פרוטוקול של ישיבת ועדה

הכנסת העשרים-וארבע

הכנסת



2
ועדת הבריאות
18/01/2022


מושב שני



פרוטוקול מס' 57
מישיבת ועדת הבריאות
יום שלישי, ט"ז בשבט התשפ"ב (18 בינואר 2022), שעה 9:00

רשלנות רפואית

חברי הוועדה: עידית סילמן – היו"ר
אלון טל
טטיאנה מזרסקי
עלי סלאלחה

שרון רופא אופיר
משה ארבל
מיכל מרים וולדיגר
אופיר כץ

בועז ישראל לב - נציב קבילות הציבור למקצועות הרפואה, משרד הבריאות

דנה ארד - מנהלת המערך לבטיחות הטיפול, משרד הבריאות

עמיעד טאוב - יו"ר, עמותת אופק

עודד בר מעוז - יועץ בכיר לאסטרטגיות בטיחות, עמותת אופק

נעמה טסלר פלג - עמותת אופק

רמי טבריה - עמותת אופק

אביבה מילגלטר - חברת הנהלה, עמותת אופק

שירה מאק ריזמוביץ - עורכת דין, עמותת אופק

ורד שלו הורוביץ - חברה, עמותת אופק

אושרת לוי - חברה, עמותת אופק

נעה בן שבת

ענת כהן שמואל

יפעת קדם



רשלנות רפואית

בוקר טוב לכולם, התאריך: 18.1.2022 - ט"ז בשבט תשפ"ב. אנחנו פותחים הבוקר את הדיון בתחום הרשלנות הרפואית. אני חייבת לומר שזה אחד הדיונים היותר חשובים שמגיעים לוועדה אחרי שנים שלא דנו בתחומים האלה באופן פומבי, באופן מסודר. אנחנו שמחים שניתנת לנו הזכות בתוך דיוני הוועדה לדון גם בתחום הזה, לקדם חקיקה, ויש לנו חקיקה שתקודם בנושאים האלה שאנחנו מתחילים להעלות אותה לסדר היום. יש כאן נציגים של משפחות, יש כאן נפגעים ונפגעות, יש כאן עמותות יקרות שפועלות בתחום הזה, יש הרבה כתבים, עיתונאים שעמדו לצידנו ולצד המשפחות, לצד הנפגעים והנפגעות שחשפו את אותם סיפורים. נמצאת איתנו כאן נעמה שהסיפור שלה ושל בתה היקרה נחשף בכתבה של סוף השבוע האחרון. אנחנו נשמח לשמוע גם אותה, לתת לה את זכות הדיבור. אני חייבת לומר שזה אחד הנושאים שמשרד הבריאות חייב לשים את הדגש עליו, הוא חייב לשים את כספו ואת המשאבים כדי שמקרים כאלה לא יישנו בעתיד ולא יחזרו שוב. זה התפקיד שלנו כוועדה – להדהד את הדברים האלה. לא רק להדהד אותם, אלא לעגן אותם גם בחקיקה שתגרום שמקרים כאלה לא יישנו בעתיד. נמצא כאן איתנו עמיעד טאוב, יושב-ראש עמותת אופק חזרה לחיים, משנה לראש עיריית מודיעין, חבר קרוב גם ברמה האישית. הוא כתב ספר שיצא לאור מתוך המקום האישי.

שלושה ספרים.

נכון, האחרון זה מה שאני ראיתי. חלק מהכספים הקואליציוניים שלי הקדשתי לתחום הזה של בטיחות ואיכות בטיפול, כדי לשפר ולעגן את התחום הזה ואת העשייה החשובה שלו. בבקשה.

תודה רבה. אכן חריג שהכנסת עוסקת בתחום הכל כך משמעותי הזה. לפני 42 שנים עמד על דוכן מליאת הכנסת הנשיא הכי חברתי שהיה בהיסטוריה, הנשיא יצחק נבון. זה היה במרץ 1979, בדיוק כשמנחם בגין חזר מהסכם השלום עם סאדאת. יצחק נבון עלה על דוכן הכנסת ואמר לו: "אדוני הנשיא, אני מאחל לך שכמו שזכית לימים של גדולות כך תזכה לימים של קטנות - תזכה לעסוק בחינוך מיוחד, בזוגות צעירים, בדיור, בתחבורה, בכל הדברים האלה שאין בהם דרמה והם הערובה האמיתית לקיומו של העם".

רשלנות רפואית, טעויות רפואיות, איכות הטיפול ובטיחות הטיפול הפכו לדברים קטנים במערכת הבריאות. זה בא לידי ביטוי גם בתקציב, גם ביחס וגם בסדרי העדיפויות. זה הדיון הראשון בעשור האחרון שמתקיים בכנסת ישראל על תחום שפוגע בבין 8,000 ל-10,000 אנשים מידי שנה.

אני רוצה להציג בקצרה את האתגרים, את הליקויים ואת הפתרונות שלטעמי צריכים להיות בתחום הזה. אני אתחיל במספרים, כי המספרים מספרים את כל הסיפור של הזוועה שמתרחשת בתחום של רשלנות רפואית. על פי הנתונים של משרד הבריאות וכל מודל של ניהול סיכונים שלפיו מנהלים את המספרים האלה, מספר הדיווחים על טעויות ורשלנות רפואית מידי שנה בישראל נע בין 8,000 ל-10,000 אזרחים שנפגעים. קצב הצמיחה בשנים האחרונות עומד על 37% אירועים שמחייבים דיווח למשרד הבריאות. שיעור התמותה שלנו גבוה מארצות הברית, הוא עומד על 0.9% מהמאושפזים. זה סדר גודל של כ-10,000 איש שנפגעים מידי שנה. יותר אנשים נפגעים מטעויות ורשלנות רפואית מאשר בקורונה. כשבקורונה אנחנו משקיעים מאות מיליונים ומיליארדים, בתחום של מניעת רשלנות וטעויות רפואיות אנחנו משקיעים כמעט אפס. התקציב, למעט מה שחברת הכנסת סילמן מקדמת עכשיו בתקציב המדינה, שמושקע במניעה, בתקציב המערך לבטיחות ואיכות הטיפול, הוא 700,000 שקלים בלבד. הפיצויים שהמדינה משלמת מידי שנה עומדים על למעלה מ-252 מיליון שקלים. האחוז שמושקע במניעה הוא אפסי, וזה לא מעניין אף אחד. כל תושב שהוא יצרני למדינה שווה בין חמישה לשבעה מיליון, כל אדם שהופך לנכה עולה למדינה מיליוני שקלים בקצבאות, כל הפיצויים שמשולמים למשפחה שנפגעה או למישהו שנפטר עולים מיליוני שקלים, אבל עדיין אין את הבן האדם שמוכן לקחת אחריות ולשים את האחוז המינימאלי של תקציב במניעה כדי שלא נראה את ה-10,000 איש האלה ב-2022 וב-2023, את אלה שאין להם פרצוף, שאין להם עדיין שם, שאין להם לוביסטים. בוודאות יהיו נפגעים ויהיו מתים גם ב-2022 וגם ב-2023 מרשלנות וטעויות רפואיות. מדינת ישראל מוכנה לשלם עשרות מיליוני שקלים על קצבאות, אבל לא מוכנה לשלם אותם כדי למנוע את המקרים, ואין לי אלא להיתלות באילנות גדולים ולצטט את דברי מבקר המדינה מדוח מספר 62. הוא הגיע לוועדה שכינסתי בביקורת המדינה בנושא, וכך הוא אמר: "הדוחות שלי שוכבים כאבן שאין לה הופכין". זאת בדיוק החשיבה העקומה של החזקת שבר במקום החזקה מונעת, הרצון של כולם לגזור סרטים במקום לעסוק במניעה והצלה. אם המדינה לא הייתה מתעלמת מהדוחות הקיימים של מבקר המדינה, אם היא הייתה מנהלת את הדברים בשקיפות, אם הדוחות של משרד הבריאות, של הנציבות לקבילות ציבור היו מתפרסמים והיו מגיעים לבתי חולים, היינו בוודאות מונעים אסונות. מכיוון שלאנשים שייפגעו ב-2022 וב-2023 אין פנים, ביקשנו להביא לפה שמות ופרצופים של כמה אנשים שנפגעו - את אושרת לוי, אימא של מאיה, את נעמה, אימא של אליה, את אביבה מילגרטר, את רמי, אבא של עדן ז"ל, את רושל, אבא של מרגריטה ז"ל. לנפגעים העתידיים אין לוביסטים, אין יחסי ציבור.

אנחנו בעד מערכת הבריאות, אנחנו בעד הצוותים. האחיות והרופאים הם מלאכים בירוק, בלבן ובכחול, מלאכים שעושים עבודת קודש בתנאים לא תנאים, אבל יש אחוז של עשבים שוטים, של פושעים עם דם על הידיים. את האחוז הזה חייבים לגדוע ממערכת הבריאות, כי זה פוגע בכל מערכת הבריאות ובאמון הציבור במערכת הציבורית.

יש שלושה אתגרים, חברת הכנסת סילמן, שאני מבקש שיעמדו לפתחה של הוועדה הזאת. הראשון - תקציב ותקנים. בתקציב מגוחך של 700,000 שקלים אי אפשר למנוע את המקרים הבאים. אין תקצוב לתכנית לאומית לבטיחות הטיפול שמונחת כבר כמה שנים על שולחן מקבלי ההחלטות במשרד הבריאות. מדובר על תקציב שאנשי המקצוע של משרד הבריאות הגישו, תכנית מקצועית שעולה סך הכל 2.5 מיליון שקלים. לא רק שלא מוצאים את האמצעים לתקצב אותה, גם לא מוצאים את הזמן לדון בה כי זה בתחתית סדרי העדיפויות של המשרד היום.

הנושא השני הוא הרתעה ואכיפה. במקרים של זדון ורשלנות פושעת צריך לטפל בחומרה. לא יכול להיות שכל העונשים אחרי שנים של עינויים מסתכמים בהתליית רישיון של שבועיים או של שלושה שבועות, וזה עוד במקרים הכי חריגים. מערכת האכיפה ומערכת ההרתעה של משרד הבריאות טוחנות באיטיות מזעזעת שפוגעת בוודאות בחיים. החוקרים של המשטרה, שזה מתחיל משם, הם חוקרים לא מקצועיים, הם לא מבינים במערכת הרפואית. הם עומדים מול סוללה של עורכי דין שהם לא יכולים להתמודד איתה. הפרקליטות מתנהלת בעצלתיים. בית הדין המשמעתי במשרד הבריאות ונציבות קבילות הציבור עובדים ללא נהלים, ללא כללים שקופים, בלי לפרסם את הדוחות. זה מתנהל כמו בשנות ה-40 של מדינת עולם שלישי. הרפורמה הרגולטורית שנדרשת בתחום הזה של בטיחות הטיפול חייבת לכלול חקיקה של חוק נציבות שהנחנו כבר כמה פעמים על שולחן הכנסת. כמו שהוציאו את מח"ש מהמשטרה למשרד המשפטים כי הבינו ששוטרים לא יכולים לחקור שוטרים, אותו דבר רופאים לא יכולים לחקור רופאים. אם אנחנו רוצים מערכת מקצועית אנחנו חייבים להוציא את הנציבות לגורם חיצוני ובלתי תלוי. שימו לב לתיקים שהגיעו לידי מיצוי דין בין השנים 2007 ל-2010. רק 16 רישיונות - מתוכם שבעה של רפואה ושישה של סיעוד - הותלו לצמיתות. 99% מהם היו על עבירות פליליות, על פגיעות מיניות וסמים של צוותים רפואיים. באף מקרה כמעט לא הותלה רישיון של רופא, למרות שאתם רואים פה מול העיניים שלכם את נעמה, את רמי, שאלה אנשים שאיבדו את הילדים או שהילדים שלהם נפגעו קשה. עדיין כל האנשים האלה שפגעו, כולל האנשים שהיו במקרה האישי שלי, ממשיכים לעבוד במשרד הבריאות, ממשיכים לטפל בחולים, ממשיכים לסכן את החיים של החולים הבאים.

הנושא האחרון והשלישי שלי הוא הסכמי השתקה. עד אחוז וחצי מהתביעות מסתיים בהכרעה בבית המשפט. 90% מהתיקים מסתיימים בפשרה, כשעורכי הדין וחברות הביטוח מחייבים את הנפגעים לחתום על הסכמי השתקה. זה אומר שאנחנו לא יודעים מה קורה ולא נוכל למנוע את זה. זה אומר שאם היום כרתו רגל לא נכונה בחדר ניתוח בדרום, חדר ניתוח בצפון שמתמודד מול אותה סיטואציה לא יידע מה קרה. הסכמי ההשתקה האלה הם אולי הסכנה הכי גדולה לבטיחות הטיפול אצלנו. זה נובע משילוב בין עורכי דין וחברות ביטוח, שהם חזקים מאוד, לבין אוכלוסיות מוחלשות שלא מסוגלות אחרי מה שהן עברו להתמודד גם עם כל המערכת הזאת שגם ככה מעכבת להם את הפיצויים שמגיעים להם. אם לא יהיו 10,000 נפגעים מידי שנה, אולי לא יהיה לכמה עשרות אלפי עורכי דין פרנסה, אבל בוודאות נקטין את מספר הנפגעים בשנה הבאה.

