פרוטוקול של ישיבת ועדה

הכנסת העשרים-וארבע

הכנסת



28
ועדת הבריאות
21.12.2021


מושב שני

פרוטוקול מס' 38
מישיבת ועדת הבריאות
יום שלישי, י"ז בטבת התשפ"ב (21 בדצמבר 2021), שעה 10:00

ישיבת מעקב לחוק ההתחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים לשנים 2021 עד 2025, התשפ"א-2021 - סעיף 9 לחוק (תשלום חודשי קבוע לבתי חולים ציבוריים כללים)

חברי הוועדה: עידית סילמן – היו"ר

מיכל מרים וולדיגר
אוסאמה סעדי
קטי קטרין שטרית

חיים הופרט - סמנכ"ל תכנון תקצוב ותמחור, משרד הבריאות

נדב בן יוסף - מנהל אגף פיקוח על מערך האשפוז, משרד הבריאות

חסן אסמעיל - סגן בכיר לחשב הכללי, משרד האוצר

בר דהן - רכז בריאות, חשכ"ל, משרד האוצר

רועי רייכר - רכז בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר

ינון גוטגליק - עו"ד, הלשכה המשפטית, משרד האוצר

רקפת לוי - מ"מ סמנכ"ל כספים, שירותי בריאות כללית

ליאור גילה - חטיבת הכספים, שירותי בריאות כללית

ערן הכהן - סגן ראש חטיבת בתי החולים הממשלתיים, משרד הבריאות

פרופ' ציון חגי - יו"ר, ההסתדרות הרפואית

לאה ופנר - עו"ד, מנכ"ל, ההסתדרות הרפואית

רות רלבג - מנכ"לית, שירותי בריאות כללית

פרופ' יורם וייס - מנכ"ל, בית חולים הדסה

יובל אדר - סמנכ"ל כספים, בית חולים הדסה

פרופ' עופר מרין - מנכ"ל, המרכז הרפואי שערי צדק

נדב חן - מנכ"ל, בית חולים לניאדו

ד"ר אסנת לבציון קורח - מנכ"לית, בית חולים אסף הרופא

שמרית גיטלין שקד

ענת כהן שמואל

סופי רון, חבר תרגומים


ישיבת מעקב לחוק ההתחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים לשנים 2021 עד 2025, התשפ"א-2021 - סעיף 9 לחוק (תשלום חודשי קבוע לבתי חולים ציבוריים כללים)

שלום לכולם, היום יום שלישי, י"ז בטבת, תשפ"ב, 21 בדצמבר 2021 למניינם. אני מתכבדת לפתוח את הדיונים של ועדת הבריאות, את הישיבה הראשונה על סדר היום, בנושא מעקב לחוק ההתחשבנות, בין בתי החולים לקופות החולים, לשנים 2021 עד 2025 - סעיף 9 לחוק (תשלום חודשי קבוע לבתי חולים ציבוריים כלליים) ותקנות התחשבנות בין בתי החולים לקופות החולים הנגזרות מסעיפי החוק. כפי שאמרנו בעבר, ואנחנו גם נחזור ונדגיש כאן: ההתחשבנות בין בתי החולים לקופות החולים והן התשלום החודשי הקבוע לבתי החולים, הוא מרכיב מרכזי וקריטי ליציבותה והתנהלותה התקינה של מערכת הבריאות בישראל בצורה השוטפת שלה.

היא משליכה באופן ישיר ומשמעותי על כל אזרחי המדינה שמקבלים שירות ממערכת הבריאות. אנחנו נבקש היום לשמוע ולראות שהתקנות שמוגשות לוועדה בעניין התשלום החודשי הקבוע יגרמו לכך שיתקבל תקצוב הולם לאותם בתי חולים, דבר שיוביל ליציבותם ואיתנותם הפיננסית, על מנת שיוכלו לתת שירותים איכותיים לציבור הרחב. בכל הימים האחרונים עשינו סשנים חוזרים ונשנים עם המשרדים השונים וגם עם בתי החולים, ואנחנו בעד הגברת השקיפות, השוויוניות והבקרה על בתי החולים, כדי להביא באמת להגברת המקצועיות והיעילות של פעילותם. אבל צריך לוודא ולראות שאותו תקציב תקצובי חדש אכן עוזר ומקדם בכך, ולא חלילה מייצר איזשהו משהו הפוך. אנחנו, כחברי ועדה, מבינים שטרם סוכמו כל מרכיבי התקנות, למרות שבחקיקה דיברנו על ה-15 בדצמבר והיום אנחנו כבר עומדים על התאריך של ה-21 בדצמבר. הדברים כבר היו אמורים להיות מוכנים. למרות שהתאריך חלף לפני מספר ימים, אנחנו דחינו את הדיון בדיוק לשם כך - כדי שהדברים יבואו בצורה מסודרת יותר. אנחנו נקשיב היום לכולם, נסתכל על המודל, ונחליט באמת מהי אותה עמדת ועדה לגבי הצעדים המתבקשים לאור מה שנשמע היום.

אני חייבת לבוא ולומר שהוועדה תרצה לשמוע בשלב כזה או אחר את כלל התקנות, כשהן יושלמו גם אם הדברים עד היום לא שלמים, ואנחנו מקסימום נקיים על זה דיון נוסף. אני רואה מחויבות מאוד גדולה, כי אנחנו לא אישרנו את זה באישור ועדה אלא בדיווח מסודר לתוך הוועדה. לכן, אני רואה מחויבות מאוד גדולה להביא את הדברים בשלמותם וכהוויתם. יש לי מחויבות כלפי מערכת הבריאות, כלפי בתי החולים וכלפי ציבור המטופלים. אני אעמוד איתכם גם על הדברים שהיו נראים לי פחות מתאימים, אבל אנחנו ניתן לכם לפתוח ובאמת להציג את הדברים - גם משרד האוצר וגם משרד הבריאות. אני שמחה ותודה שאתם נמצאים איתנו כאן.

אז ברשותכם, מישהו רוצה להציג לנו פחות או יותר את הדברים?

אוקי. נתאר רגע קודם כל מלמעלה את מהות התקנות. אחר כך קצת נפרט את המבנה שלהן. בשלב השלישי נסביר את התמורות שחלו, לצורך העניין מהטיוטה שיצאה להערות הציבור - שזו בדיוק המטרה של תהליך הערות ציבור ושימוע; דרך השימוע שנערך ביום ראשון במשך 12 שעות במשרד הבריאות; ואיפה שאנחנו עומדים היום.

אני אתחיל רגע מלמעלה ברמת המטרה. מטרת התקנות היא כפולה. המטרה הראשונה היא לייצר ודאות בתחילת השנה לכל בית חולים: כמה תקציב צפוי להיות לו במהלך השנה. היום, לטוב ולמוטב, הוודאות הזאת לא קיימת, ואת הדבר הזה צריך לשנות. גופים עסקיים שפועלים במחזורים של מיליארדי שקלים לא צריכים לדעת על ה-10 מיליון לפה או לשם בחודש דצמבר, אלא צריכים לקבל ודאות מראש. זו המטרה הראשונה. המטרה השנייה, שגם בה מטפלות התקנות, היא שבתוך התקנות האלה יש תוספת תקציב. תוספת התקציב נותבה בעיקר לבתי חולים עצמאיים ושל קופת חולים כללית, שעד כה לפחות לפי נתונים יבשים, לטענתם, קיבלו תקציבים נמוכים ממקביליהם הממשלתיים. אני לא נכנס לוויכוח האם זה צודק או לא צודק ולכל המספרים. האם הטענות שלהם לאפליה הן נכונות - זה לא כל כך משנה. יש הרבה טענות נגד. כאמירה עקרונית בסופו של יום, השרים ראו לנכון להגדיל את התקציבים לבתי החולים העצמאיים ולבתי חולים של הכללית, וגם את זה התקנות האלו עושות.

הרגל השנייה של התקנות היא גם וידוא מצד משרדי הממשלה, משרד האוצר, שיש עמידה ביעדי התקציב. כמו כל גוף מתוקצב במדינת ישראל, יש כללים שמגדירים במה הגוף הזה צריך לעמוד. חובות דיווח למיניהן, מה קורה אם הוא לא עומד בתקציבו. כמו כל משרד ממשלתי שפעילותו חשובה במידה לא מבוטלת כמו בתי חולים - גם משרד הרווחה והפעילות שהוא עושה למניעת אובדנות או מניעת זנות חשובה לא פחות, ועדיין חלים עליו כל מיני כללים שמגבילים אותו ברמת ההוצאה התקציבית. אגב, אני אזכיר שלכל משרדי הממשלה ולכל הגופים המתוקצבים יש גם חשב מלווה וחשב כללי שפועל ומוציא את ההוצאות במהלך השנה. הדבר הזה לא קורה בבתי חולים. עשינו את זה כאיזשהו מנגנון וידוא שבתי החולים יעמדו בתקציבם, ומדינת ישראל לא תגיע למצב שבו בסוף השנה היא נאלצת לקצץ ממשרדים אחרים או מתוכניות אחרות, חשובות לא פחות, כמו פסיכיאטריה ודברים דומים, ולהעביר למערך האשפוז. אלה עקרונות המודל מלמעלה.

בטיוטת התקנות שיצאה להערות הציבור, הדברים ששיקפתי באו לידי ביטוי, אך ההערות שקיבלנו הביאו אותנו לחשוב מחדש.

רועי, רגע. אני אגיד לך מה: טיוטת התקנות שיצאה להערות ציבור לא מדברת על כל תקציב של בית חולים. אנחנו לא יודעים מהם התקציבים. אין שקיפות בנושא הזה. אולי יש שקיפות לגבי הסכום הכללי. איזשהו אחוז מתוכו, וגם מה האחוז היחסי של בתי החולים של הכללית ביחס לאחוז בפועל שלהם, הלכה למעשה. 30 אחוז לעומת 14 שהם מקבלים וזה מקבע אותם גם הלאה קדימה, לא נותן להם שום אופק יחסי. בתי החולים האחרים גם כן. תוספת תקציב - לא כתוב כמה. אז שכל בית חולים ידע את תקציבו - אין; תוספת תקציב - אין. וידוא שיש עמידה ביעדי תקציב - אז יש שורה של סנקציות שאנחנו יודעים מה יקרה למי שלא יעמוד ביעדי תקציב. אגב, זה לא בהלימה לחקיקה. בחקיקה כתוב שאם תהיה חריגה אז יהיה חריגה אז יהיה חשב מלווה, לתקופה עד ש-. פה שמתם על כולם.

אגב, אתמול יצא מטבע של חמישה שקלים בהוקרה לצוותי הרפואה - מהמם, מפרגנת, אבל אתה יודע, זה צריך להיות בהלימה. אם מוציאים את המטבע, בוא נמשיך את הכיוון הזה. אנחנו באמת מעריכים את הצוותים הרפואיים על העבודה שלהם. הרי לא הגיוני שבן אדם שמתעסק בחמלה וחסד כל חייו, יצטרך עכשיו פתאום להפוך להיות בן אדם כלכלי והשיקולים שלו אם להכניס בן אדם לתא לחלץ, ל-MRI או ל-PET-CT יהיה על פי זה שזה עולה לי הרבה כסף. אז לי זה עולה המון כסף, עדיף שאתה תשב בצד ולא תקבל ואני גם אחסוך עליך עוד טיפול רפואי כי אני צריך לעמוד ביעדי תקציב. זה צריך להיות איפשהו בהלימה. יש כאן חריגה גדולה של כל הסנקציות. אני מקווה שזה גם לא נמצא לנו כעז בתוך הדבר הזה כדי שנוציא את זה, כי זה בסדר, אבל יש פה החמרה. בחוק כתוב על הגבלות ואמצעי איזון רק אם תהיה חריגה. פה, גם אם אין חריגה אנחנו מתחילים כבר באיזושהי רשימה של סנקציות. כל מה שעושות התקנות האלה בטיוטה, הן כאילו פירקתם את זה בסוף לגורמים.

ברור לי שבסוף מי שיוצא שאחראי על מערכת הבריאות כתוצאה מהתקנות האלה, זה האוצר. באמת. אני מאוד מכבדת את זה. רואים את זה בתוך התקנות, שבסוף האוצר לוקח אחריות על מערכת הבריאות בישראל. זה לא דבר שהוא רע, כי מערכת הבריאות בישראל צריכה המון כסף. זה טוב ואנחנו שמחים שהאוצר נכנס. עכשיו הגעתי מהביטחון התזונתי. אני ביקשתי מהשר אביגדור ליברמן עוד 30 מיליון שקלים לביטחון תזונתי, ומה הוא אמר לי? קיבלת. בחיים לא היה דבר כזה, ששר רווחה ושר אוצר משתפים פעולה בהלימה כזו, ובאמת מקדמים את הביטחון התזונתי ואת רווחתם של אזרחי מדינת ישראל בשורה של דברים. אבל גם פה, צריכה להיות אותה הלימה שאנחנו רואים במקומות אחרים. בסוף, מה לעשות, למערכת הבריאות יש שר. אנחנו יודעים שמשרד הבריאות לאורך השנים היה משרד שבאמת צריך הרבה כוח.

הוא צריך ששר הבריאות יבוא, ייתן לו משאבים, ייתן לו מאמצים, ייתן לו כוח שהוא ירוץ איתו קדימה. לא לקחת את הכוח הזה ולנכס את זה בסוף למשרד האוצר. באמת, אני אומרת את זה לא בקטע רע; בקטע טוב, כי אתם עושים דברים טובים. אבל בסוף יש אנשים שזה המקצוע שלהם, אלה החיים שלהם. דיברנו כאן על אותה רפואה שלוקח שנים להתמחות בה. באמת, כל רופא פה הוא מנהל בית חולים. אני לא רוצה שיהיה מנהל בית חולים שהוא רק איש כלכלי, שלא מבין כלום בעולם הבריאות. יש כאמדו לה בתוך המערכת, בסדר? אבל אני שנכון שבראשי המערכות יעמדו גם אנשים שהם אנשי רפואה. לא נכון לשים רק אנשים כלכליים. אנשים כלכליים תמיד יכולים להיות, וחשבים תמיד יכולים להיות; אבל מי שמסתכל על המערכת הזאת בעיניים הנכונות הם אנשי הרפואה, אנשי הבריאות, כוחות העזר והניקיון אפילו. הן מבינות הרבה פעמים יותר טוב מכולנו איך לעשות ומה לעשות. אבל צריך לתת את הכלים להם. לא לקחת את הכלים, לשים אותם היום באוצר ולהגיד שאנחנו מנהלים את המערכת. וסליחה, זה מה שנראה קצת מהתקנות.

