פרוטוקול של ישיבת ועדה

הכנסת העשרים-וארבע

הכנסת



28
ועדת הבריאות
24/01/2022


מושב שני



פרוטוקול מס' 64
מישיבת ועדת הבריאות
יום שני, כ"ב בשבט התשפ"ב (24 בינואר 2022), שעה 9:00

פעילות ועדת הסל ותקצוב עודפים

חברי הוועדה: עידית סילמן – היו"ר
אלון טל
טטיאנה מזרסקי

סמי אבו שחאדה
אימאן ח'טיב יאסין
אופיר כץ

פרופ' יהונתן הלוי - יו"ר, ועדת סל התרופות

ליאור ברק - סמנכ"ל קופות חולים

ד"ר זאב פלדמן - יו"ר, ארגון הרופאים עובדי המדינה

רחל גור - עו"ד, מנהלת תחום ממשלה, לובי 99

טל מורגנשטיין - מגר', מנהלת האגף להערכת טכנולוגיות בסל הבריאות, משרד הבריאות

ד"ר אסנת לוקסנבורג - ראש חטיבת טכנולוגיות, משרד הבריאות

גאיה עפר - צוות בריאות, אגף תקציבים, משרד האוצר

ד"ר ניקי ליברמן - יועץ מדיניות בריאות, מנהל רפואי, מכון מור, שירותי בריאות כללית

שמוליק בן יעקב - יו"ר, האגודה לזכויות החולה

צבי זילברמן - מתנדב, עמותת אמ"ן - האגודה למיאלומה נפוצה

ד"ר דרור דיקר - יו"ר, החברה ישראלית לחקר וטיפול בהשמנה

כרמל פלדמן - ראש תחום בכירה לענפי הכימיה, התאחדות התעשיינים

נעה בן שבת

אורית ארז

סופי רון, חבר תרגומים

פעילות ועדת הסל ותקצוב עודפים

בוקר טוב לכולם. היום יום שני, כ"א בשבט התשפ"ב, 23 בינואר 2022 למניינם. אנחנו מתכבדים לפתוח את ישיבת ועדת הבריאות בנושא ועדת סל התרופות - סקירה של נציגי הוועדה את עבודת הוועדה ובאמת בחירת התרופות והנושאים שנכנסו, ועודפי תקצוב בסל התרופות - המשך הדיון.

בדיון היום אנחנו ממשיכים ומרחיבים את הדיון שעסקנו בו בשבוע שעבר בנושא תקצוב סל התרופות. שמענו את נציגי מערכת הבריאות וקופות החולים, ואם לומר את האמת, נשארנו עם סימני שאלה רבים, אני חייבת לומר, על מימוש ויישום תקציבי הסל, בטח לאורך השנים. במידה וזה לא בא לידי ביטוי בתוך סל התרופות ובשימושים של הסל, אנחנו מבינים שהקופות עושות דין לעצמן, אבל מכוח האפשרות לעשות דין לעצמן ולהעביר את זה לתקצובים אחרים בתוך המערכת. שזה בסדר גמור - כל התקצוב בתוך המערכת הוא מערכת הבריאות, אבל השאלה באמת אם אותה מערכת בריאות שיש לה גם את ההיבט הדמוגרפי והתיקון הדמוגרפי בסל הבריאות, וגם את ההיבט הטכנולוגי בסל הבריאות וגם את ההיבט של סל התרופות - איך כל אחד מהם, ברמת תקציביו הלא צבועים שקיימים היום במערכת, בא לידי ביטוי.

כפי שאנחנו ציינו ואמרנו גם, תקציב סל הבריאות הוא אולי אחד מהתקציבים הגדולים והחשובים למערכת הבריאות, שמביא איזושהי בשורה ואיזשהו מזור לאנשים. כולנו יודעים שוועדת הסל חורצת את גורלם של אנשים רבים ונשמח לשמוע גם מכם קצת על זה.

דיברנו והדגשנו את החשיבות של הבקרה והפיקוח על המערכת, לבצע בצורה קבועה ושיטתית כדי לפקח באמת על המימוש והיישום של הסל.

לדיון הבוקר הזמנו אנשים מכובדים, שעסקו ימים ולילות בוועדת הסל. נבוא ונשמע אותם, ומה עמד לנגד עיניהם בבואם לקבל החלטה מה יוכנס לסל ולתקציב ומה לא. שומעים חדשות לבקרים הרבה סיפורים בתקשורת, ולא תמיד יודעים להגיד מה מתוכם הם באמת הדברים הנכונים. הייתה ביקורת רבה על תרופות שאולי הן לא מצילות חיים ולמרות הכל נכנסו לסל. אז באמת, קצת כדי לתת לנגד העיניים פה. לנו חשוב לוודא ולפקח שבאמת התקציב שמיועד לתרופות שהוגדרו ומשמשות ליעדן אכן בא לידי ביטוי לטיפול רפואי והצלת חיים, ולא פחות מכך לדאוג שהעודפים יופנו למטרות טיפוליות של הצלת חיים, ולא כעודפים שמסתובבים בקופות למטרות ויעדים לא ברורים ולא שקופים.

זו הקדמנו. פרופ' יהונתן הלוי, יושב ראש ועדת הסל, אנחנו נשמח לשמוע אותך.

קודם כל, תודה רבה על ההזמנה. מכיוון שוועדת הסל לא אמונה על יישום התקציב על ידי הקופות, אני יכול רק להגיד שהדוח שעמד בפני הציבור לאחרונה הוא דוח מ-2007 עד 2009. מאז היו הרבה מאוד שינויים.

נכון. על זה השמענו ביקורת מאוד-מאוד גדולה - שהדוח שעומד לנגד עיניכם הוא יותר מ-12 שנים אחורה.

כן, אבל שוב - לא שאני רוצה להסיר ממני באופן אישי אשמה, אבל לדיוני ועדת סל התרופות, ל-18 חבריה כולל אותי וליישום התקציבים האלה - אין לא סמכות ולא פעילות. לכן, אני מציע שאולי נשמע תחילה את אנשי משרד הבריאות. נדמה לי ש טל מורגנשטיין נמצאת פה.

גם טל מורגנשטיין, מנהלת האגף להערכת טכנולוגיות בסל הבריאות, וגם ד"ר אסנת לוקסנבורג. דיברנו באמת גם על זה. השאלה שאנחנו שאלנו כאן, פרופ' יהונתן הלוי, היא האם בבואכם לדון בסל התרופות לא היה הרבה יותר קל שמה שהיה עומד למול עיניכם הם לא נתונים מ-2009-2007 אלא נתונים של השנים האחרונות.

לא הבהרתי את עצמי. הנתונים של יישום התקציב בתוך הקופות אינם עניינה של הוועדה. מה שעמד בפנינו זה תקציב, וכשאני אתאר מאוחר יותר, אחרי שד"ר לוקסנבורג תתאר את מה שנעשה במשרד הבריאות, אתם תראו שעבודת הוועדה היא בכיוונים אחרים לגמרי. אני חושב שיש לי תשובה מאוד-מאוד ניצחת על הנושא של הביקורת הרבה שעלתה בציבור על סוגי התרופות. אני רואה שמונח לפנייך.

כן, יש פה את כל מה ששלחו לנו.

חוברת ההחלטות שלנו. אני חושב שזה צריך להיות שלב ב' של הדיון, והייתי מבקש באמת מאסנת לדבר על מה שקרה מאז 2009-2007 בנושא הפיקוח על הקופות. אני ממש מרגיש שזה לא תפקידי. יש לי מידע של עדות שמיעה בעניין הזה.

אסנת, בבקשה. העבירו את זה אלייך וגם אנחנו העברנו את זה בשבוע שעבר אליכם. האמת שהתשובות שקיבלנו פה בשבוע שעבר היו לא מספקות בעליל. אתמול דיברנו על הנושאים האלה בוועדה שקיימנו בבית החולים הדסה עין כרם על שימור פוריות והקפאת ביציות. לדוגמה: לאומית שירותי בריאות ציינו שהם ביקשו ופנו לשב"ן כדי להכניס את הנושא הזה אליהם, ונאמר להם שהם לא יכולים להכניס כבר מעל שנה, כי ועדת הסל תדון בנושאים האלה, וכשתהיה תשובה של ועדת הסל אז יתנו להם מענה. כשבאמת ועדת הסל דנה בנושאים מסוימים, והם ביקשו דברים אחרים לגמרי.

בסופו של דבר לוועדת הסל יש השפעה שהיא כן מכרעת, וכן יש לה שרשרת של השפעות נוספות בתוך מערכת הבריאות. אנחנו יודעים שלסל הבריאות יש כמה זרועות, שאחת מהן היא ועדת הסל וסל התרופות. הוא מאוד משפיע ומאוד משמעותי. הנתונים שמשרד הבריאות מספק לציבור ולנו היום הם משנת 2009-2007, ואין לנו נתונים של השנים האחרונות. נשאלת השאלה אם אין לכם נתונים של השנים האחרונות, שבהן הכנסתם סל תרופות בכל שנה, כדי לבוא ולבחון גם את הטכנולוגיות וגם את השימושים על ידי הקופות השונות. איך אתם באים להכריע בנושא של סל חדש? אין ספק שהתקציב תמיד מנוצל, כי כשהתקציב לא צבוע הוא תמיד מנוצל. אני הייתי בתוך הקופות ואני מכירה את זה. אני ידעתי לנצל שם תקציבים עד תום. השאלה מה נכון לעשות. אם ייעדתם כסף מסוים ל-X, והאם פרופ' יהונתן הלוי וחברי הוועדה לא אמורים לקבל שקיפות של הדברים - איפה זה נוצל בשנים האחרונות, כדי לדעת האם באמת את התרופה הזאת צריך או לא צריך קדימה.

בוקר טוב לכולם. ברשותכם, אני אנסה לעשות קצת סדר, היות ובאמת דיברת על הרבה מאוד דברים שכולם חשובים וכולם נוגעים לציבור, אבל הם שייכים לשלבים שונים בתהליך וגורמים שונים במשרד הבריאות.

לגבי הנושא של ניצול התקציבים והדוחות של 2009-2007, ו-2020-2010 שמתוכנן: נמצא איתכם ליאור ברק שהוא סמנכ"ל פיקוח על קופות חולים, הוא זה שעוסק בנושא והוא יתייחס בהמשך. תכף אני אבקש שתיתנו לטל מורגנשטיין, מנהלת האגף להערכת טכנולוגיות בסל שירותי הבריאות, להציג את המצגת שהכנו. אנחנו רוצים להקדיש את המפגש הזה, מעבר ללענות לכם על כל השאלות - ונענה על הכל כמובן - להסביר קצת על התהליך. בעצם אנחנו מדברים על תהליך מאוד מקצועי שנערך במשך שנה שלמה, שוועדת הסל היא בעצם השלב הסופי שלו בכל שנה. זה מה שהציבור רואה ומכיר, אבל צריך להבין את בסיס העבודה של ועדת הסל, שזה התהליך המקצועי שמבוצע במשרד הבריאות.

ברשותכם, אם נוכל לאפשר לטל מורגנשטיין לדבר ולהציג את המצגת שהכנו. אנחנו נעשה קצת סדר, לטובת הציבור שמקשיב לנו ורואה עכשיו את הדיון: מה התהליך עצמו, על מה הוא בא לתת מענה, ומה ההמשך שלו לאחר מכן.

נכון. צריך לומר רק שהדברים האלה יצטרכו לבוא לאישור הממשלה כתמיד. טל מורגנשטיין היא מנהלת האגף להערכת טכנולוגיות בסל הבריאות במשרד הבריאות. בבקשה.

בוקר טוב לכולם. אם יורשה לי, אני אשתף את המצגת. זה המון חומר שאני אנסה לתמצת אותו כדי לייצר בסיס משותף לדיון. אני אדבר על העדכון הטכנולוגי של סל שירותי הבריאות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. אני אתן בסיס מאוד קצר על נושא התשתית החוקית, אחרי זה קצת על ההיסטוריה, ובסופו של דבר נעשה אינטגרציה למה שקרה השנה.

ראשית, צריך לדבר על החוק עצמו: חוק ביטוח בריאות ממלכתי שהוחל ב-1 בינואר 1995. הוא מושתת על שלושה עקרונות: צדק, שוויון ועזרה הדדית. אלה העקרונות שעל פיהם גם מתבצע העדכון של הסל. כלומר, לענות על שלושת העקרונות האלה - חלוקה צודקת ושוויונית, אבל גם הקונספט של עזרה הדדית. לכן, לדוגמה, המושג הזה של הרבה למעטים, בדילמות שיש לוועדה הציבורית, הוא רלוונטי במיוחד לקונספט הזה.

סעיף 3 של החוק מדבר בעצם על השירותים שניתנים בסל ועל הזכאות אליהם. כל תושב זכאי לשירותים שמפורטים, אלא אם כן הוא זכאי להם מכוח ביטוח אחר. המדינה היא זאת שאחראית למימון של הסל, וספק השירותים הראשי הן בעצם ארבע קופות החולים. יש מספר שירותים שהמדינה אחראית עליהם והם מפורטים בתוספת השלישית לחוק, אבל זה יחסית מצומצם.

מה שעוד מפורט בתוך החוק עצמו זו הסוגייה של מתן השירותים בהגדרות שמוגדרות בחוק - עיין ערך: יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח. הכל במסגרת מקורות המימון שעומדים לרשות קופות החולים לפי סעיף 13, שהם דמי ביטוח בריאות, ההקצאה השנתית מתקציב משרד הבריאות, והתקבולים של קופות החולים משירותים שניתנים על ידי הקופה בתשלום, שזו בעברית צחה ההשתתפויות העצמיות.

ההגדרה של הוגי החוק הייתה מאוד רחבה - לתת מענה מאוד רחב לגבי הרבה שירותים ותחומים שנמצאים בתחום רפואת הקהילה, החל מרפואה מונעת אישית וחינוך לבריאות, עבור באבחון רפואי, טיפול, אשפוזים מסוגים שונים, אספקה של תרופות, מכשירים ואביזרי עזר רפואיים, וכלה ברפואת שיניים. סל השירותים הבסיסי התבסס על שירותי הבריאות שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע, כלומר ה-1 בינואר 1994. כל השירותים הללו מפורטים בתוספת לחוק שקרויה התוספת השנייה. כל השירותים שנתנה המדינה לפרט במועד הקובע מפורטים בתוספת השלישית. כיום מדובר ברפואה מונעת, אשפוז גריאטרי, מכשירי שיקום וניידות. בעבר היה גם הנושא של בריאות הנפש, אבל ברפורמה שהייתה ב-2015 זה עבר לקופות החולים.

זה רק כדי להראות, כשאנחנו מדברים על הסל, איך הוא נראה. אני מראה בכוונה את השירותים ואת התרופות. חשוב להדגיש: זה סל שירותי הבריאות ולא רק סל התרופות כמו שהרבה פעמים קוראים לו, כי הוא ממש לא רק לגבי תרופות אלא בעצם מדבר על שירותים שכלולים בסל וזה כולל כמובן אביזרים ומכשור רפואי, שירותי שיקום, מכשירי ניידות, ביקורים אצל רופא, בדיקות מעבדה, פרוצדורות אבחנתיות, טיפוליות וכן הלאה וכן הלאה.

הבאתי פה כדוגמה, רק כדי שיראו איך זה נראה: בסל מפורטים השירותים עצמם בצורה שהיא יחסית רחבה. לא כתוב באיזו פרוצדורה מבוצע תהליך מסוים. ספציפית סימנתי את הנושא של כריתת מיומה כי זו דוגמה שאני אוהבת להביא, אבל אני חושבת שאני לא אעמוד עליה כרגע מבחינת הדוגמאות. יש מספר אופציות לטפל במיומה ברחם. זה יכול להיות מהסרה כירורגית, עבור באבלציה תרמית וכיום באולטרסאונד תחת MRI. כולם עונים על ההגדרה של הסל של כריתת מיומה, והשירות יינתן בהתאם למבחנים של אותו סעיף 3(ד) שציינתי קודם: לפי שיקול דעת רפואי, מרחק סביר, זמן סביר ואיכות סבירה.

תרופות מפורטות בצורה טיפה יותר מפורטת. הן מופיעות לפי השם של החומר הפעיל, ויש להן גם מסגרת שמצוינת עבור כל תכשיר ותכשיר, במיוחד בתכשירים שנכללו בשנים האחרונות. ההגדרה היא לפי שם החומר הפעיל. זאת אומרת: אם יש מספר תכשירים מסחריים שעונים על אותה הגדרה, הקופה יכולה לבחור בין אחד מהם. היא לא מחויבת להחזיק את כל צורות המתן והחוזקים, אבל כן לענות על אותם מבחנים של סעיף 3(ד) לחוק.

