פרוטוקול של ישיבת ועדה

הכנסת העשרים-וחמש

הכנסת



37
ועדת הבריאות
03/05/2023


מושב ראשון



פרוטוקול מס' 35
מישיבת ועדת הבריאות
יום רביעי, י"ב באייר התשפ"ג (03 במאי 2023), שעה 9:04

פרק י"ט (בריאות), סעיפים 75-73 (בעניין כפל ביטוחי בריאות) מתוך הצעת חוק התכנית הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום המדיניות הכלכלית לשנות התקציב 2023 ו-2024), התשפ"ג-2023 (מ/1612) - הכנה לקריאה שנייה ושלישית

חברי הוועדה: אוריאל בוסו – היו"ר
יאסר חוג'יראת
אחמד טיבי
טטיאנה מזרסקי

יוסף עטאונה

ליאור ברק - סמנכ"ל פיקוח על קופות חולים ושב"ן, משרד הבריאות

רן רידניק - ראש חטיבת רגולציה, משרד הבריאות

טל אמתי נשרי - לשכה משפטית, משרד הבריאות

רועי רייכר - אגף תקציבים, משרד האוצר

נעה היימן - סגנית הממונה על התקציבים, משרד האוצר

תומר פינקלשטיין - ראש שוק ההון, משרד האוצר

תמר יוסף - לשכה משפטית, משרד האוצר

תמר צ'ין - אגף תקציבים, משרד האוצר

ליהי מדיוני - לשכה משפטית, רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, משרד האוצר

דור פישר - עו"ד, לשכה משפטית, רשות שוק ההון, ביטחון והחיסכון, משרד האוצר

יואב יונש - סגן הממונה, מנהל צוות ביטוח בריאות, ראשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, משרד האוצר

שי סומך - ממונה (ייעוץ וחקיקה), המחלקה למשפט ציבורי-חוקתי, משרד המשפטים

מוריס דורפמן - ראש חטיבת כספים, מכבי שירותי בריאות

עפר הדס - ראש אגף הסכמים, כללית מושלם, שירותי בריאות כללית

רועי קאהן - ראש אגף תקציבים, שירותי בריאות כללית

הראל שרעבי - ראש חטיבת כספית, קופת חולים לאומית

חן לוי - מנהל רגולציה, קופת חולים מאוחדת

ד"ר זאב פלדמן - יו"ר, אר"מ, ארגון הרופאים עובדי המדינה

שי טנר - חבר ועדת הבריאות, לשכת סוכני הביטוח בישראל

יניב מאיר - עו"ד, לשכת סוכני הביטוח בישראל

גיא רוטקופף - מנכ"ל, איגוד חברות הביטוח

ירון אליאס - יועץ משפטי, איגוד חברות הביטוח

סיגל משהיוף - מנכ"לית, ארצ"י, ארגון הרופאים העצמאיים

איתן צפריר - יועץ משפטי, ארצ"י, ארגון הרופאים העצמאיים

רונן ליבוביץ - ארצ"י, ארגון הרופאים העצמאיים

רון משה - מנכ"ל, בית חולים רפאל

פרופ' משה פפא - רופא כירורג, בית חולים אסותא

אלה תמיר שלמה - עו"ד, לוביסטית ציבורית, לובי 99

נעה בן שבת

מיכל דיבנר כרמל

א.ב., חבר תרגומים


רשימת הנוכחים על תואריהם מבוססת על המידע שהוזן במערכת המוזמנים הממוחשבת. ייתכנו אי-דיוקים והשמטות.






































פרק י"ט (בריאות), סעיפים 75-73 (בעניין כפל ביטוחי בריאות) מתוך הצעת חוק התכנית הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום המדיניות הכלכלית לשנות התקציב 2023 ו-2024), התשפ"ג-2023 (מ/1612)
הכנה לקריאה שנייה ושלישית

בוקר טוב לכולם, היום יום רביעי, י"ב באייר התשפ"ג, 3 במאי 2023, שבעה ועשרים יום לעומר. אני מתכבד לפתוח את ישיבת ועדת הבריאות הבוקר, דיון שני, פרק י"ט (בריאות), סעיפים 75-73 (בעניין כפל ביטוחי בריאות) מתוך הצעת חוק התכנית הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום המדיניות הכלכלית לשנות התקציב 2023 ו-2024), התשפ"ג-2023 (מ/1612), הכנה לקריאה שנייה ושלישית.

אנו מקיימים הבוקר דיון שני בנושא לאחר שבתחילת השבוע קיימנו דיון פתיחה בו שמענו את העמדות העקרוניות של כלל הגורמים המעורבים, כזכור. השינוי המוצע במסגרת הצעת החוק שהונחה לפנינו, מתבסס על אחת החלופות בהמלצות הוועדה הציבורית להעצמת שירותי הבריאות בישראל להסדרת המערכת הציבורית והפרטית כפי שמכונה ועדת אש. בבסיס ההצעה עומד הצורך לטפל במספר כשלי שוק הקיימים במערכת הבריאות הפרטית והציבורית בישראל, ובהם תשלומי כפל ביטוחים הכוללים רכיבים דומים בשינויים נוספים. כפי שהודענו, נתמקד הבוקר בהשלכות הרפורמה המוצעת על מערכת הבריאות הציבורית והשירות הניתן למבוטחים, במיוחד למבוטחי סל בריאות ממלכתי הבסיסי בהתאם לחוק בריאות ממלכתי התשנ"ד-1994.

כהכנה וכהיערכות לדיון היום ביקשנו מכל קופות החולים וממשרד הבריאות ומהאוצר להציג בפנינו את הערכותיהם על השלכות הרפורמה המוצעת, הן על השב"ן והן על סל שירותי הבריאות הממלכתי בהתייחס לכל אחד מהפרמטרים שציינו בפניהם.

ראשית, אני קודם כל מבקש להודות לנציגי קופות החולים והאנשים ממשרד הבריאות והאוצר שלמרות הזמן הקצר כולם טרחו והגישו לנו ניירת מסודרת בזמן שהוקצב לכך. רואים שהם מייחסים לנושא הזה חשיבות רבה ורצינות. לאור הנתונים והניירת שקיבלנו אני מבקש כעת בדיון לקבל תמונת מצב מלאה ומתכללת על השלכות הרפורמה על האזרח הפשוט בקצה. אני חוזר שוב, רק איכות הטיפול הרפואי וזמינות לאזרח שבקצה, כולל זה שאין לו אפילו שב"ן. אני הדגשתי את זה ואמרתי לפני כן, בסוף אנחנו צריכים להסתכל על כך שיש כמעט 80% מאזרחי מדינת ישראל שיש להם שב"ן. כחלק מתוכם גם כן ביטוח פרטי ומשלים מעבר לכך, אבל אנחנו צריכים להסתכל בבסיס לפי חוק בריאות ממלכתי, כי זו מערכת ציבורית, ולחשוב על אותו אזרח שאין לו לא את זה ולא את זה, שהוא יקבל בסוף את השירות, גם מקצועי וגם כן מבחינת הזמינות.

אני אעבור ברשותכם על השאלות ששלחנו ואני מבקש את ההתייחסות לפי הסדר של הקופות ושל הגורמים הרלוונטיים, ולפי זה נוכל להתקדם. אני רוצות לחברי הוועדה, חברי הכנסת שמשתתפים בדיון. חבר הכנסת יאסר חוג'יראת, חבר הוועדה, וחברת הכנסת טטיאנה מזרסקי כשותפה בכירה בכל הדיונים, מוכרח לומר, שותפה מלאה. הדיונים בוועדת הבריאות מוכיחים שקואליציה/אופוזיציה לא תופסים משמעות במקום. אלה דיונים רציניים שכלל אזרחי מדינת ישראל עומדים למול עינינו ועל כך אני רוצה להודות לכם.

האם אתם רוצים להתייחס בפתח הדיון או לשמוע ולאחר מכן?

נשמע ונתייחס בהמשך.

אוקיי, תודה רבה.

שאלתי קודם כל בשאלה הראשונה, בהנחה שהשב"ן יוכל לתבוע את חברות הביטוח בגין פרוצדורות שבוצעו למבוטחי שב"ן שהם בעלי ביטוח מהשקל הראשון, מה הן סך ההכנסות הצפויות לקופות? זוהי שאלה ששאלתי את כלל הקופות. קיבלתי התייחסות של כולם. נתחיל קודם כל ברשותכם עם נציג כללית. בבקשה, שמך לפרוטוקול.

עפר הדס, ראש אגף הסכמים בכללית מושלם, שירותי בריאות כללית. לגבי הגידול הצפוי אנחנו לא נקבנו במספר מכיוון שהתהליך עומד להיות הדרגתי, זאת אומרת המעבר מפוליסות מהשקל הראשון לפוליסות משלים שב"ן יקרה באופן הדרגתי. אנחנו מניחים ששני דברים יקרו במקביל. בשלב ראשון נתחיל לקבל אמנם הכנסות מתוך החזרים על השיבוב של ניתוחים שנעשו במסגרתו ללקוחות שיש להם פוליסות מהשקל הראשון, אבל באופן מקביל באותו זמן חלק מהמבוטחים יעברו לפוליסות משלים שב"ן ולכן התוספת בעצם לא תהיה משמעותית. אנחנו לא צופים כאן איזשהו מקור הכנסה משמעותי, וגם אם תהיה פה סוג של הכנסה עודפת, היא תהיה לזמן קצר מאוד.

לאור הנתונים ששלחתם אולי אני אסביר טיפה. מבוטחי כללית, מדובר ב-3,761,941 שקל כלל מספר המבוטחים בשב"ן אלה מבוטחי כללית. מספר הפרוצדורות הניתוחיות בשנת 2021, 58,000. בשנת 2022, 62,000. הצפי להעלאת פרוצדורות שיהיו בקופה לאור המעבר הזה, ב-2023, 63,000 כמובן עד שיסתיים, וב-2024, 68,000. אני לא רואה איזה שינוי.

סליחה, כבוד היושב-ראש, תיקון. הצפי ל-2023 ו-2024 לא מתבסס על ההשפעה של השינוי. ההשפעה של השינוי, אנחנו גם נזהרנו מאוד במספרים שאנחנו נותנים.

המספרים האלה זה גידול סטנדרטי.

זה גידול טבעי, נכון. אנחנו התייחסנו לזה יותר בחלק הכספי, בשאלות האחרונות.

ללא השפעת השינוי.

נכון. אנחנו התייחסנו לזה יותר בחלק הכלכלי. אנחנו מעריכים בגדול שהגידול עומד להיות בסביבות שליש, זאת אומרת עוד 33%.

בהכנסות כלכליות.

בכמות הפרוצדורות.

שאלנו גם לגבי הכנסות.

אני מדבר קודם כל על כמות. אם אנחנו מדברים על צפי לפי גידול טבעי של 63,000 פרוצדורות ב-2023, אז אפשר לדבר על סביבות 85,000 בעקבות השינוי. שוב, 90,000 אם ניקח בחשבון גם גידול טבעי ב-2024, אבל אנחנו מדברים על גידול של שליש.

אוקיי, תודה רבה. מכבי, מוריס דורפמן נמצא?

כן, בוקר טוב, מוריס דורפמן, ראש חטיבת כספים, מכבי. ההתייחסות שלנו לשאלה שלך היא בהתאם לתזכיר חוק כפי שהוא כיום, שבעצם השיבוב יהיה רק לבעלי פוליסה חדשים, ולכן ההערכה שלנו שלכל היותר עלות השיבוב תהיה סדר גודל של 9 מיליון שקל בשנה, ההכנסות.

תוספתיות.

כן.

מכבי שירותי בריאות, יש להם בשב"ן 2,243,000 מיליון מבוטחים. הפרוצדורות, 43,000. כמובן לעומת פעולות שהן בסל, שזה גם כן נקודה חשובה שציינתם, 380,000 פעולות בסל. אני תיכף אשאל גם שאלות מבחינת יכולת הקיבולת.

לאומית.

בוקר טוב, הראל שרעבי, ראש חטיבת כספית, לאומית. צריך לזכור שהצעת החוק רלוונטית לאותם אנשים שיש להם גם וגם, וזה מאוד משתנה בין אוכלוסיות. ככל שהאוכלוסייה להערכתנו, ואני חושב שיהיה קל להסכים עם ההנחה הזאת. ככל שהאוכלוסייה היא ממעמד סוציו אקונומי נמוך יותר, אז ההסתברות שיש לה גם שב"ן וגם פוליסת ביטוח פרטית הוא נמוך יותר. בלאומית באופן כללי שיעור המבוטחים בשב"ן הוא 72%. האוכלוסייה שלנו מאופיינת באוכלוסייה פריפריאלית וגם ממעמד סוציו אקונומי יחסית נמוך, לכן ההערכה שלנו שגם אם באוכלוסייה הכללית שיעור החפיפה בין שב"ן לבין פוליסות פרטיות הוא בערך 40%, 38% למיטב זכרוני, זה הנתונים שמופיעים במסמכים גם של האוצר וגם של הממ"מ, אצלנו המספרים הם יותר נמוכים מבחינת החפיפה, וממילא כמויות השיבובים ככל שיהיו, יהיו נמוכות יותר. קשה לנו מאוד להעריך את המספרים. שלחתי את המספרים, כמה ניתוחים אנחנו עושים היום בשב"ן, 6,000 ניתוחים בשב"ן. אם יהיו עוד, אני מניח שזה לא יהיה במספרים מאוד גדולים.

צריך לזכור שללאומית יש 515,000 מבוטחים בשב"ן, כן?

נכון. זו הערכה שלנו שיהיה גידול של 1,000–2,000 ניתוחים בשנה מבחינת השב"ן.

האמת היא שלגביכם למשל או לגבי אפילו שאר הקופות חוץ מכללית זה פחות רלוונטי לשאול יכולת קיבולת לגבי התוספתי, כי הם מקבלים את השירותים הללו בעיקר במרכזים שהם לא שלכם, לא אתם מפעילים אותם, אז אתם נסמכים על מי שעושה את זה.

אז יש אופציות, רשימה יותר רחבה גם של היועצים.

השאלה למעשה מבחינת יכולת אפשרות וקיבולת היא בעיקר על כללית כי הם עושים את הפרוצדורות אצלם, ואז כשיש תוספת צריך לשאול אותם איך הם יוכלו להתמודד, אבל כל התוספות שרשומים, גם מכבי, גם מאוחדת וגם לאומית, גם להם יש פרוצדורות שהם עושים, אבל המסה עוברת לציבורי ולממשלתי כמובן.

גם לאומית צריכה לממן את הטיפולים האלה כי היא רוכשת אותם מספקים חיצוניים.

אם אפשר, כבוד היושב-ראש, להגיד משהו לגבי כללית. גם במקרה של כללית הניתוחים בשב"ן לא נעשים במסגרת בתי חולים של הכללית. הם נעשים במסגרת בתי חולים פרטיים ולכן המצב הוא דומה.

כל השב"ן בפרטי?

נכון. אין ניתוחי שב"ן בבתי חולים ציבוריים, למעט שר"פ בירושלים.

למעט ירושלים שבו יש שר"פ, אסור לעשות בבתי חולים ציבוריים פעילות פרטית. זה בחוק.

את השם לפרוטוקול.

רועי רייכר מאגף תקציבים. רק לדייק משהו קטן בדבריך, כבוד היושב-ראש. דווקא מכבי עושה הרבה מהפעילות בבית חולים שבבעלותה וזה אסותא. הרבה מהפעילות השב"נים, הפעילות הפרטית שמבוצעת במכבי דווקא, לכן לדעתי הם קטליזטור מאוד טוב לראות את יכולת ההכלה, האם יש יכולת הכלה, כן או לא, כי הם דוגמה. מבין ארבעת הקופות הם עושים הכי הרבה פעילות פרטית שב"נים בבית חולים שהוא בבעלותם, לכן בעיניי זה מקרה בוחן יחסית טוב בהקשר הזה כדי לבדוק את יכולת ההכלה של הניתוחים שעתידיים להתווסף.

