פרוטוקולים/עבודה/1687



5
ועדת החקירה הפרלמנטרית (של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות)
לבדיקת יישומו ומימונו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי
21.12.1999


פרוטוקולים/עבודה/1687
ירושלים, י"ג בתשרי, תשס"א
12 באוקטובר, 2000

הכנסת החמש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שני




פרוטוקול מס' 4
מישיבת ועדת החקירה הפרלמנטרית (של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות) לבדיקת יישומו ומימונו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי
יום שלישי, י"ב בטבת התש"ס (21 בדצמבר 1999), שעה 9:30

חברי הוועדה: דוד טל - היו"ר
יאיר פרץ - מ"מ היו"ר
מקסים לוי
האשם מחאמיד

עו"ד ירון לוינסון - יועמ"ש רשות להגנת הצרכן,
הסתדרות העובדים הכללית
פרופ' מרדכי שני - משרד הבריאות
קרני רובין - נציבת קבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי,
משרד הבריאות
עו"ד חגית אפרתי - משרד הבריאות
עו"ד אפרת נאות - משרד הבריאות
צחי חבושה - משרד הבריאות
מיה מוהילבר - סמנכ"ל משרד הבריאות
שמעון רייפר - משרד הבריאות
שמואל מועלם - סמנכ"ל קופת חולים מאוחדת
צבי מאור - סמנכ"ל רפואה, קופת חולים כללית
מיקי הלוי - נציבת פניות הציבור, קופת חולים מכבי
מירי זיו - מנכ"ל האגודה למלחמה בסרטן
מידד גיסין - ארגון צרכני בריאות ישראל
ד"ר ירון נופר - ארגון צרכני בריאות ישראל
שלמה בן יונה - אצבע על הדופק, ארגון צרכני בריאות ישראל
אתי פרץ - יועצת מקצועית לצב"י - צרכני בריאות ישראל -
ויו"ר הוועדה לזכויות החולה במועצת הבריאות הלאומית
יעקב סגל - ארגון צרכני בריאות ישראל
עו"ד אסף טויב - הר"י - הסתדרות רפואית בישראל
ניר צוק - המכון הישראלי לדמוקרטיה

שירלי אברמי

תמר מרימוביץ

המעסיקים, נציבת הקבילות לחוק ונציגי צרכנים.

המעסיקים, נציבת הקבילות לחוק ונציגי צרכנים

אני פותח את הישיבה. זימנו היום גורמים שונים. אומר במילים ספורות שאני מקווה שיעלה בידי עד התאריך 26 בדצמבר להגיש לכנסת איזשהו דוח ביניים בנושא הזה, כיוון שאולי יש ביכולתנו להשפיע במשהו. אני רואה כבר איזה שהם ניצנים - אני לא רוצה להכתיר לוועדה הזאת את כל הכתרים - ואני סבור שהלחץ הציבורי מכל הגורמים עושה משהו גם לשר האוצר. אני מניח שכאשר נפרסם את מסקנות הביניים שלנו בדוח של ועדת החקירה הפרלמנטרית, זה יוסיף עוד איזשהו לחץ מסויים שיגדיל את תקציב הבריאות, שאנו זכאים לקבל בדין.

אומר גם שהבעיה שאנחנו נתקלים בה, חוסר כספים במערכת הבריאות, נובעת קודם כל מהתקצוב שהיה בשנת 1995 על כל אזרח במדינת ישראל, שעמד בערך על 2,950 שקלים, והיום אחרי ארבע שנים - אני מדבר כרגע מבחינה נומינלית, ולא מתייחס להצמדות ולכל שאר הדברים - אנחנו עומדים על 2,750 שקלים. המשמעות של זה היא חסר של 200 שקלים על כל אדם. בחשבון פשוט, אם נכפיל את זה ב6,000,000- אזרחי מדינת ישראל, אנחנו מקבלים חסר של מיליארד ו200- שקלים במערכת, ואם תרצו, תוסיפו לזה את 900,000,000 השקלים של המס המקביל שהיה בזמנו. אז אנחנו כבר מגיעים ללמעלה משני מיליארד שקלים.

אם אני רוצה להכאיב קצת, אומר שעכשיו דנים בנושא הזה בוועדת הכספים, ומשרד האוצר מתכוון עכשיו להעלות את תקרת מס הבריאות מפי ארבע השכר הממוצע במשק לפי חמש השכר הממוצע במשק, דבר שעתיד להוסיף עוד 150,000,000 שקלים, אבל בכסף הזה - שהוא אגב צבוע כמס בריאות - משתמשים לנושאים אחרים, כמו: עדכון טכנולוגי, כשלצערי לא מעדכנים באחוז הראוי והנכון וגורמים לגירעון גדול במערכת הבריאות.

כולכם מכירים את הבדיחה על אותו איכר שכל פעם נתן לסוס שלו חבילת חציר יותר קטנה ויותר קטנה ויותר קטנה, עד שהוא התרגל לזה ומת. אני לא רוצה שמערכת הבריאות שלנו תגיע למצב הזה, ואני מניח שכל אחד מהיושבים כאן סבור כך. אנחנו רוצים לעשות את כל מה שניתן ואפשר כדי להשפיע גם על ראש הממשלה, גם על שר האוצר וגם על משרד האוצר, כדי שישנו את סדר העדיפויות, ויבינו שיש כאן חסר וגזלה. אני חושב שגזלו את הכסף הזה. פרופסור שני נמצא פה?

הוא עדיין לא הגיע.

אבל אולי מישהו מהדוברים האחרים יוכל לענות לי. אני בכל אופן לא מכיר אף מדינה, בעולם המערבי, שהמעסיקים שלה למשל לא משתתפים בבריאות עובדיהם. בתרגיל מאד מאד מסריח, משרד האוצר משך את הכסף הזה, והגענו למה שהגענו.

אני רוצה לשמוע את החברים שהגיעו לכאן. למדתי מילה חדשה, לא להתבדר מהאוצר, אז אני רוצה להתכנס, ולנסות להתכנס דווקא בנושאים הללו, הגם שלאחר מכן - לאחר ה26- בדצמבר - הוועדה הזאת תמשיך ותעסוק בנושאים נוספים ואחרים, כמו: הביטוח המשלים והבעיות בבתי חולים, אבל אני רוצה עד התאריך 26 בדצמבר כאמור, להגיש את דוח הביניים שעוסק ומתייחס לנקודות שכרגע העליתי. אני אאפשר את רשות הדיבור למי שירצה לפתוח.

הכנתי פחות או יותר את הדברים על מצגת. יש לי רק שאלה אחת. גם העליתי את העובדה שבערך 120,000 תושבים אינם מבוטחים, או שלפחות יש טעויות. האם אתה רוצה שגם אעלה את הנושא הזה?

אני חושב שזה יהיה נכון להעלות את זה, הגם שזה לא בדיוק במסגרת הזאת, אבל זה בהחלט חשוב.

120,000 אזרחים ישראלים לא מבוטחים?

אני מייד אסביר את זה.

בישיבה הקודמת גם לא הבנתי את זה, משום שאז נאמר לנו לפני חקיקת חוק בריאות ממלכתי ב1995- שדיברו על 140,000, 120,000, 180,000 אזרחים שאין להם בכלל ביטוח. סברנו שבמידה שנחוקק את החוק הזה, לא ייווצר מצב שיש מי מהאזרחים במדינת ישראל שהוא לא מבוטח בצורה כזאת או אחרת בחוק בריאות.

נתבקשתי על ידי הוועדה להשיב לשאלות, עד כמה הושגו יעדי החוק ומה הן הבעיות העיקריות שנוצרו, וכן להציע הצעות לפתרונן. אני אעלה את הדברים תוך דיון בחמשת הנושאים: שייכות לקופת חולים, מעברים לקופות החולים, מתן השירותים שבסל ואיכות וזמינות ועדכון הסל.

נתונים מפורטים לגבי שנת 1997 מובאים בדוח השנתי של שנת 1997, אשר העתק ממנו מוגש בזאת לוועדה. הנתונים לשנים 1999-1998 אינם סופיים. אני אציג אותם, אבל הם לא סופיים. הנתונים המלאים יתפרסמו בדוח מורחב לשנים 1999-1998, אשר יימסר לוועדה עם השלמתו.

יעדי החוק - החוק נועד להשיג מספר יעדים: שכל תושב יהיה רשום בקופת חולים ויהיה לו כיסוי רפואי הולם, ושכל תושב ישלם עבור סל השירותים הבסיסי בהתאם ליכולתו הכלכלית, מבלי שהדבר יפגע בהיקף השירותים הרפואיים שלהם הוא זכאי.

זה לא מדויק גברתי, מפני שמי שמשתכר 200,000 שקל לא משלם לפי יכולתו הכלכלית.

זה נכון, אבל היעדים היו בהתאם. החברות בקופת חולים תהיה מתוך בחירה חופשית של המבוטח תוך מתן מקום לתחרות חופשית בין הקופות, וכל תושב יהיה זכאי לקבל סל שירותי בריאות בסיסי ברמה ובאיכות סבירים. להלן אדון ביעדים האלה.

שייכות לקופת חולים - לפני החלת החוק דובר על כ180,000- תושבים אשר לא היו חברים בקופת חולים, ועם כניסת החוק לתוקף, נעשה מבצע שיוך של עשרות אלפי תושבים לקופת החולים. עם מינויי בשנה השלישית של החוק, הואצלו עליי הסמכויות של שר הבריאות לשייך תושבים שאינם רשומים כחברים בקופת חולים לקופות החולים השונות.

עד ליום האחד באפריל 1999 היה בסמכותי לבצע שיוך רטרואקטיבי - למרות שהקופות חלקו עליי - לאותם תושבים אשר הוכרה זכאותם לביטוח רפואי לפי החוק ושהיו מסיבות שונות חסרי קופות חולים. החל מהאחד באפריל 1999 דרך חוק ההסדרים, אין זה יותר בסמכותי לעשות כן, והשיוך הינו פרוספקטיבי בלבד. המידע המלא בדבר היקף הרישום לקופת חולים לא מצוי בידי. חבל שנציגי הביטוח הלאומי לא הגיעו.

אולם מהתמונות המגיעות לנציבות עולה תמונה קשה. לנציבות מגיעות מדי יום תלונות קשות בדבר רישומים מוטעים של המוסד לביטוח לאומי, כגון: אנשים שרשומים כנמצאים בחוץ לארץ כשהם בארץ, ורישום אנשים כנפטרים למרות שהם חיים. נמסר שידוע על כ120,000- שגיאות שונות ברישומים. התוצאה של כל הטעויות האלה היא שכל אותם אנשים אינם רשומים בקופת חולים, ולכן אין להם כיסוי רפואי.

למה גברתי? אם החוק אומר שכל אזרח יהיה מבוטח במדינת ישראל, וחס וחלילה קורה משהו לאדם מסויים שנמצא בקטגוריה הזאת של 120,000 האנשים שלא שייכים לאף קופה, כלום יעלה על הדעת, או האם מישהו חושב, שבתי החולים לא יתנו לו שירות רפואי?

יתנו לו שירות רפואי, אבל הוא חותם על התחייבות כספית.

הוא חותם, ויגבו אותה ממנו?

כן.

על סמך מה?

על סמך ההתחייבות הכספית. יש לנו מקרה כזה של אדם צעיר, שהיה סבור שהוא חבר בקופת חולים. אשתו חתמה על כניסתו לאשפוז, ברגע שהסתבר שהוא לא חבר קופת חולים. התהליך של רישומו לקופת חולים לקח חמישה ימים, ועל חמישה ימים אלה יהיו להם כבר אלפי שקלים לשלם.

אם אני עובד ומשלם מס בריאות אבל לא שייך לאף קופה - אני מבין שזו הבעיה - האם מישהו יכול להעלות על דעתו שאני משלם מס בריאות ולא מקבל את השירות?

חוק ההסדרים קבע בתיקון של סעיף 3א, שבמידה שייווצר מצב כזה שאתה משלם מס בריאות ואתה לא חבר באף קופה, תהיה ועדה בין משרדית - שהיתה אמורה לקום באחד באפריל 1999 ולא קמה - שתפקידה יהיה לשלם את החוב של האדם. הוועדה לא קמה עד עצם היום הזה.

מי אחראי להקמתה של הוועדה?

זאת ועדה בין משרדית בין משרד הבריאות, משרד האוצר והביטוח הלאומי.

גברתי העירה את תשומת לבם של המשרדים הללו?

כן, אני כתבתי לכל הגורמים.

אני יכול לקבל העתק מפנייה כזאת לגורמים הללו?

זה הרבה יותר חמור מזה. בכל אופן, אלה התלונות הקשות ביותר של כ25,000- מבוטחים, שעליהם גם הביטוח הלאומי מעיד שהרישום שלהם בקובץ הבריאות נמחק. וזאת למרות שהם משלמים מס בריאות, ובלי ליידע אותם. כמו שאמרתי, האנשים האלה מתגלים כחסרי ביטוח רפואי רק כשהם נזקקים לו.

לי נדמה שאת מדברת על מדינה אחרת באפריקה או בעולם הערבי. איך זה יכול להיות שאדם משלם, או גורם כלשהו משלם עבורו, והוא נמחק והוא לא רשום? אני לא תופס את זה. קודם גם נאמר ש100,000- אנשים לא מבוטחים בחוק של מדינת ישראל.

מתוך ה100,000- כנראה יש חלק שהם בני 150 בביטוח הלאומי, זאת אומרת: יש חלק שנפטרו. אבל ברור וידוע שיש כ25,000- - וזה גם מספר מפלצתי - אנשים שמשלמים מס בריאות ושנמחקו מהקבצים של הביטוח הלאומי. לפי נציגי הביטוח הלאומי - וחבל שהנציגים של הביטוח הלאומי לא פה, כי אני חושבת שעדיף היה שהם יעלו את הבעיות - יש להם בעיות בעדכון מי יצא מן הארץ, מי חזר לארץ, בעיות עם משטרת הגבולות; אבל העובדה היא שבלחיצת כפתור אחת מורידים אותך מהקובץ ואתה לא יודע על זה, וכשאתה מגיע לבית חולים, אתה מגלה את זה.

אבל איך הם נמחקו לזכות ולא נמחקו לגבייה? הם משלמים.

זה מסביר לי מדוע יש מאות אלפי עובדים זרים לא חוקיים.

היום אנחנו עובדים בשלוש מערכות של מחשבים: מערכות של קופות החולים, מערכות של הביטוח הלאומי והמחשוב של משרד הפנים. אם יצאת לטיול לטאבה והחתימו לך את הפספורט כשיצאת, וכשחזרת שכחו להחתים אותו, או החתימו אותו וזה לא נכנס למחשבים, כעבור שנתיים מחשב משרד הפנים יעדכן את הביטוח הלאומי שאתה כבר למעלה משנתיים בחוץ. אתה ממשיך לשלם מס בריאות, משרד הפנים הודיע לביטוח הלאומי שאתה לא בארץ, ונגיד שאתה באמת לא בארץ? כשתחזור לארץ, מגיעים לך שירותים, אבל אצלנו בקופת חולים אנחנו כבר רואים על המחשב כוכב.