אני אנסה רגע להתייחס. ראשית, לגבי הוודאות: אני אסביר שהתקנות דווקא מייצרות באופן מאוד-מאוד פשוט ודאות בתחילת כל שנה, כמה כסף יקבל כל בית חולים. מה שהן עושות זה לייצר פרמטרים שבסוף מסתכמים ל-100. ה-100 הזה הוא הסכום הכולל של התקנות, ואתה פשוט עושה מכפלה מאוד פשוטה. לא צריך להיות איש כלכלה כדי לעשות את זה. נניח שיוצא לך שני אחוז; הזכרת גם שקופת חולים כללית כבר עשתה את החישוב הזה ולא הייתה צריכה פרופסורה בשביל זה. שני אחוז אתה מכפיל במספר הכולל ואתה יודע בדיוק את תקציבך. לכן, ההערה הראשונה, לפחות מבחינתי דווקא נפתרה והוודאות הזאת כן נוצרה.

לגבי ההערה השנייה שלך, יושבת הראש: דיברת על מצבים שבהם יש פערים, לצורך העניין, בין גודל לבין החלק היחסי שמגיע. הדוגמה שנתת היא של קופת חולים כללית. אני חושב שבהקשר הזה צריך לומר שני דברים. ראשית, צריך לשאול את עצמנו רגע מה היה עד עכשיו. ונכון, תיקונים, כשנעשים - לא נעשים בבת אחת. אני אגיד יותר מזה: אני יכול לתת עכשיו רשימה של עשרות דוגמאות אחרות, של דברים שייתכן שיש הרבה אנשים שיטענו שחייבים לתקן, ועדיין עושים את זה בצורה מדורגת וסבירה. התקנות האלה מיטיבות בצורה משמעותית מבחינה תקציבית עם קופת חולים כללית. על זה אין מחלוקת. אם יש על זה מחלוקת - שלא תהיה. אם אף אחד לא רוצה במשהו, אז אין בו צורך; אבל גם קופת החולים תודה שהתקנות האלה מביאות לה תוספת תקציבית משמעותית. אני גם אגיד שבמקרה של קופת חולים, יש גם צינור מקביל. קופת חולים מקבלת ונמצאת גם במשא ומתן עם משרדי הבריאות והאוצר בהיותה כקופה. גם שם, עד השנה הזו, קופת חולים כללית קיבלה תקציבים דרך מנגנון שמסדיר את יחסי הייצוא. קוראים לזה הסכמי ייצוא.

לא, זה שאנחנו סגורים על סעיף 9 - תראו, אנחנו העברנו אותו. סעיף 9 יתקיים, המודל הזה ייכנס. אנחנו לא נוותר עליו. המודל הזה חשוב והכרחי, ואני מברכת עליו. אני חושבת שזה צעד משמעותי כדי להסדיר את כל המערכת הזו. על זה אנחנו לא נוותר, חד משמעית. עכשיו, לעניין התוכן שאתה מדבר עליו - זה נכון, זה חשוב, זה משמעותי; אבל אין לי ספק בכלל על המודל, על מה שכנסתם פה. זה קריטי. שאלו אותי בתי חולים אם יש סיכוי שזה ישתנה - ולא, אין. זה לא ישתנה. המודל יישאר מודל תקצוב אחר. השארנו את סעיף 9 בתקנות ה-Cap, והוא יישאר כסעיף 9. לא מחליפים שום דבר ואנחנו לא הולכים אחורה חזרה. כבר התקדמנו קדימה ואנחנו ממשיכים לצעוד קדימה.

אני רק אגיד את הנקודה השלישית, אז אני אסיים ואחרי זה אני אענה לשאלות. תראו, אנחנו שינינו ביחס לטיוטה משהו עקרוני אחד שעליו דיברת. השינוי המרכזי הוא להפוך את כל בתי החולים שעומדים בתקציבם - שהם הרוב, הם הפרטו, 80 אחוז מהמערכת - לכאלו שלא יצטרכו לבוא אלינו במהלך השנה, אפילו לא לדיווחים. קל וחומר שלא לחשבים מלווים. אין בטיוטות נוסחי התקנות אחרי השימועים, שעוברות עכשיו בין המשרדים, חובת חשב מלווה לבתי חולים שעומדים בתקציבם. אין אפילו חובת דיווח במהלך השנה, למעט שוב דיווח בתחילת שנה ובסוף, כמו שעושה כל גוף מוסדר אחר בכל מוסד פיננסי. לכן, את הדבר הזה כן שינינו. אני חושב שההערה המשמעותית ביותר שקיבלנו הייתה שהתקנות האלו עושות עוול לאלו שעומדים בתקציבם, כי העוול הזה גורם להם לעבוד בכל רבעון ולשלוח דיווחים. את הדבר הזה הורדנו; לא יקרה. מי שיצטרכו לשלוח דיווחים הם רק אלו שחורגים, וזה על מנת לוודא שהחריג הזאת לא נמשכת.

אמרתי עוד פעם, אני אגיד את זה עשר פעמים לפרוטוקול - אין חשב מלווה על בית חולים שעומד בתקציבו. חשב מלווה הוא כלי של משרדי הממשלה כדי להבטיח עמידה ביעדי תקציב, ולכן צריך להשתמש בכלי הזה רק כשיש חריגה מאותם יעדים ולא מראש. אלה שני דברים שקיבלנו במשרדים ושינינו במהלך השימוע. זה לעניין הערתך השלישית, כבוד יושבת הראש.

אז רק נשאל: מה הנוסח המעודכן שאתם באמת מדברים עליו? אני יודעת שהיו שימועים, ובתי החולים הגיעו ודיברו בפניכם. אני גם מברכת על זה. אני חושבת שזה תהליך חשוב. אני חושבת שזה תהליך נכון. אני עשיתי באופן אישי זום עם מנהלי בתי החולים וגם שמעתי מהם. היה חשוב לנו לשמוע, היה חשוב לנו גם להכין את הדיונים להיום ובכלל. אני חושבת שהתהליך של השימוע בכלל, מאז התקנות הראשונות שהגיעו - הוא מבורך. השאלה באמת מה בסוף השורה התחתונה, ולמה לכולנו פה אין את הנוסח המעודכן. אני מבינה שעוד לא סיימתם לעבוד על הדברים.

אנחנו עכשיו ממש מסיימים.

כן, אבל לפחות דברים מעודכנים.

תראו, השימוע היה ביום ראשון. הוא היה 12 שעות. אחרי השימוע אנחנו ישבנו בשני הימים האחרונים, גם בלילות, כדי לנסות לנסח ולהתאים את התקנות למסקנות שעלו מהשימוע והתקבלו. דרך אגב, לא כל טענה שהתקבלה בשימוע התקבלה. אבל יש הרבה טענות שכן התקבלו. אני אומר עוד פעם: אני יכול לענות ולהתייחס לדברים טכניים. ביקשו מאיתנו הבהרות למה זה תיירות מרפא. אלה דברים שנראה לי שלוועדה פחות חשוב עכשיו להתעסק בהם ולדעת.

העקרונות המרכזיים שהשתנו היו השמטת חובת הדיווח מגופים שעומדים ביעדי התקציב שלהם, שזה 80 אחוז מהמערכת ומה שמאוד הפריע. אין חשבים מלווים וסנקציות על בתי חולים שעומדים. עוד פעם, הועלו בפנינו כל מיני נקודות חשבונאיות של ניסוחים שגם אותן תיקנו. זה הדבר השני שתוקן במהלך השימוע. הערות חשבונאיות של הגדרות פיננסיות - מה נגדיר כתזרים והאם זה רלוונטי בממשלתיים - כל מיני הערות טכניות כאלה ואחרות שעשינו בהן תיקונים, ובשביל זה היו הערות הציבור. והסוגיה השלישית: עוד פעם, אין חשבים ואין שום סנקציות על גופים שעומדים בתקציבם. לא אמורות להיות סנקציות. סנקציות הן לא עונש, חשוב להבין את זה. המטרה של סנקציות הן לא להחזיר מכה, חלילה, מצד הממשלה כלפי גוף. אני לא חושב שהן צריכות להיקרא סנקציות. הן צעדים שהממשלה עושה כדי לוודא עמידה ביעדי תקציב; הם לא ענישה. ולכן, הם רלוונטיים רק למקומות שבהם יש חריגה מיעדי התקציב שהוגדרו על ידי הממשלה.

טוב. עדיין 90 אחוז מהנוסחה מבוססת על מיטות מתוקננות?

כן, אבל יש אחרי זה הרבה פרמטרים.

נכון, אבל תראו, למרות שיש הרבה פרמטרים. רגע, בואו נלך לדברים ואז אתם תתייחסו. לא יודעת, לי אין את התקנות עם השינויים. אגב, לאף אחד פה אין.

אנחנו נתייחס להכל.

אנחנו מגיעים לדיון כשלאף אחד פה אין, וביקשו. הכל בסדר, אתם תעשו. תראו, אני אגיד לכם מה אתם לא תעשו: אתם לא תוציאו תקנות בלי שזה עבר את הוועדה. בלי שזה עבר עין של ועדה. זה הובטח, זה כתוב בסעיפי ה-Cap, זה כתוב בתוך החקיקה שהעברנו. ולכן, לא משנה מתי אתם תסיימו - אם אתם תסיימו ב-30 בחודש, ב-31 זה יהיה פה לפני שזה יפורסם החוצה ליישום הלכה למעשה. אני באופן אישי מבטיחה לכם: אני אעשה על זה צרות. אני לא אתן שזה יצא החוצה בלי שזה עבר כאן דיון לפני כן. אנחנו דיברנו על זה, אישרנו את זה ביחד. כולם שמעו את זה. אם צריך, נוציא את זה מהפרוטוקולים כדי שאתם תראו. מה קורה כאן הלכה למעשה? אנחנו עומדים בפני מערכת הבריאות. סנקציות - סבבה. איך בונים את התקצוב, בסדר? קביעת מנגנון העדכון - לא ראינו עדיין את מנגנון העדכון. מהו מנגנון העדכון הקיים? מהם המאפיינים עד הסוף? מהם הסכומים עד הסוף? בסדר? יש כלי שאנחנו דיברנו עליו, של מבחני תמיכה. יש כאן הצעה שזה יקוזז מתוך תוכניות לאומיות כאלה ואחרות. אז אם זה יקוזז, למה לבית חולים או למישהו לגשת בכלל למבחני תמיכה? זה כלי שהוא חשוב - גם לקופות, גם לבתי חולים. זה חשוב לנו לדעת את זה, בסדר? אני יכולה לעבור איתכם על כל הסעיפים.

אין עוררין שצריך להיות באמת תקציב. ועדיין, תקציב משאיר פה את בתי החולים, צריך לומר, גרעוניים במידה כזאת או אחרת. ניהול כלכלי של בית חולים הוא חשוב. אני מסתכלת על ההסתכלות, שהיא בסוף הסתכלות רפואית של כל מנהל בית חולים ושל צוותים רפואיים. אנחנו מייצרים כאן תפיסת עולם שהיא כלכלית בראש. אני לא אומרת שהיא לא צריכה להיות גם כלכלית - היא צריכה להיות כלכלית. אבל אנחנו צריכים לראות את הסכומים, צריכים לראות את המספרים. אנחנו צריכים לראות איך בסוף זה מחולק. האחוזים של המיטות - נגיד, גם מבחינת התקנון. הרוב פה, 90 אחוז מבוסס על מיטות. יש הרבה מיטות שאנחנו יודעים שנמצאות בתוך מערכת הבריאות שהן מיטות שחורות, מיטות שהן עדיין לא מתוקננות. מה אנחנו עושים עם הנתון הזה? ואתם יודעים, לאורך השנים ובדוחות מבקר המדינה הדברים האלה עלו, זה לא משהו שלא היה ולא עלה, ולא דיברנו על זה שצריך לסדר את המיטות האלה ומה כל הזמן נאמר לבתי החולים. ובסוף, 90 אחוז מכל המודל מבוסס, במשקל גדול, על אותן מיטות, כשהמדינה יודעת שיש מיטות שהן בלי תקן. בסדר? ואנחנו לא יודעים איך זה מחולק בסוף, בין כל בתי החולים.

בין הסוגים השונים של בתי החולים. יש אחוזים מסוימים. אגב, מי שמרכז על בפריפריה - לא רק שלא מקבל את התגמול שהוא צריך לקבל, הוא גם נקנס על זה. כי הוא גם מרכז על והוא גם נמצא בפריפריה. בדיוק הדברים ההפוכים ממה שדיברנו עליהם בתקנות, שזה שהם מרכזי על זו לא אשמתם. אתם יודעים, אם סורוקה או בית חולים יחיד, או יוספטל שנמצאים בדרום - אז אנחנו לא יכולים לקנוס אותם על זה. נכון שיש להם יתרון שמהווה מרכז על; אבל איפה בסוף כל האיזונים והבלמים בתוך התקנות האלה? אנחנו לא מקבלים אותם עד הסוף.

מיטות בריאות הנפש מקבלות 0.85, לעומת יולדות שמקבל 1. סליחה, וליבי-ליבי עם היולדות. גם אני ילדתי בבתי חולים, אבל קיבלתי VIP. לא משנה באיזה בית חולים את יולדת היום - ביחס לכל שאר בית החולים את מקבלת VIP. עכשיו, בואו - באתי לדברים שמחים, באתי ללדת. גם אם הייתה פחות טלוויזיה, פחות מראה או פחות גזר טחון דק בתוך הסלט, הייתי מסתדרת. באמת חשוב לי שאותם אנשים זקנים שהשקיעו את כל ביטוח הבריאות שלהם לאורך כל השנים - תקשיבו, זו הסתכלות. זו ראייה של מערכת. הראייה הזאת, פר הניקוד הזה, מראה לנו מה אנחנו שמים בפרונט שלנו כאנשים שמנהלים את המדינה, את המערכת ומה חשוב לנו.

אנחנו לא יכולים לדבר על זה שכל מערכת הבריאות פה מתמודדת עם סוגיה של בריאות נפש - אין לנו פסיכיאטרים, אין לנו פסיכולוגיה ציבורית, אין לנו ואין לנו; אבל בסוף גם נתקנן אותם בנמוך שביותר. לא ביותר, אבל לא נפרגן להם. למה? זו ההסתכלות של המערכת, ובהתאם לזה אנחנו נשקיע. אז עם כל הכבוד ליולדות - ואני אומרת את זה עוד פעם, ואני אגיד את זה עוד פעם ואני גם אקיים על זה דיון מיוחד. זו הזיה מבחינתי שככה נראים בתי החולים בישראל. אתה נכנס למגדל של בית מלון ליולדות, וליד שוכבים אנשים בצפיפות מלאה, ואנחנו מבינים שאחר כך זה גורם לזיהומים. תקשיבו - אין. אנחנו מדברים על חברה שמסתכלת על היחס שלה לחלש. ההסתכלות על היחס לחלש היא הפנים של החברה כולה בישראל. איך שאנחנו מתמודדים ומתייחסים לנזקקים, למי שדרושה לו עזרה, למי שכואב לו באמת. ואני לא מזלזלת ביולדות ואני אפרגן להן; אבל אני חושבת שיש תפיסה שהיא שגויה ושהיא עקומה מיסודה, והיא לא יכולה להיכלל, בטח לא בתוך התקנות האלה באופי הזה. ויש לי עוד מלא מה לפרט, אבל אני אומרת - תביאו את התקנות, תביאו את הדברים, נשב עליהם במסודר.

