פרוטוקולים/עבודה/1910

5
ועדת החקירה הפרלמנטרית
03.01.2000


פרוטוקולים/עבודה/1910
ירושלים, כ"ה בתשרי, תשס"א
24 באוקטובר, 2000


הכנסת החמש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שני




פרוטוקול מס'

מישיבת ועדת החקירה הפרלמנטרית
לבדיקת יישומו ומימונו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי
יום שני, כ"ה בטבת התש"ס (3 בינואר 2000), שעה 09:30

חברי הוועדה: דוד טל - היו"ר
תמר גוז'נסקי
חיים כץ

משרד הבריאות:
גבי בן-נון - סמנכ"ל
נתן סמוך
מיכל עבאדי - סמנכ"ל לענייני קופ"ח ושב"ן

אופירה אליאב - שוק ההון, משרד האוצר
שרון דונסקי
גלעד ריקלין - משרד האוצר
זאב וורנברנד - קופת חולים כללית
ד"ר דורון כרמי - קופת חולים כללית
שמואל רוזנמן - קופת חולים לאומית
עוזי סלנט - קופת חולים מאוחדת

שבתאי שביט - מנכ"ל
יצחק גנור - ראש אגף הכספים
גדעון בר-אשר - יועמ"ש
פרופ' אלכס אבירם - מנהל רפואי

ביאנקה לדרמן - ס/מנהל בי"ח איכילוב
פרופ' משה רווח
ד"ר זאב רוטשטיין - בי"ח לוינשטיין
אלי שמש - "דקלה"
פרדי רוזנברג - "דקלה"
אורי אומיד - "ילוח"
אלי לנדאו - "מגדל"
גור מינצר

ד"ר יורם בלשר
אסף טויב
ד"ר אלישע ברטוב
לאה ופנר
פרופ' אבינועם רכס

מידד גיסין
ד"ר ירון נופר
שלמה בן-יונה
ד"ר יעקב סגל

יוסי שירמן
דליה שירמן
אהובה שטיינברג
פביאן סיקרון
יגאל נתב
קלרה נתב

מירי זיו - האגודה למלחמה בסרטן

משה בוטון

שירלי אברמי

חנה כהן

ביטוח משלים ושר"פ




ביטוח משלים ושר"פ

בוקר טוב, אני מתכבד לפתוח את ישיבת ועדת החקירה הפרלמנטרית לבדיקת יישומו ומימונו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, בנושא שר"פ ושב"ן. אני רוצה לקדם בברכה את גברת ארבלי-אלמוזנינו, לשעבר שרת הבריאות. הוועדה הזאת אירחה כבר את חיים רמון ואפרים סנה, אף הם לשעבר שרי בריאות.

אנחנו נפתח בנושא של שר"פ, שב"ן ושאר הדברים האחרים. אני חושב שאחת השאלות הגדולות, שעד היום לא ניתנה להם תשובה ואין להם מענה לגבי השר"פ, היא אם בתי חולים רשאים לתת שירותי רפואה פרטיים במתחמי בריאות ציבוריים.

נכון לרגע זה משרד הבריאות לא גיבש עדיין עמדה. שוחחתי אתמול עם שר הבריאות וביקשתי ממנו שיאיץ את התהליך. דרך אגב, הנושא הזה עלה באחת מישיבות ועדת העבודה והרווחה לגבי הנושא של "קלאס קליניק" בתל-השומר. השאלה הזאת נשאלה גם באותה ישיבה וגם אז משרד הבריאות אמר שטרם גובשה החלטה לגבי כל הנושא של שר"פ במתחמים ציבוריים.

השאלה שתמיד עולה ועומדת היא אם יהיה נכון וראוי שבמדינת ישראל יהיה חולה אחד שישכב במקום אחד וחולה שני ישכב לצדו, אבל זה יקבל רפואה מסוג כזה וזה יקבל רפואה מסוג אחר, או אם זה עולה בקנה אחד עם האידיאולוגיות של כל אחד מאיתנו. לי יש עמדה מגובשת בנושא הזה ואני חושב שאנשים יודעים אותה, אבל אנחנו נותיר למשרד הבריאות לומר את דברו גם בנושא הזה, ובתקווה שמשרד הבריאות יעביר אלינו את החלטתו.

אנחנו אמורים לגבש את הדוח הסופי עד 29 בפברואר, אז אנחנו אמורים להניח על שולחן הכנסת את הדוח הסופי של ועדת החקירה הפרלמנטרית. אני רוצה שטרם הנחת הדוח משרד הבריאות יגבש מסקנות, כך שנוכל להציג את העמדה של משרד הבריאות וגם לעשות סדר במערכת הזאת, כדי שלא ייווצרו, במרכאות, "עבריינים בעל כורחם", כי בעצם יש לאקונה ואנשים עושים את מה שעושים אולי בגלל שאין מי שאומר להם: זה לא עושים.

אחד הדברים המטרידים אותי בנושא הזה של ביטוח משלים הוא שזקנים לא יכולים לעבור מביטוח משלים אחד לביטוח משלים אחר, אלא אם כן הם עוברים תקופת הכשרה. אני סבור שצריך לבחון את הנושא הזה ולהשוות למצב של אנשים בריאים, שבעצם יכולים לעזוב קופה אחת ולעבור לקופה אחרת. לא צריך למנוע מאנשים שחלו, שיש להם בעיות כאלה ואחרות, לעבור מביטוח משלים אחד לביטוח משלים אחר.

אני מבקש מנציג משרד הבריאות להציג את עמדת משרד הבריאות בנושא, הגם שהיא אינה מגובשת.

חבר הכנסת דוד טל הקדים ואמר שלמשרד הבריאות אין כרגע עמדה מוסמכת פורמלית לכאן ולכאן. קיימנו בנושא הזה כבר שניים-שלושה דיונים מקדימים, מאוד מאוד חריפים, מאוד מאוד קשים, כי בתוך משרד הבריאות יש חילוקי דעות בקרב אנשים שונים.

זה השינוי?

מה המצב החוקי היום? אמרת שאין החלטה חד משמעית.

יש מצב משפטי נוכחי ואני אתייחס גם אליו. אני מניח שבלוח הזמנים שיושב ראש הוועדה הציג, לקראת סיומה של ועדת החקירה של הכנסת, תהיה כמובן עמדה מגובשת וברורה של משרד הבריאות בנושא.

אני אציג את המצב המשפטי היום. אני אציג גם את היתרונות והחסרונות. אני בעצם לא אחווה דעה, למרות שגם לי יש עמדה מאוד מגובשת בנושא, אבל כרגע אני מנוע מלהציג אותה.

שר"פ היא מסגרת שקיימת באופן פורמלי בבתי החולים בירושלים החל מסוף שנות ה- 60.

מ- 1957.

זה כבר היה ב- 1954, אבל זה נקרא בשם אחר.

הנוסחה הראשונה, בחתימתו של פרופ' קלמן מן ז"ל, היתה ב- 1957.

זה החל ב"הדסה", עבר ל"שערי צדק" ולחלק מבתי החולים הציבוריים בירושלים. בעצם השירות הזה נשאר שם וליווה את המערכת הציבורית ברקע. כשאני מדבר על המערכת הציבורית האחרת, אני מדבר על הרשת של בתי החולים הממשלתיים ועל הרשת של בתי החולים של קופת חולים. אני לא כולל במסגרת שבה אנחנו דנים את המערכת הפרטית, מכיוון שהמערכת הפרטית בהגדרה היא מערכת פרטית שבה יש שר"פ פרטי. כל העמדות שאני אתייחס אליהם, יתרונות וחסרונות, מתייחסות אך ורק להיבט הזה של שירות פרטי בתוך המערכת הציבורית. שירות פרטי במערכת הפרטית היא זכותו של כל אחד לעשות מה שהוא רוצה.

מה זה שר"פ בהגדרה? ניסיתי למצוא איזושהי הגדרה מאוד קצרה שמכניסה את כל האלמנטים המרכזיים. מדובר על מתן אפשרות למטופל לבחור ברופא המטפל בתוך בית החולים הציבורי, תמורת תשלום שמתחלק בצורה זו או אחרת בין בית החולים ובין הרופא. כמובן שלשר"פ שמתקיים בירושלים יש הרבה מאוד תנאים, מסגרות, שעות עבודה וכן הלאה, אבל בגדול אלה האפיונים שלו.

אפיון נוסף מרכזי וחשוב שקיים בירושלים הוא שהשר"פ נעשה במסגרת שעות העבודה הרגילות של בית החולים.

יתרונות השר"פ - יתרון ראשון שמציגים אותו שוב ושוב, בעיקר לקראת הכניסה לאלף השלישי, שהציבור רוצה. ישנה מגמה כללית של מתן אפשרות בחירה לציבור. היום הציבור מבטא את הרצונות שלו בהרבה מאוד תחומים של החיים, ולמה לא בעצם גם בבריאות. אם הוא רוצה ואם הוא יכול לשלם, אז שישלם.

יותר מזה - המקטרגים של הנושא הזה יאמרו שאם נמנע מהציבור את האפשרות לקנות בכסף את הזכות הזאת, הוא יקנה אותה באופן שאיננו חוקי, כלומר על ידי רפואה שחורה. הוא ישלם למערכת בצורה זו או אחרת, מבלי שהמערכת הממסדית תדע על זה, לא תשלם על זה מס הכנסה וכן הלאה.

1. הציבור רוצה. 2. שר"פ ממוסד, מאורגן, מונע רפואה שחורה.




יתרון שלישי - על ידי זה שאתה מאפשר לסגל בכיר עם ידע מקצועי טוב בתוך המערכת הציבורית לעסוק בפרקטיקה פרטית, אתה בעצם מאפשר לו להישאר בתוך המערכת הציבורית. מוכרת התופעה של סגל בכיר שאין לו את האפשרות לעסוק בשר"פ, שנוטש את המתקנים הציבוריים לקראת שעות אחר הצהרים, והולך לעסוק בפרקטיקה פרטית כאמצעי להגדיל את ההכנסה.

כשאתה אומר אחר הצהרים, הכוונה שלך היא שזה בזמן שעוד בעצם הם צריכים להיות במתחם בית החולים?

אני לא רוצה להיכנס לטווח העדין הזה של מתי מסתיימות שעות העבודה ומתי מתחילה העבודה האחרת.

אני דווקא רוצה לקרוא לילד בשמו, מפני שאם יש בעיות, הייתי רוצה שהבעיות האלה יצופו כאן ונדבר עליהם, גם כדי לתת להם מענה.

אני אציג גם את החסרונות.

בכל מקרה, בגלל העובדה שאין שר"פ במערכת הציבורית, רופאים בכירים עוזבים את המערכת הציבורית - חלק יגידו בשעות העבודה, חלק יגידו אחרי שעות העבודה - ועוסקים בפרקטיקה הפרטית מחוץ לכותלי בית החולים. כלומר, על ידי מתן אפשרות לעסוק בשר"פ במערכת הציבורית, אתה מונע את הבריחה של הסגלים הבכירים.

היתרון הנוסף האחרון, שאני מצאתי כיתרון מרכזי: מכיוון שההכנסות משר"פ מתחלקות בין הרופא המטפל ובין בית החולים, אז יש פה מקור הכנסה נוסף לבית החולים. לכאורה, בית החולים עשוי לעשות במקור הכנסה זה שימושים שישרתו גם את החולה הציבורי.

אני חושב שהיתרונות שציינתי לעיל הם ארבעת היתרונות המרכזיים שיש לנושא של השר"פ במערכת הציבורית.

ועדת נתניהו - ועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות, עסקה בנושא הזה, ניתחה אותו והציגה בצורה מתומצת ויפה הרבה מאוד מהיתרונות והחסרונות. מי שרוצה לקרוא את זה מוזמן לעשות את זה, אבל אני מבקש שיקרא גם את דעת הרוב וגם את דעת המיעוט, כי יש פה במפורש עמדות שונות לנושא הזה. את דעת המיעוט יצג פרופ' שירום, ואני גם מציע להזמין אותו לוועדה הזאת, כי יש לו עמדה מאוד נחרצת.

דעת הרוב מציגה מגבלות רבות והתניות לקיומו של השר"פ. דעת המיעוט פוסלת כמובן את האופציה הזאת ואומרת שמידת החסרונות של הנושא הזה עולה הרבה יותר על היתרונות.

לפי דעתי סוגית השר"פ במערכת הציבורית איננה רק סוגיה של מערכת הבריאות. זו סוגיה חברתית ממדרגה ראשונה שיש לה היבטים לגבי האופי החברתי, האופי של הסולידריות החברתית של מערכת הבריאות ולא רק שלה, אלא של מדינת ישראל וכל שירותי הרווחה בה. לכאורה, ברמה העקרונית, כשאנחנו מדברים על מצב שבו מערכת ציבורית נותנת שירות פרטי, אתם יכולים לעשות את המקבילה של זה במערכות ציבוריות אחרות. לפי זה, מדוע לא מערכת החינוך? מדוע לא המשטרה? מדוע לא שירותי הרווחה האחרים? שאם לאזרח יש כסף והוא רוצה לתרגם את הכסף הזה לזכות עודפת על חשבון החולה הציבורי או על חשבון התלמיד הציבורי וכן הלאה.




כשאני מנסה לרכז את החסרונות של השר"פ, אני חושב שאפשר לקבץ אותם לשני סוגים של חסרונות: ההיבט של שוויוניות וההיבט הכלכלי.

לגבי ההיבט של שוויוניות, הטענה העיקרית והמרכזית היא שבעצם על ידי העובדה שאתה מאפשר למערכת הציבורית - בתי חולים ממשלתיים ובתי חולים של קופת חולים - להרחיב את השר"פ אתה בעצם יוצר שתי רמות רפואה. היום בתי החולים של ירושלים מהווים כ- 7% עד 8% מהמיטות הכלליות בבתי החולים בישראל. כשמדברים על הכללת השר"פ על רשת בתי החולים הממשלתיים והציבוריים, זה אומר להחיל את זה על 95% של המיטות בכלל. כאשר מאפשרים את הדבר הזה, אתה יוצר בעצם שתי רמות רפואה: רמה אחת לחולה הפרטי, שמשלם כסף. רמה שניה לחולה הציבורי.

אחת הטענות הגדולות של האנשים שטוענים בעד השר"פ זה שהיתרונות של החולה הפרטי אינם על חשבון החולה הציבורי. מתנגדי השר"פ אומרים שזה במפורש לא נכון. ברגע שאתה מעלה את הרמה שאתה נותן לחולה הפרטי, זה במפורש ובהגדרה, על חשבון דחיפת החולה הציבורי. אין פה עניין של זה וגם זה. אם אתה נותן עודף לזה, זה בא על חשבון החולה הציבורי.

יש פה תשתיות ציבוריות והן נקנות בכסף עבור החולה הפרטי. בהרבה מאוד מקרים התשתיות הציבוריות האלה נקנות בכסף של החולה הפרטי, לא בהכרח בתשלום של מלוא העלות של הכסף או השירות. אז נוצר מצב פרדוכסלי, שיש פה סבסוד של המערכת הציבורית את החולה הפרטי. כלומר, כל תושבי מדינת ישראל משלמים מסים כדי לקבל איזשהו שירות עם צביון שוויוני או סולידריות חברתית, ובעצם חלק מזה הולך לסבסוד החולה הפרטי שיש לו כסף ולכאורה משלם, אבל לא משלם את הכל.

