פרוטוקול של ישיבת ועדה

הכנסת העשרים-וחמש

הכנסת



56
ועדת הבריאות
26/11/2024


מושב שלישי



פרוטוקול מס' 270
מישיבת ועדת הבריאות
יום שלישי, כ"ה בחשון התשפ"ה (26 בנובמבר 2024), שעה 13:45

הצעת תקנות הסמים המסוכנים (תיקון), התשפ"ד-2024 - ייתכנו הצבעות

חברי הוועדה: יונתן מישרקי – היו"ר

ד"ר הדר אלעד - ראש האגף לרפואה קהילתית, משרד הבריאות

ד"ר רוני ברקוביץ' - מנהל אגף אכיפה, משרד הבריאות

מירי כהן - מנהלת קשרי ממשל, משרד הבריאות

ליאור ברק - סמנכ"ל קופות חולים, משרד הבריאות

אליהו מרום - מגיסטר, סגן מנהל אגף הרוקחות, משרד הבריאות

מירי טריינין - מגיסטר, רוקחת מחוזית מחוז תל אביב, משרד הבריאות

שגית אלעזר - עו"ד, ייעוץ משפטי, משרד הבריאות

יואב סטשבסקי - עו"ד, רפרנט בריאות, משרד המשפטים

ד"ר אהרון שבי - מנהל השירות לטיפול בהתמכרויות, מינהל תקון וסיוע לב, משרד הרווחה והביטחון החברתי

ד"ר מרדכי לובוצקי - הרופא הראשי, אגף השיקום, משרד הביטחון

מרק לוין - מנהל המחלקה לרוקחות ופרמקולוגיה, שירותי בריאות כללית

ענבל יפרח דמארי - מנהלת מערך רוקחות ופרמקולוגיה, מכבי שירותי בריאות

רוני חיות - ממונה קשרי ממשל תוכן, מכבי שירותי בריאות

שרון אלמקייס - מנהלת אגף רוקחות ורשת מאוחדת פארם, קופת חולים מאוחדת

כארם טהא - חבר מזכירות, איגוד הרוקחים

אמיר ניצן - מנכ"ל, הסתדרות הרוקחים בישראל

אייל פלום - עו"ד, יועץ משפטי, הסתדרות הרוקחים בישראל

ד"ר עמיחי תמיר - יו"ר, ארגון הנכים זכויות נכים

מיכאל ספיבק - ראש תחום בריאות ומדעי החיים, התאחדות התעשיינים

כרמל פלדמן אביטבול - סגנית מנהל איגוד הפארמה, התאחדות התעשיינים

יהונתן שגב - מנכ"ל, ישראל עצמאית

אורית דובין - מטופלת בקנאביס

שמעון נבון - אחיו של אלקנה נבון ז"ל שנפטר בעקבות צריכת סמים מסוכנים במרשם

היידי מוזס - שדלנית

אנה אמיר - מנכ"לית, העמותה למתמודדי כאב בישראל

ענת מימון

מיכל דיבנר כרמל

ליאור ידידיה, חבר תרגומים


רשימת הנוכחים על תואריהם מבוססת על המידע שהוזן במערכת המוזמנים הממוחשבת. ייתכנו אי -דיוקים והשמטות.


הצעת תקנות הסמים המסוכנים (תיקון), התשפ"ד-2024

שלום לכולם. אני מתכבד לפתוח את ישיבת ועדת הבריאות, שתעסוק בנושא הצעת תקנות הסמים המסוכנים (תיקון), התשפ"ד-2024. אני מתבקש לפתוח את הישיבה הזו, כפי שאנחנו נוהגים תמיד, בתפילה לרפואתם השלמה של כלל הפצועים במערכה הקשה הזו, וכמובן שבתפילה לחזרתם הביתה במהרה, ובעזרת השם גם בבריאות, של כלל החטופים והחטופות. כל כך מחכים לזה.

נושא הדיון היום הוא כחלק ממגמה מדאיגה מאוד של עלייה בשיעורי ההתמכרות בארץ ובעולם, עם השפעות קשות מאוד, אפילו בתמותה. בעולם, זה כבר מספרים גדולים מאוד, וזה נקרא "מגפה שקטה".

היום, נבקש ממשרד הבריאות להציג בפנינו את התקנות המבקשות ליצור איזון בין נגישות לטיפול רפואי הולם לבין מניעת שימוש לרעה באותן תרופות. נציגי משרד הבריאות, בבקשה, אנא הציגו בפנינו את מה שמונח על השולחן.

שלום. אני עו"ד שגית אלעזר מהלשכה המשפטית ממשרד הבריאות. אנחנו מתכבדים להציג לוועדה את טיוטת תקנות הסמים המסוכנים (תיקון) (התשפ"ד-2024), אשר לה שתי מטרות מרכזיות, כשהעיקרית בהן היא טיפול במגפת האופיואידים.

כמו שהיו"ר ציין כרגע, מדובר במגפה עולמית שהגיעה גם לישראל. גורמי המקצוע תכף ירחיבו בעניינה יותר במצגת. מדובר בתיקון בעל חשיבות גדולה להגנה על בריאות הציבור ומניעת שימוש לרעה בסמים מסוכנים ממכרים.

למעשה, התיקון מציע מתווה שעוסק בהספקת התכשירים ובהגבלות שונות הקשורות בהספקה הזו, וברישום המרשמים כתמונת ראי לאותה הספקה. החלק השני בתיקון עוסק בהקלות שהמשרד מבקש לעשות בניהול הסמים בבית המרקחת, והוא חלק בלתי נפרד משורה של צעדים שהמשרד מקדם לרגולציה מאפשרת ברוקחות.

מדובר על מעבר לדיגיטציה בניהול הסמים המסוכנים – אם בפנקס סמים דיגיטלי, כשנכון להיום ההתנהלות כולה היא בפנקס קשיח, בהזמנות דיגיטליות שמתאפשרות לאור התיקון, בדיווחים למשרד הבריאות וכיוצא באלה. המטרה היא גם לאפשר בקרה יותר טובה מצד המשרד וגם התנהלות קלה יותר בבתי המרקחת בתחום הזה.

עוד נקודה שכולל התיקון היא הקלות רגולטוריות במתן מרשמים בתכשירים לטיפול בהפרעות קשב וריכוז, שיאפשרו נגישות יותר זמינה וקלה למשפחות שנאלצות להתמודד עם - - -

זה עוטה תחת "סמים מסוכנים"?

כן. בנוסף, התיקון מבקש להגביל את הנושא של מתן סמים מסוכנים לקטינים. נכון להיום, בנוסח התקנות הנוכחי, אין הגבלה לעניין קטין שהוא מתחת לגיל 18, אז הוספנו הגבלה בתחום הזה. זהו. אני אתן לגורמי המקצוע להרחיב.

אבל לא מתחת לגיל 16, נכון?

לא. היום, כל תכשיר ניתן למי שהוא מעל לגיל 16, וביקשנו לקבוע את הדלתא הזו בתקנות.

בסדר גמור. בבקשה. המשרד רוצה להציג בפנינו מצגת.

שלום לכולם וסליחה על הקול המדהים. אני מירי טריינין, רוקחת מחוזית של לשכת הבריאות תל אביב במשרד הבריאות, ושותפה של המשרד בקידום הרגולציה המאפשרת ברוקחות. אנחנו מתכוונים להציג פה את השינוי הזה בתקנות.

(הצגת מצגת)

שגית דיברה על כך שאחד מהדברים שאנחנו רוצים לעשות פה זה טיפול מניעתי – לקדם טיפול במגפת האופיואידים. מה זה, בעצם, "מגפת האופיואידים"? תכשיר אופיואיד זה סם מסוכן – משכך כאבים חזק מאוד, שיש לו יכולת התמכרות. אנשים מתחילים טיפול נורמטיבי בשביל כאב, מתמכרים וצריכים מינונים גבוהים יותר, מה שמביא לשימוש לא מושכל ולבעיות בריאותיות של המשתמש.

המגפה הזו נפוצה מאוד בעולם – בארצות הברית היא הגיעה לממדים גדולים מאוד. יש מזה גם תמותה גדולה מאוד בעולם, ואנחנו מתחילים לראות את התוצרים של מגפת האופיואידים גם בישראל, כולל מקרים של תמותה.

לפי נתונים שנאספו מקופות החולים, בין השנים 2008-2018 הייתה עלייה של פי 3 בשיעור השימוש בתכשירים האלה ברפואה בקהילה, מה שמראה לנו שהיה גידול גדול מאוד. כמו שאמרתי, זה לא רק למסוממים ברחובות, כמו שחושבים, אלא למטופלים נורמטיביים, שמתחילים טיפול בגלל בעיה רפואית, ואנחנו רואים את העלייה בהתמכרות של המטופלים הנורמטיביים האלה.

בנוסף לכך, אחת הבעיות שיש היא "הסטה" – זליגה של התכשירים האלה לשוק השחור, מה שגורם לאנשים שלא באמת צריכים את זה להשתמש, כי יש לזה אפקט ממסטל. אנחנו גם רואים שהזליגה הזו מתחילה להגיע גם לבני נוער בימינו, ויש לא מעט בני נוער שמשתמשים באותם תכשירים אופיואידים כסם מסיבות.

מלבד ההתמכרות, מה הסכנה הבריאותית?

לתכשירים האלה יש השפעה על כל המערכות בגוף. הם יכולים לגרום לקריסת מערכות; הם יכולים לגרום בעיקר לכשל של מערכת הנשימה; ומינון יתר גורם למוות. אנחנו רואים הרבה את הזליגה לשוק השחור באמצעות זיוף של חותמות ומרשמים. כלומר, מרשמי נייר. קל מאוד לזייף בימינו, גם כי אפשר לזייף חותמות, וגם כי מאוד קל, עם כל האמצעים הדיגיטליים של היום – כל הסורקים המתקדמים – פשוט לצלם מרשם, לזייף אותו, ללכת לבתי מרקחת ולנצל אותו כמה וכמה פעמים.

בעקבות המצב הזה, משרד הבריאות הקים ועדה כדי לראות איך מתמודדים עם מגפת האופיואידים. ד"ר הדר אלעד יסביר יותר על הוועדה, על המלצות הוועדה ועל היישום שלהן.

בבקשה.

ד"ר הדר אלעד, חטיבת הרפואה של משרד הבריאות. זה שקף שפרסם ארגון ה-OECD בשנת 2018, שהראה שמבין כל מדינות הארגון – הקפיצה הכי גדולה בין 2014 ל-2017 הייתה במדינת ישראל. העלייה התחילה הרבה שנים קודם – זאת אומרת, זה לא התחיל ב-2014 – לנוכח העובדה - - -

אלה נתונים רשמיים שהתקבלו, מן הסתם, על ידי הקופות ובתי חולים?

כן.

זה עוד לפני השוק השחור שהזכירה מירי לפני כן?

השוק השחור היה כבר אז, אבל פה רואים את הקפיצה בשימושים, כשאנחנו הובלנו את מדינות הארגון. שוב, העלייה הזו לא התחילה ב-2014, אלא הרבה קודם. אז, הוקמה ועדה במשרד הבריאות, שהתחילה לעבוד יחד עם קופות החולים והארגונים. הוועדה עבדה כמה שנים, וברקע היו קורונה, מלחמה וכל מיני דברים, אבל כל המערכת הרפואית התגייסה לעסוק בנושא. אחר כך, הייתה עוד ועדה שעסקה בפיתוח תשתיות לגמילה מהתמכרויות בקופות החולים.

זאת אומרת, היו שתי ועדות רלוונטיות לעניין הזה שפעלו בשנים האחרונות, והן פעלו בכיוונים האלה: מיסוד ניטור השימושים ברמה הלאומית; קידום המודעות לניהול השימוש באופיואידים במוסדות הרפואה; קידום פעולות מול צוותים רפואיים לשיפור איכות ובטיחות הטיפול – הרבה פעמים, טיפול לא נאות הוא פרי מיומנות מקצועית שאינה מספקת בקרב צוותים רפואיים; קביעת מגבהות רגולטוריות למניעת שימוש מופרז ולמניעת זליגת תכשירים; והרחבת שירותי הגמילה והטיפול בהתמכרויות.

לפני כן, מה נעשה בהקשר של לימוד צוות הרפואי וקידום המודעות? יש לומדות?

יש גם הדרכות ברמת הקופות, וגם המחלקה להתמכרויות של משרד הבריאות מייצרת הדרכות לרופאים ולרוקחים, ואגף הרוקחות שלנו מייצר הדרכות לרוקחים.

אגב, אלה לומדות שמחויבות? זאת אומרת, יש נוהל שמחייב - - -

לא. הן לא מחויבות.

המשרד, כרגולטור, יכול לחייב את הקופות?

בדרך כלל, אנחנו לא מחייבים הדרכות או הכשרות. רוב ההכשרות וההדרכות נעשות במסגרת קופות החולים, ולא על ידי המשרד.

אני מבין, אבל המשרד יכול להוציא איזה שהוא נוהל שבא ואומר לקופות: "אתם חייבים"?

אני אבדוק את זה. אני לא יודע לומר לך.

ליאור ברק, היות וזו מגפה, ואנחנו עלולים, חלילה, למצוא את עצמנו במצב הרבה יותר חמור, ולפעמים אנחנו מוצאים שהיד קלה על ההדק בהקשר של נתינת מרשמים מהסוג הזה, האם אתם, כרגולטור, יכולים לדרוש מהקופות? אני מניח שהקופות מבינות את החשיבות של זה, אבל כשיהיה נוהל כתוב וברור – הקופות ידעו שהן חייבות להדריך את הרופאים באותן הלומדות שאני מניח שקיימות בשוק.

כמו שאמר ד"ר הדר אלעד, בסופו של דבר, אנחנו רוצים את טובת המבוטחים לעניין הזה. בדרך כלל קופת החולים לא תרצה לרשום סתם מרשם שאין בו צורך, גם לטובת המבוטח וגם מבחינה כלכלית, אבל לשאלתך ובקשתך – נבדוק את העניין הזה עם כל גורמי המקצוע הרלוונטיים ונבחן איך אנחנו יכולים לעשות את זה.

תודה. בבקשה.

אני לא אפרט את כל המלצות הוועדה – יש בערך 50. אנחנו דירגנו אותן לפי חשיבות וישימות, ובטיוטת התקנות שאנחנו מביאים היום לאישורכם, אני מראה שאנחנו נוגעים בדברים שעמדו בראש סדר העדיפויות של הוועדה, הן לגבי היבט הרופאים והן לגבי עולם הרוקחות. אנחנו משתדלים להתעסק בדברים שנראו הכי חשובים מבחינת הוועדה.

בוצעו הרבה מאוד התערבויות בשנים האחרונות, גם בהיבט של דיווחים שנתיים של קופות החולים למשרד הבריאות; הרבה מאוד פעילויות בקופות החולים להגבלת השימוש במשככי כאבים; מיזמים להגברת המודעות; נפתחו מסגרות לטיפול בהתמכרויות, בדגש על התמכרויות לתרופות מרשם, וכו'.

סתם כדוגמה, אם היינו מסתכלים מה היה המצב כשהתחלנו את עבודת הוועדה, ב-2018, כמות המרפאות לגמילה מאופיואידים בקופות החולים הייתה זעומה – שתיים או שלוש מרפאות בסך הכול; היום אנחנו על 12.

יש גם תוצאות – יש ירידה מתמדת במספר מקבלי המרשמים, שהתחילה ב-2018-2019. הקפיצה המשמעותית הייתה בין 2022 ל-2023, וגם ירידה משמעותית מאוד במספר מקבלי המרשמים במינונים הגבוהים.

זה שקף דמונסטרטיבי מאוד – בחישוב הכמות הכוללת של אופיואידים שמנופקים בקופות – זה לא כולל חולי סרטן – הדגמנו, ב-2022, בלימה במגמת העלייה – זו השנה הראשונה שבה הייתה בלימה – וב-2023, בפעם הראשונה, הייתה ירידה בכמות הכוללת שמנופקת למטופלים בקופות החולים. זה אומר שהעבודה של קופות החולים נושאת פרי ברמה הלאומית, והיום מנפקים פחות ממה שניפקו.

כמובן, אני עדיין לא יודע מה קרה ב-2024. אנחנו נתחיל לאסוף את הנתונים מיד בסיום השנה, כדי שנוכל להציג לוועדה מה קרה פה ב-2024 כמה שיותר מהר, כולל את השפעות המלחמה, ככל שהיו.

יש נקודה אחת שמטרידה אותי קצת: לפעמים אנחנו באים לעשות טוב, אבל הטוב הזה יכול לעלות במחיר כבד מדי. זאת אומרת, לפעמים, מתוך אותה הנחייה, הוראה או רצון למנוע זליגה של התרופות, יכול להיות מצב שבו אנחנו כל כך מחמירים עד כדי כך שמי שזקוק באמת – לא יקבל את הטיפול, כי רוצים לעשות רגולציה מחמירה.