והוא מפסיק להיות שייך אליכם לקופת חולים?

אצלנו כתוב לא קיים.

הגם שאתם מקבלים את הכסף שלו?

אנחנו לוקחים ממנו אפילו יותר מזה, אנחנו לוקחים כסף אפילו עבור הביטוחים המשלימים. אנחנו בסופו של יום ניתן לו שירות.

אבל אלה מקרים חריגים.

לא, היא מדברת על 100,000 מקרים.

אלה מקרים חריגים.

לא, מדובר ב25,000- תושבים.

גם בנושאים אחרים הם נופלים בפח, זה לא רק בקופות החולים. אלה מקרים "נורמלים".

זה מאד לא נורמלי, חבר הכנסת מקסים לוי, שאני משלם כסף עבור מס בריאות, ואני לא יכול לקבל את השירות.

בטיעונים עליהם היא מדברת, זה קורה לא רק במערכות הבריאות. בכל נושא הוא נופל, אם הוא לא מעודכן בכך שמשטרת הגבולות לא החתימה את הדרכון שלו.

כן, מישהו צריך לשלם על זה, אבל בטח לא האזרח הקטן. על קופות החולים ועל משרד הבריאות לשאת באחריות לתוצאות הללו. למה אני צריך להגיע לאותה ועדה שתחליט אם מגיע לי או לא מגיע לי?

אבל קרה מקרה.

קופת חולים הרלוונטית או משרד הבריאות צריכים להגיע לאותה ועדה, או אלייך.

הוועדה הזאת היא לנושא אחר, היא לתושבים חוזרים. גם הם נופלים בין הכיסאות.

כשזה קורה לאדם, הוא לא מקבל כיסוי. למרות שמדובר במקרים בודדים, כל אדם בפני עצמו מצוי בבעיה חמורה מאד.

אני מוכרחה להגיד שגם אם מדובר רק ב25,000- ולא ב100,000- בני אדם, זאת זוועה. אנחנו מקבלים כל הזמן פניות מאנשים, ולאו דווקא מאנשים שיצאו מהארץ. זה מה שמשונה, כי גם בין הפניות מדובר על אנשים שבכלל לא יצאו מהארץ.

לא, תביאי דוגמה למקרה אחר. בכל ארבע השנים שהייתי פה, פעמיים נתקלתי במקרה ששכחו להחתים דרכון.

אדם בן 60 שלוש פעמים הורד מהמסוף של הביטוח הלאומי, וכל פעם גילה את זה כאשר הוא הגיע לבית חולים. מדובר בחולה לב קשה. אנחנו עשינו לו שיוך רטרואקטיבי למועד שממנו הורד מהקובץ.

למה הוא הורד מהמסוף של הביטוח הלאומי?

טעות של המחשוב.

החליטו שהוא מת.

לא, מה שמטריד אותי כאן זה שמי שצריך לשלם את המחיר זה אותו אזרח. הטעות במקרה הזה היא של הביטוח הלאומי, של משרד הפנים, או של קופת חולים, ובסוף במקום שהם ישלמו את המחיר, פונים לאזרח הקטן ומבקשים ממנו לשלם את המחיר.

ואיך אני כאזרח, יודע אם אני מחוק? אם הייתי בשארם א-שייח וחזרתי, אני לא יודע מה קורה עכשיו.

יש הרבה דברים שהאזרח לא יודע ושהוא צריך לדעת.

כשאלך לבית חולים, יגידו לי: אין לך זכויות.

זה בדיוק המצב.

זה המקום שאתה מגלה את זה. אין לך שום סיבה לפנות למערכת לברר את מעמדך.

או אם אתה פונה לקופת חולים.

למה הוא צריך לברר כל יום? זה אוטומטי.

זו בעיה שביקשתי לבדוק במקביל לביטוח הלאומי ולמשרדים האחרים. אנחנו חייבים לטפל בבעיה הזאת.

אבל יתרה מכך, אם לא די בזה, חוק ההסדרים קבע היום שאפילו אזרחים ישראלים מלידה שלא עזבו את הארץ מעולם, חייבים לגשת למוסד לביטוח לאומי על מנת לקבל קביעת תושבות כתנאי לרשומה בקופת חולים, במידה שהם נמצאים במצב הזה. אולם הטופס המתאים לכך, לפיו אמור הפונה להירשם בקופת החולים, איננו נמצא עד היום.

אני פניתי בנושא הזה למנכ"ל הביטוח הלאומי, וקיבלתי תשובה שאין שום בעיה, והבעיה קיימת, אין טופס. מכיוון שלא יעלה על הדעת שתושבים אלה יישארו ללא כיסוי רפואי לו הם זכאים על פי חוק, הם מופנים ישירות לדואר. שם הם נרשמים לקופות החולים, וזאת בניגוד לקבוע בחוק, ולמעשה גם הדואר וגם האחרים - כולל אנחנו - פועלים פה בניגוד לחוק. כאשר אנחנו מפנים אותם, אנחנו יודעים שהם אמורים לגשת למוסד לביטוח לאומי, כי לא קיים הטופס.

לסיכום, קיימים ליקויים בהשגת מטרות החוק בנושא זה, בשל הביורוקרטיה וטעויות המחשוב הרבות של המוסד לביטוח לאומי. לאור החשיבות של הנושא, הצעתי כי ייערך מבצע שיוך לפי מפתח הקפיטציה, שכל מי שאין מחלוקת על תושבותו ועל היותו חי ושהוא חסר קופת חולים - כי ניתן לעשות הצלבות, לפחות לגבי מי שמשלם ומי שהוא לא חבר בקופת חולים, אני מקווה שניתן - -

גברתי מקווה או שניתן?

מבחינת מחשוב ניתן, אבל אני כבר לא יודעת מה לצפות בנקודה הזאת מהגורמים שאמורים לתת את האינפורמציה הזאת.


כמו כן יש לקבוע חובת הודעה מראש, לפני שמוחקים תושב. הקלות שבה ניתן ללחוץ על הכפתור ולהוריד תושב מקובץ הבריאות לא מתקבלת על הדעת. חייבת להיות התראה לתושב שהוא מועמד להורדה מקובץ הבריאות בזמן ההולם, כדי שהוא ייגש להסדיר את העניין. כמובן שזה לא כולל את אלה שהוצאה לגביהם תעודת פטירה.

לגבי ה75,000- שלא מעודכנים, האם הבעיה היא של משרד הבריאות?

הבעיה היא בוודאי לא של משרד הבריאות. כנראה שאלה כל מיני דברים שלא עודכנו כראוי או ממשרד הפנים או מהביטוח הלאומי.

לא, אבל כשאדם מקבל הודעת פטירה, זה לא מעודכן שהוא נפטר? שמעתי שנפטרים לא מעודכנים אצלכם.

חלק מהנפטרים לא עודכנו.

אבל 75% זה אחוז מאד גדול.

לא אמרתי שזה 75%, אמרתי שלגבי 25,000 אין עוררין שיש בעיה.

כן, אבל ההערכה שלכם שיש 75,000 נפטרים שלא עודכנו.

לא, לא אמרתי שאלה נפטרים, אלה גם נפטרים.

אין לכם מושג מה קורה אצל 75,000?

בגלל זה רציתי שנציגי הביטוח הלאומי יהיו פה.

זה שטח מת.

אני רוצה לומר לך שיש לנו פגישה בנושא הזה עם נציגי הביטוח הלאומי ביום ראשון בשעה 12:00 בצהריים, וכל השאלות שאת שואלת כרגע נרשמות והן יישאלו, מעבר לתיקון הצעת החוק שאני מתכוון להגיש בנושא הזה, שהאחריות תהיה על קופות החולים, על משרד הבריאות, על משרד הפנים ועל כל הגופים והרשויות, רק לא על האזרח, בוודאי לא אם הוא משלם את הכסף.

דרך אגב, יש גם בעיה של הריביות, שיכול להיות שהוא יקבל מהוועדה את הכסף, אבל בחוק לא נרשם שהריבית על הסכומים האלה היא לא על האזרח.

ונוסף גם זאת על אסוננו.

נושא המעברים בין קופות החולים, לדעתי, הוא פחות בחשיבותו, כי גם אם המבוטח לא מרוצה מהקופה שבה הוא נמצא, יש לו עדיין כיסוי רפואי. עם זאת, אחת מהמטרות של החוק היתה לאפשר מעבר חופשי של מבוטחים בין קופות החולים השונות, ובכך להגדיל את התחרות שביניהן.

להלן אני אצביע על התמורות שחלו בעניין זה מאז החלת החוק. בשנת 1997 התרחשה תחרות פרועה בין קופות החולים, אשר כתוצאה ממנה קיבלתי בשנת 1997 כ20,000- השגות, ובשנת 1998 כ30,000- השגות של מבוטחים, אשר "נחטפו" והועברו מקופת חולים אחת לשנייה בניגוד לרצונם.

עם העברת הרישום לדואר ועם הפסקת המחטפים התייצב המצב, ובשנת 1999 הגיעו לנציבות רק כ5,000- השגות, שמתוכן אישרתי רק כ3,000-. מרביתן רפואיות, ומיעוטן עדיין השגות של חיילים ש"נחטפו" ערב גיוסם.

ניתן לומר שהחוק כן יצר כלים למעבר שוויוני בין קופות החולים השונות ושאחוז התלונות בדבר סירוב הקופות לקלוט מבוטחים על בסיס מצבם הרפואי הוא כמעט אפסי, וזה בניגוד למצב שהיה ערב החלת החוק. יחד עם זאת, התחרות ששררה בעבר הסתיימה, ובסך הכל המעבר בפועל בין קופות החולים הוא נמוך.

הדבר מלמד שבפועל התחרות בין הקופות מצומצמת. מתלונות של מבוטחים, עולה שכללי המעבר הנוקשים מכבידים על המעברים בין הקופות, ובמיוחד המבוטחים מתלוננים על משך הזמן הארוך שהם נכלאים בקופה שהם לא רוצים להיות בה לפני המעבר. אם למשל מישהו באחד בנובמבר מחליט שהוא לא רוצה להיות בקופה X והוא הולך לדואר ונרשם לקופה Y, הוא יחכה תשעה חודשים. במקרה הטוב, הוא יחכה שלושה חודשים. דרך אגב, על משך הזמן הארוך הזה הולכות ומצטברות התלונות.

בנוסף, קיים חשש גדול של מבוטחים לעבור מקופה לקופה עקב החשש מתקופת ההכשרה, כי כאשר הם עוברים מקופה אחת לקופה שנייה, הם צריכים לעבור תקופת הכשרה חדשה בביטוח המשלים, ובעצם גם זה כולא אותם בתוך הקופות.

איזה פרק זמן?

משלושה חודשים עד שנתיים. שלושה חודשים כדי לקבל מדרסים, שנתיים כדי לעשות ניתוחים וכו'.

זאת אומרת שאם מישהו לא מרוצה מהקופה, אחרי שנה לא כדאי לו לעבור.

קופת חולים תיתן את כל השירותים, אבל הביטוח המשלים - -

אני מדבר על המשלים.

זה לא בכל הפוליסות.

לא בכל הפוליסות ולא על כל נושא.

הנושא של הביטוח המשלים זאת גם אחת הבעיות הקריטיות.

על זה אנחנו נקיים דיון נפרד. גברתי רק יכולה להסביר לנו מדוע בשנת 1997 הקבילות לגבי החוק בסל שירותים נמוכות לאין ערוך?

אני נכנסתי לתפקיד.

זה לא שהקבילות עלו בגלל שנכנסת לתפקיד.

אני חושבת שיש פה שני גורמים: מצד אחד - בכל זאת אנשים לא ידעו שיש להם כתובת לפנות לנציבות הקבילות, ומצד שני - יש לי רושם שבשנת 1998 היתה הקשחה של הקופות לגבי אי מתן שירותים ולגבי הפסקת מתן דברים לפנים משורת הדין, וזה התבטא במספר התלונות.

אפשר לומר היום ש50%- מהציבור יודע שקיים מוסד כזה של קבילות הציבור?

לא.

מה גברתי עושה בנושא הזה, כדי שהציבור במדינת ישראל יידע שזה קיים?

הצלחתי להביא לכך שמספר פעמים ייצאו הודעות בעיתון, אבל מעבר לזה, בקשות להוצאת הודעה כדי ליידע את הציבור, למשל: פעם בחודש בעיתון למשך תקופה מסויימת, נתקלו בסירוב של משרד הבריאות. מאחר שנציבות הקבילות היא ללא תקציב עצמאי, אני לא יכולה לעשות דבר.

את יונקת בתקציבך ממשרד הבריאות.

בדיוק.

הייתי מטיל את זה על קופות החולים, אבל כל כך הרבה מוטל עליהן, שזה לא יהיה הוגן לעשות את זה.

על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי יש תקציב מאד נכבד למועצת הבריאות, שהוא ממש לא מנוצל. יש שם מיליוני שקלים.

אגב, אנחנו מתכוונים להעלות כאן לדיון את הנושא של מועצת הבריאות.

אני חברה במועצה, ואנחנו העלינו את זה שם כמה פעמים.

אם לא מבקשים, לא יתנו.

אני גם חבר במועצת הבריאות. בקטע של פיזור המידע, או אפילו חשיפת האפשרות של הגשת תלונה, יש יותר מדי גורמים שיש להם אינטרסים לא לחשוף את האפשרויות, ולא לחשוף את הזכויות של החולה ואת מה שהוא זכאי לו.

אבל זה התפקיד של מועצת הבריאות.

הכוונה היא לגורמים בתוך מועצת הבריאות.

גם מועצת הבריאות מורכבת מאוסף של גורמים אינטרסנטים, כשבסופו של דבר, אני יכול לומר שבפועל היא די מנוטרלת. אין ספק בתת ועדות של מועצת הבריאות הוגדר בצורה חד משמעית הצורך בהפצת מידע, ולמרות ההחלטות בוועדות האלה, הן לא הגיעו לכלל מימוש.

אבל אם היתה עולה תביעה קונקרטית של הנציבה, היא היתה מאושרת.

אולי תפנו לוועדה כוועדת העבודה, הרווחה והבריאות בנושא הספציפי הזה בצורה פורמלית, ואני אפנה את תשומת ליבו של השר להקצות מתקציב מועצת הבריאות לנושאים הללו, שכן לא יעלה על הדעת שכ50%- מהציבור לא יודע קודם כל שיש מוסד כזה שיכול לקבל תלונות.

בנייר העמדה שלנו דרך אגב מוזכר הנושא של פרסום מידע, אמנם לא ספציפית לנושא נציבת הקבילות.

אתה יכול לתקן את זה, וזה כבר יהיה בפנים.

נכון.

