פרוטוקול של ישיבת ועדה

הכנסת העשרים-וארבע

הכנסת



42
ועדת הבריאות
10/05/2022


מושב שני



פרוטוקול מס' 118
מישיבת ועדת הבריאות
יום שלישי, ט' באייר התשפ"ב (10 במאי 2022), שעה 13:30

חשד לזיהום מזון במעון "בית דפנה" לאנשים עם מוגבלות

חברי הוועדה: עידית סילמן – היו"ר

מיכל וולדיגר

חגי מויאל - מנהל השירות לדיור תומך במנהל מוגבלויות, משרד הרווחה והשירותים החברתיים

ולרי פוהורילס - מנהלת מחלקת בריאות הסביבה מחוז תל אביב, משרד הבריאות

נעמה נוס - רופאת לשכה, משרד הבריאות

מירי כהן - מנהלת קשרי ממשל, משרד הבריאות

דנה גפן - סגנית רופאת מחוז, משרד הבריאות

יונת אפרתי - מנהלת תחום בכיר שילוב בקהילה, נציבות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות

אסתר קרמר - חברת צוות הניהול, קואליציית הורים לילדים עם צרכים מיוחדים

שלמה כהן - מנהל אשכול, בית אקשטיין

יגאל נחתומי - מנכ"ל בית אקשטיין

נטע בן יוסף - מנהלת מעון, בית אקשטיין

נעמה לרנר - מנכ"לית, התנועה לעצמאות

ליאור כנאפו - מקדמת רגשית לדייר בבית דפנה, התנועה לעצמאות

סמדר אונה - פעילה, התנועה לעצמאות

עדית סרגוסטי - ארגון בזכות

אורן הלמן - סיכוי שווה

רותם פאר - מייסדת עמותת "לנפש"

גלי ברמי - משתתפת

לילך חן לוי - משתתפת

אסף אסולין - משתתף

נעה פוגל - נציגת משפחות

נעה בן שבת

אורית ארז

חבר תרגומים

חשד לזיהום מזון במעון "בית דפנה" לאנשים עם מוגבלות

שלום לכולם, אני מתכבדת לפתוח את ישיבת ועדת הבריאות. היום ט' באייר התשפ"ב, 10 במאי 2022. על סדר היום: חשד לזיהום מזון במעון "בית דפנה" לאנשים עם מוגבלות.

כמו שכולנו התבשרנו ונעצבנו לפני מספר ימים על פטירתם של שלושה חוסים, דיירים במעון בית דפנה בחולון, אשר נפטרו ככל הנראה עקב הרעלת מזון. אנחנו כאן כדי לשמוע תשובות ולשמוע מה היה שם. אני יכולה לומר שכוועדת בריאות אנחנו מייחסים חשיבות עליונה לדאגה ולשמירה קפדנית על בריאותם של אנשים עם מוגבלויות וצרכים מיוחדים, כמו גם אנשים רגילים.

רק אתמול קיימנו דיון שלם עם חברת שטראוס עלית על הקריאה לתיקון שנעשתה. אני חייבת לומר שהמציאות הזו בה אנו נאלצים לקיים דיונים אודות חוסים בהוסטלים ואנשים שעליהם אנחנו אמונים וצריכים לדאוג להם בחברה שלנו, ואנחנו שומעים את הבשורות הנוראיות האלה, זה מטלטל כל אחד מאיתנו וזו לא הפעם הראשונה בתקופת זמן קצרה.

שלושה דיירים בהוסטל רשמי ומוכר של משרד הרווחה הלכו לעולמם. זה דבר שלא ניתן לעבור עליו לסדר היום ואני בתור וועדה לא מתכוונת לעבור על זה לסדר היום. אנחנו רוצים לשמוע כאן תשובות ולהתעדכן במציאות. אנחנו כרשות מחוקקת חייבים לוודא שמשרדי הממשלה, במיוחד משרד הרווחה ומשרד הבריאות ידאגו שיש את התנאים הבריאותיים והפיזיים הטובים ביותר לחוסים, שאנחנו כמדינה יכולים לספק להם כדי שחלילה לא יהיו מקרים טראגיים מעין אלו.

אני חייבת לומר שקראתי ציוץ של אחת מחברות הכנסת לשעבר שדיברה על זה שבסופו של דבר, ככל הנראה אין ברירה, צריך ללכת כל יום לבקר במקומות האלה. צריך להגיע ולעשות ביקורי פתע כי אין ברירה אחרת. המציאות עצמה, הלכה למעשה, לא מתיישבת עם מה שאנחנו היינו רוצים לבני המשפחות שלנו, לאנשים היקרים לנו, לאנשים שחיים פה במדינת ישראל בשנת 2022. זה אנשים שאנחנו כחברה, והיחס שלנו כחברה לאנשים שיותר צריכים אותנו, פה אנחנו נמדדים באמת. זו הרעות, זו הערבות ההדדית והאחדות עליה אנחנו מדברים כל הזמן. ככל הנראה, אם אין ברירה, זה מה שאנחנו נעשה. אנחנו פשוט נצא בכל שבוע, כמה פעמים בשבוע אם צריך, ונבקר בכל מקום כדי לוודא שהיחס, הטיפול והתנאים ראויים.

בדיון הזה אנחנו נבקש לשמוע מהנהלת הרשת המנהלת את המעון כיצד דבר כזה קרה במוסד שנמצא תחת אחריותם. נבקש לשמוע את מסקנות ועדת החקירה, אם יש כאלה, או מה מסקנות הביניים שידועות לנו כעת. אני יודעת שמשרד הרווחה והשר מאיר כהן מינו צוות וועדה, וגם משרד הבריאות מינה צוות בדיקה שבדק את הנושא וגילה ליקויים.

החובה שלנו היא לעשות הכל כדי שזאת תהיה הטרגדיה האחרונה ולא יישנו מקרים כאלה, אבל אנחנו נקיים דיונים פומביים ככל שנדרש כדי להעמיד את הדברים על דיוקם. לא יכול להיות שבבני ציון יש אנשים שיתייחסו אליהם בצורה לא ראויה. לא יכול להיות שאנשים יאכלו מאכלים לא ראויים בבדיקות שהתגלו. לא יכול להיות שזו המציאות, שזה מה שמדינת ישראל מאפשרת ונותנת לאנשים בימים כאלה, ובכלל בשוטף.

בממצאי הדוח נמצאו ליקויים שלא הייתה הקפדה על הפרדת מזונות, שאין נהלי עבודה, שרמת הניקיון לקתה בחסר. המטבח נסגר באופן מידי. אנחנו יודעים שיש הרבה שהיו חולים, היו גם כמה שאושפזו. המציאות הזו היא מציאות קשה לחלוטין.

אנחנו נתחיל בנציגי המשרדים ונציגי ההוסטל שנמצאים כאן איתנו. אני מזכירה לכם שהדיון הזה מצולם וכל מה שאתם אומרים נשמר פה. אני מבקשת לכבד את המקום, את האנשים ואת המשפחות, וגם להגיד כל מה שאתם יודעים. אין מה לעשות, אנחנו ניכנס לעובי הקורה. אם צריך לעשות כמה דיונים בנושא הזה, אנחנו נעשה כמה דיונים. אני יכולה להגיד לכם שאנחנו לא נרפה, אנחנו נחזור, נבדוק מה המסקנות הסופיות ונבקר.

אנחנו רוצים לשמוע איך הדבר הזה קורה. האם יש פיקוח סדיר בתחום המזון ומי האחראי? מה השקיפות של הממצאים מול המשפחות? אנחנו לא סתם מביאים את זה לשולחן הזה. האם יש סנכרון בין משרדי הבריאות והרווחה? האם המעונות של הצרכים המיוחדים נופלים בין הכיסאות? ככה זה נראה. איך אנחנו מונעים הישנות מקרים כאלה בעתיד?

אנחנו נפתח עם נציגי משרד הרווחה. אני חייבת לומר שבעיניי היה ראוי שמנכ"לים יגיעו לדיון כזה, אבל אני לא יודעת, מנכ"לים או שרים שאחראיים. אנחנו לא מדברים כאן על מקרה קל, יש כאן מציאות טראומתית ומישהו צריך לקחת עליה אחריות. משרד הרווחה והביטחון החברתי, חגי מויאל, מנהל השירות לדיור תומך במנהל מוגבלויות. בבקשה.

אולי תסביר למה משרד הרווחה פוגע בנכים במעונות. אני מקרה אחד בו פגעו, נאלצתי לברוח ממקום כזה.

הדיון הולך להיות מאוד טעון, אבל אני מבקשת לאפשר לכולם לדבר. אני אאפשר לכולם לדבר כדי שכל אחד יקבל את המקום שלו פה בדיון הזה ונוכל לשמוע ולכתוב את השמות של כל אחד בפרוטוקול. מעניין אותי לדעת האם יש דוחות מלאים ולמה לא מפרסמים דוח מלא, כי אנחנו עד עכשיו לא יודעים מה סיבת המוות הרשמית, אם יש כזו. האמת, סתם שאלה, למה נציגים בכירים של המשרדים לא הגיעו לדיון? לא שאני אומרת שאתם לא בכירים, אבל אני חושבת שכשיש דיון כזה, אני לא חושבת שאני בכירה מספיק כדי לתת תשובות על הדבר הזה. בסופו של דבר אנחנו מתעסקים פה במקרה מאוד טראגי. הייתי מצפה מהמשרדים שמנכ"לי המשרד והשרים, גם אם הם לא פה, יעלו בזום. אני חושבת שזה המינימום שמכבד, אבל אני לא דנה אף אחד לכף חובה, אני אומרת את דעתי. ביקשנו. חגי, בבקשה.

אנחנו מתכנסים פה אחרי אירוע מצער של שלוש פטירות במעון בית דפנה. אני אתן איזושהי אמירה כללית לגבי מנהל מוגבלויות. מנהל מוגבלויות מפעיל היום מסגרות בכל רחבי הארץ למעל 17,000 דיירים במסגרות. זה כולל גם מסגרות פנימייתיות, מעונות, וגם דיור בקהילה. מתוכם כ-9,000 דיירים נמצאים בתוך המעונות והמסגרות הפנימייתיות. בית דפנה היא אחת מהמסגרות האלה.

הדבר הראשון שאני רוצה זה להתנצל בפני המשפחות לגבי הפטירה. אני אתן כמה פרטים על האירוע, אבל אני אתן קודם מסגרת לזה ולאחר מכן אתייחס לכל שאלה שתעלו כאן.

אוקי.

האירוע החל עם אחת הדיירות במסגרת שלא הרגישה טוב.

המסגרת מפוקחת על ידכם?

בוודאי. המסגרת מפוקחת בתדירות גבוהה, יש מפקחת שאחראית על המסגרת במחוז מרכז. המסגרת מפוקחת גם על מערכות, מעבר למערכת הפיקוח הרגילה של מפקחים שהם עובדים סוציאליים במקצועם, היא מלווה ולוותה דווקא בתחום התזונה גם בתקופה מאוד סמוכה לאירוע בצורה משמעותית על ידי היועצות שלנו בנושא של תזונה. המסגרת עברה ביקורת של משרד הבריאות שלושה חודשים לפני האירוע, שאישרה את המטבח. נתנו תיקונים, המסגרת עמדה ותיקנה את מרביתם. הייתה ביקורת למטבח.

הביקורת הייתה טובה שלושה חודשים קודם לכן?

היה אישור מבחינת הביקורת להפעיל את המטבח. הביקורת הייתה טובה. היו תיקונים שמשרד הבריאות העמיד בפנינו, מרביתם דווקא לא היו בתוך המטבח אלא בנושא של מיטות בתוך המסגרת. הייתה ביקורת של משרד הבריאות.

כשהתרחש האירוע, משרד הבריאות ישר נכנס לתמונה ביוזמה שלנו כמובן.

הביקורת האחרונה שלכם כמשרד הרווחה במוסד, מתי הייתה?

תכף ניתן מועד מדויק, אבל זה עניין של שבועות לפני.

וזה גם עבר בהצלחה?

כן. זו מסגרת מפוקחת הרבה זמן, בדרך כלל גם הביקורות של הפיקוח שלנו הן ביקורות טובות בכל רמות ההתנהלות של המסגרת, לא רק במזון אלא גם בטיפול ישיר והפעלת תוכניות אישיות לדיירים. בסך הכל, זאת מסגרת שמפוקחת על ידינו ואנחנו שבעי רצון מהתפקוד שלהם. זה לגבי הרקע.

אני אתן כמה פרטים לגבי ההתנהלות של משרד הרווחה ושל המסגרת מתוך הפרספקטיבה של המשרד. באירוע אחת הדיירות לא הרגישה טוב והמסגרת הזמינה סיוע רפואי. ניסו להחיות את הדיירת ולצערנו היא נפטרה. לאחר מכן, בניטור - - -

איך זה קורה שמשלב שבו דיירת לא מרגישה טוב זה עבר לשלב של החייאה? ההתדרדרות הייתה מהירה?

אני אתן למסגרת לרדת לפרטים המדויקים כי אני לא רוצה לטעות בסקירה שלי.

מי כאן מהמסגרת? אוקי.

בהמשך לאירוע הזה מרפאת המסגרת עשתה ניטור בתוך המסגרת ומצאה שיש דיירים שלוקים בבעיות בטן, שלשולים וכדומה. בהמשך נשלחו חמישה דיירים לבית החולים, אני מקווה שאני מדייק במספר. מדובר בדיירים שכולם נמצאים בתוך המסגרת, בתוך יחידה סיעודית. מתוך חמשת הדיירים שפונו, מצבם של שניים התדרדר ובסופו של דבר לא הצליחו לשמור על חייהם, והם גם נפטרו.

הייתה קבוצה גדולה של דיירים שהיו להם בעיות של שלשולים. כל בעיה שהייתה בעיה - - -

סליחה, זה נשמע לי על הדרך. אני עוצרת אותך כי אני מבינה שאתם מיניתם וועדה. מה אתם מסיקים מזה?

שר הרווחה מינה וועדת חיצונית לגמרי.

מה אתם מסיקים בינתיים מהאירוע הזה?

אנחנו בודקים את עצמנו בכל הנושא של תזונה בכל המסגרות.

מה המסקנות שלכם לגבי המוסד הספציפי הזה? שלושה אנשים הלכו לעולמם.

זה יכול להצטייר ככה באמירה. נפטרו שלושה דיירים וזה אירוע מאוד משמעותי וקשה מבחינתנו.

מה סיבת המוות של הדיירים לפי משרד הרווחה?

במסקנות של משרד הבריאות ובבדיקה שהוא עשה, אני אתאר את זה ולאחר מכן אתייחס. משרד הבריאות ביצע בדיקה במסגרת, הוא לקח את דוגמאות המזון שעל פי נהלים במסגרת נשמרים. הוא השווה אותם לממצאים בצואה של הדיירים ומצא שהיה חיידק בתוך מערכת המזון. משרד הבריאות לא ידע להצביע באיזה מקום זה קרה, קשה להצביע על הסיבתיות של העניין.

זאת אומרת שהמזון היה עם חיידקים, הצואה הייתה עם חיידקים אבל לא יודעים לקשור קשר סיבתי בין הדברים?

לא יודעים לקשור קשר סיבתי בין מה הוא המקור של החיידק, האם הוא ברמת אספקת המזון או בתהליכי ההכנה במעון, ועד להגעה לדיירים עצמם. מבחינתנו היה כאן אירוע של הרעלה של דיירים, וזה אירוע שצריך - - -

אתם מגדירים אותו כאירוע של הרעלה של דיירים?

לא, אנחנו לא מגדירים. מי שצריך להגדיר זה משרד הבריאות.

אתה אמרת את זה, אני חזרתי על מה שאתה אמרת.

לא מתים תוך דקה משלשולים, זה אירוע של הזנחה.

אני מבקשת לא להתפרץ כדי שנוכל להגיע לכולם. נעצור רגע. משרד הבריאות, אתם ביצעתם בדיקה ואני מבינה שיש לכם דוח שטרם חשפתם. למה טרם נחשף הדוח?

דנה גפן, אני סגנית רופאת המחוז במקום רבקה שפר.

אמרתי שנראה לי לא לעניין שבכירים ושרים לא מגיעים לדיון כזה. הכל בסדר.

זה לא בסדר, שרים צריכים לכבד את האירוע. זה לא בסדר.

