פרוטוקול של ישיבת ועדה

הכנסת העשרים-וארבע

הכנסת



88
ועדת הבריאות
19/10/2021


מושב שני



פרוטוקול מס' 13
מישיבת ועדת הבריאות
יום שלישי, י"ג בחשון התשפ"ב (19 באוקטובר 2021), שעה 9:30

פרק ב' (התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים) מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנות התקציב 2021 ו-2022), התשפ"א-2021

חברי הוועדה: עידית סילמן – היו"ר
אלינה ברדץ' יאלוב – מ"מ היו"ר
אחמד טיבי
אלון טל
טטיאנה מזרסקי
עלי סלאלחה

ינון אזולאי
אוריאל בוסו
מיכל וולדיגר
אופיר כץ
מופיד מרעי
מיכל רוזין
קטי שטרית

נחמן אש - פרופ', מנכ"ל משרד הבריאות

טל אמתי נשרי - עו"ד, משרד הבריאות

נדב בן יוסף - מנהל אגף פיקוח על מערך האשפוז

חיים הופרט - סמנכ"ל תכנון תקצוב ותמחור

נריה שטאובר - מנהלת תחום תמחור, משרד הבריאות

זהבה רומנו - מנהלת המחלקה לשירותים רפואיים, משרד הבריאות

ליאור ברק - משרד הבריאות

הראל שרעבי - משרד הבריאות

אלי לוי - חטיבת בתי החולים הממשלתית, משרד הבריאות

רועי רייכר - רכז בריאות באגף תקציבים, משרד האוצר

ינון גוטגליק - עו"ד בלשכה המשפטית, משרד האוצר

יוסף פולסקי - עו"ד, מנהל מדור הלשכה המשפטית, המוסד לביטוח לאומי

שלי לוי - מרכז המחקר והמידע, הכנסת

משה לאו - רשות התחרות

ענת אנגל - ד"ר, מנהלת המרכז הרפואי וולפסון

רקפת לוי - רו"ח, מ"מ סמנכ"ל וראש חטיבת כספים, שירותי בריאות כללית

מוריס דורפמן - ראש חטיבת כספים, מכבי שירותי בריאות

איתי קלטניק - מנהל רגולציה, קופת חולים מאוחדת

נטע יונה - מנהל אגף, לאומית שירותי בריאות

עופר מרין - פרופ', מנכ"ל המרכז הרפואי שערי צדק

ויקי דיין לוי - המרכז הרפואי שערי צדק

רועי בן משה - מנהל מחלקת מידע ותקציב מחלקתי, שערי צדק

מיקי הלברטל - ד"ר, מנהל בית החולים רמב"ם ויו"ר פורום מנהלי בתי חולים

יורם וייס - מנכ"ל בית החולים הדסה

יובל אדר - סמנכ"ל כספים, בית חולים הדסה

אסנת לבציון-קורח - מנהלת בית החולים אסף הרופא

אבישי אליס - פרופ', יו"ר האיגוד הישראלי לרפואה פנימית

אוהד הוכמן - ד"ר, מנכ"ל בית חולים בני ציון

עמיחי גלרנטר - מנהלת כלכלה, בית חולים לניאדו

נעה בן שבת

ענת כהן שמואל

שלומית כהן יוסף



פרק ב' (התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים) מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנות התקציב 2021 ו-2022), התשפ"א-2021, מ/1443

אנחנו מתחילים דיון נוסף בנושא התחשבנות בין בתי החולים לקופות החולים. היום נמשיך בהקראות, נעבור יותר מאוחר גם להסתייגויות וגם לדברים נוספים שעלו על הפרק. נפתח את הדיון עם מנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' נחמן אש. תודה רבה גם על השותפות, גם על העשייה. בבקשה, פרופ' אש.

תודה רבה, כבוד היושבת-ראש. ראשית, אני רוצה להודות לך ולוועדה על הדיונים המעמיקים בחוק. דיונים חשובים מאוד, ואני שמח מאוד שיש ועדת בריאות שיכולה להיכנס לכל הפרטים ולתת ביטוי לכל העמדות שיש סביב החוק הזה. מי כמוך יודע כמה החוק מורכב וכמה הוא חשוב בסופו של דבר למערכת הבריאות.

אני רוצה לציין כמה נקודות. לא אאריך יותר מדי. כמה נקודות שהן בהסתכלות הכוללת על החוק ועל החשיבות שלו. בסופו של דבר יש פה הרבה ענייני כסף וויכוחים על נקודות קטנות לאורך כל הדרך, אבל יש גם תמונה גדולה שעליה צריך להסתכל. יש כמה שינויים ובשורות בחוק הזה ביחס לחוקים קודמים, ואני מניח שנלך ונשתפר בהמשך ונדייק את הדברים יותר. אחד הדברים המרכזיים פה הוא הסדרת המימון הממשלתי לבתי החולים, שזו נקודה מרכזית בחוק הזה. הוצאנו לפועל פה שינוי בתקצוב של בתי החולים לאחר שבמשרד הבריאות כבר עובדים על זה כמה שנים ומובילים את השינוי הזה. המטרה היא, במקום לסגור בדיעבד פערים, לתת תקצוב מראש, שהאתגר הגדול הוא שהוא יהיה גם תקצוב מספק ונותן מענה לפעילות של בתי החולים. התקצוב הזה יינתן על פי קריטריונים ברורים ושקופים ולא באופן תוצאתי, כך שגם לשקיפות ניתן מענה, אבל גם היכולת התכנונית בבית החולים. זה נכון, הכול תלוי בסוף בסכום שמקבלים והיכולת להתנהל לאורך כל השנה בצורה כזאת שתבטיח את השירות הטוב למטופל. בסופו של דבר זה מה שאנחנו רוצים להסתכל עליו, שהמטופלים יקבלו גם שירות טוב, גם איכות רפואית טובה, והתקציב אמור לתת לזה את המענה.

אתה מדבר על סעיף 9?

כן.

הם אמורים לקבל את המידע של הסכום לפני השנה ולא בסופה.

כן. הם למעשה אמורים לקבל את זה בתחילת השנה, ואת התקצוב מדי חודש בחודשו ולא בסוף להגיע עם פערים ועכשיו להתחיל להתווכח ולריב על הפערים.

קיבלת על קריטריונים ברורים. בחוק הם לא מצויים. מתי נקבל אותם?

נכון. זה בשיח שלנו עם האוצר, ואנחנו נצטרך לראות יחד עם האוצר מתי אנחנו בשלים להציג אותם ולהביא אותם. אני יודע שיש דרישה שזה ייכנס גם בתוך החוק. ככל שיתאפשר אני מניח שהנציג של האוצר יתייחס לזה. אין ספק שהקריטריונים צריכים להיות ברורים מראש, וככל שאפשר להכניס את העקרונות שלהם בחוק אנחנו בעד זה.

גם הסכום הכולל שהחוק הזה מביא גדל בנקודות שונות. המערכת שלנו היא מערכת חסרה בתקציב. זה לא שאנחנו פה פותרים את כל הבעיות, אבל אנחנו עושים צעד כשיש עלייה בתוספת שניתנת דרך החוק הזה. אנחנו עושים נדבך ברפורמה במחלקות הפנימיות. לא הכול הוא דרך החוק הזה, יש עוד דברים נוספים, אבל בהחלט השינוי שאנחנו שמים פה ביחס למחלוקות הפנימיות הוא שינוי חשוב. הוא כולל גם את ההוצאה של המרכיב ההנחתי סביב הפעילות הפנימית, כלומר בתי החולים וקופות החולים לא צריכים לדאוג לעניין של הפעילות במחלקות הפנימיות. אנחנו מוצאים את המרכיב הזה של מה גודל הפעילות ועל ידי כך אני מקווה שנפעל לכך שגם הקופות וגם בתי החולים יאפשרו הוצאה יותר של אשפוזים לבית, שזה עניין עקרוני ואסטרטגי שלנו, ולהקל את העומסים על המחלקות הפנימיות. גם פה אני יודע שיש ויכוחים על גובה ואחוזים לכאן ולכאן, אבל מה שחשוב זה העיקרון, ובסוף גם צריך להגיע לפרטים כמובן. הכול במסגרת האימוץ של ההמלצות של ועדת טור-כספא, שאנחנו מייחסים לכך חשיבות גדולה. אני מקווה מאוד שבראייה הכוללת אנחנו מביאים למצב אחר בפנימיות. זה תהליך רב-שנתי שכולל גם בינוי וכולל גם תקני כוח אדם, אבל פה אנחנו דנים במרכיב הכספי שגם לו יש משמעות גדולה.

היבט נוסף, שהוא גם חשוב מאוד, זה הטיפול בקשיש והיכולת המהירה שלנו להוציא את הקשישים מבתי החולים למסגרות הטיפול ההמשכי. אני יודע שזה גם נושא שהוא לדיון פה, אבל גם כאן העיקרון החשוב הוא שכל הגורמים – ופה יש אחריות יותר גדולה על קופות החולים – יפעלו להוציא את הקשישים מבתי החולים למסגרות ההמשכיות. אנחנו גם הרחבנו ומרחיבים את המסגרות ההמשכיות, אבל רוצים מאוד שגם לקופות יהיה חלק בזה, וגם בראייה של התשלום שמשלמים למרכזים הגריאטריים ידחוף לכיוון, ומתוך ראייה של הכדאיות הכלכלית שלא להחזיק מטופל בבית חולים, אלא להוציא אותו למסגרת הגריאטרית, והקופות צריכות להסתכל גם על התשלום שהן משלמות למרכזים הגריאטריים כדי שהדברים האלה יקרו.

בסך הכול בחקיקה הזאת, מעבר לפרטים הכספיים, אנחנו מסתכלים על המטופל בקצה ורוצים שהוא יקבל שירות יותר טוב בבית החולים ושירות רפואי יותר טוב בראייה הכוללת. אנחנו עושים צעד לכיוון הזה. וזה נכון שפה בוויכוחים יש משמעות לסכומים, אז גם לזה תהיה התייחסות. אבל בסופו של דבר אני חושב שבסך הכול החוק הזה מביא אותנו למקום טוב יותר.

תודה רבה. נעשה סבב של חברי הכנסת לפני שנתחיל, ואז נעבור חזרה אל ההקראות. חבר הכנסת אופיר כץ, בבקשה.

תודה רבה, גברתי היושבת-ראש. קודם כל, אני רוצה לחזור ולומר שככל שאני עובד על החוק, לומד על החוק, מתעסק עם החוק, אני מגיע למסקנה ברורה שהחוק הזה הוא כל כך גדול ומשמעותי, שהוא לא היה צריך להיות בחוק ההסדרים. לכל משפט פה יש משמעות מאוד גדולה, על החולים, על בתי החולים, על קופות החולים, לכל אדם במדינת ישראל. זה חוק גדול וכבד, ואני חושב שהיה ראוי יותר שנעשה אותו כחוק במסלול רגיל ולא מסלול של חוק ההסדרים, על מנת לתת לו את תשומת הלב הנכונה.

חסר לי לשמוע יותר מנהלי בתי חולים, בעיקר בפריפריה. אנחנו יושבים פה שעות, ואני פחות שומע. עולה כל פעם מנהל בזום לשתי דקות, ואני חושב שאנחנו מפספסים פה. זו זעקה שאנחנו צריכים לשמוע הרבה יותר.

היום יש פה נוכחות טובה של מנהלי בתי חולים.

אני רק אומר שתמיד הייתה נוכחות טובה של מנהלי בתי חולים, גם כאן, כולל מהפריפריה. מי שלא היה בכל הדיונים לא יכול להגיד מה הוא כן שמע או לא שמע. חבר הכנסת אופיר כץ, עלו כאן מנהלי כל בתי החולים וניתנה להם במה, גם מהפריפריה.

בדיון הקודם עלה מבית החולים ברזילי.

לא, עלו מבתי חולים נוספים. אתם יכולים להיכנס לפרוטוקולים של הוועדה ולהסתכל על כל הדיונים ולבדוק. כל מנהלי בתי החולים, האיטלקי, האנגלי, כולם עלו כאן, כולם היו איתנו גם בקשר, חלקם עלו בזום וכולם גם הוזמנו וחלקם הגיעו.

אם הם הוזמנו ולא באו אז הביקורת שלי גם עליהם.

כמובן שכולם מוזמנים. החוק צריך להיות בחוק ההסדרים, מחויב להיות, כי בסוף זה חוק שמבוסס על רכש עבר והוא מנסה לייצר תמריצי התנהגות עבור העתיד בתוך עולם הבריאות. זו ההתחשבנות של קופות החולים מול בתי החולים. הם יותר מאתנו צריכים את החוק הזה, הם מתבססים עליו בכל העולם שבו הם חיים, העולם הכספי וההתנהלותי ביניהם. כל מנהלי בתי החולים הוזמנו לכל הדיונים. בחיים לא קרה שהוקדש כל כך הרבה זמן לחקיקת הקאפ. הקדשנו בתוך הדיונים, ועוד נקדיש כי אנחנו נמצאים פה גם היום וגם ביום חמישי, פי ארבעה או חמישה עם היועצות המשפטיות ממה שאי פעם הוקדש לו. לא רק זה, אני מזכירה לכם שעשינו דיונים עם בתי החולים הציבוריים עוד לפני כן. אז אני שמה את הדברים על השולחן שיהיה לפרוטוקול. אופיר, אני שמחה מאוד על המעורבות שלך ועל הדאגה שלך, גם ברמה האישית ואפילו לפני שנכנסתי לוועדה דיברת איתי, לדברים האלה שהם חשובים לך באמת. הם היו חשובים גם לי, ועשינו את התיקונים על פיהם. אז נביא אותם לכאן, ואני גם אציין את זה ואציין שהעלית אותם.

זה נושא שני שאני רוצה שוב להעלות, נושא בתי החולים בפריפריה. במהלך הדיון אחלק סיכומים שנעשו ביחד עם הממ"מ של הכנסת במהלך השנתיים האחרונות שביקשנו על תורים, MRI, CT. עשינו את ביחד באמת עבודה מדהימה, על מנת להמחיש את הפערים בין הפריפריה למרכז, כמה תושב פריפריה מקבל שירותי בריאות פחות טובים. לכן אני חוזר ואומר, אנחנו צריכים לראות איך אנחנו מתייחסים פה לבתי חולים לא כממשלתי, קופה או ציבורי או כל דבר אחר, אלא לתת יחס מיוחד לבית חולים בגלל המיקום הגיאוגרפי שלו. כי התושב שגר בפריפריה מקבל פחות, ולכן אנחנו צריכים לראות איך אנחנו נותנים יותר לבתי החולים בפריפריה על מנת להעלות את שירותי הבריאות לאותו תושב בפריפריה.

דבר אחרון, על אותו סעיף, ואני שואל גם אותך אדוני המנכ"ל, איך אפשרתם את הסעיף הזה שמאפשר לאוצר לפטר את ההנהלה ואת מנהלי בתי החולים. כי התוצאה של זה לא תהיה פיטורים של מנהלי בתי חולים, הם פשוט ינסו להתקמצן בכסף כמה שיותר. והיום אני יודע מהניסיון שלי עם בתי חולים שהם באמת על הגבול האדום, על הקשקש, אפילו מעבר לזה, על מנת לתת את השירות עד כמה שהם יכולים טוב יותר לתושב. במצב כזה, שהם יודעים שהאוצר יכול לפטר אותם מתי שהוא רוצה, מי שייפגע בסוף זה התושב, ובעיקר התושב בפריפריה. יש כאלה שיש להם מכשיר בלי רישיון, אבל הם מפעילים את המכשיר הזה. מנהלי בתי חולים עושים את זה כדי שהאזרח לא יחכה חודשיים ל-CT. הסעיף הזה, שאני לא מבין איך אתם כמשרד הבריאות אפשרתם אותו, יפגע באזרח ובעיקר בפריפריה. תודה.

תודה. חבר הכנסת מופיד מרעי, בבקשה.

הכנסתי את זה להסתייגויות, וחברי דיבר לגבי הפריפריה ולגבי בתי החולים הלא ממשלתיים. מן הצדק שהחוק הזה ייתן מענה גם בחלוקה צודקת והוגנת באמת לפריפריה. אני לא רוצה לחזור על הדברים, אבל אני מחזק את הדברים שנאמרו כאן. אנחנו מגיעים מהפריפריה, אנחנו שם במצב לא טוב. אני מדבר על פריפריה גם חברתית, גם גיאוגרפית, צפון, גליל, דרום, נגב. כמובן במגזרים. המצב לא טוב בבתי החולים. חשוב שהחלוקה הזאת תהיה גם הוגנת כלפי בתי החולים האלה, וזו הבקשה שלי.

תודה. בבקשה, חברת הכנסת וולדיגר.

תודה רבה. אני כן אגיד באופן כללי, כמובן לא התייחסות לכל סעיף וסעיף, כי לזה נגיע מאוחר יותר. מכיוון שפרופ' נחמן אש התייחס לסעיף 9, אני כן רוצה לומר לגבי סעיף 9 שחסר לי הנתון הבסיסי ביותר, וזה הסכום. דיברת פה, ואני ממש מברכת על כך, על הבשורה של הסדרת המימון הממשלתי ותקציב מראש וקריטריונים ברורים ושקופים ולא תוצאתיים, יכולת תכנונית של בתי החולים וכו'. כל מילה בסלע. אבל כשכותבים לנו בחוק בסעיף עלום שאין שם סכומים, שביקשנו גם אתמול, ויש לי כאן רשימה של נתונים שאני מקווה שמשרד האוצר הגיע עם תשובות על נתונים של על מה אנחנו מדברים, על מיליון שקל בשנה, על 2.5 מיליארד בשנה? כלומר, מה זה הסכום הזה שיחולק, שזה באופן כללי. וכמובן הקריטריונים שהם צריכים להיות מאוד ברורים. בחוק יש משהו שהוא שגוי, שבעצם נותנים את זה באישור האוצר. אני חושבת שזה צריך להיות באישור משרד הבריאות, אולי בהסכמת האוצר. כלומר, מי שצריך לקבוע את הקריטריונים זה משרד הבריאות, ופחות משרד האוצר, כי מה לעשות, מה שחשוב בסופו של דבר זה האחריות הביטוחית. האזרח הקטן, זה שמקבל את הטיפול, צריך לדעת ולהרגיש שהוא מבוטח ויש לו הטיפול הנכון ביותר, ולא אם יש כסף או אין כסף. לכן בעיני השליטה בקריטריונים צריכה להיות של משרד הבריאות. כמובן, צריך להביא אותה בפנינו כדי שנדע מה הם הקריטריונים כדי לאשר או לא לאשר ולא שזה יהיה בדיעבד. בהחלט, לכשנגיע לשלב שבו משרד האוצר יצטרך לתת לנו תשובות אני כן אבקש לדעת מה בסיס ההתחשבנות ל-2019-2018 במחיר מלא. יש לי הרשימה שביקשנו כבר בישיבה הקודמת, ואני מקווה שבאתם עם תשובות.

נקודה אחרונה שזה העניין של הפסיכיאטרי. עידית, אמרת לי שהיה דיון על זה, אז צפיתי בכולו. לצערי הרב לא היה שם מספיק דיון. הפסיכיאטריה נשענים על המנגנון, על ההסדר שהיה ב-2019-2018, ובעצם משאירים אותו. אני אומרת, רגע, ריבונו של עולם, אנחנו יודעים כמה המצב שם נורא ואיום, אז להשאיר את המצב כמו שהיה ב-2019-2018 בלי שינויים? ואם השינויים הם מז'וריים לגבי הקורונה, שגם שם השינוי אפילו עלול לעשות נזק, אני חושבת שצריך לפתוח אותו בצורת מספר המיטות, באיך אנחנו מתגמלים, למה סעיף 9 לא חל על הפסיכיאטריה. צריך תוספת משמעותית לפסיכיאטריה, צריך תוספת משמעותית לשירותים האחרים, שזה בעצם אמבולטורי, שאין כמעט בפסיכיאטריה. הוא קיבל איזה סעיפון קטן, סעיף 24 כמדומני. לא מספיק, לא ראוי. עידית, אני קוראת לך, דווקא אחת שבריאות הנפש חשובה לה. צריך לתת פה משקל. אני קוראת גם למשרד הבריאות, גם למשרד האוצר, לקחת את כל הנושא של הפסיכיאטריה ולחשוב על זה ברצינות עמוקה ולתקן שם את הדברים שצריך תיקון ורק אחר כך לחזור לפה. תודה.

תודה. לגבי הנושאים של מה שעלה פה, כולם יכלו להביע את עצמם גם בהתייחסות לנושא של הפסיכיאטריה, ואנחנו עוד ניגע בו. כמובן שנעשתה עבודה שלנו בשיתוף הצוותים של משרד הבריאות. חברת הכנסת מיכל רוזין העלתה נושאים שחשובים, וחברת הכנסת קטי שטרית שעובדת על זה כבר יותר משנתיים פה במשכן ומובילה את השדולה לבריאות הנפש ומניעת אובדנות והביאה רשימה של סעיפים שהיו חשובים לה בהתייחסות לנושאים האלה. לכן תודה, קטי, שאת נמצאת פה וגם דואגת לעולם הזה. ישבנו מול המשרדים, וגם לגבי זה יש לנו כל מיני דברים שנביא אותם ואני מאמינה שנייצר הישגים. לא כל ההישגים בפסיכיאטריה תלויים רק בקאפ. קאפ היא צורת ההתחשבנות. יש דברים שאמרנו שבאים בתוך עולמות התוכן שהם לא קשורים לקאפ, שהם באים מבחוץ, שצריך לדאוג להם. אבל הם לא תלויים בקאפ. הקאפ זו שיטת ההתחשבנות, אז בתוך הפסיכיאטריה, כמו בתוך מקצועות אחרים של פנימיות ושל דברים אחרים אפשר לדאוג לדברים מסוימים בתוך הקאפ ובתוך החקיקה הנוכחית. כן אפשר בתוך העולמות האלה, כמו פנימיות, לעבוד על מודל של פנימיות ברמות אחרות, אבל זה לאו דווקא בתוך החקיקה של הקאפ.

זה ברור.

אם הקאפ אומר לי תקרה ורצפה לפסיכיאטריה, אז זה מה שהוא אומר. אני לא יכולה לשנות את החוק ולעשות דברים אחרים.

אבל עובדה שיש סעיף 9, שדיבר עליו קודם פרופ' אש, שמוסיף כספים. גם בפסיכיאטריה צריך להוסיף כספים.

אבל זה לא לכל בתי החולים. סעיף 9 מתייחס לבתי חולים מסוימים.

בדיוק מה שאני אומרת, שכמו שאפשר היה לעשות את סעיף 9 לבתי חולים מסוימים, כך אפשר לעשות סעיף 9 דומה לפסיכיאטריה, כי צריך את הדבר הזה.

בוודאי, צריך לפסיכיאטריה, צריך לפנימיות, צריך לכולם.

עידית, את אמרת שהוועדה הזאת מתרכזת בקאפ ובמה שצריך, אז אני איתך. אני אומר שגם הקאפ צריך לעשות תיקון משמעותי בפסיכיאטריה, שאני לא רואה את זה פה ואני מבקשת להפנות את תשומת הלב ולעשות את השינויים שנדרשים.

חברת הכנסת אלינה ברדץ' יאלוב, בבקשה.

אין לי מה להוסיף.

חברת הכנסת מיכל רוזין, בבקשה.

אנחנו בהערות כלליות, נכון? לא לפי סעיפים.

ברמת העיקרון פרופ' אש הציג את דברי המשרד. אם רוצים להתייחס לדברים שלו בכללי, בבקשה.

יש לי כמה התייחסויות שהן חשובות, ואני חושבת שראוי שנדון בהן. גם עברנו עליהן בדיון הקודם. אני מצטערת שאני כל הזמן על הקו.

כולנו. על הקו תרתי משמע.

הנושא של קיצור התורים וההתחשבנות במסגרת נפרדת.

מבחני התמיכה.

דיברנו על זה והבנו שזה לא עוזר לבתי חולים, וזה אפילו פוגע. זה צריך להיכנס לקו. התקרות צריכות לעלות כנגד זה, וזה יביא יותר לקיצור תורים ממה שיש היום. אני חושבת שההחרגה הזאת לא משרתת את המטרה וצריך לשאול גם את בתי החולים, אבל גם כמובן את משרד הבריאות.

וגם את קופות החולים. כי מי שנהנה מאותם מבחני תמיכה של ה-MRI זה הם. שלא נשכח את השחקן הנוסף פה.

בדיוק. הקאפ מקבע את ההנחה הזאת קדימה אז זה פוגע, ואמרנו את זה כבר בדיון הקודם. זה פוגע בעיקר בבתי החולים הקטנים, לניאדו, הנצרתיים וכדומה. ובכלל, אם הניסיון הוא לעזור לפריפריה, ואני יודעת שזו המטרה של המשרד הזה, כך גם היה במתמחים ובכלל, אז צריך לראות איך עושים, וזה מחבר אותי לנושא הבא שזה אשפוזי בית. גם את זה העלינו שלשום. הניסיון לתמרץ את בתי החולים לפתוח אשפוזי בית, וכמובן אנחנו בעד.

זה סעיף הנקרא חולה המיועד להעברה.

אבל הבנו פה שיש רק שני בתי חולים.

זה לא רק זה, זה גם התוספת הריאלית.

נכון.

הבנו פה שיש רק שני בתי חולים שבכלל עושים את זה. אז אנחנו מענישים את שאר בתי החולים. אנחנו רוצים כמובן שיפתחו את זה, אבל בינתיים הם נענשים תקציבית, ואני חושבת שצריך לפתור את זה באופן אחר.

הנושא של סעיף 15, הפנימיות. אני יודעת שאת התבטאת בנושא. אני חושבת שחשוב מאוד להוסיף לזה תקציב. זה תקציב לא מספיק.

יש פה כמה דברים לאורך כל החוק שיש פה בעיני עדיפות יתר לאוצר. עם כל הכבוד, זה עדיין משרד הבריאות, ויש אגף תקציבים, הוא קיים בכל מקום ובכל סעיף תקציבי בחוקים. אבל יש פה מקומות שהאוצר לוקח סמכות שהיא נראית לי מרחיקת לכת, בטח ובטח בפיטורי מנהלי בית חולים, שאמרנו כולנו, אופוזיציה וקואליציה, שזה צריך לרדת וזה ירד.

זה ירד. אמרנו שזה ירד ושזה לא יהיה. אמרנו את זה כבר כמה פעמים.

את קבעת שזה ירד? אני רוצה להבין למי הקרדיט.

אני דווקא רוצה להחמיא למיכל.

מאז הדיון הראשון שהיה פה בוועדה עלה הנושא של הפיטורים ואנחנו אמרנו שהוא לא יהיה והוא לא יירשם בצורה הזאת ובאופן הזה. ביקשנו גם מהאוצר וגם מהבריאות לנסח את הסעיף הזה בצורה אחרת. בטח לא לאיים בפיטורים על אותם מנהלי המחלקות שלנו בצורה של תרשים זרימה של אם רוצים לבוא ולהביא איזושהי ענישה או סנקציות לבתי חולים, בוודאי זה צריך להיות עם שימוע, בוודאי זה צריך להיות עם התראה מראש. לא קיים דבר כזה. ואנחנו רוצים לדון ולראות מה יביאו לנו. אנחנו לא נאשר כמובן סעיף שנראה באופן הזה. בטח לא פיטורים.

אם בסעיף ה(1) כתוב: שר האוצר בהסכמת שר הבריאות – סליחה, עם כל הכבוד, זה צריך להיות הפוך. משרד האוצר, אם אתם רוצים לנהל את בתי החולים תנהלו את בתי החולים.

לגמרי. זה מה שאמרתי.

בואו נחליט שהאוצר מנהל את בתי החולים, זה בסדר. אבל אם משרד הבריאות עדיין קיים במדינת ישראל והוא מנהל את בתי החולים, צריך להיות הפוך. צריך להיות שר הבריאות בהסכמת שר האוצר. דרך אגב, כך זה בכל חוק שאני מכירה במדינה שעוסק בתחום מקצועי, זה בהסכמת שר האוצר, בהסכמת שר המשפטים. אני אשמח לתשובה.

מיכל, הגשתי הסתייגויות לכל הסעיפים שאת אומרת שהאוצר לקח את הכוח ממשרד הבריאות באופן שאני גם לא מבין איך אפשרו את זה.

גם אם נשנה את זה, בפועל יהיה משרד האוצר.

מיכל, את טועה. זה לא נכון.

למרות מה שטוענת האופוזיציה, אני עניינית. גם באופוזיציה וגם בקואליציה.

אנחנו מסכימים איתך על כל מילה.

פרגנו לך הבוקר, מה את רוצה?

התכוונתי למיכל וולדיגר, שזה לא נכון.

עד עכשיו אלה היו הערות. יש לי שתי הצעות ייעול. יש לי כמובן עוד הערות, אבל זה יהיה לפי סעיפים.

הצעה אחת היא לסעיף 9, שמודל התקצוב החדש של בתי החולים הממשלתיים צריך לכלול, להטמיע את התוכנית לקיצור התורים, לשירותים. אני גם מבקשת להכניס ולהטמיע את הנושא של נפגעות תקיפה מינית. בשבועות האחרונים אתם נחשפתם לזה, אני בסיפור הזה למעלה מעשור שנים. כל הסיפור של נפגעות תקיפה מינית, האשפוז, הייתי בשבוע שעבר באיכילוב באשפוז מגן שהוא לנפגעות תקיפה מינית, בתוך המחלקה הפסיכיאטרית. פשוט אין אשפוזים לנפגעות תקיפה מינית. הן נופלות בין הכיסאות. ואנחנו רוצים שירותים אמבולטוריים ואנחנו רוצים שירותים של אשפוז הולם ייעודי לנפגעות תקיפה מינית. הן לא יכולות באשפוז רגיל, ואני לא ארחיב על זה.

דבר שני, סעיף 25, זה כולל גם את זה, הקאפ הפסיכיאטרי. צריך להוסיף בעניין הזה דבר שמתעלמים ממנו כל הזמן, הדרכות, הכשרות, כמובן הוספת מיטות אשפוז. כל הדבר הזה הוא מחויב המציאות, וזו ההזדמנות שלנו פה להכניס את הדברים האלה, עידית. אין הזדמנות אחרת. ביום אחרי אין עם מי לדבר. תודה.

בהחלט. חברת הכנסת מיכל רוזין שנים במרכזי הסיוע לנפגעי ונפגעות תקיפה מינית. גם היום ייערך פה כנס גדול מאוד של המלחמה באלימות מינית, והיום מיכל רוזין תנאם במליאה לציון היום הזה. זה דבר שהוא חשוב לנו מאוד ואנחנו מודעים. ידברו גם על הכשלים וידברו כאן נפגעים ונפגעות על המקום הזה שלהם, כשהם מגיעים או לא מגיעים, כי אין מספיק לחדרים אקוטיים, לאשפוזים כאלה ואחרים. עולם הפסיכיאטריה, שהוא גם בליבה של מיכל רוזין ואנחנו מבינים את זה ויש כאן לובי חשוב מאוד לנושא הזה, אז כמובן תודה על החיזוק הזה, מיכל רוזין.

חבר הכנסת אלון טל, בבקשה.

קודם כל, אני מצטרף לברכות למנכ"ל המשרד. שמענו על ההסדר לכאורה למתמחים. זה שהצלחנו להתחיל בפריפריה זה הגיוני. וכמובן הבעיה שם, בדיוק כמו הבעיה הנוכחית, היא הבעיה שהשמיכה איננה מספיק גדולה, ותפקידנו בוועדה הוא לספק שמיכה קצת יותר גדולה, שלפחות הדינמיות שלך לא תהיה בלתי אפשרית אלא קשה. כי אף פעם אין מספיק, במיוחד במצב הנוכחי שכולם בגירעון.

חברי חבר הכנסת כץ, ברוך הבא. אני חושב שזה כל כך חשוב שאתם פה איתנו. אני יכול לומר שמי שהיה ברוב דיוני הוועדה, זה מעין סימפוזיון או סמינר בנושא בריאות הציבור בישראל. כלומר, אני חושב שהאוניברסיטה הפתוחה צריכה לקחת את ההקלטות ולעשות בהן שימוש. היו פה דיונים מאוד אמיתיים, וזה בזכות היושבת-ראש, ואני מחזק את ידיה כי אני חושב שאי אפשר לומר שגם אם זה הגיע במסגרת חוק ההסדרים, שחסכנו. אני חושב שגם בחוק רגיל לא היינו מגיעים לאותו דיון ולאותה העמקה ושיתוף ציבור כל כך רחב, ועל כן הברכות. בהנחה שזה כן יעבור, אין לי ייסורי מצפון שזה סבל מחוסר תשומת לב או חיפזון.

