פרוטוקול של ישיבת ועדה

הכנסת העשרים-וארבע

הכנסת



107

ועדת הבריאות
17/10/2021


מושב שני



פרוטוקול מס' 12
מישיבת ועדת הבריאות
יום ראשון, י"א בחשון התשפ"ב (17 באוקטובר 2021), שעה 15:00

פרק ב' (התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים) מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנות התקציב 2021 ו-2022), התשפ"א-2021

חברי הוועדה: עידית סילמן – היו"ר
אלינה ברדץ' יאלוב
אחמד טיבי
טטיאנה מזרסקי

ינון אזולאי
אוריאל בוסו
משה גפני
מיכל וולדיגר
אופיר כץ
ישראל כץ
יצחק פינדרוס
מיכל רוזין

נריה שטאובר - מנהלת תחום תמחור, משרד הבריאות

טל אמיתי נשרי - עו"ד, הלשכה המשפטית, משרד הבריאות

רועי רייכר - רכז בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר

ינון גוטגליק - עו"ד, הלשכה המשפטית, משרד האוצר

שלי לוי - מרכז המחקר והמידע, הכנסת

אלי לוי - מנהל אגף תקצוב, חטיבת בתי החולים הממשלתיים

מור שטרן - חטיבת בתי החולים הממשלתיים

יובל אדר - מנהל תחום כלכלה, בית החולים הדסה

רועי כפיר - מנהל תחום כלכלה, בית החולים הדסה

פרופ' עופר מרין - מנהל המרכז הרפואי שערי צדק

ויקי דיין לוי - סמנכ"לית כספים, המרכז הרפואי שערי צדק

רועי בן משה - מנהל מחלקת מידע ותקציב מחלקתי, המרכז הרפואי שערי צדק

שלמה פשקוס - סמנכ"ל כספים, בית חולים רמב"ם

נועה פרסטר - רו"ח, סמנכ"לית כספים, המרכז הרפואי שיבא

רקפת לוי - רו"ח, מ"מ סמנכ"ל כספים, שירותי בריאות כללית

הילה בר-ניב - מנהלת מחלקת תקציבים ובקרה, שירותי בריאות כללית

ליאור גילה - חטיבת הכספים, אגף התקציבים וחשבונאות, שירותי בריאות כללית

הראל שרעבי - ראש חטיבת כספים ורכש, לאומית שירותי בריאות

נטע יונה - מנהלת אגף הרכש והבקרה, לאומית שירותי בריאות

מוריס דורפמן - סמנכ"ל כספים, מכבי שירותי בריאות

איתי קלטניק - מנהל רגולציה, קופת חולים מאוחדת

עמיחי גלרנטר - מנהל כלכלה, בית חולים לניאדו

פרופ' אבישי אליס - מנהל מחלקה ג', בית החולים בילינסון, יו"ר האיגוד הישראלי לרפואה פנימית

פרופ' חזי לוי - מנכ"ל בית החולים ברזילי

נעה בן שבת

ענת כהן שמואל

אהובה שרון, חבר תרגומים





פרק ב' (התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים) מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנות התקציב 2021 ו-2022), התשפ"א-2021, מ/1443

שלום לכולם. ברוכים הבאים. ברוכים הנמצאים, חברים יקרים. אני מרשה לעצמי לקרוא לכם שותפים כי אתם כאלה. היום יום ראשון י"א בחשון תשפ"ב, 17 באוקטובר 2021 למניינם.

למה אתם רוצים לסגור את מפעל אנרג'י בשדרות?

זה לא נושא הדיון וכל מי שיפריע היום, יצא החוצה. אני מבקשת לא להעיר. תודה. אנחנו צריכים להתקדם היום ואנחנו באנו לעשות עבודה. כל מי שרוצה להעיר הערה - ואני אומרת את זה מראש - שלא תהיה במקום ולא רלוונטית לדיון הזה, אנחנו רוצים להתקדם ואנחנו נקרא אותו לסדר.

אני מתכבדת לפתוח את ישיבת ועדת הבריאות בנושא חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנות התקציב 2021 ו-2022, התשפ"א, פרק ב' (התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים), חוק ה-קאפ, ישיבה שלישית שלנו בנושא.

אנחנו ממשיכים היום את סדרת הדיונים ומתחילים את חלק ההקראות. כפי שאמרנו בישיבות הקודמות אנחנו נשמע את ההערות וההתייחסויות, נדון בהן, נסיים את ההקראות ואחר כך נעדכן על מועדי ההצבעות וכמובן נודיע על זמני הגשת ההסתייגויות בתקווה שנגיע כולנו להסכמות, כל חברי הוועדה, אופוזיציה וקואליציה כאחד.

לפנינו שבוע עמוס. אני מודה לחברי הוועדה מראש על השתתפותם והירתמותם לכל הדיונים וכן לצוות הוועדה שנמצא כאן לידי. חברי הוועדה, יש לומר, עשו עבודה מאוד עמוקה מאחורי הקלעים והיו אתנו בדיונים גם אישיים וגם מולכם, דבר שסייע מאוד גם להבנת הנושא. אני מדגישה שוב שחוק ה-קאפ הוא אחד החוקים היותר מורכבים, הוא חוק שהוא סכום אפס ולכן כל מה שיילקח מצד אחד של השמיכה ויעבור לצד השני, זאת אומרת, זה בין שני הצדדים של אותו מקום.

אני כן אומרת שאנחנו נעשה את ההקראות היום, אנחנו לא מצביעים היום, להצבעות נגיע בסוף. נעדכן בדיוק עד מתי יהיה אפשר להגיש הסתייגויות. נשמע בכל הקראה את ההערות, נעה תעיר את ההערות שאנחנו כתבנו לעצמנו כאשר הרבה מתוך ההערות אלה הן הערות שקיבלנו מכם בתי החולים, קופות החולים, בתי החולים לסוגיהם השונים וגם מחברי הוועדה, אני חייבת לומר, הפורמליים כאן. יש גם חברי ועדה שעדיין לא חברי ועדה מן המניין בוועדה שישבו אתי באופן אישי ודיברו אתי על שינויים כאלה ואחרים ואני רוצה להודות להם על כך - חבר הכנסת ינון אזולאי, חבר הכנסת משה גפני.

לא. אני לא הרבה זמן כאן.

בסדר, אבל דיברת אתי קודם ואני מעריכה את זה.

כן. נכון.

זה חשוב מאוד. אופיר כץ, אוריאל בוסו

אבל אל תספרי כל מה שאנחנו מדברים.

אבל זה חשוב כי אני מעריכה מאוד את עבודת האופוזיציה ואני חושבת שהאופוזיציה צריכה לקחת חלק פעיל ומשמעותי ורשמי בתוך דיוני הוועדות. תודה לכם על המעורבות שלכם.

אנחנו ניגש לשלב ההקראות. היום, בשונה מהדיונים הקודמים, גם נעשה הפסקות. בדיונים הקודמים ישבנו חמש שעות ללא הפסקה והיו שהעירו שרצוי לעשות כמה דקות של הפסקה בין לבין ולכן היום כן יהיו הפסקות.

בבקשה, נעה בן שבת, היועצת המשפטית.

אנחנו בפרק ב' של הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית שעניינו התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים.

חידוש אחד שיש בהצעת החוק הוא שהחוק הזה יהיה חוק שעומד בפני עצמו ולא איזשהו פרק בתוך חוק ההסדרים. כך הוא יישאר לעתיד לבוא.

2. השם

פרק זה יהיה "חוק התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים לשנים 2021 עד 2025 (התחשבנות בעד שירותי בריאות בבתי חולים ציבורים כלליים), התשפ"א-2021".

אני מעירה לגבי סעיף 2 שזה משהו שהוא גם שלי. אנחנו רואים שה-קפ מוצג כאן מ-2021 עד 2025. יש כאן תקופה שהיא ארוכה מאוד מבחינתנו, שכרגע אין לה נקודות יציאה בשום מקום. אני חוככת בדעתי – אומר כיושבת ראש הוועדה - האם התקופה הארוכה הזאת, שבעצם אני הנחתי ומי ששמע בדיונים הקודמים את הרעיון שלי לשיטת ההתחשבנות שאני חושבת – וזה יבוא מיד אחרי שנעביר את חוק ה-קאפ, אז נתחיל לדון בנושא הזה של ה-קאפ, במהות שלו, איך נכון, מה נכון, כדי באמת לייצר איזה שהן אלטרנטיבות עתידיות אולי. נדון בזה בצורה מוסדרת, רגועה, בין בתי החולים לקופות החולים כי אנחנו מבינים שזה איזשהו משהו מורכב אבל כרגע יש כאן משהו שהוא ארוך ואין בו נקודות יציאה.

למה את עושה את זה עכשיו?

הדגשתי במיוחד את ההערה האישית שלי כיושבת ראש הוועדה. אנחנו נדון בזה ואני גם אעדכן אתכם.

למה את לא עושה את זה עכשיו?

אני אומרת כרגע את דעתי, את מה שאני חושבת ואני שוקלת.

דעתך חשובה.

אגב, זו הערה שבעיניי היא הערה נכונה וטובה למרות שאנחנו יודעים ש-2021 כבר זאת שנה שאנחנו אחריה ומדובר כאן בארבע שנים. שוב, אני מסתכלת האם נכון לייצר נקודת יציאה היכן שהוא ולבוא ולומר שאם יהיה לנו מודל או אם יהיה לנו רעיון שהוא טוב, לאפשר אותו באמצע.

יש לי שאלה לגבי הסעיף הזה. זה אמור להתחיל ב-201. השאלה אם אנחנו מעבירים את זה וזה יעבור ב-14 בנובמבר, זה משהו שבתי החולים וקופות החולים יכולים להתארגן ולעמוד במה שאנחנו נקבע? אני מוסיף על זה שיש כאן גם אלמנטים בתוך החוק, כל מיני תקנות שצריכים להביא שעדיין לא הביאו אותם. איך נעמוד בתאריך של 2021?

כשנגיע לסעיף 9 לאותן תקנות שעדיין לא הביאו וכדומה, אנחנו נתייחס לזה כי זה סעיף בפני עצמו.

אבל הסעיף הזה מדבר גם על כך שזה בתוך - - -

נכון. אבל אני אומרת שכאשר אנחנו מגיעים לסעיף 9, אנחנו נתייחס לסעיף 9 כאשר עדיין לא הגיעו, או שכן הגיעו, התקנות לגביו ונוכל לשמעו אותן.

משרד האוצר. התקנות הן רק לגבי 2022. זה נכון שהוועדה ביקשה לראות אבל עדיין השטח יוכל להיערך. התקנות שאנחנו רוצים להביא הן לא ל-2021.

אבל אנחנו מאשרים תקנות שלא ראינו אותן. הן לא חלות על שנת 2021 רטרואקטיבית אלא רק מ-2022 ואילך. אנחנו מעבירים כאן חוק עם תקנות ומבחינתי אפשר גם שנת 2027. אנחנו מעבירים תקנות שלא ראינו אותן. זה משהו קצת לא הגיוני.

נגיע לסעיף 9 ואז נדבר עליהן.

ביתר הדברים הם יעמדו בשנת 2021?

לדעתנו כן. התזכיר פורסם כבר בתחילת שנת 2020 והם אמורים לדעת. ההתחשבנות היא שנתית.

לא חשבתם שחברי הכנסת אולי ירצו לשנות משהו?

בסדר, אבל בגדול איך הממשלה רואה את זה – חברי הכנסת יכולים לשנות הכול – בתי החולים יודעים מה צפוי להם. בכל מקרה, ההתחשבנות היא שנתית ונגמרת רק באמצע השנה הבאה, ההתחשבנות של 2021, ולכן אנחנו יכולים להיערך.

אני אומר עוד דבר נוסף והוא שאנחנו יצאנו לשטח בשימוע, הם ביקשו שלא יהיו שתי מערכות קאפ שונותך בשנה אחת אלא שתהיה מערכת כללים אחת לאותה שנה ושלא תתחלף באמצע. חשבנו שברירת המחדל צריכה להיות ש-ב-2021 יהיו כבר כללי ההתחשבנות החדשים ולא הקודמים, אבל אפשר לשמוע אותם.

דבר אחרון. יש נקודת יציאה בסוף שנת 2024. החוק הוא לא עד 2025.

כן. אני יודעת. התכוונתי קצת להקדים מבחינתי.

אני כן אעיר משהו שהוא חשוב לפרוטוקול. בתוך דיוני ה-קאפ אנחנו ביצענו שני דיונים שהיו באמת מאוד ארוכים ומשמעותיים. לא היה דובר אחד שרצה לדבר ולא קיבל את האפשרות, הן מבחינת חברי הכנסת והן מבחינת בתי החולים וקופות החולים. מעבר לזה, ישבנו ישיבות פנימיות עם נציגים, גם של בתי החולים, גם של קופות החולים, ישיבות פנימיות של חברי הוועדה ואנחנו גם השבוע נשב ארוכות. אני חייבת לומר שביחס לשנים קודמות של היכן עבר ה-קאפ גם בתוך ועדת הכספים בזמן מאוד מאוד קצר, מספר שעות יחסית מצומצם וחבר הכנסת גפני, תקן אותי אם אני טועה.

