פרוטוקול של ישיבת ועדה

הכנסת העשרים-וארבע

הכנסת



2
הוועדה המיוחדת לדיון בהצעת חוק הסדרת השימוש בקנאביס למטרות רפואיות, התשפ"ב-2021
11/01/2022


מושב שני

פרוטוקול מס' 6
מישיבת הוועדה המיוחדת לדיון בהצעת חוק הסדרת השימוש בקנאביס
למטרות רפואיות, התשפ"ב-2021 (פ/ 24/ 2245)
יום שלישי, ט' בשבט התשפ"ב (11 בינואר 2022), שעה 10:00

אתגרי הרופאים בטיפול בקנאביס הרפואי

חברי הוועדה: שרן מרים השכל – היו"ר
רם שפע

גבי לסקי

דוד פפו - יו"ר, הסתדרות הרוקחים בישראל

אליעד דוידסון - יושב ראש יוצא האגודה הישראלית לכאב

ליאורה שכטר - מנהלת תחום כאב, קופת חולים מאוחדת

תמיר לביה - רופאה עצמאית

בעז לב - נציג הקבילות למקצועות הרפואיים, משרד הבריאות

רפאל משולם - ראש מעבדה, האוניברסיטה העברית

דפנה פארן - יו"ר האיגוד הישראלי לראומטולוגיה

גיל בר-סלע - יו"ר האיגוד הישראלי לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה

ורד חרמוש - יו"ר האגודה הישראלית לרפואה גריאטרית

ברוריה בן זאב - יו"ר הליגה הישראלית למניעת אפילפסיה

אמיר ניצן - מנכ"ל, הסתדרות הרוקחים בישראל

אלי לוי - מנכ"ל העמותה, עמותת מעל"ה

אסנת מנדלוביץ - יו"ר העמותה, עמותת מעל"ה

בר אבליס - יועמ״ש, IMC

יגאל לוריא חיון - מנהל המרכז לחקר קנאביס רפואי, בית חולים רמב"ם

עמוס קורצ'ין - יושב ראש המועצה המדעית של עמדא לקידום נושא הדמנציה

אלי דואר - ממשקי רפואה ומשפט

איתי גור אריה - יו"ר האגודה לכאב, ההסתדרות הרפואית בישראל

מיכל שני
איתי בסר
–
–
יו"ר איגוד רופאי המשפחה, ההסתדרות הרפואית בישראל
יו"ר אילסם, ההסתדרות הרפואית בישראל

שלמה וינקר - ראש חטיבת רפואה, קופת חולים לאומית

ניקי ליברמן - יועץ מדיניות בריאות, שירותי בריאות כללית

דניאל לנדסברגר - רופא ראשי, מכבי שירותי בריאות

ענת מימון

שלומית אבינח

אורנית אפלבוים - חבר תרגומים

אתגרי הרופאים בטיפול בקנאביס הרפואי

בוקר טוב לכולם, אני שמחה לפתוח את וועדת הקנאביס של הכנסת לדיון נוסף. על סדר היום: אתגרי הרופאים בטיפול בקנאביס הרפואי.

היום כינסנו את הדיון לנושא ספציפי, וזה הנושא של הרופאים. המטרה שלנו היא ללמוד איזה כלים הם צריכים משפטית על מנת לטפל בקנאביס, מה האתגרים שעומדים בפני הרופאים, לאיזה הגנות הם זקוקים, איזה כלים נוספים ניתן לתת להם, על מנת שאת כל התובנות שיביאו לנו אותם רופאים, חלקם מניסיונם האישי, חלקם מחששות או דברים שנאמרו בתוך אותם איגודים.

המטרה שלנו כאן היא לשמוע מגוון דעות ועמדות, כדי שנדע איך אנחנו מתקנים את החוק בסופו של דבר כדי שהמטופל יקבל את הטיפול הרפואי המיטבי. לשם כך נמצאים איתנו מספר רופאים, ראשי איגודים ואגודות.

אני רוצה לפתוח בדקה אחת ולומר תודה. היום יום הרופא הבינלאומי, ויצא שגם היום אנחנו מקיימים את הדיון בוועדת הקנאביס לעניין הרופאים. זו הזדמנות טובה לומר תודה רבה מכל הלב מאתנו ומכל עם ישראל על העבודה של לילות כימים, בייחוד בשנתיים האחרונות, במצב חירום של קורונה.

אנשים פשוט נתנו את נשמתם לטובת הציבור, עובדים לילות וימים, לא רואים את המשפחה, נכנסים להסגרים, יוצאים בסופו נדבקים בעצמם במחלות. הם פשוט משקיעים את כל כולם למען הציבור. לכבוד היו הזה אני רוצה לשלוח תודה ענקית לרופאים, לכל הצוותים הרפואיים, לאחיות ולכל מי שעוסק במלאכה.

אנחנו נתחיל את הדיון. אמנם שמענו בדיון הקודם, אבל פרופסור משולם שנמצא איתנו בזום, אני נותנת לך את הפתיחה. לרשותך 3-4 דקות להציג בפנינו מספר דברים. אני רוצה להבהיר, הדיון הזה עוסק באתגרי הרופאים ובדברים שאנחנו צריכים לתקן, כלים שאנחנו צריכים לתת לרופאים בחקיקה על מנת לסייע להם לטפל בחולים.

פרופסור משולם, בבקשה.

בוקר טוב, תודה שהזמנתם אותי. אני נכחתי בזום בישיבה הקודמת ושמחתי לשמוע שיש מספר רב של חולים בכמה וכמה תחומים שמשתמשים לחיוב בקנאביס רפואי. בעיקר מעניין שהאנשים שדיברו דיברו בעיקר על אפילפסיה, וטענו שלפעמים קנאביס רפואי עוזר להם ולפעמים לא.

לצערי הרב התרשמתי שהדרך בה הם משתמשים היא דרך שבוודאי לא מקובלת היום. מה שהם ידעו, אמרו להם לקחת קנאביס רפואי וזה יעזור להם. ובכן, אני לא מכיר רופא שיגיד לחולה שלו לקחת תרופה ולבדוק אם זה עוזר. הוא יגיד לו לא רק את שם התרופה, אלא גם את כמות התרופה ואיך לקחת. אנחנו בכל זאת במאה ה-21 ולא במאה ה-19.

אנחנו מדברים בעיקר בקשר לאפילפסיה על חומר מוגדר, חומר קנאבידיול שנמצא בקנאביס, אבל אפשר להשיג אותו כתרופה, ברמה של תרופה, הוא פותח כתרופה ואושר כתרופה בכמה וכמה ארצות מערביות באירופה וקנדה, וגם נמצא בדיון בארצות הברית.

לכן אנחנו צריכים לנסות להגיע עם קנבינואידים לאותה רמה של מתן תרופה של היום ולא מתן תרופה של המאה ה-19, להגיד למטופל סתם לקחת תמצית של צמח ונראה מה יהיה. יש חומרים מוגדרים, ולכן לדעתי, ואני כמעט בטוח שהרופאים יסכימו, יש להגיע למצב של תרופה מודרנית, דבר שמקובל כבר עשרות שנים. לא רק תמצית של חומר צמחי, אלא כמות, תנאים וכולי.

אני אשמח להיכנס לדיון אם יש צורך בכך.

תודה רבה על הדברים ועל ההבהרה. אני רוצה לתת את זכות הדיבור לדוקטור יגאל לוריא חיון, מנהל המרכז לחקר הקנאביס הרפואי בבית החולים רמב"ם.

בוקר טוב, תודה על ההזמנה להשתתף בוועדה החשובה הזאת. אצלנו במרכז אנחנו תלמידים של פרופסור משולם בתחום הזה, ובהחלט אני רוצה לחזק את זווית הראייה שלו. אנחנו חוקרים בחמש השנים האחרונות אצלנו במרכז את הקנאביס על מנת להבין את מנגנוני הפעילות, כיצד קנאביס עובד ומשפיע ברמה הפיזיולוגית על התאים, על מודלים שונים של תאים ומחלות.

דוגמה קריטית בנוסף למה שפרופסור משולם ציין לגבי אפילפסיה, יש דלקות כרוניות רבות, מחלות רבות שמשתתפות בהן דלקות כרוניות. מה שאנחנו זיהינו זה שכאשר 20 התאים השונים של מערכת החיסון שיוצרים ביניהם אינטראקציה על מנת לייצר דלקת, את הדלקות האלה אנחנו יכולים ולומדים איך הקנאביס משתתף במארג התקשורת הזאת, על מנת לשבש את הפעילות הדלקתית.

כלומר, אנחנו מתחילים להיכנס וצריכים להיכנס למנגנון הפעילות על ידי הבחנה, ואנחנו מזהים שאי אפשר להתעלם מהקנאביס, יש לו תכונות ייחודיות. אנחנו צריכים להיות יותר ויותר מדויקים על מנת להשתמש בו בצורה נכונה.

בנוסף לכך, אני רוצה לציין בזמן הקצר שיש לי מחקר שהתבצע על ידי פרופסור אילון אייזנברג, שהוא רופא כאב ברמב"ם והיום הוא הדיקן של בית הספר לרפואה בטכניון. הוא עקב במשך שנה אחר כ-1,000 חולים במחלקות הכאב שיש להם רישיון לקנאביס.

תוצאות המחקר פורסמו לפני שנתיים, אבל מה שמשך את תשומת הלב שלי מעבר לשיפור באיכות החיים, דיכאון והפרעות לשינה, הוא שחולים שהיה להם רישיון לקנאביס, השימוש באופיאטים ומורפין ירד באופן סטטיסטי בכ-40%.

למרות שאצלי במעבדה אנחנו לא חוקרים את זה, זו תופעה שמשכה את תשומת הלב. היום ידוע בארצות הברית שיש מעין מגפה, כך הם מכנים את זה, של מכורים למשככי כאב. הנקודה הזאת, אני בטוח שהרופאים כאן יודעים, זה מגיע וזולג למדינה שלנו, ההתמכרות למשככי כאב.

אם יש אמת במחקר הזה, ובהחלט צריך עוד לבדוק את הייחודיות של צמח הקנאביס במימון הנכון, בקנבינואידים הנכונים, להשתמש על מנת להוריד את ההתמכרות או את פוטנציאל ההתמכרות אם בשילוב או אם במקום אופיאטים. אני חושב שזו נקודה שאנחנו צריכים להתחשב בה.

למרות כל הדברים הטובים הללו, לעניות דעתי שינוי ברגולציה הוא מבורך, אבל הוא חייב לבוא בד בבד עם הגדלת נפח המחקר בסיוע המדינה, על מנת שנוכל לדייק את הטיפול בקנאביס ולהימנע בשגיאות.

דוקטור לוריא, השאלה שלי היא איך אנחנו יכולים להקל מבחינה רגולטורית, מבחינת חוקים, הכלים שאנחנו יכולים לתת לכם. איך אנחנו יכולים להקל עליכם בביצוע אותם מחקרים חשובים בבתי החולים? איזה כלים אנחנו יכולים לתת לכם גם מבחינת הטיפול?

כלומר, אנחנו עכשיו דנים בחקיקה, אנחנו מבינים שכנראה נעבור למרשמים במקום לרישיונות. זה יאפשר לרופאים מומחים במחלות שנמצאות בהתוויות לתת את אותם מרשמים, כפי שהם נותנים מרשמים אחרים. חשוב לנו לשמוע איזה כלים אנחנו יכולים לתת לכם מבחינת הרגולציה כדי להקל עליכם, כדי לתת לכם לעשות עבודה טובה ואיכותית.

מבחינה רגולטורית, בעיניים של חוקר, אני לא רופא אלא מדען, התהליך של קבלת אישורים לבצע מחקרים בקנאביס במודלים של בני אדם או בבעלי חיים, הם בהחלט יכולים להיות יותר מקלים. אנחנו מתייחסים לקנאביס כאל כל תרופה אחרת שאנחנו חוקרים וכך זה צריך להיות.

כאשר מדובר על חומרים כמו CBD שאינם פסיכו-אקטיביים, או שאר הקנבינואידים שנמצאים, אני חושב שמבחינת רגולציה למחקר, אפשר בהחלט להקל.

מה ההבדל בין מחקר –

לגבי הרפואה עצמה, אני בטוח שהרופאים יגידו.

כשאתה עושה מחקר, מה ההבדל בין מחקר שאתה עושה בחומרים אחרים לבין מחקר שאתה עושה בקנאביס?

על מנת לבצע את המחקרים מעבר לאישורי אתיקה הרגילים שאנחנו עושים בכל מחקר אחר, אם זו אתיקה של בעלי חיים או של משרד הבריאות, אנחנו עוברים עוד שלב של אתיקה של אישור החזקה וניסוי של היק"ר שכולל בתוכו שני אישורים מובדלים. אחת זה אישור ההיתכנות, ורק לאחר מכן יש אישור החזקה וניסוי.

כלומר, אנחנו עוברים שלוש וועדות, אחת ביק"ר, אחת במשרד הבריאות ואחד אם זה בבעלי חיים אז גם אתיקה של בעלי חיים.

כאשר בדרך כלל אתה נדרש לעבור רק שניים, פה מכריחים אותך לעבור שלוש וועדות.

נכון. שוב, זה שלוש וועדות וזה לא רק זה, העניין של היק"ר גם כולל בתוכו את כל עניין האבטחה של הקנאביס. זה תהליך הרבה יותר מורכב ובעייתי מבחינת מעבדות, לעומת שימוש בכל חומר ממכר אחר או בעל השפעות קריטיות.

זה התהליכים שיכולים להקל על המחקר, ואז נפח המחקר יגדל ויהיו לי עוד שותפים בארץ על מנת שאוכל לדון איתם באופן ספציפי, לתת את הידע לרופאים להשתמש באופן מדויק כדי שלא יהיו שגיאות.

אני רוצה לציין בעיה אחת שקיימת ואין לנו פתרון, ואני רוצה לציין כמה המחקר שם יעזור. למשל אין מספיק ידע לרופא להבין תגובות בין-תרופתיות, כיצד קנאביס יכול להשפיע על תרופות נוספות. הפציינטים שמגיעים לרופא ומבקשים ממנו, או שהרופא חושב שמתאים להם קנאביס, הם חולים מורכבים מאוד שמקבלים תרופות נוספות. אין מספיק ידע איך קנאביס למשל משפיע על התרופות הללו.

אנחנו כמובן כמו שציינת לא רוצים ליצור נזק, וכאן הגדלת נפח מחקר ומיקוד של המחקר בעזרת המדינה – תגובות בין-תרופתיות זה חייב לבוא בעזרה של תקציבי מדינה או מענקים של המדינה, כי האינטרס של החברות הוא יותר קטן בזה. שם נוכל לתת לרופאים את הכלים איזה זנים, איזה קנבינואידים יכולים ללכת בשילוב עם תרופות נוספות שהפציינטים שלהם מקבלים.

אוקי, מצוין. תודה רבה, דוקטור יגאל לוריא חיון מהמרכז לחקר הקנאביס הרפואי ברמב"ם. אני רוצה לעבור לדובר הבא, פרופסור גיל בר-סלע, יושב ראש האיגוד הישראלי לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה.

שלום לכולם, אני מקשיב לדיון ושלחתי גם דף. אני מדבר כראש האיגוד, אבל גם כמי שעוסק במחקר קנאביס ובין הרופאים הראשונים שהתחילו לתת רישיונות לפני הרבה שנים.

האמת שהנושאים הם מאוד דומים למה שדובר על ידי פרופסור משולם ודוקטור לוריא. יש פערים מאוד גדולים שהמדינה והכנסת כרגולטור יכול לעזור בהם לרופאים.

אחד, יש פער מאוד גדול בין הידע הקליני שקיים לבין הידע הקליני שנחוץ בשביל לטפל בחולים. הרופאים תקועים באמצע, באים בהרבה דרישות מוצדקות מצד החולים, ואין להם את המידע הרפואי הקליני לתת. יש המון מחקר בסיסי בקנאביס, חסר מחקר קליני.

יש את כל ההיבטים שקנאביס עוזר לאיכות חיים בהרבה מאוד מחלות, אולי בחלק מהן גם לטיפול במחלה עצמה. כל הנושא של אינטראקציות בין תרופתיות אין לו ביטוי. זה קשור גם לתרופות אונקולוגיות, גם לתרופות נוגדות כרישה למשל כמו בפרסומים שיצאו לאחרונה. בשביל כל הדבר הזה צריך כסף לביצוע מחקרים.

יש לי הצעה מאוד פרקטית ליק"ר וזה להחזיק אדם שיוצא עלונים לידיעת הרופאים של כל המידע שמצטבר אחת לחודש, על מנת לתת כלים יותר מדעיים לרופאים. הם לא יכולים לזכור את כל התחומים האלה. לפעמים יוצאות עבודות שהן לא בתחום המקצועי שלהם, אבל קשורים לקנאביס. אם היה יוצא עלון חודשי כזה, אם זה היה חלק מהמחויבויות של יחידת היק"ר זה היה מאוד עוזר מבחינה קלינית.

נושא שני זה שצריך לתת משאבים למחקר קליני ובסיסי בקנאביס, אם רוצים לתת טיפול טוב יותר לאנשים. המדינה צריכה לעשות זה משאבים, היא לא מקצה לזה משאבים ייעודיים. השימוש הוא מאוד רחב, וזה בהחלט חוסר בולט.

בנוסף לזה, נושא המחקר מאוד מסורבל ביחידת היק"ר. מחקר קליני אצלי תקוע כבר חצי שנה כי אני יכול להוציא רישיון לאנשים מהמחשב האישי שלי, אבל בשביל הרישיון למחקר עבור אנשים אני צריך לנסוע לירושלים במיוחד או להפעיל עורך דין שייתן ייפוי כוח כדי להביא איזשהו אישור משם.

זה בעצם ביחידה של הקנאביס, הרי יש שלושה שלבים, נכון?

נכון. היחידה של הקנאביס לגבי מחקרים מאוד מסורבלת ומקשה. הקלות נעשו בהוצאת רישיונות לאנשים, זה מצוין ופשוט, אבל כשרוצים להוציא רישיון מחקר ולהפעיל אותו עבור אנשים שבמחקר, העסק הופך להיות מאוד מסובך רק בגלל שהכותרת היא מחקר.

במקום שתהיה מערכת זהה ופשוטה לרישיונות הרגילים של האנשים, מעבר לאישור המחקר עצמו בתהליכים המקובלים בוועדת הלסינקי. גם בתהליכי היק"ר לקח שנה לאשר את זה כשכל מחקר רגיל לוקח חודשיים.

יש שם בעיה רגולטורית קשה באישור המחקרים הקליניים. אנחנו עושים גם מחקרי בסיס ושם זה פחות בעייתי. המחקרים הקליניים זה מאוד בעייתי, וצריך לאפשר ולראות איך הרגולציה הזו משתחררת. אין שום היגיון סביר בזה. עושים הרבה מחקרים בתרופות הרבה יותר מורכבות ומסובכות, וזה פשוט יותר.

דיברת על מאגר מידע כללי לרופאים, מאיפה היום אתם שואבים את הידע כדי לטפל? אתה היית מהראשונים שהחלו את הטיפול במתן רישיונות.

זה תחום שמעניין אותי, אז אני בודק אותו. מרבית האנשים שנותנים רישיונות לחולים אונקולוגיים בבתי החולים האחרים עושים את זה על הדרך. הם עשו את ההכשרה ועוזרים לחולים שלהם בלי שום ידע. הם לא אוספים את המידע, אין להם זמן וזה לא תחום העניין העיקרי שלהם. הם מתעסקים בסרטן שד, סרטן מעי גס או כל מיני תחומים שהם צריכים לעקוב אחריהם וגם ככה זה הרבה מידע.

אם היה מונגש להם גיליון חודשי של התפתחויות, שינויים קליניים ונושאים חשובים, זה היה מאוד מקל עליהם עם השאלות של החולים ועם ההדרכה שלהם. זה משהו שעם תקציב קטן ואיסוף מידע, עושים את זה בכללית למשל על נושאים שונים. אני בטוח שגם המדינה יכולה לעשות את זה בלי להשקיע משאבים. זה מאוד יקל על העבודה הרפואית.

