פרוטוקולים/עבודה/1682



5
ועדת החקירה הפרלמנטרית ליישומו ומימונו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי
13.12.99

פרוטוקולים/עבודה/1682
ירושלים, י"ג בתשרי, תשס"א
12 באוקטובר, 2000

הכנסת החמש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שני

פרוטוקול מס' 1

מישיבת ועדת החקירה הפרלמנטרית ליישומו ומימונו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי
יום שני, ד' בטבת תש"ס, 13.12.99, שעה 09:30

חברי הוועדה: דוד טל - היו"ר
נסים זאב
יאיר פרץ
איוב קרא
גנדי ריגר

דר' שוקי שמר - מנכ"ל משרד הבריאות
גבי בן-נון - סמנכ"ל לכלכלה, משרד הבריאות
דר' קרני רובין - נציב קבילות, משרד הבריאות
דר' יצחק פטרבורג - מנכ"ל קופת-חולים כללית
שמואל רוזנמן - מנכ"ל קופת-חולים לאומית
עוזי סלנט - מנכ"ל קופת-חולים מאוחדת
שבתאי שביט - מנכ"ל קופת-חולים מכבי
פרופסור אלכס אבירם - מנהל רפואי, קופת-חולים מכבי
פרופסור דן מיכאלי - יו"ר דירקטוריון שירותי בריאות כללית
לאה ופנר - לשכה משפטית, הסתדרות רפואית
אסף טויב - הסתדרות רפואית
עדינה מרקס - אגודה לזכויות החולה
ברוך אקפלד - ארגון טינטון
מידד גיסין - יו"ר צב"י ונשיא ארגון בעלי סטומה
אתי פרץ - צב"י
מרים ליפסמה - שדולת הנשים
דר' ביאנקה לדרמן - ועד איגוד מנהלי בתי-חולים
ברוך רוזן - מכון ברוקדייל
מירי זיו - מנכ"ל האגודה למלחמה בסרטן וחברת הנהלת צב"י

משה בוטון

שירלי אברמי

טלי רם

ישיבת הפתיחה של ועדת החקירה הפרלמנטרית ליישומו ומימונו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי.


ישיבת הפתיחה של ועדת החקירה הפרלמנטרית ליישומו ומימונו של
חוק ביטוח בריאות ממלכתי

בוקר טוב. אני מתכבד לפתוח את ישיבת הפתיחה של ועדת החקירה הפרלמנטרית ליישומו ומימונו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

מורי ורבותי, הכנסת החליטה בשבוע שעבר לכונן ועדת חקירה פרלמנטרית שתדון, כאמור, ביישומו של חוק בריאות ממלכתי, לאחר דבריו הקשים של שר הבריאות כאן בוועדת העבודה והרווחה ב- 1 בנובמבר 1999, שקבע שאנשים במדינת-ישראל מתים משום שאין תרופות לאותם אזרחים שבמשך כל ימי חייהם משלמים את מס הבריאות שלהם - אם במתכונת הקודמת כמס אחיד ואם היום כמס בריאות.

הוועדה סבורה שלא ייתכן מצב שבמדינת-ישראל חולים ימותו משום שמערכת הבריאות לא יכולה לממן להם תרופות. בעצם הימים הללו יושבת על המדוכה ועדה שאמורה להחליט, לצערי, מי לחיים ומי למוות, איזה תרופות מצילות חיים ייכללו בסל התרופות ואיזה תרופות לא ייכללו.

אני רוצה לומר מה קרה בעצם מקבלת חוק הבריאות הממלכתי ועד היום. אני מוכרח לומר שהחוק לכשעצמו הוא חוק טוב, אבל היישום שלו לצערי הוא פגום וטעון תיקון, ותיקון רציני, ולצערי אני אתן מספר דוגמאות במה הדברים אמורים, למה חסרים למערכת הבריאות כל כך הרבה כספים, ולאחר מכן נשמע את מנכ"לי הקופות - כל אחד לפי השקפת עולמו וכפי שהוא רואה את הדברים.

בשנת 1995, כשחוקק החוק, המדינה תיקצבה כל גולגולת ב- 2,950 שקלים. היום לאחר ארבע שנים, כל אחד מאיתנו תוקצב ב- 2,750 שקלים. המשמעות של הדבר - 200 שקלים לכל בן-אדם, כל אזרח במדינת-ישראל, פחות ממה שהוקצב ב- 1995. חשבון פשוט מראה ש- 200 שקלים כפול שישה מיליון תושבים, אזרחי מדינת-ישראל, אנחנו מגיעים למיליארד ומאתיים מיליון שקל.

רבותי, מיליארד ומאתיים מיליון שקל - אני חושב שמערכת הבריאות היום היתה מסתדרת עם זה. אני אומר שאולי לא היתה מסתדרת עם זה כמו שרוצה להסתדר או כמו שצריכה להסתדר, אבל אני סבור שהיתה יכולה להסתדר עם זה היום טוב יותר, בלי כל ספק, מהמשאבים שהוקצו לה עד היום.

נוסף לכך, אי אפשר להתעלם מהמס המקביל שהיה בזמנו, שחייבו כל מעביד להשתתף בבריאות עובדיו. למיטב ידיעתי, אין שום מדינה בעולם שמעבידים לא משתתפים בבריאות עובדיהם. אנחנו המדינה היחידה בעולם שביטלנו את המס המקביל הזה, ואנחנו מדברים על סדר גודל של עוד 800 אולי 900 מיליון, אולי קצת יותר אפילו, והנה לכם כבר למעלה משני מיליארד שקל שחסרים במערכת.

האמת היא שהוועדה הזאת באחד מהדיונים שלה כבר דנה גם בנושא וזה עומד כמדומני גם בוועדת כספים כרגע, והיא הביעה פליאה ותמיהה על כך שהאוצר העלה את תיקרת מס הבריאות מפי ארבעה השכר הממוצע במשק לפי חמישה השכר הממוצע במשק, וכל בר דעת מבין שאם הוא מעלה את התיקרה למס הבריאות, המס הזה שמתקבל צריך לחזור ולהגיע למערכת הבריאות.

לצערי, הדברים הם לא כך, הכסף הזה לא עובר למערכת הבריאות, לא מגיע למערכת הבריאות, לא בא כתוספת לחזק את מערכת הבריאות, אלא הולך לכל מיני נושאים שהאוצר חפץ ביקרם, רק לא לבריאות.

נושא מאד חשוב שאי אפשר להתעלם ממנו, והייתי רוצה גם את התייחסות מנכ"לי הקופות אליו, זה העדכון הטכנולוגי או מדד הבריאות, שבעצם היו מספר שנים - כמדומני 1997-1996 ו- 1998 - שלא עודכן בכלל, ולאחר מכן עודכן בזעיר אנפין. בכל מדינה, ואנחנו לעתים קרובות מדברים על כך שאנחנו רוצים להידמות למדינות הנאורות ביותר, המתוקנות ביותר, מדינות הרווחה, שם מעדכנים את מדד הבריאות בשלושה עד ארבעה אחוז, אצלנו מעדכנים אותו לפעמים באחוז אחד, וגם זה לפעמים בעיני האוצר יותר מדי.

הדבר הזה גורם לכך שיש חוסר משאבים נוספים במערכת הבריאות, שבמילא הגיעה לדעתי לקריסה בחלק גדול מהמערכות שלה.

אני אומר את הדברים האלה בכאב גדול משום שאני סבור שהגם שהוועדה הזאת היא ועדת חקירה פרלמנטרית ולא ועדת חקירה ממלכתית, אבל אני חושב שיש בכוחנו לשנות את האוירה היום אצל אזרחי מדינת-ישראל ולהסביר ולומר להם שעל הכסף שהם משלמים עבור מס הבריאות, האוצר חייב להשלים את כל הכספים שהוא התחייב בהם על-פי חוק. על-פי חוק בריאות ממלכתי, האוצר התחייב להשלים את הכספים שיחסרו למערכת - ההפרש שיהיה בין עלות הגבייה לבין העלות בפועל של מערכת הבריאות - וזה לצערי לא עושים.

לכן הגענו למצב כזה שנשים צריכות לעמוד ולבכות במשרד הבריאות ולבקש בתחנונים שיאשרו להן את תרופת ההרצפטין למשל - ואני לוקח את זה רק כדוגמה - יש עוד הרבה תרופות מצילות חיים וכולן חשובות, אבל לו היו לנו כל הכספים הללו, לו הכספים הללו היו עומדים לרשותה של מערכת הבריאות, אין לי שום ספק שמדינת-ישראל היתה יכולה לתת שירותים נאותים, שירותי בריאות ראויים לאזרחי מדינת-ישראל.

יש לי שאלת הבהרה. לפני שנכנסים לדיון, מישהו יכול לתת לנו תמונת מצב מה היה לפני חוק הבריאות, כך שנוכל להתייחס האם יש הרעה או הטבה.

אנחנו נטיל את זה על מנכ"ל קופת-חולים כללית, ולאחריו מנכ"לי שאר הקופות, שיציגו את הדברים, ואני מניח שאפשר יהיה לראות זה מול זה.

מנכ"ל קופת-חולים כללית.

בוקר טוב לכולם. ברשותך, אני אשתמש בשקפים.

אני רוצה קודם כל לברך על כך שהכינוס הזה נעשה בהמשך לריטואל קבוע של של כולנו - כל מנכ"לי הקופות - שהיינו מופיעים כל שנה, נמצאים בחדרים האלה כאן וחוזרים כמעט כתוכים על אותם מסרים.

אני רוצה בכמה מלים להציג את הבעיה כולה, איך אני רואה אותה. אני רוצה לומר קודם כל בהתחלה, שיהיה ברור - לדעתי, בתשובה לשאלה שלך, חוק ביטוח בריאות חובה הוא חוק נכון, חוק צודק, חוק שמדינת-ישראל היתה אחרונה מבין כל מדינות המערב, למעט ארצות-הברית, לחוקק אותו. זה לא היה כבוד גדול להיות האחרונים, ואני חושב שאנחנו גם הראשונים בלהרוס אותו הכי מהר, ולצערי, אולי בצורה הכי בוטה. אפשר לומר שהממשלה יום-יום מפירה את החוק שהיא עצמה חוקקה, והסיבה שאנחנו יושבים כאן כרגע זו תוצאה בדיוק של המצב הזה, כשאנחנו צריכים לתת שירותים ונמצאים בעצם מול חוק מדינה שמחייב את כולנו, ואותי בתור מנכ"ל שירותי בריאות כללית, לתת את השירות, ואני מוצא את עצמי יום-יום באותן דילמות של איך נותנים, כשבעיקר אין מקורות, אבל לא רק מקורות.

מה שקרה הוא שאנחנו יודעים כולנו שלצורך פיצוי מלא - רק כדי להשאיר את הרפואה באותה חזית שנמצאות כל מדינות המערב, ואני חושב שמדינת-ישראל מתגאה בכך שהיא נמצאת כחלק ממדינות המערב - רק כדי לעשות את זה, אנחנו זקוקים כל שנה לבסביבות 2.6% תוספת רק בגלל גידול אוכלוסיה, ההזדקנות שלה מוסיפה עוד כ- 0.3%, זה 3%, ועל נושא טכנולוגיות יש ויכוח, אבל המספר המקובל הוא בין 1.5% ל- 2%, זאת אומרת אנחנו היינו צריכים לתת 5% כל שנה רק כדי שמדינת-ישראל לא תהיה משוגעת, לא תוביל בעולם, תישאר במצב שהיא מדינה שנותנת שירות רפואי טוב למבוטחים ולאזרחים שלה.



זה המספר שמראה את הבעיה, אני חושב שאמר את זה היושב-ראש. בשנת 1995 גמרו הקופות מאוזנות, שימו לב מה קורה כאן - תוך חמש שנים אנחנו רואים את עצמנו בירידה של 200 שקל רק כתוצאה מכך שבעצם נוסחת המדד והעדכון של הסל לא נכונה, והיא מורידה לכל אזרח במדינת-ישראל, לעצם העובדה שכאן נולדים יותר מאשר מתים, ושיש טכנולוגיה שזה דבר מפתיע - בשלוש שנים הראשונות מדינת-ישראל לא גילתה בכלל את העובדה שיש טכנולוגיות ובשלוש שנים לא הוספה אף תרופה לסל הבריאות, עד לפני שנתיים, שאלה השנתיים הראשונות שבהן אנחנו מוסיפים.

קודם כל, יש לנו בעיה של מקורות, כפי שאמר חבר הכנסת דוד טל - זה לבד מסביר היעדר של 1.2 מיליארד שקל בתוך המערכת, בלי לעשות שום דבר, בלי "הוקוס-פוקוס" של אף אחד.

בנוסף, כמו שאמרתי, יש לנו את נושא הטכנולוגיות, ולא צריך להרחיב בכך. אני חושב שמי שפותח עיתון, מי שרואה טלוויזיה, רואה היום את הצעקה של האזרחים שבעצם גם במצב שבו נותנים רק בשנתיים האחרונות 170-150 מיליון שקל, רואה שזה לא מספיק ואנחנו נמצאים כל הזמן בדיונים על תרופות. אני חבר באותה ועדה ואני רוצה לומר לכם: אל תקנאו באף אחד מאיתנו. לשבת שם ולקבל רשימת תרופות בעלות של שני מיליארד שקל ולהחליט מתוכן מה נכנס, אני אומר לכם: משימה בלתי אפשרית.

הפגישה הראשונה התכליתית תהיה בעוד כעשרה ימים. אני אומר לכם כמנכ"ל, אחרי שבדקתי, אנחנו נצליח להכניס רק את התרופות הכי מצילות חיים שישנן, מפני שאנחנו מוצאים את עצמנו היום שבדירוג מ- 1 עד 10 בתרופות, רק תרופות שדירוגן 10 אצלנו, כבר מכסות את כל ה- 170 מיליון שקל שמיועדים למדינה. מצב בלתי אפשרי, לדעתי אסור לתת לשום קבוצה של אנשים, כולל מנכ"לים, כולל מקצועיים, ולא נציגי ציבור, להיות במצב הזה שהם צריכים לבחור בחירה מסוג כזה. אני לא מתכוון שצריך לתת שני מיליארד שקל, אבל אין ספק שאנחנו, גם בגלל הפיגור של שלוש שנים שלא קיבלנו כלום, נמצאים כל הזמן בריצה אחרי כל העולם.

רבותי, אנחנו נמצאים עכשיו בדיון כשבשנה האחרונה קיבלנו "פרס" על התנהגות טובה וקוצצנו ב- 185 מיליון במשהו הכי מוזר שישנו, שנקרא רשת בטחון. אנחנו לא מבינים, אני לא מבין, למה צריך רשת בטחון. אני לא מבין למה הפכו אותנו, את כולנו, לגופים נתמכים. עד לאותה תקופה ידענו לחיות - עם זה ועם המס המקביל ידענו לחיות טוב מאד, בלי רשתות בטחון, ורשת הבטחון הזאת היא בעצם הרשת היחידה שנמצאת בידי האוצר ללכוד אותנו. דרך הרשת הזאת נותנים לנו פרסים על התייעלות, פוגעים בעצם ביכולת השירות שלנו, ובמקום לתת את הכסף בסל, כמקובל, כמו שהיה צריך להיות, דואגים לכך שאנחנו לא נוכל לתת את השירות וכל הזמן נהיה תלויים כגופים נתמכים.

נושא נוסף - נושא שקשה להסביר אותו אבל אני אגיד אותו במספר מלים - יש מה שנקרא מדד יוקר הבריאות. מדד יוקר הבריאות לא לוקח בחשבון, והוא נמצא בתוך החוק, צריך לראות רק את הדבר הבא. למעשה, כשאנחנו בודקים, המדד מורכב ממדד שכר, מדד מחירים לצרכן, מחיר יום אשפוז שהוא קטן מאד במרכיבו בפנים, ומדד התרופות ותשומות הבנייה.

כשאתה בודק את הכל, מה שמסתבר לך שאנחנו במהלך הארבע-חמש שנים האחרונות לא קיבלנו מדד מלא, וגם מזה יש בערך בין 50 ל- 100 מיליון חוסר, כך שאם מתחילים לבדוק את כל נושא חוק ביטוח בריאות, לדעתי עדכון המדד חייב להיות מקביל לכך, לצורה שבה אנחנו נותנים את השירותים. ואם אצלנו 55% מההוצאות הולכים לנושא אשפוז, לא יכול להיות שהמרכיב הזה לא יהיה בחלקו הזה בתוך הנוסחה, מפני שהמשמעות בעצם שאנחנו מוצאים את עצמנו נפגעים כל הזמן.

