פרוטוקול של ישיבת ועדה

הכנסת העשרים-וארבע

הכנסת



19
ועדת הבריאות
20/02/2022


מושב שני



פרוטוקול מס' 87
מישיבת ועדת הבריאות
יום ראשון, י"ט באדר א התשפ"ב (20 בפברואר 2022), שעה 12:55

ניתוחים בריאטריים וחלופות תרופתיות ודרכים לטיפול בעודף משקל

חברי הוועדה: עידית סילמן – היו"ר
טטיאנה מזרסקי

אורלי מלכה - מנהלת תחום כלכלה ותקציב, משרד הבריאות

ד"ר נאסר סקרן - יו"ר, החברה לכירורגיה מטבולית ובריאטרית, ההסתדרות הרפואית בישראל

לימור טל פוני - תזונאית ראשית, מכבי שירותי בריאות

ד"ר דרור דיקר - יו"ר, החברה הישראלית לחקר וטיפול בהשמנה

פרופ' נעים שחאדה - נשיא, האגודה הישראלית לסוכרת

שלמה שמחון פרץ - חבר קהילת מטופלים בריאטריים בפייסבוק

יעקב שטרן - עו"ד, יועץ ליו"ר הוועדה

פרופ' רונית אנדולט - מנהלת אגף התזונה, משרד הבריאות

ד"ר מיכל ברומברג - סגנית מנהלת, המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות

רועי רייכר - רכז בריאות, אגף תקציבים, משרד האוצר

דן בנטל - מנהל אגף, משרד מבקר המדינה

הדר צמח - מנהלת ביקורת בכירה, משרד מבקר המדינה

פרופ' בשארה בשאראת - יו"ר, החברה לקידום בריאות החברה הערבית, ההסתדרות הרפואית בישראל

פרופ' רם וייס - מנהל רפואי, האגודה הישראלית לסוכרת נעורים בישראל

ד"ר דן קרת - יועץ תחום גסטרו בקהילה, שירותי בריאות כללית

ד"ר דורית אדלר - נשיאה, הפורום הישראלי לתזונה בת קיימא

נעה בן שבת

ענת כהן שמואל

סופי רון, חבר תרגומים


ניתוחים בריאטריים וחלופות תרופתיות ודרכים לטיפול בעודף משקל

בוקר טוב לכולם. התאריך שלנו היום ה-22 בפברואר 2022 למניינם, י"ט באדר א' תשפ"ב. אנחנו מדברים על ניתוחים בריאטריים וחלופות תרופתיות ודרכים לטיפול בעודף משקל.

סליחה גם על העיכוב של הדיון. אני רק אציין שכרגע הגענו מהממשלה. הייתי שם במפגש של ראשי מפלגות. עכשיו מתקיימת ישיבת ממשלה, ואחת הבשורות הגדולות של ישיבת הממשלה היא האישור של החלטת ממשלה בתחום מקצועות הבריאות. מקצועות הבריאות זה: ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת ופיזיותרפיה. זו החלטה מאוד משמעותית, מתוקצבת חמש שנתית, שמדברת על ההסדרה של התחום הזה ובניית תוכנית אמיתית, בין-משרדית, כדי לפתור את בעיית מצוקת כוח האדם במקצוע הזה: גם הגדלת אחוזי המשרה, גם הכנסת תקנים נוספים. בעצם אנחנו באים להביא מענה ופיתרון אמיתי לכל הנושא של אורכי התורים המשמעותיים בתחום מקצועות הבריאות. זו באמת בשורה. עם זה אנחנו פותחים את היום הזה, וזה כרגע עבר בהחלטה של הממשלה. אני רוצה להודות פה לחבר הכנסת יוראי להב הרצנו, שהוא זה שהוביל ביחד איתי את החלטת הממשלה הזאת, ביחד עם משרד ראש הממשלה ועם ראש הממשלה החליפי. המון תודה. התוכנית הזאת גם מתוקצבת בעשרות מיליונים ועברה כרגע. אנחנו באמת עושים סדר בבריאות, ועל כך גאוותנו.

עכשיו אנחנו עוברים במעבר חד לנושא של הניתוחים הבריאטריים. אני רוצה להתחיל דווקא עם מבקר המדינה, שציין בדוח שלו על הנושא הזה, גם של הניתוחים הבריאטריים. בהמשך ניתן גם למשרדים הנוספים לדבר. ראינו גם את המכתב של הרופאים הבכירים למשרד הבריאות ולשר. אנחנו יודעים שבאמת בוועדת המחירים המשותפת למשרדי האוצר והבריאות נמצא עכשיו תעריפון שבו הוצע להפחית את העלות של הניתוחים הבריאטריים, כי מדובר בניתוחים בעלי רווחיות גבוהה. אנחנו יודעים שעד כה הניתוחים משמשים לטיפול בעודף משקל ועודף משקל קיצוני. הדיון שנעשה כאן הוא באמת כדי לשאול את השאלות - למה בעצם הרצון להוריד בכ-50 אחוז את התעריף של הניתוחים הבריאטריים שמשלמות קופות החולים לבתי החולים הציבוריים בארץ. זה יפחית גם את הביטוחים המשלימים לבתי החולים הפרטיים.

ראינו את ראשי האיגודים הכירורגיים בהסתדרות הרפואית שהוציאו מכתב למשרד הבריאות, כי בנוסף לכך שהניתוחים הבריאטריים משמשים לירידה במשקל הם גם מביאים להקלה בבעיות של סוכרת, יתר לחץ דם, שבץ מוחי וסרטן. הם ציינו שהניתוחים האלה גם ככה מאושרים אחרי ועדות מיוחדות בבתי החולים כך שרק מי שמתאים מנותח. כתב על זה כתב הבריאות של ישראל היום, רן רזניק, והעלה את הנושא לסדר היום. אנחנו באים לפתור את הדבר הזה, וגם לשאול האם עם הוצאת הניתוחים הבריאטריים הוכנסו חלופות אחרות לתוך סדר היום. אנחנו יודעים גם שהיו תרופות שהיו אמורות להיות מאושרות בתוך סל התרופות שמטפלות בנושא הזה של עודף משקל וסוכרת, ובצורה כזאת או אחרת לא נכנסו בסופו של דבר. לכן השאלה היא מהי החלופה.

נפתח עם משרד מבקר המדינה שהוציאו דוח בנושא הזה. דן בנטל, מנהל האגף, בבקשה.

שלום לכולם. אני אפתח בכמה מילים ואחרי זה אעביר את השרביט להדר צמח. במשרד מבקר המדינה טיפלנו שלוש פעמים בנושא ההשמנה במדינת ישראל. פעמיים אלה היו דוחות שנקראו מניעת השמנה, בשנים 2008 ו-2011 - שני דוחות מערכתיים שנגעו בבעייתיות הגדולה של ההשמנה. הדוח השלישי התפרסם בשנת 2019, דוח 69ב: מערך הניתוחים הבריאטריים בישראל. הוא יותר התמקד בנושא הניתוחים הבריאטריים אבל גם נתן את התמונה הכוללת. בדוח האחרון, מ-2019, ניתחנו את כל השלבים שהמטופלים עוברים לפני, במהלך ואחרי וגם נתנו שם מבט על, ראייה מערכתית לאומית. עשינו השוואות בין-לאומיות בין ישראל לעולם. אנחנו בדקנו תיקים אישיים של מנותחים ובדקנו רשומות, הן בבתי חולים במרכזים הבריאטריים והן בקופות החולים - את אותו תיק של המטופל שנותח. שלחנו שאלונים ל-24 מרכזים בריאטריים וארבע קופות חולים. באמת עשינו עבודה יסודית.

הדוח הוא דוח קשה מאוד. לכיס של המדינה ולמערכת הבריאות מדובר בהוצאה אדירה של כספים שאף אחד לא יודע לכמה היא מסתכמת. אנחנו דיברנו שם על חצי מיליארד בשנה. זה גם דוח קשה לבריאות המטופלים במסקנות שלנו. בסופו של הדוח ההמלצות שלנו הן שהנושא מתנהל רע מאוד במדינת ישראל, ונדרש שידוד מערכות כללי בנושא זה. זו השורה התחתונה. עכשיו אני אתן להדר כמה דקות לצלול יותר אל הממצאים ולפרט.

תודה רבה. שלום לכולם. אני אתן תקציר קצר על הדוח שהכנו ב-2019. ציינו שתופעת ההשמנה נעשתה נפוצה בעולם וכך גם בישראל, ובעצם היא מוגדרת כמחלה כרונית הפוגעת באיכות החיים, מגבירה את הסיכון למחלות נוספות ומקצרת את תוחלת החיים. ההערכות של משרד הבריאות הן שהשמנה מוסיפה כ-6 מיליארד ש"ח בשנה להוצאה הלאומית לבריאות. בשנת 2017 כמחצית מהאוכלוסייה הבוגרת בישראל הוגדרו בעלי משקל עודף והשמנה על רמותיה, בדומה לממוצע מדינות ה-OECD. ה-WHO קבע כי ניתוחים בריאטריים יעילים לטיפול בהשמנת יתר חולנית.

בשנת 2014 ישראל הייתה במקום הראשון בקרב מדינות ה-OECD בביצוע ניתוחים בריאטריים, ובמקום השני בין כל מדינות העולם. בעצם רק כווית הייתה לפנינו. מספר הניתוחים עלה מאוד במשך השנים, ובעצם השיא היה ב-2015 עם כ-10,000 ניתוחים. זאת עלייה של יותר מפי שניים לעומת חמש שנים קודם לכן. גם מספר הניתוחים החוזרים בישראל הוא הגבוה בעולם: ב-2017 השיעור היה 17 אחוז. זה יוצא בעצם כל מנותח שישי שעובר ניתוח חוזר. לעומת זאת בעולם כולו זה 7 אחוז.

בישראל פועלים 28 מרכזים בריאטריים. משרד הבריאות פרסם כמה חוזרים בעניין ביצוע הניתוחים הבריאטריים ובהם יש התייחסות בין היתר לאמות המידה לביצוע הניתוח, לשלבי ההכנה ולמעקב.

עכשיו אני אציין כמה ליקויים מאוד מרכזיים שראינו. הליקוי הראשון הוא בעצם ליקוי בהליך לזיהוי הצורך בניתוח, בהכנה אליו, בהערכה הטרום ניתוחית ובמעקב לאחר מכן. בשלב הזיהוי, ראינו שהצורך בניתוח עולה הרבה פעמים מהמטופל ולא מרופא המשפחה. בהכנה משרד הבריאות לא קבע הנחיות מי יהיה אחראי לבצע אותה - האם קופות החולים או המרכז הבריאטרי. ראינו גם שיש מטופלים שלא עוברים את ההכנה כמו שצריך והם עדיין מקבלים אישור לניתוח. גם את ההערכה הניתוחית משרד הבריאות לא קבע מי אחראי לבצע - האם הקופות או המרכזים. חלק ניכר מהוועדות אינן מתכנסות בהרכב הנדרש לפי חוזר משרד הבריאות. במקרים מסוימים עלה גם ספק באשר למוכנות והתאמת המטופל לעבור את הניתוח, אבל הוא בכל זאת עבר אותו.

