פרוטוקול של ישיבת ועדה


הכנסת



85
ועדת הבריאות
11/05/2023

הכנסת העשרים-וחמש

מושב ראשון


פרוטוקול מס' 41
מישיבת ועדת הבריאות
יום חמישי, כ' באייר התשפ"ג (11 במאי 2023), שעה 10:00

פרק י"ט (בריאות), רק סעיפים 75-73 (בעניין כפל ביטוחי בריאות) ו-76(3) (בעניין גודל חדר תרופות) מתוך הצעת חוק התכנית הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום המדיניות הכלכלית לשנות התקציב 2023 ו-2024), התשפ"ג-2023.

חברי הוועדה: אוריאל בוסו – היו"ר
יאסר חוג'יראת
טטיאנה מזרסקי
צבי ידידיה סוכות
משה רוט

יעקב טסלר

נעה היימן - סגנית הממונה על התקציבים, משרד האוצר

רועי רייכר - אגף תקציבים, משרד האוצר

תמר יוסף - לשכה המשפטית, משרד האוצר

תמר צ'ין - רפרנטית בריאות באג"ת, משרד האוצר

דור פישר - לשכה משפטית, רשות שוק ההון, הביטוח והחיסכון, משרד האוצר

אבי עובדיה - מחלקת ביטוח בריאות שוק ההון, משרד האוצר

יואב יונש - מנהל צוות ביטוח בריאות ברשות שוק ההון, משרד האוצר

אביגיל פלג - מתמחה בלשכה המשפטית, משרד האוצר

ליהי מדיוני - אגף שוק ההון, משרד האוצר

ליאור ברק - סמנכ"ל קופ"ח, משרד הבריאות

טל נשרי - לשכה משפטית, משרד הבריאות

נריה שטאובר - אגף כלכלה, משרד הבריאות

מירי כהן - משרד הבריאות

שי סומך - יעוץ וחקיקה, משרד המשפטים

הילה דוידוביץ בלומנטל

משרד המשפטים

רון משה - מנכ״ל בית החולים רפאל

רועי קאהן - ראש אגף תקציבים, שרותי בריאות כללית

עפר הדס - ראש אגף הסכמים ופיתוח עסקי, כללית מושלם, שרותי בריאות כללית

דפנה כרמלי - ראש מערך ביטוחי בריאות וכללית מושלם, שרותי בריאות כללית

חן לוי - מנהל רגולציה וציות, קופת חולים מאוחדת

איתי קלטניק - ראש אגף תקציבים ורגולציה, קופת חולים מאוחדת

תמר קליבסקי - מנהלת תחום בתי חולים, מכבי שירותי בריאות, מכבי שירותי בריאות

מוריס דורפמן - ראש חטיבת כספים, מכבי שירותי בריאות

ירון אליאסי - יועץ משפטי, איגוד חברות הביטוח

גיא רוטקופף - מנכ"ל, איגוד חברות הביטוח

בועז סטמבלר - סמנכ"ל רגולציה, איגוד חברות הביטוח

ד"ר צור בן חיים - סגן יו"ר, ארצ"י- ארגון הרופאים העצמאיים בישראל

אנה שמילביץ - יועצת קשרי ממשל, ארצ"י- ארגון הרופאים העצמאיים בישראל

ד"ר איל שפירא - יו"ר, ארצ"י- ארגון הרופאים העצמאיים בישראל

סיגל משהיוף - מנכלית, ארצ"י- ארגון הרופאים העצמאיים בישראל

חגי לנצט - חבר וועדת בריאות, לשכת סוכני הביטוח בישראל

אלינור כבירי טורקניץ - חברת ועדת בריאות, לשכת סוכני הביטוח בישראל

אוהד אפרימה - חבר וועדת בריאות, לשכת סוכני הביטוח בישראל

נועם בן עמי - שדלן - קריספין, רובינשטיין, בלכר

משה קאשי - לובי 99

צח בורוביץ - שדלן

מירב מאיר - שדלנית, ארגון רופאי המדינה ובית חולים רפאל

ליאור שובכר פרי - שדלנית, גורן עמיר, איגוד חברות הביטוח

אנה שמילביץ - שדלנית, ארצ"י

יואב יונש - מנהל צוות ביטוח בריאות, רשות שוק ההון, משרד האוצר

יניב מאיר - לשכה משפטית, לשכת סוכני הביטוח

מיכל מצובע - קופת חולים מאוחדת

יעל קוברסקי - שדלנית

יעל נבון - מנהלת השב"ן, לאומית

נעה בן שבת

מיכל דיבנר כרמל

חנה כהן


רשימת הנוכחים על תואריהם מבוססת על המידע שהוזן במערכת המוזמנים הממוחשבת. ייתכנו אי-דיוקים והשמטות.




פרק י"ט (בריאות), רק סעיפים 75-73 (בעניין כפל ביטוחי בריאות) ו-76(3) (בעניין גודל חדר תרופות) מתוך הצעת חוק התכנית הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום המדיניות הכלכלית לשנות התקציב 2023 ו-2024), התשפ"ג-2023, מ/1612

בוקר טוב, אני מחדש את ישיבת ועדת הבריאות בנושא השני שעל סדר-היום: פרק י"ט (בריאות), סעיפים 75-73 (בעניין כפל ביטוחי בריאות) מתוך הצעת חוק התוכנית הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום המדיניות הכלכלית לשנות התקציב 2023 ו-2024, התשפ"ג–2023, הכנה לקריאה שנייה ושלישית וככול שנוכל ויסתדר ונהיה משוכנעים, יהיו גם הצבעות.

הבוקר אנחנו מקיימים דיון שישי בנושא וכפי שפרסמנו הוא צפוי להימשך מספר שעות, כדי שנקיים הליך חקיקה כהלכתו, בהתאם לכל הכללים. התחלנו אתמול בלילה בהקראת סעיפי הצעת החוק והיו לנו לא מעט שאלות, בקשה לקבלת הבהרות ממשרדי הבריאות, האוצר והמשפטים, והיום נבקש לשמוע אותם.

היו מספר סוגיות מרכזיות שאתמול לא נכנסנו אליהן והיום ננסה לצלול לתוכן. אני חוזר שוב ושוב ומחדד לטובת המשתתפים החדשים בדיון היום: הדבר החשוב לנו ביותר, לחברי ועדת הבריאות – אני מדבר בעיקר על חברים שנוכחים פיזית בדיונים ושותפים אכפתיים – לדעת שבסוף האזרח בקצה מקבל שירות רפואי טוב יותר, זמין יותר ומקצועי יותר. אנחנו רוצים לחזק את מערכת הבריאות הציבורית, כדי לוודא שגם האזרח שאין לו שב"ן, יש לו רק את הסל הבסיסי והוא צריך להסתדר בכוחות עצמו, יקבל את הטיפול הכי טוב, בזמן הכי קצר שניתן. רק כשנשתכנע שאכן כך יקרה, ולא בהערכה כללית וציפייה, נוכל להתקדם. זה החלק החשוב שאמרתי ואני חוזר שוב ושוב ואומר את זה. אנחנו נצטרך לקבל תשובות אופרטיביות, מעשיות, גם בהיבטים הכלכליים וגם בהיבטים הטכניים הרגולטוריים שצריך לעשות כדי לוודא שאכן הדבר הזה ייושם. אני מאמין שרבים מאזרחי מדינת ישראל גם צופים בדיוני הוועדה, אני מקבל על כך הרבה פידבקים.

בסופו של דבר מערכת הבריאות חשובה לכל אחד ואחד, המערכת הציבורית חשובה לכל אחד ואחד, ועדיין מעמדם של הרופאים, כולל הרופאים הפרטיים, חשוב לא פחות. זה לא שעכשיו אנחנו הולכים לחזק ולעשות משהו, חברות הביטוח שותפות בהליכים חשובים מאוד בחלק הכלכלי במדינת ישראל והן גם שותפות שנמצאות פה סביב השולחן, גם אם הן לא מסכימות לכול או לא מסכימות לחלק, אנחנו עדיין רואים בהן שותפות. אנחנו, חברי הוועדה שנמצאים כאן, שבסופו של דבר נצטרך לאשר או לא לאשר או לתקן את החוק, עומדים מול האזרחים, חוזרים הביתה, פוגשים את השכנים שרוצים לדעת מה זה אומר לגבי האזרחים, איך זה מפורט, מחר, עוד חצי שנה, עוד שנה.

כשמתחיל הליך כזה אני כל הזמן שואל את עצמי אם יש נקודת מפנה שאני יכול לבדוק אם זה עזר או לא עזר, כי אנחנו יודעים שברגע שהליך נוסע, כשקיבלו את הכסף, כבר אי אפשר ללכת אחורה ומתחילים שוב מחדש. אותם אזרחים ישאלו "מה זה עזר לי, אני עדיין מחכה לאורתופד שישה חודשים, מחכה לבדיקת אלרגיה לילדים חמישה-שישה חודשים" ועוד ועוד דברים שאני לא רוצה למנות כאן. אנחנו מדברים על חיזוק מערכת הבריאות, הפרטית כציבורית, הציבורית בעיקר, וחשיבות מעמד הרופאים. לכן אנחנו נבקש לשמוע תשובות.

היועצת המשפטית, אני מבקש שתציפי את השאלות שהיו.

עלתה השאלה של מיהו רופא פעיל לצורך הרשימות. אדוני, נושא הרשימות מתקשר גם לדברים שאמרת עכשיו על הנושא של הרופאים ומעמד הרופאים, וגם בג"ץ אמר על זה. כל הנושא של ההסדר נתקף בטענה של פגיעה בחופש העיסוק ובג"ץ לא קיבל את הטענה, אלא אמר שאם יש פגיעה, אזי היא פגיעה בזכות, אבל היא לא פגיעה מהותית. עדיין, ככול שאנחנו מדברים על הגבלת רשימות, הגדלת השירות להתקשרות, אנחנו צריכים לבדוק את המידה של הדבר הזה.

אנחנו צריכים לקבל תשובה על הנושא של רופא פעיל.

שאלנו שאלה לגבי העברת מידע. את שואלת איך חברות הביטוח מקבלות, מה מעמדן?

רשמתי לעצמי רשימה של כמה דברים: השאלה מיהו רופא פעיל, איך אנחנו מגדירים ברשימה רופא פעיל; הייתה מחלוקת אם תהיה חובת תשלום גם אם הרופא אינו זהה בשתי הרשימות; הנושא של ויתור סודיות רפואית – איזה מידע צריכה לקבל חברת הביטוח בעת הודעת התשלום, אם היא צריכה לקבל עם זה ויתור סודיות רפואית טרי או איזושהי הוראה; הנושא של מסירת המסמכים לחברת הביטוח – שאלת פרקי הזמן שחברת הביטוח יכולה לקבל בהחלטה, פרקי הזמן שחברת הביטוח אמורה לשלם עליהם, אם זה יהיה 90 ימים.

פתרנו את זה.

אם פתרנו, אז בואו רק על הנקודות ותגידו מה הפתרון, כדי שהוועדה תדע ואני אדע והכול יהיה רשום.

הנושא של ההתחשבנות הכוללת – זה רשום לי כנושא שצריך לחזור אליו; מועד התחילה של ההוראות לנוכח הממשק המקוון.

אתמול בערב ישבנו על כל הנקודות. אנחנו יכולים להתייחס לחלק מהנקודות ברגע זה ולגבי חלק אחר אני חושב שכדאי שנסיים את הקריאה ואז נחדד את כל הנקודות שיש. בהפסקה שתהיה אנחנו נחדד בינינו ונחזיר לכם תשובות פרטניות לגבי כל אחת מהנקודות עם נוסחים מדויקים.

דיברנו גם שצריך לחזור לנושא של מבוטח שמבוטח במספר פוליסות; שאלנו אם אפשר להעביר את מועד מסירת המידע, מה המועד הנכון למסירת ההודעה למבוטח על כך שהמידע לעניינו מועבר. שאלנו מה הדרך הנכונה לעשות את זה, אולי אחרי הניתוח או לפני הניתוח, כדי למנוע את הפגיעה בו.

קודם נעבור על הפרקים שאמרנו שצריך לדון בהם בנפרד.

אני מציעה לעבור לעמ' 16 – יש תיקון מוצע לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, יש לו שני חלקים: יש פה מהלך מורכב מאוד, מורכב מכמה חלקים – דובר הרבה על מניעת ההחצנות השליליות וגם על הנושא של מניעת הכפל בהיבט הצרכני, אבל בסופו של דבר גם הובטח כמה פעמים שהדבר הזה יחזק חלק מההחצנות או שזה יחזק את המערכת הציבורית. דובר על כך שזה ייעשה גם בדרך של השב"ן, כלומר נעביר פעילות לשב"ן, אבל לא נפגע בהיקף השירותים שם ובזמינות של השירותים שניתנים בשב"ן. ויותר מזה, הרבה פעמים דובר על אוכלוסיית הסל, איך היא לא נפגעת, איך יוזרמו אליה כספים.

יש לנו פה שתי נקודות שהן מהותיות. כדי להסדיר ולעמוד במה שעובר לשב"ן, השב"ן יצטרך סכום כסף, אבל זה כדי להתיישר עם הקיים. מעבר לסכום הכסף שצריך להעביר לו כדי לשפות אותם על כך שמעבירים אליהם פעולות, אנחנו נצטרך לעשות משהו תוספתי, כדי שיהיה שיפור. למעשה אנחנו עושים תהליך לטובת אזרחי מדינת ישראל, כדי שתהיה הרגשה אמיתית שמתקדמים ולא נשארים באותו מקום. זו מהות הרפורמה שצריכה להיות. אתה אומר שאתה רוצה לחזק את המערכת הציבורית, אבל כרגע, גם עם תוספת התקציב הראשונית, אתה לא מחזק את המערכת הציבורית, אלא גורם לה להישאר במצב שהיא נמצאת היום. כרגע השאלה היא איך אנחנו מתקדמים אחר כך צעד קדימה.

זו נקודה חשובה.

בסעיף מוצע לעגן בחקיקה התחייבות להעברת תשלום מאוצר המדינה לסל שירותי הבריאות בהיקף שיאפשר הסטת שירותים מהשב"ן לסל הציבורי בשיעור הגידול בפעילות הניתוחים שנבעה מתיקון החקיקה הזאת, כדי למנוע פגיעה בעמיתים בשב"ן על-ידי צמצום היקף השירותים והזמינות. על כמה מדובר פחות או יותר במקרה הזה?

אחר כך, סעיף 10: "בסופו יבוא "וממקורות מימון המגיעים ממבטח לפי פרק ז'3 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א–1981.

התיקונים לסעיף 10, גם התיקון הזה שהקראת עכשיו לסעיף (ב)(1) וגם אחר כך –


(ב) בסעיף קטן (ו), בסופו יבוא "וממקורות מימון המגיעים ממבטח לפי פרק ז'3 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א–1981";


(ג) בסעיף קטן (ז), אחרי "במתן שירותים לפי התכנית" יבוא "או בהיקף רשימת הרופאים שבהסדר באופן המאפשר אתמתן ת מתן השירותים".

אני אסביר שוב לחברי הוועדה. ממש כפי שכתוב כאן – מסיטים שירותים מהשב"ן לסל הציבורי בשיעור הגידול בפעילות הניתוחית בהתאם לתיקון החקיקה. השב"ן צריך שיפוי על הדבר הזה, כדי שהוא יוכל לעמוד בזה. מדובר ב-300-200 מיליון, קודם כול לייצב את המצב ולהשאיר את המצב כמו שהוא, כדי שמבוטחי השב"ן שנמצאים כרגע לא ייפגעו. שמנו את הכסף הזה רק כדי לעמוד במה שעובר. בסוף, ברגע שאתה מחזק את השב"ן, אתה אולי דוחק שוב את מי שאין לו שב"ן, אבל גם אלה שבשב"ן נשארים באותו מקום. השאלה מה עושים כדי להתקדם צעד.

נקודה נוספת שאנחנו בודקים היא איך אנחנו מעגנים את זה. צריך שיהיו צינורות ברורים מאוד – יש לך חשבון א', חשבון ב', חשבון ג'.

וגם סכומים מאוד ברורים.

התיקונים שנעשים בסעיף 10 – יש שני תיקונים שנוגעים למקורות המימון. אמרנו שהשב"ן הוא מערכת סגורה שחיה מהשירותים שניתנים על פי הגבייה מעמיתים, אבל אם יש לנו עכשיו מקור מימון נוסף שבא מחברות הביטוח שמעבירות כספים מפוליסת שקל ראשון, אז צריך לציין גם את מקורות המימון האלה.

למה צריך לשפות את השב"ן?

אני אתייחס לזה בהמשך. אני עובר על כל אחד מהדברים שציינה היועצת המשפטית: לגבי שאלת מיהו "רופא פעיל" – אנחנו יושבים עכשיו ביחד, מבינים את הצורך שעלה על-ידי הוועדה להגדיר באופן כזה או אחר מהו רופא פעיל, כדי למנוע את הפחד שלנו ש-50% יהיו רופאים לא פעילים. אנחנו יושבים על זה ביחד עם הממשלה ונחזיר נוסח. כפי שאמרתי, אחרי שנסיים את כל ההקראה וכל ההערות אנחנו נהיה חייבים לכם כמה נוסחים שאותם נביא לאחר ההפסקה.

לגבי חובת תשלום גם כשהרופא אינו זהה – כאמור, אנחנו יושבים. הבנו את הבעיה שהועלתה, עלו פה כמה הצעות מקופות החולים, אנחנו עדיין צריכים לשבת ביחד – הממשלה – כדי לגבש הצעת נוסח. גם לגבי זה נביא נוסח מתואם לכם לאחר ההפסקה.

לגבי הסיפור של הסודיות הרפואית - יש לנו תשובה כבר עכשיו. דור פישר יוכל להרחיב על כך.

בעקבות ההערה שעלתה אתמול בחנו את הנושא, איך למעשה חברות הביטוח יוכלו לבדוק שהמבוטח עצמו זכאי על פי הכיסוי הביטוחי עצמו ולפי פוליסת הביטוח לכיסוי ביטוח בגין הניתוח עצמו. הטענה שעלתה נוגעת לוויתור סודיות רפואית ולמעשה מצב רפואי קודם שבגללו, אם הוא היה פונה לחברת הביטוח, חברת הביטוח לא הייתה משלמת. הפתרון שחשבנו שהוא נכון בנושא הזה הוא שחברת הביטוח כיום, בביטוח שקל ראשון, המבוטח פונה אליה בבקשה להחזר השתתפות עצמית. כאשר המבוטח פונה אליה להחזר השתתפות עצמית, אז חברת הביטוח בודקת אם יש לו מצב רפואי קודם שבגינו היא לא צריכה לשלם לו החזר השתתפות עצמית על אותו ניתוח. לכן אנחנו מציעים להוסיף לחוק שבמקרה שבו היא דחתה את החזר ההשתתפות העצמית, היא תוכל גם לטעון ולהגיד שהיא לא צריכה לשלם את חובת התשלום הקבועה בחוק ולהגיש את ההשגה אליהם.

מה שעולה מדבריך זה שלמעשה יש לנו שני הליכים שמתנהלים במקביל. הקופה פונה לחברה לקבל את החזר העלות בניכוי השתתפות עצמית והמבוטח עצמו פונה אל חברת הביטוח ומבקש את ההשתתפות העצמית?

הקופה פונה – וכתוב גם בחוק – ככול שההשתתפות העצמית שולמה, אם חברת הביטוח שילמה אותה כבר. יכול להיות גם שהתביעה של ההשתתפות העצמית שולמה אחרי זה או במועד מאוחר יותר ואז יהיה את הניכוי שלה, אז במקרה הזה תהיה בחינה מאוחרת יותר. המטרה פה הייתה לאפשר לחברת הביטוח לממש את הזכות שלה לבדוק את הנושא של חובת הגילוי. כך אנחנו אומרים שהיא תוכל לממש אותה, כי ממילא היום המבוטח פונה אליו באופן עצמאי והיא בודקת את הנושא הזה.

אבל אם המבוטח לא פנה אליה, נניח שהוא ויתר על זכותו והוא לא התכוון לפנות לחברת הביטוח והוא הלך לשב"ן לעשות את הניתוח, והשב"ן פנה לחברת הביטוח לקבל את הכסף, את החזר התשלום שלו?

בהמשך להערה של כבוד היו"ר, אנחנו חושבים שאולי נכון גם להכניס חובה בעת הפנייה של המבוטח לשב"ן ושמודיעים לו שיעבור המידע, אולי ראוי להוסיף הודעה שאם יש לו ביטוח שקל ראשון הוא יכול לממש גם החזר השתתפות עצמי. נבהיר שבכל מקרה, ככול שיש לו ביטוח גם שקל ראשון וגם משלים שב"ן, הוא יכול לקבל החזר השתתפות עצמית.

אתה מציע לכתוב את זה בחקיקה או שזה משהו בנהלים?

אם צריך, אנחנו נוכל להוציא את זה בחוזר שלנו. כבר היום נוכל לעשות את זה. כך יש סיכוי גבוה יותר שהוא יממש את זכותו. בנוגע למקרים שלא תהיה פנייה, אנחנו מקווים שהם יהיו מועטים כדי שהמבוטחים יממשו את זכויותיהם כמה שיותר.

אני רק רוצה לומר שזה לא פותר לנו את הבעיה ואנחנו רוצים לבדוק את זה ולחזור אליכם.

זה בדיוק מה שרציתי לשאול את רועי שאמר "ישבנו וחשבנו".

זה לא איתנו.

אמרנו אתמול שצריך לשבת איתם על כל ההליכים הטכניים.

כבוד היו"ר, סיימנו את הדיונים אתמול בלילה, וזו לא סוגיה פשוטה. ברגע שחשבנו על פתרון, הצענו והעברנו לחברות הביטוח.

אני חייב לומר שיש פה עבודה בשיתוף פעולה, מדברים איתנו, גלויים איתנו, פשוט עוד לא הגענו לניסוח.

חשבנו שנכון להציג לוועדה את הפתרון המוצע על ידינו. אולי הוא לא מקובל עד הסוף, אבל הוא כן יכול להתקבל.

לגבי פרקי הזמן שבהם החברה צריכה לשלם – שוב, אתמול סיימנו מאוחר ולא הספקנו לדבר איתכם על זה. אנחנו צריכים שזה יהיה בתוך מסגרת הרבעון. כרגע החובה על הקופה לשלם תוך שבעה ימים מיום אישור ההשגה. את זה ביקשו לשנות ל-30 יום, חשבנו שזה סביר, וכרגע יש 90 יום על חברות הביטוח. אנחנו לא יכולים להרחיב את זה, כי אז זה כבר עובר מההתחשבנות הרבעונית להתחשבנות לרבעון הבא. לכן יש לנו קושי בלהגדיל את ה-90 יום. חשבנו לנכון שההשגה, שדיברנו עליה אתמול, ואם נמצא פתרון שעונה על התנאי שבו הדבר הזה יהיה במסגרת הרבעונית, שבמסגרת הזאת תהיה התחשבנות, אז זה בסדר, אבל אי אפשר להגדיל את זה למעבר ל-90 יום כי זה יסרבל מאוד את התהליך.

כלומר, אתה מאריך מיום אחד ל-30 יום ואצלנו אתה משאיר את אותו זמן כי זה מסרבל? אבל זה מסרבל לנו.

זה משבוע ל-30 יום.

נכון, אבל עכשיו בתוך התקופה הזאת לי היו שלושה חודשים ועכשיו הם קטנו.

אנחנו נחשוב על ניסוח. אנחנו חושבים ש-90 יום זה זמן סביר מאוד. היום חובות אחרים הם תוך 30 יום או 45 יום. על קופות החולים זה 30 יום. העלו פה קושי, זה לא שאנחנו רוצים להתעלם ממנו, אנחנו רוצים להגיע לאיזושהי הבנה, אבל היא צריכה להיות תחת האמירה שזה נכנס תחת הרבעון. זו עוד סוגיה שנחזור אליכם עם נוסח מדויק ומוסכם בין הצדדים. לא נראה לי שצפויות בעיות עם זה.
לגבי סיפור ההתחשבנות הכוללת – אנחנו, וגם החברים משוק ההון, אין לנו איזשהו צורך או דרישה מהותית שיהיו תקנות שיותקנו בעניין. מה שכן חשוב לנו זה שההסכם הזה לא יוכל לאיין את תכליות החוק. למה אני מתכוון כשאני אומר את זה? בסוף חשוב לנו שכל הסכם התחשבנות כזה או אחר יביא לידי ביטוי את האמירה הבאה: ההתחשבנות קשורה בקשר ישיר לכמות המבוטחים בחברת הביטוח שיש להם פוליסת שקל ראשון וגם נמצאים בשב"ן, אחרת יכולים בהסכם לסגור על סכום, ובכלל לא משנה אם ההסכם יותר גבוה או יותר נמוך, ולאיין למעשה את כל התמריץ שרצינו לייצר במעבר בין השקל הראשון למשלים שב"ן. אם אפשר לעגן את זה באיזשהו סעיף, מבחינתי זה בסדר ואנחנו לא צריכים תקנות. אני גם לא חושב ששוק ההון חושבים אחרת בהיבט הזה. אם צריך לעגן את הכלל הזה פה, זה אפשרי; אם צריך ששר האוצר יעגן את הכלל הזה לא בתקנות, אלא יביא - - -

עדיף פה.

אני חושב שבגלל שצריך לבדוק שההסכם עצמו עומד בכלל הזה, אם נקבע אותו בחקיקה זה אומר שאחרי זה נצטרך לעשות בדיקה בדיעבד וזה הרבה יותר מסובך. עלה פה הקושי לגבי איך עושים בדיקה בדיעבד. עדיף שהבדיקה תהיה מראש, נבדוק מראש שההסכם באמת עומד בעקרונות האלה ואז נאשר אותו. לבדוק בדיעבד ואז אחרי זה לקבוע שההסכם עצמו היה לא חוקי, זה ייצור הרבה בעיות.

אז בואו נחדד – לא יהיו תקנות, התקנות יורדות, כן עושים אישור על ההסכם מראש וכל עוד אין בו שינוי מהותי הוא לא צריך לקבל אישור רציף כל שנה. כל עוד עקרונות ההסכם מאושרים פעם אחת, אפשר גם לציין את זה, הם לא צריכים לבוא עוד פעם לאישור.

אין כוונה לאישור שנתי, אלא אישור על עקרונות ההסכם. אם הממונה ומנכ"ל משרד האוצר יחשבו שכל שלוש שנים צריך להציג להם משהו, הם יקבעו את זה באישור שלהם לפי הסמכות שלהם.

מה הסיבה שאנחנו צריכים אישור על הסכם בין שני גופים פרטיים באמת? עכשיו הם פרטיים לצורך העניין, למה אנחנו צריכים אישור על ההסכם הזה?

אני אנסה לענות מבחינת הדברים החשובים לנו שייצאו מהחוק הזה. לנו חשוב שלא יהיה מצב שבו באים שני גופים פרטיים, שהתמריצים שלהם הם מבורכים, אבל לא בהכרח הם תמיד זהים לתמריצים של המדינה, ויעשו הסכם גלובלי על סכום של כסף, 100 שקלים לצורך העניין, בלי קשר לשאלה כמה מבוטחי שקל ראשון יש לאותה חברת ביטוח שנמצאים בשב"ן וכמה יש משלים שב"ן. ברגע שמנתקים את כמות הכסף שצריכה להיות מועברת, את כמות חובת התשלום, מהשאלה כמה מבוטחים יש בשקל הראשון, בעצם מעקרים את התמריץ שגורם לשינוי של חברת הביטוח להעביר אנשים או לא להחזיר אנשים לשקל הראשון. זה בכלל לא משנה כמה הסכום – גם אם הסכום הזה היה 100 מיליון שקל והייתה סגירה בלחיצת יד בין קופת חולים מכובדת לחברת ביטוח מכובדת על זה ש-100 מיליון שקל מגיעים כל שנה בלי קשר לשאלה כמה מבוטחים יש לה בשקל ראשון וכמה במשלים שב"ן, עבורנו, כממשלה, זה היה בעייתי כי זה היה פוגע בתכלית החוק. אני אגיד יותר מהר – אני הכי מעריך את קופות החולים, בסוף-בסוף-בסוף עוד פעילות שתקרה בשב"ן, זה עולה לשב"נים כסף. לכן תיאורטית לו היו פה אנשים אחרים, לא האנשים שנמצאים פה, היה יכול להיות מצב שבו היו אומרים שנסגור על סכום כסף מכובד, תשאירו אנשים בשקל הראשון – כי זה לא תלוי בכמה אנשים יש לך בשקל הראשון – תקרה אצלנו פחות פעילות, ואז כולם מרוויחים חוץ מהממשלה והכנסת שרצו לייצר פה תמריץ עבור האזרח. לכן העיקרון הזה חשוב לנו. אין לי שום עניין שתרדוף אחרי שוק ההון לאשר כל עוד הדבר הזה יעמוד בתנאי הזה. אם יודעים לעגן שתנאי ההסכם צריכים לעמוד בתנאי הזה – אפשר; אם לא – אז פעם אחת תצטרכו לאשר. מבחינתי אני אדיש, הסברתי רק את הרציונל הכלכלי.

נעבור לסעיף הבא – מועד התחולה. אין כאן שאלה מקצועית יותר מדיי משמעותית. כרגע זה 1 באוקטובר עם אפשרות הארכה של שלושה חודשים.

דיברתם על אפשרות הארכה לכמה תקופות שלא יעלו יחד על שישה חודשים באישור הוועדה.

העיקרון היחיד שחשוב בעניין הזה הוא שבסוף יש ב-ביוני את ההעברה של הפוליסות וחייבים שגם יהיו הנתונים הנדרשים כדי להודיע לפני זה למבוטחים. כלומר, שלושה חודשים לפני ה-1 ביוני, ואי אפשר אחרי זה. זה העיקרון.

בגלל שהרפורמות תלויות זו בזו, צריך הרבה-הרבה לפני, כי יש רפורמה גדולה בשוק ההון.

מוצע להשאיר את זה ב-1 באוקטובר ולהאריך כך שבמקום שתהיה יכולת הארכה רק בשלושה חודשים, תהיה עוד תקופת הארכה.

הצעת הפשרה היא שבמקום הנוסח הנוכחי שאומר 1 באוקטובר עם שלושה חודשים, זה יהיה 1 באוקטובר עם אפשרות של עד חצי שנה הארכה. אין לנו שום עניין להחיל חקיקה לפני שהמערכות מוסדרות וכולם יודעים ליישם אותה בצורה טובה. לכן הארכת האפשרות הזאת היא המענה שאנחנו נותנים בסוגיה.

מה לגבי ההערה שהם יתחילו אולי בתחילת שנה קלנדרית, גם אם זה יהיה לתקופה שהיא יותר קצרה.

אין לי פה איזה תובנה מקצועית. האמירה מאוד פשוטה: זה פשוט עניין של כסף. להחיל את זה יותר מאוחר, המשמעות היא פחות כסף שמגיע יותר מוקדם למערכת הציבורית. לא שאני חושב שזו דרישה לא סבירה, לא לגיטימית, זה עניין של החלטה. אנחנו הצענו את אפשרות הפשרה שלנו וזה האפשרות להארכה נוספת, אנחנו לא חושבים שזה קשור לתאריכים הקלנדריים של ה-1 בינואר, לעניות דעתנו אין פה איזה תסבוכת יותר מדיי גדולה. לכן, חברי הכנסת, אין פה אמירה מקצועית יותר מדיי חותכת, זה פחות כסף למערכת הציבורית, יותר מאוחר. זה מה שזה אומר. תחליטו אם אתם רוצים לאשר את זה ב-1 באוקטובר עם הארכה יותר גדולה או לקצר את אפשרות ההארכה ולהזיז חודש. זה היחס.

אתם רוצים לבחור לאדם ולהעביר אותו מפרטי לשב"ן. אתה לא מאפשר לו להישאר בפרטי ולא לעבור לשב"ן.

זה סעיף שעדיין לא קראנו ונדבר עליו. התשובה היא שזה לא נכון. קודם כול, גם ההעברה שאתה מדבר עליה היא לא העברה לשב"ן, היא העבר לפוליסת ביטוח פרטית בחברת הביטוח הפרטית מסוג אחר, מסוג משלים שב"ן, שלוקחת בחשבון בעלות שלה את העובדה שכבר יש לך שב"ן. זה עדיין פרטי, עדיין בחברות הביטוח הגדולות, זה עדיין שם.

היום יש לי שני ביטוחים – יש לי פרטי שאני משלם לחברת ביטוח ויש לי פלטינום זהב. לפי הרפורמה אתם משאירים אותי בפלטינום זהב ואת הפרטי שלי אתם כאילו מעבירים למשלים שב"ן.

זה עדיין פרטי עם אותה רשימת רופאים.

