פרוטוקול של ישיבת ועדה

הכנסת העשרים-וחמש

הכנסת



43
ועדת הבריאות
14/01/2025


מושב שלישי



פרוטוקול מס' 289
מישיבת ועדת הבריאות
יום שלישי, י"ד בטבת התשפ"ה (14 בינואר 2025), שעה 11:11

הצעה לדיון מהיר בנושא: "פגיעה באוכלוסיות מוחלשות ובפריפריה בעקבות ביטול האפשרות לקבלת החזרים כספיים במסגרת תוכניות השב"ן", של חה"כ טטיאנה מזרסקי, מיכל מרים וולדיגר, חילי טרופר, צגה מלקו, יאסר חוג'יראת ואחמד טיבי

חברי הוועדה: יונתן מישרקי – היו"ר
מיכל מרים וולדיגר
יאסר חוג'יראת
טטיאנה מזרסקי

אירית יאסקי - מנהלת תחום בכיר, מערך הבריאות, משרד הרווחה והביטחון החברתי

אביבית אלינזון דוד - מנהלת תחום פ"א עוני והדרה, מנהל שירותים אישיים וחברתיים, משרד הרווחה והביטחון החברתי

שלי לוי - מרכז המחקר והמידע של הכנסת

רננה מיסקין - עו"ד, לשכה משפטית, משרד הבריאות

עינת ביוק - סטודנטית לשכה משפטית, משרד הבריאות

מיה כהן - מנהלת קשרי ממשל, משרד הבריאות

ליאור ברק - סמנכ"ל קופות חולים, משרד הבריאות

אסף רעני - יועץ פרלמנטרי ליו"ר הוועדה

יעל נבון - עו"ד, מנהל השב"ן, לאומית שירותי בריאות

רונן דוידוביץ - מנהל מערך שב"ן וביטוח, מכבי שירותי בריאות

מגי סרור - ראש מערך ביטוחי בריאות כללית מושלם, שירותי בריאות כללית

עידו שלומוביץ - מנהל משאב כספים, כללית מושלם, שירותי בריאות כללית

לוריא שמואלי - מנהלת אגף שב"ן ופיתוח מוצרים, קופת חולים מאוחדת

קובי שוורץ - קופת חולים מאוחדת

שמוליק בן יעקב - יו"ר האגודה לזכויות החולה

סיגל משהיוף - מנכ"לית, ארצ"י ארגון הרופאים העצמאיים בישראל

ד"ר זאב פלדמן - יו"ר ארגון הרופאים עובדי המדינה

יעל רלוי - ראש תחום מדיניות בריאות, האגף לקשרי ממשל, אלו"ט

חמדת קב - עו"ד, מנהלת קשרי ממשל, עמותת "אותי" עמותה ישראלית לאוטיזם

בקי כהן קשת - הפורום למאבק בעוני

עמיחי תמיר - יו"ר, ארגון הנכים זכויות נכים

נילי אלכסנדרוביץ - עו"ד, רכזת תחום שוויון במערכת הבריאות, רופאים לזכויות אדם

נעה בן שבת

מיכל דיבנר כרמל

רינת בן מוחה, חבר תרגומים


רשימת הנוכחים על תואריהם מבוססת על המידע שהוזן במערכת המוזמנים הממוחשבת. ייתכנו אי -דיוקים והשמטות

"פגיעה באוכלוסיות מוחלשות ובפריפריה בעקבות ביטול האפשרות לקבלת החזרים כספיים במסגרת תוכניות השב"ן" (מס' 359).

שלום לכולם, אני מתכבד לפתוח את ישיבת ועדת הבריאות הבוקר שתעסוק בנושא הצעה לדיון מהיר, פגיעה באוכלוסיות מוחלשות ובפריפריה בעקבות ביטול האפשרות לקבלת החזרים כספיים במסגרת תוכניות השב"ן, של חברת הכנסת טטיאנה מזרסקי וקבוצת חברי כנסת.

אני מבקש לפתוח בהזכרת שמות הנופלים מהיממה האחרונה. אתמול התבשרנו בבשורה הקשה על נפילתם של מספר חללי צה"ל ברצועת עזה. החייל יאיר שושן בן 23 ממעלות תרשיחא, יהב הדר בן 20 מכפר תבור, גיא כרמיאל בן 20 מגדרה, יואב חפר בן 19 מהרצליה, אביאל ויסמן בן 20 מפורייה עילית, יהי זכרם ברוך. אני שולח מכאן בשמי וכמובן בשמכם הנוכחים, תנחומים למשפחות הנופלים.

אני אבקש גם לפתוח את הישיבה הזאת כפי שאנחנו נוהגים תמיד בתפילה לרפואתם השלמה של כלל הפצועים במלחמה הקשה הזאת וכמובן בתפילה לחזרתם הביתה במהרה, בעזרת השם גם בבריאות, של כלל החטופים והחטופות הנמצאים בשבי הקשה הזה.

במעבר לנושא הדיון אני אבקש מחברת הכנסת המציעה הראשונה, חברת הכנסת מזרסקי, להציג בפנינו את הבקשה לדיון.

תודה רבה, אדוני יושב-הראש, תודה שנעניתם כל-כך מהר לקיים את הדיון, הדיון הוא באמת דחוף. יש לנו סל בריאות והמדינה דואגת לכל האזרחים שיקבלו שירותים רפואיים, וקופות החולים שירותי בריאות בקהילה. בעצם זו זרוע ביצועית של משרד הבריאות ושל המדינה להנגיש שירותים רפואיים לאזרחי המדינה.

בנוסף לסל הבריאות שמגיע לאזרחים, יש שירותי בריאות נוספים, שב"ן, שכל קופת חולים מציעה למבוטחיה. השב"ן נועד להשלים ולאפשר למבוטחים לקבל שירות שלא נמצא בסל, שזה גם תרופות, גם ייעוץ אצל מומחים ועוד פעולות נוספות כולל ניתוחים וכן הלאה.

נודע לנו שמשרד הבריאות מציע שינוי תקנות ויאפשר לקופות החולים להעניק את שירותי הבריאות הנוספים רק דרך הספקים שנמצאים בהסדר עם הקופה. נכון לעכשיו המצב מאפשר במיוחד לתושבי הפריפריה כשיש מחסור בספקי שירותים רפואיים, שאם אין ספק שנמצא בהסדר עם הקופה אפשר לפנות באופן פרטי לייעוץ או טיפול נוסף ולהגיש בקשה להחזר הוצאות מקופת החולים, עבור הטיפול.

השינוי שהוצע הוא לבטל את האפשרות לקבל החזרים, זאת אומרת להכריח את המבוטחים לפנות אך ורק לספקים שנמצאים בהסדר של הקופה.

להכריח את הקופה לעשות הסדר.

זה בסדר מבחינת קופות החולים, אני בעצמי בעבר עבדתי - -

להכריח את הקופה לעשות הסדר עם אותו ספק.

- - באחת מקופות החולים, ואני יודעת שיש שליטה נהדרת על איכות השירות, המערכת צריכה לדאוג לאיכות השירות ולא לתת החזר לכל אחד, לא יודע מי עם ניסיון או בלי ניסיון, כלומר יש הסדר, הקופה בודקת מי הספק, מה האיכות? מה הניסיון שלו? האם אפשר לסמוך עליו? זה בסדר. אבל בנוסף לאלו שנמצאים בהסדר ובפריפריה יש ממש מחסור בכל התחומים של הספקים, לאיפה שלא תפנה, התפתחות הילד, ריפוי בעיסוק, ריפוי בדיבור, במיוחד לילדים אבל גם יועצים, לך תמצא אנדוקרינולוג ילדים בצפון, לא. זו ממש בעיה. ולחכות לתור למרפאת חוץ במרכז רפואי בבית חולי לוקח חצי שנה לפחות. ואם ילד צריך דחוף ואם יש התפתחות סכרת, מה הוא יעשה? או פסיכיאטרים של ילדים, פסיכולוגים של ילדים, יש בעיה חמורה.

אם אנחנו נחכה, אם המבוטחים – אנחנו, כי אני בעצמי תושבת הפריפריה – אם נחכה עד שיתפנה תור אצל הספק בהחזר ולא תהיה לי אפשרות לפנות לספק באופן פרטי ואז להגיש אחר כך בקשה להחזר מקופת החולים, אנחנו נמצא את עצמנו במצב שיהיו אנשים שאין להם כסף לרפואה פרטית או לשלם עבור שירותי רפואה באופן פרטי. או שהם יוותרו בכלל על השירות ולא ימתינו חצי שנה או שנה לספק שבהסדר, או שתגידו לי אתם מה לעשות? אז שמעתי אותך, ליאור ברק, אתה סמנכ"ל משרד הבריאות, ואתה מפקח על שירותי הבריאות בקהילה בקופות החולים. אתה אומר שלהציע לקופות החולים לעשות הסדר עם הספק.

לחייב, לא להציע. לא להגיד לאותו תושב פריפריה שהוא צריך ללכת לקבל החזר, לשלם הון תועפות כשתושב המרכז הוא ילך - - -

ניסיון שלי שהיה לי, הייתה לנו פסיכולוגית בכרמיאל שהיא היחידה שהייתה גם בהסדר. לא היו פסיכולוגים בעיר שעבדתי. גילוי נאות, בכרמיאל הייתה רק פסיכולוגית אחת בקופת החולים שעבדתי איתה, ולא לכולם הייתה כימיה ואינטראקציה ולא הצליח, מה היה לעשות? זה רק למצוא באופן פרטי ואז לבקש החזר.

אם לא יהיו תקנות ברורות שמאפשרות, אם בכלל נבטל את האופציה לקבל החזר זה יהיה חמור. אם לחייב אז זה חייב להיות כתוב ברור בתקנות שאתם מציעים שלחייב את הקופה לעשות הסדר. אבל אני לא מאמינה – הקופות ימצאו סיבה לא לעשות הסדר, ומי שיפגע הם האזרחים ובמיוחד תושבי הפריפריה, כי אין מומחים ויועצים ומטפלים לא באזורי הצפון ולא בדרום. אז תודה יושב-ראש הוועדה על קיום הדיון, ואני מודה לחבר כנסת ד"ר יאסר חוג'יראת שהצטרפת. יש עוד חברי כנסת שהצטרפו לדיון כי הנושא באמת חשוב. אנחנו חייבים למצוא פתרון ברור למען תושבי הפריפריה.

תודה רבה. אני מודה לך על הגשת הבקשה לדיון מהיר בנושא הזה, בהחלט נושא ראוי לדיון וחשוב. אני רק אומר בהערה מוסגרת, לי אין ספק שכשהמחוקק בחוק ביטוח בריאות ממלכתי חוקק את החוק ואפשר לשר, למשרד, לתקן תקנות ללא פיקוח של הוועדה. אם זה היה תלוי בי והייתי יכול להחזיר את המצב אחורנית, הייתי בהכרח דורש פיקוח של הכנסת על מהלכים מהסוג הזה, כי בסופו של דבר הדיוקים שאנחנו מצליחים להעלות כאן והציבור ששותף והגופים ששותפים כאן לדיונים בהחלט הם יוסיפו ואנחנו נשמע את זה כמובן. עוד מבט שהוא חשוב מאין כמותו על הסוגייה. יאסר, אתה רוצה?

בוקר טוב לכולם, זה דיון מאוד חשוב. הדעה שלי כמובן היא שלא צריך להיות שב"ן, הכול צריך להיות בתוך ביטוח בריאות ממלכתי בשביל לעשות שירותים שוויוניים לכל האזרחים לא משנה איפה אתה נמצא. זו הראייה שלי, אם אני אהיה פעם שר, אני אהיה בממשלה, אולי אני אקדם חוק כזה ושיהיה הכול בתוך חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

אני אומר לגבי שב"ן, הרי בסך הכול גם באוכלוסיות המוחלשות, אני מדבר על האוכלוסייה הערבית, רק 50% מהאוכלוסייה הערבית יש להם שב"ן, אפילו פחות. וכמה מתוך החברה הערבית משתמשים בשב"ן? אולי חצי מזה, כי אפילו לא יודעים מה הזכויות שלהם בתוך השב"ן. אם השב"ן מיועד לתת שירות לאזרח בשביל שיקבל שירות שוויוני, וכמובן כפי שתיארה כאן חברתי חברת הכנסת טטיאנה, בפריפריה כל דבר הוא מאוד קשה, למצוא את המומחים, בשביל להגיע למומחה ועד שאתה מוצא מישהו זה לוקח זמן לקצר תורים.

לכן אני אומר שזה אי צדק למנוע מהאנשים לנצל את השב"ן שלהם ושיקבלו החזר. הם בוחרים לאן ללכת, בסופו של דבר אני משלם על ביטוח השב"ן ואני צריך להיות חופשי לאן ללכת ולבחור את הרופא שאני רוצה, את השירותים שאני רוצה בכל מקום שהוא ואחר כך הקופה חייבת לכסות את זה ולתת את ההחזרים. אם נעשה את זה הפוך וניתן לקופה לעשות את ההסדרים עם הספקים, כמה הסדרים היא יכולה לעשות בסך הכול? כמה ספקים יש? והאם זה יכול לתת מענה לכל האנשים בכל הפריפריה אם זה בדרום ואם זה בצפון?

לא, נניח שיש ספקים, בסוף הקופה מסתכלת על הסכום שהיא משלמת. לפעמים היא אומרת: תשמע, לא שווה לי לעמוד בהסדר מול סכום כזה לשירות X, היא עושה חשבון.

אבל איפה ההבטחה שהספק יספיק לעבוד עם הקופה על המחיר שהוא מציע? הוא לא יעבוד, אני מכירה המון רופאים.

מה הכלים? מה המנגנון? בסדר, זו הסוגייה שאנחנו נשמע.

אני לא השלמתי.

ודאי, אני רק עצרתי אותך תוך כדי בשביל הערת אגב.