אין לי טענה כלפייך, אני רק עומדת את עמדתי ואת מה שנכון לעשות ולכבד לדעתי את הוועדה ובמיוחד את המשפחות והדיירים, אנשים שנפגעו מאוד קשה. הדוח שלכם פורסם?

הגיע אלינו לוועדה?

הדוח לא הגיע אלינו, אנחנו קיבלנו הודעת דוברות. אני יכולה לקבל את הדוח?

ברשותך, זה לא רק לקבל את הדוח. אני חושבת שהציבור זכאי לתשובות. הדוח הזה אמור להתפרסם בציבור. את יכולה לעשות לא, אני אומרת לך מה דעתי. אני רוצה לפנות אליכם ולעידית ולבקש שהדוחות של וועדת הבריאות והרווחה ככל שייצא יפורסם בציבור, כדי שהציבור יוכל לקרוא ולראות אותו. לא צריך להחביא אותו מאחורי השולחן או לשלוח רק לגורמים מסוימים.

עדיין לא קיבלנו. את אומרת שהדוח פורסם? אנחנו יכולים לקבל אותו? אפשר לשלוח אותו לנציגי הוועדה? ביקשנו ולא קיבלנו. קיבלנו רק עיקרי דוח, הודעת דוברות בנקודות. אנחנו נשמח לקבל את הדוח. מה כתוב בו בסופו של דבר? על מה הוא מצביע? מה סיבת התחלואה והמוות? מה אתם יודעים לומר?

אנחנו לא יכולים לקבוע את סיבת המוות.

מי קובע?

הרופאים שקיבלו אותם.

ובדקתם?

בהודעת פטירה כתוב - - שלא ייצא שאנחנו לא אומרים משהו.

שמי נעמה, אני רופאה אחראית אפידמיולוגיה בלשכת הבריאות בתל אביב.

אוקי.

אנחנו קיבלנו דיווח ראשוני ממשרד הרווחה ביום ראשון ה-01 למאי, בשעה 11:30 בבוקר, על אירוע של תחלואה בבית דפנה בו מספר דיירים לקו בשלשולים ועל המקרה בעל המשמעות הגדולה של פטירה של דיירת. התחלנו בתהליך חקירה כדי לנסות להבין מה קרה שם, מה התהליך ומה הסיפור. אספנו מידע ראשוני.

ממה שאני קוראת, מופיע הרבה "ליקוי חמור".

אני ולרי פוהורילס, חתומה על הדוח הזה. אני המהנדסת המחוזית לבריאות הסביבה. יש לי שלושה עשורים של ניהול בכל מחוז תל אביב, כולל פיקוח על מטבחים של בתי חולים, מסעדות, בתי מלון ואולמות אירועים. אנחנו עם הרבה מאוד ידע וניסיון בתחום הזה.

אנחנו קיבלנו בשתיים וחצי הודעה מהמחלקה האפידמיולוגית שיש אירוע חמור. ראינו אותו כאירוע מאוד חמור מכיוון שבן אדם נפטר. זה היה באותו רגע הנתון הראשון שקיבלנו, ולכן יצאנו מיידית למוסד. בתוך חצי שעה הגענו למוסד וערכנו ביקורת. ב-15:00 עשינו ביקורת תברואית שאלה הממצאים שאת רואה מולך. סגרנו את המטבח תוך שעה וחצי.

חשוב לציין שהיה שיתוף פעולה של משרד הרווחה והסגירה הייתה בהסכמה.

כל כמה זמן יש ביקורת על מטבחים של מוסדות?

אין. אל תגידי מוסדות באופן כללי. במשרד הרווחה, הביקורת שלנו נכנסת לפי הבקשה של משרד הרווחה. יש רישיון של משרד הרווחה - - -

הם אמרו לי שהמסגרת עברה ביקורת של משרד הבריאות שלושה חודשים קודם לכן.

נכון, אבל יש לי פה את הבקשה שלהם. הם פונים אלינו בבקשה, שולחים לנו בקשה שמסבירה מדוע הם רוצים את החידוש. או שהם רוצים לחדש רישיון, מסיבה אחרת או שהתחלף מנהל. החלטה על חידוש וקיום ביקורת היא של משרד הרווחה. מאוד חשוב שתבינו את זה.

אין בעיה, אבל המסגרת עברה ביקורת של משרד הבריאות שלושה חודשים לפני.

לפי הבקשה של משרד הרווחה. יש לי פה את הבקשה שלהם. הם עברו את הביקורת ובעת הביקורת המצב התברואי היה סביב בגדול.

אתם בדקתם?

כן.

אנחנו עושים בקרות על הרבה מאוד עסקים. פה מדובר על מוסד ששייך למשרד הרווחה, ואין לנו סמכות להיכנס. אנחנו עושים אך ורק על פי בקשה שלהם.

כאן הייתה בקשה ולכן עשיתם את הבקרה. כל כמה זמן משרד הרווחה מפקח על הדבר הזה?

יש לנו שני סוגים של פיקוח, יש פיקוח מקצועי של עובדים סוציאליים שאחראיים על פיקוח כולל של המסגרת, ויש לנו פיקוח של התזונאיות שלנו שמגיעות בתדירויות משתנות למסגרת.

מתי הן היו במסגרת הזאת?

אבל התזונאיות לא בודקות את האוכל. אני רוצה לחדד את השאלה.

התזונה זה הרכב תפריט או שזה - - -

גם בדיקה של המטבחים.

בפועל הם לא עושים את זה. אני הייתי במעון כזה, זה לא נכון. הדבר היחיד שאחראית התזונה עושה לדיירים שצריכים תזונה מיוחדת, דיאטה כזאת או אחרת, היא יושבת איתם ונותנת הוראות למטבח. ברוב המטבחים זה גם לא מתקיים. אני במשך חודשים לא קיבלתי אוכל במעון של משרד הרווחה בגלל דבר כזה. בבקשה לא ליפות את הדברים, אין פיקוח.

במעון בו אני הייתי הגיעה יום אחד בקרה פתאומית, השומר של המעון סיפר לי. האחראית במעון כעסה עליו שהוא הכניס אותם ולא טלפן אליה כדי ליידע אותה. הם מצאו שם בשר וחלב עומדים סתם בחוץ שעות רבות בלי שיש מישהו במטבח. כעסו על השומר שנתן לביקורת להיכנס בלי ליידע מישהו בתוך המעון. איך אתם מספרים לנו פה סיפורים? אני מדברת על השנה האחרונה. נאלצתי לברוח.

אני רוצה לשמוע כל מה שיש לך להגיד, אבל אני רוצה לסיים פה כדי לשמוע מהם את עמדתם. אני מבטיחה שנקשיב לכולם.

הבדיקה של התזונאיות נעשתה בפעם האחרונה באפריל האחרון. היה ביקור של התזונאיות של המשרד שעשו בדיקה למטבח ולתפריטים.

זו ביקורת מתואמת או שהם מגיעים באופן פתאומי?

יש גם וגם.

לפי מה שסיפרה הגברת הנכבדה, אם משאירים בשר בחוץ - - אם אתה אומר מראש שאתה מגיע, בוודאי שזה לא.

הביקורות מתחלקות, גם הביקורות של העובדים הסוציאליים הן גם ביקורות פתע וגם ביקורות מתואמות. המקרה של אפריל הייתה ביקורת פתע.

לאור הדוח הזה שהגשתם, מה מצאתם בדוח?

לקחנו 13 דגימות מזון שנשמרו לפי הכללים של משרד הבריאות 48 שעות. לקחנו אותן למעבדה לבריאות הציבור לבדיקה, ומצאנו ליקויים חמורים בתפעול המטבח. לא במצב הפיזי אלא בתפעול. זה אומר שראינו חתולים שמסתובבים בזמן הבקרה, מים חמים לא היו בברזים, ראינו ליקויים בניהול נכון של המטבח, בידע ומודעות - - -

חתולים נכנסו לשטחו וסולקו רק לאחר הערה של המפקח, נצפו נגיעות זבובים במטבח, בכיורים לא היו מים חמים, זיהום משני של המוצרים, הסירים מאלומיניום ולא מפלדת אל חלד, חלקם פגומים. מיכל האשפה ללא מכסה, רשת ההגנה של המאוורר מטונפת ועשויה לגרום לפיזור חלקיקים.

נכון, ולכן סגרנו את המטבח.

בברז המטבחון לא היו מים חמים, פתחי האוורור מלוכלכים, המתקן לייבוש פסול. בקיצור, כמעט כל דבר פה בעייתי לפי מה שאני מבינה. יש מכרסמים, מזיקים, חדירת בעלי חיים.

לכן סגרנו את המקום.

אני לא יודעת אם אתם יודעים, אבל אני אשמח לשמוע. המוות נגרם כי הבשר הגיע מקולקל למעון או שהתפעול בתוך המסגרת היה לקוי ולכן נוצר הפגם? אתם יודעים להגיד מה קרה?

תרשי לי לענות על זה. ראשית, בשר גולמי שמגיע לכל מוסד שהוא, אין תקן שבודק את הבשר הגולמי. בשר עובר אחר כך עיבוד, אם זה בבישול ארוך או טיגון, ואם הוא נשמר בתנאים נאותים ומתקרר בתנאים נאותים, לא אמור לקרות שום דבר. האירוע הנוכחי שאנחנו מדברים עליו - - -

ממה שראיתי, משרד הבריאות כתב בהודעה באופן ברור שזה לא הגיע מהספק החיצוני, אלא משימור וטיפול לקוי בהוסטל, נכון?

אני שוב אומרת, לספק החיצוני יש רישיון יצרן שחודש ממש לא מזמן והוא בתוקף. אם הוא נבדק, כל התנאים של קבלת הבשר, קירור הבשר והשינוע שלו נבדקו והרישיון בתוקף. לכן אנחנו יכולים להניח - - את הבשר הגולמי לא בודקים, לכן להגיד לך שלא היה חיידק, אף אחד לא יכול להגיד. הבשר הגיע ממקום מאושר.

מסודר, מאושר וארוז.

גם על הספק יש ביקורת.

כן. הספק עבר ביקורת לא מזמן וחודש לו הרישיון לא מזמן.

מי הספק?

פ. משהו.

הביקורת עליו היא גם ביקורת פתע וגם יזומה?

כן, שירות המזון עושה את זה וקובע את הסטנדרטים.

אז ההנחה שלכם שמשהו שם בתוך - - -

אני אביא דוגמה דומה מאוד למעון הנוכחי. לצערנו, יש גם מקומות אחרים בהם המטבחים מבשלים, כולל בתי חולים ומסעדות. אנחנו תמיד אומרים כשיש לנו זיהום - - שימו לב איזה זיהום היה פה, זה היה ממש גל נקודתי שאומר שיש חשיפה נקודתית למוצר מסוים. זה לא חיידק שמדביק אחד מהשני, זה לא וירוס שעובר בין אנשים.

זאת אומרת שמצאתם חיידק.

מצאנו חיידק בתוך הבשר. לקחו מספר דגימות, ומתוכן בתוך שתי דגימות מצאו - - -

אפשר לשאול איזה בשר זה היה?

זה היה גולש ובשר טחון.

איך אפשר למנוע? איך מונעים דבר כזה? האם הנהלים או הסטנדרטים לא נכונים וצריך לעשות פיקוח יותר רציני?

יש לי שאלה, אתם בדקתם גולש שהיה שם טרם הבישול שלו?

לא, טרם הבישול אין טעם לבדוק מכיוון שזה יכול להיות כל דבר. כשאת מבשלת את המוצר, את אמורה לקרר אותו בתנאים נכונים ובזמן הנכון, לא להשאיר אותו שעות. אני לא אומרת אם השאירו או לא, שלא תחשבו שאני נגדם, אבל אני אומרת את העובדות.

במקרה כזה שאנחנו מגיעים לבקרות, אנחנו תמיד אומרים שמכיוון שתנאי התפעול של המקום לא נכונים, יכול להיות זיהום צולב. אדם עשה פה משהו, לדוגמה המגשים. שני מגשים שרחצו אותם מבפנים ולא מבחוץ, ושמו אחד על השני. אנחנו גורמים לזיהום צולב, יכול להיות אחר.

אז אתם בדקתם ומצאתם שיש חיידק.

יש תנאים לזיהום צולב.

ומה עדכנו אתכם לגבי אותם אנשים? שנמצא אצלם חיידק כזה?

החיידק נמצא גם במאכלים שהזכרתי וגם גילינו אותו אחר כך אצל חלק מהמאושפזים.

אני צריכה להגיד שלצערי אצל הנפטרים לא הייתה אפשרות לקחת דגימות, כך שאת זה לא נוכל לדעת. אצל חלק מהאנשים שהגיעו לאשפוז, וגם המעון דאג לשלוח - - -

אלה שנפטרו, זיכרונם לברכה, איך זה הגיע למציאות כזו מהירה ממצב בו אדם כנראה לא מרגיש טוב למצב בו הוא לא בין החיים?

זה באמת מאוד מצער.

בדרך כלל גם בקלקולי קיבה זה לא תהליך כזה מהיר.

לצערי זה אנשים עם רקע רפואי משמעותי. אנחנו יודעים על החיידק הזה מהספרות שהוא מאוד נפוץ ובדרך כלל לא גורם לתמותה, פחות מ-0.1%. כן ידועות התפרצויות במוסדות.

אז על אחת כמה וכמה דווקא בגלל שזה אנשים עם הגולגולת הדקה, כמו שזה נקרא בספרות המקצועית. דווקא בגלל שמדובר במסגרות של אנשים עם גולגולת דקה, קרי יש להם מורכבות רפואית עוד לפני כן, דווקא שם הפיקוח צריך להיות הרבה יותר רציני, ואולי אפילו יום יומי.

נפגשת עם הדיירים?

עם הדיירים לא נפגשתי, האחות האפידמיולוגית שלנו הגיעה למוסד. אני לא בטוחה שהיא נפגשה עם הדיירים, למען הכנות, היא הייתה במקום.

מנהלי המעון, את נמצאת שם ביום יום. מה השם לפרוטוקול?

נטע.

נטע, איזה סוג של דיירים יש אצלכם? תתארי לי בבקשה.

מעון בית דפנה נותן מענה ל-131 דיירים שהאבחנה המשותפת לכולם היא מגבלה שכלית-התפתחותית. יש לנו חבר'ה שמוגדרים סיעודיים ובעלי רקע רפואי מורכב.

כמו שהיא ציינה, יש להם מחלות רקע.

כן, כל מיני מחלות רקע, CP, מחלות אונקולוגיות, כליות וכדומה. יש לנו אוכלוסייה עם מגבלה שכלית-התפתחותית שמאופיינת בהתנהגות מאתגרת, כלומר חבר'ה שאינם וורבליים, תסמונת פיקה לדוגמה שהרבה מהתקשורת שלהם מבוצעת על ידי תנועות הגוף והמימיקות. יש לנו גם חבר'ה מתבגרים ומזדקנים. מתגוררים אצלנו בגילאי 20-80, גם בנים וגם בנות. רובם וותיקים.

בצורה הכי פשוטה, את מנהלת מעון ויודעת מי נמצא אצלך כי את מספרת לי כאן איזה סוג של אוכלוסייה יש אצלך. את מודעת למחלות הרקע שלהם ולזה שהם דיירים מורכבים ככל הנראה. אני לא מדברת אפילו על הסיבות, אני קוראת דוח מאוד פשוט שנמצא לי מול העיניים על איך שהמטבח שלכם נראה ומטופל, ואיך הדברים מתנהלים.

איך אתם מסוגלים? איך את מסוגלת באופן אישי לעבור על זה לסדר היום? כל דבר שני פה הוא ליקוי חמור. אני באמת שואלת, את יודעת שיש אצלך אנשים עם מורכבות עצומה, אנשים שכל דבר כזה יכול להוות עבורם סכנה אדירה. איך חתולים וזבובים מסתובבים שם? קראת את הדוח? את רואה מה קורה כאן? איך קורה דבר כזה במדינת ישראל? טיפת אחריות. אני מסתכלת על זה ואני לא יודעת מה להגיד, זה בלתי מתקבל על הדעת.

אני מבינה מאוד את מה שאת אומרת. ביום ראשון - - -

אני לא ראיתי את זה עד עכשיו.

לא אכפת לכם מאתנו, מהדיירים במוסדות. אכפת לכם רק לקבל עלינו כסף.