אוקיי.

בבתי חולים פרטיים זה רק בבעלות פרטית או שיש נגיד לחלק מהקופות אחוז בבעלות שלהם?

בכללית יש את HMC רק, מדיקל בהרצליה שהוא בבעלות חלקית מאוד של הכללית.

אוקיי.

גם למאוחדת יש בעלות חלקית על מדיקה.

אסותא, אתם מתכוונים לאסותא הפרטיים.

כן, רמת החייל לצורך העניין. אסותא רמת החייל, לא אסותא אשדוד שהוא ציבורי.

אוקיי, תודה רבה.

האם יש עוד מישהו מהגורמים הנוספים שנמצאים כאן, שבנקודה הזו יש להם משהו להתייחס, להוסיף? האוצר רוצה להוסיף משהו בנושא הזה?

אם תירצו, יש לנו שלושה שקפים שביקשתם.

אז אולי נעשה את זה עכשיו.

(הצגת מצגת)

אני רוצה רגע להתחיל ברשותכם משתי נקודות. החלק הראשון, אקריא פסקה קצרה מוועדת אש שאולי תעשה לנו איזשהו רקע טוב, ואחרי זה לעבור קצת למצגת. אני מצטט מדוח הוועדה: "תופעת הכפל הביטוחי מעצימה את תופעת גריפת השמנת, שכן היא מאפשרת לביטוח המסחרי אפיק נוסף להימנע מכיסוי הוצאות של פרוצדורות רפואיות שונות, כיוון שאילו מכוסות גם על ידי השב"ן. הכפל הביטוחי הוא בין הגורמים המרכזיים לשיעור ההחזר הנמוך בביטוחים המסחריים, המחזק מאוד הן את הכוח התחרותי שלהם ביחס לציבורי והן את המוטיבציה והתחרות על כוח האדם הרפואי". כרקע לדברים.

עכשיו נגיד רגע מה המטרה ונתחיל מהסוף. המטרה שלנו היא שלא יעבור שקל אחד מחברות הביטוח הפרטיות לשב"נים. זו לא המטרה של החקיקה. המטרה של החקיקה היא שהפעילות הניתוחית תבוצע בשב"ן ולאזרחים תהיה פוליסה משלימת שב"ן שמשלמים עליה פחות. זו המטרה וכל החקיקה בנויה באופן שאמור להביא לתוצאה הזאת. היא בנויה כך כי יש שם תמריצים על חברות הביטוח להסית אנשים לפוליסה משלימת שב"ן כיוון שעליה אין את אותו היטל שיבוב, קנס, לא משנה איך נקרא לזה, והיא בנויה כך כי היא מעבירה בדיפולט.

עכשיו נעבור ברשותכם לשקפים כדי להסביר איך התהליך הזה הולך לקרות.

סליחה רועי, זה בעצם היעד שלכם. אתה יכול להגיד מה באמת התכלית?

אני חושב ששני השקפים האלו זה יענה על שאלת התכליות. נתחיל בהתחלה. הסתת ביטוחי הבריאות הפרטיים לפוליסות משלימות שב"ן במקום פוליסות שקל ראשון עושה שני דברים: למערכת הבריאות זה מייצר הסתת פעילות לשב"נים, בהם כל שקל שווה יותר. מיליארד שקל קונים X ניתוחים בחברות הביטוח, והם קונים X וחצי ניתוחים כאשר הם מבוצעים בשב"ן, לכן זה יותר ניתוחים באותו כסף. למבוטח בפליסה הפרטית זה גם מיטיב, כי יש צמצום כפל ביטוחי וחיסכון של 30% בעלות הפרמיות בהקשר של שאלות התכליות.

נעבור לרכיב השני, לתוצאה השנייה הנגזרת. הסתת פעילות ניתוחית ממימון חברות הביטוח למימון השב"ן מאפשר עוד דבר, שזה הרחבת סטנדרט שירות גבוה ל-80% מהאוכלוסייה. עוד שנייה אתייחס גם ל-20% הנותרים, אבל ל-80% מהאוכלוסייה יש היום שב"ן בניגוד למיעוט, ל-40% שלהם יש ביטוח פרטי. כשאתה מעביר את הפעילות הניתוחית שקורית באסותא, ב-HMC, בכל המקומות האלו בסטנדרט הגבוה מבחינת המנתח בבתי החולים הפרטי, כשאתה מעביר את זה לשב"ן אתה מנגיש את זה לעוד מקומות בפריפריה. אתה מנגיש את זה לעוד חלקים נרחבים באוכלוסייה שכן, יש להם פחות משאבים. למערכת הבריאות זה חיזוק יכולת של קופות החולים לספק שירות בסטנדרט פרטי ל-80% מהאוכלוסייה בעלות נמוכה יותר כמו שדיברנו. למבוטח השב"ן זה נגישות לסטנדרט גבוה יותר, הרחבת טכנולוגיות, כמות הרופאים מהם יוכל לבחור ועוד.

הנקודה השלישית, ועוד שנייה נראה עוד פעם בשקף איך היא קורית בצורה ממש לא מספרית אבל טכנית, חיזוק המערכת הציבורית הוא גם נגזרת של החוק הזה באמצעות הרחבת השירותים בסל הציבורי במאות מיליוני שקלים לכלל תושבי המדינה.

נעבור רגע ברשותכם לשקף הזה שמסביר את זה בצורה טכנית וגרפית נורא טוב. נניח שנייה שבמצב הקיים יש לנו פעילות ניתוחית שלX בחברות הביטוח, X בשב"נים ו-X בסל הציבורי, בוא נניח 100 בכל אחד לשם הפשטות. כאשר פעילות מוסתת לשב"ן כפי שהסברנו בשקף הקודם איך זה הולך לקרות, אז מחר חברות הביטוח יעשו פעילות בחצי X, 50, השב"נים יעשו ב-X וחצי, ב-150 והסל הציבורי עדיין ב-100. אם נשארים פה יש בעיה, והעלו את זה חברי הוועדה ויושב-ראש הוועדה. מה הבעיה? יש פתאום יותר פעילות בשב"ן, אז אולי צריך להעלות את הפרמיות? באה הממשלה ואומרת, לא, אנחנו רוצים לייצר מצב שבו יותר פעילות מוסתת לציבורי ולשב"נים בלי להעלות פרמיות. איך הממשלה מתכוונת לעשות את זה? היא מתכוונת להעביר פעילות ממה שקורה היום בשב"ן לתוך הסל הציבורי שלו זכאים כאמור 100% מתושבי מדינת ישראל. להעביר את הפעילות הזאת בעזרת כסף תוספתי, בעזרת מימון מאוצר המדינה. המימון הזה מביא למצב שאותם 50 שקלים שעברו לצורך העניין מהפעילות הפרטית והבטיחות לפעילות ניתוחית במסגרת השב"ן, יעברו כעת לפעילות הסל, לכן גם התשובה לשאלתך, היושב-ראש, שאלת איך הדבר הזה ייטיב אפילו עם ה-20% שאין להם שב"ן? התשובה היא בדיוק בדרך הזו, כאשר הדרך שלנו למנוע את עליית מחירי השב"ן היא להסית משאבים ממה שקורה היום בשב"ן לסל, וכבר עשינו את זה בעבר בהרבה כסף. זה פעולה יחסית פשוטה ברמה הטכנית, שקופות החולים יודעות לעשות אותה באופן מאוד מהר כאשר יש לזה את התקצוב הראוי והמתאים. כאשר דבר כזה קורה, יותר אחוזים מהאוכלוסייה יהיו זכאים לקבל עוד שירותים בסל.

זאת אומרת הרחבת הסל?

חד משמעית. זה אומר הרחבת הסל.

יש כבר תכנון מה תהיה ההרחבה, הפירוט של ההרחבה?

בתקציב או בתכולה?

תרופות או פעולות.

אני אנסה לענות. כדי למנוע את עליית הפרמיות בשב"ן צריכים להעביר סכום בסך הפעילות הניתוחית שעוברת לשב"ן אם יש שם יותר פעילות באותו סך. השאלה מה סך התקציב שיצטרך השב"ן, וממילא מה סך התוספת שיהיה לסל הציבורי היא נגזרת של שאלה אחת, כמה פעילות תעבור מחברות הביטוח לשב"נים? ככל שהחקיקה וככל שהמהלך הזה יעביר יותר פעילות מחברות הביטוח לשב"נים, כך גם הסל הציבורי כולו יגדל כי זה בדיוק הדרך למנוע את העלאת הפרמיות. לגבי התכולה שאת שואלת, האם התכולה תהיה עוד ניתוחים עם בחירת מנתח בסל או האם זה יהיה שיניים או פסיכיאטר או דברים אחרים, זה לדיון בין המשרדים. משרדי הבריאות והאוצר ידונו בזה יחד עם הקופות. מה שבטוח הוא שהסכום חייב להיות כזה שלא מאפשר העלאת פרמיה וכזה שמעביר את כמות הניתוחים שעברה לתוך הסל של כולם.

רגע נחדד בעוד משהו. מה שעובר צריך להיות משהו שהיום ניתן בשב"ן.

ואין אותו בסל.

המטרה היא שהשב"ן יתרוקן משירותים כי נוספים לו שירותים חדשים. אנחנו רוצים שהוא לא יעלה, אז אנחנו צריכים להוציא שירותים קיימים ולהעביר לסל, לכן אנחנו נעביר פעילות שב"נים. איזה סוג של פעילות שב"נים יכולה לעבור? אפשר להעביר הרבה מאוד פעילות של שיניים.

לא פותר את הבעיה.

לא אמרנו שפותר.

כמה מהמבוטחים משתמשים בטיפולי שיניים דרך שב"ן?

המון.

קודם כל הרבה מאוד.

מעל מיליארד שקלים. זה המון. שליש מפעילות השב"ן היא שיניים. שיניים זה אירוע שבו אנשים משלמים הרבה כסף.

ילדים או מבוגרים? ילדים אי אפשר להשוות. שיניים וניתוחים כמו החלפת מפרקים ועוד, אי אפשר להשוות.

אנחנו לא מנסים להשוות, אנחנו רק מסבירים. שאלת איזה תכולה. אנחנו מנסים להתייחס לשאלה.

אם סכום כל כך גדול בשב"ן מטפלים בשיניים, אז מה זה המושג טיפולי שיניים בחינם?

זה תלוי באיזה שכבות גיל. עד גיל 18 פעילות השיניים היא בסל, אבל מעל גיל 18 פעילות שיניים היא לא בסל.

אז השב"ן שהוא מדבר זה בעיקר מעל?

כן, רק מעל.

ליאור ברק, סמנכ"ל קופות חולים במשרד. עד גיל 18 ומגיל 72 גם לקשישים, גם טיפולי השיניים נמצאים בסל. היום גם המשמרים וגם המשקמים.

זה היקף הוצאות שונה. אדוני היושב-ראש, אי אפשר להשוות את זה. ניתוחים ואפילו אשפוז יום כירורגי עולה אלפי שקלים. להשוות עם טיפול שיניים, אי אפשר.

אנחנו לא מנסים להשוות.

אדוני היושב-ראש, אני מציעה, בגלל שזה הכול אמורפי, מה שזה יגדל אז אנחנו נרחיב. אי אפשר להכניס את זה לחוק ההסדרים לדעתי. צריך לדון בנפרד ולנהל דיון מעמיק עם הצעה מפורטת. אי אפשר לאשר משהו אמורפי. אנחנו נסתבך. אמורפי, שכמה שזה יגדל, כמה שזה יעבור אז אנחנו נרחיב.

לא, זה דווקא אמירה מאוד לא אמורפית, חברת הכנסת. היא דווקא אמירה מאוד מאוד חלוטה. אמירה שאומרת, אנחנו נדאג ונוודא שלא יעלו פרמיות בשב"ן דרך זה שנגדיל את המימון הניתן לסל, היא אמירה חלוטה.

במה, בסכום או ברשימה - - - ?

בסכום.

מי מעריך את הסכום? על סמך מה?

זה נורא קל להעריך.

אנחנו לא יודעים כמה - - -

חברת הכנסת מזרסקי, את העלית נקודה שזה בדיוק מטרת הדיונים. רק כשאנחנו נשתכנע שאכן זה יחזק כמו שאמרת, לא בהשערות או בדיאגרמות אלא באמת בנתונים מבוססים, שזה יחזק את המערכת גם הציבורית וגם כן לא יפגע ברופאים, ברפואה, והנקודה היא כפי שאמרתי, וייתן שירות אמיתי מבחינת גם קיצור תורים, גם מבחינת אופי הטיפול והשירות לאזרח הקצה מהפריפריה, אז כשנבין שזה מחזק את המערכת, אנחנו נתקדם, לכן אנחנו נמצאים וביקשתי פירוט לשאלות בשביל למקד. אילו נקודות באמת נכונות.

אני רק מסכם רגע את מה שהיה לנו להגיד. אין לי עוד יותר להוסיף, אלא אם כן יש שאלות נקודתיות. בסוף אני חושב שהשקף הזה מראה בצורה סכמטית מאוד פשוטה ועונה על השאלת ששאלת, כבוד היושב-ראש. שאלנו איך אנחנו יודעים שהמהלך הזה מיטיב עם האזרח בקצה? התשובה נמצאת בסכמה הזאת.

אתה יכול להסביר את השקף הזה?

כן, אני אנסה להסביר אותו שוב בצורה יותר טובה. נניח שהיום מבוצעים 100 שקלים של ניתוחים בחברות הביטוח, 100 שקלים של ניתוחים בשב"ן, שב"ן זה המשלימים של קופות החולים, מכבי שלי, כללית מושלם וכו', ו-100 שקלים של ניתוחים בסל הציבורי. הצעת החוק, ואת זה הסברתי פה, מביאה למצב שבו פעילות ניתוחית עוברת ממימון של חברת ביטוח כמו הראל וכלל ומנורה, למימון שב"ן, שזה מכבי שלי. כבר בדבר הזה 80% מהאוכלוסייה יכולים ליהנות מרמת שירותים גבוהה, ולא 40% כמו שיש היום. זה עדיין מייצר בעיה. מה הבעיה שזה מייצר? הבעיה שזה מייצר היא כאשר יש יותר פעילות בשב"ן. כמו שהסברנו, תעבור פעילות מביטוחים פרטיים לשב"נים, אז תיווצר בעיה כי פתאום השב"ן יגיד, רגע, מאיפה אני אממן את הפעילות הזאת? איך אני אוכל לשלם עליה? אני אצטרך להעלות פרמיות אולי לאזרחים, וזו אחת הבעיות שהעלה היושב-ראש. הוא אומר, אני רוצה לוודא שלא מעלים פרמיות בשב"ן, שלא מעלים פתאום את התשלומים ל-80%.

