פרוטוקול של ישיבת ועדה

הכנסת העשרים-וחמש

הכנסת



24
הוועדה לענייני ביקורת המדינה
08/02/2023


מושב ראשון


פרוטוקול מס' 14
מישיבת הוועדה לענייני ביקורת המדינה
יום רביעי, י"ז בשבט התשפ"ג (30 בינואר 2023), שעה 09:30

הרחבת סל שירותי הבריאות – דוח מבקר המדינה (מאי 2022)

חברי הוועדה: מיקי לוי – היו"ר

ליאורה שמעוני - סמנכ"לית ומנהלת חטיבה, משרד מבקר המדינה

דן בנטל - מנהל אגף, משרד מבקר המדינה

רוני גבריאלי - סגנית מנהל אגף, משרד מבקר המדינה

עפרה יצחקי - מנהלת ביקורת בכירה, משרד מבקר המדינה

מוריאל קרספיל - אחראית תקשורת פנים ארגונית, משרד מבקר המדינה

ליאור ברק - סמנכ"ל פיקוח על קופות החולים, משרד הבריאות

ד"ר אסנת לוקסנבורג - ראש חטיבת טכנולוגיות, משרד הבריאות

חאלד פריג - מנהל תחום טכנולוגיות רפואיות, משרד הבריאות

ד"ר אריאלה תורן - ראש אגף בריאות פרטית, פיקוח על קופות החולים, משרד הבריאות

גאיה עפר - רפרנטית בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר

דורית הופנונג גבאי - מנהלת מחלקת כלכלת תרופות, קופת חולים כללית

ד"ר שי מושל - מנהל הערכת טכנולוגיות רפואיות, קופת חולים מאוחדת

אבי סוויד - מנהל תחום מדיניות תרופתית וטכנולוגיות, קופת חולים מאוחדת

שושה אפרת אונימה - יו"ר עלה ירוק

שולמית בורשטיין - מנכ"לית העמותה הישראלית לאטופיק דרמטיטיס

שמוליק בן יעקב - יו"ר האגודה לזכויות החולה

גיל טננבוים - יו"ר מדטק ישראל

בר לוי - יו"ר ומנכ"לית, הבית של בר – העמותה לסרטן האישה

ד"ר יעל עשור - חוקרת, האוניברסיטה העברית

יונה קציר - מנכ"לית אגודת הפסוריאזיס הישראלית

לאה רביד



דובב אפל - שדלן, עו"ד, מייצג את התאחדות התעשיינים

אור דהן - שדלן, מייצג את מכבי שירותי בריאות

ד"ר יוסי לומניצקי - קופת חולים מכבי שירותי בריאות

ד"ר אמיר פרידנברג - יו"ר ועדת התרופות, קופת חולים לאומית

יעל שכטר - ראש תחום בריאות ומדעי החיים, התאחדות התעשיינים

פלורינה הלמן לוין

אור שושני

רשימת הנוכחים על תואריהם מבוססת על המידע שהוזן במערכת המוזמנים הממוחשבת. ייתכנו אי-דיוקים והשמטות.

הרחבת סל שירותי הבריאות – דוח מבקר המדינה (מאי 2022)

בוקר טוב לכולם, הנושא הוא הרחבת סל שירותי הבריאות – דוח מבקר המדינה, מאי 2022.

בוקר טוב לכולם, אנחנו עוסקים היום בדוח בנושא הרחבת סל שירותי הבריאות, תוספת תרופות טכנולוגיות.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע את השירותים הרפואיים שחברי קופות החולים זכאים לקבל ושנכללים בסל שירותי הבריאות. אנחנו בדקנו כאן את התהליך של הרחבת סל שירותי הבריאות כפי שמקיימות אותו הוועדות השונות שעוסקות בנושא. אנחנו נציג לפניכם עכשיו כמה מהממצאים היותר משמעותיים שעלו בביקורת. מי שיציג את הדוח זה הצוות שביצע את הביקורת. יושבים כאן לצידי מר דן בנטל, מנהל אגף ביקורת מערכת הבריאות, עפרה יצחקי, עובדת ביקורת באגף, ורוני גבריאלי, סגנית מנהלת האגף.

לפני שאני אעביר את רשות הדיבור לצוות אני רוצה להדגיש כמה דברים. בביקורת הזאת אנחנו לא בדקנו האם יש תרופות או טכנולוגיות שצריך להכניס לסל והן לא הוכנסו או האם צריך להגדיל או לא להגדיל את היקף הסל. מה שאנחנו ניסינו לבדוק זה את אותן נקודות שבהן נדרשים ייעול, התייעלות ושיפור של התהליכים, גם כדי למצות טוב יותר את המשאבים וגם כדי להבטיח שקיפות של התהליך כלפי הציבור.

מדובר כאן בהוצאה ציבורית גבוהה ביותר. סך הסל כפי שבדקנו אותו במהלך השנים, עד שנת 2021, הוא 58 מיליארד שקל, ואני מניחה שהיום זה כבר מגיע לסביבות 60 מיליארד שקל. בכל שנה ושנה התווסף לסל כחצי מיליארד שקל, בשנים האחרונות זה גדל, ורק לאחרונה הגענו ל-650 מיליון שקל. כך שלכל הדעות מדובר כאן בהוצאה ציבורית מאוד מאוד גדולה, וחשוב למצות את המשאבים האלה בדרך הנכונה ולקבל את ההחלטות הנכונות על מהות הסל.

אני אעביר את הדיבור לצוות. עפרה תציג את הדברים.

כאמור, הדוח פורסם במאי 2022. הנושאים העיקריים שנבדקו בדוח זה התהליך של הוספת תרופות וטכנולוגיות חדשות בסל, התמחור של התרופות והטכנולוגיות, בקרה שהמשרד עושה על התקציב של הקופות והפקת לקחים, והנפקת תרופות וטכנולוגיות למטופלים.

כמו שליאורה ציינה, תקציב הסל עמד ב-2021 על 58 מיליארד שקלים, כאשר התוספת השנתית בכל אחת מהשנים שהיו בשנות הביקורת הייתה 500 מיליון שקלים, שכאמור היא כבר גדלה, ובמצטבר עד לשנת הדוח, מדובר על סכום של שמונה מיליארד שקלים במסגרת הזאת.

חלק מהתרופות והטכנולוגיות שמצטרפות לסל מצטרפות ללא תוספת תקציבית, ללא עלות. החלק הזה עמד בשנים האלה על 31%, כאשר מדובר על 211 תרופות וטכנולוגיות שנכללו. ולמרות שאין פה עלות, אנחנו כן התייחסנו לזה בדוח ודיברנו על כך שזה נכנס אך ורק דרך המנגנון הזה של הסל. אנחנו ראינו לנכון לאפשר הכללה של תוספת טכנולוגיות במהלך השנה באיזשהו מנגנון נוסף.

הסכמי חלוקת סיכון שנחתמים בין קופות החולים לחברות המסחריות. בתקופה הזאת נחתמו 71 הסכמים והתחייבויות בין הצדדים.

החלק הכספי של עשר התרופות והטכנולוגיות שההוצאה עבורן היא הכי גבוהה במסגרת הסל עמד על 62%.

הייתה חריגה משמעותית במספר ימי העבודה של פרסום הפרוטוקולים, חריגה שהגיעה ל-109 עד 160 ימים.

הליקוי הראשון שאני אתייחס אליו מדבר על השקיפות בתהליך כולו. השלב הראשון שבו התייחסנו לנושא השקיפות זה בפורום טכנולוגיות, שזה פורום פנימי שחברים בו אך ורק חברים ממשרד הבריאות. הפורום דחה בשנים האלה 46% מהבקשות להכללת טכנולוגיות שאינן תרופות ו-9% מהבקשות להכללת תרופות. הפרטים בנוגע לדחיות לא מובאים לידי ועדת הסל ואין לוועדה תמונת מצב מלאה בנוגע לבקשות שהוגשו. גם גורמים אחרים שהתהליך נוגע אליהם לא יכולים להסיק מסקנות בנוגע למאפיינים של הבקשות שנדחו.

ועדת המשנה היא ועדה שחברים בה נציגי משרד הבריאות, משרד האוצר, וקופות החולים. הוועדה הזו היא שמתמחרת ונותנת את תג המחיר לכל תרופה או טכנולוגיה שמוגשת לוועדת הסל. בוועדה הזאת עיתונאים לא מורשים לנכוח בדיונים, למרות שהם כן נוכחים בדיוני ועדת הסל, והפרוטוקולים שלה לא מתפרסמים לציבור.

הוועדה האחרונה היא ועדת הסל, הוועדה הציבורית, שכמו שאמרו קודם, יש חריגה גדולה בפרסום של הדיונים שלה.

ההמלצות שלנו הן שמשרד הבריאות יבחן את המנגנון המתאים לדיווח על החלטות פורום טכנולוגיות ויקבע את זה במסגרת הנוהל שלו. המלצנו שהמשרד ישקול לצרף לוועדת המשנה נציג ציבור ויבחן מתכונת שבה כן אפשר לפרסם את ההחלטות, כמובן בדרך שנדונה בוועדה, שהיא בהחלט מידע מאוד רגיש. בנוסף, אמרנו כי על המשרד לפרסם את הפרוטוקולים של ועדת הסל בהתאם ללוחות הזמנים כפי שהוא קבע בנוהל.

אנחנו מאמינים שהגברה של השקיפות של התהליך תוכל לייעל את העבודה של כל הגורמים ותגביר את האמון של הציבור בתהליך החשובה זה.

אני רוצה לחדד את המשמעות של הליקוי הזה. אנחנו מדברים כאן בעצם על תהליך שהוא תהליך מסנן. מגיעות התרופות והטכנולוגיות, מבקשים להכניס אותן לסל, ואז יש איזושהי ועדה ראשונה, פורום טכנולוגיות, שהיא הדרג הראשון שמסנן את הבקשות שללו. המסקנות וההחלטות של פורום טכנולוגיות הן משהו שהוא פנימי, הוא לא שקוף ולא נותנים את הדעת באופן רחב על העניין הזה, ולכן חשבנו שצריך להדגיש את חוסר השקיפות של התהליך הזה.

הליקוי השני שאני אתייחס אליו הוא הערכה כלכלית ככלי תומך החלטה. חשוב לציין שלא מדובר על תמחור של התרופה או הטכנולוגיה לפי כמות המשתמשים הצפויים כפול המחיר, אלא על משהו שהוא מעבר לכך. מדובר על ניתוח השוואתי בין חלופות במונחים של עלות ותועלת. יש הרבה מדדים מקובלים לזה בעולם, אחד מהם הוא QALY, שמודד תועלת כלכלית משנות חיים שמתווספות כתוצאה מהוספה של טכנולוגיה בשילוב של הערכה לגבי איכות החיים שמתווספת. מצאנו שהערכות כאלה, במודלים וכאלה ואחרים, מתבצעות בהרבה מדינות מוביל בעולם, ביניהן אנגליה, הולנד ואוסטרליה, אבל בארץ, שלא בהתאם לנהלים של הסל, הוועדה מקבלת את ההחלטות על בסיס הערכה מקצועית שלא כוללת הערכה כלכלית. המלצנו שהמשרד יקבע אמות מידה לקביעת התרופות והטכנולוגיות שכן מחייבות ביצוע של הערכה כלכלית ואת השיטות שמתאימות לכך. גם כאן ציינו שההערכה לא חייבת להתבצע על כל התרופות שנכללות בסל אלא בהתאם לקריטריונים שהמשרד יראה לנכון.

הסכמי חלוקת סיכון. כאמור, אלה הסכמים שנחתמים בין קופות החולים לחברות המסחריות. אחוז ההסכמים האלה הוא אחוז מאוד משמעותי מהכסף שנכנס לסל. לאורך כל השנים הוא היה לפחות 20% והוא אפילו הגיע ליותר מ-70% בשנת 2008. ולמרות המורכבות של התהליך הזה אין למשרד נוהל או קווים מנחים שמסדירים אותו. המשרד לא מנתח את הסיכונים שהקופות ייחשפו אליהם כשההסכמים האלה יסתיימו ולא בוחן הסכמים שהסתיימו כדי להפיק לקחים הן לגבי המחיר לאחר תקופת ההסכם והן לגבי היקף המיצוי של ההסכמים. המלצנו שמשרד הבריאות ישלים את הגיבוש של הנוהל בנושא, בהתחשב כמובן בשלל שלבי התהליך, לרבות תהליך הבקרה והמעקב ומימוש ההסכמים והפקת לקחים.

