פרוטוקול של ישיבת ועדה

הכנסת העשרים-וחמש

הכנסת



31
הוועדה לפיקוח על הקרן לאזרחי ישראל
24/12/2023


מושב שני



פרוטוקול מס' 28
מישיבת הוועדה לפיקוח על הקרן לאזרחי ישראל
יום ראשון, י"ב בטבת התשפ"ד (24 בדצמבר 2023), שעה 09:30

סיור בבית מאזן להפרעות אכילה "השביל"

חברי הוועדה: לימור סון הר מלך – היו"ר
אושר שקלים

גל כהן - דובר הוועדה

מירב פלג-גבאי - חוקרת, מרכז המחקר והמידע של הכנסת

אביב חזן - יועץ לחבר הכנסת אושר שקלים

מוישי - ע' חברת הכנסת לימור סון הר מלך

ערן כהן - מנכ"ל, חברת קידום פרויקטים שיקומיים

מירה גרשון - סמנכ"ל, חברת קידום פרויקטים שיקומיים

דני בודובסקי - מנהל, מערך הבתים המאזנים, חברת קידום פרויקטים שיקומיים

ד"ר עדית זהר-בז'ה - מנהלת, הבית המאזן להפרעות אכילה "השביל"

סמדר שטרק - אחות, הבית המאזן להפרעות אכילה "השביל"

שלומית ארליך

נטלי שלף

עינב בן-מגן

ויקטוריה שטיינברג - איטייפ



רשימת הנוכחים על תואריהם מבוססת על המידע שהוזן במערכת המוזמנים הממוחשבת. ייתכנו אי-דיוקים והשמטות.

סיור בבית מאזן להפרעות אכילה "השביל"

בוקר טוב. ברוכים הבאים ל"השביל", הבית המאזן לטיפול בהפרעות אכילה. נתחיל בסבב הכרות. אנחנו מברכים את כל הבאים במסגרת הוועדה לפיקוח על הקרן לאזרחי ישראל ברשות חברת הכנסת לימור סון הר מלך. נמצא איתנו חבר הכנסת אושר שקלים. נעשה סבב הכרות קצר לפי הסדר, שם ותפקיד.

דני, תציג את עצמך ראשון.

אני דני בודובסקי, עובד בחברת קידום פרויקטים שיקומיים, מנהל את מערך הבתים המאזנים. בעברי ניהלתי את המערך האמבולטורי באגף לבריאות הנפש במשרד הבריאות.

נעים מאוד, אני עדית זהר-בז'ה, מנהלת את הבית המאזן – השביל. דיאטנית בהכשרתי. לפני הבית עבדתי במשך 15 שנים במחלקה לטיפול בהפרעות אכילה בוגרות בשיבא, עשיתי מחקרים בתחום בצד הקליני וגם בצד המחקרי, מחקרים בתחום שיקום בהפרעות אכילה וטיפול בכפייה בהפרעות אכילה. זה עולם התוכן שלי.

ערן כהן, מנכ"ל קידום.

מירב פלג-גבאי, חוקרת במרכז המחקר והמידע של הכנסת.

אושר שקלים, חבר בוועדה.

לימור סון הר מלך, יושבת-ראש הוועדה.

נטלי שלף, מנהלת הוועדה.

עינב בן-מגן, רכזת הוועדה.

גל כהן, דובר הוועדה.

מירה גרשון, סמנכ"ל חברת קידום, יד ימינו של ערן. מלווה מסגרות רבות שיש בחברה, למשל מסגרות שיקום של סל שיקום ומסגרות קצה של בריאות הנפש.

סמדר שטרק, האחות בבית.

תודה רבה. נתחיל לפי סדר היום לשמוע מה הוא בית מאזן להפרעות אכילה, מה הן הפרעות אכילה. בבקשה, ד"ר עדית זהר-בז'ה.

ברצוני לומר משהו בפתיחה. כשהתקבלה ההקצאה הראשונה של הקרן, האוצר ביקש שהכספים יוקצו לטובת שיקום מחלקות פסיכיאטריות. חברי הוועדה ואני ראינו בהשקעה הזו הנצחה מסוימת של הפרדיגמה של בריאות הנפש באופן שאנו רוצים מאוד לראות בו שינוי ולא להמשיך בו מכל הבחינות האפשריות ולכן היה מאבק על מנת שההקצאה תיועד עבור בתים מאזנים, כי בעינינו זו תחילתה של הדרך.

במהלך השבוע שעבר התקיים בוועדת הבריאות דיון על נושא בריאות הנפש על רקע המלחמה. רואים במשך שנים רבות בתחום בריאות הנפש מעגל קסמים ללא מוצא. זאת אומרת, אני חושבת שמשרד הבריאות כבר עשה התמחות בהצגת אותם הכשלים ואיך הם לא יטופלו. אני חושבת שיש משהו בבית מאזן, בפרדיגמה הזו, להחזיר את מתמודדי הנפש אל תוך הקהילה, להעניק להם את האפשרות לשיקום אמיתי. אפשר להמשיך לומר ששום דבר לא נעשה ולבקר, אבל אפשר גם לנסות להתחיל לעשות משהו.

אני חושבת שזה לעשות משהו, להתחיל לייצר תפיסה וחשיבה אחרות. זה היה מדהים. כשהתחלנו את זה הבית המאזן היה שם איפשהו, יש איזו חברת כנסת שבנתה תכנית כלשהי לפני שנים רבות. כשזה חזר לשיח אנשים התחילו לשאול "רגע, יש אפשרות כזו?" ולפתע השיח ביחס לבריאות הנפש התחיל להיות שונה בעקבות המאבק שלנו שהתחיל שם. הוא לא התחיל שם אלא היו קודמים, אבל החזרנו אותו לקדמת הבמה.

שמענו את מנכ"ל משרד הבריאות מדבר על זה שיש תכנית ארבע שנתית לבניין והפעלה, אפשר לבנות אך גם צריך להפעיל 100 בתים מאזנים. 25 מתוכם ייבנו ויופעלו השנה בעזרת השם. הייתה התחייבות מפורשת שלו לדבר הזה. אני משערת שחלק מהכספים שקשורים לבינוי ולמבנה יילקחו הוועדה שלנו. זו בשורה טובה.

תודה רבה. החשיבות של הפעילות ותרומתה של הוועדה היא משמעותית כי זה יכול להיות מנוף משמעותי מאוד אל מול משרד הבריאות ובעיקר משרד האוצר, על מנת להניע את הקופות לרכוש או להקים מספיק בתים מאזנים, מספיק ימי "אשפוז" בית מאזן כדי לספק ולתת מענה להיקף של 25 בתים.

צריך להבין שזה רווח נקי למדינת ישראל, כי בסוף כשאנחנו רואים אנשים שחוזרים לקהילה וגם הופכים להיות פרודוקטיביים עבור הקהילה ולא בכל פעם משחזרים ומנציחים את החולי וחוזרים לאשפוזים נוספים. זה רווח נקי למדינת ישראל מכל הכיוונים, זה נהנה וזה לא חסר.

ללא ספק. זו מטרת הבתים המאזנים. לקראת סיום המפגש אדבר על הדברים האלו באופן כללי. כעת נתמקד בנושא הפרעות אכילה שזה הבית המאזן הזה, הבית הראשון בארץ. ד"ר עדית, בבקשה.

תודה. אני מסכימה מאוד. כמי שבאה משנים של עבודה במחלקת אשפוז, אני חושבת שבתחום של הפרעות אכילה הבית הזה הוא מרגש גם עבור המטופלות שמגיעות לכאן.

כל הבתים המאזנים הם בתים מרגשים.

בדיוק, אני בטוחה.

לא היה מאזן אחד שלא ביקרתי בו ויצאתי בהתפעלות עצומה.

אני חושבת שזה שינוי מסוים בתפיסת הטיפול שהוא חיוני מאוד. תראו במהלך המצגת, זו אחת הדיירות בבית שנתנה את רשותה, היא עשתה יומן מסע בזמן השהות שלה.

מתי זה הוקם?

אנחנו פעילים כבר שלושה חודשים, ממש חדש.

הוקם לפני שנה, אבל בעיות - -

הבעיות של הקופות.

אנחנו בתנאים לא פשוטים כי התחלנו בסיום תקופת החגים ולאחר מכן התחילה המלחמה. המציאות לא פשוטה ועדיין, אולי דווקא חשוב - -

אנשי הבתים המאזנים צריכים להיות אנשי אמונה. אני רואה שרק האנשים שיש להם חזון ואמונה וכואבים את המציאות הזו של מתמודדי הנפש נמצאים שם.

נכון. כמו שניתן לראות שהיא כתבה, הבית הזה נועד למטופלות. אנחנו מקבלים לכאן כרגע רק נשים בנות 18 ומעלה שזקוקות לעזרה אינטנסיבית שמצד אחד, המרפאה היא לא מספיק אינטנסיבית עבורן, לא מספיקה לקדם אותן. מצד שני, אפשר לנסות ולהימנע מהצורך באשפוז שנועד למצבים יותר אקוטיים מבחינה גופנית. השהות בבית היא חלופה לאשפוז בבית חולים.

אם יש מצבים שהם – מסכני חיים באופן מידי או שנדרש ניתור קבוע ועקבי של בדיקות מעבדה, או שהמשקל הוא תת משקל חריף מדי, יש לנו BMI מסוים של היחס בין המשקל לגובה שמתחתיו אנחנו מפנים לבית החולים. המסגרת כאן יכולה להכיל 11 דיירות שמגיעות אלינו. נוכל לעשות לאחר מכן סיור קטן ותוכלו לראות ולהתרשם מהאזור של הסלון, המטבח שבו הן יושבות לאכול ביחד, דוגמה לחדרים, יש חדרי שינה שהם לשניים וחדרים של דיירת אחת, ויש לנו סביבה נעימה מאוד בחוץ.

היום יום קצת גשום, אבל יש פארק בחוץ וכל האזור נעים מאוד ושונה מאוד מנוף של בית חולים ומחלקה. הדיירות שמגיעות לכאן מקבלות מעטפת מאוד מחזיקה של טיפול לתקופה שהן נמצאות, שזה חודשיים עד שלושה חודשים לכל היותר של שהות כאן. הן מקבלות טיפול תזונתי מהדיאטנית בבית שמתמחה בטיפול בהפרעות אכילה, יש להן מספר פגישות בשבוע, פסיכותרפיה קבוצתית ואישית, פרטנית, יש לנו מספר מטפלות רגשיות – פסיכולוגית, עובדות סוציאליות שהן בצוות המטפלות, ומגוון של קבוצות טיפוליות בעיקר בתחומים כמו – טיפול באומנות, פסיכודרמה, טיפול בתנועה, פוטותרפיה. אלו הכיוונים שאנחנו הולכים עליהם בגלל השהות לתקופה שהיא לא ארוכה מאוד, אנחנו עושים דברים שהם יותר בהבעה.

לגבי מעקב סיעודי, ראיתם את סמדר והיא כאן הרבה מעבר מרק מעקב הסיעודי, היא נותנת מענה לבנות כל הזמן. למעקב רפואי יש לנו רופאת משפחה, ד"ר ג'וליה ירקוני שהיא מתמחה בהפרעות אכילה. היא עולה חדשה מארצות הברית ששם היא עבדה במסגרת דומה למסגרת הזו, לא ציבורית, אלא פרטית. זה משהו מרגש ויוצא דופן בארץ שהבנות מגיעות לכאן בכיסוי מלא של קופת החולים.

לטיפול פסיכיאטרי יש לנו את ד"ר יעל לואיס שהיא גם פסיכיאטרית מתמחה בתחום של הפרעות אכילה, היא עובדת במרפאת הדרים ובשלוותה וגם פוגשת את הבנות כל שבוע. יש צוות מדריכות בבית שנמצאות עם הבנות להשגחות, בזמן הארוחות ובזמן ההפוגה בין הטיפולים. אנחנו נותנים גם מענה והדרכה למשפחות דרך קבוצה למרות שהבנות כאן בגילאי 18 ומעלה, רובן צעירות מאוד בנות 20 וקצת.

יש כאן סדר יום לעובדים?

כן, כבר נגיע לזה. רובן צעירות והן גם יוצאות הביתה וחלקן חוזרות ומתגוררות עדיין עם ההורים לכן קבוצת ההדרכה היא להורים, או לאחרים משמעותיים למי שבוגרת יותר, יכול להיות – בן זוג, אח, אחות, תלוי מי הגורם שיכול לקחת חלק. מדי שבוע אנו עושים איתם קבוצת תמיכה והדרכה מרחוק בזום.