איך בעצם מחלקים את הכסף? פה נעבור טיפה לקטע התכל'סי: ההקצאה לנפש לפי קפיטציה. נתונים נכון לאתמול, שביקשתי מהמינהל לתכנון אסטרטגי במשרד הבריאות. האומדן של הסל זה אומדן, כי הוא ייקבע בפועל רק בעוד שנה וחצי. אנחנו תמיד מקבלים את העדכונים רק ביוני של השנה שאחרי. האומדן של הסל עומד על למעלה מ-60 מיליארד שקלים. יש לנו קרוב ל-9.8 מיליון נפשות מתוקננות, והעלות לנפש מבוטחת היא 6,248 שקלים. זה הסכום הבסיסי שעליו מופעלים משקלות, והקופה מקבלת בהתאם למבוטחים אצלה, בהתאם לגיל, מין ומקום מגורים. עוד רגע אני אראה את העקומה של הקפיטציה.

יש חמש מחלות שמוגדרות כמחלות קשות. הן הוגדרו כך מיום החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. זה לא אומר שאין עוד מחלות קשות; אלה המחלות שהוגדרו כמחלות קשות לעניין החוק. זה שונה לחלוטין ממה שמופיע לדוגמה בביטוחים פרטיים, ולכן לא צריך להחיל מאחד לשני. בחמש המחלות האלה, ההתחשבנות היא לא התחשבנות של ביטוח אלא התחשבנות בפועל של שיפוי: קופות החולים מדווחות על חולים שעונים על ההגדרות - חולי דיאליזה, חולי תלסמיה מטופלים, חולי המופיליה, גושה ונשאי HIV מטופלים. אתם יכולים לראות בסוגיים האחרונים את מספר החולים שדווחו בשנת 2021 בחציון השני. אתם יכולים לראות את הסכום שהוקצב לכל זה. בסך הכל אתם רואים שמתוך ה-61 מיליארדי שקלים, קרוב לשלושה מיליארדים יורדים על הנושא של המחלות הקשות. משם והלאה זה מחולק לפי הנוסחה הקפיטציונית.

נוסחת הקפיטציה בעצם מביאה אותנו לעקומה כמו במצגת. עשיתי את זה טיפה קלאסי - הגברים בכחול והנשים בוורוד. החלוקה היא בהתאם לשימושים הצפויים, בהתאם לגיל והמין של המבוטח. אתם יכולים לראות שנשים בדרך כלל צורכות פחות שירותי בריאות ולכן התקצוב עבורן הוא יותר נמוך. אפשר לתת הרצאה שלמה על הנושא של רפואה ומגדר אבל אנחנו לא נעשה את זה כרגע. אנחנו רואים גם שהיה ניסיון, שעליו אפשר לדון בפעם אחרת, לעודד את פיתוח השירותים בפריפריה, בכך שהקופות מקבלות על המבוטחים בפריפריה תוספת של כמה מאות שקלים פר מבוטח לשנה. כל אחד יכול למצוא את עצמו בתוך העקומה - כמה הקופה מקבלת עליו בפועל, אלא אם כן חלילה הוא חולה באחת מהמחלות הקשות, ואת זה הוא ראה בשקופית הקודמת.

איך מתעדכנת העלות של הסל? יש שלושה מנגנונים שמעדכנים את הסל. אחד מתייחס לנושא של התשומות של המערכת, וזה מדד יוקר הבריאות. המדד הזה מתפרסם על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה אחת לשנה בחודש יוני. המרכיבים שלו מופיעים בתוך החוק, בתוספת החמישית. זה מופיע בסעיף 9(ב) לחוק. אתם יכולים לראות שהוא מורכב בעצם מהתשומות שקיימות במערכת: מדד המחירים לצרכן, שמשקף את הדברים שנרכשים, מדדי השכר, שזה אחד מהמרכיבים העיקריים של הוצאות קופות החולים, ועוד מדד קטן של תשומות הבנייה, כי בסופו של דבר קופות החולים מחזיקות הרבה מבנים. זה המדד היחיד שמופיע בחוק בצורה מסודרת לחלוטין. הקידום הדמוגרפי, שזה המדד השני שבו מעדכנים את הסל, מופיע גם בסעיף 9(ב)(3), שם מופיע ששר הבריאות או שר האוצר רשאים לעדכן את עלות הסל בגלל שינויים דמוגרפיים. כן צריך לציין שבהחלטת ממשלה 256 שהייתה ב-1 באוגוסט 2021, החל מ-2022 הגידול הדמוגרפי עומד על שיעור גידול האוכלוסייה הממוצע בשנה שקדמה לה, בהתאם לפרסום של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, בתוספת של 0.209 אחוז. משמע, משנת 2022 והלאה, הקידום הדמוגרפי הוא אוטומטי, באותה מידה כמו מדד יוקר הבריאות. זה שינוי מרענן וחשוב מאוד שקרה.

מנהלת הוועדה מעדכנת שזה משהו שצריך לעבור בסוף את אישורה של ועדת הבריאות. אני מאמינה שזה יבוא בתוך הקפיטציה. זה כתוב גם אצלכם.

אז נברך על זה כשזה יקרה.

עכשיו לגבי העדכון הטכנולוגי - העדכון היחיד שלצערנו עדיין לא הופך להיות קבוע. ההתייחסות היחידה אליו בתוך החוק היא בנושא של סמכויות ותקציב. זה מופיע בסעיף 8 לחוק שמדבר על כמה וכמה אופציות להכללה של תכשירים בסל. האחד הוא במידה ואין תוספת עלות, אז הסמכות היא של שר הבריאות. ברגע שיש תוספת עלות, הסמכות היא משולבת של שר הבריאות, שר האוצר וממשלת ישראל. על סעיף 8(ב)(2) אני אוותר כרגע, כי הסוגייה הזאת נבחנה ועד היום לא ממש צלחה - הוצאה של שירותים כנגד הכללה במקומם.

החוק עצמו בכלל לא מתחייב לביצוע של עדכון קבוע, אלא רק בהתאם למקור מימון לטובת העדכון. בסעיף 8(ה) לחוק כתוב: לא יווסף שירות לסל שירותי הבריאות ללא תשלום או בתשלום הנמוך מעלותו, אלא אם כן נמצא לכך מקור מימון נוסף על המקורות לפי סעיף 13, או מקור שהתפנה עקב ביטול שירות או התייעלות.

התייעלות מחייבת שקופות החולים לא תהיינה בגרעונות. זה לא כל כך קרה בשנים האחרונות. ביטול שירות גם לא קרה, וזה לא שלא ניסו - היו מספר ועדות שבחנו את הסוגיה הזאת בעשור הקודם, ומשפטית יש פה סתירה של כמה חוקים שלא מסתדרים אחד עם השני ברמה של ביטול שירותים. לכן, המקור היחיד שבעצם רלוונטי הוא מקור מימון נוסף על המקורות של סעיף 13. אם אתם זוכרים, המקורות של סעיף 13 דיברו על ההשתתפויות העצמיות, ההקצאה שניתנת ממשרד האוצר לטובת הסל ודמי ביטוח בריאות. זאת אומרת שצריך מקור צבוע נוסף כדי להכליל עוד דברים. לצערנו הרב, על אף הניסיון במשך מספר שנים ועל ידי מספר ועדות שונות ליצור קידום אוטומטי בשיעור שנע בין אחוז וחצי לשני אחוז מעלות הסל - זה עדיין לא צלח. בשנים האחרונות זה עובד לפי הסכמים בין הבריאות לאוצר, הסכמים שבדרך כלל הם תלת שנתיים, על סכום מסוים שמגרד את האחוז מעלות הסל.

אני רוצה לדבר על המודל של הוועדה ואיך היא עובדת, ואיך זה בא לידי ביטוי במספרים. אחרי זה נדבר על מה שקרה השנה. המודל בישראל הוא ייחודי ולא קורה בעולם. לאט לאט מבינים בעולם שהרעיון הוא נכון. הרעיון בארץ מדבר על מה שנקרא Multi-criteria decision analysis. כלומר, קבלת ההחלטות מתבצעת על בסיס מספר קריטריונים, ולא על בסיס קריטריון אחד של הערכת עלות-תועלת כלכלית כמו שנעשה בדרך כלל ברחבי העולם. מה שקורה במדינת ישראל זה מודל שפיתח פרופ' שוקי שמר בתחילת שנות התשעים ביחד עם ד"ר מירי זיבצנר, וזה המודל שבעצם אנחנו עובדים על פיו עד היום. הוא מניח שכדי לקבל החלטות ברמה הלאומית בנושא של טכנולוגיות בשירותי בריאות, צריך ראשית לעשות הערכה מקיפה - מה שנקרא Health technology assessment, שזו דיסציפלינה שצמחה משנות התשעים והלאה. בעצם אנחנו מבצעים לכל בקשה שמוגשת הן הערכה קלינית, הן הערכה כלכלית והן הערכה אפידמיולוגית. כדי לקבל באמת החלטות בנושא של מדיניות לאומית אי אפשר להישאר במגדל השן האקדמי, וחייבים לערב פה גם את מה שאני קוראת לו האספקטים היותר רכים: אספקטים משפטיים, חברתיים, אתיים ופוליטיים. כל אלה חייבים לבוא לידי ביטוי בקבלת החלטות, וזה גם מה שמסביר את הרכב הוועדה הציבורית, שלא מורכבת רק מרופאים וכלכלנים אלא גם ממשפטנים, גם מאנשי דת, גם מפעילים חברתיים. כולם ביחד מקבלים החלטות בקונצנזוס. אני אתן אחר כך לאסנת ופרופ' הלוי שירחיבו על זה בהמשך.

ניתן לראות את העדכון של הסל לאורך שנים, החל משנת 1995 שהיא שנת החלת החוק ועד עכשיו. שנת 2022 כמובן עדיין ברמת המלצות ומחייבת אישור ממשלה שאנחנו מקווים שיקרה בשבוע הבא. אפשר לראות שזה משהו מאוד דינמי, אם להשתמש בלשון נקייה, או ארטי בלשון פחות נקייה. זה באמת תלוי בהסכמים שנחתמים אחת לשלוש שנים. עצם העובדה שההחלטות הן לא קבועות מייצרת סיטואציה שבה אנחנו לא יכולים לתכנן דברים לטווח ארוך וזה חבל מאוד. זה גם לא מאפשר, לדוגמה, להכניס דברים בהדרגה. אפשר לדבר ספציפית על הגרף הזה במשך שעות ולהסביר בכל שנה ושנה מה היו השיקולים, אבל אנחנו נעבור הלאה.

אבל אנחנו רואים מהגרף שכן יש עלייה בסל כל הזמן. העלייה הזאת היא עלייה שמצטברת, זאת אומרת, זה מחיר מצטבר. צריך לומר את זה. כשמשרד הבריאות לא נותן לנו נתונים על מה שקרה בשנים האחרונות - לדוגמה, 2018, 2017, 2015 - כל שנה כזו עם אותו סכום של הסל, ואנחנו לא יודעים מה נוצל, מה חסר, לאן הלך התקציב; האם הטכנולוגיות החדשות שהוכנסו משמשות ומממשות את יעדן. אז אני לא מבינה איך מגיעים לדון בסל נוסף, כשוועדת הסל בעצם לא מקבלת את הנתונים על הסל הקודם והנתונים היחידים שיש הם משנת 2009-2007. זאת השאלה העיקרית שלנו. בסופו של דבר, לדעתי, את אומרת שלא כולם בוועדה הזאת שהיא ועדה ציבורית הם אנשי מערכת הבריאות. הם מגיעים מבחוץ והם צריכים לקבל מידע וידע מקדים לגבי מה שהוכנס בסל שירותי הבריאות, ההקצאות בשנים הקודמות, מה נוצל ואיך נוצל, מה היו הדברים הקריטיים והלא קריטיים. איך בעצם הוועדה מקבלת החלטות? אין ספק שאתם מקבלים המון חומרים והמון תרופות שצריך לטפל בהן, ומה לעשות - צרכי עמך מרובים הם. אין ספק לגבי סך העבודה שלכם. אבל את יכולה לומר לי ב-2013 על ה-300 מיליון שקלים האלה שנמצאים שם, מה מתוך זה עבד, מה לא עבד, מה נמצא ומה לא נמצא, אם עדיין משתמשים בטכנולוגיות שהוכנסו בעבר או לא? זאת אומרת, יש כאן ראייה מצטברת של מיליארדים, וייתכן שיש כאן עודפים של מיליארדים - או לא עודפים, וצריך לדעת. גם אם אין עודפים, בבואם לדון בוועדת הסל האנשים צריכים לקבל את השיקוף הזה. זה המינימום, וצודק פרופ' יהונתן הלוי שאומר שזה לא התפקיד שלו. לו הביאו משימה אחת עם חוברת גדולה, לבוא ולהכניס. הוא את עבודתו עשה, אבל אני פשוט לא מצליחה להבין איך זה עובד.

אני באמת אתן לליאור אחר כך לתת הסבר מעמיק על הנושא הזה והבקרה שנעשית. הבקרה היא באמת לא נקודתית, אלא לוקחת בחשבון הסתכלות על כלל ההוצאה בתוך הסל. יכול מאוד להיות שבסוגיה מסוימת אנחנו רואים עודפים ובסוגיה נוספת חוסרים.

נכון. השאלה מי מממשק אותם.

אני אנסה לדבר על זה קצת כשאני אדבר עוד מעט על ועדת המשנה ואיך שהיא עובדת. כשעולה נושא שנדון בעבר, אנחנו כן בוחנים את השימושים עבורו, וכן מתעלים את התקציבים הללו כדי לרתום אותם לטובת הכנסה של טכנולוגיות אחרות. אפשר לראות דוגמה משנה שעברה: הכנסנו תרופה לטיפול באי ספיקה לבבית, ואנחנו בוחנים את השימושים שלה. בשנה שעברה הכנסנו את זה במתינות לדרגת תפקוד של NYHA I-II. השנה, אחרי שבחנו את השימושים ראינו לנכון להרחיב את זה גם ל-NYHA III. אנחנו כן עושים את השינויים האלה, וכן את ההרחבות על אותם תקציבים שנתנו. זה רק כדוגמה אחת שעולה לי כרגע לראש, אבל אני אנסה לענות על השאלה הזאת בהמשך.

בסדר. אני אומרת את זה כי בסוף ההחלטות שלכם משליכות, ובסוף זו אג'נדה: אג'נדה של משרד ושל ראייה ציבורית-ממלכתית - מה אנחנו שמים לנגד העיניים ומה לא. ההוצאה של משרד הבריאות ושל מערכת הבריאות בכלל, של מדינת ישראל, על סוכרת והשמנה ומשקל גוף לא תקין היא כמעט 29 מיליארד שקלים בשנה. זה מתוך בדיקה שעשתה פה הוועדה. זה סכום הזוי ובלתי סביר בעליל, לכל הדעות, על מחלה שניתנת למניעה. יש מחלות שאנחנו לא יודעים ולא ניתן למנוע אותן, אבל זו מחלה שניתנת למניעה. אנחנו שיש טרום סוכרתיים, מאגר גדול כזה בכל שנה, שעתידים להיכנס לתוך המערכת. יש לנו יכולת למנוע הוצאת סכומים אדירים. אתם יודעים מה תקציב מדינת ישראל לשנה? אני לא אגיד כדי שזו לא תהיה בדיחה שממש חצי מתוך תקציב של מדינה הוא הסכום שמוציאים פה על הדבר הזה. אי אפשר לבוא בסוף ולהסתכל משיקולים של פריזמה אחת בלבד. אם צריך לעשות בזה סדר, אז אנחנו מבקשים לבוא ולעשות בזה סדר.

אני רק אתן את הדוגמה של הסוכרת: בסוכרת יש בסוף תעריפון מחירים. הוא אחר, הוא יושב תחת משרד הבריאות, אבל לדוגמה - הורידו את התעריפון של הניתוחים הבריאטריים כמעט בחצי. שינו ולא הכניסו תרופה מסוימת. הכל ביחד, במכלול, משפיע על מחלה שמטרללת את המדינה בסופו של דבר, ושמשפיעה על איכות החיים, על אורח החיים ועל ההוצאה הלאומית של מדינת ישראל. בסוף, אחד קשור בשני ואי אפשר שלא להסתכל על זה בראייה מתכללת. כשבסוף פרופ' יהונתן הלוי ו-18 חברי ועדת הסל באים לדון בנושא הזה, הם צריכים לקבל שיקוף של הדברים האלה: כמה זה עולה למדינת ישראל, אילו טכנולוגיות הכניסו בשנים האחרונות כדי לנסות למנוע, ומה קרה עם זה: האם זה עזר או לא, איפה זה נמצא וכמה שימושים יש לזה. ליאור, לדוגמה, האם הקופות באמת קוראות לכל אלה שמסומנים אצלן כבעלי BMI לא תקין או עם נתונים מסוכנים של טרום סוכרת? האם נעשית פעולת התערבות כלפיהם?

חד משמעית. בוודאי, זה מדד איכות של הקופות. אלה מדדי איכות שגם נבחנים על ידי המשרד אחת לשנה.

נכון. ולכן, צריך לראות האם אנחנו משקיעים בהם מספיק משאבים - כי זה גוזל ממערכת הבריאות היום תקציבים אדירים. אנחנו מדברים על 29 מיליארד שקלים בשנה, ואתה מדבר איתי על 550 מיליון שקלים בסל. תחשוב כמה יכולנו להעביר במידה והיינו חוסכים טיפול ומייצרים מניעה במחלה שהיא ניתנת למניעה. לא מחלה שהיא לא ניתנת למניעה.