הערת הבהרה. אז אני אומר מה שנאמר כאן, שוב אני אומר ובזה אני מסכם, השב"ן בא בעצם לתת אפשרות לאזרח לקבל שירות רפואי ראוי וברמה טובה והוא צריך לבחור את זה. כי אם אתה מעביר את זה הפוך לקופות והם יחליטו איזה ספק, זה אומר שבעצם אתה פוגע בשירות שאתה תקבל, כי בסך הכול מי שיקבע את המחיר לאותו ספק יהיו הקופות, וזה אומר שאותו בן אדם, יכול להיות שיגיע או לא יגיע לאותו מקום ואז לא יקבל את השירות הראוי לו. לכן אני אומר, לבטל את הסוגייה הזאת שהמבוטח יקבל החזר זו לדעתי טעות וצריך לא ללכת על זה ולהשאיר את זה לטובת האזרחים. תודה.

טוב, תודה רבה. בבקשה, ליאור ברק.

(הצגת מצגת)

אני אפתח ואגיד שהתקנות האלו – בדיוק הפוך ממה שתואר פה – באות להגביר את השוויון, להגביר את יכולת האכיפה על איכות השירות, הפריסה של השירות.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי בסעיף 10 של תוכניות השב"ן מדבר על השירותים שהקופה תיתן. הוא קובע שהשירות יהיה בפועל בלבד בידי הקופה או באישורה – הוא מחריג כמובן תרופות ושירותי סיעוד וכו' – לא תכלול מתן פיצוי כספי לעמית כתחליף לשירות.

אני מזכיר לכולכם שהשב"ן הוא חלק מחוק בריאות ממלכתי, הוא סעיף 10 בתוך החוק, גם כשאנחנו באים לדון בתוכניות השב"ן, אנחנו בודקים קודם כול את השוויון, האם כשאנחנו מאשרים שירות מסוים, האם כשאנחנו מאשרים גובה השתתפות עצמית מסוימת זה מצדיק ומתכתב עם מטרות החוק, עם עקרונות השוויון והצדק של החוק? ברגע שאנחנו פועלים באמצעות החזר – ואני כבר אגיד מראש שברור לכולנו שברגע שמעורב כסף פרטי של אדם – עקרון השוויון נפגע ואני אדגים לכם בדיוק איך זה קורה. בתור התחלה, פגיעה בשוויון בין המבוטחים, אני אראה את זה בדוגמאות בהמשך, לדוגמה פגיעה באיכות השירות. ידוע שכשקופה עושה הסדר עם ספק מסוים, בין אם זה רופא, בין אם זה מכון פיזיותרפיה, ובין אם זה כל דבר אחר, הקופה עושה איתו הסדר והיא בודקת את האיכות שלו ואחראית על האיכות שלו. כשאתה מגיע לספק שהוא בהחזר, אף אחד לא בדק אותו, אולי על הרופא הזה יש 20 תלונות ואת אפילו לא יודעת? אולי כן אולי לא.

הזכרת את זה שיש בקרה על האיכות.

הדבר השני, ברור שברגע שאת הולכת במסלול של החזר את משלמת הרבה יותר ממסלול ההסדר. את באופן פרטי. יכולת המיקוח שלך מול הספק – הוא יגיד לך 3,000 שקלים את תשלמי 3,000 שקלים. הקופה בדרך כלל תצליח להוציא עבורך במחיר הרבה יותר זול.

הדבר השלישי כמובן הוא אותו מימון על חשבון המבוטח. אם אפשר לעבור שקף, נראה קודם כול מהלך דומה בדיוק שעשינו בתחום הביטוחים.

דומה בחקיקה ראשית עם תנאים אחרים לחלוטין ותוך התייחסות לביטוחים הפרטיים. זאת אומרת שכל ההסדר שונה לגמרי. אם הייתם הולכים בדרך שנקבעה לגבי הניתוחים היינו דנים בזה. אבל הלכתם בדרך אחרת.

אנחנו לא מתווכחים על העניין הזה, פה לא נדרשת חקיקה ראשית וזה בסדר.

אני מודה לנעה על העלאת הנקודה הזו.

כבוד יושב-הראש, אני אתייחס לזה עוד רגע. אני רק מראה מה קורה למבוטח כשהוא צריך להגיע בעצמו לרופא. הנה בוא נראה ניתוחים, לדוגמה כריתת שד, טרום הניתוחים, עלות הניתוח במסלול הפרטי הייתה בממוצע 20,000 שקלים, השב"ן החזיר 1,947, out of pocket של המבוטח הייתה 18,000 שקלים. אחרי שעברנו רק להסדרים, עלות הניתוח שהקופה הצליחה להשיג הייתה 8,600, עלות ההוצאה הפרטית של המבוטח 1,100 שקלים לעומת 18,000 שקלים.

אתם יכולים לראות את כל הדוגמאות. בשחזור שד לדוגמה, out of pocket של המבוטח היה מגיע ל-90,000 שקלים, היום ל-10,000 שקלים, והדבר הזה הולך לאורך כל הדוגמאות. בשקף הבא נתנו פה דוגמאות לדברים שנמצאים היום בשב"ן.

יש לי שאלה לגבי הנתונים. האם מספר האנשים שקיבלו את השירות לפי מה שאתה אומר לפני, היה פחות מאחרי?

אחרי הרבה יותר. אני אתן עכשיו על השירותים. אלו ניתוחים, דברים שבאמת עברו לפני שמונה שנים.

ומספר נותני השירות?

עלה.

ופריסת נותני השירות?

עלה בצורה משמעותית.

יש לנו איזשהם נתונים על זה?

בניתוחים זה קצת שונה כי זה בסוף רק בבתי חולים. לגבי הדברים האלו אני מיד אפרט.

בניתוחים גם היה תנאי מפורש שדיבר על הפריסה הגיאוגרפית, דיבר על היקף השירותים בכל אזור.

נכון. הניתוח עצמו בסוף מבוצע בבית חולים, אף אחד לא עושה ניתוח במקום שהוא לא בית חולים.

אז אדרבה, אם שם אתה יכול להגיד את זה, למה פה אנחנו מתעלמים מזה?

אנחנו נתייחס לזה, בוודאי.

וגם שם הגדרתם חריגים כאלו שיכולים לקבל החזר, מה שפה אין.

נכון. גם פה. יש טיוטה, יש תקנות סופיות.

איך הוועדה תדע מתי יש תקנות סופיות? יש לה רק טיוטה ואני בכלל לא מבינה איך אתם עושים את זה בתקנות שמחייבות כללים? מה שצריך היה לראות, הסעיף המסמיך מדבר על כללים למתן השירות.

נכון.

מה כתוב פה? על פרוצדורות, איך אתה מצטרף, איך אתה יוצא. זה מה שיש בתקנות היום. פתאום אתם נכנסים למשהו כל-כך מהותי.

למתן השירות, לא להצטרפות. הצטרפות זה החלק הקטן של התקנות האלו. בסוף כללים למתן השירות, כמו שאת אומרת, אלו בדיוק כללים למתן השירות.

לכן זה לא כל-כך מתאים לתקנות שכל עניינם הוא כללים.

אלו ממש כללים למתן השירות, זו צורת מתן השירות. אם אני אוכל רק להמשיך, יושב-הראש, להציג את הנתונים שאנחנו מכירים.

כן, בבקשה.

הנה לדוגמה ייעוץ חוות דעת שניה – הרי היום כשמטופל מבקש החזר הוא צריך להביא את החשבונית, אז אני יודע כמה הדברים האלו עולים למבוטח – הוצאה ממוצעת למבוטח 1,160 שקלים, ההחזר הממוצע של הקופה הוא 665 שקלים. העלות למבוטח במסגרת ההחזר, ההפרש, 506 שקלים, עלות ממוצעת למבוטח בהסדר היא 203 שקלים.

ומה תורי ההמתנה לייעוצים היום?

אבל רופאים לא ירצו לתת חוות דעת שניה.

אני רק רוצה להשלים את האמירה הזאת. הנה, תראו שלב ראשון של אי השוויון. מבוטח שיש לו לשלם לצורך העניין אפילו 2,000 שקלים לרופא, הקופה מחזירה לו בממוצע 700 ומממנת לו 700. מבוטח שהולך רק לרופא של ההסדר, הקופה מממנת לו רק 400. למה למבוטח שיש לו כסף הקופה צריכה לממן יותר? מאיזו סיבה? רק כי הוא יכול להוציא יותר אז מממנים לו יותר?

לא, כי הוא גר בפריפריה, ואין לו רופא שייתן לו.

זה לא קשור לפריפריה.

למה לא? הציגה פה טטיאנה ובצדק.

העניין של הפריפריה הוא שונה.

אם היית מציג נתונים של פריסה והיית מראה לי זמינות תורים והיית מציג לי את כל הנתונים אז היית שואל אותי למה והייתי מסביר.

יושב-הראש, הפוך. אני חושב שאותו מבוטח בפריפריה – הנה אני אתן לך דוגמה – הקופה שאני מבוטח בה עשתה הסדר עם פיזיותרפיסט ספורט בירושלים. אני מקודם שילמתי כמה מאות שקלים ועכשיו אני משלם 58 שקלים השתתפות עצמית. מצוין. מיד הדבר הראשון שאני הסתכלתי הוא מה קורה עם המבוטח בבאר שבע, ושם אין הסדר לקופה. למה אין הסדר לקופה? כי יש לה מעט מבוטחים. המבוטח בבאר שבע משלם 300 שקלים ישירות למכון ומצפה לקבל אולי החזר של 120 שקלים. למה המבוטח בפריפריה צריך.

אז תוסיף הסדרים.

בדיוק, יושב-הראש, אני רוצה רגע להסביר משהו.

בדיוק, אני לא מוכן לאפשר לקופה. יש פה מבוטח שמצבו רע ואומרים לו: בוא תגיד תודה.

מה המנגנון שאתה מחייב קופה?

אני כבר מיד אומר. יש שני מצבים, יש מצב אחד שבו אין אף נוירוכירורג באופקים, יכול להיות. אין נוירוכירורג לילדים בשב"ן, אם אין אף אחד זה מצב אחד. אבל אם יש כבר אז הקופה חייבת לעשות הסדר עם אותו נוירוכירורג כמו שיש בתל אביב.

אבל מה אם הנוירוכירורג לא יסכים?

אז הקופה לא תיתן את השירות הזה גם בתל אביב. לא יכול להיות שילדי אופקים - - -

סליחה, למה אתה דופק את האזרחים? עם כל הכבוד. יוני.

שיסיים את דבריו.

לשיטתכם, למה הקופה לא רוצה להגיע להסדר עם אותו נוירוכירורג?

היא לא רוצה לא להגיע להסדר, היא מציעה סכומים מגוחכים שרופאים לא רוצים להצטרף לשם.

נכון, בדיוק.

זה לא קורה רק אצל רופאים, זה קורה אצל מסגרות, אצל מרפאות.

בדיוק, ולכן הקופה תהיה חייבת להגיע לאותו נוירוכירורג באופקים, ואם היא לא תיתן אותו שם היא לא תיתן גם בתל אביב, כי לא ניתן שילדי אופקים.

אז מי ירוויח?

אתה צודק, אז גם ילדי תל אביב לא יקבלו וגם ילדי אופקים לא יקבלו, אתה צודק. בוא נהרוג את כל הילדים בארץ.

המטופלים ימותו.

אני רוצה לראות גם בתוך נוסח התקנות מה מחייב את הקופה, מה הכלים?

כאילו אנחנו בחלם.

הנוסח - - - מדבר על השוויון. ברגע שלא יהיה נוירוכירורג באופקים לא יהיה גם בתל אביב.

אין פה מילה אחת על שוויון.

זה החוק.

אין. אמרת שנוסח התקנות מחייב שוויון, אין פה מילה אחת על הדבר הזה.

התקנות האלו הן מכוח החוק.

תראי לי את המילה.

סעיף 1 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

חוק. התקנות מכוח החוק, מכוח סמכות שאומר.

לא זה לא נכון. השב"ן כלול בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. החוק יינתן בהתאם לשוויון. זו סולידריות.

רגע, אבל תני לה לשאול את השאלה ולהציג אותה.

אני מסכימה שזה מה שאומר, ואני מסכימה שכך צריכות להיות התקנות, אבל - - -

סליחה, ליאור, אני מבקש לא להמשיך ולנהל פה שיח מעל הראש שלנו. אני אתן לכולם. היועצת המשפטית מבקשת לשאול שאלה את רננה? בבקשה.

כן, נאמר פה שכתוב בתקנות שיש פה הוראה של שוויון, לא כתוב. אני רק אומרת שברור שערך השוויון הוא ערך מרכזי פה בתוך כל חוק ביטוח בריאות ממלכתי. אני חושבת שהתקנות האלו לא עשו את מה שדרוש בשביל להבטיח שהדבר יתקיים.

הם בוודאי משפרות את המצב הרבה יותר.

ויתרה מזה, הם עשו את הדברים מתקנות שהן תקנות טכניות שעוסקות בכללים, בכל הקשור להפעלה ראויה של תוכניות, לרבות לעניין פרסום זכויות העמיתים, הודעות על שינויים, קביעת מועד דחייתם של השינויים.

הפעלת התוכנית. התוכנית היא למתן שירותי בריאות.

בתקנות האלה קבעו הוראה שצריכה הייתה אם אתם חוסמים לחלוטין את האפשרות לקבל החזר, זה דבר שלא היה מתאים לתקנות כאלה - -

אני אפרט את השינויים שעשינו בתקנות בהתאם להערות הציבור שקיבלנו.

- - ולא כתבתם את ההוראות שאומרות שהיא חייבת לתת את השירותים.

זה כבר כתוב בחוק.

זה כתוב בחוק, אבל זו לא הבעיה. אין בינינו מחלוקת בעניין הזה.

כן, זה כתוב בסעיף 10 ב' 3.

שאם היא לא נותנת באופקים אז היא חייבת לתת בפריפריה.

אני אתן עוד כמה דוגמאות, הנה סקירת מערכות.

רגע, אני הבטחתי למיכל לאפשר לשאול אולי שאלה, ואז אני אתן לך להמשיך.

זו שאלה/אמירה. אני מכירה את ההתנהלות של הקופות מול הספקים בכלל, כלומר זה לאו דווקא רופאים. המשרד לא עושה רגולציה כבר שנים על איך קופת החולים צורכת שירות אצל ספקים של מיקור חוץ. ואני מוצאת לא מעט ספקים – תחומי הוא בריאות הנפש אבל זה לא רק בריאות הנפש – שהם פשוט בפשיטת רגל מתקשרים כי הם רוצים לתת שירות למבוטחים ולאזרחי מדינת ישראל, אבל הם מקבלים גרושים וזה גם, אגב, אותו שירות במקום אחד משלמים לו Y ובמקום אחר משלמים לו Z כי הקופה החליטה.