יש להן מבנה יום, לכל אחת יש לו"ז אישי. כל סדר היום בסוף הוא סביב הארוחות בגלל שזה הפרעות אכילה, זה מוקד הטיפול בבית. לכל אחת יש תפריט אישי שלפיו היא אוכלת, אבל הארוחות נאכלות ביחד בזמנים קבועים, יש הקפדה יתרה על זמן תחילת הארוחה ומשך הארוחה. בין הארוחות יש להן טיפולים פרטניים וקבוצתיים בלו"ז קבוע לכל יום ויום. כל יום נמצאים כאן אנשי צוות אחרים.

יש להם גם זמן חופשי שבו הן יכולות לעשות את הדברים שלהן למשל – יצירות, סריגה. אנו מאוד מעודדים אותן ליצרנות למרות שזו תקופה שהן נמצאות רק בבית ולא יוצאות לעבודה וללימודים אלא הן עוצרות את חייהן כמו באשפוז, אבל המטרה שלנו היא שהן לא ישכבו במיטה ויהיו ללא תעסוקה, אז הן פעילות מאוד כאן במהלך היום.

זה לא קיים במחלקות פסיכיאטריות.

נכון. זה מורגש מאוד. אני כל הזמן מנסה לחשוב על הדיוק שלנו מול המחלקות.

להוציא מהן את היכולות והכישרונות.

לא קיים צוות מדריכות במחלקה של הבוגרות, בנוער כן קיים. זה נותן ממד נוסף לטיפול שהוא יותר בגובה העיניים, איזשהו מודל עבורן של בנות מתפקדות שיכולות להיות שם איתן, תמיכה אחרת שהיא לא אנשי צוות מקצועי.

גם כל אנשי הצוות, ראיתי במקומות אחרים שאנשי צוות הם לשעברים.

נכון, זה משהו שקורה. יש גם אם בית שהיא לב הבית והיא אחראית על הבישול וארוחות הצהריים. היא מבשלת ועוזרת לבנות, חלקן בשלבים מסוימים יכולות גם להתחיל לעשות מעט יותר דברים במטבח, להכין בעצמן ובהדרגה יש להן יותר ויותר חופש בהכנת האוכל, שזה גם משהו שלא אפשרי בבית חולים.

שוב, בית חולים הוא חשוב מאוד, האשפוז הוא למצבים מסוימים. אבל מצבים של בנות שיש להן יותר כוחות. בית כמו כאן נותן להן אפשרות להיות יותר אקטיביות בתהליך שלהן ולא פאסיביות. בבית חולים אתה נכנס, יש טיפול, הכל נעול, החדרים, לא צריך ליזום יותר מדי. מהרגע שהן נכנסות לכאן המסר שעובר אליהן הוא שזה בידיים שלכן. זו ההתחלה, אבל בינתיים אנחנו פחות מתמודדים עם כל הנושא של השקרים ותחמנות ולהסתיר – כל זה חלק מהמחלה, כי הן מרגישות שזה שלהן וכל יום הוא יקר, הן יודעות שזה הזמן שלהן.

מחזיר להן את האחריות.

בדיוק. את השליטה על התהליך. אם לא תעשו, אז חבל, אנחנו באנו לכאן בשביל לעזור לכן, מה שתעשו עם זה זה שלכן ומי שלא מעוניינת – לא תהיה כאן.

הן גם יודעות שהזמן מוגבל.

נכון, הן יודעות. הן גם אומרות שברגע שלא מחפשים - -

אומרים להן לכמה זמן זה?

כן. מראש הן יודעות שזה לתקופה קצרה, פרק זמן של חודשיים, גג שלושה, לפי הצורך. אז הן יודעות. מהיום הראשון שהן נכנסות אנחנו מנסים לחשוב ביחד איתן מה תהיה מסגרת ההמשך המתאימה. נגיע גם לזה.

זה לא לפי איזשהן דרגות קושי? נגיד מישהי שמאובחנת יחסית כמקרה קשה יותר, אז אומרים לה עד טווח זמן X ומישהי אולי שהיא מקרה פחות קשה זמן Y?

רוב הבנות מגיעות לכאן באיזושהי עמדה דומה מבחינת היכולת שלהן להיעזר בתקופה כזו בגלל הסינון הראשוני שלנו. אם יש מישהי שהמחלה קשה מדי וחודשיים יהיו כמו טיפה בים, אז נמליץ לה להתחיל באשפוז אולי. הייתה לנו כבר מישהי שהגיעה אלינו אחרי אשפוז, אחרי שהיא עשתה צעד ראשוני והייתה צריכה לעבוד עוד. הן כן כולן מגיעות במצב שפרק הזמן הוא ריאלי על מנת לעשות שינויים, אבל תוך כדי טיפול מקבלים החלטות על האם להאריך או לא כי צריך לראות אותן תוך כדי הטיפול.

היו מקרים של גברים?

כאן לא. הבית מראש מוגבל לנשים בלבד.

נשים - - - כי פעמים רבות יש הפרעות אכילה שהם תוצר של - -

טראומה.

הן צריכות להרגיש מוגנות.

בדיוק. זו בעיית האוכלוסייה.

יש לי שאלה קשה יותר, בטח השאלה שהכי קשה להתמודד איתה כאן. יש כאן 11 בנות, אנו יודעים שהתופעה של הפרעות אכילה היא במאות אלפים במדינת ישראל. שןב, אני יודעת שהנתון האחרון שפגשתי היה 160 ומשהו אלף, אבל יש גם גברים וילדים. אנחנו מבינים שסדרי הגודל הם בעשרות אלפים. איך מתוך – אני משערת שזה אינסוף – איך מתעדפים?

נכון. כרגע אנחנו פועלים רק מול מכבי. יש לנו הסכם עם מכבי.

רק מטופלים של מכבי?

כרגע כן.

זה גם עדיין - -

נכון. זה דבר ראשון. גם העניין שהבנות צריכות לרצות את הבית. לצערנו, חלק מהקושי עם המחלה בהשוואה לאחרות, הופך אותה לכל כך מורכבת לטיפול, אמביוולנטיות גדולה מאוד לקבלת טיפול. הגיעו אלינו לפגישות בנות שרוצות ולא רוצות, אבל יותר לא רוצות ואחרי שהיו כאן הן אמרו "אני כרגע עדיין לא מסוגלת". אם ברוב המקרים במחלות אחרות לאדם מאוד ברור "כן, יש טיפול ואני אעשה הכל בשביל לקבל אותו כי אני רוצה להרגיש טוב", בהפרעות אכילה זה בעייתי יותר.

כשיש לה את הבחירה אם ללכת לאשפוז - -

לפעמים הן לא מטפלות. הן נשארות בבית ללא טיפול בכלל, גם לא אשפוז. לאשפוז מגיעים הרבה פעמים בלית ברירה כי המשפחה לוחצת מאוד או שמגיעים דרך המיון כי המצב הגופני קשה מאוד.

זאת אומרת, החלק של הבחירה כבר מייצר איזשהו - -

בדיוק. יותר סיוע.

אבל יש נקודה שחשוב להבין. בניגוד למה שקורה במערכת הפסיכיאטרית הרגילה לחולים הפסיכיאטרים, בהפרעות אכילה כמעט ואין אשפוז בכפייה. זאת אומרת, אשפוז בכפייה בהפרעות אכילה הוא נדיר ביותר כך שגם ההגעה לאשפוז הרגיל היא בהסכמה.

הבנתי. זאת אומרת שהבחירה היא שלהן.

בארץ האשפוז בכפייה לכאורה הוא גם ברצון בצורה עקיפה כי בכל שלב נתון הן יכולות לקום וללכת. המחלקות הן לא באמת סגורות, גם בשיבא המחלקה המרכזית היא לא באמת סגורה.

יש כאן תחלואה כפולה גם?

כן. רוב הבנות כאן לא מגיעות רק עם הפרעת אכילה אלא יש תחלואה נלווית.

אבל תחלואה כפולה אחרת.

כן, אחרת.

זאת אומרת, לא שימוש בחומרים. יש תחלואה מרובה, אבל לא סיפור של סמים.

למרות שגם זה יכול להיות, אבל הן מגיעות לכאן אחרי. אם העניין הוא שימוש רע בחומרים, אז קודם כל הן יעברו תהליך גמילה ורק לאחר מכן יוכלו להיכנס לבית כי אפשר לטפל בהפרעה וגם בהתמכרות.

כמה עומדים בתור ומחכים?

כרגע בגלל שאנחנו חדשים אין לנו תור. מי שרוצה, מתקבלת. כן רואים אינטיק, אבל לא כולן מתאימות. זה משהו אחד.

גם מכבי זו בעיה.

בדיוק. זה מצומצם רק למכבי, רק עכשיו התחלנו את הפרסומים. כרגע אנחנו במצב שהן מקבלות את הטיפול תוך מספר שעות שזה דבר מדהים כי רואים את האפקט.

אם את שואלת לגבי זמן המתנה, הקושי המרכזי הוא שיש לנו הסכם רק עם מכבי, הם הקופה הראשונה שחתמה. לגבי שלושת הקופות האחרות – עם שתיים יש משא ומתן, אבל עם כללית עדיין אין שום מגע למרות שהצענו להם. הקופות הן בעלות הבית על הסיפור – הן מחליטות אם להכניס את היד לכיס ולחתום על הסכמים או לא.

ברגע שיהיו תורים תהיה משמעות רבה למענה המהיר. זה נכון להפרעות אכילה ולמצבים נוספים. ברגע שמישהי מחליטה שהיא רוצה טיפול עדיף לא למשוך בגלל האמביוולנטיות. פעמים רבות מושכים את זה והן מתחרטות או שהמצב מחריף והטיפול כאן כבר לא יהיה מתאים. יש משמעות לתת את הטיפול ברגע שהן פונות לכן האינטייקים ברגע שהן פונות אליי, אנחנו מנסים לסדר שזה יהיה מידי וגם הכניסה היא די מידית והן בשוק. כל הראשונות שנכנסו אמרתי להן "אתן יכולות להיכנס עוד כמה ימים או שבוע הבא", הן אמרו לי "רגע, אני צריכה להתכונן. אני לא מבינה. איך זה יכול להיות?" בדרך כלל ההמתנה היא חודשים.

ננסה לדאוג שחלק מ-25 הבתים יהיו ייעודיים לעניין של הפרעות אכילה. זה חלק מהחשיבה.

זה משמעותי מאוד כי אני חושבת שהיום יש רק אופציה אחת, ולבוגרות יש שתי מחלקות שיש בהדסה מעט מיטות בתוך מחלקה ויש בשיבא.

יש גם במעייני הישועה.

זה לבנות צעירות עד גיל 18 או 21.

נכון, את צודקת.

הבוגרות לא יכולות להגיע לשם ואלה מענים מצומצמים מאוד. תמיד יש רשימות המתנה והן יוצרות בעיה.

גם אין מודעות עדיין. גם במכבי לא כל הפסיכיאטרים והמטפלים יודעים שהבית קיים. הוא די חדש.

בדיוק. אנשי הטיפול והצוות. אנחנו עכשיו בפרסומים והרצות ומדברים עם מטפלים. מטופלות מגיעות לבד לפעמים.

כמה בתים מאזנים יש מסוג זה?

אנחנו הראשון, היחיד בסוגו.

כרגע אנחנו הראשון, אדבר על זה בהמשך. בשבועות האחרונים הוקמו עוד שלושה.

בטווח של כמה זמן?

שנפתחו? לא הבנתי.

אמרת שאמורים להיפתח עוד שלושה, תוך כמה זמן?

לא. נפתחו. יש הצהרה שנפתחו אך לא ברור כמה מהם פעילים. ברשימה מופיעים עוד שלושה.

אבל הם פרטיים.

הם פרטיים.

אז למה מקימים?

זה בדיוק מה שביקשנו, זו הייתה הדרישה ממנכ"ל משרד הבריאות. דרשנו שזו לא תהיה רק הקמה, להגיד "הקמנו" יופי, העיקר הוא התפעול.

זו בעיקר יזמות פרטית שמקימים, לא כולם תמיד עומדים בסטנדרטים וגם אם עומדים בסטנדרטים לא בטוח שיש להם הסכם עם קופות החולים כי להגיע להסכם עם קופות החולים לוקח זמן רב.