בנושא הבקרה שמשרד הבריאות מבצע על השימוש של הקופות בתקציב והפקת לקחים, אז כמו שהזכרנו בהתחלה, יש עשר תרופות שלוקחות 62% מהתקציב. זה סכום מאוד משמעותי, וגם פה מצאנו שאין בקרה פרטנית על השימושים בתרופות והטכנולוגיות היקרות האלה ועל התועלת שבהן, כדי להפיק לקחים לגבי החלטות עתידיות של ועדת הסל. בנוסף, ראינו שהמשרד מסתמך על נתונים שהקופות מוסרות לו בשלב התמחור של ועדת המשנה, אבל אחרי שהן נכנסות לסל הוא לא בוחן את היקף השימוש. אני אומרת עוד פעם, מדובר על שמונה מיליארד שקלים שנכנסו לסל במצטבר בתקופה של הדוח, כאשר הדוח האחרון על בקרה של תקציב מול שימושים נעשה לשנים 2007 עד 2009 ופורסם רק בשנה שעברה. כאן המלצנו שהמשרד יפיק לקחים ויגבש המלצות לגבי שיפור תהליכי העבודה של ועדת הסל וועדת המשנה, והמלצנו שהמשרד יקבע תדירות מזערית לביצוע בקרות עיתיות בנושא תקצוב לעומת שימושים. גם המלצנו שהמשרד יבצע בקרות פרטניות על תרופות וטכנולוגיות יקרות במיוחד וינתח את היקף השימוש בהן לעומת האומדנים.

לסיכום, ההחלטה על ביצוע של תיעדוף בין בקשות שמוגשות לסל היא החלטה ערכית שמלווה בהרבה מאוד התלבטויות, כאשר כל בקשה חשובה בפני עצמה אלא שבסוף יש אילוצי תקציב ואי אפשר לכלול את כל התרופות והטכנולוגיות שמבוקשות בסל. בעקבות הממצאים של הדוח ובעקבות זה שהוועדה פועלת יותר מ-20 שנה בלי שהושלמו דוחות בקרה על הפעילות שלה, אנחנו רואים משנה חשיבות בכך שמועצת הבריאות ומשרדי הבריאות והאוצר יבחנו את כלל הפעילות של הוועדה, לשם שיפור התפקוד של הוועדה עצמה וכדי שהמטופלים יוכלו להפיק את המרב משירותי הבריאות שנכללים בסל. תודה.

מתי משרדי הממשלה קיבלו את הדוח?

מאי 2022.

עוד מישהו ממשרד מבקר המדינה?

אנחנו סיימנו בשלב הזה.

תודה רבה. מכיוון שהדוח הועבר זה מכבר לעיונכם, אני מבקש מנציגי הממשלה שידברו להתייחס גם להמלצות לתיקון ולשיפור ותגידו האם אתם מסכימים או לא, כדי שנוכל לקבל אבני דרך לעתיד לבוא. משרד הבריאות, ד"ר אסנת לוקסנבורג, בבקשה.

בוקר טוב. אנחנו הכנו מצגת כדי לעשות סדר לגבי כל התהליך, ותוך כדי זה נתייחס לסוגיות שעלו כאן.

מלבד האוצר אתם השחקן המרכזי פה.

לצידי יושב מר ליאור ברק, שהוא סמנכ"ל פיקוח על קופות חולים, ואריאלה תורן, שהיא גם חברת ועדת משנה וגם אחראית על הסכמי ה-risk sharing, ואנחנו שלושתנו ננסה לתת מענה על הדברים.

קודם כול אני רוצה להגיד תודה על העבודה המשותפת עם משרד מבקר המדינה. אנחנו חושבים שיש לנו תהליך טוב, תהליך שעובד יפה, וכמובן שאף תהליך לא חל מדברים לשיפור. הייתה לנו עבודה אינטנסיבית עם משרד מבקר המדינה, וחלק מהדברים שלהם אנחנו מקבלים ועל חלק מהדברים יש לנו חילוקי דעות לגבי המלצות מסוימות שניתנו.

אני אתחיל בסקירה. קודם כול, נשים את הדברים בקונטקסט. ועדת הסל עוסקת רק בנושא של עדכון הסל. פרט לנושא הזה יש לנו הרבה מאוד דברים שקורים, שהם בעצם הניהול של הסל: מהי טכנולוגיה חדשה, מה זה שינוי של הפרוטוקולים הטיפוליים, ההתמודדות עם האי-ודאות התקציבית ועוד. כך שכל הנושא של סל הבריאות הוא נושא הרבה יותר רחב, והוא דורש התעסקות והסתכלות על כל ההיבטים. היום אנחנו נתמקד בנושא הוועדה שעוסקת בעדכון השנתי של הסל.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית, וזה גם מה שעומד בבסיס של העבודה שלנו במשרד ושל ועדת הסל. החוק עצמו מורכב מהסל הבסיסי שקופת חולים כללית נתנה במועד הקובע, שזה 1 בינואר 1994. זה בעצם מחולק לשני חלקים: התוספת השנייה, שזה באחריות קופות החולים, והתוספת השלישית, שהיא באחריות המדינה. עקרונית, אם צריך לדמות את זה למשהו, זה בעצם רשימת מכולת שמצד אחד יש בה פירוט של המון דברים, פירוט ברמת התרופות, רמת התוויות מאוד מפורטת, הגדרות, כולל אפילו מינונים, צורות מתן וכו'. מצד שני, יש לו גם חלק שמדבר על טכנולוגיות שהן לא תרופות. אחת הדוגמאות הכי בולטות היא בגנטיקה. היום אנחנו יודעים כמה הגנטיקה מורכבת, אבל בחוק מופיעות שתי מילים, "בדיקות גנטיות", זהו. ואנחנו בעצם כמשרד צריכים לפרש מה המשמעות של זה ואיך אנחנו מגשרים על הפער הגדול בין הגנטיקה שהייתה קיימת ב-1 בינואר 1994 לבין הגנטיקה של היום, מה בסל ומה לא בסל.

למה אני אומרת את זה? כי חלק גדול מהדברים זה בעצם הפרשנות והדינמיקה של התפתחות החוק ומה אנחנו רואים שכלול או לא כלול בסל. זה משליך על חלק מהדברים, כמו למשל על החלטות פורום טכנולוגיה. אז חשוב מאוד שתבינו שמדובר פה באלפי פריטים ברמת פירוט שונה, כאשר נדרשות לזה גם הבנה מקצועית, גם הבנה של מה שקורה בשטח וגם עבודה לאורך כל השנים כדי לראות איפה אנחנו עומדים מבחינת שירותים לאזרח.

כמו שאמרה קודם ליאורה, בעבר זה היה 58 והיום אנחנו כבר מדברים על סדר גודל של 61 מיליארד עלות הסל בכללותו על כל מרכיביו, כאשר קופות החולים מקבלות הקצאה לפי קפיטציה, אבל קודם יורדת הקצאה שנתית למספר מחלות קשות: דיאליזה, תלסמיה, המופיליה, גושה ו-HIV, שבעצם לגביהן סופרים את מספר החולים שנמצאים בכל מקום, מורידים ונותנים לכל קופה, ולאחר מכן עושים את ההקצאה לפי נפש. ההערכה היא שכרגע העלות לנפש מבוטחת היא כ-6,000 שקלים בשנה למבוטח במדינת ישראל.

הזכרתם את התוספות. מה שחשוב לי שתראו פה זה שני דברים. אחד, הווריאביליות הגדולה שקיימת. אנחנו בעצם פועלים באי-ודאות תקציבית. בניגוד לדברים אחרים שנמצאים בסל ויש להם תוספת קבועה בחוק של אחוז מסוים לפי מקדם דמוגרפי וכו', פה אנחנו בעצם נתונים להחלטה שנתית או לפעמים של מספר שנים ביחד לגבי התקציב שניתן לצורך הרחבת הסל. אפשר לראות שהייתה שנה שבה לא קיבלנו כלום, והשנה לדוגמה קיבלנו 650 מיליון, שזה הסכום הכי גבוה. המודל שלנו בעצם נבנה כך שהוא נותן מענה לא משנה מה גובה הסכום. הוא בנוי על עבודה של שנה, מחזור של שנה - - -

אין טייס אוטומטי באוצר?

אין טייס אוטומטי לטכנולוגיות. אחד הדברים שעלו בדוח היה הנושא של עדכון קבוע לנושא של הסל. בעצם אנחנו מקבלים תקציב ואנחנו עושים את המיטב ברמת התקציב השנתי שאנחנו מקבלים. אני חייבת להגיד שהשנה זה מאוד עזר לנו שהיו לנו 650 מיליון שקלים, וזה באמת אפשר לנו להכניס סל מאוד רחב וטוב. אני אגיד עוד משהו: אני חושבת שאנחנו כמדינת ישראל יכולים להיות מאוד גאים שיש לנו סל מהרחבים, אם לא הרחב ביותר, במימון ציבורי בעולם. תמיד יש בארצות הברית חברות ביטוח פרטיות שאולי נותנות יותר, אבל כשמסתכלים על מדינות שנותנות סלים ציבוריים אנחנו רואים שיש לנו סל מאוד רחב ומאוד חדשני. אנחנו מכניסים לפה את החדשנות הגדולה ביותר בתחום הטיפול הרפואי בחולים, בהיבטים שונים. למשל, השנה הכנסנו טיפול ב-CAR T. זה טיפול לחולים בסרטן שבו לוקחים את התאים של המערכת החיסונית שלהם, מוציאים אותם מגופם ויוצרים בהם שינוי כדי שהם יוכלו לתקוף טוב יותר את מחלת הסרטן, ואז מחזירים אותם לחולה. מדובר על רפואה מותאמת אישית, פסגת החדשנות בעולם המערבי, ובארץ נותנים אותה בהיקפים מאוד גדולים.

אני רוצה לעשות סדר פעם אחת ולתמיד ולדבר על התהליך בכללותו. מדובר על תהליך של שנה. יש מדינות שעושות את זה בתהליכים מאוד רחבים ועמוקים, כמו בריטניה למשל, שעושה את זה ב-NICE, אבל אז היא עושה מספר טכנולוגיות מצומצם בשנה. היא עושה דיוני עומק והרבה פעמים זה אורך הרבה יותר משנה. אנחנו, לעומת זאת, עושים את התהליך בשנה. אנחנו מפיצים חוזר מנכ"ל שאומר "בואו תציעו לנו", כי לא כל החוכמה נמצאת במשרד הבריאות. וכשאני אומרת "בואו תציעו לנו" הכוונה היא לכולם. יש טכנולוגיות שנכנסו לסל אחרי שחולה בודד הציע אותן, ויש טכנולוגיות שנכנסו אחרי שהפרופסור המפורסם ביותר הציע אותן. אנחנו גם מנטרלים את ההטיות האלה, ותכף אני איגע בזה.

אז עקרונית, כולם יכולים להגיש, אנחנו מקבלים את ההצעות ומתחילים לעשות עיבוד מקצועי שלהן. העיבוד המקצועי קודם כול מנסה להבין מה מהות ההצעה ועל מה היה מדברת. ופה מתחבר פורום טכנולוגיות. לאחר מכן אנחנו עושים התייעצות עם המומחים הטובים ביותר בארץ. אנחנו מתייעצים עם בין 70 ל-80 גופים שונים שהם גופים מומחים בתחום. למשל, האיגוד לאנדוקרינולוגיה של ילדים, האיגוד האונקולוגי, המועצה הלאומית לקרדיולוגיה וכו'. יחד איתם אנחנו גם מקבלים את האינפוט מהשטח, כלומר איך הם רואים את הטכנולוגיות שמוצגות. לאחר מכן כל החומר מעובד ומגיע לדיון בוועדת משנה ובוועדה ציבורית, ואז מקבלים החלטות ומיישמים אותן באופן מיידי. ב-1 בפברואר פרסמנו את החוזר של השירותים של השנה הזאת, וקופות החולים כבר נותנות אותן.

לקחנו את התרשים שבשקף מכתבת שהייתה אצלנו בוועדת הסל. כמו שנאמר פה, ועדת הסל פתוחה לעיתונאים, עיתונאים יושבים בדיונים, כאשר הדבר היחיד שאנחנו מבקשים זה לא לצטט אנשים ולא להגיד מי אמר מה, כדי לא ליצור לחצים, כי יש לחצים מאוד גדולים על חברי הוועדה ואנחנו לא רוצים לחשוף אותם אלא אנחנו רוצים דיון ענייני ופתוח. הכתבת מציינת, בצדק, שב-2019 היו לנו 900 בקשות, והיום כבר יש לנו 970 בקשות שונות כל שנה. למעשה אנחנו מקבלים הרבה יותר מזה, ואחרי שאנחנו מסדרים את זה אנחנו מגיעים לכ-970.

