פרוטוקול של ישיבת ועדה

הכנסת העשרים-וארבע

הכנסת



27
ועדת החוקה, חוק ומשפט
29/05/2022


מושב שני



פרוטוקול מס' 278
מישיבת ועדת החוקה, חוק ומשפט
יום ראשון, כ"ח באייר התשפ"ב (29 במאי 2022), שעה 11:18

נהלי פתיחת חקירה משטרתית במקרה של פטירת אנשים אשר שהו בהוסטלים, במעונות ובמוסדות

חברי הוועדה: גלעד קריב – היו"ר
גבי לסקי
אורי מקלב

סרגיי רסקין - מנהל מחלקה לפסיכיאטריה משפטית, משרד הבריאות

מאיר ברודר - עו"ד, לשכה משפטית, משרד הבריאות

אמנון אורגד - עו"ס ראשי לחוקי הגנה, מינהל מוגבלויות, משרד הרווחה והביטחון החברתי

שלהבת איינשטיין אלפסי - לשכה המשפטית, משרד הרווחה והביטחון החברתי

חגי מויאל - מנהל שירות דיור תומך (אגף בכיר דיור), מינהל מוגבלויות, משרד הרווחה והביטחון החברתי

יפעת רווה - עו"ד, משרד המשפטים

סטפאני בן-נון - עו"ד, משרד המשפטים

יפה לוי - משפטנית, מפקחת על אפוטרופוסים, משרד המשפטים

דורון ליבוביץ' - מדור חקירות, מטה ארצי, משטרת ישראל, המשרד לביטחון הפנים

ליאת אליהו סבאן - לשכה משפטית, המשרד לביטחון הפנים

מיטל גרף - ראש תחום חקירת אנשים עם מוגבלות, משטרת ישראל, המשרד לביטחון הפנים

רחל אוחנה - עו"ד ועו"ס, ממונה ארצית לפיקוח על אפוטרופוסים, האפוטרופוס הכללי

עדית סרגוסטי - אחראית יישום מדיניות, ארגון בזכות - המרכז לזכויות אדם של אנשים עם מוגבלויות

שניר אלמליח - נציג המחלקה המשפטית, זק"א

יולי גת - יו"ר א.ב.א, - איגוד בתי אבות ודיור מוגן

נחי כץ - מנכ"ל א.ב.א, - איגוד בתי אבות ודיור מוגן

סמדר אונה - פעילה

גיל רונן

איל קופמן

א.ב., חבר תרגומים

נהלי פתיחת חקירה משטרתית במקרה של פטירת אנשים אשר שהו בהוסטלים, במעונות ובמוסדות

צוהריים טובים לכולם, תודה למתכנסים ולמתכנסות, אנחנו נמצאים בדיון חשוב בנושא נהלי פתיחת חקירה משטרתית במקרה של פטירת אנשים אשר שהו בהוסטלים, במעונות ובמוסדות. תודה לחבר הכנסת מקלב שמצטרף לדיון.

אחזור על הדברים שאמרתי בדיון הקודם. אנחנו מציינים היום את יום ירושלים. ברכות לעיר ולתושביה ולכולנו, וגם אנחנו זוכרים שהיום הזה הוא יום הזיכרון הממלכתי לנספים מקרב קהילת יהודי אתיופיה, קהילת ביתא ישראל שנספו במסע לישראל, לירושלים. כמובן היום הזה אנחנו חושבים עליהם ועל בני משפחותיהם.

כמנהגנו, אני אציין מי נמצאים איתנו בדיון ואז נפתח את הדיון עצמו. ממשרד המשפטים, משפטנית יפה לוי. חברותינו מן הדיון הקודם, עו"ד יפעת רווה ועו"ד סטפאני בן-נון. מהמשרד לביטחון הפנים ומשטרת ישראל יש איתנו את עו"ד ליאת אליהו סבאן מהמשרד לביטחון הפנים, רפ"ק מיטל גרף, ראש תחום חקירת אנשים עם מוגבלות, רפ"ק דורון לייבוביץ', קצין מדור חקירות באגף החקירות. ממשרד הבריאות, עו"ד מאיר ברודר וד"ר סרגיי רסקין, מנהל מחלקה לפסיכיאטריה משטרתית. ממשרד הרווחה והביטחון החברתי, מר חגי מויאל, מנהל שירות דיור תומך, מינהל מוגבלות, העובד הסוציאלי אמנון אורגד, עו"ס ראשי לחוקי הגנה במינהל מוגבלויות, עו"ד שלהבת איינשטיין אלפסי, עוזרת ראשית, הלשכה המשפטית. עו"ד ועובדת סוציאלית רחל אוחנה, ממונה ארצית לפיקוח על האפוטרופסים. מארגון בזכות, ד"ר עדית סרגוסטי, אחראית יישום מדיניות ציבורית. מאיגוד בתי אבות ודיור מוגן, מר נחי כץ ויולי גת. שניר אלמליח, נציג המחלקה המשפטית של זק"א. מייד גם חבר הכנסת מקלב יבקש להתייחס, כמובן יהיה בין פותחי הדיון.

מכובדיי, אנחנו מתכנסים על רקע האירוע הקשה והמצער של פטירת שלושה דיירים במעון בית דפנה. ראשית, אני מעביר את תנחומינו למשפחות הנפטרים. זה לא הדיון הראשון שמקיימת ועדה בכנסת בעקבות המקרה הזה. דומני שהתקיים דיון בוועדת העבודה והרווחה, ואנחנו כמובן מכבדים את האחריות הכללית שלהם לתחום הזה של זכויות אנשים עם מוגבלות, של השירותים שניתנים לאנשים עם מוגבלות וחובות המדינה והרשויות כלפי אותם אנשים. אני ביקשתי לכנס את הדיון הזה על מנת לעסוק בזווית אחת מתוך קשת הנושאים, זווית שהיא תחת אחריותה של הוועדה הזו והיא עוסקת בנושא ההליכים המשפטיים שמובילים רשויות החקירה והאכיפה במקרים כדוגמת האירוע שאירע בבית דפנה.

הרקע, אני חייב לומר, לקיום הדיון, הוא הקושי שלי כיו"ר ועדת חוקה לקבל תשובה ברורה על מה קרה סביב עניין פתיחת חקירה משטרתית במקרה הספציפי הזה. הקושי בקבלת תשובה ברורה למרות פניות חוזרות ונשנות שלי לגורמים שונים בנושא הזה, העלו אצלי את החשש שיתכן והדברים לא ברורים דיים, לא מעוגנים דיים בנהלים. לצערי המקרה המצער גלגל לפתחנו את החובה לשאול גם האם קיימים נהלים מיוחדים ברשויות החקירה והאכיפה סביב פתיחת הליכים במקרים מהסוגים הללו? מהם הממשקים בין משרד העבודה והרווחה ומשרד הבריאות לבין המשטרה והפרקליטות במקרים הללו? אנחנו נבקש התייחסות של הגורמים השונים גם למקרה הספציפי בגבולות האפשר. אנחנו לצערי מתוך כבוד כמובן, לא יודעים אפילו את שמות הנפטרים, שלא לדבר על פרסום תמונותיהם. פרטיהם חסויים. קולן של המשפחות לא נשמע, אם בעקבות בחירה שלהן שאנחנו כמובן מכבדים, ואם מטעמים באמת של הגנת הפרטיות. ברור לנו שהסוגיה היא סוגיה רגישה שאנחנו צריכים לעסוק בה בזהירות, אבל אני חושב שחובה עלינו לברר את הנקודות הללו.

אני גם רוצה לומר בפתח הדיון, שבצד הרצון שלנו והחובה שמוטלת עלינו לשמוע תשובות ברורות, אסור שהדיון הזה יתפרש כאיזושהי הבעת אי אמון גורפת, לא במוסדות עצמם ולא ברשויות שעושות את פעולתן נאמנה. לכל אחד מאיתנו יש דעה שלו לגבי אופן הניהול הראוי של מוסדות לאזרחים ואזרחיות עם מוגבלות, דעות לגבי כניסת גורמים פרטיים לזירה החשובה הזאת. הדברים קשורים, אבל את הדיון היום אנחנו מקיימים עם התמקדות בסוגיה של פתיחת החקירה.

אני כן אומר בצורה ברורה שאני חושב שבקרב חלקים נרחבים מהציבור ישנה תחושה לא פשוטה לגבי התגובה של הרשויות ביחס לאירוע הזה, והעובדה שלא מתקבלת תשובה ברורה בנושא פתיחת חקירה משטרתית, ואם לא נפתחה חקירה משטרתית, מדוע לא נפתחה חקירה משטרתית? איזה בדיקות כן נעשו שהובילו למסקנה שאין מקום לחקירה משטרתית? התשובות הללו לא הוצגו לציבור ולתקשורת. אני אומר שכחבר כנסת שניסה לקבל תשובות ברורות בעניין, התשובות גם לא הגיעו לפתחנו למרות בקשות חוזרות ונשנות, והדבר הזה מייצר תחושה לא פשוטה, תחושה קשה, תחושה שמחייבת אותנו לראות האם באמת מקרים מן הסוג הזה זוכים למענה הראוי והמהיר מצד רשויות החקירה והאכיפה, וזו מטרת הדיון שלנו. ככל שנצטרך, אנחנו נמשיך ונעקוב אחרי הדברים. בהתאם לדברים שיעלו בדיון הזה, אני אודיע בסיום הדיון האם בכוונתי לקיים דיון מעקב ולבקש הבהרות מצד משרדי הממשלה והמשטרה.

חבר הכנסת מקלב, תרצה לומר דברים בפתח הדיון?

אני קודם כל רוצה לחזק את דבריך וגם את הצורך או הסיבה שאתה מקיים את הדיון הזה, כי כשלא עונים תשובות, אז אתה משתמש בכלי שהוא כלי שניתן לך כיושב-ראש הוועדה. אני לא מכיר את הפנייה שלך, ככה שאני לא יודע אם התעלמו או שמרחו או שהתשובות היו מסביב.

לא התעלמו אבל התקשינו לקבל תשובה בהירה.

הפנייה שלך הייתה האם נעשתה חקירה?

האם נפתחה חקירה, ובמידה ולא נפתחה חקירה, מדוע לא נפתחה חקירה? איזה צעדים כן בוצעו? השאלות הללו הועברו גם דרך לשכת השר, גם באמצעים נוספים. יצאו שאלות לקראת הדיון. דומני שהציבור הישראלי צריך לקבל תשובה רשמית ומוסמכת ממשטרת ישראל, מדוע באירוע מן הסוג הזה שעל פניו קיים איזשהו חשד שעולה בשיח הציבורי לקשר בין אירוע תברואתי שבוודאות אירע במקום לבין אותן פטירות, מדוע לא נפתחת חקירה משטרתית? אנחנו לא השוטרים. יכול להיות שהחקירה תניב שאין ראיות לעבירה, אבל להיות במצב שבו על פניו בשיח הציבורי יש אירוע תברואתי קשה ופטירה של שלושה חוסים, ולא נפתחת חקירה משטרתית במיוחד לאור המורכבות של האירוע. ברור לנו שיש בעיה במקרה של אנשים עם מוגבלות לעדות שלהם. על פניו עולה שמקרה כזה, חייבת להיות חקירה משטרתית, ואם המשטרה לא חושבת שבמקרה כזה צריכה להיות חקירה משטרתית, שתבוא ותסביר מדוע לא, וגם תסביר מה כן נעשה כדי להגיע למסקנה שלא צריך חקירה משטרתית.

באופן כללי אני רוצה להגיד, אין ספק שלחקור ולהיכנס לתוך מוסדות שהם מטבעם מוסדות סגורים, החשיפה הציבורית, האפשרות למעקב הם מוגבלים. אנחנו צריכים הרבה אמון בראשי המוסד, מנהלי המוסד כדי לתת את השירות המיטבי. אנחנו יודעים שעושים הרבה עבודות קודש. אנשים לפעמים יכולים לבחור את המוסד, לפעמים לא יכולים לבחור את המוסד. לפעמים מכוונים אותם, אבל אם זה נניח בתי אבות, בחלקם, אם זה מבחירה אישית אז כמובן שאנשים משתדלים להתעניין קודם ולקבל המלצות על כך, אבל לא תמיד, האפשרויות הכלכליות, המגבלות ועוד.