מרבית המנותחים לא ביצעו ביקורת מעקב אצל גורמים מקצועיים כפי שקובע החוזר.

אין הנחיה מכוונת לסוג הניתוח המתאים ביותר למאפייני המטופל. לא מתבצעת בקרת עמיתים ולא מתקיים סיעור מוחות בין הכירורגים הבריאטריים וגם בינם לבין כירורגים אחרים במחלקה, באשר לסוג הניתוח שיש לעשות. מצב זה עלול לגרום לכך שמלבד השיקול הענייני, המקצועי-רפואי, יהיה מעורב גם שיקול לא ענייני, כגון החלטה על ביצוע הניתוח בשיטה שבה הרופא התמחה למרות שיכול להיות שהיא לאו דווקא מתאימה למטופל.

הבקרה על אישור ביצוע בריאטרי חוזר, שכמו שציינתי מדובר ב-17 אחוז מהניתוחים: בחוזר משרד הבריאות אין הבחנה בין ניתוח ראשון לבין ניתוח חוזר למעט המדד של ה-BMI. בעת ההחלטה על ניתוח חוזר לא נבדקות הסיבות לכישלון של הניתוח הקודם, לא נדרשת הכנה קפדנית יותר, לא דנים איזה סוג ניתוח חוזר יש לבצע, ולכל קופה כללים משלה בעניין.

כמו שדן ציין, ליקוי נוסף הוא בעצם ההוצאה הלאומית הכבדה והתמחור של הניתוחים הבריאטריים. בנתוני קופות החולים ב-2017 הם ציינו שהעלות כ-500 מיליון ש"ח, אבל גם זה סכום לא כל כך מדויק אלא חישוב בחסר כי יש עוד עלויות נלוות, כמו ההכנה של הדיאטנית והמעקב לאחר מכן. למשרד הבריאות אין מידע כלל על ההוצאה הלאומית הכוללת עבור ניתוחים אלו. הוא לא אוסף את המידע הזה.

בנוגע לתעריף של הניתוחים, הנושא עליו אנחנו מתכנסים היום, משרד הבריאות תמחר שלושה ניתוחים בלבד מתוך חמישה שקיימים. לכן, בתי החולים גובים עבור הניתוחים הנוספים מחיר שלא מתאים. דוגמה לכך היא ניתוח מיני מעקף, שהפך לנפוץ ביותר ולא תומחר. משרד הבריאות גם לא בדק את נכונות התעריפים של הניתוחים שאותם כן תמחר מאז שנת 2010. נוכח הרווחיות הגבוהה של לפחות חלק מהניתוחים הבריאטריים, עולה צורך להבטיח כי יוסר החשש ששיקול הדעת המקצועי של בתי החולים מושפע מההשלכות הכלכליות של הניתוח והרווח הגלום בהן.

אלה הליקויים העיקריים. את ההמלצות דן ציין כבר קודם לכן.

אוקי. אז מה השורה התחתונה שלכם, אם את יכולה לסכם לי אותה רגע? אנחנו קראנו את זה גם בתוך התקציר והדברים שכתבתם. מבחינתכם, כשאתם מסתכלים היום גם על הוועדה בין-משרדית, תת ועדת המחירים, לתמחור של בריאטריה ותוכנית התמחורים, איך מה שאתם רואים ככשלים לאורך הדרך בא לידי ביטוי או מושפע בצורה כזאת או אחרת מההחלטה? או שלא מושפעים או שאין קשר?

אנחנו העלינו את זה בדוח, שיש לנו חשש שזה כן משפיע על ההחלטה לבצע ניתוח.

הבנתי. אוקי. בהתייחסות לזה הייתי רוצה לשמוע לפני הכל את משרד הבריאות. תכף נעבור גם לנציגים הנוספים. אני ראיתי את המצגת ששלחו לנו ממשרד הבריאות, ובהחלט יש במצגת הזאת הרבה דברים שקשורים לטיפול בהשמנה בכלל. אני לא אומרת שזה לא חשוב, אבל יש הרבה דיונים נוספים שדנו בהם והעלינו את הנושא הזה, ואת כל התוכניות הנוספות שהן תוכניות חשובות ומשמעותיות. נחזור לזה בהמשך. נמצאת איתנו פרופ' רונית אנדולט, מנהלת אגף התזונה, ונמצאת איתנו אורלי בהסתכלות האוצרית הכלכלית בתוך משרד הבריאות. רונית, אנחנו לא נתחיל להעלות עכשיו את כל המצגת על הנושאים של השמנה ומשקל גוף תקין, כי אנחנו דנים בזה בהרבה דברים נוספים. אם תוכלי להתייחס לנתונים של הניתוחים הבריאטריים, וההתייחסות שלכם לרצון לקצר בניתוחים.

קודם כל, תודה על הדיון. אני חושבת שזה דיון מאוד חשוב. נמצאת כאן גם ד"ר סיגל ליברנט שאחראית על הנושא של הניתוחים הבריאטריים, וגם אורלי מאגף תקציבים שיכולה לדבר על נושא התקצוב. אני לא אציג את המצגת, אבל אני כן אומר שבעצם להשמנה יש הרבה מאוד טיפולים שהם טיפולים קריטיים. ניתוח בריאטרי הוא אחד הטיפולים. הוא טיפול יעיל בהורדת גורמי סיכון, במיוחד באנשים עם השמנה מאוד גדולה, אבל יש היום גם מערכת כוללת, שזה טיפול שהוא גם תזונתי, גם התנהגותי וגם תרופתי שבעצם נדרשים. סביב הנושא הזה אנחנו קידמנו עבודה מאוד משמעותית. נמצאים כאן ד"ר דרור דיקר, לימור טל פוני ממכבי וד"ר סיגל סופר ממאוחדת. ביחד עם צוות מאוד גדול של אנשי מקצוע קידמנו את הנושא של חוזרי מנכ"ל שיקדמו את הטיפול הכוללני, גם בהשמנת ילדים וגם השמנת מבוגרים, מתוך הבנה שיש כאן מכלול של טיפולים שצריך להכניס לסל וגם לטיפול של קופות החולים. בריאטריה היא חלק מהטיפול, אבל היא לא הטיפול היחיד. צריך באמת לתת מענה לאנשים שמתמודדים עם השמנה א סובלים ממחלת ההשמנה, ולתת טיפול - גם במניעה, כי צריך להבין שגם בזה צריך לטפל, וגם במניעה של הפרסומות המזיקות ודברים אחרים שגורמים לנו להשמנה; אבל גם בטיפול, החל מהילדות, במיוחד במניעה דרך טיפות החלב, ואחר כך בקופות החולים ולאורך כל מסלול החיים. שתהיינה מערכות רב מקצועיות שיטפלו מגיל מאוד-מאוד צעיר גם במניעה וגם בהשמנת ילדים ובמבוגרים.

לגבי הפן הכלכלי ובכלל הנושא של רשם הבריאטריה, נמצאת כאן ד"ר מיכל ברומברג שאחראית על הרשם. אני אשמח אם אפשר יהיה לתת לה להציג את ניתוח הנתונים שיש לנו על מה שקורה בתחום הבריאטריה.

בבקשה, ד"ר ברומברג.

(מציגה מצגת)

שלום, אני מהמרכז הלאומי לבקרת מחלות במשרד הבריאות. אני אציג לכם בקצרה נתונים מהרישום הבריאטרי במבוגרים. הרישום הוקם בשנת 2014 כדי להעריך את האיכות של הנתונים הבריאטריים בישראל. הוא למעשה מרכז מידע על כל הניתוחים הבריאטריים שנעשים בארץ, גם במסגרת פרטית וגם במסגרת ציבורית ובכל צורות המימון. הנתונים מגיעים אלינו מהיחידה המנתחת - הם ממלאים טופס ייעודי עם מידע על האשפוז ומהלכו. אנחנו מוסיפים מידע דמוגרפי ממרשם תושבים, לוקחים מביטוח לאומי את הקופה המבטחת ופונים לקופה המבטחת להשלמת נתונים - גם לגבי מצב המנותח טרום הניתוח וגם במעקב. אנחנו עושים מעקב בכמה נקודות זמן: חצי שנה, שנה ואחר כך כל שנה נוספת לאחר הניתוח. אני אציג נתונים של ארבע שנים, אבל יש לנו גם נתונים עד שבע שנים.

בשקף הבא רואים את מספר הניתוחים בשנה משנת 2014 ועד 2020. אנחנו רואים שיש מגמה של ירידה מ-2015 עד 2020. נכון ש-2020 הייתה שנת קורונה ואנחנו מניחים שחלק מהירידה אפשר לשייך גם לזה, אבל לאור העובדה שאנחנו רואים כאן ירידה שהיא ממושכת, ההנחה או התקווה שלנו היא שזו באמת תוצאה של ביקורת יותר קפדנית של הקופות על הביצוע של הניתוחים הבריאטריים, אולי אפילו בעקבות הרישום. אני כן אגיד בהערה שיש היום תהליכים שהגסטרואנטרולוגים עושים בגסטרוסקופיה - מין קיצור נפח לקיבה על ידי שרוול, אבל בגלל שזה משהו שלא נמצא בסל אנחנו מניחים שזו לא עיקר הירידה. אנחנו באמת מקווים שזה הפיקוח של הקופות.

בשקף הבא אפשר לראות את היחס בין ניתוח ראשוני וניתוח חוזר. אנחנו באמת רואים עלייה של החלק היחסי של ניתוחים חוזרים מסך הניתוחים. ב-2020 19 אחוז מהניתוחים הם כבר ניתוחים חוזרים.

אנחנו רואים של-84 אחוז מכל המנותחים יש איזושהי מחלת רקע אחת שקשורה בהשמנה. ברוב המקרים מדובר בכבד שומני, אבל ברבע מהחולים יש גם הפרעות שומנים בדם. לכ-20 אחוז יש יתר לחץ דם, ל-23 אחוז בעיות אורתופדיות, ל-16 אחוז סוכרת. אני גם אגיד שלרוב החולים עם מחלות רקע נלוות יש יותר ממחלת רקע אחת.