אני חושבה שנכון יהיה לבחון – אני לא יודע באיזה מנגנון; אני צריך לחשוב על זה – שאין לנו צעקה מצד המטופלים על כך שהם לא מקבלים את אותן תרופות שמקלות על הסבל שלהן, מתוך אותה מגמה להוריד מרשמים.

זה לא אמור למנוע מתן טיפול בשום צורה; זה פשוט אמור לצמצם את המרשמים ה-"לבנים" – מרשמי הנייר. זה לא אומר שלא יינתן טיפול בתחום הזה.

כן, אבל ד"ר אלעד הציג לנו עכשיו שיש ירידה. אני רוצה לקוות שהירידה הזו לא באה על חשבון המטופל, מתוך עולם כזה שבו אנחנו מבינים שצריך לצמצם. זה החשש שעומד לי ברקע. אנחנו צריכים את האיזונים הנכונים, אז אני מקווה שזה לא בא זה על חשבון זה.

את מבקשת להעיר על הנקודה הזו? בבקשה, מה שמך?

נעים מאוד. שמי אורית דובין. אני בת 42, ומטופלת בקנביס רפואי במשך שמונה שנים. אני רוצה להעיר על הגרף שראינו כרגע, על הנתונים של 2023. ב-2023, הייתה המתקפה של ה-07 באוקטובר, והנתונים הם אחרים לחלוטין. השנה הזו, שחסרה לנו פה – פשוט משנה את כל הדיון.

הנתונים כוללים את הרבעון האחרון של השנה - - -

אין את 2024.

אלה נתונים שכוללים את הטיפול בקנביס?

לא.

אלה רק אופיאטים.

אז זה לא כולל נתונים שקשורים לקנביס?

אני לא מדברת על הקנביס; אני מדברת, כרגע, על כל התרופות של האופיואידים. אני שמעתי עכשיו דיווח מחבר, שהוא בכיר לשעבר במשרד הביטחון, שמדווח לי שמאז ה-07 באוקטובר, כל הצעירים בשדרות, למשל, הם על אופיואידים. זה המצב.

את מדברת על השוק השחור?

לא. אני מדברת על הכול. חסרה השנה שבין 2023 ל-2024, וזה משנה את כל הדיון לכיוון הפוך – יש עלייה גדולה מאוד, ויש מגפה ברחוב – אני רואה חברות וחברים שלי; כל הדור שלי, מגיל 40 ומטה; ואני לא יודעת מה הנתונים אצל הילדים. זה יגיע למצב שאנחנו נראה גופות ברחובות, כמו בארצות הברית, שהיה גם להם כזה מצב. המצב לא טוב.

אני, אישית, מאובחנת בקשב וריכוז משנת 2008, ועבדתי במרפאה נוירולוגית, אצל פרופ' מרטין רבה ז"ל – הייתי עוזרת אישית שלו. קיבלתי ריטלין בעצמי, הבנתי שזה לא עובד לי, הפסקתי ועברתי לקנביס. אפשר להשוות את רמת התפקוד שלי, כמטופלת בקנביס רפואי, לעומת התפקוד של חברים שלי, שמקבלים את האופיואידים על אותה הבעיה, וההבדלים הם עצומים.

כרגע, אני נמצאת עם חברה שסיימה תואר בהצטיינות בשערי משפט. במקום להיות עורכת דין בעשירון הגבוה – הבחורה עובדת כסייעת. היא בקושי מתפקדת, ואני כל הזמן שומעת שהיא לא יודעת איך היא תסיים את היום – אם היא תחיה או תמות. מדובר פה על סכנת נפשות של ממש.

אני לא יודעת איך אנחנו רוצים שהמדינה שלנו תיראה אם כל הדור שלי, שהוא הדור שאמור להמשיך את ההנהגה ואת כל התפקוד פה, לא מתפקד. אנחנו צריכים לעשות איזה שהוא מעצור לדבר הזה כרגע, וזה לא רק על הגבלה; יש פה בעיה של חוסר סנכרון בין כל המערכות – של המשטרה, של משרד הבריאות ושל קופות החולים.

לגבי מה שאת העלית, עם הכרטיס הדיגיטלי – אני מתחננת כבר כמה שנים טובות, ולא רק אני. חשבנו על הקנביס, ועכשיו אני חושבת על משהו חדש: לעשות כרטיס קופת חולים, כמו שיש לכולנו כבר 30 שנה, לסמים מסוכנים – כולל קנביס. אני הייתי מוציאה את הקנביס מפקודת הסמים המסוכנים, אבל זו לא החלטה שלי. כרגע, את כל מה שיש – צריך לאגד בתוך כרטיס אחד, כדי שגם למשטרה תהיה דרך לאכוף, כי אין להם דרך; הם מתחננים לעזרה באכיפה, כי כל ילד בן 15 יכול לזייף היום רישיון במדפסת.

בואו קודם כול נשמע מה, בדיוק, התקנות האלה באות לתקן, ומה המנגנונים שמשרד הבריאות מייצר.

זה מחזק את הדברים שמשרד הבריאות אומר.

זה מחזק מאוד. היא קצת מחלישה את הדברים שאני אמרתי – שמי שצריך לקבל כן יקבל – אבל אני שומע את מה שאת אומרת. בואי ננסה להבין מה המשרד רוצה לתקן ולמנוע - - -

גם גמילה, אגב. גמילה זה דבר חשוב מאוד, ואין היום התייחסות מספקת. אני רוצה לגמול את החברה, למשל, ואני שולחת אותה לפסיכיאטר איליה רזניק. אולי הוא יגיד לה לעשות גמילה, אבל איפה היא עושה גמילה? מה מקומות הגמילה שיש?

הבנתי שיש הבדלים גדולים מאוד בין הציבורי לפרטי. פרטי עולה 50,000 שקלים. מי מממן את זה? זאת אומרת, אם בן אדם באמת רוצה להתאפס, להתאזן, להפסיק או להוריד מינון – מי עוזר לו עם זה? אין לו לאן לפנות. זו הבעיה המרכזית. אני נתקלת בכך שהחבר'ה האלה רוצים לתפקוד הקודם, והם לא יכולים.

ד"ר אלעד, הזכרת שנזכרו מרכזי גמילה. דיברת על 12, נכון?

בקופות. בזמנו, כשהתחלנו, היו שניים, ועכשיו יש יותר; ניתנו תקציבים, והקופות מפתחות מאוד את התחום של תשתיות לטיפול בהתמכרויות – בין השאר, גם לטיפול בהתמכרויות לתרופות מרשם. לא רק, אבל בין השאר – וזה יימשך. יש תקציב בבסיס; יש מבחני תמיכה - - -

זה לא מוקד הדיון כרגע, אבל כן הייתי רוצה לקבל נתונים על זמני המתנה ועל תפוסת מיטות באותם מרכזים. אני מאוד אשמח אם נוכל לקבל את זה כאן, לוועדה, בסדר? תודה. בבקשה.

כמו שכבר ציינו קודם, עיקרי התיקון עוסקים במתווה של הספקת תכשירים המכילים סמים מסוכנים מסוג אופיואידים, ואסדרה של ההספקה של התכשירים הללו – אסדרת הוראות שונות בעניין מרשמים לסם מסוכן, שעיקרן תמונת ראי לאותה הספקה של אופיואידים; תמונת ראי להגבלות שנקראו. תכף ניכנס למתווה עצמו. בנוסף, הוספת הגבלות מינון לסמים המסוכנים פנטניל ובופרנורפין, שהם גם אופיואידים שלא היו בנוסח התקנות הנוכחי, והגבלה של הספקה של סם מסוכן לקטינים, כמו שציינו קודם.

המתווה עצמו אומר שהספקת תכשירים אופיואידים, ככלל, תהיה לפי מרשם אלקטרוני. אנחנו רוצים להפחית כמה שניתן את המרשמים הידניים, שאינם אלקטרוניים, וגם מצבים שיוכלו לנפק בהם לפי מרשם שאינו אלקטרוני – יהיו מוגבלים.

התנאים להגבלות האלה, שקבענו בטיוטת התיקון, הם שלבית המרקחת תהיה גישה למערכת הממוחשבת של המטופל בקופת החולים. במסגרת ההנפקה, הרוקח יזין את פרטי המרשם במערכת הממוחשבת, יקבל חיווי מקופת החולים על הסמים המסוכנים שסופקו למטופל בטווח הזמן של 31 הימים שקדמו לניפוק, ויוודא שלא סופק למטופל אותו סם מסוכן שמנוי במרשם לאותה תקופת הזמן הנקובה בו.

איך?

הוא יוכל לראות מה ניתן לו בטווח הזמן הקודם של 31 ימים, ולראות שאותן כמויות של הסם שניתן עכשיו - - -

זאת אומרת, אם מישהו מגיע עם מרשם מזויף – מה יהיה הכלי שלו כדי לדעת? הוא כבר יראה שנמשך על אותו מרשם?

אחת הבעיות שיש לנו היום היא שאין מערכת שמקשרת בין בתי המרקחת, וכל בית מרקחת הוא אי בפני עצמו – יש לו את הנתונים שנאספו אצלו. אם אני לוקחת את מחוז תל אביב, נגיד, ברחוב אבן גבירול יש לך שישה בתי מרקחת שונים, ואם מטופל עובר מבית מרקחת לבית מרקחת – אין ביניהם קשר, והם לא יודעים שאותו סם מסופק 10 דקות קודם.

זו מערכת קיימת, או שצריך להקים אותה?

זה משהו שצריך להקים. זו לא מערכת שתחזיק את כל הנתונים של המטופלים, אלא דיווח לקופה וחיווי בחזרה מהקופה.

המשרד ערוך להקמת המערכת הזו מבחינה תקציבית?

יש לנו כסף ל-2024, אבל לשנה הבאה – זה עוד לא סגור, מכיוון שעדיין לא קיבלנו דרישות תקציביות מהקופות.

מה זאת אומרת? זו מערכת חד-פעמית.

אני יודע. התקציבים קיימים השנה במבחני תמיכה וניתן להשתמש בהם. מי שמפתח השנה – יש לו תקציב; אין בעיה.

מאילו מבחני תמיכה?

של התמכרויות. יש מבחני תמיכה שהם בתת-ביצוע - - -

טוב. אני מבקש מהקופות להיערך עם תשובה כבר עכשיו, ובהמשך הדיון הזה – לדעת אם מבחני התמיכה האלה באמת מספקים. אם יש לכן אומדן של עלויות – כמובן, בסיום הצגת המצגת, נעבור לשמוע את הקופות בהקשר הזה. זו הערת אגב, כי חבל לדון בתקנות שאני לא יודע אם הן ישימות. אם אני לא יודע שיש מערכת שאפשר לבצע אותה – בשביל מה אני מאשר תקנות?

יש משהו דומה עכשיו. כארם טהא, איגוד הרוקחים. נגיד, יש בתי מרקחת פרטיים שיש להם גישה למרשמים הדיגיטליים שהקופות נותנות, כמו מרשמים של כללית ודברים כאלה. מי שיש לו את המערכת – אני, בקופת החולים, יכול לראות אם הוא נתן לו. גם אם הוא לא בקונסיגנציה עם כללית – אני עדיין יכול לראות שהוא רכש שם.

זה כולל גם את הפרטיים?

זה רק דיגיטלי.

אני רק אחדד: נכון להיום, יש מנגנון של מרשם פתוח, שהוא מכוח חוק בריאות ממלכתי, שמאפשר לכל בית מרקחת להתממשק למערכות של הקופה ולראות מרשמים אלקטרוניים שטרם נופקו, כשהקופה תקבל, בסוף הניפוק, את הדיווח על המימוש של המרשם. זו מערכת קיימת. התוספת היא לעניין החיווי על אותם סמים מסוכנים, הדיווח של הרוקח לקופה על המימוש של מרשם ידני והטמעה של המידע במערכות של הקופה.

אולי אתם יודעים להגיד לנו כמה מבתי המרקחת הפרטיים מחוברים למרשם הפתוח? כי במשרד לא ידעו, לגמרי, להגיד לנו נתונים; הם רק אמרו שזה הרבה.

נגיד, באזור רמת גן, שבו אני נמצא – באזור של בן גוריון וכל אלה – יש שלושה בתי מרקחת, שאחד מהם הוא סופר פארם, ואנחנו כן רואים את הנתונים שלהם. יש כמה בתי מרקחת שכבר יש להם את זה.

זה צריך להיות אצל כולם בבוא היום.

אתם רוצים נתונים? אני אתן לכם נתונים. בסדר? שמי אמיר ניצן, ואני מנכ"ל הסתדרות הרוקחים. יש 650 בתי מרקחת פרטיים בישראל. ההצעה הזו מציעה שיהיו 2,600 חיבורים לקופות החולים – זאת אומרת, כל בית מרקחת יהיה מחובר לארבע קופות חולים.

חוק מרשם פתוח הוא חוק וולונטרי – מי שרוצה יכול להתחבר. התקנות האלה מחייבות את כל בתי המרקחת להתחבר.

אם הם מעוניינים לספק אופיואידים.

הלוואי והדיון היה "כל אחד יעשה מה שהוא רוצה". בית המרקחת חייב לספק תרופות.

לכן – מה?

לכן, קודם כול, שנבדיל: פה, חלה חובה על כל בתי המרקחת להתממשק לקופות. זה אירוע של מיליון שקלים בשנה, וצריך לשים אותו פה, על השולחן. אנחנו בעד; אנחנו תומכים בזה. תתייחסו לזה כאל תרומתנו כדי להיאבק לסיפור.

על הדבר הזה יש תוכנה, שצריך לפתח אותה, על מנת שבית המרקחת יוכל לקבל היזון חוזר, על מנת שהוא יוכל לבדוק את המטופל. אני מקווה שהתקנות יתנו מספיק זמן כדי שבתי התוכנה יפתחו את התוכנה הזו, וקופות החולים יתאימו את המערכות שלהן, על מנת להזין בחזרה לבתי המרקחת את הנתונים הרלוונטיים.

זה יעלה לא מעט כסף; מישהו צריך לגייס את המשאבים האלה. כרגע, זה בתקנות, אבל יש פה איזה קרחון שאף אחד לא רואה את התחתית שלו - - -

קודם כול, אני מודה לך על התרומה למערכת ולמאבק. שנית, שאלתי את השאלה הזו, לגבי החיווי החוזר – לגבי אותו מסר חוזר מהקופה. כמובן, בסיום הסבב של משרד הבריאות, אנחנו נעבור לשאול את השאלות גם את הקופות, אבל אתה מעיר הערה טובה. בסדר גמור. הלאה, אפשר להמשיך.

תנאי נוסף, מעבר לבדיקה שהמרשם לא נוצל בכפל, הוא שכמות המנות ותוקף המרשם יהיו לחמישה ימים בלבד, כשלזה – יש חריגים - - -

לא דיגיטלית, נכון? זאת אומרת, במרשם ידני?

הכלל הרגיל בסמים מסוכנים, רק כדי לסבר את האוזן, הוא שמרשם ניתן ל-10 ימי טיפול, ויש אפשרות להגדלת הכמות ל-31 ימי טיפול עם הנמקה רפואית של הרופא על גבי המרשם. תוקף המרשם, ככלל, הוא 15 ימים.

בעניין מרשמי נייר לאופיואידים, אנחנו קובעים מגבלה של חמישה ימי טיפול מבחינת כמות המנות - - -

כדי לתת זמן להתארגן מול הקופה להוצאת מרשם, נכון?

בעיקרון, לשם זה מכוון. כלומר, אנחנו רוצים לראות שרוב המרשמים - - -

חמישה ימים זה מספיק?

חמישה ימים זה מספיק זמן בשביל המטופל כדי לפנות לרופא המשפחה ולקבל את המשך הטיפול הדיגיטלי.

כולם מסכימים עם הנתון הזה?

אני חייבת לציין שההצעה המקורית הייתה לשלושה ימים וזה הורחב לחמישה, כדי שיהיה את הזמן המספיק.

המרשם הסטנדרטי לאופיואידים הוא ל-10 ימים. גם היו קולות שדיברו לוותר לחלוטין על המרשמים הלבנים. מה שחשבנו הוא בלתי אפשרי; בסוף, הוועדה המליצה על שלושה ימים ואנחנו לוקחים את זה לחמישה ימים. כלומר, חמישה ימים במקום 10 ימים – זה נראה לנו מידתי.

אלי מרום, אגף רוקחות. החשיבה הייתה כזו: אם מטופל משוחרר מבית חולים בערב חג או ביום חמישי – שהוא יוכל מיד ללכת, או שבן משפחה יוכל לקחת עבורו את התרופות. בינתיים, נגמר סוף השבוע או החג, הוא יגיע לרופא המשפחה, והרופא יחדש לו את המרשם על פי הצורך הקליני. אם הרופא יחליט שהוא צריך מעבר – הוא ייתן לו גם מרשם אלקטרוני ל-31 יום מקסימום. זו החשיבה הקלנדרית שעשינו.

אוקיי. הלאה.