גברתי, יושבת הראש, אמרת דברים שאני בהחלט מסכים להם, ואי אפשר להוציא תקנות בלי שזה יעבור קודם כל בוועדות ושנראה ושנחווה את דעתינו. זה אל"ף-בי"ת וזה דברים בסיסיים. אבל לפני שבכלל מדברים על התקנות ועל ההתחשבנות העתידית, אני אומר - יש דברים שצריך לסגור. עכשיו, לחודש הזה. כי אם האוצר לא יעביר את הכסף הזה לחלק מבתי החולים, הם ייסגרו. אז לא VIP ולא שום דבר, לא יישאר בית חולים. במיוחד אני מדבר על בתי החולים הציבוריים, שאנחנו ליווינו את המאבק שלהם שנים על גבי שנים. היה הסכם, ועכשיו לא מקיימים את ההסכם. כי אפשר תמיד לשחק במבחני תמיכה. אני אתן דוגמה למשל, גברתי יושבת הראש: בית החולים האנגלי. דיברו איתך מנהלי בתי חולים.

נכון.

אתם התחייבתם, במשרד האוצר, שהתקצוב לבתי חולים בשנת 2021 לא יפחת משנת 2020. והם בנו תקציב לפי זה. ואז פתאום כשמקבלים את הכסף הזה, אומרים ששינו את מבחני התמיכה ואז הם מקבלים 12 מיליון שקל פחות. מי יממן את ה-12 מיליון שקל האלה? איך פרופ' פהד חכים ישלם עכשיו משכורות לחודש הזה? אנחנו דיברנו איתכם. יש לנו פגישה, גברתי יושבת הראש, עם השר חמד עמאר ועם הרפרנט של הבריאות במשרד האוצר. תביאו פיתרון לבית החולים האנגלי. עכשיו, יש שם גם 12 מיטות של טיפול נמרץ. גברתי יושבת הראש, אם לא יאושרו וזה לא ייכנס לרישיון שלהם עכשיו לשנה הזו, אז בשנת 2022 הם לא יקבלו תמיכה לפי המספר הנוסף. על אותה בעיה דיברו איתך, ואני חושב שהם גם נמצאים בזום, בית החולים האוסטרי. המשפחה הקדושה. שגם שם יש להם מיטות למונשמים ולסיעודיים. באו משרד הבריאות, רק שיבואו לפני סוף החודש, על מנת שיקבלו רישיון, גברתי יושבת הראש. ואז זה ייכנס למספר המיטות ואז הם יקבלו תמיכה בשנת 2022, לפי מספר המיטות המעודכן. אם אנחנו לא פותרים את הדברים האלה, אז אפשר לדבר על תקנות ועל Cap ועל כל הדברים האלה - אבל בתי החולים לא ישרדו. פה גורם הזמן הוא חשוב מאוד, גברתי יושבת הראש. לכן אני מבקש תשובות היום לבית החולים האנגלי ולבית חולים המשפחה הקדושה האוסטרי, אני כבר מתבלבל בשמות.

אני אבקש גם משפט קצר. אני מסכימה כל כך עם חברי ועם כל מה שאמרה יושבת הראש. כל מה שהוועדה הזהירה ממנו בתהליך של חקיקת חוק ה-Cap פשוט מתרחש מול העיניים. העדר היציבות - לא יציבות, אנחנו לא יודעים מה קורה. הרי כל הדיבור פה כל הזמן, בשעות המרובות שישבנו ודיברנו וכבוד יושבת הראש דיברה על זה, זה שדי, מספיק עם האי ידיעה. בתי החולים וקופות החולים אמורים לדעת מה התקציב שלהם. שהם יידעו להתנהל. והנה, חזרנו לנקודת ההתחלה. לא יודעים כלום, פשוט כלום, והנה - מה שאמרת זה בדיוק מה שקורה. אין בתקנות סכום כולל, אין התייחסות לעדכון הסכום ואיך הוא יעודכן כל שנה. אין סימולציה כמה יוצא לכל בית חולים, ולכן לא ניתן לדעת מה המשמעות של כל משקל, כולל הפריפריה. אני, בכל מקרה, לא ראיתי. כמו שאמרה כבוד יושבת הראש לגבי בריאות הנפש, של 0.85: למה? למה להפלות אותם לרעה? ההפך, הם צריכים אפליה מתקנת, לא אפליה לרעה. מה כולל הסכום? כמה מתוך הסכום הכולל הולך לממשלתי, מה הולך לכללית, מה הולך לעצמאים? בקיצור, אני לא מצאתי תשובות לדבר הזה. הלוואי שנמצא תשובות, כי בשביל זה התחלנו את כל התהליך. תודה.

חברת הכנסת קטי שטרית שנמצאת איתנו בזום, קודם כל שולחים לך בריאות איתנה כל חברי הוועדה.

תודה רבה לך, גברתי יושבת הראש, על המשך הוועדה עם הנושאים החשובים שאת מעלה. את הצגת את הנושא של בתי החולים הפסיכיאטריים אבל אני מעדיפה לדבר על בתי החולים הציבוריים. אוסאמה התחיל לדבר אבל הוא ציין רק שניים מתוך השבעה, אז אני אדבר באופן כללי על כל השבעה.

אז קודם כל, אני מאוד שמחה שבתי החולים הממשלתיים והקופות מקבלים התייחסות, אבל אנחנו רואים שבתי החולים הציבוריים לא מקבלים את ההתייחסות הזו. בתי החולים הממשלתיים, שמהווים חצי ממערך האשפוז הציבורי, מקבלים שני שליש מסך התקצוב המשלים הגלוי. אם מביאים בחשבון גם את התמיכות העקיפות שממשיכות להתבצע מחוץ למנגנון האחיד, הנתח כאמור גדל לשלושה רבעים. קרי: פי שלושה מבתי חולים שאינם ממשלתיים. בדברי ההסבר לתקנות אין ולו מילת הסבר אחת לאופן שבו חושבו הפרמטרים. מדובר במודל מבושל שהמטרה שלו היא יחידה: להלביש את אותו תקצוב ישן ומעוות בלבוש חדש ומהודר.

בדיוני החקיקה שבכנסת ובדברי ההסבר לתקנות האוצר, אני רואה פה שנמנעים בעקביות מלהתייחס לעלויות הייצור. גם כעת מסרבים להציג כיצד המימון המשולב שמתקבל מהחוב ומהתקנות מכסה את עלות הייצור הנורמלית. כל תחשיב יראה שהמימון רחוק מלכסות את העלויות. אם לאוצר יש תחשיב אחר, אז יתכבד ויראה לנו מתוך שקיפות. עכשיו, לא מודל אחיד ושקוף - כמיליארד שקלים נותרו מחוץ למודל. משרדי האוצר והבריאות בחרו שלא להביא בחשבון במודל את כל התמיכות המוענקות לבתי החולים הציבוריים. מדובר בהרכבי עלות אמיתיים ונורמליים בהיקף של סביב מיליארד שקלים בשנה, שפשוט אינם מבוצעים בתקציב הפעולה של בתי החולים הממשלתיים.

בטיוטה של התקנות, העלויות האלה מתומחרות בכ-100 מיליון שקלים בלבד, שזה בעצם עשירית. אז תראו מה שקורה: אנחנו מנציחים את הגירעון המבני של בתי החולים העצמאיים, שיוצר איום ממשי ומיידי על המשך הפעילות התקינה שלהם. אם אנחנו מחלקים את השבעה, אנחנו מדברים על שני בתי חולים מרכזיים בירושלים: שערי צדק והדסה עין כרם, שבעצם מטפלים בכל הנושא של ירושלים והסביבה, עיר הבירה שלנו. הם נמצאים באיום חמור של איכות וזמינות של שירותי בריאות הציבור. בנוסף, כמובן יש פגיעה ישירה בבריאות וברווחתו של הציבור באזור ירושלים והסביבה. הפגיעה החמורה בבתי החולים שפועלים גם צפויה לגרום פגיעה כלכלית קשה. הרי ראש הממשלה, בנאומו השבוע, אמר שאנחנו נמצאים לפני גל חמישי, ומשרד הבריאות הרי פנה לבתי החולים וביקש מהם לפתוח את מחלקות הקורונה. אז בתקציב הזה בתי החולים האלה נשארו ללא שום שינוי. לבתי החולים הממשלתיים ולבתי החולים של הקופות יש אבא ואימא - משרד הבריאות, משרד האוצר. בתי החולים הציבוריים - אין להם אבא ואימא. אז כיושבת ראש השדולה לבתי החולים הציבוריים, אני חד משמעית אומרת כאן לוועדה: אני האבא והאימא שלהם. אני לא אתן שיקרה מה שקרה בגלים הקודמים, שעמדנו לפני מצב של השבתה ואי יכולת לקבל חולים. חברים, יפה שעה אחת קודם. תטפלו עכשיו בבתי החולים הציבוריים ואל תחכו שאנחנו נהיה עוד פעם במצב של שוקת שבורה. אנחנו חד משמעית לפני גל חמישי, ואנחנו יודעים טוב מאוד שבירושלים זקוקים לבתי החולים האלה. נתניה, בני ברק, שלושת הנצרתים - חברים, אל תחכו למצב של הקריסה. הרי משרד האוצר לא עמד בשום דבר מלבד התשלום הראשוני שניתן להם. אמרו שתקום ועדה שתבחן את יחסי התקציב ביניהם. נתנו מיליון ואחת הבטחות, ומאז לא נעשה שום דבר. אז גברתי יושבת הראש, אני מבקשת ממך לציין זאת בוועדה. לא ישבו איתם עד לרגע זה ולא קבעו איתם שום דבר. הרי צריכים להתחיל לעשות משהו מעבר להבטחות. תודה רבה לך.

תודה, קטי, ובדיקה מוצלחת. שובי אלינו במהרה. שמרית גיטלין שקד, יועצת משפטית, בבקשה.

קודם כל, אני חייבת לומר שאנחנו מתייחסים לנוסח שיש בפנינו כעת. כמו שציינת, לא קיבלנו נוסח מעודכן אז יכול להיות שבינתיים הדברים השתנו. אנחנו גם הערנו את הדברים למשרד האוצר אבל אנחנו בכל זאת נאמר אותם, כי זה הנוסח שנמצא לפנינו. כמובן, אני אומר רק כאמירה כללית שכאשר אנחנו בעצם מתקינים תקנות, אז השר מוגבל למה שאיפשר לו המחוקק הראשי. כלומר, תקנות לא יכולות לחרוג מהסמכה שניתנה בחוק הראשי.

הערה ראשונה, שיושבת ראש הוועדה כבר העלתה - סעיף 9(ו)(1)(ה) לחוק.

צריך לומר שבתקנות לחוק הראשי אנחנו דיברנו על הגבלות ואמצעי איזון רק אם תהיה חריגה. לכן, אי אפשר לתת סנקציות על מי שלא מגיש דיווחים, הגבלות על מי שאינו מגיש תקצוב, הוצאה משנה קודמת. אין לזה שום הסמכה בחוק המקורי למרות שזה יפה, אפשר להכניס עוד הרבה דברים בתוך סעיף 9.

אוקי, אז באמת כמו שיושבת הראש כבר אמרה - זו בדיוק ההערה. המחוקק הראשי הסמיך את השר לתת הגבלות במקרה של חריגה מתקציב, ואילו בתקנות, גם בתקנה 13 וגם בתקנה 15 יש פה בעצם סנקציות על מי שלא הגיש דיווחים. בעצם, גם אם לא הוגש תקציב. במובן הזה היינו שמחים לשמוע את העמדה של משרד האוצר, מהי בעצם ההסמכה.

יש פה נושא של חריגה מתקציב שנבחנת בסכומים. כלומר: אחת הדוגמאות היא חריגה של יותר ממיליון. אבל המחוקק הראשי שהחריגה תיבחן כשיעור, כאחוז. גם כאן, אנחנו רצינו לשאול איך זה בעצם נעשה.

יש הגבלות שלהבנתנו לא אושרו על ידי המחוקק הראשי. אנחנו נשמח לדעת אם רואים את זה אחרת.

בכללי, נראה לי, אפשר לדעת על מה אנחנו דנים פה בוועדה? לא, באמת. אני באמת שואלת. אני לא רוצה להשאיר דברים עלומים. אני מרגישה שכולם פה מרגישים אותו דבר.

רשמנו את כל מה ששאלתם. פתחנו את הדיון. הסברנו שביום ראשון היה שימוע ומאז בוצעו שינויים. שאלתם שאלות, אנחנו כבר נענה עליהן לגופו של עניין, שאלה אחר שאלה. תמשיכו, אנחנו רושמים את הכל.

טוב, בסדר.

לדוגמה: בעצם המחוקק קבע בסעיף 9(ו)(1)(ה) רשימה של מגבלות שהכנסת אישרה שניתן להטיל על מי שחורג מתקציבו. רשמתם רשימה סגורה להבנתנו: מינוי חשב, הגבלת הוצאות פיתוח וכולי. אנחנו ראינו פה לדוגמה סנקציה של הגבלות בביצוע רכש, שרצינו לשאול בעצם מה מקור ההסמכה שלה. ראינו שבית החולים יהיה רשאי להוציא בכל חודש סכום שלא יעלה על החלק ה-12 מתקציב השנה הקודמת ורצינו לשאול לגבי ההסמכה פה. יש לנו עוד הערות רבות נוספות, אבל זה בתור התחלה.

אוקי. נמצא איתנו בזום פרופ' ציון חגי, יו"ר ההסתדרות הרפואית.

תודה רבה, גברתי יושבת הראש. אני בהחלט רוצה להודות לך על הדיון הזה ועל העבודה היסודית שאת עושה בתחום הבריאות, ונכנסת לשורש הבעיה ולעומקם של דברים.