לגבי הניתוחים הבריאטריים שמבוצעים לפי סוג ושנה: אנחנו רואים בשקף חמישה סוגים של ניתוחים ומעקב איזה אחוז הם תופסים מ-2014 ועד 2020. אני אתמקד בשני חלקים של הגרף: אחד שמדבר על ה-Sleeve gastrectomy, שזה למעשה תהליך שבו מקצרים את נפח הקיבה, ורואים בצורה מאוד ברורה שהחלק היחסי של הניתוחים האלה הולך ויורד עם השנים. לעומת זאת, ה-One anastomosis gastric bypass, שזה מה שאנחנו קוראים לו מיני מעקף, הולך ותופס תאוצה עם השנים. בעוד שה-Sleeve gastrectomy הוא בעצם קיצור של נפח הקיבה, המיני מעקף למעשה מבטל את המעבר של המזון דרך הקיבה. הבעיה העיקרית שלו היא שהוא גם יוצר בעיות ספיגה בטווח הרחוק - גם של מינרלים וגם של ויטמינים. אנחנו יודעים שהוא יכול ליצור אנמיה. למעשה זו איזושהי מגמה שהיא הפוכה למגמה שקורית בעולם המערבי, שנותנת יותר ויותר במה דווקא לשרוול. אני אציין שרוב הניתוחים נעשים בלפרוסקופיה, והניתוחים הראשונים והחוזרים הם דומים.

בסך הכל הסיבוכים של הניתוחים האלה הם נמוכים. אנחנו מדברים על קצת מעל שני אחוז מכל המנותחים שסובלים מסיבוכים. זה קצת יותר שכיח בניתוח חוזר, כשהסיבוך העיקרי, גם בניתוח ראשון וגם בניתוח חוזר, זה דימומים.

בשנת 2020 נפטרו בסך הכל ארבעה אנשים לאחר הניתוח. אדם אחד נפטר בזמן האשפוז ושלושה נוספים בשלושה חודשים שלאחר הניתוח. שניים מתוכם היו אחרי ניתוח ראשון ושניים אחרי ניתוח חוזר.

לגבי ההשלכות של הניתוח על המשקל: מה שאנחנו רואים פה זה את האחוז הממוצע של ירידה מעודף המשקל לאחר הניתוח הבריאטרי הראשון בנקודות זמנים. אנחנו מסתכלים פה על חצי שנה, שנה, שנתיים, שלוש שנים ועד ארבע שנים. זה מתייחס לכל הנתונים שיש לנו מ-2014 ועד 2019. אם אנחנו מסתכלים על שני הנתונים הכי שכיחים: גם ב-Bypass וגם במיני מעקף אנחנו רואים שיש ירידה במשקל שנמשכת בין שנה לשנתיים ואחר כך יש איזשהו תיקון. הירידה יותר בולטת במיני מעקף.

בשקף הבא אנחנו רואים את הירידה אחרי ניתוח בריאטרי חוזר. בסך הכל רואים שהירידה היא אותו דבר: הכי הרבה בשנה-שנתיים הראשונות ואז זה קצת מתקן את עצמו, אבל הירידה היא פחות משמעותית מאשר לאחר ניתוח ראשון.

לגבי ביקורים אצל דיאטנית בשנה הראשונה לאחר הניתוח: אנחנו רואים שרק כ-45 אחוז מהמנותחים רואים דיאטנית בשנה הראשונה, יותר חולים סוכרתיים. הנתונים האלה חלקיים כי הם מתבססים על דיווחי קופות החולים, אז אם המטופל הולך לדיאטנית באופן פרטי אנחנו לא יודעים על זה. אנחנו עדיין רואים שאין מעקב דיאטני משביע רצון.

אנחנו רואים שיש ירידה במספר הניתוחים הבריאטריים מדי שנה. הירידה התחילה עוד לפני הקורונה והוחמרה במהלכה. אנחנו רואים שינוי משמעותי בסוגי הניתוחים, עם מעבר מדומיננטיות של ניתוח שרוול, שזה הניתוח המקובל בעולם המערבי, לדומיננטיות של ניתוח מיני מעקף היום, שהוא פחות רצוי בגלל סיבוכים ארוכי טווח והבעיות בספיגה.

רוב הירידה במשקל נצפית בשנה-שנתיים הראשונות מהניתוח, ואחר כך יש עלייה מסוימת בכל סוגי הניתוחים. בניתוחים חוזרים הירידה היא נמוכה יותר.

אנחנו כן רואים שיפור במחלות כרוניות נלוות, בפרט סוכרת ודיסליפידמיה - בעיות בשומנים בדם. אלה נתונים שלא הצגתי.

שיעור הסיבוכים הוא בסך הכל נמוך וגם שיעור התמותה, ואנחנו רואים שיש בעיה במעקב ארוך טווח אחרי הניתוח. למרות שאין לנו את כל הנתונים על פניות לשירותים פרטיים, אנחנו עדיין חושבים שאין מספיק הקפדה על מעקב ארוך טווח אחרי אנשים. תודה רבה.

אוקי, תודה רבה. אני כן הייתי רוצה לשאול אותך מה היה השיקול, כרגע בוועדה המשותפת הזו שלכם, או בתעריפון המשותף הזה, בהחלטה להוריד את העלות של הניתוחים הבריאטריים בכ-50 אחוזים. ובואי תגידי לנו, גם לטובת אלה שצופים בנו, איפה זה עומד פחות או יותר עכשיו: אם זה כרגע בתת ועדה, עבר לוועדה וכדומה. וגם מה המשמעות של זה, ומה משרד הבריאות עושה אחרת, שאת זה נוכל לשאול בהמשך פרופ' רונית אנדולט, כדי בעצם לקדם את כל הנושא של הטיפול והמניעה של השמנה.

לעניין הטיפול ומניעה של השמנה רונית תתייחס. התמחור הזה נמצא כרגע בעבודה. כל תמחור שאנחנו עושים, נעשה בשיתוף פעולה עם השטח, עם קופות החולים, עם בתי חולים, עם איגודים מקצועיים, עם רופאים. אנחנו בעצם לא מגבשים אותו בעצמנו. ניתוח בריאטרי יצא לדיון של תת ועדת מחירים. זה בעצם תמחור ראשוני שיצא לשטח ואנחנו מקבלים הערות. קיבלנו הערות רבות - מרופאים, מבתי חולים ומקופות חולים. אנחנו לומדים את כל ההערות ומתייחסים לכל הערה, ולאט-לאט מפנימים מה ההכרעות שצריך לעשות כדי לתקן את התמחור.

אנחנו נמצאים בקשר מאוד הדוק וקיימנו כבר כמה פגישות עם רופאים ועם השטח בנושא הזה. השלב הבא, אחרי שהתמחור יהיה סגור, הוא שאפשר יהיה להגיש אותו לוועדת המחירים הבין-משרדית עם האוצר. כרגע זה עוד נמצא בעבודה של למידת ההתייחסויות שהגיעו משטח. זה ספציפית לגבי הניתוח עצמו ואיפה הוא נמצא.

שואלים פה על לוחות זמנים: כמה זמן זה בין תת ועדה לוועדה?

זה מאוד-מאוד משתנה, בהתאם למורכבות המערך. המערך הבריאטרי הוא מערך מורכב יותר. קיבלנו הרבה מאוד הערות. אנחנו מקווים שזה יקרה בחצי השנה הקרובה. אנחנו מקווים שבחצי השנה הקרובה כבר נסיים את המהלך הזה, כתלות בהתקדמות בכל שאר מה שצריך כדי לסיים.

המהלך הוא באמת מהלך מאוד מורכב. העובדה שניגשנו למהלך הזה היא בעצם לא נקודתית מתוך רצון כזה או אחר לשים בפוקוס אך ורק את הבריאטריה. המשרדים עושים באופן תדיר עבודה של עדכון המחירון והתעריפון. התעריפון כולל למעלה מ-2,200 תעריפים שצריך לעדכן אותם מעת לעת, בהתאם לבקשות מהשטח ובהתאם לתוכנית התמחורים של המשרדים. למשרדים הייתה תוכנית תמחורים לשלוש שנים. דוח מבקר המדינה, כמו שאמרו פה התייחס להרבה מאוד סוגיות, והיה גם הרבה מאוד דגש על סוגיות של הכנה לפני הניתוח, וגורמי המקצוע דיברו על מעקב אחרי הניתוח ועל בקרת עמיתים. לאור זאת המשרד למד את כל המלצות דוח המבקר ופעל כדי ליישם אותן. יצא חוזר שמגדיר את התהליך הקליני, ובנוסף, כמו שציינו פה, דוח המבקר ציין שהמחירים לא מעודכנים. המחירים נכנסו ב-2010. בנוסף, שינויים שקרו בעולם הבריאטרי כמו מעבר לניתוח מיני מעקף, יצר צורך בהגדרת שירות כזה שלא היה קיים אצלנו במחירון.

כאשר אנחנו מתמחרים, אנחנו מתמחרים את המהלך בצורה מלאה. לכן, אנחנו יצאנו למהלך של תמחור כלל המערך הבריאטרי, ותומחרו מחדש אותם קודים שנכנסו ב-2010. לאור שינויים טכנולוגיים רבים, צריך היה לעדכן את המחירים. בנוסף, בהתאם להמלצת דוח מבקר המדינה, תומחר גם מיני מעקף. מבחינת כל מה שאמרנו: התמחור נמצא כרגע בעבודה. כן חשוב לי לציין שבעבודה שלנו אנחנו לא מתייחסים לנושא הכמויות. זאת אומרת, דוח מבקר המדינה ציין בזמנו שהייתה עלייה, בינתיים אנחנו גם רואים ירידה. מה שמנחה אותנו בתמחור עצמו הוא שיקוף כמה שיותר מדויק של הפרוצדורה רפואית והעלויות הנגזרות ממנה. לכן, זה מהלך שאנחנו עושים אותו בשיתוף עם השטח שמכיר את העלויות, כדי להבין ממה בדיוק מורכב כל ניתוח, וכדי שהמחירים שנקבע ישקפו בצורה מדויקת - לא יותר ולא פחות - את המחיר הנדרש כדי לשפות על כל פרוצדורה ועל כל פעולה.

אוקי. בסדר, אני רוצה רגע לשמוע את השטח. בואו נשמע את השטח ונראה. ד"ר סקרן, יושב ראש החברה לכירורגיה מטבולית ובריאטרית, בבקשה.

שלום רב. אני חייב להתייחס לכמה נקודות. קודם כל, בקשר לדוח מבקר המדינה: אני הייתי בשיח עם הדר כל הזמן במשך חודשים. אני שלחתי לה הרבה נתונים בזמנו. אני חייב להגיד שיש דברים לא מעודכנים - אנחנו מדברים על חמש-שש שנים, ואנחנו ב-2021. מה שנכתב על המחיר, שהוא חצי מיליארד - כולנו יודעים שזה לא נכון, בגלל ההנחות שמגיעות בין 20 ל-50 אחוז. המחיר הוא פחות או יותר 300 מיליון, אבל אני לא כלכלן אז המספר לא מדויק.