הנושא הבא - אמרנו את זה, אני לא רוצה להרחיב, אני בטוח שגם אחריי ירחיבו. ביטול מס מקביל היה תהליך הרסני, הוא תהליך שהפך אותנו תלויים. כסף שהיה מסומן לבריאות, פתאום לא מסומן יותר, פתאום כולנו כמו שאמרתי גופים נתמכים, אנחנו יושבים ומסבירים כל הזמן במקום שכסף שאם הוא היה במערכת, רבותי, לפי חישובים שלנו, לא היתה צריכה הוועדה הזאת להתכנס בכלל. היינו מוצאים את עצמנו במצב שיש לנו בעצם את כל המקורות לתת את השירותים שאנחנו חושבים, בטכנולוגיה הנכונה.

יש לך הערכה יותר מדוייקת ממה שמסרתי, כמה בערך מס מקביל היום, בסדר גודל?

חבר הכנסת טל, אנחנו מגיעים בשנת 1999 קרוב לוודאי ל- 900 מיליון שקל, זאת אומרת שאם נבחון את המקורות - מס בריאות, מס מקביל ורשת בטחון - אנחנו מסודרים עם התקציב השוטף.

אני רוצה לצאת מכאן לעוד נקודה, וזה נושא הקפיטציה. אני טוען מולכם שמדינת-ישראל, במודע, לא נותנת משקל מתאים ולא מטפלת בזקנים שלה, ואני יודע שזה משפט חמור אבל אני יכול להוכיח אותו בנתונים מאד ברורים, מפני שאנחנו מוצאים שאנחנו המדינה מהאחרונות בעולם שעושות תיקון קפיטציה רק על-פי גיל, וגם זה לא מלא, ותיכף נראה לכם - לא משתמשים באף פקטור נוסף שנמצא במדינות אחרות, ואני לא חושב שיש יכולת להמשיך בנוסחה שלא נותנת טיפול לא למדד הסוציו-אקונומי של האדם, ותיכף תראו למה, ולא לעובדה של התחלואה.

בואו נראה קודם כל רק את נושא הזקנים. מה שאתם רואים כאן בשני הגרפים - בצד האדום זה כמה כסף מקבלים מהמדינה בכל קבוצת גיל, בצד הכחול זה כמה באמת עולה לי לתת את השירות באותה קבוצת גיל, מספרים אמיתיים. שימו לב מה קורה - כשאתה בן 75 ומעלה, אנחנו מקבלים פחות ממה שצריך. זה מה שאנחנו מוציאים, זה מה שאנחנו מקבלים. כשאתה בן 65 ומעלה, אני מוציא עליו יותר מאשר אני מקבל. לעומת זאת, בגילאי אפס עד ארבע, שימו לב - כפול ממה שצריך.

אם מדינת-ישראל החליטה שהיא רוצה להודיע לכל עם ישראל שמה שחשוב זה תינוקות, זה בסדר. אני חושב שכל נושא בריאות בהגדרה הוא קדימות חברתית, אבל בקדימות החברתית הזאת אתם היום משדרים לכל עם ישראל: זקנים לא חשובים, זקנים לא זכאים לקבל טיפול כמו כולם מפני שבעצם כמו שאתם רואים, לא מקבלים את הכסף שהם עולים.

בואו נראה עוד נתון מאד מעניין - אני לא יודע אם מישהו מכיר את זה, לנו לקח זמן להבין אפילו אחרי שראינו - רבותי, 10,000 איש בקופה בלבד, זה 0.3% מהמבוטחים. 0.3% עולים לנו 1.2 מיליארד שקל, צורכים 11% מכל ההוצאות. 10,000 איש בלבד לוקחים מאיתנו בעצם למעלה מ- 10%, כמעט 12% מההוצאות. אין לזה שום פיצוי. מי שיגיד שהגיל הוא פתרון, יש לנו עבודות על עבודות של בכירי הסטטיסטיקאים, בכירי האנשים המובילים בתחומים האלה, שאומרים: זה לא נכון, ואנחנו רואים את זה כל יום אצלנו.

בואו נראה עוד דבר אחד - אני חושב ששוב, זה נתון שלא הוצג אף פעם. רבותי, העובדה שאתה מקבל אבטחת הכנסה במדינת-ישראל, אתה עולה פי 1.6 ממבוטח שלא מקבל אבטחת הכנסה. זאת אומרת, באותם ישובים שבהם יש ריכוז גבוה של אבטחת הכנסה, אנחנו מוצאים את עצמנו זקוקים להעניק יותר ויותר שירותי בריאות.

אתם יכולים לראות כאן בכל גיל - אלה נתונים אמיתיים שלנו - שבגילאי אפס עד ארבע אפילו התינוקות שנולדים למקבלי אבטחת הכנסה, עולים פי שלושה. אתם יכולים לראות לאיזו רמה אנחנו מגיעים כרגע לגבי אבטחת הכנסה לכל אותן קבוצות, ולא יכול להיות שזה לא יקבל תיקון.

הנושא האחרון זה הנושא של חולים, וכשאתם מסתכלים כמה עולה חולה כרוני - ואנחנו יודעים מה זה חולה כרוני, ואנחנו בודקים ורושמים אותו - אתם יכולים לראות שחולים כרוניים עולים הרבה יותר, לפעמים עד פי תשעה מחולה לא כרוני, כולל בצעירים. ולכן, נוסחה שלא יודעת לתקן לא לאבטחת ההכנסה, שזה המצב הסוציו-אקונומי, לא לתחלואה, אלא רק מתעסקת עם נושא גילאים, היא נוסחה שאני חושב היתה טובה מאד בהתחלה, אבל אני חושב שדרוש אומץ מכל מי שיצר את הנוסחה הזאת, לבוא ולהגיד: הנוסחה יותר לא מתאימה, והיא לא מתאימה.

הנושא הבא שאני רוצה לדבר עליו זה נושא התרופות. אנחנו רואים את הנושא הזה בנושא טכנולוגיות, דיברנו על כך שחסרות תרופות. אני רוצה לומר לכם, יש דבר אחד שאני לא מצליח להבין. כבר העברנו יבוא מקביל. בינואר 1999, לפני שנה כמעט, אושר בעצם הנושא של יבוא מקביל בחוק ההסדרים. בשבוע אחד שאנחנו קיבלנו רשות לעשות יבוא מקביל - למי שלא יודע, זו רשות להביא את אותה תרופה של אותה חברה, רק מארץ אחרת ומבית-חרושת אחר ממי שרשם אותה בארץ - בשבוע הזה אנשים שלי קנו ברחוב בפרנקפורט בכניסה מהרחוב לבית- המרקחת תרופות ב- 50% פחות מאשר בארץ. אתם שומעים טוב? אותה תרופה, אותה חברה, ארץ גרמניה, חצי מחיר.

החוק אושר, התקנות כבר מחכות 11 חודש. יש היום לחץ אמריקני עלינו כל הזמן להסביר למה לא נעשה את זה. העובדה מאד פשוטה - אני לא מסוגל לייבא. אני אומר לכם: אנחנו יכולים להחזיר עשרות מיליונים לפחות למערכת אם נוכל לבצע את מה שהחוק חוקק.

אני חושב שצריך לעשות באותה הזדמנות גם סדר עם מה שקורה בנושא חברות התרופות- זאת בעיה כלל עולמית כרגע, כולם מדברים על זה. רבותי, היום בכל הפרסומות כשאתם פותחים עיתון ורואים פנייה לציבור, אל תטעו. תצלצלו למטה למספר ותמצאו חברת תרופות.

אני רוצה לומר לכם בצורה הכי בוטה - חלק מאיגודי ההסתדרות הרפואית מכורים לחברות התרופות, ממומנים כמעט מלא מחברות התרופות, והפעם האחרונה שבה יצאו או היו צריכים לצאת 23 מטוסים לתורכיה כדי לתת לאותם אנשים ללמוד בתורכיה על תרופות בארץ, מלמדים כל הזמן את צורת השיווק האגרסיבית והכנסת התרופות הבעייתית שנמצאת במדינת-ישראל, ואני חושב שלזה חייבים להידרש.

נושא שלא הוזכר כאן ואני חושב שמגיע להזכיר אותו זה נושא הטלת התשלומים על הציבור. אני עמדתי על כל במה, כולל בחדרים האלה, ואמרנו: תראו מה יקרה בתשלומים. יכול להיות שנרוויח כסף. אנחנו הוצאנו עד עכשיו כמעט 30 מיליון שקל רק בהכנה. יש היום אדמיניסטרציה משוגעת בתוכנו. כדי שמבוטח יגיע לאיזשהו מקום, הוא צריך לעבור שבעה מדורי גיהנום בדרך לקבל טופס כזה וטופס אחר ותשלום ימינה ותשלום שמאלה. ואני אומר לכם - צריך לחזור ולשקול - זה לא היה חלק ממטרות החוק המקורי. זאת המצאה לפתוח את הדלת ולתת לציבור לשלם, ומה שראיתם בטבלה הראשונה - מדינת-ישראל ירדה ב- 7% בהשתתפות הממשלה בהוצאות הבריאות, והיא מהמדינות הבודדות בעולם והמספרים שלה מהנמוכים ביותר בעולם בנושא השתתפות ממשלה בהוצאות בריאות של מדינה.

ואני אומר לכם - לא תעשו כלום, אתם תראו את השתתפות הממשלה יורדת ויורדת, והאזרח משלם יותר ויותר.

על-פי ההגדרה, זה מתבטל השנה, נכון?

אני לא מכיר הצעה כזאת.

הנושא הבא הוא משרד הבריאות כבעל בתי-חולים וניגוד אינטרסים - אני יודע שאין לי כאן ויכוח עם מנכ"ל משרד הבריאות בנושא הזה, אבל רבותי, ניגוד האינטרסים הזה עולה כסף, והעובדה היא שמשרד בריאות יושב והוא בעל בין 40% ל- 50% מכל המיטות הכלליות במדינת-ישראל, משבשת את הפעולה האמיתית של המיניסטריון כמיניסטריון, וזה מה שהוא צריך לעשות - קביעת מדיניות, כולל מחירים, כללי משחק, וכו', והעובדה שיש לו בתי-חולים, לא מועילה בוודאי לנו כשאנחנו הקונים של אותם שירותים בבתי-חולים.

אני לא רוצה להרחיב עוד בנושא שבעצם אנחנו מוצאים את עצמנו גם בהגדלת תפוקות מיותרות, אנחנו מוצאים יחידות מיותרות שנפתחות, כשאף אחד לא מבין. אף אחד לא מבין למה פתחו עוד יחידה להשתלת כבד בבית-חולים "איכילוב".

כשאתה אומר 46% משרד הבריאות כבעלים, זה במבנים הפיסיים של בתי-החולים?

מכלל המיטות במדינת-ישראל.

לא במבנים עצמם.

בוודאי במבנים.

יש לך רשימה של בתי-החולים?

בוודאי. רשימת בתי-חולים קיימת כאן, אין בעיה למנות: תל-השומר, רמב"ם, פוריה, חדרה, נהריה.

אני אומר לכם שיש כאן יחידות, יש כאן MRI מיותר באיזור המרכז שמחפשים איך להכיל אותו והוא עולה כסף, יש כאן יחידה להשתלת כבד כשבמדינת-ישראל אולי היינו צריכים מרכז אחד, אולי שניים, בטוח לא שלישי, ואנחנו שואלים את עצמנו לכל האורך למה ממשיכים בזה, כי בסיכומו של דבר אנחנו אלה שמשלמים, ומהאין, מאותן תרופות שאינן.

נושא נוסף, רבותי, לא חוקי - גניבה מהציבור וגניבה מאיתנו - יש שר"פ בבתי-החולים הציבוריים בניגוד להוראות משרד הבריאות ובעצימת עין של משרד הבריאות, כאשר מבוטח נכנס לשם ומקבל דרך לא חוקית לעקוף את המערכת, לבחור את הרופא שלו, וזה רק בבתי-החולים הממשלתיים. אף בית-חולים אחר לא מעז לעשות את זה. זה נושא שנמצא בדיון, ואנחנו יודעים, אבל חייבים לטפל בכך. זה גורם לעירוב של רפואה ציבורית ורפואה פרטית, זה גורם לכך שבסיכומו של דבר גם האזרח משלם יותר אולי על מה שהיה מגיע לו ממילא, והיו צריכים למצוא פתרונות אחרים.

אני רוצה לסיים בשני נושאים. אי אפשר לנהל ספינות ענקיות כמו שאנחנו מנהלים. אני מנהל גוף של 1,200 מרפאות, של 14 בתי-חולים, של 30,000 עובדים, של שירות ל- 3.6 מיליון מבוטחים, וכל שנה אנחנו מגיעים לשמוע - אולי בהתחלת השנה, לא בטוח - מה כללי המשחק לאותה השנה.

אם מישהו מאמין שאפשר לנהל כך, אם מישהו מאמין ששיטת האוצר שאומרת: לא נטפל בכלום, אבל שכולם יצעקו ויהיו רעבים, אז נזרוק את העצם, זאת שיטה לניהול - לא מבין שאנחנו יכולים לעשות עבודה יותר טובה ממה שאנחנו עושים. ואני רוצה להזכיר לכולכם - ב- 30 בדצמבר 1998 חתמו איתנו הסכם על כללי המשחק של 1998. נשאר לי יום אחד, מזל שניחשתי טוב מה יהיה החוזה. לא יכלו למצוא אותי במשרד, היו צריכים לרוץ לסיור שלי במקרה בתל-השומר להחתים אותי שם על שולחן פן יחלוף היום הזה ואני לא אדע מה לעשות ביום אחד בשנה.

רבותי, לא יכול להיות שכל שנה יש שינויים תכופים כאלה בחקיקה, כל הזמן משנים. לפני שנתיים הרסו בעצם את חוק הבריאות דרך חוק ההסדרים בשיטה שהיא לא פרלמנטרית, היא לא חוקית. אני חושב שלא כך צריך לעשות, ואני חושב שאנחנו משלמים כולנו, כאזרחים, את המחיר.

מכאן אני רוצה להגיע למה אני חושב שצריך לעשות. אני חושב שקודם כל - ואני לא יודע אם זה מתפקידי הוועדה, כבוד היושב-ראש - אבל קודם כל צריך להגיד לשר האוצר וקודם כל צריך לומר לממשלה שאת הקיצוץ שהשיתו עלינו לשנת 2000, את הקיצוץ הזה צריך לבטל לאלתר.

הקיצוץ הזה מביא למצב שאנחנו כבר היום מתקשים מאד לתת שירותים ואנחנו נמצא את עצמנו מבחינתי כבר הרבה אחרי הקו האדום. כך לא נוכל לתת שירותים הולמים לאזרחי מדינת-ישראל.

דבר ראשון, חייבים את ה- 185 מיליון שקוצצו, להחזיר למערכת, להוסיף כסף לטכנולוגיות, כי אני אומר לכם: אנחנו לא יודעים איך לתת פתרון ב- 170 מיליון שקל. אני חושב שהנושא הכי חשוב, והוא תפקידה של הוועדה, להגדיר איך באמת מעדכנים כך שלא נהיה כמו קבצנים כל פעם בריטואל כאן.

מכאן אני רוצה להגיע לדבר האחרון. אני חושב שצריך פעם אחת ולתמיד להכריח את הממשלה ואת האוצר ליצור הסכמים ארוכי טווח לפחות בני שלוש שנים, שבהם כללי המשחק יהיו ידועים, שבהם כל השחקנים יהיו במשחק בחלוקת סיכון.

רבותי, אנחנו מאמינים גדולים שאם היו נותנים לנו לעשות הסכמים ישירים עם בתי-החולים הממשלתיים ואם היינו עושים חלוקת סיכון, היינו מחזירים הרבה כסף למערכת. אנחנו רוצים לראות את זה כחלק מדרישה להרגעה של המערכת, לתת לשפיות לחזור, לתת למנהלים לנהל כמו שהם יודעים. אנחנו הפכנו למדינה שבה לדעתי קובץ החוקים והתקנות לפיקוח עלינו כמעט לא מאפשר לנהל.

השילוב של כל הדברים האלה - תיקון מיידי של המצב, טיפול בנושא התרופות והסכמים ארוכי טווח, יחד עם שינוי המדד, יביא למצב שאנחנו לא נצטרך להופיע כאן כל שנה. תודה רבה.

תודה רבה. אני מבקש ממנכ"ל משרד הבריאות, שוקי שמר, להתייחס לדברים וגם לפרוס את היריעה כפי שמשרד הבריאות רואה אותה. הייתי רוצה לבקש באותה הזדמנות גם להתייחס לשני דברים בדבריו של מנכ"ל קופת-חולים לגבי המרכזים להשתלות כבד מדוע מדינת-ישראל זקוקה לשלושה מרכזים, לגבי השר"פ בבתי-החולים הציבוריים וכן לגבי השאלה שחדשות לבקרים משנים את החוקים.

אני מוכרח לומר שהשנה הזאת, בברכתו וגם ביוזמתו של יושב-ראש הכנסת, בוועדת החוקה, חוק ומשפט השתדלנו מאד מאד לצמצם את חוק ההסדרים ולהוציא את כל מה שלא קשור לתקציב המדינה. לדעתי עוד הדרך ארוכה, יש עוד הרבה מה להוציא שם, אבל אני מקווה שאנחנו בדרך הנכונה ללכת ולצמצם את זה, למזער את אותו הליך לא דמוקרטי שבעצם אחרי שחבר כנסת פועל שנה שלמה לפעמים, לפעמים גם יותר, ומעביר איזשהו חוק, בן-לילה באים פקידי האוצר שלא נבחרו על-ידי העם ומכניסים את זה בחוק ההסדרים כדי להעביר באותה הזדמנות גם את החוק הזה.