לא. בזמן קצר אבל כמה ימים. לא כמה שעות.

אמרתי שאני מציינת כאן שאנחנו הקדשנו לזה זמן רב וזמן איכותי מתוך ראייה של חשיבות המערכת, בתי החולים וקופות החולים.

אבל נראה שהזמן הזה לא מספיק לחוק כזה גדול.

לא, הוא לא חוק גדול.

זה לא מוכן.

אני מבקשת להעיר לגבי הסעיף הזה שמדבר על 2021. יש לו רלוונטיות לסעיף 2(ב)(2) שמדבר על הקנס של 4.5 אחוזים לבתי החולים שבעצם אנחנו מחילים את זה עליהם רטרואקטיבית. כלומר, התקנות האלה, החוק הזה עוד לא עבר ובעצם אנחנו מענישים אותם ב-4.5 אחוזים על 2021. אתה אומר שאין השלכות אבל בוודאי שיש השלכות והנה סעיף אחד שיש לו השלכות ולכן מבחינתי זה צריך להיות מ-2022, קרי, שבתי החולים ידעו בפני מה הם עומדים ובהתאם לכך יכלכלו את צעדיהם ולא רטרואקטיבית להוריד להם 4.5 אחוזים על משהו שנעשה לפני שהחוק הזה נכנס לתוקף.

נענה בהקשר הזה. הסעיף שאת מדברת עליו על שנת 2021 הוא נגזרת של פעולות שהתקיימו בשנת 2017 עד 2019. הסעיף הזה הוא חלק מקביעת התקרות שיש ב-קאפ שנעשות על בסיס שנים עברו ולא על בסיס השנה הנוכחית. לכן אין כאן בעיה שונה מאשר קביעת התקרות בסעיף הזה. כל קביעת התקרות וכל קביעת הרצפות ב-קאפ כפי שעוד מעט נסביר - - -

אתה מוריד להם על 2021. אם הם היו יודעים מראש, הם לא היו מתנהלים בדרך שהם התנהלו.

לא, זה לא נכון. אני לא מוריד להם על 2021. אנחנו קובעים תקרות לשנת 2021 וזה חלק מקביעת התקרות. כלל התקרות לוקחות בחשבון את הפעילות וההתנהלות של בתי החולים ב-2018 וב-2019.

תודה רבה. אבקש לעצור כאן.

לא קיבלתי תשובה.

לא נורא.

נגיע לסעיף הזה ונתווכח.

לגבי ה-1 בינואר 2021, זה מקובל גם על קופות החולים ובתי החולים?

מה זאת אומרת?

אם החוק עובר, מבחינתם כל הנוסחאות שיש כאן, הם בסדר עם זה וזה יעבוד כמו שצריך?

הנוסחאות לא, אבל התאריך כן.

לגבי הנוסחאות, אתה יכול לחלוק אבל קאפ היא שיטת התחשבנות שקיימת כל הזמן.

אני רוצה לשמוע את מנהלי בתי החולים וקופות החולים.

לא עכשיו. אנחנו נסיים את הכול.

אז אחר כך אבל שנשמע.

אין בעיה. אגב, ישבנו כאן דיונים שלמים רק בנושא הזה. אני רק אומר שהתחשבנות חייבת להיות, כך שלא משנה איזו צורת התחשבנות. כל התחשבנות שתתקבל כאן תילקח אחורה כי זה מ-2021.

רק לדעת שהם ערוכים.

3. סעיפי החוק

ואלה סעיפי חוק ההתחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים לשנים 2021 עד 2025 (התחשבנות בעד שירותי בריאות בבתי חולים ציבוריים כלליים), התשפ"א-2021:

1. הגדרות

בחוק זה –

"בית חולים ציבורי כללי" – כל אחד מאלה:

ׁ(1ׂ) בית חולים ממשלתי כללי, לרבות תאגיד בריאות הפועל במסגרתו (בחוק זה – בית חולים ממשלתי כללי).

(2) בית חולים כללי שבבעלות קופת חולים.

(3) בית חולים כללי שבבעלות רשות מקומית, לרבות תאגיד בריאות הפועל במסגרתו (בחוק זה – בית חולים כללי שבבעלות רשות מקומית).

(4) בית חולים כללי שהוא תאגיד שהוא מוסד ציבורי כהגדרתו בסעיף 9 לפקודת מס הכנסה.

(5) בית חולים כללי שאינו בית חולים כאמור בפסקאות (1) עד (4) שבתעודת רישומו לפי פקודת בריאות העם, כלולות עמדות לרפואה דחופה (מיון).

יש כאן הערה טכנית. צריך לבדוק את הגדרת תאגיד המתייחס לבית חולים ממשלתי.

(1) לעניין בית חולים ציבורי כללי, למעט בית החולים אסותא אשדוד – ממוצע שסך העלויות של שירותי בריאות שצרכה קופת חולים בביצת חולים ציבורי כללי בשנת 2018 בניכוי המחיר ברוטו של השירותים הנתמכים שצרכה קופת החולים בבית חולים ציבורי כללי בשנת 2018, בתוספת שיעור של 21.7 אחוזים ושל סך העלויות של שירותי בריאות שצרכה קופת חולים בבית חולים ציבורי כללי בשנת 2019 בניכוי המחיר ברוטו של השירותים הנתמכים שצרכה קופת החולים בבית חולים ציבורי כללי בשנת 2019, והכול במחיר ברוטו לאותן שנים, כשהן מעודכנות למחירי שנת 2021 לפי שיעורי העדכון לאותן שנים, בתוספת שיעור הקידום לשנת 2021.

ההגדרה הזאת של בסיס ההתחשבנות היא הגדרה מאוד חשובה שתשפיע אחר כך על קביעת התקרות. נקרא את הפסקה שנוגעת לאסותא אשדוד ואז אפשר לבקש התייחסות ממשרד הבריאות.

(2) לעניין בית החולים אסותא אשדוד – סך העלויות של שירותי בריאות שצרכה קופת חולים בבית החולים אסותא אשדוד בשנת 2019 בניכוי המחיר ברוטו של השירותים הנתמכים שצרכה קופת החולים בבית חולים ציבורי כללי בשנת2019, והכול במחיר ברוטו לאותה שנה, כשהן מעודכנות למחירי שנת 2021 לפי שיעור העדכון לאותה שנה בתוספת שיעור הקידום לשנת 2021.

רק נאמר בקיצור שלאסותא אשדוד מתייחסים רק לשנת 2019, לבתי החולים האחרים לשנת 2018 ו-2019 עם איזשהו קידום ולשניהם מורידים את שיעורי השירותים הנתמכים שאלה הם מבחני תמיכה כפי שמוגדרים בהמשך ואז אולי אפשר להבין איך המערכת הזאת פועלת.

מ"מ סמנכ"ל כספים של הכללית. אנחנו רצינו להתייחס לסיפור שבאסותא אשדוד נלקחות התקרות רק משנת 2019 ולא ממוצע 2018 ו-2019 מה שגורם לנו לתוספת הוצאה משמעותית. בכלל, כל הפתיחה של אסותא אשדוד הביאה לגידול בהוצאות שלנו בלי שיפוי שניתן לקופות בגין בית החולים הזה. אנחנו מבקשים שהסעיף הזה יתוקן. יש כאן אפליה של בית חולים אחד על חשבון שאר בתי החולים, כשהוא מקבל מימונים מכל מיני סוגים מהמדינה, כולל דרך החוק הזה. הבקשה שלנו היא לתקן את זה גם ל-2018 ו-2019.

אתם יודעים מה היה מצבו של בית החולים ב-2018.

מכבי שירותי בריאות. אני רוצה להסביר שבית החולים נפתח בסוף 2017 וב-2018 הוא בקושי עבד. חבריי מקופות החולים האחרות יודעים זאת. פתיחת בית החולים הזה, גם למכבי עלתה מאות מיליוני שקלים. זה לא שמישהו פתח את בית החולים בשביל הכיף אלא יש צורך רפואי וצורך של האוכלוסייה באשדוד. רוב הגירעון של בית החולים הזה, מכבי נושאת בו. 2018 היא שנה לא מייצגת ולכן המדינה בחרה את שנת 2019. אנחנו אחר כך נעיר ונאמר שגם לנו זה לא מספיק טוב ואנחנו חושבים שצריך להיות תיקון הרבה יותר משמעותי והגנת ינוקא על בית החולים הזה כי אחרת אף אחד כאן אף פעם לא יפתח בית חולים נוסף.

אני מבקש להעיר הערה. לא ביקורת. גם אצלי זה היה כך. כל הנושאים האלה שאנחנו מדברים למשל על בית החולים אסותא וכל הדברים שאת אמרת בהתחלה, זה באמת לא נושא לחוק ההסדרים. זה נושא שצריך לקיים דיון עליו. אני לא יודע למה עושים את זה. גם אצלי זה היה.

קיימנו את הדיון הזה. זה לא שלא קיימנו דיון.

תאמיני לי, בחוק ההסדרים יש את הלחץ, את גם עושה ישיבות במשך כל השבוע וזה בסדר. אני לא מעביר ביקורת, בניגוד לדברים אחרים שהאוצר הביא כי זה היה גם אצלי ואז אז הערתי את זה. את חדשה באופן יחסי אלי ותדעי שזה דבר שהוא לא בסדר. צריך לקיים דיון. משום מה האוצר בורח מהעניין הזה, מהדיון האמיתי שצריך להתקיים בין קופות החולים לבתי החולים וכל מה שנלווה לזה. את כבר כנראה מתחילה להכיר את זה. המציאות הזאת שזה בחוק ההסדרים ולא בדיון רציני, זה מעיד על כך שכאילו רוצים להסתיר משהו או להעביר משהו מהר. דברים אחרים, הבנתי. העלאת גיל הפרישה לנשים והנושא של מס גודש, מילא אבל למה זה לא יכול להיות בסעיף רגיל?

אני רק אומר שבניגוד לאיך שזה עבר בעבר - - -

נכון.

אצלך בוועדת הכספים.

נכון. הלוואי שייקחו את כל מה שאני עשיתי.

אני החלטתי להעביר את ה-קאפ לוועדת הבריאות וועדת הבריאות בתוך חוק ההסדרים מתעסקת רק ב-קאפ ולכן קיימנו כאן דיונים ארוכים ומשמעותיים, גם בנושא אותה הגנת ינוקא על בית החולים אסותא אשדוד וגם בנושא הזה של איזה שנים נלקחות בחשבון. כל הדיון כאן – כמובן, אני לא פותחת את שאר הדיון שזה מעורר כדי לבצע דיון אחר על בית החולים אסותא אשדוד שאפשר לבצע אותו גם אחרי ה-קאפ ואחרי הדיונים האלה.

זה פעם אחת צריך להתקיים.

בוודאי. אנחנו גם מקיימים תוך כדי עוד הרבה דיונים בהרבה דברים משמעותיים שקשורים לבתי החולים, שזה לא קשור רק ל-קאפ, שזה השוטף שלנו, ותאמין לי, ברוך השם זה שלא הייתה כאן ועדת בריאות עד היום, השאירו לנו ים עבודה לעשות.

זאת אומרת, את מקבלת את הביקורת שלי.

אני אומרת לך תודה רבה חבר הכנסת גפני ואנחנו נשים פעמינו להרבה דיונים משמעותיים ועמוקים.

שאלה, כתושבת אשדוד. אסותא אשדוד לי חשובה אולי קצת יותר מאשר לכולם. רציתי התייחסות של האוצר לסוגיה שהועלתה כאן. שמעתי כאן סוג של ויכוח בין כללית לבין מכבי ורציתי לשמוע התייחסות.

למה זה חשוב לך?

למה לא?

חבר הכנסת גפני, זה חשוב לה. היא חברת ועדה וזה חשוב לה.

אני בעד.

בהמשך לנאמר. בית החולים אסותא אשדוד אכן נפתח בסוף 2017 והפעילות שלו לא הייתה מלאה ב-2018. לכן החלטנו כן לקחת רק את שנת 2019 ו לא לשלב ביניהן. מנגד, משרדי הממשלה חושבים ששנת 2019 היא כן שנה מייצגת ושלא צריך לקחת שנה אחרת מלבדה.

אפשר להחריג בתי חולים אחרים ולא רק אסותא? אני בעד להחריג את אסותא. בית החולים בנצרת למשל, מצבו פחות טוב כלכלית.

בשל מה אתה מחריג אותו? מאיזו סיבה?

להעמיד אותם על הרגליים מול המצב הכלכלי.

