פרוטוקולים/עבודה/1683



5
ועדת חקירה פרלמנטרית -
ועדת העבודה והרווחה
14.12.99

פרוטוקולים/עבודה/1683
ירושלים, י"ג בתשרי, תשס"א
12 באוקטובר, 2000



הכנסת החמש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שני




פרוטוקול מס' 2
מישיבת ועדת העבודה והרווחה -ועדת חקירה פרלמנטרית
יום שלישי ה' בטבת התש"ס (14 בדצמבר 1999), שעה 10:00

חברי הוועדה: דוד טל - היו"ר
חיים כץ
נסים זאב

אפי ארבל - רכז בריאות אגף התקציבים, משרד האוצר.
חיים פלץ - משרד האוצר
יואל בריס - יועץ משפטי, משרד האוצר
דר' יורם בלשר - יו"ר הסתדרות הרפואית
עו"ד לאה ופנר - הסתדרות רפואית
אסף טויב - הסתדרות רפואית
דר' זאב אהרונסון - ראש אגף רפואי קופ"ח מאוחדת
יהודה אליאש - ראש אגף תקציבים, קופ"ח מאוחדת
אלכסנדר אבירם - מנהל ביה"ח אסותא
פרופ' יעקב הרט - יו"ר איגוד מנהלי בתי החולים
דר' שמעון שרף - מנהל בית החולים ברזילי
זאב וורונברנד - קופ"ח כללית
אתי פרץ - צב"י
קרני רובין

שירלי אברמי

איה לינצ'בסקי

ועדת החקירה הפרלמנטרית - משרד האוצר ומנהלי בתי החולים

משרד האוצר ומנהלי בתי החולים

בוקר טוב. אני מתכבד לפתוח את הישיבה השניה של ועדת חקירה פרלמנטרית בנושא יישום חוק הבריאות הממלכתית והיום כאמור מוזמנים נציגי משרד האוצר ומנהלי בתי החולים. אני לא רוצה להסביר במילים אבל אני רק אומר לידידינו ארבל, נציג האוצר, שאתמול הושמעו טענות קשות מאד כנגד האוצר, כנגד הממשלה.

מאד מפתיע

אבל הפעם אנחנו רוצים להתייחס לזה ביתר רצינות ואנחנו רוצים לשמוע תשובות, מדוע האוצר מבקש שיעלו את התקרה של מס בריאות מפי 4 לפי 5, הכסף הזה, אם זה 150 או 200 מליון, יש שסבורים יותר, לא נשאר בתוך מערכת הבריאות, הרי זה מס בריאות, כשמו כן הוא, מס בריאות, למה הוא לא נשאר בתוך מערכת הבריאות?

למה נוצר מצב שבשנים האחרונות חלה שחיקה של 16% בתקציבים שמועברים, הרי בכל מקרה חוק הבריאות אומר בצורה מפורשת, זה בחוק בדין, ואני אמון על החוק, ואמור לקיים אותו, מדוע האוצר לא דואג להשלים את החסר? בין עלות הגבייה ובין העלות בפועל של ההוצאה הלאומית לנפש לבריאות? מדוע הגענו למצב שלפני 4 שנים תוקצב כל אחד מאזרחי ישראל ב- 2950 שקלים בערך, והיום אנחנו מגיעים שהתקצוב מגיע ל- 2750 שקלים, 200 שקלים פחות, דבר שמימלא גורם לנו לגרעון של מליארד ו- 200 מליון שקלים. מדוע המס המקביל שהובטח לנו בזמנו ע"י האוצר הוא חי וקיים ושריר, ובסופו של דבר יגיע לבריאות, והוא לא מגיע לבריאות. מדוע לא?

יש עוד כמה שאלות אני אמשיך, לגבי סל השירותים של העדכון הטכנולוגי ומדד יוקר הבריאות, ששלוש שנים לא עדכנו את המדד, ואני לא יודע מתי אתם מבקשים שיאספו את הכסף. מדוע לא נקבעה מדיניות, משהו כמו לתקופה של 5, 10 שנים, שמערכת הבריאות תוכל להכין את תכניותיה ולא תצטרך לעבוד מהיד לפה כל הזמן לנסות לאלתר משהו, וכשאתה מאלתר עולה עשרות מונים, ויש קושי ביכולת לתכנן את המהלכים.

מדוע בד"כ בסוף השנה נוחתות גזירות כאלה ואחרות על קופות החולים? מדוע קופות החולים צריכות להתארגן מהיום למחר, וזו המדיניות שלהן, והכל לפי איזושהי גחמה של פקידי האוצר, מבלי לפגוע באף אחד מהם. מדוע לא לבנות תשתית נורמאלית במדינת ישראל, במערכת הבריאות, שתיתן מענה הולם? יש כאן תענוג גדול לראות את מנהלי קופות החולים מתפלשים בעפר, מתחננים כל שנה, ומגיעים אליכם לקבל עוד משהו כאן ועוד משהו שם. יש לנו רושם מאד רע, והתחושה היא שאתם רוצים להחזיק הכל, וזה בסדר, האוצר צריך לשמור על הכסף, אבל לא צריך לגרום לטירוף מערכות.

מה שקורה במערכת הבריאות הוא שאין דין ואין דיין ואני סבור אדוני, עם כל הכבוד, שאם רק יתאפשר להם, אנחנו נוכל לבקר אותם הרבה יותר, נוכל לתבוע מהם הרבה יותר, אבל כשלא מתאפשר להם איך נבוא אליהם בטענות? מה לנו כי נלין עליהם. אפי ארבל הבמה שלך:

אנחנו רואים את חלק מהדברים מנקודת ראות קצת שונה. אני אתחיל בהקדמה קצרה: מערכת הבריאות, אנחנו לא מדברים רק על מערכת הבריאות בישראל אלא בכלל מערכת בריאות, היא מערכת רגישה במיוחד, בעיקר מצד המבוטח, המטופל, שהוא חסר אונים, הוא נשמע לכל מיני הצעות מכל מיני כיוונים, ומצד המערכת עצמה זו מערכת שצריכה לשמור על יציבות. לכל מערכת בריאות, לפחות שאני מכיר בעולם, יש נטיה לחוסר יציבות יש תקופות שהדברים מתבדרים, יוצאים מכלל שליטה יש כל הזמן מאבק לייצב את המערכת, זה לא דבר שמובן מאילו.

זו מערכת, בדומה למערכות אחרות, חינוך בריאות, זה בולט אבל במערכת חינוך, כל סכום שיינתן, יכולה המערכת להוציא ורמת ההוצאה לא משפיעה בהכרח על איכות השירות הרפואי. יכול להיות רמת הוצאה גבוה יותר בד בבד עם רמת שירות רפואי גבוהה יותר אבל זה לא בהכרח.

שמענו אתמול מפרופ' וירן, שבארץ אף לא אחד עשה מחקר או בדיקה לגבי רמת הרפואה שאנחנו מקבלים במדינת ישראל, אגב שיש לנו רופאים טובים מאד, מערכת יחסית טובה מאד, אבל אף אחד לא עשה, לא משרד הבריאות, ואני מניח שאף לא אתם, אתה לא סבור שמישהו ממדינת ישראל ייתן דעתו על נושא הזה?

ראוי שייעשה, בהחלט. וההוצאה של הגופים במערכת זה יכול להיות קופות חולים או בתי חולים, לא נגזרת רק ממה שעומד לרשותם בזמן הנוכחי אלא גם מהציפיות שיש להם לגבי מה שיעמוד לרשותם בעתיד. המטרה היא לספק לציבור את רמת הבריאות הטובה יותר, במסגרת המקורות המוצעים למערכת. אם נעשה בשקף אחד, השוואה בינלאומית, איפה אנחנו עומדים ביחס למדינות אחרות, ואני מדבר על מדינות מפותחות, אנחנו רואים, כשאנחנו מדברים במונחי הוצאת האחוז מהתוצר, אנחנו נמצאים במקום מעל הממוצע, לא הרבה מעל הממוצע, אבל מעל הממוצע, לפחות למדינות האלה, אבל שמדינות המערב בסדרי גודל שבין 8%, 8.2%, 8.3%, ישראל נמצאת ב- 8.4% בשנת 97.

א. לגידול אם אנחנו מסתכלים לגבי 87 - 97 אנחנו באמת רואים שברוב המדינות יש מגמה של גידול, אבל אם נשווה את שיעור הגידול, אז בישראל באותו עשור שיעור הגדול בו הוא בין הגדולים.

זה כולל גם את הרפואה הפרטית?

זה כולל הכל. ציבורי, פרטי, רפואת שיניים. אבל אם נוציא את סדרי גודל שמדובר כיום על 33,34 מליארד שקל, מתוך זה כ- 20 מליארד שקל זה קופות החולים. מתוך 8.4% מהתוצר לסדר גודל של כמעט 34 מליארד שקל, מתוך זה, הוצאות קופות החולים קרובות ל- 20 מליארד שקל בסך הכל.

יש לך נתונים בעולם כמה כסף זה אחוזים?

יותר נחמד לדבר באחוזים.

זה אינדיקטור שנהוג להשתמש בו כשבודקים...

כשזה נוח.

לא רק כשזה נוח. כשמסתכלים מתוך סך כל העוגה של מדינת ישראל, כמה מוציאים לבריאות, זה האינדיקטור הכי טוב. ואם יש מדינה שסך כל העוגה שלה גולה יותר או מדינות שסך כל העוגה קטנה יותר, אפשר לעשות גם בדיקה, אבל אני חושב שהבדיקה הזו פחות רלוונטית.

דבר נוסף שצריכים לקחת בחשבון כשמסתכלים על הנתונים האלה זה גיל האוכלוסיה. מדינת ישראל, מתוך המדינות שבו ובכלל יחסית לעולם המערבי, היא מדינה צעירה וצעירה מאד. המשמעות מבחינת ההוצאה לבריאות היא דרמטית, כי ההוצאה היא ניגזרת מאד חזקה של גיל האוכלוסייה. במדינת ישראל 10% מהאוכלוסיה, מעל גיל 65. במדינות אירופה 15% ובממוצע יש גם מדינות כמו שוודיה נורווגיה שמגיעים לסדרי גודל של 17%- 18% מהאוכלוסיה מעל גיל 65.

האוצר לא ממרר להם את החיים כ"כ הרבה.

כשאנחנו לוקחים בחשבון את גיל האוכלוסיה, המקום שלנו לא דומה ביחס לעולם ביחס האחוז מהתוצר.

כמה מילים לרקע על חוק ביטוח בריאות ממלכתי. באים ואומרים, ההישג הגדול של חוק ביטוח הבריאות הממלכתי הוא שכל האוכלוסיה מבוטחת. זה הישג שאסור להמעיט בו אבל זו לא הבעיה שגרמה לחקיקת חוק ביטוח הבריאות הממלכתי. גם לפני החוק, כמעט כל האוכלוסיה באיזור ה- 98% היה מבוטח. היו כל מיני ויכוחים בדיוק על המספרים היו כל מיני הסדרים דרך משרד הבריאות שביטח חלק מהאנשים. חלק מהאנשים שלא היו מבוטחים, לא היה מצב שבו הם היו צריכים טיפול ולא היה להם ביטוח, אלא אנשים בריאים שמרצונם., זה היה בשוליים, הדבר הזה נפתר, וזה לא מה שגרם לחוק.

מה שגרם לחוק היה מצב קופת חולים כללית. מצב קופת חולים כללית, צריך להיות גם הוגנים עם קופ"ח כללית, לא נגרם רק בגלל ניהול גרוע. אותם סיפורים מסמרי שיער על איך הם ניהלו בעבר את הקופה זה לא רק זה. קופ"ח כללית במהלך השנים, במהלך העשור וחצי מ- 81 ל- 95, ירדה במספר המבוטחים באוכלוסיה מ- 83% ל- 62%. כל גוף, ובטח גוף כבד וגדול שכזה, מתקשה בירידה כו, אבל הבעיה היתה יותר קשה, כי מי עבר לאותם קופות ששיבשו את הגודל שלה בתקופה הזו, מי שעבר היה כמעט אך ורק הבריאים הצעירים והאמידים. אלה מי שעברו בעיקר למכבי ומאוחדת וגם קצת ללאומית.