אני רוצה לומר בנימה אישית. הייתי למעלה מעשר שנים חבר קיבוץ בערבה, והילדה השלישית שנולדה הייתה חולה במשך עשרה חודשים עד שאשתי אמרה שנעבור למרכז כדי שיהיה טיפול רפואי, ובדיעבד באמת הייתה לנו תחושה שסבלנו מרשלנות. זו לא בדיוק רשלנות, כי לא היו רופאים בבית החולים יוספטל באילת. לכן הפערים האלה מוכרים לי היטב, ואני אומר בצער שכתוצאה מהפערים תושב פריפריה אחד נאלץ לעזוב, למרות כל השאיפות הציוניות להיות בנגב. לכן זה נכון מאוד, ואני מחזק את ידיו של חברי חבר הכנסת מופיד מרעי.

סעיף 5(א), ההחרגה שהוא עושה לאותם בתי חולים, אני חושב שזה כן נחוץ וזו רוח של משרד הבריאות היום לסגור את אותם פערים כדי שכל אחד בארץ יזכה לאותה רמת טיפול. קולך חשוב מאוד, מופיד, ותמשיך להשמיע אותו.

דבר אחרון, רק עכשיו נודע לי מה שאמרה חברת הכנסת רוזין בקשר לנפגעות תקיפה מינית. לא הייתי מודע לזה. אם אפשר להשחיל את זה בתוך החוק, בטח ובטח ביום כזה שאנחנו מציינים את זה בכנסת, אשמח אם נצא עם אמירה. אשמח אם נוכל לתת לזה מענה.

תודה רבה. חברת הכנסת קטי שטרית.

אני לא ארחיב, כי אני חושבת שרוב הדברים נאמרו. בעיקר תודה לך, היושבת-ראש, על הפעילות הענפה שלך גם בתחום בריאות הנפש, תחום שאני באמת פעלתי בו בשנתיים האחרונות. ואני חייבת לציין עוד נקודה חשובה מאוד לגבי בתי החולים הציבוריים. זה לא הגיוני, פשוט לא מקובל שבתי חולים שנשענו הכי פחות על תקציב המדינה והכי פחות פגעו בתקציב המדינה ותמיד הסתדרו, ומה לעשות לא תמיד הדברים האלה יכולים לזרום כאוות נפשנו, ואנחנו רואים שהאוצר באופן שיטתי מנסה בדרכים לא דרכים. אם זה בדרכים שאנחנו יודעים מה שהם עושים לבית חולים הדסה, עם כל הדברים ההזויים האלה, תוכניות ההבראה. הלוואי שהם היו עושים את זה לבתי חולים אחרים, אבל האובססיה כלפי בית החולים הדסה חוזרת על עצמה פעם אחר פעם, ואני חושבת שאני גם יודעת מה התשובה. התשובה היא נכסיה של הדסה, וצריך להפסיק את מחול השדים הזה סביב הדסה. ולגבי שערי הצדק, שלושת בתי החולים בנצרת שהם תפארת, ומי שלא היה בבתי החולים הללו – אני מזמינה אתכם ללכת ולראות איך מתנהלים בתי חולים למופת, הרבה ללא עזרתה של המדינה. וכנראה זו התשובה.

בסעיף 9 דיברו על פיטורי המנהלים. אני חושבת שזה דבר הזוי ביותר שאפשר היה לנסח. אני חושבת שזה ממש ברמה האישית לנסות לפגוע בהם, ואני מקווה ומתפללת שזה באמת לא לנסות לנגח את בתי החולים הציבוריים לאור מה שהם עברו בשנתיים האחרונות. אני ממש מקווה שאין פה משהו אישי. ואם יש פה משהו אישי, אז אני אמשיך ואפעל ואבדוק במשרד האוצר מי מנסה להתנכל לבתי החולים הציבוריים. כי כך זה נראה, וכך זה נראה גם על פי החוק הזה.

מיכל אמרה, ואני חוזרת ואומרת שזה נראה מוזר – שר האוצר בהסכמת שר הבריאות. אז תהפכו את היוצרות, עם כל הכבוד לשר האוצר. שר הבריאות הוא זה שצריך להחליט, חד משמעית. יכול להיות אולי שבגלל שמדובר בשר בריאות שנכנס לגל של קורונה, לא היה לו זמן להתעסק ברמת הפקידותית ומישהו ניצל את ההזדמנות הזאת שהוא קצת לא בעניינים וקבע שייכתב שר האוצר החליט. אז עם כל הכבוד לשר האוצר, יש לו עבודה מאוד מאוד קשה, מאוד סיזיפית, וכדאי שהוא יתעסק בדברים אחרים ולא ייכנס לתחומים שהם לא שלו.

שר האוצר בהסכמת שר הבריאות יקבעו את התקנות. אני לא ראיתי תקנות. אי אפשר להביא גזרה שהציבור לא יכול לעמוד בה. אני לא רואה פה תקנות, ולכן אני חושבת שקודם כל צריך להביא את התקנות ואחר כך נדבר. אבל קודם כל שנראה את התקנות. על מה מדובר? לא רואים פה תקנות?

לגבי הסעיפים האחרים, הגשתי את ההסתייגויות שלי, אז אולי כדאי אחרי הסבב הזה שנדבר עליהם. אבל כרגע אני מעדיפה להתעכב על סעיף 9, שהייתי משנה אותו מתחילתו ועד סופו. תודה.

תודה רבה, חברת הכנסת קטי שטרית. חבר הכנסת עלי סלאלחה, בבקשה.

חברים, יצא בחלקי להתלוות לשר הבריאות ולמנכ"ל המשרד, פרופ' נחמן אש, להיות בבית החולים נהרייה, ולהיות גם בבתי החולים הנצרתיים. יחד עם זאת, השר היה בצפת ובבתי חולים נוספים. אני חושב שבתי החולים בפריפריה נותנים שירות מעולה להרבה אזרחים של מדינת ישראל, ואנחנו צריכים לתגמל אותם, לבוא לקראתם ולא לתת לציבור הפריפריאלי לחשוב כל הזמן שהרפואה הטובה היא במרכז הארץ ולנדוד לשם. אני חושב שזה אפשרי, והמגמה היא בכיוון שאנחנו צריכים להיטיב עם כולם, לתת לכולם מרחב, לתת להם לנשום ולתת להם לפרוח ולהתקדם. יחד עם זאת, בעניין סעיף 9 אני חושב שצריך לשים קריטריונים ברורים ואסור להשאיר את הנושא הזה בידי האוצר בלבד, אלא בתיאום עם משרד הבריאות, והכול לטובת הציבור הישראלי בפריפריה יותר מאשר במרכז. היות שהמקומות האלה סבלו הרבה, יש פערים בין הפריפריה לבין המרכז. גם אני בן הפריפריה, מה לעשות, אני מבית גזאן.

מקום יפה. למה מה לעשות? מקום מהמם.

מקום נהדר לטיולים.

תספר להם, עלי, שעכשיו בית הספר שאותו אתה ניהלת קיבל פרס הצטיינות.

עד שאני נכנסתי להיות מנהל לא היה רופא אחד מבית הספר. היום יש יותר מ-50 רופאים מבית ז'אן שלומדים וסיימו. התפלאתי ששרת הקליטה מבקשת להביא 3,000 רופאים מחו"ל כאשר יש לנו פה בארץ הרבה רופאים שאנחנו צריכים לדאוג להם ולהכניס אותם למערכת הבריאות ושייתנו לנו את המענה מיד. אז בואו נתאחד בנושא הזה של הבריאות. חברה בריאה נותנת יותר כלכלה, ביטחון והכול. חברה חולה לא יכולה לעשות כלום. תודה רבה.

תודה רבה. אלינה.

רציתי לשאול, בהמשך לדברים של חברת הכנסת קטי שטרית ומיכל רוזין, מה לגבי תקנות תקצוב באופן כללי? אני שואלת כרגע את משרד הבריאות ומשרד האוצר. בדרך כלל זה שר האוצר בהסכמה של שר אחר, או שר אחר בהסכמה של שר האוצר? זה משהו שחריג בחוק הזה, או שזה תמיד כך? זה חייב הבהרה.

קודם כל אני אגדיר שתקנות תקצוב בכלל לא צריכות אישור שרים אחרים מלבד שר אוצר. התקנות בספר התקציב הן משהו ששר האוצר ומשרד האוצר קובע, גם ללא הסכמת אף שר אחר. המקרה הנוכחי הוא מקרה יוצא דופן, שבו בהסכמה עם משרד הבריאות הלכנו לתוך מקום שמאציל במובן מסוים את סמכות ההסכמה על תקצוב התקנות למשרד הבריאות. שר האוצר הוא זה שיתקין את תקנות התקצוב, כי מדובר בתקציב, ושר הבריאות, בהסכמה עם שר האוצר, יהיה זה שיאשר אותן. ואם שר הבריאות לא יאשר אותן, אגב, אז הן לא יהיו. זאת אומרת, במובן הזה מפקיעים פה כוח משר האוצר, כי מה שהוא היום יכול לעשות מכוח החוק, מחר שר הבריאות - - -

אבל תתקן אותי. ב-2018, בתקציב האחרון לפני התקציב הזה, כן היה כזה סעיף?

אני אתקן אותך. בשנת 2018 בכלל לא היה מצב שבו שר האוצר היה נדרש לאישור של אף אחד כדי לתקצב תקנות. הוא היה מתקצב תקנות בספר התקציב ללא אישור שר הבריאות. ומה שקורה עכשיו זה לקחת מודל שהוסכם על ידי המשרדים.

זה שהוא הוסכם על ידי המשרדים, הכול טוב ויפה. השאלה אם זה מה שצריך לעשות.

מדברים על קריטריונים, לא מדברים על כסף.

נכון, זה קריטריונים לתקצוב.

אבל קריטריונים שהם מקצועיים בריאותית. סליחה, האם צריך יותר מיטות פנימיות, זה משרד הבריאות.

אני מסתכל פה על ההגדרות, מטופל המיועד להעברה, ומי שיקבע את זה, תנאים שקבעו השרים. מה הקשר בין מטופל שמיועד להעברה לשר האוצר?

הרי זה ברור שכופפתם את משרד הבריאות. ברור לחלוטין לעין.

משרד הבריאות נמצא פה והוא יכול להתייחס האם כופפו אותו או לא. ההפך הוא הנכון. החוק הזה מאפשר לשר הבריאות הרבה יותר מרחב השפעה על עולמות התקציב.

תסבירו מה ההיגיון, חברים. יש פה מנכ"ל משרד שהוא גם רופא. מה ההיגיון שאתם, האוצר, תקבעו את התקנות?

אני מבקשת לאפשר לרועי לסיים.

זה לא הר שצריך להזיז, עידית. זה משהו אנושי. אם יש פה ועדה שתקבע שתקנונית ייקבעו על ידי שר הבריאות, שייקבעו על ידי שר הבריאות. אני לא מבינה את זה. למה אתם צריכים להיכנס למספר המיטות? זה לא הגיוני.

הוא מדבר על תקנות תקצוב.

אני מדברת בכלל על התקנות. משרד הבריאות הוא זה שצריך. אין לי בעיה שמביאים את זה לאישור האוצר, אבל שהאוצר יקבע לבריאות?

שמעתי כמה שאלות שונות, אני אנסה להתייחס לכל אחת מהן. ראשית, המקום היחיד בחוק הזה שבו שר האוצר הוא זה שמתקין את התקנות ושר הבריאות מאשר אותן – אגב, אם הוא לא יאשר אותן הן לא יותקנו – זה בתקנות התקצוב. תקנות התקצוב הן לפי קריטריונים שהם ברובם המוחלט לא רפואיים. תקנות התקצוב הן לפי גודל, לפי מיקום גיאוגרפי, כמו שחבר הכנסת אופיר כץ ביקש שייכנס, ואנחנו עוד רגע נפרט בהמשך לבקשת חברי הכנסת ונטמיע בתוך החוק את הקריטריונים האלו. אבל כפי שתוכלו לראות עוד מעט, הקריטריונים האלו הם לא קריטריונים רפואיים. לעומת זאת, בהיבטים רפואיים, כמו מי מוגדר חולה מעוכב אשפוז, זה מי שהסמכות שלו הוא לא שר האוצר ולא שר הבריאות, זה מנכ"ל משרד הבריאות בחוזר מנכ"ל.

גם מספר מיטות וגם צרכים זה מקצועי.

מיכל, זה לא לעניין להיכנס לו כל פעם לדברים.

תפסיקי עם "מיכל" כל הזמן, בסדר? אני משתלבת פה עם כולם.

מיכל, תנסו לתת לו לסיים משפט ואחר כך תתייחסו.

זה קודם כל לגבי ההפרדה. תקנות תקצוב נקבעות על ידי שר האוצר, דברים רפואיים גרידא הם גם לא על ידי שר הבריאות אלא על ידי מנכ"ל משרד הבריאות, והיבטים שהם בין לבין הם שר הבריאות בהסכמת שר האוצר, ולא הפוך. זה לעניין חלוקת הסמכויות.

מיכל, אני חושב ששאלת שאלה לגבי הקריטריונים. ישבנו לפני הדיון האחרון עם חברי הכנסת, ואנחנו עם משרד הבריאות חושבים שנכון עכשיו להכניס בתוך החקיקה הראשית את הקריטריונים האלה ולהגדיר. כאשר נגדיר אותם תיווכחו שלא מדובר בקריטריונים רפואיים בריאותיים, אלא בקריטריונים תקצוביים, בדיוק כמו במודל אוניברסיטאות או בתי ספר. זה לא היבט פדגוגי כמה תלמידים יש בכיתה. יש בו הרבה היבטים פדגוגיים, אבל יש גם היבט תקצובי של כמה צריך לתקצב כל כיתה.

יש גם וגם.

נכון. ולכן זה ביחד. לכן תקנות התקצוב מובאות על ידי שר האוצר וקריטריונים רפואיים על מאושרים על ידי שר הבריאות.

בעיני עדיין הפוך.

בהגדרות למטופל המיועד להעברה כתוב צו שיקבעו השרים. מה הקשר בין שר האוצר למטופל המיועד להעברה?

מה שכתוב בחקיקה הוא שהצו הזה מאפשר למנכ"ל משרד הבריאות, שיושב פה, ואין לי שום נגיעה בעניין, לקבוע איזה מטופל הוא מיועד להעברה ואיזה לא.

מעולה. אז צריך שיקבע שר הבריאות.

לא. אני אסביר את ההבדל. כי כאשר קובעים את הצו, כיוון שבחוק הזה, מה שלא היה בחוק הקודם, יש קנס משמעותי על מטופל המיועד להעברה, קנס שהמשמעות שלו היא מאוד דרמטית כלכלית לקופות החולים, לכן בטרם קובעים את הצו וההגדרות הרפואיות של מיהו מטופל המיועד להעברה, פרופ' אש יעשה ואני אפילו לא אהיה בדיון. לא מעוניין להיות בדיון, אין לי שום תועלת בדיון הזה. אבל כאשר מביאים את הצו ומביאים פה החלטה שהמשמעות שלה על קופות החולים היא עשרות אם לא מאות מיליוני שקלים בסיטואציות מסוימות, אז לפני כן זה צריך להיות בתיאום איתנו. אגב, זה גם בתיאום איתנו, אז אני לא מצליח להבין על מה המהומה.

מזה אני מפחד. ראיתי מה קרה כשהדברים נעשו בתיאום אתכם, תראה לאיזה חוק הגענו. זה בדיוק הפחד.

אני רוצה להוסיף על דברי אופיר ומה שנאמר פה לפנינו. אתה מדבר איתי על קריטריונים, לגבי סעיף 9 זה נכון שמדובר על כספים. אבל כמו שהשווית לכמות התלמידים בכיתה, שזה גם פדגוגי וזה גם כספי, אני חושבת שבנושא של כמה כיתות זה צריך להיות באישור משרד החינוך ומשרד האוצר. כלומר, משרד האוצר הוא משני. נכון, יש לו חשיבות, אבל הוא בא אחר כך. אותו הדבר גם פה, בנושאים בריאותיים משרד הבריאות הוא קובע, גם איפה צריכים עוד מיטות וגם האם הנושא של פסיכיאטריה יותר. בצורה כזאת או אחרת הוא קובע, בהסכמה שלכם. כלומר, הסדר הוא הפוך.

אנחנו מסכימים איתך.

דווקא הגעתם לתחום שהוא התחום שלי. אם דיברתם על חינוך, אז מצוין. אדוני, כשמחליטים כמה ילדים צריכים להיות בכיתה זה עניין פדגוגי, זה עניין פרופר מקצועי. אף אחד באוצר, עם כל הרצון הטוב ועם כל ההשכלה הנרחבת שיש לכם והניסיון, לא יכול להחליט איך הכיתה תתפקד טוב יותר, האם עם 35 ילדים או 26 ילדים. יש הבדל עצום מאוד. אני שוב חוזרת על השאלה, האם היו תקנות? מישהו יודע פה על מה מדובר?

כבר דיברנו על זה בדיון הקודם שלא.

עידית, הייתי בזום, שמעתי את כל השיחה. אבל אני שואלת שאלה מאוד פשוטה, שאלת תם. אפשר לדעת על איזה תקנות מדובר? האם יש תקנות, אפשר לראות אותן? כי אני חיטטתי בעבר, אין. לאוצר אין תקנות, לא היו לו תקנות. אם אתם אומרים שיש, קדימה, תביאו לנו דוגמה. אנחנו רוצים לדעת על מה אתם מדברים. כי כרגע אתם רוצים שחברי הכנסת ירימו יד. אני מבינה, זה התהליך הסופי, אנחנו חותמת הגומי. אבל כדי שנוכל לבוא לציבור ולהסביר את זה, אנחנו רוצים לדעת על אילו תקנות אתם מדברים. כי אם בא שר הבריאות והמנכ"ל שלו ואומרים שיש להם תקנות שהם ישבו בצוותים, אני ישנה טוב בלילה כי אני יודעת שאנשי מקצוע עשו את זה. אבל כשמביאים את זה לאוצר מתחיל להיות אצלי חשש, כי אני לא יודעת מה השיקולים. האם השיקולים הם תקציביים? האם זה על חשבון מצילי חיים? תסבירו לנו על מה מדובר, כי אני לא מבינה. והאמינו לי שאני כן יודעת על מה מדובר.

יש נקודה נוספת. אנחנו נמצאים פה ימים על גבי ימים בדיון. על מדברת על תקנות, מדברים על נוסחאות ואחוזים. עד עכשיו שמעתם סכומים?

לא.

צריכים לבוא עם הנתונים.

זו הנקודה העיקרית. אתה רוצה לנהל את בתי החולים בצד הכלכלי ואתה אומר לבתי החולים שגם ננהל אתכם ואולי גם נוכל לפטר מנהל בית חולים, והם בעצמם לא יודעים כמה כסף יש להם. תגיד, חסר לי מאה מיליון לתת לכם, אתם צריכים להסתדר עם סכום מסוים, אני לא יכול להיכנס לכם לנעליים. אתם קובעים גם את הנוסחאות הבריאותיות, ואפילו לא הצגתם עד עכשיו סכום אחד כדי שנדע עם מה מתמודדים. היושבת-ראש, את אומרת שאנחנו יושבים פה ימים על גבי ימים. נכון, יושבים פה המון שעות וימים, אבל מה זה יעזור שבדקה האחרונה יגידו לנו מה הסכום ואז נצביע? זה לועג לרש. זה לפגוע בהצבעות של חברי הכנסת.

חבר הכנסת אוריאל בוסו, אתה רוצה להוסיף עוד משהו? כי הצטרפת עכשיו.

הוספתי.

פרופ' נחמן אש, בבקשה, התייחסות שלך לדברים.

אני רוצה להתייחס לכמה דברים שעלו פה. אני מברך על ההתייחסויות ועל ההערות, וגם על הרוח שקיימת פה בהקשר הזה. ברור לי שלכולנו חשוב שמערכת הבריאות תהיה חזקה ושתיתן את השירות שצריך, גם בתי החולים וגם קופות החולים, לאזרח.

לעניין הקונקרטי של הסנקציות כלפי מנהלי בתי החולים, לא הייתה כוונה ואין כוונה ששר האוצר יפטר מנהל בית חולים. זה עלה בהערות, גם כמובן בשיח המקצועי וגם פה, ואנחנו נשב עם האוצר.

תמחקו את הסעיף הזה, הכי פשוט.

זה מופיע בחוק.

מיד נגיע לסעיף הזה בצורה מסודרת.

הניסוח הקיים לא התכוון שכך זה יהיה, ואנחנו צריכים לתקן אותו.

זה סעיף פרסונלי, ואסור שזה יקרה במערכת הבריאות.

אני בעד, ואני בטוח שבשיח עם משרד האוצר אנחנו נתקן את זה. אבל אני רוצה להתייחס להערות שלכם בגדול בהקשר של מי קובע, וזה לא לדיון סביב החוק הזה. יכול להיות שצריך להביא את זה יום אחד לדיון פה בכללי על תקנות.

כנראה באוצר לא הפנימו שיש ועדת בריאות.

מי קובע כמה מכשירי MRI יש במדינת ישראל? מנכ"ל משרד הבריאות? שר הבריאות? לא. זה האוצר, בתיאום עם משרד הבריאות, וזה נעשה כך במספר המיטות ובהרבה מאוד דברים אחרים. אפשר לדבר על הדבר הזה, מה נכון, אבל אני חושב שהדוגמה שניתנה על מערכת החינוך בהחלט ממחישה את זה. זה בסוף שיח מקצועי שצריך להיות בתיאום בין הגורם המקצועי למשרד האוצר. אין מה לעשות. אחרת אני אקבע שיהיו אין-סוף מכשירי MRI ומשרד החינוך יקבעו שצריך 10 תלמידים בכיתה, ואני לא יודע מי ישלם על זה. חייב להיות שיח כזה.

פרופ' אש, ברור לנו שבסוף משרד האוצר מקבל את החלטות התקציב, וכמו שאתה אומר, אם כל משרד היה מחליט אז היינו פה בתקציב פי כמה. יש הבדל בין זה לבין החלטות מקצועיות. פיטורי מנהל בית חולים או החלטות אחרות פה הן החלטות פנימיות.

גם אני לא רוצה לפטר מנהל בית חולים.

אבל מה לעשות, זה התפקיד שלכם כנראה. יש הבדל. האוצר יכול לקבוע לך כמה MRI יהיו בהתאם לתקציב. דרך אגב, יכול להיות שזה משא ומתן בין האוצר לבריאות להחליט סביב סכום מסוים שמשרד הבריאות מקבל בתקציב, מה ילך על ציוד, מה ילך על רכישה. זה לגיטימי. כשנכנסים להחלטות שהן החלטות יותר מקצועיות, פה צריך להיות הקו. דרך אגב, אני בשיח הזה הרבה מאוד שנים פה בכנסת. כן אגף תקציבים נמצא בכל מקום, אבל גם בחוץ וביטחון שאני מיד רצה לשם וגם בנושאים אחרים, בסוף גורמי המקצוע מחליטים מה נכון. הם יכולים להגיד, אנחנו כן נתקצב, לא נתקצב. אבל בסוף גורמי המקצוע צריכים להגיד: אני שם יותר כסף עכשיו על קורונה או על אונקולוגיות או על פנימיות או על פסיכיאטריה. זו צריכה להיות החלטה של משרד הבריאות.

זה מה שקורה.

בסדר. לכן גם פיטורים צריכה להיות החלטה של משרד הבריאות בלי קשר למשרד האוצר.

דיברנו על פיטורים, דיברתי על זה מהיום הראשון, וגם על הסעיף הספציפי הזה. לגבי התקנות אנחנו נדון.

יש לי הצעה. אני חושבת שבמקום שיהיה כתוב שר האוצר בהסכמת שר הבריאות יקבע תקנות בעניינים אלו, צריך שיהיה: שר הבריאות יקבע תקנות בעניינים אלו ויעביר אישור תקציבי בוועדת הבריאות. ועדת בריאות אמורה לשבת תקנה אחר תקנה ולבדוק. עשינו את זה בכלכלה, עשינו את זה בוועדות עבודה ורווחה, עשינו את זה בהרבה מאוד ועדות. זה לא היה שונה. לכן זה נראה לי מוזר, ובגלל זה פניתי לאוצר ושאלתי ממתי זה עובד ככה.

היועצת המשפטית, אני מבקשת את ההתייחסות שלך לנושא.

לא הבנתי, את אומרת שהאישור התקציבי יהיה של הוועדה?

אני רוצה את הנוסח הבא: שר הבריאות יקבע תקנות בעניינים אלו ויעביר אישור תקציבי בוועדת הבריאות. פה בוועדת הבריאות נוכל לאשר את זה.

את אומרת אישור. בדרך כלל ועדת כספים מתקצבת.

תנסחי את זה. את המשפטנית, לא אני.

אני חושב שזה כן צריך להיות להישאר בוועדת הבריאות.

אין בעיה, אפשר להשאיר את המצב הקיים. המצב הקיים הוא פשוט מאוד. המצב הקיים הוא שיש תקנות, הן בספר התקציב. מי שקובע אותן זה משרד האוצר ברמה הפורמלית, ביחד עם משרד הבריאות. נוציא את הסעיף הזה, אם זה מה שאתם רוצים. תקנות תקצוב הן בסמכות של שר האוצר.

אבל הם אומרים שזו לא תקנה תקציבית.

במקרה הסעיף שקטי שטרית מדברת עליו הוא כן הסעיף התקציבי.

הוא מחליט למה אני מתכוונת. אני מבקשת שהיועצת המשפטית תגיד למה כוונתי.

אבל את הקראת סעיף שאני כתבתי.

אני מבקשת שהיועצת המשפטית תנסח את זה, אפשר? או שגם גם אתה רוצה להגיד לנו מה להגיד? אם למשרד הבריאות אז גם ליועצת המשפטית של הוועדה.

קטי, זה לא הוא. לא צריך לתקוף את אנשי האוצר.

זה לא אישי.

זה לא אישי, אני לא מדברת אישי. אשמח מאוד שהיועצת המשפטית תנסח את זה. אני באה מתחום החינוך, לא באה מתחום המשפט.

יש לי הצעה לפתרון. שלוועדה תהיה סמכות לפטר פקידי אוצר...

פרופ' אש, יש לנו כל כך הרבה מה לעשות, האמן לי, זה הדבר האחרון שהייתי עושה. ואני גם לא נוהגת לפטר. זה לא תפקידי. הייתי מעדיפה שהיועצת המשפטית תגיד את הנוסח.

אם אני מבינה נכון את מה שרועי השיב, אני חושבת שהוא רצה להגיד שכאשר מדובר על התשלום הקבוע זה מה שהוא עושה היום כתקנה תקציבית. הוא קובע היום כמה כסף הולך לכל בית חולים, וזה מה שהוא עושה בתשלום הקבוע. אבל אני חושבת שמה שאת אומרת זה אחרת. את אומרת לו, אבל אתה קובע פה עכשיו קריטריונים, אתה קובע את אמות המידה.

בדיוק. ניסחת את זה מצוין.

אני רוצה שפרופ' נחמן אש יסיים. בבקשה.

הייתה פה הערה לגבי הפריפריה. אנחנו עושים מאמצים גדולים ביחס לפריפריה, גם במסגרת החוק הזה, גם במסגרת דברים נוספים כגון קיצור התורנויות. אנחנו מודעים מאוד לצורך לחזק את הפריפריה. אני חושב שזה נעשה לאורך השנים.

מה יש במסגרת החוק הזה שמחזק את הפריפריה?

מדברים פה בתיאוריה. מבחינתנו מה שאנחנו לא רואים מולנו לא קיים.

בפעם הקודמת אמרנו שנעשה את זה.

זאת לא תשובה.

אנחנו ישבנו על זה, אנחנו יושבים על זה גם היום, גם ביום חמישי, גם ביום שישי. אם צריך, גם ביום ראשון. מה אכפת לך? נישאר פה.

לגבי פסיכיאטריה אני מזכיר שיש הרבה כסף גם מחוץ לקאפ בתוכניות העבודה שלנו והצגנו את זה בוועדה.

נכון, הוצגה התוכנית כאן על ידיכם.

נפגעות תקיפה מינית, גם העלינו את התקציב וזה לא בהכרח דרך החוק פה. אבל אנחנו בהחלט מודעים לצורך לשפר את האשפוז הייעודי, להרחיב את המענה האמבולטורי, כך שיש כמובן הרבה דברים מעבר לחוק הזה. אבל גם יש הרבה פרטים בתוך החוק הזה שעכשיו צריך לרדת אליהם ולראות שאנחנו מדייקים. אני רוצה לברך שוב את הוועדה, ואותך היושבת-ראש, על הקדשת הזמן לזה והדיון שהוא סוער, אין מה לעשות. כי בסוף, כמו שנאמר פה, יש עוגה ויש שמיכה קצרה, ואנחנו מנסים לראות אילו איזונים לעשות כדי לתת את הכי טוב. כמו שאתם יודעים, זה לא פשוט.

תודה. פרופ' נחמן אש, תדע לך, הרבה שנים לא היה סוער בבריאות כאן ואנחנו שמחים שסוער בבריאות. אנחנו שמחים שהבריאות מוצבת על סדר יומה של הכנסת. אני רוצה בהזדמנות הזאת גם לברך אתכם על המתווה הרחב יותר שהצגתם והגעתם להסכמות ביחד עם המתמחים. אני חושבת שזה נכון. אני חושבת שזה ראוי והכרחי. אני חושבת שזה יפה שפעם ראשונה, אחרי שנים שהנושא היה תפוח אדמה לוהט ואף אחד לא העז לנגוע בו, שמתם את זה על סדר היום. ברור לי שהיישום של המתווה הזה לא יהיה פשוט הלכה למעשה ואנחנו נצטרך לפתור הרבה דברים, כי אמרתי שהמתמחים זה ספוט קטן בתוך שרשרת שלמה של אותם שדות קליניים, אותם אנשים שנכנסים ללימודים, אותן אוניברסיטאות ותקנים שצריך לפתוח ועוד ועוד. אבל זה ציון דרך, וכשיש ציון דרך וכשיש כיוון וכשיש מטרה אז חותרים כדי לנסות לראות איך מיישמים אותם, ובצורה הכי טובה. אז גם לגבי זה אני חושבת שאנחנו מביאים פה בשורה. אני באופן אישי באה מתוך עולמות הבריאות, אני מכירה את הקאפ ואת המשמעויות שלו.

פרופ' נחמן אש, דיברנו על כל הנושא של פיקוח המחירים והשירותים. יש באמת למעלה מ-6,000 פרוצדורות בתוך מערכת הבריאות של עוגה שלמה, קודים שלא הגיעו אליהם המון שנים עם מחירים שאולי הם עדיין לא מעודכנים להרבה פרוצדורות, וזה אותו תיקון טכנולוגי. נאמר כאן שהולכים לשבת על זה בוועדה שתקיים את התיקון הטכנולוגי הזה, וזה חשוב. גם זה משהו נוסף שלא נגעו בו המון שנים וייעשה. צריך לומר שבתוך חוק ביטוח בריאות ממלכתי יש לנו הקפיטציה, שגם היא תבוא לכאן לוועדת הבריאות של הכנסת, וגם בתוכה יש קידומים וזו המהות של הקפיטציה. אנחנו נדבר גם עליהם בהמשך. אז נכון שהקאפ הוא משמעותי והוא מהווה בסיס שכולם חייבים אותו, אבל אנחנו נסתכל גם על התמונה הרחבה יותר שבשלה באנו. בטח כוח אדם במערכת הבריאות, אנחנו נסייע ונקדם. תודה רבה לך. תודה על הזמן, תודה על הקול המרגיע.

נעבור להמשך ההקראות. אנחנו נמצאים בסעיף 10. נשמח שתעקבו ביחד איתנו אחרי הסעיפים. תוך כדי הסעיפים תהיה אפשרות להתייחס. אנחנו רוצים לנסות לעבור עליהם בצורה שהיא זורמת, אלא אם כן יש התייחסויות ואז גם תעירו, נעצור ותוכלו להביע את חוות דעתכם.