מה שאתה עושה פה, זה נחמד שאתה רוצה לתקן, אני גם בעד לתקן את המצב, המצב הוא לא טוב. זה שבירוחם אי אפשר ובתל אביב אפשר – קטסטרופה. זה שיש לו כסף מקבל החזר של 700 וזה שאין לו כסף מקבל החזר... אתה צודק בכל מאת האחוזים, אבל איך מתקנים? התיקון שלך הוא ממש לא במקום, מה שאתה תעשה, אתה תגרום עוד יותר נזק, שאף אחד לא יוכל לקבל שירות, ולכן, 100%, תגביר את הרגולציה על קופות החולים בלי כל קשר לזה. אחרי שתתקן את הרגולציה על קופות החולים אנחנו נוכל לקבל את זה, אבל לא לפני כן, יש סדרי עדיפויות.

האמירה ברורה.

אני מבין, אני אתן עוד כמה דוגמאות של השירותים הנפוצים. סקירת מערכות, בממוצע בן אדם שעושה את זה בהחזר, משלם 2,100 שקלים, ההחזר הממוצע מהקופות הוא 984 שקלים. עלות למבוטח out of pocket שלו 1,136, אם הוא היה עושה את זה בהסדר 154 שקלים.

אין מחלוקת.

אנחנו לא חולקים על זה שבהסדר זה יותר זול.

לא רק יותר זול, יותר שוויוני ועם איכות יותר טובה.

בוא נדבר רגע על השוויון.

לא, זו רק אמירה כללית בלי שום בשר מאחוריה.

גם אם תביא לי עכשיו ארבע מצגות כאלה יפות וטובות, אנחנו כרגע מדברים על השוויון באפשרויות הקיימות. אם אנחנו יודעים שבפועל, בפריפריה יש לך פחות אפשרות להתקיים דרך ההסדר של הקופה.

שניה, אבל בוא תסביר למה. מה השירות שחסר כרגע? ניתן את הדוגמה של אופקים או ירוחם או כל עיר, גם באר שבע בחלק מהמקרים. הדוגמה שאנחנו מדברים עליה היא שיש ספק והקופה, משיקוליה הכלכליים – הרי מה קורה בתל אביב?

קודם כול זה לא כתוב בתקנות. ואם אין ספק אז מה? אז יש החזר? תגיד לי קודם כול אמירה עקרונית, כן?

אני אסביר את זה. יש לי לוגיקה שאני מנסה להסביר אותה. מה קורה בתל אביב? יש ארבעה נוירוכירורגים ילדים והקופה מגיעה איתם להסדר. אתה כמבוטח משלם 150 שקלים והקופה הגיעה איתם להסדר כלכלי כזה או אחר. באופקים או בבאר שבע יש אחד, והוא אומר: רגע, אני היחיד, למה שאני אגיע להסדר עם אותם 600 שקלים שהקופה רוצה לשלם לי? המשפחות יכולות לשלם לי 1,000-1,500 והאמירה שלנו היא: אם הקופה צריכה לשלם 1,500 אם יש אחד היא גם תשלם 2,000 שקלים, זה לא משנה, להיפך, ההכרזה שלנו. ואם צריך זה גם יקבל ביטוח בתקנות זו לא הבעיה.

אתה מנטרל מצד אחד את נושא ההחזר ואתה אומר: אני מניח שהקופה.

אני לא מניח, אני מחייב את הקופה.

אז קודם כול תחייב, אחר כך תראה שזה יוצא לפועל, ואחר כך תעשה את ההסדר, לא להיפך.

זה כתוב בתקנות מה שאתה אומר?

זה כתוב בחוק. לדוגמה, אותו שירות פיזיותרפיה שאני מקבל בירושלים, אם אין הסדר מקביל בבאר שבע - - -

ליאור, אנחנו די מסתובבים סביב עצמנו. כשעשו את אותו תיקון בניתוחים, אז כתבו במפורש בסעיף 14 אני קורא מחוק התוכנית הכלכלית, זה היה 2015 ו-2016, אם אני מעביר את זה עכשיו לשב"ן, כתבו ש"הסדרי ניתוח שיש בהם כדי להבטיח לעמיתים או למבוטחים היקף מספק של רופאים מנתחים וניתוחים, הן מבחינת מגוון הרופאים המנתחים וסוגי הניתוחים והן מבחינת פריסתם הגיאוגרפית לרבות פריסה בפריפריה, שאם לא זה, חוזרים למנגנון החזר". אם זה היה כתוב בתוך התקנות - - -

מבחינתו זה יהיה גם כתוב בתקנות, זה לא הבעיה.

למה זה לא היה כתוב עכשיו בטיוטה שלפנינו?

אז קודם כול תכניס את זה.

מבחינתי זו אמירה מאוד משמעותית.

בוודאי. אם קופה תחליט שבמקום מסוים יש ספק והיא מחליטה לא להתקשר איתו, לא יהיה לה גם הסדר כזה בתל אביב.

זה לא מה שהוא אמר. אתה חוזר.

זה בכלל תנאי לא - - -

לא לא בכלל, לא מספיק. אתה הרי כרגולטור תקבע מה מספר הילדים כפול X הנוירולוגים לצורך העניין ואתה תחליט כמה צריכים להתקשר, ואם לא, יהיה מנגנון החזר.

יש שני דברים. אחד, אני לא יכול להכריח אף נוירוכירורג ילדים ללכת לגור באופקים.

ההיפך, אתה יכול להכריח את הקופה שאם אין הסדר.

אם אין נוירולוגים כפול X ילדים, תעשה כלל רוחבי.

שניה, זה לא העניין. העניין הוא האם יש מישהו בירוחם שנמצא שם והקופה מחליטה לא להתקשר איתו?

אבל אתה מסתכל מהעיניים של הקופה, תעניש את הקופה. אבל מה האזרחים אשמים? בסוף האזרח צריך שירות. אז בגלל שבירוחם הקופה לא עשתה כמו שצריך, גם בתל אביב לא יקבלו?

את רוצה שאני אמשיך לתת למבוטח בירוחם בזמן שבתל אביב הוא משלם 150 שקלים השתתפות עצמית, בירוחם אני אגיד לו: אתה תוציא 1,000 שקלים מהכיס שלך ותחכה לקבל אולי?

לא, אז תיתן לו יותר. תכריח את הקופה לשלם לו יותר.

זה בדיוק מה שאני עושה.

מיכל, בבקשה.

לגבי היועצים, אם אנחנו כבר מדברים, אתה מביא דוגמה של ייעוץ אצל רופא מקצועי, אז תרחיב את רשימת היועצים, תאפשרו לכולם להיות ספקים בהסדר של הקופה. אבל במחירון נורמלי בלי לפגוע ברופאים, אחרת אפילו אם הקופה תהיה בהסדר עם הרופא אבל תיתן תעריף נמוך, הרופא יגיד שאין לו תור או שייתן תור בעוד חצי שנה עד שהמבוטח יתייאש ולא יגיע אליו, או שהרופא בכלל לא יסכים.

יש דברים כמו שאמרה נעה, שאנחנו באמת גם לומדים מהחוק של זה, וגם פה, גם ברופאים היועצים, כמו שיש בחוק 50 חריגים, גם פה אנחנו נעשה 50 חריגים בדיוק בשביל אותם מקרים, באמת מקרי קצה, בעיקר בפריפריה, וכמובן כמו בחוק זה יהיה באישור כדי לוודא שזה באמת עונה על הפריסה לגבי אותם מקרים חריגים. אבל אנחנו לא רוצים לאפשר לאותו מבוטח להמשיך להיות סוג ב', לא רוצים, זה לא הגון כלפי אותו מבוטח להמשיך להיות סוג ב'. ואני מרגיש שיש פה איזושהי מלחמה שמתעקשת להמשיך להיות בסוג ב'. בתל אביב ישלמו 150 שקלים out of pocket ובירוחם יוציאו 1,000 שקלים ויחכו עוד חודש לקבל אולי 500 או 600 בחזרה. זה לא הגון ואתם מתעקשים להמשיך את זה.

זה לא הגון, זה מזכיר לי דוגמה מהחינוך שאנחנו לא רוצים שיהיו תלמידים מצטיינים כי יחד עם ילד מצטיין יושב ילד בינוני וכל המערכת מתיישרת לפי הילד הבינוני ולא משתלם להיות מצטיין, זה אותו דבר.

לא, זה לא אותו דבר. פה את שולחת את הילד למכון פיזיותרפיה כשהקופה לא יודעת מי זה.

זה לא פייר שהוא מצטיין.

ליאור, אני הולכת לדוגמה שלך. אם בדוגמה שלך באופקים, ירוחם, איפה שלא ציינת, יש רופא והקופה לא איתה והאדם הולך פרטי ומשלם 1,000 שקלים ומקבל החזר רק 100 שקלים, שם תחייב את הקופה שתחזיר לו 1,000 שקלים או 900 שקלים, תחייב אותה. אתה לא יכול למנוע כל עוד אתה לא מחנך את הקופות שיתקשרו עם עוד רופאים ועם עוד מכונים, אתה לא יכול לפגוע באזרחים. תחנך קודם כול את הקופות ואחר כך תפנה לאזרחים. האזרח צריך לקבל שירות ואתה לא יכול להגביל אותו כשאין שירות.

אני מתחבר אליך, אני אתן דוגמה. קודמיי עשו את זה בעבר בתחום התפתחות הילד שיקר לליבכם ולליבנו. מה היה בתחום התפתחות הילד? היה שירות גרוע של הקופות, החליט משרד הבריאות בזמנו שכל מי שלא מקבל שירות בתוך שלושה חודשים, יכול ללכת לשוק הפרטי, לשלם ולקבל החזר מהקופה. החזר שמוגבל. מה קרה כמובן בתוך כמה שנים? רוב המטפלים אמרו: רגע, למה שאני אעבוד בקופה? אני אלך לשוק הפרטי, אני גם לא אקח כבר 200, אני אקח 350. אז לאיזה מצב הגענו? שהמטופלים שיש להם משלמים 350 ומקבלים 200 החזר מהקופה, המטופלים שאין להם, מכיוון שהמטפלים הלכו כבר לשוק הפרטי, נשארים מול שוקת שבורה, כי אין מטפלים.

אבל אפשר למצוא את האיזון, לדעתי האיזון לא קיים. אני מסכימה איתך שהשוק הפרטי עולה יותר, אבל מצד שני אי אפשר לחנוק את הספקים מבחוץ.

השוק הפרטי פוגע בחלשים. החזק תמיד יכול לממן את הפער, החלש לא יכול.

בבריאות גם החלש ימשכן את ביתו ואת אמא שלו כדי ללכת לקבל שירות בריאותי, ולכן אני אומרת שאני מסכימה איתך שצריך למצוא את האיזון, השאלה אם אתם נמצאים באיזון? אני מסכימה איתך.

אנחנו בוודאי נמצאים באיזון, אנחנו מתעקשים לא לאפשר לאותו מבוטח חלש להמשיך את אותו מצב.

ליאור, אני מודה שלא ראינו פה בתקנות שום דברים מאזנים מלבד הרצון שלך באמת להוריד את המחיר. יש בזה הגיון טוב, כמובן גם את הפיקוח והבקרה שיש לקופות.

לדעתי זה גם יפגע בנותני השירות.

- - - שמכריח את הקופות. כמובן שאנחנו מיד נעבור לשמוע את הקופות.

מבחינתנו זה obvious, הלשכה המשפטית עוד תגיד לי את מה שצריך להגיד. לכאורה, מה? אני אכתוב עכשיו בתקנות שזה מחויב בערך השוויון? זה כל החוק מחויב.

לא, אבל כמו שכתבת כשעשית את אותם הסדרים, עשית את זה בניתוחים וכתבת מה המנגנונים. אתה בא לקופה ואתה אומר להם: אני רגולטור, אני קובע את הכללים, X נוירולוגים לילדים ל-X ילדים.

לא X נוירולוגים ילדים.

סתם דוגמה, אני לא אומר לך מה הכללים שיהיו, אני רק נותן לך דוגמה. אתה בא ואומר: אלו הכללים, לא תעמדו בכללים – אם לצורך העניין באופקים אין עמידה בכללים לגבי הפרוצדורות לפי הרשימה שתקבע X מטפלים X הסדרים כלפי X תושבים, אני קובע שאפשר החזרים. תביא איזשהם איזונים, תביא איזשהם כלים.

אם אין בכלל נוירוכירורג ילדים באופקים, אין, לא גדל שם אף אחד, ואף אחד מתל אביב לא מוכן גם אם יתנו לו 2,000 שקלים להיות שעתיים ביום על הכביש, נגיד שאין אף אחד, אני לא יכול להכריח בכוח מישהו לבוא. אני כן יכול להגיד –וזה בדיוק מה שאנחנו אומרים – שאם יש אחד כזה באופקים וכל הקופות לא עשו איתו הסדר, הן גם לא יעשו בתל אביב. הקופה מאוד רוצה לעשות הסדר בתל אביב, והיא תשלם אם צריך גם 1,000 שקלים אם בתל אביב היא משלמת 500 שקלים ויש לה מגוון.

אבל איפה זה כתוב בתקנות?

זה השוויון.

ליאור, זה פרשנות.

לא אין שוויון, אם צריך אנחנו בוודאי נכניס את זה לנוסח התקנות, זו לא בעיה.

אין שינוי מהמצב הקיים. גם היום כשקופה לא נותנת שירות בשב"ן, היא צריכה להוציא אותו מתוכנית השב"ן.

אני רק אומר, מה שכן לא הופיע בנוסח הראשון של התקנות והוספנו את זה בעקבות הערות ציבור שקיבלנו מלא מעט אנשים. אחד, כמו שאמרתי, רשימה של 50 חריגים בתחום הייעוצים שבאמת יוכלו לענות על המקרים, אותם מקרים באמת מאוד נקודתיים, אם זה פריפריה או מקרים שבהם יש אחד בארץ והוא לא מוכן להגיע להסדר עם אף אחד. אז 50 חריגים כאלה בכל קופה. דבר שני שהחרגנו זה דברים שהם ניתוחי חו"ל כי אנחנו לא חושבים שעכשיו הקופות ייסעו לעשות משאים ומתנים עם עשרות בתי חולים בחו"ל, למרות שאולי חלקם היו רוצים.