אנחנו מדדים באיטיות רבה אחרי כל העולם. המדינות המפותחות שכבר שינו, עברו לפרדיגמה של אשפוזים בקהילה.

בגלל שברוב הפעילות שלנו בתחום השיקום יש לנו 1,500 עובדים רק לתחום הנפש השיקום ובריאות הנפש. יש לנו את כל רצף הטיפולים של השיקום, חונכות, דיור מוגן, הוסטלים, הוסטלים לתחלואה כפולה לשימוש בחומרים פסיכואקטיביים, מגורים טיפוליים אינטנסיביים שזה יותר הכיוון של מחלקות "סגורות" בקהילה, קהילה אקולוגית ועכשיו גם קהילה משקמת שזה תחליף למחלקות סגורות.

למחלקות הממושכות.

המחלקות הממושכות והסגורות. יש מענה בשיקום אבל יש פערים ומקומות שזה תקוע. אחד הדברים החשובים שאני חושב שישנו את כל הפנים של האשפוז הפסיכיאטרי הוא הנושא של הבתים המאזנים.

יש איזושהי עלייה בקצב ההכשרה של המטפלים?

יש חוסר במטפלים.

לכן אמרתי "בקצב ההכשרה" בגלל התקופה שנקלענו אליה?

לא, אין.

יש מחסור באנשי צוותים ואנשי מקצוע.

יש מחסור. יש מחסור בעובדים, נקודה. זה לא עניין של מקצוע ומדריכים. בכל התחום קיים מחסור קשה מאוד.

חלק מהסיבה שאנחנו משחזרים את אותו היחס ואותם הדפוסים לאדם הפרטי, למתמודד. אם היינו משנים את זה אז ממילא היינו רואים פחות צורך. כל הזמן מדברים על זה שהבתים המאזנים ייצרו הפחתה מסוימת במיטות - -

במחלקות האשפוז.

הבעיה ששם יש כוחות חזקים מאוד, דני בוודאי מכיר אותם, שהם מבקשים לשמר את הקיים כמו שהוא ולא שמישהו יזיז להם את הגבינה. צריך להתחיל לדחוף.

בואו לא נשכח שיש כאן את העניין שאולי זה יפחית במיטות, אבל גם ייצור מצב שיותר אנשים ירצו ללכת להתאשפז. יש אנשים רבים שמרגישים החמרה במצב הנפשי שלהם ולא רוצים ללכת להתאשפז מסיבה אחת פשוטה שאף אחד לא רוצה ללכת לאברבנאל.

ובגלל זה המצב מחמיר והם מגיעים למצבים אקוטיים.

או שהוא מחמיר או שעושים טיפול בבית. זה לא יעזור.

כשאני מדברת על להנציח את התחלואה, זו בדיוק הנצחת התחלואה.

אנשים ירצו ללכת להתאשפז בבתים המאזנים כי זה לא נורא. זה לא מצב - -

להפך. לדוגמה הבנות כאן, לא רק שזה לא נורא, הן מודות לנו מאוד ולא רוצות ללכת. זו בעיה.

זו הבעיה ההפוכה.

תוך כדי המחשבה שלי הייתה "רגע, אולי אנחנו עושים את זה טוב מדי, אולי אנחנו בבעיה אחרת", צריך להיזהר עם הטוב אולי. אני כן באמונה שאפשר שיהיה לבן אדם טוב בטיפול. הוא לא צריך לסבול בטיפול כדי שהוא ירצה לעזוב.

לא, שירצה לחזור להיות חלק מהעולם השגרתי והרגיל.

אתם יודעים כמה בתים פרטיים יש?

אני אדבר על הנושא של בתים מאזנים. אני מציע שנתמקד כרגע בנושא הפרעות האכילה עם עדית. אחרי הסיור אדבר בקצרה על כל הנושא של המכלול בראיית מאקרו של הבתים המאזנים.

עוד מספר נקודות ממוקדות על התכנית שלנו, כל דיירת שמגיעה לכאן יש לה תכנית טיפול אישית שמתעדכנת כל שבוע, עם מנהלת טיפול שאמונה לרכז את כל הטיפול בה. בהתחלה הן עם הרבה יותר השגחה ועזרה, ולאט לאט ככל שהן מתקדמות, ניתן להן פחות השגחה ויותר חופש ואפשרויות, זה החיזוק החיובי שיש להן. אנחנו מעודדים כאן לשיח כנה, שיתוף ולקיחת אחריות אישית, אלו הם חלק מהדברים שאנחנו יכולים ליישם כאן בבית המאזן, ועובדים גם על חיזוק מיומנויות יומיומיות שזה התפקוד היומי בעזרת המדריכות ואם הבית, זה נותן איזשהו אספקט נוסף לטיפול מעבר רק לאכילה.

במחלקות יש את הטיפול הרגשי המלווה וההתמקדות באכילה, אבל כאן זה בית, יש חיים ודברים יום-יומיים.

כשיוצאים ממחלקות פסיכיאטריות, פעמים רבות מה שנורא מפחיד זה שאני לא אדע להתמודד עם העולם שבחוץ.

וזה נכון.

לכן המיומנויות האלו ולהחזיר להן את האמון שהן יודעות לעשות, יודעות להתמודד עם זה.

לדוגמה כיום יש לנו דיירת שהיא בשלבים מתקדמים של התכנית, היא מסתדרת מצוין. אנחנו יוצאים בהדרגה והיום בבוקר היא יצאה ליום שהיא הולכת לעבודה, לראות איך משלבת בין האכילה לעבודה וחוזרת למסגרת, שזה משהו שלא אפשרי בבית החולים וזה טוב מאוד. וההתאמה למסגרת המשך שזה קריטי מהיום שהן נכנסות, אגיד בהערה קטנה שזה אולי הקושי – כי מצד אחד הן עושות עבודה ותהליך מדהים, אך הקושי הוא לשמר ולהמשיך להתקדם אחר כך למסגרות ההמשך. בתחום הפרעות האכילה השיקומיות אין אופציות רבות וזה בעייתי.

בהפרעות אכילה הארוחות בבית זה הלב של הטיפול, עיקר הקושי והבנות פעמים רבות מדברות על הארוחות עצמן כמו על שדה קרב, אז יושבים ביחד. הארוחות כאן הן אחרות והמטופלות גם מדברות על זה שהאווירה בארוחות במטבח עם כל הצוות הוא לא משהו שהם מכירות ממסגרות כי רובן מכירות מסגרות טיפול אחרות והיו, יש כאלו שלא, אבל רובן היו, אנחנו עושים את הארוחות בצורה נעימה, הן צוחקות, מדברות. אני חושבת שזה חלק מהייחודיות של הבית שהוא הופך את האוכל ללא הדבר הכי קשה, פתאום הן רואות שאפשר לעבור את זה ובצורה טובה. תמיד מישהו מהצוות יושב איתן למודל אישי ולהשגחה. זה משמעותי מאוד ליחסים בבית.

הבנות שנמצאות כאן בתקופה שהן נמצאות כאן בשבועיים הראשונים הן ללא חופשות, הן נשארות כאן על מנת להתרגל לאכילה ולעשות איזון ראשוני במצבן, אבל כן יכולים לבוא לבקר אותן. בגלל שזה בית התלבטנו לגבי עניין הביקורים, אז בני המשפחה או קרובים לא יכולים להיכנס לתוך הבית כדי לשמור על פרטיות כל הבנות שנמצאות כאן, אבל הם יכולים להיפגש איתם בתיאום מראש בפארק שצמוד לבית. אנחנו מאפשרים את זה גם בשבועיים הראשונים ובהמשך הן יוצאות לחופשות.

אתן יודעות עם מי הן נפגשות?

בטח. אנחנו יודעים על זה ומלווים אותן לפגישה. בדרך כלל זה עם ההורים, יש כאן אימהות לילדים אז הילדים מגיעים, זו גם אופציה. בהמשך הן יוצאות לחופשות בהתאם להתקדמות, כשמטרת החופשות היא לתת להן להתאוורר מהבית כי השהייה כאן היא אינטנסיבית, אבל גם להתרגל, ללמוד את החיים בחוץ ואיך מסתדרים בחוץ עם הארוחות, האכילה ובלי סימפטומים.

לצד זה שיש הרבה – חופש, תמיכה, הכלה ומשהו נעים מאוד בבית. אנחנו שומרים בצורה מוקפדת מאוד על הכללים, גבולות וחוקים וזה חשוב מאוד עבורן. כל מה שקשור לאכילה הוא קווים אדומים, אי אפסר לסטות מזה, למשל אי אפשר להיות בבית בלי לאכול אם יש מישהי שלא מעוניינת או אומרת "אני לא יכולה", אז יש תחליפים ואפשרויות. אבל הן יודעות שמי שלא מוכנה לאכול לא יכולה להמשיך להיות בבית, זה קו אדום.

הפרעות אכילה זו קשת רחבה ויכולים להיות סימפטומים שונים –הקאות יזומות, שימוש לרעה במשלשלים, משתנים, ספורט אובססיבי בסתר, הן יודעות שאנחנו מבקשים מהן להיות כנות לגבי העניין. יוצאים מנקודת הנחה שלעיתים הן מגיעות לכאן מתחלואה סוערת ויכול להיות שיקרה סימפטום כלשהו בבית, אבל כל עוד הן באות, משתפות ונעזרות בצוות, יכולים להיות סלחניים ולחשוב ביחד איתן איך אפשר למנוע זאת בהמשך.

אם מישהי עושה משהו בסתר ואנחנו מגלים על זה בדיעבד, היא לא נשארת כאן כי המשמעות היא שימור דפוסי המחלה שפעמים רבות כוללים שקר והסתרה.

מה זה אומר ספורט אובססיבי בסתר?

הן יכולות להיות בחדר עם דלת סגורה כי אנחנו מאפשרים להם לסגור את הדלת ואז קפיצות, כפיפות בטן, הן אלופות בלעלות ולרדת במדרגות.

ברמה מוגזמת?

כן. בתקופה שהן כאן אין להן פעילות גופנית יזומה בכלל מלבד טיולי ערב שזה כשהן יוצאות עם מדריכה מדי יום לטיול סיבוב כאן שמטרתו אוורור וטיול, לא הליכה ספורטיבית. לנשים עם הפרעות אכילה עניין הספורט הוא חלק, ברוב המקרים הוא גם סימפטום ולכן בתקופת החודשיים האלה אנחנו עושים עצירה ואחר כך אפשר לחשוב עם כל אחת האם זה נכון לה לשלב או לא, אבל זה חלק מהסימפטומים.

למרות שבמקרים רבים זה מעורר תיאבון.

לא אצל הבנות האלו. בדרך כלל זה לשלם ולשרוף - -

אני - - - את זה בכוונה.

לשרוף קלוריות כי אז אני יכולה לאכול. אם שרפתי מספיק אני יכולה לאכול ואם לא, אז לא. יש את המאזן הזה של שכר ועונש, ספורט - -

זה כבר מחליש אותן?

אם באוכלוסייה הכללית אנחנו מעודדים ספורט וזה דבר טוב, באוכלוסייה הזו אנחנו זהירים מאוד ועובדים הפוך. רוב הבנות שמגיעות לכאן צריך לראות שהן מאוזנות מבחינה גופנית, יציבות, אלו בנות עם סימפטומים פעילים. בדרך כלל לא הייתה הזנה מספקת.

מה לגבי ריחות? פיתוח של חוש הריח כאמצעי להגברת חוש התיאבון?

כל יום בצהריים אם הבית מבשלת ארוחת צהריים טרייה, ולבנות שנכנסות לטיפול הרבה פעמים בהתחלה קשה מאוד, הן היו מבקשות לא להיות. אנחנו הגדרנו להתחיל לבשל את ארוחת הצהריים בשעה מאוחרת יותר בסמוך לארוחה כי קשה להן מאוד, אצל חלקן זה לא מעורר תיאבון ויש חלק שזה קשה להן נורא.

לאו דווקא משהו מבושל.

יש כאלה שזה מעורר אצלם הפוך.

בדיוק. את הפחד, החרדה העצומה.

הכוונה לאו דווקא להרחה של אוכל מבושל, אלא ברמה הכללית לפתח חוש ריח של דברים אחרים, אפילו ריחות לא נעימים או ריח שעושה להן טוב, פרחים, בושם, אולי מתוך זה כתהליך זה יוכל לשפר להן אחר כך את התיאבון.