לעניין ההגבלה של חמישה ימים על כמות המנות והתוקף, יש לנו חריגים. חריג ראשון הוא מרשמים שניתנים לטיפול בגמילה מסמים, שמכילים שילוב של הסם "בופרנורפין" עם המרכיב הפעיל "נלוקסון", או סמים שמכילים את הסם בופרנורפין כחומר בודד.

לעניין זה, בהרכב של השילוב בין בופרנורפין לנלוקסון, זה יהיה בהסדר הרגיל – כלומר, כמות ל-10 ימים עם אפשרות להעלות ל-31, ותוקף ל-15 יום – ובהרכב של בופרנורפין כחומר בודד – זה יוגבל ל-10 ימי טיפול בלבד.

לעניין מטופלים שהם מטופלים בהוספיס בית או במסגרת חוץ-ביתית, שהקופה יודעת לסמן אותם אצלה כמטופלים כאלה והניפוק נעשה בבית מרקחת של קופה או בבית מרקחת שבהסדר עם הקופה, אז ניתן יהיה לתת מרשמים בהסדר הרגיל. כלומר, בכמות מנות, 10 ימים או עד 31 ימים עם הנמקה רפואית, ותוקף ל-15 ימים.

מי שמוחרג מהמתווה הכולל – כלומר, מכל מה שהצגנו כרגע – הוא מי שלא מקבל שירותי בריאות מקופת חולים בכלל, כולל חיילים בשירות סדיר, ומי שניתן לו מרשם וטרינרי עבור בעל החיים שלו.

למה הם מוחרגים?

אין לקופה רשומה רפואית על מי שלא מקבל ממנה שירותי בריאות, אז אין אפשרות ליצור את המנגנון הזה ביחס לקופת החולים. זה לגבי ההחרגה הראשונה. ההחרגה השנייה, של מרשמים וטרינריים, היא כי לא הגיוני שהמידע על - - -

שנייה, לפני וטרינרים – חוק ניוד המידע שאנחנו העברנו פה בקיץ יכול להשפיע לטובה בהקשר הזה, כך שלקופה יהיה את המידע מטיפול בבית חולים, לצורך העניין?

אני לא בטוחה שהבנתי. אם זו שאלה על החריג - - -

מי שאינו מקבל שירותי בריאות - - -

מי שאינו מקבל שירותי בריאות מקופת חולים? כלומר, מי שלקופה אין שום תיק שלו אצלה – כלומר, הוא לא מבוטח אצלה.

תיירים, עובדים זרים.

כן. תיירים, אנשים ששוהים כי אין להם הסדר – שהם לא לפי התקנות - - -

בסדר גמור. טוב. בבקשה.

ד"ר לובוצקי. אני הרופא הראשי של משרד הביטחון. אם אפשר לחזור רגע לשקף הקודם, אם אנחנו מדברים על חיווי דו-צדדי – מה הפואנטה של חמישה ימים? הרי, בסיכומו של דבר – יהיה פה חיווי, אז אם רואים שהוא מקבל - - -

אלי מרום. אני אתן מענה לשאלה של ד"ר לובוצקי ממשרד הביטחון. כמו שהסברנו, ההליך התקין, ושקורה ברוב הפעמים, זה מרשם אלקטרוני. במרשם אלקטרוני – אין זיופים; לפחות היום. מצאנו שכל הפשיעה הפרמצבטית נעשית במרשמים ידניים שקל לזייף אותם.

מאידך, בשחרור חולים מחדרי מיון, ממוקדי חירום או מבתי חולים – אין היום מרשמים אלקטרוניים; יש רק ידניים, ואנחנו מחויבים לדאוג לטיפול לאותם מטופלים. אז, אמרנו: "אוקיי, נכבד מרשם ידני, כי אי-אפשר לכפות עליהם מרשמים אלקטרוניים". מכיוון שכל הפשיעה הפרמצבטית נעשית במרשמים ידניים – אמרנו שנגביל את הכמות לחמישה ימים בלבד. אנחנו לא נמנע ממטופל שנדרש עבורו טיפול בתוך חמישה ימים.

המטופל הקונבנציונלי והרגיל בישראל עובד עם קופת חולים במרשמים אלקטרוניים. אנחנו מבינים לחלוטין את הצורך של המטופלים שמטופלים באגף השיקום – והם גם מוחרגים פה, בתוך ההסדר – כי ברור שאין לנו שום מטרה לפגוע בהם.

במיוחד, ממה שלמדנו ממשרד הביטחון, אגף השיקום התקדם מאוד, והיום מירב המרשמים של אגף השיקום הם אלקטרוניים, מול בתי מרקחת, כשכל מטופל משויך לבית מרקחת מסוים. רק במקרים חריגים של מחסורים – אגף השיקום מספק מרשם ידני, והם יקבלו את מלוא הכמות. המטרה היא לא לפגוע באף מטופל.

זה לא מופיע בנוסח שפורסם כי זה משיחות של היום בבוקר, אבל למדנו הרבה מאוד על התהליכים שאגף השיקום עשה ועל האופן שבו הוא פועל, ונפעל להחריג על אותו מנגנון.

אולי כדאי לחדד לוועדה את מה שעלה במסגרת השיחות האלה. בעקבות השיחות, אנחנו רוצים להוסיף פה עוד החרגה לעניין נכי צה"ל, בהקשר של כמות המנות והתוקף.

שלגביהם יש מצבים שבהם הם מקבלים את המרשם כמרשם לבן מהרופאים של אגף השיקום? שזה לא קשור לקופות, בהכרח? זו הבעיה?

מה שלמדנו היום בבוקר זה שאגף השיקום כן מוציא מרשמים אלקטרוניים למטופלים עם סמים מסוכנים, כאשר כל מטופל כזה משויך לבית מרקחת שנותן שירותים, בהסכם עם אגף השיקום, והוא יכול לגשת לאותו בית מרקחת כדי לקבל את הטיפול שלו.

ישנם מצבים של חוסר של סם מסוכן בשוק, בגלל הפסקות שיווק זמניות, ואז אותו מטופל מקבל מרשם לבן. אחרי שהבנו את זה ולמדנו את הנושא לעומק, אנחנו נתקן את התיקון של התקנות כך שאותם מטופלים יוחרגו, כמו שהם מוחרגים בהוספיס בית ומסגרת חוץ-ביתית.

כבר בתקנות האלה?

כן.

בסדר?

כן, נראה את הנוסח.

כמובן.

אני רק רוצה להוסיף: אנחנו, ביוזמתנו, עשינו לבד את העבודה הזו, בגלל מקרים שעלינו עליהם של מתן בכפל, והכנסנו את זה לאחרונה. פה זה נשמע יפה מאוד, אבל יש לזה חריקות, כמו בכל מערכת מחשובית. כרגע, אנחנו עובדים מול ספק אחד, ויכול להיות שבתוך חצי שנה – נעבור לקופות או למשהו אחר.

בכל אופן, לנו זה חשוב מאוד, כי הרבה פעמים, המטופלים שלנו מקבלים תרופות שהן לא בסל. לכן, האירוע של מחסור בתכשיר מסוים הוא הרבה יותר שכיח ממה שרואים בקופות, כי בקופות, בדרך כלל, נותנים את מה שיודעים שיש להן.

אנחנו גם לא יכולים להיות על סעיף 1, כי המטופלים שלנו כן מקבלים שירותי בריאות מקופת חולים – רק את החלק שלנו הם לא מקבלים. לכן, סעיף 1 לא יענה על הדברים, וצריך להמשיך להחריג אותם מפורשות.

אנחנו נעבוד בשיתוף איתכם כדי להגדיר את זה כמו שצריך.

אני מתנצל, אני יוצא להפסקה של 10 דקות ונחזור.


(הישיבה נפסקה בשעה 14:24 ונתחדשה בשעה 14:34.)

אנחנו נמשיך מאותה הנקודה שבה עצרנו. בבקשה, איפה היינו?

(הצגת מצגת)

זה היה השינוי הרגולטורי כדי לטפל במגפת האופיואידים. כמו ששגית אמרה בהתחלה, התיקון הזה של התקנות כולל בתוכו גם פעולות שאנחנו מקדמים במסגרת המתווה הכולל שמשרד הבריאות מקדם לרגולציה מאפשרת בבתי מרקחת.

כאן, אנחנו רוצים לקדם ניהול דיגיטלי של סמים מסוכנים, גם בבתי מרקחת וגם בבתי מסחר. כיום, כל הניהול של הסמים המסוכנים כבר נעשה דיגיטלית; בבתי המרקחת ובבתי המסחר יש את התשתיות לעשות את זה.

הסיבה שהם מחויבים לעשות את זה כפול – גם ניהול דיגיטלי וגם ניהול ידני – היא בגלל התקנות, ואנחנו רוצים לעשות את השינוי הזה ולאפשר להם לעשות רק ניהול דיגיטלי. זה ישפר משמעותית גם את העבודה בבתי המרקחת ובבתי המסחר.

הכוונה היא שזה יחסוך זמן?

זה יחסוך זמן לרופאים.

זה יאפשר פיקוח?

זה הדבר השני: זה יאפשר לנו, המשרד, פיקוח טוב יותר. אנחנו לא נצטרך להתחיל לקרוא רשימות על גבי רשימות בכתב יד לא ברור, אלא נוכל לראות את הדברים מחשובית. זה ישפר משמעותית את כל ההתנהלות.

אנחנו רוצים שזה יהיה החל מההזמנה מבתי המסחר, בקבלת חשבוניות, ובניפוקים של מרשמים דיגיטליים. לאחר מכן, גם במאזן סוף חודש ובדיווחים למשרד הבריאות. כשהכול יהיה דיגיטלי – זה ישפר משמעותית. חוץ מזה, אנחנו ב-2024; הגיע הזמן שנגיע לעידן הזה גם בהתנהלות הזו.

רוקחים חיכו לזה הרבה זמן.

אני רק מוסיפה: כמובן שהכול צריך להיות בתנאים של אבטחת מידע, אבל בסוף, המטרה היא להקל, ושהניהול יהיה יעיל יותר.

אוקיי. הלאה.

הדבר השני: אנחנו רוצים להקל על אוכלוסייה של מטופלים, שהרבה מזה, בעצם, זה לבני המשפחה שלהם – זה כל מי שמשתמש בתכשירים לקשב וריכוז. כיום, יש חסמים בחקיקה שלא מאפשרים לקבל לתקופה של יותר מחודש ימים. זה מגיע למצב שהורים של ילדים שמשתמשים בתכשירים לקשב וריכוז צריכים לרוץ לבית מרקחת ביום האחרון של התקופה של חודש הימים כדי לקבל המשך טיפול לילדים, או שלילדים יש מספר ימים שבהם הם לא מקבלים את הטיפול התרופתי שהם צריכים. אנחנו רוצים לשפר את הרצף הטיפולי ולצמצם את הטרטור.

כמו שאמרתי, אנחנו רוצים לקדם דיגיטציה מלאה ואפשרות לניפוק של תכשירים לבעיות של קשב וריכוז לתקופה של חודשיים במקום חודש אחד. בימים האחרונים, בעקבות פנייה של קופות החולים, החלטנו להכניס עוד שתי תופעות בריאותיות: האחת נקראת "נרקולפסיה", שזו פשוט הירדמות; זו תופעה נוירולוגית שבה אנשים נרדמים בכל מצב. הם מטופלים בתכשירים האלה באופן כרוני. השנייה היא תופעת אכילה כפייתית, שנקראת, באנגלית "Binge-Eating Disorder", שגם שם מטופלים באותו סוג תכשירים כדי לשלוט באכילה הכפייתית.

אז מה אנחנו מבקשים, בהקשר הזה?

אנחנו נכניס גם אותן למתווה של הניפוק לחודשיים.

אוקיי.

באיזה סוג מרשם זה? רק במרשם דיגיטלי?

לא.

זה לחודשיים גם במרשם לבן?

זה יכול להיות גם במרשם לבן לחודשיים. זה יהיה לפי החלטת רופא, שמחליט שבאמת מדובר במטופל שהוא יציב מבחינת הטיפול התרופתי שהוא מקבל – אין לו שינויים במינונים ובתכשירים – ושזה טיפול המשכי. כשאנחנו מגדירים טיפול המשכי – זה טיפול שנלקח לפחות שלושה חודשים לפי שניתן יהיה לנפק לחודשיים.

דבר נוסף שאנחנו עושים הוא להסדיר את הנושא שבו ניתן יהיה לקבל מרשם עתידי מספר ימים לפני התוקף שלו. אם זה בתכשירים אופיואידיים, אבל רק במרשמים ממוחשבים, ניתן יהיה לקבל יומיים לפני התוקף של המרשם, ואם זה בתכשירים של קשב וריכוז – ניתן יהיה לקבל חמישה ימים לפני.

הדבר האחרון שאנחנו מסדירים פה זה את הגורם שמורשה לתת מרשם לסם מסוכן. כרגע, כבר עברה חקיקה להסדרת עיסוק של עמית רופא ואחיות מומחיות בכאב ובטיפול פליאטיבי, אבל הם לא יכולים לתת את המרשמים - -

כי אין תקנות.

- - כי התקנות חוסמות אותם.

מי נותן היום? רק רופא?

כיום, זה רק רופא.

הבנתי. אז זה אמור להקל.

נכון. פה, אנחנו מסדירים את הגורם המורשה, בעצם. אני חייבת לציין שלא כל דבר שרופא יכול לעשות, לפי תקנות המסוכנים, כל גורם מורשה יוכל לעשות. לדוגמה, רק רופא יוכל לתת מרשם לחודשיים לקשב וריכוז, לנרקולפסיה או ל-Binge-Eating, ולא גורם אחר. השקענו הרבה מאוד מחשבה בשאלה איך, מצד אחד, אנחנו מקדמים את ההקלה שכבר נעשתה בחקיקה, ומצד שני – שומרים על בריאות הציבור.

ההגבלות האלה היו גם בחקיקה המקורית של אותה הסדרת מקצועות, או שאתם קובעים את זה פה, בתקנות?

לא. בהסדרה, היה כתוב שהם יכולים לתת מרשמים לסמים מסוכנים - - -

ככלל?

ככלל, לפי תקנות הסמים המסוכנים.

הבנתי.

אני רק מחדדת שזה רק לעניין עמיתי רופא ואחיות מומחיות בכאב שתחום עיסוקם מנוי בתוספת השישית לפקודת הרוקחים, שמתייחסת לענף טיפול של כאב וטיפול תומך – טיפול פליאטיבי.

מה, בעצם, אנחנו רוצים לקדם בדיגיטציה של ניהול הסמים המסוכנים? מכיוון שזה יהיה משמעותי גם בהתנהלות וגם לפיקוח והבקרה, אנחנו נחייב את מי שמנהל סמים מסוכנים לעבור לפנקס דיגיטלי. אנחנו משאירים את האפשרות שרוקח מחוזי או מנהל יוכל לאפשר לגורמים מסוימים לנהל את הפנקס ידנית, אבל נגדיר לזה את הכללים המנחים.

למה?

למה? מכיוון שלא כל אחד מחובר למערכת כזו. לדוגמה, יש לנו חוקרים באוניברסיטה שמתנהלים עם סם מסוכן אחד למחקר. אין להם מערכת אל מול בתי המסחר; אין להם מערכת שמדווחת. הם לא מנפקים; הם משתמשים בו למחקר.

כמו כן, גם במד"א מחזיקים סמים מסוכנים וההתנהלות אצלם היא שונה. לכן, נגדיר קריטריונים וכללים – מתי ניתן יהיה לאפשר למי שמנהל סמים מסוכנים לנהל את זה ידנית, ולא באופן ממוחשב? כמו שאמרתי, הניהול הדיגיטלי יכלול הכול – כולל חשבוניות, קבלת חשבוניות והכול.

אני רק מחדדת: לגבי הזמנות, למשל, הסרנו את החובה שזה יהיה בטופס קשיח ידני, כך שמי שאין לו את המערכת הממוחשבת – עדיין יוכל להזמין ידנית.

זו ההקלה לעניין מרשמים לטיפול בקשב וריכוז – ניתן יהיה לנפק לחודשיים, ובתנאי שהרופא ישתכנע שזה הטיפול המתאים והבטוח למטופל. לגבי הגבלות מינון ותוקף – שגית דיברה על תמונת ראי. כיום, ההגבלות היחידות שקיימות בתקנות הסמים המסוכנים הן בעת ההספקה.

רופא יכול לרשום מה שהוא רוצה, ואין עליו הגבלות, ואז הרוקחים צריכים להתמודד עם זה בבתי המרקחת. אנחנו רוצים להסדיר את זה כך שזה יתחיל ממתן מרשמים תקינים וניפוק ההספקה מבתי מרקחת לפי מרשמים תקינים. מבחינת גורם מורשה למתן המרשמים – גם את זה אנחנו מסדירים.

מצוין. עד כאן הצגת העקרונות של התקנות. כמובן שכשנעבור לניסוח – נצלול לפרטים בצורה יותר מדויקת.