ראשית, מכיוון שסוכרת היא אחת המחלות הרווחות באוכלוסייה וגם אורח החיים שלנו גורם לעלייה בשנים האחרונות, זה אחד הדברים שנמצאים במיקוד קבוע של המשרד גם מבחינת חטיבת הרפואה ומבחינת מדדי האיכות. יפרט עוד מעט פרופ' הלוי באמת גם את הטכנולוגיות של הסוכרת שנכנסות לסל - גם שנכנסו השנה. אני כן אגיד שגם בוועדת הסל, כשיש למשל תרופות כמו סקסנדה או דברים אחרים שמשפיעות הן נידונות.

אני לא אומרת שהן לא נידונות. אבל עשינו כאן דיון על הקיטרודה, ועצם השינוי של משרד הבריאות על התרופה הזאת, חוסך היום 30 עד 40 מיליון שקלים. לאן זה הולך? לא ידעו להגיד לנו. אני אשאל אותך לדוגמה: הרפורמה בבריאות הנפש וההקצאה של מערכת בריאות הנפש, וההקצאה השנתית שניתנת לקופות בגין הרפורמה בבריאות הנפש. אתם יושבים על איזשהו דוח מקורות ושימושים בתחום בריאות הנפש כבר זמן די ארוך. אף אחד מאיתנו לא יודע מה קורה שם. התקציב לבריאות הנפש לקופות הוא לא צבוע. אף אחד לא יודע האם מה שהקציתם באמת משמש להוצאה הזאת. בסופו של דבר, כל המדינה מוצפת במגיפה שהיא מגיפה גדולה יותר ממגיפת הקורונה ככל הנראה, כרגע, מבחינת הנתונים. יש אנשים שצריכים סיוע בתחום הזה - ואין מי שיסייע.

יש משהו רוחבי, ואני אתחבר גם לדברים שאומרת טל שדיברה בפתיח על התכלית והמהות של החוק. החוק קובע זכאויות של מבוטחים. זה מתחיל מתרופות מסוימות, ממשיך בשירותים מסוימים - שירותי בריאות הנפש, תרופות מסוימות, טיפולים, רפואה יועצת, ניתוחים וכולי. החוק קובע את הזכאויות, והחוק קובע את התקציב הכולל שהציגה טל של כ-60 מיליארד שקלים. החוק לא קובע בכוונת מכוון קישור בין כל עלות תקציבית לבין כל הוצאה. אנחנו עלולים להגיע מפה למצבים לא בריאים. לדוגמה, בהתפתחות הילד, כשזה תוקצב בסל בסכום לא גבוה. מאז, היקף הילדים שמשתמשים בשירותי התפתחות הילד כמעט הכפיל את עצמו.

אבל בסוף אין לנו נתונים, ליאור. אנחנו מדברים בעולם של חוסר ודאות.

אז האם אנחנו נגיד לקופת חולים שמכיוון שתקצבנו את זה רק ב-200 מיליון, שתשים ברקס ושהילד ה-301 אלף לא יקבל שירות כי שם עצרנו את זה? ממש לא.

לא. אתה יכול לעשות שימוש בשירותים של הקופה מסעיף לסעיף, אבל ביודעין - כשאתה גם יודע מאיזה סעיף נלקח ומה נלקח. בסופו של דבר, שנינו יושבים כאן ביחד ואתה אומר לי: ההקצאה לקופות בתחום התחרות היא 30 מיליון שקלים והם משתמשים ב-150 מיליון. זה מה שכולנו יודעים.

על זה אנחנו מסכימים לחלוטין.

נכון. אנחנו שומעים חדשות לבקרים כותרות על קופות החולים שמגייסות מבוטחים במקום להתעסק בבריאות.

נתתי דוגמה אחת של הסוכרת - היקף התחלואה של הסוכרת עלה מאוד בשנים האחרונות, גם בגלל אורח החיים שלנו. סוכרת, לדוגמה, תוקצבה בסל כחלק מהמועד הקובע כמו שתיארה קודם טל בשנת 1995. היום, כשההוצאות של הקופות על סוכרת גדלו בעשרות אחוזים, ותיארת קודם מספרים שאני לא מכיר אותם אבל אני מניח שהם מבוססים - האם אנחנו אומרים לקופות: רגע, בגלל שהוצאתן עכשיו יותר על סוכרת תוציאו פחות על ביקורי אורתופד או אף-אוזן-גרון? אנחנו לא נכנסים למקום הזה.

אני חושבת שזאת לא שאלה נכונה. אני חושבת שראוי לנו לראות שימושים. עצם העובדה שלכם אין נתונים שקופים של עדכון סל הבריאות אלא רק מ-2009-2007 זו כבר המראה הלא נכונה.

וכמו שאמרנו בישיבה הקודמת, בדבר הזה את צודקת לחלוטין. זה משהו שאנחנו עובדים עליו.

אגב, אני גם לא באה אליך או לאף בן אדם באופן אישי בטענות. הרי אנשים גם מתחלפים בתוך המערכות האלה, ואנשים חדשים נכנסים למערכת, ואני מברכת גם על שינויים שנעשים. צריך להבין: אנחנו עלינו לצפון והגענו לספירת הסוכרת, שזה פרויקט אדיר של הרשויות בצפון ביחד עם הפקולטה לרפואה בבר אילן. פרופ' נעים שחאדה מוביל את זה, ואתה רואה שינויים אדירים תוך חודשים ספורים בנישה הזו. עכשיו השאלה היא אם אנחנו באים ובוחנים ובאמת מסתכלים על מה שיכול לסייע לתופעה החברתית רחבת ההיקף הזו. כן צריך לומר שבבריאות הנפש אין למדינת ישראל היום מענה טוב לתופעה הזו. אנחנו צריכים לבוא ולראות. אם אנחנו אומרים שזו המגיפה הקריטית היום, שאנחנו צריכים לראות איך אנחנו מטפלים בה בצורה הטובה ביותר, ואיך אנחנו גם מבצעים מניעה כי אין לנו טיפול כרגע - אלה דברים שצריכים לעמוד לפתחם גם של אנשי ועדת הסל ואנשי הוועדה הציבורית, וגם מבחינת הנתונים והשקיפויות ומה שהוכנס בשנים האחרונות כדי שנדע.

אין חולק שבשירותי בריאות הנפש המדינה מתפתחת ויש עוד הרבה דרך לעשות כדי שנגיע למצב אופטימלי. זה בוודאי.

אני רוצה בשלב הזה בכל זאת להגיד כמה מילים, מעבר לנושא ועדת הסל שנגיע אליו יותר מאוחר. אני חושב שצריך להבדיל בין הצורך המובהק לעקוב אחר יישום תקציב הסל בשטח, שאין לי שום מחלוקות איתך בעניין הזה, לבין האמירה הכללית שיש לנו פה מגיפה שניתנת למניעה ושאנחנו לא עושים מספיק. בסך הכל, אפשר לבחון את מדינת ישראל במבחני התוצאה. שום מדינה בעולם לא הצליחה לקחת את אוכלוסיית טרום הסוכרת ולמנוע את מעברה לסוכרת באופן מלא. יכולים להיות הישגים פה ושם, יותר בשוליים או פחות בשוליים - זה לא נכון שאם היינו מאתרים את כל הטרום סוכרתיים, ואנחנו מאתרים אותם כי אלה מדדי איכות של רופאי המשפחה - ומתנפלים עליהם, היינו מונעים. בדיוק כמו שאת מגיפת העישון לא ניתן למנוע. ההישגים של מדינת ישראל בנושא הדברת העישון הם הרבה יותר קטנים מאשר בהדברת הסוכרת. אני אומר לך את זה כרופא פעיל בשטח. לכן, זה ערבוב עם מה שעושה הוועדה בראשותך, שדורשת צורך מובהק לעקוב אחרי יישום התקציבים, ותכף תקבלו תשובות חלקיות לעניין הזה שהן לא מספקות לגמרי.

אומר לך הסמנכ"ל, ליאור ברק, שזה נכון ואין לנו נתונים מאז 2009-2007.

הכל נכון, אבל בכל זאת, מאז שנת 2010 והלאה פועלת ועדת משנה כחלק מוועדת הסל. ועדת המשנה הזאת מקבלת נתונים מהקופות, גם אם ליאור לא יכול לבוא היום ולהגיד שאם הכנסנו תרופה לסוכרת בשנת - - -

אין שום בעיה. אנחנו רוצים לראות את העבודה של ועדת המשנה ואת הנתונים.

הכל בסדר. כל מה שאני מנסה לטעון, ואנחנו יכולים להישאר במחלקות, הוא שהרחבת את היריעה. הרחבת את היריעה. במבחן ה-OECD, גם בנושא הסוכרת שזו מגיפה של העולם המערבי וגם בנושא ההשמנה - העלית את נושא הניתוחים הבריאטריים.

לא, אני נתתי דוגמאות קטנות. בסוף המערכת היא מתכללת, ואתם מסתכלים על משהו שבסוף מדברים עליו במיליארדים של שקלים במצטבר. כשמדברים במיליארדים של שקלים במצטבר, אנחנו אכן צריכים לוודא, ראשית, שהמיליארדים האלה מופנים ליעדם, כי זה התפקיד שלנו בתור מחוקקים.

עם זה הסכמתי. אני חלוק איתך על נושא הרחבת היריעה. שום מדינה בעולם לא הצליחה לחסל את מגיפת הסוכרת. יש עניין של משמעת. דווקא במדינת ישראל, ותראי את התוצאות ב-OECD.

אני יכולה לקחת אותך איתי לפרופ' נעים שחאדה בצפון ותוכל לראות את הדברים ואת הפרויקטים. אלה פרויקטים חדשים.

אלה פרויקטים חדשים, והיה גם ניסיון להקים קרן חברתית ולתת לקופות סבסוד על כל סוכרת שהיא מונעת. דווקא את מביאה עכשיו דוגמאות פרטניות, ואני מדבר איתך על מאות אלפי חולי הסוכרת בארץ שמאובחנים, מקבלים הנחיות ותרופות בצורה שאין הרבה כמוה בעולם. ובכל זאת, במבחן התוצאה, יש עוד הרבה מה לעשות. זה לא אומר שלא צריך לעקוב אחרי יישום התקציבים בשטח.

אין ספק. אנחנו לא חלוקים בכלל, ואנחנו נדבר גם על הנושא של הסוכרת, שיצאה ברגע האחרון ונכנס משהו אחר. אנחנו עוד נגיע לזה.

כן, טל, אנחנו איתך.

רק לנושא הסוכרת: היא לא מוזנחת חלילה. גם בשנה שעברה היא קיבלה מענה מאוד רחב, לפי דעתי בסדר גודל של כ-70 מיליוני שקלים בהרחבה של טיפולים תרופתיים. גם השנה נוספו גם קצת תרופות, אבל בעיקר טכנולוגיות: ה-Flash וגם המערכת ההיברידית. אבל כן - במחלות גדולות זה פחות קל להכליל מענה שיעניק מענה לכל המטופלים.

בשקף הזה במצגת ניסינו להראות את התוספת התקציבית שהייתה לאורך שנים, של מספר הבקשות שהוגשו לעומת מספר הבקשות שנכללו בפועל בסל. אפשר לראות בבירור את הקפיצה המשמעותית שקרתה במעברים בתקציבים עצמם, אבל כן נציין שאנחנו במספר שהוא יחסית סטטי ברמת הטכנולוגיות שנכנסות לסל בשנים האחרונות. נציין שזה בעיקר נובע מהעובדה שהמחירים של תרופות הולכים ומאמירים מדי שנה. אנחנו נזכרים לכאורה בערגה בתרופות שפעם באונקולוגיה עלו סדר גודל של 200-100 אלף שקל למטופל, כאשר כיום אנחנו רואים תכשירים שעולים מיליון ואף שני מיליון לטיפול אונקולוגי. זה עולם שהוא מאוד מסובך ולא פשוט, ואנחנו עושים רבות כדי למקסם את התקציב שניתן. אני רוצה להראות שהנושא הזה של האחוז מבסיס הסל היה לאורך השנים משהו מאוד לא יציב בשנים הראשונות: הוא נע בין אפס אחוז בשנת 2003 ל-1.9 אחוז בשנת 2006, אבל התמצע לאזור הקצת פחות מאחוז אחד החל משנת 2011. היינו כמובן שמחים לראות אותו בסכום אחר.

אני אדבר מעט על התהליך ואיך שהוא מבוצע מבחינת לוחות זמנים. זה בעצם תהליך שנמשך כל השנה: מתחיל בינואר ומסתיים בינואר של השנה שאחריו. בימים הקרובים אנחנו נפיץ את חוזר המנכ"ל שמפרט את ההנחיות איך להגיש בקשות לסל. את הבקשות עצמן נקבל בסוף פברואר עד תחילת מרץ ואז נתחיל לעבד אותן. העיבוד עצמו נעשה, כמו שאמרתי לפי הדיסציפלינה של HTA: health technology assessment, שבעצם בוחנת כל תרופה וכל טכנולוגיה שמוצעת הן ברמת הבטיחות והיעילות שלה, סקירה עמוקה של הספרות, הערכת הצרכים והאפידמיולוגיה ברמת ההיארעות של המחלה ושכיחות המחלה, הגדלת החולים שיפיקו את מירב התועלת, התייעצות עם הגופים הרלוונטיים - הן המועצות הלאומיות שהן הגופים המייעצים למשרד הבריאות והן האיגודים הרפואיים בהסתדרות הרפואית. כאן המקום להגיד תודה לעשרות אם לא מאות רופאים שנותנים מזמנם ומרצם, ללא שום תמורה כספית, בכל הנושא של הייעוץ, הן בתהליכים המקדימים והן בשעות הקטנות של הלילה בשעות הקטנות של ועדת הסל. הם תמיד נכונים לסיוע, לעזרה, לעצה, לרעיונות חדשניים. תודה מעומק הלב, זה באמת לא מובן מאליו.

את כל האינטגרציה הזאת אנחנו עוברים במהלך חודשי הקיץ וחודשי ספטמבר-אוקטובר. אז מציגים את החומר בפני הוועדה הציבורית, שבדרך כלל מתמנה באזור החגים ומסיימת את עבודתה, כפי שאתם רואים, ממש בשבוע שעבר.

כאן יש אינפוגרפיקה יפה. הייתי מפנה אבל אוותר מפאת קוצר הזמן. יש סדרת כתבות נהדרת של הילה וייסברג בגלובס לפני שנתיים וחצי, וזו אינפוגרפיקה שהיא עשתה כדי להראות את התהליך עצמו. יש שם גם סרטון מאוד נחמד שנמשך מספר דקות ומפרט את ההיסטוריה וכיצד בעצם התחיל התהליך. פסחתי עליו הפעם, מפאת קוצר הזמן.

דבר ראשון ומאוד חשוב, וזו במה נהדרת להגיד את זה: כל אחד רשאי להגיש בקשות. זה מתחיל כמובן מגופים מסחריים אבל לא רק. קופות החולים מגישות, בתי החולים, המועצות הלאומיות עצמן, גופים בתוך ההסתדרות הרפואית בישראל, יחידות שנמצאות בתוך מערכת הבריאות - אם זה בתוך משרד הבריאות או מחוץ לו. מה שחשוב זה שזה באמת מגיע גם מרופאים, גם מעמותות חולים וגם מחולים פרטניים. זה מגיע גם מנציבת קבילות הציבור אצלנו ויכול להגיע אפילו מהכנסת. כל אחד רשאי ויכול להגיש בקשות. יש נוהל שעל פיו צריך להגיש בקשות, אבל כמובן שמי שלא יכול לעמוד בכל תנאי הנוהל - אנחנו נעמיד לרשותו את אחת מנשות הצוות אצלנו שתסייע בהגשת הבקשה.

במספרים, אנחנו מקבלים מדי שנה סדר גודל של 900-800 בקשות שונות. רובן המכריע לנושא תרופות. החלק השני הוא לטכנולוגיות שאינן תרופות, וכמחצית הן בקשות שהן חדשות לחלוטין. סדר גודל של רבע עד שליש מהבקשות הן בקשות חוזרות - דברים שעלו בעבר ועולים מחדש, ועוד כ-20-10 אחוז מהבקשות הן לשינוי המסגרת שנקבעה עבור תכשיר מסוים בסל. אם לדוגמה הכנסנו תרופה לסוכרת ב-HbA1C (המוגלובין מסוכרר) בערך של שמונה אחוז ומעלה, יכולה להגיע בקשה בשנה שאחרי זה להפחית את זה לשבעה אחוזים ומעלה, כלומר להרחיב את היקף החולים שיהיו זכאים.

בשקופית חלק מהצוות המסור שלי. רציתי לשים את ההגדרה של מה שהצוות הזה בעצם עושה במהלך השנה כולה. כמו שאמרנו, כל בקשה בעצם נבדקת לפי מספר פרמטרים - גם היעילות לפי מה שמוגדר כ-Evidence based medicine, שזו רפואה מבוססת ראיות. הנתונים שנבחנים ברמת היעילות הם נתונים שנבדקו במחקרים קליניים מבוקרים. עושים השוואה לטיפולים קיימים לאותן התוויות ומנסים לזהות את קבוצות החולים הספציפיות שיפיקו את המירב מהטיפול. כל האספקטים של נושא הבטיחות, סטטוס רגולטורי בארץ ובעולם, אילו הנחיות קליניות רלוונטיות כבר מפרטות את אותן טכנולוגיות, המימון הציבורי שניתן בארץ ובעולם, נתונים אפידמיולוגיים של היארעות, הימצאות, תמותה ותחלואה, וגם הערכה כלכלית. כל בקשה כזאת נכתבת בפורמט אחיד. האורך הוא בין שמונה ל-60 עמודים, תלוי בהיקף החומר.