וכמובן שירותים שנמצאים היום בסל במסלול החזר, למשל ילד שמקבל טיפול בהתפתחות הילד, אותה רעה חולה שהזכרנו קודם והוא אוטיסט, והוא מקבל 50 טיפולים בסל ויש לו זכאות בשב"ן לעוד 20 טיפולים. כמובן שאני לא אגיד לו בשב"ן: עכשיו תחליף מטפל למטפל אחר שבהסדר. או אם יש למשל פאה לחולים אונקולוגים ובסל זה גם בהחזר כי זה דבר מאוד אישי, ויש בשב"ן החזר, אז כמובן שכל שירות – אנחנו מגדירים את זה בתקנות בתיקון שעשינו – שניתן היום בסל בהחזר והשב"ן רק מחזיר אותו כמו למשל החזר על אמבולנס או דוגמאות שנתתי עכשיו, אז כמובן שדבר כזה כל עוד הוא בסל בהחזר, אז גם בשב"ן הוא יוכל להמשיך להיות בהחזר.

אני קודם כול אבקש לקבל את הרשימה של התיקונים שאתם מתכוונים לבצע.

יש לי שאלה. אם יש לכם לגבי מה שהיה ולגבי הניתוחים, נתונים לגבי מקבלי השירות האם באמת יש עליה במקבלי השירות? האם יש לכם נתונים לגבי הפריסה הגיאוגרפית שהייתה בנותני השירות? האם יש לכם את הנתונים האלה לראות שבאמת?

שאלנו את זה מקודם. ביקשנו נתונים.

לא להגיד לי כן, האם יש לכם דוח כזה שאפשר להציג אותו לוועדה או להעביר אותו לוועדה?

אין בעיה, בשמחה. יותר מזה זה גם נמצא באתרי הקופות כל רשימת היועצים מתעדכנת אחת לחודש. אנחנו עובדים על זה כי גם וידאנו שזה קיים גם במסגרת הרפורמה בביטוחים שעברה אך לפני שנה, אז בכל אתרי הקופות יש את זה. אם אתה רוצה שנעשה השוואה ל-2016, עשינו כבר אז, כבר ב-2016 עשינו – אין לי פה את הנתון עכשיו – וכבר אז זה עלה בכמה אלפי רופאים כי חייבנו אותם להגיע להסדרים במקום להחזרים אז ברור שרשימת ההסדרים עלתה פלאים ורק עשתה טוב לכל המבוטחים, הוזילה להם בצורה משמעותית את השירות. בצורה משמעותית.

טוב, ליאור, לפני שאני עובר לשמוע את הקופות, רק שאלה נוספת. הזכרת את הנושא של הביטוחים, איך אני יודע שהמנגנון הזה שאתה מייצר עכשיו לא שולח את האזרחים מהשכבות העליונות לרכוש ביטוחים פרטיים? ועכשיו אתה מייצר פה הבדלי מעמדות או מעמיק את הפער באופן יותר משמעותי?

להיפך, אני חושב שאני מנגיש את השירות הזה.

הוא יגיד: שמע, יש לי תור ארוך.

זה בדיוק ההבדל. גם הביטוח המסחרי וגם הקופה, מנהלי השב"ן של הקופות שנמצאים פה, הם כולם – ואם תסתכל אפשר לתת נתונים – מרחיבים כל הזמן את היקף השירותים ואת היקף הרופאים כי הם רוצים שהמבוטחים יצטרפו אליהם. הם כל הזמן מעודדים, הם נמדדים, הם מודדים את עצמם, כמה מבוטחים יצטרפו אליי לשב"ן?

אגב, אני מסכים עם חבר הכנסת חוג'יראת לגבי מקומו של השב"ן, אבל הקופות כל הזמן מנסות למשוך את המבוטחים. אז עכשיו אם תהיה תחרות בין חברות הביטוח לבין הקופות, אני אמנם כמדיניות פחות אוהב את זה, אני רוצה שהכול יהיה בסל, אבל בוודאי שהתחרות הזאת ביניהם רק תעשה טוב למבוטחים, כי הקופה שיושבת פה ואומרת: איך אני דואג שהמבוטח ימשיך להיות אצלי? בוודאי שהיא רוצה עם כל הרופאים להגיע להסדר, יותר מחברת הביטוח.

אני אומר לך את האמת. הרצון לחוד והמציאות לכאורה תהיה לחוד. אתה מעמיק פה את אי השוויון בנושא הזה.

היא לא לחוד.

ככה אני קורא את התמונה. לא שכנעת אותי אחרת.

אני רואה נתונים כמה רופאים מצטרפים – יסבירו לך פה עכשיו מנהלי הקופות – בכל שנה לרשימת ההסדרים - -

וכמה יוצאים?

- - בייעוצים בשב"ן, נטו, גידול שהוא בוודאי הרבה יותר מאשר כל גידול. במכבי הצטרפו השנה 74 יועצים חדשים לשב"ן. כי אם הייתי רק רוצה לעלות על גידול דמוגרפי, אולי היה צריך להגדיל את הרשימה בעשרה.

אולי היינו במינוס כמה אני לא יודע.

בגידול דמוגרפי היה צריך להגדיל את הרשימה בלא יותר מחמישה או עשרה. גדלו ב-74, כך גם בכללית, כך גם במאוחדת, כך גם בלאומית, לא קיבלתי את הנתונים אבל אותו דבר.

אנחנו חוזרים שוב לאותה נקודה שאם בתקנות היה פה כלי שאומר לקופות: אתם תהיו חייבות לעשות וליצור הסדרים, ואם לא - - -

אם לא, השירות לא יהיה. הוא לא ימשיך להיות לא שוויוני, הוא פשוט לא יהיה.

מה זה לא יהיה? לא יהיה בכל הארץ?

אתה מבין? זו פגיעה עוד יותר חמורה.

אתה פוגע עוד יותר בשכבת הביניים. אלו שעשירים יוכלו ללכת לפרטי לגמרי, העניים לא יוכלו בכל מקרה, ואתה פוגע, בוא נפגע בעוד שכבה, שכבת הביניים.

אתם מתעקשים להגיד לקופה: אם לא תעשי הסדר, אם לא תשלמי יותר לרופאים במקומות המסובכים או למכון פיזיותרפיה או לכל אחד אחר, זה לא רק רופאים - - -

אתה יודע שלא נסגור שירותים במרכז הארץ.

זו מיטת סדום בדיוק.

גם אם נניח שנלך, זה לא יקרה בפועל .

מה שאתה אומר פה לקופה: אם לא תעשי הסדר בירוחם, אז אני אתן לך להמשיך להפלות את תושב ירוחם.

לא, ממש לא, תפיל עליה קנס, תעשה עליה משהו.

על תוכנית שב"ן אי אפשר להטיל עליה קנס. תוכנית שב"ן היא תוכנית פרטית. אם מבוטח רוצה – מצטרף, לא רוצה – לא מצטרף.

לא, אמרנו שההחזר שלו יהיה הרבה יותר גדול.

הסברתי לכם מה קורה עם ההסדר. זה רק מוציא את הרופאים מהשירות הציבורי. אם תגדילי את הקנס על ההחזר, כל הרופאים יעזבו את ההסדר.

מה זה קשור? זה בין הקופה.

להיפך, מבקשים להיכנס להסדר.

אם תוציאי את הקנס על ההסדר, כל הרופאים ילכו לפרטי.

למה? אתה לא מגדיל להם את הכסף בפרטי.

זה מה שקרה בהתפתחות הילד, זה הפוך. אני אומר לכם יותר מזה, אם קופה לא תיתן באופן שוויוני, היא לא תוכל לתת. מכבי תיתן באופן שוויוני בירוחם וכללית לא, אז מכבי תוכל להמשיך לתת שירות גם בתל אביב וכללית לא, ובתוך דקה כללית תעשה את אותו הסדר כי היא תמות מפחד שמכבי תוכל לתת שירות מסוים בתל אביב והיא לא, ולהיפך כמובן. ואתם אומרים: לא, אם הם לא יצאו, אז אנחנו ניתן להם להמשיך לדפוק את תושבי ירוחם, אני לא מוכן לזה.

ליאור, תקשיב לנו עכשיו. אתה מקשיב לעצמך, תקשיב לנו. אני אומר שבמקום לדפוק את תושבי תל אביב, אז אם לא מצליחים לעשות הסדר באופקים, אז במקום הזה יהיה החזר.

ההחזר הזה דופק את תושב אופקים.

לא ידפוק, שיהיה החזר הוגן.

הוא משלם הרבה יותר, זה ההיפך מהשוויון. אתם נותנים יותר למי שיש לו.

אני אעבור לקופות. אנחנו נעשה קופה ושאר הנציגים ככה נחלק.

מתקן אותי רק ישראל, עוד אמירה. גם היום בהחזרים אתה לא הולך לכל אחד, גם ההחזרים האלה זה ברשימות סגורות. זה פשוט לדפוק את המבוטח יותר, זה גם רשימות סגורות, אתה לא יכול ללכת לכל אחד. גם זה רשימות סגורות.

טוב, בוא נשמע עכשיו את הקופות, ננסה להבין. נתחיל עם קופת חולים כללית. כמה מבוטחים משתמשים היום בנושא של הסדר? כמה משתמשים בהחזרים? תנו לנו קצת תמונה, מפה כללית.

שירותי בריאות כללית, שלום לכולם. אנחנו בגדול מאוד תומכים בהחלטה – יש לנו כמה תיקונים וחלק אני עכשיו שמעתי שמשרד הבריאות יישם – של משרד הבריאות. ככה בגדול לא התכוננו עם הנתונים כי רק אתמול התכוננו עם הבקשה, אבל בגדול בערך 10% מהשירותים שמשתמשים במושלם בכללית הם בהחזר.

לגבי כמו מה שאמרו כאן חברי הכנסת להעלות בפריפריה את ההחזר על השירות המיוחד, זה באופן אוטומטי מקפיץ את העלות הכוללת. כמו שליאור אמר עם התפתחות הילד, אם לדוגמה היום אני מחזירה עבור ייעוץ שני אצל הרופא 400 או 500 שקלים, ואני אחזיר 700 שקלים בפריפריה, באותו רגע אותו רופא יעלה את הייעוץ מ-1,500 ל-1,800 שקלים. עוד פעם, זה מרוץ אחרי הזנב, סליחה על הביטוי.

כמו שאתם אומרים שמשרד הבריאות חייב לחייב את הקופות לעשות את ההסדר עם הספק, יש פה גם את הצד של הספק. היום עד שאנחנו מאשרים את ההחזרים, אין שום intensive אצל הספק ללכת איתנו להסדר, כי הוא מבין שבהחזר הוא יקבל יותר כסף, לכן יש פה מטבע של שני צדדים. ליאור גם יחייב אותנו לעשות עם הספק את ההסדר וגם הספק יבין שרק במסלול הפרטי הוא לא יוכל להתקיים. לכן אני חושבת שכמו שמשרד הבריאות פה תיקן, הוא ישאיר X רופאים שהם יהיו מוחרגים ואנחנו נאפשר למבוטחים לקבל החזר. אבל בגדול כמו שבזמנו עשה משרד הבריאות מהפיכה גם בסל שהוא כמעט הוציא את כל ההחזרים, זה גם חייב להיות בשב"ן.

איפה זה כתוב שיש החרגה?

הם יתקנו.

אנחנו ביקשנו לקבל את רשימת ההחרגות והפטורים שהמשרד קיבל מהערות הציבור.

ואתם לא מתארים לעצמכם כמה הצעות אנחנו שולחים לאותם ספקים להצטרף להסדר, והם לא מוכנים. גם בפריפריה אנחנו מציעים יותר כסף, אנחנו משפים יותר, הם לא מעוניינים. כרגע במצב הקיים הם לא מעוניינים.

משפילים את הרופאים. פשוט השפלת רופאים.

את יכולה להגיד לי בבקשה כמה את מציעה לרופא?

זה תלוי במקצוע, זה תלוי בהרבה דברים.

סליחה, חברת הכנסת. זה תלוי במקצוע, זה תלוי במעמד שלו בבית החולים. אני לא יכולה להגיד לך עכשיו כמה, כל דבר לגופו.

הטענה שלי היא טענה כללית ורוחבית. אני מבינה מה שאת אומרת, אני מבינה את הגלגל הזה שככל שאנחנו ניתן יותר החזר, ככה הרופאים בחוץ יעלו את המחירים והאזרח הקטן לא ירוויח מזה.

אתם יודעים כמה רופאים מצטרפים בכל חודש לרשימת הכללית? אני יושבת בוועדת הקבלה ובכל חודש אנחנו דנים על עשרות רופאים ומצרפים עשרות רופאים לרשימות של הכללית. אם חסר בפריפריה מקצוע.

רשימת ההסדר שלנו היום מונה יותר מ-1,000 רופאים. לעומת זאת, רשימת ההחזר עומדת על סביב ה-100 או 100 ומשהו רופאים, וזה ביקשנו בעצם לשמור על אותה רשימה. אתם הבנתם שאנחנו מדברים על 50, אנחנו היינו רוצים יותר.

אתה גם מהכללית?

כן, אני מנהל הכספים.

מ-2016 רשימת ההחזרים ביועצים היא לא גדלה. זאת אומרת, כל הזמן מצטרפים רופאים חדשים בעלי שם, בעלי סטטוס, בעלי מוניטין, לרשימת ההסדר. אני חשובת שהרפורמה הזאת מאוד חשובה. אני ככללית אני אוציא יותר כסף, אני לא אחסוך, כי אותו אזרח שהוא חי בפריפריה מתקשה להוציא, ולדעתי הוא לא מקבל את השירותים שהוא חייב לדבר. וגם המגזר הערבי, דרך אגב, חבר הכנסת, יהיה יותר בהסדר. אנחנו נוכל רק להרחיב ולהעניק יותר ויותר שירותים.

ומי מפריע לך להגיע להסדר עכשיו?