התשובה לזה, באה הממשלה ואומרת, הכלי שלנו לוודא שלא יעלו את תעריפי הפרמיות בשב"נים הוא להעביר פעילות שקורית היום בשב"ן, כמו שהעברנו פעילות מהביטוחים הפרטיים לשב"ן, אנחנו נעביר פעילות מהשב"ן לסל, לכולם, גם ל-20% שאין להם שב"ן. איך נעשה את זה? בעזרת תקציב תוספתי. השאלה כמה פעילות נצטרך להעביר וכמה תקציב תוספתי, הוא נגזרת בשאלה כמה פעילות עוברת? אם היה לנו, סתם, כלי בחוק להבטיח ש-100% מהפעילות עוברת, נניח שוועדת אש במובנה המלא היה נידון פה בוועדה, שאומר, אין יותר פעילות של ניתוחים בביטוחים הפרטיים, 100%, אז נורא קל לדעת כמה פעילות הייתה עוברת כי 100% מהפעילות, קרי כמיליארד שקלים, הסכום הזה, היינו יודעים שהוא זה שעובר, לכן הוא הסכום שהיה דרוש כדי לוודא שהפרמיות לא עולות. מכיוון שמה שמוצג בפני הוועדה הוא משהו מאוזן יותר, יש בו צדדים עדיפים, יש בו צדדים פחות טובים. יכול להיות שהוא יביא ל-50% של מעבר פעילות מחברות הביטוח לשב"ן, יכול להיות 30% ויכול להיות 80%. אותו אחוז של פעילות, אותו שווי הוא זה שצריך להתממן מכספי האוצר, מהכספי המדינה כדי לוודא שהפרמיות האלה לא עולות. בכסף הזה אתה מיטיב עם כלל האזרחים, עם כל ה-100% אזרחים, גם אילו שאין להם שב"ן.

רק חשוב לי רגע להגיד לחברת הכנסת לעניין הבהירות או אי הבהירות. גם אם נשב פה עכשיו שנה וננסה להבין ולהעריך האם 30% מהפעילות תעבור או 70% מהפעילות תעבור, אנחנו לא נדע. זמן דיונים בוועדה זה לא מה שיעזור לנו להבין האם יעבור 30%, 70% או 80% או 20%, כי יש דברים שאנחנו לא יודעים לצפות. אנחנו לא יודעים להגיד בדיוק כמה פעילות ניתוחית תעבור. יש הרבה דברים שזמן עוזר בהם להבין כמה פעילות תעבור בדיוק. לא נראה לי שזמן זה מה שייתן, וזה לא הבהירות לדעתי שאת מחפשת. הסיבה שאנחנו לא אומרים מראש, כי היה לנו הכי קל לבוא ולהגיד, תשמעו, אנחנו שמים 50 מיליון שקלים, הנה בשורה למערכת הבריאות הציבורית. שמים עוד 50 מיליון שקלים בסל ונגמר הסיפור, אבל אם הפרמיות יתייקרו כי סך הפעילות שתעבור תהיה ב-400 מיליון, אז עשינו פה משהו שהוא לא מספיק טוב, לכן אנחנו אומרים, אנחנו נשפה את הגידול בגובה הפעילות. אף אחד לא מספיק חכם להבין בדיוק אם זה יהיה 20%, 40% או 80% ולכן אנחנו לא אומרים לך באופן מפורש האם יעבור X או Y. יעבור כמה שצריך.

אבל נדע.

אנחנו נדע כשהצעד יתחיל לקרות, אבל אנחנו לא יודעים להגיד לך כשהחוק ייכנס לתוקף ויתחיל לפעול, אז נדע. לקופות החולים, למשרד הבריאות ולמשרד האוצר, ברגע שהצעד יתחיל, יהיה קל מאוד להבין כמה בדיוק עבר, כמה בדיוק זז וכמה בדיוק צריך לתקצב. הדברים האלה הם דברים שאנחנו עושים כל יום ויודעים לעשות בצורה מאוד פשוטה, אבל אנחנו לא יודעים לצפות את המציאות קדימה ולכן לכאורה העמימות.

עו"ד נעה בן שבת.

העיקרון הזה שאתם אומרים, שאנחנו נשפה את הקופות - - -

לא נשפה את הקופות, נכניס לסל.

בשביל להבטיח שהפרמיות לא יעלו, למה זה לא מוצא את ביטויו בתוך הנוסח של החוק? למה זה צריך להסתמך על פעילויות חיצוניות?

בחוק הצינון כמעט מיליארד שקלים נכנסו במנגנון די דומה. החוק עשה משהו אחר ובא לטפל בבעיה אחרת שהייתה, אבל המנגנון או התוצאות הכלכליות שקרו היו יחסית דומות והמנגנון היה בדיוק מה שאנחנו עושים עכשיו.

אני אשלים, נעה. גם בחוק הצינון אחד היעדים היה להפחית את דמי החבר בשב"ן בהיקף הכסף שעובר לסל, ממש אותו מנגנון. ההפחתה של דמי החבר בשב"ן בהיקף של 850 מיליון שקלים לכל שנה סוכמה בין המשרדים באותו מנגנון, מכיוון שהתמריץ באופן אינהרנטי מביא לכך, לכן ההסכמה בין המשרדים שתרופה, וגם היא נאמרת פה על ידי האוצר בפה מלא למרות שזה לא יכול למצוא את ביטויו בחקיקה.

למה לא יכול?

אני אתן לך עוד דוגמה. מחר בבוקר תיכנס תרופה מצוינת לאחד מפרקי השב"ן של קופות החולים, אם זה תרופת יתום או אם זה תרופה להשמנה, ותייקר בצדק רב את פרק התרופות בשב"ן ב-100 מיליון שקלים. מישהו יצטרך לתת לזה ביטוי מסוים, לכן אי אפשר לחשוב עכשיו כבר ביום הזה על כל הסצנריו של דברים שיעלו את דמי החבר בשב"ן או יורידו, אבל אנחנו אומרים פה כממשלה באופן קטגורי שכל גידול בעלות הניתוחים אוטומטית יעבור כשיפוי לסל ובגינו לא תהיה תוספת פרמיה.

מה בין גידול שהוא נובע מהעברה של הפעילות לבין גידול שהוא נובע מהכנסת תרופות? אתם יכולים לזהות את הגורמים.

אני אתן לך עוד דוגמה. בחודשיים הקרובים בעקבות תוספת שנכנסה לסל הבריאות, ה-100 מיליון שקלים נוספים, נכנסו בין היתר גם משקפיים לילדים, ועכשיו את אותם זוגות משקפיים שנמצאים היום לילדים בשב"ן, אנחנו עכשיו מורידים את דמי החבר בשב"ן באותו היקף, לכן אני אומר שדמי החבר בשב"ן מורכבים מהרבה פרקים, מפרק שיניים כמו שדיברנו קודם, מפרק של תרופות, בין היתר גם כמובן מפרק של ניתוחים.

נעה, אני יכולה להבין ממה את חוששת? פעם קודמת לצורך העניין כשהתחייבנו בצינון שיועמדו המקורות, הועמדו המקורות, אז מה החשש? שכל הצעה תקרוס כי לא נעמוד בהתחייבותנו הפומבית שנאמרת פה בוועדה ושבעבר גם היה תקדים ועמדנו בתקדים? זה החשש של הצעד, שהשר לא יעמוד בהבטחתו?

במידה וחלק מהפעילות, למשל פעילות ניתוחית עוברת למערכת הציבורית, המערכת הציבורית גם ככה קורסת. היא לא תעמוד בעומס, לכן אנחנו רוצים לדעת בדיוק מה התכולה, באיזה פרק אתם מגדילים את השיפוי של שב"ן, שאנחנו יודעים שאין עומס נוסף למערכת הציבורית. התורים יתארכו והמערכת פשוט לא תעמוד כי אין רופאים, אין משאבים, חדרי ניתוח סגורים.

אני חושבת שאפשר לשבת, משרד הבריאות, משרד האוצר וקופות החולים ולקראת הדיון הבא להציג איזה שהם עקרונות למה ינחה אותנו, ונדווח לוועדה את העקרונות שינחו אותנו בהעברת השירותים מהשב"ן - - -

לגבי התפעול, המערכת לא תעמוד בתפעול. דיברנו על זה הרבה. אני חושב שאין כאן בעיה תפעולית. עשו את זה בעבר במיליארד שקל. זה משהו שיודעים לעשות באמת כשיש כסף. זה שיגיע הכסף זה אינטרס של משרד הבריאות ושל הקופות ושל כולם, כמו כולם בוודאות. זה גם אחריות שלנו. יש כאן התחייבות פומבית. נשלח לוועדה גם. אנחנו הוצאנו, האוצר הוציא, הקופות, זה גם התפקיד שלהן. דווקא הרובד הזה מבחינתי הוא רובד שהוא יחסית מעוגן ותודה לוועדה שעזרה לקבל את העוגנים האלה. הסיבה שגם קשה לנקוב במספר ונותנים טווח שהוא רחב, זה במידה רבה תלוי גם בכם, בנוסח החוק שלכם. יש אומדן מסוים שבו הדבר הזה הוא 10 מיליון שקלים, יש דבר שהוא 100 ויש מצב שהוא נותן 500.

יש פערים מאוד גדולים.

אנחנו עושים את החישוב על מה שאתם תחליטו, לכן ברגע שיהיה נוסח יותר סגור, אין שום בעיה, אנחנו נגיד את העקרונות וכמה זה אמור להיות.

אני רוצה להתקדם.

חבר הכנסת בוסו, אני רק נכנסתי.

אנחנו רק רוצים לוודא בסוף הדיון והחוק הזה, שהעומס במערכת הציבורית של הרפואה לא תהיה כל כך קשה, שלא יגרמו שחבר כנסת שהוא דוקטור יצטרך לחזור למערכת הרפואית.

איך זה שאני נכנס, פתאום אני רואה כיצד הרפורמה תחזק את מערכת הבריאות הציבורית? אני מתחיל לחשוב אחרת.

היושב-ראש, ברשותך, אני רק רוצה לשאול שאלה.

את השם לפרוטוקול.

שמי גיא רוטקופף, אני מנכ"ל איגוד חברות הביטוח. אמר עכשיו סמנכ"ל הרגולציה במשרד הבריאות, תלוי איך שאתם תסיימו. האם יש פה סיטואציה שבה הממשלה לא מדברת בקול אחד והממשלה רוצה שההצעה הזו לא תעבור כמות שהיא אלא שתעבור הצעה רחבה יותר?

אני אענה על זה. נשאלה שאלה. השאלה הייתה כמה תקציב דרוש כדי לוודא שבפרמיות השב"ן לא עולות. השאלה זאת עובדתית, זה לא ויכוח, זה לא עניין של עמדות. השאלה הזאת היא נגזרת של כמה פעילות תעבור מחברות הביטוח לשב"נים. אמר סמנכ"ל משרד הבריאות שיודע לייצג את עצמו טוב ממני, אבל לי גם חשוב להתייחס לזה, שהדבר הזה עובדתית הוא תלוי בשאלה איך נראה החוק? כשחוק נראה בצורה מסוימת אנחנו יודעים ש-100% מהפעילות עוברת מחברות ביטוח לשב"ן, אז אנחנו יודעים שצריך כמיליארד שקלים להוסיף לסל. אם החוק ייראה בצורה אחרת כך שכמעט ואף פעילות לא תעבור מחברות הביטוח לשב"ן, אז זה יהיה 20 מיליון שקל לסל. האמירה הזאת הייתה אמירה עובדתית. ככל שנדע יותר איך החוק הזה יוצא מהוועדה מבלי אמירה של לאן צריך לכוון אותו. ככל שהוועדה תחליט ותמפה את כל הסעיפים ואז נדע יותר איך נראה החוק הסופי, נדע לתת אומדנים יותר טובים לכמה כסף צריך.

כן, אבל השאלה אם אתה יכול לתת אומדנים לפי הצעת החוק שאתה הגשת? אתה הגשת הצעת חוק, ולפי הצעת החוק הזו זאת ההצעה שאתה רוצה שתעבור. אתה לא רוצה שיותר מזה יעבור.

לשאלתך, שלחנו לוועדה.

אני מבין, אבל רק רציתי להבין שהממשלה לא רוצה להגדיל את הסכומים על פי ההצעה הזאת.

הממשלה הביאה הצעת חוק, עומדת מאחוריה.

תודה רבה.

תודה רבה. מקודם בשאלה האחרונה, נציג מאוחדת שלא היה פה, יש לנו כאן את הנתונים ששלחתם, שבהנחה שהשב"ן יוכל לתבוע את חברות הביטוח בגין פרוצדורות שבוצעו למבוטחי שב"ן בעלי ביטוח מהשקל הראשון, מה הן סך ההכנסות הצפויות? מה סך הפרוצדורות התוספתיות שאמורות להיות בעקבות ההצעה המוצעת? מאוחדת לפי מה ששלחתם, 931,000 מבוטחי שב"ן. בבקשה.

נעים מאוד, חן לוי, מנהל רגולציה בקופת חולים מאוחדת. לשאלתך, כמו שהעברנו גם בטיוטה, השיפוי מחברות הביטוח במאוחדת לא אמור להיות גבוה. קשה לנו לכמת כי אנחנו לא בדיוק יודעים מי היום מממש בשב"ן ומי מממש בחברת הביטוח בקופת חולים מאוחדת, אבל גם כקופת החולים שהיא בין הקטנות במדינה, קופה שלישית, וגם שהמצב הסוציו אקונומי של המבוטחים בה הוא נמוך יחסית לקופות אחרות, סביר להניח שהשיפוי מחברות הביטוח לא יהיה גבוה כי אין אחוז גבוה של ביטוחים פרטיים למבוטחי מאוחדת.

אוקיי. יש שאלה שהיא אולי קצת יותר רלוונטית. בהנחה שבשב"ן יצטברו רווחים כתוצאה מתשלומים שיתקבלו מביטוחי השקל הראשון, מה יעשו עם הרווחים האלה? איך אנחנו למעשה מוודאים שזה יועבר לסל הבריאות הממלכתי וזה יסייע לשירותים? אני אפתח את זה כי אנחנו יודעים הרי שהקופות גירעוניות כולן, כל אחת, כמה יותר, כמה פחות, וברור שבניתוב כזה או אחר בסופו של יום זה יכסה קצת את הבור שנמצאים בו מפעם לפעם. איך אני מוודא שבמקרה הזה בסך התוספתי שיעבור מהביטוחים הללו זה לא הולך לאותו סל ובסוף אזרח הקצה, גם בעלי שב"ן אפילו, אבל בטח לא האזרח קצה שאין לו אפילו שב"ן, ואני לא מדבר על שאר הביטוחים, לא ייהנה מכל הרפורמה המוצעת הזאת? אני במקרה הזה כמובן שרוצה להתחיל לבדוק מול קופת חולים כללית שהם האוכלוסייה הגדולה.

חבר הכנסת חוג'יראת.

אני רוצה לשאול שאלה את כללית וגם את הקופות. איזה אחוז מתוך מבוטחי שב"ן בקופות שייכים לחברה הערבית? איזה אחוז מהאוכלוסייה הערבית שבעצם מבוטחת באותן קופות, יש להם שב"ן? זה חשוב לנו לדעת את הנתון הזה.

יש לך במצגת אחרת לדעתי. לא אמרתי להם להיות מוכנים. אם לא, זה יבוא לפעם אחרת.

כל הקופות לפי אחוז המבוטחים.

אני מייד אגיד.

חבר הכנסת עטאונה, רוצה עכשיו או שאחרי?

אני אומר דבר כזה, כי התכלית של הרפורמה או השינוי, בסוף זה בריאות הציבור ומה אנשים יכולים להפיק מזה. מה הביטחונות ברפורמה הזו שהכסף לא עובר מכיס לכיס ולא מגיע לבריאות הציבור? איך אנחנו מבטיחים את זה ברפורמה?

זה בדיוק השאלה ששאלנו. כללית.

רק לוודא שאני מבין את השאלה. רועי קאהן, ראש אגף תקציבים, כללית. האם בשלב שבו משרד האוצר מציג בסוף שהוא ייתן כסף לסל, יגדיל את הסל בשביל שלא נעלה פרמיות בשב"ן? איך נוודא שזה הולך למבוטחים? זו השאלה?