נקודה שלישית - ואני חושב שזו הנקודה החשובה ביותר בצד החסרונות: הגדרנו את השר"פ כזכות לבחור רופא. אבל הזכות הזאת לבחור רופא לא נגמרת בזכות הזאת לבחור רופא. הזכות לבחור רופא בהרבה מאוד מקרים היא בעצם הזכות לקצר תור. זאת אומרת, שעל ידי התרגיל של בחירת הרופא, קונים בעצם את הזכות לקבל שירות לפני החולה הציבורי. אם יש איזושהי ביקורת לגבי השר"פ, זו הנקודה העיקרית. אתה במפורש יוצר מצב שבו לא רק שהוא מקבל את הרופא היותר טוב - דרך אגב, לא תמיד הרופא היותר טוב נותן שירות יותר טוב - אבל אתה גם מאפשר לו לקבל את השירות הזה הרבה לפני הזמן.

יתרה מזאת, השיקול הרפואי במידת הדחיפות של קבלת השירות הרפואי נדחק הצידה. ומה שקובע בעצם את סדר הזמנים של העשייה הרפואית, זה לא הפרקטיקה הרפואית או השירות הרפואי או מידת הדחיפות של הצורך לתת את הטיפול הרפואי, אלא אם קיבלת כסף תמורת השירות הזה.

בהיבט של שוויוניות, במפורש מדובר פה על חשבון החולה הציבורי, מדובר במפורש על העובדה שאתה מקצר תורים ולא רק בוחר רופא. מדובר פה במפורש על סבסוד המערכת הציבורית את המערכת הפרטית.

אני רוצה להיכנס בקצרה להיבט של יעילות המערכת ומה השר"פ תורם ליעילות המערכת. אלה הם היבטים של מאקרו כלכלה. ברגע שאתה יוצר תמריץ או מגע ישיר, אפילו אם זה הולך דרך משרדי השר"פ, בתשלום ופרקטיקה רפואית שעושה הרופא, אתה יוצר תמריץ לעשות יותר, כי על היותר הזה אתה מקבל כסף. חלק מהיותר הזה, מבחינה רפואית, הוא במפורש איננו מוצדק ועשויים להיות הרבה מאוד מצבים שבהם ייעשו פרוצדורות, בעיקר כירורגיות, עודפות, כאמצעי לעשיית כספים.

מה המשמעות של עשיית פרוצדורות כירורגיות מבחינה רפואית, כל אחד יודע. אבל יש לזה גם כמובן משמעויות מבחינה כלכלית ומבחינה לאומית, כי זה מעלה את ההוצאה הלאומית לבריאות.








מתן אפשרות לעשות פרקטיקה פרטית בתוך המערכת הציבורית, עשויה במפורש להעלות את ההוצאה הציבורית ואת ההוצאה הפרטית לבריאות. זה לא רק סך הכל ההוצאה הלאומית. לכאורה יבואו ויאמרו שזו הוצאה פרטית, אנשים משלמים. אני אומר שזה גם ילחץ על ההוצאה הציבורית. כשאני אומר שזה ילחץ על ההוצאה הציבורית, פירושו של דבר שמישהו פה, ויש פה ארבעה נציגים בכירים של ההוצאה הציבורית - קופות החולים - יצטרכו בצורה זו או אחרת לשלם עבור ההוצאה הציבורית הזאת.

לנושא של השר"פ יש יתרונות ויש חסרונות. בקביעה של ההחלטה בסופו של עניין - ומשרד הבריאות יקבל החלטה, הוא יקבל אותה באומץ ובלוח הזמנים שחבר הכנסת דוד טל התווה - זה נושא מורכב שיש לו משמעויות כבדות. ישנה בעיה אחת שהיום יש שר"פ במערכת הציבורית בירושלים.

בכל הארץ. חבל להסתיר את זה.

השר"פ חוקי בירושלים ויש העלמת עין במקומות אחרים.

אני מציע לכל האנשים כאן להימנע מלנקוט עמדה לגבי הסקטור הפרטי וקבלת שירותים פרטיים בסקטור הפרטי. זו לא הסוגיה. צריך להתרכז בסוגיה המרכזית והיא - שירות פרטי במערכת הציבורית, כי שירות פרטי במערכת הפרטית, מי אני שיבקר אותה. כל אחד וזכותו, כשם שאם יש לי כסף ואני רוצה לקנות קדילאק, אז אני קונה קדילאק. מדובר פה על שירות פרטי במערכת הציבורית. פה צריך לשים את הדגש.

יש שר"פ חוקי בירושלים. כמו כן, ישנם ניצנים של פעילות שר"פית למיניה במערכת הציבורית האחרת.

זו כבר פריחה מלאה.

טיבם של מצבים שבהם אין אמירה בוטה, נחרצת וברורה לגבי מה מותר ומה אסור, שבהם נוצרים דברים או מנצלים את העובדה שדברים לא ברורים.

אתה מאוד מדהים אותי. היו אמירות ברורות מאוד וחד משמעיות של שרי הבריאות בנושא הזה. איך אפשר להגיד שאין אמירה?

היו אמירות שהשתנו משר בריאות לשר בריאות.

עד היום אין אף החלטה בנושא הזה. אין עמדה ברורה וחד משמעית של שרי בריאות שהיו, ולכן תבעתי משר הבריאות הנוכחי שיעשו את שיעורי הבית בנושא הזה. דרך אגב, זה עלה בנושא של "קלאס קליניק", ואז פנינו גם למבקר המדינה בנושא הזה וגם לשר הבריאות. משפטנים במשרד הבריאות ציינו שזה כרגע על המדוכה והם דנים בנושא הזה. שר הבריאות אמר לי אתמול שהוא יקבל החלטה בנושא הזה.

יש הוראות ברורות שאסור לשלם עבור שירות שניתן במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. מה זאת אומרת שאין חוק? יש חוק, יש אמירות ברורות, חד משמעיות - אתה לא משלם על מה שמגיע לך.

יש כנראה לאקונה בדבר הזה.

יש אולי מי שמעוניין לטשטש.

יכול להיות. לכן אני רוצה דברים ברורים משר הבריאות, ונוח לי לדרוש את זה משר הבריאות הזה. הובטח לי שזה יהיה. לפחות נשיג בזה לדעת מה העמדה הברורה של משרד הבריאות.

יש עוד כמה נושאים במערכת הבריאות שאין לגביהם הגדרות ברורות.

ואנחנו באים לתקן.

כדי שלא תהיה אי הבנה. לפי התקנונים שלנו, אנחנו לא מכירים בשום מקרה בנושא של בחירת רופא בתוך המערכת הציבורית. אנחנו מחפשים ופונים למבוטחים שלנו שיגידו איזה בית חולים לקח טופס 17 שלנו ועשה עליו בחירה. אם יבוא מבוטח שלנו ויראה את זה, אנחנו נתבע את אותו בית חולים. זה לא חוקי וזה מה שאנחנו אומרים כל הזמן. גם אנחנו מבינים שזאת עמדת משרד הבריאות.

הגם שאתם אפשרתם פעם את זה. בתחילת הדרך, אתם אפשרתם את זה.

להערתה של חברת הכנסת גוז'נסקי - היו שרי בריאות בעבר שהיתה להם עמדה בעד החדרת השר"פ לתוך המערכת הציבורית. בנושא הזה הם אפילו יזמו הצעות חקיקה וניסחו אפילו הצעות חוק בנושא הזה. לכן אני אומר שהמסר שהתקבל ממשרד הבריאות השתנה משר לשר.

הסוגיה של חוקיות השר"פ במערכת הציבורית נמצאת כרגע בבדיקה במשרד הבריאות והיא תהיה חלק ממסגרת הממצאים של הוועדה של משרד הבריאות והמסקנות שלה לקראת סוף חודש פברואר 2000.

אני אתן סקירה על נושא השב"ן. אני אתרכז פחות בשאלה ההיסטורית, שלטעמי היא כבר שאלה היסטורית, אם ראוי ונכון היה להעביר את השב"ן ואת הביטוח המשלים לקופות החולים, ויותר אתרכז במה היו הוראות החוק ומה אנחנו, במשרד הבריאות, עשינו כדי לקיים אותם.




בחוק ההסדרים לשנת 1998 תוקן סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. הסעיף הזה הוא למעשה המסגרת החוקית שהסדירה את העיסוק של קופות החולים בביטוח משלים ובשם שלו כפי שהוא בחוק: שירותי בריאות נוספים.

העיקרים של הסעיף הזה אמרו שקופות חולים יוכלו להציע לחבריהן, ורק לחברים שלהן, שירותים נוספים. ההגדרה שפה היא: לכל שירות נוסף שאינו כלול בסל הבסיסי. המסגרת המשפטית נקבעה להיות או בקופת חולים או בחברת בת בבעלות מלאה של הקופה. החוק קבע שהתוכנית הזאת, על מנת למנוע ממנה שהיא תגרום לסיכון כלכלי כלשהו לקופות החולים, צריכה להיות תוכנית מאוזנת ברמה כלכלית וברמה שנתית, כלומר, שצריך להיות איזון בין ההוצאות להכנסות שלה.

על מנת להגיע לאיזון הזה, החוק קבע שקופת חולים יכולה לשנות או בזכויות של החברים או במחירים שלהם בתוכנית. בנוסף קבע החוק שכל סמכויות הפיקוח והבקרה על התוכניות האלה יהיו בעצם במשרד הבריאות וכל שינוי בתוכנית יהיה טעון אישור של שר הבריאות.

משרד הבריאות גם יקבע את גובה התעריפים?

אני אתייחס לכך בהמשך. בעיקרון, לפי החוק, התוכנית וכל שינוי בה - אנחנו מפרשים את זה גם כנושא התעריף - נתונה לשיקולו ולאישורו של שר הבריאות. כלומר, אם קופה רוצה לשנות את התעריף, היא תפנה בבקשה לשר הבריאות. אני אתייחס בהמשך למה שקיים היום ומה יהיה בעתיד.

אני אתרכז בסקירה שלי לא בשאלה אם זה צריך להיות בחברות הביטוח או בקופות חולים. יש לנו מסגרת חוקית ואני אדבר על מה עשינו כדי לקיים אותה.

31 במרץ 1998, בעצם היה תאריך היעד לפי החוק, שקופות החולים היו צריכות להגיש לנו את התוכניות האלה - את תוכניות השב"ן. אם תשימו לב, אני משתדלת להימנע משימוש במילים: "פוליסות" ו"ביטוח משלים", כי זו לא תוכנית ביטוח ויש כאן הבחנה ברורה בין מה שעושות הקופות למה שעושות חברות הביטוח.

קופות החולים הגישו לשר את התוכניות ואנחנו התחלנו בהליך של עבודת מטה, שעדיין לא הסתיים, לאישור התוכניות על ידי השר.

למרות שמדובר בתוכניות שקיימות ומתפקדות. אז קודם מתפקדות ואחר כך מאשרים אותן?

בדיוק, ואני אתייחס גם לחוק שעבר בכנסת.

קיבלנו תוכניות ועברנו עליהן. במעבר הראשוני שלנו על התוכניות, אני רוצה להגיד שהתוכניות לא התאימו בצורה מוחלטת לדרך שאנחנו פירשנו את הוראות החוק. כתוצאה מכך הוצאנו קווים מנחים לקופות כיצד צריכות להיראות התוכניות. התהליך הזה בעצם נמשך עד היום, אנחנו מתדיינים איתם על התוכניות האלה ובעצם הם מבצעים מהלך של התאמת התוכניות של הקופות לקווים המנחים שהוצאו על ידינו.






אני חייבת לציין בנקודה הזאת, שאנחנו פעלנו בעצם בשני ראשים: ראש אחד היה מעבר על התוכנית מבחינה רפואית, שבוצע אצלנו על ידי צוותים בראשות המשנה הרפואי למנכ"ל, לבדוק שהתוכנית מספקת רק מעבר לסל הבסיסי, כי זאת ההגדרה שלה. הרי לא יכול להיות שקופות החולים ימכרו תוכניות שמוכרות דברים שהן אמורות לספק בסל הבסיסי.

הראש השני היה שאנחנו עברנו על התוכניות, על ידי צוות בראשותי, ובדקנו אם הן מתאימות להוראות החוק ולכללים המנחים שאנחנו הוצאנו.

החלפנו עם קופות החולים עשרות טיוטות. היות שאלה חוזים אחידים שנמכרים למיליוני אנשים, ממש עברנו מילה במילה על כל אחת מהתוכניות. מבחינת הייצוב שלהם יש לנו שתי קופות שאנחנו מסכימים לנוסח הסופי, שעומד לעבור לאישור סופי של שר הבריאות. לגבי שתי קופות אחרות אנחנו מדברים על ניואנסים של תיקונים.

להערתה של חבר הכנסת תמר גוז'נסקי - כשנחקק סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי והתיר לקופות לעסוק בביטוח משלים או בשירותי בריאות נוספים, כפי שזה נקרא בחוק, למעשה לא יצרו פה יש מאין. היו צריכים לקחת שוק, שהוא שוק קיים, ולהסדיר אותו. אם נתייחס למספרים של אנשים שבוטחו למעשה בתוכנית המקורית של קופות החולים בביטוח המשלים, היו לנו לפחות כמיליון וחצי אנשים ב"מכבי" וב"מאוחדת", שבוטחו בתוכניות שהיו קיימות. היו עוד כמה מאות אלפי אנשים בקופת חולים "כללית" שבוטחו ב"דקלה".

כתוצאה מכך שאנחנו דיברנו על מצב שצריך להסדיר, נכללה הוראת מעבר בסעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. ההוראה רצתה למנוע מצב של ריק, שבעצם עד שלא יהיה אישור השר, התוכנית לא היתה מאושרת והיו נותרים שני מיליון אנשים, שהיה להם ביטוח ושילמו מאז ומתמיד, ללא תוכנית מוסדרת. ואז האמירה הכללית של החוק היתה שתוכנית שב"ן צריכה להתאים להוראות החוק. האמירה השניה היתה שהיא יכולה להיות בשטח, כל עוד שר הבריאות לא אסר עליה, מתוך הנחה ששר הבריאות פועל לאישורה.

אכן, אנחנו באמת נמצאים בתקופת בין הערביים הזאת, שמסתובבות תוכניות שלא כולן מאושרות על ידי שר הבריאות, אבל זאת תקופת בין ערביים, שהמטרה שלה היא שכאשר שר הבריאות יאשר את התוכניות, בעצם תחולתן תחול רטרואקטיבית מ- 31 במרץ 1998.

