פרוטוקול של ישיבת ועדה

הכנסת העשרים-וארבע

הכנסת



22
הוועדה המיוחדת לדיון בהצעת חוק הסדרת השימוש בקנאביס למטרות רפואיות, התשפ"ב-2021 (פ/2245/24)
01/02/2022


מושב שני



פרוטוקול מס' 10
מישיבת הוועדה המיוחדת לדיון בהצעת חוק הסדרת השימוש בקנאביס למטרות רפואיות,
התשפ"ב-2021 (פ/2245/24)
יום שלישי, ל' בשבט התשפ"ב (01 בפברואר 2022), שעה 9:30

העברת הטיפול בהתמכרויות לקופות החולים

חברת הוועדה: שרן מרים השכל – היו"ר

מיכל וולדיגר

פרופ' שאול לב-רן
–
מייסד המרכז הישראלי להתמכרויות

פאולה רושקה - מנהלת המחלקה לטיפול בהתמכרויות, משרד הבריאות

יהודה צוראל - מנהל תחום תקציבי רפואה ובריאות, משרד הבריאות

חגי ברוש - מנהל תחום בכיר טיפול ושיקום, המשרד לביטחון הפנים

אהרון שבי - מנהל השירות לטיפול בהתמכרויות-מינהל תקון וסיוע לבתי משפט, משרד הרווחה והביטחון החברתי

פלורה קוך דוידוביץ' - ראשת תחום מחקר ומידע, מרכז המחקר והמידע של הכנסת

אביבה קיס - ראש מערך בריאות הנפש, שירותי בריאות כללית

ד"ר דניאל לנדסברגר - רופא ראשי, חטיבת הבריאות, מכבי שירותי בריאות

איתי קלטניק - מנהל רגולציה, קופת חולים לאומית

ענת מימון
גל כהן – מתמחה

שלומית אבינח

א.ב., חבר תרגומים

העברת הטיפול בהתמכרויות לקופות החולים

בוקר טוב לכולם, תודה רבה שכולם הגיעו היום מוקדם בבוקר אחרי שהמליאה נסגרה ב-04:30 בבוקר. חברי הכנסת יצרפו אלינו לאט-לאט לדעתי דרך הזום. חברת הכנסת מיכל וולדיגר נמצאת יחד איתנו. אני מבקשת להשאיר לה את המיקרופון פתוח כאילו היא נוכחת ונמצאת בדיון. כמובן חברי הכנסת הם היחידים שיכולים להעיר הערות ביניים ולשאול שאלות תוך כדי. מוזמנים יכולים או לשלוח אליי פתק או להרים יד אם הם מעוניינים להעיר או לשאול שאלות.

היום הדיון הראשון יתקיים בעניין העברת הטיפול בהתמכרויות לקופות החולים. אנחנו הזמנו מספר מומחים אשר יבואו וידברו איתנו ויספרו לנו קצת יותר לעומק על הנושא. הדבר הזה אמנם חלק מהצעת החוק. הפרק הזה אמנם יעבור לחקיקה אחרת שנמצאת בהתהוות ויש כרגע ועדה לגביה, אבל אנחנו חייבים להבין, גם העניין כפי שהעלו רופאים, כל העניין של טיפול בהתמכרויות שלא מטופל היום במדינת ישראל כמו שצריך. יש מרכזים שיש להם תורים, לדעתי לא רק חודשים אלא אפילו שנים. אני מדברת פה על חומרים גם קשים שעלולים לגרום למוות של בני אדם. אני לא מדברת על קנאביס. נכון, לקנאביס יש גם תלות נפשית ודיברו על זה וצריך לדבר על איך גם שם מתמודדים עם עניין ההתמכרות הנפשית, אבל מדובר פה בהתמכרויות בכלל לתרופות מרשמים ולחומרים מסוכנים. מדובר פה גם על פורנוגרפיה ועל משחקי וידאו. יש ממש אנשים שההתמכרות שלהם מנהלת את חייהם ואין להם מקום.

המקומות המעטים שנמצאים היום במדינת ישראל, אני חייבת להגיד, קודם כל יש מקומות מדהימים שגם בהם ביקרתי וסיירתי, אבל זה לא מספק הטיפול שלנו בעניין הזה. ככל שאנחנו נצליח לשקם את אותם אנשים, לא להתייחס אליהם כאל סוג של עבריינים, לזרוק אותם בכלא ולהגיד שירקבו שם, שם הם גם לומדים להיות עבריינים אמיתיים וכו', אלא ניקח אותם לטיפול בתוך הקהילה, נשקם אותם, נחזיר אותם לעמוד על שתי רגליים יציבות, להפוך להיות בני אדם מתפקדים בחברה שלנו. ככה הם גם פחות ישענו על אותה מערכת של המדינה, על הרווחה, וככה הם גם יהיו אזרחים יצרנים וטובים יותר. זו המטרה שלנו. ככל שאנחנו נשקיע בזה יותר, ככה אנחנו נצטרך כמשלמי מיסים לשלם פחות בשלב מאוחר יותר. לשם כך אנחנו התכנסנו כאן היום.

פלורה קוך דוידוביץ', ראשת תחום מחקר ומידע, מרכז המחקר והמידע של הכנסת. בוקר טוב פלורה.

בוקר טוב, תודה רבה. אני אציג את המסמך שכתבנו ביולי 2021, שעסק בסוגיית רצף הטיפול בין הגורמים השונים במערך הטיפול בהתמכרויות ובינם לבין מערך בריאות הנפש. הטיפול במכורים נחלק בעצם בין שני גורמים עיקריים, האחד הוא משרד הבריאות שממונה על אספקת שירותי הטיפול הרפואי והגמילה הפיזית לאנשים שסובלים מהתמכרות. המשרד גם אחראי על מתן שירותי שיקום, סל שיקום לנכי נפש בקהילה ובתוכם גם אנשים שסובלים מהתמכרות, והגורם השני הוא משרד הרווחה שממונה על הטיפול הפסיכו-סוציאלי ושיקום הנגמלים אחרי הגמילה הרפואית.

גורם נוסף שלא אמון על אספקת שירותים בתחום הגמילה וההתמכרויות אבל הוא אחראי במסגרת הרפורמה הביטוחית ובריאות הנפש החל מיולי 2015 על אספקת שירותי בריאות הנפש לכלל המבוטחים ובתוכם כמובן גם אנשים שסובלים מהתמכרויות, הוא קופות החולים, וזאת פרט לכמה תחומים שנשארו במסגרת הרפורמה בידי משרד הבריאות.

בהינתן האופי המורכב של מחלת ההתמכרות והחשיבות שיש לפי גורמי המקצוע להמשך הטיפול והשיקום לאחר סיום הגמילה הפיזית, המצב הקיים הזה בעצם שבו הטיפול בתחום נחלק בין כמה גורמים, מעלה שאלות באשר למידת שיתוף הפעולה בין הגורמים האלה, שאלות לגבי הקשיים העיקריים בהיבט הזה שרואים אנשי המקצוע, והשאלה בעצם כיצד אפשר להבטיח את רצף הטיפול באוכלוסייה הזאת.

במסמך אנחנו הצגנו את הנושאים האלה בהרחבה ואני רק אמנה כמה ממצאים מרכזיים כאן. לגבי הציר של רצף הטיפול בין משרד הבריאות למשרד הרווחה, עלה בעת כתיבת המסמך ממענה משרד הבריאות שיש בעיה במעבר הנתונים בין שני המשרדים, בין משרד הבריאות למשרד הרווחה, כך שבעצם לא תמיד אפשר יהיה לבחון את מידת הצלחת הטיפול כשמטופלים עברו ממסגרת למסגרת.

משרד הרווחה מסר לנו שלשני המשרדים, משרד הבריאות והרווחה לא הייתה מדיניות משותפת שהתייחסה למעטפת הטיפולית, כשהסיבה לכך הייתה בעצם שלא היה איזשהו גורם מתכלל בין המשרדים שיהווה כתובת לסוגיות השונות, והמשרדים עבדו בצורה נפרדת לפי קווי פעולה שכל אחד קבע לעצמו. במשרד הבריאות ציינו גם שהיו מודעים לחסמים ביצירת הרצף הטיפולי, וזאת למרות הפעולות שעשו שני המשרדים כדי להגביר את שיתוף הפעולה ביניהם.

לגבי ציר הרצף בין שני המשרדים האלה לקופות החולים, אז כפי שציינתי הקופות אחראיות בעצם מיולי 2015 על אספקת שירותי בריאות הנפש, וכאן השאלה בעצם היא בנוגע לאופן העברת המידע בין שני המשרדים האלה לקופות החולים לגבי אנשים שסובלים מהתמכרות, וטיפול הקופות במבוטחים שסובלים מהתמכרות. לטענת אילסם, החברה לטיפול בהתמכרויות, לאור החלוקה הזאת באחריות בעקבות הרפורמה, יש קושי ביצירה ובשמירה על רציפות טיפולית של מטופלים שזקוקים לטיפול גם בגין הפרעת ההתמכרות שלהם וגם בגין הפרעה נפשית, וזה בעצם בשל הפיצול שנוצר. לדעת אילסם הדבר הזה בעצם עלול להביא להחמרה חוזרת ונשנית במצב המטופלים. יתרה מכך, לדברי משרד הבריאות, מטופלים שמסיימים תהליך טיפולי בתחום ההתמכרות וזקוקים לטיפול נפשי לא מקבלים איזושהי קדימות בקביעת תור לקבלת טיפול נפשי במסגרת הקופה, וגם למציאות הזאת יכולה להיות השלכה על הרצף הטיפולי באוכלוסייה הזאת. לכך צריך להוסיף שקופות החולים לא מקבלות בעצם מידע משני המשרדים האלה על מבוטחים שנמצאים בטיפולם בשל התמכרות, והתיק הרפואי בעצם של ההתמכרות לא מנוהל בקופה, כלומר לקופות אין מידע על הטיפול שהם מקבלים בגין ההתמכרות, אלא אם כן החולה בעצם מדווח על זה לקופה. לכך גם יכולות להיות כמובן השלכות על טיב הטיפול שניתן להם, כשאחת הדוגמאות היא בעצם מטופל שמקבל מרשם לתרופה עם איזשהו אופי התמכרותי, כשרופא בקופה בעצם לא יודע על ההתמכרות שממנה יכול לסבול אותו מטופל. קושי אחר שהעלה משרד הרווחה בהיבט הטיפול נגע למחסור ברופאים נורקולוגים ובפסיכיאטרים מומחים בטיפול בהתמכרות בקופות.

כפי שעלה מהמסמך, נראה שקיימת תמימות דעים בין משרד הרווחה למשרד הבריאות בדבר הצורך בעצם לשמור על הרצף הטיפולי ועל כך בעצם שהרצף הקיים כן לוקה בחסר, ולכן שאלנו את הגורמים השונים מה הצעדים שבהם יש לנקוט כדי לשנות את המצב הקיים. בשני המשרדים סבורים שיש צורך בגורם מתכלל. במשרד הרווחה סברו שהוא צריך להיות הגורם הזה בהיותו המשרד שמטפל במספר הרב ביותר של אנשים שסובלים מהתמכרות. לעומת זאת במשרד הרווחה סברו שנדרשת פה התמקצעות ולכן רצוי שיהיה גורם מחוזי בכל אחת מהקופות שירכז את כלל המקרים בנושא הזה. משרד הבריאות גם ציין בפנינו שהוא סבור שעל תחום ההתמכרויות לעבור באופן הדרגתי מאחריותו בעצם לאחריות קופות החולים.

ממענה הקופות בדבר האפשרות הזאת של העברת האחריות לאספקה והמימון של תחום הגמילה וההתמכרויות לידיהם, עלה שבאותו הזמן הם התנגדו לשינוי הקיים. הם ציינו שהם לא ערוכות לטפל באוכלוסייה הזאת ושהן עדיין מתמודדות עם אתגר אספקת שירותי בריאות הנפש לכלל המבוטחים. עם זאת חלק מהקופות ציינו שככל שיוחלט על השינוי הזה, יידרשו לכך תקציבים משמעותיים, גודלם לא צוין, וזאת כמובן לצורך גיוס כוח אדם רפואי, מינהלי, פיתוח תוכניות ועוד.