אם זה בדברים הקטנים שאנחנו לא רואים ושאנשים לא רואים, בתוך מטבח אחורי או צדדי - - -

גם היום אני פה בשביל הדיירים האלה, גם ברמה האישית וגם - - -

איפה את בשבילם? תפסיקו עם המילים היפות האלה. אני הייתי דיירת באחד המקומות האלה. למה אתם מספרים מילים יפות? אין שום קשר בין המציאות שקורות בפנים לבין המילים היפות שיגידו. אני באה מתוך המקומות האלה, לא אחים, לא הורים, לא עובדים. חייתי בתוך המקומות האלה.

אנחנו תכף ניתן לך לדבר עד הסוף. תסתכלי בדוח, כמעט כל דבר, אין הקפדה על ניקיון ראוי ובסיסי, הדגימות בסלטים, הכל בטמפרטורה לא ראויה. רשתות ההגנה, הברזים, ברז במטבח ללא מים חמים. את יודעת, בסוף אתם מתעסקים באנשים שצריכים אתכם, הם צריכים שנהיה שם כל יום ככל הנראה. יכול להיות שמה שנעשה זה שחברות הכנסת ייצאו לבדוק את המטבחים של כולם כל יום, ובכלל איך מתייחסים לאנשים האלה. זה לא הגיוני, אני קוראת איך נראה מטבח בסיסי ואתם רשת, אתם אמורים לדאוג להם. אתם מוציאים משם ארוחות ואוכל כל יום. איך את מסבירה את זה?

אני רק חייבת להגיב על זה הערה קלה. הראו לי עכשיו כל מיני תמונות מהמסגרת שלכם. את יודעת מה, עידית? הלוואי וזה היה רק אוכל. אני רואה מזרנים ויחס לאנשים. בניגוד לחלק מהיושבים פה, אני לא חושבת שצריך לסגור את כל המסגרות, כי אני חושבת שלפעמים אין ברירה ואדם צריך ללכת למסגרת כי הבית לא יכול לטפל בו, אין מה לעשות. אבל היא חייבת להיות אנושית. לפי התמונות שאני ראיתי עכשיו ממשפחה שהבן שלה היה אצלכם - - -

אפשר לראות את התמונות האלה?

נורא, לא כדאי לך, אני לא ממליצה למישהו עם נפש רגישה. זה נורא ואיום. אני לא מאמינה שמישהו ביים את התמונות האלה. לעזאזל, אתם מטפלים באוכלוסייה הכי נזקקת, אנשים חוסים, חסרי ישע. להבדיל אלפי הבדלות, ראינו את הפיגוע המזעזע וקראתי להם חיות טרף. אני חושבת שמי שמנהל ככה הוסטל ונותן לאנשים לחיות ככה, בואי, זה פשוט לא.

אני שואלת אותך לא רק על האוכל אלא בכלל - - -

זה תמונות שאת יכולה להעיד שהגיעו מהמקום שלכם?

היא לא ראתה אותם, אני קיבלתי אותם. אני לא יודעת מה אפשר אפילו להגיד להגנתכם. אני פשוט מזועזעת. אני פונה למשרד הרווחה, איפה הביקורת שלכם? אם צריך בקרה, תהיו שם כל שבוע, לא פעם בשלושה חודשים.

משרד הרווחה ראה את התמונות?

משרד הרווחה לא שווה כלום. אני יכולה להגיד לכם שמות. לא מעניין אותם כלום. מה שמשרד הרווחה עשה זה להעלות אותו תפקיד להיות אחראי על המבקרים, אחרי שהוא בעצמו פוגע בנכים בתוך המקומות האלה. לא מעניין אותם הביקורות, זה לא מעניין אף אחד. כולל המנהלים שלך והפקודים מתחתיך בתוך משרד הרווחה. זה לא משנה לאף אחד.

אני רוצה לדעת, לא לקחתם דגימות מהנפטרים כי לא היה ניתן, אז אתם בעצם לא יודעים ממה הם נפטרו. אין לכם בתעודת פטירה איזושהי סיבה, נכון?

בתי החולים כמובן כתבו סיבה, אבל אנחנו לא נוכל לדעת באמת ממה הם נפטרו.

זה פשוט מזעזע.

החיידק הזה הוא בעל אופי תחלואה מאוד קצר, ובעצם הדיווח שקיבלנו מבית החולים זה שכאשר אלה שבסוף נפטרו הגיעו אליהם, הם כבר לא שלשלו וכבר לא היו דגימות לקחת.

לא היו דגימות?

מהשניים שנפטרו בתוך בית החולים כבר לא הייתה דגימה לקחת.

אז אנחנו לא נדע ממה נפטרו שלושה חסרי ישע במדינת ישראל בשנת 2022.

קוראים לזה הזנחה. כמו במעונות אחרים שלא פורסמו בתקשורת ואפילו לא יודעים שנפטרו מהזנחה שם.

בעיניי זה בלתי נתפס.

אני מצטרפת לעידית ואני חייבת לומר שהגשתי הצעת חוק לתיקון חוק המעונות, אני מקווה שזה יצליח לעבור. משרד הבריאות ומשרד הרווחה, זה העניין של את מי אתה מעסיק שם ומה היכולות שלו, היכולות הנפשיות שלו, סוג האישיות שלו, אחר כך מה ההכשרות שצריך לתת לו. אני עוד לא מדברת על האוכל, אני מדברת על הדבר הבסיסי והאלמנטרי של איך מתייחסים לאדם. זה אדם, זו לו מוגבלות. צריך להתייחס אליו כבן אדם.

אתם אוכלים במעונות שלכם? אתם אוכלים את האוכל של ההוסטל?

חד משמעית.

את רואה איך המטבח נראה?

גברתי, אני יכול להתייחס בבקשה?

כן, בטח. מה תפקידך?

שמי יגאל נחתומי, אני מנכ"ל רשת בית אקשטיין. אני רוצה להביע צער עמוק על מקרה פטירת הדיירים שלנו. אני באופן אישי ניהלתי את המקום הזה למעלה מעשור. אני עובד סוציאלי בהכשרתי ועובד כבר 30 שנים בתחום של אנשים עם מוגבלויות.

אני אתייחס ראשית לנושא התמונות. המקרה הזה מוכר לנו, התמונות הן תמונות מציאותיות מלפני כמה שנים, אבל הן לחלוטין לא משקפות - - -

מלפני כמה זמן התמונות האלה?

שנה וחצי.

שנה וחצי.

אמרתי לפני כמה שנים, שנתיים. הן לחלוטין לא משקפות את תמונת המצב שיש במעון שלנו. אני לא רוצה להיכנס לפרטים, אני רק אגיד באופן כללי שאנחנו מתעסקים או מטפלים ונותנים שירות לאוכלוסיות מאוד מורכבות, כמו שנטע אמרה, מורכבויות מסוגים שונים. בין היתר, יש לנו דיירים שאנחנו מחליפים להם מזרנים על בסיס יומי כי הם קורעים את המזרן שלהם. יש לנו גם דיירים שמורחים את הצואה שלהם על בסיס יומי ואנחנו מנקים אחריהם. האם בנקודת זמן מסוימת מישהו יכול לצלם תמונה כזאת? התשובה היא כן. זה נראה רע, זה לא המעון שלנו, זה לא בית דפנה.

יושבים פה הורים שלנו. כל אחד מאתנו קם בבוקר כשיש לו מטרה אחת, וזה לשמור על החיים ועל הבריאות של האנשים האלה.

אתה יודע מה, אז אני לא מדברת נקודתית על מזרן או צואה מרוחה, אני מדברת על הניהול השוטף של המטבח. אתה אומר שאת זה אי אפשר לתפוס כתמונה, אז בוא תסביר לי איך נראה מטבח.

אני אשאל אותך גם שאלה בהמשך לעידית. לא רק התמונות על המזרן, אני מבינה אותך, אני מכירה את האוכלוסייה ואני מבינה את הקושי. אם מספר לי פה אדם איך מאכילים אותם מהר, דוחפים להם לפה כי צריך להספיק עוד - - אם הוא צריך להישקל, ללוות אותו לשירותים, זה לא קיים. אני אומרת רגע, מה התפקיד שלכם? אני מסכימה שזו עבודת קודש שאתם עושים, אבל צריך לעשות אותה. מי שלא יכול לעשות אותה זה לא מקומו, הוא לא יכול לעבוד שם.

גברתי, אני מתרעם על המונח עבודת קודש. אנחנו אנשי מקצוע, זאת העבודה שלנו, זה הייעוד שלי. אני יכול להגיד לך שאני מטפל באנשים עם מוגבלות 30 שנים, משלמים לי על זה. אני לא עושה עבודת קודש, אני נותן שירות לאנשים במקומות בהם הרבה אנשים בחברה לא היו מוכנים לעשות אותם. ככה אני מתייחס לעבודה שלי, בחרדת קודש.

האם אנחנו מאכילים את האנשים שלנו כמו שאת אומרת? אני מזמין אותך לבוא לבקר במסגרות שלנו ולראות מה הפעילות האמיתית. גם משרד הרווחה מפקח.

אנחנו לא נבוא לבקר, אנחנו פשוט נגיע בהפתעה. לא נעשה ביקור רשמי.

גם תוך כדי הסערה חברת הכנסת לזימי הגיעה לביקור, דיברה עם האנשים ועם המשפחות. אנחנו לא חפים מתקלות, לא שאני אומר שהייתה פה תקלה שלנו, אבל יש בכל בוקר מאות ואלפי אנשים, לא רק אצלנו אלא בכל מערך המעונות, קמים רק במטרה אחת והיא לעשות טוב לאנשים.

זה לא נכון. דיי עם השקרים והמילים היפות האלה. אתם לא חיים בפנים, אני חייתי במערכות. אני לא אמא של מישהו, אני לא אחות של מישהו, אני לא שום דבר. אני עצמי חייתי במערכות האלה. דיי עם המילים היפות האלה.

אני יגאל נחתומי עבדתי עשר שנים כמנהל בית דפנה. במשך עשר שנים טיפלתי באנשים. האנשים שנפטרו הם אנשים שאני טיפלתי בהם באופן אישי. אחת הדיירות שנפטרה - - -

מה השמות שלהם? מותר להגיד?

אנחנו לא קיבלנו את אישור האפוטרופוסים, אני מתנצל. אני לא רואה סיבה, להפך, אני חושב שזה חשוב מאוד לפרסם את השמות. בסופו של דבר, בשבילנו ובטח בשבילי הם לא עוד דייר או משהו, זה אנשים שהכרתי באופן אישי. את אחת הבנות אני הרדמתי על הידיים שלי כשהיא הייתה קטנה אצלנו. הסיפור הזה הוא אירוע מטלטל מבחינתנו.

מאוד. 33 אנשים שלא מרגישים טוב ומגיעים לטיפול רפואי, 9 מאושפזים.

אין ספק שיש אירוע בתוך המזון וזו התוצאה שלו.

אתה יודע, למי שיושב פה זה מרגיש זלזול. יש תחושת זלזול בחיי אדם. מזון זה לא שם קוד, מזון זה כל העולם שלהם במקום של מציאות מורכבת.

אם אני מבינה נכון, הטענה היא שזה הגיע מבחוץ, שהכשל הוא לא במקום.

אני לא טוען דבר כזה, אני רק אומר שהדברים לא ברורים. משרד הבריאות אומר את זה בעצמו.

אבל משרד הבריאות מצייר תמונה מאוד ברורה.

משרד הבריאות אמר חד משמעית שזה לא הגיע מבחוץ.

אני מציע שתקראו היטב את הדוח. אם כתוב בתוך הדוח שהנסיבות שמצאו בביקורת הם אלה שהובילו לזה, אז יכול להיות שאת צודקת. אני לא מבין ככה את הדוח.

אני חייבת לצאת ואני רוצה לתת ההתייחסות למה שאמרת. יגאל, אני מאוד מבינה את האישה שדיברה קודם וצעקה, אבל אני גם מבינה אותך. כבת משפחה למתמודד נפש שהוא חסר ישע, כמו שאמרתי קודם, אני לא פוסלת. אני חושבת שמסגרות זה דבר חשוב ואי אפשר לזלזל בזה. אני כן אחזור על עבודת הקודש, אתה יכול לקבל את זה ויכול שלא. אפשר לעשות עבודת קודש גם אם מקבלים שכר על זה. אני מאוד מעריכה אנשים שהולכים לעבוד בעבודה הזאת, כי כמו שאמרת, אין רבים כאלה.

יחד עם זאת, המקרה הזה מזעזע. זו טרגדיה נוראית שאי אפשר לתאר. שמעתי בקול שלך שגם לך קשה עם הדבר הזה. אני שואלת, למען השם, איך מונעים את המקרה הבא? נמאס לי לשבת בוועדה הזאת כל פעם מחדש, בכל חודש-חודשיים אנחנו מתכנסים בוועדה הזאת על דברים אחרים. אנחנו מתקשקשים עם משרד הבריאות ומשרד הרווחה, ואתה יודע מה? אולי גם עושים וועדה שמוציאה דוח עם מסקנות ותוכנית פעולה. התוכנית מונחת בתוך קלסר ונשארת במשרד הבריאות או משרד הרווחה. אחרי חודש קורה אותו דבר וחוזר חלילה, ולי נשבר מזה.

אני מייצגת רוב דומם, אני לא רוצה להגיד עשרות אלפים כי לדעתי יש יותר מזה, של אנשים שקטים שאף אחד לא סופר אותם ואת בני המשפחה שלהם. דיי, נשבר לי, עד כאן. אני לא פונה בעיקר אליך, יותר למשרד הבריאות ומשרד הרווחה. חברים, זה לא יכול להמשיך ככה, זה פשוט לא יכול להמשיך. האנשים האלה הם אנשים חיים ונושמים, אם צובטים אותם זה כואב להם, אם מרביצים להם זה כואב להם, אם לא נותנים להם לאכול הם רעבים. אי אפשר להמשיך ככה.

חבל שמשרד האוצר לא נמצא פה. צריך להכניס כסף לתוך הכיס שכולנו משלמים מס הכנסה וייתן יותר תקנים, יותר הכשרות, יותר בקרות, יותר מכל מה שצריך. אי אפשר לתת לזה להימשך. אני יודעת שהעיתונות פנתה וביקשה את הדוחות, הם לא קיבלו.

אנחנו גם לא קיבלנו את הדוח לפני הוועדה.

תפסיקו להחביא את הדברים האלה, לציבור יש זכות לדעת מה קורה במקומות הללו. עברנו את הדור שזה אנשים שזורקים החוצה לחצר האחורית במחשכים. הגיע הזמן להאיר את הדבר הזה ולהכניס פנימה גם את הציבור וגם את העיתונים שיבינו ויהיו חלק מהבקרה. זה חלק מבקרה חשובה ביותר.

אני מבינה את מה שאתה אומר, ויכול להיות שבית אקשטיין נודע כמקום טוב וחשוב, אבל צריך לדעת איך למנוע את הדבר הזה. גם אצלי בבית לפעמים יש אוכל מקולקל, אבל אין אנשים מתים.

מיכל, אני רוצה להגיד לך שבסוף כשבאים ועושים דוח של משרד שבא לבדוק ומוצא כאלה ליקויים במטבח, זה לא ליקויים של יום או יומיים.

זה מה שאני אומרת, גם אצלי לפעמים יש אוכל לא טוב ומקולקל, אבל לא יכול להיות דבר כזה.

זה לא רק אוכל לא טוב, זה התנהלות שמזלזלת באופן קבוע. אם ככה זה נראה, לפח בכלל אין מכסה. יש כאן דברים לא הגיוניים. הכל כתוב כאן.

זה המטבח, זה לא החדר של החוסה.

לא הגענו לחדרים, לא לאנשים, לא בדקנו את הטיפול שלכם מאחורי הקלעים. הם לא בדקו בכלל איך מכינים את האוכל והאם הוא נעשה מכל הלב או לא מכל הלב, בניקיון או לא בניקיון. בדקו את הממצאים הפיזיים, איך נראה מטבח בישראל במעון של חוסים. זה לא הגיוני שככה נראה המטבח. על זה אני דומעת כי זה מראה על זלזול תמידי בשוטף, לא על משהו חד פעמי או מקרי. בסוף כשמגיע מקרה קיצון כזה הוא מתאפשר בגלל הנתונים האלה.

אם היה אכפת לכם מהמטבח הזה כמו שהיה אכפת מהמטבח בבית או אצל החברים, אז זה לא היה נראה ככה. אתם אחראיים על אנשים עם מורכבות, ציינת מורכבות שכלית ובריאותית. איך נותנים לאנשים עם מורכבות מטבח כזה? זאת השאלה. אני חושבת שזו שאלה שאתם גם שאלתם את עצמכם, תתקנו אותי אם אני טועה. היא בעצמה יושבת ואומרת - - את ביקרת במקום, בבקשה, תתארי לנו.