בשלב הזה, אבקש לשמוע את הקופות. עוד פעם, כשנקרא – נתייחס נקודתית לכל סעיף וסעיף, ונוכל ללבן את הסוגיות שדורשות תיקון. כרגע, אני רוצה לשמוע, ברמה העקרונית, איך הקופות חושבות להתמודד עם מה שמוטל עליהן בתקנות הללו. נתחיל עם כללית. מרק לוין, בבקשה.

אני אתייחס בכל זאת לכמה אמירות שהיו פה. אני אתחיל בכך שיש חקיקה שמאפשרת לכל בתי המרקחת שהם לא בהסדר להתחבר למאגר המרשמים של הקופות – לרבות כללית – וזו הדרך שלהם לשלוף ולראות את המרשמים הדיגיטליים, כפי שדיברו על זה עד כה.

כל החיבור הזה הוא ללא עלות מהצד של הכללית, ובהקשר למה שנאמר עד כה, יש כ-800 בתי מרקחת – 770, ממה שאני יודע, מהפעם האחרונה שהתעדכנתי – שכבר מחוברים. זה עונה לך על שאלת ההנגשה של המרשמים האלקטרוניים לבתי מרקחת שהם לא בהסדר.

שאלת פה לגבי הערכת עלות. אין לנו, כקופה, הערכת עלות מלאה לגבי כל הפיתוחים שצפויים להיות; יש לנו הערכת עלות ראשונית לגבי חלק מהדברים. צריך לזכור שיש, במתווה הזה, צורך לפתח ממשקים ממוחשבים מול שלושה ספקי תוכנה, ולא רק פיתוחים בתוך הבית. ספקי התוכנה הם ירפ"א, פארמה סופט וסופר פארם.

אתה שאלת אם יש מערכת, והאם יש טעם, בכלל, לקדם את החקיקה. יש מערכת; אלה שלושת המערכות של ספקי התוכנה, אבל יהיה צורך לייצר את הממשקים מול שלושת הספקים האלה. הפיתוח וזמן הפיתוח הם לא בין כותלי הקופה – זה משהו שצריך לקחת בחשבון.

התחלנו לבדוק מול כל אחד מספקי התוכנה, וקיבלנו הערכות זמן של חודשים – שלושה-ארבעה חודשים רק על ממשקים של הדיווח, ההיזון החוזר ומתן המידע – ועלויות של מאות אלפים. צריך לקחת את בחשבון את המשמעויות של הפיתוח כשנתכלל ונקבע את הלו"ז ליישום.

נשאר לכם כסף בקופה מאותם מבחני תמיכה להתמכרויות?

שמעתי את זה לראשונה; בכובע הנוכחי, אני פחות עוסק במבחני תמיכה של טיפול בהתמכרות. לקחתי את זה כשיעורי בית, ויותר מאשמח שנוכל לעשות חלק מהפיתוחים במימון של מבחן תמיכה.

ברמה העקרונית – ואני מסכם במשפט אחד – אנחנו עומדים מאחורי העקרונות שהוצגו כאן בידי הרגולטור. אנחנו היינו שותפים, גם הפעם, לכתיבת הטיוטה של הנוסח, אז ודאי שאנחנו עומדים מאחורי כל העקרונות. אנחנו נדייק בהמשך את העניין של הנוסח, ודברים כמו לו"ז ועלות.

כמובן, נדייק את זה. אתה יודע שאנחנו מדייקים פה. תודה רבה לך. ד"ר ענבל יפרח ממכבי, בבקשה.

שלום, נעים מאוד. קודם כול, אני רוצה לברך ולתמוך בתיקון לחוק הזה. אנחנו פוגשים את המטופלים האלה רבות – הם מטופלים קשים מאוד; חלקם גם מאיימים על הצוותים הרפואיים ועל הרוקחים. יש הרבה מקום לעשות בו סדר, וכל מה שקורה פה הוא באמת מבורך.

קודם כול, אני רוצה להצטרף למה שמרק אמר בהקשר של הפיתוחים מול בתי התוכנה של בתי המרקחת הפרטיים – בכלל, בתי התוכנה; הפיתוחים שיידרשו לנו בתוך הקופה עצמה. יש תשתית ראשונית – זה מצריך עוד הרבה מאוד היערכות, ואנחנו מבקשים לקבל את מספר החודשים הראוי כדי לעשות את זה כמו שצריך.

בתוך כמה זמן תדעו להגיד למשרד את עלות הפיתוח?

כמו כללית, גם אנחנו כבר התחלנו לעשות את ההערכות הראשוניות שלנו. מדובר פה בכמה מערכות – גם מערכות פנים-ארגוניות; גם מערכות מול בתי המרקחת שלנו ובחוץ. ההערכה היא הערכה לא קטנה של זמן בכל אחת מהמערכות. לא בהכרח נוכל לעבוד במקביל – לפעמים נצטרך לעבוד בטור. אני מקווה שנוכל לתת הערכה על העניין בתוך שבועות קצרים.

אוקיי. כדי שאוכל לתת את הזמן המספיק ולקבוע בתקנות כמה זמן נדרש – אצטרך שתגידו עלות. אני אצטרך שהמשרד יכין עבודה ויגיד באיזה מנגנון הוא משפה את הקופות – אם השנה או בשנה הבאה, אני לא יודע מה – וכמה זמן נדרש מהחברות שאיתן אתם מתממשקים לעשות את הפיתוח הזה של התוכנה. אלה תשובות שנצטרך לקבל פה בהקדם, ואני מקווה שתתכנסו ללוחות זמנים.

בסדר גמור. יש לי משהו קטן נוסף להעיר, לגבי חוק ניוד המידע שהזכרת פה: אנחנו מבינים שאנחנו צריכים להתכנס גם לחוק ניוד המידע ולרכז לשם את כל המשאבים שלנו. אנחנו מעלים איזה שהוא חשש קטן, שלפיו אולי קידום של חוק ניוד המידע נדרש כדי לבנות את התשתית נכון יותר גם עבור החוק הזה, בסופו של דבר. זה משהו שחשוב לנו להרים את הדגל לגביו.

זה ייקח זמן. גם שם נתנו זמן. ליאור, ביקשת להגיד משהו?

כן. רק להגיד לקופות החולים – זה לא חייב להיות פה, אבל אני אנצל את הבמה – שכפי שציין ד"ר הדר אלעד, ל-2024 יש תקציב ייעודי לדבר הזה, אז כדאי לעשות את העבודה הזו מהר וכבר להגיש תוכניות, כדי שנוכל לשפות אתכם על תהליכים שתעשו ועל תוכניות שתגישו כבר בשנת 2024. חבל לדחות את האירוע הזה.

כי לא בטוח שיהיו כספים ב-2025.

יכול להיות שכן, אבל הם רוצים לנצל את זה עכשיו. תודה רבה. שרון אלמקייס ממאוחדת, בבקשה.

אני לא אחזור על מה שאמרו קופות אחרות. אנחנו בעד התיקונים. אני חושבת שניהול דיגיטלי של פנקס הסמים הוא מחויב המציאות, ולא צריך לחכות אפילו דקה כדי לתת לרוקחים את האפשרות להפסיק לרשום בספרים ובעטים בצבעים שונים, ולסכום בסוף החודש את המרשמים.

מירי, הבאת את הספרים? מדהים לחשוב שאנחנו ב-2024 ועדיין - - -

הבאתי להציג ליו"ר הוועדה, כדי שהוא יתרשם עם מה אנחנו מתמודדים.

גם יש דרך מסוימת למחוק ולתקן.

וגם כל דף צריך להיות חתום על ידי הרוקח המחוזי. הגיע הזמן לסיים עם זה, וגם להקל על משפחות של ילדים שמקבלים תרופות ADHD זה מחויב המציאות. בגדול, אנחנו בעד. לגבי מבחני התמיכה, אני לא יודעת להגיד, כרגע, אם אנחנו יודעים שהתקציב מספיק לנו. אנחנו ניתן את התשובה.

מצוין. תודה רבה. קופת חולים לאומית לא נמצאים פה, נכון? גם לא בזום? חבל. זה באמת נוגע לקופות, ובאמת חבל.

בעיקר החרדים נמצאים בלאומית. אני עוד בלאומית מהעולם החרדי. הם צריכים דפים; שם – לא תעזור מערכת טכנולוגית.

אייל פלום, הסתדרות הרוקחים, בבקשה.

אין לי הרבה מה להוסיף. אני רק רוצה להגיד שאנחנו מחכים למרשם דיגיטלי לסמים מסוכנים ולספר סמים דיגיטלי כבר בערך 15 שנים. בערך פעם בחודש, אני מתמודד עם בית מרקחת שנכשל, או כמעט ונכשל, ממרשמים של סמים מסוכנים.

יש להיטים של פנטניל, אוקסיקונטין, ריטלין ואדרל. אלה כנופיות שלפעמים גם כוללות רופאים, שמזייפות חותמות של רופאים, שגונבות חותמות של רופאים, שבני משפחה מעבירים. זיוף של מרשמים זו תופעה בהיקפים עצומים, וזה בכל רחבי הארץ – במרכז, בצפון ובדרום. אם הדבר הזה יסייע לנו להוריד את זה – זה משמעותי מאוד.

אוקיי. אנחנו נתקדם עם זה, בעזרת השם. ד"ר עמיחי תמיר, ידידי, בבקשה.

תודה רבה. אני רוצה לתקן טעות בסיסית: משתמשים פה במונח "אופיואידים", וזה שגוי לחלוטין – אופיואידים הם חומרים אנדוגניים שהמוח מייצר, כמו החלבון אנדרופין, ואנקפלינים, שהם - - -

עמיחי, סיבכת אותי לגמרי.

המונח צריך להיות "אופיאטים". במקום "אופיואידים" – צריך לומר "אופיאטים". אגב, עשיתי את הדוקטורט בנושא הזה, אז אני אמור להבין בו.

אתם מסכימים למונח?

בפקודת הסמים המסוכנים זה נקרא "אופיואיד". משם – לקחנו את זה.

גם בוויקיפדיה זה מופיע בצורה שגויה.

אלי מרום מאגף הרוקחות. קודם כול, תודה רבה על ההערה. אנחנו נבדוק. מדינת ישראל חתומה על אמנה בין-לאומית – ה-MCB – ואנחנו מחויבים למונחים שנלקחים משם. אני מבטיח לך – אתגרת אותי עכשיו אישית – שאנחנו ניתן מענה לשאלה הזו.

תודה רבה, עמיחי. כרמל פלדמן.

תודה רבה. כרמל פלדמן, התאחדות התעשיינים. קודם כול, אני רוצה לברך גם את אגף הרוקחות ואת משרד הבריאות על הבאת התקנות. הבענו את עמדתנו גם בפני הוועדה המייעצת, ואנחנו שמחים לראות שזה בא לידי ביטוי גם בתקנות. היו לנו כל מיני שאלות, והמשרד נתן לנו מענה גם לדברים האלה, אז רציתי לברך על זה.

בהחלט. הצוות של אגף הרוקחות בכללותו, כולל מירי מהמחוז, הם אנשים נפלאים.

ולא רק. ד"ר הדר אלעד - - -

כמובן. וליאור. סליחה על מי שדילגתי. כל הצוות בכללותו. שמעון נבון, בבקשה.

תודה רבה. אני אגביל את עצמי לשתי דקות; זמנכם חשוב לי. אני רק רוצה לספר על עצמי: למדתי מדעי המחשב ופסיכולוגיה באוניברסיטת הרווארד, וגרתי 10 שנים בארצות הברית. אני כאן כדי לספר לכם על אחי, אלקנה, כדי לתת פנים ותמונה לסיטואציה של אותם אופיאטים שאנחנו מכירים.

אחי, אלקנה, למד בישיבה בירושלים והיה תלמיד מצטיין. בגיל 24 היו לו כאבים בצוואר, שנרשמה לו בשבילם איזו שהיא תרופה כלשהי. כעבור בערך שנה של שימוש – כנראה שהוא הגזים בכמות, או משהו כזה, באשמתו או שלא באשמתו – הוא נכנס לאיזה שהוא התקף פסיכוטי וקפץ מגג.

המשפחה שלי כבר לא אותו הדבר. החיים שלי, באופן אישי, השתנו לחלוטין. עבדתי בהיי-טק כסטארט-אפיסט במשרד מול הים, וכיום אני לא כל כך מסוגל להחזיק יותר מחצי משרה – התקפי חרדה ודברים כאלה; גם אחותי היא בביטוח לאומי היום; אני לא יודע איך אמא שלי, שהיא עורכת דין שמחזיקה משרד, מצליחה לתפקד.

גם היום, אגב, ממשיכים לרשום את התרופות האלה ממש בקלות. אמא שלי, שהיא עורכת דין, ולא רופאה, לא יודעת שעד עכשיו היא לוקחת אופיאטים לפני השינה, וזה מצחיק, כי היא החליפה את זה במשהו אחר, שהוא פחות מסוכן. זאת אומרת, התרופות האלה נרשמות בקלות רבה.

אני מאמין ברעיון של חדשנות כדי לפתור בעיות. אנחנו ב-Strat-Up Nation – מדינת ישראל, ואני לא חושב שיש איזו שהיא בעיה לעשות Monitoring לכמות התרופות שאנשים לוקחים. אגב, פיתחתי באמריקה, באופן אישי, משהו דומה לזה: קולר של כלבים שאפשר ללחוץ עליו עם הטלפון – ויש דרך להשתמש במערכות מידע גדולות.

אני בתחום ה-Data כדי לדעת בדיוק כמה אנשים לוקחים, לעשות סטטיסטיקה על זה ולדעת אם הם בקבוצת סיכון או לא. אם הם כן – אין שום בעיה להרים טלפון ולהגיד לבן-אדם: "תשמע, אתה נמצא בקבוצת סיכון".

בכל אופן, גרתי 10 שנים בארצות הברית; אני חושב שיש לנו הרבה מאוד מה ללמוד מהם. הם במגפה הזו באופן שאולי כבר אי-אפשר לצאת ממנו, ולא הייתי רוצה שמדינת ישראל תגיע למקום הזה.

התכוונת "לא ללמוד".

אפשר ללמוד מהם מה לא לעשות. תודה על החידוד. פה אסיים את דבריי. תודה רבה על ההזדמנות.

שמעון, תודה רבה. רפואה שלמה וגמילה מהירה למי שצריך. בעזרת השם, שירגישו טוב ושלא יזדקקו לזה בכלל. אנחנו נעשה כאן מה שאנחנו יכולים כדי למנוע את ההתפשטות הלא טובה הזו של אותם חומרים.

עוד מישהו רוצה להוסיף משהו לפני שאנחנו עוברים להקראה?

כן.

בבקשה, אדוני.

ד"ר רוני ברקוביץ', מנהל אגף האכיפה של משרד הבריאות. אני רוצה להוסיף מספר נקודות שעלו כאן לגבי האמריקאים, קודם כול. בארצות הברית, מדובר במגפה. אנחנו עובדים עם האמריקאים ישירות. בארצות הברית, הפנטניל והאופיאטים מוברחים בעיקר דרך הקרטלים ממקסיקו, בצורה של אבקה. יש שם הרבה מאוד מקרי מוות, ויש לנו שיתוף פעולה פורה איתם.

אייל הזכיר את הזיופים והשוק השחור, וחשוב להגיד שהחומרים שאנחנו מדברים עליהם הם סמים מסוכנים. כלומר, בפקודת הסמים. מי שמוכר אותם – זה כמו שהוא מוכר הרואין וקוקאין. מדובר לסם לכל דבר ועניין ויש שימוש לרעה. יש לנו הרבה מאוד תיקים, יחד עם משטרת ישראל, מבחינת השוק השחור, ויש גם עבירות של סמים.

לכן, מכיוון שאנחנו רואים את כל השוק ואת כל מה שיש – אנחנו עושים את הדברים גם בחלק שלנו. השימוש הוא לא שימוש רפואי – כלומר, הם משתמשים בו שימוש לרעה במדבקות; אם זה על ידי מצית שמחממים ושואפים את האדים או - - -

אל תיתן רעיונות לפרוטוקול ולמי שצופה בנו. מי שיודע – יודע.

יודעים. ילדים יודעים.

לכן, החשיבות כאן היא עליונה מבחינת כולנו, ומבחינת שיתופי הפעולה שיש עם כולם. תודה.

תודה לך. בבקשה, אדוני.

ד"ר אהרון שבי, מנהל השירות לטיפול בהתמכרויות במשרד הרווחה. רק משפט קצר: א', תמיכה, כמובן, מבחינתנו, בכל מהלך שמשרד הבריאות מבצע בעניין צמצום הזליגה וההסטה של סמים לאוכלוסיות שלא זכאיות להם, ובתיקון, בכלל.

ב', עוד משהו, ככלל, לגבי מי ששואל: קיימות מסגרות טובות לגמילה ושיקום – גם של משרד הבריאות, וקופות החולים נכנסות לזה. מבחינת המערכת שלנו, של משרד הרווחה, יש כאן כמות נכבדה של מסגרות טיפוליות ללא עלות, בהקשר הזה, לאוכלוסייה שמתמודדת עם התמכרות. כדאי לנצל אותן ולפנות, ויש מה לעשות בעניין.