שאלנו גם את משרד האוצר מה היא עמדתו בדבר העברת התחום הזה, והוא השיב שאפשר לשקול את העברת התחום אבל על הדבר הזה להיעשות בתיאום והסכמת הקופות. שאלנו את משרד הבריאות ואת משרד האוצר אם נעשתה איזושהי הערכה תקציבית של התוספת שדרושה לכך, אבל לא קיבלנו על כך תשובה. כפי שצוין בעצם, באוקטובר 2021 במסגרת החלטת ממשלה על הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון - העברת שירותי הגמילה לאחריות קופות החולים), הוחלט על הקמה של ועדה בין-משרדית ברשות משרד הבריאות, בהשתתפות כלל הגורמים הרלוונטיים, והיא בעצם אמורה לבחון את הנושא ולהגיש את המלצותיה. תודה רבה.

תודה רבה על הדברים, פלורה קוך דוידוביץ' ממרכז המחקר והמידע של הכנסת. אני רוצה לתת לפרופ' שאול לב-רן, מייסד המרכז הישראלי להתמכרויות.

(הצגת מצגת)

קודם כל אני רוצה להגיד תודה לפלורה. אני מתעסק בתחום 20 שנה ואני לא בטוח ששמעתי פעם שלוש דקות כל כך מדויקות וממוקדות, אז תודה רבה לפלורה, והיא עשתה את עבודתי קצת יותר קלה. תיראו, הזכירו שהבוקר ראש חודש אדר. אני מודה שכמו כל בוקר, אנחנו התעוררתי לעוד יום שבזמן שהוועדה הזו מתקיימת, נעשים מאות טיפולים ברחבי ישראל, מהמתקדמים והמפוארים ביותר ברפואה בעולם. להוציא גידולים זעירים מהמוח, להשתיל לב, להוציא גידולים מהריאות, להחליף מפרק ירך. הרפואה בישראל היא לתפארת מדינתנו.

כמו שפלורה הזכירה, החל מ-2015 לא רק שקופות החולים מממנים את כל הרפואה המתקדמת הזו, הם מממנים גם את הטיפול בבריאות הנפש, כך שהיום גם אם אני מתמודד עם דיכאון חמור, דיכאון עמיד ואני נכנס למתקן שנותן את הטיפולים המתקדמים ביותר בעולם, קופות החולים המבטחות העיקריות במדינת ישראל משלמות על זה, אבל אם במקרה התעוררתי הבוקר, והייתי חייל בצוק איתן ונפצעתי ואני גם פוסט-טרואמטי, ואני היום סובל מפוסט-טראומה ומכאבים כרוניים והתמכרות למשככי כאב, אז בניגוד לכל הרפואה המפוארת שתיארתי, מבחינתי טיפולית אני יתום טיפולי במדינת ישראל. לא יתום של ממש, פלורה הזכירה. ישלחו אותי לשלושה מקומות שונים. ישלחו אותי למשרד הרווחה כדי לקבל טיפול פסיכולוגי עבור ההתמכרות שלי. ישלחו אותי למשרד הבריאות כדי לעבור גמילה עבור ההתמכרות שלי, וישלחו אותי לקופות החולים כדי לקבל טיפול עבור הפוסט-טראומה. רובנו, ואני כולל את עצמי בזה, אם ישלחו אותי כשקשה לי לצאת מהבית גם ככה, לשלושה מקומות, אני הולך לאפס, וזה מה שקורה היום במדינת ישראל. רבבות אנשים שמתמודדים עם התמכרויות, שחלקם הגדול עם הפרעות פסיכיאטריות נלוות, על פניו יש להם שלושה מענים. בפועל יש להם אפס מענים ולכן 90% לא מגיעים בכלל לטיפול.

אני אתאר בקצרה מה המצב במדינת ישראל היום. על סמך מחקר שאנחנו ערכנו ב-2017, אחד מכל עשרה ישראלים בוגרים מתמודד עם התמכרות. בערך חצי עם התמכרות לאלכוהול, לסמים או לתרופות מרשם, ובערך חצי עם התמכרות התנהגותית. עד כמה שהמספרים האלה נשמעים גבוהים, נראה שמשקפים נאמנה את מה שקורה ברוב המדינות המפותחות בעולם. מה שנקרא, רצינו מקדונלד'ס, קיבלנו מקדונלד'ס. רצינו להיות כמו אירופה, ארצות הברית, הנה, אנחנו כמו אירופה וארצות הברית. 10% מהבוגרים מתמודדים עם התמכרות, אבל הם ממש לא מי שנהוג לחשוב. לא מדובר בדרך כלל על דרי רחוב, מכורים להרואין. מדובר על כולנו.

אלה העשירונים של המעמדות הסוציו-אקונומיים על פי הלמ"ס. התמכרות פוגעת בנמוכים ביותר, באמצעים ובגבוהים ביותר. אם נעביר שקף אנחנו נראה שהיא גם פוגעת בכל המגזרים. יש מגזרים שקצת יותר, קצת פחות. יש מגזרים קשה לאסוף אינפורמציה מדויקת, אבל שימו לב, בכל העשירונים הסוציו-אקונומיים, בכל המגזרים. אם נעבור עוד שקף נגלה שגם בכל הגילאים. זה נכון שיותר בקרב גברים ויותר בקרב צעירים, אבל יש דברים שלא רואים בגרף הזה. לדוגמה, הקבוצה שהכי סובלת מהתמכרות לתרופות הרגעה ושינה, נשים בוגרות מעל גיל 65. מה קורה אצלן לא מעט? הרבה כדורי שינה, הרבה כדורי הרגעה. לקום, ללכת לנוחיות באמצע הלילה, ליפול, שבר בעצם הירך. את הניתוח, אגב, לירך, קופת החולים תממן. את ההתמכרות לתרופות המרשם קופת החולים לא תממן. זה הפרדוקס שאנחנו נמצאים בו. 850,000 עולה לעשות השתלת כבד. אם אני מתמודד עם התמכרות לאלכוהול, הקופה לא תממן את הטיפול בי, אבל אם אני אגיע להשתלת כבד ואז אני אפסיק לשתות, קופת החולים תשלם 850,000 שקלים טבין ותקילין עבור השתלת הכבד. אם זה לא פרדוקס, אני לא יודע מה כן.

אחד המאפיינים הכי בולטים של אלה שמתמודדים עם התמכרות זה מה שנראה בשקף הבא, שחלקם הארי מתמודדים עם הפרעות פסיכיאטריות נלוות. בערך חצי מאלה שמתמודדים מהתמכרות, סובלים מהפרעות פסיכיאטריות נלוות שהרבה פעמים בגלל זה הם התחילו בכלל, בין אם זה פוסט-טראומה, בין אם זה דיכאון, בין אם זה חרדה חברתית, ובקרב אלה, אגב, שכבר מטופלים על ידי קופות החולים ובריאות הנפש, בערך שליש מתמודדים עם התמכרות. זה אומר שבזה שאנחנו מפצלים שירותים אנחנו מנציחים בזבוז כסף ומשאבים מהקיצונים ביותר. הטיפולים לא יכולים להיות יעילים.

אם משרד הבריאות מטפל רק בהתמכרות בלי המרכיב הנפשי, ואנחנו רואים ש-50% יש למרכיב נפשי, זה לא יעיל. אם קופות החולים מטפלות בפסיכיאטריה אבל אנחנו רואים ששליש מתוכם מתמודדים עם התמכרות, אז הטיפול בדיכאון לא יעיל אם אני ממשיך לשתות אלכוהול. גם המספרים האלה מהדהדים כמעט אחד לאחד, מספרים מארצות הברית ומהעולם. במילים אחרות, התמכרות זה ממש לא רק הזרקת הרואין אצל דרי רחוב. כל העשירונים, כל החומרים, התנהגויות מסוימות, כל השכבות הסוציו-אקונומיות, כל המגזרים, שני המינים, והרבה-הרבה תחלואה פסיכיאטרית, לכן הפיצול שקיים היום, שהוא יטפל בפסיכולוגי והוא יטפל בפסיכיאטרי והוא יטפל בהתמכרות, אין לזה אח ורע בעולם המפותח. אין לזה שום היגיון לא מערכתי, לא כלכלי ולא רפואי.

אם נעבור שקף נגלה כמה בדיוק זה עולה לנו. כמעט כל התמכרות מלווה בהוצאות אדירות של מערכת הבריאות על מחלות גופניות. הרבה יותר שבץ, הרבה יותר מחלות לב, הרבה יותר סרטנים מסוימים, והקופות משלמות על כל הטיפולים האלה במקום לטפל בהתמכרות, שהרבה פעמים הטיפול בה יכל למנוע את המספרים האלה. אלה נתונים מחו"ל, אבל אנחנו שחזרנו חלק מהנתונים בישראל. אם תעבור שקף, תיראו מחקר שערכנו במרכז הישראלי להתמכרויות יחד עם קופת חולים כללית, שבדקנו בקרב אלה שרשומים כבר בקופה כמתמודדים עם התמכרות, כמה כסף הקופה מפסידה עליהם. מסתבר שעבור כל אדם עם התמכרות ומשככי כאב הקופה מוציאה כל חודש פי שש כסף מאשר על מישהו שהוא באותו גיל, באותו מין, אותו מעמד סוציו-אקונומי וסובל מאותן מחלות, כלומר התמכרות לא מטופלת כמו שצריך, גורמת להמון בזבוז משאבים לא רק על פי נתונים מחקריים בחו"ל אלא גם על פי מה שידוע לנו בארץ.

גם בישראל וגם במערך בריאות הנפש, ככל שיש יותר שימוש לרעה בחומרים, בין אם זה תרופות, בין אם זה אלכוהול, בין אם זה קנאביס, זה מאריך את האשפוזים הפסיכיאטרים, זה מגדיל את מספר האשפוזים ואת מספר האשפוזים החוזרים, כלומר אנחנו מדממים בהוצאות כלכליות על זה אנחנו לא מטפלים בהתמכרות כמו שצריך. קופות החולים היום בישראל משלמות הרבה יותר על טיפולים רפואיים ועל אשפוזים בגלל שהתמכרויות לא מטופלות כמו שצריך, וגם המשק כולו משלם המון.

בשקף הבא תיראו מחקר שעברנו עם חברת דלויט, שהעריך שהעלות הכלכלית למשק הישראלי של התמכרויות הוא לכל הפחות, ובגלל שידענו שהמספרים האלה סביר להניח ייבחנו ברחל ביתך הקטנה, אז היינו שמרניים. העלות הכלכלית של נזקי ההתמכרויות בישראל הוא לכל הפחות 7 מיליארד שקל בשנה. המספר הזה לא צריך להפתיע אותנו, כי אם תסתכלו בשקף הבא אתם תיראו שבארצות הברית משרד המשפטים מפרסם שרק בגין נזקי סמים והתמכרות לסמים העלות הכלכלית למשק האמריקאי, 700 מיליארד דולר בשנה. הם הבינו את זה ולכן הם מדברים על התמכרות כעל מגיפה, ומגיפה שצריך לטפל בה.

תיראו איזה יופי מטפלים בקורונה, על פניו. כל העולם מתגייס. מדינת ישראל מגויסת, קופות החולים מגויסות. יש לנו מגפה שקטה שהייתה כאן הרבה לפני הקורונה ושאף אחד לא מדבר עליה, והיא גורמת לנזקים חברתיים אדירים, והיא נקראת התמכרות.

בשקף הבא אתם תיראו כמה שווה לנו לטפל. על כל שקל שנשקיע בטיפול בהתמכרויות, תוך פחות מ-10 שקלים נחזיר בערך 4 שקלים. אלה נתונים שלנו, של המרכז הישראלי להתמכרויות יחד עם דלויט. בשקף הבא תיראו שבארצות הברית ה-NIH המוביל את הרפואה בארצות הברית גורס שההחזר על כל דולר שיושקע יהיה הרבה יותר, כלומר לא זו בלבד שאנחנו מדממים משאבים, כסף, הוצאות. לא זו בלבד שיש סבל חברתי אדיר, זה בסוף עולה לנו הרבה כסף שיכולנו לחסוך.

מבקר המדינה היה שמרן ואפילו החמיא למצב בישראל כשהוא אמר ש-80% בערך מאלה שמתמודדים עם התמכרות במדינת ישראל, לא זוכים לטיפול יעיל. לפי נתונים מהעולם בערך 90% מאלה שמתמודדים עם התמכרות לא מקבלים טיפול. אין לזה, אגב, אח ורע ברפואה. הכי קרוב זה מחלות פסיכיאטריות אחרות, 40% פונים לטיפול. מחלות לב, 80%, סוכרת, 85%. רק 11% מאלה שמתמודדים עם התמכרות פונים לטיפול. חלק מהסיבה טמונה בנו.

