פרוטוקול של ישיבת ועדה

הכנסת העשרים-וחמש

הכנסת



3
ועדת הבריאות
04/09/2023


מושב ראשון



פרוטוקול מס' 96
מישיבת ועדת הבריאות
יום שני, י"ח באלול התשפ"ג (4 בספטמבר 2023), שעה 09:15

1. פיקוח משרד הבריאות על מכשירי סי.טי. דנטלי
2. הצעת חוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות (תיקון הסדרת העיסוק בפודלוגיה), התשפ"ג-2022 (פ/918/25), של ח"כ יוסף טייב. הצעת חוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות (תיקון הסדרת העיסוק בפודולוגיה), התשפ"ג-2023, של ח"כ טטיאנה מזרסקי
3. פגיעה במבוטחי הביטוח הסיעודי של קופות החולים
4. מצבן הכספי של קופת החולים נכון לסוף שנת 2022

חברי הוועדה: אוריאל בוסו – היו"ר
אחמד טיבי

יוסף טייב
מירב כהן
אפרת רייטן מרום

משה בר סימן-טוב - מנכ"ל, משרד הבריאות

טלי נשרי - סגנית ליועצת המשפטית, משרד הבריאות

ליאור ברק - סמנכ"ל קופות חולים, משרד הבריאות

ד"ר אסנת לוקסנבורג - מנהלת החטיבה לטכנולוגיות רפואיות, משרד הבריאות

פרופסור שאול יציב - מנהל האגף לרישוי מקצועות רפואיים, משרד הבריאות

אביטל אגמון ברקוביץ - ראש צות ייעוץ משפטי רישוי מקצועות, משרד הבריאות

מירי כהן - משרד הבריאות

דור פישר - עו"ד בלשכה המשפטית, רשות שוק ההון לביטוח וחיסכון

עמית גל - סגן בכיר לממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון

שירה עמיאור - מחלקת ביטוח סיעודי ברשות שוק ההון הביטוח והחיסכון

אבי עובדיה - מחלקת ביטוח בריאות שוק ההון

דיוויד בן יצחק - אקטואר ביטוח בריאות שוק ההון

ליהי מדיוני - אגף שוק ההון

גאיה עפר - רפרנטית בריאות באג"ת, משרד האוצר

שי סומך - ממונה (ייעוץ וחקיקה), המחלקה למשפט ציצבורי-חוקתי, משרד המשפטים

רועי קאהן - ראש אגף תקציבים, שירותי בריאות כללית

ד"ר מיכאל מיכיילביץ - ראש תחום אותופדי בירושלים, שירותי בריאות כללית

ד"ר חגי סלוצקי - רופא שיניים ראשי, שירותי בריאות כללית

ד"ר אשר קורקוס - שירותי בריאות כללית

עידו שלומוביץ - מנהל כספים מערך ביטוחים וכללית מושלם, שירותי בריאות כללית

מוריס דורפמן - משנה למנכ"לית ראש חטיבת כספים ובתי חולים, מכבי שירותי בריאות

רונן דוידביץ - מנהל מערך שב"ן וביטוח, מכבי שירותי בריאות

יעל נבון - מנהלת השב"ן, לאומית שירותי בריאות

הראל שרעבי - ראש חט' כספים ורכש, לאומית שירותי בריאות

פרופ' בנימין פרץ - רופא שיניים ראשי, לאומית שירותי בריאות

ד"ר מתן אביטל - רופא שיניים ראשי, קופת חולים מאוחדת

איתי קלטניק - ראש אגף תקציבים ורגולציה, קופת חולים מאוחדת

חן לוי - מנהל רגולציה, קופת חולים מאוחדת

ד"ר אליהו לונדון - שירות כף רגל והקרסול, איגוד הפודיאטרים

דניאל וייס - נשיא האיגוד הפדיאטרי הבינלאומי, העמותה הישראלית לפודיאטרים והכירופודיסטים בישראל

ד"ר ליאור קצפ - יו"ר, הסתדרות לרפואת שיניים בישראל

אריאלה מילר - העמותה הישראלית לפודיאטרים וכירופודיסטים בישראל

שלמה פרלוב - ראש האיגוד המקצועי הסתדרות הגמלאים, ההסתדרות הכללית החדשה

ד"ר מיכל כרמי - יחידת המחקר, הסתדרות עובדים לאומית

צבי יעקב לוי - פודולוג, עמותת הכירופודיסטים והפדיאטורים

ד"ר משה קוליקובסקי - גזבר החברה הישראלית לרגל סוכרתית וריפוי פצעים

ד"ר אהרון ונזלבאום - רופא מנהל מרפאות פצע מאוחדת ולאומית

יונה דהן - חיילת, פודולוגית עולה מצרפת

אמיר בר - מנכ"ל רשת סיטידנט

דוד לפידות - בעלים של רשת אור ושן

עדינה לפידות - בעלים של רשת אור ושן

גאליה מדינה - רכזת, הסתדרות עובדים לאומית

יניב מאיר - יועץ מקצועי ללשכת סוכני הביטוח בישראל

חנית רוה - יועצת, לשכת סוכני הביטוח בישראל

נחמה גולדוסר - יו"ר ועדת בריאות, לשכת סוכני הביטוח בישראל

שלמה אייזיק - נשיא לשכת סוכני הביטוח בישראל

ליעד סטרולוב - קליניקה משפטית, אוניברסיטת תל אביב

אסתר בלום - ארגון גג לעולים מצרפת

אריאלה סגל - חוקרת במחלקת ליטיגציה פורום קהלת

צבי לוי - פודולוג, רופא בקופת חולים כללית ומאוחדת

דוד דנן - פודולוג, תל השומר

ד"ר אוריין יצחק - מייסד עמותת מיגיני בתי"ה - דיירת בתי האבות

אליעזר שוורץ - מ.מ.מ

שלי לוי - מ.מ.מ

נעה בן שבת
ענת מימון
שמרית שקד גיטלין

מיכל דיבנר כרמל

יפעת קדם

רשימת הנוכחים על תואריהם מבוססת על המידע שהוזן במערכת המוזמנים הממוחשבת. ייתכנו אי-דיוקים והשמטות.


פיקוח משרד הבריאות על מכשירי סי.טי דנטלי

שלום, בוקר טוב, היום יום שני, י"ח אלול, ח"י אלול, התשפ"ג – 4 בספטמבר 2023, אני מתכבד לפתוח את הישיבה ואת קיום הדיונים של ועדת הבריאות, דיוני פגרה. הנושא הראשון על סדר היום: פיקוח משרד הבריאות על מכשירי סי.טי דנטלי. במהלך חודש יוני 2022 תוקנו תקנות בריאות העם (מכשירים רפואיים מיוחדים) ונקבע בהן כי מכשירי סי.טי. לשימוש דנטלי אינם חייבם עוד ברישיון מיוחד לרכישה והפעלת המכשיר ממשרד הבריאות. במסגרת דיוני הוועדה עלה החשש – גם אני הייתי חבר ועדה – כי הסרת החובה לרישיון מיוחד במכשירים אלה תביא להעדר מוחלט של פיקוח ותיצור מצב בו נעשה שימוש בלתי מורשה ובלתי אחראי במכשירים אלה המייצרים קרינה בשיעורים גבוהים ועלולים לסכן את בריאות הציבור. אל מול טענות אלו התחייבו נציגי משרד הבריאות כי השינוי המוצע ייגע אך ורק בהיבט הרגולטיבי של הצורך ברישיון, כאשר בכל הנוגע לדרכי הרישוי ורשות הבטיחות יגבש המשרד תהליך סדור לרישוי שיהווה תנאי לרכישה והפעלת המכשיר בהתאם וכמשלים להוראות חוק הפיקוח על מצרכים ושירותים בדבר השימוש במכשירי קרינה למטרות רפואיות, התשכ"ח-1968. הוועדה תבקש בדיון לקבל עדכון ממשרד הבריאות על יישום תהליכי הרישוי, דרישות הבטיחות ממפעילי המכשירים ואת מידת הפיקוח והבקרה של המשרד בשטח. בפתח הדיון אבקש להודות לד"ר אסנת לוקסנבורג, מנהלת החטיבה לטכנולוגיות רפואיות במשרד הבריאות, על השתתפותה למרות ההתראה הדי קצרה, ולצוות שעוסק בנושא הזה. מאחר והדיון הבא יהיה רק במהלך מושב החורף, ראינו צורך לקיים אותו. ד"ר לוקסנבורג, בבקשה.

בוקר טוב, אני באמת מעוניינת לדווח. מיד אחרי שההחלטה עברה פה ושונו התקנות, התגבש צוות עבודה בתוך המשרד שישב וזימן לפגישות גם גורמים מהחוץ כדי לשמוע את דעתם. בחודש אוקטובר 2022 פורסם באתר האינטרנט של המשרד כל הנושא של תיקון התקנות, כאשר הובהר ספציפית לגבי המכשירים האלה שהם לא חייבים ברישיון מיוחד. צריך להזכיר שרישיון מיוחד זה תחת תקנות מכשירים מיוחדים שדורש אישור של משרד הבריאות עוד לפני הרכישה. האישור טרום הרכישה בוטל עם ההוצאה של זה מתוך המכשירים המיוחדים, אבל כתבנו פה בצורה מאוד ברורה שהמכשירים נדרשים גם ברישיונות קרינה בהתאם לחוק הפיקוח על מצרכים ושירותים וגם בכל מיני הנחיות ונהלים שמפורטים בתוך ההגדרות פה. צריך להגיד שכל מכשור כזה צריך שיהיה לו אישור של אגף ציוד רפואי על כך שהוא נבדק מבחינת הבטיחות והיעילות שלו.

באיזה שלב נכנס האגף לציוד רפואי?

אגף ציוד רפואי זה עוד קודם.

אמרת שאם אני רוצה להביא מכשיר כזה אז לא יהיה בשלב הראשוני חסם של משרד הבריאות.

עדיין הוא חייב להיות מכשיר שנבדק על ידי אגף ציוד רפואי.

מתי נבדק?

כאשר החברה רוצה להתחיל למכור מכשירים מהסוג הזה ולייבא אותם לארץ היא פונה לאגף לציוד רפואי.

אני מייבא מכשיר באופן ישיר.

המכס עוצר אותך בדרך כלל, הוא דורש אישור מאגף ציוד רפואי כדי לשחרר את זה מהמכס.

מה השתנה ברגולציה מבחינת הייבוא אם המכס עושה את החסם של משרד הבריאות? זה הרי מה שירד בזמנו.

לא. אם אתם רוצה להביא MRI אתה חייב לקבל אישור ממשרד הבריאות לפני שאתה רוכש אותו בחו"ל. אותו דבר היה קיים לגבי המכשירים האלה - עוד לפני שרכשת אותם היית צריך לקבל אישור של משרד הבריאות שמותר לך לרכוש אותם. היום אתה יכול לרכוש, אבל זה חייב לקבל אישור של אגף ציוד רפואי. אתה לא יכול להתקין ולהפעיל לפני שזה נבדק על ידי היחידה לבקרה על קרינה. מגיעה יחידה, בדרך כלל בין ימים לשבועות ספורים מהרגע שפונים אליה, בודקת את המכשיר, רואה שכל הנושא של הקרינה תקין ורק אז מאשרת להשתמש בזה.

את אומרת שאני לא יכול?

תראה, עבריינים יש בכל מקום. כל אחד יכול לבוא, להתקין, לקחת, אבל יש הנחיות מאוד ברורות של משרד הבריאות לגבי ההכשרה הנדרשת בשביל להפעיל את המכשירים האלה ולגבי העובדה שזה חייב להיבדק על ידי אגף ציוד רפואי ובקרה על קרינה.

אני שואל את השאלות האלו כי נחשפתי למקום שבו אפשר לעשות צילומי שיניים. האחריות שלכם ושלנו כרגולטורים היא לדעת שבריאות העם נמצאת בפיקוח אמיתי. הסתבר לי שיכולים להביא את המכשירים האלה ושרק אם רוצים קוראים למשרד הבריאות או לאגף שייתן את האישור על הקרינה. אולי פעם בשנה או שנתיים צריך לדעת אם המכשירים עומדים בתקן, אם יש זליגה, אם זה השתנה, אם אנשים בעלי אישור מפעילים. מסתבר שהשוק הזה נהיה קצת פרוץ. אח שלי, שהוא אזרח ארצות הברית, אמר לי, "תשמע, הצילומים אצלכם זה כמו מרגרינה. לא קיים מצב כזה אצלנו שעל כל דבר מצלמים עוד פעם ועוד פעם". שאלתי את עצמי מה קורה ושלחתי לכם גם מכתב. התשובה שלכם טומנת בתוכה את העובדה שמשהו חסר בשרשרת. נכון שיש מטרה לפרק רגולציות, להסיר חסמים ולהקל על ייבוא, אבל עדיין אנחנו צריכים לדעת שאנחנו עומדים בפתח. אם אנחנו לא יודעים לעשות את זה, בואו נעצור, ננשום ונראה איך אנחנו עובדים.

התהליך שאתה מתאר הוא תהליך שלא מתחיל ונגמר במכשיר. אתה מתאר סיטואציה שבה מפנים אנשים לבדיקה. כל עניין הדימות היום נמצא בשימוש הרבה יותר גדול ברפואה. כשפעם היה מגיע חולה עם כאב בטן והיו חושדים באפנדיציט, הכירורג היה מחליט אם להכניס אותו או לא להכניס אותו לחדר ניתוח. היום בלי סי. טי. הוא בכלל לא יחליט אם הוא נכנס או לא נכנס לחדר ניתוח. גם בתחום של רפואת שיניים יש שימושים יותר גדולים, במיוחד כשרפואת השיניים נכנסה לעולמות של שתלים ודברים כאלה. הם היום רוצים יותר ויותר את הדימות המתוחכם כדי לתמוך בעשייה ובהחלטה שלהם. צריך לזכור שאת כל הנושא הזה מלווים גם הנחיות של האגף לבריאות השן. אם אני אקח אתכם להנחיות של אגף בריאות השן מינואר 2020, אז בהנחיות הם באים ואומרים שצריכה להיות הצדקה קלינית לסי.טי. דנטלי, שצריך להיות שימוש בקרינה מינימאלית. יש נוהל שלם לרופאי השיניים לגבי מתי הם מפנים לבדיקות, איזה סוג של בדיקות. יש פה הנחיות שלמות אם להפנות את הבן אדם, כן או לא. יכול להיות רופא שיניים שלא יעקוב אחרי הנוהל ויעשה מה שהוא רוצה, אבל זו ההכוונה המקצועית של משרד הבריאות. כשרופא השיניים נותן למטופל הפניה, המכון אמור להיות עם מכשיר שנבדק מבחינת הבטיחות, היעילות והאיכות שלו על ידי אגף ציוד רפואי והיחידה לבקרה על קרינה בצורה כזאת שנושא הקרינה מוסדר ואין חשיפה למטופל ביתר מידה, לצוות ולמי שסביבו. רק לאחר שהמכשיר נבדק אפשר לבצע את הבדיקות, כשאחת לשנתיים-שלוש מגיעים לעשות ביקורת חוזרת.

האם מאז תחילת הרפורמה המשרד עשה בדיקה מדגמית?

הם עושים את זה ברוטינה. מאז הרפורמה הזאת ניתנו 70 רישיונות חדשים - חלקם להחלפת מכשירים, חלקם למכשירים חדשים. מפאת קוצר הזמנים לא יכולתי לקבל את הנתונים המדויקים, אבל זה סדר הגודל. היום פעילים בסביבות 450 מכשירים כאלה במרפאות השונות ברחבי הארץ ובמכונים שזאת ההתמחות שלהם. אנחנו נותנים את כל ההנחיות ומקווים שכולם עוקבים אחריהן, אבל אנחנו ברוח של לשחרר קצת רגולציה, לסמוך על הגורמים בשטח שהם באמת עוקבים.

התקנות בשנת 2014 דיברו על כך שהמכשירים יהיו לפי כמות האוכלוסייה ושהם נדרשים לאישור לפני. אין קשר לזה שיבואן שרוצה להיות יבואן צריך לפני כן לפנות למי שצריך במשרד הבריאות כדי שיראו שהוא עומד בקריטריונים. בן אדם לא הולך ומשקיע כסף, עושה הזמנה, בונה את המקום ורק אז מזמין את משרד הבריאות, אלא כל התהליך נעשה מראש ומשרד הבריאות מכוון. לדוגמה, אם בפריפריה לא היו הרבה מכשירי רנטגן, משרד הבריאות היה אומר: שמע, באזור המרכז יש מספיק, תכניס מכון צילומי שיניים בפריפריה. מכיוון שרצו להוריד חסם בנושא אחר שלא קשור למכשירים הרפואיים המיוחדים, לסי. טי. הדנטלי, אז אמרו שמשרד הבריאות יתקין תקנות במקום התקנות של ועדת הבריאות. הייתה אז התחייבות שלא יצטרכו אישור בדיעבד בנוגע לנקודה הזאת. נפגשנו עם מנכ"ל משרד הבריאות כדי לגבש את הנהלים, כאשר יום או יומיים אחרי יצאו כל התקנות, הכל היה מוכן. זה היה נראה איזה סוג של פיקציה כדי לעבור את הסיפור.

יכול להיות שבאמת ישבו, הכינו ורק אז האיצו את זה.

הם אמרו לנו שאנחנו צודקים בנקודה הזאת ושנשלח את החומר על מנת שהם יעברו עליו. עוד לא הספקנו לשלוח את כל החומר וכבר הכל היה. אני מתנצל, אולי אני טועה, אבל כך זה היה נראה.

לא היה שום מחטף, קיימנו את מחויבותנו אל מול הכנסת.

זה מה שיצא באוקטובר 2022?

כן, יצא מסמך באוקטובר 2022.

אני אסתכל על התאריכים.

לא ניהלתי את הצוות הזה, אבל אני יודעת שעשו עבודה.

מה קורה בפועל?

בפועל אנחנו רואים שהכניסו בזמן כל כך קצר 70 מכשירים, כשריבוי מכשירים זה ריבוי קרינה, אין בזה ספק. אין שום פיקוח, אין שום תהליך, באים לכמה דקות פעם בכמה שנים.

אנחנו לא מתנגדים לכל הסוגיה של הפתיחה כי זה עוזר לנו לקדם את העסקים שלנו, אבל אנחנו רואים שאין שום בקרה. יש רופא שצמוד לאחד המכונים שלי שהצליחו לשכנע אותו לעשות תהליך של דימות בתוך המרפאה שלו. המכונה שנכנסה אליו נכנסה לתוך המטבח, לא נעשה תהליך של בנייה, הכנה של המקום. צריך להבין, מכשיר סי. טי. דנטלי הוא מקרין. הוכח מעל לכל ספק שקרינה גורמת למחלות מסוכנות, כשאת זה לא אנחנו אמרנו, אמרה את זה ד"ר חן אדלר מבית חולים הדסה שהציגה פה חוות דעת. המכשיר הוא קטן, הוא חמוד, הוא סקסי, הוא נראה יפה, רק שהוא מכשיר שמסרטן. אנחנו יודעים שאין הנחיות לעבוד ב-low dose, ב-high dose. אנחנו, המכונים, פתחנו לפני שלושה חודשים בשיתוף עם פרופסור מטלון בית ספר שמלמד אנשים איך להתעסק עם סי.טי. דנטלי. הקורס יסתיים בעוד שלושה חודשים. המרכז לבריאות השן במשרד הבריאות משתף איתנו פעולה כדי ללמד את האנשים את ההבדלים בכל התחום הזה. זה נראה על פניו תחום easy going, אבל הוא ממש לא, הוא מסוכן, צריך לדעת איך מתעסקים איתו. חדר סי.טי. חייב להיות שמונה מטר רבוע, מה שלא קיים במרפאות השיניים. כשביקשנו להבין את הטיעון, אמרו לנו שמצלמים הרבה יותר. יש לי מכונים בפריפריה שמצלמים הרבה פחות מרופאי השיניים במרכז תל אביב, לכן הטיעון של כמות הצילומים בין מרפאה למכון הוא לא רלוונטי. אני היום יכול להחליט שאני עושה סי.טי. בחדר של שלושה מטר רבוע.

יש את ההנחיות של היחידה לבקרה על קרינה.

הם מגיעים אחרי שקוראים להם. אנחנו עובדים עם תגי קרינה בתא קרינה, כי אני לא יכול לקחת סיכון שהעובד שלי יגיש אחרי שנה או שנתיים של עבודה תביעה נגדי על בעיות שהוא סובל מהן. אנחנו ביקשנו שיהיה פיקוח מראש, לא בדיעבד, כדי לדעת לאן המכשיר הולך, מי הולך לשים אותו, איזה מתקן יהיה למכשיר. ביקשנו גם שכל התנאים שחלים עלינו יחולו על רופאי השיניים. חבל שאין פה נציגים של המגזר, אבל אני לא רוצה להגיד לכם מה הולך במגזר. אני קניתי מכשיר ממישהו מהמגזר ולא נדרשתי לכלום. הוא מכר לי את המכשיר אחרי שהוא הסתבך עם המכשיר.

התקנות הן תלוי מכשיר, לא תלוי אדם.

ליאור קצפ, יושב ראש הסתדרות רפואת שיניים בישראל.