קופ"ח נשארה עם אוכלוסיה יותר חולה, כי פשוט קופות החולים לא היו חייבות לקבל את כל מי שרוצה, וגם אם היו מקבלות היו יכולות לומר לבן אדם, אנחנו מקבלים אבל אנחנו מחריגים, ועבור זה אתה לא מבוטח. לכן נוצר מצב שקופ"ח כללית נשארה עם האנשים היותר חולים, יותר זקנים, מה שמכתיב רמת הוצאות גבוהה יותר ועם האנשים הפחות אמידים או היותר זקנים מה שהכתיב בזמנו רמת הכנסות נמוכה יותר כי הקופה קיבלה את ההכנסות כאיזשהי פרופורציה של מצב הכלכלי של המבוטחים שלה. לדעתי, גם אם היתה לקופ"ח כללית הנהלה של סופרמנים היה להם מאד קשה להתמודד עם התהליכים האלה.

במקביל לקופ"ח כללית שנכנסה לגרעונות הולכים וגדלים יש לנו את תמונת הראי בקופ"ח מכבי וקופ"ח מאוחדת, שם יכלו: א. לספק שירותים ברמה גבוהה יותר וגם יותר שירותים מאשר קופ"ח כללית, ועדיין נשארו להם עודפים הם צברו בכל מיני דרכים, אולי יותר למכבי ופחות למאוחדת, אבל היו גם עודפים.

המצב הזה מצב של חוסר איזון שחייב התערבות. ההתערבות הראשונה היתה בסוף שנות ה- 80 תחילת שנות ה- 90 דרך המס המקביל. אותו מס מקביל שבהתחלה חילקו לקופות אמרו על כל שקל שאתם גובים מהציבור תקבלו שקל מס מקביל או איזשהי פונקציה שכזו, במהלך השנים שינו את הפונקציה של החלוקה של מס מקביל באופן שהוא פיצה יותר את קופ"ח כללית על הרכב האוכלוסיה שלה אבל עדיין גם אחרי הפיצוי הזה, או התיקון הזה שגרם להקטנה, עדיין היה קיים עיוות שגרם לכך שקופ"ח כללית במונחים של היום היתה בגירעון בשנת 94 של סדרי גודל של מליארד ורבע שקל. זה הרקע. זה פלוס הקשר בין ופ"ח להסתדרות. ההסתדרות לקחה משאבים מקופ"ח כללית, אלה בעצם שתי הסיבות העיקריות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

גם שחיים רמון, יוזם החוק הזה, לא סבור כך. אני בזמנו הייתי חבר בהסתדרות בוועדה המקורית של זה, זה נכון אולי שההסתדרות עצמה אולי שלחה יד ארוכה לכספי המס האחיד, כספי הבריאות והעבירו את זה יותר למישור הפוליטי ולאחר מכן שלחה את קופת החולים להושיט יד לאוצר. זה נכון ונכון מאד, אבל, לא בשל כך רמון הטיס את החוק הזה. הוא סבר שמדינת ישראל, מדינת רווחה, מדינה מתוקנת צריך שלכולם יהיה ביטוח בריאות ממלכתי ושיקבע איזשהו סל בריאות שכל אחד יוכל לדעת הוא מקבל א.ב.ג וזה מה שאנחנו רואים היום שלא קורה. הוא אז בזמנו ניסה מאד לשכנע אותנו, ואנחנו בהסתדרות היינו בזמנו נגד הביטוח בריאות ממלכתי מכל מיני סיבות, חלק מהן בגלל מה שקורה היום בשטח. אני הייתי אז סגן יו"ר אגף לביטחון סוציאלי, אבל יו"ר האגף היה דב פלג מפ"מניק אבל לא ידעתי עד כמה הבן אדם הזה נבון, ובעצם ראה מרחוק מה שעתיד לקרות, ולצערי ממה שהוא יגור זה בא לנו. הגיע מצב כזה שאני לתומי חשבתי שהאוצר, חוק, מדינה, יקיים את כל מה שקשור בחוק ואנחנו רואים שהאוצר לא מקיים את מה שקשור בחוק, מה שהחוק מחייב אותו ונוצר מצב שיש שחיקה עצומה בכספים שמגיעים למערכת הבריאות וכתוצאה מכך נוצר מצב שאנשים שיש להם את האפשרות לקנות שירותי רפואה במחירים מאד גבוהים קונים את השירותים הללו לעומת העמך, לא יכולים לקבל, ולא רק שלא מקבלים נוצרת שחיקה כל הזמן ברמת השירות שהם יכולים לקבל.

אני אתייחס לזה בהמשך, אני רק אגיד שלגבי האוצר וחוק הביטוח בריאות ממלכתי קיימות קטגוריות שאנחנו וכל מה שחוק הביטוח הממלכתי מחייב את משרד האוצר...

אז אני אתן לך את פרופ' אבירם שיעיר את תשומת לבך לאיזשהו סעיף.

עד השקל האחרון , קופות החולים מכירות את החוק, ידעו גם בעבר וגם בהווה לפנות לערכאות כשהם חשבו שמשרד הבריאות לא עומד בחוק, אני חושב שעד היום לא הוכח דבר כזה, יש היום תביעה שתלויה ועומדת.

הוא מתכוון להגיד שהחוק לא מחייב אותו לתת יותר וכל המרחק בין גידול אוכלוסין להזדקנות, ירצה ייתן לא ירצה לא ייתן, הם בנו חוק כזה שנותן להם גמישות של 2.8%, לכן אני תומך בכל מילה שהוא אמר.

היות והם קובעים מה אתה צריך לקבל אז הם אומרים אתה לא צריך לקבל יותר מכך.

גם בג"צ שלח אותם לשיעורי בית פעמיים בסיבוב האחרון אמר, שקשה לו להחליט על דבר שעלול לגרום להם להוצאה של מאות מליונים.

אני סומך על זה וגם על הקופות האחרות, שאם משרד האוצר היה עושה משהו בניגוד לחוק ...

שיהיה לך ברור, אם האזרחים במדינת ישראל היו יודעים שהמס בריאות שהם משלמים לא הולך לבריאות, מי שמסתכל אלי אומר, אתה לא מבין על מה אתה מדבר, אם הם היו יודעים שהמס לא הולך לבריאות, היתה פה התקוממות לא קטנה. מס בריאות זה מס הכנסה.

אותן בעיות של קופ"ח כללית היינו יכולים לפתור בצורות אחרות. הדרך היחידה לא היתה בהכרח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אני לא אדבר על מה היתה עמדת משרד האוצר בזמנו, הם תמכו בחוק, לא תמכו בחוק, זה כרגע לא רלוונטי, נעבור כרגע על מה שיש בחוק ומה לא.

אנחנו לא רוצים סקירה, סקירה ראינו אתמול והתרשמנו מצוין, אנחנו רוצים שתענה על שאלות שמטרידות כאן.

אני רוצה לשים את הדגש על שלושה סעיפים בחוק: אני רוצה שיהיה ברור לכולם, חוק ביטוח בריאות ממלכתי זה לא חוק שמשרד האוצר כתב, הסעיפים שאני עכשיו מדבר עליהם הם לא סעיפים ששונו במהלך

אבל הוא מחייב את משרד האוצר.

מחייב את משרד האוצר, אני מדבר על החוק המקורי, נדבר אח"כ על אלה שינויים היו בחוק, אבל זה החוק המקורי:
סעיף ראשון- שרותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל לפי שיקול דעת רפואי ואיכות סבירה בתוך זמן סביר וממרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים.

כלומר, החוק אומר פה כללי משחק, הקופות צריכות לעשות את הדברים בצורה הכי טובה אבל במסגרת מקורות המימון. מהם מקורות המימון? קודם כל לקבוע בחוק איך קובעים את עלות הסל הבסיסי, אותה עלות בסיסית שנקבעה ב- 95. שוב, אני לא אלאה בדיוק בנוסחאות, אבל בגדול לקחו את ההוצאות של קופות החולים בשנים שלפני זה, קידמו, נתנו תוספות וקבעו את העלות שהיתה בזמנו 14 ומשהו מליארד שקלים.

עכשיו החוק אומר, איך מעדכנים את זה מידי פעם. שוב, ללא שינוי, החוק המקורי. קודם כל עדכון מחירים. עדכון מחירים מידי שנה, תפרסם הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, _______ המדד שמפורטים בתוספת החמישית 58% שכר, מתוך זה חלק שכר במגזר הבריאות וחלק במגזר הציבורי, 23% מדד המחירים לצרכן, 17% הולך ל _____ ו- 2% מדד תשומת הבנייה. במדדים אובייקטיבים, שוב, לא משרד הבריאות, לשר האוצר קובעים את המדדים הלה מחושבים ע"י הלמ"ס ומתפרסמים ע"י הלמ"ס בסוף כל שנה.

שיטת העדכון השניה, וזה הציטוט האחרון: סעיף 9 (ב) 3 מדבר על העדכון הריאלי " שר הבריאות ושר האוצר רשאים ע"פ מועצת הבריאות ובאישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת לשנות בצו את הרכב מדד יוקר הבריאות או לעדכן את עלות הסל לקופות בשל שינויים דמוגרפים שחלו באוכלוסיה. אומר החוק, רשאים השרים מידי שנה להחליט איזה עדכון נותנים לעלות הסל, וזה העדכון הריאלי ונחזור אליו בהמשך.

מה קרה בשנים הראשונות ואני מחלק את חמש השנים שעד כה עברנו בחוק הביטוח הבריאות הממלכתי, אני מחלק לשתי תקופות. התקופה הראשונה שלוש השנים הראשונות 95 - 97 והתקופה השניה 98, 99. בתקופה הראשונה ראינו תהליך של התבדרות בכל קופות החולים, והגדרת גירעונות בכל קופות החולים. קופ"ח כללית, שהחוק בעצם נתן לה גידול במקורות של סדר גודל של מליארד וחצי שקל לשנת 95, בלעה את הכסף ולא נודע כי בא אל קרבו איכשהו עוד היתה באיזון , כמעט באיזון, בשנת 95 וקפצה ב- 97 הגיעה לגירעון של 800 מילון שקל, זה גירעון של 7% בהוצאות הקופה. זה גירעון שאתה לא יכול להסביר באחוז לפה או אחוז לשם, באיזשהו סכום.

מה קרה באותן קופות שהיו ברמת הוצאות יותר גבוהה מאשר החוק, והחוק התכוון לכך שהקופות האלה יתאימו את ההתנהגות שלהן למקורות של החוק. הקופות באותן שנים לא התאימו את ההתנהגות בהוצאות ממקורות הסל, והיו בגירעונות. הקופות האלו לאו דווקא בגירעונות גדולים, אבל הם לא התאימו את הגירעונות שלהם בהתאם למה שהתחייב מחוק ביטוח בריאות ממלכתי. לקח להם גם זמן להתאים את הסל שלהם לסל של הביטוח בממלכתי. אגב, זה היה הזמן שהחוק נתן, החוק נתן שלוש שנות מעבר שהוארכו אחרי זה לעוד שנה, שבהם הקופות האלה היו צריכות להתאים את עצמן לחוק בריאות הממלכתי. היתה תקופת מעבר, בשלוש השנים האלו עדיין הקופות מכבי ומאוחדת היו בגירעונות.

מה היה ההסבר לגירעון הזה. אתה אומר שלא היה שום הסבר לדבר הזה. אולי חוסר העדכון הטכנולוגי וחוסר הויכוח אם זה אחוז אחד או שלושה אחוז גרם לגירעון כזה.

אפשר להגיע למספרים גדולים בקלות. אם יש ויכוח אם השיעור העדכון הדמוגרפי הוא שני אחוז או 2.8% , ונגיע לזה בהמשך. אם יש ויכוח כזה, הויכוח הזה יכול להסביר אחוז גירעון, בשנתיים זני אחוז גירעון. הוא לא יכול להסביר מעבר שלח קופה תוך שנתיים ל- 7% גירעון.