חברת הכנסת סילמן, מכיוון שאני יודע שהנושא בדמך, אני מבקש שתקבעי כבר היום דיון מעקב, אני מבקש שלדיון הזה יוגש דוח מסכם של המ.מ.מ של הכנסת שמשווה את המצב שלנו מול מדינות העולם, אני מבקש שמשרד הבריאות יגיש את הנתונים. בפברואר 2021 דרשנו לקבל את הנתונים של מספר הנפגעים והדיווחים למשרד הבריאות. עד היום, כמעט שנה אחרי זה, לא קיבלנו את הנתונים, שזה מנוגד לחוק חופש המידע שמחייב אותם תוך 30 יום למסור. אני מבקש מכם לדרוש שזה יגיע לפה.

התחלתי בנבון ולכן גם אסיים בנבון. הנשיא יצחק נבון, שהיה הנשיא הכי חברתי, אמר שלאדם פנים רבות, הוא כחומר ביד עצמו. הוא אמר גם שבאין חזון יפרע העם. צריך פה חזון שתוביל ועדת הבריאות של הכנסת, חזון שאומר שאנחנו מקטינים את מספר הנפגעים ב-2022 ו-2023, שאנחנו עוסקים במניעה, שאנחנו מסתכלים על האנשים מאחורי הפגיעות האלו של רשלנות וטעויות רפואיות, שאנחנו עושים סוף לסאגה המבישה הזאת של מערכת הבריאות בישראל שמתעלמת מאלפי נפגעים. בתחום הזה, וצר לי להגיד את זה, יש למערכת הבריאות שלנו דם על הידיים שייזכר לדיראון עולם.

אני מציע שתחזור בך מהאמירה הקשה הזאת.

יש לחלקים במערכת הבריאות דם על הידיים. אפשר לשים סוף, אפשר להקטין את מספר הנפגעים, וועדת הבריאות של הכנסת צריכה לקחת אחריות רגולטורית ולעסוק במניעה של הפעמים הבאות.

הוועדה עוסקת המון במניעה ובהצלת חיים. רוב החקיקה שהונחה דיברה על הצלת חיים ועל מניעה. גם איחוד גורמי החירום, גם התקנות של המכשירים, גם ה-Med too, שהוא הדיון הבא שמתעסק בפגיעות מיניות ואיפה העובד הזה נשאר בתוך המערכת אחרי שהוא פגע בצורה כזאת או אחרת – כל הדברים האלה הם בעיקר מניעה והצלת חיים. אני חייבת לומר שזה בהחלט תחום ללא יחסי ציבור, זה תחום שאין בו הרבה לוביסטים. יש כאן אנשים שנלחמים ביחד עם המשפחות היקרות. הגשנו בקשה למ.מ.מ, כמו שציינת, כדי לקבל את הנתונים והדיווחים המלאים שלא מצויים בידינו ולא מוצאים על ידי משרד הבריאות - גם לגבי החקיקה של חוק הנציבות שאנחנו מקדמים, גם לגבי מערכות של התרעה ואכיפה. עדיין התכנית הלאומית לבטיחות בטיפול לא יצאה לדרך. זאת תכנית ששוכבת במגירות יותר מידי שנים, זאת תכנית שראוי שמשרד הבריאות יעסוק בה. צריך לוודא שמה שאנחנו עוסקים בו בשוטף לא יהפוך למובן מאליו, שחס וחלילה לא ניכשל בצורה כזאת או אחרת. אלוף משנה במילואים עודד בר מעוז, חבר הנהלת עמותת אופק וראש אגף בטיחות בצה"ל.

המיקוד שלי לא בא אחרי שקורה אירוע של רשלנות רפואית, הוא בא במניעה, בתכנית של איך למנוע מלכתחילה. העקרונות המרכזיים שמאפשרים מניעה מלכתחילה הם דבר ראשון הסיפור של התכנית הלאומית. אני מברך על זה שקיים מודל הערכה מ-2017 שמהווה סוג של שפה משותפת לסטנדרטים הנדרשים בבטיחות, אבל זה עדיין לא תכנית לאומית מתוקצבת. הדבר השני, כמו שנגעתם, זה החקיקה האיכותית שחסרה לנו מאוד. הדבר השלישי זה נושא של ניהול, ידע ונתונים. לא ניתן להתקדם ולהשתפר אם אין לנו בסיס ידע, אחרת אנחנו מנווטים בערפל עם עיניים קשורות, לא יודעים לאן לקחת את הספינה הזאת. אין חובה ברורה לדווח מחוץ לבית החולים על אירוע שכמעט וקרה, אירוע שכמעט ונפגע. אפילו חוזר מינהל הרפואה מאפריל 2021, שהוא שיפור לרמות הדיווח הנדרשות, לא מדבר על אירועי כמעט וקרה. אי אפשר להפריז בשבחו של הדיווח על כמעט ונפגע, כי הוא הרבה יותר קל, אנשים לא מפחדים כי לא קרה כלום, וההזדמנות שלנו ללמוד ממנו הרבה יותר גדולה. על כל אירוע של נפגע קשה שיש לנו יש לנו לפחות 3,000 או 5,000 אירועי כמעט וקרה, כשהיום אין חובה לדווח מחוץ לבית החולים ואז אין למידה בין בתי חולים.

נושא נוסף זה המקצועיות בנושא הבטיחות. עד היום לא מוגדר בצורה ברורה מה ההכשרה ומה שמירת הכשירות למטפל. זה נכון שמעודדים על ידי המודל הלאומי הכשרות, אבל אם מישהו לא מבצע הכשרה - העולם כמנהגו נוהג. ממונה הבטיחות במפעל מחויב לעשות שמונה ימי הכשרה בשנה מעבר להכשרה הבסיסית שלו. פה אין לנו כזה דבר. הייתי רוצה לדעת באיזה בית חולים הרופאים לא מוכשרים. גם ציון של 50 או ציון 80 בניגוד לבית חולים אחר, זה משהו שבהחלט מהווה שיקול מבחינתי כמטופל אם אני הולך לבית חולים כזה או אחר. היום לא ברור מה היא החובה, לא מפורסם מי לא מקיים אותה, וזה לא שקוף.

הדבר האחרון הוא תחום הנורמות עצמן. מדדי המודל הלאומי מבורכים, אבל הנורמות שלנו בהם צריכות לעלות ביחס לסטנדרט הבינלאומי. יש דברים שאנחנו יכולים ללמוד מהעולם. אין סיבה שאצלנו יהיו ארבעה מקרים שיוגדרו כאירועי בל יקרה, בעוד שבארגונים בינלאומיים יש 27 אירועי בל יקרה. גם הסטנדרט של דיווח על כמעט ונפגע, העומד על 0.2% ל-1,000 ימי אשפוז, צריך לעלות. יש מודל היום שבוחן, רק המדדים שם חייבים לעלות ולהשתפר, אם אנחנו רוצים לקיים תהליך של למידה ושיפור.

עצמאות הנציבות ומערכת שבודקת את עצמה הם דברים חשובים. זו לא הפעם ראשונה שאנחנו שומעים ונתקלים בעצם העובדה שהחתול שומר על השמנת. זה קורה לנו בתוך בתי החולים הממשלתיים, זה קורה לנו בתוך טיפות החלב. כשאתה זה שנותן שירותים הבקרה שלך צריכה להיות הרבה יותר משמעותית. היא צריכה להיות הרבה יותר משמעותית גם למען יראו וייראו, וגם למען שמירה על בטיחות ואיכות הטיפול. זאת אחת הבעיות שאנחנו אמונים על פתרונה.

חבר הכנסת ארבל, העלית את הנושא הזה בכך שכתבת בנושא של הרשלנות והבטיחות בטיפול בעניינה של נעמה פלג ובתה היקרה, כשפה ההזדמנות להודות גם לכתבת הדר גלעד שבאה והוציאה את הסיפור הזה והעלתה אותו על הכתב. אנחנו נכנסו לתוך הסיפור הזה לעומק. דחינו את דיוני הוועדה כדי שגם נעמה תוכל להיות כאן ולהשמיע. אני שמחה, נעמה, שאת פה, ותיכף ניתן לך להשמיע את דברייך. חבר הכנסת משה ארבל, בבקשה.

תודה רבה, גברתי היושבת-ראש, חברי הכנסת, מכובדיי. השורות שקראנו בשבת בתחקיר ב"ידיעות אחרונות" של הדר גלעד גרמו לי ולבני ביתי לדמוע, ואנחנו בשבת משתדלים מאוד לא להגיע למצב כזה. לא היה אפשר להתאפק מלראות סיטואציה בלתי נתפסת של ילדה שהדבר היחיד שגרם לה את המצב שבו היא נמצאת היום זו העובדה שהיא מתגוררת ברמת הגולן. כולנו בטוחים שאילו היא הייתה גרה בפתח תקווה, בגבעת שמואל או בתל אביב היא הייתה כנראה מסיימת את הפעילות הרפואית הזאת בצורה אחרת. המצב בו ילד ברמת הגולן נאלץ לנסוע מרחק של למעלה משעה לפוריה ואין שם את מה שהוא צריך כדי לקבל שירות רפואי מיטבי, זה מצב בלתי נתפס, לא מתקבל על הדעת.

הם חושבים שהוא מיטבי, אבל הוא לא מיטבי.

דווקא במקרה שלה זו הייתה החלטה של רופא.

בפוריה לא היה להם את המכשיר הנכון לילדים.

זאת הייתה החלטה רשלנית.

לא צריך את הניתוח עכשיו, תעשה את הניתוח עוד יומיים.

בוודאות יש יותר מקרים בגריאטריה בפריפריה, יש יותר מקרים בבריאות הנפש בפריפריה. זה החצר האחורית של החצר האחורית.

חד משמעית.

נעמה יכולה להגיד לכם שכאשר בן אדם מקבל התקף לב ברמת הגולן, עד שהוא יראה בית חולים ייקח לו בערך 45 דקות. מה יקרה עד אז? אתה יודע שאת המוקדים של רפואת חירום רצו לסגור בכלל, יש מלחמה עליהם ברמת הגולן. אני באופן אישי כשעבדתי בקופות החולים פתחתי מוקדי חירום. עכשיו אתה רואה שבאים ורוצים לסגור בתי חולים. אנשים מבוגרים לא רוצים היום לגור בגולן.

גם כשהוא מגיע לבית החולים, הוא מוצא את עצמו במציאות שבה יש פחות מ-50% רופאים ל-1,000 נפש. אם באזור המרכז היו ב-2016 5.1 רופאים ל-1,000 נפש, באזורי הפריפריה אנחנו מדברים על 2.1. המצב הזה ל-1,000 נפש זה מצב שבסופו של דבר גורם לתוחלת החיים לרדת. מדינת ישראל היא שטח של מחוז בקליפורניה, פערים כאלה בין מרכז לפריפריה לא הגיוניים, לא יכולים להתקבל על הדעת. זו גם אחריות של הממשלות הקודמות. גם אם הממשלות הקודמות הקימו בית ספר לרפואה בצפת, שזו פעולה חשובה של השר סילבן שלום, עדיין זה לא מספיק. אנחנו לא יכולים לאפשר למציאות הזאת להישאר כמו שהיא. זה נושא שמאפשר לכולנו, קואליציה ואופוזיציה כאחד, לשלב זרועות ולעבוד יחד ובשיתוף פעולה לטובת הדבר הזה שחייב להשתנות, כי אי אפשר להשאיר את זה כמו שזה.

צמצום פערים בבריאות זה אחד הדברים המרכזיים שאנחנו מתעסקים בו. אני קוראת למשרד הבריאות ולמשרד האוצר לא להביא לנו את תקנות המכשירים אחרי שחתמתם עליהם. אתם מצפים שנהיה חותמת גומי, אבל לא נהיה. אנחנו נרצה לראות איך מתוקננים המכשירים האלה פר פריפריה, פר מרכז, לפי מי שצריך. תקנות המכשירים צריכות להגיע לוועדה עוד מעט ואני מקווה שלא נראה איזו שהיא הודעה לתקשורת טרם זה מגיע לוועדה, כי הוועדה לא תהיה חותמת גומי. חבר הכנסת אופיר כץ שיושב כאן יודע כמה נלחמנו לטובת בית החולים לגליל ונהריה, לטובת הרובוט דה וינצ'י. כשאין לך מכשיר רפואי מציל חיים, מתקדם, אתה לא יכול לתת איכותי ומיטבי של 2022.

תודה על הדיון, אי חושבת שהוא מאוד מאוד חשוב. המקרים כואבים. המקרים שאנחנו מכירים הם כאין וכאפס לעומת המקרים שאנחנו לא מכירים. אנשים אפילו לא יודעים שנעשתה בהם רשלנות רפואית, כי החומר לא מספיק נגיש, נעלמים מסמכים, או שאין בכלל מסמכים. כל מילה אני קונה ממה שאמר חברי.