הבעיה בדרך כלל היא לא שאין תיאבון, התיאבון קיים. משמעות המילה אנורקסיה בלטינית הוא היעדר רעב, זה לא המצב. יש להן תיאבון. החרדה מהאכילה ומההשלכות של האכילה היא חזקה מאוד שבאופן יזום פעמים רבות הוא נהיה לא מודע, הן עוצרות אותה. הן לא מרגישות את הרעב לא בגלל שהוא לא קיים, לכולן יש מנגנון רעב ושובע, הן מתכחשות ומתעלמות מזה כי הפחד מאכילה גדול יותר.

אולי חוש הריח יכול לעזור בדרך מסוימת מעבר לעניין התיאבון. הפעלת החושים.

קודם כל מה שעוזר הוא הטיפול הרגשי. השיח הרגשי סביב זה ולדבר על הקשיים והמצוקות, יש כאן אנשי צוות שזמינים כל הזמן עבורן בהתאם לכל קושי.

אבל יש טיפול פרטני לכל אחת?

כן, לכל אחת יש פסיכותרפיה פרטנית, גם טיפול אישי עם הדיאטנית.

זה יכול לשבת על דברים רבים ולוודא שמעבר - - - לסדרים והכללים יש חלק חשוב בתהליך.

נכון, זה בשביל לשמור על הבית.

אבל בסוף העיקר הוא - - -

נכון. הבנות יודעות וזה משהו שעובדים איתו, אכילה בהפרעת אכילה היא רק סימפטום. היא לא הבעיה. זה תמיד יושב על משהו עמוק יותר וזה יכול להיות על רקע של טראומה שרואים כאן בנות רבות עם רקע כזה, זה יכול לשבת על רקע של דיכאון או OCD וכל מיני דברים שזה יושב עליהם.

דימוי גוף.

בדיוק. דימוי גוף זה תמיד חלק, הערכה עצמית ירודה, אבל האכילה היא רק סימפטום. בגלל שזה התהליך הראשוני האקוטי קודם כל מאזנים את הסימפטומים, מתעסקים במה שבחוץ על פני השטח ומתחילים לגעת בפנים, אבל הדברים העמוקים יותר – זה תהליך של שנים. הספרות מדברת על לפחות טווח של חמש עד שבע שנים להשגת החלמה מלאה בהפרעות אכילה כך שחודשיים-שלושה הם רק ההתחלה על מנת לאפשר להם בהמשך להגיע לטיפול אחר.

מבחינה מסוימת זה סוג של גמילה כי כל סיפור האי אכילה הוא סוג מסוים של התמכרות, הספורט הוא סוג של התמכרות, אז צריכים לעבור תהליך שמבחינה מסוימת הוא כמו גמילה. עדית גם תסביר לכם מה קורה כשבן אדם לא אוכל, מה קורה למוח, מה ההשפעה על המוח?

אי אפשר לדבר. תחשבו על עצמכם כשאתם רעבים, תמיד אומרים "אל תדבר עם הבן הזה כשהוא עצבני". רואים את ההבדל הדרמטי על הבנות כאן אפילו במספר שבועות כשהן בהזנה רציפה, הכל משתנה, השיח, הן גם רואות על עצמן שזה מדהים שהן רואות שהן מישהו אחר. עוד לפני הטיפול התרופתי הרבה פעמים ישנן בנות שצריכות טיפול תרופתי נגד חרדה, דיכאון, כל אחת עם מה שיש לה, אבל בעיקר האוכל הוא התרופה. לתת הזנה ולא להימנע מסימפטומים והקאות.

קודם כל לאזן אותם, לאזן להן את כל החסרים.

זה עושה חלק גדול מהעבודה. לכן תמיד אומרים בהפרעות אכילה - - - כי פעמים רבות המטופלות אומרות "אני רוצה קודם שיחות ואחר כך אני אוכל, קודם אני אשתכנע בטיפול הפסיכולוגי שאני זקוקה", אין לזה אפקטיביות, חייבים לעבוד במקביל גם על ההזנה וכאן הביולוגיה עובדת ואי אפשר לדבר עם בן אדם מורעב.

אין פניות.

המסגרות שקיימות היום שמשלבות את הטיפול אצלנו בבית המאזן הן טיפולים מרפאתיים שקיימים גם באופן ציבורי דרך הקופות, בבתי החולים וגם באופן פרטי שמטופלות פונות אליהם. טיפולי יום, כיום יש טיפולי יום רבים יותר כי הייתה הכרה והוקמו מרפאות גם במסגרות בתי החולים. בהדסה ובשיבא יש מיטות לאשפוז מלא של הבוגרות.

אשפוז יום הוא שונה, הוא חצי הדרך החוצה. יש את חצי הדרך פנימה שהוא טיפול יום לבנות שמגיעות ממרפאה ורוצים משהו אינטנסיבי יותר לפני אשפוז, אז פונים לטיפול יום. בנות שהן אחרי אשפוז ואנחנו רוצים לאפשר להן לחזור לקהילה בהדרגה כדי לא לצאת ישר כי זה קשה מאוד מאשפוז מלא, מהשגחה כזו לעבור לחיים בחוץ – אז עושים אשפוז יום בהדרגה, בהתחלה ללא לינה, הן מגיעות מספר ימים בשבוע למספר ארוחות עדיין במסגרת.

במחלקה. הדגש הוא על מחלקה אשפוזית בבית חולים, לא על בית מאזן. בית מאזן הוא מסגרת אמבולטורית. חשוב להבין.

נכון. בתים שיקומיים הם חלק ממסגרות המשך שיקומיות ארוכות טווח, בדרך כלל לשהות של שנה-שנתיים. הם שונים מהבית המאזן באופי ובמטרה שלהם. הן מגיעות לשם אחרי טיפול אינטנסיבי כמו בית חולים וכשהן ללא סימפטומים פעילים. אלינו הן מגיעות עם סימפטומים והמטרה היא לאזן. לשם הן מגיעות כשהן בנסיגה מסוימת, כלומר אין סימפטומים פעילים.

אתם מפנים לבתים שיקומיים?

נכון. יש לנו שתיים שהן בוגרות הבית שאנחנו מפנים אותן לבתים שיקומיים ושם נתקלים בקשיים, תכף נדבר גם על הקושי. אבל זה תהליך ארוך טווח שעובדים איתן על החזרה לחיים לצד הטיפול בהפרעת אכילה.

מבחינת הרצף הטיפולי שקיים, ברוב המקרים דיור מוגן זה השלב שאחרי הבית השיקומי, מי שמסיימת שהות של שנה-שנתיים בבית שיקומי יכולה להתקדם. זו מסגרת שהיא פחות מוחזקת, הן נמצאות בדירות בזוגות או בפרטני לבד ויש להן מעטפת טיפולית מחזיקה יותר ממרפאה. מגיעה אליהן מדריכה, יש להן מתאמת שיקום וקשר מסוים עם הבית השיקומי וטיפולים קבוצתיים, אבל זו אופציה למתקדמות יותר.

כל מי שהיה לה איזושהי הפרעת אכילה על כל הרצף צריכה לבוא - - -

ממש לא. זה תלוי בעוצמה. השיקול האם היא צריכה אשפוז תלוי בחומרת הסימפטומים ובעיקר במידת הפגיעה שלה בתפקוד. התפקוד הוא גם הדרך שלנו להבין האם זו הפרעת אכילה או סתם דיאטה שמישהי עושה כי יש אנשים רבים שעושים דיאטה או אוכלים לא טוב, אבל הם לא זקוקים לטיפול רחב היקף ואין להם מחלה פסיכיאטרית. אנחנו יודעים להבדיל בתפקוד – עד כמה זמן זה תופס מהיומיום. הבנות שמגיעות לכאן הן בנות ש-90% ומעלה מהיום שלהן הוא רק הפרעת אכילה, לא מסוגלות לעשות שום דבר, לחשוב על שום דבר אחר וזה פוגע להן ביחסים הבין אישיים, בתפקוד בעבודה, מי שלומדת לא מסוגלת, זה חולש על כל התחומים.

איפה הבית המאזן נכנס מבחינת הטיפולים, כחלק מהרצף הטיפולי? מתי הן יכולות להגיע אלינו? מי שהייתה לה איזושהי החמרה בסימפטומים למרות שהיא נמצאת בטיפול מרפאתי או בטיפול יום, כלומר היא במסגרת מטפלת, אבל מרגישים שזה לא מחזיק או שהיא לא מתקדמת או שהיא ברגרסיה שלמרות הטיפול היא עדיין יורדת במשקל או שתדירות ההקאות גוברת, אז היא יכולה לפנות אלינו כי זו מסגרת אינטנסיבית יותר.

מישהי שצריכה הכנה לקליטה בבית שיקומי כי היא מיועדת, אבל כרגע היא עם סימפטומים וצריכה איזון מקדים, אז היא יכולה להגיע אלינו. מי שרוצה להגיע לטיפול ממוקד בתחום אחר, כמו שאמרנו פעמים רבות זו תחלואה נלווית ו לצערנו יש בנות רבות שיש להן טראומה ברקע והן פונות למסגרות ממוקדות לטיפול בטראומה ואומרים להן "אנחנו רוצים לטפל בך, אבל יש לך הפרעת אכילה ואנחנו לא יודעים לטפל בהפרעת אכילה. תטפלי קודם בהפרעת האכילה ואז תפני אלינו". כרגע יש אצלנו בנות שנמצאות במקום שהן הגיעו לכאן לעשות איזון של הפרעת האכילה, ואז יוכלו לפנות למסגרת ההמשך שתתמקד בטראומה.

בדרך כלל הטראומה על רקע פגיעה מינית.

ולכן המקום מוגבל לנשים בלבד. הדרגתיות בחזרה לקהילה לאחר אשפוז, יש בנות שעברו כבר אשפוז מלא בבית חולים, אבל הפער עד החזרה הביתה הוא עצום ולצערנו רוב הבנות נופלות שם. יש אצלנו מישהי שהופנתה מהמחלקה בשיבא, והם אמרו "היא עדיין צריכה תקופה אינטנסיבית יותר מאשפוז-יום או ממרפאה, של חודשיים", היא תעבוד כאן ולאחר מכן תוכל לפנות למסגרת המשך או לבית שיקומי. גם זה יכול להיות.

זה מאפשר קיצור אשפוז בבית החולים.

נכון. לאחר שהן מסיימות את האיזון הראשוני אצלנו אנחנו מפנים אותן – או חזרה לטיפול מרפאתי שיכול להיות בקהילה או מטעם קופות החולים, זה לבנות שמגיעות עם יותר כוחות כי תפסו את זה בזמן וההפרעה פחות ממושכת ברוב המקרים, הן הגיעו לכאן לפרק זמן קצר וכבר יכולות ללכת למרפאה ולחזור, זה כן יכול להיות, או מסגרת של טיפול יום, יש טיפולי יום בחוץ שגם אפשר ללכת.

יש לנו כאן עובדות סוציאליות שאמונות על לעבוד איתן על שימוש בשירותי סל שיקום לפי הצורך כי מגיעות להן כל מיני אפשרויות, למי שיש הכרה בביטוח לאומי וסל שיקום יכולות לקבל עזרה בדרך לשיקום בחוץ. אנחנו יכולים לעזור להן להיקלט במסגרות שיקומיות ארוכות טווח או במסגרות טיפול אחרות אחרי השהות כאן וזה המקום שלנו בטווח הביניים –בין הטיפול ארוך הטווח להחמרה.

רואים כבר קשיים למרות שאנחנו רק בתחילת הדרך. הן עושות כאן תהליכים משמעותיים ויפים מאוד, אבל הקושי שלנו - -

כל מי שנמצאת פה מוכרת על ידי ביטוח לאומי?

לא, לא חובה. במקרה עכשיו כולן כן או בתהליכי הכרה.

זה אומר שזה לא בתחילת הדרך.

יש כאן כאלה שכן, אבל היו אחת או שתיים שלא היו. מההתחלה היו אצלנו 15 נשים שעברו, אז היו גם כאלו שלא, אבל הן המיעוט שלא הייתה להן הכרה כי זו הייתה תחילת הדרך או כאלו שהיו בהכחשה למחלה כל השנים ולכן לא פנו ופחדו מאוד ותפקדו לצד זה שהייתה הפרעת אכילה סוערת במקביל. אבל הרוב כן מוכרות.