אם שואלים אותי היום, בדיעבד, על הוראת המעבר הזאת, כאחת שהיתה שותפה לניסוח של סעיף 10, למעשה ההוראה הזאת הצילה אותנו. אנחנו לא תיארנו לעצמנו, כשבאנו להסדיר את השוק הזה, כמה הוא יהיה מסובך וקשה ובכמה דברים קשים אנחנו ניתקל. אחד הדברים למשל היה בחירת רופא או בחירת מנתח. ההליך הזה מחייב החלטות קשות בכל התחומים, כולל הסדרה מקבילה של כל נושא השר"פ. לכן לא ידענו שהליך ההסדרה הזה ייקח כל כך הרבה זמן. בדיעבד הוראת המעבר גרמה לכך שאנשים לא יימצאו בריק ושלא יאבדו בעצם זכויות שלהם מימים ימימה.

נכון שיש לזה גם צד שלילי, שלכאורה יש אנשים שהצטרפו לתוכניות לא מאושרות, אבל אנחנו פועלים היום לקצר ככל האפשר את התקופה הזאת, מתוך הנחה ששר הבריאות, עד מחצית שנת 2000, ייתן אישור סופי לתוכניות האלה.

אנחנו הוצאנו בעצם שורה של קווים מנחים לקופות החולים, ואני רוצה לחלק אותם לשניים: יש קווים מנחים טכניים ויש קווים מנחים מהותיים. הקווים המנחים הראשונים שיצאו אצלנו הם בתקנות ביטוח בריאות ממלכתי, שנקראות: התוכנית לשירותי בריאות נוספים ושינויים בה. אלה תקנות שיצאו ושמחייבות את כל קופות החולים להכניס בתוכניות השב"ן שלהם, אבל חלק גדול מתחולת התקנות האלה הן על תוכניות מאושרות שעליהן נתקבל אישור השר. כלומר, כשתסתיים תקופת בין הערביים הזאת ושר הבריאות ייתן את אישורו לתוכניות, אז יבואו לידי ביטוי הקווים המנחים שנקבעו בתוך התקנות האלה.

מה הצורה של התוכנית, מה צריך להופיע בתוכנית - שתקופות ההמתנה, התעריפים ונוסחים מסוימים בחוק צריכים להופיע בתוכנית - נקבעו דרכי הרישום וטופס ההצטרפות, איך מפיצים את התוכניות למבוטחים. היום אתם בטח שומעים מהרבה אנשים שיורדת להם הוראת קבע והם לא יודעים על מה הם משלמים. אחת ההוראות המהותיות בתוך התקנות האלה היא שמיום שיש אישור השר, קופת החולים צריכה לדוור הביתה לכל מבוטח שלה שמבוטח בתוכנית השב"ן, את התוכנית המאושרת. זה אמור לפתור את בעיית חוסר המידע שיש היום במערכת.

על פי בדיקתכם קופות החולים מדווחות, מדווררות?

כרגע, לפי החוק, קופות החולים לא צריכות ליישם את ההוראה הזאת, כי לכאורה התוכנית לא מאושרת על ידי השר. אבל יש קופות, כמו קופת חולים "מכבי", שדווררה לבתי המבוטחים שלה את התוכנית שהיא נותנת היום.

גם קופת חולים "לאומית" דווררה לכל המבוטחים שלה.

נתתי דוגמה שאני יודעת עליה, ואני מצטערת שלא הזכרתי מנכ"לי קופות אחרים.

כל הדברים שהזכרתי ייכנסו לתוקף כשיגיע הרגע שהשר יאשר את התוכניות שלו.

אני רוצה להתייחס לכלל העיקרי שנקבע על ידינו - כלל אי ההחרגה. חברת ביטוח יכולה להגיד לאזרח: בגלל שאתה חולה במחלת לב, אתה לא תצטרף לתוכנית הביטוח המשלים שלי. היא יכולה לומר לו שהוא יהיה מוגבל בזכויות שהוא יקבל ממנה, אבל קופות החולים, על פי הוראה שאנחנו נתנו להם, ושזה חלק מהקווים המנחים והדבר המהותי ביותר שהשתנו עליהם, לא יכולות להחריג אנשים על רקע של מצב בריאות וגיל, בכניסה שלהם לתוכניות השב"ן. זאת אומרת, גם אדם חולה איידס יכול להיות חבר בתוכנית השב"ן. למה הוא כפוף? כמו שכפופים כל החברים המצטרפים, למה שנקרא "תקופת המתנה", כלומר שאדם משלם כסף ועוד לא מקבל את השירות.

המתנה זו שאת מתכוונת מקבילה להכשרה?

נכון. דרך אגב, בחוק היה ניסוח קלוקל. הניסוח שלנו בסעיף 10 לחוק היה במילים: תקופות הכשרה. לקחנו מונח מתחום הביטוח, אך לא לזה היתה הכוונה. הכוונה היתה לתקופות המתנה.

ההוראה היחידה שניתנה כרגע, אלא אם כן שר הבריאות הנוכחי ירצה לשנות אותה, שאורך תקופת ההמתנה לא יכול לעלות על שנתיים. אבל בתוכניות הקיימות היום בפועל, יש תקופות המתנה שנעות בין אפס לבין שנתיים, ששנתיים זה בדרך כלל בסוג מצומצם של דברים כמו IVF וניתוחים בחו"ל.

ואם הוא ירצה לעבור לקופת חולים אחרת, הוא יצטרך עוד פעם תקופת הכשרה?

כן. אני אתייחס למה שאנחנו עושים בעניין הזה.

בעניין של תקופות ההמתנה חשוב להבין שיש תקופות המתנה. כיוון שאנחנו גרמנו לכך שהתוכניות בעצם גרמו לשוויון בנגישות לתוכנית, ולכן אי אפשר היה ליצור מצב שהתוכניות האלה יתמוטטו כלכלית, כי אם כל בן אדם חולה יכול להצטרף לתוכנית בכל עת ולקבל שירותים, אז זה היה גורם לכך שאנשים לא היו מצטרפים לתוכנית ומצטרפים רק כשהם צריכים אותה. לכן בעצם נקבע המנגנון הכלכלי הזה של תקופות ההמתנה, שנקבע על מנת שאנשים יצטרפו לתוכניות לפני שיגיע הרגע שהם זקוקים להם.

דוגמה לכללים נוספים - אנחנו אסרנו חתימה על הצהרת בריאות, כי הרי כל אדם יכול להצטרף לתוכנית הזאת. לכן כדאי שתבינו שהתוכנית הזאת היא לא תוכנית ביטוח והיא שונה ממה שמסתובב בשוק בחברות ביטוח. זה משהו אחר וכל אזרח יכול להצטרף.

היו קופות שאמרו שאם יש בעיות בתוכנית הזאת, אפשר לתבוע רק בבית המשפט המחוזי תל-אביב - יפו. אנחנו אסרנו עליהם להגביל פניה לערכאות.

קבענו גם מה קורה כאשר יש פוליסות נוספות לאדם. לדוגמה - אדם שהחליט שהוא חסר סיכון ושתהיה לו גם תוכנית לשירותי בריאות נוספים וגם פוליסה של חברת ביטוח. גם פה נתנו הנחיות שאמרו שהאזרח יקבל את מה שהוא שילם מקופת החולים והוא ימחה לקופה את הזכות שלו לתבוע מחברות ביטוח. תמיד אמרנו שלקופה יש את המנגנונים ואת עורכי הדין להתמודד מול חברות הביטוח.

הכרחנו את קופות החולים לקבוע כללים להפסקת חברות מראש בתוכנית. קבענו איך מפסיקים חברות של אדם בתוכנית, שצריך להיות מנגנון ערעור על זה וכו'.

קבענו שכל הבקשות יוגשו בכל אחד מסניפי הקופה, כי היו קופות חולים שאמרו שאצלם תוכנית השב"ן היא רק בבניין המרכזי של הקופה בתל-אביב. זה דבר שנעצר על ידינו.

מה עם זכויות העבר?

אני אתייחס לכך.

לגבי המצב הנוכחי היום - יש שתי קופות חולים שיש לנו לגביהן נוסח מגובש שיבוא אל השר בקרוב, ושתי קופות אחרות יש לנו ניואנסים של תיקונים. לא הבאנו עדיין את התוכניות לשר, כי יש את הנושא המרכזי, שדיבר עליו חבר הכנסת דוד טל, והוא הנושא של תקופות ההמתנה. גילינו בעצם שתוכניות השב"ן הופכות להיות חסם במעבר מקופה לקופה. אם אדם רוצה היום לעבור לקופה אחרת, יש לו זכויות שנצברו בתוכנית השב"ן ואם הוא יעבור הוא יאבד את זכויותיו ויצטרך להמתין תקופות המתנה בקופה החדשה שאליה הוא עבר. יש היום שתי קופות שכבר היום בתוכניות השב"ן שלהן יש רצף של תקופות המתנה. כלומר, אם היית חבר בתוכנית שב"ן של קופה אחת ואתה עובר לקופה אחרת, אתה בעצם ממשיך ומקבל רצף זכויות. עם שתי קופות אחרות אנחנו מתדיינים על הנוסח, כשהכוונה שלנו להביא לשר הבריאות נוסח שיהיה נוסח שמקובל עלינו ושימנע את החסמים האלה.

הנושאים הממתינים להחלטת השר - הבאנו את הנושא הזה לשר הבריאות הקודם. בגלל ששר הבריאות הקודם הבין שזה נושא טעון ונושא כבד, השאיר את ההחלטה לשר הבא אחריו. אנחנו נביא את זה בזמן הקרוב לשר הבריאות בניזרי.

מה זה זמן קרוב?

אני מאוד מקווה שזה יהיה בחודש הקרוב. אנחנו עובדים עתה על הנוסח שאנחנו מעבירים אליו.

שר הבריאות יצטרך לעמוד בפני החלטה, והיא ההחלטה המרכזית, שבעצם מאגדת גם את ההחלטה שלו בנושא השר"פ - אם להתיר לקופות החולים לכלול בתוכניות השב"ן שלהן את הנושא של בחירת רופא ובחירת מנתח.

בתוכניות שהוגשנו לנו, שאלה התוכניות של ארבע קופות החולים, קיימת בחירת רופא ובחירת מנתח בתוכנית, אלא שזה מוגבל בדרך כלל לבתי חולים פרטיים או לשר"פ הדסה. בתי החולים הממשלתיים כמובן שלא נמצאים בתוכניות, כי כרגע על פי החוק אסור להם לעשות את זה.

אסור להם לעשות את זה כרגע. אם יהיה שינוי, נדבר על כך .

אם תתקבל החלטה שכן מתירים את זה בבתי החולים הממשלתיים, אז קרוב לוודאי שזה יבוא לידי ביטוי בתוכנית השב"ן. אם תהיה החלטה של השר שאין שר"פ בבתי החולים הממשלתיים, תישאל השאלה מה קורה בתוכנית השב"ן - אם השר משאיר אותה כמו היום, כלומר שיש בחירת רופא ובחירת מנתח, אבל במקום מאוד מצומצם, שזה "הדסה" ובבתי החולים הפרטיים, או שאנחנו נשלול את זה לחלוטין מהקופות.

אני רוצה לציין שיש עמדה משפטית שאומרת שבשביל לשלול דבר כזה מקופות החולים בתוכניות השב"ן, כנראה שצריך ללכת להליך של שינוי חקיקה, כיוון שהיום זה לא ברור מהוראות החוק שיש לשר את היכולת למנוע דבר כזה בתוכניות. זה עניין של שאלה משפטית שנמצאת אצלנו עוד בבחינה.

יעדים שלנו לשנת 2000 - אני מקווה שעד המחצית הראשונה של שנת 2000, שר הבריאות יקבל את ההחלטה על אישור התוכניות או אישור במגבלות. מיום שיהיה אישור שר הבריאות, ייכנסו לתוקף כל נושא פרסום התוכניות, השליחה לאזרחים, דוורור המידע וכו'. בעצם גם יקובע נושא התעריפים והזכויות. קופה שתרצה לשנות את התעריפים שלה, תפנה אלינו בבקשה לאישור.

אנחנו גם נכניס למהלך את נושא הפיקוח השוטף על התוכניות, שזה הפיקוח הכלכלי עליהן. אנחנו מקווים לעשות עד תום שנת 2000 בדיקה וסקירה על כל הנושא של התחשבנות הסל הבסיסי ותוכניות השב"ן.

יש לכם דוחות כספיים של השירותים האלה?

בהחלט.

מה גיליתם? האם יש רווחים, הפסדים?

האם שירותי הבריאות הנוספים, התוכניות האלה, נפוצות בכל רחבי הארץ באופן שווה? האם בכל מקום את מוצאת אותם או אולי רק בגוש דן והסביבה? האם אין פה בעצם בחירת חולים ולא רק בחירת שירותים?



אם יסתבר שהכללים שלכם משנים את הפוליסות האלה או את ההסכמים האלה, האם יוחזרו כספים ללקוחות?

אנחנו אמונים גם על הפיקוח השוטף על הצד הכלכלי של התוכניות. בסוף 98' הוצאתי לקופות החולים הוראות לגבי הדיווח מבחינה חשבונאית, מכיוון שזה נמצא בתוך הדוח הכספי של הקופה. קופות החולים נתנו לנו את הדינים והחשבונות. יש לנו מידע על משהו שנראה כמו עודפים בתוך התוכניות האלה. היות שהתוכניות האלה מצויות בקופות החולים, הן למעשה מימנו את גירעונות הסל הבסיסי בשנת 99'.

מה זאת אומרת? יש הפרדה כספית, אסור לערבב את הכספים. איך זה יכול לממן גירעונות?

קופת חולים צריכה שתהיה לה הפרדה כספית וחשבונאית. אבל היות שתוכנית השב"ן נמצאת בתוך הקופה עצמה, בסופו של דבר זה אותו דין וחשבון כספי. אז אם למשל לקופה יש גירעון של 200 אלף שקל בסל הבסיסי ו- 50 מיליון שקל עודפי השב"ן, התוצאה הסופית של הקופה, שמופיעה בדוח הכספי, היא התוצאה המאוחדת של השב"ן והקופה.

זה יכול להיות גם להיפך?

זה לא יכול להיות להיפך, כיוון שתוכנית השב"ן לא יכולה להיות בגירעון. זאת הוראת החוק.

מבחינת החוק גם החלק השני אסור שיהיה בגירעון.

אני מאוד מסתייגת בדיווח הזה, ולכן הדגשתי שזה נראה לנו שיש עודף, מכיוון שהכל תלוי במנגנון ההתחשבנות הפנימית, בין הקופה, בינה לבין עצמה, בין תוכנית הסל הבסיסי לבין תוכנית השב"ן.

לא הבנתי את מה שאמרת שלתוכנית השב"ן אסור להיות בגירעון. אם פתאום חצי מהמדינה יצטרכו שירותי שב"ן, זה לא עולה כסף? מה אז יעשו?

יש הוראה חוקית, בסעיף 10, שאומרת שהתוכנית צריכה להיות מאוזנת ברמה שנתית. במקרה שהתוכנית בגירעון, קופת החולים צריכה לבוא אלינו ולומר אחד מהשניים: או שהיא מפחיתה את הזכויות לחברים או שהיא מגדילה תעריפים. אנחנו לא ניתן לה באופן אוטומטי לעשות את זה, אלא נבדוק ממה נבע הגירעון - אם זה מאי תמחור נכון, אם מבזבוזים בתוכנית השב"ן וכו'.