ההיגיון להחרגת אסותא אשדוד הוא לא להעמיד אותו על הרגליים אלא להתחשב בעובדה שהפעילות שלו לא הייתה מלאה בשנת 2018 ולכן זה לא יהיה נכון לקחת שנה שהיא לא מייצגת כי חלק מהשירותים טרם נפתחו. הכלי הזה, המטרה שלו היא לא לשפר את מצבו הפיננסי של גוף אחד או אחר אלא לשקף את תמונת המצב.

מצוין. מהצד השני, למשל בית החולים המשפחה הקדושה, הפעילות שלו הייתה טובה יותר ורחבה יותר בשנת הקורונה, ב-2020, ואתם לא לוקחים את זה בחשבון. לוקחים רפרנס של השנים הקודמות, אז הפעילות שלו הייתה נמוכה ולכן בהתחשבנות הוא נפגע.

ככלל שנת 2020 הייתה שנה לא מייצגת לכלל בתי החולים, בעיקר בגלל משבר הקורונה. ההתחשבנות עדיין בתהליכי סגירה לשנת 2020 ולכן הנתונים המעודכנים שיש למשרדי הממשלה הם לשנים 2019-2018. אלה הנתונים העדכניים ביותר. אגב, תמיד זה היה כך לכל ה-קאפים הקודמים, ל-קאפ הקודם שהתחיל ב-2017. הנתונים שנלקחו היו 13, 14 ו-15 בגלל הקושי באפיון הנתונים והעיבוד שלהם.

כיום יש בית חולים אחד ספציפי שיש שנה אחת שעדיפה עבורו, בין אם זאת שנת 2019 ובין אם זאת שנת 2020, אנחנו לא חושבים שנכון לשאול את כל הקופות ואת כל בתי החולים איזו שנה עדיפה להם בכל נקודת זמן כי הדבר הזה ממילא יביא לסתירה. מה שטוב לבית חולים, הרבה פעמים פוגע בקופה ולהיפך. לכן בחרנו שנים מייצגות שהן חלות על כלל בתי החולים למעט מקרה מאוד מאוד ייחודי של בית חולים חדש שהוקם.

בחוק הזה יש סעיפים אחרים שמטרתם להגן – בהמשך למה שציין חבר הכנסת – על בתי חולים שאנחנו חושבים שזקוקים להגנה כזאת או אחרת ואנחנו נגיע אליהם במהלך ההקראה.

אני רוצה לשאול לעניין הקידום. קיבלנו מכם הערות – קופות החולים, בתי החולים – לגבי הקידום של 1.4. הייתי רוצה לשמוע גם אתכם כי זה נמצא אצל כולנו כאן. השירותים שאינם מובאים בחשבון, האם הקידום של 1.7 חל גם על אותם שירותים נתמכים והאם אפשר לדעת במדויק מה הם השירותים הנתמכים. לגבי אותן הערות של קופות החולים, אני רואה שגם לאומית, גם מכבי, אני לא בטוחה לגבי הכללית, דיברו על קידום לפי ה-קאפ הקודם של 1.4. אני אשמח להתייחסות.

לפני כן אני אבקש לשאול.

היא תענה על מה ששאלתי ואחר כך נלך על מה שלפני.

לגבי השירותים הנתמכים. אלה שירותים שבעצם יש מבחני תמיכה בצדם, שירותים שהמדינה החליטה שהיא רוצה לא להגביל או פחות להגביל את הגידול בהם, אלה בעיקר קיצור תורים לניתוחים וקיצור תורים ל-MRI. ההתחשבנות בגינם היא מאוד מוסדרת וברורה. זה מאוד ברור ומוגדר גם במהלך השנים בהם ניתנה התמיכה עבור השירותים האלה ב-2018 וב-2019. זה היה ברור ומוגדר שהם יהיו מחוץ לחקיקה בהמשך ולא ייספרו בשנות הבסיס.

לגבי ה-1.7. הקידום שניתן בתוך שנות ה-קאפ הקודם, במצטבר הוא היה פחות או יותר 1.4. הוא פר שירות כך שהסכימה שלו הייתה 1.4. כשאנחנו באים להגדיר שנות בסיס מחדש, רואים שהמערכת צמחה בשיעור שונה וחשבנו שהשיעור שנכון לשים כאן הוא 1.7 בין 2018 ל-2019 כדי באמת להתאים את זה לפעילות שהייתה ברמה יותר טובה.

את מוכנה לציין באיזה שיעור שונה הפעילות גדלה?

התייחסות של אחת מקופות החולים לכך.

אני חוזר על דברים שכבר נאמרו כאן כמה פעמים. בסופו של דבר הקידום הזה, המספר שבו מקדמים את התקרות, משפיע על העברת הכספים מקופות החולים לבתי החולים. כל שקל שעובר מקופות החולים לבתי החולים משפיע על היכולת שלנו לפתח שירותים בקהילה. אנחנו חושבים שכמובן עדיף ונכון שהשיעור הזה יהיה נמוך יותר, לחזור ל-1.4 שהיה בפעם הקודמת. צריך לשאול את עצמנו לאן אנחנו רוצים לכוון ולא רק להסתכל מה קרה במציאות אלא איזה מדיניות אנחנו רוצים לקדם בשנים הבאות. לכן לטעמנו נכון שהקידום יהיה בשיעור נמוך יותר מאשר השיעור שקבוע כרגע.

אני חושב שיש בעיה להסתכל אחורה כי קרה משהו בין 2018-2017 לעכשיו. אנחנו כבר שנה וחצי במציאות אחרת. בדיון הקודם ביקשתי שיציגו לכם קצת מספרים. נקיים כאן דיון על 1.7 ועל 1.4, גם אם היה כאן 1.9, יכולנו לדבר. אני חושב שלרוב האנשים כאן קשה מאוד לאמוד את המשמעות של המספרים האלה. הפעילות החולים מאז התחילה הקורונה, יש שינוי משמעותי. אני לא חושב שאפשר לומר שה יעבור והמציאות תחזור אחרי הקורונה כי כבר אין אחרי קורונה. בתקופה הזאת אנחנו פיתחנו המון שירותים בקהילה, יש אשפוז בית, יש טיפולי בית שלפני שנתיים לא דמיינו לעשות אותם בקהילה.

לכן אני חושב שהשיעורים צריכים להיות נמוכים לא כי אנחנו רוצים שלבתי החולים יהיה גירעון יותר גדול אלא כמו שנאמר אנחנו חושבים שצריך לתת יותר שירותים בקהילה ולהמשיך בתפיסה שהייתה נכונה לפני הקורונה זאת פשוט שגיאה. לדעתנו צריך להחליף דיסקט ולהבין שהעולם השתנה ולכן גם צריך את שיעורי גידול להקטין למציאות שקיימת היום ולא למה שחשבו לפני כמה שנים.

אני רוצה להתייחס למה שאמר חבר הכנסת גפני. כאשר קראתי את החוק, במיוחד את בסיס ההתחשבנות, אני לא רוצה להחזיק מעצמי כאחת שלא מבינה, אני מקווה שיש לי איי-קיו ממוצע ומעלה, וניסיתי להבין מה בדיוק מבין בן אדם מן השורה, אדם כמוני וכמו אנשים אחרים – אני אמורה להצביע בעד או נגד הדבר הזה – וניסיתי לקרוא את סעיף 1, סעיף ההתחשבנות, והלכתי לאיבוד. עשיתי לי תרשים זרימה וניסיתי להבין ואני תוהה למה משהו שהוא כל כך בסיסי – כך נעה אמרה, שזה הבסיס לכל – שהוא הבסיס להתחשבנות, אחרי קריאת כל הפסקה הזאת של סעיף 1, אני אומרת לעצמי שכנראה יש כאן איזה סעיף, איזה סכום שהאוצר – ויסלח לי האוצר - כנראה רצה להגיע לסכום הזה והמציא כל מיני נוסחאות כאלה ואחרות שהן מבולגנות וזאת פשוט קטסטרופה. כלומר, אי אפשר להבין מה רוצים לומר לי כאן. ממוצע סך העלויות של שירותי הבריאות ל-2018, אחר כך בניכוי הברוטו, אחר כך להוסיף 1.7, ואתה לא מצליח להבין כלום. מבחינתי בבסיס ההתחשבנות צריך להיות מספר, צריך להיות משהו שהוא ברור ולא מורכב, מה שיאפשר להבין את הדבר הזה.

בעיניי אנחנו עושים צחוק מעצמנו, מבחינת חברי הכנסת, ויסלחו לי חברי הכנסת. זה להצביע למשהו שאני לא בטוחה שמי שכתב את זה מבין מה הוא כתב.

חברים, בואו נפשט ונעשה את זה פשוט. תגידו לי מה המספרים, תנו לי דוגמה לקופת חולים פלוס בית חולים אחד שיבין מה בדיוק כתוב כאן כי אני לא הצלחתי להבין את הסעיף הזה. חבריי, תצטרפו אלי ותגידו לי אם הבנתם מה כתוב בסעיף הזה.

תודה רבה. אני רק אומר שחוק ה-קאפ נמצא כמעט 20 שנים בחוק ההסדרים.

הגיע הזמן לעשות שינוי. ממשלת שינוי.

בבקשה לא להפריע לי. אנחנו דנים בו בוועדה הזאת באופן הרבה יותר עמוק ומסודר יותר מאשר דנו בו אי פעם ב-20 השנים האחרונות בכנסת ישראל. אני רק אומר שבחיים לא קרה שהמצגות של משרד הבריאות ומשרד האוצר הוצגו במלואן בצורה מסוימת כזאת גם לחברי הכנסת שרצו והגיעו אלינו. הוצג להם בסיס ההתחשבנות, דברים שלא מציגים גם בציבור כי יש דברים שאי אפשר להציג בציבור. אבל הוצג להם בסיס ההתחשבנות במחשבון ה-קאפ ואפשר לעשות את זה.

אני דיברתי והם לא מבינים.

אני רק אומר שאין ספק שבסיס ההתחשבנות הזאת - ובטח חבר הכנסת גפני שמכיר את זה מהיותו יושב ראש ועדת הכספים מבין את המורכבות של ההתחשבנות הזאת.

אני לא מבין איזה דברים מסתירים מהציבור שהוא לא יכול לדעת עליהם.

נתונים מסחריים ספציפיים, הנחות מסוימות של בתי חולים לקופות חולים ועלויות מסוימות, דברים שנסגרים בחדרי חדרים אבל כאן כן אפשר לראות את זה, מי שרוצה מבין חברי הכנסת. גם בדברים האלה ישבנו עליהם כי זה חשוב לנו וגם לעשות מעקב ובקרה. כן, חברת הכנסת וולדיגר, אני רק אומר כאן דיונים מאוד מאוד ארוכים שבחלקם את לא היית וזה בסדר גמור.

בחלקם הייתי ועדיין אני אמורה להצביע כך או כך.

זה בסדר גמור. אם צריך השלמות, אני אשמח להשלים באופן אישי וגם לתת שיעורים פרטיים בנושא ה-קאפ.

גם הציבור רוצה להבין.

לכן הכול מצולם ואפשר להיכנס לדיוני הוועדה כולם ולהסתכל. מי שצריך עוד לשבת באופן פרטני, נמצאים כאן נציגי כל המשרדים וגם אותי באופן אישי – לא סוד שבחלק מהימים אני ישנה בכנסת - אפשר לתפוס כל הזמן.

גברתי היושבת ראש, אני רק מבקש אם את יכולה – זה בסדר מה שאת אומרת – לא לדבר על העבר. אני קיימתי הרבה מאוד דיונים על זה. ההערה של חברת הכנסת וולדיגר, אני גם שומע ממך, אבל אמרנו את הדברים האלה גם אז. יש כאן איזה עניין של משרד האוצר יחד עם משרד הבריאות שהם לא אומרים את הדברים הנכונים.

מסתירים מידע מהציבור.

חבר הכנסת גפני, לכן אני גם אמרתי - - -

אני קיבלתי את זה. אני הייתי בטוח שאת הולכת להגיד לנו שאת הולכת לקיים דיון כבר עכשיו.

קיימנו דיונים.

בסדר. אני קיימתי הרבה דיונים. דרך אגב, היה עולם גם לפני שהגעתם לכנסת.

בוודאי.

היה עולם, טוב, פחות טוב, יותר טוב, אבל היה.

אני מאשר את מה שאומר חבר הכנסת גפני.

זו טענה נכונה. הם אומרים נוסחאות כדי להגיע למספר.

בדיוק. שיביאו את המספר.

את המספר הם מסתירים ומשאירים את הנוסחאות.

נאפשר לרועי רייכר מאגף התקציבים באוצר להתייחס לכך.

אני חדשה בכנסת ואני לא יודעת מה היה ומה לא היה קודם לכן. היה ציבור שבחר אותי ואני רוצה להבין מה כתוב כאן.