מאחורי כל מוסד, ודאי מוסד כזה שקשה לקבל את הפידבקים בפנים, זה רק צריך להיות מישהו שיכול לדעת מה נעשה, אז הביקורת והפיקוח צריך להיות הרבה יותר. מעבר לזה שאנחנו בסך הכול יודעים שנעשים במוסדות האלה עבודת קודש, מפעם לפעם צצים לנו כל מיני תופעות, בין אם זה נושא תעבורתי ובין נושאים אחרים של אלימות, של פגיעות והזנחות רפואיות כאלה ואחרות.

אני גם רוצה לחזק אותך בנושא החקירות. אין ספק שתלונה שמגיעה על דבר כזה, היא על פי רוב לא יכולה להסתמך על הרבה דברים והוכחות. החקירה צריכה להיות הרבה יותר קשה. היא לא חקירה פופולארית. זה לא חקירות שיש תקשורת ומתעניינים ויש מי ששואל. זה חקירות שאפשר להחזיר אותם אחורנית, לשים אותם בקצה, מאחור. גם אין מוטיבציה גדולה מאוד. סליחה שאני אומר את זה ככה, אבל בתוך הלחץ יש חקירות שהן הרבה יותר אולי פופולאריות ואולי יש התעניינות סביבן, והדבר הזה נשאר ככה ואפשר לדחות את זה.

אנחנו גורמים לכך שאין שום גורם הרתעה. חלק מחקירות זה גם לחקור את המקרה שלפנינו, של התלונה. אני חושב שצריך להיות גורם הרתעה. כשאין גורם הרתעה או כשחקירות נמרחות, אז זה גורם לכך שאנשים פחות נרתעים. אני חושב שגורם ההתרעה הוא הדבר המרכזי שיכול לחשוף את מה שנעשה בחדרי חדרים, מה שנעשה בתוך כתלי המוסדות.

אנחנו היום במעונות יודעים קצת יותר. היום מנסים יותר לחשוף ויותר ביקורת ופיקוח ודרישות לגיטימיות. במוסדות האלה אנשים מפחדים. הילד מפחד להגיד על ההורים שלו מכיוון שהוא מפחד שאחרי זה יתנכלו. מי שמכיר את זה יודע שהדברים מאוד עדינים ולא פשוטים, לכן אני חושב שהדיון הזה הוא דיון חשוב מאוד. תודה.

תודה, חבר הכנסת מקלב. אם כך, אני מבקש חבריי וחברותיי לפתוח ראשית בהתייחסות קונקרטית לאירוע עצמו במגבלות האפשר. הדיון הוא דיון פומבי ומכיוון שאנחנו בוועדת חוקה, חוק ומשפט, אני אבקש התייחסות קודם כל מגורמי המשטרה וגורמי משרד הפנים לאירוע הקונקרטי. לאחר מכן נשמע התייחסות לאירוע הקונקרטי ככל שמשרד הרווחה יבקש להתייחס, ומשרד הבריאות, ואז אנחנו נעבור לסוגיית הנהלים ומנגנוני הטיפול הכלליים.

בבקשה, מי הדובר מטעם המשטרה?

אני ראש התחום לחקירת אנשים עם מוגבלות. אני לא אוכל להתייחס לאירוע הספציפי הזה במעון דפנה מטעמים מובנים.

לא מובנים.

יש התייחסות של המדינה לנושא הזה, שעומדת בפני שופט חוקר שעדיין לא נתן את ההחלטה של ובעניין ואני עדיין לא יכולה להגיב לאירוע הספציפי, בוודאי לא כשזה תלוי ועומד.

גבירתי, אני שב על השאלה. אני לא מבקש ממך להתייחס לפרטי האירוע. אני מבקש לקבל תשובה האם נפתחה חקירה משטרתית, כן או לא? אינני מכיר, אולי יתקנו אותי, אולי אנחנו צריכים לבקש מאחד מהיועצים המשפטיים של הוועדה להגיע לכאן. אני מבקש לקבל תשובה מהמשטרה האם נפתחה חקירה פלילית, חקירה משפטית בנושא, כן או לא?

כל מקרה מוות, נפתח תיק. תיק של מקרה מוות, בוחנים את שאלת המוות, מה גרם למוות. זה אחד. כשאני אומרת לך שהנושא תלוי ועומד בפני שופט חוקר, בקשה מטעם המשפחה הוגשה למינוי שופט חוקר והבקשה הזאת עדיין תלויה ועומדת. לבקשה הזאת ניתנה תגובת המדינה. תגובת המדינה ניתנה גם באמצעות הפרקליטות. גם הפרקליטות נתנה את עמדתה בנושא, גם המכון הפתולוגי וגם משטרת ישראל. עדיין לא התקבלה החלטה לגבי מינוי שופט חוקר.

לא.

דייקתי מאוד.

לגבי מינוי שופט חוקר?

כן.

בסדר. אני שמח על הדיוק הזה ואני עדיין עומד על השאלה האם כן לא? אם את רוצה להסביר לי משהו לגבי פרוצדורות המשטרה, אני אשמח להבין. האם המשטרה ביוזמתה פתחה בחקירה? אולי אנחנו צריכים להבהיר כאן מושגים, מונחים, אז בואו תעשו את זה.

אני ממדור חקירות. אני אתייחס לא למקרה הספציפי הזה כי אני באמת לא מכיר אותו.

אדוני, פה בוועדה הדברים יתנהלו בהתאם לבקשות של יושב-ראש הוועדה וחברי הכנסת. אם אתה לא יכול להתייחס למקרה הספציפי, אז אל תתייחס. אני רוצה לקבל תשובה פשוטה. אם המשטרה טוענת שהיא לא מסוגלת לענות על השאלה הפשוטה, נפתחה חקירה או לא, אז תאמרו, אנחנו לא מסוגלים, ואני מבקש שתודיעי לי מה מקור החוק שמסמיך אותך לא לענות על השאלה. מה קורה שהתשובה האם המשטרה פתחה חקירה או לא, היא תשובה חסויה שלא ניתנת לכנסת, דומני על פי הנהלים? אז בסדר, אני אכנס מחר ישיבה בדלתיים סגורות ואתם תמסרו את המידע בדלתיים סגורות.

אני יכול לקבל תשובה שאתם אומרים, המשטרה לא פתחה בחקירה, משפחה אחת הגישה בקשה למינוי שופט חוקר ואנחנו ממתינים, אז זאת תשובה מסודרת.

זו התשובה.

אז התשובה היא שהמשטרה לא פתחה ביוזמתה במקרה הזה בחקירה, ואחת מהמשפחות הגישה בקשה. זאת התשובה?

למינוי שופט חוקר ואנחנו ממתינים להחלטת השופט בעניין הזה.

לא הייתה יכולה להימסר התשובה הזו, המשטרה לא מצאה לנכון לפתוח בחקירה ואנחנו ממתינים להחלטת שופט?

ושוב אנחנו מדייקים. המשטרה נתנה את עמדתה, הפרקליטות נתנה את עמדתה, המכון לרפואה משפטית נתן את עמדתו.

חשוב לי להגיד שזה לא החלטה של קצין משטרה בכיר ככל שיהיה בנושא. אנחנו מתייחסים לחיי אדם מאוד ברצינות וברגישות ולכן במקרה מסוג כזה אנחנו לא מקבלים החלטה לבד. לא מקבלים החלטה בוואקום. יש לנו עמדה, יש עמדה למשרדים השונים, לפרקליטות יש עמדה שמאוד משפיעה על ההחלטה האם לחקור את הנושא ואיך לחקור אותו. יש את עמדת המכון הפתולוגי. המושג חקירה הוא מושג יותר מידי רחב כשאנחנו מבקשים לדבר על תיק ספציפי.

אנחנו תיכף נדבר על השלבים שכן נעשו. קודם כל למשפחות של שלושת הנפטרים, אחרי זה לחברי הכנסת ואז לציבור כולו מגיעה תשובה ברורה.

כשתתקבל החלטת השופט תהיה תשובה מאוד ברורה.

גבירתי כנראה נמצאת בפעם הראשונה בוועדה הזאת בתקופת הכהונה, אז אני, יש לי כבוד מאוד גדול גם לעובדי ציבור וגם ללובשי מדים, אבל הכבוד הזה צריך להיות הדדי.

אני רוצה לדייק בתשובה שלכם כי לציבור מגיעה תשובה. מה שאני מבין מדברייך הוא שלשיטת המשטרה ויתר הגורמים המעורבים בבדיקה לא היה מקום לעבור משלב של בדיקה לשלב של חקירה ובעקבות העניין הזה אחת מהמשפחות פנתה לבית המשפט בבקשה למינוי שופט חוקר. הוצגו העמדות של הגורמים השונים וממתינים להכרעת בית המשפט. זה התיאור המדויק והמלא?

למעט העובדה שזה לא החלטה רק של המשטרה.

אני אמרתי, החלטת המשטרה ויתר הרשויות המעורבות בעניין, התקבלה ההחלטה לא לפתוח בחקירה ולכן אחת המשפחות הגישה את הבקשה. לא ברור לי מדוע בחלוף שלושה או ארבעה שבועות מהמקרה, ואני עשיתי את הבדיקה מרמת לשכת השר דרך גורמי משטרה ופרקליטות. דיברתי עם עיתונאים שמסקרים בעניין. אף אחד לא הצליח לומר, זאת התשובה. התשובה היא שהמשטרה בחרה בליווי הפרקליטות והגורמים האחרים לא לפתוח בחקירה במקרה הזה. יכול להיות שחלוף הזמן יתברר שבסדר, שהמשטרה לא הייתה לשיטתה צריכה לפתוח בחקירה, אבל את התשובה הפשוטה, החלטנו לא לפתוח בחקירה, לא ברור מדוע הציבור הישראלי לא מצליח לקבל את התשובה הזו שלושה-ארבעה שבועות גם כשמדובר בפניות של חברי כנסת, אז קודם כל בואו נאמר, כרגע משטרת ישראל שהיא המופקדת על פתיחת החקירה בליווי הפרקליטות, החליטו לא לפתוח בחקירה, אז השאלה הבאה שלי על המקרה הקונקרטי, אני מבין שאין כאן נציגי פרקליטות. אולי חברותיי ממשרד המשפטים תוכלנה.

בגלל טעות נודע לנו רק עכשיו על הישיבה, אז אנחנו נמצאות פה כדי לשמוע אם יש דברים שאנחנו צריכות לבדוק או דברים שקשורים לחקיקה.

פרקליטות המדינה זומנה לדיון הזה. הדיון הזה נקבע לפני שבוע, אחרי שכל ניסיונותיי לקבל מידע עלו בתוהו. אני רושם לפרוטוקול את תמיהתי ואכזבתי שפרקליטות המדינה לא מוצאת לנכון להתייצב לדיון הזה. אני מקווה שזאת תקלה. יכול להיות, תקלות קורות, אני לא אקבע מסמרות אבל אני רואה פה את נציגי הפרקליטות כמעט בכל דיון שאנחנו מנהלים, אז צר לי, כולל בדיון הקודם. יכלו פשוט להשאיר את הנציג. צר לי שפרקליטות המדינה לא כאן.

אחרי שהבנו שמשטרת ישראל בליווי הגורמים המוסמכים חשבה שאין מקום לפתיחת חקירה משטרתית, אני מבקש להבין איזה צעדים כן נעשו במסגרת הבדיקה.

אני ביקשתי שלא לדבר על תיק תלוי ועומד.

גבירתי, ביקשת, אבל אנחנו לא בתוכנית כבקשתך. אתם נמצאים בדיון בוועדה בכנסת. אם חשבה משטרת ישראל לנכון שצריך לקיים את הדיון הזה בדלתיים סגורות, הייתה צריכה לפנות להנהלת הוועדה, אבל לא עשיתם את זה.

אם היו אומרים לנו שמדובר בדיון ספציפי, אז היינו גם מגיבים ככה.

גבירתי, אני רוצה להעיר לך משהו. יעידו חבריי שאני מאוד זהיר בכבודם. אני מציע לגבירתי טיפה להוריד את עוצמת הדיבור ואת סגנון הדיבור כלפי חברי כנסת וכלפי הוועדה הזאת. זה הערות שאני בשנה האחרונה לא חושב שהשמעתי כלפי מאן דהוא שהופיע בוועדה הזאת, אבל סליחה. האמיני לי שבלשכת השר ובגורמי המשטרה ידעו היטב על מה הדיון הזה. עכשיו אני מבקש להבין איזו בדיקה נעשתה. אם את רוצה לומר לי שאתם לא יכולים להתייחס לשאלה איזה צעדי בדיקה נעשו, אז אנחנו נקיים דיון עוד השבוע בדלתיים סגורות, אבל אני רוצה להבין מה הפרוצדורה. אני מבקש להבין מה הפרוצדורה בכזה מקרה.