חוץ ממשרד האוצר, הרי כספים שאתם תתקזזו מול חברות הביטוח במקרה שיישארו מהשקל הראשון, ותבקשו מהם כסף תוספת מעבר לזה שלקחתם, כי אמרתם להם, חבר'ה, - - - מגיע לנו. המטרה היא כפי שנאמרה כאן מראש על ידי משרד האוצר ומשרד הבריאות, רוצים לחזק את המערכת הציבורית גם בצד של כוח האדם וגם בצד הכספי, כי יש כמה מאות מיליונים כביכול שאתם עושים את הפעולות ולא נהנים ממה שאדם עושה בכפל ביטוחי, מה שנקרא. אתם תקבלו כסף כרגע ותתבעו את חברות הביטוח. ייכנסו לכם עשרות, מאות מיליונים. השאלה היא איך אני מוודא שתוספת הכסף הזה זה לא רק, אוקיי, זה עזר לי עכשיו להרגיע את הגרעון, אלא אני רוצה לעזור באמת לחזק את המערכת בשביל שאזרח הקצה פתאום ירגיש משהו אחר.

אנחנו, וגם ענינו על זה לוועדה, בשלב שהוא לפני השלב הסופי יש בעצם שני וקטורים, כל אחד בכיוון הפוך. אחד, זה שאנחנו יודעים לשבב ולקבל כסף, והשני זה שעוד אנשים יעברו למשלים שב"ן וזה כביכול יעלה לנו כסף. בהינתן ויהיה מה שאתה אומר, וקטור יותר חזק של שיבוב, כי אתה אומר, נקבל כסף שהוא גבוה יותר מהגידול בהוצאה שיהיה לנו מהווקטור השני שהוא העברה של אנשים למשלים שב"ן, לנו יש כללים בשב"ן שנקבעים על ידי הרגולטור. ברמה העקרונית אנחנו לא יכולים להיות לאורך זמן מאוד ולכן יצטרכו לקבל אחד משתי החלטות. בהינתן ויש מצב קבוע שבו יש לנו כסף גדול, אני לא יודע כמה הוא, של שיבוב שמגדיל לנו את ההכנסות, או שניתן עוד שירותים או שיצטרכו להוריד פרמיות. אילו שני הצעדים שבהם אנחנו יודעים לוודא בשלב הראשון שזה מגיע למבוטח. אין לנו דרך להעביר לסל. המעבר ממש לסל יכול להתבצע רק במה שהסבירו מקודם משרדי הבריאות והאוצר, בשלב שהם באים ואומרים לנו, חברים, תעשו בבקשה תוכנית הסתה, תבחרו תחום, לצורך העניין דיברו על שיניים. יגידו, איך עכשיו אתם עושים תוכנית הסתה של שיניים. אנחנו נגיד להם, הדבר הזה בסל יעלה X. בשביל להעביר אותו לסל אנחנו צריכים X והם יצטרכו לממן אותנו בכסף הזה. זה בגדול.

רציתי לשאול אתכם, אתם יכולים גם להקטין או להגדיל את ההשתתפות העצמית? אתה מסביר שהשב"ן הוא מערכת סגורה, כל הכסף שייכנס, צריך אולי להסדיר גם את העניין שהכסף שייכנס ישמש את המקורות - - -

גם זה אפשר. אני לא חושב שהמצב הזה ייווצר, כי אני חושב שיש את הווקטור של מעבר למשלים שב"ן שהוא משמעותי, אבל אני לא יודע. בהינתן והמצב הזה ייווצר, אנחנו צריכים לפנות לרגולטור והוא יפנה אלינו גם בלי שנעשה את זה, כי אילו פשוט כללי המשחק, ויצטרכו לבחור אחד משלוש אפשרויות. זה אפשרות שלישית. אפשרות אחת, הוא יגיד, תרחיבו שירותים. נרחיב. אפשרות שנייה שהוא יגיד, תורידו פרמיות. אפשרות שלישית, שאולי הוא יגיד, תורידו השתתפויות. כל זה רק בהינתן והשיבוב גבוה מהווקטור השני שהוא מעבר אנשים למשלים שב"ן.

במקרים האלה זה לא יזלוג לסל, זה לא יגיע לסל.

זה לא יכול חוקית.

אוקיי. קופת חולים מכבי.

אני קצת אנסה לא לחזור. אצלנו עשינו ממש תחשיב מדויק בהתאם לחוק כפי שהוא מונח כרגע, אז ההערה שלנו שהשיבוב יביא להכנסות של 9 מיליון שקלים, אבל המעבר למשלים שב"ן יביא לגידול בפעילות והוצאות של 170 מיליון שקל, לכן הסיכוי שיהיה עודף הוא מאוד קטן. הפעילות בשב"ן אצלנו, מחזור הפעילות הוא למעלה מ-1.5 מיליארד. 9 מיליון שקל זה סכום מאוד קטן יחסית, אבל בכל מקרה כמו שנאמר יש שלוש אפשרויות. אחת, אנחנו מרחיבים זכאויות, הכול בהנחיית הרגולטור כמובן. שתיים, אנחנו מצמצמים השתתפויות עצמיות במה שסוכם עם הרגולטור, ושלוש, אנחנו מפחיתים פרמיות. זה שלושת הדברים. שב"ן הוא ישות נפרדת, לא יכול לזלוג לסל. אנחנו מנהלים את זה. גם הדוחות הכספיים, הכול נפרד ולכן אין חשש שזה יכסה גירעון בסל, כזה או אחר.

מאוחדת.

כמו שאמרו, זה על אותו עיקרון. מערכת הכספים סגורה. אי אפשר להעביר כספים מהשב"ן לסל לפי חוק. גם אם יהיה איזשהו רווח גדול, אמרתי, אצלנו ממש לא אמור להיות גדול. אם יהיה בכלל, הוא לטווח קצר ובאמת הוא פרומיל ממחזור השב"ן. בסוף בטווח הארוך זה רק אמור להגדיל הוצאות, ושוב, לפי ההתחייבות של האוצר, כנגד ההגדלה בהוצאות אמור לעבור שירותים לסל הבריאות הממלכתי שנותן את זה ל-100% מהמבוטחים ולא רק ל-80% שיש בשב"ן, וגם לא רק ל-40% שיש היום בחברות הביטוח.

אוקיי. לאומית.

אותו דבר. הרגולציה, ככה אנחנו מניחים, שחלה על כולם היא אותו דבר.

אני לא יודע אם משרד הבריאות או משרד האוצר יענה לי קודם. יש איזה מנגנון שאתם מתכננים לבנות, או כל שלושה-ארבעה חודשים עושים הערכה ורואים מה נכנס, או שאנחנו בסוף שנת תקציב מבקשים מאזנים ורואים מה זה עשה לנו ומה זה שינה? יש מטרה באמת בחקיקה הזו אולי להוריד את העלויות של שב"ן, אבל בסוף צריך להיות המטרה לחזק את המערכת הציבורית. לחזק את המערכת הציבורית זה לא רק בתוספת כסף. כסף, נריב עם האוצר, יביאו עוד מיליארד, יבואו עוד 2 מיליארד לחזק את המערכת הציבורית מבחינה כלכלית. לחזק את המערכת הציבורית, הכוונה היא שכשנכנס אזרח לקופה או בקהילה או לבתי החולים, יקבל את השירות היותר מהיר והמקצועי והזמינות, פריפריה, מרכז כאחד. מה המנגנון שאתם בונים אחרי שאנחנו עושים כזה דבר? ברור שזה לא התרופה לכל מערכת הבריאות בשינוי הזה של ביטול כפל ביטוחי. מעבר לכך שבונים מנגנון, שמצליחים כרגע לבקש מחברות הביטוח, להגיד להם, לא פייר מה שקורה שאנשים משלמים כפול, ואם ממשיכים אתם צריכים להתקזז איתנו, מה הפעולה שאתם עושים בשביל שבסוף זה יהיה למטרות רפואיות, מקצועיות של זמינות?

כמו שהוסבר בשקף קודם, בסופו של דבר כל הפעילות הזאת, גם אם ההיקף שלה יהיה 200 מיליון או יהיה 500 מיליון או יהיה 800 מיליון, היקף הפעילות הזאת יביא לתוספת שירותים בסל הבריאות הממלכתי. לדוגמה, זה יכול להיות בתוספת לגילאי שיניים אם יש אדם בגיל 40 שהיום לא יכול לממן את טיפולי השיניים ואין לו שב"ן, הוא מאותם 20% שאין להם שב"ן ואין לו בסל שירותי הבריאות הממלכתי כיסוי לטיפולי שיניים, אותם 500 או 800 או 200 מיליון שקלים בהתאם לסכום, יוכלו להוסיף שכבות גיל נוספות לשירותי הסל הבסיסי. זה יכול להיות גם בעוד רשימות.

לוקחים אותי כל פעם לשאלה כשאנחנו עדיין נמצאים במפרקים. מצליחים לבלבל אותנו לא לגמרי, אבל אני מבין, אתם אומרים דברים תוספתיים. אני נמצא באמת בדברים הפשוטים של הרפואה.

אחד הדברים הפשוטים ביותר זה לדוגמה טיפולי שיניים. הוא דבר שלכאורה לא נמצא היום בסל.

שאלתם מה ייכנס, אז אמרנו שנשב עד הדיון הבא ונעביר לכם עקרונות. לצורך העניין יכולים לעבור ניתוחים. אתם לא מחבבים את דוגמת השיניים אז נפסיק לתת אותה. היא יכולה להינתן ובאותו אופן גם יכולות להינתן תרופות שהיום לא בסל, ויכולים להינתן ניתוחים. נציג לכם את זה בדיון הבא בהתאם לעקרונות.

אני תמיד מסתכל על זה ואני אומר, מסעודה מדימונה כרגע צופה בדיון בשידור ישיר דרך האפליקציה, דרך אתר הכנסת.

אני אתן לך דוגמה נוספת. בתוכנית שעשינו ב-2018 שהסתנו מיליארד שקלים מתוכניות השב"ן לסל ביטוח בריאות ממלכתי, בשב"ן, עד כמה שהוא נחשב תוכנית, בסופו של דבר כשאתה צריך לעשות ניתוח, אתה צריך לשלם השתתפות עצמית של 1,000 או 1,500 או 3,000 שקלים. לא כל אחד יכול לשלם את אותה השתתפות עצמית. כשאנחנו העברנו את הניתוחים האלה לסל, עכשיו כל אדם בסל יכול היום להגיע, לקבל את אותו ניתוח גם באסותא וגם ב-HMC בלי לשלם שקל אחד של השתתפות עצמית. יש המון פרמטרים שבהם אפשר להרחיב שירותים בסל הבריאות הממלכתי. כל התוכניות שנמצאות היום, הפרקים העיקריים שאנחנו רואים, זה יכול להיות גם בתחום הייעוצים וגם בתחום של ניתוחים וגם בתחום של שיניים. אלה הפרקים המשמעותיים בתוכניות השב"ן שאפשר להעביר חלקים מהם לתוך סל הבריאות הממלכתי ולתת את השירות הזה לכל תושבי מדינת ישראל.

במקום שנה יחכו שנתיים בתור.

צריך להבהיר שבדברים האלה כמות הרופאים, וזה אחת הסיבות שגם הוסבר בדיון הקודם, כמות הרופאים במדינת ישראל היא נתונה.

אתה ראית את הכתבה בדה מרקר הבוקר לגבי הרופאים?

הכמות היא נתונה. בוודאי שחובה עלינו לעמול כל היום בשביל להגדיל אותה, אבל היא נתונה. אם נעביר פעילות מתוכנית השב"ן לסל הבריאות הממלכתי, כמות הרופאים תעבור יחד איתה. היא לא משתנה.

הפעלת חדרי ניתוח והצוות הנלווה והציוד. מאיפה המערכת הציבורית תדפיס את השטרות?

תמר צ'ין מאגף תקציבים. היום בצוהריים המערכת הציבורית לא מלאה בגלל שמספר הרופאים מוגבל. הרופאים יוצאים למערכת הפרטית בצוהריים ולא ממלאים את מלוא הפעילות שהמערכת הציבורית יכולה להגיע אליה היום. בנוסף, מה שליאור דיבר עליו, של הסתה כבר בתוך נניח אסותא, זה אותם חדרי ניתוח עם אותם רופאים. זה רק לשנות מימון.

אני ארחיב על ליאור, שלא רק שמי שהיה לפני כן היה צריך לשלם השתתפות עצמית של 3,000 שקל ואחר כך לא צריך לשלם השתתפות עצמית. לפני כן מי שלא היה בכלל זכאי לשירות הזה כי אין לו שב"ן בכלל, כמו שכבוד היושב-ראש דיבר, מי שאין לו שב"ן בכלל לא היה זכאי לשירות הזה לפני כן, אחרי תוכנית ההסתה או אחרי מה שאנחנו מדברים על להעביר נניח ניתוחים מהשב"ן לסל, מחר בבוקר יהיה זכאי.

אנחנו שמענו את הרופאה משיבא לפני יומיים, שהיא אמרה שהיא עובדת במערכת הציבורית רק בגלל שיש לה אפשרות לעשות ניתוחים אחר הצוהריים במערכת הפרטית, אז צריך לשנות את כל שיטת - - - של הרופאים.

למען הסר ספק, היא תמשיך לעבוד אחר הצוהריים באסותא וב-HMC ובמערכת פרטית וגם במיון פרטי פשוט על ידי השב"ן. גם היום הרופאה הזו, אני לא רוצה חלילה לדבר עליה ספציפית, או הרופאים ככלל, והרופאים הכי טובים בשיבא, איכילוב ובתי החולים, מנהלי המחלקות עובדים פרק זמן משמעותי. כשאנחנו עשינו בדיקה מדגמית עם כמה שב"נים לגבי רופאים ספציפיים שנחשבים לטופ קלאס בתחומם, ראינו שהם עובדים יותר בשב"ן מאשר בחברות הביטוח הפרטיות, והם פשוט יעבדו עוד יותר בשב"ן מאשר בביטוח הפרטי מחר. היא עדיין תמשיך לעבוד אחר הצוהריים באסותא והיא תמשיך לעבוד ולקבל מימון מהשב"ן.

באותם תעריפים?

התשובה לשאלה שלך בפשטות היא לא. את יודעת למה לא? כי אוי ואבוי לנו, כי המצב הנוכחי מביא למצב כזה שבו רק למי שיש כסף יש תור, ואת זה אנחנו רוצים לשנות.

השאלות שאני שואל, אמרתי ולא השלמתי. אני רוצה שאזרח הקצה שכרגע צופה בדיון ועוקב אחרי אדוני, מתקשר אליי אחרי הדיון ואומר, תקשיב, אנחנו מבינים שבעקבות השינוי הזה יוקל לנו, נוכל לקבל שירותים. אילו הדברים שצריך לשכנע אותנו.

מעולה. זה בדיוק מה שאני מסביר עכשיו. עוד חצי משפט על מה שאתה שאלת, כבוד היושב-ראש. שאלת על איזה פעילות תעבור מהשב"ן. יש היום קופות שהוציאו תחומים שלמים של ניתוחים מהשב"ן ועושים אותם בסל. למשל אפשר להגדיר שצנתורים ייכנס לסל באותה קופה, באסותא ו-HMC בטופס 17, כל הצנתורים. שאלת על המפרקים. זה יכול להיות שיניים. שיניים זה סתם הייתה דוגמה. אפשר למצוא תחומים אחרים. ישבו משרדי הבריאות והאוצר יחד עם הקופות ויחשבו על תחומים שבהם זה יהיה הכי משמעותי. אני רק זורק תיאורטית, אפשר להחליט סוגי ניתוחים, מפרקים מסוימים, לא משנה מה, שיעברו להיות עם בחירת מנתח בתוך בתי החולים בסטנדרט גבוה מאוד פשוט בטופס 17, בחינם לכולם, ל-100% האוכלוסייה.