נושא נוסף זה שיש את המינונים של ריכוזי THC ו-CBD בצורת מרשם, זו בהחלט התפתחות מאוד חיובית, אבל אנחנו יודעים שהתכשירים של הקנאביס הם יותר מורכבים. ההאדרה צריכה לחול על יותר –

מעבר לזה, מהרופאים האונקולוגיים בשטח, הם אומרים שהם לא יודעים אם לתת סוג כזה או אחר, והם נשאלים את זה על ידי החולים שרוצים את עצתם, ואין להם מידע לעזור להם.

שוב, זה גם לאסוף מידע קליני, גם לבצע מחקר וגם להוציא כל הזמן מידע לרופאים כדי לאפשר להם את היום-יום הזה.

יש לי שני נושאים חשובים נוספים שקשורים לרגולציה. אחד, אני חושב שצריכה להיות אחות במשרה מלאה או חלקית שעוסקת בענייני הקנאביס בכל מרכז רפואי. זה הרבה מאוד חולים, זה דורש מעקב, זה דורש הדרכה קלינית.

זו טעות להשאיר את זה לחברות התרופות, כי זה שטח שחלק מחברות התרופות על מנת להרוויח יותר מטופלים, מעניקות את השירות החשוב הזה, אבל זה לא נכון שחברות הקנאביס הן אלה שיעניקו את השירות. השירות צריך להיות של המדינה, של בתי החולים. אחות שעוסקת בהדרכה, בתיעוד, בהסבר על תופעות לוואי זה חיוני למערכת.

נושא נוסף שרציתי לעסוק בו זה נושא התלות בהתמכרות לקנאביס. אנחנו יודעים שבשימוש יום יומי זה לא מבוטל, יש אנשים שרוצים להמשיך, אני לא יודע אם זה נכון, אבל יש אנשים שרוצים להפסיק ואין להם דרך לעשות את זה. אין להם מסלול מכובד. שולחים אותם לכל מיני מרפאות לנרקומנים, והם בצדק לא מוכנים ללכת לשם.

צריך לראות איך המערך הרפואי, הפסיכיאטרי או מערך אחר עוזר להם להפסיק עם הקנאביס. זה בכל זאת 10% מהמשתמשים. לא כולם רוצים להפסיק, אבל יש כאלה שכן רוצים להפסיק והם לא יכולים לעשות את זה. גם בזה צריך עזרה.

תחום נוסף שאני לא יודע אם יכול להימצא לו פתרון, אנשים זקוקים לקנאביס בצורה כרונית, הם נוסעים הרבה פעמים לחופשות בחו"ל ואין להם דרך להסדיר את השימוש בקנאביס בזמן חופשה בחו"ל. זה גם משהו שצריך לקבל מענה בצורה כזאת או אחרת.

אני סיימתי, אם יש שאלות, בבקשה.

אוקי. נתת לנו המון מידע, אנחנו נעלה את זה גם בפני משרד הבריאות ונטמיע את התיקונים האלה בחקיקה. אני רוצה להודות לך על הזמן ועל השותפות שלך כאן. תודה רבה.

אני רוצה להעלות את הדוברת הבאה, דוקטור ורד חרמוש, יושבת ראש האגודה הישראלית לרפואה גריאטרית.

בוקר טוב, תודה רבה על ההזמנה. האמת שאני מאוד שמחה להופיע, אני חושבת שזה מאוד חשוב. הטיפול בקנאביס יכול בהחלט לעזור למטופלים, בעיקר לאוכלוסייה הקשישה.

צריך לזכור שיש חשיבות לידע. יש חשיבות מאוד גדולה לזה שרופאים עברו הכשרה ויש להם מושג מה הם בכלל נותנים. אני בעד לתת להם CBD dominant, אבל זה בהחלט חשוב לדעת כמה המינון, שמן, תפרחת. גם אם יש כאב, אין ספק שלפעמים אנחנו נותנים יחד עם הטיפול בקנאביס גם תרופות אחרות. לפעמים אפשר להפחית במימון של הטיפול התרופתי האחר.

זה חייב להיות תחת מעקב מסודר. זה חייב להיות כשהרופא יודע ועוקב, לא יכול להיות שרופא אחר מגיע ופתאום משנה. אם זה יעבור למרשמים, זה בהחלט יכול להקל, אבל זה חייב להיות מאוד מסודר.

צריך לזכור שלא כל האינדיקציות – החולים סובלים מהרבה מחלות ויש להם הרבה סבל, וצריך להגדיל את המחקר כדי לאפשר עוד אינדיקציות לטיפול.

גם מבחינת המחקר, יש קושי רב לקיים מחקרים, גם מבחינת האישורים והרישיונות שאפשר לתת למטופלים במחקר, וזה חשוב מאוד כדי לפתוח עוד אינדיקציות. האמת שאני מאוד תומכת, אני מקווה שגם יאושר למטופלים עם דמנציה והפרעות התנהגות. עשיתי על זה מחקר, ואני מקווה שיהיו עוד מחקרים.

תודה רבה, דוקטור חרמוש. אני רוצה לשאול אותך כמה רופאים בתוך האיגוד, רופאי גריאטריה, למעשה עברו את ההכשרה לטיפול בקנאביס, אותו קורס של היק"ר?

אני יודעת שרופאים עברו, אני לא חושבת שהרבה. אני חושבת שכן יש לעודד עוד רופאים לעבור. יש הרבה חוסר ידע וביטחון עצמי בכל מה שקשור בטיפול בקנאביס מבחינת ההשפעה על המטופל המבוגר, אבל זה חשוב שיהיו עוד מחקרים כדי לאפשר שעוד יידעו ויטפלו.

את אומרת שזה שרובם לא הלכו לעשות את הקורס ולא מטפלים בקנאביס, זה עניין של –

יש קבוצה שכן יודעת, אבל צריך להגדיל את זה. זה לא כל כך גדול.

השאלה אם זה בגלל שאין מספיק מחקר שמגיע לאוזניים שלהם ולעיניהם, או שהקורס לא נגיש? יש שם דברים שאנחנו יכולים לתת להם כלים מסוימים כדי לשפר את המודעות ואת הכניסה שלהם לטיפול בקנאביס?

גם להגדיל את הנגישות וגם המחקר. אין ספק שמחקר מאוד יעזור. עד היום אני שומעת רופאים שפונים אליי ואומרים לי תגידי לי, זה לא מסוכן לתת להם קנאביס? אני אומרת להם להפך, לפחות המטופלים שיש לי ושאני עוקבת אחריהם, הפסקתי להם לא מעט תרופות ואני חושבת שיש גם שיפור מבחינת איכות החיים שלהם.

אני חושבת שגם מחקר וגם לפתוח יותר קורסים, שתהיה אפשרות להכשרה של רופאים רבים יותר.

אתם כאיגוד מפרסמים את הקורס של היק"ר? המלצתם ללכת או שאתם עושים איזושהי השתלמות מטעם האיגוד עצמו? יש לכם אפשרות כזאת?

למעשה לא, אבל אנחנו חלק מההסתדרות הרפואית ובה יש אפשרות להתחבר לקורסים האלה. לא עשינו משהו מיוחד מטעם האיגוד.

בסדר גמור. תודה רבה לך דוקטור ורד חרמוש, יושבת ראש האגודה הישראלית לרפואה גריאטרית. אני רוצה לעבור לדובר הבא, פרופסור עמוס קורצ'ין, יושב ראש המועצה המדעית של עמדא לקידום נושא הדמנציה ונוירולוג. אני מקווה שאמרתי את הכל נכון.

שלום פרופסור קורצ'ין, בבקשה.

תודה רבה. בוקר טוב לכולם, ותודה רבה חברת הכנסת השכל על העבודה החשובה שאת עושה כבר מהכנסת הקודמת ובוודאי עכשיו.

אני רוצה להגיד קודם כל שאנחנו ברוכים בארץ בתחום הקנאביס בשלושה מובנים. התרומה הראשונה הייתה של פרופסור משולם, שהוא בעל עמדה מאוד חשובה בעולם, לפי דעתי מועמד ראוי לפרס נובל על התגליות שלו בתחום הקנאביס. הוא זה שהתחיל את העבודה והדריך את כולנו בתחילת דרכנו.

הדבר השני הוא העובדה שישראל צעדה קדימה בכך שהיא אפשרה לרבים מהחולים שלנו לקבל קנאביס, כשאין עוד תרופה ותכשיר עם כל המגרעות והמגבלות שמוטלות, אבל בכל זאת העובדה שיש היום אלפים רבים של אנשים שמקבלים קנאביס ברישיון, היא חשובה מאוד.

זה מוביל לדבר השלישי שבו אנחנו מתקדמים, זה שיש בארץ רופאים רבים שאנחנו בעלי ניסיון בטיפול בקנאביס בחולים שלנו. החולים האלה הם מגוון רחב, כמו שכבר נאמר, הוזכר פה אונקולוגיה, כאב, אפילפסיה, דמנציה, פרקינסון ורבים אחרים. כל אחד מהם נעזר בצורתו הוא, ואנחנו הולכים ולומדים מה הצרכים והעזרה שכל אחד יוכל לקבל, האם הוא יוכל לקבל עזרה מתכשירים כאלה או מתכשירים אחרים. אנחנו מודעים למגבלות

כמו שחברת הכנסת השכל אמרה, המטרה שלנו היא לתת טיפול רפואי מיטבי למרבית החולים. אז מה אנחנו צריכים לעשות? נאמר פה על הצורך בקידום המחקר, ואיך אפשר לקדם אותו מבחינת האפשרויות של הוועדה הזו. יש לדאוג לכך שיהיו תקציבים ייעודיים לתחום הזה.

זה נושא שצריך להיפתר, אחרת לא יהיה מחקר רב. כולנו יכולים להגיש בקשות מחקר בתחומים שונים, ואז אנחנו מתחרים עם תחומים אחרים שלפעמים הם יותר מעניינים או יותר חשובים לדעת הוועדות, ולכן אנחנו לא מקבלים את זה.

הדבר החשוב הנוסף שיכול לעזור לנו מאוד, זה להחריג את הקנאביס לסוגיו מקבוצת הסמים המסוכנים. קנאביס אינו סם מסוכן באותה מידה של האופיאטים. מהאופיאטים מתים כל שנה עשרות אלפים בארצות הברית, ובוודאי מספר לא קטן אצלנו. מקנאביס אין מתים, ותופעות הלוואי הן מעטות וניתנות לשליטה טובה.

כלומר, אין צורך להכליל את התכשירים האלה בין הסמים המסוכנים. זה נכנס לסמים המסוכנים מסיבות פוליטיות בארצות הברית, והעולם הלך בעקבותיו. אנחנו יכולים לבוא ולהגיד עד כאן, אין צורך בכך.

כלומר אתה אומר שעדיף להגדיר את זה כסם בעל תועלת רפואית?

נכון. הקנאבידיול הוא חסר השפעה פסיכו-אקטיבית כמו שכבר נאמר. אין סיבה שהוא יהיה בקטגוריה הזאת, הוא צריך להיות מוגדר כתרופה ולא כסם ממקור צמחי שההרכב שלו איננו ידוע. אפשר להגדיר את הקנאבידיול כמו כל תרופה אחרת.

יש בעיה טכנית איך עושים את זה כאשר אין חברה שפונה למשרד הבריאות ומבקשת לאשר, אז הבעיה הטכנית הזו צריכה להיפתר באופן טכני. לא צריך להשאיר את זה בגלל שאין חברה שעומדת מאחורי זה בתור משהו לא מוגדר. זה חומר בעל השפעה ברורה כאשר הוא לבדו, ואפשר להגדיר אותו בתור תרופה.

גם ה-THC לא צריך להיות בסמים המסוכנים כי הוא איננו מסוכן באותה מידה כמו החומרים האחרים שנמצאים בפקודת הסמים. לא צריך לחכות שכל העולם יראה לנו את הדרך, אנחנו הראנו את הדרך בדברים אחרים, הווה נראה את הדרך גם כאן.

קביעת התוויות לגבי הטיפול צריכה להיות כמו לגבי כל תרופה. כל תרופה עוברת את המסלול של המערך הפרמקולוגי של משרד הבריאות, ואומרים אם התרופה טובה לאפילפסיה, לכאבים או לשניהם. אנחנו בתור רופאים לומדים במשך הזמן איך להשתמש בתרופה חדשה כלשהי, וכך אנחנו לומדים איך להשתמש בקנאביס.

יש הגדרות שצריכות להיות מקובלות על ידי מומחים לדבר במשרד הבריאות, במערכת שקובעת את ההתוויות לכל תרופה ותרופה, גם לגבי הקנאביס. כמובן שכל רופא לפי ניסיונו וידיעותיו מטפל כך או אחרת. אלה שמטפלים באפילפסיה יודעים יותר טוב על הטיפול בקנאביס בחולים עם אפילפסיה, מאשר אנשים שמטפלים בתסמונות כאב או פוסט טראומה ותופעות אחרות בתחום הפסיכיאטרי או האונקולוגי.

אני מטפל בהרבה חולים נוירולוגיים, ואני לא אעז או אנסה לטפל בחולים שיש להם הפרעות אונקולוגיות, מפני שאינני מכיר את הבעיות שלהם ואת צורת הטיפול בהם, ואת האינטראקציה עם תרופות אחרות בתחום האונקולוגי. באותה מידה, לא מן הראוי שאונקולוג ייתן טיפול לחולים עם אפילפסיה.

הדבר הנוסף שנדרש היום זה הגדרה מפורטת של המרכיבים. מה שמקבלים החולים היום כאשר הם הולכים לבית מרקחת זה איזשהו תכשיר שלא ברור מה המרכיבים שלו. ברור מה המרכיבים העיקריים או שכתוב מה הם, הקנאבידיול וה-THC, אבל לא המרכיבים הנוספים. אין פיקוח על מזהמים אפשריים שנמצאים שם.

גם הפיקוח על כמות ה-CBD ושל ה-THC איננה מספיק נכונה ומדויקת. היא נותנת טווחים רחבים, וכך יכול להיות שאדם שאמור לקבל 20 גרם, יקבל פעם אחת 24 ופעם אחרת 16. כמובן שההבדל בין 16 ל-24 הוא הבדל גדול מאוד, של 50%. לכן הוא יכול להיות בבעיה רצינית מהבחינה הזאת.

אין שום סיבה להגביל את הטיפול לרופאים מיוחדים. בסך הכל הקנאביס הוא לא מיוחד. אנחנו מסתכלים על זה ומפחידים את עצמנו בכל מיני בעיות. קנאביס איננו דבר מסוכן. כמו כל תרופה חדשה שנכנסת לשוק, הרופאים צריכים ללמוד איך להשתמש בו, מתי להשתמש בו ובכמה להשתמש.

משרד הבריאות בוודאי אינו אמון על מערכת של הוראה. אנחנו נותנים אותה, אנחנו מלמדים את המתמחים שלנו ולומדים בתור מומחים על כל ההתפתחויות שיש. כך גם אמור להיות לגבי קנאביס. אם – תרצה לקחת על עצמה את המטלה הזאת, זו זכותה כמו שהיא עושה במסגרת המועצות המקומיות.

זה לא תפקיד של משרד הבריאות, בוודאי לא תפקיד של היק"ר שאין לו את המומחיות או הרקע הרחב יותר של רישוי של תרופות. הוא אף פעם לא לקח על עצמו להדריך וללמוד רופאים איך להשתמש, ולא מן הראוי שייעשה כך לגבי הקנאביס. כל העניין של היק"ר שלקח על עצמו את תפקיד הרישוי רופאים לתת טיפול בקנאביס הוא מיותר, מזיק ומקשה על החולים.

הנקודה האחרונה שצריך לחשוב עליה זה הפיקוח על המחירים ואיך לדאוג שהם לא יהיו כמו שהם היום, שהשמיים פרוצים וכל אחד יכול להעלות את המחירים כראות עיניו. תודה.

תודה רבה לך פרופסור קורצ'ין, רק עוד שאלה אחת. האם כך גם לעניין סוג מתן הטיפול? אני מבינה שהיום אתם יכולים לתת את זה או בתפרחת או בצורה של שמן. אני מבינה שיש בעולם עוד צורות שונות של מתן קנאביס החל מילדים בדבש, בגלולות, באידוי ודברים כאלה.

אתה מטפל מספר שנים בקנאביס, איך המגבלות האלה משפיעות על אותו טיפול, על שיקול הדעת שלך כרופא?

לגבי הצורות החדשות של מתן, אין לי ניסיון וידע חוץ ממה שאפשר לקרוא בספרות המקצועית. אני חושב שהדברים האלה צריכים להיות בפיקוח של מחלקת הרוקחות של משרד הבריאות. להם יש את הסמכות, הם יכולים לבדוק את היעילות של חומרים שונים ודברים נוספים.

זה הוזכר קודם, אבל זה לא דבר רציני. האינטראקציות קיימות לגבי כל תרופה חדשה, ולא עושים קורסים חדשים לגבי אינטראקציות אפשריות של כל תרופה חדשה שנכנסת לשוק. כך גם לא צריך לעשות לגבי הקנאביס.

אנחנו לומדים, אנחנו יודעים, יש ידע שקיים. הידע יוסיף ויתרחב. לא על כל פעם שיש אינטראקציה חדשה שמתגלה, צריך לעשות שוב כינוס של כל הרופאים שמטפלים בקנאביס ולהגיד להם את הדבר הזה ולחייב אותם לעבור בחינה. זה לא במקום.

יש לנו בהחלט את האפשרות ללכת וללמוד. השיטות החדשות עליהן שאלת, נלמד עליהן, נלמד אותן, נתרשם ונחליט איך אנחנו פועלים. זה לא דבר שצריך להיות במסגרת רגולטורית, זו מסגרת פנימית שמשרד הבריאות בתור המפקח על אישור טיפולים –

כמו שנכנס העניין של הניקוטין בצורה החדשה שלו, משרד הבריאות מטפל בדבר הזה. ניקוטין הוא חומר יותר מסוכן מאשר קנאביס פי כמה וכמה מונים. מה שנכון לגבי הניקוטין, בוודאי קל וחומר נכון לגבי הקנאביס.

תודה רבה על הדברים. חבר הכנסת רם שפע הצטרף אלינו לדיון, יש לך שאלה?

לא, אני באתי להקשיב. אני שמח להיות פה. יישר כוח, תמשיכו.

תודה רבה. אנחנו נעבור לדובר הבא, דוקטור ועורך דין אלי דואר, אורתופד.

בוקר טוב לכולם. כפי שנאמר, אני גם רופא וגם עורך דין שמלווה את המטופלים במסגרת הבג"ץ שהולך לכיוון של – אל מול הרפורמה שיצרה שבר בכל הפסיפס של הקנאביס.

אני מברך על מעורבות הוועדה ועל הובלת הנושא לכיוון חקיקתי, כי אני חושב שבלי כיוון חקיקתי יהיה קשה לאשר את הרגולציה רק במסגרת רגולטורית ממשלתית.

אני אציין שהיה מיזם של ארגון רופאים מטפלים שבו נמצא פורום של בסביבות 100 רופאים מטפלים שעברו את הקורס, ואלה אנשים שבפועל מבצעים את כל מסגרת השיח בנושא של הקנאביס. אולי הוועדה תייעד הזדמנות שגם השיח הזה יתקיים על גווניו.

הרפורמה יצרה בעיה בכל המתחמים. אנחנו בממשק בין רפואה במשפט. היא חידדה את כל שרשרת הערך שנוצרת פה. אנחנו מדברים על טיפול רפואי – אני מצטרך לכל דברי פרופסור קורצ'ין, גם במה שהוא העביר בכתב וגם במה שנאמר פה בעל פה. אכן צריך לבוא ולהגדיר את כל הרכיבים של הקנאביס, זה לא שונה מכל תרופה אחרת.

צוין פה נושא הסמכויות. הסמכויות צריכות להדגיש את הממשק בין מטופל למטפל. היום המטופל מוצא את עצמו באוסף שלם של סמכויות, ומגיע לרופא רק במסגרת חתימה על רישיון. הרופאים מרגישים דיי מנותקים, ולכן מירב הרופאים שעברו את הקורס ומתמצאים בקנאביס, הרבה פעמים מדירים את רגליהם. גם בגלל שהם עושים את עצמם מפוקחים מבלי שיש להם איך על ידי היק"ר, לא יודעים איך לבצע בחלק מהפעמים, קיימת גם בעיה בין הרופאים שנמצאים במסגרות הציבוריות בבתי חולים או קופות החולים – יש גם שאלה אם זה יעבור למסגרת של קופות חולים, אם זה מרשם או לא.