אתה מבקש להתייחס התייחסות כללית כמו שהגבנו גם בכתב לשאלות שניתנו לנו מראש?

אני מבקש להבין מה הפרוצדורה במקרה מן הסוג הזה. יש ביקור חובה של שוטרים?

כן.

בואו תסבירו.

אני קצין במדור חקירות במטה הארצי. אני אסביר. קודם כל, בכל מקרה שבן אדם נפטר וזה בא לידיעת המשטרה, אם בטלפון או בכל דרך אחרת, נפתח תיק חקירה. זה תיק חקירה מיוחד.

נפטר במוות לא טבעי.

לא, לא, בכל מקרה שנודע למשטרה על מישהו שנפטר והוא לא בבית חולים או במוסד מוכר ששם לא מדווחים לנו, נפתח תיק חקירה. הוא תיק חקירה מיוחד כי אין עדיין עבירה. למות זאת לא עבירה. המשטרה חוקרת עבירות פליליות בלבד, ולכן במקרה הזה, ופה צריך להבין את התפר. נפתח תיק מקרה מוות ללא עבירות. בן אדם גם יכול למות מוות טבעי. יש שלושה סוגים: מוות שהוא בעצם טבעי, מוות שהוא בלתי טבעי, שרוב האנשים מכירים אותו כהתאבדות או אדם שגרם למותו של עצמו, אם בכוונה ואם לא בכוונה, ומקרה שבעצם זה מה שאתם מכוונים אליו, זה מקרה שהמוות נגרם באיזושהי עבירה או פלילית או ברשלנות או בדרך אחרת. בתפר הזה מתבצעות פעולות חקירה שהן בדיקות עד לקבלת החלטה אם באמת בוצעה עבירה ויש מקום לפתוח בחקירה. כמו שחברתי אמרה, בכל מקרה, אם זה שופט חוקר, וזה בליווי הפרקליטות ובהנחיה שלהם.

אנחנו במדור חקירות רק לאחרונה תיקפנו נוהל של טיפול במקרה מוות בקהילה, כי יש הרבה מאוד מקרים כאלה בשנה, שבהם קצין משטרה מגיע לכל זירה והוא מבצע בדיקה ראשונית של הזירה, ושם בעצם אנחנו לא מאפיינים את הקורבן, אם זה חוסה או אדם גם בגיל 100, זה לא משנה הגיל או הזהות שלו, ובודקים את מקרה נסיבות המוות כמו שציינתי, ובמידה ועולה חשד אז הנוהל מדבר על זה שבמקרה ומדובר במוות טבעי, אז באמת יש איזשהו קצין שמוסמך לשחרר את הזירה, כולל את המנוח . במידה ויש חשד או יש ספק בזיהוי, אז נפתחת בדיקה יותר מעמיקה ויש נוהל מאוד מפורט מי מטפל, מי אחראי, מי הגורם שבעצם מקבל את ההחלטות בזירה. אם לא בוצעה עבירה אז בעצם אין עבירה פלילית, המשטרה לא צד לעניין.

מייד נגיע לנושא הנהלים. רק מכיוון שהזכרת אותו, האם הנוהל הזה מתייחס או עושה הבחנה בין מותו של אדם במסגרת טיפולית, דיור קהילתי, איזושהי מסגרת שבה הוא נתון תחת אחריות אחרים, לבין מקרה שכולנו מכירים ממשפחותינו, מחברים, שיש גם אנשים שנפלה בזכותם הזכות לעבור לעולם הבא במיטתם ובביתם. האם הנוהל מבצע את ההבחנה האם מקרה פטירה בקהילה, דין פטירה במעון של דיירים עם מוגבלות הוא כדין פטירה בבית לגבי הפרוצדורה הראשית?

חוק חקירת סיבת מוות עושה את ההבחנה והוא נותן את ההתייחסות למוות בבית מעצר, בבית חולים לחולי נפש, במעון סגור. זה החוק עושה ואנחנו מפקידים הקפדה יתרה.

רוב מקרי המוות במדינת ישראל ובעולם הם מקרים של מוות טבעי. אדם נפטר בשיבה טובה, גם אחרי שנות מחלה רבות, ואנחנו משתדלים לאזן בין הצורך של לא להכביד על המשפחות בפרוצדורה מעיקה ובשאלות לא נעימות. דרך אגב, רוב הטענות שאנחנו מקבלים כמשטרה זה טענות על זה שבמקרים, לשם הדוגמה, פטירה של חולת אלצהיימר אחרי עשר שנים, למה אנחנו מעיקים על המשפחות בשאלות חודרניות ומסיירים בזירה, בתוך בתים פרטיים? רוב הטענות שמופנות כלפי המשטרה זה דווקא מהכיוון ההפוך, שאנחנו מציקים למשפחות ברגעי המשבר הזה, אז הנוהל והחוק רוצים לאזן בין האינטרסים האלה, וכשבאים לאזן, חוק חקירת סיבת מוות אומר שכשהמוות הוא בבית המעצר או במעון סגור או בבית חולים לחולי נפש, באופן די אוטומטי, כשגרה, כהתנהלות שגרתית אתה בודק את זה ומתייעץ עם פרקליט ושואל אותו האם ללכת לחסם, זה נקרא, המונח המקצועי, ולבקש לחקור את סיבת המוות ולבקש את הנתיחה של הגופה ולבדוק בצורה יותר קפדנית.

מה שחשוב לנו לומר, שבכל זירת מוות, שוב אני חוזרת למקרה של חולת האלצהיימר אחרי עשר שנים, יגיע קצין לזירה. זה הוסף בנוהל האחרון, בתיקוף האחרון, כי זו זירה כזאת, כמו שחברי יודע שהוא אמון על ראיות, אחרי הרבה שנים בשטח, במקרה של זירת מוות מאוד חשוב לנו לשמור על הזירה ומאוד חשוב לנו להקפיד הקפדה יתרה על הזירה עצמה ועל מה שקורה שם, ולכן מגיע קצין.

אני רק רוצה לומר, הסעיף שאנחנו מתייחסים אליו, שגם את לשונו כבר צריך לשנות מחמת תקינות השפה והשימוש בשפה יותר מתאימה, מדבר על החובה של הממונה על המקום להודיע על כך מייד למשטרה. בזה עוסק הסעיף.

אני מבקש שהנוהל יועבר לעיוננו. אני לא רואה אותו בחומר. כדרך אגב, אפרופו הדברים שהמשטרה התבקשה לקראת הדיון הזה ביקשנו את הנהלים, אז הם עוד לא נמסרו ולכן אני מבקש לקבל את הנהלים המשטרתיים שנוגעים לדבר. אם אפשר לבקש מחברותיי ממשרד המשפטים, ככל שישנן הנחיות יועץ משפטי והנחיות פרקליט מדינה בסוגיה הנידונה, אני מבקש לקבל אותם לעיון הוועדה.

עכשיו אני בכוונה רוצה רגע לשאול את השאלה. תיכף נחזור למקרה הספציפי ואני אשאל אם יש מגורמי משרד הבריאות או גורמי משרד הרווחה שמבקשים להתייחס למקרה הספציפי, אמרתי בפתח הדיון, במגבלות האפשר. צר לי שנאלצנו לעשות פינג-פונג כדי לקבל תשובה פשוטה, שהמשטרה לא חשבה לנכון שצריך לפתוח פה בחקירה בהינתן נסיבות המקרה. בסדר, לגיטימי, אבל המשטרה החליטה לא לפתוח בחקירה ולכן אני מניח בעקבות כך, אחת המשפחות פנתה לבית המשפט בבקשה למינוי שופט חוקר.

אני מבקש להבין עוד פעם כי לא קיבלתי תשובה ברורה. אני מבין שההגדרה של מוות בקהילה זה גם מקרים שאדם נפטר בביתו, והרבה פעמים, אני חוויתי את זה גם עם קרובי משפחה שלי, מגיע שוטר. אנחנו מכירים את הנוהל. הרבה פעמים בהתרשמות פשוטה, ברור שהמשפחה אבלה וסיבת המוות היא טבעית ואין כל חשד. אני שואל האם במסגרת הנוהל הזה ישנה הבחנה ברורה, כי החוק על פניו כרגע, אלא אם מישהו יתקן אותי, החוק שהפניתם אותנו אליו לא מדבר על חובת המשטרה, הוא מדבר על חובת המוסד. האם הנוהל מבצע הבחנה בין נהלי הבדיקה הראשונית והמתמשכת במקרה של פטירת אדם שהוא דייר במסגרת של דיור תומך, דיור קהילתי וכו', לבין מקרה של פטירה בבית, או שמדובר בגדול באותו נוהל?

כמו שאמרתי מקודם, אנחנו מתייחסים לעבירות ולא לאנשים. אם בוצעה עבירה, אז החקירה מתבצעת על חשד לביצוע של עבירה כלפי מאן דהוא, כלפי כל אדם, לכן הנוהל לא יכול לתת לך אם זה בבית, אם זה בדירה, אם זה באוהל, אם זה בחצר. המוות נגרם כתוצאה מביצוע העבירה.

אבל למה לא לתת תשובות פשוטות לשאלות שהן שאלות פשוטות? אני שאלתי האם ישנו נוהל מיוחד לבדיקת מקרי פטירה במסגרות? אני אשאל את חברתי, ד"ר סרגוסטי, איזה מושג אתם ממליצים להשתמש בו כדי לתאר את המרחב הזה?

באופן כללי אנחנו מדברים על מוסדות גדולים, קטנים, בינוניים.

בתי אבות נכללים אצלכם בתוך מוסדות?

תיכף נשמע. יש פה גם את נציגי בתי האבות. כשאתם אומרים מסגרות, אני מניח שאין הכוונה לדיור מוגן לאזרחים ותיקים. זה קטגוריה אחרת, נכון?

בתי אבות גם לא.

גם במשרד הרווחה יש הבחנה בין מסגרות לאנשים עם מוגבלות לבין דיור מוגן. אני כדרך אגב חושב שזו הבחנה מוצדקת. בדיור מוגן לאזרחים ותיקים, מטבע הדברים זה ביתם. גם במסגרות זה ביתם של אנשים, אבל זה בית שבאופן טבעי יש בו הרבה מקרים של פטירה בשיבה טובה, שלא שונה מפטירה של אדם בביתו.

אני עדיין בשלב איסוף המידע. אני מבין שהתשובה היא שאין נכון להיום - - -

אני לא הבנתי ככה. אני הבנתי מהמשטרה שיש הבדל בין מוות טבעי או לא טבעי בתוך הקהילה, שאדם מבוגר נפטר בביתו לבין מוות בתוך מוסד.

אני הבנתי אחרת.

זה בהגדרה כמו בית מעצר ששם נדרשת חקירה. ככה אני הבנתי.

האם קיימים נהלים נפרדים למקרים האלה?

אם בן אדם נפטר בבית חולים, שהוא מקום שהוא מפוקח על ידי צוות רפואי ויש מעקב שוטף, כמו בית חולים ממשלתיים ובתי חולים אחרים שמפוקחים על ידי משרד הבריאות, שם אין צורך בהגעת משטרה כי בסופו של דבר כמו שאמרת, יש חובה של הצוות הרפואי לדווח במידה ויש לו חשד לביצוע של עבירה.

לא את זה שאלנו. האם יש הבדל בין הבית, אדם שנפטר בביתו מוות טבעי נניח - - -

זה כמו כל זירה.

בית חולים לזירה אחרת, ודאי יותר קלה.

הנוהל מתייחס לפיקוח הרפואי. אם אין פיקוח רפואי, אז המשטרה תגיע.

אני מבין קודם כל שאין בנמצא היום, עוד פעם, אני לא אומר אם זה טוב או לא טוב. אני מנסה להבין. אין בנמצא היום מערכת מובחנת של נהלים לגבי פתיחת בדיקה או אופן הבדיקה המשטרתית של מקרי פטירה במסגרות לאנשים עם מוגבלות. כן או לא? יש נהלים מיוחדים או לא? יכול להיות שלא צריך אבל בואו נבין, יש או אין?

אני לא מכיר את כל הנהלים של משטרת ישראל אבל אני יכול להגיד לך שהנוהל מדבר על הפיקוח הרפואי. אם המוסד לא נמצא בפיקוח רפואי, תגיע המשטרה בכל מקרה. מפרידה בין פיקוח רפואי לבין לא. המקום הוא פחות רלוונטי.