אני רוצה להתייחס לרשלנות בבריאות הנפש. עולה הרושם כאילו שם אי אפשר לעשות מעקב ואין שם רשלנות רפואית. יש ויש ויש. עידית, אני יודעת שהנושא הזה חשוב לך. רק אתמול קיבלתי מקרה נורא עצוב על ילד צעיר שהיה צריך לקבל טיפול ספציפי במקום ספציפי אבל נשלח למוסד שבכלל לא מתאים לו. כתוצאה מכך הוא נהיה אלים, כתוצאה מכך נפתחו לו תיקים במשטרה, כתוצאה מכך היום הוא נמצא בבית סוהר במקום להיות במקום טיפולי. זה בדיוק מקרה של רשלנות רפואית. רשלנות רפואית קיימת גם בבריאות הנפש, כשאין דין ואין דיין. לא מעט ילדים שהיום הם כבר מתבגרים ובוגרים מוצאים את עצמם בבתי כלא בגלל שלא טיפלו בהם כמו שצריך. המדינה שלנו מעלימה מזה עין. הכספים שמושקעים בבריאות הנפש במסגרות שצריכות להיות מתאימות ותואמות למקרה הם ממש מגוחכים. הגיע הזמן שנעשה שם שינוי.

על המקרה הזה יהיה לנו דיון מיוחד בוועדה בשבוע הבא. לא יכול להיות שמערכת בריאות הנפש לא תדע לטפל באנשים ובסופו של דבר הם ייזרקו לבתי סוהר. את זה אנחנו לא נאפשר.

זה מה שקורה מידי יום ביומו.

הילד הזה יהיה כמו הרבה ילדים שמוגדרים כאלימים רק כי הם היו במקום שבו הם לא צריכים להיות שבו הם לא קיבלו את הטיפול הראוי. לא יכול להיות שבמדינת ישראל זה קורה.

יש עוד מקרה של ילד שיושב בבית ואני שבוע מנסה לעזור. זה ילד שנזרק מכל מסגרת כי הוא אלים. מי שצריך לטפל בו הם האימא והאבא שמתמוטטים תחת הנטל. אין מסגרת מתאימה. זאת בדיוק רשלנות רפואית. הוא צריך להיות מטופל רפואית. הילד הזה נמצא בבית ומחכה, כי לאותו מקום שיכול להתאים לו יש תור. בעוד שנתיים הוא ייכנס, כשהוא יהיה בגיר. בעיני, עידית, זה נושא חשוב ביותר. זה מתקשר לרשלנות רפואית, זה מתקשר להעדר מענים בבריאות הנפש. צריך לשים לזה סוף. כמו שאמר פה חברי משה אני מסכימה שזה משהו שקיבלנו אותו בירושה מממשלות קודמות, אבל אולי הפעם תגיע הישועה שאני מצפה לה.

טיוטת ההצעה להסדרת מעמד הנציב הייתה אמורה להיות מוגשת למנכ"ל עד אפריל 2012. אנחנו לא נגיד שאנחנו 10 שנים אחרי.

וגם לא נגיד שאנחנו מופתעים.

בושה שעד היום תזכיר החוק לא פורסם. נעמה פלג היקרה, אימא של אליה היקרה, בבקשה.

שלום לכולם, אני נעמה, אני אימא של עברי, כנה ואליה, ואנחנו גרים בגולן מאז ומתמיד. אני מניחה שכולכם מעודכנים היטב מסוף השבוע האחרון בדבר מאורעות חיינו, אני מניחה שקראתם את הפרטים ואתם מודעים היטב לכל פרטי הרשלנות הרפואית שחווינו. ברשותכם אני מבקשת לדבר על זווית אחרת בנושא זה. אני מצטטת ממילון אבן שושן: "גאווה – יהירות, התרברבות, התנשאות, התעללות, החזקת גדולה לעצמו". רשלנות רפואית לא קורית רק בפריפריה, רשלנות רפואית לא קורית רק בגלל רופאים צעירים, רשלנות רפואית לא קורית רק כאשר אין מכשור וציוד מתאים, רשלנות רפואית קורית כשיש גאווה, כשיש יהירות. ארבעה אנשי צוות רפואי פגשו את אליה, כל אחד מהם היה יכול לעצור את המהלך הנוראי הזה אילו רק היה מחליף את גאוותו במעט ענווה, כל אחד מהם היה יכול לבוא אלי ולהגיד לי את האמת - שאין מכשור מתאים, שנכון יהיה להעבירה לבית חולים אחר. למה לא היה בבית החולים מכשיר ברונכוסקופ תקין לילדים? למה יש שם רק מכשיר אחד? האם יש מחסור בציוד בסיסי נוסף בבתי חולים בפריפריה ובכלל? למה רופא צעיר חושב שזה לגיטימי לאלתר עם ציוד חלופי? למה מנהלת המחלקה נותנת הוראה שלא להעביר לבית חולים אחר כאשר היא איננה נוכחת ואיננה מתעדכנת לאורך כל אורך האירוע? מדוע היא לא לוקחת אחריות היום על כל המתרחש? למה אין נוהל מוחלט וברור או אפילו חוק המחייב העברה בין בתי חולים כאשר אין ציוד מתאים או כאשר אין רופא עם המומחיות המתאימה? מדוע אין צוות המיומן בהחייאה כאשר מתקיימת פרוצדורה פולשנית בחדר ניתוח? אילו לא הייתה מלחמה של כבוד בין בתי חולים, אליה הייתה במרכז שיקולי הדעת של הצוות הרפואי והיום היא הייתה רצה ורוקדת. אילו ענווה הייתה זו שמובילה את הצוות הרפואי, הייתי יכולה לדעת איך אליה מרגישה, הייתי יכולה לקבל ממנה חיבוק ונשיקה, הייתי יכולה לטייל איתה את נחל יהודיה שקרוב לביתנו, היא הייתה יכולה לאכול ארטיק כשהיא מחזיקה אותו בידיה לבד ללא שום עזרה, היא הייתה יכולה לקרוא ספר לפני השינה. היא לא יכולה לעשות שום דבר מכל אלה. ככל שהיא תגדל האתגרים והקשיים יהיו עמוקים יותר. כל זה בגלל גאווה של ארבעה אנשים שאמורים היו לשמור לי על הילדה שלי. הם לא שמרו עליה, הם תקפו אותה ופגעו בה. אליה, כנה, עברי ואני משלמים את המחיר של הגאווה.

אני חושבת שהמקרה הזה שם זכוכית מגדלת על מקרים שקורים ברשלנות רפואית בכל הארץ ובפריפריה במיוחד. כשביררתי עם רופאים שונים כמה מכשירים יש בבתי חולים בארץ, הבנתי שבבתי חולים במרכז הארץ יש עשרות כאלה. גם כששאלתי חבר כמה יש בבית חולים בירושלים, הוא אמר שיש עשרות. בדקתי כה עולה מכשיר ברונכוסקופ ילדים. זה עולה 4,000 דולר. גם כשמשרד הבריאות העביר לנו את המסמך עם החותמת שמבחינתם האירוע סגור, הוא לא בדק. למה יש שם רק מכשיר אחד שהוא כל כך מיושן או מקולקל ובגלל זה הלכו והשתמשו במכשיר של מבוגרים שהוא מלוא קוטר קנה הנשימה של אליה? זה הרי דבר שהוא לא יעלה על הדעת. האם מדובר שם בבעיה שהיא בעיה תקציבית של בית החולים, או שמדובר בבעיה ניהולית של בית החולים? המקרה של אליה משקף לא רק את הרשלנות של הצוות ואת כל שרשרת האירועים הקשה מאוד שהייתה שם. לא הייתה שם שום החלטה נכונה. לא יעלה על הדעת שקורה כזה דבר בחדר כשנעמה נמצאת מאחורי הקיר ואף אחד לא בא ושואל אותה ומקבל את ההסכמה האמיתית שלה לאירוע. למה לא באו ושאלו אותה - את מסכימה שנאלתר, את מסכימה שנשתמש במכשיר ברוכנסקופ של מבוגרים ולא של ילדים? מעבר לכל המקרה שהתרחש, שזה לכאורה נבדק במשרד הבריאות וגם שם המסקנות שלהם רדודות והם טאטאו את הבעיה מתחת לשטיח, אין פה פתרון אמיתי לבעיה האמיתית הגדולה. איפה פה ההנהלה של בית החולים שתיקח אחריות על הסיפור הזה ותגיד למה היה שם מכשיר מקולקל, למה יש שם רק מכשיר אחד? האם יש שם בעיה כלכלית-תקציבית, או יש שם בעיה ניהולית?

למה אם אי אפשר לעשות את זה בבית החולים הזה, לא מפנים למקום אחר?

למה אין נהלים שאומרים מתי מפנים? כשקרוב משפחה של נעמה ניגש יום או יומיים אחרי האירוע לבית החולים ואמר להם: "למה לא העברתם את אליה לבית חולים אחר", מנהלת המחלקה אמרה: "אנחנו לא עושים כזה דבר". זה לא יעלה על הדעת. אז אולי צריך נוהל, אז אולי צריך חוקים. אין רופא ריאות ילדים בבית חולים פוריה, מי שעשה את זה זה רופא אף אוזן גרון, שיכול להיות שעבר הכשרה של ברונכוסקופ גמיש בצורה חלקית כזאת או אחרת. במרכז הארץ מי שיעשה את זה הוא רופא ריאות ילדים. הבעיה הזאת לא טופלה ולא תוקנה עד היום.

אני הרבה שנים מתעסקת ברשלנות רפואית ומייצגת תובעים, כשהרבה פעמים התחושה היא שהתובעים הם מעמסה על המערכת הרפואית, שהם הקנטרנים, שהם רוצים הרבה כסף. זה לא העניין. התובעים הם הנפגעים של המערכת הרפואית שעבדה לא כמו שצריך. אם מדינת ישראל תשכיל מכל אחד ואחד מהמקרים האלה ותתקן את המעוות, תתקן את הטעות, לא תטאטא את זה מתחת לשטיח, לא תסגור את זה במחשכים אלא תפרסם את זה ותגיד "פה חטאנו, פה טעינו", אנחנו לא נחזור לפחות על הטעות הזאת עוד פעם. זאת הדרך היחידה שלנו ללמוד ולהתקדם.

רוב חברי הוועדה כאן קראו את הכתבה. אנחנו גם שמנו אותה על סדר היום של החברים. באמת מקרה מרתיח, מזעזע. אנחנו מבקשים את ההתייחסות של משרד הבריאות למקרה הזה. אנחנו עומדים בקשר, למרות שזה עדיין נמצא בהליכי תביעה, גם עם בית החולים וגם עם משרד הבריאות בנושא הזה. את אותן שאלות שאתם שאלתם אנחנו שואלים גם כאן. בקוהלת רבה כתוב: "תן דעתך, שלא תקלקל ותחריב את עולמי. שאם קלקלת, אין מי שיבוא ויתקן אחריך". הרבה פעמים צריך רק לא לקלקל. נמצאת איתנו כאן אביבה מילגרטר, רעייתו של ד"ר אלי ז"ל. אביבה, את אישה יקרה, אמיצה. אני יכולה לומר שאת מנהלת מאבק הרואי חסר תקדים. אני רוצה להודות גם לרם רזניק, לכתב ששלח לי הרבה שלא הכרתי אודותייך ובאמת חשף את הדברים והעלה אותם על הכתב. אביבה, בבקשה.