יש גם את הרופאים העצמאיים, הרופאים הפרטיים, וחלק גדול מאלה שנמצאים כמטפלים הם אנשים שפרשו מהמערכת. הם צריכים לבוא ולתת את זה, ואין להם אפשרות. הרבה מהם נמנעים מלתת, ונוצרו כל מיני בעיות במסגרות אישיות.

צריך להדגיש שלתוך המרווחים האלה נכנסו אוסף שלם של מתווכים וגופים שגם מעמידים את הרופאים במצבים מביכים ולא נוחים וגם מעמידים את המטופלים באי ידיעה. הודגש פה נושא ההדרכה, ההדרכה היא חשובה. קנאביס זה לא רק מרשם או רישיון. העברה ממתווה של מרשם מול רישיון הוא רק נושא אחד, כי לתוך זה צריך גם את האבחון הנכון.

יש את הנושא של הספר הירוק שמנסה להגדיר התוויות, ויש על זה ביקורת גדולה. הביקורת היא גם על סוגי ההתוויות שניתנו בו, גם על המינונים שלפעמים מתייחסים אל החולים כממוצע. החולים הם לא ממוצע, יש חלוקה דיפרנציאלית. יש חולים קשים מאוד, שהמינונים שלהם אחרים לגמרי מהמינונים של חולים שיש סיוע למצבם.

אחת הטעויות הנפוצות זה שמתייחסים לקנאביס כאל טיפול משלים או מלווה, וזה כבר מזמן לא נכון. חלק מהנושאים של הטיפול בקנאביס זה טיפול ממשי כתרופה מועדפת שמשנה את החיים של החולים. פרופסור קורצ'ין ציין את הטורט, ויש עוד כהנה וכהנה.

זה חוזר לנושא של תחילת שרשרת הערך שמתחילה בגידול. בגידול לא ברור איזה חומרי הדברה נמצאים, כבר ברור לגמרי שהוכנסו חומרי הדברה שיש בהם בעיה כי הם הוגדרו לפי צמח הנכנס למערכת העיכול. קנאביס בעישון זה מוצר אחר לחלוטין שנכנס לתוך הריאה בטמפרטורה גבוהה, וחומרי ההדברה הופכים להיות רעילים ומסוכנים.

כשהחולה מקבל שקית, הוא מקבל שקית הפתעות, כי בעצם לא כתוב לו שם מה יהיה לו. הוא לא יודע את הסימון, יש צורך לבוא ולסדר את המסגרת החקלאית שזה תחת משרד החקלאות, גם את המסגרת המסחרית של החברות שיש להן שאיפות לייצוא ולעוד מרכיבים כלכליים, וגם את המרכיבים הטיפוליים הישירים, כפי שפרופסור קורצ'ין הזכיר, איך אפשר להתחיל לייצר התאמות טיפוליות בהתוויות, כמובן עם מחקר מעמיק ותקציבי מחקר שבלעדיהם לא ניתן יהיה לייצר כלום.

אחת הדרכים שעולות על דעתי בהבנת הנושאים של מרכיבים ודוגמאות אחרות במשפט, שנדמה לי שאם הוועדה תשנס מותניה, בעצם להקים מועצה לאומית לטובת הקנאביס. כמו שיש מועצות לאומיות לטובת נושאים ייחודיים שיש בהם ממשקים שונים.

יצא לי במסגרת הממשק הרפואי משפטי שלי להיות בתוך -, שזה בעצם עוסק במסגרת של חקיקה מיוחדת שיודעים שתאונות דרכים זה סיכון, ויש גוף שנועד לבוא ולעשות רגולציה לאומית בין כל הרכיבים השונים. אז יש פה גם איזון מחקרי, גם איזון ידע וגם איזון מסחרי. שם יושבים כל הגופים החכמים למיניהם, ולא רק מעבירים את זה לגוף אחד, היק"ר, שבעצם לחולים יש הרגשה שהוא לא דואג לטובתם כטובת המטופלים, לא מאפשר לרופאים להיות איתם בממשק ישיר.

על כך אנחנו נמצאים במסגרת הבג"ץ מבחינת זכויות האדם. הטענה היא שכל הרפורמה על פי החלטת הממשלה, הגדרתה היא טובת המטופלים. מה שקורה בפועל זה שטובת המטופלים היא לפעמים לא בסדר העדיפות הראשון, לא בפוקוס העיקרי. זה מתבטא בבג"ץ בנושא של סוגיית המחירים.

סוגיית המחירים בפועל, ומכירים בזה בוועדת המחירים, אנחנו נמצאים בכשל שוק. המחיר עולה ועולה, ואם לא יהיה מבנה שיהיה אחר כך כמרשם, עובר לאיזושהי סמכות מסודרת שאמונה על מסגרות של טיפול רפואי כמו קופות החולים ובתי החולים, או רופאים שיהיו מפוקחים על ידי גופים מקצועיים, זה ימשיך בלי קצה והכל יהיה שאלה של מחיר. אף אחד לא יודע מה הוא מקבל בתוך המוצרים.

אני חושב שיש לנסות לבוא ולהמשיך את הדיון הזה במסגרת יצירת גוף שימשיך את הוועדה אחרי החקיקה, שיאזן בין הדברים. בקנאביס אנחנו בתחילת הדרך. המוצר הוא תכשיר ייחודי לרפואה בדרך כלל, כי לפעמים קצת קשה להגדיר – הוזכר פה שניקוטין הוא מוצר מהצומח, אבל הוא לא מוגדר כצורך טיפולי.

מבחינת הצורך הטיפולי, זאת תרופה שקשה לבוא ולהכניס אותה ככדור ותרופה שחלק מהגופים המסחריים רוצים, והדיון של איך לעשות את זה במסגרת ההסמכות המקצועיות, אם כבר הוא צריך לבוא ולהימצא במסגרת כזו, זה צריך להיות כפי שההסמכות נעשות על ידי מועצה מדעית שזה הגוף שנותן הגדרת מומחיות והמלצה למשרד הבריאות.
אני חושב שציינתי את הנקודות העיקריות.

תודה רבה לך, דוקטור ועורך דין אלי דואר, ומוביל את בג"ץ עמותת הקנאביס. תודה על הדברים, רשמתי לפניי.

אני רוצה לעבור לדובר הבא, דוקטור איתי גור אריה, יושב ראש האגודה לכאב.

בוקר טוב, אני איתי גור אריה, יושב ראש איגוד רופאי הכאב ומנהל מכון הכאב בתל השומר. מאז שהתחיל הדיון לא שמעתי, אני הייתי גם בדיון הראשון. דיי מפליא אותי שאף אחד לא העיר את ההערה.

בדיון הראשון את והשר הורוביץ ומר רם שפע אמרתם שמטרתכם היא לגליזציה, אבל מאחר ואינכם יכולים לעשות את זה, אתם תעשו את זה דרך המדיקל –

סליחה, דוקטור איתי גור אריה, זה ממש לא מה שנאמר. אנחנו פועלים לטובת לגליזציה, אבל מבינים את האתגרים הקשים שעומדים בפני המטופלים ומה שקורה כרגע בקנאביס הרפואי. על כן אנחנו מביאים חקיקה שתתקן את הרפורמה.

אף אחד לא מנסה לעשות לגליזציה דרך קנאביס רפואי, רחוק מכך. נאמר מספר פעמים שהדבר היחיד שבו תיגע הצעת החוק הנוכחית היא הנושא של קנאביס רפואי בלבד. אני מבקשת לדייק את הדברים.

אני אשמח לדייק ולהשמיע את הקטעים אם אתם מעוניינים בכך, אבל זה לא הנושא. עברנו את הנושא הזה, ונדבר לעניין של הקנאביס הרפואי.

אחד, בישראל יש 120,000 מטופלים, בהולנד יש 5,0000, בגרמניה יש 15,000. כלומר, המחסומים האלה הם לא באמת מחסומים, כי יחסית לגודל האוכלוסייה ולמספר החולים שמטופלים בקנאביס, אנחנו לא נמצאים במקום שיש חוסר.

דבר שני, האופיואידים הוזכרו פה. יש מגפת אופיואידים בעולם, ויש טענה שהיא מגיעה לארץ. למרות מה שנאמר פה בדיון, מספר מקרי המוות מאופיואידים ממקור רפואי הוא נמוך ביותר בישראל, ואיננו מתקרב בכלל לאותם מספרים מפלצתיים שקיימים בארצות הברית. לכן אני רוצה לחסום את זה.

אני רוצה לומר שאנחנו הולכים לקראת המגפה הבאה, שתהיה המגפה של האופיואידים. אנחנו נסיים את מגפת הקנבינואידים, נסיים את מגפת האופיואידים ונעבור למגפה של קנבינואידים במדינת ישראל. אני חושב שלכן זה חשוב כן לפקח על זה ולא לפתוח את זה בצורה כזאת כמו שנאמר.

צריך לזכור שלהבדיל מאנטיביוטיקה, אף אחד לא בא לרופא ואומר לו שהוא רוצה לקבל פניצילין ולא תרופה אנטיביוטית אחרת.

רגע, היום במדינת ישראל יש מגפת אופיואידים או שאין?

לדעתי בישראל אין מגפת אופיואידים. יש עלייה ברמות של שימוש באופיואידים שהייתה נכונה למספר החולים שגדל במדינת ישראל. אופיואידים הם תרופות טובות, צריך לעשות עליהם ביקורת כמו שאת אומרת. לכן אנחנו צריכים לשמור על הביקורת כמו על האופיואידים כמו שאנחנו עושים לגבי קנאביס.

מאחר ולאותן תרופות גם לאופיואידים וגם לקנבינואידים יש secondary gain, אנשים מקבלים אותם לא רק על מנת לקבל את הטיפול התרופתי שלהם, הם גם ניתנים על מנת לקבל דברים אחרים מאותן תרופות. מי שעוסק בשטח הזה באמת ובמשך שנים, אני נמצא בשטח הזה ב-13 השנים האחרונות, היחיד שנמצא בשטח הזה יותר ממני זה בועז לב.

אני אומר, בהחלט יש חולים שמגיע להם קנאביס. אני רופא שנותן קנאביס ונותן הרבה, אני כן מאמין בתרופה הזו, אבל אני לא מאמין שצריך לפתוח אותה לכל אחד ולתת אותה בצורה פתוחה, בגלל ה-secondary gain שלה ובגלל הסכנה שנפתח מגפה של אופיואידים.

לכן אחד הדברים שאני מציע זה כן לוותר על הרישיון, אני לא חושב שהוא דבר חשוב. אני חושב שאפשר לוותר על הרישיון, אני מסכים עם פרופסור קורצ'ין שאפשר להוריד את זה לסם בעל תועלת רפואית. אבל אני כן חושב שצריך לשמר את המערכת של הרישיונות הממוחשבים.

מי שלא יודע, בישראל יש היום מגפה של זיופים של חותמות של רופאים ושל מרשמים אופיואידים שהולכים מחוץ למערכת הרפואית. הדבר הזה יקרה גם עם הקנבינואידים, ודווקא המערכת הטובה שהיק"ר בנה של הרישום של מרשמים, שאי אפשר לזייף, אני חושב שזו מערכת שצריך לשמר.

שתי שאלות. אחד, אתה אומר שאין מגפה מבחינת האופיואידים, מהבחינה הזאת המדינה יודעת לשמור בצורה מיטבית ככל הנראה, אם בכל העולם זה קורה ובישראל לא, על צורת מתן בבתי מרקחת, בבתי החולים וכולי. זאת אומרת שבמידה ונשווה את השמירה על הקנאביס כפי שנשמרים הסמים המסוכנים האחרים כמו האופיאטים, סביר להניח שהשמירה תהיה מוצלחת, אם היא מוצלחת היום מבחינת אופיאטיים.

אז אני אומר כמה דברים. קודם כל, המשבר של האופיואידים קיים בעיקרו במדינות מסוימות בלבד, וברוב העולם הוא לא קיים. משבר האופיואידים בארצות הברית עבר לכולם, מאחר ואנחנו מצויים במספרים מה קורה בישראל ובמדינות אחרות, בינתיים המדינות היחידות בהן יש משבר קשה זה קנדה בארצות הברית. שם אנחנו רואים את האחוזים האלה, אנחנו לא רואים את זה מסביב לעולם.

תרופות האופיואידים הן תרופות טובות שלא צריך לזרוק אותן רק בגלל שיש בעיה אחרת של שימוש לא נכון, כנ"ל לגבי הקנבינואידים.

לשאלתך באופן ספציפי, אחת הסיבות שבישראל יש שימוש לא טוב בתרופות אופיואידיות הוא זה שהמערכת של רישום האופיואידים לא נעשה בצורה ממוחשבת, כמו שהיא נעשית בהרבה מדינות אחרות. ברגע שזה בצורה ממוחשבת זה מגביל זיוף או מתן בצורה לא ראויה על ידי רופאים לא ראויים, כמו שקרה בארצות הברית.

לכן אם אני הייתי צריך להציע – גם רם שפע נמצא פה שהוא יושב ראש וועדת ההתמכרות, אני מציע דווקא להעביר את התרופות האופיואידיות לתוך המערכת של רישום ממוחשב של תרופות, ועל ידי כך להימנע מבעיה של מרשמים כפולים, של חולים שהולכים למספר בתי מרקחת וממספר רופאים. אין לנו כרגע שום פיקוח על הדבר הזה.

יש לי עוד שאלה, אני מתנצלת שאני קוטעת אותך. אתה אומר שיש זיופי מרשמים, האם הם נעשים בגלל מרשם שמודפס על נייר? כלומר, אם המרשם הוא ממוחשב, נגיד אנחנו מתקנים שהמרשם יוכל להינתן רק דרך מחשב. הרי היום לכל בתי המרקחת יש גם גישה למחשבים של אותן קופות חולים. את זה ניתן לזייף?

לא.

כלומר, זו הגנה סבירה מבחינת זיוף מרשמים.

אני אסביר. היום כל מרשם שיוצא לקנאביס דרך מחשב, עובר דרך מערכת ממוחשבת מרכזית. לכן הוא יוצא עם ברקוד ייחודי. ברגע שפעם אחת השתמשו באותו מרשם, לא ניתן לייצר אותו שוב. כלומר, אי אפשר ללכת ולצלם אותו וללכת לבית מרקחת אחר ולקבל, מה שמונע את הזיוף או ההכפלה של המרשמים, מה שהיום באופיואידים לא קורה לצערי. אם מפחדים כל כך ממגפת האופיואידים צריך כן להיכנס לדבר הזה, ועל ידי כך למנוע את הדברים.

כל אותם בתי מרקחת שנותנים קנאביס, יש ברשותם את המערכת המרכזית. כל אותם בתי מרקחת מרכזיים שנותנים אופיאטיים יכולים להיכנס בקלות לתוך אותה מערכת על מנת לעשות את זה. זה לשאלת האופיאטים והקנבינואידים.

דבר נוסף שהייתי רוצה לומר, אני חושב שכמו שאמר פרופסור קורצ'ין ואמרו אנשים אחרים, אנשים צריכים להיות מומחים בשטח שבו הם נותנים את התרופה. זאת אומרת, לא יעלה על הדעת שפתולוג ייתן מרשמים לקנאביס לחולה נוירולוגי. אין שום הסבר לזה.

יש לנו מספר תרופות שמוגבלות על ידי מקצוע, כמו התרופות מסוג ריטלין או גלולות שניתנות רק על ידי גניקולוגים וכן הלאה. זאת אומרת, משרד הבריאות כן מטיל הגבלות על מתן מרשמי תרופות מסוימות.

אני רוצה לומר שוב, הבעיה היא שלקנאביס יש secondary gain. הבעיה של הקנאביס זה גם השימוש הרקראטיבי של התרופה, להבדיל מתרופות אחרות. אף אחד לא בא ומזייף מרשמים לאנטיביוטיקה או ללחץ דם, זה לא קורה. אבל בהחלט זה קורה בשטח האופיואידים, ואם הם יכלו הם היו עושים את זה גם בשטח של הקנאביס.

לכן לנסות ולהקל על אנשים לקבל קנאביס, שאני בעד, אני חלק מהרופאים שנותנים קנאביס במספרים גדולים, והייתי בין הראשונים שנתנו את זה במערכת הציבורית. אני כן חושב שצריך עדיין לשמור על זה, בייחוד לגבי המספרים. 120,000 אנשים בישראל מקבלים בישראל מרשמים של קנאביס רפואי, ובמשך השנים היו בסביבות 160,000 שמתוכם 40,000 הפסיקו לקחת.

זאת אומרת, זה לא מספרים קטנים. אנחנו לא רואים במספרים את החסם מעבר לזה שאנחנו לא נותנים את זה למשל לאנשים שלא מגיע להם. אם מישהו בא ואמר לי שהוא קיבל מכה בברך ולקח אקמול במשך שבועיים ומאז מעשן קנאביס במשך עשר שנים ועכשיו רוצה לקבל רישיון לקנאביס כי הוא רגיל לזה וזה עוזר לכאבים שלו, אני לא חושב שזה התפקיד שלי לתת לא את הקנאביס רק בגלל שהוא רוצה, ושזה יאפשר לו לקבל את זה במחיר יותר זול מהשוק השחור, או שהוא יהיה מוגן ממשטרה או כל דבר אחר.

שני דברים. אחד, לצערי אני אומרת את זה, השוק השחור יותר זול –

זה לא נכון.

זה מה ששמעתי מכמה אנשים.

אני עוקב אחרי זה באופן סדיר. לכל מי שלא ידע, בכל מדינה שבה הייתה לגליזציה, המחירים של הקנאביס עלו ולא ירדו. הם עלו בגלל הלגליזציה, בטח במדינה קטנה כמו ישראל שהיווצרות של מונופולים נעשית בשניות. ברגע שתהיה פה לגליזציה, המחירים של הקנאביס עוד יעלו הרבה יותר. אולי בצדק, מי שרוצה את זה רקראטיבי, שישלם על זה. זה מה שקורה במדינות שבהן עשו את הלגליזציה מבחינת מחירים.

אנחנו כאן בוועדה גם דיברנו על זה מספר פעמים, שהדבר צריך להיות בסבסוד של קופות החולים. השאלה שלי, כיושב ראש האגודה לכאב, המטרה – וגם בועז לב דיבר על כך בדיון הקודם, על כך שאם נעשה את זה בצורה של מרשמים, אז רופאים מומחים או לפי ההתוויות של משרד הבריאות.

אני מניחה שזה מורכב יותר אצלכם כרופאי כאב, משום שאתם נוגעים במגוון מאוד רחב של מחלות. כלומר, ההתוויות חלקן נוגעות בכם וחלקן לא. עם זאת, בהכשרה של רופאי כאב למתן רישיונות, כמו שאמרת יכול להגיע מישהו שאולי נפצע פציעה קטנה וכואב לו הברך, אבל יכול להיות מישהו עם כאבים כרוניים ושבר בעמוד השידרה או משהו כזה. איך אתה מציע לטפל בזה מבחינת רופאי הכאב? למי לתת, למי לא לתת, לפי איזה התוויות?

רופאי הכאב נותנים את מרשמי הקנאביס בהתאם לצרכיו של החולה. כחלק מהסילבוס, אנחנו המקצוע היחיד שבו קנאביס נכנס כחלק מהלימוד המקצוע –

היום בלימודי הרפואה לרופאי הכאב בסילבוס יש טיפול בקנאביס רפואי?

רק בבחינה האחרונה שהייתה לפני שבוע היו כעשר שאלות על נושא הקנאביס. המתמחים שלנו לומדים באופן ספציפי על קנאביס.

בכל האוניברסיטאות?

זה לא עניין של האוניברסיטאות, זה עניין של ההתמחות בכאב.

אני רוצה שניה להתעמק בזה, אז אותם רופאים מתמחים, מה הם עושים? הם עושים אצלכם קורס באגודה לכאב?

לא, הם עוברים סדרת הרצאות שניתנת דרך מכוני הכאב בארץ. אנחנו בנוסף מפנים אותם לספרים הרלוונטיים ולמאמרים הרלוונטיים שקשורים לקנאביס. דרך כך אנחנו מחנכים אותם.