אם הממונה כמו שכתוב בחוק, מודיע למשטרה שיש חוסה שנפטר, בגיל 90?

אז המשטרה תגיע. גם אם אזרח יתקשר היא תגיע.

התשובה שניתנה פה היא קצת מטרידה. תיראו, אתם קיבלתם מאיתנו, לא אתה אישית כמובן, אבל משטרת ישראל קיבלה מאיתנו פנייה מסודרת שבה השאלה הראשונה הייתה האם קיימים נהלים בתחום ומה הם? אז לבוא לכאן ולומר לי, לא עשינו בדיקה, אין לי כמובן טענה לכבודו באופן אישי, אבל בשביל זה קיבלתם את ההודעה מראש. בשביל זה התבקשתם לבדוק את הנהלים. אני לא נהנה לעשות דיונים מקדימים כדי להגיע לדיון הבא. יש לנו סדר-יום די עמוס בבית הזה, השמועה אומרת, שוועדת חוקה עובדת די באינטנסיביות.

מבחינתי כרגע התשובה שניתנה על ידי משטרת ישראל היא שאין מערכת נהלים מיוחדת לבדיקת מקרי פטירה במסגרות. אני בכוונה שם כרגע את הדיור המוגן בצד. אני רוצה להתמקד במסגרות לאנשים עם מוגבלות. אני מבקש מהמשטרה ומהפרקליטות וממשרד המשפטים לחזור אלינו תוך שבוע עם תשובה האם קיימות הנחיות יועמ"ש, הנחיות פרקליט מדינה ונהלים מיוחדים של המשטרה לביצוע חקירה במקרי פטירה במסגרות לאנשים עם מוגבלות ובמקרים בכלל של דיווחים על חשד לעבירות במסגרות מהסוג הזה?

אדוני אמר אולי קצת בניגוד לאינטואיציה שלנו, של חבר הכנסת מקלב ושלי, שבמקרה והפטירה בבית חולים, אז בניגוד לפטירה בבית, ואנחנו יודעים את זה גם ממשפחותינו - - -

ניסיון אישי מצער.

אז צריכים לבקש דחיית דיון. אני תמיד יוצא מנקודת הנחה שכולם עושים את המאמץ. יהיה פה עוד דיון עוד שבוע.

אני מבין כשאדם נפטר בבית חולים, אז לא שולחים קצין משטרה, בניגוד לפטירה בבית.

לא שולחים באופן אוטומטי.

ברור שאם יש חשד, יש חובת דיווח.

נכון, או שמישהו יתקשר, כל אדם.

מה דינם של המסגרות לדיור של אנשים עם מוגבלות? האם אותו מעון בית דפנה שאני מניח שיש שם גם שירותים רפואיים, כי אנחנו יודעים שיש רופא מבקר או קבוע, יש אחות שבאה, לא בכל דיור קהילתי קטן, אבל במעונות, מוסדות, אנחנו מניחים. גם אנחנו יודעים שהמקרה הספציפי של בית דפנה, מדובר במסגרת לאנשים עם אתגרים רפואיים גדולים. חלק מהטענה היא שיכול להיות שהייתה פה גם מקרי פטירה שלא קשורים לאירוע של הרעלת המזון. האם מבחינתכם מקום כמו בית דפנה נופל תחת ההגדרה של מקום שיש בו ליווי רפואי, אז לא צריך לשלוח קצין?

ההיפך. זה מתוקף חוק וגם בפרקטיקה. יש חובת זהירות מוגברת במעון סגור. יש חובת זהירות מוגברת בבית מעצר. בית דפנה שהוא מעון לאנשים עם מוגבלות, גם שם אנחנו עם חובת זהירות מוגברת. היה שם קצין משטרה בזירה. אנחנו נזהרים יותר במקומות האלה. כמו שקבע המחוקק, אנחנו נצטרך לבדוק אם יש הנחיות ספציפיות, אבל הם לא קיימים בנהלי המשטרה. יכול להיות שזה קיים בהנחיית היועץ. במקרים האלה, בפרקטיקה הקבועה אנחנו מבקשים לחקור את סיבת המוות ואנחנו כן מבקשים חקירה יותר מדוקדקת ופרטנית, כי כמו שיש מוות בבית מעצר, יש חשד מובנה כמו חזקה בחוק. חזקה בחוק, כשאנחנו מגיעים לבית משפחה, עם הקרובים קרבה ראשונה שראו את האדם כמל לנגד עיניהם, החשדנות היא פחות גבוהה מאשר כשהבן אדם נמצא בבית המעצר והחשדנות היא גבוהה.

גבירתי, מכיוון שאנחנו מסכימים בעניין הזה, גם אנחנו חושבים שבמקרה כזה צריכה להיות חשדנות מוגדרת שאולי תתפוגג, כי ברוב המקרים אנשים מטפלים בצורה הגונה בדיירים וכו', ויש גם מקרי פטירה טבעיים במקומות שהם ביתם של אותם דיירים, אבל מכיוון שיש חשדנות מוגברת, עולה השאלה האם יש נוהל? כשאתם אומרים לי, יכול להיות שיש הנחיית יועמ"ש, אז זה אומר שגם אם יש הנחיית יועמ"ש, היא חסרת כל חשיבות מכיוון שאתם לא מכירים אותה.

אבל מבצעים אותה וזה מה שחשוב. אנחנו אמונים על הביצוע. חשוב לי להגיד שגם אנחנו שומרים לעצמנו את הזכות בכל נקודת זמן להיכנס ולפתוח בחקירה משטרתית.

זה ברור שהזכות קיימת. הדיון הזה, אנחנו לא פה בטריבונל של האשמה. אנחנו מנסים לברר כחברי כנסת האם יש היום תשתית ראויה מעבר למקרה הספציפי שאני חושב שלציבור הישראלי מגיעה תשובה ברורה, מוסמכת, מדובר רשמי של משטרת ישראל שיעמוד למול המצלמות או יפרסם הודעה, המשטרה בדקה ולשיטתנו אין מקום לפתיחת חקירה. דעו לכם שהוגשה בקשה למינוי שופט חוקר.

אני רק אומר רגע לגבי הסיפור של בית דפנה ונמשיך לנהלים. תיראו, הנושא של בית דפנה הוא נושא שזכה לעניין ציבורי, ובצדק ובדין. הציבור הישראלי עקב אחרי המתרחש. הציבור כולל הרבה מאוד אנשים שרגישים לעניין, אבל הוא כולל גם אלפים רבים של בני משפחה ואפוטרוספים של אנשים שנמצאים במסגרות דומות. זה לא רק הציבור הכללי. זה ציבור ששולח את אהוביו ואת יקיריו להתגורר באותן מסגרות, אז מן הראוי היה שלכבודם של הדיירים, ודרך אגב, גם לכבודם של הנפטרים האלה אבל גם לכבודם של יתר הדיירים וגם לכבודם של בני המשפחות והאפוטרופסים ולכבודו של הציבור בכלל, ייצא דובר משטרת ישראל, יעמוד מול הציבור, יכול בכתב, יכול בעל פה, ויאמר, בדקנו, על פי הנהלים לטעמנו אין מקום לפתיחת חקירה משטרתית כי לא נמצאו חשדות א', ב', ג', ד'. אם אפשר מבחינת הפומביות של הדבר לומר, אחת מהמשפחות בחרה לפנות לבית משפט למינוי שופט חוקר. אנחנו ממתינים לתוצאה. לא יותר מכובד? זה לא לכבודם של שלושת הדיירים שנפטרו, לכבודם של כל הדיירים והמשפחות ולכבוד כולנו שתצא הודעה מסודרת?

אני דיברתי עם לא מעט כתבי רווחה שסיקרו את העניין. הם לא ידעו לומר את התשובה הזו. דיברתי עם ארגונים רלוונטיים. לא ידעו את התשובה הזאת. אני פניתי למשטרת ישראל, ללשכת השר, מה הבעיה להנפיק את התשובה הזאת? אתם מפחדים מהאמירה הזאת לציבור? אתם מפחדים לומר לציבור שאתם בחרתם לא לפתוח בחקירה אחרי שבדקתם את העניין? איזה מן מסר עובר כאן? לא ברור. אז קודם כל לגבי העניין הזה, טוב שכינסנו את הדיון כדי להבין איפה משטרת ישראל עומדת בעניין.

עכשיו לגבי הנהלים. אני מבקש להבין, מכיוון שאין בינינו ויכוח על סף אחר של חשד וזהירות, זה אמור להתבטא לא באינטואיציה פיקודית. זה אמור להתברר בנהלים. נוהל למשל שאומר שלבית שולחים קצין, הוא מתרשם מבני המשפחה, חושב פטירה טבעית, הולך, אבל במקרה של פטירה במסגרת, לא חייב להיות שם עוד שלב למשל של תשאול, בנוהל? של שיחה עם האחראי? של בדיקת איזשהו יומן אירועים? של פנייה יזומה של המשטרה למשרד הבריאות ולמשרד הרווחה האם היו דיווחים בחודש האחרון, חריגים על המקום? הייתי מצפה שבמקרים כאלה התשאול, הבדיקה, יהיה נוהל מיוחד. אם יש, מצוין, הביאו אותו אלינו ונבדוק. זה שאתם לא יודעים על הנוהל, מעלה אצלי חשד או שהוא לא קיים או שגם אם הוא קיים, הוא נוהל נשכח.

אבל הנוהל שלנו הוא יותר מחמיר. כל בן אדם שלא נפטר בבית חולים, מגיע קצין משטרה.

האם לא צריכה להיות בנוהל הבחנה בין כשהקצין נכנס לבית של אזרח ותיק שנפטר ומשפחתו מסביב בוכייה ואומרת, הוא סבל מבעיות בריאות, נפטר במיטתו, לבין מצב שאתה מגיע למסגרת ואדם נפטר? לא צריכה להיות איזושהי הבחנה? לא צריכה להיות פנייה למשרד הרווחה? ואם לבן אדם יש אפוטרופוס?

אתה מתייחס לפעולות החקירה ולנסיבות הזירה, אם זה דירה. אתה נכנס פה לרזולוציות של עצם החקירה, אבל החקירה נפתחת בכל מקרה.

נהדר.

אז לא צריך להיות ספציפי לכל מקום.

לא צריך להיות נוהל מיוחד לדיירים במסגרות?

לא. ברגע שנפתחה חקירה, החקירה היא מורכבת והיא בהתאם לנסיבות האירוע.

אני רוצה רגע לשאול אותך את השאלה הבאה. אדם הוא דייר במסגרת לאנשים עם מוגבלות, מוגבלות קוגניטיבית, מוגבלות נפשית. לאדם הזה יש אפוטרופוס. הגיע קצין המשטרה למקום. האדם נפטר במיטתו בחדרו במסגרת. יש נוהל שמחייב את הקצין לא רק לבקר בזירה אלא לדבר גם עם האפוטרופוס, או שהקצין יכול לבוא, להתרשם מהקורה בזירה מבלי לשוחח עם האפוטרופוס, לא בהיותו בזירה ולא אחרי, ולקבוע שאין מקום לחקירה? או שיש חובת הידברות, לפחות לנסות לדבר עם האפוטרופוס של אותו אדם? האם בנוהל שלכם הקצין יוצא משם ויש פנייה למשרד הרווחה? אם משרד הרווחה אחראי במקרה של מוגבלות שהיא לא נפשית. דומני שהמסגרות לאנשים עם מוגבלות נפשית הם באחריות משרד הבריאות, אז במקרים של משרד הבריאות, משרד הבריאות.

אין צורך להרים טלפון לשאול את משרד הרווחה, היה משהו חריג לשיטתם? אולי משרד הרווחה לא יודע בכלל שנפטר הבן אדם? כמה מקרים כאלה קורים בלי שזה מגיע לעיתון, מכיוון שזה לא שלושה שנפטרים במקבץ של ארבעה ימים? אני שואל, לא נראה לכם הגיוני שיש הבדל בין בדיקת מוות של אדם במסגרת לאנשים עם מוגבלות לבין בדיקת מוות של קשיש בביתו, שזכה למיטת נשיקה במיטתו?

שוב אני אומר, אנחנו נעשה כל פעולה שתבדוק את נסיבות מקרי המוות ואם בוצע בה עבירה, על אחת כמה וכמה אם זה בוצע במקום של חוסים. קלה כחמורה. אנחנו לא מפרידים. אנחנו נבצע כל פעולה לבירור נסיבות המוות והאם הוא בוצע בעבירה.