את חוק הבריאות הוצאנו.

כן, אמרתי שהוצאנו. יש עוד דברים שצריך.

קודם כל תודה רבה ואני מודה לך מאד על קיום הוועדה החשובה הזאת, שאני מניח שבסופו של דבר תוכל לעלות על חלק מהבעיות והחוליים של מערכת הבריאות, כדי שנוכל באמת לקדם אותה.

סך הכל, בפתח הדברים, יש לנו רמת רפואה גבוהה מאד בישראל. חשוב לדעת, צריך להעמיד את הדברים האלה גם על השולחן. יש לנו רופאים יוצאים מן הכלל, יש לנו צוותי רפואה מעולים, יש לנו ידע רפואי וטכנולוגי מהגבוהים בעולם, ואנחנו נותנים במדינת-ישראל דברים רבים מאד, אבל לא מספיקים לפי התפיסה החברתית שלנו מה צריך להינתן לתושבי ישראל.

אני תיכף אתן לגבי בן-נון, סמנכ"ל כלכלה במשרד הבריאות, שהוא גם עסק בחוק, לדבר על עקרונות החוק, מה קרה ומה התקלקל בדרך.

אני חושב שחוק ביטוח בריאות ממלכתי זה אחד החוקים הכי נכונים, מהיותר חשובים שחוקקו במדינת-ישראל. הוא גם חוק ליברלי, הוא חוק סוציאלי, ואם המדינה היתה נוהגת ונותנת את מה שקבע החוק, היום לא היינו צריכים לשבת כאן. היינו יכולים לנהל היום מערכת מפוארת ולתת את כל מה שאנחנו מסוגלים לתת לאזרחי ישראל.

מה שקרה במשך השנים, מאחר שאחד מאושיות החוק, קרי הקצאת המשאבים, כפי שהחוק קבע, למעשה ניטל מכל מיני סיבות, אנחנו מגיעים למצב כפי שאנחנו נמצאים בו היום.

אני אענה על השאלות שהעלה כאן דר' פטרבורג. אני אגב מסכים עם כל דבריו, ואני יכול גם להוסיף, אבל יש לי גם שאלות נוספות שאני מניח שנצטרך באמת לדון בהן בהמשך, אחרי שתוכל באמת לקבל תמונה כוללת איפה אנחנו נמצאים ומה שורש הבעיה.

השאלה האם צריך מחלקה או יחידה להשתלות כבד, והאם היא מיותרת, היא שאלה שעומדת מול הרבה מאד שאלות אחרות: האם אנחנו צריכים את כל יחידות ה- IVF, היחידות להפרייה, כדי לתת את אותו שירות.

18 יחידות אונקולוגיות.

האם אנחנו צריכים 18 יחידות אונקולוגיות, אבל באותו הינף אני גם יכול לשאול - וגם נמצא ידידי דר' פטרבורג, גם את הקופות - האם אנחנו צריכים את כל הכפילויות שקיימות היום במערכת הבריאות? האם אנחנו צריכים את מה שקרה בשנים האחרונות - ואני אומר לכם, אם אני הייתי מנכ"ל קופת-חולים, הייתי משתדל לעשות מה שעושים מנהלי הקופות היום בצורה טובה מבחינתם - לפתוח מרפאות, להקים מרפאות, מרפאות מומחים וכדומה, והדבר הזה הוא נכון מבחינתם, ברמה הלאומית זאת איוולת.

ברמה הלאומית זה דבר שהוא לא נכון, כי אנחנו צריכים - ופרופסור מיכאלי שיושב כאן, מדבר על כך שנים - לצמצם את רוב הכפילויות הקיימות, כי מה המשמעות של כפילויות? כשאתה מדבר על התייעלות, למה אתה צריך להביא להתייעלות? באותם משאבים לתת יותר. זו התייעלות. התייעלות זה לא קיצוץ משאבים. התייעלות זה כאשר אתה נותן באותם משאבים דברים נוספים, כך שהשאלה לגבי מחלקה להשתלות או ה- MRI הנוסף והיחידות הנוספות, זו שאלה שצריכה לעמוד לפי דעתי בלב ליבו של הדיון לפתרונות כדי להקל על המערכת.

מי קובע את המדיניות?

האם לא תפקידו של משרד הבריאות לכוון?

מי שאחראי על הדברים זה משרד הבריאות. משרד הבריאות, מתפקידו לקבוע מדיניות. אני רוצה לומר שאחד מהדברים שכאן העלה דר' פטרבורג והוא עלה גם בוועדת נתניהו, זה הכפילות שקיימת היום בתפקידו של משרד הבריאות.
משרד הבריאות הוא גם אחראי על בתי-החולים הממשלתיים, גם הכלליים, 11 במספר, עם תקציב של למעלה מחמישה מיליארד, כמנהל ישיר. הוא אחראי על חוק התקציב, הוא אחראי על כך שבסופו של דבר בתי-החולים האלה יגמרו ללא גירעון.

הוא גם אחראי על כל בתי-החולים הפסיכיאטריים הממשלתיים, על כל בתי-החולים הגריאטריים הממשלתיים, על כל המחוזות והטיפולים של המחוזות: טיפות חלב וכדומה, ואני שמח מאד גם לבשר לכם ששר הבריאות הנוכחי הוא הראשון שהחליט - הוא כבר מינה בשבוע שעבר צוות שייתן לו את ההמלצות להקמת רשות אשפוז ממלכתית, שזאת תחילת הדרך שבה צריך להפריד בין גופי הביצוע והמיניסטריון של משרד הבריאות. כל מה שקשור לניהולם של בתי-החולים צריך להיות ברמה של רשות שהיא תחת האחריות הכוללת של שר הבריאות, כי משרד הבריאות אחראי על כלל מערכת הבריאות במדינת-ישראל, על הקופות, על בתי-החולים וכדומה, אבל שלא יהיה ניהול ישיר של בתי-חולים, כי גם כשאתה עושה דברים - לצורך העניין, גם אם הם ממלכתיים ללא ניגוד ענייניים, למראית עין זה נראה לא טוב. הדבר הזה צריך להיות מופרד, אני מקווה שנצליח בכך תוך כמה חודשים.

איפה עומד עניין התאגידים שפעם דיברו עליו?

התאגידים זה תהליך אחר, שהוא לא צריך לפגוע - ואני תיכף אתייחס לנושא של התאגידים של בתי-החולים.

ברגע שאנחנו נפריד את האחריות הזאת, קודם כל משרד הבריאות יוכל, כפי ששאלת, להתרכז ולהתעמק יותר בתפקידו הסגולי החשוב, קרי להיות מיניסטריון לכל דבר ולהתעסק ברמה של קביעת מדיניות ואכיפת המדיניות שהוא רוצה לקבוע. כרגע אנחנו נמצאים במצב נתון שמה שקרה הוא זה שקרה. כך במשך השנים נבנתה מערכת הבריאות, נבנו בתי-החולים, נבנו המרפאות, נבנו היחידות, נבנו הטכנולוגיות. חשוב לומר כאן - נעשו הרבה מאד פעולות להכיל, מלשון TO CONTAIN, לבלום את הגדילה גם של טכנולוגיות, קרי אנחנו היום מוגבלים במספר ה- MRI שיכולים להכניס במדינת-ישראל. גם אם תביא יזם שירצה עכשיו להכניס עוד שישה או עוד MRI אחד, הוא מוגבל בתקנות שהוועדה הזאת קבעה, ולמעשה בלמה.

מאיץ קווי.

מאיצים קוויים. נעשו פעולות לבלום את העניין הזה, לפי דעתי נעשו פעולות חשובות, אבל לא מספיק. לפני כמה שנים, כאשר רצינו איכשהו לבלום חלק מהבנייה של היחידות, הדבר הזה נעצר כאן, ובצדק, כי אני חושב שכאשר מדברים על אישור יחידות ומחלקות, הנוהל צריך להיות נוהל לאומי.

מה קורה? היום, משרד הבריאות שוב, כמנהלם של בתי-חולים ממשלתיים, הוא קובע את כל מה שקשור לפתיחה של יחידות בבתי-החולים הממשלתיים, אבל אם התחרות היא הוגנת, צריך להיות נוהל לאומי - וזה תפקידו של המיניסטריון - שיקבע גם לשירותי בריאות כללית שיש להם בתי-חולים וגם לבתי-החולים הציבורים האחרים, כמו הדסה וכך הלאה, יקבע או שייתן את הרישוי לפתיחתן של יחידות. כלומר, הכלל צריך להיות כלל שווה, כדי שתהיה גם תחרות שווה בין בתי-החולים, כי אתה יכול להגיע למצב שמצד אחד, אתה לא מאשר לבתי-החולים הממשלתייים את הפתיחה של אותן יחידות. מצד שני, בתי-החולים של קופת-חולים הכללית, הדסה, שערי-צדק ואחרים, בתי-חולים ציבוריים, יקבלו את הדברים, כך שהנוהל צריך להיות נוהל לאומי.

לי, באופן אישי, יש איזשהו רעיון בהקשר הזה. ניסיתי להביא אותו בתפקידיי הקודמים והוא לא צלח. אני מקווה שבשנה הבאה נוכל להגיע גם לדבר הזה.

הנושא הבא שאני רוצה להתייחס אליו לפני שברשותך גבי בן-נון יתן לנו סקירה שוטפת של עקרונות החוק וכל הבעיות שקרו ולמה הגענו עד להיכן שהגענו, אני רק אתייחס לנושא השר"פ.

הנושא של שירות רפואי פרטי בבתי-חולים ממשלתיים נמצא היום על שולחנו הבוער של השר. זה נושא שהשר נכנס אליו בכל עוצמתו, למד את הנושא במספר ישיבות. הוא צריך לקיים עוד ישיבה אחת או שתיים כדי להחליט מה יהיה.

אני רק רוצה להבהיר את הדברים הבאים. בבתי-החולים בירושלים, בהדסה ובשערי-צדק, יש מספר רב של שנים שירות רפואה פרטי שיש לו גם יתרונות. גם שירות רפואה פרטי - אם וכאשר יוחלט, כאשר יוחלט שיהיה בבתי-חולים ציבוריים - צריך לקיים על כך דיון ציבורי. גם שר הבריאות, כאשר הוא יחליט ויילך לכיוון כזה או אחר, יצטרך להביא את זה לאיזשהו דיון ציבורי, לפי הערכתי בסופו של דבר גם לכנסת ולממשלת-ישראל.

יש לכך השלכות חברתיות רבות. שירות רפואי פרטי, יש כאלה שחושבים שהוא שירות רפואי לעשירים ויש כאלה שיכולים להוכיח שהשירות הרפואי הפרטי במתכונתו, כפי שהוא נעשה היום גם בבתי-החולים הציבוריים בירושלים, הוא שירות רפואי דווקא לקבוצות מעוטות יכולת, שיכולות להגיע לא רק בכסף גדול ולשלם את הכסף הרב למי שהם רוצים, אלא לקבל ברמה הציבורית שירות שכאשר אדם, בריאותו חשובה לו, רוצה להגיע להתייעצות כזאת או אחרת, זה לאו דווקא ניתוחים.

שאלה אם כל אחד במדינת-ישראל יכול להרשות לעצמו לשלם את אותם תשלומים כפי שאותם נקרא לזה אפילו שכבות הביניים יכולות לשלם.

מה התעריף?

את התעריף אתה קובע...

במשא ומתן.

שר"פ בבתי-חולים ציבוריים.

הבעיה היא שאנחנו מדברים על מתחם ציבורי שבו אני רוצה לראות שכל האוכלוסיה מקבלת את אותו שירות רפואי. האם שם יכול להיווצר מצב של הבדלי נקרא לזה מעמדות? אחד יקבל בגלל המעמד הכספי שלו רפואה טובה יותר, שירות טוב יותר, במקום ציבורי?

בשוק השחור...

אם אני מדבר על השוק הפרטי, אין שום בעיה. מי שיש לו כסף - יילך. כשאני מדבר על רפואה ציבורית בבתי-חולים ציבוריים, אני מצפה שכולם יקבלו שם את אותו שירות.

אדוני היושב-ראש, אתה נכנס כאן לתחום רחב מאד, ואנחנו נסיט כרגע את הדיון. אני מציע שננסה לקיים ישיבה בפני עצמה כשגם השר יהיה כאן.

אני רוצה לתת לך תמונת מצב מה קיים היום. במדינת-ישראל קיימים הדברים הבאים: יש השירות הרגיל בבתי-החולים הציבוריים. יש שירות רפואי פרטי שהוא היום מאושר וקיים בבתי-החולים בירושלים: בהדסה ובשערי-צדק, זה השר"פ. יש שר"ש - שירות רפואי שחור. יש רפואה שחורה בבתי-החולים הציבוריים שצריך לטפל בה. יש שירות רפואי שר"ל - שירות רפואי לוקסוס, שאנשים עשירים מאד משלמים בכסף רב מאד למנתחים הכי טובים ומקבלים את הטיפולים שרוב הציבור לא יכול להגיע אליהם.

חברי כנסת ושרים. זה מעבר ללוקסוס.

לא, לא חברי כנסת.

אני רוצה לומר לך: אני, כחבר כנסת - וכרגע נתתי פתק לדר' פטרבורג - חטפתי התקפת כליות באסף-הרופא והייתי שם בכאבים עצומים, נאלצתי להמתין הרבה מאד זמן עד שניגשו אלי.

לא הכירו אותך.

היית אומר לנו, היו מסדרים לך פרוטקציה.

ככה זה טוב להכיר את המערכת.

זה בסדר, זה מצויין. אני אומר לך שאני לא זכאי ליותר טוב מאשר מישהו אחר, הגם שבזריקת וולטרן אחת היו מסדרים אותי, אבל אני לא חושב שאתה מדבר על הכלל.

יש שירות רפואי נוסף, וכאן אני רוצה לגעת בנושא של תאגידי בריאות. תאגידי בריאות זה שווה ערך לקרנות מחקרים וזה לא אותם תאגידים - אחר כך אתייחס לנושא של בתי-החולים והפיכתם לתאגידים.

יש שירות רפואי נוסף שנעשה במסגרת קרנות המחקר או בתאגידי בריאות בבתי-החולים הממשלתיים. הוא נעשה אחר-הצהריים. זה אחד הדברים היותר טובים שקרו למערכת הבריאות בשנים האחרונות, כי השירות הרפואי הנוסף שקיים אחר-הצהריים בבתי-חולים הממשלתיים מאפשר ניצול נכון של התשתיות הקיימות.



אם בעבר, לפני הרבה מאד שנים, היו מסיימים את העבודה אחר-הצהריים וכל המערכות הקיימות לא היו מנוצלות, היום בבתי-החולים הממשלתיים יש פעילות נוספת שמאפשרת ניצול של חדרי ניתוח, ניצול של ה- MRI, ניצול של ה- CT, 24 שעות ביממה, וזה דבר שנכון שצריך לעשות אותו תוך כדי פיקוח ומעקב, ואנחנו עומדים עכשיו למעשה בסוף התהליך של קביעת כללים להתנהגותם של אותם תאגידי בריאות, והדבר הזה יאושר בקרוב על-ידי שר הבריאות.

זה באופן מילולי מתחיל אחר-הצהריים. בשעה 13:00 זה כבר אחרי-הצהריים.

מה פתאום 13:00? ב- 8:00. הם מחליטים.

פרופסור אלכס אבירם הנכבד והיקר, אני כרגע מציג כאן לוועדה המכובדת את הדברים כפי שהם נעשים וצריכים להיעשות. אם כרגע יש איזשהו פורץ באיזושהי דירה באיזשהו מקום, לא בזה עסקינן, ואני לא רוצה להעלות כאן. אני ממליץ לכולנו שהדיון כאן באמת יהיה דיון אמיתי, בלי להכפיש כרגע איש כזה או אחר או מוסד.

לא מנסים להכפיש.

ברשותך, כי אני יכול לומר לך גם מה קורה עכשיו באיזושהי קופת-חולים, באיזשהו סניף, ומה עושים לאיזשהו מבוטח. אני יכול לתת כאן דוגמאות שהאוזניים תצילנה, אז בוא נתייחס לעקרונות.

אדרבה. הוועדה הזאת רוצה לשמוע את כל החוליים שיש בכל המערכות - במערכות של קופת-חולים, במערכת הבריאות, באוצר, בממשלה, אפילו בכנסת.