חבל שקול החולים לא נשמע אצלכם.

אני מבקש לא להפריע. תודה.

החולים אצלנו במקום הראשון. אנחנו עושים את כל עבודתנו בשביל החולים.

פורום טכנולוגיות הוא פורום שבו, אחרי השלב הראשון שבו מגיעות אלינו הבקשות, אנחנו צריכים לראות מה בעצם מתאים לוועדת הסל ומה לא. אני אתן דוגמה. אפשר להתחיל בדברים הכי מגוחכים, למשל שמישהו שולח לנו שהוא חושב שבשביל להעלות את מצב הרוח צריך להכניס שוקולד לדיוני ועדת הסל. לעומת זאת, יש דברים שדורשים את הפרשנות של הדינמיקה של הסל, למשל האם זה משהו שכבר נמצא בסל או משהו שבכלל לא צריך להיות בסל. לדוגמה, אם בית חולים מבקש עוד מכונה שמשמשת למשהו בחדר הניתוח – המקום של זה זה לא הסל. הוא כן צריך לקבל את זה, צריך להגיע למצב שבתי החולים יעבדו עם טכנולוגיות מתקדמות, אבל המטרה של הסל היא לא לספק את כל צורכי מערכת הבריאות.

אז הפורום בעצם מקדים את הוועדה, והוא הסמכות של המשרד ברמה המשפטית והמקצועית לבדוק את התאמת הבקשות להכללה בסל. ואז בעצם מנפים משפטית מה כן ומה לא. הנושא הזה עלה לא פעם אחת גם לערכאות, ואני אצטט מבג"ץ. מדובר בחלק מתוך החלטה של בג"ץ: אין צורך להכביר במורכבות על ועדת הסל, שנדרשת לדון באופן פרטני במאות תכשירים וטכנולוגיות ולתעדף ביניהן תוך איזון בין שיקולים שונים, בין אם הם מקצועיים, ציבוריים, מוסריים ותקציביים, כאשר להחלטותיה השפעה רבה על חיי אדם ובריאותם, וזאת בפרק זמן קצר וקצוב. הצורך, לפיכך, ביצירת מערכת יעילה ושקופה של סינון ראשוני למאות הרבות של הבקשות שמוגשות מדי שנה על מנת לוודא כי הן מתאימות לדיון בפני הוועדה, ברור. קביעת תנאי סף אובייקטיבי ומקצועי במסגרת אותו סינון ראשוני, אף היא לגיטימית ומתבקשת. בנסיבות אלה הטענות בדבר היעדר הסמכה מצד סל הבריאות לדחות על הסף בקשות שאינן מתאימות להידון בפני הוועדה משאינן עומדות בתנאי הסף שנקבעו, דינן להידחות.

מה אנחנו בעצם עושים? אנחנו בעצם לוקחים בחשבון שיש לנו את ועדת הסל לתקופה של שלושה חודשים ואנחנו לא מעמיסים אותה בדברים שבעצם הם לא רלוונטיים לוועדת הסל. הביקורת שקיבלנו ממבקר המדינה הייתה לגבי הנושא של השקיפות – איך יידעו מה אנחנו דוחים. אני רוצה לומר על זה שני דברים. אחד, כל מי שמגיש בקשה ואנחנו מחליטים שהיא לא מתאימה לוועדת הסל, מקבל מכתב מפורט, ואם יש צורך והוא מבקש אז הוא גם מקבל שיחה שמבהירה את הדברים ומסבירה מדוע הבקשה הספציפית שלו לא מתאימה לדיוני ועדת הסל. קיימנו על זה דיון עם מבקר המדינה, ואחד הדברים שהם ביקשו זה שנשקול איך אנחנו יכולים להציף את זה או להציג את זה גם אל מעבר לאותו מבקש הבקשה, כי אולי אנשים צריכים להבין יותר מה הקונטקסט ומה הרקע של מה יכול להתאים ומה לא, ואולי בזכות זה הם יגישו או לא יגישו בקשות או יסתכלו על הדברים אחרת.

אנחנו בוחנים עכשיו איך לעשות את זה. ננסה לעשות את זה השנה, אבל אני לא בטוחה שאפשר לעשות את זה ברמת הטכנולוגיה הבסיסית, אבל כן נראה איך אפשר להבהיר דברים כמו למשל הקריטריונים שמשמשים אותנו, או למשל תרופות שמשמשות אך ורק במסגרת אשפוזית לטובת הצלת חיים. זאת אומרת, אם הוא נמצא עכשיו בחדר המיון והוא צריך לקבל תרופה, אנחנו לא נגיד לבית החולים, רגע, אתה לא חייב אם זה לא בסל או כן בסל. לא, אתה תיתן את התרופה, כי זה חלק מהצלת החיים. לכן אנחנו עושים את ההבהרה הזאת. או למשל תרופות שאנחנו יודעים שלא תהיה להן זמינות בשנה הבאה; תרופות שהחברה אומרת שהיא רוצה להגיש את זה לסל אבל היא לא מבטיחה למדינת ישראל שהיא תיתן לה אספקה. אז כשאנחנו יודעים שהשנה יש לנו 650 מיליון אנחנו לא נבזבז זמן ומשאבים על תרופה שלא יודעת להבטיח לי זמינות לתושבי מדינת ישראל באותה שנה. אם היא לא יודעת אז שתחזור שנה לאחר מכן, ובינתיים ניתן דברים חשובים אחרים.

אני אתן פה דוגמאות לא רלוונטיות מתחום הטכנולוגיה. למשל, טכנולוגיה שמהווה מסגרת ארגונית שמיועדת להסדיר מתן של שירותים או טיפולים אחרים שכבר כלולים בסל. החלקים השונים נמצאים בסל, כלומר טיפול כזה, טיפול כזה, טיפול כזה. הם אומרים, לא, אנחנו רוצים להקים מרפאה ייעודית שתכלול גם את זה, גם את זה וגם את זה. אז אנחנו אומרים, אוקיי, אפשר לעשות שינויים ארגוניים במסגרת קופות החולים או ארגוני הבריאות, אבל לכל הדברים האלה האזרח כבר זכאי בסל, אז תארגנו את זה כרצונכם, אבל אין מקום להוסיף על זה עוד תקציב, כי הזכאות כבר קיימת בסל.

אז אנחנו בוחנים איך לעשות את זה, ועוד נראה איך נעשה את זה. יכול להיות שנעשה את זה בצורה של דוגמאות, שאלות ותשובות או כמה הבהרות לגבי הדברים האלה, כי הרצון שלנו הוא לשקף החוצה את כל הדברים.

כמו שאמרתי, המגישים כן מקבלים מענה לבקשה שלהם. דרך אגב, אם הבקשה שלהם לא מתאימה לוועדת הסל אבל היא כן מתאימה לשינוי בתמחור אז זה מועבר ליחידה במשרד הבריאות שעוסקת בתמחור, ואז אנחנו אומרים ליחידה, תשמעו, הגישו את זה לוועדת הסל, זה לא מתאים לוועדת הסל, אבל בואו תמשיכו לקדם את זה. אנחנו עושים את זה כדי שלא נצטרך לשלוח את מגיש הבקשה לפנות לכל מיני גורמים. הוא כבר הגיע אלינו למשרד, אנחנו מבינים את מהות הבקשה שלו, אז בואו נעבור לערוץ שאמור לטפל בו בתוך משרד הבריאות.

אז מה אנחנו עושים? אחרי שאנחנו עוברים את השלב הזה אנחנו בעצם מתחילים לעשות הערכה מקצועית. התלבטתי אם להביא לכם דוגמה לספר שוועדת הסל מקבלת. כל ספר כזה הוא בעצם יום דיון של הוועדה. מה שקורה זה שאנחנו בעצם בונים תקציר מנהלים שמנסה להכניס המון מידע לחברי ועדת הסל – מהי הטכנולוגיה, האם כבר יש טיפולים כאלה בסל, מה הסטטוס הרגולטורי שלה, האם יש אזהרות מיוחדת לתופעות לוואי קשות, האם יש אוכלוסיות ספציפיות שצריכות ליהנות ממנה יותר, מה הנתונים האפידמיולוגיים של הצפי של המחלה הזאת במדינת ישראל וכו'. ובעצם לכל בקשה נכתבת הערכה טכנולוגית מקיפה שנעה בין שמונה ל-60 עמודים, שמהווה איזשהו תקציר מנהלים. כך שחברי הוועדה, שרובם לא מגיעים מעולמות הרפואה אלא מעולמות אחרים, ידעו לקרוא את הדבר הזה ולהתייחס אליו.

הספרים מועברים לוועדה, והוועדה דנה בדברים. ההרכב של הוועדה מורכב מארבעה רופאים, ארבעה כלכלנים, ארבעה נציגי קופות חולים – נציג לכל קופה – וארבעה נציגי ציבור, וכמובן היושב-ראש והמרכז. אני המרכזת. היושב-ראש משתנה לפי מינוי השרים.

ועדת משנה זאת ועדה שמונתה על ידי הממשלה. הרכב הוועדה מורכב מנציגי משרד הבריאות, משרד האוצר ונציגי קופות חולים. התפקיד שלה זה גם לקיים את הפגישות עם המומחים ולהביא לוועדה כל מיני נתונים לגבי התוויות, אוכלוסיות וכו', גם לקבוע את היקף החולים, וגם את הנושא של התוספות ואת הנושא של הסכמי חלוקת סיכון. הוועדה הזאת עושה עשרות ישיבות כל פעם - - -

אחרי שהוועדה התכנסה והחליטה וכו', מה קורה לאורך כל השנה?

בעצם הטכנולוגיות נכנסו עכשיו, אנחנו כבר הוצאנו אתמול קול קורא לבקשות חדשות, ואנחנו בעצם מתחילים את כל התהליך מחדש. התהליך הזה לוקח שנה, כי צריך להכין את כל החומרים.

זאת אומרת שהוועדה לא יושבת על שמריה.

היא לא יושבת על שמריה. היא ממונה לשנה על ידי שרי הבריאות והאוצר, זה מינוי אמון, וכל שנה הם מחדשים את המינוי ומשנים את הרכב הוועדה.

היא פועלת שלושה-ארבעה חודשים, וכל היתר זה הוועדות האחרות - - -

ועדת המשנה פועלת פחות או יותר במקביל. היא מתחילה קצת קודם, כי היא כבר מתחילה לשבת עם כל המומחים.

חשוב לי להדגיש פה משהו שנאמר לגבי הנושא שלא יושבים בוועדה עיתונאים. מדובר בוועדה שעוסקת בנתונים שהם הסודות המסחריים הכי גדולים של קופות החולים, והסודות נמצאים שם על השולחן – אם זה מחירי רכש, אם זה חלוקה שלהן בין תמהיל החברות שמהן הם רוכשים, אם זה נתונים לגבי היקפים וכו'. כשאנחנו מוציאים את ההמלצות שלנו וגם תוך כדי הדיונים, אנחנו כן מדווחים מה הערכת העלות שקיימת לגבי כמה חולים, מה החסרנו, מה הוספנו. כך שוועדת הסל מקבלת דיווח תוך כדי הדיון, וגם בהמלצות הסופיות אנחנו מכניסים את הנושא של העלויות. דרך אגב, השוויתי קודם לבריטניה ול-NICE – הם לא מפרסמים מילה. לא על העלויות, לא על ההיקפים ולא על כל שאר הדברים האלה, כי הם אומרים שזה בעצם מה שמאפשר למדינה שלהם לקבל הסכמים טובים.

אני אקצר. אפשר לראות כאן את אמות המידה. אנחנו כל הזמן דנים על היבטים של איכות החיים ואיך אנחנו נותנים מענה גם למי שזקוק לטיפול מחר, איך אנחנו נותנים מענה לתשתית הבריאותית העתידית של מדינת ישראל ולעוד מגוון דברים רחבים ושונים. יש כאן דוגמאות לאמות מידה לקבלת ההחלטות. אנחנו מסתכלים כל הזמן על האיזון בין צרכים אקוטיים למניעה ושיפור איכות חיים. יש כאן גם טיפול באוכלוסיות שקולן לא נשמע. יש הרבה מאוד אוכלוסיות שלא מגיעות אלינו, ואנחנו מנסים להציף את זה ולייצג אותם בוועדה. אנחנו מנסים להסדיר טיפול כוללני, כלומר, לא לתת פתרון שסותם חור פה או שם אלא להכליל משהו בצורה רחבה כדי שהציבור יקבל בצורה רחבה.