תודה.

סליחה, שאלה אחרונה: אם רוצים להגיע למקומות האלה – איך פונים אליהם? מפנים דרך הרווחה?

דרך הרווחה, בכל יישוב, והרווחה תפנה ליחידה הספציפית בהקשר הזה. תעשו את זה אל מול הרשות המקומית בה האדם מתגורר.

אדוני, יש לי בקשה. אני מבקש ממך להביא רשימה – נפרסם דרך כל בתי המרקחת מידע למי שמעוניין בשירותי גמילה.

זה נפלא מאוד. זה יכול להפוך גם להוראה מחייבת, אלי.

במקרה הזה, גם אם זה לא יהיה בהוראה מחייבת, אגף הרוקחות מקבל שיתוף פעולה מעולה בהנגשת מידע לכל - - -

כן, אבל אם זה היה נוהל או הוראה – זה היה קורה - - -

אני אנסה לפנות לרשות ההסדרה ולראות מה אני יכול לעשות, אבל כל חבריי ממול ישתפו פעולה ויעבירו כל מידע רלוונטי לכל מטופל שנדרש.

יפה. רעיון טוב. ברכה גדולה; אני מברך על זה. תודה רבה. בזום, מנכ"לית העמותה למתמודדי כאב בישראל, אנה אמיר. שלום וברכה.

צוהריים טובים. הרמתם לי להנחתה בנושא הגמילה, אז אני כבר אספר לכם. אנחנו מייצגים את כל חולי הכאב הכרוני בארץ. כפי שכתבתי בנייר העמדה ששיגרתי למשרד הבריאות בתחילת השבוע, חשוב לי לציין שאנחנו שמחים מאוד לראות שישנה התקדמות בהגבלות של הספקת תכשירים מסוג אופיאטים כדי למגר את נושא ההתמכרויות למשככי הכאבים.

אנחנו שנייה לפני קמפיין ארצי בנושא העלאת מודעות לזכויות מטופלים עם התמכרויות בשל טיפול תרופתי ממושך. קיבלנו אישור ואנחנו מחכים לחתימת החשב של ועדת הפרסום של מועצת הבריאות כדי לצאת לדרך ולהנגיש את הזכויות למטופלים בתהליך הגמילה. נשמח לשתף פעולה עם כל משרד שירצה לשתף איתנו פעולה.

יש לי שתי שאלות שהכנתי לשם הוועדה. עברתי על הטיוטה, ומכיוון שמדובר בתקנות סמים מסוכנים – אנחנו רוצים להביע חשש גדול מנתינה בידיו של עמית רופא את היכולת להנפיק מרשמים לתרופות הנקובות בטיוטה.

יחד עם זאת, ומשרד הבריאות מוכן לאשר לרופא עמית היתר לרשום תרופות נרקוטיות להן סכנת התמכרות מוכחת, האם משרד הבריאות יסמיך באותו המעמד את אותו עמית רופא להמליץ ואף לאפשר טיפול בקנביס? למה אני שואלת? כדוגמה, כיום, מכון מור של כללית לא מוכן לקבל המלצות של מתמחים או של עמית רופא.

מה ההתייחסות של המשרד לנושא של הנפקת מרשמים במגזר הפרטי? כי יש לנו חשש אמיתי מאוד שאי-הסדרה במגזר הפרטי יגרור לעלייה של גמילה כפויה. נגיד את זה תכלס, בצורה ישירה מאוד: אנחנו חוששים שיתחיל להיות גל של מטופלים שמסתובבים ב-"קריז" ברחוב.

הם ימותו מדיכוי נשימה.

תגובת המשרד, בבקשה.

אני לא בדיוק הבנתי את הנקודה השנייה. לפחות לגבי עמית רופא, אין עוד עמית רופא היום, וייקח עוד זמן עד שיהיו, וגם אז, זה מוגבל רק לעמיתי רופא שיקבלו הרשאה ספציפית לעסוק או ברפואה פליאטיבית או ברפואת כאב. אני לא בטוח שיהיו בכלל. ככל שיהיו כאלה, מדובר על בודדים שבבודדים. יש אחיות מומחיות במספרים לא גדולים, שנותנות כבר היום, בשגרה, וחייבות לקבל את האישור הזה, אבל מדובר במספרים קטנים באין ערוך ביחס לכמות הרופאים.

אנחנו לא חושבים שטמונה פה סכנה; אלה אנשים מיומנים, ואנחנו חושבים שהם כן יקפידו על מתן אחראי של התכשירים האלה לרווחת המטופלים. בדרך כלל, זה הולך לטיפולים בחולים אונקולוגיים קשים, בהוספיס, או לחולי כאב. יש לנו פערים בטיפול בחולים האלה היום; אנחנו חייבים אותם, וצריכים להיות להם הכלים לטפל.

אני חושב שזה מחויב המציאות, ואני לא חושש מנזק מהקבוצות האלה. זו לא פתיחה בלתי מבוקרת של ההרשאות לשלל האחיות המומחיות ועמיתי הרופא – ממש לא; זה ממש בפינצטה.

אוקיי. תודה רבה.

תודה רבה. ברשותכם, אני רוצה לעבור להקראה. כמובן, כל אחד יכול להרים את ידו באמצע, תוך כדי, ולשאול שאלות. בבקשה, גבירתי היועצת המשפטית.

טיוטת תקנות הסמים המסוכנים (תיקון), התשפ"ד-2024


בתוקף סמכותי לפי סעיפים 7(א), 11(4), 13, 20, 26, ו-39 לפקודת הסמים המסוכנים [נוסח חדש], התשל"ג – 1973, בהתייעצות עם שר המשפטים ובאישור ועדת הבריאות של הכנסת, אני מתקין תקנות אלה:

תיקון תקנה 1
1.
בתקנות הסמים המסוכנים, התש"ם – 1979 (להלן –התקנות העיקריות) בתקנה 1 –



(1) בהגדרה "אסמכתה", בפסקה (5), המילה "רופא" תימחק ובסופה יבוא "לרבות מרשם אלקטרוני";



אנחנו מתקנים את ההגדרה של "אסמכתה" – זה סעיף ההגדרות; שם היה כתוב "מרשם רופא" ויש לנו תיקון רוחבי: בכל המקומות שבהם דובר על מרשם רופא – זה הופך להיות "מרשם", באופן כללי, ואנחנו מוסיפים גם את האפשרות של "לרבות מרשם אלקטרוני".

אז המרשם תוקן, באופן כללי?

מורידים את הרופא; זה יכול להיות מרשם של גורם מורשה. אנחנו נגיע להגדרה החדשה עוד מעט.


(2) אחרי ההגדרה "בית חולים ציבורי כללי" יבוא:


"גורם מורשה" – מי שהורשה לתת מרשם, כמשמעו בפקודת הרוקחים, לפי סעיף 26 לפקודה האמורה;



מה שהמשרד אומר זה שכרגע – זה רופא, זה עמית רופא, במצבים מסוימים, וזו אחות מומחית במצבים מסוימים.

נגיע לזה. זה כתוב במפורש, נכון?

לא. זו ההפניה לגורם מורשה. זה לא כתוב מפורשות. ההסמכה כבר נמצאת בפקודת הרוקחים.

אז איפה יבואו ההגבלות של תכשירים מסוימים שדיברת עליהן?

זה בא לפתוח את ההסדרה שנחקקה בתוך תיקון לפקודת הרוקחים, שלמעשה קבעה שלעמיתי רופא ואחיות מומחיות יהיו תחומי התמחות מסוימים שהם יוכלו לתת בהם מרשמים לסמים מסוכנים. זה לא בכל התחומים; זה רק בתחום של כאב או רפואה פליאטיבית. זה מופיע בתוספת השישית לפקודת הרוקחים שתוקנה.

בתוך זה, יש תכשירים שאתם רוצים להגביל אותם, ושהם לא יוכלו לתת, נכון? כך אמרת מקודם, מירי?

זה לא קשור לאופיואידים. מה שאמרתי זה שהניפוק של החודשיים, לקשב וריכוז, הוא רק על ידי רופא.

הבנתי.

פשוט בתוך הנוסח של התקנות הבהרנו מתי מדובר בגורם מורשה ומתי מדובר רק ברופא.

ומרגע שהתקנות האלה יעברו – האפשרות לתת מרשמים על ידי עמית רופא ואחות מומחית בתחומים האלה תהיה קיימת, כי זה כבר מעוגן בפקודה?

כן, בהנחה שיש להם את ההרשאה ואת התנאים שמתקיימים בפקודה.

בסדר?

מבחינתי – כן. אם אין הערות – אפשר להמשיך.

(3) אחרי ההגדרה "חולה" יבוא:
"חוק ביטוח בריאות ממלכתי" – חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994;



""חתימה אלקטרונית", "חתימה אלקטרונית מאובטחת" ו"מסר אלקטרוני" –כהגדרתם בחוק חתימה אלקטרונית, התשס"א-2001;



אנחנו נגיע לשימוש בהגדרה הזו בתקנות.



(4) לפני ההגדרה "מרשם אלקטרוני" יבוא:
""מרשם" – הוראה בכתב חתומה בידי גורם מורשה, אל רוקח מורשה של בית מרקחת, לספק לחולה סם מסוכן, לרבות מרשם למוצר קנבוס ומרשם אלקטרוני;"



אני רק מדייקת: פה, באמת נאמר שהמרשם יכול להיות חתום על ידי גורם מורשה – כלומר, זה לא בהכרח רופא – וזה אל רוקח של בית מרקחת. המונח "רוקח מורשה" בתקנות האלה הוא מצמצם, ולכן אנחנו מאפשרים לכל רוקח לקבל את המרשם הזה, לצורך - - -

הוא מצמצם את מי?

"רוקח מורשה" הוא רוקח אחראי, בעצם, בתקנות האלה?

בהגדרה של רוקח מורשה בתקנות, יש התייחסות לרוקח אחראי, ואנחנו לא רוצים שזה יוגבל – לפחות בהספקה. גם תיקנו את זה בהמשך, בתוך התקנה שמדברת על ההספקה של סם מסוכן, כך שכל רוקח יוכל לספק. הבהרנו את זה כאן.

(5) במקום ההגדרה "מרשם אלקטרוני" יבוא :




""מרשם אלקטרוני" – מרשם שהוא מסר אלקטרוני, שנחתם בחתימה אלקטרונית בהתאם לתקנה 2א לתקנות הרופאים (מתן מרשם), התשמ"א-1981 לעניין חתימת רופא, ובשינויים המחויבים גם לעניין חתימת גורם מורשה שאינו רופא;"

זו פעם ראשונה שמגדירים מה זה מרשם אלקטרוני?

זה כבר מוגדר בתקנות הרופאים.

אני רק אחדד: בתקנות האלה, יש הגדרה של מרשם אלקטרוני, שנקבעה במסגרת התיקון של הקנביס והפנתה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. אנחנו רצינו לשנות את זה כאן, ולהעביר הפניה לתקנות הרופאים (מתן מרשם), כי יש שם הגדרות אבטחה שאנחנו רוצים ללכת לפיהן, גם במידה ויתוקנו התקנות האלה. כרגע, זו דרישה לחתימה אלקטרונית מאובטחת. יכול להיות שיהיו דרישות אבטחה מקבילות בתוך התקנות האלה, ורצינו שתהיה הפניה אליהן, כדי שאם יהיו שינויים בעתיד – זה ייושם כך.

אני רק רוצה לשאול: אנחנו אומרים שבעקבות המעבר למרשם אלקטרוני – אנחנו מצמצמים את האפשרות לזייף, או עוצרים אותה. לפי חוק החתימה האלקטרונית, יש חתימה אלקטרונית מאושרת ויש חתימה אלקטרונית מאובטחת, שזו דרגה יותר חזקה, כי יש פיקוח יותר צמוד על חתימות כאלה שמונפקות, נכון?

חתימה אלקטרונית מאושרת היא ברמה יותר גבוהה, אבל היא לפי הנפקה של רשם.

ולא רציתם שגם אתם תוכלו לעקוב אחרי מי שיכול להוציא חתימות כאלה?

בשיח מקצועי, נקבע שרמות האבטחה של חתימה אלקטרונית מאובטחת הן מספקות לעניין הזה ולאפשרות אימות נותן המרשם.

אין זיופים של מרשמים אלקטרוניים? לדוגמה, בקנביס, כמו שקבענו בתקנות, המרשמים הם רק אלקטרוניים. לא נתקלים בזיופים של מרשמים אלקטרוניים?

עד כה – לא.

בסדר.



(6) ההגדרה "מרשם רופא" – תימחק;



(7) אחרי ההגדרה "מרשם אלקטרוני" יבוא:
""פקודת הרוקחים" – פקודת הרוקחים [נוסח חדש], התשמ"א-1981;



(8) במקום ההגדרה "תכשיר" יבוא :
"תכשיר" – כהגדרתו בפקודת הרוקחים;"



(9) בהגדרה "תעודה" –




(1) אחרי "תעודת זהות" יבוא "רישיון נהיגה";




(2) במקום "פנקס חבר של אחת מקופות החולים בארץ" יבוא "כרטיס חבר של קופת חולים".

מה זה התיקונים האלה?

בהגדרות. לדוגמה, תעודה הייתה מוגדרת, עד היום, כתעודת זהות או פנקס של אחת מקופות החולים, ואנחנו מוסיפים פה את האפשרות גם של רישיון נהיגה, ושבמקום פנקס חבר - - -

רצינו לדייק את זה להגדרה הנוכחית של כרטיס חבר של קופת חולים.

הם כבר משתמשים בתיקון כדי - - -

כדי לדייק מונחים ולהוסיף להגדרות את ההגדרה המדויקת.

אוקיי.

זה לגבי ההגדרות. עכשיו, אנחנו עוברים לתקנה 9, שזו התקנה הראשונה שאנחנו מתקנים. תקנה 9 עוסקת בהוראות על החזקת סמים מסוכנים.

תיקון תקנה 9
2.
בתקנה 9(א) לתקנות העיקריות, במקום "רופא" יבוא "גורם מורשה".



פה, לדוגמה, כתוב שרופא שצריך להודיע על גניבה, ניסיון גניבה או אובדן של חותמות שמו וטפסי מרשמים, ועכשיו, מכיוון שהאפשרות לתת מרשמים ניתנת לעוד גורמים – אנחנו משנים מ-"רופא" ל-"גורם מורשה", שגם עליו תהיה החובה לעדכן אם יש חשש לגניבה של האפשרות לתת מרשם.

תקנה 11 עוסקת בהספקת סם מסוכן.

תיקון תקנה 11
3.
בתקנה 11 לתקנות העיקריות, בתקנת משנה (א) –



(1) ברישה אחרי "רוקח מורשה" יבוא "או רוקח מטעמו".



פה, אתם עדיין משאירים את זה כ-"רוקח מורשה"? את האפשרות שסם יסופק רק על ידי רוקח מורשה?

לא. בגלל זה הוספנו את "או רוקח מטעמו".

אז למה לא למחוק את ה-"מורשה" ופשוט לעשות "רוקח"?

זה מתייחס ביחס להספקה בבית מרקחת, אבל יש שם עוד הספקות.

אני מתנצל. על מה מדברת התקנה?

תקנה 11 עוסקת בהספקת סם מסוכן, והיא אומרת שסם מסוכן יסופק רק על ידי רוקח מורשה, ורק לאלה – למי הוא יכול לספק, ויש פה רשימה של מי שהוא יכול לספק לו את הסם.

אוקיי. עכשיו, מה אנחנו באים ואומרים?

אז, בעצם, הם אומרים: "סם מסוכן יסופק רק על ידי רוקח מורשה", ומוסיפים: "או רוקח מטעמו".

רוקח מורשה זה רוקח אחראי.

אני שאלתי: למה לא להוריד את ה-"מורשה", ושזה יסופק רק על ידי רוקח? מה זה "רוקח מטעמו"?

מכיוון שיש שם דברים שהם לא רק ניפוק – יש הספקות מבית מסחר לבתי מרקחת.

שאז אתם לא רוצים שתהיה את האפשרות לרוקח מטעמו?

אנחנו רוצים שזה יהיה באחריות הרוקח האחראי, כשרוקח מטעמו יכול לעשות את זה, בעצם.

מה עם עוזר רוקח? טכנאי רוקח?

לא.

הם לא עוסקים בסמים.

עוזרי רוקחים וטכנאי בית מרקחת לא עוסקים בסמים מסוכנים.

עכשיו, פסקה (1) שהפכה ל-(2):



(2) במקום פסקה (4) יבוא:



"(4) לבגיר, המגיש לו מרשם לסם המסוכן; ולגבי קטין - לנציגו, כהגדרתו בסעיף 80 לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ"ב-1962, המגיש לו מרשם לסם מסוכן;"



אני אסביר: הנוסח הקודם דיבר על אדם שמגיש לו מרשם רופא לסם מסוכן. כמו שנאמר, הייתה הגבלה אחרת – שעד גיל 16, אי-אפשר לנפק לקטין כל תכשיר.