יש טעם לפגם בכך שאנשים שיש להם שיקולים עסקיים יביעו את דעתם לגבי הגבלות על מכשירים רק כי יש להם מתחרים בתוך התחום. זה לא מריח טוב לשכנע איך לעשות איזה שהוא הגבל עסקי, איזה שהוא מונופול. אני לא חושב שאדוני מוסמך לבקר מרפאות שיניים - בשביל זה יש את היחידה לקרינה במשרד הבריאות.

לא התיימרתי לבקר אף אחד.

אני חושב שרופאי שינים עוברים מספיק הסמכה, הם מספיק בוגרים ומקצועיים לדעת להפעיל מכשיר, לדעת לשים מכשיר. אין שום סיבה להגביל מעבר למה שכבר הגבילו, מעבר לקורסים שגובים מאות אלפי שקלים. אם מחר תצא טכנולוגיה חדשה, נגביל אותם שוב? אני חושב שלאזרח מגיע שירות יותר טוב ולא צריך להתחיל לטרטר אותו למכונים. אני לא רוצה לדבר על המכונים, אבל יש לי מה להגיד כי בתוך עמי אני חי.

הנקודות שהוא העלה לא רק נוגעות למרפאות שיניים, הן גם נוגעות למכונים שנפתחים.

זו טכנולוגיה נוספת שאני לא רואה סיבה להגביל מעבר למה שכבר הוגבל. אם מחר יהיה מכשיר לטיפולי שורש, נגביל אותם שוב? הכל זה לטובת הציבור, לא נגד הציבור. רופאי השיניים עוברים הכשרות בשביל להפעיל את המכשירים האלה, כאשר מי שקונה עובר עוד הכשרה. אני לא חושב שצריך לטפס על כל מיני הרים שלא נוכל לרדת מהם, בייחוד כשהם עושים מזה ביזנס.

בסוף האחריות מוטלת עלינו. כשעולות נקודות שעולות מהשטח שצריכות מענה אנחנו צריכים ללמוד ולהבין אותן. רק אחרי שהוועדה משחררת תקנות או משנה רגולציה כזאת או אחרת היא רואה אם היא צריכה לתקן או ללמוד מה צריך לעשות. פה אנחנו רואים ששונתה הרגולציה בנושא הייבוא, שניתנו תקנות מסוימות שכנראה לא היו מיושמות בשטח. האחריות בסוף על בריאות הציבור היא עליך, על ד"ר לוקסנבורג ועלי.

אני חושב שהתקנות מיושמות. אני יודע על כל הקורסים שמתנהלים. אף אחד היום לא מתנהל בלי הקורסים. מדובר על קורסים שרופאים משלמים עליהם אלפי שקלים.

אני אומר לך באחריות שהשוק פרוץ.

אם השוק פרוץ, אז זה לא בגלל מכשירי הסי.טי. שנמצאים אצל רופאים.

אתה יודע שפרצה קוראת לגנב. ברגע שהסרת חסם מסוים אז יהיו אנשים שידלגו על התחנה המהותית.

אם מחר מישהו ירצה למכור מכשיר, האם נוכל לדעת למי הוא מכר ואיך הוא מכר? גם לא נדע. תמיד תהיה פרצה.

לפחות אתה יודע שהמכשיר הזה עבר חסם ראשון. זאת בדיוק הנקודה שאין לנו כאן. אנחנו צריכים לשאול את עצמנו אם אנחנו פועלים נכון, אם הפיקוח הוא מספיק, אם צריך לעשות איזו חשיבה נוספת. אולי צריך להחליט שעושים פרסום בעיתון ואומרים לאנשים שכל מי שיש לו מכשיר x, y צריך לדווח למשרד תוך כך וכך זמן, או להודיע לציבור שאם מגיעים למכון כזה או אחר ואין אישור מסוים של המשרד הם יצטרכו לתת אישור מקוון.

עם זה אין לי בעיה. אני רק אומר שרופא לא אמור לבקש אישור על טכנולוגיה שהוא מביא. זה נכון שהמכשיר צריך לעבור אישור, אבל הרופא לא צריך לעמוד ולחכות שפקיד יאשר או לא יאשר איזו שהיא טכנולוגיה שהוא רוצה להכניס למרפאה לטובת הפציינטים.

אנחנו בבעיה כשזה לא רופא אלא גוף עסקי. אתה ואני סומכים על הרופאים, אבל יש גופים עסקיים שנמצאים ליד הרופאים. אנחנו שואלים את עצמנו אם אנחנו עומדים ברף הנכון לגבי הבטיחות של המטופלים או לא. זאת השאלה שנשאלת כאן.

חבל שאין פה נציגים מהאגף לבריאות השן שיכולים לתת את דעתם.

אם יש גורם שמפעיל מכשיר קרינה שלא עבר אישור של היחידה לבקרת קרינה, ולא משנה אם זה סי.טי. שיניים או משהו אחר, הוא עובר עבירה פלילית, והמפעיל מכשיר כזה ללא שעבר בדיקה הוא עבריין. ההנחיות מאוד ברורות לגבי המבנה, לגבי סוג המכשיר, לגבי ההגנה. כל מי שרוכש מכשיר כזה לא אמור להפעיל אותו עד שהוא לא עובר בדיקה. אם זה לא עומד בכל הקריטריונים של המבנה, של המכשיר עצמו, אז זה לא מקבל את האישור של משרד הבריאות.

הדבר השני זה מי מפעיל את זה. ההנחיות של משרד הבריאות מדברות על מי שיכול להפעיל את זה. יכול להפעיל את זה דימותן או רופא שיניים שעובר הכשרה. יש פירוט שלם לגבי ההכשרה שמצופה מרופא השיניים כדי שיוכל להפעיל את זה בתוך המרפאה שלו.

ברור ש-סי.טי. ו-אם. אר. איי. זה משהו אחר, זה משהו שלפחות אתה יודע שיש מישהו שמפקח על כך שזה עבר את כל מה שצריך, לא משנה אם זה צמוד לבית חולים או נייד. הוועדה החליטה, ויכול להיות שבצדק, שהנושא הדנטלי הוא ברף אחר ואפשר לשחרר. אנחנו בעד לפרק רגולציות ולשחרר חסמים בשביל להקל, אבל כשיש משהו שהוא בריאות הציבור צריך לתת עליו את הדעת. אני מרגיש שהשוק נמצא במצב קצת מופקר בנושא הזה שנה פלוס אחרי שאושרו התקנות.

אם אנחנו מדברים על אם.אר.איי, אז יש לנו 60 אם.אר.איי שפועלים תחת בתי חולים. פה אנחנו מדברים על שירות שנמצא ב-450 מקומות פרטיים. פה חייב להיות איזה שהוא אמון ברופאי השיניים ובמכונים שפועלים לפי הנחיות משרד הבריאות. כמובן שמקרה נקודתי שאנחנו עולים עליו מטופל בכל חומרת העניין.

האם בכל מרפאת שיניים שאני נכנס אליה והרופא אומר - -?

אמור להיות לו אישור על כך שהוא נבדק על ידי משרד הבריאות.

יש חברת ביטוח שמבטחת את הדבר הזה?

יש חברות ביטוח שמבטחות.

חברת הביטוח יכולה להחליט שהיא מבטחת כשיינתנו למכשיר האישורים הדרושים.

אנחנו גוף עסקי, אבל גם רופאי השיניים הפרטיים הם גופים עסקיים.

לא, אנחנו לא גופים עסקיים. אנחנו נותנים שירות שאנחנו גובים עליו כסף. אנחנו קוראים לזה מרפאות, אנחנו לא קוראים לזה מפעלים. אצלנו זה פציינטים ולא קליינטים. זה נכון שאנחנו מתנהלים כיחידה עסקית, אבל אנחנו עדיין לא עסקיים.

רוב הפרסומים שאני רואה לרופאי שיניים מדברים על כך שמקבלים את צילום ה-סי.טי. במקום ולא צריך להתרוצץ. יש פה עניין של מקדם עסקי לכולם. אנחנו לא מבקשים חריגה לטובתנו, לא מבקשים חריגה לרעתנו, אנחנו מבקשים תקנות אחידות לכולם. בישיבה שהייתה עם מנכ"ל משרד הבריאות דובר על תקנות אחידות לכולם, על כך שיהיה פיקוח של משרד הבריאות ומשרד הכלכלה. דובר על דין אחד לכולם. היושב ראש מרגי עשה את התקנות של ההגבלה על כמות המכשירים בשנת 2014 כדי שמשרד הבריאות יחשוב אם נכון לתת את האישור, לא נכון לתת את האישור, האם האזור הזה מתבקש, לא מתבקש. החסם הזה אמנם ירד בוועדת הבריאות, אבל סוכם שהוא יעלה חזרה בתקנות של משרד הבריאות. התוצאה בשטח היא שהוא לא עלה ומכשירים נכנסים בכמויות אדירות. 70 מכשירים זה די הרבה, כשלדעתי יש יותר כי חלק לא דווח. אנחנו מבקשים דין אחד לכולם. אנחנו חושבים שנכון יהיה שכל בקשה תיבחן. בשלוש-ארבע השנים לפני כן זה עבד יפה מאוד - הגישו בקשות, המתינו לתשובות, הסבירו הסברים למשרד הבריאות. בגלל האם.אר.איי. נכנס הנושא של הסי.טי. הדנטלי. היה בג"ץ, וד"ר לוקסנבורג הגנה בבג"ץ על ההליך המסודר של משרד הבריאות, שדיבר על כך שצריך אישור מראש.

אנחנו צריכים להבדיל בין האישור הרגולטורי של המכשיר עצמו, של הברזל, של הdevise שאיתו עושים שימוש, לבין המטרה של להנגיש טיפולים לציבור. מדובר פה על בריאות הציבור. היום המכשירים האלה הם מכשירים שלא רק מבצעים איזו שהיא פעולת דימות פשוטה, אלא הם מביאים לאיכות גבוהה יותר של הטיפול, הם מנהלים סיכון בצורה הרבה יותר נכונה, לכן כל הגבלה שתפגע בזה תביא בסופו של יום, לצערנו הרב, לפגיעה בבריאות הציבור, תרתי משמע. צריך להבין שהמכשיר עצמו אומר אם קיים פוטנציאל או לא קיים פוטנציאל של נזק למטופל. זה לא עוד מכשיר חשמלי שקונים באיזה שהוא מקום. כל רופא שיניים משתמש בכמות מכשירים לא קטנה במרפאה שלו, ולכל מכשיר יש פוטנציאל נזק. נתחיל בטורבינה שהוא מחזיק ביד, שזה המכשיר שמסתובב ואף אחד פה לא אוהב לשמוע את הרעש שלו, ונמשיך למכשיר צילום פשוט ולמכשיר הפנורמי שהוא האח הצעיר של מכשיר ה-סי.טי. המכשירים האלה הם מכשירים חיוניים, הם מכשירים שתורמים לבריאות הציבור, הם מכשירים שבסופו של יום ישפרו את הטיפול. רוצים לתת הכשרות? רופא שיניים עובר הכשרות. יש לציין שמשרד הבריאות מחייב היום רופא שיניים ב-50 שעות הכשרה בשנה. בתקנות משרד הבריאות מצוין שרופא שיניים שנמצא בתאגיד חייב לעבור גם הכשרה בתחום הדימות, הרצאה בתחום הדימות, כך שבדברים האלה אנחנו מתפרצים לדלת פתוחה. אם נגביל היום שימוש במכשירים זו תהיה פעולה מלאכותית לחלוטין, פעולה שאין בה היגיון, לכן עמדתנו היא שיש לשחרר את זה בתחום הדנטלי.

אם אנחנו דנים על טובת הציבור, על בריאות הציבור ועל מה טוב לעם ישראל, אז לפני 10, 12, ו-15 שנים סי.טי. עלה בין 800 ל-1,000 ₪. היום סי.טי. עולה בין 250 ל-400 שקל. אם זה עזר, זה גם עזר לאזרח בכסף. אם נגביל, זה יעלה בסופו של דבר לאזרח.

לא אמרתי להגביל.

זה עדיין יגביל. אנחנו מביאים מומחים כדי לנסות להוזיל את העלויות של כל הקורסים האלה, של כל ההכשרות האלו, והדברים עובדים בשטח.

אנחנו לא עושים אכיפה בררנית, אנחנו אוכפים אותו דבר לגבי כולם.

לפעמים יותר קל לעמוד מול מכון מסוים כי יש לו כמות.

לא, אנחנו הולכים ובודקים כל מכשיר חדש לפי אותם כללים ולפי אותם דברים.

אנחנו מדברים על התקנות עצמן.

אנחנו מבחינתנו אוכפים לגופו של עניין.

הוועדה מודה לכל המשתתפים בדיון למרות ההתראה הקצרה. הוועדה שמעה את עמדת משרד הבריאות ומבקשת בתוך 60 ימים לקבל את התייחסות המשרד לשאלות ולהבהרות שהוועדה ביקשה בנושא הפיקוח ולגבי אמצעי הבקרה הננקטים להבטחת בריאות הציבור בשימוש במכשירי הסי.טי. הדנטלי. הוועדה מבקשת ממשרד הבריאות להגביר את הפיקוח הקיים, לוודא שאכן כל מפעילי המכשירים עומדים בהוראות הבטיחות ובאותם הנהלים שנקבעו. הוועדה מבקשת ממשרד הבריאות לקיים שיח ושולחן עגול עם הארגונים והחברות הפעילות כיום, לשמוע הצעות ואת הטענות אשר הועלו לטובת שיפור ושמירה על בריאות הציבור. הוועדה תמשיך לעקוב ולפקח על הנושא ולא תהסס ליזום מהלכים פרלמנטריים על מנת להגביר את הפיקוח הנעשה בשטח ולהגביר את הרגולציה הנדרשת על מנת להבטיח את בריאות הציבור. נחזור לכאן בנושא הזה במושב החורף ככל שהתשובות יספקו אותנו מהמשרד או לא יספקו.


הצעת חוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות (תיקון - הסדרת העיסוק בפודולוגיה), התשפ"ג-2022, פ/918/25

הצעת חוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות (תיקון – הסדרת העיסוק בפודולוגיה), התשפ"ג-2022, של חבר הכנסת יוסף טייב, והצעת חוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות (תיקון – הסדרת העיסוק בפודולוגיה), התשפ"ג-2023, של חברת הכנסת טטיאנה מזרסקי. מקצוע הפודולוגיה שהינו טיפול בכף הרגל קיים במספר מדינות, בין היתר בצרפת. בישראל מקצוע הפודולוגיה אינו נלמד ואף אינו נכלל בין המקצועות המוכרים במסגרת חוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות, התשס"ח-2008, ומכאן שפודולוגים לא זכאים לקבל תעודה בישראל. מקצוע הפודולוגיה דומה למקצוע הפודיאטריה שהוכלל בחוק, אבל הוא שונה ממנו במספר תכנים וסמכויות. על מנת לאפשר מתן תעודה גם לבוגרי לימודי פודולוגיה מחד וגם לתת בידי הציבור מידע מהימן ואת השכלתם והכשרתם של נותני השירותים הרפואיים בתחום זה מאידך, מוצע על ידי יוזמי הצעת החוק להוסיף לחוק את מקצוע הפודולוגיה. תיקון החוק יאפשר לבעלי השכלה בתחום הפודולוגיה לעסוק במקצוע ולהשתלב במערכת התעסוקה בארץ. חבר הכנסת יוסף טייב, יושב ראש ועדת החינוך, בבקשה.

אני שמח שהגענו לרגע הזה של להתחיל לעבוד על החוק ולהכינו לקריאה ראשונה. אין לי ספק שהחוק הזה נדרש. מזה שנים אנחנו מנסים לקדם אותו. הגשתי אותו בשלוש כנסות שהיו בפחות משלוש שנים. אני רוצה להודות לפרופסור יציב על העזרה, על שיתוף הפעולה ועל החיבור כדי שבסוף יצא מתחת ידינו חוק טוב, מוצלח, חוק שיעזור לחולי סוכרת וגם יגרום לדחיפת עלייה מצרפת וממקומות נוספים.

אני רוצה לברך את חברת הכנסת טטיאנה שהגישה את הצעת החוק. מי שעומד מאחורי הצעת החוק הזאת ומי שדחף ופנה אלי כדי לקדמה הוא ארגון קעליטה - ארגון הגג בצרפת שבמשך שנים מנסה להילחם לטובת הכרת התארים של עולי צרפת בפרט ושל עולים בכלל במקצועות הבריאות. ישנם עוד מקצועות והצעות חוק נוספות שנקדם במקצועות הבריאות ובמקצועות בכלל. אני חושב שבמדינת ישראל כמדינת עלייה זה דבר ראשון במעלה. כולנו בסוף הם עולים, בני עולים, בני בני עולים, לכן חובתנו לבוא ולאפשר למי שרוצה לעלות לישראל להתפרנס בכבוד ולעסוק בתחום שהוא התמקצע בו. אני לא אומר שאנחנו צריכים להוריד את הרמה, זה ממש לא כוונתי, אבל במקרים רבים, כמו המקרה הזה, ישנו סילבוס דומה מאוד. הוצאנו את הסילבוס, תרגמנו והעברנו אותו לגורמים הרלוונטיים במשרד. אני מקווה שנצליח להוציא חוק טוב למטופלים ולמטפלים כדי שבסוף נוכל להראות ליהודי העולם שהם רצויים כאן, להראות למטופלים שישנן הכשרות שאכן התבצעו בחוץ לארץ ויכולות להיות מוכרות פה בישראל.

האם זה קיים בעוד מקומות חוץ מבצרפת?

תחום הפודולוגיה קיים רק בצרפת. יש את הפודיאטריה שזה תחום די דומה, כאשר ההבדל הוא ברמת הפלישה והקזת הדם.

אני חושב שהסדרת המקצוע, מעבר לנושא של פתיחת דלת ומתן תעודה, גורם לך לפיקוח על המקצוע ועל הנעשה. פרופסור שאול יציב, האגף למקצועות הכשרה במשרד הבריאות.

הנושא הזה עלה לדיון בפורומים שונים במשרד הבריאות במשך תקופה יחסית ארוכה. הסיבה שהדבר הזה התעכב היה במידה רבה בגלל העובדה שבחוק מקצועות הבריאות של 2008 פעילים מקצועות שהם כולם אקדמיים. אלה שלמדו פודולוגיה ובאו לארץ עברו מסלול לימודים רציני של שלוש שנים, אף אחד חס וחלילה לא מזלזל בהם, אבל בסוף הלימודים לא קיבלו תואר אקדמי ולכן היה קשה מאוד להכליל את הפודולוגים בתוך חוק מקצועות הבריאות של 2008. היו הרבה מאוד ישיבות בכנסת ובמשרד הבריאות, אבל בסופו של דבר לא עלה יפה העניין הזה. אנחנו מודעים לעובדה שפודולוגים למדו לימודים רציניים בצרפת במשך שלוש שנים, משהו בסביבות 5,000 שעות. אני עברתי על הסילבוס, השוויתי את זה לסילבוס של הפודיאטרים שלמדו בעיקר בארצות הברית ובארצות האנגלו-סקסיות. גם הפודיאטרים לומדים סדר גודל של שלוש, שלוש וחצי שנים, רק ששם הם מקבלים תואר אקדמי בסוף הלימודים. מצאתי שיש ידע יותר גדול אצל הפודיאטרים בחלק של הפעולות החודרניות, כמו בהרדמה של כף הרגל שאפשר לעשות. ההכשרה של הפודולוגים לא הכינה אותם לפעולות החודרניות, כשזה ההבדל העיקרי והיחיד שמצאתי בין שני הסילבוסים.

משרד הבריאות עושה ימים כלילות בנושא של עזרה לעולים. משרד הבריאות מודע לחשיבות העצומה שיש בקליטת עולים בצורה המיטבית ביותר, כאשר זה כולל גם תעסוקה, אבל הוא רוצה למנוע מגורמים לא מקצועיים ולא ראויים להיכנס ולעסוק במקצוע הזה. שקלנו כל מיני אופציות. אחת האופציות שעלתה הייתה האופציה של הוראת שעה, כמו הדוגמה של תיקון אוחיון שמתייחס למקצוע פארא-רפואי שניתן למספר שנים ולאחרונה גם הארכנו אותו בשלוש שנים נוספות. בצרפת יש כוונה להפוך את מקצוע הפודולוג למקצוע אקדמי בשנים הקרובות. הבעיה היחידה שקיימת באופציה הזאת של הוראת שעה היא שאין בארץ מסלול מוסדר ללמידה של המקצוע הזה שמאפשר מעבר ממסלול לא אקדמי למסלול אקדמי, מה שכן היה נכון לגבי חוק אוחיון ששם היה מדובר בפיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק. מכיוון שאנחנו רואים שמדובר פה בקבוצה מאוד ייחודית כי אין ממדינות אחרות עולים שיבואו עם אותה בעיה, זאת אופציה שבהחלט אפשר לקחת אותה בחשבון. צריך לקיים דיון על איך אנחנו יוצרים סיטואציה שבה פודולוג שנמצא בהוראת שעה יוכל בתום תקופת המעבר להיות אקדמי, כי בסופו של דבר זאת המטרה. מכל האופציות שהעלינו בדיונים בינינו זאת האופציה שנראית לנו אפשרית. כמובן שצריך לשבת ולחשוב על איזה השלמות אנחנו מבקשים, כמו למשל שהות של מספר חודשים במחלקה אורתופדית. כמובן שזה מחייב חשיבה משפטית ומקצועית לגבי איך אנחנו מביאים לכך שהאנשים האלה יהיו באותה רמה כמו הרמה האקדמית של הפודיאטרים.