אני מבקשת להעיר הערה. דיברנו פה על לחזור אחורה או קדימה. אני חושבת שאפשר למצוא פה את הנוסחה הכן ראויה, בלי לשבור את הכלים, במובן הזה שנכון, אתה נותן תקציב מלא, אבל השאלה איך זה יחולק. הקריטריונים כן ייקבעו על ידי משרד הבריאות. אף אחד לא לוקח מכם את היכולת להכריע בנושאים תקציביים, אבל זה לא יכול שאתה תגיד שאתה גם תחליט איפה יהיה מה, כי אם הבנתי נכון את שאר חברי הכנסת, אלה נושאים מקצועיים שהם משויכים לתחום עיסוקו של משרד הבריאות, לא של התקציב. התקציב הוא חשוב, ואם אין קמח אין תורה, וכולנו מכירים את המשפטים החשובים ביותר האלה ואני לא מזלזלת. אבל אתה יכול להגיד שזה התקציב, זה מה יש, והם יקבעו את הקריטריונים איך לחלק אותם, ולא להפך. נראה לי שמשהו פה קצת התבלבל.

אז קודם כל ברמת העיקרון, ההבחנה שנאמרה פה קודם היא הבחנה שאין לנו לגביה מחלוקת, והיא שנושאים מקצועיים בריאותיים יהיו כמובן בסמכותו הבלעדית של משרד הבריאות. נושאים שהם פרופר בריאותיים ויש להם השלכה תקציבית הם יהיו בסמכות משרד הבריאות באישור שר האוצר. נושאים הפוכים, שהם פרופר תקציביים ויש להם השלכה בריאותית, אף אחד לא חושב לעשות את הדברים האלה. חשוב לי להסביר כאן ברמה הטכנית. יש פה עיקרון וזה לא משנה במציאות שום דבר. והדוגמה הטובה ביותר שחבר הכנסת כץ יכול להעיד עליה היא דוגמת ה-MRI. שר האוצר הוא לא זה שמביא את התקנות, פרופ' אש. מי שמביא את התקנות הוא שר הבריאות. שר האוצר הוא זה שצריך להסכים להן, לאשר אותן. והנה אתם רואים שבתקנות מסוג כזה ששר הבריאות מביא ושר האוצר כביכול רק מאשר, בסופו של יום האישור הזה הוא סמכות וטו. ובדיוק כמו שהיא סמכות וטו בצד אחד של הזרם, היא סמכות וטו שקיימת עכשיו גם לשר הבריאות. ירצה שר הבריאות אחרי חודש וחצי שנעבוד ברציפות עם אנשיו של פרופ' אש ויגיד שלא מקובלות עליו תקנות התקצוב שהבאנו, הן לא יוכלו לקרות. לא כי אני נחמד, אלא כי החוק לא יאפשר לי להזיז אותן. הוא יוכל לעצור אותי בכל נקודה בזמן שהוא ירצה ויבחר בה אם התקנות לא יהיו בהסכמה מלאה ולשביעות רצונו. ולכן בשורה התחתונה, למעט הפורמליקה אין הבדל בין תקנות של שר האוצר באישור שר הבריאות לבין תקנות של שר הבריאות באישור שר האוצר. אבל הפורמליקה הזאת היא משמעותית.

ועדיין גם להצהרה יש משמעות.

נכון, והיא משמעותית.

אם אין הבדל, למה שזה לא יהיה הפוך?

אני מסביר למה. ולמרות שאין הבדל פרקטי במציאות, ההבדל המשמעותי הוא שבסופו של דבר יש פה תקדים בזה שמשרד האוצר לוקח סמכות שלו שהיא תקצוב בתקנות. אגב, היום הוא לא רק אומר מה התקציב הכולל של מערכת הבריאות, אלא יש תקנות תקציב, שחברי הכנסת מצביעים עליהן אבל הן קיימות כבר היום בחוק, והתקנות האלה אומרות בית חולים X ובית חולים Y. זאת אומרת, זה כבר היום נמצא אצלו. הדבר היחיד שקורה הוא שעכשיו שר הבריאות יהיה זה שיוכל להגיד להם לא, וזה שיפור וזו האצלת סמכויות מאוד מאוד משמעותית שנעשית פה. אבל מפה ועד לומר שתקנות תקצוב מוגדרות על ידי שר שהוא לא שר האוצר, זו כברת דרך שהיא לא מקובלת עלינו כמשרד אוצר ולא מקובלת על השר שלנו. ולכן מה שאנחנו הצענו פה הוא איזון מאוד ראוי בעיני. כל ההיבטים הרפואיים שייכים לפרופ' אש. אנחנו לא רוצים להתערב בהם ולא יכולים ולא יודעים, לא מבינים בזה. ועם זאת אנחנו רוצים להיות אלה שמאשרים אותן. לעומת זאת זה גם עובד הפוך. דברים שהם פרופר תקצוב. ברור שלכל דבר יש השלכה אחד על השני, אבל הם פרופר תקצוב, זה מה שהם. הם לא מגדירים כמה מיטות יהיו בבית החולים.

אתה יכול לתת לנו דוגמה?

תוכנית המיטות היא תוכנית שמי שמייצר אותה, מי שבונה אותה, מי שכותב אותה וקובע אותה זה משרד הבריאות ואנשי מנהל רפואה. הם אלו שקובעים. ולכן תוכנית המיטות היא כזאת שמשרד הבריאות מייצר, ותקנות התקציב מאושרות על ידי משרד האוצר, ולא הפוך חלילה. לעומת זאת, כאשר זה הפוך בעולם התקציב, אז קורה הפוך. להפך, כל מה שיש פה הוא כברת דרך. אני מבין שכאשר קוראים את זה זה נראה הפוך, אבל תבינו מה היה עד עכשיו ומה קורה בכל מקום אחר. את תקנות התקציב מגדירים אנשי התקציב. דיברו פה על הסעיף שמעורר פה הרבה תרעומת, סעיף הפיטורים. אנחנו כאנשי משרד האוצר לא יכולים להיות אלה - - -

אז למה כתבתם את זה מלכתחילה?

יש משמעות לדיונים פה בכנסת, לפחות בעיני.

מה הייתה המטרה?

אם מתקבלות פה הערות מקשת כל כך רחבה של גורמים, אז עשינו שיעורי בית. לא באנו ודמיינו שאנחנו קובעים מה יהיה. יש כאן מחוקקים ובסופו של דבר הגעתם כמחוקקים, העליתם כמה הערות שהיו מאוד מהותיות. חשבנו ואמרנו שלא יכול להיות ששר האוצר יוכל לפטר מנהל בית חולים. לכן סיכמנו עם משרד הבריאות שנחשוב על תהליך, בוודאי שהמרכז שלו לא יהיה באוצר. נחשוב מה אנחנו עושים בעניין הזה ואתם תצביעו אם כן או לא.

רועי, זה לגמרי עז. אנחנו נכניס עיזים לתוך החוק. חברי הכנסת, הצלחנו להשיג משהו.

הוא דווקא הולך לכיוון הטוב.

קבעתם על תקנון מסוים את הסכום התקציבי שהולך אליו. זה ברור שהאוצר קובע. אני לא מצפה פה שאני אאשר את זה. אבל מה בתוך החלוקה – את זה אני רוצה לראות.

ואם למשרד הבריאות יש רפורמה שהוא רוצה, נניח לצ'פר את הפריפריה? אתם נכנסים לו לתוך השיקולים. הוא יקבע תקציב, לא חורגים ממנו ונותנים למשרד הבריאות להחליט.

ישבנו על זה עם משרד הבריאות, עם משרד האוצר. נעבור על זה כשנגיע לאותו סעיף ונתייחס אליו.

הייתי פעם ראש מטה של משרד התחבורה והייתה מסגרת תקציבית לכבישים. נכון, התערב לא פעם ולא פעמיים ואמר מיותר. לדוגמה, הרכבת. אמרתם מיותר שיהיה באזור שדרות, אופקים, אין מספיק נוסעים. אבל יש שיקולים שהם מעבר לקטע. יש שיקולים שבהם אומרים, אנחנו רוצים לקרב בין הפריפריה למרכז. אותו הדבר גם לגבי משרד הבריאות. אם אני לוקחת את השיקולים שלו, איך הוא רוצה לחלק את זה, אתם תגידו את הסכום, תגידו את המסגרת, אף אחד לא יחרוג. פרופ' אש, נו-נו-נו אם תחרוג. אבל תנו להם להחליט. הם רוצים לקבוע את זה לפי המדיניות שלהם. מה אתם עושים? אתם נותנים להם את האחריות, אבל אתם לוקחים לכם את הסמכות. אז קחו את הסמכות וקחו את האחריות, תשברו אתם את הראש. אם יש זקנה בפרוזדור, תשברו אתם את הראש, לא הם. אבל להם אתם נותנים את האחריות ואתם לוקחים את כל הסמכות. מה ההיגיון פה? אין פה היגיון.

אפילו בתוכנית המיטות שתיארת, אתה שואל את עצמך אם יש מסגרת אז למה צריך את האישור לתכנית המיטות.

הסיבה היא שלצערנו או לשמחתנו מבנה הבעלויות בבתי החולים בישראל הוא לא אחיד ויש סוגים שונים של בתי חולים. הסיבה הרבה פעמים, שיש עוד גורם מייעץ, מבקר, אגדיר אותו כשותף. כי המהלך הזה נעשה בשותפות.

אתה מקשיב לעצמך, רועי?

הסיבה לזה הרבה פעמים היא כדי לייצר איזונים בין גורמים שונים, בין בעלויות שונות. זו המטרה המרכזית וזה גם מה שקורה. נמצאים פה אנשי משרד הבריאות ויש היבטים שקשורים לתוכניות לאומיות. יכול להיות שנחשוב ביחד עם משרד הבריאות. יש היבטים שהם מקצועיים פרופר. אם משרד הבריאות רוצה לתמרץ MRI או לתמרץ פגיות, אני מסכים אתכם, אין על זה מחלוקת בינינו. יכול להיות שצריך שבתוך סיפור התקצוב הזה יהיה רכיב שהוא לא קבוע מראש אלא תוכניות לאומיות שבהן יוכלו לתמרץ לפי פעילות מסוימת, ושם הפררוגטיבה המרכזית כמובן תהיה של משרד הבריאות כאיש המקצוע ולא של משרד האוצר. כשנגיע להסתייגויות נשב ונחשוב ביחד עם משרד הבריאות וביחד עם חברי הכנסת.

אני סמנכ"ל תקציבים במשרד הבריאות. ברור שמשרד האוצר נמצא בחוק, אפשר לפתוח את חוק ביטוח בריאות ממלכתי ולראות אותו נוכח בכל מקום, כמו שהזכיר המנכ"ל. אבל גם בחקיקה הזאת, לדוגמה הבאנו 90 מיליון שקלים עבור המחלקות הפנימיות ואפשר לראות את הסעיף. כתוב שם במפורש שמי שקובע את המדדים הוא מנכ"ל משרד הבריאות בהסכמת הממונה על התקציבים. אני לא נכנס לעניינים המשפטיים מי מוסמך לקבוע ומי לא, אבל לכל הפחות ניסינו לשמור על האיזונים המשפטיים. כמובן שהוועדה יכולה לקבל כל החלטה אחרת, אבל צריך להבין שמבחינתנו כמשרד בריאות המסגרת החקיקתית של מי מוסמך, אם זה בתקנות MRI ואם זה בתקנות אחרות, בתקנות בריאות העם שהשר המוביל זה שר הבריאות ומאשר שר האוצר, ובתקנות הקפטיציה הן משותפות, יש מסגרת חקיקתית שאליה אני לא נכנס. אבל ספציפית נגיע לסעיף 15, לפנימיות, אתם תראו שם את הסיטואציה ההפוכה שמנכ"ל משרד הבריאות קובע את המדדים, וזה קורה בהסכמת הממונה על התקציבים.

9 זה הסעיף הכי חשוב. שאר הסעיפים, עם כל הכבוד, לתת פה סוכריה וכו', זה מצוין, כל הכבוד לכם. טוב שאתם עושים את זה. 9 בעינינו, חברי הכנסת, זה הסעיף הכי חשוב.

הכללית מבקשת להזכיר שגם אצלנו זה סעיף מאוד חשוב. עד היום אין שוויוניות בתקצוב והתקציבים מגיעים בעיקר לבתי החולים הממשלתיים ולא לבתי החולים האחרים.

הבנו. אנחנו חוזרים על אותם דיונים שדנו בהם כבר כמה ימים ברציפות. אנחנו ממשיכים בהקראות. אחר כך נוכל לדון במה שתרצו פעם נוספת, וגם בהתייחס לאותם סעיפים, כי כמובן נגיע לאותם סעיפים ואז נרצה להתייחס פעם נוספת. מבחינתי אין לי שום בעיה לשבת כאן עד אמצע הלילה. אני אוהבת לשמוע את כולכם, אם כבר הבאנו את מערכת הבריאות. אבל חבל לנו לשים את אותם דיונים כל פעם ובסוף זה יתמסמס. אנחנו צריכים לזכור כל אחד מהם הדברים שהם שמים לעצמם, ואני אומרת לכם, קופות החולים ובתי החולים מכל הסוגים, כמסמרות, שזה הדבר הכי חשוב באותו קאפ. תבינו שמי שלוקח מכאן זה על חשבון ההוא. יש לנו כאן משחק שקראנו לו בצורה כזאת או אחרת משחק סכום אפס, וזה מכסה לנו את כל עולם הבריאות. יש קהילה ויש בתי חולים. שניהם חשובים ושניהם יקבלו כאן גם במה ומקום בדברים אחרים שאנחנו נביא לוועדה, לא רק את צורת ההתחשבנות שהיא חשובה, אבל היא אחת.

אבל תמשיכי עם זה שסעיף 9 הוא הסעיף הכי חשוב. לא סכום אפס. היועצת המשפטית, אני שמחה מאוד שאת מהנהנת עם הראש, זה נותן לי להבין שאני בכיוון הנכון.

יש גם נתונים שהבטיחו לנו בשבוע שעבר.

בוודאי. הם יציגו גם את מודל הפנימיות ואחר כך נעבור על סעיף 9, על מה נכנס, איך נכנס.

לא, הנתונים שהם הבטיחו אתמול. לא כולם סעיף 9. חלקם זה בסיס ההתחשבנות.

נכון, יש עוד הרבה דברים. אנחנו מסיימים את ההקראות ואז נדון גם עם האוצר, גם עם הבריאות וגם עם קופות החולים ובתי החולים. בבקשה.

הודעה על תקרת צריכה ברוטו ורצפת צריכה ברוטו
10.
(א) השרים, או מי שהסמיכו לכך מבין עובדי משרדיהם, יודיעו לכל בית חולים ציבורי כללי ולכל קופת חולים, עד יום כ"ז בכסלו
התשפ"ב (1 בדצמבר 2021) מהי תקרת הצריכה ברוטו לשירותי הבריאות לשנת 2021.





(ב) השרים, או מי שהסמיכו לכך מבין עובדי משרדיהם, יודיעו לכל בית חולים ציבורי כללי ולכל קופת חולים, עד יום 1 במרס של כל אחת מהשנים 2022 עד 2024, מהי תקרת הצריכה ברוטו לשירותי הבריאות לאותה שנה.





(ג) לא הודיעו השרים על תקרת הצריכה ברוטו לשירותי הבריאות באחת מהשנים 2022 עד 2024, עד המועד האמור בסעיף קטן (ב), יחושבו תקרות הצריכה ברוטו לאותה שנה כך שכלל התוספת הריאלית תחולק בין בתי החולים הציבוריים הכלליים בהתאם לחלק היחסי של תקרת הצריכה ברוטו של סוג שירות בריאות של כל בית חולים מסך תקרות הצריכה ברוטו לאותו סוג שירות.





(ד) השרים, או מי שהסמיכו לכך מבין עובדי משרדיהם, יודיעו לכל בית חולים ציבורי כללי ולכל קופת חולים, עד יום י"ד באב התשפ"ג (1 באוגוסט 2023), מהי רצפת הצריכה ברוטו המעודכנת שנקבעה להם לשנים 2023 ו־2024 בהתאם להוראות סעיף 6(א)(1)(ג).

אפשר להוסיף לסעיף 10(א) שאת הדיווח יעבירו לוועדת הבריאות של הכנסת?

יש בעיה, כי אלה נתונים מסחריים של כל קופה וכל בית חולים. אני לא יודע לפרסם את מה שמכבי עושים מול בית חולים.

אבל אתם מסתירים.

לא. כל אינטראקציה, מכירים אותה. אם הדסה-מכבי, הדסה מכירה ומכבי מכירה. אבל כללית לא מכירה מה יש למכבי בהדסה. אי אפשר לפרסם את זה.

זה לוועדת הבריאות, זה לא לפרסם. דבר שני, לאזרחים מותר לדעת למי מעבירים מה וכמה.

יש התקרות ואיך נקבעות התקרות. המתודולוגיה של איך התקרות נקבעות, לדוגמה עבור כל מיטה מקבלים סכום כסף מסוים, זה יוצא כללי למערכת בשימוע. התהליך שמתואר פה בסעיף 10(א) זה יוצאי שימוע, יש שבועיים, באים אלינו, היו שנים שאפילו היה שימוע פרונטלי בחלק מהקופות. קורים שינויים בין התהליכים. זו המתודולוגיה. אבל הסכום הספציפי, אלא אם כן היועצים המשפטיים יגידו אחרת, זה סוד מסחרי.

מה זאת אומרת סוד מסחרי? למה זה בעצם כך? למה חשאיות בדבר שהוא לא אמור להיות חשאי?

אני אשמח שבתי החולים וקופות החולים יתייחסו לזה. בסופו של דבר זה הבנצ'מרק למשא ומתן שמתנהל בין הקופה לבית החולים וקובע את ההתנהלות שלהם. זאת אומרת, כל קופה לא יודעת כמה צורכת קופה אחרת ולא יודעת מה התנאים המסחריים של קופה אחרת. אלה הסכמים סודיים.

לא יהיה משא ומתן הרבה יותר טוב אם זה יהיה כן חשוף?

למה סודי? המדינה משלמת.

אני שמחה על המעורבות. אבל אני מבקשת, יש יועצת משפטית שהיא מנהלת פה את הדיונים בוועדה. יש כאן נציגים ויש כאן מנהלת ועדה. בבקשה.

צריך לזכור ממה מורכבת תקרת הצריכה. היא מדברת על צריכת השירותים במחיר ברוטו. זאת אומרת, מידע על צריכת השירותים ועל המחיר שגבו עבורם. זאת אומרת, היא משקפת את הפעילות של קופת חולים מסוימת בבית חולים מסוים. מה שאומר משרד הבריאות פה, שאם אתה חושף את הנתון הזה לקופות האחרות, לבתי החולים האחרים, לציבור, אתה בעצם מאפשר תחרות בריאה.

אני שואלת אם יש כאן בעיה משפטית. עזבי רגע צורך כזה של קופה כזאת או אחרת. אני שואלת מבחינת הציבור. אני עכשיו האזרח, בשביל זה הגעתי לפה. אני לא מייצגת לא את קופות החולים ולא את בתי החולים. אני משלמת מס בריאות, אני רוצה לדעת אפילו לאיזו קופה ללכת, לראות מי משתמשת יותר בשירותים כאלה, מי יותר עושה שירותים בקהילה. למה זה מידע חסוי?

את זה תוכלי לראות בתיאור שקופת החולים תתאר לך, איזה חלק מתקציבה היא מעבירה לטיפול בקהילה ואיזה חלק לאשפוזים.

אני חושב שאפשר להפנות את השאלה אל הגופים שזה המידע העסקי שלהם, שיושבים פה בוועדה. יש פה שתי שאלות, כך אני רואה את זה לפחות. עוד שנייה נגיע לסעיף 15 שהוא הפנימיות ויש שם תחרות שמטרתה שהקופות יוציאו חולים מהפנימיות עם איזשהו תמריץ וניכנס לזה שם. אבל אני שם את הפנימיות שנייה בצד. הם יצטרכו להתייחס לנתונים העסקיים שלהם ולהגיד מה הם חושבים. אבל לנו לא רק המידע חשוף, זאת אומרת כמה תקרות יש בכל מקום בארץ וכמה קופה צורכת. השאלה מה זה מייצג בסוף.

נסיים את הכול עד הסוף ואז נפתח להתייחסויות.

את סעיף 10 קראתי.

עם כל ההתייחסויות גם לגבי תקרת צריכה ברוטו משותפת לבתי חולים ציבוריים כלליים, כדי שכולם יוכלו להתייחס לתקרות. אחר כך נפתח את זה להתייחסויות של כולם.

תקרת צריכה ברוטו משותפת לבתי חולים ציבוריים כלליים
11.
על אף האמור בסעיף 2, השרים רשאים להורות כי לגבי קופת חולים אחת או יותר תחול תקרת צריכה ברוטו משותפת לשני בתי חולים ציבוריים כלליים שונים או יותר, שהמרחק הגאוגרפי ביניהם לא עולה על 20 קילומטר, ובלבד שמתקיים בכולם יחד אחד מאלה:




[מה השיקולים לקביעת תקרה משותפת? איך בפועל מחשבים את בסיס ההתחשבנות לקביעת תקרת צריכה משותפת (האם סוכמים או עושים ממוצע?) אם מדובר בבי"ח מבעלויות שונות – האם אין המדובר למעשה במיזוג?]




(1) הם בתי חולים ממשלתיים כלליים;






(2) הם בתי חולים ציבוריים כלליים שבבעלות אותה קופת חולים;






(3) התקבלה הסכמת בתי החולים שתיקבע להם תקרת צריכה ברוטו משותפת.


תקרת צריכה ברוטו משותפת לקופות חולים
12.
(א) על אף האמור בסעיף 2, השרים רשאים להורות כי תחול תקרת צריכה ברוטו משותפת לשתי קופות חולים בבית חולים ציבורי כללי שבנפה מסוימת, ובלבד שמתקיימים בהן כל אלה:












(1) חלקה של כל אחת מקופות החולים במספר המבוטחים המשוקלל באותה נפה אינו עולה על 12%;







(2) חלקה של כל אחת מקופת החולים במספר המבוטחים המשוקלל אינו עולה על 20%.






(ב) בסעיף זה, "נפה" – כהגדרתה בפקודת בריאות העם.

אני מקופת חולים כללית. אנחנו רוצים להתייחס לסעיף (ג). בסעיף (ב) נקבע שעד מרס יפורסמו התקרות. מניסיוננו לא תמיד מספיקים הגורמים המקצועיים לפרסם את התקרות עד מרס. ואז בסעיף (ג) נאמר שהקידום הוא אוטומטי, ואז זה בעייתי כי הקידום נעשה אוטומטית ולא קשור לפתיחת מיטות, לתיקון קפיטציוני שהכללית צריכה לקבל בין השנים. ואז זה יוצר מצב דיכוטומי שאוטומטית בסעיף (ג) אנחנו עוברים לקידום רוחבי. לכן אנחנו מבקשים לתקן את הסעיף הזה. בכלל צריך לבטל אותו בעינינו.

דיברת על התאריכים.

דיברתי על זה שבסעיף (ב) כתוב שהם צריכים לפרסם את התקרות עד מרס. בדרך כלל הגורמים המקצועיים לא מפרסמים לפרסם עד מרס את התקרות. ואז סעיף (ג) אומר שאוטומטית במצב כזה אנחנו מקבלים תקרות בקידום אוטומטי, שזה בעייתי.

אני ממשרד הבריאות. יש כאן איזון בין היכולת שלנו לעשות את התקרות האידיאליות לבין הוודאות שאנחנו רוצים לתת לגורמים. כי אם אנחנו מפרסמים תקרות לקראת סוף שנה, ולצערנו זה קורה לפעמים, זה לא נותן ודאות לגבי תכנון התקציב במהלך השנה, שהיא חשובה לנו מאוד והיא חשובה גם לגופים, ויש המון ויכוחים על החלוקה. לכן חשוב שכן יהיה פה איזשהו דיפולט בחקיקה, שאנחנו מבינים שהוא הרבה פחות אידיאלי בחלוקת התקרות. לכן אנחנו מנסים כמה שיותר להימנע ממנו, אבל אי אפשר שלא תהיה האפשרות הזאת, כי אחרת אנחנו מאוד פוגעים בוודאות.

אני מלאומית שירותי בריאות. התיקון הקפיטציוני הוא מאוד משמעותי לכללית, ולנו במיוחד, ואני חושבת שגם אם המשרדים לא מספיקים לעשות את כל התחשיבים שלהם, הם יכולים עדיין לבצע את הקידום הרוחבי ועדיין לעשות את התיקון הקפיטנציוני.

אני חושב שיש פה איזונים שאנחנו מנסים לעשות. הסעיף הזה, אגב, הוכנס גם לבקשת קופות החולים בשינויים. כי היו שנים שפרסמנו בגלל הוויכוחים בין קופות החולים ובתי החולים לבין המשרדים, לקח לנו בערך שמונה חודשים לפרסם את התיקון.

מתי בפעם האחרונה פרסמתם?

ב-2020 הוועדה אישרה.

בפעם האחרונה זה היה ב-2013.

לא. תקרות מפורסמות כל שנה. ועדת הכספים הקודמת אישרה את 2020 ופרסמנו.

את מתכוונת לפרסום ברשומות.

איפה זה מפורסם?

ברשומות, שהציבור גם יכול לראות את זה.

היא מדברת על רשומות ואתה מדבר על הגופים.

מתי פרסמתם בפעם האחרונה ברשומות? ב-2013. אז אתה מבין שיש פה בעיה.

הסעיף הזה הוא באמת נעשה לבקשתכם. אתם ביקשתם ודאות.

את המקורות שלי אני מפסידה בשוטף ואני מקבלת פה תוספת הוצאה. אני לא יכולה להישאר בוודאות כזאת שאתה מייצר לי חוסר מקורות.

זה היה שימוע שהתנהל כשנתיים. בסופו של יום מה שבעיקר קופות החולים הציגו לנו, שלהן קשה מאוד לעשות תכנון תקציבי שהם לא יודעים מראש כמה שיותר מוקדם. לכן היה ויכוח גדול מאוד ב-2018-2017 על הפחתות בדיונים שנערכו חודשים ארוכים וזה יצר לכם אי ודאות עד כדי מצב שחלק מקופות החולים אמרו שיש להן קושי לסגור ספרים. זו הסיטואציה שהייתה אז. לכן מנגנון דיפולט שנועד לבקשתכם הוא כובל את ידינו. זה המקום שבו המשרד מוותר על היכולת שלו לקדם מדיניות בקידום הדמוגרפי. לדוגמה, אם יש תוכנית מיטות שאמורה לתת תעדוף למקומות מסוימים, אם אנחנו לא נמהר לסגור את זה וגם אתם לא תמהרו לעשות איתנו את הדיונים זה יהיה קידום רוחבי. זה על שלושת הצדדים, גם הממשלה, גם קופות החולים וגם בתי החולים.

השאלה היא למה לא נעשה אחר כך תיקון. בסופו של דבר אתם לא מתקנים את זה.

אין יכולת לעשות תיקון. זה אומר שאין ודאות.

אין טעם להוציא תקרות ואז לתקן אותן. זה רק מבלבל את כולם.

אני חושב שיש פה איזשהו בלבול. למשרדים אין כוונה להגיע לדיפולט הזה. זה שוט ששמו משרדים על עצמם. אגב, הכי היה לנו נוח בלי השוט הזה, אבל השוט הזה הוא מה שמשרדים שמו על עצמם כדי להבטיח לבתי החולים ולקופות החולים ודאות כבר בתחילת השנה, כדי לא להגיע למצבים שאנחנו מתגלגלים עד סוף השנה במחלוקות. לכן במציאות אף אחד מאתנו לא רוצה ולא חושב שהוא הולך להגיע לדיפולט הזה, וגם אם יגיעו לדיפולט הזה, הדיפולט הזה לא אומר שאי אפשר עוד לעשות בו תיקונים.

בנוסח הנוכחי כפי שזה מנוסח זה בלתי אפשרי. אנחנו מאבדים מקורות ואז אנחנו נשארים פה עם הסעיף הזה ונכנסים לבעיה. ועדיין ככל שיש תקרות ואנחנו יודעים לקדם אותן ב-1:4 אז אנחנו גם יודעים לעשות להם תיקון קפיטציוני של נתוני ינואר. תוסיף פה בסעיף הזה: תוך התחשבות בשיעור שינוי הקפיטציה של הקופות. הקידום האוטומטי יתבצע תוך התחשבות בשיעור השינוי בקפיטציה של הקופות.

לא. צריך להכניס תוך התחשבות בכל השיקולים שמופיעים בסעיף 3.

הדיפולט לא חשוב לעניין הזה.

זה מה שחשוב. מבחינתנו זה משמעותי.

מה שנריה אמרה זה נכון. נעה, תרשמי את ההערה.

אני רוצה להזכיר שבסעיף 3 השיקולים הם שיקולים – אחד מהם. זאת אומרת, לא כולם הולכים יחד. איך מפעילים את שיקול הדעת הזה?

אומרים שאם יש לכם ויכוח על משהו מאוד ספציפי, אל תעכבו את כל הקופות. הם אומרים שיעור קפיטציוני של ינואר יש, מיטות נגיד יש, יש ויכוח אני לא יודע על מה.

הקפיטציה בטוח יש לך, ואת הנתון הזה אתה יכול להכניס לתחשיב כי את זה יש לך בשלב הזה.

אבל מה לכם אכפת שיהיו השיקולים?

אם תפרסמו אין לנו בעיה. רק אנחנו לא רוצים, לפי הנוסח המשפטי כרגע, שנגיע בסוף ולא ביצעתם את התיקון כמו שצריך.

אני ממכבי. אני מבקש להתייחס לסעיף 10 וגם ל-11. לגבי סעיף 10, אני חושב שהניסוח הקיים הוא בסדר גמור. אני חולק על חבריי בקופות האחרות.

מה חשבתם, שרק בבתי החולים זה ככה?

לגבי סעיף 11, יש פה סעיף שאנחנו לא מבינים אותו. כתוב שהשרים יחליטו כשירצו. אין לנו בעיה שתהיה החלטה על איחוד תקרות, אבל אנחנו מבקשים שכל שנה יודיעו לנו מראש כדי שאנחנו נוכל לתכנן את צעדינו. אנחנו לא יכולים להסתכל בדיעבד ולהגיד נראה לנו יותר טוב לאחד תקרות, נאחד. אנחנו מבקשים שהמידע הזה יובא לקופות החולים מראש כדי שאנחנו נוכל לעשות את האופטימיזציה שלנו. לא ברור האם זה כל שנה. לגבי 2021 ברור שזה לא יכול להיות, כי כבר סיימנו את השנה. לגבי 2022, תודיעו לנו עכשיו לגבי השנים הבאות, שיהיה ברור מאוד, כי כרגע זה כתוב מתי שבא להם, מי שיחליט, איך שיחליט.

אפשר להוסיף שנה עוקבת, ואז זה יפתור את הבעיה.

בסדר גמור.

אנחנו מכניסים את ההערה לתיקון.

לגבי סעיף 11, אנחנו מתנגדים בתוקף לאיחוד של בתי חולים. זה מנגנון קלאסי בשביל קופת חולים לייבש בית חולים אחד על השני. הנפגע העיקרי לדוגמה זה בני ציון בחיפה. לכן אנחנו מבקשים להוריד את זה לגמרי.

תסבירו לי את הסעיף הזה לפני שנכנסים אליו.

עברנו כבר על הסעיפים האלה ודיברנו עליהם. אנחנו מקריאים אותם ופותחים את זה לדיון. אם יהיו שאלות בסוף, נחזור אליהן.

אני מבקשת לדעת מה הסעיף הזה אומר.

אסנת מדברת. נסיים ואחר כך.

מה שהם אומרים בסעיף הזה הוא שיכולים להתייחס לשני בתי חולים, ובלבד שהם ב-20 קילומטר, כבית חולים אחד. זה אומר לדוגמה שבני ציון ורמב"ם, ששם המרחק מתאים לקריטריונים, יכולים להתייחס אליהם כבית חולים אחד. מה שאומר שקופת חולים יכולה להגיד שעכשיו עדיף לה להפנות חולים לרמב"ם, ואנחנו דיברנו על קופות החולים ועל הסטת חולים, שלפעמים היא ברוטלית בצורה קשה. זה קלאסי לעשות את זה, ועכשיו זה בגיבוי החוק.