אני רוצה לציין שעניין המידע חמור עוד יותר, כי כאשר מדברים עם מבוטחים שמתלוננים על כך שהם לא מקבלים שירות X או שירות Y ומנסים להבין מהם האם הם ביררו בין הקופות מה עדיף להם ולגבי הביטוחים המשלימים, הם עונים שהם לא יכולים לעבור בגלל מצב בריאותם הלקוי. הם לא מודעים לחלוטין לכך שהיום אין מניעה לאדם חולה לעבור מקופה לקופה ולשקול את הדברים על בסיס נותני שירותים ועל בסיס הסל שניתן. הרושם הוא מאד קשה, שאין מידע לגבי האפשרות להירשם בדואר.

אגב, יש עדיין נדידת עמים בין הקופות, או שהיא התייצבה?

היא התייצבה פחות או יותר.

כלומר, כל אחד בחר לו את קופתו הוא.

כי הפסיקו עם העסקת אלה שרושמים.

כן, אבל עדיין כל אדם יכול לעבור אם הוא רוצה.

כן, אבל אין דחף ושיווק אגרסיבי כמו שהיה.

בואו לא נשכח שהגבילו את זה לשני מועדים בשנה.

דוקטור קרני מדברת על כך שאם אדם לא מרוצה בקופה, הוא לא יודע שיש לו זכות לעבור קופה.

לדעתי, צריך לאפשר למבוטחים חופש בחירה גדול יותר בין הקופות על ידי הגמשת המעברים בין הקופות.

גדול מפעם? מפעמיים? מארבע פעמים?

כרגע זה פעמיים. לדעתי, צריך לפחות ארבע פעמים. אני לא מדברת על כמה זמן יהיו בקופה, אלא על כך שאם החלטת היום לעבור קופה, כמה זמן ייקח לך לעבור.

תוך שלושה חודשים יוכל לעבור.

זה ייצא חמישה חודשים. בגלל הביטוח הלאומי מוכרחים לסיים את התהליך של ההרשמה בערך חודשיים לפני, אבל כרגע זה תשעה חודשים במצב הגרוע ביותר. קשה לי להבין למה אין אפשר לעשות את זה אחת לחודש ולעשות חישובים רטרואקטיביים, אבל הביטוח הלאומי טוען שזה בלתי אפשרי. כמו שנאמר פה, יש לתת פרסום רחב יותר לזכויות המבוטחים על פי חוק.

אני מבקש שגברתי תנסה להצטמצם במה שהגדרנו בתחילת הדיון.

לגבי קבילות בסל השירותים שהן מוצדקות, אפשר לחלק אותן לשניים: כאלה שהן לכל הדעות מוצדקות, ושם על פי רוב זה עניין של טעות ושל חוסר מידע, אפילו בתוך הקופות, ואלה הן המיעוט; החלק הגדול יותר, הקבילות אודות שירותים לגביהם קיימת מחלוקת בשאלות האם מדובר בשירות הכלול בסל ועל מידת ההגבלות של השירות שבתוך הסל.

הדוגמאות שהבאתי הן דוגמאות של I.V.F. היתה עלייה תלולה בשנת 1998 בכמות התלונות, בגלל מהלך מודע של קופת חולים מכבי שניסתה להביא לפתרון וצמצמה את מתן השירות, כשכתוצאה ממנו היו הרבה מאד תלונות. התוצאה של הדבר היתה ועדה מקצועית, אשר קבעה הנחיות לגבי I.V.F, ואנחנו רואים באמת את הירידה הדרסטית במספר התלונות. אני חושבת שבשנת 2000 יהיו עוד פחות תלונות בנושא הזה.

דוקטור קרני, את יכולה לתת לנו דוגמה לתלונות שמגיעות אליך בנושא של מזון תרופתי?

ילדים שיכולים לחיות אך ורק על איזשהו מזון תרופתי.

וזה נמצא בסל הבריאות?

כתוב בתוספת השנייה בסל: מזון תרופתי בסבסוד הקופות.

צליאק כשזה לא מגיע לידי מוות. יש מזון מיוחד יקר מיוחד במקרה של צליאק.

מזון מסובסד בדרך כלל.

אנחנו מדברים פה על תלונות שהן מוצדקות. על תלונות לא מוצדקות ועל עדכון הסל - ובהחלט צריך לעדכן את הסל לגבי מזון תרופתי - היא תדבר בהמשך. אנחנו מדברים, למשל: על בעיות במידע ומחלוקות.

היה אדם שהיה צריך טולרקס, וזה עולה אולי 8,000 שקל. היה לו ילד שלא יכול לחיות בלי זה. הוא עבר את כל ועדות הערר בקופה וקיבל תשובה שתוך חודשיים יאשרו את זה וינסו להכניס את זה לסל. אחרי בירור אצלנו, הסתבר שהשתנה השם של התרופה, שזה אכן בסל ושהוא יכול לפנות ישירות לחברה ולקבל 80% סבסוד ולקנות את זה. זאת דוגמה לבעיה של מידע.

הבעיה השנייה היא באמת בעדכון, ומייד אגיע אליה. אדלג על דוגמאות קונקרטיות שרציתי להביא, כדי לקצר. דוגמה נוספת היא לגבי פיסיותרפיה. פיסיותרפיה היא ממש דוגמה מובהקת לאי בהירות בחוק ולאי פרסום מידע על סל השירותים. בשנת 1998 ניתן פסק דין שפיסיותרפיה כרונית היא על פי הסל שהיה בקופת חולים כללית, וזה 12 פעם בשנה. אבל מדובר - וצריך להדגיש - על פיסיותרפיה כרונית.

אני מוכרחה להגיד שמבוטח שרוצה להבין מה מגיע לו, לא יכול - אפילו אם יש לו עותק של החוק - להבין מה מגיע לו, וצריך לחקור ולמצוא מה כן נמצא בתוך הסל ומה לא נמצא בתוך הסל, וזאת דוגמה נהדרת לזה.

סליחה, מה זה 12 פעם בשנה? ומה אם אני צריך פיסיותרפיה פעמיים או פעם בשבוע?

אתה משלם את זה מכיסך.

זה פשוט מדהים אותי.

הדוגמה שרציתי להביא היא של ילדה בת 14 שעברה ניתוח מאד מורכב ברגליה ושכבה חודשים בבית חולים. הושקע הון עתק בניתוח, והיא היתה זקוקה לפיסיותרפיה. ניתנה לה פיסיותרפיה כמקרה חריף לתקופה מסויימת, ואחרי כן הודיעו שהסל נגמר ושהיא קיבלה מעל ומעבר לסל ושלא מגיעה לה יותר פיסיותרפיה. המצב שלה הדרדר והצריך מניפולציות חדשות וכו'.

זאת אומרת, לא אכפת להם לחזור על כל ההליך הזה ולהשקיע עוד הון עתק בטיפול.

זה לא שיקול שנכלל בחשבון בכל המערכת הזאת.

מניסיוני האישי על רקע הנושא של הפיסיותרפיה, אני נשארתי באשפוז שלושה חודשים על מנת לזכות בטיפול הפיסיותרפי שמוגש במסגרת בית חולים, כי בחוץ הקופה כמובן לא דאגה לזכות אותי בטיפול הנדרש.

שיא היעילות. דוקטור קרני, אני רוצה לומר לך שכל משפט שלך פה היה תופס כותרת בעיתונות, אם לא היה מפורסם היום דוח העוני.

יש נושאים נוספים, כמו: בדיקות גנטיות, שקיימת עליהן מחלוקת מה בסל ומה לא בסל. בית הדין האזורי לעבודה קבע שכל הבדיקות הגנטיות הן בסל. קופות החולים חולקות על הפסיקה הזאת, ואני לא יודעת מה ייפסק בסוף. אני רק מוכרחה להגיד שלגבי בדיקות גנטיות, אני מתקשה להבין את הניסיון לצמצם את הבדיקות הגנטיות כשמדובר לפעמים בהולדת ילדים עם מומים, כמו: דיסאוטונומיה משפחתית, או כשמדובר ב-FMF - כן טיפול לכל החיים, לא טיפול לכל החיים.

מה זה FMF?

זה FAMILIAL MEDITERRANEAN FEVER, קדחת ים תיכונית.

זו מחלה גנטית שנפוצה יותר בקרב עדות המזרח.

בכל אופן, הוויכוחים על זה הם בלתי פוסקים, ואני לא יודעת כיצד יסתיימו.

דוגמה אחרת היא שהוכנסו לסל אלקטרודות נגד כאבים, והתחיל הוויכוח עם אחת מהקופות, האם הוכנסה אלקטרודה אחת או שתי אלקטרודות, עם קטבים או בלי קטבים, והוויכוח עדיין מתמשך, למרות שהטיפול הוא בסל.

ויכוחים אחרים הם מה ייחשב כמכתב רפואי. לגבי אגרת מיון יש הרבה תלונות, שחלקן הגדול הוא לא מוצדק, אבל אין מידע לציבור לגבי פניות לחדר מיון, ושליחה של מידע בדיוור ישיר היתה מונעת הרבה מהתלונות האלה, וגם את השימוש הלא מבוקר בחדר מיון.

אני רוצה לשאול פה את נציגי קופות החולים, האם אתם שולחים מדי פעם בפעם איזשהו מכתב למבוטחים שלכם? אני מניח שאולי פעם או פעמיים בשנה לפחות.

זה מופיע שם.

זה מופיע. אני אגיד דבר אחד לגבי מידע. אתה יכול לתת כמה מידע שאתה רוצה, החשיפה האקטיבית, או החשיפה האמיתית לציבור היא נמוכה מאד. כל המידע בנושא רפואי לא מעניין את האדם עד שלא קורה לו משהו.

אנחנו שולחים ספרי שירות לבתי המבוטחים. הם מוצאים את הדרך לפח, לפעמים לא מוצאים מהמעטפה. בכל ספר שירות כתוב מה הן זכויותיו וחובותיו, כמובן לא בכל פרטי הפרטים, אבל בסוף, דבר שכתוב שחור על גבי לבן, כמו: פנייה למיון, אף אחד לא זוכר.

לצערי, אני נוטה להסכים איתך, כי אני בין אותם אזרחים שכאשר אני מקבל ספר כזה - אני מודה ומתוודה - אני זורק אותו. אותן בעיות שכרגע מציגה גברת קרני - נניח הנושא של אגרת מיון - אלה דברים שכיחים יותר.

הדברים שהם כמעט שכיחים ביותר באים לידי ביטוי בספרי השירות של כל קופות החולים.

יש לי איזה רעיון אחר בעניין הזה, אבל לא נעשה את זה פה.

בנושא המידע, אני לפחות יכול להתייחס לקופת חולים כללית. נושא התשלום מעבר לתקרה בוודאי רלוונטי עבור חולים כרוניים. במהלך חצי שנה החולה צריך לשמור את הקבלות על מנת לזכות בהתחשבנות בתום חצי שנה. במהלך התקופה של חצי שנה החולה איננו יודע מזה דבר. רק בתום חצי השנה נמסרת לו הודעה למשך מספר ימים שיביא את הקבלות. לאחר מכן המודעות האלה נעלמות. האזרח איננו חשוף לעובדה שהוא צריך לדאוג לעצמו על מנת לזכות בהחזרים. זאת דוגמה למידע מאד אינטרסנטי.

אתה טועה.

אם אנחנו נעבור על כל הבעיות שקיימות היום בחוק הבריאות - -

אני מדבר על הבעיות השכיחות יותר.

אני מדבר על הבעיות השכיחות - יתברר לנו שחוסר המידע הוא אחת הבעיות העיקריות והקריטיות, אבל כולנו מודעים לכך שיש אנשים שלא קוראים עיתונים גם כשיש מודעות, ואני כבר לא מדבר על כאלה שלא יודעים לקרוא.

אבל כולם רואים טלוויזיה.

נכון, זה בדיוק מה שרציתי להגיע אליו. צריך למצוא את הדרך המתאימה והיעילה ביותר, שהציבור - או חלק גדול ממנו - יראה את המידע הזה. אני רק רוצה לחלק לעצמנו קומפלימנט. בצב"י - ארגון צרכני בריאות ישראל - התחלנו לתת הרצאות במועדוני קשישים בכל הארץ בנושא היחידי של נושא התשלומים, הפטורים והתקרות. שם התבררה הבעיה במלוא חומרתה, הרבה יותר חריפה ממה שמוצגת פה, 80% ו90%- מהקשישים, שהם קהל היעד של הבעיות האלה, לא יודעים בכלל על הבעיות האלה.

אבל יש מזמן הנחיה שהביטוח הלאומי מחויב לא לפרסם, אלא לשלוח את המידע הביתה לאותם אנשים שמגיע להם, כי האנשים האלה בכלל לא יוצאים החוצה ואין להם בכלל קשר למידע שמגיע באמצעות התקשורת. האם יש פה נציגות של הביטוח הלאומי?

לא, הם יהיו ביום ראשון.

ביטוח לאומי צריך לפנות לאותם ציבורים.

בלשון המעטה, האינפורמציה לא מספיקה ולא מגיעה לכל החולים. נכון שלא רק מי שקורה לו משהו - מתעניין, אבל בסך הכל יש חוסר ידיעה טוטלי. אנשים לא יודעים מה מגיע להם ולא יודעים מה הזכויות שלהם, ואפילו את הפוליסה של ביטוח משלים לא שולחים לבתים שלהם וכו'. לדעתי, זה גם אינטרס של הקופות שככל שיספקו פחות מידע, יחסכו יותר, וזה מה שקורה.

אנחנו נאפשר לקופות להתגונן אחר כך.

רק שתבינו עד כמה הדברים פה מעוותים, בכל הקופות למיטב ידיעתי - לפחות בכללית עושים את זה ואני יודע שגם במכבי - אנחנו לא מודיעים לכל אדם שמגיע לתקרת התרופות, אלא מחזירים לו אוטומטית. מפסיקים לגבות ממנו, ברגע שהוא מגיע ל190- שקל.

אני מצטער, זה לא בכל הקופות, וזה לא מיושם גם בכללית ולא בכל הארץ.

אם אתה משתמש בבתי המרקחת של סופר פארם, זה לא קורה.

אתה יכול להבין מהתגובה הזאת עד כמה הדבר, לדעתם של המגיבים, לא נכון. אני בכל אופן יכול להעיד ששמעתי, כולל מאנשים קרובים וממשפחתי, שמבחינת התשלום לתרופות - ואמרו לי בהרבה פורומים שלא יכול להיות - בפועל זה קורה. אנשים משלמים כסף מעל ומעבר.

אנשים מלווים כדי לקבל חזרה, ולא בהכרח מקבלים חזרה בזמן.

אני מודה שבקופת חולים כללית אמרו לנו שהתהליך הזה ביישום, אבל לצערנו לא בכל הארץ וזה עדיין לא מכוסה בכל המחשבים.

אולי רק אבהיר במה מדובר. בהסדרי הגבייה נקבע שאחת לשישה חודשים יתחשבנו עם המבוטחים ויוחזר להם הכסף אחורנית. הבעיה היא לגבי אנשים שהתרופות שלהם עולות אלפי שקלים, ואז הם מלווים כסף עד אשר הם יקבלו את ההחזר.