ההגבלה היום היא מכוח צו הרוקחים (סיווג רעלים), ששם יש הגבלת גיל לממכר של רעל. בעצם, מה שעשינו פה זה הוספנו את הגדרת "קטינות" ו-"בגירות" – שזה 18 – לפי חוק הכשרות המשפטית.

ולא 16, כפי שהיה.

כן.

ולכן, אם אדם בגיר מוסר את המרשם – הוא מקבל את התרופה, אבל אם זה קטין – צריך שהנציג שלו יבוא וייקח עבורו את התרופה. הוא לא יכול.

כן. כשהנציג מוגדר בחוק הכשרות, בסעיף 80.

לגבי תכשירים אחרים – זה עדיין יהיה גיל 16; אנחנו משנים את זה רק לגבי סמים מסוכנים, נכון?

כן.

(2) בפסקה (5) - בסופה יבוא :



(1) במקום "לאדם" יבוא "לבגיר";



(2) בסופה יבוא "ולגבי קטין המגיש את הרישיון לרכישת הסם המסוכן לצורך שימוש בו לנציגו כאמור בפסקה (4) המגיש את הרישיון לרכישת הסם המסוכן."



פה, זה למצבים שבהם רוכשים סם מסוכן באמצעות רישיון, ולא באמצעות מרשם, כמו, לדוגמה, בקנביס, למי שעדיין מחזיק ברישיונות וקונה באמצעותם - - -

סליחה, לגבי הנקודה של הקנביס, ששאלתם אם מזייפים מרשמים, התכוונתי לרישיון, ולא למרשמים. את המרשמים – קשה לזייף, אבל את הרישיון מזייפים בשנייה, ולמשטרה, היום, אין דרך לאכוף את זה; אין להם שום דרך לדעת אם אכן לבן-אדם יש רישיון בתוקף או שהוא פשוט סוחר בסמים.

השאלה שלי באמת הייתה לגבי המרשמים האלקטרוניים שאנחנו מעגנים פה עכשיו, כדי לדעת שזה באמת בטוח יותר.

עדיין יש חלק שהם ברישיונות, כי עשו את הרפורמה חצי-חצי; עשו בלגן שלם עם הרפורמה הזו.

עם הרישיון – לא קונים את המוצרים של הקנביס. בכפוף לרישיון – נותנים אישורי מסירה, והם גם דיגיטליים, כמו המרשמים שהקופות מוציאות.

כן, אבל אם בא שוטר, עוצר אותך עכשיו ורוצה לראות שיש לך רישיון, ולא מרשמים – שאת נמצאת בקטגוריה שזקוקה לרישיון – הוא לא באמת יכול לדעת אם הרישיון הוא רישיון שילד בן 15 זייף.

זה סיפור אחר. אני מדברת על ההספקה לבתי המרקחת.

זה פרוץ לחלוטין, וזו הסיבה שבגללה ביקשתי את כרטיס תעודת הזהות שמאגד את כל הגורמים – גם את המשטרה, גם את משרד הביטחון, גם את קופות החולים, גם את בתי המרקחת וגם את בתי החולים. צריכה להיות מערכת אחת, שמתממשקת עם כרטיס רגיל – כמו של קופת חולים, רק לסמים שהם בפקודת הסמים. זה כולל קנביס ואת כל התרופות לפי פקודת הסמים המסוכנים. אני רק מציעה.

הרעיון שלך הוא רעיון טוב. בשביל התקנות שאנחנו עסוקים בהן כרגע, אני חושב שההגבלה של המרשם הדיגיטלי יכולה לצמצם את עולמות הזיוף. בבקשה.

אני בכל זאת רוצה לחדד סעיף שהועלה פה, אבל גם דיברנו עליו: אמצעי ההזדהות מוגדר ככרטיס חבר בקופת חולים. לכל קופות החולים יש מנגנון של הזדהות ללא כרטיס. זה חשוב מאוד, לטעמנו, בגלל כל מיני שאלות שעולות לאורך הדרך, להגדיר, מעבר לכרטיס חבר, אמצעי הזדהות חלופי שהונפק על ידי קופת החולים.

למה הכוונה? אם אני הולך לקחת עכשיו תרופות לאמא שלי – אין לי תעודת זהות, אז היא פותחת היום תנועה לכל התרופות: "הזדהות ללא כרטיס", ורואים שיש לה את הזכויות. ברגע שמגבילים את המושג "כרטיס" – המושג "כרטיס" הוא כבר פאסה; אין דבר כזה. יש גם אמצעי הזדהות חזקים שהם לא כרטיס. אני חושב שצריך להגדיר את זה במפורש בתקנות, כדי למנוע אי-בהירויות לעתיד לבוא.

תגובת המשרד, בבקשה.

אנחנו מסכימים לגמרי. נבדוק את הניסוח, ואם צריך לתקן – אנחנו נתקן, מכיוון שלקופות החולים יש היום מנגנונים סגורים, טובים מאוד, להזדהות לצורך קבלת שירותים מטעם קופות החולים.

זה מספיק מהודק?

גם היום זה כבר עובד, לא? למרות שכתוב "תעודה".

כן. זה אמצעי הרבה יותר חזק מכרטיס.

אפליקציה תעשה את רוב העבודה, לדעתי.

פשוט צריך לדלג שלב שיש בכרטיס. הכרטיס כבר פאסה.

היום יש אפליקציות. זה יפתור את כל הבעיה עם הזדהות של קוד, וזה פשוט מאוד.

נכון להיום, ההזדהות הזו חלה לעניין סמים מסוכנים, או שלא?

כן, היא תופסת, לפי תעודת זהות. שווה לבדוק.

כבר היום, אפשר לפתוח שירות מרחוק, גם כדי לקבל סמים מסוכנים. בנוסף לזה, הם מזדהים עם תעודת זהות.

תעודה מזהה.

נכון. הסוגיה שאמיר ניצן העלה כאן היא לאו דווקא לגבי כשהמטופל עצמו מגיע, אלא שהוא מגיע לקבל תרופות בשביל מישהו אחר – קרוב משפחה שלא יכול להגיע. אז, אנחנו נבדוק את הניסוח ונתאים את זה בהתאם.

אוקיי. אמיר, ההערה נרשמה. תודה. הלאה.

סיימנו את התיקון של תקנה 11 – תיקנו גם בפסקה (5) וגם בפסקה (4) את העניין שצריך למסור לנציג של הקטין. עכשיו, אנחנו עוברים לתקנה 4, שזה החלפת תקנה 12.

החלפת תקנה 12
4.

"הזמנת סם מסוכן"
12.
(א) הזמנת סם מסוכן על-ידי רוקח מורשה, או רופא תכלול את כל אלה:








(1) פרטי מזמין הסם המסוכן (בתקנה זו – המזמין);








(2) השם המפורט של הסם המסוכן והכמות המבוקשת;








(3) מען עסקו של המזמין או מען מרפאת המוסד הרפואי שבו הוא מועסק;








(4) תאריך הזמנת הסם המסוכן;








(5) חתימה וחותמת המזמין, בציון מספר רישיונו;







(ב) לעניין תקנת משנה (א)(5) – הזמנת סם מסוכן שהיא מסר אלקטרוני תיחתם בחתימה אלקטרונית מאובטחת."



עד היום, היה את טופס ב' בתוספת, שבאמצעותו הזמינו סם מסוכן. כרגע, מבטלים את הטופס הזה ומעבירים לתוך התקנות מה צריך להיות בהזמנה.

בהזמנה דיגיטלית?

היא יכולה להיות גם דיגיטלית, אבל משאירים גם את האופציה לעשות את ההזמנה בטופס קשיח.

כל חמשת הדברים הללו היו גם לפני זה?

כן, הם היו בטופס. במקום להפנות לתוספת של הטופס – פירטנו בתקנות.

אוקיי.

אני רק מחדדת שהזמנה דיגיטלית היא בכפוף לחתימה אלקטרונית מאובטחת.

כן. ראינו את זה בסעיף קטן (ב).

בדיוק. לעניין תקנת משנה (א)(5). אנחנו עוברים לתקנה 13, שעסקה במרשם רופא, ועכשיו אנחנו משנים את השם שלה ל-"מרשם לסם מסוכן שאינו מוצר קנבוס".

תיקון תקנה 13
5.
בתקנה 13 לתקנות העיקריות –





(1) בכותרת השוליים, במקום "מרשם רופא" יבוא "מרשם לסם מסוכן שאינו מוצר קנבוס";




(2) בתקנת משנה (א) -





(1) במקום הרישה יבוא:




"מרשם לסם מסוכן שאינו מוצר קנבוס, לרבות מרשם אלקטרוני, יישא את חותמת הגורם המורשה, מספר רישיונו, מען מרפאתו או מען מרפאת המוסד הרפואי שבו הוא מועסק ומספר הטלפון שלו, ויפורטו בו כל אלה:";



אז, התקנה מפרטת מהם הפרטים שצריך לכלול בתוך המרשם – אני מקריאה גם מתוך התקנה עצמה – כשהפרט הראשון הוא שם החולה, מענו ומספר התעודה שלו בציון שמה.





(2) במקום פסקה (2) יבוא:





"(2) שמות מרכיבי התכשיר או שם התכשיר המכיל סם מסוכן;";



בעצם, מה שינינו פה? את התרופה והתכשיר? שינינו את כל הפסקה בשביל זה?

כן, כי התקנות האלה הן משנת 1979.

אפשר היה רק להחליף את המילה, אבל בסדר.





(3) במקום פסקה (3) יבוא:





"(3) בתכשירים שאינם מחולקים למנות – ריכוזו או כמותו של הסם וכן הכמות הכוללת של התכשיר שיש לספק;";





(4) בפסקה (4), במקום "בתרופות המחולקות" יבוא "בתכשירים המחולקים";



גם פה, זה רק שינוי המונח.





(5) בפסקה (6), בסופה יבוא "ותוקפו אשר לא יעלה על 15 ימים מתאריך המרשם; ואולם, במרשם שאינו אלקטרוני לסם מסוכן המנוי בתוספת השישית, תוקפו לא יעלה על 5 ימים מתאריך המרשם, למעט במקרים המוחרגים כמפורט בתקנות 13א(ב)(3)(א) ו-(ב) ו-13א(ד);"



תקנה 6 מדברת על תאריך המרשם, והוספנו פה גם את העניין של התוקף, שלא יעלה על 15 ימים, ואת המקרה הייחודי של סמים מסוכנים מהתוספת השישית, שהתוקף הוא עד 5 ימים, למעט החריגים, שגם הוזכרו במצגת ואנחנו נגיע אליהם – מטופלי ההוספיס בית ומסגרות חוץ-ביתיות, טיפול לגמילה מסמים בתכשירים מסוימים, והחריגים בכל התקנות, שהם הטיפול הווטרינרי ומי שלא מקבל שירותי בריאות מהקופות. גם פה, יש הוראות לגבי המרשם.

אני חייבת להגיד שהייתה התלבטות אם גם רופא שנותן את המרשם אמור, במועד מתן המרשם, לדעת ולזהות שמי שיושב מולו שייך לאחד החריגים האלה ואז לתת את המרשם בהתאמה, או רק כשאותו אדם יגיע לבית המרקחת כדי לקבל את התרופה – הרוקח יצטרך לראות שהוא משויך לאותן הקבוצות ולהשתמש בהחרגה בהתאם.

כאן, אחרי שיחה שהתקיימה הבוקר, אנחנו רוצים להוסיף, למשל, בעניין ההחרגה של מטופלי הוספיס בית ומטופלי מסגרות חוץ-ביתיות, שהרופא לא יודע האם הבן-אדם יממש את זה בבית מרקחת של הקופה או בבית מרקחת פרטי שאינו בהסדר. אנחנו נוסיף, אולי, שעל המרשם יהיה כתוב: "ובלבד שהמרשם ממומש בבית מרקחת של קופה או של הסדר", כשמדובר בהחרגה להגבלה.

ואם הוא הולך עם לבית מרקחת שלא בהסדר?

אם הוא הולך עם זה לבית מרקחת פרטי – התוקף הוא לחמישה ימים.

הבנתי. כלומר, גם החריגים, בעצם, זה רק בתנאי שהוא הולך לבתי מרקחת של ההסדר, כדי שיוכלו לדעת שהוא באמת משתייך לאותם חריגים.

נכון, וזה חל גם לעניין הגבלת התוקף וגם לעניין הגבלת הכמות.

הסיבה שרצינו להכניס את זה למרשמים היא מכיוון שהרבה פעמים, מטופלים מגיעים לבתי המרקחת, מגלים שהם לא יכולים לממש את המרשם, ואז כל הכעס והאלימות יוצאים על הרוקחים. לכן, אם כבר במעמד המרשם, המטופל יודע את הכללים – אנחנו מקווים שתהיה פחות אלימות בבתי המרקחת.

שוב, בהנחה שהרופא יודע את המידע הזה. זה לא בהכרח.

לכן, ההערה הזו תהיה כתובה – שניתן יהיה לממש את המרשם במלואו בבתי מרקחת של הקופה או בהסדר, ואם זה בית מרקחת פרטי - - -

רק לחמישה ימים.

זה ברור? טוב. זו תוספת שהוספנו, ועכשיו אני עוברת ל-(ו). בפסקה (7), היה כתוב "חתימת הרופא בכתב ידו", ועכשיו אנחנו משנים:





(6) בפסקה (7), במקום "הרופא בכתב ידו" יבוא "הגורם המורשה נותן המרשם";





(7) בפסקה (8), המילים "התרופה או" – יימחקו, ובסופה יבוא "ויהיו בכמות שלא תעלה על הכמות המתאימה לעשרה ימי טיפול; על אף האמור בפסקה זו –



אנחנו נכנסים פה, עכשיו, לשורה ארוכה של החריגים. המרשם אומר שכמויות הסמים המסוכנים יצוינו בספרות ובמילים; הוספנו פה עכשיו את ההגבלה שזה יהיה עד 10 ימי טיפול, ואז אנחנו מוסיפים פה שורה של חריגים, שעל אף הכלל שאומר "10 ימי טיפול" – יש אפשרות לקבוע תקופות אחרות לגביהם.






(1) רשאי גורם מורשה לרשום מרשם שכמות הסמים המסוכנים בו עולה על הכמות המתאימה לעשרה ימי טיפול אך לא עולה על הכמות המתאימה ל-31 ימי טיפול אם ציין במרשם בצורה ברורה את הסיבה לכך;



שאלתי גם אותה, וחשוב לי שהדברים יירשמו בפרוטוקול: בעצם, אתם מצפים שבמרשם עצמו יהיה כתוב ממש הנימוק הרפואי? כלומר, לא די, מבחינתכם, באפשרות לכתוב, כמו שכותבים באישורים רפואיים אחרים, שהרופא בדק את זה וסבור שצריך לתת לתקופה ארוכה יותר, והנימוק הרפואי מפורט בתיק הרפואי, לדוגמה? אתם מצפים שהוא ממש יכתוב למה – מה המצב הרפואי שמצדיק את המרשם הארוך יותר – ושגם הרוקח יפעיל איזו שהיא בקרה על שיקול הדעת והנימוק הזה?

זה מעבר לבקרה. קודם כול, צריך לזכור שרוקח הוא גורם מטפל, וכשמגיע אליו מטופל ומבקש לקבל סם מסוכן – לפני שהוא נותן לו את הסם, הוא צריך לוודא שיש מהימנות במרשם שניתן. למשל, בכל מה שצוין פה קודם על מרשמים מזויפים, הרבה פעמים, בהנמקה הרפואית, אתה יכול לעלות על זה שמדובר במרשם מזויף.

עוד צעד שאפשר לנקוט בו זה בירור מול הרופא. ברגע שרואים שיש איזו הנמקה שאולי לא מסתדרת או לא ברורה – הרוקח יכול להתקשר לרופא, לברר איתו אם לכך התכוון ולתת טיפול רוקחי טוב יותר. ההנמקה הזו נחוצה, כי בסוף, הכמות הרגילה היא 10 ימים, ויש פה רצון להעלות את הכמות ל-31, אז צריך שיינקטו אמצעי הזהירות המספקים.

בעצם, זה אומר שמידע רפואי שיכול להיות רגיש – יצא מתוך המחשבים של הקופה גם - - -

זה לא משתנה, ענת.

מה, לדוגמה, יכול להיות כתוב על מרשמים שנמצא - - -

זה מוסדר בנוהל 155, והסיבה לא חייבת להיות רפואית. כלומר, גם אם הרופא מציין "מרותק למיטתו" או "גר רחוק" או כל מיני סיבות - - -

זה מופיע היום גם בתקנה 15, שמדברת על הגבלות בהספקה, שהרופא ציין על המרשם את הסיבה. כלומר, יש את זה בתקנות היום, והעלינו את זה לתקנה שמדברת על ההגבלות במרשמים עצמם.

בנוהל 155 גם צוין שלבוא ולהגיד "כאב" כסיבה – זה משהו כללי. צריך לתת אבחנה שהיא הגיונית; כאב יכול להיות הרבה דברים.

בסדר.