במצגת דוגמה איך זה נראה. השנה אלו היו 14 כרכים, קצת מעל 8,000 עמודים.

אני אוותר על הנושא של האופן שנייר המטה בנוי, אבל כמובן שהמצגת תהיה אצלכם ותוכלו להשתמש בה. ניתן לראות איך כל אחת ואחת מהבקשות בנויה באותו פורמט, בצורה שנוחה לשליפת מידע לחברי הוועדה. כמו שאמרנו, חברי הוועדה לא כולם רופאים ולא כולם מכירים את איך שקוראים את החומרים האלה, ולכן אנחנו מנסים לתמצת אותם בצורה שתהיה נוחה לשליפת מידע. בנוסף להצגת החומר עצמו יש הרבה סיכומים בתוך החומר עצמו כדי לאפשר את שליפת המידע במהירות.

יש פירוט גם של הנושא של הניסיון בארץ, איפה הוא ניתן והאם הוא ניתן בניסויים קליניים שנערכו בארץ והאם בתוכניות חמלה, מה הניסיון של הרופאים המטפלים בארץ. פה אנחנו נצטט מחוות דעת רלוונטיות של מומחים. זה לגבי הארץ וכמובן שיש מידע גם לגבי חו"ל. אנחנו מסכמים כל טכנולוגיה לפי קריטריונים, כך שגם את המידע הזה אפשר יהיה לשלוף. בסופו של דבר, אנחנו מציגים את כל ההמלצות שקיבלנו מהמועצות הלאומיות והאיגודים הרלוונטיים או מומחים שאליהם פנינו, הן ברמה של דירוג ליגה, שבו הם מדרגים מהתכשיר הכי חשוב או הטכנולוגיה הכי חשובה ועד לזאת שהיא בעדיפות פחות גבוהה. לפי כל אחת ואחת מהבקשות שהוגשו בתחום ספציפי, המומחים מתבקשים לדרג אותן גם לפי שלושה סולמות: אחד של נושא התועלת בהתאם לעדויות המדעיות, לגבי המקובלות, ולגבי סדרי עדיפויות. בסוף, יש סיכום של הסיכום.

עוד משהו שחשוב לי להגיד לפני שאני אדבר על הוועדה הציבורית: זו השנה השלישית שאנחנו מריצים פיילוט שמנסה לשתף את הציבור והמטופלים בתהליך - לא רק בהגשת בקשות אלא גם לשמוע את הזווית הספציפית של החולים. זה פיילוט שהתחלנו אותו בשיתוף פעולה עם עמותות החולים לפני כמעט שלוש שנים, כך שהשנה זו תהיה השנה הרביעית. המטרה היא להציג בפני הוועדה הציבורית לא רק את הנתונים הקליניים בספרות ולא רק את התייחסות המומחים לחשיבות והמקובלות של הטיפול - שאת זה אנחנו עושים באופן תדיר; אבל גם את נקודת מבטו של המטופל שהתנסה בטכנולוגיה. אנחנו מפרסמים קול קורא, בדרך כלל באזור חודש יוני כשיש לנו את הרשימה המסודרת של הבקשות שהוגשו. אנחנו מאפשרים לחולים להגיש את ההתייחסות שלהם בצורה מובנית, במקביל לדיונים עצמם. כמובן שהחולים יכולים לפנות אל הוועדה בדרך אחרת. הוועדה היא מאוד נגישה ועוד רגע נדבר גם על נושא הנגישות והשקיפות של הוועדה. זה תהליך שככל שהוא יהיה יותר מבוסס ומובנה, אני חושבת שייתן לוועדה את כלל היבטים הרלוונטיים כדי לקבל החלטות בסוגיה הזאת.

את ההתייחסויות אפשר לשלוח בדואר, בדוא"ל או בפקס. הפורמט היום הוא בעברית ובערבית כך שיהיה נגיש לחולים שדוברים שפות שונות.

עכשיו הגענו לנושא הוועדה הציבורית. אם אתם זוכרים את המודל שהראיתי לכם קודם של פרופ' שמר וד"ר זיבצנר, הוועדה הציבורית ממונה כך שתשקף באמת את השיקולים שצריכים לבוא לידי ביטוי. לכן, הוועדה כוללת נציגים מתחומי הרפואה, כלכלה, אתיקה וחברה. היא כוללת גם נציגים ממשרד הבריאות, ממשרד האוצר, מקופות החולים ומהציבור. מי שממנים אותה הם שרי הבריאות והאוצר, זה עונה להגדרה של סעיף 8(ב)(1). הוועדה הזאת היא ועדה מייעצת שמגישה המלצות. מי שבסופו של דבר מקבלת את ההחלטה זו ממשלת ישראל.

אפשר לראות את הרכב הוועדה השנה. היא מורכבת מארבע קבוצות שונות. יושב ומרכזת הוועדה אלה פרופ' יהונתן לוי וד"ר אסנת לוקסנבורג. יש ארבעה רופאים, ארבעה כלכלנים, ארבעה נציגי קופות וארבעה נציגי קופות. ראיתי שחלק מהם נמצאים פה איתנו אז אני אתן אחר כך לפרופ' הלוי ולד"ר לוקסנבורג להודות להם על עבודה מאומצת, קשה ותובענית.

פרופ' הלוי, אתה רוצה אולי להציג את חברי הוועדה?

רגע, שנייה, לפני כן, לד"ר אסנת לוקסנבורג יש משהו להוסיף על זה? בסדר, בבקשה פרופ' הלוי.

אני אעזר בך בנושא העברת השקפים אבל נתעכב עוד רגע על השקף הזה. אתם רואים פה הרכב מאוד מגוון. אם תקחו את נציגי הציבור, זה מר חיים רון ופרופ' נטע זיו. את חיים רון לא צריך להציג, הוא ידוע, עם ניסון פרלמנטרי אדיר. פרופ' נטע זיו היא נציבת השוויון באוניברסיטת תל אביב, פרופסור מן המניין למשפטים. הגב' הילה גרסטל היא נשיאת בית משפט מחוזי בדימוס, והרב חיים אמסלם הוא חבר כנסת לשעבר, פעיל חברתי. מספיק להסתכל על ההרכב של ארבעת נציגי הציבור האלה בשביל להבין, כי לכאורה יכול השואל לשאול - הם הרי לא מבינים ברפואה, ומה להם ולעניין הזה? מילא הכלכלנים, שהם כלכלני בריאות וחיים את הנושא. אני טוען שהתרומה של נציגי הציבור, ואנחנו הרגשנו זאת בכל חמש השנים שבהן כיהנתי כיו"ר הוועדה, לא ברצף מאז 2013 - שואלים אותנו לפעמים למה שלא יהיו נציגי חולים בוועדה. אלה נציגי החולים. אני לא מדבר על זה שכולנו גם נציגי חולים, אבל אנחנו באים מאיזושהי דיסציפלינה שהיא בתוך הרפואה, כמו הוויכוח שהיה לנו לפני כמה דקות אם צריך להסתכל על תקציב הסוכרת במדינת ישראל כבזבוז אחד גדול, או שאולי בקצה השני של הספקטרום מדינת ישראל עושה יותר מאשר כל מדינה בעולם, למניעה ולהדברת מגיפת הסוכרת, כולל פרויקטים נקודתיים כמו שאת הצגת מהגליל. אני חייב להגיד שאלה אנשים שישבו במשך חודשיים וחצי - הישיבה האחרונה הייתה ב-30 באוקטובר 2021 והישיבה האחרונה נגמרה ביום רביעי בשתיים לפנות בוקר. ישבו פה 18 איש בהתנדבות, ונציגי הציבור על אחת כמה וכמה. האחרים באים מנושאים קשורים ומקבלים משכורת. הם יושבים שעות ארוכות, ואני מקבל לחלוטין את הביקורת שלא היה לפנינו חומר כיצד יושמו ההחלטות שלנו בשנים קודמות. אני בטוח שהדבר הזה יתוקן.

קודם כל, אני רוצה לנצל את הבמה המכובדת הזאת ולהודות לכל האנשים שהצגת ולומר להם תודה על זה שכנבחרי ציבור הם עשו עבודה ארוכה, של שעות, של מחשבה. באמת מה שעמד מול עיניהם בסוף אלה אותם חסד וחמלה. אני רוצה להודות גם לאנשים שזו עבודתם וצריך לומר להם תודה. ובהחלט, בגלל שהם משקיעים הרבה שעות והרבה מהזמן שלהם, אז היה חשוב שעבודתם שנעשתה בשנים האחרונות, הקודמות, תבוא לידי ביטוי גם בשיקוף המציאות הלכה למעשה, ושיעבדו על מה שהם נתנו. אתה יודע, אני בטוחה שתהיתם האם בסופו של דבר לא' או לב' יהיה יישום בפועל הלכה למעשה כמו שחשבתם, וזה חשוב גם עבורכם.

כן, אבל גם בעניין הזה - שוב, אנחנו חוזרים הרבה פעמים על העניין הזה: הדרישה של הוועדה בראשותך מוצדקת לחלוטין בעיניי; אבל אנחנו גם לא סומים באפלה. אנחנו לא עוורים באפלה. מונחת לפנייך החוברת. אם את תסתכלי רגע בחוברת שמונחת לפנייך, את תראי פה כל דיסציפלינה ברפואה - כיצד היא נדונה לעומק. היא נדונה לעומק גם מבחינת מקומה, ואני אתייחס למה שתפס את עיני הציבור, של אותם 12 טיפולי קול לטרנסג'נדרים. כדרכה של תקשורת, זה מה שתפס את הציבור; אבל החוברת שאת מחזיקה בידייך פה, מראה שבכל מקצוע ברפואה ניתן שיקול דעת מעמיק מהן הטכנולוגיות, ובמילה טכנולוגיה גלומים גם תרופה וגם מכשיר אבחוני או טיפולי, שיוסיפו הכי הרבה לבריאות האדם.

אחת הבעיות האתיות הקשות ביותר היא נושא האונקולוגיה. גם את השתמשת בביטוי טיפול מציל חיים. מה זה טיפול מציל חיים? לבן אדם שיכול למות מעקיצת דבורה יש מ-1995 את האפיפן בכיס. האם תרופה שמאריכה חיים בעלי איכות בשנה היא מצילת חיים? כולנו נגיד שכן. בחצי שנה? בחודש? בשבועיים? עמדו לפני הוועדה מחקרים שהראו שתרופה אונקולוגית חדשה, בעלות של אלפים ולפעמים עשרות אלפי שקלים בחודש, מאריכה חיים בממוצע בשבועיים. אז הוועדה היא לא חותכת חיים לכל חי, ובמבחן התוצאה אני אגיד לכם שהצלחנו להכניס השנה, במחיר של 45 אחוז מעלות הסל כולו, של 550 מיליון שקל. לכן, ההיטפלות הלא מוצדקת לנושא טיפולי קול בטרנסג'נדרים שאני עוד אגיע אליה ואנסה להצדיק אותה, היא גם במחיר של 0.3 אחוז מעלות הסל. היא כל כך מקפחת את העבודה הזאת שנעשתה ואת התרומה האדירה לבריאות הציבור שגלומה בחוברת הזאת, גם אם אנחנו לא יודעים במדויק כמה מהתקציבים הקודמים נוצלו במלואם. אנחנו יודעים הרי שהקופות בגירעון, ואני מניח שיש סבסוד צולב פה ושם. אבל העלויות חושבו בקפדנות, ויש פה עושר אדיר שמדינת ישראל ותושביה מתעשרים בו מדי שנה, על ידי עבודה סיזיפית.

אני לא בגיל היושבים פה, נראה לי שאני המבוגר ביותר. אני הרבה שנים ברפואה הציבורית. לא ראיתי סקטור של משרתי ציבור שעושה עבודה Beyond the call of duty - ממש מעבר לדרישות התפקוד, יום ולילה במקצועיות אדירה, כמו הצוות של טל מורגנשטיין שהיא הציגה פה. זה בא לידי ביטוי במשך כל שנת העבודה וזה בא לידי ביטוי בוועדה עצמה.

דיוני הוועדה מתנהלים בשלושה סבבים. סבב ראשון, סבב של ועדת המשנה, שבו חלק גדול מחברי הוועדה כולל אותי לא חברים, וסבב שלישי ואחרון. בסבב הראשון אין לנו מושג מה מחיר התרופה, אין לנו מושג כמה חולים יהיו זכאים לתרופה הזאת. זה לא מעניין אותנו. אנחנו נותנים ציון בשני מובנים: יעילות ובטיחות. ביעילות הכוונה היא לא רק כמה התרופה יעילה במניעה או בהדברה של מחלה, אלא מהי התרומה הכוללת שלה לבריאות האדם, מה התרומה הכוללת שלה לחברה - כמה ייפלו לנטל על החברה אם התרופה הזאת לא תיכנס. זה מגוון שיקולים שמשוקלל בסופו של דבר בצורת ציון יעילות. לאחר מכן יש גם בטיחות: אין שום טעם להכניס תרופה שמאריכה חיי חולי סרטן בשלוש שנים, נניח, שזה הישג מדהים באונקולוגיה, אבל שלוש השנים האלה הן באיכות ירודה, רצופות תופעות לוואי, כמו מה שמאפיין את הכימותרפיה לפני עידן האימונותרפיה ולפני עידן הדברים העוד יותר משוכללים מאימונותרפיה, כמו טכנולוגיית CAR-T שהכנסנו השנה במחלה מסוימת. אם כך, הציון של איכות ובטיחות, כאשר אנחנו לא יודעים שום פרטים אחרים.

בהמשך מתכנסת ועדת המשנה, שעונה באופן חלקי על ציפיות הוועדה בראשותך. נדמה לי שהיא הוכנסה ב-2010.

כן, ב-2011. אני אוסיף שאותם אנשים שעושים את הדוח הזה שעליו אנחנו עובדים מ-2010, הם אותם אנשים שיושבים גם בוועדת המשנה. על כל טכנולוגיה כזאת, כמו שציין יהונתן, בודקים באופן ספציפי את השימושים שלה ואת המחיר שלה. זאת אומרת, העבודה הזאת שאנחנו עושים אחר כך, אחרי X שנים, כי באמת צריך לתת לחלק מהתרופות הבשלה מסוימת, ואמרנו שמקבלים את הביקורת על התדירות ושצריך לעשות את זה יותר מהיר - אבל ועדת המשנה מקבלת נתונים בזמן אמת. היא לא מחכה שלוש או חמש שנים אחורה; היא מקבלת נתונים בזמן אמת על כל טכנולוגיה: כמה שימושים היו בשנה הקודמת, מה המחיר, אם המחיר עלה או ירד.

רק צריכים לחבר את הדוח הכולל מ-2010 ועד עכשיו, כי זאת דרישה מוצדקת. אין ספק בזה.

אין לי ספק. אלה דברים שאנחנו מסתכלים עליהם בראייה הכוללת של הוועדה, שבאמת לא לוקחת שום דבר מתוך העבודה הקשה והבאמת לא פשוטה שאתם עושים.

אבל היא לא רק קשה ולא פשוטה. אני טוען שאין מדינה נוספת בעולם שזה מה שבסופו של דבר האזרח מקבל בה במימון ציבורי - אני לא מדבר על דברים שקשורים לאתוס של מדינת ישראל כמו מימון של שני ילדים.

אם לא נהיה אור לגויים בדברים האלה, במה כן נהיה? בדיוק מפה באה הבשורה. זה המקום של החסד.

ללא ספק. זה מתחיל במודל הזה, ששוקי שמר תכנן באמצע שנות התשעים. המודל עצמו, שכמוהו לא קיים בשום מדינה נוספת. זה נגמר באמת במבחן התוצאה, מתוך הנחה שהרפואה המודרנית, שהיא כל כך יקרה ומסועפת, ששום מדינה בעולם ולו העשירה ביותר לא יכולה לתת לאזרחיה את הכל במימון ציבורי. אבל אין גם שום מדינה אחרת בעולם שנותנת שני ילדים במימון ציבורי - לא שני מחזורי הפריה חוץ גופית, אלא שני ילדים במימון ציבורי. אז על זה אפשר להגיד שזה באמת האתוס שלנו - מדינה שנוסדה על אפרם של קורבנות השואה, מן הראוי שתטפח את נושא הפוריות. אבל זה לא רק בנושא הפוריות. 45 אחוז מהסל הלך לאונקולוגיה. זה משקף כמה תהליכים שאירעו: ראשית את ההתקדמות באונקולוגיה - באמת התרופות יותר משוכללות. שנית, העלייה התלולה בנושא התחלואה האונקולוגית, שנובעת גם משלוש תופעות - מהגילוי המוקדם, מהפיכת הסרטן ממחלה שהורגת תוך חודשים למחלה כרונית, ומהזדקנות האוכלוסייה. שלושת אלה מצדיקים את המשקל הזה בוועדה, של 45-40 אחוז לאונקולוגיה. לכן, גם אי אפשר לבוא ולטעון על כך שהקדשנו 0.3 אחוז מהסל, שהם 1.9 מיליון שקל, על מנת שטרנסג'נדרים, שנולדו בגוף ונפשם היא במגדר האחר, והרפואה המודרנית אפשרה להם לעבור למגדר האחר אבל הם נשארו עם הקול של המגדר הקודם - מה שמביא לדיכאונות, לקשיים בקבלת עבודה ואפילו להתאבדויות. אז הכנסנו 12 טיפולי קול. התקשורת דיברה על ניתוחים ולא מדובר בניתוח. 12 מפגשים של טיפולי קול, לטרנסג'נדרים האלה בעלות של 0.3 אחוז. אם זו לא פרופורציה ראויה שמשלבת רפואה נכונה, אנטנות חברתיות וחמלה - אז אני לא יודע מהי החלטה נכונה. אז דרכה של תקשורת שתפסה את זה. מונחים פה באמת מזור והקלה למאות אלפי חולים, ונטפלו לדבר הזה.