יש שחיקה שלא מוחזרת.

הבעיה היא גם עם אנשים שלא מסוגלים אפילו לעשות את החשבון עם כמה עשרות שקלים רטרואקטיבית שלושה חודשים. לא כולם מנהלי חשבונות בעצמם.

אתה צודק.

אני מוכרחה להגיד שאפשר לראות את התלונות לגבי הסדרי הגבייה. הסדרי הגבייה התחילו בסוף שנת 1998, והתלונות הולכות וגוברות. השקפים האלה לא כוללים את חודש דצמבר.

אגב, אני מבקש שהוועדה תקבל את השקפים הללו. אני רוצה שבפרט הנושא של חוסר המידע יבוא לידי ביטוי בדוח.

אולי אנחנו כבר נוכל להעביר אליך פרק לא מתוקן - שאנחנו כתבנו - של הדוח השנתי לגבי חוסר המידע לדוח השנתי של 1999-1998, אם תרצה.

בסדר.

איכות וזמינות השירות - אחד הדברים שהכי לא מוגדרים בחוק זה הנושא של איכות וזמינות השירות, ולא בכדי, משום שהחולים הם שונים, המחלות הן שונות, הגיל הוא שונה. למעשה, צריך במקרים האלה לדון בכל מקרה לגופו.

הנושא שהתעורר עליו ויכוח זה בחירת נותן שירותים. נושא בחירת נותן השירותים, לדידי, זה אחד הנושאים החשובים לשמירה על איכות השירות, כאשר לדעתי - לפחות כך אני מבינה את החוק - המחוקק התכוון שקופות החולים יתחרו ביניהן גם על נושא נותן השירותים, ההיקף או החופש לבחור.

החוק הקנה את האפשרות לקופות החולים להגביל את חופש הבחירה של המבוטחים, וכתוצאה מזה עולות שלוש סוגיות: אחת - החשיבות של הפרסום באופן ברור על מנת שהמבוטחים יוכלו לעשות בחירה מושכלת לגבי הקופה שהם רוצים להיות בה.

יש לי שאלה לא כל כך עדינה, מה ה"שיניים" שלך? את מקבלת תלונות כאלה, אז מה היכולת שלך וכושר ההשפעה שלך על הקופות? או מה סמכותך כדי להשית על הקופות לבצע דבר כזה או דבר אחר בתלונה שגברתי חושבת שהיא צודקת למשל?

שיניים תותבות.

גם עם שיניים תותבות עדיין אוכלים.

אבל הן נופלות לבד.

הסמכות היחידה שיש לי בחוק היא לקבוע אם תלונה היא מוצדקת או לא מוצדקת.

ואם קבעת שהיא מוצדקת?

אם קבעתי שהיא מוצדקת, אין לי דרך ליישם את זה. יש הרבה מקרים שהלכו לבית הדין לעבודה עם חוות הדעת שלי, ובהרבה מקרים גם בית הדין לעבודה פסק כפי שקבעתי. בנוסף, בית הדין לעבודה, למשל בחיפה, נזף באחת הקופות שלא שעתה להמלצות שלי, ועל כך שזה הגיע עד לבית הדין לעבודה.

האם זה לא יהיה נכון - לא בגלל שאת דוקטור קרני - שלנציב קבילות הציבור בנושא הזה יהיו סמכות ושיניים, כדי שאחרי שכבר דנת בנושא והחלטת שהמתלונן צודק, הוא לא יצטרך לקחת את הניירת הזאת וללכת לבית דין לעבודה כזה או אחר? כשגם שם נראה לי - עד כמה שאני מכיר את מערכת המשפט בתי דין לעבודה - שהתור הוא ארוך ועינוי הדין הוא מפה עד הודעה חדשה. למה צריך לטרטר את האזרח?

אין לי ויכוח איתך. אני רק רוצה לתקן שבבית הדין לעבודה, בניגוד לבתי המשפט האחרים, אם אדם צריך טיפול למחרת, בית דין מוציא צו עשה. עושים ואחר כך מתדיינים על זה. בכל זאת, זה בית דין יותר עממי, וגם מבוטחים שפנו לבדם ללא עזרה של עורכי דין, יתמודדו עם הדברים.

כן, אבל גם עם צו עשה - לאחר מכן הוא יכול למצוא את עצמו בהתדיינות כשבית הדין יאמר לו שהוא לא צודק, ולכן עליו לשלם את הכסף. האם לא יותר נכון שנציב קבילות הציבור יגיד לו אם הוא צודק או לא, ואם הוא צודק, במילא נציב הקבילות עם הסמכות שיש לו, יורה זאת לקופת חולים א', ב', ג' ושלום על ישראל? אם הוא לא צודק, יאמר לו במקום שהוא לא צודק, ואז הוא יבחר אם הוא רוצה להיכנס למסלול הזה של בית הדין ולכפות את דעתו על הקופות דרך בית המשפט.

דעתי היא שהיה צריך לתת יותר שיניים.

אני חושב שאת לא מבקשת אותן. קיבלתי את התשובה.

דווקא בעת כזאת כשיש חילוקי דעות על המקורות התקציביים של קופות החולים ושל מערכת הבריאות כולה, מי שבאמת צריך לשמור על המבוטח זה זה ששומר על הסל עצמו, על השירותים עצמם, ולא על הסל במובן הכלכלי שלו. זה למעשה כלב השמירה - סליחה על הביטוי, אבל מכירים אותו כולנו - על הסל עצמו ועל המבוטח. כמה זמן לוקח מהרגע שהמבוטח חושב שנעשתה לו עוולה, מרים טלפון או פונה בתלונה בכתב למשרד הבריאות או לכל גוף אחר בקופה עצמה, עד שמגיבים, ואז אומרים לו שזה בסדר? האם המבוטח הוא זה שצריך לסמוך על סל השירותים ולפנות לבית הדין לעבודה, או שהמשרד פונה או גוף אחר פונה מטעם הקופות?

דווקא ההתנגשות הזאת והרצון להראות שהמקורות לא מספיקים, רצון של צד מסויים - בצדק או לא בצדק - בלי לחוות דעה, זה המקום שיש לשים עליו את הדגש.

אנחנו לא דנים כרגע בשאלה האם המקורות מספיקים או לא. ברגע זה - אם האזרח במדינת ישראל סבור שהוא זכאי לקבל א', ב', ג' ו-ד', הוא הולך לנציב הקבילות ומגיש לו את התלונה. מדוע שנציב הקבילות לא יחליט אם הוא זכאי לכך או לא זכאי? אם הוא זכאי, מייד נציב הקבילות ישית על קופת החולים לבצע א', ב', ג' ו-ד', ולא יצטרך להזדקק לכל הפרוצדורה הזאת ו"להוציא לו את הנשמה".

הרבה לא יפנו לבית דין לעבודה, אלא ימשיכו בתהליך.

אני רוצה לשאול שאלה קצרה את נציבת התלונות. באיזה אחוז מהפסיקות שלך את בכלל נתקלת בבעיה? כי לדעתי על 99% ומעלה ממה שהנציבה מחליטה אנחנו לא נכנסים בכלל לוויכוחים.

קודם כל, אם זה נכון, אני מאד שמח לשמוע את זה.

אני חושבת שאתה טועה, ואני לא יודעת אם יש לי דרך לבדוק את זה עד הסוף, כי אין לי מידע בחלק מהמקרים מה קרה בסופו של דבר.

גברתי לא עוקבת אחרי הדברים? אין לה סטטיסטיקה פנימית?

לא, יש. אבל הבעיה היא שאם אני פסקתי רצף טיפולי - שזה נושא כאוב - -

פסקת א', ב', ג' והעברת את זה לקופת חולים כללית, האם קופת חולים כללית לא מעדכנת אותך שהיא מקבלת את זה?

בחלק מהמקרים לא. זאת בעיה שקיימת.

אני חושב שזה יהיה לטובת הקופות, אם לקופות יהיה איזשהו משוב.

אני אומר לך שבעקרון, ב99%- מהמקרים - מה שהנציבה מחליטה, אנחנו מקיימים, כפי שעשינו גם לגבי הנציבות הפנימית אצלנו. יש מקרים בודדים שיש לנו ויכוח, והוויכוח הוא מולה. אני אתן דוגמה, היה לנו ויכוח עקרוני מול הנציבה ומול משרד הבריאות לגבי חולה סרטן, לא עלינו, שצריך לתת לו שיניים תותבות בגלל טיפולים.

הדוח שלה מקובל על מועצת הבריאות?

מועצת הבריאות היא גם גוף בלי שיניים.

אני מתנצל, חבר הכנסת פרץ יחליף אותי בשעה הקרובה.

אולי עכשיו נמליץ לעגן בחוק את הסמכויות של נציגת הקבילות.

כנראה שתהיה המלצה דומה של מבקר המדינה בנושא הזה.

אני אומר שוב שאחת ההמלצות שאבקש מיושב ראש הוועדה להמליץ - שלנציבת קבילות הציבור תהיה אפשרות לעגן את הסמכויות שלה בחוק.

אנחנו חותמים על זה, אין בעיה. השאלה היא האם יש לה או אין לה שיניים.

למועצת הבריאות אין שיניים.

זה הדיון פה - האם אין לה או אין לה שיניים. צריך לדאוג שיהיו לה שיניים.

את השיניים צריכים מקופת חולים.

יש בעיה עם הגדרת החוק, הגדרת תקנות והגדרה ברורה שלא תאפשר פרשנות שונה של הנציבה מצד אחד, של משרד הבריאות מצד שני ושל הקופות מצד שלישי, ואני אתן רק דוגמה אחת: יצאה תקנה של שר הבריאות בנושא של החזרים, שמהאחד באפריל ההחזר - לאלה שעוברים את התקרה - צריך להיות פעם בחודש.

שום הוראה ושום תקנה לא יצאו. השר כתב מכתב שהוא רוצה שיעבירו את ההחזר אחת לחודש, אבל זה בניגוד לתקנה.

ומתברר שההחזרים הם אחרי חצי שנה.

זה גם לא נכון.

בקופת חולים כללית.

זה גם לא נכון. אני לא צריכה לייצג אותם, אבל זה לא נכון.

חבל שהיועץ המשפטי לא נמצא כאן, כי אז היינו שומעים במדויק האם יש תקנה או הוראת שר.

היתה הוראת שר שיצאה במכתב לקופות, והדבר לא כובד לפחות על ידי חלק מהקופות.

אם יש הוראת שר, האם הקופות חייבות לממש אותה?

אם בתכנית הגבייה נקבעו גג ותקרה מסויימת לתשלום, זה נועד שלא יעברו אותה, ולא צריכים בכלל הוראה של שר. אני מכיר את ההוראה של השר, אבל היא נועדה שלא יעברו עליה, ואם עוברים עליה, זה ברור מאליו שצריכים להחזיר את הכסף. לא מדובר פה על כך שהציבור צריך לתת "הלוואת מימון" לקופת חולים.

אבל זה מה שקורה בפועל.

מאחר שהדברים מופיעים גם בפרוטוקול, צריך שגם תהיה תשובה לחלק מהדברים. אחד הדברים שאנחנו שואפים אליהם - כמו שאמרו כאן נציגי הארגונים - שאנשים לא יממנו את המערכת. עשתה את זה קופת חולים מכבי החל מהאחד באוקטובר, שזה הרבעון האחרון של השנה, וזה בתגובה להחלטה של חוק ההסדרים שנעשה בשנה החולפת.

הלא אנחנו לא יכולים, ארגונים אדירים, מהיום למחר לשנות את דרכי ההתנהלות שלנו. אבל בקופת חולים מכבי, ונדמה לי שגם בכללית, אנחנו באופן מבוקר וממוחשב מפסיקים את הגבייה ברגע שאתה מגיע לתקרה. לא לוקחים ממך כסף ואומרים לך "תבוא עם הקבלות", כפי שהיה בעבר. אבל למה ביקשו את הקבלות? כי בחוק ההסדרים חוקים חדשים.

אני רואה את עצמנו כמו אניית מלחמת גדולה, אנחנו לא סירת מרוץ. אנחנו לא יכולים מהיום למחר לשנות מערכות אדירות. זה דבר שלוקח את הזמן שלו, אבל הכוונה היא כוונה טובה, שלא ניקח כסף, שאנחנו מתכוונים כעבור חודשיים להחזירו; פשוט נעצור את הגבייה.

אם אני מבין נכון, לא גובים כסף מאדם שהגיע לתקרה.

לא גובים ממנו.

כך זה בכל הקופות?

אני יכולה לדבר על מכבי.

לגבי מאוחדת זה לא נכון. אני חבר במאוחדת, וזה לא נכון.

התחלנו באחד באוקטובר. הכל נכנס למקום אחד, ואם הגעת לגג - לא גובים ממך.

לדעתי, לו היו מממשים את מה שהחוק קבע בפועל, גם לגבי הנציבה וגם לגבי מועצת הבריאות, המצב היה הרבה יותר טוב. גם מה שקיים בחוק לא ממומש, ומועצת הבריאות זה גלגל שיניים עם הרבה רגליים. יש פה חברים שחברים היום במועצת הבריאות - ואני הייתי חברה כמה שנים, כולל יושבת ראש ועדה הכי חזקה במועצה, ואנחנו היינו חותמת גומי.

וזה לא עם סל אחד כזה או אחר, כי אין איזונים במנגנון, בשיטה ובהרכב, ואנחנו מזמן קראנו לממש את מה שהבטיחו לנו בחקיקה הראשית בעל פה. דרך אגב, זה מופיע בסיכומים של הוועדה - אפשר לשאול את עמיר פרץ ואת יוסי כץ - שאם יהיה ארגון צרכנים יציג, יהיה ייצוג במועצה הזו לא של שניים, אלא של שישה.

אכנס לרגע לנושא של נציבת הקבילות. מעבר לזה שלקח הרבה זמן עד שהיא מונתה, יש לה זכויות ומעמד מתוך המעמד של מבקר המדינה. אפילו המעמד הזה לא ממומש, היא תלויה בשירותים הכי בסיסיים וראשוניים. היא מחוברת למשרד ממלכתי, שיכול להיות הכי רציני, אבל המבנה הזה הוא מבנה חולה.

אני חושבת שהגוף הזה צריך להיות מחוץ למערכת. צריכים להיות לו תשתית ארגונית ותקציב בלתי תלויים.

דיברנו על הנושא הזה, ויהיה על זה דיון נפרד.

הערה אחת לגבי הנושא של הגבייה. כמו שקורה בהרבה מקרים במערכת הפיקוח של משרד הבריאות - יושב פה המנכ"ל לשעבר - המשרד הזה מדבר בשני קולות. הוא שולח ניירות עם הנחיה X, והוא לא מתקן את הנוהל המחייב בדרך Y. הקופות בסדר, והן לא בסדר במובן ההגינות, הן בסדר לפי המילה הכתובה. הן פועלות לפי המילה הכתובה.

מיקי הלוי, לו היתה התגייסות של הקופות עבור החולים באופן כללי הגון, לא היינו מלווים לכם תשעה חודשים כל כך הרבה כספים.