הבעיה שלו זה שלא המבוטח בוחר, אלא אתה בוחר לו.

אני יודע להסביר את עצמי. היום יש את הפרטי ויש את השב"ן. ההנחה היא שהפרטי היום והשב"ן היום חופפים מבחינת השירותים, נותנים אותו דבר. אני אומר שאני רוצה להישאר בפרטי, אני לא רוצה לעבור לשב"ן. למה אתה מעביר אותי למשלים שב"ן? אני לא רוצה לעבור לשב"ן, אני רוצה להישאר בפרטי. הפרטי והשב"ן היום הם אותו הדבר ואני רוצה לבחור.

אנחנו כן נותנים לאדם לבחור. האמירה שלא נותנים לבחור היא טעות. אין ביטול של חופש הבחירה של האדם. נראה לי ששווה לקרוא את הסעיף הזה ואז יצוף עליו דיון. הדיון הזה בוא יבוא, אם אני מעריך נכון את לוחות הזמנים של הוועדה, בחצי השעה הקרובה. נקרא את הסעיף הזה, נסביר אותו עד שנגיע לשביעות רצון חברי הכנסת.

מבוטח במספר חברות ביטוח – עלו פה שתי אפשרויות, אנחנו צריכים ללבן גם ברמה המשפטית וגם ברמה המקצועית אם כל אחד ישלם חלק אחד. יש לזה היגיון רב בעיקר ברמה המשפטית. יש צד שני שאומר שחמישה אנשים מכרו לו כפל, אז כל אחד צריך לשלם ובזה שהוא משלם הוא מחזיר לו את הכסף. זה לא משהו שאני יכול להגיד, כעמדת הממשלה, אף אחד מהצדדים. אנחנו נשב יחד עם משרד המשפטים וגם בזה נגבש עמדה ממשלתית אחודה ונציג אותה להכרעתכם.

אבל זה מאוד מושפע מהשאלה של מהות התשלום הזה.

אני חושב שאת צודקת לגמרי. זה מאוד-מאוד מושפע – אם העניין הוא החבות החוזית או העניין הוא עצם הכפל. נכון, זו שאלה שתחזור בכמה סוגיות שקראנו כאן ונצטרך לקבל בה הכרעה.

מתי תתקבל ההכרעה?

עכשיו. נסיים לקרוא, נגבש את כל הסוגיות, נצא להפסקה שבה נגבש נוסחים ונציג אותם בפניכם היום.

נושא נוסף – תוספת תקציב ואיך זה משפר את השירות. הערתם הערה, יש לנו נוסח, נתאם אותו בין כל גורמי הממשלה וגם לגבי זה יוצע לכם נוסח חלוט, ברור, מובן.

מה ההצעה, על מה אתם מדברים?

יושב-ראש הוועדה וחברי הכנסת דרשו לקבל במסגרת החקיקה סעיף נוסח שמבטיח שהכסף יעבור ויהיה מנגנון שיבטיח שכל הפעילות שעוברת מהפרטי לשב"נים ולציבורי לא תעלה את הפרמיה בשב"ן, אלא יתווסף תקציב ייעודי כדי לממן את הדבר הזה. בנוסף, אמר היושב-ראש: אני רוצה גם לראות איך אתה תורם לאזרח בסעיף הזה ולא רק משאיר אותו איפה שהוא היה. יש לנו סעיף כזה, אנחנו עדיין צריכים לגבש אותו בין כל גורמי הממשלה. גם אותו נציג לכם לאחר שנסיים לקרוא.

זה סעיף שמלווה במספרים?

בהגדרה אפשר להגיד את ההערכות שלנו למספרים. אם אנחנו יודעים להגיד בחקיקה שבהגדרה בחוק אנחנו מעבירים 200 מיליון שקל מהביטוחים הפרטיים ומבצעים פעילות קטנה יותר ב-200 מיליון שקל, אז אפשר לצד זה, באותו סעיף, להגיד שה-200 מיליון שקל האלה יועברו מתקציב המדינה לטובת סל השירותים הציבורי. מכיוון שאנחנו לא יודעים בחקיקה עכשיו וכרגע החלטות שיתקבלו על-ידי הוועדה מייצרות מצב שזה יכול להיות מ-20% מעבר פעילות ועד 80% - אין לנו את המידע הזה. אנחנו יודעים להבטיח בחקיקה מנגנון שמבטיח לך שכל שקל שעובר – יינתן. כל פעילות שעוברת – הכסף לממן אותה יינתן. אם רוצים לעשות משהו יותר חלוט, זה צריך להיות דו-צדדי, להגיד: החוק קובע ש-300 מיליון שקל עוברים מהפרטי ולכן אם עשו עד עכשיו 200, מחר הם יכולים לעשות רק 100, ואותם 100 אנחנו מוסיפים בתקציב. אלה שתי האפשרויות. אנחנו כן יודעים להתחייב על מנגנון שמבטיח את מה שרצית, מנגנון שמבטיח שכל ניתוח שעובר ימומן ויביא תועלת ושיפור שירות לאזרח בקצה. לא רק שמירה על המצב הקיים, אלא שיפור השירות עבורו.

אגב, שיפור השירות הזה יבוא לידי ביטוי בשני אופנים – אני כבר מקדים את המאוחר – פעם ראשונה, הוא מבטל לו את ההשתתפות העצמית. כלומר, אם עד עכשיו האדם שילם על ניתוח, אם זה היה בשב"ן או בביטוח הפרטי, השתתפות עצמית, אם אנחנו מעבירים כסף ומימון להעברת ניתוחים כאלה ואחרים לסל, המשמעות היא שהקלנו על האדם ולא השארנו אותו במצב הקיים, כי את אותו ניתוח שהוא מקבל עכשיו הוא משלם עליו 2,500 שקל השתתפות, מחר הוא יקבל בחינם. אנחנו מדברים פה על חלקים נרחבים מאוד מהאוכלוסייה שיש להם שב"ן והם משלמים השתתפות עצמית.

אבל בכפל ביטוח משלמים השתתפות עצמית. חברת הביטוח משפה.

השאלה הייתה איך זה יעבור לאזרח בקצה, לא העשיר שיש לו פרטי לגמרי.

אבל ציבורי לגמרי לא משלם השתתפות עצמית.

אבל בשב"ן הוא כן משלם. שאל היושב-ראש איך הצעד יעזור לא רק לאזרחים שיש להם ביטוח בריאות פרטי, 40% שיש להם יותר משאבים, אלא גם לכלל האוכלוסייה. בוודאי ש-80% שיש להם שב"ן זה יותר מאשר ה-100%. אז ה-100% יקבל עוד זמינות לניתוחים שלא הייתה לו, מכיוון שעד עכשיו לא היה לניתוחים האלה טופס 17, וה-80%, מבוטחי השב"ן, יקבלו את הניתוחים האלה, כמות ניתוחים גדולה, ללא השתתפות עצמית.

אבל למה אתה לא מתחייב על הסכום? מה זה קשור לחברות הביטוח? תגיד לוועדה שאתה מכניס מיליארד שקל, שני מיליארד שקל, לקיצור תורים. תעשו את זה.

אני מוכן.

האם זה ביטול ההשתתפות העצמית בשב"ן גם למי שאין לו כפל ביטוח? זה מה שאתם אומרים? מבטלים את ההשתתפות העצמית בשב"נים?

אם שירות מסוים יעבור לסל הציבורי, מקבלים אותו ללא השתתפות עצמית.

אבל גם היום מקבלים אותו ללא השתתפות עצמית, אין פה שום חידוש.

כמות הניתוחים בסל הציבורי ללא השתתפות עצמית תגדל.

בסל הציבורי אין השתתפות עצמית. אם מעבירים לסל הציבורי, זה לא קשור להשתתפות העצמית.

אדוני היושב-ראש, יש דרך מאוד פשוטה לקבוע סכום – אפשר להגדיר בחקיקה סכום שיעבור, למשל 50% מהפעילות תעבור לשב"ן ולציבורי ואיזה סכום יקבלו.

אנחנו מעריכים, לפי הערכה מסוימת שמשרד האוצר בעצמו הביא, שמדובר פה בין 200 ל-400 מיליון שקלים.

בתוך חמש שנים. אנחנו לא נסוגים מההערכה הזאת.

למען הסר ספק, הסכום שיתווסף למערכת הבריאות הציבורית לא יקטן מסכום עלות הניתוחים בשב"ן שיוסטו מחברות הביטוח. הסכום שיועבר לסל הציבורי הוא הסכום שיוסט בפועל, גם אם החקיקה תביא להסטה שגדולה מההערכה הנוכחית שעומדת על 200 עד 400 מיליון שקלים.

נכון.

בהערכה גסה של קופות החולים מדובר כמעט בחצי מיליארד. הם העבירו את המספרים, זה לא 200.

אני מבקש ממך להמתין לזכות הדיבור, כדי שנוכל להתנהל פה בדיון.

אני רק רוצה להיות בטוחה שאנחנו מדברים על אותם מספרים.

השירותים שיוסטו הם בהכרח שירותים שממומנים על-ידי השב"נים, ניתוחים שמבוצעים במימון השב"ן, טיפולי שיניים שלא נמצאים בסל היום וטיפולים נוספים שכיום ממומנים על-ידי השב"ן יועברו להיות במימון הסל. בעת העברת השירותים ייקחו בחשבון את גידול מספר התושבים הזכאים, מ-80% מהאוכלוסייה ל-100% מהאוכלוסייה. כרגע אתה מדבר על משהו שצריך לשפות את השב"נים.

לא, זה לא מה שכתוב. אנחנו לא נסוגים מההערכות שציינת. להערכתנו ההערכות האלה הם בהבשלה מלאה של המהלך. אני מזכיר שהבשלה מלאה לוקחת זמן.

דרך אגב, זה לא רשום, אבל המספרים האלה הם עד חמש שנים?

כן. זו ההערכה שלנו, שזה מה שיקרה תוך חמש שנים. גם בין 200 ל-400 יש 100% של פער, זה הבדל גדול. ההערכה אינה מדויקת, מכיוון שזו נבואה ואין לנו עדיין נבואה. אם רוצים לייצר מספר חלוט, אפשר לקבוע בחוק באופן מאוד פשוט – אני לא חושב שזה משהו שהוא באמת ישים, אבל אני רק רוצה להגיד אותו כדי להסביר את הבעייתיות – ולהגדיר ש-50% מפעילות שהיום מבוצעת במימון פרטי תעבור לשב"ן ולסל ומשרד האוצר ייתן את המימון על זה. אז אתה מבטיח כמות כסף של חצי מיליארד שקל שתגיע למערכת הציבור וקיטון של חצי מיליארד במערכת הפרטית. אפשר לעשות את זה.

אני לא מבינה. אתה אומר ש-50% מהפעילות תעבור או שאתה אומר: אני מניח בהנחה ש-50% יעברו - - -

אתה נשאר בטכני, וזה כסף. זה מחבר אותי לסעיף הבא – אנחנו מדברים על ועדת אש: אפשר לקחת את כל הפרקים ולומר שסך עלות תביעות הניתוחים מחברות הביטוח הוערך במיליארד שקלים על-ידי ועדת אש. זאת על פי נתוני 2019. זה כולל כל מיני סוגי פוליסות שהונפקו לפני 2016, שהן פוליסות שלא מתחדשות. גם אם אנחנו לא מדברים על מיליארד שקלים, כרגע שרק 800 מיליון שקלים רלוונטיים לחקיקה נוכחית ויצוין שהחקיקה לא צפויה להשפיע על תביעות בפוליסה משלים שב"ן, שזה 20% מהשוק. ניתן להניח כי פוליסות אלה מהוות חלק קטן יותר מסך התביעות ועל כן מוערך כי סך התביעות הרלוונטיות לחקיקה זו הוא 760 מיליון שקל.

זה סך התביעות הרלוונטיות, לא סך הפעילות שתעבור. תיאורטית אפשר היה להגיד – זו לא הצעה שהוגשה לוועדה – שכלל התביעות הרלוונטיות ירדו מהמערכת הפרטית ויעברו למערכת הציבורית. אז, באותה נקודת זמן, היינו יודעים, אם הדבר הזה היה חלוט ואומר הכול עובר, אם להגיד בדיוק את הסכומים. כמו שראית, הסכומים שלנו מדויקים מאוד. איפה מתחילות ההערכות? ההערכות מתחילות מכיוון שהחקיקה הזאת לא אומרת באופן חלוט שאין יותר ניתוחים במימון הפרטי ויש רק בשב"ן ובסל. אגב, זו הייתה גם בקשה שבאה מחברי הכנסת שעדיין תישאר האפשרות לבחור בדבר הזה, למרות שלדעתנו ולדעת רוב נציגי הממשלה הוא לא דבר נכון עבור האזרח. אז השארנו את האופציה הזאת, אבל להגיד לכם מראש כמה יעבור, לנבא, אני לא יודע. הדבר הכי טוב שאני יודע לעשות – וזה לא בגלל שזה אני, גם אם היה יושב פה אלברט איינשטיין. אין שום דרך – זה לקבוע ולחשק מנגנון שמבטיח שכל שקל מה-760 מיליון האלה, אם יעבור, ייתן מימון לכסות את הניתוח שהוא מייצר בלי השתתפות עצמי בסל לכולם. אתה לא יודע להגיד אם עוברים 100 מיליון או 760, ההערכה שלנו היא שתוך חמש שנים יעברו בין 200 ל-400. האם ההערכה הזאת היא שמרנית מדיי? אולי עברו יותר? אולי עברו פחות? אני לא יודע, ולכן מה שאנחנו מציעים לעגן בנוסח – וזה נוסח חלוט. למען הסר ספק, הוא לא משאיר מקום להתלבטויות של משרד האוצר ולהשגות של משרד האוצר או לכל מיני טריקים ושטיקים. אין שום טריק. ברגע שאתה מגדיר שכל שקל שעובר – ויש דוחות מסודרים מאוד – מהפעילות הפרטית לסל ולשב"ן משופה על-ידי משרד האוצר, אז הדברים האלה חלוטים, אין פה בכלל אפשרויות משחק. אגב, אין לזה תקדים באף חוק שאני מכיר.

אתה אומר 100% ממה שנכנס יעבור אחר כך לציבורי?

כן. 100% ממה שיורד בפרטי – נניח 100 ניתוחים ירדו בפרטי ועכשיו צריכים שיממנו אותם, אנחנו מממנים את ה-100 ניתוחים האלה בציבורי.

אז אפשר לכתוב את זה ככה, בצורה כזאת – תחזית, לא מספרים.

זה מה שנציע.

ואיפה יבוצעו הניתוחים ואיך תנהגו לגבי אורכי התורים, שגם ככה הם ארוכים במערכת הציבורית? אתם מסתכלים רק על הכסף, אבל איפה התשתיות, איפה הצוותים, איפה בתי החולים.

אני חושב שהסבירו את זה.

לא, לא הסבירו את זה. אתם מסבירים שלא הכול הולך לסל.

אמרנו מתחילת הדיונים, ואנחנו עומדים מאחורי האמירה הזאת: ככול שהצעד יבטיח יותר העברת פעילות מהפרטי, יותר כסף ייכנס לציבורי. זו משוואה שהיא הכי לוגית בעולם, היא הכי הגיונית, וזו המטרה של הממשלה בהצעת החוק. האם היינו מעדיפים שיעבור כמה שיותר לשב"ן ולסל? התשובה היא כן. האם אנחנו יכולים לעשות פה כל מיני צעדים שיבטיחו שיעבור יותר? התשובה היא גם כן. אפשר בקלות לעגן אחוזים – אם תרצו אפשר לעגן שם 100% – מה שאי אפשר לעגן זה מספר חלוט, אלא אם אומרים את המספר החלוט בצד השני, דבר שנראה לי מאוד-מאוד מורכב ברמה של החקיקה. לדעתי זה מורכב לומר עכשיו שירדו 700 מיליון שקלים פעילות פרטית וימומנו על ידי משרד האוצר כדי לתת את זה לכולם. נראה לי שזה מאוד מורכב, אני לא חושב שנכון ללכת לשם, אבל יש כאן צעדים שיוודאו שיותר פעילות תעבור, וככול שתעבור יותר פעילות – יותר כסף יגיע, 100% ממנו. אין פה שום טריק, אנחנו נציע לכם נוסח ואתם תראו שהוא מאוד-מאוד חלוט וברור. אין לנו אפשרות משחק. אני אומר שוב, ב-2017 העבירו חוק צינון על הרופאים ולאחר מכן הייתה תוכנית הסטה של מיליארד שקלים, אבל לא היה שום סעיף בחקיקה שחייב את מיליארד השקלים הללו. נציג אגף תקציבים ונציג משרד הבריאות הצהירו על זה ומיליארד שקלים האלה נכנסו ונמצאים עד היום.

אבל התהליך הזה לא שקוף.

הייתה חובת דיווח לוועדה.

בדיעבד.

אנחנו לא שם. אנחנו לא מבקשים להצהיר ולדווח לכם, אנחנו מוכנים להכניס סעיף בחקיקה, דבר שהוא חסר תקדים, אבל אי אפשר לצפות למשהו שהוא פשוט לא אפשרי.

מה שאתה אומר זה למעשה יהיה הגידול בפעילות בשב"ן, כדי למתן, כדי לא לפגוע, לא להגדיל דמי השתתפות עצמות, לא להגדיל דמי ניתוח בשב"ן, לא לפגוע בשירותים שניתנים בשב"ן, בזמינות שלהם לעמיתים בשב"ן, אתם תעבירו פעילות לסל.

נכון.

ומה עם הכסף התוספתי?

יפה. אתמול שמענו את נציגת כללית שאמרה: אמרו שייתנו לנו. דרך אגב, הם מבקשים הרבה יותר כסף ממה שאתם חושבים. זה שהם עושים משא ומתן נפרד – זה בסדר, אבל הם לא יכולים לעשות משא ומתן לגבי האזרחים.

יכול להיות שיש משהו שלא הסברתי טוב ולכן אני רוצה להבהיר. אנחנו לא מדברים על להעביר את הכסף שחברות הביטוח משתבבות ונותנות אותו עכשיו מחברות הביטוח לסל. זה לא נקרא תקציב תוספתי, זה נקרא להעביר את מה שקיבלת לסל. אין פה שום בשורה.

אתה מדבר על כסף או על פעילות?

כסף. לכן זה לא מה שאמרנו.

אני לא התייחסתי לכסף.

יכול להיות שחלק הבינו כך, אני בכוונה מבהיר. אין לי ביקורת, אני מנסה להסביר. המשמעות של הצעד הזה היא שבעזרת כסף של תקציב המדינה יממנו השתתפויות עצמיות של אזרחים ולהוריד להם אלפי שקלים בשנה, וכן לממן נגישות שירותים – שהיום 40% מהאנשים יכולים להרשות לעצמם – ל-100%. זו המשמעות של הכסף התוספתי הזה. הרי מי מימן עד היום את ה-100 ניתוחים האלה שעכשיו יעברו? מי מימן אותם עד היום? אזרחים פרטיים ששילמו עליהם כסף, אזרחים שיש להם כסף. הכסף התוספתי הוא כדי לאפשר לאותם ניתוחים להיות ולהתרחש במימון המדינה לכלל האזרחים. פה התוספת – התוספת היא בעצם זה שאתה נותן בחינם ליותר אזרחים יותר ניתוחים ללא השתתפות עצמית. זו מהות התוספת, שהיא גם תוספת עבור קופות החולים. היום לקופות החולים יש 100, מחר – אחרי התוספת בעקבות החוק – יהיה להן 200. עד עכשיו מי ששילם את ה-100 האלה היו חברות הביטוח ממימון פרטי של אנשים, מחר משרד האוצר משלם אותו כדי להנגיש אותו לכלל האזרחים. זו תוספת תקציב, היא לא משאירה את המצב כפי שהוא. היא מגדילה את הזכאות של אנשים לניתוחים מבלי שהם יצטרכו לממן אותם, כי הפרמיה שלהם תרד, על חשבון משרד האוצר. זה כמו שיורידו עכשיו את עלויות הדלק ובמקום שאדם פרטי ישלם 6 שקלים, המדינה נותנת 5 והוא נותן עוד שקל, זו לא תוספת וזה משאיר את המצב הקיים. לא, האדם ישלם עכשיו פחות. זו תוספת עבור האזרח הקטן ששילם עד עכשיו 6 שקלים לליטר ועכשיו הוא ישלם 5 כי המדינה שמה שם שקל. זה בדיוק מה שקורה פה.

אבל זה לא על חשבון משרד האוצר, אלא על חשבון הרפואה הפרטית ועל חשבון הביטוח.

לא, אני אחדד שוב – זה בדיוק הפוך.

איך אתה צובע את הכסף של המימון התוספתי הזה שיוגדר רק לניתוחים בישראל?

רועי, אתה דיברת על כסף תוספתי. האם הכסף הזה הוא מספר חלוט? מה יקרה כשחברות הביטוח לא ימכרו פוליסות, הכמות שלהן תרד? למעשה כמות הפוליסות תרד, כך כמות הכסף שתעבור לשב"ן.

לא, היא תעלה. מה שאני יודע להגיד שהוא חלוט, שהוא ודאי במספר ולתמחר אותו זה בהיבט של האחוזים. אני יודע להגיד לך שכל ניתוח שיעבור -–ימומן. אם זה יהיה 700 מיליון שקל – אנחנו נשמח להוציא 700; אם זה יהיה 400 – אז זה יעלה 400. זה תלוי בכמה החקיקה הזאת תשפיע באופן אגרסיבי על השוק.

ככול שירדו יותר ניתוחים מהמערכת הפרטית ויעברו יותר לשב"ן ולסל – תקציב המדינה ייתן יותר כסף כדי לממן אותם. אנחנו אומרים שני דברים: פעם אחת, אנחנו מוזילים לאותו אזרח שעד היום שילם את הניתוח שלו דרך הפרמיה הזולה יותר; פעם שנייה, אנחנו נותנים לאזרחים, שהיום אין להם ביטוחים פרטיים, לקבל ניתוחים שעד היום קיבלו רק מי שיש לו ביטוח פרטי וללא השתתפות עצמית. ככול שירד הנתח של השוק הפרטי והניתוחים שהוא מבצע, כך יעלה המימון התוספתי שיינתן על ידי משרד האוצר לטובת הסל. הדבר הזה הוא כן חלוט.

לו הוועדה הייתה אומרת אמירה מאוד רדיקלית, אבל אפשרית: חברים, שכנעתם אותנו, אין יותר ניתוחים במימון פרטי. כל ה-800 מיליון שקל האלה מעכשיו מפסיקים, בום, סוגרים את הברז, אין יותר. במקרה כזה היינו צריכים לשים 800 מיליון שקל והייתי יודע להגיד לך מספר. מכיוון שהחקיקה לא אמרה את זה, היא אמרה תעברו לפוליסות משלימות שב"ן – ואנחנו מניחים שהפוליסות האלה יבצעו יותר ניתוחים בשב"ן – היא אמרה תייצרו שיבוב על השקל הראשון כדי להעביר עוד אנשים, גם חדשים, למשלים שב"ן. היא אמרה כל מיני דברים שמכווינים את השוק, את ה-760 לרדת. האם ה-760 האלה ירדו ב-100 ואז נצטרך להעלות ב-100? אולי. האם הוא ירד ב-300? אולי. האם ב-800 ואז נצטרך 800? גם אולי. מה שבטוח זה שבכל מה שהוא יורד, כמות הניתוחים הזאת תמומן על ידינו. את זה אתם יכולים להבטיח לעצמכם. הדבר הזה הוא תוספת תקציב, הוא לא להשאיר את המצב הקיים. הוא תוספת, כי הוא ממן השתתפות עצמית שעד עכשיו באה מהאזרח, כי הוא במקום פרמיה ששילם עד עכשיו האזרח וכי הוא מנגיש שירותים שעד עכשיו היו ל-40% מהאוכלוסייה ל-100% מהאוכלוסייה. במובן הזה זו תוספת ומבחינתנו שתגיע הכי גבוה שאפשר, אנחנו נשמח.

אבל אני חושב שצריך לקבוע רף תחתון. כלומר, הרף התחתון צריך להיות מספר חלוט.

ואז מה קורה אם לא עוברת פעילות?

צריך להתחייב על סכום כסף מינימלי שיעבור.

אנחנו ננסה לדון בזה יחד אתכם וננסה לחשוב על זה.

נראה לי שסיימנו את כל הנקודות שהעליתם.

למיטב זיכרוני, בישיבה שהתקיימה בשבוע שעבר נאמר שב-2017 עברו כ-960 מיליון שקלים ורק 170 מיליון שקלים הלכו בפועל לניתוחים בישראל. איך אתה צובע את המיליארד שקלים?

אתה טועה. עברו מיליארד שקלים, מתוכם כ-800 מבוצעים בבתי החולים הפרטיים בטופס 17 וכ-200 מיליון בבתי החולים הציבוריים. אלה הנתונים שאמרנו.

אבל כל המיליארד הם במימון ציבורי, בטופס 17 ללא השתתפות עצמי, לניתוחים.

בהמשך לזה, אם אני הולך שנה אחורה, אם נלך למועד מכונן של חוק ההסדרים הקודם, ליולי 2016, אגף התקציבים במשרד האוצר החליט שהוא מכנס את הרופאים המנתחים לרשימות הסכם. בפועל, כתוצאה מזה, הייתה פגיעה גם במבוטחים של לפני הפוליסות המתחדשות – שזו תחנת הזמן של רשות שוק ההון, של פברואר 2016 – לעומת היום. הרי אנחנו יודעים שבפועל מחירי הניתוחים והטכנולוגיות רק מאמירים עם השנים. מ-2017 אני עורך את חוברת ההשוואות בין שבע חברות הביטוח המסורתיות, כלי שמשמש את כל העוסקים המורשים בענף, את סוכני הביטוח. אם אני אסתכל על הנתונים, אני אגיע למסקנה שיש לי בחברות הביטוח כ-1,500 מנתחים בממוצע לעומת בשב"נים שם יש כ-650 מנתחים. כל פעם שאנחנו מנסים להכניס מנתחים לרשימות הסכם, זה כמעט שלא הולך וגם בשב"נים זה קשה, עד קשה מאוד. לו הייתם מבטלים והייתם עושים חקיקה אמיצה, אומרים טעינו ביולי 2016, כי מבחן השוק מראה כי הייתה כאן טעות ולמעשה הכוח של חופש הבחירה נפגע. למה אנחנו קונים ביטוחים בישראל, אם זה שקל ראשון ואם זה משלים שב"ן? כי אנחנו רוצים להגדיל את הקאדר, רוצים להגדיל את חופש הבחירה באמצעות מספר המנתחים. ברגע שניסינו לקחת את "הילד החלש", במקרה הזה השב"ן, ולחזק אותו ולהחליש את "הילד החזק", שזה הביטוח הפרטי המסחרי, השקל הראשון, שכרנו יצא בהפסדנו, כי הכסף של האנשים נשחק, גם של האנשים שקנו את הביטוח מדורות קודמים. אפשר להצביע על ארבעה דורות של פוליסות בריאות בענף: יש פוליסות בריאות עד 2008; יש מ-2008 עד סוף 2013; מ-2014 עד פברואר 2016 והדור האחרון שיש לנו היום.

גם הממונה הקודם של רשות שוק ההון, ברקת, מתוך גדלות רוח ידע להביט במראה ולהגיד – בסקירת עומק, שלוש שנים, אחרי הרפורמה של קודמתו סלינגר – שהרפורמה החטיאה את מטרתה ותוך כדי האחידות, הפישוט והבהירות שלה איבדנו את חופש הבחירה. אני חושב שגם אתם, באגף התקציבים במשרד האוצר, במסגרת של החקיקה הנוכחית, למרות שאנחנו מסתכלים עכשיו על מניעת כפל ביטוחי לשיטתכם, צריכים לומר: טעינו בכינוס רשימות המנתחים, בואו נבטל את זה, כי זה לא נכון.

גם אם אנחנו מחליטים ללכת עכשיו בשיטה ששקל ראשון כבר לא יהיה במתכונת הנוכחית – כולם מדברים על 10%, 20%, 40% ועל מספרים חלוטים. בואו ניכנס לפרקטיקה של השטח, של סוכן ביטוח פעיל שמתעסק בבריאות מ-2010 ומלווה אלפי מבוטחים ומתעסק במאות רבות של תביעות בשוטף. אם אני מכמת את קופת חולים הגדולה, את כללית, ואני לוקח את פלטינום ומשווה את זה לחברת ביטוח הכי גדולה, הראל, ועושה השוואה סימטרית והולך לאוכלוסייה של קטינים – מלידה עד 20 – שזאת קבוצת הגיל הראשונה בפוליסות בריאות, אני נוכח לראות שהפער הוא בסך הכול 1,800 שקל ל-20 שנה, סך העלות התקופתית לטווח הגילאים של קבוצת הגיל הראשונה, למשך כל התקופה. ניתוח קלאסי לילד, ניתוח שכיח, כמו שקד שלישי או בקע מפסעתי, כולל שכר מנתח, כולל בית חולים פרטי, זה כ-10,000 שקלים. אז אם אני רוצה להקנות לילד שלי או שלכם את הזכות הזאת שהוא יוחרג מהמעבר הזה, כולנו נרצה שהילד שלנו לא יסבול חודש ואנחנו נסבול איתו. אני בכוונה מדבר על דבר קטן ולא על קטסטרופות, על ניתוחים שכיחים ופשוטים. זה בטל בשישים, פער של פחות מ-2,000 שקלים. היום זה 7.4 שקלים לחודש. זה הפער בין משלים שב"ן לשקל ראשון. אחרי הרפורמה – דיברנו פה על צפי של 40% - - -

מאות שקלים בשנה למשפחה, זה לא מעט.

אני מדבר על 20 שנה, על סך העלות התקופתית. תחשבי 7.40 כפול 12 כפול 20.

מה ההפרש בגילאי 60 פלוס? זו האוכלוסייה הכי חלשה. זה 200 שקלים בחודש.

עד גיל 50 הפער הוא 4,000 שקלים לכל קבוצת הגיל לעשר שנים, כאשר ניתוח קלאסי לאדם מבוגר זה 20,000 שקלים, ואדם עובר בממוצע שלושה ניתוחים בימי חייו.

זה הפער בין משלים שב"ן לבין "שקל ראשון"?

בדיוק. זה הפער בשקלים, בכסף אמיתי.

אדם יש לו כבר שב"ן והוא יכול לעשות את הניתוח בשב"ן, אז למה הוא צריך לשלם את הפער הזה?

ברשותכם, אני מבקש להפסיק את הדיון כרגע, אני צריך לצאת להתייעצות. אנחנו נעדכן על השעה להמשך הדיון. תודה רבה.


(הישיבה נפסקה בשעה 11:40 ונתחדשה בשעה 00:10.)

שלום, לילה טוב. אני מתנצל מראש, אבל אני אסביר את הדינמיקה וסדרם של דיוני תקציב והסדרים, שבהם יוצאים וחוזרים להתייעצויות. גם במהלך היום היו פה חלופות ניסוחים, היועצת המשפטית עשתה עבודה מול משרד האוצר ומשרד הבריאות. ביקשתי לתאם את הנושא עד כמה שניתן עם חברות הביטוח. ישבו גם עם שוק ההון ותיאמו בדברים הרלוונטיים. במהלך היום גם קיבלנו מספר הערות, ביקורות, שאלות. אנחנו ננסה לעלות ולתמצת, נקריא את הסעיפים שהיו לגביהם שאלות, ניתן מענה, חברי הכנסת יעירו את ההערות שלהם, וככול שנתקדם, אם יסתדר ונשתכנע ונבין, נוכל לגשת להצבעות. אני עדיין אומר שאני רוצה להיות משוכנע, יחד עם שאר חברי הכנסת שנמצאים כאן, שמערכת הבריאות מקבלת תוספת משמעותית לחיזוק המערכת הציבורית, לא באמירה ערטילאית מלמעלה, אלא בדברים ממשיים. באחד הסעיפים כאן ננסה לעגן, עד כמה שניתן, אפילו מעבר לנוהל הרגיל, את החובה התקציבית שמשרד האוצר יצטרך לתת כדי שנוכל להתנהל מול האירוע הזה.

היועצת המשפטית, בבקשה.

למרות השעה, אני חושבת שחשוב מאוד שגם בשעה זו תהיה אפשרות לעשות את הדיון בצורה שקולה ומסודרת ולתת ביטוי לאנשים שנשארו פה וגם כאלה שנמצאים בזום.

אני מציעה לעבור תחילה על כמה תיקונים שעלו בנושאים שפתוחים, כמה תיקונים קטנים שנדרשים וכמה הצעות שקיבלנו לגבי נושאים שעלו פה קודם.

דבר ראשון, התלבטנו לגבי שם התשלום, מהות התשלום. ראיתי שבמקום אחד בנוסח קראו לו "החזר". יכול להיות שצריך לחשוב על איזשהו נוסח אחר לגביו ואיך זה ייקרא. כרגע זה נשאר כך, אבל אולי צריך לחשוב על שם אחר.