אני חייבת לומר שזה יפה לשמוע את זה ממך, באמת מתוך המקום שלך וגם הניסיון שלך, וגם מתוך ראיית העולם והאמונה האישית שלך - איך שאתה מביא את הדברים לכאן. זה חשוב מאוד, וחלק ממשימות הכנסת הוא באמת להביא את הבשורה הזאת, ובכלל מה שהוועדה חשבה שנכון בצורה ראויה ושקופה, ללא כלי תקשורת מסננים או מסלפים. כמו שתיארת שהביאו את זה בצורה אחרת ודיברו על ניתוחים כשבסופו של דבר אלה טיפולי קול. זה חשוב, ואנחנו עושים את זה. באמת נכון - צריך לומר שנשמעה ביקורת ציבורית מאוד רבה על הנושא הזה, כשסל תרופות עסוק בהצלת חיים.

מעלים לתקשורת חולה סרטן שאומר שהוא לא מקבל טיפול. הוא קיבל פה 250 מיליוני שקל. הם קיבלו 1.9 מיליון. הוא אומר - אני לא מקבל טיפול אבל טרנסג'נדרים כן.

ועדיין, יאתגרו אותך ותישאל השאלה - אז למה זה לא נכנס בשב"ן, ולמה זה לא נכנס בדברים אחרים שיש בהם השתתפות עצמית ויכולה להיות בהם השתתפות עצמית, אלא ברמה של סל שאמור לעסוק בהצלת חיים. אבל אתה יודע, אלה שאלות שעומדות לפתחכם, בהחלט.

אני רוצה לומר לך, גברתי, שהשב"ן מככב בוועדה. ל-80 אחוז מתושבי מדינת ישראל יש שב"ן. ה-20 אחוז שאין להם הם הנזקקים, אנשי הפריפריה.

בהחלט. אנחנו כמעט תמיד מדברים עליהם.

ברגע שאנחנו מוציאים משהו מהשב"ן ומכניסים לסל, 100 אחוז נהנים ממנו. כשזה נשאר בשב"ן, אלה ה-80 אחוז שפחות צריכים את זה. זו גם התשובה לשאלתך, למה שזה לא יהיה בשב"ן. אני חושב שבין צורכי טיפולי הקול, רובם ככולם לא נהנים משב"ן, או לא נהנים משב"ן ברמה גבוהה.

שוב, אני שמחה שאתה בא ואתה אומר את הדברים כאן ומשקף אותם בצורה הכי פשוטה.

הסבר מרתק ומדויק.

חשוב לשמוע את הדברים.

צריך לעשות איזה TED talk לדעתי בהקשר הזה, באמת.

תראו, בסופו של דבר אחת הבעיות היא שבאמת ועדת הסל עובדת במקום שהוא שלה. היא מקבלת את ההחלטות והיא לא נדרשת באמת לאישורים של אף אחד. זאת אומרת, בסופו של דבר זאת החלטה של ועדת הסל שאחר כך עוברת בממשלה, אבל היא באמת מנותקת מבחינה כזו או אחרת - או של המשרד או של האוצר או של הוועדה. לכן, לנו באמת חשוב להביא את הדברים פה על השולחן. חשוב שהם ידבררו, וכן - חשוב גם להביא את הביקורת, שאנחנו לפעמים חושבים שהיא נכונה ומוצדקת. עוד הפעם: אנחנו גם משקפים ציבור וצריך לומר את זה. וכן: לוועדה הגיעו הרבה תהיות לגבי תרופות כאלה ואחרות. שוב, אנחנו אמרנו שאנחנו לא נכנסים לזה, ואנחנו גם לא נותנים ללוביסטים את הבמה בתחומים האלה, אבל אנחנו כן בוחנים וזה התפקיד שלנו.

הוועדה עומדת במצב בלתי אפשרי, עם שמיכה שלא מכסה את הרגליים בכלל. בהינתן המצב הזה, גם אם אני הייתי רוצה שמשהו נוסף ייכנס, בגדול, כתהליך - אני חושב שזה ראוי לכל שבח.

אני הראשון להסכים איתך. לכן, ברגע שפונים אלי לעמוד בראש הוועדה הזאת, אני מעולם לא סירבתי למרות העבודה הרבה שכרוכה בזה. יש בזה גם הטבה, אני מוכן להודות - כרופא פעיל, בזכות העבודה הנהדרת הזאת כל השנה, אותם 8,000 עמודים, זה למעשה העדכון של הרפואה, Evidence based, מבוסס עובדות, על מאמרים אחרונים. לפעמים אנחנו דנים במאמר שהתפרסם כמה שבועות לפני הוועדה.

אני רק אסיים את נושא תיאור עבודת הוועדה. דיברנו על הסבב הראשון. לאחר מכן, חברי הוועדה מתפזרים לשלושה-ארבעה שבועות, ווועדת המשנה עושה עבודה סיזיפית, יום ולילה, מול הקופות. צריך לזכור שארבעת הרופאים הראשיים של הקופות, או לפחות רופא מאוד בכיר מהקופה שיש לו את התמונה הגלובלית, משתתפים בדיוני הוועדה כנציגים רשמיים, כחלק מה-18. מאחורי כל אחד מהם יש פמליה שלמה שמספקת נתונים תוך כדי דיוני הוועדה. מחליפים על תרופה לסוכרת, שבחוסר אמצעים תינתן רק למי שלא הצליח להתאזן בקווים שכבר קיימים בסל, מעל דרגה מסוימת של איזון סוכרת, והם מיד מקבלים את הנתונים - כמה כאלה יש בקופה. ודרך אגב, באותה הזדמנות גם מזינים אותם באיך נוצל התקציב עד היום. גם זה קיים. מה שצריך זה לאגם את הנתונים האלה לדוח רשמי. אני בטוח שליאור לוקח את זה על עצמו.

בוודאי. זה מה שאנחנו מבקשים ודורשים.

עכשיו, ועדת המשנה היא מאוד חשובה, כי פרט לעניין הזה של נתונים והמכפלות של מספר החולים והמחיר, יש במשרד הבריאות מחלקה מיוחדת, בתוך האגף הזה של אסנת ושל טל, שאמונה על משא ומתן עם בעלי הרישום - בין אם זה המשווק בארץ ובין אם זו היצרנית, להוריד מחירים. אומרים להם - ראיתם באינטרנט שקיבלתם ציון גבוה. אתם רוצים להיכנס לסל? זאת שאיפה של כל משווק תרופות, כי הוא מקבל קהל שבוי שיקבל את התרופה הזאת. עבור זה מבקשים להוריד את המחיר. אז אתם רואים שורה ארוכה של תרופות שנכנסו ללא תוספת עלות - זה בחוברת שלפנייך. גם זה הישג מדהים, וזה הישג של ועדת המשנה, לא של ועדת הסל. היא הצליחה להוריד את המחירים, ולאפשר לנו בסבב האחרון, שבו כבר יש לפנינו את המכפלות ואנחנו יודעים כמה חולים זכאים ואת המחיר הסופי שהושג, ויודעים את הציון מהסבב הראשון - באמת לשקלל ולהגיע להחלטה. לא סתם, הישיבות האחרונות באופן קבוע מסתיימות לפנות בוקר. שם באמת התעדוף הסופי.

אני רק אציין על הדברים שאמרת, שבאמת בסופו של דבר יש עניין של מחירים ועלויות של חברות התרופות. אבל אתה צריך לזכור שבסוף הקופות עושות את זה גם בעצמן, מול אותן חברות תרופות. כשאתה מדבר לאורך שנים, אז בסוף חברה שהכניסה תרופה ב-X שקלים לסל, לא ממשיכה לאורך השנים לקחת את אותם X שקלים. היא גם מוריד את המחיר שלה לאורך השנים, או מעלה אותו.

אבל לזה יש תיקון.

רגע, וגם לאותן קופות יש הסכמים מול חברות התרופות על תרופות נוספות שנכנסות לאורך השנים לסל. יכול להיות שהקופות מצליחות לצמצם עלויות, ונחסכים המון-המון כספים. הנושא הזה לא בא לידי ביטוי בשקיפות. יכול להיות שגם אם אני, אתה וחברי ועדת הסל היינו יודעים שיש חברות שבאות לקראת האזרחים, לקראת מדינת ישראל, לקראת חולים, בכמות אדירה - גם של מחיר, גם של תרופות, גם של מינונים - אולי הייתם מתייחסים בשיקולים שלכם קצת אחרת. אלה הדברים שאנחנו מביאים ואנחנו אומרים כאן - שאין לנו ספק בכלל שהוועדה עושה עבודה נאמנה ומסורה, ויש לי קשר עם הרבה מהאנשים שיושבים בתוך הוועדה הזו. אבל לא סתם אנחנו מקבלים את הבקשות האלה של הפורומים ושל האיגודים השונים, לשקיפות אמיתית ולבחינה נכונה של מה שהוועדה עושה - כדי שבאמת נוודא בסופו של דבר אם טכנולוגיה שהכנסנו באה לידי ביטוי. אתה יודע, הכניסו ללונג קוביד נושאים שקשורים לפעילות והשפעה על הריאות ועל הטיפול. יש שאלה האם זה בא לידי ביטוי.

ועדת הסל לא התעסקה עם קוביד בכלל.

נכון. אני רק אומרת: מבחינתנו השאלה האם זה מיושם הלכה למעשה, האם זו הייתה עבודה טובה, האם באמת כל הפעילות הזאת של הטיפול בלונג קוביד באמת הוכיחה את עצמה כטכנולוגיה חדשה ויעילה. בסופו של דבר, על העבודה שאתם עשיתם, צריכה להיעשות כל פעם עבודה כזו, שלמה, של ועדה נוספת שבוחנת את עבודתכם, ובאמת לטובת אזרחי מדינת ישראל. וזה, בלי שנשאלת השאלה שכולנו בטוחים בה מלכתחילה, שכוונותיכם כולן טהורות.

אני מסכים איתך. תיקון חלקי בלבד לדברים שאמרת מתבטא בהמחיר שקובעת בסופו של דבר הוועדה, דרך פעילות ועדת המשנה לטכנולוגיה מסוימת. תמיד נשאלת השאלה אם לא יוצאות טכנולוגיות. המחיר שנקבע הוא מחיר העלות, מינוס המחיר שאנחנו חוזים שיגרום לטכנולוגיה להתייתר או להיכנס לשימוש פחות. במשרד הבריאות יש נומוגרמות - אם מכניסים תרופות חדשות להפטיטיס C, שהן יעילות פי שניים מאשר התרופות הקודמות, אנחנו יכולים לחזות מתי ייצאו התרופות הקודמות. במקרה של הפטיטיס C הן יצאו מיידית, כי כל רופא משפחה וכל מומחה לכבד יודע על היתרון האדיר. בתמחור, הפחיתו מהמחיר שנקבע לתרופות החדשות את המחיר של התרופות הישנות. זה לא עונה להשגה שלך שאני מסכים איתה, אבל שוב - אנחנו לא הולכים באפלה, והמחירים הם לא דמיוניים אלא מעוגנים בדיונים של ועדת המשנה, במשא ומתן עיקש עם היצרן, ובניכוי הטכנולוגיה החילופית שנמצאת בסל, ושאנחנו יודעים שהיא נחותה ותצא משימוש.

אני רק רוצה לסיום להמחיש את העבודה.

כן, תן לנו מתוך ועדת הסל - מה היו הלבטים המרכזיים, מה הקשיים האמיתיים והדילמות שעמדו לפניכם.

אני רוצה להציג בפניכם כמה התחבטויות שהגיעו לשלב הסופי ונכנסו, והתחבטויות שהגיעו לשלב הסופי ולא נכנסו.

יש לכם התחבטויות לגבי טכנולוגיות שנכללו בסופו של דבר בסל. היינו צריכים להחליט האם להקדיש 48 מיליוני שקלים לטכנולוגיית Flash לניטור סוכר. את העלית את הסוכרת כמגיפה המונית, בצדק, אבל סל התרופות הישראלי גם ערב ההכנסה של הטכנולוגיה הזאת הוא עשיר ביותר. יש היום תרופות יעילות מאוד לסוכרת. אחת נקראת GLP-1 analogue, אחת SGLT2 inhibitor. אלה שני סוגי תרופות שהן מאוד יעילות והן נמצאות בסל, בגרסאות כמעט הכי מודרניות שלהן. לא הצלחנו להכניס את הגרסה הכי מודרנית של ה-GLP-1 analogue, באמת מסיבות של עלות, ומעוד סיבה שאני אולי אגע בה. כן הכנסנו טכנולוגיה לניטור סוכר, עבור סוכרת מסוג 2. עד היום זה היה רק עבור חולי סוכרת מסוג 1, לאנשים שמזריקים אינסולין. פה, הכנסנו אותה לחולי סוכרת מסוג 2. אני לא זוכר את המספר כי הוא לא מופיע פה, אבל אלה אלפי חולי סוכרת. הטכנולוגיה היא חיישן שמצמידים אותו לכתף, ואז חולה הסוכרת שמזריק שלוש- ארבע זריקות אינסולין ביום ודוקר את עצמו שש עד שמונה פעמים ביום, צריך להצמיד את הטלפון הנייד שלו לחיישן ורמת הסוכר נרשמת. ניתן לראות גם כמה הוא היה מאוזן אחורה. זה משפר את האיזון, זה מונע תת סוכר בדם. ניסינו להכניס את זה במשך שנים, הפעם נתנו לזה עדיפות והכניסו את זה.

ה-Tecartus היא טכנולוגיה של CAR-T לטיפול בלימפומה מסוג מסוים, שהוא קדמת ההמטולוגיה. יש מעט מדינות שנותנות את זה במימון ציבורי. למעשה מסננים את הלימפוציטים של החולה מהדם, מטפלים בהם מחוץ לגופו של החולה ומחזירים אותם כשהם מהונדסים כך שיהיו מכוונים להתביית על הלימפומה - על התאים הממאירים ולחסל אותם. זו טכנולוגיה יקרה ביותר. הקצינו לזה 30 מיליוני שקלים.

מחלה שיש בה הרבה חולים חדשים בכל שנה. מחלה של נשים וגברים, בדרך כלל צעירים, בגיל העמידה, שגורמת נכויות שמביאות את החולה לכיסא גלגלים תוך בין עשר ל-25-20 שנה. עד היום היה בסל הקופקסון המפורסם של טבע, אבל בשנים האחרונות נכנסו תרופות שנקראות High efficacy. יש מחלוקת בין הנוירולוגים עם להתחיל עם ה-Low efficacy ולהעלות רק את מי שלא מגיב, או להתחיל עם ה-High efficacy. הכנסנו רפורמה - שינוי פרדיגמה - בעלות של 27 מיליוני שקלים, שאפשר לאפשר לנוירולוג להתחיל ישר בטיפולי High efficacy אם הוא חושב שהם טובים יותר. זו בשורה לאלפי חולים במחלה איומה במדינת ישראל.

הילדים שנולדים עם שיתוק מתקדם. קודמיי בתפקיד הכניסו את ה-Spinraza בעלות של שני מיליון שקל. פותחה תרופה שאפשר לקחת דרך הפה. דרך אגב, אני אגיד במאמר מוסגר: לא הייתה היום שום הפגנה מול ועדת הסל. היו חמש עמותות שביקשו להיפגש עם הוועדה. אני הזמנתי אותן לשש וחצי בבוקר או רבע לשבע כי דיוני הוועדה מתחילים בשבע. יצאתי אליהם, שמעתי אותם בקשב רב והבטחתי להם שנעשה ככל יכולתנו במסגרת המגבלות התקציביות. רובם בסופו של דבר נכנסו - לא בגלל שהחולים הופיעו בפנינו, אלא בגלל שבזיכוך הזה שאנחנו עושים בשלושת הסבבים, הגענו למסקנה שזה מוצדק. אבל האמפתיה כלפי החולים שם. לא היה צורך להפגין מול חדרי הוועדה, אלא דיברנו איתם ודיברנו איתם מראש. בסופו של דבר נכנסה גם התרופה הפומית ל-SMA.

