פרוטוקול של ישיבת ועדה

הכנסת העשרים-וארבע

הכנסת



23
ועדת הבריאות
01/05/2022


מושב שני



פרוטוקול מס' 111
מישיבת ועדת הבריאות
יום ראשון, ל' בניסן התשפ"ב (01 במאי 2022), שעה 10:10

תקנות התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים לשנים 2021 עד 2025 (התחשבנות בעד שירותי בריאות בבתי חולים ציבוריים כלליים) (תשלום חודשי קבוע לבתי חולים ציבוריים כלליים), התשפ"ב-2022

חברי הוועדה: עידית סילמן – היו"ר

יצחק פינדרוס

חיים הופרט - סמנכ"ל תכנון, תקצוב ותמחור, משרד הבריאות

נדב בן יוסף - מנהל האגף לפיקוח על מערך האשפוז, משרד הבריאות

טל אמתי נשרי - עו"ד, ממונה, משרד הבריאות

מירי כהן - מנהלת קשרי ממשל, משרד הבריאות

רועי רייכר - רכז בריאות, אגף תקציבים, משרד האוצר

דניאל פדון - רפרנט בריאות, אגף תקציבים, משרד האוצר

ינון גוטגליק - עו"ד, לשכה משפטית, משרד האוצר

שי סומך - מחלקת ייעוץ וחקיקה, משרד המשפטים

יוסף פולסקי - לשכה משפטית, המוסד לביטוח לאומי

שלי לוי - מרכז המחקר והמידע של הכנסת

ד"ר אסנת לבציון-קורח - מנהלת, המרכז הרפואי שמיר (אסף הרופא)

פרופ' מיכאל הלברטל - מנכ"ל, מרכז רפואי רמב"ם

פרופ' עופר מרין - מנכ"ל, המרכז הרפואי שערי צדק

ציון אוליאל - משנה למנכ"ל, המרכז הרפואי שערי צדק

פרופ' יורם וייס - מנכ"ל, בית חולים הדסה

נדב חן - מנכ"ל, בית חולים לניאדו

שלמה רוטשילד - מנכ"ל, בית חולים מעייני הישועה

נעה בן שבת
שימרית גיטלין-שקד

ענת כהן שמואל

א.ב., חבר תרגומים

תקנות התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים לשנים 2021 עד 2025 (התחשבנות בעד שירותי בריאות בבתי חולים ציבוריים כלליים) (תשלום חודשי קבוע לבתי חולים ציבוריים כלליים), התשפ"ב-2022

בוקר טוב לכולם, ה-1 במאי 2022 למניינם. היום ל' בניסן תשפ"ב ואנחנו כאן בשביל תקנות ההתחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים לשנים 2021 עד 2025 (התחשבנות בעד שירותי בריאות בבתי חולים ציבוריים כלליים) (תשלום חודשי קבוע לבתי חולים ציבוריים כלליים), התשפ"ב-2022. זה משהו שבאמת חיכינו לו הרבה זמן, חוקק בחוק הקאפ, בחוק ההתחשבנות כבר בחוק ההסדרים, ובאמת התשלום החודשי הקבוע עוד לא החל להופיע ולהגיע ובעצם להיות מיושם לטובת בתי החולים.

ביקשנו גם בחקיקה הראשית להביא את התקנות לוועדה טרם הפרסום והיישום שלהן הלכה למעשה, כאשר לבתי החולים יש גם הערות לתקנות האלה, וגם הייתי שמחה שבאמת הנציגים של משרד הבריאות ומשרד האוצר יעשו מעבר שוטף לקראת הדיון על התקנות, עם נקודות שאנחנו העלינו בפניכם גם בדיונים הקודמים, לראות האם יש שינוי או האם אנחנו עוברים על זה ככה הלכה למעשה.

אני כן אבוא ואומר שנושא חשוב שנמצא על סדר-יומה של מערכת הבריאות בכלל ובציבוריות הישראלית זה באמת התפרצות חיידק הסלמונלה במוצרים של שטראוס-עלית, ולאור ההתפרצות אנחנו נקיים כאן דיון ביום ראשון בשבוע הבא בנושא הזה. יוצא מכתב מסודר מאיתנו למנכ"לים וביחד עם זה למשרדים השונים. ההשלכה המשמעותית שדווקא אנחנו קיבלנו כאן בוועדה זה הקווים הנקיים שאותם המפעלים מייצרים לקראת החג, קווים נקיים שעצם המציאות שלהם היא מציאות שמטיבה עם כל חולי הצליאק, ויש הרבה חולים צליאקים שרוכשים כמויות גדולות של אותם מוצרים בדיוק בזמן הזה. כרגע, משהם נאלצים לזרוק את כל התוצרת שבאמתחתם, ואנחנו לא יודעים האם הקווים הנקיים החדשים האלה יחודשו, אז יש כאן גם בקשה מדי הרבה חולים צליאק שפנו אל הוועדה בבקשה לנקות קווים וברגע שהמפעל חוזר לתפקוד, לייצר שוב את אותם קווים נקיים של מוצרים שבאמת לא מכילים גלוטן לטובת חולי הצליאק. אגב, זה לא דבר שקורה כל השנה. זה דבר שקורה כנראה באמת רק לקראת החג ואז באמת כלל המוצרים השונים נמצאים במרכולים, ובאמת החשש שלהם זה לא מההפסד הכספי אלא יותר מהימצאות המוצרים שלא תהיה עד שנה הבאה, אז בנושא הזה אנחנו נקיים דיון ביום ראשון הבא ברגע שחוזרים מהפגרה.

אשמח גם להערות של היועצת המשפטית, עו"ד נעה בן שבת, וגם שלי לוי, האחראית של הממ"מ, מרכז המחקר והמידע של הכנסת, שבעצם ריכזה לנו את כל התחום הזה לכתחילה הלכה למעשה. אשמח דווקא שנשמע אותן ראשונות עם ההערות שלהן ואז תתייחסו, המשרדים וגם בתי החולים.

שתי הנקודות המרכזיות אם אני יכולה לומר, זה באמת הנושאים של הסימולציות שהוועדה לא קיבלה, איך בעצם התקצוב לכל בית חולים ובית חולים. צוין על ידכם שבתי החולים יודעים פחות או יותר מה התקציב שלהם. בעיניי כל בית חולים נערכה סימולציה. אני לא יודעת אם זה אכן כך, נציגי בתי החולים שיושבים כאן, האם באמת נערכה מול כל אחד מכם סימולציה פרטית לבית החולים שלו והוא יודע מה הסכומים ועל מה מדובר, אבל לכאן, לוועדה זה לא הגיע, וגם הנושא של הקידום והוראות עדכון, שהתחייבו לכלול איזה שהן הוראות עדכון. בסופו של דבר זו איזושהי הוראת חובה, ולא כתוב כאן כל כמה זמן, מה הוראת העדכון? האם יש עדכון? מה קורה עם הדבר הזה גם מבחינת ההתייחסות לדמוגרפיה, להזדקנות של האוכלוסייה, לאינפלציה עם השנים כדי שלא תהיה שחיקה בתקצוב. אלה ההערות המרכזיות, אבל אני אתן עכשיו גם לעו"ד נעה בן שבת, היועצת המשפטית של הוועדה, בבקשה.

אנחנו רצינו מעבר באמת לנושא הזה שזה הוראת חובה, לקבוע הוראת עדכון. זה אחת מהוראות החובה שנקבעו בחוק, לדבר על נושא המגבלות שנקבעות כאן, כי למעשה המנגנון בחוק דיבר על כך שבית חולים שנמצא בגירעון בשיעור שייקבע בתקנות, אפשר להטיל עליו מגבלות כל עוד הגרעון הזה נמשך. אפשר להטיל עליו מגבלות במספר עניינים שפורטו בחוק. כאן אנחנו רואים זליגה מהנושא הזה לכל מיני כיוונים. אנחנו לא רואים פה שיעור שנקבע בחוק. אנחנו רואים סכומים של גירעונות שנקבעים במיליוני שקלים בלי להתייחס לשיעור הפעילות של בית החולים, אז אנחנו לא רואים את זה בשיעור.

לגבי קופת חולים אנחנו רואים התייחסות לכלל פעילות קופת החולים, כל גירעון שבה, ואין בכלל הגבלת זמן. בכלל כל הנושא של פעילות קופת החולים, פעילות הרשת, ניתנת פה הסמכה לרשת לקבל את הסכומים, לקבוע את החלוקה בתוך עצמה, להשאיר 10% בצד, ואנחנו לא בטוחים שהסכומים האלה בסופו של דבר יגיעו לבתי החולים של קופת החולים, וישיגו בעצם את המטרה שלשמה נקבעו אותם כללים, לא יתנו ביטוי מתאים לאמות המידה. זה לגבי נושא הרשת.

לגבי שאלת מכוח מה מטילים מגבלות – עכשיו כשאנחנו מדברים על באיזה עניינים אנחנו מטילים מגבלות, איזה מגבלות מוטלות, אז יש פה מגבלת רכש, בשונה ממגבלת פיתוח. אם מדובר במגבלת פיתוח, אז יש הסמכה לכך. אם מדובר ברכש שהוא בעצם פיתוח, אז יש הסמכה למגבלה בנושא הזה, אבל אם מדובר ברכש אחר, אנחנו לא רואים שיש הסמכה בחוק לקבוע בתקנות האלה הגבלות לרכש. אנחנו חושבים שזה בעיה והערנו עליה.

נושא של החשב המלווה – החשב המלווה הוזכר כאחת המגבלות שניתן להטיל במסגרת החוק, אבל מה שמופיע כאן בתקנות זה תוספת חמישית שמפרטת לא סמכויות רגילות של חשב מלווה, בעצם סמכויות ניהול. הוא יכול לתת הוראות, כל עובד חייב לשמוע את הוראותיו, כל קבלת כוח אדם היא על סמך הוראותיו. באמצעות תוספת כביכול שמגדירה את סמכויות החשב המלווה, יש פה הטלת מגבלה שהיא הרבה יותר מאשר מה שאפשר לתפוס במובן המיידי של חשב מלווה לפי ההסמכה שנקבעה בחוק.

בעקרון החוק קובע במפורש שהטלת המגבלות תיעשה במקרה של חריגה מתקציב, ואנחנו רואים פה בעצם בתקנות נושאים שיש בהם בעצם סנקציות על בתי החולים גם כשאין חריגה מהתקציב. נזכיר לדוגמה נניח הגשת דוח שהוא לא עומד בכללים שנקבעו, אז גם כשאין שום חריגה מהתקציב, יש פה בעצם סנקציה.

גם דוח, אולי הוא מתייחס לעתיד, אולי הוא מונע את העמידה על הנושא התקציבי, אנחנו שמענו את הטענה הזאת, אבל כשאנחנו מדברים על תוכנית תקציבית עתידית שהיא צריכה להיות בצורה מסוימת ולהקצות כך וכך אחוזים למטרות מסוימות, ובשל אי הגשת תוכנית תקציבית שעומדת בתנאים אלה, להטיל את המגבלות, היום אנחנו חושבים שזה לא מה שנקבע בחקיקה הראשית. זה לא עומד בגדרי ההסמכה.

אוקיי. אני רק אציין שכן הדברים שהצלחנו להשיג פה זה גם הנושא של התקצוב, המשקלים של המחלקות השונות, אז כן המחלקות בתחום של פסיכיאטריה, הצלחנו להעלות את זה מ-0.85, את המשקל שלהם, ל-1, וגם בנושא של הסכום שביקשו משרד הבריאות כביכול עבור בתי החולים, עוד 50 מיליון שקלים, אז כן כדי לסגור את התקנות הושגו עוד 50 מיליון שקלים מהאוצר לטובת החלוקה לבתי החולים הציבוריים בסך התקנות, אז יש כאן כן הסכמות שהגיעו אליהן ביחד וצריך לומר את זה ולשים את זה על השולחן, וזה הישגים גם שלכם, מנהלי בתי החולים, וגם של הוועדה וגם ההסכמות בין המשרדים, אז אנחנו שמחים על זה ואני חושבת שזה חשוב.

שלי, את רוצה את ההערות שלך?

האמת שזה פחות הערות, זה יותר הנקודות שהוועדה העלתה לאורך כל הדרך.

נכון.

אז באמת כמו שאמרת, הנקודה המרכזית זה הנושא של הסימולציות. אנחנו בעצם עד עכשיו מתחילת התהליך לא ראינו מה הוא הסכום שנקבע לכל אחד מבתי החולים על סמך הפרמטרים שנקבעו כאן, ובעיקר במה שונה הסכום הזה ממה שהיה לפני התקנות, אז זה מידע שלא קיבלנו עד עכשיו ובאמת אנחנו גם לא יודעים אם בתי החולים יודעים את זה.

הדבר הנוסף שעלה זה באמת הנושא של העדכון. האם הסכום הזה מעודכן? איך הוא אמור להתעדכן? מה תדירות העדכון? זה גם דברים שעלו בדיונים לאורך כל הדרך.

דבר נוסף שהועלה כאן על ידי בתי החולים זה המשקל הגדול שניתן למיטות המתוקננות. 90% מהנוסחה היא למיטות המתוקננות, והועלה פה הבעייתיות מכיוון שיש פער בין מספר המיטות ברישיון בתי החולים למספר המיטות בפועל וכיצד זה בעצם משפיע על תקצוב בתי החולים?

סוגיה הנוספת שעלתה זה הגדרת פריפריה. בטיוטה הקודמת של התקנות הייתה הגדרה שמתייחסת בעיקר למחוזות לפי הגדרת משרד הפנים, מחוז צפון ודרום. הפעם יש הגדרה שמבוססת על מדד הפריפריה של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. ההבדל המשמעותי הוא שבטיוטה הקודמת בית החולים אסותא באשדוד היה בפנים, הוגדר כבית חולים פריפריה, וכרגע להבנתנו לא, כי הוא לא עומד בהגדרה של מדד הפריפריאליות. כמו שאמרתי, יש שינוי בנושא של המשקל שניתן למחלקות השונות. הוועדה העלתה את המשקל הנמוך שניתן למחלקות הפסיכיאטריות, 0.85 וכרגע זה ניתן כ-1 ובאמת השאלה האם נעשה תיקון גם במחלקות נוספות ואיך זה בעצם משפיע על התקצוב של בתי החולים?

הדבר האחרון זה הנושא של הגבלת סכום התשלום הקבוע לבית חולים, כשבטיוטה הקודמת דובר על 15% ממחזור ההכנסות משירותים רפואיים בשנה הקודמת, ועכשיו זה הועלה ל-20% מההכנסות הרפואיות מקופות החולים. פה באמת יש שאלה, מה ההשפעה של השינוי הזה ומה המשמעות שלו על בתי החולים? שוב אני חוזרת לנקודה הראשונה. אנחנו לא יודעים מה הסכום שמקבל כל אחד מבתי החולים ובעיקר לא יודעים מה השינוי ביחס למצב שלפני התקנות.

אוקיי, אני רואה שהסכום של בתי החולים כן נשלח אלינו. את רוצה להתייחס?

כן, אני רוצה עוד נקודה אחת. התחלתי לדבר על הנושא של קופת החולים, שמתייחסים בתי החולים לקופות החולים שהם כולם נכללים כגוש אחד, אז בעצם יכול להיות שכל גירעון בקופת החולים יביא לסנקציות כלפי כל בתי החולים גם אם הם עצמם לא בתי חולים גירעוניים. השאלה אם לזה באמת הייתה הכוונה?

רק להזכיר, יש פה נושא של מדדי איכות. נעשה שימוש בהסמכה לקבוע מעבר לתשלום הקבוע, סכום נוסף שיחולק בהתאם למדדי איכות, רק שמדדי האיכות עדיין לא פורסמו והשאלה מתי הם יפורסמו, מתי הם ייקבעו? הם צריכים להיות לפי תקנות מכוח פקודת בריאות העם.

אוקיי.

סתם שאלת הבהרה, לקופות החולים יש חשב מלווה?

לקופות החולים כרגע אין.

זו הייתה שאלת הבהרה.

אין חשב מלווה, אבל כן צריך לומר שבתוך התוספת החמישית, כמו שהם ציינו, שאתם נתתם פה חשב מלווה שבסמכות שלו הוא המנהל בפועל הלכה למעשה, הוא יכול להגיד - - -

זה הגדרה של חשב מלווה בכל מקום.

לא, זה הגדרה שהיא כללית מידי ולא פורטים אותה. אני חושבת שבסוף כשמציינים חשב מלווה שיש לו סמכויות כאלה גדולות שהוא יכול ברצונו לעשות הכול, אז זה צריך להיות מעוגן בחקיקה ראשית בצורה כזאת או אחרת, כי זה לא מה שהוועדה חשבה כשאמרו חשב מלווה. חשב מלווה בדרך כלל מתעסק בנושאים הכספיים, לא בכל הנושאים המינהלתיים של בית החולים, והוא מנהל בפועל שיכול לעשות ככל שעולה על רוחו, אז אני רק רוצה לתאם ציפיות שהמנהלים מבינים מה אומר פה החשב המלווה. החשב המלווה הוא בסוף שם אתכם בצד ומנהל - - -

אני במקום המנכ"ל הייתי מתפטר, משאיר לחשב המלווה לנהל את בית החולים ולהביא גם - - -

לא, הוא ינהל את בית החולים - - -

רק בלי האחריות.

אז זו השאלה.

אני רוצה את התקצוב השוטף במודל התקצוב לבתי החולים. יש כאן סכום אחד גדול שמגיע לכל בתי החולים הממשלתיים. האם אתם כבר פירטתם בפני כל בית חולים? כל אחד יודע פחות או יותר כמה הוא מקבל?

לעניין המיטות השחורות כביכול שצריך להלבין אותם בשלב כזה או אחר, השאלה שלי, בגלל שהתקנות מבוססות ב-90% מהן על מיטות ובסוף יש פער במיטות, אז מה קורה איתן ומתי הולכת להיות תוכנית המיטות, והאם אנחנו הולכים להלבין וזה יכנס, לא יכנס, ישתנה בעקבות, לא ישתנה?

אני אגיד לכם מה היא תחושתי. תחושתי היא שבסופו של דבר החזיקו פה את בתי החולים במשך ארבעה חודשים עד שהביאו להם את מודל התקצוב הזה. הם צריכים כבר את הכסף כי אין מה לעשות, הם חייבים להתנהל בצורה כזאת או אחרת, אבל יש כאן חקיקה שאני חייבת לומר, אין לי הרבה זמן בכנסת אבל בזמן הקצוב שאני כן הייתי בכנסת, פה עכשיו, יש הרבה דברים אמורפיים שלא מוסדרים עד הסוף ולא ברור עד הסוף.

גם לגבי מבחני התמיכה, האם מבחני התמיכה בסוף באים על חשבון התקצוב או שמבחני התמיכה שאתם תביאו הם מבחני תמיכה חיצוניים שמתווספים לתקצוב הראשי הזה? זה דברים שחשוב לדעת אותם ולראות איך עושים. לדעתי נושא המיטות השחורות הוא אחד הקריטיים כי אנחנו מודעים לעובדה שיש הרבה מיטות שחורות במערכת ואז אם אתם לא לוקחים אותם בחשבון או תיקחו אותם בחשבון לכשיסודר המצב, אז אין כל כך משמעות לשינוי, בינינו.

אני רק אענה ממש בקצרה. היה דיון ארוך, ניסינו שהוא יהיה גם ממצה, בין הייעוץ המשפטי של הממשלה לייעוץ המשפטי של הוועדה. אנחנו חושבים שיש סמכות לממשלה לעשות את כל מה שכתוב בתקנות. נתנו הסברים. יכול להיות שיש אי הסכמות וזה בסדר, אבל בסוף אנחנו חושבים שכל מה שנעשה בתקנות הוא בסמכות.

כל הנושא של הרשת של קופת חולים כללית, אז המצב העובדתי הוא שמדובר במשהו שונה ולכן היינו צריכים למצוא פתרון שמתאים לרשת הזאת.

החשב המלווה זה סמכויות שהן ברורות מאליהן. כל חשב מלווה, זה הסמכויות שלו. אין פה שום דבר מיוחד או שונה ממקומות אחרים.