לא בכדי ביקשתי ממך שנציבת קבילות הציבור תהיה כאן, כי היא יכולה - והדוח שלנו יהיה מונח, אני מניח שגם יבוא לוועדה - לספר על הדברים. בסך הכל, גם ידידי פרופסור אבירם יודע שתאגידי הבריאות, אם הם יתנהגו כפי שאני מציג, כפעילות נוספת אחר-הצהריים ולא בשעה 8:00 - בוודאי שאני לא מגונן. אם מישהו יודע - אני אבקש גם לקבל את הנתונים. אם מישהו כאן מוסר לך שתאגידי הבריאות עובדים ב- 8:00 בבוקר, אני מבקש לקבל את הנתונים האלה, אני מקווה שאתה תבקש אותם. אני מבקש שיוצגו לך הנתונים. אני לא מכיר - אני אומר לך בהגינות רבה ובכנות - אני לא מכיר.

השאלה אם יש פיקוח ומעקב שמונע מהדברים האלה להיעשות.

התשובה היא כן. אנחנו סומכים גם על דיווחיהם של מנהלי בתי-חולים. אנחנו חייבים לסמוך על המנהלים, ואנחנו מפקחים על זה. יחד עם זאת, אם יש למישהו מידע על פעילות תאגידים שמתחילה ב- 8:00 בבוקר, אני מבקש שהיא תובא לידיעתך ולידיעתי. גם אם היא מתחילה בשעה 13:00 בצהריים, אני מבקש אדוני היושב-ראש, שהיא תובא לידיעתך ולידיעתי, ואנחנו נטפל בה. אני לא מכיר פעילות כזאת. אני לא אומר שהיא לא קיימת, אינני מכיר את הפעילות הזאת, אבל אני חושב שאנחנו כאן סוטים לעניין אחר.

מה התוצאה של הפעילות הזאת, כלומר מה היא עשתה טוב? היא קיצרה תורים לעם ישראל. אין היום כמעט תורים כמעט בשום תחום ברפואה, למעט אולי קצת השתלות פרקים, וגם זה בסדר גודל של חודש-חודשיים. אין היום תורים. היא גם הביאה למצב שבו אתה מנצל נכון את התשתיות. תזכרו שרק לפני כמה שנים, אנשים היו מחכים לצנתורים או לניתוחי לב חודשים ושנים, לפעמים אנשים לא היו מגיעים לזה.

היום הדבר הזה לא קיים. נכון שיש לו עלויות. הרי אם אתה יוצר תורים ואנשים מתים, אתה לא מטפל בהם, אתה חוסך כסף. הדבר הזה בסופו של דבר גרם לעלויות.

מצד אחד, זה ביטל תורים. מצד שני, התופעה הזאת מייצרת תורים מלאכותיים. אותם רופאים שנהנים מהשר"פ, יש להם אינטרס לייצר תורים במסלול הרגיל, על מנת שאנשים יבואו אליהם שלא לפי התור לקבל מהם את הטיפול.

אני חושב שבהקשר הזה אנחנו מעט סוטים.

אני רוצה לומר דבר שפסחתי עליו בתחילת דבריי. הוועדה הזאת קיבלה מנדט תוך פרק זמן של שלושה חודשים להגיש את מסקנותיה לכנסת. אנחנו משתדלים מאד בתוך שבועיים להגיש דו"ח ביניים כדי שיהיה לנו את הכושר ואת היכולת במידה מסויימת להשפיע על תקציב הבריאות - להגיש דו"ח ביניים ב- 26 בדצמבר. אני מקווה שנצליח להניח על שולחן הכנסת את דוח הביניים, כך שלאחר מכן אנחנו נמשיך עדיין בוועדה הזאת, והיא תעסוק בעוד כל מיני דברים אחרים, כולל ביטוח משלים, כולל שר"פ, כולל כל שאר הנושאים.

משפט אחרון ואחר כך גבי בן-נון יתן לכולנו סקירה מאד רחבה. אלה היו תאגידי בריאות מלשון קרנות, או תואמי קרנות. יש איזושהי פעילות שנמשכת כבר למעלה מעשור, שלמעשה נבלמה על-ידי איגודי העובדים להפיכתם של בתי-החולים לתאגידים לכל דבר ועניין, כלומר תאגידים עצמאיים עם מועצת מנהלים וכך הלאה. גם בחוק ההסדרים יש איזשהו ניסיון להעביר את "שיבא" לתאגיד שכזה. אם אתם שואלים אותי כהערכה כללית, בגלל היידע שלי מה קורה היום בשטח - אין לזה סיכוי להתממש בתקופה הקרובה, אבל זה הכיוון. גם הקמתה של רשות אשפוז ממלכתית לא צריכה לפגום לעניין הזה, כי בסופו של דבר הרשות צריכה להיות מטריה כוללת לכלל בתי-החולים ולא חשוב אם הם תאגידים ממשלתיים או של קופת-חולים, מבלי לשנות את המעמד הסטטוטורי של העובדים. רק בדרך זו נצליח להעביר את זה.

תודה רבה. מגוון הנושאים שעוסקת בהם מערכת הבריאות הוא כזה גדול - ועדת נתניהו עבדה וחקרה את מערכת הבריאות כמעט שנתיים וחצי - כך שמשימה של שלושה חודשים לבדוק זו באמת משימה מאד מאד קשה. אם אנחנו רוצים גם להשפיע ולהוציא מסקנות ביניים עד עוד שבועיים, לדעתי והצעתי היא שנצטרך להתמקד בנושאים מסויימים שיש לנו סיכוי להשפיע עליהם, וזה בעיקר הקטע של מימון המערכת ומקורות המימון של המערכת.

אם יש לך איזשהו סדר יום עד ל- 26 בדצמבר, הייתי מציע להתמקד בו, ואחרי כן להתעסק בהרבה מאד דברים חשובים אחרים.

בבעיות התקציביות.

זה המנדט שיש לנו ואנחנו מתרכזים, כאמור, באותם נושאים שהזכרתי בתחילת דבריי - הגירעון, החסר שיש במערכת הבריאות.

אני אנסה לעשות סקירה היסטורית מאד קצרה שתחילתה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי והמשכה בשנת 2000, ולדבר קצת על העקרונות של החוק ועל הבעיות.

לחוק ביטוח בריאות ממלכתי היו כחמישה עקרונות יסוד - אני לא רוצה לחזור עליהם, אבל רק בקצרה: ביטוח לכל, סל שירותים מוגדר, חופש בחירה בקופה, גבייה על-ידי ביטוח לאומי במקום ההסתדרויות השונות, והקצאה על בסיס קפיטציה.

אבל היה עיקרון שישי שלא הרבה מאד אנשים ערים לו, ודאי מנכ"לי הקופות כן, וזה אחריות המדינה למימון מערכת הבריאות, וזה היה במפורש כתוב בחוק ביטוח בריאות ממלכתי למימון עלות הסל, ולא סתם.

בשנת 1995 - ותזכרו, ב- 1995 אנחנו מדברים ללא כל התשלומים החדשים, עם המס המקביל, עם השתתפות מדינה שעדיין לא נשחקה - ומי שמסתכל על 1995 בגדול, והיום אנחנו כבר ארבע שנים אחרי - זה סיפור הצלחה בלתי רגיל מבחינה פינססית אפילו.

מערכת הבריאות ב- 1995 היתה ללא גירעון והיו לה מקורות מובטחים, סדר גודל של עשרה מיליארד, כמעט 80% מהמקורות היו מקורות של ביטוח לאומי בביטוח בריאות והמס המקביל. אם הוא היה ממשיך היום, הוא היה מכסה כמעט 100% של המקורות.

סך הכל ההפרש בין עלות הסל לבין כמה הקופות הוציאו, היה בסביבות 200 מיליון שקל, שזה כלום. עלות הסל היתה 12.7 במיליארדי שקלים, קופות החולים הוציאו 12.9, במושגים של מקרו מערכת, זה ממש כלום.

אבל כאן התחילה הבעיה, ואני רוצה שנתמקד בנקודה מאיפה התחילה הבעיה, והבעיה הזו מלווה אותנו ב- 1996, ב- 1997, ב- 1998, ב- 1999 וב- 2000. איך אתה לוקח סל מוגדר נתון - היינו רוצים שיהיה יותר, אבל זה מה שהחליטו במדינה, החליטו 12.7 - איך אנחנו לוקחים את אותו 12.7 ומתחילים לקדם אותו באופן ריאלי כך שיבטא נכון ראשית את ייקור תשומות מערכת הבריאות, ושנית את הצרכים המשתנים של מערכת הבריאות.

אם אני מנסה למקד בקצרה את עיקר המחלוקת, אני חושב שיש לה שני סוגים של עקרונות מחלוקות. הסוג הראשון של המחלוקת - ובקטע הזה, כשאנחנו מדברים על עדכון סגור, אנחנו מדברים על משרד הבריאות, כשאנחנו מדברים על עדכון פתוח, זה משרד האוצר. משרד הבריאות אומר: עוד לפני שאני מדבר אתך על אחוזים של מה מנגנון העדכון - דיבר על כך דר' פטרבורג - אני רוצה איזשהם כללי משחק מעוגנים בחקיקה ולטווח הארוך, כדי שתהיה לי מידה מסויימת של ודאות במערכת.

זאת היתה הדרישה ביסודה של התוספת החמישית. הזמנו דיון בכנסת - וגבי זוכר את זה - הדרישה שלנו היתה: אנחנו רוצים מסמך חוקי שיאפשר לנו לעקוב אחר הביצוע של המדינה ובשעת הצורך לתבוע את המדינה. אנחנו רצינו נקודת ייחוס. התוספת החמישית היתה אמורה להבטיח שיפוי מלא של ההוצאות הריאליות, והדבר הזה נשחק על-ידי תרגיל מחוכם של שינוי הנוסחה במהלך החקיקה.

משרד הבריאות אומר: חייבת להיות - ועוד לפני הוויכוח של כמה - שאלת האיך, חייב להיות מנגנון מוסכם מראש לטווח הארוך ומעוגן בחקיקה של מהם מקורות מערכת הבריאות.


בואו נסתכל על זה אפילו ככלי ניהולי - בלי הדבר הזה, בלי מידה מסויימת של ודאות לגבי מקורות המערכת, אתה לא יכול לנהל מערכת כזו, שכללי המשחק בה משתנים כל הזמן, וזה בעצם מה שאומר משרד האוצר: עדכון פתוח. כל שנה תבוא, כל שנה ננהל משא ומתן, ונראה. יהיה כסף - יהיה כסף, לא יהיה - מצטער.

חשוב בנקודה זו, אם נגיע לאיזשהו שלב של המלצות, עוד לפני כמה באחוזים, קודם כל האופי של העדכון.

המחלוקת השנייה היא כמובן המחלוקת העקרונית לגבי מקדמי העדכון, וכאן יש לנו מחלוקת ארוכה מאד ואני אנסה לחלק אותה לשלושה מרכיבים. מרכיב ראשון הוא מרכיב של מחירים. בחוק ביטוח בריאות ממלכתי - תזכרו: יש לנו סל, יש לנו עלות סל, אבל צריך לקדם אותו כל שנה לפי מחירים ועוד כמה דברים.

בחוק ביטוח בריאות ממלכתי יש מדד יוקר הבריאות, ושם מצויינים סוגים מסויימים של מחירים. הבעיה היא שהמחירים האלה לא מבטאים את תשומות המערכת. לדוגמה, מחיר יום אשפוז זה מרכיב אדיר של תשומה במערכת, הוצאות קופת-החולים 50% מזה בממוצע, אם מחיר יום אשפוז עולה ב- 10% ומדד יוקר הבריאות ב- 5%, יש שחיקה של 5% על 50% של ההוצאה. זה לכאורה דבר טכני לחלוטין, אבל אחת הטענות החוזרות ונשנות שלנו - דרך אגב, יש שנים שבהן זה פועל לטובת מערכת הבריאות, אני לא מזלזל בזה, אבל אני אומר ללא שום קשר לטובתה או לרעתה - צריך לבטא נכונה את עליית המחירים במערכת הבריאות.

הנקודה השנייה היא יותר בעייתית, וזו הנקודה של דמוגרפיה. כשאני מדבר על דמוגרפיה, אני מדבר על שני מרכיבים, לא רק על גידול אוכלוסיה, אלא גם על הזדקנות האוכלוסיה.

דרך אגב, בנושא של גידול האוכלוסיה, עוד דבר חשוב: אין מדינה באירופה שיש לה קצב של גידול אוכלוסיה של מדינת-ישראל. ברוב מדינות אירופה גידול האוכלוסיה הוא שלילי, הם לא מבינים בכלל מהו הסיפור של גידול אוכלוסיה. כשאנחנו מדברים איתם על עדכון אוכלוסיה, הם לא מבינים. הם רואים שעלות הסל עלתה, הם אומרים: יופי, אבל הם לא יודעים שכנגד העליה הזו יש גידול אוכלוסיה שאצלם אין.

אוכלוסיית מדינת-ישראל - ואני מדבר על גידול שנובע גם מהעליה וגם מילודה - נטו, היא סדר גודל של 2.6% לשנה. כאשר אתה מוסיף לכך את המרכיב של הזדקנות האוכלוסיה והעליה היותר זקנה, והאוכלוסיה הישראלית מזדקנת, אתה מגיע לסדר גודל של 3% לשנה גידול אוכלוסיה והזדקנות של אוכלוסיה.

למול הסיפור הזה יש פיצוי במערכת - גם כן, לא בחקיקה אלא במשא ומתן, של 2%.

המרכיב השלישי הוא המרכיב של טכנולוגיה, עליו אני לא רוצה להרחיב את הדיבור כי הוא הגיע הרבה מאד לכותרות העיתונים בתקופה האחרונה. מרכיב של שיפורים טכנולוגיים מייקר את המערכת, דרך אגב בניגוד לענף המחשבים. שם, כשיש שיפור טכנולוגי, ה- PC שאני קונה הרבה יותר זול, לא כך בבריאות. בבריאות, שיפור טכנולוגי רק מייקר את המערכת וסדרי הגודל שמעריכים - אין לזה איזושהי נוסחה מדעית מדוייקת שאפשר לדבר על אחוז - אבל סדרי הגודל שעליהם מדברים בנושא של טכנולוגיה זה בין 2% ל- 4%.

בשנים 1997-1996-1995, שלוש שנים מדינת-ישראל לא קיבלה עדכון טכנולוגי. חלק מרשימת התרופות זו בעצם רשימת המתנה של דברים שהצטברו במערכת ומגיעים היום לפירעון.

דיברו כאן על התייעלות, ואני אומר כן. בכל נקודת זמן אפשר להתייעל במערכת, וההתייעלות במערכת, דרך אגב, לא מתחלקת לטובים ולרעים. היא גם בבתי-החולים וגם בקופות-החולים ואם נגיע למצב שבו יש לנו מתכונת של נוסחה קבועה מראש וגם עדכונים נכונים מבחינת אחוזים, כן - אפשר לכלול בנושא הזה גם מקדם התייעלות, אין על כך ויכוח, אבל בתנאי שיובטחו כל הדברים האלה.

רק כדי להמחיש לכם את המשמעות המצטברת של השחיקה בסל, שנובעת מהפער בין מה צריך היה לעדכן את הסל ומה הסל לא עודכן, תסתכלו על השקף הבא: הפערים (באחוזים) בין עדכון הסל לפי משרד הבריאות ומשרד האוצר. 1996 - משרד האוצר נתן דמוגרפיה 2%, האוכלוסיה גדלה והזדקנה ב- 3%. היה גידול טכנולוגיה 2%, זה 5% למול 2%. כבר תספרו 3%. בשנת 1997 אותו דבר. 2% למול 3% ו- 2%, וכן הלאה בכל שנה ושנה.


מי שסופר את המצטבר של זה, מגיע לפער של 16% שחיקה מצטברת בעלות סל השירותים של מדינת-ישראל, שנובעת מהפער גם בעדכון דמוגרפי וגם בחוסר עדכון טכנולוגיה עד 1998, ומעדכון חלקי מ- 1998 והלאה. מ- 1998 והלאה העדכון הטכנולוגי היה 1% למול 2% שאנחנו דרשנו. זה לא הכל צריך להיכנס לבסיס, אבל במצטבר זה כמעט שני מיליארד שקל.

כשמסתכלים על מערכת הבריאות 1995 עד שנת 2000, נדמה לי שאפשר לחתוך אותה לשתי נקודות זמן, והן שתי נקודות זמן מבחינה זו שהן שונות בהרבה מאד התנהגויות של המערכת. היתה תקופה שאני קורא לה תקופה של עד 1998, כלומר 1997-1996-1995, והיתה תקופה של 1998 והלאה, שהיו כמה דברים שהשתנו, ואני חושב שחשוב להדגיש אותם.