ניסיתי לדבר כבר מזמן לגבי סעיף 9. בדיונים שהייתי כאן חשבתי שכבר ירדנו מהעניין הזה ושכבר ברור לכולם שמערכת שכולה גירעונית מראש בגלל כל כשלי השוק שדיברנו עליהם, אמרנו שכל נושא הסנקציות וכל נושא הפיטורים והענישה ירד מהפרק. ומה קורה היום? אני שומעת שהיום ידברו וינסחו שוב את הענישה כלפי מנהלי בתי החולים.

לא אמרנו את זה.

זה מה שנאמר קודם. זה משהו שצריך להיעלם בכלל מהעניין.

אמרנו שכאשר נגיע לניסוחים נתייחס לזה.

אמרנו שזה יימחק. זו בושה אפילו היה לכתוב את זה.

אמרתי את זה כמה פעמים.

בדיוק בגלל שאת אמרת את זה ואת מבינה מאוד מאוד את כל המטריה, לכן התפלאתי שהיום אנחנו מדברים על כך שנעדן וננסח שוב את העונשים. לא מקובל. וזה לא רק פיטורים, זה הרבה מעבר לפיטורים.

עכשיו אנחנו בהקראות.

אני מנכ"ל רמב"ם ויושב-ראש הפורום של בתי חולים ממשלתיים. אני רוצה להגיד דבר מאוד עקרוני. אם כל ההקראה הזאת וכל התהליך של הוועדה זה בעצם סכום אפס, לא עשינו שום דבר. בבתי החולים הממשלתיים, השחקנים השונים בין קופות החולים ובינינו אני לא רוצה שקל אחד מהקופות. הן במצוקה קשה מאוד מאוד. אם אנחנו בתוך השינויים של החוק הזה לא מוסיפים לבסיס כספים נוספים, לא עשיתם כלום. בזבזנו את זמננו שעות מאוד ארוכות לחינם. בסוף גם לקופות צריך יותר כספים, גם לבתי החולים, גם לבתי החולים הציבוריים, וזה צריך להיות הבסיס של השיח. לא סכום אפס.

מיקי, אתה כמוני יודע שסעיף 9 כולו מדבר על סכום, והסכום צריך לעלות גם.

סעיף 9 לא קיים. לדבר על סיפורים על עצים מול האוצר – אין סעיף כזה בכלל. לא קיים סעיף 9. צריכים להבין שכל עוד שלא מבינים בפרטים את המשמעויות שלו, מי מחליט, מה עושים, אני מופתע.

סבסוד, תמיכות, בוודאי.

למשרד האוצר יש תפקיד אחד ויחיד, לקבוע תקציב. אם למשרד האוצר יש הסמכות לקבוע מה נעשה, שייקחו את האחריות. אני מסכים עם כולם. שיעבירו את האחריות. לא יכולים להפריד בין סמכות לאחריות. אין דבר כזה בכל העולם. סמכות הולכת עם אחריות. הסיטואציה שלאוצר יש כל הסמכות בעולם ואפס אחריות ואצלי כל האחריות ואפס סמכות לא יכולה להימשך. היא צריכה להשתנות מהבסיס כקונספט מחשבתי.

סעיף 11. אני מנכ"ל בית חולים רמב"ם, אני מרוויח מסעיף 11. אם בני ציון יעשו תקרות משותפות עם בית חולים רמב"ם, אני כבית חולים מרוויח. אני מתנגד קטגורית לסעיף הזה. מה שעושים, מעבירים את הפיצולים בינינו. אני אתחיל להתעמת עם בית חולים בני ציון. אני לא רוצה להיות שם, אני לא חושב שזה נכון. לבתי החולים שמדובר בהם יש זכות קיום בפני עצמם. הם צריכים לנהל את העבודה, נעשית שם עבודה רפואית נהדרת. הם צריכים לנהל את כל המערכות שלהם. אני כמרוויח אומר שהסעיף הזה צריך להימחק מהיסוד. אין לו שום מקום להיות בתוך המערכת, אין לזה שום מטרה. זה גורם מסכסך.

זה בדיוק מה ששאלתי, עידית. תסבירו לנו מה מטרת הסעיף. ביקשתי לחסוך את הדיבור הזה כדי שיסבירו לנו מה מטרת הסעיף.

רצינו להיטיב עם בתי החולים, ועכשיו אנחנו מבינים שכל בתי החולים מתנגדים.

בתי החולים שרלוונטיים לזה זה בדיוק מה שאתה שאלת אז על ה-20 ק"מ. לכן אנחנו מקיימים את הדיון ואת ההקראות. לא כולם מתנגדים, אנחנו נשמע אותם.

נמצא איתנו בזום ד"ר אוהד הוכמן, מנכ"ל בית חולים בני ציון. יש לנו הרבה בזום ואנחנו צריכים לשמוע גם אותם.

אני חוזרת ומבקשת, לפני שאנחנו מנהלים את הדיון, מה מטרת הסעיף הזה. מה הוא רוצה לומר. אני שומעת אנשים שמדברים על הסעיף, אם צריך אותו או לא צריך אותו. אני כחברת כנסת רוצה לדעת מה הדבר הזה. מה הסעיף בא לשרת?

תודה רבה על הזכות להופיע בפני הוועדה. כשקוראים את הסעיף, את הנימוקים אליו, מדברים על יציבות כלכלית של בית חולים ומדברים על הגברת חופש הבחירה של החולים. כמו שידידי מנכ"ל בית החולים רמב"ם אמר, הדבר הזה ייעשה בדיוק הפוך. מכיוון שברמת העיקרון, כל פעם שיהיה עניין עם קופת חולים, נניח דיונים של סוף שנה על ערעורים וכדומה, קופת החולים תגיד: רמב"ם נותן לי סכום כזה, תן לי סכום יותר גדול. לא תיתן, אני אפסיק את הפעילות. ברור שבמערכת היחסים הזאת בית החולים רמב"ם, שהוא יותר גדול, יצליח הרבה יותר מאשר בית חולים בני ציון בנושא הזה, וכל הזמן הקופה תוכל לשחק בין שני בתי החולים. אבל במשחק הזה, מאחר שאני בית חולים קטן יותר, אני למעשה אפסיד. אני, דרך אגב, חושב שזה נכון שבסיטואציות מסוימות בית חולים רמב"ם ירוויח, אבל הוא יכול גם להפסיד מכיוון שגם הוא יתנהל במשא ומתן כזה שירצו להוריד לו את המחירים שאותם הוא נותן. לכן בסיכומו של דבר, אם יאשרו את הסעיף הזה, הסעיף הזה יקשה עלי מאוד בניהול, הוא יגרום לזה שהכוח שלי במשא ומתן, שגם ככה הוא יחסית קטן, יקטן עוד יותר. חופש הבחירה של המטופלים יקטן עוד יותר, ובתהליך זוחל הפעילות בבית החולים תלך ותקטן והדבר הזה אפילו עלול לסכן את קיומו של בית החולים בני ציון בהמשך, ובית החולים בני ציון הוא חשוב מאוד בעיר חיפה, הוא מהווה תחרות, הוא מהווה חופש בחירה. אני חושב שהסעיף הזה צריך לצאת מחוק ההסדרים. תודה.

תודה רבה. נמצאת כאן מנהלת בית החולים וולפסון, שאני רוצה לשמוע אותה, כי הסעיף הזה נוגע גם אליה. בבקשה.

אני מצטרפת פה לחבריי. הסעיף הזה הוא סעיף שפוגע בבתי חולים קטנים ובינוניים שהם נמצאים במרחק של 20 ק"מ, והסיבה היא שרצפת קאפ עצמאית לכל בית חולים היא הרכיב היחיד שמגן על בית החולים ומאזן את ההנחות שאנחנו נותנים לקופות חולים ומאפשר לנו את המשא ומתן שאנחנו עושים איתן. איחוד התקרות בעצם מייתר ומרוקן את הרצפה מתוכן והוא משאיר את בית החולים שוב עם חוק שהוא לא מאוזן, פוגע ביציבות הכלכלית כמו שדיברנו. ואם באמת רוצים להשפיע על הסדרי בחירה, אני לא חושבת שזה הסעיף וזה המקום, אלא זה נושא שצריך לדון בו, לבטל את הסדרי הבחירה, לפתוח לתחרות. אבל זה לא המקום. הסעיף הזה נותן כוח להסטה מבתי החולים שיכולים להיכלל בתוך הסעיף. ונכון, גם וולפסון יכול להיכלל ויש עוד בתי חולים, בלי קנס שפעם היה מושת על קופות החולים. אז העמדה שלנו היא לבטל את סעיף 11.

את אומרת שזה לגמרי ירוקן את הרצפה מתוכן. איך אתם מבינים שהדבר הזה הולך להיות מופעל? איך סוכמים את הרצפות של שני בתי החולים?

מייצרים תקרה משותפת, והקופות יכולות לשחק בתוך התקרה הזאת ולהפנות רק לבית חולים אחד. אז בית חולים אחד יעבור את התקרה, יגיע לאלפות, גם יצטרך לתת הנחות, שזה יפגע גם בבית החולים השני כי יגיעו באמת להנחות מאוד גבוהות, ובבית החולים השני שתוסט ממנו הפעילות לא תהיה פעילות, הוא לא יגיע לרצפה והוא יפסיד. הוא לא יגיע להכנסות שלו. זה לא נכון גם מבחינת קיצורי תורים, כי יש פה איזשהו משחק, זה לא לטובת המטופלים, וזה כמובן פוגע בעצמאות הפיננסית וביציבות בתי החולים.

אני מניחה שמה שאת אומרת הוא שברגע שיקבעו כזה איחוד, אי אפשר יהיה לנהל משא ומתן נפרד עם קופות חולים, וגם זה צריך להתגלגל בכל שנות הקאפ ביחד. כי בשנה הבאה, אם יסתמכו על צריכה קודמת, אז יהיה משהו שיושפע מההסטה.

נכון. זה מוציא את הכוח החל מהתחלה במשא ומתן.

זה מעביר הרבה כוח לבית החולים הגדול.

ובעיקר לקופות.

הנציגות של מאוחדת, ואז אשמח להתייחסות שלכם. בבקשה.

לדעתנו הסעיף הזה הוא סופר-חשוב. כל מה שאומרים פה הוא לא נכון. בסופו של דבר מדובר על אופטימיזציה של ויסות התקציבים הלאומיים. אם אני מדבר על אותו אגן ניקוז, אותם מבוטחים באותו אזור, 20 ק"מ אחד מהשני, ומדובר על אותה בעלות – נגיד חד-משמעית על השולחן, בתי החולים עם אותה בעלות מנהלים את המשא ומתן ביחד. אם הייתי יכול לנהל את המשא ומתן בנפרד מול כל בית חולים אז אולי זה נכון. אבל לא, יש פה החטיבה ומנהלים איתי משא ומתן משותף. לכן, כדי לנתב את התקציבים כמו שצריך, אני צריך את התקרה המשותפת. אנחנו לא מגיעים לאלפות גם אם מאחדים אותן אם במקום אחר אני לא מגיע לרצפה, כי מאחדים אותן.

לא בהכרח. איפה זה כתוב?

אני משלם קנסות, ובסופו של דבר ההפך, שני בתי החולים נמצאים אצלי בהסדרי הבחירה, אבל הציבור בוחר ללכת לבית חולים אחד ולא לשני.

הוא לא בוחר, אתם מכוונים אותו. זה לא נכון. אתם מונעים מהציבור ללכת למקומות שהם רוצים להגיע אליהם. זה ממש לא נכון.

בגלל שחבר הכנסת אופיר כץ העלה את הנושא הזה, בבקשה, איך אתה מתייחס להערה של איתי?

אני חושב שבשורה התחתונה אני מסכים עם מנהלי בתי החולים שהחולה כן ייפגע מהתהליך הזה, כי עוד יותר יצטמצמו לו האפשרויות לבחור בין בתי החולים. זה יגרום למאבק לא שוויוני בין בית חולים לאחד קטן והתחשבנויות אחרי זה, עם יתרון ברור לבית החולים הגדול.

אם הציבור בוחר ללכת לבית החולים הגדול, אני נותן לו את האפשרות.

אתה לא נותן. זה לא פתוח.

איתי, תשיב לחבר הכנסת כץ.

בסופו של דבר אני אומר בדיוק ההפך. אני אתן את שני בתי החולים בהסדרי הבחירה שלי ונותן לציבור לבחור לאן ללכת. אם הציבור באמת בחר ללכת לבית חולים אחד, אני לא רואה סיבה שאני אשלם קנס לבית החולים האחר. על מה ולמה?

אתה מסכים לביטול הסכמי הבחירה? בוא נוריד אותם מהחוק.

למה זה קנס? אני רוצה להבין. הרי הרצפה נבנתה מלכתחילה כדי לשמור על היציבות שלהם. צריך לשמור על היציבות של בתי החולים. אז אם הציבור בחר ללכת לא' ולא לב', הרצפה באה לשמור עליו. אז אם אתה מצרף את הרצפות, לא שמרת על אותו בית חולים קטן והוא ייפול.

אני מבקש להגיש הסתייגות למחוק את הסעיף הזה.

אני אתייחס. קודם כל, זו שאלה והיא שאלה חשובה, האם המטרה של הסעיף הזה - - -

בדיוק, מה המטרה.

אני מבקשת לשמור על תרבות הדיון.

את לא שומעת אותי.

שומעים אותך. את מדברת, ואנחנו גם מבקשים ממנו התייחסות. אם את מרגישה שנעשה פה עוול ולא שומעים אותך, אז הבנו שאת מרגישה שנעשה עוול ולכן אנחנו משתדלים לתת לך יתר על שאר חברי הכנסת לדבר, להביע את עמדתך מתי שאת רק רוצה וצריכה. אבל כשנציג עונה, אז בבקשה תנו לו לענות עד הסוף.

אני אשמח שתתני לי זכות יתר לבקש. אני רוצה לדייק את השאלה שלי, ברשותך. אני רוצה להבין מהי מטרת הסעיף. שאני אבין מה הוא רוצה לומר, כי אני שומעת פה ויכוחים בין אחד לשני מה תפקידו, לשם מה הוא נכתב.

מטרת הסעיף היא לא לעזור לבית חולים, לא גדול ולא קטן, אלא לעזור למבוטח ולאפשר לאזרח בסופו של דבר בקצה לקבל שירות בבית חולים שהוא מעדיף מבין השניים, לצורך העניין.

אתה יכול להסביר את המנגנון.

אסביר בדיוק איך. אגב, בהקשר של החשש מפגיעה, נמצא פה מנהל בית חולים גדול. הוא טוען שהוא לא רוצה את הסעיף כי הוא לא רוצה לפגוע בבית החולים הקטן. יש לו כלי. הם אותה בעלות. והיה והסעיף הזה היה מדבר על בתי חולים שהם לא מאותה בעלות או לא עושים משא ומתן משותף, אז הייתי מבין. היה חשש לניכור ביניהם ושהוא יגזול לו ושהוא לא יחזיר לו את הרצפה. בסופו של יום מה שנאמר פה הוא שגם ככה יש שני בתי חולים מאותה בעלות. זה תנאי הכרחי, אגב, שגם רשות התחרות דרשה אותו. ובמרחק קרוב, כך שהאזרח מבחינתו הרבה פעמים רוצה לבחור מבין שניהם, רוצה לבחור במה שעדיף לו לצורך העניין. אגב, זה יביא לשיפור השירות, כי כל בית חולים פתאום יתחרה על המבוטח. הוא ירצה לדאוג שהמבוטח של מאוחדת או של כללית ירצה לבוא אליו, והוא יתאמץ כדי שהוא יבחר בו.

איך הוא יתחרה בלי תקציב בגרעון?

האינטרס של בתי החולים יהיה להילחם על אותם מבוטחים ולשפר את השירות, כך שהמבוטחים האלה יבחרו בהם.

גם עכשיו זה האינטרס.

אחר כך, בהינתן ובית חולים אחד אכן הצליח יותר מאשר בית החולים השני, וזה נובע לשיטת בתי החולים בגלל כל מיני סיבות של יתרון יחסי מראש, ולא באמת בגלל מה שהוא עשה, יוכל השלטון המרכזי של בתי החולים הממשלתיים או בית החולים הגדול יוכל לבחור - - -

מה פתאום? זה תלוי בקופות. זה לא נכון, רועי.

זו נקודה ראשונה. אסכם בחצי משפט ואז אשמע איפה אני טועה, ואם אני טועה אנסה להתייחס. המטרה היא להרחיב את היכולת של המטופל לבחור בין בתי החולים האלה. הסיבה שבגללה הסעיף הזה לא יכול לייצר נזק בהכרח, אלא אם מנהלי בתי החולים יבחרו לעשות אותו בצורה שתייצר נזק לבית החולים השני, כי כשהם באותה בעלות והם ממילא עושים משא ומתן משותף.

אתה מדבר על אזורי בחירה כאילו באמת המבוטח קובע לאן הוא הולך. אנחנו יודעים שזה לא כך.

אבל זה בדיוק מה שיקרה בעקבות הסעיף.

אני מקבל פנייה של תושבי חדרה שקופת חולים כללית שולחת אותם לכפר סבא ולא להלל יפה. לי זה לא משנה איזו קופה. אני מדבר על המבוטח, זה מה שמעניין אותי. הוא רוצה להגיע לבית חולים קרוב לביתו ולא נותנים לו, אז שלא יספרו לי סיפורים שהוא יוכל לבחור.

בכוונה רגע אקצין בסיפור. מבוטח רוצה להגיע לבית חולים מרכזי וגדול, ובגלל הסדרי התחשבנות כאלה ואחרים, שגם לקופה חשוב לשמר לצורך היכולת שלה לספק שירותים בקהילה, היא בוחרת לשלוח אותו לבית חולים קטן שבו הוא פחות רוצה לקבל שירות. זו הבעיה שאותה רוצים לפתור. לא יכולנו לפתור את הבעיה הזאת ולעשות מישמש בין כל בתי החולים. זה דבר שלא עשינו גם בגלל הגנה על כל בתי החולים, כי הם לא מאותה רשת ויתחילו לגזול מרשת אחת לאחרת, וגם בגלל נציבות פיננסית של בתי חולים וגם של קופות. ולכן אמרנו, יש מצבים שבהם זה כל כך זועק, שהם צמודים, הם באותה בעלות, ושם לפחות אנחנו רוצים שלמבוטח הזה תהיה האפשרות לבחור. איך נייצר את זה? נייצר לקופה אדישות ביניהם. איך היא תייצר אדישות ביניהם? נאחד להם תקרות ורצפות ואז הקופה אדישה. אם המבוטח בוחר ללכת לבית החולים הגדול והחזק או לקטן, אז הקופה תהיה אדישה למבוטח.

אין התחשבנות נוספת בין הקופה לבית החולים?

במקום לפתור את בעיית השורש שמים פלסטרים.

זה גם לא נכון, הפנטזיות לא נכונות. אנשים רוצים להגיע לוולפסון והם לא יכולים להגיע מירושלים.

צריך לבטל את הסדרי הבחירה, לא התקרות האלה המשותפות הן אלה שיעשו שינוי. זה מגן על קופות החולים, זה לא שומר על בתי החולים.

רועי, תסיים ואחר כך נריה. בואו נבצע הבהרה על הדבר הזה.

קודם כל יש הבהרה על נקודה אחת חשובה שלא נאמרה פה. החוק הזה לא קובע כבר מראש שהדבר הזה יקרה. בסופו של דבר מדובר בחוק לארבע שנים קדימה, ורצינו לאפשר לשרים – אגב, הנה, שר הבריאות בהסכמת שר האוצר ולא הפוך.

אני בעד המנכ"ל בכלל.

שיבוא ויחליט שהוא רוצה לעשות מהלך שהוא לא לטובת אף בית חולים, אלא חושב על האזרח בקצה, על המטופל באותו מקום בצפון שעכשיו רוצה לבחור בבית חולים מסוים, יעשה שימוע לבתי החולים, יעשה תהליך. אם שר הבריאות יחליט שהדבר הזה מקדם את הטיפול באזרח, כל מה שהחוק הזה עושה, הוא מאפשר לו לעשות את זה. על מה אנחנו מדברים פה? זה אפילו לא מכריח אף אחד, זה אפילו לא קובע את זה מראש. מתן האפשרות לשר הבריאות לקבע מדיניות שתעזור לאזרח לבחור את בית החולים שהוא רוצה. האם זה לא אלמנטרי? אני באמת מנסה להבין.

למה שבתי החולים לא יסכימו לזה? אני אומרת הפוך, למה שלא יהיה כתוב בסעיף הזה שבתי החולים יהיו רשאים באישור שר הבריאות. כלומר, הם יראו לבד את התוצאות בשטח. נניח שלבית חולים אחד יבואו יותר ולבית חולים קטן יבואו פחות, והם באותם קריטריונים שהם 20 ק"מ ואותה בעלות, הם יפנו ביחד לשר ויגידו: השוק מדבר בעד עצמו, תנו לנו ביחד. זה לא שאתם תפילו מהם מראש.

הם לא המטרה, הם אמצעי. המטרה היא המבוטח. ויכול להיות שלבית חולים אחד מבין השניים בסיטואציות מסוימות זה פחות יתאים.

למה שזה פחות יתאים?

אם המציאות היא קצת שונה ממה שד"ר ענת אמרה, ויכול להיות שיש מבוטחים שכאשר תינתן להם אפשרות לבחירה מלאה יבחרו בבית חולים אחר – אגב, יכול להיות שלא. אם לא, היא אמורה לשמוח בסעיף, כי אז המבוטחים מבית החולים האחר יבואו אליה.

לא הבנתי למה אתה אומר את זה. זו לא המציאות. המציאות היא שחולים רוצים לבוא לבתי חולים, אנחנו מדברים על המטופלים, והם לא יכולים היום. החוק הזה רק יחמיר את זה.

יש רצוי ויש מצוי. הרצוי נחמד מאוד, המצוי הוא אחר. זה בדיוק מה שאומרים.

לכמה בתי חולים זה רלוונטי?

זה רלוונטי לשישה בתי חולים, לשלושה זוגות של בתי חולים. וולפסון ואיכילוב; בני ציון ורמב"ם; מאיר ובילינסון. הסעיף הזה יכול להביא למצב שבו אחד מבתי החולים מבין השניים מקבל פחות פעילות, או צומח פחות. יכול להיות שזה נגד האינטרס של מנהל בית החולים, כי הוא רוצה לגדול ולהתפתח, והדבר הזה חשוב ומבורך. ועדיין מה שהסעיף הזה כן עושה, ובגלל זה זה לא צריך לעלות מבתי החולים, כי בהרבה מהמקרים אחד מהם ייפגע למרות שהאזרח בקצה ירוויח את יכולת הבחירה. ולכן זה לא יכול לבוא מהם, ולכן זה בא ממשרד הבריאות ומשר הבריאות. ואם שר הבריאות מחליט שלמרות הפגיעה בבית חולים איקס שתהיה כתוצאה מהדבר הזה הוא יכול לאזן אותה בכל מיני כלים אחרים, אבל הוא אומר שהוא מעדיף שבית החולים ייפגע מעט כדי שהאזרח יוכל לבחור בין שני בתי חולים. מותר לעשות את זה, זה כל מה שזה אומר.

נריה בבקשה.

רק להוסיף ולחדד על רועי שבאמת אין פה איזו החלטה. זו סמכות שניתנת לשרים וגמישות שניתנת לשרים, ובוודאי ששר הבריאות לא ירצה לפגוע בשום בית חולים והדברים האלה ייעשו בשום שכל. להסתכל על האיזונים שבין הצורך לתת הגנה לבתי חולים והצורך לאפשר את הבחירה. שוב, זה לא קשור להסדרי הבחירה, כי ברגע שניתנת הגנת רצפה אז לפעמים קופת החולים רוצה לשלוח לבית חולים מסוים כדי למלא את הרצפה שלה. צריך להסתכל על שני הצרכים האלה ולאזן אותם. זו לא התייחסות לבית חולים ספציפי, צריך להסתכל על הדברים האלה ולאזן אותם. אני בטוחה שחברי הכנסת יכולים לסמוך על שר הבריאות שלא ייעשו פה דברים שהם פוגעניים בצורה לא הגיונית כלפי בתי חולים.

הסעיף הזה עלה בפעם הקודמת והיה שם סעיף שזה חייב להיות בהסכמת בתי החולים. בנוסח שהיה לקראת התקציב הקודם, שבסוף לא עבר. אני חושב שהמינימום הנדרש הוא שהנהלות בתי החולים צריכות להסכים לתהליך הזה.

וזה לא נכון שזה בעד המטופלים. זה גם יאריך תורים.

יש פה כוונת מכוון.

אם זה יהיה לטובת בתי החולים, תנו לי, אני אלך עם איכילוב וניגש לשר הבריאות ואגיד לו שזאת נראית לי עכשיו הדרך הנכונה. למה זה צריך להיות פה בחוק ככה שאין לנו מילה?

כי אין אפשרות כזאת אם זה לא בחוק. החוק מגדיר מה התקרות והחוק מגדיר שיש תקרה לכל בית חולים.

אני רוצה לשמוע את הצד השני של קופות החולים. כללית, בבקשה.

אני מבינה מה שענת אומרת. אני אומרת שזה יהיה בהסכמה של הצדדים. זאת אומרת שזה לא יהיה דיכוטומי, שיכפו עליהם.

משרד הבריאות והאוצר, האם אפשר לשים הערה שהנהלות בתי החולים יכולות להסכים לתהליך הזה, או לחלק מהתהליך הזה?

בסוף מדובר על בתי חולים ממשלתיים. אני חושב שהם יודעים לבוא למנכ"ל משרד הבריאות או לשר הבריאות ולדבר איתו. זו הבעלות המשותפת.

לא רק על בתי החולים הממשלתיים. זה לא נכון.

יש סעיף קטן (3) שמדבר על בתי חולים לא בבעלות משותפת. רשות התחרות העירה לנו שזה בעייתי מבחינת היבטי תחרות והגבלים עסקיים, וכנראה נוריד את הסעיף. ניתן תשובה.

לא הבנתי. יש לכם בעיה ואתם צריכים להוריד את סעיף 11?

11(3).

אז כן יש ההערה?

זה אומר את מי מותר לאחד. אי אפשר לאחד בתי חולים שהם לא באותה בעלות.

אני מרשות התחרות. אני רוצה להוסיף על זה משפט. הסיפור עם בתי חולים שהם לא באותה בעלות, גם משותפת כזאת יכולה להיות כמו סוג של מיזוג ביניהם. צריך להבין שמעבר לתקרה המשותפת, כל הסכמה בין בתי חולים שהם לא באותה בעלות, או בין קופות חולים, חוק התחרות הכלכלית חל עליהם. זאת אומרת, יצטרכו בכל מקרה להתייחס גם להיבטי חקיקה אחרים שהם לא נמצאים במסגרת החוק הזה.

אבל הבעיה הזאת לא קיימת אם זה באותה בעלות.

נכון.

אבל אם זו אותה בעלות אפשר להתנות את זה בהסכמה?

זה קשור לחוק ההגבלים. ברור שכן.

למה שהצעת, בכל מקרה הוגשה הסתייגות אז נגיב להסתייגות ונבחן אם אפשר להכניס את זה שזו הסכמה.

לפי מה שאתם אומרים, איך סעיף 12 הוא אפשרי, על אף האמור בסעיף 2?

12 מדבר על תקרות משותפות של קופות חולים.

שלי מהממ"מ.

שוב, יש כאן גם שני גופים שונים בנושא של התחרות כאן.

לגבי תקרה משותפת לקופות חולים, סעיף 12, כל הסכמה שתיגזר מתקרה כזאת – יש סמכות לשרים להורות להם על תקרה משותפת. אבל אם הם יצטרכו להגיע ביניהם להסכמות בעקבות תקרה משותפת כזאת, סביר מאוד שהם יצטרכו לקבל אישור מהממונה על תחרות להסכמות נוספות שנגזרות מכך.

אנחנו נצטרך לתת להם את התשתית, הם יצטרכו לפעול מול רשות התחרות.

שיהיה כתוב שזה בלי לגרוע מהוראות חוק התחרות.

אם ההסתייגות שלי לבטל את סעיף 11 לא תתקבל והחוק הזה כן יאושר, בלי קשר להערה, אני רוצה להוסיף עוד הסתייגות שאחרי שנה יבואו בתי החולים שכן עשו את השיתוף הזה וייתנו לנו דין וחשבון מה קרה לאותם בתי חולים, לתורים של האזרחים, האם התור התקצר באותו בית חולים או התארך. שיביאו דוח לוועדה.

אני חוזרת לסעיף 10. דיברנו על הנושא של הפרסום והיה ויכוח ערני פה, הפסקנו וקפצנו לסעיף 11. אומנם כתבתי הערה כתובה, אבל אני רוצה להוסיף ולתת חילופין. אם ההסתייגות שלי לא תתקבל בסעיף 10(א), שמדבר על להביא את התקרות כאן לוועדה - - -

בוועדה או ברשומות?

בכתוב, כתוב לי להביא לוועדה. אני מבקשת לחילופין, אם זה לא יתקבל, לפרסם את זה ברשומות, כמו שהיה עד 2013. זה בסעיף 10.

בסעיף 11 ביקשתי שזה יהיה מדובר בהסכמת בתי החולים, ואני מצטרפת גם להסתייגות של חברי אופיר לנושא של הדיווח.

נעה, כל ההסתייגות שלי הן בשם סיעת הליכוד. אביא לכם חתימות.

כנ"ל, ציונות דתית.

אני רוצה לדבר על הנושא של התמיכות. זה חשוב לי מאוד. כי כרגע קיבלתי מסמכים שהם יכולים לזעזע פה את כל הוועדה. ואני רוצה לדבר על שערי צדק.

התמיכות של מה זה? סעיף 9?

זה לא משנה. חיכיתי למסמך הזה וקיבלתי אותו. כולם מכירים את הסיפור של בתי החולים הציבוריים שהיו צריכים לקבל 680 מיליון שקלים. אני לוקחת כדוגמה את שערי צדק. ב-2020 קיבל בית החולים 220, וראו זה פלא, ב-2021 זה יורד ל-120. כשאני מסתכלת על כל בתי החולים הציבוריים ואני מייצגת כאן כנבחרת ציבור את כל בתי החולים הציבוריים, לא זז לא פה ולא שם. זאת אומרת שאם אני מסתכלת על מה שהם קיבלו ב-2020, שזה בסביבות 220, פתאום זה יורד ל-120, כשהסכום היה צריך להיות בסביבות 200 או 210. שאלתי את עצמי לאן הלכו ה-100 האלה. ממה שאני בדקתי הם הלכו לאסותא אשדוד. זה בכלל לא היה בסיכום. אסותא אשדוד בכלל לא שייכת לבתי החולים הציבוריים. וכשאני מסתכלת על עוד טבלה כשיש לי לגבי אחוז המיטות בשערי צדק, זה מה שהם פרסמו, אחוז המיטות בשערי צדק זה 27% ואחוז התמיכה ב-2021 יורד ל-16%. לכן אני כל כך מתעקשת על הקטע הזה של התמיכות. כי ברגע שאנחנו נותנים לאוצר להחליט איזה סכום ומה לתת, כאן את רואה סוג של התייחסות לא הוגנת. ואני אמשיך ואני אעלה על הדוכן ואני אגיש שאילתות. אני רוצה לדעת למה מתנכלים באוצר לשערי צדק.

בסדר גמור. אתם רוצים להתייחס? זה נרשם, חברת הכנסת שטרית.

הוא לא יתייחס כי הוא המתנכל. אני מצטערת להגיד את זה.

לא, הוא עוד מעט יקריא לנו נתונים.

זה לא קשור לחוק, זה ענייני תמיכות.

קטי, הבאנו פה נתונים של דברים, הכול בסדר.

האמיני לי, עידית, עשיתי שיעורי בית. אני אעשה שיעורי בית יום-יום, שעה-שעה, על כל מה שקורה לבתי החולים הציבוריים. כמובן שבזמן האחר שייוותר לי אני גם אעשה את זה לגבי בתי החולים האחרים שהם עובדים יפה ואני רואה את העשייה שלהם ואני תומכת מאוד מאוד בעשייה. אבל כרגע לבתי החולים הציבוריים, שמייצגים למעלה משני מיליון איש במדינת ישראל, יש פה התנכלות.

בסעיף 10 מדובר שאת הרצפות מביאים ב-1 באוגוסט 2023 על הרצפה לשנים 2023 ו-2024. זה בעצם רצפה לשלוש שנים?