היה פה איזה חשש שלא כל הסכומים יגיעו בסוף לבית החולים, אז החשש הזה, אפשר להסיר אותו. זה גם קבוע בתקנות, שסכום שלא חולק בגלל כל מיני סיבות, אז יחולק עד סוף השנה. נראה לי עכשיו שכדאי לעבור להציג את המודל בצורה מסודרת.

משרד המשפטים, אתם רוצים להתייחס לנושא הזה של הסמכויות, של ההסמכה בחוק?

בואו נציג את הסימולציה של התקצוב. אגב, אני כן אשמח שתגידו לנו, לדוגמה, אני רואה שהמשפחה הקדושה מקבלת פה 26 מיליוני שקלים, אז כמה היא קיבלה בפעם הקודמת במודל תקצוב קודם והאם יש הבדל - - - ?

אני סמנכ"ל תכנון, תקצוב ותמחור של משרד הבריאות. לפני שנדב יציג פה מצגת שלמה שתציג את כל ההערות שעלו מהוועדה, השינויים שהיו מהטיוטה הראשונית מהחקיקה, והכול בצורה מאוד מפורטת ואת הרציונל, לי חשוב לשים פה משהו על השולחן, ואמרתי את זה כשחוקק החוק. יש פה שינוי דרמטי ופילוסופי באיך מתקצבים מערכות בריאות במדינת ישראל, אז אפשר ללכת לפרט הזה ולפרט האחר ולהגיד, הוא בעייתי. יכול להיות שבתי חולים יגידו שזה בעייתי, וקופת חולים תגיד, זה בעייתי - - -

אתה אומר שצריך להסתכל על התמונה הכוללת.

בתמונה הכוללת מדובר פה בשינוי דרמטי באיך מתקצבים בתי חולים.

זה נכון. אנחנו גם מפרגנים על זה מאוד, אני חושבת שכל מי שיושב פה.

לפני שצוללים לפרטים חשוב לדעת את זה. כן, יש פה שינויים דרמטיים באיך כל גוף מתוקצב ואיך עושים את זה. יש פה בתי חולים שמעולם לא היו מתוקצבים. כשאת שואלת כמה המשפחה הקדושה קיבל? הוא קיבל אפס. הוא קיבל במבחן תמיכה, שזה היה יכול ברגע אחד גם להיעלם. היום יש תקנה שמסדירה את איך שהוא מתוקצב.

בסדר, אבל כשהוא קיבל, במבחן התמיכה כמה הוא קיבל?

אנחנו נרחיב גם על זה.

חיים, אין בכלל ספק ואנחנו מפרגנים על זה ואנחנו חושבים שזה היה צריך להיעשות הרבה קודם וזה יפה ששני המשרדים לקחו את זה, ראו בזה ערך עליון וקידמו את זה, אני לא אומרת שלא. אף אחד פה לא חושב אחרת. כל מנהלי בתי החולים שיושבים כאן סביב השולחן מברכים על מודל התקצוב הזה ואף אחד מהם גם לא רצה לוותר עליו.

לא אמרתי את זה מנקודה של מתגונן, ממש לא. אני רק חושב שזה השינוי הדרמטי שנעשה.

אתה צודק לגמרי, מסכימים.

זה תקנות. כל דבר אפשר לקדם ולהמשיך. אני אתן שנדב ירחיב ואז כל מי שרוצה לשאול שאלות, ישאל, נענה.

האויב של הטוב זה המצוין, אז יש לנו פה שאיפות.

אני אשמח.

חבר הכנסת פינדרוס, בבקשה.

כשאתם נותנים 8 מיליון שקל, מה הגירעון בתפעול השוטף שלו שאמור להיות לדעתכם בנטרול הפיתוח ונטרול תרומות? מה לדעתכם אמור להיות הגירעון שלו? אחרי שחישבתם, זה אותם 8 מיליון או לדעתכם זה 16 ואני נותן 8 ושימצא 8 ממקום אחר? את זה אני רוצה להבין, האם לדעת משרד הבריאות, אחרי שצללתם לנתונים ונכנסתם לבתי החולים, האם זה אמור לכסות את הגירעון השוטף, ואני אומר שוב, בנטרול הפיתוח ונטרול התרומות?

אני אגיד בשתי מילים ואז אני אשמח אם ניכנס למצגת. אני חושב שהמילה גירעון היא לא המילה שאנחנו מדברים עליה. אנחנו מדברים פה על התקצוב שהמדינה נותנת באופן רוחבי לכלל בתי החולים.

אני שנתיים שואל את השאלה הזאת.

אני רוצה לענות. אני חושב שענינו עליה בעבר. אולי לא ענינו בצורה טובה. אנחנו מדברים פה על תקצוב רוחבי. אין פה תקצוב פרטני לבית חולים X. הסכומים שניתנו עכשיו לבתי החולים, קודם כל הם משפרים את מצבם לעומת המצב הבסיסי שאין תקציב בכלל או תקציב לפי צטל'ה שנרשם מאחורי הגב ואף אחד לא יודע איך זה נרשם. זה משפר את מצבם, זה בטוח.

אם יש ציפייה שהמדינה תיכנס ותנהל את בית החולים ותדע בדיוק את הגירעון המבני שלו ותדע בדיוק מה הוצאות התפעול שלו, זה ניהול בית החולים ואת זה אנחנו משאירים למנהל בית החולים, ואנחנו נותנים סכום שאנחנו מאמינים שהוא משפר את מצבו, אבל אני אשמח אם ניתן לנדב להציג ואז נאסוף שאלות.

אולי כן חשוב להדגיש את הסיפה של הדברים שלך. אתה אמרת, משאירים את הניהול למנהל בית החולים, אבל נניח שאותם 8 מיליון לא מכסים את הגירעון ויש לו את הגרעון עוד של 6 מיליון שקלים, כבר אפשר להטיל עליו רבות מהמגבלות.

לצורך העניין, אם הוא לא השיג תרומות של 8 מיליון מימון, אם זה אמור לכסות רק חצי, אז אתה בעצם מנהל בית החולים - - -

אז אנחנו נגיב על זה. אני אשמח שנעשה יישור קו כדי שכולם יראו מה - - -

אני תמיד שואל את השאלה הזאת את בית החולים, ואני שואל באופן כללי. כשאתם לוקחים את מערכת הבריאות בנטרול פיתוח, בנטרול תרומות, האם לדעתכם זה מכסה או לא מכסה? שאלה של ילד בכיתה א'. אני שואל את זה שנתיים. אני תמיד מקבל שום תשובה, אני לא יודע, אני לא מנהל את בית החולים.

משרד הבריאות יגיד ויפעל בכל רגע נתון להוסיף עוד תקציבים למערכת הבריאות. זה תפקידו.

לא, לא, אני שואל שאלה פשוטה. לפי החוק, מה שבית החולים אמור לתת ומה שקופת חולים אמור לשלם, האם לדעתכם פעם אחת מישהו באוצר, בבריאות, בבנק ישראל יודע, זה אמור לכסות או לא אמור לכסות?

אז אנחנו נציג. אני מקווה שזה מופיע במצגת בפירוט יותר.

(הצגת מצגת)

בוקר טוב, אני מנהל אגף פיקוח על האשפוז. קודם כל כמו שגם חיים אמר, זו באמת רפורמה מאוד חשובה וגדולה. חלק מהדברים אתם מכירים. נציג לכם בהמשך את כל המודל שנעשה בשיתוף פעולה גם עם בתי החולים בשטח, גם עם הוועדה, גם עם משרד האוצר.

היו ארבע מטרות שאיתן יצאנו לדרך: הראשונה, לתת ודאות תקציבית בתחילת שנה. חבר הכנסת פינדרוס, שאלת מה זה בעצם נותן? בתי החולים לא ידעו מה התקציב שלהם. עד בערך סוף השנה לא ידעו כמה כסף יש להם. היום הם יודעים בדיוק מה התקציב בתחילת שנה. זה נותן להם גם דרך להיערך ובהתאם לזה לבנות את המשך השנה שלהם. זה מחלק את התקציב בצורה קבועה במהלך השנה.

יושבים פה בתי החולים שבחודש אפריל-מאי לא ידעו לשלם משכורות, לא ידעו לשלם לספקים והיינו צריכים למצוא כל מיני פתרונות קסמים על מנת שיידעו לשלם את המשכורות האלה. היום כל בית חולים יודע כמה הוא מקבל ב-1 בכל חודש. הוא יודע מה התקציב והוא יודע גם להיערך לזה תזרימית.

הדבר השלילי, שהתקצוב הוא נעשה לפי פרמטרים שהם שקופים ואחידים, כבר עכשיו יודעים מה הם. בתי החולים ידעו לדעת בדיוק לפי מה הם נמדדים, מה הדברים שעליהם המשרדים רוצים לתקצב וגם חיזוק האחריותיות התקציבית של מנהלי בתי החולים. יש פה איזושהי אחריות שגם עוברת לשטח. התקציבים גדלים לצד זה שגם בתי החולים נדרשים לעמוד במסגרות שניתנו להם.

יש למודל הזה ארבעה יתרונות מרכזיים שאנחנו רואים כהשגה של מטרות. קודם כל הוודאות התקציבית שדיברנו בתחילת השנה, זה מאפשר לבתי החולים לתכנן קדימה, לבנות תוכניות עבודה כבר בנובמבר שנה קודמת כמו כל גוף עסקי, לדעת מה הפיתוח, מה ההוצאות וההכנסות שהוא צופה שיהיו לו, גם החלוקה הקבועה במהלך השנה. יש פה יכולת של בתי החולים, של מנהלי הכספים לנהל את התזרים של השנה, לשלם בזמן לספקים וגם לעובדים. יש פה חלוקה לפי מדדים שקופים ואחידים.

גם ההערה שמופיעה בהמשך חשובה. זה לא לפי מי שצועק חזק יותר. זה לא רק שאם יש לכם תקציב, לצורך העניין, מבחן תמיכה שוטף, אלא גם מתבצע פה שיח מקצועי ותקציבי עם המשרדים. רואים מה הצרכים של השטח. כמובן שאם יש אירועים חריגים, נותנים להם מענה בהתאם לצורך, אבל יש פה משהו שהוא הרבה יותר מקצועי, וכאנשי תקציב יש פה אמירה מאוד חשובה, והגברת האחריותיות של מנהלי בתי החולים. כמו שגם אמרתי, יש פה העברה על ניהול תקציב. זה לא שיושבים, לצורך העניין, האגף שלי יחד עם אגף תקציבים והחשב הכללי. יושבים במהלך השנה עם בתי החולים, רובם גם היו הציבוריים, וחושבים איך אפשר לפתור את המצוקות התקציביות, ומנהלי בתי החולים אומרים, תנו לנו לנהל את זה, אבל אנחנו צריכים לדעת מה קורה כבר בתחילת השנה וגם במהלך השנה.

יש כמה דברים שהשתנו מהטיוטה שפורסמה, גם משיחות עם מנהלי בתי החולים, גם בשיחות שהיו פה בוועדה, שמאוד עזרו לקדם והעלו הרבה מאוד סוגיות, אז גם הפרמטרים שצוין פה, הפריפריאליות ועוד פרמטרים נוספים ששונו או ירדו, ההשלמה שבשנת 2022 כל בתי החולים יציבים, זאת אומרת אין בית חולים שאנחנו מחר בבוקר אומרים, הוא לא יציב בשנת 2022. יש פה זמן להיערך. יש פה רידוד הדיווחים למינימום הכרחי, רידוד מאוד משמעותי.

אנחנו פוגשים בתי חולים מעט מאוד במהלך השנה, שזה לא רק התדירות, זה גם התוכן. רמת המיקרו מאוד ירדה. החריגות באמצע וסוף שנה, הן נעשות במדרג. אם אתם זוכרים, בטיוטה שפורסמה, חריגה זה 5 מיליון חריגה. ישר מכניסים חשב מלווה עם כל הסמכויות. הרידוד מאוד התרחק. זה הגיע ל-30 מיליון שקלים. הוחרגו התרופות מוועדות החריגים של הרכש, מתוך הבנה. זה היה בשימוע עם בתי חולים, שתרופות, אין זמן לוועדת חריגים, זה מיידי.

כל הגדרה שמייד ניגע בה, הורידה הרבה מאוד בתי חולים מההגדרה "לא יציב", וגם משהו שהיה ממש מהשבוע האחרון - - -

כן, צריך לומר שזה היה מאוד משמעותי עבור בתי החולים, כל חובת הדיווח על אגודות ידידים שבעצם משיגות את התקצוב מבחוץ, וזה העבודה הגדולה שבתי החולים עושים להשיג תרומות וכדומה, שאין שום סיבה שבאמת זה ייכנס, ועל זה אני גם רוצה לברך כי זה באמת מאוד הגיוני, ואני שמחה שבאתם לקראת זה.

שאלה רק לגבי הנושא של הלידות. מה לגבי הלידות?

הלידות זה בדיוק כמו הפריפריות. זה הפך להיות משתנה שהוא רציף ולא אחיד. לפי מספר הלידות. שוב, זה דברים שנעשו משני מקורות עיקריים: הדיונים פה בוועדה שמאוד עזרו. גם כשלא היו תקנות חתומות, שמענו את כל הדברים שעלו פה, וגם מהשיחות והשימועים שהיו יחד עם מנהלי בתי החולים.

דובר על מקורות ההכנסה לבתי חולים. יש שלושה מקורות הכנסה עיקריים: הכנסות מפעילות שהיא פעילות מול קופות, פעילות שהיא נעשית מול תיירות מרפא, כל הכנסה שהיא קורית מפעילות שבית החולים מבצע. הכנסות מתוכניות לאומיות ומענקים, בין אם זה מענקי רופאים, בין אם זה תוכניות לאומיות, פגיות, קיצור תורים, דברים שהיו ויישארו.

אלה שהיו ויישארו זה לא בא על חשבון התקצוב במודל?

זה צינור תקצוב נפרד. הוא עובר דרך המודל. לא יהיה ועדות תמיכה שיש בתוך המשרד, אבל הוא עובר דרך המודל.

אבל הוא בנפרד, הוא לא על חשבון.

בדיוק.

אוקיי, חשוב, זה בתי החולים, והתקציב השוטף זה לפי מה שאנחנו מביאים פה, המודל הנוכחי.

שזה ה-2.72 מיליארד שקלים שיהיו במודל.

איך אנחנו בעצם מחשבים את הסכום? קודם כל אנחנו מסתכלים על התשתית של בית החולים. 90% מהמשקל הוא של מיטות משוקללות. כמו שצוין פה, לכל מיטה יש ערך משלה. טיפול נמרץ, 3.5, בריאות הנפש, משהו שאנחנו שמענו וראינו ובדקנו את זה בתוך הבית, העלינו את המשקל שלו ל-1, וגם השדות הקליניים שמתנהלים בתוך בתי החולים, בעצם הפרמטרים המרכזיים של תשתיות בתי חולים. עליהם יש פרמטרים נוספים שהם גם בעצם נותנים יתרון או חיסרון, תלוי איך מסתכלים על זה, אז חלק מרשת או אינטגרציה אנכית, כמשהו שהוא נותן יתרון ולכן המשקל של בית החולים יורד. כנ"ל לגבי לידות ושר"פ. מרכזי-על שמקורות ההכנסה שלהם גדולים יותר, וכמובן מדד הפריפריה שהוא נותן יתרון לבתי חולים פריפריאליים. כמו שצוין פה, סכום התשלום החודשי הוגבל, 20% ממחזור ההכנסות של בית חולים מקופות חולים.

פה אנחנו נכנסים להגדרה של מה זה בעצם בית חולים שהוא יציב. אנחנו בעצם בודקים את היחס השוטף של בית החולים. זה הגדרה פיננסית, סמנכ"לי הכספים מכירים אותה, שבודק את הנכסים השוטפים ביחס להתחייבויות שוטפות. עד שנת 2028 היחס הזה צריך לעמוד על 85%. החל משנת 2028 הוא צריך לעמוד על 100%, וכמובן שבית החולים סיים את השנה התקציבית ללא גירעון. זה אחרי בעצם שהוא מגיש את הדוח למשרד, אז אנחנו רואים בעצם את המצב התקציבי שלו.

בעצם מה הם אותם אמצעי איזון? באמצע השנה אנחנו מפעילים שלושה אמצעי איזון מרכזיים. אם בית החולים מדווח לנו שהוא עומד לסיים את השנה הזאת בגירעון, הכול משתנה בהתאם לגובה הגירעון. זה גם הגשת פרויקטים לפורום יחידות וועדת הפרויקטים של בנייה, ועדות חריגים לרכש ופיתוח, ועדות חריגים לכוח אדם, ובמידת הצורך העלאת תקורות לבית החולים דרך אותם מוסדות, כמו למשל תאגידים או חברות בת של בית החולים. בסוף השנה אנחנו מפעילים אמצעי איזון שגם הם נעשים בהדרגה ובהתאם לגובה הגירעון. זה מתחיל מפורום יחידות, אחרי זה עובר לוועדות חריגים. אני מדגיש, זה ועדות חריגים. זה לא הקפאה של פיתוח או של רכש. יש פה ועדות שדנות בהתאם לצורך עם נציגי משרד הבריאות של בית החולים ומשרד האוצר.

לגירעון של מעל 13 מיליון שנתי נכנס רואה חשבון מדווח, שזה לא רואה חשבון מלווה, זה רואה חשבון שהוא מדווח למשרדים את המצב של בתי החולים, והחל מ-30 מיליון שקלים שזה גירעון מאוד משמעותי לבתי החולים גם כשאנחנו מסתכלים על השנים האחרונות, נכנס בעצם החשב המלווה. אני אגיד שזה בעצם חשב מלווה עם סמכויות, קרה בשני בתי חולים שהיו בהבראה. היום זה בית חולים אחד שקיים בהבראה. זה בדיוק אותן סמכויות.

זה לגבי השאלה, יושבת-ראש הוועדה, ששאלת אותנו לגבי החלוקה של כל בית חולים ובהיבט של הממשלתיים. יש בעצם שתי חטיבות בתי חולים, גם לממשלתיים וגם לכללית. יש להם שלושה תפקידים מרכזיים, הראשון, זה קודם כל לקבוע את התקציב. חטיבת בתי החולים של כללית והממשלתיים וגם בתי החולים העצמאיים כבר קיבלו מכתב על גובה התקציב השנתי שלהם, מה שמופיע מולכם. קיבלו כבר את המידע. בניגוד לבתי החולים העצמאיים שהם מקבלים את התקציב ואנחנו מעבירים, חטיבות, יש להן את היכולת בעצם להגיד, אנחנו מנהלות את המשק - - -

משא ומתן פנימי.

משא ומתן פנימי, חיזוק המעמד שלהן, רצון בעצם שהן מכירות יותר טוב את הניהול אל מול בתי החולים. לחטיבה יש שלושה שבועות מרגע פרסום המכתב, להודיע לנו האם הן רוצות לשנות את החלוקה, ובמידה וזה מאושר, אז אנחנו מחלקים את זה לפי הבקשה, ואם לא, אז אנחנו מחלקים את זה לפי בעצם החלוקה האוטומטית לכל מוסד. זה חל גם על הממשלתיים וגם על החטיבה של כללית. זה נותן לחטיבה בעצם את הניהול השוטף הקבוע. יושבים פה שמיר ורמב"ם. אני לא פונה אליהם ומבקש מהם את הדיווח. אני מקבל את זה מחטיבת בתי החולים. היא זו שעובדת מול בתי החולים, וכמובן האחריות במקרה חריגה והתכנסות, הן יושבות איתנו בתוך אותה ועדת חריגים. הן לוקחות חלק מרכזי בתוך אותם צעדים שהן עושות מול בתי החולים. אגב, גם יש להן גמישות. יכולה לבוא החטיבה ולהגיד, בית חולים א' חרג, בית חולים ב' לא חרג ואני משחקת עם העברות התקציב כדי שכחטיבה אני אהיה מאוזנת. זה בעצם המקום של החטיבות וזו הסיבה שאנחנו לא יודעים להגיד היום כמה כל בית חולים ממשלתי יקבל. אנחנו יודעים להגיד כמה החטיבות האלה מקבלות.