כל ההחלטות של הוועדה מתקבלות בקונצנזוס. כל חברי הוועדה מחליטים בקונצנזוס על החלטות הוועדה, והוועדה לא מסיימת את הדיונים עד שלא כל הוועדה ביחד מסכימה על חבילת הטיפולים. אני חושבת שזה הישג מאוד גדול בעולמות שלנו זה שוועדה שמורכבת מכל כך הרבה גורמים וכל כך הרבה עולמות מסיימת את ההחלטות בהסכמה מלאה. וכמו שאמרנו, יש נגישות גבוהה ושקיפות תקשורתית.

בשקף הזה רואים דוגמאות להמון הפגנות שיש לנו ליד חדר הוועדה, אירועים שמגיעים גם לסיטואציות של לחצים על הוועדה.

ב-2019 התחלנו פיילוט שאומר: לא רק אנשי המקצוע, לא רק הצוותים הרפואיים – אנחנו רוצים לשמוע גם את הקול של החולים. אנחנו בעצם משתפים את הציבור בנקודת המבט שלו. כמו שכל מגיש בקשה יכול להגיש, אנחנו מבקשים גם מהציבור, מהחולים שמתנסים בטכנולוגיה, שיגידו מה זה עושה להם. ובאותם ספרים אנחנו מציגים גם את העמדות ואת רחשי ליבו של הציבור. אני אתן דוגמה. אנחנו מפרסמים את הרשימה שלו, וכל מטופל שהיה לו ניסיון קליני עם מכשיר או טכנולוגיה אחרת יכול לשלוח את ההתייחסות שלו לפי פורמט שהוא מאוד ידידותי, פורמט שלא צריך להיות רופא בשבילו. אנחנו מבקשים שהפונה יגיד בקצרה כמה הוא חולה, ממה הוא סובל, איזה טיפול הוא קיבל, מה שם הטיפול, מה חומרת המחלה, איך זה השפיע על איכות החיים שלו והאתגרים שהוא צריך להתמודד איתם, איך זה השפיע על הסביבה הקרובה שלו מבחינת משאבים כספיים, משאבי זמן וכו', מה הניסיון שלו, האם קיבל את זה במסגרת ניסוי קליני, מה היו היתרונות והחסרונות אל מול טיפולים אחרים. כלומר, אומרים לחולה: בוא אתה, שקיבלת את הטיפול, תגיד לנו מה זה עשה לך. וזה לא פחות חשוב מהחומרים המקצועיים שאנחנו מציגים. ולכן החומרים האלה מוצגים לוועדת הסל, היא קוראת את ההתייחסויות הפרטניות האלה ולוקחת אותן בחשבון תוך כדי הדיונים שלה.

השקף הבא מדבר על מועצת הבריאות. כבר היה במועצת הבריאות, אחרי הגשת הדוח, דיון ראשוני על הנושא של איך אפשר לעבוד - - -

רק שתיים וחצי מילים על ההמלצות לתיקון. כמה עשיתם וכמה עוד צריך לעשות?

יש שם כמה דברים. קודם כול, לגבי פורום טכנולוגיות אמרתי שאנחנו נעשה. לגבי ה-62% של התרופות היקרות, אנחנו כבר התחלנו פיילוט לפני הדוח ואנחנו ממשיכים אותו, עם כל נציגי קופות החולים ועם מכון גרטנר, ששם מובילים את כל הנושא של השימושים בתרופות אונקולוגיות, שאלה התרופות היקרות ביותר שיושבות בתוך הסל. יש כבר פרויקט כזה שרץ, הוגדרה מתודולוגיה, ומי שמוביל את זה זה פרופ' לורנס פרידמן, שהיה הסטטיסטיקאי הראשי של ה-national cancer institute בארצות הברית, ביחד עם צוות מומחים. אנחנו מתקדמים לכיוון הדבר הזה.

לגבי הערכות כלכליות – פה אנחנו חלוקים עם מבקר המדינה. אנחנו עשינו פיילוט, זה לא שהתעלמנו מהנושא של ה-QALY וההערכות הכלכליות. עשינו פיילוט, בדקנו את המשמעויות, גם לגבי התהליך, גם לגבי כוח האדם, ולדעתנו זה ייצור הטיה וזה לא מתאים לתהליך שלנו, שהוא אחר. לכן מבחינה מקצועית אנחנו חושבים בסתירה לאמירה בדוח. אריאלה, את רוצה להוסיף משהו לגבי זה?

לגבי העניין של ה-QALY, זה לא עניין של עלות-תועלת. כשעושים חישוב של הערכת טכנולוגיה לפי QALY או לפי המתודה המקובלת, בעצם עושים חישוב לקבוצת חולים מסוימת, כי לקבוצות חולים מסוימות יש תועלות שונות. בראייה המקצועית שלנו התהליך הזה הוא תהליך שבעצם בא לתת איזשהו ביסוס לתהליכים של תשלום לפי התוויה. אלא שאנחנו במדינת ישראל – וכמו שאני יודעת, גם מדינות אחרות – מתחילים להתנער מהמקום הזה. אנחנו לא מאפשרים מחיר לפי התוויה. זאת אומרת, אם חברת תרופות או חברת טכנולוגיה הייתה רוצה להגדיר מחיר לפי רמת החומרה של החולה ואז להגדיר שהמחיר עבור חולה יותר מורכב יהיה גבוה יותר, אנחנו כל השנים עמדנו ולא הסכמנו ללכת למקום הזה, כי אנחנו רוצים להגיע למיצוי אפקטיבי יותר נכון של הסל ורוצים להגיע למצב של הורדת ההוצאה הציבורית ולא העלאת ההוצאה הציבורית. ולכן ההתנגדות שלנו לסוגיה הזאת היא התנגדות מקצועית. בנוסף למורכבות של זה ולכך שבעולם הולכים ונסוגים ממנו, יש פה גם רצון בסיסי לקחת כל שקל מהתקציב שיש לנו ולתת אותו באופן המיטבי לחולים.

אני אבקש מליאור ברק, סמנכ"ל פיקוח על הקופות, לדבר לגבי הנושא של הבקרה.

רק נזכיר שבעניין של ההערכה הכלכלית אנחנו חלוקים עם משרד הבריאות, אבל בסופו של דבר מה שאנחנו המלצנו זה כן לבחון מהן אותן פרוצדורות, תרופות או תהליכים שכן צריך לבצע לגביהם את ההערכה הכלכלית. מה גם שזה מופיע בנהלים ובחוזרים של המשרד, שכתוב בהם שצריך לבצע הערכה כזאת.

ניתן, אנחנו כותבים "ניתן להגיש". זה לא אומר שצריך לעשות את זה.

העמדה המקצועית שלנו אומרת שגם אם מגדירים סוג מסוים של תרופות... אני אגיד את זה ככה. בעולם שאנחנו עומדים בו ועובדים בו אנחנו עובדים מול תעשייה מאוד מאוד חכמה. התפיסה של עבודה לפי QALY ותמחור לפי התוויה – זה לא משנה אם אנחנו עושים את זה על אונקולוגיה או על נוירולוגיה, בכל מקרה המשמעות היא שלוקחים אותנו לטייל לאורך עקומת התמורה. אבל אנחנו כמשרד אומרים שאנחנו לא הולכים לטייל לאורך עקומת התמורה, כי אנחנו רוצים לממש את מקסימום היכולת שיש לנו בנקודת ההחלטה של ועדת הסל כדי להכניס כמה שיותר טיפולים לכמה שיותר חולים. לכן אנחנו לא רוצים ללכת למקום הזה, הוא לא נכון. ועוד דבר שצריך להגיד זה שגם במדינות שעשו את זה, יורדים מזה. גם ה-NICE לא מחייב את התהליך הזה. אני חושבת שהעמדה המקצועית הזאת חוסכת הרבה כסף למדינת ישראל, ואני חושבת שאולי היה ראוי לעשות איתנו שיחה יותר מסודרת על זה.

אז אני כבר מבקש כחלק מהסיכום שתשבו פעם נוספת, תחשבו מחוץ לקופסה, תראו מה ניתן לעשות ואולי תבחנו את התהליך שלהם פעם נוספת, הם אנשי מקצוע, יש שם ניסיון נצבר של 20 ומשהו שנים. צוין פה שהתהליך חוסך כסף. אז תבדקו את זה. אם התהליך חוסך כסף אנחנו נלך לפי תפיסת העולם של משרד הבריאות.

בוקר טוב, אני ליאור ברק, סמנכ"ל פיקוח על קופות חולים במשרד הבריאות. אני אתן כמה הערות והשלמות למצגת המצוינת שהציגה אסנת. אתחיל באמירה כללית על איך אנחנו בוחנים את סל שירותי הבריאות. סל שירותי הבריאות כולל בתוכו המון שירותים ותקציב מאוד גדול, 61 מיליארד שקלים, כאשר אנחנו לא מתקבצים כל נושא בנפרד. למשל, אנחנו לא מתקצבים את האורתופדיה בנפרד, לא התרופות בנפרד, לא האשפוזים בבתי חולים בנפרד ולא את המניעה בנפרד. קופת חולים מחויבת לתת למבוטחים שלה את כל השירותים שנמצאים בתוספת השנייה. בסוף, כשתקציב נכנס לתוך סל הבריאות, הוא תקציב אחד, וקופת החולים מחויבת לתת את השירותים. אם נבחן כל נושא או כל טכנולוגיה בפני עצמם זה יכול לקחת אותנו למקומות מאוד לא טובים. לדוגמה, אם תמחרנו טכנולוגיה לפי 1,000 מבוטחים שאנחנו צופים שישתמשו בה אבל בסוף השתמשו 900, יהיה לנו כסף שנחסך. מצד שני, יש מקומות אחרים שבהם תמחרנו 1,000 מבוטחים אבל יש 1,200 חולים. לכן אנחנו לא יכולים על כל טכנולוגיה כזאת לעשות - - -

השאלה אם אתה עושה את השיפטינג הזה בשנה שלאחר מכן.

אנחנו ודאי עושים את זה שנה מאוחר יותר, אבל גם צריך להבין את התמריץ. יש את קופת החולים, מהצד השני יש את חברת התרופות, ואם נגיד להם שאם ייחסך כסף אנחנו ניקח אותו למקום אחר, אז כמובן שבסוף לא ייחסך שום כסף וההסכם ביניהם יהיה על הסכום המקסימלי, והגוף הפרטי ירוויח על חשבון הקופה הציבורית, שזה דבר שאנחנו חושבים שהוא לא נכון למערכת.

אנחנו ראינו את ההערות על אופן עריכת הבקרות. אנחנו אכן מסיימים, בתוך חודשיים אני מקווה, בקרה על השנים 2010 עד 2020. האתגר הגדול שלנו הוא לערוך את כל הדאטה מכל הקופות, כאשר לכל קופה יש מערכת מידע שונה ותרופות שמוצגות לפעמים בקודים שונים. אנחנו עכשיו עוסקים בלאסוף את כל הקודים האלה כדי להבין איפה אנחנו חושבים שאולי טעינו במהלך כל התהליך התקצוב שפירטה אסנת, אם זה בוועדת המשנה ואם זה בוועדת הסל, ואיפה אולי אנחנו צריכים לעשות תחשיבים אחרים כדי לייעל את הקצאת הכספים שהציגה הממשלה. כמו שאמרתי קודם, מטרתנו היא לא לבדוק אם קופת חולים חסכה או הפסידה 100 שקל. האינדיקציה הראשונה שמובילה אותנו כשאנחנו בודקים היא האם מבוטחים מקבלים את התרופות או לא. ברגע שאנחנו רואים מנציבת הקבילות – שאנחנו עובדים איתה בשיתוף פעולה – ומארגוני חולים אחרים, שאני וכולנו במשרד נמצאים איתם בקשר שוטף, שיש בעיה, לפעמים נקודתית, לפעמים רוחבית, לפעמים בקופה מסוימת, אנחנו כמובן מטפלים בזה בכל הכלים שעומדים לרשותנו. אז זאת האינדיקציה הראשונה, שבה אנחנו באמת מוודאים שהמבוטח מקבל את התרופה שהוא זכאי לה.

כשאנחנו רואים שיש בעיית תמחור... אני אתן דוגמה. אם לפי התחשיבים שהוצגו לוועדה ולפי הנתונים אנחנו חשבנו שלתרופה מסוימת יהיו 1,000 משתמשים אבל בסופו של דבר היו רק 500, אז אנחנו בוחנים את עצמנו בוועדת המשנה איך לתקן את זה להבא. לפעמים חלק מהדברים ייערכו בדוח בקרה שאנחנו נעשה, אבל חלק גדול מהדברים נעשים כבר במהלך ועדת המשנה. אני אתן דוגמה. לתרופה שציינה אסנת, CAR T - - -

לא לתת נתונים.