אחד הדברים שמעסיקים אותי מזה שנים, כבר 15 שנה, זה מה המחיר שאנחנו משלמים על זה שאנחנו מדירים את הטיפול בהתמכרויות ממערכת הרפואה הקונבנציונלית, הנורמטיבית והמרכזית, קרי קופות החולים, ואני עסוק בו הרבה מאוד, ואיך זה משפיע על הדעות הקדומות ועל הסטיגמה שלנו כנגד התמכרויות. לפני 15 שנה עשיתי מחקר שבדקתי מה העמדות של רופאים לגבי התמכרויות בכלל. מסתבר שמהאוכלוסיות היותר סטיגמטיות, שלמרות שיש המון מחקר על היעילות של טיפולים, למרות שיש טיפולים תרופתיים יעילים, אגב, אחת נכנסה לסל התרופות האחרון, לראשונה תרופה בישראל שרשומה לטיפול בהתמכרות לאלכוהול. הסטיגמה של רופאים כלפי התמכרויות היא חמורה ובעיקר מגלה, אני ארשה לעצמי להגיד, הרבה מאוד חוסר ידע.

אחד הדברים שהעסיקו אותי אז זה האם אולי אנחנו, אנשים שהולכים ללמוד רפואה, אולי נולדנו ככה, אולי אנחנו עם דעות קדומות מראש או שאולי התקלקלנו בבית ספר לרפואה. המשכתי וחקרתי מה העמדות של סטודנטים לרפואה לגבי התמכרויות, ומה שגיליתי, שכשנכנסים ללימודים אין דעות קדומות כל כך. מבינים שזו מחלה, מבינים שאפשר לטפל בה. כשבודקים לקראת סוף הלימודים יש כבר סטיגמה, דעות קדומות בדומה לרופאים הבכירים. כשבודקים את הסטיגמה באוכלוסייה הכללית, היא דומה. במילים אחרות, כשאנחנו מדירים טיפול ממערכת נורמטיבית ואומרים לזה שמתמודד עם התמכרות, לא, לך לשם מאחורי המגנומטר, שם יש איזה מתקן מאחורי גדר תיל, אולי תקבל שם, כשאנחנו מדירים את הטיפול ממערכת הרפואה הקונבנציונלית, גם מבחינת הרופאים, גם מבחינת המטפלים, גם מבחינת האוכלוסייה הכללית אנחנו ממתגים את זה כדבר שלילי שצריכים להרגיש בושה, אשמה, ואיפה שיש בושה ואיפה שיש אשמה, יש הסתרה, ואיפה שיש הסתרה לא ניגשים לטיפול כי אני יותר מידי מתבייש. זו הצרה האמיתית במדינת ישראל היום, שלא זו בלבד שהטיפולים מפוצלים, שהמקום שכולנו יודעים שאם אנחנו קמים אליו בבוקר, אנחנו מקבלים בו טיפול, אומר כן ל-99% מהמחלות ברפואה, וסוגר את שעריו בפני מחלה אחת שכמעט תמיד הולכת עם הפרעות פסיכיאטריות נלוות ועם מחלות גופניות נלוות, ודורשת מערכת רפואית נורמטיבית כמו כל דבר אחר, ושם סוגרים את השערים.

הזכירה פלורה שאחד הדברים שהדעת לא סובלת זה שאותן קופות חולים שלעיתים קרובות רושמות את תרופות המרשם שחלק מהן ממכרות, אנחנו רואים כאן, זה מחקר, אגב, שצריך להגיד, הוא מחקר שוק שנעשה על ידי חברת אינדיביו.

פה בישראל?

כן, כאן בישראל, שבערך 50% מהרופאים שממליצים המלצה ראשונית לטיפול במשככי כאב זה רופאי משפחה. אם תעברו לשקף הבא תגלו שבערך 75% מהרופאים שממשיכים את המרשמים לתרופות המרשם האופיאטיות הם רופאי משפחה. האם זה סביר במדינת ישראל, בראש חודש אדר, ב-1 בפברואר 2022 שאותו גורם שרושם את התרופה שאליה מתמכרים לא אחראי על הטיפול בהתמכרות עצמה?

יש ברפואה מושג, נקרא התמכרות יאטרוגנית. יאטרוגנית אומר שאנחנו אחראים לזה. אנחנו רשמנו את הדבר שבגינו אדם פיתח התמכרות. דמו בנפשכם שיש כאן מערכת שרושמת תרופה ואחת מתופעות הלוואי של התרופה היא התמכרות, ואותה מערכת שרושמת את התרופה לא אחראית על תופעת הלוואי של התרופה. הדעת לא סובלת את זה, כלומר, בנושא של תרופות המרשם הייתי אומר שזה מגוחך אם זה לא היה פתטי, שאותו גורם שזכאי לרשום תרופה מסוימת, אם תופעת לוואי מופיעה והתמכרות היא אחת מתופעות הלוואי הבולטות של חלק מהתרופות האלה, אותו גורם כבר מפסיק להיות אחראי. לא רק שהוא מפסיק להיות אחראי, איפה שאני לא אחראי, לא חובה עליי ללמוד, ואיפה שלא חובה עליי ללמוד אני לא יודע מה לעשות, כך שאותה רפואה ראשונית שהיא באמת לתפארת מדינת ישראל ושהיא מצליחה לעמוד בפני משימות מהקשות ביותר, שהיא רושמת את התרופה זה זכותה, אבל ברגע שבא מטופל ואומר, אולי התמכרתי, חלק גדול מהמקרים לא זו בלבד שהקופה לא אחראית על הטיפול, הרופא גם אומר, אני לא יודע בדיוק מה עושים, זה לא תחת האחריות שלי ולכן אני לא כל כך מכיר. אתה יכול לפנות למשרד הרווחה. אומר אותו חייל פצוע, מה לי ולמשרד הרווחה? אומר, אתה יכול לפנות לאיזה מרפאה לטיפול במתדון או בסובוקסון של משרד הבריאות. אומר אותו חייל, מה לי ולאוכלוסייה הזו? לא קשור אליי בכלל.

ראינו את העשירונים, ראינו את המגזרים, ראינו את הגילאים. אין היום מענה למאות אלפי אנשים במדינת ישראל. אם נעבור לשקף הבא אנחנו נבין שיש היגיון חברתי קודם כל להעביר את האחריות הביטוחית לקופות החולים. הדרת התחום מהמגזר הציבורי הכללי מנציח סטיגמה, בושה וממעט פנייה לטיפול. יש היגיון כלכלי כי אנחנו מוציאים המון כסף על טיפולים לא אפקטיביים. יש היגיון רפואי בגלל שבחלק מהמקרים אנחנו בעצמנו רושמים את התרופות שגורמות להתמכרות, ויש היגיון מערכתי. טיפולים מפוצלים הם לא אפקטיביים. לפצל למשרד הרווחה, למחלקה לטיפול בהתמכרויות במשרד הבריאות ולקופות החולים בנפרד, כשבכל מערכת בעולם התמכרות היא הפרעה פסיכיאטרית, חלק מבריאות הנפש ובריאות הנפש היא חלק מרפואה, לא הגיוני ומנציח עוולה שב-2015 היו צריכים למנוע אותה או לתקן אותה עם הרפורמה. לא עשו את זה. זה יקרה בסופו של דבר. השאלה היחידה היא במשמרת של מי זה יקרה, אם ניקח פיקוד ואחריות וזה יקרה עכשיו או שנשאיר את זה לזה שבא אחרינו ומאות אלפים יסבלו.

אני דווקא לא רוצה הרבה להרחיב איך לעשות את זה כי זה דיון מורכב יותר. יש תקדימים גם בבריאות הנפש, תחומים כמו פוסט-טראומה או הפרעות אכילה או דיכאון, שכל רופא משפחה במדינת ישראל כמו שהוא מבין משהו לגבי סוכרת, לגבי יתר לחץ דם, לגבי דיכאון, יבין גם לגבי התמכרויות, וצריך להכשיר מסות של רופאי משפחה ורפואה ראשונית כדי שידעו משהו לגבי זה. צריך להכשיר את כל צוותי בריאות הנפש כמו שמבינים בהפרעות אכילה, כמו שמבינים בפוסט-טראומה, שיבינו גם בהתמכרויות. הם גם ככה מטפלים בחלק גדול מהאנשים האלה, ואכן כמו שפלורה הזכירה, צריך מרפאות מומחה אולי ברמה מחוזית, אולי עם הסכמים חיצוניים. זה כבר יותר הקופות בדיונים הפנימיים ידונו, וטובה שעה אחת קודם.

שקף אחרון לפני סיום. מה שמעסיק מאוד ומטריד את מערכות בריאות הנפש וקופות החולים זה שהמערכת כפי שהיא היום לא עומדת בעומס. היא לא תוקצה כפי שצריך, זה נכון. חלק מהזמן הכסף לא היה צבוע, לא בהכרח תמיד הגיע ליעדו, זה גם נכון. חלק גדול מהפסיכיאטרים בישראל או חלק לא מבוטל עומד לצאת לפנסיה בעשור הקרוב. זה מטריד מאוד את המערכות. המערכת לא עומדת בעומס והיא מדממת, אבל כל רופא יודע שאם יש לי שני דימומים משמעותיים, אם אני אשים את כל מאמציי רק בלעצור דימום אחד, לא הצלתי את החולה, הוא ימות מהדימום השני. לא תכננו בצורה מספיק מדוקדקת את הרפורמה. צריך לתקן אותה, לתקצב אותה, לעשות הכול כדי לשפר אותה. אם אנחנו חושבים שאנחנו יכולים לחכות עד שיתקנו אותה לפני שנטפל בדימום השני, אני חושש שהחולה ימות.

צריך להעביר את האחריות הביטוחית של טיפול בהתמכרויות לקופות החולים. היה צריך לעשות את זה מקדמת דנא. ב-2015 הייתה הזדמנות פז לעשות את זה. זה לא נעשה. ב-2022 זה החובה של כולנו לעשות את זה בהקדם. אני אעצור כאן. תודה על ההקשבה.

תודה רבה על הדברים. האמת היא, ממש לפני שבוע התפרסמה כתבה לדעתי בערוץ 2 על התמכרויות של בני נוער לאופיאטים.

היה ב-"7 ימים" של עיתון ידיעות אחרונות כתבה בסוף שבוע.

שזה מעורר המון-המון דאגה. היו שם עדויות על איך הם מצליחים להשיג תרופות מרשם, לעבוד על רופאים. רואים שם רופאי משפחה, קודם כל 51% הם בעצם אלו שרושמים את אותם מרשמים. יש איזושהי מגבלה לבני נוער על סוג השימוש?

אין מגבלה. בני נוער הרבה פעמים מחפשים מה שנמצא בארון התרופות, ולכן כשרופא משפחה רושם גם לאימא אחרי ניתוח לכתף, וכמו אנטיביוטיקה. לפעמים אנשים לוקחים שישה כדורים מתוך 12 ומשאירים את השאר. לכולנו יש בארון התרופות כל מיני. ככה הרבה פעמים מתחילים. צריך להגיד, בני הנוער שניגשים לזה, הרבה פעמים הם אלה במצוקה רגשית, וראינו את זה המון בקורונה. יותר חרדה, יותר דיכאון. אף אחד לא חי הרבה עם חרדה ודיכאון. אנחנו ניגשים למשהו שיפתור את זה, אז בני נוער ניגשים למה שנגיש. כשהם היו בסגרים זה היה פורנוגרפיה והימורים מקוונים. היום זה יותר חומרים, בין אם זה אלכוהול, גראס ואופיואידים.

ברגע שיש הפרדה בין הטיפול הנפשי לבין החומרים הממכרים, גם אם בן נוער הולך לפסיכולוג או לפסיכיאטר ומדווח על חרדה ועל דיכאון, הרבה פעמים לא יבררו אם משתמשים באופיאטים, כי זה מודר. ברגע שזה לא חלק ממערכת לבריאות הנפש, גם אם היה לנו את בן הנוער הזה אצלנו בחדר כשהוא בא והוא מתלונן על דיכאון, לא מבררים לגבי הסמים, לגבי תרופות המרשם, לגבי האלכוהול, כי זה לא בתחום אחריותי, ואז הם מגיעים אלינו כבר למסגרות האשפוז, ואז הם מגיעים אלינו לא למרפאה אלא לקהילות הטיפוליות. זו הצרה.