אריאלה מילר, נציגת הפודולוגים.

הפודולוג מתמחה בטיפול בכף הרגל, הוא מטפל בעור, בציפורניים, בפצעים. הייחודיות שלו זה שיש לו גם אפשרות לחנך, להסביר למטופל כדי למנוע החמרה וגם לבנות אביזרים כדי לאפשר אוטונומיה לפציינט. החשיבות של הפודולוג היא בטיפול בחולי סוכרת. אנחנו רואים שישראל, לדאבוננו, מובילה בקטיעות כף רגל. חשוב להבין שיש לנו תפקיד מאוד חשוב במניעה, בטיפול ובעבודת צוות. צרך להבין שאנחנו לא עובדים לבד ואנחנו חלק מצוות רפואי.

בעקבות חוק הפודיאטריה שחוקק לפני מספר שנים אין אפשרות לפודולוגים צרפתים להיכנס לקופות חולים. אנחנו מדברים על צרפתים כי כעת רוב הפודולוגים הם מצרפת. מתוך 40 פדולוגים יש 38 שלמדו בצרפת ושניים שלמדו בבלגיה. בקופות חולים צמצמו את הפעולות כך שהפדולוגים שעובדים מקבלים שכר מופחת באופן משמעותי ביחס לפודיאטרים האנגלו-סקסים, ואני לא מדברת על הפודיאטרים המנתחים. ללא רישיון אין ביטוח. לי יש הכרה בתור פודיאטריסטית, לכן אני יכולה לבטח את עצמי בצורה נאותה.

למקצוע הזה יש שם שונה בכל מדינה ומדינה. בצרפת קוראים לזה פדיקור-פודולוג. שנים קראו להם בצרפת פדיקוריסטים. באירופה יש שני גושים - גוש אחד שהוא לטיני שקורא לזה פודולוג, גוש שני שהוא אנגלו-סקסי שקורא לזה פודיאטריה. כולם מאוגדים באותו איגוד. תמיד רצינו לדעת אם הצרפתי יכול להיכנס לאנגליה בלי לעבור מבחן. מתוך 15 אנשים שביקשו לעבור לאנגליה השנה, שמונה אנשים קיבלו הכרה אוטומטית, שניים קיבלו אחרי סטאז', שלושה בבדיקה. זה אומר שכן אפשר להיכנס לאנגליה ללא מבחן.

הפדרציה הבינלאומית של הפודיאטריסטים והפודולוגים נוסדה בצרפת ב-1947 וייצגה את הפודולוגים הצרפתים, הבלגים והשוויצרים דוברי הצרפתית. כיום יש 29 מדינות שמאוגדות בתוך הארגון הזה, בין היתר ארצות הברית, קנדה, צרפת, גרמניה, והארגון הזה מייצג פדולוגים ופודיאטרים כאחד. יש דירקטיבה אירופית לעניין ההכרה בכישורים המקצועיים, כאשר אנגליה, אירלנד וצרפת הם ברמה c. ההבדל העיקרי בין פודיאטר לפודולוג זו הסמכות של הפודיאטר לבצע פעולות פולשניות הכרוכות בהרדמה מקומית. בצרפת אין הקזת דם. אנגלי שרוצה לעבור לצרפת לא יוכל לנתח אלא לעשות רק מה שמותר בצרפת.

ב-2018, כשתוקנו התקנות של מקצוע הפדיאטריה, הפודולוגים נפגעו בתוך המקצוע שלהם, בעיסוק שלהם בישראל. היו לנו הרבה מאוד דיונים. אני מאוד מקווה שנסיים היום את הדיונים האלה ונוכל להגיע להסכמה. נוסח החוק כמו שכתוב היום נעשה בתיאום עם היועצת המשפטית של המחלקה. בעקבות החקיקה של הפודיאטריה 10 אנשים נרשמו במשרד הבריאות. יש כרגע 40 עולים מצרפת שמחכים להסדרה. אנחנו מדברים על כך שהמקצוע הוסדר בישראל עבור 10 אנשים, כאשר מ-40 אנשים מתעלמים, לא מתייחסים אליהם ולא נותנים מענה למצוקה שלהם. אם אנחנו נכנסים לקופת חולים מכבי ורוצים לצרוך שירות של פודיאטר, ישנה כותרת של פודיאטר ובתוכה נמצא פודיאטר, פודולוג וכירופודיסט. קופות החולים מסכימות שמדובר באיש מקצוע שעושה לרוב את אותן פעולות, אבל משרד הבריאות, לצערנו, לא מסכים עם זה. אנחנו ערכנו השוואת סילבוס וראינו שתוכן הלימוד בצרפת שווה ערך לאוניברסיטה אחת בארצות הברית, ראינו שסך כל התכנים הנלמדים בצרפת הם כמו שנלמדים באותה אוניברסיטה באנגליה. סך כל מספר שנות הלימוד בצרפת ובאנגליה הוא שלוש. בצרפת הסילבוס נקבע בחוק, מה שאומר שכולם לומדים אותו דבר, את אותו תוכן לימודי. באנגליה כל אוניברסיטה קובעת לעצמה את התוכן. אנחנו רואים שסך שעות הלימודים באנגליה הוא 4,675 ושסך שעות הלימודים בצרפת הוא 5,400. הצרפתים מקבלים תעודה ממשלתית ואילו האנגלים מקבלים תואר אקדמי. כפי שהזכרת, פרופסור יציב, נמצא הפתרון בתיקון 4 לחוק בשביל הפיזיותרפיסטים, בשביל המקצועות הפארא-רפואיים האחרים. ניתנה אפשרות למי שיש לו תעודה ממשלתית. המשרד הכיר בכך שצרפת הייתה מיוחדת כי היא נתנה תעודות ממשלתיות לבתי ספר גבוהים למקצועות הבריאות שבהם היא הכשירה את אותם אנשים.

ד"ר קורקוס, מנהל מרפאות סוכרת, בקשה.

אנחנו יודעים שפצע בחולה סוכרת שיכול להתחיל עם ציפורן חודרנית או עם כל פצע קטן יכול להיגמר בקטיעה ברגע שאין לזה תשומת לב ואין מעקב כמו שצריך. בירושלים יש כ-30,000 חולים סוכרתיים, מה שאומר שמבחינת הדרישות של ניהול סיכונים כל חולה צריך לעבור בדיקה של כף רגל פעם בשנה. ברגע שנמצא שיש בעיה מסוימת, אם זה עיוות, יבלות וכו', הוא כבר נכנס להגדרה של סיכון לקטיעה וצריך להגיע שלוש עד ארבע פעמים בשנה, כאשר מי שאמור לטפל בו הכי טוב, ואת זה אני אומר מתוך 40 שנות ניסיון בתחום הזה, הוא מי שבאמת עוסק באופן ממוקד בטיפול של כף הרגל. חולה סוכרת שלא יודע שיש לו בעיה בתחושה בכף הרגל, שלא יודע מה זה אומר מבחינת ההשלכות, יכול בקלות ללכת בלי נעליים, לדרוך על נעץ ולהסתובב עם רגל נפוחה ולהגיע לקטיעה. אחד מהסיבוכים של חולי סוכרת הוא העדר תחושה בכף הרגל, כאשר אנחנו רואים את זה כל יום. ברגע שבן אדם יודע שהוא צריך ללכת עם נעליים שמתאימות לכף הרגל, ברגע שהוא יודע שעם כל פצע הוא מיד פונה לבדיקה, הוא יכול למנוע הרבה צרות. אני עובד בצמוד עם צבי, פודולוג, ואני חושב שזו ברכה לכל החולים הסוכרתיים. תשומת הלב הממוקדת לכף הרגל מאוד חשובה. העניין של מודעות וחינוך זה הדבר הכי חשוב. אין מענה בארץ לסוג הטיפול הזה.

יש לכם איזה מדד של הצלחה בזה?

אין לי פה סטטיסטיקה מוכחת וגם מאוד קשה לדעת, אבל אני רואה ביום יום מה שקורה מבחינת אותם אנשים שעוברים את הטיפולים ונמצאים במעקב.

אלה האנשים שאתם יודעים שחלק מהרופאים אמרו להם ללכת לקטיעה ועל ידי הטיפול שלכם אתם מוציאים אותם מהמצב?

בהחלט. הטיפול של הפודולוגים הוא פחות חשוב כשמדובר בפצע קיים, הוא יותר בכל העניין של עיוות, בכל העניין שהופך את כף הרגל לכף רגל שהיא בסיכון להיפצע.

תודה רבה, ד"ר קורקוס. יונה דהן, חובשת קדמית.

עליתי לפני שנה, באוגוסט 2022. למדתי שלוש שנים בפריז כדי להיות פודולוגית. התגייסתי בדצמבר ואני משרתת היום כחובשת. המטרה שלי היא לפתוח קליניקה לכף רגל. למה אני פה היום? אני פה כדי להגיד לכם מה אני רואה כל יום. אני רואה חיילים עם הרבה בעיות בכפות רגליים. יש כאלה שרואים חובש, יש כאלה שיש להם תור לרופא. לפעמים הרופא לא יודע איך לטפל בציפורן חודרנית. אני פודולוגית ויודעת איך לטפל בזה.

יש עוד כמוך בצבא? יש עוד פודולוגים בצבא?

היו גברים שעשו מילואים פעם בשבוע בצריפין, רק שכולם הגיעו לגיל פנסיה. אין עכשיו מרפאה בצבא שמטפלת בציפורן חודרנית, לכן מפנים לקופת חולים או אלינו.

החיילים לא מקבלים את הטיפול שהם צריכים. בציפורן חודרנית, לדוגמה, הם מגיעים לבית חולים וצריכים ניתוח. אני יכולה לטפל בזה לפני שהם מגיעים לבית חולים, אבל בגלל שאני חובשת אני לא יכולה לטפל, אני לא יכולה לעזור.

צבי לוי, פודולוג, רופא בקופת חולים כללית ומאוחדת.

כל העניין שלנו חשוב מאוד בשביל למנוע כף רגל סוכרתית. אני עובד בכללית ובמאוחדת. עבדתי אפילו בסורוקה.

יש דרישה למקצוע שלך בקופות שאתה עובד בהן?

זה תלוי. כשעבדתי במכבי הייתי כירופודיסט. בכללית הייתי בהתחלה כירופודיסט, עכשיו אני פודולוג. במאוחדת אני כל הזמן פודולוג. התפקיד שלי הוא אותו דבר, רק השם מתחלף. בכל המרפאות שבהן אני עובד אני מטפל באיזון של כף הרגל בשביל התאמת מדרסים, אני מטפל בפצעים בשביל שזה לא יהיה יותר גרוע.

דוד דנן, פודולוג בתל השומר.

אני פודלוג בתל השומר, במכבי רעננה ובמכבי בני ברק. כבר 16 שנים אני עובד בארץ. אני רואה שהתפקיד שלנו לא משתנה. עבדתי עם האורתופדים הכי מפורסמים שיש פה בארץ, עם ד"ר זיבנר, עם פרופ' חיים, וגם קיבלתי מיליון מכתבים של המלצה, רק שהמצב שלנו לא משתנה. אפילו המנקה מקבלת משכורת יותר גבוהה ממני. אני ממשיך לעבוד כי יש לי אמונה במקצוע שלי. אני רואה כמה חיילים אני מקבל בתל השומר שאני יכול למנוע מהם ניתוחים, למנוע מהם פצעים, למנוע מהם מצב של אוסטיאומיליטיס וכל מיני בעיות רציניות. כשעבדתי בבית חולים בפריז אני זוכר שהפרופסור שעבדתי איתו אמר לי שהטיפול הכי חשוב זה טיפול מונע. אנחנו החלק החשוב לפני שכל הפציינטים מגיעים למצב הכי גרוע, לא רק הפציינטים חולי הסוכרת. אין לנו אפילו מספר רישיון. אנחנו לא יכולים להמליץ על משחה אנטיספטית למרות שאנחנו יודעים, למרות שיש לנו ניסיון. אני קיבלתי לסטאז' בבית חולים תל השומר כירופודיסטים אנגלים. הם מקבלים רישיון ובאים להתייעץ אצלי, רק שהמצב שלי במשך 16 שנה נשאר אותו דבר. בתל השומר יש כל כך הרבה פציינטים כך שיוצא לי להתחיל בשעה 08:30 ולסיים ב-12:30.

לפני מספר חודשים נכנס מישהו לבית החולים שיבא תל השומר שהיו דיונים לגבי קטיעת כף הרגל שלו בגלל פצע מאוד רציני. אני לא יודע איזה טיפול עשו שם, אבל הוא קם על הרגליים בלי שום קטיעה, בלי שום כלום.

יש לנו צוות מאוד טוב. אני עובד עם הרופאים הכי טובים, עם ד"ר אנדרוס, עם אורן ברזל, עם ד"ר יודקביץ.

ד"ר אהרון ונזלבאום, מנהל מרפאת פצע במאוחדת ובלאומית.

דוד בן גוריון אמר שצריך להביא משהו שחסר כאן, שזה בדיוק המצב כאן. יש לנו כאן עניין של פרט ושל כלל. המצווה הגדולה זה לתת למישהו לעמוד על הרגליים ולעבוד. האם אנחנו צריכים פודולוגים? כן. כשעבדתי במאוחדת באשדוד הופיע פודולוג שהקופה הסכימה להעסיק, דבר שתרם למניעת פצע, למניעת קטיעות. תסתכלו ותראו שהפודולוג קורס מרוב בקשות, שאין תורים. במרכז הבינתחומי של מאוחדת בירושלים יש אורתופד, רופא משפחה, רופא כלי דם ופודולוג. מה אנחנו רואים? שהאורתופד והפודולוג עובדים ביחד נפלא, שכל אחד משלים את השני. אין לאורתופדים מספיק זמן כדי לעשות את הכל. הפודולוג יכול לנקות יבלת, יכול לבנות נעל או מדרס. אני שולח את האנשים לפודולוג כדי שישלח אותם לעשות מדרס, כאשר אחר כך אנחנו מקבלים את אותו פציינט ובודקים אם זה היה נכון או לא נכון, אם העבודה נעשתה כמו שצריך. אנחנו לא רוצים לראות אנשים עם פצעים, אבל אם יש להם פצעים צריך למצוא להם את הנעליים הנכונות. אני עובד גם בלאומית, אבל בלאומית אין פודולוג, יש רק פודיאטר אחד שקורס מרוב עבודה. הפודולוג מכיר את העור, מכיר את המדרס ואת הנעל. אני צריך את העזרה של האנשים האלה. אני חושב שזו חובתנו להכניס את המקצוע הזה בצורה כלשהי. האם יש מדד שיכול להגיד כמה זה מוצלח? אפילו לאורתופדים אין מדד כזה, וגם זה לא כל כך הוגן לבקש את זה.

ד"ר משה קוליקובסקי.

אני מברך על קיום הישיבה הזאת. אני רופא משפחה ומתעסק מזה 25 שנה בנושא של טיפול בפצעים קשיי ריפוי ורגל סוכרתית, אחרי שעשיתי בארצות הברית fellowship בתחום של רפואה היפרבארית (תא לחץ) וטיפול בפצעים. אני מייצג את החברה לרגל סוכרתית וריפוי פצעים שהיא חלק מההסתדרות הרפואית. אין ספק שיש צורך במקצוע הזה. מה שאנחנו צריכים לעשות זה להסתכל על כל העולם. בכל העולם יש מקצועות כאלה. בקובה, שאני מכיר היטב את הרפואה שם, יש כזה מקצוע. אנחנו עושים טעות בלדבר על צרפתים מול בריטים. אנחנו צריכים לדבר על כל העולם. צריך שיהיה לנו מקצוע כזה בישראל. המקצוע הזה חסר מאוד. זה מקצוע שבא להציל גפיים. מדינת ישראל בנושא של טיפול בפצעים ורגל סוכרתית הפכה את הפירמידה. הבסיס הוא הטיפול הבסיסי בפצע או ברגל, איזון סוכרת, מניעת פצעים, מניעת קאלוסים, כאשר רק בסוף תא לחץ, לייזר.

אבל יש הכרה לפודיאטר.

יש הכרה לפודיאטר. אני חושב שאין הבדל מהותי בין פודיאטר לפודולוג, חוץ מאשר זה שאחד למד באקדמיה ואחד לא למד באקדמיה. אני חושב שהסילבוס הוא פחות או יותר אותו סילבוס. אני לא מכיר את הסילבוס ולא יודע מה הפודיאטרים והפודולוגים יודעים על פצעים. מה שאנחנו צריכים לעשות זה להביא את המקצוע הזה לארץ. אנחנו בפיגור של 30 שנה אחרי ארצות הברית, בפיגור של 20 שנה אחרי אירופה, בפיגור של 15 שנה אחרי מדינות עולם שלישי בנושא. לא יכול להיות שבמדינת ישראל עם רפואה מתקדמת אין מקצוע כזה.

יש פודיאטר.

נכון, אבל יש רק 8 או 10 פודיאטרים רשומים.

זה משהו אחר.

אני לא חושב שיש הבדל בין פודיאטר לפודולוג. אולי בסילבוס יש הבדלים קטנים. אנחנו צריכים סוף סוף, אם אנחנו חושבים על תושבי ישראל, אם אנחנו חושבים על מניעת קטיעות כדי לא להיות מקום ראשון ב-OECD, להקים איזה שהוא גוף שיכניס את כולם.

ההבדל בין פודיאטר לפודולוג הוא העניין הכירורגי?

בקטע של פעולות חודרניות יש יתרון מסוים לפודיאטרים לעומת הפודולוגים, אבל ביתר הדברים ההבדלים הם לא משמעותיים.

בחקיקה של הפודיאטרים יש פודיאטר ופודיאטר מנתח.

אני לא מדבר על פודיאטר מנתח, כי שם יש הבדל הרבה יותר גדול. אני מדבר על פודיאטר רגיל. פודיאטר מנתח יכול לעשות פעולות חודרניות שאסור לפודיאטר הרגיל לעשות.

יש מספיק פודיאטרים בארץ. מה שאני צריך זה מישהו שמכיר את הנעל ואת המדרס, מישהו שיכול לנקות את נקודות הלחץ שיש בכף רגל. לא צריך מישהו שמנתח גידים ודברים כאלה, כי בשביל זה יש אורתופד במרפאה.

ההכשרה של הצרפתים הרבה יותר מקיפה בטכנולוגיה מאשר של האנגלו-סקסים. אמנם אנחנו לא מנתחים, אבל יש לנו 800 שעות מעשיות יותר מאשר לאנגלו-סקסים. יש לנו הכשרה הרבה יותר מקיפה, הרבה יותר הוליסטית בחינוך, במניעה, בלהבין איך בונים. אני עושה מדרסים custom-made, אני לא שולחת למישהו. אני עושה את הבדיקה הקלינית, את התכנון ואת הביצוע הטכני, כך שאין פער בין מה שאתה רואה לבין מה שאתה מייצר.

עורכת הדין אריאלה סגל, פורום קהלת.

אנחנו בפורום מלווים את הסוגיה הזאת עוד מהגלגולים הקודמים, עוד מאז שהתקינו את התקנות לעניין הפודיאטרים. אנחנו רואים לאורך השנים שעמדת משרד הבריאות קצת השתנתה. במקור אמרו שההסדרה בהתאם ללימודים האנגלו-סקסים לא תשפיע. אנחנו רואים, וגם שמענו פה מאנשי המקצוע בשטח שיש הרעה בתנאים בגלל שאין הכרה. זה גם פוגע במערכת כשיש קושי בהכנסתם באופן מלא לתחום. אנחנו מברכים על הצעת החוק. יש פה תיקון של התקנות שנעשו ב-2018. ההסכמה פה מקיר לקיר מלמדת על זה שנעשתה עבודה על הצעת החוק הזאת ועל הצורך הממשי.

הדבר הגרוע ביותר הוא להתחיל מלחמה בין הפודיאטרים האמריקאים לבין הפודולוגים האירופאיים. צריך למצוא דרך לקבל את כולם.

הגיע לידי איזה שהוא מסמך של האיחוד האירופי על הקשר בין הפודולוגים לפודיאטרים. כבר בשנת 2009 מצאו דרך להכיר בפודולוגים הצרפתים. גם בשוויץ, גם בנורבגיה, גם באיסלנד וגם באנגליה מוכנים לקבל את הפודולוגים הצרפתים כפי שהם, לכן גם פה הם יכולים לקבל את אותה הכרה.

כמו שאנחנו תמיד אומרים, מה שטוב לאירופה טוב לישראל. עורך הדין שי סומך, משרד המשפטים, בקשה.

ועדת השרים לענייני חקיקה תמכה בהצעת החוק. יש כאן אתגר מסוים, כי מדובר במקצוע שהוא לא אקדמי. יהיה צריך למצוא את הפתרון המשפטי בהתאם למה שתחליט הוועדה.

עשינו את אותו דבר בפרמדיקים.