מה קרה עד 1998-1997? היה ויכוח ומחלוקות אדירות בין מערכת הבריאות למערכת האוצרית - ויכוחים בדיוק על כל הנושאים שאני מעלה כאן, אבל ההתנהגות של המערכת היתה כאילו שהיא צודקת וכאילו שהכסף הזה ניתן לה. זאת אומרת, היא הוציאה את הכסף במערכת כפי שהיא חשבה לנכון להוציא אותו. לכן מ- 1996 - עזוב את 1995, היא היתה קלאסית - ומ- 1997 מצטברים במערכת גרעונות אדירים. מערכת הבריאות אומרת: זה מה שמגיע לי, אני אקבל את זה יום אחד, אבל עד שאני אקבל אני אמשיך להוציא את זה. איך מוציאים? - לוקחים הלוואות ויוצרים גירעון.

זאת אומרת, מבחינת רמת השירותים של האזרח, האזרח אכן עד 1997 קיבל במידה רבה את חוק ביטוח בריאות ממלכתי כפי שהמחוקק התכוון לתת אותו, ומי שבודק סקרי שביעות רצון של הציבור, ב- 1996-1995 ו- 1997, מוצא באופן מדהים כל הזמן עליה. כן, הקופות נתנו יותר, כן הקופות נתנו את מה שצריך על-פי החוק, רק שהן עשו את זה במחיר של גרעונות, וזה החיסרון.

כמובן שמשחק כזה שבו אתה שומר על איכות, על זמינות ונגישות של שירותים במחיר של גרעונות, זה לא משחק שאפשר להמשיך אותו לטווח יותר מדי ארוך. יום אחד הבנק אומר: ידידי הנכבד, אין אשראי יותר, יום אחד מערכות האספקה אומרות: רבותי, זהו זה, וכמובן שהעסק הזה צריך באיזושהי צורה להסתיים.

רק כדי להראות לכם מה קרה בתקופה הזאת, בואו ננסה לעשות הבחנה עד 1998 בשקף: עלות הסל והוצאות קופות-החולים (1995-1998). זה מצב של שתי מערכות שמתבדרות. בכחול זוהי עלות הסל, שהוא מתקדם בעדכון חלקי בדמוגרפיה, בכלל לא בטכנולוגיה, והוורוד זה ההוצאות בפועל של הקופות, וזה כמובן מצב שלא יכול להימשך הלאה.

ואז מגיעה 1998, וב- 1998 מגיעים השחקנים המרכזיים במערכת במידה רבה של אכזבה מחלק מהדברים, אבל של חוסר ברירה, למסקנה שכך אי אפשר להמשיך. אנחנו כמובן היינו רוצים שהמערכת האוצרית תיתן את כל הכסף, האוצר לא נתן אותו, והשאלה היא מה עושים. ב- 1998 נכנסים הרבה מאד שינויים די בסיסיים שמשנים במידה רבה את תמונת המצב של מערכת הבריאות.

ראשית, מוטלים תשלומים ויש את אגרת התרופות. התרופות מתייקרות, אגרת ביקור אצל רופא, במרפאות, בחדרי מיון, במרפאות חוץ של בתי-חולים, וכן הלאה, וגובים יותר כסף מהציבור.

שנית, יש קיצוץ, וקופות-החולים נדרשות ומבצעות קיצוץ מאד מאד כואב ברמת ההוצאות שלהן.

שלישית, מדינת-ישראל נותנת יותר כסף.

אפשר להסתכל על זה כעל עסקת חבילה שיש לה שלושה קדקודים: יותר כסף מהמדינה, יותר תשלומים וקיצוץ בהוצאות הקופות, אבל בנושא הזה כמה הערות. ראשית, הנושא של הנתינה של המדינה, אותה רשת בטחון, זה שוב נתינה שעל אופייה עמד דר' פטרבורג. זו נתינה שאיננה בכח חוק, זו נתינה שתלויה ברצון הטוב של המערכת האוצרית, והדוגמה הכי קלאסית לנושא הזה זו העובדה שבשנת 2000 הולכים ומקצצים בנתינה הזאת.




אבל, אני חושב שיש באלמנט הזה של הנתינה משהו יותר חמור, כי בנתינה הזו, בתוך הנתינה של 430 מיליון שקל ב- 1998 ו- 410 ב- 1999, יש תמריץ לקופות-החולים לחתוך בהוצאות למבוטח. ומי שיחשוב על כך באופן לוגי, במידה רבה יגיע למסקנה: מדינת-ישראל עושה כאן משהו - אני לא יודע אם זו היתה הכוונה המקורית שלה. היא אומרת לקופה: כן, תקבל כסף אם תסגור את המרפאה ב- 3:00 במקום ב- 4:00. אני לא חושב שזה מה שהתכוונה מדינת-ישראל לעשות.

אז הגירעון, זה נכון - הצטמצם, וב- 1998 הוא ירד בצורה דרמטית, אבל הירידה הזאת היתה במחיר אדיר של פגיעה באיכות, בזמינות, בנגישות של שירותים, וזה לא נעשה מתוך התנדבות, זה נעשה מחוסר ברירה - מכפייה ומהרצון לעמוד באיזושהי מסגרת תקציבית, ואכן קופות-החולים הציגו כיעד להגיע לאיזון תקציבי, ולא רק קופות החולים - משרד האוצר ומשרד הבריאות, כי כולנו בנושא הזה באותה סירה, ועמדו בו. והתוצאות הכספיות של קופות-החולים בשנת 1999 הן במפורש טובות.

אם אנחנו מדברים על פתיחה של גירעון, אותו קו מתבדר של 1997-1996-1995, שימו לב- עיגלתי כאן מספרים רק לצרכי ההצגה - מסדר גודל גירעון מצטבר של כל הקופות של מיליארד וחצי, יורדים ב- 1998 ל- 500 וההערכות שלנו לגבי 1999 מדברות על סדר גודל של נדמה לי 200 מיליון מצטבר, שמבחינה פיננסית זה במפורש הישג. מבחינת הציבור - לא בטוח.

בטוח שלא.

כל אחד ועמדתו בנושא. אין לי ספק שמי שייעשה היום סקר שביעות רצון וישתמש באותם כלים שנעשו ב- 1997 וב- 1995, התשובה לגבי המגמה תהיה שונה לחלוטין.

איך היה גירעון כזה ב- 1995 ו- 1997,....

בגלל העובדה שהסל נשחק. אם נותנים דמוגרפיה 2% במקום 3%, אתה לא יכול להגיד: אני לא אתן שירותים לאחוז אחד באוכלוסיה. יש 130,000 תינוקות שנולדים בכל שנה. אם אתה לא מקבל מהאוצר כסף כדי לתת להם שירותים, לא תיתן להם שירותים? אז נותנים להם שירותים.

מבחינה פיננסית, מי שמסתכל מה קרה להוצאות לנפש ב- 1998 - וזה נתון מאד מעניין, כי זה בעצם השיקוף הכספי או המספרי במידה מסויימת של רמת השירותים שהאזרח מקבל - בסך הכל, כל קופות-חולים, מי פחות ומי יותר, נתנו במחירים ריאליים 4% פחות הוצאה לנפש למבוטח סטנדרטי במדינת-ישראל ב- 1998. אני לא מכיר מערכת ציבורית אחרת במדינת-ישראל שירדה בשנה אחת בסדר גודל כזה.

שקף: השוואת ההוצאה לנפש מתוקננת בין הקופות. יש איזושהי נקודה מאד חשובה בקטע הזה, שגם כאן יש איזושהי נטייה לא להבין את הקשר שלה, וזו איזושהי תכונה מסויימת של מערכת הבריאות שאני קורא לה הכלים השלובים (שקף: מערכת הבריאות - כלים שלובים). מערכת הבריאות מורכבת לכאורה מגורמים מבטחים, קופות החולים, ואחרי זה מספקי שירותים, אבל כאשר חסר כסף למעלה לקופות-החולים, בסופו של עניין זה מחלחל גם לבתי-החולים, ובסופו של עניין זה מחלחל באיזושהי צורה למרפאות המקצועיות, בסוף זה מגיע לאזרח.

במידה מסויימת, מה שקרה ב- 1998, יש בזה גם אלמנט של השמיכה הקצרה. יש שמיכה קצרה, ב- 1997-1996 השמיכה הקצרה הזאת חשפה את ערוותן של הקופות, ב- 1999-1998 מזיזים לכיוון של הקופות וחושפים את ערוותם של בתי-החולים. מי שמסתכל על הגרעונות של בתי-החולים ב- 1999-1998, ימצא שם את הגרעונות שאין עכשיו לקופות-החולים.

ובשני המקרים, הרגליים של החולה בחוץ.

כדי להמחיש את הרעיון של הכלים השלובים, זה ברור, כי יש כאן מערכת שיש לה מקורות, וכל המקורות האלה בסופו של עניין אלה גם מקורות של כאן, וכאשר חסר כאן, חסר כאן. כאשר סך הכל העוגה קצר יותר, אז לפעמים זה כאן ולפעמים זה כאן. עד שאתה לא מגדיל את העוגה, זהו המצב.

בנושא של העוגה אני חייב התייחסות ספציפית לנושא של קפיטציה. נוסחת קפיטציה אידיאלית לבטא או לשקף את הצרכים של אוכלוסיית מדינת-ישראל היא בלתי אפשרית ומי שייצור אותה, יקבל פרס נובל. אפשר לשפר אותה בכיוון של הצרכים, כמו שהציג דר' פטרבורג, אפשר להציג אותה בצד של ההיצע ולבטא גם את תשומות המערכת שהן יותר יקרות אצל הקופות האחרות.

אני לא רוצה להיכנס לנושא הזה, רק לומר את הדבר הבא. נוסחת הקפיטציה כנושא - ואנחנו נתמודד איתו - זה לא מגדיל את העוגה. הוא רק קובע איך עוגה נתונה מתחלקת בין הקופות, וזה לא הדיון כאן. אנחנו מדברים כאן במפורש על הגדלת העוגה.

זה קובע איך אתה מטפל בזקנים, שיש 13% אצלי, בניגוד ל- 6% בקופות אחרות.

דר' פטרבורג, אני מסכים איתך. אני אומר לכאן או לכאן, אני לא רוצה להיכנס לזה כרגע.

איציק, בוא נבדוק את הפריפריה, בוא נבדוק את התשומות. אתה רוצה שנתחיל לבדוק את העניין בינינו? אין בעיה, נעשה את זה.

אני מציע לכם - תבדקו ביניכם, בארבע עיניים ולא כאן בוועדה.

בואו לא נעשה את זה כאן, אפשר לבדוק את זה. גם את עלות המחלות הקשות אפשר לבדוק.

כשמסתכלים על עקרונות חוק ביטוח בריאות ממלכתי - ואמרתי ש- 1998 זו נקודת מפנה מההיבט של יותר תשלומים ושחיקה בסל וכן הלאה - אבל היה איזשהו נושא נוסף שנשחק בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, וזה היה הנושא של מס ייעודי. מערכת הבריאות ומעצבי חוק ביטוח בריאות ממלכתי רצו שלמערכת הבריאות יהיו מסים מיועדים, ובשביל זה היה המס המקביל, בשביל זה היה דמי ביטוח בריאות, ואז ביטלו את המס המקביל.

ממה נפשך? הביטול של המס המקביל זה בעצם שום דבר, המדינה נותנת, אבל אוי לי מהמדינה נותנת. אני מעדיף כסף שמגיע לי בדין ועל-פי חוק מאשר כסף שאני צריך להתחנן כדי לקבל אותו בכל שנה. יותר מזה - הכסף של המס המקביל וגם של דמי ביטוח בריאות זה כסף שהוא צמוד לקצבי הצמיחה של המערכת הכלכלית של מדינת-ישראל, והוא גדל הרבה יותר מאשר תקציב המדינה למערכת הבריאות.

לכן - אמר את זה עוזי סלנט - אבל אני אומר לך: זה הרבה יותר ממה שאתה אומר. ההפסדים שלנו מהעובדה שחיסלנו את המס המקביל, הרבה יותר גדולים.

מס מקביל לא היה בצדק, לכן הוא בוטל.

דרך אגב, הוא לא בוטל. מי שחושב שהמס המקביל בוטל, גם כן טועה. המעסיקים ממשיכים לשלם אותו, רק לביטוח לאומי במקום לביטוח בריאות.

בנושא של מס ייעודי עוד נקודה וזה הנושא של העלאת התיקרה שקראנו עליה לקראת שנת 2000 רק עכשיו. הנה עוד פרדוכס של המערכת. מעלים תיקרה כדי שאנשים עשירים ישלמו יותר, וזה בסדר, אבל כל הכסף הזה שנכנס לביטוח הלאומי והיה אמור להגיע למערכת הבריאות, בעצם מחליף קיצוץ ממשלתי, ומערכת הבריאות לא מקבלת ממנו אגורה אחת, ואפשר לראות את זה בדוגמה כאן.

אגב, כמה אנחנו צריכים לקבל מזה, 150 מיליון?

סדר גודל של כ- 200-150 מיליון שקל, שזה לא הרבה. היה איזשהו היגיון לומר: עשירים, תשלמו יותר, אבל זה כדי שלמערכת הבריאות יהיה יותר כסף, ואולי, כדי שאנשים בתוך מערכת הבריאות ישלמו פחות, אבל לא. לוקחים את הכסף הזה ובעצם מממנים בו קיצוץ בחינוך.

התקדים הוא מסוכן, לא הכסף.

אותו דבר אומרת המשטרה - תנו את הכסף של הדוחות למשטרה.

אני רוצה לסכם - אני חושב שכוועדה שעיקר הנושא שהיא צריכה לדון בו - יש גם נושאים אחרים, הם חשובים לא פחות - זה נושא של כללי המימון של המערכת, הוועדה הזאת צריכה לצאת בעמדה נחרצת קודם כל ברמה העקרונית - כללי המימון צריכים להיות מעוגנים בחוק, עוד לפני הוויכוחים על האחוזים, ואחרי כן לתת ביטוי הוגן וצודק גם לגידול הדמוגרפי, גם לגידול הטכנולוגי, גם לתיקון של מחירים וכן - גם מרכיב של התייעלות, ואפשר להתייעל בתוך מערכת הבריאות, זו לא מילה גסה.

אני חושב שחשוב שכללי המשחק האלה יהיו לטווח ארוך ולא יהיו לטווח הקצר, כדי שהמערכת הזאת תוכל בצורה זו או אחרת לתכנן את הצעדים שלה, וחשוב שהוועדה הזו תאמץ או תגבש איזושהי עמדה עקרונית בנושא של האופי השיוויני של המערכת, כי בתפיסה הזו של האופי של המערכת נגזרות אחרי כן הרבה מאד החלטות שהוועדה הזו תקבל. אם התפיסה הזו תלך לכיוון של אופי שיוויוני, יהיו פתרונות מסויימים, ואם פחות שיוויוני - פתרונות אחרים. תודה רבה.

אני מודה לך מאד.

מעבר לתבונה היוצאת מן הכלל שגבי כאן מציג, איפה אנחנו עומדים היום? אנחנו נמצאים שלושה שבועות לפני תחילתה של שנה חדשה ועדיין הבעיות התקציביות לא נפתרו.

בראש ובראשונה - עלות הסל. הקיצוץ בעלות הסל יגרום לקשיים רבים מאד לקופות-החולים להפעיל את השירותים. זה יפגע בשירותים לאזרחים ויהיו לכך השלכות גם על תפקודם של בתי-החולים.

טכנולוגיות - יש לנו 170 מיליוני שקלים, אנחנו כבר נמצאים בהרצה של הוועדה, שאני במקרה גם עומד בראשה, יש לנו בקשות של דברים שהם חיוניים, שכולם מסכימים עליהם - למעלה מחצי מיליארד שקלים, ואנחנו לא נתכנס בשום דרך ויהיו דברים שלא ניתן לאזרחים. אין אפשרות אחרת. אין אפשרות להכיל את זה לתוך הנוסחה הזאת.

בתי-החולים, עם הגרעונות, שוב - נמצאים שלושה שבועות לפני שנה תקציבית חדשה. אנחנו נמצאים במגעים עם משרד האוצר, עדיין אין לנו שום פתרון לתפעול שלהם. בתוך משרד הבריאות יש בעיות תקציביות.

אנחנו פתאום חסרים את התקציב לחיסול של הפטייטיס A, רצינו לפתור חלק מהאוכלוסיות החלשות מתשלום האגרה לטיפות חלב - כל הדברים לא יוכלו להינתן בשנת 2000, שלא לדבר על ההשתתפות העצמית שבוודאי כרגע זה לא דבר שאנחנו הולכים לבטל אותו.

כשמסתכלים על כלל הבעיות התקציביות שהן תוצאה של התמונה שכאן גבי בן-נון הציג, המערכת בסופו של דבר תתבדר. מערכת שנמצאת כל כך במצוקה, כל כך בחישוקים תקציביים בלתי ניתנים כמעט לתפעול, בסופו של דבר לא רק שהיא לא מסוגלת להתייעל, היא מתבדרת ובסוף השנה הבאה אם אנחנו לא נשכיל לתת את הדברים הכי חשובים והכי חיוניים, גם העלות תהיה הרבה יותר גדולה.

תודה. שבתאי שביט, בבקשה.