השאלה איך זה נעשה עם אותו תקציב? אתה לקחת תקציב מסוים כביכול מהשב"ן.

לא לקחנו שום תקציב מהשב"ן.

פעילות, שהייתה פעילות רק נגיד ל-80% מהאוכלוסייה ועם השתתפויות עצמיות כי היא נעשתה בשב"ן, ועכשיו אתה מעביר אותה לסל ל-100% מהאוכלוסייה בלי השתתפות עצמית.

התשובה פשוט איך זה קורה, כי הרי חסר כסף. אנחנו, משרד האוצר וממשלת ישראל מכניסה את היד לכיס ומביאה כסף כדי לממן עוד שירות רפואי לעוד אזרחים שאין להם היום נגישות.

באיזו מסגרת?

מה זאת אומרת באיזה מסגרת?

במסגרת ציבורית?

במסגרת ציבורית, סל הבריאות הממלכתי.

ציבורית דרך שב"ן.

חברת הכנסת, לא. התשובה היא, אנחנו בתוך המסגרת של המהלך הזה, וזה לשאלת היושב-ראש על אנשים שצופים בבית ומנסים להבין. במסגרת המהלך הזה ומכיוון שאחד התנאים להעברת המהלך שהציב, אגב, גם משרד הבריאות וגם חברי הכנסת והשר, היה שלא יעלו פרמיות בשב"ן, מכיוון שכך יש צורך בלהגדיל את סל השירות הציבורי שנוגע ל-100% מהאזרחים. איך מגדילים? בעזרת כסף של משרד האוצר ומדינת ישראל. לגבי השאלה האם זה יהיה שיניים או החלפת מפרק ירך או ברך, זה שאלה שצריך לדון בה, אבל בכל מקרה זה עוד שירותים ל-100% מהאוכלוסייה.

עשה מנכ"ל משרד הבריאות פרופ' נחמן אש את העבודה בצורה טובה ממני בדיון הקודם, והוא הסביר, תיראו, אי אפשר לחשוב שמערכת הבריאות הפרטית והציבורית מתחרות בתנאים שווים, אז קצת תוסיף לה כסף ואז יהיה בסדר. אין מה לעשות, מערכת הבריאות הפרטית לא משלמת על חדרי מיון. היא לא משלמת על טיפול נמרץ. היא לא לוקחת את המבוטחים הקשים, הזקנים, הקשישים. כשמשהו מסתבך במערכת הפרטית, אתה יודע לאן מעבירים אותו? לשיבא ולאיכילוב, ומי שממן את זה, זה 100% מאזרחי ישראל, את אותם 40% שיש להם יותר כסף. זה מצב לא הגון, לא צודק והוא צריך להשתנות. הדרך לשנות אותו היא לעשות שני דברים: אחד, להגביל את הצד הזה, ושניים, להעצים את הצד הזה, וזה בדיוק מה שקורה פה בהצעת החוק. זו המטרה שלה.

מספר הרופאים שיידרשו למעשה בהסדר שב"ן וההשלכות על הזמינות של הסל הממלכתי והשב"ן. ביקשנו שאלה קצת בנושא הזה וקיבלנו נתונים מקופות החולים. למשל כללית, כיום בשב"ן יש יותר מ-1,000 רופאים. מספר הרופאים שיידרשו תלוי בכמות הניתוחים שיוסתו. תעריפי הרופאים ירדו. לא צפויה בעיית זמינות תורים כי הרופאים בבתי החולים הפרטיים לא יסרבו לעבוד עם השב"נים. כיום זמני ההמתנה זהים בשב"ן ובפרטי. קופת חולים כללית, רוצה להתייחס לשאלה של הרופאים שיתווספו בהסדר?

בסוף כמו שכתבנו בנייר, לשאלתך העובדתית כמה רופאים רשומים יש לנו היום? התשובה היא מעל 1,000. לשאלה כמה רופאים נוספים יידרשו? בסוף בהינתן והצעד מצליח כמו שרוצים משרדי הממשלה ואנחנו גדלים בהוצאה בניתוחים, אז יקרו שני הדברים הבאים: אחד, נוכל להגדיל פעילות עם הרופאים הקיימים, ושניים, ברור שנצטרך להגדיל את הרשימה. בהינתן ובאמת יהיה שיבוב גדול, אנחנו נפנה לאותם הרופאים ונגייס אותם אלינו, ונפנה לאותם בתי החולים.

אז אתה תיקח למכבי ומכבי תיקח - - -

לא למכבי. שאלה אותי הוועדה מה אני חושב.

אבל אתה אומר, אתה צריך עוד רופאים.

לא. שאלה אותי הוועדה מה אני חושב שיקרה בהינתן והצעד מצליח והניתוחים מפסיקים בחברות הביטוח הפרטיות, אז אנחנו אמרנו שאנחנו מניחים שאותם רופאים שעובדים היום עם חברות הביטוח הפרטיות, אנחנו נגייס אותם אלינו. זה הדרך להתמודד עם הצעד.

אבל הם גם עובדים עם הקופות והנה מכבי כותבת פה שהיא צריכה עוד רופאים.

מכבי אומרת, תיכף נשמע אותו, יש היום 830 רופאים בשב"ן.

יש לה חוסר. היא צריכה לקלוט, היא כותבת.

מכבי.

כשנשאלנו כמה רופאים צריך להוסיף זה בהינתן שאין הסתת פעילות ניתוחית. הרי המהלך הזה יגדיל פעילות ניתוחית בשב"ן. אם בסוף יוחלט שמסיתים גם חלק מהפעילות הניתוחית לסל, אז לא צריך להגדיל את מספר הרופאים. התייחסנו בהנחה שלא מסיתים פעילות ניתוחית. אם לא מסיתים פעילות ניתוחית, אנחנו מעריכים שצריך להגדיל בערך ברבע את מספר הרופאים. אין בזה שום בעיה. ההגבלה היא היום כי אנחנו מוגבלים תקציבית. הרופאים רוצים לעבוד בשב"ן. זה לא עניין שיש בעיה. הרופא שהיום עבד עם חברת ביטוח, אז הוא יצמצם את הפעילות עם חברת הביטוח כי יהיה משלים שב"ן, והוא יעבור לעבוד. הרופא בסופו של דבר, לא יקרה שום שינוי. הוא נכנס לחדר ניתוח, במקום לעשות ניתוח עם חברת ביטוח א', הוא יעשה ניתוח עם שב"ן ב'. לא יהיה שום הבדל בחוויה של אף אחד. המבוטח כן, כי הוא לא ישלם השתתפות עצמית. הרופא, לא יהיה שום הבדל.

למה היום אתם לא מגדילים את הרשימה?

אנחנו חייבים להיות מאוזנים על אפס. אם אני אגדיל את מספר הרופאים, תגדל הפעילות בשב"ן, אני אהיה בגירעון.

אני גם רוצה משהו להגיד על רשימות. בחלק מהגופים, גם חברות ביטוח יש רשימות של אלפי רופאים. אני מציע לא להתבלבל ממספרים. בפועל אם תבדקו, תשאלו גם בכל חברת ביטוח או כל גוף כמה כל רופא, אם כתוב 2,000, כמה מהם בפועל מנתחים ומה היקף הפעילות. תגלו שמספרי הברזל בדרך כלל הם 30/80. 30% מהרופאים - - - 80% מהפעילות. המספר הוא לא מה שחשוב אלא מי הרופאים.

אני לא מבין. זאת אומרת שהוא לפני כן עבד והוא יבוא לעבוד בשב"ן, הרופאים, ואין בעיה מבחינת כוח אדם? אז מה המטרה, שהרופאים ירוויחו פחות?

בוא נניח שהיום יש לי רופא, סתם דוגמה באמת היפותטית. הוא עושה עשרה ניתוחים בטופס 17 בציבורי, הוא עושה עשרה ניתוחים בשב"ן והוא עושה עשרה ניתוחים בפרטי. הניתוחים בפרטי יש רק 40% מהאוכלוסייה שיש להם גישה אליהם. ניתוחים בשב"ן 80%. במכבי ל-87% יש שב"ן, ובסל 100%, אז היום את העשרה ניתוחים שרק 40%, מחר הם יהיו בשב"ן. אם הם יהיו בשב"ן אז 87% ממבוטחי מכבי יוכלו ליהנות מזה. אם הם יעברו לסל, 100% ממבוטחי מכבי יוכלו ליהנות, זאת אומרת היצע הניתוחים יגדל למספר גדול יותר מבוטחים. אני חושב שזה יותר שוויוני והוגן.

אפשר להוסיף חצי משפט על זה, כבוד היושב-ראש?

כן, רועי.

שאלת מה המטרה וזה מאוד חשוב רגע לחדד. המטרות הן שתיים. דיברנו עליהן מהתחלה וצריך להזכיר אותן עוד פעם ועוד פעם. המטרה הראשונה היא לחסוך כסף לאזרחים ולמנוע בזבוז על כפל מיותר. זה מטרה אחת שהיא מושגת פה באופן חלקי, אבל מושגת. מטרה שנייה, להנגיש לכלל האוכלוסייה וליותר חלקים באוכלוסייה מ-40% ל-80% וגם ל-100% עוד שירותים בסטנדרט הכי גבוה בישראל. זו המטרה. שתי המטרות האלה אלו תכליות החוק לצורך העניין. עכשיו צריכים לראות, האם אפשר לעשות את זה פחות טוב או יותר טוב? כנראה שכן. נדון במהלך הדיונים אבל אלו המטרות שצריכות לעמוד לנגד עינינו.

אתה אמרת שברשימות האלה שיש לכם רשימת רופאים בהסדר, אתה אומר, בעצם לא כולם עושים הרבה פעילות. יש כאלה שעושים מעט פעילות בתוך אותה רשימה.

זה שאלה של היצע וביקוש. לא כל הרופאים הם מבוקשים באותה מידה. יש רופאים שיש עליהם יותר ביקוש, אז מן הסתם הם עושים יותר פעילות.

אז בעצם ההסדר זה אולי משהו קצת שונה, אבל ההסדר שמוצע פה להבטיח איזשהו איזון בין הרשימות, יכול להיות שהוא אפילו לא תמיד יהיה יעיל כי אפשר יהיה לקחת רופאים לא פעילים או לא מבוקשים ולשים אותם באחת הרשימות.

הדרישה של ה-50% את מתכוונת?

כן, חפיפה בין הרשימות.

כמו שאמרתי בדיון הראשון, לנו יש כל מיני הערות. אני חושב שהשיח הוא לא במספר הרופאים כמו בהיקפי פעילות. את צודקת שאפשר לשים 50% רופאים שהם עושים 5% מהפעילות.

אוקיי. מאוחדת, רוצים להתייחס לנקודה הזו?

קודם כל חשוב להדגיש שבשב"ן, לפחות לא אצלנו, לפחות מה שאני מכיר אין בעיה של זמינות תורים. הייתה פה שאלה למה לא להגדיל את הרשימות בשב"ן? בסוף יש היצע וביקוש. אם אין בעיה של זמינות תורים, כל אחד יכול - - -

מה זה זמינות? לקבוע תור אפשר. השאלה למתי.

לא, לא, יש זמינות מהירה לתורים בשב"ן. אין תלונות על תורים בשב"ן, כמו במערכת הבריאות הפרטית, בניתוחים המסחריים, אז אין סיבה להגדיל את הרשימות.

אבל אתם מבינים שזה יגרום למי שאין לו שב"ן, שהוא עוד יותר יתרחק בתור.

זה ממש לא נכון.

מי שאין לו ביטוח שב"ן הוא מקבל במרפאות של קופת חולים או אצל רופאים עצמאיים לא שכירים אבל עצמאיים שעובדים בקופת חולים. אין שום קשר לשב"ן. הם מקבלים שירות וההמתנה היא רגילה. בשב"ן אין המתנה.

כמו שנאמר פה, הרופאים יעברו לעבוד עם השב"ן. יכול להיות שיצטרכו להגדיל רשימת רופאים. הרי יש 60%-70% חפיפה בין הרשימות כיום, אז אותם רופאים שעובדים היום פשוט יגדילו את הכמויות.

זה לא רק ייעוץ. זה קשור בניתוח ובאיזה בית חולים, באיזה מסגרת.

ניתוחים, כוח אדם. בסוף זה אותו מעגל.

כן, ניתוח זה לא רק רופא.

לאומית, רוצים להוסיף משהו בנושא?

אני מסכים עם חבריי. אני אחדד שוב פעם. בסוף הצעת החוק עוסקת בעיקר במקורות המימון. הקיבולת של המערכת היא הקיבולת של המערכת והיא לא הולכת להשתנות. מה שמשתנה זה מי מממן את אותה קיבולת. כבר ציינו פה את התכליות.

ד"ר זאב פלדמן, יו"ר ארגון הרופאים עובדי המדינה.

תודה רבה. אני שמעתי בסבלנות. אני נראה רגוע אבל אני כועס מכל מה ששמעתי. למה אני כועס? כי אני מזכיר שאנחנו לא בשוויץ, אנחנו בישראל.

יותר טוב משוויץ.

א', הרבה יותר. יותר קרוב לירושלים. מערכת הבריאות הציבורית באי ספיקה עם תורים בלתי אפשריים. זה המציאות שלנו. שמענו פה כל מיני רעיונות להסית פעילות למערכת הציבורית, אז אנחנו שואלים מה קורה.

דיברו על אין רופאים. אני רוצה לספר לכם שמה שאני שומע פה על הסתת פעילות לשב"נים והגברת פעילות, אז בסוף יקרה מה שקורה היום בפסיכיאטריה, שאין רופאים, אז הרופאים לא מבזבזים את הזמן על מערכת ציבורית אלא מתחילים את הבוקר במערכת הפרטית והמערכת הציבורית מתרוקנת. כשמדברים על חיזוק המערכת הציבורית, אנחנו צריכים לחשוב על הרכיב הכי חשוב שבתוכה שזה הצוות הרפואי, ההון האנושי ואני חושב שפה בדיון היו כמה פספוסים.

מי שקרא את הכתבה בדה מרקר הבוקר, הבין שאנחנו לא הולכים למקום יותר טוב בכל המקצועות.

בכתבה בדה מרקר יש גרף שאומר ש-61% מרופאי אף אוזן גרון הם הכי זקנים. למה הם הכי זקנים? לא חסרים רופאי אף אוזן בישראל, אבל איפה הצעירים נמצאים? הצעירים עוזבים את בתי החולים הציבוריים כי העבודה שם מאוד קשה.

אז זה המטרה של החוק, להעביר אותם למערכת הציבורית.

אני רוצה להציע כמה הצעות.

יש תמונת מראה. השאלה אם במטרת החוק אנחנו גורמים שאז הם באמת יבואו למערכת הציבורית?

המערכת הציבורית, דיברנו בדיון הקודם על כמה רכיבים. השב"נים, יש שאומרים שצריך להסתכל עליהם כאל ציבוריים. כבוד היושב-ראש דיבר על אותם 20% שלא מחזיקים בשב"נים וצריך למצוא להם פתרון. זה חובה שיהיה חלק מהצעת החוק הזאת, שייתן מענה ל-20% האלה.