יוני, מתי עושים רפורמה בתקנות?

למה זה לא הגיע באופן מסודר לוועדה? למה אני צריכה להוציא מהתקשורת את הדבר הזה? אנחנו צריכים להיות הראשונים לדעת כשאתם רק מתכוונים.

טטיאנה פתחתי את הדברים ואמרתי שברור לי לחלוטין שאם אנחנו היינו מחוקקים את החוק מלכתחילה היינו דורשים שהוועדה תוכל לפקח ויהיו לה את כל הכלים כדי לפקח.

חשוב לשמוע גם את הרופאים. שמענו את הטענות של הכללית שיש המתנה, נכון, יש רופאים שרוצים להצטרף שלא נמצאים בהסדר, אבל יש גם כאלה שלא מסכימים להיכנס להסדר בגלל שהמחיר שהם מציעים הוא מגוחך והוא משפיל.

אז למה יש כל-כך הרבה מומחים? הם כולם מושפלים?

כי אתם בוחרים למי לתת מה.

אז למה יש מומחים שרוצים להיכנס? אז אני אומרת שזה בדיוק האירוע שאני מכירה אותו, אין פה כללים מוסדרים איך נותנים למי? אלא כל קופה עושה מה שהיא רוצה מה שהיא רוצה. אז בגלל שהוא כזה אנחנו ניתן לו כזה, מסחרה ולו יש כוח אז ניתן לו וזה לא אמור להיות ככה.

אני אתן לכם דוגמה למה מניע אותנו כשאנחנו מנהלים תוכנית שב"ן, לדוגמה עם עיקרון השוויון. כל הבדיקות היום לאבחון גנטי מתקדמות foundation one למיניהן, בבתי החולים מכרו אותם ב-15,000 שקלים למבוטחות. בא אלינו שב"ן של אחת מקופות החולים ואמר: רגע, אני בגלל כוח הקניה שלי יודע לקנות את הבדיקה הזאת ב-8,000 שקלים, אני אבקש מהמבוטחת השתתפות עצמית של 5,000 שקלים ועם השב"ן אני אממש. תראו איזה יופי, הוזלתי למבוטחות את ההשתתפות העצמית מ-out of pocket של 15,000 שקלים רק ל-5,000. אנחנו כמובן מה אמרנו? בשום פנים ואופן לא, זה לא שוויוני. השב"ן מממן 3,000 שקלים רק למי שיש לה 5,000 שקלים להוציא על בדיקה, זה כמובן לא שוויוני. אלו כללים שהחקיקה קבעה שזה דברים שנמצאים בשיקול הדעת שלנו.

כל שירות שהם רוצים להוסיף, אלו העקרונות שמנחים אותנו לעשות את השוויון הזה שלא יכול להיות שיהיה דרג א' ודרג ב', ומי שבדרג א' ויש לו כסף פרטי יצליח לקבל מהשב"ן יותר. זה לא הגון כלפי המבוטחים ואסור להנציח את המצב הזה.

אני רוצה לענות למרגריטה שמציגה את כללית למה יש רופאים שמבקשים להצטרף להסדר. יש מקצועות רפואיים שרק מסתפקים בייעוץ, נוירולוגיה, פסיכיאטריה ונפרולוגיה ויש מקצועות שבהמשך לייעוץ מגיעה הפעולה, או ניתוח או פעולה אחרת שגם מתוגמלת באופן שונה, והרופא שנמצא בהסדר עם הקופה במסגרת שב"ן הוא יכול להמשיך את הטיפול גם בפעולה למבוטח שפנה אליו, כי הקופה דרך שב"ן לא מחזירה ולא מממנת את הפעולות שמבצע הרופא שלא נמצא בהסדר.

למשל, נכון לעכשיו, גם עבור ייעוץ מחזירים חלק מהכסף, חלק מההוצאה, ועבור הניתוח לא מממנים. אז עכשיו אני מבינה שהרופאים שמבצעים גם פעולות וניתוחים כן מעוניינים ומסכימים לתת ייעוץ במחיר נמוך, משפיל, אבל בתקווה שאחר כך הוא יבצע את הפעולה למטופל ויקבל תגמול גבוה יותר.

אבל כאן אנחנו מסכנים עוד יותר את המבוטחים. אני לא רוצה לפגוע ברופאים, אבל ראינו בתקשורת שיש מקרים שרופאים מציעים ניתוח שהמטופל לא כל-כך זקוק לניתוח, ובכל דבר אנחנו צריכים להשקיע מחשבה ופיקוח וביקורת ולשמוע את הרופאים עכשיו מה הם מציעים, מה דעתם על השינוי? כדי לשמור גם על הכבוד של הרופאים וגם על הבריאות של המטופלים. יש פה הרבה סיכונים.

חברת הכנסת, פיקוח וביקורת ידע הגורם המקצועי בקופה לעשות יותר טוב מהמבוטח הפרטי. המבוטח הפרטי לא יודע מתי עובדים עליו, הקופה יודעת.

אני מבקשת התייחסות קצרה לחברת הכנסת.

אני רוצה להמשיך אז ממש בקצרה.

כן, בקצרה. אני מאוד מקווה שהמקרה שנתת כאן הוא באמת בודדים, אני מזדהה עם הרופאים במדינת ישראל. מה שאמר ליאור זה בדיוק, כי קודם כול אם זה ככה, אבל גם בשנים האחרונות הצטרפו אלינו הרבה מאוד מקצועות שזה לא הולך פעולה אחרי ייעוץ, חוות דעת שניה. בנוסף, לא כל המקצועות שעושים פעולות חוות הדעת השנייה מסתיימת בפעולה.

לא תמיד.

נכון. אז לכן גם כאלה כמו שאת אומרת הרופאים המושפלים, שאני לא הייתי משתמשת בדברים האלה, הם בעלי שם מאוד גדולים שהצטרפו.

אני לא אמרתי, אל תהפכי בבקשה את המילים שלי. אני אמרתי שהמחיר שמוצע הוא משפיל, אבל לא רופאים מושפלים, סליחה.

אגב, רק כדי להשלים, הנתון שקיים אצלנו שמתוך אותם החזרים בקופות החולים, 55% זה בכלל במקצועות שלא קשורים לניתוח. פסיכיאטריה, הנושא של היילודים, ונוירוכירורגיה.

אבל בפסיכיאטריה אתם נותנים בכל מקרה לתת ללכת למטפל עצמאי.

זה לא קשור, את מדברת על הסל. אגב, אם כבר מדבר בכלל מה זו חוות דעת שניה בשב"ן, הרי ברור לנו שזו לא באמת חוות דעת שניה. 30% מההחזרים בייעוצים בשב"נים זה על פסיכיאטריה, לא על פסיכותרפיה.

כי מה לעשות, אין פסיכיאטריה.

זו רעה חולה אחרת שאנחנו נותנים את אותם פסיכיאטריים רק למי שיש לו כסף.

אז גם להם לא ניתן? מה ההצעה? זה שיש בעיה בפסיכיאטריה אנחנו יודעים.

לא אמרתי שלא ניתן. עלה פה עניין הניתוחים אז הסברתי את זה שמרבית הייעוצים בשב"ן הם לא בתחומים של ניתוחים. בניתוחים באמת הכול כבר מוסדר.

אבל העלית פה סוגיה בעייתית נוספת.

כולם פה מנסים לשמר את אותה חוות דעת שניה, את אותה רפואה יועצת בשב"ן.

תשמעו את הרופאים גם.

עכשיו, אני מחבר את חברי הכנסת.

זה אירוע שהוא גדול כי נצטרך להביא בשבילו הרבה כסף. השירות בשב"ן הוא חוות דעת שניה.

אבל התיקון נועד רק לחוות דעת שניה או לעוד נושאים? אם אני רוצה טיפול לא אצל רופא בהסדר?

איזה טיפול?

נניח פסיכולוג לצורך האירוע.

זה פסיכותרפיה רק בסל, אין את זה בשב"ן בכל מקרה.

טוב, תודה רבה. ד"ר זאב פלדמן ואחרי זה קופת חולים מאוחדת. בבקשה, ד"ר פלדמן.

בוקר טוב. ליאור, תודה שהזכרת את המקצוע שלי כל-כך הרבה פעמים, אני חושב שבדברי ימי הכנסת לא הוזכר נוירוכירורג לילדים יותר פעמים.

לחיוב.

לא יודע אם לחיוב, אבל אני חושב שאני גם רוצה להגיד אמירה מקדמית ואני מבקש לא לתקוף אותי – שאני בעד שוויון, צדק ושלום עולמי, והעקרונות האלו מאוד חשובים. אפשר להגיע לשוויון בכל מיני צורות, כשאין שירות אז כולם שווים.

אנחנו רואים מ-2016 לצערי, למרות כל הנתונים המלהיבים, שיש מגמה של הורדת עלויות מאוד שיטתית, כולל גם בנושא של הביטוחים הפרטיים במחיר של צמצום בחירה. המבוטח בקצה איבד כבר שנים את היכולת לבחור את האיש שהוא רוצה להתייעץ איתו ורוצה שיטפל בו, ונכנסנו לסעד של הסדרים, באנו ואמרנו ב-2016 כשהציעו את הנושא של ההסדרים, בואו תהפכו את ההסדרים לשקופים, תציעו תעריפון וכל רופא שיהיה מוכן לעבוד בתעריפון הזה, הקופה לא תהיה לה זכות שלא לקבל אותו. כלומר עדיין יש ועדות קבלה וקריטריונים לא ברורים את מי מקבלים ואת מי לא מקבלים.

אני יכול להגיד לך מהשטח שאצלי, במחלקת אף אוזן גרון בשיבא, קבוצה של רופאים מדהימים שהיו צעירים ב-2016, הם כבר פחות צעירים, שפנו לכללית מושלם להיות יועצים וסורבו, עדיין. העברנו את השמות לחברת הכנסת מזרסקי, לא יודע מה התקדם עם זה. ולצערי המגמה הזאת של צמצום בחירה היא נמשכת, אומרים שמצטרפים הרבה. העובר ושב של המצטרפים ועוזבים הוא גם חשוב כי אני שומע מהשטח שהרופאים הבכירים, הכוכבים, עוזבים, עוברים אך ורק לאופציה של רפואה פרטית ומי שמצטרף הם הצעירים. כלומר, במספרים יכול להיות שאתה לא רואה את זה. בואו, תגישו לנו בבקשה את רשימת אלו שעזבו אתכם מ-2016 לעומת אלו שהצטרפו אליכם כולל הוותק שלהם ונבחן את המציאות האם המספרים מכסים על הכול או שיש גם דברים מעבר לזה.

אני מאוד מתחבר למה שליאור אומר, תחייבו את הקופה שבאופקים ובתל אביב יהיו אותם השירותים, והסנקציה תהיה שאם לא יהיו את השירותים באופקים, תכתבו את זה כתוב בתקנות, אל תגידו שזה כתוב כבר בחוק ביטוח בריאות ממלכתי תחת הכותרת של שוויון, תפרטו כי מה שלא כתוב נתון לפרשנות של הקופות וכל אחת מפרשת את זה אחרת.

זה לא רק כתוב, זה לפקח על זה שזה באמת מתקיים. זה שכתוב, אתה יודע, אות מתה. יש לנו הרבה כאלה.

אין ויכוח זה אומר שמבחינתך אין בעיה.

אין ויכוח , זה יהיה ברור שברגע שהשירות הוא לא בפריסה, לא יינתן שירות.

אוקיי, בבקשה.

אבל אם אתה אומר שזה כתוב כבר היום, למה זה לא קורה? איפה הפיקוח שלכם?

בגלל שיטת ההחזרים, היא מחריגה את זה.

עוד לפני ההחזרים.

זריקת הבוץ הסמויה לכיוון הרופאים כמה פעמים בדברים, אני לא אהבתי את זה.

אני מתנצל אם פספסתי את זה, אבל זה לא ראוי.

רשימות סגורות דוחקות את המבוטחים בסופו של דבר לרפואה פרטית. ואני רוצה לשאול, באמת, בוא ניקח את המבוטח באופקים שרוצה להגיע לספק שהקופה לא הגיעה איתו להסדר וצריך שירות וכבר עבר משך הזמן המקסימלי שהוא מצפה לו לפי כללים של משרד הבריאות. מה הוא יעשה? אין לו באופקים, הוא חיכה. מה הוא צריך לעשות? מה שאתה אומר זה שהוא ילך לפרטי כי אם הקופה לא תגיב לסנקציות שלך.

לא, הוא אומר שאם אין באופקים לא יהיה בתל אביב.

זו סנקציה לקופה. איזו אופציה הוא נותן למבוטח?

הוא לא נותן לו שום אופציה.

אני רוצה שיהיו בתקנות גם אופציות למבוטח. בסוף הוא צריך לקבל את השירות. עזבו רגע את הרופאים, כולם הולכים לרופאים, מה עם מכון פיזיותרפיה?

לקבל אותו לא כדרג ב', בהסדר, כמו המבוטח שמשלם 150.

הוא שואל אם אין?

שאלה טובה.

ליאור, אתה מציע פה gaming, ה-gaming יהיה אם לא יהיה באופקים לקופה לא יהיה בתל אביב.

מה עושה המבוטח?

ה-gaming לא הצליח לך, המבוטח צריך את השירות. מה הוא עושה?

מה הוא עושה? שאלה טובה. זאב, תודה רבה. תשובה, ליאור.

בוודאי. המבוטח, אם יש לו, נותן שירות באופקים וקופה אחת לא נתנה, הוא ילך לקופה השנייה שכן יש לה איתו הסדר.

אתה לא רציני, באמת. בשביל שירות אני אעזוב קופה. ממתי אנשים בשביל כזה שירות עוזבים קופה?

אתה רוצה להשאיר אותו במצב נחות, אתה רוצה להמשיך לתת לו שירות נחות. אני לא מסכים להמשיך לתת לו שירות נחות.

אני אומר לך את האמת, אם אני הייתי מחוקק וזה היה מגיע אליי כחקיקה, זה לא היה יוצא אותו דבר, הייתי מכניס כלים, כותב ברור מהם ההוראות, מי עושה מה.

וליאור, יש הבדל בין מצוי לרצוי.