אני אגיד כאן דברים מזווית של הרשלנות הרפואית המינהלית והניהולית שגובה לא פחות נזקים מכל רשלנות אחרת, רק היא לא מוכרת היום. פרשת סיכון חולים במחלקה לניתוחי לב בהדסה היא אחת הפרשות המטלטלות במערכת הרפואה בארץ. החל מ-2008 עשרות חולים נפגעו מרשלנות ניהולית, עשרות מקרים של טרגדיות אנושיות שיכלו להימנע. רשלנות רפואית ניהולית או מינהלית מהווה מושג חדש שלא נכלל עד כה במסגרת עבירות המשמעת, כפי שכותבת השופטת גונן אגמון בפסק הדין: "הרשלנות הרפואית המינהלית היא הרשלנות הרפואית המודרנית, הרשלנות הרפואית של ימינו". בעלי, ד"ר אלי מילגלטר זכרונו לברכה, היה מנתח לב מהבכירים בארץ, הוא הציל חיים רבים ואף בפועלו הביא את בית החולים למועמדות לפרס נובל לשלום, אלא שד"ר מילגלטר עשה טעות קטנה אחת - הוא דיבר במקום שרצו שישתוק, הוא התריע על רשלנות רפואית ניהולית שגרמה לסיכון סדרתי של החולים, לפעמים עד מוות. כולם ידעו וכולם שתקו. כשאתה שובר את קשר השתיקה המצמרר של בית החולים אתה לעולם לא תהיה יותר מה שהיית פעם - אתה תהלך על החבל הדק של חושף השחיתויות, אתה תהיה לכוד בין המצפון שלך לקריירה שלך. ככל שתבחר במצפון כך ימררו את חייך. במשך שבע שנים ניסה בעלי למנוע את האסונות. המערכת בנדיבות ליבה העמידה בפניו שתי אפשרויות: נאמנות למוסד או נאמנות למוסד. ד"ר מילגלטר בחר בנאמנות לחולים, בחירה שעלתה לו בחייו. הוא נפטר באופן פתאומי מדום לב ב-6 במאי 2015. אנחנו צריכים לשאול את עצמנו איזה רופא אנחנו רוצים שמערכת הרפואית תעסיק בישראל - הרופא המחויב למערכת בכל מחיר, או זה המחויב לחולים שנדרש להתריע על כשלים בפנים. אני יודעת לאיזה סוג השתייך בעלי. אלי שילם את מחיר האומץ. אלמלא זעקתו ספק אם פרשת סיכון חולים במחלקת ניתוחי לב בהדסה הייתה נחשפת ונחקרת עוד היום. האם פרשת סיכון חולים במחלקה לניתוחי לב בהדסה היא חריגה או שאולי היא קצה הקרחון? אם פרשה כזאת יכולה להתרחש בבית חולים הדסה במשך עשור כשמנגנון שלם מטייח אותה, יש סבירות שתתרחש גם היום בבתי חולים אחרים. כמה שבועות לפני שנפטר אמר לי אלי: "עשיתי כל ניתוח אפשרי. אם נגזר עלי להביא לחוק הגנה על חושפי שחיתות ברפואה, זה מה שאעשה". אלי לא הספיק. מאז מותו לקחתי על עצמי לממש את הצוואה שלו. אני פועלת ביחד עם עמותת אופק ורבים אחרים לתקן את הכשלים ולקדם חקיקה שתפעל להגן על בטיחות החולים. אנחנו יוצאים בקמפיין חברתי, דמוקרטי ומשפטי ועובדים על ההצעה לחוק בטיחות החולה שיהווה את אחד הכלים להילחם ברשלנות הרפואית. מטרת חוק זה היא להגביר את בטיחות המטופל על ידי הקמת הגנה משמעותית על חושפי שחיתות ומערכת דיווח על שגיאות רפואיות המגיבה להתרעות לגיטימיות. היום כל מוסד רפואי או מינהלי כמו משרד בריאות יכול לעשות כל מה שהוא רוצה בחסות החיסיון הרפואי. החיסיון הרפואי משמש לו מפלט מכל בדיקה וכל ביקורת. אני בקשר עם משרד הבריאות כדי לקבל מידע, אבל הם מתזזים אותי בין כל המשרדים. כולי תקווה שחברי כנסת ואנשים מהציבור יצטרפו למאבק לשינוי המצב שהוא כל כך חשוב דווקא בימים אלה של המגיפה. מניסיוני האישי, כמו גם מהידע שצברתי והסיפורים אליהם נחשפתי בעל כורחי, נדמה שהמצב הקיים אינו נותן מענה לצורך לעודד במערכת הרפואית חשיפת כשלים, חשיפת רשלנות ושחיתות שיובילו למערכת בריאות מקצועית ומוגנת יותר. מדובר באינטרס חיוני של כולנו, היות וכולנו מפקידים את חיינו וגופנו בידי המערכת הרפואית בשלב זה או אחר של החיים שלנו.

אבקש להציע שתי הצעות. הראשונה – הקמת ועדת חקירה פרלמנטרית. אילו היו שומעים להתרעות של ד"ר מילגלטר ולרופאים אחרים שהתריעו באותה מחלקה, סביר להניח שהרבה מהמקרים היו נמנעים. על מנת לאמוד את היקף התופעה ואת היבטיה השונים, אני ממליצה לוועדה לעשות שימוש בסמכויות המצויות בסעיף 22 לחוק יסוד: הכנסת ולהקים ועדת חריגה פרלמנטרית שעניינה יהיה לבחון את הטיפול בחושפי שחיתות במערכת הבריאות. אני מציעה כי הוועדה תפעל לבחון את היקף התופעה ואת היבטיה השונים תוך שמיעת עדויות ממקור ראשון באופן חסוי שיגן על אנשי הממסד הרפואי שחוששים לשמם הטוב או לביטחונם התעסוקתי.

ההצעה השנייה שלי היא הצעת חוק בטיחות החולה. על מנת להבטיח את בטיחות החולה ולא רק את זכויותיו, אני מציעה לעגן בחקיקה הסדר המבטיח הגנה טובה יותר על החולים. המודל ממנו אני שואבת השראה הוא החוק הראשון מסוגו שנחקק בקליפורניה. חוק זה צריך שיהיו בו הרכיבים הבאים: אחד - הטלת חובת דיווח על כל מי שמשתייך לסגל הרפואי להתריע על כשלים קונקרטיים ומערכתיים העולים אגב הטיפול הרפואי. יש לקבוע באופן ברור למי יועבר הדיווח האמור, מה יעשה עמו, וכן רמת השקיפות שתחול על הדיווחים האמורים. הרופאים נמצאים בישורת ראשונה, הם רואים הכל, רק שיתנו להם לדבר. שניים - יש להבטיח הגנה ראויה על המדווח, בין באמצעות מנגנון דיווח בעילום שם, בין במתן צו הגנה ובכלל זה הגנה מפני ביקורת עמיתים זדונית, בין באמצעות הגנות אחרות ככל שתקבע הוועדה. שלוש – ויתור על חסינות. במקום בו יימצא כי מוסד הפר את ההגנה על חושפי שחיתויות בממסד הרפואי תוסר חסינות עובדי הציבור העומדת לנושאי תפקידים, זאת בדומה להצעת חוק הקיימת בארצות הברית. ארבע – עצמאות הנציבות. הקמת גוף עצמאי לבחינת התלונות על הרופאים ומינוי שופט כנציב התלונות, או לכל הפחות רופא בכיר בגמלאות שאינו חלק מהגילדה ואינו עוסק עוד בפרקטיקה. משרד הבריאות לא יכול לחקור את עצמו. חמש – גילוי נאות למטופלים. אני קוראת לוועדה לפעול על מנת להבטיח את ההגנה המרבית על הסגל הרפואי שנמצא בקו הראשון של החזית ולחייבו בדיווח והתרעה כד להבטיח את בטיחות החולה. יש בידי את התחקירים, יש בידי חומרי רקע ומחקר משווה עם ארצות אחרות שאני אשמח לחלוק עם כל מי שמעוניין. תודה רבה לכם, אתם עושים משהו חשוב ביותר.

הנושא הזה לא הולך לרדת מסדר יומה של הוועדה. משרד הבריאות מגדיר רשלנות רפואית כמתן שירות רפואי תוך סטייה מרמת זהירות סבירה. אם אין הגדרה של המונח "רשלנות רפואית", איך משרד הבריאות אחר כך יכול לבוא לבדוק? בשנת 2011 כבר העיר מבקר המדינה על המידע החלקי שבידי משרד הבריאות בתחום ואמר לו להתחיל לעשות סדר בתוך הדברים האלה. כמובן שסדר בתוך הדברים האלה לא נעשה. הרבה פעמים אנחנו מקבלים תגובות בסגנון של "היו הרבה שינויים בממשלה", "היו מערכות בחירות". מערכות הבחירות לא נוגעות במשרד, כי במשרד עולם כמנהגו נוהג, אנשים ממשיכים לעבוד שם. אין לנו נתונים מספיקים על היקף מקרי הרשלנות הרפואית בישראל. גם כשהמ.מ.מ פנה ב-2017, הוא קיבל רק מה שהוגש כעבירות תביעה. גם מבקר המדינה ציין שרק מיעוט מהמקרים והכשלים של הרשלנות נובעים מרשלנות. כשאין בדיקה ואין חקירה של הדברים, אי אפשר לבדוק מה טעות, מה רשלנות. גם פה בוועדה אנחנו יוצאים מתוך נקודת הנחה שיש דברים שמקורם בטעות. טעויות בעולם הבריאות עולות בחיי אדם, הן קשות מאוד.

שגם אותן אפשר למנוע.

צריך לראות איך מונעים טעויות, איך לא מתדרדרים למקרים של רשלנות רפואית, וכיצד מהווים חומות בצורות טרם ביצוע פרוצדורות כאלו ואחרות. ורד שלו הורביץ, בבקשה.

אבי אלי הורוביץ נפטר בנובמבר 2011. אני רוצה להיצמד לנושא של הלמידה והתיקון שבהם אני מתמקדת מאז פטירתו של אבי. נסיבות הפטירה נחקרו על ידי ועדת הבדיקה של משרד הבריאות, כשבמקביל החליט מבקר המדינה, בעקבות שיחה שניהלנו ממש לאחר הפטירה שלו, לחקור שני נושאים כלליים שיש בהם עניין ציבורי וקשורים לנושאים שעלו כאן היום. הדוח הראשון שפורסם ב-2013 עסק בנושא של הזיהומים הנרכשים בבתי החולים, הוא חשף לראשונה כי במדינת ישראל נפטרים מזיהומים שכאלה 4,000 עד 6,000 אנשים בשנה. זה מספר עצום שניתן להפחיתו משמעותית. הדוח השני פורסם ב-2015 ועסק בשמירה על זכויות החולה, המאושפז, ועל כבודו, כלומר על כל מה שנעשה בבית החולים. דוחות כאלה הם חשיפה ראשונית שהיא חלק מתהליך למידה ושיפור. נושא מניעת הזיהומים הנרכשים בבתי החולים הפך לשקוף לעיני כל, הוא הפך להיות נושא מרכזי בכל בתי החולים. נושא זכויות המאושפז, בטיחות המטופל וכבודו מטופלים על אש קטנה או קטנה מאוד שבוודאי לא מספקת. המקרה של אבי נלמד מפני שהוא נחשף. זה התאפשר, משום שבהעדר הסכמי השתקה כובלים שדיבר עליהם עמיעד יכולנו לדבר, לדרוש בירור ושקיפות. זה לא היה קורה אחרת.

ועדת הבדיקה של משרד הבריאות חקרה את עצם הטיפול באבי. מסקנותיה על הכשלים הרבים שהיו שם פורסמו בעיתונות בצורה נרחבת, רק שהסיפור לא תם. שלוש שנים אחרי זה, לאחר סגירת הנושא על ידי הוועדה, כתב סמנכ"ל משרד הבריאות דאז, ד"ר בועז לב, מכתב שהוא זיכוי מוחלט מכל הכשלים שתוארו בפירוט רב על ידי ועדת הבדיקה של משרד הבריאות ונמצאים בדוח הסיכום של נציב הקבילות דאז, פרופסור הרשקו. פרופסור אפק, המנכ"ל אליו הופנה המכתב, היה סמנכ"ל שיבא בעת פטירתו של אבי ובוודאי שלא היה נטול פניות. פרופסור גמזו, המנכ"ל שקדם לאפק, ציין שמקובלת עליו חוות הדעת של הנציב הרשקו על כל הכשלים שהוא מנה. מבקר המדינה תהה מה היא הסמכות ועל סמך מה הפכו את הקערה על פיה, שכן נתונים חדשים לא צצו. כך גם נציב הקבילות דאז, פרופסור הרשקו, שהוסיף וסיפר על הלחצים שהופעלו עליו במהלך הבדיקה לשנות את מסקנותיו. הסיפור הזה מעיד על נוהל קלוקל שאיפשר שינוי מסקנות של ועדת חקירה שהוקמה על ידי ועדה של משרד הבריאות עצמו, שינוי בהיחבא, טיוח על ידי נושא משרה בכיר במשרד הבריאות. אם בסופו של דבר ניתן לבטל במחי יד את מסקנות ועדת הבדיקה ואת חוות דעתו המסכמת של נציב הקבילות, בשביל מה בכלל הם קיימים? עדותו של הרשקו על הלחצים העצומים שמופעלים על הנציב והרופאים האחרים בוועדות הבדיקה מעלה בחריפות את ניגוד האינטרסים המובהק בכך שמשרד הבריאות בעצם בודק את עצמו, מסמא את עינינו בעת הבדיקה, ולבסוף קובע קביעה שרירותית שמתיישרת עם רצון המשרד. מבקר המדינה כבר ביקר את התהליך המוזר הזה, כפי שהוא כונה על ידי דן בנטל ממשרד מבקר המדינה בוועדת ביקורת המדינה שהייתה ב-2017. בנטל אמר אז כי היו שיחות עם גמזו שהבטיח לשנות, אבל זה לא קרה, שוועדות הבדיקה במשרד הנציב הם בזבוז כספי ציבור כי למידה ותיקון אין, ושהפקעת משרד הנציב והחקירה של משרד הבריאות היא הצעד ההכרחי. הסמכויות נקבעו לפני המון זמן, ב-1940. הנושא נחקר בצורה הטובה ביותר ב-2011 על ידי מבקר המדינה שקבע באופן חד משמעי שצריך להעביר את כלל הפעילות למשרד המשפטים, כפי שגם הוצע בישיבות של הכנסת לפניו. מאז ועדת ביקורת המדינה, ועל אף האזהרות והמסקנות הברורות לא קרה שום דבר.