ברשותך, אני רוצה להתייחס רק לסוגיה נקודתית שהיא חשובה בעיניי, כי לכל נושא התחשיבים בחוק התקציב, חבריי מנהלי בתי החולים ומנהלי הקופות בוודאי יתייחסו בהמשך. אני רוצה להתייחס לנקודה של הסנקציות נגד מנהלי בתי החולים, ואת הראייה שלי לסוגיה הזאת. לא יכול להיות מצב, וגם לא יעלה על הדעת, שכאשר הגירעון הבסיסי המובנה של בתי החולים בכל שנה מגיע ל-6-5 מיליארד שקלים, יבואו בדרישה לאיזון כלכלי ואם יהיה גירעון, לפעמים בפרומילים בודדים, יזמנו את מנהל בית החולים לשימוע. תפיסת העולם של מנהלי בתי החולים היא קודם כל בהחלט לשמור על איזון כלכלי; אבל תוך כדי התחשבות והתייחסות לפן הרפואי. לא הייתי רוצה שכלכלן ישב בניהול בית חולים כאשר יהיה חולה של טיפול נמרץ. בטיפול נמרץ אנחנו יודעים שהתרופות מאוד-מאוד יקרות, ולפעמים גם מנסים תרופות שלא בוודאות הוכיחו את היעילות שלהן אבל פה ושם רואים תוצאות טובות. כאשר העלות תהיה עלות מאוד גבוהה, מול כלכלן יעמוד הנושא הכלכלי והסנקציות שעומד משרד האוצר להטיל על המנהלים - אז ברור שפה יהיה שיקול כלכלי שיגבר על השיפוט ועל הנושא הבריאותי. לכן, אנחנו מאוד מתנגדים לכל התהליך הזה של סנקציות וחרב שמוטלת על צווארם של מנהלי בתי החולים. אני הייתי מסכם את זה בזה שאנחנו מתנגדים לסנקציות האלה, כל זמן שהמערכת היא בתת תקצוב מובנה ובגירעון בתחילת השנה - כל בית חולים מתחיל כבר בגירעון. לכן, צריך לסדר את הנושא הזה, לאזן את בתי החולים, ואחר כך לבוא בדרישות לעמוד בתקציבים. תודה רבה, גברתי.

תודה רבה. בבקשה, משרד האוצר ומשרד הבריאות - התייחסויותיכם לדברים שנאמרו עד כה.

נעבור רגע על כמה סוגיות שעלו פה. לגבי מיטות לא מרושיינות, סוגיה שעלתה פה מכמה וכמה מהנוכחים: תראו, בסופו של יום יש תהליך של תוכנית מיטות רב שנתית שמאושרת על ידי משרד הבריאות. משרד הבריאות הוא הגורם שאחראי על אפיון ורשיון מיטות בתי החולים בישראל. האם קיימות מיטות לא מרושיינות במערכת הבריאות? התשובה היא שכנראה שכן. אבל חשוב לי להסביר על הדבר הזה שני דברים: ראשית, הפיתרון של הדבר הזה הוא לא להסיט עכשיו כספי םמבתי חולים שעמדו ברישיון שלהם לבתי חולים שחרגו ממנו, כי זאת המשמעות של הבקשה. כי דה פקטו, בזה שעכשיו יספרו לבית חולים שלא ספרו לו עד כה את המיטות ברישיון, תחת הנחת עוגה מוגבלת המשמעות של זה תהיה לקחת מבית חולים שעמד ברישיון ולהעביר לבית חולים שלא עמד ברישיון.

לא זה הפיתרון. הפיתרון הוא להשתמש בתוכנית המיטות שתאושר בדיון התקציב הבא. תהיה תוכנית מיטות כזאת או אחרת בין המשרדים. בתוך מסגרת תוכנית המיטות בדיוני התקציב, יוכל משרד הבריאות להחליט על פי מדיניותו האם בכוונתו לרשיין חלק מהמיטות שעד כה לא היו מרושיינות ולהוסיף חדשות, ומה היחס בין שני הדברים. לכן, זה הפיתרון למיטות הלא מרושיינות. שוב, יש פה שני חלקים: חלק אחד אומר שהמשמעות של הוספתן למודל זו בסך הכל הסטה מבית חולים שעמד ברישיון לבית חולים שלא עמד. אני חושב שזה לא דבר נכון לעשות בשלב הזה. הנקודה השנייה היא שהדרך לפתור את הבעיה היא דרך תוכנית המיטות, שבמקרה יצא לטובה שהיא נגמרת השנה. לכן יש תוכנית מיטות חדשה בשנה הבאה שהיא חמש שנתית ויש שם משאבים לחלק. זה לגבי המיטות.

צריך להבין שבעולמות הרכש והמגבלות, הדברים שרשומים הם מדרגות רכות יותר מחשב מלווה. החוק הסמיך לשים חשב מלווה. כוונת המשרדים הייתה לייצר מדרג רך - אגב, בעקבות השימוע. אחד הדברים שעלו בעקבות השימוע זה לייצר מדרג לפני שמביאים חשב מלווה לבית חולים. לכן, מגבלות על רכש הן רכות יותר מחשב מלווה וחשבנו שנכון להכניס אותן כמדרגת ביניים. חושבת הוועדה האחרת, או חושב הייעוץ המשפטי של הוועדה שלא ניתן - יהיה דיון משפטי, אבל נדון בזה אחר כך אם תרצו להחמיר.

רק הערה קטנה: זה לא עניין של מה אנחנו חושבים שנכון או לא. השאלה היא למה יש הסמכה בחוק. השאלה היא לא אם יותר נכון או יותר נכון אחרת.

בסדר. אני לא דיברתי על הטיעון המשפטי, לזה יתייחס ינון, היועץ המשפטי שלנו. אני התייחסתי רגע לטיעון המהותי. בסופו של יום, חשב מלווה עושה את אותו דבר בצורה הרבה יותר מהודקת. רצינו לעשות את הדבר הזה כמדרגת ביניים.

זה עלה הרבה בוועדה הקודמת. גם בטיוטת התקנות שניצבת לפניכם אין הליכי פיטורים כאלה ואחרים. אני אגיד יותר מזה: גם הדברים שקיימים בטיוטה שמונחת לפניכם - רבים מהם, בטח על מנהלי בתי חולים, לא קיימים בעקבות השימועים שעלו. אני אגיד את זה בצורה הכי פשוטה: אין כוונה, לא למשרד האוצר ואני חושב שגם לא למשרד הבריאות, לפטר אף אחד. בסדר? זאת לא המטרה של התקנות. המטרה הזאת גם לא חבויה ולא נמצאת בתוך התקנות שיוצגו בפניכם ושעוברות עכשיו בין המשרדים.

אלה שלוש ההערות העיקריות. אם יש משהו שפספסתי תגידו לי.

רק לגבי שאלת הסמכות: קודם כל, זה עניין שבסמכות היועץ המשפטי לממשלה. התקנות הן לא באישור הוועדה. אנחנו עושים את הדיון הזה, שמענו את הערות הלשכה המשפטית של הכנסת.

כן, אבל אתה יוצא מנקודת הנחה שאתה הבאת לנו את התקנות ואתה פטור.

לא, אני לא פטור. אני צריך לתת דין לעצמי אם יש לי סמכות או אין לי סמכות.

לא, בסדר גמור, אני רק אומרת לך שתקנות מביאים כשהתקנות הן מוכנות ושלמות.

התקנות מוכנות. מה שהוצג בפניכם ונשלח להערות הציבור אלה התקנות המוכנות והנוסח שקיים עכשיו.

זה הנוסח הסופי שייצא?

לא, אם אני יוצא לשימוע ואני בא לכנסת, ברור שזה לא הנוסח הסופי כי אני רוצה לבוא ולשמוע.

אוקי, אבל אנחנו רוצים את הנוסח הסופי.

בסדר. אז כרגע אין.

אוקי, מתי יהיה?

כשנסיים לכתוב אותו. אנחנו שומעים אתכם גם היום.

אוקי. לא, אין לי בעיה לשמוע. אני כל הזמן שומעת פה אנשים.

אנחנו שומעים וגם משנים בעקבות זה שאנחנו שומעים.

אתה יודע, אנחנו פסיכולוגים נהדרים, אבל זה לא התפקיד של הוועדה להיות פסיכולוג לענייני בתי חולים. זה נהדר, אבל אני רוצה את התקנות שהולכות להיות מאושרות, כי זה מה שחשוב לנו: לדעת מה הסכום הכללי לחלוקה, לדעת מה הסכום שמתחלק בסוף בין בתי החולים. לדעת את הסעיפים, את המאפיינים. בסדר? כתוב בחוק שצריך להניח את התקנות על שולחן הוועדה, ואנחנו מצפים לראות את התקנות. אני לא מצפה לראות משהו עם קו תחתון ותמלאו כפי יכולתכם.

התקנות הונחו על שולחן הוועדה, ובגלל המועדים שקבועים בחוק היה ברור שזה תוך כדי המועד להערות הציבור. זה היה ידוע כבר במועד הניסוח של הסעיף בחוק. אנחנו יכולים לתת מוצר מוגמר ולהגיד שזהו, אנחנו לא שומעים יותר אף אחד ואלה התקנות.

לא, אבל אין לכם מוצר לתת לנו.

יש לנו מוצר שלם וגמור, זה שהונח על שולחן הוועדה המועד שקבוע בחוק. זה שאחרי זה עושים שינויים בעקבות הערות שקיבלנו - אני חושב שזה אמור להיות מבורך. זו בדיוק המטרה של השימוע הציבורי וגם המטרה של הדיון פה בכנסת.

אני חוזר רגע לשאלת הסמכות: אנחנו חושבים שבסוף כל התקנות האלה בנויות על זה שבית החולים מגיש תקציב, והוא נבחן לעומת התקציב שהוא מגיש. אם הוא לא יגיש תקציב, כל התקנות האלה בעצם מעוקרות מתוכן. אנחנו חושבים שזו סמכות שטבועה, לדרוש את התקציב בזמן ולהקפיא בעצם את המצב של בית החולים.

לא, לדרוש תקציב זה משהו אחד.

כל עוד הוא לא מגיש את התקציב, להטיל עליו מגבלות שהוא לא יכול בעצם להתקדם ולגדול - אנחנו חושבים שזו סמכות שטבועה בחוק. הדיון הזה נעשה עם הייעוץ המשפטי של הממשלה. גם ההערות של הייעוץ המשפטי של הכנסת נלקחו בחשבון ויילקחו בחשבון גם בעתיד. בסוף אנחנו נקבל החלטה.

אוקי, אז מה העדכון? איך יעודכן הסכום בעצם?

זה לא אלי.

מה, העדכון השנתי?

בכלל, כן.

אני אוסיף ברשותך, יושבת ראש הוועדה, שהחוק כתב במפורש שהשר יקבע בתקנות הוראות בדבר עדכון הסך החודשי הכולל בהתאם למדד שייקבע בתקנות. אלו תקנות חובה שהיו צריכות להיות.

אין בעיה. בסוף, כולנו כפופים לחוק יסודות התקציב ולכמות המשאבים שיש לטובת יישום החוק. היו שתי אלטרנטיבות: אלטרנטיבה אחת הייתה להפחית מהכמות שיש ב-Day 1 ולייצר איזשהו קידום שנתי. האלטרנטיבה השנייה הייתה לשים כרגע את כל הסכום שיש כבר ב-Day 1, ובדיוני התקציב הקרובים לדון האם אפשר יהיה לעשות גם סכום קידום נוסף. אלה שתי האלטרנטיבות. בסוף, עם כל המגבלות שבהן אנחנו חיים, אנחנו חשבנו שנכון יותר בשלב הזה לשים את כל המשאבים שהוקצו בדיונים התקציב בממשלה ואושרו גם בכנסת, כרגע ל-Day 1, ולא למכור את ההווה בשביל העתיד. יהיו דיוני תקציב בחודשים הקרובים, אנחנו מקווים. אין ספק שהדבר הזה יעלה בדיוני התקציב, וככל שיהיה לזה מקור - הדבר הזה גם ייכנס.

אני רוצה לומר גם לגבי מה שינון העיר מקודם: זה בוודאי עניינה של הועדה לוודא שהתקנות הן במסגרת הסמכות שהוועדה אפשרה בחוק.

אם זה נשמע אחרת, ברור שזה עניינה של הוועדה, אבל בסוף במקרה הזה הגורם שמחליט זה הייעוץ המשפטי לממשלה.

אז מה בעצם אתה רוצה להגיד לנו? מה השורה התחתונה שלך? שאתם לא הולכים להביא לנו משהו מסודר נוסף? שאתם הולכים להביא לנו משהו מסודר נוסף?

נראה לי שהשורה התחתונה היא ששמענו המון הערות. בין היתר על ידי חברי הוועדה, בפניות אישיות ובין היתר גם על ידי מנהלי בתי החולים. התקיים הליך שימוע, שלא היה מן השפה ולחוץ. הרבה מהטענות ששמענו - קיבלנו, הפנמנו ושינינו. זה מה שהמשרדים עשו, אני חושב שאין תהליך יותר ראוי של שימוע מזה.

אוקי, אז יש לי שאלה: משרד הבריאות, אתם מסכימים לזה? אתם חושבים שאין צורך בקביעת מדדי העדכון בצורה הזאת?

לא, מה זה לא מסכימים? אני העליתי את המגבלות שקיימות.

לא, בסדר, אין לי בעיה. אני רוצה לשמוע את משרד הבריאות. האם אתם מסכימים עם זה? עם קביעת מדדי העדכון באופן הזה? מה עמדכתם? מה קורה אצלכם ומה בגזרתכם?

קודם כל, תודה לוועדה. כמו שרועי ציין, היו המון הערות. כמו שנאמר, כשאתה יוצא לשימוע אתה מצפה לשמוע הערות טובות. אנחנו בסופו של דבר לא מנהלי בתי חולים. מנהלי בתי החולים יודעים איך מנהלים בתי חולים ולכן ההערות שלהם נלקחות בחשבון. צריך לזכור שיש שתי רשתות מאוד משמעותיות שהעבירו את התייחסותיהן, ושתיהן נלקחות בחשבון.

ברמה הטכנית, במערכת היחסים בין שר הבריאות לשר האוצר על הסכמות על תקנות כאלו ואחרות מתנהל שיח. אז לבוא ולהגיד האם שר הבריאות מסכים - אם התקנות יפורסמו זה תוצר של הסכמת שר הבריאות. יש הרבה שיח בין המשרדים, בעיקר בגלל השימוע. אנחנו מאוד מקווים שנצליח להגיע לתקנות האפשריות והטובות ביותר.

ולגבי מדדי העדכון?

כל התקנות כולן הן בהסכמת שר הבריאות, ובהינתן הסכמה של שר הבריאות הן גם ייצאו לפועל.