הייתי גם כותב את החובה של הקופה, במה היא צריכה לעמוד. כל מה שאנחנו כביכול תוקפים פה את הקופות, זה לא כי אנחנו רוצים לתקוף את הקופות, אנחנו רוצים שהמבוטח או האזרח יקבל בסופו של יום את מה שהוא צריך לקבל.

בשוויון, ושהמבוטח מאופקים לא יהיה במצב נחות מזה של תל אביב.

בשוויון. אבל כשאתה אומר לי: אני מגביר תחרות, אני דואג לשוויון, אני אסגור בתל אביב בסוף, המבוטח לא מעניין אותו כל המשחק הרגולטורי הזה שאתה משחק פה. זה מגרש שהאזרח לא נמצא שם בכלל, הוא לא מכיר את האירועים האלה.

זה לא משחק רגולטורי.

זה כן, אני אגיד לך גם למה. אתה אומר שתעניש את הקופה בתל אביב. מה מענין את האזרח? הוא צריך את הייעוץ עכשיו, יש לו בלאגן, יש לו אירוע.

אתה רואה הרי שגם רשימות ההחזר הן סגורות, זה לא איזה משהו בוננזה. למקרים החריגים יש 50 חריגים לכל קופה, זו לא הבעיה.

אין בעיה, אתה כרגולטור לא תסמוך על הקופה. תגיד לו: אתה אזרח באופקים, לא קיבלת עכשיו כי אין הסדר, כי לא הספיקו לחתום כי בוטל ההסכם, אוטומט אתה חוזר להחזר.

אוטומטית אני דופק אותך.

מי זה אותך?

אוטומטית אתה עכשיו משלם 1,500 שקלים ומקבל - - -

אבל תיתן לו אופציה, מה אתה רוצה? הכרחת את הקופה? הקופה תשלם לו מלא.

הקופה תשלם לו מלא, למה שהאזרח ישלם?

הקופה תשלם לו מלא, מיכל הציעה את זה מקודם.

ברגע שאתה תעשה את זה, שאר הרופאים שבהסדר אוטומטית - - -

אבל ברגע שתחזירו לו מלא, הקופה מיד תגיע להסכם. ליאור, נו באמת.

בדיוק, זה האיזון.

הספק לא ירצה במחיר. ואתם כל הזמן חושבים שאם אנחנו נכניס יד לכיס ונכניס עוד כסף ציבורי אחר, אז בסוף זה יגיע דרך פרמיות, כי אני אבוא אליו ואגיד לו: תקשיב, אני צריך להעלות את הפרמיות והאזרח ישלם וכל האזרחים ישלמו יותר.

אנחנו רוצים שהאזרח יקבל את השירות.

מה שסיפרתם לנו עד עכשיו, תכננתם להוריד את המחיר.

אני חושב שהמיקוד שלכם דווקא ברופאים, אני חושב שהם נתנו פתרון. אני חושב שהמיקוד צריך להיות בפיזיותרפיה, המיקוד צריך להיות בסל ההיריון, המיקוד צריך להיות באביזרים.

אנחנו מדברים כרגע על רשימה – אני לא יודע בקופות אחרות – זניחה מאוד של החזרים.

אתה מדבר על הפרטים, אנחנו מדברים על העיקרון. אם אין את השירות הזה באופקים, מה יעשה המבוטח?

כוח המיקוח שלי יעלה, אני אוכל לפנות לספק ואני אסגור איתו ואני אשלם יותר.

ואם לא?

מה קורה היום? הלקוח הולך - - -

הולך לאן? הולך להחזר, זה מה שהוא עושה היום.

אבל יש ספק, נכון? כי אם הוא נותן החזר אז יש שם ספק.

לא יודע, בעיר ליד, הוא מוצא איפשהו.

יש ספק, כי יש החזר. אם יש החזר אז יש ספק.

לא הגעת איתו להסדר, אז מה אתה עושה?

אנחנו נגיע להסדרים כי יהיה לי כסף ואני אוכל.

סליחה שאני אומר לך את זה בפנים, אני רוצה סנקציה שתכריח אותך להגיע להסדר. לא פניתי אליך, פניתי למשרד. אני לא עכשיו במריבה, אני לא מתעמת פה עם אף אחד.

ההחזר רק יקטין, כמו בהתפתחות הילד. כשאתה תלך להחזר ואפילו מלא, פשוט כל המטפלים כולם יצאו.

אוקיי, אתה חוזר על זה שוב פעם. אני שומע את הטיעון הזה, אני מנסה למצוא נוסחה שתאזן לי בין הצורך של האזרח לקבל שירות לבין הרגולטור או הקופה שבא ואומר שהוא רוצה לצמצם עלויות ולשחרר את הרופאים.

הקופה בכלל לא מצמצמת עלויות, זה רק עולה לה יותר.

עולה לי יותר.

הרגולטור, סליחה, שאומר שהוא רוצה לצמצמם את העלויות ושהרופאים לא ייקחו יותר מידי כסף.

אני לא רוצה לצמצם, אני רק נותן לרופאים יותר כוח, אני לא מוריד להם כוח. אני מחייב את הקופה להגיע איתו להסדר, אני נותן לרופא יותר כוח.

קופת חולים מאוחדת, הגברת לוריא שמואלי, בבקשה.

אתם מספרים פה סיפור שהוא סופר ציני, אני חייבת לומר.

קודם כול אני חייבת להגיד שאני מברכת על המהלך של משרד הבריאות של המעבר מהחזר להסדר, ותכף, סיגל, אני אתייחס לזה, בסדר? אני שמעתי את כולם, שמעתי את הכול ואני יודעת מה אני רוצה להגיד. המהלך הוא מבורך כמובן עם כל מיני סייגים. יש סייגים בכל דבר.

המהלך הזה הוא טוב למבוטחים, אני מסתכלת מהצד של המבוטחים, לא מהצד של הקופה. כמו שאמרה מרגלית, הקופה תשלם יותר כי מה לעשות, בהסדרים אתה משלם יותר. אבל ברגע שהמבוטחים הולכים היום לרופאים וצריכים לנהל איתם משא ומתן, זה התפקיד שלנו. אני רואה היום בהחזרים אצל הרופאים, אם יש ארבעה מבוטחים אצל אותו רופא, בחלק הרופא לקח 3,000, בחלק הרופא לקח 1,500, איפה הפיקוח שלנו? אנחנו צריכים לשלוח את המבוטחים לנהל את המשא ומתן אצל הרופאים? ממש לא. וזה המקום, ופה אני אתייחס גם לחברת הכנסת טטיאנה שאמרה את מה שהיא העירה מקודם שרופא לוקח פחות כסף בייעוצים כדי שיצאו לו יותר ניתוחים, גם פה התפקיד של הקופה לפקח על זה. בשביל זה יש מנהל רפואי שעובר על התיקים, רואה איזה אחוז ניתוחים הרופא מפנה, אם צריכים בכלל להיות ניתוחים, זה מצד אחד.

מצד שני, כל הפיקוח של הבקרה, הקריטריונים. תראו, אני רואה את זה עכשיו ואני רוצה לצאת רגע מעולם הרופאים, תסלחו לי. אני רוצה להתייחס רק שאמרת מקודם שאין קריטריונים, יש קריטריונים, יש גם קריטריונים שיצאו מפסיקה של משפט אורון דבי ב-2013.

אין קריטריונים שמחייבים אותכם כמו שמחייבים את הרופאים, בואי.

סליחה, יש קריטריונים לקבלת רופאים.

אין קריטריונים שמחייבים אותך.

בוודאי, מה זאת אומרת?

בתחתית של הקריטריונים - - - רשום והכול תחת החלטת הקופה.

בהתאם לצורך.

תחת החלטת הקופה, אז זה לא מחייב אותך, אין לך קריטריונים. את יכולה לעשות מה שאת רוצה.

בהחלט זה מחייב אותי. סיגל, בסוף זה כסף.

לוריא אל תספרי את הסיפור הזה כי זה לא נכון, אנחנו היום בבג"ץ כדי לשנות את המצב הזה. ושר האוצר אומר במפורש שכוח השוק הוא שקובע

סיגל, מדבר שב"ן שיש לו למעלה מ-2,000 רופאים ואני קופה קטנה, אני קופה של 980,000 מבוטחים

לא נעים לי להגיד לך, יש לי פה את הרשימות, ואין לכם שם 2,000 רופאים.

יש לנו 2,067 רופאים נכון להבוקר, פעילים. מי יותר מי פחות, בסדר. אני רוצה לצאת רגע מעולם הרופאים ולספר לכם בעולם הרכיבה הטיפולית. אנחנו יצאנו למהלך של מעבר מהחזר להסדר ברכיבה הטיפולית לטובת המטופלים, כי היום בפריפריה אני רוצה לראות משפחה שמונה יותר משני ילדים, שלושה ילדים שזקוקים לטיפול וגובים מהם 180-200 שקלים ברכיבה טיפולית. תכפילי את זה כפול הילדים, כפול כמות הטיפולים שהם צריכים בחודש, לעומת השתתפות עצמית רק של 45 שקלים, איפה זה עומד? זה בדיוק המקום של ההסדר. עכשיו, אם יהיה מקום כמו שליאור אמר, ויישארו החזרים, אנחנו לא נצליח להפעיל לחץ על הספקים, לא על הספקים ולא על הרופאים ואני באמת מדברת מהמקום של המבוטחים.

יש לכם רשימת הסדרים, נכון? למה הציבור לא הולך אליה? למה הוא הולך להחזרים?

למה את אומרת שלא הולך? סליחה, היום במאוחדת.

להשלים את השאלה. האם הציבור הולך לרשימת ההחזרים? ואם כן, למה, אם יש לך הסדרים?
למה הוא הולך להחזרים אם יש לו הסדר?

סליחה. היום 86% בשירותי השב"ן משתמשים בהסדרים. 14% קיימים בהחזרים, שמתוכם 5% על ניתוחי חו"ל, תרומת ביצית, חוות דעת בחו"ל, שאת זה צריך להחריג, אלו בערך אותם נתונים של כללית.

זה בדיוק מה שאנחנו אמרנו.

אז מה הסיפור? על ה-14% שמתוכם כמה אחוזר מתוכם מקבלים החזרים?

מתוך ה-14%, 5% הם ניתוחים.

כל מה שקשור לייעוצים.

זה 14% שמרוכזים בתחומים מסוימים.

כי אין מה לעשות, תמיד יהיו את המבוטחים שירצו ללכת לרופא כזה או אחר. ואני רוצה להגיד פה משהו, תמיד יהיו תורים אצל הרופאים היותר מבוקשים, גם אם זה פרטי וגם אם לא פרטי. אני רוצה להגיד לכם שאני ניסיתי ללכת לאיזשהו רופא, לא משנה, ואני חיכיתי בתור שלושה חודשים, פרטי. אז זה לא משנה. אם אותו רופא יש אצלו תורים, יהיו אצלו תורים, בין אם זה בהסדר, בין אם זה בהחזר ובין אם הוא לא יהיה בשני המסלולים האלה, אין מה לעשות.

טוב, תודה רבה על הדברים, גברת לוריא. אני מבקש לשמוע את קופת החולים מכבי. רונן דוידוביץ', בבקשה.

צוהריים טובים, תודה על הדיון החשוב. קודם כול בגדול נציין שאנחנו בעד היוזמה, היוזמה מבורכת, אנחנו מאוד בעדה. בעולם של הסכמים יש הרבה מאוד יתרונות וזה נותן מענה לרוב מוחלט של הדברים, ונגעתם בכמה דברים שבהם לא.

מכבי תמיד האמינה בעולם של ההסכמים, ציינו כאן 10% ו-14%, אנחנו נמצאים באחוזים בודדים, מזעריים, של עולם של החזרים. אבל אני אומר שמשרד הבריאות – והוא ציין פה כמה וכמה נקודות חשובות – צריך לדון איתנו ואיתכם ביצירתיות ובנפש חפצה וחלק מהדברים, נראה לי, שמעתי שקיבלו מענה, לתת כלים כדי שהדבר הזה לא יהיה בבום ובבת אחת, ואם יראו שלא צריכים את הכלים האלה אז לאט-לאט להוריד אותם.

ליאור נתן פה כל מיני פתרונות, יכול להיות שצריך קצת יותר מהם ואנחנו נדון איתם על הפרטים, אבל בסוף לזכור יש פריפריה גם גיאוגרפית, גם חברתית, יש צרכים בקצה, או תתי תחומים או תתי שירותים שבהם זה כמעט בלתי אפשרי, אני לא אומר שבלתי אפשרי לגמרי, ואז צריך להגיע לזה באיזשהו אופן מדורג שמייצר את הלחץ הנכון על הספק מבלי לבטל שירותים, מבלי סנקציות, מבלי להרוס את זה בכל הארץ, אלא כדי להמשיך ולתת שירותים נאותים בכל התחומים ובכל האזורים.

בגדול סיכמת את מה שהיה פה עכשיו ואני מודה לך על זה, כי באמת רוח הדברים צריכה להיות כזו שבאמת תייצר איזון.

קופת חולים לאומית, בבקשה.

שלום לכולם, יעל נבון. לוריא הזכירה את זה, אנחנו מדברים פה בעיקר על הנושא של חוות דעת שניה ורופאים, אבל יש פעילות מאוד ענפה בהחזרים בהרבה תחומים אחרים, ואני רוצה להציף את הנושא הזה כי דווקא בתחומים האחרים, שהם לא ייעוץ רפואי, ביטול ההחזרים בא לשרת מטרה נוספת. אנחנו נתקלים לא פעם בקופות החולים בתופעה של שימוש לרעה באפשרות להחזרים, כשבעצם מה שכתוב על הקבלה נחזה להיות שירות רפואי והוא למעשה ואוצ'ר לרכישת בגדים לחנות בגדים לילדים.

לא לזה ליאור התכוון כשהוא הביא את התקנות.