טוב, הבנתי את התשובה. אין נהלים מיוחדים למקרה של פטירת אנשים במסגרות לאנשים עם מוגבלות. אני לא מכיר את ספר הנהלים של משטרת ישראל. אני מסיק מתשובתכם שאתם כרגע לא מכירים מערכת של נהלים מיוחדים. על פניו נשמע לי קצת מוזר. נראה איך נסכם את הדיון הזה בעוד זמן קצר.

אתה משאיר לנו מתח. אתה לא רוצה מה הסמכות של הוועדה לקבל?

אין שום מתח. אני כבר ביקשתי וזה יהיה בסיכום הפגישה. אני מבקש בדיקה מקיפה במשרד המשפטים ובפרקליטות ובמשטרה. אני מבקש לקבל את כל הנהלים הכלליים והפרטניים שנוגעים לנושא הזה. אנחנו נקיים פה עוד דיון מעקב. לדעתי נגלה שאין נהלים מיוחדים למקרים האלה.

האם התשובה היא שזה בחקירה?

חילצנו את התשובה. בכוונה ביקשתי למרות שזה דיון פתוח, מהיועץ המשפטי של הוועדה להצטרף כדי שידייק אותנו, חברי הכנסת. מקובל עלינו שתיק שעומד בפני בית משפט, אתה לא נכנס לפרטים, בלי קשר לחיסיון שחל כי מדובר באנשים עם מוגבלות, בוודאי כשפה מדובר בנושאים רגישים. מקובלת עליי התשובה, אבל חילצנו את התשובה שלא הצלחנו לחלץ עד עכשיו.

האם לא זכותנו לשאול עוד שאלות, למשל, האם החקירה נפתחה בעקבות הפרסום העיתונאי או בית החולים שפנה או בעקבות המשפחה או בעקבות שהמוסד עצמו בא ואומר את זה? האם החשש להרעלה הגיע מהמוסד עצמו, הגיע מבית החולים או מהעיתונות?

חבריי ממשטרת ישראל, שואל חבר הכנסת מקלב האם אותה בדיקה ראשונית שביצעתם, שבעקבותיה בסוף החלטתם לא לפתוח בחקירה וזה כרגע בפני בית משפט, האם הגעתו של קצין משטרה למקום נעשתה בעקבות הודעה של מעון בית דפנה על פטירתם של חוסים שנמסרה, תאמרו אם אליכם ישירות או למשרד הרווחה? האם בעקבות הפרסום בעיתון, האם בעקבות הודעה של בית חולים כי אנשים פונו לבית החולים? בעקבות מה הגיע קצין המשטרה לעניין, וכעבור כמה ימים ממועד הפטירות הביקור הזה של קצין המשטרה במקום?

לפני מועד הפטירות, מהרגע שהתגלה שיש שם הרעלת מזון רחבה מאוד. אני אשמח להתייחס לזה תיכף.

מייד. יש תשובה של המשטרה בעניין?

חברי חגי מויאל רוצה גם להגיד משהו.

תודה לגבירתי שהיא עוזרת לי בניהול הדיון. אני מעריך את זה. האם יש תשובה למשטרה? האם אתם יודעים מתי הגיע קצין בעקבות מה?

קצין המשטרה הגיע עם קרות האירוע של החוסה הראשון.

מי פנה למשטרה?

משרד הרווחה.

המסגרת פנתה.

המסגרת פנתה.

המסגרת בזמן האירוע פנתה למשטרה וקצין משטה הגיע.

מר מויאל ממשרד הרווחה, בבקשה התייחסות שלכם.

אי אפשר להתחיל את הדברים בלי להשתתף באמת בצער המשפחות של הדיירים בבית דפנה. כמה דברים, אחד, לנו יש נהלים פנימיים לגבי הנושא של אירועים של פטירה. כמובן שאנחנו בדרך כלל לא מבצעים בדיקות מעמיקות כשיש פנייה למשטרה והמשטרה עדיין נמצאת בתוך האירוע. אנחנו מבצעים את הבדיקות שלנו בשני מישורים: אחד, זה המישור המקצועי לראות איך המסגרת מתפקדת, מה גרם בתוך המסגרת להתרחשויות של אירוע. הדבר השני, במידה ואנחנו רואים לנכון שהאירוע הזה הוא אירוע של פטירה שמעלה שאלות, אנחנו מקימים ועדות בדיקה שלנו לא בצל חקירות במשטרה, אלא לאחר שאנחנו מקבלים היתר שהבדיקה של המשטרה הסתיימה, ואז אנחנו מקיימים ועדות בדיקה שמורכבות מאנשי המקצוע אצלנו במשרד.

אנחנו מבקשים לקבל את הנהלים. אני מבקש להבין, במקרה הספציפי הזה, אתה אומר, המסגרת עצמה פנתה למשטרה ובמקביל דיווחה לכם?

בדיוק, ופנתה גם למשרד הבריאות במיידי בכדי שתתבצע בדיקה גם סביב האירוע, כי האירוע לא נגמר רק בפטירה. היו השלכות של קבוצה יותר גדולה של דיירים ששלשלו במסגרת, ואז עשינו את ההקשר המהיר כמובן לנושא של המזון, וגם משרד הבריאות הוקפץ לאירוע והגיע למוחרת.

מה נקודות הממשק שלכם עם המשטרה במסגרת הנהלים שלכם? האם מדובר כאן באמירה, עכשיו המשטרה, אז כל עוד המשטרה, אנחנו מחוץ לתמונה, תסיים המשטרה את בדיקתה, אנחנו נכנסים? מה הדינמיקה בין הגופים, ואולי אתם כן מכירים נהלים מיוחדים של המשטרה לבדיקה? דרך אגב, גם החשד להעלמת ראיות, לתיאום גרסאות מתחדד במסגרות, אז הייתי מצפה, לפחות קורה כזה מקרה, מגיע קצין, תהיה אזהרה לכל העובדים המעורבים להבין שיש פה סיטואציה שאולי תתפתח לחקירה, שאסור לתאם גרסאות, שחייב אותו קצין לגבות על המקום את העדות של מנהל המסגרת או המנהל התורן במקום, להרים טלפון לאפוטרופוס. אם אני הייתי כותב את הנוהל, הייתי חושב על הרבה דברים שמפרידים בין פטירתו של קשיש בביתו לבין מוות של דייר במסגרת מן הסוג הזה.

כל עוד המשטרה מעורבת, אנחנו עושים הפרדה בין להתעסק ספציפית באירוע, ולעומת זאת כן לעשות בדיקה כוללת של המסגרת בכדי שנוכל להמשיך לתפקד כמסגרת גם בזמן בדיקה. אנחנו לא נחכה עד שחקירה מסתיימת בשביל לבדוק את ההשלכות של אירועים כאלה או אחרים על המשך תפקוד המסגרת, כי בסופו של דבר יש שם דיירים נוספים בתוך המסגרת, וזה גם מה שעשינו בבית דפנה. בבית דפנה הצוות הרפואי שלנו נכנס לאירוע בשביל לבדוק. ביקשנו מבית דפנה להביא גם טכנולוג מזון שיעשה בדיקה על כל התהליכים שמתקיימים בתוך המטבח. משרד הבריאות נכנס ועשה את הביקורת ואת הבדיקה שלו, כלומר עשינו הבחנה כמובן בין בדיקה ספציפית של האירוע שיכולה לזהם חקירה או לפגוע בתהליכי חקירה לבין הצורך שלנו להעמיד את המסגרת לתפקוד במיידית מבלי שיהיו לזה השלכות של אירועים נוספים.

כן, אבל חשוב גם לומר שקיבלנו גם פניות מבני משפחה ואפוטרופסים של דיירים בבית דפנה אחרי האירוע, שאמרו לנו שכל העניין הזה צריך להיות מנוהל באופן שגם זוכר שעדיין בני המשפחה שלהם מתגוררים במסגרת הזו ואנחנו מודעים לכל הרגישויות הנדרשות. זה יכול לשמוט את החובה שמוטלת עלינו, להבין איזה מערכת נהלים ובדיקות תוחמת את האירועים האלה.

אתם מנהלים מעקב כלשהו אחרי מקרי פטירה? אני בכוונה רוצה רגע להחריג מסגרות של דיור מוגן. אני יודע גם שיש מסגרות מעורבות. הכול ברור. אני רוצה לדבר על מסגרות של אנשים עם מוגבלות. אתם עוקבים אחרי מקרי פטירה?

כן, כמובן. כל אירוע פטירה מועבר לדיווח לצוות הרפואי של משרד הרווחה. הצוות הרפואי של משרד הרווחה בודק כל אירוע פטירה בשביל לראות האם סביב האירוע הזה יש אלמנטים כאלו או אחרים שהם לא בדרך הטבע או בעיה של תפקוד של מסגרת שיכולה לגרור את האירוע הזה, ועל הבסיס הזה אנחנו מקבלים החלטה האם לבצע ועדת בדיקה למסגרת על האירוע הספציפי.

מה בין הבדיקה הזו לבין ההחלטה של המשטרה? אתם אלה שאמונים על המסגרות. האם כשאתם מבצעים בדיקה ואומרים, יש פה מקרה שהוא בהגדרה לא מקרה של פטירה טבעית, שלא מחייב עוד בדיקה, ואתם מחליטים לפתוח בבדיקה, האם הדבר אוטומטית אומר שגם תהיה חקירת משטרה בנושא למשל של רשלנות?

לא, ברגע שיש מעורבות משטרה אנחנו לא נמנה את ועדת הבדיקה עד לסיום בדיקת המשטרה. לפעמים גם אם המשטרה תמצא שאין באירוע הזה משהו, יכול מאוד להיות שאנחנו נעשה את הבדיקה הפנימית שלנו.

זה אני מבין. יכול להיות שהמשטרה תחליט שאין ואתם חושבים שעדיין צריך, אבל תסכים איתי שקצת קשה לחשוב על המצב ההפוך, שאתם חושבים שיש תקלה, אפילו אם היא לא בזדון. אתם יודעים, הדין הפלילי כולל כוונה אבל הוא כולל גם רשלנות, אז נשמע לי קצת מוזר שיכולה להיות סיטואציה שמשרד הרווחה שאחראי על המסגרת אומר, רגע, יש פה משהו שמחייב בדיקה לגבי התנהלות המוסד. אתם תחליטו שכן והמשטרה לא תחשוב שצריך חקירה. אולי החקירה תוליד שאין בסיס לאישום פלילי. אני רוצה להבין מה הממשק.

אני עו"ס ראשי לחוקי הגנה. בכל מקרה, אם מדובר בפטירות, אם מגיע אלינו כל דיווח שממנו עולה חשד לרשלנות, למחדל, לאי עמידה בנהלים כאלה ואחרים, כל דיווח כזה מועבר למשטרה. בקשת הרחבה של חוק העונשין, חובת דיווח, שזה ממשק מאוד מרכזי בינינו לבין המשטרה, כל דיווח, כל מידע שבו עולה חשד למחדל, ספק כזה או אחר, ההנחיה היא להעביר את הדיווח מיידית למשטרה.

האם אתם הייתם מעורבים בהחלטת המשטרה לא לפתוח חקירה משטרתית במקרה של בית דפנה? לפני שהמשטרה מחליטה לא לעבור מבדיקה ראשונית לחקירה פלילית, היה ראוי לשמוע את עמדת המשרד הממשלתי שבסוף בימים כתיקונם ובמציאות כתיקונה היה מנהל את המסגרת, אבל נו, במדינת ישראל התחדשנו עלינו חידושים בעשרות השנים האחרונות, אבל אתם המפקחים על המסגרת. ההחלטה היא של המשטרה והפרקליטות. לפני שהמשטרה מחליטה לא לחקור, האם היה אתכם בעניין בית דפנה, ישיבה, בקשה לקבלת חוות הדעת שלכם כגורם המפקח, היוועצות אתכם, הליכה משותפת של קצין והמפקח שלכם למקום? מה הייתה הדינמיקה בין המשטרה לבין משרד הרווחה, שהובילה את המשטרה או שבמסגרתה המשטרה בסוף החליטה, לא פותחים בחקירה?