הפקעת החקירה והנציבות ממשרד הבריאות היא בראש וראשונה צעד חשוב להחזרת אמון הציבור בבדיקות האלו. בדיוק מה שקרה לי קרה לרבים אחרים, זה לא סיפור נדיר. נציבות עצמאית חשובה לקיום תחקיר מהימן שיש לפרסם וללמוד ממנו כדי למנוע טעויות. צריך מערך בטיחות טיפול מתוקצב היטב במשרד הבריאות, שעל זה דיבר עמיעד, וצריך חוק שמסדיר את העניין, שזה מה שדיברה עליו אביבה. לשם כך אנחנו חייבים להתחיל לפעול, לא לדבר. צריך חוק כדי להוציא את הנציבות ממשרד הבריאות, זה טוב לרפואה בישראל.

אני חושב שהמקרה שפורסם ביום חמישי ובסוף השבוע קורע את הלב, טלטל את מי שקרא. לקרוא על ילדה מחייכת, מאושרת, שברגע אחד לוקחים לה את האפשרות להיות ילדה מאושרת בגלל שרשרת של טעויות, זה דבר שקורע את הלב. אם מישהו היה עוצר לרגע, אפשר היה למנוע את ההמשכיות של הטעויות הנוספות. לקרוא את זה שהיא לא תוכל לדבר, לא תוכל לשיר, לרקוד, ללכת, לי כאבא לשני ילדים זה פשוט מרסק את הלב. תהיו חזקים.

מאז שנבחרתי לכנסת אני מנסה לקדם או לצמצם את הפערים בשירותי הרפואה בין הפריפריה למרכז. היום אני מקבל הוכחה הלכה למעשה מה המשמעות של הפערים האלה. הצפון והדרום נמצאים בתחתית הרשימה בכל מדד - אם במיטות, אם ברופאים, אם בתקנים, אם במכשור רפואי. הדבר היחיד שבו אנחנו מובילים זה בהמתנה לבדיקות. שהייתי בסיור בבית החולים הלל יפה הסתבר שאין להם שם מכשיר אקמו, כשבמרכז הארץ יש עשרות מכשירים. אני זוכר שכשהגעתי למשרד האוצר נתנו לי טבלת אקסל ואמרו לי: "זה האחוז שמדינת ישראל מוציאה על התקציב של הבריאות, מעבר לזה אתה לא תראה שקל". לא באמת רואים את הצרכים, מה קורה, איפה יש בעיות. זה מוביל אותנו לחלק מהמקרים שבגללם אנחנו יושבים פה היום. אני מאוד מתחבר לדברים שלך, מר טאוב. אני רב איתם על מכשיר MRI שאתה לא מבין למה במרכז הארץ יש כל כך הרבה ובצפון ובדרום מחכים ארבעה, חמישה חודשים לתור. הם לא חושבים על כך שאם תגלה את המחלה מוקדם יותר המדינה תשלם פחות אחר כך בביטוח לאומי, הם רואים את מה שכאן ועכשיו.

או שהמכשירים ניתנים כתרומה, או שבית החולים קונה אותם. זה עניין של רישיון.

ה-OECD פרסם שמבחינת מכשירים ומספר אחיות אנחנו בין טורקיה למקסיקו.

הזמנתי המון מחקרים על מכשירי MRI, מכשירי CT ומכשירי PET-CT, כשבכל מחקר כזה אתה תראה שצפון והדרום סוגרים את הרשימה, הכל במרכז הארץ. לא עושים הרבה בשביל לשנות.

יש הרבה מכשירים שבתי חולים מפעילים ללא רישיון.

אין להם ברירה, הם צריכים לתת שירות.

לא רק שאין ברירה, אלא אתה שואל את עצמך למה בית חולים פריפריאלי, בין אם זה בגליל, בין אם זה בנהריה, לא צריך לקבל. ישב שם רובוט דה וינצ'י סגור בתוך ניילונים במשך חודשים. רופא מומחה הגיע לשם במיוחד כדי לטפל בציוד הכי מתקדם. איזה רופאים מומחים ומוכשרים ירצו לטפל בבית חולים עם ציוד שהוא לא ציוד מתקדם, עם ציוד שהוא לא ציוד איכותי? איזה מתמחים ירצו לבוא לבתי חולים כאלה? כך אנחנו מגדילים את הפערים במקום לצמצם אותם. המנהל של בית החולים מחכה לרישיון, כי הוא לא רוצה להפעיל מכשיר ללא רישיון. צריך לעבור שבעה מדורים כדי לאפשר למכשיר רובוט דה וינצ'י לעבוד. הדאגה היחידה היום זה שלא שיהיה אקסטרה של טיפול רפואי, אקסטרה של טיפול שאנחנו לא מגיעים אליו כי הפריפריה כל כך סובלת ממחסור בטיפול רפואי. כלכלת בריאות זה אחד הדברים החשובים במקרה שיש, לא במקרה שאין.

הצלחתי להשיג 10 מיליון שקלים בתקציב המדינה אך ורק לציוד רפואי לבתי החולים בפריפריה, שזה טיפה בים, רק כדי להגיד עד כמה הדבר הזה חשוב. בסוף זה מציל חיים.

עמיעד, האם היו מקרים של רשלנות רפואית שחזרו על עצמם על ידי אותו רופא? האם יש לך את הפריסה של הרשלנות הרפואית בין בתי החולים בפריפריה לבין בתי החולים במרכז?

נעמה, קראתי שכל המעבר והמלונית זו מעמסה כלכלית שנטלת. מי בעצם משלם את זה?

אנחנו.

הצלחנו באופן מאוד מאוד חריג, מה שלא קיים בתביעות של רשלנות רפואית, לקבל מ"ענבל" שלושה תשלומים דחופים. בגלל שהאחריות פה היא ברורה, פנינו אליהם בבקשה לקבל תשלומים מידיים כדי שיהיה להם ממה לחיות. לקח הרבה זמן עד שאישרו, וגם אישרו חצי ממה שביקשנו.

אופיר, אתה יודע כמה יעלה להם לטפל ולהחזיק את אליה לאורך כל השנים, לדאוג לה לטיפולים, לפיזיותרפיה, לכל הדברים הבסיסיים שכל ילד וילדה צריכים לקבל?

אני לא עובדת מאז האירוע, לא הכנסתי שקל כבר ארבע וחצי שנים.

במה עסקת לפני כן?

עבדתי באדמיניסטרציה. המטרה שלי היא לשמור על שמחה בבית, שאליה תהיה שמחה. זה עולה הרבה מאוד כסף לשמור את אליה שמחה. זה אומר חוג בעלי חיים, זה אומר חוג מוסיקה, זה אומר חוג בריכה. כל יום יש לה חוג או שניים. כשאין לה חוג אז היא מול המסך. זה מלא כסף כדי להשאיר אותה שמחה, כדי להשאיר אותי שפויה ואימא מתפקדת לעוד שני ילדים.

מקרה נורא, אין לי מילים אחרות לתאר את זה. אני מכירה רשלנות רפואית מקרוב, אבל אני לא נמצאת במקום שנעמה נמצאת ובו היא צריכה להתמודד יום יום, שעה שעה. זה מטורף.

הסיפור הזה של הסכם השתקה זה דבר מזעזע. כששוטר חורג מתפקידו או מתרשל בתפקידו אנחנו מפרסמים את זה. כל דבר אנחנו מפרסמים. למה במקרה הזה כאילו יש איזה נוהג, כאילו יש הסכמה שמותר להשתיק? אלה בדיוק המקרים שחובה עלינו - כל עוד מי שעבר את המקרה רוצה - לפרסם.

היית הולך להיות מטופל אצל רופאים כשאתה יודע שהם נתפסו על רשלנות רפואית פעם אחר פעם?

אני חושב שזה יעשה טוב גם למוסד, גם לבית החולים, גם לרופאים עצמם, גם לאזרחים. הנתון של אחוז אחד הוא פשוט נתון מזעזע. אני רוצה ללמוד את זה מבחינה משפטית כדי להגיש הצעת חוק.

יש הצעת חוק מוכנה, אתה מוזמן להצטרף אליה. זה מזעזע בעיני שאף פעם לא התעסקו בזה בכנסת ישראל, שזה לא עלה על סדר היום. מניחים הצעות חוק על החמרת ענישה בהרבה מקצועות אחרים, אבל לא על מערכת עצומה שנוגעת באנשים יום יום, מטפלת בהם, אמונה על כבודם. כל מי שמכיר את שבועת הרופא ותפילת הרופא יודע שאחד הדברים הכי חשובים זה שלא תעלה תקלה תחת ידי. התפקיד שלנו הוא לראות איך אנחנו דואגים לזה. התפקיד של בית המחוקקים זה לדאוג שמקרים כאלה לא יישנו בעתיד, כי למקרים כאלה אין מחיר לעומת הדבר הפשוט של לבוא ולומר: אולי אנחנו לא מסוגלים, אולי אנחנו לא יכולים, אולי כדאי שנחשוב פעמיים לפני שאנחנו מבצעים טיפול כזה או אחר, ואני לא מדברת על הדברים שהם בגדר טעות. אתם יודעים, דברים קורים. רופאים הם בסוף לא מלאכים, הם בני אדם, ויש דברים שקורים, יש מחירים עצומים שאנשים והמערכת משלמת. את מה שאנחנו יכולים למנוע אנחנו צריכים למנוע. אמרה נעמה שצריך להיות כאן עוז וענווה, אז שיהיה עוז וענווה.

בשביל שנגיע לכל הדברים שאמרת צריך שיהיו שני דברים מרכזיים: פרסום ופיצוי. מהיום הראשון נעמה הייתה צריכה לקבל מבית החולים סיוע כלכלי.

אני מרגישה במלחמת התשה. הביטוח של בית החולים איתנו במלחמת התשה מזה ארבע וחצי שנים. כשהחלק של האחריות ברור, מוחלט ומובן, למה אתם מחכים?

אחת הסיבות, נעמה, שבחרת בסוף לצאת לתקשורת ולספר את הסיפור הזה, היא כדי למנוע את המקרה הבא.

גם על זה היה לך מאבק?

בטח, היה צו איסור פרסום על הדבר הזה.

יש לנו מאות מקרים כאלה.

דחינו את דיון הוועדה, כדי שנעמה תוכל לבוא ולדבר כאן.

צו איסור פרסום ניתן באופן אוטומטי במצב שנפגע גוף, במיוחד כשמדובר ילדים.

האם ביקשתם להסיר את הצו? האם לאורך כל ארבע השנים ביקשתם להסיר את הצו?

ביקשנו כשרצינו להגיע לכאן ולצאת עם זה לפרסום.

בית המשפט לא התנגד ברגע שביקשתם להסיר?

בית המשפט נתן החלטה שהוא מתיר את הפרסום. בית החולים התנגד, כי הוא חשב שטובתה של אליה זה לא לפרסם.

ב-90% מהמקרים בתי החולים לא לוקחים אחריות כמו במקרה של נעמה, הם מתעקשים על הסכמי הסודיות ב-98% מהמקרים שמסתיימים בפשרות. תשימו לב שמשרד הבריאות לא משתמש בכלל באופציה של סעיף 46, של התליית רישיון. אם יש לך היום מקרה של חשד לנפגע, אם יש לך שור מועד, תעצור. אתה הרי לא מפרסם את השם שלו כדי לא לפגוע, אבל תבדוק את זה. זה לא קורה היום. התהליך במקרה של נעמה שהסתיים בהתליה של שלושה חודשים לקח ארבע וחצי שנים. אין שום סיכוי בשדה זמנים כזה לעצור את המקרים הבאים.

רק לציין שקבענו את דיון הוועדה בתחום רשלנות רפואית עוד לפני שידענו שהסיפור של נעמה יפורסם, עוד לפני שידענו עליו. אנחנו בשמחה דחינו, כדי שנעמה תהיה כאן היום. יש לזה אמירה מאוד משמעותית. בסוף אנשים מגיעים והדבר היחיד שהם מצפים לקבל זה חמלה וחסד בתוך מקומות כאלה, שיסתכלו עליהם. מה הם בסוף מבינים בעולמות האלה? לא תמיד הנורות האדומות יכולות לזהור. אם נעמה הייתה יודעת היא בטח לא הייתה מאפשרת לבת שלה להיכנס לתוך המקום הזה.