אני רוצה לדבר על התרופה האחרונה, שגם היא באמת משלבת את רמת הרפואה הגבוהה עם הרגישות החברתית ועם החמלה. התרופה Oxlumo מיועדת למחלה שנקראת היפראוקסאלוריה. זו מחלה שמבחינה גנטית נמצאת בעיקר במשפחות שיש בהן נישואי קרובים, ולכן כ-80 אחוז מהחולים הם מהמגזר הערבי. זו תרופה מהפכנית, לילדים שנולדים עם אבנים ששוקעות בכליות ומגיעים תוך שנה-שנתיים לדיאליזה. בשערי צדק, שנמצא בירושלים שהיא עיר מעורבת, 70 אחוז מילדי הדיאליזה הם ילדים מהמגזר הערבי שרובם עם היפראוקסאלוריה. בשנה האחרונה פורסם מאמר ב-New England Journal of Medicine, שהיו מעורבים בו גם אנשי שערי צדק על תרופה בשם Oxlumo לטיפול בהיפראוקסאלוריה, שדוחה מאוד את השקיעה של אבני הכליה האלו, בעלות לא מבוטלת של 20 מיליוני שקלים. זה ארבעה אחוז מהסל, ולא היססנו והכנסנו אותה. כלומר, התחבטנו, אבל הכנסנו בסופו של דבר.

אתם רואים פה גלריה שהיא רק חלק שמשקף את ההתחבטויות שלנו, ואת השילוב הזה של שיקולים רפואיים, חברתיים וחמלתיים.

אני אתן לכם את ההתחבטויות שלגביהן אני אישית צריך להתנצל בפני ציבור החולים כי הן לא נכנסו, ולהביע את התקווה שייכנסו בשנה הבאה. זה באמת השקף האחרון.

יש מחלה שנקראת Multiple myeloma - מיאלומה נפוצה, מחלה של סרטן הדם. יש 550 חולים חדשים במדינת ישראל. אמרתי את זה גם בוועדה - אני למדתי רפואה לפני הרבה שנים ואז תוחלת החיים של החולים האלה הייתה שלושה חודשים. היום היא שנים רבות - עשר ומעלה. התרופה המהפכנית הזאת נמצאת בסל, בקו שני, כלומר רק למי שנכשל בקו הראשון. הבקשה השנה הייתה להעלות אותה לקו ראשון. זה מוצדק רפואית, אם כי שוב - הסל עשיר בתרופות למיאלומה נפוצה. יש ארבעה קווי טיפול. אנחנו מדברים על התרופה המהפכנית הזאת כקו שני. היה צורך ב-200 מיליוני שקלים כדי להעלות אותה לקו ראשון, כשהסל כולו הוא 550 מיליון שקל. זה לא נכנס. המשא ומתן עם החברה כדי להוזיל את התרופה לא עלה יפה. נקווה שבשנה הבאה היא תיכנס, אבל פה אני חייב התנצלות ל-550 חולי מיאלומה - שסל התרופות הישראלי לא הפקיר אותם. הוא עדיין עשיר ביותר - אף מדינה בעולם לא נותנת במימון ציבורי את כל מה שאנחנו נותנים. אבל את ה-Added value הזה, שאולי היה עשוי להוסיף להם שנת חיים בסוף ה-11-10 שנה, לא הצלחנו להכניס לסל כי אלה 200 מיליוני שקלים.

אותו דבר עם התרופות אוזמפיק וריבלסוס לטיפול בסוכרת. שוב: זו הקבוצה שהזכרתי אותה של GLP-1 analogue, שיש לה מקבילות בסל שניתנות. הריבלסוס היא תרופה פומית שאפשר לתת אותה ולא בהזרקה.

אלה ה-58 מיליון שקלים שבעצם בסוף, בשעת הלילה המאוחרת הופנו לטיפול בסרטן.

נכון, ובין השאר היינו יכולים להכניס את האוזמפיק בהרבה פחות, אבל יש עיקרון שנקרא עיקרון הצמ"ח והוא מעוגן חוקתית - שאם יש שתי תרופות ששתיהן מכילות את אותו חומר, והחומר פה הוא Semaglutide, אותו חומר, שאחת מהן ניתנת בצורת מתן מסוימת והשנייה בצורת מתן אחרת, אז אי אפשר להפלות ביניהן. לולא העיקרון הזה, היינו מכניסים את האוזמפיק. דרך אגב, אם אתם מדברים על אביוז, ודיברת על מגיפת ההשמנה - אלה התרופות שגם מסייעות לירידה במשקל. יש היום אביוז בציבור הישראלי, כי האינדיקציה הרפואית היא לחולי סוכרת בלבד. הם גם זקוקים לירידה במשקל. להשתמש בזה כאמצעי בלעדי לירידה במשקל למישהו שאין לו סוכרת - מבוקר קשות על ידי הגורמים הרפואיים.

נכון, בצדק.

אבל זו לא הייתה הסיבה שלא הכנסנו, האביוז הציבורי הזה. אפשר היה להשתלט שרופא משפחה לא ירשום את זה.

בוודאי, יש פה עניין רישום.

לא הכנסנו את זה בגלל עיקרון הצמ"ח. אתם רואים פה עוד התחבטות - שדרוג מסוים בסל הסוכרת.

ואני יכולה להגיד לך שמתוך ראייה של בית המחוקקים, שמסתכל כאן על תקציבי בריאות שהולכים לפה ולשם, אני מסתכלת על היריעה הרחבה. אני אומרת לך: אנחנו היום מקום שני בעולם בקטיעות גפיים בגלל סוכרת, ב-OECD. זו מחלה שאנחנו יכולים למנוע אותה, ויש שם הידרדרות, ואני אומרת לך שההוצאה בסוף היא 29 מיליארד שקלים של טיפול במחלה. אז בסוף, אני חושבת שצריך להסתכל בראייה שהיא ראייה מונעת. מדינת ישראל באופן כללי צריכה לעבור לראייה של רפואה מונעת בטיפול בבריאות, כי בסוף בטיפול קשה. מערכת הבריאות לא יכולה לטפל בכל הדורש טיפול. בסופו של דבר לאנשים אין את התקציבים לזה.

אנחנו מטפלים בכל הדורש הטיפול, אבל לא במימון ציבורי.

נכון, אבל אתה מבין את זה. אנחנו מבינים שבכל שנה ייכנסו לנו עוד 80-70 אלף טרום סוכרתיים למעגל הסוכרת. אנחנו מבצעים אביוז מאוד גדול למערכת. אנחנו שוחקים את מי שגם ככה נמצא בשחיקה, ואת מי שגם ככה אין לו מקום, וייאלץ להיפגע באיכות חיים ובאורח חיים. חייבים לומר את זה ולשים את זה על השולחן. לכן, הראייה שלנו כבית מחוקקים היא אחרת - היא כן לתת את מה שאתה אומר, ב-200 מיליון שקלים או ב-58 מיליון שקלים, כדי לא להכניס את אותם אנשים למעגל שעולה לנו הרבה יותר כסף אחר כך הלכה למעשה בטיפול.

אני נאלץ ללכת לוועדת חוקה, אבל אני חייב להגיד על מה שאמרת עכשיו על מניעה - אמן סלע. זאת פשוט ראייה נכונה והוועדה לגמרי איתך. ברור שחייבים לטפל בחולים, אבל בואו ננצל את המשאבים המתאימים כדי למנוע תחלואה מלכתחילה. זה לא כזה כיף גדול להיות חולה ולקבל תרופה. המטרה היא להישאר בריא. אז באמת כל הכבוד.

ראשית, לעניין מחלת הסוכרת - זה הרי ברמת פרויקט לאומי. זה מושפע גם מאורחות חיים. אלה דברים שמתחילים בהחלטות על מס על סוכר, במערכת החינוך. כשאת מדברת בעיקר על המניעה זה נכון שם. אנחנו כמשרד גם אישרנו עכשיו, נקרא לזה בניגוד ל-DNA שלנו, תוכניות לקידום בריאות בתוך השב"ן עם האפליקציות שמקדמות בריאות שמודדות צעדים ונותנות כל מיני בונוסים על התמדה באורח חיים בריא. אני מסכים שהסוכרת היא המחלה הכרונית של העולם המערבי. יש לציין לגבי מה שהסביר פרופ' יהונתן הלוי באופן הכי ברור כהרגלו: על כל אחת מהתרופות שהתקבלו או נדחו פה, התקיים בוועדת המשנה דיון שכלל בדיוק את הדברים שאותם את מציינת. הוא כלל: כמה התרופות האלה תוקצבו בעבר, כמה שימוש היה בהן, מה המחיר האפקטיבי. למשל לגבי ה-CAR-T: זו תרופה שעולה מיליון שקל.

לא הזכרתי את הסכמי הגידור ואולי צריך להזכיר אותם. אלה לא רק הנחות, אלה הסכמי גידור.

נכון. וידאנו שגם בפעמים הקודמות כשזה נכנס לסל, יש שימושים שהם גדולים מאשר התקצוב שנכנס בזמנו. לא עושים את זה לפעמים על כל אנטיביוטיקה בשלושה שקלים, אבל בוודאי שעושים את זה באופן שוטף בתרופה כזו. ועדת המשנה היא המקום המקצועי שבו הדברים נעשים, ובוודאי שזה נעשה על תרופות ששוות מיליון שקלים לאדם.

ד"ר זאב פלדמן, בבקשה.

קודם כל, אני רוצה להביע הערכה, הוקרה ותודה לטל, לאסנת וליהונתן. אתה תיארת את עבודת הוועדה כסיזיפית, ואני חושב שזו עבודה אפית. אני חושב שהקדשת הזמן וההתעמקות לטובת עם ישראל ושיפור סל הבריאות ראויים לכל הערכה. אני חושב שאי אפשר למדוד את זה, ובאמת תודה רבה לכם.

אני רוצה להתייחס לנקודה מסוימת ואולי קצת לקלקל את האווירה. הדיון המקצועי במה שהוועדה עשתה - אני חושב שהוועדה מספרת לנו ואנחנו מעריכים פה בחדר, ואין לנו ויכוח בכלל. כלומר, יכולים להיות ניואנסים, כי כשאתה צריך שלושה מיליארד שקל ובסוף מקבל 550 מיליון, ברור שיש נפגעים וכאלה שלא באו על סיפוקם. אני רואה את תפקיד הוועדה לא כמבקרת של ההחלטות המקצועיות של קבוצת המומחים. כיו"ר האיגוד לנוירוכירורגיה בעבר אני הגשתי המלצות לקסדה לטיפול בסרטן מוח, לקוצב וגאלי לטיפול באפילפסיה שנכנס לפני שנים רבות ופועל. השנה הייתי קצת מעורב בקוצב לנושא של דיכאון ותמיכה בו.

ה-Evidence לא היה משכנע וגם הניסיון בארץ. שמונה הושתלו עד היום בארץ.

לא, רק אני לבדי השתלתי שישה ובאיכילוב השתילו עוד.

זה מה שהיה מונח לפני הוועדה.

עזוב, לא ניכנס לפרטים האלה. הנקודה שאני רוצה להביא היא - מי נהנה מחוסר הניצול המלא של התקציב. הוועדה הזאת דנה והתעמקה בשיטת הקאפ ומי מרוויח יותר - הקופות או בתי החולים. בסוף כולם עומדים ומושיטים יד לקבל את התקציב החסר ממשרד האוצר. אני חושב שאם הוקצו 550 מיליון שקל, ובשנים קודמות 500 מיליון, והכסף לא נוצל במלואו - מן הראוי שלא קופות החולים ישתמשו בכסף להתמודד עם הבעיות התקציביות שיש להן - ויש להן; אף אחד לא מטיל בזה ספק.

אגב, הן ציינו את זה פה בדיון הקודם. הם אמרו - מעבירים תקציב של נוצל. יש להם תשלומי רופאים ואחיות. ציינו את זה. אין לי ספק בכלל. יש על מה.

אני רוצה לחדד שהכסף הזה, שהוקצה לטובת הרחבת סל התרופות, חייב לחזור לטובת הציבור ולהיות מנוצל שם. אם ליהונתן ולוועדה היו עוד 200 מיליון שקלים, כל ההתלבטויות היו מגיעות לרף אחר. כך שאני קורא לוועדה לבוא ולדרוש לשכלל עוד יותר את שיטת התקצוב הזאת, ולהחזיר את הכסף הלא מנוצל חזרה - לא כחיסכון בהקצאה השנתית אלא כתוספת להקצאה השנתית. הדבר נכון גם לדברים אחרים שלא צבועים, כמו שדיברת קודם על נושא הפסיכיאטריה. יש הקצבה שנתית לטובת הרפורמה, שאנחנו צריכים לבדוק ולראות האם כל הכסף מנוצל, ואם לא אז הוא צריך לחזור לטובת הפסיכיאטריה, שהיא באמת התחום שדורש הכי הרבה תיקון בתקצוב ובהתייחסות של עם ישראל לקבוצת החולים הזו. תודה.

אני רק אומרת שבסוף, אני לא רוצה שאתה, פרופ' יהונתן הלוי, או חברי ועדת הסל, תצטערו על זה שנאלצתם לא להכניס תרופה מסוימת לסל. בסופו של דבר, אנחנו רוצים לסייע בידכם להכניס אותה. בדיון הקודם שלנו כאן, נאמר כאן על ידי נציגי קופות החולים השונות שאם יש עודף תקצוב של המערכת, למערכת יש המון דרישות כמו התפתחות הילד וכדומה, וצודק בזה ליאור ברק - אין מה לעשות. אבל הכסף שכן צבוע זה כסף בודד ויחיד מתוך המון תקציבים אחרים שלא צבועים במערכת, שצבוע לסל תרופות מציל חיים. הוועדה כאן דורשת להשאיר אותו בסל תרופות מציל חיים. לכן, אם יכל להיות חיסכון לאורך כל השנים - ואני מבטיחה לך שאנחנו נמצא כזה - של 58 מיליון שקלים, יכולנו לתת אותו לטובת הטיפול בסוכרת או לטובת טיפול בהפרעות קשב למבוגרים, או לטובת כל הטיפולים האחרים שאתה ציינת, שבאמת מתקנים עוול עצום ומצילים חיים, כי בזה אני חושבת באופן אישי אנחנו מהווים אור לגויים. אי אפשר להילחם במערכת הבריאות בישראל, כי היא באמת מהווה אור לגויים. קופות החולים שלנו הן אדירות והן נכס אדיר למדינה. מערכת הבריאות כולה היא כזו. אני חושבת שאנחנו צריכים לצאת מהקונספציות הרגילות ומהמקום הפשוט שבו אנחנו יושבים. אנחנו צריכים גם להביא למערכת הבריאות הזאת כסף מבחוץ, כמו שאמרתי יותר מפעם אחת. לומר תיירות מרפא - זו לא מילה גסה. אם זו תיירות מרפא שנעשית בצורה נכונה ומוסיפה עוד תקנים למערכת מבפנים, ומממנת ומשפרת את הרפואה הציבורית - אז היא צריכה להיות.

בתנאי שעניי עירך קודמים.

בוודאי. תמיד עניי עירך קודמים. אנחנו נסמכים פה מראש על עולמה של תורה. אני אומרת את זה, ולא סתם. אלה דברים שהם חשובים, ואני חושבת שזו דרך חיים. גם אני וגם אתה לדעתי חיים על פי זה. אני רוצה לנסות ולהציל חיים כמה שיותר. לכן, הדרישה שלנו מהמערכת היא להדק את עצמה כמה שיותר, דווקא בגלל שאנחנו מודעים לתקציבים הבלתי צבועים שמסתובבים בה. כן, חברת הכנסת טטיאנה מזרסקי.

שלום לכולם. מה שהציג לנו פרופ' יהונתן הלוי זו עבודה מרשימה שנעשית על ידי ועדת סל הבריאות. באמת התרשמנו כולנו, ולי אישית היה חשוב מאוד ללמוד את התהליך. שמענו ולמדנו את כל השלבים של התהליך. תודה למצגת של טל ומה שאסנת הסבירה לנו.

יש לי שאלה, בעקבות הדיון הקודם: אנחנו בעצם הגדרנו שהבעיה היא שנשאר עודף. אני רוצה לשאול את ליאור ברק - האם נעשו צעדים ומה הצעדים שננקטו מהדיון הקודם ועד היום כדי לקבל את הנתונים, להשלים את הפער וכן למצוא את העודף הזה.

אמרתי - כבר נשלחה בקשת הנתונים לקופות לשנים 2020-2010, מעבר עוד פעם לעבודה ועדת המשנה שבודקת את זה באופן שוטף, אבל גם כדי לעשות הצגה מתכללת. נשלחה בקשת הנתונים ואני מעריך שהם יתקבלו בתוך חודש, זה לוקח זמן. לנו ייקחו שלושה-ארבעה חודשים לערוך את הנתונים. אני מזכיר שלא צריך לאחד ארבע טבלאות אקסל, אלא על כל תרופה אנחנו יושבים בדיונים יחד עם הצוות של טל ואריאלה אצלי. יושבים על כל תרופה כדי למצוא קבוצות משפחה, כי יש הרבה תרופות, כמו שהסביר קודם פרופ' הלוי, שנכנסות ללא עלות, תרופות שהיו קיימות במועד הקובע. אנחנו מנתחים כל משפחת תרופות כזאת. ברגע שיש כמה חלופות אתה לא יכול למדוד כל תרופה בנפרד. אתה מארגן אותן לפי המשפחות, אם אלה תרופות של Class effect וכולי, בודק את השפעת ההסכמים ומה המחירים. אז אנחנו מציגים את הדוח. אני מניח שזה ייקח מספר חודשים.