גם הנושא של בית חולים שמגיש תקציב, ובית החולים לא יתייחס בצורה כזאת להיות מנוהל ולהתדיין על פער או גירעון - כל הדברים האלה זה מול משרד הבריאות או שזה מול משרד האוצר? מול מי עובדים על זה? מול מי בתי החולים מתנהלים בתחום הזה?

קודם כל, תמיד צריך לשאול את עצמנו מה קורה היום לפני שמדברים על מה קורה בעתיד.

אוקי, אז מה קורה היום? מול מי הם מתנהלים היום?

היום בתי החולים הממשלתיים נמצאים תחת חוק התקציב. למיטב ידיעתי והכרתי, תקנות התקציב הן בסמכות של שר האוצר כרגע. לשאלתך, ואני חושב שזו השאלה שאת שואלת ואני עונה עליה: בסופו של יום, יש הרבה טיוב של התהליכים. ברור לנו, ואני חושב שלשני המשרדים ורועי גם אמר את זה בצורה מאוד ברורה, שהתקנות שיצאו לטיוטה הן כנראה לא התקנות שיוגשו בסופו של דבר.

אוקי. ומה משרד הבריאות רוצה לגבי העדכון? מה הרצון שלכם? מה עמדתו של משרד הבריאות בנושא של העדכון?

עמדתו של משרד הבריאות היא שהסכום אמור לאפשר לבתי החולים להגיש תוכנית שאינה גרעונית. על כל המשמעויות של כך.

אחרי הדיווחים שהעברנו לכם, זאת עדיין העמדה שלכם?

אני מצטערת, באמת. זאת לא תשובה ברמה הזאת.

יש אגף פיקוח ששומר עלי. אחרי כל הדיווחים שהעברנו, והפיקוח השוטף שלכם, האם עדיין אתה יכול לומר את הדבר הזה?

אני יכול להגיד מה שאנחנו רוצים, שיהיו דיווחים, כן.

טוב, חיים, איך אתם רוצים לעדכן? באיזה מדד? לפי איזה אופן? מה קורה? אמיתי אני שואלת. אני לא יודעת.

את שואלת אילו מדדים קיימים לעדכון?

כן, איך אתה רוצה לעדכן? לפי איזה מדד? מה הולך להיות. אני באמת שואלת. תראו, אני צריכה לשקף. אני פרלמנט שבא לייצג שקיפות בסוף, לדברים שקבענו. אז באמת, השאלה שאני שואלת היא מאוד בסיסית.

אני שואל ברצינות - את מבקשת שאני אגיד אילו מדדים קיימים במערכת הבריאות שהם רלוונטיים לדבר הזה?

לא, אילו מדדי עדכון? לפי מה אתם רוצים לעדכן? כתוב כאן שיהיו מדדי עדכון. לפי אילו מדדי עדכון? על מה אנחנו מדברים?

יש מגוון של מדדי עדכון במערכת הבריאות - אגב, ייחודיים למערכת הבריאות. יש עדכון של מדד יוקר הבריאות, יש מדד שאושר פה של הקידום הדמוגרפי של ה-Cap. יש מדד מחיר יום אשפוז, יש מדד דמוגרפי של הסל. כל הדברים האלו הם מדדים.

סבבה; וכאן, לעניין המודל הזה, הספציפי - לפי איזה מדד? לפי מה אנחנו מעדכנים? אני באמת שואלת. אתם מביאים כאן תקנות עם מדדי עדכון - מה? על מה אנחנו מדברים?

אין.

אין לו מדדים. למרות שיש חובה בחוק.

אז זה באמת לייעוץ המשפטי, למה אין, או האם זה סותר או לא סותר. 5

ינון, אז באמת נשמח להתייחסות.

אפשר לעדכן גם באפס, ויכולנו לכתוב את זה. אני חושב שרועי הציג את התמונה בצורה מאוד ברורה. יכול להיות שבשנה, שנתיים-שלוש הראשונות יעודכן באפס, כי כל הסכום נכנס עכשיו, ואחרי זה יעודכן במדד אחר. השרים יכולים בהסכמה לשנות את התקנות בכל רגע נתון, ואני חושב שרועי אמר את זה - שזאת הכוונה.

אבל כרגע התקנות לא כוללות שום הוראות.

לא כוללות הוראות לעניין עדכון.

נכון, למרות שיש חוק.

גם עדכון באפס זה עדכון.

אז אין כוונה כרגע לעדכן.

זה עדיין בשיח מול המשרדים, אני חושב שזה היה ברור.

אנחנו דנים בין המשרדים על שתי האלטרנטיבות שהצגתי. אלטרנטיבה שלישית תהיה קיימת כשייפתח חוק התקציב. האלטרנטיבה השלישית היא להוסיף כסף. תוספות כסף מגיעות, לא אחרי שהכנסת אישרה תקציב אלא לפני. כרגע בתוך סד המשאבים המוגבל, הדיון שאנחנו עורכים בינינו הוא האם למכור את ההווה בשביל העתיד, או כרגע להניח שבדיוני התקציב הבאים יהיה סיג ושיח על זה, וכרגע לתת יותר. אנחנו חושבים שהאפשרות השנייה היא האפשרות העדיפה אבל אנחנו ממשיכים לדון בזה.

לא, אבל רועי, אין דבר כזה. אין אף מדד. כשאתה לוקח למשל את סל הבריאות - אתה לא אומר אני נותן 100 אחוז עכשיו ואפס קדימה. אין דבר כזה. אתה קובע מה המנגנון עכשיו.

קודם כל, זה לא כל כך מדויק.

בקיצור, זה בכלל לא עניין של משרד הבריאות. זה עניין אוצרי לגמרי. האוצר יחליט אם לעדכן, מתי לעדכן, ואם בכלל לעדכן.

אבל הכל ביחד. הכל נעשה בשותפות.

זה לא ביחד, רועי. זה לא ביחד. זה אתם קובעים, זה לא הם קובעים. הם לא יודעים.

אבל צריך את ההסכמה שלהם לתקנון.

לא, זה בהסכמה.

גם אני, אם הייתי שר הבריאות שהייתם מביאים לי תקציב, הייתי בסוף חותמת על הסכמה כזאת או הסכמה אחרת. אבל בואו, בסופו של דבר אתם לא מביאים כאן מדדי עדכון.

אין פסיק בתקנות האלה שלא מתואם עד הקצה בין המשרדים.

בסדר. נכון. לא אמרתי שלא. אוקי. חיים, יש לך מה להוסיף?

התייחסנו לרוב הדברים. אם את רוצה לעשות עוד סבב התייחסויות, אנחנו רושמים הכל ונגיב.

ברמת העיקרון, אני אגיד לך משהו. אנחנו ניתן ממש לעוד קצת אנשים לדבר, כי האמת שאני לא חושבת שיש טעם לדיון באופן כזה, כשאין תקנות. באמת, אני חושבת באופן אישי שכשאתם תעבירו לנו להתייחסות את השינויים אז אנחנו נכנס דיון בוועדה. חבל לי על הזמן, להם על הזמן. עד הדיון הבא אנחנו נספיק קפה לפני כן. כאילו, מה, אני באמת שואלת את עצמי. אני לא רוצה לבזבז לאף אחד את זמנו האישי. נשב ביחד על קפה, ננסה לדבר על זה ביחד, לחשוב מה עושים. כן, ערן הכהן.

צהריים טובים. קודם כל, אנחנו מאוד שמחים, ראשית על הפתיחה של רועי רייכר שאמר שהם שמעו ובאמת נדרש שינוי משמעותי בתקנות. לאור זאת, וזה גם מה שאנחנו אמרנו בשימוע, שאנחנו צריכים חמישה דברים להתייחס אליהם, אני חושב שזה יהיה ראוי להעלות אותם לוועדה.

ראשית, אנחנו באמת רוצים לראות את הסכום הכולל. אנחנו לא יודעים להתייחס לתקנות שמשמעותן תקצוב בלי להסתכל על הסכום הכולל.

שנית, ראוי שבהקצאת תקציב כל כך משמעותית למערכת ייקבעו מקדמים דמוגרפיים ושל מחירים שנדון עליהם בוועדה, או בכלל שנוכל להביע עליהם את עמדתנו. גם בשימוע אנחנו לא ראינו את זה.

שלישית, דבר נוסף שאנחנו חושבים שהוא מאוד קריטי: צריכים להבין מי אלה ה-80 אחוז היציבים. לטענתנו זה 90 אחוז יציבים, אולי השאיפה היא ל-100. מה ההגדרה של יציב ולא יציב? צריכה להיות הגדרה ברורה, אחרת מהתקנות שכתובות כאן. אני לא רוצה להתייחס לתקנות הספציפיות, כי כאילו יש הסכמה אצל כולם שהן לא ישימות כמו שהן כתובות כרגע. זאת אומרת, הן חלקיות כי הן לא ישימות. לטענתנו, הן בעצם שמות חלק גדול מהמערכת בשגרה של תוכנית הבראה. כמו שהן כתובות כרגע, ואני חושב שיש על זה הסכמה, מדובר על טרללת של המערכת. זה לא משהו שאנחנו יודעים לחיות איתו, וכדאי שבזמן שאנחנו דנים על התקנות אנחנו נבין מי יציב ומי לא יציב.

הדבר הרביעי הוא שגרות דיווח. אנחנו חושבים שכן צריכים לפרסם לנו, כדי שנוכל לטעון על זה בכלל, מהן שגרות הדיווח בתקנות החדשות האלה, שכולם מדברים אבל אנחנו לא רואים איתן.

הדבר החמישי הוא כן שגרות של מה שקורה עם בית חולים לא יציב פיננסית. איפה אנחנו משתלבים? אנחנו חושבים שזה קריטי שגם היה ובית חולים הוא לא יציב פיננסית, שנוודא שהתקנות הן כאלה שמאפשרות עבודה שוטפת. גם אם הוא לא יציב פיננסית, עדיין הוא מטפל באגן ניקוז של מאות אלפי אנשים שבית החולים צריך לספק להם שירותי אשפוז. אנחנו אמרנו את זה בשימוע. בתי החולים שלנו אמרו גם שהם רוצים להגיע לשימוע פיזי לאחר שיש בפניהם את התקנות המעודכנות שכולנו מדברים עליהן.

זהו. אני חושב שלאור הפער המאוד-מאוד גדול בין התקנות התיאורטיות שמדברים עליהן לבין מה שמונח כרגע, נדרש לעשות תהליך - ושוב, מדובר על תהליך מאוד-מאוד משמעותי - של ייצוב התקצוב למערכת האשפוז הציבורית בישראל. אנחנו חושבים שראוי לקיים את הדיון הזה כשכל הדברים עומדים לפנינו. תודה.

טוב. אני רק אגיד שאצלנו בוועדה, בתשובה שקיבלנו, באמת משרד הבריאות ביקש שאותו סכום הכולל של המודל יקודם מדי שנה בהתאם למדדים קבועים. אז אנחנו פה לא יודעים מהם המדדים. המחלוקת היא באמת על איזשהו גובה של קידום. אני בטוחה שהיו שמחים כאן לראות גובה קידום מסוים, פה עדיין לא ניתן לנו גובה הקידום. ובאמת, כל הנושא של המשקל שניתן למיטות. נתתם 90 אחוז משקל למיטות ומספר מיטות. מה עמדת משרד הבריאות על זה ש-90 אחוז מהמודל הוא בכלל מיטות?

בסופו של דבר המודל אמור לשקף את המצב בבתי החולים אל מול ההוצאות שיש לבתי החולים. המיטות זה מדד שהוא משקף, והוא מצליח לשקף את המשקל הגדול ביותר, אבל כמו שגם ציינו קודם באוצר, יש עוד מדדים שמסבירים. לדוגמה: פרמטרים של פריפריה, שדות קליניים, עוד דברים שמהווים הוצאות על בתי החולים. לכן, זה המשקל המרכזי.

אוקי. אני אשמח לשמוע מהחשכ"ל. בבקשה. אני אשמח לשמוע גם לגבי ההתייחסות של המדדים, גם לגבי המיטות.

תראו, אנחנו מוצאים שהחלוקה הנוכחית היא די בעייתית. זאת אומרת, זה ש-90 אחוז זה המיטות יכול ליצור פה איזשהו עיוות מסוים כלפי בתי חולים מסוימים. גם אנחנו לא מכירים את כל המספרים מתוך המודל ואת כל החישובים מאחורי הקלעים.

אם אתם לא מכירים, אנחנו בבעיה.

אני מסכים איתך. לגבי המנגנון של הקידום - צריך שיהיה כזה. גם כאן, אנחנו לא מכירים את כל מה שנאמר בתוך הדיונים האלה. אנחנו לא מכירים את האלטרנטיבות כמו שהוצגו פה. בקצה, חשוב שהדבר הזה כן יקבל מענה בהווה, כדי שגם ייתן פה ודאות לבתי החולים בעתיד.

ומהי עמדתכם?

לגבי מה?

לגבי העדכון, לגבי מדדי העדכון?

כפי שאמרתי, חשוב שיהיה דבר כזה, לתת גם ודאות לעתיד. הרי בית חולים לא מתנהל בשנה אחת וזהו. צריך גם תכנון עתידי - להבין מה יקבל, כמה יקבל. שתהיה לו איזושהי תחושה של סכומים כלפי העתיד.

אוקי. אז לפחות כולנו מסכימים שצריך להסכים. אנחנו מסכימים שאנחנו לא מסכימים, אבל שצריך להסכים. בסדר. טוב, אני חושבת שאם אני הייתי משרד הבריאות בהחלט לא הייתי מתפשרת גם בנושא הזה של התקנות, אבל זו המלצה חמה שלי למשרד הבריאות.

מה את ממליצה למשרד האוצר? תעזרי גם לנו.

אתם רק תתנו, שחררו. אתה יודע, המיטות זה כמו המכשירים, זה אותו דבר. כל אלה שיש להם מכשור רפואי בלי רישיון. אז אנחנו אומרים - אחר כך כשנביא פה את התקנות לאישור, אז נאשר את מה שעבד גם ככה בלי רישיון, או שנאשר חדשים. למה מראש אנחנו מגיעים למצבים האלה? אגב, אני ראיתי את הרובוט הניתוחי בנהריה. אני נסעתי במיוחד כדי לראות את עבודתו. אני חייבת לומר שבכללי, בית חולים שאין לו רובוט ניתוחי - אם אני הייתי מתמחה היום בכירורגיה והייתי מתלבטת לאן ללכת להתמחות, אם אני רוצה להתמחות בבית חולים שיש בו רובוט ניתוחי או בבית חולים שאין בו רובוט ניתוחי. וכאן, לקראת התקנות שמשרד הבריאות והאוצר הולכים להביא, אני בטוחה שהם הסירו וחושבים להסיר את המכסות מהרבה דברים חשובים, בהם הרובוטים הניתוחיים לבתי החולים שהם היום העיניים של הכירורגיה בישראל. בכלל של הרפואה. גם ככה בתי החולים משיגים תרומות לדברים האלה, וזה טוב שכך, ועל זה מוכנים לתת תרומות ולסייע. כאן צריך להיות פה בשבילם. יש לנו עוד כמה דברים. בבקשה, רקפת.