על הלשכה המשפטית של הכנסת ושל משרד הבריאות למצוא את הפתרון.

אין ספק שאנחנו מדברים על מקצוע חדש בישראל. צריך לזכור שהרפואה מתקדמת. בהתחלה היה רופא לכל דבר, אבל לאט לאט התפצלנו. אנחנו מדברים פה על כף רגל שהיא איכשהו קשורה לאורתופדיה, אבל גם בכף הרגל יש פיצולים, יש מקצוע כזה ומקצוע אחר. אנחנו מדברים על הקמת מקצוע חדש, לכן יש טעם להגדיר מי האנשים, מה ההשכלה שלהם, מה היכולת שלהם, איך הם יעבדו.

אנחנו מסכימים איתך. עורכת הדין שמרית שקד גיטלין, בקשה.

אני מבינה שבמהלך הדיון עלתה השאלה אם זה צרך להיות כמקצוע נפרד או במסגרת ההסדרה של הפודיאטרים הקיימת היום. אני מציעה שנשב עם משרד הבריאות לקראת הדיון הבא ונכין נוסח לדיון.

איזה עוד נקודות צריך להעלות?

צריך גם לדון במה יהיו הפעולות המותרות ככל שתהיה הסדרה. עלתה גם השאלה אם רוצים את זה כהוראת שעה או כהוראה קבועה.

אם כבר אנחנו מכניסים לחקיקה נושא כזה חשוב, אני חושב שחבל להעביר אותו בהוראת שעה.

מה לגבי פעולות?

אני חושב שצריך להשאיר את זה כפי שזה. אפשר להוסיף בחוק שאנחנו ניתן לאותו פודולוג שרוצה מסלול הכשרה אקדמי או לא אקדמי.

הוראת מעבר, לא הוראת שעה, לאותם אלה שנמצאים, כמו שעשינו בחוק הפרמדיקים, כמו שעשינו בעמית רופא.

אנחנו לא מדברים רק על הצרפתים. אם יגיע מחר פודולוג מספרד שיש לו תואר ראשון, לאיפה הוא ייכנס?

אם יש לו תואר ראשון הוא נכנס כפודיאטר בחוק.

מה אנחנו עושים אם מגיע פודולוג ממדינה אחרת שאסור לו לעשות את הפעולות הפולשניות? אנחנו לא רק מדברים על צרפת, על התעודה של צרפת.

החוק לא יחול רק על צרפת.

אולי פשוט לקבל כל מי שיש לו תואר ברמה שמוכרת לנו. אנחנו לא צריכים להמציא את הגלגל.

זה הנוסח של החוק.

אתה מדבר על תואר אקדמי?

לא, על המקצוע שלהם בכל מדינה באירופה.

למה רק על אירופה? אנחנו מדברים על אירופה, אבל יש עוד מדינות בעולם. יש את מדינות ערב שגם להן יש הכשרה כזאת. צריך מאוד להיזהר עם הנושא הזה של צרפתי מול בריטי.

אתה צודק, אבל כרגע הציגו את זה כך כי זה מגיע בעיקר מצרפת. במסגרת החקיקה נצטרך לחשוב על כל האופציות.

האם הכוונה בהוראת שעה שזה יהיה דומה לחוק אוחיון, כלומר הכרה בלימודי תעודה? אולי כדאי לערוך הבחנה בין אנשים שכבר למדו לבין תכנון ארוך טווח של השלמת לימודים. אולי צריך לבחון אפשרות של הכרה בדומה לחוק אוחיון.

אם אנחנו מחפשים הכשרה נוספת, אולי מספיק שכל פודולוג עבד תחת פיקוח של אורתופד שלושה חודשים.

גם הפודיאטרים, שאנחנו יודעים שבסילבוס שלהם יש יותר פעילות, מחויבים בשישה חודשים של עבודה מעשית במסגרת מחלקה אורתופדית בבית חולים.

למה בבית חולים? רוב הפעולות שלנו זה בקהילה.

אני לא מדבר כרגע על בית חולים או לא בית חולים, אני מדבר על כך שהם צריכים הכשרה קלינית נוספת בהשגחת אורתופד. העניין של הכשרה נוספת הוא מרכיב חשוב מאוד. אנחנו נשב יחד ונחשוב מה הפתרון הטוב ביותר שאפשר לתת במצב הנתון.

אני רוצה להודות לחבר הכנסת טייב, לחברת הכנסת טטיאנה מזרסקי, למי שבנה את השלד של הסדרת מקצועות הבריאות, חבר הכנסת אחמד טיבי. אני רוצה להודות לצוות המשפטי, להנהלת הוועדה, לפרופסור יציב, לצוות המשפטי ומי שהשתתף ויזם. אני חושב שהעבודה הנפלאה שעושה חבר הכנסת יוסי טייב בכובעו כיושב ראש ועדת חינוך למען העולים בכלל ולמען העולים מצרפת בפרט היא מדהימה. הוא לא בוחר רק בנושאי חינוך אלא בעוד נושאים בשביל להקל על ההשתלבות שלהם בארץ. הלוואי וייפול בחלקנו לסיים את החקיקה בהצעת החוק הנפלאה הזאת.



פגיעה במבוטחי הביטוח הסיעודי של קופות החולים

הנושא השלישי על סדר היום: פגיעה במבוטחי הביטוח הסיעודי של קופות החולים. לפי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, בסוף שנת 2021 מנתה אוכלוסיית האזרחים הוותיקים בישראל כ-1.63 מיליון איש, כאשר 41% מהם הם בני 75 ומעלה וכ-11.8% מהם הם בני 85 ומעלה. חלקם של האזרחים הוותיקים באוכלוסייה נמצא בעלייה, כאשר בשנת 2025 צפויים להיות כ-1.8 מיליון אזרחים ותיקים, בשנת 2040 – כשני מיליון, בשנת 2045 – כ-2.1 מיליון, ובשנת 2045 - כשלושה מיליון. זה מספר שדורש מאיתנו מחשבה ותכנון עתידי מעמיק. ככל שהגיל גבוה יותר, כך גדלה ההסתברות לתלות בזולת בביצוע פעולות יום יומיות, בצורך בהשגחה. לכ-48% מהאוכלוסייה הייתה ב-2015 פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי של קופות חולים – מדובר על כ-4.5 מיליון מבוטחים שלהם מובטח תשלום חודשי של כ-6,000 שקל בחודש למשך חמש שנים אם הם נהפכים לסיעודיים. בשבועות האחרונים התחדדה ההבנה כי הביטוח הסיעודי של קופות החולים הוא על סף קריסה, לכן פרסמה הרשות להערות הציבור טיוטה של הוראות בנושא שבמסגרתה מוצעים מספר שינויים בתנאי הפוליסה הקבוצתית של קופות החולים, לרבות הארכת משך תקופת ההמתנה לקבלת התמלוגים והפחתת גובה התמלוגים החודשיים להם הם זכאים. אמנם השינויים המוצעים נועדו ליצור איזון בקרנות הביטוח כדי להבטיח יכולת תשלום עתידית, אבל הם גם העלו חששות כבדים, בין היתר מצד משרד הבריאות, ארגוני העובדים וגופים נוספים, להשפעות האפשריות של השינויים המוצעים על המבוטחים וקופות החולים.

אני מבקש להודות למנכ"ל משרד הבריאות, מר משה בר סימן טוב, ולממונה על שוק ההון והביטוח במשרד האוצר, מר עמית גל, על השתתפותכם ומעורבותכם האישית בניסיון למצוא פתרונות למציאות שלפנינו. יחד איתם נבקש לברר ולקבל התייחסות מהמשרדים. רשות שוק ההון, מה התחשיב שבוצע ועל בסיסו גובשו השינויים המוצעים? מתי הוא בוצע? האם נבחנו חלופות לשינוי הפרמיה או שינוי תמהיל המבוטחים? האם השינויים המוצעים מספיקים לצורך איזון הקרנות לטווח ארוך? מה הוא טווח הזמן המוערך או שלקחו משהו בינתיים? האם תהיה הבחנה בין מקבלי התשלומים כיום לבין מי שאינם מקבלים? האם משרד הבריאות פועל להכנסת הביטוח הסיעודי לסל שירותי הבריאות שבאחריות קופות החולים? מה היא העלות התקציבית הנדרשת לכך? אולי הגיעה העת והשעה להקמת ביטוח סיעודי ממלכתי לטובת כלל אזרחי המדינה. אבקש לשמוע כיצד סבורים משרד הבריאות ומשרד האוצר שיש לספק שירות חיוני לאזרחי ישראל, ומה התקציב הנדרש לשם כך.

על כולנו לזכור שהאזרחים הוותיקים הם האבות והאימהות, הסבים והסבתות שלנו. אסור לנו להקל ראש כהוא זה בחששות מהמצב שלפנינו. "אל תשליכני לעת זקנה" זה לא רק פסוק יפה לציטוט מספר תהילים או שיר של אביהו מדינה, זה ציווי קדוש וערך חברתי עליון עבורנו כשליחי ציבור. אנחנו כחברי כנסת וכחברי ועדת הבריאות לא נרפה ולא נעביר את הנושא עד שדעתנו תנוח שאכן נמצאו פתרונות ומתווה נכון להבטחת קצבת הסיעוד הביטוחי של האזרחים הוותיקים. בפתח הדיון אני רוצה לשמוע את עמית גל, הממונה על שוק ההון, ולאחריו את משה בר סימן טוב, מנכ"ל משרד הבריאות. וכמובן תודה למרכז המחקר והמידע של הכנסת על הכנת דוח מיוחד לדיון הזה.

תודה רבה, היושב ראש. אנחנו רוצים להודות לוועדה שהתכנסה במהלך הפגרה לדון בנושא המאוד חשוב הזה. אני חושב שכל הדברים שאמרת, היושב ראש, הם דברים חזקים וחשובים. הביטוח הסיעודי, גם בראייתנו ברשות, גם בראיית הכנסת וכל משרדי הממשלה ששותפים איתנו לדרך הזאת, הוא נושא ראשון במעלה שנמצא בליבת סדר העדיפות החברתי-כלכלי של מדינת ישראל. במדינת ישראל יש מודעות מאוד גבוהה לטיפול במבוטחים הסיעודיים, באנשים במצב הסיעודי - אלה ההורים שלנו והסבים והסבתות שלנו - וטוב שהנושא הזה נמצא בפרופיל גבוה, במודעות גבוהה. אני מודה לכל המשתפים מהמגזר הציבורי והפרטי שעוסקים בעניין הזה. הנושא הזה הוא אכן בעיה, כמו שתיארת, לאומית שצריך לפתור במובן הרחב, לכן נדרש השיח שלנו יחד עם העמיתים שלנו במשרד האוצר, במשרד הבריאות וכל הגורמים הרלוונטיים. אנחנו נמצאים בשיאם של הדיונים האלה. אנחנו טרם מיצינו את הדיונים שלנו עם משרד הבריאות, אבל מחר אנחנו צפויים להיפגש ולהמשיך לדון בסוגיה הזאת. זו סוגיה שהיא בהחלט לא זבנג וגמרנו, היא נמצאת שנים על שולחננו, על שולחן הכנסת ומלווה אותנו. אני מקווה שגם מתוך המצב שבו אנחנו נמצאים נפרוץ קדימה ונביא פתרונות טובים יותר לאזרחי ישראל.

רמת הכיסוי הסיעודי בישראל היא יחסית גבוהה מבחינת השיעור באוכלוסייה. יש את הרובד הלאומי שמשלם היום הביטוח הלאומי ומתבסס על מה שנמצא בביטוח הפרט ומה שנמצא בביטוח של קופות החולים. כמעט חמישה וחצי מיליון מבוטחים נמצאים בביטוחים מהסוג הזה - 4.6 מיליון מתוכם נמצאים בקופות החולים. כמובן, כמו ברבדים אחרים, נמצאת פה גם האחריות של הפרט על ידי שימוש בסביבה תומכת, בחסכונות פרטיים ובכלים פיננסים אחרים.

כמו שתיאר היטב היושב ראש, אנחנו נמצאים בפני קריסה די קרובה ומידית של התכניות בקופות החולים, בגלל התארכות בתוחלת החיים, עלייה במודעות, שיפורים טכנולוגיים. יותר ויותר אנשים בגילאים המבוגרים עושים שימוש בכלי הזה של הביטוח הסיעודי, מה שמעלה את האתגר שלנו כחברה ואת האתגר הכלכלי. אנחנו מציעים פה פתרון שמבחינתנו הוא פתרון כואב, פתרון שהוא לא קל, פתרון שמבחינתנו הוא אמנם פגיעה מסוימת אבל הוא מונע את הפגיעה הגדולה יותר, המיידית. הפתרון הוא ביטול מוחלט של הביטוח הסיעודי לכמעט מחצית מהאזרחים ששילמו על הביטוח הזה במשך שנים ארוכות. בעינינו זה פתרון שהוא הכרחי ודחוף, אבל הוא פתרון ביניים, פתרון לטווח הבינוני, כדי שנוכל להתכנס ולדון מה הם הפתרונות שיהיו לטווח יותר ארוך, פתרונות יציבים יותר. אני לא חושב שהפתרון זה משהו שאפשר לשלוף מהשרוול, אבל אני מקווה שאנחנו נגיע יחד עם כל השותפים שלנו לפתרון. המטרה במקום שבו אנחנו נמצאים כרגע היא לייצב את התכניות האלו בקופות החולים, כי המחיר של טעות הוא גבוה מאוד ועלול להיגבות מאיתנו גם בפרק הזמן הקרוב מאוד של החודשים הקרובים.

מה הכוונה בטווח בינוני?

טווח בינוני זה טווח שאני לא יודע להגדיר אותו, אבל אני מקווה שלכל הפחות הוא יהיה כמה שנים. אנחנו צריכים להצליח בנושא הזה. קשה לי להתחייב מה יהיה פרק הזמן הזה, אבל ללא ספק אנחנו צריכים לייצב את התכניות בקופות. הייצוב הזה של התכניות בקופות לא מבטיח לנו שנוכל להסיר את ידנו מהסוגיה הזאת.

אנחנו, רשות שוק ההון, אולי נתפסים פה כמי שעושה את המהלך היותר כואב, אבל אני חושב שאפשר להסכים שאין פה שני צדדים של המתרס, כולנו נמצאים באותו צד. אנחנו רוצים לעשות את הצעדים השקולים והמדודים שיאפשרו לאזרחים המבוגרים כיסוי סיעודי למצב שבו הם צריכים אותו הכי הרבה.

מנכ"ל משרד הבריאות, בקשה.

תודה רבה, אדוני היושב ראש. זה בעיני הנושא החברתי-כלכלי מהבוערים ביותר שיש היום בישראל. אנחנו בעיצומו של גל מבורך של הזדקנות אוכלוסיית ישראל. אנחנו נמצאים בעשור שבו אוכלוסיית הקשישים בני ה-75 ומעלה נמצאת בקצב גידול מואץ, לכן צריך להתחיל לראות את המענים שכחברה, כמדינה וכממשלה אנחנו נותנים לאוכלוסייה הזאת.

הזדקנות האוכלוסייה משפיעה על כולם. היא לא משפיעה רק על האוכלוסייה הקשישה, היא משפיעה גם על האוכלוסייה הלא קשישה, בין אם אלה האנשים שמטפלים באנשים הקשישים שיכולים להיות בני משפחה או אנשים שזאת העבודה שלהם, בין אם אלו מערכות שלמות כמו מערכת הבריאות, כמו המערכת הפנסיונית, כמו המערכת הסיעודית. כל הדברים האלה חיים באיזו שהיא מערכת של כלים שלובים. אני לא מרגיש שהנושא הזה תופס בשיח הציבורי את המקום שהוא צריך לתפוס, לכן אני מברך אותך היושב ראש ואת הוועדה על הדיון בנושא. אני חושב שבאמת צריך לעסוק בזה באופן אינטנסיבי. יש הרבה נושאים חשובים שאנחנו לא עוסקים בהם כי הם לא דחופים, אבל זה נושא שהוא גם חשוב וגם דחוף, כשרמת החשיבות שלו תעלה בשנים הקרובות. הדבר הכי גרוע שאנחנו יכולים לעשות זה לייצר פתרון שהוא מאוד כואב ופוגע מאוד באוכלוסייה. יש לי הערכה רבה לעמיתי עמית גל ולרשות שהוא עומד בראשה, אבל אני חושב שהפתרון המוצע כאן הוא בבחינת הרע מכל העולמות כי הוא מאוד פוגע באוכלוסייה ולא נותן פתרון. אם היינו אומרים שאנחנו נותנים פה עכשיו פתרון מאוד מאוד כואב אבל מייצבים את המערכת לשנים רבות קדימה, אז היה עוד מקום לדון במסגרת שניתנה לדיון, אבל זה לא הנושא. אנחנו נותנים פה פתרון כואב שלא נותן מענה לאוכלוסייה, שמשאיר אותה עם שוקת שבורה, שגם מאיין את המענה הזה של הביטוח הסיעודי וגם מחייב אותנו בטווח זמן מספיק קצר כדי להתכנס שוב ולמצוא פתרון קצר וכואב אחר.

שאלו בכל מיני פורומים מה המעורבות של משרד הבריאות הרי לכאורה מדובר פה בביטוח שהוא על גבול המסחרי. זה נושא שנמצא בממשק ישיר ביותר ממעגל אחד עם מערכת הבריאות. הביטוח הסיעודי משווק דרך קופות החולים. זה נכון שהאחריות על תוכן הפוליסה נמצאת בידי רשות שוק ההון, אבל ההחלטה אם לאשר לקופות החולים לשווק או לא לשווק את הפוליסה היא באחריות משרד הבריאות כגורם הרגולטורי שמנחה את קופת החולים בעניין. אנחנו חושבים שלתת מענה ריק ואחר כך להסתובב בתחושת כזב כאילו יש מענה זה לא פתרון. צריך להבין שאין ואקום בדברים האלה. אם לא יינתן מענה על ידי הביטוח הסיעודי, מי שתצטרך לתת את המענה בסוף, לצערנו, וזה מענה הרבה פחות מיטבי, היא מערכת הבריאות. הארכת תקופת ההמתנה מחודשיים לשישה חודשים היא לא תקופת אכשרה שבה האדם משלם כדי לייצר סינון ביטוחי ומניעת סיכונים ביטוחיים קלאסיים. זה אומר שהוכרת כסיעודי כי נפלת, עברת איזה שהוא אירוע או איזו שהיא הידרדרות אחרת במצבך, אבל עכשיו אתה צריך להמתין עד שאתה מתחיל לקבל את הזכאות. להאריך את התקופה הזאת מחודשיים לשישה חודשים – מה אמור אותו בן אדם לעשות? מה אמור בן אדם שהוכר כאדם סיעודי לעשות בשישה חודשים של המתנה ללא מענה? חלק מהאנשים אולי ישתמשו בחסכונות פרטיים, חלק מהאנשים אולי יוכלו להיעזר על ידי בני משפחה.

מה זה אומר להיות סיעודי? זה אומר שאדם לא יכול לקום מהמיטה, שאדם לא יכול לאכול, שאדם לא יכול להתלבש, שאדם שלא יכול להתרחץ לבד, שאדם זקוק להשגחה יום יומית, שאדם לא שולט בסוגרים שלו. זה אומר שהאדם הזה נזקק לסיוע תמך על בסיס יום יומי לאורך כל שעות היממה. אם נבוא עכשיו ונגיד לאותם אנשים שהם צריכים למצוא דרך להסתדר במשך שישה חודשים, אז אולי חלק מהאנשים יוכלו להסתדר כי יש להם חסכונות פרטיים, אולי לחלק מהאנשים יהיו בני משפחה שיוכלו לסייע להם בדרך כזו או אחרת, אבל חלק גדול מהאוכלוסייה לא יוכל להסתדר. זה אומר שהאנשים יצטרכו לקבל את המענה שלהם איפה שהוא. האיפה שהוא הזה הוא במערכת הבריאות. זה אומר שאנשים לא ישתחררו מבתי החולים כשהם במצב סיעודי כי לא יהיה להם מענה, או שהם פשוט יגיעו לבתי חולים כי אין להם מענה. אנחנו יודעים שבתי החולים עמוסים, אבל גם אם הם לא היו עמוסים זה לא מענה מיטבי לאדם לשכב במחלקה פנימית כשהוא לא צריך להיות בה. אנחנו גם לא משופעים במוסדות אשפוז המשכי, במוסדות סיעודי מורכב או במוסדות אחרים. אנחנו יוצרים פה בעיה מאוד קשה. העומסים שאנחנו חווים היום במערכת הבריאות יהיו עומסים על סטרואידים, ואז נראה בעיות שלא ישפיעו רק על האוכלוסייה הקשישה, הם ישפיעו על כולם. כשמערכת הבריאות עמוסה מידי, והיום היא כבר עמוסה מידי, אז מעבר לזמני ההמתנה יש גם את העניין של הטיפול שהוא לא מיטבי, זיהומים.