אני, מאז שנכנסתי לתפקיד מקדם את הדבר הזה באופן מלא ואת השקיפות. גם הדוח הקודם פורסם, למרות שחשבנו שרוב המסקנות שלו כבר יושמו. כמו שציין פרופ' הלוי - ועדת המשנה קמה, נערכים הסכמים וגם הפחתנו השתתפויות. כך שלמרות שרוב המסקנות יושמו, כמובן שכמו שאמרה גם יושבת ראש הוועדה, לאור השקיפות אנחנו מפרסמים כל נתון שקיים בידינו ולא מסתירים כמובן שום דבר. אני מניח שבתוך מספר חודשים יהיו לנו גם את הנתונים של השנים 2020-2010. אני כן אציין: יש שתי דרכים לתקצב במערכת הבריאות. דרך אחת היא דרך המלך - סל הבריאות. היא עובדת במנגנון מאוד פשוט - אתה מוסיף זכאויות, מוסיף תקציב, ואין קשר בין זכאות של אדם לבין התקציב. זאת אומרת, אם עכשיו תקצבנו את ה-CAR-T ב-30 מיליון שקלים וחשבנו שיהיו 32 חולים שצפויים לקבל את הטכנולוגיה הזאת - יבוא החולה ה-35 או ה-40, וגם אם אני אקפוץ מעל המדרגה של ההסכם עם החברה, גם החולה ה-100 יבוא והקופה תהיה חייבת לתת לו את הדבר הזה. בהתפתחות הילד, אם כמות הילדים תגדל ב-30 אחוז לעומת התקצוב, אני אחייב את הקופה לתת. ביקורי אורתופד - גם אם יש הרבה יותר דרישה, אני אגיד לקופה שהיא חייבת לתת את השירות בזמן סביר. כנ"ל גם לגבי בריאות הנפש או הוצאות על בתי חולים. ברגע שאנחנו נתחיל לחתוך את הסל לפרוסות, אנחנו עלולים לעשות לא מעט נזקים גם למערכת שעובדת בצורה מצוינת. ראינו את זה בשנים האחרונות - בשנתיים האחרונות קופות החולים באמת הראו לנו שהמערכת הקהילתית יודעת לעבוד. יש שם אנשים טובים, מנהלים טובים, רופאים טובים, רוקחים טובים. זה לגבי צד אחד שהוא תקצוב דרך הסל. יש לו יתרונות וחסרונות, אבל זו מערכת מאוד מוגדרת.

יש אופציה שנייה, שלפעמים אנחנו משתמשים בה, שבה אנחנו לוקחים נושא מסוים ומתקצבים אותו מחוץ לסל. לצורך העניין, במבחן תמיכה מסוים שבו נגיד לקופות החולים שאנחנו לא נותנים עוד 50 מיליון שקל בסל אם יצליחו לשפר את מדד חולי הסוכרת, אלא ניתן להן כסף ייעודי רק אם נראה שיש ניצול מלא של הכסף הזה לתחום הזה. זה מה שאנחנו עושים עכשיו למשל בבריאות הנפש: אנחנו מוסיפים 50 מיליון שקלים עבור קיצור תורים למערך בריאות הנפש. לא הוספנו את זה לסל, שזה יכול להיות יותר או פחות בבריאות הנפש אבל יכול גם להגיע לתחומים אחרים. הגדרנו את זה ככסף ייעודי. לכן, כדאי לשמור על שני המסלולים האלה - מסלולים שעובדים במערכת הבריאות וכמו שאנחנו רואים משיגים תוצאות. כמובן שתמיד יש מקום לשפר, אבל כדאי לא לערב בין שני המסלולים האלה.

הדבר האחרון הוא היחסים מול חברות התרופות. היום, כמו שציינתם ובצדק, לקופת החולים יש אינטרס להוריד את המחיר. אנחנו חלק מהמחירים האלה - אנחנו מתמחרים ומראש ועדת המשנה מורידה שישה אחוזים ממחיר התרופה, או נותנים את מחירה בפועל - הנמוך ביניהם. אנחנו מניחים שתהיה ירידת מחירים בהמשך. אם אנחנו נבוא היום ונגיד שברגע שהמחיר יירד מ-100 ל-95 או ל-90 אנחנו נתחיל להתערב בתוך התהליך הזה, אנחנו ניצור לשני גופים אינטרס שאולי הוא שונה מהאינטרס הציבורי שכולנו רוצים.

אני מבינה. הבקשה היחידה שלנו היא שכל חיסכון שנעשה בנישה הזו ילך חזרה לטובת מימון סל התרופות. אין שום בקשה אחרת ברמת המידע והרצון לבוא ולחתוך מולן. הפוך - אנחנו רוצים את הניצול.

שמוליק בן יעקב, יושב ראש האגודה לזכויות החולה, בבקשה.

תודה רבה. קודם כל, אני מצטרף להערכה של עבודת הוועדה. באמת יש לי רק דברים טובים לומר על העבודה המרשימה שלהם. אני מצטרף גם למה שאמר ד"ר פלדמן. אני חושב שחשוב מאוד שהוועדה תדאג שכל התקציב העודף שנשאר יחזור לטובת החולים. זה עלה בדיון של שבוע שעבר ואני חושב שצריך להקפיד על זה.

אנחנו עכשיו נמצאים בסוף ינואר. כל ההמלצות עדיין לא נכנסו לסל. מה זה אומר? שהחולים הפסידו תרופות וטכנולוגיות בשווי של בערך 45 מיליון שקלים. זה חודש שלם של כל התרופות שלא נכנסו. לכן, אני חושב שזה מחייב אותנו, ואני שמח שבדיון במועצת הבריאות אמר שר הבריאות, ניצן הורוביץ, שהוא לוקח על עצמו לקדם שמינוי חברי ועדת הסל יהיה קבוע לתקופה של ארבע שנים, כדי שוועדת הסל תוכל להתחיל לעבוד במועד. כמו שהזכירו קודם, ועדת הסל התחילה לעבוד ב-30 באוקטובר והיא לא הספיקה. הם עובדים קשה מאוד - באמת מלוא ההערכה; אבל אם הייתה ועדה קבועה שיודעים את ההרכב שלה, היו קובעים לוח זמנים בספטמבר, והסל היה נכנס לתוקף ב-1 בינואר כמו שצריך להיות וכמו שמגיע לנו החולים לקבל אותו. אני מקווה שבאמת שר הבריאות ייקח את זה על עצמו. אני חושב שזה יהיה מהלך חשוב.

דיברו על נציגי ציבור, שאני מאוד מעריך את העבודה שלהם, אבל זה כבר הרבה שנים. אני חושב שיש משמעות לנציג חולים. לא יעזור כלום: כשאנחנו בריאים אנחנו מסתכלים על מחלות אחרת. כשאנחנו חולים אנחנו מסתכלים על זה אחרת. אני לא רואה את הנזק שעלול להיגרם, ואני חושב שתהיה תועלת סופר משמעותית שיהיה נציג חולים. כמו שאמר פרופ' יהונתן הלוי, כל נציג מציג את נקודת המבט שלו. הוא יציג זווית שאני חושב שהיום לצערי לא קיימת מספיק בוועדת הסל. אני חושב שצריך ללכת לכיוון הזה.

כשדיברתי על ועדה קבועה, אני גם חושב שהוועדה תעבוד במהלך כל השנה. כמו שראינו בהמלצות, אני חושב שסדר גודל של שליש או 25 אחוז, תלוי באיזו שנה, אלו תוספות שנכנסות ללא עלות. אין ספק שחלק גדול מהתוספות היו יכולות להיכנס במהלך השנה. נכון שלא כולן - עבור חלקן צריכים את הדיון של סוף השנה. לו הייתה הוועדה קבועה, הייתה יכולה לעשות דיון או שניים במהלך השנה והיינו כולנו מרוויחים את הטכנולוגיות ללא עלות שייכנסו במהלך השנה. היום אנחנו מפסידים את זה וחבל. לכן, אני חושב שזה עוד נימוק משמעותי בהחלטה שבאמת יהיה מינוי קבוע, מעבר לזה שלצערנו חלק מנציגי הציבור מוחלפים מדי שנה. אני חושב שזה פספוס, כי ללמוד את כל העבודה ולקרוא את כל הכרכים האלה, כשחצי מהעבודות מוזכרות כל שנה - זה באמת מאוד מקשה על נציגי הציבור. לכן, יש ערך מאוד חשוב בוותק של השתתפות החברים.

תודה רבה ליושבת הראש שלקחה את הנושא ומובילה אותו ביד רמה. תבורכו כולכם. תודה רבה.

תודה רבה. אנחנו מצטרפים באמת, כמו שתיארנו מראש, לדרישה. נמצא איתנו גם ד"ר ניקי ליברמן, יועץ מדיניות בריאות ומנהל מכון מור. צריך לתת גם גילוי נאות: אני מכירה את ד"ר ניקי ליברמן מתוך עבודתי בכללית. לא הייתי מחליפה אותו יום אחד בעבודתו בחיים. בבקשה, ד"ר ליברמן.

תודה רבה. שלום לכולם. ראשית, המון הערכה לדוברים לפניי שדיברו בצורה מדהימה, תרבותית ומרשימה על עבודת הוועדה. אני רוצה להעיר כמה הערות. נוצר הרושם השגוי שהקופות לוקחות את הכסף ובונות מגדלים או מחלקות דיבידנדים. אני אתן דוגמה רק של טכנולוגיה אחת שהוכללה בסל. היא יועדה ל-200 חולים בארץ והטכנולוגיה היא בעלות של מעל 100 אלף שקל לחולה. כיום, בכללית בלבד מבצעים בכל שנה מעל 800 פעולות כאלה. בנקל תבינו שכשתוקצבה הכללית ל-100 והיא משתמשת כיום ב-800, הכסף צריך לבוא מאיזשהו מקור.

הסל הוא באמת אחד המעשים המופלאים של מערכת הבריאות הישראלית. חשוב להבין שההחלטות גם מתקבלות בקונצנזוס ויש לזה משמעות אדירה. אני אזכיר שבכתיבת העקרונות של פרופ' שוקי שמר, כשהוא הקים את הסל, הוא אמר שמחליטים על רשימת הטכנולוגיות והתרופות שמכניסים פנימה, ואז לוקחים את הסכום הסופי ומכניסים אותו לתקציב הבסיסי. מאותו רגע, לא מקשרים יותר בין הטכנולוגיות לבין הסכום. אם הקופות יצליחו להתייעל על ידי הורדת מחירים וכל זה - מה טוב, כי הכסף שלהן הולך לטובת החולים. אם היום יש תרופות כמו מבטרה, למשל, שאנחנו נותנים לעשרות התוויות לא רשומות ולמאות חולים - זה לא נעשה כי הרווחנו כסף בפיס; זה נעשה כי התייעלנו ואנחנו יודעים להעביר כספים מתרופה א' לתרופה ב' כדי לשפר את הטיפול בחולים.

אני לא אתן יותר דוגמאות מפאת קוצר הזמן, אבל תבינו שיש הרבה צדדים למטבע הזה. אני לא חושב שאפשר להגיד שלקופות יש עודפים שצריך להעביר בחזרה. אני חושב שזה לשפוך את התינוק עם המים. תודה רבה.

תודה רבה, ד"ר ניקי ליברמן. הפוך - אנחנו לא אמרנו שאין מה לעשות שימושים בכספים וחס וחלילה לא אמרנו שאתם לא משתמשים, ולא אמרנו שאין ועדות חריגים. גם אתה וגם אני מכירים את זה מקרוב, ויודעים כמה עולה לוועדות החריגים של הקופות וכמה מאשרים בסוף דברים שלא על פי התוויה. עדיין, בסופו של דבר צריכה להיות שקיפות בבסיס הנתונים שגם על פיו הוועדות ניזונות מהדברים. גם אנחנו יודעים ושומעים על שימושים בטכנולוגיות אלו ואחרות, ומה נעשה בהן ולא נעשה בהן, ואיך זה בא לידי ביטוי.

אני מלובי 99. קודם כל, אני מצטרפת לכל הברכות. אני לא גדלתי פה. לפני שעליתי לארץ בגיל 17 לא היה לי ביטוח בריאות וזה באמת נס גלוי. זה דבר מדהים שהוא לא מובן מאליו ואני מברכת עליו כל יום ב-20 השנה האחרונות.

בהמשך לדיון פה יש לי שתי הצעות למשימות המשך של הוועדה בנושא. הראשונה: ועדת סל התרופות היא באמת מערכת ייחודית. מובן שהושקעה המון מחשבה איך לנטרל אינטרסים זרים. בין אם אלו הצהרות על ניגוד עניינים - גם של המשתתפים, גם של הממליצים, איסור על הטסת עיתונאים ומימון של חברות תרופות וכדומה. השאלה שלי היא איך אנחנו יכולים ללמוד מהניסיון החיובי של ועדת סל התרופות וליישם את זה גם במקרים אחרים. אנחנו ערים לאחרונה בכנסת ואני חושבת שאפילו פה בוועדה שלך, יו"ר הוועדה, לניסיונות של גורמים שממומנים על ידי חברות למיניהן - בין אם אלה חברות המשקאות או חברות הטבק. את שתי הדוגמאות ראינו רק בחודשים האחרונים. אין שום חובה לגילוי נאות פה בקרב משתתפים בוועדה בנושאים בריאותיים, ואולי כדאי לשקול גם משהו בסגנון כזה.

בנוסף, אנחנו יודעים גם שבכלל ישנו כל הנושא של הקשר הלא מפוקח בין תועמלניות לבין רופאים. למרות שנוצר נוהל על ידי משרד הבריאות ב-2018 הוא עוד לא מיושם. עוד לא התקבל דיווח אחד ממנהלי מוסדות הרפואה למשרד הבריאות בנושא המפגשים האישיים. זה אולי משהו שכדאי וראוי שיו"ר הוועדה תבדוק. עברו שנתיים וחצי ובמהלכן הייתה קורונה, אבל עדיין - לא התקבל אפילו דיווח אחד.

הנושא השני, ופה אנחנו באמת מצטרפים לכל קריאה בנושא מניעת ומיגור מגיפת הסוכרת ולכן תמכנו במס הסוכר שהוא מעשה מאוד לא פשוט לארגון שממומן על ידי הציבור: רציתי להציע שאולי המענה לא יבוא מעוד פעולות מניעה מקרב ועדת הבריאות או מערכת הבריאות. אולי כדאי וראוי לחשוב יותר רחב. לדוגמה: איסור פרסום מזון מזיק לילדים ונוער, משהו שאנחנו יודעים שקיים במדינות מקבילות באירופה, אוסטרליה וארצות הברית, ואולי זה הזמן להתחיל לחשוב באופן יותר כוללני ומקיף איך אנחנו מצליחים למנוע את ההתמכרות כבר בגיל צעיר וכך למנוע את המגיפה. תודה רבה.

תודה. אני רוצה לעבור בחזרה לאסנת לוקסנבורג שנמצאת איתנו פה. אסנת, האם יש לך משהו להוסיף לנו, באמת מתוך השאלות שהועלו כאן ומתוך אותה ראייה מתכללת של ועדת הסל, שהיינו שמחים שתסתמך על מקורות מידע קודמים שיהיו גם שקופים לציבור בצורה כזאת או אחרת, כמו אותם דוחות 2009-2007?

אז שוב: אני לא אתייחס לדוחות הבקרה על השימושים כי זה מתבצע על ידי ליאור ברק וצוותו שחלק מעבודתם הוא פיקוח על קופות החולים ועל ההוצאות. אני כן הייתי רוצה לומר לציבור שרואה אותנו פה, שכולנו מודעים לגודל האחריות שמוטלת על כתפינו. אנחנו באמת נלחמים לנצל כל שקל בצורה הטובה ביותר. כולם עושים את מלוא המאמץ לאורך כל השנה וגם בתקופות האחרונות של התהליך, שזו ועדת הסל וכולי. אנחנו באמת עושים הכל בשביל למקסם את כל מה שנותנים בידינו לטובת הציבור בישראל.

אני חושבת שכראיה אנחנו יכולים לראות את התוצאה הסופית, ופרופ' הלוי נגע בזה. הגם שכמובן תמיד אנחנו רואים גם את מה שחסר, את קבוצות החולים ואת הנושאים שהיינו רוצים להכליל בסל - מהצד השני יש גם חצי כוס מלאה. חצי הכוס המלאה היא שבמדינת ישראל יש סל ציבורי, לא רק של שב"נים וביטוחים פרטיים אלא סל ציבורי מאוד-מאוד רחב, עם הרבה מאוד טיפולים לכל קבוצות החולים במדינת ישראל. מצד אחד, בכל שנה אנחנו משקיעים בתשתית הבריאותית של אוכלוסיית ישראל לשנים הבאות, ומצד שני אנחנו גם נותנים את הטיפולים - הטיפולים המותאמים אישית והטיפולים שהם באמת בחזית הטכנולוגיה, שרק אושרו ב-FDA והם כבר נמצאים פה לטובת החולים במדינת ישראל. כמובן שאי אפשר לעשות קסמים ולהפוך צרכים של שלושה מיליארד שקל ל-550 מיליון; אבל בכל שנה אנחנו עושים עוד צעדים, מרחיבים עוד ומקדמים עוד את הדברים.