נעמה, אי אפשר לשמוע אותך כאישה, כאימא ולא לדמוע. זה לא רק הגרון נחנק מדמעות, זה ממש לדמוע. אני מדמיינת את אליה שלך, איזה ילדה היא יכלה להיות ואיזה ילדה היא היום. לצערי הרב הסיפור שלכם הוא לא סיפור יחיד, הוא לא סיפור בודד. אם אני רק אלך על העשור האחרון, אז דוחות של מבקר המדינה עוד משנת 2012 מתריעים בדיוק על הפערים האלה בין פריפריה לבין מרכז, מתריעים בדיוק על העדר של מכשור רפואי, העדר של תקנים, העדר של רופאים. מאז חלפו עשר שנים ושום דבר לא נעשה. הבכי שלי כששמעתי את הסיפור שלך היה כפול. הוא היה בכי של כאב כאימא, אבל גם בכי של תסכול, בכי של הבנה שאסור שנצא מכאן, מהוועדה הזאת, בלי שנהפוך מילים למציאות, בלי שנבין שזה לא רק עניין של תקציב. יכול מאוד להיות שמחר בבוקר יעלו את תקציב משרד הבריאות בעשרה מיליארד שקל - האם המציאות תשתנה?

כן.

אני מצטערת להיות נביאת זעם אבל היא לא תשתנה. אתם יודעים למה זה לא ישתנה? כי צריך בראש וראשונה מדיניות. צריכים מדיניות שתבוא ותגיד: פריפריה שווה למרכז.

זה לא רק פריפריה, שרון.

היא חייבת להיות שווה למרכז. אני אומרת לך את זה כמי שחיה את זה המון המון שנים. צריכים להוביל מדיניות. עושה לי רושם שיש כאן היום את האנשים הטובים כדי להוביל לשינוי המדיניות הזאת. גם יושבת-ראש ועדת הבריאות, גם החברים שנמצאים כאן, גם הממשלה הזאת שמביאה איתה רוחות של שינוי, שרואה את הפריפריה בפריזמה אחרת. אני מזכירה לכם שהרבה שנים לא היה חדר מיון קדמי בקרית שמונה. כשקמה מישהי ואמרה שהיא צריכה חדר מיון קדמי, ראש הממשלה הקודם אמר לה - את לא מעניינת, את משעממת.

אולי תשאירי את הפוליטיקה בחוץ. בדיון כזה את מכניסה פוליטיקה? תגידי, אין לך בושה?

אני אסביר לך למה אני מכניסה פוליטיקה.

בושה וחרפה מצידך.

הצעקות שלך לא יעזרו לא לאליה, לא לנעמה ולא לאליה הבאה שאנחנו לא רוצים שתהיה. אני רוצה מהמקום הזה להתחייב בפנייך, נעמה, שאני כחברת כנסת אעשה את כל מה שאני אוכל לעשות כדי שהמציאות הזאת תשתנה. תודה וחיבוק גדול לאליה שלך.

זה ממש חלק מהנחמה.

זה לא קשור רק לפריפריה. אני טופלתי אצל רופא הטוב ביותר בתחום הזה ולא ציפיתי למה שקיבלתי.

לא דיברתי על רשלנות. הדיון הזה נע בשני קווים. הוא מדבר גם על הרשלנות וגם על פריפריה. הדיון הראשון שנקבע רצה לדבר רק על רשלנות ואז צף ועלה הסיפור הזה שאת הכרת אותו והמתנת להתרת איסור הפרסום. חברי שיצא בכעס, למרות שהוא לא שמע שאמרתי שיש כאן אנשים טובים סביב השולחן הזה וזה לא עניין של אופוזיציה וקואליציה, הוא בסוף עשה מזה פוליטיקה, לא אני. הוא שאל שאלה מצוינת – האם בשאלה של רשלנות רפואית גם קיימים פערים בין פריפריה למרכז. אני משערת שכן.

זה גורף בכל בתי החולים בארץ.

רמי טבריה, אביה של עדן טבריה זיכרונה לברכה.

אני פשוט יושב כאן ושומע את מה שאני חווה שבע שנים, שבע שנים מאז שעדן נפטרה. בעוד חודש זה יהיה בדיוק שבע שנים מאז שאת עדן שלי, נערה בת 18 חולת אפילפסיה, הבאתי לבית החולים תל השומר לחוות דעת שנייה, בשביל לקבוע אם יש לה אפילפסיה או אין לה אפילפסיה. מה שאני שומע פה פשוט מזעזע אותי, אני יודע שהדברים לא ישתנו.

לפני שנתיים חטפתי התקף לב בטיסה לטוקיו. אחרי 13 שעות הגעתי לבית החולים בטוקיו. יש לי טראומה מבתי חולים, יש לי פוסט טראומה מרופאים בגלל ההתנהגות שלהם, בגלל היוהרה שלהם, בגלל הגאווה שלהם. מי הם בכלל? עשו לי צנתור בבית החולים. אני לא אשכח שאת הרופא, לפני שהוא הכניס אותי לצנתור, שאלתי בן כמה הוא, מה הניסיון שלו, כמה שנים הוא כבר עובד. שאלתי כל מיני שאלות מביכות בגלל מה שאני חוויתי. אני לא אשכח את הלילה השני כששמו אותי בחדר של טיפול נמרץ בלי מכשירים ובלי כלום. כשהשתעלתי ב-23:00 האחות פתחה את הווילון ושאלה מה קרה לי. כשבכיתי, היא שאלה אותי למה אני בוכה. אז אמרתי לה שאם הבת שלי הייתה בבית החולים הזה היא לא הייתה מתה. זה עניין של תרבות. אני מסכים איתך, זה לא עניין של תקציבים, זה עניין שאנחנו צריכים לחנך אנשים לקחת אחריות.

אני רמי טבריה, אבא של עדן טבריה שנפטרה מרשלנות רפואית פושעת בבית החולים תל השומר. אני מרשה לעצמי להגיד "פושעת", אתם תבינו גם למה. מכיוון שהייתה חולת אפילפסיה הבאתי אותה לבדיקת וידאו EEG בהמלצת פרופסור ברוריה בן זאב, מנהלת המחלקה הנוירולוגית. עדן חטפה התקף אפילפטי. מכיוון שהייתה מנוטרלת מהתרופות בהוראת הפרופסור, כשהיא לא הייתה צריכה לנטרל אותה מהתרופות בדרך שהיא עשתה את זה, היה לה התקף קשה עם איבוד הכרה. במחלקה היו רק שלושה חולים, היא ישבה עם המוניטור של כל חולה בנפרד. האחות שישבה בחוץ, בעמדה שלה, הייתה אמורה להשגיח ולהציל במידת הצורך. התברר לנו בדיעבד שהאחות בזמן הקריטי סידרה מיטה למכרה של רופא בכיר. האחות שהייתה אמורה להציל את עדן לא הייתה שם ומי שגילה אותה שלוש שעות לאחר מכן ללא רוח חיים הייתה אשתי. מחלקת הווידיאו EEG בתל השומר רחוקה מכל סיוע אפשרי. המוניטור שם לא צפצף, לא היה חיבור לסטורציה. מכיוון שהמכשירים היו תקולים האחות גם לא התייחסה אליהם.

חברת הכנסת סילמן, בתי לא הייתה אמורה למות. הרשלנות הזאת זועקת. ההתנהלות לאחר מכן של משרד הבריאות ובית החולים אומרת לי רק דבר אחד – זלזול בחיי אדם. אין לי שום דבר נגד רופאם, באמת שלא. האחות רק אחרי חמש שנים מאז המקרה הועמדה לדין משמעתי והפלא ופלא נגזרו עליה שבועיים של התליית רישיון. המנכ"ל לשעבר, פרופסור חזי לוי, שלח מכתב לעורכת דין לירון קריספין בוקר, מנהלת בית הדין המשמעתי, בו הוא אמר לה: "איני מקבל את המלצת הוועדה להתליית הרישיון של האחות שבנידון רק לשבועיים כי במקרה זה נפטרה נערה בת 18. הגם שהיו נסיבות מקלות לאחריות האחות, אני מבקש להתלות את הרישיון לחודש". זה אצבע משולשת לעיניים של כל ההורים שנפגעים. לחודש ימים? אם אתה חושב שהיא לא ראויה להיות שם, מה זה השבועיים, מה זה החודש? זה כאילו לסמן "וי", להגיד "עשינו את העבודה שלנו"? מה, אתם לא מתביישים? למה? כי זה לא הבן שלכם, זו לא הבת שלכם, זה לא קרוב משפחה שאתם צריכים להרעיש עולמות?

אני פונה אלייך בבקשה לדאוג להוציא את נציבות הקבילות של משרד הבריאות מהמשרד ולהקים ועדה ניטרלית בראשות שופט. ישבנו בוועדה לביקורת המדינה וד"ר בועז לב בכבודו ובעצמו אמר: "אין לנו מספיק שיניים". בשביל מה אתם מקימים ועדות? בשביל לסמן "וי", בשביל להגיד שעשיתם את העבודה בסדר ואפשר להמשיך הלאה? לא ייתכן שרופאים יבדקו את עצמם. למשפחות קשה לנהל משפט נגד רופאים, כי קשה לקבל חוות דעת מקולגות. אף אחד לא משלם את המחיר, מלבד המשפחות שמשלמות לכל החיים. עד שלא תהיה אכיפה ראויה בכל המובנים לא נפתור את הנגע הזה. לא ייתכן שאנחנו חייבים להגיע לטרגדיות בכדי לתקן קלקולים ונהלים, ואז אומרים: אה, רגע, הנהלים לא בסדר, צריך לתקן שם משהו, אנחנו לא בסדר. מי מבטיח לי שהנהלים החדשים באמת טובים למקרה הבא? תראו מה קרה במירון - 45 אנשים נהרגו ואת אף אחד זה לא מעניין, אף אחד לא משלם את הדין.

בעקבות מה שחוויתי בשבע השנים האחרונות החלטתי לכתוב מונודרמה תיעודית בשם עדן. החלטתי להעלות את הכל על הבמה ושהקהל ישפוט, שהקהל יהיה חבר המושבעים שלי ויגיד לי מי אשם. בגלל ההתנהלות של משרד הבריאות גם הגשתי תלונה למשטרה כדי שהמשטרה תבדוק, אבל הפלא ופלא הייתה לי רק סחבת עם הפרקליטות ואחרי שלוש שנים היא סגרה את התיק כי אין פה היבט פלילי. אף אחד לא אשם - לא האחות, לא מנהלת המחלקה, לא מנהל בית החולים. את המונודרמה אני מסיים בזה שאני אשם כי אני זה שהבאתי את הבת שלי לבית חולים. אולי צריך להעמיד אותי לדין? אם לא הייתי מביא את עדן, לא הייתה שום בעיה, אף אחד לא היה אשם, אף אחד לא היה יוצא אשם מזה. אין לי שום דבר נגד רופאים, יש לי רק בקשה אחת – אם הם בחרו להיות רופאים ולהתעסק בחיי אדם, אני מבקש מהם לקחת אחריות.

אני רוצה להודות לוועדה, לעמותות וגם לאנשים שמופיעים בפני הוועדה ומביאים את הכאב שלהם כדי לשפר את המערכת. אני חושב שכולנו נמצאים כאן לאותה מטרה – כדי לשפר את האירוע הזה של רשלנות, של שגיאות, של טעויות. אני חושב שהמקום של המליאה הוא קריטי, המקום של הבירור הוא קריטי, כל הדברים האלה הם קריטיים. אני לא רוצה להתפלמס עם כאבם של אנשים, אני רק רוצה לומר כמה דברים. כאשר שואלים אותנו כמה מהתלונות שאנחנו מקבלים הן צודקות, אני אומר ש-100% מהתלונות הן צודקות כי כל אחד בא עם הכאב שלו, רוצה לפתור את הכאב שלו. אני חושב שהם באים מתוך מקום נכון וטוב. אנחנו רוצים לקבל תלונות. אין עלינו שום לחץ, אנחנו נציבות עצמאית מבחינה מקצועית.

אז למה נציבות הקבילות נמצאת במשרד? איך אתם עצמאיים?

אנחנו עצמאיים לחלוטין בפעילות שלנו, אין עלינו שום לחץ מקצועי בשום צורה. אנחנו לא כפופים, למעט בנושא של תקציבים שאיתו יש תמיד בעיה. רוצים שיהיה בנציבות מבחוץ פנסיונר? אני פנסיונר. אני בן 74 היום. חשוב מאוד שהנציבות איפה שלא תהיה תדע מה לעשות עם הקלקולים שישנם בתוך המערכת. אנחנו לא של משרד הבריאות, אנחנו של מערכת הבריאות.

למערכת הבריאות ולמשרד הבריאות יש בתי חולים ויש רופאים שהם של מערכת הבריאות ושל משרד הבריאות. אף אחד מתוך המערכת לא ישמח שרופא מאוד מאוד בכיר יצא למשך כמה חודשים בהתליית רישיון כזה או אחר. למה זה לא יושב תחת משרד המשפטים? יש לך נתונים להביא בנוגע לכמה התליות רישיון עשיתם עד עכשיו ולמשך כמה חודשים?