שנית, נכתב שישראל היא השיאנית בניתוחים. גם זה לא נכון. ישראל היא לא שיאנית בניתוחים. ישראל היא חלוצה, ואני מאוד שמח שישראל חלוצה. השיאנים הם: ארצות הברית, ברזיל, צרפת שעושים פי כמה יותר ניתוחים מאיתנו. נאמר גם שאנחנו במקום ראשון בעולם מבחינת ניתוח חוזר וגם זה לא נכון. בישראל יש בין 17 ל-19 אחוז של ניתוחים חוזרים. זה בדיוק אותו מספר בארצות הברית. המספר שנאמר של שבעה אחוז הוא לא מדויק, כי להרבה מדינות אין רשם בריאטרי כמו במדינת ישראל. לכן המספרים הם לא מדויקים. אני חבר גם ברשם הלאומי של הניתוחים הבריאטריים, ואני ביקשתי להכניס לדאטה רק מדינות שבהן יש רשם בריאטרי כמו ישראל, וככה נקבל נתונים מדויקים.

אני מסכים עם כל מילה שאמרה הדר, אבל אנחנו כחברה עבדנו קשה. אנחנו ביקשנו לעדכן את חוזר מנהל הרפואה בקשר לניתוחים בריאטריים ואני מקווה שייצא עדכון לאור בקרוב. כל הנקודות שעליהן דיברה הדר מבחינת הליקויים, על ההכנה והכל - אנחנו כחברה עשינו את הכל, כמובן בתיאום מלא עם כל קופות החולים. יש בעיה עם קופות החולים ואתם יודעים: אני מנתח חולה היום, והקופה לא נותנת לו טופס 17 לבוא אלי. אלה דברים שהליקוי בהם הוא לא באשמת המנתח. צריך מישהו שיפתור את הבעיה, אבל לא אצלנו.

בדוח מבקר המדינה נטען בזמנו שהמחיר לא מעודכן. אני מסכים, אבל הוא לא אמר שהמחיר צריך לרדת ב-50 אחוז. זה לא נאמר. שנית, אני גם לא מסכים עם כמה דברים שנאמרו מבחינת הרשם. הרשם הוקם ביולי 2013, אני בין הראשונים שהייתי ברשם ועבדתי על הרשם. אנחנו המקצוע היחיד בכירורגיה הכללית שהוא כל כך מבוקר. אין מקצוע בכל הכירורגיה הכללית שהוא מבוקר כמו הכירורגיה הבריאטרית. זה לא קיים בישראל. אני מאוד שמח שיש לנו את האח הגדול עלינו, אבל נאמר פה שאנחנו עושים ניתוחים מיותרים וכל זה. אני לא מסכים. הדבר הזה מאוד הכעיסו אותי. מחר תגידו שניתוחי לב או ניתוחים אחרים הם מיותרים. לדעתי צריך לתת לאנשים המקצועיים לדבר על הדברים האלו, ולא להגיד פה בפורום כל כך מכובד שבתי חולים עושים ניתוחים מיותרים. זה לא מקובל בכלל. חוזר מנהל הרפואה הוא מאוד יפה ומסודר אצלנו, כך שאף אחד לא יעקוף היום את המנהל.

ד"ר סקרן, בוא נתקדם שנייה. מבחינתך, לגבי אותם ניתוחים - מה המשמעות של זה?

אין מחקר בכל העולם שנותן פיתרון אחר לחולה שסובל מהשמנת יתר חולנית: לא תרופה ולא טיפול.

מה לגבי אותן זריקות שהיו מיועדות להיכנס לסל הבריאות?

הזריקות זה מצוין, כל דבר זה מצוין. הזריקות מיועדות להוריד לאנשים עד עשרה אחוז מעודף המשקל. זה טוב לסוכרת ולדברים אחרים, אבל זה לא טיפול בהשמנת יתר חולנית. זה מה שאני אומר. זה טיפול לאנשים שיש להם השמנה עם סוכרת וזה מצוין, זה צריך להיות על המדף. הדברים האלו חשובים מאוד; אבל מצד שני, יש לנו בישראל 400 אלף איש עם מחלת ההשמנה. לאנשים האלה אין פיתרון אחר וצריך לעזור להם. אם משרד הבריאות יגיד שהוא מוריד עכשיו 50 אחוז מהתמחור - צריך לסגור. משרד הבריאות מסרב עד היום להתייחס לכל ההנחות האלה שאנחנו מכירים אותן, שהן בין הקופה לבית החולים כשקונים חבילה - הנחות של 20 עד 50 אחוז, תלוי בקופה, בבית החולים, בפריפריה. מי שייפגע בסופו של דבר זו הפריפריה, השכבות המוחלשות, שאין להן את הביטוחים ואין להן את היכולת. גם בתי חולים קטנים יסגרו את כל התחום הזה, ואני חוזר - אין פיתרון אחר.

אני מבקש: את מה שאמר מבקר המדינה צריך לעדכן, ואין לי בעיה. אבל מה שנאמר כאן על מיני מעקף שזה לא ניתוח שמבוצע במערב - סליחה, אנחנו מדינה חלוצה. אנחנו עשינו שרוולים ולמדנו מהשרוולים. עשינו עבודה לכל העולם. אני עכשיו באתי מכנס באירופה. כל הזמן מדברים על זה שישראל היא מדינה חלוצה. לא צריך להתבייש בזה שאנחנו עושים ניתוחים. אגב, גם נאמר כאן: התמותה שלנו היא הכי נמוכה בעולם. זה בגלל שאנחנו כל כך מבוקרים. אז במקום להגיד כל הכבוד שסוף סוף הצלחנו במדינת ישראל לסדר תחום מסוים בחוזר מנהל באמת מצוין שאני מקווה שיעודכן בקרוב לגבי כל הליקויים - ואנחנו לומדים. אני מקווה שכל חמש-שש שנים נעשה עדכון לחוזר מנהל הרפואה. לכן, אני דוחה הרבה דברים שנאמרו כאן ולא בצדק, בעיקר לגבי שיקול הדעת של בתי החולים ושל המנתחים.

אוקי, תודה רבה. נמצא איתנו בזום פרופ' נעים שחאדה. פרופ' נעים שחאדה הרים את ספירת הסוכרת בצפון. פרופ' שחאדה הוא אחד מהחלוצים ומהאנשים שמחוללים מהפכה בתחום הטיפול בהשמנה ובסוכרת. ספירת הסוכרת בצפון היא בשיתוף עם השלוחה בצפת של אוניברסיטת בר אילן ועם בתי חולים מסביב והמועצות האזוריות בשטח. פרופ' נעים שחאדה, בבקשה.

תודה רבה, חברת הכנסת סילמן. אני רציתי לתת לכם בקצרה כמה נקודות ממכתב ששלחתי לחברת הכנסת סילמן, לד"ר דרור דיקר, יושב ראש ועדת ההשמנה, ולד"ר הגר מזרחי, ראש חטיבת הרפואה, בעניין ניתוחים בריאטריים וטיפול כוללני במטופל עם השמנת יתר.

קודם כל, אין ספק שניתוח בריאטרי הוא כלי חשוב מאוד לטיפול בהשמנה. כולנו מסכימים על זה. לצערנו, מה שנוצר בארץ זה שלמרות שמדובר במחלה מטבולית כרונית, השייכת לתחום התמחותם של אנדוקרינולוגים ופנימאים מומחים בהשמנה, המרפאות המיוחדות האלה ביחד עם הטיפול הנלווה ההתנהגותי והתזונתי שהם מאוד חשובים בליווי החולה השמן - הם מקבלים מעמד שולי במהלך הגעת המטופל לשולחן הניתוחים. זה כמו ללכת לעשות ניתוחי מעקפים בלב מבלי שקרדיולוג ייתן את דעתו וינסה לטפל ולתת מסגרת נאותה למטופל.

לכן, יש לי הצעה שהצעתי לחברת הכנסת סילמן, שבעצם תפתור חלק גדול מהנושאים והבעיות שעלו כאן. ההצעה היא כזו: שההפניה לניתוח בריאטרי תיעשה על ידי מרפאה מומחית בבעיה: מרפאת השמנה, מרפאה מטבולית עם אנדוקרינולוג או רופא השמנה, עם תזונאית קלינית מומחית ומישהי מומחית בהתנהגות, למשך חצי שנה לפחות. קודם כל, יש יותר מרפאות כאלה מאשר מרכזים בריאטריים, אז אין לנו בעיה מבחינת היצע של רופאים ומומחים. הצעד הזה קודם כל יצמצם את מספר הניתוחים, אז אנחנו ישר חוסכים מבלי להוריד את התמחור. אני לא אתייחס לתמחור. מבלי להוריד את המחיר, מורידים ישר בהוצאות בצורה ניכרת, כי הרבה מקבלים טיפול נאות ולא מגיעים לניתוח.

שנית, הטיפול והמעקב במרפאת ההשמנה ישפר את המודעות של המטופל. הוא ידע איך להתמודד, גם לפני וגם אחרי הניתוח. הדבר הזה יוריד בצורה משמעותית את הניתוחים החוזרים. לפי מה שהציגה הדר יש לנו 17 אחוז ניתוחים חוזרים כשהמספר בעולם הוא רק שבעה אחוז של ניתוחים חוזרים. זה כי אין להם מסגרת - אנשים עושים את הניתוח והסיפור נגמר. כאשר יש מסגרת ומקבלים את הבסיס של טיפול התנהגותי, תזונתי ורפואי-תרופתי, זה ייתן את המסגרת למטופל. תהיה לו מסגרת לפני ואחרי הניתוח, ואז הוא יהיה במעקב מקצועי לפני ואחרי הניתוח. זה יפחית את מספר המנותחים, יפחית את מספר הניתוחים החוזרים, וישפר את כל הדבר הזה שדיברנו עליו עד עכשיו. זאת עמדתי. גם ד"ר דיקר הסכים עם העמדה הזו והרבה אחרים. נראה לי שזה הצעד המתבקש. תודה לכם.

תודה רבה, פרופ' נעים שחאדה. אנחנו הכנסנו את ההערות שלך לתוך הדברים ותודה לך. ד"ר דיקר, בבקשה.

בוקר טוב. ראשית, אני מברך אותך על הדיון. אני מסכים לדברי קודמיי. אני רוצה לתת מספר נתונים ממחקר שערכנו בשירותי בריאות כללית. אנחנו ערכנו מחקר על 1,700,000 אנשים בשירותי בריאות כללית. זה גם התפרסם. מתוכם 27 אחוז חיים עם השמנה, דהיינו BMI מעל 30. מתוכם, כחמישה אחוז זכאים לניתוח בריאטרי. אם נעשה את החשבון, אנחנו מדברים על 23 אלף אנשים במחקר הזה בשירותי בריאות כללית. אם ניקח את מספר המנותחים בכל שנה וניקח הערכה כמה מנותחים יש בשירותי בריאות כללית, אנחנו מדברים על בערך 4,000 איש. אנחנו בכלל לא מגיעים לסדר הגודל של מי שמגיע להם ניתוח בריאטרי. זה כדי להעמיד את הדברים על דיוקם. זאת אומרת: גם האנשים שמגיע להם לא פונים, וסדר הגודל הולך ויורד.