או מיותר חולים.

מאוד יכול להיות.

אם כך, מדוע אתם מזיזים כספים וסוגרים גירעונות לאחרים? יכול להיות שבשנה אחת אנשים יותר בריאים ובשנה אחרת יותר חולים.

אתה מדבר איתי על עניין פנימי בתוך התוכנית והתמחור שלה.

שמת לב למה שאמרת? אמרת שאם יהיה גירעון, תעלו את המחיר.

אם תבוא אליי קופה ותאמר שהיא בגירעון והיא רוצה לעשות אחד משניים. לך אני אומרת שידינו לא תהיה קלה על ההדק לעלות עוד תעריפים או להוריד זכויות.

אם יש עודפים, למה לא להוריד את התעריפים?

בדיוק. לעניין הזה אני רוצה להתייחס. חברת הכנסת גוז'נסקי צודקת שלא צריך לצבור פה עודפים אין סופיים ולממן את מה שהממשלה אולי צריכה לממן בסל הבסיסי ושהאזרחים ישלמו תעריפי יתר. בשלב זה, כל עוד לא ברור לנו מנגנון ההתחשבנות בין הסל הבסיסי לשב"ן, לא ברור לנו אם העודפים האלה הם עודפים מדומים, שזה בעצם זליגת כספים מהסל הבסיסי, או אם אלה עודפים אמיתיים. אם יסתבר לנו, וזה יהיה בתום שנת 2000, כי אנחנו עכשיו במהלך בדיקה כזה, שמדובר פה בעודפים אמיתיים של תוכניות שב"ן בעשרות מיליוני שקלים, ברור שניתן הוראה להורדת התעריפים. אין כוונה שאזרחים ישלמו כסף והקופה תצבור כספים לחינם.

חברת הכנסת גוז'נסקי שאלה לגבי פיזור התוכנית - כרגע אין לנו מידע על התפלגות המבוטחים - -

מה שיעור המבוטחים בבאר-שבע ומה שיעור המבוטחים ברעננה?

יש סקר של מכון ברוקדייל, סקר שנערך ב- 97' , שבשנתיים האחרונות חלה קפיצה גדולה בנושא השב"ן.

יש גם סקר ב- 99' עם כל הנתונים האלה.

אין לנו היום מידע על התפלגות המבוטחים המבוטחים בתוכנית השב"ן ואם זה הפך להיות יותר מוצר עממי או שזה נשאר מוצר אליטיסטי. הנושא הזה נמצא בבחינה.

אני אתחיל בנושא של השב"ן, כדי שהעניין הזה יהיה קצת יותר בהיר. נראה לי שהמטריה לא כל כך נהירה לכולם. תוכנית הביטוח המשלים, הקרויה שב"ן, בקופת חולים מאוחדת קיימת מקדמת דנא. היא לא נוסדה לאחר או בסמוך לחקיקתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אלא היא התקיימה בקופה מזה זמן רב. עם הכניסה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התוכנית של הביטוחים המשלימים הקיפה 85% עד 90% מהאוכלוסיה המבוטחת בקופת חולים מאוחדת. זאת אומרת שלא היתה כמעט בעיה עם אוכלוסיה שאינה מבוטחת ולכן גם לא היתה שאלה לגבי הפריפריה. אותה אוכלוסיה שהיתה מבוטחת בפריפריה קיבלה שירותים ב"מאוחדת" לפני החוק והיא היתה מבוטחת גם בביטוחים המשלימים.

אחד - "מאוחדת זהב" שזה ביטוח סיעודי שמתבצע באמצעות חברת ביטוח. הביטוח השני הוא ביטוח רפואי שנקרא "מאוחדת עדיף". ככלל אין מגבלה על ציבור החברים באשר להצטרפות לתוכניות הביטוח המשלים. כלומר, כל חבר, ובלי שום קשר ממה הוא סובל, אם הוא סובל ומה הוא גילו, הוא רשאי להצטרף לביטוח המשלים ולקבל את השירותים.

יש כמובן גם סיכונים שנוצרו על ידי חקיקתו של סעיף 10 והתקנות שמצורפות אליו, מכיוון שחבר יכול היום להצטרף ומחר לעזוב, ולאחר מכן שוב פעם להצטרף ושוב פעם לעזוב. זאת אומרת, כאשר הוא יהיה בריא הוא יכול להישאר בחוץ וכאשר הוא יהיה חולה הוא יוכל להיכנס פנימה. לעניין הזה יש הגנות מסוימות שנקראות "תקופות המתנה". תקופת ההמתנה נותנת איזושהי הגנה לקופה, כדי לבסס תוכנית ביטוח משלים ראויה ולא לאפשר לאוכלוסיה לבצע ניצול של המערכת.

ככלל, תוכניות הביטוח המשלים בקופת חולים "מאוחדת" למעשה פרוסות על מגוון רחב מאוד של השירותים הרפואיים. אין מניעה בקבלתם והפרמיה המשתלמת שווה לכל נפש. מדובר על תשלום משפחתי, אין תשלום עבור תוספת ילדים, אין הבדל בין משפחה של 10 נפשות לבין משפחה של שתי נפשות. התשלום נע בין 25 שקלים ל- 55 שקלים למשפחה. על ידי כך המשפחה מבוטחת ומסוגלת לקבל אפ-גרדינג של השירותים הרפואיים.

בנוסף לכך המשפחה יכולה לקבל רשימת תרופות רחבה מאוד מחוץ לסל הבסיסי. כידוע, לסל הבסיסי יש רשימת תרופות מוגבלת והדרך שלנו לתת רפואה טובה יותר היא באמצעות הביטוח המשלים ולכן יש לנו רשימה רחבה מאוד של תרופות שנמצאות מחוץ לסל הבסיסי. כל חבר בביטוח המשלים שלנו זכאי לקבל את התרופות הללו על פי אינדיקציות רפואיות. לכן אנחנו נותנים גם את ההרצפטין וכן הלאה.

על פי הסל הבסיסי אנחנו נותנים את התרופות המוכתבות על פי הסל. אנחנו לא גובים השתתפויות, אלא השתתפות כפי שאושרה - אגרה בשיעור של 15%. כל היתר, מה שחסר לנו בסל הבסיסי, כאמור, אנחנו נותנים במסגרת הביטוח המשלים.

אם בקופת החולים שאתה עומד בראשה, בא חולה ורוצה להינתח אצל פרופ' מסוים. אתה נותן לו טופס 17?

זה ההבדל בין חברות הביטוח ואני אתייחס לזה.





יש ויכוח שקיים במשך תקופה ארוכה מאוד בין חברות הביטוח לבין קופות החולים, אולי לבין המפקח על הביטוח ואגף התקציבים, לגבי מי מותר לו לבצע ביטוחים משלימים - אם חברות הביטוח צריכות לבצע את הביטוחים הללו או קופות החולים. צריך להבין שחברת ביטוח כאשר היא מבטחת אוכלוסיה בביטוח משלים, מעבר לכללי ההצטרפות לתוכנית הזאת וקביעת הפרמיות, שלכך אני לא אכנס, חברות מסחריות נהנות באופן ברור מהתקציב הציבורי.

כי מה קורה? חבר שמבוטח בחברת ביטוח ורוצה לבחור מנתח, בא לקופת החולים שבא הוא חבר עם ההפניה לבית החולים הציבורי לצורך ביצוע הניתוח, מקבל טופס הפניה לביטוח - הקרוי טופס 17 - וזה במפורש על חשבון התקציב הציבורי. חברת הביטוח משלמת את ההפרש, את הפער בין ערך ההתחייבות שמספקת הקופה לבין התעריף שנקבע בהסכם בין חברת הביטוח לבין בית החולים.

לאור זה נשאלת שאלה נכונה מאוד: למה לא מגיע למבוטח בחברת הביטוח המסחרית לקבל את מה שמוקנה לו על פי חוק? הרי לכל אזרח מגיע לקבל את השירותים על פי חוק, אז למה הוא לא יכול לעשות מסחר עם השירותים האלה? ובכן, רבותיי, אנחנו מחויבים על פי חוק, בסעיף 3, לתת שירות. אנחנו לא מחויבים לתת כסף.

לדוגמה - נניח שאנחנו מפעילים איזושהי חברה של שירות הסעה ציבורית. אז כל מי שעולה על האוטובוס, שיוצא בזמנים קבועים, ומושקעים בתשתיות ובכל מערך התחזוק ועדכון הכספים, והמערכות נוסעות. מי שרוצה עולה על האוטובוס ונוסע, והוא לא זקוק לשלם עבור הנסיעה, מכיוון שהוא משלם את זה במסגרת המסים שלו. יבוא אדם ויאמר: למה אני צריך לעלות על האוטובוס? אני רוצה לנסוע במונית. אני אזרח, שילמתי מסים, אני אגיש את החשבון של המונית. אני אגיש לממשלה כדי שהיא תתן לי את ההחזר של העלויות שלה, שכאזרח מגיעות לי. למה אני צריך לשאת בכל ההוצאה? אותו הדבר אפשר לעשות גם בשירותי החינוך.

זה לא דומה אם אתה לא משלם בצורה גלובלית. אם אתה אומר שאתה משלם לפרופ' מסוים בצורה גלובלית ואומר: אני משלם לך מיליון דולר בשנה, בתמורה לכך שאתה מקבל כל מי שאני מעביר אליך. במקרה כזה הדוגמה שלך תהיה נכונה. אבל אם נשלחים אנשים בצורה פרטנית והרופא מקבל פר בן אדם או פר ניתוח, הדוגמה שלך ממש לא דומה לנושא הזה.

אני הבנתי שזה בכלל חותר למקום אחר. שני אזרחים קיבלו טופס 17. אחד עם ביטוח משלים ואחד בלי ביטוח משלים. למה שניהם לקחו טופס 17? אם זה ביטוח משלים, מה זה שייך לטופס 17?

זאת הנקודה.

מר עוזי סלנט מנסה לצייר שיש לו בעצם הוצאות קבועות. אם הוא סגר עם פרופ' מסוים בצורה גלובלית, בתנאי שהוא שולח כל אחד מהמבוטחים שלו אליו תמורת מיליון דולר, אז הדוגמה שהוא נתן היא דוגמה טובה. אם הוא לא סוגר את זה עם אותו פרופ' בצורה גלובלית, זה פר ניתוח.

אבל חברת הביטוח אמורה לשלם את ההפרש. אם אין הפרש וכל הכסף נשאר בחברת הביטוח, מי בודק?

אני מתכוון לומר שהרפואה הציבורית, על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, משולה לחברה להסעה המונית, שמשקיעה בתשתיות והיא התחייבה להסיע את האוכלוסיה ממקום למקום בלי לשלם כסף. לא יעלה על הדעת שאזרח, כאשר הוא מבוטח על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, והוא משלם את מסיו ולכן הוא נכלל כמנוי באותה חברה של הסעה ציבורית, לא יעלה על הדעת שאזרח יחליט לרדת מהאוטובוס ולקבל השתתפות בגלל שהוא לא השתמש באוטובוס.

בואו נתייחס לאדם הבריא. הוא משלם כסף מידי חודש בחודשו. אז אם הוא לא קיבל שירותים, למה לא מגיע לו כסף בחזרה? הוא משלם מס עבור שירות. מנסים להסביר לי שמגיע לחברת הביטוח טופס 17 וזה לא על חשבון התקציב הציבורי.

אז איפה ההפרדה בין החוק והביטוח המשלים. אם זה אותו טופס 17, איפה ההפרדה?

מה שהחוק מקנה - מגיע. מה שהחוק לא מקנה - לא מגיע.

אצלך בבית אתה גם לא מפריד. אם הוא היה מפריד שם, זה בסדר.

אני אדבר גם על מה קורה אצלנו. דיברתי על חברות הביטוח המסחריות ואז אני אומר שאין שום סיבה שהתקציב הציבורי יאדיר את רווחיהם של בעלי המניות שמשקיעים בחברות הביטוח. שלא ייקחו ממערכת הבריאות הציבורית כסף הביתה.

אז למה לא עשיתם הפרדה?

דיברתי על חברות מסחריות.

מה קורה בקופות החולים? בקופת חולים "מאוחדת" לפחות, אנחנו בתוך המשפחה שלנו מבצעים את העבודה. לצערנו, אין שום בעיה לעשות את ההפרדה הממשית ולומר שכל שירות בביטוח המשלים, אולי הוא לא ייקרא ביטוח משלים אלא ביטוח רפואי מלא, אבל נניח שאפשר לעשות את זה, אנחנו נפריד מהשקל הראשון. אין שום בעיה. נקיים את המערכת שתפעל בנפרד. אלא מאי? אנחנו אומרים כך: אנחנו נמצאים בתוך המשפחה הכוללת, אנחנו לא מסבסדים את הביטוח המשלים, אלא הביטוח המשלים מסבסד את הסל הציבורי. זאת אומרת, מכוח זה שישנם אחוזים גבוהים של חברים ב"מאוחדת" שחברים בביטוח המשלים והם משלמים את התשלומים החודשיים, זה מאפשר ל"מאוחדת" להרחיב את השירותים הרפואיים שלה. מאחר שלא מגבילים אף חבר בכניסה לביטוח המשלים, זה אומר שכל חבר במאוחדת, בתשלום הזה שאני הזכרתי, בין 25 ל- 55 שקלים לחודש למשפחה, זכאי לקבל את כל האפ-גרדינג של השירותים.

מאחר שה"מאוחדת" היא מערכת ציבורית, אין עניין של עשיית עושר לאנשים פרטיים. אם יש חוסר בתקציב הציבורי, ואנחנו יודעים שיש חוסר בתקציב הציבורי, הוועדה הנכבדה הזאת כבר כתבה שחסרים 200 שקלים לנפש, ובחשבון פשוט זה למעלה מ- 1.2 מיליארד שקל בתקופה של חמש שנות קיומו של החוק. אז מאיפה הכסף הזה יבוא? מן הגורן? מן היקב? אז יצרו איזושהי סיטואציה שמאפשרת להכניס עוד כסף למערכת הציבורית, אבל נותנת עבור העניין הזה תמורה.




קופת חולים מאוחדת מדווחת לאוכלוסיה שלה מידי רבעון על חידושים והמצאות בתחומי השירותים הרפואיים. צריך לקחת את העובדה הזאת ברצינות ראויה, מכיוון שלאוכלוסיה אין ידע בתחום הזה. אלה שקונים מוצרים בריאותיים, לא מבינים, אין להם את היכולת להבין ולדעת.

אתה אומר וקובע שהציבור מנוצל?

אני אומר שבחלק מהמקרים שקיימים ביטוחים מסחריים, אני משוכנע שחלק מהציבור לא יודע מה מגיע לו ומה לא מגיע לו.

רק כשהוא בא לדרוש את זה, מתברר לו שלא מגיע לו.