בגלל שיש שינוי בין 2021 ו-2022 ל-2023 ו-2024 שמבוסס על הנתונים בפועל שהיו בשנים האלה, ייקח לנו זמן לבחון את השינוי ולקבוע אותו, ולכן זה עד אוגוסט.

אבל אתה מגיע באוגוסט על רצפות לשתי שנים.

נכון. אחרי זה אין שינוי. יש פעם אחת שינוי.

אני מזכיר, זה האחוז שנגזר. כלומר, אם הרצפה היא ל-95%, זה על הרצפות הדינמיות.

פרופ' יורם וייס, הדסה, בבקשה.

אני ברשותכם רוצה להתייחס כמובן למה שנאמר פה, וזה בעיקר סעיף 9. כדי שנבין על מה מדובר, אני ברשותכם רוצה לקרוא קטע מאוד קצר מסעיף 9, וזה הנושא של פרק ה: שר האוצר, בהסכמת שר הבריאות, יקבע תקנות בעניינים אלה. כללים ואמות מידה לחישוב התשלום החודשי הקבוע, המקרים בהם ניתן לקזז את התשלום החודשי הקבוע כנגד תשלומים המשולמים לבתי החולים הציבוריים.

אני מדבר כרגע כאזרח ולא כמנהל הדסה עין כרם ולא כמנהל הדסה ולא כמנכ"ל בפועל של הדסה. אני חושב שבמינהל תקין, מי שאמור לנהל את מערכת הבריאות, וזאת הייתה הגישה שלי כשהתמניתי למנכ"ל ואמרתי את זה לחברים שלי בבתי החולים הציבוריים, אנחנו חייבים להתנהל מול משרד הבריאות. אני חושב שמבחינה מקצועית מי שאמור לקבוע את הכללים האלה זה משרד הבריאות, והוא אמור להיות זה שממליץ אותם למשרד האוצר. לא יכול להיות שמשרד האוצר הוא זה שמכתיב את הדברים האלה. אני חושב שזה נושא שהוא בכלל לא קשור כרגע למי אתה ומה אתה, זה פשוט עניינים של מינהל תקין.

לגבי בתי החולים, אני חושב שבתי החולים בישראל בכלל הם נכס אסטרטגי. ראינו את זה בזמן משבר הקורונה, ואני חושב שזה שמדינת ישראל היום נמצאת איפה שהיא נמצאת, בין השאר גם בכלכלה, זה בין השאר בגלל שבתי החולים במדינת ישראל נתנו גב אסטרטגי למדינת ישראל. אני חושב שבתי החולים במדינת ישראל, ובוודאי בתי החולים הציבוריים, נמצאים במצב של מצוקה במשך שנים, ובתי החולים הציבוריים העצמאיים, כמו שאמרתי באחת הישיבות הקודמות, כבר לא נמצאים במצוקה, הם נמצאים על אקמו. ולמעשה כל פעם באים ומנסים לבקש מהם, או אומרים להם לתת יותר.

הקשבתי לדיונים גם כשלא הייתי פה. אני חייב לומר שאנחנו כבר היום, בתי החולים הציבוריים, לצערי יותר ויותר עובדים בסטנדרטים נמוכים יותר מבתי חולים אחרים, בגלל בעיות תקצוב. רק בנושא הקורונה אומר שבהדסה 200 תקנים שהיינו אמורים לגייס בהתאם להוראות הקורונה לא גייסנו. אלה תקנים שנכנסים לבסיס של בתי חולים אחרים, אנחנו לא גייסנו אותם. בסופו של דבר זה לא העניין. זה עניין של היכולת שלנו לטפל בחולים ולתת רמת שירות לחולים שלנו, אם זה בירושלים, אם זה בנצרת, אם זה בנתניה ואם זה בבני ברק. לא שמענו פה מה הסכום שאמור להתווסף בין 2021 ל-2022. הרי בסופו של דבר מדובר פה על סכום, ואנחנו מדברים על כל מיני דברים באוויר אבל אנחנו לא מבינים מה הסכום שאמור להתווסף, והוא בעצם עיקר הנקודה שצריך להבין אותה.

לא יכול להיות שייקבע מחירון. המחירון הזה לא נקבע על ידי בתי החולים, הוא מוכתב לבתי החולים. הדסה הוא בית חולים ציבורי ללא מטרות רווח, שנתמך על ידי תרומות. לא יכול להיות שייקבע מחירון והמחירון הזה, בניגוד לחוק הפיקוח על מחירים שקובע את המחירון, יגידו תנו 20% הנחה ולמעשה תפסידו ותממנו את ההפסד. כי זה מה שנאמר פה על ידי אחדים מהחברים שלי פה. אני חושב שבסופו של דבר אין ברירה אלא למצוא פתרון לדבר הזה, כדי שאנחנו נוכל להמשיך טיפול שווה וזהה כמו כל מקום אחר. זה נכון לאזור של הפריפריה וזה נכון לירושלים, שלפעמים אני חושב שירושלים מתקרבת להיות פריפריה בקצב מהיר אם לא יתקנו את הדבר הזה. ולאזרחי ירושלים מגיעה אותה רמת טיפול ואותה איכות טיפול כמו כל בית חולים אחר בארץ. יבואו חברים ויגידו: כן, זו המטרה של הדבר הזה, אנחנו רוצים בעצם לשים את כל בתי החולים על אותו קו התחלה. אז בבקשה, שאותו קו התחלה יהיה לא רק הסובסידיה שניתנת לבתי החולים הממשלתיים, אלא בבקשה גם הזקיפות והתמיכות העקיפות שניתנות, שלנו עולות כסף. רק היום דיברתי עם מישהו באחד המשרדים שרק הדגיש עוד יותר את הנקודה שאנחנו נדרשים למעשה להשלים דברים שבתי החולים האחרים מקבלים אותם כמובן מאליו.

אני חושב שכל בתי החולים מחויבים להתייעלות, אבל את ההתייעלות אפשר לעשות רק אם יש תקציב לבית חולים והוא יכול לתכנן את הפעילות שלו. במצב הנוכחי בתי החולים הציבוריים היו יכולים לתכנן את הפעילות שלהם. תודה.

אני מבקשת לשאול כמה שאלות לגבי הסעיפים שקראנו, רק כדי לסכם אותם. עלתה נקודה לגבי סעיף 11, של הסכמה, שאמרתם שתבדקו. האם אתם גם בודקים לקבוע פה שיקולים נוספים שיובאו בחשבון לקביעת התקרה המשותפת, כמו למשל השפעה על התורים או החלשה של בית חולים או שיקולים אחרים?

שיקולים נוספים, כמו מה שציינת וכמו מה שחבר הכנסת הזכיר לגבי קיצור תורים והשפעה על הרפואה באזור, בוודאי שמבחינתנו צריכים להיכנס. אין לנו שום בעיה להכניס אותם. בעינינו זה כבר טריוויאלי, כי שר הבריאות הוא זה שיוזם את זה. אבל אם צריך נכניס את זה בחקיקה. מקובל לגמרי.

לגבי סעיף 12, לא הבנתי את הנקודה האם אתם חושבים שצריך להזכיר את חוק התחרות.

רשות התחרות חושבת שזה מובן מאליו.

אני מבקשת, כמו שביקשתי על 11, להסביר מה המטרה בסעיף 12, מה אתם רוצים להשיג.

רוצים לעזור לקופות קטנות להתחרות, שיהיה להן כוח מול בתי החולים.

זה לא רק זה. אפשר גם להסתכל על דברי ההסבר. יש מקומות שהקופות הן נורא קטנות, ואז יש להן קושי לפתוח שירותים בקהילה, ולכן באותו אזור הן מאוד מסתמכות על בית החולים. הדגש פה הוא לא על בתי החולים, הוא על היכולת של הקופות הקטנות לפתוח שירותים בקהילה.

את מדברת על סניף של קופה?

סניפים שאפשר לתת שירותי ייעוץ.

לקופה כללית יש נניח סעיף קטן מאוד בבאר שבע.

אני מפיקוח על קופות חולים במשרד הבריאות. יש איזון שאנחנו תמיד מנסים לשמור עליו, בין פעילות הקופה בקהילה לבין פעילות הקופה בבית חולים. בפועל, ואנחנו אומרים את זה, ואני חושב שגם נאמר פה כמה פעמים היום, מה שחשוב לנו בסופו של דבר זה המבוטח, וגם בבתי החולים יש החשש הזה מהשפעה של הסדרי הבחירה. צריך להגיד, אגב, הסדרי הבחירה לא תלויים בחקיקה הזאת, הסדרי הבחירה הם בחקיקה נפרדת, הם נמצאים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. יש כללים מתי מותר לשנות, איך אפשר לשנות ומה הבקרה שאנחנו עושים על השינויים של הסדרי הבחירה האלה.

אני מתייחס גם לסעיף 11 וגם לסעיף 12, אבל קודם כל לסעיף 12 ששאלת. כשקופת חולים קטנה, בוודאי שיותר קשה לה לפתח שירותים בקהילה. לפי השיעור שאת רואה פה, 12%, זה לא יהיה רלוונטי בוודאי לכללית. אין פה קשר למספר הסניפים, אבל לפעמים לקופת חולים קטנה בנפה מסוימת אין מספיק יכולת להביא מספיק רופאים מקצועיים, להביא מספיק רפואה יועצת כזאת או אחרת, והיא נסמכת מאוד על שירותי בתי החולים. וזה טבעי והגיוני. אנחנו רוצים לתת פה אפשרות לקופות החולים כדי לאפשר להן כן לפתח את השירותים בקהילה. לפעמים אדם לא רוצה בשביל ביקור במרפאת חוץ להגיע לבית חולים, לפעמים הוא רוצה את השירות בקהילה. כשאתה מאפשר לשתי קופות חולים להתאחד לצורך מתן הטיפול הזה בקהילה, אתה נותן אפשרות להרחיב את השירותים למבוטח. פעם אחת זה יהיה בסעיפים מסוימים, כמו בסעיף 11, לאפשר לו לבחור לאיזה בית חולים ללכת, ובסעיף 12 זה לאפשר גם לתת את השירותים האלה בקהילה. אבל בשתי המקרים האלה המטרה בסוף של הסעיפים זה לתת יותר אפשרות למבוטח, לתת למערכת אפשרות להנגיש יותר שירותים למבוטח.

אני לא מבינה אותך. אתן דוגמה, ואל תכעסו עלי, קופות החולים. נניח קופת חולים מכבי, שהיא גדולה יחסית ללאומית שהיא יותר קטנה מבחינת החברים בכל הארץ. נניח שבבאר שבע דווקא מכבי יותר קטנה וכללית יותר גדולה. אז אתה רוצה ששם, במקום הספציפי, הם יוכלו לעשות ביניהם את התקרה? הרי הקופה היא ארצית, הראייה שלה היא ארצית, היא לא ספציפית.

אל תסתכלי על התקרה, תסתכלי על המבוטח. יש בסוף מבוטח שנמצא ביישוב שבו הקופה לא מפתחת מספיק שירותים בקהילה. אל תסתכלי על התקרה, התקרה הזאת לא מעניינת את המבוטח. הוא רוצה לראות האם יש שירותי קהילה סבירים וטובים לידו. ואנחנו רוצים שהקופה כמובן תיתן שירותי קהילה, היא חייבת לתת שירותי קהילה שוויוניים לכל המבוטחים שלה בכל מקום, לא רק במקומות שבהם היא גדולה. בחלק מהמקרים, לא תמיד, וקבענו פה את התקרות, הדבר הזה מהווה חסם מסוים לפיתוח שירותים בקהילה, וזאת מטרת הסעיף.

אנחנו עוברים עכשיו להמשך ההקראות. בסוף הסעיפים תהיה התייחסויות לשאלות. אני רק מזכירה לכולם, אין פה שום דבר חדש שאני שומעת. עשינו את הדיונים האלה כמה ימים מלאים פה. אנחנו חוזרים על אותם דברים. זה בסדר, אני לא אומרת שזה לא טוב לחזור על אותם דברים, אם לחברי הכנסת יש הסתייגויות הם גם יגישו את ההסתייגויות על זה כדי שנוכל לדון בדברים, אבל אנחנו ממשיכים בהקראות על פי ההנחיות של היועצת המשפטית ושל מנהלת הוועדה כאן.

סעיף 13, הפחתת תקרת הצריכה ברוטו בשל הסכם לרכישת שירות חלופת אשפוז בבית המטופל.


13.
הגיעו בית חולים ציבורי כללי וקופת חולים להסכם ביניהם לרכישת שירות חלופת אשפוז בבית המטופל, כנגד הפחתת התשלום בעד שירות אשפוז במחלקות פנימיות, רשאים השרים, לבקשת בית החולים וקופת החולים, לחשב להם תקרת צריכה ברוטו לשירות אשפוז במחלקות פנימיות, הנמוכה מתקרת הצריכה ברוטו שנקבעה לבית החולים ולקופת החולים לפי הוראות סעיף 2; לעניין זה, "שירות חלופת אשפוז בבית המטופל" – שירות טיפול רפואי בבית המטופל, כתחליף לאשפוז בבית חולים ציבורי כללי.


אני מניחה שנגיע לסעיף הזה כשנדבר על הנושא של מודל הפנימיות וכל הנושא של אשפוז הבית.

אשפוז בית ומודל פנימיות, משרד הבריאות והאוצר יציגו לנו אחר כך. נא לרשום להערה.

סעיף 14, תשלום בעד שירות דיפרנציאלי ושירות בריאות אחר.


14.
(א) קופת חולים תשלם בעבור שירות דיפרנציאלי או שירות בריאות אחר שרכשה בכל בית חולים ציבורי כללי, בכל אחת מהשנים 2021 עד 2024, סכומים כמפורט להלן, לפי העניין:






(1) אם קופת החולים רכשה שירותים דיפרנציאליים ושירותי בריאות אחרים עד לרצפת הצריכה ברוטו – רצפת הצריכה נטו לאותה שנה, אלא אם כן ראו השרים שבית החולים הציבורי הכללי לא הסכים לספק לקופת החולים, באותה שנה, על פי בקשתה, שירותי בריאות הדומים בהיקפם הכספי, בזמינותם ובתמהיל שלהם לשירותי הבריאות שסיפק בית החולים לקופת החולים בשנה הקודמת;






(2) אם קופת החולים רכשה שירותים דיפרנציאליים ושירותי בריאות אחרים מעבר לרצפת הצריכה ברוטו ועד לתקרת הצריכה ברוטו – משלמים את רצפת הצריכה נטו לאותה שנה בתוספת של לא יותר מ־80% מהמחיר המלא בעבור שירותים דיפרנציאליים ושירותי בריאות אחרים שנרכשו מעבר לרצפת הצריכה ברוטו;













(3) אם קופת החולים רכשה שירותים דיפרנציאליים ושירותי בריאות אחרים מעבר לתקרת הצריכה ברוטו – משלמים את תקרת הצריכה נטו בתוספת סכום מופחת כמפורט להלן, לפי העניין:







(א) בעבור רכישת שירות דיפרנציאלי מעבר לתקרת הצריכה ברוטו שנקבעה לשירות כאמור – לא יותר מ־55% מהמחיר המלא של השירות;







(ב) בעבור רכישת שירות בריאות אחר, מעבר לתקרת הצריכה ברוטו שנקבעה לשירות כאמור – לא יותר מ־30% מהמחיר המלא של השירות.





(ב) על אף האמור בסעיף קטן (א), רכשה קופת חולים מבית חולים ציבורי כללי, בכל אחת מהשנים 2021 עד 2024 –






(1) שירותים דיפרנציאליים בסכום הנמוך מתקרת הצריכה ברוטו שנקבעה לשירותים אלה, ייווסף ההפרש שבין הרכישה בפועל ובין תקרת הצריכה ברוטו, של שירותים אלה, לתקרת הצריכה ברוטו של שירות בריאות אחר;






(2) שירותי בריאות אחרים בסכום הנמוך מתקרת הצריכה ברוטו שנקבעה לשירותים אלה, ייווסף ההפרש שבין הרכישה בפועל ובין תקרת הצריכה ברוטו, של שירותים אלה, לתקרת הצריכה ברוטו של שירות דיפרנציאלי.


זאת אומרת, בסעיף קטן (ב) יש לנו המעבר בין הקופות הדיפרנציאליות לשירותים האחרים בתקרות. סעיף 14 זה ממש התשלום המופחת שמשולם.

אם אפשר בסעיף הזה (3)(ב) בנושא של השירותים הרפואיים האחרים של 30%, מדובר בשירותים שגם להם יש תורים ארוכים, המתנה ארוכה, וזו פגיעה משמעותית מאוד. אנחנו חושבים שגם בשירותים אחרים זה צריך להיות 55% ולא 30%.

אני ביקשתי את זה בהסתייגות שלי.

נראה לי שכדאי לשמוע את הקופות לפני שאנחנו נתייחס.

אנחנו רוצים לוודא שזה רק לעניין התשלום, והתקרות האלה לא משתנות לשנה אחר כך. צריך שיהיה ברור בתוך הסעיף שמדובר בתשלום לאותה שנה, וזה לא שהתקרה מתעדכנת שנה אחר כך.

רקפת, שאלו כאן, אני רוצה את חוות דעתך, שירותים רפואיים אחרים של ה-30%. ציין כאן ד"ר מיקי הרברטל שזו פגיעה משמעותית. גם כאן האלפא מבחינתו צריכה להיות 55% ולא 30%.

בשירותים האחרים, האמבולטוריים? למה, זו העלות השולית שלהם? לא כל כך ברור לי מאיפה הם הגדילו אותה לכזה מחיר.

כמות התורים שיש לדברים האלה היא מאוד משמעותית, והעלייה בפעילות הזאת, זה מתבקש. כרגע ממתינים לכל הפעולות האלה הרבה מאוד אנשים. אנחנו רוצים לתת את השירות. יש צורך של האזרחים לקבל את השירות הזה, והשימוש באלפא כזאת נמוכה אומר פגיעה משמעותית מאוד בתוך בתי החולים. דרך אגב, ברור לי לחלוטין שהקופה לא רוצה, וזה בסדר. אני מבין את זה.

היא רוצה לפתח את השירותים בקהילה. מוריס, בבקשה.

דיברתי על זה כבר פעם. אנחנו מאוד מעדיפים, וגם המבוטחים צריכים להעדיף לקבל את השירותים בקהילה. אני לא אכנס לאיכות אלא אכנס למחיר שאזרח משלם. אזרח שהולך למרפאת חוץ בבית חולים משלם השתתפות עצמית של בין 100 ל-150 שקלים. אנחנו לא רוצים שאזרחים ישלמו את הסכומים האלה. בסוף יש היצע רופאים, אני רוצה שהרופא הזה יקבל את המבוטח בקהילה. עם כל הכבוד, בסוף גם בית חולים, כל אחד מסתכל על המחיר הממוצע ולא על המחיר השולי, וזה מה שקובע. כולם מבינים שיש פה איזשהו מנגנון, אז עכשיו במקום 30% זה יהיה 35%, אז במשהו אחר זה יהיה פחות.

זה לא סכום אפס.

כרגע מה שאתה עושה זה סכום אפס.

לא.

אז מאיפה הגיע הכסף? בואו לפחות נשים את זה על השולחן. הרי גם לך זה לא משנה אם זה הגיע באמצעות הקטנת הנחה פה, אותך מעניין מקורות. המטרה שלנו היא לפתח שירותים בקהילה, וזה המיקוד וצריך לזכור. לכן נתתי את הדוגמה של המחירים. אני יכול לדבר אם רוצים גם על גסטרו ומה שאתם רוצים, ולדבר על העלויות של לצרוך את השירות הזה בבית החולים בין ללכת למכון. אותו שירות בדיוק עולה חצי מחיר, ולכן אנחנו מעדיפים לעשות את השירותים האלה. זה יותר יעיל, יותר זול למבוטחים ויותר נכון.

אחר זה לא רק שירותים אמבולטוריים. אחר זה גם החולים על אקמו ובטיפול נמרץ וכאלה ששוכבים בנוירולוגיה.

ענת, אנחנו יודעים באחוזים כמה זה ואנחנו יודעים כמה זה גם עולה.

עולה הרבה.

נכון.

אני סמנכ"ל כספים בבית החולים רמב"ם. דבר ראשון, לא מדובר על תוספת הוצאה לקופות ביציאה לדרך, זה רק אם הם יגדלו בפעילות, ואף אחד לא מכריח אתכם לגדול אצלנו בפעילות. אם יש לך חלופות בקהילה, אתה יכול לעשות את זה בקהילה. אף אחד לא מכריח אותך לעשות את זה אצלנו.

זה כמו מטופל המיועד להעברה. לא יביאו את הדבר הזה על הקופות, ואתם תגידו שצריך, כי בסוף הקופות צריכות לפתח את זה בקהילה. זה דו צדדי, לשני הכיוונים.

אם מוריס לא ירצה לשלוח אלי ממכון גסטרו, הוא יודע היטב לא לשלוח. דבר שני, יש שירותים שלא קיימים בקהילה. אין יום שאני לא מקבל טלפון לקיצור תור לפט סיטי. הטירוף הוא נוראי. מי שחושב שאני יודע לעשות טיפול פט סיטי באלפא 30%, אלה הספדים בטירוף. אז לא אמרתי מחיר מלא. אני מבין שהקאפ נועד לא לתת לי מחיר מלא בשולי. אבל 30% זה הקיצון של הקיצון.

דיברה פה ד"ר אנגל על אקמו שנמצא בקבוצה הזאת. כל טיפול נמרץ נמצא בקבוצה הזאת. אקו לב, יש תורים מטורפים, אנחנו לא מצליחים לתת. אני לא יכול לפתוח אחר הצהריים אקו לב כי אלה רופאים, וזה אחד החסמים הכי קשים היום כדי לעשות אבחון לב כמו שצריך לאקו לב. אם יש לך פתרונות בקהילה לאקו לב, תן את זה בקהילה, אל תשלח אלי.

שלמה, בוא נוריד את התקרה ונעלה לך. הרי אתה לא חייב לשלוח, אז תוריד את התקרה.

אבל מה הקשר בין תקרה, שזו היציאה לדרך, לבין גידול בפעילות? אני מדבר על גידול אלקטיבי.

אתה אומר שאתה לא חייב לשלוח, אז תוריד את התקרה.

אתה יודע היטב לא לשלוח כשיש לך טיפולים בקהילה. תנו לזה אלפא סבירה. כמו שבמשרד הבריאות ובמשרד האוצר הבינו שבניתוחים חייבים לתת אלפא 55, שמישהו יסביר את ההיגיון מה ההבדל בין ניתוח לבין פט סיטי ובדיקת אקו. למה לחולים שצריכים ניתוח כן נותנים פתרון, ולחולים שצריכים טיפול אחר – הם מוזנחים. אני לא מצליח להבין את זה.

בתוך כל הביצועים שלך, שלמה, כמה זה פט סיטי וכמה זה פעילויות שאין לך כאלה עלויות. אז בסופו של דבר זה ממוצע, וזה הממוצע שמשקף את העלויות. צריך לזכור שעד הבסיס אתה מקבל מחיר מלא.

ואתה יודע בדיוק מה ההבדל בין פעולה שמתבצעת בחדר ניתוח לפעולה שמתבצעת במסגרת מרפאה מבחינת מבנה עלויות.

את יודעת לעשות אקו לב באלפא? את יודעת לעשות פט באלפא?

המחיר הממוצע שאנחנו יודעים הוא יותר נמוך מהמחיר. אתה גם יודע את זה.

אז תשלח לקהילה אם יותר נוח לך.

אז תוריד את התקרה שאני לא אהיה חייב לקנות אצלך.

אתה לא תפתח בקהילה, כי נוח לך לעשות אצלי אז אתה שולח את התורים אלי.

אני אסכם. צד אחד של השולחן הסביר מדוע ההנחה היא גבוהה מדי.

כל הקאפ פה מתמצה.

אין בעיה, אבל שלא תהיה אשליה שהוא מביא איזושהי בשורה, הקאפ הזה. צריך להבין שהוא פוגע במערכת, הוא פוגע במטופלים.

אנחנו אמרנו שביום שאחרי אנחנו נוכל לבטל את הקאפ, לבטל הסדרי בחירה, הכול ביחד.

כל עוד זה על השולחן ולא מנסים להציג שיש פה משהו למטופלים, אז אפשר להתחיל לדון.

רועי, תסכם לנו את הסעיף הנ"ל בבקשה כדי שנוכל להתחיל להתקדם הלאה. זה רעיון ממש טוב שאתם תהיו אלה שמסמכים מהצד הזה.

זה הרעיון הכי גרוע, שהאוצר יסכם.

חבר הכנסת כץ, תרשה לי לחלוק עליך.

רצינו לבדוק ערנות. סליחה, משרד הבריאות בשיתוף משרד האוצר ובפיקוח על הוועדה.

השיעורים האלה בסופו של דבר משמרים איזשהו ביטוי לעלות שלילית ממוצעת שאנחנו בדקנו גם בקאפים הקודמים. הפער שיש בין שירות דיפרנציאלי וניתוחי לבין שירות אחר היה מתוך בחירה של הממשלה. שירותים מסוימים יותר לתעדף זה לא אומר שאין עוד עבודה לעשות בשירותים אחרים, ומאוד יכול להיות שבמהלך שנות הקאפ משרד הבריאות יחליט לקחת שירותים מסוימים מהאחר, להעביר אותם לתוך ה-DRG. המשמעות של זה תהיה מצד אחד שההנחה תהיה יותר גדולה, מצד שני זה צריך להיות בסכום אפס אל מול הקופות. אבל הדבר הזה הוא אפשרי וזה לא חקוק בסלע. לכן מצד אחד המספרים הנ"ל מבטאים איזשהו איזון שיש בין הקופות לבין בתי החולים, וגם בהקשרים לקאפים קודמים, והם כן מבטאים איזשהו פער תמריצים שהמדינה רוצה לייצר על דברים שהיא רוצה יותר לתמרץ. מאוד יכול להיות שיש דברים שצריך להכניס לשם.

כמה לדוגמה עולה בדיקת פט סיטי שהוזכרה פה? מה העלות ומה גובים מהקופה?

אני לא יודע בעל פה. אני יכול לבדוק.

חייבים לתאר שעל הדבר הזה יש עבודה מאוד ארוכה. פנינו גם לקופות החולים וגם לבתי החולים. על סעיפים שאפשר להוציא ולהחריג מהסעיף הזה ולהעביר אותם לקהילה, נעשתה עבודה. בסוף יש רשימה ארוכה של שירותים מוחרגים. מה שהצלחנו להחריג מופיע שם וזה נעשה די בהסכמה בין הגופים. צריך לזכות שהקאפ לא נולד אתמול, הוא נולד לפני 20 שנה, וכל שנה עושים בו שינויים לכאן ולכאן. אפשר לא לחוקק אותו, עם כל המשמעויות שלו. לוקחים את הקאפ הקיים ועושים עליו שינויים כאלה ואחרים. לא ב-30% זה נעשה שינוי דרמטי, זאת אומרת זה די מה שהיה בפעם הקודמת. אז השינוי הגדול הוא כמובן בסעיף הבא, בפנימיות, ולא נעשה פה שינוי דרמטי לעומת מה שהיה קודם.

חבר הכנסת כץ, רק לסבר לך את האוזן, רמב"ם רכש השנה שני פטים סיטי חדשים. אפס עלות למדינת ישראל. ואחר כך כשאני עושה פעילות כדי לטפל בזה אני מקבל 30%.

אני לא אומרת שמערכת הבריאות לא נמצאת במחסור, אבל אנחנו צריכים לראות גם הוגנים לכל הצדדים. ואם אתם רוצים נוכל לפתוח הכול. נוכל לפתוח גם ספרים. התשלומים של הפט סיטי ושל ה-MRI משולמים בתוך בית החולים. אנחנו יכולים לפתוח ספרים של כל בית חולים, לראות אם זה התשלום הכללי, איפה זה נכלל, האם בקרן מחקרים כזאת, האם במשהו אחר. הכול בסדר והכול יכול להיות על השולחן. אני מכירה את כל החומר מבפנים ואני לא אומרת את הדברים מתוך חוסר ידיעה. אנחנו גם נעשה דיון נפרד על פט סיטי ו-MRI וכדומה. אגב, היושבים כאן מצד ימין של השולחן גם היו שמחים שיהיה להם MRI ופט סיטי בקהילה כדי לא לשלוח ולחסוך את האלפות האלה והתקציבים האלה. יכול להיות שנקיים דיון ביום שאחרי על כל המכשור במערכת הבריאות, וגם תקציבים שאני מתכוונת לשים לתוך הדבר הזה, ולהגיד איפה זה אמור להיות. בואו נקיים דיון פתוח ונקבל החלטה האם באמת זה אמור להיות כאן או שם ואיך אנחנו מתעדפים. אין בכלל ספק שבתי חולים עושים עבודת קודש ולבתי החולים מגיעים מקרי קצה ובתי חולים עושים מה שקופות החולים לא יכולות לעשות. יש כאן איזון בתוך המערכת בעולם הבריאות. אבל אנחנו תמיד יכולים להיות שקופים על הכול, ואי אפשר לדרוש מצד אחד מטופל המיועד להעברה ולהגיד להם: אתם חייבים לפתוח שירותים בקהילה ואתם חייבים להוציא ממני, ואם לא תוציאו ממני אני אקח לכם כסף, ומצד שני גם לבוא עם גרזנים אחרים. לא הכול יכול להיות על הקהילה, וגם לא הכול יכול להיות על קופות החולים. אני אומרת את זה בצורה עדינה ואני אומרת מתוך ראייה שאני מכירה את הספרים לעומק של כולם, גם חברות הבנות שהן פה, גם חברות הבנות שנמצאות במקומות אחרים. וזה בסדר, אני לא באה מתוך מקום שיפוטי, אבל אנחנו צריכים להסתכל על טובת המערכת. אני מזמינה אתכם לחשוב איתי ביחד ולהציע הצעות אופרטיביות אמיתיות, לא ספינים ולא טייטלים שיכולות להיות לעזר לטובת המערכת. נמצאים פה חברי כנסת שזה העולם שלהם, ואתם כמוני יודעים כמה קשה להבין את עולם הבריאות מבפנים ולהיות מומחים בו. אני אומרת את הדברים למען הגילוי הנאות ולמען השקיפות של כולם. אני בעד שני הצדדים ואני אעשה הכול מתוך הוועדה הזאת כדי להרים את זה כמה שיותר למעלה ולהילחם על התקציבים ולהגדיל תקציבים של פנימיות מ-90 מיליון ליותר ולהוריד סעיפים שלא צריכים להיות. אבל אנחנו נעשה את זה ביחד. יש לכם פה נציגים שאני לא רואה בהם אויבים, אני רואה בהם אנשים שבאמת מנסים לעזור, מתוך נקודת המבט שלהם, וכל אחד מתוך נקודת המבט שלו. אנחנו צריכים לשים את מה שאנחנו רוצים. לכן אמרתי, כל אחד ייקח את המסמרות שהם באמת חשובים לו.

להבהיר, הם לא האויבים שלי, הם שותפים שלי. בתי החולים הציבוריים הם שותפים שלי.

ככל שלהם יהיה יותר לך יהיה יותר, ולהפך.

אתם פחות.

אני בסדר, מיקי?

אנחנו רואים בך שותף מאוד משמעותי, אני רוצה שתדע. אפילו שלחנו לך מקרב אחד מכוחותינו סמנכ"ל שעוזר מאוד לבית החולים שלך.

הבנתי. אני עכשיו שואלת מה התפקיד הבא של רועי.

יש שמועות שהוא מכוון לכיסא פה.

נשמח לקבל אותו לחיקנו אם הוא ירצה.

אל תסתכל עלי, רועי, אצלנו זה פריימריס.

אין הסדרי בחירה.

אני יכול להגיד שלי אין כבר תפקיד הבא. יש לי ארבע שנים פנסיה.

עמיחי גלרנטר מלניאדו, נמצא בזום.

תודה רבה. שלום לכולם. שתי נקודות בנושא האלפות של השירות אחר, רק בשביל שנדע על מה אנחנו דנים. בקאפ הקודם האלפות באחר היו 35, ובנוסף הוסיפו עוד רצועה של 55 בגובה הנחות התעריף שהיו. כי ברגע שהפחיתו את הנחות התעריף רצו לצמצם את הפגיעה בבתי החולים הקטנים שהיו להם הרבה הנחות תעריף, אז אמרו נגדיל את האלפות ל-55. בקאפ הזה לא רק שהורידו את רצועת הנחות התעריף, אלא גם הורידו מ-35 ל-30. חשוב שנדע שיש פה ירידה משמעותית באלפות בשירות הזה.