אנשים שחיים עם השמנה הם אנשים שמעמיסים על מערכת הבריאות בצורה בלתי רגילה. אני רק אציין מספר אחד, שהוא מאוד רלוונטי בימים האלה: 40 אחוז מהמאושפזים במחלקות הקורונה, לפחות בשירותי בריאות כללית, חיים עם השמנה. כמעט 50 אחוז מכל החולים שאושפזו בגלים הראשון, השני, השלישי והרביעי היו אנשים שחיים עם השמנה. אנשים שחיים עם השמנה מפתחים תחלואה שמעמיסה על מערכת הבריאות ומהווה אתגר בלתי רגיל, גם רפואי וגם כלכלי. ל-27 אחוז האלה אין היום מענה טיפולי הולם למעט ניתוח בריאטרי. אין בארץ מרפאות השמנה. אין תקנון, אין תקצוב - ואין.

ובהתייחס לשאלה על העלויות של הניתוחים? התמחור שלהם בסופו של דבר?

אז אני כמובן לא מנתח ואני לא יכול להתייחס לעלויות, אבל ברור לכולנו שברגע שהעלויות ירדו ולא יהיה מניע למערכות לנתח, הכלי היחיד שהיום בסל הבריאות לאדם שחי עם השמנה - גם הוא ייעלם.

אם מורידים את התמחור, צריך לשים את ההורדה הזאת במקום אחר, מקום שיכול לטפל באנשים שחיים עם השמנה. הבעיה היא, כמו שד"ר סקרן אמר, לא בטרום ניתוח ולא בניתוח. אני היום יושב ראש כוח המשימה האירופאי לטיפול בהשמנה ובזה מדינת ישראל מצטיינת. הלקונה העצומה היא מה שקורה אחרי הניתוח. פה, אין למדינת ישראל תשתית טיפולית מבוססת, מתוקננת ומתוקצבת לטפל באנשים שחיים עם השמנה שעברו ניתוח.

אנחנו כן רואים היום כלים אחרים, כמו שציינה רונית, שיכולים לטפל באנשים בטווח הזה שבין השמנה לבין היכולת להיות מנותח. גם לזה אין תקצוב ואין תקנון. זאת אומרת, אם מדינת ישראל באמת רוצה לעשות סדר, היא חייבת לתקנן, לתקצב ולהבנות את המערכת שתטפל בחולים שמנותחים לאחר הניתוח. כל מה שקורה לפני הניתוח מסודר בצורה בלתי רגילה. מה שקורה אחרי הניתוח לא מסודר. בנוסף, לאנשים שחיים עם השמנה שאינם יכולים לגשת לניתוח, ואלו רוב האנשים - 22 אחוז על פי המחקר שלנו - אין היום שום פיתרון. לא יכול להיות של-22 אחוז מאזרחי מדינת ישראל אין פיתרון.

תראו, אנחנו בדקנו את זה ברשם ומספר האנשים שנכשלים, שעלו בחזרה במשקל מעל 25 אחוז כעבור ארבע שנים מהניתוח הוא רק 30 אחוז. זאת אומרת ש-70 אחוז מהאנשים מצליחים לשמור על המשקל שלהם, שלא נחשב ככישלון, אפילו עד ארבע שנים. המשמעות של זה, שוב לפי מחקר שעשינו, היא מניעת תמותה ב-50 אחוז. אין אף כלי רפואי היום שמצליח למנוע תמותה ב-50 אחוז. כשמסתכלים על העלות של הניתוח הבריאטרי, צריך גם להסתכל על העלות של הרווח כתוצאה מהטיפול הזה. אני מזכיר נתון אחרון, שאנחנו נציג אותו ביום ההשמנה הבין-לאומי ב-3 במרץ בכנס המועצות, וכל מי שכאן מוזמן כמובן: אנחנו נציג את הדוח שמראה שהעלות של השמנה למדינת ישראל היא 20 מיליארד שקל בשנה. אף אחד לא מחשב את הרווח מול ההפסד, ואת העלות מול רווח בחיי אדם. זה נתון שצריך לקחת.

תודה רבה. שלומי, אני רוצה לשמוע את מי אתה מייצג ושתספר לנו בכמה מילים.

תודה רבה לך על הכבוד. אני באתי מהעם, כמו שאומרים. אני מייצג גם את הפריפריה וגם קבוצה בפייסבוק. אני משדרות, ועברתי ניתוח בריאטרי לפני שש שנים וחצי. פתחתי קבוצת פייסבוק שמונה היום 20 אלף איש שבה אנחנו לומדים להתנהל עם הניתוח, לומדים איך לתחזק את הניתוח הזה. אחד עוזר לשני, תומכים אחד בשני, יש לנו ערבות הדדית, דו קיום - הכל מהכל. שמעתי על הרצון לבטל את התקציב של הניתוחים האלה, עם כל ההצלחות שאנחנו רואים בקבוצה, שבאמת אנשים מצילים את עצמם. גם אני אישית ניצלתי מסוכרת, יתר לחץ דם, כולסטרול. אחרי שאימא שלי נפטרה בגיל 51 מסוכרת לקחתי את עצמי בידיים ועשיתי את הניתוח מיני מעקף. מאז הסוכרת הובראה, לחץ הדם ירד, הכולסטרול. אני בריא, מאושר ושמח.

אני חושב שהניתוח הזה מציל חיים. אין דבר יותר מציל מהניתוח הזה. אני רואה את זה בקבוצה אצלנו. אנשים עם סוכרת עם אינסולין הפסיקו לקחת זריקות, הפסיקו לקחת כדורים, ירדו במשקל, בריאים. דום נשימה, פוריות - נשים שלא הצליחו להביא ילדים עשר שנים מביאות ילדים.

אצלנו בקבוצה אנחנו לומדים להתנהל עם הניתוח הזה, עם כל המורכבות. שלו. אנחנו פתחנו מין עמותה כזאת, קבוצה שכל אחד עוזר לשני, משתפים טיפים, משתפים חוויות, לומדים להתנהל עם הניתוח. זה מאוד עוזר. מיום ליום אנחנו רואים עשרות הצלחות. מי שרוצה יכול להיכנס לקבוצה לראות את ההצלחות שלנו בקבוצה הזאת, מהניתוח הזה שהוא מציל חיים. היו אנשים לפני דיאליזה שגם יצאו מזה. הכל מהכל.

מבחינתנו, לבוא ולצמצם את הניתוחים האלה זה לדון אנשים למוות, לא עלינו. כאחד שאיבד את אימא שלו בגיל 51 מסוכרת, אני יכול להגיד לך בוודאות שאם הניתוח היה בתקופתה היא הייתה חיה. אז לא היו אמצעים לטפל בה והיא נפטרה מסוכרת. כשאני קיבלתי את זה, אני הלכתי לניתוח מיני מעקף.

לא, זה בסדר. אין לנו בכלל שאלה לגבי הצורך בניתוח לאנשים. אנחנו מדברים כרגע על הקיצוץ בתמחור. אם יש לך מה להוסיף לנו בנושא הזה ספציפית. כרגע הקיצוץ בתמחור הוא באמת ברמה היותר מקצועית של האם צריך או לא צריך. זה נמצא עכשיו בוועדה.

אבל ברור שעם הקיצוץ יהיו פחות מנותחים. הקופות יאשרו פחות ניתוחים, ואז האנשים האלה יסעו לטורקיה.

זאת השאלה - האם זה באמת נכון.

ממש לא.

כי אתה יודע, תמיד יש עדכון של תעריפי ניתוחים. התעריפים מתעדכנים מעת לעת לאור השימוש בטכנולוגיות בניתוח. מה שהיה בעבר הוא לא מה שקיים היום. לכן, מה שטוענים פה גם האוצר וגם הבריאות זה שמדי פעם נעשה עדכון של התעריפון.

אוקי, אפשר לעדכן תעריפים, אפשר להוריד טיפה מחירים, אבל לא צריך לפגוע בציבור.

לא בטוח שזה צריך לפגוע בציבור בכלל.

אולי השתתפות עצמית קלה, דברים מינימליים כאלה שאפשר לסדר.

אני מצטרפת אליך - זה לא צריך לפגוע בציבור.

לא, ממש לא. אנשים יטוסו לטורקיה ויסכנו את החיים שלהם שם. זה חבל, באמת. זה דבר שהציל חיים.

אתה מביא את הקול של הציבור. אגב, לא בטוח שזה צריך להיות מושת על האזרח. בסופו של דבר יש את השב"נים. זה גם לא צריך להיות מושת על האזרח. יש שב"נים. זה בין קופות החולים לבתי החולים. אתה מביא את נקודת המבט של האזרח. מבחינתנו, מבחינת הוועדה, האזרח צריך לקבל את מה שמגיע לו. אם ועדה רפואית קבעה שאדם צריך לעבור ניתוח - מבחינתנו הוא צריך לעבור ניתוח, וזה בכלל לא קשור לעניין התמחור בין קופות החולים לבתי החולים. יש כאן המון סוגי תמחורים, כמו תמחור הקאפ שיושב פה בוועדה.

אבל ברור שבתי החולים לא יסכימו לנתח מנותחים בתמחור הזה, מה שהם מקבלים בסכום הזה שמציעים להם. אז מן הסתם לא יהיה לאן ללכת.

מובן, ודאגתך היא מובנת. לכן יש כאן גם ועדה שתבדוק ותעקוב.

אם אתם לוקחים מכיס אחד ומעבירים לכיס שני, אז אין בעיה. אבל אחר כך מי שסובל מכל זה אלה המנותחים עצמם.

לא, הכסף הזה לא הולך לשום מקום אחר ואנחנו גם נדאג שהוא לא יילך לשום מקום אחר, רק לתקצוב של ניתוחים נוספים בתוך מערכת הבריאות. אין ספק. המחיר הוא מחיר X מסוים, ולכן הוועדה כאן גם מפקחת, גם מוודאת את הדברים האלה וגם בודקת לעומק. אנחנו נדרשים להיכנס לעומק לסוגיה הזאת, לראות שבסופו של דבר היא לא פוגעת באזרחים. אתה צודק, אני איתך לגמרי - זה לא צריך לפגוע באזרחים.

נכון. אז איך אתם פותרים את הבעיה הזאת? אז למה אנחנו פה בעצם?

אז בוא נשמע. יש לנו כאן מישהו מבתי החולים?

אם בתי החולים יסכימו להוריד את המחירים ולבוא לקראת, אבל לא נראה לי שבית חולים פרטי יסכים לזה.

אני רוצה לשמוע נציג של בתי החולים. אתם יודעים, בסוף ההתחשבנות היא בין הקופות לבין בתי החולים. הצעקה שאתה אומר אותה, של הורדה במחיר ואי קיום ניתוחים, צריכה להיות זעקה של בתי החולים.

בסוף אנחנו ניפגע. בסוף המעמד החלש ייפגע.

צריכה להיות זעקה של בתי חולים, שבאים ואומרים - סליחה, אז אני לא הולך לקיים ניתוח כזה או אחר. אנחנו לא שומעים את זה, אבל בוא נשמע אם יש.