יש התייחסות לחיסכון לכיס של האזרח, הורדת יוקר המחייה, אבל יש פחות התייחסות לשירות ולמשמעות של כל התהליכים פה על מה יראה האזרח וכמה מהר הוא יוכל לקבל את השירות הרפואי שהוא נזקק לו. יש לנו כמה הצעות פרקטיות, אחת, זה שההסדרים של השב"נים יהיו שקופים. בהנחה שזה שירות כל כך אוניברסלי, אז אנחנו אומרים שההסדר מפורסם, הוא שקוף וכל רופא שרוצה יוכל להצטרף אליו. אם ינצלו אותו לא ינצלו אותו זה כבר סיפור אחר, אבל האזרח בישראל יוכל להגיע לכל רופא. אני אומר שזה אינטרס של הרופאים. היום רופאים צעירים נתקלים בקיר פלדה והם לא מצליחים לחדור לרשימות ההסדר של השב"נים, ואני אומר לכם שיש תסכול עמוק. אתם תיראו את התופעה הזאת בהמשך, אבל בריחת המוחות החלה כבר, בריחת מוחות משמעותית, ואם תירצו צריך לעשות דיון של הוועדה על הנושא הזה. זה מגדיל את היצע הרופאים לציבור ויקצר תורים. זה נושא ראשון.

אני רוצה שאולי משרד האוצר ייצא קצת מהדורמה שהוא עובד בה לאורך שנים בנושא מימון ותקצוב מערכת הבריאות שהאינטרס הציבורי הוא הסקת מדיניות הגבלת הביקושים. אם ילכו לאור הדבר הזה, אז אולי יהיה טוב לאזרח והתור לנוירולוג ילדים לא יהיה מעל שנה.

הצעה שנייה היא תמונת ראי של ההצעה בחוק, כלומר לא שלפחות 50% מהרופאים בביטוחים הפרטיים יהיו כאלה שנמצאים בשב"ן אלא לחייב ש-50% מהרופאים בביטוחים הפרטיים לא יהיו ברשימות השב"ן. ככה יהיה לנו היצע גדול ברשימות השב"ן, ובנוסף עוד רופאים שאפשר יהיה לפנות אליהם ברשימות של הביטוחים הפרטיים. זה יגדיל את היצע הרופאים לציבור ויקצר תורים.

איך זה ישרת את המטרות שהן דיברו עליהן?

אם תפתחי את רשימות השב"ן לכל הרופאים שיסכימו לפי ההסדרים השקופים שהם יפרסמו, כמה עולה ניתוח, כמה רופא מקבל, רופא שיסכים לזה ויצטרף, הקופה לא תוכל להגיד לו לא. אנחנו פה, דיברו על זה בדיון הקודם, נותנים כוח מוחלט לקופות החולים וזה ישבור את הכוח המוחלט לקופות החולים. זה אינטרס חשוב מאוד שגם יעשה טוב לציבור מבחינת היצע וגם יעשה טוב לרופאים מבחינת יכולת להשתלב בעבודה ולתת יותר שעות פעילות לטובת הציבור, וזה יקצר את התורים.

הנושא השלישי, ואמרה את זה נציגת אגף תקציבים, שחדרי הניתוח ברפואה הציבורית שאני מכיר, ריקים. יש משאב לאומי מבוזבז בעיקר בבתי החולים של קופת חולים כללית, שחדרי הניתוח נסגרים לפי דוח מבקר המדינה, עובדים שבע שעות, שבע וחצי שעות ביממה. אפשר להגדיל את הפעילות לעשר שעות, ל-12 שעות, וזה קורה. איפה זה קורה? זה קורה בבתי החולים הממשלתיים כמו שיבא, רמב"ם ואיכילוב שיש פעילות סל ענפה בחדרי הניתוח בשעות אחר הצוהריים. אנחנו רוצים שיהיו יותר חדרי ניתוח פעילים, רוצים לחזק רופאים שרוצים להישאר בבתי החולים ולעבוד אחר הצוהריים. צריך למצוא את הסידור ויש סידור כזה ויש דוגמה לסידור כזה, וצריך לנצל את המשאבים שקיימים, משאבים מאוד יקרים. לבנות חדר ניתוח שעובד רק שבע שעות ביום זה בזבוז לאומי.

זה לא השר"פ שהיה אז?

אין שר"פ כרגע. בבתי החולים הציבוריים למעט בירושלים אין שר"פ. אתה רוצה להרחיב ולהגיד שהשב"ן יכנס לבתי החולים הציבוריים? אהלן וסהלן. אני חושב שזה יעשה טוב לכל המערכת. צריך עם הכללים הנכונים. השורה התחתונה זה שאני חושב שהצעות שאני מציע פה יעשו טוב לציבור, לא הולכות נגד ההצעה אלא מרחיבות את ההיצע של הרופאים, מרחיבות את מספר הרופאים ושעות העבודה שלהם לטובת כלל הציבור, יקטינו תורים. אם כבר דנים בהצעה ולא מעבירים אותה לדיון בחקיקה ראשית כי אנחנו רואים פה את המגוון המורכב, אז לפחות את ההצעות האלה אם תכניסו לחקיקה הזאת, זה יעשה טוב לעם ישראל.

סליחה אדוני, אני לא הצלחתי להבין את ההסבר, אני ממש מתנצלת. אני מבקשת ממך שוב בבקשה, בקצרה את החזון שלך של הדבר הזה. אתה אומר, תהיה איזושהי מערכת שקופה שבה כל רופא קובע לעצמו מחירון? זה מה שאתה מציע?

לא, לא, מה פתאום. מערכת שקופה אומרת שהקופה, השב"ן אומר, יש תעריף. אני מוכן לשלם לרופא שמוציא גידול מהמוח 5,000 שקל. זה הקופה תחליט, השב"ן יחליט, מה שמקובל. כל רופא בתחום יוכל לבוא לקופה, לשב"ן ולהגיד, רוצה אני להשתלב בהסדר הזה.

הקופה לא בוחנת שום בחינות?

בחינות מקצועיות של יכולת, שהוא עוסק במקצוע הנכון, שלא גניקולוג יבוא להוציא גידול מהראש וכו'. הרופא יגיד רוצה אני והקופה לא תוכל לסרב לו. ברמה הזאת של השב"ן, של הביטוח הציבורי הזה המחסום הזה שקיים, הרשימות. במכבי דיברו הרבה על חוק הצינון, כמה טוב הוא עשה, חיזוק הרפואה הציבורית.

שיש מה לתקן גם בחוק הצינון.

אני לא אומר לתקן. זה עובדה מוגמרת. אני רוצה לראות את התוצאות שלה. בחוק הצינון 960 מיליון שקלים הוקצו לטובת חיזוק הרפואה הציבורית. אני בחזון שלי היה שיפתחו את חדרי הניתוח אחרי צוהריים ויתנו כסף לבתי החולים הציבוריים. מה קרה? מתוך ה-960 מיליון רק 170 מיליון הגיעו לבתי החולים הציבוריים.

אני יכולה לחזור רגע לשאלת ההצעה שלך? אתה אומר, יהיה תעריפון שקוף, כל רופא יוכל להשתלב אצל הקופות, ואז אתה הצעת משהו שונה לגמרי, שיהיה ברשימות נפרדות לקופות החולים ולחברות הביטוח?

אני רוצה להסביר לך את הפאזה הזאת. הפאזה הזאת אומרת, תיראי, יכול להיות שיהיו רופאים ש-5,000 שקל לא מספיק להם, אז הם לא ירצו להצטרף לשב"נים והם ימשיכו לעבוד ברפואה הפרטית, ואז אותם רופאים, אם אפשרי יהיה, ישתלבו בפעילות של הביטוחים הפרטיים ואז מה שאת נותנת לאותם אלה שיש להם ביטוח פרטי, את מגדילה להם את ההיצע. או שהם יבחרו ברופא שב"ן וילכו לשב"ן לקבל את הניתוח לפי רשימות הרופאים והבחינות שהם עשו, הלכו לפירר, קיבלו המלצות, הרופא בשב"ן, אהלן וסהלן, או שאם הרופא לא נמצא בשב"ן למרות כל האפשרויות שאנחנו נותנים, הרי לא 100% מהרופאים יצטרפו להסדרים האלה, תהיה עוד אופציה והרחבה של ההיצע לציבור באופציה הפרטית.

זאת אומרת אתה אומר, כל אחד שירצה להבטיח את עצמו יצטרך לקנות ביטוח פרטי.

התוצאה תהיה הפוכה. כמה רופאים ירצו לעבוד בתעריפים שקופת חולים מציעה להם?

מה זאת אומרת? הסברתי הרגע. עוד שנייה יענו פה גם נציגי קופות החולים והשב"נים. הרופאים הבכירים ביותר בישראל עובדים גם בשב"נים וגם בחברות הביטוח. לשאלתך כמה רופאים? הרופאים הטובים בישראל כבר היום נמצאים שם והם ימשיכו להיות שם.

אם רוצים שנתייחס לגבי ההצעה, זו הצעה מעולה, שרופא יחליט את מי לנתח בלי לשאול את הגוף המשלם האם הוא מוכן לשלם על הניתוח והאם יש צורך בניתוח. זה הצעה מעולה בעולם שבו יש המון כסף שגדל על העצים.

זה ממש לא כך.

רגע, שנייה. מה לעשות שעדיין לא מצאנו את הזרעים לעץ הזה. מערכת הבריאות בישראל מנוהלת על ידי קופות החולים שהם סוג של חברות ביטוח, וכמו שאנחנו לא מציעים שחברת ביטוח בתחום רכב או בתחום אחר, כל בן אדם בלי לעבור דרכה ילך למוסך, המוסך יגיד לו, תקשיב, אתה צריך פה תיקון. הוא יגיד סבבה, זה רעיון מעולה ואז יגיש חשבונית לחברת הביטוח בלי לקבל ממנה אישור שהיא מצדיקה את הדבר הזה. הדבר הזה הוא בדיוק מקביל. מה יקרה בעולם הזה? אין חברות ביטוח מחר. בעולם שאותו זאב רואה לנגד עיניו הוא עולם נפלא. העולם שבו אין מערכת ציבורית, אין קופות חולים שיכולות לעמוד בתשלומים כי מי שמגדיר את זה הוא לא הגורם המממן אלא גורם שמקבל את הכסף.

לא נכון, מי שמגדיל את זה זה קופת החולים. היא קובעת את התעריף שהיא מציעה לרופאים בשב"ן. במקום 1,000 רופאים בכללית יהיו 3,000 רופאים בכללית. ההיצע למבוטחי הכללית יהיה יותר גדול.

זה רעיון מצוין, רק הוא יעלה את כל הפרמיות כי חייבים להישאר - - -

אני רוצה טיפה להתקדם.

שאלה כללית למשרד האוצר. הכסף שגובה המדינה מביטוח הבריאות שאנשים משלמים, כמה הוא מכסה מהעלות של מערכת הבריאות?

הכסף של ביטוח הבריאות מממן את סל הבריאות הציבורי, את כולו. הכסף הזה, כסף מביטוח לאומי, לא משנה. שניהם סוגים שונים של מיסים. הכספים האלו מממנים את מלוא סל הבריאות הציבורי.

אין עוד יתרות?

יש בעצם שני מקורות מימון לסל הבריאות, מימון אחד זה מה שאתה רואה שיורד לך בתלוש השכר על ידי הגביה של ביטוח לאומי, אבל זה לא מכסה את כל עלות הסל. בתקציב משרד הבריאות למעשה יש השלמה כדי להגיע לגובה מלוא עלות הסל.

פרופ' משה פפא, כירורג בכיר בבית חולים אסותא. שלום אדוני.

בוקר טוב, אני קצת נרגש בפני הפורום הנכבד הזה. אני אגיד לכם כמה דברים על עצמי. אני בוגר אוניברסיטת תל אביב ואוניברסיטת הרווארד בלימודים כעתודאי. אחר כך עשיתי חלק מההתמחות בשיבא, ורובה עם ה-fellowship בארצות הברית וקנדה. הייתי שם רופא בכיר וחזרתי ארצה ב-1992–1993. אחר כך הייתי מנהל יחידה, מנהל מחלקה והחטיבה כל כירורגיה אונקולוגית בשיבא, והיום אני בפנסיה.

עכשיו אנחנו יותר נרגשים כשאתה נמצא אצלנו.

תודה. אני היום עוסק ברפואה פרטית ועושה הרבה התנדבות. בעיקר אני מסייע לבית החולים מענייני הישועה להקים שם קצת את הנושא של מניעה בתחום סרטן השד. אני סגן נשיא מד"א בהתנדבות, וחבר מועצת המנהלים של כפר נהר הירדן לילדים חולים, וכן אני גם עוסק במשרד הבריאות במועצה הלאומית לאונקולוגיה וב-FDA הישראלי, ועדת תמר.

ומצאת זמן להגיע אלינו ואתה שומע את הדיונים.

קודם כל אני כאן לא לדבר עבור הרופאים. יש פה נציגי הסתדרות רפואית וארגון הרופאים העצמאי. אני בא בעיקר כאזרח ישראלי והחלטתי לבוא. התלבטתי אבל ראיתי את הפורום המכובד הזה ואמרתי שבכל אופן עם כל הכבוד ליושב-ראש הוועדה שמתייחס לזה באמת ברצינות וכל הכבוד, באתי להגיד את דעתי.

כתוב במקורות שיש שלושה שותפים לו לאדם, ובפראפרזה הזה יש שלושה שותפים לחולה. אחד זה הרופא, השני זה מערכת הרפואה והשלישי זה הרגולטור. יש לנו בעיה מאוד גדולה כאשר אחד השותפים מחליט לקבל החלטות בעיקר לפי טבלאות אקסל ובלי הבנה של מה שקורה בשטח. יסלחו לי חבריי הצעירים באוצר, אני בן 71. אתם לא נזקקתם ואני מקווה שלא תזדקקו שנים רבות למערכת הרפואה. אתם רואים אותה מבחוץ ובביקורים, אבל אתם לא יודעים במה מדובר. המערכת היא בעייתית. אני היום בגיל 71 שתוחלת החיים היא עד 84 ואולי יותר, מתחיל להיות מודאג כאדם פרטי. לדעתי במה שאתם מנסים לעשות היום בהנחות מסוימות שיתקיימו, לא יתקיימו, כן ברור, לא ברור, אתם כבר לא תהיו באוצר, אבל הסוף יהיה קטסטרופה גדולה.

שמעתי פה כל מיני הנחות על השב"ן וניתוחים. עשיתם סלט טוטאלי. בשב"ן ובסל יש את אותם ניתוחים. מי שבא אליי, ועוד באים אליי גם ממכבי וגם ממאוחדת אנשים במסגרת השב"ן. הסכמתי לחזור לשב"ן של מכבי אחרי שאולי ביקש ממני וגם במאוחדת. החלטתי לעבוד פרטי כי רציתי להקדיש בתקופה הזאת שבוא נגיד, הפרנסה היא בעיקר לילדים, אז אמרתי, אני אעבוד פרטי, אבל אז ביקשו ממני, תחזור בגלל שאני היום די מומחה בתחום רפואת השד. חזרתי לשב"ן, אז אני יכול להגיד לכם שכל הניתוחים שאני עושה בשב"ן, יש גם בסל. אין הבדל. ההבדל הוא שאנשים יכולים לבוא אליי.

אתם מדברים גם על תרופות ועל שיניים. כל הדברים האלה, כל אחד בפני עצמו. ערבבתם מן שבאינו מינו. אני הייתי מנהל מחלקה כמה שנים טובות. קודם כל היום אנשים בתוך מחלקה, גם ככה אחד הדברים שאנחנו תמיד אומרים זה שאנשים יודעים יותר ויותר על פחות ופחות. יש תת תחומים. לנהל בתור רופא בכיר את הצוות שלך שכל אחד מומחה בתת תחום זאת בעיה. עכשיו תביאו גם רפואה פרטית או בחירת מנתח לבית חולים, קטסטרופה. איך תנהל את חדרי הניתוח? אני לא מדבר על זה שחסרים חדרי ניתוח. האם האחיות יסכימו לכל ההסדר הזה? מאיפה תביאו את הכסף לשלם לכולם, כשאפילו בקופת חולים בשב"ן אתה מקבל כמה אלפי שקלים? בבית חולים קיבלנו 1,000 שקל על כיס מרה. כמה אנשים יסכימו?