בוקר טוב. אנחנו הכינונו תשובות לשאלות שנשאלנו בכתב, אחת לאחת, ועל-פי הסדר הזה אני גם אציג את התשובות שלנו.

מה היו מטרות החוק והאם הושגו, ואם לא הושגו במידה מספקת, מדוע? אם כן, המטרה העיקרית של החוק היתה שיפור בזמינות השירותים ואיכותם, תוך שמירה על רמת ההוצאה הלאומית לבריאות. ההישג הוא חלקי בלבד, ובכך שכל אזרח זכאי כיום לשירותי בריאות שנקבעים על-פי החוק.

אבל הסיבה לאי השגת המטרה כולה היא בכך שהחוק היה אמור להיות אבן דרך ראשונה בתהליך של רפורמה מתמשכת בשירותי הבריאות.

המלצת ועדת נתניהו שקדמה לחוק היתה לבצע את הרפורמה כמקשה אחת בשלושה מגזרים: הראשון הוא חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. החוק, במתכונתו הנוכחית, למעשה הלאים את קופות-החולים, אבל יחד עם זאת ברור כי חלק זה ברפורמה בוצע.

החלק השני ברפורמה היה תפקוד של משרד הבריאות. אחת ההמלצות המרכזיות בדו"ח ועדת נתניהו היתה להפוך את משרד הבריאות למיניסטריון המתווה מדיניות בריאות ומפקח על יישומה. המלצה זו לא יושמה ואפילו לא הוחל ביישומה. כתוצאה מכך, מתפקד משרד הבריאות עדיין בכמה כובעים, חלקם כפולים.



הוא גם מתווה מדיניות, הוא גם מבצע אותה והוא גם מפקח על הביצוע. הוא משמש כספק שירותים, קובע את מחירם ועושה בקרת איכות עליהם. הוא מאשר בלעדי של פיתוח שירותים כמו תוספת מיטות, מכשור וכיוצא באלה דברים, ובאותו זמן הוא גם הבעלים של השירותים הללו.

אגב, הקמת רשות אשפוז מקובלת עליכם?

כן.

יש קונצנזוס לגבי זה.

אם היה עולה בידי, אני הייתי מקים רשות בריאות ממלכתית, לא רק רשות אשפוז, אבל טוב חלק מלא כלום.

הנקודה הרביעית ביחס לתפקוד של משרד הבריאות: הוא גורם רישוי ותקנון של בעלי מקצוע, ובאותו זמן מעסיק גדול של עובדים אלו.

ברור ששלל עיסוקיו של המשרד מביא לכך שכמעט בכל מעשה ובכל תפקיד מוצא עצמו המשרד בקונפליקט של ניגוד אינטרסים.

עבודת התכנון לעתיד אינה נקייה משיקולים זרים, הנובעים משאר תפקידיו של המשרד כמוכר שירותים, קובע מחירים ומפקח עליהם. ספק אם המבנה הנוכחי עולה בקנה אחד עם סדרי מינהל ציבורי תקין, ויש חשש שהמבנה מנוגד גם לחוק ההגבלים העסקיים.

חלק זה ברפורמה לא בוצע ואף לא הוחל בחשיבה מעשית לקראת ביצועו.

למעט העדכון...

אני רוצה לקרוא לכם כמה משפטים מדו"ח מבקר המדינה בסוגיה הזאת - דו"ח 49 של שנת 1998, ואומר המבקר את הדברים הבאים:

"למעלה מ- 60% של מיטות האשפוז הפסיכיאטריות הן בבעלות המשרד, משרד הבריאות. לדעת משרד מבקר המדינה, עלולה עובדה זו להקשות על המשרד לתפקד כמפקח אובייקטיבי על המערכת. זאת ועוד, כאשר המפעיל הוא גם קובע המדיניות, הפעלת נורמות של מדיניות בעלות תוצאות תקציביות, מותנית ביכולת התקציב של המשרד עצמו, ועלולה להיות מוגבלת מלכתחילה. גם היותו של ראש האגף מנהל בית חולים, שיש בידו לחזור ולנהל את בית החולים עם תום שירותו במשרד הראשי, עלולה להקשות עוד יותר בתחום זה.

כ 32% מכלל המיטות הפסיכיאטריות מצויות במגזר הפרטי, שבו התשלום למחיר יום אשפוז שקבע המשרד הוא נמוך במיוחד - כ- 220 שקל ליום, לעומת כ- 900 שקל בבית חולים כללי. ברור אפוא, שכאשר המשרד משלם תעריף נמוך עבור יום אשפוז, הוא לא יכול לדרוש מהמוסדות הפרטיים לעמוד בסטנדרטים גבוהים של טיפול בחולים."

הדו"ח זו רק דוגמה אחת מהרבה דוגמאות.

הוא קובע גם לבתי החולים הפרטיים כמה אפשר לגבות?

לא, הוא לא קובע, מבקר המדינה. משרד הבריאות - כן, בוודאי.

המכלול השלישי ברפורמה שוועדת נתניהו המליצה ושלא התרחש הוא כמובן תיאגוד בתי החולים הממשלתיים.

הפתרון היחידי הוא הפרדה מוחלטת בין הרשות שתתווה מדיניות ותפקח עליה לבין זו העוסקת במכירת שירותים רפואיים, כאמור וכמומלץ בדו"ח נתניהו. ראשית לכל, יש לקדם הקמת רשות אשפוז כדי לאפשר הוצאת בתי החולים הציבוריים מניהול ובעלות של משרד הבריאות.

יש לקוות שהוצאתם של בתי חולים מהבעלות הישירה של משרד הבריאות תגרום ליציאה מן הקיבעון המחשבתי והתכנוני באשר לדיכוטומיה ההרסנית שבין הטיפול הרפואי בקהילה וזה שבבית החולים. השחרור מאינטרס יאפשר מחשבה מחדש באשר לתפקידו וצורתו של בית החולים במילניום השלישי, והפעלה רציונלית יותר מבחינה מקצועית וכלכלית של מערך השירותים.

מהן שלוש הבעיות העיקריות של מערכת הבריאות כיום, מהם הגורמים לכך ומה הפתרונות?

שלוש הבעיות המרכזיות לטעמנו הן - הראשונה: אי השלמת הרפורמה המבנית כפי שהוצע בוועדת נתניהו, והתייחסתי לכך קודם לכן. הגורמים לכך הם חוסר רצון בממשלה להמשיך ברפורמה והחשש מאובדן השליטה על המערכת.

הפתרון הוא כמובן הפיכת משרד הבריאות למיניסטריון מתווה מדיניות, קובע סדר עדיפות לאומי ומפקח, והדבר השני הוא תיאגוד בתי החולים.

הבעיה השנייה היא תקצוב לא נאות של סל הבריאות, והגורמים לכך הם בראש ובראשונה - דומיננטיות של משרד האוצר על כל המערכת, ומקומה הנמוך של מערכת הבריאות בסדר היום הלאומי.

הפתרון הוא קביעת מנגנון עדכון שוטף לעלות סל הבריאות, מתן חופש לקופות לגבות שיעור מסויים מדמי הבריאות בעצמן, המשך גביית השתתפות עצמית מהמבוטחים. השינויים המדיניים במזרח התיכון מצדיקים כיום הסטת משאבים מצרכי הבטחון לצרכים חברתיים, וביניהם בראש ובראשונה בריאות.

הליקוי השלישי שאנחנו מוצאים היום במערכת הוא חוסר תחרות בין הקופות ופיקוח יתר עד כדי הלאמה על-ידי הריבון. הגורמים לכך הם: סל אחיד לכל הקופות, שב"ן דומה מאד לכל הקופות, קביעת נוהלי מעבר נוקשים תוך הזקקות לשירותי הדואר ושלילת כל חופש ניהולי אמיתי מהנהלות הקופות.

הפתרון לבעיה הזאת הוא כמובן מתן חופש לקופות בקביעת סל השירותים שמעבר לסל הבסיסי, מתן חופש בקביעת דמותו של השב"ן וכל הכלול בו, החזרת הרישום ונוהלי המעבר לטיפול בקופות עצמן, ומתן יתר סמכויות ואחריות בידי הקופות בניהול העניינים שלהן - תקציבי פיתוח, דמות הסל, דמות השב"ן, וכיוצא באלה דברים.

האם מאז כניסת החוק חלה עליה או ירידה ברמת השירותים, יעילותם וזמינותם? על כך אני רוצה לומר שיישום החוק ב- 1995 הביא לירידה במכבי וגם בקופות אחרות בשביעות רצון כללית מהקופה וברמת הטיפול הרפואי הנתפס. החוק לא פגע במגמת העליה בשביעות הרצון בחלק מקופות החולים, או באחת מקופות החולים.

כחלק מהלחץ התקציבי על מכבי, הוחלט על סגירת סניפים בימי שישי, שהביאה לירידה משמעותית נוספת בשביעות הרצון בנובמבר 1998.

בעקבות החלת החוק, כמחצית מהמבוטחים בחלק מקופות החולים ציינו שינוי לטובה. אחוז זה יורד בשנתיים האחרונות. במכבי, עם יישום החוק, מרבית המבוטחים לא הרגישו שינוי. מיד עם יישום החוק, 19% ענו שהיה שינוי לרעה, אולם אחוז זה ירד. עם סגירת הסניפים בימי שישי חל זעזוע שגרם לעליה ל- 27% מהעונים שציינו שחל שינוי לרעה.

התלונות השכיחות במכבי לשינוי לרעה הן תורים ארוכים עקב גידול מספר המבוטחים בקופה, ומאוחר יותר התלונות מתמקדות בצמצום שירותים ובתשלומים גבוהים.

בעקבות החלת החוק חלה ירידה במשך ההמתנה בקביעת תור לרופאים מומחים. מסוף 1996 מובחנת עליה מתונה במכבי ובמאוחדת ועליה חדה בכללית במספר הימים לקבלת תור לרופא מומחה.

מחסור ביידע - המבוטחים אינם מודעים לשינויים שהוכנסו בחוק; קיימת מודעות בינונית לכך שקופות החולים חייבות לקבל כל אחד כחבר;

סליחה, הכוונה לכך שיש בריחה ממכבי לכללית?

לא. בדיוק ההיפך.

קיימת מודעות נמוכה לכך שהכסף לא עובר לקופת החולים ישירות, הרבה מבוטחים מתלוננים על שהם משלמים יותר למכבי אבל מקבלים פחות; קיימת מודעות נמוכה לחלוקה בין מה כלול בסל ומה כלול בשירותים המשלימים, ובנוסף, המבוטחים מאשימים את מכבי בהגבלות בסל הבריאות ולא משייכים את הקביעה על מה נכלל בסל למחוקק. חשוב לציין שחוסר היידע מנותב לכעס על הקופה.

המבוטח, הלקוח, לא רוצה להבין או לא רוצה להפנים את העובדה שהקופה היא מתווך וספק שירותים ומי שקובע את איכותם, את זמינותם ואת סוגם זה המחוקק עצמו.

בבדיקה של העוזבים את השירותים המשלימים נמצא כי הסיבה הבולטת לעזיבה היא מצב כלכלי, קושי לשלם את התשלום ושיקולי כדאיות. אלה הם נתונים שהבאתי מתוך סקרים שאנחנו עושים בצורה שוטפת ואנחנו מזמינים אותם בחוץ, כאשר מי שמבצע אותם אלה גורמים בלתי תלויים, הם לא מתבצעים על-ידי הקופה עצמה.

מהם הפרמטרים אשר צריכים להיכלל במדד הבריאות, לצורך עדכון הסל ומה המנגנון הרצוי לעדכון? שאלה נוספת: כיצד צריך הסל להתעדכן בתחום הטכנולוגיות החדשות?

אני מצטער אם אני כאן אחזור על דברים שכבר נאמרו, אבל אולי סוף-סוף יעבוד האפקט של מים על הסלע.

כיום מתעדכן סל הבריאות בהתאם למדד יוקר הבריאות, שנותן ביטוי להתייקרויות בסל תשומות אשר אמור לשקף את עלות שירותי הבריאות. בשיטה הנוכחית מספר ליקויים: אחד - המדד לא נותן ביטוי לגידול באוכלוסיית מדינת-ישראל ולהזדקנות האוכלוסיה. מדינת-ישראל מאופיינת בקליטת עליה ובריבוי טבעי גבוה. בפועל, מאז החלת החוק, גדלה אוכלוסיית המדינה בכ - 2.8% מדי שנה, והאוכלוסיה המתוקננת - יש ביטוי גם להזדקנות האוכלוסיה - גדלה בכ- 3% בשנה.

גידול אוכלוסיה משפיע באופן ישיר על מספר תחומי פעולה בתקציב המדינה, ביניהם: תקציב החינוך. בטייס האוטומטי של תקציב המדינה מופיע מדי שנה גידול בתקציב שעות לימוד באותו שיעור בו גדל מספר הילדים. בתקציב הגמלאות המרכזי קיים גידול בהתאם לגידול במספר הזכאים. תקציב אגף השיקום שבמשרד הבטחון - קיים גידול בהתאם למספר הזכאים.

רק בתקציב הבריאות אין גידול אוטומטי, שהוא נגזרת של הגידול באוכלוסיה.

עלות הסל לקופות-החולים - מדי שנה נקבעת תוספת, כתוצאה משאר אילוצי התקציב ולאחר סחר מכר קואליציוני, ובהתאם לסדר העדיפות הלאומי, ובשנים 2000-1996 הוגדלה עלות הסל לקופות-החולים בכשני אחוזים מדי שנה.

כאמור, בתחומים תקציביים רבים נקבעת המדיניות במנותק מאילוצי התקציב, אך כשהדבר נוגע לקופות-החולים אשר אינן חלק ממוסדות המדינה, התוספת מותנית בסדר העדיפות הלאומי.

יש למסד מנגנון אשר יבטיח לקופות-החולים, אשר מחוייבות על-פי חוק באיזון תקציבן ואינן חלק ממוסדות המדינה, יש למסד מנגנון הגדלה שנתית של התקציב על-פי שיעור הגידול באוכלוסיה והזדקנותה, כפי שמחושב על-ידי המוסד לביטוח לאומי.

מקדם טכנולוגי - עלות שירותי הבריאות מתייקרת באופן שוטף לנוכח השינויים הטכנולוגיים. נכון הדבר מראשית החיים - החל בטיפולי פריון - ועד קיצם. הטכנולוגיות החדשות מאפשרות הארכת חיים במקרים בהם בעבר החיים היו מסתיימים, אך הארכה זאת כרוכה בדרך כלל בהוצאות מרובות.

בשנים 2000-1998 הוגדלה עלות הסל לקופות-החולים בגין טכנולוגיות חדשות בכאחוז אחד מדי שנה, ונקבעו הטכנולוגיות החדשות שהוכנסו לסל הבריאות.

יש למסד מנגנון אשר יבטיח לקופות החולים תוספת שנתית קבועה של 2% עבור השיפורים הטכנולוגיים מדי שנה.

רכיב עיקרי בהוצאות של קופות-החולים הינו תשלום לבתי-חולים. מחירי בתי-החולים מתעדכנים מדי שנה על-פי החלטת ועדת מחירים בה שותפים נציגים ממשרדי האוצר והבריאות. בפועל, למעט בשנת 1998, בכל השנים מאז החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי הועלו מחירי בתי-החולים מעבר לפיצוי התייקרות שקיבלו קופות-החולים, וגם בשנת 2000 על-פי הנחת משרד האוצר, יתעדכן סל הבריאות בשיעור הנמוך מעדכון מחירי השירותים בבתי-החולים. באופן זה דואגת הממשלה לאיזון תקציבי בתי-החולים שבבעלותה.

יש למסד מנגנון על-פיו לא יתייקרו מחירי בתי-החולים שנקבעים על-ידי הממשלה מעבר להתייקרויות שמקבלות קופות-החולים.

לסיכום, יש לשפר את שיטת העדכון, כך שתיתן ביטוי למחירי התשומות, לגידול במספר המבוטחים ולשיפורים הטכנולוגיים.

סוגיית עלות סל הבריאות נמצאת על שולחנו של בית-המשפט הגבוה לצדק, ואנחנו ממתינים להכרעתו.

עוד מספר נושאים שראוי להזכיר אותם בפני הוועדה. בשנת 1999 הצליחו קופות-החולים לייצב את תקציבן כתוצאה משלושה נדבכים בתכנית שבוצעה בשנת 1998: הראשון הוא מתן תמיכה לקופות על-ידי הממשלה - כ- 400 מיליון. השני הוא הגדלת ההשתתפויות של המבוטחים שהוסיפה כ- 300 מיליון, והעברת שירותי הבריאות הנוספים למסגרת קופות-החולים.

ככל הנראה, לא מצא הדבר חן בעיני הריבון, שהחליט בשנת 2000 לשחוק את הכנסות קופות-החולים בכשני אחוזים. בשנת 2000, מה שמצפה לנו זה העלאה של עלות הסל רק ב- 2%, בהשוואה לאוכלוסיה המתוקננת שגדלה בכ- 3%, והפחתת כ- 200 מיליון שקלים במחירים קבועים מכספי התמיכה שמעבירה הממשלה לקופות-החולים.