זה מה שיהיה.

גברתי יושבת הראש, שלום רב. אני רוצה לחזור ולחזק את הדברים - בדיוק מה שאמר ד"ר נאסר. כל הדרכים בכל זאת מובילות לשיטת הקאפ. אנחנו מבינים את חשיבות התהליך - יש הכנה, יש ביצוע ניתוח ותהליך מעקב שכן צריך לתקצב ולשים לב, ולהוסיף משאבים למעקב אחרי ניתוחים כדי למנוע ניתוחים חוזרים ולחזק וללוות את החולים. אבל מה שדיבר עליו ד"ר נאסר זה שהתמחור של הניתוחים הוא לא נכון. המחיר שקובעת ועדת המחירים לא לוקח בחשבון את ההנחות שבתי החולים נאלצים לתת לקופות החולים. ההנחות האלה שנותנים בתי חולים קטנים, מגיעות לפעמים ל-30 אחוז, 30-27 אחוז. זה משהו שפשוט סוחט את בתי החולים. לבתי החולים כבר לא רווחי לעשות את הניתוחים האלה, ולפעמים ניתוח כזה יכול להציל את האדם. אנחנו שומעים מהשטח. נכון שיש טיפולים בסוכרת, יש טיפול תרופתי, אבל כשאדם עונה לכל הקריטריונים שהוא זכאי לניתוח בריאטרי ובית החולים לא לוקח אותו כי הוא חושב פעמיים אם משתלם או לא משתלם לו לנתח מטופל שמבוטח בקופת חולים כזו או אחרת - אנחנו לא צריכים להגיע למצב כזה.

אני שוב מבקשת ופונה למשרד הבריאות ולאורלי: כשאתם תשבו על המחירון ותעשו תמחור של הניתוחים הבריאטריים, בבקשה קחו בחשבון את מצבם של בתי החולים בפריפריה ושל בתי חולים קטנים עם היקף קטן יותר של ביצוע פעולות. זאת לא צריכה להיות אותה נוסחה עם בית חולים שיבא, איכילוב או רמב"ם. קחו את זה בחשבון ושהנוסחה תהיה דיפרנציאלית. תודה.

אוקי. נעבור לקופות החולים. ד"ר דן קרת משירותי בריאות כללית.

אני נציג חטיבת הקהילה של הכללית ואני גם עובד בקהילה שנים רבות. אני הקמתי מרפאת השמנה אצלנו בקהילה בירושלים. אני רוצה לחזק את דבריו של פרופ' שחאדה. מדברים פה הרבה על ניתוח ועל התמחור. אני רופא, אני לא איש כלכלה. אני חושב שאורלי מלכה ואנשי בתי החולים יודעים לתמחר הרבה יותר טוב ממני, אבל הסיבות להשמנת יתר אינן פשטניות. זה לא כמו בבנק: עובר ושב קלורי. יש מערכות רבות בגוף שמעורבות בזה. כמו שאמר פרופ' שחאדה, השמנת יתר היא לא מחלה כירורגית. היא מחלה פנימאית והיא מחייבת גישה מתאימה - ידע ושילוב של צוות רב תחומי.

אם נשווה ניתוחים בריאטריים לסרטן המעי הגס: בסרטן המעי הגס הכירורגים אכן מבצעים את הניתוח, אבל כל ההערכה המקדימה, האבחון והמעקב נעשה על ידי פנימאים: אונקולוגים וגסטרואנטרולוגים. כולנו, גם המטפלים וגם המטופלים, מחפשים פיתרון קסם: זבנג וגמרנו, בלי מאמץ.

אבל ד"ר קרת, אתה צודק במה שאתה אומר אבל כאן דיברו על השמנת יתר חולנית בעצם.

כן. אני רוצה להגיע למסר הסופי שלי: הניתוחים הם לא פיתרון של קסם אלא פיתרון של אין ברירה. זה אחד הפתרונות שיש בעת הזאת והם לא מושלמים. כמו שנאמר פה, חלק גדול מהמטופלים עוברים ניתוח שני ואפילו שלישי, ואנחנו גרועים בזה.

אנחנו הקמנו בקהילה בירושלים מרכז קהילתי להשמנת יתר עם צוות רב תחומי. המרפאה הזאת, שנטועה בקהילה, מייצגת מודל שצריך להרחיב אותו כמדיניות לאומית סדורה. כמו שרמז דרור דיקר, המרפאה הזאת הוקמה על ידי שיגעון מקומי לעניין ועם יוזמה מקומית. אין מדיניות לאומית סדורה לעניין של מרפאות בריאטריות בקהילה, ובוודאי לא לתקצב אותן. למרפאה שנטועה בקהילה יש יתרון גדול לעומת בתי חולים. היא יכולה לפתח ממשק הדוק עם רופא המשפחה ולטפל בהשמנה על כל רבדיה. כמו שאמר פרופ' שחאדה: מטופל שמגיע ממרפאה כזאת, מגיע מוכן יותר לניתוח. אנחנו מנסים לנבא עבורו מה הניתוח שטוב לו ולא הניתוח שטוב לכירורג שינתח אותו. גם ההיענות שלו עם מעקב לאחר הניתוח לאורך זמן, כדי לשמר את הישגי הניתוח שנעשה, יהיה גבוה יותר.

אוקי. תודה רבה. נמצאת איתנו לימור, התזונאית הראשית ממכבי שירותי בריאות. לימור, יש לי שאלה, אם תוכלי להתייחס לזה: האם אתם תפנו פחות ניתוחים? יושב כאן שלומי מודאג, שמי שסובל מהשמנת יתר חולנית לא יקבל בסוף ניתוח בריאטרי כי לבתי החולים לא יהיה משתלם לעשות ניתוח כזה, כי התעריפון ירד. האם יש מציאות כזאת שבה אתם תהיו במצוקה מול בתי החולים?

אני פחות נוטה להתייחס לפן הכלכלי. אני באה מהחלק המקצועי ואני אשמח להתייחס לחלק המקצועי. קודם כל, אני חושבת שניתוח בריאטרי הוא אחד המסלולים כשאנחנו מדברים על טיפול בהשמנה ואנחנו חייבים לאפשר אותו. אנחנו במכבי הבנו שחשוב מאוד שיהיה מערך שמטפל בבריאטריה, ויש לנו מערך שלם של עשר מרפאות בריאטריות שהן בפריסה ארצית בקהילה. הן כוללות צוות רב מקצועי: דיאטניות, עובדות סוציאליות ופיזיותרפיסטים, יועצים לפעילות גופנית ורופאים.

במרפאה אנחנו בעצם נותנים מענה החל מההכנה, שהיא הכנת טרום ניתוח, וכלה במעקב. ההכנה הטרום ניתוחית היא מאוד חשובה. כחלק ממנה אנחנו עורכים הרצאות שהמטופלים חייבים להשתתף בהן. זה גם מכין אותם לקראת הניתוח וגם מאפשר להם לעשות בחירה נכונה של סוג הניתוח שיתאים להם. הוועדות מתבצעות אצלנו - אנחנו לא מפנים לבתי חולים לוועדות. זה מתבצע בתוך מכבי, ועדות טרום ניתוחיות. גם המעקב לאחר הניתוח מתבצע במכבי. אם קודם התייחסו כאן לנתונים של הרשם, שבשנה הראשונה 45 אחוז מהמנותחים נמצאים במעקב, אנחנו במכבי מראים את הנתונים הכי גבוהים בשנה הראשונה: 75 אחוז מהמנותחים נמצאים במעקב. אני חושבת שזה הודות לזה שהמבוטחים מגיעים לפני כן להכנה ולאותו מכון, מכירים את הצוות הרב מקצועי, מציגים להם את החשיבות של המעקב, והם גם מוזמנים מיד לאחר מכן למעקב. המעקב יכול להיות פרטני או קבוצתי, וכמובן בערוצים שונים - אם פרונטלי ואם מקוון. השנה גם הוספנו את תהליך ה-PROMS (patient reported outcome measures). בעצם שולחים למטופלים שאלונים שבוחנים איתם מה הצרכים שלהם, ובהתאם לזה נותנים להם מענה שמותאם להם. המטרה שלנו היא להעלות את אחוז המעקב גם בשנים שלאחר מכן, ששם אנחנו יודעים שזה האתגר הגדול.

יש לנו במכבי ועדת חריגים שבוחנת את הסיבות ואת הנחיצות של הניתוח החוזר לפני שאנחנו מאשרים אותו. המטרה כאן היא, במידה ויש צורך בניתוח חוזר, לראות האם יש איזושהי חלופה: האם אפשר להציע למטופל גם טיפול שהוא טיפול תרופתי לפני ששולחים אותו לניתוח חוזר.

אני חושבת שהנושא של הצורך במרפאות לטיפול בהשמנה עלה פה. אני מאוד מתחברת ומסכימה עם זה. אני חושבת שברגע שיהיו לנו את המרפאות האלה, נוכל להציע כמה מסלולים, שאחד מהם יהיה המסלול הבריאטרי אבל גם מסלולים נוספים - של הטיפול התרופתי, של הטיפול השמרני.

אצלכם כן נמצא המזרק לטיפול בתוך השב"ן?

כן, בשב"ן זה נמצא.

צריך לומר שזה לא קיים בכל החולים.

צריך לזכור שכל עוד זה לא בסל והניתוח נמצא בסל, חלק מהמטופלים יעדיפו ניתוח מאשר להוציא בכל חודש כסף מכספם.

וצריך לומר שזה לא נמצא עדיין בכל קופות החולים בשב"ן, נכון?

במכבי זה כן נמצא בשב"ן.

אוקי, אז במכבי כן. אני אומרת כאן בזהירות אבל בצורה שהיא נכונה שלא בקופות החולים. אני רוצה לשמוע מהאוצר. נמצא איתנו רועי רייכר, רכז בריאות בכיר באגף תקציבים שעובד לצידנו, ואפשר לומר למעננו, הרבה בתוך הוועדה הזאת. הוא מקדם הרבה דברים. רק ביום חמישי הוא ירד לסיור בכל מרכזי החוסן. תדעו לכם שהוא אחד מהאנשים שמקדמים בריאות גם הלכה למעשה, ברגליים. רועי, מה הסיפור של אותם ניתוחים בריאטריים שנמצאים היום בתת הוועדה? אני חייבת לומר שאני לא שומעת כאן בתי חולים, שזה קצת מוזר כי אנחנו זימנו את כולם לתוך הדיון הזה ושלחנו זימון. בסופו של דבר, אם לבית חולים זה לא משתלם אז הוא לא יקיים את הניתוח, ואני לא שומעת את קול הזעקה שלהם פה.