תוכל להגיד אם באמת זו חלוקה אוטומטית? כי לפי התקנות נראה שזה לא חלוקה אוטומטית של הסכום, אלא נשאר ה-10% שבכל מקרה גם אם לא הוגשה בקשה על ידי הרשת, נשאר בצד.

נכון. במידה ומנהל הרשת רוצה לשמור לעצמו גמישות גם במהלך השנה, זאת אומרת הוא צופה שיהיה לו בעיות, משברים, או שהוא רוצה לקדם משהו שהוא באג'נדה שלו בתוך בתי החולים שלו, הוא רוצה לתמרץ, הוא רשאי לשמור אצלו סכום של עד 10% מהסכום שניתן לכל הרשת. שוב, הוא יכול להיות מחולק.

אבל זה צריך להגיע בסוף לבתי החולים.

כן, בסוף זה מגיע לבתי החולים.

בלי קשר לאמות המידה. זה לא קשור לאמות המידה שנקבעו בתקנות, זאת אומרת זה לא בהתאם למה שנקבע בחוק, ה-10%.

זה בעצם 10% שמחולקים לפי אותן החלטות של מנהל הרשת. אם הוא בסוף שנה מחליט להביא את זה יותר לבתי חולים פריפריאליים אצלו, אז זה יינתן לבתי חולים פריפריאליים. זה לא שזה בהתאם למשקל של כל בית חולים.

וזה רק אם הוא מבקש? כי בתקנון לא נאמר ככה. נאמר שגם אם הוא לא ביקש וגם אם לא אישרו לו את הבקשה, גם אז ה-10% נשארים לו בעצם להחלטותיו.

נכון, אבל אם מנהל רשת מבקש לחלק את כל הסכום בלי לשמור אצלו איזושהי גמישות, זה גם אפשרי, הוא יכול לבקש את זה.

אני רוצה גם לענות לעוד שאלות. קודם כל הסכום שיתקבל מהביטוח הלאומי, יועבר כבר לארבעה חודשים האחרונים כי כבר עברו ארבעה חודשים. הוא יעבור בתחילת השבוע הנוכחי.

לגבי הסוגיה של המיטות, אז אני רוצה להגיד על זה שני דברים. הראשון, אם אנחנו נלך על פי מיטות שחורות, ואנחנו יכולים לראות את זה, יהיה פער מאוד גדול בין מרכז לפריפריה. במרכז יש הרבה יותר מיטות.

יש הרבה יותר מיטות שחורות במרכז.

בדיוק, וזה יוטה לטובתו. מרכזי-העל, יש להם הרבה מיטות שהן לא ברישיון. זה מגדיל את הפער.

מה עניינן של המיטות השחורות? מתי הולכים לפתור את זה? הרי אף בית חולים לא בא ופותח מיטות סתם. רק בשבוע האחרון כשנכנסתי לוואטסאפ שלי, ראיתי ש-200% תפוסה בכל בתי החולים. אנחנו בתקופה יחסית רגועה ויש 200% תפוסה בבתי חולים מסוימים. הם לא מחזיקים מיטות שחורות סתם. גם הרבה מיטות שחורות, בוא נאמר את האמת, נעשו בהסכמה לאורך השנים בין בתי החולים לבין המשרדים. זה לא שהם כפו הר כגיגית על המשרדים, לכן השאלה מה הולכים לעשות עם המיטות השחורות ומתי זה הולך להיסגר? כי הפער נשאר. יש בתי חולים עם כ-80 וכ-100 מיטות שחורות, ואז מה עושים? הפערים במודל התקצוב הם מאוד משמעותיים. האם זה נלקח בחשבון ואתם נותנים איזשהו שיפוי שהוא אחר?

יותר מזה, האם המדינה מעוניינת שפשוט יסגרו את המיטות השחורות האלה? אם זה האינטרס של המדינה, אז אולי באמת להמליץ לבתי החולים לסגור אותן ואז יהיה 250% תפוסה לצורך העניין.

לא, לא. קודם כל אנחנו באמת מכירים את המיטות וגם את מספרן. גם בתי החולים מאוד שקופים על המספרים האלה. זה לא שאנחנו לא מכירים את המספרים, אבל יש לנו עכשיו גם הזדמנות לקראת הדיונים הקרובים, בכלל תוכנית המיטות של שנת 2023 ו-2028. זו באמת הזדמנות - - -

במידה ואנחנו מאשרים תוכנית מיטות, תוכנית המיטות הזאת נלקחת בחשבון לתוך המודל התקצובי הזה, ומתעדכנת?

כן. התקנות לוקחות את המשקלים. ברגע שאנחנו נעדכן את התוכנית ויגדלו מספר המיטות - - -

אז זה גם יעדכן את זה.

בוודאי.

צריך גם להגדיל את התקצוב, כי סך הכול אתה מכניס פה יותר מיטות בתוך המודל.

נכון. כשתגיע תוכנית המיטות, והיא ממש בפתחינו, כבר אנחנו הולכים לדון על זה, גם שיח עם בתי החולים שמתקיים בימים האלה עם כל בתי החולים, גם עם חטיבות בתי החולים על תוכנית המיטות הקרובה, אני אזכיר גם שאנחנו מעוניינים בזה.

אני חייבת לומר שיש דברים שנתקעו במשך שנים, צריך לומר את זה.

אהוד ברק הבטיח בבחירות 99', אני חושב, שהוא יפתור את הבעיה של המיטות.

חבר הכנסת פינדרוס, יש המון נושאים בתוך מערכת הבריאות, ששנים היו תקועים וצריך לומר את זה ולשים את זה על השולחן, ושלאט-לאט הדברים מתחילים להשתחרר. יש אנשים בתוך המשרדים, מה שכביכול הרבה פעמים מכנים אותם פה מעל שולחן זה, "הפקידים", אבל הם ממש לא. הם אנשים שבאמת עושים עבודה.

פקידים זה לא מונח רע.

לא, לא. בהסתכלות אולי שהיא קצת - - -

אולי זאת הבעיה, שמישהו החליט שזה מונח - - -

לא, אנשי מקצוע ששמים את זה לנגד עיניהם, אבל כן אני תוהה האם באמת בסוף יש איזשהו משהו שנגיד אנחנו נותנים יותר לבתי חולים בפריפריה, ברמת העיקרון, אבל בסוף הרשת לדוגמה, אם זה התיאגוד של כללית או בתי החולים הממשלתיים וכדומה, יכולה להחליט שב-10% האלה שזה פחות או יותר הפער, שהיא לא נותנת להם את זה, ולדוגמה, היא משנעת את זה לכיוון מרכזי העל, או רק אנחנו רואים עכשיו את הנושא של עפולה, בית חולים העמק, ופתאום מחליטים לשנע את התקצוב משם למקום אחר. האם אתם מגנים על בתי החולים האלה בצורה כזו או אחרת? כי ה-10% האלה יכולים להיות כל הפער וכל השינוי בעצם.

אנחנו סומכים על מנהלי החטיבות, מנהלי בתי החולים שיידעו לשנע את זה בצורה שהיא לא תפגע ברמת השירות והאיכות בפריפריה.

יש הפגנות בסוף. אנחנו רואים את זה בהעמק.

אנחנו רוצים למנוע את ההפגנות ולתת את הפתרונות לפני. אם אנחנו נראה שיש סיטואציה שבה חטיבה מחליטה שהיא לא נותנת תקציב לבתי חולים פריפריאליים או תקציב שהוא לא מספק, אנחנו גם נבדוק את זה. אני מזכיר שהחטיבות שולחות לאישור של המשרד כדי לראות שזה באמת חלוקה הגיונית. אנחנו לא ניתן מצב מאוד היפותטי שבית חולים זה או אחר יקבל שקל לתקציב שנתי.

אוקיי. התייחסות של מישהו נוסף מהאוצר, בריאות, או שאתם רוצים שנעבור רגע לבתי החולים? אוקיי, בתי החולים. מיקי הלברטל.

האוצר ומשרד הבריאות לא ענה לי על השאלה. אני אשמח לדעת מבתי החולים, מהחשבים לפחות. בנטרול תרומות ובנטרול פיתוח, מה שאתם מחויבים על פי חוק לתת שירותים למבוטחי ביטוח בריאות וקופות החולים, מה הוא הפער לדעתכם אחרי התקצוב, באחוזים, פחות או יותר? מה הפער לדעתכם בשירותים שאתם אמורים לתת כשאני מנטרל את כל שאר הדברים?

דיברו על זה, הפער הוא 5 מיליארד שקל. עשו את העבודה על ידי משרד האוצר ומשרד הבריאות ובדקו את ההנחות שנותנים בתי החולים. זה הפער התקציבי שקיים במערכת היום. הדבר הנוסף שצריכים לבוא ולהגיד בקשר לזה, שתרומות לא נכנסות לתקציב השוטף.

תלוי איפה. אני מכיר בתי חולים שכן, אבל לא משנה.

עשינו את זה פעם אחת ברמב"ם, לא יקרה יותר אף פעם. זה דבר אחד. עוסקים בזה הרבה ואנחנו מביאים בסוף לפיתוח. כמות הכסף שיש בתוך המערכת למחקר ופיתוח מהמדינה היא שולית לחלוטין.

אני חושב שבראש הדברים צריכים לבוא ולהגיד, כן, יש בתוכנית הזאת מסר. אני מקבל לחלוטין את הדברים. הקונספט של תקציב מראש שאנחנו יודעים מאיפה לוקחים, מחוברים לחלוטין. אין ויכוח על זה, דברים טובים. אני יותר מזה גם אגיד שבאמת מהתקנות הראשונות למה שיש עכשיו, היו הרבה מאוד דברים שהשתנו לטובה ויש עם זה הרבה מאוד הערכה, שלא נבין אחרת.

הדבר השלישי שאני רוצה להגיד, אנחנו גם כן מבינים שבתוך הקבוצה הזאת של בתי החולים יש קבוצות שונות וברור לחלוטין המצוקה הקשה של בתי החולים הציבוריים. יחד עם זאת צריך להבין שאף אחד מאיתנו לא מרובה במשאבים, אז זה כמה דברים שבאמת שם את זה על השולחן.

דברים כלליים נוספים. נוצר רושם כאילו שאנחנו כמנהלי בתי החולים, לא אכפת לנו מהתקציב. אני חושב שזה חטא ואני חושב שאין ספק שאנחנו, מנהלי בתי חולים, כולנו, אני חושב שזה גם מטרת המערכת. מטרתנו לתת שירותי רפואה קודם כל, איכותיים, טובים כמה שאנחנו נותנים, אבל אני יכול להגיד ואולי גם המטרה השנייה שלנו זה גם כן לעסוק במחקר וחדשנות משום שזה משפיע על האיכות הקלינית של בתי החולים, אבל באותה נשימה אני בא ואומר, כולנו עוסקים ביום-יום באיתנות הכלכלית של בית החולים. אני לא אגיד 100% שאני לא מכיר את כל הפרטים, אבל מרבית בתי החולים עושים מאמץ מאוד גדול להתנהל גם בצורה מחושבת כלכלית, אז אני חושב שגם זה צריכים לבוא ולהגיד.

אני חושב שבאותם דברים צריכים להבין שהעונשים האלה, חלקם הם בעצם ישפיעו על השירותים שאנחנו נותנים. צריכים להיזהר בדברים האלה. אף אחד מאיתנו סביב השולחן, אני בטוח, לא רוצה שמנהל בית חולים יקבל החלטות, איזה שירותים רפואיים הוא נותן לפי בסיס כלכלי, אחרת המערכת לא תחזיק מעמד. הנושא הזה של חשבים מלווים, קודם כל כולי תקווה שלא יגיעו למצב הזה, זה הדבר הראשון, אני אומר את זה בצורה ברורה, אבל פה באמת נכנס לזה פער שעלה פה סביב השולחן, של בין סמכות ואחריות. בסוף הסמכויות שלנו מגיעות מזה שאנחנו יושבים על המשאבים, כולנו, כל אחד מאיתנו, כל אחד בדירוג שלו. הבעיה היא שבסוף אם מעבירים את הסמכות לשבת על המשאבים עם גורם אחר ומשאירים את האחריות בצד אחר, נוצר פה פער שהוא מאוד קשה. אני בטוח, כל אחד, שאם היה לו את האחריות שנובעת מהסמכות, חלק מההחלטות שהיו מתקבלות, הן היו החלטות שונות, לכן הנושא הזה הוא לטעמי מאוד מהותי משום שאנחנו בסוף לא רוצים לקחת בית חולים, שהיה ויימצא שהוא איננו עומד מבחינה כלכלית ועוד לעשות דברים שיגרמו גם כן שהוא לא ייתן רפואה ערכית, לכן הדברים האלה משמעותית שונים.

בכלל צריכים לבוא ולהגיד מלמעלה, שאין שום בעיה לעמוד בתקציב אם התקציב יהיה הולם כדי לתת שירותי רפואה בשנת 2022, מה שמדינת ישראל חושבת שמגיע לאזרחים שלה. זה החלטה חברתית בעצם. זה הרבה יותר מהחלטה שלנו. אם אנחנו רוצים לתת רפואה כמו שאנחנו רוצים לתת היום, יש לזה עלויות ורואים את זה בעולם. אנחנו רואים את ההוצאה לבריאות במדינת ישראל, מהתמ"ג, לעומת מדינות אחרות, ורואים את הפער הזה. לא חושב שהכול אבל זה הפער האמיתי שבין מה שצריך לקרות במדינת ישראל.

אני יכול לתת עשרות דוגמאות. אני הייתי לפני כמה שבועות בבוסטון באחת הישיבות האלה. התבקשתי ללוות את מי שהייתה איתי ל-Mass General, בית חולים שהוא בערך בסדר-גודל מיטות של בית חולים רמב"ם, 30% פעילות פחות בכל פקטור מבית חולים רמב"ם. אם ברמב"ם יש 6,000 עובדים, שם יש 18,000 עובדים, ואם רמב"ם יושב על תקציב דולרי של 650 מיליון דולר, הם יושבים על 3.8 מיליארד דולר, אז ארצות הברית היא לא דוגמה. אני לא רוצה להיות ארצות הברית, אף אחד מאיתנו, בטח לא באיכות הרפואה שניתנת. אבל אם ניקח את הדברים, הפערים הם משמעותיים מתוך מטרה לתת את שירותי הרפואה.

קצת דברים יותר פרטניים. עלה כל הנושא של הסימולציות. המספרים מבחינתנו לא ברורים לנו, לפי מה עובדים. דיברנו על המיטות. דרך אגב, גם שדות ההוראה, לא כל כך ברור מי יודע את המספרים האמיתיים פה, ואני יודע שהייתה ועדה במל"ג שאני הייתי שותף לה, שרייצ'ל הייתה שם. ישבנו על נתונים. לא הגענו להסכמות על הנתונים אפילו. זה איזה חטא בסיסי בתוך הדבר הזה. אפילו ביניכם או בתוך משרד הבריאות אין הסכמה על הנתונים. זה נושא מאוד בעייתי.

עלה נושא הקידומים. אני חושב שזה נושא מאוד מהותי משום שבסוף עושים תוכנית יפה קדימה, ואם לא ידאגו שהיא תקודם כמו שצריך, אז היא תישחק ואנחנו נחזור לריטואל הקודם, לכן הנושא הזה צריך להיות לטעמי מאוד ברור בתחילתם של הדברים.

הנושא של מדרג הסנקציות שהוא מספרים אבסולוטיים, אי אפשר לקחת את בית חולים רמב"ם שהוא בית חולים על, או בתי החולים הגדולים, ובית חולים שיותר קטן בלי לנקוב בשמות, שהוא בערך 45% מהתקציב של בית חולים רמב"ם, ולהגיד שזה אותם מספרים. יש עם זה בעייתיות לכאן ולכאן. אני באמת חושב שהיה אפשר להגיע לאיזושהי דרך שזה יהיה אחוזים מתוך התקציבים השונים שלנו. אני חושב שאנחנו בפירוש יכולים להיות אחראיים על הדבר הזה.

יש כמה דברים שלטעמי יוצרים בעייתיות ושחיקה של התקציבים. אולי אחד הדברים הבולטים זה תקציב האחזקה. בעצם קבעו שמתקציב בית החולים, לא תקציב הקניות של בית החולים, תקציב בית החולים יורד 1.5% לאחזקה שוטפת של בית החולים. אני יודע שיש פערים בין בתי החולים הממשלתיים בגלל חוסרי תקציב. האחזקה היא אחזקה של הרבה מעבר לשבר. יש פערים מאוד גדולים באחזקת בתי החולים. זה פשוט מצב נורא. לוקחים את התקציב שאנחנו מקבלים ומאותו תקציב עוד לוקחים לנו כסף לעשות את התקציב השוטף הזה של תוך בית החולים, כשזה בעצם יוצר בעייתיות מאוד גדולה. אם אנחנו נגיע בעוד שלוש שנים ל-3%, זה סכומים מאוד גדולים שיורדים מהתקציב השוטף.

לטעמי נושא של אחזקה שזה נושא מאוד מהותי, אין בכלל ספק, צריכים לשבת, לעשות תוכנית חומש של תקצוב בתי חולים בנפרד מהשוטף שלהם. בסוף אם אני צריך לקבל החלטה אם אני קונה אופטלגין לצורך העניין או צריך לקחת את הכסף הזה ולשפץ את התקרה בבית חולים בן 83 שנה, והתקרה נופלת, אין לי שום ברירה. בסוף מה שיקרה, שכל התוספות האלה בין חוסר הקידומים וההעברה של הכספים לאחזקה, שהמדינה לא משקיעה בתוך הדבר הזה, האחזקה גורמת לזה שהתקציב הזה ישחק תוך זמן מאוד קצר, לכן יש בזה בעייתיות מאוד גדולה.

דיברו פה על תקציב החטיבה וקופות החולים, שמוריד מלמעלה. לא ברור הקריטריונים. דיברו קצת על מבחני התמיכה. יכול להיות שיש איזה חוסר הבנה בינינו, שלי. בסוף התקציב הוא תקציב שנקבע, 2.72 מיליארד שקל. מבחני התמיכה נכנסים בתוך זה.

מה זאת אומרת מבחני התמיכה? יש מבחני תמיכה שהם מקזזים את הסכום. יש פה הוראה מפורשת, סעיף 7 לתקנון מקזז את הסכום.

אם זה בסדר, אני אגיב. כל מבחן תמיכה שהוא בבסיס, זאת אומרת כל המבחנים שהיו עד עכשיו. אנחנו לא יכולים להגיד לך מה הסכום שתקבל, כי במידה ולא עמדת ביעדי התוכנית, אז אני לא יכול להגיד את הסכום המדויק, אבל ככל ותעמדו בתנאים של מבחני התמיכה, אז זה יהיה מעבר ל-2.7 מיליארד.

אתה מדבר על הסכום של מדדי איכות שבינתיים הם נשארים לפי מבחני התמיכה של 2019? על זה אתה מדבר?

כן, כמובן. הם התפרסמו גם. טל מהלשכה המשפטית תרחיב על השיטה.

כמה כסף יש שם במבחני התמיכה?

236 מיליון שקלים.

הסכום הזה מחולק לפי 2019 ורק כשייקבעו מתישהו תקנות על ידי שר הבריאות, רק אז אנחנו נעבור בעצם למדדי איכות מעודכנים. בינתיים אנחנו נישאר לפי מה שהיה נחוץ ב-2019.

אם במידה והגורם המקצועי במשרד הבריאות שמפרסם את המבחן הזה, משנה את המדדים, היינו בפגיות, והחליט שהוא משנה את תוכנית הפגיות, הוא מפרסם אותה בצורה שונה והמשקלים יהיו שונים, אז זה גם ישתנה בהתאם.

הוא לא יוכל לשנות את מבחני התמיכה. התקנות האלה אומרות שבינתיים עד שייקבעו מדדי איכות לפי פקודת בריאות העם, מפעילים את אמות המידה שנקבעו ב-2019, מבחני התמיכה של 2019. אי אפשר להמשיך ולהחזיק בחיים את מבחני התמיכה של 2019 ולערוך בהם שינויים. הם מוקפאים לפי מה שהם היו ב-2019.