נקודה שנייה, אנשים חושבים שאחר זה משהו קטן. לא, אחר זה רוב פעילות בית החולים. זה נכון לגבי רובם ככולם של בתי החולים. אחר זה כל האשפוזים, טיפול נמרץ, זה מלא שירותים. בסוף השירותים שאפשר כביכול להעביר לקהילה הם אחוזים מאוד קטנים, וגם לגביהם אפשר לדון כמה באמת אפשר. זאת אומרת, אם יש לי מכשיר MRI אחד, אני רוצה למלא אותו כמה שיותר. אם אני מתחיל משמרת לילה, אני מביא עובדים ללילה, אני צריך את זה באלפא 30. זה לא מכסה לי. לכן אם אתם רוצים שהמכשיר שלי יעבוד רק בבוקר, אפשר, אבל אם אתם רוצים שהוא יעבוד בלילה חייבים אלפות גבוהות יותר כדי שיהיה אפשר להפעיל את כל המכשירים שגם ככה עומדים בבית חולים, כי כל בית חולים חייב MRI, ולכן האלפא של האחר צריכה להיות גבוהה יותר. בפרט כל הנושא של רצועת התעריף שהייתה קודם, צריך להחזיר אותה.

תודה רבה. אנחנו ממשיכים, סעיף 15, תשלום בעד שירות אשפוז במחלקות פנימיות. אגיד את סד הזמנים שלנו, כי אנחנו צריכים לפנות פה את חדר הוועדה. יש כנס גדול מאוד של המאבק למלחמה באלימות מינית, של חבר הכנסת מוסי רז היקר ואנוכי, ואתם מוזמנים כולם. זה מתקיים באודיטוריום בשעה 14:00. מיד אחר כך נחזור לכאן. הוועדה תיפתח ב-16:30 ונדון בערך עד 19:30. ביום חמישי אנחנו מקיימים יום לימודים מלא שייפתח בשעה 09:30 ועד בכלל.

אני מציעה שנציג את ההסבר לפני ההקראה. הכנו מצגת. נסביר במבט על, כי קצת קשה להבין את זה מכל הפרטים שכתובים, מה השינוי שאנחנו מציעים פה בהתחשבנות במחלקות הפנימיות. נמצא איתנו גם פרופ' אבישי אליס, שהיה גם שותף גם בוועדת טור-כספא. כמובן נשמח גם לאינפוט שלו.

המחלקות הפנימיות בישראל, אנחנו מדברים על 108 מחלקות. כמעט 4,000 מיטות במחזור התחשבנות של 2.5 מיליארד.

אם אנחנו מדברים על גידולים בפנימית, בשנות הקאפ הקודם אנחנו מדברים על גידול של 1% בשנה בימי אשפוז, ובתקופת הקורונה הייתה ירידה משמעותית מאוד בצריכה במחלקות הפנימיות. היא קשורה גם לזה שמחלקות הקורונה הם חלף פנימית, זאת אומרת זה אותו כוח אדם, אז היה צורך בחלק מהמקרים לסגור מחלקות פנימית ולפתוח במקומן מחלקות קורונה. וזה קשור גם לכל הסגרים ולירידה בביקושים, או איזשהו תת טיפול שהיה בתקופה הזאת, כי אנשים העדיפו להישאר בבית במקום להגיע ולקבל את הטיפול.

בפועל כל מחלקות הקורונה שנסגרו חזרו לפנימיות?

כן. זה מ-2000 עד 2015, אם אנחנו מסתכלים על ימי אשפוז ל-1,000 נפש יכולים לראות ירידה לאורך שנים. יש לזה כל מיני הסברים.

יש לכם שקף באילו גילאים הירידה?

זה גם מתוקנן לגיל. אם אנחנו מסתכלים על 2019,שהייתה שנה נטולת קורונה, לעומת 2021, אין לנו נתונים עד סוף השנה, כי באמת ההתחשבנות נסגרת באיחור, אבל אפשר לראות שאחרי הגל השלישי הייתה עלייה מאוד משמעותית, ואם בשנת 2020 היינו בירידה של 22%, היום אנחנו נמצאים בירידה של כ-7%. כלומר, המחלקות הפנימיות מתמלאות בחזרה. אנחנו לא יודעים כרגע להגיד האם הירידה היא פרמננטית או לא, אלא אנחנו חושבים שלא. אנחנו רואים אותן מתאוששות חזרה ומאמינים שהם יגיעו לאותם סדרי גודל, ככל שהקורונה תחלוף. זה קו מגמה שאפשר לראות כבר על 2021 ואנחנו מאמינים שהוא יתגבר.

2021 זה עד אפריל?

כן. לנו יש נתונים עד אוגוסט. מאפריל ועד היום זה קצת קשה להביא נתונים, כי יש תהליך של ערעורים שלוקח לפחות חצי שנה, אז הנתונים לא סגורים. לכן לא הראינו נתונים אחרי אפריל. אבל ממה שהשטח אומר לנו ומשדר לנו, והתפוסה שאנחנו מנתרים אחריה במחלקות הפנימיות, אנחנו נמצאים פחות או יותר על 7% מתחת למה שהיה ב-2019 באותה תקופה. שזה לא ה-22% מתחת שהיה בשנה שעברה, זה עלה. כולל קורונה, עם הקורונה זה 13%. אלה דיוקים שאפשר לעשות. אבל לשאלה האם הירידה היא פרמננטית או שיש התאוששות, כרגע נראה שהמגמה היא שהפנימיות יתמלאו בחזרה כשהקורונה תחלוף. אנחנו לא נביאים, אנחנו לא יודעים להגיד מה יהיה.

על בסיס מה זה?

על בסיס קו המגמה שאתם רואים פה.

אפשר גם להסתכל מה היה בשנים קודמות. גם כשהקורונה הייתה, זה לא שאנשים לא היו צריכים את הפנימיות. יש כאלה שהיו מאושפזים בקורונה גם בבעיות פנימיות.

כשאנחנו מסתכלים על הפנימיות אנחנו לא מסתכלים רק על האשפוז במחלקות הפנימיות, אנחנו מסתכלים על כל רצף הטיפול, מהמוקדים בקהילה, ההגעה למיון, האשפוז בפנימית או חלופת אשפוז, אשפוז בית, האשפוז ההמשכי. הקאפ בעצם מתייחס לכל החלקים האלה, בין אם זה המיון שנמצא בסעיף 18, ההחרגה שלו מהקאפ, והמטרה היא לעודד פתיחה של המוקדים בקהילה, כי בעצם אנחנו מסירים חובת רכש. ברגע שאנחנו מסירים חובת רכש הקופה יכולה לרדת כמה שהיא רוצה, היא לא חייבת לשלוח למיון כדי למלא איזושהי רצפה. זה משהו שנכנס ב-2017, אנחנו מבקשים להמשיך אותו. אנחנו חושבים שהוא עשה טוב מאוד.

לגבי המחלקות הפנימיות, זה בעצם המודל שאנחנו מציעים, שיטת התחשבנות חדשה שנציג אותה עכשיו. על אשפוזי בית כבר דובר פה, מנגנון לפתיחת אשפוזי בית בבתי חולים.

לא הבנתי לגבי המיונים שאמרת.

מה שעשו ב-2017, החריגו אותם מהחקיקה. זאת אומרת, אמרו לא חל עליהם ריסון, אין הנחות, אין תקרה. אבל גם אין רצפה. זה מאפשר לקופות החולים לפתוח מוקדים בקהילה ולרדת באופן חופשי בהפניות למיון. אין להם מגבלה.

התעריפון הוא מלא? הם משלמים 100%?

81.5%.

אז כן יש קאפ, כלומר יש תקרה.

נכון. לא הגדלנו את ההנחה. זה לא קאפ, זו הנחה רוחבית, אבל אין אלפא. אין ה-55 וה-30.

ברגע שזה לא קיים, לקופה זה לא רווחי, היא מעדיפה לעשות את השירות שלה בקהילה, שזה הרעיון של מודל הפנימיות.

אני מערערת על ה"לא רווחי", כי אני לא יודעת מה התעריפון ולא יודעת מה זה ה-83%.

אני חושב שזו הצלחה מסחררת. יעידו מנהלי בתי החולים. זה גרם לירידה של הגעה למיון, כי במקום שישלמו אלפא על מחיר המיון שזה 300 שקלים, ואז לקופה אין אינטרס לפתח מוקד בקהילה, עכשיו המחיר שהקופה רואה זה 1,000 שקלים ואז היא אומרת אז אני אקים בקהילה ב-500 שקלים. זה ההי המודל. הוא עבר פה בחקיקה ב-2010 ושינה דרמטית את הביקושים במיון.

יכול להיות שאתה צודק, אבל אני יכול להעיד רק על רמב"ם. היינו שותפים בהרבה מאוד פעילות לעזור לקהילה. אני חייב להגיד, בראייה שלנו, מי שלא צריך להיות בתוך בית חולים לא צריך להיות בתוך בית חולים. בית חולים זה לא מקום טוב להיות בו. וכל הפתרונות האלה של חולים שלא צריכים להיות בבית חולים הם מקובלים לחלוטין. בסוף זו טובת החולה, אין ויכוח. התחלת המיונים, היה בוסט מאוד גדול שקפא מאוד, יכול להיות שגם בגלל הקורונה. כל המשק השתנה מבחינתנו כרגע.

שאלתי על המיונים, האם הדרך שהם עשו באמת עבדה וזה עזר.

כן. בסופו של דבר אנחנו רואים באמת פיתוח של שירותים בקהילה, גם בזמינות קרובה יותר וגם זה משהו שאנחנו לא רוצים שכל מטופל יגיע ישר למיון.

ברור. הם אומרים שזה עזר. יש הלימה בין מה שהאוצר אומר למה שקופות החולים אומרות. לא תמיד ההלימה הזאת קיימת.

בנקודה הזאת יש תמימות דעים שהסעיף התקציבי יישאר.

רק לחדד את הדבר הזה, יש בכל חדר מיון מה שנקרא מיון שוכבים ומיון מהלכים. מיון המהלכים ב-80% צריך להיות בקהילה, אין ויכוח.

כדי לאפשר לתת למיון של השוכבים ולמקרים האקוטיים יותר את תשומת הלב, את היחס ואת הטיפול, ובאמת לא להעמיס.

אגב, גם בנושא של אשפוזי בית, אם הקהילה היא זאת שקולטת את האנשים, היא גם יכולה להפנות אותם לאשפוז בית בקהילה וזה גם ייעל את הטיפול אם אנחנו מסתכלים על זה במובן הרחב. בנושא של האשפוז ההמשכי, יש לנו סעיף 17 של המיועדים להעברה שאנחנו נפרט עליו בהמשך.

נסביר מעט מה הכשלים שראינו במודל הקודם במחלקות הפנימיות. המודל הקודם מתבסס על כך שבית החולים רואה הכנסות במחלקה הפנימית לפי מספר ימי האשפוז שהוא גובה. יש קשר ישיר בין מה התפוסה שיש לי לכמה אני מקבל, וזה עלול לייצר תמריצים לא טובים ואיזשהו צורך תמיד להישאר בתפוסות גבוהות כדי לא להיות הפסדי. כי מן הסתם רוב העלויות של בתי חולים במחלקות הפנימיות הן עלויות קבועות, המון הוצאה על כוח אדם. זה לא משהו שאם פתאום התפוסה במחלקה הפנימית היא 50%, בית החולים לא יודע להתמודד עם דבר כזה. זה משהו שהמודל הקודם עשה.

דבר נוסף זה התשלום. התשלום עצמו היה פר יום, ואין שום קשר בין כמה תשומות אני השקעתי במטופל כבית חולים לבין התשלום שקיבלתי. יש 2,400 שקלים ברוטו, זו ההכנסה לפנימית. זה לא משנה אם עשיתי לו חמישה ייעוצים ועשר בדיקות MRI באותו יום, זה מה שאני מקבל. השיטה הזאת לא מייצרת את התמריצים הנכונים לתת את המקסימום שאפשר לתת למטופל או את התשלום הראוי שבית החולים צריך לקבל על מקסימום שהוא רוצה לתת למטופל.

כשאנחנו מסתכלים על קופות החולים, גם לקופות החולים במודל הישן יש איזשהו תמריץ לא נכון בהוצאה מהאשפוז, כי למעשה אם הם יודעים שבית החולים ירצה לשמור על תפוסות מלאות או לפחות יש לו התמריץ הכלכלי לשמור על תפוסות מלאות, ברגע שהם מוציאים את המטופל לאשפוז המשכי ומתחילים לשלם עליו לאשפוז המשכי הם יוצאים מנקודת הנחה שההוצאה שלהם בפנימית לא תרד. שהמיטה תמיד תתמלא במטופל חדש שייכנס, שבוודאי צריך לקבל את הטיפול הזה אבל ההוצאה שם לא תרד, ואז להוציא את המטופל משם לאשפוז המשכי זה תשלום כפול. אז גם במובן הזה יש פה משהו שאנחנו רוצים לתקן בתמריצים.

אלה הכשלים שעליהם דיברה ועדת טור-כספא שרצתה לתקן אותם והמליצו פה על מודל חדש. עכשיו נדבר קצת איך המודל החדש הזה יעבוד. נתחיל מצד בתי החולים. אנחנו רוצים לנתק את הקשר בין סך הפעילות לסך ההכנסה. בית החולים הולך לקבל איזשהו סכום קבוע שמבוסס על הצריכה שהייתה אצלו בפנימית ב-2019-2018 עם איזשהם קידומים. לא משנה כמה ימי אשפוז הוא יאשפז. גם אם הוא נמצא ב-50%, הוא יקבל את אותם 400 מיליון. אם הוא עשה 200 ימי אשפוז או עשה 100 ימי אשפוז, הסכום שהוא מקבל הוא סכום קבוע.

על חשבון מה זה? אתם לא באים לתת לו מתנה. מאיפה מורידים את זה?

לא מורידים את זה.

כאן הכניסו כסף לפנימיות, כאן יש הכנסה של כסף. כשדיברנו על כסף תוספתי, וד"ר מיקי הלברטל דיבר על כסף שהוא תוספת, כאן במודל הפנימיות הכניסו כסף תוספתי של 90 מיליון שקלים. סליחה, זה כסף אחר.

נכון. אבל אם זה אומר שהקופות אומרות: היום אני נמצא ב-13% פחות ממה שהייתי ב-2019 – בית החולים, החל מה-1 בינואר 2022 יראה את אותם 13% גם אם התפוסה לא הייתה מלאה.

ואיך ימדדו לו? כל פעם בשנה עוקבת אתם מודדים?

זה מה שרואה בית החולים. הסך הכול שהוא יקבל יהיה אותו מספר.

אני שואל על בית החולים. אתם מודדים לו בשנה עוקבת?

לא.

על פי 2019-2018.

נגמר. מה עוד שנתיים-שלוש?

עד שנסיים את החקיקה הזאת זה יישאר עם אותו סכום. זאת אומרת, הם לא מפסידים, זאת האמירה. אם קופה מסוימת ירדה ב-70% זה לא אומר שהפנימית נפגעת עכשיו. זה לא שיש רצפה ויורדים ב-5%, מובטח להם 100%.

וגם אם במקום תפוסה של 100% הייתה לו תפוסה של 120%, נניח במסדרונות וכדומה, הוא יקבל אותו דבר?

השאלה מה הכיוון. זה מה שניסינו להראות קודם, לאן אנחנו הולכים. אנחנו לא נמצאים בכיוון של עלייה.

2020 יורדת מהחישוב, נכון?

כן.

גם 2021 צריכה לרדת.

מצד קופות החולים אנחנו לא רוצים לייצר איזושהי אדישות לגידולים במחלקות הפנימיות, ולכן כל שנה החלוקה של אותה תקרה, של אותם 400, בין קופות החולים תהיה ביחס לצריכה של אותה קופה בשנה הקודמת. זאת אומרת, אם אני כללית בשנת 2021 הייתי 50% מהצריכה באותו בית חולים, בשנת 2022 אני אשלם 200 מיליון שקלים מאותה תקרה. אם ירדתי ובשנה הבאה אני 45% באותו בית חולים, אז אשלם 45% מאותה תקרה. זאת אומרת, לי לקופה יש גם תמריץ שפחות מטופלים שלי יגיעו לפנימית, לטפל בהם יותר בקהילה או להוציא אותם יותר לאשפוז המשכי. זה הרעיון של צד קופות החולים במודל הזה.

ניסיתי להבין למה הראית את הגרף שמראה את אחוז האשפוזים, ואז אני השאלה שנשאלת היא מה קורה אם המכסה מסתיימת, האם הקופה לא תשלח את החולים? היא תשלח. ואז בעצם זה נופל על בתי חולים. בתי חולים יצטרכו לספוג את זה. האם הכנתם איזושהי אלטרנטיבה? כי הרי אף אחד כאן לא יודע. ואם מישהו יודע מה יקרה, אולי אשאל אותו מתי הבת שלי מתחתנת, כי אני לא יודעת לגבי הנבואות איך זה עובד אצלכם.

ויש לה בת מהממת.

היא הכי יפה שבעולם. והיא רואת חשבון. תואר שני. אולי אמצא חתן בסופו של דבר.

רק פה את תמצאי חתן.

רועי כבר מחפש לי. הוא אומר: אני אוריד אותה ממני אם אני אמצא לה חתן.

זה גם יהיה באישור ועדת הבריאות?

רק.

אני מציע לך את האוצר, עדיף לך.

השאלה שאני שואלת, הרי זה משהו חדשני. האם הכנתם איזושהי אלטרנטיבה במידה וזה לא יהיה? כי אני חוזרת שוב לנושא של הנבואה, היא ניתנה לשוטים. הרי אנחנו לא יודעים. בתופעה של הקורונה אנחנו יודעים איך לטפל אולי במצב נתון, אנחנו לא יודעים מה היא תיצור. כשהיא תיצור כל מיני דברים שיהיו מאוד בעייתיים מבחינה בריאותית לטפל בהם, זה ייפול על הפנימיות. הרי אני לא רואה איפה מטפלים בהם חוץ מהפנימיות. אז אני כבר צופה עומס על הפנימיות, כי הם עוברים את המכסה ואז הקופות שולחות לשם, כי אין מכסות. לאן הם ישלחו מישהו שפתאום לא יכול לאכול או לשתות? עדיין הקורונה לא נמצאת בשלב כזה שיש מחקרים מה יהיה ואיך יהיה. מישהו יכול לצפות מה הולך להיות בשנים הבאות? יש לי יועצת מדהימה, שהייתה יועצת שלי שנה וחצי, חלתה בקורונה, היא יושבת בבית מעל שנה וחצי, היא כבר לא חולת קורונה והיא בחורה צעירה, אבל התופעות שיש לה מדאיגות. היא לא מסוגלת ללכת, ואנחנו מדברים על למעלה משמונה חודשים אחרי שהיא חלתה. האם הכנתם איזושהי תוכנית אלטרנטיבית? בואו נקווה שלא, והתוכנית הזאת תרוץ ויישאר עוד תקציב. אבל האם הכנתם תוכנית מה יקרה אם יהיו עומסים? הרי מה יעשו בתי החולים? הם יבואו לוועדת בריאות, אנחנו נזמן אתכם לדיון.

אני חושבת שאת צודקת, בוודאי שיש סיכון מסוים בתוכנית הזאת אם פתאום יקרה משהו מאוד מפתיע ביחס לנתונים שראינו בשנים האחרונות והפנימית תעלה ב-20%. בהתחשב בסיכון הזה כן הסתכלנו על הגידולים שהיו בפנימית בשנים האחרונות. וכשאני אומרת שנים האחרונות זה גם 20 שנה אחורה, מה קורה לימי אשפוז לנפש, מה קורה לסך הכול הגידול כמו שהראינו במחלקות הפנימיות. אנחנו חושבים שלקחת את הפנימית ולתת לה תוספת של 1% בשנה, הסיכון הוא מאוד מחושב ביחס למה שקרה בשנים האחרונות, כי לא היה גידול, גם לפני הקורונה, של מעל 1% בשנה. כמובן שאם יש משהו מיוחד, הקורונה מקבלת התייחסות נפרדת. היא לא תחת ההתחשבנות הזאת בכלל, היא בהתחשבנות נפרדת. אין עליה בכלל הגבלות, אין עליה קאפ ואין עליה אלפא.

אבל מחקרית אנחנו עוד לא יודעים מה התופעות. אנחנו עוד לא יודעים להגיד זה בגלל הקורונה. יש אנשים שיש להם נשירת שיער. אז חלק אומרים שזה בגלל הקורונה, ומישהו אומר שאולי הוא עבר טראומה שגרמה לזה. לכן אני אומרת שאתם חייבים בתוכנית הזאת שלכם להכין איזושהי אלטרנטיבה שבמידה שייווצר מצב שבו יש עומסים על הפנימיות, שהן יסיימו את המכסה שלהן, שיהיה לכם פתרון לכך.

יש סעיף 8 בחקיקה, שהוא בעצם מאפשר לממשלה בכל שלב להוסיף כסף ולהעלות את התקרות כנגד, או לצמצם את ההנחה. אלה שתי האופציות. כך שאם יש פתאום איזו קטסטרופה, תמיד יש האופציה הזאת.

לא אגיד את דעתי.

המודל הזה הוא בעצם סעיף 15?

כן, זה סעיף 15.

המודל הזה הולך להיות עד 2024, או שזה מודל שהולך להיות קבוע?

כרגע החקיקה היא הוראת שעה עד 2024.

אני חושב שגם פה, מאחר שזה דבר חדש ואי אפשר לדעת מה יהיה, צריך חובת דיווח כל שנה שנראה מה קורה.

בסדר.

אין בעיה, אנחנו גם נעשה חובת דיווח מדי שנה. כמעט להכול יהיה כאן חובות דיווח. בגלל שאני רואה חשיבות ביצירת מנגנון אחר שהוא לא הקאפ הנוכחי, לא בגלל שהוא לא טוב, יכול להיות שיסתבר שטעיתי, אבל אני חושבת שיש אפשרות לייצר אולי חשיבה אחרת ולדון בזה. אני חושבת שחובת ועדת הבריאות, או בכלל כנסת ישראל, לקחת משהו שמנוהל הרבה שנים, שאף פעם לא בחנו אותו לעומק ולא בדקו אותו ולא שמו עליו ביקורת גדולה וניסו לייצר לו חלופות, אז גם לחשוב וגם להגיד אנחנו רוצים לעקוב אחרי הדברים האלה. לא לעשות קאפ וגמרנו, שזה מה שהיה עד היום. תמיד שלחו קאפ וגמרנו. בחיים אני לא זוכרת דיון על הקאפ, לא בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות. נעה, תקני אותי אם אני טועה.

היו דיונים. אולי בכל מיני רמות, אבל היו דיונים בוועדת הכספים.

יגיעו לכם היושבים פה סביב השולחן כמה הם הגיעו לוועדת הכספים ודיברו שם, או כמה נתנו להם לדבר שם באמת ולהביע את עמדתם, וגם היה מי שהבין אותם. גם פה זה קשה, אנחנו מבינים את זה, אבל פה לפחות אתם בחברה תומכת.

אמרתי את הדברים, ואני באמת מתכוון אליהם. דבר ראשון, שחולה שלא צריך לשכב בבית חולים לא צריך לשכב בבית חולים. דבר שני, הנושא של הפנימיות זה נושא כאוב, ואני חושב שיש מקום להסתכל על הפנימיות אחרת. ד"ר אליס יכול להגיד מתוך היכרות שלו מה קורה ברמב"ם. את ועדת טור-כספא אנחנו מיישמים כבר שבע-שמונה שנים, עם כוח האדם וכל הפרטים, מתוך הבנה שהפנימיות זה נושא מהותי מאוד. הנקודה השלישית, ואת זה מוריס יוכל לאשר, מכבי ואנחנו עושים בארבע השנים האחרונות דבר שהוא מזמן לא פיילוט, מתוך ראייה פתוחה של העברת חולים לקהילה. אנחנו עושים עבודה, מזהים את החולים. צריכים להבין שזה לא פתרון שהקהילה תוכל לעשות את כל הדברים האלה, היכולות האלה הן מוגבלות ומכבי עושים עבודה פנטסטית.

איפה הבעיות שאני רואה בדבר הזה? דבר ראשון הוא העובדה שאנחנו עושים את כל הפעולות האלה, תמהיל החולים בתוך הפנימיות הולך ונהיה יותר ויותר קשה. זה גם בגלל שאנחנו מקבלים תשלום מסוים שהוא תמיד ממוצע, אבל התמהיל של החולים המאושפזים בפנימיות הוא באמת חולים מאוד מורכבים, חולים מאוד מבוגרים. זה נושא מהותי מאוד.

מבחינת הדרישה והביקוש, לפחות ברמב"ם, אני חושב שבמרבית בתי החולים, אין יום שבחדר מיון לא ממתינים 30-20 חולים למיטות בפנימיות. ואני לא מדבר על התקופות שסך המיטות בפנימיות ירד בגלל הקורונה. אני מדבר גם היום, שחזרנו לפעילות מלאה מבחינת סך המיטות בפנימיות, הבוקר למעלה מ-20 חולים ממתינים למיטות יום או יומיים עד שהם עולים למעלה.

הנקודה הבאה זה משך האשפוז בפנימיות. אני מניח שגם ד"ר אליס יאשר את הדברים. משך האשפוז בפנימיות היום הוא קצר עד להחריד כדי לאפשר. בעצם מחלקה פנימית צריכה להחליף כל יום כדי לעמוד בקצב רבע מהחולים שלהם, אחרת זה יוצר בעיה גדולה מאוד. וכל התהליך הזה מאשר קצת משחק, גם שלנו לצורך העניין, וזה נושא שהוא מטריד מאוד.

המקדם הדמוגרפי של 1%, לחולים דווקא בפנימיות ששוכבים החולים הכי מבוגרים, הכי זקנים, וזה לא תואם בכלל למקדם הדמוגרפי באוכלוסייה מבחינת גיל וזקנה, ודווקא שם מורידים את המקדם הדמוגרפי שזה בלתי סביר בעליל.

פרופ' אליס, ברוך הבא. סוף סוף אתה איתנו פה ולא בזום.

אני יושב-ראש האיגוד הישראלי לרפואה פנימית, מנהל מחלקה פנימית בבית חולים בילינסון. קודם כל, אני חושב שנפל דבר שבחוק ההסדרים פעם ראשונה יש התייחסות למחלקות פנימיות, וזה דבר שצריך לברך את משרד הבריאות ואת משרד האוצר, כי נפל דבר. יש פה כמה דברים שנאמרו על ידי נריה, צריך להדגיש אותם. נכון שעל הגרפים מצליחים להראות ירידה כלשהי בכמות האשפוזים. מכובדיי, ואתם שמעתם את זה מד"ר הלברטל, אין ירידה. ממוצע המספרים הוא למעלה מ-120% כל יום, כולל בערב יום כיפור ובראש השנה ובסוכות, ואלה הם המספרים. צריך להגיד את המציאות עצמה. אני לא יודע איך סופרים ומתי סופרים ולמה סופרים. המציאות היא שהמחלקות הן בתפוסות של למעלה מ-100%, 365 יום בשנה. ואם מוצאים יום אחד שיש 99%, אנחנו שמחים, האמינו לי שגם אני שמח. זה המצב, ומה ששמעתם מד"ר הלברטל זה המצב האמיתי באופן קבוע בכל בתי החולים. המספרים של מחכים ושחרורים והטרנאובר שהפך להיות מטורף. הטרנאובר המטורף הזה, יש לו משמעות. אנשים לא מקבלים טיפול, הם הולכים הביתה לפני הזמן, הם לא גומרים את הבירורים שלהם והם איכשהו שם מסתובבים בחלל כדי לקבל את הטיפול.

דבר שני, אל תדאגו, כל מיטה במחלקה פנימית תתמלא. רשימת ההמתנה היא גדולה, כפי ששמעתם כאן. אתם צוחקים, וזה בסדר, אבל הבעיה היא שהתחשיבים כאן הם שכאילו אנחנו מחזיקים חולים באשפוז כדי שחשבון בית החולים שלי יהיה מלא, ולא כך הדבר. אנחנו נלחמים לשחרר חולים, ולא פעם זה לא פשוט, ויש כאן סיפור של החולים המעוכבים, סאגה בפני עצמה שצריך לדבר עליה. אבל אל דאגה, אין מצב שבו אנחנו מחזיקים חולים כדי שהחשבון של בית החולים יהיה מלא. הסירו דאגה מלבכם. זאת המצאה, זאת עלילת שווא ועלילת שקר שמסתובבת.

נקודה אחרונה, נושא של אשפוזי הבית. זה כבר נאמר כמה פעמים. זה לא הפתרון למערכת. צריך לעשות אשפוזי בית, זה חשוב, זה רצוי, אבל זה לא מה שיפתור את תחלואי המערכת. שאף אחד לא ישלה את עצמו. מספר החולים שיכולים להיות מטופלים באשפוזי בית הם קטנים. אפילו משרד הבריאות מסכים שזה נע בסביבות 10% מהחולים, לא יותר מזה. צריך לקחת את הדברים האלה בחשבון.

המקדם הדמוגרפי. לא יכול להיות שהמקדם הדמוגרפי של מחלקות פנימיות יהיה 1%, כשכל בית החולים הוא 1.4%. כאילו חטאי כל העולם הם על המחלקות הפנימיות. אנחנו בזבזנים, אנחנו לא יעילים, אנחנו לא בסדר.

מה פתאום. אתם אנשי החסד והחמלה.

בבקשה, אז בואו תתנו את טיפת החסד שבה תכירו בעובדה שהגידול הדמוגרפי צריך להיות כמו בכל המחלקות, לא פחות, אולי אפילו יותר. אבל בואו נגיד שהוא צריך להיות אותו דבר. בנקודה הזאת זה חייב להיות. החולים הקשישים ביותר, המורכבים ביותר, וד"ר הלברטל בצניעותו אומר שמדובר בחולים מאוד מורכבים. אלה החולים הכי מורכבים בבית החולים, ולכן צריך להשוות את הדברים. ואתם עוד מוסיפים חטא על פשע שאומרים שאם מנהל בית החולים שלי לא יגיע להסדר עם קופות החולים, אז אני עוד איענש ואני אקבל אפס. כאילו שאני צד לעניין. זה לא הכסף לא מגיע אלי, אבל הצורה שבה ד"ר אנגל וד"ר הלברטל מסתכלים על הפנימיות זה גם מקור של הכנסה. ואם אני לא אטרקטיבי ולא מכניס כסף, והמקדם הדמוגרפי שלי קטן יותר, ועוד מענישים את בית החולים על הגב שלי, זה פשוט לא הגיוני. אני חושב שאתם צריכים לתקן את שתי העוולות האלה של ה-1% וה-1.4% ולבטל את הסיפור של ה-0% אם אין אשפוזי בית. דרך אגב, במרבית בתי החולים, בניגוד לרמב"ם שעושה עבודה מבורכת, עדיין אין אשפוזי בית וכדאי לתקן את הנקודה הזאת.

פרופ' אבישי אליס, קודם כל תודה רבה שיצאת מהזום והגעת אלינו, תודה רבה שאתה מארח אותנו במחלקות הפנימיות שלך בבתי החולים. סינדרום הזקנה במסדרון לא קיים אצלכם, וזה יפה. מה שאני ראיתי זה היה יפה.

במקרה בבילינסון אין, אבל זה לא אומר.

ברמב"ם יש.

אני רוצה להגיד על פרופ' אליס, אנחנו בשיח פעם בשבועיים-שלושה, מאז ועדת טור-כספא, אפילו לפני. אלה שני הדברים שהאיגוד מבקש לתקן, אבל המודל כמודל, עם התוספת של 90 מיליון שקל ייעודיים לפנימיות במודל מסודר, הם חלק מההמלצות של הוועדה שאני חושב שלא הייתה מגיעה אליהן ללא האיגוד, וצריך לשים את זה על השולחן. הקשב שניתן הוא בשיתוף פעולה מלא עם האיגוד. אני מודה לכם שעזרתם לנו לשים את הזרקור על הדבר הזה. שזה פחות ממאה מיליון שקל למחלקה.

ובכל זאת צריך שינוי, עם כל התודות. זה מאוד יפה, מאוד רומנטי.

תודות זה גם חשוב, חברת הכנסת.