(2) רשאי רופא לרשום מרשם לסם מסוכן לטיפול בהפרעות קשב וריכוז וכן לטיפול בנרדמות (נרקולפסיה) והפרעת אכילה כפייתית (Bing-Eating Disorder) בכמות המתאימה ללא יותר מ- 62 ימי טיפול או שני מרשמים בכמות המתאימה לעד 31 ימי טיפול בכל אחד, לפי תקנה 13(ב) ובלבד שהטיפול הוא טיפול המשכי והרופא השתכנע בהתאמת הטיפול למטופל; הרופא יורה על כך על גבי מרשם כאמור בצורה ברורה ויציין את האבחנה ואת הסיבה לכמות האמורה; לעניין פסקה זו – "טיפול המשכי" - טיפול שניתן באותו תכשיר ובאותו מינון בטרם מתן המרשם למשך תקופה רצופה של שלושה חודשים לפחות;



פה, בעצם, אנחנו אומרים שבמקום 10 ימי טיפול – אנחנו מאפשרים עד 62 ימי טיפול. אני רק רוצה לשאול: כשאתם מדברים על חיווי, אמרנו שאנחנו מקבלים מידע 31 ימים אחורה.

זה לא קשור.

למה? גם על זה אנחנו אמורים לקבל חיווי, לא?

לא. תרופות להפרעות קשב וריכוז הן לא אופיואידים. כלומר - - -

הן לא בתוספת השישית - -

הן לא בתוספת השישית.

- - ולכן, על זה – לא נקבל את החיווי. לכן, מבחינתכם, אין בעיה של המועדים.

נכון.

בסדר.

אנחנו גם לא מגבילים פה את מרשמי הנייר, מכיוון שהרבה מאוד ילדים ומבוגרים מטופלים אצל רופאים פרטיים.

אז זה יכול להיות בין אם זה ממרשם אלקטרוני ובין אם זה ממרשם רגיל.

נכון.

אני רק מדגישה: המבחן הוא ההתוויה, סוג הטיפול, וזו לא רשימה של סמים מסוכנים שאתם יכולים להגיד מראש שהם משמשים לטיפול במצבים האלה. כלומר, לא מניתם ואמרתם: "במרשם לתכשירים שמכילים 1, 2, 3", אלא אמרתם "אם זה ניתן לקשב וריכוז". כתוב על גבי המרשם לצורך מה זה ניתן, או שזה תכשירים מסוימים?

לא. התנאי המחייב הוא שזה יהיה ברשימה של הסמים המסוכנים.

זה ברור.

כי יש גם תכשירים שניתנים לנרקולפסיה שהם לא ברשימה של הסמים המסוכנים, ושם, גם היום, אתה יכול לתת לארבעה חודשים. כרגע, החידוד הוא שאלה שמוגדרים כסמים מסוכנים ויש להם את ההתוויות, מלבד קשב וריכוז, גם של נרקולפסיה ו-Binge-Eating Disorder – ניתן יהיה להשוות את הזכאות לתת להם לחודשיים בניפוק.

הבנתי; רק שאלתי אם אי-אפשר למנות את אותם התכשירים ולהגדיר מהם, כמו שעשינו בתוספת השישית? למה פה אנחנו לא יכולים להגיד: "אפשר לנפק את התכשירים הבאים ל-62 ימים"? למה אתם אומרים: "כל תכשיר שהוא סם מסוכן, שניתן לטיפול בשלושת המצבים האלה – יש עליו את החריג"? זה משהו שאתם לא יודעים להגדיר אותו מראש?

אנחנו יכולים להגדיר את מה שקיים כיום. זה אומר שאם, בעוד חצי שנה-שנה, יהיה שינוי – אנחנו פוגעים במטופלים. צריך לזכור שכל תכשיר במדינת ישראל נרשם בפנקס בשביל התוויה מסוימת. הרוקחים בבתי המרקחת יודעים שזה סם מסוכן; הם יודעים את ההתוויות שהתכשיר נרשם בשבילן. לכן, אנחנו לא חוששים שיש כאן פרצה.

ברור. מצוין.

(3) רשאי גורם מורשה לרשום מרשם שאינו אלקטרוני לסם מסוכן המנוי בתוספת השישית, לכמות מנות שאינה עולה על הכמות המתאימה לחמישה ימי טיפול; ההגבלה בפסקת משנה זו לא תחול לעניין מרשם כאמור הניתן למטופלי הוספיס בית, למטופלי מסגרת חוץ-ביתית ולטיפול בגמילה מסמים, כאמור בתקנה 13א(ב)(3)(א) ו-(ב);

איפה החיילים - - -

אנחנו מחריגים את זה מהתקנות בסוף.

גם כאן, נוסיף את מה שאמרנו קודם על ההערה על המרשם. שוב, כמות המנות תוגבל ביחס למרשמים שמנופקים בבתי מרקחת פרטיים, אבל בבית מרקחת של קופה או הסדר – תחול ההחרגה, אז צריך שאותה ההערה שדיברנו עליה קודם, בהקשר של התוקף, תחול גם ביחס לכאן.

אוקיי. פה, בעצם, אנחנו מדברים על מרשמים לא אלקטרוניים לסמים מסוימים מהתוספת השישית – שזה האופיאטים – וזה ניתן לכמות של עד חמישה ימים במרשמים הלבנים, ללא אפשרות חריגה, וההגבלה הזו לא חלה על חריגים מסוימים, שאנחנו נגיע אליהם גם בתקנה של ההספקה.

כן. מנינו אותם כאן – מטופלי הוספיס בית, מטופלי מסגרת חוץ-ביתית וטיפול לגמילה מסמים.

ואנחנו מוסיפים לזה את אגף השיקום של משרד הביטחון.

אפשר שאלה?

בבקשה.

שאלה לגבי ההחרגות – הצורך לתת חיווי ממוחשב לבתי המרקחת כדי לדעת שהם יכולים להחריג את המרשם הלבן: אין לנו מידע על מטופלים שלנו בבתי אבות פרטיים, או בסוג של אשפוז גריאטרי ממושך אבל במסגרות פרטיות. איך אפשר לסמן אותם, או לחילופין, לתת איזו שהיא חלופה לנפק להם בהחרגה, מבלי שיש חיווי ממוחשב?

אם מטופל יתקל בקושי, הוא יגיד לקופה שהוא שייך למסגרת חוץ-ביתית ויסמנו אותו.

בעצם, עד שהקופה לא תסמן אותו – הוא יצטרך לקבל בהגבלה של החמישה ימים, ורק מרגע הסימון בקופה – הרוקח יוכל לתת לו ליותר. חשוב לציין שכשאנחנו מחריגים, אנחנו מתייחסים להחרגה רק ביחס לכמות המנות והתוקף, ולא ביחס למנגנון החיווי, ההטמעה והבדיקה על מתן הסמים, כי זה צריך לחול ברגע שזה מרשם נייר.

(4) על אף האמור בפסקת משנה (א), לעניין מי שחלות עליו הוראות 13א(ד), ולמעט חייל בשירות סדיר כמשמעותו בסעיף 55 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, וכן לעניין מרשם הניתן לטיפול בגמילה מסמים לסם המסוכן בופרנורפין כחומר בודד, כמפורט בתקנה 13א(3)(ב), רשאי גורם מורשה לרשום מרשם שאינו אלקטרוני לסם המסוכן המנוי בתוספת השישית שהכמות בו לא עולה על הכמות המתאימה לעשרה ימי טיפול;";



אנחנו משתמשים בהחרגות שיש לנו בתקנה 13א(ד) – נגיע אליה – על המרשמים הווטרינריים, החיילים ומי שלא מקבל שירותי בריאות. למה אנחנו ממעטים פה חייל בשירות סדיר?

חייל בשירות סדיר מקבל דרך צה"ל.

זה כבר מופיע ב-13א(ד). למה אנחנו צריכים למעט שוב? לדעתי, יש פה כפילות.

13א(ד) זה חריג להסדר. כאן, אנחנו אומרים שהחריגים להסדר – תחול עליהם הגבלה של 10 ימים בלבד. כלומר, אי-אפשר יהיה לתת להם יותר מ-10 ימים.

למרות שב-(א) כתוב שאפשר 31.

בדיוק. אנחנו עושים פה סוג של הגבלה על החריגים להסדר לעניין הכמויות, למעט ביחס לחיילים, כשחיילים יכולים לקבל עד 31 ימים כי הם מקבלים במסגרות של צה"ל.

אנחנו נצטרך לנסח - - -

ההחרגה של נכי צה"ל תצטרך להיות בסעיף שבו אנחנו מתייחסים למטופלי הוספיס בית ומסגרות חוץ-ביתיות. זו אותה ההחרגה.

ואז נצטרך לעשות לזה גם פה את השיקוף של ההחרגה.

מה המסקנה של העניין?

זה לא תקנה 13א(ד); זה יהיה צריך להיות קודם.

זה יכנס ב-(ג).

זה יכנס ב-(ג)?

אני חושבת, אבל ננסח את זה.

אז תשלחו את הנוסח למרדכי, אחרי זה, כדי שנוכל לבוא לפה עם דברים מסוכמים.

(3) אחרי תקנת משנה (א) יבוא :




"(א1) על אף האמור בתקנת משנה (א)(5), רשאי גורם מורשה לרשום מרשם לסם מסוכן לשיכוך כאבים קשים בכמות העולה על כמות הצריכה המרבית שבתוספת השנייה, ובלבד שהמרשם נרשם לטיפול במטופל החולה במחלה אונקולוגית או חולה במחלה קשה אחרת ונותן המרשם ציין בו את האבחנה הרפואית ונימק אותה;";



פה, יש את התוספת השנייה, שקובעת כמות צריכה מרבית, נכון?

כמות צריכה יומית וכמות מרבית ליממה.

אז פה, אתם מאפשרים לחרוג במצבים של מחלה קשה?

קודם כול, יש, כבר היום, תקנה שמתייחסת למצבים האלה, של מחלה אונקולוגית ומחלה קשה אחרת. פשוט הכנסנו את זה להוראה שמדברת על המרשמים, והוספנו חידוד – שמדובר על כמות העולה על כמות הצריכה המרבית. בעצם, מה שהיה כתוב בנוסח הקודם זה "כמות העולה על הכמות שבטור ב'", אז רצינו להבהיר שמדובר על כמות שעולה על כמות הצריכה המרבית.

אתם יכולים להסביר את התוספת השנייה? כלומר, מה ההבדל בין כמות הצריכה היומית לכמות הצריכה המרבית ליממה?

מישהו יודע להסביר את זה?

למה לא לשנות אותה אם לא ברור מה היא אומרת?

אנחנו רצינו לשנות אותה, וזה גם נכון לשנות, אבל היא קשורה לעוד תקנות שלא נגענו בהן הפעם. בתוכנית שלנו לעשות את השינוי הזה כדי להסדיר את זה ולהקל על כולם.

בעצם, ההגבלה היא כמות הצריכה המרבית ליממה, למעשה, נכון? זו ההגבלה האמיתית לפי התוספת?

נכון, ולכן עשינו את החידוד עכשיו.

בסדר. יש על זה הערות? שאלות?




(4) במקום תקנת משנה (ב) יבוא :




"(ב) לא ייתן גורם מורשה יותר ממרשם אחד באותו תאריך, לאותו חולה ולגבי אותו סם מסוכן אלא אם כן הגורם המורשה הוא רופא אשר ציין בכל מרשם במפורש ובאופן ברור את הסיבה למתן המרשם הנוסף".

על איזה מקרה מדובר?

התקנה קיימת היום, ומאפשרת לרופא לתת יותר ממרשם אחד לאותו מטופל, לגבי אותו סם מסוכן באותו תאריך, אם הוא מציין את הסיבה. העניין הוא שרצינו להגביל את זה כאן, בתיקון הזה, לרופאים בלבד, ולא לכל גורם מורשה. כלומר, גורמים מורשים שאינם רופא – לא יוכלו לתת את הכפילות הזו של המרשם.

באילו מקרים מדובר?

בנסיעה לחו"ל, לדוגמה.

הבנתי. תודה. הלאה.

תקנה 6 – החלפת תקנה 13א. במקור, תקנה 13א עסקה במרשם לשיכוך כאבים קשים, ועכשיו אנחנו קובעים תקנה חדשה של 13א – "הספקת סם מסוכן המנוי בתוספת השישית" – אלה החומרים האופיואידיים שאנחנו דנים עליהם.

החלפת תקנה 13א
6.

"הספקת סם מסוכן המנוי בתוספת השישית"
13א.
(א) מבלי לגרוע מהוראות תקנה 15 הספקת סם מסוכן המנוי בתוספת השישית תיעשה על פי מרשם אלקטרוני בלבד.




(ב) על אף האמור בתקנת משנה (א), רשאי רוקח מורשה לספק סם מסוכן המנוי בתוספת השישית על פי מרשם שאינו אלקטרוני ובלבד שהתקיימו כל אלה:



פה, אלה החריגים שמאפשרים, בכל זאת, מתן מרשם לבן – מרשם נייר:





(1) לבית המרקחת שבו עוסק הרוקח יש גישה למערכת ממוחשבת של קופת החולים בה בעל המרשם מקבל שירותי בריאות (להלן-המערכת הממוחשבת);





(2) הרוקח הזין במערכת הממוחשבת כל פרטי המרשם שאינו אלקטרוני שהוצג לו, קיבל חיווי מקופת חולים אודות סמים מסוכנים המופיעים בתוספת השישית שסופקו למטופל בטווח הזמן של 31 ימים קודם להספקת הסם לפי המרשם ווידא כי לא סופק למטופל הסם המסוכן המנוי במרשם שהוצג לו לתקופת הזמן הנקובה במרשם;

סליחה, אין לרוקח יכולת לעשות וידוא; הוא יכול רק לראות מה יש בתוך המערכת. כשכתוב "יוודא כי לא סופק למטופל" - - -

הכוונה היא שמתוך מה שהוא מקבל - - -

זה לא מה שכתוב. הרוקח לא יכול לוודא שלא נופק לו הסם בשום מסגרת אחרת; הוא יכול לוודא שזה לא מופיע ברשומה שהוא ראה.

הכוונה היא לגבי החיווי.

לגבי המידע שמוצג לו. אפשר לחדד את זה.

אני מציע לכתוב את זה בצורה מחודדת, כך שהווידוא יהיה על פי החיווי.

אני רק רוצה להבין: הוא מזין את כל פרטי המרשם ומקבל חיווי על כל הסמים המסוכנים שבתוספת השישית, או רק על הסם שהמרשם - - -

כל הסמים מהתוספת השישית.

למה? אם הוא רק צריך לבדוק כפילות לגבי הסם שהוא מספק כרגע – למה צריך לתת - - -

מכיוון שהרבה פעמים – נותנים כפילות ומשנים מינונים כדי לעקוף את המערכת. אם אנחנו רוצים שזה באמת יהיה מנגנון יעיל – הרוקח צריך את המידע.

אוקיי. אני רק רוצה לחדד, לגבי פסקה (1): המערכת הממוחשבת הזו היא המערכת שדובר עליה, שעדיין לא קיימת? כלומר, זו המערכת של המרשם הפתוח שאתם אומרים, ועליה – צריך יהיה להוסיף את העניין של התקשורת ההדדית בין בתי המרקחת לבית הקופות?

נכון.

היום, זה כבר קיים בבתי מרקחת של קופה, או שגם זה עדיין לא קיים אצלכם? כלומר, בתוך הקופה – אתם כבר יכולים לעשות את החיווי הזה?

הם לא צריכים חיווי; הם רואים את היסטוריית הניפוקים.

גם במרשמים לבנים?

נכון. בתוך בתי המרקחת של הקופות, הם יכולים, בכל בית מרקחת, לראות מה נופק איפה – גם מרשמי נייר; מרגע שהם מוקלדים כ-"מנופקים" – רוקחים יכולים להיות.

כלומר, הבעיה, בעצם, היא רק מול בתי המרקחת הפרטיים, כדי שהעניין הזה יתחיל לפעול?

נכון.

בסדר.





(3) כמות המנות של הסם המסוכן שתסופק לא תעלה על כמות לחמישה ימי טיפול ותוקף המרשם יהיה ללא יותר מחמישה ימים מיום מתן המרשם; ואולם, ההגבלה הקבועה בפסקה זו לא תחול לעניין –



בעצם, זה עוד כלל לגבי מרשם לבן לסמים מהתוספת השישית - - -

שאינו דיגיטלי.