מעבר לזה, אנחנו כמובן שולחים ותומכים בכל רופא שמעוניין לעשות את קורס הר”י להסמכה בנושא קנאביס, אנחנו גם שולחים אליהם ומממנים אותו. מאחר והקורס נעשה דרך הרכזים של תל השומר לנושא הקנאביס –

רגע, אז יש גם קורס של הר”י וגם קורס של היק"ר?

הקורס של היק"ר כרגע בוטל. הוא נעשה רק דרך הר”י. יש קורס בזום שנעשה בהר”י, נדמה לי עם חמישים שעות ובחינה בסוף. בסוף הבחינה מתקבלת תעודה שמוכרת על ידי הר”י ועל ידי היק"ר.

מצוין.

יש הכשרה וכל רופא יכול להירשם לזה. אין הגבלה לסוג הרופא או למי שרוצה להירשם לדברים האלה.

דברים נוספים שאפשר היה לעשות, אפשר לוותר על הרישיון, אבל בהחלט אני חושב שהרישום דרך המערכות יאפשר לנו לפקח. כמו שאנחנו יודעים, יש רופאים שמעניקים את הרישיונות האלה על ימין ועל שמאל, ללא שום אינדיקציה. הם נותנים את זה במינונים גבוהים, ואנחנו לא רוצים לתמוך בזה. אנחנו רוצים לתמוך בשימוש הנכון בקנאביס לחולים שמגיע להם.

לכן אני חושב שהמעבר דרך המערכת הממוחשבת יאפשר לנו לשמור שאכן באמת מי שמקבל את זה הם החולים שצריכים את זה, ולא כל מי שייתן את זה.

אני חושבת ש-CBD כמו שנאמר לפני כן, כשהוא נקי ויש בו אחוז מינימלי של THC, צריך להיות אפילו OTC כמו שקורה במדינות אחרות בעולם. אני לא חושב שצריך לעשות הגבלה כל עוד משרד הבריאות ומשרד הכלכלה יכולים לפקח על כך שבאמת מה שיהיה בתוך ה-CBD יהיה רק CBD ולא עם כמויות של חומרים אחרים שיכולים לפגוע כמו סמי הפיצוציות.

דבר נוסף שרציתי לומר, דיברו על כל מיני דרכי צריכה. כל ג'וינט הוא כמו ארבע סיגריות. נכון שהוא לא עושה סרטן, הוא לא ניקוטין –

אתה מדבר מבחינת הנזק לריאות?

כן, הנזק הריאתי של העשן הוא כמו ארבע סיגריות. זה מוביל אותנו למחלות ריאה, ולכן כל העניין הזה של לתת לכולם, אנחנו מסכנים את האנשים האלה בפגיעה ריאתית מעבר לשאר הסיכונים.

זה נכון שמינונים גבוהים של קנאביס לא גורמים למוות באופן ישיר, אבל המוות העקיף בתאונות דרכים או דברים אחרים, בהחלט קיים בדבר הזה. גם לזה אני לא ראיתי התייחסות, לנושא של נהיגה בחקיקה.

האמת שאנחנו היינו במספר מפעלים ומעבדות בהם יש פיתוחים של ממש, ומדברים שם גם על הנזקים הריאתיים ומחלות הריאה בעקבות עישון. הם מצאו מגוון פתרונות כמו מאדים, תרסיסים, ממש כדורים, כל מיני פתרונות כאלה ואחרים שאני מבינה שהיום לא מאושרים.

נכון, אני חושב שזו טעות, אני חושב שיש לאשר את זה. שוב, האישור צריך לבוא לא כיזמות של המפעלים, זה בסדר והם צריכים לעשות את זה ואת המחקרים הקליניים הרלוונטיים כדי לראות את זה, אבל אני חושב שאגף הרוקחות במשרד הבריאות הוא זה שצריך לאשר את התרופות, והאם הן באמת יכולות לתת את הפתרון.

מעבר לכך, יש נייר עמדה שנכתב על ידי האגודה הישראלית לרפואת כאב בנושא קנאביס. הדבר הזה מופץ בימים אלה בין כל החברים. אנחנו נגיש אותו גם אליכם כדי שתוכלו –

אני אשמח שתעבירו את זה אלינו.

אילון אייזנברג הוא הדיקן של בית הספר לרפואה בחיפה, הוא זה שישב יחד עם דוקטור סילביו בריל לערוך את נייר העמדה הזה.

אני אודה מאוד –

אני רק מבקש עוד דבר אחד, מגיע לחולים קנאביס. מגיע להם שיהיה להם יותר קל לקבל את זה, אבל לא צריך לשפוך את התינוק עם המים ולהפוך את זה לצינור ללגליזציה על גב הרופאים, גם אם זו לו כוונתך לחלוטין. אני מבקש שלפחות בנראות זה לא ייראה כך. תודה רבה.

תודה רבה לך, דוקטור איתי גור אריה. כפי שאמרתי, לא ייכנס ולו סעיף אחד שלא קשור לקנאביס רפואי. בנוסף לזה, אני מקווה שבשבועות הקרובים נפרסם טיוטה לאחר התיקונים שאותם נטמיע בעקבות שמיעת הדברים שלכם.

אני אשמח לפעול בשיתוף פעולה מלא עם כל הרופאים המומחים, ובטח שיושבי ראש האגודות של אר"י כדי להבין איך אתם יכולים לתת טיפול מיטבי לחולים. בסוף הצעת החוק הזו עוסקת אך ורק בקנאביס רפואי. שאר הדברים, תנו לי לטפל. אני מטפלת בזה בצינורות ובדרכים אחרות. גם הדברים האלה יקרו, אבל אני אומרת בצורה ברורה ואמרתי את זה בישיבה הראשונה, החקיקה הזו נועדה אך ורק לקנאביס רפואי.

אני אשמח שתעביר אלינו גם את נייר העמדה של האגודה לכאב, ובמידה ויש שם תיקונים שנצטרך לעשות בחקיקה, אני אשמח שנטמיע אותם בחוק.

תודה רבה על הדברים. אני רוצה לעבור לדוברת הבאה שנמצאת כאן איתנו, דוקטור תמיר לביה.

בוקר טוב, שמי דוקטור תמיר, אני מומחית בכירורגיה אורתופדית מזה כמעט 20 שנים. בשנה וחצי האחרונות אני מתעסקת במתן רישיונות קנאביס. מתוקף תפקידי כאורתופדית, עבדתי במספר בתי חולים וכיום אני בקופות.

באינטראקציה שלי עם משרד הבריאות, תמיד זכיתי למענה. התרשמתי שטובת המטופלים היא נר לרגלי משרד הבריאות. באינטראקציה שלי עם היק"ר בשנה וחצי האחרונות, הרושם שלי הוא לא כזה. יש שם רגולציה באכיפה בררנית, מה שהביא להעלאה – מבחינת היקף הפעילות, יש לי את כמות המטופלים הרבה ביותר, היק"ר מגביל אותנו במטופלים.

מטופל שאני רואה במרפאה, לפי היק"ר אסור לי לתת לו רישיון, זה מוקנה לרופאים אחרים שהוא מחליט לגביהם, לא תמיד ברור השיקול. אני תמיד רציתי לטפל בכל מטופל שבא אליי, ולא לנעול את הדלת ולהגיד לו שלא ניתן כי היק"ר מגביל אותי.

המצב היום הוא שיש אכיפה בררנית. כתוצאה מכך שהגבילו אותי רק לאנשים שהיו אצלי ונתתי להם רישיונות, לאנשים חדשים שבאים אני לא יכולה לתת רישיונות וגם לא להאריך רישיונות של מטופלים שלא היו אצלי.

כתוצאה מכך המחירים של הרישיונות בשוק עלו באופן ניכר, עד לאלפי שקלים, והשוק נשלט על ידי כל מיני מתווכים שהביאו לעליית מחירים. זה מה שרציתי להגיד לגבי היק"ר. לדעתי, כדאי לצמצם את הרגולציה והאכיפה שלו, ולאפשר לכל רופא שיש לו מטופלים לתת בלי הגבלה של קופה, לאפשר לטפל ולתת רישיונות לכל מי שפונה ועומד בקריטריונים.

זו הבקשה שלי, זה מה שרציתי להגיד.

תודה רבה על הדברים. אני רוצה לעבור לדוברת הבאה, פרופסור דפנה פארן, יושבת ראש האיגוד הישראלי לראומטולוגיה.

בוקר טוב ותודה רבה.

בוקר טוב. אני מכירה את הראומטולוגיה בגלל חולי הפיברומיאלגיה שפעלתי יחד איתם לא מעט בשנים האחרונות. שלום פרופסור פארן, אני אשמח שתשתפי אותנו באתגרים, בכלים שנדרשים, בהתקדמות שלכם כאיגוד בטיפול בקנאביס ועמדתכם המקצועית.

תודה על ההזדמנות לדבר. הנושא של קנאביס דווקא באיגוד שלנו מאוד שנוי במחלוקת, מאוד טעון. כדי להביא את הנקודות החשובות ביקשתי מכל אנשי וועד האיגוד ונציגים מהאיגוד, כי הדעות לא אחידות. כדי להיות מאוד מסודרת ולא לחזור על דברים שאנשים אחרים אמרו, אני אשתדל לדבר בנקודות ובעיקר על הנושא שרלוונטי לנו.

כפי שאמרו הרבה לפניי, מדובר עדיין בתכשיר ולא בתרופה עם חומרים רבים, והוא לא לגמרי נטול תופעות לוואי. שמענו את זה מכמה מקודמיי. הרבה פעמים ברשתות חברתיות ובתקשורת – אין ספק שלתכשיר הזה של סגולות מדהימות, אבל יש גם תופעות לוואי ואנחנו נתקלים לא מעט במטופלים שאומרים שזה טבעי ובסדר, ולמה לא נותנים להם את זה במקום תרופות קשות.

יש דיס-אינפורמציה שמאוד חשוב לתקן אותה, גם בתקשורת. כרגע כראומטולוגים אנחנו נותנים קנאביס למטופלים שאנחנו חושבים שזקוקים לזה, ומתקשים מאוד בתהליך הזה משום שחסר ידע. דובר על זה רבות על ידי אנשים לפניי, הרבה פעמים אנחנו נותנים הרכב שאנחנו לא יודעים עליו מספיק או מינון שאנחנו לא יודעים עליו מספיק.

אין הנחיות ואין התוויות ברורות, למרות שהן הוגדרו בעבר. לא כל הרופאים נותנים המלצות על פי הקריטריונים, ונראה לנו שצריך לבחון את הקריטריונים מחדש.

בגלל חוסר המידע, רופאים מרגישים מאוד לא נוח לרשום קנאביס. גם כשהם מרגישים שאולי למטופל הבודד זה מאוד יעזור, אין מספיק מידע. המחקרים הקליניים חיוניים מאוד.

שאלתי ראומטולוגים שעוסקים בתחום ורוצים לעשות מחקר בנושא הזה, הם נתקלים בקושי בירוקרטי כפי שהוזכר, לפעמים מחכים לקבל אישור למחקר קליני מעל שנה. זה חבל כי אנחנו צריכים את המחקרים האלה.

אנחנו בעידן של תרופות מבוססות ממצאים וזה חסר, אנחנו לא נרשום אף תרופה בלי שיש עליה מחקר ובלי שאנחנו יודעים מינונים נכונים, התוויות ותופעות לוואי. על הקנאביס הרפואי אנחנו עדיין לא יודעים מספיק.

ספציפית לתחום שלנו, הזכרת את נושא הפיברומיאלגיה ואני רוצה להרחיב על זה את הדיבור. כראומטולוגים אנחנו מטפלים במגוון מאוד גדול של מחלות, רובן אוטואימוניות דלקתיות. יש לנו כלים לאבחן את המחלות האלה, גם בבדיקה רפואית ובדיקות מעבדה והדמיה, ויש לנו כלים מצוינים לטפל במחלות האלה עם תרופות שנבדקו במחקרים קליניים. אנחנו יודעים מינונים, יודעים תופעות לוואי ויודעים לטפל טוב.

בחולים הללו, גם אם הם סובלים מכאבים, בדרך כלל הטיפול שלנו עוזר ואם אנחנו שולטים בדלקת הכאב חולף ואין צורך בטיפול אנלגטי, כולל קנאביס.

מאידך, יש קבוצה גדולה של מטופלים שלנו שסובלים מפיברומיאלגיה. שם יש צורך בטיפול אנלגטי. לצערי, רוב התרופות האנלגטיות הקיימות היום כולל אופיאטים לא עוזרים למטופלים האלה. לעתים הם נעזרים בקנאביס.

הקושי שלנו הוא שקשה לאבחן את המחלה הזאת. המחלה חסרת ממצאים אובייקטיביים בבדיקה, אין ממצאי מעבדה שמאשרים שבזה מדובר, ובעצם צריך ניסיון רב כדי להעמיד את האבחנה.

מכיוון שהרוב הוא סובייקטיבי, אנחנו נתקלים לעתים לא רחוקות במטופלים שבאים ומבקשים קנאביס בגלל שיש להם כאבים מפושטים, הם יודעים לדווח מה התסמינים לפיברומיאלגיה, ולא ניתן לשלול את זה.

זה הגיע למצב שבו יש רופאים שמאוימים. מגיעים לרופא ואומרים אני רוצה אבחנה של פיברומיאלגיה, יש לי כאבים מפושטים, אני לא ישן בלילה, יש לי כאבי ראש קשים, יש לי דפיקות לב, יש לי כאבי בטן, יש לי הפרעה בזיכרון. אין לרופא דרך להגיד אם יש לו או אין לו.

כשהרופא עושה אבחנה של פיברומיאלגיה, ואנחנו עושים את זה לא מעט, אנחנו משוכנעים בזה. אבל מגיעים מטופלים שאומרים אנחנו רוצים אבחנה של פיברומיאלגיה ואנחנו רוצים קנאביס. הרופאים ממש מאוימים.

העומס הגדול על מרפאות הראומטולוגיה בגלל מטופלים כאלה, פוגע ביכולת שלנו לתת טיפול למטופלים שכן זקוקים לו. כאן יש לנו קושי גדול.

אין לי פתרון לזה כרגע, אבל חשוב להעלות את הסוגייה הזאת כי אנחנו רוצים לתת קנאביס לאנשים שזקוקים לזה וזה עוזר להם, אבל אנחנו לא רוצים להיות במצב שאנחנו מאוימים, וזה משהו ששמעתי מהרבה אנשים בשטח.

אני רוצה לסיים ולהגיד שאני חושבת שמעבר למחקר, חייבים אפשרות לתת תרופה ולא תכשיר שאנחנו לא יודעים מה הוא מכיל. זה חיוני כרופאים שמטפלים בכל המחלות, חשוב שנדע אינטראקציות עם תרופות. החולים שלנו מקבלים המון תרופות נוספות, ואנחנו לא יודעים על אינטראקציות עם קנאביס, אין על זה מספיק מידע או שהוא לא נגיש.

חשוב שהמידע יהיה נגיש, וחשוב לבחון מחדש את הקריטריונים כדי שיהיו קריטריונים אחידים שכל רופא שירשום קנאביס ירשום באותם קריטריונים ואותן התוויות, כדי לאפשר נגישות טובה למטופלים שזקוקים לזה.

יש פערים בנגישות בגלל שיש רופאים שנותנים את זה עם יותר ניסיון, עם קריטריונים קצת יותר גמישים, ואחרים שנמנעים מזה. צריך לקבוע כללים מאוד ברורים כדי שתהיה נגישות נכונה למי שבאמת זקוק לזה. תודה.

תודה רבה על הדברים. לפני בערך שנה הייתי צריכה לקבוע תור לראומוטולוג, נתנו לי הפניה דחופה. התקשרתי למוקד, אמרו לי שהתור הראשון תוך ארבעה חודשים. זה עוד מצב טוב. מבחינת התורים והעומס אליכם, אני מבינה את זה לחלוטין. אני החלטתי בסוף לוותר אבל אני מבינה את העומס.

לעניין הפיברומיאלגיה, ספציפית לגבי ההתוויות. תקני אותי אם אני טועה, אבל אני מבינה שיש בדיקת פרק כף היד לבדיקת פיברומיאלגיה, שאמורה לאבחן פיברומיאלגיה.

לא. איגוד הראומטולוגיה האמריקאי קבע קריטריונים סובייקטיביים. אין ממצאים בבדיקה גופנית שהם ספציפיים לפיברומיאלגיה. האופייני למטופלים עם פיברומיאלגיה זה שיש כאבים מפושטים, יש רגישות יתר לכאב, לרעש, לריח, יש שינוי בסף. אנחנו מדברים על כאב שמוגדר ככאב מרכזי ולא פריפרי, אבל זה מבוסס על התלונות הסובייקטיביות של המטופל. אין לנו ממצאים אובייקטיביים בבדיקה. זה מאוד מקשה להעמדת האבחנה.

אוקי. מטופל שמטופל מספר שנים לפיברומיאלגיה, עדיין הרופאים מערימים קושי כדי שהוא יקבל טיפול בקנאביס? דיברתי עם המון חולי פיברומיאלגיה של שנים, הם טוענים שהקנאביס הוא התרופה היחידה שמשפיעה על אותו כאב.

אין ספק שקנאביס משנה חיים לחלק מהמטופלים עם פיברומיאלגיה. שוב, לא לכולם. צריך לזכור שיש הבדל בתכשירים, זה לא תרופה אחת ויחידה. אחד מקבל הרכב כזה ואחד הרכב אחר שיותר מתאים לו. זה דורש מיומנות להתאים את זה.

אין ספק שיש מטופלים שזה מאוד עוזר להם, אבל כשמסתכלים על מחקרים היום, הדברים היחידים שהוכחו כיעילים בפיברומיאלגיה זה דווקא לא טיפולים תרופתיים, אלא פעילות גופנית וטיפול שנקרא cognitive behavioral therapy.

יש אנשים שמאוד נהנים מקנאביס, אבל חסר מחקר בשביל להוכיח את זה.

האם הראומטולוגים הולכים לעשות את אותם קורסים של אר"י להכשרה בטיפול בקנאביס?

חלק מהם בהחלט כן, לא כולם. זו לא דרישת חובה. יש אנשים שמביעים התנגדות עקרונית לעשות את זה, כי הם מרגישים שאין מספיק מחקר. הם לא היו רוצים לרשום תכשיר שהוא לא תרופה. אין ספק שבקרב חלק מהראומטולוגים יש התנגדות עקרונית לנושא הזה.

הבנתי. תודה רבה על הדברים, פרופסור פארן. מצטרפת אלינו חברת הכנסת גבי לסקי. יש לך שאלות?

לא.

תודה רבה. אנחנו נעבור לדוברת הבאה, דוקטור ליאור שכטר, מנהלת תחום כאב בקופת חולים מאוחדת. אנחנו נעבור למספר דוברים מטעם קופות החולים שביקשנו להגיע כדי לעדכן אותנו.

דוקטור ליאורה שכטר, בבקשה.

תודה על הדיון, ברכות לעמיתיי הרופאים ביום הרופא. הרופאים הרבה פעמים הם חלוצים, ימים של בריאות וחולי, על אחת כמה וכמה בימים של מגפה וגם כאן בתחום הקנאביס אנחנו עושים מעבר ועושים גם כשקשה. אנחנו בחזית כל יום גם בנושא הזה של קנאביס.

אני גאה לומר שמאוחדת היא הקופה הראשונה והיחידה שפתחה מוקד קנאביס למבוטחיה, שכולל יחידה להנפקת רישיונות ויחידה לליווי של אנשים שמשתמשים בקנאביס. במקרים מסוימים ניתן גם להשיג – נעשו הסכמים עם מספר חברות, כך שאפשר יהיה גם לתת את הקנאביס עצמו במחירים קצת יותר נמוכים ממה שיש בשוק.

הוזכרו פה הרבה נושאים, ויש לי גם את הנושאים האופרטיביים שהייתי רוצה להעלות לדיון. אני רק רוצה להגיד שהנושא של קנאביס, כמו שאמר דוקטור גור אריה, אנחנו צריכים ללמוד מהעבר, במיוחד ממה שקרה לנו וקורה היום בתחום האופיאטים.