תודה רבה לך פרופ' שאול לב-רן, מייסד המרכז הישראלי להתמכרויות. חברת הכנסת מיכל וולדיגר רוצה להגיב לדברים. בבקשה, תעלה אותה.

בוקר טוב, תודה שרן על הדיון החשוב כל כך. אני עושה את זה מהבית כי אני בבידוד. אני מקווה כבר לצאת מחר ברוך השם.

רק בריאות והחלמה מהירה, אנחנו כולנו מאחלים לך.

תודה. אנחנו כבר בסדר וכבר רק עניין טכני-ביורוקרטי כנראה. בכל אופן שמעתי בקשב רב גם את פלורה. אני בקשר עם פלורה כבר שנים ובאמת את כל המחקרים שהיא עושה, וכמובן שאול לב-רן ששמעתי בקשב רב את המצגת שלו, ומכירה את החומר לפני ולפנים. כל מילה בסלע. אין הרבה מה להוסיף מעבר לזה. אני לא יודעת עוד איזה חברי כנסת נמצאים פה עכשיו בוועדה, אבל מחובתנו לדאוג להעברה הזאת וכמה שיותר מהר. נכון, אני מבינה את הקופות. צריך להתארגן לזה גם כלכלית וגם הכשרות כדי להעביר את כל התיק הזה ממשרד הבריאות לקופות החולים, אבל זה הפתרון. כאן אני רואה את הפתרון כדי לאחד את כל המענים במקום אחד כדי שיהיה ניהול אחד, שזה לא ייפול בין הכיסאות. כל כך חשוב, כל כך הכרחי.

אני חייבת לומר לכם באמת גם בנימה אישית. לי יש קרוב משפחה שמתמודד עם תחלואה כפולה, שזה אומר גם התמכרות וגם בריאות הנפש. הנפילה בין הכיסאות היא פשוט קטסטרופלית. לא רק שהיא לא מאפשרת התקדמות, היא רק גורמת לנפילה שוב ושוב והחמרות אין-סופיות.

אני חייבת לומר, ושרן, את יודעת את זה. הבעיה היא גם אצל ילדים ונוער. ככל שלא נקדים לטפל בזה בצורה מערכתית, הוליסטית, אינטגרטיבית, אזי הם לא יצאו מזה ושתי המחלות האלה שזה גם התמכרות וגם בריאות הנפש ישתלטו על הילדים האלה, על הצעירים הללו. שתי המחלות האלה ישתלטו על הבן אדם והבן אדם ילך לאיבוד. אני מכירה אנשים שיכלו להיות כמוני וכמוך נמצאים היום בהוסטלים כוללניים בגלל היעדר טיפול, בגלל נפילה בין הכיסאות. משרד הבריאות אומר, זה לא אנחנו, זה משרד הרווחה. משרד הרווחה אומר, זה לא אנחנו, זה משרד הבריאות. משרד הבריאות אומר, זה לא אנחנו, זה קופות החולים, וחוזר חלילה. רק אם נעשה את האיחוד הזה ונקבל את הדברים ששאולי לב-רן אמר כאן כמו שהוא אומר אותם, רק ככה תבוא הישועה ובאמת יפה שעה אחת קודם. תודה לשאולי, תודה לכל הנוכחים, ושרן, אנחנו ביחד נגרום לזה שזה יתבצע.

תודה רבה לך מיכל וולדיגר. אכן אני חושבת שצריך להיות פה שיתוף פעולה מקיר לקיר בין כל סיעות הבית בעניין הזה. בסופו של דבר, לפי גם מה שאנחנו רואים מהמחקרים האלו, העניין של המעבר של הטיפול בהתמכרויות בעצם מקופות החולים יחסוך לקופות החולים בין 30 ל-40 מיליון שקלים בשנה על טיפולים עודפים באותם אנשים כאשר הם מגיעים למצבים קשים יותר. אני אפילו לא מדברת על הרווחה, על הישענות, עוד המון דברים שבסך הכול יש לזה יתרונות אדירים, אבל בסופו של דבר זה יחסוך כסף לקופות החולים. הדבר הזה אכן הוא משהו בוער.

אנחנו בתקווה חדשה דאגנו להכניס את זה גם להסכמים הקואליציוניים. הדבר הזה, אנחנו יודעים עד כמה הוא חשוב, עד כמה הוא דחוף. אנחנו ידענו גם תוך כדי ההסכמים הקואליציוניים שאנחנו מעוניינים לקדם את רפורמת הקנאביס, והבנו שיש צורך גם בטיפול יסודי בכל מה שקשור להתמכרויות. בגלל זה אנחנו גם השארנו תקציב. תקווה חדשה השאירה תקציב קואליציוני של תקווה חדשה, של 75 מיליון שקלים לקופות החולים בשביל המעבר הזה. לא רק שהם יחסכו בכל שנה בין 30 ל-40 מיליון שקלים, הם גם יקבלו בעצם מקופת האוצר עוד 75 מיליון שקלים כדי לקבל את הקליטה של אותם מטופלים ולדאוג לצרכים שלהם. הדבר הזה לא נעשה עדיין. בסופו של דבר כל יום שזה נדחה, אנחנו מבינים שיש עוד ועוד אנשים שנמצאים במצוקה.

תקופת הקורונה היא תקופה קשה בצורה חריגה. כיושבת-ראש ועדת החינוך, התרבות והספורט, דנו בעניין בני הנוער. אנחנו ראינו עלייה, לדעתי היה של כ-40% בתקופת הקורונה בשימוש בחומרים מסוכנים. הדבר הזה הוא בלתי נתפס ולכן אנחנו בסוג של תקופת חירום. הדבר הזה הוא דחוף. בגלל זה גם כינסנו היום את הדיון הזה. אני מקווה שנצליח ממש בשבועות הקרובים לפרוץ סוג של דרך, אחרת אני אומרת, גם אם קופות החולים ירצו לא מספיק, אנחנו נדע להשתמש בתקציב הזה במקומות אחרים כדי לדעת אולי להשקיע אותו במרכזי גמילה, במקומות שבהם כן יש צורך לטיפול בהתמכרויות. העדפה היא לעשות תיקון יסודי משום שכמובן זה הבית, זה מה שנדרש וככה אנחנו מטפלים בזה לתקופה ארוכת טווח ולא שים איזשהו סוג של פלסטר. אני באמת מקווה לשיתוף פעולה עם קופות החולים בעניין הזה.

אנחנו נעלה את חגי ברוש, מנהל תחום בכיר בטיפול ושיקום של המשרד לביטחון פנים. בוקר טוב חגי.

בוקר טוב לכולם, אני עובד ברשות הלאומית לביטחון קהילתי ששוכנת היום במשרד לביטחון פנים. אני מלווה מקרוב את תחום ההתמכרויות כבר מעל 30 שנה. אני חושב שהרפורמה הזאת זה לא עוד רפורמה, זה משהו מהותי מאוד בחיי היום-יום של החברה במדינת ישראל. ככה אנחנו רואים את זה ברשות. אני רוצה להזכיר לכולם שהייתה זו הרשות הלאומית למלחמה בסמים ובאלכוהול שלמעשה פיתחה חלקים גדולים ממערכי הטיפול והשיקום שהיום אנחנו מכירים, אבל היסטוריה קצת רחוקה שוכחים. הרשות בנתה את הקהילות הטיפוליות. הרשות בנתה את מסגרות הטיפול יחד עם הרווחה בקהילה ויחד עם משרד הבריאות, בתחלואה כפולה, ופעלה בנושא הזה רבות. היום הזה מבחינתי זה היום לו ייחלנו.

אני רוצה דווקא בהמשך להרצאה של שאולי לב-רן ידידי, להביא לדיון הזה את ההיבטים החברתיים יותר של הנושא, פחות ההיבטים הרפואיים. אנחנו סובלים מהיעדר נגישות בראיה לאומית של שירותי הטיפול בצורה חריפה. אנחנו יודעים שבהיבטים של תחלואה כפולה כמעט ואין מסגרות קהילתיות היום, למעט אחת באשדוד שהיה לי הזכות להקים אותה. אנחנו יודעים שחסרים מרפאות לתחלואה כפולה, אבחונים, כשאנחנו יודעים שהיום כמעט 100% מהנשים המכורות נמצאות עם רקע של הפרעות נפשיות כאלה ואחרות. מבדיקה שנעשתה בעבר בקהילה טיפולית "ברוח במדבר", גילינו שגם 90% מהגברים סובלים מתחלואה כפולה. פשוט אין מענים.

אין מענים לנוער במדינת ישראל. יש עבודה יוצאת מן הכלל שעושה משרד הרווחה בעיקר עם אוכלוסיות הקצה, אבל כשאת לוקחת את המונח של רצף ההתמכרויות, כל הנושא של הנוער למעשה נמצא בסוג של חסרון נורא משמעותי. דיבר על זה גם שאולי, ההיבט של הסטיגמה, של התיוג. לצערי אני אומר, במסגרות הרווחה מונע מהורים בסוף לפנות אליהם ואז הם רצים מפסיכולוג לפסיכיאטר באופן פרטי. גם מוציאים הרבה כסף וגם לא מקבלים מענה, כך שהנושא הזה של לקחת את הקופות ולהפוך אותן לגורם המתכלל זה הקו שאני נוקט בו בוועדה שבה אני חבר, שעוסקת בנושא הזה. חייבים לקחת את הקופות, להפוך אותן למתכלל המרכזי שלוקח אחריות על הנושא הזה, שנותן את הייעוץ המיטבי להורים שמחפשים טיפול לילד, ונותן את הייעוץ המיטבי לקרובי משפחה אחרים שפונים בחוסר אונים. המון פעמים באים אלינו עם כל מיני בעיות של לאן לפנות, מה לעשות. אנחנו מקבלים כל הזמן פניות לקו המידע שלנו לגבי זה שאנשים פשוט לא יודעים מי בעל הבית. מבחינתם לפנות לרווחה כאשר המעמד הסוציו-אקונומי שלהם לא מצדיק את זה, זה משהו שהם לא יעשו, לכן אנחנו בפירוש חושבים שגם הגיע הזמן להפסיק לעבוד לפי מכסות.

דיברה יושבת-ראש הוועדה על הנושא של ההמתנה. בעיניי, מכור שרוצה גמילה זה רפואה דחופה. הוא מייד צריך לקבל את המענה הזה.

חגי, כמה זמן היום בממוצע מטופל צריך להמתין לטיפול או למקום?

זה מאוד משתנה. קחי לדוגמה את תקופת הקורונה כשהיו בידודים ולא היה בכלל מסגרות לאשפוז כמעט. כל אשפוזית הכניסה עד עשרה מקרים והיה שם חדרי בידוד. היה מחסור אדיר. דרך אגב, המכסות, למעט המכסות של אנשים, שעלו בנושא של אשפוזיות בשנים האחרונות בעיקר דרך הפעילות הברוכה של הנושא של הטיפול בנשים מנוצלות בזנות, שאר המיטות שיש למשרד הבריאות, כבר קרוב לעשור זה אותו מספר של מיטות.

כמה מיטות יש?

אם אני זוכר נכון, קרוב ל-80 מיטות לגברים ויש לנו היום סדר גודל של בערך 30 מיטות לנשים. אולי אני קצת לא מדייק. אני מדבר על אשפוזיות, על המסגרת של ההתנקות. זה פחות או יותר המספרים. בקרב גברים זה כבר קרוב לעשור אותם מספרים, זאת אומרת זה לא משתנה. יש מחסור אדיר. אנשים יכולים להמתין חודש ולפעמים חודש וחצי כדי לקבל מענה למסגרת של גמילה. אני יודע שגם מסגרות הרווחה ביישובים, לא בגלל שהם חלילה וחס לא מקצועיים, אבל אם מישהו היום פונה לקבל טיפול במסגרת הרווחה ביחידות עירוניות, לפעמים הוא ממתין זמן המתנה של חודשיים בשביל להתחיל את הטיפול, ואיכשהו משמרים איתו איזשהו קשר. יש מחסור, יש חוסר סדר, יש איזושהי מציאות שבסופו של דבר המערכת לא עובדת. שאול הסביר את זה מצוין. אנחנו מקבלים פניות כל הזמן על כך. הורים לא יודעים מה לעשות, למי לפנות.