שלום, אני מהכללית. קודם כל, אנחנו חושבים שהתקנות האלה הן מאוד חשובות. הן הולכות סוף-סוף לקראת שוויון במערכת, ואני שמחה שיושבת הראש אמרה שיש חשיבות להעביר אותן ושהן יעברו. כמו שחוקק בסעיף 9, נאמר שהן צריכות להיות שוויוניות, ובחלק הזה כרגע אנחנו בבעיה. יש עיוותים שצריך לתקן. כמו שאמרנו בהתחלה: כללית היא 30 אחוז מהמיטות ובמודל היא מקבלת 14 אחוז. החוק אמר, בסעיף 9, שהחלוקה צריכה להיות שוויונית. כרגע, בצורה שהתקנות נבנו, החלוקה היא לא שוויונית. יש קנס מאוד רציני לכללית, ואנחנו מבקשים לתקן את זה. משמרים כרגע, במקדמים שניתנו, את החלוקה הלא שוויונית היום לטובת המערכת הממשלתית, תמורת קנס לכללית. אנחנו ראינו והראינו את זה גם בשימוע שהיינו בו - את הפערים שבין איכילוב או שיבא, שמקבלים 7-6 אחוז לבין רבין אצלנו, שמקבל שני אחוז. או בפריפריה, שהעמק מקבל שני אחוז לעומת ברזילי שמקבל שישה אחוז.

שוויוני זה בעיני המתבונן.

אני לא חושבת שבעיני אף מתבונן זה נראה שוויוני.

תראי, אני מכירה את המצגות כמעט של כל בית חולים. אני ראיתי את ההתייחסות למרכזי העל הפריפריאליים שלכם, ועל ה-60 אחוז שם. אני ראיתי את ה-70 אחוז על דברים אחרים. בואו נגיד את האמת: אסותא וקפלן שהם בסמיכות, הרבה דברים אחרים שאתם מתייחסים אליהם. מה שלי תפס את העין זו יותר ההסתכלות קדימה, המבט קדימה. גם אם מתקצבים את זה בצורה כזו עכשיו, מה האופק העתידי, ואיך אנחנו מסתכלים על הצמיחה.

זה בדיוק מה שהיה לנו חשוב.

אין שום בעיה שאנחנו נגיד שאנחנו נבנה גם מודל מדורג כלשהו, ולראות איך הדברים מתכנסים הלאה לעתיד, מה הראייה שלנו כמערכת לגבי בתי חולים של קופה, בתי חולים ממשלתיים או בתי חולים ציבוריים. ההסתכלות הזו היא הסתכלות חשובה. תראו, המודל הזה, באמת אני אומרת לכם - זה ייחודי, זה טוב. זו באמת ברכה. ונכון, אין ספק שיש פה הרבה סימני שאלה והרבה שאלות, ובואו נגיד את האמת: יש כאן גם הרבה הסתכלות כזו או אחרת של משרד הבריאות מול משרד האוצר, וזה בסדר גמור. אנחנו לא אומרים שלא צריכים להיות חילוקי דעות. לנו פה בכנסת יש חילוקי דעות לעייפה. אני יכולה להביא אתכם לפה ואתם תראו הסכמות על הסכמות כל היום. אבל אנחנו בסוף צריכים להתגבש למשהו שניתן לתת איתו אופק למערכת הבריאות, גם מבחינת הממשלתי וגם מבחינת הציבורי, וגם מבחינת בתי חולים שהם בבעלות קופה. זה משהו שחשוב. מדדי עדכון - כולנו מבינים ויודעים שזה באמת חשוב, ושזה צריך להיות. אבל זה צריך גם להיות משוקף לציבור. אני כרגע לא יכולה לשקף שום דבר מהתקנות, לא לבתי החולים. אני באמת אומרת: אני הייתי שמחה לשקף אבל זה עדיין לא סגור ביניכם. כשזה לא סגור ביניכם, זה גם לא כאן. אנשים לא יודעים, לא את הסכומים הכוללים ולא את הסכומים בחלקים.

חשוב לי להדגיש שוב: חשוב לנו שהמודל שייבנה יהיה שוויוני וייתן את החלוקה כפי שכללית צריכה לקבל - 30 אחוז. הדירוג יכול להיות בתהליך היישום של זה, אבל שלא ייבנה מודל מעוות, שאחר כך סכומים תוספתיים שייכנסו למערכת ייכנסו בצורה מעוותת. לכן, הנושא הזה קריטי מבחינתנו, שהחלוקה תהיה שוויונית ונכונה. אנחנו מוכנים לדון לגבי דירוג, אנחנו מבינים את הבעיה שיש לאוצר, אבל לא בצורה של עיוות התקנות.

דבר נוסף שרצינו להגיד, לגבי המידוד: אני חושבת שמדד יום אשפוז הוא נכון לנושא המידוד.

אוקי. פרופ' וייס, בקשה.

אני מודה לכם על ההזמנה. אני חייב לומר שבסופו של דבר אם אני מסתכל על זה מבחינת בתי החולים הציבוריים, או לפחות מבחינת שערי צדק והדסה, ואני מקווה שהממונה על ההגבלים העסקיים לא יקרא לי לבירור - גם שערי צדק וגם הדסה רואים בחיוב את המודל של התקצוב הלאומי ששם בסך הכל את כל בתי החולים בקו אחד. לגבי הדסה מרגע זה ואילך: אני חייב לומר שלצערי אני מסכים לחלוטין עם המודל, או עם הרעיון של המודל, כי הוא יצר צינור לתקצוב של בתי החולים הציבוריים שעד היום לא היה קיים; אבל מה שחסר במודל הוא למעשה הצורה והזרמת המשאבים, שתאפשר לנו בעצם לשמור על הפעילות שאנחנו נותנים היום במסגרת בית החולים שלנו לאוכלוסייה בירושלים. אז נכון שאומרים משרד הבריאות ומשרד האוצר שנותנים לנו יותר ממה שנתנו לנו בתוכנית ההבראה - אבל הדבר הזה לא מדויק. למעשה, המודל כמו שהוא היום, מבחינת הקצאת המשאבים, לא מאפשר לבית החולים להמשיך לפעול ולו רגע אחד מרגע שהמודל הזה מופעל. אתמול קיימנו ישיבה של ועדת הכספים שלנו, וכמו שאתם יודעים להדסה, בניגוד לבתי חולים אחרים, יש מועצת מנהלים ויש ועדת כספים שמבקרים אותנו באופן שוטף. המודל הזה למעשה לא מאפשר לנו להמשיך פעילות סדירה.

אנחנו חייבים לומר שאנחנו לא באים ואומרים שצריך לקחת את הכספים מבתי חולים אחרים. יש חסר בתקצוב הלאומי לבריאות שהוא חסר כולל, ואנחנו חושבים שצריך למצוא לזה פתרונות אחרים. אבל כלפי בתי החולים שלנו, של הדסה, גם בנושא של תקצוב המיטות, שאנחנו לא פתחנו אותן על דעת עצמנו, גברתי יושבת הראש, כי רצינו לפתוח מיטות. אלה מיטות שבאופן היסטורי נפתחו לבקשת משרד הבריאות, ומכיוון שלא היינו בית חולים ממשלתי ותקינה לא קשורה אצלנו למספר המיטות, אמרנו לנו לא לדאוג, שידאגו לזה אחר כך. מרגע שנכנסנו לפני שמונה שנים לתוכנית ההבראה אין מיטה שנוספת שלא באישור משרד הבריאות, וכולל מיפוי שנתי שבוצע לגבי מספר המיטות בהדסה. ואז, כשמגיעים למודל, פתאום המיטות האלה שלנו הן מיטות שלא מתחשבים בהן.

נקודה נוספת, שאני יודע שהיא מאוד לא פופולרית: משרד הבריאות ניסה לתקוף בתקציב האחרון את הנושא של הרפואה הפרטית. אנחנו ישבנו ולא אמרנו דבר בעניין הזה, כי זה כלל את כל בתי החולים. אבל באים כרגע ובתוך המודל, אחד הפרמטרים הוא פרמטר של פעילות שר"פ. למעשה, כמה שהוא לא פופולרי, הוא מאפשר לנו לשמור בירושלים קבוצה של רופאים מובילים שללא הדבר הזה לא נוכל לשמור אותם בירושלים והם פשוט יעברו לעסוק ברפואה פרטית, במקום בירושלים במדינת תל אביב. אם אנחנו מעוניינים לחזק את מדינת תל אביב - אני חושב שזאת תהיה טעות. לבית החולים שלנו ייגרם נזק של יותר מ-80 מיליון שקל. 80 מיליון שקל, שלא הולכים לכיס שלי ולא לכיס של העובדים, אלא למעשה למימון הגירעון שנוצר לנו כתוצאה מהנחות שאנחנו נותנים במסגרת חוק ההסדרים. אנחנו נותנים השנה הנחות של יותר מ-600 מיליון שקל במסגרת חוק ההסדרים. התקנות שהביאו לפניכם כרגע, מביאות לנו סכום כולל שאני מניח שיהיה בין 150-130 מיליון שקל. לצערי, עם הגירעון שאנחנו נשארים בו אנחנו לא נוכל להמשיך להפעיל את בית החולים באופן סדיר.

אני חייב לומר יותר מזאת: דיברתי עם נשיאת הדסה ועם מועצת המנהלים שלי. שיהיה ברור חד משמעית: אנחנו לא נוכל להמשיך ולקחת כסף של תורמים ולממן בו משכורות של רופאים. תורמים לא מוכנים יותר לעניין.

זה ברור. בטח לא משכורות גבוהות מדי.

אנחנו לא נוכל להסכים גם שאנחנו נמשיך להזניח את התשתית של יותר מעשרה מיליארד שקל של בית החולים, תמורת המיידי. אנחנו נדרשים לטפל בה, אבל מכיוון שאין לנו תקציב, במשך השנים האחרונות אנחנו מזניחים אותה. זו אחריות שלי.

אני רק רוצה לומר לפרוטוקול: לכל בתי החולים, אני אעמוד איתכם כתף אל כתף בכל מה שאתם צריכים. אבל גם פה, ולאור כל הנושאים האלה - שמעו, אתם מכירים יותר טוב ממני את שכר הרופאים בישראל. אתם כולכם, כבתי חולים, צריכים לקחת גם על זה אחריות. אין מה לעשות, אתם רבים אחד עם השני וכל אחד מעלה את התעריפים. אני אומרת לכם את האמת: היום צריך להתכנס גם בתוך המערכת הזו בדברים מסוימים כדי שנוכל לדבר באמת על מטופל בידיים טובות. אין מה לעשות. זה בכללי לכל בתי החולים.

אני רוצה לענות על זה. זה לא רק בכללי, זה גם לקופות החולים. אחת הבעיות הקשות שיש לי היום היא לשמור רופאים בבתי החולים, מכיוון שהמשכורות של רופאים בקהילה היום הן משכורות כפולות מהמשכורות שניתנות בבתי החולים. אני רוצה להזכיר שבשמונה השנים האחרונות המשכורות בבתי החולים של הדסה נמצאות תחת בקרה.

אני עדיין רוצה להאמין שרופא שעובד בבית חולים מבין את החשיבות של העבודה בבית חולים, מבין את החשיבות של הטריאז' ושל הניסיון שהוא מקבל בבית החולים, ושהוא לא מוותר על זה, גם במחיר של ללכת לעבוד באופן פרטי בקליניקה של כמה שעות. אני רוצה להאמין שרופאים בישראל שרוצים בסוף להיות מקצועיים ומומחים בתחומם, וגם להתקדם קדימה, מבינים את החשיבות של עבודה בבית חולים.

עידית, זה נכון אולי לתקופה שאני התמחיתי בה. אני חייב לומר את האמת: היום, אני לא בטוח. לחלק מהרופאים כן משנה השכר שהם מרוויחים, ולכן אנחנו רואים עזיבה של רופאים שסיימו התמחויות את העבודה בבית החולים לקהילה. אני חייב לומר רק הערה אחת לגבי הדסה: הדסה בשמונה השנים האחרונות בשקיפות מלאה מול הממונה על השכר, כולל עבודה הדוקה מאוד עם הממונה על השכר, נמצאת ומקפידה על כל הנושא של מתן השכר לרופאים שלה. כל דבר לגבי הדסה שקוף וידוע גם למשרד הבריאות וגם למשרד האוצר - בשקיפות מלאה, וכך יימשך.

אני לא אומרת שלא. אני אומרת את זה כאן, ואני אומרת כדי שכולם ישמעו, כי כולם מודעים לבעיה. ולנו כוועדה וכחברי כנסת אין בעיה להילחם על מערכת הבריאות בישראל, אבל פה מערכת הבריאות בישראל צריכה לעמוד איתנו ביחד. לדאוג לרופאים המומחים ולדאוג לחברי ההנהלה ולחברי הנשיאות של כל בית חולים - כי גם בזה אנחנו צריכים לעשות סדר. אי אפשר לבוא ולדרוש מאיתנו. נאה דורש - נאה מקיים. בסדר?

עידית, יש לנו מצגת קצרה של הדסה.

מצגת אנחנו כרגע לא נוכל, לצערי. לא כל בית חולים. אני מתנצלת. את זה הייתם צריכים לעשות בשימוע מולם. אתם יכולים להביא לנו את הנקודות הסופיות, כי יש לנו כאן עוד הרבה אנשים שרוצים לדבר. אני גם אגיד לכם את האמת: אני לא הבוררת, ואני בטח לא הפסיכולוגית של בתי החולים, משרד הבריאות והאוצר. משרד הבריאות והאוצר צריכים לשקף לנו תקנות ברורות, קבועות, עם מספרים, עם מאפיינים, עם מדדי עדכון. אני חושבת שמשרד הבריאות גם מבקש את חלקו היחסי בתוך המקום הזה ואנחנו צריכים לתת לו. אני אבקש שזה יגיע. אבל לאור זה שהזמנתי את האנשים, אני אכבד אותם ולא אתן להם ללכת בידיים ריקות ונשמע עוד כמה.