פורסמה תרופה שעולה קרוב למיליון שקלים למבוטח. כשאנחנו השנה הכנסנו אותה לעוד קבוצה של מבוטחים שזכאים, אז בוודאי שוועדת המשנה, במהלך הדיון שעשתה, בדקה כמה מבוטחים היו זכאים לטכנולוגיה הזאת בשנתיים והשלוש הקודמות. ועדה המשנה כבר בדקה את זה, וכשהיא הכניסה את המבוטחים החדשים היא כמובן הכניסה רק את הדלתא ולא את כל כמות המבוטחים החדשים. היא חשבה מייד כמה מבוטחים בעבר לא קיבלו, ובהתאם לזה היא אוטומטית עדכנה את התחשיב שלה, כדי שייכנסו עוד הרבה חולים בהרבה פחות תמורה. אז זה לעניין הבקרה.

לעניין הסכמי הסיכון – שמובלים על ידי אריאלה בצורה מצוינת ועל ידי חאלד – מטרתם היא לייעל את השימוש בתקציבי הסל. לפעמים בחלק מהטכנולוגיות אנחנו וקופות החולים באמת לא יודעים להעריך כמה משתמשים יהיו להן.

אתם עושים שימוש בנתונים של השנה שלאחר מכן?

אנחנו עושים שימוש בשנה שלאחר מכן. בנוסף, בסוף כל שנה כל הסכם נבחן, ואנחנו שולחים לקופות החולים כמה זיכויים הן מקבלות, כמה הן לא השתמשו, או כמה מגיע להן החזר כי ההסכם גידר אותנו על 500 מטופלים והיו 700 ולכן הם צריכים לקבל 200 מטופלים. ההסכמים האלה חסכו לקופת המדינה; קופות החולים קיבלו החזרים של מעל מיליארד שקלים בשנים האחרונות. יש לפעמים אמירה להגביל את כמות ההסכמים. אנחנו חושבים הפוך. לפעמים כשאנחנו נמצאים בדיוני ועדת סל, וגם ביומיים האחרונים, אנחנו מקבלים בקשות לעשות עוד הסכם ועוד הסכם, כי ההסכמים האלה חוסכים כסף - - -

מהקופות.

גם מהקופות. כי ההסכמים האלה חוסכים כסף ומאפשרים הכנסת טכנולוגיות נוספות לוועדת הסל.

נקודה אחרונה שעלתה בביקורת וטרם התייחסנו אליה: הכנסה של טכנולוגיות במהלך השנה. כפי שתיארה אסנת, יש פה תהליך מאוד מקצועי ששואב המון כוח אדם במהלך כל השנה. זה לא רק שלושה חודשים שבהם יושבים, זה תהליך שלם ואי אפשר לעשות אותו כל הזמן לאורך כל השנה. זה תהליך מובנה שמתחיל בינואר ומסתיים בדצמבר. אגב, לפעמים קופות החולים כן מוסיפות בעצמן תרופות לתוך סל הקופה. אבל אנחנו כוועדה גם ככה מגיעים עם הלשון בחוץ לסוף השנה, אז בוודאי שלהוסיף עוד שלושה-ארבעה תהליכים כאלה על תרופות שהן ללא עלות – ובדרך כלל הן ללא עלות כי כבר יש להן תחליף בסל – זה דבר שאנחנו חושבים שהוא בלתי אפשרי.

לא רק זה. גם יש פה עקומת למידה כתוצאה מהכנסה לאורך השנה מהקופות, ואז אנחנו גם לומדים על שימושים, מה קורה, כמה אריזות המטופל מקבל בממוצע וכו'.

אני רק איגע בכמה דברים אחרונים.

שתי דקות.

דובר על שקיפות. אנחנו גאים בשקיפות של התהליך שלנו. אני לא חושבת שיש הרבה תהליכים במדינה שיש להם רמת שקיפות כזאת.

אגב, אני בעד הסכם הסודיות של הוועדה עצמה, כדי לא לפגוע עתידית בכל מיני מכרזים. בעניין הזה אני בצד שלכם.

אז זאת הייתה הנקודה השנייה. הנקודה הראשונה הייתה פורום טכנולוגיות. כמו שאמרנו, נראה איך אפשר להעלות את זה בצורה יותר מרכזית, מעבר לאדם שהגיש את הבקשה. הנקודה השלישית הייתה הנושא של הפרוטוקולים. קיבלנו את הביקורת ואנחנו עושים מאמץ כדי שלוחות הזמנים יתקצרו. חשוב להדגיש שעיקרי ההחלטות מועלים על אתר האינטרנט שלנו כמה ימים אחרי כל דיון, ואנחנו גם מאפשרים להגיש ערעור על ההחלטות של הוועדה ואנחנו גם מקיימים דיונים בערעורים שמתקבלים, אם זה מנציגי החולים, חברות מסחריות, רופאים או גורמים שונים. כך שכולם יודעים מה קורה לאורך כל התהליך. מה שמתעכב יותר זה התמלול של מאות ואלפי עמודים של כל דיון ודיון. הרבה פעמים זה מתעכב אצל החברות, וגם אצלנו יש צורך לעשות איזשהו מאמץ מיוחד. אנחנו נערכים לזה ואנחנו נעשה את התיקון הזה. אבל נורא חשוב שתדעו שכל חולה יכול לפנות לוועדה, כולם מקבלים את המיילים, יושבים עיתונאים, עיקרי ההחלטות עולים לאתר האינטרנט, כל אחד יכול להגיש ערעור וכו'.

אני רוצה להראות לכם מה היה לנו השנה. הוועדה, בראשותה של פרופ' דינה בן יהודה, סיימה את עבודתה לא מזמן. פרופ' דינה בן יהודה מתנצלת, היא בטיסה מארצות הברית ואפילו לא יכלה להתחבר לדיון בזום, למרות שרצתה להיות בדיון. היו לנו 15 ימי דיונים מלאים ואינטנסיביים. הוועדה מתחילה לעבוד בשבע בבוקר ומסיימת כאשר היא מסיימת את אותו ספרון שהם צריכים לסיים באותו יום. אנחנו קודם כול בודקים מה זה נותן לאוכלוסייה מבחינה בריאותית, מה הערך המוסף אל מול מה שקיים בסל. קודם כול – הבריאות. ורק אחר כך, בשלב הבא, כשדברים מוכיחים את עצמם כדברים שהם בעלי ערך ונותנים עוד בריאות לאוכלוסייה בישראל, נכנסים לתוך התהליכים של העלויות, היקפי החולים וכל הדברים האלה.

בשקף הזה אפשר לראות את שולחן המליאה. באותו אולם יושבים גם כל הצוותים המקצועיים שלמדו את הטכנולוגיה. הצוותים המקצועיים כוללים את קופות החולים, משרד הבריאות, לשכה משפטית וגורמים אחרים, והם יכולים לתת מענה ותשובות ולדעת מה הוועדה רוצה ולייצר את התשובות תוך כדי.

הצוותים האלה משתתפים בקבלת ההחלטות?

לא, קבלת ההחלטות מתבצעת על ידי הוועדה, וחברי הוועדה מקבלים על עצמם את כל האחריות, אבל הם כן מסייעים בבירורים מקצועיים.

השנה היו לנו למעלה מ-900, בעלות של ארבעה מיליארד שקל, ובסופו של דבר אושרו כ-120 תרופות וטכנולוגיות, ל-350,000 מטופלים. המטופלים התחילו לקבל שבוע שעבר את התרופות. הוועדה סיימה כעשרה ימים קודם, העבירה את זה במועצת הבריאות והממשלה, והחולים כבר מקבלים את הטיפולים.

התרופה הכי יקרה שהוגשה אלינו השנה הייתה ארבעה מיליון שקל לשנה למטופל. בצנרת לקראת שנה הבאה יש לנו תרופה להמופיליה שלפי הדיווחים מדובר על כשני מיליון דולר לבן אדם לשנה. חולי המופיליה זה לא אדם אחד או שניים במדינה, אלא יותר. אז כמובן שכשזה יגיע אלינו נצטרך לבחון את זה. צריך להבין שהקושי הולך וגובר, כי הטכנולוגיות הולכות ומתייקרות. הן נהיות יותר מתוחכמות, הן יכולות להביא לאחוזי ריפוי מאוד גבוהים, אבל לפעמים ההתדיינות היא מאוד אתית: כמה המדינה יכולה להשקיע ולאשר טיפולים ברמה כזאת למטופל בודד.

הכנסנו השנה 89 תרופות ו-33 טכנולוגיות, שזה מכשור או שירותים שהם לא תרופות. חברי הוועדה עברו על כ-10,000 עמודים של חומרים מקצועיים לאורך כמה החודשים האלה.

הבאנו דוגמאות של הדברים שהכנסנו. במניעה, הכנסנו משקפי ילדים עד גיל 7. אנחנו יודעים שחלק גדול מהילדים, אם אין להם ביטוחים משלימים או הורים שיכולים להרשות לעצמם, מגיעים לכיתה א' בלי התאמה מתאימה של משקפי ראייה. מדובר בעלות מאוד כבדה לסל, ולכן לא יכולנו להכניס עד גיל 18. אז הוועדה אמרה, אוקיי, בואו נתחיל בילדים שנכנסים לכיתה א', ובשנים הבאות נראה איך אפשר להגדיל את זה ולהרחיב את זה.

הכנסנו גם חיסון למניעת הרפס זוסטר, shing rix, שיש לו אחוזי יעילות מאוד גבוהים. הכנסנו גם חיסון נגד דלקות ריאה במבוגרים והרחבנו בדיקות סקר לנשים בהיריון. הרחבנו את זה להחל מגיל 33. ויש עוד ועוד. עוד דוגמאות: הכנסנו למחלות כליה, הכנסנו לאסתמה, הכנסנו לסוכרת. הכנסנו פרופיל מולקולרי במחלות ממאירות, שזו דוגמה לקדמת הטכנולוגיה שמדינת ישראל יכולה להתגאות בה. מדובר על בדיקה של הגידול עצמו, איזה מרכיבים גנטיים יש שם ואיך אפשר לעשות התאמה של טיפול לאותו מבוטח. הכנסנו גם תכשירים שונים לסרטן. הרבה תכשירים הלכו השנה לשלבים היותר מוקדמים של הסרטן, שבהם אפשר ריפוי. זהו, תודה.

תודה רבה על הסקירה המאוד רחבה. מדובר בקבלת החלטות מאוד קשה. משרד האוצר, בבקשה.

אני גאיה עפר, מאגף תקציבים. אני מודה על הדוח, אני חושבת שהוא עשה סדר והאיר נקודות מאוד חשובות בתהליך העבודה שלנו. אני איגע במספר נקודות שהועלו. לעניין שיפור סדרי העבודה ותהליך התמחור של ועדת המשנה, עבדנו בשנה האחרונה כדי לטייב עוד יותר את נוהל העבודה, במטרה לייעל את התהליך הפנימי, כולל ההתייחסות להסכמי חלוקת סיכון בתוך הנוהל והגבלה של כמות ההסכמים האלה באופן שיאפשר תפעול נכון שלהם על ידי הקופות במהלך השנה, ובמקביל ישאיר לנו את הכלי הזה בצורה יעילה שתיתן מענה במקומות שבהם יש חוסר ודאות מאוד גדול מבחינת איך נכון לתמחר את התרופה.

בנוסף, הטמענו איזשהו שימוש בנוסח גנרי של הסכם, שגם מקל את התפעול אבל בעיקר מצמצם את החשיפה של קופות החולים בתום ההסכם ולמעשה נותן ודאות קדימה. אנחנו גם עובדים כדי לייצר את אותה שיטת קונצנזוס שנהוגה בוועדת הסל גם בוועדת המשנה, כדי שתהיה הסכמה על התמחור. אנחנו לא עולים לוועדת הסל בלי שהתמחורים מוסכמים עד הסוף.

הייתה נקודה נוספת – כלים נוספים להתייעלות ושיפור הקצאת המשאבים בתוך הסל. אז התייחסו פה לנושא של הכללת תוספת ללא עלות גם במהלך השנה. אני חושבת שסל קופה הוא באמת כלי מאוד נכון, וכבר היום, במקרים שבהם יש תכשיר חדש ללא עלות שמחליף תכשיר קיים, קופות החולים ראשונות לזהות את זה ולהיות בקשר עם החברות ועם המטופלים, כדי לזהות את ההזדמנות ולהכניס את זה. אני חושבת שהמנגנון הזה עובד היום מאוד נכון.