אני מוכן להזמין כל אחד מהיושבים כאן, לא מהציבור הרחב, שייקח פוליסה ביד ויתחיל לקרוא את האותיות הקטנות ויסביר לנו מה כתוב שם. זאת בעוד שבשב"ן של קופות החולים, זה אחרת. יש כאן שתי חוברות של הביטוח המשלים הרפואי: חוברת אחת שמגדירה את התשלומים, את ההשתתפויות, את התרופות, את השירותים שעבורם יש אפ-גרדינג בכל אחד מהמקצועות - אורטופדיה, עיניים, אף-אוזן-גרון, כירורגיה, נירו-כירורגיה, אורולוגיה וכו'. זו רשימה מפורטת מאוד שכל אחד מהאנשים יכול לדעת. ישנה גם רשימה של מכונים בחוץ לארץ שאנחנו קשורים אליהם, וזה כתוב בכתב קריא, בחוברת ברורה. כמו כן יש רשימת תרופות שאנחנו נותנים לכלל האוכלוסיה. כל חבר זכאי ומקבל את החוברת הזאת.

יש כאן השתתפויות ברכישת שירותים והכל כתוב והכל מפורסם. יש לנו גם חוברת של "מאוחדת זהב", שמגדירה מה נותן הביטוח הסיעודי, שנעשה בחברת ביטוח מסחרית, מכיוון שיש סיכון נמשך ולפי סעיף 10 בחוק ביטוח בריאות ממלכתי אנחנו לא רשאים לעשות את זה. אנחנו מבצעים את זה במשך כל השנים בלי סעיף 10, עוד לפניו, באמצעות חברת ביטוח מסחרית.

לכן צריך לקחת בחשבון שאם אנחנו רוצים להרחיב את השירותים הרפואיים ולתת את מה שצריך, לא מעבר למה שצריך, אין מספיק כסף במערכת. אם רוצים להכניס טכנולוגיות חדשות וצירוף תרופות חדשות לסל, אין מספיק כסף למערכת. תנו למערכת הציבורית לממן את עצמה בין היתר באמצעות הביטוחים המשלימים.

היות שכמה אזרחים התקשרו ורצו להופיע, אני מבקש לשלב אותם בדיון. מר יוסי שירמן, חולה סרטן, רוצה לומר את דבריו.

אני חולה סרטן ואני מבוטח בביטוח משלים "מושלם" של קופת חולים "כללית". אני מבוטח כבר 50 שנה כמבוטח רגיל ומאז שהתחילו הביטוחים המשלימים.

פה מדברים על שר"פ ועל שירותי בריאות נוספים, אבל לצערי הרב, לאור ניסיוני הקצר בשנה וחצי האחרונות, נראה לי שמשהו חורק במערכת, ולכן ביקשתי להופיע בפני הוועדה המכובדת הזאת.




כל זמן שהמחלה היתה בשליטה וטיפולים כימותרפיים רגילים עזרו, הכל היה בסדר. קופת חולים "כללית" נתנה לי את השירותים בארץ, אבל ברגע שבית החולים "שיבא", שהוא בית חולים מכובד מאוד, על דעת בית חולים "קפלן", שהוא בית חולים של קופת חולים "כללית", החליטו שטיפול בארץ כבר לא יעזור לי, כי המחלה יצאה מכלל שליטה, ומצאו עבורי טיפול בארצות- הברית במרכז רפואי חשוב מן המתקדמים בעולם, ופרדי רוזנברג יעיד שזה אחד המרכזים הטובים בעולם, התברר לי שקופת חולים לא מוכנה לממן לי את הטיפול. מה שיותר חמור הוא שהיא לא הפנתה אותי ואמרה אם היא חושבת שהטיפול הזה כן טוב או לא טוב, אבל בארץ יש טיפול לא פחות טוב. פשוט מאוד, השאירו אותי כחולה עם סכנת חיים, ללא כל מענה, אלא רק משפט אחד: הטיפול שאתה רוצה הוא טיפול ניסיוני ואנחנו לא מתכוונים לממן אותו.

בחוק הבריאות הממלכתי לא כתוב מילה וחצי מילה על טיפול ניסיוני. אני לא יודע מי החליט שזה טיפול ניסיוני, כשיש אסמכתאות של טובי ההמטולוגים בארץ שאומרים שזה הטיפול היחיד שיציל את חיי. במקרה כזה, אין ברירה ואם קופת החולים לא מוכנה לממן את הטיפול, היא למעשה מחזיקה בידה את הכוח, שכן מס הבריאות שאנחנו משלמים הולך לקופת חולים.

בדרך עוד שמעתי מאחד מבכירי קופת חולים "כללית" שאני בכלל לא מבוטח שלהם. אמרתי: איך יכול להיות? מיום היוולדי אני חבר, הוריי היו חברים בקופת חולים "כללית". אז הוא אמר לי כך: לנו אין מחויבות כלפיך. אתה מבוטח של מדינת ישראל. שאלתי: ומה לגביי? הוא אמר לי: אנחנו רק קבלני משנה לאספקת שירותי רפואה של מדינת ישראל. כשרוצים להתחמק ממך ולא לתת את השירות, אז יש כל מיני נוסחאות לדחות אותך.

פניתי למשרד הבריאות והפלא ופלא, הם החזירו אותי לקופת חולים "כללית". פניתי ליושב ראש ההנהלה של קופת החולים, כי המנכ"ל כבר לא רצה לדבר איתי, והוא החזיר אותי למשרד הבריאות. זאת כאשר אני בסכנת חיים ואין לי הרבה כוח לשחק את המשחקים האלה.

הצלחתי. למה הצלחתי? משום שהלכתי לבית המשפט, הוצאתי צו שמחייב את קופת החולים לשלוח אותי לחו"ל. המפליא יותר הוא שחזרתי מחו"ל, כי הרי קופת חולים אמרה שזה לדעתה טיפול נסיוני ואולי הוא לא יצליח. אבל הנה, אתם רואים - אני פה, נושם, וחי ובועט.

כשחזרתי עם כל התיעוד הרפואי שהטיפול הצליח, הם לא היו מוכנים גם אז לממן. אז כמובן הם מוצאים כל מיני עילות משפטיות כאלה ואחרות.

הם לא מוכנים לממן טיפול נוסף?

את הטיפול שעברתי. בית המשפט נתן צו ביניים והם רוצים עכשיו לנהל נגדי משפט, כי הם רוצים ממני עשרות אלפי דולרים. אותם לא מעניין שאני נכה 100%, אותם לא מעניין שאני מוגבל בעבודה. הם יודעים את כל הדברים האלה, כי כל התיעוד הרפואי שלי נמצא בקופת חולים. הם לא מכחישים שהייתי בסכנת חיים, הם לא מכחישים שהם לא הפנו אותי מעולם לשום טיפול חלופי בארץ. כלומר, אם הם לא רוצים לתת לי טיפול בחו"ל, שיפנו אותי לטיפול חלופי בארץ. הם לא מכחישים את זה.

כשהתחלתי לבדוק את הנושא בכלל, כי מחפשים אחים לצרה, כדי ללמוד מה הם עושים במצבים כאלה, התברר שאני לא היחיד פה. אני אומנם מדבר על המקרה הפרטי שלי, אבל נוכחתי לדעת שיש עוד כמה מקרים כאלה.

אתה יצאת מתוך הנחה שהביטוח המשלים מאפשר טיפול בחו"ל?

אמרתי שמבחינה ביטוחית אני מכוסה מכל הכיוונים. יש לי גם ביטוח בקופת חולים "כללית" ויש לי גם את הביטוח המשלים. איך יכול להיות שאזרח במדינת ישראל, שמשלם מסים, ששירת בצבא, אך כשמגיע רגע האמת, שצריך לקבל טיפול שיציל חיים, ואין ויכוח על כך שהייתי בסכנת חיים, זורקים אותך בעצם לקרשים ואומרים לך: לא תקבל. אבל גם לא נותנים לך אלטרנטיבה.

יש לך אישורים חתומים בידי רופאים בבית החולים "תל-השומר" שאתה צריך את הטיפול הזה?

יש לי את הכל.

אני שואל את זה, כי בדרך כלל רופאים לא ממהרים לכתוב דברים כאלה. אני שומע על הרבה מקרים שהרופאים אומרים, אבל מסרבים לחתום.

אנשים בקופת חולים "כללית" ציינו בתמיהה איך היה לרופאים אומץ לכתוב את זה שחור על גבי לבן.

אפשר להבין את בית החולים "תל-השומר", אבל בית חולים "קפלן"?

כל הכבוד לרופאים שהם מחויבים לחולים. אני מוכרחה לציין את פרופ' ברבי, שמטפל ביוסי בבית החולים "קפלן", שהוא אדם מעל ומעבר. זה רופא שאין לו שעות עבודה, לא יום ולא לילה. מדברים על רופאים שבורחים בשעה שלוש או ארבע, אבל זה רופא שבא בשבתות וחגים ובימי שישי. כך גם הרופאים שלו ב"תל-השומר".

לא יכול להיות שגם לאחר שמנעו ממך את השירות הרפואי והצלחת לקבל אותו בעזרת בית-המשפט, כשאתה חוזר לארץ, ואתה נכה 100%, ואתה צריך להחלים מהשתלת מח עצם, שזה אחד הטיפולים הקשים ביותר פלוס טיפול ייחודי של הקרנה תוך גופית, דבר שאין בארץ, גם אחרי זה מנהלים איתך מלחמות, מתישים אותך. קופת חולים, עם תקציב של 12 מיליארד שקל, 30,000 עובדים, איך אזרח כמוני יכול לעמוד מולה?

אני מבקש את תגובתו של מר זאב וורנברנד לכך.

אני אנסה לתת תגובה כללית, משתי סיבות: א. אני לא חושב שצריך להיות דיון פרטני - -

מר יוסי שירמן העלה כרגע בעיה, שאנחנו מניחים שהיא קיימת גם לגבי אחרים.

בשירותי הבריאות מכירים את הבעיה שלו. ישנו כאן גם מנכ"ל "דקלה" וגם מנהל התוכנית. קודם כל מדובר בנושא שקשור לסל הבסיסי ואין לו קשר לביטוחים המשלימים. במסגרת הסל הבסיסי יש פרק בחוק ביטוח בריאות שעוסק בהצלת חיים בחו"ל. במסגרת הזאת נכנס כמובן הנושא של הסרטן ויש הגדרה איזה נושאים במסגרת הסל נשלחים לטיפול בחו"ל ואיזה לא. לדוגמה - טיפול ניסיוני לא נשלח לחו"ל. נכון שהוא עבר סידרה של רופאים, זה נכון שהוא לא המקרה היחידי, כלומר שרופאים אומרים שיש אולי טיפולים ניסיוניים.

יש שתי ועדות לפני שאדם מקבל תשובה שלילית: יש ועדה פנימית של הקופה, שכמובן שאם היא פוסקת כן, זה כן. אבל בדרך כל כשהיא פוסקת לא, יש ועדה ממלכתית של משרד הבריאות. הוא לא ציין את זה, אבל הוא היה בפני אותה ועדה, והוועדה של משרד הבריאות דחתה אותו.

אני לא רוצה לפרט יותר, בגלל צנעת הפרט, אני רק אומר שהוא אכן פנה לבית המשפט וקיבל צו ביניים. הוא יצא לחו"ל ובתמורה הוא הפקיד ביטחונות. אני לא רוצה שתחשבו שבית- המשפט אישר לו ועכשיו לא רוצים לתת לו. אני רק רוצה לשים שלושה דגשים על כך.

אני רוצה להבין, מה קורה לאזרח במדינת ישראל שהגיע למצב דומה לשל יוסי? חוק ביטוח בריאות ממלכתי נועד לתת לו את כל השירותים שנמצאים בסל הבריאות וכו'. בנוסף לכך הוא רצה לשים גם שלייקס וגם חגורה, ולכן הוסיף לעצמו את הביטוח המשלים. אחר כך הוא נח על זרי הדפנה, ואומר: על כל צרה של תבוא, אני מכוסה מכל הצדדים.

זה שאתם דחיתם וזה שמשרד הבריאות דחה, וזה שאפילו בית המשפט קבע מה שקבע, מבלי לפגוע בכבודו של בית המשפט או בכבודן של הוועדות, מה עושה אזרח במדינת ישראל במקרה דומה של יוסי שנזקק לטיפול שכזה?

הוא פונה לטלוויזיה שיאספו כסף בשבילו או שימות.

מטבע הדברים זה נושא שהוא קצת טעון, ואני אגיד בצורה הכי ברורה: זה מקרה קלאסי של שירותים שהם לא בסל. זה פשוט לא בסל. טיפול ניסיוני בחו"ל, כמו הרבה דברים אחרים, זה לא בסל. ולכן הכתובת היא משרד הבריאות וממשלת ישראל כדי לשנות משהו בסל או להוסיף כסף לסל.

מדברים פה על טיפול מציל חיים.

זה טיפול ניסיוני בחו"ל.

יוסי שירמן דיבר על כך שזה טיפול מציל חיים ויש לו אפילו אישורים לדבר הזה.

זה טיפול ניסיוני בחו"ל. יש צוותים בקופות ומעליהם צוותים של משרד הבריאות שקובעים במפורש שהטיפול הוא לא בסל. אנחנו שנאנקים כל הזמן, עם כל הצער והכאב, בקושי לשמר את הסל עצמו, לא להיות בגירעון בסל עצמו, לא יכולים, לא מורשים וגם לא ניתן דברים מחוץ לסל. זה מאוד קשה ומאוד כואב.

יש לו גם ביטוח משלים.

שלא תהיה אי הבנה - הביטוח המשלים, באף אחת מהקופות, לא נותן טיפולים בחו"ל שהם לא בסל. אם מדובר על מקרה שהוא בסל, לדוגמה - אם אדם צריך לעשות טיפול בחו"ל שוועדה במשרד הבריאות קבעה שהוא זכאי לה, ואם הסל הבסיסי נותן נניח 250 אלף דולר, אז כל אחת הקופות, במסגרת הביטוחים המשלימים, נותנת סכום נוסף. אבל זה ניתן רק אם מדובר במקרה שמוגדר בסל. לעולם לא מקרה שלא מוגדר בסל.

אנחנו יכולים לסכם ולומר שלמקרים מהסוג הזה אין היום פתרון במדינת ישראל?

התשובה היא חיובית.

אתה הגדרת את הטיפול כטיפול ניסיוני?

לא אני הגדרתי את זה. הגדירה זאת ועדה של משרד הבריאות.

פרופ' רחמילביץ אומר שהטיפול הזה נעשה במקום שבו יש ניסיון עצום.

הוא קיבל פרס נובל לרפואה.

אז אם יש לו ניסיון עצום, איך הוא ניסיוני?

מדובר בטיפול שקיים כבר 13 שנה. אז שיקראו לזה איך שהם רוצים, אבל זה טיפול של 13 שנים עם אחוזי הצלחה מאוד גבוהים. עובדה ששנה וחצי לאחר הטיפול, כל הבדיקות מראות שאין שום עדות לכך שהיתה מחלה.