במקרה של בית דפנה לא היה שיח סביב - - -

האם לדעת אדוני כדמות הניהולית, זה נשמע הגיוני שהמשטרה מחליטה שאין חשד ולו לרשלנות? אני אומר עוד פעם, כולם עם כוונות טובות, אבל האם יכול להיות פרוצדורה שבה המשטרה חוקרת מקרה מוות במוסד ובמסגרת שהיא באחריותכם הישירה. המשטרה יודעת שיש איזושהי עננה ברקע. זה לא מקרה של אזרח ותיק שהוא גם בעל מוגבלות, במקרה נפטר במיטתו מיטת נשיקה. כולם מבינים כבר שיש שם איזשהו אירוע. אתם דיווחתם עליו. משרד הבריאות מעורב. האם לשיטת משרד הרווחה הגיוני שאת ההחלטה לא לעבור מבדיקה לחקירה משטרתית מקבלים ללא שיחה עם גורם פיקוחי במשרד הרווחה, והאם זה מצב שכיח או הייתה פה תקלה. לפעמים קורות תקלות. מה קורה בשגרה?

אני אתייחס באופן כללי ולא לעניין של בית דפנה.

למה לא להתייחס לעניין של בית דפנה? קודם כל עניתם על השאלה שלא נועצו בכם, ועכשיו אני שואל אתכם שאלה עובדתית, האם זה הנורמה שאת ההחלטה האם לקיים חקירה פלילית או לא, המשטרה מקבלת רק על פי ממצאיה? אני לא מצליח להבין, אתם ממתינים לבדיקת המשטרה, המשטרה אומרת, לא צריך לעבור חקירה. אתם עכשיו מקימים ועדת בדיקה שתמצא רשלנות, ואז מה, אתם מעבירים את הממצאים למשטרה?

אני אתייחס באופן כללי ועמיתי יתייחס באופן ספציפי לבית דפנה. באופן כללי כאשר מועבר דיווח והמשטרה לא נוקטת בדרך כזו או אחרת בפעולה או שלא פותחת בחקירה, יש בהחלט פנייה לגורמים המשטרתיים בשאלה, בבקשה, בבדיקה, בבחינה מה נעשה, כיצד נעשה וכו'. הפנייה מצידנו נעשית. אני לא יכול לומר שהפניות האלה מניבות דברים כאלה ואחרים. יש מצבים שבהם אנחנו בפירוש ערערנו על תוצאות או על סגירת תיק כזה או אחר ונפתחו תיקים בעקבות הערעור או מסירת המידע או דגש על מסירת מידע שנמסר, אבל שוב, אני לא יכול לומר לגבי תופעה כללית כזו או אחרת. אם יש איזשהו כשל או משהו מוצק כזה או אחר ולא נעשה שום פעולה מצד המשטרה, יש בהחלט פנייה שלנו לגורמים המשטרתיים לבחון ולבדוק.

אני שאלתי שאלה אחרת. בוודאי כשאתם חושבים שיש פה מקום, אז אתם פונים. האם בנוהל, בממשק ביניכם, אם משרד הרווחה אחראי על המסגרת, אז המשטרה יודעת לפני שהיא מקבלת החלטה לסגור את תיק הבדיקה ולא לעבור לחקירה, האם היא עוברת דרכם כדי לוודא? מה מטריד פה? שאם אתם אומרים שבמקרה של בית דפנה זה לא התקיים, שכל הכותרות זעקו בעיתונים, הרעלת מזון, הרעלת מזון, לא היה פה אזרח שלא חשב שיש פה סיפור, אז מה קורה כשזה לא מגיע לכותרות העיתונים? האם יכול להיות שהמשטרה מחליטה שאין חשד לרשלנות, אם היא לא מדברת עם הגורם שאמור לפקח מבחינת מדינת ישראל על אכיפת הנורמות שם? איך היא יכולה להחליט שלא הייתה רשלנות, אם היא לא מדברת עם הגורם המפקח? לא ברור לי. אני הייתי מצפה שיהיה נוהל שבו המשטרה, כשהיא סוגרת תיק בדיקה במקרה של פטירה וכו', יש פרוצדורה שעוברים דרך משרד הרווחה. למשל, אם היו שם בחודש האחרון תלונות שהגיעו אליכם, לא הגיעו למשטרה, אבל היה שם איזושהי תחושה שיש שם בעיה, לא צריך שהמשטרה תדע בבירור את הרקורד במשרד הרווחה של המסגרת כדי להחליט אם עוברים לחקירה בחשד של רשלנות או לא?

שני דברים, קודם כל אין נוהל בינינו לבין המשטרה. המשטרה סוברנית לקבל את ההחלטות שלה. אין לנו נוהל.

היעדר הנוהל פוגע בסוברניות של המשטרה?

לא. אני קודם כל אומר עובדתית.

עובדתית, אין נוהל.

עובדתית, אין נוהל בעניין של התנהלות סביב אירוע כזה. זה העובדה.

טוב, תודה. משרד הבריאות, מכיוון שהייתה לי שיחה עם השר בנושא, שהתפלא על כל מיני אמירות שנשמעו בתקשורת לגבי עמדת משרד הבריאות, אנחנו כבר יודעים שהיה דוח תברואה קשה לגבי המעון. זה רק מוסיף קומת חשד. אני אשאל את אותה שאלה ששאלתי את משרד הרווחה. האם משרד הבריאות, נועצו איתו לפני שהתקבלה החלטת המשטרה לא לעבור מבדיקה לחקירה?

אני מהלשכה המשפטית במשרד הבריאות. אני גם רוצה לפתוח בצער המשפחות במקרה הקשה הזה. אני אומר, אדוני היושב-ראש, שאנחנו כמשרד הבריאות מבחינת ההתארגנות שלנו לישיבה הזאת, כן הבנו מהכותרת שלו שאנחנו לא הולכים לדבר על האירוע הפרטני אלא בקווים יותר כלליים ולכן אני נשלחתי. אני אומר שהכנתי את עצמי לכך שיכול להיות שתהיה זליגה גם למקרה הפרטני, ולכן דיברתי עם מי שניהלה את האירוע הזה מבחינת משרד הבריאות, אז אני יכול לדבר רק מכלי שני. אני לא בטוח שזה נכון. מי שניהל את זה מבחינתנו זה ד"ר רבקה שפר מלשכת הבריאות מחוז תל אביב. אני מניח שאם היא הייתה פה, היא הייתה יכולה לפרט יותר, אז אני יכול להגיד בקווים מאוד כלליים בכלי שני, בזהירות המתחייבת.

הכול בזהירות המתחייבת.

בזהירות המתחייבת גם בעקבות מה שהמשטרה אמרה, שיש פה בקשה לצו חקירת סיבת מוות, אני כן אומר שהייתה התייעצות עם משרד הבריאות. היה שיח עם המשטרה והמשטרה התייעצה עם משרד הבריאות בהקשר הזה.

מבחינת משרד הבריאות, ההקשר שלו בסעיף 8 לפקודת בריאות העם, הרופא המחוזי, ולכן הרופאה המחוזית נכנסה לפה. יש תחנה אחרונה של מתן רישיון קבורה, אז לרופאה המחוזית יש אפשרות כאשר יש חשש שהמוות לא נגרם בעבירה, לא לתת רישיון קבורה ולפנות למשטרה לבקש חקירה או לבקש צו חקירת סיבת מוות. אני מנסה מאוד להיזהר כי גם אני מדבר מכלי שני וגם אנחנו תחת חסם, ואני לא אכנס פה לא לשמות ולא לאיזה מהאירועים, אבל באחד מהאירועים לפחות בהתחלה הייתה בקשה של רופאת המחוז לבקש נתיחה, והמשפחה סירבה, אבל מהר מאוד היו אינדיקציות אחרות למה שקרה שם מבחינת הרעלה ומבחינת בריאות הציבור, כי משרד הבריאות בסוף לא מתעסק בהיבטים פליליים, אלא מבחינת בריאות הציבור היה מספיק מידע מבחינת הדגימות שנלקחו מה קרה שם, ולכן מבחינת משרד הבריאות לא היה צורך באיזשהו אקט חקירתי שבא לידי ביטוי בנתיחה, כי היה מאוד ברור מה קרה שם.

לשאלתך האם היה התייעצות, כן, היה התייעצות עם רופאת המחוז ביחס לחקירה.

אנחנו לא נעמיק בפרטי המקרה אבל אני רק חייב לומר שיש דבר שנראה על פניו בלתי מתקבל על הדעת. אתה אומר, רופאת המחוז חשבה שבמקרה הזה יש מקום לבצע נתיחה לאחר המוות כי יש חשש. היא החליטה לכבד את בקשת המשפחות מכיוון שהיו אינדיקציות ראיות אחרות שהסבירו, ולא היה צריך את הנתיחה, אבל זה לא היו ראיות שאמרו, הפטירה היא טבעית.

אני מתייחס לבריאות הציבור. אין לנו שום שיקול דעת ביחס להיבטים פליליים.

אם משרד הבריאות היה אומר כעבור שבוע, כעבור ארבעה ימים, נכון, היה אירוע של הרעלת מזון אבל מבחינת משרד הבריאות, על פניו הדברים לא קשורים, מזל ביש ששלוש הפטירות הללו היו במקביל להרעלת המזון, אז בסדר, אז התקשורת הייתה מקבלת את התשובה הזו ממשרד הבריאות, היינו יכולים להבין למה משטרת ישראל קבעה שלא צריך לפתוח בחקירה פלילית, אבל הדברים הם הפוכים. התפרסם דוח תברואתי קשה לגבי המעון. ממה שאתה אומר בזהירות מתבקשת עכשיו, עולה שהעמדה שלכם היא לא שהדברים מנותקים לחלוטין ורק אירעו באותו זמן. על פניו נראה שיכול להיות שיש קשר, אז זה רק מחדד את השאלה איך בכזה מצב לא נפתחת חקירה לחשד ברשלנות או להפרת נהלי תברואה?

משטרת ישראל במסגרת ההיוועצות אתכם קיבלה מכם אמירה שהאירועים להערכתם לא קשורים זה בזה?

אני לא הייתי בשיחה הזאת ולכן אני לא יכול להעיד מכלי ראשון. אני יכול רק להגיד שמבחינת משרד הבריאות, בהיבטים של בריאות הציבור התשובה הייתה ברורה, שלא חייבה בסוף נתיחות לאחר המוות ולכן בסוף השיקולים - - -

דוח תברואתי היה לכם?

היה דוח חמור, תברואתי. הוא התפרסם בשער בת רבים.

ההחלטות בסוף האם יש פה היבט חקירתי פלילי הן לא מצויות בידי משרד הבריאות.

האם יש נוהל מסודר מצידכם לעניין הזה? אתם גם אחראים על מוסדות באופן ישיר, המוסדות של מוגבלות נפשית.

הוא די מתכתב לדברים שאמרו המשטרה. הנוהל אומר את הדברים הבאים: ככל שיש פטירה בבית חולים כללי שבו יש צוות רפואי, אין כדבר שבשגרה הקפצה או קריאה למשטרה, זאת אומרת זה שיקול דעת של הרופא. הרופא בסוף יודע להגיד האם המוות נגרם במוות טבעי עקב ההליך הרפואי של המאושפז או שיש חשש שהוא נגרם בעבירה והוא מוות לא טבעי, ואז גם הוא מזמין את המשטרה. כל מקרה אחר שהוא לא בית חולים כללי, הדברים מסודרים גם בחוק חקירת סיבת מוות וגם בתקנות בריאות העם, הודעת פטירה על אירועים מיוחדים, תש"ם 1980. כל מקרה פטירה שהוא לא בבית חולים כללי, מה שנקרא בקהילה - - -

זה כולל את בתי החולים הפסיכיאטרים?

בית חולים פסיכיאטרי הוא מוגדר כבית חולים כללי.

זאת אומרת, מקרי פטירה במחלקות סגורות בבתי חולים פסיכיאטרים זו החלטה של הצוות הרפואי האם לערב את המשטרה?

אני מנהל פסיכיאטריה משפטית במשרד הבריאות. כל מקרה פטירה בבית חולים פסיכיאטרי מוסדר לפי החוק. יש חובת דיווח למשטרה על כל מקרה מוות.

זה רשום במפורש, בית חולים לבריאות הנפש.

בסדר, זה נכון, זה כתוב במפורש. טוב, אנחנו נצטרך לראות את נהלי המשטרה, מה קורה כשהמשטרה מקבלת דיווח מבתי חולים פסיכיאטריים.

כל מקרה פטירה שאנחנו מגדירים אותו בקהילה, וזה קשת רחבה מה זה הגדרה של קהילה, זה החל ממוסדות שהם פשוט לא בתי חולים, מוסדות לחוסים, עד פטירה בבית, מחייבת בנוהל הגעה של שוטר.