בהקשר הזה, אני מודה שהדיון קצת זר לי וחדש, מפני שוועדת המחירים מנהלת תהליך של תמחור פרוצדורות באופן מאוד שגרתי. בשנה שעברה עשינו מהלך תמחור גדול על כל תהליכי ההקרנות ורדיותרפיה - תחום רגיש לא פחות מתחום הניתוחים הבריאטריים. גם שם התוצאה של העבודה המקצועית הייתה שצריך להפחית את המחיר, והעלו את המחיר לעומת זאת באקמו ובטיפול נמרץ. כלומר, התהליך הזה שבו ועדת המחירים מתכנסת באופן שגרתי ומשנה תמחורים של פרוצדורות מסוימות, למעלה או למטה לפי מה שיוצא במתודולוגיה המקצועית - הוא תהליך שגרתי וסדור. בגלל עיכובים כאלה ואחרים, היו כמה שנים שבהן העבודה המקצועית הזאת לא נעשתה בצורה מספקת, ובעיניי אנחו עושים פה מהלך חשוב לטובת מערכת הבריאות, כשאנחנו משיבים את עבודת הוועדה על כנה. הדברים האלה עלו גם בדוח מבקר המדינה שיצא בנושא.

הוועדה יצאה עם איזשהו תמחור, לאחר שהיא התייעצה עם גורמים מקצועיים בשטח. התמחור הזה יצא לשימוע במסגרת תת ועדה, זאת עדיין לא ועדת מחירים, כדי לקבל ולשמוע הערות מגופים במערכת הבריאות, אם אלה רופאים, אם אלה גופים פרטיים ואם אלה בתי חולים. לאחר כל ההערות האלה אנחנו מרכזים את הכל בקובץ אקסל ארוך ומסודר, רואים אילו הערות התקבלו, מה מהן צריך לבדוק מחדש, ולפי הבדיקה המחודשת גם מבצעים התאמות. בסופו של דבר יש פה תהליך שהוא לא תהליך של קבלת החלטה: זה לא שיקול דעת - לא שלי כי"ר הוועדה וגם לא של יתר חבריה. בסוף זה תהליך מקצועי ומאוד מוגדר. אם יש משהו שעשינו בו טעות - למשל, תמחרנו אביזר במחיר שלא הולם את העלות האמיתית, אז אנחנו מקבלים את הקבלות ממי שצריך ומשנים את התמחור לפי זה.

אנחנו כרגע בשלב של קבלת ההערות מגופי השטח. אנחנו נקבל את כולן ומה שצריך לשנות - ישונה. מה שהוועדה תראה שלא תואם את המציאות, כלומר, אם קיבלנו הערה שהתמחור של האביזר נמוך מדי אבל בפועל אנחנו רואים קבלות שזה המחיר שלו - אנחנו לא נוכל לשנות את זה. זה חלק מהעבודה מקצועית שלנו וזה מה שאנחנו נדרשים לעשות. גם א ם היינו נורא רוצים, לא היינו יכולים לשנות את זה.

מה שכן חשוב לי לציין לצד הדבר הזה, זה שאין שום תמחור שנכנס לוועדה ופוגע בסופו של יום בבתי החולים. אם אחרי עבודה מקצועית יוצא שיש להפחית תמחור של פרוצדורה מסוימת, אז לצד הדבר הזה יש גם העלאה: אם זה צמצום אחוז הנחה, במקרים מסוימים, ואם זו העלאה של תעריף שונה שנמצא היום בחסר, וגם כאלה יש לנו במחירון. הכל בסופו של דבר מסתכם לסכום אפס, והכסף נשאר בתוך מערכת הבריאות ולטובתה.

אלו עיקרי הדברים. אם יש איזו שאלה נקודתית אני אשמח לענות, אבל נראה לי ששווה לחכות לעבודה המקצועית של ועדת המחירים, לראות את כל ההערות.

מה לוחות הזמנים של אותה ועדה? דיברו על משהו כמו חצי שנה עד שמתקבלת החלטה באמת?

לא, זה מאוד תלוי ומשתנה. בכל מקרה, לוחות הזמנים הם כאלו שבשבועות הקרובים אמורה לצאת החלטה לפני שימוע של הוועדה. יהיה שימוע מסודר, אם ירצו גם פרונטלית אבל בוודאי כתוב, עם כל הגורמים הנוגעים בדבר. אחרי השימוע ולאור ההערות שיתקבלו, אז תצא החלטה לאחר שימוע. זאת אומרת, יש עוד תהליך ארוך בדרך. כל מי שיש לו הערה מבוססת מקצועית אמור לקבל את הזמן והמקום לבטא אותה, והדבר הזה גם יגולם בהחלטת הוועדה בסופו של יום.

אוקי. עכשיו שאלה לי אליך באופן אישי: האם יש באמת היתכנות כזאת, שהיום בתי חולים יבואו ויגידו שלאור הדבר הזה הם לא מנתחים יותר את הניתוח הזה ולא מקיימים אותו? האם יש פיקוח נוסף שלכם על תהליך כזה, כשאתם רואים שפתאום יש צמצום של ניתוחים מסוימים שלא לצורך? אגב, אנחנו קיבלנו כאן ממרכזים עמדת חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים, שכן מדברים על הנושא הזה.

אני אגדיר רגע: בסוף, החוק קובע שוועדת המחירים אמורה לייצר מחיר שמשקף את העלויות בפועל. כלומר, גם אם הייתי נורא רוצה - ואני ממש לא רוצה - לייצר תעריף הפסדי עבור הניתוחים הבריאטריים; גם אם הייתה מדיניות ממשלתית לצמצם אותם - אין כזו, וגם לא תהיה - אבל גם אילו הייתה, לא היינו יכולים לעשות את זה במסגרת ועדת המחירים. המסגרת החוקית שבתוכה אנחנו פועלים כופה עלינו בוועדת המחירים לייצר תעריף שמשקף את העלות. לכן, טענות שאומרות שלא יבצעו את הניתוחים, יכולות להיות רק טענות מקצועיות שאומרות שהתמחור שלקחנו הוא לא נכון או לא מדויק כי לא לקחנו בחשבון דברים מסוימים. כל הדברים האלו שלא לקחנו בחשבון, אלו הדברים שאמורים לעלות בדיוני השימועים, ואז אנחנו צריכים לעשות את ההתאמות. התוצר הסופי של הוועדה לא יכול להביא למצב שבו בתי החולים אומרים שלא יעשו את הפרומצדורה כי היא הפסדית להם, מהסיבה הפשוטה שזה לא בסמכות הוועדה. סמכות הוועדה היא לייצר מחיר ריאלי והוגן עבור בתי החולים, וכך גם יהיה.

אני אגיד לכם, אגב, שבעיניי האמירה הזאת היא מקוממת. בתי חולים ממשלתיים הם בסופו של דבר גופים ציבוריים, ולפי התפיסה הזאת שאת מתארת אולי יש הרבה תעריפים אחרים. יש שטוענים שתעריף ליום אשפוז במחלקה פנימית הוא הפסדי; אז לפי הלוגיקה של הטיעון הזה, אולי הם לא יאשפזו יותר אנשים במחלקה הפנימית? אולי הם גם לא יכניסו אנשים לטיפול נמרץ בשנייה שזה נהיה הפסדי? זה לא עובד ככה.

כן. לא, הם רצו באמת להעלות את זה לדיון בתמחורי הבריאטריה לשימוע פרונטלי נוסף גם. אני מבינה שבהחלט זה לא עובד ככה והדברים נעשים תוך בדיקה. לכן, אנחנו גם מחויבים להביא את זה לכאן לוועדה. אורלי, את רוצה להוסיף משהו?

יותר מזה - זה לא רק תוך בדיקה: אנחנו נמצאים בשיח צמוד מאוד עם השטח.

אוקי. אבל השטח פה, חלק מהרופאים באים ואומרים שזה קריטי וזה משמעותי להם.

כן. אנחנו שומעים את הכל ומתייחסים להכל, לכל ההערות. החל ממה שאמר רועי - אם מחיר האביזר הוא לא מדויק, ועד לכמות כוח האדם הנדרש ומספר ימי האשפוז הנדרשים, והכל כדי שהמחיר יהיה מחיר מדויק ככל הניתן.

אבל למה נזכרתם בזה רק עכשיו? אחרי שהניתוח קיים כבר עשרות שנים, נזכרתם בזה רק עכשיו. מה הקטע? ראיתם שהניתוח תופס תאוצה והוא פופולרי, ויש היענות.

לא, דווקא בכל הנתונים שהיא הראתה, היא הראתה שכמות הניתוחים נמצאת בירידה לאורך השנים מ-2015 ועד 2020. אנחנו רואים דווקא שכמות המנותחים הולכת ויורדת, כי באמת יש תהליכים נוספים שנכנסים לתוך הדבר הזה. השאלה היא באמת האם מתכוונים לשנות איזשהו נוהל, כך שמי שמועמד לניתוח יטופל על ידי מרפאות השמנה. האם זה באמת נבדק על ידכם, גם על ידי משרד הבריאות, שהכל נמצא תוך מעקב, כמו שדיבר פרופ' נעים שחאדה והציע את הדבר הזה, שלדעתי הוא מאוד הגיוני וראוי. אנחנו יודעים אילו השפעות יש לניתוחים כאלה ואחרים בלי קשר. אני לא מדברת על הסתבכויות אלא אפילו על השפעה של איכות ואורח חיים ביום שאחרי, שזה נכון שמצד אחד זה מאוד מקל אבל מצד שני יש גם מגבלות שצריך להתייחס אליהן. האם יש קו ראשון, קו שני לדברים לפני שמגיעים לניתוחים?

אני מציעה שפרופ' רונית אנדולט תענה.

אז קודם כל, נאמר כאן על ידי לימור ממכבי שיש גם מעקבים. ברוב קופות החולים נעשה מעקב. אנחנו עשינו בזמנו מחקר והוכחנו שמטופלים שהיו במעקב תזונתי גם ירדו במשקל הרבה יותר טוב, וגם החזיקו במשקל נמוך יותר לאורך זמן. המעקב הוא באמת קריטי ואני מסכימה עם זה.

אני רוצה לדבר רק על הנושא הזה של המניעה מהילדות. השמנה בגיל המבוגר לא מתחילה בגיל מבוגר אלא מתחילה בילדות.

רונית, אין לנו זמן להתחיל לדבר על הנושא של מניעת השמנה, אלא ספציפית על הדבר הנוכחי הזה של הטיפול: האם נעשה משהו ספציפי כרגע, לא ילדות וכדומה אלא מה התהליך שנעשה מול אותם מועמדים לניתוחים.

אז קודם כל, לגבי הניתוחים הבריאטריים: נכתב עכשיו נוהל, נמצאת כאן ד"ר סיגל ליברנט שמובילה את הנוהל הזה ביחד עם הצוות של הבריאטריה. מה שהזכיר פרופ' סקרן. אני רוצה כן להתייחס לנושא של הטיפול הכולל, כי הניתוח הבריאטרי הוא רק חלק מהתהליך ולא התהליך כולו. יש היום גם ילדים ובני נוער שרוצים להגיע לניתוחים בריאטריים, ולהם אנחנו צריכים למצוא מענים טיפוליים יותר טובים, גם במסגרת של מרפאות רב מקצועיות וגם במעקב וכולי. אני חושבת שאנחנו לא יכולים להזניח את נושא הילדים ובני הנוער, כי זה לא רק מניעה אלא גם טיפול, ואנחנו צריכים להתייחס לכל הקשת. גם כשאנחנו מדברים על טיפול, אנחנו צריכים למנוע את ההשמנה הנוספת.