יש בלבול מסוים בין הנציבות לבין יחידת הדין המשמעתי, המשטרה וכו'. אנחנו לא עוסקים בענישה. התפקיד שלנו הוא לברר את המקרים, לראות ולהחליט מה הוא אירוע שבו יש חשד לרשלנות רפואית. אם זאת רשלנות שהיא פלילית, אנחנו מעבירים את זה למשטרה, ואם זאת רשלנות משמעתית, אנחנו מעבירים את זה ליחידת הדין המשמעתי. לאחר ההליך המשפטי ביחידת הדין המשמעתי, ואנחנו לא קשורים אליה לחלוטין, זה עובר לשופט שקובע את הענישה.

כולם מינויים של משרד הבריאות.

זה כמו בתי החולים הממשלתיים שנמצאים בידי משרד הבריאות.

זה תהליך שלא מתחולל אצלנו.

מה זה "אצלנו"? המסך שלך על הטלפון זה המסך של משרד הבריאות, זה הסמל של משרד הבריאות.

מי ממנה אותך ואת חברי הוועדה?

משרד הבריאות.

המינוי של הנציב הוא המינוי של הממשלה.

לממשלה יש את המשרד.

ראית משרד שבו השר לא ממנה את בעלי התפקידים הבכירים?

אני פשוט סתם שואלת, כי נעמה יושבת כאן וכבר ארבע שנים הנושא שלה נמצא בדיון, בדין ודברים.

לא בנציבות.

הנציבות התלתה את הרישיון של הבן אדם במקרה של נעמה?

התליית רישיון איננה בסמכות הנציבות.

מה בסמכותך?

מאז כניסתי לתפקיד היו לפחות שלוש התליות של רישיון לפי 44א. 44א זה סעיף שבו מתלים זמנית רישיון עד גמר ההליכים. דרך אגב, גם זה לא באחריות הנציבות.

מה באחריות הנציבות?

הקמת ועדות בדיקה.

התפקיד שלנו הוא לקבל תלונות, לברר את התלונות באמצעים שונים, אם על ידי רופאים מומחים, אם על ידי ועדות, אם על ידי חוות דעת. כאשר אנחנו מקימים ועדה, הוועדה היא תחילת העבודה, לא סיומה. זה היה פעם כאילו משהו שירד מהשמיים. היום אנחנו יודעים שיש ועדות שלא רואות את כל התמונה. הוועדות זה חלק מאיסוף הנתונים, זה חלק מהבירור, זה לא סוף פסוק. כאשר אנחנו חושבים שלא נראתה התמונה כולה, אנחנו מרחיבים אותה. לפני שאנחנו מוציאים דוח אנחנו שולחים את זה כטיוטה לנילון ולמתלונן כדי שיראו האם פספסנו איזה משהו. אני מוכרח לומר שנפתחו ועדות שנסגרו בעבר.

את זה אתם מעבירים לבית הדין?

אנחנו לא מתעסקים לחלוטין בסוגיה הנזיקית. גם בנושא של משפחת פלג ניסינו מחוץ למסגרת תפקידנו לפנות ל"ענבל" פעמים חוזרות. פנינו גם למשרד השיכון. הכאב שלה היה הכאב של כולנו, גם עינינו דמעה כמו כולם.

במארס 2019 קיבלנו ממך מכתב בתור נציב קבילות הציבור שבו אתה מעביר אלינו את ההחלטה של ועדת הבדיקה שאתה מינית. ועדת הבדיקה הזאת, עוד לפני שהוגשה הקובלנה, המליצה על השתלמות מקצועית. זאת הייתה השורה התחתונה לפני שהוגשה הקובלנה. אתה כתבת לנו מכתב שסוגר את הסיפור.

אנחנו עושים שני דברים, וכאן אני רוצה לחזור לתפקיד הנציבות. יש שני גורמים שאנחנו מתעסקים בהם. אחד - שיפור המערכת. כאשר אנחנו מסיימים איזו שהיא ועדה, אנחנו לוקחים את הלקחים המערכתיים, ביניהם השתלמויות מקצועיות, ביניהם פיקוח על הרופא. דרך אגב, זה לא בסמכותנו, אבל אנחנו עושים את זה בכל מקרה. דבר שני - אנחנו פונים ליחידה לבטיחות הטיפול: תראו, יש כאן לקח מערכתי, תלמדו אותו ותלכו איתו קדימה. אנחנו לא סוגרים תיק עד שאנחנו לא רואים מה בית החולים או הארגון עשה עם הלקחים שלנו. מכיוון שמלכתחילה חשבנו שבמקרה של אליה יש כאן רשלנות קשה, העברנו את זה ליחידת הדין המשמעתי.

אנחנו מקדמים את העניין הזה של אי השתקה. אנחנו נלחמים עכשיו באיזו שהיא אמירה של בית חולים וחברת ביטוח על סוג כזה של השתקה. אנחנו חושבים שזה לא ראוי, שזה מכוער, ואנחנו אומרים: אנחנו נבדוק את זה גם אם תהיה השתקה, אנחנו נפרסם את זה.

תראו, אנחנו פועלים להפוך את האירוע הזה של הנציבות למשהו שהוא יותר שקוף ויותר צודק. אנחנו לא חתול ששומר על השמנת, כי אין כאן שמנת ואין כאן חתולים. הבאנו לתוך הוועדות שלנו ולתוך השימועים שלנו נציגי ציבור, ביניהם שופטים, עורכי דין, כדי שיראו מה נעשה ותהיה לנו זווית נוספת להסתכל. זה לא רק שאנחנו לוקחים מישהו מבחוץ, אנחנו גם בדרך כלל מעודדים בדיקה פנימית של בית החולים. בנוהל שהצענו לגבי הבדיקה הפנימית של בית החולים קבענו: א', תביאו מישהו מבית חולים אחר ומארגון אחר; ב', תביאו נציג ציבור, וג', תשימו שם עורך דין כדי שהזכויות של המתלוננים והנילונים יישמרו.

אנחנו לא אחראים על הענישה, אנחנו לא קובעים אותה, אנחנו רק ממליצים על העברה לוועדת הדין המשמעתי כשאנחנו חושבים שיש לזה בסיס. יש לנו 1,400 תלונות בשנה שחלק גדול מהן מסתיימות בזה שאני קורא לבן אדם. דרך אגב, אנחנו מרבים לדבר, שזה משהו שלא נעשה בעבר, עם המתלוננים כדי לשמוע את המוסיקה. זה לא מספיק שיש לנו גיליון רפואי או תלונה, אנחנו רוצים לשמוע את המוסיקה של מה באמת היה. אני מסכים, הרבה פעמים אנחנו נתקלים בהתנהגויות שהן לא הולמות, שיש בהן גאווה, שיש בהן חוצפה, אבל גם הרבה פעמים אנחנו גם רואים התנהגויות נפלאות של רופאים שהם מסורים וכו'.

בועז, אנחנו חס וחלילה לא מטילים דופי בכל דבר, ממש לא. אנחנו אמונים על משהו שלא נגעו בו שנים. יש כאן איזה שהוא דוח של המ.מ.מ שאתה יודע שנשאר באותן מגירות, ויש את הדוח של מבקר המדינה. לא יכול להיות שאף אחד מתוך 120 המחוקקים שיושבים בכנסת ישראל לא לקח את הדבר, לא ביקר את משרד הבריאות, לא בא ובדק. רק אני שמתי סכום, שהוא כמעט כמו הסכום שאתם שמים בשנה, לתקצוב של איכות ובטיחות בטיפול במשרד הבריאות. זה הזוי בעיני ש-700,000 שקלים זה מה שהושקע בתחום הזה. אני אשמח לשבת איתך, להיפגש איתך, לעשות איתך עבודה רצינית ומעמיקה. אני לא בטוחה שנציבות הקבילות צריכה להיות בתוך המשרד. למה אין תכנית לאומית שמטפלת בזה? 1,400 מקרים בשנה שמגיעים אליך זה המון.

כמה מתוך ה-1,400 הן מוצדקות?

100% מוצדקות. לא מול כל תלונה יש אשם. יש לנו הצעת חוק שהולכת להיות מונחת בשבוע, שבועיים, שלושה הקרובים על שולחן הכנסת. כבר יש לנו הסכמות נרחבות עם משרד המשפטים שלקח זמן לקיים אותן. הצעת החוק נותנת לנציבות כלים נוספים. צריך לזכור שחלק גדול מהתלונות שמגיעות אלינו זה לא אפס או 100.

בועז, אני אשמח לשבת איתך על הדברים לפני שאתם מקדמים אותם כהצעת חוק.

אני מבקש שגם אנחנו נהיה חלק מזה.

אם קורה שאחת לכמה זמן מביאים לפה תיקון עולם, תיקון העולם הזה צריך להיעשות כמו שצריך, בצורה מסודרת, בשיתוף פעולה של הוועדה עם המשרד.

עמיעד קיבל בזמנו עותק, טיוטה ראשונית. אנחנו מתייעצים עם כולם. חלק גדול מהמפעילות המניעתית, שהיא יותר חשובה מהפעילות הענישתית, נעשית באגף לבטיחות בטיפול. אני חושב שזה קריטי שיהיה שם תקציב ענק, עתק. זה תקציב שהוא יותר חשוב מכל הדברים שאנחנו עוסקים בהם ביום יום, גם אולי יותר מהקורונה.

אמרת בתחילת דבריך שאתם עושים את ההבחנה בין המשמעתי לפלילי. מה ההבדל? אתה יכול להגיד לי דוגמה מה זה פלילי ומה זה משמעתי?

כל דבר שיש בו חשד לעבירה פלילית, אם זה זיוף, אונס, פגיעה שיש עליה איזו שהיא עבירה, נכלל בתחום העבירות הפליליות. אלה מועברים ישר למשטרה.

במקרה שלנו הייתה תקיפה. האם זה נחשב פלילי?

את זה את צריכה לשאול את אנשי המשפטים אם הם חושבים שזו תקיפה.

אנשי המשפטים חושבים שכן.

ככל שיש תקיפה צריך להתלונן למשטרה ואנחנו גם ניתן להם את החומרים ואת הסיוע המלא כדי לבדוק את זה. אין לנו שום עניין בלשמור את זה כמשמעתי. אנחנו רוצים שהדברים יהיו יותר טובים כדי שהדברים ישתפרו.

האם בתוך המסגרת של הרשלנות הרפואית יש גם מקרים שהם עבירות פליליות, או שאתה אומר לי שזה רק מישהו שאנס או גנב פלאפון?

כאשר אנחנו סבורים שיש עבירה פלילית אנחנו מעבירים את זה למשטרה ומפסיקים את הבדיקה מיידתית.

אני הגשתי תלונה למשטרה, לא אתם הגשתם תלונה למשטרה.

אני לא אומר שאנחנו הגשנו תלונה.

לא קורה שום דבר מהפניות האלו למשטרה ב-20 השנים האחרונות, למעט במקרים של פגיעות מיניות וסמים.

אני לא רוצה להעביר ביקורת על גופים אחרים, אבל ברגע שזה עובר למשטרה אנחנו בהנחיית פרקליט המדינה נאלצים להפסיק את הבדיקה עד שאנחנו מקבלים רשות להמשיך לבדוק. זה גורם להמון עיכובים שהם לא ממן העניין. הלוואי והיינו יכולים לקחת אירוע ולבדוק אותו מהתחלה עד הסוף. אנחנו מקדישים לזה הרבה מאוד זמן, כולל במקרה העצוב של אלי הורביץ ז"ל.

אנחנו נמשיך ונהיה איתך בקשר. אנחנו מחויבים בשביל המשפחות.

גם אנחנו.

אני רואה את עצמי שליחת ציבור של המשפחות, של האנשים שנפגעו. אני חושבת שמיום ליום הוועדה הזאת רק מוכיחה את עצמה. אנחנו לא מצליחים להבין איך לא הייתה ועדה כזאת לפני כן בכנסת ישראל, איך לא נגעו בנושאים האלה שאנחנו נוגעים בהם. דנה ארד, מנהלת המערך לבטיחות הטיפול, בבקשה.

תודה על זימון הדיון החשוב הזה. כל הנושא של גילוי נאות ושקיפות מול המטופל זה נר לרגלינו. זה אפילו לא זכותו של המטופל, זו חובת המטפל לעדכן כאשר קרתה טעות בטיפול הרפואי. השקיפות היא אפילו לא פריבילגיה, היא חובה. אנחנו מקדמים את השקיפות הזאת. ברור לנו שזה קשה מבחינה אנושית להודות בטעות ולהתנצל, אבל אנחנו עובדים על זה כבר כמה שנים בשיתוף עם עמותת אופק וגם עם חברת "ענבל", חברת הביטוח הממשלתית. עשינו סדנאות שקראנו להן לא סתם "שותפים לחיים" כי יש שותפות בין המטפל למטופל, ובהן הבאנו מטופלים שחוו טעות בטיפול הרפואי שסיפרו לצוות הרפואי והסיעודי איך הם הרגישו כשקרתה הטעות, איך סיפרו להם על הטעות, באמת במטרה ללמוד ולשנות את התרבות הארגונית במוסדות הרפואיים. משם עברנו לערכה דיגיטלית שאנחנו בונים בשיתוף פעולה. היינו רוצים בשנה הבאה לקפוץ מדרגה ולעשות פרויקט על העצמת המטופל, שהמטופל יהיה חלק בטיפול הרפואי, שיהיה חלק יותר פרואקטיבי, שידע ויהיה שותף להחלטות, לסיכונים, לתופעות הלוואי של התרופות, מה שיעזור לקדם את בטיחות הטיפול של עצמו ושל המטפל.