אנחנו רואים את הצורך במשהו המשכי כי העבודה הנעשית כאן חשובה מאוד וטובה, אבל אם לא יהיה להן מענה אחרי שהן יוצאות מכאן, הכל עלול לחזור וזו הסכנה הגדולה ולכן לקופות החולים ולמשרד הבריאות צריך להיות אינטרס שיהיו מסגרות המשך. גם כלכלי, כי כל חזרה לאשפוז - - - וגם הן לא יכולות - - - הן נכנסות למעגל של דלת מסתובבת שמאפיין מאוד את הפרעות האכילה. אם כבר משקיעים, אנחנו רוצים שזה יהיה לאורך זמן.

אנחנו פועלים היום להרחבת השירות לטיפול יום שתהיה להן את האפשרות להישאר כאן, אבל זו חצי הדרך החוצה, זה לאפשר להן לצאת מכאן בהדרגה ולא לסיים ומיד לעבור למרפאה. כבר היום יש לנו אישור לתת כאן שירותי מרפאה. בנות שמסיימות ומעוניינות יכולות להמשיך ולקבל כאן שירותי טיפול פרטניים לתקופה מסוימת, להמשיך את הטיפול הראשי עם המטפלים והדיאטנית שהיו להן כאן.

מעולה. רצף טיפולי זה חשוב.

זה קריטי. אנחנו חושבים להרחיב את הבתים השיקומיים שקיימים. כיום בארץ יש ארבעה - אחד בהוד השרון שנקרא אמצע הדרך, יש בירושלים, בבאר שבע ובקריית טבעון. יש ארבעה שיקומיים שהם די דומים, אבל כל אחד מיועד לאוכלוסייה שונה מבחינת – מקום המטופלות, מבחינת הכוחות והתפקוד שלהם, רמת ההשגחה והמותאמות שלהן, אבל יש בהם מקומות מוגבלים ורשימות המתנה וזה לתקופות ארוכות של שנתיים. אצלנו יש תחלופה גבוהה כי זה כל פעם לחודשיים, שם זה לשנתיים וכיום כמעט ואין לנו מקומות להפנות אליהם. על כל מקום יש מועמדות רבות שמגיעות מבתי החולים, ממרפאות ועכשיו גם מהבתים המאזנים. זה חלק מהקושי.

אנחנו נמצאים בתהליך בגלל שיש לנו הוסטל כאן בחולון בתחום בריאות הנפש ויש לי הקצאה נוספת של מקומות פנויים, חושבים במקומות הפנויים שיש - -

איפה?

ברחוב הארי, תל גיבורים. במקומות הפנויים שיש ליצור בית נוסף של 11-12 בנות כדי שתהיה המשכיות.

שמכאן יוכלו לעבור כי זה מה שהבנות היום - - -

שם זה מהשיקום בקהילה, מסל השיקום.

מדהים.

זו החולשה. יש את ההקמה של המקום הזה שזה מדהים, אבל זה פרויקט וכנראה שנצטרך עוד רבים וגם לבנות צעירות יותר, כאן זה 18 ומעלה, יש גם נערות שעדיף שייכנסו לבית מאשר למחלקה אשפוזית. ההמשך הוא משמעותי מאוד והיום זו נקודת תורפה של התכנית. אסכם באופטימיות שיש לבנות כאן חלומות רבים.

צריך להבין שהאוכלוסייה של המתמודדות עם הפרעות אכילה ברובה, אם לא כולה, הן בנות עם פוטנציאל שיקומי עצום. בדרך כלל הבנות אינטליגנטיות מאוד, מסוגלות, יש להן יכולות מדהימות ולכן גם בבתים השיקומיים רואים שהן לא רק מסתדרות אחר כך, הן יוצאות לחיים מלאים עם הישגים משמעותיים.

בדרך כלל זה בא ביחד.

בדיוק.

עדית, תודה רבה. נמשיך לפי סדר היום. אני מזכיר שנעשה סיור קצר בבית בהובלת עדית. אנחנו קבוצה גדולה, צריך לחשוב אם את רוצה לפצל את הקבוצה.

אפשר.

אני ראיתי כבר.

נסייר בשתי קבוצות, עדית תוביל קבוצה אחת ואני אוביל אחריה קבוצה נוספת.

נראה לכם משהו כללי. לא ניכנס לחדרים של הבנות למרות שהן סידרו והן מוכנות, אבל חשוב לנו לשמור על המרחב האישי שלהן ושלא ירגישו שזה פולשני להן. נעשה סיבוב ותראו את החלל של הקומה העליונה, של הסלון ששם הן נמצאות בדרך כלל בהשגחה ועושות את הפעילות ההפגתית, ותראו את המטבח, אם הבית והמדריכה שנמצאת איתן עכשיו.

(הישיבה נפסקה בשעה 10:20 ונתחדשה בשעה 10:30.)

סיימנו סיור בבית. נפגשנו עם הבנות ששוהות כאן והיה שיח מעניין מאוד, מאתגר ומלמד. נדבר על הסיכומים מפיך, חברת הכנסת לימור. נסכם את חלקינו ונדבר על בתים מאזנים באופן כללי ולאו דווקא להפרעות אכילה, ובמבט לעתיד על האתגרים וההזדמנויות.

מספר מילות רקע, חלקכם מכירים את הנושא. מדובר על בית מאזן שהוא בית טיפולי, לא שיקומי, נגע בהבדל ביניהם, עד 12 מיטות לפי הנוהל, כאן יש לנו 11 מיטות. הבית כולל מלונאות מלאה ומהווה תוספת משמעותית לרצף הטיפול השירותי בקהילה שאינו אשפוז כי זה שירות אמבולטורי בקהילה.

חשוב להבין שהמקור החוקי לטיפול בבריאות הנפש נובע משני חוקים שונים – חוק בריאות ממלכתי שהוא זה שמגדיר מי האחראי ומי הגורם המבטח בתחום האשפוזי ובתחום האמבולטורי. אמבולטורי משמעותו לא אשפוזי – מרפאות, טיפולי יום וכדומה. אשפוזי משמעותו אשפוז, אשפוז בית, אשפוז יום, ואלה באחריות ביטוחית של קופות החולים שהן אלה שמספקות זאת מכוחות עצמן או מכניסות יד לכיס, רושמות טופס 17, טופס התחייבות ורוכשות מבתי החולים או מיזמים פרטיים כאלו ואחרים.

חוק נפרד, אחר וחשוב מאוד משנת 2000 – חוק שיקום נכי נפש בקהילה. מדבר על שירותי שיקום למתמודדי נפש, מגדיר מהו סל השיקום, לא סל הטיפול והוא באחריות ביטוחית של משרד הבריאות. קופות החולים עשו מהפכה גדולה ומבחינתן המטרה היא שככל שיש יותר שירותי שיקום, כך זה מוריד מהן עומסים. אפשר לדבר על זה בנפרד עם המומחים, ערן ומירה הסמנכ"לית יכולים לדבר רבות על התרומה העצומה של שיקום נכי נפש.

ההבדל בין שיקום וטיפול הוא משמעותי מאוד, נראה זאת בהמשך. מטרת הבית המאזן היא לספק מענה אינטנסיבי בקהילה וחלופה לאשפוז פסיכיאטרי, כפי שראיתם באווירה ביתית, קטנה ומכילה שתוכל למנוע אשפוז או לקצר אותו. זאת אומרת, יוכלו להגיע גם אחרי אשפוז אם מדובר על אשפוז קצר ובכך לצמצם ימי אשפוז וגם לצמצם את הדלת המסתובבת של אנשים שנכנסים ויוצאים בבתי החולים עקב אשפוז.

כפי שראיתם בשיחה עם הבנות, היתרון הגדול של בית מאזן באווירה ביתית הוא שהן מבינות, מתגברות על האמביוולנטיות שלהן, היכולת שלהן להתמודד עם המחלה היא התמודדות פנימית, אני מול המחלה שלי. ברגע שיש הפנמה, היכולת שלהן לשתף פעולה עם טיפול המשכי היא יותר גדולה. הסיכון להחמרה ולהתדרדרות הוא כבר קטן יותר, זה מה שיכול למנוע ימי אשפוז.

הערה חשובה מאוד היא שאנחנו צריכים לדבר עם – הממשלה, משרד האוצר, קופות החולים, משרד הבריאות במונחים של ימי אשפוז כי זה מתורגם לכסף. הנוהל הראשון להפעלת בתים מאזנים נכתב ב-2017 על ידי משרד הבריאות יחד עם קופות החולים ואנשי מקצוע. כשעבדתי במשרד הבריאות הובלתי את הצוות ביחד עם פרופסור ליכטנברג שאתם מכירים היטב, מאז יצאו שני עדכונים נוספים לנוהל.

זה מדהים שפנית לכאן אחרי שעזבת את העבודה שם.

זה מדהים ולא מפתיע. פרשתי בגיל 70 כי אני מאמין בשירות הציבורי, למרות שהם חברה פרטית גם ערן ומירה מאמינים בשירות הציבורי. אני מאמין בשירות ציבורי, יכולתי לעשות עסקים פרטיים ולא רציתי כי היה לי חשוב להמשיך את הדבר המדהים הזה.

זה מספר עליך.

תודה. אני זה לא הסיפור. החברה והנושא הוא שחשובים.

זה נכון, אבל זה שהגעת מאיפה שהגעת, מתוך העולמות הללו יש לך יכולת לעשות את זה נכון יותר ולהכיר גם את הכשלים.

תודה. חשוב להבין שבאגף לבריאות הנפש הייתה פתיחות גדולה מאוד להוביל ולקדם את התהליך שלא היה מובן מאליו, ונכתב נוהל למשהו שעדיין לא מופיע בסל הבריאות, זה משהו יוצא דופן. הוא נכתב ביחד עם אנשי המקצוע בקופות החולים שתמכו, הבינו ומבינים את החשיבות העצומה של הנושא וזה מה שאפשר להתחיל את המהלך ביחד עם קופות החולים.

הדגשתי שאנחנו מדברים על שירות טיפולי אמבולטורי ולא אשפוזי, אשר עקרונית זו אחריות קופות החולים לממן אותו. ההחלטה היא בידי כל קופה באיזה היקף לרוכשו ובאיזה היקף לספקו מאחר והוא עדיין לא נמצא בסל, לא מתוקצב, לא מתומחר ולא מופיע בתעריפון של משרד הבריאות. מה עזר לקופות לרכוש יותר שירותים? התחיל תהליך איטי, היה ויכוח ועדיין קיים ויכוח מהותי מאוד בין משרד הבריאות ומשרד האוצר לבין קופות החולים – האם מדובר בשירות חלופי, זאת אומרת שבמקום מיטות אשפוז תקבלו את הדבר הזה או לתוספתי שאני כקופה צריכה להכניס יד לכיס ולשלם יותר על הדבר הזה.

האמת היא באמצע, אבל מדובר על תהליך שקודם כל צריכה להתקיים הרחבה משמעותית מאוד של מספר הבתים המאזנים ופעולות נוספות כדי שאפשר יהיה לצמצם את מספר ימי האשפוז.

כדי שזה יהיה חלופי.

ואת מספר מיטות האשפוז שהקופות נדרשות לשלם עליהן.

בתחילת הדרך כשהתחלנו לדבר על זה הטענה של משרד הבריאות הייתה שצריך הרבה מאוד בתים מאזנים או חלופות אשפוזיות בקהילה בשביל שיהיה אפשר להתחיל להוריד מיטות במחלקות הפסיכיאטריות, ואז הם אמרו שעד שזה יקרה - - - זו הייתה הטענה שלהם ללמה לא. הם השתמשו בזה, לא קנינו את זה, הכל בסדר. לא הסכמנו עם הטענה והמשכנו ללכת עם זה.

תכף אגיע גם למשמעויות.

צריך להבין שיש מתנגדים רבים מתוך משרד הבריאות וגם המחלקות הפסיכיאטריות ובתי החולים לייצר את השירות החלופי.

נכון.

אנחנו צריכים להתעקש שזה יהיה תוספתי וכנראה שעם הזמן גם החלופי יגיע.

ללא ספק המפתח הוא תוספת תקציבית משמעותית להתניע את המהלך, להגיע עם תכנית לפחות עשר שנתית כדי לעשות.

השאלה אם זה על תנאי. אנחנו לא הסכמנו שזה יהיה על תנאי.