יש עוד שקף אחד. שני נושאים מהירים רק להשלים את התמונה. נוסף על זה, החקיקה הזאת פעם ראשונה מקצה 90 מיליון שקלים בחקיקה למודל תמרוץ ושיפור האיכות והשירות במחלקות הפנימיות.

בחוק שלנו?

כן, כאן.

איפה זה מופיע?

בסעיף 15.

כך נאמר בסעיף: נוסף על הסכומים המפורטים בסעיף קטן (א), בכל אחת מהשנים 2021 עד 2024 ישלמו כלל קופות החולים לכלל בתי החולים הציבוריים הכלליים, סכום של 90 מיליון שקלים חדשים בעבור שירות אשפוז במחלקות פנימיות.

אבל איך זה יחולק?

אנחנו מסבירים עכשיו. בשנת 2021, בגלל שאין עדיין מדד, זה בעצם יחולק באופן שוויוני לפי מספר המיטות של כל בית חולים.

למה שוויוני? מה עם הפריפריה?

כולל כללית?

כולל כללית.

לכללית יש בתי חולים, וגם הם יקבלו.

החל משנת 2022 זה יחולק לפי מדד שהוא נבנה בימים אלה גם בשיתוף פעולה צמוד של חטיבת הרפואה אצלנו, יחד עם איגוד הפנימאים. אין עדיין מדד מגובש. יש כיוונים. לאור ההערות שלכם לסעיף 9 החלטנו כן להציג את הכיוונים.

באיוש כוח אדם יהיה לכם קשה עכשיו עם קיצור התורנויות של המתמחים.

נכון. אנחנו כן רוצים להסתכל על איוש כוח אדם, להסתכל על מספר ימי ההמתנה למחלקה הפנימית, על המתנה לבדיקות דימות במחלקה הפנימית, על מספר אשפוזים חוזרים, על חוויית המטופל באופן כללי ומדד זיהומים במחלקות הפנימיות. אלה המדדים שכרגע על הפרק. איזה משקל כל אחד יקבל והאם הם כולם ייכנסו, אלה דברים שייקבעו בהמשך.

אני סמנכ"לית הכספים של שערי צדק. לוודא שהתקינה התמלאה כשלא מביאים לי כסף, זו קצת בעיה.

יש לנו עוד שקף אחד על המיועדים להעברה ואז אנחנו בשקט. בנושא של המטופל המיועד להעברה, חסרים לי פה המספרים משום מה. אז נסביר קצת על הנושא הזה. שמנו כאן את המחירים של טיפולים על שירותים שיש במרכזים גריאטריים, שזה ארבעה השירותים העיקריים, בעצם כדי להראות שכרגע בפנימית כשאני משאיר את המטופל, קופת החולים רואה כרגע אפס, ללא הסעיף הזה. זה סעיף 17.

דינו של סעיף כזה להתבטל בכלל.

נסביר למה אנחנו חושבים שלא, ואז נשמח לשמוע. כרגע לפי המודל קופת החולים משלמת אפס בפנימית על אותו מטופל. אם היא תוציא אותו היא תשלם את התשלום של כל אחד מהשירותים שמוצעים פה. מה שאנחנו מציעים בסעיף הזה זה לשנות את זה ושהקופה תראה את התשלום האמיתי שהיא צריכה לראות על היום הזה בפנימית, למרות המודל שהסברנו קודם, כדי שלא יהיה לה התמריץ השלילי הזה לא להוציא את המטופל משם. בלי הסעיף הזה אנחנו חושבים שיהיה מאוד רע.

רציתי קודם לומר משהו בקשר לנושא הפנימית, וזה קשור לסעיף 17, ואני שמח שהיא אמרה את זה. הרי אנחנו יודעים שיש חוסר במיטות במדינת ישראל, חוסר במובנה, שייקח עוד כמה שנים לנסות להשלים את זה. אנחנו לא חושדים לרגע שמנהלי המחלקות או מנהלי בתי החולים לא יעבדו מקצועית ושמישהו עובד שם כלכלית. אחר כך אתה מגיע לסעיף ואתה אומר לו: אם מגיע זמן מסוים ולא עשית לו העברה, אתה מתחיל להיקנס ולקבל 2,500 שקלים ליום. אתם חושבים שאם יש להם לאן להעביר אותו הם לא יעבירו?

חבר הכנסת בוסו, נדבר על נתונים. בשנת 2017 משרד הבריאות, בגלל הערת הכנסת על כך שיש מחסור במיטות, קיבל 210 מיליוני שקלים, פתיחה של 450 מיטות גריאטריות. הן נפתחות בימים אלו, חלקן כבר פתוחות.

כמה נפתחו?

יש ממש נתונים. זה גם מעניין שקופת חולים שהיא בעלים של שני בתי חולים גריאטריים שיכולים להתרחב לא מתרחבים.

בתי החולים שלנו מפוצצים ואין לנו יכולת להרחיב אותם.

חבר הכנסת בוסו, צריך להבין מה אתה מציע. אתה מציע שחולה שיכול לעבור למחלקה לשיקום גריאטרי ישכב בפנימית ולא יקבל את השיקום הגריאטרי. מה שאנחנו מציעים הוא שבמקום שהאחריות על הטיפול תיפול על בית החולים ושהוא יצטרך לספוג את העובדה שקופת החולים לא מוצאת מיטה למטופל הזה, וזה פוגע במטופל, הוא שוכב בפנימית עם כל המשמעויות של לשכב בפנימית.

אני לא מטיל ספק לא בקופות החולים ולא בבתי החולים. אבל אם הוא רוצה להעביר, צריך לאפשר.

הוא מת להעביר. הוא רוצה. יש היום יותר מ-200 חולים שרוצים להעביר אותם. פרופ' אליס דיבר על מיועדים להעברה ששוכבים בפנימית שמחכים לעבור. בזה זה בא לטפל. הוא סיים, מבחינתו הוא נתן את הטיפול המיטבי.

אומרים לך בעלי בתי החולים שהם רוצים להעביר ואין לאן להעביר.

מה זה אין לאן להעביר?

אין לאן להעביר. זה התפקיד של הרגולטור לדאוג למיטות. אין מספיק מיטות ואי אפשר לקנוס אותנו על זה.

צריך ועדה מקצועית שתחליט על הדברים האלה.

יש כאן ועדה שמפקחת על הדבר הזה. הרי דיברנו על הסעיף הזה הרבה, וגם דיברו על זה גם בתי החולים וגם קופות החולים. אני מבינה את כללית, שהיא אומרת אצלי אחוז המבוטחים המבוגרים, הזקנים, הוא גדול יותר, תנו לי להתארגן על הדבר הזה. רקפת, אני מבינה את הרעיון, אני אחשוב רגע על מה אפשר לעשות בנקודה הזאת. אבל אני צריכה להגיד שיש עניין בתוך הפנימיות של מעוכבים של אותם סיעודיים מורכבים. לא כאלה שיכולים לצאת למקומות שהם יותר קלים, ואנחנו רוצים כן לבדוק כמה מסגרות אשפוז לאותם סיעודיים מורכבים שהם קשים יותר ליום שאחרי, אחוז מיטות ביחס לאלף נפש, או מדד כזה או אחר. כי בסוף לשם גם החולים צריכים לצאת ואנחנו רוצים לוודא שיש להם לאן.

אני מחטיבת הרפואה במשרד הבריאות. אני רוצה להגיב לזה. קודם כל, אנחנו צריכים להסתכל על כל הנושא של החולים המעוכבים. אנחנו צריכים להסתכל מנקודת המבט של המטופל. הטיפול הכי נכון למטופלים זה להיות במערך הגריאטריה הפעילה ולקבל את הטיפול. החולה לא צריך לשהות במחלקה פנימית, כי במחלקה פנימית הוא לא מקבל את הטיפול האופטימלי שהוא יכול לקבל. אם זה חולה שממתין לשיקום, אז הוא צריך להגיע למחלקת שיקום, וכל יום שמתעכב במחלקה פנימית הוא לא מתקדם מבחינת השיקום שלו והוא די נסוג לאחור, בטח ובטח כשהוא חשוף לזיהומים במחלקה פנימית, וזה מיותר. צריך לדאוג לכך שחולים המעוכבים יצאו מהמחלקה הפנימית ויגיעו לגריאטריה הפעילה כדי לקבל את הטיפול האופטימלי, הטיפול התומך של הצוות הרב מקצועי שמקבלים בגריאטריה הפעילה. מחלקה פנימי זה לא המקום שנכון לאותם המטופלים, בטח מחלקה פנימית שהיא מחלקה דינמית. יש פער בין מחלקה פנימית שהיא דינמית, עם שעות פעילות וכו'. במחלקה פעילה יש סדר יום של 200 טיפול שהוא טיפול תומך על ידי פיזיותרפיסטית, על ידי מרפאה בעיסוק, על ידי קלינאית תקשורת. מה שמחלקה פנימית לא מסוגלת לתת, מחלקה גריאטרית פעילה כן יכולה לתת, מחלקת שיקום שהיא יכולה לתת. כל הסיפור של החולים המעוכבים, אנחנו כל שנה באים ומדברים על זה. כבר מלפני שנת 2012 דיברנו על הנושא הזה ומדברים שוב ושוב, וקופות החולים אומרות שאין מיטות. לא יהיו מיטות כל זמן שהתשלום עבור המיטה הוא תשלום עם דרישה של 40% הנחה. יש רשתות שהן רשתות פרטיות שהיו רוצים לפתוח מיטות כמו סיעודי מורכב והם לא פותחים את המיטות של הסיעודי מורכב. נהפוך הוא, הם סוגרים מיטות כי הם נדרשים לתת הנחות שהן הנחות לא הגיוניות, של 40%, ומחירים שהם ממש מגוחכים והם לא מצליחים להחזיק את השירות. אז לא ייפתח שירות, ואנחנו שוב נבוא לכאן בעוד כמה שנים ונגיד את אותם הדברים, שאין מיטות ולכן לא ניתן להוציא את החולים. קופות החולים כשרוצות לפתוח מיטות וכשרוצות באמת להוציא את המטופלים הן יודעות למצוא את הדרך איך לעשות את זה. ואם אנחנו לא נשתמש בסנקציה הזאת של לשלם את התשלום שהוא מתשלום של מאה אחוז, לא יהיה שינוי. אני חייבת לומר שאנחנו כרגולטור כן עשינו את התהליך של שינוי, עידכנו את המחירים של הסיעודי מורכב, הוספנו תוספת על חולה שהוא חולה שהוא נשא של חיידק עמיד כדי לדחוף החוצה מתוך המחלקות הפנימיות את החולים שהם נשאים של חיידקים עמידים, כי הם באמת היוו קושי מבחינה כלכלית למסגרות הגריאטריות. עשינו את התהליכים האלה, ועדיין אנחנו רואים שישנם חולים מעוכבים בתוך בתי החולים, כי אין איזשהו שיח שהוא שיח נכון בין קופות החולים לבין המרא"גים, ועדיין אנחנו שומעים מהשטח שהדרישה להנחות שהן הנחות לא הגיוניות, של 40% ויותר, זה לא הגיוני.

תודה רבה. אלינה תחליף אותי. אני אומרת גם לטובת חברי הכנסת שהגשת ההסתייגויות היא עד מחר בבוקר.

בכפוף לסיום הדיון. אם נסיים את הדיון.

(היו"ר אלינה ברדץ' יאלוב, 12:30)

אני רוצה להוסיף הסתייגות על ה-90 מיליון, תוספת של 20 מיליון בנוסף ל-90 שיחולקו במחלקות הפנימיות בין בתי החולים בפריפריה, ששם האוכלוסייה מבוגרת יותר ופחות בריאה.

משרד הבריאות ומשרד האוצר, אתם סיימתם? אפשר להמשיך בהקראות?

אני חושב שצריך להעלות את התקצוב מ-90 מיליון ל-108, שזה לפחות יהיה מיליון שקל לכל מחלקה. אני חושב שזאת בקשה שהיא סבירה.

תגובה קצרה של הקופות.

אני רוצה לדבר לגבי הסיפור של הקנסות. 2016-2014 היה המודל הזה, ולא ראינו תוצאות חוץ מריבים של הקופות ותשלומי קנסות. התפקיד של הרגולטור הוא לפתוח מיטות. הם גם מאשרים הסטות מיטות מסיעודי מורכב למונשמים, דברים שאנחנו לא רוצים, בכל מיני בתי חולים, ואז אנחנו מוצאים את עצמנו בלי היצע מיטות. הם שולטים גם בהיצע המיטות הרבה פעמים והם צריכים לאפשר ולעשות את זה בתיאום איתנו כשמאשרים רישיונות מה הביקושים של הקופות כדי שנוכל להסיט חולים. הקופות לא רוצות להשאיר את החולים בבתי חולים כלליים.

תודה. הייעוץ המשפטי, את יכולה להמשיך בהקראה?

סעיף 15. תשלום בעד אשפוז במחלקות פנימיות.

15. (א) קופת חולים תשלם בעבור שירות אשפוז במחלקות פנימיות בבית חולים ציבורי כללי, בכל אחת מהשנים 2021 עד 2024, כמפורט להלן, לפי העניין: (1) בשנת 2021 – סכומים כמפורט להלן, לפי העניין:

(א) אם קופת החולים רכשה שירותי אשפוז במחלקות פנימיות עד לרצפת הצריכה ברוטו – רצפת הצריכה נטו לאותה שנה, אלא אם כן ראו השרים שבית החולים הציבורי הכללי לא הסכים לספק לקופת החולים, באותה שנה, על פי בקשתה, שירותי אשפוז במחלקות פנימיות הדומים בהיקפם הכספי, בזמינותם ובתמהיל שלהם לשירותי אשפוז במחלקות פנימיות שסיפק בית החולים לקופת החולים בשנה הקודמת;

(ב) אם קופת החולים רכשה שירותי אשפוז במחלקות פנימיות מעבר לרצפת הצריכה ברוטו ועד לתקרת הצריכה ברוטו – רצפת הצריכה נטו לאותה שנה בתוספת לא יותר מ־80% מהמחיר המלא בעבור שירותי אשפוז במחלקות פנימיות שנרכשו מעבר לרצפת הצריכה ברוטו;

(ג) אם קופת החולים רכשה שירותי אשפוז במחלקות פנימיות מעבר לתקרת הצריכה ברוטו – תקרת הצריכה נטו בתוספת סכום מופחת של לא יותר מ־20% מהמחיר המלא של השירות;

נעה, בסעיף הבא יש לנו תיקון. בסעיף קטן (2).

בואו נקרא את הסעיף.

אתם רוצים לקרוא תיקון לסעיף (2)?

(2) בשנים 2022 עד 2024 – מכפלת מספר ימי האשפוז שצרכה קופת החולים במחלקות הפנימיות באותו בית חולים ביחס לסך ימי האשפוז שצרכו כלל קופות החולים במחלקות הפנימיות באותו בית חולים בשנה הקודמת.

זאת אומרת, אתה לא מדבר על תקרות הצריכה.

נכון. בסך תקרת הצריכה נטו של כל קופות החולים באותו בית חולים ציבורי כללי בעבור שירות אשפוז במחלקות הפנימיות בשנת 2021 ובקידום התוספת הריאלית ושיעור העדכון לאותה שנה.

מה שנריה הסבירה זה מה שכתוב. הייתה כתוב בשגיאת הקלדה בנוסח הקודם. מה שנאמר פה הוא שקופת החולים תשלם בעצם את מכפלת חלקה היחסי בצריכה, לצורך העניין קופת חולים איקס צרכה רבע, אז היא תשלם רבע מהגג הכולל.

אז למה אי אפשר לכתוב את זה כך במקום לכתוב את זה כל כך מסובך?

אני מכיר כמה עורכי דין, אולי את גם מכירה, ולפעמים הם מערימים עלינו קצת קשיים בכתיבה. הכול צריך להיות מאוד מדויק ומשפטי. אבל זה משרד המשפטים. בית החולים יקבל רכיב קבוע. כדי שלקופת חולים יהיה איזשהו תמריץ להפחית את המאושפזים שלה, קופת החולים משלמת את חלקה היחסי מתוך כלל קופות החולים אבל כפול מכפלת הרכיב הקבוע. זאת אומרת, בית החולים תמיד יקבל את הרכיב הקבוע, בוא נניח שהוא מאה, וקופת חולים איקס צורכת רבע, אז היא תשלם 25. בפעם הבאה היא צרכה שליש, אז היא תשלם שליש כפול אותו מאה.

יש משהו שלא כל כך ברור. החלק היחסי של אותה קופת חולים באותו בית חולים במחלקות הפנימיות, איך הוא יכול להיות מוכפל בתקרת הצריכה הפרטית שלה? למה זה קשור לתקרת הצריכה הפרטית של אותה קופת חולים?

הוא לא בפרטית, הוא בסך הכול.

אתם אוספים את תקרות הצריכה?

את צודקת, זה בדיוק העניין. סך התקרות זה אותו סכום קבוע, מה שקראנו לו הסכום הקבוע לבית החולים, ולכן את חלקה היחסי של הקופה מכפילים במשתנה הזה, כדי להביא מצד אחד לבית החולים את אותו סכום קבוע, בלי קשר למה שקופת החולים עשתה, ומצד שני לתמרץ את קופות החולים להפחית בצריכה כדי להוציא אנשים החוצה ולפתח תחליפי אשפוז בקהילה. כשהם מדברים על רכיב קבוע, כמובן שיש שני צדדים למטבע הזה. חשוב לציין, לצד הדבר הזה, שהסכום שמדובר פה, 90 מיליון שקלים, הוא שווה ערך ל-4.5% קידום דמוגרפי לצורך העניין במחלקות הפנימיות. נניח שהיינו מגיעים לחוק הזה, לא רושמים 90 מיליון ורק רושמים קידום דמוגרפי 4.5%, כולם היו אומרים: וואוו, מעולם לא היה דבר כזה, מעולם לא היה קידום כזה. זה פי שניים מהקידום באוכלוסייה. אגב, זה גם הרבה יותר ממה שהעלייה של קופות החולים בפועל במקומות האלה. לכן מה שעשינו זה מצד אחד בתוך מנגנון ההתחשבנות שבין הקופות לבתי החולים רצינו לנטרל את הדבר הזה ולא לתמרץ את קופות החולים. כמובן שאף אחד לא עושה שום דבר מרוע, זה פשוט תמריצים כלכליים. לא להשאיר אנשים שלא צריכים להיות שם, לא לשים אנשים בתוך מיטה כי היא נמצאת. זה לא אומר שרופאים חושבים בתצורה הזאת. בסוף כל מה שאנחנו עושים, אנחנו משנים את הכלכלה. אם היא לא משנה את ההתנהגות, אז בסדר. אז לא הזקנו לפחות, הוספנו פה כסף.

היא יכולה גם לשנות לרעה, ואז יהיו עומסים בפנימיות. אני מבין את כל מה שרועי אומר, והניסוי הוא מאוד מעניין. אם זה יעבוד, הכול יהיה שמח ובתי חולים יצאו החוצה. אבל אם התמריצים יעבדו הפוך ויעמיסו את בתי החולים, כי קופת החולים תראה מחיר אפס.

היא לא רואה. זה בדיוק מה שהסברנו עכשיו לחבר הכנסת.

אני חושב שההפוך הוא הנכון. צריכים לשאול את קופות החולים. קופות החולים הן בחשש מאוד גדול בגלל החלוקה ביניהן.

יש פה יופי של מערך תמריצים, שאם הוא יעבוד כמו שהממשלה חושבת זה יהיה מצוין, ובאמת כולם יהיו שמחים. אבל צריך לחשוב גם על המקרה שהדברים ישתבשו וקופה תהיה במצוקה תקציבית, והיא באותה שנה כדי לסגור תפנה את החולים לפנימיות כי היא מסתכלת על איך היא עומדת בהסכם הייצוג שלה באותה שנה ספציפית, ומה שחשוב לה זה לעמוד בתקציב. ואם באיזשהו בית חולים תוצף המחלקה וחולים ישכבו במחלקות בלי אחיות ובלי רופאים ובלי מי שיטפל בהם, בסופו של דבר מה נגיד, שהתמריצים לא עבדו? שניסינו? זה מה שאתם מציעים. אתם מציעים לעשות איזשהו ניסוי שאם הוא יעבוד הוא מצוין, אבל אין בו שוליים, אין בו שום מקום לטעות, אין בו מקום שאומר שאם הגידול בצריכה של קופה יעלה על 7% היא תשלם מחיר מלא. שימו את שולי הביטחון, שימו את השסתום. זה ניסוי בבני אדם פשוט.

אני מבקשת הסתייגות, לעשות פה בדיקה אחרי שנה, כמו שהציע אופיר קודם לגבי סעיף אחר. שיהיה לנו מדד לראות אם זה הצליח או לא.

אין בעיה.

קודם דובר על זה שהקופות הן אלה שייתנו את הדיווח.

לנו אין בעיה לתת דיווח כל שנה לוועדה על כל מה שרוצים.

או בתי החולים או הקופות. אנחנו כנציגי ציבור רוצים לדעת מה קורה, האם הניסוי הצליח או לא.

בסעיף הקודם שדובר על דיווח דובר רק על בתי החולים שבהם עושים איחוד תקרות. יש מעט בתי חולים כאלה. אבל אני לא חושבת שכדאי לקבל דיווחים פה מכל בתי החולים.

אנחנו נעביר דיווח.

אנחנו ממשיכים לקרוא. (ב) (1) נוסף על הסכומים המפורטים בסעיף קטן (א), בכל אחת מהשנים 2021 עד 2024 ישלמו כלל קופות החולים לכלל בתי החולים הציבוריים הכלליים, סכום של 90 מיליון שקלים חדשים בעבור שירות אשפוז במחלקות פנימיות (בחוק זה – תוספת התשלום למחלקות הפנימיות).

(2) תוספת התשלום למחלקות הפנימיות תחולק בין בתי החולים הציבוריים הכלליים, כמפורט להלן: (א) בשנת 2021 – באופן שוויוני בין כלל בתי החולים הציבוריים הכלליים, בהתאם למספר מיטות האשפוז במחלקות הפנימיות בכל בית חולים, שניתנו לגביהן אישור לפי פקודת בריאות העם, לשם שיפור התשתיות במחלקות אלה;

(ב) בשנים 2022 עד 2024 – בהתאם לציוני המדד לשיפור השירות במחלקות הפנימיות בבתי חולים ציבוריים כלליים כאמור בפסקת משנה (ג), שעליהם יודיע המנהל הכללי של משרד הבריאות לבתי החולים הציבוריים הכלליים, עד יום 28 בפברואר בכל שנה, לגבי השנה הקודמת; לא הודיע המנהל הכללי של משרד הבריאות לבתי החולים הציבוריים הכלליים על ציוני המדד עד המועד האמור, על אף האמור בפסקה (1) ישלמו כלל קופות החולים לכלל בתי החולים הציבוריים הכלליים, 70% מתוספת התשלום למחלקות הפנימיות, אשר יחולקו בין בתי החולים בהתאם להוראות פסקת משנה (א);

פה עולה שאלה. אתם מדברים פה בסופו של דבר על מדד, שעדיין לא גובש, עדיין אנחנו לא יודעים איך הוא בדיוק בנוי, מה המשקולות בתוכו. אז האם זה משהו שהולך לפעול. ואם אין מדד כזה, אתם אומרים שבסופו של דבר מחלקים רק 70% מהתוספת, ואז מה קורה אם יתרת אותם 90 מיליון שקלים?

הסתייגות לסעיף הזה, שאם אין מדד, שכל 100% מחולק לבתי החולים באופן שוויוני.

אני אסביר למה בעיני זו ברכה שיכול להיות שבסוף תביא לקללה גם עבור בתי החולים. אנסה לשכנע את חברי הכנסת, ואם לא אז נישאר עם ההסתייגות ונחשוב מה אנחנו עושים.

בסופו של יום החשש הגדול שהיה לנו כמשרדי ממשלה, וגם למנהלי המחלקות הפנימיות, היה שהרבה פעמים הם לא זוכים לתעדוף משמעותי כל כך בתוך אולמות מערכת האשפוז בבתי החולים. זה לא נובע מרוע או מסיבה כזאת או אחרת. כל מנהלי בתי החולים צדיקים, כל מנהלי המחלקות הפנימיות צדיקים גם הם. אבל בפועל ביום יום אנחנו לפעמים מוצאים שהמחלקות האלה, לפחות ממה שהם אומרים לנו, הם לא תמיד זוכים לתעדוף גבוה. אין כלי לממשלה לתת כסף למחלקה. אני אומר לכם מראש, אין, אנחנו לא מתקצבים מחלקות. אנחנו מביאים כסף לבתי חולים. המדד שייווצר הזה בא להבטיח את זה שהכסף יוביל לכך שמנהלי בתי החולים ישקיעו את התשומות הנדרשות בתוך המחלקות הפנימיות. אם אנחנו לא נשים על עצמנו, וגם בתי החולים, איזשהו מקל שיתמרץ לעשות את המדד הזה ויגיד להם, בכל מקרה אתם תקבלו מאה אחוז מהכסף, גם אם לא יהיה מדד, גם אם כן יהיה מדד, אז נגיע למצב שבו עוד כמה חודשים יהיו המון אי הסכמות ביחס למדד, הכסף יינתן לבתי החולים ולא תהיה שום דרך לפרופ' אליס - - -

לא באופן שוויוני. באופן זה שבית חולים שכן עשה את המדד יקבל יותר.

מצוין. אבל אם אין מדד.

אין מדד מצד מי, מצד השר שלא תקצב או מצד בית החולים?

בסוף המדד הזה יצא לשימוע ויחלקו עליו.

המדד לא יצא לשימוע, המשרדים לא הוציאו, מה קורה אז עם הכסף?

אם האחריות היא עלינו בהוצאה לשימוע, על משרדי הממשלה, מקובל שהדיפולט יהיה שמביא הכול. יותר מזה, הרי ממה אתה חושש? אתה חושש מהאוצר, אתה לא חושש ממנו. אז אם המדד עובר למשרד האוצר ואנחנו לא הסכמנו לצאת איתו לשימוע, אז נביא את כל הכסף. ואם אנחנו הוצאנו, אז אם הוא בסוף לא יתקבל או בגלל שמשרד הבריאות לא הוציא אותו, לא הביא אותו לנו, ואם בגלל שמנהלי הקופות יתנגדו, אז יישאר הקנס הזה, כי אנחנו רוצים לתמרץ.

אז דווקא אולי אז יהיה כן מאה אחוז מהאוצר, אבל זה ילך לפי ההצעה שהצעתם.

אבל אז מה יקרה?

באיזו סיטואציה זה יכול ליפול? הוצאתם את זה.

אביא לך שתי דוגמאות. דוגמה אחת, נניח שבעוד שנתיים שכל אנשי המקצוע במשרד הבריאות מתחלפים, כבר לא אכפת להם מחלקות פנימיות. אכפת להם מדברים אחרים חשובים גם כן במערכת הבריאות. הם אומרים לעצמם שעומדים בפניהם שתי אפשרויות. אפשרות אחת, לא לעשות מדד.

מה שאתה אומר עכשיו רלוונטי לכל החוק.

לא, כי אין גמישות לכל החוק. בסעיף הזה יש גמישות לפעולה. בהינתן ומשרד הבריאות לא יעשה פעולה ולא יבנה מדד כזה, אז הכסף בשיטה שלך ילך רגיל לבתי החולים, ואז משרד הבריאות לא יראה בזה שום מחיר, שום נזק, והמחלקות הפנימיות בסופו של דבר – הכסף לא יגיע אליהן. השיפור במחלקות הפנימיות לא יקרה כפי שרצינו. מצד שני, אני חושב שזו חשדנות בכשרים, אבל אני מקבל את החשדנות. אם הטענה היא שהחשש הוא שמשרד האוצר הוא זה שיבלום את זה, אני מקבל. אנחנו במצב כזה נעביר את כל הכסף.

גברת שלי לוי מבקשת להעיר, בבקשה.

אני מזכירה שבהסדר הנוכחי יקבע שיפורסם מדד הלימת האשפוז, וגם נקבע שבתי החולים שידורגו בשליש הראשון, האלפא שלהם בפנימיות יהיה 25%.

זה בדיוק הלקח.

זה קרה? זה לא קרה. זה בדיוק מה שהעלה חבר הכנסת כץ, שגם עכשיו, אם בסופו של דבר לא תקבעו מדד כמו שהבטחתם ב-2018, בתי החולים יקבלו הרבה פחות. המקל הוא לא כלפי בתי החולים. כרגע אתם אומרים, אם אנחנו במשרד האוצר לא נביא מדד, כמו שלא הבאנו בהסדר הקודם - - -

בואו נפריד.

אני לא רוצה להפריד. הממשלה לא הביאה את המדד.

הממשלה לא הביאה מדד לשימוע, יועבר 100% מהכסף לבתי החולים.

לא אמרת מה האופציה השנייה.

האופציה השנייה היא שבהינתן ואנחנו הבאנו מוצר לשימוע וקמו התנגדויות מכל המערכת.

מה זאת אומרת קמו התנגדויות?

שימוע זה הליך סדור. באות הנהלות בתי החולים, או לא משנה מי שזה לא יהיה, והתנגדו לאותו מדד.

התנגדו לקבל כסף?

לא, לפרמטר, לאופן החלוקה.

תמיד יהיו כאלה שיגידו שהם מעדיפים אחרת, אבל זה לא ימנע מבעדכם כן להפיץ את זה.

אם אתה צודק אז זה לא רלוונטי. אם אתה צודק ולא נוכל להימנע מלפרסם, אז כל הדיון הזה הוא דיון תיאורטי ותו לא ואין מה לדון בו.

אני מדבר על החלק שאחרי. ברגע שלא הפצתם, אנחנו מנסחים את זה שהכסף עבר לבתי החולים. אני לא מבין את האופציה שזה לא יצא לפועל.

יש אופציה כזאת, היא קרתה כמה פעמים במציאות. האמינו לנו שהיא קיימת, אפשר להראות דוגמאות. ולכן אם אתה טוען שהיא תיאורטית ואני טוען שהיא קיימת ותעשה נזק.

הוא מתכוון באחריות, מי אחראי לזה שזה לא קרה.

אתם יכולים להסתייג פה. סתם חבל.

רועי, מאיפה בא הכסף, מאיפה באים 90 המיליון? הוא לא בא מהאוצר, הוא בא מקופות החולים, ויש לנו חשש שהוא ייעלם.

הוא לא.

למה?

כי הוא בא ממשרד האוצר.

איפה זה כתוב?

זה לא כתוב.

החוק הזה לא כותב את זה, זה נכון.

הוא כותב שזה בא מקופות החולים. אנחנו חושבים שזאת טעות.

למה לא דרך ביטוח לאומי?

אני אומר לפרוטוקול בפני הוועדה, הכסף יועבר על ידי משרד האוצר לקופות החולים באמצעות הוספת כסף לסל הבריאות, וקופות החולים יהיו צינור להעברת הכסף לבתי החולים.

ולמה לא המוסד לביטוח לאומי?

זה לא רלוונטי לביטוח לאומי. ביטוח לאומי הוא לא פתרון קסמים לזמן שאנחנו רוצים להעביר כסף לבתי חולים. יש הבדל מהותי בין עולם שהוא התחשבנות בין קופות לבתי חולים לבין עולם שהוא עולם נפרד שמדבר על תקורות מסוימות, על הכשרות מסוימות שזה דרך ביטוח לאומי.

למה אנחנו לא יכולים לכתוב שזה כסף שהוא נוסף לקופות החולים?

לא כתוב בחקיקה. גם בפעמים הקודמות בדברים דומים אלה לא דברים שאנחנו כותבים בתוך החקיקה ואנחנו אומרים אותם לפרוטוקול. יש לזה משמעות משפטית. אני מניח שמי כמוך יודעת לומר.

אני לא יודעת אם יש לזה משמעות משפטית.

הגדלת סל הבריאות היא בהליך ממשלתי ואנחנו אומרים שסל הבריאות יגדל בהתאם והקופות יעבירו את זה לבתי החולים.

למה ככה?

אנחנו אומרים את זה, אנחנו לא כותבים את זה.

למה לא לכתוב את זה?

ואם נגיד שאולי 90 המיליון האלה הם לא חלק מסל שירותי הבריאות?

אבל אין דרך אחרת.

למה אי אפשר לכתוב הגדלת סל הבריאות?

כי הגדלת סל הבריאות היא דרך החלטת ממשלה שמאפשרת להגדיל. החקיקה מפנה להחלטת ממשלה. אני לא מבין את חוסר האמון.