לצערי שאולי לא הזכיר את היבט הנוער שבעיניי זה אולי הדבר החשוב ביותר. אני חושב שהרבה יותר קל ללכת עם נער בן 13, 14, 15 שמשהו קורה אצלו, לרופא משפחה ולהתחיל את התהליך הזה של הטיפול בשלבים מאוד מוקדמים. ככל שניתן את הטיפול מוקדם יותר, אז מה שאמר שאולי לגבי החיסרון זה עוד מכפיל, משלש ומרבע את החיסכון עליו דיבר שאולי. אנחנו היום כמעט ולא מאתרים בני נוער. אנחנו עושים את זה ממש רק עם אוכלוסיות קצה, אבל רצף ההתמכרות כמו שראיתם, קורה בכל המשפחות במדינת ישראל, בכל העשירונים ולאנשים היום אין את הכתובת הזאת. ברגע שקופת החולים כמסגרת שלא מתייגת, כמסגרת שמאוד נוח לבוא ולשתף את רופא המשפחה או כל גורם אחר רפואי שיושב שם, בבעיות שיש גם בבית וגם עם הילד וגם עם כל מי שצריך טיפול, אני חושב שבסוף ניתן את המענה הנכון והמתאים כמדינה, נפסיק לעבוד על פי מכסות ואם המכסות מלאות, אז הבן אדם, אין לו מה לעשות. ניתן את המענה בהתאם לצורך, בהתאם באמת ליכולת של המדינה להעניק טיפול מיטבי לאוכלוסייה כאן. בעיניי זה מאוד חשוב.

אני רוצה להגיד רק מילה אחת. שרן, אני מבקש ממך, אל תוותרי מהר מדי על הנושא של קופות החולים.

חגי תיראה, זה לא פשוט. מי כמוך יודע איזה מאבק זה דורש מאיתנו כבר תקופה לא קטנה.

העניין פה של הבחירה של קופות החולים, כן לטפל או לא לטפל היא בעייתית, כי הרי מדובר פה על נושא שהוא רפואי פר-אקסלנס בסופו של דבר.

נכון.

יש אזורים שלמים במדינה שאין שם שירותי טיפול. קופות חולים יש בכל מקום. היכולת שלנו באמת להנגיש את הטיפול הזה לכל מי שצריך היא מדהימה, דרך המנגנון של קופות החולים. לבוא ולהגיד, בזה אני לא מטפל כי - - - , אני חושב שאנחנו לא יכולים להסתפק בתשובה כזאת. הכול טוב ויפה, אבל בסוף אני חושב שבראיה לאומית לפחות שלנו אסור לנו לוותר על קופות החולים. הם צריכים לדעת שהם צריכים לתת בסוף את השירותים האלה קודם כל מבחינה של סולידריות לאומית, לבוא ולהגיד, אנחנו חלק מהחברה בישראל, ובצד השני זה משהו שהוא מתבקש גם בעלויות, גם מבחינת הנגישות. מהרבה אספקטים זה משהו שהם צריכים לקחת אותו. אסור לנו לוותר על זה כל כך מהר ואנחנו חייבים לדאוג שבסופו של דבר התהליך הזה יקרה.

אני מסכימה איתך. תודה רבה לך, חגי. תודה רבה על הדברים. אני רוצה להעלות את פאולה רושקה, מנהלת המחלקה לטיפול בהתמכרויות במשרד הבריאות. בוקר טוב פאולה.

בוקר טוב, שלום רב, דיון חשוב מאוד. בהמשך למה שחגי אומר, שהוא כבר ענה על הרבה דברים, אנחנו בהחלט מבינים שתחום ההתמכרויות הוא בעצם נשאר הרבה שנים קצת בצד, בשוליים של הטיפול למרות שזה בעצם תופעה שחוצה את כל המגזרים, ובאמת אנחנו רואים היום במיוחד עם השינוי של החומרים הממכרים בשנים האחרונות, הרבה מאוד נגיעה לבריאות הנפש. הרבה מאוד אנשים הופכים להיות חולים ופסיכוטיים בעקבות החומרים שנמצאים היום, ולכן יש יותר ויותר חיבור גם לקופות דרך זה.

בדיוני הוועדה שעלו אנחנו שמענו גם הרבה מאוד את הציבור וכל מיני אנשים שהוזמנו מעמותות שונות ומשירותים שנותנים את המענים האלה היום, שבעצם הרבה מאוד שירותים עובדים כבר טוב ויש חשש שאם יבואו לקופות באופן מהיר וללא הכנה מספקת וללא הכשרה של הצוותים, גם מה שקיים שזה לא הרבה, יקרוס. אחד מהדברים שבאמת עלה זה הצורך במענים שהיום לא ניתנים כמו למשל מרפאות בריאות הנפש ייעודיות לנושא של תחלואה כפולה, מרפאות שיעבדו בצורה אינטגרטיבית, שישלבו צוותים שיודעים לטפל בתחום שימוש בחומרים והתמכרויות התנהגותיות לצד צוותים פסיכיאטרים. זה באמת מענה שנדרש מאוד ומאוד חסר, כי היום למשל חלק מבתי החולים נותנים מענים אשפוזיים לתחלואה כפולה. אמנם לא כל בתי החולים אבל חלק כן.

אחרי שאדם השתחרר, אין לו את המענה הנדרש בקהילה, אז אחד מהנושאים שבאמת עלה זה הצורך בהשלמה. הבקשה לדעתנו זה שהקופות ישלימו עם העברה תקציבית מסוימת את המענים שחסרים במיוחד בתחום זה. עוד מענים שחסרים זה מרפאות לבריאות הנפש שיידעו לתת מענים גם לאנשים עם הפרעת שימוש בחומרים לצד הפרעה נפשית. גם זה לדעתנו מאוד חשוב שזה יהיה מרוכז בקופות. ברור שאנחנו בתור משרד ובתור בעלי ידע נעזור בהכשרת הצוותים גם ביחד עם הרשות, וזה כדי שיהיו יותר ויותר מענים.

פאולה, מה אתם עושים כרגע? מה נדרש לעשות, אנחנו מבינים. השאלה היא מה משרד הבריאות עושה כרגע כדי להעביר את הטיפול בהתמכרויות לקופות החולים? האם יש ועדה? האם היא התכנסה ודנה? איפה זה עומד? איפה יש את האתגרים? תנו לנו לעזור לכם לבצע את זה בצורה יותר מהירה. גם אנחנו בתקווה חדשה שמרנו תקציב של 75 מיליון שקלים כדי להעביר את הטיפול בהתמכרויות לקופות החולים. זה תקציב שהוא צבוע והוא פשוט ממתין. אנחנו רוצים להבין, לדעת איפה ההתקדמות?

קיימת ועדה בראשותו של רן רזניק ואנחנו שותפים לזה יחד עם נציגים של הקופות. גם הרשות שם, גם משרד הרווחה שם. אנחנו כבר ביצענו הרבה מאוד דיונים כולל סיור בכמה מסגרות כדי שנציגי הקופות ידעו בעצם מה קורה היום ואיזה סוגי טיפולים. במקביל עכשיו אנחנו מסכמים קצת את הדיונים שהיו בוועדה עד עתה, ובקרוב יהיה דיון מול המנכ"ל על מה שאנחנו מציעים.

מתי הדיון מול מנכ"ל משרד הבריאות?

כנראה זה יהיה בסוף שבוע הבא.

מצוין.

הייתה עוד דרישה שיהיו עוד שני דיונים חשובים, אחד על נושא קנאביס והתמכרות לקנאביס ואיפה יינתנו המענים לזה, גם בקרב צעירים וגם בקרב מבוגרים, ודיון נוסף בעצם על נושא בני נוער וצעירים, שהוא בעצם נושא מאוד כאוב והטיפול בהם היום הוא מאוד לוקה בחסר. אני לא יודעת אם לצמצם את שני הנושאים האלה בדיון אחד, אבל פחות או יותר אנחנו לקראת סוף המסקנות.

אוקיי. מבחינת קופות החולים האם יש נכונות לקבל את זה? האם גיבשתם הערכה מספרית של הסכום של עלויות, של חסכונות?

הנושא הזה הוא פחות נושא שלי. תחום התקציבים, עובדים על זה. לקראת הדיון עם המנכ"ל יהיה בזה משהו יותר סגור.

אז מבחינה מקצועית הם מבינים שהם צריכים לקחת את זה עליהם? הם מבינים את המשמעות של זה?

רוב הקופות מבינות שמשהו לפחות הם צריכים להתחיל לקחת על עצמם אפילו באופן מדורג. יש קופות שמאוד מתנגדות לנושא הזה, הייתי אומרת, אז אנחנו צריכים באיזשהו מקום לחייב אותם לפחות בחלקים ההתחלתיים, שזה אנחנו חושבים התחלואה הכפולה והטיפול בתרופות מרשם שבעצם הרבה פעמים זה התמכרות יאטרוגנית שהרופאים גרמו, וזה מאוד נכון שיהיה בקופות בשילוב אפילו עם שילוב הכוחות שלנו, וגם זיהוי ואיתור מוקדם של אנשים שמתחילים להתמכר. זה גם חייב להיות בקופות כדי שאדם לא יגיע בסוף לקצה הדרך ואז יצטרך את הטיפולים המתמחים, אלא שיוכל לקבל טיפול מוקדם ולמנוע התדרדרות של המצב שלו.

אוקיי, מצוין. פאולה, אז אנחנו נמתין לדיווח בעוד שבועיים על הדיון שיהיה לכם מול המנכ"ל ונמשיך לעקוב. תודה רבה לך.

אני רוצה להעלות את יהודה צוראל, מנהל תחום תקציבי רפואה ובריאות. יהודה, בוקר טוב.

בוקר טוב לחברי הוועדה. בעצם פאולה תיארה וגם חגי את עבודת הוועדה.

אתה גם חבר בוועדה?

כן, אני מרכז את הוועדה ביחד עם רן רזניק, ראש חטיבת רגולציה במשרד. בעצם הוועדה התכנסה כבר שש פעמים. היה שיתוף ציבור, יצאנו לסיור. נשמעו הרבה גורמים. כמו שנאמר, זה נושא מורכב שמשלב הרבה גורמים מטפלים. חברים בוועדה גם משרדי ממשלה שונים, משרד הרווחה, הרשות הלאומית, מה שהיה בעבר הרשות למלחמה בסמים, ובעצם מנסים להתייחס לכל הגורמים.

יש לכם הערכה תקציבית למעבר של הטיפול לקופות החולים?

הנושא נמצא בשיח עם הקופות.

בעצם כמה זה יעלה לקופות החולים? כמה הם יחסכו? הסתכלתם על המחקרים האלו?

בוודאי שגם התייחסנו למחקרים. פרופ' שאולי לב-רן הופיע בפני הוועדה וגם גורמים נוספים, וכמובן הדוח של הממ"מ שהוצג מקודם.

יהודה, מותר לשאול מאיפה אתה?

אני ממשרד הבריאות.

יש כאן מישהו ממשרד האוצר, שרן?

הוא מנהל תחום תקציבי רפואה ובריאות.

אני ממשרד הבריאות. אני לא יודע אם יש נציג ממשרד האוצר.

כי השאלה שלי, אם מותר לי להתפרץ ולשאול, זה האם כולם מסתכלים דרך החור הקטן של הגרוש או מסתכלים בצורה הרבה יותר כוללנית? אני יודעת שיש איזה נטייה למשרדי האוצר בכלל בעולם אבל גם בארץ, זה להסתכל רגע כמה אני מוציא עכשיו מהכיס, ולא כך צריך להסתכל על הנקודה הזאת אלא להסתכל בעיניים הרבה יותר רחבות, כמה זה באמת בסוף, מעבר לערכיות ולאנושיות ולרצון שלנו באמת לעזור לאנשים, בסוף זה גם כלכלי אם אנחנו נדע לעשות את הדבר הזה נכון. אני מבינה את הפחד של הקופות, גם את הנטל הכלכלי וגם את הנטל המקצועי, אבל השאלה אם ההסתכלות שלכם היא יותר רוחבית ולא רק דרך חור מאוד קטן של הגרוש, כביטוי הידוע.

אנחנו מנסים לא להסתכל דרך החור של הגרוש אלא להסתכל על הסוגיה במובן הכי רחב, לכן גם הזמנו כמה שיותר גורמים שישמעו בפני הוועדה, וגם חברים בוועדה הרבה גורמים. כן זה נושא מאוד מורכב, גם ההיבט התקציבי שלו. מספר האנשים הוא לא ידוע ולכן ההשלכות התקציביות הן לא ברורות באופן מלא.

אין לכם ההערכה ממשרד הרווחה, כמה אנשים רשומים ברווחה בהתמכרויות, בתחלואה כפולה?