אני חושבת שזה חלק מהמטרות, אתה יכול לברר מולו, כך שבהיבט הזה זה יכול גם לשרת את העניין הזה. אבל עדיין אנחנו צריכים לבחון את השירותים, ומעבר של שירות מהיותו בהחזרים להעביר אותו לספקי הסדר, הוא לא פתרון מוחלט כי יש שירותים שצריך לבחון אותם לגופם ולהחליט האם זה השירות שאמור להיות בתוכנית השב"ן? ודווקא ההזדמנות הזאת שאנחנו שניה נכנסים לתוכנית שהיא מהווה סל של שירותים ובוחנים את התוכנית, אני חושבת שזו הזדמנות טובה גם לבחון לעומקם גם את השירותים עצמם ולומר ברגע הזה שהשירות הזה צריך לצאת מהשב"ן.

אני אביא דוגמה. סל היריון, המציאו – ואני קוראת לזה באמת המציאו – שירות שנקרא ייעוץ שינה. אני מזמינה אתכם לעשות גוגל ולעשות הכשרה ליועצות שינה, אין דבר כזה. אני התקשרתי לחברה שנותנת קורסים ליועצות שינה, אמרו לי שתי פגישות בזום בלי הכשרה מוקדמת ואת יועצת שינה. אז אם מעבירים את זה מהחזרים להסדר, לא עשינו כלום, הקופה נתקעת עם שירות שהיא עכשיו צריכה למצוא ספקים שאין שום התוויות רפואיות, אין שום רגולציה. ויש את זה בדוגמאות נוספות.

אז מעבר לעובדה שכן יש היגיון במעבר להסדר, במובן הזה – כמו שלוריא ואחרים ציינו – שאני לוקחת את התפקיד של מנהלת המשא ומתן ולא משאירה את האדם הפשוט לנהל משא ומתן מול רופא – דבר שלא קיים – אנחנו צריכים להבין שיש ניואנסים שצריכים לקחת אותם בחשבון כי אחרת אנחנו פוגעים גם במבוטחים וגם בקופות. אני אקח לדוגמה את חוק ההסדרים יולי 2016, שביטל את כל הנושא הזה של החזרים על יועצים, שם מדובר על יועצים שאינם מנתחים. עכשיו זה לא ניתן ללמוד אחד לאחד גזירה שווה של מה שהיה ב-2016.

ניסינו.

כי כשאדם צריך לעבור ניתוח, העלות הכרוכה בניתוח, עלות האשפוז שהיא עשרות אלפי שקלים תביא לכך שהוא לא יעשה את הניתוח בהחזרים, והרופא, שהוא רוצה להיות ברשימות השב"ן – שאגב היום בעקבות הרפורמה של החקיקה שכל הביטוחים עברו למשלים שב"ן, גם חברות הביטוח רוצות רופאים שעובדים עם הקופות, זה גם לינק שצריך לקחת אותו בחשבון – אז אני אומרת שאי אפשר לגזור גזירה שווה. מה שקורה היום, אם אני מתייחסת לייעוצים, יהיו רופאים שידעו שיש ביקוש קשיח לשירותים שהם נותנים, בתחומים המיוחדים, בייחודיות שלהם, ולכן לא בהכרח נצליח להגיע איתם להסדר.

אני שמה כוכבית קטנה ומציינת במיוחד קופה שהיא קופה קטנה יותר. ווליום הפעילות שלי בלאומית לא דומה לווליום של כללית, וכשאני באה לרופא ונותנת לו לשם הדוגמה חמישה ייעוצים בחודש, לשם הדוגמה, וכללית נותנת לו 30, אז לא בהכרח הוא ירצה את ההתקשרות איתי, אני מדברת מניסיון, ולכן אני מבקשת שגם אם יוחלט על מעבר להסדר בלבד, יילקחו בחשבון כל הכוכביות הקטנות של התחומים, של הגיאוגרפיה, על איזו קופה מדובר? אני מזכירה שבחוק ההסדרים של 2016 הוחרגו חברות ביטוח שנפח הפעילות שלהן הוא פחות מ-15% מהשוק. אותם ניואנסים צריכים להילקח גם בחשבון עם שינוי התקנות האלה.

אתם מנהלים שיח עם המשרד בהקשר הזה?

את כל ההערות שאמרתי הוצאתי בכתב ושלחתי לליאור, הוא מכיר את כולן.

עוד נושא שרציתי לציין שגם חשוב לשים לב שמדובר על מעבר מהחזר להסדר, צריך גם לשים לב להשתתפות העצמית. כי מעבר מהחזר להסדר יכול להיות מהלך טכני, אם ההשתתפות העצמית בגין רופא מסוים תהיה גדולה יותר, אני בעצם מכשירה את השרץ ומעבירה את הרופא מהחזר להסדר, אבל על רופא מסוים אני אגבה 600 שקלים. אז אני אומרת לא המעבר הטכני, אלא צריך להבין מה האג'נדה. אם האג'נדה היא שכל הרופאים יתנו את השירות שלהם ב-200 שקלים השתתפות עצמית או 150 בכללית? או שאנחנו מתחילים לעשות כמה מדרגות, כשהיתרון במדרגות הוא שהוא מאפשר גם גמישות בתמחור מול הרופאים.

זו החלטה שלך, אבל אם יש למשל רופא שהוא אונקולוג, ואצלו כל פגישה זה מעבר של לפחות שעה על התיק, מאוד יכול להיות שצריך לשלם לו יותר מאשר רופא עור שרואה אותך לעשר דקות.

לא, היא מדברת על השאלה של ההשתתפות העצמית.

מדורגת לעשות למטופל.

תחשבו, בחלק מהקופות יש להן דבר מדורג ולחלק לא, וזה דבר שהוא תמיד אפשרי.

אז אני חוזרת רק על משפט אחד שדווקא בעידן שפה יש מחסור בתקציבים ומערכת הבריאות רעבה, ודווקא אם מנסים לעשות פה מהלך שיכול להיות שבין היתר יביא לעוד הוצאה על ספקי ההסדר, אני חוזרת ומבקשת שייבחנו שירותים שאפשר לראות עד כמה הם חיוניים בשב"ן, שירותים מחוללי הוצאה, ואולי עם ההוצאה שלהם מהשב"ן יהיה קל יותר להוסיף עוד ספקי הסדר.

תודה רבה עורכת דין נבון. סיגל משהיוף בבקשה.

תודה רבה. אני רוצה שניה להסתכל על אופן הביטוח שאנחנו מתמודדים איתו. יש ביטוח ממלכתי שזה הביטוח שכולנו מקבלים, שירות שבו אמור להיות רופא מומחה, כמו שאמור להיות ניתוח אלקטיבי. יצרה המדינה עוד איזשהו רובד, רובד של שב"ן, שבו אנחנו משלמים עוד קצת כסף כדי לקבל שירות נוסף. בשירות הזה אפילו גם בתוכו כבר יש עוד רובד, אבל אנחנו נשים את זה שניה בצד. הציבור היום נמצא במצב שמכיוון שהמערכת הציבורית מורעבת הוא נאלץ ללכת לשב"ן, הוא משלם על שב"ן כדי לקבל את היכולת שלו לבחור את הרופא ולקבל גם את השירות יותר מהר, זאת המציאות היום.

עכשיו בא משרד הבריאות, ואני אגיד בסוגריים: משרד האוצר, ומנסה לייצר פה איזושהי מציאות חדשה שבה הוא חוסך כסף על חשבון המבוטח, סוגר לו את היכולת לבחור את הרופא שלו שהוא נתן מלכתחילה את זכות הבחירה הזאת בשב"ן, ואומר לו: אתה תלך רק למי שאנחנו בוחרים לך. זאת כבר קיימת האפשרות הזאת, יש רשימה של ספקים, יש גם רשימה של החזרים. ברשימה של ההחזרים אנשים בוחרים ולא סתם. אם יש רשימה של ספקים והציבור לא הולך אליה והוא הולך לרשימה של ההחזרים, מן הסתם תשאירו את האפשרות הזאת פתוחה. זה ביטוח, זה הביטוח של קופת החולים. תקנון או לא תקנון.

זה לא ביטוח פרטי, זה ביטוח של קופת חולים שצריך להיות שוויוני.

הבעיה ההיא שזו שחיטה מוסרית מה שאתם עושים, כי ככל שאתם מסתכלים רק על הכסף ולא על השירות, ולא על הזמן שהייתם אמורים לקבוע ממזמן מהו זמן סביר לקבלת שירות. אני אספר לך אנקדוטה קטנה, יש לי אח חולה סרטן, הוא מחכה כבר הרבה מאוד זמן – למרות שיש לו זכויות – לרופא מומחה, עד מצב שהוא הלך לשב"ן, גם שם הוא היה צריך לחכות. הוא הלך לפרטי מלא, למה? כי אין לו זכות, אין לו יכולת. פשוט סגרתם את כל האפשרויות. ואתם ממשיכים לסגור אותם.

מה שאת אומרת זה שנעודד עוד רופאים – הרי אין מספיק אונקולוגים ועל זה אין ויכוח – ההצעה הזאת אומרת בואו תעודדו אותם לעבור להיות בשב"ן כדי שאותם אלו שאין להם - - -

הלוואי שהם יכלו להיכנס לשב"ן, אתם לא מאפשרים להם להיכנס לשב"ן, תאמין לי יש לי רשימה ארוכה מאוד של רופאים שמבקשים להיכנס לרשימות של השב"ן ואתם לא מאפשרים להם.

תעבירי לנו את הרשימה.

אתם זה קופות החולים.

למה לא מאפשרים?

אני רק רוצה לספר לכם על המצאה חדשה של קריטריון.

כל רופא שעובר לשב"ן הוא היום – ואין לי בעיה, כל מי שרוצה יכול – צריך להבין שהוא עובד עכשיו פחות בקופה, פחות בסל, הוא עובד פחות באיכילוב בניתוחים אחרי צוהריים. כשהרופא הזה הולך לשב"ן הוא עושה פחות ציבורי, זו המשמעות.

ליאור, אתה מספר פה סיפור, כי יש לא מעט רופאים שעובדים ב-100% משרה, אתם לא נותנים תקנונים, לא בבתי החולים ולא מאפשרים לרופאים לעבוד יותר שעות בציבורי. אתם מצפים שהם יעבדו יותר שעות, על חשבון עצמם אולי, מבלי להיות משולמים או להיות משולמים בשקל עשרים, זה לא עובד. אתם רואים שלאט-לאט רופאים הולכים, עוזבים את המערכת, עוזבים את המערכת לא לטובת הפרטי, עוזבים את המערכת לטובת חו"ל, לטובת ניתוחים בחו"ל.

עוד משהו אני רוצה לומר, הסיטואציה הזו שבה השב"ן הולך ומאבד את הבשר שלו, בעצם את השירותים שלו, יוצר מצב שזה כבר הופך להיות לא לגיטימי להיות בתוך השב"ן, כי אין לו כבר שירותים לתת. מה זה יוצר? מצב שאנשים הולכים לפרטי-פרטי, או חברות מסחריות. סיטואציה איומה ונוראה.

טוב, תודה רבה. שמוליק בן יעקב, בבקשה.

קודם כול אני באמת רוצה להודות לך ולוועדה ולשני חברי הכנסת, טטיאנה עזבה אותנו, שבאמת מנהלים את הדיונים האלה. באמת זו זכות בשבילי. אני בדיוק ספרתי ואני חושב שבשבע השנים האחרונות לא הייתי בדיונים בוועדה הזאת כמו הכמות שהייתי בדיונים איתך.

הכבוד הוא לי.

הכבוד הוא לי, כי באמת אני יודע שאדוני זה מישהו שאכפת לו, ויש לך צוות שאין עליכם.

אנחנו לא הצוות שלו.

לא, הוא הצביע על - - -

חבר הכנסת חוג'יראת, הצוות זה שם ואתה כחלק מהוועדה שפעיל.

אני חלק תומך תמיד.

כן, אני יודע. ואני מנצל את ההזדמנות, ליאור, באמת לשבח אתכם על כל הפרסום שאתם עושים בתקשורת לכל הבריאות, כי סוף כל סוף אנשים יותר חשופים לזה, אנשים לא יודעים מה מגיע להם. כול הכבוד באמת אתם עושים עבודה נהדרת.

אני באמת מרגיש שבגלל שיש איזושהי בעיה עם הרופאים היועצים, אנחנו לוקחים פטיש ומכניסים בכל הכוח. היום הסתכלתי במושלם, המון שירותים זה רק בהסכמים. אתה רוצה מדרסים? אין כזה. אתה לא הולך לספק בהסדר? אתה לא מקבל. כלומר, אם הקופה רוצה להגיע לתת שירות דרך ספקים בהסדר היא יכולה כבר היום, היא לא חייבת את הצעת החוק הזאת. אם ברכיבה טיפולית רוצים להגיע להסדרים, אני בטוח שהם יכולים, הם ימצאו את הדרך לעשות איתכם. אז קודם כול יש את האופציה הזאת, לא צריכים את הפטיש.

זו הדרך.

לא. במדרסים הם היו צריכים את התקנות? תסתכל, רוב השירותים, כל האביזרים שיש במושלם זה הכול רק בהסדרים. כתוב, בלי הסדרים אתה לא מקבל החזר. אין שום דבר כזה, תקרא את התקנות, קראתי.

אני מכיר, כל סעיף בתקנות אני מאשר.

נכון, אני יודע. אז יש את האופציה הזאת. עכשיו, אתה אומר שוויון. חבר'ה אם אתם רוצים שוויון תגדירו דרישה לנגישות, אל תגיד שוויון, תגיד שאם בעיר מסוימת אין שירות, הקופה חייבת להביא אותו. אם לא תגדיר את זה אין שום כלי לבדוק אותו, אין שום אופציה לבדוק שהקופה התאמצה, עשתה את זה. ליאור, אתם לא בנויים לעשות את כל הבקרה.

אבל זה אינטרס של הקופה לדאוג לשירותים בכל המקומות, זה האינטרס שלנו, אני לא צריכה שמשרד הבריאות יגיד לי תעשי.

זה נכון, אבל האינטרס שלנו שיהיו מספיק כלים כדי שנבדוק שבאמת הקופה עושה את זה.

יש לה אילוצים כלכליים, היא בגירעון.

השב"נים לא בגירעון, אסור לנו להיות בגירעון.