אנחנו כבר נתייחס לזה. האוצר יתייחס לדברים. אני רק אומר שבאמת גפני אתה אומר דברים שאני בהחלט מבינה אותם ולכן גם אמרתי, ולא סתם אמרתי, שכאן בוועדה אנחנו ביום שאחרי גם נדון בכל הנושא הזה של ה-קאפ. לדוגמה, אם אתה ראית אז לנכון שה-קאפ הוא מורכב ומסובך, אני באמת רואה את זה לנגד עיניי ואני אומרת שאני רוצה לשים את זה לנגד עיניי גם ביום שאחרי ה-קאפ ולהביא משהו אחר, אולי טוב יותר לעתיד וגם להציע אותו בהצעת התקציב הבאה, ויכול להיות שכולכם תבואו ותגידו שזה מאתגר אבל אפשרי, אולי אפילו לבטל את ה-קאפ.

למה אי אפשר לעשות את זה ביחד?

כי זה דורש חשיבה מאוד עמוקה על הרבה דברים נוספים והרבה דיונים כאלה ואחרים ובכל אופן יש לפנינו חוק הסדרים, התחשבנות ודברים שצריך לפתור אותם. לא את כל העולם נוכל לתקן בחודש אחד אבל נוכל לתקן הרבה דברים גם בהמשך.

אגף התקציבים, רועי.

אנחנו נתייחס לשאלות חברי הכנסת ואני אומר בשני מישורים. פעם ראשונה, אנחנו עוד מעט נציג מצגת יחד עם משרד הבריאות ממש עם דוגמה מספרית של בית חולים איקס, דוגמה של בית חולים אחד מבלי לציין את שמו ואת שמות הקופות אבל כאלה יש לנו על כל בתי החולים ותוכלו ממש לראות את ההמחשה של הדבר הזה, איך הוא מיתרגם למספר כמו שביקשתם ולא רק מילים.

הסיבה שבחוק מופיע מלל ולא מספרים היא כי לא ניתן בתוך החוק להראות לכל הציבור את כל ההתחשבנות בין כל קופת חולים לבית חולים.

כדאי שנראה את זה עכשיו ולא נתקדם.

ברשותך, אני מסיים. אנחנו נראה את מה שהצהרתי עליו עכשיו. המשמעות של בסיס ההתחשבנות, המשמעות המילולית מלמעלה, היא שלוקחים את מה שעשו קופות החולים ובתי החולים – כלומר, מה שצרכו קופות החולים ובתי החולים – בשנים מסוימות ולזה עושים כל מיני התאמות. ההתאמות האלה, הן לא לקבוע חץ ולשרטט סביבו את המטרה.

כך זה נראה.

יכול להיות שכך זה נראה אבל לשם כך אנחנו כאן, כדי להסביר. זו לא המטרה. יש דברים שלא אמורים להיות בבסיס ההתחשבנות, למשל דברים שהתקבלו במבחני תמיכה שהם לא קשורים לבסיס ההתחשבנות. הם לא היו קשורים לבסיס ההתחשבנות הקודם והם גם לא צריכים להיות עכשיו כי המדינה רוצה לעודד אותם באיזושהי דרך ולכן היא מוציאה אותם מחוץ למסלול הרגיל. זו המשמעות.

אם כן, למה תמיד אתם מביאים את זה בחוק ההסדרים? למה אתם לא מביאים חוק מסודר על העניין? למה תמיד בחוק ההסדרים?

גם בחוק ההסדרים אפשר לעשות דיון מסודר.

זה גם עבר כמה פעמים אצלך חבר הכנסת גפני בחוק ההסדרים.

אני יודע למה זה בחוק ההסדרים. זה בגלל שיש תאריך אחרון וצריך לסיים את זה עד תאריך מסוים ומי שלא יצביע בעד, לא יקבל את מה שהוא מקבל.

חבר הכנסת גפני, כדי להצביע בעד אתה חייב להיות חבר מן המניין בוועדה. את זה תמיד אתה יכול לעשות. כרגע אתה גם לא יכול להצביע בעד או נגד.

אם אני אצביע, אני אהיה חבר מן המניין ואני אצביע, אבל לכם יש רוב.

נשמח. בוא, שתהיה לך יד.

אני לא ראיתי שאתם הולכים למלחמות שם.

הלכנו וישבנו.

על מה הלכתם?

ישבנו בדיונים.

על מה הלכתם? על אגרת גודש?

חבר הכנסת גפני, תודה. האוצר, הערות.

לאוצר לא היו ימים יותר טובים מהימים האלה. אצלי היה לו קשה ורוב הדברים שהיו בגדר גזרות על הציבור לא הבאתי. כאן מקבלים את הכול אוטוסטרדה.

אני אוסיף עוד דבר לסעיף הזה ואומר לרועי. בעצם מה שאני הבנתי זה שאנחנו עכשיו נותנים הנחה על הנחה על הנחה.

אני אסביר. זו נקודה חשובה.

חברת הכנסת וולדיגר, אמרנו את זה כמה פעמים. על זה עשינו דיון שלם.

זו נקודה מאוד חשובה ואולי שווה להציג את שני השקפים של המצגת.

רק לא אמרתם למה תמיד חוק ההסדרים.

גפני, גם אצלך זה עבר בחוק ההסדרים.

אני בא בביקורת על עצמי.

לכן עשינו עבודה ארוכה ומשמעותית כאן, הרבה יותר ממה שהייתה אצלך.

לא. גם אצלי זה היה.

אני רק אומר שהמציאות בה אנחנו נמצאים לפני תום שנת 2021 ואין מגמת התחשבנות בתוקף, עלולה להיות לזה השלכה מאוד מאוד משמעותית על מצבם הפיננסי גם של בתי חולים מסוימים וגם של קופות חולים. משמעות דרמטית של מאות מיליוני שקלים לכל אחד מהצדדים וכן משמעות בריאותית של בתי חולים מסוימים.

זה לא משהו שאתה לא מכיר.

לכן הדבר הזה הוא חשוב. ברשותכם, נסביר בהקשר לשאלות חברי הכנסת. חשוב להסביר לגבי המנגנון וניתן לו דוגמה מספרית. נניח שבעולם של קאפ ישן, יש תקרה שהיא 100 שקלים והביצוע של קופת חולים בתוך בית חולים מסוים הייתה 150 שקלים, מה שאנחנו קוראים ביצוע ברוטו.

בהסדר הקודם. בשנים הקודמות, 2019-2018.

התקרה היא לשנה?

התקרה קבועה בכל שנה למה שקוראים אינטראקציה. לכל קופת חולים בכל בית חולים יש תקרה קבועה לשנה מסוימת. בוא נניח שנת 2002.

לכל קופה יש תקרה לכל בתי החולים?

לכל בית חולים בנפרד.

לכל בית חולים ספציפי.

לכל בית חולים ספציפי בנפרד. אלה שאלות חשובות ולכן הדוגמה הזאת היא חשובה.

זאת המצגת?

כן. מהשקף הראשון.

אפילו אני בלי לימודי ליבה הייתי יודע לעשות את זה.

אמרנו שזה מה שאנחנו מנסים לעשות. בדיוק מה שביקשתם. התקרה היא 100 ובמצב הזה אם משלמים מכללי ה-קאפ הישן, 100 כפול 81.5, שזו הייתה מה שקוראים ההנחה מהשקל הראשון, ואחריה עוד 50 שזאת הפעילות שהיא מעל התקרה והם מקבלים אותה באלפא, מה שנקרא אלפא, כלומר, הנחה. לצורך העניין, נניח שב-קאפ הישן באותו שירות ספציפי ההנחה הייתה קבועה ל-30 אחוזים, מה שהיו מקבלים זה 81.5 ועוד 15. כמו שאפשר לראות כאן, זה באמת נורא פשוט כמו שאמר חבר הכנסת גפני, 91.5 הכנסות נטו.

מה אמרתי? לגבי הליבה זה לא נכון.

אני אגיד לכם את האמת. אני מאוד עניינית כי יש לי כאן לעשות עוד הרבה משא ומתן והרבה דין ודברים עם קופות החולים ובתי החולים. את הנושא של ההקראות אנחנו צריכים לסיים ואנחנו רוצים להיות כאן ענייניים ולעבור על ההקראות ולעבור על ההערות. כל מי שרצה להגיע לדיונים ולשאול שאלות, קיימנו כאן דיונים ארוכים ורחבים ולא היה אחד שלא דיבר.

אבל עדיין יש שאלות.

נכון. נהיה ענייניים בשאלות. לכן אני רוצה שרועי יציג ואחר כך אם יש שאלות, נשאל אותן. מה שלא מובן, תשאלו.

זה מאוד מורכב.

נכון. זה מורכב.

ה-15 זה העונש שלנו. זאת כל המהות של ה-קאפ. זה הכסף שבתי החולים לא מקבלים. במקום 50 – 15.

יש 50 שהם פעילות שהיא מעל התקרה. היא מעל ה-100. בין ה-100 ל-150, נותרו 50 שהם מעל התקרה.

אתה מדבר על 100 ו-150 שקלים או פעילויות?

לצורך העניין שקלים. לשם הדוגמה שלנו, שקלים.

זה לא שקלים. זה לצורך העניין.

לא. זה כן שקלים. פשוט הדוגמה היא דוגמה תיאורטית ועוד שנייה ניכנס לדוגמא מספרית ממשית, אבל הדוגמה הזאת היא דוגמה תיאורטית. המשמעות היא שעבור 50 השקלים שמעל התקרה, יקבלו 50 כפול 30 אחוזים, כך קבע חוק ה-קאפ הקודם הישן, וזה יוצא 15 שקלים. חיבור של 81.5 ועוד 15, יוצא 96.5. זו הייתה דוגמה כדי להמחיש בנוסחת ה-קאפ הישן כמה היה מקבל בית חולים מקופת חולים שצרכה אצלו 150.

עכשיו זה 50 כפול כמה?

אנחנו מדברים עכשיו על הבסיס? מה שאתה עושה עכשיו זה בסיס ההתחשבנות?

עוד רגע נגיע. בסיס ההתחשבנות - אני אסיים את הדוגמה ואז אני אענה ביתר פירוט - הוא מה שמייצר את התקרה. את רואה את הקו הירוק שיש בו תקרה 100? בסיס ההתחשבנות הוא כל הנוסחה שאת רואה שם, שעוד רגע ניכנס אליה בפרוטרוט, היא מה שגוזרים ממנה את התקרה, את המספר הזה. רצית מספר ועוד רגע נגיע למספר ממשי בבית חולים איקס. לא נגיד איזה כדי דלא לייצר בעיה.

זה בלתי אפשרי לפי החוק. הנוסחה הזאת היא בלתי אפשרית על פי החוק. רועי, אתה מטעה. זה יותר מהממוצע ואין גידול של 45 אחוזים בתקרות במערכת. אתה מטעה את הוועדה.

רבותיי, מי שמדבר, תאמרו לפרוטוקול את השם כי זה מאוד חשוב לנו.

ברשותכם, אנחנו נמשיך ואחר כך ננסה לענות על כל ההערות בצורה מסודרת. ב-קאפ החדש לצורך העניין קובעים תקרה אחרת. הנוסחה שנקבעת בתקרה היא לפי בסיס ההתחשבנות. לצורך העניין, השנים 2019-2018. בדוגמה שלנו התקרה כאן היא 145. בוא נניח שביצעו את אותה פעילות, אותם 150 שקלים של ביצוע ברוטו, בכללי ה-קאפ החדש, מה יקבלו? יקבלו 145, שזו התקרה העדכנית, כפול 80 ולא כפול 81.5 – שימו לב כי ב-קאפ הזה שיעור ההנחה הוא 20 אחוזים ולא 18.5 אחוזים – ועל החמישה הנותרים, יקבלו אותם כפול 30 אחוזים, כמו שאת ה-50 קיבלו כפול 30 אחוזים.

הלוואי שזה היה ה-קאפ החדש.

בסך הכול יוצא בדוגמה התיאורטית - ועוד רגע נגיע לדוגמה קונקרטית של בית חולים מסוים כדי שלא נישאר רק באוויר – רק כדי שתבינו את המנגנון, את העיקרון, יוצא 117 שקלים.

מה שאתם עושים, לדעתי זה מאוד חמור.

אני מצטערת, לא יהיו כאן התפרצויות לא של דוברים ולא של חברי כנסת. הייתי מאוד נעימה ונחמדה בכל הדיונים עד היום. אנחנו רוצים להתקדם.

יש חילוקי דעות לגבי האמירה הזאת.

בסדר, חבר הכנסת טיבי. מזל שיש רופא בקהל.