זה אנחנו הבנו מהמשטרה. אנחנו יותר מוטרדים ממה קורה אחר כך.

הגעה של שוטר. בסוף השוטר, יש לו את שיקול הדעת. הוא בוחן את הנסיבות, הוא בוחן את האירועים. אני לא שוטר אבל אני יוצא מנקודת הנחה שבשיקול דעת יש הבחנה בין בית לבין אם אתה נמצא במוסד לחוסים.

את זה אנחנו הבנו. אנחנו על פניו מסרבים לקבל שאותו נוהל חולש על פטירה של אדם במיטתו בביתו כשהוא איננו בעל מוגבלות לבין פטירתו של אדם עם מוגבלות, ולו למשל הצורך של שיחה עם האפוטרופוס. כשאדם נפטר בביתו, מי שמזעיק את המשטרה ב-95% מהמקרים זה יקיריו של האדם, נכון? אבל כשאדם נפטר במוסד, לשוחח עם האפוטרופוס, לשאול אותו האם יש לו חשד, האם הוא מוטרד, האם יש משהו שהוא רוצה לומר? לא לחכות שהבן אדם יפנה למשטרה. הרבה פעמים מדובר במשפחות מוחלשות, לא רק באנשים שיכולתם לעמוד על זכויותיהם היא מוחלשת.

זה קורה, זאת אומרת, אין פטירה בעצם בקהילה שלא מגיע שוטר.

זה הבנו.

להשלמת כבודו אני אומר שיש על זה בג"ץ שתוקף את הנוהל הזה, שאומר, אתם מחמירים.

יש לי תחושה שהבג"ץ הזה לא מוגש על ידי יקירי האנשים שנמצאים במסגרות. אולי על ידי האנשים ששואלים למה כשאדם - - -

הוא יותר פטירה בבית, זה נכון.

זה רק מדגיש את העניין.

זה אבסורד לקרוא למוסדות האלה קהילה.

עלינו כבר על הלקונה. אני מבקש מד"ר סרגוסטי, נציגת ארגון בזכות. אני מבין שיש איתנו גם באמצעות מערכת הזום מישהי שאת מבקשת שנשמע אותה.

יש מישהי שביקשה להצטרף.

כן, בשמחה.

קודם כל תודה על הדיון. אני חושבת שהדיון הזה מעלה שורה של כשלים ובעיות שיש לכל אורך השרשרת, ואנחנו ביקשנו גם להרחיב את הדיון ולא רק להתמקד במצבים קיצוניים של פטירת אנשים, אלא באופן כללי במצבים שבהם יש חשד לביצוע עבירות באנשים שמתגוררים במסגרות האלה. אלו מסגרות סגורות. אמרתי בהערת ביניים, אבל זה אבסורד לקרוא להם קהילה מכיוון שמדובר במסגרות סגורות, רחוקות מהעין הציבורית. אנשים שמתגוררים בהם, כמו שצוין כאן, הם אנשים מוחלשים הרבה פעמים ולכן זה מקומות שהם לצערנו מועדים לפורענות. לפני שלושה חודשים התפוצצה פרשייה מזעזעת של התעללות במוסד בני ציון, ויש עוד רשימה ארוכה. אני לא אמנה את כל המקרים שאנחנו יודעים עליהם, ומניחים שעשרות מקרים אחרים שאנחנו לא יודעים עליהם.

אני רוצה רק שלצורך הדיון הספציפי על בית דפנה, נדמיין מצב שיש הרעלת מזון המונית בבית מלון, עשרות אנשים מאושפזים, שלושה אנשים נפטרים ואנחנו נשארים בערפל ולא יודעים מה הייתה הסיבה.

או בבסיס צבאי.

או בבסיס צבאי או בכל מקום אחר.

או בטיסה של חברת תעופה.

נדמיין סיטואציה כזו. אני לא חושבת שהדעת נותנת שמצב כזה היה עובר לסדר-היום.

הסיטואציות שאנחנו נתקלים בהן מתחילות עוד במצב שבו אנשי צוות בתוך המסגרות האלה ערים, נתקלים במצב שבו יש חשד לפלילים. אנחנו יודעים שלא פעם עובר זמן, ואני מנחשת שגם במקרה של בית דפנה עבר זמן מהרגע שבו נראה היה שיש הרעלת מזון ועד הרגע שדווח למשטרה. אני מניחה שהדיווח למשטרה נעשה רק כאשר כבר נפטר האדם הראשון.

עובר זמן ובזמן הזה לא פעם יש שיבוש ראיות, ואז גם כאשר זה כבר מגיע למשטרה, המשטרה לא פעם מתקשה לחקור את הנושא. כתבנו בנייר העמדה ששלחנו לוועדה סיפור על מקרה של פגיעה מינית בדיירת במוסד שהתלוננה על פגיעה מינית יום אחרי שלדבריה זה קרה. הצוות דיווח מייד לפקידת הסעד כמו שהוא מחויב על פי חוק. לקח שבוע עד שפקידת הסעד דיווחה למשטרה, ובשלב הזה כבר נעשה תשאול והראיות שובשו ולכן המשטרה החליטה בסופו של דבר לסגור את התיק. קורה לא פעם שתיקים נסגרים, שזה בעיניי אבסורד, מחוסר עניין לציבור, כאשר יש דיווח על מצב של אלימות כלפי אנשים שגרים במסגרות האלו.

המשטרה מתמהמהת מאוד וגם הפרקליטות בכל ההליכים, בין רגע שמוגשת תלונה ועד שיש החלטה לגבי סגירה או הגשת כתב אישום. לפעמים זה לוקח שנים. לא מזמן הוגשו כתבי אישום כלפי אנשים, עובדי מסגרת בחיפה בעקבות המוות של אפי בן ברוך, דייר שככל הנראה לפי החשד נפטר כתוצאה מהתעללות, כתוצאה מאלימות כלפיו, לפחות אלו החשדות. לקח כמעט שלוש שנים בין הרגע שהמקרה קרה ועד שהוחלט להגיש כתבי אישום, ואנחנו לא יודעים כמה זמן ייקח להליך המשפטי. צריך לזכור שאנשים עם מוגבלות הרבה פעמים מתקשים במסירת עדות, וככל שעובר הזמן הקושי שלהם לזכור מה בדיוק קרה, לתאר רצף של אירועים, הקושי הזה רק הולך וגובר, ולכן כאשר זה כבר מגיע לחקירה ומגיע לבית המשפט, הרבה פעמים יש קושי להוכיח אשמה בגלל הסיבות האלו, בגלל משך הזמן הארוך שלוקח.

דבר נוסף שאני רוצה לציין זה את הקושי של אנשים בתוך המסגרות האלה בכלל להתלונן. שוב, זה אנשים שנמצאים בתוך מסגרות סגורות. הם נתונים בידי הצוות שנמצא שם. הרבה פעמים הם חוששים להתלונן שמא יבולע להם בעקבות התלונה. בני משפחה חוששים להתלונן כי הרבה פעמים נותנים להם תחושה שאם הם לא מרוצים, וזה נאמר לא פעם בצורה ברורה, אם אתם לא מרוצים, אתם יכולים לקחת את בן המשפחה שלכם וללכת.

הפיקוח של המשרדים, אנחנו רואים את זה שוב פעם אחר פעם. לצערנו הפיקוח של משרדי הבריאות והרווחה על המסגרות האלה הוא לא מספיק אפקטיבי. מה שנדרש זה אומבוצמן, נציב פניות חיצוני למשרדים שאמונים על מתן השירותים. יש לנו גם הצעת חוק בנושא. זה קיים בהרבה מאוד מדינות בעולם, נציב תלונות חיצוני שמגיע באופן אקטיבי למסגרות, מדבר עם האנשים. צריך הנגשה של האופן שבו מדברים עם האנשים, ואפרופו הנגשה, גם הדבר הזה, ואדוני היושב-ראש מודע לקושי שיש בהנגשת חקירות במשטרה לאנשים עם מוגבלות, בהנגשת גביית העדות שלהם בבתי המשפט, נושאים שנשמח אם עוד יעלו כאן בוועדה, כך שהתמונה הכללית, יש בה הרבה מאוד כשלים לכל אורך השרשרת הזו ואנחנו מקווים שהמקרה המחריד הזה אולי יאפשר לתקן לפחות את חלקם.

תודה, ד"ר סרגוסטי.

ההתרשמות שלי מהבנתי מהדיון, אתה ביקשת להלין על כך שלא יצאה הודעה מסודרת.

הנהלים.

ביקשת מה הנהלים גם במקרה הזה.

אני מקבל פידבקים בסך הכול טובים. מגיע הרבה פניות ללשכתי של אנשים שמתים מוות לא טבעי בזירות. זה יכול להיות גם תינוקות וכו', שזה הרבה מהמקרים מוות בעריסה וכו'. המשטרה, ממה שאני מקבל, ואני לא חשוד באהדה גדולה. במקרים האלה יש תמיד מתח בין המשטרה לבין המשפחות שרוצות לגמור מהר את האירוע, אבל אני חושב שהמשטרה עושה עבודה טובה. כאן אני מבין שהיושב-ראש ספציפי על המקום הזה ביקש לדעת מה הנוהל במוסדות, כך אני הבנתי את הדיון. אני צודק?

כן.

בכל אופן, זה ודאי העמדה שלי לגבי הנושא של המשטרה.

ברור, אדוני. ד"ר סרגוסטי, את ביקשת שנשמע בזום.

יש שני אנשים בזום, רונן גיל וסמדר.

בבקשה, אנחנו נשמע אותם.

תודה רבה, כבוד היושב-ראש. אני רוצה להגיד כמה דברים ואני רוצה להתחיל בהשתתפות בצער לא רק עם המשפחות אלא גם עם האנשים עצמם, ברשותכם. אני רוצה להגיד שבניגוד לכבוד היושב-ראש, אני לגמרי לא מופתע מכלום. אני לא הייתי מופתע מהאירוע עצמו. אני לא מופתע מזה שאין נהלים. אני לא מופתע מזה שאפילו לגבי שיתוף הפעולה בין המשרדים יש כאן גמגום לא קטן.

מבחינתי שלי הכול מסתכם בשלוש מילים, כבוד האדם וחירותו, כי בסופו של דבר זו לא המשטרה, זה לא משרד הרווחה, זה לא משרד הבריאות, זה לא ארגון כלשהו וזה בוודאי לא מוסד אחד ויחיד. זה ההתייחסות החברתית שלנו לעצם העובדה של אנשים עם מוגבלות, והעובדה שאנחנו כחברה מתייחסים אליהם כאנשים חסרים. מזה זה מתחיל ובזה זה נגמר. זה לא רק מפתיחת החקירה. הרבה פעמים דווקא גם כשנפתחת החקירה, וסגירת תיק החקירה לא בגלל חוסר ראיות או לא בגלל שיש איזושהי חשיבה על חוסר אשמה, אלא בגלל חוסר עניין לציבור. זה האבסורד כאן.

כאשר אנחנו נבין שאי אפשר בדיון כזה לדבר על אנשים כעל חוסים, ולהמשיך להשתמש בביטויים הכול כך מבזים וכל כך חסרי כבוד האלה, ברגע אנחנו נתחיל באמת לתת כבוד וחירות לאנשים, אני חושב שזה יהיה ברור לחלוטין שאנחנו צריכים נוהל כזה. זה יהיה ברור לחלוטין שאנשים לא צריכים בכלל לחיות במוסדות. אנשים צריכים לחיות כאנשים.

תודה, אדוני, על הדברים החשובים.

סמדר, בבקשה גבירתי.

אני רוצה לדבר בעבור שני מקרים שונים. אני עצמי נכה סיעודית שנאלצתי בסוף אוגוסט האחרון לברוח ממעון נכים גילה. הסיפורים שם עוד לא הועלו בשום ועדה אבל לפני חודשיים נפטר שם מישהו. אף אחד לא מתייחס לזה, כאילו אם לא היו שלושה מקרים והתקשורת לא יוצאת עם זה, אז לא יודעים. אני ברחתי אחרי איומי רצח עליי ועם שתי רגליים מגובסות, כי אחרת יכול להיות שהייתי בין אלה שעכשיו הייתם מדברים עליהם וכולם היו מספרים סיפורים. אני אישית פניתי למפקחת של משרד הרווחה, להנהלת המעון לקבל בשבילי הגנה. עשו ממני צחוק. נאלצתי לברוח אחרי שהבת שלי נשברה ואמרה לי, אימא, את לא נשארת שם, אני עוד צריכה אותך כמה שנים.