בנוסף, אנחנו מקפידים גם השנה להקצות סכומים לטובת פיילוטים שבוחנים את היעילות של טכנולוגיות ואיך נכון לתקצב אותן, במיוחד טכנולוגיות כמו טיפולים אימונותרפיים או טכנולוגיות שיש לגביהן חוסר ודאות או שהן מאוד חדשות. זה מאפשר לנו לתקצב את זה בשנים שאחרי ולעבוד בצורה הרבה יותר נכונה.

הייתה נגיעה בנושא של חלופות טיפוליות, class effect. אני חושבת שזה מאוד חשוב שבמסגרת תהליך הסל נעסוק בזה. גם השנה ועדת המשנה וועדת הסל הכניסו חלק מהטיפולים, טיפולים שהם במעמד של חלופה טיפולית, מה שמאפשר בסופו של דבר לייעל את הרכש, להפחית מחירים וכך לנצל את תקציב הסל בצורה הרבה יותר יעילה.

מכיוון שהייתי אצלכם שנתיים יש לי רק שאלה אחת. האם בחוק ההסדרים או בבסיס תקציב המדינה ל-2023 יש הרחבה, או, חס וחלילה, נסיגה אחורה בגלל נושאים אחרים? אל תעני אם את לא יודעת.

בהחלטת הממשלה על הסל הזה כבר התקבלה החלטה לגבי סל 2024, שהייתה אמורה להיות 650 מיליוני שקלים תוספת לסל.

זה אף פעם לא מספיק.

ראית את הארבעה מיליארד שיש לי. מאחורי כל בקשה כזאת יש חולים.

אפשר להקשיב גם לעמותות חולים?

רגע, גברתי, יש פה סדר. קופות החולים, בבקשה. נתחיל עם קופת חולים מאוחדת.

שלום, אני ד"ר שי מושל, מנהל הערכת טכנולוגיות רפואיות בחטיבת הרפואה במאוחדת. קודם כול תודה על העבודה של משרד המבקר. כחברים בוועדת המשנה אני יכול באמת להיות גאה בעבודה שנעשית כאן במדינת ישראל. הסל שניתן הוא באמת סל שירותים מאוד רחב וחדשני. האויב הכי גרוע של הטוב מאוד זה המצוין, אבל חלק מהדברים שהועלו כאן הועלו בצדק.

במסגרת ועדת הסל יש הרבה מאוד עמדות ואינטרסים להרבה מאוד בעלי עניין, וגם אנחנו – וזאת לא קלישאה – רואים את המטופלים שלנו במרכז, ואנחנו רוצים להיות בטוחים שאנחנו קונים את המקסימום בריאות בתקציב המצומצם שקיים. לעניות דעתנו, התהליך כפי שהוא מתבצע היום הוא תהליך ראוי ונכון. כן יש לנו חילוקי דעות מקצועיים, אבל כאן זה לא המקום לפתוח את זה. זה נעשה בשיח מאוד טוב במסגרת ועדות המשנה.

בעניין של איך אנחנו מתייחסים להערכות כלכליות כאלה ואחרות, לדעתי זה נושא הרבה יותר רחב, אבל המנגנון כפי שהוא כיום, העובדה שהעמדה של כל בעלי העניין נשמעת, הוודאות בכל מה שקשור לתמחורים ולהסכמי הסיכון – הדברים האלה נעשים בשיח פתוח ושיתוף פעולה מלא מול משרד הבריאות ומשרד האוצר ואין לנו אלא לברך על זה.

כמו שגאיה הזכירה מקודם את סוגיית ה-class effect, אנחנו כן היינו רוצים שיפור וטיוב של ההגדרה של הקריטריונים ושיתוף רחב יותר של הקופות בקבוצות שנכללות תחת העניין של ה-class. אבל זאת רק דוגמה מיניאטורית שלא מעיבה על תהליך שהוא לדעתי תהליך מצוין.

תסביר, לא הבנתי. איזה שיתוף פעולה אתם מבקשים?

הועלתה כאן הסוגיה של class effect, שזה בעצם הגדרה של קבוצות תרפויטיות, כלומר שהקופה תוכל לבחור מתוך סל מסוים של תרופות את התרופה או התרופות שהיא רשאית לספק, מתוך הנחה וידיעה שכלל התרופות יעילות ובטוחות באותה מידה.

תכף יתייחסו למה שאתה אומר. אולי אפשר לעשות איזה sharing עם משרד הבריאות ולחשוב כן על שיתוף פעולה.

לא, אני רוצה להבהיר שכן יש שיתוף פעולה ואנחנו דנים על זה כל פעם. בעצם הסוגיה היא למצוא את האיזון בכל אחד ואחד מהמקרים, מתי אתה מאפשר להכניס תרופות ב-class. זה אומר שאנחנו מאשרים שחמש תרופות לדוגמה נכנסות לתוך אותה משפחת תרופות, ואז זה לא שהאזרח זכאי לכל אחת מהן, אלא הקופה בוחרת מה לתת מתוך החמש בהתאם להסכמים הכלכליים שלה, ורק במקרים שהחולה הספציפי לא מסתדר היא מוצאת מענה בלתת לו חלופה אחרת. כך שיש פה איזשהם איזונים עדינים מול המשמעות הקלינית. אם לדוגמה יש לך חולה אפילפסיה שמאוזן על טיפולים מסוימים וכל שינוי הכי קטן במעבר מטיפול אחד לאחר יכול להוציא אותו מאיזון, אתה מסתכל על השיקולים הקליניים בצורה יותר מחמירה, ואם מדובר על דברים שכבר יש איתם ניסיון וכבר יש מעבר של מטופלים, אז מסתכלים על זה אחרת. כל דבר כזה מתבצע גם על ידי בדיקה של המנגנון הפרמקולוגי, גם על ידי התייעצות עם מומחים, גם על ידי התייעצות עם קופות החולים. מה שעלה בדוח זה לנסות ולקיים תהליך שבו אפשר אולי להגדיר את הקטגוריות בצורה יותר ריגידית.

אני רוצה שעפרה תתייחס.

אבל ממש בדקה, כי לא אישרו לי הארכה של הוועדה ואני לא רוצה לתת לאנשים שטרחו והגיעו לכאן ללכת בלי לדבר.

מה שאנחנו התכוונו אליו זה ללכת ולהסדיר את כל הנושא הזה עם קופות החולים ועם המשרד, כי זה מנגנון שהוא ראוי ומבורך, שהמטרה שלו היא – כמובן בלי לפגוע בבריאות של החולים – לייעל את הרכש הכלכלי של קופות החולים.

אני חושב שכולנו מדברים על אותו דבר ויש הסכמה בעניין. תודה.

תודה רבה לך. קופת חולים לאומית, ד"ר אמיר פרידנברג.

בוקר טוב. אני רוצה להודות למשרד מבקר המדינה. היה לי הכבוד לפגוש את עורכי הדוח. הם עשו דוח מאוד מקיף ומאוד ממצה. כמי שיושב קרוב ל-14 שנים בדיונים האלה, כאזרח במדינה וכרופא במדינה אני חושב שהמדינה יכולה להיות גאה בדרך שהיא מאמצת ומכניסה טכנולוגיות, לעיתים יותר מהר מארצות הברית ואירופה. בעיניי מדינת ישראל נותנת את הטיפולים הרפואיים הטובים ביותר, ואנחנו המדינה המתקדמת בעולם בעניין הזה.

עם כל זאת, אנחנו לא חסינים משיפורים. תמיד אפשר לשפר את התהליך. אני חושב שאחד הדברים שלעיתים אנחנו כן נוכחים לדעת זה שבגלל שאנחנו מאמצים טכנולוגיות מאוד מהר אנחנו משלמים מחירים כלכליים גבוהים. אבל זה מה שעל המאזניים בין הצלת חיים לבין המחיר שהמדינה משלמת.

יש פה שיתופי פעולה של רופאים, קופות חולים ומשרד הבריאות כדי לתת את הטכנולוגיות הטובות ביותר לחולים שלנו במדינה. אני כן חוזר ואומר – וזה גם עלה בדיון עם עורכת הדוח של מבקר המדינה – שעדיין יש בעבודה של הוועדה חלקים שצריכים להיות חסויים. זאת משתי בחינות. קודם כול, לעיתים רופאים יתבטאו אחרת כשיושבים איתם בארבע עיניים ולא לציטוט, לעומת מצב שבו הדברים מתפרסמים החוצה. לכן חשובה מאוד הסודיות והחיסיון של רופאים שמדברים איתנו. דבר שני, מבחינת ההסכמים עם חברות התרופות, לעיתים החברות מצליחות להביא לישראל טכנולוגיות במחירים שבעולם משלמים עליהן הרבה יותר. אם מדינות ידעו את המחירים שישראל משלמת זה עלול להשפיע במקומות אחרים בעולם ולכן הן לא יסכימו לתת למדינה במחיר המוזל. ולכן החיסיון הוא מאוד חשוב, כדי לשמר את הדברים האלה לטובת החולים ולטובת עבודת הוועדה, כדי שנוכל להביא את הטכנולוגיות הטובות ביותר במחיר הזול ביותר. תודה.

תודה רבה. אני אגיד עוד פעם, אני האחרון והוועדה הזאת האחרונה שנטה איזשהו אוזן לאיזושהי נימה של פגיעה בסודיות. זה לא יקרה, כדי לא לפגוע ביסוד הזה של מכרזים סודיים שמאפשרים עלויות נמוכות יותר.

חשוב לציין שלא המלצנו כאן לפתוח את זה לעיתונאים או דברים מהסוג הזה, אלא דיברנו על נציג ציבור שישב שם - - -

עזבו את זה, זה עובד טוב 20 ומשהו שונה. קופת חולים מכבי, בבקשה.

אני ד"ר יוסי לומניצקי, ממכבי. קודם כול, אני חייב לברך את מבקר המדינה. זה היה תהליך מאוד ארוך ומורכב, הם עשו דוח מאוד יסודי ומקיף ועם לקחים מאוד משמעותיים. אני מברך גם את משרד הבריאות. עבודת ועדת הסל היא מלאכת מחשבת, אין דבר כזה בעולם. זה מאוד מורכב, מאוד מעניין, מאוד חשוב ומיטיב עם המטופלים.

עם זאת, כמו בכל מערכת, יש מספר דברים שאפשר לשפר. אני כאזרח הייתי רוצה שסל הבריאות של 2023 ייכנס בינואר 2023 ולא במועד אחר. דבר שני, דובר פה על בקרה על ההוצאות של קופות החולים כתוצאה מההכללה בסל. אחת הבעיות שיש – ואומנם עשו ביקורת בשנת 2006, 2009 – היא שיש מחלוקת קשה על שיטת הבחינה של הדבר הזה. יש מחלוקות בינינו לבין משרד הבריאות ואני מציע אפילו שיהיה גורם חיצוני מומחה בתחום שיכריע בכך. כי ההבדל בין בדיקה נכונה לבדיקה לא נכונה זה מאות מיליונים לשנה, ולכן זה חייב להיות אמיתי.

(בעיות בשידור בזום).

לגבי בדיקת עלויות חייבת להיות מתודולוגיה מוסכמת בין משרד הבריאות, קופות החולים לבין מומחים בתחום איך להעריך את ההוצאות - - - אני לא יודע אם שמעתם, אבל אין עדיין מתודולוגיה להעריך האם באמת הן נכנסות ללא תוספת עלות, דבר שיכול להעיק על תקציב משרד הבריאות וקופות החולים. חייבים לקבוע מתודולוגיה.

דבר אחרון, עניין ה-class. מעבר לזה שמדברים עליו וחלק מהתרופות נכנסות, הוא לא נידון לא בסל ולא בוועדת המשנה. משרד הבריאות מחליט עליו באופן עצמאי. אני חושב שזה לא מושכל - - -

(בעיות בשידור בזום).

תודה רבה. זה עולה עוד פעם ועוד פעם. תראו איך לפתור את זה, לי אין תשובה.

אנחנו נקיים דיון במשרד הבריאות, נזמין את כל הגורמים הרלוונטיים - - -

גם את אנשי משרד מבקר המדינה.

אם הם רוצים הם מוזמנים לבוא.

אני רק רוצה להגיד משהו.

רגע, לא אישרו לי את ההארכה. אני אשם בכל מה שקרה פה היום, אני לוקח את האשמה עליי, ואני מנסה לרוץ הלאה. קופת חולים כללית, בבקשה.

שלום, שמי דורית הופנונג גבאי, אני מנהלת מחלקת תמחור כלכלת תרופות בכללית. אני מצטרפת לכל מה שאמרו עמיתיי. א', התהליך של מבקר המדינה היה תהליך מאוד מפרה, מרגישים את השינויים שלו בוועדות המשנה, ואלה שינויים מבורכים. אני גם מצטרפת לנושא של class effect.