אותי כיושב ראש ועדה, ואני מניח שגם את חברת הכנסת גוז'נסקי, מעניין, אם במדינת ישראל היום, באלף השלישי, יכול להיווצר מצב כזה שאדם שיש לו ביטוח בריאות ממלכתי ויש לו גם ביטוח משלים, אך הוא נופל בעצם בין הכיסאות ויכול לא לקבל טיפול.

כדי שלא תהיה אי הבנה - בסל המושלם של קופת חולים "כללית", אין סל א' וסל ב'. אין מצב כזה שטיפול מציל חיים או תרופה מצילת חיים. עוזי סלנט אמר שב"מאוחדת" ההרצפטין ניתן במסגרת הביטוח המשלים. אצלנו, כאידיאולוגיה, יש תוספות במשלים ולעולם לא ניתן במושלם שלנו דבר מציל חיים או מאריך חיים שאיננו בבסיס. אנחנו לא ניצור סל א' וסל ב' במקרים כאלה.

אמרתי שהמקרה של יוסי שירמן קשור ל- 250 אלף דולר, לסל הבסיסי בלבד, ואין לו ולא כלום עם הביטוחים המשלימים.

אתה נותן פרשנות ואומר שזה טיפול ניסיוני. התנאים הם דומים, אבל למה לקרוא לזה אידיאולוגיה?

אני מבקש את תגובת משרד הבריאות לכך.

זו הפעם הראשונה שאני רואה את יוסי שירמן. גם אני טיפלתי באופן אישי בעניין שלו ונדמה לי שאפילו דיברתי איתו בטלפון.

מה שהוצג פה אין לו שום קשר לביטוח המשלים. מדובר פה רק בסל הבסיסי. משרד הבריאות נדרש לזה בוועדת ערר ובערעור על תוצאות ועדת ערר. אנחנו מנועים מלהתייחס עכשיו לנושא הזה, כי העניין הזה תלוי ועומד בבית משפט.

זאת הבדיחה הקלאסית. זה לא היה מגיע לבית המשפט אם הייתם נותנים את מה שדרוש.

זה הגיע לבית המשפט משום שקופת החולים לא רצתה לתת טיפול מציל חיים. לא הייתי פה, אם לא הייתי הולך לבית משפט, לא היית מדברת איתי היום.

תגידו לבן אדם - תמות, או שתתחילו להתמודד. אל תברחו. אנחנו הלכנו לבית המשפט בגללכם, בגלל שלא הייתם מוכנים לתת טיפול. כשיוסי היה בחו"ל הלכתי לאחד מבכירי קופת חולים וביקשתי ממנו שיציע לי טיפול חלופי, כי אין לנו כסף לשלם ושיגיד לי מה עליי לעשות. הוא אמר לי: תפני לרופא שלך. אמרתי לו שפנינו לרופא, אך התשובה שלו היתה שאין לו מה לעשות. זאת אומרת שאם הוא לא היה הולך לחו"ל, היום הוא היה כבר מת, ואתם הייתם ממשיכים בשלכם.

שמענו את התשובה של מר זאב וורנברנד, ואני חושב שהיא מספקת מבחינה זאת שאנחנו יודעים שיש מצבים כאלה במדינת ישראל שלא מקבלים מענה. על כך אנחנו צריכים לחשוב.

אני אחזור לנושאים הבנאליים והכלכליים יותר של החוק וההשלכות שלו. אני אציג את עמדת המפקח על הביטוח. זאת לא עמדת אוצר רחבה, אלא עמדה עם זווית של המפקח על הביטוח, עמדה שנשמעה כבר שנים רבות בנושא הזה, גם בעבר וגם בהווה.

ברמה הכללית, אני יכולה לומר שיש עדיין נושאים שהם פתוחים והם עדיין בדיונים בתוך האוצר, ושאין הכרעות כאלה ואחרות לגבי איך צריכים להמשיך ולטפל בהם ואיזה החלטות צריך לקבל בעתיד. אני אציג פה עמדה שהצגנו אותה גם בעבר, כמפקח על הביטוח.

רקע על הנושא - המפקח על הביטוח, לאורך כל הדרך, מאז כניסתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תמיד טענו ואמרנו שצריך ליצור הפרדה חד משמעית בין המערכת הפרטית למערכת הציבורית ולא לערבב ביניהם. מי שיפעיל את השוק הציבורי יהיו הגופים שמוסמכים להפעיל שוק ציבורי עם הכספים של השוק הציבורי והגופים הפרטיים, קרי חברות ביטוח פרטיות, רק הן תפעלנה בשוק הפרטי. כלומר רק הן תהיינה מוסמכות לקבל כסף פרטי ולהפעיל אותו באופן פרטי. צריך להפריד בין שתי המערכות האלה ולא לערבב ביניהן.

לצערי בשנת 1998 התקבלה החלטה בחוק ההסדרים שאפשרה לקופות החולים להתחיל להפעיל ביטוחים פרטיים.

נדמה לי שזו היתה הצעת חוק ממשלתית.

היו ויכוחים רבים על הנושא הזה, היו תקנות כמעט סופיות שעשו את מלאכת ההפרדה בין השוק הפרטי לציבור, אך בסופו של דבר התקבלו החלטות אחרות. המפקח על הביטוח טען לאורך כל הדרך שצריך להפריד בין שתי המערכות, לא לערבב אותן ובוודאי שלא לערבב אותן באותו גוף שגם מספק את הסל הציבורי. זה אבי החטאים - ברגע שיש קופה שאחראית לספק סל בסיסי -ציבורי, בצורה הטובה ביותר עם המקורות שנתנו לה, ובזרוע השניה מאפשרים לה גם לקצר את התורים ולאפשר בחירת מנתח לאותה קופה עם אותו כסף ועם אותם מקורות ציבוריים, אז יש פה בעיה, אפילו מוסרית. העסק הזה גם כלכלי וגם מוסרי לא הולך ביחד.

אותה קופה יכולה ליצור תור אחד ותור שני, היא שולטת על סל הבסיס ועל הסל המשלים, זה מעוות את המקורות, את כל העקרונות הכלכליים פה. זה בעצם לתת לאותו גוף להתחרות בעצמו.

אבל את זה עשה האוצר.

אני רוצה להציג עמדה נקיה, וזאת היתה עמדת המפקח על הביטוח לאורך כל הדרך והיא גם העמדה היום. טענו ואמרנו את זה לאורך כל הדרך.

אם נגיש הצעת חוק בנושא הזה, המפקח על הביטוח יתמוך בזה?

יכול להיות שגם האוצר יתמוך.

אני אומרת שהנושא על השולחן והוא היה על השולחן לאורך כל הדרך. אנחנו תמיד טענו את אותן טענות.

כאשר נותנים לקופה להתחרות בעצמה, על אותם תחומים שהיא בעצם אמורה לספק בצורה הכי טובה בסל בסיס, אז העסק מתעוות ובעצם זאת לא תחרות אמיתית. כאשר קופה צריכה לספק סל בסיס ומאידך חברת ביטוח באה ומנסה להתחרות ולתת אותו באיכות טובה יותר, אז יש פה אלמנט תחרותי ויש ערך לכסף. ברגע שאותו גוף עושה את שתי הפעולות, אז העסק כבר מתחיל להשתלב פנימה והתחרות היא לא אמיתית. זה מעוות את כל העסק.

הנושא חריף במיוחד, בכל מה שקשור בביטוח תחליפי. בקטעים האחרים אני אזהיר מספר אזהרות שאנחנו כפיקוח רואים אותם, אבל בוודאי ובוודאי שבכל מה שקשור בביטוח תחליפי, שהוא תחליף לסל בסיס, שם יש בעיה.

למה את מתכוונת?

בחירת מנתח וקיצור תורים. זה דבר שצריך לתת אותו בסל בסיס, אבל ברגע שאותה קופה אמורה לתת את זה בסל בסיס, אבל היא גם מתחרה בעצמה, כי היא נותנת את זה במשלים, אז היא לא עושה את העבודה הטובה.

אחד הסעיפים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי אומר שצריך לתת את סל הבסיס, עם אפשרות לבחור בין ספקי השירות.

כל הסיפור הוא הנושא של הפרשנות.

החוק נותן את מה שהוא נותן, כלומר, צריך להיות כפוף להגדרות של החוק ברמת סבירות כזאת או אחרת, באיכות כזאת ואחרת, עם בחירה כזו או אחרת. זה לא חשוב מה זה, העיקר שזה ציבורי. אם רוצים להתחרות בציבורי, צריך גוף אחר שיתחרה בו ולא אותו גוף מתחרה עם עצמו. זה בדיוק כל הכשל.

הדבר הוא באמת קריטי בנושא שקשור בתחרות עם האיכות של סל הבסיס עצמו. כאשר מדובר בשירותים אחרים שאינם כלולים בסל הבסיס - ביטוחי שיניים למיניהם, רפואה אלטרנטיבית וכל החלקים האחרים שהם לא ממש מתחרים בסל הבסיס, אז יש איתם בעיות מסוג אחר. אנחנו טענו גם על זה, שלא לתת לגופים שהם לא פרטיים באופן נקי, להתמודד עם כספים שהם כספים פרטיים, כי יש חשש לעירבוב עם הסל הציבורי ולזיהוי המקורות האמיתיים של הכסף הציבורי. גם בקטע האחר, בכל שאר הפעילות המשלימה, יש ויכוחים. הנקי ביותר הוא להגיד: לתת את הטוב ביותר עם המקורות הציבוריים האפשריים.

שוק פרטי עובד עם כללי משחק משלו, עם הון עצמי וכו', אך שוק ציבורי עובד עם כללים אחרים לחלוטין. מערכת ציבורית צריכה לספק את הסל הציבורי.

יש הבדל בין ספקי שירות רפואיים לבין מבטח. אני מחדדת במיוחד את נקודת המבטח, כאשר כמובן שגם בצד השני צריך לעשות סדר. כשמערבבים בין המבטח שמבטח את הסל הציבורי ומותר לו גם לבטח סל פרטי, יש עם זה בעיה, כי הוא מתחרה בעצמו.

הוא נותן שיפוי, הוא לא נותן פיצוי.

יש כאן ערבוב. בסל הציבורי - המבטח, המדינה והקופה - הם בעצם ספק שירות, כי מי שאחראי על הגירעון זה המדינה. מצד שני , אצל חברות ביטוח, מי שאחראי על הגירעון זה בעלי ההון. כשנתנו לקופה להתעסק בשירותים משלימים פרטיים, אז מי בעצם אחראי לגירעון אם יהיה שם? אין לזה תשובה אמיתית.

צריך להפריד בין ההון הפרטי וההון הציבורי, ולעשות את זה בצורה חדה. אין מנוס מלהפריד את זה בצורה מאוד חדה.

מה עמדתך לגבי ההתחייבות לאשפוז שניתנת על ידי המערכת הציבורית?

זה בדיוק הרובד האחר שמשלים את התמונה. מצד אחד, כתפיסת עולם, ראוי לנסות להפריד, ולא לאפשר לאותו מבטח להתעסק באותה מידה שגם לא תאפשר למבטח פרטי לנהל את הסל הציבורי. כלומר, לא לתת לאותו אחד לבצע את שתי הפעולות. זה מביא להרבה חולאים שאנחנו מכירים במערכת - הפליות בסל בסיס שנוצרות בגלל כל היכולת לעשות מניפולציות.

האם זו עמדת האוצר הרשמית?

היא אמרה שלדעתה האוצר גם יתמוך בזה. המפקח על הביטוח בוודאי חושב כך.

אנחנו מאוד עקביים ומעידים על כך אנשי השוק, שמכירים את העמדה שלנו מאז ומתמיד.

תמיד לימדו אותי שתשובה שלילית זה גם תשובה. זה עבר כבר את החקיקה.

הנושא עדיין בעייתי ועדיין דורש פתרונות, כיוון שהבעיות הן יום-יומיות.

נניח שאנחנו רוצים לאמץ את העמדה שלך, אם אדם הולך לניתוח ומה שנותן לו הביטוח המשלים זה הבחירה, אבל את החלק הראשון הוא מקבל מהסל הרגיל, אז אי אפשר לתת בכלל בחירה. זאת אומרת שהוא צריך לבוא עם שני טפסים - טופס אחד לניתוח הרגיל שמגיע לו לפי הסל וטופס ב' על כך שמגיעה לו הבחירה. איך חברת הביטוח תיתן בלי קשר הדוק ביותר?

כל מי שחשב על ביטוח משלים, חשב על הכנסות נוספות לקופות החולים ולבתי החולים, ויצירת מצב שבו יש מיסוי רגרסיבי, כי התשלום הוא אחיד, ללא קשר להכנסת המשפחה, ולכן המיסוי רגרסיבי. אז יש מיסוי פרוגרסיבי לסל הבסיסי ומיסוי רגרסיבי לתשלום הנוסף. מלכתחילה היתה כוונה לערבב את הדברים. מלכתחילה לא התכוונו ברצינות להפריד.

אם היתה כוונה שהסל המשלים יהפוך להיות חלק מסל בסיס, אז אולי שזה יהיה סל - -

זה פשוט סל ב' שממומן בצורה רגרסיבית.

לצורך האילוסטרציה, אילו היו אומרים לקופות החולים בואו תתנו בחירת מנתח וקיצור תורים כחובה בסיסית, בואו נראה כמה אנשים היו מוותרים על הזכות הזאת בשביל ההנחה במחיר. ההימור שלי הוא שהמחיר השולי של זה הוא אפס.

אני אתייחס לשאלה של האינטגרציה בין השכבות ולמה שיושב על השולחן, ואני אציג את זה כמחשבות. ראוי ורצוי למצוא דרך להפריד בין הדברים, בוודאי ובוודאי בבחירת מנתח וקיצור תורים, שזה הדבר הכי בוער, הכי בולט, שאותו בוודאי אסור לאפשר בסל משלים.

דבר שני, צריך לשים לב ותמיד לקחת את זה ברקע, שיש חשש שהסלים המשלימים יפלו כגירעון דווקא ולא כעודף, משום שהם מתנהלים בכללים סוציאליים ולא נקיים מבחינה תחרותית כלכלית. יש בזה היגיון, כי רצו שזה יהיה מחובר למערכת הסוציאלית, אבל מצד שני ברמה הכלכלית, זה לא יכול להחזיק לאורך זמן. צריך להיות ערים לכך ולקחת את זה בחשבון.

החקיקה התקדמה ונתנה לזה פתרון מאז הטיעון הקודם.

החקיקה נתנה את הפתרון של איזון הדדי, וחבר הכנסת טל מכיר את זה ממקומות אחרים. זה לא מחזיק לאורך זמן, גם עם הפתרון החוקי הזה. יש לנו ניסיון אחר ויעידו על כך חבריי מתחום הביטוח.

האם את יכולה לציין בפנינו כמה כסף גובות הקופות השונות באמצעות הביטוחים המשלימים?

על כך יכולה להעיד גב' מיכל עבאדי, כיוון שאחד הדברים שאנחנו עמדנו עליו הוא שברגע שנתנו לקופות החולים להתעסק בביטוחים משלימים פרטיים, אמרנו שזה לא יהיה תחת פיקוחנו ושאנחנו לא רוצים להיות אחראים לזה, כיוון שזה מחובר לסל ציבורי ולכסף ציבורי. אנחנו יודעים לפקח על שוק פרטי עם כלים של שוק פרטי. ברגע שזה מגיע לפיקוח על כספים שהם חצי ציבוריים, זה יצא מתוקף האחריות שלנו לחלוטין.