צריכים גם להגיד שהם קוצצו משמעותית, מבחני התמיכה.

הם לא, כי ה-236 זה סכומי בסיס. למה שאמרת, נעה, ואולי זו שאלה משפטית אז טל תענה, אבל ברמה העקרונית צריך דיפולט. אנחנו מתכוונים לתקן את התקנות בצורה מסודרת.

עד מתי?

מתכוונים לעשות את זה. לא רוצה להתחייב פה על תאריך. פעם אחרונה שהתחייבנו פה על תאריכים, לא עמדנו בהם, אז חבל להתחייב על תאריך. אנחנו עושים מאמץ כדי שהם יפורסמו - - -

זה כמו הגאולה של ישראל, קמעא קמעא.

רק צריך לזכור שהראשון שיש לו אינטרס שיפורסמו זה משרד הבריאות. זה לגמרי אינטרס של משרד הבריאות.

זה אתם, ברור. האינטרס של הכול פה זה שלכם מראש, בואו נגיד את האמת.

הערה אחרונה שיש לי להגיד זה סעיף 13(ג) שהוא הסעיף שאומר שבעצם אפילו אם בית חולים עמד בכל הקריטריונים, לאוצר ולבריאות יש זכות להגיד שהוא לא. זה בכלל לא ברור. זה מייתר בעצם את כל התהליך שלפני כן.

הסמכות היא רק לדרוש נתונים, לא להגיד שהוא לא יציב או משהו כזה. הוא יכול לדרוש נתונים.

שזה אירוע בפני עצמו משום שאנחנו נותנים נתונים.

אני מזכיר שבתקנות בוורסיה הראשונה כולם היו חייבים לתת נתונים כל ארבעה חודשים, אז צמצמנו את זה והשארנו אפשרות שבמקרה חריג שבו נרצה להשתמש בסמכות שלנו, נוכל לבקש את הנתונים. אין פה שום סנקציה על בית החולים ואם הוא מוגדר יציב, אז הוא יציב. אפשר לקבל נתונים.

אבל אם לא מגיש אז יש סנקציות. תקנה 14 אומרת שאם לא הגישו את הדיווח הראשוני בתקנה 13, אז יש סנקציות.

אני מזכיר שהסמכות הזאת הייתה קיימת למשרדים עוד לפני זה, לבתי החולים בבעלות הממשלה בהיותם בבעלות הממשלה, בתי החולים של כללית בהיותם מתוקצבים על ידי הסכמי ייצוב, ובתי החולים שהם ציבוריים מכוח מבחני התמיכה שפורסמו. אגב, זה נתונים הרבה יותר חמורים, אז הדברים האלה היו קיימים לפני זה - - -

לי גם אין בעיה שזה יוגדר שמשרד הבריאות יכול לקבל - - -, בכל אופן בפער הזה בין אוצר ובריאות, כל מה שמשרד הבריאות מבקש ממני, יקבלו.

בנושא מבחני התמיכה יש בלבול. כדאי עוד להרחיב בנושא מבחני התמיכה.

אני רק אומר על מבחני התמיכה. מבחני תמיכה לדוגמה של פגיות, הרי צריך גם להסתכל בראיה מערכתית. אי אפשר פעם אחת לתת אותם ובפעם השנייה לבטל בכלל, כי הרי בסופו של דבר כשמכניסים שינוי בתוך המערכת, השינוי הזה צריך להיות מתוקצב לטווח די ארוך כדי שבאמת הוא גם יביא את עצמו לידי ביטוי במערכת. השינוי, זה לא שהיום הם יבואו ויורידו את כל מה שהם רכשו לאותן פגיות, ואת כל התקצוב ואת כל הצוותים שהם הכניסו לדבר הזה. זה דברים שהם מאוד יקרים. מבחני התמיכה הם לא מספקים לצורך זה ובית החולים משקיע מעבר. אני חושבת שמראש מבחני התמיכה ראו צורך באמת בשימת דגש על נושאים שהם באמת משמעותיים כמו לדוגמה מבחני תמיכה למתמחים, מבחני תמיכה לפגיות, מבחני תמיכה לטיפול נמרץ, דברים שבאמת הם נדרשים בתוך בתי החולים, ולכן הבקשה שלנו זה לראות בזה איזשהו משהו מתמשך ולא להוריד אותם מהיום למחר או לשנות להם את התקציבים בצורה דרסטית.

כן, נעה, רצית להוסיף.

יש כמה הוראות שמתעסקות בנושא של מבחני תמיכה. אנחנו דיברנו עכשיו על כך שמבחני התמיכה של 2019 הם יהיו הדיפולט לחלוקת הסכום הנוסף של מדדי איכות, זה דבר שדיברנו עליו, אבל יש הוראה כמו שאמרנו, תקנה 7 לתקנות, שאומרת שבכל מקרה של מבחן תמיכה חדש לפי הסמכות, לפי סעיף 3(א), היא בעצם תרד מהתשלום הקבוע, כל מבחן תמיכה חדש וכל הקצבה חדשה.

לגבי בית חולים ממשלתי, הגירעון שלו מופחת, כך הסבירו לנו, תקנה שאומרת שאם היה לו גירעון והוא כוסה באותה שנה על ידי תקציב המדינה, גם זה מופחת מהתשלום הקבוע. זה בעצם עוד הוראה נוספת מעבר להקצבות.

מה השאלה?

אני רק רוצה לוודא, כי דובר קודם על מבחני התמיכה וסופר שמבחני התמיכה באים מעבר לסכום, אז אני חושבת שזה לא נכון, זאת אומרת מבחני התמיכה לא באים מעבר לסכום. ב-2019 מהווים בסיס לחלוקת התשלום הנוסף, ולגבי התשלום הקבוע, כל מבחן תמיכה חדש יופחת מהתשלום הקבוע.

כן, אבל אם יש מבחנים שהם היו בבסיס התקציב, פגיות, קיצור תורים, כל המבחנים שכבר קיימים היום, התוכניות הלאומיות שקיימות היום, זה ניתן on top.

מה זה ניתן on top? איפה זה ניתן? להיפך, החוק אומר שזה נכנס לתוך התשלום הקבוע.

אני אנסה להסביר כרונולוגית מה עשינו פה. אני ממשרד האוצר. לקחנו את כל מה שהיה במבחני התמיכה בבסיס, אותם מבחני תמיכה לפגיות, מניעת זיהומים, מלר"דים וכן הלאה, ואמרנו מה הסכום שעד היום הם תוקצבו. קראנו לסכום הזה "הסכום הנוסף" והוא יחולק עד שמשרד הבריאות יפרסם את התקנות, לפי איזה פרמטרים חדשים הוא רוצה שיפרסמו. יחולק כמו שחולק עד היום. לצורך העניין, אם בית חולים X עמד באותם פרמטרים שהוא עמד בהם גם דאז, לא תיפגע זכאותו. כמובן שיש העניין היחסי, אז צריך לראות את כל המכלול, אבל לצורך העניין אם כל בתי החולים עומדים בדיוק באותו מצב כמו שהם עמדו קודם, הזכאות לא תיפגע, הסכום שהם מקבלים כחלק ממבחן התמיכה - - -

זה יהיה 2.7 פלוס 230 מיליון.

בכל מקרה יש 2.7.

אבל זה יהיה 2.9 - - -

נכון. בכל מקרה אוצר המדינה משלם את כל ה-2.9. בית החולים הפרטני מקבל את ה-236.5 מיליון שקל בהתאם לעמידה היחסית שלו במבחן תמיכה לתמרוץ לצורך העניין - - -

זה מעבר לטבלה שיש לנו פה.

נכון. מעבר לזה, המטרה של מודל התקצוב, של החקיקה, של התקנות הייתה לייצר ערוץ תקצוב אחד, יחיד, שהוא כולל לכל בתי החולים בלי קשר לסוג בעלות. עד היום מה היה קורה? בית חולים ממשלתי בכלל לא היה ניגש למבחן תמיכה. הוא היה מקבל הקצבה לפי העמידה היחסית שלו לכאורה במבחן התמיכה שהוא לא זכאי לקבל ממנו כסף בכלל. בית החולים העצמאי לא היה מקבל הקצבה כזאת או אחרת שהממשלתי קיבל מכוח איזשהו אירוע היסטורי שבגללו בית חולים X מקבל איזושהי הקצבה.

אנחנו אמרנו, אנחנו עושים יישור קו, עד פה אלה הסכומים שכל אחד מקבל. רוצים להוסיף עכשיו, משרד הבריאות בא בתוכנית חדשה לחיזוק מערך הפנימיות לצורך העניין או לא משנה איזה מערך, זה דבר מבורך כמובן, יקצה לכך משאבים או יקבל בסיכום התקציבי משאבים נוספים, יוגדל הסכום הנוסף בתקנות ומשרד הבריאות יקבע איך מחלקים אותו, לפי איזה פרמטרים, איזה אמות מידה מקצועיות.

אין פה מניעה ממשרד הבריאות להגדיל את התוכניות הלאומיות ואת הניסיון שלו לקדם מדיניות בעולמות הבריאות מול בתי החולים. בכלל אין מניעה כזאת. הוא יכול לחלק אותה. פשוט אנחנו רוצים לשמור על זה שכל הגדלה כזאת תהיה בצורה שקופה ואחידה וכל בתי החולים יוכלו לראות בדיוק פעם אחת מול העיניים מה כל סכומי התמיכה שעוברים לכולם, איזה מבחנים הם יכולים לגשת וכן הלאה, ולא יהיה מצב שבית חולים X פיספס את המבחן ההוא, או ההוא בכלל מתוקצב בדרך אחרת. זאת המטרה של סעיף 7. כאמור, זה לא פוגע לא במבחני התמיכה ההיסטוריים וגם לא ביכולת של משרד הבריאות להמשיך לקדם מדיניות בהקשר הזה.

אז זה כן יקוזז מה-236 מיליון שקלים.

זה לא מקוזז, זה יתווסף.

כתוב שזה יופחת.

היה ושר הבריאות לפי הסמכות שיש לו בחקיקה בסעיף 3(א) לחוק יסודות התקציב, יחליט לפרסם מחוץ למודל, לא במסגרת המודל, מבחן תמיכה, זה יופחת. המטרה היא בעצם לדאוג לזה שכששר הבריאות ירצה לעודד תוכנית חדשה לתמרוץ משהו, הוא יעשה את זה דרך המודל, יגדיל את המודל בסכום שהוא רוצה להגדיל, יחלק ככה את הסכום. ה-236 מיליון שקלים מייצגים את מה שקיבלו בתי החולים במסגרת מבחני התמיכה הקיימים בבסיס נכון לנקודה זו. בעתיד ירצו להגדיל, יוכלו להגדיל.

אוקיי, בסדר.

אנחנו רצינו שמשרד הבריאות עכשיו יסביר, גם עו"ד טל נשרי, נשמח אם את תתייחסי או הנציג השני כדי שתהיה פה בהירות בסוגיה הזאת, כי אני חושבת שהיא לא מובנת די הצורך, מה כן מופחת מהתשלום החודשי ומה לא. בסוף תקנה 7 כן מדברת על הפחתה מהתשלום החודשי. אנחנו רוצים כן להבין בסופו של דבר מה כן מופחת ומה לא. אני אשמח לתשובה של משרד הבריאות.

דניאל אמר את זה הרגע. ככל שיפורסם מבחן תמיכה בהתאם לסעיף 3(א) לחוק יסודות התקציב, הסכום יופחת, אבל יש עדיין את האפשרות להגדיל את הסכום הזה של ה-236 לסכום אחר, ולקבוע מה המדדים. משרד הבריאות הוא היחיד שקובע מה המדדים, לפי זה יחולק, ואז הסכום הזה מתווסף.

איך אפשר יהיה להגדיל? הרי זה קבוע בתקנות.

אפשר לתקן את התקנות.

אוקיי. אפשר לתקן את התקנות ולשנות גם את המודל. התקנות עצמן כרגע לא מאפשרות להוציא מבחן תמיכה חדש בלי שהוא יופחת מהתשלום הקבוע.

אנחנו לא רוצים שיהיה מבחני תמיכה, אנחנו רוצים שכל הכסף יעבור לבתי החולים דרך המודל הזה כי הוא שקוף ונכון ואחיד לכולם, ויש את האפשרות הזאת. השרים יכולים לתקן ולהחליט על סכום. ברגע שיתוקצב סכום נוסף למערכת הבריאות, אז הסכום הזה יגדל.

רק להבהיר שגם היום זה לא שמשרד הבריאות, יש לו מקורות שהוא ממציא. יש לו X מקורות. הוא רוצה לייצר מבחן חדש לבתי החולים, הוא לוקח מהמקורות הקיימים שלו ומקצה אותם לצורך הזה. גם בעתיד הוא יוכל להמשיך לעשות את זה.

השאלה אם זה יורד מהתשלום הקבוע או לא יורד מהתשלום הקבוע?

מהקבוע הוא לא יורד.

מהקבוע הוא לא יורד, מה שאתם מתכוונים לומר זה אם - - אז טל, להבנתך איך זה?

קודם כל אני חושבת שזה מדויק מה שנאמר, זאת אומרת ניתן יהיה להגדיל את הסכום בתיקון התקנות. אני חושבת שהשינוי המרכזי הוא בעובדה שכל הנושא של תקצוב בתי החולים עבר לעבודה מסודרת בין שני המשרדים, ותיקון התקנות ידרוש את הסכמת שני השרים, וזה ההבדל המרכזי מהמצב היום.

גם המצב היום, שמבחן תמיכה שמפורסם, צריך להיות מאחוריו תקציב שאושר על ידי שר האוצר.

אלא אם כן הוא בבסיס התקציב של משרד הבריאות. אין מחלוקת כרגע בין המשרדים בסוגיה הזו. זה המודל שקבוע בתקנות. יש סכום נוסף, צריך לתקן את התקנות בשביל להגדיל אותו. אכן כל מבחן תמיכה שיפורסם מעבר לזה, יקוזז מהמודל.

רק אם זה יהיה מבחן תמיכה.

לא, אבל בסעיף 7 כולל לא רק מבחני תמיכה, הוא כולל גם הקצבות לבתי חולים ממשלתיים. יש סעיף אחד שכולל הקצבות.

אולי כדאי להסביר לאיזה הקצבות התכוונתם בסעיף הזה. אני מניחה דברים שהם מעבר לסכום הקבוע. לפי הנוסח כמו שזה כתוב כרגע, ברגע שמחליטים על הקצבה כזאת נוספת, כמו שאני מבינה את זה, יתקנו המשפטנים, זה מקוזז מה-236 מיליון, נכון?

פה בדיוק נכנסת הסוגיה של איך תוקצבו בתי החולים עד היום. עד היום אם היית בית חולים ממשלתי, קיבלת סכומי כסף רק בהקצבות. לא יכולת לגשת למבחן תמיכה. את לא זכאית לגשת למבחן הזה, ולכן גם אם אני אסתכל על הספרים של בית חולים ממשלתי ואנסה לראות איפה הוא קיבל מבחן תמיכה לשיפור הפגיות שלו, הוא לא קיבל כזה מעולם. הוא קיבל הקצבה שהיה כתוב עליה מודל פגיות וזאת המקבילה, לכן כשאנחנו אומרים, אנחנו רוצים לעצור את מבחני התמיכה, אנחנו גם רוצים בצד השני של בתי החולים הממשלתיים, לעצור את ההקצבות. הרי לא הגיוני לעצור רק בצד אחד ולא לעצור בצד השני.

אבל איזה הקצבות מבחינתכם כן נכללות ב-7? סובסידיה היא בתוך הסכום הקבוע.

אין יותר סובסידיה.

אין סובסידיה, בסדר, המרתם אותה לסכום הקבוע.

עכשיו יקבל בית חולים ממשלתי כלשהו את הסכום של מודל הפגיות, לא בהקצבה. הוא יותר לא יקבל אותו בהקצבה.

זה כולל רק דברים כאלה של שיפור שירות? זה לא יכלול למשל נושאים של מחשוב, נושאים של דברים אחרים שנוגעים לזה שהם בית חולים ממשלתי?

הוא לא יוכל לקבל עוד הקצבות מעבר למה שהוא קיבל עד היום באיזשהו תחום. יש כל מיני הקצבות היסטוריות של יחידות כאלו ואחרות שמשרד הבריאות מפעיל דרך בתי החולים. זה נשאר וגם כתוב בתקנות באופן מפורש. כל דבר מעבר, חדש, שעכשיו משרד הבריאות ירצה להעביר לבית חולים ממשלתי X או Y - - -

כל דבר או רק דברים שהם שיפור שירות כמו הפגיות שדיברת או איזושהי תוכנית?

יש בתקנות - - -

אז השאלה מה נכנס בזה, כי יש לזה משמעות. אם זה מקוזז מה-236 מיליון, זה - - -

זה לא מה-236 מיליון. זה מקוזז מהסכום של ה-2.7 מיליארד.

אני מסביר שוב. בתקנה 7 מפורטים כמה קטגוריות של תחומים שבהם לא יקוזז בכל מקרה, לא משנה אם זה מבחן תמיכה או הקצבה, תחומים שהחרגנו מהסעיף הזה. כל דבר אחר יקוזז.

זאת השאלה, מה זה כל דבר אחר?

כל דבר אחר. אני לא יודע להגיד מראש מה זה יהיה.

אבל זה בדיוק העניין. כשאחד לא יקוזז, שזה סוג מסוים של קצבאות, רוצים לדעת איזה סוג אחר של הקצבות כן.

אנחנו מסבירים מה לא מקוזז. מופיע שישה סעיפים פה בתקנה 7. מופיעים בדיוק שישה סעיפים של מה לא מקוזז. כל דבר אחר שלא עונה על הסעיפים הללו, יקוזז.

כן, אבל אין הגדרה לסעיף הראשון, אז אי אפשר לדעת מה לא עונה להגדרה הזאת.

יש לך שלם ואת עושה חיסור של הקבוצה שאת מגדירה.

איזה סוג של הקצבות מבחינתכם הם בפנים ולא יקזזו בכל מצב, ואיזה מבחינתכם כן יכולות להביא לקיזוז?

בואו נדבר על מהות כי אנחנו שומעים פה המון את המונח "יקוזז". רק בואו נעשה רגע סדר.

יופחת.

יופחת, יקוזז, לא חשוב. בשורה התחתונה התקנות האלה אומרות במהותן, כספים לבתי חולים עוברים דרך התקנות. זהו בעיקרון. יש לזה כל מיני החרגות. אם רוצים להוסיף כסף לבתי חולים, אנחנו בעד, אבל דרך התקנות, כי אם נעשה את זה שלא דרך התקנות, נגיע עוד חמש שנים, כולנו אולי נהיה פה, אולי לא, אבל יהיו פה אחרים ויספרו לנו על פערים מאוד גדולים. זה המהות. עכשיו נצלול רגע ונסביר איך הגענו להשיג את המהות הזאת שהיא נראה לי מוסכמת על כולם.

המונח יקוזז, בסך הכול המטרה שלו זה לשמר את אותו גובה סכום לכל בתי החולים. אם רוצים להגדיל אותו, מצוין, דרך התקנות. בבתי חולים ממשלתיים יש כל מיני דברים שעד היום ניתנו בהקצבות. אנחנו בנקודה הזאת, בדיון הזה לא פוגעים באף אחד. לא לוקחים מה שהיה לאף אחד. מיישרים קו. מתחילים מנקודת מוצא שבה כולם מקבלים מה שהיה להם, ולכן יש סוגי הקצוות שהם כרגע נכנסו והם בתוך הסכום של בתי החולים. על הדבר הזה יש גם כל מיני חריגים ספציפיים שמפורטים, עוד שנייה ינון יקריא אותם. למה יש חריגות ספציפיות? כי עם כל הכבוד לאמירה שאנחנו עומדים מאחוריה בצורה מאוד נחושה, שכל כסף עובר דרך התקנות, יש סיטואציות או נקודות מסוימות שבהן צריך לאפשר מרחב גמישות. אנחנו צריכים לנוע על הציר שבין מרחב הגמישות, לעשות דברים מהר-מהר, הקצבה נקודתית באחד מששת התחומים האלו, לבין עולמות אחרים, שזה שיפור סטנדרט ודברים אחרים שצריכים להיות דרך התקנות. אלו שש יוצאי הדופן. למעט שש יוצאי הדופן האלו, כל השאר צריכים להיות דרך הצינור הרגיל של התקנות ומדדים שיקבע שר הבריאות. זה האמירה.