רגע לפני זה, אני גלי, אמא של ילדה עם צרכים מיוחדים. אני נציגת וועדי המשפחות באקי"ם ישראל ואני רוצה להפנות את הדברים ליגאל, כי יש דברים שאתם לא יודעים. לא מזמן הייתה אספה של משפחות של מספר מעונות שאתם אחראיים עליהם. התלוננו לאו דווקא על האיכות של האוכל, אבל על הדלילות ועל הטעם. אתם לא קיבלתם את הביקורת, אתם לא יודעים לקבל ביקורת. איתי יושב יושב ראש וועד מעון כרמל והוא אמר את הדברים, אתם לא מוכנים לקבל ביקורת.

אני יודעת שתהיה לי עוד מעט זכות דיבור, יש לי עוד כמה דברים להגיד.

את יכולה להגיד, אנחנו מקשיבים לך.

אני אקרא מהנייר. שמי גלי ברמי, אמא של מאיה, בחורה עם צרכים מיוחדים. אני כאן בראש ובראשונה כאם מודאגת שביתה מתגוררת במעון פנימייה, וכיו"ר וועד ההורים הארצי בדיור התומך באקי"ם ישראל.

הפטירה של שלושת האנשים היקרים במעון בית דפנה היה אירוע טראגי שיכול היה להימנע. חייבת להתבצע חקירה יסודית בעניין. אני משתתפת מעומק הלב בצער המשפחות ומאחלת החלמה מהירה לחולים. הדבר הבסיסי ביותר הוא דאגה לתזונה ולבריאותם של אנשים המתגוררים במסגרות הדיור, ולא התקיים כאן הדבר. מעל 30 אנשים חוו שלשולים, והמוות של שלושה, זה פשוט מחריד.

ידוע לנו כי קיימות מפקחות תזונה במשרד הרווחה וכלל מסגרות הדיור, בנוסף למפקחי הרווחה במשרד הבריאות. מי מהם נושא באחריות למנוע כשל של הרעלת מזון ולדאוג לבריאות יקירינו? אני חושבת שלי מותר גם לתהות בקול כיצד אף עובד ועובדת לא חלו בחיידק. האם הם אוכלים מהאוכל הזה? האם הם לא אוכלים מהאוכל הזה? מה קרה שם בדיוק? אני יודעת שהיו מקרים בעבר של שלשולים שנגרמו במזיד על ידי הרעלה או מתן תרופה משלשלת, אז הכל יכול להיות וצריך לבדוק את הדבר הזה.

האם נבדק השינוע של המזון, כלי האוכל של האנשים? האם זה נבדק בכל המסגרות? חסרה כאן לדעתי ביקורת פנימית לאופן הכנת המזון, לבדיקת עובדי המזון. ניתן להמשיל את הביקורת הזו לזו שבצבא, אולי ללמוד ממה שקורה בצבא, שם כל עובד מזון נבדק על ידי איש רפואה שהוסמך לכך בתדירות יום יומית. כאן אני פונה לרווחה, האם לא שווה לדרוש איש רפואה שיעשה את הדבר הזה?

האם יש חובה להכניס גנרטורים לכל המעונות? חבר'ה, יש תקלות, יש הפסקות חשמל, מה קורה למזון במטבח? אני יודעת שבחלק יש ובחלק אין, זה באחריות משרד הרווחה.

אני אעבור על נהלי ההיגיינה, שחלק מהם ממש מציקים לי. פרק י' בנהלי הרופא הראשי, תזונה, היגיינה והמטבח ועובדיו. בהתאם לחוק העזר, על כל עובדי המזון, טבחים, עוזרי טבחים, מחסנאי מזון וכל האחרים המטפלים במזון לעבור בדיקה כמפורט. כאן כתוב לא חובה, אלא מומלץ. מומלץ כי עובד חדש יעבור עם היכנסו למערכת צילום, שיקוף, בדיקת צואה לאמבות. זה מומלץ, אך האם זה באמת קורה? אנחנו יודעים שלאחרונה אובחנה חולת שחפת במסגרת בנווה האירוס. האם היא נבדקה קודם? האם היה ידוע שהיא חולת שחפת?

כתוב שוב שהמרפאה תבדוק ותעקוב מידי חודש אחרי ההיגיינה האישית של עובדי המטבח. האם הם מחויבים לעטות מסכות, כפפות, כיסוי ראש? האם הדברים האלה נבדקים? האם הם שוטפים את הידיים? אנשים שמאכילים את ה - - -

השירותים לשימוש החוסים בחצר היו מלוכלכים ולא נמצא מתקן לסבון ולניגוב ידיים או נייר חד פעמי, לשאלתך.

אז מומלץ, השאלה היא אם אפשר להפוך את זה לחובה. חובה לבדוק, חובה שכל עובד יקבל חיסון. מומלץ כי כל עובד יקבל חיסון נגד דלקת כבד נגיפית, זה מומלץ.

הרופא הראשי רשאי להפסיק את עבודתו של כל עובד מזון אשר יש חשש סביר שהינו מהווה סכנה לבריאות הדייר. מי בודק את הדברים האלה? מי שואל על העובדים האלה? האם זה רק לבוא ולבדוק את המזון? אני למשל באה, היו לי תלונות במעון של הבת שלי, אני טועמת את האוכל ובודקת. האם אתם יודעים שמנת בשר ביום לדייר זה 85 גרם? מישהו בודק את זה בכלל? הבת שלי ירדה ארבעה קילוגרמים תוך כמה חודשים. עכשיו היא עולה במשקל כי הוסיפו. מאוד קשה לי לדבר על הדברים האלה.

אנו נציגי אקי"ם המסיירים תכופות במסגרות הדיור שומעים תלונות חוזרות ונשנות ממשפחות על הטעם של המזון, על הנראות, על כמויות ועל גיוון. לא העלנו בדעתנו שצריך לשאול את השאלות על בדיקת העובדים במטבח, על נוכחות פחי אשפה עם פסולת היגיינית כמו חיתולים עם פחים פתוחים, על חתולים שמסתובבים בסמוך למטבח ולחדרי האוכל, לבדוק כמויות של מזון ואיכותו.

אנו פונים בדרישה להגביר את הפיקוח על נושא התברואה, המזון והרפואה, שהם הביטחון שלנו שלא הפקרנו את יקירינו. אנו דורשים להעמיד לדין את האחראים אם יימצא שהייתה רשלנות. אנחנו כמובן דורשים את שינוי הנהלים מהמלצות לחובה. תודה רבה.

תודה. עדית, בבקשה.

עדית סרגוסטי מארגון בזכות. לצערי כמו שאמרתם אנחנו מוצאים את עצמנו פעם אחר פעם בדיונים כאלה. יושבות כאן קרובות משפחה של אנשים מבני ציון שהיו לפני כמה חודשים.

אנחנו זוכרים אותן מהדיון על בני ציון.

בעקבות פרשת ההתעללות שנחשפה שם. ברור לנו שהפרשיות האלה שמגיעות לתקשורת זה רק קצה הקרחון ממה שקורה בתוך המערכת הזאת. לצערנו כל פעם מגיעים למסקנות לגבי הידוק הפיקוח ושינוי הנהלים, מכניסים מצלמות ומגבירים את הפיקוח והדברים האלה לא עוזרים. המערכת כמערכת והשיטה כשיטה, יש בה משהו בעייתי שמזמן את המקרים האלה.

כל עוד ימשיכו להכניס עשרות אנשים עם מוגבלות לגור יחד במסגרת מוסדית שבהרבה מקרים לא רואים אותן ואת רחוקות מהעין הציבורית, אני מנחשת שאף אחד מההורים של האנשים בבית דפנה לא זכה לבקר במטבח של המקום הזה. גם אם כן, זה קורה לעיתים רחוקות. אנחנו לא נדע מה באמת קורה במקומות האלה, וזה המצבים שמזמנים - - אין לי ספק וקשה לי לראות את הקושי של מנהלת המסגרת ושל האנשים שם, אין לי ספק שהכוונות שלהם טובות. אבל גם אנשים עם הכוונות הטובות ביותר, כולל אנשי משרד הרווחה, לא יכולים למנוע את המצבים האלה.

לפעמים אם אי אפשר, אז אי אפשר. לבוא ולהגיד חברים, אנחנו לא יכולים, זה מסוכן לבריאותם של - - -

השיטה של להכניס, כל עוד הם ייקראו חוסים וכל עוד יגורו עשרות אנשים ביחד, במטבח שמספר מזון לעשרות אנשים ביחד, זה מה שאנחנו נחזור ונראה פעם אחר פעם. בעולם כבר הבינו שהשיטה הזאת לא עובדת, הבינו שצריך לסגור את המסגרות האלה. אני מסכימה עם מיכל שיש אנשים שלא יכולים לגור בבית עם המשפחה, הם צריכים לגור בדירה כמוני וכמוך.

בוודאי, היינו שמחים שכולם יגורו בבתים מאזנים, בדירות שיקומיות, אין ספק.

מנכ"לית משרד הרווחה שהייתה כאן בעקבות האירוע של בני ציון התחייבה שמשרד הרווחה יפעל כדי לצמצם בצורה דרסטית את כמות המוסדות ואת מספר האנשים שגרים במוסדות. אנחנו מצפים ודורשים ממשרד הרווחה שילך לכיוון הזה, שיאפשר לאנשים לגור בבית. במטבחים בבתים אין הרעלות המוניות. זה גם עלה הרבה בתקשורת, האזכור של המצב הגופני של האנשים שנפטרו בבית דפנה. זה רק מחייב לשמור עליהם עשרות מונים ולהשגיח פי אלף כדי לא להתדרדר למצבים האלה.

לכן מה שאנחנו מצפים זה שמשרד הרווחה אכן יפעל כדי להפסיק את השיטה, להפסיק את הדבר הזה שעשרות אנשים חיים במוסד סגור ורחוק מהעין הציבורית. כל עוד יש אנשים שגרים במסגרות האלה, שיהיה פיקוח חיצוני למסגרות שיוכלו לפנות אליו אנשים שגרים במקומות האלה ובני משפחתם. הם חוששים לפנות למשרדים שאחראיים עליהם. זה הדבר הבא שאנחנו מצפים שיקרה בעקבות האירועים האלה. בעיקר לשנות את השיטה.

יש תמיכה גורפת של הרבה ארגונים.

הדברים שהיא אמרה הם במקומם. אנחנו מצטרפים לדברים. עדית נמצאת כאן בוועדות חדשות לבקרים. אני רק אומר שכשאנחנו מקבלים דוח על ליקויים של מטבח, זה לא ליקויים מהיום להיום או מהבוקר, זה מראה על הזנחה ולכן זה מעלה את אמות הסיפים.

אני רק אגיד שהייתה סיירת של חברי כנסת שנרתמה לנושא הזה ועשו ביקורי פתע.

נכון, אני זוכרת.

אני מזמינה כל אחד לעשות. בכל פעם שהוא היה מגיע למסגרת כזאת, הוא היה מבקש לקבל את האוכל שהדיירים במקום אוכלים, לשכב על המיטות שעליהן הם ישנים ולהיכנס לשירותים שבהם הם נמצאים. זה היה המבחן מבחינתנו, ואני חושבת שזה המבחן האחד והיחיד שאנחנו יכולים לעשות. לראות האם מישהו מאתנו היה מסכים לגור בתנאים שאנחנו כחברה מרשים לעצמנו לאפשר לאנשים עם מוגבלות.

משרד הרווחה, בבקשה.

קודם כל, אחרי אירוע טראגי כזה קשה להתייחס באופן ספציפי רק סביב האירוע. אני כן הייתי רוצה לתת גם תמונה רחבה. גם הדוח הזה הוא בהמשך לביקורת שהייתה לפני כן ואישרה את המטבח. הממצאים שנמצאו עכשיו הם בדיוק הממצאים שגורמים למטבח הזה להיות סגור עד לתיקון כל הליקויים.

אני חייב לציין שהארגון עושה את כל המאמצים גם בתהליך של טיפול באירוע, גם בתהליך של טיפול בממצאים. עושים עבודה משמעותית על פי הנחיות שלנו, של משרד הרווחה, וביוזמה מקומית של הארגון. הם משפרים את המקום.

לא על זה רציתי לדבר, רציתי להמשיך את דברייך. המגמה של משרד הרווחה בכל הנושא של מסגרות חוץ ביתיות במנהל מוגבלויות זה אכן לצמצם את המעונות הגדולים ולראות עד כמה אנחנו יכולים לתת מענה בתוך הקהילה, במטרה לתת לכלל האוכלוסייה בה אנחנו מטפלים מענים בתוך הקהילה, ברצף של שירותים שונים.

במה זה בא לידי ביטוי? ראשית, זה מתבטא גם בנושא של תהליכי החקיקה שמתבצעים היום. שנית, אנחנו יוצאים גם לאוכלוסייה המורכבת כמו האוכלוסייה שמתוארת במעון בית דפנה, אנחנו מוציאים פיילוט של 17 דירות לאוכלוסיות מורכבות בתוך הקהילה, לדירות של שישה, בשביל לבחון את היכולת שלנו.

אגב, גם לגודל יש משמעות. כשאנחנו מדברים על מסגרות קטנות, כמות המשאבים הנדרשת למסגרת קטנה היא הרבה יותר גדולה במסגרות גדולות, וזה בא לידי ביטוי גם ברמת התקציבים. אני לא אגע כאן בתקציבים כי האירוע כאן הוא אירוע שנוגע לפטירה של אנשים. את סיפורי התקציבים אנחנו עושים מול האוצר לילות וימים, משרד הרווחה אל מול משרד האוצר.

אנחנו נמצאים עכשיו בפתחו של פיילוט, בקול קורא שהולך לצאת לפתיחה של 17 דירות כאלה לאוכלוסייה מורכבת. אנחנו נמצאים בעיצומו של מכרז לאנשים על הרצף האוטיסטי בנושא של פתיחת מסגרות קטנות בתוך הקהילה, גם לאוכלוסיות מורכבות. המיקוד שלנו היום, בין יתר העבודות שאנחנו עושים, זה האוכלוסיות המורכבות בשביל לראות איך אנחנו יכולים לצמצם את המעונות.

תוכנית נוספת שאנחנו עושים ואנחנו מיישמים אותה עכשיו בבני ציון - - חברת הכנסת שעזבה ביקרה אותנו שם. אנחנו עושים תהליך של חלוקת המעונות ליחידות נפרדות. כלומר בתוך מעון במצב הקיים עד שאנחנו נוציא את כל האוכלוסייה לקהילה - - כמו שאמרתי, מדובר על קרוב ל-8,000 דיירים במעונות. אנחנו מתחילים במגמה של להיכנס למעונות האלה, לעשות הפרדה ולחלק את המעונות ליחידות קטנות יותר, ממוקדות יותר ומנוהלות בצורה ספציפית. זאת בשלב ראשון בשביל לתת מענה לאוכלוסייה.

אני מאמינה שהתוכניות של משרד הרווחה הן גדולות ורחבות, עניין התוכניות מבורך ואנחנו נשמח להעניק פה במה לדיון בנושא הזה, אבל אנחנו ספציפית סביב הדיון שנוגע לבריאות ורווחה. אורן הלמן, סמנכ”ל - - -

לפני שעוברים, אנחנו שמחים לשמוע שיש תוכניות אבל אנחנו רוצים לראות תוכנית קונקרטית.

אני רוצה לתקן את חגי כדי שיתוקן בפרוטוקול. לא מדובר בארגון, מדובר בחברה פרטית, חברת דנאל. זה לא ארגון חברתי.

אני תכף אתייחס לזה, חשוב לי לשמוע את אורן לפני שהוא נאלץ לעזוב אותנו. אורן הוא סמנכ"ל חברת חשמל ומנהל את סיכוי שווה לאנשים עם מוגבלות. אורן, בבקשה.

אני פה בגלל שיש לי ילדה עם צרכים מיוחדים, אבל דנאל היא לא רק חברה פרטית, היא חברה ציבורית שנסחרת בבורסה. שווה לבדוק את הדיווחים שהם נתנו לבורסה או לא נתנו לה על העניין הזה. שווה לבדוק הכל כי יש לזה משמעות.