כן, ברור, את כל הנכנסים לתוך הפול הזה. בסדר, רונית, את זה אנחנו יודעים ואנחנו גם בדיונים אחרים בתחום הזה. ד"ר בשאראת איתנו?

כן. קודם כל, אני מסכים עם פרופ' שחאדה על כל מה שהוא אמר לגבי מרפאה של השמנה חולנית לפני ואחרי הניתוח. אני חושב שצריך לקדם את זה, בעיקר בפריפריה שבה גם שיעור ההשמנה הוא גבוה מאוד.

בנושא של המחירים ומה שקורה עם בתי חולים: כולם יודעים שבתי חולים פריפריים הם יותר גרעוניים בדרך כלל מבתי חולים במרכז. אין לבתי חולים בפריפריה את הכוח להתמודד מול בקשות קופות החולים להורדת מחירים. לכן ההנחות על הניתוחים יגיעו לאחוזים גבוהים בפריפריה. לכן, אני חושב שצריך להתחשב בזה, אולי במבחני תמיכה או בכל מיני צורות, כדי לדאוג שבתי חולים בפריפריה לא ייפגעו ולא יפסיקו לבצע את הניתוחים, כי רק שם זה יקרה. אני חושב שאת התהליך שדיבר עליו פרופ' שחאדה - אם תהיה תוכנית טובה, אפשר להקים תוך שנתיים הרבה מרפאות ואולי דרך זה גם להקטין את המספר הניתוחים בסופו של דבר. זה מה שיש לי להגיד: לא לעזוב את הפריפריה, כי בפריפריה לבתי חולים באמת יהיה קשה, במיוחד אם ימשיכו לתת הנחות גדולות לקופות החולים ממחיר הניתוח. לתושבי הפריפריה יש פחות ביטוחים משלימים, הם פחות יילכו לבתי חולים פרטיים, פחות ירצו להגיע למרכז לעבור את הניתוחים. צריך להשקיע בהם יותר וצריך לדאוג להם, בכל תהליך של רה-ארגון שאנחנו עושים.

אוקי, תודה רבה. אגב, הניתוח שקיים ב-2010 שמאז נקבע אותו תמחור, זהה לניתוח שקיים היום גם מבחינת השימוש בטכנולוגיות וגם מבחינת העלויות שלו? ממה שאתם בחנתם ובדקתם? ימי אשפוז?

ממה שאנחנו ראינו, יש הרבה מאוד שינויים באופן שהטיפול ניתן. בין היתר גם דוח מבקר המדינה ציין שיש צמצום בשימוש של ניתוח שרוול, מעבר לניתוח מיני מעקף, צמצום בימי האשפוז. גורמי המקצוע, הרופאים, כולל אלה שדיברו פה, יוכלו להרחיב על זה יותר ממני. אנחנו תמחרנו מחדש את תשעת הקודים הקיימים מ-2010, ובנוסף הוספנו את התמחור שעליו הצביע דוח מבקר המדינה שחסר בבתי החולים, המיני מעקף. זהו, בעיקרון כמו שניתן היה לשמוע כאן, זה תחום שמשלב באופן אינהרנטי קהילה ואשפוז, והמענים נעשים בכמה כיוונים. בתחום התמחור אנחנו קיבלנו הרבה מאוד הערות בתת ועדה ואנחנו לומדים את כולן.

כן. אתם לומדים את כל ההערות ואנחנו נעשה מעקב. האם יש מישהו בזום שרוצה לדבר לפני שנסכם את הנושא הזה? אני רק אגיד שלא סיימנו, זאת אומרת אנחנו נהיה במעקב ביחד עם תת הוועדה.

תודה רבה לחברת הכנסת סילמן. אני כאן בכובע של האגודה לסוכרת נעורים. אני מנהל מרפאת השמנה ובריאטריה לילדים ובני נוער בבית חולים רמב"ם. יש לי שלוש הערות קצרות. תודה רבה כמובן על חשיבות האסיפה הזאת והזכות לדבר.

פרופ' שחאדה צודק לחלוטין. השמנה היא מחלה שהכירורגיה היא אחת הנקודות בה, אבל העובדה שצריך הכנה, מיון, הבנה של התחלואה של החולים הספציפיים ובעיקר מעקב אחרי ניתוח בריאטרי למי שהוא התאים לו, היא קריטית והיא לא מיושמת כיום. זה די עצוב שנציג הציבור, שלומי, יושב פה ומספר שאת התמיכה שלו הוא מקבל בפייסבוק ולא מהמרפאה שאמורה לטפל בו.

פרופ' דיקר אמר בצדק שיש אחוז מאוד גבוה של אנשים באוכלוסייה שעומדים בקריטריונים ולכאורה מגיע להם הניתוח הזה. לכן לניתוח הזה יש חשיבות גדולה. צריך לציין שמאז שהחל הרשם והחלו הדיונים בשנת 2015, הדינמיקה היותר חשובה שקרתה היא היעילות של הטיפול התרופתי, שאז לא היה קיים. חלק לא קטן מהחולים שהם אמנם עם השמנה חולנית אבל בדרגה יותר קלה, בהחלט יכולים ליהנות מהטיפול הזה, במרפאה שמכירה אותו ויודעת לטפל בו, ובכך אולי להימנע מניתוחים.

הנקודה השלישית, שאני בכל זאת רוצה לציין אותה, שפרופ' אנדולט לא הספיקה להציג, היא שמניעה היא יותר חשובה בעצם מכל הדיון הזה, והיא יקרה.

זה נכון, ואני מתנצלת שאנחנו לא יכולים לדבר על זה כאן היום בוועדה. קיימנו על זה דיונים נפרדים, על סוכרת ומניעת השמנה, והגשנו גם חקיקה. אנחנו עובדים על גיים צ'יינג'ר מאוד גדול, של הכנסת הלחם המלא בצורה כזאת או אחרת. אני אדבר על זה בהמשך. אבל כן צריך לומר: גם בזה אנחנו עובדים ופועלים. תודה רבה. אחרונה שביקשה לדבר היא דורית אדלר, יושבת ראש הפורום לתזונה בת קיימא. בבקשה, דורית.

תודה רבה על הדיון החשוב. נאמר פה שהשמנה היא מחלה אולי כירורגית, קצת כירורגית, הרבה פנימית. איגוד רופאי בריאות הציבור אומר שזו בכלל לא מחלה. זו מחלה סביבתית, חברתית. אין ספק שכשאנחנו עושים דיון על הנושא של ביטוחים בריאטריים, צריך להסתכל על התקציב שיש לנו לנושא של השמנה באסטרטגיות הטיפוליות השונות. אני חושבת שחייבים להרחיב את הדיון הזה. אפילו אם אתם באים לתוך בית החולים לעבור את הניתוח, את נכנסת לסביבת מזון שגורמת לך השמנה. לכן, אני חושבת שצריך להיות דיון יותר רחב. אין ספק שהמניעה - לא רק הראשונית, גם השניונית, כמו שנאמר גם על ידי רונית וגם על ידי פרופ' רם וייס, היא קריטית. לכן, אנחנו מחכים להזמנה לדיון רחב על הנושא של עלויות ההשמנה, איך אנחנו מונעים אותה ותוך הטמעה של תזונה בת קיימא, כיום ולדורות הבאים. תודה רבה.

אני מסכימה איתך לגמרי. אני אומר משהו שרונית יודעת: אנחנו מקדמים כרגע חקיקה של מניעת פרסום מזון מזיק. אנחנו ראינו הרבה דברים כאלה וזה ביחד איתך, דורית.

זה קריטי.

כן, זה קריטי. אני מצטרפת לדברים שנאמרו על ידי פרופ' נעים שחאדה, של מרפאה שבודקת \את ההשמנה החולנית גם לפני וגם אחרי ניתוח. אין לי ספק שהדרך צריכה להיות דרך מניעה, רק אחר כך תרופות ובסוף, הקצה הוא באמת ניתוח לאור כל ההשלכות שלו.

אין לי ספק גם שעודף משקל והשמנה עולים הרבה למערכת הבריאות בשנה, ואמרנו את זה בדיונים נוספים פה בוועדה. לכן, מה שאנחנו צריכים להתעסק הוא במניעה ראשונית, אחר כך גם במניעה שניונית. אלה דברים שהם קריטיים, והם נמצאים על סדר היום של פרופ' אנדולט ושל מחלקת התזונה במשרד הבריאות ודורשים תקצוב. אנחנו כל הזמן אומרים את זה.

מנגד, אי אפשר להתעלם מרופאים שבאו ופנו. לכן, הוועדה תבקש שמשרד הבריאות ידווח בעניין הנוהל, כולל ההצעות של פרופ' שחאדה לנושא של הפניה למרפאות השמנה ומה שיכול לקרות בנושא הזה.

גם לגבי ועדת המחירים, ותת הוועדה שמתכנסת כרגע: אנחנו נשמח לפיקוח ולמעקב ודיווח אלינו לוועדה. ועדת התמחורים גם תעדכן אותנו בכל החלטה לפני השימוע הסופי שלכם, כדי שנוכל לקיים על זה דיון כאן ולראות מה השתנה והאם השתנה. אנחנו נאסוף גם עוד רשמים ויהיו לנו דיונים סגורים, ונפנה אליכם את מה שקיבלנו, גם מבתי החולים וגם מקופות החולים. אני חייבת לומר שכן הייתי שמחה שיהיו כאן בתי חולים שיציגו את העמדה שלהם: האם בסופו של דבר באמת יש פגיעה בתמחור בין קופות החולים לבתי החולים, והאם זה יוריד מבתי החולים רצון לבצע ניתוחים כאלה. זו שאלה שמאוד מעסיקה את הציבור.

אני רוצה להודות לכל מי שבא וכל מי שהשתתף איתנו בדיון. אנחנו נמשיך ונעדכן, ונוציא על זה גם תזכיר מסודר מטעם הוועדה. אני רוצה להודות גם לרן רזניק, הכתב של ישראל היום, שהעלה את הנושאים האלה בצורה פומבית. לא רק הוא אלא עוד כתבים, אבל אחד מהכתבים. זה פשוט מה שהיה לנו כאן מול העיניים באחד הנתונים.

אנחנו לא מתעלמים, אגב, ממה שאמר דוח מבקר המדינה. אנחנו נרצה לקבל גם על זה תשובות, בהתאם לדוח מבקר המדינה, האם נעשו אי אלו צעדים לשיפור המציאות הקיימת.

תודה רבה. אני נועלת את הישיבה.


הישיבה ננעלה בשעה 13:57.