על פי דוחות 1998, שאינם דוחות מייצגים, מחזור ההכנסות - לא העודפים - מהשב"ן עמד על כ- 300 מיליוני שקלים בשלוש הקופות "כללית", "לאומית" ו"מכבי". המחזור הזה לא מייצג, כיוון שב- 1999 היתה כניסה מסיבית ביותר של אזרחים לשב"ן של קופת חולים "כללית" ולכן אנחנו צופים עליה רצינית ביותר במחזור הזה. רק לשם השוואה סל השירותים הבסיסי, הוא 18 מיליארד.

אנחנו לבד נהיה 300 מיליון שקל בשנת 2000.

כמה מתוך זה הקופות מוציאות?

לנו יש נתונים על עודפים מסוימים. עודפי השב"ן לכלל קופות החולים, בהערכה מאוד גסה, יהיו כ- 170 מיליוני שקלים. זו הערכה מאוד גסה ולא ברור לי אם אנחנו עומדים בזה.

זה נכנס לכיסוי הגירעונות.

החלק השני שנמצא אצלנו על השולחן מדבר על איזושהי דרך שכן צריכה ליצור אינטגרציה מסוימת בין סל ציבורי לסל פרטי, כדי למנוע בזבוז של כספי ציבור. צריך למנוע כפלי ביטוח וצריך למצוא איזושהי דרך שבה האדם שילם מס וצריך לדעת מה מגיע לו מתוקף המערכת הציבורית. מצד שני, אם הוא הלך למערכת הפרטית הוא צריך לדעת מה מגיע לו שם ואם החלקים האלה מתחברים כן או לא - אם צריך לשלם כפול, מהשקל הראשון, או על ההפרש.

ברמה הכלכלית הנקיה והאמיתית, מערכות יעילות יותר, ככל שהן אינטגרטיביות יותר. זה מבחינה כלכלית טהורה, בהנחה שהשווקים האלה משוכללים ומתנהגים בצורה טובה. בעולם הביטוח הפרטי, כאשר מבטח נותן ביטוח פרטי, הוא גם מפצה את האזרח שהולך לביטוח הציבורי ונותן לו איזשהו ערך פדיון על זה שהוא לא ניצל את המערכת הפרטית. זה מאוד מקובל בעולם כלכלי וזה באמת יעיל מבחינה כלכלית.

לגבי השאלה של טופסי 17, יש פתרונות שונים. אני לא אציג עמדה חדה וחד משמעית, אבל אני אגיד שצריך לפתור את הבעיה הזאת וצריך לבחור פה בסקאלה שלמה, בין אפס, כלומר כלום, לא מגיע לאזרח ולו שקל אחד בגין טופס 17 אם הוא הלך למערכת הפרטית, ועד 100% - כלומר, מגיע לו בדיוק את התעריף של משרד הבריאות או השווי.

תפטרו אותו מתשלום המס ותתנו לו מסלול כביטוח רפואי פרטי. הוא לא ישלם מסים, אלא הוא יקבל ביטוח רפואי פרטי, ואז ישאו בכל ההוצאה מאל"ף ועד ת"ו.

גרמניה בחרה בפתרון דומה. שם אמרו שלעשירים שלא רוצים להיות חלק מהמערכת הציבורית, פותרים אותם לחלוטין מהמס והם קונים רק במערכת הפרטית. לכל אחד מן הדברים יש יתרונות וחסרונות.

צריך לקבל איזושהי החלטה מסודרת לגבי מה מגיע לאדם מסל הבסיס, בין אפס לבין 100%, וזה יכול להיות גם 50%, זה יכול להיות כל מספר בדרך. צריך איזשהו ערך פדיון שמגיע לאדם - כן או לא ומהו - אבל צריך להכניס ודאות למערכת. יש בעיות יישומיות באפס ויש בעיות יישומיות ב- 100 ויש גם בעיות באמצע. אבל ברגע שיש החלטה ובהירות, כל המערכות מסביב יתחילו להתנהג אחרת. כלומר, כל התמחיר של המערכות המשלימות יהיה הרבה יותר רציונאלי ויותר נכון.





לכן אנחנו מדברים על פתרונות שצריכים להיות משולבים משני הצדדים. מצד אחד להפריד ולא לאפשר בחירת מנתח וקיצור תורים במשלים של קופות החולים, כדי לא ליצור את כל הבעיות הבאמת מוסריות, שאפילו חלק מהקופות חשות בזה בעצמן. מצד שני צריך כן לתת איזשהו ערך פדיון לסל בסיס. זה יכול להיות בהחלטות כאלה ואחרות, עם אלמנט כלכלי ואלמנט חברתי. אבל שלפחות תהיה בהירות ושהציבור באמת יידע מה מגיע לו. ברגע שהוא יידע, גם המערכות המשלימות תדענה להסתדר עם זה והעסק יהיה הרבה יותר משוכלל, אינטגרטיבי ויותר יעיל בסופו של דבר.

אני עומד בראש ועד רופאי השר"פ ב"הדסה". אני רוצה לחזור לנושא השר"פ ולהביא בפניכם את הפילוסופיה הרחבה שלי לנושא וגם לענות באופן קונקרטי לכמה טענות או נקודות ביקורת שמר גבי בן-נון העלה קודם בדברים שלו.

אני חושב שמדינה מחויבת בשירות בסיסי רפואי מהימן וטוב לכל האזרחים שלה. זו מחויבות בסיסית מאוד של המדינה לכל תושב ותושב. אם אנחנו לוקחים מדדים לאומיים כמו תמותת ילדים ותוחלת חיים, אז אני חושב שהמדינה נותנת לכולנו מוצר רפואי בסיסי, אמין, טוב ונגיש, כולנו יכולים להגיע אליו בצורה הפשוטה ביותר.

תמיד יהיה מי שירצה מוצר רפואי טוב יותר. הנושא של רפואה שוויונית בחברה המודרנית, זו אוטופיה, שאני בספק רב אם אפשר להשיג אותה. מי שיש לו אמצעים לרכוש מוצר רפואי טוב יותר, ירכוש אותו. אני חושב שיש שינוי גדול מאוד בשנים האחרונות בעמדת הציבור כלפי הרפואה והציבור למד לדעת שרפואה זה מוצר שניתן לרכוש אותו.

האם המוצר הרפואי שיוסי שירמן רוצה, זה מוצר רפואי טוב יותר או מוצר רפואי בסיסי?

זה לדעתי צריך להיות בסיסי, והוא חריג מאוד.

הציבור קונה בשנים האחרונות ביטוח משלים במאות מיליוני שקלים. מה בעצם הוא קונה? הוא קונה ביטחון ושליטה. חוק זכויות החולה מחייב אותנו לתת לחולה שלנו הסכמה מודעת, לתת לו second opinion , ליידע אותו, לתמוך בו ולתת לו טיפול ראוי, אבל על הסף של חדר הניתוח אנחנו שוללים ממנו לבחור את המנתח שלו.

כדי שתבינו את הדבר הזה - כולנו בריאים עד 120 ויושבים פה בדיון מאוד נחמד ומאוד אינטלקטואלי, ומלבד הקטע עם יוסי שירמן, הוא נטול עניינים רגשיים - אבל כדי שתבינו את הדילמה של החולים ממש, תחשבו חלילה שלאדם הקרוב ביותר לכם יש דלקת בכיס המרה והוא צריך כרגע להיכנס לחדר ניתוח או חלילה יש לו גידול בראש. אתם רוצים להיות שקטים שאתם שמים אותו בידיים הטובות ביותר האפשריות.

אם חולה כזה ייכנס לבית חולים "הדסה" או לכל בית חולים אחר שנציגיו יושבים פה, הוא יקבל שירות טוב. הוא ייכנס לחדר הניתוח ויקבל שירות טוב וייצא. התמותה הניתוחית מניתוחים ציבוריים לא שונה מהתמותה הניתוחית בניתוחים פרטיים. הרי לא עושים ניתוח כיס מרה שבמהותו הוא יותר טוב או פחות טוב, כי הוא שר"פ או לא שר"פ, אלא הידיעה שאתה מפקיד את הקרוב שלך בידי רופא ספציפי. את זה לדעתי אי אפשר יהיה למנוע. מי שיש לו אמצעים ישיג את הרופא שהוא רוצה באור או בחושך. אני חושב שזה צריך להיות באור.

פרופ' מן זכרונו לברכה, הבין את זה עוד בשנות ה- 50. המסמך הזה שנקרא תקנות נוהל של "הדסה" זה מסמך היסוד של "הדסה" מ- 1957. חבר הכנסת טל, ב- 1957 עליתי לתורה, פרשת מצורע. יש פה אנשים שלא חיו אז באותה תקופה, אבל כבר אז נקבע העיקרון של השר"פ.





אני רוצה להציג את הצדדים הטכניים של השר"פ. אני מציע להכליל את המתכונת של השר"פ ב"הדסה" בכל בתי החולים הציבוריים, כי לדעתי המודל של "הדסה" עובד, ועובד מצוין. ב"הדסה יש בערך 700 רופאים. מי שרשאי לעסוק בשר"פ הם רק הרופאים הבכירים במעמד קבוע, כלומר, אנשים שהם בשנה האחת-עשרה ומעלה של עבודתם ב"הדסה". רק לאחר 11 שנות עבודה ב"הדסה" זוכים למעמד קבוע. בשר"פ עוסקים כ- 240 רופאים מתוך 700 הרופאים.

הפרוצדורה מאוד נקיה, מאוד פומבית, מאוד פתוחה ושקופה וניתנת לביקורת. יש מדריך שר"פ של "הדסה" שבו מופיעים כל הרופאים של בית החולים. זה מונח בכל מקום בבית החולים ואם חולה רוצה רופא מסוים הוא מתקשר למשרד. המשרד הוא שמספק לי את מערכת זימון התורים. המשרד הוא זה שגובה את הכספים. רופא במתכונת של שר"פ ב"הדסה", לא נפגש עם כסף. החולה עולה אליי עם קבלה, ואז אני רשאי לראות אותו.

אם אנחנו מדברים על רפואה נקיה או רפואה פחות נקיה, זה המודל שלדעתי הוא הנקי ביותר האפשרי.

הדבר השני, ובזה אני רוצה לענות על הטענה של מר בן-נון. החולה משלם כסף. ב"הדסה" הכסף נגזר במתכונת מסוימת שמתקיימת כבר כמעט 50 שנה. הסכום הראשון ממנו נגזר להשתלמות הרופא. המחשב שעומד אצלי על השולחן נקנה מכספים שהרווחתי במסגרת השר"פ. התוכנות החינוכיות שיש בו, הספרים שיש לי בספריה, הכינוסים שאני נוסע, נגזרים מתוך אותה "קרן השתלמות שר"פ" - כך היא נקראת.

הידע שאני מטיב את עצמי כמקצוען, חוזר בבוקר, בשעות אחרות, גם לחולים הכלליים. כך שאנחנו מטייבים את הרופאים שעוסקים בשר"פ.

אנחנו נושאים בהוצאות התפעול של משרד השר"פ. אנחנו משלמים את המשכורות של הפקידות וההוצאות השוטפות של המשרד - טלפונים, פקס וכו', ובנוסף לכך בית החולים גוזר תקורה.

אפשר לדעת לגבי אותם רופאים מומחים מופלאים איזה מהניתוחים שלהם הם ניתוחי שר"פ ואיזה ניתוחים הם סתם ניתוחים של העם?

אני חושב שגם המנותחים בשר"פ הם העם וההתייחסות אליהם היא מכובדת מאוד.

גם מתוך השר"פ יש כסף פרטי שחוזר אל המגזר הציבורי. אם מישהו מכם ינסה לצלצל ולקבוע תור אליי בשעות העבודה, לא יוכל לעשות את זה, כי המחשבים של השר"פ לא מאפשרים לקבוע לא בשעות של השר"פ של מרפאות. השר"פ האמבולטורי נעשה רק אחר הצהרים. כך מתוכננים המחשבים של "הדסה" ואי אפשר לקבוע תור לפני שתיים או שלוש אחר הצהריים.

לגבי ניתוחים - ניתוחים אי אפשר לעשות אחר הצהריים, אותם צריך לעשות בבוקר. הסכם השר"פ ב"הדסה" מגביל את נפח הניתוחים בשר"פ שלא יעלה על 20% מנפח הניתוחים שעושה הרופא.

אני שואלת לגבי אותם 240 רופאים ולא לגבי כל הניתוחים בבית החולים.

בין המנתחים בשר"פ, הרופאים הנדרשים או העסוקים ביותר, הם ספורים. הם מוגבלים באופן פרסונלי. כל רופא מוגבל לנפח ניתוחים מסוים והוא לא יכול לעשות רק ניתוחים פרטיים. הוא מחוייב שזה לא יעלה על 20% באופן אישי. תאמינו לי שההנהלה מסתכלת על מה שאנחנו עושים.

הגג הוא 20%, אך בפועל זה מגיע ל- 9% או 10%.

יש סדר בדברים ולא ייתכן שיש מנתח ב"הדסה" שנכנס לחדר ניתוח ומנתח רק חולים פרטיים. הוא מחויב להיכנס לניתוח ציבורי, והוא מנתח ציבורי, וחלק מתפקידו זה לחנך את המתמחים במחלקה. המתמחים הכירורגיים עושים ניתוח יחד עם רופא בכיר.

לא דומה ניתוח שרופא בכיר עושה במו ידיו לניתוח שעושה רופא לא בכיר והבכיר רק מסתובב בתוך חדר ניתוח ואולי משגיח.

אני לא כירורג, אני נוירולוג במקצועי, אבל אני רוצה להסביר את מהות הכירורגיה. גם כשחולה נכנס לניתוח בחדר הניתוח והוא לא חולה שר"פ, לא נכנסים רופאים צעירים לנתח אותו מבלי שעומד בחדר הניתוח רופא בכיר, מומחה, ומשגיח עליהם. אנחנו מחויבים כל הזמן להכשיר את הדור הבא, הרי מתי שהוא המנתח הנוכחי ייצא לגמלאות והמתמחה שלו יצטרך לקחת את מקומו. אז מי שחותך - זה המתמחה הצעיר, ובשנה הראשונה הוא חותך פחות ותופר פחות, ובשנה החמישית הוא תופר יותר וחותך יותר, והמשגיח עליו משגיח פחות ופחות. הרי גם את המנתח הצעיר צריך להביא לידי מיומנות מקצועית. אם הוא רק יעמוד ויסתכל על הבכיר, הוא לעולם לא יוכל לקחת אחריות.