התנאי היה הקטנה.

כן. כי הם אמרו רק כשתהיה הקטנה של זה נעשה את זה מול זה. זה לא יקרה.

קודם חייבת להיות הגדלה משמעותית של מספר הבתים המאזנים. נראה בקצרה גם את ההערכות והמשמעויות הכלכליות של הדברים האלו. צריך לזכור שבתחילת הדרך הקופות הכניסו יד לכיס והתחילו לרכוש את השירותים או לפתח אותם בהיקפים קטנים מאוד, אבל זה היה תהליך משמעותי מאוד.

החל משנת 2020 התהליך היה מתמשך עד שהצלחנו להביא לכך שיהיו מבחני תמיכה כדי לתמוך בקופות החולים, קרי שמשרד האוצר ומשרד הבריאות מקצים כסף לקופות החולים ואומרות להן "אה לכן, תמורת כל יום שהות בבית המאזן תקבלו החזר בהיקף מכובד". בהתחלה ההחזר היה בסדר גודל של 700 שקלים ליום אשפוז אל מול 900 שהיה בערך הסכומים שהם שילמו.

גם זה די נעצר שם. כיום אנחנו מדברים על 1,200 במחלקה פסיכיאטרית.

1,290 במחלקה פסיכיאטרית פעילה.

מה העלות הריאלית כאן בבית המאזן?

העלות הריאלית של בית מאזן להפרעות אכילה היא 1,200 שקלים, ובבית מאזן רגיל עלות ריאלית של בערך 1,050. בפועל ההסכמים הישנים של הקופות עם הבתים המאזנים הם על סדר גודל של 900 ולפעמים פחות.

קשה מאוד עם 900.

קשה מאוד, אי אפשר.

יש כאן 25 אנשי צוות על 11 בנות וכשיש 9 בנות לא מורידים, לא מפחיתים. זה סכום לשני אנשי צוות - - - כיום צוות הוא יקר, קשה מאוד להשיג צוות. כשיש ביקוש השכר עולה ולא חושבים פעמיים על כל אחד, קולטים.

רצינו שמבחני התמיכה יהיו בבסיס התקציב ולא משהו שמשתנה.

זו המטרה. תכף אגיע למה המשמעויות. למרות שנעשתה הגדלה משמעותית והיום ברשימת הבתים המאזנים של משרד הבריאות, נכון לנובמבר 2023 שזה לפני חודש, ויש רשימה כבר של 25 בתים, צריך לזכור שהיקפי הרכש של הבתים על ידי קופות החולים הוא פחות, להערכתי סדר גודל של כמחצית. תרגום, מספר ימי אשפוז שווה, נראה את זה בחשבון, אם לוקחים כמה מיטות יש בבית מאזן, 11-12 מיטות כפול 365 ימים כפול העלות של תמיכה חודשים של 650, ייתן לכם את מספר ימי האשפוז. לוקחים 365 ימים בשנה כפול מספר המיטות כפול מספר הבתים, ייתן לכם את מספר ימי האשפוז שמתרגם לכסף.

צריכים לזכור שנסגרו חלק מהבתים שהוקמו ואושרו על ידי משרד הבריאות מהסיבה שלא היה רכש על ידי קופות החולים. הצגתי גם בוועדה אצלכם. הקמנו בית, שכרנו צוות, התחלנו לקבל, אבל בהיעדר הסכמה שנעצרה ברגע האחרון על ידי קופות החולים – מאחר ולא הייתה להם תמיכה של משרד הבריאות ובעיקר של משרד האוצר מבחינת מבחני תמיכה – שם נעצרנו ונגרמו הפסדים אדירים לחברה. למרות זאת, אנחנו כאן היום.

זה נותן לך כוח.

הקופות לא מכירות בכדאיות הכלכלית?

אבל מצד שני – הן צריכות לקבל את הכסף. אם לקופות יש תקציב מסוים והגיעו לסף התקציב - -

משרד הבריאות ומשרד האוצר לא מעבירים את כספי התמיכה.

הוויכוח הוא ויכוח כלכלי, אין ויכוח מקצועי.

כולם מבינים שזה דבר משמעותי וחשוב, כולם מכירים בחשיבות.

השאלה אם הקופות לפחות מבינות שזה כדאי מבחינת חיסכון בימי אשפוז?

הן מבינות, אבל זה עדיין עולה להן כסף.

הן מבינות מאוד. היה לנו דיון בנושא והזמנו את כל הקופות, וכולן היו בעד.

כולן בעד.

הן אמרו "תגדילו לנו את כספי התמיכה שנוכל לקנות שירותים", זו בעיה. להפך, הן מבינות שצריך שיהיה מענה כזה.

הבעיה היא כלכלית, לא משהו אחר.

זה ברור, טוב שלפחות מבינים שזה חסכוני.

אבל זה להיכנס לעולם התוכן שנקרא הפוליטיקה של הכלכלה. כולם בגירעון, כל מערכת הבריאות – בתי החולים, קופות החולים וכל אחד מנסה למשוך את השמיכה אליו. קופות החולים מבינות את הפוטנציאל החסכוני לסיפור, אבל פונות בעיקר למשרד האוצר ואומרות "משרד אוצר יקר, תפתח את הכיס", על לב אין מה לדבר, "תפתח את הכיס כדי שנוכל לפתוח יותר בתים מאזנים ואחר כך תקיימו, תרחיבו. אנחנו צריכים למצוא דרך לכך שרכישת בתים מאזנים לא תגדיל לנו את הגירעונות" זה הוויכוח הקיים ופה נכנסים לפוליטיקה של הכלכלה של קופות החולים אל מול משרד הבריאות והאוצר, ואל מול הכנסת על כל המשתמע.

ניתן לראות דוגמה של בתים מאזנים שמופיעה באתר משרד הבריאות. צריך לזכור שכיום יש 25 בתים שמאושרים על ידי משרד הבריאות, לכאורה 17 מהם בהסכמים עם לפחות קופה אחת, זה 68%, שני שליש. זה סביר. אבל אם מפרקים ומבינים מה מספר ימי האשפוז שכל קופה רוכשת, מבינים שמדובר על הרבה פחות. זאת אומרת, אם אתם כוועדה תבקשו לקבל נתונים מכל קופה וממשרד הבריאות של כמה ימי אשפוז, ימי שהות בבית מאזן נרכשו על ידי הקופות ותרומתם הם קיבלו תמיכה ממשרד הבריאות, זה ייתן את המענה לכמה "בתים" זה יכול לכסות ותגלו שזה מכסה הרבה פחות מאשר 17 הבתים האלו. לצורך העניין גם נתונים של שנת 2022.

אז איך הם עושים את זה?

הנתונים על פניו צריכים לשבת בקופות החולים ובמשרד הבריאות.

אני שואלת איך 17?

לדוגמה, קופת חולים מכבי ייאמר לזכותה, היא הראשונה שרכשה מאיתנו שירות של בית מאזן לטיפול בהפרעות אכילה. מטבע הדברים כשהם עושים את החישוב של מה היה גובה התמיכה במבחני התמיכה שהם יכולים לקבל עבור בית מאזן, זה מגביל אותם ל-X ימי אשפוז וזה החשבון שמגביל אותנו כיזם שמספק את השירות, לדעת כמה. זה מתרגם ל-X מיטות על פני שנה וזה לא ממלא.

שאר הבתים הם בתים פרטיים.

תכף נדבר על המשמעויות של הבתים האחרים. מספר מילים על בתים מאזנים להפרעות אכילה. כמו שד"ר עדית הציגה, השביל הוא הבית המאזן הייעודי הראשון לטיפול בהפרעות אכילה והינו ציבורי. על אף המלחמה הוא פעיל מזה שלושה חודשים, שזה דבר מדהים ששמעתם אותו מפי הבנות עצמן.

מכבי שירותי בריאות היא הראשונה שחתמה על ההסכם ועל הסכם עם חברת קידום פרויקטים שיקומיים – החברה שלנו. ייאמר לזכותם שהם מובילים בנושא. ברשימה האחרונה של משרד הבריאות מופיעים כבר ארבעה בתים מאזנים לטיפול בהפרעות אכילה.

נדמה לי שאחד לגברים, נכון?

לא. יש בית אחד לנשים ושניים שהם מעורבים. צריך להבין את המורכבות כי המפתח הוא בקופות החולים שצריכות להכניס יד לכיס ולהחליט שהן רוצות לרכוש שירות. אנחנו במשא ומתן עם שתי קופות, קופת חולים כללית, למרות גודלה עדיין אין הסכם איתם ושום הסכמה מהם להתקדם למרות היותנו הפעילים היחידים שפעילים מזה שלושה חודשים.

בנוגע למשך אשפוז ממוצע באשפוז פסיכיאטרי להפרעות אכילה. ניתן לראות כאן בשחור בצד ימין שהממוצע הוא 98 ימים בשנת 2021. 98 ימים משך אשפוז זה יותר משלושה חודשים משך אשפוז להפרעות אכילה. משך האשפוז הממוצע באדום, 46, הוא לטיפול הפרעות אכילה בקרב בני נוער.

משך האשפוז הממוצע של מאושפזים במחלקה פעילה עומד על 26 ימים, פעילה משמעותו לא ממושכת. לכן הממוצע של משך שהות בבית מאזן "רגיל" עומד על 30 ימים ומוגבל ל-45 ימים גם במבחני התמיכה. ובהפרעות אכילה הממוצע הוא חודשיים ומוגבל לשלושה חודשים במבחני התמיכה. תבינו את הפערים האלו.

הרי לבתים מאזנים בעולם יש - -

אין בעולם בתים מאזנים ציבוריים.

יש אשפוז בקהילה. למה לא מתחילים לייצר מחקרים סביב הדלת המסתובבת?

יש מחקר שנעשה על הנושא של בתים מאזנים וקיימים נתונים על הדלת המסתובבת באשפוז. ידוע שמדובר על היקפים של למעלה מ-50% על פני שנה.

אני רוצה את זה בהשוואה לאשפוז בקהילה.

כיוון שכל נושא הבתים המאזנים הוא חדש והמספר קטן, נעשה מחקר של פרופ' - -

בארץ?

בחוץ לארץ אין מודלים ציבוריים כאלו. אנחנו המודל הציבורי היחיד שקיים, הראשון בעולם, ובארץ שמקדם שירות ציבורי בנושא ובכלל להפרעות אכילה. נעשה מחקר על בתים מאזנים של פרופ' ליכטנברג שאני הייתי שותף לו עם גורמים נוספים, ואנחנו רואים את היתרונות של זה. יש מחקרים נוספים שנמצאים בתהליך.

98 ימים זה גם לילדים ונוער?

לא. 98 ימים זה למבוגרים בעלי הפרעות אכילה.

האדום זה ילדים ונוער.

ילדים ונוער עם הפרעות אכילה?

סליחה, לא הפרעות אכילה, זה פעילה לילדים ונוער. מדובר על שלושה סוגי אשפוז – יש אשפוז פסיכיאטרי פעיל מבוגרים, הממוצע הוא 26 ימים. יש אשפוז פעיל ילדים ונוער שמטבע הדברים הוא ממושך יותר, ממוצע 46. ויש אשפוז הפרעות אכילה שהוא בממוצע 98 ימים.

שימו לב לנתון מעניין ורלוונטי לימים שלנו שהממוצע לפני הקורונה היה נמוך יותר ועמד על סדר גודל ממוצע של 70-60 ימים, ומהקורונה הוא עלה משמעותית. זאת אומרת, משבר הקורונה ומשבר הטראומה יש להם פוטנציאל גבוה להגביר מאוד את נושא התחלואה ותחלואה חריפה בהפרעות אכילה.

כל הנתונים מפורטים, קרי עובדות והערכות. נתוני אשפוז פסיכיאטרי ידוע שמדובר על הוצאה של עלות רכש אשפוז פסיכיאטרי לקופות החולים בהיקף של כמיליארד וחצי שקלים לשנה. 1.2 מיליון ימי אשפוז פסיכיאטרי כשמדובר על עלות של כ-1,290 ליום אשפוז פעיל, ופחות מזה ליום אשפוז ממושך.