איפה הרווחה פה בדיוק? מה עשתה המשטרה? אף אחד לא פנה ובא אליי. אני נאלצתי להגיע אליהם אחרי שבאותו לילה הם הגיעו למקום, וסגרו את התיק. ניסיון רצח של בן אדם ושבירה של שתי הרגליים שלו זה כנראה סיפור שלא מעניין את אף אחד מתוך המעונות.

הסיפור השני, היה לי אח פגוע נפש. פחות מ-12 שעות אחרי ששוחרר משלוותה, הוא כבר לא היה בחיים. עד היום המשטרה, ארבעה חודשים אחרי שהמכון הפתולוגי הודיע לי שהם סיימו את העבודה שלהם לחקור את המצב, לא במשטרה, לא בפרקליטות, אף אחד לא יודע איפה הנתונים עליו אפילו, אבל מאוד מעניין שמנהל בית החולים, למוחרת כשהתקשר אליי כשנודע להם המוות, הוא כבר ידע מה סיבת המוות. הוא אמר לי, אני משתתף בצערך, היה כך וכך. אז איפה בדיוק הפיקוח על שלוותה?

אתם רוצים משרד הבריאות, אספר לכם מה קורה שם בשלוותה, איך אנשים מתים שם ושום דבר לא מגיע אליכם. איך פוגעים באנשים ומשתמשים במשטרה בשביל לפגוע בחולה נפש בתוך שלוותה, מחלקה סגורה. לזרוק אותם מהמחלקה כי זה לא נוח לבית חולים, והמשטרה אחר כך לי אומרים, הצטערנו שעשינו את זה כי אדם באותו לילה התאבד בתוך המיון של בית החולים.

גבירתי, ראשית תודה על הדברים החשובים והאמיצים. אנחנו כמובן משתתפים בצערך, ואני מקווה שהדיונים שאנחנו מקיימים פה ובוועדת העבודה והרווחה יסייעו לנו לקדם את הטיפול הראוי בנושא.

נציג זק"א, בבקשה.

אני נציג המחלקה המשפטית של זק"א. אני לצערי הרב מלווה בשנה מעל ל-100 מקרים של משפחות שנפטרו יקיריהם במצבים שונים, וההתמודדות שלי מול משטרת ישראל. הייתי אולי לא כל כך מחדש לאדוני, אבל הנוהל שמשטרת ישראל עובדת על פיו זה שכל פטירה שיש במקום שבו לא שוהה גוף רפואי, זאת אומרת, בתי אבות לדוגמה, אין צורך בהתערבות משטרתית. לגבי מעון של חוסים, זה כבר כמה מקרים שלאחרונה אני הייתי מעורב בהם. זה מאוד תלוי האם הוזמן צוות נט"ן למעון או לא. באופן כללי משטרת ישראל לא מגיעה במקרה של פטירה, רק אם היה אירוע חריג, לדוגמה, חנק שהתדרדר להחייאה, מקרים מהסוג הזה, צוות הנט"ן הוא זה שמזמין את המשטרה. בכל המקרים שהייתי במוסדות של חוסים מכמה סוגים, כמו מעון עלה בנגב וכו', אם לא היה אירוע חריג שדרש התערבות של ניידת טיפול נמרץ, כמו נגד חולה מונשם שנפטר, אין התערבות משטרתית.

שזה בניגוד לחוק. על פניו הם צריכים להודיע.

לא יודע אם מודיעים או לא. בפועל אין משטרה, והראיה הגדולה, הכלל קובע שלהנפיק רישיון קבורה כשיש קביעת מוות על ידי רופא או פרמדיק של מד"א, נדרש אישור שחרור מקצין משטרה. בכל המוסדות האחרים, זאת אומרת בתי אבות, אפשר להוציא רישיון קבורה גם ללא אישור משטרה, זאת אומרת שעל פי תעודת רופא בלבד.

סליחה, הייתי מבקש להתייחס או להעיר.

זו נקודה שאנחנו נברר בהמשך לגבי הנהלים האלה.

אדוני שאל לגבי נהלים והנחיות פרקליטות, אז יש בג"ץ 76/21 שהוגש על ידי מספר ארגונים בכל הנושא הזה של התערבות המשטרה בחסם חקירות סיבות מוות, ובעצם התברר שהמשטרה קצת חורגת מהגבול שמאפשר לה. כתוצאה מכך משפחות שפנו אלינו על כל מיני עיכובים בשחרור גופות וכדומה, פרקליט המדינה נתן הנחיה, אני אקריא לאדוני את מספר ההנחיה שתירשם, הנחיה מס' 13.2, ושם הוא קבע למשטרה גדרים ברורים מתי הם מתערבים ומתי הם לא מתערבים. לצערנו זה לא נעשה ולכן אני צריך כל כמעט שבוע-שבועיים לגשת לבית משפט מטעם משפחה אחרת כדי לבקש שחרור של גופה.

צר לי, זה לא נושא הדיון.

אני הוספתי את זה על מה שאדוני פשוט ביקש לשאול.

לא, זה ממש לא הנושא מבחינתי. בעיניי הבעיה היא מהכיוון השני.

אני חוזר לבעיה. אני פשוט השלמתי רק את מה שאדוני שאל.

בסדר גמור. תודה.

חברת הכנסת לסקי.

תודה רבה, כבוד היושב-ראש. מצטערת שלא הייתי בתחילת הדיון. יש שלי שתי שאלות, הערות לדיונים הבאים, אולי אחרי הדיון אני אוכל לקבל תשובות. אחד, יכול להיות שצריך להפוך את הקערה על פיה ולחייב את המשטרה בכל מקרה של מוות במוסד של אנשים עם מוגבלויות, פשוט לבצע חקירה, שזה לא יהיה עניין של שיקול דעת, זאת אומרת שתהיה חובה ואז לא מעניין נהלים, אלא פשוט זה יהיה חובה.

שוב, לא רק מוות.

כמובן. על תלונה. דבר שני, גם חובה על כל הגורמים לדווח תוך 12 שעות.

החובה כבר קיימת בחוק.

לא של שעות. לעשות את זה תוך 12 שעות, שזה חצי יום, וגם אם גוף אחר כך מעבירים, כמו שאמרתם שזה עבר אבל זה לא עבר למשטרה. המידע מי החוסה, מי הבן אדם עם מוגבלות צריך להגיע למשטרה אחרי שעבר את כל התהליכים, את כל האנשים שצריכים לדעת, תוך 12 שעות כדי לאפשר להם תוך 12 שעות להתחיל בחקירה.

תודה. מכובדיי, אני רוצה לסכם. הדיון הזה יהיה דיון ראשון. ברור שלא מיצינו את הסוגיה. מתחייב כאן דיון מעקב. אולי הוא היה נחסך אם היינו מקבלים את הדברים מראש, אבל בהינתן מה שלפנינו, נהיה חייבים לקיים עוד דיון.

אני חוזר על האמירה שלי, שבצד דברי הביקורת מובן שיש לנו הערכה גדולה לכל מי שעוסקים בתחום המורכב של ליווי וטיפול והעצמה של אנשים עם מוגבלות, אבל דברי ההערכה האלה לא פוטרים אותנו, לא מחובת הפיקוח ולא מחובת הביקורת.

אני אצא כן מהאירוע עצמו ואעבור לעניין הכללי, ואומר לגבי האירוע עצמו שאני אינני מצליח להבין גם עתה בתום שעה וחצי של שיחה, מדוע משטרת ישראל לא התייצבה עם תשובה ברורה לציבור הישראלי לגבי פתיחת החקירה? אנחנו נכבד את ההליך השיפוטי של השופט החוקר, אבל מבלי לפגוע בהליך הזה, אני אומר שאני תמה על העובדה שהתגלתה כאן, שההחלטה לא לפתוח בחקירה התקבלה מבלי שיג ושיח עם משרד הרווחה והביטחון החברתי שהוא אחראי על המסגרת. זו ההגדרה החוקית. הוא האחראי על המסגרת, על העמידה בנהלים, על הפיקוח. נשגב מבינתי איך יכולה להתקבל החלטה לא להמשיך לחקירה משטרתית, עם כל ענן החשדות שכולנו חשופים אליו, מבלי לפחות שיג ושיח עם המשרד האחראי על הפיקוח?

מתגלים בעניין הזה של פרשת בית דפנה לא מעט עובדות שרק מעידות על החשד המוגבר במקרה הזה. הסוגיה של החלטת הרופאה המחוזית לא לחייב נתיחה, כי דרך אגב, אני מבין שזה היה רק ביחס לאחת מן הדיירות. בשני מקרים נוספים של פטירה שהיו בבתי חולים בכלל לא נידון העניין על ידי הרופאה המחוזית, אבל תמוה הדבר איך במצב שברור שיש הרעלת מזון, אז לגבי שניים מן הדיירים בכלל לא מתקיים דיון אם צריך ניתוח לאחר המוות?

לא נדרש.

אז אם הוא לא נדרש כי משרד הבריאות חושב שאין קשר בין הרעלת המזון לבין אירועי הפטירה, אז גם משרד הבריאות חייב תשובה לציבור. תעמדו באומץ ותודיעו את זה לציבור, אבל אם משרד הבריאות חושב שיכול להיות שיש קשר ויש מספיק ממצאים שפוטרים אותנו מהצורך בניתוח הגופות, על אחת כמה וכמה עולה פה חשד שמצדיק פתיחה בחקירה. אי אפשר להחזיק את המקל בשתי קצותיו.

אני הבנתי מהדברים שרופאת המחוז אמרה בוועדת הבריאות, שהיה מאוחר מידי לקחת דגימות מהאנשים שנפטרו.

זה בפני השופט החוקר. אני רק בא ואומר, על פניו לא ברור לי פה תהליך ההכרעה של המשטרה לא לפתוח בחקירות. זה יתברר בבית המשפט, אבל מתוך זה עולה, מעבר לזכות של הציבור להבין מה עמדת הרשויות, מה שמתברר כאן זה שעל פניו לא קיימים נהלים מיוחדים לשאלת פתיחת חקירה במקרה של או פגיעה או פטירה במסגרות לאנשים עם מוגבלות, ואם קיימים נהלים, אז הם כנראה לא מוכרים לגורמי השטח מכיוון שהם לא צפו כאן בדיון.

המצב הזה שבו אנשים עם מוגבלות שנמצאים במסגרות, חיים במסגרות שהם באחריות המדינה, במימון המדינה, ואולי בעידן מתוקן הם יהיו גם בבעלות המדינה אבל כרגע הם רק באחריות המדינה, פיקוח המדינה ומימון המדינה, המצב שמקרי פטירה במקומות כאלה נידונים במסגרת אותו נוהל ואותה פרוצדורה ואותו שיקול דעת של מקרי פטירה של אזרח ותיק במיטתו במיטת נשיקה, על פניו הדברים נשמעים פשוט לא הגיוניים, לא מתכתבים עם החובה שלנו כלפי אותם אנשים.

אני מבקש לקבל לידי הוועדה את הנהלים שנמצאים במשטרת ישראל, בפרקליטות המדינה, במשרד הבריאות ובמשרד הרווחה, שנוגעים לעניינים האלה. אני מתכוון לקיים בדיון הבא העמקה בסוגיית הממשקים בין שלושת המשרדים הממשלתיים והזרועות שלהם. אני מוציא מכאן קריאה ואני מבקש מנציגי המשרדים להביא את הדבר לפני השרים.

אני מאוד מקווה שבדיון הבא אנחנו נתבשר ביוזמה של הממשלה על הקמת צוות בין-משרדי למשרד הבט"פ, למשרד הרווחה והביטחון החברתי ולמשרד הבריאות לבדיקת הצורך בהתקנת נהלי עבודה מיוחדים לסוגיה הזו, ואני ממליץ מאוד שיעשה מהלך בין-משרדי לבדיקה של הסוגיה הזאת, סוגיית הנהלים ואופני החקירה המשטרתית והבדיקה במקרים מן הסוג הזה, והזיקה בין הבדיקה של משטרת ישראל לבדיקה של משרד הבריאות ומשרד הרווחה.

אני רוצה להודות לכל מי שהשתתף בדיון. כפי שאני אומר, בתיאום עם יושבת-ראש ועדת העבודה והרווחה בכוונתי להמשיך לעסוק בנושא הזה. תודה לכולם, צוהריים טובים.


הישיבה ננעלה בשעה 13:00.