אנחנו לא מתעלמים מהבעיה. אנחנו גם לא באים ואומרים שיש בעיה של x מיליוני שקלים ושתואיל המדינה ותכניס את היד לכיס ותממן את העניין הזה. אנחנו יודעים שמדובר בנושא מורכב, אנחנו יודעים שיש פה עניין מקרו כלכלי של ממש, לכן הפתרונות צריכים להיות פתרונות יציבים ברמה מקרו כלכלית שהם מספקים. אנחנו גם לא מתעלמים מזה שצריך להדק את הברגים בזכאות לביטוח סיעודי. יכול להיות שצריך לייצר הבחנה בין האנשים שהם סיעודיים ברמה יותר נמוכה לבין האנשים שהם סיעודיים ברמה יותר גבוהה, שצריך ליצור דיפרנציאציה בתקופת ההמתנה. יכול להיות שצריך לבחון פעם נוספת את ההקלות שנעשו בזכאות לסיעוד, כי אנחנו רואים שאנחנו מייצרים איזה שהוא תיקון קולקטיבי שהוא עיוור לשונות של הצרכים בין אנשים שונים באוכלוסייה.

צריך לציין באיזה רמות סיעוד הגידול במספר האנשים שמוכרים כסיעודיים. זו שאלה, כי בסוף זה מה שמלמד על המקור.

זה מבחן שהוא בינארי. אנחנו רואים בביטוח הלאומי שיש עלייה בכל הרמות, אבל אנחנו רואים עלייה יותר גדולה ברמות היותר נמוכות שזו נגזרת של המעבר לתשלום של קצבה בכסף במקום בשירות. צריך להסתכל על הדבר הזה בצורה רוחבית. צריך להסתכל על הדבר הזה גם בשים לב למה קורה עם הביטוח שנותן הביטוח הלאומי. גם משרד הבריאות הוא מבטח בביטוח הסיעודי. כל האשפוז הסיעודי ניתן באחריות הביטוחית של משרד הבריאות. אנחנו מכירים בזה שיכול להיות שצריך פה פתרונות שהם לא פתרונות קלים. עמית והצוות שלו ואנחנו יושבים מחר כדי לחשוב על פתרונות שבעינינו יהיו יותר מדויקים, פוגעים פחות באוכלוסייה. אני מזכיר שיש גם מבטח עסקי, כלכלי, כאשר אפשר לשקול אותו גם כחלק מהפתרון. הדברים לא חייבים להסתיים עד סוף השנה, אפשר לתת יותר זמן כדי לגבש את הפתרונות. אנחנו נגד פתרונות שהם גדיעת איברים חיוניים.

כשאתם אומרים שתשבו מחר, זה אומר להיכנס לחדר במשך ימים שלמים, לא לכבות את האורות, לקחת את כלל הגורמים ולהגיע לפתרון. אתה מביא את הצד הביטוחי, הסיעודי והבריאותי, ההוא יביא את הצד האיזוני והקופות יביאו את הצד שלהן. חייבים להעביר משהו, כי אנחנו נמצא את עצמנו בסופו של דבר בפני שוקת שבורה. אני לא מתבייש לומר שאימא שלי סיעודית ואבא שלי הוא חצי סיעודי. רק לחשוב על זה שאנחנו צריכים לעזוב את הכל כדי להיות איתם זה משהו שצריך לתת עליו את הדעת. חברת הכנסת אפרת רייטן מרום, בתו של אבי רייטן, חלוצי הביטוח הסיעודי, בקשה.

תודה רבה, אדוני היו"ר. אני רוצה לברך אותך כי אנחנו לא רואים הרבה דיונים שמתקיימים בפגרה. אני מתחברת לדבריך, לכך שאמרת שזו בעיה לאומית. לעצם זה שהעלית את הנושא הזה לדיון יש חשיבות מאוד גדולה כדי להעלות את זה לסדר היום הציבורי. זו באמת תהיה בעיה לאומית. כרגע זו לא בעיה לאומית. גם אף אחד לא מתעסק בזה חוץ מכם שאתם נמצאים באירוע, במשבר וצריכים לנסות למצוא פתרון. אם זו בעיה לאומית, כנסת ישראל וממשלת ישראל צריכות להגדיר את זה כבעיה עמוקה ורחבה שצריך לתת עליה את הדעת בצורה אחראית. מדובר פה על פתרונות שהם לא אחראיים בעיני. זה לא נקרא אחריות. הואיל והפיל הזה, הואיל והאירוע הזה, הבעיה הזאת, האתגר הזה מונחים לפתחי מדינת ישראל כל כך הרבה שנים ולמרות זאת הגענו עד הלום - זה חוסר אחריות. משרדי הממשלה השונים מנהלים את הלך הרוח, את הנושאים והתעדוף של המדינה. אם הודית ביושר שזה לקחת פתרון שהוא בין רע לפחות רע, זה אומר שזה דבר רע מאוד. לא יכול להיות שנגיע למצב הזה.

הזכרת, אדוני היו"ר, את אבא שלי. חבל לי שהוא לא בחיים, כי אין לי ספק שהוא היה יכול לתרום לדיון הזה כמו שהוא עשה לא פעם. ב-2016, אחרי 35 שנים במקצוע, ראיינו אותו והוא חזה שעתיד הביטוח הסיעודי נראה קודר מאוד. הוא אמר שהנושא הזה הולך למות והמדינה הולכת להיכנס לצרה צרורה. הכל היה על השולחן, הדברים היו ידועים מראש לכל הגורמים, לכל האנשים. כל פעם יש בכיינות, ניסיונות של פתרונות, רק שזה לא עובד. אדוני היו"ר, דיברת על ההורים שלך. לכל אחד פה יש את ההורים שלו. אני מקווה שאף אחד מאיתנו לא יגיע למצב הנוראי הזה. להיות במקום שאלה הפתרונות שאנחנו מציעים זה בהחלט מקום שקשה לי לבוא ולהגיד שאנחנו שותפים לו. כשהייתי יושבת ראש ועדת העבודה והרווחה הסתכלתי על האדם בקצה ואמרתי שהוא הלקוח שלי, אמרתי שאת אותו אדם שאין לו פה אני צריכה לייצג. האחריות שלנו, לא משנה אם אתה בקואליציה או באופוזיציה, היא משוגעת, אסור להקל בה ראש. לא ידעתי שנגיע לסיטואציה הזאת. ביום הראשון שהגעתי לכנסת הצעת החוק הראשונה שהגשתי הייתה הצעת חוק ביטוח סיעוד ממלכתי. אין לי ספק שיש פה הרבה דברים שצריך לשנות, לתקן, אבל זה איזה שהוא מסד שאפשר לדון עליו. אולי בסיטואציה שאנחנו נמצאים בה הכנסת צריכה להכריח כמו ברפורמות אחרות שהכנסת מכריחה רשויות אחרות. אולי אתה, אדוני היושב ראש, תניע מהלך שבו אתה בא ואומר שאתה רוצה פתרון יסודי, לא פתרון של פלסטרים. אני מאוד מקווה שהדברים יזוזו וייפתרו.

שהברכה של תוחלת החיים שגדלה במדינת ישראל לא תהפוך לקללה.

כשדיברת, אדוני המנכ"ל, על זה שכרגע קופות החולים נמצאות לקראת קריסה בגלל המודעות, בגלל תוחלת החיים – זה חדש? זו הפתעה? זה פתאום נחת עלינו כמו צונאמי?

ייאמר לזכותן של הקופות, שהכספים עבור הביטוח הסיעודי הלכו לייעודם, הם לא נבלעו בסל. חברת הכנסת מירב כהן, בקשה.

יישר כוח על כינוס הדיון הזה. זה לא פשוט לכנס דיונים בפגרה ולקבל עליהם אישורים. בעיני זה אירוע שצריך לפתוח מהדורות. במדינה תקינה זה אמור לפתוח מהדורות. ארבעה וחצי מיליון אנשים שקופות החולים הודיעו שבעוד כמה חודשים אין להן כסף לשלם להם - משבר מאוד גדול. אין ספק שזה אירוע שלא נוהל. שונו הקריטריונים, עשו רפורמה, הגדילו משלוש דרגות סיעוד לשש דרגות, עשו הקלות מסוימות, רק מה לא עשו? לא עשו לזה תחשיב כלכלי בסיסי. זה מדהים שככה מתנהלת מדינה בנושא כל כך רגיש. אמנם הכסף הלך לסיעוד, אבל השאלה אם הכסף הושקע בחוכמה. אנחנו לא יודעים אם זה הלך באמת למי שהכי זקוק לזה. אני נחשפת יום יום לאנשים שהכיסוי הסיעודי רחוק מלהספיק להם. צריך לשאול אם הכסף הלך למי שהכי צריך. מהנתונים שיש פה יש סימן שאלה גדול בנוגע לזה. כל החלופות שמציעים פה, אם להאריך את ההמתנה מחודשיים לחצי שנה, להעלות את הפרמיות, להקטין את הקצבה, זה להשית את כל ההוצאות על אנשים מסכנים וחולים. אני חושבת שזה תקדים מסוכן מאוד. אם נתחיל לעשות את זה עכשיו, האנשים האלה יהפכו להיות הקופה הקטנה של מדינת ישראל. זאת סיטואציה שבה הממשלה צריכה להכניס את היד לכיס. הפתרון הוא לא לבוא לבן אדם חולה ולהגיד לו: אין לנו מספיק כסף, נצטרך לחלק את זה אחרת. אם המדינה עשתה פה תקלה, היא צריכה לקחת על זה אחריות, ומוטב שהיא תיקח על זה אחריות בצורה של פתרון מערכתי כולל - אולי ביטוח סיעודי ממלכתי. אי אפשר שמי שייקח את האחריות על הטעות בתחשיבים הכלכליים יהיה בסוף אדם בן 80 עם סרטן, כי זה לא הגיוני ולא הוגן. ברור שהממשלה היא זו שצריכה לבוא ולתת את הגיבוי התקציבי.

אנחנו עושים משהו לא נכון אם יש קפיצה כזאת. עזבו את הכסף שזה כישלון כשלעצמו. אם יש לנו כזה גידול דרסטי במספר הסיעודיים, זה אומר שאנחנו לא משקיעים מספיק כסף כדי שהאנשים בכלל לא יגיעו למצב סיעודי. המטרה שלנו היא שהאנשים בכלל לא יהיו סיעודיים. זה שזה מצריך כסף מהמדינה זו בעיה, אבל זה שאיכות חייהם כל כך התדרדרה זו עוד בעיה. הייתי מצפה שלפחות נראה שפחות מגיעים לדרגות הסיעוד הגבוהות, אבל אני לא רואה את זה. אני חושבת שזה קשור מאוד לזה שהתחום כולו מופרט, שהכל מופעל על ידי גורמים למטרות רווח שהאינטרס שלהם הוא שבן אדם יקבל שעות סיעוד, יקבל הרבה שעות סיעוד. זה אומר שאין אינטרס לשמר את הזקנים שלנו ברמת תפקוד גבוהה. מעבר לזה שאנחנו צריכים לתת לנתונים כיסוי תקציבי, אנחנו צריכים גם לחשוב מה אנחנו עושים לא נכון אם יש כל כך הרבה זקנים שמגיעים למצב סיעודי.

באפריל קודמו תקנות של אגף שוק ההון בכיוון אחר לגמרי. באפריל האחרון היו תקנות שדיברו על לעשות ביטוח סיעודי לכל החיים, דיברו על גמלה גבוהה יותר. לא הבנתי איך הגענו ממצב קיצון אחד למצב קיצון שני. הדברים של מנכ"ל משרד הבריאות צריכים להדהד בראש של כולנו, כי זה גם יכאב וגם לא יעזור. קיבלתי תלונות על זה שזה קודם בהליך מאוד מזורז, 20 יום להערות הציבור וזהו. זה נושא מאוד סבוך שראוי לתת זמן התייחסות. לא צריך הכל לנהל בצורה משברית. אי אפשר לנהל כל דבר בצורה משברית, חייבים רגע לחשוב, לקבל פידבק. יש הרבה בעלי עניין בסיפור הזה. העניין של הארכת תקופת ההמתנה מחודשיים לחצי שנה היא בעייתית באופן כללי, אבל היא הכי בעייתית לחולים סופניים שלפעמים אין להם חצי שנה כי מהרגע שהתגלתה המחלה שלהם ועד שהם נפרדים מאיתנו הם צריכים את הכסף הזה. מה אנחנו אומרים להם? תסתדרו לבד? אני חושבת שזאת נקודה שאי אפשר להתעלם ממנה בדיון.

אגף תקציבים במשרד האוצר, בקשה.

מי שמתעסק בהסדרה של הדבר הזה במשרד הם אנשי רשות שוק ההון. דיברנו איתם על טיוטת התקנות ואנחנו חושבים שזה צעד שהוא חשוב, הכרחי ובאמת הרע במיעוטו כדי לשמר את הביטוח הזה ואת האופציה לרוב המבוטחים. צריך לזכור, וזה נאמר על ידי עמית גל, שהכיסוי הבסיסי מסופק לכלל האוכלוסייה. ההוצאה לסיעוד היא בסדרי גודל של 20 מיליארד שקל בישראל. החלק שהיום נמצא בביטוח הסיעודי הוא חלק לא מבוטל, לכן עושים את הצעדים הקשים האלה בשביל לשמר את האפשרות הזאת. נושא הסיעוד הוא לא מופרט, הוא נושא שהמדינה לוקחת ותיקח עליו אחריות.

מה העמדה של המשרד בנוגע להכללת הביטוח בסל שירותי הבריאות?

הביטוח הסיעודי ממומן היום על ידי ביטוח לאומי. הוא כבר היום נמצא ונכלל בהוצאה הממשלתית על סיעוד. הרובד הנוכחי שאנחנו מדברים עליו, שהוא הרובד של הביטוח הנוסף, מאפשר פתרון לאנשים מעבר לקצבה הבסיסית שהמדינה תומכת בה והיא קצבה דיפרנציאלית בהתאם למבחני הכנסה. זה רובד נוסף שמאפשר לאנשים לכסות את עצמם בעוד איזה שהוא מוצר, בעוד איזו שהיא קצבה נוספת.

זה כמו פריט נוסף?

זה דומה לביטוחים שאתה מכיר מעולם הבריאות שהרוב מכוסים בסל אבל יש אפשרות לרבדים נוספים בביטוח הפרטי.

זה בסדר, רק שפשוט הביטוח הלאומי לא מספיק למי שנמצא ברמת ההכנסה הנמוכה ביותר ורמת הסיעוד הגבוהה ביותר.

מדברים על להביא עובדת לעזרה בבית.

מדובר על 5,400 שקלים מביטוח לאומי לאדם הכי עני והכי חולה. להעסיק עובד סיעודי עולה 10,000 שקלים - במקרה הטוב 10,000.

לא ידענו שזה יגיע לכאלו עלויות כך שאנחנו נעבוד אצל העובדים הזרים.

הגיע.

קופת חולים כללית, בקשה.

כ-2.5 מיליון מבוטחי שירותי בריאות כללית מבוטחים על ידי חברת הביטוח "הראל" בפוליסה אחידה שאושרה והוכתבה על ידי רשות שוק ההון, תוך שימוש במודל אקטוארי שנטען שיהווה בסיס לקרן יציבה ל-100 השנים הבאות. בערך שנה אנחנו זועקים שהקרן נגמרת. השינוי בתקנות שעשתה רשות שוק ההון הוביל לגידול משמעותי בכמות התביעות שמוגשות, גידול בתביעות שרשות שוק ההון לא לקחו בתחשיב האקטוארי, במודל האקטוארי שהם עשו בתחילת הדרך. חברת הביטוח "הראל" נזעקה וזועקת שהכסף אוזל בקרן. אנחנו קוראים לעזרה. אנחנו קוראים לכולם להתערב, כי זו לא רק בעיה של הקופה שלנו, של הכללית, זה הסיפור של כל הקופות. אנחנו קוראים לכם להתערב, על מנת למנוע פגיעה באוכלוסיית הגיל המבוגר שיקרה לנו. אנחנו רוצים להמשיך לתת שירות לאוכלוסייה הזאת שמאוד צריכה את הרכיב הנוסף הזה. כל פתרון שמוצע נשקול לחיוב, העיקר שיהיה פתרון.

קופת חולים מכבי שירותי בריאות, בקשה.

תודה על ההזמנה, זה דיון חשוב ביותר. הקרן שלנו, נאמר זאת בזהירות רבה, נמצאת במצב שונה משאר הקופות, רחוקה מאוד מעולמות הקריסה והשיח שמדובר פה.

איך יכול להיות שזה שונה מקופה לקופה?

כי הלקוחות שלהם יותר צעירים.

יש מגון של סיבות, לא רק המבנה הגילאי.

חברת הביטוח שלכם יותר אחראית.

בואו תגלו לנו את הסוד, כדי שנבין איך עושים את זה.

גם המבנה הגילאי, גם השיטות של ה-100-0, 80-20, דברים טכניים שהיו לאורך השנים. מכבי התנהלה במשך שנים רבות בצורה יחסית אחראית עם המבטחים שלה.

כשרשות ההון רוצה עכשיו לשנות תקנות מסוימות, האם זה יחול גם עליכם? האם מבחינתכם אתם אומרים שאתם לא זקוקים לזה, שאתם תמשיכו בסדר של היום?

נכון.

לכמה זמן?

אנחנו מעריכים, על פי האקטואריה שלנו, לשנים רבות. אנחנו בודקים את עצמנו אחת לתקופה. אנחנו בדיונים עם הרשות ועם משרד הבריאות.

העניין הוא שאז אנחנו עלולים להפר את המאזן התחרותי בין קופות החולים.

אולי זה חלק מהתחרות.

לא, כי האחריות הראשונית והמרכזית של קופות החולים היא לספק את שירותי הבריאות שבסל שירותי הבריאות. פה מדובר על רובד נפרד מהרבדים האחרים, הוא לא בליבה של אספקת שירותי הבריאות. אם תהיה תנועה בגלל הפרשים בפרמיות בין קופות החולים, מה שיקרה זה שהגירעון ינדוד מקופה אחת לקופה אחרת.

ברור שהאוכלוסייה המבוגרת תעבור למכבי.

אנחנו לא חושבים שהמחולל של התחרות בין קופות החולים צריך להיות שירותי הבריאות.

יש פה רכיב של התנהלות כלכלית של הקופה?

זו לא התנהלות כלכלית.

מרבית ההתנהלות מול המבוטח היא של חברת הביטוח, לא של הקופה. לפני מספר שנים רשות שוק ההון קבעה ובצדק שהפוליסות יהיו אחידות. קופות החולים משקיעות המון מאמצים בשביל לשפר את השירותים למבוטחים, להביא עוד רופאים. אם מחר בבוקר אצל קופה אחת הפוליסה הסיעודית תהיה זולה יותר לזוג קשישים ב-100 שקלים, לא יהיה שום תמריץ לקופה השנייה להמשיך לפתח שירותים.

זה לא בגלל תמהיל הגילאים. הפרמיות של מכבי הן מבחינה היסטורית יותר גבוהות משל קופות אחרות ואף אחד לא נדד בגלל זה לקופות אחרות. שיעור המבוטחים בביטוח סיעודי במכבי היה ונשאר גבוה יותר, אבל שיעור התביעות המאושרות היה נמוך משמעותית מכללית. זה נכון שהקופות לא נמצאות באותו מקום, אבל אני לא בטוח שצריך להיות מענה אחיד, ואני לא חושב שההיבט התחרותי בין קופות החולים צריך להוביל פתרון.

קופת חולים מאוחדת, בקשה.

לנו יש עוד טיפה זמן עד המכרז הבא, עוד שנה וחצי. המצב של הקרן שלנו הוא יחסית סביר, יחסית יציב. עם הזדקנות האוכלוסייה והגידול באוכלוסייה יהיה לזה ביטוי בקרן. אני חושב שפתרון כללי צריך לבוא איפה שהוא ברמה הלאומית, לא ברמה התחרותית. לנו בקרן יש מספר מועט של מבוטחים יחסית לגודל הקופה. למה? כי זה תלוי במצב הסוציו אקונומי של המבוטחים. מכבי יכלו להרשות לעצמם במהלך השנים להיות מבוטחים ולהיות יציבים במעבר בין קופות. אני חושב שלאוכלוסייה במצב סוציו אקונומי יותר נמוך זה כן משמעותי, זה כן משפיע במעבר בין קופות, לכן אסור שזה יהיה משהו תחרותי. בטווח הארוך צריכה להיות איזו שהיא קרן איזון לאומית, צריכה להיות אפשרות ליותר מבוטחים להיכנס לתוך הקרן הזאת.

לא קיבלתם איזה איתות מחברת הביטוח?

לא.

מכבי, אתם בסוף שנה אמורים לחדש, נכון? עם "הפניקס" זה ממשיך?

יש דיונים.

קופת חולים לאומית, בקשה.