הדור הצעיר שגדל היום, תיראו את שביתת המתמחים וכל הדברים האלה, לא מוכנים לעבוד כמו הדור שלי. אני דור ראשון ליוצאי שואה. כנראה גדלתי בצורה הזאת כי הבנתי שמדינת ישראל, ככה ההורים שלי חינכו אותי. הדור הצעיר שלנו הוא דור אחר לגמרי. הוא לא יסכים לכל ההנחות על גבי הנחות שלכם. הם לא ירוויחו? ילכו, וזה לגיטימי. הבן שלי הגדול הוא בהייטק. הבת שלי האחרת היא PHD בחברת תרופות. לא הלכו ללמוד רפואה כי אמרו, בשביל מה לעבוד כל כך קשה? זה מה שקורה. מתמחים לא סתם שובתים. אני זוכר כשהייתי מנהל מחלקה ובא אלי מתמחה ושאל אותי, הולכים הביתה אחרי תורנות? יש לי יום חופש ללמוד? כשאני הייתי בהרווארד, רבותיי, עבדתי 48 שעות ברציפות ועוד בלילה של ה-48 אמר לי מנהל המחלקה, פרופ' סיילן, מחר בבוקר תעביר הרצאה על זה וזה, והשעה הייתה 23:00 בלילה. הביקור היה ב-05:30 בבוקר. לא היה פלאפון למצוא דברים. ישבתי בספרייה ככה וקראתי. היום תנסה למצוא מישהו שמוכן לעשות את הדברים האלה. אין. גם את ההנחות האלה של כוח האדם שלך אתה צריך להביא בחשבון.

עכשיו כמה דברים אחרים. קודם כל כאזרח, לא כרופא אלא כמויש'ה פפא. האם ההצעה הזאת באה להיטיב עם האזרח? באמת אתם רוצים למנוע כפילויות? זה הדבר הכי חשוב? תמנעו עישון, תמנעו השמנה. הנה, אני שוקל, סליחה שאני מספר דברים אישיים, 105 קילו. המשקל האידיאלי שלי הוא 80. תכפיל את זה בזה ושאני אשלם קנס כדי לרדת במשקל. תמנעו עישון. תטילו קנסות יותר גבוהים. אתה יודע מה? תכתבו על פוליסת הביטוח, כפל ביטוח מבזבז לך כסף, אל תעשה כפל ביטוח. אני אחליט כמו הוא שמחליט לעשן.

דבר נוסף. אתם בונים פירמידה הפוכה. אתם אומרים, בסוף נגיע לשיפור הרפואה הציבורית וקודם מה נעשה? נקטין את הרפואה הפרטית ונדחוף אנשים יותר ויותר לסל. אני מדבר רק על ניתוחים. רק מה? נגדיל את התורים בשב"ן. קודם כל אתם יודעים מה? תשפרו את הרפואה הציבורית, בלי להגיד אני אביא כסף משם. מה שאתם אומרים היום, כשנגיע לזה אתם תהיו כבר באיזשהו מקום בפרקטיקה הפרטית שלכם.

קודמנו בתפקידים נמצאים שם, אחד עובד במשרד הבריאות ואחד עובד בקופת חולים כללית.

עובדי המדינה עושים עבודת קודש, בוודאי בשליחות שלהם. אני אעמוד כאן כחץ על כבודם ועל מקצועיותם.

לא דיברתי על המקצועיות.

גם אני, אם יש לי ביקורות עליהם ואני מנהל איתם ויכוחים.

לא ניסיתי לפגוע במהימנות וביכולות שלהם, רק מה שרציתי להגיד, כשיש לך רעיונות ואתה רוצה לעשות דברים, בסוף כשהם מתגשמים או לא מתגשמים אתה כבר לא נמצא באזור. בהסתכלות ולא הכרת השטח לעומקם של דברים, מה שקורה, הקטסטרופות יופיעו אחר כך.

אני הייתי רופא בקנדה. אני זוכר כשחזרתי לארץ אז חבריי הקנדים, כיוון שהייתה לי גם אזרחות קנדית, אמרו לי, תבוא, אנחנו תוך חצי שנה משלימים. היה אז קאפ עד כמה שאפשר להרוויח. תבוא לעבוד אצלנו חצי שנה כי יש לך אזרחות קנדית ורישיון קנדי. אתם יודעים מה הרפואה הפרטית של קנדה? ארצות הברית.

קנדה הכול ציבורי.

הכל ציבורי אבל לאן הולכים כשיש תור ל-MRI? עוברים את הגבול. לנו אין ארץ אחרת.

אני חושב שסוף מעשה במחשבה תחילה ואין גוזרים על הציבור גזירה שאינו יכול לעמוד בה. אני חושב שהרעיונות הם יפים, אבל אני לא חושב שבדרך שהם רוצים לעשות אותם היום, זאת הדרך לעשות אימפלמנטציה שלהם.

תודה רבה לך, דברי חוכמה בהחלט ומעניינים.

נעבור סבב קצר. עו"ד יניב מאיר, לשכת סוכני ביטוח.

תודה רבה כבוד היושב-ראש. גם אנחנו, לשכת סוכני הביטוח כמו מכובדים אחרים מברכים על המהלך ועל החברים פה שדנים בדיון החשוב הזה, אבל אנחנו חושבים שבמסגרת החקיקה הקיימת, ואמר את זה גם כן בסשן הקודם נשיא הלשכה, מר שלמה אייזיק, יש איזושהי סיטואציה מסוימת שקיימת, שצריך לתת עליה את הדעת, שהיא מאוד בעייתית. ברור לכולנו שיש רצון לשפר את מערכת הבריאות הציבורית, אבל צריך לוודא שהמהלך הזה לא מוביל לפגיעה במבוטחים קיימים.

אם אנחנו רגע עושים drill down לתוך החקיקה עצמה, אז אני מסב את תשומת ליבכם לאלה שעדיין לא ירדו לרזולוציה הזאת של החקיקה, שהחקיקה באה ואומרת, אנחנו גם כן מייצרים חקיקה רטרואקטיבית, כלומר מבוטחים קיימים שמחזיקים היום בשקל ראשון, יעברו באופן - - -

תיכף נשמע את משרד המשפטים גם בנושא.

אני רק רוצה לומר מספר מילים לגבי מה המשמעות של המעבר משקל ראשון למשלים שב"ן. אני לא נכנס כרגע להבדלים שהם הבדלים לטעמי המקצועית מהותיים בין כיסוי א' לכיסוי ב'. יש פה משמעות אחת של ביטול חופש הבחירה של המבוטח. גבירותיי ורבותיי, ישב איש מקצוע, סוכן הביטוח עם לקוח, עם מבוטח שלו, עם התא המשפחתי מקדמת דנא, ובמהלך השנים גם כן ישב ובדק את בדיקת הצרכים של התא המשפחתי, בחר את שבחר הלקוח וכעת בא המחוקק ואומר לו, לא, הבחירות שלך הן בחירות לא נכונות, תעבור באופן אוטומטי למוצר אחר שלא רצית בו בכלל.

שתיים, יש פה השלכות משפטיות. אני לא רוצה להיכנס אליהן אבל יש פה את הנושא של חופש החוזים וזו סוגיה שהיא סוגיה בפני עצמה שצריך להתייחס אליה. אני חושב שיש פה במהלך הזה עננה כבדה מאוד על ענף הביטוח ותפיסת הביטוח, שהרי רכשתי מוצר ביטוחי בידיעה שאני אמור לעשות שימוש במוצר הזה לאורך זמן, והנה בא מישהו ומחליט בשבילי שצריך להעביר אותי למוצר אחר. אף אחד לא שואל אותי. שימו לב, החקיקה מדברת על זה שלא באים ומציעים לי לעבור, אלא מחליטים בשבילי שאתה עובר ואני צריך לעשות איזושהי פעולה פוזיטיבית כדי להחזיר את עצמי בחזרה לכיסוי שרכשתי אותו.

אנחנו צופים מדרון חלקלק בגישה הזו. הגישה הזו של חקיקה רטרואקטיבית, תפיסה של חקיקה רטרואקטיבית לטעמנו היא תפיסה שגויה. אני חושב גם בית המשפט העליון, בג"ץ, נתן את דעתו בנושא הזה כמה וכמה פעמים וצריך לשים לב לדברים האלה.

אני מסב את תשומת הוועדה לעמדתו של משרד הבריאות עצמו, שבא וטוען שאם עושים את החקיקה הזאת להבנתי, אני מדבר על המסמך מ-13 במרץ, שאם עושים את המהלך הזה הוא צריך להיות מהלך מכאן צפונה ולא שיחול אחורה. אני מצטרף לדעתם גם כן של משרד הבריאות בנושא הזה.

לא נגענו בכלל בסוגיה שהיא סוגיה קטנה, פגיעה בפרטיות. בסופו של יום אני כמבוטח, מחר, מוחרתיים חלילה נדרש לעשות פרוצדורה רפואית. מגיעה אליי קופת החולים ואומרת לי, סליחה, יש לך ביטוח פרטי? למה אני צריך לתת לך את המידע הזה? בלחיצת כפתור לפי החקיקה הקיימת כל האינפורמציה עוברת לאנשים שאין לי עניין בכלל שידעו עליי מה מצבי הבריאותי. אין לי עניין שידעו באיזה קניין זה או אחר אני מחזיק. הפוליסה שלי זה קניין, גבירותיי ורבותיי. למה אני צריך שמישהו יפגע בפרטיות שלי? אני מדבר בשמי. אני יוצא מתוך נקודת הנחה שהאמירה הרלוונטית אליי היא רלוונטית לאזרחים רבים במדינת ישראל.

תודה רבה, עו"ד יניב מאיר.

תודה לך, אדוני.

סיגל משהיוף, מנכ"לית ארצ"י, ארגון הרופאים העצמאיים.

בוקר טוב, תודה. אני אגיד כמה מילים על ארצ"י שהוא ארגון הרופאים העצמאיים והוא גם על ידי ועל ידי שבעה רופאים ב-2015 בעקבות חוק ההסדרים דאז. החוק ב-2015 יצר לא מעט לקונות ובעיות משמעותיות בעקבות זה שהוא נעשה בחטף. זה אחד. שניים, הוא יצר תורים ארוכים שאנחנו רואים אותם היום במערכת הציבורית, גם לניתוחים וגם לייעוצים, גם בקופות החולים וגם בבתי החולים הציבוריים. הבעיה הזו שיוצרים חקיקה כל כך משמעותית בחטף, כאילו מישהו רודף אחרינו לייצר פה עכשיו כאן ומייד איזשהו פתרון, היא בעיה משמעותית שצריך להסתכל עליה.

כשיש משהו שמאמינים בו אז עושים. חוק ההסדרים מאז ומתמיד - - - כי חקיקה לוקחת במדינה הרבה זמן, וזה גם חלק ממבנה תקציבי. זו המשמעות.

אני מבינה את העניין של הלהאמין במשהו, אבל יש חוק שנעשה ב-2015. מאז יש המון נתונים שאפשר להסתכל כדי לראות מה הוא יצר הלכה למעשה בשטח. הלכה למעשה בשטח הוא פגע בנו כציבור מבוטחים לא בביטוחי בריאות נוספים. בחוק ביטוח בריאות ממלכתי הוא פגע בנו, אז בוא נסתכל שנייה, בוא נבחן, בוא נחקור לעומק העניין.

מה זה נקרא פגע?

אני אביא דוגמה מהשטח. אני בתחום סרטן השד. אם יש פלסטיקאי שהגברת רוצה, אז אני עושה ניתוח כריתת שד והיא רוצה פלסטיקאי. אני אעשה את זה דרך מכבי. הפלסטיקאי לא במכבי. אנחנו לא יכולים לעשות את הניתוח יחד, אז או שהיא תשלם פרטי - - -

זה השתנה מ-2015 בעקבות הרפורמה?

לפני כן זה לא היה.

מה היה לפני 2015?

היושב-ראש, לפני 2015 ניתן היה לגבות מהמובטחת לדוגמה 100,000 שקל על ניתוח והיום בגלל ההסדר אפשר לשלם רק 40,000 שקל.

אני חייבת לומר משהו בעניין הזה. להסתכל על הקצוות, כן, היו בעיות. אף אחד לא אומר שלא היו בעיות. להסתכל על הקצוות ולהגיד, זה המיינסטרים, לא. זה לא עובד. זה פוגע בכולם שוב.

אני אגיד עוד משהו. אני לא רופאה. אני מבוטחת. אני מטופלת שהתחילה את התהליך ושינתה את כל החיים שלה כדי להגיע לרגע הזה ולהגיד, תעצרו, תבדקו, תחקרו. יש כבר נתונים.

אז אנחנו בודקים, אנחנו דנים. אני אשמח, אגב, לקבל ממך סוג של שינוי בפרמטרים כמו הדוגמאות שנתנו, מה השינוי, מה נעשה מלפני 2015 וגם כן כמובן שהם יתייחסו.

אני אשמח להעביר לך נתונים.

היושב-ראש, ההליך הזה גם נידון בבג"ץ ובג"ץ עודכן אחת לשלושה חודשים ואחת לחצי שנה בנתונים על התקדמות הרפורמה מ-2015.

תודה רבה.

אני אוסיף ואומר, הנושא הזה של ביטוחי בריאות פרטיים או משלימים, אני כמבוטחת בחוק ביטוח בריאות ממלכתי משלמת 3.5% מהשכר שלי עבור שירותי בריאות ציבוריים. שם אני שמה את הכסף שלי על מנת שהמדינה תוכל לממן את מה שצריך עבורי. מאחר והמדינה לא נותנת את זה ואני נמצאת במצב שבו אני צריכה להגיע לניתוח עם כאבים, אני לא אפרט, ואומרים לי, תשעה חודשים תמתיני, זה כבר בעיה, ואז אני רוכשת ביטוח פרטי ומממשת אותו. מותר לי, זו הזכות שלי, אני בחרתי את זה. אם זה מה שאני בוחרת, מן הראוי שהמדינה תכבד את זה.

בניגוד להמלצות ועדת אש אנחנו לא מונעים את הבחירה ולא אוסרים את המוצר הביטוחי שנקרא ביטוח פרטי, שאלה היו מסקנות ועדת אש ועד כך היא הלכה רחוק. אנחנו לא אוסרים פה את קיומו של ביטוח פרטי. אנחנו לא אומרים לפרט לא לרכוש פוליסה או לא לרכוש חמש. זכות הבחירה נשארת בידי המבוטח.

ואז היא משתנה אחרי שנתיים באופן אוטומטי למשלים שב"ן כי זה מה שהמדינה החליטה.

אמרתם שאנחנו עוצרים את זכות הבחירה - - -

אבל זה מה שאת עושה הלכה למעשה.

אנחנו לא.

את משנה את מה שאני בחרתי.

ועדה ציבורית שישבה ובדקה את שוק הבריאות, המליצה לאסור את המוצר הזה לחלוטין, לקחת את זכות הבחירה מהפרט לחלוטין. לא הלכנו עד לשם. השארנו את המוצר. מצד שני התמודדנו עם כשלי השוק שכל ועדה אובייקטיבית שישבה ודנה בנושא, הגיעה פחות או יותר לאותן מסקנות.