אז יש לי רק הערה אחת. דובר פה על מגבלות התקציב של המדינה, ושלמעשה אין מקורות וכן הלאה. תראי, זאת בעיה שהיא לא יכולה להיות בעיה של בתי החולים. היא בעיה בינך לבין רייכר או בינך לבין משרד הבריאות; אבל אם למדינה אין כסף לממן את סל שירותי הבריאות שהמדינה הגדירה, אז אני חושב שנכון שתואיל המדינה ותגיד מה היא מפחיתה מסל הבריאות,. שלא תגיד המדינה שאין לה כסף ושילכו בתי החולים למצוא מקורות מימון אחרים - תרומות או כל רעיון אחר כדי לממן את שירותי הבריאות לאזרחי מדינת ישראל. מבחינתי זאת נקודה חשובה.

המידוד צריך להתבצע כמו שמקדמים לצורך העניין את ה-Cap. צריך להיות דמוגרפיה פלוס מחירים. אותו דבר. יש מנגנון קיים, צריך לשכפל אותו.

תודה. עו"ד לאה ופנר, מנכ"לית ההסתדרות הרפואית, בבקשה.

תודה רבה. אני רוצה להגיד שלושה דברים. קודם כל, אני מאוד מודה לוועדה. כמו שהוועדה ראתה, אני חושבת שהדבר הכי חשוב לציבור כולו ולנו זה הנושא של האמון המערכת. כרגע, עם התקנות האלה, אנחנו מאבדים את שארית האמון שהיה לנו, ואנחנו מקווים שהוועדה, שבאמת מצפה לקבל את כל העובדות, ולא שהכל במילים - כי במכבסת מילים שמעתי פה המון אבל בסופו של דבר לא הבנתי שום דבר. כמובן שהבנתי שאין מנגנון עדכון. אני הבנתי שאנחנו לא יודעים כמה המספרים. אני הבנתי שלא ברור מה שצריך לדווח. אני חושבת שהמסקנה שעולה מהאוצר, כאילו שומעים את כולם ובסוף יעשו מה שהם רוצים בלי שזה יגיע בחזרה לוועדה - זה בעייתי ביותר. לסיכום, אני חושבת שאי אפשר שבכל פעם שיש איזושהי בעיה מנסים באיזושהי צורה לחזור לנושא של הרופאים. אני רוצה להזכיר שאנחנו לפני הגל החמישי - זה כבר נאמר. אנחנו צריכים לצפות שמערכת הבריאות, והרופאים בראשה, ירגישו שהמערכת עומדת מאחוריהם. מנהלי בתי חולים ומנהלי המערכת צריכים להרגיש שהמדינה, האוצר ומשרד הבריאות, באים לתמוך בהם ולא להילחם בהם, וזו כרגע האווירה.

מה שאני רוצה לבקש ממך, גברתי, שבאמת לא תאפשרי שהתקנות האלה יעברו מבלי שיהיה אצלך דיון מעמיק, ומבלי שאת והוועדה שלך תרגישו שזה הולך להיות בדברים מפורטים. לא במילים יפות ולא בתיאוריות. בסוף צריך לדעת בדיוק מה הולך לקרות.

אני רוצה להגיד משהו אחרון לרועי: ברור שאתם לא מתכוונים לפטר אף אחד, כי אתם צריכים את המנהלים. אבל אנחנו גם לא חושבים שיכולה להיות איזושהי סנקציה, בוודאי לא בעמידה. זה לא דומה לשום מקרה אחר. אנחנו נמצאים כרגע בעיתות מצוקה שמיום ליום המצב משתנה. אז גם אם אתם חושבים לדבר על משהו אידיאלי - חכו חמש שנים. נראה איך המערכת תתייצב, נראה מה תוכלו לתת לזה. נראה איך נעבור את הגלים הבאים, ואז אפשר לדבר בצורה אחרת. תודה רבה.

כן. קודם כל, בהחלט יבוצע, כפי שאמרנו בהתחלה. אחד הדברים החשובים שאת אמרת זה שאנחנו עדיין נמצאים בתוך גלים של קורונה. זה ככל הנראה לא חולף כל כך מהר. אני רואה שבכלל במעלה אדומים יש התפרצות גדולה עכשיו. לא אמרנו סתם, וקיימנו גם דיון מיוחד. אני חושבת שמשרד הבריאות לוקח פה אחריות מאוד-מאוד גדולה ומשתדל באמת לבצע את תפקידו באופן ראוי עם מגבלות. עוד מעט אנחנו נגיע גם פה בוועדה לצווי בידוד חדשים. אבל באמת, עם זאת, אתם יודעים - צריך להתחשב במערכת הבריאות בתוך ההסתכלות הזאת, כמו גם על אותם רופאים שלא יצאו לימי מחלה בשנה הזו או לימי חופשה, ורוצים להעביר את זה לשנים הבאות, ואולי ראוי שניתן להם. אבל זה כבר למכתב אחר שאני משגרת אליהם מיד בדקות אלה. בבקשה, היועצת המשפטית.

אז באמת עלו פה כבר הדברים, אני רק אומר עוד כמה דברים שמובנים מאליהם, אבל התקנות כמובן לא הותקנו גם במועד שנקבע בחוק. לפי החוק התקנות היו צריכות להיות מותקנות עד ה-15 בדצמבר 2021, והן לא הותקנו.

לגבי ההנחה על שולחן הוועדה, כפי שאמרה יושבת ראש הוועדה: התקנות הונחו ללא סכומים. אנחנו קיבלנו בחלק מהדברים קווים ריקים או כל מיני איקסים. לנוסח גם לא צורפה הסכמת משרד הבריאות - בדרך כלל כשמעבירים תקנות לוועדה נותנים איזשהו מכתב שמלמד על הסכמת משרד הבריאות, שפה לא צורפה.

העליתי לפני כן את הנושא של השיעורים - לא קיבלנו התייחסות לזה שקבעתם חריגה בסכומים ולא באחוזים.

תקנה 22(ב) אומרת ככה: ככל שלבית החולים חברות בנות בבעלות מלאה של בית החולים, או תאגיד בריאות אשר סיימו את אותה שנת התקציב בעודף תקציבי - יועבר העודף לבית החולים לצורך סגירת הגירעון. גם כאן עולה שאלת הסמכות לקבוע דבר כזה. הדבר הכי דומה שמצאנו לזה בחוק זו ההסמכה להעלאת תקורות, אבל בעצם פה יש הוראה גורפת. נשאלת השאלה מה הסמכות להתקין אותה.

בתקנה 22(א)(1) ו-(2): ככל והליקויים אשר הובילו למינוי החשב המלווה לא תוקנו בתום שנה - יוארך מינויו בשנה נוספת. למרות שלפי החוק, המגבלה צריכה להיות מוטלת על בית החולים רק כל עוד החריגה התקציבית לא תוקנה. לכאורה, Once מונה חשב מלווה, הוא נשאר בעצם למשך שנה שלמה גם אם החריגה התקציבית תוקנה בתוך יום, שבוע או חודש.

שיוודא שהכל בסדר. סתם.

אנחנו שואלים פה מבחינת ההסמכה החוקית.

הערה נוספת, לגבי תקנה 8: את כבר העלית את הנושא הזה, שהתקנות אומרות שאם החליט שר הבריאות על פרסום מבחן תמיכה שאינו במסגרת הסכם הבראה, יופחת סכום התמיכה או ההקצבה שיינתן לאותו בית החולים במסגרת מבחן התמיכה או ההקצבה מסכום התשלום המגיע לו מסכום התקצוב הנוסף בעד תוכניות לאומיות. גם כאן את העלית את ההערה של הפחתת סכום התמיכה מסכום התקציב הנוסף.

לגבי תקנה 5(ב): שר הבריאות בהסכמת שר האוצר יקבע בתוספת השלישית לתקנות אלו מהם המאפיינים לפיהם יחולק הסכום האמור בתקנת משנה (א). אז כמובן, מבחינה משפטית יש פה דבר שאנחנו לא מכירים והוא טעות אולי.

זה תוקן.

שר הבריאות מתקן תקנות שהותקנו על ידי שר האוצר.

נושא נוסף, בתקנה 23(ב): חרגה קופת חולים מתקציבה, בהתאם לדוח המסכם את פעילות קופת החולים יופעלו כלל המגבלות על כלל בתי החולים בבעלות ישירה או עקיפה של קופת החולים, אלא אם כן יחליטו הממונה על התקציבים והמנהל הכללי של משרד הבריאות אחרת. שאלה: האם המבחן של החריגה של קופת החולים מתקציבה הוא בכלל מבחן רלוונטי? האם יש הסמכה להטיל סנקציות על בית חולים שלא חרג מתקציבו בגלל שכל קופת החולים חרגה מתקציבה? על איזה היקף חריגה מדובר? גם חריגה בשקל? לא ברור.

אני אענה ממש בקצרה. לגבי המועד שהתקנות היו אמורות להיות מותקנות לפי החוק: זה נכון שזה היה אמור להיות ב-15 בדצמבר, וזה לא בסדר שאנחנו לא עומדים במועד הזה, אבל בסוף החלטנו שהשימוע הציבורי צריך להיות מספיק רציני ומספיק ארוך כדי שבאמת נוכל לשמוע את הצדדים ונוכל לדון בטענות שהם העלו ולעשות את השינויים הנדרשים. הכוונה היא בסוף שהתשלום הראשון יהיה משולם בינואר 2022, ואנחנו מקווים לעמוד בזה ושהתקנות יפורסמו לפני.

ראשית חלק מההערות כבר התקבלו, שמרית דיברה איתי לפני כן ואנחנו עושים תיקונים. חלק, כמו שאמרתי קודם, זו בסוף החלטה של היועץ המשפטי הממשלה ואנחנו בשיח עם משרד המשפטים, ובסוף מה שנחשוב שאפשרי מבחינה משפטית - את זה נעשה.

זו הערה שקיבלנו עכשיו. אני כן אגיד שבכל מקרה בעקבות השימועים כנראה שהנושא של החשב המלווה יהיה במקרים הרבה יותר קיצוניים ממה שבנוסח שמופיע עכשיו בפני הוועדה. אנחנו גם נבדוק את הנושא הזה שהחשב המלווה אמור להיות כל זמן שהחריגה לא תוקנה.

אנחנו נבדוק גם שאלה של סמכות. זה לא משהו שדיברנו עליו לפני כן, אז אנחנו נחשוב.

היה גם את הנושא של החברות בנות.

כמו שאמרת - יש סעיף שאומר תקורות, ואנחנו נראה אם אנחנו יכולים לפרש את זה כסעיף שמסמיך אותנו. אם נחשוב שלא, אז נשנה את זה.

אוקי. אסנת לבציון משמיר - אסף הרופא.

שוב תודות להכל, ותודה עידית על הטיפול המאוד-מאוד מסור וחשוב בעניין הזה.

דיברנו בישיבות הרבות שהיינו אצלך לגבי הנושא של המבנה התקציבי של מערכת הבריאות, ולמה בתי החולים בגרעונות. דיברנו על ההנחות ועל כל הדברים האלה, וגם הראינו גם לגבי בתי החולים הממשלתיים שגודל ההנחות גבוה מגודל הסובסידיה, כך שאפשר לתת למערכת לעבוד אחרת. אני כן רוצה להגיד שגם היום בתי החולים מנוהלים בצורה כן כלכלית על ידי רופאים. הנושא הכלכלי בהחלט מאוד-מאוד חשוב. יחד עם זאת, בזכות העובדה שאנחנו רופאים, אנחנו יודעים לג'נגל ולשלב את השיקולים הכלכליים עם שיקולים רפואיים. כשאנחנו מדברים עכשיו על קורונה - הרי עוד רגע כבר יבקשו מאיתנו - וכבר מבקשים, ובצדק - להערך שוב לטפל בחולים. ברור שחולה על אקמו הוא הפסדי. ברור שהרבה מאוד מהפרוצדורות שאנחנו עושים הן הפסדיות. אבל אין מה לעשות, אנחנו באנו לתת רפואה ולא באנו בהכרח להיות רווחיים, וברור שאנחנו לא יכולים להיות רווחיים פר הגדרה מראש.

כל התקנות האלה הן בעיקר, שוב, מאוד-מאוד מעליבות ופוגעות בסמכות ובאחריות. נורא נחמד לשים חשב - הוא יהיה גם אחראי? תהיה לו הסמכות בלי האחריות. לזה אנחנו לא נסכים. דרך אגב, ראיתם - כולנו מנהלי בתי החולים התאגדנו בצורה ברורה ביחד נגד העניין הזה, כי אנחנו לא נסכים לזה.

מה זה התאגדתם? הפצצתם, כן.

חכי, לא שאנחנו מאיימים אבל אנחנו לא נסכים לזה. כי לא יכול להיות שלא ועדת חריגים תנהל את בית החולים, ולא האוצר ינהל את בית החולים - כי האחריות היא לא שלהם. אז אנחנו גם לא ניתן לעשות את ההפרדה בין הסמכות לבין האחריות.

גם היום אנחנו עומדים בתקציב. גם היום אנחנו מעבירים דיווחים. אפשר לדבר הרבה מאוד על הקשר בין בתי החולים הציבוריים והכלליים, ואני בטוחה שצריך לעזור לכולם - יש הרבה שוני ויש הרבה מאוד יתרונות לבתי החולים הכלליים שהם לא ממשלתיים והרבה מאוד יכולות, בתור אחת שניהלה בית חולים של הדסה. יחד עם זאת, צריך לעזור לכולם, צריך לתמוך בכולם, וגם הקשיים שכולם עומדים בפניהם הם באמת קשיים לא סבירים. לא יכול להיות שלבית חולים כמו שערי צדק או הדסה יהיה קושי לשלם משכורות. לשמחתי, זה נחסך ממני כמנהלת בית חולים ממשלתי. אבל עדיין יש הרבה מאוד שוני. כבר היום אנחנו עומדים בתוכניות עבודה וכבר היום אנחנו עומדים בתקציב. היום הדברים מאוד-מאוד סדורים ומסודרים, ובואו לא ניתן לאמירות שנאמרו כאן או להשוות אותנו למשרדי ממשלה אחרים, רועי, כי זה ממש לא לעניין. אי אפשר להשוות את משרד הרווחה לבית חולים, עם כל הכבוד. גם משרד הרווחה, כבודו במקומו - עושים עבודת קודש.

אנחנו ביקשנו וצריך לכתוב מחדש את התקנות. לצערי זה לא קרה. לצערי, למרות הדיונים - אז ביטלו את הסנקציות, שלא יכולים לפטר אותנו. יופי. אנחנו מאוד מעריכים שלא יכולים לפטר אותנו, אבל אני גם לא מוכנה שוועדת החריגים תנהל לי את בית החולים ותחליט אם אני כן או לא צריכה לקבל אחות, או אם אני כן או לא צריכה לקנות ציוד רפואי, או תרופה זו או אחרת.