אתה קודם כל באופן מגמתי לא אומר שלמרות שהיינו ב- 7% גירעון, הקופות האחרות היו ב- 8%, 9%, 10% גירעון. מצטייר כאילו קופה אחת היתה ב- 7%, אז תציין שלמרות שהגירעון של הקופה היה 7%, הוא היה הגירעון הנמוך ביותר במערכת ביחס לקופות אחרות ב- 97. וכל הגירעון הוא בצד המקורות, אבל אני לא אפריע לך בהרצאה שלך. הוא מציג שקף כאילו קופה אחת קיבלה וקרסה וקופות אחרות הסתדרו, אז אני אומר שה- 7% גירעון של הכללית היה הנמוך ביותר במערכת. בקופות אחרות היה יותר. קופת חולים היתה מאוזנת הוא לא מתייחס לקופות האחרות.

תשתדל לתת לנו את התמונה הרחבה בקטע הזה ואל תסתיר מאתנו, כדי שלא נצטרך…

קופ"ח לאומית שהיא בין הקטנות אבל מצבה לא היה, גם בעבר, טוב כמו של מכבי ומאוחדת. קופ"ח לאומית היתה עד שנת 93 פחות או יותר באיזון. בשנת 94 קרה משהו לקופ"ח לאומית.

אפי, אני אתן לך לסיים את זה אבל אני מרגיש שאתה גולש לי ואני רוצה לא להתבדר, אני רוצה להתכנס. אני רוצה שנחזור לשאלות הראשונות שהצגתי ולשאלות הנוספות שחברי הכנסת פה הציגו ולהתייחסויות של הקופות האחרות. אז את הפרק הזה תסיים ונתחיל להתכנס.

אני אסיים את המצגת ואענה על כל התשובות. בקופ"ח לאומית הגירעונות התחילו ב- 94, אנחנו חוזרים לאותם ציפיות, ההסברים לאותם גירעונות היו מתוך ציפיות של הקופה, שהנה מגיע חוק ביטוח בריאות ממלכתית ו"בוננזה" יהיה כסף. עד כדי כך שסיכנו את יציבותה.

אני רוצה להגיד כמה מילים לגבי מה קרה בקופות. כלומר מישהו שרואה את הדברים האלה, ורואה את הקופות, יכול להיות שיש מצב שההכנסות לא מספיק גדולות, הקופות עשו את כל המאמצים ולא הצליחו להיכנס למקורות שהחוק הכתיב להם. אותו סעיף 3(ג), אותה עלות הסל, לא הספיקה, עשו את כל המאמצים.

בזמן הקצר לא מצאתי את כל הדוגמאות, אבל אני רוצה כמה דוגמאות להוצאות שהיו לקופות באותן שנים, אני מדגיש באותן שנים. הוצאות שיווק ופרסום, שלוש שנים, בזמן שהקופות היו בגירעונות, הגדילו את ההוצאות שלהם בשיווק ופרסום בסדרי גודל, הגיעו עד סדר גודל ב- 97 של הוצאה של מאה מליון שקל.

למה אתה לא מדבר באחוזים? מתי שנוח לך אתה מדבר בשקלים, זה לא נשמע יפה, 100 מליון שקל נשמע יותר יפה.

הוצאות הפרסום בשנת 97.

אני מוכרח להעיר, שאתם ביקשתם, ואתם דחפתם אותם לתחרות בין הקופות, אז אם יש תחרות בין הקופות, וכל אחד צריך למצוא את הדרכים שלו.

אנחנו לא דחפנו לתחרות.

אתם דרשתם מהם.

החוק , לא באופן מובנה, גרם למצבים שבין הקופות.

זו היתה קביעה של האוצר, אני זוכר את זה כמו היום, היתה תביעה של האוצר, תתחרו בינכם, האנשים יעברו לאיזה קופה שהיא הטובה ביותר.

תחרות בין קופות זה דבר שהחשיבות שלו גדולה. לא מבחינת האוצר, מבחינת האזרח. כי אם עכשיו נחליט שאין תחרות בין הקופות, כל מי שנמצא בקופה… שילוב הזה של שני דברים, התחרות פלוס ציפיות של קופות החולים, אני מדגיש ציפיות של קופות החולים, שהם יוציאו, הם יכנסו לגרעונות ובסופו של דבר הממשלה תאלץ לשלם. זה הציפיות שלהם בשלוש השנים האלה.

אתה יודע יפה שלא הפרסומת היא שגררה את ה… אז חבל, היה באג במערכת, שיטת המעבר היתה..תיקנתם את זה ריסנתם את זה, אז למה אתה שם את זה עלינו?

אפי, תתכנס.

הוצאות פרסום זה באמת לדוגמא, הוצאה שלא מגיעה לבריאות של האזרח בסופו של דבר. רמת שירותים של רמת בריאות, החוק אומר בעצם, יש לנו יש לנו צד צריך להתכנס אליה. כשהקופות באו ואמרו אנחנו לא יכולות להתכנס, יש פה בעיה, כי עלות הסל היא שאלה של רמה, יש סל של חמישה כוכבים, 7 כוכבים, 3 כוכבים. הקופות צריכות להתאים את השירותים שלהם למה שיש בחוק. הקופות לא התאימו ואגב, שיפרו, זה לא מצב שבשנים האלה רמת השירותים ירדה. רמת השירותים בעיקר בקופ"ח כללית עלתה בצורה משמעותית. אבל מה גרם לאותם גירעונות, לפחות מנקודת מבט של האוצר, יכול להיות שיהיה פה מי שיתווכח. היו אותם ציפיות בקופות החולים שבסופו של דבר יהיה מי שיכסה את הגירעונות. אלה ציפיות שהסתמכו על העבר, על מה שקרה לפני החוק. באותם הסכמי הבראה של קופ"ח כללית.

זה בגלל חוסר קביעות שדברתי בתחילת דברי שאתם לא מאפשרים לקופות לתכנן את ההערכות שלהם לחמש שנים הקרובות למשל. שלו היו יכולים להיות בטוחים שלא תבואו להם עם דברים אחרים, היו יכולים לתמרן את המערכת שלהם בצורה הרבה יותר טובה. יכול להיות שאתה צודק, שהיות וזה לא מתוכנן וכל שנה, או לקראת סוף שנה אתם משנים את המדיניות שלכם בנושא, אז הם אומרים על זאת נאמן או בייגה ישלם.

למעט שנה אחת 96 שבה הסל נקבע רק באמצע השנה, וכל שנה בחמש שנים האלה הקופות בתחילת השנה ידעו בדיוק מה עלות הסל שעומדת לרשותם, וזה היה גם עלות שסל בסוף השנה.

לא אלו הדברים שאמר אתמול מנכ"ל קופ"ח כללית כשהוא דיבר על משהו כמו אוקטובר, ועד שאתם מגיעים אל זה, זה משהו כמו נובמבר.

אפשר ללכת להחלטות הממשלה, למעט שנת 96 שזה נקבע רק באמצע שנת 96, כל שנה במסגרת דיוני התקציב של הממשלה שזה חודש אוגוסט, נקבע שיעור העדכון של עלות הסל.
על מה עוד הוציאו הקופות? אני אומר מתוך הדוגמאות שמצאתי, דברים שבאמת לא מגיעים לכיס של האזרח, חסויות. חסות משחק כדורגל, על הכרטיס חסות קופ"ח כללית. הם מסבסדים את קבוצות הכדורגל.

בכמה כסף מדובר?

זה היה סעיף הכנסות ולא הוצאות.

אפי זה מביש.

קופ"ח כללית מתלוננת שקופ"ח מאוחדת, עומדת לאמץ קבוצה בכפר קאסם. כמובן תוך כדי העברת אנשים לקופה.

אז אולי היא קיבלה הכנסות מזה ולא הוצאות?

משרד הבריאות בשנת 97 הקים יחידה לבקרת קופות החולים. התוצאות שהיו בדוח הראשון , אנשי משרד הבריאות הבינו כ"כ, הם שהזמינו את זה, עד כדי כך שאותה טיוטא שנמצאת אצלנו נגנזה ולא פורסמה.

על בסיס מה אתה אומר את זה? אתה יודע שזה נגנז?

על בסיס אותה טיוטא שנמצאת במשרדי לאיפה הקופות העבירו כספים.

זו הראיה שלך? עיתון?

לא , המסמך.

אפי, אתה מסיים? אני מבקש להזדרז, יש לי הרבה שאלות וגם לאורחים שלנו יש הרבה שאלות.

אותו מאבק, שהפך להיות יותר ויותר קשה, קופות החולים הגדילו את הרף בעיקר ב- 97 באמצעות פגיעה מכוונת בציבור. אפשר לקרוא לזה התאמת תכניות.

האשמה חמורה מאד, פגיעה מכוונת בציבור?

פגיעה בציבור, לאו דווקא בבריאות הציבור, פגיעה בציבור על מנת שבדרך הזו יהיה לחץ על הממשלה.

זה פוגע במחשבתו, לא בבריאותו?

כשקופת חולים מפסיקה לספק שירותים, כשארבע קופות חולים ביחד מתאחדות, אתה מדבר על תחרות, ארבע קופות חולים ביחד מתאחדות על מנת לאיים על הממשלה שהם הולכים להפסיק לתת שירותים, זה באמצעות איום וגם פגיעה בציבור בניסיון ללחוץ על הממשלה.

זה לא היה איום זו היתה הבטחה.

אתם לא אוהבים עיתונים אבל בכל זאת, שאומר מנכ"ל קופ"ח כללית היינו מתואמים בכל בין הקופות גם אם __בסל הבריאות. גם בשביתה, אסור לקופות לשבות, קוראים לזה לפגוע בציבור. ללחוץ על הממשלה דרך פגיעה בציבור, ובצורה מתואמת. לשיא זה הגיע במהלך 98 לאותה הפגנה פה בגן ורדים, ארבע מנהלי קופות החולים הרימו ידיים אמרו, רבותיי, לא תביאו כסף, לא ניתן שירותים. זה פחות או יותר מה שנאמר.

הם אמרו אל תהרסו לנו את הבריאות, זה מה שאני קורא.

כשארבע קופות החולים מתאחדות בניהם לדבר כזה יכול להיות שמשרד האוצר צריך להיות מודאג. אבל מי שהכי צריך להיות מודאג בכזה מצב זה המבוטחים. כי אותו אלמנט של תחרות שמבטיח איזשהי רמת שירות סבירה לאזרח, אותו אלמנט, ברגע שארבע קופות מתאמות בניהן הוא נעלם.

קודם דברת בגנות התחרות בגלל שהם מפרסמים כך וכך. עכשיו אתה מדבר בזכות התחרות, שכן צריכה להיות. זה סותר אחד את השני.

תחרות צריכה שתהיה, אבל תחרות צריכה להיות במסגרת מקורות המימון של קופות החולים.

הם אוטונומים אני מניח כדי לנהל את הקופה כל אחד לעצמו.

מה אמר על זה הממונה על ההגבלים?

היה דיון אצלנו עם המנהל להגבלים עסקיים שבסופו של דבר הוא לא מוצה כי היתה פשרה שבמסגרתה…

אז יש קרטל או אין קרטל?

היום אין.

אז היה?

אני לא יודע במושגים של קרטל.

אתה לא יודע במושגים של קרטל אבל זה מה שאתה אומר פה.

היה תיאום בין הקופות.

איך קוראים לתיאום בין הקופות, בין גופים שונים לתביעת רמות שירות, איזה שם יש לזה במדינה?

רבותיי, אני לא… הנושא הזה…

הוא לא רוצה להיכנס לזה כי הוא יודע שכל רמת התיאום שהיתה זו הפגישה הזו ליד הכנסת.

אתם סבורים שהיה קרטל?