בדיוק. זה חמישה ימי טיפול ותוקף של חמישה ימים. גם פה, יש לנו את החריגים:






(1) הספקה בבית מרקחת של קופת חולים או בבית מרקחת שבהסדר כנגד מרשם הניתן במסגרת טיפול בהוספיס בית או טיפול במסגרת חוץ-ביתית ובלבד שהמטופל סומן במערכת הממוחשבת על ידי קופת החולים כמטופל בהוספיס בית או במסגרת חוץ-ביתית, לפי העניין, והסימון ניתן לאיתור על ידי הרוקח המספק במערכת הממוחשבת; לעניין פסקת משנה זו –






"בית מרקחת שבהסדר" – בית מרקחת שהוא נותן שירותים לקופת החולים לפי סעיף 23 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי;






"הוספיס בית" – מסגרת ביתית לטיפול תומך, המיועדת לחולים סופניים, הנוטים למות עקב מחלות חשוכות מרפא;






"מסגרת חוץ -ביתית" – בית חולים גריאטרי כהגדרתו בסעיף 29ג לפקודת בריאות העם, 1940 או מעון כהגדרתו בחוק הפיקוח על מעונות, התשכ"ה-1965 שניתנים בו שירותי בריאות לדיירים על ידי צוות רפואי המועסק במקום ולא על ידי קופת החולים;



גם פה, הסימון צריך להתבצע על ידי קופת החולים, אבל לקופת החולים אין את הדרך לדעת, אלא אם האדם מסב את תשומת לבה או שמישהו מבקש בשמו - - -

זה תלוי.

היום, קופות החולים יודעות, לגבי חלק מהאנשים האלה, שהם כן מאושפזים – אם זה במסגרות של גריאטריה, כי הן מספקות להם מרשמים ועובדות מול הרופאים באותן מסגרות. הן יודעות חלק מהמקרים.

רופא המשפחה אמור לסמן, למעשה, או שגורם מינהלתי?

תחליט הקופה מי הגורם שמסמן.

וזה יופיע במידע הרפואי הכללי של המבוטח?

יסמנו את זה לבית המרקחת, כדי שהרוקח יוכל לראות שהוא מטופל במסגרת חוץ-ביתית. את מה שהם יודעים ומכירים היום – הם יסמנו כבר היום; את מה שהם לא מכירים, כי זו מסגרת פרטית לא מוכרת – ככל שייווצר הצורך, הבן-אדם יפנה לקופה ויסמנו אותו.

אני רוצה להוסיף שני דברים: א', גם פה, נכניס את החריג שדיברנו עליו, לגבי משרד הביטחון. ב', כשהרוקח פותח את המסך – הוא צריך לראות את הסימון. זה משהו שהקופות יודעות לעשות לגבי אוכלוסיות מסוימות, והן פשוט יצטרכו למצוא את הדרך. כמו שהדר אמר, זה יכול להיות הרופא וזה יכול להיות גורם אחר לכך שזה יהיה מסומן במערכת.

בסדר. חריג נוסף לכמות המנות ולתוקף: (2) מרשם שאינו מרשם אלקטרוני הניתן לתכשירים המכילים שילוב של הסם בופרנורפין עם המרכיב הפעיל נלוקסון, ובלבד שלעניין מרשם שאינו מרשם אלקטרוני לתכשירים המכילים את הסם בופרנורפין כחומר בודד, לא תסופק כמות מנות העולה על כמות לעשרה ימי טיפול; ההחרגה בתקנת משנה זו תחול לעניין מרשמים הניתנים לטיפול בגמילה מסמים בלבד;



יכולים להיות מצבים שבהם התכשירים האלה ניתנים שלא לגמילה מסמים? זה נדרש להגיד שזה רק למצבים האלה?

כן, מכיוון שיש בופרנורפין גם במדבקות במינון נמוך מאוד לשיכוך כאבים.

שם – אנחנו לא רוצים להחריג, אלא להשאיר את זה?

זה נכנס לתוספת השישית.

לכן, שם תהיה הגבלה של חמישה וחמישה?

נכון, ופה לא.

בסדר.






(4) הרוקח דיווח, באופן מיידי ולא מאוחר מתום אותו היום שבו סופק הסם, באמצעות המערכת הממוחשבת ובאופן מאובטח לקופת החולים על ההספקה שביצע וכלל בדיווח את פרטי המרשם שלפיו בוצעה ההספקה;

אתם אומרים שאם הוא סיפק את הסם הזה בבוקר – הוא יכול לדווח עד סוף אותו היום, ואז, בהמשך, אנחנו נראה שגם לקופה יש 24 שעות להזין את המידע הזה בתוך המחשבים שלה. לכן, יכול להיות מצב של יומיים שבהם מרשם לבן נופק וזה לא מופיע במידע.

כלומר, הפרצה שנתת כדוגמה, של מישהו שעובר בין ארבעה בתי מרקחת באבן גבירול עם המרשם הלבן הזה, עדיין קיימת. למה זו לא מערכת מיידית, שברגע שאתה מזין שנופק המרשם – או כמו שהיו"ר אמר, אפילו להיחסם – לפחות שיופיע שנופק? למה צריך לאפשר כמעט 48 שעות של פער?

היות והמערכת לא קיימת, יש הרבה פתרונות לעניין הזה. אני לא חושב שזו המסגרת לדון בהם.

אבל פה אנחנו קובעים את הנורמה.

יכול להיות, למשל, שרואים לפחות אינדיקציה לכך שנופק, אבל לגבי פרק הזמן שבו צריך לקבל את ה-Data המלא – אין ברירה, כי אלה מערכות שצריכות לדבר אחת עם השנייה.

אני מדברת על ה-"נופק" הזה. אני חושבת שזה משהו שצריך להיות מיידי; חייב לפחות איזה שהוא סימון מיידי.

ברגע שיש ניפוק – תהיה איזו שהיא אינדיקציה שמשהו קרה.

זה לא כתוב.

זה לא צריך להיות כתוב, כי זה חלק מהפיתוח.

אפשר לדייק ולכתוב שזה יהיה באופן מיידי. אם יש מצבים של תקלות, בעיות מחשוביות או דברים מהסוג הזה - - -

לדעתי זה לא יכול להיות מיידי. בואו נחשוב על התהליך: יש פה כמה ספקי תוכנה. ספק תוכנה צריך לקבל ממני, מהקופה, מידע לגבי ניפוקים של התוספת השישית; הוא צריך לוודא מולי שאכן שויך לקופת חולים כללית; על בסיס זה, הוא מבצע את הניפוק ומייצר רשומה ידנית, שאמורה להיקלט אצלי, ושאני אמור להעביר לכל יתר ספקי התוכנה.

בעצם, אתה אומר שגם האדם שבא לקנות – לא יוכל לקנות מיידית, כי גם עד שהחיווי יעבור – יש פרק זמן.

החיווי אמור להיות מיידי.

יש פה עוד כל מיני בעיות בדרך שצריך לפתור אותן, כי הרוקח, למעשה, מייצר סוג של מרשם שלם, עם הפרטים של הבן-אדם וכדומה.

לא הבנתי. היום, כשאני מתקשר מהפלאפון שלי לחו"ל – אתה יודע כמה ספקים זה עובר בדרך? מפרטנר, לזה, אל ההוא, שעובר לחברה המקומית, ואני מתקשר בתוך שנייה. המערכת לא יודעת לדבר אחד עם השני?

זה כמו שאתה הולך מכספומט לכספומט והוא חוסם אותך. זה צ'יק צ'ק. היום, יש לך 10 בנקים שונים וחברות כאלה. ברגע שעברת את הכמות היומית - - -

אין בעיה, אבל כשאתה מפתח מערכת – אתה מפתח מערכת שיודעת לדבר אחד עם השני.

צריך לפתח מערכת של בנקים. בסוף, נגיע למערכת של בנקים ואז נגיד: "אי-אפשר לבצע".

או שלא מאפשרים את המרשם הלבן הזה. אם עדיין יש פרצה של פרק זמן כל כך ארוך – אתה לא מדבר על חצי שעה; אנחנו מדברים פה על יומיים-שלושה - - -

אני רוצה שתביני את המורכבות: בכל רגע נתון, יש סדר גודל של כ-1,000 בתי מרקחת שעובדים במקביל – אני אמרתי שאני מסתכל רק על הפרטיים, ויש רשתות וכדומה. כולם צריכים לקבל את העדכון, לפי מה שנאמר פה, במיידי. כל אחד עובד במקום אחר, עם מערכת אחרת. זה צריך להגיע לקופה, ומהקופה – לצאת לכל בתי המרקחת.

העסק הזה הוא לא פשוט. התווך הוא תווך לא רגיל. יש פה מערכות שהן די מוקשחות – זה לא מידע שעובר באינטרנט הרגיל. זה עסק מורכב. נגיע לפיתוח. כמובן שאנחנו רוצים שאף אחד לא ייכשל - - -

אני מסכימה, אבל - - -

איך יהיה חיווי מיידי? הוא יחכה חצי שעה בתור? יגידו לו: "תמתין בצד עד שנקבל חיווי"?

לגשת לקופה ולראות מה הוא כבר קיבל – את זה אתה יכול לעשות.

זה לא מה שנאמר לנו.

אבל אם הוא קיבל לפני רבע שעה בבית מרקחת אחר, והגיע לבית המרקחת הזה – בפרק הזמן הזה, כל המידע צריך להיות מופץ, על ידי כל השחקנים, לכל מי שמנפק תרופות במדינת ישראל. זה נראה לי מורכב מאוד.

הניפוק הראשון הוא לא הבעיה; הבעיה היא לא לקבל את החיווי הראשון; הבעיה היא אחר כך.

זו בדיוק הבעיה – שמרשם אמור לשמש פעם אחת. הקושי הוא דווקא בפעמים לאחר מכן, שמשתמשים בו.

בבקשה, מרדכי.

אם אנחנו רוצים למנוע מצב שבו מישהו - - -

קונה פעמיים.

לא קונה פעמיים, אלא מנסה לרמות את המערכת – בואו ניכנס, רגע, לראש של הגנב. אם הוא באמת מתוכנן, הוא ישלח חמישה בני משפחה, בבת אחת, לחמישה בתי מרקחת, ואז לא עשינו כלום. אנחנו רוצים למנוע בדיוק את המצבים האלה; אם המערכת היא יותר חכמה היום, אבל היא עדיין יותר טיפשה מהגנב – לא עשינו כלום.

המערכת תדע למצוא את הגנב, כי אם קרה אירוע כזה והוא משך בניגוד לכללי המשחק של המערכת – הוא כבר יסומן.

הבעיה פה היא לא העניין של המערכת. אמרו לדוגמה את הבנקים; כל הבנקים עובדים עם מערכת אחת, או עם ממשק אחד ואחיד לכולם. אני מכיר אנשים שעובדים בסופר פארם, וראיתי את מערכת הסופר פארם. במערכת סופר פארם מאוחדת, לאומית ומכבי, וגם בכל הסניפים הפרטיים של סופר פארם – רואים את הכול על כולם.

במיידי, אגב. אני מקבלת מרשם והוא מופיע אצלם דקה אחרי.

כשקנית, יופיע בכל הסניפים של סופר פארם אם הוא שייך למאוחדת, למכבי וכו', והם יראו את זה במיידי. אם מישהו הוא מהכללית – הוא צריך להיכנס למי שיש לו את המערכת של כללית כדי שהוא יראה את זה. הבעיה היא שצריך לחבר את כל אלה ביחד.

אני רוצה להזכיר שאנחנו מדברים על כמות של עד חמישה ימי טיפול.

היום זה עד 10. אנחנו לא מדברים פה על - - -

נכון, אני לא מקלה ראש. אנחנו מנסים למצוא את האיזון בין לבלום את התופעה לבין לא לפגוע במטופלים. כמו שהדר אלעד אמר בהתחלה, הייתה מחשבה לא לאפשר בכלל מרשמי נייר, אבל הבנו שזה יפגע משמעותית בטיפול של מטופלים מסוימים. הייתה כוונה לצמצם את זה לשלושה ימים, אבל אז כל מי שצריך את זה לקראת סוף השבוע – ייתקע. לכן, הגברנו את זה לחמישה ימים, כאשר זו הסיבה שאנחנו מתעקשים על לא להעלות את זה מעל לחמישה ימים, למרות שקיבלנו פניות בנושא.

נכון, זה לא סגור לגמרי, וקופות החולים יעשו את המקסימום שהן יכולות, למרות המורכבות, לשדר חיווי גם לניפוק השני, השלישי והרביעי, ויש כאן עוד איזו שהיא פרצה, אבל זה עדיף ממה שיש לנו היום. אם קופות החולים יוכלו לעשות את זה שזה יהיה במיידי – אני בטוחה שהן יעשו.

למען הסר ספק – ודאי וודאי. כלומר, זה עניין מובן ושקוף, וככל שזה יתאפשר, מבחינת מערכות תפעוליות וסנכרון מול ספקי התוכנה, גם אני מעוניין, על מנת לא לטפל באלה בדיעבד, לקבל את החיווי ולתת את החיווי מיד.

אין ספק שהדיון הציבורי פה פתח לאנשים את הראש ונתן להם כל מיני רעיונות יפים מאוד. תודה לכם. אולי נכתוב "ככל הניתן במיידי"?

אנחנו ננסה לשנות טיפה את ברירת המחדל.

אני מבקש, לישיבה הבאה, להביא לפה איזה שהוא מומחה מערכות מידע מטעם המשרד.

זה מה שאמרנו. נבדוק עם אנשי המחשוב שלנו.

בדיוק. שמישהו מהמחשוב יבוא.

אנחנו מדברים קצת תיאורטית, אבל עלתה פה נקודה וצריך לבחון אותה. כן נכתוב "ככל הניתן במיידי", ואם נתרשם שכן ניתן לעשות מיידית – נוריד את "ככל הניתן" ונשאיר רק את ה-"מיידית".

רציתי לשאול עוד שאלה.

בבקשה.

מצרפים סריקה של המרשם הלבן? כלומר, יצרפו את זה כאיזה שהוא קובץ סרוק מצורף? מישהו יראה איך המרשם הזה היה נראה, או שהרוקח רואה אותו, מצלם ושומר אצלו? במערכת – יראו את המרשם הזה?

במערכת לא צריכים לראות את זה; הם מקבלים את הנתונים.

לקופה אין עניין לראות סריקה של המרשם הלבן עצמו, כדי לראות שהוא לא זויף?

אמרתי, יש פה איזו שהיא בעייתיות, אבל זה די דומה למצב שקיים היום. גם היום, ככל שמישהו מגיע עם מרשם לבן, אני מייצר את הרשומה אצלי, במאגרי המידע, על בסיס זה, מבלי לראות את המרשם. עד כמה זה יהיה פתוח ופרוץ כשאני קולט את המידע הזה לתוך רשומה של הקופה, על בסיס רשומה שנוצרת בבית מרקחת שאין לי הסדר איתו? זו סוגיה מעניינת, אבל זו סוגיה בפני עצמה.

זה לא יעזור אם יצרפו את המרשם דרך Attachment, כדי לפתוח ולראות אותו סרוק?

אני אבקש עוד שנה ליישום. להוסיף קובץ PDF ולהנגיש את זה, אחרי זה, זה פיתוח עצום. עבדנו קשה על תעתיק מרשם, כי כבר עשינו את התהליך הזה, וזה - - -

הדרך היחידה לאמת מרשם ולדעת אם הוא מזויף או לא מזויף היא לפנות לרופא שרשום כנותן המרשם, לאמת אותו ולשאול אותו האם המטופל הזה הוא באמת מטופל שלו, והאם הוא נתן. קשה מאוד לאתר את הרופא ולתפוס אותו בשלב שבו הוא יכול לדבר ולבדוק את רשימת המטופלים שלו.

גם אם מישהו הוציא שישה מרשמים והמערכת הטכנולוגית לא בלמה אותו, כי בכל חמש דקות הוא הוציא מרשם, והוא הצליח בפעם הראשונה – בתוך יום, הקופה יודעת שיש בן אדם שהוציא, ואז היא תוכל לנקוט באמצעים ולראות מה היא עושה בהמשך.

להעביר אותו ממשרד הבריאות למשטרה.

נכון. מהקופה למשטרה.

כן, אבל גם ברשומות שהוא דיבר עליהן לא מוזכר כמה פעמים ביום.

אבל המערכת תזהה את זה מיד. המערכת יודעת לזהות - - -

ברשומות של הכללית, שדיבר עליהן מרק, לא מופיעות ההוראות של כמה פעמים ביום, אלא סך כל הכמות.

זה משהו שצריך לפתח עכשיו.

בדיוק. כך, יכול להיות שהייתה העלאה במינון, ואז המרשמים מנוצלים לרעה.

שתקפוץ אינדיקציה שיש משיכות - - -, ואז צריך להתמודד עם זה.

אני חושב שעד כאן להיום, כי אנחנו צריכים לנעול את דיון הוועדה גם כך. אני מקווה שנספיק את הכול בדיון הבא. לקראת הדיון הבא, אנחנו צריכים את הנושא של העלויות של הקופות, ואת משכי הזמן של פיתוח התוכנה. מכם, משרד הבריאות, אנחנו נצטרך תשובות לשאלות שנשאלו פה עכשיו לגבי איש מחשוב ומידע, ושאר השאלות שעלו פה.

כן. אלה עניינים שאני אסגור איתה.

עד כאן להיום. אנחנו נקבע דיון לשבוע הבא, כנראה. נוציא סדר-יום. תודה רבה. הישיבה נעולה.


הישיבה ננעלה בשעה 15:52.