עכשיו אנחנו ניתן דוגמה קונקרטית של בית חולים מסוים ואולי חלק מהנוכחים יזהו אותו. התקרה ב-קאפ הישן הייתה לאותו בית חולים 908 מיליון שקלים. הביצוע של קופות החולים באותו בית חולים היה מיליארד ו-39. מה שקרה במנגנון ה-קאפ הקודם, זה שאנחנו היינו בו עד שנת 2020, היו מקבלים 908, זו התקרה, כפול 81.5 אחוזים כי זו ההנחה מהשקל הראשון שיוצאת 740. על החלק שבין מיליארד ו-39 ל-908 מיליון, היו מקבלים 30 אחוזים כי זו האלפא. המשמעות של סכימת המספרים האלה הייתה 779 מיליון שקלים. אלה הכנסות הנטו שהיו לבית החולים בעולם ה-קאפ הישן.

בעולם ה-קאפ החדש, וזאת כבר דוגמה אמיתית, זאת דוגמה של בית חולים מסוים שזה בדיוק מה שהולך לקרות בו עכשיו, התקרה היא עכשיו מיליארד ו-18, בגלל קידום ושינוי של ההתחשבנות.

אני ביקשתי שתיתן לי דוגמה לסעיף 1.

זאת הדוגמה.

לא. בסעיף 1 לא כתוב תקרה. אין מילה אחת על תקרה. בסעיף 1 כתוב ממוצע של סך העלויות של שירותי בריאות שצרכה וכולי. תסביר לי את סעיף 1 במונחים שכתובים בסעיף 1 ולא במונחים חדשים שמופיעים אחר כך.

אני אסביר. אם תלכי להגדרה תקרה, תראי שהגדרת התקרה היא נגזרת מבסיס ההתחשבנות. בסיס ההתחשבנות שאת קוראת בסעיף 1.

בסיס ההתחשבנות כולל בתוכו את התקרה. אחר כך תסתכלי, כתוב לך מה זה בסיס ההתחשבנות. יש פירוט.

באמת שאלה עניינית. אני מנסה להבין. אני רוצה לקרוא לך את סעיף 1. סעיף 1 הוא הראשון. אני עורכת דין במשך 30 שנים ואני יודעת לקרוא חוקים. יש לי סעיף הגדרות, ההגדרות הן מאוד חשובות כדי להבין הלאה את מה אנחנו רוצים, איך אנחנו מנהלים ואיך אנחנו מבינים את החוק. ההגדרה הראשונה היא בסיס ההתחשבנות. יש כאן הגדרות מאוד ברורות.

"ממוצע של סך העלויות של שירותי בריאות שצרכה קופת חולים בבית חולים ציבורי כללי בשנת 2018". תן לי דוגמה לזה.

אחר כך "בניכוי המחיר ברוטו" - אין כאן את המילה תקרה. "בניכוי מחיר ברוטו של השירותים הנתמכים שצרכה קופת חולים בבית חולים ציבורי כללי שנת 2018". תן לי דוגמה לזה.

"בתוספת של שיעור של 1.7 אחוז" – תן לי את הדוגמה כפי שאמרת – "ושל סך העלויות של שירותי בריאות שצרכה קופת חולים מבית חולים ציבורי כללי בשנת 2019" – תן לי דוגמה – "בניכוי מחיר ברוטו" וכולי וכולי וכולי. אין כאן מילה תקרה. אני רוצה להבין.

לפני שרועי ימשיך אני רק אומר שבהמשך כשאת קוראת את החוק, תסתכלי כאן באותו סעיף של ההגדרות כתוב מהו שיעור הקידום, מהו שיעור העדכון, מהי רצפת צריכה נטו, מהי רצפת צריכה ברוטו.

המונחים האלה לא כתובים בתוך הסעיף.

תסתכלי בהמשך.

סעיף 1 שמדבר על סוג ההתחשבנות, ההתחשבנות לא מתייחסת לתקרה.

זו התקרה.

תן לי דוגמה שתראה לי למה הכוונה.

אני רוצה להקריא לך מסעיף 2, כדי שננסה להסביר למה מה שהקראת עכשיו, המשמעות שלו, הנגזרת שלו, היא נגזרת אחת בחוק והנגזרת הזאת היא תקרה. אני מקריא לך איך מחשבים את תקרת הצריכה: "תקרת הצריכה ברוטו לכל אחת מקופות חולים בכל בית חולים ציבורי כללי, בכל אחת מהשנים, תהיה כמפורט להלן. לשנת 2021, 99 אחוזים מבסיס ההתחשבנות". המשמעות היא שבסיס ההתחשבנות גוזר, מייצר את התקרה. אם את רוצה, אנחנו נכין לפעם הבאה מצגת ונראה איך הגענו לקו הירוק הזה. אנחנו נראה בשנת 2018 לצורך העניין מיליארד ו-200, ומספר בשנת 2019 – מיליארד ו-100, ואז נראה שהממוצע ביניהם, בניכוי מבחני התמיכה וסך הכול של החישוב הזה יוצא מיליארד ו-18, אנחנו נעשה את זה. אנחנו חשבנו שמה שחברי הכנסת מבקשים לדעת ולשאול – ואם יש בקשה אחרת, אנחנו גם נתאים את עצמנו אליה ונעשה אותה לדיון הבא. אין שום בעיה.

בסדר גמור. אני מבקשת לשאול. אתה לוקח אותי לתקרה והתקרה היא הגדרה מאוחרת לבסיס ההתחשבנות. בתקרה מפנים אותי לבסיס ההתחשבנות שזה הגיוני כי כדי לקבוע תקרה אתה צריך לדעת את בסיס ההתחשבנות. אתה לא יכול לומר לי שבבסיס ההתחשבנות אתה לוקח אותי לתקרה. אתה משחק אתי במעגל.

רגע. לעצור. היועצת המשפטית נעה בן שבת, בבקשה.

אני הייתי צריכה להתחיל לקרוא מסעיף 2. אני מקבלת את ההערה הזאת. צריך היה להתחיל לקרוא מסעיף 2. זה קצת מסובך בגלל שבתוך ההגדרה בסיס ההתחשבנות יש לנו את ההגדרה של השירותים הנתמכים ויש הגדרה נפרדת של מהו שירות - זה יבוא בהמשך – והוא מפנה להגדרה של מבחן התמיכה לקיצור תורים. זאת אומרת, ההגדרות הן משתבללות.

זה המגוחך. ישבתי על זה הרבה כדי להבין.

אני רוצה לומר לך שישבתי על זה כמה חודשים טובים. אני רק אומר שכל סמנכ"לי הכספים כאן יגידו לך שהם בעצמם ישבו הרבה על זה.

נכון. זה מה שאני אומרת. אנחנו מצביעים על חוק ואנחנו אמורים לדעת על מה אנחנו מצביעים. אי אפשר להבין.

אנחנו נביא דוגמא מספרית לדיון הבא בדיוק באותו פורמט מצגת.

אני רוצה להבין לבסיס.

אם אפשר סך כל פעילות בתי החולים ולא בית חולים ספציפי.

חברי הכנסת מבקשים ואנחנו נכין.

אני רק אבקש לציין את השם לפני שמדברים. אם תרימו את האצבע, אנחנו גם ניתן לכם לדבר. מי שלא הבין עד עכשיו את ה-קאפ, אנחנו נפנה אותו לגורמי המקצוע והם ישבו אתו עד ההצבעות.

כמו שאמרת. אף אחד לא מבין מה כתוב.

ראשית, לדיון הבא נביא מצגת עם דוגמה של 2018 ו-2019, ה-1.7, מה בדיוק כל דבר עושה כדי להגיע למספר. נביא את זה על אותו בית חולים איקס כדי להראות איך הגענו לקו הירוק שהוא מיליארד ו-18.

בואו נצא מתך נקודת ההנחה שהראינו איך מגיעים לקו הירוק, מה שנעשה בדיון הבא.

הקו הירוק, הכוונה היא בסיס ההתחשבנות?

הכוונה היא התקרה. אנחנו נראה לך איך מבסיס ההתחשבנות נגיע לתקרה. אנחנו נראה את כל הבדידים האלה.

בסיס ההתחשבנות שווה התקרה?

99 אחוזים בסיס ההתחשבנות שווה התקרה. תקראי את סעיף 2.

קראתי.

מעולה. אם נדע מה בסיס ההתחשבנות, נדע מה התקרה.

מה קרה לאחוז האחד?

נדבר גם על זה.

עוד קנס על בתי החולים.

אני ממשיך את הדוגמה. זה לא מבטל את מה שאמרנו שנעשה בדיון הבא.

זה תמיד היה 99 אחוזים?

כן.

לא. 99 אחוז אחרי ההנחה.

לא. זה גם היה בפעם הקודמת, 99 אחוזים.

כמה היה לפני כן?

הנה דוגמה למה שהיה לפני כן, חבר הכנסת. התקרה באותו בית חולים איקס לפני כן, כלומר, בחוק ה-קאפ הקודם, הייתה 908. אותו בית חולים על אותה פעילות של מיליארד ו-39, התקרה שלו עולה למיליארד ו-18 והנטו שלו עולה מ-779 מיליון שקלים וזאת דוגמה חיה ובועטת. היא קיימת במציאות.

יש לך דוגמה מכל המערכת?

התשובה היא כן. זה 821 מיליון שקלים לעומת 779.

אבל יכול להיות שהעלייה הזאת היא בגלל גידול באוכלוסייה.

למה הם טוענים שלא?

אני אסביר. אין מחלוקת, ודאי לא בין גורמי הממשלה, יכול להיות שיש בית חולים אחד שרואה משהו אחר מאתנו אבל בעולם הנתונים שיש לנו – וקיבלנו מכל בתי החולים וכל קופות החולים את הנתונים – אין מחלוקת על כך שהחוק החדש מביא למצב, לעומת החוק הישן, שמעביר כסף מקופות חולים לבתי חולים.

יש מחלוקת.

ציינו את זה בדיונים הקודמים. ציינו את זה גם בפני השטח ועל הדבר הזה לא נתקלנו, לפחות לא בנתונים שערערו את הנחות המוצא האלה. באים בתי החולים ואמרנו שזה לא הדיון הנוכחי ושואלים האם הדבר הזה מספיק לצורך העניין כדי לפתור את כל חוליי מערכת הבריאות.

לא, לא מספיק. האם מה שאתה אומר, העלייה הזאת, אתה אומר שלפי מה שאתם מבינים תהיה כמעט בכל בתי החולים למעט אחד או שניים?

בחלק הארי של בתי החולים יש עלייה. התשובה היא כן.

זאת שאלה של מה שקרה לבתי החולים האלה בשנות הבסיס. יש בתי חולים שלא הייתה בהם עלייה במעבר מ-2013, 2014 ו-2015, שהיו הבסיס ל-2018 ו-2019. אם הייתה להם עלייה, היא משוקפת. לא משוקפת במלואה, יש 99 אחוזים אבל בגדול הם יראו עכשיו יותר הכנסות. אם לא הייתה בהם עלייה אלא הייתה ירידה, הם יראו ירידה.

ואם לא תהיה להם עלייה לעומת שלוש השנים הקודמות, שזה הממוצע שלהם, מי שלא תהיה לו עלייה לא ירוויח יותר?

החוק בא לשקף את מה שקרה במציאות ב-2018 ו-2019.

בסוף צריך לבחור שנים בהן אנחנו מחשבנים על פיהן את ה-קאפ. בעבר זה היה 2013, 2014 ו-2015 וזה בטח ובטח, גם מי שזה לטובתו היום, זה לא רלוונטי לעכשיו. אנחנו לא יכולים לקחת שנים אחורה ולהגיד שזה יהיה השיקוף של ה-קאפ. אנחנו משתדלים לקחת את השנים שהן רלוונטיות, בטח לאור אתגרי הקורונה ומה שהיה אחר כך.

אבל 2018 זאת לא שנת הקורונה.

חטיבת בתי החולים הממשלתיים. רציתי לומר שהדוגמה הזאת יפה אבל כשאנחנו עושים את הבדיקה הזאת על נתוני 2019, בדיוק כמו שרועי עשה כאן כשהשאיר את ה-1,039, אבל מפחיתים את כל ה-99 ואת ה-4.5 שיש בהמשך ואת כל ההפחתות האלה – אנחנו רואים גידול ריאלי של אפס. יש לנו בסיס נתונים די גדול. אנחנו 11 בתי החולים , 50 אחוזים ממערך האשפוז.

כמה מתוכם ה-4.5 באמת פוגע בהם?

או ארבעה או חמישה בתי חולים אצלנו.

שזה פוגע בהם.

כן. זה שווה ערך למאתיים מיליון שקלים.

כבר עלינו מבית חולים אחד לארבעה-חמישה.

ברשותך, שאלת הבהרה. חישבתם את כל סעיפי ה-קאפ שאתה אמרת שאין עלייה? המשמעות היא גם לצורך העניין לסעיפי הפנימיות שאתם אחר כך אומרים שהחוק החדש לא מביא לכם כסף לעומת החוק הישן.

בדיוק כמו שרשמתי לך בהתכתבות בינינו. הפנימיות בצד.