היה תיאום, המילה קרטל היא מילה משפטית שאני לא רוצה להיכנס אליה.
בוצעה שורה של שינויים מבניים וחוק ביטוח בריאות ממלכתי שהשפיעו על החוק ותכף נראה על ההתנהגות של קופות החולים. מה היו השינויים המבניים העיקריים? שינוי ראשון היה תחת הכותרת של הגדלת הגמישות הסמכות והאחריות על קופות החולים. אותו שינוי שניתן בשנת 97 שבגדול מה שהוא אמר, קופת חולים יכולה בצו השר להגדיל את סל השירותים ובצד ההכנסות העצמיות יכולה להציע שינויים בתכניות הגבייה. כאלה צריכים לקבל אישור של שר הבריאות ואחרי זה של ועדת הכספים של הכנסת.

אותן תכניות גבייה שעברו באמצע 98 בוועדת הכספים. החשיבות של אותה גמישות של קופות החולים היא גדולה מאד. כשאתה בא אל קופת חולים, היא לא נותנת גמישות וגם נוטה לברוח מאחריות, היא אומרת מה אתם רוצים, זה אתם קבעתם לנו את הסל, קבעתם לנו את ההכנסה, אלו ההוצאות שלנו, בבקשה הנה החשבון קחו את הגירעון. זה פחות או יותר מה שנאמר ע"י קופות החולים באותן שנים.

השינויים האלה, גם מה שעבר…

אפי אני מצטער, אני חייב לעצור אותך. אני מרגיש שאנחנו שומעים הרצאה, הרצאות נפלאות. אני רוצה לקבל כמה תשובות, ואני מבקש שתתייחס לזה. לאחר מכן נעשה סיבוב שני ונזמין את האוצר. כידוע לך גם התכבדנו והזמנו את שר האוצר לדיון בועדת חקירה פרלמנטרית. חשבנו לעשות את זה שבוע הבא, אבל כנראה שנעשה את זה בסבב השני של הוועדה, הוא ודאי יגיע ואני חושב שאז יהיה לכם את הזמן. אני אגיד לך גם מדוע ואפרוש את הדברים על השולחן, אני מתכוון עד ה- 26 בדצמבר להגיש דוח ביניים בכנסת, ויש לי כמה שאלות שאני צריך לקבל עליהן תשובות. אני אלמד את זה, ואנשים אחרים ילמדו כל מה שאתם רוצים, זה בסדר.

אנחנו רוצים להבין ולדעת מדוע ההוצאה לנפש ירדה מ- 1995 עד היום, אני מדבר במונחים מנומינאליים מ- 2950 לבן אדם ל- 2750 לבן אדם. מדוע ומה נעשה עם ביטול מס מקביל שהיה, שכל מדינה בעולם, כל מעסיק בעולם משתתף בבריאות של העובד, וגם במדינת ישראל, משום מה, אולי בגלל התפיסה של האוצר, ישנה קונספציה של להוריד את עלות העבודה ולהקל על המעסיקים, אז גם את זה ביטלו. מדוע, כפי ששאלתי אותך בתחילת דברי, העלו מפי 4 לפי 5 את מס הבריאות והכסף הזה לא צבוע רק לנושא של הבריאות. מדוע העדכון הטכנולוגי הוא לא 3% כפי שצריך להיות ע"פ גידול הדמוגרפי וע"פ ההזדקנות וע"פ כל הפרמטרים האלה, והוא רק 2%. אני מבקש תשובות לשאלות הללו ולאחר מכן נוכל לשמוע גם את מנהלי בתי החולים.

יו"ר הוועדה, כל השאלות, כמעט כל השאלות שאמרת, הוגשו אלינו בכתב. המצגת הזו עונה על כל השאלות הללו.

אני לא מבין את המצגת, ואני רוצה להבין, אני ראש הוועדה, מה לעשות.

אם בסוף המצגת…

לא, סליחה, אני מבקש ברגע זה להניח את המצגת בצד ותענה לי אחד לאחד על השאלות.

אם בסוף המצגת, והיא לא ארוכה, יהיו עוד שאלות, ואני לא חושב שישארו עוד הרבה שאלות, אנחנו נשמח לענות.

לא קבלתי תשובות עד הרגע הזה לאף לא אחת מהשאלות שלי. אני לא רוצה להתבדר, אני רוצה להתכנס.

נכון. אף אחד לא רוצה להתבדר. המצגת, לא נותר הרבה…

אפי, אני מנהל את הישיבה, ויו"ר הישיבה הזו רוצה לנתב את הדיון בערוץ הזה ולא בערוץ שהאוצר רוצה. אז אני מבקש ממך, שב תענה לנו, ואולי פלץ יעזור לך, לשאלות הללו, אלה שאלות חשובות מאד שהם בעצם המנדט שהכנסת נתנה לוועדה הזו, ואנחנו רוצים לשמוע עליהן תשובות. אתמול שאלנו שאלות את קופת חולים ואמרו מה שאמרו, היום על אותן שאלות אנחנו רוצים לשמוע את העמדה של האוצר.

אני רוצה לעזור בשניים שלושה משפטים. תראו, לא יכול להיות מצב שבו אתם נותנים במה וזמן לכ"כ הרבה גורמים לדבר, וכשמגיע תורו של האוצר משתיקים אותו.

לא משתיקים.

אנחנו מבקשים שנקבל את הזמן ההוגן להציג את המצגת.

אני מבטיח לך שתקבל יותר זמן ממה שתחפוץ. אני אתן לך את הזמן אבל לא עכשיו. אני אתן לך את הזמן אחרי שנקבל כמה תשובות.

את התשובות ניתן במצגת שלנו.

פלץ, עם כל הכבוד, אתה לא נמצא בוועדת כספים. כרגע אתה נמצא בוועדת חקירה פרלמנטרית ואתה כפקיד בכיר של האוצר, חייב כאן בהצגה לשאלות שיו"ר הוועדה יציג לך והחברים כאן.

ואתה מחויב לתת לנו במה הוגנת.

אדוני הפקיד הבכיר, אתה לא תאמר לי מה אני חייב ומה לא, אני מכיר את עבודתי, אתה צריך לענות כרגע על שאלות. אתה נמצא פה בוועדת חקירה, אנחנו חוקרים אותך, אתה לא חוקר אותנו. אנחנו נעמיד לך את הזמן, כמה שתרצו, כמה שתחפצו, אבל לפי הדרך שאנחנו נמצא לנכון, וכרגע הצגנו מס' שאלות, ואני מצפה לשמוע עליהן תשובות.

אנחנו נענה על כל השאלות בלי להשאיר פסיק אחד פתוח במצגת מסודרת שאנחנו מבקשים שתתן לנו להציג אותה.

מר פלץ אני מבקש לענות על השאלות הללו, אם אתה לא רוצה אתה יכול לומר לי כרגע שלא.

אנחנו רוצים להציג.

אני מבקש תשובות בלי המצגת.

לדעתנו המקצועית, בלי המצגת לא ניתן לתת את התשובות האלה. זה לא כן או לא, זה קצת יותר מורכב.

מר פלץ, אני רוצה לומר לך שההתחכמות הזו מאד לא ניראית לי, אם אתה רוצה לנהוג בשיטה הזו זה אפשרי אבל אז תצטרך להיקרא לבירור היום אצל יו"ר הכנסת שאתמול כבר דווח על זה שאתם לא רוצים להגיע היום.

אנחנו רוצים להגיע ומבקשים להגיע לכל הישיבות.

אני מבקש להעמיד דברים על דיוקם

אתמול נאמר לי שמשרד האוצר לא רוצה להגיע.

מי שאמר לך את זה לא אמר נכון, משרד האוצר ביקש…

נאמר לנו שמשרד האוצר לא רוצה להגיע היום, ואתה גם דברת איתי לאחר מכן, היות ואתם לא מוכנים ולא ערוכים לזה, ראה זה פלא, שהלכתי ליו"ר הכנסת והוא הוציא מכתב ליועץ המשפטי, הוא טרם נשלח אגב, כי הפתק הזה הגיע עכשיו מיו"ר הכנסת, ביקשתי לעכב אותו, וככה כתוב : לשכת יו"ר הכנסת הודיעו שמעכבים, לא הוציאו את המכתב משום שאתם רגילים שנוהגים בכם רק בקשיחות, משום שאתם מבינים שאתם צריכים למלא את חובתכם כנגד הוועדה, או כנגד כל הוועדות, ואתם עושים שבת לעצמכם. ועדת העבודה לא תאפשר…

אתה משמיץ בצורה לא הוגנת

פלץ, אתה תשתוק, אתה לא תפריע לי, אני אוציא אותך מדיוני הוועדה. אני יו"ר הוועדה ואתה תשיב לי, ואם תפריע אני אוציא אותך מדיוני הוועדה. פעם אחרונה אני מבקש ממך, פעם הבאה אני אבקש מהסדרן שיוציא אותך החוצה.

עד שלא מונפת החרב של אזהרה של שר האוצר על פקידיו שלא רוצים להגיע לוועדות וכשהם מגיעים לוועדות הם לא מוסרים או לא מגיעים מוכנים, והטענה הזו, אגב לא היתה רק שלי, יושבי ראש ועדות אחרות טענו את אותן טענות, אז אני מבקש מכם, חסל סדר התחכמויות, יש לנו שאלות, ועדת החקירה שואלת אתכם כרגע שאלות, אני מבקש מכם לקבל תשובות. יש לכם תשובות אנא שימו אותם כאן לפנינו אח"כ ניתן לאנשים אחרים לשאול שאלות.

אני רוצה להעמיד דברים על דיוקם, אכן כשקיבלנו בהתראה של יומיים את הבקשה.

ביום רביעי קבלתם הזמנה אם זה התברבר אצלכם באוצר, זו בעיה של האוצר, תדייק, זה מאד משנה, האוצר לדידי הוא גוף שאם אתם מתבדרים שם זו בעיה שלכם.

העובדה היתה שביום ראשון בבוקר היינו צריכים להכין את עצמנו תוך יומיים, לא משנה כרגע באשמת מי. התקשרתי אליך, ביקשתי אם אפשר לשבץ אותנו בשבוע השני של דיוני העבודה, אמרת שתנסה. הודיעו לי שאי אפשר, ביקשתי בכל זאת, לא אמרתי בשום שלב שלא נבוא, ובסופו של דבר כשהתעקשו בוועדה שאנחנו חייבים להגיע דווקא היום, בשום אופן אי אפשר לדחות את זה לשבוע השני ואי אפשר לתת לנו את הזמן הראוי בצורה מסודרת להתכונן, וכל זה כי אנחנו מכבדים את ועדת החקירה.

אז אתה תנהל את העסק ככה שתביא את התשובות לשבוע הבא כמו שרצית מהתחלה.

אף פעם לא נאמר שלא נבוא. החליטה יו"ר הוועדה, מזכירות הוועדה שנבוא, הגענו.

אתה רוצה שנעשה ברור בנושא הזה, אני אעשה ברור בנושא עם מנהלת הוועדה אבל בוא נעבור הלאה.

עכשיו אני מבקש.

אתה מבקש ואני לא מקבל את הבקשה שלך, ואני מבקש, מה לעשות שיו"ר ועדת חקירה שואל שאלות ורוצה תשובות בלי מצגת.

אדוני היו"ר, אנחנו מבקשים לענות בצורה המקצועית ביותר על השאלות ששאלת. לדעתנו המקצועית לא ניתן לתת תשובה רצינית לשאלות ששאלת בלי המצגת, ואיתה אנחנו מבקשים להציג. אם אתה חושב שיש כאן משהו לא סביר, שאתה רוצה להביא לברור בנשיאות הכנסת או אצל יו"ר הכנסת בבקשה תעשה זאת, אבל לדעתנו המקצועית לא ניתן לתת תשובות לשאלות הכבדות שלך בלי המצגת.