בסדר גמור, אז תיתנו לנו דוגמה להקצבה.

שהיא בשש או לא בשש?

שהיא תקוזז, שהיא לא בשש.

אתן לך דוגמה, דניאל נתן אותה.

מעבר למשהו שהוא שקול לתמיכה.

לא, אבל זה המהות.

לא, אבל השאלה אם בבתי חולים ממשלתיים יש משהו אחר?

אני מנסה לענות. הקצבה היא הדרך, היא המונח הטרמינולוגי דרכו מקבל בית חולים ממשלתי כספים מהמדינה שלא דרך הסובסידיה לצורך העניין. זה אומר שכל מה שחוסה תחת שיפור סטנדרט כזה או אחר, שיפור פנימיות כזה או אחר, הוא היה מגיע לבית חולים ממשלתי דרך מנגנון שקוראים לו הקצבה. ברגע שאין את המנגנון הזה, מה שאי אפשר יהיה לעשות זה כל מיני דברים שהיו עד עכשיו, תוכניות לאומיות לעצמאיים ולממשלתיים, ניתנו דרך הקצבה. אותם אי אפשר יהיה לתת עכשיו, בדיוק כמו שלעצמאים לא ניתן יהיה לתת דרך מבחן תמיכה, אז אותו דבר, פשוט המקבילה הטרמינולוגית לבית חולים ממשלתי, זה הכול.

זאת אומרת מבחינתכם רק עניינים של שיפור שירות ותוכניות לאומיות ודברים כאלה. זה לא למשל יהיה רשלנות רפואית או כל דבר אחר.

כל בית חולים שעד עכשיו היינו נותנים לבית חולים עצמאי בדרך אחרת, בית חולים ממשלתי היה מקבל אותה הקצבה. זה גם יכול להיות רשלנות רפואית. יכול לצאת מבחן תמיכה תיאורטי גם לרשלנות רפואית. גם זה יכול לקרות. איך זה היה מגיע לממשלתי? דרך מונח שקוראים לו הקצבה, אז גם הדבר הזה כלול בדברים שלא ניתן יהיה לתת, אלא אם מגדילים את כל הסכום.

שוב, אני מתעקשת. משהו ספציפי שהיה ניתן בגלל העובדה שבתי החולים הממשלתיים הם באחריות המדינה, לא קשור לתמיכה, כל זה החוצה.

נכון, ולכן זה גם - - -

בעצם אתם אומרים שגם כיסוי של גירעון יפחית את התשלום הקבוע לאותו בית חולים.

ברור, זו המטרה. כשאת שמה סכום קבוע, זה חלק מהמנגנון. מנגנון היא הסדרה. להסדרה יש חד משמעית שני צדדים, הביטחון מראש ותוספת הסכום שניתן מראש, והצד השני של זה, זה שזה הסכום ותו לא.

אוקיי, טוב, בואו נשמע רגע את מנהלי בתי החולים. אסנת לבציון-קורח, מנהלת בית החולים אסף הרופא, שמיר, בבקשה.

תודה רבה, אז קודם כל באמת נכון, זה שינוי מהותי במערכת, אבל דיברנו בישיבות הראשונות של הוועדה שעסקה בעניין בנושא של התקציב וכמה בעצם יש שליטה עליו. הכול נכון רק צריך להתחיל מתקציב ריאלי, כי אם התקציב מראש לא ריאלי, אז כל המשחק שלנו הוא בעייתי כי מראש אנחנו כולנו מתחילים במצב שאנחנו לא עומדים ואוטוטו חלקינו נהיה עם חשב מלווה וכל הסנקציות, וזה משהו שהוא נורא משמעותי.

כשאנחנו מדברים על היכולת של מנהל בית חולים להתנהל, אני רוצה שנייה להיכנס לנושא ההכנסות. קופת חולים כללית שהיא המונופול על העניין בעצם, אצלנו היא 67% מהרכש, יכולה להחליט שהיא מפסיקה להפנות לבית חולים זה או אחר. היום משרד הבריאות לא נותן את המענה על העניין הזה של הסכמי הבחירה וכל קופת חולים עושה, אני לא מדברת אצלנו כי אנחנו בסדר גמור איתם, אבל זה לא קשור. אני מדברת עכשיו על כלל בתי החולים הממשלתיים. בשנייה הם יכולים לשנות את הדבר ואין שום הגנה. יש את ההגנה של הרצפות והתקרות, אבל זה עדיין מכניס אותנו לגירעונות. זה נכון גם לגבי בתי החולים העצמאיים בירושלים. עופר ויורם יודעים שבאותה שנייה שמחליטים ללכת אל בית חולים הזה, אז פוגעים בבית חולים השני, וההסבר, זה משיקולים עסקיים. גם קופת חולים כללית, יש לה את השיקולים שלה, ויש את בתי החולים שלה שכמובן מהווה את העניין הנוסף.

אני רק רוצה להזכיר שבבתי החולים הכלליים אנחנו במסגרת היצירתיות שלנו אפילו לא יכולים לעבוד ולקבל סכומים מהשב"נים, שזה הזיה. ל-80% ממדינת ישראל יש שב"ן. בתי החולים הממשלתיים לא יכולים לקבל כסף, שלא נדבר על ביטוחים פרטיים וכך הלאה. חייבים לשנות את הדברים האלה. אנחנו לא מאפשרים ל-fair play.

אני רוצה שנייה לדבר על התאגידים. כותבים כאן, אנחנו נעלה את התקורה. מה זה נעלה את התקורה? התאגיד שגם ככה נלחם על קיומו לטובת פעילות בית החולים, אין רווחים לאף אחד. זה רק לבית החולים. להעלות לו את התקורה זה בעצם לגמור את התאגיד.

אני רוצה לחזור שנייה לעובדה שהתאגיד היום מהווה בעצם מערכת כוח אדם עבור המדינה. אצלנו יש מעל 200 מתמחים שמשולבים על ידי התאגיד עבור עבודה במדינה, לא עבור עבודה בתאגיד. כשאני מעלה את התקורה מהתאגיד, מ-20%, 30%, 40%, דרך אגב, כבר היום מותר לשר הבריאות לחתום ולהעלות את התקורה, זה נכון, אז מה עשינו בזה? יהיו 200 מתמחים שלא יהיה לי כסף לשלם ויפוטרו. מי יעשה את העבודה? אז יש דברים מאוד מעוותים במערכת, בבסיס שלה שצריך לטפל בזה.

אני מצטרפת למה שמיקי אמר לגבי הנושא של האחוזים והסנקציות. הסכומים האבסולוטיים הם מאוד בעייתיים והם כמובן צריכים להיות מחושבים בהתאם לבית החולים.

לא הבנתי מה הנושא של הלידות. כאילו היה בית חולים שמשקיע יותר בלידות, נוריד ממנו. יש דברים שבעיניי באמת, אני מוכרחה להגיד, ברמה המוסרית לא בסדר. אני לא חושבת שליולדות צריך לתת חדרי אשפוז ברמת מלונאות של חמישה כוכבים. בית החולים שלנו עושה המון עבודה בנושא של שירות והכול, ויולדות באות ללדת. אני לא חושבת שאנחנו לחלוטין צריכים לשלם על זה. אני כן חושבת שמדינת ישראל, היום הסטנדרט של האשפוז של יולדות, דרך אגב, פוגע בי כי היום אני צריכה להתחרות במלונות. כשלי היו 6 מיליון שקל שהתלבטתי איפה לשים, שמתי בפנימיות. לא כל מנהלי בתי החולים עושים ככה, ופה משרד הבריאות צריך להתעסק ברמה הרגולטיבית ולהיכנס לדברים האלה, אבל הנושא של לידות כלידות, לפגוע במי שיש לו יותר לידות זה נראה לי בעייתי. זהו.

אוקיי, תודה. פרופ' עופר מרין, שערי צדק, בבקשה.

שלום, אני חושב שאפשר לרדת פה להמון פרטים, ויש פה שישה מנהלי בתי חולים וכל אחד מאיתנו היה לוקח את הפרמטרים והיה מושך לכיוון שלו. בואו שנייה אחת נשים את זה בצד, נעשה זום-אאוט. אני כן חושב שצריך להגיד איזה אמירה ברורה. נחקקים בכותלי הבניין הזה חוקים רבים. אני חושב שזה אחד החוקים החשובים המשמעותיים שיש פה הסכמה. אנחנו נסתכל בעוד שנה אחורה ונגיד, לא נתפס איך במשך עשרות שנים חילקו כספים בצורה שאין בה שום שוויוניות.

אנחנו ארבעה מנהלי בתי חולים שלא קיבלו עד עכשיו את התקצוב, שאנחנו פועלים בדיוק באותה סביבה כלכלית.

לא באותה סביבה מדויקת, אבל לא נהיה - - -

אני אומר, הסיבה הכלכלית הלאומית, כלכלת הבריאות היא שווה. היא כמובן שונה בפריפריה ובמרכזי-על, אבל דווקא בתי החולים הציבוריים במקרה מייצגים את הכול, גם את הפריפריה, גם מרכז, יש נציגות שווה לכולם. בהקשר הזה, הסביבה הכלכלית של התמחור של פעולות היא שווה בכל בתי החולים בארץ. אנחנו נסתכל אחורה ונגיד, אנחנו לא מבינים איך הדבר הזה קרה, אז קודם כל צריך להגיד אמירה מאוד ברורה. יש פה בשורה חשובה ונכונה. אין לי ספק שעכשיו מהדבר הזה נתחיל כל אחד למשוך גם לכיוון שלו. קודם כל, כל מנהלי בתי החולים יתחילו להגיד בצדק רב שהכספים הם לא מספיקים, כי גם אם הכספים האלה, ומיקי אמרת נכון, את המיליארדים שעדיין חסר, חסר. הבשורה היא לא כלכלית, הבשורה היא החלוקה של הכסף.

עופר מרין, באופן אישי אתה תקבל יותר דרך המודל הזה ממה שקיבלת בעבר?

כל בתי החולים הציבוריים יקבלו כסף, מה שעד עכשיו אנחנו לא קיבלנו כסף, אלא דרך כמו שאנשי האוצר אמרו, כל שנה דרך מבחני תמיכה שהיה צריך להיאבק עליהם. בתי החולים הציבוריים כולם יקבלו יותר כסף מאשר מה שקיבלו קודם, והמשמעות שיקבלו יותר כסף, שיסיימו בגירעונות מופחתים מאשר קודם. זאת המשמעות. ברור שבתי החולים הציבוריים יקבלו כסף. הממשלה גם לפני זה איכשהו במודלים שונים שהיו, תוכניות הבראה או דברים אחרים, הזרימו כספים, אז גם קשה לכמת ולדעת בדיוק כמה קיבלו בתי החולים הציבוריים. הבשורה היא נכונה, היא חשובה. יש פה מסר, בעיניי, שהוא גם שוויוני לעשות תיקון של עוול, ואני כן חושב שצריך להתחיל עם הכותרת הזאת.

אני לא רוצה לרדת לפרטים כי אני חושב שהפרטים הם קצת שונים בכל אחד מתוך בתי החולים, וכולנו לא יוצאים מפה עם גב זקוף להגיד, מצוין, עכשיו אנחנו יכולים לפעול בכלכלה חופשית והכול טוב ויפה ואנחנו רק נרוץ קדימה ואנחנו נפתח. כולנו נעבוד תחת סד כלכלי מאוד מורכב, והסד הכלכלי הזה, אין ספק שהוא יבוא על גב החולים כי אנחנו לא נחלק בזה משכורות. זה כספים שאנחנו רוצים בשביל המטופלים שלנו, אז אני שם את כל זה בצד.

אני כן רוצה להעיר הערה אחת, ופה היא כן ספציפית אל שערי צדק. הגדירו בתקנות את המושג של יציבות פיננסית. יש פה איזשהו עוול מובנה. אני מודע שיש בית חולים אחד, יכול להיות שיש יותר, שעם כתיבת התקנון ברור שלא יהיה יציב פיננסית. גם אם שערי צדק יגמור באיזון, ואנחנו נעשה מאמצים אדירים לגמור באיזון השנה, ההגדרה בגלל היחס השוטף של יציבות פיננסית, אצלנו, אנחנו לא נוכל להגיע אליו בגלל חובות עבר. בתי החולים לא מתחילים באותה נקודת אפס. אנחנו מתחילים בחובות עבר, לצערי מאוד גדולים שנוצרו במשך הרבה מאוד שנים, ולכן היחס השוטף שלנו יהיה תמיד כזה שאנחנו לא נוגדר בתור יציבים פיננסיים, לכן מה שאני חושב שיהיה נכון לעשות, הוא לתת שיקול דעת ולא להגיד בסוף השנה, בית חולים שהיחס השוטף שלו לא עומד ברף שנקבע, אם הוא גמר בצורה מאוזנת פיננסית, אני לא חושב שצריך להפעיל נגדו סנקציות אלא להפעיל שיקול דעת. אם את אומרת, בית החולים מתנהל טוב, הוא גומר באיזון, ההתנהלות שלו טובה, יש פה חובות עבר שייקח לו לא שנה, אלא ייקח לו כמה שנים לעשות תיקון, אני חושב שצריך פה להפעיל שיקול דעת. זה הבקשה והערה שלי, שאני חושב שיש מקום לעשות שינוי שהוא הגיוני, הוא רוחבי, הוא לא משהו מסוים. אנחנו לא פה מבקשים עוד כסף, אלא אני חושב שיש פה מקום להפעיל שיקול דעת. המטרה היא לראות שבתי החולים מתנהלים נכון.

בוא נפנה רגע לאוצר, לבריאות לגבי הנושא הזה. באמת יציבות כלכלית, אנחנו מבינים, פר השנה, פר 2022. ביחס לחובות עבר, מה דיננו?

ב-2022 הם יציבים. ב-2023, צריך להבין שהאחוז של היחס השוטף, אין כמעט בתי חולים שנכנסים לטריטוריה הזאת, ומי שכן נכנס במצב שבו אי אפשר להתעלם מהמצוקה הזאת שיש לבית החולים במובן הזה שיש לו הרבה התחייבויות כלפי חוץ.

כשבאנו פה לדיונים גם עם האוצר מאחורי הקלעים, היה הרבה מאוד דיונים על הנושאים האלה ומה המספר הנכון. אי אפשר להתחמק מה. יש איזשהו מדד מסוים ליציבות פיננסית שצריך לתת עליו את הדין. אני כן אגיד שככל ויהיו אמצעי איזון שיופעלו, כמובן שזה יעבור גם דרך ועדות. זה לא שאוטומטית לצורך העניין מכניסים חשב מלווה מחר בבוקר לבית החולים. זה לא יהיה שם.

לשאלה הספציפית, כשאתה הגדרת גירעון, ואנחנו כרגע יושבים פה בוועדה וכולנו יודעים, אתם לפחות יודעים על בתי חולים מסוימים שיש להם גירעון עבר. את 2022–2023 לצורך העניין, הוא עבר מאוזן, אבל יש לו את גירעון העבר. השאלה איך אתם מתייחסים לזה? אתה אומר לו, תקשיב, אני נותן לך לצורך העניין 50 מיליון ל-2023 אבל אתה חייב לגייס ב-2023 150 מיליון על גירעון 2019. השאלה אם זה הגיוני או לא הגיוני? בוא לא נעבוד על עצמנו. אז בסדר, אז בוא נודיע עכשיו שיש לו חשב מלווה. למה לחכות לתחילת 2024?

קודם כל חשב מלווה יופעל רק במצב שהוא סיים את השנה בגירעון.

אני שואל שוב, איך אתה מתייחס לגירעונות עבר? הוא הכניס ב-2023 מיליארד הוציא מיליארד. איך אתה מתייחס לגירעונות עבר?

גירעונות העבר, אם הם היו ונסגרו, מבחינתי בית החולים מאוזן. אם היו ובית החולים החליט שהוא לוקח עליהן הלוואות, והיום כשאנחנו מסתכלים יש לו הלוואות מאוד גבוהות אל מול הבנקים, אל מול יחסים מול ספקים כאלה ואחרים - - -

אני חושב שזה נושא שצריך להיות מוסדר מראש כי אנחנו יודעים את זה עכשיו. אנחנו לא צריכים לחכות לסוף 2023 בשביל לדעת את זה.

אם בית החולים יכול והוא מקבל איזשהו יכולת לכסות את הסכום - - -

מה זאת אומרת? ייקח כסף על ניתוחים שהוא לא יבצע?

אני שנייה רוצה לתת דוגמה ממצב של אדם פרטי. אדם פרטי אומר, חשבון הבנק שלי מאוזן, אין לי גירעונות וגם אין לי פלוס בחשבון, אבל אם אנחנו יודעים שיש לו איזושהי הלוואה מאוד גדולה שהוא חייב עכשיו לבנק או לכל גורם אחר, אי אפשר להתעלם מההלוואה הזאת ולכן אותו יחס שוטף מסתכל בשביל לנסות להבין מה היכולת שלו גם להחזיר אותם סכומים.

התפיסה שעומדת מאחורי זה, לוודא שאנשים מתנהלים כלכלית נכון. אתה נותן סנקציות על התנהלות כלכלית בעבר, תמיד מסיבות שאפשר להתווכח עליהן. אני אטען תמיד שהיה צריך לתקנן את זה לפני עשר שנים. אתם תגידו שלא התנהלנו נכון. אני לא פותח את זה. מה שעומד ברוח הדברים של הסנקציות, להגיד, בית חולים שלא יתנהל נכון, אנחנו רוצים להפעיל עליו יותר פיקוח. אם תגיד, התנהלת נכון, בשביל מה עכשיו לתת סנקציות של פיקוח? אם ההתנהלות היא טובה, אין סיבה להפעיל סנקציות. על חובות העבר בית חולים צריך לבוא ולהציג תוכנית, איך הוא פותר אותם, לכן אני אומר, זה צריך להשאיר לכם שיקול דעת ולא להגיד אוטומטית. יש פה היגיון, יש רוח דברים.

לכן אני אומר, כל אותם צעדי איזון שמופעלים ככל שמופעלים, יש מקום לשיקול דעת. בסופו של דבר אפשר לבוא ולהגיד, בית חולים ממשיך להתנהל בצורה מסוימת, אבל שוב אני אומר, צריך להסתכל על התמונה הגדולה יותר. אי אפשר להתעלם מזה שלבית החולים יש איזה שהן התחייבויות מאוד גבוהות שמחר בבוקר אפשר לבוא ואותו גורם פיננסי ידרוש את הכסף חזרה או יפעיל סנקציות על אותו בית חולים לא מכיוון המדינה, אלא זה יכול להיות בנק או כל גורם אחר.

צריך גם לומר, מי שנמצא בתוך רשת מסוימת, שם השינויים יכולים להיות אחרים. אפשר לנייד תקציבים ממקום למקום כדי לייצר תמונת מצב שהיא קצת שונה או קצת אחרת. בנושא הזה התקציב הריאלי לדעתי הוא גם קריטי, כי מהרגע הראשון בתי החולים המסוימים האלה שיושבים כאן יהיו בבעיה.

אני לא מצליח להבין. הסעד המבוקש הוא שיקול דעת. מה שקורה זה שהסנקציות המדוברות כביכול, זה לא סנקציות, הן עדיין מאפשרות שיקול דעת. באיזה מובן? אם זו ועדת חריגים לפיתוח או לא משנה למה, יגיע בית החולים, תבוא הוועדה, תסתכל מה הצפי של בית החולים השנה, האם חלק מהחובות האלה עתידים להיות מוסדרים, כן או לא, ועדיין תוכל ועדת חריגים לאשר.