כאשר מדברים על התחשבנות, אנחנו ניקח עכשיו את כלל ההתחשבנות לאור המודל שמציגים כאן. לאור הפנימיות. אז בואו נדבר על זה. הכול בסדר, אנחנו נעשה עם ונעשה בלי.

גם כאן הוא לא דיבר על פנימיות. אני התייחסתי לדוגמה שלו וגם בדוגמה שלו אין התייחסות לפנימיות.

אני רוצה עם ההתייחסות למודל הפנימיות. רועי, בבקשה.

כמובן גם בתי החולים הממשלתיים - - -

סליחה, אני רוצה לתקן את מה שאמרתי. עם הפנימיות כי כרגע שמנו את התקרות שלנו. כמובן שכאשר משרד הבריאות יכריע על התקרה הראויה בין בתי החולים לקופות החולים, התקרה שלנו תופחת. כלומר, כרגע האפס הוא בתחזית הכי אופטימית שלנו כבתי חולים ממשלתיים.

אפשר לשים כל בית חולים ושירשום לעצמו באיזשהו אקסל, וזה דבר חשוב, תכנון אבל לרשום לעצמו איזה שהן תקרות שלא מתכתבות עם מה שבסופו של דבר הממשלה ומשרדי הממשלה החליטו. ביחס לתקרות שמאושרות על ידי הממשלה וביחס למנגנון ה-קאפ הקודם, ה-קאפ הנוכחי מעביר מאות מיליוני שקלים מקופות החולים אל בתי החולים. הדבר הזה הוא עובדה. הוא עובדה פשוטה באקסלים כי אנחנו, משרדי הממשלה, הם אלה שמגדירים את התקרות לכל בתי החולים. ולכן לנו יש את נקודות הייחוס.

גם האוכלוסייה גדלה והשאלה אם זה גידול ריאלי.

זאת השאלה שכרגע לא עניתי עליה. אני אענה בשני אופנים. אם השאלה היא האם הגידול שנמצא כאן בפנינו, האם הוא מספק לפתרונות מערכת הבריאות והאשפוז ובתי החולים – זה דיון ממשלתי חשוב, אולי חשוב שייעשה בכנסת, לגבי תקציב מערכת הבריאות בכללו. כרגע עניתי על השאלה מה החוק הזה עושה ספציפית למערכת ההתחשבנות בין קופות חולים לבין בתי החולים.

אגב, אני אמשיך ואומר ברשותכם עוד משפט אחד. בשנת 2020, בניגוד לשנים רגילות, הקורונה הביאה למצב שבו בתי החולים איבדו פעילות. מה שהממשלה בחרה לעשות – בעיניי באחריות גדולה – היה לבוא ולייצר להם רצועת הגנה ולהגיד לקופות החולים שהן תשלמנה כמו שהן שילמו ב-2019 למרות שיש חלק מהפעילות הזאת שלא נעשתה בבתי החולים. אם היינו בוחרים את שנת 2020 כשנה מייצגת לבסיס ההתחשבנות באופן כללי במערך האשפוז - כסף היה אובד במערך האשפוז ועובר למערך הקהילה והאיזון הזה שאני מדבר עליו היה הולך יותר לכיוון הקהילה מאשר האשפוז. החוק הזה והשנים המוצעות בו הוא דווקא בהיבט הזה "לא מאוזן" לרעת הקהילה בכך שהוא לוקח כסף מקופות החולים על אף שלא הייתה פעילות בשנת 2020 והן כבר שילמו קנס על שנת 2020 ומעביר אותו לבתי החולים. האם זה מספיק? שאלה מאוד מאוד גדולה, האם צריך להרחיב את תקציב המדינה ומערכת הבריאות.

בתוך המשאבים הנתונים צריך להבין מה החוק הזה עושה ועל זה אנחנו מצביעים כאן. מה שהוא עושה, כאמור, הוא לוקח מהקהילה ושם באשפוז, גם בפנימיות ובדוגמה הזאת בבתי חולים מסוימים – אגב, ברובם – גם בלי הפנימיות אבל קל וחומר עם הפנימיות.

שערי צדק, תחליטו מי מדבר.

אני מבקש למחוק מהפרוטוקול את המשפט שנאמר עכשיו שבשנת 2020 בתי החולים איבדו פעילות. אני מאוד מבקש שלא יהיה מתועד בפרוטוקול שבשנת 2020 בתי החולים איבדו פעילות. חברים, אני זועק את זעקתם של האחיות והרופאים שקרעו את עצמם במשך שנה ואחר כך בטבלאות אקסל אומרים שראו ארבעה חולים פחות בפנימית. בואו נסיר את זה. זה לא רלוונטי וזאת ממש הערה שהיא לא ראויה.

אני רוצה שתסתכלו על השקף שמוצג עכשיו על ידי האוצר. תראו מה קורה בשקף הזה.

אני רק אומר שמצד אחד אתה צודק בהערה שלך כי אתה אומר שהרופאים והאחיות קרעו את עצמם ומצד שני בוא נודה על האמת, גם שירותי הקהילה קרעו את עצמם עם כל מטופלי הבית ואשפוזי הבית.

בוודאי. אין שאלה בכלל. אני לא מתמקח עם הקהילה. אומרים כאן הורדתם פעילות ואני לא רוצה שיחשבו שבבתי החולים נחו בשנה הזאת.

חברים, אני רוצה שתסתכלו על השקף שמשרד האוצר מציג כאן. אפשר להתחיל לזרוע הרבה מאוד ערפל ולהגיד שזה מטייב. אין ויכוח שהחוק הזה מטייב לרוב בתי החולים את ההכנסות אבל תסתכלו מה אומר כאן משרד האוצר. הוא אומר: אנחנו ישבנו וברגולציה קבענו מחיר יום אשפוז. מחיר יום אשפוז בבית חולים מסוים – אני לא יודע מי זה וזה לא משנה – הוא מיליארד ו-39. אנחנו עכשיו עושים לו שיפור משמעותי. הוא הולך לקבל 820. 200 מיליון שקלים פחות. מאיפה אתם רוצים שאותו בית חולים יכסה 200 מיליון שקלים? אפשר להתווכח על הרבה מאוד אחוזים גם בתוך ה-821 שכולנו יודעים, לפחות רובנו, שזה לא 821 כי לדבר הזה יש קופות חולים – ואין לי טענות אל הקופות – שאחר כך אומרות שיש כאן בקרת אשפוז, יש פה הלימה ויש כאן עוד אחוזי הנחה שנעביר לכם אם רק תתנו לנו עוד אחוז הנחה. ה-820 הוא גם לא 820. האוצר הוא לא חלק בזה למרות שמה שהאוצר עושה, הוא מרעיב את כולם ואז כולם מאכילים אחד את השני.

לא יתכן שיעבור חוק לפני שהעניין של ה-200 מיליון שקלים האלה נפתר. הרגולטור אומר מיליארד ו-40, אנחנו מבקשים כבתי חולים תנו לנו את הכסף הזה ואל תגידו קיבלתם עוד כמה פירורים ועכשיו הכול בסדר. זה החולי המרכזי של המערכת - פער בכל אחד מבתי החולים בארץ של מאות מיליוני שקלים וזאת דוגמה שלא אני נתתי כאן. זאת הדוגמה. אני מבקש שלא יצביעו לפני שיהיה כאן פתרון.

שאלה לעניין ההקראות. מה התיקון שלך כאן? אנחנו רושמים את התיקונים. אני מבקשת שתתייחסו כאשר אנחנו נצמדים כרגע להקראות. אני לא אומרת שכל מה שאתם אומרים מסביב – את רובו גם אמרנו, אבל אני רוצה את ההיצמדות שלכם להקראות. אם למישהו יש הערה על הדברים האלה, בשמחה.

לקדם יותר מ-1.7.

2.09.

דמוגרפיה מלאה. לא 1.7 כי 1.7 הוא נמוך מדי. לקדם אותנו לכיוון ה-1.039 שמוצג כאן על הלוח.

בית החולים הדסה. אני רוצה להקריא לכם מדוח משרד הבריאות שלא טרחו להציג אותו כאן למרות שיקשנו. לפי דוח משרד הבריאות בשנת 2019, בהשוואה ל-2018, היקף השירותים גדל בשישה אחוזים. האוכלוסייה גדלה בשני אחוזים, ההזדקנות ב-2.2 אחוזים, אבל הצריכה בבתי החולים גדלה בשישה אחוזים. כשאתם נותנים 1.4 כל שנה במשך שנה, אתם פשוט שוחקים את מערכת האשפוז למוות.

למדינה יש כמה אפשרויות. היא יכולה להגיד שיש לי כסף לממן רק 1.4 וכאן זו החלטה שהוועדה צריכה לקבל – בבקשה, שתפנה לאוכלוסיית מדינת ישראל ותגיד להם שאנחנו מקטינים סל השירותים כי אין לנו כסף לממן. אם אנחנו משאירים את סל השירותים כמו שהוא, באחריות המדינה לממן את זה ולא באחריות הדסה. אי אפשר לשלוח בית חולים להביא כסף כדי לממן את פעילות סל הבריאות שהוא באחריות המדינה. על פי חוק מימון סל שירותי בריאות הוא של המדינה ולכן הפרמטרים בהם מתכננים את התקציב חייבים להתאים לדרישות האוכלוסייה ומה שהמדינה הגדירה בתוך הסל. למדינה אין זכות, לדעתי אין יכולת – לא שאין יכולת משפטית אלא שזה לא סביר, לא הוגן ולא מקצועי בתחילת שנה לתקצב בגירעון. אחרי כן גם יפטרו אותך כי אתה בגירעון.

אתה אומר 2.3 אחוזים ולא 1.7.

לא 2. הממוצע לאורך זמן הוא 4.5 אחוזים. זה השיעור שצריך להיות בחוק.

קופות החולים אומרות קחו אחורה ל-1.4 ובתי החולים אומרים קחו קדימה.

מי משלם את ההגדלה שיש כאן?

בדיוק. רקפת.

אני לא שאלתי את רקפת.

צריך להבין שכל מנגנון כאן שבעצם מגדילים לבתי חולים, בחקיקה הזאת זה על חשבון הקופות. לקופות אין משאבים. רק לכללית יש 200 מיליון שקלים יותר לשלם בחוק הזה. אני משערת שלקופות אחרות יש יותר.

את לא מקבלת כספים מביטוח הבריאות הממלכתי?

אין לי מקור מימון לתוספת הזאת.

אתם מראים לנו כאן הגדלה מהקופות. לא?

יש קפיטציה אבל אלה דברים אחרים מחוק אחר שיגיע. כרגע ה-קאפ מדבר על שיטת ההתחשבנות. הסל של אותה קפיטציה, כאשר אנחנו נבוא ונדון בה כאן בוועדה, נדון בה בהתאמה לאותה שיטת התחשבנות שהייתה גם כאן.

גברתי היושבת ראש, אני רוצה לשאול שאלה את קופות החולים. אני מאוד מבין את העמדה שלכם. אני רואה כאן טבלה לפיה חסר לאותו בית חולים 200 מיליון שקלים. למה הטבלה הזאת לא צריכה להיות בקופת חולים אלא היא צריכה להיות בבית חולים? למה זה נראה לכם נכון? אולי האוצר היה צריך להביא הצעה איך יחסר לקופת חולים שני מיליארד שקלים ויגידו לכם לכו תגייסו, תעשו רפואת חוץ, תביאו כסף מבחוץ. למה צריכים להגיד את זה לבתי חולים ולא לכם?

חבר הכנסת פינדרוס, לפני שאתה עולה לטונים הגבוהים, נריה תענה לך ואז רקפת תשלים.

זה עלה גם בישיבה הקודמת. כאשר מסתכלים על הפער הזה, אסור לשכוח את סעיף 9 כי סעיף 9 הוא שינוי התפיסה עליו דיברנו בדיון הקודם. יש השלמה שהמדינה הולכת לתת לבתי החולים.

אחד לאחד? תראי לי בטבלה אם זה אחד לאחד.

סעיף 9 הוא סעיף ההתחשבנות, התשלום לבתי החולים. בסעיף הזה יש סכום מסוים שמוקצה לאותם בתי חולים ומתחלק על פי אותם מבחני תמיכה.

שדייתנו את כל הכסף לקופה, למה לבתי החולים?

גם את סעיף 9 צריך לזכור וצריך גם לזכור שיש - - -

אני מציע סעיף 9 לקופות.

אחרי סעיף 9, מה נראה בטבלה? עדיין את הגירעון של ה-200 מיליון.

יש החלטת ממשלה שמורה לוועדת המחירים לבחון את כל השירותים בתעריפון ולבדוק את ההתאמה שלהם. יש לנו איזושהי אמונה שהמיליארד ו-39 - - -

כל הכבוד לאמונה.

כל דבר כאן תלוי במשהו אחר.

אני אשאל אותך למה עד עכשיו לא עשיתם את זה? מה קרה שפתאום עכשיו אתם עושים?