גם תחום האופיאטים הוחל כצעד לטובת המטופלים, ובאמת הייתה תמימות להגיד שמדובר בתכשיר טבעי ולא מסוכן, וכל מי שצריך לקבל אותו על הרופאים להנפיק אותו. היום, ארבעה חמישה עשורים אחר כך, אנחנו רואים איפה אנחנו עומדים.

גם בקנאביס למרות שאנחנו רק בתחילת הדרך, אנחנו כבר רואים מקרים שדורשים טיפול גם בהתמכרויות, גם בתופעות לוואי. אנחנו רואים אנשים שהשימוש בקנאביס משפיע על היום-יום שלהם ושל משפחותיהם.

לכן כל כך חשוב מה שאנחנו עושים פה וחשוב שהטמעת השימוש בקנאביס, שגם אני אגב תומכת בכך שזו תהיה תרופה לכל דבר, אבל השימוש צריך להיעשות בצורה מושכלת ואחראית כדי שלא נמצא את עצמנו באותו מקום כמו מגפת האופיאטים.

מבחינת הנושאים האופרטיביים, הדבר הראשון שאני רוצה להעלות זה הצורך בהנחיות מאוד ברורות שחסרות מאוד בשימוש היום יומי שלנו הרופאים.

אחד, הנושא של דיווח. מתי אנחנו צריכים לדווח? אם זה דיווח למשרד התחבורה, האם אנחנו צריכים לדווח במקרים של אנשים שמשתמשים ברכב כבד למשל? האם אנחנו צריכים לדווח על אנשים שמשתמשים בקנאביס והם אחראיים על הסעות ילדים? נהגי רכב ציבורי?

מה עם נושאי נשק? אתם יודעים כמה שוטרים, כמה אנשים בצבא מקבלים קנאביס? אנשים שיושבים בקניונים ונושאים נשק, משתמשים בקנאביס. מי אחראי לדבר הזה? מי יהיה אחראי למקרה הראשון כשיקרה אסון? האם זה יהיה הרופאים?

אני מאוד הייתי רוצה למנוע את זה, וכרגע ההנחיות לא ברורות. לא רק שהן לא ברורות, אני רוצה באותה הזדמנות להגיד שכל הנושא הזה של להחתים רופא על תצהיר שהוא לא הגיוני בכלל, אני מצהיר בזה שהסברתי שאסור לו לנהוג בכל מצבים של שימוש בקנאביס, אני מצהיר ש – כל מיני הצהרות שהרופא חותם שהוא הסביר לחולה.

בדרך הזאת מגלגלים את האחריות על הרופאים. אגב, זאת הסיבה העיקרית והמאוד מובנת לכך שהרופאים מסרבים לשתף פעולה.

כשאת כרופאת כאב מנפיקה תרופת מרשם אופיאטית, האם את גם נדרשת לחתימה על אותם מסמכים? הרי אסור להם לנהוג.

התשובה היא לא. אין אף תרופה נוספת שהרופא נאלץ לחתום עליה. זה לא הגיוני. אני חושבת ומבינה שהיום הגורם העיקרי לכך שרופאים לא מסכימים להמליץ על קנאביס גם במקרים שמאוד ברור שהם היו רוצים להמליץ עליו, הוא אותו מסמך תמוה שבו אנחנו כרופאים חותמים על דברים הזויים שהם בכלל לא בתחום אחריותנו ולא צריכים להתגלגל אלינו.

נכון לעכשיו, מטופל שאני או כל אחד מעמיתיי נתנו לו רישיון ויהיה מעורב בתאונת דרכים, הרישיון של כל אחד מאתנו נמצא בסכנה כי אנחנו נתנו להם את הרישיון הזה להשתמש בקנאביס. זה לא הגיוני.

האמת שמבחינה משפטית, יכולות להיות לזה השלכות משפטיות של אחריות אכיפה. הטופס הזה באמת הזוי.

תודה על התמיכה. אני מבינה לליבם של עמיתיי שאינם מוכנים לשים את החתימה שלהם ואת החותמת שלהם על מסמך שמסכן אותם באופן אישי, שלא בצדק. זה דבר אחד. דיברנו נושא החתימה ועל הנושא של דיווח, אף אחד לא באמת יודע על מי צריך לדווח ומתי צריך לדווח.

דבר נוסף שהייתי רוצה לומר –

איזה סוג של דיווח, מה הכוונה?

אם אני נותנת רישיון לאדם שאני יודעת שיושב בקניון ונושא נשק, והוא עכשיו משתמש בקנאביס. האם מישהו צריך לדעת מזה שכאן יושב אדם בקניון עם נשק ומשתמש בקנאביס? זה יכול לבלבל את שיקול הדעת שלו. האם מישהו צריך לדעת את זה? האם מישהו צריך לדעת שנהג בהסעות ילדים –

את זה הבנתי, אבל הרופא לא אמור לדעת את כל הדברים האלה.

מבחינת תרופות אחרות שמשפיעות על שיקול הדעת, מבחינה חוקית את אמורה לדווח על דברים כאלה?

התשובה היא שחלה חובת דיווח, כן.

האם אתם נדרשים לחובת דיווח בתרופות אחרות?

הנושא של חובת דיווח להערכתי הוא לא לגמרי ברור. מי צריך לדווח, למי לדווח ועל מה צריך לדווח. כל הנושא הזה לא ברור. אנחנו נותנים רישיונות גם לאופיאטים וגם לקנבינואידים.

יש גם תרופות קלות יותר נניח לשפעת וצינון שזה מרדים, אז מה, את צריכה לדווח? זה נורא מוזר שלקחו רק את הדבר הזה.

זה לא אותו דבר. מבחינת שפעת, אנחנו מדברים על תכשיר שהשימוש בו נעשה לטווח מאוד קצר וכתוב עליו את ההזהרות, ואנחנו מצפים לאיזושהי אחריות מצד האדם שייקח אחריות על עצמו.

כאן זה לא אותו דבר. אנחנו מדברים על תכשיר שהשימוש בו הוא לטווח ארוך, ותכף נדבר גם על זה. השימוש הולך להיות ארוך טווח, והאדם הזה כל יום לוקח ילדים באוטובוס ולוקח THC 20. אני לא יכולה להיות אחראית על הנושא הזה.

אבל מי מבקש ממך אחריות לנושא הזה?

אנחנו כרגע חותמים על מסמך.

בגלל החתימה על המסמך?

זה אחד, ושנית כאזרחית וכסבתא לילדים אני לא הייתי רוצה שנהג רכב הסעות –

אם הוא עושה דבר כזה, הוא עובר עבירה פלילית. גם אם הוא שותה אלכוהול לפני נסיעה זו עבירה פלילית, ככה זה מוגדר בחוק. אם הוא לוקח את הסיכון הזה, הוא עלול לשבת בכלא הרבה שנים.

אבל אם הוא משתמש באופיאטים, אין אישור.

אסור לך לנהוג.

לא, אין אישור.

מותר לך לקבל ולנהוג.

זה אחד הדברים שדנים בהם בוועדת האופיואידים של משרד הבריאות. זה לא יכול להיות שאדם מקבל תרופה תמימה ואף אחד לא אומר לו שאסור לו לנהוג.

ההנחיות לגבי אופיואידים הן אלה. בהתחלה כשאני נותן, אתה אומר לו שבימים הראשונים עד שאתה לא רגיל אסור לך לנהוג. ברגע שהתרגלת, החוק אומר – יש על זה מחקרים, שאנשים שרגילים לאופיואידים, אחרי שבועיים שלושה מותר לנהוג ואין שום חובת דיווח.

אבל איפה כתוב? בשום מקום לא כתוב לדווח או לא לדווח.

נכון, אין חובת דיווח. רק לגבי קנאביס יש חובת דיווח. ישבנו עם משרד הבריאות והיק"ר ואמרנו שייתנו הנחיות ברורות. ההנחיות לגבי זה הן לגמרי לא ברורות. ניסינו לא פעם להעלות את מנהלי היק"ר על במה בכינוסים שהייתי, אמרתי שיושבים פה 300 רופאים ואנחנו אומרים לחולים שאסור להם לנהוג, אבל כולנו יודעים שהם נוהגים.

מצד שני, קראתי על תאונה בבקעה בה האדם שנהג והיה לו קנאביס בדם הסתבך. יש פה אי בהירות. אמרתי להם בבקשה, תנו עכשיו הנחיות ברורות. האם מותר לנהוג, ממתי מותר? אין אמירה ברורה, יש ערפל בעניין הזה.

זה לא רק נהיגה, זה מפעילי ציוד מכני הנדסי, זה שוטרים וחיילים במשמרת. זה לא רק הנהיגה.

אז אני שמחה שהנושא עלה על השולחן, אנחנו שואלים את היק"ר ואת משרד הבריאות שנים, כמו שאמר פרופסור דוידסון. אנחנו מבקשים הנחיות ברורות.

במאמר מוסגר, כאשר אנחנו שולחים המלצה ליק"ר לחתימה, ובעצם מי שנותן את הקנאביס זה היק"ר, מדוע אני כרופא צריך לחתום שאני לוקח את האחריות על זה שהסברתי למטופל שלי? למה משרד הבריאות לא לוקח את האחריות? הרי הוא זה שמנפיק את הרישיון בסופו של דבר.

זה נושא חובה אם רוצים את שיתוף הפעולה של הרופאים, צריך לבטל את הטופס ההזוי הזה או לגלגל את האחריות אל המטופל, שההנחיות שיוצאות לשטח יהיו מאוד ברורות. אני כמנהלת תחום כאב במאוחדת וכרופאה, כשאני באה להדריך רופאים צעירים ואני נשאלת את השאלות האלה, התשובות לא חד משמעיות. אני לא יודעת לתת תשובות.

כמה דברים נוספים שהייתי רוצה להעלות בפני הוועדה. אחד, קנאביס זה התכשיר הרפואי היחיד שאין לו תאריך סיום טיפול. אנחנו יודעים מתי אנחנו מתחילים, ואנחנו אף פעם לא אומרים – באנטיביוטיקה אנחנו יודעים להגיד כמה ימים לקחת, גם בתכשירים לשחפת. פה אם אני אתן קנאביס במקרים של כאב לא נשלט בהם האדם סובל, כמה זמן הוא צריך לקחת אותו?

נגיד לחולי אפילפסיה, זו הרי מחלה שלא נעלמת, זו מחלה כרונית שאיתה הם צריכים לחיות כל החיים. לטיפול שלהם יש תוקף מסוים?

ישנם מקרים שלא תהיה הגבלת תוקף לקנאביס, כמו במקרה הזה.

אז זה נתון לשיקול דעתו של הרופא. נגיד פציעת סקי, פציעת ברך של כדורגלן, את מניחה שכנראה ייקח חצי שנה עד שנה לשיקום עם פיזיותרפיה, ואז את מגבילה את זה בזמן לשנה. אם יש לך מחלה כרונית כמו קרוהן, זה לא ייעלם לשום מקום. זה בעצם טיפול מתמשך, ולכן שיקול הדעת צריך להיות בידיים של הרופא בעניין הזה.

לגמרי נכון שישנם מצבים בהם השימוש יהיה לטווח ארוך ולא מוגבל. אגב, במאמר מוסגר גם לקרוהן יש תקופות שהוא יותר פעיל ותקופות שהוא פחות פעיל, וגם למחלות אחרות אפשר יהיה לעשות וויסות, מה שלא קיים כרגע –

לכן אבל רוצים לבטל את הרישיון, שיהיה רק מרשם בשיקול דעת של הרופא.

בסדר גמור.

פעם ראית פיקוח על פרקוסט? או על פנטה?

היא איתך, היא לא נגדך.

פעם ראית סיום טיפול לפנטה? אני אף פעם לא ראיתי סיום טיפול לפנטה או לפרקוסט.

יש עוד מגוון רחב של מחלות שהן לא רק כאב שנותנים להן קנאביס. מבחינה מקצועית, הנושא הזה שווה דיון. במקרה הזה היא איתך, לא נגדך.

סליחה, אנחנו שומעים כאן את עמדות הרופאים המומחים. תודה רבה.

אני אומר עוד כמה דברים. הנושא של תאריך סיום טיפול, כרגע הוא לא במודעות בכלל. כשאתה נותן רישיון או ממליץ על רישיון למטופל, הוא בכלל לא חושב על זה שבאיזשהו שלב מישהו יפסיק לו את הרישיון הזה. כשהוא בא לחידוש, זה כאילו מובן מאליו, אני כבר עשר שנים עם פריצת דיסק ועושה שימוש בקנאביס.

כאשר מתחילים טיפול לחולה, יכול לבוא אליי מטופל ולהגיד שהוא כבר עשר שנים עושה שימוש בקנאביס כי יש לו פריצת דיסק. המושג הזה של פריצת דיסק הוא חסר משמעות, מכיוון שיש להרבה אנשים פריצת דיסק. השאלה היא אם יש לו כאבים כרגע שמתאימים למצב ולחומרה שמצדיקה את השימוש בקנאביס.

אני רוצה להעלות למודעות שגם קנאביס, אם אנחנו הולכים להשתמש בו כתכשיר רפואי לכל דבר, צריך שיהיה לו תאריך תפוגה. זה נתון לשיקול דעת במקרים בהם המחלה היא כרונית, ונמשיך את הטיפול בתכשיר הזה.

כמה דברים נוספים לפני סיום. הנושא של הכרת התכשיר, נכון להיות הצוות הרפואי לא כולו מכיר את הקנאביס. לשאלתך לגבי האם רופאים מסוימים – למה רופאים לא הולכים לקורסים האלה, יש לי שני דברים לומר.

אחד, חלקם באמת לא רוצים להיות נתונים במצב שהם יהיו מאוימים על ידי החולים שלהם, ואז הם אומרים שהם נורא מצטערים אבל הם לא עשו את הקורס ולא מכירים, וזה נותן להם איזושהי הגנה. אז אנחנו כמערכות צריכים לדעת לתת את ההגנה הראויה כדי שרופאים לא יחששו לעמוד במצבים האלה. הנושא של הגנה על הצוות הרפואי הוא קריטי.

דבר נוסף, כל הנושא של הכשרות. זה צריך להיעשות במסגרת העבודה ולא להוציא אנשים למסגרות אחרות בשביל לעשות את הקורס ולחזור. ההכשרות צריכות להיעשות במסגרת העבודה הרגילה של האנשים, כמו כל הכשרה אחרת שאנחנו נותנים לצוותים ולאנשי הרפואה אצלנו.

לרופאים צריך להיות מענה, כתובת למענה מהיר ואחראי בכל המצבים שבהם הם צריכים תשובות. למשל תופעות לוואי בין תרופתיות בין קנאביס ותרופות נוספות, כמו בחולים אונקולוגיים, חולי אי ספיקת כליות, מדללי דם. הרופאים לפעמים צריכים תשובות אחראיות.

באותה נימה, לא כל הליוויים שנעשים היום הם אחראיים. אנחנו רואים טעויות קשות שנעשות כי הליווי הוא לא מקצועי בכל המקרים. זה מקשה עלינו מאוד, ואנשים מגיעים פעמים רבות לחדרי מיון. זו הייתה יכולה להיות עבודה נהדרת לרופאי בית החולים במיון, כדי לאסוף את המקרים של תופעות לוואי כתוצאה משימוש לא נכון בקנאביס רפואי.

הנושא של תיעוד תופעות לוואי, אנחנו כמה וכמה שנים בתוך הדבר הזה. כשיש תופעות לוואי, אין כל כך כתובת לדווח.

אבל יש לכם מוקד שמטפל באותם חולים?

נכון, ואצלנו נעשה –

זה אחיות שעונות טלפונית?

ישנו צוות גם של אחיות ומוקדניות שרושמות את תופעות הלוואי. אבל מעבר לכך, הנושא של רישום תופעות לוואי צריך להיות ממלכתי, צריך להיות מטעם משרד הבריאות. אנחנו צריכים לדווח את זה הלאה, וכרגע יש מקום לשפר את המנגנון הזה של הדיווח.

זהו בינתיים, תודה רבה.

תודה רבה על הדברים, דוקטור ליאורה שכטר. אני רוצה לעבור לדובר הבא, דוקטור ניקי ליברמן, יועץ מדיניות בריאות בשירותי בריאות כללית.

שלום וברכה, אני אשתדל להיות מאוד קצר. קודם כל, שמענו המון דברים והרבה מהם דברי חוכמה ותבונה שאני לא אחזור עליהם.

ברור שרופאי המשפחה ברובם לא עברו הכשרה, ולכן הם לא מעורבים בתהליך והם לא ששים להיות מעורבים בו.

היועצים, כמו שנאמר פה, רוצים לתת את הטיפול בקנאביס כשמתעורר צורך אמיתי לתת את זה, ולא על פי רצון החולה.

לצערנו, יש רופאים שעברו את הקורסים של היק"ר והחליטו – וגובים סכומים הרבה מעבר לסכום המוגדר על ידי המדינה לגבייה על רישיון. לצערנו –

דוקטור ליברמן, חשוב לי לומר כאן איזושהי נקודה שעלתה אל מול שירותי בריאות כללית גם בדיון הקודם. אתם טוענים שיש רופאים שהחליטו לעשות לביתם ובעצם גובים יותר על הטיפול שהוחלט על ידי המדינה.

מצד שני, אלו רופאים פרטיים שהחליטו לטפל בצורה פרטית. מצד שני, אתם קבעתם במדיניות קשוחה – שוחחה פה קודם דוקטור ליאורה שכטר מטעם קופת חולים מאוחדת, הם הקימו מוקד, הם מאפשרים לרופאים שלהם לטפל.

שירותי בריאות כללית לא מאפשרת לרופאים שלה לרשום מרשמים לקנאביס. אתם החלטתם בהחלטה שרירותית שאך ורק דרך מכון מור מטפלים בקנאביס. כל הרופאים האחרים, כולל רופאים שדיברו כאן היום שרשומים כרופאים של קופת חולים כללית, שהיו מעוניינים לתת מרשמים דרך הטיפול הכללי שהם נותנים דרך הקופה שלכם – כלומר, אתם מאשרים אותם, אבל אתם לא מאפשרים אותם.

איזה ברירה נוספת אתם משאירים למטופלים שלכם, חולים שנמצאים ורשומים בקופת חולים כללית, שלא ללכת ולהוציא סכומי עתק על רופאים פרטיים, משום שאתם לא מאפשרים לרופאים שלכם לרשום את המרשמים?

אם תרשי לי, אני בטוח שהכול יהיה ברור. אנחנו הצענו למשרד הבריאות, ואנחנו פועלים יד ביד עם משרד הבריאות. אנחנו רוצים לקבל אישור שלהם לכל צעד, כי אנחנו קופה ממושמעת. עד היום פעלנו לפי נוהל -.

אנחנו החלטנו שדרך מור זה הרבה יותר קל, הוקם מוקד אישור אוטומטי ברגע שמגיעות הפניות מרופאים שיתנו אותן בכללית במרפאת קנאביס וירטואלית, אנשים פונים ומקבלים את הסיוע מכל יועץ בכל תחום.

אנחנו מעסיקים אחיות כדי ללוות את החולים כדי שיהיה מוקד ייעוץ שוטף לחולים. יש לנו מנהל של התחום שהוא מומחה בתחום ויכול לעזור בייעוץ ספציפי. אנחנו רוצים לעשות את כל התהליך דרך התיק הרפואי של החולה, על מנת שרופא המשפחה יידע שהחולה מקבל קנאביס ויחליט אם הוא רוצה להיכנס לזה או לא, בהתאם למדיניות אר"י.

ברגע כזה יהיה פיקוח ובקרה על מצב החולים, פיקוח ובקרה על – שיהיו מקצועיים וראויים. תהיה הדרכה לכל הרופאים איך לרשום ומה לרשום, לא צריך לשכוח שבכללית יש את המספר הגדול ביותר של מבוטחים שנוטלים קנאביס רפואי.

על פי ניתוחי ביג דאטה, ניתן להגיע למסקנות שהתאמות נכונות של מינונים וזנים במחלות מסוימות, אצלנו זה יהיה ברמת מחקר ברגע שהכול יהיה בתיק הרפואי.