עד התקרה.

אבל ההלוואה היא מעל לתקרה.

אני רוצה לתת לך דוגמה, כדי שתבין על מה אנחנו מדברים. אדם הולך היום לרופא X ומשלם 20 שקלים, מחר הוא הולך לרופא Y ומשלם עוד 20 שקלים. הוא שילם לתרופות F, לשירותים L ולציוד Z. אתה יכול להיתקל במשפחה שיש בה כמה חולים, שנתנה קופונים לקופה. אני לא מדברת על זה שלפעמים זה מאלץ לא לצרוך שירותים, כי הרי זאת ראייה מעוותת של הממסד, אלא אני מדברת כרגע על ההגינות. אתה יכול למצוא משפחות שפתחו תכנית חסכון לקופות לחצי שנה.

מיקי הלוי אומרת באופן הגון - ואני מאמינה לה, כי ההיסטוריה היא הוגנת עם המערכת -
שהיום זה התחיל.

היה גם משהו לפני זה, צריך לדייק.

אני לא מדברת על מכבי, אני מדברת על כל הקופות. זאת תקרה אוטומטית בדוקה, ואם תהיה תקלה, החובה היא על הקופה.

הקופות אומרות שלא גובים מעל לתקרה. אולי צריך לפצל את התקרה?

צריך לבטל בכלל את התשלומים, זאת היא בעיה אחרת.

אנחנו עוסקים בהבטחה היפה - כפי שהיא מוצגת כאן - שהקופה איננה גובה. אנחנו צריכים להבין באיזה גודל וכובד של מערכת מדובר. אנחנו לא עוסקים במחשבים ON LINE שמחזיקים את כל מאגר החולים ואוגרים את הנתונים עבור כל חולה וחולה, אלא הנתונים נאגרים רק במרפאה ובבית המרקחת. אם לא במכבי, בקופת חולים לפחות, קופה מספיק גדולה.

המאגר של הנתונים מצוי בבית המרקחת/המרפאה. אם אתה זקוק לתרופה ואתה לוקח תרופה במקום אחר, אתה תשלם עוד פעם, ואז אתה צריך גם לשמור חצי שנה את הקבלה ולבוא לקופה.

המערכת איננה מושקעת, ומדובר על השקעות אדירות. מדובר על יצירת מערכת ON LINE שתאגור את החולים. זו השקעה לא קטנה, ואין לי ספק שאני כאדם קטן משלם.

לגבי הקטע הזה של הסדרי הגבייה, יש לי סימני שאלה: אחד - האם הם בכלל יעילים, שניים - יש לי השגות על זה שמדובר פה במס על החולים ולא במס פרוגרסיבי. אני שואלת את עצמי בשביל מה צריך את כל הפקידות הזאת ובשביל מה צריך את כל המחשוב הזה, במקום להעלות את תקרת המיסוי לגבי כולם בצורה פרוגרסיבית, וזאת היתה אחת ממטרות החוק.

מעבר לזה, אין לי הצעות. הבעיה הגדולה היא באמת לגבי אותם חולים שלוקחים תרופות בסכומי עתק - ואלה התלונות שהגיעו אלינו לפי מיטב זכרוני - שלא לדבר על הפנייה לרופאים ולמרפאות, וזה מצטבר אצלם בקבלות לשישה חודשים.

אני מציע לקיים דיון בסוגייה הזאת על מנת לבחון הצעות אופרטיביות יעילות.

מה רמת ההכנסה שכל חולה משלם באחוזים במישור הפרטי?

אין קשר לרמת ההכנסה.

תלוי כמה הוא חולה.

כל תשלום זה 5%.

זמן ההמתנה היום הולך ומתארך לגבי חלק מהחולים. זה אחד הנושאים המורכבים - להחליט האם זמן ההמתנה הוא סביר או לא, וזה כולל את בתי החולים. אחד המקרים האחרונים שהגיע אלינו היה מקרה של חולה מורכב שהיה מאושפז בבית חולים, שאובחנה אצלו אבן בפי השופכה, והוא שוחרר מבית החולים כדי לחזור לבית החולים עם התחייבות של קופת החולים.

קודם כל, לא יעלה על הדעת שהוא שוחרר במקום להכין אותו לניתוח. שנית, אחרי שהוא שוחרר, קופת החולים אמרה שההתחייבות רק בעוד חודש.

מה קרה בסוף?

הסיפור נובע מזה שבית החולים מקבל חולה פר יום כאשר הוא מאושפז לאבחון, ותקנו אותי אם אני טועה. בית החולים מקבל פר ניתוח דיפרנציאלי, ברגע שהוא מגיע לניתוח.

תאמינו לי שזמינות השירותים במדינת ישראל היא מהמעולות בעולם. אתה יכול לקבל כמעט כל דבר מהיום למחרתיים. הקופות אינן - לפחות קופת החולים הכללית שמטפלת ב70%- 80%- מהחולים - עושות בקרה על ניתוחים דיפרנציאליים. בית החולים מזמין, טופס 17 הוא אוטומטי.

לא נכון.

לא נכון? אין ניתוחים דיפרנציאליים?

צבי מאור, זה לא נכון.

אנחנו לא עושים בקרה על ניתוחים. אדם מוזמן לניתוח, ואין אפילו טופס 17 לניתוח, למי שלא יודע.

זה הלך לבית דין לעבודה.

אני מודיע לכם שאין בקופת חולים כללית טופס 17 לניתוח.

כנראה לא יודעים את זה במרפאות ובבתי החולים.

גם במחוזות לא יודעים את זה.

זה כמו עם שר הבריאות, הוא מחליט, אבל הקופות עושות מה שהן רוצות. אותו כנ"ל.

אני מוכרחה להגיד שהתלונות לגבי שירותים שאינם בסל הולכות ועולות, והתלונות הן קורעות לב. אתה עומד מול חולים קשים, כשכל מה שאתה יכול להגיד זה: צר לי, אני אעלה את הדבר בפני השר והמנכ"ל. אתה ממליץ בפני הוועדה שאמורה להמליץ על ההרחבות של הסל, והתקציב לא מגיע בכלל לכדי השלמה של מה שצריך להשלים לאותה שנה.

הסל לא עודכן במשך שלוש שנים, וכאשר הוא עודכן בשנת 1998, העדכון היה מינימלי ומזערי והוא לא הדביק את הפיגור שהיה, והוא לא נתן גם את מה שהיה צריך לעדכן באותו זמן.

שר האוצר הבטיח - לפחות לפי שיחה שקיימתי עם יושב ראש ועדת הכספים - שהוא עומד לעדכן את הסל בצורה משמעותית ובתקציב מאד ניכר.

גם על ה"משמעותית" יש ויכוח.

לפחות הכיוון הוא טוב.

מעולם לא תגיע לסל שיהיה מורכב עם כל הווריאציות שבו.

אין לי ספק.

יש לזה הבטחה?

כך הובטח על ידי יושב ראש ועדת הכספים ושר האוצר.

הוא לא יאשר את חוק התקציב לולא זה?

אכן. קרני רובין, אבקש ממך להתייחס לתרופות שנמצאות בסל. האם הן זמינות ואין שום בעיה בנושא הזה?

הייתי אומרת שהבעיות בנושא הזה הן זניחות. מפעם לפעם מתעוררת בעיה, בייחוד בתרופות שמעדכנים אותן בסל, ואז יש איזושהי תקופת זמן עד שהקופות מתארגנות, אבל בדרך כלל מה שבסל - אלא אם יש אי הבנות וחוסר מידע - -

או תרופה תואמת.

בזה את צודקת, קפצתי על הקטע הזה. היו בעיות לגבי הוראות להחליף תרופות לחולים שבוטלו על ידי בכירים בקופות. יש עדיין בעיות של גביית יתר על תרופות שהן כן בסל של 50%, כפי שידוע לכבודו.

אני רוצה במשפט אחד לסכם ולומר שלדעתי, אין די בהעברת תקציב אד-הוק לעדכון הסל. אני חושבת שצריך להיות שינוי חקיקה, שבו ייקבע שעלות הסל או המדד של הסל יורכב גם מתקציב לטכנולוגיות חדשות, שיהיה צבוע לטכנולוגיות חדשות ושלא יהיה שום ספק בדבר.

לדעתי, צריך לקבוע את גובה התוספת בהתאם לאומדנים מקובלים בעולם.

לא כדאי לך. יהיה אפס.

אני לא בטוחה בזה.

על בסיס מה אתה אומר את הנתונים האלה?

המומחיות שלי היא במקרה של 19 נתונים בעולם.

אנחנו נציג נתונים אחרים.

לדעתי, אם לא יעודכן הסל, הוא פשוט יתרוקן מתוכנו.

הזמנתם אותי, אבל השאלה היא איך אתם רוצים שאני אתייחס לדברים. אולי אענה על השאלות שלכם. חוק ביטוח בריאות - מקורו בוועדת נתניהו. בפני ועדת נתניהו היו ארבע מטרות, ולדעתי, עקרונית רובן הושגו, למעט אחת.

אחת - מטרה מאד שולית היא תוספת של 300,000 איש לא מבוטחים לסל. מטרה שנייה חשובה היתה קביעת כללים בהתאם למקובל בעולם, ופה אני מדגיש שאנשים מתעלמים ממציאות שקיימת במדינות רבות בעולם כיום, למעשה בכל העולם המערבי. אבל אנחנו רצינו להתמודד עם זכאות מעורפלת של סל שירותים שכל קופה קבעה אותו; שניים - עם סינון מבוטחים, כי קופת חולים כללית הלכה לכיוון של MEDIC CARE ו-MEDIC AID האמריקאי של נתמכי סעד וזקנים; שלוש - מנגנוני גבייה לא יעילים; ארבע - עירוב שיקולים פוליטיים במערכת. המבנה של החוק הוא נכון והוא עונה על זה.

רצינו להגיע ליציבות פיננסית של המערכת והסדרת כללי מימון ברורים, ולצערי לא הגענו לזה. אבל אני חייב לומר שמה שאני שומע פה אלה ציפיות, שבחלקן לא מעשיות. אין מדינה מערבית בעולם כולו, שמסוגלת לעמוד בקידום הטכנולוגי בעולם. לא קיימת מדינה כזאת. יש מדינות שיוצרות קיצוב על ידי כסף, ויש מדינות בעולם שיוצרות קיצוב על ידי תורים, אבל המציאות היא שאנחנו חייבים להבין - ושמעתי את דוקטור קרני - שאין מצב שבו אתה יכול לקדם את הכל. אבל אנחנו לצערי הרב לקויים בנושא הזה, ואני אתייחס לכך בהמשך.

ידענו שבעולם דינמי, עולם מטורף שמשנה במהירות את פניו, אתה מוכרח חוק ביטוח בריאות כדי לעשות שינויים נוספים, וזה היה הבסיס של זה. אנחנו למעשה השגנו כמעט את כל היעדים במקור, למעט היעד של היציבות הפיננסית.

אבל צריך לזכור שהעולם עובר שינויים אדירים: אל"ף - הוא ממשיך את הקידום הטכנולוגי המשוגע שלו בתחום מדעי הטבע; בי"ת - הוא נכנס גם בשנים האחרונות עם קידום במהפכה הביולוגית. חבר את שני הדברים האלה עם הזדקנות האוכלוסייה, ואתה יוצר מצב שהוא אחת הדילמות הקשות ביותר בעולם.

לדעתי, צריך להבדיל בין בעיות שניתן לפתור אותן, כגון: הגבייה מהתקרה - אני מאמין שפה לא צריך שינוי חקיקה, אלא צריך לשבת עם נציגי הקופות ולפתור את הבעיות - לבין בעיות שהנציב יכול להתמודד איתן, אבל למעשה אמרה את זה דוקטור רובין, בסוף הבעיה העיקרית היא הפער בין הציפייה של האזרח - לרוב מוכתבת על ידי רופאיו - לבין היכולת הטכנולוגית של מדינת ישראל.

יש כסף צבוע לטכנולוגיה, ואותה ועדה שישבה בשנת 1998 - ואני הייתי חבר בה - והוועדה שיושבת בעניין היום, יש לה כסף צבוע. אבל בשנת 1998 היה לה סכום של 150,000,000 שקל והבקשות היו במיליארד. השנה כנראה יש לה 170,000,000 שקל.

יותר.

בשלב זה יש לה 170,000,000 שקל, והציפיות הן למיליארד וחצי שקל.

אנחנו חייבים לזכור שחלק ניכר לא נמצא בסל. פסיכיאטריה לא נמצאת בסל, למעט תרופות שנכנסות במסגרות. נושא האשפוז הסיעודי הוא קשה. דרך אגב, אני לא הייתי מכניס אותו לסל, אבל הייתי מתמודד איתו בצורה אחרת. יש נושא שיניים ויש עוד הרבה מאד נושאים שהם לא בסל.

האוכלוסיות הפגועות הן יותר פגועות ממה שלא נמצא בסל מאשר מה שנמצא בסל. באוכלוסיות הפגועות יכולים להיות ילדים אוטיסטים, קשישים במקומות שונים וכדומה. זאת אומרת, אסור לנו לשכוח שהם דנים בסל, אבל התמונה הכוללת של שירותי הבריאות היא תמונה בעייתית.

אני חייב להודות שאם היום הייתי צריך להחליט מה להוסיף לסל ומה להוסיף לאוכלוסיות מחוץ לסל, התחושה שלי היא שהייתי יותר מתמודד עם נושאים מחוץ לסל של נושא בריאות הנפש - שזה הנושא המוזנח ביותר במדינת ישראל - וגם נושא האשפוז הסיעודי, ובמקומות מסויימים הייתי מכניס את נושא השיניים. אתה לא יכול לדבר על קשיש ועל איכות החיים שלו, בלי להתמודד עם האוכל שלו, עם התזונה ועם האכילה. מאחר שאנחנו נמצאים בעולם שתוחלת החיים עולה, והיום אנחנו מדברים על כך שבעשור הבא נגיע לראות אנשים גם בגילאים של 110 ו120- שנים, תחשבו לבד מה המשמעות של זה.

הבעיה המרכזית זאת הדרך של מימון הקופות על ידי הממשלה, כולל עדכון סל השירותים. ופה צריך לזכור שלמעשה אנחנו מדברים על כמה דפקטים שקיימים. ראשית, יש היום מדד. המדד לא מבטא את המציאות, למשל: מדד יוקר הבריאות לא כולל את המדד של עלות מחיר יום אשפוז, ומחיר יום אשפוז הוא בסביבות 50%-45%.

מרכיב השכר במדד לא מייצג את השינוי הריאלי. גם הזחילה שאותה לא ניתן לכמת באופן ברור, של החלפת תרופה ישנה בתרופה חדשה, לא באה לידי ביטוי. זאת אומרת, קודם כל חייבים לעדכן את המדד.

כמה יוצאים כל הפרמטרים?

קשה לי נורא לומר, כי בסופו של דבר, מה שקרה עד היום זה שנשחקנו ב15%- בצורה גסה. 15% בוודאי נשחקנו.