על הנושאים של מדידה לאומית אנחנו עובדים כבר ארבע שנים באמצעות מבחני התמיכה שלנו. אנחנו עושים מדידה על-מנת לדעת מה הסטנדרטים לתרבות בטיחות בטיפול גם בבתי חולים כלליים, גם בבתי חולים פסיכיאטריים וגריאטריים. השנה התחלנו גם בקופות החולים. אנחנו מחייבים אותם לעשות תחקירים, לדווח על אירועים, לדווח על כמעט אירועים, ללמוד מאירועים, לעשות פרויקטים לשיפור בטיחות הטיפול. יש גם תצפיות שאנחנו עושים באופן יזום.

דנה, כמה שנים התכנית שבניתם מונחת על שולחן מקבלי ההחלטות ולא מתוקצבת?

אני מדברת על התכניות הקיימות. משם אנחנו רוצים לקחת את זה צעד קדימה באמצעות התכנית הלאומית למדדי בטיחות.

כשנותנים מדדי איכות רפואה לקופות החולים הם יודעים להקפיד בזה, הם יודעים לעמוד בזה. זה אחד הדברים שנמדדים ומתוקצבים עליו. זה דבר שחובה שיהיה בכל בית חולים, בכל קליניקה. אני מסתכלת על התכנית שלכם – בטיחות לטיפול בגזים רפואיים, בבנקי הזרע, ביחסי גומלין של מנשימים. האמת, חבל על הזמן.

נכון, אני מסכימה, לכן אנחנו רוצים לעבור עוד שלב קדימה לתכנית לאומית למדדי בטיחות, שתהיה תכנית שקופה לציבור.

כמה זה עולה לנו?

2.5 מיליון.

2.5 מיליון לא בשנה הראשונה, כי זאת תהיה תכנית מדורגת. ביקשנו את התקציב בתכניות העבודה.

התקציב שהעברנו לכם יעזור לכם עכשיו להתחיל להתקדם במשהו?

אני יכולה לבדוק, אני לא יודעת להגיד. בשקיפות נפרסם לציבור מדדי תוצאה קליניים, כמו סיבוכים בניתוחים, בעיות בחדרי לידה.

דנה, אני אהיה איתך בקשר, אני אבדוק שהתקציב אכן עבר. אושרת לוי, אימא של מאיה היקרה שנפגעה מרשלנות, בבקשה.

המעמד הזה לא קל עבורי. אני כאן כדי לספר לכם על הבת היקרה שלנו מאיה. זה גם כן סיפור שיצא לתקשורת לפני כשנה, אז יכול להיות שחלקכם מכירים.

בת כמה היא?

מאיה היום בת 12. היא הייתה ילדה פעילה, חברותית, הייתה חברה בנבחרת של העיר בהתעמלות קרקע, הייתה בריאה לחלוטין, למעט העובדה שהיא הייתה אסתמטית ואלרגית לחלב ברמה מאוד גבוהה. כמובן שהיא נשמרה, הסתובבה תמיד עם מזרק אפיפן, והיינו במעקב במרפאת אלרגיה בשניידר. לקראת גיל 10, לפני שנתיים ומעלה, זומנו לבדיקת "תגר" לחלב אפוי, שזו בדיקה שבה מנסים לתת את המזון שאליו הילד אלרגי בכמויות הולכות ועולות. עושים את זה תחת השגחה רפואית, כדי להיות בהיכון לכל תגובה שלא תהיה. מאיה מאוד התרגשה מהסיכוי שאולי הבדיקה הזאת תעבור בהצלחה ותיפתח בפניה האפשרות לצרוך מוצרי חלב ותוריד את הסכנה האיומה הזאת שעל ראשה כל יום. ידענו שיכול להיות ש"תגר" יצליח, יכול להיות שלו, אבל בחלומות הכי שחורים שלנו לא חשבנו שזה יסתיים כמו שזה הסתיים באותו יום, ב-10 בנובמבר 2019. אנחנו מדברים על בית חולים שניידר, לא על פריפריה. זה בית חולים שמתהדר בתור בית החולים הבטוח ביותר בישראל. במהלך הבדיקה, בעקבות כשלים רבים שהיו היא נחנקה והתמוטטה. היא עברה שוק אנפילקטי שהצריך שיבצעו החייאה מאוד ארוכה. היא הובהלה לטיפול נמרץ, נאבקה על חייה, ואחרי מספר ימים גילינו ב-MRI את הנורא מכל - שהיא סובלת מנזק מוחי נרחב. אחרי חודשים בטיפול נמרץ עברנו לשיקום של שנה באלי"ן, ולפני שנה בערך השתחררנו הביתה. מילדה שהייתה פעילה, בריאה, צוחקת ומחייכת, שנכנסה על הרגליים לבדיקה פשוטה שמבוצעת בשגרה, היא הפכה להיפך הגמור - היא מרותקת לכיסא גלגלים, היא סיעודית לחלוטין, היא לא מדברת. אין לי באמת דרך לתאר במילים את מה שאנחנו עוברים כמשפחה. הלב שלנו מרוסק.

איבדנו אמון במערכת הבריאות בישראל. הדבר הראשון שבית חולים שניידר בא ואמר לנו: "פעלנו לפי הפרוטוקול, מאיה לא הגיבה לאדרנלין. הבאנו לה טיפול בזמן אבל היא לא הגיבה", כאילו מאיה היא הבעייתית. כמובן שהדבר הזה התברר כלא נכון. אחרי חודש, כשהיא עדיין מאושפזת בטיפול נמרץ, הייתה טעות אנוש של אחת האחיות שהביאו לה הזנה חלבית בצינור, בפד. עוד פעם העמידו אותה בסכנת חיים. למזלנו אבא של מאיה היה לידה, הזעיק את הרופאים שהצליחו לתת לה טיפול מציל חיים - האדרנלין. במקרה הזה הצליחו להוציא אותה מכלל סכנה. זאת הייתה החותמת שלנו ששיקרו לנו במצח נחושה. תוך כדי החליטו להקים ועדת בדיקה. קיבלנו את התוצאות של ועדת הבדיקה קרוב לחצי שנה אחרי האירוע, ובאמת חשכו עינינו. הבנו שיש פה כשל ולא פעלו לפי נהלים. כמות הכשלים לא פסחה על שום שלב - מהעובדה שהיא בכלל לא הייתה מוזמנת לבדיקה, עד לזה שהשאירו אותה עם מתמחה חסרת ניסיון. הדבר הכי זועק מהדוח הזה זה שהכתובת הייתה על הקיר. שבוע לפני האירוע של מאיה היה אירוע דומה מאוד – ילדה שהגיעה ל"תגר" לחלב אפוי ויצאה משם כשהיא בטיפול נמרץ. למזלה זה לא נגמר בנזק מוחי כי הצליחו להוציא אותה מזה

מה מצבה של מאיה היום?

המצב עדיין קשה. כמו שיודעים חלק מהיושבים פה, פגיעות מוחיות זה דבר מאוד מאוד מורכב, השיפורים הם מאוד מאוד איטיים וקטנים. היא מחייכת יותר, היא קצת מתחילה לאכול, אבל היא סיעודית לחלוטין, היא עם מטפלת צמודה, היא על כיסא גלגלים. היא כרגע בבית, לא הולכת למסגרת. היא סובלת מהפרעת תנועה מאוד מאוד קשה. לראות איך היא הייתה ואיך שהיא היום זה בלתי נתפס. הקמנו פה מערך מטורף של הבית כדי לתת לה את כל הטיפול שצריך, אבל זה לא פשוט. יש לנו התמודדות נפשית וגם - -

מה את עושה, אושרת, ביום יום שלך?

אני רואת חשבון.

שמענו כאן עדויות מטלטלות. עמיעד, אני אשמח אם תהיה אפשרות לפתוח פורום רחב יותר לכל המשפחות ביחד עם הוועדה. עשינו את זה עכשיו בתחום של בריאות נשים, שזה פורום ענק שהתחיל ותפס תאוצה, ובבריאות הנפש. נשמח גם בתחום הזה, בגלל שהוא צריך לבוא לקדמת הבמה. יש אנשים שמשלמים בסוף מחירים מאוד מאוד כבדים.

האחוז שמוכן להילחם כמו נעמה, אושרת, רמי, זה אחוז בודד מהנפגעים. רוב הנפגעים לא מסוגלים להתעסק בזה.

אני מכירה.

אני מאמץ את ההצעה.

אושרת, תודה. תהיי איתנו בקשר. אמרתי גם לנעמה שאנחנו פה. ראו את הוועדה הזאת ואת האנשים פה כבית שלכם.

זה באמת, כמו שאמרתם, לא בשביל מאיה, זה בשביל הלמידה, בשביל לא לטייח דברים כדי שדבר כזה לא יקרה עוד.

תודה רבה, גברתי היושבת-ראש. מדובר בסיפורים מאוד מאוד קשים. זה לא רק סיפורים, זה חיי אדם. טוב שהייתה אפשרות להכיר את הסיפור שנחשף בסוף השבוע. אפשר ללמוד מזה המון, להפיק לקחים ולשנות את המערכת. כמו בתהליך עבודה גם במערכת בריאות ובעבודה של הרופאים והצוותים הרפואיים קורה שעושים טעויות. טעויות יכולות להיות אישיות וטעויות של המערכת. טעויות נובעות מכשלים שונים, ולא חסרים כשלים במערכת הבריאות בישראל - מחסור בכוח אדם, מחסור בתקציבים.

דיברנו במשך הדיון היום ולא פעם הזכרנו שחובה להתנהל בשקיפות. שקיפות לאורך כל התהליך, שקיפות מול המטופלים בתהליך הרפואי כשיש סטייה מהתהליך הרפואי המתוכנן. גם אם קרה משהו ויש סטייה, חובה להתנהל בשקיפות גם בדיווח, לעשות תחקיר שקוף, לטפל בתלונה בשקיפות. הנציבות לקבילות הציבור אמורה להיות ולפעול כגוף חיצוני, לא מתוך משרד הבריאות, בדומה למה שפועל מח"ש של המשטרה.

דיברנו כאן על הבעיות והפערים בין פריפריה ומרכז. אני מאוד מחוברת לפריפריה. אני בעצמי גרה בכרמיאל בפריפריה ועבדתי במערכת הבריאות בפריפריה. התושבים שמשלמים אותו מס בריאות בדיוק כמו תושבי המרכז לא זכאים לאותה רמה של שירותים רפואיים. כדי לצמצם את הפערים במערכת הבריאות חובה לשנות את הנוסחאות בתקנות בריאות העם. אני חוזרת ואומרת כמעט בכל דיון, אם לא נשנה את הנוסחאות של משרד האוצר מול משרד הבריאות לא נקבל אף שינוי. אפשר לזרוק עוד 10 מיליארד למערכת הבריאות, מה שכן יעזור, אבל צריך לנהל אותם גם לפי סדר העדיפויות וגם להתחשב במדד הפריפריאלי, במרחקים בין היישובים למוסד הרפואי הקרוב. יש מקום לשנות את שיטת התקינה גם של כוח האדם וגם של המכשור הרפואי. אני מאוד מבקשת מיושבת ראש הוועדה לפעול ביחד על מנת להשפיע על משרד האוצר לשנות את התקנות האלה והנוסחאות.

צריך שיהיה דיון מעקב.

ודאי, גם דיון מעקב. יש לנו עבודה לעשות, כי יש כאן חקיקות שמתכתבות אחת עם השנייה. דוחות ששוכבים כאבן שאין לה הופכין אנחנו נהפוך. עיסוק במניעה והצלה זה התפקיד של הוועדה, ובזה אנחנו נמשיך. זה תחום, כמו שציינתי, לא יותר מידי עם יחסי ציבור, כשיש הרבה שמשלמים מחיר כבד. גם על הדוח של המ.מ.מ שהוזמן על ידנו אנחנו נקבל נתונים ודיווחים. כן נבקש לבדוק מה עושים מבחינת התרעה ואכיפה בתוך המשרד, תקצוב ותקנים, התכנית הלאומית לבטיחות הטיפול, החקיקה של חוק הנציבות, האם רופאים יכולים לבדוק ולבחון את עצמם, הסכמי פשרה והשתקה, התלייה של רישיונות של רופאים. אנחנו נקיים דיון נוסף גם על סעיף 46, על התליית הרישיונות. אנחנו מתנצלים בפני עורך דין פוזנר ועוד הרבה טובים שלא התאפשר לנו להגיע אליהם, אבל נמשיך בדיון הבא. אנחנו נמצאים על זה. גם לגבי קידום חקיקה, חברי הוועדה, אני אשמח שכולכם תהיו איתי כי זה חשוב מאוד. תודה רבה.


הישיבה ננעלה בשעה 11:15.