מדובר על 3,570 מיטות אשפוז פסיכיאטרי בתקן, הנתון נכון ל-2023. נקודה משמעותית מאוד היא שמספר הקבלות לאשפוז שנעשות מרצון ובהסכמה הוא 66%, שני שליש מתקבלים לאשפוז פסיכיאטרי בהסכמה ולא בכפייה. הם האוכלוסייה שחלק מתוכה, לא כולם, הם בעלי הפוטנציאל להיכנס לבית מאזן, או שמייצבים את מצבם והם יכולים לעבור לבית מאזן כדי לקצר את האשפוז הפסיכיאטרי.

נתונים על שהות בבתים מאזנים 2022 על פי דיווחי הקופות לוועדה שלך, לימור. על פי הדיווחים שלהם ההוצאות הן כ-24 מיליון שקלים, הוספתי שני מיליון הערכה לדיווחים של לאומית שלא מסרה נתונים. אם אתרגם את זה על בסיס היקפי התמיכה, זאת אומרת ממוצע של כ-650, אולי 700 שקלים תמיכה ליום אשפוז, זה מתרגם לכ-27,000-26,000 ימי אשפוז בשנה לאור ההוצאה בפועל שזה ממוצע של 900 שקלים.

אם לוקחים 12-11 בתים, זה מתרגם לכ-73 מיטות וזה מכסה פחות משבעה בתים. זאת אומרת, מבחני התמיכה שמובילים לרכש בפועל של הבתים המאזנים על ידי הקופות עומדים על סדר גודל כזה.

- - - בהשקעה זה מיליארד וחצי מול 24 מיליון.

נכון. בשנה שעברה, 2023, מבחני התמיכה בהתייחס לבתים המאזנים דיברו על 22.5 מיליון שקלים לטובת פעילות בשלושה תחומים, בתים מאזנים ועוד שני תחומים שהם קטנים יותר, אבל לא ביצעו הפרדה ולא צבעו בנפרד. גובה התמיכה ירד ל-650 שקלים ליום, ולפי זה אם כל ה-22.5 מיליון שקלים הולכים לטובת הבתים המאזנים בכל מקרה יכוסו פחות מתשעה בתים, אם מתרגמים זאת לימי אשפוז וכדומה. יש עוד 5 מיליון שקלים שצבועים בנפרד לטובת הפרעות אכילה, גם כן לשלושה תחומים, וגובה התמיכה הוא 750 שקלים ליום שזה מכסה פחות מבית אחד וחצי.

ברצוני להתעכב על המשמעות. המשמעות לכל קופות החולים שאם יוקם יותר מבית וחצי - -

לא יהיה כיסוי.

אין כיסוי. הבית יהיה ריק. כלומר, טוענים שפתחו בתים נוספים, אני לא יודע כמה הם פעילים, אבל אם יתחילו לפעול ויפעלו במתכונת מלאה - -

הבתים האחרים שפעילים הם רפואה לעשירים.

אנחנו לא נוכל לפעול במקביל. זה מצחיק.

זה לאנשים שיכולים להרשות לעצמם.

נצטרך למכור את זה לפרטי, ולמכור לפרטי זה פחות - -

זה לא ב-DNA שלנו.

קשה לנו למכור פרטי, אנחנו לא רוצים, לא פונים לאוכלוסייה הפרטית.

יש לי שאלה. כשמנכ"ל משרד הבריאות אמר שייפתחו 25 בתים, הוא לא כלל באמירה את כספי התמיכה של הדבר הזה?

איני יודע, אבל בואו נראה את הנתונים לגבי הדברים האלה. אדבר על ההזדמנות והחזון ומיד נגיע לנקודה שאת מעלה. ההערכה שדיבר עליה מנכ"ל משרד הבריאות היא של כ-130-100 בתים, זה גם מה שדיברנו בזמנו, שיוכלו לצמצם משמעותית את סך ימי האשפוז. זאת אומרת, מדובר במונחים של ימי אשפוז במחלקות הפסיכיאטריות וזה יאפשר את הפחתת העומס במחלקות הפסיכיאטריות, להרחיב ולתת שירות ראוי במחלקות האשפוז שזה נדרש.

גם שם זה ישפר.

שתהיה אקוטיזציה. זאת אומרת, המחלקות תהיינה קשות יותר כי הן חריפות ומסוכנות יותר, אחוז המסוכנות שם הוא גבוה יותר ונדרשים יותר אנשי צוות וכדומה, ובינתיים יהיה גם שיפור של השירות עצמו בבתים המאזנים וזאת תוך מתן שירות מקצועי באווירה הביתית ומכילה שיש בבתים המאזנים. זה כשלעצמו יקל על השילוב, החזרה לתפקוד, ההיענות לטיפול והמשך טיפול שיצמצם את הדלת המסתובבת.

זהו המודל, אבל קודם כל צריכים להסתכל מבחינה - - - על תכנית עשר שנתית שתדבר על הגדלה משמעותית של הבתים המאזנים בחלק האחד, יש את החלק האחר שלא דיברנו עליו כי הוא לא הנושא כרגע, שהוא קהילות משקמות או פעילות שמוציאות מבתי החולים הפסיכיאטריים את החולים הממושכים שאי אפשר כבר לייצב אותם טיפולית, אבל אפשר להחזיק אותם בקהילה ולעשות להם פעולות שיקומיות וזה יצמצם מאוד את מספר ימי האשפוז.

האתגרים שעומדים בפניכם ככנסת, בפנינו כספקי שירות ובכלל כעם ישראל הם שעל מנת לתמוך בהוספת 25 בתים מאזנים נוספים לכל שנה, בנוסף על התמיכה, תרגמו את זה 25 בתים רגילים, חמישה בתים מיוחדים שכוללים הפרעות אכילה, טיפול בטראומה מינית וכדומה שיש להם תשומות בעלויות יקרות יותר.

צריך לוודא שיש את ה-73 מיליון שקלים האלו בבסיס התקציב.

יפה. זה התרגום.

תוספת.

זו התוספת שנדרשת לשנה. תוסיפו לשנה הבאה עוד 150-140 על זה וכך הלאה. ברגע שזה הופך להיות מסה משמעותית – ניתן לראות כבר את ההשלכות על מספר ימי האשפוז, הרכש של קופות החולים מאשפוז שהצטמצם, זו פעולה משולבת. זהו האתגר המרכזי. הנושא השני – בשלב זה נדרשת תמיכה צבועה לבתים המאזנים עד שזה יגיע לבסיס התקציב, לא עם שירותים נוספים אלא לבתים המאזנים בלבד. האתגר הנוסף הוא תמחור ותקצוב והכנסה לסל שזה מן הסתם יקרה בהמשך, אבל צריכים להתחיל לבסס אותו עם מבחני התמיכה.

כל זה כחלק מהתכנית הרחבה לבריאות הנפש לחיזוק השירותים בקהילה ולשיפור שירותי האשפוז. זה חלק מהתכנית שמשרד הבריאות הציג, מנכ"ל משרד הבריאות הציג, אבל יש צורך לוודא ולראות מה המשמעויות לפחות בחלק של הקהילה והבתים המאזנים בתוכה.

אתגר נוסף שדיברנו עליו מעט בזמן שסיירנו הוא איתור נכסים מתאימים והתגברות על בעיית נימב"י. נימב"י משמעותו לא בחצר האחורית שלי. זאת אומרת, ההתנגדות של התושבים ולפעמים של הרשויות המקומיות להכנסה של מסגרות טיפול בריאות נפש למקום, ולכן נדרש צורך בעדכון חוק תכנון ובנייה, סעיף 63א', ועדכון המדריך להקצאות שטחים.

צריך לזכור שלמערכת השירותים בקהילה של משרד הבריאות – מערך השיקום, הבתים המאזנים, מערכות הרווחה והחינוך יש מגמה גבוהה יותר של יציאה לקהילה ויש צורך למצוא מענה מערכתי רחב.

האתגר המרכזי בעניינו הוא – כיצד להניע את קופות החולים להגביר משמעותית את היקף "ימי האשפוז" של בית מאזן שהן מספקות למבוטחים שלהן. הקופה היא המבטחת שאחראית לספק את השירות וצריך לוודא שהם ייתנו את הכיסוי לכ-140,000 ימי אשפוז שהם מקבילים ל-25 בתים הנוספים, נוסף על השבעה שמממנים כיום, בין אם באמצעות הקמת בתים מאזנים והפעלתם הישירה – שזה הקופות יכולות לעשות, או באמצעות רכש של שירותים מיזמים כמונו ויש מספיק יזמים בחוץ שמוכנים לעשות זאת. אתגרה המרכזי של הוועדה הוא כיצד לעשות זאת.

תודה רבה.

תודה רבה לכם.

בהחלט עושה סדר.

אם ברצונכם לראות מסגרות נוספות בתחום השיקום בקהילה וגם מה שדני דיבר על תחליף לימי אשפוז ללא קשר לבתים המאזנים, אבל יש לנו את כל הרצף, הכל מהכל. פתחנו השבוע בטבריה בית קהילה משקמת והפתיחה שם אמורה להפחית את העומס.

תאמר כמה מילים על הקהילה המשקמת.

קהילה משקמת היא הוסטל שבנוי בשני מודלים – קהילה כפרית וקהילה עירונית. בקהילה הכפרית מדובר על בית ל-40 איש ובדרך כלל זה מבנה אחד. בדרך כלל האוכלוסייה היא עם רמת תפקוד נמוכה והאנשים צריכים סיוע.

כשהם משוחררים מבית החולים.

כן, כשהם משוחררים מבית החולים ונמצאים במחלקות אשפוז ממושכות, חלקם לא יצאו מבית החולים במשך שנים רבות. כרגע זה בתהליך שמעבירים אותם לתוך הבתים המאזנים.

זה משהו ייעודי או כללי לכל מיני הפרעות?

בריאות הנפש.

לא ייעודי להפרעה מסוימת?

לא, בריאות הנפש. בדרך כלל האנשים מורכבים מאוד.

המוקד הוא לשחרר מיטות אשפוז ממושכות של אנשים שגרים בבתי חולים מעל לשנה ואין כבר שום התקדמות בטיפול ויכולים להחזיק אותם בקהילה, הם אוכלוסיית היעד לשחרור ולמעבר לקהילות המשקמות.

כמה כאלו יש?

כמה קהילות משקמות? אנחנו מקימים עכשיו שתיים, אחת לדתיים וחרדים ברמלה.

ובמבשרת ציון.

ברמלה אני מכירה.

ברמלה יש לנו מקום נוסף.

אקולוגי.

אקולוגי שזה גם תחליף.

זו מסגרת קצה.

היית שם או שמעת עליו?

כשהייתה דילמה לאן תלך ההקצאה והתייעצתי עם מישהו ממשרד הבריאות ששר הבריאות דאז המליץ לי עליו, הוא דיבר על האקולוגית.

קהילה אקולוגית יש ברמלה ובפרדס חנה.

הוא אמר "אין לזה עילה. אם את רוצה לעשות משמעותי למשהו שאין לו מענה".

האקולוגי הוא תוצר ישראלי, משהו ייחודי שיש לנו בארץ. עשו בתוך הקהילה במתחם יחסית גדול מאוד שיש לנו ברמלה ובפרדס חנה, יש שם ארבע יחידות כשכל יחידה היא ל-16 אנשים עם מחלת נפש על מחלה קוגניטיבית.

גם וגם?

כן.

כן. לכל יחידה יש מאפיינים ייחודיים. יש יחידה אחת של 16 אנשים צעירים, יחידה אחרת בעיות גופניות, בדרך כלל מבוגרים עם בעיות גופניות יחסית קשות ו-ADL נמוך, והיחידה - -

המאתגרת.

ויחידה אחת היא היחידה המאתגרת. מאתגרת משמעותה – אלימות רבה, התנהגויות מיניות לא מותאמות.

אנשים שלא מגיבים לטיפול תרופתי, אוכלוסייה קשה מאוד.

זה הקצה של הקצה של בריאות הנפש. אין שם – קשירות, החזקות ואסור לנו לגעת באף אחד, וצריכים להתמודד עם האלימות ועם הכל ואכן מצליחים. יש שם הפחתה משמעותית מאוד של אשפוזים. כמובן שאם אנשים מגיעים למצב אלימות פעיל קשה מאוד – הם מאושפזים, אבל יש הפחתה.

כמה זמן האשפוז או שהוא לא מוגבל?

שם זה לא מוגבל.

הם באים כדי לגור.

זה בית.

כן, זה הקצה. צריך לראות כי זה מיוחד מאוד, מה שקרה שם שיש אפשרות, היא מפחידה מאוד - - -

יש במבשרת הוסטל?