אבל עדיין לא כל שיקול דעת. למשל, חובת דיווח רבעוני זה שאלה של האם אתה יציב פיננסית או לא יציב פיננסית.

אני גם לא חושב שמדובר בסנקציה. להיפך, אני חושב שחובת דיווח היא דבר אלמנטרי וזה בסיסי שגוף שנמצא, גם אם הוא מתנהל עכשיו מצוין אבל הוא נמצא תחת הלוואות שמכבידות עליו, לא משנה מי אשם, זה טוב או רע, המציאות היא שיש לו הלוואות, שהממשלה תקבל דיווחים על מצבו הפיננסי. זה נראה לי מאוד טריוויאלי.

בתוך כל הדברים שעלולים כביכול לפגוע או להצר את צעדיו של בית החולים, יש מרחב שיקול דעת לוועדה והוועדה תשב ותשמע את בית החולים כמו שהיא מקשיבה לו במשך שנים ארוכות וגם תמשיך להקשיב בסבלנות ובמקצועיות. יבוא בית החולים, יסביר, תסתכל, אני מאוזן השנה, אין טעם בדבר הזה כי זה לא יועיל לי, והוועדה תשקול את שיקוליה ותאפשר או לא תאפשר, לא משנה.

אבל למשל גם הנושא של פרויקטים ויחידות חדשות שטרם אושרו, אין אפילו ועדת חריגים שיכולה לדון בזה. ברגע שהוא לא יציב, הכול ננעל בפניו. לפעמים זה התחייבויות כמו נגיד פנסיות תקציביות, דברים שהם מכבידים, לא הלוואה שלקחת בחוסר אחריות או משהו כזה. לא סתם חוב.

אנחנו רגע מפרידים, ולפעמים אנחנו מערבבים בין שאלת האשמה והאם זו אשמתו. מבחינתי לפחות זה לא הדיון. אני לא מאשים אף אחד. אין אף מנהל בית חולים שלוקח כסף הביתה. כולם פועלים בתך מסגרת תקציבית ועושים - - -

האשמה היא ברורה, היא של המדינה.

יכול להיות. אני חושב אחרת, אבל זה לא משנה.

גם אם אני טועה ואתם צודקים שאלה הסכומים, אבל אם זה היה ב-2019, אז הוא לא היה נכנס לגירעון. מישהו מימן את ה-2.7 מיליארד שקל האלה.

יכול להיות שאתה צודק, חבר הכנסת פינדרוס.

מישהו וירטואלי כזה.

אנחנו לא עוסקים בשאלה מי אשם. עכשיו השאלה הנקודתית היא, יש סיטואציה. הסיטואציה היא של חוב. אגב, היחס הזה היה נראה אחרת בשלב הראשון, ושינינו אותו כדי להשאיר מרחב שממש מעיד מבחינתי על "בעיה", "סכנה", לא אשמה. זה לא המונח. המונח הוא בעיה, אתגר. כן, הדבר הזה דורש כל מיני פתרונות. אגב, אנחנו מקווים ומאמינים שבעלייה נכונה למסלול של יציבות של בית חולים שעכשיו נמצא בתוך הסיטואציה, תוך כמה שנים הוא יוכל גם לצאת משם. זו המטרה. המטרה היא לא לחשוב שהוא נשאר שם לנצח. להיפך.

אבל תשימו לב שהתקנות מדברות, "יוטלו עליו". בשנה העוקבת ברגע שהוא הגיע לגירעון, יוטלו עליו מינואר - - -

אבל זה לא הגירעון.

זה לא הגירעון, אוקיי. עופר מרין, אתה רוצה עוד איזה משהו?

אני רק רוצה להדגיש האם רוח הדברים היא כזאת שבמידה ובית חולים בהגדרות שנכתבו יוגדר כלא יציב פיננסית, יופעל שיקול דעת בהתאם לניתוח כלכלי של ההתנהלות שלו? אני לא רוצה להיכנס עכשיו למילה האם זה סנקציות או לא, אבל אין ספק שיש הבדל. אם בתי החולים לא נכנסים בנקודת אפס באותו מצב, אז אנחנו צריכים להכניס לתוך שיקול הדעת, לכן אני חושב שיש מקום להפעיל שיקול דעת לפני החלטה - - -

שיקול דעת יהיה בוועדות החריגים, לא בהכרזה.

הוא בשלב הסנקציות, כבר לא בשלב של ההכרה בבית החולים כיציב פיננסית או לא.

שוב נבהיר שהמהות פה היא לא להגיד, מנהל בית חולים X או Y עשה משהו בסדר או לא בסדר, אלא ניתוח פשטני ולפי הנתונים של מה מצב בית החולים. כמו שלצורך העניין כשבנק נותן אשראי לאיזשהו גוף, הוא מסתכל האם הגוף בסדר או לא בסדר מבחינת המצב הפיננסי שלו, ולא מייחס לאותו אדם שרוצה לקחת משכנתא, האם הוא התנהל נכון, או לא נותן לו ציונים על התנהלות. הוא בודק האם יש אפשרות לתת לו את האשראי או לא, וכך גם מול בתי החולים אנחנו רוצים לבדוק את מצבם, לא לייחס אשמה כזאת או אחרת.

ינון, אמרת ששיקול דעת יהיה בוועדת חריגים אבל סנקציות יש ב-19(ב)(1)(א). אין בכלל אפילו אפשרות לוועדת חריגים.

התייחסנו לזה. גם עו"ד נעה בן שבת אמרה את זה לפני רגע ואמרנו, נכון, יש צעדים שבהם אין שיקול דעת. יש צעדים שזה המסה הקריטית אני חושב מבחינת בתי החולים וההתנהלות השוטפת שלהם, שזה ועדת החריגים, שבהם יהיה חייב להיות מופעל שיקול דעת בכל דבר ועניין בהתאם למה שיובא בפניה.

אנחנו נענה על השאלה, אין בעצם אפשרות להפעיל שיקול דעת.

לגבי השנתיים, צריך שנתיים של אי יציבות. אנחנו בעצם אומרים, שנת 2022 היא שנה של יציבות כלכלית ואז בעצם משנת 2024 רק אפשר להפעיל את המגבלות?

לא, שנת 2022 הוא יציב לצורך השנה הספציפית הזאת. אם הם סיימו את השנה הזאת בגירעון, היא תיספר לשנים הבאות.

או אם היחס השוטף נמוך מ-85%.

נכון.

גם אם הוא לא מסיים בגירעון. גם מי שמאוזן, אם היחס השוטף בגלל בעיות העבר, אז הוא נכנס.

נכנס אוטומטית.

רק אני רוצה שיהיה מוסכם, שיהיה ברור שיש פה איזושהי בעיה. המטרה היא לפקח כדי שבתי החולים יתנהלו באיזון, ואתם אומרים, גם בית חולים שהתנהל באיזון, עכשיו אנחנו - - -

שוב נגיד, המטרה פה היא לא עניין של לשפוט את התנהלות העבר. אנחנו לא שופטים. אנחנו באים ובוחנים את המצב האובייקטיבי של בית החולים לפי הנתונים שלו.

אני חושב שמה שחשוב להגיד, זה לא עכשיו יש פה איזה אירוע שהממשלה שמה תקנות, זרקה כסף ועכשיו בתי החולים, תתנהלו לבד. אני חושב שזה גם לא היה לפני זה. לפחות משרד הבריאות, אני יודע שגם העמיתים ממשרד האוצר מלווים את כלל בתי החולים באופן די רציף גם דרך החטיבות שלהם וגם דרך עצמם. אני מניח שיהיו בעיות פרטניות שנצטרך להידרש אליהן הן בוועדות החריגים והן בקשר השוטף שקיים גם ככה, שאני חושב שהוועדה חשופה לקשר הזה שהוא קיים פה. ספציפית שערי צדק, צריך לשבת עם שערי צדק ולראות מה עושים, אבל זה לא המהות של מה שאנחנו נמצאים כאן.

אני אוסיף למה שדניאל אמר, את העמדה, אני חושב, הבריאותית. בסופו של יום המטרה שלנו היא לייצר, ודיבר על זה מנהל בית החולים רמב"ם. בית חולים שלא יציב פיננסית פוגע בסופו של דבר ביכולת לספק שירותים בצורה הטובה ביותר, ולכן כל המנהלים גם ככה עסוקים בפן הכלכלי בלי שום קשר לזה שהמדינה אמרה להתעסק בזה או לא אמרה להתעסק בזה.

אבל זה בדיוק העניין, חיים, שאנחנו כל הזמן עסוקים בזה.

אני מבקשת כן שתתייחסו גם למה שאמרתי, שאף אחד מכם עוד לא התייחס.

זה רשום לנו. זה דף ארוך של דברים שאנחנו צריכים להתייחס.

בסדר, אני מקווה.

אסנת, יש משהו ספציפי?

כן, הנושא של תקציב לא ריאלי מראש, אנחנו מראש צ'יק-צ'אק נכנסים לזה. הנושא של קופת חולים והנושא של אם זה fair play כמו שעופר אומר, אז תנו לנו fair play. שר"פ, אני מבינה שזה מלחמת עולם. השב"ן, ביטוחים, דברים בסיסיים, אז אנחנו לא ב-fair play. אם רוצים fair play, אז בבקשה.

אני לא חושב שזה דברים בסיסיים. אם היו דברים בסיסיים, כנראה זה לא היה - - -

אז אנחנו חלוקים על זה.

לא, אבל אי אפשר לומר. יש כאן פער בין העצמאים לבין אחרים לגבי הנושא של השר"פ.

ושימו לב, התקנות נותנות לדבר הזה מענה.

הן נותנות לזה ביטוי, נכון, בחלוקה.

סליחה שאני אומר את זה. בתי החולים הציבוריים שילמו מהקנס של ה-40 מיליון שקל על הפעלת שר"פ, כך שמבחינתי אולי שווה לי לסגור את השר"פ. אני לא אסגור אותו כי השר"פ זה פול טיימר. זה שומר את הרופא בבית החולים, אז אין לי את מדינת תל אביב שבא רופא יוצא ב-14:00 בצוהריים והולך לבית חולים ציבורי, כי אם זה יתחיל אז יסגרו לי את הפעילות ב-12:00 בצוהריים. התמונה היא לא פשוטה כל כך. סליחה שהתפרצתי.

שלא יהיה ספק. יורם, אני מחזק את מה שאתה אומר. הקנס שאנחנו משלמים הוא יותר מאשר התקורה שאנחנו מקבלים. אנחנו מהשנה הזאת נשלם כסף עבור השר"פ. אני האוצר דאגו לזה ואני לא נכנס עכשיו אל הפרטים, אבל פשוט שתדעו. אני אומר את זה לחבריי פה בצד ימין.

עופר, עייני לא שמחה מזה שמורידים לך על השר"פ. לשר"פ יש הרבה מאוד יתרונות שאני מכירה אותם היטב. יש חסרונות, יש הרבה מאוד יתרונות. יש את הנושא של שב"נים, יש את הנושא של הביטוחים, כל מיני דברים כאלה שאין סיבה שהם יהיו בקטע הזה ככה.

אני אגיד למען הסדר הטוב. יש הרבה מאוד שונות בין בתי חולים. יש 28 בתי חולים כלליים בארץ ואנחנו לא יודעים לעשות יישור קו על כל התנאים השונים שיש לכל אחד ואחד מבתי החולים.

דברים בסיסיים, דניאל.

כמו שאנחנו לא יודעים גם דברים שיש, לצורך העניין נקרא לזה יתרון לממשלתיים או חיסרון לממשלתיים.

יכול להיות שהגיע הזמן לתיאגוד בתי חולים ואז לייצר משהו אחד שמסדר את הכול. אנחנו מחכים שזה ייגמר כדי שנוכל להתחיל את הדיונים על תיאגוד בתי חולים. בסוף צריך לשחק פה fair play על כל המגרש ולאפשר, ובסוף מדינת ישראל יכולה להיות שחקן כלכלי מאוד חזק בזכות בתי החולים ומערכת הבריאות שלה.

קודם כל היא כן, היא כבר.

בסדר, אבל היא יכולה להיות הרבה יותר. זה יכול להיות מנוף. זה יכול להיות פלוס ולא מינוס, שכל הזמן יש פה חסרים.

אבל אנחנו כל הזמן משחקים במשחק סכום אפס. המנגנון הרבה יותר נכון ואני חושבת שבתי החולים העצמאיים צריכים לקבל, ובצדק והכול נכון, אבל הגיע הזמן ואנחנו חוזרים ואומרים את זה. כל מערכת ה- Reimbursementכאן היא בעייתית מראש, אז הגיע הזמן לעשות סדר ואולי להקים ועדה שייקח לה זמן לשבת, ולעשות מחדש. הרי מה קורה היום? אנחנו יודעים שיש תמחור שהוא בסך הכול ריאלי נגיד, אבל הוא ב-case mix. דיברנו על כל הדברים האלה, ואז יש את בתי החולים הפרטיים ועושים את - - -

אז ספציפית יש ועדה שדנה בחלק גדול מהדברים האלו, שיושבת ברגעים אלו, בראשות מנכ"ל משרד הבריאות.

אני רוצה להתייחס למה שאמרת על תקציב ריאלי.

אני לא מכירה ועדה כזאת שדנה בכל ה- Reimbursementשל מערכת הבריאות.

היא לא דנה בכל ה- Reimburseאבל היא דנה בהרבה מהדברים שדיברת, שב"ן, שר"פ.

אני לא מכירה ועדה כזאת.

אז אחר כך נעדכן. היא פורסמה.

לעניין האמירה של תקציב ריאלי, בכל הגופים, אני מדבר ספציפית על חטיבת בתי החולים וגם חטיבת בתי החולים של כללית, מקבלים יותר כסף ממה שהם קיבלו בעבר. אני לא יודע בסופו של דבר איך החטיבות, אנחנו נגלה, אבל כרגע בדיונים ביניכם, איך זה מתחלחל והאם אתם מקבלים יותר, מקבלים פחות, אבל בהיקפים משמעותיים מקבלים יותר.

חיים, זו לא הייתה האמירה. האמירה היא שבסוף כשאתה מוציא על בריאות 7.5% מהתמ"ג, נוצר שם פער של 2% בעצם לתוך המערכת, give or take, ולכן התקציב של בית החולים, זה לא שכרגע אנחנו לא מקבלים תוספת דומת העבר, גם כן לא סכומים שפוטרים את כל הבעיות. יש פער אמיתי שצריך להבין אותו, זה הכול.

כפי שאמרתי לחבר הכנסת פינדרוס קודם, לא תשמע ממשרד הבריאות אמירה שלא צריך עוד תקציב.

נכון.

אבל בניגוד לעבר, עכשיו מתחילים עם הסנקציות וועדות החריגים וכל אלה, שבאמת יקשה מאוד על ההתנהלות.

אוקיי. כן, חבר הכנסת פינדרוס.

אני מתנצל שאני הולך, אבל אני רוצה להתייחס. אני חושב שכשהתחלנו במהלך הזה, היו לדעתי שתי מטרות מרכזיות. מטרה אחת, אני חושב שאני לפחות אמרתי את זה, אבל אני חושב שגם בתי החולים אמרו את זה וחלק גדול מחברי הוועדה אמרו את זה, שהמחיר הוא לא ריאלי. המחיר שקופות החולים משלמות לבתי החולים עבור השירותים שהם מקבלים בחוק, שהם מחויבים לקבל על פי חוק, לא ריאלי. התשובות רצו מכאן ועד להודעה חדשה, וסיפורים, אבל אף אחד לא בא ואמר נתון כלכלי אמיתי, פשוט, חבר'ה, זה המחיר, המשמעות של ההנחה היא כך, המשמעות של ההנחה היא כך. אמרו, ייבדק, נראה, נבדוק. אתה אומר שיש בדיקה עכשיו של הדבר הזה, אבל זה היה נושא אחד שאמרנו, צריך פעם אחת לבדוק האם המחיר הוא ריאלי.

אני כאזרח ישראלי נכנס לטיפול בבית חולים, רוצה לדעת מי שילם על הדבר הזה, האם תורם מארצות הברית או משוויץ, האם ביטוח הבריאות שלי או האם סבסוד של הממשלה? אבל אני רוצה לדעת מי שילם על הדבר הזה וכמה שילם. אני חושב שזכותי כאזרח לדעת את זה, ומדינה צריכה לדעת את זה.

אני לא חושב שזה יעיל כלכלית להתנהל לא כך, כי בסוף זה מתפוצץ, זה הופך להיות לבועה שבסוף מתפוצצת שנה קודם, שנה אחר כך, מצליחים לשרוד עוד איזשהו משבר, פחות משבר. בסוף דבר כזה הוא בועה שמתפוצצת, ולא עוזר חשבים מלווים לזה. הזכרתי את המשבר של הרשויות המקומיות ב-2003, שזה עלה למדינת ישראל פי שניים ממה שהיא חלמה שיעלה לה הסיפור הזה, ועזבו עוד כמה עוולות נעשו במדינת ישראל בעקבות אותו משבר רשויות, שאנחנו משלמים את המחיר שלהם עד היום, כולל משבר הדיור שהוא חלק מאותו משבר רשויות שהיה אז. זאת האמת.

המשחק הזה, בסוף אנחנו משלמים, אז נכון שפקידי האוצר שהיו אז כבר לא נמצאים, והפוליטיקאים שניהלו את זה אז כבר לא נמצאים וכולם חוגגים, אבל אני וילדיי ואתם וילדכם וכולנו משלמים את המחיר של הדבר הזה בהרבה מאוד משברים, לכן אני לא מאמין בזה. אני לא מאמין בטיוח הזה, הנה, נתתי יותר, נתתי פחות. זה היה נושא אחד שלטעמי, לא רוצה להיות המבטל של החגיגות. המטרה הזאת עדיין לא הושגה. אנחנו עדיין לא יודעים מה באמת העלות של מערכת הבריאות, מה שיש בחוק, ומה העלות של הדבר הזה ומי מממן את זה. וזה דבר שלטעמי אני חושב שאסור לנו כאנשי ציבור – אני אומר לך את זה, עידית – אסור לנו לעצור כי זה מאבק שחייב - - - יכול להיות שמנכ"ל בית החולים מרוצה ולא מרוצה, ומשרד הבריאות מרוצים והאוצר מרוצים. בסוף אזרחי ישראל ישלמו את המחיר. אני לא יודע איפה זה יצוץ, האם זה יצוץ באיזשהו משבר דיור כזה או אחר או במשבר אחר, אבל זה יצוץ באיזשהו מקום. זה אחד.

שניים, ועל זה אני באמת מברך. היה עוד נושא שדיברנו על שוויוניות, שהוא ערך נכון, על שוויוניות ושקיפות בתקצוב, שזה דבר שאני באמת מברך על זה. אני חושב שהוא יצא לטובה. אין ספק שמקבלים יותר כסף ממה שקיבלו בעבר. אנחנו מכירים את הסכומים. מקבלים הרבה יותר כסף ממה שקיבלו בעבר. בחשבון קטן שעשיתי פה, לפחות זה פי שניים או פי שלוש ממה שהיה בעבר, ועל הדבר הזה אני רוצה לברך.

זה לא מילה מגונה, פקידים. זה גם לא מילה מגונה, פוליטיקאים. על שני הדברים יש ויכוח, אבל בסוף אנחנו אזרחי ישראל נשלם את המחיר אם הדבר הזה לא ייעשה. ייעשה תחשיב אמיתי מה הן העלויות, בלי משחקים. מה הן העלויות של השירותים, כמה זה צריך לעלות. לא יעזור שום תקנה, שום חשב, שום מלווה. מדינת ישראל ואזרחי ישראל כמובן ישלמו בסוף את המחיר. יכול להיות שמנהלי בתי חולים ישרדו את זה, יכול להיות שלא. יכול להיות שנציג האוצר ישרדו את זה, יכול להיות שלא, אבל אזרחי ישראל ישלמו על זה מחיר, ומחיר יקר. יכול להיות שמדובר אפילו בכסף קטן. אני לא בטוח שמדובר בכסף גדול, אבל הדלתא הזאת היא משמעותית מאוד כי בסוף אנחנו נשלם את המחיר הזה, וכדאי לעשות את התחשיב האמיתי, פעם אחת לשבת ולבדוק מה הן העלויות האמיתיות ולעשות סדר עם הדבר הזה, אבל שאפו על ההתקדמות, לפחות אמרתי בחלק הראשון שדיברנו עליו, ושאפו גם על ההתקדמות בסכום. המאבק לא היה רק על סכום, המאבק היה על העיקרון ואני מקווה שהעיקרון הזה בסופו של דבר יעבוד, ואני מקווה שהתחלנו. תודה.