אנחנו יוצאים מנקודת הנחה שיש חובה שבכל קופת חולים יהיה ביטוח סיעודי. בזמנו נפגשנו עם רשות שוק ההון ואמרנו שהחיבור של הביטוח הסיעודי לקופות החולים הוא חיבור מלאכותי. אנחנו מטפלים בגביית הכספים, בניהול קובץ המבוטחים, אנחנו משתתפים בוועדות ערר ועושים הכל כדי שהמבוטחים יקבלו את המענה המיטבי. יש פה ארבע קופות חולים שמנהלות קשר עם ארבע חברות ביטוח, שמנהלות מחלקות תביעות, שמנהלות אופרציה. מדברים פה על תחרות. מה הקשר בין ביטוח סיעוד לתחרות בין קופות החולים? זה מוצר חיצוני שהוא נדבק לקופות בגלל שהיסטורית הוא היה חלק מהביטוחים המשלימים והיה נוח שנבצע את הגבייה, אבל היה יותר הגיוני שכל קופות החולים ירכזו את כל המבוטחים ושהפוליסה והפרמיה יהיו זהות. מדוע מבוטח בקופת חולים כללית צריך לשלם על אותו סיכון פרמיה יותר גבוהה ממבוטח בקופה אחרת? אנחנו מלבישים על מבוטחי הקופות את ההיסטוריה של הקופה שלהם, את המצב הסוציו אקונומי של הקופה שלהם? כן, אני קופה קטנה, אני קופה בפריפריה. למה שהמבוטחים שלי ישלמו פרמיה יותר גבוהה מהחברים שלהם במכבי שהיא עשירה יותר, שהיא פחות בפריפריה? אני לא רואה בזה שום היגיון. צריך לחשוב על הבסיס, על מדוע זה צריך להתנהל על ידי קופות החולים.

כשרשות שוק ההון פרסמה את החוזר שלה אנחנו לא התנגדנו. אמנם זה פתרון גרוע, אבל הוא עדיף על ביטול הביטוחים. מה שהפריע לי זה שבחוזר לא הייתה התייחסות לכל ההנחיות של רשות שוק ההון. תוחלת החיים עלתה, יש יותר עורכי דין ויותר חברות למיצוי זכויות. הנחיות רשות שוק ההון היו כאלו שהן עשו קישור מדויק לקביעת הביטוח הלאומי. קביעת הביטוח הלאומי הייתה בעבר גורם משפיע על הרקע, לא על אישור התביעה. היום קשה מאוד לדחות תביעה שאושרה בביטוח לאומי בביטוחים של קופות החולים. אנחנו יודעים שהתביעות בביטוח הלאומי נעשות באופן הרבה יותר ליברלי, רק הבעיה שאף אחד לא תמחר אותן. יצא חוזר שאומר שתוך x ימים צריך לתת תשובה. חברות הביטוח שאיתן אנחנו בקשר אומרות שתוך הזמן הזה הן לא מסוגלות אפילו להזמין תיק רפואי. נניח שיש מבוטח שטוען שהוא סיעודי והתיק הרפואי לא מראה את זה. שוב, זה הכי נחמד, אתה יוצא הכי פוליטיקלי קורקט, אתה בעד המבוטחים ובעד החולים, אבל אתה לא מאפשר לחברת הביטוח למצות את האפשרות המינימאלית לבדיקה של הזכאות. אנחנו יוצאים מאוד מאוד נחמדים, אבל בסוף כולנו משלמים את המחיר.

נקודה נוספת, וגם חברת הכנסת התייחסת אליה, היא איך זה שלפני שנייה וחצי היו תקנות על רובד שני. אנחנו כקופה ניהלנו 20 ישיבות עם רשות שוק ההון על נושא רובד שני, על כמה זה חשוב. טוענת רשות שוק ההון שחייבים רובד שני כי אין ביטוחים קולקטיביים ואין ביטוחי פרט. אנחנו טענו שנים אחורה, ויש את זה בניירות עמדה, שאין שום טעם לדבר על רובד שני כאשר הרובד הראשון הוא לא מבוסס, כשהפרמיה שלו לא תספיק. מה ההיגיון למכור למישהו רובד שני ובעוד שנתיים להעלות את הפרמיה של הרובד השני או להפחית זכויות? הדיון הזה ברובד השני לא היה מתאים למציאות שהיום אנחנו מגלים אותה.

אני רוצה להפציר בך, אדוני היו"ר, יש לך כוח מאוד מאוד גדול. יש לך כאן שתי חברות כנסת שמחויבות לנושא הזה. גם אם תגיד לנו שבשבוע הבא יהיה דיון נוסף כדי לראות מה קורה, מה הקו, כדי לשמוע על הפגישות שמנהלים הצוות המקצועי המצוין שיש כאן, אנחנו נהיה כאן ממש במשותף כדי לסייע, לעקוב ולשים את הדברים על סדר היום הציבורי- לאומי. אם אנחנו יכולים מהכנסת לסייע - זאת הכוונה שלנו.

תודה רבה. שלמה אייזיק, נשיא לשכת סוכני הביטוח.

אדוני היושב ראש, אני מדבר על הנושא הזה של הסיעוד, על הבעיה שקיימת כיום. הכיסוי שקיים לאזרחי המדינה הוא בעייתי. העברנו מסמכים, וגם הבעתי את קולנו מעל המדיה. מזה שנתיים אנחנו מדברים על זה, רק לצערי לא נעשה שום דבר. אני חושב שזה פיגוע שאם לא נטפל בו בהקדם הוא יגרור אחריו קורבנות לא קטנים ברמה הערכית וברמה הפיזית. אנחנו פשוט כושלים בכל מה שקשור לטיפול באוכלוסייה החשובה הזאת של הגיל השלישי ומעלה, לכן אני חושב שצריך למצוא לזה פתרונות.

יש לך איזו הצעה כמי שחי את נושא הביטוח?

כן. לפני מספר שנים נעלמו הביטוחים הפרטיים מהמדפים כתוצאה מזה שהתנאים הרגולטוריים הפכו להיות, כפי שהגברת אמרה, יותר מידי נחמדים בשחרור תביעות לכאלו שהגישו תביעות. מבטחי המשנה נטשו את המערכה הזאת ויצאו מהכיסויים האלה במדינה. אני חושב שצריך לייצר תנאים רגולטוריים שיאפשרו לגופים המבטחים להיכנס שוב לעולם הביטוח הסיעודי, לא להיות יותר מידי נחמדים ופופוליסטים בכל מה שקשור לאישור תביעות וכיוצא בזה. מאוד מצא חן בעיני מה שהגברת מקופת חולים לאומית אמרה, אני חושב שיש בזה המון שכל, לכן אני מציע לוועדה לשקול את העניין, לאמץ את הכיוון הזה.

העניין האחיד.

כן, העניין האחיד. אני חושב שהוא כיוון נכון. עניין הסיעוד הוא לא באמת שירות רפואי, הוא שירות של גבייה שצריך לעשות כוללני. יש מה לעשות בעניין הזה. להשאיר את המצב כפי שהוא כיום זה גרוע מאוד.

תודה רבה. ד"ר מיכל כרמי, יחידת המחקר בהסתדרות הלאומית.

תודה לכבוד יושב הראש. אני מיחידת המחקר ליישומי העתיד מבית ההסתדרות הלאומית. אני רוצה לערער גם על הטרמינולוגיה וגם על הפרדיגמה שלהערכתנו אנחנו שבויים בה. האם הסיעודיות עדיין נחשבת כאירוע ביטוחי? האם אנחנו לא שבויים בקונספציה שגויה? קונספציה שגויה כפי שאנחנו זוכרים ממראות העבר, היא קונספציה שהייתה נכונה בזמנה אבל לא נכונה להווה. הסיעודיות שינתה את פניה. אנחנו במצב שצריכה להיות התאמה בין המונח "זיקנה" למונח "סיעודיות", כי זה מין שבמינו. לא צריך פה תחשיבים ביטוחיים אקטואריים מסובכים על מודלים סטטיסטיים כאלה ואחרים. מה שצריך זה את לוח הכפל ואת שתי הספרות הראשונות בלבד, כיוון שכל זקן שני עומד להיות סיעודי. מכיוון שאנחנו חיים בתוך עמנו אנחנו יודעים שגם מי שעל סיפה של ההגדרה המחמירה מצבו קשה מאוד, לכן זיקנה עומדת להיות שווה לסיעודיות.

אנחנו מציעים לשנות את ההתייחסות של מדינת ישראל לנושא הסיעודיות ולהתייחס אליו כפי שמתייחסים לחינוך - כאל חלק מהמחויבות של המדינה. אנחנו מציעים להקים תכנית אב שנשענת על שלוש רגליים. הרגל הראשונה היא פיננסית וכוללת ביטוח סיעוד ממלכתי. הרגל השנייה חייבת להיות רגל טכנולוגית. יש כיום פתרונות טכנולוגיים מדהימים שיכולים להיות ישימים בתחום הסיעודי. ההטסה של מטפלים מעבר לכל האוקיינוסים בעלויות עתק היא לא חזות הכל, אפשר לייעל את המערכת הזאת. הרגל השלישית היא הרגל הקהילתית. יש גם היום מערכות קהילתיות שלא מנוצלות בצורה מיטיבית. אני מציעה לצאת מהפרדיגמה שהסיעודיות מצויה בתחום הביטוח, במתחמו של הפרט. אנחנו סבורים שהמדינה צריכה להיכנס לאירוע הזה ולקחת עליו אחריות. אני מבינה שתקציבי עתק לא ייפלו עלינו פתאום משמיים, לכן הסוד טמון הן בגישה והן בניהול. הניהול צריך להיות ניהול שמצד אחד מקנה את היכולת הכלכלית ומצד שני מייעל. הכלכלה הסיעודית כרגע היא כלכלה שאי אפשר לעמוד בה, כי אנחנו מדברים פה על 5,500 ₪ או על 6,100 ₪. צריך לטפל ביוקר המחייה בכלכלה הסיעודית ברגל אחת וברגל השנייה לתת את האפשרות באמצעות ביטוח סיעודי.

תודה רבה, ד"ר כרמי, דברים בהחלט מעניינים. שלמה פרלוב, ראש האיגוד המקצועי בהסתדרות הגמלאים, ההסתדרות הכללית.

ההסתדרות דורשת מאדוני, על מנת למנוע נזק אנוש באוכלוסיית הקשישים הסיעודיים בדרגות כאלו ואחרות, לעכב את כל התקנות. מה לעשות שלאגף שוק ההון ניתנו סמכויות בדין להחליט על דברים. אני מבקש מאדוני שתצא מפה החלטה שאומרת שהוראות הביצוע תתעכבנה עד לבירור ציבורי ומקצועי מקיף על ידי צוות רב תחומי שיכלול את נציגי ההסתדרות.

הנושא של הביטוח הסיעודי לא צריך להיות בידי קופות החולים, זה לא תפקידם. כל התיווך הזה מיותר וגם מייקר. צריך להיות ביטוח סיעודי ממלכתי ללא מבחני הכנסה כמו ביטוח בריאות ממלכתי. טוב שתעשה הוועדה, לטעמנו, אם היא תתמוך בהצעת החוק של חברות הכנסת ותיתן לזה את הדחיפה המתאימה. מנכ"לית הביטוח הלאומי הודיעה שהביטוח הלאומי יכול ומסוגל לקחת את זה על עצמו.

ברור. כשנותנים לה כסף היא יכולה לעשות הכל. תודה רבה. ד"ר אוריין יצחק, מייסד עמותת מיגיני בתי"ה.

תודה רבה על כינוס הוועדה בנושא הזה. אנחנו בעמותת מגיני בתי"ה, שמעגנת מידע מ-12,000 רשומים בה ומייצגת 45,000 דיירי בתי אבות ודיור מוגן, לא מצאנו הלימה בין המידע שפרסם הממונה על רשות שוק ההון לבין הנתונים שנמצאים אצלנו. חישבתי דרכיי אל קופות החולים, אל אנשינו בקופות החולים, וניסיתי למצוא שם איזה שהם עיגונים ומידע שתומך בסברה הזאת שאנחנו נמצאים על סיפו של משבר קולוסאלי, אבל לא מצאנו שום תימוכין. אפילו בקופת חולים כללית שטוענת היום שהם נמצאים במשבר כל כך גדול, טענו בפנינו אנשי המקצוע שנעשו איזה שהן מניפולציות חשבוניות בתוך הדוחות באופן כזה שמראה כאילו הגירעון צפוי להיות כל כך גדול והתרוקנות הקופה נמצאת ממש בדרך.

אנחנו חושבים שהביטוח הסיעודי לא צריך להיות בקופות החולים, זה לא מקומו הטבעי. מדינת ישראל צריכה לקחת אחריות על הקמת ביטוח סיעודי ממלכתי כנגזרת מתוך תכנית אב שמטפלת בנושא תכנון גיל הזיקנה. אין היום תכנית ממשלתית בנושא של תכנון גיל הזיקנה בשום משרד. הגיע הזמן, אדוני היושב ראש, שהוועדה הזאת תקים ועדת משנה שאל"ף, תבחן את הטענות ותציף את הנתונים של רשות שוק ההון בפני הציבור כדי שנבחן ונראה במה מדובר, כמה מימושים יש, ובי"ת, שתהיה התייחסות אמיתית לכל בעיות גיל הזיקנה שקיימות ומתהוות לפתחנו ואין להן שום מענה.

אנחנו רואים את הוועדה הזאת כמי שמייצגת את הציבור. אנחנו לא רואים שמתבצעות בשום משרד ממשלתי איזה שהן פעולות כדי לבחון את המשבר הקיים, אנחנו לא רואים איזה שהוא תכנון תכנית לגבי הצרכים של גיל הזיקנה.

תודה רבה. עו"ד ליעד סטרולוב, קליניקה לזכויות ניצולי השואה, בקשה.

הסיפור פה הוא לא תקדימי. אנחנו נמצאים בצעד השני של פגיעה במבוטחים סיעודיים, כאשר הצעד הראשון התחיל בשנת 2018. בזמן שרבים מאיתנו ישנו בוטלו הביטוחים הקולקטיביים של קופות החולים. מי שנשאר ער והצליח להעביר את עצמו לביטוחים של קופות החולים, הולך עכשיו להיפגע עוד פעם. גם הזדקנות האוכלוסייה זה לא דבר חדש. זו אמנם תופעה מבורכת, אבל כפי שזה נראה כרגע, ואני מייצגת את הלקוחות האלה, פוגשת אותם יום יום, זה ממש לא ברכה להזדקן במדינה שלנו. העובדים הסיעודיים הם עובדים שעלות העסקה שלהם עולה כ-8,000 שקל מידי חודש. יש חלופות. יש דרכים לייצר שירות לאומי שיקל ויוזיל קצת את הטיפול הסיעודי בזקנים. יש הרבה דברים והרבה חלופות שאפשר וראוי לבחון.

גם בנושא השכר. לא צריך לשלם לעובד זר את ה-200% שנהוג לשלם על יום הבחירות.

החוק הזה דווקא עבר.

למה צריך לחוקק חוק בשביל דברים שהם ממילא - -?

לפגוע בזכויות עובדים זה לא הפתרון.

זה בהחלט נכון. יש פה את חברת הביטוח, יש את המדינה ויש את המבוטח. חברת הביטוח היא זאת שאמורה לעשות את החישובים האקטואריים. היא לא עשתה את מה שהיא הייתה צריכה לעשות וגם הצליחה להפר את החוזים שהיא חתומה עליהם. בעיני, כפי שנאמר כאן על ידי חברות הכנסת, המדינה צריכה לקחת על הדבר הזה אחריות כי זה לא הגיוני שהמבוטחים ישלמו את הדבר הזה.

אני רוצה רגע להתייחס להעדר הפרסומים. אני לא ראיתי שום נתונים. ראיתי איזה שהוא דוח של שבעה עמודים שאומר מה החלופות שנבחרו, כאשר החלופות היחידות שנבחרו זה להוריד 10% או 15% או חצי שנה או שנה של דחיית משך תקופת ההמתנה. אלו לא חלופות רציניות. יש עוד חלופות שהיו יכולות להיבחר, כמו שינוי הפרמיות, החלת שינויים בהתאם לגיל המבוטח, ותק, יצירת מדרג. החלופה הכי משמעותית היא שהמדינה תשתתף במשבר הזה אם הוא כל כך גדול.

אני רוצה לומר משהו לעניין תקופת ההמתנה. כפי שאמרה חברת הכנסת מירב כהן, זה דבר מאוד מאוד משמעותי. גם עכשיו אנשים מחכים. נאמר בדוח הזה שמי שייפגע הכי הרבה זה המבוטחים שאמורים לקבל את פרק הזמן הקצר, כל אלה שיהיו סיעודיים תקופה קצרה. האנשים האלה נחלקים לשניים - אנשים שצפויים להשתקם, ואז אנחנו רוצים לאפשר להם להשתקם מהר ולא להגיע למצב שהם צריכים טיפול רפואי על ידי מערכת הבריאות, והאנשים שלא יצליחו להשתקם וילכו לעולמם די מהר, מה שאומר שברגעים הכי קשים של החיים שלהם לא נתנו להם את הטיפול שהם היו צריכים. זה גם לא נכון שהם הנפגעים העיקריים, כי גם מי שצפוי להיות סיעודי על פני תקופה ארוכה נפגע מאוד מהעניין הזה של הארכת תקופת ההמתנה. הרגע שבו בן אדם מוכר כסיעודי זה רגע משברי מאוד. עד שהוא ממצה את הזכויות שלו, עד שבני המשפחה שלו מתארגנים כדי לתמוך בו, עד שהוא מצליח לקבל את גמלת הסיעוד המועטה מהביטוח הלאומי הוא נפגע רגשית וכלכלית. תקופת ההמתנה זה השלב שבו משלמים הכי הרבה כסף כדי למצוא עזרה. בני המשפחה צריכים להעדר מהעבודה, כשלדבר הזה בכלל לא התייחסו. איפה ההתייחסות ליכולת שלהם לעשות את הדבר הזה?

השאלה שעומדת בבסיס העניין הזה וצריכה להכתיב את סוג, את אופי ומידת המעורבות של המדינה, היא באמת האם אנחנו רואים פה איזו שהיא טרנספורמציה מאירוע ביטוחי לאירוע חיסכון ארוך טווח. נטיית ליבי לחשוב שאכן אנחנו עוברים לאירוע של ביטוח ארוך טווח מאירוע ביטוחי. יש עדיין סימני שאלה שנובעים בגלל השינויים במנגנוני הזכאות שנעשו בביטוח הלאומי והשתרשרו לביטוח בקופות החולים. אנחנו רואים פה יותר זכאים שנמצאים במצב הסיעודי תקופות ממושכות יותר, ואז הפתרונות צריכים להיות פתרונות מבניים שדומים לפתרונות של החיסכון ארוך הטווח – שיש רובד בסיסי שהמדינה נותנת ודומה לקצבת הסיעוד, יש רובד שהוא רובד חובה כמו פנסיה, ויש רבדים סוציאליים משלימים כאלה ואחרים ורבדים פרטיים כאלה ואחרים. יש פער בין הדרך שבה אנחנו מנהלים את החיסכון ארוך הטווח שלנו שבו יש קצבאות זיקנה, פנסיה חובה וחסכונות פרטיים משלימים, לבין העולם של הביטוח הסיעודי. בביטוח הסיעודי יש לנו את הרובד הבסיסי שניתן על ידי המדינה וכפוף למבחני הכנסה - זה להבדיל מקצבת הזיקנה שבבסיס שלה היא לא כפופה למבחני הכנסה – אבל אין לנו את הרובד של חיסכון החובה ומוצרים פרטיים אחרים. זה אכן אירוע גדול שדורש ישיבה סביב שולחן אחד של כל הגורמים כדי לתת מענה רציני, משמעותי וארוך טווח.

מה העמדה של המשרד שלכם ביחס לביטוח סיעודי ציבורי?

אנחנו צריכים לעשות את ההקבלה למה שקורה בעולם של החיסכון ארוך הטווח – שיש רובד בסיסי שניתן על ידי המדינה וצריך להיות עם מבחני הכנסה יותר קלים ממה שהיום, ויש רובד של חיסכון חובה כמו שקיים בפנסיה. הרובד של חיסכון החובה בפנסיה שינה לטובה את מצבם העתידי של הקשישים העתידיים במדינת ישראל. עכשיו אנחנו חווים איזו שהיא תקופת ביניים שבה לאנשים עדיין אין את החיסכון הפנסיוני ולכן חלקם מוצאים את המענה דרך הביטוח הסיעודי. יש פה הרבה מאוד תופעות חברתיות וכלכליות שקורות באותו זמן שמביאות אותנו לסערה הזאת. כמו שיש בעולם החיסכון של הזיקנה מספר מענים שמשלימים אחד את השני, כך צריך לייצר פה את אותו דבר. כמו שב-1994,1995 חוקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי וב-2008 נקבעה פנסיה חובה, כך צריך עכשיו לייצר את המהלך החברתי הכלכלי המשלים באמצעות המענים בעולם הסיעוד.

אחד הדברים שאנחנו לומדים מהדיון הזה זה שמדובר פה בבעיה רב ממדית. כבעיה רב ממדית גם הפתרונות הם רב ממדים. שמענו פה הרבה רעיונות טובים, אם זה ברמת הטכנולוגיה, ברמת המעורבות החברתית, ברמת מניעת ההידרדרות, ברמת מבנים פיננסיים שיכולים לתמוך בזה. ההתנהגות של זה כמוצר שהוא "חיסכון" או "דמוי חיסכון" – את כל הדברים האלה אנחנו צריכים לשקלל. מן הסתם זה דורש דיון רחב בין כל הגורמים. היינו מאוד שמחים אם הייתה כמות בלתי מוגבלת של משאבים, בטח פיננסיים, כך שהיינו יכולים לפתור את הבעיה הזאת בן לילה. כמו לכל שירות ביטוחי יש לשירות הזה רבדים. יש את הרובד שאנחנו מצפים מהמדינה לקחת אותו על עצמה, ויש את הרובד הפרטי ואת האחריות של הפרט. הרובד השני, כמו שעלה פה בדיון, הוא דבר שהכנסנו כאופציונאלי ועדיין לא נכנס לתוקף. הוא לא נכנס באף מכרז של אף קופה, לכן הוא עדיין לא משווק. אני מקווה שאולי נגיע אליו יום אחד, אבל כרגע אנחנו נמצאים במצב של לפתור את המשבר.