אם אתה יכול להאיר את עינינו אנחנו כאן.

שיבדקו במערכת הדיווח לבורסה את הכל. אני מאוד מעריך את הדיון הזה ובאתי אליו כי במקרה הייתי פה. אני יוצא מהדיון יותר מודאג ממה שנכנסתי. אני רוצה לעשות לכולכם איזשהו תרגיל מחשבתי. אני לא אהיה חלק ממשחקי ההאשמות שקורים פה. שלושה אנשים נפטרו בבית מלון מהרעלת מזון באילת. אתם רוצים לדמיין לעצמכם מה כולכם פה ממשרד הבריאות, משרד הרווחה ואלוהים יודע גם ג'ו ביידן היו עושים בעניין הזה? אתם רוצים לתאר לעצמכם את הדבר הזה? הילדים שלנו שווים פחות? את השמות שלהם אנחנו לא יודעים, אז בסדר, אז האפוטרופוס הזה והזה, אף אחד לא פרסם לא מודעת אבל ולא כלום, שום דבר. מזלזלים בחיים שלהם. זה דבר אחד.

ממה הם נפטרו? לא יודעים. מי הם? לא יודעים. במקרה זה יצא ככה באווירה של מסתורין. אני יוצא מפה כמו אגתה כריסטי, הכל פה מסתורי וסודי.

המשטרה נכנסה רק יומיים אחרי.

עזבי, אני לא רוצה לשחק בהאשמות כי אני שומע את האנשים שניהלו את המקום הזה ואני לא חושב שהם עשו משהו בכוונה, אבל זה לא משנה כרגע. הבעיה פה היא בכלל בעיה של פיקוח, והבעיה הגדולה יותר היא שזה חוזר על עצמו שוב ושוב. כל פעם נשב פה ונשמע את המשרדים והמומחים. מה קורה בסוף?

הילדה שלי בת 13.5, אתם חושבים שאני אשים אותה בידיים שלכם? נראה לכם שאיזשהו הורה במדינת ישראל שיש לו טיפת שכל או אכפתיות מהילד שלו יעשה את זה? מה יקרה? זה יעמיס עליי, זה יעמיס על המשפחות האלה. ממילא המשפחות קורסות תחת הנטל הכלכלי, כי הרי התפרסם מחקר שכל הסיפור הזה של משפחות מיוחדות עולה למדינה 7.5 מיליארד שקלים בגלל שאנחנו מפסידים כסף, עוזבים עבודות ויורדים לחלקיות משרה בשביל לטפל בילדים שלנו כי אנחנו אוהבים אותם. זה טבעי לחלוטין, דרך אגב. זה הדבר הכי נכון שיש בעולם.

כשאני יושב פה ושומע, או כשאני פותח טלוויזיה ורואה מה קורה מליסטריה במפעל בו היו יונים, לא כל הדברים שתיארת שהולכים שם, רק יונים היו שם. איזה בלגן היה ואיזה כותרות הוציאו, כל המדינה סערה ורגשה כאילו אני לא יודע מה קרה פה. מה זה ליסטריה? זה שלשולים? אני לא יודע מה זה ליסטריה, לא מתים מזה ממה שבדקתי בפעם האחרונה, לא שאני מזלזל בזה.

מה היה פה? מה היה קורה אם זה היה קורה בבית מלון באילת? מה קורה למדינה שלנו? המדינה הזו צריכה לעמוד על הרגליים ולצעוק. מי שומר על הילדים שלנו? מי שומר על המשפחות האלה? האימהות האלה צריכות לבוא להילחם על הילדים שלהן? התפקיד של המדינה הוא להילחם על הילדים האלה. אלה אנשים שבסופו של דבר נולדו, המדינה צריכה לתמוך בהם ולתת להם את כל הגיבוי והפיקוח.

אני יוצא מפה מודאג כי אין פתרונות לדבר הזה ואף אחד לא יודע להגיד. מספרים על מכרזים פה ומכרזים שם ואין. שוב, אין לי שום דבר נגד משרד הרווחה ומשרד הבריאות, יש לי הרבה בעד הילדים האלה. תבינו שאתם לא פקידים, אתם משרתי ציבור. תשמרו על הילדים שלנו, לעזאזל. אם אתם עושים הפרטות ונותנים לגופים, תפקחו עליהם. אם לא נותנים לכם לפקח, תבואו אליה והיא תהפוך את המדינה בשביל להשיג לכם תקציב לפיקוח.

אין סנקציות.

מה זה סנקציות? קודם שיהיה פיקוח.

גם כשיש פיקוח אין סנקציות.

נציג משרד הרווחה, אני חייבת להגיד לך את האמת. כולנו יושבים סביב השולחן, אם קודם ישבנו בעצבות יתר, עכשיו אנחנו בעצבות ועצבנות יתר כי זה מרתיח. זה מעלה את אמות הסיפים כשאנחנו שומעים הורים. ברוך השם אורן ידאג לילדה שלו וישמור עליה כי הוא לא ישים אותה במסגרת שהוא לא יודע. ברוך השם יש לו את היכולת והאפשרות, אבל לא לכולם יש את היכולת והאפשרות. מה קורה עם אנשים שצריכים לצאת לעבודה ולא יכולים להישאר עם הילדים שלהם, הם צריכים גם לדאוג לבריאותם הנפשית.

אתם אחראיים לבריאות של הילדים שלנו.

אתה יודע, זה באמת מרתיח, כי אם זה היה קורה באיזשהו בית מלון או אירוע אחר, המדינה הייתה על הרגליים האחוריות.

והליסטריה בשטראוס, כל המדינה עמדה על הרגליים. אני ראיתי גם את שוק ההון, תבדקו את המניה.

מה התשובה שיש לך לענות להורים כאלה? בסופו של דבר, אז ייכנסו כאן עכשיו ויבדקו את הנתונים של אותה חברת דנאל ויראו שהיא נסחרת או לא נסחרת, יש לה או אין לה רווחים. בסופו של דבר, מטבח לא יכול להראות ככה. 33 חוסים לא יכולים להיות עם שלשולים והקאות או להגיע לאשפוז. זה לא עובד ככה.

אגב, הפנסיה שלכם מושקעת בחברה הזאת דרך בתי השקעות. זה מדהים הדבר הזה. זאת חברה ציבורית, איפה השקיפות? שום דבר. במקרה יצא איזה דיווח לתקשורת. אתם לא נותנים את הדוחות, אתם לא יודעים ממה הם מתו אפילו. לא יודעים מה השמות שלהם. איך יכול להיות ששלושה אנשים נפטרו במדינת ישראל באירוע כזה ולא יודעים אפילו איך קוראים להם? איפה הכבוד? הציבור צריך לדעת. מה, מסתירים אותם? מתביישים בהם? מה זה?

תחשוב על המקרים שנפטרו במעונות ואף אחד לא יודע כי התקשורת לא הגיעה לשם.

אני סיימתי, תודה.

תודה אורן. נציג משרד הרווחה, מה אומרים להורים האלה? פיילוט זה לא רלוונטי, זה לא בשיח בכלל, אנחנו לא מדברים באותה רמת שיח יחד עם ההורים או ברמת המענים.

אני לא יכול להתמודד מול כעס של הורים.

הוא אומר לך שהפטרת את השירותים, נתת אותם לחברה פרטית, שמת בהם חוסים אז תפקחו.

תבדקי כמה מפקחים יש.

אם יש מפקחים ואלה התמונות שאנחנו רואים זה באמת בעייתי.

תראי בטלפון שלי מה אומרת מפקחת כשאני פונה אליה. באוגוסט האחרון פניתי אליה כי אני מועמדת להירצח במעון בו הייתי. מה היא אומרת לי? תפני להנהלה. זה לא מעניין אותה אפילו. גם, על חברה עסקית כמו זאת, מה שמעניין זה השורה האחרונה, כמה מרוויחים עלינו במסגרות האלה. אני לא הורה, אני אדם מתוך המסגרות. נאלצתי לברוח משם לשום מקום פעמיים בחיי. שילמתי מחיר יקר. יושבת פה מישהי בזכות, הם מספיק מכירים את הסיפור. לחיים ברחוב על כיסא גלגלים, גם זה לא עניין את משרד הרווחה.

שופט דרש להביא לי פתרון. אתם יודעים מה הפתרון שנתנו לי ממשרד הרווחה? מעון לנכים עם פיגור שכלי, שאין שם אפילו התאמה לכיסאות גלגלים. האם מישהו פה בקהל חושב שיש לי פיגור שכלי? זה מה שמשרד הרווחה ייעד לי להיות בו. הדברים שקורים לא סיפרו פה, סיפרו על שלושה אנשים ממעון בית דפנה. אולי תספר להם על שני המקרים ממעון גילה שבאו בבוקר והיו בלי רוח חיים? שהשומר אפילו לאמא שלו אמר שהוא ראה שהוא נראה לא טוב. איך הצוות לא רואה את הבחור הזה? זה היה לפני חודש וחצי. בחור אחר ממעון גילה, למעט שני אנשים כולם על כיסאות גלגלים, מפצעי לחץ, מהזנחה של פצעי לחץ.

להמשיך הלאה עם מה שקורה במטבח שם? אני צריכה אוכל לא רגיל, הרעיבו אותי כשזה היה תחת אילן. פאר המדינה במירכאות. הייתם חושבים שאילן פוגע בנכים אי פעם? מי נותן לארגונים האלה את הזכות לפגוע בנו, הנכים? הרעיבו אותי מעל שבוע ימים עד שבמקרה הכרתי את האחות הראשית של משרד הרווחה, עובדת חיצונית של משרד הרווחה. פניתי אליה והיא התחילה לעשות שם רעש כדי שייתנו לי לאכול אחרי שהרעיבו אותי שבוע ימים. הדיאטנית שבאה לסייר שם נתנה הוראות מה לתת לי לאכול, אבל הן לא התקיימו. כל פעם שהגיעה ארוחת צהריים, אתם יודעים מה ארוחת הצהריים שלי הייתה? גבינה עם שני מלפפונים. על זה אני חיה במעון בגילה.

רותם, בבקשה.

אני רותם פאר, מייסדת ומנכ"לית עמותת לנפש. אני פה גם מעמותת לנפש וגם כחברת הנהלה בארגון הנכים. קודם כל, איפה שר הבריאות? כולה שלושה אנשים עם צרכים מיוחדים מתו, ככה זה מרגיש. מכרסמים, חתולים, לכלוך, זבובים, ראיתי גם את התמונות ואני פשוט לא מאמינה. אני מרגישה שככל שבן אדם פחות מתפקד, ככה המציאות שלו יותר מוזנחת במקומות האלה. אני הייתי שם, הייתי באשפוז. זה אותם מקומות שאנשים בהם מוזנחים, אין תקציבים.

מי שצריך לפקח על אותם אנשים זה אנשים מבפנים, היא צודקת בכל מה שהיא אומרת, היא הייתה שם. איך יש מפקחים ויש תמונות כאלה? זה פשוט לא הגיוני. הפיקוח הוא לא נכון, אין פיקוח, זה שקר. לא יכול להיות שיש פיקוח וקורים דברים כאלה. זה לא רק בבית דפנה, זה בעוד מקומות. הכל זה כסף. התקציבים צריכים להתחלק כך שמי שמקבל מהדיירים והמשפחות סקר שביעות רצון גבוה, הוא צריך לקבל את התקציבים הגבוהים. העוגה מתחלקת לא נכון, רק מי שמקורב לחברי כנסת פה מקבלים תקציבים. בגלל זה זה קורה, אין תקציבים. עזבו את זה שכל הכסף הולך בסופו של דבר לכיסים של אנשים ולא בשביל החיים הבסיסיים של אנשים שהגיעו לעולם הזה עם נכויות. צריך לדאוג להם.

אני ממש חנוקה. מה שהרופאה הזאת אמרה קודם, שהחיידק לא אמור לגרום לתמותה. היא אמרה את זה במילים האלה. בדיוק בגלל שהחיידק לא אמור לגרום לתמותה, זה גם מעיד על כך שהייתה הזנחה באופן מאוד פשוט.

לסיום אני רוצה להגיד כמייסדת ומנכ"לית עמותת לנפש שאני אשמח מאוד ללכת עם המתנדבים שלי, ויש לי המון מתנדבים, לפקח בעצמנו. לא צריך את משרד הרווחה, אנחנו רוצים ללכת באופן קבוע כפרויקט חדש שלנו ולפקח על מה שקורה בהוסטלים. אם תסכימו לזה, אני מקימה את הפרויקט הזה ונותנת את כל הלב שלי לדבר הזה כי זה מאוד חשוב.

משרד הרווחה, יש לכם פה משמר אזרחי שיעזרו לכם אם צריך פיקוח. היא תשיג מתנדבים שיבואו לבדוק, יהיו בתוך ההוסטלים ויוודאו שהכול נעשה כמו שצריך. מה התשובות שיש לכם? אני אומרת לך את האמת, לי מאוד כואב הלב. כשאנחנו מקיימים דיון כזה, אני כבר לא מדברת על זה שנוכחות רבה של חברי כנסת לא נמצאת פה היום, אבל זה עוד ניחא, אני מדברת על שרים, על מנכ"לים של משרדים. בסופו של דבר אנחנו מקיימים כאן דיון על חוסים ועל אנשים שמתו בתוך מסגרת, הרבה מאושפזים, אנשים שלא הרגישו טוב, נתונים מאוד מדאיגים. בעיניי אין מילים.

ברשותך, יושבת ראש הוועדה, אני רוצה להצטרף - - -

מה השם?

אסף. יש פה כמה דברים. תראו, אוריאל פרץ זכרונו לברכה אמר לנו כמה דברים. הוא אמר חבר'ה, טעות אחת זה מקרה, שתי טעויות זה צירוף מקרים, שלוש טעויות זה מחדל. אנחנו לא פה בשלוש טעויות, אנחנו בטעות רחוקה יותר. אני מוסיף פה שהמחדל הוא תוצאה. הדיון המקצועי עוסק בתוצאה ששלושה אנשים נהרגו מהרעלת מזון, זאת התוצאה. אנחנו חייבים לעלות רמה, אנחנו חייבים לטפל בשורש. השורש הוא לא השלושה, השורש הוא התמונות האלה.

השורש הוא המטבח שלקוי בצורה כזו לאורך זמן.

השורש זה שהשינוי התפיסתי חייב לצאת מפה. חגי, האירוע לא התחיל עם דיירת שלא הרגישה טוב, לא שם הוא התחיל. האירוע התחיל מלכתחילה שלא ניתן, השכל המחייב הוא שחוזק השרשרת שלנו הוא כחוזק החולייה החלשה, והחולייה פה היא לא רק חלשה היא גם מוחלשת מעצם קיום השיטה של הוסטלים בתצורה הזאת, מהיעדר פיקוח. גם כשיש פיקוח, אנחנו לא באמת יודעים. אנחנו זה מי שעושה את הפיקוח, אותם חברי הכנסת שבאים וראינו אותם בפעולה.

בשורה התחתונה הם לא באמת יודעים מה לחפש. כשאם הולכים לשם במסדרונות, המסדרונות נקיים, יש טלוויזיה, יש בחוץ בלונים ומסיבת פורים, באמת כיף ושמח. מתחת לפני השטח יש את הדייר ש-24 שעות, שבעה ימים בשבוע במשך שנתיים לא יוצא החוצה. הוא לא בבית כלא, הוא לא חטא.

יש כאלה שיותר, 5-10 שנים.

נכון, וזה לא אחד. אחד זה מקרה, שניים זה צירוף מקרים ושלוש ומעלה זה משהו שצריך לתת עליו את הדעת.

אנחנו לא בפעם הראשונה פה ולא בפעם השנייה בזמן מאוד קצר. משרד הרווחה, זה נורות אדומות בוהקות, זוהרות וזורחות כמו זרחנים מעל הראש. צריך לבדוק את הדברים האלה ולראות איפה זה עומד בכל מוסד ומוסד. לא יכול להיות שאנחנו נתכנס כאן חדשות לבקרים על נתונים מאוד מדאיגים שמתקיימים במעונות שאמורים לטפל באנשים היקרים לנו מכל. לא יכול להיות דבר כזה.

השכל מחייב שביקורות פתע לא יועילו. צריך אנשים מתוך השטח שחיו וחיים שם.

אנשים שאין להם אינטרסים.