עמ' 4 – קיבלנו הערה לגבי נושא שכבר עברנו אליו.

תחילה לגבי ההגדרה של "ניתוח פרטי בישראל" - - -

אלה תיקונים שכבר היו וכבר קראנו אותם. הערתי לגבי ההגדרה "החזר" והיא מופיעה עוד פעם אחת בצורתה זו. אחר כך אנחנו משתמשים במונח "החזר" – החזר להשתתפות עצמית, וזה קצת יכול לבלבל. לכן אולי כדאי שנחפש לזה מונח אחר. אני מניחה שהוועדה מסמיכה אותנו לעשות את התיקון הזה אם נמצע משהו יותר מוצלח.

בעמ' אנחנו בתיקון חדש. בדיונים הקודמים חידדנו שיש תנאי שהפוליסה כוללת כיסוי לניתוח מאותו סוג. חברות הביטוח העירו שצריך לדבר לא רק על ניתוח מאותו סוג, אלא שיש כיסוי אמיתי לאותו אדם. הניסוח המעודכן שמוצע לזה הוא:


(2) הפוליסה כוללת כיסוי לניתוח מאותו סוג, בכפוף לחריגים והחרגות הקבועים בפוליסה של המבוטח;

אפשר לפרט? למשל, אם רגל אחת הייתה בהחרגה ולא הייתה מבוטחת בביטוח פרטי, בשב"ן זה יהיה מבוטח בכל זאת?

כן, בשב"ן אין החרגות, אבל רוצים לומר שחברת הביטוח שמבטחת תעביר - - -

חברת הביטוח תעביר בכל זאת כסף עבור זה לשב"ן, למרות שזה היה בהחרגה?

אם זה היה בהחרגה אצל חברת הביטוח, היא לא תעביר. היא לא תידרש להעביר כי מתחשבים בחבות שהיא הייתה נושאת בה אם המבוטח היה פונה אליה לשלם את התשלום. לכן אנחנו אומרים שזה לא רק כיסוי לניתוח מאותו סוג, אבל זה כפוף לחריגים וההחרגות של אותו מבוטח.

יש לנו כאן איזושהי הערה קטנה. אנחנו בהחלט מברכים על התיקון, אנחנו חושבים שזה צעד חשוב במימוש של הרציונל של הביטוח, אבל התיקון מתייחס רק לחריגים והחרגות הקבועים בפוליסה של המבוטח וייתכנו עוד מקרים של היעדר כיסוי מחמת הוראות שקבועות בדין, למשל כל ההוראות הקשורות לאי-גילוי, עובר לכריתת חוזה הביטוח, אלה הוראות שקבועות בחוק ולעיתים הן מקבלות ביטוי בפוליסה ולעיתים לא. לכן היינו מציעים לעשות תיקון קל ואת הסיפא לכתוב כך: בכפוף לחריגים והחרגות ותנאים הקבועים בפוליסה של המבוטח ובהוראות דין. כלומר, להוסיף את המילה "תנאים" אחרי המילה "החרגות".

יש לנו בעיה עם האמירה הזאת. מה זה אומר "תנאים"? אני לא מוכנים שיהיה דבר כל כך אמורפי. יש היום סיטואציות – דיברנו על כך קודם בינינו – לגבי איזה בית חולים ואיזה מוסד. זה לא קשור, מבחינתנו כל זה הוא כפל. לכן גם אם חברת הביטוח אומרת: אני מאשרת לך רק בבית חולים רפאל עם הרופא אבי כהן, ובסוף הלכת לאותו אבי כהן בבית חולים אחר, זה עדיין כפל ועדיין לגביו צריכה להיות חובת שיבוב.

לא מדובר על זה.

המילה "תנאים" היא אמורפית מדיי. כתבנו "חריגים והחרגות" כדי לתת מענה. אם אתם חושבים שצריך לכתוב מעבר ל"חריגים והחרגות" על משהו ספציפי שממנו אתם חוששים, כמו אי-גילוי וכד' - - -

הם הציעו לדבר על תנאים שקבועים בהוראות דין.

מה זה הוראות דין? הפוליסה היא כמו דין.

הוראות הגילוי והתרופות בגין אי-גילוי קבועות בדין, סעיפים 6 עד 8 לחוק חוזה הביטוח. לעתים הן מקבלות גם ביטוי בפוליסה ואז לכאורה לא תהיה בעיה, אבל לעתים לא. זה עניין שרירותי.

כמו שצוין, יש חריגים שקבועים לא רק בפוליסה, אלא בדין, אבל הפוליסה כפופה כמובן לכל דין. גם ההוראה של אי-גילוי לא קבועה בפוליסה, הרי ברור שחברת הביטוח יכולה להשתמש. לכן לדעתי זה רק לצורך הבהרה. גם יהיה כתוב וגם אם לא יהיה כתוב, אם החריג הזה קיים בדין, הם יוכלו להשתמש בו כמו שהם משתמשים בו היום אם הוא לא קבוע בפוליסה.

אם לא נעשה את התיקון, ההוראה הזאת עלולה להתפרש כהסדר שלישי. אנחנו יכולים להסתמך רק על חריגים והחרגות בפוליסה ולא על התרופות שנתונות לנו בדין הכללי.

הדין הכללי הוא חוק חוזה הביטוח?

כן.

אז אולי נחדד את המונח ואז לא ייכנס "דין" בתור פוליסה או תוכנית ניתוחים וכו'.

השאלה היא מה עוד כלול בחוק הזה, כי אם בחוק הזה ובאותו דין – כמו הדוגמה שנתנו את הבית חולים – אז זה לא טוב, כי זה ניגוד לחוק שאותו אנחנו רוצים לחוקק.

חוק חוזה ביטוח הוא חוק צרכני שלא עוסק בפוליסת ניתוחים. לא כתוב בו "בית חולים", אלא מתי אפשר לבטל פוליסה, מתי יש אי-גילוי וכד'. אין הוראה על בית חולים. אם נפנה רק לחוק חוזה ביטוח זה לא פותח את ההקשר הזה של בית חולים או הרחבות כאלה. זה מצומצם לחריגים שמוגדרים באופן כללי לפוליסות צרכניות. בהקשר הזה אין לי חשש, אני כן אומר שאני לא יודע להגיד אם יש עוד חריגים שאחרי זה אתם תרצו דווקא להפנות לחוק ספציפי. לדעתי זה יכול לעורר עוד יותר חשש, כי אני לא יודע להגיד עכשיו שאנחנו כוללים כל תקנה וכל הוראה שקיימת בדין ושאנחנו יכולים לחשוב עליה עכשיו.

אנחנו מעלים את הטענה הזאת במלוא הכנות וההגינות. אין פה איזשהו ניסיון לחתור תחת - - -

אין בעיה, אנחנו דנים ביחד כדי לנסות להביא לתוצאה הרצויה. אף אחד מצד הממשלה לא רוצה שתשלם על מישהו שחטא באי-גילוי והפוך. השאלה היא איך עושים את זה בצורה הכי טובה.

אנחנו ננסה לחשוב אם אנחנו יכולים להפנות לדין ספציפי יותר, שמצד אחד יהיה ברור שחברת הביטוח לא תהיה צריכה במקרים שהיא לא חייבת מבחינה כללית, שיהיה ברור שזה לא פותח את הנושא של בתי חולים וכו'. מצד שני, יהיה הסדר ברור בהקשר הזה ולא רק "כל דין".

יש לנו הצעה – להתייחס באופן ספציפי להוראות חוק חוזה הביטוח ולהוראות שניתנו על פי חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח). זה יגדר את זה ויגביל את זה להוראות הרלוונטיות לחוזה הביטוח, שרובן ככולן לא נוגעות להסדרים הספציפיים שקשורים לעולם הרפואה או הממשק בין השב"ן לחוק הספציפי.

הטענה ברורה, רשמנו לנו וניתן מענה. חשבנו שפתרנו את הבעיה, ומבחינתנו פתרנו, אבל עכשיו הציעו הצעה שיש בה יתרונות וחסרונות. אגב, גם לבעיה הזאת עצמה יכול להיות שיש בה נזק, כי יכול להיות שיש הוראות ודינים שאנחנו לא כוללים עכשיו ואז דווקא הרחבה תייצר בסוף תהליך הפוך, שבו הפנינו להוראות ודינים ספציפיים ולא לדינים אחרים שלגביהם כביכול עדיין תהיה חבות. לכן צריך לחשוב רגע גם ברמה המקצועית וגם ברמה המשפטית אם בתוספת הזאת אנחנו עושים יותר נזק מתועלת. נצא עכשיו החוצה לרגע, נבחן את זה ונחזור תוך כדי הדיון עם תשובות.

איך המנגנון של החריגים יעבוד? דרך ההשגות?

אני חושב שזה קשור לסוגיה הבאה שתעלה וגם עליה יש לנו התייחסות, ואז נעשה סדר אחד גדול כדי לראות איך זה קורה.

אני מבקשת לעבור לפסקה (4): הניתוח מומן באמצעות תוכנית שב"ן, למעט השתתפות עצמית ככל שנגבתה מהעמית. חשוב לציין פה שהמימון יכול להיות גם מימון במסגרת הסדר – זה המצב הרגיל – וגם אם יש רופא שנמצא ברשימת ההחזר, אותה רשימה חריגה, וגם זה ייחשב כמימון באמצעות תוכנית השב"ן, אלא אם אתם חושבים שזה אומר אחרת. אני לא מבינה את זה כמשהו ששולל, אבל אני רוצה לוודא את זה.

נראה שזה כולל גם את ההחזר שהיום לא קיים בפועל, אבל יש כמובן אפשרות משפטית לבצע אותו.

ציינו פה גם דברים מתוך דברי ההסבר שאומרים: מובהר שחובת התשלום תחול לפי זהות הרופא המנתח, גם אם יש שוני לעניין אופן ביצוע הניתוח, המוסד הרפואי שבו מבוצע הניתוח, הטכנולוגיה שבה נעשה שימוש בניתוח והאביזרים.

תיקון נוסף – בסעיף 78כה(ב) אמרנו שהצו שיינתן יהיה צו כלפי כל מבטח. צריך להתאים את הנוסח שאומר שתחול גם חובת עניין התשלום של מבטח. לא רק מבטח ספציפי, כי אמרנו שזו חובת תשלום כללית.

כלומר, זה "המבטח", לא "מבטח".

אנחנו לא מבינים את התיקון הזה. אני רוצה לחזור ולומר, אנחנו בשעת לילה מאוחרת, ערים משש בבוקר ונמצאים פה בערך מהשעה תשעה. אני רואה שיש פה רצון להצביע, את אמרת את זה, אבל אנחנו רוצים להצביע על דבר נכון. אנחנו רוצים להבין מה שאומרים ואנחנו רוצים שיהיה פה דיון רציני, אפילו שזה בחוק ההסדרים. לא הבנו את התיקון הזה.

אני אסביר.

גם את סעיף 3 לא הבנו.

לגבי זה רק הזכרתי שהדברים מופיעים בדברי ההסבר, לא שינינו שום דבר. אלה דברים שנאמרים בעמוד 704 בדברי ההסבר.

זה הוראה שנכנסת לתוך תיקון החקיקה.

לא, לא, לא, זו לא הוראה שנכנסת. זה רק דברי ההסבר והזכרתי את זה אגב הנושא הזה של ההבהרה של המימון, מה נחשב המימון ומה זה כולל.

אני חוזרת לעמוד 5 סעיף קטן (ב) שאומר:

ב) "שר האוצר, בהסכמת שר הבריאות, רשאי לקבוע, בצו, לפי המלצת הממונה לפי סעיף קטן (א), מחיר לניתוח שיהיה המחיר שנקבע בהסדר ניתוח של מבטח, ושיחול לעניין חובת התשלום של המבטח לפי סעיף 78כד;". כלומר, לא רק המבטח הספציפי שהראה לו את זה. ברגע שנקבע המחיר המינימלי, שאמרנו שהוא יותר נמוך מהמחירון, ברגע שהוא נקבע זה חל על כל המבטחים, גם אם מבטח פלוני הראה, טרח והלך לממונה והציג את המחיר הנמוך יותר.

זה הולך לכיוונכם.

זה מקובל. תודה.

בעמוד 6 – סעיף 78כז – היה לנו איזשהו גלגול בנוסחים ואמרנו מה בודקים באמצעות הממשק. אמרנו שזו הבדיקה הראשונית שקופת החולים אומרת יש לי עמית, אני בודקת באמצעות הממשק אם הוא מבוטח בפוליסת ביטוח ניתוחים "השקל הראשון". אנחנו אומרים: באמצעות אותו הממשק היא בודקת את זהות המבוטח ואת מועד תחילת הפוליסה. אני מציינת את זה כי בנוסחים קודמים הסתבכנו קצת עם המועד, אם הפוליסה הייתה בתוקף במועד אישור הניתוח. בסופו של דבר הטענה של משרד האוצר הייתה שזה מורכב מאוד.

הממשק המקוון אמור לחבר בין הנתונים שיש לחברות הביטוח לבין השב"נים על הפוליסה. אין דרך לחברת הביטוח לדעת מתי הניתוח בוצע בשב"ן, מלכתחילה אנחנו גם לא רוצים לשתף את המידע הזה לפני שבאמת יש חובת תשלום. לכן המידע היחיד – אגב פרטיות - שצריך לעבור הוא אם יש לו פוליסה בתוקף ומתי היא התחילה, כדי לוודא שהניתוח שקרה קרה בזמן שהפוליסה בתוקף. ככול שהניתוח קרה לפני שהפוליסה בתוקף, חובת התשלום לא צריכה לחול. לכן הנתונים היחידים שיהיו זה אם יש פוליסה שבתוקף ומה מועד הכניסה שלה.

אז באמצעות מה קופות החולים יבדקו את זה? תהיה להן אפשרות לשאילתה?

כן, יש ממש ממשק מקוון שרשות שוק ההון פועלת להקים כדי שיוכלו לתשאל ולקבל רק את המידע הספציפי הזה.

זה ישתלב בתוכנות של כל קופות החולים או שזה יהיה משהו בנפרד?

נראה לי שזה מאופיין במקביל.

או שזה יהיה אתר אינטרנט חיצוני.

זו שאילתה שקופות החולים יוכלו לפנות אליה מתוך המערכות שלהן.

יהיו להן הוצאות כדי לפתח את הממשק?

הממשק מפותח על ידי המדינה.

קראנו קודם את הסעיפים שנוגעים לממשק. אני מזכיר שזה ממשק שיש לו שתי מטרות: האחת, להעביר את המידע הזה, בנוגע לביטוח "השקל הראשון" והמידע שעכשיו דובר עליו; המידע השני הוא למי יש שב"ן.

רציתי רק לציין שזה יהיה מתוך המערכות, כי לתכנן את הדבר הזה מוסיף הוצאות.

אני אוסיף גם שהממשק, שנבנה על ידי המדינה ובמימון המדינה, מתוכנן ומעוצב בשיתוף פעולה גם עם קופות החולים וגם חברות הביטוח, כדי שהוא יהיה הכי נוח לשימוש על ידי כל החברות.

מתי זה יהיה מוכן?

ב-1 באוקטובר.

בגלל זה צריך את הזמן.

יש לנו איזשהו קושי. היינו רוצים שמעבר למועד תחילת הפוליסה יהיה גם נתון לגבי תקופות אכשרה, שמראש יהיו פחות דרישות סרק.

לצורך העניין, מועד כניסת הפוליסה לתוקף?

לא. כניסה לתוקף – היא נכנסת לתוקף לפני מועד. ההגדרה היא תום מועד תקופת האכשרה.

אין בעיה.

אם כך, במקום "מועד תחילת הפוליסה" נכתוב "תום מועד תקופת האכשרה".

זה גם וגם – גם מועד תחילת הפוליסה וגם מועד סיומה. כך עשינו גם בשב"ן.

אוקיי. אם כך הנוסח יהיה: "...באמצעות אותו ממשק את זהות המבטח, את מועד תחילת הפוליסה ואת תום מועד תקופת האכשרה".

אני עוברת ל-(ב) – ההודעות שמוסרת קופת החולים לחבר קופת החולים שפנה אליה לצורך ביצוע ניתוח באמצעות השב"ן. אמרנו שבכוונתה לברר פרטים על אודותיו, שיכול להיות שהובא לידיעתה מידע נוסף על אודותיו במסגרת השגה. בפסקה (2) כי אם הוא מבוטח בביטוח ניתוח מהשקל הראשון היא תמסור מידע לגבי הניתוח לפי סעיף קטן (ג), וזאת לפני שפנתה לברר את המידע או למסור אותו, לפי העניין; יכול להיות שהתוספת מהמילים "וזאת לפני" מיותרת, כי השאלה היא מתי היא צריכה להודיע לו, אם היא מודיעה לו את כל המידע הזה מראש או לא. זה קשור לנושא שעלה פה לגבי הסוגיה של ויתור סודיות טרי, כי אם היו דורשים ויתור סודיות, אני חושבת שזה היה מעכב את החתימה ואת כל הדברים. במקום זה הצעתם שתתווסף הודעה למבוטח לפי פסקה (3). תוכלו להסביר את הפסקה הזאת? אני אקרא אותה:

(3) כי יתכן שקיים לו כיסוי ביטוחי אשר מזכה אותו בהחזר דמי ההשתתפות העצמית בעבור הניתוח ולשם בירור זכאותו עליו לפנות למבטח בפוליסה שהוצעה לפי תוכנית ביטוח הניתוחים שהוא מבוטח בה, ככל שהוא מבוטח בכזו.



תוכלו להסביר את ההצעה הזאת בפסקה שקראתי שנועדה להחליף את מסירת המידע?

זו פסקה שהוספה לדיון שהיה היום בבוקר בנוגע לחבות של חברות הביטוח. ציינו, כחלק מהפתרון של חבות חברת הביטוח, שחברת הביטוח בביטוחי שקל ראשון וגם בביטוחים אחרים, גם בביטוח משלים שב"ן, מחויבת לפי הפוליסה בתשלום החזר ההשתתפות העצמית ככול שהמבוטח ביצע את הניתוח בשב"ן. לכן אמרנו, כחלק מהדיונים שהיו בוועדה לצורך הגברת המיצוי של הזכויות של המבוטח גם במסגרת הביטוח הפרטי שלו, שקופת החולים תעדכן אותו בדבר הזכאות שלו ככול שיש לו ביטוח לפנות לביטוח הפרטי ולקבל את החזר ההשתתפות העצמית. זה גם יסייע למבוטח למצות את הזכויות שלו וזה גם יכול להגדיל את האפשרות שחברת הביטוח תדע על החבות שלה ותוכל לברר את החבות שלה דרך זה שהמבוטח יפנה אליה ויגיש תביעה להחזר ההשתתפות העצמית והחברה תקבל את כל הפרטים הנדרשים ישירות אליה מהמבוטח.

מקובל.

יש לנו תיקון קטן בסעיף קטן (ג) – דיברנו קודם על ההתגברות על סעיף 19 לחוק זכויות החולה בהקשר של עצם הפנייה לממשק המקוון. למעשה בממשק המקוון יש מעט מידע רפואי ורוב המידע הרפואי מצוי בסעיף קטן (ג) ולכן העברנו לכאן את ההתייחסות הזאת, את ההתגברות על סעיף 19 לחוק זכויות החולה. לפי הבקשה של קופות החולים: ההודעה נשלחת ביום העסקים ה-30 לאחר הרבעון.

הייתה עוד הערה לגבי חוק זכויות החולה או כל דין. נאמר שמכיוון שייתכן שיש חוקים אחרים – למרות שאנחנו סבורים שב-90% מהמקרים חוק זכויות החולה הוא האירוע הרלוונטי שיכול לייצר את הבעיה – ביקשה קופת חולים כללית לכתוב "על אף הוראות כל דין". אני לא יודע אם זה משנה מהותית, ואם זה חשוב למען הסרת החשש – זה לא אמור להפריע.

אם כך, נכתוב: על האמור בהוראות כל דין.
אני חוזרת ל-(ב)(2) – אנחנו נוריד את הסיפא "... וזאת לפני שפנתה". הכוונה היא להודיע מראש, ואנחנו מבטאים את זה בזה שהיא תמסור מידע. "בכוונתה לברר", זו כוונה שעוד לא מומשה.
בסעיף 78כז(ה) יש עוד תוספת:

(ה) סברה קופת החולים, על בסיס המידע שקיבלה לפי סעיף קטן (א), כי חלה על יותר ממבטח אחד חובת תשלום לפי סעיף 78כד(1), (3) ו-(4), תשלח הקופה הודעת תשלום למבטח של הפוליסה שמועד תחילתה המוקדם ביותר; המבטחים ישאו בסכום התשלום שנדרש בהודעת התשלום, בינם ובין עצמם בחלקים שווים.


אני מתלבטת לגבי הסיפא – "המבטחים ישאו בסכום...". זה נועד להתייחס למקרה שבו יש לנו מספר מבטחים - - -

מספר מבטחים או מספר פוליסות. זה לא משנה אם זה מספר מבטחים, זה מספר פוליסות של ביטוח שקל ראשון. המטרה של הסעיף הזה היא להתמודד עם ההערה שעלתה פה בדיונים – קבענו את המנגנון לפיו תהיה רק חבות אחת, והחבות הזאת – כדי לקבוע כלל ברור – תהיה על המבטח המוקדם ביותר, מה גם שרוב הסיכויים ששם יהיו הכי מעט החרגות כי זה הביטוח המוקדם ביותר.

הסיפא אומרת שהמבטחים יישאו בסכום התשלום שנדרש בהודעת התשלום, בינם ובין עצמם בחלקים שווים. כאן השאלה היא אם הם תמיד יודעים איך לעשות את זה.

האם אנחנו מקבלים מאותו מבטח שפנינו אליו את מלוא הסכום וזו התחשבנות פנימית?

כמו שאמרתי, ההתחשבנות היא פנימית.

אפשר לחדד את זה? כי לנו זה לא ברור שזה פנימי ביניהם.

כתוב "המבטחים".

אבל אנחנו מקבלים את הכול מהמבטח?

אתם דורשים מהמבטח.

השאלה היא אם הסיפא הזאת באמת נדרשת.

נראה לי שזה הוגן ביחס לחברות הביטוח שזה בינם לבין עצמם. זה לא כל כך הוגן שרק המוקדם יותר יישא בכל עלות ולא יחזירו לו חלק.

אני אבהיר. אנחנו חושבים שממילא לפי הדין הכללי יש זכות לכל חברת ביטוח לפנות גם מכוח חוק עשיית עושר ולא במשפט, מכוח חובות חוזיות והדין הכללי, לפנות לחברה אחרת ככול שיש חבות. רצינו להבהיר את זה פה למען הסר ספק ולומר שההתחשבנות תהיה בינם לבין עצמם ולא עם קופת החולים. לכן אנחנו חושבים שהסיפא היא רק להסרת כל ספק בהקשר הזה. אין פה הטלת איזושהי חובה נוספת. זה להבהיר גם שלא משנה מתי עשו את הפוליסה ואיך עשו אותה, אלא שהחלוקה תהיה שווה.

היינו רק רוצים להוסיף איזושהי תוספת שלפיה הקופה, שלמעשה פונה למבטח המוקדם ביותר, תודיע למבטחים האחרים על כך שיש כמה פוליסות שמכסות את האירוע והיא פנתה למבטח המוקדם ביותר בבקשת השיפוי.

זה לא מידע שאתם יודעים היום?

לא.

למה אנחנו צריכים להודיע את זה?

מבחינת המבטח שאליו תהיה פנייה, לא בהכרח תהיה החצנה של המידע שיש עוד מבטחים נוספים.

מה אתה עושה היום? אם יש אדם שיש לו ארבע פוליסות? יש לך סמכות בדין לעשות את זה, אז לא שינינו את המצב.

הדבר היחיד שאני אומר שאם יש לו שתי פוליסות, שיודיע למבטח הראשון איזה עוד פוליסה יש. זה מידע שיש לו.

אני חושב שזה לייצר סיטואציה שכבר היום קיימת.

זה יוצר לנו מורכבות שהיא לא הגיונית.

בסוף, אם רק המבטח שמועד התחילה הוא המוקדם ביותר – יישא, אז בממוצע חברות הביטוח יתחלקו בחלקים שווים. מבחינה סטטיסטית זה יתחלק לאורך תקופה ארוכה בין כולם. זאת אומרת, כל פעם חברה אחרת תהיה החברה הזאת ובממוצע - - -

אבל הממוצע לא יהיה רלוונטי לא רק מבחינת גדלים, אלא גם מבחינת התקופות שבהן חברות שונות נכנסו לשוק. יש חברות שבשנים מסוימים היה להן מתח שוק גבוה יותר מאחרות. בדרך כלל הן יהיו החברות עם הפוליסות המוקדמות.

האמת היא שזה פשוט, הסיטואציה שבה המערכת אומרת לך שיש שתי חברות ביטוח – אז תפנה אל הראשון ותגיד "אתה צריך לשלם לי, אני רק מעדכן אותך שגם בחברה הזאת והזאת יש פוליסה".

בסוף אתה משתף את חברת הביטוח במידע רפואי. כבר היום, ברגע שאתה תובע מבקשים, הם מבקשים שתגלה אם אתה חבר בעוד פוליסה. כשאתה תובע את ההשתתפות עצמית – בדיוק כמו שעוד מעט נדבר בעולמות אחרים – באותה מידה שואלים אותך את אותה שאלה.

אני גם לא רואה פה איזשהו קושי, כיוון שזה מופיע בתוך המערכת.

אין פה קושי מקצועי, יש פה שאלה למה זו אחריות שלו - - -

הבעיה היחידה של כל החקיקה הזאת היא שאנחנו מנסים לצמצם כמה שיותר את המידע שעובר ולצמצם כמה שיותר את הפגיעה בפרטיות.

זה מטיל על הלקוחות את החובה לעשות התחשבנות - - -

אנחנו לא דורשים מכם לעשות התחשבנות. הלקוח לא בא אליי, הוא בא אליך. אתה רוצה לשלוח ואתה בודק במערכת המחשוב אם יש לו פוליסה ומגלה שיש שתיים. בכל מקרה אתה תקבל את זה מהראשון, אנחנו מסכימים, רק תגיד לי – מידע שהוא לא רפואי - - -

אני נותן מידע רפואי לחברת הביטוח שאני משתבב.

זה לא מידע רפואי.

יש לנו הצעה שלדעתי תוכל לפתור את הבעיה. בגלל שיש פה מידע מסחרי שיש לנו חשש שגם מלבד מידע רפואי אישי ופרטי, אנחנו גם לא רוצים שיעבור מידע מסחרי שייעשה בו שימוש לא נכון. לכן אנחנו כן מבינים שאתם רוצים לדעת שיש יותר ממבטח אחד, כדי שחברות הביטוח ידעו שיש להן זכות לברר את הנושא הזה. מכוח הדין, ברגע שאתה יודע שיש יותר ממבטח אחד, תוכל לפנות למבוטח ולשאול אותו מאיפה הפוליסות. כל המידע שיועבר זה על עצם העובדה שיש יותר ממבטח אחד.

אבל אם הוא לא ישתף איתי פעולה?

אם הוא לא ישתף איתך פעולה, יש לך כלים משפטיים לפעול כלפיו.

אין לי. הקושי הוא שאין לו יריבות מולי.

גם היום, אם מבוטח לא אומר לך את האמת, אתה יכול - - -

אבל הוא לא מבוטח שלי, הוא הלך לשב"ן.

הוא מבוטח שלך. אם הוא לא מבוטח שלך, אז אין לך בכלל יריבות מולו, אתה בכלל לא צריך לשלם את חובת התשלום הקבועה בחוק.

אני אתקשר אליו הביתה ואגיד לו: אדוני, אתה לקוח שלי. הוא יגיע לי: אתה צודק, אני לקוח שלך, אבל לא באתי אליך. אתה יודע למה לא באתי אליך? כי אני בהחרגה אצלך ולכן הלכתי לשב"ן. עכשיו אני לא רוצה לדבר איתך ואל תתקשר אליי יותר, ואם תתקשר אליי עוד פעם – אני אתלונן אצלך המפקח. ואז אתה תיתן בי נזיפה. החוק הזה נתן פה המון מידע אישי בצורה מאוד-מאוד קריטית, אז אי אפשר לתת את המידע המסחרי שאנחנו מסכים לתת אותו, כדי שאנחנו נתחשבן בינינו?

אנחנו תמיד נעים פה על תפר שאנחנו רוצים להעביר את כל המידע הנדרש, וזה תפר דק מאוד. גם פה, אנחנו מנסים להגיע לפתרון שמצד אחד ידאג לחברות, אבל מצד אחר לא יעביר מידע עודף. זו הייתה ההצעה שלנו גם פה והיא בקו אחיד לאורך כל החוק הזה.

אני לא מבין למה אתה כועס עליי.

אני לא כועס, אני מבהיר.

אולי כדאי לכתוב "מועד התחילה המאוחר". כך זה יותר דומה לשוק שיש היום.

הכוונה לפוליסה הכי עדכנית.

יש כאן עלויות התדיינות די גבוהות, אז פשוט תעשו איזשהו כלל, המאוחר או המוקדם – אני לא חושב שזה משנה לנו כממשלה – ורק הוא יישא בעלות. במספרים גדולים בסוף זה יתחלק בצורה שווה, גם אם זה קצת שונה פה ושם.

השוק שלנו מורכב מחברות גדולות שיש להן נתח שוק גדול, חברות בינוניות וחברות קטנות שאנחנו נותנים להן צ'אנס. אם יצא לחברה קטנה לשלם הרבה פעמים ראשונה, החברה הזאת תפסיד.

אבל מבחינה סטטיסטית זה אמור להתחלק לפי שווי השוק.

גם הפוליסה האחרונה שנמכרה היא בהכרח הייתה פוליסה שנמכרה בכפל, זה היה כבר כשלאדם יש פוליסה שמוכרת ממש את אותה פוליסה אחידה של שוק ההון. דווקא לכן אני מסכימה מאוד עם ההצעה של שי שאומרת שזו צריכה להיות הפוליסה האחרונה. היא גם הפוליסה העדכנית ביותר שהאדם קנה והוא גם קנה אותה כבר בכפל ולכן אי אפשר לטעון שהוא לא מחויב בשום צורה בכלום.

אני חושב שיש היגיון בבעיה שאתם מציגים ובבקשה שלכם, אבל אני רוצה להדגיש דבר מנגד – גם היום זו בעיה שנמצאת, גם היום בלי קשר לחוק הזה כשלאדם יש ארבע חברות ביטוח שמכסות את הפוליסה, הוא בא לאחת ולפי הדין יש לה סמכות להשתבב עם האחרות, אבל יש בעיה פרקטית. יכול להיות שיש פה בעיה שצריך לפתור במסגרת חוקית, אנחנו בוודאי לא רוצים להטיל את החובה לפתרון הבעיה הזאת על קופות החולים תוך פגיעה, שבעינינו היא בעייתית.

מה היום? גם היום, בלי כל קשר לנושא בריאות, אדם עושה מספר ביטוחים וכשהוא בא לתבוע, אחד יכול להגיד – אני לא יודע אם יש להם את המידע - - -

אין להם את המידע.

הוא יכול להגיד שמי שביטח ראשון הוא המשלם? מה נהוג היום?

היום, כאשר המבוטח פונה לחברה, החברה שואלת אותו אם יש לו פוליסות נוספות ואז הוא מצהיר את הדברים. כך הם יכולים לחזור לחברה הנוספת.

מי יחזור לחברה הנוספת?

המבטח שאליו הוא פנה. המבטח שאליו הוא פנה הוא זה שצריך לשלם לו את התביעה. זה גם מה שאנחנו אומרים פה – המבטח שאליו פנו, ואנחנו קובעים כלל ברור שהוא יהיה המבטח המוקדם ביותר, הוא זה שיהיה בחובת התשלום. מעבר לכך, הוא יוכל לחזור ליתר המבטחים ובינם לבין עצמם יתחלקו באופן שווה. עלתה טענה מחברת הביטוח איך הם ידעו שיש יותר ממבטח אחד. לכן אמרנו שקופת החולים תיתן להם אינדיקציה שיש יותר ממבטח אחד. לא יעבור פה יותר מידע מסחרי ממה שנדרש. ממילא קופת החולים יודעת על הדבר.

אני רוצה לחזור ולשאול. אין קושי לקופת החולים, כי יש לה את המידע. היא מגישה שם של חברה אחת, אז ההקשה של השם הנוסף אינה מעמסה גדולה. זה נכון? נכון. אם אין קושי כזה, אז עכשיו עולה השאלה של קושי פרטיות. זה לא פרטיות או רפואה של אותו אדם, זה לא מספר שום דבר על הרפואה שלו. אני מספר לחברת הביטוח שלא רק מגדל מבטחת, גם הפניקס מבטחת ועל כן תפנה אליה והמידע קיים. אנחנו מוותרים על החיסיון הזה שביטחנו מישהו, למה אתם חושבים שיש פה קושי? אני שואל בשיא הכנות. אין פה קושי טכני של חברת הביטוח.