חבר'ה, אתם חוסכים כסף כל הזמן וזה בסדר גמור, תפקידכם להיות הכי יעילים. אז אני אומר שאם אתה אומר כל הזמן שוויון, תגדיר כלים. כל מה שאמרת בתקנות, מה שאני הבנתי, שלאסור לא לעשות הסדרים, תגדיר זמן סביר. אם אתה תכתוב שאם יש הסדרים שעשו רק עם ספק אחד ויש שלושה, יש תור של שלושה חודשים, זה בסדר? אתה תאשר את זה?

שמוליק, ברור. הנקודה ברורה.

אני חושב שהתקנות חייבות לכלול גם את הנקודות האלה.

זה נכנס לסיכום, הלאה.

אני חושב שבבקרה, ליאור, קשה לכם. תרשה לי, אני אזכיר לכם את הדיון שחבר הכנסת חוג'יראת ניהל, הנושא של אי ספיקת לב. במסמך שהכינה מחלקת המחקר של הכנסת כתוב בעמוד 16 למיטב זכרוני, שבדיקת BNP משרד הבריאות טוען שהיא בסל והקופות טוענות שהיא לא בסל. חבר'ה, נייר העמדה מ-2022. חייבתם את הקופות לעשות את זה עד היום? שניה, עוד מעט תענה, עוד שניה.

העובדה לא נכונה, אבל בסדר.

אתה עוד מעט תגיד לי מה לא נכון. חבר'ה היה בדיון שהקופות לא נותנות את השירות. תרצה אני אתן לך משלשום פניה של אחת הקופות שאומרות שזה לא בסל. איפה אתם? כל מה שאני רוצה להגיד.

BNP בסל בהתאם להתוויות רפואיות, זה לא אוטומטי לכל אחד, זה בהתאם להתוויה רפואית.

ליאור, הקופה טוענת שזה לא בסל, היא לא אמרה שזה לא בהתוויה. ליאור, אתה רוצה לסנגר על הקופה?

לא, אני לא מסנגר על הקופה.

ראית את הפניה? אני לפחות ראיתי אותה, אז תן לי את הקרדיט.

שמוליק, אנחנו צריכים לחתור לסיום כי יש לנו פה עוד אורחים.

כל מה שאני רוצה להגיד זה שאם לא יהיו כללים מוגדרים, למשרד קשה מאוד לנהל בקרה. זו דוגמה שאנחנו רואים בחלק הזה שיש. תראה, האביזרים עברו לאחריות הקופות, אתם מסרבים לעשות שדרוג כי אתם טוענים שאתם שומרים על המטופלים. חבר'ה, אתם גורמים להם עוול.

על מה אתה מדבר? על שיקום וניידות?

שיקום וניידות, כן. חבר'ה, תלונות שיש, אני שומע. אתמול דיברתי עם אחד מארגוני הנכים מקבלים ציוד לא איכותי, יש בעיה, אם הם רוצים לשדרג לקל משקל.

זה נושא שלי הוא כואב, באמת שהוא כואב לי, אנשים פונים אליי.

כל מה שאני רוצה להגיד זה שהכוונות הטובות לשמור על המטופלים כל הזמן גורמות גם נזק. אז אני חושב שפה, לצערי, עם כל הכוונות הטובות, אתם גורמים גם נזק. חלק מההחזרים שיש זה כי יש זמני המתנה.

שמוליק, תודה רבה.

הרי הזכות בשב"ן היא לבחור רופא.

עזוב אותי רופא, אתה כל הזמן נכנס לרופא, אני נכנס לשירותים האחרים גם.

איזה שירותים אחרים? תן דוגמאות.

טוב, שמוליק תודה רבה. אני מתנצל שאני לא נותן לך לסיים בנחת, אני פשוט צריך לפנות את החדר עוד מעט. עורכת דין יעל רלוי, בבקשה.

שלום, עורכת דין יעל רלוי, ראש תחום בריאות באלו"ט, האגודה הלאומית לילדים ואנשים על רצף האוטיזם. אז קודם כול כשאנחנו מדברים על החזרים אני חושבת שמה שצריך לזכור פה זה שזה תוצר לוואי בסופו של דבר. גם בתחום של שירותי הסל וגם בשב"ן, למיעוט של שירות בהסדר. גם מבחינת הגיוון, גם מבחינת הפריסה הגיאוגרפית, וגם כמובן ברמה המספרית.

מר ברק נתן פה את הדוגמה של שירותי התפתחות הילד שאני חושבת שלא כדאי להיכנס לזה יותר מידי כי יש הרבה הבדלים בין שירותי הסל לבין השירותים בשב"ן גם מבחינת ההיקף של ההחזרים, גם מבחינת הסכומים של ההחזרים והתמריצים השליליים והחיוביים שיש בהקשר הזה.

אבל מה שכן, כשמדברים על ההחזרים בתחום התפתחות הילד צריך לזכור דבר מסוים, ואני חושבת שפה משרד הבריאות פוסח על חוליה חשובה והיא במציאות שבה פתחו את השירות להחזרים, גם שם כמו פה הייתה בעיה של כמות התקשרויות עם ספקים, כשאחת הבעיות המרכזיות הייתה התקשרויות שהן גרעוניות עם ספקים. הקופות הציעו בזמנו סכום שהוא פחות מחצי או סביב החצי מהתעריף של משרד הבריאות. בזמנו זה היה משהו כמו 130 שקלים לשעת טיפול, היום זה קצת יותר. אבל לכולנו כאן ברור שכנראה שהסיבה שהשירות החזיק יותר טוב בהחזרים זה לא רק בגלל שאנשים העדיפו לעבוד בשירות הפרטי, אלא גם בגלל שהקופה מלכתחילה לא הצליחה להחזיק את הספקים האלה אצלה מסיבות שהן בשליטה.

אז אני חושבת שלפני שבאים ומורידים את הפטיש הזה של ביטול ההחזרים, צריך לייצר ערובות לכך שיהיו מספיק התקשרויות עם ספקים ושהם יהיו התקשרויות הוגנים וברי קיימא, כי בלעדי זה מה שיקרה זה שאותו שירות שהורדנו בהחזרים הוא פשוט ירד מהנתח הכללי של השירותים, ואם אנחנו מדברים על פגיעה בשוויון אז למנוע מאדם שזקוק לטיפול שירות בזמן, זו הפגיעה הכי חמורה בשוויון כי הוא תלוי בקבלת השירות.

נכון.

כי ברגע שאתה מונע ממנו טיפול אתה פוגע בפוטנציאל השיקומי שלו, אתה פוגע בהשתתפות החברתית שלו והתעסוקתית שלו גם בהווה וגם לטווח ארוך. אז אם אנחנו רוצים לייצר שוויון, בואו תתמודדו עם הבעיה האמיתית, תייצרו ערובות לכמות מספקת של התקשרויות עם ספקים.

תודה, יעל. את תשמעי את הסיכום.

אני חושב שאלו"ט שבהרבה שיחות בינינו בעבר תמיד דגלו במעבר להסדרים וביטול ההחזרים בסל כי זה פוגע במשפחות.

אני הכי בעד הסדר.

אבל הסדר מאוזן.

אבל כדי שיהיו הסדרים צריך שיהיו התקשרויות הוגנות עם ספקים ומשרד הבריאות לא רצה להתערב בסכומי ההתקשרויות ולא רצה לשים את הרגל בפנים. הוא רק רוצה להחזיר ולהוריד את השאלטר מההחזרים וזה לא הוגן.

אני לא בטוח שאני רוצה שהוא יתערב, יש איזונים נוספים.

כי זה למנוע טיפול מאנשים ובסוף יש אחריות לתת בזמן אמת את הטיפול בדרך הזו או בדרך אחרת. וברור לכולם, וכל מי שיושב פה מסביב לשולחן היה מעדיף שירות בהסדר, היה מעדיף שירות בכל הקופה וזו דרך המלך, אבל אם זה לא נעשה ואין לזה ערובות.

יעל, תודה. בקי כהן קשת, בבקשה.

תודה, חבר הכנסת משריקי. בוודאי שאנחנו מצטרפים למה שאנחנו שומעים ממשרד הבריאות ומקופות החולים שצריך לקדם את השוויון, אין שום ספק. אנחנו גם שמענו עוד אמירה מאוד קריטית, חוות הדעת השנייה הזאת היא בלוף, וכולנו יודעים שזה בלוף, כי זו חוות הדעת הראשונה, כיוון שאין גישה בזמן סביר לרפואה בהרבה מאוד מקרים.

עכשיו, הפתרון בעיניי זה לא שצריך להוציא החוצה ולהפריט שירותים, כפי שזה כבר עלה פה ואני מחזקת אבל אני רוצה עוד טיפה להוסיף, בגלל שזו בעצם חוות דעת ראשונה כדוגמה, אנחנו צריכים שיהיה קריטריון זמן, שיקבע משרד הבריאות, מהו זמן סביר ומהו מרחק סביר לטיפול לא רק לשב"ן, אלא לשירותי הבריאות הבסיסיים. ורק כשיהיה לנו גם בשירותי הבריאות בסל וגם לשב"ן מהו זמן סביר להמתין ומהו מרחק סביר? אז זאת תהיה התשתית שממנה אפשר לבנות באמת מערכת בריאות שוויונית וראויה כפי שהיא אמורה להיות.

עוד נקודה אחת קטנה, חוץ מהבקשה שאני מאוד אשמח אם כבודו יכניס לסיכום את הדרישה הזו לזמן ולמרחק גם בסל וגם בשב"ן, מעבר לכך, ברור שצריך להיות גם פיקוח וגם סנקציות. כפי שהסבירו לנו איך נעשה את הסנקציות בלי לפגוע בשוק? אז הצעה שאולי נשמעת קטנונית אבל בעיניי היא לא כל-כך קטנונית, אם יהיה להם רופא בתל אביב ולא יהיה להם בדימונה או במצפה וכו', שהקופה תשלח מונית ספישל שתאסוף את האדם ויביא אותו לרופא בתל אביב. האדם קיבל שירות שוויוני, הקופה שילמה על זה שהיא לא הוסיפה כסף.

מה שוויוני שהוא צריך לנסוע עכשיו שלוש שעות?

נכון, יצטרך לנסוע. אבל עד שיהיה להם הסדר, שלפחות יהיה טיפול גם לאנשים שגרים רחוק. תודה.

טוב, תודה רבה, רעיון לא רע. עורכת דין נילי אלכסנדרוביץ' נמצאת איתנו בזום, מרופאים לזכויות אדם, בבקשה.

אני מצטרפת למה שאמרו הדוברות הקודמות, גם לעניין שכמובן אנחנו מצטרפים לתמיכה במעבר ההסדרים במידת האפשר, חשוב מאוד לעשות את זה באופן שתהיה רגולציה ושלא ייפגעו מקבלי השירות בפריפריה, ואני מצטרפת לבקי במובן של איך הגענו בכלל לנהל את כל הדיון הזה כאילו השב"ן – אם יהיה בתוכו את ההסדר – זה הפתרון שיהיו נותני שירות. נותני שירות צריכים להיות, אני מזכירה, בוא נחזור צעד אחורה, במסגרת סל הבריאות, במסגרת ביטוח הבריאות הממלכתי.

אנחנו כל הדיון מדברים על מה קורה כשאין נוירוכירורג באופקים? צריך להיות נוירוכירורג באופקים דרך סל הבריאות, ועצם העובדה שהתרגלנו כל-כך בקלות לזה שהפתרון הוא שנלך לשב"ן, שנזכיר ל-80% מהאוכלוסייה יש לה שב"ן, אבל 20% אין לה ובפריפריה פחות, זה לא יכול להיות פתרון. קודם כול חייב להיות נותן שירות בפריפריה במסגרת הסל, אחר כך הפתרונות. השב"ן לא יכול לפתור את המצב כשסל הבריאות לא נותן שירות, וכל זה נשכח בדיון הזה אז אני רוצה להזכיר.

את בהחלט מעלה נקודה חשובה, אני מודה לך על הדברים. אני רוצה לעבור לסיכום הישיבה.

הוועדה מודה ליוזמי הדיון ובפרט לחברת הכנסת טטיאנה מזרסקי וחבר הכנסת יאסר חוג'יראת גם על הנוכחות הפעילה בכל דיוני הוועדה אבל בפרט על הדיון הזה.

הוועדה מבקשת ממשרד הבריאות להעביר לוועדה נתונים על ניתוחים בשב"ן לפני השינוי שבוצע בשנת 2015 ולאחריו ובתוך כך נתונים על מספר נותני השירותים ועל פריסתם הגיאוגרפית לפני ואחרי השינוי, מספר הפרוצדורות לפני ואחרי השינוי, וזמני ההמתנה לקבלת השירות לפני ואחרי השינוי.

על אף שהתקנות לא מחייבות את אישורה של הוועדה, הוועדה דורשת ממשרד הבריאות להכניס לנוסח התקנות את הערות חברי הוועדה כפי שנאמרו בדיון היום, ובכלל זאת לחייב את קופות החולים לקבוע כי השירותים שייכללו בהסדרים יהיו בהיקף מספק, בפריסה גיאוגרפית הולמת, לרבות בפריפריה, תוך שימת לב לזמני המתנה ולקבלת השירות בכל אזור ואזור. דבר נוסף, לקבוע את רשימת השירותים שיוחרגו מהשינוי המוצע.

הוועדה דורשת את התחייבות משרד הבריאות כי השינוי המוצע לא יוביל להגדלת דמי ההשתתפות העצמית הנגבים כיום מהמבוטח במסלול ההסדר וכן לא יוביל להגדלת הפרמיות בשב"ן.

הוועדה דורשת ממשרד הבריאות להציג לוועדה את נוסח התקנות כולל השינויים המבוקשים בישיבתה הבאה, וזאת טרם חתימת השם על התקנות. שינוי בסדר גודל כזה צריך להיות באישור ועדת הבריאות, לצערנו אנחנו לא נדרשים לאשר אותו. אני רק אומר שתוך כדי הדיון הזה, גם השר כתב לי שהוא ער לשיח שהתקיים פה, ושהוא מבין את הנקודות שהעלו פה גם חברי הכנסת וגם שאר הגופים, ובהתאם לזה הוא גם כן יבקש לגבש את רשימת האיזונים הנדרשת בתוך התקנות.

אני מודה לכולם על ההשתתפות בישיבה הזו, עד כאן, הישיבה נעולה.

תודה רבה, אדוני יושב-הראש.


הישיבה ננעלה בשעה 12:54.