אבל יש שני פרמטרים נוספים, שהם הבעיות המרכזיות של מדינת ישראל. בניגוד למרבית מדינות העולם המערבי, אנחנו מדינה שגדלה באוכלוסייה, ולא קטנה. בניגוד למדינות אחרות ששיעור הילודה הוא נמוך משניים, וב45%- מהעולם כולו שיעור הילודה לא משיג את שיעור התמותה, אנחנו בילודה ובהגירה משיגים אותו.

בנוסף לכך, קיים נושא של הזדקנות האוכלוסייה, זאת אומרת: אין לנו שמירה ריאלית של עלות הסל לנפש מתוקננת, וזאת בעיה ראשונה. במדינה שאוכלוסייתה גדלה ומזדקנת, אתה חייב לשמור על עלות הסל לנפש מתוקננת. זה אחד מהמרכיבים של השחיקה שקיימת.

שניים - ופה השאלה המאד מאד קשה, ואני שומע את הקהל, אבל צריך לקחת את ההיבט משני הצדדים, גם של החולים וגם של העולם - מה הוא הקידום הטכנולוגי? מקובל בעולם שקידום טכנולוגי מהווה 50% מהאינפלציה בבריאות שמעל לאינפלציה הרגילה. ואין מדינה שמסוגלת לעמוד בקידום הזה.

יש לי חבר שעמד בראש ועדת הקונגרס האמריקאי, והוא מוסיף 1.5% לטכנולוגיה, אבל הוא לקח התייעלות 1.5%, זאת אומרת: אתה למעשה רואה בהרבה מקרים, שכאשר אתה בודק את הקידום מול ההתייעלות, אתה נמצא בדילמה. חבריי דיברו לעתים על 4%-3%.

התייעלות ולא קיצוץ, זאת אומרת: זה לא בא על חשבון שום דבר אחר, אתה הופך את המערכת ליותר יעילה. זאת אומרת, יש לך 3%. אני בכוונה מחדד את זה.

זה ביטול. התייעלות פירושה קיצוץ, שבור את הראש. התייעלות פירושו של דבר שאתה אומר למישהו: אני דורש ממך התייעלות.

התייעלות מבחינה כלכלית זה כשאתה מייצר בפחות את אותה תוצרת.

הלוואי הייתי יודע איך מייצרים בדרך כלל באופן קבוע, מה עוד שאנחנו מדינה שמרבית כוח האדם בה קבוע בהסכמים, ולדעתי, מינהל ומשק גם יגיעו להסכם דרך בית משפט או באיזושהי דרך, זאת אומרת: אם אתה מדבר נגיד על 0.5% התייעלות שנכפה על חלק מהמערכת, אתה למעשה מדבר על 2% בייצור, והוא קשה מאד.

דרך אגב, יש מאמר של האנגלים לפני ¾ שנה, שקיצצו להם עד כדי כך שבסוף הוסיפו להם 20,000,000 לירות סטרלינג לשלוש שנים. זאת אומרת, יש צורך להתמודד עם זה; וגם לגבי ההתייעלות של הקופות, יש דברים שהן לא עשו, ויש התייעלות מעשית, אבל היא בעייתית.

הנושא של קידום טכנולוגיה הוא קשה ביותר, ואני חייב לומר שאני לא מכיר שום תשובה טובה. להערכתי, מדינת ישראל יכולה לעמוד ביעד של 1.5%-1%. זה לא יענה על ציפיות האזרחים. אינני מאמין, ואני גם לא מכיר אף מדינה שעוברת מעל לשיעור הזה.

למעשה, לדעתי, זה חייב להיות. זאת אומרת, מי שלא מתמודד עם זה, יוצר את המצב שמדברת עליו דוקטור קרני, שבסופו של דבר אנחנו צריכים להבין שברור שהנתח שנמצא בסל הביטוח הבסיסי מול הסל המשלים, ילך וייטה עם הזמן לכיוון של הביטוח המשלים. זו אחת הסוגיות שאנחנו כמדינה מפחדים להתמודד איתה: תפיסת עולם של היחס בעולם המתפתח/ העולם המשתנה בין הסל הבסיסי לסל הביטוח המשלים. אבל אני בכל אופן לא מאמין, שהמדינה יכולה לעבור את ה1.5%- בנוסחה לטווח ארוך.

למעשה, אנחנו חיים במצב שבו המדיניות של משרד האוצר - ואני מכיר אותה כמעט 30 שנה - היא שבריאות היא סל שאין לו תחתית, ואין ניסיון להכניס בכל אופן איזושהי תפיסת עולם יותר ברורה, וזה חבל. אני כן מאמין שאם היינו עובדים בנוסחה לשלוש-ארבע שנים, גם נוסחה מול הקופות וגם נוסחה מול בתי החולים, אפשר היה בכל אופן לייצב את המערכת, אבל אני מדגיש, תמיד אנחנו נגיע לקיצוב, אין ברירה. זאת תפיסת העולם הכללית שקיימת היום.

קודם כל, עדכון הסל הוא הבעיה המרכזית. הבעיה השנייה שאנחנו צריכים להתמודד איתה זה הנושא של הביטוחים של השירותים המשלימים, והבעיה השלישית, שלצערי הרב אני לא רואה לה פתרון כי היא בעיה מאד קשה, ואנחנו מדברים עליה כבר מעל ל20- שנה, שמשרד הבריאות איננו רק גוף לאומי. משרד הבריאות הוא גם ספק שירותים, כי הוא מנהל בתי חולים.

והנושא של חשש לניגוד אינטרסים, או מחשבות של הקופות ושל האזרחים שלעתים משרד הבריאות לא מדבר בראייה לאומית, אלא מדבר בראייה של בעל בתי חולים, מקשה על המערכת.

אתה מתכוון לומר הפרטה.

אני לא מתכוון להפרטה. הפרטה זאת העברה לשוק פרטי. אני לא מאמין בהוצאת שירותים לשוק הפרטי. אני כן מאמין בנושא של הוצאה לתאגידים לא רווחיים, אבל אני חייב לומר שלאור התנגדות העובדים - ואני עבדתי על זה שנים רבות, ואני מניח שאתם תשמעו על זה מהשר חיים רמון ואולי מחבר הכנסת אפרים סנה - זו בעיה מאד קשה. אני לא מאמין שמשרד הבריאות יצליח, למרות שמדברים כיום על רשות. קודם כל, משרד האוצר מתנגד.

אתה מתכוון שמשרד הבריאות רק יתווה מדיניות?

משרד הבריאות צריך להתוות מדיניות ולפקח על סטנדרטים; לקבוע סטנדרטים ולפקח עליהם. זה הוא תפקידו של משרד הבריאות, כשפה אנחנו נוגעים בשאלה שאיננה ספציפית לגביי ולגבי ישראל, אלא היא מופיעה בהרבה מאד מאמרים. אנחנו הולכים לעולם הרבה יותר זקן ממה שהיה. אני רוצה להזכיר שנכנסנו למאה ה20- עם תוחלת חיים של 47 שנה. לפני 1,000 שנה תוחלת החיים היתה 25 שנה. לקח לעולם 1,000 שנה לעבור מ25- ל47-. אנחנו יוצאים מהמאה הזאת עם תוחלת חיים של 76 שנה, זאת אומרת: תוך 100 שנה עלתה תוחלת החיים ב29- שנה. אנחנו מדברים היום על עולם, שתוך 20 שנה יגיע לתוחלת חיים של 90 שנה בעולם המערבי.

גיל 79 נכון כבר היום לגבי נשים.

לא, אני מדבר על ממוצע בעולם. אנחנו עוברים לעולם של הרבה יותר מחלות כרוניות. נכנסנו למאה הזאת עם מחלות כרוניות כדבר מרכזי, ואנחנו יוצאים מהמאה לעולם של מחלות כרוניות. אנחנו לרוב לא יכולים לפתור את הבעיות, אנחנו יכולים לשמור על איכות החיים, וזו שוב אחת הבעיות. אנחנו נכנסים לעולם שיש בו בעיות של עולם זקן יותר עם מחלות כרוניות.

דרך אגב, זה מרחיב את המונח בריאות, כי בריאות היא לא רק גופנית, אלא גם רווחה נפשית ורווחה חברתית, וזו שאלה הרבה יותר קשה והרבה יותר בעייתית. לצערי הרב, אתה לא רואה שום מדינה בעולם שהמערכת הפוליטית יודעת לחזות קדימה. דרך אגב, זו אחת הבעיות של מדיניות הרווחה באירופה היום שמתלבטת בזה. אנחנו נכנסים לעולם שהשאלות הן מאד מאד ארוכות טווח, ופה צריך משרד בריאות חכם שעוסק רק בנושאים האלה, עם CIVIL SERVANTS שיש להם הרבה מאד שנות ניסיון, וזה הקושי הגדול.

אני לא יודע אם חלק מכם קרא את המאמר בעיתון הארץ ביום שישי. המאמר דן במחקר של אוניברסיטת קנט על בריטניה בשנת 2010. עולם ציני, אדיש, זקן יותר, 40% מהמשפחות לא נשואות. זאת אומרת, מדובר בעולם שמשנה מהר מאד את פניו, וזו הבעיה שצריך להתמודד איתה.

מפה הצורך של משרד הבריאות להיות גוף קובע מדיניות ולא ספק, אבל אין לי פתרון פרקטי להציע לכם, כי ארגוני העובדים מאד מאד חוששים, ואני לא חושב שזה מעשי.

מה לגבי הרשות?

מדובר על הרשות, אבל ראשית משרד האוצר לא ייתן לה, ושנית רשות היא נושא סטטוטורי. אם אתה מדבר על רשות, היא חייבת לעבור חקיקה, וזה לוקח שנתיים-שלוש, ואני עוד לא בטוח שמשרד האוצר יסכים לה. והשאלה היא גם איזו רשות. אם מדברים על רשות שכוללת קופות חולים, כבר אמר מנכ"ל קופת חולים כללית שהוא מתנגד לה. גם בתי החולים הציבוריים האחרים מתנגדים לה, כך שהנושא הוא מאד מאד מורכב. אבל זו אחת הבעיות לטווח ארוך.

בטווח קצר, אני מאמין שהדבר החשוב ביותר שאתם צריכים לעשות זה להילחם על כך שהנושא של תקציב הבריאות יעוגן בכללים ברורים. אני לא מאמין שאת הפיגור של ה15%- נצליח להשיג. אני לא מאמין שמשרד האוצר יכניס את היד לכיס ויוסיף לנו כמעט 3 מיליארד שקל, אבל אני כן מאמין שלטווח ארוך אנחנו רוצים להגיע ליציבות, ולדעתי יש לראות את ה15%- האלה כמס התייעלות. אני לא מאמין שניתן יותר, כי זה על הגב של החולים.

זה היה במהלך חמש השנים האחרונות.

כן, תכנית חומש.

15%, 16% - אני בכוונה מעגל את המספרים. אבל ברור לי שחייב להיות כלל ברור לחלוטין של עדכון סל, כפי שהגדרתי אותו: 1.5% בטכנולוגיה.

מה זה 1.5% בשקלים?

1.5% היום זה בסביבות 250,000,000 שקל; 250,000,000 ואנחנו מקבלים 170,000,000, זאת אומרת שלא בשמים היא. צריך גם את המרכיבים האחרים להכניס פנימה, ומוכרחים להתמודד עם הדברים בצורה הרבה יותר הגיונית.

וזה כולל את עדכון התרופות החדשות?

ה1.5%- לא כולל את הצרכים, הוא כולל את היכולת של המדינה להוסיף טכנולוגיות, שזה תרופות ושירותים. אבל ציינתי שיש מרכיבים אחרים במדד שצריך לעדכן אותם, וצריך גם להתייחס לגידול האוכלוסייה בצורה נכונה. גם פה יש נכונות, אבל אנחנו מדברים על בערך 2.8%-2.7% גידול באוכלוסייה והזדקנות, ואני עדיין לא שמעתי את המספר הזה.

צריך לומר לציבור את האמת לגבי תפיסת העולם של ביטוח משלים והתייחסות לנושאים שהם לא בסל. כפי שאמרתי קודם, אני מאד מודאג בתחום הזה, דווקא לגבי מה שמחוץ לסל.

תודה רבה על הדברים המאלפים. ברשותכם, נעבור ממש בקצרה למספר שאלות לפרופסור שני.

יש לי שתי שאלות והערה אחת לפרופסור שני. ראשית, העניין הזה של 170,000,000 מיליון לעומת 250,000,000 מיליון שקל היה נכון לו היה עדכון לאורך כל הזמן, כלומר: אנחנו מדברים על 170,000,000 שקל עם שחיקה על בסיס של אוברדרפט.

הוא לקח את כל הנתונים האלה בחשבון. פרופסור שני ריאלי.

פרופסור שני, כמי שמצוי במערכת לאורכה ולרוחבה, לו היינו אומרים לך שבאחד בינואר 1995 נכנס החוק עם סל X שמתייחס לדצמבר 1993, לו היינו לוקחים את האומדן של הסל של אז לפי המפתח החוקי, מוסיפים לזה את השחיקה בכוח אדם אז - עם ההסכמים של 50% וכן הלאה - מה היית אומר היום שעלות הסל היתה צריכה להיות על פי החוק בהצמדה ריאלית להיום?

אין לי שאלה, אבל אני רוצה להתייחס לנושא של התשלומים.

בו נמקד את השאלות לפרופסור שני.

לא, שהוא יגיד לי מה שהוא רוצה לומר, ואני אתייחס לדבריו. אין מדינה בעולם שאין לה CO-PAYMENT.

לא, אני לא מדבר על ה-CO-PAYMENT. צריכים לקחת בחשבון את הנושא של עלות-תועלת לטווח יותר ארוך. ידענו את זה מזמן וטענו את זה, וגם בסקר שיתפרסם בקרוב יתברר מדעית שבגלל העלות של התשלומים ובגלל העלות של 200 שקל תקרה - ונתייחס רק לתקרה, אני לא מדבר על ההלוואות שדובר עליהן - חלק גדול מהחולים הכרוניים מוותרים על טיפולים רפואיים ועל תרופות.

אני כבר לא רוצה להתייחס לנושא - שהיום מדברים עליו הרבה - של קו העוני. 200 שקל, עבור מי שחי מקצבה או אפילו משתי קצבאות, או קצבה יותר גדולה של זוג, מורידים אותם לא מתחת לקו העוני, אלא לבור של העוני. יכול להיות שאת הנתונים האלה בכלל לא מודדים.

אני רוצה להוסיף לדברים של מידד גיסין. יש לנו תלונות של אנשים שכותבים למשל שהם צריכים לשלם עבור בלון חמצן דמי פיקדון ושאין לו סכום זה, ולכן הם לא לוקחים בלון חמצן. אלה דברים מסמרי שיער.

הוא כנראה לא צריך בלון, אחרת אני לא מבין איך הוא חי.

הוא הגיע מחוסר הכרה.