יש כאן שתי סוגיות. ראשית, אני רוצה לשאול את הקופות.

אין להן קושי.

קופות החולים, ברמה התפעולית, זה מה שמפריע לכם או לא?

ברמה התפעולית זה עוד קושי תפעולי. אני לא אגיד שזה אירוע מגה-ענק, השאלה אם אין פה איזשהו אירוע מסחרי. לכן אני יותר פונה אליכם, הייעוץ המשפטי, שעכשיו אני צריך להתחיל להעביר מידע מסחרי של חברת ביטוח אחת לשנייה.

זו בעיה אחרת.

טכנית אין בעיה, כי זה נמצא ברשימה.

דור פישר יתייחס לבעיה של מידע מסחרי, פרטיות.

תפעולית אנחנו נסתדר.

חוץ מהנושא התפעולי, קופת החולים יודעת שיש מספר חברות, למי הוא פונה?

קבענו מה הוא עושה. הוא מקבל מהראשון שביטח. עכשיו הראשון חוזר לשני ואומר לו בוא נעשה חצי-חצי.

כשאתה פונה לחברת הביטוח, זו שאתה דורש ממנה תשלום, אתה יכול לציין שיש עוד חברות ביטוח?

הוא אפילו יכול שם. גיא אומר: זה לא מספיק לי, כי גם אם אתה אומר לי את זה, אני אתקשה מאוד למצוא איפה הוא עוד נמצא, כי הוא לא חייב לשתף איתו פעולה. יש פה מתח בין טיעון טוב שצריך לתת לו מענה, מצד שני יש גם מחיר בעולמות הפרטיות ובעולמות המסחריים בזה שאתה מגלה על מבוטח את כל הפוליסות והפרמיות שבהן הוא מבוטח.

זה לא נחשב למידע פרטי, כי בהצטרפות לביטוח יש חובה על חברת הביטוח לברר את המידע הזה ויש חובה על המבוטח למסור את המידע.

אז הינה הפתרון – אם נלך על האחרון ולא על הראשון שביטח? לאחרון יש את כל המידע, כי כשהוא ביטח אותך אתה ידעת מכל היתר. זה פתרון טוב.

הסוכן יודע, חברת הביטוח לא יודעת.

אבל זה מה שהסברת לי כרגע.

רצינו שזו תהיה החברה הראשונה, כי לה יש הכי מעט החרגות. אם נלך לאחרון יש יותר סיכוי להחרגות וסתם נלך להשגות. אני חושב שהמידע הזה הוא כן מידע פרטי. מידע כלכלי וכספי הוא כן מידע פרטי על פי חוק הגנת הפרטיות. זה שצריך להעביר אותו על פי הדין ועל פי הפוליסה לא אומר שהוא לא מידע פרטי, אלא שיש הסכמה כחלק מהפוליסה להעביר אותו. דבר שני, יש פה מידע מסחרי שגם לו יש משמעות ולהעביר אותו ככה? אני מזכיר שרצינו לצמצם את המידע שעובר בדרך הזאת ולהגיד שמידע אחר, שאפשר להשיג אותו בדרכים אחרות, יועבר בדרכים אחרות. למבוטח יש חובה וכחלק מחוזה הביטוח הוא צריך לקיים אותו בתום לב, הוא צריך לצמצם את הנזק של חברות הביטוח כחלק מהקיום הזה בתום לב. חובה על המבוטח להעביר מידע שיכול לסייע לחברת הביטוח.

אז אתה רוצה לכתוב שהוא חייב להעביר לי את המידע הזה?

אני לא חושב שאני צריך לכתוב.

אני יודע, כי אתה לא חושב שצריך לכתוב שום דבר שיכול אולי גם לעזור לי לקבל את הכסף שמגיע לי.

גיא, זו הערה שאינה במקומה.

אני מצטער אם פגעתי בך.

זה לא רלוונטי לדעתי.

היום, בניתוחים, אתם בכל מקרה אתם לא מבצעים את השיבוב, נכון?

אין לי מושג. עכשיו אני עוסק בחוק ואני רוצה לייצר חוק שהוא צודק.

בכל מקרה אנחנו מדברים על תביעה שיכולה להיות מוגשת כהשתתפות עצמית. ברגע שהיא תוגש כהשתתפות עצמית, החברה תקבל את התביעה, תשלם אותה כביכול כמשלים שב"ן למרות שזה "שקל ראשון", פרט להשתתפות העצמית, ואז תברר. בכל תנאי הפוליסה יש לך את הזכות של החברה לבוא ולדרוש מהמבוטח מידע מי עוד ביטח אותו.

אבל אם אני לא אקבל השתתפות עצמית?

אתה מתכוון אם לא תהיה תביעה, והמבוטח לא יודע בכלל מה- - - ?

אני רוצה להפנות לסעיף 59 לחוק חוזה הביטוח שעוסק בסיטואציה כזאת של ביטוח כפל. במצב שבו למבוטח עצמו נודע על כך שיש שתי פוליסות ביטוח שמכסות את אותו סיכון, חלה עליו החובה, עליו הנטל להודיע לאותן חברות על קיומי של ביטוח הכפל.

נו, אז זה קיים.

לא, כך שזה ברור שזו לא זכות שמוגנת מכוח הפרטיות, הזכות על המידע שאתה מבוטח ביותר מפוליסה אחת ואתה חייב לדווח על כך לחברות הנוגעות בדבר. לכן אני לא חושב שיש פה בעיה בהיבט הפרטיות.

שתי הערות שחשובות מבחינת הדין: 1. זה מתיישב עם העובדה שאנחנו חושבים שיש על המבוטח את החובה; 2. אני רק אבהיר שסעיף 59 לא חל על ביטוחי בריאות.

נכון, כי הוא לא בפרק שחל עליו, אבל הרציונל שלו ברור.

הרציונל הזה מוסכם על כולם וזה גם מוסכם על חברות הביטוח לפחות בתור התחלה. שוב, יכול להיות שהן יבקשו להשלים את זה. מה שהיה מוסכם על כל הצדדים היה שברגע שיש יותר מחברת ביטוח אחת, קופת החולים תעדכן את חברת הביטוח שיש פה מבוטח עם יותר מפוליסה אחת. לגבי השאלה אם היא תעדכן בדיוק איזה חברות מבטחות אותו בנוסף לאותה חברה – פה יש עדיין מתח בין שתי הסוגיות. אני מציע שנצא החוצה ונפתור את הבעיה, לא נראה לי שהיא בעייתית מאוד.

אולי אפשר לפתור את זה עכשיו. שי, החוק הזה הוא חוק שהפגיעה בפרטיות בו היא מאוד-מאוד משמעותית, ואפילו בפגיעה בפרטיות רפואית אישית משמעותית, כולל סנקציות פליליות. יש פה זכות שהדין מחייב אותו להודיע, שאנחנו מוותרים על זכותנו לדעת שזה סוד – הוא נמצא בקלות אצל קופות החולים. אני באמת חושב שהדיון הזה ארוך מדיי, כי פשוט אפשר לאשר שיכתבו שיש עוד פוליסה במקום מסוים.

כמו שאמר רועי, אנחנו נקיים התייעצות בין משרדי הממשלה.

אז בינתיים אמרנו שמודיעים על זה שיש עוד מקום. מבחינתי אני אדיש לשאלה אם יודיעו או לא. נקיים על כך דיון, זה עניין יותר משפטי.

אנחנו יכולים גם ללכת למפקח ולעשות שאילתה אצל המפקח, כלומר להכניס את זה לסעיף שמאפשר לנו לעשות ערעור ואז הוא יקבל את המידע הזה, אבל אני חושב שאין בזה צורך.

רק חשוב שהקופות לא יישאו באחריות. יש החרגה או אין החרגה – לנו אין את כל המידע הזה.

ברור שאתם לא נושאים. אין הווה אמינא.

אחרי החקיקה, נניח שיגיע אדם שרוצה לרכוש עוד ביטוח ויש לו כבר ביטוח ויש לו גם שב"ן – יאפשרו לו?

כן.

למה? אבל זה כפל. למה מאפשרים לו?

זו שאלת הבהרה או שאלה קנטרנית?

לא, אני שואלת ברצינות, כי אנחנו מנסים למנוע את זה.

שאלת מה קורה אם יש לי כבר ביטוח ואני רוצה גם שב"ן?

יש לי עכשיו שב"ן ויש לי גם ביטוח מסחר מהשקל הראשון. עכשיו מגיעה עוד חברה ומציעה לי את זה עוד פעם.

החל מהרפורמה שתיכנס לתוקף ביחד עם החוק, הרפורמה של שוק ההון, לא תוכלי לקנות עוד פוליסה של ניתוחים מהשקל הראשון.

אבל זה לא בגלל תיקון החקיקה הזאת.

גם אחרי הרפורמה את יכולה לקנות פוליסה מהשקל הראשון אם יש לך שב"ן.

אני אחזור על השאלה: יש לי עכשיו שב"ן, אני רוצה לקנות פוליסה מהשקל הראשון.

את יכולה.

אבל זה כפל ביטוח.

את צודקת במאה אחוז ולכן ישבו במשרדי הממשלה והביאו בפני הכנסת הצעת חוק שמטרתה לצמצם את התופעה הזאת מבלי לאסור אותה בחוק. האם הייתה אפשרות אחרת לבוא בפני הכנסת ולומר שצריך לאסור על כל חברה למכור משהו שכבר מכוסה בפוליסה קיימת? הייתה אפשרות תיאורטית כזאת, הממשלה בחרה לא לעשות איסור גורף שמאפשר את חופש הבחירה, אלא להכווין את האינטרסים גם של שחקנים, של חברות הביטוח, וגם של האזרחים למקום שהוא יותר נכון להם כלכלית, כי זה לא נכון עבורך לקנות שלוש פוליסות של חברת ביטוח. לא אסרנו את זה, אבל הכוונו את השוק ללכת לשם.

אני יכולה להציע שתהיה אפשרות שבה המבוטח יחתום שהוא מבין שהוא נכנס לכפל ביטוח?

זה פשוט לא בחקיקה.

סיגל, השעה אחת בלילה, זו חקיקה אחרת. היא טובה, אבל היא אחרת. אנחנו נדון בה.

זה פחות מצחיק אותי, כי אם כבר אנחנו באים לתקן, אז בואו נעצור את זה מלכתחילה ולא ניצור מצב שהאדם עם כפל ביטוח.

למען ההגינות, צריך לומר שכששוק ההון דיברו על הרפורמה שתיכנס לתוקף יחד עם התחולה של החוק, אמרו שברפורמה הזאת יש איסור לאדם לקנות שתי פוליסות פרט. זה עדיין לא אומר שאסור לקנות פוליסות שקל ראשון אם יש לו שב"ן. זה עדיין לא אומר את זה, אבל זה כן מונע חלק מתופעת הכפל. נכון, זה לא מונע את כולה, אנחנו ניסינו למנוע את החלק השני לא דרך איסורים, אלא דרך תמריצים כדי לשכנע את חברות הביטוח. בהמשך נדבר על המעבר default, שהוא לגמרי קשור לסוגיה שאת מדברת עליה, לאנשים, לפוליסות משלימות שב"ן, שיותר מותאמות לעובדה שיש לך כבר שב"ן.

אני רק רוצה להעיר לפרוטוקול שבמהלך היינו פה ואף אחד לא דיבר איתנו לגבי שינויים. אף אחד לא מדבר עם הרופאים באופן ישיר, וזה לעשות משהו מעל הראש שלהם. חשוב שזה יופיע.

בתחילת הדיונים אמרתי לכל הגורמים הממשלתיים שארגון הרופאים, רופאים עצמאים, הר"י, חברות הביטוח, סוכני הביטוח הם קולגות שאנחנו עובדים מולם, איתם, כשותפים. לכן צריך להתנהל גם כן איתם ולמצוא פתרונות, אנשים לא זועקים סתם, אם יש צדק, עד כמה שניתן. היום דיברתי עם מנהל בתי חולים, קיימתי שיחות מכל הסוגים, כדי לשמוע מה דעתם וקיבלתי תובנות. לכן ההערה שצריך לדבר איתכם בהחלט חשובה.

סעיף 78כח מתייחס לנושא ההשגה.

אנחנו רוצים להעיר עוד קודם לגבי המידע והמסמכים שעוברים מהשב"ן.

למה עוד קודם? כרגע אנחנו בסעיף השגה על הודעת תשלום.

אבל לפני ההשגה על הודעת תשלום יש למעשה את המידע שעובר מהשב"ן אל חברות הביטוח.

אתה מתכוון לסעיף 78כז(ג), שם המבוטח והסכום לתשלום?

כן, על הסעיף הזה. דיברנו על כך – וזה גם יחזור שוב בהמשך – שהודעת תשלום איננה מספיקה על מנת שחברת הביטוח תוכל לעמוד ברצינות על עצם קיומה של חבות ועל היקף החבות. לכן אנחנו חושבים שראוי שהודעת התשלום תלווה בעוד מידע שיאפשר לחברת הביטוח לברר את החבות שלה. במהלך היום גם דיברנו עם הנציגים של רשות שוק ההון וגם עם נציגת משרד המשפטים על פתרונות אפשריים של הסוגיה הזאת. אנחנו חושבים שראוי להקדיש כמה דקות לדיון בנושא הזה ולקבל החלטות, כי כרגע המידע שעובר איננו מספיק כדי לקבל החלטה אם לשלם או לא.

אני רוצה להזכיר, עו"ד דור פישר הציג קודם את ההסבר לנושא הפנייה להשתתפות עצמית. הוא הסביר שזה מאפשר לכם לקבל מידע מהמבוטח ואפילו הקופה תעודד את המבוטח לפנות ולומר שאם יש לו מבטח שיפנה אליו ולקבל את ההשתתפות העצמית. כך ממילא ברבים מהמקרים בוודאי יהיה לכם את המידע דרך הדרישה להשתתפות עצמית.

ותיקנו גם את סעיף ההשגה בהתאם, שיאפשר השגה מאוחרת יותר.

אבל יהיו מקרים שיפלו מתחת לרדאר, הם לא יהיו בנתח של מרבית המקרים שבהם מוגשת למעשה תביעה לקבלת ההשתתפות העצמית. אלה מקרים שלמעשה נקבל הודעת תשלום ולא נדע שהפוליסה מחריגה את הכיסוי במקרה של הניתוח הזה ואנחנו צריכים לדעת לבודד אותם, לזהות אותם ולמצוא להם פתרון.

מה למשל?

פריון זה הכי חשוב.

אני לא חושב שיש לנו כרגע את כל המידע כדי לדעת אם אפשר להכניס את הפריון. למשל, בכללית כנראה שאפשר. המידע הזה קיים, אבל לא יודע מה קורה בקופות החולים האחרות. בכל מקרה יש לכם את הפתרון של ההשגה שדרכה תוכלו לברר את שאלת הפריון.

מה שטוענות חברות הביטוח זה שיש ניתוחים מסוימים ברחם שלפעמים יכולים להיות קשורים לפריון או שלא קשורים לפריון. כשהם קשורים לפריון יש החרגה כללית של פריון בפוליסות הביטוח ואז אין להם חבות. בשלב הזה, אני לא בטוח שקופות החולים יכולות למסור את המידע לגבי אותם ניתוחים ספציפיים, אם זה קשור לפריון כן או לא. לכן הפתרון שנמצא כאן הוא בהשגה. ידועים ארבעה או חמישה ניתוחים, וכל פעם שיש ניתוח כזה הם יכולים להגיש השגה. באמצעות ההשגה הממונה יוכל לברר – וזו שאלה די פשוטה – אם זה קשור לפריון או לא ולהכריע. ההשגה לעניין הזה היא יותר השגת מידע, כי אין כאן באמת מחלוקת , ואז במקום למסור מידע רחב באמצעות ההשגה נוכל באותם מקרים לדעת מתי יש חבות ומתי אין חבות. כלומר, יש כבר פתרון במנגנון של ההשגה. כמו שאמר דור, יכול להיות שצריך להוסיף איזושהי הוראה שתאפשר לממונה לקבל מידע רפואי מהצדדים שדרוש לו לצורך ההכרעה. כשהמידע מגיע לגורם שלטוני, כמובן שהפגיעה בפרטיות היא הרבה יותר קטנה.

בקריאה נוספת, אני לא חושב שאנחנו צריכים עוד סמכויות. בהמשך נגיע לסעיף ההשגה, אבל בסעיף 78כח(ו) כתוב שהממונה רשאי לקבוע הוראות לעניין בירור ההשגה. אנחנו נוכל לקבוע הוראות לעניין העברת המידע ולכן אני לא חושב שאנחנו צריכים עוד הוראות. אני רק אחזיר אותנו עשר דקות אחורה אז דיברנו על כך שחברת הביטוח לא תהיה אחראית במקרה של החריגים או ההחרגה בפוליסה ולכן זה מתקשר לזה שאם יש חריג או החרגה שבגינו הם לא צריכים לשלם, גם החרגה ספציפית למבוטח וגם חריג שהוא בפוליסה, כמו למשל פריון שהוא חריג בפוליסה התקנית ובעצם חריג בכל אחת מהפוליסות, הם יוכלו להגיש השגה והיא תבורר בהתאם.

אנחנו מדברים על אותם שחברת הביטוח לא תוכל לדעת על סמך הנתונים הדלים שלמעשה מועברים אליה אם המקרה נופל בכלל בגדר חריג לפוליסה. אגב, זה יכול להיות חריג כללי, כמו מצב רפואי קודם למשל. אנחנו לא נוכל לדעת אם דרישת התשלום שאנחנו מקבלים מהקופה נוגעת לניתוח שבוצע בשל מצב רפואי קודם, אולי גם לא נקבל תביעת השתתפות עצמית כי סוכן הביטוח שאליו יפנה המבוטח יגיד לו: אין טעם שנפנה לחברת הביטוח, כי המקרה הזה מוחרג על פי הפוליסה ולכן לא נקבל תשלום. יכולים להיות גם מקרים של החרגות ספציפיות וגם שם, בין בייעוץ שסוכן הביטוח ייתן לו ובין שהוא יגיע למסקנה לבד, שאין לו זכאות לפי הפוליסה ולכן הוא לא יפנה בתביעה ואנחנו לא נפגוש את המבוטח הזה. אנחנו נפגוש רק את הודעת התשלום ולמעשה לא נדע שהודעת התשלום מבוססת על ניתוח שאיננו מכוסה בפוליסה. לכן דרישת המידע היא דרישה בסיסית מבחינתנו, כדי שנוכל למצות את הזכות לפי הפוליסה.

אתה יכול לתת דוגמה למצב שבו יש החרגה ואתם לא יודעים שהניתוח קשור להחרגה? יש הרבה קודים.

אני אתן דוגמה – ניתוח להסרת גידול שפיר לא מכוסה בפוליסה. הפוליסה מכסה רק ניתוח להסרת גידול ממאיר. אם בוצע בשב"ן ניתוח להסרת גידול - - -

אז אתה תראה שבוצע ניתוח, תעשה השגה ותאמר שאתה רוצה לברר אם - - -

כך יהיו אין-סוף השגות.

אני חושב שבסופו של יום אנחנו נראה שהמקרים שאתם מדברים עליהם במציאות הם יהיו מאוד-מאוד בקצוות. ואם הם לא יהיו קצוות, אז תעשו השגות. החוק נותן לכם מזור לבעיה שהצגתם. אתם רוצים שנהפוך את החוק לכזה שיפשט את הבירוקרטיה, אבל המחיר של הדבר הזה שאתם מבקשים הוא פשוט גבוה מדיי מבחינת כל ההיבטים האחרים, של התפעול, של הפרטיות, של המידע של המבוטח. בעינינו זה עובר את הגבול. מכיוון שהחוק, כאמור, נותן מענה – אומנם לשיטתכם הוא מענה שידרוש מכם בירוקרטיה וכו', אתם בוודאי מבינים טוב ממני, אבל אפשר להתווכח מה יהיה במציאות מבחינת כמות ההשגות האלה או שתגיעו להסכם עם קופות החולים, כי יש לכם סמכות להגיע להסכם עם קופת החולים ולהראות שב-X, Y, Z יש השגות ולכן שיורידו לכם X, Y, Z. תגיעו להסכם כזה כדי לחסוך לכולכם את האנרגיה וזהו. החוק מאפשר לכם, ולכן אנחנו לא ניתן עכשיו עוד מידע כשהחוק נותן פתרון אחר, גם אם הוא עולה בעוד קצת בירוקרטיה. המחיר של הפגיעה פה קשה מדיי לטעמנו.

אני לא חושב שזה עניין משפטי. אני רוצה להסביר שוב את העניין – יש הבדל גדול מאוד בין תביעה של ביטוח לבין טיפול בשב"ן. השב"ן מקבל אותך בלי חיתום, בלי החרגות, ועל כן יש הרבה מאוד מקרים שלא מכוסים בפוליסה. אני לא חושב שיש לנו פה נתונים שזה שום דבר.

יהיו לנו נתונים. אתה יודע מתי יהיו לנו נתונים? זה יהיה כשתעשו השגות ואז תשהו עם קופות החולים - - -
(היו"ר טטיאנה מזרסקי, 01:00)

אבל גם עם ההשגות יש לי קושי, כי אני אפנה להשגה ואז לא ייתנו לי את החומר, אלא יגידו לי: בדקתי, הניתוח הזה לא נכלל בפוליסה. אני אשאל: האם אתה יכול להראות לי? הוא יגיד לי: לא.

אני לא יודע איך אתה יודע לנבא - - -

או כן או לא, הוא לא מראה לי את החומר.

כאמור, הוא הממונה על שוק ההון. אתה תטען את טענותיך בפניו, הוא ייתן הכרעה, אחרי שנה אתם תראו כמה שוות ההכרעות האלה של ההשגות ואני בטוח שגם לקופות החולים וגם לכם יהיה תמריץ לחסוך לכולם בירוקרטיה ולייצר איזשהו מודל שמקזז את זה מראש.

לא, לקופות חולים לא יהיה אינטרס כזה, כי הן קיבלו את הכסף.

מה זאת אומרת "הן קיבלו את הכסף"? בהשגה הן לא קיבלו את הכסף, הן מחזירות אותו. מה, אתה חושב שהן נהנות מהפרפורים של לקבל ולהחזיר? נניח שבשנה מסוימת העברת להן 100 שקלים ובהשגות אחר כך ראו ש-10 שקלים חוזרים אליך. אם הן חושבות שזו שנה מייצגת, הן מבינות את הדבר הזה, הן לא רוצות את הבירוקרטיה הזאת של להחזיר, כי בסוף זה גם עולה להן בכוח אדם, בבירורים וכו', והם יקבעו איתך 10% הנחה מראש.

ההנחה שלך מבוססת גם על תפיסה שלפיה כל מקרה של ניתוח אפשר לסמן אותו כמקרה שלמעשה מקים דגל אדום או לא, אבל יש הרבה מקרים שאנחנו לא יכולים לדעת מראש או לא לסמן מראש סוג של ניתוח כסוג כזה של ניתוח שעשוי להיות מוכר בפוליסה.

החוק מאפשר לכם ציר שדרכו אפשר לפתור את הבעיה. אתה אומר: הציר הזה לא מספיק מדויק עבורי, הייתי רוצה לדייק אותו עוד, לחדד עוד. כמענה לדבר הזה אנחנו אומרים לך: הצגת בעיה? מצאנו לך פתרון? נכון שהפתרון הזה ידרוש יותר מאמץ ואנרגיה בהשגות. נכון, הלוואי שהיינו יכולים לחסוך את המאמץ הזה. מכיוון שהמחיר בלחסוך את המאמץ הזה בעינינו הוא גדול מדיי, אנחנו חושבים שקיים האיזון הסביר והוא לתת את הפתרון שנתנו.

אני רוצה לחדד שוב, חברת הביטוח לא תדע בכלל אם יש בסיס להגשת השגה או לא. למשל, הדוגמה הכללית של מצב רפואי קודם – כמעט כל ניתוח צריך להיבחן על רקע המצב הרפואי של המבוטח. זו החרגה בפוליסה.

מה זאת אומרת? יש לך את הבן אדם, יש לך את הנתון עליו - - -

אין לי, הוא לא פנה אליי.

בפרטים אתה מקבל את שם המבוטח ומספר הזהות שלו. אתה יכול להקיש במחשב את תעודת הזהות שלו ואתה רואה שאבי כהן הוא המבוטח שלך. אתה יודע להגיד על אבי כהן שיש לו מצב רפואי קודם מזעזע, לא משנה במה, הוא שוקל 180 קילו, ולכן כשהקוד שקיבלת הוא קוד לניתוח בריאטרי, אתה יכול לעשות את האחד ועוד אחד. בעיניי זו עבודה שלך, לא של קופת החולים, לעשות את הבדיקה הזאת ולראות שיש מקום לייצר פה השגה. יש בזה היגיון – אתה מקבל גם את המבוטח, גם את הניתוח שהוא עושה. זה בסיס מידע רחב מאוד-מאוד שמאפשר לך לבדוק.

אלה שתי מתודות שונות ולמעשה יש ניסיון לערב ביניהן ולהתעלם מההבדלים ביניהן. זו הבעיה, הניסיון הזה להתעלם מההבדלים ביניהן. קח לדוגמה ניתוח ברך – גם ניתוח ברך יכול לנבוע ממצב רפואי קודם. לכן יש החרגה כללית בפוליסה למצב רפואי קודם. אני לא אדע לסמן ניתוח ברך אם הוא נובע ממצב רפואי קודם. אני רוצה להדגיש, בתביעת ביטוח רגילה אני מקבל את כל הנתונים ואני יכול להחליט, על סמך מידע שאני מקבל, אם אכן יש בסיס לכיסוי.

נראה לי שאנחנו מסתובבים סביב עצמנו. קודם כול, אנחנו מבינים אחד את השני - - -

אני רוצה להציע הצעה. יכול להיות שצריך לקצר את ההליך הזה ולהטיל עד כניסתו של החוק לתוקף על האקטואר של האוצר לקבוע, על פי ניסיון של שלוש השנים האחרונות, מה הם אותם אחוזים וכבר לקבוע מראש שזו תהיה הנחה בלי התחשבנות? האם זה אפשרי מבחינה טכנית.

אני לא חושב שזה תפקידנו. אני גם חושב שיכול להיות שיש פערים מאוד גדולים מבחינת אופי המבוטחים ובין קופות החולים השונות ובין חברות הביטוח. זה עניין מאוד פרטני בין גוף ביטוח לבין קופת החולים. אם הדבר הזה כל כך משמעותי בעיניכם, תנהלו שנה את ההשגות האלה ואחרי השנה יהיה לכם את המספר המדויק, בלי השערות ולא משהו ממוצע בין כולם שאולי רלוונטי לקופה אחת וממש לא רלוונטי לקופה אחרת. הרציונל של ההצעה הזאת עמד לנגד עינינו, חשבנו עליו וענינו לעצמנו את מה שאני אומר עכשיו. הצענו פתרון אחר, בעינינו זה הפתרון שצריך להתקדם איתו. זה לפחות לעניות דעתי.

אנחנו חושבים שלא. אנחנו גם חושבים שמבחינה משפטית יש פה פער חמור מאוד. אנחנו חושבים שיש פה פגיעה קשה מאוד בחוק חוזה ביטוח. אנחנו חושבים שהתחלתם באמירה של החוזה שלנו לפי תנאי הפוליסה ובזה אתם מאיינים לחלוטין את העובדה הזאת. מטילים עלינו חובה בכל עניין כזה ללכת ולבדוק. אני מבין שיש לכם קושי להחתים אותו על ויתור סודיות רפואית, אני מבין את הקושי, גם לא כולם פוגשים אותו, אבל הכנסתם אותנו לנזק ראייתי בחוק, שנובע ממהותו של החוק הזה, שגורם לנו נזק כלכלי קשה והופך את הסיטואציה. לומר לנו: חבר'ה, תסתדרו. כשהוא יבוא אליכם לבקש השתתפות עצמית, אז תתנו לו. בסדר, אבל הבעיה שלי היא עם מי שלא בא, ומי שלא בא זה מי שמוחרג. לכן אני חושב שאי אפשר לעזוב את זה ב"חבר'ה תסתדרו יהיה בסדר", במיוחד לא כשזה פועל לרעתנו.

אני גם רוצה להסביר דבר נורא פשוט – תמיד הצגתם אותנו כפרטי ואת קופות החולים כפרטי-ציבורי או גוף דו-מהותי והחלטתם לפגוע כלכלית בגוף גם בחוק הזה וגם בהתחשבנות. לכן אני חושב שאנחנו כן צריכים למצוא פתרון מדויק יותר לעניין הזה.

בניגוד לדברים אחרים שבהם הסכמנו לגביהם, פה אנחנו חושבים שיש בינינו פער.

אני מבין שאתה לא מסכים, אבל אנחנו יושבים עכשיו בכנסת ואנחנו עוסקים בחקיקה. יש פה חברי כנסת והם יקבלו החלטה.

אנחנו מציעים לקבל את עמדת הממשלה ולהתקדם. אנחנו חושבים שזה נותן מענה, חברות הביטוח חושבות שלא - תקבלו החלטה.

נכון שיכול להיות שיש מקרים שיש אי-דיוקים, בגלל הפגיעה הגדולה בפרטיות, אבל יש הנחה של 25% שכבר היום קבועה בחוק.

זה מוכח איפשהו במספרים?

יש נתונים של פיקוח מחירים וגם דוח ועדת אש מציין את זה באופן מפורש.

האם הפיקוח על הביטוח מכיר את זה? אנחנו לא מכירים את זה.

בשבתנו בכובענו בוועדה לפיקוח על מחירים ושירותים של משרד האוצר קיבלנו את כל הנתונים האלה מחברות הביטוח, אתם בוודאי מכירים את זה, מבתי החולים הפרטיים, מקופות החולים, ועל פי זה האמירות והנתונים שנאמרו.

אחת המטרות היא להתייחס לאותם מצבים שאולי יש בהם אי-דיוקים.

להגיד "אי-דיוקים" זה טעות. לקרוא אי-דיוק לפעולה שלוקחת בחשבון מראש שיהיו מקרים שבהם גוף פרטי יידרש לשפות גוף ציבורי בגין מקרים שאין לו חבות על פי חוזה לשלם בגינם, זה לא אי-דיוק.

אתם גם לא תעמדו בהשגות, כי על כל פוליסת שקל ראשון חדשה, בשנה הראשונה, תהיה לנו השגה על מצב רפואי קודם. זה מה שיקרה.

על מצב רפואי קודם אתה יודע, אתה עושה חיתום.

כולי תקווה שיהיו מעט מאוד השגות, מהסיבה שהמבוטחים יממשו כמה שיותר את הזכויות שלהם ויפנו אליך כמה שיותר מהר לקבל השתתפות עצמית. אז אתה תדע אם הוא חב או לא חב ואז לא יגיע אלינו.

אני לא מדבר על המקרים של השתתפות עצמית. אני מדבר בדיוק על המקרים שהוא לא יפנה להשתתפות עצמית בגלל מצב רפואי קודם.

המקרים שהוא לא יפנה אליך בגלל מצב רפואי קודם והוא אדם שהוא עבריין בנושא הזה - - -

הוא לא עבריין. בשב"ן מותר לו לעשות את הניתוח. להפך, הוא אדם תם לב שמראש לא פונה לחברת הביטוח כי הוא יודע שהמקרה הזה לא מכוסה.

שוב, אני לא חושב שאלה מקרים שיהיו כל כך נפוצים.

אבל מספיק שיהיה מקרה אחד כזה שבו אתה משית על גוף פרטי לשפות גוף ציבורי - - -

אני מבהיר, אין פה כניסה שקל לשקל לחוזה הביטוח עצמו. זה לא שאנחנו קובעים חבות שקל לשקל. אנחנו מנסים לבצע פה איזונים בתוך המרקם שנבנה פה, האיזונים נעשים גם כדי לשמור על הפרטיות של המבוטח מצד אחד וגם על הזכות שלו ללכת לשב"ן מצד שני, וגם לשמור על היכולת של חברת הביטוח לממש את הזכות שלה לא לשלם במקרים שמוחרגים לפי הפוליסה.

למעשה אתה מסביר שיש פה איזון. אתה אומר: אנחנו הולכים כמה שיותר קרוב לחבות של חברת הביטוח, אבל יכול להיות שאנחנו לא נהיה מדויקים.