אנחנו אכן הארכנו, בעקבות בקשות שקיבלנו, את זמן ההתייחסות, ואנחנו נשמע את כל ההתייחסויות. אני חושב שכמעט מכל הנוכחים בחדר הזה קיבלנו התייחסויות. את ההתייחסות שקיבלנו נשקלל ואנחנו פתוחים לכל האלמנטים שעלו בדיון. הנקודה הכואבת ביותר או המשמעותית ביותר שעלתה כאן הייתה לגבי הארכת תקופת ההמתנה. אנחנו בהחלט פתוחים לשיח הזה, קשובים אליו. המטרה המרכזית והראשונה מבחינתנו היא לייצב. אנחנו נביא לשולחן את כל הגורמים הרלוונטיים שיש להם הרבה רעיונות טובים וכוונה טובה, אבל אנחנו עדיין מצויים במצב שבו יש לנו את המשבר המיידי שאותו נצטרך לפתור.

נניח והמתווה המדובר מאושר, האם זה מאפשר לקופות לעשות את זה ולא מחייב אותן?

נכון.

זאת אומרת, אם מכבי אומרת לי שאין בעיה, היא יכולה להמשיך עם תנאים מטיבים יותר שיתנו לה יתרון תחרותי?

לא. עדיין אנחנו נשארים תחת העיקרון שמוסכם על משרד הבריאות, של ליישר את הדבר הזה. זה לא רק האלמנט של תחרות בין הקופות. רק לפני כמה שנים הביטוחים הסיעודיים היו מאוד שונים, בלבלו את הלקוחות ואי אפשר היה להשוות ביניהם. היו לזה יתרונות, אבל היו לזה גם חסרונות.

אם אתה אומר עכשיו שתקופת ההמתנה מוארכת, האם כולם מאריכים את תקופת ההמתנה?

כן.

זאת אומרת, זו לא רשות - זו חובה.

נכון. אני מקבל את האמירה שאנחנו צריכים להתבסס על נתונים. אנחנו, מן הסתם, מתבססים על נתונים שאנחנו חייבים לגביהם בסודיות. המסגרת שבה עובד המכרז הזה היא שאנחנו קובעים כללים שמתומחרים לאחר מכן במכרזים של קופות החולים. אנחנו ברשות שוק ההון לא הגורם שמפעיל את האקטואריה, שמתמחר, שקובע את המחיר.

אני מסכים איתך שאתה קובע את המסגרת ושלאחר מכן אנחנו באירוע מול הקופות. כשאתה רואה פערים שיכול להיות שהם פערים משמעותיים, ודאי שצריך להיכנס למסגרת, לדעת איך זה נהיה ככה ולנסות להביא את המוצר הטוב בשביל שכולם יתיישרו, כי חוסנן של הקופות זה החוסן של החברה שמחזיקה את הבריאות במדינת ישראל.

אני חושבת שהדיון הזה הוא חלק מתמונה יותר רחבה. אנחנו לא ערוכים מבחינת מוסדות סיעוד, מבחינת עובדים זרים שיטפלו באנשים, מבחינת הכיסוי הכלכלי לאנשים, מבחינת מניעת ההידרדרות. צריך פה תכנית לאומית לתחום הסיעוד. כל עוד לא ניתן מענה הוליסטי השמיכה תהיה קצרה מאיזה שהוא כיוון. כרגע יש משבר נוכחי שהתרגש עלינו וצריך לפתור אותו על הצד הטוב ביותר, אבל אין מנוס מלהביא משהו כולל, ארוך טווח, גדול, שיאפשר לכל אחד להזדקן בכבוד, כי בלי זה הם לא יזדקנו בכבוד והמשפחות שלהם יקרסו. אנחנו הופכים אנשים בריאים לאנשים סיעודיים.

נקודה נוספת שלא עלתה בדיון היא כל הנושא של האשפוז הסיעודי שבאחריות משרד הבריאות, שהרבה מהמשפחות היום משתמשות בכספים שהן מקבלות מחברות הביטוח. בעבר הייתה תכנית לצמצם את ההשתתפות של המשפחות, אבל התכנית התחילה ולא הושלמה. ככל שלא יינתן מענה באמצעות הביטוח, כך יהיה צריך לראות איך משרד הבריאות נערך לגבי הקודים, לעזור בסבסוד, שזו גם שאלה תקציבית וגם שאלה עקרונית.

ועדת הבריאות מודה לכל המשתתפים בדיון החשוב. הוועדה מודה למנכ"ל משרד הבריאות, לממונה על שוק ההון והביטוח על השתתפותם בישיבה. הוועדה רואה בנושא הביטוח הסיעודי סוגיה חברתית וכלכלית מהמעלה הראשונה לכל אזרח ואזרח מאזרחי ישראל ולמשק הישראלי בכללותו. הוועדה קוראת למשרדי הבריאות והאוצר להקים ועדה בין משרדית רחבה בשיתוף קופות החולים, ארגוני חולים ואזרחים ותיקים, שתפעל לגיבוש תכנית לאומית להבטחת ביטוח סיעודי ציבורי לכלל האוכלוסייה בישראל, אם בקהילה ואם באשפוז. על הוועדה לבחון את הדרכים השונות למתן שירות זה, לגבש תכנית לאומית מקיפה שתגדיר לוחות זמנים ברורים. יישומה של תכנית זו תלווה בתקציב הולם שיבטיח את יישומה לטווח הארוך.

הוועדה מבקשת מקופות החולים להעביר לוועדה את התחזית הפיננסית של קרנות הביטוח הסיעודי של מבוטחיה. ועדת הבריאות תמשיך לעקוב ולפקח מקרוב על ההתקדמות של המתווה להצלת הביטוח הסיעודי מקריסה. נבקש לקבל דיווח ממשרד האוצר וממשרד הבריאות בתוך 21 יום.

אני מבקש שהפגישה מחר לא תהיה רק פגישה, אלא שממחר יהיה צוות שלא עוזב את הנושא. צריך לזכור שיש בסוף תאריך ואנחנו לא יכולים להגיע לשוקת שבורה. אמנם אנחנו מנהלים את זה באופן משברי, אבל אני עדיין חושב שאפשר למצוא פתרון ביניים כדי שלא נמצא את עצמנו בפני שוקת שבורה.



מצבן הפיננסי של קופות החולים נכון לסוף שנת 2022

הנושא הרביעי על סדר יומה של הוועדה: גירעונות קופות החולים. לפי נתוני הדוח המסכם של קופות החולים בשנה שעברה שפורסם בימים האחרונים, עולה כי בשנת 2022 היו קופות החולים בגירעון של 1.5 מיליארד ש"ח לאחר התמיכות, בעוד ללא התמיכות הגירעון עמד על 3.2 מיליארד ש"ח. על בסיס נתוני הרבעון הראשון של שנת 2023 צופה הדוח כי בשנת 2023 יחריף הגירעון ויעמוד על כשלושה מיליארד ₪ לאחר תמיכות - כפול משנת 2022 - בעוד שללא תמיכות יעמוד הגירעון על כחמישה מיליארד ש"ח. עוד עולה מהדוח שבשנת 2022 העבירה המדינה לקופות החולים תמיכות ייצוב של יותר משני מיליארד ₪. הגירעון של קופות החולים עתיד להחריף וצפוי להוביל לבעיה תזרימית של הקופות כבר בסוף השנה הנוכחית.

בדיון היום נבקש להבין ולקבל תשובות על הנושאים הבאים: מה הן הסיבות לגירעון; מה הן ההשלכות על המבוטחים שבקצה. נבקש לשמוע לגבי מדד יוקר הבריאות, על המדד הגיאוגרפי; העדכון הטכנולוגי והמשמעויות שלהם ביחס לגירעון; האם תמיכות הייצוב הניתנות היום מספיקות, האם ננקטים צעדי ייעול של קופות החולים; מה הצעדים שמשרד הבריאות והאוצר מצפים מקופות החולים לנקוט על מנת לעמוד ולהמשיך במתן שירותי הבריאות על ידי הקופות; מה הן ההשלכות של הגירעונות על המבוטחים ועל בתי החולים. עלינו מוטלת האחריות לוודא שקופות החולים ימשיכו להעניק את שירותי הבריאות בצורה תקינה ושוטפת כך שהציבור לא ייפגע מהמצב הפיננסי שלהן. ליאור ברק, ראש חטיבת קופות החולים במשרד הבריאות, בקשה.

אני אדבר על חלק מהסיבות שאנחנו רואים לגירעון, על המצב העדכני של הגירעון, לאן אנחנו חושבים שזה צפוי להגיע, ומה הצעדים החשובים שאנחנו חושבים שאפשר לעשות כדי למזער את הגירעון. כמו שאמרת, היושב ראש, בשנת 2021 הקופות היו באיזון. בשנת 2022 היה גירעון של מיליארד וחצי שקלים. הגירעון הצפוי כרגע, לפי התקציבים שהוגשו ולפי הנתונים של הרבעון הראשון, הוא כשלושה מיליארד שקלים, כאשר בין השנים 2021 ל-2022 היו הכנסות גדולות מאוד מתמיכות בגין ההתמודדות עם הקורונה. בלי אותן תמיכות של הקורונה הגירעונות היו בשיעורים גדולים יותר, של כשלושה מיליארד שקלים. מה שמעניין בנתון הזה הוא שב-2021,2022 ו-2023, אם אנחנו מנטרלים את עולם הקורונה, הגירעון נשאר אותו דבר.

3.1,3.2?

כן. אנחנו חושבים שהבעיה היא פחות בגידול בהוצאות. אנחנו רואים את התוצאות של השנים האחרונות שבהן יש עליות וירידות. הרבה פעמים הירידה היא בשנה הראשונה שבה נחתמים הסכמים עם הקופות, כאשר אחר כך יש שנתיים שהן יחסית מאוזנות. כשקופה נמצאת בגירעון בשנה מסוימת הדבר הזה נותן את אותותיו בהון העצמי של הקופה. קופה נושאת את העול הגירעוני על גבה לאורך שנים. חלק מהקופות צריכות לקחת הלוואות, חלקן נמצאות במצבים שהן משלמות מכספי חוק ביטוח בריאות ממלכתי ריבית לגורמים מסוימים. זאת ודאי לא התוצאה שרצינו שתגיע מחוק ביטוח בריאות ממלכתי. ההון החוזר של קופות החולים זה הנכסים פחות ההתחייבויות. בכל חברה עסקית אחרת דבר כזה היה מוביל מיד להערת עסק חי. פה יש את המדינה שעומדת מאחורי קופות החולים ולא מאפשרת לדבר כזה להתממש.

דיברנו, אדוני היושב ראש, על גירעון חזוי בשנת 2023 של שלושה מיליארד שקלים. יש היום דיונים בין משרד האוצר והבריאות לבין קופות החולים על תוספות תקציביות כאלו ואחרות. הדיונים האלה נמצאים עם חלק מהקופות בשלבים מתקדמים יותר, עם חלק מהקופות בשלבים מתקדמים פחות. ברור לנו שיהיו צעדי התייעלות שקופות החולים יידרשו בהם. כמובן שהמדינה לא נותנת מיד את הכסף למי שאומר שהוא בגירעון. צעדי ההתייעלות יהיו באדמיניסטרציה, בשירותים תומכים, לא בשירותי הבריאות שהקופה חייבת לתת לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

הנושא השני הוא היקפי התמיכות של קופות החולים. סעיף 13 לחוק ביטוח ממלכתי מגדיר את מקורות המימון של קופות החולים. אפשר לראות איך היקף התקציב שמועבר לקופות החולים לא מספק. אנחנו כמדינה מכירים בזה שזה לא מספק ולכן אנחנו מעבירים מידי שנה סכומי תמיכות הולכים וגדלים לקופות החולים כדי שיוכלו לעמוד באיזון. אנחנו עושים את זה קצת הפוך מהמנגנון בחוק שאומר לנו לתת את הכסף הזה מלכתחילה. בשלוש השנים האחרונות, כשהיו כספי קורונה, הגענו לשיעורים של בין 10% ל-12%. בלי כספי הקורונה אנחנו מדברים על שבעה עד שמונה אחוזים של כספי תמיכות. כל גוף ציבורי לא יכול לתת שירות, ודאי לא לתת ודאות לגבי התכניות לעתיד או התכניות השוטפות שלו, עם כזה חוסר ודאות, במיוחד כשכספי התמיכות מתקבלים רק לקראת תום השנה. חלק גדול מכספי התמיכות הם להסכמי ייצוב, מה שאומר שהתנאי שאנחנו מבקשים מהקופה הוא להיות מאוזנת. למרות שב-2016 המדינה הכניסה לבסיס הסל כ-800 מיליון שקלים, עדיין אנחנו רואים שברגע שהמקורות התקציביים והמקדמים של קופות החולים לא מספקים אנחנו מוצאים את המסלול העוקף לבסיס הסל ומעבירים את הכספים במסגרת של הסכמי ייצוב או מבחני תמיכה.

תיכף נדבר על הסכמי ייצוב, לראות מה איתם, איפה זה עומד.

אנחנו רואים היום שכ-42% הולכים לרכש שירותים לבתי חולים, כ-18% הולכים לתרופות, כ-25% הולכים לשכר וכ-2% הולכים לפיתוח. בין השנים 2021 ל-2022, אם אנחנו מנטרלים את גידול המבוטחים ואת הגידול במדד היוקר, ההוצאה של קופת החולים לנפש לא גדלה, הקופות לא "השתוללו" ברמת ההוצאה שלהן. הסעיף שגדל בצורה משמעותית הוא שכר, כאשר חלק מזה נובע ממחסור ברופאים ובכוח אדם. התחרות בין קופות החולים והמחסור בכוח אדם גורמים לגידול שכר. יש את הדיגיטציה המוגברת שיוצרת הרבה יותר נגישות לשירותי הבריאות, מה שגורם להוצאות ועלויות תפעול לא מבוטלות לקופות החולים. ב-2021, שהיא שנה של קורונה, אנחנו רואים ששיעור הגידול בהוצאות של הקופות הולך ויורד. אנחנו רואים שיש תהליכי התייעלות, שיש תהליכי התכנסות במהלך השנים האחרונות.

כשאנחנו מדברים על פיתוח, האם מדובר במה שכל אחד מחליט לעצמו? לפי מה זה הולך? האם מדובר בבניית חדרי מיון, בבניית מחלקות?

פיתוח יכול להיות הקמת מרפאה ראשונית, הקמת מרכז מעבדות חדש.

כל אחד מחליט על מה הוא מוציא?

הם מעבירים לנו תקציב פיתוח בתחילת כל שנה. היו לא מעט הוצאות בשנים האחרונות על אירועי סייבר ופיתוח מערכות מידע שהיוו חלק מהוצאות הפיתוח של הקופות. כדי לפתח שירותי בריאות אתה צריך להסתכל חמש או 10 שנים קדימה. היום אנחנו מתחילים לבנות את המקומות שבהם יינתנו שירותים בעוד חמש ו-10 שנים. הקופה נערכת כבר עכשיו לאיך שירותי המעבדה שלה ייראו, אם זה לפי הזדקנות האוכלוסייה, אם זה לפי היקף הדרישות.

כשמדברים עם הקופות על התייעלות, מדברים איתן על לצמצם בבתי מרקחת ועוד דברים. אנחנו רוצים לוודא שאזרח הקצה, שהמבוטח לא נפגע.

כשאנחנו דנים היום עם קופות החולים על עולם ההתייעלות, כמובן שתקציבי הפיתוח הם חלק מהדיון.

אם נשקיע, למשל, באשפוזי בית, זו הוצאה שתחזיר את עצמה במעגל הכולל. ייאמר לזכות הקופות שהרפואה הדיגיטלית דרך המדיה מתקדמת מאוד. זה נכון שהן השקיעו בזה הרבה, אבל בסוף זה אמור לחסוך.

גם אוכלוסיית ישראל מזדקנת, כאשר להזדקנות הזאת, מעבר להשלכה על העניין הסיעודי, יש השלכה משמעותית על כלל ההוצאות.

אני רוצה לגעת במרכיב של התמיכות והסכמי הייצוב. אנחנו רואים שבעשור האחרון, ואנחנו בכוונה לא לקחנו מעבר לזה, הממשלה קיבלה ארבע החלטות שונות בנוגע לשינוי קידום המדדים של קופות החולים - פעמיים בנוגע למדד הדמוגרפיה, שזה גידול האוכלוסייה, ופעמיים בנוגע לשינוי מדד יוקר הבריאות. מדובר בהחלטות מבורכות שהוסיפו מיליארדי שקלים לבסיס התקציב. אם את כל ההחלטות האלו היינו מקבלים בתחילת העשור, היום היו בבסיס התקציב עוד 3.4 מיליארד שקלים.

תנועת ש"ס ביקשה בהסכם הקואליציוני כמעט שישה מיליארד ₪, כשהמטרה הייתה לא להגיע למקום שבו אנחנו נמצאים. אם ההסכם הקואליציוני היה מקוים במלואו והיו נותנים את מה שאנחנו צריכים – זאת הייתה המטרה.

המדינה נתנה בהתחלה את הכסף בתמיכה, לא בבסיס התקציב. הדרך שבה היום אנחנו מעבירים את הכספים, שזה בהסכמי ייצוב בסוף שנה, מונעים מהקופות לתכנן לטווח ארוך. כשקופה לא יודעת מה יהיה בשבעה או בשמונה אחוזים מהיקף התקציב שלה לטווח קצר ולטווח ארוך, קשה לה לקחת התחייבויות, קשה לה לסגור הסכמים עם רופאים או עם ספקים שונים.

דיברנו על מזומנים. היום אנחנו רואים שיתרות המזומנים של הקופות מהוות כחודש ימים של פעילות. חודש של פעילות לגוף כזה זה לא מספיק. אם יש עיכוב אחד קטן או התארכות של אותו משבר עד שאנחנו כממשלה מסדירים את המצב, זה גורם לחלק מקופות החולים להגיע לסוף השנה עם בעיה תזרימית. חלקן היום כבר נמצאות בו. הפתרון שהן מוצאות כרגע הוא באי העברת כספים לבתי החולים הממשלתיים, שזה להעביר את הבעיה מצד אחד לצד השני.

כדי להגיע ליציבות פיננסית קופות החולים חייבות לעמוד ביעדי איזון ריאליים. זה ייתן להן לתכנן גם את הפעילות השוטפת, גם את התכניות לטווח ארוך, וזה ייתן אפשרות להתאים את שירותי הבריאות להזדקנות האוכלוסייה. המדדים מאפשרים היערכות מספיקה, שירות איכותי למבוטחים. אחד הצעדים שאותם אנחנו חושבים שצריך לקדם זה עדכון המקדם הדמוגרפי. המקדם התעדכן לפני כשנה, אבל עדיין לא מספיק. במדד יוקר הבריאות אנחנו רואים שיש בשנתיים האחרונות גידול מאוד משמעותי. אנחנו רואים הסכמי שכר שצפויים להיות בשנה הקרובה ולא מקבלים ביטוי מלא במדד יוקר הבריאות. כרגע הקופות לא יקבלו שיפוי מלא על המדדים האלה. הטמעת התמיכות בבסיס הסל נדרשת, כדי שהתמיכות האלו יקבלו את אותו קידום כמו שמקבלים כספי הסל, כדי שהקופות יקבלו ודאות על הדבר הזה. חוק ביטוח בריאות ממלכתי נתן להעביר את הכספים במסגרת סעיף 13. אחר כך הם מחולקים בהתאם לנוסחת הקפיטציה. אנחנו היום, וזה לא בטובתנו ולא בטובת כלל המערכת, עושים איזה שהוא מסלול עוקף לדבר הזה.

מה היא היום ההוצאה הלאומית לנפש בבריאות?

ההוצאה הלאומית לבריאות היא כ-7.6%.

כמה היא במדינות ה-OECD?

בין תשעה ל-10 אחוזים.

שם טמונה הבעיה.

הצעדים האחרונים שאנחנו מתכוונים להביא במושב הקרוב זה צעדי משילות. ככל שנצליח לתת לקופות החולים את כל הכסף בבסיס על פי ממדים ריאליים שיאפשרו להם לעמוד במחויבויות שלהן, כך לא נאפשר להן לחרוג מהדבר הזה. ברגע שאתה נותן את כל המשאבים אתה יכול לדרוש מקופות החולים אחריות לגבי הניהול הנכון והניצול הראוי של המשאבים האלה.

משרד האוצר, בקשה.

הנושא מטריד אותנו מאוד ואנחנו יום יום עוסקים בו. אנחנו יושבים ביחד עם משרד הבריאות ועם הקופות כדי לנסות לייצר פתרונות.