תודה, אסנת. באמת, כל מנהלי בתי החולים שעולים, שנמצאים בתוך המוסדות הרפואיים שלהם - אני לא אוהבת להגיד שאתם עושים עבודת קודש, כי עבודת קודש זו כאילו עבודה שלא מקבלים עליה כסף. זה מהנשמה. אבל אתם באמת עושים עבודה נהדרת, ותודה רבה לכם ולכל הצוותים הרפואיים, בטח בשלב הזה. באמת תודה. עופר מרין משערי צדק.

שלום. יורם וייס דיבר הרבה בשם שנינו. באמת הכותרת היא שאנחנו מברכים על סעיף 9. אין שאלה שצריך להכניס את סעיף 9, כי צריך שאיכשהו בחלוקה התקציבית הזאת תהיה ודאות, וסעיף 9 נותן את זה. צריך שתהיה בה שקיפות, שנוכל לעשות את התכנון. היו הערות שונות על הפרטים של סעיף 9. אנחנו נחכה לראות את הנוסח הסופי. החברים השונים דיברו כבר לא מעט על הסנקציות, ואני רק יכול לבוא ולהסכים איתם. צריך להמשיך עם סעיף 9, עם התיקונים הנדרשים. נחכה לנוסח הסופי. זה מה שיש לי להגיד. תודה.

תודה רבה. נדב חן מלניאדו.

תודה לכולם. אני לא אחזור על הדברים, אני רק אתייחס לסעיף 7 בתקנות. זה סעיף שאפילו מחמיא שנכתב רק ללניאדו.

זה בסדר, כל בית חולים חושב שסעיף מסוים נכתב רק עבורו.

לא, לא. הוא נכתב רק בשבילנו, וזה מוכח. אפשר אחרי זה גם לשאול את האוצר והבריאות. סעיף שלמיטב ידיעתי נכתב רק לבית החולים לניאדו. הסעיף מדבר על זה שבית החולים שהיה בהסכם הבראה - יקזזו לו את כל כספי ההבראה מהמודל.

למה אתה אומר? רק לניאדו נמצאים בהסכם הבראה?

כן, רק לניאדו נמצא בהסכם הבראה שנחתם בעבר - ההסכם נחתם ב-2017 והוא מיועד עד 2022. זאת אומרת שבשנה הקרובה הולכים לקזז לנו את כל כספי ההבראה מהמודל - דבר שהוא לא סביר בעליל. עד היום, למשל, לא שמעתי הסבר מניח את הדעת למה זה נעשה. אחת הטענות של משרדי הממשלה היא שאנחנו מקבלים כפול, כי זה לא סביר שנקבל גם את הסכם ההבראה וגם את זה. בעיניי זו טענה מאוד מוזרה. קודם כל, כל הכספים שנשאר לנו לקבל בהסכם ההבראה הם בגין חובות עבר. לכן, אני לא מבין איך הכסף שעכשיו מעבירים לנו, שאמור לכסות את השוטף, אמור לסגור לנו את אותם חובות עבר שהמדינה הכירה בהם. אם למשל עכשיו היו מורידים את ההנחה מה-Cap מ-20 אחוז ל-10 אחוז, הרי כל בר דעת מבין שזה לא היה פוטר את המדינה מלתת לנו את הכספים של הסכם ההבראה. אז אני לא מבין באיזו מחשבה המודל הזה אמור עצם לגרום לכך שהמדינה לא תצטרך לשלם את כספי ההסכם שהיא חתמה, הסכם ההבראה.

תודה רבה, נמצאת איתנו רות רלבג.

ראשית, תודה רבה לך, עידית, על הניהול הנמרץ של הנושא הזה. כמו שאת שומעת - הרבה אנרגיות והרבה גישות. שמעתי את רקפת וכמובן שאני מאשרת כל דבר שהיא אמרה. אני רוצה להצטרף להדסה ולשערי צדק, ולהגיד בצורה שאיננה משתמשת לשתי פנים: אנחנו מעוניינים בסעיף 9. יש לי הרגשה שהרבה מאוד אנשים שדיברו קודם מעוניינים שסעיף 9 ייגרר וייגרר, ונדבר עליו, ונמשיך לטייב אותו ולדבר עליו, מכיוון שהמצב הקיים הוא יותר נוח להם. אז אנחנו מבקשים להגיד שחשוב לנו מאוד שסעיף 9 ייכנס. עם זאת, אנחנו מבקשים, ובעניין הזה אנחנו חלוקים - בוודאי עם החלק הממשלתי - אבל החלק הציבורי קיבל כדי חלקו.

כללית קיבלה מחצית מחלקה הטבעי. הדבר הזה לא מתקבל על הדעת, ואנחנו מבקשים שהתיקון הבסיסי שייכנס, ככל שייכנס, יהיה איזושהי חלוקה יותר מידתית. גם אם ייקח זמן להתאים אותה, שיהיה ברור באילו כללים מתאימים אותה. גם אם ההתאמה שלה נעשית מתוך המקורות של המערכת. כי יש כאלה שבאים ואומרים היום - בסדר, אז אם תהיה תוספת תהיה תוספת, ואם לא אז לא; אנחנו לא יכולים להתחייב, ולכן בואו נישאר במצב הקיים. אז אנחנו רוצים להגיד שהמצב הקיים הוא בלתי אפשרי, הוא לא מידתי, הוא לא שוויוני. חולה בבילינסון לא שווה פחות מחולה בשיבא והוא צריך לא פחות משאבים. אז בואו נפעל כולנו ביחד לתוספת משאבים בסדרי העדיפויות של מערכת הבריאות, או בסך הכל במדינת ישראל. אבל בוודאי שאי אפשר להגיע למצב שבו אנחנו נמשיך ונדבר ושהדברים לא יקרו. אז אנחנו מבקשים בכל לשון של בקשה להכניס את סעיף 9. להכניס מנגנון התאמה שוויוני, בראש ובראשונה מתוך המקורות הקיימים, ולאחר מכן לדאוג לתוספות. זה הסדר הנכון של הדברים. אני לא אכנס לכל הסוגיות ותתי הסוגיות. אני רוצה להודות על השימועים הרבים שנעשים ואני רוצה להודות לקשב של הוועדה, שמוכנה לעסוק בזה ובאמת לתת לכולנו לדבר. אני מבקשת פשוט להבהיר את הדברים, לפחות מנקודת מבטנו. כי כל כך הרבה דברים נאמרים, שיש לי הרגשה שיכול להיות שאפשר פשוט להסתחרר ובסוף לחשוב שגודל העניין הזה כל כך גדול שאולי נניח אותו לשנה הבאה. אז אני לפחות, מהצד שלי - כשליש ממערכת האשפוז בישראל - מבקשת בכל לשון של בקשה שהתקנות ייכנסו, ייכנסו בצורה יותר שוויונית. גם אם הדבר הזה צריך להיעשות בהדרגה - שייעשה בהדרגה. תודה רבה.

טוב. בריאות או אוצר, יש לכם התייחסויות לדברים? אתם רוצים להתייחס לדברים?

עוד משהו - אנחנו מבקשים לדעת גם מה הסכום שנכנס לתקנה. זה חשוב לנו.

מה הסכום הכולל, כביכול.

אמרנו: 2 מיליארד וחצי שקל. זה הסכום הכולל. כל בית חולים פה יודע על הסכום הזה וגם חישב - אנשים פה דיברו על מספרים פרטניים של בתי חולים, מה שמוכיח את העובדה. ביחד עם התקנות שלחנו לכל בית חולים קובץ אקסל עם כל הפרמטרים, שעוזר להם לדעת איפה הם ביחס לכל בתי החולים, ושיוכלו לחשב בעשר דקות של עבודה את הסכום שלהם. כל בית חולים יודע היום את הסכום שהולך להגיע אליו מהתקנות.

אנחנו לא יודעים. אולי כל בית חולים יודע.

אני רק אגיד שבנוסף לסכום הזה יש רכיב נוסף, נדבך נוסף, של תוכניות לאומיות שהוא תוספתי על ה-2.5 המדוברים.

אבל התוכניות הלאומיות הן במקום מבחני התמיכה?

זה אותו דבר. כן, מה זה במקום? פשוט להכניס אותן דרך אותו צינור. צינור ודאי, קבוע, מראש. זה ההבדל. זה מה שזה עושה. במקום שמבחן התמיכה יהיה בדצמבר, מינואר אתה מקבל את הכסף באופן קבוע וחודשי. אלו הסכומים. אני חושב שגם בדיון הזה וגם בימים האחרונים קיבלנו הערות, רשמנו כמובן את הכל בצורה מסודרת. אנחנו בתהליכים מאוד מתקדמים של עבודה משותפת והגעה להסכמות. קודם *כל, יש חוק שמחייב אותנו, אבל אנחנו גם מאמינים וחושבים שהדבר הזה צריך לצאת לפועל עכשיו, כדי שכבר בתחילת ינואר יידעו כל בתי החולים איפה הם עומדים.

אוקי. הבריאות, חיים, אתה רוצה להוסיף משהו?

אני אוסיף על מה שאמרה מנכ"לית קופת חולים כללית. אנחנו רואים בזה שינוי מאוד דרמטי שמשרד הבריאות ניסה להוביל לאורך השנים. כמובן שיש הרבה תיקונים שייעשו בתקנות שהוגשו לשולחן הכנסת, בתקווה שנצליח לפרסם אותן בצורה מסודרת ושזה ייצא לפועל.

אתם תצליחו. אוקי, תשמעו מה אנחנו נעשה. באמת אפשר לתת לכולם פה לדבר, אבל אנחנו לא רוצים לעשות את זה סתם כי אין טעם. תראו, הוועדה העלתה לאורך כל תהליך החקיקה הרבה שאלות לגבי סעיף 9. לגבי מודל התקצוב. אין ספק שמודל התקצוב הוא נצרך, הוא נכון, והוא גם יתקיים. זה מה שאישרנו בתוכנית של ה-Cap, ולכן לכל מי ששואל כאן ולכל מי שתהה על קנקנו של הסעיף - הסעיף הזה והמודל הזה נחוצים, ולכן זה גם מגיע. אבל אנחנו המשכנו ושאלנו שאלות ואנחנו נמשיך לעשות את זה, ואנחנו לא נוותר על הזכות שלנו לקיים את הדיון על התקנות המלאות לפני הפרסום שלהן. בדיון שיתקיים, אנחנו נדרוש מהמשרדים להציג גם את סכום התקציב המלא, כמו שהצגתם עכשיו ואמרתם שזה 2.5, אבל גם את אופן העדכון - איזשהן סימולציות לדבר הזה, שממחיש את סכום החלוקה לכל אחד מבתי החולים, כי אלה התשובות שאותן המחוקקים פה בכנסת רוצים לקבל. וכן התייחסות נרחבת לשאלת הסנקציות המוצעות ושאר הדברים - התייחסתם לזה חלקית עכשיו, אבל בואו נראה את זה גם בא לידי ביטוי בפועל, הלכה למעשה בתקנות. לכן, אנחנו נבקש ונכתוב לפרוטוקול שהוועדה מבקשת, כפי שצוין בחקיקה, שלא יפורסמו הרשומות עד שהתקנות יבואו לכאן לוועדה לדיון - תקנות מוכנות לפרסום, לפני הפרסום של הניסוח החוצה. אני יודעת שאולי לכם יש איזשהן השגות.

לא, אני רק אומר - החקיקה לא אומרת את זה. בסדר, אנחנו שמענו את בקשת הוועדה.

אנחנו כתבנו את החקיקה. אני אגיד לך מה כותבת החקיקה בפירוש. החקיקה מדגישה שיש להניח את התקנות על שולחן הוועדה. יש להניח נוסח סופי, סגור. גם אני יכולה להניח איזשהו מכתב. לא. אנחנו מניחים כשיש תקנות. אז תניחו את התקנות. אנחנו רוצים לקיים עליהן דיון. זה משהו בסיסי. אחרת, לא נאשר כאן שום דבר בלי אישור ועדה. על כל דבר שהאוצר יבקש, נגיד - אוקי, רק באישור הוועדה, אם אין פה איזשהו משהו הדדי. אני מאמינה שאין רצון לעשות את זה. גם בתי החולים וגם אנחנו, בסופו של דבר כולנו שותפים לאותה מערכת וכולנו דואגים לאותה מערכת. אין לנו בכלל סימן שאלה או צל של ספק שגם האוצר וגם הבריאות מנסים לעשות טוב לתוך המערכת הזאת. בטח כשכולנו באותה קואליציה וכולנו בממשלה שזו המטרה שלה, וגם מצליחה לקדם את המערכת. אז אנחנו שותפים לעניין הזה. אני מקווה שגם הפקידות באמת רואה בזה ערך. אני יודעת שכן. אנחנו שותפים לתהליך הזה מול הפקידות בכל המשרדים, ולכן זה חשוב. אני אומרת את הדברים כדי שאנחנו נהיה באמת בסדר ושקופים מול אותם מנהלים. לכן, אתם תביאו לנו להתייחסות את השינויים. אנחנו נכנס דיון בריא, כמו שצריך, בתקווה שגם כולם יהיו בריאים ונראה כאן עוד חברי כנסת ולא כולם מבודדים.

אני כן רוצה להגיד לציבור שצופה בנו עכשיו, כי אני קיבלתי הרבה שאלות לגבי מתחמי החיסונים: כשמתקשרים לקופות לקבוע תור לחיסון, זה לוקח כמה ימים. אבל מתחמי החיסונים כולם פתוחים. אפשר ללכת גם בלי לקבוע תור, ואנחנו מבקשים גם לקחת את הילדים ולחסן בלי לקבוע תור. אנחנו עכשיו מתחילים בעלייה מעריכית ובאמת מטורפת בכמות המבודדים והחולים. אין סיבה לזה. אנחנו קנינו זמן. אני אומרת את זה כל הזמן - זה זמן יקר, שעלה הרבה כסף למדינת ישראל. מדינת ישראל השקיעה ועכשיו תור הציבור, תורנו כהורים וכמי שכבר התחסנו - לקחת ולחסן את הילדים. אני מבקשת מכולם לעשות את זה, לשמור עליהם ולהגן עליהם. אין צורך לראות אותם אחר כך במערכת הבריאות בהשלכותיה של הלונג קוביד. אנחנו לא יודעים, יש הרבה דברים שאנחנו לא יודעים וכדאי מראש להימנע ממה שאנחנו לא יודעים. זו התשובה שלנו. בשבוע הבא אנחנו נערוך כאן גם דיונים מאוד מקיפים בנושאים האלה. אני מקווה שגם התקנות שלכם כבר יובאו. בזה אנחנו נועלים את הדיון, תודה רבה ותודה לאנשי מערכת הבריאות.


הישיבה ננעלה בשעה 11:48.