השכל מחייב שמשפחות מפחדות פחד מוות מה-לא נודע. הרבה משפחות רוצות את ההוסטלים כי הן מפחדות פחד מוות מהאלטרנטיבה, הן לא יודעות שיש אלטרנטיבה. הדיור בקהילה, החיים בתוך קהילה ייעודית ישראלית בתוך מדינת ישראל, זה טבעי וזה מה שצריך להיות. המשפחות מפחדות מתוך הקהילה. גם בזה אנחנו צריכים להקים צוותים שיחנכו את החניכה הזאת, את אותן משפחות, ויאפשרו להן לטעום את הטעם האמיתי של חיים בתוך קהילה.

ושמשרד הרווחה יפתח את השירותים שצריך בשביל שהם יוכלו לחיות בקהילה.

לא בטוח שזה דורש הרבה יותר משאבים.

זה לא דורש יותר משאבים, זה דורש לב ועיניים פקוחות, ושנדע לשאול את השאלות.

תודה.

אני רק רוצה להוסיף משהו בהקשר שלו. אנחנו ליווינו אירוע במהלך השנתיים וחצי האחרונות בבית דפנה. כשהצפנו את הקשיים והכשלים, התגובה שקיבלנו הייתה לייצר - - הטענה הייתה שאין להם את המשאבים אחרי שהוא שהה שם הרבה מעבר לזה, אפרופו 24/7 לא יצא, עד שנכנסנו והוכחנו שאפשר להוציא אותו החוצה. אכן היו לו תנועות ידיים. רק לסבר את האוזן, כל הלסת שלו רקובה. תנסו לדמיין איזה כאבי תופת הוא חווה. יש לו אבנים בכיס מרה, אז הוא חובט על הבטן שזה ביטוי, כי הוא לא יודע לדבר ולתקשר.

כשאתה מגיע למקום עצמו הכל צבעוני, עליז ונהדר, אבל במבחן התוצאה לאותו דייר אין משפחה שיכולה לדבר בשמו. אמא שלו נפטרה, יש לו אחות שסועדת שני חוסים אחרים ויוצאת מגדרה, אין מה לומר. התוצאה היא שהוא מוזנח, הוא נראה כמו ניצול שואה במדינת ישראל, ישן על דרגש כמו ניצול שואה. הוא מגלף 24/7 את המזרן שלו לחתיכות קטנות.

כשאנחנו באים למערכת מתוך רצון אמיתי והבנה אובייקטיבית שיש המון דיירים והרצון הוא טוב, אין ספק שאף אחד לא רוצה ברעה, התגובה שאנחנו מקבלים - - כאן הוא מנפנף בנפנוף, זה מצוין, תבואו בטענות ונקבל עוד תקציבים. למיטב הבנתי על כל ראש מקבלים בין 12,000-20,000 שקלים. הייתי סקרנית לדעת על מה מוצאים כאלה סכומים בהוסטלים. כשאנחנו ביקשנו להחליף משקה שהדייר לא סבל, ביקשנו שוקו במקום וניל בסך הכל, זה אותו סכום. הייתה שם פרוצדורה ארוכה שעד היום אנחנו לא יודעים אם הוא קיבל או לא קיבל. כן קיבלנו תרומה מארגון בזכות כדי שנוכל לעבות אותו. אם תראו את התמונות של ניצול שואה תבינו למה היינו כל כך חרדים בהקשר הזה.

כל שיח נמתח. כיוון שהוא הפך להיות חולה סיעודי, כל מה שהיה לו בחדר זה דרגש, אני אראה לכם תמונות מטלטלות. ביקשנו להכניס לשם שולחן וכיסא על מנת שהוא יוכל לשבת כבן אנוש. לקח חצי שנה עד שאיימנו שנביא תרומה מבחוץ. אסור תרומות כמובן כי להוסטל יש תקציב, אז הכניסו. הפלא ופלא, לא תאמינו מה קרה, הוא אכל ליד השולחן. החיה הפכה להיות בן אדם. אני מקצינה, גם לי יש ילד על הרצף.

אותו דבר היה לנו עם פח. הבחור היה אוסף לנו עם האצבעות את גרגירי האבק. ביקשנו פח וגם זאת הייתה פרוצדורה של חצי שנה. בסך הכל פח פלסטיק. גם את זה אני אראה. אחר כך נכנסנו לחדר ופעם אחר פעם כל הרצפה הייתה צואה. מזעזע, מסריח ברמות שאתם לא יכולים לתאר לעצמכם. יש שירותים מקבילים, כשאתה פותח יש שם כמובן ויטראז' מרשים ביותר. ביקשנו לפתוח אז טענו שהוא משפריץ מים. עוד הפתעה מטלטלת, חברים, כשנפתחת הדלת הוא עושה את הצואה בשירותים. כדי לנקות את זה, עם גרגרי המזרן הוא מכסה את הצואה כי גם הוא לא רוצה, גם הוא רוצה לשמור על האנושיות שלו.

אותו דבר היה לנו גם עם בגדים. זה גם לא נורא מתוחכם, חברים. יש להם רגישות יתר. מה שצריך זה להפוך את התגית, להפוך את הבגד ואז הוא כן הלך עם בגדים. כל כך הרבה דברים קטנים שבסופו של דבר אפשר לשפר את איכות החיים. זה לא דורש יותר תקציבים. ב-12,000-20,000, להחליף חולצה לצד השני, לא צריך התמחות. פשוט צריך להסתכל על הילדים שלנו. יש לי ילדים רגילים ויש לי ילד עם צרכים מיוחדים. זה לא דורש ממני אימהות אחרת. יש יותר מורכבויות, אבל להחליף צד של חולצה כדי להבין את רגישות היתר, להבין שלהחליף את הטעם מווניל לשוקו לא דורש דיון מעמיק עם הדיאטנית כי התכולה היא אותה תכולה. לא יכול להיות שאנחנו פונים בצורה מנומסת ומנסים לייצר כמו כל ההורים תקשורת תרבותית, ממלכתית ומכבדת מתוך החרדה שחלילה יאונה רע לאותו דייר. אנחנו מקבלים נפנוף.

כל הדברים האלה הם רצף אירועים שהם לא רק תזונה, זה הרבה מעבר לזה. יתרה מכך, שלוש פעמים הוא פונה לבית חולים עם חבלות שאף אחד לא יכול להעיד מאיפה. הטענה הייתה שזה כל כך קל, אדם עם צרכים מיוחדים חובט בעצמו. אבל היו מקומות שהוא לא יכול היה לפגוע בעצמו. כאן הייתה שתיקה. הייתה חקירה משטרתית, אבל איזה קטע, אי אפשר לחקור אותו כי הוא לא מדבר. זה נסגר כי לא הייתה אפשרות להוכיח.

יש פה כל כך הרבה היבטים שאנחנו לא נותנים את הדעת. הכי חשוב, אותו דייר עד היום, הייתה וועדה שהתכנסה ודרשה מהם לספק לו תרבות פנאי, לתת לו איזשהם כלים ומיומנויות. חברים, אין לי מושג מה היה בשנה האחרונה כי בקורונה לא היה ניתן להיכנס. ספק רב שיש לו תרבות פנאי היום, שהוא מתוחזק ויש אנשי מקצוע שבהם, תומכים בו ומסייעים לו.

כל השינויים האלה שאנחנו מדברים עליהם גרמו לאותו חולה סיעודי לכאורה להתפנות כמו בן אדם בשירותים, ברגע שהשירותים נפתחו. ללבוש בגדים ולא כל רגע להתפשט. הוא היה קורע את הבגדים ואף אחד לא העלה בדעתו שיכול להיות שיש לו רגישות יתר. חבר'ה, לא צריך להיות רופא מומחה וגם לא פסיכיאטר. אחר כך הוא אובחן כסכיזופרן, בשביל זה צריך לראיין אותו, כדי לדעת שהוא שומע רוחות ושדים. הכנסנו פסיכיאטר מטעמנו, מה שסתר את העניין הזה.

אם אנחנו מסתכלים על מכלול התמונה, יש פה רצף של אירועים והתנהלות לא תקינה. תבואו לבית דפנה ותראו אנשים מאושרים, יש פרפרים באוויר והקירות צבעוניים, ללא ספק יש שם גם דיירים מאוד מאושרים, אבל הם לא הכתובת שלנו, אלא אותם דיירים שנמצאים באותם חדרי חדרים אליהם העין לא מגיעה. אותם חברי כנסת לא יודעים לחפש. שם אין מענה אנושי. כשאותו אדם נמצא שם, הוא יהיה שם עד יום מותו ואף אחד לא יידע.

מצטערת, אני חייבת לקטוע אותך כי אנחנו צריכים - - -

את כל הדברים האלה אי אפשר לעשות כשיש 130 דיירים יחד. לא רואים אותם.

יונית אפרתי, בבקשה.

יונית אפרתי, נציבות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות. אני אתחיל רגע מדברייך. ראיתי את התמונות ולקח לי הרבה זמן לנשום ולהצליח לדבר. הייתי מזועזעת עד עמקי נשמתי ואני באמת משתדלת שלא להיות פופוליסטית. זה תמונות מזעזעות. אם אני לוקחת את כל הדברים שאמרת, זה קודם כל לראות את האדם באשר הוא אדם, לראות את האדם כפרט, לראות מי הוא ומה הוא, מה הוא רוצה, הוא הוא אוהב, מה יעזור לו. לראות בו כאדם זה הבסיס להכול. הייתי חייבת להתייחס לזה כי לקח לי הרבה זמן להצליח לנשום אחרי שראיתי את התמונות הקשות האלה.

אנחנו נמצאים פה בדיון מאוד קשה אחרי אירוע מאוד קשה, אבל זה לא רק האירוע הזה. עכשיו אנחנו מדברים על דפנה, דיברנו לפני כן על בני ציון, יש לא מעט אירועים. חלק מהאירועים מגיעים לתקשורת אבל לא כולם מגיעים לתקשורת. לא כולם מזעזעים ומגיעים למקרי מוות שמטלטלים אותנו, וכמו שגם אמרו כאן לפניי, חבל שזה לא מטלטל את המדינה כמו שאירוע השוקולד טלטל את המדינה, לא באותן פרופורציות כמובן. לא קיבלנו את אותו זעזוע של כל המדינה.

חלק מזה קשור לאיפה אותם אנשים נמצאים. ברגע שהם נמצאים מחוץ לחברה, ברגע שמדינת ישראל שמה את האנשים עם המוגבלות מחוץ לחברה, שמה אותם במחשכים ובמקומות סגורים, החברה מתייחסת אליהם כאילו הם באמת מחוץ לחברה. לכן לא כל החברה מזועזעת, לא כל המדינה מזועזעת כי הם שם ואנחנו כאן.

הדבר הראשון שצריך להיות זה להחזיר את האנשים האלה להיות חלק מהחברה, לגור בקהילה כמו כל אחד אחר מאיתנו, עם קבלת המענים המתאימים כדי שכל אחד יוכל לפתח את עצמו, לממש את עצמו ולחיות חיים מלאים. זה לא רק איפה אתה גר, זה לא רק אם אתה גר בבית או מוסד עם מאה אנשים. זה גם האפשרות לחיות חיים מלאים, לפגוש אנשים, לפתח את עצמך. כמו שאמרתי, ההזדמנות לראות בכל אדם אדם.

חברת הכנסת עידית, דיברת על הצורך בביקורים של חברי הכנסת שיגיעו ויבקרו. נכון, זה חיוני, אבל לא רק. היום המסגרות הן אלה שמפקחות על עצמן. זה טוב, אבל לא מספיק. ברור שכשהמסגרת מפקחת על עצמה, כשמשרד הרווחה מפקח על המסגרות שלו, כשמשרד הבריאות מפקח את המסגרות שלו, זה לא מספיק. יש לאותו משרד מפעיל אילוצים נוספים. כשאנחנו בנציבות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות שעלינו על מסגרות בעייתיות בביקורים שלנו, פנינו לעשות שינוי ולסגור את המסגרת, למשרד הרווחה יש התמודדות עם אילוצים שונים שלא מאפשרים לו לפעול בדרכים כאלה ואחרות. לכן חייב להיות פיקוח חיצוני שאין לו את אותם שיקולים או חסמים שהמשרד המפעיל נתקל בהם.

זה אומר הקמת מערך ביקורת חיצוני לאותו משרד מפעיל, זה אומר שגם המשפחות, כמו שאמרת, יוכלו להתלונן ללא חשש. אנחנו שומעים מהרבה משפחות שחוששות לפנות למסגרת כי הרבה פעמים הן שומעות מהמסגרת שאם לא טוב להן הם יכולים לקום וללכת. זה החשש ולכן חייב להיות מערך חיצוני. נכון, גם זה לא יספיק. זה כל אלה ביחד, זה האדם כפרט, זה החיים בקהילה וזה מישהו חיצוני שימשיך ויסתכל באופן פרטני על כל אדם.

אנחנו פנינו למשרד הרווחה לא פעם ולא פעמיים כדי להכין תוכנית מלאה למעבר מלא לחיים בקהילה. חגי, דיברת על תוכניות שהתחילו להכין למעבר לקהילה. אנחנו לא מדברים על תוכנית של 900 שהייתה לפני כמה שנים או תוכנית של עוד 17 דירות, אלא באמת תוכנית מלאה של מעבר לקהילה.

אבל את יודעת מה הבעיה, הבעיה היא שלא הגיעו המנכ"לים על המשרד שאחראיים על התוכניות. אני לא מאשימה את חגי ואת הנציגים שנמצאים כאן מהמשרדים. בסופו של דבר צריכה להיות כאן מנהיגות אחראית שלוקחת אחריות. כשקורה דבר כזה תחת פיקוחה ואחריותה, היא צריכה להיות פה ולתת את התשובות. אני מצטערת, זה לא טוב.

אני לא חושבת שאדם אחד הוא אשם, אני לא מאשימה אף אחד.

לא מאשימה, יש לך דרישות כלפי המשרד.

אבל אין פה אשמה מתוך הנחת יסוד שלא יקרה פה כלום. מבחינת כולם, גם חלק מהאנשים פה יושבים בזחיחות מתוך ידיעה שאנחנו נשפוך. זו מכבסת מילים, זה נראה מאוד טוב בתקשורת.

אתם יכולים גם לשאול מה המסקנות מבני ציון. חברת הכנסת סילמן, אני מזמינה אותך לשמוע מה המסקנות.

אלה שלא נמצאים בחלקם בוחרים מתוך מחשבה שניתנת לנו הבמה להציף דברים.

אנחנו לא באנו להיות מקום לעשות ונטילציה חברתית בין כל הארגונים כל פעם. זה לא עובד ככה. יש אחריות, אני מצפה שהאחראיים יהיו כאן וייקחו אחריות. מירי יודעת את זה ממשרד הבריאות כי הם נמצאים כאן. אני מצפה שמנכ"לים יהיו כאן כשמגיע אסון תברואתי כזה, ויבואו ויגידו מה הולכים לעשות כדי למנוע את האסון הבא.

מה הולך להיות אחרת באופן מערכתי ולא רק באופן נקודתי.

זו לא מציאות שאפשר לעבור עליה לסדר היום.

חברת הכנסת, אני רוצה בכל זאת להתייחס. אני אמנם לא מנכ"ל המשרד ולא - - -

אני אגיד לך למה, בסופו של דבר יש כאן אירוע מאוד חמור. רק ברמת האחריות שלו צריך שמישהו יעלה אפילו בזום, ייקח את האחריות על הדבר הזה ויגיד לנו מה הולך להיות מחר בבוקר. אני אשמח לשמוע ממך מה הולך להיות מחר בבוקר בשאר המוסדות, האם הפיקוח הולך להשתנות, האם אתם הולכים לבדוק את זה אחרת. הרי זה לא מקרה ראשון ולא שני.

קשה לדבר על הדברים לנוכח האירוע. מה שמשרד הרווחה עשה בעשרת החודשים האחרונים, מה שהוא עושה כל השנים, יש מגמה להוציא אוכלוסייה לקהילה. רק בשנים האחרונות הוצאנו כ-1,000 דיירים - - -

מספר האנשים במוסדות של משרד הרווחה לא השתנה כבר שנים, זה עומד בדיוק על אותו מספר. יצאו אנשים ונכנסו אחרים במקומם. לא נסגר מוסד אחד במדינת ישראל, משרד הרווחה לא סגר.

אני רוצה להתייחס. נכון ששום מסגרת לא נסגרה, אבל יש מגמה של המשרד לצמצם את המסגרות. בעשרת החודשים האחרונים כל מערך הפיקוח של משרד הרווחה גדל - - -

כמה בתים בקהילה נפתחו וגדלו?