מה זה "כמה שיותר קרוב"? יש חוק חוזה ביטוח ויש חיתום רפואי ויש מן הדין שצריך לבחון בחיתום הרפואי. בחיתום הרפואי אני חייב לבדוק אותו. הצהרת הבריאות שהוא מצהיר זה לא חיתום רפואי, זה לא חיתום רפואי. לפי הצהרת הבריאות אני מקבל אותו. מתי אני בודק את החיתום הרפואי? ביום התביעה.

שוב, אנחנו רוצים לבנות מנגנון שמאזן בין כל הנושאים האלה. המנגנון הזה נראה לנו כמאזן כמה שיותר. לקבוע שהאדם יעביר את כל המידע שלו בעת הניתוח בשב"ן עשוי לגרום לפגיעה גם בפרטיות וגם במימוש הזכות הרפואית שלו ולכן יצרנו את האיזון הזה. זה האיזון שאנחנו מציעים עכשיו. איזון שאומר שיועבר כל המידע, לדעתנו יכול ליצור פגיעה קשה יותר. זו ההצעה שלנו בהקשר הזה.

חברות הביטוח אומרות שהן רוצות הליך של התחשבנות כוללת על סמך נתוני עבר.

אנחנו אומרים שאין לנו מידע על זה, ואני גם לא חושב שזה סביר לדרוש את המידע. אם יצרנו בחוק אפשרות לחברות הביטוח וקופות החולים להגיע להשגות האלה לבד ולייצר את ההתחשבנות הכלכלית לבד, אז מוטלת עליהם החובה לעשות את זה במידה שהן רוצות ומעוניינות בכך ובעיניהן זה שווה את עלויות הבירור. במידה שכן – שיעשו את זה, ואחרי זה יש להם בסעיף אחר סמכות גם לקבוע ביניהן הסכם לשנים הבאות. מה שמבוקש מאיתנו פה הוא בעיניי פתרון שחוצה את גדר איך לפתור את הבעיה.

זה מאוד חד-צדדי מה שאתה אומר. זה רק פועל מהכיוון שלנו אל קופות החולים, רק אנחנו מפסידים פה. אין פה איזון.

למה? זה לא נכון.

כיוון שהם שולחים לי את הניתוח. דיברנו על כפל והסברתי שלא מדובר באותו מוצר. לא מדובר באותו מוצר, כי המוצר שלי הוא עם חיתום, המוצר שלי עם החרגות והמוצר ההוא הוא בלי חיתום ובלי החרגות ואני מברר תביעות. לכן, ברגע שהם שולחים לי ואומרים לי "ניתחנו" – הם רוצים לקבל את הכסף. הבדיקה שלי שונה לחלוטין, זה התחיל מזה שאמרתי שאין לי וס"ר טרי – ויתור סודיות רפואית טרי, חדש, כי לא נותנים לי לחפש חומר עם ויתור סודיות. אם הייתם קובעים בחוק שהוויתור סודיות שהוא חתם מלכתחילה יחייב למסור לי את החומרים, זה היה פותר לי את הבעיה. אבל אתם לא עושים את זה. אז אמרתי להחתים אותו על ויתור סודיות, אבל אמרתם: לא, זו מעמסה גדולה בשבילנו, כי אנחנו לא פוגשים אותו. אמרתי שגם אני לא פוגש אותו ולכן תגידו לי איזה ניתוח הוא עשה ותיתנו לי עוד איזשהו פרט שאני יכול למצוא. גם לי אין עכשיו פתרון שהוא פתרון קסם, לכן הצעתי – וזה לא נראה לי משהו מסובך מדיי – אולי אפילו לכתוב איזושהי הוראת שעה שתקבע את זה בתוך זמן מסוים. האקטואר של רשות שוק ההון יכול לבחון שלוש שנים אחרונות ולקבוע מנעד.

מה שאומר רועי זה שהמערכת הזאת גם תגלה לנו את הנתונים, תגלה את ההיקף האמיתי של התופעה, כי היום אנחנו לא יודעים את זה.

אבל היא לא תגלה. אני יודע מה יקרה – יש להם תקן אחד למברר שנוסף על התקן הקודם למברר קודם, שכל תלונה שמגיעה לשם הם אומרים: אין לנו כלים לברר עובדות. מה שיקרה, בדיוק אחרי חודש יהיו אצלם אלף בירורים, ואז הם יזמינו את התיקים, ואז הם ייתנו לי מידע חלקי ולא יראו לי אותו.

המשמעות של הבקשה שלכם היא לבטל את סמכות ההשגה? אי אפשר לאחוז בחבל משני קצותיו. אי אפשר לאכול את העוגה ולהשאיר אותה שלמה. אם אתם מציעים התחשבנות כוללת, זה אומר שאין יותר סמכות השגה על שום דבר. אין לי בעיה – אני אומר כרגע בשם עצמי. אני אדבר עוד מעט עם הממשלה ונכריע בשם כולנו – אני מוכן ואם אתם רוצים אנחנו נחליט כמה, מה שיעור גובה ההשגות ונייצר התחשבנות כוללת עבורכם שאותה אנחנו נחליט על פי אקטואריה, שוק ההון, נדבר עם הקופות ונמצא פתרון.

הוועדה תחליט.

לא, אתה לא מציע שהוועדה תחליט, אתה מציע לתת סמכות לנו להחליט על פי אקטואריה, לפי האוצר. זה לא עניין של כנסת, אנחנו בעניין אקטוארי וכלכלי. נבטל את סעיף ההשגות - - -

חברות הביטוח לא רוצות דיווח לאן הלכה ההוצאה? אתם לא צריכים דוח מפורט?

זה מה שאנחנו מבקשים.

זה הרבה יותר טוב מבחינת הפרטיות, זה חוסך הרבה בעיות של פרטיות ושל העברת מידע וכו'.

אם הם מקבלים סכום כולל, התחשבנות גלובלית, אז הם צריכים בכל זאת דוח לאן הלכו הכספים.

כן, הם אומרים שזה הולך על סמך נתוני עבר. יש איזה מידע סטטיסטי של שלוש שנים, כמה השתמשו, ולפי המידע הזה אפשר יהיה ללכת למנגנון התחשבנות כולל. אני חושבת שזה מנגנון שיכול לפתור ולהקל.

החברים מחברות הביטוח יחשבו. אם הם יגידו לנו, גם אנחנו, הממשלה, צריכים גם כן בעצמנו לחשוב. אם זה יהיה רלוונטי, תגידו לנו וננהל על זה שיח.

זה יחסוך לכם טרטור, אתם לא תצטרכו לעשות כל חודש בדיקות. אם יהיה מידע שקוף ויקבלו דוחות תקינים - - -

הם ישקלו, הם יבחנו. אם אתם רוצים, תגידו כן ואז אנחנו, כממשלה, נראה אם זה בסדר.

אתם לא תצטרכו תקן נוסף כדי לבדוק כל מקרה לגופו.

אוקיי, אנחנו מוכנים לבחון את זה.

תגידו שאתם חושבים שזה מקובל עליכם ואז אנחנו נלך ונבדוק אם זה בסדר מבחינתנו.

אני רוצה שתסביר שוב מה אתה מציע, מה שמת על השולחן.

אני לא שמתי על השולחן שום דבר. עלה רעיון – אתם טוענים שיש לכם בעיה - - -

אתה מסכים שיש לנו בעיה, נכון?

אני חושב שיש טעם בדבריכם. אני עדיין חושב שיש פתרון בתוך מסגרת החוק, אבל הפתרון הזה מייצר גם סרבולים. סרבול זה לא משהו לא חוקתי, אבל הוא משהו שעדיף היה לצמצם בו. הצעת הפתרון אומרת שבמקום לאפשר לכם השגות, אנחנו נקבע במנגנון גלובלי מה המשמעות של הערך הכלכלי של הדבר הזה, איזשהו הסכם גלובלי כזה, ואותו פשוט נגדיר מראש ואז נבטל את סעיף ההשגה, גם המידע לא צריך לעבור, ויהיה איזשהו שפיל. אני לא יודע כמה זה יהיה, נצטרך לעשות בדיקה כמה הדבר הזה שווה, ואת הדבר הזה נחתוך באופן גלובלי.

אנחנו נבחן את זה.

אתה מתכוון רק להשגות או שאתה מתכוון לכל?

אני חושב שנכון לעשות את זה על ההסדר.

על ההסדר כולו. אבל אז איך זה מסייע לך עם הדברים שאתה רוצה לקדם? יש לך מטרות שאתה רוצה לקדם כאן.

ברור שההסדר הזה לא יהיה סכום קבוע שמנותק מכל דבר. הוא יהיה קשור בקשר ישיר – ועל זה דיברנו גם הבוקר או אתמול – הוא יהיה קשור בקשר ישיר לשאלת כמה מבוטחים יש לך בפוליסת השקל הראשון.

לכן החישוב הזה הוא יהיה חישוב שלא נוכל לעשות אותו היום.

זה נורא קל. הוא נורא פשוט והוא עומד בתכליות החוק. יהיה דבר שייקח בחשבון כמה אנשים יש לך בפוליסת שקל ראשון שיש להם גם שב"ן. החישוב הזה ייקח בחשבון גם את ההשגות וכו' וייתן איזשהו מקדם לדבר הזה. זה יחסוך את כל עולם המידע וההתחשבנות ועדיין יגשים את תכליות החוק.

אתה הולך על "אורנים גדול" ואנחנו ב"אורנים קטן", בוא נמצא איזושהי דרך לבטא, עוד לפני שהולכים למנגנון המורכב. אתה מציע לבטא את אותם מקרים שאנחנו מסכימים, אלה יהיו מיעוט המקרים, שבהם אין חבות של חברת הביטוח לשלם.

לא הבנתי את ההערה האחרונה שלך. אתה אומר שאתה רוצה בתוך אותה נוסחה להביא בחשבון גם מקרים של החרגות?

לא, לא צריכים נוסחה מורכבת פה. אנחנו רוצים רק להביא לידי ביטוי באיזשהו מחקר אקטוארי – אגב, רשות שוק ההון נוהגת לעשות מחקרים מהסוג הזה, זה לא משהו יוצא דופן – שלמעשה יבטא את עלות התביעות שנדחו על ידי חברות הביטוח במהלך פרק זמן משמעותי ואותה עלות, אותו סכום יופחת באופן גלובלי מסכומי ההחזר שחברות הביטוח יחויבו על פי החוק הזה להשיב לקופות. זה יכול להיות איזשהו הסדר שיפתור את המחלוקות הללו ואולי ייתר אפילו את כל המנגנון של ההשגות, כפי שנאמר כאן.

בגלל שזהות הרופא היא קריטית לעניין החבות, חשוב מאוד שיהיה כתוב מי הרופא שביצע את הניתוח.

כתוב: פרטי הרופא המנתח.

(היו"ר אוריאל בוסו, 01:30)

אני דווקא מתחבר למה שאמר שי סומך. הוא אמר שגם ככה המחיר גבוה יותר ב-25% מהמחיר המוצע, אז בעינינו נכון לבטל בכלל את ההשגות. אם גם ככה מדובר על אחוזים בודדים ואמרו משרדי הממשלה שהמחיר שבו נשופה נמוך ב-25%, אז אולי אפשר בכלל לבטל את ההשגות.

חשבנו על זה, אבל אלה לא אחוזים בודדים. זה כל מקרה ביטוח שמבורר לגופו של עניין. זה בדיוק הקושי. אני מקווה שנמצא פתרון.

כדי להשלים את ההקראה נדבר על סעיף 78כח.

השגה על הודעת תשלום
78כח.
(א) מבטח רשאי להשיג לפני הממונה על הודעת תשלום שקיבל, בתוך 30 ימים מיום קבלת ההודעה – ואם המבוטח הגיש לו בקשת החזר להשתתפות עצמית, בתוך 30 ימים מיום הגשת הבקשה, לפי המאוחר, אם הוא סבור כי פוליסת הביטוח של המבוטח אינה מכסה את הניתוח נושא ההודעה.



המשמעות היא שיש הארכה של המועד להגשת השגה אם המבוטח הגיש בקשה להחזר דמי השתתפות עצמית, כי אז באמת הוא חושף בפניכם את מלוא המידע הרפואי ואז גם יש לכם 30 ימים, המועד המאוחר מביניהם.

זה במידה שהוא תבע את ההשתתפות.

יש להניח שהוא תבע את ההשתתפות.

ואם הוא לא תבע? זאת כל הסוגיה.

אני מזכירה שקודם אמרנו גם שקופת החולים שאליה פונה העמית לבצע את הניתוח אומרת לו: תדע לך, אם יש לך כיסוי ביטוחי, אתה יכול לפנות ולבקש את ההשתתפות העצמית. זה אולי גם מעודד לברר עם חברות הביטוח את הפרטים האלה.

בהקשר הזה אנחנו רוצים לחזור על ההערה שלנו, שאנחנו סבורים שנקודת הזמן הרלוונטית להתחלת מרוץ 30 הימים היא המועד שבו היו בידי חברת הביטוח המידע והמסמכים הדרושים לבירור החבות. כל נקודת זמן אחרת היא שרירותית.

אבל אנחנו חוזרים לאותה שאלה. אתם אומרים שאתם רוצים מידע, דור פישר הסביר קודם שמדובר פה על איזשהו איזון בין הפרטיות ובין הצורך שלכם לעמוד על המידע. לכן הגענו לשקילת המנגנון של התחשבנות כוללת. המחלוקת פה מוכרת.

אגב, פה זה לא בהכרח מידע שמתקבל מהשב"ן. המידע והמסמכים שדרושים לנו יכולים לנבוע ממסמכים שאנחנו אוספים בעצמנו, כך שזה לא בהכרח סוגיות חופפות. אני מבקש להדגיש שוב, אמרתי את זה גם בפעם הקודמת, שמדובר פה בעיקרון יסוד שחל גם במקרה שחברת ביטוח מבררת תביעה מול המבוטח. כלומר, גם כשמול חברת הביטוח ניצב מבוטח שממתין לתגמולי הביטוח, הוא נאלץ להמתין 30 ימים עד לאחר שבידי חברת הביטוח מלוא המידע והמסמכים. זה כשמדובר על מבוטח שממתין למעשה לתגמולי ביטוח. מה הסיטואציה שאנחנו מדברים עליה פה? התחשבנות גרידא. אין פה איזשהו נזק שנגרם כתוצאה מההמתנה הזאת.

אני חושבת שאפשר להסכים להאריך ל-45 ימים.

אני לא חושב שהגורם הרלוונטי הוא התקופה, 30 או 45 ימים. הנקודה הרלוונטית היא המועד שממנו מזניקים את מרוץ הזמן הזה של 30 ימים או של 45 ימים.

אז לא ברור למה אתה מתייחס.

בסעיף 78כז(ג) קבענו איזה מידע יעבור מקופת החולים לחברת הביטוח. זה המידע שקבענו שנדרש לצורך הבירור. לא ברור לנו איזה מידע נוסף צריך. הסברנו איך הווס"ר ושלהעביר את כל המידע הרפואי זה בלתי אפשרי. אני לא אחזור עוד פעם על ההסבר הזה, כי כבר אמרנו אותו כמה פעמים היום. איזה עוד מידע חוץ מזה צריך?

אני לא חושב שמישהו חולק על זה שלחברת הביטוח יש זכות לאסוף בעצמה מידע לגבי החבות שלה. דיברנו קודם על מידע שעבור מהשב"ן.

בהקשר הזה, גם אם הגישו לך תביעה על מבוטח, בחוזר יישוב תביעות של רשות שוק ההון יש גבול לכמה זמן אתה יכול לעכב אותו לזה. לפי דעתי זה 30 יום מהמועד. אתה צריך וס"ר ואחר כך אתה כבר מסדר.

הציגו בפני הוועדה מקרה שאדם מגיע לניתוח וכבר תוך 20 דקות יש לו התחייבות של חברת הביטוח. אז עכשיו אני מבינה שהתהליך לא כל כך פשוט מול חברת הביטוח, שההליך הוא דווקא מורכב ויש פה הרבה מאוד בדיקות ובירורים שצריך כדי לממש את הזכאות.

אם המידע והמסמכים מתקבלים תוך 20 דקות, וכפי שנאמר אלה חלק גדול מהמקרים, אז מרוץ 30 הימים יתחיל אחרי אותם 20 דקות.

אבל אי אפשר להגיד שמוסרים לכם את כל המידע. אנחנו אומרים שיש מידע בתוך חמשת הסעיפים האלה ותגידו לנו אם נדרש לכם מידע נוסף ונבדוק.

אבל קודם אמרתם שאתם לא רוצים לתת את המידע הזה. עכשיו אתה גם אומר שאנחנו לא אמורים לאסוף אותו בעצמנו.

המידע הוא מידע של המבוטח. הם אומרים שהם מוסרים חלק מהמידע של המבוטח על נושא הניתוח – איזה ניתוח, איזה רופא עשה אותו, באיזה מועד, את כל הפרטים של המבוטח עצמו – אבל מעבר לזה, את הרקע ומה כל המסמכים הרפואיים, כל התיק הרפואי, זה מידע שאי אפשר להעביר במסגרת הזאת.

אני אחדד – יש פה טענה הרבה יותר קשה. נאמר שיש בקשה של חברת הביטוח תוכל לעשות חקירה עצמית בעצמה בכל פנייה אליה ומרוץ מניין הימים לא יעבור עד שחברת הביטוח לא תחליט שהיא מיצתה את החקירה.

אתה מתאר פה כאילו מצב קטסטרופלי שהדעת לא - - - זה המצב החוקי גם לפי חוק חוזה ביטוח וגם בחוזר יישוב תביעות.

בחוזר יישוב תביעות יש לך מידע מסוים שאתה יכול לדרוש, והמידע הוא וס"ר. הסברנו פה כמה וכמה פעמים למה אני לא יכול לדרוש את הווס"ר הזה. אני יכול להסביר את זה גם בפעם החמישית, אבל אני לא חושב שזה יקדם אותנו, לא בשעה 01:40 בלילה.

אני מציעה שנעבור הלאה, כי אני מבינה שעלתה פה הצעה שנבדקת עכשיו לגבי הסדר התחשבנות כולל.

לא. אנחנו יצאנו החוצה וחשבנו שזה לא יכול להיעשות עכשיו, זה יכול להיעשות רק בעתיד, אולי בתוך שנתיים או שלוש. זה גם יכול להיעשות על-ידי חברות. הסיבה שזה לא יכול להיות זה משום שאין לנו יכולת לראות כיצד המהלך, מה שאנחנו רוצים שייעשה, ישפיע על השוק. אחרי שנראה כיצד הוא משפיע על השוק, אז נוכל להעריך ונשאף להסכמים גלובליים. כמו שקרה לנו במקומות נוספים, הדבר הזה צריך להיעשות בתוך שנתיים או שלוש. אנחנו מבינים שזה יבוא, אני מקווה מאוד שזה יבוא כבר בהתחשבנות בין כל חברה לקופת החולים ולא נצטרך לעשות את ההתחשבנות הכללית.

כיוון שאנחנו כן צריכים לדון בסוגיה הזאת, אני מבקשת לשאול: אם אנחנו אומרים שההשגה לא דוחה את התשלום, כלומר חברת הביטוח ביצעה את התשלום, התשלום מונח אצל השב"ן, וחברת הביטוח אומרת שהיא בכל זאת רוצה לשמור על זכותה להשיג ולבקש את הכסף הזה בחזרה וייתכן שהיא תתחיל בהליך הזה בעוד כמה חודשים כאשר היא תשלים את הבירור, תשלים את איסוף המסמכים. האם אז זו בעיה מבחינת השב"ן?

לא מבחינת השב"ן. זה בעייתי שהמועד להגשת ערר ייקבע על סמך תהליך פנימי בחברת הביטוח שאין לנו שליטה עליו, הוא יכול להיקבע על-ידי חברת הביטוח, הוא יכול לקחת גם חצי שנה. למעשה אין משמעות למגבלת הזמן. אנחנו מציעים במקום 30 ימים, 45 ימים.

וגם הצענו שבכל מקרה לא משנה מתי התקבלה הבקשה לתשלום השתתפות עצמית, כי חברת הביטוח תוכל להגיש השגה גם אחרי הזמן שבו הם קיבלו, גם אם יש שלוש שנים התיישנות.

יש פה איזשהו ניסיון להציג את הדרישה הזאת כדרישה מופרכת שאנחנו רקחנו אותה בלי שום יסוד. אני מבקש לקרוא לחברי הוועדה את סעיף 27 לחוק חוזה ביטוח שאומר: תגמולי הביטוח ישולמו תוך 30 ימים מהיום שהיו בידי המבטח המידע והמסמכים הדרושים לבירור חבותו. אין כאן מהלך ציני של ניסיון למשוך זמן. שוב, אני מדגיש שכאן זה המקרה שמהצד השני ניצב מבוטח שממתין לתגמולי הביטוח או ממתין לניתוח או ממתין לשיפוי, בעוד שאנחנו מדברים כאן על התחשבנות גרידא בין שני גופים פרטיים או פרטי וציבורי, תקרא לזה איך שתקרא לזה. זו רק התחשבנות כספית – תוך כמה זמן יעבור הכסף, אם תוך 30 יום מהיום שהיו בידי המבטח המידע והמסמכים או תוך 30 יום מיום הגשת התביעה. זה קל וחומר מחוק חוזה הביטוח, מרוץ הזמן מוזנק מהמועד שבו היו בידי המבטח המידע והמסמכים, קל וחומר בהסדר הזה.

למעשה אנחנו לא מדברים על העברת הכסף, כי ההשגה לכאורה לא אמורה לעכב את ביצוע התשלום. כלומר, הכסף אמור לעבור בתוך 90 ימים ועכשיו השאלה מתי מתחילה ההשגה. מסביר עו"ד שי סומך שלמעשה אתה שולט במועד הזה ואז ההשגה גם יכולה לבוא אחרי שבע שנים.

אם זה היה נכון, לכאורה הייתי שולט גם במועד התשלום לפי סעיף 27 לחוק חוזה הביטוח. יש כללים, יש חובות של תום לב. אתה לא יכול לנצל את הזכות שניתנת לך לרעה, כי אז יהיה שימוש בזכות שלא בתום לב. אותם כללים רגילים של הדין חלים גם כאן, אין פה שום דבר יוצא דופן.

סעיף 27 מדבר על קבלת מידע מצד שלישי.

לא, הוא מדבר על קבלת מידע ממבוטח.

מגורם חיצוני.

לא, הוא מדבר על מבוטח. הוא לא גורם חיצוני, הוא צד שני, הוא התובע.

גורם שהוא לא חברת הביטוח. אתם מבקשים לדחות את המועד בגלל בדיקה פנימית שאתם עושים. יש הבדל, בדיקה פנימית היא דבר שהוא לגמרי בשליטתכם, אף אחד לא יכול לבחון אתכם. המשמעות של זה היא שלמעשה לא תהיה שום מגבלה.

אני מזכיר שיש גם סנקציה מאוד חמורה על הפרה של סעיף 27, של ריבית מיוחדת. אני לא חושב שאנחנו רוצים להגיע למצב הזה שאנחנו מחילים את כל הוראות העניין של חוק חוזה ביטוח בנושא הזה.

אני חוזר שוב, אנחנו מנסים למצוא פה כללים פשוטים וסבירים ומהירים לבירור הדבר הזה.

אני מציע לעבור הלאה, להמשיך, אנחנו מתעכבים פה הרבה.

אני רק אתקן משהו אחד לפרוטוקול – תקופת ההתיישנות הוארכה בתחום הביטוח הזה לחמש שנים ולכן זה יהיה חמש שנים.

יואב יונש, משוק ההון, נמצא בזום ומבקש להתייחס לנקודה הזאת.

אני חושב ששני הצדדים, גם חברות הביטוח וגם קופות החולים וגם אנחנו, הממשלה, היינו מעדיפים להימנע מכל החישובים האלה וההליך שהוגדר בחוק, כי לא מצאנו פתרון אחר. אבל כמו שציינו פה, יש תקדים בביטוח רכב שיש שיבוב בין חברות הביטוח לביטוח הלאומי ואחרי כמה שנים, נאמר שלוש שנים מיום תחילת החוק, אפשר לבצע חישוב על בסיס נתונים אמיתיים ואז זה יפתור הרבה בעיות.

זה מה שהצענו.

גם אני חושב כך. אנחנו מנסים לצמצם את הבעיות ואם אתה אומר שזה לפרק זמן ואז תוכל לבחון את זה, זה בסדר.

אין לנו בעיה שלשר האוצר תהיה סמכות לאחר שלוש לקבוע כללים גלובליים. רק צריך לומר שלא יהיו אחר כך השגות פרטניות. כלומר, על פי הנתונים שיגיעו בפניו.

הוספנו את האפשרות לחברות הביטוח שיש להן את הנתונים וכן לקופות החולים את האפשרות לעשות את זה תוך שנה. אנחנו מקווים שתוך שנה הכול יהיה בסדר.

אני חושב שהתערבות של שר האוצר בהקשר הזה יכולה להיות לא טובה. אני מאמין שהאפשרות שקבעתם בחוק שהצדדים יוכלו להגיע להסכם, תהיה הכי נכונה וגם הכי מהירה, כיוון שזה אינטרס של שני הצדדים לעשות את זה.

נמשיך.

אני עוברת לסעיף (ה) – סעיף זה מדבר על ההשבה לחברת הביטוח במקרה שהממונה קבע בעקבות השגה שהמבטח אינו חייב בתשלום מקופת הביטוח, ואז קופת החולים תשיב למבטח את הסכום ששילם לה, אם שילם, בתוך 30 ימים, כמו שנאמר בדיון הקודם או התבקש. בסעיף זה יש תוספת שמתייחסת למקרה של מספר מבטחים:

אולם אם סברה קופת החולים כאמור בסעיף 78כז(ה) כי חובת התשלום חלה על יותר ממבטח אחד, ובהחלטת הממונה נקבע כי המבטח שאליו פנתה אינו חייב בתשלום, רשאית קופת החולים לפנות למבטח אחר.



זה מקרה שבו אם לאותו מבטח שהיא פנתה אליו בכל זאת הייתה החרגה, היא יכולה לפנות למבטח אחר בנושא הזה.

אם יש לו.

כמובן אם יש לו, זה רק במקרה שיש לו יותר ממבטח אחד.

הסעיף הזה הוא רק ההשבה.

זה במקרה שקופת החולים פנתה לחברת ביטוח א', חברת ביטוח א' אמרה שהיא לא מכסה את הפוליסה הזאת והיא באמת קיבלה אישור להשגה, לכן היא יכולה לפנות לחברת ביטוח ב'.

סעיף 78כט – זו אותה התחשבנות כוללת.

הסדר מוסכם להתחשבנות בין קופת חולים ומבטח
78כט.
על אף האמור בסעיפים 78כד, 78כו ו־78כזקופת חולים ומבטח יהיו רשאים לקבוע, בהסכם בכתב ביניהם, הסדר התחשבנות שיהיה הסדר אחר מהקבוע בסעיפים האמורים, ובלבד שסכום ההתחשבנות הכולל על פי ההסכם, יהיה תלוי במספר החברים בתכנית השב"ן של אותה קופת חולים שמבוטחים בפוליסת ביטוח ניתוחים "השקל הראשון" אצל אותו מבטח; הסכם לפי סעיף זה טעון אישור מראש על ידי הממונה והמנהל הכללי של משרד הבריאות.



כלומר, הוסרה פה הדרישה לתקנות.

צריך להוסיף "על אף האמור בסעיפים 78כד, כו, כז ו-כח". אולי גם אפשר לומר "על אף האמור בחוק זה"?

"על אף האמור בפרק זה", אל תתגבר לי על הכול. זה אולי למעט הסעיף של ההעברה לשב"ן שגם הוא נמצא בפרק זה.

כד, כו, כז ו-כח – זה בסדר.

אלה הסעיפים שרלוונטיים ליחסים ביניהם. נפל סעיף כח שקשור להשגות ורק רצינו להבהיר שהוא לא קשור.

העירו כאן שיכול להיות שצריך להביא בחשבון מרכיב של החרגות.

שהם יכולים מבחינתנו להביא בהסכם הזה כל מיני דברים שלא חשבנו עליהם פה. כל עוד בתכלית שמכוחה הבאנו את החוק, שעל אנשים שיש להם "שקל ראשון" ושב"ן, לגביהם צריכה לחול חובת התשלום, אז זה בסדר. הם יודעים לכלול השגות, לא לכלול השגות, לתלות בבית חולים וכו' – לנו זה פחות משנה. כנראה לשם השוק ילך, כמו שאמר נציג חברות הביטוח. אנחנו מסכימים איתו, אנחנו חושבים שזה דבר בריא ונכון למנוע ולחסוך בבירוקרטיה וסרבולים.

סעיף (ב) נמצא כאן בטעות ואפשר למחוק אותו.


(2) שיפוי בשל ההשתתפות העצמית של המבוטח, ככל שנגבתה, לפי תוכנית שב"ן שהוא חבר בה, הניתן בעד ניתוח שבוצע ומומן באמצעות תוכנית השב"ן.

אני אקרא קודם את (1):

(1) שיפוי בשל ניתוח פרטי בישראל, ובכלל זה כיסוי הוצאות הניתוח, הניתן רק אם תוכנית השב"ן שהמבוטח חבר בה אינה מכסה את הוצאות הניתוח או אם הרופא המנתח אינו נמצא בהסדר ניתוח עם קופת החולים;


מה השינוי פה?

ב-(1) אין שינוי. ב-(2) רק הורדתי את המילה "שבוצעה". זה משום שאמרנו שזה לא חייב להיות ביצוע - - -

זה תיקון שעשינו גם במקום אחר.

אני עוברת לסעיף העברת המבוטחים – סעיף 78לב. זה סעיף שמדבר על פרוצדורה לא רגילה של העברת מבוטחים שמעורר קשיים ושאלות.

נציג הרופאים, אני חייב לומר לך שיש לך פה נציגה שלא עזבה את החדר בכל הדיונים, דיברה דברים ענייניים, גם כשלא נתנו לה דיברה. היא ייצגה את הארגון בכבוד. כולם כאן יכולים להגיד לך את זה, מסכימים לא מסכימים, מאוד-מאוד מקצועית.

אדוני היושב-ראש, כמה זה חשוב לרופאים אחרי שתי משמרות – גם בציבורי וגם בפרטי – להגיע בלילה לכנסת, כי זה באמת קריטי להם. ברפורמה הזאת יש פגיעה גם בהשתכרות של הרופאים. לא סתם הנציגים של הרופאים נמצאים כאן. זה לא רק חברות הביטוח, יש פגיעה גם בהם. אנחנו צריכים להבין שיש השלכות לזה.

הפגיעה בשכר של הרופאים זה לא העניין. אנחנו פה כי אנחנו מודאגים מפגיעה בציבור. פגיעה ביכולת של הציבור לממש את הזכויות שלו. אני רק אחזור על מה שסיגל, שאיתנו לא דיברו.

סעיף 78לב –


הוראת מעבר לעניין העברת מבוטח מפוליסת ביטוח ניתוחים "השקל הראשון" לפוליסת ביטוח ניתוחים "משלים שב"ן"
78לב.
(א) בסעיף זה –







"המבוטח" – מבוטח בפוליסה המקורית;







"המועד הקובע" – ט"ז בתשרי התשפ"ד (1 באוקטובר 2023), ואם קבע שר האוצר צו לפי סעיף 75(א) לחוק התוכנית הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום המדיניות הכלכלית לשנות התקציב 2023 ו־2024), התשפ"ג–2023 – המועד שנקבע באותו צו;







"הפוליסה המקורית" – פוליסת ביטוח ניתוחים "השקל הראשון", שאינה חלק מפוליסה לביטוח בריאות קבוצתי, ושנכרתה לפני המועד הקובע;







"פוליסת ביטוח ניתוחים "משלים שב"ן"" – פוליסה שהוצאה לפי תוכנית לביטוח ניתוחים, הכוללת שיפוי כמפורט להלן:








(1) שיפוי בשל ניתוח פרטי בישראל, ובכלל זה כיסוי הוצאות הניתוח, הניתן רק אם תוכנית השב"ן שהמבוטח חבר בה אינה מכסה את הוצאות הניתוח או אם הרופא המנתח אינו נמצא בהסדר ניתוח עם קופת החולים;








(2) שיפוי בשל ההשתתפות העצמית של המבוטח, ככל שנגבתה, לפי תוכנית שב"ן שהוא חבר בה, הניתן בעד ניתוח שבוצע ומומן באמצעות תוכנית השב"ן.






(ב) במועד החידוש הראשון של הפוליסה המקורית שלאחר המועד הקובע, יעביר מבטח את המבוטח, אם הוא חבר בתוכנית שב"ן, ואף אם טרם חלפה תקופת האכשרה שלו בתכנית השב"ן, מהפוליסה המקורית לפוליסת ביטוח ניתוחים "משלים שב"ן", והכל בהתאם להוראות לפי סעיף זה.