דבר נוסף שאני רוצה להציף זה שעדיין אין נוהל מסודר ועמידה בלו"ז של ועדת המשנה. לא חלילה כי מישהו מתעצל, אלא כי כל שנה יש יותר ויותר בקשות שמוגשות לסל. אני חושבת שאולי צריך לעשות איזשהו עיבוי של כוח אדם, כדי שלא יגיעו עם הלשון בחוץ וברגע האחרון, למרות שהאנשים שם עובדים לילות כימים. לכן אני מבקשת לפתור את הנושא הזה, כדי שוועדת המשנה תוכל לדון בלו"ז מתאים. אני חושבת שכך גם התחשיבים יהיו יותר נכונים וגם יהיה אפשר למצות את ההנחות בצורה טובה יותר.

בנושא של ה-QALY אני חייבת להסכים עם משרד הבריאות. מאוד חשוב לא לאפשר מחיר התוויה. אני חושבת שישראל משיגה את אחד המחירים הכי זולים לתרופות במדינות מערביות, בין השאר בגלל הלחצים האלה שיש בסל. אני אתן דוגמה. יש תרופה שמועמדת לסל של SGLT2 שהיא אולי התרופה עם ה-QALY הכי גדול. היא לא עולה הרבה, היא משרתת המון חולים, ומצד שני נותנים אותה בביטוחים המשלימים. מאידך, בסל יש את כל הנושא של העזרה ההדדית, לתת מענה לתרופות שהן קטסטרופה, שאין להן מענה בביטוחים המשלימים. זאת אומרת, אני חושבת שלהקצות עוד משאבים לזיקוק של ה-QALY יהיה פחות יעיל מבחינת העבודה של ועדת המשנה, אבל כן צריך לחשוב איך בכל זאת אולי מעבים את הכוחות במשרד הבריאות על מנת שאפשר יהיה להקדים את הלו"ז של ועדת המשנה ולהגיע להישגים טובים יותר.

תודה רבה. אני רוצה לתת לכולם לדבר, אז בבקשה שכל אחד ידבר ממש שתי דקות. אני ממש מתנצל ומבקש סליחה. פרופ' חגי לוין? לא פה. יעל שכטר מהתאחדות התעשיינים? בזום. אני קודם רוצה לתת לדבר למי שנוכח פה.

היועץ המשפטי שלנו, דובב אפל, נמצא פה.

אז בבקשה.

אני עורך דין דובב אפל, אני היועץ המשפטי של התאחדות התעשיינים. אני רוצה לגעת בקצרה בנקודה אחת שלא עלתה פה בדיון אבל כן נזכרה בדוח, שהיא אמצעי חשוב, מרכזי ויעיל מאוד להוזלת עלויות הסל הקיימות. זה נזכר בדוח בהקשר של רישום של תכשירים גנריים. כפי שאדוני בוודאי יודע, התכשירים הגנריים משיאים תרומה דרמטית להוזלת עלויות הבריאות. בדוח נזכרים נתונים של מיליארד בהוזלת תרופות. אלא שאנחנו נתקלים בחסמים משמעותיים. חבריי ממשרד הבריאות מכירים את זה היטב ועושים לא מעט בניסיון לייעל את תהליך הרישום ולקצר את תהליכי הרישום של התכשירים הגנריים. יש רעיונות שונים, אבל אנחנו חושבים שראוי ונכון לקדם תהליכים של קיצור לוחות הזמנים, שהיום עומדים על שנים ארוכות, הרבה מעבר למה שקבוע בפקודה. תהליך שאמור לקחת תשעה חודשים בלבד לוקח שנים ארוכות, והדבר הזה - - -

הוא צודק.

אנחנו יכולים לפרט אחר כך על הנושא. אבל הנתונים הם לא כך.

זה עניין של האוצר לקצר את התהליכים האלה, כי זה יחסוך כסף.

הנתונים האלה הם לא כפי שהם מוצגים. הם יותר מורכבים. מנכ"ל משרד הבריאות משה בר סימן טוב ואנחנו מקיימים תהליך של קיצור זמני רישום תרופות. אנחנו מושקעים שם, אנחנו משקיעים שם הרבה מאוד אנרגיה וזמן - - -

הוא בא מהאוצר, הוא צריך להיות מוכוון לעניין הזה ולהבין את זה.

נכון, והוא באמת מוביל תהליך יחד איתנו שמצד אחד ישמר את בריאות הציבור ומצד שני יקצר זמנים. אני רק אגיד שיש לנו נוהל תעדוף שאומר שברגע שתרופה חוסכת כעשרה מיליוני שקלים ומעלה היא קופצת למעלה הרשימה של הטיפול, והשנה גם הגדרנו שזה ירד לחמישה מיליון. זאת אומרת, כל תרופה שיכולה להראות חיסכון קופצת למעלה הרשימה. ואנחנו גם עובדים עם התאחדות התעשיינים - - -

אני אבקש ממשרד מבקר המדינה לעקוב אחרי זה. סיימת?

עם כזאת בשורה בוודאי שסיימתי.

אז הינה, ביקשתי ממשרד מבקר המדינה לבדוק את קיצור התור הזה. אם אפשר יהיה להוריד את זה מעשרה מיליון לשמונה מיליון שקל זה כבר משהו.

כבר אמרנו שאנחנו פועלים להוריד את זה לחמישה מיליון.

הינה, רק אמרת וזה כבר מסודר. לתרופות הגנריות.

לא, לא לכל הגנריות.

לא לכל הגנריות, הבנתי. שמוליק בן יעקב, האגודה לזכויות החולה, שתי דקות, בבקשה.

קודם כול אני מצטרף לברכות. אני חושב שיש לנו ועדה ברמה בין-לאומית, שעושה עבודה שלא נתקלתי בכמוה בהרבה מדינות בעולם, ובאמת מגיעות ברכות לכולם. אבל כמו שכתוב בדוח, דברים משתנים וצריך לעדכן. אני רוצה להעלות כמה נקודות שמופיעות בדוח וכן חשוב שיבוצעו.

אחת, אומר המבקר שנוהל עבודת הוועדה לא מעודכן, הוא מ-2009. אני חושב שחשוב לעדכן את הנוהל בצורה מסודרת, ואני חושב שבעדכון חשוב להוסיף שתי נקודות. אחת, שהוועדה תהיה מינוי קבוע לפחות לארבע שנים. יש לנו נציגים קבועים בתוך הוועדה – נציגי הקופות, האוצר – והם דומיננטיים בהחלטות, לעומת נציג ציבור שמתמנה לשנה, שלא יכול אף פעם להיות דומיננטי, בטח אל מול 800 טכנולוגיות חדשות שהוא צריך לקרוא וללמוד. לכן חייבים שתהיה נציגות קבועה, יבחרו מה שיבחרו. אני חושב שהנציגות הקבועה תבטיח שהוועדה תסיים והתרופות ייכנסו לסל ב-1 בינואר. כי בכל השנים האחרונות הן לא נכנסות ב-1 בינואר. השנה זה נכנס בכלל בפברואר.

אני חושב שגם חייבים לצרף לוועדה הזאת ייצוג של ארגוני החולים. נכון, היו בפני ארגונים החולים הרצאות איך להגיש, טל מורגנשטרן עשתה עבודה נהדרת והארגונים יכולים להגיש במתכונת מקוצרת וגם לחולים יש אפשרות להגיש, אבל אני חושב שנציג של חולים בתוך הוועדה יכול להציג מה תרופה עושה לבן אדם, מה נקודת המבט, איך זה משפיע על המשפחה וכדומה. זה פן שלא מופיע בדיונים. ממילא התקציב הוא קבוע, ואם נותנים או לאחת או לשנייה, חשוב שזה יהיה בוועדה. יש עבודה גדולה של פרופ' דן גרינברג וד"ר יעל עשור על הלגיטימיות הציבורית של ועדת הסל הרחב והמלצות. מעניין לקרוא את העבודה הזאת. אחת ההמלצות שלה היא שחובה לצרף נציג של ארגוני חולים לוועדה. אז אני קורא לוועדה, לאסנת: חלף מספיק זמן, אין מה לפחד, אם את תחליטי שזה יהיה, זה יהיה.

זה ממונה על ידי השרים. אני לא שרה.

עוד חצי דקה.

המבקר דיבר על פרסום ההמלצות. אני חושב שבשביל השקיפות חייבים לפרסם את הפרוטוקול של הדיונים. הסתכלתי מה מפורסם מוועדת הסל של 21'. רק ארבעה פרוטוקולים מתוך 41, ודיוני 22' לא פורסמו בכלל. כבר חלפה שנה מאז - - -

כמו שאמרתי, קיבלנו את ההערה של המבקר ואנחנו נערכים לזה.

הינה, בבקשה, הם יפורסמו. יש לך עוד 15 שניות. צר לי.

דיברו על class effect, וזה מופיע גם בהתייחסות של משרד הבריאות, הם כותבים שהם מודעים לכך שיש בעיה של הטיה משמעותית לכיוון היבטים כלכליים על ידי הקופות. הנושא זה - - -

תודה.

חשוב לי לסיים.

אני נורא מצטער, נתתי לך שתי דקות. צר לי. יש אנשים שילכו הביתה בלי להגיד מילה. אני לא מוכן לזה.

מצד שני נתת למשרד הבריאות להציג שעה - - -

אבל משרד הבריאות, אדוני, הוא השחקן הראשי. אם הוא לא היה שחקן ראשי הייתי נותן לו עשר דקות. אבל אז האינפורמציה לא הייתה מגיעה. יש לך עוד 15 שניות. בבקשה.

אז אני מבקש שבדיון על ה-class effect יצרפו גם את נציגי החולים. אני חושב שזה חשוב מאוד.

נרשם בפרוטוקול. תודה רבה, אני מאוד מודה לך. ד"ר יעל עשור מהאוניברסיטה העברית, שתי דקות. אני מתנצל.

אני אשמח לוותר על הזמן שלי לטובת נציגי החולים, אני רק רוצה לציין שאנחנו מדברים כאן כל הזמן על נציגי החולים ועל כך שהוועדה היא לטובת החולים, אבל בעיניי צריך לשים לב שבסופו של דבר לחולים עצמם אין זמן לדבר בוועדה שמתכנסת לדיון עליהם. אז אני נותנת את הזמן שלי כרגע לטובת נציגי החולים.

יכול להיות מאוד שאפשר שהם לא יופיעו בזמן דיוני העבודה, אבל כדי לשמוע אותם אפשר לעשות יום מתכלל שהוא לא במסגרת הוועדה ולא במסגרת הוויכוחים - - -

נשמח שזה יקרה.

רק רגע, אני מציע משהו, אני לא יודע אם זה יתקבל או לא. אני מציע שיתקיים איזשהו יום לשמוע את האנשים האלה, שיבואו לדבר מתוך כאב. אני לא אומר לשלב אותם במסגרת הוועדה, אבל כן לתת להם איזשהו מקום כדי שישמיעו את קולם.

או לחלופין לצרף נציג של ארגוני חולים בתור משקיף.

לא, לא, אני לא מוכן לזה, ואם אתה רוצה אני אצביע על זה. אני לא חושב שזה נכון לוועדה מקצועית. עם כל הכבוד, אדוני, אני מציע לייחד איזשהו יום נוסף כדי לשמוע אותם ולראות אותם פיזית. לא לשלב אותם בדיוני הוועדה המקצועית, כי אין להם תרומה שם, אני לא מבין אם התרופה הזאת או הזאת היא נכונה - - -

יש לנו את הכי הרבה תרומה.

אני מבקש שבוועדה הבאה תייחדו יום או חצי יום, תוך פרסום מקדים, לתת להם להשמיע את קולם. גם להם יש מה להגיד. דיוני הוועדה הם דיונים מקצועיים, ולכן אני לא מוצא מקום לעשות את זה שם.

בתגובה למה שאמרת אני רק אציין שיש לנו מידע אקדמי אמפירי מהעולם לגבי המשמעות והאפשרות של שילוב חולים גם בוועדות מקצועיות. כך שקיים מידע על איך אפשר לעשות את זה בצורה מתאימה.

מה שאת אומרת משתלב עם מה שאמרתי לגבי אותו יום שיוקדש לשמוע את הצד השני.

אנחנו נבדוק את האפשרות הזאת.

זה יעשה לצד השני הרבה יותר טוב, הם ירגישו שמישהו מאזין להם ושומע אותם. תודה רבה. יו"ר עמותת הבית הלבן, העמותה לסרטן האישה, שתי דקות. בבקשה.