כי 12 שנים לא טיפלו כאן בתעריפון, אז באנו ואמרנו שתהיה החלטת ממשלה לטפל בתעריפון.

עידית, תפסיקו לבכות ותתחילו לעבוד.

לא בוכים. הפוך.

ראש הממשלה היה חלק מהממשלות האלה. אז תפסיקו להגיד לנו את זה כל פעם. אנחנו באנו באמת לעבוד.

אבל אני חדש.

אנחנו באנו לעבוד. גם האופוזיציה באה לעבוד.

אני רוצה להדגיש שגם הקופות בגירעון. זה לא שלקופות יש עודף שהן יכולות להעביר אותו לבתי החולים.

אתם מגייסים תרומות?

חס וחלילה.

לשירותי הקהילה הן לא פחות חשובות. אלה משאבים חשובים שאנחנו נתמוך על מנת שבתי החולים באמת לא יקרסו ואנחנו נוכל לטפל בחולים והם לא יצטרכו להגיע לאשפוז. לכן חשוב שהמנגנון לטיפול הזה לא ייפול על הקופות. זאת אומרת, לא דרך החקיקה הזאת שאנחנו נצטרך לשלם בסוף את התוספות האלה. לכן, כמו שנריה אמרה, קיים סעיף 9. אנחנו כקופה שיש לה גם קהילה וגם בתי חולים, מבקשים שהתיקון של הפערים האלה יתבצע דרך מנגנון של סעיף 9 וכמובן אנחנו מבקשים לראות את המודל ולראות שהוא שוויוני והוגן והחלוקה של הכספים.

אני מציע הצעה יותר טובה. תעבירו את זה לקופות ואז אין בכלל בעיה. למה צריך את המנגנון הכפול הזה?

קופת חולים מאוחדת. לגבי האמירה של חברי הכנסת, בואו תגידו לנו איזה שירות להוריד מהסל ומה לא לתת לאזרחים.

זה מה שבתי החולים מבקשים.

בסופו של דבר אנחנו זרוע ביצועית של המדינה.

אגב, אני מסכים אתך ואני אומר לך שהמדינה צריכה לתת לקופות וצריכה לסגור את הגירעון אבל אני גם אשאל אותך שאלה הפוכה. יש לנו בתי חולים, כמה אנשים אתה רוצה שימותו בבתי החולים? כמה אתה רוצה להוריד להם שירות? למה אתה לא שואל את זה גם שם? אני בא ממקום שאומר בוא נעזור גם לקופה וגם לבית החולים. אני אומר שאני לא מצביע עליכם, אני מצביע על האוצר שיודע לעשות את הדבר הכי טוב שהוא לסכסך אחד בין השני. זאת הבעיה.

אתם תוקפים את קופות החולים.

האוצר מסכסך בין אחד לשני. משרד הבריאות הוא האבא שלכם, האבא של קופות החולים ושל בתי החולים והוא לא דואג לכם אלא משתף פעולה ומי שמציג את כל החוקים האלה, זה האוצר ולא הבריאות.

אמירה אחרונה. לגבי השירותים, חלקם זה גם כי יש לנו רצפת צריכה. אני חושב שחלק מהשירותים יכלו להיפתח בקהילה והשירותים האלה גם היו עולים פחות, גם היה פחות עומס בבתי החולים וגם לאזרחי המדינה הייתה יותר בריאות.

מי מנע ממך?

ינון, אנחנו זוכרים שכדי להגן על בתי החולים, יש מטעם קופות החולים רצפה שמחויבים לה בכל בתי החולים.

אבל הרצפה מגנה מלמטה ולא מלמעלה.

אנחנו גם זוכרים שב-קאפ אין תקרה. גם בהנחות של ה-קאפ אין תקרה. את זוכרת, נכון? הם יכולים להמשיך ולסחוט את בתי החולים.

משלב מסוים של תקרה מסוימת, יש לך הנחות.

אבל טיפה פרופורציה. אחרי שהורידו לנו 30 אחוזים מהמחזור - - -

לא ואני גם אומר לך למה לא. אנחנו רוצים להתקדם וזה לא ספציפי על הסעיף הזה. אנחנו גולשים כאן לכל מיני סעיפים ואנחנו בהקראות. אנחנו נגיע לסעיפים האלה. היינו בסעיף מספר 2 לעניין בית החולים אסותא אשדוד.

אבל יש לי משהו לומר לגבי התוכנית עצמה. לא לגבי אסותא. מה שאנחנו רואים כאן ואנחנו שומעים את מנהלי בתי החולים, שהם גם נמצאים בגירעונות וגם עכשיו לפי הנוסחה הזאת זה אומר שהגירעון שלהם ילך ויגדל. שמענו כאן אחוזים אחרים שרחוקים מה-1.7 וה-1.4. בסוף אנחנו מגיעים לסעיף שאומר שאם הם לא יעמדו ביעדים תקציביים - - -

המנהלים ייענשו.

בישיבה הקודמת כאן אני אמרתי שבנושא של הפיטורים והסעיף הזה, אני אשב עליו במלוא כובד משקלי ולא יקרה, בטח לא בניסוח כפי שהובא עכשיו.

כבר עכשיו אפשר לפטר.

זה לא יקרה. אמרתי שזה עלי. גם באסותא אי אפשר.

99 אחוזים.

אנחנו בסעיף 2 או סיימנו אותו?

עכשיו הגדרת הוראת מינהל.

"הוראת מינהל" – הוראת מינהל שקבע המנהל הכללי של משרד הבריאות או מי שהוא הסמיך לעניין זה מבין עובדי משרדו.

"הנחת מחזור" – הנחה בעבור שירותי בריאות שקופות החולים שרוכשות בבתי החולים הממשלתיים הכלליים או בבתי החולים הכלליים שבבעלות רשות מקומית שנקבעה בהוראת מינהל.

"הנחת תעריף" – הנחה בעבור שירות בריאות מסוים שקופת חולים רוכשת בבית חולים ציבורי כללי, מעבר להנחת מחזור ולכל הנחה אחרת שאינה בעבור שירות בריאות מסוים.

יש לנו כאן שתי הצעות ושתיהן יופיעו אחר כך בהגדרה מחיר ברוטו. מחיר ברוטו הוא בהנחת מחזור וגם בהנחת תעריף.

אבל הנחת מחזור שהקראת קודם, מדובר כאן על משהו שנקבע כבר בהוראת מינהל.

נכון.

מהי ההנחה?

1.9.

למה אי אפשר לכתוב את זה? אני לא מצליחה להבין למה אתם כל הזמן נותנים מלל ועוד מלל. עייפנו ממלל. יש לכם כבר תשובה.

זו סמכות של מנכ"ל משרד הבריאות להגדיר ולשנות את זה במהלך שנות החקיקה. אם הוא ירצה לשנות בהמשך את ההוראה - - -

זה אמור לגבי בתי החולים הממשלתיים.

זה בעבר. זה לא בהווה.

הוא יכול לרענן אותה ולקבוע משהו אחר במהלך שנת החקיקה.

הוא יכול אבל כרגע אנחנו מדברים על 1.9? הנחת מחזור. נכון?

נכון. אנחנו לא רוצים להגביל אותו מלשנות את זה במהלך שנות החקיקה.

וזה רק לבתי החולים הממשלתיים.

כתוב כאן גם בתי החולים ברשות מקומית.

כתוב כאן: או בבתי החולים הכלליים שבבעלות רשות מקומית שנקבעה באותה הוראת מינהל.

זה גם בתי החולים הממשלתיים. איכילוב ו-...

"הפרש 2017" – היחס בין סך צריכת שירותי הבריאות מאותו סוג שירות של קופות החולים בבית חולים ציבורי כללי בשנת 2017 לבין תקרת הצריכה ברוטו של קופת חולים בו לשנת 2017.

"הפרש 2019" – היחס בין סך צריכת שירותי הבריאות אותו סוג שירות, של קופות החולים בבית חולים ציבורי כללי בשנת 2019 לבין תקרת הצריכה ברוטו של קופת חולים בו לשנת 2019.

נעה, אבל זה לא מאותו סוג.

אז מה זה?

בלי "מאותו סוג". בשתי ההגדרות.

כל הסוגים ביחד?

כן.

ההפרש הוא כללי?

כן.

אבל איך הוא משמש אחר כך בתקרות?

זה רק לבדוק את ההפרשים כדי לדעת כמה היה הגידול בין 2017 ל-2019 בכלל המערכת.

בלי חלוקה לסוגים?

אין משמעות לחלוקה כי אם ביצעו כאן פחות ושם יותר, זה עובר מאחד לשני.

גם של קופת חולים בו?

לא.

בלי מאותו סוג שירות.

אתם ב"הפרש 2019"? למה אין הפרש 2018?

זה בסעיף 2ב(2).

זה לא רלוונטי. את תראי שאחרי ההגדרות לא יהיה בו שימוש.

אחר כך, אם נסתכל איך זה בנוי, צריך יהיה להסביר איך אנחנו מורידים את זה מקרה שנקבעת לכל סוג שירות בנפרד. איך אתה מוריד את ההפרש הזה מתקרה שנקבעת לכל סוג שירות בנפרד.

"הוועדה" – ועדת הבריאות של הכנסת ואם לא הוקמה – ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת.

יש כאן שלוש הגדרות של חוקים שאני לא אקרא אותן.

"מבחן התמיכה לקיצור תורים" – מבחנים לפי סעיף 3א לחוק יסודות התקציב, שפרסם משרד הבריאות לצורך תמיכה בהוצאות הניתוחים של קופות החולים המבצעות תכנית להסטת פעילות ממימון פרטי למימון ציבורי ולקיצור תורים לשנות התקציב 2017 עד 2019.

זה מבחן שהיה בשנת 2019 ואתם הסברתם שהוא מבחן שנועד להגדלת פעילות.

כרגע אין לנו מבחן תמיכה כזה.

יש מבחן חוץ מהנחות מסוימות, רוצים לייצר אותו.

לא הבנתי. למה מבחן התמיכה נמצא כאן אם הוא לא רלוונטי?

כי מנכים אותו.

הוא היה בעבר.

כי ההגדרה שירות נתמך שימשה אותנו.

בסעיף 1 בהגדרות, בהתחלה, היו לנו שירותים נתמכים. בתוך השירותים הנתמכים שיש להם מבחני תמיכה לצדם, זה היה MRI, קיצור תורים ב-MRI ובניתוחים. זה במהלך השנים 2018 ו -2019. כאשר אנחנו מדברים על אותם מבחני תמיכה נתמכים של הדברים האלה, של קיצור תורים, כאן זה מבחן התמיכה לקיצור תורים. זאת ההתייחסות הזאת.

בסעיף 1, בסעיף ההתחשבנות כתוב בניכוי מחיר ברוטו של השירותים הנתמכים. שירותים נתמכים, אמרת MRI.

לא. שירות נתמך, יש לו הגדרה בהמשך.

אלה קיצורי תורים. כתוב לך מה יש בהם. שירותים נתמכים, זה כאלה שיש מבחני תמיכה לצדם, ביניהם אלה של קיצורי התורים וכאן כתוב מהו מבחן התמיכה לקיצור תורים.

לא כתוב. הוא סעיף שמפנה אותי לסעיף אחר.

אני אתקן משהו. לפי ההגדרה, השירות הנתמך הוא רק השירותים שיש לגביהם מבחן תמיכה לקיצור תורים. אלה לא כל מבחני התמיכה.

כן. לא כל מבחני התמיכה האחרים. מבחן התמיכה לקיצור תורים.

אני חייבת לומר לכם כחברת כנסת מהשורה שאיבדתי ראש.

גם לי היה קשה מאוד. מבטיחה לך שישבתי על זה המון שעות.

אבל למה? זה לא אמור להיות כך. זה אמור להיות הרבה יותר פשוט, כך שכל בן אדם יוכל להבין מה הוא קורא.

לכן אחרי הרבה תפיסת ראש שאני ישבתי על זה, ובאמת, בגלל זה העברתי גם את הייבוא לוועדה אחרת כי אמרתי שאנחנו צריכים לתת כאן מספיק זמן לדבר הזה. אני יכולה לומר שבגלל זה אני מגיעה עם איזושהי הצעה יפה חדשה ומהממת ביום שאחרי, שאולי אנשים כאן יוכלו לתמוך בזה ואולי זה ימצא חן גם בעיני האוצר והבריאות ויאמרו סילמן, כל הכבוד, רעיון טוב לבא. ולכן אולי נעשה גם נקודות יציאה ונגיד שאם סילמן הביאה רעיון טוב לביטול ה-קאפ הנוכחי, מביאה רעיון אחר לעשיית קאפ בצורה אחרת – זה מהמם. אבל בואו נראה. כרגע אנחנו צריכים לתת מענה לצורך הזה ובהחלט זה מבחן התחשבנות מאוד מאוד קשה כי ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים לוקחת הרבה רכיבים, לוקחת רצפות, לוקחת תקרות, לוקחת אלפות של הנחות, לוקחת בתי חולים ממשלתיים, ציבוריים, פרטיים ושל כללית.