העניין הוא לא כמה נפתחו בקהילה, אלה כמה מסגרות מוסדיות נסגרו. יש לנו נתונים שקיבלנו ממשרד הרווחה, אנחנו יכולים להראות אותם. מספר האנשים שחיים במוסדות הגדולים לא משתנה כבר שנים. המשרד הוציא לפני כמה שנים מספר מסוים של דיירים שגם הם לא כולם יצאו באמת לקהילה, אלא לכל מיני שלוחות של המוסדות עצמם.

יש סכום מסוים שבסופו של דבר אתם משלמים למוסדות פרטיים של הפרטה? הם מקבלים את הסכום מכם והם אמונים על אותם מתמודדים? איך אתם מפקחים על זה בצורה ראויה?

לפני הפיקוח, אם המשרד מצהיר שהוא מתכוון לצמצם, הדרך היחידה היא כמו שיונית אמרה, שתהיה תוכנית ברורה שתוך עשר שנים - - הייתה ועדת מומחים לפני עשר שנים שהמליצה למשרד הרווחה לעשות את זה. את הוועדה הזו מינה בוז'י הרצוג כשהוא היה שר הרווחה והיו בה מומחים בינלאומיים חיצוניים. יש דוח כתוב של הוועדה הזו שממליץ למשרד הרווחה לסגור את כל המוסדות לאנשים עם מוגבלות תוך עשור. העשור הזה כבר עבר, ועכשיו משרד הרווחה אומר שהוא מכין תוכניות ועושה פיילוט, הכל טוב ויפה.

אנחנו נמצא את עצמנו בדיוק באותו דיון בעוד חצי שנה, בעוד שלוש שנים ובעוד חמש שנים, אם לא תהיה תוכנית ברורה עם יעדים ברורים איך המוסדות האלה נעלמים מהעולם כמו שקורה בכל מקום בעולם. איך תוך עשור אנחנו לא רואים יותר אדם אחד עם מוגבלות שחי במוסד עם 130 אנשים בתנאים שתוארו כאן.

אני רוצה להגיד משהו לגבי העניין הזה. אני יודעת שהכוונות מאוד טובות והרעיונות מאוד יפים. כמו שאמרת, לפני עשר שנים, אז אני לא מאמינה שזה יקרה שכולם ייצאו תוך עשר שנים. התוכניות הן לחמשת השנים הקרובות והתוכניות הן להוציא את האנשים הגבוהים יותר, לא את האנשים האי-שקטים ולא אנשים כמו הבת שלי עם מוגבלות שכלית קשה, סיעודית מורכבת.

לכן אני אומרת, בינתיים אני מבקשת ממשרד הרווחה שיתייחס ברצינות להעצים את המשפחות, לתמוך בהן, לעודד את המשפחות להיות מעורבות ולהטיל סנקציות על אלה שסותמים את הפיות למשפחות. אין שום אמירה לגבי העניין הזה. אני יודעת שעדיין קיימים 7,000 או 8,000 דיירים שמתגוררים בדיור החוץ ביתי שלא יכולים לצאת היום לקהילה.

כנציגת וועדי המשפחות אני שומעת את התלונות ואני יודעת שהם מפחדים להתלונן. יש לנו עוד דוח מהישיבה הקודמת של חברת הכנסת אפרת רייטן לגבי בני ציון על סגירת תיקים במשטרה מחוסר עניין לציבור. כמה תיקים נסגרו? אנחנו עדיין לא יודעים. היו תלונות ואף אחד לא התייחס אליהן, גם משרד הרווחה. אני מבקשת להעצים אותנו, לתת לנו גב, לתת לנו להיות מעורבים.

אני מבקשת להגיד גם ליגאל, ההורים מתלוננים כי יש להם מה להגיד. הם רוצים את טובת היקירים שלהם. תקשיבו להם, תנסו לעשות משהו בעניין. אל תסתמו להם את הפיות.

יגאל, בבקשה.

אני רוצה לומר משהו, אני מחכה כבר הרבה זמן ואני צריך לזוז.

מה השם?

שלום טולי, אני הורה של אחד החוסים במעון בית דפנה. בדרך כלל אין לי גישה למקומות כאלה ואני לא מדבר במקומות כאלה. אני פשוט רוצה לדבר ספציפית על בית דפנה, לא מעניין אותי שאר המוסדות. אני לא מכיר ולא יודע. מעולם לא נפגשתי במוסד כזה איפה שאני הייתי, ואני הייתי בכמה מוסדות עם הבן שלי. מעולם לא פחדתי להעלות בעיה, מעולם לא הסתירו מאתנו, אף פעם, כולל הבעיה של הבחור הזה שאני קיבלתי ממנו גם מכות. הדלת של המנהלת תמיד הייתה פתוחה. כל בעיה, גם אם לא יכלו לעזור, היינו יושבים, דנים ומדברים. אני לא אומר שהכול עשר, אבל מה שעושים למעון הזה לא מגיע לו.

עם כל הכבוד, המקרים היפים זה נחמד אבל הבעיה היא - - -

אני לא מדבר על המקרים היפים, הבן שלי במצב מאוד קשה עכשיו.

לא להתפרץ.

אני מדבר רק על בית דפנה, לא מעניין אותי אף אחד אחר.

אני מבקשת לא להתפרץ. בואי ניתן לו להשלים את דבריו.

אני רוצה להגיד שמעולם לא פחדתי להעביר את הבן שלי. היו לי איתם וויכוחים, היו מצבים שכמעט הוצאתי את הבן שלי משם. יחד עם זאת, תמיד ידעתי שאני יכול לבוא ולדבר. אף פעם לא עצרו אותי, אף פעם לא הפחידו אותי, אף פעם לא איימו עליי. אני לא אומר שהכול - - תראו, אני לא יודע אם מישהו ניהל פה מטבח מוסדי, אבל אני ניהלתי. המקרה קרה ביום שבת. מי נמצא בשבתות בתוך המעונות? מי מוציא את האוכל בשבתות?

אני מתאר לעצמי שהבדיקה נעשתה ביום ראשון. סביר להניח שימצאו, כי הצוות הקבוע לא נמצא. לא היה מי שיבדוק.

אני מכיר את המטבח הזה טוב כי אני אוכל שם.

אני רק אומרת לך מה אנחנו קוראים בדוח על הליקויים, על מכשירים קבועים.

סליחה, אדם שמנהל מקום צריך לתת מענה גם ביום שבת. אין פטור ליום שבת.

אני לא אמרתי שיש פטור, אבל הצוות הקבוע שמנהל את המקום לא נמצא שם.

זה ממש לא נכון, אתה מצייר תמונה מעוותת.

תביני, אני ניהלתי גם מטבחים צבאיים.

אבל איך זה קשור למקרה?

במטבחים הצבאיים לא מתו אנשים.

במשך השבוע אין בעיה. בדרך כלל בשבתות אני מאכיל את הבן שלי, אני לוקח את האוכל ואני גם אוכל אותו. האוכל טעים, אף פעם לא היו בעיות. זה מקרה ראשון שקרה.

אנחנו לא אמרנו שזה לא המקרה הראשון, לא אמרנו שיש כל הזמן מקרים. אנחנו הסתכלנו על הדוח ועל הממצאים שמראים איך המטבח היה ומה הליקויים היו בדברים הקבועים שלו, לא באוכל הנקודתי. הסתכלנו על מאווררים, פחים, דלתות. נמצאות כאן נציגות שבדקו את המטבח והגדירו אותו כלקוי וסגרו אותו.

אני מבטיח לך שאם אני הולך עכשיו למטבח של הכנסת - - -

בכנסת לא נמצאים אנשים עם מורכבות בריאותית כמו שנמצאים בתוך המוסדות. תודה.

עברנו את כל הקורונה - - -

אנחנו רוצים לשמוע את הנציג של - - -

אני לא רוצה למות במקומות האלה.

חברים, אנחנו חייבים לסיים עוד רגע.

אני לא יודע מי הגברת שדיברה שם על המקרה בבית דפנה, היא אמרה שיש פה תקשורת ומדברים לתקשורת. אנחנו באמת מדברים לתקשורת לצערי. תמונת המצב היא לחלוטין לא כמו שהיא מתארת אותה. משרד הרווחה בדק את הדברים ומוזמן לבדוק את הדברים בכל רגע נתון. הופכים לדייר את החולצה שהתגית תהיה מאחורה. אני מודה לך שאת מלמדת אותנו איך לעשות את זה, אבל הוא עדיין קורע את הבגדים. זה הדיירים שאנחנו מתמודדים איתם.

הוא עדיין כלוא.

תתפלא, הוא יוצא כל יום.

מעניין מתי זה התחיל, אחרי שאנחנו התחלנו. אל תיכנס בציניות כי באותה נשימה אני יכולה להגיד שאותך לא פגשתי, אני פגשתי את נטע ושלומי. לפני שאתה מרים טון כזאת גם אני יכולה להגיב, מה גם שיש תלונות וראיות.

זכות הדיבור אצלי, אל תפריעי לי. את שנה וחצי לא ראית את הבן אדם. המשפחה לא רוצה להוציא אותו מבית דפנה, את יודעת את זה. אני רוצה להגיד שאנחנו בעד הגברת הבקרה. אני אומר את זה לא רק לגופים חיצוניים. אני חושב שאחת המסקנות הראשונות שלי כמנכ"ל הרשת היא שאנחנו קודם כל חייבים לבקר את עצמנו יותר. כנראה שאנחנו לא עושים מספיק.

הזכירו פה את הנושא של המעבר לקהילה. אני רוצה שתדעו כאיש מקצוע שאני בעד מעבר לקהילה, אני חושב שזה נכון. זה שצריך לטפל בקהילה שתדע לקבל את האנשים שלנו זה עניין אחר. אני חושב שחשוב מאוד להגיד את זה פה, כי בסופו של דבר אנחנו מדברים על בית דפנה ועל מערכת הרבה יותר גדולה. נידון עכשיו חוק הרווחה שהמשרד מעלה. זה חוק חשוב מאוד שיעזור מאוד לכל מי שעוסק בתחום, גם משרדי הממשלה וגם המפעילים, לתת שירותים הרבה יותר טובים. חשוב לי מאוד להגיד שאנחנו בעד העניין.

אוקי.

אני שלומי ואני משמש היום כמנהל אשכול מרכז. מעון בית דפנה זו מסגרת שאני הקמתי בידיים שלי. גם לאור מה שאני רואה היום ומה שאני שומע, אם חשבתי שאני זה שיוריד את השלטר באיזשהו שלב כשאני אעזוב את העבודה, היום אנחנו לא רוצים לעבוד בתחום הזה. אנחנו מפחדים, אנחנו מאוימים, אנחנו מתמודדים עם אוכלוסייה שבעידן של הרפואה ממשיכה להתבגר. התמיכות שהם צריכים הן הרבה יותר מוגבהות, הן בהיבט הבריאותי, הן בהיבט החברתי והן בהיבט התפקודי.

אנחנו מדברים על שלושה דיירים שלצערי נפטרו. זה אנשים שאני קיבלתי למסגרת הזאת. אנחנו ישבנו על הגדר כדי לתת להם את התנאים. לאחת יש וותק של 30, 20 ועוד 30 שנים. זאת אחת שאני לקחתי בידיים שלי כשהייתה לה חסימת מעיים והיא הייתה באובדן הכרה. אני ולא אחר. אנחנו עובדים במסגרות שנותנות שירות, כולם צועקים בית לחיים. מישהו מבין מה המשמעות של בית לחיים? האנשים האלה, יכול מאוד להיות שבאיזשהו שלב מגיעים לאיזשהו פיק שיעברו למסגרות אחרות של משרד הבריאות. זה לא מתוך החזון שאומרים בית בקהילה, נכון, אנשים בריאים והקהילה מסוגלת לענות על צרכיהם, כל מקרה צריך להיות נידון לגופו.

יש פה איזושהי תחושה שמסגרות הדיור - - תראו, אני עובד שכיר, לא באתי לעשות מיליונים ואני לא מאמין במיליונים. אני יכול לצאת עכשיו מהמסגרת, לתת ייעוץ ולעשות הרבה כסף. אני לא צריך את זה, לא רוצה את זה, אני עושה את זה מתוך הנשמה. אני מלכלך את הידיים. אתם יודעים מה קורה לנו היום במסגרות שלנו? אתם מבינים מה קורה? גם אתם, נציגי ההורים? אף אחד לא רוצה לעבוד, אנשים מפחדים. זאת השיטה שהמדינה קבעה. אם תשנו אותה, נעבוד אחרת. אני אומר את זה ואני רוצה לבכות.

הדבר הראשון, ולא מתוך מקום של חוסר מחויבות, זה לרצות לקחת את הדברים שלי ולברוח. חשבתי שכשאני אצא לפנסיה אני אפרוש מהעבודה הזאת. אני לא מאמין שזה מה שאני רוצה. אין פה דמות שאני לא מכיר ולא נפגשתי איתה במהלך השנים. יושבים פה מעמותת בזכות, מדברים על להוציא מהמעון כשבג"ץ פסק לגבי מקרה שלא היה לו מענה במשרד הרווחה, בלי להבין אפילו אני קיבלתי אותו. את אותם סיפורים שמדברים על קריעת מזרנים ובגדים, דיירת שמלווה באופן צמוד על ידי בזכות מקבלת אצלי שנים לאורך שנים. גם היא סגורה לפעמים אחרי שער נעול. גם נעמה לרנר מגיעה אחת לשבועיים ולוקחת אותה הביתה.

גם אותם מבקרים שטוענים על המזרן הקרוע, כן, יש אצלנו יום ולילה מזרנים קרועים. אנחנו מחליפים. אם אנחנו רוצים שלא יראו את זה, היינו סוגרים. אם היינו רוצים, לא היינו מאפשרים למטפלים מטעם המשפחה להתלוות. זה מקרים מורכבים, מקרים שקשה לאזן אותם. לא בריאות הנפש לוקחת עליהם את האחריות, לא המשפחה יכולה לתת מענה. אין פה מקום של שיפוט. אנחנו אלה ששלוש שנים נידונים במקרה הספציפי הזה ואצלנו עבר ממסגרת למסגרת. אין פה מישהו שלא מכיר את שלומי, אין מי שלא מכיר את שלומי שמלווה את המקרים המורכבים ומוכן להתאבד על כל מקרה. יש הצעה להעביר אותו למסגרת של 9 חוסים לא שלנו, ובכל הזדמנות ממחזרים את השיימינג הזה. למה שנרצה לתת שירות כזה? כולם ממהרים לשפוך את התינוק לפני המים.

חבר'ה, יש לנו אחריות, התקשורת הרגה אותנו, אנחנו רוצים להתאבד. זה אנשים שאני מלווה 30 שנים. המשאיות של הכסף לא אצלי.

תודה.

אני מרגישה מחויבות לגבי הנושא של המטבחים במוסדות. משרד הבריאות בא ובודק את המצב התברואי פעם בארבע שנים על פי בקשת משרד הרווחה או על פי החידוש. היינו מאוד ממליצים שכל מנהלי מטבח ועובדי מטבח של המוסדות האלה יעברו הכשרה או בקורס תברואה לא בתחום התזונה, כי תזונה זה תחום אחר לגמרי, זה תחום מקצועי אחר לגמרי. זו תברואת מזון. אנחנו מוכנים לעזור ולסייע מקצועית כדי להרים הדרכה בתחום הזה

למה להמליץ?

אל תמליצו, תקבעו ואנחנו כמובן נעמוד בזה. אתם המדד שלנו בנושא של בריאות הציבור.

אתה המדד של עצמך.

אני רוצה להבהיר, אנחנו מחזיקים מערכת של ביקורת למסגרות. לא את זה התכוונתי להגיד, אבל זה בהמשך לדברים שלך. אנחנו מחזיקים מערכת של ביקורת על ידי מפקחים בנושא התזונה שהורחבו השנה בהיקפים גדולים יותר בשביל לתת מענה למסגרות. זה דבר ראשון.