אני חושב שאתה עושה עוול. יש קטע מאד משמעותי אצל אדם, שהוא לא מגיע לשפל שממנו והלאה הוא כבר לא חי או מגיע למיון, אלא הוא משלם מחיר מאד יקר, והוא מעדיף לשלם אותו, אבל בפועל כל זה מצטבר למקום שהוא מגיע למיון, ואז הוא מטופל וזה הרבה יותר יקר. זו גישה של מערכת, שבה אתה מביא את האדם למקום הרע, ואז זה בטוח יקר.

אדם שאיננו מטופל כפי שצריך לאורך זמן, הופך להיות אדם הרבה יותר יקר, כי התפתחו אצלו כבר כל הסיבוכים. אני אינני נכנס כאן לוויכוח, אבל לדעתי זאת בהחלט שאלה משמעותית, מה להדגיש באותה מניעה ובאותו דבר בסיסי אצל צעירים ואנשים שעדיין לא בעברי פי פחת.

שימו לב, אני בא מאותו מקום שנזקק לטכנולוגיות המתקדמות ביותר. אני מסכים עם פרופסור שני, צריך להיות סדר עדיפות. לצערי, לא מתקיימים היום במדינה ולא במערכת הבריאות דברים שקשורים במניעה, או בזיהוי בעיות בשלב מוקדם לפני שחלה הידרדרות, וחלק מזה זאת מודעות של החולה. החולה צריך לבוא ולבקש בדיקה.

האם נמצא כאן נציג משרד האוצר?

לא.

רציתי לשמוע התייחסות של נציג משרד האוצר.

גברת אתי פרץ, לגבי השאלה שלך, אם היינו לוקחים את המספרים של אז, היינו מדברים על סביבות 2.5-2 מיליארד שקל. יחד עם זאת, ברור לי - ניסיתי להיות ריאלי - שצריך לשאוף לשים דברים על השולחן בצורה ברורה. אינני מאמין שניתן היום להוסיף את הסכום הזה בתמונה הכוללת של המדינה, כשאני גם אומר לך שאני כל הזמן ב-BACK OF MY MIND מודאג ממה שלא בסל. וכשאני שואל את עצמי אם הייתי רוצה להוסיף לסל מחר עוד 50,000,000 שקל לשנה או לתת אותם לשיקום חולי נפש ש"יוצאים החוצה", הייתי משקיע את זה בחולי הנפש ש"יוצאים החוצה".

תכניס אותם בסל.

לא, את טועה. כשאנחנו מדברים על שיקום חולי הנפש, אני מדבר על כך שנבדיל בין החלק הרפואי, שהוא חייב להיות בסל, לבין השיקום החברתי.

הבנתי.

לא תמיד המשוקם יכול להיות בבית; יש מועדון, יש שעות פנאי ויש מקצוע שהוא צריך להחליף וכדומה. אסור לנו לשכוח שאנחנו צריכים גם למצוא איזון. הצלחתי בשעתו להוסיף פעם אחת 30,000,000 שקל לחולי הנפש, ואני מקווה שזה יעלה קדימה.

לכן אני מנסה להיות ריאליסט ולומר: בואו נוסיף 1.5%, כשיש פה שאלה שהייתי רוצה להעלות אותה - ואל תתנו לי תשובה, כי אני לא מאמין שיש לכם - מי זה הציבור ואיך משתפים את הציבור בהחלטות. אני מאמין שצריך לשתף את הציבור. אני מאמין שחייבים קצת לגבות את הוועדה שהוקמה מחדש - ואני מברך את שר הבריאות שהקים אותה כעת והרחיב אותה - בדיונים ציבוריים. אני עוד לא יודע איך משתפים את הציבור.

הקמנו קבוצת עבודה במכון גרטנר, שמתמודדת עם השאלה, אבל אין לי עוד תשובה. אבל אין לי ספק שבעולם שבו הציבור הרבה יותר נבון והרבה יותר חשוף למאגרי מידע - חייבים לגבות אותו, ולדעתי מאד רצוי שגם אתם בתוככם תחשבו איך עושים את זה, כי יש היום נכונות לקיים דיונים ולחשוב על זה לטווח ארוך.

השאלות הן שאלות מאד קשות. אני רוצה להפנות את תשומת הלב לכך, שלמשל, חולי האלצהיימר לא צועקים. לפני שנה קיבלנו החלטה לא להכניס תרופות לסל, בגלל עלות-תועלת - שמישהו הזכיר אותה - אבל מה יקרה בעוד שנה או בעוד שנתיים? זאת אומרת, לא תמיד הכל מופיע.

אני כן מאמין שנושא האוסטיאופורוסיס ייכנס לסל. יש לו חשיבות אדירה בטווח הארוך, והיה גם CONSENSUS CONFERENCE שעשה השבוע פרופסור שמר, ואני מבין שהוא הביא את הנושא הזה.

הדבר החשוב ביותר הוא תהליך קבלת החלטות שקוף ותהליך ארוך. דוקטור קרני, אני גם מאמין שאם הייתם יושבים עם נציגי הקופות בדיאלוג כל חודשיים-שלושה, ניתן היה לפתור חלק מהבעיות שלא צריכות להגיע לבתי משפט.

אנחנו יושבים.

טוב מאד, אז אני שמח ואני מברך על זה, כי לדעתי חלק מן הבעיות ניתן לפתור. אני גם מאמין שאת נושא הגבייה ניתן לפתור, למרות הקושי הגדול. אנחנו צריכים לפתור אותו, כך שאנשים לא ישלמו.

אבל באשר לשאלה המרכזית, אנחנו הולכים לעולם של קיצוב. הציבור צריך להבין אותו, וצריך לדעת עליו. הדיונים וההחלטות צריכים להיות שקופים.

הציבור כבר מודע לנושא של הקיצוב.

לא, אנחנו יודעים, אבל לא יודעים מספיק את המשמעות. אנחנו יודעים על זה בגדול. דרך אגב, שאלתי את מירי זיו על הרצפטין. "דחפתי אותה לפינה", והיא היתה ישרה ואמרה לי לא להכניס לסל. דרך אגב, זה היה אחרי שקיבלנו החלטה.

בדיון הקודם.

אני מדבר על לפני שנה. אתה צריך לשים נושא מול נושא, וזה נורא קשה: את מי אתה מעדיף?

זו לא החלטה רפואית וזו גם לא החלטה משפטית, אלא זו החלטה מוסרית חברתית.

מקבל.

אנחנו לא מקנאים באנשי הוועדה.

לדעתי, הציבור יהיה צריך להיות יותר מעורב.

אני מסתכל על הדברים מהזווית של הצרכן הבודד, שנמצא בקצה המערכת ולא עד לכל השיקולים שנאמרו פה. יכול להיות שהיו דברים חיוביים בחוק ויכול להיות שלא. כרגע המצב הוא שהמערכת התמסחרה לחלוטין. ברוב המקומות היום, הרופא או המערכת לוקחים מהחולה את הכסף, וזה הפך להיות בית מסחר. כל יחסי רופא-חולה - אני מדבר על המהות המוסרית - הפכו ליחסי מסחר, לעניין כספי, משהו שלחלוטין לא צריך להיות במדינת ישראל.

באשר לנושא של הביורוקרטיה, של התורים וחוסר התיאום של המחשבים - אלה דברים שאפשר לפתור אותם. אלה דברים שהם בנפשנו, אלה דברים קטנים שכן ניתן לפתור. אלה לא דברים שצריכים לקבל החלטות לגביהם.

באשר לנושא של חוסר מידע, יש שתי בעיות לדעתי. לדעתי, האינטרס של הקופות - אני מבין אותן - הוא לא לתת את המידע, כי כך יחסכו יותר ויתייעלו, אבל זה פוגע בצרכן. נציבת הפניות של החולים טענה שרק 50% יודעים על קיומה. לדעתי, יודעים על קיומה הרבה פחות.

אני לא אמרתי 50%.

היא אמרה פחות.

אני טוען ש5%- לא יודעים על הנושא הזה, כי כנציג צרכנים אני מקבל הרבה תלונות, שאני לא יודע איך להתמודד איתן. פונים אליי כל הזמן לגבי הסל, ולא יודעים על קיום נציבת הקבילות, וכשאני נותן את הכתובת שלה, מתברר שלא ידעו על קיומה, כי אין לזה פרסום.

על הציבור לדעת על ההחלטות שהיא מקבלת. למה זה לא מתפרסם באף מקום? יכול להיות שלגבי אותו אזרח בודד זה רלוונטי, ואם זה היה מתפרסם, הוא היה פונה אליה, אבל המשוב הזה לא קיים.

תחשבו בהסתדרות על הוצאת עלון לציבור עם פינה מיוחדת של פניות לציבור.

ההסתדרות גם ככה בגירעון. אפשר לצפות ממנה למלא את התפקיד הזה?

מי כמוך יודע שההסתדרות לא יכולה להתמודד עם דבר כזה, ואני פה הנציג של הרשות להגנת הצרכן, לא של ההסתדרות, שזאת מערכת בתוך מערכת.

מה שאתה אומר אלה דברים חשובים.

אין לגברת שיניים, ואלה דברים שלא ייאמנו. יש פה תקציב למועצת בריאות שכנראה - סליחה על המילה - לא מתפקדת, אבל יש לה כספים. במקום להעביר את הכספים, כמו שנאמר, צריך לפרסם את הדברים. הרי אין כמו פרסום. המידע לא זורם לציבור.

אלה שתי סוגיות שהוועדה תיתן את דעתה עליהן, גם על נושא הפרסום וגם על נושא מעמדה של נציבת קבילות הציבור.

היא כנראה כבר עושה עבודה טובה, ויש לה נתונים.

לדעתי, מי שמרוויח צריך לשלם יותר. כנ"ל צריך לבטל את נושא התשלומים לרופא.

הדרישה שלנו לאורך כל הדרך - ולא רק שלנו, אלא גם של גופים אחרים - היא לבטל את התשלומים לגמרי. הסיבה שהתשלומים הצליחו לעבור בוועדת הכספים היתה מצבה של מערכת הבריאות בנקודת הזמן ההיא. אני זוכר ששר הבריאות יצא אלינו מוועדת הכספים - היתה התנגדות בוועדת הכספים - ואמר: אתם תיקחו על מצפונכם את קריסת מערכת הבריאות, ודובר אז על גירעון של 700,000,000 שקל.

היום אנחנו יודעים - יש ויכוח על המספרים הקטנים - שקופות החולים, בעיקר קופת חולים כללית, חיסלה גירעון של 900,000,000 שקל בשנת 1999, והיום - ויש ויכוח אם הגירעון זה 200,000,000 או 100,000,000 שקל - כל המצב שגרם לכל הנושא של התשלומים נעלם והתבטל.

יש היום מקום - בהתחשב בזה שכל התשלומים של החולים זה עניין של 150,000,000 שקל - לבטל לגמרי את התשלומים. אין שום בעיה - אולי יש בעיה, אבל צריך למצוא את הפתרון - למצוא מקור מימון ל150,000,000- שקל האלה, והעלאת התקרה של מס הבריאות - שתלך למקום אחר - היתה בקלות יכולה לפתור את הבעיה הזאת. כל מה שדיברנו עכשיו שעתיים - על הנושא של התשלומים והתקרות - היה מתבטל לגמרי, שלא לדבר על כל מיני צעדים חד-צדדיים שהקופות נקטו, כי חלק גדול מחיסול הגירעון היה על חשבון החולים ועל חשבון השירותים שהחולים היום לא מקבלים.

מידד גיסין, אבל זה לא היה מתבטל לגמרי, בגלל בעיית התרופות.

צריך להחזיר את הנושא לקדמותו.

אני נציגת האגודה למלחמה בסרטן, ואני גם חברה בצב"י - ארגון צרכני בריאות ישראל. אני רק רוצה לחדד - כי אני לא רוצה לחזור על דברים - את הדברים שהרעה החולה העיקרית זה באמת העדכון של מדד הבריאות, וכמובן מדד הטכנולוגיה. באשר לדבריו של מנכ"ל משרד הבריאות, אני יודעת שצריך להיות עדכון של לפחות 2% ולא 1.5%, במיוחד לאור מה שאמרה אתי פרץ, שהסל לא עודכן בכלל שלוש שנים.

הוא דיבר ריאלית.

אני לא מדברת ריאלית. כולנו חיים במדינה. לפני שנה, ועדת התרופות, בצורה אחראית ורצינית הלכה לשמונה אונקולוגים, ובחוות דעת ההרצפטין דורג באחד המקומות האחרונים. לכן, כשהוא שאל אותי, לא היה לי נוח לענות, אבל אמרתי לו: שמע, יש תרופות יותר חשובות גם לחולי סרטן. היום, כשנתנו ל12- אונקולוגים אותה משימה, ההרצפטין דורג בקונסנסוס במקום הראשון.

מה זה אומר?

אז זו היתה תרופה חדשה. קודם כל, היו אז תרופות יותר חשובות שכבר נכנסו. שנית, יש תוצאות יותר טובות ממה שהיו בהתחלה, כי זו תרופה חדשה. גם אנשים שחלו בלוקמיה וטופלו לפני 30 שנה בטיפול כימותרפי, בהתחלה חיו כמה חודשים. אני לא יודעת מה יהיה עם ההרצפטין בעתיד.

אחרי ש12- אונקולוגים חזרו מכינוסים, הם דירגו את סדר העדיפות של כל התרופות האונקולוגיות שצריכות להיכנס לסל לדעתם. הם לא ישבו ביחד, אלא דירגו בקונסנסוס את ההרצפטין במקום הראשון. אבל הבנתי מהמנכ"ל שהיום בתוך הרשימה של התרופות החשובות מאד, הסד של ה170,000,000- שקל הוא לא אפשרי, ומינימום של 2% יאפשר רק תרופות בסדר גודל שמצילות חיים או מאריכות אותן בצורה משמעותית.

אני חושבת שלא יכול להיות שבמדינת ישראל כל פעם ישתמשו בילדים קרחים חולים ובנשים במצוקה, שצריכים להתמודד על חייהם ולעמוד בהשפלה הנוראית הזאת של גיוס תרומות לדברים, שמגיעים להם בזכות ולא בחסד. הדברים האלה צריכים להיעלם מהמפה. העדכון הזה צריך להיות שוטף וענייני. אני חושבת שגם הקופות יהיו מרוצות מכך שהן לא יצטרכו להתמודד עם כל הלחצים האלה. הדברים האלה צריכים להיות בסל בזכות.

אני מסכים עם כל מילה.

אני רוצה להגיד כמה דברים על מה שנאמר כאן היום בקיצור נמרץ. אין דבר שקופות החולים - ואני מאמין שאני מדבר בשם הקופות כולן - רוצות יותר מלתת שירותי בריאות כמה שיותר טובים, כמה שיותר מלאים, להכניס כל תרופה חדישה ויעילה כמה שיותר מהר לסל, ולתת לה את הדברים האלה ברוחב יד. מטרתנו, בעיקר הרופאים שבחבורה, היא להציל חיים, לטפל באנשים ולדאוג ליותר בריאות לעם ישראל.