אז ההבדל הוא בכך שחולה ציבורי נכנס לחדר הניתוח באחריות של בית החולים - -

אני חייב לעצור אותך. זה לא מסתדר לי, משום שאותו רופא בכיר שיקבל לעשות טיפול בשר"פ, הוא בעצמו יחתוך ויעשה הכל, ולא רופא פחות בכיר. אותו רופא בכיר, מהכסף שלנו, של הציבור, עשה את הסטאז', צבר ניסיון וכו', וזה הכל מהכספים הציבוריים הללו ובציוד של בית החולים, והוא בעצם מיישם את כל מה שהוא רכש באמצעות המוסד הציבורי, בכספי הציבור, לאותו אדם ספציפי שיש באפשרותו וביכולתו לשלם עבור ניתוח כזה או אחר.

נכון. זאת המציאות. אבל את אותו מידע הוא גם נותן שעתיים לאחר מכן בניתוח ציבורי, שבו הוא עומד על ידי רופא צעיר, וגם חותך, וגם תופר, וגם אומר לו מה לעשות, ובקטעים מסוימים הוא מחליף אותו וכו'. אם מישהו מכיר את ההוויה בחדר הניתוח, יודע שהאחריות עוברת הלוך וחזור בין הרופא המדריך, שהוא החונך של הרופא הצעיר, וגם אז הוא נותן לו את כל היידע ואת כל הסקיל ואת כל מה שהוא רכש ב- 30 שנה של מקצוע.

הניתוחים במסגרת השר"פ הם 20% ובפועל אין כירורגים שמגיעים לנפח כזה. הם גם יושבים בחדר הניתוח ימים ולילות בניתוחים ציבוריים.

לטענה נוספת של מר בן-נון, שהשר"פ ידחוף לניתוחים מיותרים ויעלה את ההוצאה הלאומית לרפואה. אני הייתי מבקש ממר בן-נון שימשוך את זה חזרה מהפרוטוקול, כי בזה אתה מאשים אותנו, את ציבור הרופאים, בכך שאנחנו מנתחים ניתוחים מיותרים רק בשביל כסף. זאת טענה שאין לה בסיס. זו הפעם הראשונה שאני שומע כזה דבר.

נו, באמת. יש מחקרים בארצות הברית על כמות הניתוחים המיותרים. אצלנו פשוט לא חוקרים שום דבר.

אנחנו נמצאים בירושלים ולא בארצות הברית.

לא אמרתי בגלל מה זה. לא אמרתי שזה בגלל השר"פ.

לטענות האלה אין רגל במדינת ישראל.

אני מבקש שכשאתם שוקלים את הנושא של השר"פ, תחשבו תמיד מה עדיף, מה האופציה האחרת. לדעתי, השר"פ הוא הרע במיעוטו. זה הרע במיעוטו שרפואה פרטית וציבורית שוכבת באותו בית חולים. דרך אגב, החולים שוכבים באותן מחלקות ובאותם חדרים. אין ב"הדסה" חדרים נפרדים.

אני חושב שזה הסידור הטוב ביותר, הוא עומד במבחן כמעט 50 שנה ב"הדסה" וכמעט 30 שנה ב"שערי צדק". האופציה האחרת היא פחות טובה, ולכן אני מציע באופן גלוי להסדיר את השר"פ בבתי החולים הציבוריים לטובת כולם.

הציפיה של כל מטופל וכל אזרח במדינת ישראל היא שהשיקול מי יעשה מה, מבחינת פרוצדורה כירורגית, יהיה שיקול רפואי ובמידת האפשר אך ורק שיקול רפואי. ברגע שאתה מכניס אלמנט של כניסה של כסף, אתה גם מכניס אלמנט נוסף. מי שחושב שהאלמנט הנוסף הזה לא משפיע, טועה ומטעה.

נכון ששוויוניות זו אוטופיה, אבל אפשר לבחון בנקודת זמן מסוימת, איזושהי מדיניות מסוימת שאתה נוקט בה, מקדמת אותך או מרחיקה אותך מהערך הזה. אם אתה קובע היום ששר"פ יחיה בכל המערכת הציבורית, הרחקת את מערכת הבריאות הציבורית מהאופי הציבורי שלה.

אני נציג לשכת המסחר, ובמיוחד ספקי שירותי הרפואה הפרטיים בישראל. אנחנו מייצגים יחסית גוף קטן והסיבה העיקרית לכך היא משום שהתפיסה המסורתית של מערכת הבריאות בישראל היא שהשירותים הרפואיים הציבוריים צריכים להינתן באופן שוויוני לכלל האוכלוסיה. מכך נגזרה איזושהי תפיסה שהשירותים האלה צריכים להינתן בתוך המסגרת הציבורית ועל ידי אנשים שהם לכאורה עובדי מדינה.

בעשר השנים האחרונות התפיסה שציבור נותני השירותים הם עובדי מדינה אבד עליה הכלח, לפחות מהבחינה הפרקטית. כלומר, גם אלה שטוענים שהשירות חייב להינתן במדינה, מגינים על זכותם ועל האינטרס של הרופאים להרוויח יותר כסף ועל עובדה שמדובר במוצר ועל כך שמדובר בשירות שאנשים רוצים לקנות אותו בכסף.

מצד אחד הוועדה והציבור דורשים שהשירותים יינתנו רק על ידי קופות חולים שהן לכאורה או באופן פרקטי - -

איפה שמעת את זה? אנחנו נגד זה שמישהו יקנה שירות פרטי אצל אדם פרטי? מה מפריע לנו שרופא יפתח מרפאה פרטית וייתן שירותים?

המטרה העיקרית היא שהציבור לא יתחרה ביוזמה הפרטית. להרוויח כסף זה איננו דבר פסול. היו אנשים שהביעו תרעומת על זה שאם יהיו ביטוחים פרטיים, המבטח הפרטי עוד ירוויח מזה כסף. אם הוא ירוויח מזה כסף, אני מניח שגם הציבור ירוויח בסופו של דבר כסף.

ההנחה שלי היא שאם הציבור, באמצעות כספים ציבוריים, יטיל על פקידי ציבור ויאפשר להם להתחרות ביוזמה פרטית, הציבור בסופו של דבר יפסיד.

אני רוצה להתייחס לא לצד הביטוחים, אלא על הצד של אספקת השירותים שאותו אני אמור לייצג. בצד אספקת השירותים בתצורה הקיימת, באופן שבו פועלות המערכות נכון להיום, מאפשרים הן לרופאים והן לבתי חולים שנהנים מתקציבים ציבוריים, ושנועדו לשרת את כלל האוכלוסיה באופן שוויוני, לגבות כסף כדי להרוויח, כשהרווח שלהם מוכר כאינטרס לגיטימי הראוי להגנה ושראוי אפילו לעידוד, כדי שיישארו במערכת הציבורית. על ידי כך מאפשרים התפתחות מערכת פרטית בתוך המערכת הציבורית. זו מערכת פרטית שאיננה מתמחרת את ההון של עצמה והיא בולמת כל התפתחות של מערכת פרטית אמיתית. בהיעדר מערכת פרטית אמיתית, לא תהיה לעולם אלטרנטיבה למערכת הציבורית.

התפיסה שכדאי לעודד את הרופאים להישאר במערכת הציבורית ושלשם כך מותר להתיר להם למשל לפרוע חוק ולקבל בניגוד לתקשי"ר ובניגוד לכל כללי החוק שכר העולה על 50% מהשכר שלהם כעובדי מדינה, התפיסה הזאת שמר גבי בן-נון הציג כיתרון בזה שהם יישארו עובדי מדינה, איננה יתרון. היתרון הוא אם הם יישארו עובדי מדינה בהתאם לכללים של עובדי מדינה ויאפשרו שתהיה לצדם מערכת פרטית אמיתית. לדוגמה, פרופ' בלומנטל החליט להחליף את כיסא המנתח הציבורי שלו בכיסא פרטי לגמרי. בזה שיאפשרו לרפואה פרטית להתפתח הם יתרמו תרומה לא פחות קטנה. אם השכר שלהם כעובדי מדינה, יחד עם התוספות הלגיטימיות שמותר להם לקבל, איננו מספק אותם, יש להם את האפשרות לפרוש. גם פרישתם תקדם את הרפואה, משום שהם יציגו אלטרנטיבה פרטית אמיתית מבחוץ, ומצד שני, כמו בצבא, לא אלמן ישראל, ויתקדמו אנשים אחרים.

ממה המכונים הפרטיים שאתה מייצג מתפרנסים? הם מתפרנסים מתשלומים של קופות החולים או מהתשלומים של האזרחים הבודדים?

אנחנו רוצים להתפרנס מהתקבולים של קופת חולים, אין לנו שום בעיה עם זה.

יש הבדל בין פרטי שמוכר שירות לבין פרטי בתוך המערכת.

אין לי שום התמודדות על תפקיד הרכישה של קופת החולים, ואין לי שום עמדה ואין לי שום עניין להביע אותה, כספקי שירותי רפואה פרטיים, לגבי מה תפקידה של קופת חולים לרכוש, אם יהיה שב"ן כאן או יהיה שב"ן שם. אמרתי שברכיב אספקת השירותים צריך לאפשר התמודדות רבה ופלורליזם והתפתחות של גופים פרטיים כאלטרנטיבה לגופים הציבוריים.

מכיוון שזו ועדת חקירה, עלתה פה בעיה עקרונית חמורה, משום שעמיתיי אמרו שאף מדינה לא מאפשרת את כל קשת הטיפולים הניסיוניים שקיימים בעולם. יכול להיות. אבל מדינות מתוקנות בעולם מאפשרות, כמו שהעירה בעניין אחר חברת הכנסת גוז'נסקי, מחקר קליני שהמדינה מממנת בשיעור ניכר.



מה שקורה לאזרחים במדינת ישראל הוא שבמצבים מסוימים, הרופא הבכיר מאוד, שמכיר את הספרות, אומר שאין שום מענה במדינת ישראל ויש מחקר ניסיוני מאוד רציני שיש לו כבר ראיות. לא יכול להיות שבמדינת ישראל לא תהיה שום אפשרות לאזרח לקבל את הטיפול הזה. לפחות שהמדינה תאפשר יותר מחקר קליני, כדי שאפשר יהיה להשתלב בתוך המדינה, כפי שבהרבה מדינות באירופה ובארצות הברית מאפשרים.

דבר נוסף בעייתי שאני רוצה להעלות - יש לפעמים עמימות בין הסל ומה שכלול בו ואיך מגיעים לזה. לדוגמה השתלת מח עצם בתוך הסל. יש לפעמים שההשתלה היא עצמית - אני לא אכנס לנושא של התמחור, שלדעת הרופאים לא שינו את התמחור הגבוה שהיה מוצדק, כשההשתלה היא מתורם זר, לבין התמחור שהוא מתורם עצמי. אני חושבת שאפשר היה להפנות את הכסף הזה למימון דברים אחרים. אם אדם נזקק להשתלה מתורם זר, וזה בסל, זה מוכר ולא ניסיוני, אם לא מוצאים לו תורם, הוא צריך לעשות התרמות אישיות, כמו שראינו לאחרונה, וכל מיני עמותות קמות סביב הדבר וכל מיני בקשות לנדבות, כדי להגיע לזכות הבסיסית שלו לקבל את השירות בסל. יש מצבים כאלה שמחייבים לסגור את הפרצות האלה ואת העמימות הזאת.

אנחנו נרחיב בנושא הזה בדיון הבא.

אני לא מספק שירותים, אלא צריך לקבל אותם ולא תמיד מקבל אותם. אני רוצה להתייחס קודם כל לנושא של ביטוח "מושלם". כאשר קניתי את ביטוח המושלם, קניתי את זה במשרדים של קופת חולים, היכן שהיה כתוב "קופת חולים" באותיות גדולות, ו"דקלה" באותיות קטנות. קיבלתי חוברת עם רשימה ארוכה של דברים שקופת חולים לא משלמת וחברת הביטוח כן תשלם.

הגשתי קבלות לגבי מקרים רבים, אך כ- 70% ממה שהגשתי נדחה בתירוצים שונים - לא מגיע לך בגלל זה, ולא מגיע לך בגלל זה.

על אף שזה כתוב ברשימה שקיבלת?

לא. אשתי נשלחה על ידי הרופא שלה לבדיקת צפיפות עצמות. היא עשתה את הבדיקה בבלינסון ושילמה 160 שקל. דרך אגב, לאחר שנרשמתי, את קופת חולים כבר לא ראיתי, אלא רק את "דקלה". אני לא יודע מה הקשר ביניהם, אם "דקלה" שייכת לקופת החולים או לא שייכת או שזה שותפות. זה גם לא כל כך מעניין אותי, כי יש לי עסק עם חברת ביטוח שרוצה לעשות עסקים. את ה- 160 שקל הם לא שילמו, מכיוון שאמרו לי שכתוב במקום כלשהו באותיות קטנות שצריך לבקש אישור מראש. שאלתי היכן זה כתוב, והם השיבו לי שזה כתוב בתקנון. שאלתי איפה התקנון? הם השיבו לי: נשלח לך.

לא קיבלת את התקנון ברגע שהצטרפת לתוכנית?

90% מהאנשים לא מקבלים.

השאלה אם הוא עשה את זה ב"כללית" או ב"דקלה". זאת שאלה שראוי להבהיר.

במקום עמוד אחד עם רשימה ארוכה של דברים שכן משלמים, קיבלתי 15 עמודים של סייגים. במקום כלשהו כתוב באותיות קטנות שצריך לבקש אישור.

ב- 15 עמודים כתוב מה לא.

ערערתי על כך לוועדת ערר. ועדת הערר הודיעה לי שלפנים משורת הדין משלמים לי 60 שקל מתוך ה- 160 ששילמתי. כששאלתי כמה משלמת "דקלה" כשהם שולחים, הם השיבו לי שהם מחזירים 130 שקלים. לי הם שילמו 60 במקום 130 רק מכיוון שלא ביקשתי אישור מראש, כאשר אף אחד לא ידע שצריך לבקש אישור מראש.

לדעתי כל הנושא של ביטוח "מושלם", במקרה הטוב, זה אחיזת עיניים.

מר נתב היה חבר תוכנית "משלים" ולא "מושלם". אני לא חושב שאני צריך להגיב פה באופן פרטני, אך למרות זה אני מתחייב שאם הוא ייתן לי היום את כל הפרטים בכתב, אני אתן לו תשובה מסודרת. "דקלה" היא חלק מקופת חולים - -

אתם שולחים לכל אחד פוליסה?

לא.

כשהפוליסה תאושר, כל אזרח יקבל אותה.

אם אני מבוטחת כבר, מדוע אני לא מקבלת?

כל מי שמבקש לקבל את הפוליסה, מקבל.

אני מבקש לסכם את הדיון הזה. אנחנו נמשיך לדון בנושא הזה בישיבה הבאה, משום שאני חושב שזו אחת הנקודות שמאוד מאוד לא מסודרת, בלשון המעטה. מישהו כאן אמר שזה הרע במיעוטו, אבל אני חושב שזה הרע בהתגלמותו.




אנחנו נשוב ונדון בנושא הזה, ואני מבטיח, בלי נדר, שכל אלה שלא קיבלו אפשרות להתבטא היום, יוכלו להתבטא בישיבה הבאה.

אני מודה לכולם, הישיבה נעולה.



- - - - - - - -




הישיבה ננעלה בשעה 11:50