אני חושב שמה שאנחנו הצגנו – אנחנו מחכים לאישור של משרד הבריאות כדי לצאת לדרך. זה יפתור את הבעיה לכל מבוטחי הכללית, כי אז הם לא יצטרכו ללכת לשום מקום. השירות יהיה מידי וייחודי. יהיה מעקב של אחיות, לא תהיה שום בעיה.

דוקטור ליברמן, אתה קצת טומן את ראשך בחול. קופת חולים מאוחדת ומכבי לא פועלות שלא על פי החוק ונהלי היק"ר, כולם פועלים לפי הנהלים. קופת חולים כללית החליטה להוסיף לרגולציה המטורפת שהיום אנחנו מנסים לפשט כאן בחקיקה כדי להקל על קופות, על מטופלים ועל רופאים.

אתם הלכתם והוספתם מדרגה נוספת של רגולציה ובירוקרטיה, יצרתם תורי ענק בצורה מצומצמת לאותם רופאים שיש לכם במכון מור. עם כל הכבוד, ברגע שיש לכם כמות כזו של מטופלים –

ברגע שמטופל מכניס את הנתונים שלו, המערכת עוברת עליהם ונותנת אישור.

כמה אנשים עובדים במכון מור כדי לאשר את זה? רופא בכללית היום לא יכול לרשום מרשם, אלא אם המטופל עובר דרך מכון מור, נכון?

ברגע שהוא ממלא המלצה, זה לא מרשם, זה המלצה. היא הולכת אוטומטית למכון מור.

אז נגיד שיש 20,000 מטופלים בקופת חולים כללית, לא רק שהם צריכים לעבור את מסע הייסורים ששמענו עכשיו דרך אותם רופאים, הם מגיעים, חולה באפילפסיה מגיע לאותו רופא ועד שהוא ממליץ לו על אותה תרופת קנאביס, הרופא הוא למעשה המלצה, הוא לא אישור. אין לו שיקול דעת רפואי.

הוא מעביר את אותה בקשה למכון מור, ושם אותה רגולציה נוספת עובדת ומשנעת את הגלגל הזה שוב. צריך להמתין עוד יותר זמן, צריך שיקול דעת של רופא אחר כי כנראה אתם לא סומכים על הרופאים שלכם ועל שיקול הדעת הרפואי שלהם.

לא נעים לי להתפרץ לדברייך, אבל את טועה ומטעה. היום רופא שנותן המלצה, ההמלצה שלו הולכת ליק"ר לקבל אישור. זאת החלופה. זה או היק"ר או מור שהם הכללית. אין מצב שרופא נותן המלצה והאדם הולך וקונה. זה עדיין לא תרופה. ברגע שתעשו את זה, ניתן לבצע את זה במערכת שלנו כי זה יהיה אוטומטי.

דוקטור ליברמן, אם אתם הייתם מאשרים לרופאים לעבוד דרך קופת חולים כללית, אותה המלצה והמעבר הזה של אותו מרשם היה עובר ישירות למטופל. הוא היה עובר דרך המערכת, והחולה היה מקבל את הרישיון מיידית. הבעיה היא שכאשר אתם לא מאשרים את זה דרך הרופאים שלכם בקופה, אז הם נאלצים לעבור דרך רופאים פרטיים.

רופאים פרטיים צריכים לעבור מסע של עוד כמה שבועות של אישור דרך היק"ר, ולמעשה כך אתם ממש עושים עינוי דין על מול המטופלים שלכם.

את טועה ומטעה. אין איסור על רופאי הכללית לרשום מה שהם רוצים ולתת לחולה, רק שאז החולה יצטרך לפנות ישירות ליק"ר.

אתם לא מונעים מהרופאים שלכם, אתם מאפשרים לכל הרופאים שלכם לטפל בקנאביס?

אין איסור על הרופאים לטפל בקנאביס. מי שרוצה יכול –

צריך לקבל אישור דרך המכון שלכם, דרך מכון מור.

כשרופא רושם הנחיה, הוא מעביר אותה אוטומטית למור ומור מטפל ודואג לאישור.

לעומת רופא שפשוט רושם את המרשם והמטופל מקבל את המרשם. למה הייתם צריכים להוסיף את אותו גלגל בירוקרטי?

סליחה, את טועה שוב. אין מרשם. רופא רושם המלצה, והמטופל צריך לקחת ולקבל אישור או מרופאים מורשים או מהיק"ר. אז אנחנו חוסכים ממנו את הדבר הזה, כאשר אוטומטית ההמלצה של הרופא הולכת למור ומקבלת אישור אוטומטי וחוזרת למה שאת קוראת מרשם למטופל.

סליחה, אני רוצה בבקשה להעלות את בועז לב.

זה לא כמו שהוא אומר, זה לא אוטומטי.

אני יודעת, המטופלים ממתינים.

לך לרופא מומחה, תקבל המלצה שלו, אין לך מושלם, תעשה מושלם.

דוקטור ליברמן, אנחנו עוד מעט נעלה את בעז לב כדי להבהיר את העניין הזה משום שההנחיות של היק"ר כרגע הן שרופא מומחה שמטפל באותן התוויות ועבר את אותו קורס היק"ר או אר"י, כלומר קיבל אישור לטיפול בקנאביס, אם הוא מאושר על ידי הקופה לטיפול בקנאביס, הוא יכול פשוט להכניס את הדברים לתוך המערכת ולהנפיק את אותו רישיון.

מה שקורה כרגע, מה שיצרתם בקופת חולים כללית הוא למעשה סוג של גלגל בירוקרטי נוסף על הבירוקרטיה הקיימת היום, שבגללה אנחנו רוצים לתקן את החוק. למעשה, האישור הזה הוא לא אוטומטי. אתם מעבירים את זה עוד גלגל בירוקרטי, המטופלים שלכם צריכים להגיע למכון מור לקבל שם את אישור הרופאים והאחיות שנמצאים שם.

אני אומרת לך, בגלל זה רובם מעדיפים ללכת למקום פרטי. לכן הם מוציאים את אותם כספים אדירים כדי לקבל את הטיפול שהם צריכים. זה לא בגלל שום סיבה אחרת. אם הייתם מאפשרים את זה, סכום הטיפול היה סביר, והמטופלים לא היו צריכים להוציא הון עתק בעניין הזה.

דוקטור ליברמן, האם יש עוד משהו שרצית להוסיף לדברים?

אין לי מה להוסיף, דעתך נחרצה מראש נגד המנגנון של כללית. אני חושבת שהמנגנון של כללית מונע הוצאת כספים מיותרת ודואג לרגולציה ול- נכון של חומרים. אנחנו בעד שימוש נכון בקנאביס, ולא מתן קנאביס על פי רצון הרופא או על פי רצון הרופא לעשות ממון.

תודה. דוקטור בעז לב, שאלה שעלתה מול קופת חולים כללית ולעניין ההסדרה מול הרופאים. למיטב הבנתי, כאשר רופא מומחה שעבר את ההכשרה ביק"ר, במידה והוא מאושר לטיפול על ידי קופת החולים, יכול פשוט להיכנס למערכת, לרשום את המרשם ולהנפיק אותו. האם זה כך או האם הוא צריך לעבור עדיין אישור של מספר שבועות דרך היק"ר והרופאים של היק"ר?

את מדברת על המצב היום או על המצב העתידי?

על המצב היום.

לגבי המצב היום תשאלי את אנשי הקנאביס, אני מתעסק רק במצב העתידי של הפיכה למרשם. אני לא אחראי ולא מתעסק ברגע זה בכל מה שקורה היום בנושא הקנאביס.

אני אומר, המצב היום הוא שהולכים לרופא שמאושר לתת קנאביס, יוצא משם עם מרשם אחרי פגישה.

נכון. תודה רבה דוקטור בעז לב. חשוב שיהיה נציג של משרד הבריאות שיוכל לענות לשאלות שלנו. דוקטור בעז לב עוסק בדברים העתידיים. תודה רבה לך, אני מאוד מעריכה את זה. צריך לדאוג שנציג של משרד הבריאות יאזין לנו ויוכל לענות לנו על שאלות, נדאג לזה לדיון הבא.

כפי שנאמר גם על ידי קופות חולים אחרות ורופאים אחרים, זה המצב היום. צר לי שקופת חולים כללית החליטה להעמיס עוד גלגל בירוקרטי על גבי המטופלים. בסופו של דבר דוחקים אותם לצאת ולקבל טיפול באופן פרטי בעלויות גבוהות.

אני רוצה לעבור לדובר הבא, פרופסור שלמה וינקר, קופת חולים לאומית. עד שפרופסור שלמה וינקר יעלה, ניתן את זכות הדיבור לפרופסור אליעד דוידסון, יושב ראש יוצא האגודה הישראלית לכאב.

אני חייב להגיד שיש לי הערכה גדולה לדיון המכובד. אני לא רגיל לדיונים שנמשכים כל כך הרבה, גם בתור פרופסור. אתם שומעים פה קצת את רופאי הכאב, אנחנו לא סתם נמצאים פה בנציגות מכובדת מכיוון שאנחנו עומדים בחזית הטיפול בכאב. יש מעל 100,000 רישיונות, כאשר מעל 60,000 ניתנים על ידי רופאי כאב.

למרות כל זה, אנחנו למדנו ולומדים כל יום על הנושא של קנאביס, ואת זה אתם שמעתם. אני לא סתם אומר את זה, כי אני רוצה להשתמש בזה בהמשך. אני אעלה ארבע נקודות כי אני יודע שהזמן קצר וכולנו כבר חסרי סבלנות.

אסור שכסף יהווה גורם מרכזי בנושא של קנאביס. לפי דעתי, זו אחת הבעיות הגדולות בעניין הזה. יש פה בעלי עניין שנכנסו והם טורפים את הקלפים. כולנו, כל מי שנגע בקנאביס רואה את הברכה הגדולה בעניין, אבל גם את הבעיות.

כשאתה מדבר על בעלי עניין, על מי אתה מדבר?

אני אפרט, אני לא סתם זורק את זה בתור הצהרה. נתחיל מהרופאים, עמדה פה רופאה שאני לא מכיר אותה ואת הסיפור שלה, אבל לא ייתכן שרופא אחד יחזיק 5,000 רישיונות של מתן קנאביס, כאשר הוא מחויב לראות את המטופל לפחות פעמיים בשנה. זה אומר 10,000 ביקורים. גם אם הוא עובד כל יום רק בקנאביס, יותר שהוא צריך לראות 50 מטופלים ביום. לא יכול להיות כזה דבר.

כדי שכסף לא יהווה פה בעיה ולא ייכנס הנושא של כסף, חייב להיות פיקוח של משרד הבריאות בעניין הקנאביס והפיקוח יתחיל מזה שאסור לרופא לרשום מעל מספר מסוים, כמה שתחליטו. לא ייתכן שמספר קטן של רופאים הפך את זה למקור פרנסה. אני אומר את זה בכאב, אבל אני יודע שזה המצב שקיים בשטח.

אני יודע על רופאים שמוציאים רישיונות בלי לראות את המטופלים בכלל. יש להם משרד משומן היטב עם מזכירות, הם פשוט שולחים להם את הדברים ויוצאים משם מרשמים. אנשים משלמים על זה הון של כסף.

הדרך היחידה למגר את התופעות האלה היא להגביל את זה. רופא לא יכול לרשום מעל מספר מסוים, ולכן אני לא מקבל את מה שאמרה הרופאה פה. כן צריכה להיות התערבות כדי שכסף לא יהווה שיקול.

הכסף לא נגמר ברופאים. התחלתי ברופאים כי קל לי ללכלך על מה שנקרא חברים שלי. אני עובר למגדלים, כל אחד שקורא את העיתון יודע כמה כסף קיים בקנאביס. שוב, אסור שבעלי עניין ידחפו את זה. אנחנו מתעסקים בטיפול במטופלים, אנחנו מתעסקים ברפואה. אנחנו יודעים שיש פה בעלי עניין וכסף מהווה מרכיב עיקרי.

לכן אני אומר, אני רואה את הסכנה הגדולה בעניין הרישיונות לעומת מרשמים. אין לי בעיה, אני גם בעד זה, אבל חייב להישאר הנושא של פיקוח משרד הבריאות. כדי שלא תהיה בעיה – בעולם הגדול, בניגוד למה שקורה בישראל, יש רישום על כל מרשם של אופיואיד שנרשם. בארצות הברית אם אתה רושם והולך לבית מרקחת אחד ואז לאחר, הרוקח רואה שקיבלת את זה, יש רישום מרכזי. הדבר הזה צריך להיות, הוא לא קיים לגבי אופיואידים בישראל.

לגבי קנאביס הוא קיים, ואני חושב שחיוני שנמשיך לשמור על העניין הזה כדי שיישאר הפיקוח על הנושא של קנאביס, בגלל שקיים פה רווח משני לכל מיני אנשים. אם אנחנו רוצים שזה יישאר תרופה ולא לשפוך את הדברים הטובים עם הדברים הרעים, חייב להישאר הפיקוח של משרד הבריאות.

לא משנה אם זה יהיה מרשמים או רישיונות, אין לי בעיה. אבל משרד הבריאות חייב לפקח על הרופאים ועל המגדלים. אני שומע מהמטופלים שלי, יש לנו מאות מטופלים שאנחנו רואים במרפאה הציבורית בהדסה. אני לא רואה אנשים באופן פרטי בנושא של קנאביס.

אני שומע מהם על האיכות של התרופות, של מה שהם מקבלים. למרות שאני יושב עם החבר'ה מהיק"ר והם אומרים לי שיש פיקוח, אני שומע מהמטופלים, ויש פה אנשים שיכולים לומר יותר טוב ממני, איזו איכות הם מקבלים.

צריך פיקוח הדוק על מה יוצא מהמגדלים, מה מגיע. נכון שיש רגולציה בעניין, אבל היא לא מוקפדת. אני שומע את זה מהמטופלים שמדברים על כך שהאיכות של מה שהם מקבלים היא לא כמו שצריך להיות.

אם אנחנו מדברים על קנאביס כתרופה, אנחנו צריכים לדעת מה אנחנו נותנים. חבריי הזכירו את זה לאורך כל הדרך. אם אנחנו מדברים על תרופה, צריך לדבר על שמן ולא על פרחים. אם אני נותן למישהו פרח, אני אף פעם לא יודע מה יש שם.

הזכרת שיטות מתן חדשות כמו גלולות או תרסיס, זה מצוין. ככה עדיין אפשר לשמור על זה כתרופה. אנחנו לא צריכים לעודד, ולצערי רוב הרישיונות בארץ ניתנים כפרחים. תארו לכם, מישהו יבוא וישאל אותי כמה לקחת מהאקמול ואני אגיד לו לקחת שלוק. זה פחות או יותר מה שאנחנו אומרים לאנשים.

כשאתה מעשן, זה כמו שלוק מאקמול או שלוק מהאנטיביוטיקה. אנחנו רוצים לדעת כמה מיליגרם, ושמעשנים אי אפשר לבקר את זה. יש שיטות חדשות היום, באידוי אפשר לפקח על זה בצורה נכונה ויש כל מיני דרכים.

הנושא של המחקר הוזכר כבר. אני לא מדבר על תקציבים, אלא על בעיה אחרת. אני רוצה לספר סיפור קטן. אני מתעסק במחקר של קנאביס ונמצא פה גם כרופא כאב וגם כחוקר קנאביס. בעבר היו באים אליי חוקרים או חברות מהעולם הגדול ואומרים, אנחנו רוצים לעשות מחקר קנאביס בישראל כי זה סטארט אפ ניישן. היום לצערי כשיש לי מחקר, ויש לי שישה מחקרי קנאביס פעילים, אני מנסה להוציא אותם מחוץ לארץ.

שאלת על הרגולציה, אני רוצה לחדד. כשאני עושה מחקר רפואי אחר, לא בקנאביס, אני צריך לעבור וועדת הלסינקי של בית החולים, ויש דברים מסוימים שעוברים לאישור משרד הבריאות ויש דברים שלא. בזה זה נגמר. אני מקבל אישור על מחקר תוך חודשיים שלושה.

יש לי היום מחקרים של קנאביס שעוברים שנה ויותר, והם לא עוברים בגלל שוועדת יק"ר – שוב, יש שם אנשים טובים, אבל הם יצרו בעיה שחוסמת את כל הנושא של מחקר קנאביס. אנחנו צריכים לפרק את הנושא הזה, כי אנחנו מפסידים כסף למדינת ישראל.

מחקרים יוצאים מהארץ לחוץ לארץ. באות אליי חברות ורוצות לעשות מחקר, אני אומר להם לקחת את זה מחוץ לארץ ונעשה את זה שם. פה אני לא יכול לעשות את זה. עד שנקבל את האישור תעבור שנה עד שנתיים.

באותו תחום, יש לנו היום מאגר מידע במדינת ישראל של מעל 100,000 מטופלים. אני מנסה לעשות מחקר על העניין הזה וגם הרבה חברים שלי. אני לא מצליח לגשת למקור הזה, בגלל רגולציה שלא נותנת לי לאסוף מידע.

דיבר בר סלע ואמר תוציאו כל חודש דיווחים. יוצאים דיווחים יבשים על כמה מעשנים, אבל אם אנחנו רוצים לעשות פילוח יותר חזק, אנחנו שואלים על תופעות לוואי, תחלואה פסיכיאטרית, אנחנו מנסים לעשות מחקר על זה ברמה לאומית.

אנחנו רוצים לבדוק את הנושא האם יותר או פחות אנשים נהיים עם תחלואה נפשית מאז שנכנס הדבר הזה. אני צריך גישה למאגרים האלה, ואני לא מצליח להגיע לשם. יש פה בעיה שאתם צריכים לעזור בה.

אלה נקודות העיקריות, תודה רבה.

תודה רבה על הדברים. פרופסור שלמה וינקר, בבקשה.

שלום לכולם, היות וכבר אמרו את רוב הדברים שרציתי להגיד אני אהיה מאוד קצר ואוסיף על מה שנאמר קודם.

ביקשתם לברר מה הן הבעיות והאתגרים שלנו. האתגר המרכזי שלנו כקופה, כרופאים מטפלים, זה שאני היום לא יודע מי מהמטופלים שלי מקבל קנאביס רפואי. אני הייתי שמח שכל מטופל שיש לו רישיון לקנאביס רפואי, המידע הזה יהיה קיים בתיק שלו וגלוי בפני כל הרופאים המטפלים בו.

הם צריכים לדעת מה קורה אתו, לבדוק אם יש תופעות לוואי, לראות מה הצלחת הטיפול, לראות אם הוא עושה עוד דברים במקביל. למעשה מערכת הטיפול בקנאביס רפואי וברישיונות מתנהלת היום כמערכת מקבילה למערכת הרפואית של קופות החולים.

הנושא השני שרציתי להעלות הוא שדיי ברור לנו שהבעיה המרכזית בטיפול בקנאביס רפואי, ועליה עיקר הדיונים והוויכוחים, הוא תסמונות הכאב הכרוניות למיניהן, אם זה כאבים כרוניים מסיבות כאלה ואחרות, ואם זה פיברומיאלגיה, שכן או לא נמצאת בהתוויות של הספר הירוק.

לדעתי, ואני אולי קצת אחלוק על מה שאמרו לפניי, חד משמעית צריך לעשות הפרדת רשויות בין הרופא הממליץ לרופא המאשר. המנגנון שהיום קיים לרישיונות, לדעתי ולהמלצתי, צריך להישמר גם אם נעבור לנושא של מרשמים. אחרת אין שום בקרה, כל רופא יאשר לעצמו.

אני חושב שבנושא הזה משרד הבריאות, לפחות אצלנו בלאומית יש לנו מוקד שעובד מצוין ללא שום עיכובים, מחיר הגבייה ממטופל הוא המחיר המקסימלי שמותר כפי שוועדת הבריאות אישרה בכנסת הקודמת. לכן אנחנו מסבסדים את המוקד הזה וגובים רק פעם אחת בשנה את ההשתתפות העצמית. שאר החידושים, שינויי מינונים וכולי הם בסבסוד של הקופה.

אני חושב שחשוב שתהיה בקרה. אני מסכים עם מה שנאמר כאן שחלק מעמיתינו שעובדים בצורה קבלנית, זה מאוד לא מקצועי שמישהו מטפל, מאשר ומעלה מינונים בטלפון בלי שהוא ראה אי פעם את המטופל. אני חושב שזה לא תקין.