האם אתם מבינים שמעבר לזה שזה מטריד אתכם אתם צריכים להכניס את היד לכיס לעוד מנה נוספת? אני יודע שמשרד הבריאות הוציא מכתב על כך שכשמדובר על קיצוץ במשרדי הממשלה למטרות כאלו ואחרות, מדובר על פגיעה ישירה במערכת הבריאות. היום זו כבר לא פגיעה במשהו מלמעלה, בפיתוח, זו פגיעה ישירה במתן השירות לאזרח. לנו יש ביטוחים פרטיים וביטוחים משלימים כך שנדע להסתדר, אבל אזרח הקצה שנמצא בפריפריה, שנמצא בביטוח הבסיסי, צריך לקבל את השירות. קיבלתי היום פנייה של מישהי בהריון מתקדם שצריכה לעבור MRI וקבעו לה תור לעוד ארבעה חודשים. אולי יש לה משהו מסוכן שצריך לעשות לה את הבדיקה במיידית. כל קיצוץ ואי תוספת כסף בנושא הזה זו פגיעה ישירה באזרח קצה. קופות החולים צריכות לתת את השירות ואנחנו צריכים לעזור להן. זה לא נושא פוליטי, לא נושא ממפלגתי, לא נושא ששייך לשר כזה או אחר. ועדת הבריאות מקיימת דיונים ציבוריים על מנת לנסות לסייע לכלל האוכלוסיות. אלה דברים שצריכים לעמוד אל מול עיניכם.

הם בוודאי עומדים אל מול עינינו. אני שמחה לשמוע שמשרד הבריאות כותב מכתבים ורואה ביציבות הפיננסית של קופות החולים נושא חשוב על סדר היום שצריך לדאוג לו. היו לאחרונה כמה צעדים שאולי גרמו לנו לחשוש, אם זה הרחבה של הסדרי בחירה, אם זה הקפאה של השתתפויות עצמיות בתרופות, אבל עכשיו אנחנו יושבים ביחד עם משרד הבריאות ומנסים להבין איך אנחנו יכולים לחזק את היציבות הפיננסית של הקופות.

אני חושב שמשרד הבריאות עושה פעולות. כל הדיונים שקיימתי במהלך החודשים האחרונים, כולל החקיקה שהעברתי בתחומי הביטוחים, היו בשביל לייעל את המערכת, בשביל להגיע לקידמה, בשביל לצמצם. אנחנו לא אומרים: חבר'ה, זה מייאש, העיקר שתתנו לנו כסף. כולם צריכים להיות שותפים בנטל הזה. כללית שירותי בריאות, בקשה.

אנחנו מודים לכם על הדיון החשוב הזה. אנחנו נמצאים בתקופה של פוסט קורונה, כשהמשמעות היא שהדרישה לשירותי בריאות עולה. יש לנו, למשל, גידול של 460% בביקורים טלפונים.

זה טוב או לא טוב?

זה מצוין, אבל זה שהציבור צורך יותר שירותים רפואיים מצריך מאיתנו להוציא הרבה יותר הוצאות. יש לנו גידול של 17% בהוצאה הריאלית על מיון, ואנחנו גם משקיעים מאות מיליונים בסייבר ובתשתיות. שני הדברים האלה חייבים להגיע עם תוספות תקציביות משמעותיות כי אנחנו נמצאים בעולם של מדדים שוחקים. יש לנו מדד דמוגרפי שלא משקף באופן מלא את הזדקנות האוכלוסייה. הממשלה חותמת הסכמי שכר במיליארדים עם שיפוי חלקי. גידול בצריכה עם מדדים שוחקים מביא את הקופות למחסור בתקציב. אנחנו בדיונים עם משרדי הבריאות והאוצר כדי לוודא שהנושא הזה יוסדר כמה שיותר מהר.

מה אתם חושבים שאתם יכולים לעשות וצריכים לעשות, ומה אתם רוצים ממשרד הבריאות? שיגמרו את תכנית הייצוב?

אנחנו רוצים שיינתנו דרך הסכם הייצוב או דרך הגדלת הסל סכומים שיהיו מספיקים באופן כזה שלא נצטרך לפגוע בשירות, כי אני לא חושב שאף אחד כאן רוצה שנעשה את זה. דיברנו על חמישה או שישה מיליארד שקל תוספות למערכת הבריאות. אני חושב שבאזורים האלה נוכל כולנו להמשיך.

ובעוד עשור ניפגש ותבקשו עוד חמישה או שישה מיליארד ₪?

אם במקביל לדבר הזה נוודא שיש מנגנונים שמשפים באופן מלא על הזדקנות אוכלוסייה ועל הסכמי שכר, אני רוצה להאמין ולקוות שלא ניפגש פה בעוד עשור.

מכבי שירותי בריאות.

ליאור דיבר על צעדי משילות. אם לממשלת ישראל יש יעד גירעון לשנה הזאת שהיא לא תעמוד בו, האם יהיו צעדי משילות נגד הממשלה? אני חושב שזה מוזר מאוד העניין של צעדי משילות. אף אחד מאיתנו לא לוקח כסף הביתה בסוף שנה. יש לנו בעיה מבנית שהתחילה בקורונה. אפשר לראות מהנתונים שיש פער בין ההוצאות להכנסות שהוא די עקבי לאורך השנים. יש פה חידוש מרענן, כי בדרך כלל הדיונים עם קופות החולים מתנהלים בשנה השנייה או השלישית להסכמי הייצוב והם די תוצאתיים. הדיונים עכשיו מתנהלים ברוח טובה עם שני המשרדים, שזה הרבה יותר טוב ממה שהיה קודם מבחינה תהליכית. אני מקווה שהתוצאה הכספית תהיה ראויה כך שתאפשר לנו להמשיך לתת שירות רפואי ראוי.

קופת חולים מאוחדת, בקשה.

תודה רבה, כבוד היושב ראש, על הדיון החשוב הזה. זה דיון חשוב שמתנהל בדיוק בזמן. כמו שכולם יודעים, קופות החולים הם גופים מאוד יעילים יחסית למשק הישראלי בכלל. אנחנו מוציאים את המיטב ואת המרב מהתקציבים שניתנים לנו. אנחנו כרגע במהלך מו"מ מול משרדי הבריאות והאוצר על הסכם ייצוב, שזו נקודה מאוד מאוד חשובה שבה הממשלה צריכה להגיד איפה היא רואה את משק הבריאות במשק הקהילה בשנים קדימה. כיום אנחנו נמצאים בתת תקצוב ובשחיקה מתמשכת. דיברו פה על תקופת הקורונה שבאמת קופות החולים השקיעו מאמצים מאוד רבים תוך שחיקה של המערכת, שינוי הרגלי צריכה, התייעלות מרבית. עד היום הצלחנו להביא צעדי התייעלות מאוד מאוד משמעותיים מבלי לפגוע בשירות, אבל הצעדים האלה כללו שחיקה של המטה, פיטורים מאוד רחבים של אנשים במטה. פיתחנו שירותים ללא מגע יד אדם ושירותים טכנולוגיים, צמצמנו שכר של בכירים. אם אתם בעלי ספינה ובתהליך ההתייעלות הוצאתם כוח אדם, הורדתם חלקי חילוף והורדתם מהברזל, בסופו של דבר הספינה תטבע. טביעת הספינה מבחינתנו זה חס וחלילה לפגוע בשירות למבוטח, כשלשם אנחנו לא מוכנים להגיע. בשביל זה כרגע אנחנו צריכים לדאוג לתקצוב הולם של קופות החולים. כרגע ההיקפים לא מספיקים, אנחנו בשחיקה רחבה של שנים. כבר שלוש שנים לא היו הסכמי ייצוב.

אני אדבר כרגע בכובע של קופה קטנה שהיקף הגירעון שלה הוא יחסית גבוה. מדובר בקופה שהתייעלה מאוד ונמצאת במצב של תת תקצוב בהכנסות. אני חושב שכדי לייעל את משק הבריאות צריך לשפר את התחרות במשק. יש פה שתי קופות קטנות שהן מאוד דינמיות, מאוד יעילות, נותנות שירות מצוין למבוטחים. כדי ליצור איזונים במשק ולנצל בצורה המרבית את התקציבים הראויים צריך גם לדאוג לתחרות במשק קופות החולים. המדיניות של הממשלה צריכה להיות כזאת שתחזק את קופת החולים הקטנות.

קופת חולים לאומית, בקשה.

דיברו על הרבה דברים, גם על השחיקה המתמשכת. משרד הבריאות מציג בדוח שלו את השחיקה ואת המשמעות שלה. דיברו על הפוסט קורונה, דיברו על כל עולמות השכר. אני רוצה לציין נקודה אחת שלא עלתה פה – היא אמנם מטופלת, אבל צריך לדעת שלא ביום או יומיים יגמרו אותה - וזה המחסור בכוח אדם, כאשר זה נכון לגבי רופאים, לגבי כוח אדם סיעודי, לגבי רוקחים, לגבי כוח אדם פארא-רפואי. יש מחסור במטפלים בבריאות הנפש, בהתפתחות הילד. כמעט בכל תחום יש מחסור בכוח אדם. מעבר למשמעות השירותית של הדבר הזה כלפי המבוטחים, הדבר הזה גם גורר משמעות כלכלית. כשיש מעט מטפלים והרבה ביקוש, אז המחיר של המטפלים האלה עולה. הדבר הזה מקבל ביטוי בתוך הגירעון שלנו. צריך לזכור שבלי לטפל במחסור כוח האדם הביקוש לא יפגוש את ההיצע והמחירים רק ימשיכו לעלות. במקביל למשאבים שחייבים להעמיד למערכת, כמו שחבריי דיברו וציינו פה, צריך לשים לב שמטפלים בבעיה של כוח האדם, בין אם בעולמות הרוקחות ובין אם בעולמות אחרים.

רובם של שירותי הבריאות במדינת ישראל ניתנים בקהילה, כאשר הקהילה היא החסם לעולמות האשפוז. כשהקהילה לא מסוגלת בגלל מחסור במשאבים לתת שירותים בצורה מספיק טובה, אנחנו נפגוש את האנשים בעולמות האשפוז, ושם זה פחות נכון בריאותית, פחות נכון שירותית ופחות נכון כלכלית, לכן גם מהבחינה הזאת נכון ונדרש להשקיע את המשאבים בקהילה.

אנחנו באי ודאות מאוד גדולה. הסיטואציה שבה אנחנו לא יודעים באיזה אופן לסגור את השנה מבחינה תקציבית מדירה שינה מעינינו, מקשה עלינו מאוד בלתת שירות, בלדעת איך אנחנו מתכננים את החצי השנה הקרובה, איזה שירותים אנחנו פותחים או לא פותחים. אי ודאות זה דבר נוראי למערכת בכלל, כל שכן למערכת בריאות. צריך לסיים את העניין הזה בהקדם עם משאבים, כי לסיים אותו בלי משאבים זה לא יעזור. את אי הוודאות חייבים להפיג כמה שיותר מהר.

ליאור, מה הצפי מבחינתך לפרסם את הסכמי הייצוב?

אנחנו כרגע נמצאים בדיון עם האוצר לבי היקפי הסכומים שנדרשים להוסיף למערכת. עמדתנו היא, ואנחנו חוזרים עליה מעל כל במה, שאת הכספים האלה לא צריך לתת במסגרת הסכמי ייצוב אלא במסגרת עלות סל הבריאות, במסגרת בסיס התקציב ובסיס הסל, לכן נפעל לזה שזה יעבור בצורה הזאת.

במסגרת הסכמי הייצוב צריך לדעת את הקריטריונים ביחס לאזורים, ביחס למבוטחים. השאלה אם אתה מתייחס להערות ולשוני.

הדברים שאתה מדבר עליהם עכשיו הם דברים שדרכם להתברר בנוסחת הקפיטציה שמאושרת בדרך כלל בוועדה. הוועדה יודעת לדון בדברים האלה.

מתי פתחנו את הקפיטציה?

פעם אחרונה ב-2010.

אולי נצטרך לפתוח אותה מחדש.

אנחנו נמצאים בשני עולמות במקביל - עולם אחד של לסכם עם משרד האוצר על היקף התוספת וכנגזרת מזה על היקפי ההתייעלות או צעדי ההתייעלות שאפשרי לעשות בלי לפגוע בשירות, ועולם אחד של אופן העברת הכספים שבוודאי מרביתו המוחלט יהיה דרך עלות סל הבריאות. קשה לי להתחייב למועדים, כי אנחנו בשלבי דיונים על הדבר הזה. אם זה היה תלוי בי, היינו מחליטים על זה אתמול והייתי קובע לבד את הסכום, אבל לצערי זה עוד לא עובד בצורה הזאת.

מה עם הביטוי לצמצום הפערים, מה עם הביטוי לצמצום הגירעון?

טבעם של הסכמי ייצוב שהם מדברים באופן הכלכלי יותר, שהם מסתכלים על הגירעון של הקופה. קופה אחת תסביר למה אצלה יש יותר קשישים, קופה אחת תסביר שהיא קופה יותר קטנה, קופה אחת תסביר שהיא יותר פריפריאלית, קופה אחת תסביר שהיא במצב סוציו אקונומי כזה או אחר, וקופה אחת בכלל תחשוב שהיא כל הדברים ביחד. אלה נתונים שאנחנו מתחשבים בהם כשאנחנו חושבים על כמה להקצות לכל קופה, כאשר בסוף אלה דברים שצריכים להיסגר ברמה לאומית, לא ברמה של מספר אנשים שיושבים בחדר ומחליטים על הדבר הזה לבד. המחוקק קבע שזה יתבצע פה בוועדה. אנחנו יכולים להמשיך לעשות מסלול עוקף, אבל לטעמי זה דבר לא נכון.

יש את העניין של עלות שירותי הבריאות והסכמי הייצוב, אבל יש גם את חלוקת הכספים וההקצאה בין הקופות, הקפיטציה. ב-2013 הוקמה ועדה. מה עלה בגורלה?

הוועדה פרסמה מספר טיוטות להחלטות. זו ועדה שחברים בה נציגי משרד הבריאות ונציג משרד האוצר. יש כמה דברים שנמצאים בקונצנזוס בוועדה ועליהם אין מחלוקת, אם זה שינוי של הקריטריונים, כמה מקצים לכל מבוטח לפי הגילאים וכו', תוספות לפריפריה, תוספות לאוכלוסייה מבוגרת יותר, כספים עבור תרופות שהן יקרות יותר באופן משמעותי כדי שלקופות לא יהיה גירעון בטיפול במבוטח בודד כזה או אחר.

במקביל צריך לזכור שסל התרופות גדל.

נכון. יש לא מעט דברים שנמצאים בקונצנזוס.

ככל שמתארכת הוועדה משתנים הנתונים, המרכיבים. בסוף זה אותו עיגול שצריך לרבע אותו. צריך לקבוע מסגרת מסוימת כדי לתת לקופות את האופק, את הידע.

מתי יובאו התקנות של הקפיטציה?

אין עדיין הסכמות על כל הפרטים.

האם אתה יכול להגיד לנו שזה יגיע בתחילת מושב החורף?

אני לא יודע להגיד שזה יגיע בתחילת מושב החורף, אבל אני כן יודע להגיד שזה יהיה בצמוד להכנסת התקציבים לבסיס הסל. כדי להכניס את תקציבי התמיכות הקיימים לבסיס הסל אנחנו מחויבים לתקן את נוסחת הקפיטציה. לדעתי אלה שני תהליכים שישתלבו ביחד, אני לא רואה אותם בפרקטיקה קורים כל אחד במועד אחר.

אבל אין לכם כרגע הערכת זמן מתי זה יקרה.

אני מניח שברגע שיבשיל הנושא שדיברנו עליו קודם, של הסדרת היקף התקצוב ואופן העברת התקצוב, זה יגרור באופן אוטומטי גם את שינוי נוסחת הקפיטציה. שינוי נוסחת הקפיטציה הוא כלי שמאפשר לעשות את כל השינויים האלה.

פעם אחרונה שזה תוקן, ואני לא מתייחסת לבריאות הנפש, היה ב-2010, עם ההוספה של המרכיב הפריפריאלי. הוועדה הוקמה ב-2012,2013, לכן נראה לי שאלה לוחות זמנים שכדאי שהוועדה תיקח לתשומת ליבה.

אני יודע שהיו מספר דברים שתיקנו וחוקקנו בוועדה. אנחנו נקבע את זה כחלק מהחלטות הוועדה וניכנס ללוחות זמנים.

ככל הידוע לי העיכובים כרגע הם לא בשל אי הסכמות. אנחנו עדיין לא קיבלנו נוסחה. להבנתי יש חוסר בשלות, במיוחד בכל הנוגע לתרופות יקרות.

הוא לא אמר אי הסכמות מבחינת האוצר.

זה הוצג כנושא שיש עליו הסכמות.

חשוב מאוד לעשות את התיקון כמו צריך, להביא את הנוסחה בצורה הבשלה והמקצועית ביותר, לכן עושים את זה בשום שכל. נדרש זמן כדי לעשות את זה כמו שצריך, כי מכניסים עניינים מורכבים שלא היו בקפיטציה הקודמת. אם היו רוצים רק לשנות משקלות ולעשות עדכון שהוא יחסית טכני, היה אפשר להביא את זה בפרק זמן קצר יותר. לעשות שינויים מורכבים יותר זה באמת דבר שלוקח זמן. אני לא יודעת אם נכון לעכב את כל שאר הפתרונות בגין הדבר הזה. אנחנו כמובן עובדים במקביל, לא בטור.

בשביל זה יש ועדה שההמלצה הייתה שתקום כל ארבע שנים.

חורה לי קצת שאין מילה על צמצום פערים בין הקופות. ראינו בנתונים של משרד הבריאות את ימי האשראי לספקים, ראינו שלקופות קטנות יש חצי מהימים עם תזרים המזומנים הקיים לעומת הקופות הגדולות, ראינו שיתרת המזומנים של קופות החולים הקטנות מצטמצמת ושל קופות החולים הגדולות מתרחבת, ראינו את הגירעון הנצבר. ליאור ציין במפורשות כמה מכביד הגירעון הנצבר על קופות החולים. הגירעון הנצבר השלילי נמצא רק בקופות החולים הקטנות.

אני לא בטוח שנכון שהאמירה שתצא מפה היא איפה יש יותר בעיה. יש בעיה אצל כולם, יש מחסור תקציבי אצל כולן.

אני מסכים.

אני חושב שאצלי הוא הכי משמעותי כי יש לי 14 בתי חולים, אבל זה פחות צריך להיות פה בדיון. חסרים מיליארדים רבים לכולנו, לכן צריך לפתור את זה.

כולם בנינו, כולם צריכים לקבל, אבל בחלוקה, בפרט שמדובר בתמיכות בינתיים וזה עוד לא משהו שנכנס לסל, כל אחד מציג את המצוקות שלו.

זה נכון שכל אחד מאיתנו מספר סיפור כואב על הבעיות שלו, אבל ליאור צודק שצריך להיות פתרון מבני. יש פה קופות שהיו אצלן בעיות בעבר שהן סוחבות אותן איתן. לכל קופה יש התנהלות אחרת, תהליכי עבודה אחרים. אף אחד לא יכול להחליט אם הבעיה של מישהו היא מוצדקת או לא מוצדקת בהקשר הזה. יש פה בעיה מבנית של מערכת.

אני מסתכל עליכם כמודל מסוים של התנהלות. ודאי שבתכנית הכוללת לא יהיה מצב שניקח מהאחד ונעביר לשני רק כי המצב שלו יותר גרוע. מודל של צמצום גירעון צריך להיות מודל תמיכה, מודל לקידום ועידוד. אני מאמין שכחלק מתהליכי ההבראה או ההבנה והתמיכה מסתכלים באופן חיובי על התנהלות כזאת או אחרת, כשלפי זה גורמים להחלטות להתקבל ונותנים את התמיכה ואת הייצוב. אתה צודק, ללא ספק אתם מוכיחים שזה לא רק עניין מערכתי. יש בעיה מבחינת התמחור והתקצוב במדינת ישראל פר נפש, וגם יש את החלוקה מול בתי חולים שזה גם אירוע מסוים של הקופות.

הוועדה מודה למשתתפים שטרחו ובאו לדיון החשוב למרות הפגרה. הוועדה סבורה כי מצבן הפיננסי של קופות החולים הינו מדאיג ומחייב פעולה נמרצת של משרדי הבריאות והאוצר לייצוב מצבן. הוועדה מבקשת מהמשרדים להציג בפניה הצעה לעדכון מדד יוקר הבריאות, המדד הדמוגרפי והקפיטציה. הוועדה מבקשת לקבל עדכון תוך חודשיים על ההתקדמות בין משרד הבריאות למשרד האוצר באשר לנושא של התאמת התמיכות לבסיס עלות הסל. כמובן שהוועדה תמשיך לעקוב ולפקח על מצבן הפיננסי של הקופות. אני מאמין שכשנקבל מכם את הדוח אנחנו נקבע דיון נוסף בנושא הזה. אנחנו מבקשים לייעל ולזרז את הדיונים ולהגיע להסכמות כדי לתת לקופות את האופק הפיננסי ואת היציבות שלהן. תודה רבה, ישיבה זו נעולה, תם סדר היום.


הישיבה ננעלה בשעה 14:45.