יש הערכות שונות. משרד הרווחה מטפל בחלק מהאנשים אבל יש אנשים שכיום לא מטופלים והם בעצם הנעלם הגדול.

יהודה, אני רוצה עוד פעם לומר. ודאי שאין מספר כי באמת הרבה אנשים נמצאים ברחוב והם בכלל לא במעקב. אני חושבת שהתפקיד של שרן, שלי, של המדינה פה זה להתחיל לטפל. אם נגיד אוקיי, אין לנו מספרים, אנחנו לא יודעים, אז נמשיך להשאיר את המצב כמו שהוא, זה אומר שאמרנו, זהו, אנחנו מתעלמים מהבעיה ולא מטפלים בה. זה חלק מהעניין. צריך להתחיל מתישהו. צריך להגיד, אוקיי, מתחילים. נכון, יכול להיות שהמדינה תצטרך לשים יותר כסף. יכול להיות שיצטרכו לשייף פה, לשייף שם, אבל אני רוצה להאמין שזה לא מה שמונע את התחלת התהליך הזה שהוא כל כך חשוב למדינת ישראל.

אין כוונה שהדבר הזה ימנע. כמו שפאולה ציינה, אנחנו רוצים במהלך חודש פברואר גם מול המנכ"ל והשר וגם ביחד עם קופות החולים ושאר חברי הצוות לנסות לגבש החלטות סופיות ולפרסם - - -

אתם אוספים לקראת הפגישה הזו נתונים כדי שיהיה לכם מספרים - - - ?

בוודאי. גם מהקופות, גם מהגורמים השונים יש איסוף של נתונים, גם מגורמי מחקר שונים.

אז כרגע אתה לא יודע להגיד את זה? זה כאילו נמצא באיסוף ועוד שבועיים יהיו לכם את כל הנתונים האלה?

יש איסוף. הרבה מהנתונים האלה הם פשוט מתייחסים לאוכלוסיות שונות. יש אי ודאות לגבי הגודל של האוכלוסייה שעליה מדובר.

אוקיי. תודה רבה לך יהודה צוראל. אני רוצה להעלות את דניאל לנדסברגר. שלום, בוקר טוב.

בוקר טוב, הרופא הראשי של מכבי. הדיון מאוד מעניין אבל ההרכב שלו מאוד מורכב. להגיד להעביר את הטיפול לקופות החולים זה יפה. אנחנו בעד טיפול סינכרוני ובטח בראיה הוליסטית, אבל צריכים להבין שזה רעידת אדמה עבור קופות חולים. אין לנו את התשתיות היום לטפל בחולים האלה, בין אם זה תשתיות של צוות בריאות הנפש, שזה חסר גם ככה, וגם תשתיות נדל"ן כדי לאלכס אוכלוסיות כאלו וגם צוות תומך, עובדים סוציאליים. זה לא שיש עודף של כל הצוותים האלה. גם אם נקבל את התקציבים המתאימים, זה לא אומר שיש לנו את הצוות להפעיל את זה. אני חושב שהעיקרון שיהיה טיפול הוליסטי כולל על ידי קופות חולים זה נכון, אבל זה אירוע שדורש תכנון ולא החלטה של ועדה. נראה לי שאנחנו במקום לשפר את המצב, נגרום להחמרה. צריך גם לזכור שהקופות עדיין מתמודדות עם מגפת הקורונה ואנחנו עם יכולות גבוהות אבל על גבול הקצה. אנחנו מדברים על צוותים שכבר שנתיים אין להם סופי שבוע, עובדים סביב השעון לפעמים בכל מיני מוקדים. להוסיף עוד שכבה של חולים לקופות עכשיו זה מאוד בעייתי.

דניאל, כאחד שאמון על בריאות הציבור, כרופא, מה ההצעה שלך? אני רוצה רגע להגיד שהרפורמה כשיצאה לדרך ב-2014, הרעיון היה גם את ההתמכרויות ואז אמרו, אוקיי, את ההתמכרויות נשאיר בצד. קחו חמש שנים, תתארגנו ואז נעביר אליכם כחלק מתפיסה הוליסטית, אז ודאי שזה תהליך ארוך אבל מה אתה מציע?

המעבר של בריאות הנפש לקופות היה מעבר לטעמי מאוד מוצלח. אפשר להתווכח על תורים ושלא מגיעים לכל אחד, אבל בסך הכול אני חושב שיש שיפור ניכר בטיפול בתחום הזה וגם הנגישות. כמות האנשים שפונים לטיפול בבריאות הנפש כמעט הכפיל את עצמו בעשור האחרון במדינת ישראל, וזה לא היה אפשרי ללא העברת הסמכויות - - -

דניאל, אני רוצה אולי קצת לחדד גם טיפה את הדברים. כקופת חולים שבאמת מתמודדת בסופו של דבר עם המטופל או החולה בעצם בקצה, הרי רוב רובם של אותם אנשים מכורים זה בעצם תחלואה פסיכיאטרית ותחלואה כפולה. האנשים האלו, ממה שאני רואה, בעצם מהווים 20%. יש עוד 10% שזה בעצם התמכרויות. נשים את זה שנייה בצד, אבל 20% זה באמת תחלואה פסיכיאטרית ותחלופה כפולה. אותם אנשים בסוף מגיעים אליכם בקצה כשנגיד הם צריכים את השתלת הכבד, כשהם צריכים את טיפולי חירום שעולים לפעמים באמת מאות אלפי שקלים. אם הקופות לוקחות את זה על עצמן מהתחלה, אותם פסיכולוגים, פסיכיאטרים, בסוף זה מגיע המון ממצוקה פסיכולוגית, מצוקה פסיכיאטרית ברוב המקרים. אם אנחנו לוקחים ומטפלים בזה באמת בשלבים הראשונים, יש פה חיסכון אדיר שיכול להיות בעצם לקופות החולים במקום להזניח את זה עד למצב בו הם חוטפים את המחלות הכי קשות, עד למצב שבו הם צריכים השתלת איברים, עד למצב שבו הם מגיעים למיונים, ניתוחים, שבץ, כל המצבים האחרים שבהם אתם צריכים להוציא עליהם הון עתק.

אני לא מכיר את הנתונים של החיסכון. צריכים להבין שהחיסכון אם בכלל יש, זה בעוד 20 שנה, כאשר ההוצאות הן כאן ועכשיו, אז זה שבעוד 20 שנה מישהו ייהנה מזה שיש פחות השתלות כבד, לא עוזר לנו לתקצב את הנושא השנה. תקציב קופות חולים לא עובד על איזשהו תקציב תיאורטי שנקבל בעוד 20 שנה או חיסכון שנקבל בעוד 20 שנה.

אני חולקת עליך.

אני רק רוצה להזכיר לכם שכל המתמודדים עם התופעה הזאת לא רק במדינת ישראל, למשל באנגליה בשנה שעברה הם החליטו להוציא את הנושא של התמכרויות מקופת חולים ולהחזיר את זה למדינה, אז אנגליה שיש לה מערכת מאוד דומה לישראל מבחינת חוק בריאות ממלכתי, עשתה צעד אחורה והוציאה את זה מקופת החולים שלהם והחזירה את זה למדינה, אז צריכים גם ללמוד מהניסיון של אחרים, לא רק מהרצון שלנו. שוב, זה לא שאנחנו מתנגדים לרעיון. אנחנו חושבים שצריך חשיבה וצריך תהליך מתמשך כדי לעשות את זה. זה לא דבר שאפשר לעשות בן-לילה בהחלטת כסף. זה דורש שיתוף פעולה, בניית תשתיות.

אף אחד לא חשב שזה ייעשה בין-לילה, אבל יש חמש שנים של אותה רפורמה, שניתן לכם זמן גם להתכונן, להתארגן.

לצערי קופות חולים לא אחראים להכשרת עובדים סוציאליים ורופאים במדינה. אין לקופות חולים אוניברסיטאות. אין לקופות חולים מוסדות לימודים. זה המדינה צריכה לדאוג שיהיה לנו, עובדים סוציאליים, פסיכולוגים ופסיכיאטרים. להזכיר שהכשרה של פסיכיאטר זה עשר שנים. הכשרה של פסיכולוג קליני גם כן. גם חמש שנים זה לא מספיק זמן וצריכים לעודד אנשים להיכנס למקצועות האלה. צריכים לתת מלגות. זה אירוע שלם. לנו אין את הצוותים לעשות את זה. גם ברפורמה הנוכחית אנחנו מאוד מתקשים לספק שירותים כי פשוט אין מספיק עובדים בתחום. אגב, זה קצת הזוי. במדינת ישראל הרבה יותר קל כדי לקבל השתלת לב מפסיכיאטר. זה המצב, אבל יותר אולי מנתחים מפסיכיאטרים.

תודה רבה לך דניאל לנדסברגר. אני רוצה להעלות את אביבה קיס, ראש מערך בריאות הנפש של שירותי בריאות כללית. בוקר טוב אביבה.

שלום לכולם, רציתי באמת להגיב על כל מה שנאמר. אני מאוד מבינה את מה שאמר פרופ' שאולי לב-רן. אני מבינה מאוד את מה שנאמר על ידי פלורה. למרות כל זאת, אני כבר אמרתי את זה בוועדה ואני אגיד את זה עוד פעם. שום העברה תקציבית לקופות ושום הכשרות לא יכולים לפתור את הבעיה הלאומית בחוסר כוח אדם ייעודי מטפל. זה לא משנה אם אנחנו נגיד בשם הציונות שזה נכון לטפל במטופלים האלה. זה לא יעזור אם אנחנו נגיד שאם הטיפול יעבור לקופות, אז אנחנו נחסוך כסף ב-30 שנה הבאות. זה לא יעזור. אין לנו כוח אדם מטפל. אין את מי להכשיר. התורים בבריאות הנפש במרפאות שלנו הם כל כך ארוכים. הם בין חמישה חודשים לשנה. לא יתכן שנעביר עוד 300,000 מטופלים למרפאות בריאות הנפש.

אני לא יכולה שלא להתפרץ. זה שכל בריאות הנפש כבר דפוקים היום ואין מספיק כוח אדם, אז בוא נדפוק אותם עוד יותר. אני לא מתפרצת אליך אביבה, אני מתפרצת אל המדינה שלנו. הגיע הזמן לעשות את המקצועות האלה מקצועות במצוקה ולהביא יותר סטודנטים. זה לא יכול להיות שימשיכו כל הזמן לדפוק את אותם אנשים בגלל שאין מספיק כוח אדם, אז נשאיר את המצב כמו שהוא כי אין מספיק. הגיע הזמן שאנחנו כמדינה נרים את זה.

את צודקת לגמרי ולכן הדיון הזה של העברת התחלואה הכפולה לקופות, צריך להתנהל בעוד חמש שנים, לא היום. אתם רוצים להקריס את מרפאות הילדים שלנו? אתם רוצים שעוד חודשיים אתם תעבירו את האחריות ואז תבואו בתלונות לקופות, למה התורים שלנו הם שלוש שנים ולא חצי שנה? זה מה שיקרה בסוף. את תעלי אותי לדיון בעוד כמה חודשים ותשאלי אותי איך זה יכול להיות שהתורים בבריאות הנפש כל כך ארוכים.

דיבר מקודם חגי ברוש אמר שהתורים אצלו כל כך ארוכים. חודשיים שלמים ממתינים מטופלים לקבל טיפול בהתמכרויות אצלם כרגע. הלוואי עליי חודשיים. חודשיים, אני עכשיו קונה את זה. את רוצה להעביר את החודשיים האלה שיהיו חמישה חודשים או שלוש שנים? אני מדברת מכאב מאוד גדול. כנראה שמישהו פה לא כל כך מבין את המצב בבריאות הנפש היום. הדחיפה הזאת, השעיטה לכיוון המרפאות של בריאות הנפש היא לא הגיונית. אין לנו כוח אדם מטפל.

מה זה לא מבינים? אני מכירה את בריאות הנפש לפני ולפנים. אני נעה בין הוועדה הזאת לוועדת בריאות הנפש. אין ספק, יש כאן קושי. התמכרות זה חלק מבריאות הנפש. אי אפשר להתעלם מזה. אני מסכימה איתך שבריאות הנפש מעלה אבק 73 שנה. מה זה אבק? כבר בנו עליה בטון מרוב שהיא מעלה אבק. חלק מהטיפול בבריאות הנפש, בכל הנושאים של הרפורמה זה גם ההתמכרות. לקחת רק חצי ממנה אליכם וחצי להשאיר במשרד הבריאות יוצר עוד יותר בעייתיות. אני לא באה אליך בטענות, אני אומרת בכלל למדינה. במדינת ישראל חלק מבריאות הנפש זה התמכרויות וצריך לשים את זה במרכז הבמה, לעשות העדפה מתקנת, לתת כסף. שמשרד האוצר יבין שהוא צריך להשקיע פה לא רק כסף אלא חשיבה הוליסטית מלאה לכל התחום הזה, שבפנים יש גם את ההתמכרויות.