שלום מכובדיי ותודה רבה על זכות הדיבור. שמי בר לוי, אני יו"ר עמותת הבית של בר, עמותה לסרטן האישה. הגעתי לדבר בפניכם היום בשם אלפי נשים בישראל שמאובחנות בכל שנה עם סרטנים גניקולוגיים. הרשו לי להגיד בקול רם את מה שכנראה חלקכם חושבים: מה זה סרטן גניקולוגי? מי שמע על זה בכלל? אז גם אימא שלי לא שמעה על זה בכלל, והיום אני פה לפניכם כשאני נושאת את התואר הבלתי רצוי יתומה. אני עוד לא בת 29 ואני כבר יתומה לאימא שנפטרה לפני שנה מסרטן הרחם.

ולא רק אימא ולא רק אתם לא שמעתם על סרטנים גניקולוגיים או סרטן רירית הרחם.

אני דווקא שמעתי.

אני שמחה מאוד לשמוע. אבל גם סל הבריאות לא שמע על סרטן רירית הרחם. שנה אחרי שנה, כבר שלוש שנים, תרופה פורצת לסרטן רירית הרחם נותרת מחוץ לסל, בזמן שפריצות דרך אחרות מוכללות בזכות זה שהן מחליפות תרופות אחרות בעלות מזערית או אף אפסית.

מה דינן של מטופלות שעוברות טיפולים כימותרפיים וקרינתיים בני 20 שנה? דינן שונה? את פריצת הדרך עבורן לא ניתן להכליל כי היא אינה מחליפה תרופה אחרת, ואת העלויות הנחסכות לסל אף אחד אפילו לא סופר. לצערנו אין הלימה בין שיקולי הסל התקציביים לבין פריצות הדרך המשמעותיות במחלות עם תרופות מיושנות. הגיע הזמן שוועדת הסל – שעושה את עבודתה נאמנה ואני ממש לא מקנאה בהחלטות שלה – תיתן משקל בשיקוליה השונים לעצם העובדה שאלו תחומים שנעשו בהם פריצות דרך משמעותיות לאחר עשרות רבות של שנים ללא תרופות - - -

תודה. אני מאוד מקווה שבפעם הבאה ההצעה שלי תתקבל ויהיה מסוים שאת תוכלי לבוא ולהשמיע את קולך בצורה יותר רחבה.

תודה רבה.

ואני גם מבין אותך ממקור ראשון אפילו. שושה, יו"ר עלה ירוק, צרכני הקנאביס. דקה וחצי, אין לי ברירה.

אני שושה אונימה, יו"רית עלה ירוק וחולת סרטן. באתי לדבר איתכם על קנאביס כי אתם לא מדברים עליו פה, למרות שזה מאוד מאוד חשוב לחולי סרטן. אני כחולת סרטן נעזרתי המון בקנאביס כשהוא עוד היה בהסדרה הישנה ושילמנו מעט מאוד עבור כמות מכובדת של קנאביס, מה שעזר בכל תופעות הלוואי של הכימותרפיה ובכאבים המתפרצים. היום אני כבר לא יכולה להרשות את זה לעצמי, אני צריכה לבחור בין קנאביס לבין אוכל לילדים שלי ואני כמובן מעדיפה אוכל לילדים שלי. במקום זה יש לי תרופות אופיאטיות, שאליהן הגוף מתרגל נורא מהר וצריך להעלות את המינונים.

מבחינת העלויות למדינה התרופות האופיאטיות עולות סדר גודל של 2,000 שקלים לכאב מתפרץ למטופל, לעומת הקנאביס, שעוזר גם לכאב מתפרץ וגם לתופעות לוואי אחרות שחולי סרטן סובלים מהן, ועולה פחות מרבע מהעלות של אופיאטים. תודה.

תודה רבה לך, אני כל כך מבין אותך. הגברת בורשטיין, בבקשה.

שלום, אני שולמית בורשטיין, מנכ"לית העמותה לאטופיק דרמטיטיס וכרגע גם נציגה פה של הרבה עמותות חולים שהתאגדנו יחד לקדם כמה סוגיות חשובות. תודה לכולם על הדיון המאוד מאוד חשוב הזה.

אני רוצה להעיר בקשר למה שנאמר על יום מסוים שיוקדש לעמותות החולים. אני לצערי הסתובבתי בהרבה ארצות כשחיפשתי מזור לבת שלי, שחלתה באטופיק דרמטיטיס כל כך קשה שהרופאים אפילו לא יכלו לאבחן את זה. מדובר על לפני 28 שנים, שהמחלה לא הייתה מוכרת. כשאני ייסדתי את העמותה לפני תשע שנים והגעתי לפה לכנסת כמעט לא היה חבר כנסת אחד שידע מה זה אטופיק דרמטיטיס. היום אני חושבת שיש הרבה שיודעים וגם יש תרופות פורצות דרך. בכל אופן, בעולם יש מושג שנקרא patient-expert – חולה-מומחה. חולה שמתמודד עם מחלה כרונית ומסתובב ומחפש וחוקר ושואל וסובל ורואה ופוגש – חולה כזה הופך להיות מומחה. ובעולם הרחב חולה-מומחה מוזמן גם לדיונים מקצועיים. אני עצמי משמשת יועצת בחברת הפארמה פייזר העולמית בתור patient-expert.

אני חושבת שהחולים ומייצגי החולים בעמותות החולים הם לא רק חולה שבא לבכות על איזה כאב שכואב לו פה ושם, אלא הוא יודע הרבה יותר, הוא מתמצא, הוא קורא מחקרים והוא חווה את זה מכל הכיוונים. ולכן אני חושבת ששילוב נציגי חולים בוועדות סל, במיוחד לגבי תרופות שקשורות אליהם, זה דבר שהוא נדרש. בעולם מקובלת עכשיו התפיסה של don't decide about us without us. אל תחליטו עלינו בלעדינו.

תודה רבה. עם כל הכבוד, אני חוזר על הצעתי לעשות יום מיוחד. לא נראה לי שאפשר לשבת בתוך ועדה מקצועית. את עובדת בפייזר, בסדר, אני נותן לך את כל הכבוד בעניין הזה - - -

אני לא עובדת, אני יועצת.

לא משנה. את יועצת, יש לך איזשהו אינטרס כזה או אחר, וועדת הסל צריכה להיות נקייה. ואני לא מקנא בהם, אני לא רוצה להחליף אותם - - -

לא, אני רק רוצה להדגיש שאני לא יועצת קבועה. כשדיברו על דבר מסוים רצו לשמוע אותי - - -

הוויכוח לא פה. הבקשה שלי מוועדת הסל היא שבהתכנסות לקראת השנה הבאה שייחדו יום כדי לשמוע את כל העמותות ואת נציגי החולים. לייחד לזה יום. השכל והניסיון לא רק בצד שלנו. אנחנו נעקוב אחרי זה ואני גם מבקש ממשרד מבקר המדינה לבדוק שההצעה שלי ליום שימוע כזה – או אולי יום האזנה, אני לא יודע איך בדיוק לקרוא לזה – תצא לפועל.

תודה רבה, אני חושבת שזה חשוב ואני שמחה שישמעו אותם, אבל בכל זאת רציתי להדגיש את החלקים המקצועיים שהם יכולים להביא לתוך הוועדה.

אני רוצה להגיד עוד משהו. אני רוצה לציין שכשאנחנו פונים תמיד אנחנו מקבלים תשובה.

הינה, היה שווה לי לתת לך עוד 20 שניות. ארגון מדטק ישראל, בבקשה, שתי דקות.

אני גיל טננבאום, יושב-ראש מדטק ישראל. מדטק זה ארגון של כל חברות הטכנולוגיות הרב-לאומיות. כיום אני עושה את זה בהתנדבות, אני כבר לא בתעשייה.

אני רוצה להתייחס לדוח מבקר המדינה, שציין שבפורום הטכנולוגיות 46% מהטכנולוגיות נדחות לעומת רק 9% תרופות שנדחות. כתוצאה מזה, בפחות מ-7% מהתקציב של הסל נכללות טכנולוגיות רפואיות. יש בישראל 750 חברות life sciences, שזה בערך אותו מספר כמו בעמק הסיליקון בארצות הברית, אבל בתקצוב הרבה יותר נמוך. יש פה סיטואציה שבה החולה תמיד בראש, אבל גם צריך לזכור שכל חברות הטכנולוגיה בישראל מחזיקות מרכזי פיתוח וזה חלק ממנוע הצמיחה וחלק מהמנוע של הכלכלה, של הסטרטאפ ניישן הישראלי שכולם מדברים עליו. יש היום סיטואציה שטכנולוגיות שמפותחות בישראל לא מונגשות בישראל. אני הייתי 15 מנכ"ל בחברת אדוארדס ואני חוויתי את זה שיש פה עניין של הוצאת השקעות מישראל. שוב, החולה תמיד בראש, אבל אנחנו גם צריכים לתחזק את המנוע של הסטרטאפ ניישן הישראלי ואנחנו צריכים להנגיש טכנולוגיות. הפתרון שלנו לעניין הזה הוא שבעצם בסל תהיה הפרדה מלאה בין טכנולוגיות לבין תרופות.

המילה האחרונה שאני רוצה להגיד זה משהו שאני שם לב אליו – שכל הזמן מדברים פה על "סל תרופות". אבל זה לא סל תרופות, זה סל בריאות. או תקציב בריאות. או סל שירותי בריאות.

זה בתוך הפאי הגדול של תקציב מדינת ישראל, שעומד היום על 432 מיליארד ואמור לגדול ל-464 מיליארד. אני מייחל ליום שבו האיומים החיצוניים ירדו ואת כל הכסף הזה נוכל להעביר לחינוך ולבריאות.

אני איתך לגמרי, והייתי רוצה, כבוד היושב-ראש, לבקש לפרוטוקול לבחון את העניין של אחוז הדחיות בטכנולוגיות לעומת אחוז הדחיות בתרופות.

תודה רבה. אני רוצה לסכם בחצי דקה. העסק הזה לא פשוט, הוא די מורכב. אני נורא קרוב לנושא של טכנולוגיות רפואיות בגלל המשפחה. אני רוצה לשבח אתכם. אני לא מקנא בכם. גם אם ישלמו לי פי עשרה מכם אני כנראה לא אהיה מוכן להחליף אתכם.

אני מבקש לשבח את אנשי משרד הבריאות על העשייה בתפקיד הלא פשוט הזה. זה תפקיד מורכב, תפקיד שדורש רגישות יתר. אני מופתע מהסופרלטיבים ששמעתי כאן כלפי הוועדה. בדרך כלל אני שומע רק תלונות. אז שאפו ענק על העניין הזה.

תעדכנו את הנהלים שלכם מ-2009, זה לא מתאים למדינה מתקדמת.

אני ממש מבקש – ופה אני בטוח במה שאני אומר – לייחד יום נוסף של הוועדה לשמוע את ארגוני החולים ואולי אפילו את ארגון התעשיינים. איזה מין יום פתוח כזה. זה נהוג בכל מקום אחר. תעשו את זה. אם אני אהיה יושב-ראש הוועדה לביקורת המדינה בשנה הבאה אני ארשום לי את זה לבדיקה לפעם הבאה. אני כבר מבקש ממזכירות הוועדה להכניס את זה לפעם הבאה ואנחנו נבדוק את זה. אני ממש מבקש לעשות יום פתוח, זה יוציא הרבה אנרגיות.

האוצר, אתם תהיו אחראים שכל הכסף הזה יבוא לידי ביטוי ושלא יוחזר שקל אחד לאוצר. אני מכיר איך בחלק ממשרדי הממשלה התקציב לא ממוצה ומחזירים כסף. אז אני מבקש כאן לוודא שלא מחזירים כסף. תודה רבה לך, הרפרנטית בנושא הזה.

תודה רבה לאנשי מבקר המדינה. פעם ראשונה שיש בנושא הזה דוח מאוד ממצה. בשנה וחצי כיושב-ראש הכנסת למדתי להעריך את מה שאתם עושים. אז תודה רבה על הדוח המפורט הזה.

תראו, התקציב אף פעם לא מספיק, תמיד צורך יותר, תמיד צריך עוד, אבל אני חושב שמדינת ישראל צריכה להיות גאה שב-75 שנות קיומה היא הגיע למצב הזה, שמדינות ותיקות מאיתנו לא יכולות להגיע אליו – לכזה סדר גודל של סל בריאות ומתן שירותי בריאות לאזרחי מדינת ישראל. תודה רבה לכולם, ישיבה זו נעולה.


הישיבה ננעלה בשעה 11:07.