כל מנגנון התמיכה הינו מנגנון פסול. הממשלה הכירה בעובדה שעלות סל הבריאות לא מאפשרת לקופות-החולים לתת טיפול נאות למבוטחים, אך בחרה במעקף לחוק ביטוח בריאות ממלכתי בדמותם של כספי תמיכה. בדרך זאת יכולה הממשלה לחלק את הכספים משיקולים שלא תמיד עניינם בבריאות. יש להפסיק נוהג זה ולהגדיל את עלות סל הבריאות בגובה כספי התמיכה שחולקו בין קופות-החולים ב- 1999.

תוספת שירותים ללא פיצוי של קופות-החולים - לאורך השנים מוסיפה המדינה לקופות-החולים שירותים ועלויות, אך אינה משפה את הקופות עבור שירותים אלה:

חוק אזרחים ותיקים חייב את קופות-החולים לתת הנחה בהשתתפויות ברכישת תרופות בשיעור של 50% לאזרחים ותיקים מקבלי השלמת הכנסה, וקופות-החולים לא קיבלו כל פיצוי על כך.

הכנסת קודי טיפול חדשים על-ידי משרד הבריאות בבתי-החולים ללא אישור ועדת המחירים וללא שיפוי קופות-החולים.

ניסיון להטיל על קופות-החולים את עלות הטיפול באוכלוסיית חוק חינוך מיוחד ללא כל שיפוי.

פסיכיאטריה - בנושא זה אין מאן דהוא שטוען כי יש יתרון או אפילו אילוץ אמיתי אחד המחייב את המשך הפיצול בטיפול באזרח. הנזק הוא לא רק רפואי. הפיצול גורם גם לחוסר יעילות באספקת השירות וליצירת עיוותים בלתי הוגנים. במודע או שלא במודע, מבוצעת כל הזמן "הזחלה" של הפסיכיאטריה אל הקופות, ללא הקצאת המקורות המתאימים לכך. הדוגמאות הרבות לתהליך זה וחוסר ההקשבה להתראות מצד הקופות מעוררים את החשד שהתהליך מבוצע בכוונה.

הטיפול בחולה הסיעודי - גם כאן אין כל רציונל מאחורי השארת האחריות והמימון לחולה הסיעודי בידי המדינה, פרט לעובדה כי חולים כאלה, אם הם מאושפזים בבתי-חולים כלליים, ההכנסות בגינם עולות על ההוצאות. פיצול האחריות והטיפול בחולה זה גובלים בהתעללות באזרח, דווקא בשעתו הקשה ביותר. דווקא הקשיש, בהיותו זקוק ביותר לעזרת המערכת, נקלע לסבך בירוקרטי, ועד אשר לא יסווג אם הוא סיעודי, סיעודי מורכב, תשוש סתם או תשוש נפש וכיוצא בזה - לא יוגש לו הטיפול הנחוץ. והרי המעברים בין סוג אחד לשני אינם כה ברורים ולפעמים באותו יום עצמו ישתנה הסיווג בגלל אי-יציבות במצב הקליני. העיקרון של אינטגרציה בטיפול באדם מתנפץ מול עוצמת האנרציה המחשבתית וכוחם של אינטרסים סקטוריאליים.

הדבר האחרון - רפואה מונעת לבריאות הציבור: גם כאן בולט אבסורד בקבלת ההחלטות, שפוגע ביעילותה של המערכת, גורם לבזבוז משאבים ופגיעה אמיתית בבריאות הציבור.

מהצלחתה של הרפואה המונעת "מרוויחות" בראש ובראשונה הקופות. אם המבוטחים יהיו בריאים יותר, תהיה ההוצאה לנפש נמוכה יותר ויישארו יותר משאבים לטיפול בחולים. מטבען של פעולות לרפואה מונעת וחינוך לבריאות, שהן מהוות השקעה היום שמניבה פירות רק בעתיד. רוב הקופות נטלו על עצמן תפקידים בתחום זה, אך "הון ההשקעות" נשאר כולו בידי משרד הבריאות. כך נמנע הקשר בין ההשקעה לבין התשואה וכל כלכלן חובב יודע כי זהו תהליך לא בריא. תודה רבה.

תודה.

מר עוזי סלנט. אני מבקש לדלג על דברים שנאמרו כבר ורק להוסיף.

אני בפירוש לא אחזור על דברים שנאמרו, אני רק אוסיף כמה היבטים לטיעון הכולל.

אני חושב שבמערכת הבריאות לא עוסקים בצורה יסודית - והייתי אולי אפילו מחמיר ואומר - רצינית. הפתרונות אמורים להיות מבוססים על שלושה עיקרים, כאשר העיקר הראשון זה קביעת המדיניות. יש בעיה בתחום קביעת המדיניות, וכל יתר הבעיות נגזרות מהבעיה העיקרית הזאת.

למשל, אם אנחנו רוצים לקבוע את רמת הבריאות, צריך להבין שרמת בריאות היא חלק ממדיניות חברתית כוללת. אפשר להתייחס לשינויים, לשיפורים טכנולוגיים. מה המשמעות של שיפורים טכנולוגיים? - זה העלאת תוחלת החיים.

זה לא נכון. יש מיליון פרמטרים של רמת בריאות, שבאמת בושה וחרפה שאנחנו לא מדברים עליהם.

פרופסור אבירם, סליחה, אני מבקש ממך.

...מדברים על כסף ואף אחד לא מדבר על בריאות.

פרופסור אבירם, אני מבקש ממך - אל תפריע לי, אחר כך תאמר את כל מה שיש על ליבך. סך הכל עכשיו התחלתי, עוד לא הגעתי לנושא הבריאות. אני עכשיו עוסק בנושא המדיניות.

נתתי דוגמה של טכנולוגיה, של הגדרה איך רוצים להתעסק עם חולים. העלה כאן קודמי את הנושא של רפואה מונעת, את הנושא של חינוך לבריאות, שזה עוד מתחיל בבתי-הספר, זה לא צריך להיות כחלק ממערכת הבריאות ומתפעול מערכת הבריאות.

ובכן, זה נושא של מדיניות כוללת שצריך לקבוע אותה, ולא נקבעה המדיניות, ולכן הצרות התחילו.

סעיף 9 לחוק המקורי - אני לא זוכר איזה סעיף משנה שבו - קבע שתקום ועדה שתפרט את סל הבריאות, בדיוק מה מגיע: כמה, למה, מתי, באלו כמויות ובאיזו המתנה. ואז ראו הפלא ופלא, הסעיף הזה הלך לעולמו. כשאנחנו מנסים לבדוק למה, לדעתי ממשלת ישראל מעוניינת ליצור מעטה של סודיות מה מגיע, מה כלול בסל, מה לא כלול בסל, מכיוון שאם הכל יהיה מפורט, אפשר יהיה לעשות חשבון עם נייר ועיפרון כמה כסף עולה הפעולה הזאת וכמה כסף עולה הפעולה האחרת, ואז תהיה בעיה להתמודד.

לכאורה, מה הבעיה? אם במסגרת המדיניות קבעו רמת בריאות מסויימת, שנגזרת ממנה הוצאה מסויימת, אין שום בעיה לבוא ולגזור גם את הסל מתוך ההוצאה, בהתאם לשיקולים החברתיים הכוללים והמשימות שעומדות בפני המדינה.

עד כדי כך הגיע האבסורד, שלמעשה אין משמעות - ואת זה חשוב להסביר - אין משמעות אם ייגבו מס בריאות מהאוכלוסיה או לא ייגבו מס בריאות מהאוכלוסיה. אין בכלל משמעות. אם יעלו את התיקרה או אם יורידו את התיקרה, ואם יקחו את כספי מס הבריאות לתקציב החינוך או יעבירו זאת למשרד הפנים - אין בכלל משמעות.

האוצר קבע, על-פי החוק - מרגע שנקבעה עלות סל המימון, האוצר צריך לממן את העלות הזאת, בלי שום קשר לאן הולך מה. יש בעיה בתחום החינוך החברתי, יש בעיה בתחום ההשתתפות של האוכלוסיה במימון מערכת הבריאות, אבל שיהיה ברור: אם האוכלוסיה לא משלמת כסף, אזי האוצר משלים. אם האוכלוסיה משלמת יותר - האוצר משלים פחות.

לכן הבעיה היא בתחום המדיניות, כל הבעיה נמצאת שם. מדינת-ישראל צריכה להחליט איך היא רוצה להתמודד עם מערכת הבריאות. זהו העיקר הראשון.






העיקר השני הוא בתחום המקורות, והעיקר השלישי הוא בתחום התפעול. בתחום המקורות נאמר כבר למעשה כמעט כל מה שאפשר לומר, אבל חשוב להבין שאם יהיו כספים ייעודים - וזה מה שחשוב - אם יהיו כספים ייעודיים לבריאות וייקבעו כללים להשלמות אוצר - והתייחסו כאן קודמיי לנושא הטייס האוטומטי - אזי ניתן יהיה לקבוע שרמת הבריאות תישאר ברמה קבועה, תשתפר בתחום הטכנולוגי והפיתוח הרפואי מדי שנה בשנה, כאשר בסיכומו של דבר לא תהיה אפשרות למדינה לבוא ולהשפיע על רמת הבריאות מעבר לקביעה שהיא קבעה. זה לא יהיה עניין שהמדינה תוכל מדי שנה בשנה לשנות את דעתה.

הרעה החולה השלישית זה בתחום התפעול - ואני מנסה לצמצם את העניין ולא לדבר לא על הזדקנות אוכלוסיה ותוספת אוכלוסיה, הטבלאות שהציג גבי בן-נון מייצגות את הבעיה בחוסר- ולכן אני לא מרחיב בתחום המקורות, העניין הזה ברור.

בתחום התפעול נוצר מצב שמערכת של 20 מיליארד, 18 מיליארד שקל, לא מתנהלת. רבותי, המערכת לא מתנהלת, תרשמו את זה לפניכם. היא פשוט לא מתנהלת, היא מתגלגלת, מכיוון שאם אנחנו לא יודעים מה יקרה בעוד שנתיים, אזי את מה שאנחנו יודעים לעשות, אנחנו לא עושים. אנחנו נכנסים לתוך מסגרת של מציאות מסויימת, שבה כל שנה היא שנה חדשה: גם בתחום התקציבי, גם בתחום המדיניות, גם בתחום בקשה לבדוק את הצעות חוק ההסדרים ומה שאושר - כל שנה יש שינוי בכללי העבודה.

איך אפשר לתכנן כאשר החוק כבר אמר: כל 1 בספטמבר יוגש תקציב הקופות לממשלה, ועד סוף החודש, תוך 30 יום, תאשר הממשלה את תקציבי הקופות, כך שבחודש נובמבר אפשר יהיה להיערך לתכנית עבודה, איזה סניפים מפתחים, איזה סניפים סוגרים, מה עושים עם תכניות ההשתלמויות, איפה לתת דגשים בשירות הרפואי.

זו מערכת מתנהלת? מתגלגלת. והיום באים ואומרים שלשנת 2000 מקטינים את המשאבים שהוקצו לתחום הבריאות. כאן אין חוכמות. תהיה פחות בריאות - תהיה פחות רמת בריאות ויהיו יותר קשיים. מערכת הבריאות לא מתמוטטת. כל פעם יש איזושהי פראזה: יש משבר חריף, המערכת מתמוטטת, היא קורסת, כולם יילכו לבנקים. אף אחד לא יילך לשום מקום. אז יסגרו את המרפאות, יהיה כסף פעם בשבוע לתת שירותים לאוכלוסיה, אז יסגרו את המרפאות חמישה ימים בשבוע ויפתחו אותן פעם אחת בשבוע. לא יהיה כסף בבתי-החולים לתת תרופות - אז לא יתנו.

איך שאתם לא מסתכלים על העניין, הכל נצמד לתחום המדיניות. המדיניות וכללי היסוד, כללי הבסיס - הכל נמצא שם. תבואו ותגידו לעם מה אתם רוצים: סל רחב יותר, סל מצומצם יותר. מי אנחנו, שאנחנו נגיד? אנחנו בסך הכל קבלנים שלכם. בשיטה הזאת אתם לא צריכים אותנו - אני אומר לכם את זה חד וחלק - המערכת מתגלגלת. היא יכולה להתגלגל לבד. תחסכו את כל התקורות, ואיך אומרים? - מה יהיה - יהיה, אבל לא יהיה.

התחום השני בתחום התפעול, שזו חובה של המערכת לעשות - יש הרבה עבודה, יש כפילויות שזה אסון טבע, זאת מערכת אמביוולנטית שבתוכה יש הרבה מאד ניגוד עניינים וניגוד אינטרסים. רק עכשיו שמעתם כמה קריאות ביניים: קפיטציה, חלוקה בין הקופות, וכן הלאה. הרבה מאד חילוקי דעות.

אבל מה שברור, שיש עודף אמצעים במערכת, ואת העודף הזה צריך לחסל, וזה עניין של מטרה לאומית ממדרגה ראשונה, זאת אומרת יש מה לעשות במערכת אבל הם מתכננים.

עוזי, אתה מתכוון לעודף אמצעי ייצור.

עודף אמצעי ייצור. אמרתי: עודף אמצעי ייצור במערכת, וחייבים את העניין הזה לקצץ, ומבחינה לאומית זה נכון לעשות.

כסף זה גם אמצעי ייצור.

אני מדבר על אמצעי ייצור שמייצרים שירותים. שיהיה ברור - יש עודף יחידות בבתי-החולים, יש עודף מכונים בחוץ, יש עודף שירותים בקהילה ויש כפילויות בתחום הזה. אין שום סיבה בעולם שמרפאת אף, אוזן וגרון תהיה בבית-חולים.

או בקהילה.

היא צריכה להיות או שם או בקהילה. לדעתי בקהילה, אבל בסדר - מדיניות. תגידו איפה, אתם. שוב מדיניות.

בית-חולים הוא כדי לאשפז, הוא לא כדי לטפל.

בסדר, אבל אני אומר שזה עניין של מדיניות. לכן, רבותי, יש בעיה שצריך להחליט. נכון, קשה להחליט, קשה. לא נוח, לא נעים, לא פופולארי, אבל צריך להחליט.

אני מאד מודה לך.

אדוני היושב-ראש, הוועדה היא ועדת החקירה הפרלמנטרית לבדיקת יישומו ומימונו של חוק הבריאות. אני חושב שהוצגו כאן שתי מצגות, כשלמעשה הרישה של מה שצריכה לעשות הוועדה הזאת על-פי ההגדרה שלה: מימון החוק והשינויים התקציביים, הוצגו יפה מאד על-ידי דר' פטרבורג ועל-ידי גבי בן-נון, שבעצם מיקדו את הנושא הזה כפי שהייתי רוצה גם לראות.

אני רוצה לחזור, להדגיש ולהיות קצר מאד בשלוש נקודות. מישהו אמר שהדרך ל... - ואני לא מגדיר - רצופה כוונות טובות, ובאמת היו כוונות טובות ביישום החוק. כשאנחנו הולכים ובודקים מה קורה היום, ואני מדבר דרך הפריזמה של מנכ"ל קופת-חולים - אז אמרו כאן דברים נכונים שיש בעיה קשה של עדכון הסל ואני מציע לא לזלזל - אני אומר זאת גם לחבריי וגם לאנשים אחרים כאן - לא לזלזל במה שאמר דר' פטרבורג לגבי נושא הקשישים. ככל שמגדילים את תוחלת החיים, הבעיה של הוצאות פר קפיטה לאיש מבוגר, עולות, ועולות משמעותית ותיקחנה חלק מאד מהותי מהוצאות לתרופות ואשפוזים בכל אחת מקופות-החולים בתוך המערכת. ולא לזלזל כי צריך לתת לכך את המינון המתאים בקפיטציה או בכל דרך אחרת.

נקודה שנייה - זה מתחבר אולי גם לדבריו של עוזי. יש מושג, בכל העולם מכירים אותו, כאן לא מוכר. המושג הוא אנגלי, לא תירגמו אותו טוב בעברית, קוראים לזה -ACCOUNTABILITY לקיחת אחריות, מי לוקח אחריות על מערכת הבריאות של מדינת-ישראל.

ליתן דין וחשבון זה נקרא בעברית.

זה נקרא אחריותיות.

בואו לא ניכנס למינוח, תסתכלו במילונים שהמושג ACCOUNTABILITY לא מוכר, אני לא רוצה להתעכב כעת על הצד התחבירי הזה.

אבל, מישהו צריך לקחת אחריות, וצריכים להבין שבבריאות לא מדברים רק על הוצאות תקציביות, אדוני היושב-ראש, אלא מדברים על השקעות. אנחנו משקיעים בתוך המערכת, גם במניעה וכו'.