(ג) לשם העברת המבוטח לפוליסת ביטוח ניתוחים "משלים שב"ן" כאמור בסעיף קטן (ב), יבדוק המבטח, באמצעות הממשק המקוון –







(1) אם המבוטח חבר בתוכנית שב"ן;







(2) לעניין מבוטח החבר בתוכנית שב"ן – האם טרם חלפה תקופת אכשרה שקבעה קופת החולים לעניין זכאותו של המבוטח למימון ניתוחים פרטיים בישראל לפי התוכנית, ואם תקופת האכשרה טרם חלפה – מועד סיומה.



זה סעיף קצת ארוך, אני מציעה לעבור חלק-חלק ולעצור כרגע פה.

לפי (ב) – מי שנמצא היום בביטוח "שקל ראשון" עובר למשלים שב"ן.

רק אם יש לו שב"ן כמובן.

יש כאלה שיש להם ביטוח "שקל ראשון" בלי שיש להם שב"ן?

יש כאלה, יש מעט מאוד אחוזים כאלה ולגביהם זה לא חל, לא מעבירים אותם כי אין להם שב"ן.

הסברתי את החשיבות של הסעיף הזה ואולי עכשיו כדאי להסביר את הדברים שוב. הסעיף הזה של ההעברה הוא חיוני בתוך הרפורמה הזאת. הוא חיוני משתי סיבות עיקריות שנוגעות למבוטחים. כרגע אני מסתכל מנקודת המבט של המבוטחים ואני אסביר למה זה חיוני.

קודם כול, יש היגיון. אדם שעשה ביטוח "שקל ראשון" ולא עשה שב"ן, הוא נטו רוצה להישאר בחברות הביטוח.

זה ברור, התכוונתי בכלל לכל המהלך של המעבר. ברור שאדם שאין לו שב"ן לא יכול בכלל לעבור למשלים שב"ן, כי אין לזה משמעות.

וגם חברות הביטוח לא חושבות לשלוח אותו לשב"ן כשאין לו שב"ן. אז כאן אין טענה.

זה ברור, רציתי להסביר על המהלך הכולל. ההעברה הזאת מ"שקל ראשון" למשלים שב"ן חיונית משתי סיבות: הסיבה הראשונה היא שהמהלך הזה יגרום לייקור של "השקל הראשון" ולכן אם נשאיר את המבוטחים שם, הם פשוט ישלמו יותר.

הסיבה השנייה היא, שהיא חשובה לא פחות, במובנים מסוימים היא אולי יותר חשובה – לפי ההנחיות של רשות שוק ההון, במקרה של ייקור של יותר מ-20% או מעל 10 שקלים, צריך אישור פוזיטיבי של המבוטח. כלומר, צריך אישור פוזיטיבי להמשך הביטוח. זאת אומרת, אם הוא לא נתן אישור פוזיטיבי, הביטוח פוקע. צריך להבין את המשמעויות של דבר כזה. ההערכה של רשות שוק ההון היא שיהיו אנשים שלא ייתנו אישור פוזיטיבי.

אישור פוזיטיבי אומר שהוא אמר "כן, אני רוצה לעבור". לא אי-תגובה, אלא אמר "אני רוצה לעבור".

שהוא רוצה להמשיך בפוליסה היותר יקרה, שלמרות העלאת הפרמיה הוא רוצה להמשיך בפוליסה. בהיקפים כל כך גדולים זה הודעות שיישלחו באסמ"סים ובמיילים ולא כולם מסתכלים על האסמ"סים והמיילים ואנשים יכולים לא לתת את ההסכמה הפוזיטיבית, לא בגלל שהם לא רוצים, אלא בגלל שהם לא שמו לב. מה המשמעות? אם חלילה האדם חולה במחלה, הוא לא יהיה מכוסה בביטוח שהוא התכוון שהוא יהיה מכוסה אליו. גם אם אחר כך הוא ירצה לחזור, אז החזרה היא עם תקופות המתנה ועם חיתום מחדש, כאשר בחיתום מחדש כשהוא יותר מבוגר יכול להיות שיהיו עוד החרגות או שיש לו עוד בעיות רפואיות או עוד ליקויים רפואיים ואז יש החרגות או עיקור של הפוליסה או שבכלל לא יקבלו אותו כי הוא כבר חולה. הפגיעה כאן היא ממש קשה.

לכן, משתי הסיבות האלה, אנחנו מציעים – כממשלה – משהו שהוא חיוני בכל המהלך הזה, אי אפשר לנתק אותו ואי אפשר בלעדיו, לעשות את ההעברה הזאת. אני מדגיש לגבי ההעברה – זה לא עונש כלפי המבוטחים.

אני מלשכת סוכני הביטוח. חד-משמעית שכן.

זה לא עונש. למה?

מבחינתך זה עונש. מבחינת חברות הביטוח?

אנחנו נאמר את עמדתנו.

בסופו של דבר במעבר הזה אין פגיעה בכיסוי. אני מדבר על כיסוי לשירותים. השירותים נשארים בדיוק אותם שירותים. הרשימות של המנתחים יישארו אותן רשימות של מנתחים. אותם מנתחים שהיו ב"שקל ראשון" פלוס שב"ן יהיו המנתחים שיהיו בשב"ן פלוס משלים שב"ן, וכן אותם שירותים. אם יש ניתוח ב"שקל ראשון" פלוס שב"ן, זה יהיה גם בשב"ן ובפלוס שב"ן. שירותים לא ייגרעו בכלל, מה שיהיה שונה זה שיהיה מחיר נמוך יותר. הסיבה לזה היא שאנחנו מונעים את כפל הביטוח. זה למעשה כיסוי זהה מבחינת השירותים עם מחיר נמוך יותר. במובן של המחיר אנחנו מטיבים את מצבם. מה יהיה ההבדל? יהיה הבדל אחד: שצריך את האישור של השב"ן. במשלים שב"ן צריך אישור של השב"ן שאין זכות בשב"ן. למשל, אני רוצה לבוא לחברת הביטוח עם מנתח X, אני צריך אישור מקופת החולים, מהשב"ן, שמנתח X לא נמצא אצלם. מהיכרותי עם קופות החולים, זה לא דבר נורא מדיי. אתה הולך למזכירות הרפואית והם נותנים לך את האישור הזה, לא סיפור גדול מאוד.

לגבי המהירות של התור – שמענו בוועדה את ליאור ברק, המפקח על קופות החולים במשרד הבריאות, שאומר שהם לא מקבלים תלונות על הזמינות של הניתוחים בקופות החולים. שמענו גם שתי קופות חולים – נמצאים כאן נציגים של קופות חולים כללית ומכבי שיכולים לתקף את הדברים האלה – שהזמינות של השירותים היא מהירה. היה כאן הנציג של מכבי, שהוא ספק של בריאות פרטית, ספק גדול, אולי הכי גדול של הבריאות הפרטית, שאמר שאין בעיה בזמינות של השב"ן. כמובן שיש כאן אמירה אחרת של חברות הביטוח, אבל יש גם אמירה של גופים שהם רלוונטיים מאוד לנושא הזה שאומרים שאין יתרון דווקא בשב"ן, שיש יתרון בזה שיש שני גורמים. בפועל, משרד הבריאות וקופות החולים לא אומרות שיש כאן איזושהי בעיה בזמינות של התורים בשב"ן. לכן אני חושב שבמכלול אנחנו עושים כאן פתרון שממזער את הפגיעה במבוטחים, אפילו מפחית להם את העלות. יש כאן איזשהו יתרון, בוודאי ב"שקל הראשון", ומי שרוצה יכול להישאר. לא מונעים – מי שרוצה להישאר ב"שקל הראשון" יכול לעשות את זה גם בתוך שנה אחרי מועד המעבר. לכן כמכלול, מבחינת המבוטחים זה נראה לנו כהסדר מאוד-מאוד סביר.

ברשותך, אדוני, אני גם מציע שנשמע את קופות החולים – את מכבי ואת כללית – שיוכלו לספר על דברים מנקודת המבט שלהם. גם טל ממשרד הבריאות נמצאת כאן. אני חושב שחשוב שהדעות שלהם יישמעו בצורה מסודרת בדיון הזה.

ייצגת אותנו טוב. חזרנו כמה פעמים על כך שאין בעיית זמינות בשב"ן. התורים והזמינות בשב"ן טובים. אמר את זה גם המפקח על קופות החולים שהוא לא מקבל אף תלונה על הזמינות בשב"ן. חזרנו, אמרנו ואף כתבנו את זה גם.

מתלוננים אצל המפקח על קופות החולים?

מתלוננים אצל הנציבה.

מי יודע להגיע לנציבה, יש לי כמה תלונות...

מניסיון מר אני אומר לך שיודעים. אני מצטט מה שאמר המפקח על קופות החולים.

עשינו בדיקה קטנה כדי להבין אם יש או אין תורים. כדי לעשות ניתוח, את חייבת לעבור דרך ייעוץ. לייעוץ יש תורים כבר היום. היום זה מצב התחלתי, עוד טרם הרפורמה שתהפוך את התורים להרבה יותר ארוכים, כי הכול יוסט לתוך השב"ן, אז יש לנו בעיה מבחינת התורים.

כמו שנאמר כאן לאורך כל הדרך, גם על-ידי משרד האוצר וההתחייבות שלהם להעביר שירותים לסל הציבורי, ואמירה של קופות החולים שלמעשה הן יודעות לקלוט. ההסטה היא לא של פעילות, אלא של מימון, של גורם מממן, כמעט באותם גורמים מבצעים. תחת ההנחות האלה אנחנו באמת לא חושבים שיש בעיה.

אני ממכבי. אכן אנחנו רואים שאין כרגע בעיות זמינות בשב"ן, אין לנו שום תלונות. ברגע שאנחנו רואים איזשהו צורך להוסיף, אנחנו יודעים להוסיף שירות.

ואם אני לא מתגבר בכסף, מה יודעים לעשות? אתם יודעים להפעיל יותר שעות? יותר אחר הצוהריים? מה זה "להוסיף שירות"? הרי אנחנו יודעים מה מצב התורים והזמינות.

אם אנחנו צריכים, אנחנו יכולים להוסיף גופים לשב"ן כדי להוסיף עוד שירות.

אנחנו יודעים שכבר היום צריך וזה לא נעשה.

אני רוצה להסביר שוב דברים שכבר נאמרו בוועדה. הרופאים הם אותם רופאים. זה רופא פרטי שעובד בבית חולים פרטי ומקבל לקוחות גם דרך השב"ן וגם דרך חברות הביטוח. ככול שהרופא לא מפלה בין המבוטחים האלה למבוטחים האלה ואין שום סיבה שהוא יפלה, התורים הם אותם תורים. זה אותם משאבים.

אני רוצה לחזור שוב על מספרי הרופאים – גם בכללית, גם במכבי, גם במאוחדת, גם בלאומית – שהם מאוד-מאוד נמוכים ביחס לאוכלוסייה שהם משרתים. שבעה רופאי המטולוגיה ל-5.7 מיליון.

אמרו שיש חוסר ברופאי המטולוגיה.

נכון. אבל אונקולוגיה כללי – ארבעה; אונקולוגיה שד – שניים; אונקולוגיה אורולוגית – חמישה.

על כמה מבוטחים?

5.7 מיליון, כמעט 6 מיליון מבוטחים.

אבל מה הטענה, שהצעד הזה יקטין את מספר הרופאים בישראל?

עזוב את הרפורמה הזאת. אנחנו רוצים לבדוק את השב"ן היום. משהו פה לוקה בחסר, כולם יודעים את זה.

אני אגיד שני דברים: אני מפריד בין אם יש בעיות במצב קיים בכל מיני מקומות, בכל מיני גופים. אגב, אפשר לעבור על רשימות אחרות של חברות. יש מספר רב של חברות ביטוח שבהן יש רשימות קטנות ומצומצמות יותר מאשר קופות החולים ולכן אני לא חושב שמספר הרופאים הוא מדד, בטח ובטח כשאנחנו יודעים שאלפי רופאים נמצאים ברשימות והם לא פעילים, הם לא עושים ניתוחים בכלל. בהמשך נגיע גם לנקודה הזאת.

אני מפריד בין מה שהחוק יעשה לבין אם יש בעיות במצב הקיים בכל מיני מישורים. לשאלה אם יש בעיות במצב הקיים – אומר השב"ן: ככלל, בעולמות הניתוחים האלקטיביים, אנחנו לא מכירים בעיות זמינות. אגב, אני אגיד שעשינו שיחות עם כלל הגורמים במערכת, ובכללם חברות ביטוח, ובכללם כל השב"נים. ייאמר לזכות השב"נים שלא היה מנהל שב"ן אחד שטען שיש בעיית זמינות תורים בחברות הביטוח ולא היה מנהל חברת ביטוח אחת, מתוך הסבב שעשינו, שטען שיש בעיית זמינות בשב"ן.

אתה יודע עם מי לא ניהלת שיחות?

עם מי?

עם המבוטחים.

גם עם הרופאים. אתה טועה ומטעה.

אפשר להתווכח.

אין מה להתווכח, זו עובדה בשטח. יש זמינות תורים בשב"ן בגלל שחברות הביטוח נותנות מענה. ברגע שתסגור את האופציה של חברות הביטוח ותעביר הכול לשב"ן, יהיו לך תלונות. זה מאוד-מאוד פשוט.

דווקא מעולה מה שאמרת, אני חושב שאתה צודק. אתה כל כך צודק, ובגלל זה לצד המעבר הזה של הפעילות והאנשים למשלים שב"ן, חייבת לבוא – והוועדה חייבת לדרוש – תוספת משאבים לשב"ן, כדי שתוכל להכיל את הפעילות הזאת. אני, כמשרד האוצר, חושב שראוי שהדבר הזה ייכנס לחוק. במקרה, בנוסח שמופיע בפניך, אם תביט בו, יש את זה בחוק.

כמו שהסברנו קודם, המשמעות היא הגדלת הפעילות הניתוחית והלא ניתוחים גם בשב"נים. חלק ממנה אתה מעביר. נתנו דוגמה של תחום אחר – בואו נניח שהשב"ן היום מורכב בעולמות ההוצאות שלו מ-50 שקלים ניתוחים ו-50 שקלים דברים אחרים שהם לא ניתוחיים, לא משנה כרגע מה. ברגע שאנחנו מעבירים אליו עוד 50 ניתוחים מחברות הביטוח, יש לו 150 בניתוחים. זו בעיה, צרי להעלות פרמיות או שהוא יאריך תורים. לכן אנחנו לוקחים 50 – לא משנה אם זה מהניתוחים או לא ניתוחים, זה עדיין יגדיל את פעילות השב"ן – מתוך ה-150 שעכשיו יש לו ומעבירים לסל. הדבר הזה מאפשר גידול של כמות הניתוחים/השירותים האחרים שניתנים גם בשב"ן וגם בסל. זו הדרך הטכנית שמתמודדת עם פתרון הבעיה. זה שכתוב שהכסף נכנס לסל, זה נכון, אבל גם הסכום שנכנס וגם המנגנון שנכנס הם כדי להבטיח שהשב"ן יוכל לספק את השירותים האלה בצורה נאותה וטובה. אגב, גם הממונה על השב"ן אמר את זה והוא הצהיר שהוא ינהל בדיקה ואם יצטרכו והפעילות אכן תעבור, וככול שפעילות תעבור והשב"ן לא יצליח לעמוד בזה במסגרת הרופאים שיש לו, גם יורה להם להגדיל את הרשימות על בסיס כמה מעבר פעילות שיהיה ולפי הצרכים של השב"ן.

נראה לי שבזאת ענינו בצורה מאוד-מאוד מושלמת מכל הכיוונים על הבעיה שמציגים לנו כאילו ייווצר עומס בשב"ן שיאריך בו את התורים. זה פשוט לא נכון לוגית.

זה יקרה בלי שום ספק. אני מבינה מה אתה אומר ועדיין אני מסתכלת על המציאות ואני אומרת: אתם מבקשים להעביר את כל התנועה של הניתוחים לתוך השב"ן מבלי שאתם נותנים לזה איזשהו זמן ראוי לתהליך הזה, כדי לבחון את זה בתנועה ולא לעשות את זה בבום וגמרנו. יש פה סיטואציה שעלולה לגרור זמן המתנה לניתוחים שיתארך כשמדובר על מבוטחים שמשלמים כסף נוסף, מעבר למה שהם צריכים, כדי לקצר את התור.

אני בעל מוסך. במוסך שלי יש שני רכבים שאני מטפל בהם. אני מטפל במרצדס ואני מטפל לידה גם בסובארו. עכשיו בא המוסך השני ואומר: אני מעביר אליך עוד מרצדס. רגע, ואוו, זמן ההמתנה שלי מתארך. מה אנחנו אומרים? מעולה. תיקח את הסובארו או המרצדס שיש לך במוסך ואותם תעביר לטיפול של מוסך ג'. כלומר, עדיין נשארתי עם שני רכבים.

מי זה ה"מוסך ג'" לצורך העניין?

עכשיו נסביר את הנמשל. המוסך שכרגע מטפל במצב הנוכחי בשני רכבים, א' ו-ב', סובארו ומרצדס, זה השב"ן. עכשיו יש מוסך שני שזה חברות הביטוח הפרטיות שמטפלות ברכב טויוטה, רכב שלישי. אנחנו אומרים להן: אנחנו לא רוצים שתטפלו ברכב טויוטה. תודה רבה, עזרתם לנו, אנחנו מבקשים שתעבירו את הטיפול ברכב הטויוטה למוסך א', זה שמטפל בשני רכבים. ואוו, תהיה לו הצפה, יהיו לו עכשיו שלושה רכבים. באה המדינה, מושיטה יד מהשמים, לוקחת את אחד הרכבים שהיו שם בהתחלה, מהשתיים, מוציאה ושמה במוסך ד' שנקרא "הסל הציבורי". זה מה שקורה – עדיין נשארים שני רכבים במוסך.

הסל הציבורי הוא אותו מוסך שלפני כן טיפל בשני הרכבים.

לא. במשל שלנו שני הרכבים הראשונים הם השב"ן. השב"ן עכשיו מטפל בשניים, מוסיפים לו - - -

השב"ן זה ניתוחים?

כן.

איפה מבוצעים הניתוחים האלה?

בשב"ן היום. זה במימון השב"ן בבתי חולים פרטיים, לצורך העניין באסותא, בהרצליה מדיקל סנטר ורפאל. זה המצב כרגע, זה המוסך שמטפל בשני הרכבים. יש לו שני ניתוחים, אלה שני הרכבים. עכשיו אומרים: אדוני השב"ן, יש פקק במוסך, סוגרים אותו, יש בו שריפה, צריך להעביר אליך עוד רכב לטיפול. זה הניתוח השלישי שעכשיו מתווסף מהמערכת הפרטית לשב"ן. כדי שלא ייווצר עומס, כי פתאום יש מוסך קטן עם עומס גדול, עם תור ארוך, כי שלושה רכבים מחכים בתור, לוקחים אחד מהם, לוקחים חלק מפעילות השב"ן – זה פחות משנה כרגע אם זה המרצדס או הסובארו – ואותו מעבירים לטיפול מוסך צדיק, שזה הסל הציבורי שעושה את הטיפול גם בחינם לכולם, ללא השתתפות עצמית.

זה איכילוב ואסף הרופא? על זה אתה מדבר.

כן, בוודאי.

כבר היום יש תורים, איך תוסיף להם עוד פעילות?

התפספסנו במהלך חמשת הדיונים האחרונים. במהלך חמשת הדיונים האחרונים הסבירו לנו בצורה מאוד-מאוד-מאוד ברורה עד כמה היום יש חדרי ניתוח שעומדים ריקים בבתי החולים הציבוריים.

אם אני מעביר עכשיו פעולות מהשב"ן לסל, אני יכול לתת לרופאים עוד עבודה ויכול לשפות אותם שם.

סליחה, זה לא רק הרופאים.

אם אני מוסיף לך היום 200 מיליון שקל לבתי החולים לקיצור תורים?

אז אין בעיה.

וכשאתה מקבל שכר, אני יכול לשפות אותך על פעולות נוספות, בשעות נוספות.

לא, זו אשליה, ואני אסביר למה זו אשליה.

דרך אגב, אחד ממנהלי בתי החולים הגדולים דיבר איתי ואמר שזו פעולה שיכולה להחזיק לו את הרופא במערכת.

כי כולם רוצים כסף. אבל בוא נדבר רגע מציאות – בתי החולים הציבוריים מבחינת ההספקים שאפשר לעשות במהלך יום ניתוחים בבית חולים ציבוריים, ההספקים אינם דומים למה שקורה בבתי החולים הפרטיים. אחת הסיבות היא הכשרה של מתמחים. אין מה לעשות, כשאנחנו מלמדים את המתחים, הניתוחים מתארכים. מעבר לזה, זה לא רק הרופאים וזה גם לא רק המטופלים. יש אחיות וסניטרים וטכנאים שמפעילים את הציוד שצריך לקחת אותם בחשבון אם הם יסכימו לעבוד מעבר לשעות הפעילות או לא יסכימו, אתם תיתנו להם שעות נוספות או לא תיתנו להם שעות נוספות. לזה תוסיפו את התשתיות, את אותם מנותחים שתנתחו אחרי הצוהריים איפה בדיוק תשכיבו? כבר היום התפוסה בבתי החולים הציבוריים קרובה ל-100%.

רגע, אתה דואג לעולם בתי החולים הציבוריים?

חד-משמעית. אני עובד בבית חולים ציבורי ואני יודע בדיוק מה קורה בבית החולים שלי.

אבל יושבים פה אנשים שאחראים על מערכת הבריאות.

אין מיטות, איפה תשכיבו את המטופלים? בקומות?

הרבה מהניתוחים האלקטיביים האלה הם לא ניתוחים שדורשים אשפוזים. יש הרבה ניתוחים אלקטיביים שבכלל דורשים אשפוז. דבר שני, עומדים פה אנשים שאחראים על בתי החולים הציבוריים בישראל, אנשי משרד הבריאות, ואומרים לך: אנחנו חושבים שיש היום תת-ניצול ואפשר לנצל עוד. כלומר, אין צוואר בקבוק. כשיש תת-ניצול זה אומר שאפשר לנצל עוד, שאין צווארי בקבוק. אומרים מנהלי בתי החולים הציבוריים שיכול להיות שאי אפשר יהיה למשוך רופא פלוני, וזה מכובד וראוי, אבל יש הרבה רופאים אחרים, מעולים גם כן – אני לא יודע אם באותה רמה, אבל מעולים גם כן – שרוצים לנתח אחר הצוהריים . אומרים מנהלי בתי החולים: אם תביאו לנו תוכנית לקיצור תורים, הם ינתחו אחר הצוהריים.

ואז נכנס העניין של הביטוח הפרטי, שאתה מייתר אותי, מבחינתי, לבחור את הרופא שאני רוצה שינתח אותי.

תוכנית קיצור תורים שהכניסה כמעט מיליארד שקלים לטובת הדבר הזה מיצתה רק 200 מיליון בתוך המערכת הציבורית ואת השאר העבירה לבתי החולים הסמי-פרטיים. למה לא העברתם את זה לבתי החולים הציבוריים?

כי כל מיליארד השקלים הגיעו למימון ציבורי. מה שהופך פעילות לציבורית זה לאו דווקא בית החולים, אלא מקור המימון. כשמבוטח של קופת חולים יכול להגיע בטופס 17 לאסותא או ל-HMC או למדיקה ללא השתתפות עצמית, בטופס 17, זה נקרא ציבורי. מה זה משנה באיזה בית חולים זה נעשה אם המבוטח קיבל את זה באופן ציבורי מקופת החולים שלו, בטופס 17, ללא השתתפות עצמית? זה שאת החלטת לקרוא לזה פרטי, זה נחמד, אבל כל האנשים שיושבים על ההגדרות של מה זה "פרטי" ו"ציבורי", יודעים את זה.

אני קוראת לזה סמי-ציבורי.

מה שקובע את הפעילות הפרטית או הציבורית זה מקור המימון ולא המפעיל. זה הפער שלכם.

אני חוזרת לשאלה הקודמת שלי.

השאלה על קיצור תורים היא לא איפה קיצור התורים, אלא אם האזרח קיבל תור יותר קצר. כשהאזרח התור שלו התקצר כי הוא עשה את זה באסותא בטופס 17, אז לצורך העניין זה לא משנה אם הוא עשה את זה באסותא או בשיבא.

את מדברת על צוואר בקבוק ושאין צוואר בקבוק. השאלה היא אם הייעוצים אינם צוואר בקבוק לניתוחים? כשיש מחסור בתורים לייעוץ, אני מבינה שיש מעט מאוד ניתוחים יחסית למספר הייעוץ. לכן השאלה היא אם זה לא צוואר בקבוק.

צוואר הבקבוק השני זה באשפוזים.

חלק מהניתוחים יבוצעו בבתי חולים ציבוריים וחלק מהניתוחים, בדיוק כמו שהיה במיליארד שקלים – זה לא דבר רע, זה דבר שאנחנו מתגאים בו, כי הוא עוזר לאזרח – ייקרו במימון ציבורי, בחינם, ללא השתתפות עצמית, בבתי החולים הפרטיים, שזה אסותא, מדיקה, רפאל, HMC, וזה מעולה עבור האזרח. זה מצוין שאזרח יוכל לקבל שירות עם בחירת רופא, עם סטנדרט מלונאות, עם זמינות במקומות האלה בחינם, ללא השתתפות עצמית.

זו שאלה בסיסית שאנחנו מדברים עליה מההתחלה.

את מכריחה אותי להפוך מ"השקל הראשון" למשלים שב"ן ואני צריך לבחור את הרופא המנתח בשביל להתנתח, ואת אומרת: אתה תעבור קודם כול דרך השב"ן שלי, תתנתח דרכי, תעשה את הכול דרכי גם אם אני אפנה אותך לציבורי או לפרטי. את מייתרת אותי.

רשימת המנתחים שתוכל לבחור מהם כשעברת מ"שקל ראשון" למשלים שב"ן, היא בדיוק אותה רשימה. היא רשימה שהייתה לך בשב"ן.

כולם מסכימים עם זה שמלכתחילה עדיף שנשתמש בשירות הציבורי, במערכת הציבורית ולחזק אותה, להשתמש בשב"ן ולא נחפש את הפרטי. השאלה היחידה ששואלים היא איך את מבטיחה לי שהשב"ן ייתן מענה. אם את אומרת לי שהשב"ן נותן מענה, שופך לשם את הכסף, מוסיף שעות, מגדיל את רשימת הרופאים, נותן בחירה – אני רגוע. זו הכוונה. אבל כרגע אומרים שאת מאלצת מבוטח לעבור לשב"ן ואז הוא מוצא את עצמו חסר אונים.

אפשר לקרוא את הסעיף שאנחנו מציעים לוועדה ספציפית על עניין הבטחת הכסף. אני גם אגיד שחשוב להדגיש שאין שום הכרחה להעביר את המבוטח לבצע את הניתוח בשב"ן. העברה למשלים שב"ן רק אומרת שבמקרה שהוא היה הולך לשב"ן בכל מקרה והמנתח נמצא בשב"ן – הוא יעשה את הניתוח בשב"ן. אבל אם הוא בוחר במנתח שנמצא רק בפרטי – הוא יעשה את הניתוח בפרטי. עדיין ניתנת לו הבחירה לבחור בין אם לעשות את הניתוח בפרטי, בין אם בשב"ן ובין אם בסל, כאשר אנחנו רוצים כמובן להרחיב כמה שיותר את השירותים בסל. אם אתם רוצים, אפשר לעבור לסעיף שמתחייב בדיוק למה ששאל היושב-ראש.

יהיה לנו סעיף שנותן עוגנים לנקודות הכספיות בצורה ברורה מאוד, דבר שלא קיים בחקיקה אחרת, כדי שזה לא יהיה משהו ערטילאי. זה נכון, ותכף נקרא את הסעיף. אבל מעבר לכסף צריך לראות משהו מבני, איך זה מתורגם.

יניב מאיר, מסוכני הביטוח, בזום.

לילה טוב, אדוני היושב-ראש, ותודה רבה על זכות הדיבור. נאמרו פה מספר דברים שאני רוצה להתייחס אליהם. הדבר הראשון, נאמר על-ידי נציג משרד המשפטים שקיים חשש שהמהלך ייקר את הפרמיה. אנחנו מדברים על ה-20% שעתיד לעלות ב"שקל ראשון", דבר שיחייב אישור פוזיטיבי של המבוטח, שאז החשש הוא שיישארו ללא כיסוי. אני אומר שזו סיבה מספיק טובה מדוע לא להחיל את זה לאחור, אלא להחיל קדימה, כי ברגע שנחיל את זה קדימה בוודאות לא תהיה העלאת תעריפים ואז לא יהיה החשש הזה. ואם כבר אנחנו מדברים על מהלך שדורש פוזיטיביות, אז בואו נעשה את זה כבר עכשיו, בואו נשאל את המבוטח מה הוא מעוניין. הרי בסופו של דבר מדובר על מישהו שקיבל ייעוץ ביטוחי, התאימו לו את הכיסוי הביטוחי לפי הצרכים המתאימים לתא המשפחתי שלו.

יש לך זמן לשאול אותו עד שזה נכנס לתוקף, נכון?

לא רק זמן לשאול אותו, גם אחרי זה יש לך שנה שאפשר לחזור ללא חיתום.

אז בואו נשאל אותו עכשיו.

אם אתה לא אומר לו לפני שאתה מעביר אותו, אתה לא שואל אותו במה הוא בוחר. זה לא אני מעביר אותך ואם תרצה, אתה מוזמן לבחור. צריך לשאול: האם אתה בוחר את זה או את זה?

אני אחזור שוב על למה ההצעה הזאת מנסה לאזן ועושה את זה בצורה המיטבית כמו שהסביר שי.

לפני כן, אני רוצה לסיים את דבריי ואני אשמח לשמוע גם אותך.

אני חוזר שוב על למה נכון להחיל את זה קדימה ולא לאחור. יש חשש שנשמע פה כמה וכמה פעמים אם באמת קופות החולים יוכלו לעמוד בעומס. תמיד אפשר לתקן לאחור, כלומר אם באמת רוצים לעשות תיקון רטרואקטיבי לאחור, אז בואו קודם כול נבדוק מה התיקון קדימה יכול לעשות ותמיד אנחנו יכולים לתקן לאחור.

דבר שני, מידתיות זה שם המשחק. אני חושב שבסוגיה הזאת המידתיות מקבלת משנה תוקף. נזכיר את החשיבות של הפרמטר הזה – להיות מידתי זה אומר, בין היתר, לשאול את המבוטח שכבר מחזיק במוצר כמה וכמה שנים, שלגביו ישב איתו סוכן הביטוח, ישב איתו יועץ מקצועי שבחר יחד איתו את המוצר הרלוונטי אחרי בדיקת הצרכים לתא המשפחתי והוא מחזיק במוצר הזה כמה וכמה שנים, ופתאום, ביום בהיר אחד, מעבירים אותו מבלי שבכלל שואלים אותו.

נאמר עוד דבר אחד, שהוא נשאר עם אותם שירותים. זה פשוט לא נכון. זה לא נכון שהוא נשאר עם אותם שירותים. מדובר על שני כיסויים ביטוחיים שונים לחלוטין – זה מוצר ביטוחי, זה תקנון; זה נסמך על השב"ן וזה לא נסמך על שום דבר. באחד הדיונים כבר שמענו את אותה אזרחית שסיפרה על הפעולות ועל הצרכים שיש לה עם שני ילדים נכים שהיא נזקקת להם ועד כמה הקושי הזה קיים ביום-יום לאזרח הפשוט.

אבל אתה משווה בין השב"ן לבין הביטוח הפרטי. השאלה היא אם אתה יכול להשוות בין פוליסת "שקל ראשון" לפוליסת משלים שב"ן? שתי פוליסות פרטיות אצל חברת ביטוח, אחת היא משלים שב"ן ואחת היא "שקל ראשון", כי ההעברה היא לא לשב"ן, אלא למשלים שב"ן.

אני לא יכול להשוות ביניהן כי הן לא ברי-השוואה. מדובר בשני מוצרים שונים.

נכון. בין מה למה המוצרים שונים, המשלים שב"ן ו"שקל ראשון".

בין "שקל ראשון" לבין משלים שב"ן. אלה שני מוצרים שונים.

אז למה אתה אומר שאחד הוא תקנון ואחד הוא לא תקנון.

אני אומר שזה נסמך על תקנון, שכשאתה מגיע ורוצה לרכוש את המשלים שב"ן אתה נסמך על קודם כול על התקנון שיש לך, מה אתה זכאי לקבל מקופת החולים. קודם כול שולחים אותך לקופת החולים ורק אחר כך. יש לא מעט אנשים, הרוב המוחלט, לא מעוניין להסתמך, הוא רוצה לעשות את הפרוצדורה הזאת מבלי להסתמך על גורם נוסף שיבוא ויאשר לו אם אין את הכיסוי הזה ורק אחר שייגש ל"שקל ראשון". כמובן שיש גם את הנושא של הזמינות שכבר הרחבתם על זה ואני לא ארחיב.