יכול להיות שהחשיבה ההוליסטית הזאת צריכה להגיד שבמקום להקריס את מערכת בריאות הנפש בקופות, צריכים להעצים את המערכת של הרווחה. למה לא להסתכל על זה ככה? למה להקריס את בריאות הנפש בקופות? למה לא להעצים את משרד הרווחה? יש לכם כל כך הרבה כסף בצד, תנו את זה למשרד הרווחה.

מיכל, מה שאני מציעה ביננו כחברות כנסת, קודם כל גם המצוקה הזו של קופות החולים, אני מבינה, ואכן במשך שנים לא טיפלו בדבר הזה. אנחנו מתכוונים כמו שמיכל אמרה, בשנה-שנתיים הקרובות לעשות פה טיפול שורש וטיפול יסודי. אנחנו לא נזניח את זה כמו שהזניחו את זה במשך שנים. אנחנו נדאג לטפל בזה, ולכן מיכל, אני מציעה שבוועדת החינוך אנחנו נכנס גם את המל"ג וגם את האוניברסיטאות, איפה שיש הכשרה של פסיכולוג, של פסיכיאטרים, מטפלים. נקיים שם ממש דיון חירום על איך אנחנו מכשירים בשנתיים הקרובות כוח אדם במדינת ישראל כדי לטפל בדבר הזה.

אני חייבת להגיד, אביבה, זה לא יפטור אתכם משום שאנחנו נמשיך ללחוץ על זה. בסופו של דבר זה הדבר הנכון לעשות גם בשביל המטופלים, אגב, גם בשבילכם. בסוף כשלכם תהיה שליטה על הדבר הזה, קודם כל אתם תדעו לתת את הטיפול הטוב ביותר. גם ככה רוב האנשים מגיעים מהעולם של בעיות פסיכיאטריות, בתחלואה כפולה. זה אנשים שגם ככה מטופלים אצלכם, רק שהם צריכים את הטיפול הנוסף כדי להסיר את אותה התמכרות שפשוט שיבשה להם את כל החיים. אני אומרת לכם, זה לא ל-30 שנה, זה לחסוך כסף עכשיו על חדרי מיון, על ניתוחים מורכבים, על השתלות, על כל כך הרבה דברים, החל מתרופות לחץ דם ועד לניתוחים הכי מורכבים בעלויות של מאות אלפי שקלים, לכן אני אומרת לך, אנחנו לא נרד מהעניין הזה, אבל במקביל כל הבעיות שיש לכם, אנחנו כאן כדי לראות איך אנחנו פותרים את זה בתקופה כמה שיותר קצרה. אני מבקשת, אדיר, תרשום בשיתוף פעולה כמובן גם עם חברת הכנסת וולדיגר אנחנו נקיים דיון חירום בשבוע הבא. אנחנו נזמן את המל"ג ואת מי שצריך כדי לראות איך אנחנו מטפלים בעניין הזה של כוח אדם בשירות הפסיכולוגי ובשירות הפסיכיאטרי, להבין איפה הבעיה. תודה רבה לך, אביבה קיס.

אני רוצה להעלות את משרד הרווחה, את אהרון שבי, מנהל השירות לטיפול בהתמכרויות. אהרון, אתה נמצא איתנו?

בוקר טוב, אני רוצה להמשיך מהנקודה של תנו את זה למשרד הרווחה, מה שנקרא, להעלות איזושהי סוגיה שנוגעת לדיון הזה בשאלה העקרונית קודם כל, האם אכן רוב רובם של המכורים הם בתחלואה כפולה או נפגעי נפש, כי הנתונים שלנו הם קצת אחרת ואני רוצה כן שנדבר ברמת הנתונים ונתייחס לכך שמתוך 12,000 מטופלים במשרד הרווחה רק 13%, 1,598 מוגדרים כנפגעי נפש בתחלואה כפולה. המשמעות של לבוא ולומר לנער על רצף ההתמכרות או לצעיר, תשמע, אתה נפגע נפש, יש לך סוגיה של התמכרות, היא סוגיה מאוד מורכבת בהקשרים האלה. במובן הזה צריך להבין שיש פלח מאוד גדול שמשום מה כורכים אותו ביחד בתוך התהליך הזה של נפגעי הנפש, ש-א', לא יצרוך שירות בהקשר הזה כאשר אתה שם אותו במקום הזה, ו-ב', הקשיים שלו הם קשיים רגשיים, קשיים תפקודיים שמובילים לאותה הימצאות על רצף ההתמכרות בהקשר שלנו, ולכן צריך לשים לב לטרמינולוגיה בשביל לא לעשות איזשהו סלט אחד גדול.

המערכת של משרד הרווחה על ידי עובדים סוציאליים כי המערכת הגדולה בישראל לטיפול פסיכו-סוציאלי ואנחנו מדברים על 383 מסגרות ברחבי הארץ. גם בהקשר הזה של טיפול פסיכו-סוציאלי מריצים פה נתונים על המתנות מכאן ועד אמריקה. יש המתנה מסוימת. אנחנו מנסים לצמצם אותה לחלקים האלה, ובגדול, היא לא נמצאת במובן הזה האם הדבר הזה ישתפר במסגרת קופות חולים? סימן שאלה גדול בסופו של דבר.

תיראו, מטופלים על רצף ההתמכרות נמצאים במרב חייהם הטיפוליים במשרד הרווחה, וזה אומר בעצם שכל התהליכים של קהילות טיפוליות, יחידות, מועלות כאן שאלות לפני הרשות למאבק בסמים על יחידות. הרשות, אין לה כלל יחידות בהקשר הזה. אך ורק זה נמצא במשרד הרווחה, אצלנו ובמשרד הבריאות ולכן גם המשובים לגבי המתנות ומה קורה, צריכים להגיע אלינו - - -

אהרון, אתה יכול להגיד לנו על תחלואה כפולה? אני רוצה לומר לך שעל תחלואה כפולה יש לכם שתי מסגרות כבר 15 שנה, קריית שלמה - - -

ואילנות. חברת הכנסת מיכל, את מתייחסת למסגרות חוץ-ביתיות. מרב המערכת נמצאת כמערכת אמבולטורית ברשויות המקומיות שנותנות מענה לאוכלוסייה הזאת.

בתחלואה כפולה?

גם בתחלואה כפולה.

אולי על הנייר.

לא, לא, זה לא עניין של הנייר. אנחנו מדברים על 13% של תחלואה כפולה שאנחנו עוסקים בה, ולכן אני רוצה להבהיר כאמירה, קודם כל לערער על האמירה שאומרת שכל אחד שהוא נמצא על רצף ההתמכרות הוא אדם נפגע נפש. לא מדויק, ולכן בהקשר הזה אנחנו לוקחים אוכלוסייה שלמה ואומרים, חברים, נשנה אותה למערכת בריאות הנפש. היא לא תלך למערכת בריאות הנפש. אין לה את הסוגיה של מערכת בריאות הנפש. היא צריכה לקבל את הטיפול הפסיכו-סוציאלי ולעיתים הרפואי. דרך אגב, בהקשר הזה גם חלק מהאוכלוסייה כלל לא עושה את התהליך - - -

אהרון, סליחה שאני קוטעת אותך אבל זה לא נכון. השינוע הוא רק על סל השירותים של האשפוז לגמילה. החלוקה בין משרד הרווחה למשרד הבריאות כרגע לא משתנה. מדברים כרגע בין משרד הבריאות לבין קופות החולים, שם הדיון כרגע.

מועלות כל מיני סוגיות עד כדי כך שהמערכת הפסיכו-סוציאלית הענפה שקיימת במשרד הרווחה תהיה במקומות אחרים בהקשר הזה, זאת אומרת עובדים סוציאליים, לייצר מחלקות רווחה בקופות חולים, שזה דבר ממש לא מובן.

מבחינת הרצפים, הניסיון בין משרד הבריאות למשרד הרווחה הוא ניסיון כל הזמן לשפר את העניין הזה. בסך הכול יש איזושהי התקדמות ויש גם תבניות כאלה ואחרות, וכמובן זה לא מושלם, אבל הידיעה שאתה בעצם עושה גמילה פיזית, ואני אומר שוב, ישנה אוכלוסייה היום, בגלל שאנחנו מדברים על רצף ההתמכרות בבני נוער וצעירים, שאפילו את החלק הפיזי כבר מצליחים לבדם לעשות. מה נותר? נותר לטפל בכל אותם קשיים רגשיים-תפקודיים במובן הזה בכדי להעמיד אותם על הרגליים, להביא להתנזרות מסמים וכל השאר. זה אוכלוסייה שונה לגמרי והיא ברובה אוכלוסיית מערכת משרד הרווחה. בהקשר הזה, רוצים להעביר את הגמילה הפיזית לקופות חולים? אוקיי, אבל המערכת הגדולה מאוד שמשרד הרווחה מתפעל בנושא הפסיכו-סוציאלי, מה לה ולהקשרים האלה במובן הזה? אנחנו מתחילים את הדיון מכך שכל האוכלוסייה הינה נפגעת נפש. אל תעשו את זה לאוכלוסייה הזאת.

אנחנו לא אמרנו שכולה. ממש לא אמרנו שכולה, אבל גם לא כולה מגיעה ממעמד סוציו-אקונומי נמוך. גם חלקה מגיעה ממעמד סוציו-אקונומי מאוד גבוה, וחלקם לא פונים לרווחה משום שהם מרגישים שהם לא נמצאים בסוג של קריטריונים. זה גם סוג של חסם מבחינתם להגיע למקום הזה. אי אפשר להתעלם מזה.

עדיין אותם ילדים, נוער שמתמכרים, עדיין אתה ואני לא התמכרנו. יש הבדל בין קושי נפשי, היעדר חוסן נפשי ורגשי לבין מתמודדי נפש. זה מניפה מאוד גדולה. תסכים איתי שכל אלה שמתמודדים עם התמכרות, גם אם אין להם את הטייטל של חולה או מתמודד נפש, יש להם שם קושי נפשי. אי אפשר לנתק את זה, כי אחרת למה אחד התמכר והשני לא התמכר?

בטח, יש להם קושי נפשי. מכיוון שאנחנו נוגעים כאן בנושא של נפגעי נפש, אז אני בכוונה לוקח מושג אחר בהקשר הזה ואני מתייחס לקושי רגשי בשביל קצת לבדל את זה. בוודאי שיש להם, והפעולות שנעשות מבחינת מערכת של משרד הרווחה כולל יחידות איתור ברחוב, זה אף פעם לא מספיק בשביל להגיע לבני הנוער הללו. מרב האוכלוסייה הזאת לא מגיעה לא לקופות חולים, לא לבריאות הנפש. המענה הזה הוא מענה שהוא משמעותי בתוך התהליך הזה, ולכן מה שאני אומר שוב, בהקשר שלנו שימו לב, תבדלו את האוכלוסיות. צריך להבין על מה מדובר.

כיום במערכת שלנו 13% בלבד הינם אוכלוסייה בתחלואה כפולה, נפגעי נפש מתוך 12,000. רציתם נתונים, אז אלה הנתונים. יתר האוכלוסייה היא אוכלוסייה שמטופלת בהתאם לכל הקשיים המגוונים שיש לה, והמערכת של משרד הרווחה היא מערכת משמעותית בתוך התהליך הזה, לתת את המענה הזה לאורך שנים. האם זה מושלם? בוודאי שלא.

מה שכן אנחנו נוגעים בו הוא כמובן שיפור הרצפים בין משרד הבריאות למשרד הרווחה, למקד שיתופי פעולה בהירים. במובן הזה אני רוצה לומר שיש כאן מערכת חיה ונושמת, משמעותית וצריך להתייחס אליה ברצינות כאשר אנחנו נוגעים באוכלוסייה באמת שמתקשה וסובלת. אני חושב שבסך הכול גם אם מציירים כאן תמונה, התמונה לא עד כדי כך שחורה. האוכלוסייה מקבלת טיפול, ההמתנות הן קיימות, הן לא דרמטיות בהקשר של מה שאת ציינת, חברת הכנסת מיכל. במובן הזה, אכן שילוב קריית שלמה, יש איזה שהם מקרים. זה לא מערכות - - -

אני חולקת עליך.