כרגע לדעתי מה שצריך להיות זה שהאישורים ייעשו רק בקופות וביק"ר. צריך לחסום לגמרי את האפשרות לאישורים באופן פרטי, ואני חושב שעמיתיי מהקופות האחרות מתחייבים שהמוקד הזה יהיה גדול ככל שנדרש ללא בירוקרטיה.

אגב, חשוב להבין שהוא לא אוטומטי. אנחנו מכירים את זה בהרבה מאוד תרופות ופרוצדורות אחרות, אנחנו לא מאשרים כל מה שרופא מומחה מבקש. יש בקרה ושיקול דעת נוסף, ולפעמים יש סיג ושיח בין הרופא הממליץ לרופא המאשר במוקד. כולנו בקופות יודעים לעבוד במוקדים. אנחנו לא מאשרים אוטומטית, חשוב שיהיה ברור שהאישור הוא לא אוטומטי אלא נדון כל מקרה לגופו.

לכן אני חושב שעד שלא יהיה לנו את המידע – אגב, התבקשתי להכין תוכנית לטיפול בקנאביס עם הרפורמה הבאה שתהיה אצלנו בקופה, אבל אין לי מושג למי מהחולים שלי יש רישיון לקנאביס. אם אני צריך לפרוס מרפאות, אני לא אדע באיזה מקומות בארץ הם מתרכזים.

בניתי תוכנית בהנחה שהם מתפלגים מבחינת אזורי הארץ וההתוויות כמו בשאר הקופות. אם היה לנו את המידע הזה, ולאחר שהקמנו מוקד אישורים שלדעתי הוא יעיל, לא בירוקרטי ולא מהווה שום חסם מעבר לחסם הענייני, המקצועי, אני חושב שזאת הדרך שאפשר לקדם את הטיפול בקנאביס רפואי.

חלק מהעניין שעלה פה גם בפעמים הקודמות, מי שרואה את זה כמקור למטרות אחרות תמיד ימשיכו להיות. ההיקף שלהם כרגע לא ידוע לי, כי אני לא יודע למי יש רישיון ולמי לא. אני יכול להעיד שגם כרופא משפחה מטפל, לא תמיד אני יודע אם המטופל שמולי מטופל בקנאביס או לא. אני יודע רק אם הוא מספר לי.

תודה רבה על הדברים, פרופסור שלמה וינקר. אני רוצה להעלות את דוקטור לנדסברגר, רופא ראשי במכבי שירותי בריאות.

קודם כל, אני מוכרח להגיד שאני מסכים עם רוב דבריהם של הרופאים הקודמים, וכמובן עם פרופסור וינקר. אני חושב שהפכנו את התהליך לבירוקרטי במקום תהליך רפואי אמיתי.

היום הרופא הממליץ הוא בדרך כלל לא הרופא המטפל, זה לא רופא המשפחה. אפילו אסור לרופא משפחה להמליץ על טיפול בקנאביס אם הוא לא מומחה בתחום. בנוסף, הרופא המאשר הוא רופא של היק"ר שקיבל רישיון, הוא גם לא רופא מטפל.

אין שום תהליך למעקב מסודר אחרי חולים כאלה. ברגע שהחולה קיבל את הטיפול, הוא נשלח להתמודד. אם לא טוב לו או שהוא צריך לשנות מימון, לך חפש את הרופא שנתן את ההמלצה או הרישיון.

אנחנו חשבנו שהדרך הנכונה לעשות את זה היא דרך קופות החולים, דרך הרופא המטפל, עם הקמת מרפאות שמבינות בדבר, רופאים שעוברים הכשרות מתאימות ומעקב על ידי רופאים, רוקחים ואחיות שעברו הכשרה. זה לא מאוד מורכב.

כמו כל דבר, צריך תקציב. אנחנו כקופה לא הסכמנו כמו לאומית להיות בגירעון. הנושא של מתן רישיון ב-280 ₪ אולי מכסה את ההוצאות הבירוקרטיות, אבל הוא לא מכסה את ההוצאות הטיפוליות. הטיפול הזה לא כלול בסל הבריאות.

לדעתנו, ניתן לעשות את זה דרך קופת החולים עם תקציב מתאים והולם. כך גם הגשנו בהצעה שלנו למשרד הבריאות והאוצר, שלא התקבלה. אני חושב שאנחנו עובדים היום בשיתוף פעולה עם הוועדה של בעז לב, וגם הגשנו מסמך חשוב בנושא. הגשנו גם לוועדה הנוכחית.

לגבי צמצום הבירוקרטיה, אנחנו בעד לעזור למטופלים. יש כאן בעיות נוספות שאולי לא עלו, מעבר לנושא של תקצוב, שלטעמי הוא המגבלה המרכזית מבחינת קופות החולים.

יש את כל הנושא של בירוקרטיה, שישה דפים של טופס 106 שהוא בלתי נסבל, תופס הצהרת של הרופא שלוקח על עצמו אחריות לא סבירה. בשום דבר אחר שאני רושם אני לא צריך לחתום על טופס הצהרה עם 11 סעיפים. זה לא הגיוני. כבר אמרו שתרופות אופיאטיות הרבה יותר מסוכנות, ושם לא נדרש טופס כזה.

יש את כל נושא המעקב שצריך להסדיר, כמה פעמים בשנה חולה שמקבל טיפול צריך לעשות מעקב, מי יעשה את המעקב. לדעתי זה צריך להיות אצל הרופא המטפל, אבל בטח במכבי כשמדובר ברופאים עצמאיים הם דורשים תגמול.

מה עושים עם כל הבעיות החברתיות הקשורות, שזה לא בחלק הרפואי אבל זה נוגע. חולים שלא מרוצים מהמינונים שקיבלו, רוצים להעלות מינון, יש נושא לפעמים של אלימות שמרתיע רופאים מלהיכנס לתחום.

צריך להגיד את האמת, לא מלמדים על קנאביס בבתי ספר לרפואה עדיין. רוב הרופאים לא יודעים בדיוק איך להתמודד עם הטיפול. זה עדיין לא תרופה כמו מוקסיפן שבה המינון וטווח הטיפול ידוע. כאן יש טווח מינונים מאוד גבוה, מ-10 עד 100 ואפילו יותר. גם התגובות הן אינדיבידואליות.

צריך להגיד שגם המוצר הוא לא אחיד. לפעמים אותו יצרן מייצר מוצר שבינואר נראה ככה ובפברואר קצת אחר. ככה גם המטופלים מדווחים לנו, שהתרופה שעזרה להם בינואר לא עזרה להם בפברואר. יש כאן נושא מדעי שצריך לחקור.

בגדול, אנחנו בעד הסדרת הדברים. אני מברך על המאמץ של הוועדה הזאת.

תודה. דוקטור לנדסברגר, איך אתם במכבי? אתם מאשרים לכל הרופאים שעברו את הקורס ביק"ר לאשר את אותם רישיונות?

אנחנו בחרנו בשיטה אחרת. אנחנו לא מונעים מהרופאים לעסוק בזה, ואנחנו גם לא ממליצים להם לעסוק בזה.

אבל הם זקוקים לאישור הקופה על מנת לרשום את המרשמים. האם הקופה מאשרת להם?

אנחנו אישרנו לכל הרופאים שעברו את ההכשרה לתת את השירות. יש כאן בעיה של תקצוב, הרופאים טוענים ש-280 ₪ שהם מקבלים זה לא מספיק, אבל זה כבר נושא אחר. זה לא מולנו, כי זה לא תשלום שלנו.

אגב, אני חושב שגם כאן יש בעיה. אם הנושא הופך להיות נושא רפואי כמו מרשם, כשאני נותן מרשם לתרופה לחולה יש השתתפות עצמית סבירה, 15% מעלות התרופה בתקרה של תרופה כרונית, לכל חולה יש תקרה.

אם זה יעבור למרשם, האם התקרה הזאת כוללת גם את הקנאביס? אם לא, והחולה מתחיל טיפול שעוזר לו אבל זה עולה לו 400-600 לחודש ואין לו כסף לממן את הטיפול, מי נושא באחריות? אני בתור קופת חולים לא יכול להפסיק טיפול לאדם שקיבל וזה עזר לו. זה בעייתי גם ברמה המשפטית וגם החברתית. בסופו של דבר הכל מסתובב סביב כסף.

תודה רבה על הדברים. אני רוצה לתת את זכות הדיבור לדוקטור איתי בסר, יושב ראש אילסם, מנהל מרפאת מבוגרים במרכז לבריאות הנפש בבאר שבע.

תודה רבה על זכות הדיבור. זו וועדה שנמשכת כל כך הרבה זמן, וכל מי שמקשיב זה באמת עולם ומלואו. שמענו עד כה הרבה מאוד דעות, הרבה מאוד אנשים. חלק מהדברים אני יכול להוריד מנייר העמדה שלנו. כפי שאת יודעת, הגשנו לכם נייר עמדה מאוד מפורט שכולל בערך 46 הפניות.

בתחילת דבריי אני חייב להתייחס למשהו. אנחנו כל הזמן אומרים קנאביס רפואי, מה זה קנאביס רפואי? קנאביס לצרכים רפואיים, אולי. לא שמעתי אף אחד אומר אופיואידים רפואיים.

אנחנו מדברים על קנאביס, וכשאומרים רפואי נכנס חלק מהבלבול בחברה אצל מטפלים ומטופלים. הרי אם זה רפואי, אז יש פה גושפנקה ואנחנו יודעים במה מדובר, מה ריכוזי החומרים וכן האלה. אז לא, אנחנו מדברים על קנאביס.

נאמר פה קודם ש-THC יכול להיות חומר לא מסוכן ושווה להוציא אותו מפקודת הסמים. בכובע שלי כפסיכיאטר, כמנהל מערך בבית חולים פסיכיאטרי, אני מזמין את כל מי שמעוניין לבוא איתי למחלקות סגורות בבתי חולים ולראות כמה מתוכם מאושפזים.

אני יכול להגיד סדר גודל בהערכת חסר, 50% מאושפזים על רקע משברים פסיכוטיים. אני רואה שחלק מהאנשים עושים פה לא. מחקרים מראים שאפילו יותר מכך. לכן THC הוא לא חומר נטול סכנות. יש סכנות, וזה בסדר להתייחס אליו כחומר שיכול להיות מסוכן.

אני רוצה לומר, דיברנו פה המון אנשים, מורנו פרופסור משולם עדיין מחובר ואולי גם דוקטור בר סלע יסכים איתי כמדען. אנחנו מדברים על מגוון גדול מאוד של חומרים, מעל 100 קנבינואידים, שלא נדבר על חומרים אחרים שיוצרים אפקט שנקרא אפקט הפמליה, כשסכום החלקים גדול מהשלם.

אנחנו באמת לא יודעים להגיד. מסתכלים על THC ו-CBD, הדקדקנים יותר גם על CBG וכן הלאה. לא יודעים לומר – אני אתן לכם דוגמה. THC ללא נוכחות THCV לידו, הוא יהיה פחות פוטנטי. מי יודע את הדברים האלה?

יש מעבדה של דודי בחיפה שעובדים על הדברים האלה, אבל אנחנו לא באמת יודעים. לא מדובר בתרופה. תראו מה אנחנו עושים פה. מצד אחד, הרופאים אמורים לאשר ולרשום את זה, אמורים להוציא מרשמים לקנאביס. מצד שני, זו לו באמת תרופה. לא באמת יודעים מה ההרכב שם.

זה נאמר פה מספר פעמים. כרופאים, אנחנו חותמים על כל מיני ניירות דיי מרשימים, אנחנו מתחייבים להרבה דברים למרות שאין לנו את הידע, ואנחנו לא יודעים מה באמת קיים בתוך החומר.

לאחר שאמרתי את זה, קנאביס יודע לעזור, אין ספק בכך. ישנם מטופלים שיכולים להרוויח מטיפול בקנאביס רפואי, או קנאביס לצרכים רפואיים.

אני רוצה לומר שאנחנו מגיעים עכשיו לעולם ההתמכרויות, ואיך אומרים? החצר האחורית. תמיד אנחנו רודפים אחרי כל מיני תהליכים שקורים, ואנחנו רודפים אחריהם. בנייר העמדה שלנו כתבנו את זה בצורה מאוד ברורה.

קנאביס הוא חומר שבהחלט יודע למכר. אביחי אמר פה קודם כמה דברים חשובים. לא צריך בכלל לעשות השוואות בין אופיואידים לבין קנאביס. אופיואידים עם הצרות שלהם, וכבודם במקומם מונח, אבל גם לקנאביס יש צרות משלו.

אם אנחנו מסתכלים על מחקרים שקיימים היום בעולם, בסדר גודל של 20%-10%, תלוי על איזה מחקר מסתכלים, ממי שצורך קנאביס לצרכים רפואיים, עונה על הקריטריונים של התמכרות.

נשאלת השאלה, מה היא התמכרות? אין ישות כזו שנקראת חולים רפואיים. כלומר, המטופלים שמטפלים קנאביס לצרכים רפואיים, ואצלם ההגדרה של התמכרות יכולה להיות שונה. יכול להיות שאין את כל המרכיב ההתנהגותי וכן הלאה, והאחוזים יכולים לרדת. אבל עדיין מדובר על 10%.

אנחנו כמדינת ישראל, כמו שאנחנו יודעים להיות מדינת ישראל, בשנים האחרונות בצורה שאין לה אח ורע בעולם, כמות הרישיונות שהוענקו – שמענו קודם את דוקטור גור אריה, אנחנו עומדים על 120,000 רישיונות. זה לא נתפס, קצב הגידול לא נתפס.

עכשיו תחשבו כמה מתוכם יענו על הקריטריונים של התמכרות, שיכולה להיות התמכרות מאוד קשה. את האנשים האלה אני רואה, הקולגות שלי רואים. הם מגיעים אליי לחדר ואומרים לי תשמע, אני לא רוצה יותר את הקנאביס לצרכים רפואיים בחיים שלי, אבל אני לא יכול להפסיק.

אנחנו כחברה למניעה וטיפול בהתמכרויות רואים בעיה גדולה לאן אנחנו הולכים, מה קורה שם, מה קורה בעתיד.

אין רגולציה, הרבה אנשים דיברו פה על רגולציה. אנחנו כרופאים מרגישים שאנחנו שומרי הסף. מצד אחד, יש סבך בירוקרטי וכל מיני הגבלות, שדרך אגב, חלקן הן בגלל שאין ידע רפואי. מצד שני, יש דרשנות גבוהה מצד המטופלים. אנחנו כרופאים מרגישים כמו שומרי סף, אנחנו השוטרים, אנחנו המחוקק. זה לא עובד ככה, זה לא יכול לעבוד ככה.

אותם מטופלים שמקבלים קנאביס לצרכים רפואיים חייבים להיות מוערכים עוד לפני שהם מתחילים בטיפול. יש כל מיני הנחיות שמבחינתי הן בין כללי לאזוטרי. האם יש היסטוריה של התמכרות, זה קצת מגוחך לשאול את הרופא או שהרופא ישאל את המטופל האם יש היסטוריה של התמכרות.

בואו נקביל את זה לרפואה הגופנית. אדם שצריך לקחת תרופה עבור בעיה בלב ורוצים לדעת האם הוא יכול לקבל אותה, מה תהיה השאלה, השאלה תהיה האם יש לך מחלת לב מוכחת מהעבר? או האם יש לך גורמי סיכון למחלת לב? האם יש לך סיכון לסבול מתופעות לוואי והשפעות שליליות של התרופה?

אף אחד מהרופאים שעוסקים במתן האישורים ובמעקבים, לא מתייחס לגורמי הסיכון להתמכרות, לאלמנטים האישיותיים, המשפחתיים, הגנטיים, הסביבתיים, כל מה שנלווה לזה. לא מתייחסים לזה. אנחנו ביודעין גורמים למטופלים להיות מכורים.

דרך אגב, בדיוק כמו שקרה –

דוקטור בסר, האם כשאתה מטפל באופיאטים, האם אתה נדרש לאותן שאלות?

לגבי מה?

כן.

התשובה היא לא. קודם כל, אני לא זה שמתחיל בטיפול בדרך כלל. כפסיכיאטר יש לי המון מטופלים שיש להם אבחנה כפולה או משולשת, הם סובלים גם מתסמונת כאב, גם מתסמינים נפשיים כאלה ואחרים וגם מהתמכרות.

האם אני מחויב על ידי הרגולטור לשאול את המטופל שאלות ספציפיות לגבי אופיואידים? אני בדרך כלל לא מתחיל אופיואידים, אבל לא, אני לא מחויב.

דיבר פה קודם פרופסור וינקר, רופאי משפחה הם אלה שמתחזקים את המטופלים עם אופיואידים. המטופל רואה את רופא הכאב אחת לחצי שנה, אחת לשמונה חודשים, אחת לשנה. מי שמתחזק את הטיפול זה רופא המשפחה.

האם רופא המשפחה מבצע את אותה הערכה? אני מניח שלא. האם קיימים גורמי סיכון להתמכרות, האם התפתחה התמכרות, האם להתמכרות יש השלכות על החיים של המטופל, על משפחתו וכן הלאה. מניסיוני הקליני אני יודע להגיד שלא. רופאי המשפחה לא עושים את זה. זה מניסיוני, אני לא יודע אם קיים או לא קיים מחקר.

תודה רבה לך על הדברים.

אני חייב רק לתת את ההמלצות שלנו.

בבקשה בזריזות, כבר חרגנו מהזמן שלנו.

אז קודם כל, בהחלט צריך רגולציה, והעבודה של דוקטור בעז לב מבורכת. אבל הרגולציה צריכה להיות נכונה. דיבר על זה גור אריה קודם. אנחנו לא יכולים להעניק מרשמים סתם, זה לא עובד. כמו עם אופיואידים היום בארץ, זה לא עובד. צריך שהכול יהיה ממוחשב.

אנחנו צריכים לדעת האם המטופל קיבל בקריית שמונה את הקנאביס –

רק בבקשה בשורה את ההמלצות, יש לנו עוד דוברים ואנחנו חייבים לסגור. היועצת המשפטית חייבת לעבור לוועדה אחרת.

אנחנו צריכים מחקר, וצריכים כסף למחקר הזה. דרך אגב, זה יכול לבוא מתוך מיסוי, כמו שקורה עם מפעל הפייס והתמכרויות. צריך מחקר בשביל היעילות והבטיחות, וגם בשביל הפוטנציאל ההתמכרותי וההתמכרויות.

אנחנו צריכים הכשרה של רופאים. אפשר לבנות יחד את כל ההכשרה הזו, ולא להשאיר את זה בידיים של רופאים מאשרים. אני זה שצריך לעקוב אחרי המטופל ולא הרופא שאישר לו את הקנאביס. אני צריך לדעת למה להתייחס. זה עוד לפני שדיברנו על החלק החברתי והפלילי שנמצא ברקע.

אנחנו נעבוד גם עם איגוד בריאות הציבור בעניין הזה, פרופסור לוין גם העביר לי את התייחסויותיו. תודה רבה, זו וועדה מבורכת ואנחנו חייבים להמשיך.

תודה רבה על הדברים, אנחנו כמובן נשתף פעולה. אני רוצה לתת את זכות הדיבור לדוקטור מיכל שני, יושבת ראש איגוד רופאי המשפחה.

שלום לכולם. אני לא אחזור על הדברים שנאמרו, אבל אנחנו כרופאי משפחה מכירים את הצדדים הפחות נחמדים של הסיפור הזה, כלומר את החולים שמצד אחד הפסיקו את הטיפול כי זה לא טיפול קסם, ואני חושבת שאנחנו צריכים להשתחרר מהתחושה הזאת שזה טיפול קסם. זה טיפול שמתאים לחלק מהאנשים ולחלק מהאנשים לא.

רגע, היום רופאי המשפחה עוברים את הקורס ומנפיקים מרשמים?

לא, זה לא חלק מההכשרה שלנו. אני רוצה להגיד יותר מזה, רופאי המשפחה נמצאים בסיטואציה שלא נמצאת בשום קומבינציה אחרת. רופאי המשפחה עובדים לבד. אני לא יודעת כמה מכם מודעים ומכירים את החלק של האלימות והלחץ שמופעל על רופאי המשפחה.