אני חושב שהשאלות הן אכן כבדות ואין שום סיבה בעולם שאתם כפקידי משרד האוצר בכירים, ואפילו בכירים מאד, לא תהינה לכם תשובות הללו בלי המצגת. יש לי הרושם שכל נושא המצגת, ואני לא רוצה לחשוד בכשרים, פשוט בגלל קוצר היריעה וקוצר הזמן, אני רוצה להספיק לתת גם לכם וגם למנהלי בתי החולים לומר את דברם. אם אני אתן לכם לפרוש כרגע את כל היריעה הזו לא יוותר לי זמן.

יש ישיבות נוספות.

היות וגזרתי על עצמי תחום של זמן, ואני מאד רוצה להגיש סיכום ביניים, עד ה- 26 בינואר אני מבקש מכם לשמוע התייחסות לנושאים הללו, יהיה לנו זמן ניתן לכם להציג את המצגת ויותר מהמצגת, אני מבטיח לכם ביום שיהיה שר האוצר כאן תוכלו לקבל פי 2 זמן.

יש חשיבות שהמצגת תהיה לפני שעושים דוח ביניים, אנו מתייחסים גם ברצינות לדוח הביניים. הכנו מצגת, לא ארוכה, אני משער שבסדר גודל של עוד חצי שעה.

אני לא יכול לתת לך עוד חצי שעה בשום פנים ואופן, אני מבקש מכם, פקידי האוצר לענות על שאלות שכבר הצגתי.

זה מה שנמצא במצגת.

אפי, אני יכול לקבל תשובות לשאלות שלי.

כן. אני מצטער, במצגת.

אתה אדוני פלץ מצטער גם.

זה לא מקצועי.

אדוני אתה מצטער? אל תגיד לי מה מקצועי ומה לא מקצועי. אתם צריכים לענות לי על השאלות האלה והיה לכם מספיק זמן להתכונן ולתת לנו תשובות על בנושא. מר פלץ. אדוני רוצה לענות על השאלות, לא בדרך ולא בצורה הזו.

אם אתה רוצה להשתיק אותנו זו זכותך.

אני רוצה לתת לכם את כל הזמן ע"פ השאלות שלנו.

רק בדרכנו שלנו.

רק בדרככם. תודה רבה רבותיי אתם סיימתם את עבודתכם פה צאו החוצה בבקשה. אני מודה לכם מאד אנחנו עוד ניפגש עם שר האוצר, עוד היום ב- 13:45.

אדוני סמנכ"ל קופת חולים, אני מבקש את ההתייחסות שלך לנושאים שהעלו כאן לגבי קופת חולים הכללית ולאחר מכן נשמע את השאר.

אני מדבר בשם קופה שאני אצטט מתוך דוח ויטקובסקי, זה הדוח שנעשה והוזמן ע"י משרד הבריאות ומשרד האוצר, דווקא בשנים 98, אני מוכן לתת לוועדה גם צילום של הדוח, אם אין לוועדה, האחרון שפורסם לפני חודש.

אני מדבר בשם קופה, שההוצאה לנפש שלה היא הנמוכה ביותר ביחס לארבע הקופות, הגירעון לנפש בקופ"ח כללית הוא הנמוך ביותר ביחס לכל הקופות האחרות, אני מדבר בשם קופה שיש לה את שיעור החולים במחלות הקשות הגבוהה ביותר ביחס לקופות אחרות, ובהמשך, כשנדבר עם בתי החולים, אני מדבר בשם קופה, אולי היחידה שקונה הכי הרבה שירותים בתוך בתי חולים, אבל גם אולי היחידה שמשלמת מחיר מלא, ז"א ולא נהנית כמעט לחלוטין מהסדרים הקיימים.

לתשובה של האוצר, אתה שאלת שאלה מרכזית לגבי המקורות, לגבי האפשרות של הקופות לתכנן את עצמם שנתיים ושלוש קדימה, אני לא יודע מה האוצר התכוון להגיד בסיפא, אני אתייחס לחצי שעה ראשונה של הרישא שלו, אני הייתי אומר שזה היה מן פיליפ בסטר, ז"א אני חושב שהאוצר ניסה לקחת כמה פגמים שהיו בחוק בראשיתו ולהציב אותם כאילו הם בעיה של הקופות.

קופ"ח כללית היא שביקשה בקרה של משרד הבריאות על הקופות, אני אישית הייתי בין היוזמים להוצאת דוח ויטקובסקי שנעשתה על הקופות, אני חושב שהבקרה שנעשית ע"י משרד הבריאות ומשרד הבריאות על הקופות, זו בקרה מבורכת, זו בקרה נדרשת ואני כאן אומר ליו"ר הוועדה שיבקש להרחיב את אותה בקרה לבתי החולים. אני חושב שכמו שיוצאים דוחות בקרה, ושנתיים, ומשווים בין הקופות ומשווים את ההתייעלות של הקופות, בהחלט היה ראוי שאותו דוח ייצא גם בבתי חולים ממשלתיים למשל. בהחלט היה כדאי להכיל את אותה בקרה על כל מערכת הבריאות. לא יכול להיות שהספקים הכי גדולים שלי, בתי חולים ממשלתיים וציבוריים לא עוברים את אותו מהלך בקרה, ואני רואה את הפעולה הזו כמבורכת. לכן אני רואה את זה כדבר מבורך.

אז אמרנו שהקופות אוהבות את הבקרה ורוצות את הבקרה, דבר נוסף לגבי צמצום תקציבי פיתוח וצמצום תקציבי שיווק כשהיזמה הזו באה, הקופות לא התנגדו להם. הקופות חושבות שהיה גם בהתחלה, ואני חושב שהיום יש יותר שכל במערכת. אבל בוא ניגע בנושא המרכזי. הקופות מרגישות, אני מדבר בשם קופ"ח כללית בלבד, שלא יחשבו שאנחנו מתאמים משהו, שהאוצר מעדיף להוליך אותנו באף, האוצר מעדיף כמים לזמן קצר מאד, לטווח של שנה.

אני מצטער שאני עוצר אותך, אני רק התבקשתי ושכחתי להזכיר מר הירשזון הוא חבר הוועדה, והיום הוא לא יוכל להשתתף בגלל אולי ניגוד אינטרסים כאלה ואחרים, ביקשתי ממנו לא להשתתף בוועדה והוא לא יגיע.

אני רוצה לגעת קצת בנושא המרכזי שעלה על סדר היום הנושא של המקורות. אנחנו חושבים שמאז שניכנס חוק ביטוח בריאות, הכנסת והממשלה, הסדר העדיפות הלאומי היה צריך להיקבע ע"י המקורות והיו צריכים ליצור מצב שהקופות יודעות מה המקורות שלהם ואיך עוברים משנה לשנה בחישוב המקורות.

מלבד המקורות אני אגיד דברים שחוקים מדובר על גידול אוכלוסין על הזדקנות ועל טכנולוגיה. אני אגיד דבר עוד יותר בוטה למשל אם המחוקק, או אגף התקציבים היה חושב, שס"ה המקורות הריאלים, שצריך לתת משנה לשנה זה 2.3% או 2.7% גידול אוכלוסין והזדקנות עוד 1.5% לטכנולוגיה, נגיד שהיה חושב שכל המכלול הזה הוא 4.5% או 5% והיה בא האוצר ואומר, אני רוצה לבנות "בילד אין" חצי אחוז התייעלות. אני אומר לך בשם קופת חולים כללית שהיינו מוכנים. אם זה היה עובר את כל שלבי החקיקה, אם זה היה עובר במסודר על השולחן שבאים ואומרים, רבותיי צריך לעדכן מקורות בחמישה אחוז ריאלית, ואנחנו דורשים עכשיו חצי אחוז התייעלות "בילד אין", היו באות הקופות היו אומרות במה זה עולה? זה עולה קצת יותר בגמישות לשר, היו אומרות בואו תתנו לנו את העדיפויות, היינו מציגים עדיפויות, אבל הכל היה נעשה בצורה מסודרת, בצורה גלויה לכל עם ישראל, והיינו גם אנחנו מרסנים את עצמנו.

עובדה שאנחנו יודעים לעשות תהליכי התייעלות, ועשינו אותם בשנים האחרונות, הקופות באות עם קבלות ומציגות תהליכים כאלו. מה שקורה כאן כרגע זה שלקחו את החוק כמו שהוא, החוק מאפשר לא לתת כלום, החוק הנוכחי מאפשר שצריך לעדכן רק במדד. גם את ה- 2% שהם נותנים, אמרתי, ירצו יתנו, לא ירצו לא יתנו, החוק לא מחייב אותו. החוק מחייב אותו לשקול, אנחנו הקופות ניסינו ללכת עם זה לבתי משפט , וראינו שאין לנו קייס. ז"א החוק בעצם מאפשר להם לא לתת כלום. אם היינו חושבים שהיינו יכולים לכפות עליהם מדדים היינו הולכים לבתי משפט, החוק לא מחייב אותם לתת כלום. למרות זה הם נותנים שחיקה, הם נותנים 2% בערך.

ריאלים?

בוא נבין מה זה ריאלי. כדי לעבור משנה לשנה ריאלית, צריך לתת בערך 5% פלוס. שזה גידול אוכלוסין הזדקנות וטכנולוגיה. הם נותנים הרבה פחות בין 2% ל- 3% לכן הם שוחקים.

זה כבר מושג שאנחנו מכירים מדד פלוס שניים שלושה.

נכון. אבל היות ובמדינה שלנו יש גידול אוכלוסין ויש הזדקנות, פר ראש הם לא נותנים ריאלית.

הם לא נותנים ריאלית במושגי קופות החולים.

הם לא נותנים ריאלית במונחי ראשים, במונחי כמה נפשות יש במדינה, תוחלת החיים וגידול אוכלוסין. לא נותנים ריאלית.

גם אם היו באים ואומרים אנחנו רוצים לשחוק פה עוד חצי אחוז, נותנים ריאלית פר נפש ורוצים לשחוק, וזה היה עובר את כל המנגנונים, זה היה מוצג כאן בוועדת העבודה והרווחה, בוועדת כספים, זה היה עובר בחקיקה, אנחנו הקופות היינו אומרים מה זה עולה לנו, והיה מתפתח דיון מסודר. מה שהם עושים, הם נותנים שני אחוז ועוד אחוז לטכנולוגיה ואת היתר הם קושרים במונח שנקרא רשת בטחון.

אני רוצה לפתוח סוגרים ולומר מה עושה הרשת לקופות. הגיע מצב שבשנים 98, 99 הקופות חתמו על רשת בטחון והפכו עצמם לגופים נתמכים עם כל מה שקורה, המציאו פטנט חדש, דרך אגב זה לא האוצר זה גם הבריאות שתחרות בין הקופות, ז"א איזה קופה "מסדרת" קצת יותר את המבוטחים שלה. שמו כסף, למעלה מ- 80 מליון שקל באוויר ואמרו לקופות, לא רק תעמדו ביעדים לגבי עצמכם אלא תתחילו להתחרות קופה נגד קופה. קופה ש"תסדר" קצת יותר טוב את המבוטחים שלה בסוף הדרך, תקבל בסוף השנה כסף על חשבון קופה אחרת. שימו לב עד לאן הלכו. למזלנו שר הבריאות הנוכחי התעשת, ותיקן את העיוות שהיה, עיוות שהכריחו אותנו בקופות לחתום עליו ושבאנו הנה יותר מפעם אחת וצעקנו ולא הקשיבו לנו. עיוות שאמר לקופות תתחרו אחד נגד השני, לא היחס לעצמכם ומי שבחודש האחרון יסתדר יותר טוב יקבל נתח מקופה אחרת. דברים מעוותים שאין להם כלום ולסל הבריאות.