לא, זו הקהילה המשקמת. זה קיים בפרדס חנה וברמלה וזה רק של קידום כי רק ערן הלך על האוכלוסייה הזו.

רק אני, בגללכם, אבל לא משנה.

והקופות כן מתקצבות אותו?

לא, זה לא קשור לקופות. זה ישירות.

משרד הבריאות.

כי זה אשפוז. משהו שלוקח מהאשפוז ומעביר אותו למודל אחר.

יש שם מודלים חדשניים מאוד שאנחנו הראשונים שיישמנו אותם.

דה-אסקלציה של מצבי קיצון.

זיהוי מוקדם של אירועי אלימות והחמרות והטיפול בהם ובגלל זה אנו יכולים להתמודד שם ללא אחיזות, קשירות, חדרים סגורים.

גם הצוות גדול מאוד. צוות מקצועי וצוות לא מקצועי.

צוות גדול מאוד, לא פשוט. צוות שלפעמים גם חוטף גם.

חוטף.

אלימות?

כן.

קורה גם. אבל הגיעו אלינו אנשים ורואים שיפור – מגמת ירידה של אשפוזים ואירועי אלימות וגם מגמת עלייה משמעותית מאוד של תפקוד.

אני חושבת של תקשורת בהתחלה.

של תקשורת, לפעמים זו תקשורת בסיסית. יש התקדמות, יש כאלו שיוצאים לעבודה.

אנשים שלא דיברו, היו 40-30 שנים במקומות שהחזיקו אותם ולא מעבר לזה.

אלימות ואילמות.

זה פרויקט דגל שהיה ואחריו באה הקהילה המשקמת. קהילה משקמת זו רמת תפקוד קצת טובה יותר, אבל עדיין אנשים - - - הלכתי לקצה, אבל האחד יותר קל. פתחנו קהילה משקמת בטבריה, יש את המודל הכפרי והמודל העירוני. יהיו 40 אנשים במודל הכפרי שזה בית אחד לאנשים שצריכים השגחה צמודה יותר. והעירוני הוא בארבע וילות במרחב, במרחק מסוים אחת מהשנייה, שבכל וילה יהיו בין שמונה לעשרה איש, לא 30 איש, אבל מאותו סוג אוכלוסייה, אוכלוסייה שהייתה סגורה בבתי החולים. מירה עשתה זאת בעבר.

מי מתפעל את זה, משרד הבריאות?

אנחנו בפיקוח.

הכל מתופעל על ידי יזמות פרטית, עמותות פרטיות, חברות פרטיות.

מי יכול להרשות לעצמו?

משרד הבריאות מתקצב אותנו.

משרד הבריאות בנה את המודל לצורך העניין הזה, הוציא מכרז ומתקצב את זה.

ומפקח.

ומפקח. יזם פרטי, במקרה זה – ערן קידום פרויקטים שיקומיים, ניגש, זכה במכרז, מפעיל.

די דומה לבתים המאזנים רק במקום קופות החולים באמצע, אנחנו עובדים ישירות עם משרד הבריאות.

הבנתי, ישירות מול המשרד. אלו שני החוקים שדיברנו עליהם.

כן, חוק שיקום נכי נפש בקהילה וחוק בריאות הנפש.

נכון. אבל במקרה זה החלק של האשפוז וצמצום הוא משהו שמשרד הבריאות לקח על עצמו והקופות לא משלמות עליו, נוח מאוד. זו אחת מהדרכים לצמצם את מספר ימי האשפוז שהקופות רוכשות בסופו של דבר.

התחלנו לפני 23 שנים?

אתה סופר?

מירה התחילה, היא בין החלוצות הראשונות.

בשנת 2001, סמוך לחקיקת חוק שיקום נכי נפש בקהילה בשנת 2000. המסגרות הראשונות של החברה היו קצת לפני, ב-1998 בבאר שבע, ולאחר מכן בשנת 2001 והלאה.

אז הכל היה בחיתולים כי לא ידעו, היו רק בתי חולים ובתי חולים פרטיים. לקחו את האנשים והוציאו אותם להוסטלים בקהילה ללא ציפיות רבות וללא הרבה ידע, אבל עם אמונה מסוימת, וזה נבנה מאז.

ללא ידע בכלל.

מירה ניהלה את ההוסטל הראשון.

22 שנים בשבוע הבא, אבל זה לא רלוונטי. אל תקליט אותי.

מירה, זה מדהים.

אני חושבת שזה היה דבר מדהים. אני חושבת שהשיקום בארץ ובכלל העבודה בבריאות הנפש היא בין הטובות בעולם. אני לא חושבת שיש מקום עם מספר מסגרות כה רב. הסל שהתחיל במעט שירותים, בדיור ותעסוקה פחות או יותר, והיום כולל – ליווי, השכלה, השכלה אקדמאית, ייעוץ למשפחות, דברים כה רבים בתוך סל הבריאות.

אבל עם שמיכה קצרה מאוד.

זה לא החלק שלי. אני חושבת שיש מסגרות מדהימות. עדיין יש אוכלוסייה גדולה בגיל השלישי שאין להם מספיק מסגרות או כמעט ואין מסגרות. הם משתלבים מעט במסגרות שערן דיבר עליהן, אבל כשהם נהיים סיעודיים, אין להם. יש קושי רב לקבל אותם במסגרות הרווחה של תשושים ותשושי נפש כי לא רוצים, אף אחד לא רוצה את בריאות הנפש אצלו. כך היה גם בתחלואה הכפולה, כשאחד מתפקידיו של דני כשהוא עבד במחלקה היה אחראי - -

במחלקה לטיפול בהתמכרויות במשרד הבריאות.

לטיפול בהתמכרויות במשרד הבריאות. אני ניהלתי הוסטל לפני 22 שנים ולא היה דבר כזה אנשים שמשתמשים בבריאות הנפש, אמרו שזו הרווחה. הרווחה אמרה "אנחנו לא מתעסקים בבריאות הנפש, זה לא הולך ביחד" ולאט-לאט הבנו שקיים אחוז גדול מאוד של משתמשים, בעיקר בתרופות מרשם, סמי פיצוציות ובדברים נוספים. לאחר מאמצים רבים כי ערן לא רצה, פתחנו לפני 16 שנים הוסטל ראשון של תחלואה כפולה באשדוד שהוא לשימוש בחומרים. כיום במסגרות האלו יש התמכרויות התנהגותיות רבות, אבל אני מדברת על ההתחלה. לאחר מכן פתחנו מסגרת נוספת.

ברוב המקומות הרווחה משתפת פעולה כי שוב, אנחנו מומחים לשיקום, הם מומחים להתמכרויות, אנחנו מלמדים אותם, אבל עושים דברים מדהימים. זו אוכלוסייה קשה מאוד שמזכירה קצת את אוכלוסיית הפרעות האכילה, חבר'ה צעירים בעיקר, מתפקדים, אינטליגנטיים שצריכים תשומות רבות, השגחה רבה, המון פיקוח, אבל יש לנו גם הצלחות יפות. תודה לערן שנותן לנו ללכת עם כל הקפריזות שלנו.

זה הקפריזות שלהם.

זה הלילות שלך והקפריזות שלהם.

הוא ישן בלילה, אני לא ישנה.

יש אנשים שאוהבים את זה ועושים באהבה.

זה דבר נפלא.

תודה רבה.

תודה לכם.

אחד האתגרים הגדולים שאולי לא ציינתי וצריכים לזכור אותו, הוא המחסור בכוח אדם מקצועי. יש מחסור ארצי במיוחד ברופאים פסיכיאטריים, אין מחסור בפסיכולוגים. המחסור בפסיכולוגים הוא בשירות הציבורי. יש קצת מחסור בעובדים סוציאליים, פחות במערכת הציבורית. היתרון של יזמים הוא הגמישות שלנו לרכוש ולהשיג פסיכיאטרים לא על חשבון המערך הציבורי, לפחות לנו כחברה חשוב לא "לגנוב" פסיכיאטרים מהשירות הציבורי לטובתנו אלא שזה יהיה משהו נוסף. הגמישות מאפשרת לספק שירות בהיקפים נרחבים וטובים.

מודל העבודה של בית מאזן ושל הקהילות השיקומיות, של מערכות טיפול הוא שכוח האדם הפסיכיאטרי – שהוא הכי יקר ונדיר – הוא יחסית מצומצם. הם המפתח, הם יושבים בליבה, אלה שמדריכים ומנחים. אבל יש כוח אדם אחר פסיכו-סוציאלי במקרה של בית מאזן, למשל הדיאטניות הקליניות שד"ר עדית היא מנהלת של בית מאזן להפרעות אכילה כדיאטנית קלינית בכירה. העובדה שיש כוח אדם רב שהוא לאו דווקא פסיכיאטרי סיעודי אלא אחר, והמדריכות הרבות – מאפשרים לתת שירות שמקל מאוד ויכול לתת מענה למגוון רחב של בעיות.

אתם מוזמנים אם תרצו עוד.

רק צריך שיהיו אנשים נוספים במשרד האוצר ובמשרד הבריאות - -

משרד האוצר.

משרד האוצר.

בעיקר משרד האוצר, נכון. בדרך כלל משרד הבריאות יושבים חסרי אונים בעמדות האלו.

הם רוצים מאוד.

תודה רבה. הייתה לנו הזכות להגיע היום לבית המיוחד הזה שמהווה חלופת אשפוז פסיכיאטרי למתמודדות עם הפרעות אכילה בתוך הקהילה. נחשפנו – לייחודיות של הבית, לפעילות המבורכת שמתקיימת בו, הטיפול המסור מצד אנשי הצוות ובעיקר להתמודדות המשותפת והקבוצתית של הבנות דיירות הבית וניכר שהבית הוא חלק ונדבך משמעותי מאוד בתהליך השיקום שלהן. שוחחנו עם חלק מהדיירות, שמענו על האתגרים וההישגים שלהן.

ברצוני להודות – לעדית, לדני, לערן ולמירה, זה מעבר לעבודה, על הנשמה שאתם מביאים לכאן. אזרחי מדינת ישראל והציבור במדינת ישראל חייבים לכם הרבה תודה כי אתם חלק ממהלך משמעותי ביותר. אני חושבת שאם אוכל למקד איפה נמצא הכשל ואיפה אנחנו נצטרך למקד את כוחותינו כדי לשנות את הדבר הזה, אתם עושים את עבודתכם ואנחנו צריכים לעשות את עבודתנו, וזה יהיה לראות איך אנחנו מגדילים את כספי התמיכה וגם מכניסים אותם לבסיס התקציב ולא משהו שכל שנה מחדש ייצר אי וודאות לגבי השנה הבאה.

מה שפגשנו פה ומה שאני פוגשת בכל בית מאזן שאני מגיעה אליו, רק ממחיש לי פעם אחר פעם כמה הדבר הזה חשוב, אפשר לומר ביקורות רבות על מה שלא נעשה, אבל אפשר גם לעשות ולהתחיל מהלך מסוים. אם יש מהלך להתמקד בו, זה המהלך.

ההחלטה בסוף היא כן להגדיר שחלק מהתקציב של הקרן יגיע לטובת בתים מאזנים. אחד הדברים שאני תמיד שואלת ואני חושבת שזה אחד הטיעונים שהכי משכנעים את כולם, אני מבקשת שכל אחד יהיה לרגע עם עצמו ויחשוב על מישהו מהאהובים שלו – בן, הורה, אח, חבר טוב, חברה, בת, ויחשוב אם חס וחלילה תהיה התמודדות כזו אחרת, התמודדות נפש עם בריאות הנפש, איפה הוא/היא היו רוצים לראות את אותו אדם יקר? איפה הם היו רוצים לראות אותו? אני חושבת שתשובה לא משאירה הרבה אפשרויות אלא ברורה מאוד.

כל בית מאזן שאני מגיעה אליו מחדש מחזק את אמונתי שמה שאנחנו עושים פה הוא הדבר הנכון. בעיקר בתפילה שבעזרת השם, אמרתי שבאירוע הזה אני רואה שצריכים להיות אנשי אמונה רבים, אנשי חזון. יש גורמים רבים וכוחות בשוק שנאבקים מול הדבר הזה וצריך ללכת ולעשות את זה, להאמין וללכת עם זה. זה מה שאנחנו עושים ובעזרת השם נעשה ונצליח. תודה רבה לכולכם.


הישיבה ננעלה בשעה 11:20.