סוגיה שלישית, לא מקבלים תלונות. צר לי, כבודם של אותם גורמים במקומם מונח, אבל אנחנו חיים את השטח. סוכני הביטוח חווים את זה יום-יום, נתקלים בסוגיות האלה, בתלונות של הלקוחות, ונמצאים בסיטואציות שהם רוצים לגשת לניתוח הדחוף עכשיו ומייד והם פשוט ממתינים וממתינים וצריכים לנצל את זה דרך הפוליסה הפרטית "שקל ראשון" שלהם.

אני מזכיר עוד פעם, וזו סוגיה מאוד חשובה, לדעתי אף אחד לא נתן על זה את הדעת. יש אוכלוסיות מיוחדות במדינת ישראל שמחזיקות בפוליסות שקל ראש, דוגמת ילדים, דוגמת בעלי מוגבלויות, דוגמת כאלה שאינם ברי-ביטוח או כאלה שכבר מימשו את הפוליסה והם כבר לא עם חיתום רפואי נקי. אלה מסוג האוכלוסיות שאנחנו חייבים להשאיר אותם בכיסוי הזה, אין שום סיבה להעביר אותם. אגב, הפערים לגבי ילדים הם פערים זניחים יחסית בעלויות, למה לא לאפשר להם להמשיך להיות בכיסוי המשמעותי הזה ביחס לכיסוי של משלים שב"ן?

דבר נוסף, אני מסב את תשומת לבכם לעמדת משרד הבריאות, מסמך מ-13 במרץ שמשרד הבריאות בכבודו ובעצמו אומר שלטעמו נכון להחיל את השינוי הזה מכאן קדימה, כלומר עבור פוליסות שייכרתו לאחר מכן.

זה ממש לא מה שנאמר במסמך הזה.

ביקשתי לראות את המסמך הזה.

במסמך נאמר שביחס לפוליסות עתידיות תהיה חובת שיבוב, זאת הייתה הבקשה של משרד הבריאות, גם בלי תלות בזהות המנתח. זה מה שכתוב במסמך.

אכן הייתה להם בקשה שלגבי הפוליסות העתידיות - - -

להרחיב את המרחב של החקיקה ולא לצמצם אותו.

אני אומר שוב, ממה שאני רואה שמופיע, מכיוון שהפוליסה שווקה לאחר החקיקה לא ניתן לטעון להתערבות שאינה מצודקת, כפי שניתן בנוגע לפוליסות הקיימות. כלומר, יש כאן התערבות. זו הכוונה.

לגבי המגבלה שקיימת בחקיקה הנוכחית, שמחייבת שזה יהיה רופא שנמצא ברשימה של חברות הביטוח, את המגבלה הזאת חשבנו שלא נכון להחיל ביחס לפוליסות עתידיות.

הנקודה האחרונה, אדוני היושב-ראש, שאני רוצה להתייחס אליה, היא עמדת רשות שוק ההון (ביטוח וחיסכון), שהיא הגוף האמון על אישור פוליסות ביטוח שמשווקות לציבור ועל איכות הכיסוי הביטוחי המשווק לציבור. אני כן חושב שדעתה של רשות שוק ההון בנושא הזה צריכה להישמע, אני לא יודע עד כמה – בהיבט המקצועי – עמדת רשות שוק ההון מאמינה שנכון להחיל את זה אחורה ולפגוע במבוטחים הקיימים. הייתי שמח לשמוע את זה מהם, האם הם באמת תומכים בעמדה הזאת להחיל את החקיקה הזאת רטרואקטיבית לאחור? כמובן שאני מדבר רק על הפן המקצועי ולא על הפן המשפטי.

אנחנו מתעסקים פה גם בפן המשפטי בהיבט של החוק הקיים והסמכויות.

כולנו אומרים את כל הטיעונים, אנחנו שותפים ביחד.

יש פה הצעת חוק ממשלתית שכל משרדי הממשלה שותפים לה ועומדים מאחוריה. עו"ד שי סומך הסביר את התכליות, גם רועי, גם נעה וגם תמר ממשרד האוצר הסבירו מה התכליות שעומדות בבסיס החוק ולמה נדרשת החלה שלו באופן רטרואקטיבי וזוהי עמדת הממשלה.

ברגע שיש החלה רטרואקטיבית, המידתיות של ההתערבות בקביעת ברירת מחדל למעבר לפוליסת משלים שב"ן היא נדרשת והיא הכרחית למהלך, ואני אסביר למה. כמו שהוסבר קודם לכן, פוליסות "שקל ראשון", ברגע שתחול עליהן חובת התשלום צפוי לחול עליהן עוד תשלום. הברירה של התשלום הזה תהיה או שחברת הביטוח תספוג את העלות הזאת ואז יש חשש מה יקרה לחברת הביטוח, ואנחנו לא רוצים שחברות הביטוח יהיו חברות שלא יכולות להיות יציבות והפסדיות. בסופו של דבר זו חברה שצריכה להיות רווחית כדי שהיא תהיה קיימת.

האפשרות השנייה היא שכשהפרמיה תעלה נדרשת הסכמה של הצד השני להעלאת הפרמיה. אומנם חוזר שוק ההון קבע שהעלאה עד 20% לא דורשת הסכמה פוזיטיבית, אבל כל העלאה מעבר ל-20% דורשת הסכמה פוזיטיבית של המבוטח. כמו שפורט פה מהדיון הראשון ועד היום, נושא ביטוחי הבריאות הוא נושא מורכב ונוכח המורכבות הזאת ונוכח הקושי של מבוטחים להבין השלכות של נושא כזה, יש חשש גדול – ואנחנו מכירים את החשש הזה בעולמות הביטוח, בעיקר בביטוחים ארוכי טווח – שלא תתקבל הסכמה פוזיטיבית. מצב כזה ישאיר את המבוטח ללא כיסוי ביטוחי. לכן קבענו ברירת מחדל מאוזנת בנושא הזה – אמרנו שהמבוטח יעבור לפוליסה דומה שתהיה זולה יותר ותיתן לו כיסוי ביטוחי דומה ביותר, תיתן לו את אותן רשימות רופאים ואת אותם ניתוחים. לכן הכיסוי יישאר באופן יחסי דומה במחיר זול יותר ובלא צורך בהסכמה פוזיטיבית שלו. אם היינו משאירים את זה עם הסכמה פוזיטיבית, החשש היה לביטול הכיסוי הרפואי. עם זאת, לא פגענו במבוטח, באפשרות שלו לבחור. אני רוצה להדגיש את זה – יש גם הודעה לפני וגם הודעה אחרי שמיידעת אותו בדבר הזכויות שלו. מעבר לכך, אנחנו מאפשרים עוד שנה שלמה לחזור לביטוח שקל ראשון ללא תקופת אכשרה וללא חיתום נוסף. לכן ההצעה הזאת מאזנת בין כל הנושאים האלה ושומרת על זכויות המבוטח.

יואב יונש, מרשות שוק ההון, שיסביר בצד המקצועי.

אין לי מה להוסיף על מה שאמר דור בצד המשפטי. אני חושב שרק הטיעון הזה מספיק כדי להתקדם הלאה, אבל בכל זאת אני אוסיף. בסוף יש פה מהלך שבמסגרתו מעבירים את המבוטח לפוליסה שיש בה פגיעה מסוימת בשירות. אני חושב שמנסים למנוע את זה, אנחנו המדינה, אבל אי אפשר להתעלם מזה, אבל מצד שני הוא גם זול יותר ב-30%, ויש למבוטח זכות לחזור בדיעבד, כמו שדור אמר.

אומר את זה בעדינות, אני למשפחתי לא הייתי ממליץ לחזור ל"שקל ראשון" וגם לא לחבריי. כמובן שיש מבוטחים שיבחרו וזו זכותם. בסופו של דבר כל אחד יעשה את השיקול הכלכלי שלו. שנאת סיכון זה דבר ששונה מבן אדם לבן אדם.

גם מי שמחזיק בפוליסה והוא לא בר ביטוח היום?

אם אני למשל התאשפזתי לפני שנה ואף חברה לא תבטח אותי, אם אני עובר למשלים שב"ן והפוליסה שלי מוזלת ב-30% ויש לי אפשרות לחזור, אני עדיין לא בטוח שאני אחזור.

אתה לא האזרח הממוצע. נניח שאזרח לא נזכר במהלך השנה ונפל בין הכיסאות ולא זכר שהוא צריך לחזור?

אם הוא לא זכר, הוא יוכל ללכת לרופא חברת ביטוח ולקבל את מלוא הניתוח במימון החברה והוא יכול ללכת לשב"ן. זו הפגיעה, בין אם הוא בעל מוגבלות או אדם בריא, בעל רקע קודם או לא. אני חושב שהפגיעה היא מזערית. מנגד יש פה הוזלה משמעותית בפרמיה, שזה יעזור לכולנו בכיס.

כבוד היושב-ראש, אני רוצה להדגיש, ב-29 ביוני 2024, עת יעברו כ-2 מיליון מבוטחים מפוליסת "שקל ראשון" למשלים שב"ן, יהיה שינוי בשירות.

אמרו מיליון, לא?

לא, זה יותר קרוב ל-2 מיליון. יש גם ביטוחים קולקטיביים שיעברו בדרך. אנשים בפוליסות פרט – בין מיליון לשניים, בין מיליון למיליון וחצי. הם ישלמו 30% פחות, בריאים וחולים. אני אומר שאם אתה משלם 100 שקל בחודש, 300 שקל למשפחה, אתה תשלם באותו חודש 30% פחות. תעשו את החישוב השנתי ותגידו לי מה יותר טוב. לדעתי פוליסת משלים שב"ן יותר טובה. יש אנשים שיחשבו אחרת.

אבל אז המבוטח יבחר בזה גם ככה. למה לא לתת לו את הזכות לבחור את זה.

אני אומר לכולם אל תיבהלו, תישארו עם משלים שב"ן, יהיה בסדר. אבל אני לא נותן ייעוץ...

אבל זה מה שאתה עושה.

אז תמחקו מהפרוטוקול את המשפט האחרון. חוץ מזה אני עומד אחרי כל מה שאמרתי.

אני רק רוצה להציע שהפרוצדורה הזאת תופעל בצורה הפוכה, כלומר לפנות למבוטח, להודיע לו שיש לו את האפשרות להעביר, בדיוק כמו שנעשה ברפורמות בריאות קודמות שפנו למבוטח ואמרו לו: יש לך את האפשרות לעשות את זה, בוא בבקשה תקבל החלטה אם אתה רוצה לעשות או לא רוצה לעשות.

לא בטוח שזה טוב לחברות הביטוח.

אנחנו מסתכלים על המבוטח ולא על חברות הביטוח.

אם כולם יישארו ולא נעביר אותם ואז הם יצטרכו לשלם גם על מה שיטפלו בשב"ן וגם על "השקל הראשון", אז חברות הביטוח יפסידו מזה.

דיברנו על זה בהרחבה רבה מאוד בדיונים הקודמים. אנחנו חושבים שכל החלה רטרואקטיבית היא החלה לא נכונה. אבל אם הוועדה תחליט שצריך להחיל החלה רטרואקטיבית, אז לחברות הביטוח טוב שהן לא יישארו, אבל אנחנו חושבים שלמבוטחים זה נכון, כי אנחנו לא רוצים שהמבוטחים, דווקא החולים, יהיו כאלה שיצטרכו לעבור לפוליסה הרבה יותר יקרה. לכן אנחנו חושבים שאם תחליטו – אנחנו מקווים שלא תחליטו – להחיל את זה רטרואקטיבית - - -

אנחנו יודעים לסנן בפוליסות מי מוגדר - - -

לכן הסברתי שאם תחליטו ללכת רטרואקטיבית נכון יותר להעביר את המבוטחים.

מבחינת השב"נים, משרד האוצר ומשרד הבריאות, אם זה חל רטרואקטיבית וכולם נשארים בפוליסות הללו, הנזק לחברות הביטוח הוא הרבה יותר גדול.

אם מחילים את התשלום? לא הבנתי.

אני אנסה להסביר. חברות הביטוח ודאי אומרות שאין שום היגיון שכל הרפורמה הזאת תחול על מה שאנשים כבר עשו ביטוח מ-2010, 2014 ו-2016 ברפורמה הגדולה, ואם אתה רוצה לעשות רפורמה תתחיל מהיום. זו העמדה הברורה שלהם. ברגע שאתה מחליט להחיל את זה על כל מי שעשה מאז כניסת הרפורמה של שוק ההון ב-2016 על כל אותן פוליסות, ואם אתה משאיר ולא מעביר למשלים שב"ן, מה שיקרה זה שמ"שקל ראשון" כולם יצטרכו להתקזז על כל דבר ולעשות שיבוב עם השב"ן ועם משרד הבריאות, ולכן הנזק לחברות הביטוח הוא הרבה יותר גדול. אבל ברגע שאתה מעביר אותם למשלים שב"ן, ההתחשבנות שלהם היא רק בדברים שהיו בשב"ן ואין שיבוב על מה שלא.

הסברת נכון, אבל אני רוצה לדייק אותך. אני לא מסתכל עכשיו מנקודת מבט של חברת ביטוח, כי אם אני מסתכל מנקודת מבט של חברת ביטוח, ולא פעם מאשימים אותנו שאנחנו רוצים רק לקבל יותר כסף, פוליסות "שקל ראשון" יהיו פוליסות מאוד יקרות. על כן יכול מאוד להיות שמבחינה תזרימית אנחנו נהנה יותר אם הם יישארו ב"שקל ראשון", אבל בגלל מה שתיארנו כאן – ואנחנו כנים עם עצמנו – בגלל שהפוליסות האלה יתייקרו ובגלל שאם תחליטו על החלה פרוספקטיבית, כלומר החלה על פוליסות ישנות, אנחנו חושבים שדווקא לאותם חולים ואותם אנשים מבוגרים, הפוליסות האלה תתייקרנה ונכון יהיה להעביר את אותם אנשים לפוליסות החדשות בצורה אוטומטית של משלים שב"ן. זו העמדה ולא נקודת מבט שלנו כחברות ביטוח, אלא מנקודת מבט של אותם אנשים.

תודה. חבר'ה, מיצינו את הנושא הזה. אני מבקש להמשיך הלאה.

האינפורמציה הזאת מאוד בעייתית.

ברגע שאתה מגדיל את התביעות מול השב"ן בקטע של ההשתתפות שלנו עם השב"ן בניתוחים שהשב"ן עושה אותם, ואני צריך כחברת ביטוח להעביר את הכסף לשב"ן, אני מגדיל את ה-loos ratio של חברת הביטוח גם במשלים שב"ן. לכן הפוליסה תתייקר גם במשלים שב"ן, כי אתה מגדיל את ה- loos ratio. חברות הביטוח, ברגע שגדל מספר התביעות שלהן, הן יגדילו את הפרמיה למבוטח במשלים שב"ן.

דבר שני, יש לי אחריות מקצועית כלפי המבוטח. אני מכרתי פוליסה לאדם מ"שקל ראשון" ב-2016, באה מדינת ישראל ואומרת: לא, עכשיו תחליף לו את זה למשלים שב"ן. איך אני אראה בפני המבוטח?

נכון, דיברנו על זה היום, גם רשות שוק ההון ומשרד המשפטים דיברו על כך.

איזה גיבוי יש לי בזה?

יש לנו הצעה מלשכת סוכני ביטוח למוצר. אפשר להציג אותו?

לרשות שוק ההון לא הוצג מוצר ואנחנו צריכים לאשר את המוצרים על פי חוק הפיקוח על הביטוח.

הוא לא קשור לחוק.

הוא קשור, יש בו שני מונחים – יש בו את המונח "ביטוח" ויש את המונח "בריאות".

חגי לנצט אמר שאולי זה יעשה סדר.

אני אומר שוב, נראה לי שאם לשכת סוכני הביטוח רוצה להציג מוצר ביטוחי, היא צריכה להציג אותו קודם לממונה על הביטוח. אני מבין שהיא הציגה את זה להרבה גורמים בשוק, אבל לא הציגה את זה לממונה על הביטוח שצריך לאשר את התוכניות. הואשמנו לאורך כל הזמן, גם על ידי לשכת סוכני הביטוח, שאנחנו לא משוחחים איתם, אז אולי היה ראוי שיציגו לנו.

זה נולד הערב. בואו נשמע את הרעיון. אם זה משהו שייראה, נגיד להם שיעבדו מולכם.

נאמר, השעה 02:50, עכשיו לאשר מוצר ביטוח?

אני ממתינה כבר יותר מחצי שעה לזכות דיבור.

יש לנו פתרון אחיד שמתחשב בכל הגורמים ומפשט מאוד את הליך הצירוף של המבוטח, מוצר יחיד, תלת-שכבתי, ברובד אחד. הוא ייתן פיצוי למבוטח שבחר להתנתח במערכת הציבורית, שהממונה על שוק ההון – אם יקבל את הפתרון הזה – יחליט על גובה הפיצוי.

דרך אגב, עו"ד יניב מאיר אומר שהמסמך הזה הוצג ליואב יונש.

כאמור, מי שבחר להתנתח במערכת הציבורית יפוצה על-ידי הפוליסה של חברת הביטוח.

הרובד השני זה במקרה שהוא התנתח בשב"ן – הוא יקבל את החזר ההשתתפות העצמית;

הרובד השלישי אומר שבמידה שהוא בחר לעשות את זה באופן פרטי, הוא יקבל שיפוי של ההוצאות, אבל עם השתתפות עצמית, בין 3,000 ל-5,000 שקלים. למעשה זה ייתן מענה לכל האפשרויות ולכל הדרישות של כל הגורמים הנוכחים פה.

זה לא לחוק ההסדרים.

אין בעיה, זה לא קשור ויכול להיות שהיו צריכים להציג קודם בפניכם, אבל אם זה רעיון שבמסגרת הרפורמה אולי פגענו בסוכני הביטוח, לפחות לטענתם, אז כדאי. אם הדבר הזה עושה לנו שכל - - -

מה שהיא מציעה זה למעשה הרובד הניתוחי של הרפורמה של רשות שוק ההון בהחלפה של
"שקל ראשון" במוצר פיצוי בניתוחים. את לא נוגעת בכל העולם של הרטרו, ואני מזכיר שזה מה שעומד
על הפרק. לכן זו לא אותה הצעה.

למה?

עקרונית אנחנו מתנגדים מאוד לעניין של הרטרו.

אז מהיום והלאה נחסום מסלולים? אין בעיה, זה משהו אחר. זה פחות רלוונטי, בכל מקרה שוק ההון צריך לעבור על הרעיון ואולי הוא יקנה את זה, אני לא אומר שלא. אני אומר שתשקלו את זה בחיוב, תלמדו את זה.

נכון. יש לנו סמכות לאשר מוצרים.

כמה זמן לוקח לכם לדון בהליכים כאלה? שבועות, חודשים, ימים?

אם יש הצעה, אנחנו נבחן אותה. אני רק אומר שיש את הרפורמה שאנחנו בוחנים עכשיו והיא קובעת את הפוליסה הבסיסית. עלתה פה הצעה, נבחן אותה על פי סמכות הממונה והיא תיבדק. זה בכלל לא קשור להצעת החוק עכשיו.

זה קשור, כי אנחנו מציעים את זה במקום הרטרו.

אני מכבד מאוד את חגי, הוא היה פה לילות ובילינו הרבה יחד. ההצעה יפה, מקיפה ורצינית. אני חושב שאף אחד מהאנשים שראו אותה לא פוסל אותה, אבל אני חושב שהיא לא לוקחת בחשבון את הסיטואציה שבה אנחנו נמצאים. זה שינוי חזית משמעותי מאוד מהצעת החוק שהגיעה לפה ואני חושב שהדרך לבחון את זה היא במנותק מההצעה שעומדת כאן. אם תחליט, כבוד היושב-ראש, לדחות או לפצל את הדיון הזה וחלף זאת לעשות דיון ארוך בעניין הזה, אני חושב שזה יהיה יפה מאוד וחכם. אבל אם תחליט שלא - - -

אנחנו קוראים ומעלים ואף אחד לא יכול להגיד שאנחנו לא שומעים בלב פתוח ונפש חפצה. אני יכול להגיד לך שכל עוד לא הצבענו ולא סיימנו, הכול עומד על השולחן. אנחנו לומדים ושומעים, לא נעשה משהו שהוא "ראש בקיר". אף אחד לא יכול היה לומר לך בתחילת המסלול שהוא יודע איך זה נגמר.

אני רוצה לשאול את אנשי הממשלה בהקשר הזה. אנחנו לא רואים שום פקפוק, שום חשש בתוכנית שלכם. יש משהו שאתם חושבים שאולי לא יצליח בתוכנית הזאת? צריך לבחון דפ"אות, מה יקרה אם משהו לא יצליח.

זו שאלת אווירה?

לא, שאלה מהותית. האם יש מישהו שאומר יש לי חשש?

אנחנו תמיד חוששים.

כשעשו את הרפורמה ב-2016 - - -

לא היה חשש אז, אמרו הכול בסדר, יש רפורמה להרבה שנים, תחתימו את האנשים על החוזים, תגידו להם שיהיה בסדר. פגשו אותנו שוב, ובעוד שנתיים יפגשו אותנו שוב. לכן אני שואל אולי יש איזה מחשבה.

זה ייקר את הפוליסות. הרפורמה של 2016 נכשלה.

זה מה שאמרתי.

ברור. אז ניסית ב-2016 ועכשיו אתה מנסה שוב.

לכאורה זו נראית שאלה תיאורטית שאתה לא יכול לענות עליה, כי אנחנו לא נביאים. לפחות חזקה על עובדי המדינה, ואי אפשר לזלזל בהם אם אנחנו חלוקים, שעושים עבודה מעמיקה ולוקחים בחשבון בעיות. נכון שלאנשי האוצר יש את החישוב הכלכלי, יש את ההתמחות, משרד הבריאות נמצאים באיזון כזה וצריך לתאם עם שוק ההון. הם מאמינים במשהו מסוים. הרבה דברים במדינה הזאת הופרטו, פוצלו, לא מאוחדים. דבר אחד הוא חשוב ועליו צריך לשמור: מערכת הבריאות של מדינת ישראל נשארה מערכת חשובה, חזקה, ציבורית. גם הרופאים הפרטיים מוזגו בציבורי. זו מערכת חזקה וטובה ואנחנו צריכים לשמור עליה. כרגע הם עושים עבודה על רפורמה שמאמינים שהיא תחזק. אתה שואל שאלה נכונה מאוד, כי אם היינו יודעים שאין שום בעיה לא היינו דנים.

כי אני לפעמים מפקפק בדברים. קופת חולים אומרים שאין שום בעיה, הכול בסדר, יש לנו בתי חולים.

אני אגיד לך בכנות במה אנחנו מפקפקים, במה אנחנו מתחבטים – עד כמה החקיקה שמוצגת פה תצליח להעביר כמה שיותר פעילות מהפרטי לשב"ן. אם אתה שואל אם אנחנו בספק בעובדה שאנחנו רוצים שאת סך הניתוחים בישראל יהיו זכאים לקבל יותר אנשים באוכלוסייה, התשובה היא לא; אם שואלים אם אנחנו מתלבטים בשאלה אם אנחנו רוצים שניתוחים יהיו יותר בשב"ן ופחות בפרטי, אותו ניתוח אם אני מעדיף אותו בשב"ן על הפרטי, התשובה היא שעל כך אין לנו פקפוק וזאת המדיניות שלנו. זו גם לא שאלה של כן או לא, נכון או לא נכון, זאת המדיניות הכלכלית והממשלתית. עכשיו השאלה היא אם החוק הזה יצליח להעביר רק 50% או 80% ותקוותנו היא כמה שיותר. פה הפקפוקים שלנו – האם זה מספיק חזק? האם המנגנונים שיש לו מספיק חזקים?

איפה הטכנולוגיות אתה צריך לשפר בשב"ן?

רועי, נניח שעשינו את הרפורמה, בעוד שנה ניפגש, גם עם נציב התלונות, ואומרים: השב"ן קרס, לא נותן מענה.

אולי נעשה מה שביקשנו, שיבוב לפי ניתוח? אולי זה יכול להפיג לך חלק מהחששות.

קח את חברות הביטוח בכלל. עזוב, למה אנחנו צריכים לעבוד?

אבל זה לא מתאים להסדרים...

אתה מייתר גם ככה את הפוליסה הפרטית ואתה רוצה שזה יהיה בשב"ן. אז בוא תיקח את הכול אליך וגמרנו את הסיפור. לא צריך את חברות הביטוח.

אנחנו לא חושבים שאין מקום לביטוחי בריאות פרטיים. אנחנו חושבים שהם צריכים לתת רק את הדברים שהשב"ן לא נותן. דיברת על טכנולוגיות מתקדמות? אנחנו רוצים שמה שפוליסת הביטוח הפרטית תציע זה רק את הטכנולוגיות המתקדמות ורק את הדברים שהשב"ן לא נותן ממילא אצלו. אני מזכיר שוב – אמרנו את זה ונגיד את זה שוב – בעולם שבו חברות הביטוח באמת היו מציעות מוצר יותר טוב ויותר זמין ויותר נגיש, ואם זה המצב היום גם ב"שקל הראשון", אין שקל אחד של שיבוב. אז כולם יחזרו ל"שקל ראשון" והוא לא יעלה בשקל בפרמיה, כי לא יהיה שיבוב. למה לא יהיה שיבוב? כי הם תמיד עושים יותר מהר את הניתוח. אני לא מצליח להבין, החשש של הממשלה שדנו בו הוא חשש שאומר מה יקרה אם זה לא יהיה מספיק אפקטיבי, מה יקרה אם זה יעביר רק 20% פעילות ולא 50 ו-60 אחוז כמו שקיווינו ורצינו. זה החלק שבו אנחנו נמצאים. אני אומר שוב, אם נגלה שהשב"ן לא מצליח, פשוט מאוד יהיה "שקל ראשון" בלי שיבובים, כי בכל "שקל ראשון" חברת הביטוח תבצע את הניתוח יותר מהר מהשב"ן ואז הפרמיה לא תעלה, כי היא לא משלמת שום דבר שיבוב.

אבל אם היא עושה את זה תחת רופא שהוא בשב"ן, אנחנו – חברת הביטוח – נצטרך להעביר לך כסף.

לא. התשובה היא לא, אתה לא תהיה חייב להעביר לאף אחד שקל אחד אם אתה ביצעת את הפעילות. גם אם זה רופא שמשותף לשב"ן - - -

זה מה שכתוב כאן.

לא, זה לא מה שכתוב. רק אם – בניגוד למה שאתה אומר – השב"ן היה זריז ממך וטוב ממך, רק אז, והרי אתה הבטחת להיות הכי טוב, לתת את הניתוח למבוטח עם רופא ספציפי, רק במקרים האלה אתה תצטרך לשלם. ואם אתה באמת יותר טוב, לא יהיה שקל אחד שיעבור מחברת הביטוח לשב"ן וכל הצעד הזה לא יהיה שווה שום דבר. שאלת ממה אנחנו מפחדים, אזי זה שהצעד הזה יעשה פחות ממה שאנחנו רוצים.

ואז אתה אומר שבעוד שנתיים אולי נפגוש פה איזה החלטה נוספת, ועדה נוספת, החלטה נוספת שמבטלת לחלוטין את הביטוח הפרטי.

אני לא חושב. הבאנו צעד שאנחנו חושבים שיהיה אפקטיבי.

אתה חושב שהביטוח של משלים שב"ן הולך להיות ביטוח משגשג?

אני יכול לדבר על עצמי. לי היה ביטוח פרטי לניתוחים והסרתי אותו. הסרתי אותו אחרי שלמדתי את התחום.

ומה קנית?

לא קניתי כלום. יש לי שב"ן, ביטוח תרופות והשתלות וניתוחים בחו"ל. רק הקטסטרופות. ניתוחים אלקטיביים בארץ אין לי, כי אני מקבל בשב"ן. זו הייתה החלטה שלי אחרי שאני מרגיש שלמדתי את הנושא כמה שנים. אני חושב שאם תעשה פה סקר, בין האנשים שלמדו את הנושא – ואמר סגן הממונה על שוק ההון שגם הוא בעצמו חושב שזה פוליסה עדיפה והוא לא היה ממליץ לחברים שלו לקנות את "שקל ראשון" ולא את המשלים שב"ן. אבל אני לא הדיון, זה לא מעניין.

אתה משלם השתתפות עצמית, לא?

הרבה יותר זול לי לשלם פעם בעשר שנים שאני אעשה ניתוח. ברוך השם, לא הזדקקתי לזה.

גם אין לך את כל מה שיש בפרטי מבחינת טכנולוגיות.

אני צריך רק השתלת שיער... חוץ מזה אין שום ניתוח נוסף.

אין לך מחליפי ניתוח כמו שיש בפרטי. אין לך הרבה דברים שהם טכנולוגיות.

אתה מבין מה הבעיה בסוכני ביטוח? אתם משכנעים אותי, בסוף הדיון אני עוד אקנה...

החלפת ברך בשיבא במדפסת לייזר, אין לך. יש לך פלטינה.

מה זה מדפסת לייזר?

אפשר להדפיס ברך במדפסת לייזר מעצם, תלת-מימד. אולי זה לא בשיבא, אבל זה אפשר, זו טכנולוגיה שקיימת.

אנחנו מתחברים להצעה וחוזרים על הצעתנו קודם שאנחנו נשבב על כל הניתוחים, כפי שהצענו, ואפשר יהיה לעשות רק את הטכנולוגיות. .

לא, אל תתחבר להצעה. תשאיר אותי עם הפוליסת ביטוח בריאות שלי ותן לי להמשיך לשווק אותה למבוטח. הבחירה היא בידי המבוטח. הבחירה לא נשארת בידי המבוטח, כי אתם מחייבים אותי להעביר אותו למשלים שב"ן.

כבוד היושב-ראש, רק משפט אחד מהכיוון של הרופאים. הרופאים נמצאים בסיטואציה שהיא בלתי אפשרית. רופא שנמצא גם בשב"ן וגם ברשימת ההסדר של חברת הביטוח, לפי החוזה שחתום גם אם המטופל בא לרופא בשב"ן ואומר לו שהוא רוצה שהוא ינתח אותו דרך חברת הביטוח, החוזה שהרופא היום חתום עליו זה שהרופא חייב לנתח אותו דרך השב"ן. הוא לא יכול לקבל אותו דרך החברה המסחרית.

זה לא נכון. אני מוציא את ההסכמים האלה.

הרופאים שעובדים איתנו טוענים שכן. אנחנו יכולים לבדוק את זה, ואם זה כן נכון – מסירים את הסעיף הזה? אני רק שואלת כדי שנהיה סגורים על זה?

החוזה הזה הוא לכל השב"נים?

זה סעיף של הסכם סל, שרופא לא יכול לנתח בשב"ן.

אני לא בטוחה שההסכם שלהם הוא אחיד, יכול להיות שכל קופה קובעת לעצמה.

על אחת כמה וכמה, כבוד היועצת המשפטית. אתם מדברים פה מעל הראשים של הרופאים - - -

יש פה דיון נהדר, הוא צריך לקרות בין השב"נים ואנשי ארצ"י, כדי לראות אם זה קיים. זה לא קשור עכשיו.

בטח שזה קשור.

כי פוליסות משלימות שב"ן כבר קיימות היום וזה לא ששינינו אותן עכשיו בהקשר הזה. אם יש סעיף כזה או אין סעיף כזה, זה רלוונטי גם על הקיים.

אוקיי, אני קוראת – 78לב(ג):

(ג) לשם העברת המבוטח לפוליסת ביטוח ניתוחים "משלים שב"ן" כאמור בסעיף קטן (ב), יבדוק המבטח, באמצעות הממשק המקוון –

(1) אם המבוטח חבר בתוכנית שב"ן;

(2) לעניין מבוטח החבר בתוכנית שב"ן – האם טרם חלפה תקופת אכשרה שקבעה קופת החולים לעניין זכאותו של המבוטח למימון ניתוחים פרטיים בישראל לפי התוכנית, ואם תקופת האכשרה טרם חלפה – מועד סיומה.

לא, יעבירו אותו והם ימשיכו את תקופת האכשרה. מה, יתחילו את תקופת האכשרה מחדש?

לא, הוא לא אמור להתחיל תקופת אכשרה מחדש. זה אכן לא היה ברור גם לנו ולכן הוספנו את סעיף קטן (2).

ההעברה לעניין תקופת האכשרה, אם טרם חלפה או לא חלפה , זה לא משנה לעניין ההעברה. בגלל שבביטוח משלים שב"ן, אם טרם חלפה תקופת האכשרה, חברת הביטוח אחראית. עדיין מעבירים אותו לביטוח משלים שב"ן, אבל הוא מתנהג כמו "שקל ראשון" עד תום תקופת האכשרה, על פי הוראות החוזרים שלנו.