אני מביא את הדברים כדוגמא למה שקורה בעולם שיש בו סל ומקורות מוגדרים. בעולם שאין בו סל ומקורות מוגדרים ושמאפשר לשבת מולנו לכל מיני אנשים ולהחתים אותן על תכניות, ימציאו המצאות מהמצאות שונות. אני גם פוגע בחברי העמיתים. ברגע שהם תפסו קופה אחרת שמיהרה לחתום לפנינו, הם באו אלינו ואמרו הנה קופה אחת כבר חתמה על ההסכם והכריחו אותנו, למרות שלא רצינו, להתחרות אחד נגד השני, לקח לנו שנה לבטל את זה. לכן אני אומר שהמונח רשת בטחון צריך להעלם מהעולם. המונח הסכמים כל פעם לשנה שנתיים צריך ללכת מהעולם, אומרים שהחתימו אותנו על הסכמים ארוכי טווח. ההסכם האחרון שאנחנו בתוכו עדיין עוד חודש ימים לשנים 98, 99, נחתם בדצמבר 98 רטרואקטיבית על 98.

יותר מזה כל אחד מאתנו יש לו דירקטור משל עצמו, כל אחד מאתנו מנכ"ל סמנכ"ל מחויב. חל איזון בקופות, כל אחד מאתנו מציג תקציבים לא מאוזנים, הוא לא יכול להיות מאוזן. את כל 98 פעלנו כשלא ידענו כמה מקורות יהיו לנו. אז איך אנחנו צריכים להתנהל.

אני אגיד כמה דברים חיוביים, צריך להגיע לכל הנושא של המקורות בצורה מוסדרת כולל להתמודד עם השאלה של ההתייעלות, וצריך להרחיב את ההתייעלות לא רק על הקופות על כלל המערכת שגם לנציגות בתי החולים תהיה התייחסות. לדרוש מכל המערכת להתייעל אבל לעשות את זה "בילד אין".

ואם היית מקבל 5% האזרחים במדינה היו מקבלים שירותי בריאות כמו שצריך? אני חושב שזה גם לא היה קורה. אני חושב שלא מקבלים שירותי בריאות כמו שצריך. מי שצריך שירותי בריאות לא מקבל אותם.

דבר שני, צריך להתחיל לעבור ולקבל נוסחאות ארוכות טווח. אפשר לבוא ולהגיד לקופות הנה זה מה שתקבלו 3,4 שנים קדימה, אנחנו לא מתחייבים לשנה השישית, שיוכלו לתכנון. כתוצאה מזה הקופות יבצעו התקשרות עם בתי החולים למערכות ארוכות טווח. כתוצאה מזה לבטל כפילויות ולאותו כסף ניתן יותר בריאות. היה ניסיון כזה של קופ"ח לעשות.

דבר נוסף, כל מה שאמר האוצר אני מצדיק אותו, צריכים את מערכות הבקרה שיש להדק, אין לנו בעיה, אנחנו מוכנים להיות יותר שקופים, אנחנו חושבים שהשקיפות צריכה להיות על כלל המערכת, על בתי החולים הממשלתיים, על קרנות המחקר של בתי החולים הממשלתיים, על בתי החולים הציבוריים.

רק בימים אלה קראתם בעיתון שאנחנו, קופ"ח כללית, מסרבים לתת את דיווחי השכר של קופ"ח כללית. אנחנו לא מסרבים, יש לנו אותם, אנחנו רוצים להכניס אותם לכספת, אנחנו מוכנים לתת את כל הרשימה של כל - 30,000 עובדים שלנו. אמרנו את זה, כתבנו מכתב לאוצר ולמפקח. קרה דבר מאד פשוט, 15,000 עובדים שלי, חצי מהעובדים עובדים בתוך בתי חולים ושדורשים את כל רשימת בעלי השכר מרכז רבין, אני רוצה להציב ליד זה את איכילוב ואת בלינסון, ותל השומר, ושדורשים ממני את החצי השני של הקופה שלי, אני דורש להציב מול זה קופות אחרות. לא יכול להיות שהספקים הגדולים שלי, הדסה, שערי צדק, יהיו בגדר חסויים. זו סתם דוגמא קטנה לאי איזון שקיים במערכת, לכלים השלובים האלה שלא קיימים.

תודה רבה, פרופ' אבירם:

אתה אומר שיש לך 10% "אובר הנד"?

בערך. פחות אפילו 9%. אני חושב שאחד הדברים שמשרד האוצר לא הכריח את משרד הבריאות הוא לא להכריח את כל שאר המערכת לבוא ולבדוק האם הכסף שמקבלים, האם מקבלים סחורה אמיתית. הבזבוז הוא לא בשכר של המנהלים, אולי יש, אבל אני אומר לא משם תבוא הישועה, הישועה תבוא מזה שיהיה פיקוח על זה שברפואה לא כל המרבה הרי זה משובח. המשפט הזה לא תופס שם, להפך שם כל המוסיף גורע אבל זה משרד הבריאות לא התחיל בכלל. אין דבר כזה, לא בבתי החולים, שזה 50% מההוצאה של כל אחד מאתנו, וכל המהפכה שהחוק הזה הביא נעצרה בכלל במפתני בתי החולים, נעשתה רק חצי עבודה.

אתה יכול להתייחס לדברים שאמר אתמול סמנכ"ל משרד הבריאות שהגירעון בעצם הוסט מהגירעון של הקופות לבתי החולים? שפעם הגירעון היה בתוך הקופות.

זה היה נחמד לצייר ולהצדיק את זה שאצלו, בחצרו פתאום נוצר גירעון . מצד אחד באים אומרים תתייעלו, התייעלנו, אז אומרים גזלתם מבתי החולים. הרי זה מגוחך.

קופ"ח מאוחדת. חוק ביטוח בריאות ממלכתי יוצר מצב מאד מוזר לקופות. הקופות הם בעצם קבלן שצריך לבצע משהו בתקציב מסוים. נוצר מצב שאוי לי מיוצרי ואוי לי מיצרי. מצד אחד התקציב לא מסומן היום והוא הולך פר גולגולת ויורד ואנחנו מטפלים בחולה בודד, באיש בודד. מצד שני, חלק מעל 50% מההוצאה של קופות החולים היום הם לבתי חולים, כשלבתי החולים אין מעמד בכלל בחוק, הם נותני שירותים שרשאים לקבוע שני דברים: 1. את רמת ההוצאה לפרט, לקופות חולים אין סיי, אף פעם כאשר נקבעת רמת הוצאה לפרט. אם בית חולים מסוים מחליט לתת טיפול מסוים לחולה ולא חשוב באיזה היקף ובאיזה גודל, ובאיזה יוקר, אין איש בקופת חולים שיכול לומר זה יקר מידי, זה לא נכון.

זה אחת המטלות שלנו, של האזרחים, אם הייתם מדברים על כסף, אז אולי בכלל לא היינו מקבלים שירות.

יכול להיות, אמר פה גם האוצר, הוצאה לבריאות יכולה להיות אין סופית, אם בתי חולים נאמר בשל התפתחותם, בשל ריצתם אחרי הטכנולוגיה, בשל רצונם לעמוד בחזית השירות הרפואי, מרחיבים עד אין סוף את ההיצע הרפואי, למעלה מיכולתה של המדינה לשאת, הדרישה לקופת החולים מוטלת בצורה כזו שקופ"ח לא יכולה לסרב. לכן לבוא לקופות חולים ולומר מעדתם בתפקידכם, הכיצד? 1. לא נתתם, 2. חייבתם אותנו להוציא בלי פיקוח, בלי בקרה, איך אתם רוצים שנעמוד? והחוק צריך היום לכסות את שני הדברים האלה. להגדיר את התגמולים בדרך שיהיה קשר בינם ובין החולה הבודד ומהצד השני למסגר גם את בתי החולים. בתי החולים חשוב שיתפתחו, אבל חייבים להיות במסגרת בתוך החוק.

ד"ר בלשר, אתה רוצה לציין משהו? פרופ' הרט:

איך הגעת לזה?

הכפלנו את זה פחות או יותר.

זה נתון חדש מפני שאתמול ביקשתי מספר מדויק יותר ונאמר שהמס המקביל היום נע בסדר גודל של 900 מליון.

למימון הסל בלבד.

תנו לי לסיים. אני רוצה לומר לכם כאן מניסיון הקצר שיש לי באינטראקציה בין קופות החולים ובתי חולים ומשרד הבריאות ושר הבריאות והכנסת וועדות העבודה והרווחה וועדות הכספים, עם פקידי האוצר. האוצר לעולם לא יוכל לממן את מה שנתן המס המקביל למערכת הבריאות לעולם! ועד שלא יוחזר המס המקביל מערכת הבריאות צפויה להתדרדרות מתמדת ושנגיע לקטסטרופה.

עוד נקודה אחת. מאז חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אנחנו עדים לתופעה חדשה שלא הכרנו קודם. שהאוצר מנצל את תקציב המדינה ובחוק ההסדרים מביא כל מיני הצעות שהמטרה שלהם, שהוא יכתיב איך יראו שירותי הבריאות, איך הם ינוהלו איך הם יתפקדו, באיזה צורה ללא דיון ציבורי, ללא השתתפות הכנסת, ללא אף אחד. כופים על הכנסת להצביע על תקציב המדינה, ואני יודע מפגישה שלי אישית עם הרבה מאד חברי כנסת, כולל אתך, דוד לפני שנה ולפני שנתיים, שהם הביעו הסתייגויות מהדרך הזו שפקידי האוצר מנסים לעשות שינויים מבניים אבל לפעמים אין ברירה.

הם יכולים להצביע נגד ולפצל את חוק ההסדרים כמו שצריך להיות.

תאמין לי אני מכיר את חברי הכנסת, ואני אומר לך שהם יתנגדו לחלק מהשינויים.

על מה אתה מדבר, הם מרימים יד ככה ויד ככה.

היות ויו"ר הכנסת הזו החליט שהוא לא מקבל את הצעת האוצר לחוק ההסדרים כפי שהוא הובא עם 50 סעיפים וחוקים שונים שהאוצר ניסה לדחוף לנו, אז חל צמצום גדול, לא מספיק לדעתי, כרגע תלוי ועומד האיום של יו"ר הכנסת, שאם יהיה איזשהו חוק שאין לו שום נגיעה כזו או אחרת לתקציב שינסו להעביר אותו דרך שם, הוא לא יעלה את זה לדיון ב- 30 בדצמבר. אני חושב שהאוצר לקח את זה לתשומת ליבו והעביר ופיצל חלק גדול מהחוקים שלא רלוונטים לתקציב, לוועדות שונות. ביום הזה, כולל היום, יש לנו ויכוח עם האוצר אם חוגים מסוימים כמו ביטוח לאומי ובריאות יעברו לוועדה הזו או שוועדה אחרת, ועדת הכספים תדון בנושא הזה, אבל הורידו בצורה משמעותית. הכוונה של נשיאות הכנסת ובראשה יו"ר הכנסת, לצמצם את זה למינימום.

אני מודה לך עבור ההבהרה שהבהרת, היא חשובה מאד, אני מברך אותך, את יו"ר הכנסת וכל חברי הכנסת שתעמדו אחרי המחשבה הזו והרעיון הזה. חוק ההסדרים הוא חוק אנטי דמוקרטי, שיירשם בפרוטוקול שמנהלי בתי החולים אמרו את זה. ואני רוצה לומר שכל מעשה שתעשו כדי לבטל את כל ההצעות האלה של חוק ההסדרים זו תהיה ברכה לעם ישראל ולמדינת ישראל..

נושא נוסף, מאז חקיקת החוק ועד רגע זה, לא נמצאה שום מסגרת תקציבית הולמת לנושא של ציוד רפואי, ולנושא של תשתיות. כתוצאה מכך מנהלי בתי חולים ממשיכים להיות שנוררים. מנהל בית החולים הטוב ביותר הוא מנהל שהוא השנורר הגדול ביותר. במקום לנהל את בתי החולים צריכים להקדיש יותר ויותר זמן כדי לאסוף תרומות וכדי לשנורר כסף כדי שיהיה לנו לקנות ציוד רפואי חדש כדי שתהיה לנו אפשרות לשפר את התשתיות.