האם תהיה שקיפות גם לגבי בתי החולים של קופת חולים והנתונים יהיו שקופים או שעדיין זה יישאר בתוך אותה קופסה שתחת קופת חולים?

אז אולי שנייה אני רק אענה לחבר הכנסת פינדרוס לפני שהוא הולך. אני מזכיר שהצגנו בחוק הקאפ, שזה האצטלה של מה שאנחנו נמצאים כאן, הצענו מספר רפורמות. אני מזכיר קודם כל את הרפורמה הזאת וגם רפורמה בכל תמחור הפנימיות והעבודה בפנימיות, וכמובן רפורמות נוספות, ואחת מהרפורמות שדיברנו זה היה רפורמה ותמחור שירותים רפואיים, שזה בעצם מה שאתה מדבר עליו. יעידו פה מנהלי בתי חולים, הם מופגזים מאז ינואר בעשרות תמחורים והמון בשורות ציבוריות שאני יודע שהיו חשובים פה לוועדה. ראיתי פה את מנהלת לב השרון, תמחור לטיפול יום לנפגעות תקיפה מינית, ויגיעו לתמחורים בפסיכיאטריה. יגיעו וכבר הגיעו המון תמחורים שמטרתם - - -

יש הנחה על התמחור הזה?

ההנחה היא מכוח חוק הקאפ.

אבל זה מקור הבעיה.

הם גם ראו שכבר כנגד התמחורים האלה יש שינויים בהנחה. כבר זה גם קרה, זאת אומרת אנחנו בכיוון שהצגנו פה. האם כולם אוהבים את זה? לא. האם אפשר לעשות את זה בצורה יותר טובה? התשובה היא כן. האם אנחנו בכיוון הנכון עם המגמה? התשובה היא כן, אבל אחרי סטגנציה מאוד ארוכה בנושא תמחור שירותים רפואיים, פעם קראו לזה מהלכי תמחור 1, 2, 3. קרו בחודשיים האחרונים שלושה מהלכים ביחד לעומת מה שקרה בעבר. אנחנו מאוד גאים בזה. נשמח שזה יקרה. יש הרבה דברים שצריך לתקן בזה, אבל אנחנו פועלים גם במגמה הזאת וחשוב שזה ייאמר.

אוקיי. אני רוצה שנייה להמשיך כאן בסבב של המנהלים כדי שנוכל לסיים. נדב, לניאדו, בבקשה.

שלום, קודם כל אני אגיד מילה אחת. אני מברך באמת על התהליך שמתקדם. באמת מבחינתנו זה משהו היסטורי. נכון שהסכומים לא מתאימים לכולם, נכון שהסכומים לא מספיקים לכולנו, אבל אני מקווה שכמו שדיברו משרד הבריאות פה והאוצר, נבדוק את זה בסוף השנה, שנה הבאה, ואני מקווה שנגדיל את הסכומים כמו שצריך.

לא שמעתי כאן תשובה לגבי הקטע של כל מה שכתוב לקידום. העלו פה כמה וכמה פעמים ולא נאמר על זה שום דבר עד עכשיו, וזה באמת נשאר סתום וצריכים באמת לראות איפה - - - , כי אחרת כל מה שהשגנו פה ילך ויתמסמס מהר מאוד עם כל מה שהצלחנו להשיג.

הפתרון לא כולל את הכול, לא כולל מבחינתנו לפחות כל מה שקשור לאחריות מקצועית, לא כולל כל מה שנדרש לקפיטלי. אנחנו חיים עד היום, בהוראת החוק דרך אגב, בהוראה של החשבת המלווה. אני בעזרת תרומות דואג לשוטף של בית החולים. אין לי שום אפשרות אחרת היום להחזיק את בית החולים בלי תרומות לשוטף וזה דבר שצריך לעבור מן העולם מבחינתנו. בית החולים צריך להחזיק את עצמו לפחות בשוטף שלו ללא שום תרומות, תרומות של כל דבר קפיטלי, כל ציוד, הצטיידות. אני רוצה לבנות שם MRI, אני חייב להשיג את הכסף לבד כי אני לא מקבל מימון מהמדינה. זה נקודות שחסרות, אבל כמו שאמרתי קודם, צריך לבדוק אותן לאורך זמן, איך מטפלים בהן כדי שהמערכת באמת תהיה שוויונית וטובה כדי שנוכל לטפל בחולים, כי בסופו של דבר מי שמגיע ללינאדו או לשערי צדק או להדסה או למעייני הישועה, הוא לא יודע איזה בית חולים זה. הוא מצפה לקבל בכניסה לבית חולים שירות זהה כמו שהוא מקבל בכל מקום אחר. לא אכפת לו, הוא שילם את מס הבריאות ולא כתוב בכותרת מה הוא מקבל. הוא צריך לקבל שירות זהה, שוויוני, טוב בכל בית חולים, כמו שצריך, ואם חסר לזה תקצוב, זה בעיה שצריך לטפל בה. תודה.

לגבי הקטע של הקידום, רק חשוב לשמוע איזושהי התייחסות - - - -

הקידום הוא משמעותי כי זה בעצם העדכון. כולם שואלים לגביו, האם יש, מה הוא, האם יתעדכן, מתי, כמה, למה? בסוף זה מאוד משמעותי, כמו שציינתי.

כן, בבקשה פרופ' וייס.

מי שמגיע לבית חולים ציבורי שהוא בית חולים ציבורי עצמאי, מגיע לבית חולים שמבחינת השירותים, הוא צריך לקבל את אותם שירותים כמו בבית חולים ממשלתי. עדיין אחרי מודל התקצוב הנוכחי יש התקדמות אדירה, ואנחנו תומכים בה בחום ונלחמנו עליו ואנחנו חושבים שזה דבר נכון שקרה. עדיין בתי החולים הציבוריים לא קיבלו את כל התמיכה שהם צריכים לקבל לעומת בתי חולים אחרים.

אני לא חושב שצריך להוציא כסף, אלא אני חושב שמה שחסר זה להוסיף כסף למערכת, ואני חושב שהאתגר הגדול של הכנסת ושל משרד האוצר ושל משרד הבריאות לשנת 2023–2024 יהיה איך להוסיף כסף למערכת כדי שהמערכת תוכל לתת את השירותים שלה בצורה סבירה. אני לא חושב שהיא צריכה לתת את זה בצורה שהיא תבזבז כסף, אבל היא צריכה לתת את זה בצורה שהשירותים יינתנו בצורה נכונה וסבירה. מיקי זרק 5 מיליארד שקל, אני לא יודע. אני חושב שזה הרבה פחות, אבל אין ספק שצריך להוסיף כסף למערכת כדי שהמערכת תוכל להתקיים בצורה שנוכל לתת רפואה לא מעולה ולא שירות נפלא עם עשר אחיות בכל מחלקה, אבל שנוכל לתת שירות שהוא סביר לחולה הישראלי, שהחולה הישראלי כשהוא מגיע לחדר מיון, אז לא אחות תטפל ב-15 חולים, אלא אחות תטפל בחמישה חולים, וכך הלאה. אני לא רוצה לרדת מעבר לזה לדוגמאות.

אני רוצה גם לומר דבר אחד. אנחנו רואים פה, ואני לא מסתיר את זה, את המתחים בין בתי החולים הממשלתיים והציבוריים. הם נובעים בגלל המצוקה הכספית שכל אחד מאיתנו נמצא, וכל אחד מאיתנו מנסה לראות איך האחר במצב יותר טוב.

אני רוצה גם לומר, גבירתי, וזה חשוב להבין את זה, שהאתגרים שלנו במערכת הבריאות הם הרבה מעבר לתוכנית הזאת. יש לנו חסר מאוד גדול של רופאים במדינת ישראל שהולך להיווצר. יש לנו חוסר מאוד גדול שתוכנית קיצור התורנויות הלאומית יוצרת, שלי כמנהל של בית חולים בעיר שהיא לא פופולאריות להתגורר בה, זה הופך להיות בעייתי ביותר. את כל הדברים האלה, נצטרך להתמודד איתם והם יצטרכו להתקרב בסופו של דבר לתוך המודל הזה, להתכנס למודל הזה מכיוון שבסופו של דבר הכול נמדד בכסף, ואם מסתכלים כמה מה-JDP מדינת ישראל משקיעה בבריאות, אנחנו לא צריכים להשוות את עצמנו בכלל לארצות הברית, אבל אם אנחנו רוצים, נשווה את עצמנו אולי לצרפת, גרמניה, אז אולי נצליח להיות במצב יותר טוב. תודה רבה.

תודה.

אני מהמוסד לביטוח לאומי. רק הבהרה לפרוטוקול, זה נראה לי מובן מאליו. מכיוון שבעצם התקנות הותקנו מתי שהן הותקנו ויש את הנושא של חודשי הרטרו, אז כמובן שהשינויים המחויבים חלים גם על תשלומי הרטרו, דהיינו הודעה, העברה לביטוח לאומי ואז ביצוע התשלום על ידי הביטוח הלאומי לבתי החולים. אני מניח שזה מובן ומקובל.

לא הבנתי.

יש את הנושא של תשלומי הרטרו.

המכתב שהוציא חשב משרד הבריאות, שצריכים להעביר את כל הנתונים וחשבונות בנק.

הכוונה היא שהתשלום הראשון יבוצע בעצם על תשלומים שהם מתחילת השנה בהתאם לכל מה שכתוב בתקנות.

מה אתם עושים עם 10% לגבי קופות החולים, שזה סכום שאתם משאירים לקופת החולים - - -

זה לא הם.

לפי התקנות זה הם.

לא, הם מחלקים.

הם כן משלמים.

אבל הכול בהתאם להוראה של ממונה התקציבים ומנכ"ל משרד הבריאות, אכן מה שמועבר אליהם מנציגי החטיבות. ביטוח לאומי לקחו על עצמם את אופן התשלום בצורה מסודרת.

בפועל הם לא משלמים תשלום קבוע כי הם משאירים 10% בצד ולא מעבירים - - -

זה לא הם משאירים.

יושב-ראש הוועדה, אני פשוט חייב ללכת כי ב-12:00 אמרת שמסיימים.

נכון. אנחנו רק נשמח רגע לעשות כן הפסקה ולשבת דווקא אתכם כמה דקות בצד כדי לראות האם יש משהו שאנחנו כן יכולים להתכנס אליו ברמת ההערות של מנהלי בתי החולים. גם לגבי הנושא של הקידום לדוגמה, האם יש עדכון כלשהו שייכלל בתוך התקנות? אין התייחסות של קידום לאורך השנים, של התקצוב, לא לדמוגרפיה, לא להזדקנות האוכלוסייה, לאינפלציה, והוראת עדכון זה כן משהו שדיברנו עליו גם בחקיקה הראשית, אז השאלה אם זה נכנס, לא נכנס?

כרגע זה לא מופיע בתקנות אבל זה נושא שהוא יידון בדיוני התקציב הקרובים בין המשרדים. נושא שהוא חשוב, מכירים בחשיבות שלו גם שהוא יהיה מספק.

אוקיי, ושיקול הדעת לגבי הטלת סנקציות?

שוב, לסנקציה של ועדת פרויקטים לפורום יחידות זה ניתן אוטומטית, אבל יתר הדברים זה נעשה על ידי ועדות חריגים ששם יש שיקול דעת, ושוב, זה בהתאם לדיונים שיתקיימו בתוך הוועדה יחד עם בית החולים ועם חברי הוועדה.

אז למה שלא הכול יהיה בשיקול דעת? שכל הסנקציות. שלא יהיו שם סנקציות אוטומטיות.

נחזור רגע למהות. המהות היא לא לבוא ולהגיד, מישהו התנהל כך או אחרת ולכן אני מעניש אותו. אני בוחן את המצב הכלכלי, הפיננסי, האובייקטיבי של בית חולים כזה או אחר ורואה מה מצבו ובהתאם לזה אני פועל. הסנקציות הראשונות שדיברנו עליהן, של ועדת פרויקטים ופורום יחידות הן סנקציות שמתייחסות להרחבה לתחומים נוספים, בדרך כלל של פעילות בית החולים ולא למצב הקיים ומה שקורה בו. המצב הקיים ומה שקורה בו ומה שהיה קיים והשירות שניתן היום מוסדרים על ידי ועדות החריגים למיניהן שבהן באמת יכול להיות שיקול דעת יותר רחב לחברי הוועדה. עכשיו להכניס את כל מארג הסנקציות לשיקול דעת, זה ייצור מצב שבו יהיו טענות לאיפה ואיפה.

או לפחות לעשות ועדת חריגים לנושא של הפיתוח.

אנחנו לא חושבים שזה דבר נכון. הפיתוח הוא בוועדת חריגים לפיתוח, ובוועדת חריגים אפשר להפעיל שיקול דעת.

לא, מה שאמרנו, שהפרויקטים ופורום היחידות לא יהיו רשאים לדון בבקשות של בית החולים לפרויקטים - - -

אני חושב שדניאל אפיין פה אבחנה מאוד חשובה. יש רשימת צעדים שמשפיעים באופן נקודתי על המצב הנוכחי של בית החולים. לצורך העניין, היכולת לרכוש או לגייס עובדים וכו'. הם העיקר. שם יש שיקול דעת כי יש ועדה. תהיה ועדה, והוועדה, יישבו בה אנשים ולא מחשב, והאנשים האלה ישקלו שיקול דעת. בהיבטים אחרים שקשורים להתרחבות, לדברים שהמשמעות שלהם בטח בטווח הקצר, היכולת של התרחבות בטווח הארוך היא מועילה כלכלית אבל בטווח הקצר יש להם עלויות, בדברים האלו בלי קשר לשאלת האשמה, יש סיטואציה שבה בית חולים נמצא עם חוב גדול, ולכן אותם לא ניתן יהיה לאשר עד שהוא לא ישנה את המצב. אגב, שמו פה יעדים שהם ברי הגעה. עובדה ש-99% מבתי החולים שם וגם בתי החולים שלא שם, יהיו שם. פשוט זה ייקח את השנתיים-שלוש.

עצם העובדה שיש שיקול דעת לוועדת החריגים, זה לא אומר שזה לא סנקציה. זה סנקציה כי בעצם הוא לא יכול לעשות שום דבר - - -

אין שום בעיה, את יכולה להגדיר את זה כסנקציה.

זה ברור שיש פה סנקציה, כי גם ברור שהרבה מאוד מהדברים אתה בכלל לא תביא לוועדת חריגים.

אפשר להגדיר את זה כסנקציה, זה בסדר.

המילה סנקציה לא מפחידה אף אחד פה מסביב לשולחן.

זה שווה ערך לאם אתה מטיל שיקול דעת.

לאף אחד בצד הזה של השולחן, בוודאות לא לי, אין עניין להגיע לוועדת חריגים אחת.

נכון, אבל במהות זה יקרה. זה יקרה על המספרים. כולם אנשים טובים.

אני לא כל כך בטוח.

כולם אנשים טובים, הם מסתכלים על המספרים ואני אשמח שנשב אחרי זה.

בשמחה. נדב הציג פה בצורה מסודרת. המילה אחריותיות היא - - -

האחריותיות הזאת זה נחמד. כולנו יודעים לנהל אבל זה לא fair play בהתנהלות של היום, ואני בטוחה שאף אחד לא רוצה סנקציות, אבל מה זה הסנקציות? זה כמו שמיקי אמר בהתחלה, זה לקיחת הסמכות בלי האחריות. זה נורא נחמד שהוועדה תגיד, כן תקלטי, לא תקלטי, כן תחליפי את האחות הזאת או לא תחליפי את האחות הזאת, כן תיקני או לא תיקני. האחריות של מי? אנחנו מתחילים מתקציבים לא ריאליים, צ'יק-צ'אק נכנסים לגירעון. זה לא העניין של האחריות ויכולת המשחק של מנהל בית חולים, אבל דיי, אנחנו צריכים לתת לזה פתרון, לא לחזור על עצמנו.

אוקיי. אני כן הייתי רוצה לומר שלעניין העדכון אני חושבת שזה כן חשוב שאנחנו נגיע לאיזושהי הסכמה. להגיד שזה יבוא בתקציב, נשמע לי בימים אלה קצת ארכאי.

בשביל כסף צריך תקציב.

העברנו תקציב. דאגנו לתקציב ותקציב עבר, והאמת שאני חייבת לומר שהחקיקה הזו מעודכנת בתקציב הקודם.

נכון.

אז הנושא של העדכון והקידום צריך להיות בזה.

ישבנו בוועדה הזו והייתה התחבטות, מה לעשות עם סכום הכסף שהוקצה בתקצב לשם התקנות, האם לתת פחות ב-day1 ולאפשר קידומים או להיפך, והבחירה, אגב, שהייתה ביחד עם חברי הכנסת שגם דנו בהם בכמה דיונים שונים, העדפנו להשאיר יותר משאבים בשלב הראשון מתוך הבנה שהמשמעות היא שכרגע לא נשארו משאבים לקידום, ולהבין שהדבר הזה הוא עוד פתוח כמו הרבה משימות שיש לממשלה. זו עוד אחת מהמשימות, לשאוף לתקן מה שצריך לתקן. חד משמעית הדבר הזה דורש תקציב ואנחנו צריכים להמתין לתקציב המדינה בשביל לשנות - - -

בעצם זו הוראת חובה שצריך לקבוע. צריך לקבוע מנגנון עדכון, צריך לקבוע מדד שלפיו ייקבע העדכון גם אם כרגע הוא לא יהיה עדכון משמעותי. זה אחד הדברים שההוראות האלה צריכות לקבוע.

לעמדת הייעוץ המשפטי שקיבלנו, אין בעיה עם איך יכתבו התקנות.

חסר הוראה של העדכון.

הדיון המשפטי הוא דיון חשוב, צריך להיעשות במגרש שלכם, עורכי הדין, משרד המשפטים, משרד הבריאות, משרד האוצר.

כמו על ההערות של חוסר סמכות, שאנחנו מציעים לכם כן לתקן את התקנות בעניין.

בסדר. אני עכשיו רגע מדבר בהיבט הכלכלי. בהיבט הכלכלי הצגתי את הבחירה שעמדה בפנינו, את הדילמה. זה היה המצב. האם הוא מצב אידיאלי? האם היה עדיף שיהיה עוד משאבים? תמיד היה עדיף שיהיה עוד משאבים. בתוך סד המשאבים שבו היינו, זו הייתה הבחירה. מתישהו יהיה תקציב. בתקציב הזה שיהיה בעזרת השם בקרוב, אז נדון בדבר הזה.

התקצוב יהיה בוודאי בשנה הבאה, אבל מנגנון העדכון לקבוע מה הגורמים הרלוונטיים בשביל לעדכן את הסכום משנה לשנה, זה לא נקבע. המדדים, דברים כאלה שיגידו איך יפעל המנגנון.

דרך אגב, גם פה יש המון עבודה מקצועית לעשות. אני אתן לך דוגמה. מדד יוקר שמקדם את סל הבריאות, הוא מדד שונה ממדד מחיר - - -

רועי, אני מבינה אותך, אבל אתה מסכים איתי שאי אפשר להביא חקיקה בחוק ההסדרים של שנה שעברה ולהגיד, יהיה לזה עדכון, ודיברנו על איזשהו קידומים. זה יהיה תלוי בקידומים. כל הזמן דיברו על הקידומים האלה ועכשיו הקידומים תלויים בתקציב הבא.

לא, זה מה שהיה גם בטיוטות וגם במהלך כל הדיונים. אנחנו עמדנו בפני הבחירה, והחלטה שקיבלו המשרדים, השרים וגם חברי הכנסת בוועדה, הייתה לתת יותר ב-day 1 מתוך הבנה שתמיד יש לאן להשתפר ותמיד יש מה לשאוף ולהרחיב ולהגדיל. הכול בסדר.