צריך לקחת בחשבון שככל שהתקציב יקוצץ ריאלית, אנחנו נתייעל במידת האפשר, ורבותיי, חלק מההתייעלות באה גם על חשבון החולים. איפה היא באה על חשבון החולים? בשוליים, בנקודות הבלתי ברורות לחלוטין, כי שם אנחנו יכולים לקצץ, וזה עדיין נקרא בגדר התייעלות. זאת אומרת, אם לא ברור האם אני חייב או לא חייב, כשיש לי משאבים, אני תמיד הולך לקראת החולה. אבל אם אין לי משאבים, אני מקצץ שם.

הדברים הראשונים שקיצצנו, לצערי, זה בכל מה שקראנו פעם לפנים משורת הדין. שורת הדין היא אל"ף, בי"ת, גימ"ל. ברגע שנגמרו המשאבים, אין לפנים משורת הדין.

יש דבר נוסף שצריך לקחת בחשבון. במדינת ישראל פועלת מערכת משפט.

יש לכם רשימה כזאת של לפנים משורת הדין?

זו לא היתה רשימה, כל דבר לגופו היה לפנים משורת הדין, זאת אומרת: התרופה הזאת לא בסל, אבל לפנים משורת הדין אני יכול לתת השתתפות של 45%, 80% וכך הלאה.

זו לא התייעלות, זה קיצוצים.

זה לא קיצוץ, זה לא בסל.

זה קיצוץ מהמצב שהיה קודם.

נכון, זה קיצוץ יחסית למצב שהיה קודם, כי בחוק אני לא יכול לקצץ.

הדבר האחרון שאני רוצה שייקחו בחשבון זה שפועלת מערכת משפט במדינת ישראל, שפועלת נכון ולא מאפשרת הפליה. זאת אומרת, גם אם אני חושב שבמקרה של הגברת X נכון וצריך לתת הרצפטין, אני לא יכול לתת, כי באותו רגע שנתתי, גם גברת Y ו-Z פונות לבית המשפט ומחילים את הכלל על הגברות במכה אחת.

אבל יש קופות, על אף פסק הדין הזה, שכן נותנות.

לא יודע. אני אומר מה קורה לנו, וזה עוד דבר שמונע פתרון בעיות ייחודיות, לפחות אצלנו.

לפני שאמשיך הלאה, אני רוצה לציין שאצל דוקטור קרני רובין עושים מלאכת קודש. יש להם פניות רבות, והם עושים את זה מכל הלב.

קופות החולים הן לא נגד החולים, והן לא נגד נציבת קבילות הציבור. אנחנו עובדים איתה בשיתוף פעולה. לדעתי, היא מקבלת יותר מדי פניות, כי היא צריכה להיות ערכאה שלישית ולא ראשונה. אם מישהו לא קיבל החזר אגרת חדר מיון, שיילך למנהל הסניף שלו, שיילך למנהל המחוז, שיפנה אליך. לא צריך להפציץ את הנהלת משרד הבריאות בעניין טריוויאלי.

אבל גם את זה צריך להסביר.

בוודאי. אני חושבת שנציבת קבילות הציבור עושה עבודה חשובה מאד, וצריכה בעיקר להתמקד בפרשנות לסל ובדחיפת מערכת הבריאות לעדכון הסל. היא רואה את הדברים שמגיעים ואת הבקשות, והיא צריכה לתרגם את זה ללחץ פוליטי רפואי לסדר עדיפות, כדי להביא את דבר כל קופות החולים וכל תושבי המדינה למקבלי ההחלטות.

אנחנו ארגונים ממושמעים מאד. אנחנו עובדים לפי החוק. כשיש לנו קצת כסף בביטוחים המשלימים, אנחנו משתמשים בזה לפנים משורת הדין, אבל בגדול, הלחץ או הצורך לעדכון הסל זה הבסיס לחוק.

אצלנו בקופת חולים מאוחדת יש הנחיה ברורה שברגע שדוקטור קרני מחליטה, אנחנו מבצעים הלכה למעשה את ההחלטה שלה. אם זה כן מקובל עלינו או לא מקובל עלינו, ברגע שנציב תלונות הציבור החליט מה שהחליט, צריך להצדיע לחזית ולבצע זאת.

נקווה שגם שאר הקופות עושות אותו דבר.

חבר הכנסת פרץ, אם תתקבל כאן החלטה פורמלית שכל נציגי הקופות כאן אומרים שאמירה והמלצה של נציבת הקבילות היא הוראה מבחינתם של הסכם של כבוד, יצא שכרנו היום. הדברים הם לא מדוייקים.

אני הולך לקבל איזו החלטה אופרטיבית היום. אני אומר שאולי הקופות יקבלו על עצמן לקבל את ההחלטה של הגברת קרני ככתבה וכלשונה עם אפשרות לבצע, ואחר כך לערער. אם זה מקובל עליכם, אני אשמח מאד שזה ייכתב בפרוטוקול.

לא, זה לא מקובל.

אמרת שב99.9%- מהמקרים אתם מקבלים את דעתה.

אמרתי 99%, ואני עומד מאחורי המספר, אבל עדיין אני לא יודע מה היא תחליט מחר.

אני מדבר על מה שמעוגן בחוק. אני בטוח שגברת קרני לא תלך נגד החוק.

אנחנו נותנים יותר טוב לפנים משורת הדין.

ניתנה הדוגמה של מישהו שהיה צריך שיניים תותבות בגין מחלת הסרטן. יש ויכוח.

יש ויכוח האם זה חרסינה או שרף.

לא מדובר על דברים שהם מעבר לחוק, אלא על דברים שמעוגנים בחוק.

אנחנו שומעים כאן עמדה מסויימת - ולצערי אני גם שומע את ההדים שלה פה - לגבי לפנים משורת הדין, ולפחות קופת חולים כללית, היום על פי גישה בסיסית נמנעת לחלוטין לפעול - -

חד משמעית אין לפנים משורת דין.

- - כאשר היא אומרת: אם אני פועלת לפנים משורת הדין, אני מחוייבת. למעלה מזה, אני הייתי רוצה לשים פה נקודה שלדעתי הוועדה צריכה להוקיע, וזאת גם העובדה שמשרד הבריאות בשלבים מסויימים תקף, סימן, שאל, בדק את הקופה: מה פתאום את נותנת לפנים משורת הדין? ועל בסיס זה בעצם הקופה אומרת שהיא לא מעיזה.

כי ברגע שהיא נכנסת לגירעון ונותנת לפנים משורת הדין, משרד הבריאות מגיע אליה בטענה. יש פה בעיה - איך אני אקרא לזה בעדינות? - של אנושיות.

לגבי הצד האנושי אני מסכים איתך במאה אחוזים. כשמתחילים לעשות דברים לפנים משורת הדין בדבר אחד, זה יוצר תקדים. אותה קופה לא תוכל לתת לאדם אחד ולאדם שני לא.

אבל כאשר הדברים נעשים לפנים משורת הדין, זו ההגנה הטובה ביותר על הקופה. סליחה, מטעים אותנו פה. קופת חולים מכבי משתמשת המון בהגדרות האלה "לפנים משורת הדין", ואז היא מוגנת אוטומטית.

על חשבון הביטוח המשלים.

אני לא מתווכחת, אלא אומרת שאתה אומר דברים לא נכונים, כאשר אתה אומר שלפנים משורת הדין מחייב אותך להכניס את זה לשורה. "לפנים משורת הדין" מגן עליך.

את טועה.

עובדה שבמקרים מסויימים עם פנייה אישית שלנו אתם פותרים בעיות.

אנחנו פותרים הרבה מאד בעיות, אבל לא לפנים משורת הדין.

צבי מאור, בכל מערכת קיימת איזו ועדת חריגים שדנה לגופו של עניין.

וזה מגן על המערכת.

בכל מערכת - ואני מכיר הרבה מערכות - קיימת ועדת חריגים שדנה במקרים שלפנים משורת הדין, אבל רק בהם ולא בדברים הרגילים, וזה מעוגן בחוק.

במסגרת שורת הדין אנחנו פותרים את הבעיות, ובמסגרת שורת הדין הרבה פעמים גם פנייה מבררת לנו יותר טוב את הבקשה ומוצאים לה פתרון, אבל לא לפנים משורת הדין.

אבל יכול להיות ויכוח ברמה העקרונית אם זה מן הדין או לא מן הדין. אז אחרי ויכוח בין הצדדים, מגיעים לאיזושהי מסקנה.

אנחנו מנסים להגיע לאיזשהו פתרון, אבל לא בדרך של לפנים משורת הדין.

זאת אומרת שאתם משתכנעים בסופו של דבר שזה מן הדין ולא לפנים משורת הדין, ואני מסכים להנחה שאין לכם תקציב ושאתם מעבר למה שאתם חייבים.

מכל הוויכוח הזה שהוא צודק - הסתכלתי מכל הצדדים ומכל ההיבטים - בשורה התחתונה, אם לא יהיה תקציב, אין יש מאין. משרד הבריאות הורה לקופות החולים לתת את השירותים המקסימליים, וקופות החולים אומרות: אין לי ממה לתת, אם אתם לא נותנים לי. ושוב, מי שמשלם את המחיר זה המסכן והאזרח הקטן.

אמר לי יושב ראש הוועדה, דוד טל, כשהתחלנו לדבר: תעזבו את הנושא של התקציב, היום אנחנו צריכים לדון בבעיות שיש במערכת הבריאות. אנחנו יודעים שהבעיה זה התקציב. פה לא תיפתר בעיית התקציב, אולי בעיית העדכון.

רבותיי, אני חייב לסיים את הישיבה. אני אתן למועלם לסיים את המשפט האחרון, ואז ברשותכם אעשה הפסקה של חמש דקות ואחר כך נחזור לכאן.

קיבלנו את ההחלטה לגבי התקציב או לא?

קודם כל הנושא ייבדק פה בוועדה.

הכל הבל פה, לא רוצים לחתום.

הנושא הזה ייבדק על ידי הוועדה, וזה נרשם בפרוטוקול.

ברשותך, אני רוצה להסביר למה היתה ההמלצה. חלק מחברי הכנסת לא מכירים את העובדות לאשורן, ובוועדה משמנים את המציאות בחלק מהמצבים. אני זרקתי כפפה כדי לגרום להם לסגת לאחור ולהראות שהדברים הם לא כמו שמוצגים פה.

אז קופה אחת הסכימה.

אז זה שווה עיון. זה לא שהם משקרים...

אנחנו מבקשים זכות דיבור לנציג אצבע על הדופק.

אנחנו הוצאנו הנחיה, ואנחנו מיישמים אותה הלכה למעשה.

עכשיו יהיה לנו יותר קל לתבוע את זה גם מהקופות האחרות.

הנושא הנוסף - אני רוצה להדגיש אותו כאן, למרות הפרסומים בעיתונים - בנושא תרופות אנחנו פועלים על פי חוק. אני מדבר על קופת חולים מאוחדת.

אצבע על הדופק זו קואליציה של ארגוני זכויות האדם וארגוני חולים, שביחד עוקבים אחרי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. אנחנו קובעים את העובדה הראשונית שחוק ביטוח בריאות ממלכתי היה חוק יחסית מצויין עבור ציבור החולים, מפני שהוא הכניס את העיקרון שכל אחד משלם לפי השכר שלו ולפי יכולתו, אבל מקבל לפי הצרכים הרפואיים שלו.

לצערי הרב, בזמן האחרון חל כאן שיבוש עצום, והיום אנשים משלמים נוסף למס הבריאות שגובים מהם - ודרך אגב, מס הבריאות הוא בעצם מס כמעט יחיד על שירות שהמדינה נותנת, או התחייבה לתת לציבור - אבל ניחא, מס בריאות קיים; נניח שיש ביטוח בריאות כמו הביטוח הלאומי, אפילו קצת פחות או יותר, זה "פרלל".

אבל נוסף לזה, קבעו את התשלומים על החולים, זאת אומרת: מי שחולה היום יותר, הוא בעצם משלם יותר, והדבר הזה הוא לא רק רגרסיבי, הוא גם לא אנושי.

אני מוכרח לומר שאנחנו מבלים די הרבה זמן בבתי מרקחת, דווקא של הקופה, קופת חולים הכללית. אנחנו רואים במשך השעה-שעתיים שממתינים שם לתור די הרבה אנשים מבוגרים, במיוחד מבוגרים, שאומרים: תרופה זו תיתן לי, ותרופה זו אל תיתן לי, כי היא יקרה מדי. היום התשלומים הגבוהים עבור התרופות, ונוסף לזה תשלומי החוץ עבור מכונים או רופאים מקצועיים, מגיעים לסכומים ענקיים.

מה שאנחנו מציעים ודורשים זה תשלום פרוגרסיבי עבור הבריאות. פה יש לי גם ויכוח עם מה שאמר היום פרופסור שני, מפני שעצם זה שמשתדלים להעביר מהביטוח היסודי, ביטוח החובה של הממשלה, לביטוח משלים, ולאט לאט עוברים כל מיני שירותים של הקופות לביטוח המשלים - כאשר חלק גדול מהאוכלוסייה לא מסוגל לשלם את הביטוח המשלים - זאת אומרת, שהביטוח המשלים הוא אחד מהגורמים לזה שיש שני מיני רפואות היום, אחד מהם רפואה לעניים שהמדינה מספקת.

כמו שאמרתי בתחילת הדיון, אנחנו נדון בנפרד על הנושא של ביטוח משלים, מייד לאחר ינואר.

דבר שלישי שאני רוצה לדבר עליו זה מה שלא קיים בסל, וזה הנושא של האשפוז הסיעודי.

אם זה יעזור לאדוני, אני אומר שהגשנו גם חבר הכנסת מקסים לוי, גם חבר הכנסת יוסי כץ וגם אני - לא במקרה כולנו היינו יושבי ראש ועדת העבודה והרווחה - איזושהי הצעת חוק בנושא הזה, להגדיל את מס הבריאות ב0.5%- ולהכניס בסעיף הזה את הביטוח. הצעת החוק כבר רצה ו"מתבשלת". אני מניח שתוך שבועיים היא תעבור בקריאה ראשונה.

דבר אחרון שרציתי לומר זה שאנחנו בהחלט מציעים שמבחינה ממלכתית יהיו שיניים לנציבת הקבילות, זאת אומרת: לא לסמוך על רצון טוב של קופות החולים, אלא לתת לה את האפשרות שמה שהיא קובעת יתקבל.

אנחנו מסכימים ונתרום את תרומתנו הסגולית לנושא הזה.

ארגוני החולים הזמינו אותה, ואנחנו משתדלים גם להפיץ את המידע שהיא קיימת ושאפשר לפנות אליה.

אני מאד מודה לכם רבותיי. מי שרוצה, יוכל להישאר לשמוע את דוקטור סנה, שר הבריאות לשעבר.

תודה רבה, אני נועל את הישיבה.

הישיבה ננעלה בשעה 12:00