אני רוצה לציין בקיצור נמרץ שגם במסגרת החוק אין שום תקציב לנושא הוראה ומחקר. מדינת ישראל היום ידועה כמדינה שהרמה המקצועית שלה היא בין הגבוהות בעולם, הרמה המקצועית, הידע של הרופאים, של האחיות של כל הפרסונל, הוא בין הגבוהים העולם. אי אפשר להגיע לרמה כזו ללא הוראה וללא מחקר. גם בחוק, אין שום כיסוי תקציבי לעובדה שבתי החולים הציבוריים נאלצים להשתתף בתכניות של תרגילים לשעת חירום, ותרגילים של נפגעים המוניים.

כמה משרד הבריאות הקדיש כסף לבתי חולים לפיתוח תשתיות ולמחקר? האם הסכום הולך ועולה או פוחת לפי בית שמאי?

אני אמציא לך את הנתונים המדויקים, אני יכול לומר לך שבמסגרת החוק אין פתרון לבעיה הזו. יש כל שנה מו"מ כזה או אחר שבסופו של דבר זורקים עצם, ואני אומר לך זה לא נותן אפילו רבע מענה.

משהו צריך לטפל בבתי חולים, מבחינת מדיניות. אי אפשר להשאיר את בתי החולים עם אותה צנרת שנמצאת כבר 40 שנה להשאיר אות ה עוד 20 שנה. דברתי על תשתיות דברתי על פיתוח ודברתי על מחקר.

תשתיות יש תקציב שאני לא מכיר אותו.

אין תקציב. כל שנה זורקים עצם כדי להשתיק אותנו. אני מודיע לך אין מנהל בית חולים שלא עוסק בשנור. ואם אתה רואה בית חולים שבונים, שחולים שכבו 10 חולים בחדר, מסדרונות מלאים, ומיטות שצריך להחליף, ציוד שקרס והחליפו אותו, תדע לך זה הכל כסף של שנור. אני לא צריך לספר לך אתה יודע את זה טוב מאד.

כסף של שנור הוא כסף טוב.

יש חוק ביטוח בריאות ממלכתי וסוף סוף תבינו שפעם אחד יינתן כסף גם למטרות האלה.

פרופ' אבירם. הכספים האלה של שנור באים להשלים אולי דברים אחרים אבל לא באים להחליף את כספי המדינה שצריכים להיות מיועדים לדבר הזה.

הדברים היסודיים אנחנו קונים בכספי תרומות. בדרך לפה שמעתי כל הזמן ברדיו על באג 2000, אתם יודעים כמה כסף עלב באג 2000 למערכת הבריאות? כמה זה עלה לבתי חולים? כמה קיבלנו מהאוצר שיתנו להכין את בתי החולים לבאג 2000? כמה קיבלנו? אז מאיפה אתם חושבים שנספוג את כל המליונים האלה, הרי בסופו של דבר זה יהיה על חשבון החולים, הרי לכן בתי החולים נכנסו לכזו מצוקה. הם היו צריכים להשקיע בכל הציוד, שבעוד שבועיים כשניכנס לשנה החדשה, שלא יושתקו בתי החולים ויוכלו להמשיך לפעול. צריכים לשדרג את כל הציוד הרפואי, את כל הציוד המשקי, את כל המעליות, מיזוג אויר, את כל המערכת צריכים היו לשדרג ולהבטיח שתהיה תקינה ב1.1.2000.

נושא מאד כואב הוא נושא הגריאטריה והפסיכיאטריה. למרות ההבטחה שגם הגריאטריה וגם הפסיכיאטריה יכנסו לחוק, בתוך תקופה קצרה, עד היום הם לא נכנסו, ואני חושב שצריך להכניס אותם במסגרת החוק.

אני חייב להעיר שקופ"ח כללית מתנגדת להכניס את הפסיכיאטריה לתוכו, היא חושבת שהדרך שרוצים להעביר טמון בתוכו גירעון גדול מאד, גירעון שמוערך על ידינו במספר שקרוב ל- 100 מליון שקל, לכללית. קודם כל צריך לפתור בעיות מסוג אחר, לראות אם הקפיטציה מכסה היום אוכלוסיות קשות, חולות, לפני שמנסים להכניס לתוך הסל עלויות נוספות.

אבל היום יש לכם בתי חולים פסיכיאטריים שזה עולה לכם לא מעט.

נכון. אבל עדיין אנחנו חושבים שאם יכניסו את זה לסל מצבנו יהיה רע בצורה משמעותית. אני שמח שגם משרד הבריאות דחה את זה כרגע ל- 2001. ז"א זה לא פשוט לבוא ולהגיד בוא נכניס את זה לתוך הסל אלא צריך להגיד איזה מקורות יהיו. כל טיפול כזה צריך להיות מלא במקורות כי גם היום אנחנו מתקשים במקורות שלנו, אין סיבה להרע עוד את מצבנו.

אני רוצה להצהיר פה הצהרה חד משמעית, קודם כל בתי החולים מבינים את קופות החולים.

שיגיד קופ"ח כללית. לנו יש דעה אחרת. אנחנו בעד העברת הפסיכיאטריה.

אנחנו 63% מהאוכלוסיה, אבל בקהל הזה אנחנו יותר מ- 80% אנחנו לא ניתן אפשרות שלא יהיו לנו מקורות הולמים לטיפול האוכלוסיה הזו, ולכן כבר היום אנחנו דורשים 3 ו- 4 שנים, לבדוק את כל הקפיטציה, לבדוק בכלל את כל הטיפול, המנכ"ל שלנו הציג אתמול את הנושא, כמה עולה הטיפול במחלות הקשות, כמה עולה עולה הטיפול במחלות הכרוניות. לא ניתן להרע עוד יותר את מצבנו, לכן הקופה מתנגדת אלא אם כן יהיו מקורות הולמים. אנחנו לא בעיקרון נגד, רק עם מקורות הולמים, הפער הוא גדול.

אני רוצה להבהיר בצורה חד משמעית, מנהלי בתי חולים, אתה יודע שהיה לפני מס' שבועות מפגש של בתי החולים על הנהלת הקופה, מנהלי בתי החולים רואים במערכת הבריאות כמערכת אחת. קופות החולים ובתי החולים. מנהלי בתי חולים היום שכאן מופיעים ומסבירים על המחסור, זה מחסור בכלל התקציב של מערכת הבריאות, ולא רק של בתי החולים. מנהלי בתי החולים לא מתנגדים לכך שיחליטו החלטות , לא בנושא הגריאטריה ולא בנושא הפסיכיאטריה, ולא בנושא ריאות הציבור ולא בשום נושא אחר, שלא בא איתו תקציב הולם. כי מנהלי בתי החולים מבינים שאם מצב קופות החולים יורע, גם מצבם יורע וגם מצבה של כל מערכת הבריאות.

מה שהערתי, זה כמו שהיתה תקלה לפני 5 שנים, שאתה אמרת שהחוק יצא לדרך, מי שהבטיחו את הכנסות, לא נאפשר את זה לפסיכיאטריה.

הדברים ברורים.

אחד הנושאים הכי בעייתיים במסגרת החוק, זה הנושא שקשור לכניסה של טכנולוגיות חדשות. למעשה, אין מאז חקיקת החוק, שום מנגנון מסודר שיבטיח כניסה הולמת של טכנולוגיות רפואיות חדשות. נכון שבשנה האחרונה משרד הבריאות עושה מאמצים חיוביים בנושא הזה, אבל הוא לא יכול לעשות שום דבר כאשר האוצר קושר את ידיו ואמר לו טכנולוגיות חדשות, אם אתה רוצה להכניס, בלי כסף. אין מנגנון. משרד הבריאות יכול להחליט שטכנולוגיות מסוימות צריכות להיכנס, אין לו תקציב, הן לא יכנסו. אז איזה מנגנון יש? אין שום מנגנון.

הנושא של הטכנולוגיות הוא הכי פרובלמטי בבתי החולים, כי הטכנולוגיות החדשות ביותר והמסובכות ביותר הן בדרך כלל בבתי החולים, הן מתחילות בבתי החולים, יוצאות מבתי החולים. התרופות החדשות לחולי סרטן, צריך לתת אותם בתי החולים, הציוד המתוחכם להקרנה, זה בבתי החולים. כל הסטנטים החדשים, בבתי החולים.

מה זה סטנטים?

היום במקום ניתוח של המפרצת, של אב העורקים הבטני, אז יש סטנט. הסטנט הזה עולה רק 15,000 דולר. אצלינו זה מעיק מאד, כי לפעמים אנחנו נאלצים להכניס טכנולוגיות כאלה שמצילי חיים ואין להם מימון. לכם כל בתי החולים נמצאים בבעיה רצינית.

נקודה נוספת, ואנחנו נוציא לך נתונים על זה, שמנו לב שמאז חקיקת החוק מ- 95, לא זו בלבד שלא ניתנו כל המקורות לכיסוי הסל, אלא יש שחיקה מתמדת של ההוצאה לנפש, ומה שאתה שאלת את האוצר פה, זו שאלת מליון הדולר, אין פיצוי להזדקנות של האוכלוסיה, אין פיצוי לכניסה של טכנולוגיות חדשות ואין אפילו פיצוי לגידול של האוכלוסיה, כל הדברים האלה גרמו לשחיקה של המקורות, שלהערכתנו מדובר כרגע במחסור של קרוב ל- 2 מליארד שקל. זה מה שאנחנו חושבים שיש קרוב ל-2 מליארד שקל מחסור בכלל התקציב.

בעיה נוספת מסובכת, אנחנו לא יכולים להבין איך בהחלטה האחרונה של הכנסת, שהחליטו להעלות את התקרה, אז הכסף הזה לא הולך לבריאות. אנחנו לא מבינים את זה, מעלים את מס הבריאות והאוצר יגבה עוד 150 מליון שקל, זה שמענו משר האוצר בכבודו ובעצמו, והכסף הזה לא הולך לבריאות. הוא הולך למטרות חשובות ביותר, אבל איך זה יכול להיות? אנחנו מוחים על זה בתוקף רב.

יעלו את מס הכנסה ואת הכסף הזה שיעבירו לאן שרוצים, אבל אם מעלים את מס בריאות, שמס בריאות יעבור למערכת הבריאות.

נכון. יש עוד בעיה שהתחילה בשנים הראשונות לחקיקת החוק, אז היינו עדים לכך שכל המבטחים, כל הקופות, וכל המבטחים האחרים נכנסו ללחץ כלכלי מאד רציני כתוצאה מהמחסור והתחילו לחפש טיפולים אלטרנטיבים זולים יותר. אני רוצה לומר כאן בצורה ברורה, גם בתי החולים יכולים להפוך להיות הרבה יותר זולים, אם אנחנו לא ניתן טיפול לזקנים, ולא ניתן דיאליזות מעבר לגיל מסוים, ולא נפעיל את הכונניות שאנחנו מפעילים ולא נפעיל התמחות והוראה, אין בעיה גם אנחנו יכולים לקצץ בהוצאות, אבל רק לא ניתן את הטיפול שאנחנו נותנים אותו היום.

יש בעיה נוספת שאנחנו פה חלוקים בדעתנו עם קופות החולים וזה נושא ביטוחים המשלימים. אנחנו בעד ביטוחים משלימים.

בקצרה, כי אני מייחד לזה פרק שלם, אבל רק אחרי ינואר.

משפט אחד. אנחנו בעד שכל הביטוחים המשלימים, כל הטיפולים שצריכים להינתן בבתי חולים, ינתנו בבתי החולים הציבוריים ולא בבתי החולים הלא ציבוריים. זה יהיה ניצול נכון יותר של המתקנים, זה יאפשר הפעלת המתקנים בשעות אחרי הצהרים, וזה יבטיח לנו שראשי המחלקות והאורחים הכי הבכירים יהיו בבתי חולים ולא יצטרכו לצאת בשעות אחה"צ לחפש את עבודתם במקומות אחרים.

האם אני צריך לתת תגובה, כדי שלא יצא שהשתיקה שלי מתפרשת כהסכמה.

אנחנו לא יכולים בכל להסכים.

זה בסדר. יש דברים שאתם חלוקים, נקדיש לנושא זמן בהמשך.