אני עבדתי ביותר ממקום אחד, אני רופאת משפחה פעילה. אני יכולה לומר לכם שיותר מפעם אחת הופעל עליי לחץ ואיומים בעניין של קנאביס. זו הסיבה העיקרית שבגללה אנחנו לא יכולים להיות אלה שמנהלים את הטיפול.

הטיפול הזה לא מתאים לאנשים שעובדים במרפאה בודדת. אני מזכירה לכם, רובנו עובדים במרפאה בודדת, אין איתנו שום אמצעי שמגן עלינו. מצד שני, זה פתח לשטף מטורף של חולים, ואי אפשר להתעלם מהעניין הזה.

זאת אומרת, כל אחד שכואב לו או מציק לו רוצה קנאביס רפואי. אין שום קשר בין ההתוויות הרפואיות הרשמיות לבין האנשים שבאו לבקש ממני קנאביס.

דרך אגב, שלא תהיה אי הבנה, כולם ידעו להגיד לי שזה עובד. כולם ניסו את הקנאביס, כולם ידעו שזה טוב בשבילם מניסיון. הם אמרו לי, ניסיתי וזה עובד.

אי אפשר להתעלם מהפיל בחדר של השימוש לרעה. לכן זה מוכרח להיות במסגרת – העובדה שיש קצת קשיחות, קצת בירוקרטיה או קושי בעניין הזה, היא חלק מהדרך למנוע מהפיכה של כל התהליך הזה לתהליך של – אם אתם מדברים על נושא האופיואידים, זה עוד הרבה יותר, מכיוון שמדובר בסדרי גודל אחרים.

מאוד חשוב להבין, למרות הציפייה מהרופא המטפל, וזה עלה פה בכמה מקומות, רופאי המשפחה לא יכולים להיות הכתובת לזה, למרות שבאופן טבעי הייתם אומרים שזו הכתובת, אלא אם אתם רוצים להפוך את זה לדלת שתיפתח ולא תיסגר לעולם.

תודה רבה על הדברים, אני אתייחס אליהם בסיכום. אלה דברים באמת חשובים, שוחחנו על כך גם לפני כן, האם רופאי משפחה יהיו חלק מאותן התוויות.

אני רוצה לתת לדוברת האחרונה, פרופסור ברוריה בן זאב, יושבת ראש הליגה למניעת אפילפסיה, בבקשה.

תודה רבה. אני יושבת ראש הליגה למניעת אפילפסיה ומייצגת את הרופאים שעוסקים באפילפסיה, וגם נוירולוגית ילדים שעוסקת באפילפסיה בילדים. אני מייצגת בעצם שתי אוכלוסיות, או שני תחומים, את הטיפול באפילפסיה בקנאביס, ואת הטיפול בילדים בקנאביס, שיש לו קצת זווית אחרת.

קודם כל, לגבי הטיפול באפילפסיה, אפילפסיה היא מחלה מורכבת וטיפול לא נכון בה לא רק עושה לחולה לא טוב, אלא הוא יכול לסכן את בריאותו ואפילו לעתים את חייו.

פרופסור בן זאב, האם רופאי האפילפסיה הם רופאי ילדים או רופאים מומחים בתחום אחר?

רופאי האפילפסיה מתחלקים לשניים, אלה שעוסקים בנוירולוגיה של ילדים הם רופאי ילדים שעשו הכשרה בנוירולוגיה של ילדים ואפילפסיה של ילדים, ונוירולוגים מבוגרים שעוסקים באפילפסיה של מבוגרים.

אז זה בעצם מומחיות בנוירולוגיה.

לא, המומחיות היא בילדים ונוירולוגיה של ילדים. זה שתי התמחויות שאחריהן עוסקים באפילפסיה. בנוירולוגיה זה עיסוק בנוירולוגיה, ומשם אפילפסיה בתוך נוירולוגיה.

לגבי האפילפסיה, צריך לזכור שהטיפול בה הוא טיפול יחסית מדויק ביחס לטיפול בכאב או אפילו טיפול בדלקת, מפני שבכל הדרכים האחרות שאנחנו מטפלים באפילפסיה, אנחנו מטפלים באופן כרוני, בכמויות מדודות של תרופות שאנחנו מכירים לפני.

כך צריך להיות גם בתוספת של השימוש בקנאביס רפואי שבטיפול באפילפסיה הוא CBD או תכשיר שנקרא אפידיולקס שהוא CBD נקי, או הכי נקי שאפשר, מיוצר על ידי חברת תרופות ומאושר על ידי ה-FDA. זה מאושר רק לקבוצה מאוד קטנה מהחולים שלנו.

אנחנו חייבים לדייק. לכן אנחנו מאוד שמחנו עם קביעת ההנחיות לשימוש באפילפסיה בקנאביס רפואי, שקבע שיכולים לקבל את התכשיר רק אנשים שיש להם אפילפסיה עמידה ולא הגיבו לכך וכך תרופות עד היום, שהטיפול חייב להיות משולב בתרופות אחרות, שהתכשירים צריכים להיות GMP-approved או GMP compatible.

בעיניי ובעיני רוב העוסקים באפילפסיה, אין מקום לשימוש בתפרחות בטיפול. כמו שנאמר, לתת את התפרחת זה לא מדע.

המטרה היא לתת כמה שיותר שיקול דעת לרופאים. כלומר, אנחנו סומכים עליכם בטיפול בחיי אדם.

רוב הרופאים מאמינים שהטיפול באפילפסיה צריך להיות בשמנים או בצורות אחרות שניתן למדוד אותן בצורה מסודרת.

למרות ההכרה שלנו שבתוך שמן הקנאביס שאנחנו נותנים, ואנחנו משתדלים שהקנאביס יכיל כמה שפחות THC, יש גם את הקופסה השחורה או הוורודה בגלל אפקט הפמליה, שמכילה גם הרבה מאוד מרכיבים אחרים בכמויות קטנות, שבהחלט משפיעות על הטיפול.

שלוש הבעיות שאני רוצה להעלות הן אחרות ממה שעלה עד עכשיו. הבעיה הראשונה זה הנושא של האדירות שמשתפרת, אבל ישנה בעיה של אדירות בין תכשיר בוודאי, אבל גם באותו תכשיר עצמו.

מה שקורה זה שגם עם המעבר לבתי המרקחת, והמעבר לזה שאנחנו אמורים לרשום רק את הריכוזים שאנחנו רוצים לתת עם מינון כמובן, אבל לא את החברה המייצרת, אנחנו מגיעים לזה שמחליפים לחולים את השמנים מידי חודש.

הרצף הטיפולי.

הרצף הטיפולי נפגע. אני מטפלת בשמן קנאביס רפואי כבר קרוב לשמונה שנים בילדים עם אפילפסיה, ואין ספק שהמעבר משמן לשמן מוציא את החולים מאיזון או משנה את מגוון תופעות הלוואי.

הרשות שניתנה לרוקחים על ידי הרגולציה להגיד לחולה זה CBD 20, THC 1, אז אתה יכול לקחת יום אחד של חברה א' ויום אחד של חברה ב', הרשות הזאת לעבור ואפילו חוסר הידע של הרופאים, להיצמד לחברה או שתיים ושאותו חולה יהיה על אותו שמן כל הזמן, אלא אם יש תחושה שאולי החלפת השמן תביא להקטנת תופעת לווי מסוימת.

הרשות הזאת צריכה להילקח מהם. זה לא יכול להיות. זה כמו שחולה יבוא –

האם איגוד הנוירולוגים עושה לכם הכשרות או קורסים?

ישנה מודעות מאוד גדולה בקרב הנוירולוגים לגבי הטיפול בשמן קנאביס באפילפסיה. בכל הכנסים שלנו זה נושא מדובר. בנוסף, חלק נכבד עברו את ההכשרה של אר"י, ויש הרצאה שאני נותנת על טיפול באפילפסיה.

צריכה להיות עוד הכשרה, אין ספק, אבל כל הכנסים של נוירולוגיה ושל אפילפסיה במיוחד מתעסקים ומגיעים לנושא של טיפול בשמן קנאביס.

היום זכינו, או בגלל שהאפידיולקס נכנס כתרופה, היחס ל-CBD הוא יחס הרבה יותר ברור ומבוקר, כמו שאנחנו כרופאים רגילים.

אז רק מילת סיכום.

הדבר השני הוא הנושא של עלויות, ולא של תהליכי הרישום כי בזה אנחנו מסתדרים, אלא העובדה שבטיפול באפילפסיה משתמשים בכמויות גדולות של שמן. מדובר על בין 20-25 מיליגרם לקילוגרם של CBD, זה הרבה למבוגר ואין כל כך הגבלת משקל במתן. זה גם הרבה לילד.

המשפחות והחולים נאלצים לשלם מאות ואלפי שקלים בחודש על קניית השמן עצמו. אני לא מדברת על תהליכי הרישום שלו.

זה דובר גם בדיון הקודם.

זה מאוד בעייתי וגורם לאנשים לחפש מקורות אחרים כמו קנייה באינטרנט או הפחתת מינונים. אנשים אומרים לי המלצת על כך וכך מיליגרם שזה כל וכך טיפות, אבל נתתי חצי כי אין לי כסף לשלם. זה אלא נשמע בתרופה אחרת, וזו עוד בעיה משמעותית.

רציתי כן לתמוך בנושא המחקר, כי יש לנו בארץ את הפריווילגיה לבדוק את אפקט הפמליה לעומת CBD נקי.

זה כבר חזר מספר פעמים, עניין המחקר.

אלה הדברים שרציתי לומר.

תודה רבה, פרופסור בן זאב. תודה על הדברים וההערות החשובות.

אני רוצה לסכם את הדיון. מה שאני מסכמת כרגע הוא חלק תמציתי ממה שנאמר כאן על ידי הרופאים, לעניין מה שייכנס בהצעת החוק ונצטרך למצוא לזה פתרונות יצירתיים.

קודם כל, פישוט מלא של אישור מחקרים קליניים במדינת ישראל. מדינת ישראל יכולה להוביל את העולם בכל מה שקשור למחקר ופיתוח בתחום הקנאביס הרפואי. כבר היינו שם, ולצערי כמו ששמענו פה פשוט מוציאים את המחקר החוצה.

יש לשקול להוציא את היק"ר מבחינת האישורים, וכמו שנדרשים רק אישורי הלסינקי ואישורים נוספים, אלה האישורים היחידים שיזדקקו להם על מנת להקל ולקצר את תהליכי אישור המחקרים. אנחנו שומעים פה מכל הרופאים שמחקרים הם קריטיים בשביל לדעת איך לטפל במטופלים.

ככל שנדע איך הם עובדים, איך הם עובדים עם תרופות אחרות, ככל שייעשה יותר מחקר, ככה הרופאים יוכלו לטפל בצורה טובה יותר באותם חולים.

מחקר לתגובות בין תרופתיות ותקציבים ייעודיים למחקר בתחום הקנאביס, במידה ובאמת נשחרר את הייצוא, יהיו הכנסות רבות. צריך לשקול עניין תקצוב של המדען במשרד הבריאות, לתקצב מחקרים מסוימים לעניין הקנאביס. גם על זה אנחנו צריכים לדון.

דבר נוסף הוא הכשרה של אחיות. אנחנו מדברים פה המון על הכשרה של רופאים, ויש צורך לתת את אותה הכשרה לאחיות על ידי פתיחה של קורס לאחיות למטופלים בקנאביס רפואי, כמו גם הכשרת רוקחים כפי שנאמר. יש קורסים והשתלמויות שצריכים להיעשות. בסוף האחיות והרוקחים הם = קו ראשון אל מול המטופלים, הם אלה שמעבירים את ההנחיות כמו בתרופות אחרות, ולכן נדרש להכשיר גם אותם.

צריך לראות איך אנחנו מייצרים מאגר מידע של היק"ר לרופאים, גם על תופעות לוואי אבל בעיקר אנחנו צריכים – היק"ר יוציא סוג של ניוזלטר, יוציא סוג של עלון שבו יפורסמו כל המחקרים האחרונים לעניין הקנאביס וטיפול. זה יועבר לאר"י שיעביר את זה לכלל הרופאים, כפי שמבוצע בכל כך הרבה תחומים נוספים.

סוג של עלון קנאביס שיוצא מטעם היק"ר עם פרסום המחקרים והדברים החדשים בתחום. עדיף שהוא יהיה גוף מפקח, גוף שמוביל את המידע, מאשר זה שעושה את הבקרה ואת הניהול של הדבר הזה.

טיפול בהתמכרויות וגמילה הוא נושא שעלה פעם אחר פעם. אנחנו נקיים כאן דיון משותף של מספר וועדות לעניין הטיפול בהתמכרויות, שיתקיים ב-25 בינואר. שם אנחנו נראה איך לטפל בעניין הזה. זה יגיע בהצעת חוק נפרדת. הצעת החוק עברה בטרומית, ואנחנו צריכים לראות איך אנחנו מאזנים אותה כדי לתת את המענה הנכון.

צריך לדבר פה גם עם משרד החוץ לעניין נוהל לקנאביס ביציאות לחו"ל. ברור שלא כל המדינות יקבלו את זה, בסינגפור או בתאילנד אם תימצא עם תרופה של קנאביס זה גזר דין מוות, ברור שאין על מה לדבר שם. מדינות אחרות שמאושר בהן שימוש בקנאביס רפואי, קנדה, ארצות הברית, גרמניה, הולנד, אפשר לעשות סוג של הסכמים בילטרליים כדי לאפשר למטופלים את הנסיעות יחד עם התרופה שלהם. אנחנו צריכים לבחון את זה.

צריך לעודד יותר רופאים להשתתף בקורס היק"ר או בקורס של אר"י להכשרות בתחום הקנאביס הרפואי. יש לשקול גם מענק שיינתן לרופאים שיבואו ויעשו את הקורס. בכל זאת, זה זמן ושעות שלהם. לכן יש לשקול גם את העניין הזה. הדרכות רופאים, כמובן שייעשה על ידי אר"י תוך כל ההשתלמויות והקורסים האלה.

עניין הסבסוד והפיקוח על מחירי הקנאביס, אכן אנחנו צריכים לראות איך אנחנו מכניסים את העניין הזה, באיזה שיקולים אל מול קופות החולים. זה צריך להיות טיפול מסובסד, אין פה ספק. בסופו של דבר, זה יחסוך כסף לקופות החולים.

במקום השימוש בתרופות של חולי אפילפסיה שלפעמים העלויות הן עשרות אלפי שקלים לקופות, הם יכולים לשלם כמה מאות שקלים לקנאביס, אולי 2,000 ₪, ולמעשה לחסוך אלפי שקלים על כל מטופל של אפילפסיה. לכן יש חיסכון לקופות. יש לשקול להכניס את עניין סבסוד הטיפול של החולים.

יש לשקול את החרגת הקנאביס מפקודת הסמים המסוכנים ולהוסיף אותו כסם בעל תועלת רפואית, זה עלה כאן ממספר רופאים. גם החרגת ה-CBD מפקודת הסמים המסוכנים כפי שנאמר פה על ידי מספר יושבי ראש איגודים ורופאים מומחים.

יש כאן את עניין המינונים ושיקול דעת של הרופא, ולכן העניין של מעבר למרשמים כאשר אנחנו נותנים לרופא את שיקול הדעת המלא לאחר שעבר הכשרה, לאחר שעבר קורסים, לאחר שהיק"ר מעביר לו את המידע על המחקרים, אנחנו אכן סומכים על הרופאים שאנחנו שמים את חיינו בידיהם. לכן יש לתת להם את האפשרות לטיפול ולשיקול דעת רפואי.

יש לשקול להוסיף בחקיקה שמרשם לקנאביס יהיה אך ורק מרשם אלקטרוני, על מנת למנוע זיופים בכתב. אין שום סיבה שהוא לא יהיה אך ורק אלקטרוני. המערכות מופיעות בכל בית מרקחת ובכל קופת חולים. כאשר המרשם הוא לא רישיון אלא אך ורק מרשם, הוא יכול להופיע בצורה מאוד פשוטה, בלי שום זיופים. לכן גם העניין הפלילי יורד מהכתפיים שלנו.

יש לשקול זאת גם לעניין האופיאטים, כדי לוודא שאין זליגה לאנשים מכורים. צריך לשקול להעביר גם את התרופות האופיאטיות ולמעשה כל תרופה שמוגדרת כתרופה מסוכנת למרשם אלקטרוני בלבד, ולא לאשר מרשם ידני. על ידי כך אנחנו פותרים את הדבר הזה.

אני קוראת למשרד הבריאות לבטל מיידית את טופס החתימה של הרופאים, שלמעשה מסכן את רישיון הרופא שלהם. אין שום הצדקה לחתימה על המסמך הזה. אנחנו כמובן נוודא שבהצעת החוק הדבר הזה יורד מהפרק. הרופאים לא צריכים לסכן את הרישיון שלהם ולא לפחד לרשום מרשם כזה או אחר, על פי שיקול דעתם.

יש לשקול הקמת מענה בקופות החולים כפי שבוצע על ידי שתי קופות חולים אחרות, מאוחדת ולאומית. זה מדהים שיש להן גם מאגר מידע וגם הכשרת צוות רפואי לטפל בזה. יש לשקול שגם קופות החולים האחרות יחויבו או יתנו את אותו מענה גם לרופאים וגם למטופלים. אם זה עובד, אין שום סיבה ששתי קופות החולים האחרות יעשו את זה. יש לשקול להכניס את זה בחקיקה ועל ידי כך לייצר ליווי אחראי של חולים, ליווי מקצועי של המטופלים.

כמו שכתבנו לגבי מעבר למרשמים, יש לשקול שרופאי המשפחה ורופאי הילדים יהיו מחוץ ליכולת לרשום את אותם מרשמים. רופאים מומחים שעל פי התוויות מאושרים, בגלל שרופאי האפילפסיה מאושרים גם כנוירולוגים, הם יוכלו כרופאים מומחים לרשום את אותם מרשמים. זה פותר את עניין רופאי הילדים.

בנוסף לכך, מערכת דיווח רפואית לרופאים על מנת להרתיע מטופלים, מכורים או אנשים שרוצים לעשות שימוש פנאי ומאיימים על רופאים. אולי אפשר לרשום סוג של מערכת התראה לרופאים מומחים שמאושרים לרישום קנאביס כדי שיוכלו לשים סוג של הרתעה שהמטופל איים וורבלית או באלימות.

אגב, זה לא רק לקנאביס, גם לאופיאטים ותרופות אחרות. במידה ולאותו מטופל יש שלושה רופאים שהגדירו אותו כמטופל מאיים, הוא לא יאושר לטיפול בתרופות מסוכנות או באיזשהן מגבלות מסוימות. אפשר לבנות סוג של מנגנון כזה.

אלה בינתיים ההערות שהגיעו, אני מבקשת להכין אותן בכתב. לקראת הדיון הבא נגיש סוג של טיוטת החוק להערות. אני מבקשת להעביר אותה לכל הרופאים המומחים שהשתתפו היום, לכל האיגודים, ליושב ראש איגוד הרוקחים, למטופלים, לחברות ולכל מי שמתעניין בעניין. אני מאמינה שעד שבוע הבא נצליח להכין סוג של טיוטה מסוימת. אנחנו נפרסם אותה לקראת ה-18 לחודש.

לאחר שלוש שעות דיון, אני רוצה להודות לכל מי שהגיע ולקח חלק בדיון החשוב הזה. במקום לעשות שלושה דיונים, אנחנו מקצרים את זה לדיון אחד ממצה כדי להזדרז. אנחנו מבינים שאנחנו נמצאים על שעון חול, על שעון זמן. כל יום שאנחנו לא מעבירים את החקיקה הזו הוא יום בו עשרות אלפי מטופלים במדינה סובלים, ילדים נמצאים במצב של סכנת מוות, ולכן הדחיפות והדיונים הארוכים.

אנחנו נמשיך כך, נמשיך בעבודה כדי לוודא שהחוק יעבור כמה שיותר מהר. תודה רבה לכולם, תודה רבה לצוות הוועדה המסור שעושה לילות כימים אל מול כל הגורמים, נתראה בדיון הבא. הישיבה נעולה.

הישיבה ננעלה בשעה 13:09.