אהרון, אני רוצה לתת לפרופ' שאול לב-רן את ההזדמנות להגיב.

תודה. אני חייב להגיד, כייף לראות הרבה חברים וכולנו עושים כברת דרך כבר שנים, אבל הנושא קונפליקטואלי ויש לגביו חוסר הסכמה. אני רוצה לעשות איזשהו חידוד. הפער בין הנתונים ששבי מציג לבין מה שאנחנו מציגים, אני חושב שהוא טמון באותיות הקטנות. שבי מציג נתונים שבהם ש-13% הם נפגעי נפש. אני מעריך שהוא צודק. ההגדרה של נפגעי נפש הרבה פעמים היא הגדרה יחסית צרה של מחלות פסיכיאטריות חמורות, שזה סכיזופרניה, הפרעה דו-קוטבית, הפרעות אישיות חמורות, ואז באמת מדובר ב-13%. כשכוללים את כל ההפרעות הפסיכיאטריות שזה אומר גם הפרעת קשב וריכוז, חרדה חברתית, דיכאון ברמות שונות, האחוזים הם הרבה יותר גבוהים, וכאן אני אתחבר למה שחגי אמר. אנחנו לא ממתגים את אותם אנשים כמתמודדים עם מחלות נפשיות קשות, אבל הרבה יותר קל לבן הנוער לדבר עם רופא המשפחה אם הוא מקבל ממנו את הריטלין עבור ה-ADHD, לדבר איתו גם על הגראס או על האלכוהול מאשר דווקא להגיע למחלקה לטיפול בהתמכרויות במועצה המקומית או בעירייה. במילים אחרות, הפער נמצא להערכתי בזה שתחלואה כפולה זה לא הגדרה אחת מובהקת.

אם מדברים רק על המצבים הקיצוניים יותר, אני חושב שהנתונים ששבי מציג, אפשר לסמוך עליהם ב-200%, זה כנראה ה-13%, אבל אם אנחנו כוללים של שלל הדברים וזה הרבה מאוד הפרעות שמגיעות גם ככה לרפואה הראשונית, שזה הפרעת קשב וריכוז, חרדה חברתית, דיכאון ברמות קלות עד בינוניות וכך הלאה, אז אנחנו מתקרבים ל-50% שאנחנו דיברנו. לא רק שאנחנו לא נתייג בזה את בני הנוער, יהיה להם הרבה יותר קל לגשת לרופא הילדים ורופא המשפחה.

דבר אחרון, רק לחזק משהו שמיכל אמרה. צריך להבין רגע, ושרן, את הצבעת על בני הנוער והאופיאטים. דמו בנפשכם שאנחנו מזניחים את החבר'ה האלה. במקום שרופא הילדים או רופא המשפחה שמטפל בחרדה או קצת בהתחלה של הפרעת אכילה, מברר לגבי חומרים ממכרים ומטפל בזה. אלה האנשים שחלקם יכולים להסתמך על שולחן ביטוח הלאומי והרווחה עכשיו במשך 50 שנה גם. כשאנחנו מדברים על הוצאה לעומת חיסכון צריך להבין מה זה אומר. בן נוער בשנים הקריטיות שעם מצוקה רגשית מנסה לפתור אותה עם התמכרות. אם אנחנו בחלון הזה לא מטפלים בו, הוא נכנס לתחילת שנות ה-20 בחייו, יש סיכוי שאנחנו כחברה נתמוך בו ולפעמים גם במשפחתו במשך עשרות שנים. זה לא באותה ליגה של הוצאות לעומת הכנסות.

תודה רבה לך. רואה חשבון איתן קלטניק, מנהל רגולציה בקופת חולים מאוחדת. תודה רבה לך אהרון שבי על הדברים.

שלום רב, אני מנהל הרגולציה של קופת חולים מאוחדת. אני מתנצל, הייתי במרבית הדיון ונאלצתי לרדת מחלק ממנו. אני הקשבתי לחלק מהדברים. יש פה כמה דברים חשובים שהעלו וכמה דברים שלא כל כך מדויקים. קודם כל נושא ההתמכרויות הוא סופר חשוב וכמובן המדינה צריכה לקחת אחריות ולראות איך מטפלים בו כמו שצריך. קופות החולים צריכות לקחת אחריות בכל מה שקשור לתחלואה וכל מה שקשור לתחום הבריאות, אבל חשוב להדגיש, אחד, לא כל הדברים בנושא התמכרויות קשורים לבריאות והרבה פעמים הדברים קשורים גם לנושאים סוציאליים. קופות חולים לא יודעים להתמודד עם מצבים - - -

איתי, אנחנו לא שומעים אותך. אני רוצה רק להגיב לזה משום שגם דיברנו על זה לפני כן. חוזר העניין הזה בעצם של הרווחה, ואולי גם שווה לתת לאהרון שבי את ההזדמנות גם להשיב לזה. זה לא נכון. לא כל מי שמגיע למצב של התמכרויות הוא בעצם נדרש רווחה. ההיפך, אני חושבת לפי הנתונים שראינו, אפילו לא מחצית מהם.

לא סיימתי. פשוט נכנסתי ל"השתק" ולא יצא.

כן, בבקשה.

כל מה שקשור לתחום הבריאות, כמובן קופות חולים צריכות לטפל ואנחנו גם די דייקנו את הדרישות שלנו. אני עוד מעט אעלה את הבעיות. כל מה שלא קשור לתחום הבריאות, אחד, אין לנו את הניסיון, אין לנו את היכולת, אין לנו את הכלים להתמודד איתם. שניים, לגבי הדרישה שקופות החולים יהיו גורם מתכלל פה, לדעתי היא דרישה טיפה לא הגיונית ולא נכונה, כי בסופו של דבר מדובר פה על משרדי ממשלה שונים שצריכים לתקשר ביניהם. לא יכול להיות שלוקחים גוף מפוקח, גוף שאחראי על מתן שירותים כחלק מחוק ביטוח בריאות ממלכתי ואומרים לו, בוא תהיה גם גורם מתכלל בין משרד הבריאות למשל למשרד הרווחה או למשרד החינוך או כל משרד שקשור לזה. אנחנו לא יכולים להיות פה גורם מתכלל לאחריויות שונות משרדי ממשלה. אנחנו כמובן מודעים לכל מצב המטופל שלנו ואנחנו ניתן את כל המידע.

איתי, המטרה היא לא שאתם תהיו גורם מתכלל בין מספר משרדים. עיקר הטיפול הוא בעיקר טיפול פסיכולוגי, טיפול פסיכיאטרי, ובסופו של דבר במידת הצורך הוא באמת סוג של אשפוז, טיפול בעצם באותה התמכרות וסוג של ניקיון. אף אחד לא מבקש מכם עכשיו לטפל בעניין של הילדים והקצאות תשלומים של משרד הרווחה או דברים כאלו ואחרים, כלומר אך ורק בפן הבריאותי. נאמר פה לפני כן, כדי ללכת ולקבל טיפול פסיכולוגי, תלך פה. טיפול של ניקיון מאותו חומר, תלך לרווחה. טיפול של זה, תלך למשרד הזה. אותו אדם לא ילך ויעשה את זה, לא אדם פוסט-טראומטי ובטח שלא אדם עם התמכרות, לכן המטרה היא שאת העניין הבריאותי, הדבר הזה בעצם יטופל אצלכם משום שאצלכם יש בעצם את אנשי המקצוע. אצלכם יש את האפשרות לגילוי מוקדם. אצלכם יש את אותם רופאים שהם פוגשים את אותו אדם יום-יום והם יכולים לזהות את זה. הם יכולים לשאול את זה. הרבה פעמים הם ירגישו הרבה יותר בנוח לדבר איתם על זה ולמנוע הגעה למצב של אשפוזים, למנוע הגעה למצב של ניתוחים מורכבים. בסוף, אגב, ההוצאה היוצאת, עליכם, על קופות החולים.

ברשותך, אני אגיב על זה. כל עוד מדובר על שירותי רפואה ומצבים שנכנסים לבריאות הנפש, אז קופות החולים יעשו מה שצריך לעשות בהתאם למה שיעבור בחוק. אם אנחנו כבר מדייקים איזה שירותים אנחנו אחראים עליהם, אנחנו ניכנס לעניין של הצרכים שלנו כדי לתת את השירות הזה כמו שצריך. אם מעבירים את האחריות, צריך לתת גם תקציב שיספיק. יש שתי בעיות בעצם עיקריות. אני שמעתי את המספרים של 75 מיליון שהעליתם וכסף שזה חוסך לנו. מההערכה שאנחנו ביצענו, ודרך אגב לא רק אנחנו, גם קופות אחרות, הגענו למספרים יחסית דומים. דיברנו על בערך תוספת של 25%–30% על מה שניתן בתוספת על בריאות הנפש בהעברת האחריות.

על איזה סכום מדובר?

בסופו של דבר מדובר על סביבות 400–500 מיליון שקל ברמת כל הקופות. אני מזכיר שמטופלים כאלה צריכים כוח אדם שמוכשר לתת את הטיפול, שדרך אגב זו הבעיה העיקרית. זה לא משנה תקציב, אבל אם לא יהיה כוח אדם מספק שזה הבעיה בכלל בבריאות הנפש, ופה אנחנו מוסיפים עוד צרכים של כוח אדם. אם לא יהיה טיפול בהיצע של כוח אדם, לא תהיה אפשרות לתת טיפול וזה לא משנה כמה תקציבים יעשו, אז חשוב שהוועדה תהיה על זה ותראה איך היא פותרת את הבעיה הזו.

דבר נוסף, צריך תשתיות, צריך פריסה ארצית, צריך תשתיות נפרדות. אני לא יכול כל מכור להכניס לכל מרפאה. אני צריך ליצור לו תשתיות נוחות ונכונות לטיפול באותו מקרה וזה דורש היערכות. זה דורש זמן היערכות וזה דורש תקציבים מספקים. 75 מיליון, אני לא חושב שזה הסכום שיספיק. אנחנו גם מדברים על כמויות שאנחנו מעריכים שילכו ויגדלו. בסופו של דבר המטרה היא לתת שירותי רפואה יותר טובים ולהנגיש את שירותי הרפואה וליצור גם היצע יותר גבוה ונגישות יותר גבוהה לאותם מטופלים, ולכן צריך להיערך גם לגידול בכמויות ולפריסה ארצית נאותה ונכונה.

אוקיי, תודה רבה לך איתי קלטניק מקופת חולים מאוחדת. אני רוצה לסכם את הדיון.

קודם כל אנחנו מברכים על העבודה של משרד הבריאות בעניין הזה. אין ספק שבאמת התחלנו להניע את הגלגלים. האם לטעמנו זה לא מהר מספיק? האם היינו רוצים לדחוף את זה יותר מהר? כן. אנחנו כן מברכים על עבודה שלא נעשתה במשך שנים וסוף כל סוף מתכנסת לכדי דיוני סיכום, לכן אנחנו מברכים על כך שבשבוע הבא למעשה יוגשו המלצות לשר ולמנכ"ל ותתקיים ישיבה ופגישה במשרד הבריאות, וכמובן שאנחנו נמשיך לעקוב אחרי זה.

ועדת החינוך תקיים דיון חירום לעניין המקצועות הפסיכולוגים, הפסיכיאטרים כדי לראות איפה הפקק תקוע ואיך אנחנו יכולים לסייע מבחינת המל"ג, השכלה גבוהה, מענקים וכו' כדי לוודא שלא יהיה את המחסור שקיים היום. אגב, לעניין החירום, טיפול בבני נוער שהם נאלצים להמתין ממש חודשים לטיפול פסיכולוגי, פסיכיאטרי גם בקופות החולים וגם בפרטי. גם בפרטי כרגע אין מספיק תורים ולכן אנחנו חייבים לקיים על זה גם דיון חירום. אנחנו נקיים דיון מעקב בנושא בעוד כשלושה שבועות לאחר דיון המנכ"ל על מנת להתעדכן ולדעת בדיוק איפה הדברים עומדים.




תודה רבה לכל המשתתפים, תודה רבה לכל מי שהגיע. כמובן נעקוב מקרוב אחר הנושא. אני נועלת את הישיבה. הישיבה הבאה תתכנס בעוד כחמש דקות. תודה רבה לכם.


הישיבה ננעלה בשעה 11:02.