נחמן אש ישב איתנו ואמר, הפתרון הזה שמוצע על ידי משרד האוצר הוא פתרון לא טוב.

מעולה, בוא נלך לפתרון שלו. אם היינו הולכים לפתרון שלו לא היה לכם יותר עולם של ביטוח פרטי בכלל.

תודה רבה.

רואת חשבון ועו"ד אלה תמיר שלמה מלובי 99. רציתי להגיד ממש כמה נקודות. לגבי הנקודה הראשונה שלא יודעים בעצם כמה כסף יידרש, נכון, כי כמו שהרגע אמרו, אם היו הולכים לפי החלופה הראשונה שהציעה ועדת אש, זה היה מאוד ברור כמה כסף צריך, אבל לא הלכו לחלופה הזאת. לא מנעו את המכירה של המוצר הזה ולכן לא יודעים. מה שכן אני מרגישה שחסר זה דיווחים סדורים, והצעתי את זה גם בדיון הקודם, שהוועדה תקבל דיווחים סדורים על איזה פרוצדורות יעבירו מהשב"ן לסל, איזה ניתוחים הסיתו מהפרטי לשב"ן, מה קרה לכפל הביטוחי? אני מבאמת מרגישה שזה דבר שחסר. החששות שהועלו פה הם חששות מוצדקים והוועדה היא זאת שצריכה לקבל את הדיווחים האלה.

הדבר השני, העלו פה סוגיה של סוכנויות הביטוח. בסופו של דבר אני חושבת, וזה די עולה מהנתונים וזה עולה מהרבה ניתוחים שכבר נעשו כמו שנאמר, משנת 2014 לפחות אני ראיתי ועדת גרמן שעסקה בדבר הזה. אם הלקוח היה מודע לכפל הביטוח, הוא לא היה בוחר בו. אם בעצם הכיסוי שהוא היה יודע שהוא מקבל, הוא לא היה בוחר בדבר הזה. אם הסוכן היה מסביר לו, תדע לך שאתה בוחר כאן בכפל הזה, היה מסביר לו איפה נמצא הכפל הזה, הוא לא היה בוחר בו.

את אומרת דברים שאין להם קשר למציאות, גבירתי, מהסיבה הפשוטה שאת לא מודעת בכלל למהלכים הרגולטורים שנדרשים סוכני ביטוח במדינת ישראל מול הרגולטור. לבוא ולומר שהלקוח לא יודע, זו אמירה קשה מאוד, רחוקה מהמציאות.

אני בעצמי בעקבות הדיון הלכתי ובדקתי את הפוליסה שלי, וגיליתי שלי יש כפל, אז למשל אני לא ידעתי את זה.

למי אין כפל? תודה רבה. לובי 99, האמת היא שאני מוכרח לומר שגם בדיונים קודמים אתם יסודיים, וניירות עמדה שלכם הם בסיס נאה.

תודה.

רון משה, בית חולים רפאל.

תודה כבוד היושב-ראש. שני דברים. אחד, קודם כל לא מדברים על זכות בחירה של מטופל בבתי חולים. לא בכדי דיברו פה על שני בתי חולים פרטיים, אסותא והרצליה. לשם, אסותא, בעצם מכבי מעבירה את כל הפעילות השב"נים לשם. ברפאל שנפתח לפני שלוש שנים מכבי לא מוכנה אפילו לעשות הסדר איתנו לא משיקולים של כסף, לא משיקולים של איכות, לא של כלום. אותו דבר כללית. כמעט כל הפעילות של כללית היום מבוצעת בהרצליה מדיקל סנטר למרות שהם מחזיקים שם 40%.

אולי אתם יותר יקרים?

ממש לא. אנחנו יותר זולים ואפשרנו את זה גם בהשתתפויות העצמיות בעיקר בכללית. השיקולים היום של הרכש של קופות החולים בבתי החולים, מה שנקרא פרטיים סו קולד, הם רק משיקולי בעלות, לא שיקולים של איכות, לא שיקולים של מחיר. דרך אגב, אני הצעתי למכבי לקבל מחירים יותר טובים ממה שהם מקבלים מאסותא והם לא פתחו את בית החולים.

דבר נוסף שלא מדברים עליו. היום בגלל מבנה השוק רוב הלקוחות שמגיעים לרפאל, כולם כמעט מבוטחים בשב"נים של מכבי וכללית, יכולים להגיע אליי דרך הביטוחים הפרטיים והם בוחרים להגיע אליי דרך הביטוחים הפרטיים כי הם מבינים את איכות בית החולים, את הרופאים שנמצאים ברשימות, שלא נמצאים תמיד ברשימות של קופות החולים, אז להגיד, זה נכון, יש כפל ביטוח. היום אין זכות בחירה והמטופלים מנצלים את פוליסות הביטוח הפרטיות.

דבר אחרון. אני מבין פה בעצם מכל הדיון הזה, גם מהאוצר וגם מהבריאות שהם בכלל רוצים לתקצב בתקציב נוסף את המערכת הציבורית ללא קשר למהלך, כי אין כסף שייכנס למערכת. שיתקצבו את המערכת הציבורית היום. תאמינו לי שאם המערכת הציבורית תהיה מצוינת ומופלאה ופעילות יותר משמעותיות ויקצרו את התורים, אנשים יקנו פחות פוליסות, לא הפוך. ההצעה היום, מה שאני מבין, תסגרו את הפוליסות, תעבירו את הפעילות לשב"ן, אנחנו אחר כך ניתן כסף לסל. תיתנו כסף לסל היום. זה מה שהצעתם, זה מה שאמרתם. אני אומר עוד פעם, תנו כסף לסל. הסל יהיה מצוין, תאמינו לי, אנשים ילכו למערכת הציבורית.

בסוף זה כסף, אין ספק. תודה רבה, רון משה.

שי סומך, למרות שאתה מאוד מהותי וחשוב בנושא של השאלות, בשתי דקות. מבחינה משפטית יש כאן שאלה מאוד ברורה שאתה קובע לבן אדם, מחליט לו, אני מפסיק לך, והנקודה החשובה, רטרואקטיבי. אני מספר שנים עשיתי ביטוח וכרגע עוצרים את הביטוח הזה ועושים אותו משלים שב"ן. מה עם כל מה שעשינו? האם מבחינה משפטית זה דבר שעומד בזכות האדם?

יהיה לי קצת בשתי דקות אבל אני אנסה לקצר.

אנחנו במקביל גם נשמח לקבל את זה כתוב, בהתייחסות ספציפית לנקודות הללו, כי אמרת שהכנת את זה יותר מפורט.

הצעת החוק היא באמת חלה על הסכמים קיימים, על פוליסות קיימות והיא מעוררת שאלות משפטיות רציניות, שאלות חוקתיות, אבל בשורה התחתונה אנחנו בחנו את הדברים עוד בשלב של הממשלה ולדעתנו הצעת החוק עומדת במבחן חוקתי.

ההתחלה של המבחן החוקתי מתחילה בבחינה של הפגיעה בזכות, האם יש פגיעה כאן בזכות הקניין? הניתוח הוא קצת מורכב. אני לא ארחיב בזה. בשורה התחתונה אנחנו חושבים שיש כאן פגיעה בזכות הקניין החוקתית. אני רק אציין שמבחינת חובת התשלום שמוטלת על חברות הביטוח בשקל ראשון במצב שבו השב"ן מממן את הביטוח, אז החובה הזאת היא מתיישבת עם החובה החוזית לממן בכל מקרה את הביטוח, וזה קצת מפחית את הפגיעה בזכות הקניין.

למה החובה הזו לא חלה על השב"ן? כשאדם משלם לשב"ן הוא גם אמור לקבל. מה קורה כשאדם שמשלם לשב"ן עושה ניתוח בחברת הביטוח?

סליחה, גיא, אני לא אסיים. פשוט יש לי זמן מוגבל. כרגע זאת הצעת החוק, בגלל שיש החצנות שליליות גדולות יותר בשקל הראשון מאשר בשב"ן.

אנחנו עכשיו צריכים לבחון את פסקת ההגבלה. הפגיעה כמובן היא בחוק והיא גם לתכלית ראויה. כאן משרד האוצר הרחיב לגבי התכלית הראויה. אני אגיד בקצרה, יש כאן שתי תכליות, התכלית של - - -

תכלית, כן, אבל אתם בדרך כלל מבקשים ביסוס, שזה יהיה משהו מוצק או לפעמים משהו שהוא הערכתי?

יש כאן את משרד האוצר ומשרד הבריאות. הם הגורמים המקצועיים והם נותנים את הביסוס הכלכלי של הנושא הזה. אנחנו בוודאי ראינו את הביסוס והוא משכנע. יש כאן שתי תכליות, התכלית של הקטנת ההחצנות השליליות של השקל הראשון, העברת פעילות לשב"ן והגדלת הפעילות של הרפואה הציבורית, והתכלית כמובן הצרכנית של צמצום כפל הביטוח.

מדובר כאן במדיניות כלכלית-חברתית בהיקף נרחב. הפסיקה בנושא הזה של חוק שמשנה את המדיניות הציבורית החברתית, אני כאן אצטט למשל מבג"ץ מנחם: "לרשות המבצעת והרשות המחוקקת יש מרחב בחירה רחב בהיותן קובעות את המדיניות הכוללת ונושאות באחריות הציבורית והלאומית למשק המדינה ולכלכלתה". בפסק דין מאוחר יותר נקבע למשל שבית המשפט צריך זהירות מיוחדת כאשר מדובר בחקיקה המתווה מדיניות חברתית וכלכלית רחבת היקף, זאת אומרת מרחב הבחירה של המחוקק הוא כאן רחב. אנחנו מדברים גם באופן ספציפי בנושא של כלכלת בריאות. כלכלת בריאות, נבחרת כאן מדיניות שרוצה לחזק את מערכת הבריאות הציבורית ולרסן את מערכת הבריאות הפרטית. יש גם מדיניות אחרת. בארצות הברית יש מדיניות שהיא אולי הפוכה, אבל גם בית המשפט מתייחס בהקשר הזה, אבל הוא מתייחס לזה ש"הבחירה בין המטרות ודרכי הפעולה השונות בתחומי משק וכלכלה עשויה להיגזר מהשקפות חברתיות-כלכליות אשר אף היותן שונות זו מזו ואך מנוגדות, הן עשויות כולן להתקיים במסגרת חוקי יסוד. בית המשפט מאפשר דווקא לנקוט מדיניות כזאת ולא אחרת.

תרשה לי, אולי זה משהו שלא קשור אבל כשבית המשפט פסל את הרב אריה דרעי מלכהן כשר, שמבחינתו זו פסילה סופר חברתית, לא ראינו שהוא נתן באמת לרשות המחוקקת את המנדט להחליט.

משפט שאתה רוצה להגיד?

הדבר היחיד שרציתי לומר זה שהשאלה המשפטית היא שאלה מאוד עמוקה כאן, ואני אגב מאוד שמח ששי סומך ממחלקת ייעוץ וחקיקה באמת מגן על המדינה בהקשר הזה וזה כך צריך להיות. אולי באמת חבל שבמקרים אחרים זה לא נעשה, אבל זו המורשת של משרד המשפטים והיא מורשת טובה להגן על המדינה בטיעונים. יש לנו טיעונים כבדי משקל בנושא הזה. הוא לא ענה על השאלות המשפטיות.

אני לא סיימתי.

לא באתי אליך בטענה. דבר שאני מבקש זה לעשות דיון נפרד בעניין המשפטי.

זה עניין משפטי רחב.

חבר הכנסת חוג'יראת.

טוב, אני אתייחס בקצרה כי אין לנו הרבה זמן. קודם כל אני חושב, כנבחרי ציבור אנחנו צריכים לדאוג לכל אזרחי המדינה והאזרח הפשוט והאזרח שאין לו את היכולות גם להיות עם ביטוח שב"נים או ביטוחים פרטיים. תפקידה של המדינה הוא לחזק את המערכת הציבורית ואת הרפואה הציבורית, ומה שנאמר כאן, אני בטוח גם שלמערכת הציבורית יש את היכולות לתת את השירותים הכי טובים גם שניתנים בתוך שב"נים. במקום לחזק את המערכת הציבורית אנחנו בעצם רוצים לחזק את הרפואה הפרטית. לדעתי זה נקודה לא נכונה כי אני בטוח גם, כשמבטחים ומחזקים את המערכת הפרטית היא באה גם על חשבון הציבורי, כי אם רופא שעובד בציבורי ואחר כך רוצה ללכת לעבוד בפרטי, אז מן הסתם הוא גם יפנה את המטופלים שלו ללכת לקבל טיפול בפרטי וככה בעצם יקדמו את זה.

לגבי ההון האנושי בעצם אנחנו מדברים על אותו הון אנושי שעובד גם וגם. זה בטוח לא משפר אלא זה רק פוגע. גם אם אנחנו בכלל הולכים למצב הזה של ביטוח פרטי, אני חושב, אנחנו חיים במדינה דמוקרטית. צריך לתת לאזרח לבחור באיזה ביטוח הוא רוצה ולא להפוך את הביטוחים שבעצם הקופות יבחרו גם למטופלים שלהם איזה ביטוח ייקח, אלא תהיה בחירה והמטופל יוכל לבחור בכל ביטוח. הוא יוכל לבחור בכל מקום לקבל את הטיפול שלו.

תודה רבה.

חברת הכנסת טטיאנה מזרסקי.

תודה אדוני היושב-ראש. קודם כל אני רוצה להביע את הערכתי לעובדי המדינה, לעובדי משרד האוצר ומשרד הבריאות. הם עובדים קשה והמטרות שלכם באמת טובות. לבטל כפל ביטוחים שהאזרחים לא ישלמו פעמיים על אותו הדבר. המטרה השנייה, לחזק את המערכת הציבורית, אבל מה יוצא בפועל מהרפורמה שמונחת אצלנו על השולחן? אין ביטול מוחלט של כפל הביטוחים. יש רק ביטול חלקי ואנחנו רואים גם שאי אפשר להעביר את הכסף, את הרווח מביטוחי שב"ן למערכת הציבורית, לסל, בקופות החולים, אז אין פתרון לא לזה ולא לזה.

כמובן כפי שדיברנו, אנחנו מחכים לדיון הבא, פירוט של התכולה, מה כן יהיה שיפוי. פירוט השיפוי שתקבל המערכת הציבורית.

תודה רבה לחברי הכנסת ולכל המשתתפים, לכל מי שהגיע. אני מתנצל גם כן, מי שלא הצליח לומר את הדברים. השתדלנו עד כמה שאפשר.

הוועדה מבקשת, אחד, ממשרד האוצר לדווח לוועדה מה הם העקרונות שינחו אותם בהעברת שירותים מהשב"ן לסל הבסיסי וכיצד תתומחר תוספת תקציב לסל. שניים, - - - משרד הבריאות בנוסח המקורי של הצעת החוק, ההסתה מוערכת בין 200 ל-400 מיליון שקלים בתוך חמש שנים. עם זאת, לפי הערכות מכבי זה תוספת משהו כמו 170 מיליון שקלים. איך זה מתיישב, המספרים הללו? בישיבה הבאה, אנחנו כבר נודיע מתי.

עו"ד סומך, אנחנו נצטרך פרק זמן נוסף לכל הנושא המשפטי. ד"ר רוטקופף, אם יש לכם מבחינתכם טיעונים משפטיים כמשפטנים, אנחנו נשמח שגם כן יגיעו לוועדה למרות שאני מאמין שיהיה לנושא הזה עוד הרבה דיונים גם כן בעליון.



תודה רבה לכולם, הוועדה הסתיימה.


הישיבה ננעלה בשעה 11:00.