אבל, אני רוצה להגביל את עצמי לרישה, ואני מדבר כרגע על מקורות הסל. הרי זו שערוריה שאין כדוגמתה שמישהו בא להציע להעלות את אחוז הגבייה במס הבריאות או לעשות את השינויים הפנימיים בו, ולא לצבוע את הכסף הזה עבור מערכת בריאות. זו שערוריה, זו תרמית, אלה מצגי שווא.

במצב הנוכחי זה לא משנה בכלל, בגלל שיש השלמת אוצר.

לא, צריך עוד תיקון.

נקודה נוספת. ללא הרחבה - עוזי, זה מתחבר גם לדבריך וגם לדבריך, איציק - הקטע של כללי המשחק. אני חושב שלפחות קצת אנחנו יודעים לנהל, אבל צריך לתת את הכלים לעבודה, והכלים האלה מאד לא ברורים, הם באים באמצע הדרך, הם באים בסוף הדרך, אין מערכת שאפשר לעשות לה תכנון שהוא רב-שנתי, אלא מדברים מיריות של המותן מהיום למחר. אנחנו יודעים, תוך כדי תהליך משנים מחירים של ימי אשפוז, והכל בעצם גורם למערכת שקשה מאד לעבוד איתה, קשה מאד לנהל כפי שהיינו רוצים.

אם אפשר לא לחזור על דברי קודמים.

אני לא חוזר, אני רק מדגיש עוד משפט בקטע של העדכון הטכנולוגי. אדוני היושב-ראש, אני רוצה לומר דבר אחד: חוזרים על נושא של עדכון טכנולוגי, אני אחזור רק על נקודה שחזרתי עליה מספר פעמים ואני חושב שכל חבריי שותפים לכך.

כשהולכים בסוף יום העבודה הביתה ונותנים תשובות, כשאומרים אין על תרופות מצילות חיים, התפקוד שלנו הוא קשה וכאן אי אפשר לעמוד כנגד. אני חושב שאם אנחנו מדברים על עדכונים טכנולוגיים, אי אפשר לתת את כל מה שמבקשים, אבל צריך לקבוע שהקריטריונים הברורים מאד יהיו הרבה יותר גורפים וייתנו לנו את הכלים לעבוד.

אגב, אנחנו מגישים לוועדה בראשותך מסמך מאד מפורט שיכלול הרבה התייחסויות לדברים שנאמרו.

תודה. אני מבקש מכל מי שדיבר כאן ומכל מי שידבר, להגיש לנו בסוף את החומר בצורת מסמך, בצורה כתובה, כדי שאנחנו נוכל לגבש את ההצעות שלנו ואת ההמלצות.

פרופסור מיכאלי.

תודה רבה. אני רוצה רק לחדד ולמקד נקודה אחת, והזכיר את זה מנכ"ל קופת-חולים מכבי שבתאי שביט - את עניין הבג"ץ שרץ היום. מה הבעיה בפני הבג"ץ? יש שני חוקים שהקופות מחוייבות לפעול על-פיהם: חוק ביטוח בריאות ממלכתי שקובע לקופות מה הן צריכות לתת וחוק יסודות התקציב שקובע מה מותר להן לתת.

שני החוקים האלה לא מסתדרים, והשאלה שלנו - ואני גם ניסחתי זאת בשעתו למבקרת המדינה - שאלתי אותה: במצב הזה, על איזה חוק אני מוותר קודם? אני לא יכול לתת את כל מה שכתוב בסל ולהישאר במסגרת התקציב החוקית.

הבעיה הזאת עמדה ביסוד היסודות של חוק ביטוח בריאות בזמן החקיקה, כאשר העיקרון אחד הגדולים ביותר בכל העסק הזה היה - אנחנו נקבע כללים שיבטיחו שכל מה שחסר במקורות למערכת, המדינה תשלים מתקציב המדינה.

באים האוצר וממשלת-ישראל ושוחקים את העסק הזה במהלך השנים, עד כדי כך שאנחנו בשנה או בשנתיים האחרונות נזקקים ל"חלוקה" - אני אומר זאת בסגנון של המאה ה- 19 - למה? כי אנחנו נזקקים להטבות כאלה ולעמוד בקריטריונים ולהתנהג יפה, ומי שלא יתנהג יפה, יקבל מכה על קצות האצבעות ויקצצו לו בתקציב.

זאת אומרת, במקום ללכת ולהקצות אמצעים ולממן את המערכת על-פי הצרכים, יצרו מצב שהקופות איבדו את יכולתן להתמודד מול הריבון, הן עומדות בפניו כמשחרות למעשה של תרומה בסתר כמעט, ואז אין כללים יותר, והכללים משתנים כל הזמן, כאשר המטרה היא לשחוק את תוכן החוק, ליטול ממנו את נשמתו, כי אם אני לא חייב יותר לתת את השירותים כי אני לא עומד בהוצאות, ואם אני גובה יותר ויותר כסף בזמן קבלת השירות, זאת אומרת יותר אנשים יוותרו על השירות כי אין להם כסף, אז אנחנו בעצם פירקנו את החוק.

אני חושב שהמטרה של המחוקק היא להבטיח את היסוד העקרוני הזה בתוך החקיקה, שנקבע על-ידי החוק המקורי, והוא להבטיח שיש שיוויון בין מה שהמערכת צריכה להוציא לבין המקורות.

תודה.

פרופסור אבירם.

אני רוצה להעיר שתי הערות ואני לא רוצה לחזור על דברים שנאמרו. אני מצטער אם פה ושם אני אפגע במישהו, בתור הכי ותיק במערכת הבריאות סביב השולחן הזה.

אתה מראשוני האשמים...

כשאנחנו באים להעריך היום כמעט חמש שנים, חסר שבועיים או שלושה, לזה שהחוק קיים, כשאנחנו באים להעריך אותו, אז כבודן של ההערכות הכספיות והעובדה שהקופות היו בגירעון קטן ב- 1999 במקומו מונח, אבל אחד הדברים שלא שמענו ולא הונח על השולחן הזה זה האם רמת הבריאות של מדינת-ישראל, של תושבי מדינת-ישראל, שלמענם נחקק החוק הזה - הרי החוק הזה הוא חוק צורת מימון הבריאות של אזרחי מדינת-ישראל - על כך לא שמענו אף מילה.

אז אין לי טענות לגבי בן-נון שהוא ...

גבי ציין שחלה ירידה ברמת השירותים.

לא. רמת השירותים זה לא רמת הבריאות, ולכן גם התפרצתי לדבריו של מר סלנט. אני אומר: היום, מעבר לפרמטרים המאד מקובלים של תוחלת חיים ותמותת תינוקות ודברים כאלה, יש לנו פרמטרים של בריאות.

אני מאשים את משרד הבריאות שהוא לא יודע מה רמת הבריאות של אזרחי מדינת-ישראל, לא לפני החוק וודאי לא אחריו. הוא גם לא מכין את הכלים כדי שבעוד חמש שנים, כשיהיה כאן דיון כזה, לא יהיו לו הנתונים.

משרד הבריאות פונה אלינו ומבקש מיליון ואחד נתונים, אבל הוא לא פונה אלינו לבקש כמה מחולי הסכרת נמצאים ברמת איזון כזו. הוא רוצה לדעת כמה אנחנו מוציאים על תרופות, בכסף ובכמויות, ללחץ דם, אבל הוא לא שואל אם אנחנו מאזנים טוב את רמת לחץ הדם בתרופות שהוא רוצה לדעת את המספרים עבורן, הוא לא פונה לבתי-החולים ומשווה בזיהומים אחרי ניתוחים, הוא לא מוציא פרוטוקולים - מכל מיני סיבות - כדי לדעת האם רמת הבריאות של מדינת-ישראל היום שונה, מה עם אזרחי מדינת-ישראל, בתוקף החוק הזה. כבר הפסדנו את הרכבת הזאת, לא נדע. אלה נתונים שברחו.

ומה אדוני חושב באופן אישי?

אני לא יודע. אני יודע מה קורה אצלי בחנות הקטנה שלי, בקושי. אין, לא הוקמה מערכת נתונים לאומית, ובכסף קטן מאד. זה PEANUTS בתוך הסכומים שאנחנו מדברים. היתה צריכה להיות מערכת נתונים לאומית שבודקת, והיה צריך לחייב את הקופות בצד זה שהן מקבלות את הכסף במדינת-ישראל, לראות איזו סחורה הן נותנות עבור הכסף, ולא כמה סניפים יש.

מה אנחנו מודדים היום? - בקושי מודדים שביעות רצון. מודדים שביעות רצון של האוכלוסיה - שזה חשוב, אבל יש לנו מיליון ואחד פרמטרים, ניכנס לכך.

הדבר השני שלדעתי נכשלנו בו - אמר מר רוזנמן, בצדק: אנחנו גם משקיעים, חייבת להיות לנו מדיניות השקעות. שבתאי דיבר על כך, ואני רוצה להזכיר עוד מילה אחת. כל הנושא של רפואה מונעת היום הוא השקעות בשביל הילדים ובשביל הנכדים שלנו, ואנחנו חוטאים בכך שאין לנו בנושא הזה מדיניות לאומית. למה? כי המשרד משום מה החליט - אני באמת לא יודע למה, אולי בגלל הנושא של טיפות חלב - החליט להשאיר את זה אצל המשרד, והאינטרסנט הכי גדול להשקיע בבריאות אלה קופות-החולים. אם הם ישקיעו היום כסף ויקבלו SEED MONEY בשביל הדבר הזה, המצב הכלכלי שלהם יהיה הרבה יותר טוב בעוד מספר שנים ויוכלו לפתח שירותים.

אנחנו צריכים לזכור שבדיונים כאלה, בדרך כלל, כשדנים במערכת הבריאות, בניגוד למערכות אחרות, זה אחרי שהסוסים כבר ברחו מהאורווה - והדבר שדיברתי עליו קודם הוא גם נכון. אנחנו לא מחליטים, אנחנו רצים אחרי ההחלטות. מצביעים ברגליים.

ארצות-הברית שבה מגיעים כבר אולי ל- 20% מהתל"ג, זה לא שמישהו תיכנן שבארצות-הברית יוציאו 20% מהתל"ג על בריאות. הצביעו, והצביעו ברגליים. ואם מישהו חושב שהוועדה שלנו - הוועדה שאני יושב בה כבר קדנציה שנייה - לא חשוב מה היא תחליט: האם שתי תרופות לא יהיו, ואני מוכן להתערב - לא להבטיח אבל להתערב - ששתי תרופות יהיו שם: ההרצפטין והפוסלן יהיו שם, אם הוועדה תחליט כך או אם הוועדה תחליט אחרת. למה? מפני שמשחקים אצלנו במערכת - ואני אומר את זה באמת לא לשלילה - גם ערכים שאינם ערכים כספיים, שאי אפשר למדוד אותם, אי אפשר להתייחס אליהם באופן רציונלי.

אז במערכות אחרות - אני אקח דוגמה של מה שקרה עכשיו במערכת הבטחון - תהליך לא רציונלי לחלוטין, אבל מותר לדבר עליו, התקשורת כבר עזבה. הביאו את העצמות של שני חיילים ממצרים, כשהוציאו על כך ודאי הרבה מאמץ, זה מה שאנחנו מחליטים לעשות. אבל שם זה פסיק בתוך התקציב האדיר של מערכת הבטחון.

אצלנו, רוב ההוצאה זה בגלל דברים בלתי רציונליים לחלוטין. ההחלטה הזאת על הרצפטין ועל פוסלן תיקח את כל ה- 170 מיליון - ואלה החלטות בלתי רציונליות לחלוטין, הרי הן כבר הוחלטו. אתה, כבוד היושב-ראש, אמרת שהתרופה הזו צריכה להיכנס. הצדקה רציונלית להכניס את התרופה הזאת? - ספק אם יש.

יש. להרצפטין יש.

אני צריך להשתכנע. בקור רוח - אני לא יודע. את יודעת ש- 15-F אחד יתן...

אליק, ברשותך. אני יושב-ראש הוועדה. מבחינתי, שתי התרופות שאתה מציין הן לא בפנים.

אמרתי שאני מתערב.

בתוך ה- 170 מיליון, הן לא בפנים.

אני מתערב איתך שבסוף, שתי התרופות האלה יהיו.

אני אשמח מאד.

לא משנה איך, הן תהיינה בפנים, כשאני אומר שוב: בגדול, זה דומה ללהביא את העצמות של החללים במצרים לפני 26 שנה, שאף מדינה לא עושה את זה. צבאות שלמים של ארצות-הברית מצויים בצרפת ממלחמת העולם, אף אחד באמריקה לא חושב להביא אותם לקבורה.

אני לא חושב שצריך לעשות את האנלוגיה הזאת. להם יש את סולם הערכים שלהם, למדינת-ישראל יש את סולם הערכים שלה.

בדיוק לזה אני מתכוון. במערכת שלנו זה עולה המון כסף הערכים הלא רציונליים האלה.

יש דבר שהוא עוד פחות נעים לשמוע. יש לנו נורמות במערכת שלנו, מערכת הבריאות, שאינן נורמות של מערכת ניהול תקינות במערכות אחרות. לא יעלה על הדעת במשרד התחבורה שמנכ"ל משרד התחבורה יהיה בעל של חברת מוניות. יכול להיות דבר כזה? לא יכול להיות. אצלנו, מנכ"ל משרד הבריאות באותו זמן מנהל בית-חולים. כולם יושבים ושותקים ולא חושבים שיש לכך השפעה - לא מיידית, על מה קורה, על הפרוטקציות שהוא עושה לבית-החולים שלו, על כל המערכת כולה לזמן ארוך, כי זה דבר שקורה כבר הרבה שנים. אחר כך מתפלאים על כל מיני אנומליות, כפילויות.

אם מקבלים את הגושפנקה, את האישור ואת ההכשר של מבקרת המדינה או נציב שירות המדינה...

כבוד היושב-ראש, אני טוען שאין אישור כזה, ואם זאת ועדת חקירה - אנא שתבדוק. לדעתי אין אישור כזה, ואם יש אישור כזה - זה הרי בדיוק אותו דבר כמו נושא המוניות. הרי לא יעלה על הדעת שמנכ"ל משרד התחבורה יהיה מנכ"ל אגד באותו זמן.

על ה- ACCOUNTABILITY אני כבר לא רוצה לדבר כי דובר על זה, אבל על העניין של חמלה, רחמנות - כל הערכים האלה שהם בלתי מדידים בכסף - האם יעלה על הדעת ששר הפנים יפנה לראש רשות מקומית ויגיד למישהו: תשמע, יש לי חבר, תן לו רישיון בנייה חריג. נכון? לא יעלה על הדעת.

אף פעם זה לא נעשה בעבר, אף פעם...

בסדר, לא יעלה על הדעת, אבל דבר של יום ביומו - יעידו כל ארבעת המנכ"לים של הקופות, אם לא כל מיני שרים, חברי כנסת וחברים טובים אחרים, מצלצלים ואומרים: שמע, יש איזה מסכן, תנו לו תרופות שהן לא בסל. הוא באמת מסכן. זו מסכנות מסוג אחר לגמרי ואי אפשר לעמוד בזה. אי אפשר לעמוד בזה, ואת זה צריך להביא בחשבון כשקובעים סלים וכשקובעים תקציבים - את הדברים האלה צריך להכניס. וזו מהות מערכת הבריאות, זה לא שמביאים חללים - סליחה שאני מתייחס לכך שוב - אלא זה קורה כל הזמן. אני לא יודע להעריך אם זה בעשרות מיליונים, אבל זה בהרבה הרבה מיליונים.

ומה שיקרה - יקרה מה שקרה עד היום במערכת הבריאות. גבי מתפאר בכך שב- 1999 הגירעון - הוא לא אמר נעלם, נכון? הוא קטן, הרי מישהו יכסה. אז נכון, בתזרים שנה נהדרת. צפים בתזרים ולא חייבים לבנקים ויעברו משנה לשנה בלי לבקש את התוספת, אבל זה מצטבר. מה קרה עם קופת-חולים כללית? - צריך ללמוד מההיסטוריה. כשעמדה עליית כונס, באה מדינת ישראל, ובצדק, כיסתה לה את הגרעונות. למה? - כי אנחנו עוסקים במאטריה שלא החוקים הרגילים של המאטריות הרגילות בכל מקום אחר, פועלים עליה. פועלים גם דברים אחרים. תודה רבה.

אני מודה לך מאד.

רבותי, אני רוצה לומר שאנחנו שוב נתכנס מחר, בעזרת השם, בחדר הוועדה. מחר יהיו מנהלי בתי-חולים ואמור להגיע גם האוצר. כל מי מהיושבים כאן שסבור, חושב ורוצה להשתתף בכל ישיבה, ברמה העקרונית - זה דבר אפשרי ואנחנו נאפשר לו.

אני רוצה להודות למנכ"לי הקופות ולדוברים שהאירו את עינינו כאן בזוויות שונות, וכל אחד מכם שיתרום את תרומתו הסגולית, אני אודה לו בהמשך. תודה, הישיבה נעולה.


הישיבה ננעלה בשעה 11:50.