בסופו של דבר, אני רוצה להגיד תודה רבה לחברי ועדת הסל. מגיסטר טל מורגנשטיין נגעה בזה ופרופ' הלוי נגע בזה, אבל באמת יש פה קבוצה של אנשים שעוצרת את חייה לתקופה של כמה חודשים בשביל לעשות שליחות ציבורית ולעשות את הכי טוב שאפשר. ההתמודדות היא מאוד קשה. היא לא רק פיזית ולא רק הקדשת הזמן, אלא היא גם התמודדות רגשית. זו התמודדות עם הרבה מאוד פניות של חולים, לראות את הצרכים ולהרגיש באמת את כאבם של הרבה מאוד מהחולים שפונים אליהם ונמצאים שם, ולנסות לקחת את המשימה הקשה הזאת: איך מסנכרנים את הכל במגבלות שקיימות. אני חושבת שצריך להגיד להם תודה רבה על העשייה הזאת ועל השליחות הציבורית שהיא ממש לא מובנת מאליה.

אנחנו כמובן נמשיך לעשות כל שבידינו, ננסה לשפר ולקדם את התהליך. במשרד הבריאות אנחנו מדברים על זה רבות. המנכ"ל שלנו היום גם היה דמות בכירה בקופת חולים וגם היה חבר בוועדת הסל הרבה מאוד שנים. ביחד גם סמנכ"ל הפיקוח על קופות חולים, גם המנכ"ל, גם אנחנו וגם גורמים אחרים במשרד נעשה את הטוב ביותר, ולקחנו לתשומת ליבנו את בקשות הוועדה. נדון על זה במשרד ונראה כיצד אפשר לקדם גם את הנושאים האלה.

תודה אסנת, וזו ההזדמנות להגיד לך תודה רבה על העבודה הקשה פה בתוך ועדת הסל ובכלל. יש הרבה אנשים שעומדים מאחורי השם של ועדת הסל ויש אנשים שעושים עבודה באמת מאוד-מאוד קשה.

גאיה ממשרד האוצר, האם יש לך משהו להוסיף לנו שלא נאמר בשבוע שעבר?

אני רוצה לחזק את הדברים שנאמרו גם בדיון הזה. חלקם נאמרו בדיון בשבוע שעבר. באמת ההיגיון שעומד בבסיס חוק ביטוח בריאות ממלכתי הוא לא מקרי. זה שיש סל אחד הוא מה שמאפשר לקופות החולים לתת בסופו של דבר את התרופות גם לחולים שלא תוקצבו על התרופות שלהם, וגם שירותים אחרים שהם מצילי חיים לא פחות מהרבה מהתרופות שנכנסות לסל. אמרת והזכרת מניעת סוכרת והרבה מאוד שירותים אחרים, שלא בהכרח ידונו בהם כתוספות לסל הבריאות. זה מאוד חשוב להגן ולשמור על העיקרון הזה, שבאמת מאפשר לקופות החולים להביא את התוצאות היפות שהן מביאות היום, משמר את התמריץ שלהן להתייעלות ולהורדת מחירים מול חברות מסחריות, וכך זה צריך להיות.

תודה רבה. ד"ר דרור דיקר, בבקשה.

אני יושב ראש החברה הישראלית לחקר וטיפול בהשמנה. אני רוצה להצטרף לברכות על עבודת ועדת הסל. אני תמיד נהנה לשמוע את לשונו המבריקה והצחה של פרופ' הלוי, אבל אני מאוד מצר על הנקודה שבה מחלת ההשמנה, שמערבת 27-25 אחוז מהאוכלוסייה הבוגרת בישראל לא זוכה להתייחסות של ועדת הסל, במשך כל שנות קיומה. השמנה עולה לישראל כ-20 מיליארד שקל על פי מחקר שביצענו לאחרונה. אנחנו נשמח להציג אותו. היא תופסת כ-9.5 אחוז מתקציב הבריאות של מדינת ישראל. בחישוב נוסף שעשינו, אם אנחנו נצליח להוריד את משקל האנשים שחיים עם השמנה בכחמישה עד עשרה אחוז, נוכל לחסוך בין 800 מיליון עד 1.6 מיליארד שקלים בשנה. עדיין, אין אף טיפול תרופתי או מימון של הטיפול בחולים שחיים על השמנה בתוך סל התרופות.

כשאתם מדברים על מניעת סוכרת, אין היום אף כלי יותר משמעותי במניעת סוכרת. עד כדי כך שמחקר שנערך על חצי מיליון אנשים בבריטניה הראה שהפחתת משקל של 13 אחוז מורידה את הסיכון של אדם שחי עם השמנה מתחת לסיכון של אדם שלא חי עם השמנה. כך שהפחתת משקל היא אולי המשימה העיקרית היום בבריאות, כי השמנה גוררת בעקבותיה את כל התחלואה שבה ועדת הסל מטפלת - אם אלה גידולים, אם אלה מחלות קרדיווסקולריות ובוודאי סוכרת ומחלות שונות. אנחנו מנסים שנה אחרי שנה לקדם את הטיפול הכוללני במחלת ההשמנה וזה לא נכנס לתוך סל התרופות.

שנייה, ד"ר דיקר, אני רוצה לעצור אותך. פרופ' יהונתן הלוי, יש לך משהו לומר בעניין הזה?

שלום דרור. אתם הגשתם השנה משהו בנושא השמנה או שאתה מתכוון ל-GLP-1 analogue, ה-Semaglutide? כי בחמש השנים שאני בוועדת הסל לא הוגשו תרופות ישירות למניעת השמנה. אם אתה מתכוון ל-Semaglutide אתה יודע את הבעייתיות מעבר למחיר.

אנחנו מתנגדים לטיפול ב-Semaglutide לטיפול בשמנה. הגשנו שלוש תרופות לטיפול בהשמנה. אנחנו חושבים שצריך לטפל בתרופות לטיפול בהשמנה, ולא בתרופות שלא מיועדות ולא רשומות. יש שלוש תרופות כאלה בארץ. אף אחת מהן לא נכנסה. יתרה מזאת: יש היום תרופה שמטפלת בהשמנה גנטית ומרפאה אנשים שחולים בהשמנה גנטית, אם אני לא טועה גם אותה הגשנו.

זה עבר את הסינון הראשוני והגיע לוועדה?

כן.

אוקי, דרור, זה לא המקום פה לתרופות כאלה ואחרות. זה לא הדיון. דווקא בדיון על השמנה, משקל גוף תקין וכל הניתוחים הבריאטריים יש לנו דיון ביום רביעי. אתה יותר ממוזמן. שם אנחנו ניכנס לעובי הקורה של הנושא. לצערי הוועדה לא נותנת במה ולא יכולה לתת פה במה לתוך דיוני ועדת הסל על כל תרופה ספציפית שנכנסה או לא נכנסה. אנחנו כן מדברים על תחומים. אם אתה רוצה לדבר על הנושאים האלה אז כמובן שגם העליתי את זה לפני כן, ודיברתי באמת על הנושאים של מניעת סוכרת, של השמנה ושל משקל גוף תקין - עד כמה הם חשובים וביחד לטיפול. ונכון: זאת העבודה שאנחנו דורשים כרגע ממשרד הבריאות, וליאור ברק אמר שהיא גם נעשית, כדי לוודא מה בתוך הסל נכנס, אילו דברים הם באמת חשובים היום מבחינת משרד הבריאות ואילו דברים נמצאים על סדר יומה. לעשות את אותה התאמה של הטיפול ושל התקצוב, ואם יש תקצוב בעודפים - להביא את זה לשם. תודה, ד"ר דיקר. צבי זילברמן מהאגודה למיאלומה. אני מבקשת על פי אותה התייחסות, כי אנחנו באמת לא יכולים להתייחס ספציפית לכל בקשה.

אני מתמודד עם מיאלומה נפוצה שזה סרטן מח העצם מזה למעלה משמונה שנים וחצי. אני מתנדב בעמותת אמ"ן - האגודה למיאלומה נפוצה. חשוב לציין שהיום אני וורדה שוהם, מנכ"ל עמותת אמ"ן, מייצגים את כלל עמותות החולים.

ראשית, אנו מודים לכם על קיומו של הדיון החשוב הזה. לנו בתור כל עמותה שהיא שמייצגת חולים, חשוב מאוד שכל התקצוב שמיועד לתרופות אכן יגיע למטופלים כתרופות וכטיפולים, ואם יש עודפים - שהוועדה תאשר תרופות נוספות.

בנוסף, חשוב לי לנצל את האפשרות לציין בשם כל עמותות החולים, שלעיתים התרופות החדשניות ביותר אפילו לא מגיעות לדיון בוועדת הסל בגלל עיכובים ברישום התרופות. לא ייתכן שכל תרופה שהיא שאושרה כבר לשימוש ב-FDA בארצות הברית או ב-EMA באירופה, תתעכב בגלל רישום או תעכב תרופה חשובה לא פחות בגלל רישום, ולא תיכנס לדיונים בוועדת הסל של אותה שנה. אפילו ד"ר לוקסנבורג דיברה קודם כל כך שתרופות חדשניות ביותר שקיבלו אישור FDA נכנסות לדיונים. כל זאת אמור להשתנות ממש בקרוב, בגלל שינוי ברישום התרופות שיגרום לפגיעה דרמטית בציבור החולים. אני אשמח אם הוועדה תקבע דיון ממוקד לנושא הזה.

תודה רבה. כרמל פלדמן מהתאחדות התעשיינים.

שלום לכולם, תודה רבה. הדיון באמת מרתק ואני מצטרפת לברכות. אנחנו בהתאחדות התעשיינים מייצגים את ענף התרופות הגנריות. ד"ר אסנת לוקסנבורג חברה טובה ומכירה את העבודה שלנו. אנחנו מחזקים את ידיה בכל העבודות שלהם.

העניין הוא שבהקשר של התכשירים הגנריים, אנחנו באמת מזהים אפשרות לפינוי תקציבים לסל שיכול לאפשר תוספת תקציבית לסל. אני מתחברת לדברים של צביקה לגבי הרישום: ככל שנזרז רישום גם של תכשירים גנריים, נוכל בעצם לפנות תקציבים לסל מתכשירים אתיים שהם יקרים יותר, ובאמצעות זה בעצם לפנות ולאפשר משאבים נוספים לסל לטכנולוגיות חדשות ותרופות חדשות. זה כסף שפשוט נמצא שם על הרצפה, בהגדרה הכי ציורית, ומחכה שיאספו אותו כדי שיוכל לשמש לזה.

תמשיכו בעבודה הטובה והחשובה. זו בכלל לא בחירה קלה לבחור אילו תרופות ייכנסו ואתם באמת צוות מובחר.

תודה רבה. פרופ' יהונתן הלוי, סיכומי דברים על ידך בבקשה.

אמרתי כבר בתחילת הדברים: אם הדיון הזה כונס בשביל לקדם דיווח על ניצול הכספים על ידי הקופות - צריך כמובן לברך עליו. אני בטוח שהמטרה הזאת תושג. ככל שהוא כונס גם על מנת לשמוע על עבודת ועדת הסל, אני חושב שכל מי שהשתתף בדיון, גם אני וגם חבריי פה תרמו את חלקם. קיבלנו גם הרבה מאוד דברי הערכה.

אני כן רוצה מכל הדברים, דווקא אפרופו המטרה הראשונה של הכינוס הזה, לתת תשומת לב לדבריו של ד"ר ניקי ליברמן בדבר הסבסוד הצולב. זה לא אומר שהציבור, חברי ועדת הסל ובוודאי חברי ועדת הבריאות של הכנסת, לא צריכים לקבל את הדוח שליאור ברק שוקד על הכנתו כרגע. אני בטוח שתקבלו אותו. צריך לשים לב שהכסף הזה לא מתבזבז, וקיים סבסוד צולב. עובדה שגם הקופות, שהפיקוח על התנהלותן היעילה מתקיים גם על ידי משרד האוצר גומרות בגירעון. גם כל בתי החולים בארץ - ממשלתיים, של קופות חולים וציבוריים - גומרים את השנה בגירעון. אני באמת קורא לוועדה לקרוא למשרד האוצר להרים את מערכת הבריאות מהגחון שעליו היא זוחלת מזה שנים רבות ביותר. זה שיש התגייסות כזאת לקורונה - זה לא אומר. זה רק מעיד על מערכת הבריאות. נכנסנו לשנת 2020 עם המגיפה הזאת כשאנחנו על הגחון, ואנחנו עכשיו מתחת לגחון.

אני מצטרפת לדברים שלך. אני רק אומרת שבסופו של דבר מערכת הבריאות היא בור עמוק של המון משאבים והמון כסף שהיא דורשת.

כמו מערכת הביטחון.

כמו כל מערכת. בסופו של דבר, כדי לאפשר את התקצוב הזה, התקצוב צריך לבוא גם מגורמים נוספים ומחשיבה שהיא מחוץ לקופסה כדי לראות איך אנחנו באמת מביאים לאותה מערכת כל מה שהיא צריכה. מנגד, אני כן אומרת: אתה מדבר פה על סבסוד צולב, אבל אנחנו יושבים בהרבה דיונים אחרים ואנחנו רואים שבסוף התקציבים של מערכת הבריאות הם לא צבועים. אנחנו רוצים לוודא שהכסף שמועבר למטרות מסוימות משמש לאותן מטרות. אנחנו לא אמרנו שלקופות החולים אין מה לעשות עם הכסף. אני באה מהעולמות האלה, אני יודעת טוב מאוד ואני יכולה להגיד לך שבסופו של דבר מערכת הבריאות משתמשת בכסף שמביאים לה לטובת מערכת הבריאות. השאלה איך זה בדיוק מנוצל כאשר התקציב של משרד הבריאות מדבר על סל תרופות, ואנחנו רוצים לוודא שזה באמת בסל ולא במקומות אחרים. במקומות אחרים - יש תקצוב נוסף של המערכת גם במקומות האחרים.

אנחנו נבקש לדעת לוחות זמנים. ליאור, אנחנו נקיים כאן דיון מעקב בעוד שבועיים וחצי - שלושה, כדי לוודא שהדוחות באמת מתקדמים ושאתם מעבירים לנו מידעים שמשרד הבריאות צריך להעביר לנו כמו שציינו, בנושא הזה של עודפי תקצוב: האם קיימים או לא קיימים והאם זה יכול להיכנס עוד לפני שזה יבוא לאישורה של הממשלה, כדי שאנחנו נוכל להביא איזשהו דין וחשבון לציבור.

אני רוצה להודות לכל מי שנמצא איתנו בזום. ליאור, אתה רוצה להוסיף?

אמרתי שייקחו כשלושה עד ארבעה חודשים מרגע שנקבל את הנתונים מהקופות, שזה אמור להיות עד ה-15 בפברואר.

נתונים של שנים אחורה.

אמרתי: אנחנו ביקשנו מהקופות להכין את הנתונים לדוח של 2020-2010 עד ה-15 בפברואר. משם ייקחו לנו בין שלושה לארבעה חודשים להכין את הדוח.

פרופ' יהונתן הלוי, אתה מבין, על זה פחות או יותר דיברנו. בסופו של דבר, זה לא משהו שהיה צריך לבקש אותו היום מהקופות על 2010. אנחנו ב-2022. בסוף זה משהו שהיה צריך לבקש אותו הרבה קודם.

הוועדה בראשותך גילתה פה לאקונה.

אנחנו רק נבקש לעמוד איתכם בקשר על איפה עומדים הדברים ואיך נעשית העבודה, כמו בהרבה נושאים אחרים.

אני רוצה להודות לוועדת הסל, אנחנו רוצים להודות לכל הארגונים שבאו שבאמת עמדו איתנו בקשר. אנחנו לקחנו נושאים מסוימים שהיו חשובים לאותם ארגונים, וכדי לא להכניס את זה בתוך עבודת הסל וגם כדי לא לייצר ניגודי עניינים, אנחנו מייצרים דיונים נפרדים. כמו שראיתם, ביום רביעי הקרוב יהיה לנו דיון נפרד בתחום של עודף משקל, סוכרת, ניתוחים בריאטריים ועוד. יהיה לנו גם בנוגע לטיפול בסרטן ובמחלות נוספות. אנחנו נמשיך, נעמוד ונעקוב ואף נאתגר את המערכת.

תודה רבה. אני מודה לכולם, תודה לפרופ' יהונתן הלוי, לסמנכ"ל ליאור ברק, לד"ר אסנת לוקסנבורג, לטל מורגנשטיין ולכל המשתתפים בזום. אני נועלת את הישיבה.


הישיבה ננעלה בשעה 11:15.