רועי, אתה מצחיק בעיני, כי כתוב 90 מיליון ולא כתוב מאיפה זה מגיע.

אני מצהיר לפרוטוקול.

יש פרוטוקול ויש חוק.

רועי, אתה רוצה שאני אפנה אותך להצהרות בוועדת כספים?

זה כלום, זה לא שווה את זה.

אני אעשה הפוך. בחוק הזה, כמו בכל החוקים הקודמים, לא נאמר בשום סיטואציה שאנחנו מוסיפים כסף לסל הבריאות, ועדיין גם בפעמים הקודמות – אפשר ללמוד מהעבר – וגם בפעם הנוכחית, בוודאי לגבי 90 המיליון האלה, אנחנו מתכוונים להוסיף כסף. נביא את החלטת הממשלה עד סוף השנה.

אתה אומר החלטת ממשלה, אבל צריך צו להגדלה של סל שירותי הבריאות.

לא צריך צו. החלטת ממשלה מספיקה.

יש מקומות שאמרתם שאם תהיה הגדלה של סל שירותי הבריאות, אז תהיה גם הגדלה של התקרות, או של הפערים בין התקרות.

צמצום ההנחה.

דיברתם על הסיטואציה הזאת שמחליטים על הגדלה של הסל.

אבל לא קבענו שיוגדל הסל בחוק. נתנו לשרים אפשרות אם יוגדל הסל להשתמש בזה לטובת מערך האשפוז, או בדרך של העלאת אגרות או בדרך של צמצום ההנחה. זה סותר את חוק ביטוח בריאות ממלכתי. אתם רוצים להתגבר עליו, אתם יכולים, אבל זה לא משהו שעושים.

אני חושבת שזה צריך להיות בצו לפי חוק בריאות ממלכתי.

זה לא בצו.

מה שמצריך צו זה תוספת שירותים, לא התוספת התקציבית כשלעצמה. כאן אין כנגד זה איזשהו שירות ספציפי שמתווסף לסל, ולכן אני לא חושבת שנדרש צו.

אוקיי. אבל אתם יכולים לכתוב כזה דבר שיוגדל סכום עלות הסל, אבל אומרים אנחנו אף פעם לא כותבים כזה דבר.

מותר או אסור?

אני שואל אותך, מבחינה משפטית, אם יש בעיה לכתוב את זה שזה יבוא מהמשרד.

כנראה שגם שלל התוספות האחרות נצטרך לכתוב בכל מקום ומקום.

כתוב שקופת החולים צריכה לשלם את רצפת הצריכה, אז מה נכתוב, שהממשלה תשפה אותה בהתאם לרצפה? אנחנו לא כותבים כך.

אבל זו בדיוק הבעיה. בגלל שכאשר אומרים שקופת החולים תשלם איזשהו סכום, את הרצפה, אז ברור שזה מתוך סל שירותי הבריאות.

עובדה שבסעיף 9 אותו כסף מהביטוח הלאומי, ברור לנו שזה כסף מבחוץ, כי זה כתוב בסעיף. פה יש לנו הכסף של הביטוח הלאומי שמגיע מבחוץ, יש לנו דברים שברור לנו שזה מתוך הסל, כי זה הקופות וברור לנו שזה מתוך הסל, ויש כאן ה-90 מיליון שזו חיה לא ברורה שיכולה להיות ייצור כלאיים. ואנחנו כמחוקקים כן רוצים שזה יהיה ברור. אני רוצה להבין מאיפה הכסף הזה מגיע. לכן אם אין עם זה בעיה, אנחנו מבקשים להוסיף את זה. אני לא הבנתי את הבעיה.

הבעיה היא ההתגברות על חוק אחר שמגדיר איך מרכיבים את סל הבריאות.

אני רוצה להבין את המנגנון.

יש פה שתי טענות. ברמה הפרקטית, יש פה טיעון משפטי של ינון. ברמה הפרקטית יש פה 90 מיליון שקלים שאנחנו החלטנו עליהם ביחד עם משרד הבריאות. זה מוסכם על שרי הבריאות והאוצר. הפרוצדורה להחלטת ממשלה ששני השרים כבר הסכימו עליה וחתמו לגבי הסיכום. המשרדים כבר חתומים על סיכום בנושא הזה, ולכן אין בכלל שאלה שהדבר הזה יעבור לקופות החולים.

מה אכפת לך אם יכתבו שאם יוגדל הסכום, אז יעברו 90 מיליון שקל?

אתם מחלישים את הסעיף, לא מחזקים אותו.

למה זה מחליש?

כי ככה יש חובה על הממשלה להעביר את זה, כי אחרת הקופות לא ישלמו את זה. ואם תכתבו אם יוחלט שהממשלה תעביר - - -

אבל היא כבר החליטה, אז אין בעיה.

לא, היא לא החליטה.

אתה אומר שהוא החליט. איך אתה כותב בסעיף 90 אם הם עדיין לא החליטו?

אפשר לכתוב כך: ככל שהתקבלה החלטת ממשלה על הגדלת הסל - - -

זו שגיאה כלפי בתי החולים ומשרד הבריאות. אם תרצה הכנסת לפקח על זה, בשמחה רבה. החלטת הממשלה הזאת תעבור עד תחילת היישום של הסעיף, כלומר בחודשים הקרובים. בהינתן שהיא לא עוברת, תעשו פה דיון, תראו את ההצהרות שלנו ולא יודע מה תעשו בעניין הזה. יש הסכמה בין המשרדים.

אומרים שיש פה כסף תוספתי. רוצים להבטיח שזה תוספתי.

משרד הבריאות אומר שהוא מאמין שזה תוספתי, אנחנו אומרים שזה תוספתי, קופות החולים נמצאות פה. חברים, זה תוספתי, אנחנו נוסיף את זה לסל.

שגם נעביר את זה לפי הקפיטציה.

אני לא מצליחה להבין את זה. אם יש לנו בחוק, שבחוק יש סעיף שמציין 90 מיליון שקל, זה לא אם ולא אולי ולא ייתכן, יש כאן סעיף, אז אני לא מצליחה להבין מה הבעיה. אני לא מצליחה להבין למה לא לכתוב תוספת לסל.

כי זה לא קשור לתוספת לסל.

אפשר להגיד שהפנימיות יקבלו 90 מיליון שקל בכל מצב.

מה שכתוב כרגע בחוק הוא שקופות החולים מקבלות 90 מיליון שקלים בכל מצב.

ואם הקופות לא ייתנו והכול ייעלם שם בתוך הערפל, אז איך אנחנו נדע?

זה לא קשור אם זה יהיה כתוב או לא כתוב.

אנחנו רוצים שזה יהיה דרך המשרד מבחינת תמיכה או דרך ביטוח לאומי.

מאיפה אתה?

חטיבת בתי החולים הממשלתית.

זה חוק ממשלתי ואתה לא יכול להתנגד אליה.

סליחה, הוא יכול להביע את עמדתו. מה זאת אומרת?

לא, הוא לא יכול. יש תקנון הממשלה.

אתה לא קובע מי ידבר ומי לא, עם כל הכבוד לך. אני רוצה לשמוע אותו עכשיו. אתה לא יכול לסתום לו את הפה, מה זה הדבר הזה?

יש תקנון הממשלה.

אני רוצה לשמוע אותו. אני חבר כנסת, אני לא בממשלה.

אם הוא רוצה להפר את תקנון הממשלה ולעשות הפרת משמעת.

אנחנו פה לא ממשלה, אנחנו כנסת.

למה אתה סותם פיות?

אנחנו רוצים להבין את התשובה או לריב? שאדוני יציג את עצמו וידבר כך שגם אני אשמע. תודה.

אלי לוי, חטיבת בתי החולים הממשלתית.

במשרד הבריאות.

תחת משרד הבריאות, נכון. אנחנו חוששים ש-90 מיליון השקלים האלה, חלקם או רובם לא יגיעו לבתי החולים בסוף. לכן אנחנו מבקשים שהצינור שבו מועברים הכספים יהיה בדרך אחרת, בין אם זה באמצעות המשרד למבחני תמיכה ובין אם זה באמצעות ביטוח לאומי והמנגנון שייצרתם בסעיף 9. זה הכול. ההתחשבנות בין בתי החולים לקופות היא מאוד מסובכת, היא רוויית יצרים, היא מלאה בערעורים, והכסף הזה שאמור להיות תוספתי ונקי, ואני באמת מאמין לכוונות שלכם, צריך שיגיע בסוף לבתי החולים. העדיפות שלנו היא לא דרך הקופה.

איך הסכום הזה מחולק בין הקופות?

אני מהמוסד לביטוח לאומי. בהקשר הרחב יותר של מה שדובר פה כרגע יש נקודה שכן צריך להבהיר אותה. סליחה שאני מחזיר אותנו אחורה, אבל בגלל שדובר פה גם על התחשבנות נוספת עם הביטוח הלאומי צריך לחדד את זה. הביטוח הלאומי נרתם בהתאם להחלטה של המשרדים שהוא זה שיבצע את ההעברה. הביטוח הלאומי הוא צינור בלבד, הוא לא נושא באחריות, הוא מקבל נתונים, הוא מקבל סכום, ואחרי שהועבר הסכום אז הוא יכול להעביר את הכספים כמו שכתוב בחוק.

נקודה שכן צריכה להתחדד פה, זה קשור בהקשר הרחב למה שדובר פה, זה סעיף 9(א)(2). בסעיף לא מחודד מי מעביר את הכספים. כתוב שסכום התשלום החודשי הקבוע לכלל בתי החולים הציבוריים הכלליים הועבר, אבל צריך להבהיר את זה בנוסח מי הגורם שמועבר.

אתה מדבר על סעיף קודם.

אני מדבר על סעיף קודם, אבל בגלל שדובר פה גם על תוספת, ואני לא נכנס לזה בכלל, אבל ככל שיוחלט, וזה גם בהקשר של הסעיף הקודם, צריך רק לחדד בנוסח מי הגורם שמעביר לצורך הוצאה לפועל יעילה של הרפורמה הזאת.

בסעיף 9 זה ברור שזה אוצר המדינה, לא?

זה לא כתוב, אני לא יודע מה ברור.

זה ברור. השאלה אם זה ייאמר לפרוטוקול, אם זה לא מספק.

אפשר לכתוב, אוצר המדינה יעביר, במקום יועבר.

הביטוח הלאומי מבחינתו הוא אדיש להחלטת המשרדים מי יהיה הגורם שיעביר את הכסף. צריך להבהיר את זה. אנחנו מיישמים את החלטת הממשלה, ואנחנו צינור ביצוע, הא ותו לא.

אנחנו נציע נוסח שיהיה מקובל עליכם ביחד עם משרד הבריאות.

אני מדברת על העובדה שכמשרד בריאות אנחנו מבקשים ש-90 מיליון השקלים לא יותנו בשום דבר שצריך להיכתב מפורשות, כי אחרת לעמדתנו זה מחמיר את המצב. כרגע ברור שהפנימיות יקבלו את 90 המיליון בלי תלות בשאלה אם מישהו יעביר או לא. יש מחויבות בחוק להעביר את הסכום. אם אתם תתנו את זה באיזושהי החלטת ממשלה, אז נהיה בבעיה. אז אנחנו מבקשים לא להתנות את זה לא בהחלטת ממשלה ולא בדבר אחר.

אמרנו תוספת לסל, לא אמרנו שזו החלטת ממשלה או לא. בואו לא נעבוד על עצמנו. אם לא תהיה החלטת ממשלה, זה סעיף שכתוב אבל הוא בעצם מת. קופות יקרות, אם לא תהיה החלטת ממשלה ולא יוסיפו 90 מיליון שקל, אתם תעבירו את הכסף גם אם לא קיבלתם אותו? לא. אז אני לא מצליחה להבין.

מה שיקרה זה פחות כסף לשירותי קהילה, כי אתם מחויבים חוקית להעביר את הכסף.

אתם מוכנים לסעיף כזה, שאם הכסף הזה לא יהיה בתוספת אלא יהיה בתוך הבסיס אתם תעבירו 90 מיליון שקל?

ממש לא.

אנחנו נעביר כי זה חוק.

עלתה פה שאלה להבהיר שהכסף הזה הוא כסף תוספתי שמגיע. משרד האוצר מתנגד, משרד הבריאות אמה שהם מתנגדים להתניה להגיד שתהיה העברה של 90 מיליון רק אם תהיה החלטה מסוימת. עכשיו שואלים את הקופות מה הן אומרות על הנושא הזה. האם אתם חושבים שצריך התניה או בכלל לא צריך להתייחס לזה בחקיקה, אתם סומכים על הממשלה שתעשה את זה?

אתם סומכים על הממשלה שתעשה את זה?

איזו שאלה?

אנחנו סומכים עליהם.

אני מקווה שהשתיקה נרשמה בפרוטוקול. אתם לא משנים את הנוסח?

ביקשת שזו תהיה העברה לקופת חולים בידי המוסד לביטוח לאומי?

כן.

ואני ביקשתי שזה יהיה כתוספת. לא בהתניה, אבל שיהיה ברור שזה סכום תוספתי.

אפשר לעשות את זה גם כך: לשם ביצוע הסעיף הזה יעביר אוצר המדינה 90 מיליון שקלים לקופות החולים.

ההסתייגות שלי שזה יהיה תוספתי.

זה הניסוח של ההסתייגות.

אני חייבת ללכת. אל תגיעו לפסיכיאטרים, חכו לי.

אני לא אספיק להגיע לעמוד הבא.

איך 90 מיליון השקלים האלה מחולקים בין קופות החולים?

אנחנו נתקן את זה. זה יהיה לפי הקפיטל.

(ג) המנהל הכללי של משרד הבריאות, בהסכמת הממונה על התקציבים במשרד האוצר, יפרסם בהוראת מינהל, באתר האינטרנט של משרד הבריאות, עד יום י"ג בשבט התשפ"ב (15 בינואר 2022), מדד לשיפור השירות במחלקות הפנימיות בבתי חולים ציבוריים כלליים, שיכלול מדדים שונים אשר לפיהם יימדדו וידורגו המחלקות הפנימיות של כלל בתי החולים הציבוריים הכלליים, ויתבסס על עקרונות אלה:

(1) מחצית מהמדד יורכב ממדדים קליניים שיורה עליהם המנהל הכללי של משרד הבריאות; (2) מחצית מהמדד יורכב ממדדים של איכות השירות שיורו עליהם המנהל הכללי של משרד הבריאות והממונה על התקציבים במשרד האוצר; (3) המנהל הכללי של משרד הבריאות והממונה על התקציבים במשרד האוצר רשאים להחליט על תמהיל אחר של מדדים מהתמהיל כמפורט בפסקאות משנה (1) ו-(2). (3) השרים או מי שהסמיכו לכך מבין עובדי משרדיהם, יודיעו לכל קופת חולים מהו סכום התשלום, מתוך תוספת התשלום למחלקות הפנימיות, שעליה להעביר לכל בית חולים ציבורי כללי, בכל שנה, בהתבסס - - -

אנחנו מבקשים במקום "בהתבסס": החלוקה תהיה קפיטציונית ובלבד שסך התשלומים שעל כל קופת חולים להעביר לכלל בתי החולים לא יעלה על שיעור הקפיטציה של אותה הקופה בתוספת התשלום למחלקות הפנימיות.

דווקא פה אתם לא עושים את זה לפי מספר ימי אשפוז, את זה העליתם למעלה. וכאן אתם מחלקים את זה לפי שיעור הקפיטציה. ואז הסיפא אומרת: קופת החולים תעביר לבתי החולים הציבוריים הכלליים את סכום התשלום כאמור לא יאוחר מ־60 ימים מהמועד שבו קיבלה את ההודעה האמורה.

אתם אומרים שמודיעים את זה. בפועל כל קופת חולים שולחת את הכסף לכל בית חולים בהתאם להודעה?

רועי, זה בסל נפרס פר 12, איך אתם מעבירים לי את זה? לא מעבירים את ה-90 בנפרד.

זה עוד לא הוחלט שה-90 מיליון האלה מועברים דרך הביטוח הלאומי. ככל שזה יוחלט אז צריך לקבוע.

אתם מעבירים לנו את זה ברגיל עם הסל? אני מנסה להבין את התזרים פה.

אתה נדפק.

למה? הוא לא. להפך, הוא יכול גם להרוויח.

כי הוא צריך לשלם תוך 60 יום בתחילת שנה.

להפך, יכול להיות שהוא ירוויח תזרימית. תקבל את השנתי ותשלם חודשי.

הערה אחת, נעה. אם את רוצה לכתוב קפיטציה, צריך לייחד, כי גם בחוק ביטוח בריאות ממלכתי לקפיטציה יש כמה.

יש הגדרה, ליאור.

יש הפניה. המדד הזה צריך להיות בעצם עד 15 בינואר 2022. זה אומר עוד חודשיים וחצי בערך.

אני מבקש להתייחס פה קודם כל לסוגיה של תקרות. אמרו פה בתי חולים שהפנימיות מוצפות וזה כל יום 120%. אם כך הדבר, אז מה ההיגיון שהפרידו תקרות של פנימיות? זאת אומרת, בעבר עד הקאפ הזה תקרת פנימיות הייתה יחד עם תקרות אחרות. עכשיו תקרת פנימיות היא נפרדת מתקרות אחרות. למה אני אומר את זה? כי אם ניקח את מה שאמר פרופ' אליס ואני אחבר את זה למה שקורה בפועל, אנחנו כרגע בערך ב-70% מהפעילות בפנימיות ולא ב-120%. ומה שיקרה השנה, כל קופות החולים ישלמו על פעילות שלא בוצעה בגלל שהתקרות נפרדות. זאת אומרת, אם אני צריך לשלם על פנימית 100 ועל פעולות אחרות 100, אז אני אעשה פעילות בפנימית ב-70 ואשלם 100, במקום שאני יכול ב-30 האלה לעשות פעילות אחרת לטובת המבוטחים שלנו. זאת אומרת, כולנו נשלם קנס.

מוריס, מה השורה התחתונה?

אנחנו מבקשים לאחד את התקרות, כמו שהיה עד היום. בית חולים הוא ישות אחת. גם אני אישית, סבא שלי אושפז בפנימית אבל הם העבירו אותו למחלקה אחרת.

אנחנו גם חושבים שהקידום צריך להיות יותר נמוך בין השנים ולא מה שנאמר פה. כי ראיתם את הנתונים. הפנימיות לא עולות בקצב גבוה, והנחה פה שמשהו קרה פה. קורונה כשתעבור, ומשרדי ממשלה מאמינים שכאשר זה יעבור משהו ישתנה, קורונה היא לא אירוע שעובר כבר שנה וחצי. משהו פה השתנה בבסיס. אנחנו גם מאמינים שמשהו פה השתנה בבסיס, ואנחנו חושבים שצריך להיות גידור כלפי מטה.

אבל זה כסף שמועבר מ - - -

זה לא ה-90 מיליון, זה בתוך הסל. זה על חשבון הקופות.

סליחה, לא הבנתי.

אנחנו מבקשים שהמקדם יהיה יותר נמוך ממה שנקבע בחוק, שתואם את מה שקורה בפועל ולא אמונות.

אוצר, בריאות, מישהו רוצה להגיב על זה?

איך אתה מתייחס לזה שמתוך 108 מחלקות פנימיות כ-50% הפכו להיות מחלקות קורונה? ואיך זה קרה? ומי טיפל בחולים?

אני מקבל את ההערה שלך ואני מציע שאנחנו נכניס את הקורונה יחד עם הכול. אתה צודק 200 אחוז, בואו נתייחס להכול ביחד.

במחלקות הקורונה אין 120% תפוסה. יש פחות מזה, כדי לשמור על ההיגיינה ועל ההתנהלות. יש פה טרלול שלם של הדברים.

אבל אתה הצגת 120%.

במחלקות הרגילות שנשארו מאחור יש 120%, וזה נמשך ונמשך ונמשך. וכל מחלקה שחוזרת, במקום קורונה חוזרת למחלקה רגילה, זה 120% תפוסה.

אבל לא היה 120% גם ב-2019 ולא היה 120% גם ב-2018.

היה. זה שמסכי הפלזמה כאן מראים מספרים, זו מלחמה של מסכי פלזמה. במציאות זה מה שקיים. שמעת מה קורה ברמב"ם, וזה קורה בכל בתי החולים.

רמב"ם הוא בית חולים יחיד, למיטב ידיעתי, שאכן הפעילות בו חזרה לממדים. יש פה אולי סמנכ"לית כספים שלכם שתגיד שהתמונה שאתה מייצג לא מייצגת אפילו את מה שקורה בכללית.

יכול להיות שהמחלקה שלי משום מה יש בה הבוקר 120% תפוסה, במקרה.

שמענו את הטיעון, שמענו את התשובה. אנחנו חייבים להמשיך. שמענו את כל ההערות מכל הצדדים.

אני מקופת חולים לאומית. כבר כמה שנים יש אמירה של משרדי הבריאות והאוצר, ובכלל של המערכת, שיש המון חולים בפנימית שלא צריכים לשכב בפנימית. הציגה את זה הגברת רומנו, יש מקומות אחרים שהם צריכים לשכב בהם. פתחו מיטות, משרד הבריאות יצא במבחן תמיכה לפתיחת מיטות. משום מה השקף של פתיחת המיטות רץ מאוד מהר ולא עברו עליו, אבל נפתחו לא מעט מיטות, והדבר הזה בסופו של דבר אמור לגרום לחולים לעבור מהמחלקות הפנימיות למחלקות האחרות. אבל מה, הדבר הזה לא בא לידי ביטוי בתקרות שנקבעו למחלקות הפנימיות. לא רק שמה שאמר פה מוריס, אנחנו נמצאים מתחת למה שמופיע היום בתקרות שנקבעו שמבוססים על 2029-2018, לפני הקורונה – אנחנו בעידן אחר, יש פה התעלמות מהשנתיים שקרו ומה שקרה בשנתיים האלה למערכת שלנו – אז גם אין התייחסות לזה שבסוף יש תשתיות אחרות שאליהן רוצים להעביר את החולים שנכון יותר לחולים להעביר אותם אליהם. במובן הזה המקדם של הפנימיות צריך אף להיות שלילי ולקחת בחשבון את זה שצריכים לצאת משם חולים ולעבור למוסדות לאשפוז המשכי.

לגבי סעיף 15(א)(2), שמשרד האוצר והבריאות עכשיו שינו את הנוסח שלו, באמת מדובר על התחשבנות שתהיה. זה לא נוגע לבתי החולים. בתי החולים יקבלו את אותו סכום, וזה עניין בין קופות החולים. אני כן מבקש לגדר את הסעיף הזה לשנה שלאחר מכן, כי לכללית ומכבי שיושבות פה לצדי יש יותר יכולות לפתח שירותי המשך. במיוחד לכללית שיש לה בתי חולים גריאטריים.

נראה לי שרקפת מוחה על זה בתוקף.

סעיף 16, מועד התשלום בעד צריכת שירותי בריאות.

16. (א) קופת חולים תעביר לבית חולים ציבורי כללי, לא יאוחר מ-60 ימים מיום 1 בחודש שבו קיבלה מבית החולים הודעת חיוב חודשית, את הסכום הגבוה מבין הסכומים כמפורט להלן: (1) 8.33% מרצפת הצריכה נטו לאותה שנה שנקבעה לקופת החולים באותו בית חולים ציבורי כללי, אלא אם כן קיבלה קופת החולים אישור מהשרים או מעובדי משרדיהם שהוסמכו לכך, שלא להעביר את הסכום האמור בשל כך שבית החולים לא הסכים לספק לקופת החולים שירותי בריאות הדומים לשירותי הבריאות שסיפק לה בשנה הקודמת כאמור בסעיפים 14 ו־15; (2) הסכום שאינו שנוי במחלוקת בהודעת החיוב; (3) 97% מהסכום נטו הנדרש על פי הודעת החיוב לעניין השירותים המובאים בחשבון בתקרת הצריכה ברוטו ושירותי רפואה דחופה (מיון), אלא אם כן ערערה קופת החולים על הודעת החיוב, בהתאם למנגנון בירור לפי הוראת מינהל שפרסם המנהל הכללי של משרד הבריאות באתר האינטרנט של משרד הבריאות, ובית החולים לא השיב לערעור זה בהתאם להוראת המינהל כאמור.

(ב) לא העבירה קופת חולים לבית חולים ציבורי כללי את סכום התשלום הנדרש לפי סעיף קטן (א), או את סכום התשלום בהתאם להוראות סעיף 15(ב)(3), יחולו הוראות אלה: (1) על סכום שלא הועבר כאמור תתווסף ריבית חשב כללי עד מועד העברתו בפועל לבית החולים הציבורי הכללי; (2) השרים רשאים לבצע קיזוז של הסכום שלא הועבר כאמור, ממקורות המימון של שירותי הבריאות כמשמעותם בסעיף 13(א) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ומכספי התמיכה המועברים לקופת החולים, ולהעבירו לבית החולים הציבורי הכללי.

(ג) סכומים עודפים ששילמה קופת חולים לבית חולים ציבורי כללי בשל הוראות סעיף קטן (א) או סכומים שהיה על קופת חולים לשלם לבית חולים ציבורי כללי ולא שולמו בשל הוראות הסעיף הקטן האמור, יוחזרו או ישולמו, לפי העניין, בתוספת ריבית חשב כללי, בתוך 30 ימים מתום הליך הבירור לפי הוראת המינהל האמורה בסעיף קטן (א)(3).

(ד) אין בהוראות סעיף קטן (א) כדי לגרוע מחובת קופת חולים לשלם לבית חולים ציבורי כללי כל תשלום אחר שבו היא חייבת.

היה סעיף דומה לזה גם בהרכבים הקודמים.

לא אותו דבר.

הקיזוז שהוספתם, רועי. מה הוספתם?

הקיזוז הוא רק במקרה הזה. במקרים אחרים אין אפשרות קיזוז לתפיסתכם?

לא. זה במקרה שקופת החולים משתמשת בכוח התזרימי שלה ולא מעבירה את הכספים, אז שתהיה פה איזושהי אפשרות לשרים להתערב.

אבל איך אתם יודעים לחשב? הרי כשקופת חולים לא מעבירה הרבה פעמים זה מחלוקות בין בתי החולים למה גובה התשלום. אז מי מחליט?

אבל יש חובת תשלום מינימלית.

אין מי שלא מעביר את חובת התשלום המינימלית אלא אם במקרה אתם לא העברתם הסכם ייצוג, ואז מודיעים לכם.

אבל הסמכות היא רק על חובת התשלום המינימלית.

אבל אתה לא יודע להכריע, כי לפעמים זה עניינים של מחלוקות בינינו כמה ערעורים ודברים כאלה. אז מי יחליט עכשיו על גובה הקיזוז?

90 מיליון השקלים שמחולקים לפי החלק הקפיטציוני, איך הם משולמים? האם גם הם משולמים ב-8.33%? כי זו לא רצפת הצריכה.

כתוב שהם משולמים לפי מספר שאנחנו אומרים לקופה, כי זה הרי תוצאות של המדד. אנחנו החלטנו שבית חולים איקס צריך לקבל סכום מסוים של כסף, כי כך יצא במדד, מודיעים לקופה שהיא צריכה להעביר את הסכום, והיא צריכה להעביר אותו תוך 60 ימים. אם היא לא מעבירה אותו, אז יש אפשרות. אנחנו לא רוצים שהקופה תשתמש בכוח שלה לא להעביר אם זה לא נדרש.

ינון, צריך לתקן בתוך סעיף 2, לאחר בירור מול הגורמים. אתם לא יכולים לקזז חד צדדית. אתם צריכים לוודא את התחשיבים לשני הצדדים ולראות למה יש פערים.

מקובל. שהקיזוז יתבצע לאחר בירור מול הגופים. זה נראה לי מאוד בסיסי.

נקרא את סעיף 17.

סעיף 17 עוסק במטופל המיועד להעברה.

17. (א) השרים רשאים לקבוע, בצו, כי קופת חולים תשלם מחיר מלא בעבור שירות אשפוז של מטופל המיועד להעברה בבית חולים ציבורי כללי, החל מהמועד שיקבעו השרים לעניין זה ובהתאם לתנאים ולכללים שיקבעו, על אף הוראות חוק זה.

(ב) עד מועד תחילתו של צו לפי סעיף קטן (א) יחולו הוראות סעיף 1 לצו שינוי סדרי עדיפויות לאומיים (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנים 2013 ו־2014) (תשלום מוגדל בעד אשפוז של מטופל המיועד להעברה), התשע"ד–2014‏, ויראו אותו כאילו ניתן לפי הוראות חוק זה לגבי השנים 2021 עד 2024.

זאת אומרת, יש לנו אותו קנס שניתן למטופל המיועד להעברה, כפי שהגדרנו אותו. דיברנו על זה כמה פעמים במהלך הדיון היום. אבל אתם בעצם אומרים, עד אז, עד מועד תחילתו של צו חדש, יחול הצו הקודם. השאלה אם באמת אפשר להחיל אותו, כי הוא כולל הוראות הפחתה לשנת 2014. הכוונה היא שהוראות ההפחתה לשנת 2014 לא יחולו, או שגם הוראות ההפחתה ממשיכות לחול משנה לשנה?

הצו בעצם במהות שלו הוא מפנה להוראת מינהל, שהיא קובעת מי המיועדים להעברה. אנחנו כרגע לא רואים סיבה לשנות אותו. יכול להיות שבמהלך שנות הקאפ נרצה לעשות שם עדכון, לכן נשארת האופציה. אבל כרגע אין מבחינתנו צורך לעדכן את הצו, לכן החקיקה מפנה אליו ישירות.

מה שאומר הצו חוץ מהנושא הזה של ההפחתה שם זה שהם משלמים תשלום במחיר מלא. אז מדוע לא לכתוב שעד מועד תחילתו של הצו ישלמו תשלום מלא על מטופל המיועד להעברה.

צריך גם להפנות להוראת מינהל. את מעדיפה שבמקום צו זה יהיה רשום ישירות בחקיקה?

כי את ההגדרה מטופל המיועד להעברה יש לך.

הוא מפנה להוראת מינהל.

במקום שהצו יפנה, אני מפנה שם להוראת מינהל, אז למה אני צריכה להפנות פה?

אם במהלך השנים תרצי לשנות מה יקרה?

תבדקו את זה.

סעיף 18 ומסיימים. זה קשור גם כן לפנימיות לכן לא רציתי לחתוך פה.

רק תזכורת לפרוטוקול שאת סעיף 17 ביקשנו להוריד, כי אין לנו לאן להעביר את המטופלים האלה. ביקשנו להוריד את הקנס הזה.

ואנחנו אמרנו שאנחנו לא מסכימים.

לא מסכימים עם מה שרקפת אמרה?

לא להוריד את סעיף 17.

אנחנו קוראים, אבל אלה שסעיפים שצריכים הרבה התייחסות. למשל מטופל המיועד להעברה, אם היו פה חברי הכנסת אני מניחה שהיה להם הרבה מה להגיד על זה.

עשינו על זה דיון גם בהגדרה וגם באופן נפרד.

סעיף 18 הוא סעיף קצר, תשלום בעד שירותי רפואה דחופה מיון. נקרא אותו בגלל שהצגתם אותו גם במצגת שלכם.

18. (א) על אף האמור בסעיף 22(א)(7), בעד שירותי רפואה דחופה (מיון), תשלם קופת חולים לבית חולים ציבורי כללי סכום שלא יעלה על 81.5% מהמחיר המלא של שירותים אלה. (ב) השרים רשאים, בצו, להגדיל את השיעור מהמחיר המלא, הקבוע בסעיף קטן (א).

מצד אחד נותנים פה הנחה שהיא לא אותם 80% כמו שכתוב בכל מקום אחר. את התשלום הזה חייבים לשלם. מצד שני אתם נותנים לשרים חופש מלא לשנות את השיעור הזה.

הכוונה היא שאם יהיה תמחור שישנה את המחיר של כניסה למיון, השרים יוכלו לצמצם ולהקטין את שיעור ההנחה שניתן למיון כך שהוא יותר יתאים למציאות.

אפשר להפנות לסעיף 5(ב).

למעשה אנחנו מדברים פה על שירותי מיון שהם לא במסגרת ההתחשבנות, לכן אנחנו גם לא מורידים את המילה צריכה. הם לא שירותים שנספרים להתחשבנות ובכל זאת יש להם הסדר מיוחד.

סיימנו לרגע זה. אנחנו חוזרים ב-16:30. תודה רבה.


הישיבה ננעלה בשעה 14:03.