אני רוצה לסיים בשני משפטים, אני רוצה לומר שכל בתי החולים נכנסו בשנים האחרונות, בשנה האחרונה במיוחד לגירעון מאד רציני, אני רוצה לומר שבזמן שאני יושב פה, יש מספר בתי חולים ציבוריים שהם על סף קריסה. יש בתי חולים שלא מסוגלים לשלם משכורת החודש, וזה למרות כל ההתייעלות ולמרות כל המצב שבו אנחנו נמצאים. עד רגע זה אין תקציב הולם למערכת הבריאות לשנת 2000.

אתה יודע להגיד לנו מה הגירעון של כלל בתי החולים שאתה מייצג כיום.

אני לא יכול להגיד לך תמונה מדויקת, אני יודע שזה הרבה יותר מ- 151 מליון.

תודה רבה, אני מודה לך פרופ' הרט על הסקירה הרחבה, גב' פרץ בבקשה:

ראשית לגבי המס המקביל, מדובר ב- 6.5 מליארד, שהרעיון היה שהוא מס צבוע שהולך לנושאים החברתיים. היה פה עיקר חברתי לאומי ממדרגה ראשונה, שהמדינה מפעילה טייס אוטומטי, שעליו אין ויכוח, שהסכום הזה מתועל לנושאים חברתיים כאלה או אחרים. הפלח של הבריאות, נכון להיום, פחות או יותר היה אמור להיות מעל ל- 800 מליון, זה מה שנאמר, אני לא בדקתי.

יש כמה נקודות שאני מבקשת, באמצעותך אדוני, לבדוק עם האוצר, כשכל מה שאני אגיד עכשיו איננו כתב הגנה לקופות כי יש לי טענות לא רלוונטיות כרגע. אני רוצה להתייחס רק לנושא של החקיקה מהיבט של הצרכנים, איך אנחנו בעצם נפגעים.

א. הסל שנכנס הוא הסל שנקבע בדצמבר 93. אני רוצה להזכיר לכולם בדצמבר היה ההסכם החדש עם הבריאות ובעצם למחרת כבר היתה שחיקה של 600 מליון שקל, אני מבקשת שתבדוק את זה. כלומר, הסל ששעורך למימון סל השירותים ע"פ החוק, לינואר 95 לא לקח, וזה בדוק ואני מבקשת שיבדק, את השחיקה של כוח אדם מקצועי של בערך 600 מליון של ביום הראשון של הפעלת הסל.

דבר שני, היה פה חיים פלץ שהיה אז הרפרנט, ואפי לא היה אפילו עובר מקצועי בתחילת החקיקה, חיים פלץ עמד ונתן הרצאה מלומדת מאד, עם תחזית שאמרה שבגבייה נכונה של מס הבריאות לפי מפתח 4.8 בעקרונות שהיו אז במס הכנסה, כלומר 4 משכורות, תוך שנתיים יהיה עוד מליארד וחצי שקלים.

זה מה שאמר פרופ' הרט

אבל אני אומרת שחיים פלץ אמר. אז אמרו שהפסיכיאטריה והחולה הסיעודי יכנסו, היה סעיף 6 שהיו השירותים שכללו פסיכיאטריה גריאטריה שיניים וגמילה מסמים, יכנסו תוך שנתיים שלוש, ואז סעיף 6 יגבור על סעיף 7. שסעיף 7 יהיה סל הבניים.

דבר שלישי, הכספים הועברו לא בעיתם. היתה שחיקה, ואת פרופ' הרט יכול לתקן אותי אם אני טועה, בין הבטחת האוצר במועד ההעברה לבין ההעברה בפועל, וזה צבר גירעון, שאני ישבתי על זה בשיעורי בית עם כל מנהלי בתי החולים, של מעל ל- 150 מליון שקל מצטבר. האם אני צודקת?

דבר רביעי, הופעל הנושא של הקפינג. אנחנו באנו ואמרנו, ואני מדברת מהזווית של הצרכנים, אנחנו לא נכנסים לחובה של המינסטריון והמדינה לתבוע התייעלות ואיכות והפניה נכונה של השירותים. לא יכול להיות שאפילו קפינג שמעל המכסה שהיתה ב- 93 יקבלו 50% מעל. פה אין לנו ויכוח עם הצורך בהתייעלות, רק אמרנו שהמנגנון הזה שהופעל, מהזווית שלנו, יצר שני דברים, וכדאי שזה יבדק גם היום, כי דרך אגב זה עודן בחקיקה של 97, 98 באמצעות חוק ההסדרים. היו ניתוחים שאם הם הגיעו ביוני יולי, בגלל שזה היה מעבר למיכסה היו בתי חולים שהתחילו להזמין, וזה בדוק, לניתוחים לינואר. כיוון שהחולה הזה לא היה כדאי לבית החולים. זו גם שחיקה.

דבר חמישי, על נושא הפיתוח שמעת אתמול הרצאה מלומדת , אני לא רוצה להיכנס לזה, יש שחיקה מאד ברורה בחלק הזה. עוד שני דברים ואני מסיימת, ואני מבקשת את רשות הדברים בחלקים כשיהיה דיון בהמשך לנושאים אחרים, אני רוצה להתייחס ולהתמקד רק לנושא של השחיקה.

דבר האחרון זה המרכיב של הסל ע"י גורם אובייקטיבי. זה אחד הדברים שאני מאד מבקשת וגם אחד הדברים שאנחנו טענו לצורך לוועדת חקירה. יש בעיה בתרגום הריאלי ההגון של הסל שלפיו המדינה הזו תתנייד הלאה, והצומת הזה של וועדת החקירה, מן הראוי שיבחון את האפשרות לעשות בדיקה ע"י גורם אובייקטיבי שישערך את הסל ע"פ החוק נכון להיום, שממנו מנגנון העדכון יהיה אוטומטי, כשלהחזיר את המס המקביל ולהחזיר את המרכיבים שדיברתי עליהם.

יש עוד משהו מהחברים כאן שרוצה להתייחס לנושא?

ד"ר קרני רובין נציבת הקבילות. לגבי מנגנון ב- 97 למעשה לא היה קיים מנגנון במשרד הבריאות לטכנולוגיות חדשות. היום קיים מנגנון, לא קיים התקציב להכניס את מה שהמנגנון הזה סבור ובודק שיש להכניס, ונדמה לי שמנכ"ל משרד הבריאות עמד על זה אתמול.

לגבי מחקר. חוק ביטוח בריאות ממלכתי מפריש חלק למחקר, אבל זה לא מחקר במובן שאני מבינה שאתה התכוונת אליו, אלא זה מחקר אך ורק לגבי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

איזה פרומיל הוא מפריש.

פרומיל וחצי הולך מהתקציב של מועצת הבריאות.

אני מבין, היא מדברת על מחקר לגבי חוק בריאות ממלכתי, לא מחקרים אחרים של בתי חולים.

אני מוכרחה להגיד כשאני נכנסתי לתפקיד ב- 97 הדהים אותי שאין שום מנגנון שאתה יכול בו לא לעשות פרוטוקולים נגיד לגבי מחלות קשות. חיפשתי מוצא מהחולים האנקולוגים שלא היה איך לתת להם תרופות שלא בסל ושלא יהיו בסל. סיפרו לי שהתקציב הזה מיועד אך ורק למחקר לגבי החוק.

האם גברתי לא סבורה שנכון וראוי היה שיוקצו משאבים כאלה למחקר בבתי חולים, במיוחד כשאנחנו רוצים שרמת הרפואה בארץ, שידוע שהיא מהגבוהות, שלא תהיה בצידה כל הזמן ויהיה אפשר להתקדם עם זה.

אני בטוחה שחייבים להקציב מקורות כאלה, אני רואה בחרדה את ההבדל בין הרפואה כשאני למדתי בביה"ס לרפואה, וכשאני עבדתי עדיין בבתי חולים, ומה שקורה היום. לא נראה לי שניתן לבנות מחקר רפואי ולהמשיך ולפתח את הרפואה על שנור ובצורה שזה מתנהל היום.

אני לא שולל את זה שלא נתנו על זה את הדעת, והיה לי ויכוח גדול עם השר רמון, הוא הבטיח שבסוף הוא יזכור את נושא המחקר וההוראה, ושכח לקפל אותו בתוכו.

שנזכיר לו? הוא ביקש שבוע הבא להיות כאן, הוא וד"ר סנה.

להיות לגמרי פייר, בתוך המחיר של יום אשפוז שנקבע ככלל הוצאות, מקופל גם חלק מההוצאות של בתי החולים, הוציאו קודם על הוראה ומחקר לא בצורת סעיפים ברורים אלא בתוך ההוצאה שלהם הכוללת. זה נותן חלק מהפתרון, בכל זאת מתקיימת פעילות ואין הקצאה, איך זה נעשה? מפני ש"גונבים" מהתקציבים האחרים. התקנים של המתמחים, שזה נושא ההוראה, הזמן שמקצים אותם רופאים ללימוד סטודנטים, התמורה עבורם מקופלת במחיר של יום אשפוז.

מבית חולים ברזילי באשקלון. פרופ' הרט כבר אמר את הכל. אני רק רוצה להציג כמה נושאים קטנים: הנושא של כלים שלובים. כל מערכת הבריאות זה כלים שלובים, אז השאלה ששאלת בתחילת הדיון האם היתה הסתה מהעומס מקופות החולים לבתי החולים, סביר להניח שזה נכון כי כל המערכת כ"כ תלויה, וכל זעזוע באחד תלוי בשני.

אדוני שאל כמה שאלות, ואחד הדברים שחוק ביטוח בריאות ממלכתי יצר זה מצוקה בסל השירותים, בעצם העובדה שזה מוכנס לתוך החוק. כל שינוי הכי קטן בחוק השירותים ולא משנה כמה מימון יש לו, דורש חקיקה נוספת. זו בעיה רצינית וזה למעשה, היה, עד כמה שאני זוכר, ההבדל בין אולמרט לרמון, היה בעצם העובדה שסל השירותים קובע בתוך החוק.

הדבר השני, שלעניות דעתנו, זה שקופות החולים הקיימות קובעו גם כן בחוק בצורה שהם הבנק. כלומר, הכסף עובר לקופות ומהקופות לנותני השירותים. אז נוצר מצב שאין דין ואין דיין, ז"א לא רק בתי החולים הממשלתיים, כמו שפרופ' אבירם כל הזמן מציין, הם האסון של המערכת, אלא גם קורה שקופות החולים לא משלמות בזמן את מה שהם צריכות. בשנת 97 מוסר התשלומים של הקופה הגדולה היה, בעדינות, לא הכי יפה. במודע, לא בגלל מחסור, הם אמרו, אתם לא מעבירים לנו את הכסף, אנחנו לא נשלם את התשלומים הממשלתיים.

לגבי בקרת איכות שפרופ' אבירם הזכיר, בקרת האיכות היחידה שמתבצעת זה בבתי החולים. אגב, בתי החולים של קופת חולים הם לא במצב הרבה יותר טוב מבתי החולים הממשלתיים. כלומר, גם שם המצב לא קל, ואם אפשר לייצג אנחנו כמנהלי בתי חולים מייצגים את דעותיהם.

אני לא דיברתי על בקרת איכות הזאת.

בקרת האיכות היחידה שמתבצעת זה בבתי החולים הממשלתיים. המשפטים היחידים שמתנהלים כל הזמן זה נגד בתי החולים. בלינסון הדסה. הם המותקפים היחידים. הם כל הזמן מחפשים את המטבע מתחת לפנס. הגיע הזמן להסיט את בקרת האיכות גם במה שנעשה במרפאות של קופות החולים ובבתי החולים הפרטיים שם המצב מאד לא משביע רצון.

תודה רבה. רבותיי אני רוצה להודות לכם, ואנחנו נשוב ונתכנס עם מוזמנים אחרים, וכאמור כל אחד מהמוזמנים שנמצא כרגע פה יכול לראות את עצמו כמוזמן לכל יתר הישיבות ואני אשמח מאד לשמוע את דעתכם גם בנושאים אחרים.

הישיבה ננעלה בשעה 12:00