זה מה שאני אומר. אם הוא לא סיים תקופת אכשרה בביטוח שהיה, אתה מעביר אותו ולא נותן לו עכשיו ביטול תקופת אכשרה, אתה מחכה שיחליף. אתה לא מתחיל מחדש. אם היו לו ארבעה חודשים שם, אתה מקבל אותו אצלך, מוסיף לו חודשיים ועושה את זה. האכשרה ממשיכה באותה הסדרה.

אבל איזה פוליסה הוא מקבל בתקופת הביניים?

הייתי מנסח את זה אחרת: אם המבוטח חבר בתוכנית שב"ן וטרם חלפה תקופת האכשרה, תקופת האכשרה שעומדת לו כעת בביטוח - - -

סעיף (ג)(2) לא עוסק בכלל בתקופת אכשרה של חברת הביטוח, אלא בתקופת אכשרה בשב"ן. אנחנו מדברים פה על מעבר של מבוטחים שנמצאים עם שב"ן לביטוח משלים שב"ן. בתקופה הזאת ביטוח משלים שב"ן יתנהג כביטוח "שקל ראשון" בגלל שטרם חלפה תקופת האכשרה. לכן הוא יתנהג כאילו אין לו שב"ן וכאילו כל הזכאות שלו היא רק מהביטוח הפרטי. זה כל מה שחברת הביטוח צריכה לדעת ולכן אנחנו מעבירים לה את המידע הזה. אין פה קביעה לעניין תקופת האכשרה בשב"ן, כי התקופה הזאת קבועה בשב"ן ולא קשורה לחוק הזה.

הסעיף הזה קצת מבלבל.

שב"ן נמצא רק בקופות חולים ותוכנית השב"ן הוגדרה בתחילת הפרק. לכן אני לא חושב שהמילה שב"ן היא המבלבלת.

אני ממשיכה לקרוא.

(ד) המבטח יודיע למבוטח, מראש, על העברתו לפוליסת ביטוח ניתוחים "משלים שב"ן" ומועד ההעברה ועל אפשרותו של המבוטח להודיע כי אינו מעוניין בהעברה או כי הוא מעוניין לבטלה, לפי העניין.


(ה) על אף האמור בסעיף קטן (ב), המבוטח רשאי להודיע למבטח, בין אם טרם העברתו לפוליסת ביטוח ניתוחים "משלים שב"ן" ובין אם בתוך שנה מיום העברתו כאמור, כי הוא אינו מעוניין בהעברה כאמור; הודיע מבוטח כאמור, המבטח לא יעביר את המבוטח לפוליסת ביטוח ניתוחים "משלים שב"ן" או יבטל את העברתו אם בוצעה, לפי העניין.


בסעיף הקודם ראינו את ההודעה מראש על ההעברה ואחרי זה נראה שיש לממונה על שוק ההון גם סמכות לקבוע הוראות לעניין ההעברה הזאת. קודם דיברתם הרבה על ההודעה שנמסרת אחרי, במהלך אותה שנה, ואני לא בטוחה שראיתי אותה פה.

יש לשוק ההון סמכות להוציא הוראות בעניין, פשוט לא קבענו אותן בתוך חקיקה ראשית.

כשנגיע לזה, אולי צריך להכניס גם את ההודעה שאחרי. דובר הרבה על ההודעה שנמסרת מייד אחרי ההעברה.

מתי יוצאת ההודעה הראשונה שלפני ההעברה?

אנחנו נקבע את זה בחוזרים. הוראות על הודעות לא נקבעות בחקיקה ראשית. כבר היום, כשיש חידוש ואנחנו מדברים על פוליסה מתחדשת, יש הוראות בנושא הזה. עכשיו, כשיש לנו הוראות מיוחדות על העברה, אנחנו נקבע חוזר מסודר בנושא הזה שיקבע בדיוק איך, באיזה מועד זה יימסר ואיך זה יימסר. הודעה כזאת זה 60 יום, ובמקרה שצריך אישור פוזיטיבי צריך למסור שתי הודעות. גם פה אנחנו נבחן את הנושא ונחליט כמה הודעות צריך, אבל כנראה שתהיה יותר מהודעה אחת. בשביל זה יש חוזר.

רק כדי להבין, באיזה מקרים כן נדרש אישור פוזיטיבי?

במקרים של פוליסה מתחדשת, ברגע שיש פוליסת ביטוח בריאות מתחדשת. ברגע שיש העלאה של פרמיה של יותר מ-20% או 10 שקלים, צריך אישור פוזיטיבי. ככלל, ועל פי החוק, כאשר יש חוזה ויש שינוי של תנאי החוזה, צריך אישור פוזיטיבי של אחד הצדדים. פה, בגלל שיש פוליסה מיוחדת, פוליסה ארוכת טווח לאורך שנים בתוך החוזה עצמו, לפי החוזר שלנו לא צריך על כל העלאת פרמיה לקבל אישור מראש, אלא קבענו תנאים מתי צריך. בגלל שפה הפרמיה צפויה לעלות ביותר מ-20% אנחנו צריכים אישור פוזיטיבי מכל מבוטח לשמור על הכיסוי הביטוחי שלו, ולכן קבענו את כל הכללים לגבי העברה למשלים שב"ן.

אפשר להוציא כמה הודעות לפני כן?

כמו שאמרתי, באישור פוזיטיבי כבר היום יש שתי הודעות. אנחנו נבחן בחוזר שלנו כמה הודעות נדרשות ואיך הן צריכות להיות. בדיוק בשביל זה אנחנו קובעים את החוזרים שלנו. אנחנו מבינים את הצורך ביותר מהודעה אחת.

אני אוסיף לעניין נושא הדיוורים וההודעות – זה נושא שרשות שוק ההון עוסקת בו. יש לנו חוזר בנושא דיווח שנתי וכו' וכו' וכו'. יש לנו יועץ ששמו פרופ' איל גינטר, מהאוניברסיטה העברית, שהוא מסייע לנו לנסח דיוורים. אנחנו יכולים לנסח בעצמנו את הדיוור. בנקודה הזאת אני רוצה להדגיש שכאשר נשלח את הדיווחים - כמובן שזה יהיה מראש – יהיו למבוטח שתי אפשרויות, לא אחת: אפשרות אחת, שהוזכרה פה, זה לחזור לפוליסה "שקל ראשון" בעלות החדשה, אבל רשות שוק ההון מציעה, וזה במסגרת הרפורמה, גם פוליסה שלישית, מוזלת, פוליסה שהיא גם משלימה לשב"ן וגם עם השתתפות עצמית, שזו דרך נהדרת להוזיל פרמיה. זו פוליסה שתהיה קרובה יותר לפוליסת קטסטרופה ואני מקווה שהרבה מבוטחים – אלה שפחות שונאים סיכון, כי מי ששונא סיכון יחזור ל"שקל ראשון" – ישקלו לרכוש פוליסת משלימת שב"ן עם השתתפות עצמית שתהיה זולה יותר בחצי, לא ב-30%. הדיוור אמור להיות ברור למבוטח, קמפיין תמיד עוזר. אנחנו נעשה את זה מכספי הרשות, לא נבקש עוד בחוק, לא בשעה הזאת. אני מקווה שהמבוטחים ידעו. כמובן שלסוכני הביטוח יש תפקיד חשוב בממשק הזה. הדיוורים הם חלק נכבד מההגדרה שעוסקת בדיוורים למבוטח. אנחנו יודעים לעשות את זה ואנחנו נעשה את זה בצורה מיטבית.

המבוטח צריך לבקש בתוך שנה אם לחזור לפוליסה הקודמת. השאלה היא מתי המבטח מבטל את ההעברה.

קבענו סמכות להוראות ביצוע גם לעניין מועד ההעברה, למשל כמה זמן יהיה, איך יקבעו את הפרמיות. אנחנו לא רוצים לקבוע עכשיו בדיוק איך, אם יוכלו לפרוס, תוך כמה זמן וכו'.

(ו) בוטלה העברתו של המבוטח לפוליסת ביטוח ניתוחים "משלים שב"ן" לפי סעיף קטן (ה), יראו את המבוטח כאילו לא הועבר לפוליסת ביטוח ניתוחים "משלים שב"ן" ויראו את הפוליסה המקורית שלו כאילו לא בוטלה, וכאילו חודשה על ידי המבוטח, ואם אירע מקרה ביטוח ממועד העברתו עד למועד ביטול העברתו תחול זכאותו בתקופה האמורה לפי הפוליסה המקורית.

המטרה בסעיף זה היא להגיד שהמבוטח יכול במשך שנה לחזור בו והחזרה תהיה כאילו היא לא בוטלה אף פעם, מה שזה אומר שהפרמיות ייגבו באופן רטרואקטיבי כאילו הוא לא בוטל וכל הכיסויים של הביטוחים שלו יישמרו באותה דרך כאילו הוא לא בוטל מלכתחילה.

בגלל שההעברה היא מבלי אישור פוזיטיבי, המטרה היא לתת את האפשרות למי שרוצה לחזור, לחזור כאילו לא קרה כלום וכאילו לא השפיע עליו.

ואז גם אם יש לו אירוע ביטוח בתוך אותה שנה והוא ביקש לחזור, הוא כאילו מבוטח בפוליסה "שקל ראשון".

נכון.

ברשותך, אנחנו רוצים להעיר הערה משפטית וביטוחית לגבי הסעיף הזה. היו לא מעט נושאים לאורך הצעת החוק, נושאים משפטיים שהיו שנויים במחלוקת. כולנו יודעים שמשפטים זה לא מדע מדויק וכמובן אף אחד לא מפקפק במקצועיות, באמינות, ביושרה של כל האנשים שיושבים סביב השולחן. אני חושב שהמקרה הזה, הסיפא של אותו סעיף (ו) שקראת, הוא מקרה מאוד-מאוד יוצא דופן במובן הזה שהוא לא גבולי. ולמה הוא יוצא דופן? כי הוא חריג בכל קנה מידה, גם ברמה הביטוחית וגם ברמה המשפטית. קודם כול, ברמה הביטוחית זו אנטי סלקציה מובהקת. אני לא מכיר שום מקרה ביטוחי, מקצועי, מנגנון של ביטוח שמבוסס על אפשרות לחזור בדיעבד למוצר ביטוחי אחרי שקרה לך מקרה ביטוח. למעשה אין אופציה כזאת וזה גם דבר טבעי והגיוני, כי אם האופציה הזאת הייתה קיימת במנגנוני ביטוח הם לא היו שורדים. אין רעיון ביטוחי כזה, זה זר לגמרי לביטוח. יש ביטוי משפטי מפורש לכך בחוק חוזה ביטוח שקובע ש"חוזה ביטוח לכיסוי של מקרה ביטוח שבאותה עת כבר קרה – בטל". כלומר, יש פה גם הוראת בטלות מכוח חוק.

לא הבנתי. האדם אמר שהוא לא רוצה לעבור למשלים שב"ן, הוא רוצה "שקל ראשון".

אחרי שקרה מקרה הביטוח לכאורה, לפי הוראות חוק חוזה ביטוח, זה בטל. אדם עשה ביטוח "שקל ראשון", במסגרת החוק העבירו אותו למשלים שב"ן. ב-1 בינואר הוא היה ב"שקל ראשון", ב-2 בינואר העבירו אותו למשלים שב"ן. בנובמבר קרה לו מקרה ביטוח ואז הוא פונה לחברה ואומר שהוא רוצה לחזור למוצר שהיה לו ב-1 בינואר.

ובחודשים האלה הוא לא שילם את התוספת והוא יצטרך לשלם את ההפרש.

אז הוא משלם רק את הפרש הפרמיה.

ומה קורה אם הוא ביקש לחזור? עברו שלושה חודשים מיום ההעברה והוא אומר שהוא רוצה לחזור לפוליסת "שקל ראשון", לקח לחברה זמן לחזור ואז קרה מקרה הביטוח. מה קורה אז?

זה כבר דיון אחר. אם כשהוא ביקש את המעבר עדיין לא קרה לו מקרה ביטוח, אז אין את הסיכון.

האמת היא שבדברים האלה המפקח על הביטוחים היה צריך להיות פה. הייתה רפורמה גם בביטוח של רכבים. הייתה טענה שאדם לא חידש את הביטוח על הרכב, קרתה לו תאונה והוא מבקש לשלם עכשיו ושיטפלו בו. אומרים לו שהוא לא היה מבוטח.

זה שונה לגמרי. שונה ביטוח רכב שמתחדש מדי שנה על-ידי הסכמה של המבוטח לעומת פוליסת ביטוח בריאות שהיא פוליסה שאמורה להיות ברצף.

זה שונה לפני כמה שנים. פעם זה היה מתחדש באופן אוטומטי ואחר כך אמרו שצריך לחדש את זה כל שנה.

קבענו כללים בנושא הזה. יש לנו מקומות, למשל בהוראות של ביטוחים קבוצתיים, שאומרים שאפשר לחדש את זה גם באופן רטרואקטיבי. אנחנו נוכל לבחון מקרה שבו אם חל המקרה הביטוחי, המקרה הביטוחי עצמו לא יהיה וזה יהיה רק מעתה ואילך ושהמקרה הביטוחי עצמו יהיה על בסיס פוליסת משלים שב"ן.

עזוב את הרפורמה, אדם שביטל ואחרי חצי שנה קרה לו מקרה?

זו הוראה הרבה יותר חמורה, אם אדם ביטל או חברת הביטוח ביטלה כי הוא לא שילם פרמיה. אנחנו נבחן תיקון שיבהיר שאם קרה מקרה ביטוח, מקרה הביטוח עצמו יכוסה על בסיס פוליסת משלים שב"ן, ומעתה ואילך הוא יהיה בפוליסת "שקל ראשון".

אבל נניח שקרה לו מקרה שהוא לא משלים שב"ן, הוא מעבר, הוא רוצה לעשות את זה בפרטי.

ההצעה שלנו אומרת להפך, שיראו אותו כאילו תמיד היה ב"שקל ראשון". חברות הביטוח אומרות שאי אפשר לראות בו כ"שקל ראשון" תמיד. אנחנו מאפשרים לו לחזור בו במהלך השנה הזאת, אבל הם אומרים שבגלל שיש פה אנטי סלקציה וחשש לביטוח בדיעבד, לא נכון שמקרה הביטוח הזה יכוסה על-ידי ביטוח "שקל ראשון", אלא שהוא יכוסה על-ידי הביטוח שהיה תקף באותו זמן, ביטוח משלים שב"ן. ההצעה שלנו היא שהוא יוכל להודיע והוא יוחזר כאילו זה בוטל, אבל מקרה הביטוח יכוסה על בסיס הפוליסה שהייתה תקפה באותה עת.

אני חושב שזה גם עולה בקנה אחד עם המדיניות הכללית שלכם.

כך אנחנו עובדים גם בתקנות וחוזרים.

זה מקובל.

אבל אני מדגיש, הוא כן יוכל לחזור ל"שקל ראשון", כאילו בוטלה ההעברה שלו ורק המקרה הביטוחי יכוסה על בסיס משלים שב"ן, כדי למנוע אנטי סלקציה ובדיעבד.

ולא יוחרג קדימה. רק האירוע נקודתית, אבל החרגה כבר לא תהיה.

אמרתי, בוטל כאילו הוא מעולם לא הועבר למשלים שב"ן.

אנחנו נמצאים באירוע שבו מצד אחד אנחנו אומרים שהאדם לא ידע ולא עשה את הפעולה ואנחנו לא רוצים שיאבד. זו פעולה אחת. חברות הביטוח טוענות לזכויותיהן, צריך למצוא את הבאלנס.

להן הצענו, ואני חושב שחברות הביטוח הסכימו. לדעתנו זה האיזון הנכון.

אבל אתה תגבה ממנו רטרו? כי אז הוא יגיד למה הוא משלם רטרו אם הוא לא יכול לנצל את זה רטרו.

אבל אם הוא היה שם ולא היה לא איזשהו מקרה ביטוחי, ממילא הוא היה משלם ולא המנצל.

הוא שומר על הניצול שלו מעתה ואילך. הוא החליט שהוא רוצה לעבור לפוליסת "שקל ראשון". זה לא שאתה יכול רגע אחד להגיד שאתה רוצה משלים שב"ן ורגע אחד "שקל ראשון". החלטת שאתה רוצה לחזור ל"שקל ראשון", זה מעתה ואילך ואתה משלם את הפרמיות של "שקל ראשון".

נמשיך.

(ז) העברת המבוטח לפוליסת ביטוח ניתוחים "משלים שב"ן" כאמור בסעיף קטן (ב) או ביטול העברתו כאמור בסעיף קטן (ה) באופן הממשיך את ביטוחו בפוליסה המקורית, ייעשו בלא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם של המבוטח ובלא תקופת אכשרה; מבוטח שבמועד החידוש הראשון כאמור בסעיף קטן (ב) טרם השלים את תקופת האכשרה בפוליסה המקורית, יחושבו ברציפות כל התקופות שבהן היה מבוטח גם עם המעבר או ביטולו לעניין צבירת תקופת האכשרה.

זה כמו הסעיף הקודם שאמרנו.

זה בדיוק הרצף שביקשת, כבוד היו"ר. פה אנחנו קובעים את תקופת האכשרה של חברת הביטוח, לא של השב"ן.

(ז1) מבוטח שמבוטח בפוליסה קבוצתית לביטוח ניתוחים "השקל הראשון", שזכאי לפי הפוליסה לעבור לפוליסת פרט לפי תנאי הפוליסה, יחולו במועד מימוש זכותו למעבר לפוליסת פרט כאמור, כל ההוראות לפי סעיף זה כאילו הועבר במועד החידוש הראשון מפוליסה מקורית לפוליסת ביטוח ניתוחים משלים שב"ן [בהמשכיות בלא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם של המבוטח ובלא תקופת אכשרה].

לאחר המילים "לפי תנאי הפוליסה", אנחנו מבקשים להכניס את המילים "ובחר לעבור לפוליסת ביטוח ניתוחית משלימת שב"ן".

הוא בחר או העבירו אותו? הקבוצתי לא עובר, נכון?

הקבוצתי לא עובר מתוך ההבנה שיש בעל פוליסה שיודע לדאוג לחברי הקבוצה שלו והוא, במועד חידוש הפוליסה, יעשה מכרז או יעשה הליך תחרותי.

וכאן מדובר על אדם שביקש בכל מקרה, גם אם הוא קבוצתי, לעבור למשלים שב"ן. זה המקרה.

זה אדם שתמה תקופת הפוליסה הקבוצתית ועכשיו הוא רוצה לבחור בהמשכיות לפוליסה אחרת, לפוליסה לא קבוצתית למשל. אנחנו לא רוצים שהוא יישאר בלי אפשרות לעבור לפוליסה. הוא היה ב"שקל ראשון" ועכשיו הוא רוצה להמשיך בפוליסה שהיא לא יקרה מאוד.

כלומר, הרציפות ממשיכה בלי תקופת אכשרה.

נכון, בהמשכיות.

בסעיף זה מדובר על אדם שהייתה לו פוליסה קבוצתית והוא בחר לעבור למשלים שב"ן.

זאת אומרת, מבוטח שמבוטח בפוליסת ביטוח קבוצתית וזכאי לעבור לפוליסת פרט לפי תנאי הפוליסה ובחר לעבור לפוליסת ביטוח ניתוחים משלימת שב"ן. כלומר, הוא לא בחר להישאר באותה פוליסה של "שקל ראשון", יחולו אז, במועד מימוש זכותו למעבר לפוליסת פרט, כל ההוראות לפי סעיף זה, כאילו הוא עבר במועד החידוש הראשון מפוליסה מקורית לפוליסת ביטוח ניתוחים משלים שב"ן. נתנו פה דוגמה לשניים מהדברים הבולטים, וזה לא חייב להיות, שזה המשכיות בלי בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם ובלא תקופת אכשרה. זה בעקבות הערכה של סוכני הביטוח בדיון.

עו"ד יניב מאיר מבקש להתייחס להגדרה.

עו"ד יניב מאיר, בזום. בבקשה.

אני חושב שיש פה סתירה קטנה, שצריך להבהיר אותה, לעניין ההגדרה של "פוליסה מקורית". אני רוצה להסב את תשומת ליבה של היועצת המשפטית, פוליסת ביטוח ניתוחים "שקל ראשון" אינה חלק מפוליסה לביטוח בריאות קבוצתי ושנכרתה לפני המועד הקובע. אני חושב שצריך לחדד את זה שמדובר על פוליסות 2016 צפונה.

זה כתוב בהגדרה "פוליסה" בכלל, כי לפי תוכנית ביטוח ותוכנית הביטוחים היא מ-2016. זה בהגדרה שמופיעה בהתחלה. "תוכנית לביטוח ניתוחים" – זה מ-2016 ולכן גם זו היא מ-2016.

רק ששם ההגדרה היא "תוכנית לביטוח ניתוחים" ואחר כך יש הגדרה שונה של "פוליסה מקורית".

נכון, אבל כשכתוב "פוליסת ביטוח ניתוחים" אומרים שזה "פוליסה שהוצעה לפי תוכנית לביטוח ניתוחים".

זה גם מובן בהמשך שמתייחס לנושא של חידושים. כלומר, הכוונה היא ל-2016. אולי יש פה איזשהו מקום לבלבול ואולי כדאי להבהיר את זה.

אנחנו נקרא את זה שוב ואם נמצא מקום שאפשר לתקן, נתקן. אני חושבת שזה כן הולך לאורך כל ההגדרה, שכל פעם שכתוב "תוכנית לביטוח ניתוחים" מדובר מ-2016 בלבד וזה לאורך כל החוק.

כן, זה לאורך כל החוק.

במחשבה נוספת על הרעיון שעלה פה לגבי מישהו שהיה לו אירוע ביטוחי אחרי מועד המעבר ולפני שחלפה שנה – אם היה לו אירוע ביטוחי הוא יועבר במועד שהוא הודיע שהוא רוצה לבטל את ההעברה ובגלל שהוא כוסה עד אותה עת כמשלים שב"ן והוא יקבל בגין האירוע הביטוחי שלו ממשלים שב"ן, רק מאותה עת הוא ישלם על "שקל ראשון". למשל, ב-1 ביוני 2024 יעבירו אותו למשלים שב"ן כי הוא לא הודיע אחרת, ב-1 באוקטובר היה לו אירוע ביטוחי וב-1 בדצמבר הוא רק הודיע שהוא רוצה להישאר ב"שקל ראשון". מבטלים לו את ההעברה מאותו מועד, אין לו תקופות אכשרה, לא לוקחים את זה כמצב רפואי קודם וכו', אבל בתקופה של השישה חודשים מ-1 ביוני עד 1 בדצמבר הוא משלם פרמיה כמשלים שב"ן, בגלל שבאותו זמן הוא היה מכוסה כמשלים שב"ן על האירוע הביטוחי.

וגם האירוע הביטוחי מטופל כמשלים שב"ן.

בדיוק. במקרה שבו לא היה לו אירוע ביטוחי מ-1 ביוני עד 1 בדצמבר, הוא ישלם פרמיה של משלים שב"ן כי לא היה לו אירוע ביטוחי ואנחנו לא רוצים שבן אדם ביום האחרון יודיע שהוא רוצה, אחרי שהוא הבין שלא קרה לו האירוע הביטוחי וזה יהיה עוד פעם אנטי סלקציה. אם הייתי קובע שביום האחרון הוא יכול להודיע לי והוא לא צריך לשלם, אז היו עושים פה אנטי סלקציה.

ולפני האירוע מה הוא משלם?

משלים שב"ן.

אז למעשה הוא משלם כל הזמן משלים שב"ן.

לא. אני אתן שוב את הדוגמה – ב-1 ביוני הוא עבר למשלים שב"ן, ב-1 באוקטובר היה לו אירוע ביטוחי, ב-1 בדצמבר הוא הודיע שהוא רוצה לעבור. מ-1 בדצמבר ואילך הוא משלם "שקל ראשון". ב-1 באוקטובר הוא יקבל פיצוי כמשלים שב"ן. לכן מ-1 ביוני עד 1 בדצמבר הוא ישלם משלים שב"ן. אם לא היה לו אירוע ביטוחי ב-1 באוקטובר, הוא ישלם רטרו כ"שקל ראשון" על כל התקופה.

אני עוברת ל-(ח).


(ח) הממונה רשאי לקבוע הוראות לעניינים אלה:,



(1) הוראות ביצוע העברת מבוטחים לפוליסת ביטוח ניתוחים "משלים שב"ן", וביטול העברה כאמור לפי סעיפים קטנים (ב) ו-(ו), ובכלל זה כללים שיחולו לעניין אופן גביית דמי הביטוח במקרה של ביטול העברה;


יכול להיות שכאן כן צריך להזכיר את המקרה המיוחד של גביית דמי הביטוח, איזה דמי ביטוח חלים. אולי כן לציין את זה בחוק ולא רק בהוראות הביצוע.

אני חושב שאת זה צריך לקבוע בחוק כדי שההוראה הזאת תהיה ברורה.

(2) אופן יידוע ומועד יידוע המבוטחים כאמור בסעיף קטן (ד);


(3) אופן מסירת הודעת המבוטח כי הוא אינו מעוניין בהעברה כאמור בסעיף קטן (ה);




מועד היידוע מאפשר גם לפני וגם אחרי. אולי כדאי להזכיר את זה, כי חסרה לנו ההודעה של אחרי ההעברה.

כן, אפשר להבהיר שאנחנו ניתן הודעה על זה. ברור שאנחנו מתכוונים לתת הודעה גם אחרי המעבר.

לגבי (ח)(1) – יכול להיות שנכון להבהיר שזה הוראות ביצוע העברת מבוטחים והוראות ביצוע לעניין ביטול ההעברה. שניהם הוראות ביצוע.

(ט) אין בהוראות סעיף זה כדי לגרוע מסמכויות הממונה לפי סעיף 40.


(י) על אף האמור בפרק זה, נוכח המנהל הכללי של משרד הבריאות (בסעיף קטן זה – המנהל) כי קופת חולים לא העבירה, באמצעות הממשק המקוון, את המידע הדרוש למבטח לפי סעיף קטן (ג), רשאי המנהל, בלי לגרוע מסמכותו לפי כל דין, להורות כי אותה קופת חולים לא תהיה זכאית לקבל תשלומים לפי סעיף 78כד, כולם או חלקם, או שיהיה עליה להחזיר למבטח תשלומים כאמור, אם שולמו לה.";

מי זה "המנהל"?

מנכ"ל משרד הבריאות. למעשה הוא יכול לומר לקופת החולים: לא מסרת מידע למבטחים ולכן גם לא תוכלי לקבל את אותם התשלומים שמגיעים לך לפי חובת התשלום שהוגדרה.

אני מבקש להוסיף: לא נתן מידע או נתן מידע לא נכון. יש פה סנקציות כלפינו, כולל עיצומים כספיים במקרה שאנחנו עושים משהו לא בסדר. במקרה שקופת חולים בטעות תיתן לנו שם של רופא שלא ביצע את הניתוח, היא תצא כשאנחנו חייבים בלא כלום. לכן אני רוצה שתהיה גם אפשרות למנהל הכללי, במקרה שנודע – אני לא מאמין שזה יקרה - - -

"לא העבירה את המידע הדרוש", זה כולל אם המידע הוא לא נכון.

אז אולי נכתוב "העבירה מידע לא נכון". אני לא מאמין שזה יקרה.

אם אתה לא מאמין, אז לא צריך לכתוב את זה.

אלה לא קודים מאוד ברורים?

זה לא עניין של קוד. למשל, אם בטעות יהיו שני רופאים בניתוח ואחד יגיד לשני: אני אחתום את הניתוח הזה, כי אז יהיה משלים שב"ן.

כי השני לא ברשימה?

כן. אני רוצה רק לוודא שדקה לפני כן הוא יחשוב שיכול להיות שמישהו יגלה את זה.

אז זה כבר הרבה יותר חמור.

לכן אמרתי שרק סנקציות כלכליות, לא העמדה לדין.

נשמע לי כמו עבירות על חוקים אחרים.

לכן אני רוצה להקל יותר ואולי ניתן למנהל הכללי גם סמכות כזאת.

זה שהוא לא זכאי לקבל, זה ודאי. אבל פה אתה כבר אומר יותר מזה - - -

לא, זה ברור, זו עבירה פלילית חמורה, אבל זה לא זיוף כיוון שהוא היה שם. לכן אני רוצה לתת אפשרות גם למפקח, במקרה של מידע שגוי, שגם תהיה סנקציה כלכלית.

זה מידע שגוי שקופת החולים מעבירה?

נכון.

גיא, היום, בזמן שלא הייתי בישיבה, נסעתי עם הנהג שלי לבקר במקום כלשהו. כשעצרנו ברמזור מישהו נכנס בנו מאחור. יצא מהרכב בן מיעוטים, כולו רועד, עם איזה אוטו מצ'וקמק. מה קרה? אין לי ביטוח, אין לי כלום, אבל אח שלי יש לו אוטו בדיוק אותו הדבר ואם צריך נביא אותו, יש לו ביטוח וטסט, ואם צריך תתבע אותו ...

אולי בגלל זה לאחרונה אנחנו מפסידים כל כך הרבה כסף בביטוח רכב...

אני מבקש רק "מידע שגוי". תודה רבה.

אוקיי. זה בוודאי דבר שגם קופות החולים יצטרכו לאכוף את זה אצלם.

בנוגע לאותו פרק, יש לנו בסעיף הבא, פסקה (2) בתוספת השלישית, שתי הפרות. קראנו את כל הסעיף חוץ מ-(11ו) ו-(ז).


(11ו) מבטח שלא מסר הודעה מראש למבוטח לעניין העברתו לפוליסת ביטוח ניתוחים "משלים שב"ן", בניגוד להוראות סעיף 78לב(ד);

זו הסמכות שלנו להטיל עיצום. במקרה שהמבטח לא מסר, אני אוכל להטיל עיצום על המבטח.

אבל הוא יכול לומר מסרתי לו, ניסיתי בכל פלטפורמה וכו'.

אלה בדיוק סמכויות הבירור שלי.

נניח שמבוטח יגיד "לא מסר לי".

ואז אני מברר את התלונה – זה קורה לנו הרבה – ואז הוא מוכיח לי לוגית ובאמצעים אחרים שהם אכן מסרו את ההודעה ואני לא אטיל עיצום. אם הוא אכן לא מסר את ההודעה, אני אטיל עיצום.

(11ז) מבטח שהפר הוראה מהוראות הממונה שניתנו לפי סעיף 78לב(ח)."

גם אלה הוראות בנוגע למסירת המידע?

לא. לב(ח) זה כל ההוראות שלנו – גם הוראות הביצוע, גם הוראות היידוע וגם הוראות המסירה.

חברים יקרים, אני רוצה להודות לכם. היה דיון מרתק ופורה שנעשה בלב פתוח ונפש חפצה. מדובר ברפורמה חשובה, אבל – ואני אומר את זה גם למשרד האוצר ומשרד הבריאות – אנחנו עדיין קוראים את הדברים. אני חושב שהבוקר נוציא הודעה – ככול שאני אקבל אישור מהיועצת המשפטית – על חידוש הדיונים, אם להצביע על זה או פרוצדורה אחרת. בכל מקרה, אני אצטרך להשתכנע, גם תקציבית, בצורה מאוד ברורה. אנחנו צריכים לבוא עם בשורה לאזרחי ישראל, שאם עשינו רפורמה – הטבנו עם כולם. הטבנו למערכת הציבורית, וזה הדבר החשוב.

אנחנו רוצים לקבל תשובות מאוד ברורות – זה גם יהיה סעיף שבו נעגן איך הכספים יועברו, עד כמה שניתן גם לנקוב בסכומים וטיוב של הכספים.

אני מתנצל על ההפסקה הארוכה שהייתה היום. היו פה הרבה דיונים, הלוך ושוב, גם בניסוחים וכל מיני ניואנסים ועוד דברים מעבר לכך, אבל זה חלק מדיוני חוק ההסדרים בכל שנה.

אם אפשר לבקש, כבוד היושב-ראש, לא לקבוע את הישיבה ביום ראשון בבוקר, לא בגלל שלא נתעורר, אלא כדי שנספיק לבוא לדיון מוכנים עם סגירות והסכמות.

בקושי הרשו לי לקיים דיון ביום ראשון. זה לא יהיה ב-8 או 9, זה יהיה קצת יותר מאוחר.

אני רוצה להודות לכולם – לאנשי המשמר, למפעילי הזום, לרשמים הפרלמנטריים, לצוות הוועדה, לרינת וכמובן לנעה בן שבת, לאנשי משרד האוצר, משרד הבריאות, שוק ההון, משרד המשפטים. תודה לכולם.

לילה טוב ושבת שלום. הישיבה נעולה.


הישיבה ננעלה בשעה 03:50.