רציתי להגיד משהו לקראת סיום. תראו, יש לנו 18,000 דיירים במסגרות החוץ ביתיות, גם בקהילה וגם במעונות. יש לנו עשרות אלפי עובדים שעובדים בתוך המסגרות האלה ונותנים מענה לאוכלוסייה הזאת 24/7, 365 ימים בשנה. בהיקף של 17,000 אנשים שמקבלים שירות, כן, יש אירועים שקורים. משרד הרווחה משקיע בשנה האחרונה יותר מאשר בשנים הקודמות. הרחבה של היקף המפקחים בתוך המחוזות, ביקורות משמעותיות, שינויים עד כדי הוצאת מפעילים ממסגרת והכנסת מפעילים אחרים, ראו אירועי בני ציון.

בכל המסגרות האלה, אני חושב ששלומי אמר את זה יפה ויכול להיות שהייתי צריך לו לתת לסגור את העניין, האנשים שם עבדו לילות וימים. הם עובדים כל הזמן, אבל בימים האחרונים עובדים ומנסים לייצב את המסגרת שלהם. נכון שהייתה כאן תקלה קשה ביותר עם מוות של שלושה דיירים, לכולנו יש אחריות על הסיפור הזה וכולנו צריכים לבדוק את עצמנו סביב האירוע הזה. זה תהליך שמשרד הרווחה בהחלטת שר הרווחה הולך לבצע תחקיר מעמיק, גם פנימי שלנו וגם חיצוני על ידי גורם חיצוני.

אנחנו עוד מחכים לוועדה של בני ציון שעדיין לא התקיימה. היינו פה לפני ארבעה חודשים ועדיין לא קיבלנו תשובות. אמרת לנו קודם שיש שופטת שמינו אותה והתסקיר יוצא, אבל היינו פה לפני ארבעה חודשים. היינו באותה סיטואציה לפני שלושה חודשים ויותר, גם בוועדת הרווחה וגם בוועדת הבריאות, ושום דבר לא נעשה.

חגי, אנחנו מכירים, אתה יכול גם לספר מה אתה ראית כשהגעת להיות המנהל הזמני בבני ציון, איזה מטבח מצאו שם. החליפו את כל הציוד, עשו שיפוץ כללי למטבח ולמעון, פתאום יש מיליונים של תקציבים כדי לשפץ את המעון? פתאום יש עוד צוות? תתנו תשובות על זה. איפה וועדת החקירה?

נכון, פיצלתם, יש גם הרבה טוב. החליפו מפעיל, יש אווירה טובה. נכון, צריך להגיד גם את הטוב, אני מסכימה עם הגישה הזאת. יש את הרצון לפצל את הכפר לשלוש שלוחות, לשלושה חלקי ניהול. השלוחות שגם אז אנחנו מחינו שלא היו חלק מהלקיחה של עמותת פרח, הן נלקחו. נכון, יש אווירת שינוי, אבל אנחנו לא מקבלים תשובות. יש הרבה טוב אבל יש גם הרבה רע.

אם זה היה קורה בבית מלון, המדינה הייתה נהפכת. שלושה אנשים מתו. הצוות בכפר בבני ציון אמרו שהם לא אכלו מהאוכל שהדיירים קיבלו. אנחנו מכירים את החתולים, היינו משחקים איתם. מה חשב שהם נכנסו למטבח? זה לא מבטח. המטפלת של אח שלי אומרת שהשלוחה כולה דורשת שיפוץ כללי ולא ראוי לגור שם. לא קיבלנו תשובות.

אתם לא עייפים מהדיבורים האלה? אני עייפה. אמרנו את אותו הדבר בוועדת הרווחה ובוועדת הבריאות, אבל מה השתנה? אנחנו נמצאים פה וזה מאוד יפה, אבל אם אני ארצה קבוצת תמיכה יש לי גם בבית.

מתי ועדת הבדיקה של בני ציון תסתיים?

היא עוד לא התחילה.

מוציאים עכשיו את המינויים של הוועדה. בימים הקרובים היא מתחילה לעבוד.

היא עוד לא התחילה לעבוד?

היא מתחילה לעבוד בימים הקרובים.

אולי שתי הוועדות יעבדו יחד.

מתי זאת תתחיל לעבוד? הוועדה על בני ציון עוד לא התחילה לעבוד?

הוועדה החיצונית לא.

אבל מזמן הם ישבו כאן, אמרתם לנו שיש וועדה.

אם השיטה לא תשתנה אנחנו נהיה פעם אחר פעם בדיוק באותה סיטואציה.

זה מאוד מביך. כשאנחנו ישבנו כאן בדיון אתם אמרתם לנו שאתם ממנים וועדה והיא מתחילה לעשות את עבודתה.

מונתה שופטת והיא התחלפה, היא לא הייתה מעוניינת לקחת את התיק הזה עליה.

אני לילך, אמא של שחר מבני ציון. חברתי נעה אחות של צבי מבני ציון. כשדיברו על בני ציון, דיברו על זה כרעידת אדמה. שר הרווחה אמר קו פרשת המים. אנחנו באותו מקום. אם אני באה לפה פעם שנייה או שלישית - - -

הקו נמתח, אנחנו מזיזים אותו כל פעם.

עכשיו הוועדה תקום? עכשיו היא תבדוק ורק עוד ארבעה חודשים יתנו תשובות? איפה היינו?

כמה זמן הוועדה הזאת הולכת לשבת?

אמרו ארבעה חודשים.

אני רק רוצה להזכיר וועדה אחרת של אונס במעון בדרום. מונתה וועדת בדיקה פנימית ואביגדור קפלן אמר שהוא ימנה וועדה נוספת. שום דבר לא קרה.

אני רק רוצה לוודא, אנחנו לא יודעים מה סיבת המוות?

יש סיבת מוות שנכתבה בהודעת הפטירה, אבל אנחנו לא יכולים לקבוע באופן חד משמעי ממה הם נפטרו היות ונלקחו רק תרביות דם שלא חזרו עם ממצא בעל משמעות. היה אחד עם חיידק שלא מייחסים לו חשיבות כגורם תחלואה.

אוקי.

לא היה ניתן לקחת להם דגימות צואה בבית החולים כי הם הפסיקו את התחלואה מבחינת שלשול כשהם הגיעו. לא הייתה אפשרות לקחת דגימה.

נפתחה חקירה משטרתית?

אני הבנתי שהמשטרה מעורבת והחליטה שהיא לא פותחת.

אתם יודעים להגיד מה קרה מהרגע שאותה דיירת התלוננה שהיא לא מרגישה טוב ועד שזה הגיע למצב של החייאה?

אני לא יכולה להגיד מה היה, אני רק יודעת להגיד - - -

במעון יודעים מה להגיד לנו מהרגע שהדיירת התלוננה, או בכלל מהרגע שראיתם שהסממנים של הדיירים לא בסדר? כמה זמן זה לקח?

במהלך הלילה יש כחלק מהנוהל מטפלי לילה שנמצאים ביחידות ובודקים את החבר'ה במהלך הלילה, במהלך השינה, בגלל המורכבות הרפואית. כמו כן, יש אחות מרפאה שעושה סיבובים במעון, נכנסת ליחידות ובודקת אם יש הנחיות רופאה ומעקבים. בגלל שמספר מטפלים דיווחו שהיו מספר מקרים של שלשולים, המרפאה התחילה במעקבים אחר אותם דיירים.

אותה דיירת ספציפית, נורא קשה להגיד דיירת אבל לא לנו לחשוף את השמות. המדדים שלה נלקחו בפעם האחרונה עשר דקות לפני שהיא הפסיקה להגיב והם היו תקינים. היא הייתה במעקב לאורך כל הלילה כמו כל הדיירים שגילינו אצלם צואה רכה או שלשול. כעבור עשר דקות המטפלת שלה באה - - אנחנו לוקחים אותם למקלחות בבוקר ומשום שהבחורה סיעודית המטפלת הלכה להביא את המנוף שמסייע בהעברה. אותה דיירת לא הגיבה. היא התחילה מייד לבצע החייאה, קראה לאחראית המשמרת ולאחות המרפאה שהזמינו אמבולנס. מד"א המשיך להדריך אותנו טלפונית מה לעשות עד שהוא הגיע. כאשר הם הגיעו הם המשיכו בעוד פעולות החייאה במשך קרוב לשעה ונאלצו לקבוע את מותה.

כמה זמן הדיירים האחרים?

זה היה באותו זמן, הכל היה במקביל. במקביל התחלנו יחד עם מד"א, הצוות הרפואי ושאר צוות המעון, שלומי והמפקחת שהגיעו ישר, על הבוקר הוצאנו טלפונים לכל מי שיכול לבוא ולעזור להבין מה קורה ועם מה אנחנו מתמודדים. אני לא זוכרת את השעה המדויקת, אבל זה היה בסביבות השעה שמונה שכבר הזמנו עוד שלושה אמבולנסים שעזרו לנו לבדוק את שאר החבר'ה. שם זיהינו שלושה יקרים לנו עם מדדים פחות תקינים, כל אחד במצב אחר. הם פונו לבית החולים כאשר שניים מהם הגיעו בבוקר במצב שלפי בית החולים מוגדר קריטי.

אוקי. משפט סיכום שלך.

אמרו את רוב מה שרציתי להגיד, אני אגיד משהו אחד. כל הזמן אומרים פה דיור חוץ ביתי. אני לא מבינה איך בן אדם יכול לגור מחוץ לבית. זה חייב להיות בית ואני לא סתם עומדת על המטאפורה הזאת. הרבה אנשים מגיעים לדיור החוץ ביתי, אני מדברת על דירות אחרות, ואז כשקורה משהו פתאום מחפשים מישהו. נגיד הוא מגיע לגיל מסוים, אז מעבירים אותו. אין לו בית. ברגע שזה דיור חוץ ביתי, ברגע שזה מוסד אין לו בית. אני חושבת שזה דבר מאוד חשוב. ככל שנקרא לזה דיור חוץ ביתי נבין שזה לא בית של האנשים האלה. ברגע שזה מוסד זה לא יהיה אף פעם בית. אנחנו חייבים ליצור לאנשים האלה בתים. חייב להיות להם בית ואז זה לא יהיה דיור חוץ ביתי, זה יהיה הבית שלהם עם התמיכות והעזרה שהם צריכים.

תודה. אני אשמח למילות סיכום שלכם. את אומרת שממש עשר דקות אחרי שגיליתם מקרה אחד התחיל מקרה שני? זה סדר גודל הזמנים?

אני אעזור בדבר אחד בקטע הרפואי. זה מאוד מטעה מכיוון שיש לנו חשיפה נקודתית ותקופת דגירה זהה. לכן - - -

בסדר, אני רק שואלת אם נקודתית זה האירוע.

גילינו את זה אחד אחרי השני כי תקופת הדגירה - - -

זאת אומרת שגיליתם מקרה אחד ומייד לאחר מכן מקרים נוספים, עשר דקות אחר כך גיליתם מקרים נוספים שגם הם פונו ישר לבית חולים.

כן.

משטרה כרגע לא חוקרת את האירוע?

מכיוון שזה נקרא מוות בבית משטרה כן הגיעה למעון. מד"א הזמינו אותם, זה חלק מהנוהל.

באותו יום?

באותו רגע.

זה פרוטוקול קבוע כדי לשחרר גופה. כשנפטר מישהו בבית, גם אם אצלי או אצלך בבית זה יקרה חלילה, זה ככה.

ואז כבר ישר גיליתם את המקרים הבאים.

ואז גילינו שיש לנו עוד חבר'ה עם תסמינים ירודים. במקביל יחד עם מד"א והצוות הרפואי שלנו הבנו שאנחנו צריכים פה, אנחנו כל יום נלחמים על החיים שלהם. אני מבינה שיש - - -

אז שינעתם אותם ישר לבתי חולים?

ישר, יחד עם אנשי צוות בכיר שלנו שיעזרו לנו לשפוך אור על מה שקורה. תוך כדי זה טיפלנו בשאר החבר'ה ובמי שהיה לו שלשול חד פעמי, לבדוק אותם כל חצי שעה. מפה התחלנו מרוץ נגד הזמן שאנחנו לא יודעים עם מה אנחנו מתמודדים, אנחנו יודעים שיש איום על היקרים לנו. יחד עם המשפחות, עם צוות משרד הרווחה, עם משרד הבריאות, עם כל אדם שרק יכולנו לדמיין שיכול לבוא ולעזור לנו להגן עליהם. זה מה שעשינו מיום ראשון על הבוקר.

החבר'ה האלה, אנחנו חיים אותם. טוב יותר, טוב פחות, אנחנו חיים אותם. בזמן שדנים על מה צריך להיות, הם צריכים לקבל שירות אתמול. אי אפשר באמת לשפוך את התינוק עם המים. אני כבר מתחבטת בתקופה הזאת ואומרת שהם שווים את זה, הם שווים כל דבר שאנחנו נעשה, הם שווים כל רגע. הם שווים את זה שאני שם משש בבוקר עד שתיים בלילה. הם שווים את זה שאני מכניסה אמא בשתיים עשרה בלילה לראות את הבת שלה כי היא מודאגת, היא אמא וזה ברור לי. אני לא יכולה לדמיין מה עבר על המשפחות. הלב שלי עם המשפחות שאיבדו את יקיריהן, עם המשפחות שהילדים שלהן היו בבית חולים ולא ידענו מה קורה ומה הסיבה. עם המשפחות שהדיירים שלהן עדיין נמצאים אצלנו.

מידע עולה והלך ואנחנו לא יודעים. אנחנו צריכים תוך כדי כל הדבר הזה להמשיך להפעיל את המקום הזה ולתת להם שירות. אי אפשר לסגור.

אין שום בעיה, אנחנו גם רוצים שתתנו שירות, רק שירות איכותי ומתאים, לא בתנאים האלה שאנחנו קוראים בדוחות.

לגבי התנאים האלה, הכנסנו טכנולוג צמוד שמנטר את כל תהליכי העבודה במטבח כמו במעבדה. אנחנו נלמד מזה. לפחות בארגון שלנו, צר לי שזה אחרי אירוע, אבל אנחנו נעשה את זה רוחבי. בכל התהליך או בכלל בתפיסת העולם שלנו, אנחנו עובדים בשקיפות מלאה. כך גם באירוע הזה. שערי המעון פתוחים, לראייה.

יש פה אנשים שאנחנו חלוקים על דרכי הטיפול, יכולים לראות כל שטח, כל פינה וכל מקום במעון. זה המוטו שלנו, זו הדרך שלנו. לפעמים אנחנו לא מסכימים, לפעמים אנחנו אולי גם טועים. אנחנו נעשה כל מה שאנחנו יכולים כדי לשפר ולתקן את זה. ברגע שתשתנה השיטה ויגידו שהשיטה צריכה להיות אחרת, אנחנו לא נעצור אותה. זה גם לא המנדט שלנו.

אני רוצה לעצור כאן ולומר שאנחנו נסיים פה את הדיון. אנחנו רוצים לעשות מעקב אחר המסקנות של וועדת הבדיקה שטרם התחילה את עבודתה ממה שאני מבינה. עברו חודשים מאז שהיא הייתה צריכה להתחיל את העבודה שלה. אני חייבת לומר שזה מאוחר מאוד. אני מקווה שהוועדה שתתחיל את עבודתה תעבוד במקביל גם על הנושא הזה.

זו המטרה, הוועדה קיבלה מינוי לשתי המסגרות.

שלא נחכה שיהיה חס וחלילה עוד מקרה, שלא נתחיל לצרף מקרים למקרים. אני ממש מבקשת ודורשת ממשרד הרווחה לעשות בדיקה של כל המוסדות שנמצאים תחתיכם, גם ברמת התברואה ואיכות המטבחים, האוכל שמוגש, התנאים הפיזיים שהם נמצאים בהם, למען כולנו ולמען החברה בישראל שאמורה להיראות אחרת בשנים האלה.

כנ"ל לגבי משרד הבריאות, אם אתם חושבים לנכון שצריך להיות קורס של תברואה, אז פשוט תוציאו הנחייה למשרד הרווחה שהם צריכים לעבור קורס של תברואה ולא של תזונאיות או דיאטניות.

תזונאיות זה מאוד חשוב.

אנחנו לא אמרנו שלא, הם צריכים בנוסף. נא להכניס ושתצא דרישה ממשרד הבריאות.

ולהכין תוכנית ממשית לסגור את המוסדות האלה ולפתח שירותים בקהילה לכל האנשים שגרים שם.

אני חושבת שזה הכי קריטי. אנחנו מבקשים לנעול את הדיון כרגע. אני מודה לכם מאוד על ההשתתפות. אנחנו נעשה מעקב תוך שבוע על המצב.

תודה לכולם, הישיבה נעולה.


הישיבה ננעלה בשעה 15:55.