אני חושבת שבאמת לא דובר על זה שלא יהיו קידומים. היה איזושהי התחייבות לכלול הוראת עדכון. אני יכולה לומר את זה חד משמעית מתוך כל הדיונים, בסופו של דבר הוראות העדכון הן כוללות דמוגרפיה, הן כוללות הזדקנות אוכלוסייה, הן כוללות אינפלציה. אני לא רוצה לדבר על הנושא של תקנות מכשירים שעוד לא פה התקדמנו בנושא הזה, ובתי החולים, בוא נאמר את האמת, גם תקועים עם התחום הזה, ואין שום סיבה לא לקדם את זה, אבל אני חושבת שלא להכניס הוראת עדכון שהיא חובה, ולומר פחות או יותר כל כמה זמן, אלא להניח שזה יהיה בתקציב הבא, כשאנחנו לא יודעים אם יהיה תקציב הבא או איך יהיה תקציב הבא או מה יכללו בו בסוף, כן או לא, זה לזרוק פה איזושהי אמירה שהיא אומרת, כן, צריך, אבל אנחנו לא יודעים מה עם זה.

אני אומר עוד פעם, אני לא יודע מה זה אומר, כן צריך. בסוף הצד שלנו חי בתוך מגבלת משאבים. מגבלת המשאבים האלה כבר נחקקה. זו המציאות. הממשלה שעדיין מתקיימת, היא זאת שקיבלה את ההחלטה על מה גובה התקציב, והכנסת אישרה אותו. המגבלה הזאת הנחתה אותנו בהתקנת התקנות. אנחנו בחרנו, אני חושב שזו בחירה, דרך אגב, שהייתה נכונה יותר עבור בתי החולים בשנים הראשונות, לבוא ולשים כרגע את כל המשאבים שיש בתוך התקנות היום, ולא לקחת, סתם אני אומר, 70 מיליון שקלים ולהגיד, שנה הבאה זה ייכנס. אני חושב שזה עדיף לבתי החולים המצב הזה. אני מבין את הסיטואציה שלכם שאתם אומרים, צריך גם יהיה לעדכן את זה וכדי שהדבר הזה לא יישחק, מצוין, כמו שצריך לעשות הרבה דברים חשובים.

צריך מנגנון עדכון. החוק חייב אתכם לקבוע מנגנון עדכון שיהיה בתוך התקנות. יכול להיות שתקבע שהוראת התחילה שלו תהיה מאוחרת, אבל שיהיה מנגנון שיגיד איך המנגנון הזה יעודכן משנה לשנה.

אני רגע מפריד. אני לא רוצה להתמודד בציר המשפטי כי זה לא תחום המומחיות שלי. אני רגע מדבר על ההיבט האחר שעלה פה, כי גם הוא עלה מצד יושבת-הראש, וזה ההיבט הכלכלי, מקצועי, מה שהוא לא משפטי, ועל זה אני מגיב.

לגבי הסוגיה המשפטית, מה צריך לקבוע, האם יש היגיון בלקבוע מנגנון עדכון, אבל להגיד שהוא לא יעודכן או שהוא יהיה באפס, אני לא חושב שזה יעזור למישהו אבל זה דיון משפטי שאני לא נכנס אליו.

ועתיד לבוא.

בסדר, יכול להיות. כרגע מבחינת משאבים, כדי לשים את הדברים כדי שנדע את גבולות הגזרה שבהם אנחנו נמצאים. כסף נוסף, גם התחייבות עתידית לכסף נוסף לא יכולה לבוא לפני דיוני תקציב. בעת דיוני התקציב הנושא הזה יידון. עכשיו בתוך המרחב הזה יפעלו עורכי הדין כדי להכריע בסוגיה, אבל כסף נוסף, גם לא התחייבות עתידית לא יכול להיות.

איך כתבו בחוק מלכתחילה שיהיה מנגנון עדכון שנתי לסכום הזה, אם בעצם אתה אומר, תמיד יהיה לי חוק תקציב לשנה הבאה, ואף פעם אני לא אוכל להתחייב מראש - - -

על זה אני אענה כי זה לא שאלה משפטית. היו לנו משאבים. יכולנו להגדיר שבתקנות לא יהיה 2.7 פלוס 280 אלא יהיה 2.5, ואז יש 200 מיליון שקלים ויש חוק תקציב לשלוש שנים, וקובעים שכל שנה מוסיפים עוד 70, ואז זה מתכנס לסך המקורות כי יהיה 210 מיליוני שקלים, היום מצרפים ל-2.5 וזה היה 2.7. היינו יכולים לעשות את זה. ישבנו, דיברנו עם מנהלי בתי חולים, דיברנו עם משרד הבריאות, דיברנו אתכם, חברי הכנסת. ההחלטה הייתה שהדבר הנכון כרגע הוא לתת מה שיש, מה שהתקציב איפשר לתת עכשיו לבתי החולים, ובתקציב הבא לדון בתוספות ככל וזה מה שיחליטו השרים.

הסעיף בחוק אומר, אחד הדברים, "ייקבע תקנות בעניינים אלה, בעניין עדכון הסך החודשי הכולל בהתאם למדד שייקבע בתקנות". ציפו שיהיה פה מדד שייקבע בתקנות ויקבע איך מעדכנים משנה לשנה.

זה מה שלשון החוק קבע. אני באמת אמרתי את הדבר הזה עכשיו כי זה היה משהו שמבחינתי הוא - - -

האם חברי הוועדה יעדיפו שאנחנו נחזור אחורה? זה סתם מעניין אותי תיאורטית כי אני כאילו לא מצליח להבין - - -

עוד הפעם, זה אתם הבאתם את זה, לא אני הבאתי. אני לא המצאתי את המסמך הזה. זה המסמכים המורכבים שלכם.

הבאנו את זה אחרי המון דיונים פה.

אתם רואים שחברי כנסת לא שותפים לדיון הזה. אני לא רוצה להגיד שהם לא שותפים לדיון כי זה סתם פגרה והם לא רצו להגיע. אני אומרת את האמת. כל התקנות האלה, כל חקיקת הקאפ זה אחד הדברים הכי מורכבים שיש. אנחנו יודעים כמה חברי כנסת בכנסת הנוכחית ובכלל לאורך כל הכנסות היו ב- Evidence Based של החומר ומכירים ויודעים ומה אומרים כל המשמעויות של תקנות כאלה ואחרות. בסופו של דבר אני הולכת לפי מה שאתם הבאתם ונתתם לנו, למחוקקים להביא.

אתם חוקקתם.

נכון, אבל חוקקנו על פי מה שאתם הבאתם, ולמרות שהיו לנו השגות, זרמנו אתכם, ולמרות שזה לא נכנס בינואר, זרמנו אתכם והבאנו את זה עכשיו בתאריך הנוכחי שאנחנו כבר במאי, אז אני תוהה ואומרת, אתם אמרתם לגבי עדכון. קידום זה לא דבר שהוא משהו שלא צריך להתייחס אליו.

אנחנו לא לא מתייחסים. להיבט המשפטי יחליטו להעלות את הדיון המשפטי אם צריך, באיזה פורומים שצריך, האם עומדים או לא עומדים בהוראות חקיקה ראשית. יש פה את טל, יש פה את ינון, יש פה את שי. הם ידעו לענות טוב ממני.

כרגע לי חשוב להגיד, ואני חוזר ואומר, אלו גבולות הגזרה. סליחה שאני אומר, אבל האם לקחת עכשיו 100 מיליון מסכום הבסיס ולקדם אותו, לעשות את זה בשלוש שנים כדי לעמוד באיזושהי פרוצדורה, זה מה שיועיל וייטיב עם בתי החולים? לעניות דעתי לא. תחת ההנחה שהתקציב כבר סגור ואלו גבולות הגזרה, זו האלטרנטיבה. אני חושב שהיא אלטרנטיבה לא נכונה ופחות טובה עבור בתי החולים.

נזכיר שאנחנו הערנו גם בחריגה על זה שאין הטלת מגבלות כשאין חריגה בגירעון, אפילו על נושאים של צורת דיווח או שמירת תקציב כזה וכזה, שהם באמת לא חריגה מתקציב ולא חריגה עתידית מתקציב ולא בעצם יצירת גירעון. אני לא חושבת שזה עומד בהוראות של ההסמכה.

קודם כל לגבי הסנקציות על תקנה 10(2) ו-(3), אז הנוסח יתוקן כך שלא יהיו סנקציות על הפרה של תקנה 10(2) ו-(3), שם מדובר על תקציב התחזוקה השוטפת ועל עניין תקציב הפיתוח - - -

אני רק אגיד שזה גם נאמר בשיחות המקדימות אתכם.

כן, אבל זה לא נאמר עכשיו בדיון. חבל.

לגבי הנושא של העדכון, אז אני חושב שבעצם רועי כבר השיב. אפשר היה לעשות מנגנון של עדכון, אבל התוצאה בסופו של דבר הייתה פוגעת בבתי החולים. נושא הקידום נלקח בחשבון, וכדי להיטיב, הסכום הגדול ניתן בהתחלה בלי מנגנון של קידום. בנסיבות שבהן משרד הבריאות ומשרד האוצר יסכימו על ההסדר של התקצוב, ובנסיבות שבהן תקצוב הדרגתי היה פוגע בבתי החולים, אני חושב שהייתה סמכות לקבוע את ההסדר כמו שנקבע עכשיו, וגם עדכון אפס הוא עדכון.

אבל צריך לקבוע. צריך להגיד שהוא יעודכן בסכום אפס משנה לשנה, ואז המדד הוא אפס ואנחנו יודעים מה המדד, ואז אפשר לשאול האם זה כן סביר, לא סביר, אבל קובעים מדד. זה בסדר לקבוע מדד.

זאת המשמעות.

כשאתה שותק, לא קבעת מדד. פשוט לא קבעת מנגנון עדכון. אם קבעת מנגנון עדכון והוא אפס, זה אחרת.

מדד אפס ואין מדד זה בדיוק אותו דבר.

הוראה שותקת זה לא עומד בדרישות של החקיקה.

מה שחשוב, שבסוף ההסדר שנקבע הוא טוב יותר לבתי החולים לעומת ההסדר שהיה כולל מדד, כי התקציב הוא אותו תקציב. בשורה התחתונה נראה שהייתה סמכות לקבוע את התקנות כפי שהן נקבעו בנושא של העדכון.

אני רק רוצה בקשר למה שאמרת, שאנחנו באמת מברכים על התיקון שנועד להתמודד עם הנושא של חוסר סמכות. זה באמת מבורך. צריך לומר שעדיין יישאר פה עניין של סנקציות שהן לא מלוות בחריגה מגירעון, כמו למשל אי הגשת דיווחים לפי תקנה 11 או הגשת דיווח שלא במועד או דברים עניינים שיכולים להיות טכניים לחלוטין ויגרעו אוטומטית את הסנקציות.

הדיווח הוא הבסיס לקיום ההוראות של התקנות. בלי דיווח אפשר לרוקן מתוכן את כל ההסדר שנקבע, כי אי אפשר יהיה לדעת האם הייתה חריגה או לא חריגה מהמדדים שנקבעו בתקנות, לכן חשבנו שסנקציה לאי הגשת אותם דיווחים והתקציב, מאפשרת להטיל סנקציות.

ולגבי קופת חולים שיש הסמכה בעצם לקבוע מגבלה בלי הגבלת זמן על כל גירעון מתקציב פעילות קופת החולים, בכלל להטיל על כל בתי החולים, גם בית חולים שבעצמו לא היה גרעוני בכלל?

את מתייחסת לשאלה של הרשת, נכון?

שאלת הרשת ובמיוחד להוראה שאומרת שאפשר להטיל גם על קופת החולים את המגבלות, שהיא לא מוגבלת בזמן, היא לא תלויה בקיומו של הגירעון.

לגבי שאלת הרשת, פשוט לא הייתה ברירה אחרת. המציאות היא מציאות שבה אין באמת אפשרות לדעת האם התקציב של בית החולים שנמצא בתוך הרשת, הוא חרג או לא חרג מהתקציב, ולכן היה צריך לפרש את סעיף הסמכות כמתאים למציאות הקיימת שהיא לא ניתנת לשינוי, לפחות לא בטווח הקצר. כנראה שגם לא בטווח הארוך, לכן הפרשנות אמורה להיות פרשנות שמקיימת את הכוונה של המחוקק כך שבאמת בשלב התקצוב מתחשבים בבתי החולים, למשל במספר המיטות וכו', אבל בשלב הסנקציות יש קושי להטיל סנקציה על כל בית חולים בנפרד, אלא מטילים אותה על הרשת.

לגבי הגבלת הזמן, בנושא הזה אולי נדבר אחר כך כי זה נושא שאני לא זוכר שהתחדד לפחות בשיחה מולי. אני לא יכול להשיב.

השלה היא גם אם הרשת מאפשרת את אותה שקיפות ואותה שוויוניות כלפי בתי חולים אחרים? כי בעצם מה שנעשה בתוך הרשת, הם מחלקים בעצמם את התקציבים. איפה השקיפות ואיפה השוויוניות?

זה שאלות הרבה יותר קשות, שאלות שאני לא חושב שחוק ההתחשבנות היה אמור לפתור אותן.

לא, חוק ההתחשבנות אמר, בית חולים מקבל לפי אמות המידה שקבענו.

נכון.

קבענו יולדות, קבענו מיטות וכן הלאה.

תוכלי לחדד את השאלה?

אם החוק דיבר על כך שבית חולים שנמצא בגירעון, בעצם יקבעו את המגבלות שיוטלו עליו, כאן אנחנו בעצם לא מתייחסים לגירעון של בית החולים, אנחנו מתייחסים לגירעון של קופת חולים בכל פעילותה כקופת חולים, לא פעילות בתי החולים שלה, ואנחנו אומרים שברגע שיש גרעון, יוטלו המגבלות על בתי החולים שלה. אנחנו מאפשרים לקופת החולים לחלק את הסכומים לא בהתאם לאמות המידה אלא בסטייה מאמות המידה האלה ואפילו 10% נשארים לשימוש קופת חולים.

אני אחלק את התשובה לשלושה חלקים. חלק ראשון לגבי ה-10%, אין 10% שרשת יכולה לא לחלק עד סוף שנה לבתי החולים. כל הסכום שתוקצב על ידי המדינה לבתי חולים יועבר לבתי חולים. הרשת, בין אם זו הרשת הממשלתית ובין הרשת של קופת חולים, יכולה להגיד, אני שומרת בצד עד 10% מהסכום לצורך ניהול שלי. זה המשמעות של היכולת של הרשת להתנהל כרשת, אחרת אין הבדל בין הרשת לבתי חולים עצמאיים, אז זה פעם אחת לגבי ה-10%. לפרוטוקול נאמר וגם כך כתוב בתקנות, כל ה-10% הללו עד סוף השנה אמורים להגיע לבתי החולים. כך גם נקבע בהוראות התקנות, כלומר אין מצב שבו לא כל הסכום שייעדו לבתי החולים מגיע לבתי החולים. זה דבר ראשון.

דבר שני לגבי החלוקה של הכספים בין בתי החולים בתוך הרשת. כאן המשמעות היא רלוונטית גם לרשת הממשלתית וגם לרשת של קופת חולים כללית. הרשתות הללו כבעלים של כלל בתי החולים שתחת חסותם, יודעות להתנהל בין בתי החולים. יודעות לייצר סינרגיות בין בתי החולים השונים, ויודעות לתת פתרונות ומענים לבתי החולים השונים בתוך אותה רשת. לנו היה חשוב כשבאנו לתקנות האלה, לאפשר את היכולת הזאת של הרשת לנהל את בתי החולים שלה מאחר והיא מכירה הרבה יותר טוב מאיתנו את בתי החולים, את הצרכים השונים. היא בקשר הרבה יותר שוטף עם בתי החולים ולכן קבענו כך.

לעניין הסנקציות על בתי החולים שבבעלות קופת חולים, ישירה או עקיפה, פה המהות היא די פשוטה. קופת חולים משלמת אחוזים ניכרים מהמחזור של בתי החולים שבבעלותה. היכולת שלנו כמשרדים לבוא ולדעת בדיוק האם הגרעון שקופת חולים מציגה הוא בעצם היה אמור להיות מיוחס חשבונאית לבית חולים או לקהילה, היא אפסית, והיכולת של אותה רשת או קופת חולים לשחק עם המספרים לכיוון אחד או לכיוון השני, היא יחסית גדולה. אנחנו לא רוצים להיכנס למצב שבו אנחנו מנהלים איזשהו מאבק על רישומים חשבונאיים. אנחנו לא חושבים שזה מעניינו או יעיל או נדרש, ולכן אנחנו מסתכלים על הגוף שהוא הבעלים, כמכלול. אנחנו מסתכלים על הבעלים של בתי החולים ואומרים האם הוא התנהל בצורה תקינה וכן הלאה, ולכן אנחנו מודדים אותו כגוף אחד ולא במן ניסיון לעשות הפרדה מלאכותית, כי היא מלאכותית, בין שני החלקים האינהרנטיים של קופת חולים.

זה ישיג את השקיפות? שקיפות תהיה?

כן. הם ידווחו על כל בתי החולים שלהם בכל עת, אבל לפי ההוראות בתקנות לגבי דיווח.

אוקיי. הערות של מי מהמשתתפים?

נקווה שנקבל מענה. הרבה דברים לא קיבלנו מענה. נקווה שיהיה.

יש דברים שלפחות באמת קיבלנו עליהם תשובות. אני חייבת לומר שלעניין העדכון, אז כן ואנחנו נעלה את זה. אני אשמח שנתדיין בנושא ונמשיך לעבוד על זה, כי בסופו של דבר זה אחד הדברים החשובים, וכן נקיים על זה גם דיונים נפרדים.

תיראו, בסופו של דבר אנחנו לא רוצים להוות איזשהו חסם משמעותי לתקצוב ולמודל שהוא אמור להיות, והוא מודל שהוא נכון. מנגד, אני חייבת לומר שאנחנו בתור ועדה נעשה כמו שעשינו את העבודה שלנו עד עכשיו, גם נעלה את הדברים בדיונים, גם נעבוד מולכם ומול הצוותים.

אני כן רואה שיש דברים ואין ספק, צריך לומר את זה, נושאים שמנהלי בתי החולים ואנחנו כוועדה עלינו ובאמת תוקנו ושופרו. אני כן רוצה לומר גם לעניין התקציבי שבאמת עלה בסופו של דבר והגיע לסכומים גבוהים יותר, וגם לבקשת המשרד בתקצוב של 50 מיליון שקלים נוספים שניתן כאן על ידי האוצר כדי לסגור את התקנות, אבל כן יש דברים שהם יהיו משמעותיים.

גם שלי שמייצגת את הדברים האלה שעלו כאן מתוך הוועדה, ומתזכרת אתכם חדשות לבקרים וגם אותי כדי לוודא שאנחנו על זה, וגם היועצת המשפטית נעה בן שבת וגם עו"ד שמרית, אז באמת אנחנו נמשיך ונעשה מעקב אחר הדברים האלה.

אנחנו נסגור בשלב הזה את הדיון ואנחנו כן נעמוד מולכם בעיקר לנושא שכמו שציינתי, סימולציות כן קיבלנו. אני מברכת על העברת הסימולציות. בפעם הבאה זה לא צריך להיות בוואטסאפ דקה לפני, זה צריך להיות בצורה מסודרת. כן הנושא של הקידום והטלת מגבלות, אז אנחנו שמענו כאן את הדברים ואנחנו נמשיך ונעמוד מולכם. מנהלי בתי החולים, אנחנו נמשיך ונעמוד לצידכם כמו שעמדנו לצידכם עד היום, ונדאג לבריאות איתנה לכולם. תודה.

אנחנו נועלים את הוועדה. אנחנו ניקח עשר דקות של הפסקה, ואז נתחיל את הדיון הבא בנושא התוכנית הלאומית לבריאות הנפש, ובתי החולים הפסיכיאטריים.


הישיבה ננעלה בשעה 12:31.