הכול נכון, אני מסכימה אתך לגמרי אבל אני שואלת אותך למה מבחן התמיכה לקיצור תורים שאת קראת כאן, שאמרו לפני רגע שזה לא רלוונטי, למה ההגדרה הזאת צריכה להיות בתוך הסעיף?

נסביר.

תסביר ואז ניתן גם התייחסות.

מה שנאמר בחוק, הוא הדבר הבא: כאשר לוקחים את ההתחשבנות שהייתה בין קופות החולים לבין בתי החולים, יש מספר והמספר הזה לצורך העניין הוא מיליון. המיליון הזה כולל בתוכו כל מיני רכיבים, בין היתר הוא כולל בתוכו רכיבים שאנחנו לא רוצים לכלול בבסיס ההתחשבנות כי אנחנו רוצים שהם יישארו במנגנון של מבחן תמיכה מכל מיני סיבות, כי הממשלה רוצה לתמרץ פעילויות מסוימות, הממשלה לא רוצה שהפעילויות האלו תהיינה בהנחה. לקחנו את המספר שהוא סך כל הצריכה של קופות חולים בבית חולים מסוים. הסך הכול הזה כולל גם את אותם מבחני תמיכה ולכן צריך להוריד אותם. כדי לדעת מה להוריד, צריך להגדיר מה הם מבחני התמיכה.

אבל אתה לא מוריד את זה.

אתה מוריד את זה בסעיף הראשון.

תקראי, בסעיף הראשון שקראנו.

הסעיף שאמרת שהוא מסובך, שם זה יורד.

הסעיף שאמרנו שהוא טיפה מורכב, הוא אומר בניכוי אותם כספים נתמכים וחלק מכספים נתמכים, זה מה שקראנו עכשיו. ההגדרה הזאת היא טכנית כדי להסביר מה נוריד.

אני אומר לך מיכל גם למה יש שירותים נתמכים. בתכל'ס רוצים לתת איזשהו משהו לבתי החולים ולהגיד שאנחנו עכשיו רוצים קיצור תורים ב-MRI ובניתוחים כי מדינת ישראל שמה לה את זה לנגד עיניה ואומרת שזה חשוב מאוד ואני מוכנה לתת על זה מבחן תמיכה. זאת אומרת, מי שיעשה באמת תהליך ראוי, ולכן על זה אני נותנת איזשהו מבחן תמיכה, איזשהו פור לבית החולים, איזשהו בונוס. אם כן, כשאני באה לעשות את החישוב בתכל'ס, אני מורידה את אותם מבחני תמיכה.

הבנתי, אבל אני קוראת עוד פעם את סעיף 1. אני שוב חוזרת לסעיף 1 שהוא בעצם הבסיס לכל. כתוב כאן "הממוצע של עלויות שירותי בריאות שצרכה קופת החולים בניכוי מחיר ברוטו של השירותים הנתמכים".

לזה יש לך הגדרה.

לא. כתוב כאן מבחן תמיכה לקיצור תורים.

מבחני תמיכה – זה מופיע לך בהמשך.

שערי צדק. צריך להבין שהסעיף הזה לא יביא למה שהוועדה לא מתכוונת אליו. הממשלה עשתה כאן מהלך יפה עם התוכנית לקיצור תורים, לקחה פעילות שהייתה בשב"ן, הייתה חלק מהזכויות של האזרחים, הם היו פוליסות שאזרחים קנו ואמרה הממשלה שאני לוקחת את מימון הפעילות הזו עלי. כל עוד הפעילות הזו בתקרות, גם באפס הנחה, זה מבטיח למבוטחים שהם יקבלו את הפעילות. ברגע שמוציאים את זה מהתקרות ומקטינים את התקרות, זה תלוי בכך שיפרסמו מבחני תמיכה וימצאו להם את התקציב. יש כאן חשש שהפעילות הזו לא מובטחת ובאו לקצר תורים אבל יאריכו את התורים כי הפעילות הזאת תמיד הייתה בתוך בתי החולים. אלה ניתוחים שהיו בתוך הפעילות. אלה לא ניתוחים נוספים. החליפו אותם ממימון בשב"נים ומימון בסל אבל כרגע לא מבטיחים את הכסף הזה. צריך להגדיל את התקרות ושהמדינה תפצה את קופות החולים בגין הפעילות זאת באמצעות מבחני תמיכה אבל את סכום הכסף שנלקח מפוליסות ביטוח של תושבים שקנו את זה ואמרה המדינה עלי, צריך להבטיח שיגיע לבתי החולים.

כלומר, מה שאתה מציע זה לא בניכוי.

אנחנו מתקדמים. אני רוצה להעריך את ישיבת האופוזיציה כאן ואת השאלות הענייניות. תודה.

זה לא עוזר, רק תנו לנו להביא לבתי החולים האלה הישגים. זה שאנחנו יושבים כאן, זה בסדר אבל בסוף הם שם.

זה לא לבתי החולים אלא לאזרח.

לא משנה. לבתי החולים, לקופות החולים, לאזרח.

כשאתה אומר את זה, זה נראה אילו אתה רק בצד אחד.

אני בא מוועדת כספים ואני חוזר לשם הלוך וחזור. בסופו של דבר אני רוצה להגיד לך שאתם מקבלים חוק, מחזירים אותו ומביאים אותו למליאה כמעט כמו שהוא נכנס, וחבל. אני אומר לך שבאמת חבל.

למה אתה אומר את זה? אנחנו יושבים ושומעים אתכם.

זה ששומעים, זה לא עוזר.

אל תגיד. אל תגיד. אתה כאן כדי לשנות וכדי להוסיף.

באתי לכאן כדי לשנות אבל לצערי אני לא מצליח לשנות.

למה? חכה. אנחנו עושים הקראות.

יש כאן את בתי החולים וקופות החולים ומאחוריהם עומדים האזרחים שמחכים לשינוי הגדול ואני לא רואה את זה.

היד שלכם מאוד מאוד קלה על הכסף וזאת בעיה.

12 שנים אחורה, בואו נתחיל לבכות.

אלינה, אני לא מזלזלת, זה מאוד חשוב מה שהם אומרים. הם באים כדי לשנות מציאות. ינון עובד מאוד קשה בתחומים שקשורים לבריאות שחשובים לו וזה בסדר גמור. אני מאוד מעריכה את חברי הכנסת שבאים עם אג'נדה פנימית. חבר הכנסת ינון אזולאי, תודה רבה לך.

אני יוצא וחוזר.

אנחנו רואים בהגדרה מבחן התמיכה לקיצור תורים, רואים התייחסות למבחן שנוגע להוצאות הניתוחים. לא רואים את ה-MRI. צריך להפנות גם אליו, אם יש מבחן כזה.

זה לא אותו מבחן. זה בסדר.

רק המבחן של הניתוחים?

כן. הדוגמה של MRI היא דוגמה נכונה אבל לא להקשר הזה.

זה רק לניתוחים. כל היתר, זה כן בתוך הבסיס.

נכון.

"מחיר ברוטו" – מחיר מלא בניכוי הנחת מחזור והנחת תעריף שניתנו בעבור אותו שירות בשנים 2017 עד 2019.

ראינו קודם את שתי ההגדרות האלה.

יש לי כאן עוד שאלה. את אומרת שהמחיר ברוטו הוא כבר אחרי הנחות ולכן את בעצם עושה כאן דאבל הנחות.

הנחה על הנחה.

המחיר ברוטו, הוא לא כמו שהוא נשמע.

כי להגיד מחיר ברוטו על משהו שאת נותנת אותו אחרי ההנחה, זה כבר ברוטו. אני אומרת שוב שהתחושה שלי היא שיש כאן איזה רצון – וסליחה שאני אומרת את זה שוב - לבלבל את מי שקורא את החוק. אני לא למדתי כלכלה, לא התקבלתי, גם לא ניסיתי, אבל יש ברוטו שזה אומר לפני הפחתות ויש נטו שזה כבר אחרי הנחות. אתם אומרים לי כאן מחיר ברוטו אחרי שקיזזנו גם את ההנחה הזאת וגם את ההנחה הזאת.

לא. הוא מוגדר כך.

אני חושב שצריכה להיות כאן עוד הגדרה חדשה. לצערי אני לא שומע כאן את מנהלי בתי החולים מהפריפריה שלא נמצאים כאן ואנחנו גם לא שומעים אותם.

חלקם נמצאים ב-זום. תכף ניתן להם אפשרות להתייחס.

אנחנו יושבים כמה שעות ולא שומעים את מנהלי בתי החולים מהפריפריה. צריכה להיות הגדרה חדשה לבית חולים פריפריאלי כי אנחנו כל הזמן מתעסקים בסוג בית החולים, ממשלתי, ציבורי, קופה, בזמן שאם אנחנו מסתכלים לרגע אחד קטן, בסוף אנחנו מדברים על בריאות התושבים ובריאות התושבים בצפון ובדרום, בכל פרמטר שאנחנו לא מסתכלים, הם תמיד מקבלים את השירות הגרוע ביותר, כולל מבחינת תורים ארוכים שהם מחכים.

הערה טובה, חבר הכנסת אופיר כץ.

אני חושב שמעבר להערה צריך לתת להם איזושהי עדיפות מבחינה מספרית. לא יכול להיות שהשירות שהתושבים בפריפריה מקבלים הוא פחות ובמקדמים ובמספרים שאומרים כאן, עושים את זה שווה לכל בתי החולים. צריך להפסיק להסתכל על זה כך וכן לתת דגש מבחינה גיאוגרפית כי מבחינה גיאוגרפית מי שגר בצפון ובדרום מקבל שירות רפואי פחות טוב. לכן צריך לתת להם איזשהו משהו שונה, איזשהו תמריץ על מנת שהם יתרוממו וגם תושבי הצפון והדרום יקבלו שירות רפואי טוב.

אתה מתכוון מבחינת ההנחות?

כן. לחזק את בתי החולים שם.

יש לך איזשהו רעיון פרקטי?

יש כל מיני רעיונות שמציעים מנהלי בתי החולים, אבל כרגע אני מדבר על ההגדרה עצמה.

מקבלת. זה רעיון מצוין. אני רק אומר שחבר הכנסת אופיר כץ הוביל את השדולה לצמצום פערים.

ועדת משנה לוועדת הכספים.

ועדת משנה לוועדת הכספים. תודה על הכול.

היית מאוד פעילה בה.

נכון. יישר כוח. הגעתי גם כשלא הייתי חברת כנסת. כל הכבוד לך. אופיר כץ טרח לערב אותי גם שם בדברים וזה היה מאוד מאוד חשוב. תשומת הלב של שלך לדברים האלה היא חשובה. אנחנו שמים את זה כאן בהערה. אני אשמח לדבר אתך על זה בסיום הדיון או בהפסקה. נשב ביחד עם האוצר כדי לראות מה יכול להיות.

אני כן אומר שגם בתיקון במה עשינו עכשיו בקיצור תורנויות של מתמחים, ההסתכלות הייתה באמת מתוך הראייה הזאת שלך, הראייה הפריפריאלית, שהייתה טובה.

זה דבר נכון וטוב.

יישר כוח. המון תודה.

"מחיר מלא" – מחירו המרבי של שירות בריאות כפי שמופיע בתעריפון משרד הבריאות, ולעניין בית חולים ממשלתי כללי ובית חולים כללי שבבעלות רשות מקומית – מחיר כאמור בניכוי הנחת מחזור.

הזכרתם שהתעריפון דורש איזושהי רביזיה או חשיבה מחדש או בדיקה מחדש אבל זה מהלך יותר ארוך. יש לכם הערכה מתי זה מתבצע?

אולי כאשר נגיע לסעיף הזה שמאפשר לשרים, נסביר את זה.

"מטופל המיועד להעברה" – אחד מאלה:

זאת הגדרה שמופיעה הרבה פעמים ב-קאפ אבל יש כאן גם כמה חידושים.

(1) מי שמאושפז בבית חולים ציבורי כללי ומתקיימים בו כל אלה:

(1) הוא בהנשמה ממושכת ומאושפז בבית חולים ציבורי כללי יותר מ-30 ימים ברציפות, או שהוא מוגדר בהתאם להוראות מינהל כחולה סיעודי מורכב או תת-אקוטי או כחולה שיקומי גריאטרי.

(2) הוחלט כי ניתן להעבירו מחוץ לבית החולים הציבורי הכללי בהתאם להוראת מינהל ובהתחשב בצורך בשמירה על הרצף הטיפולי.

(3) קופת החולים לא הציעה מקום אחר להעברתו אליו, העומד בהוראות חוק ביטוחי בריאות ממלכתי, ובכלל זה בדרישות סעיף 3(ד) לחוק האמור.

כלומר, מקום שהוא בסמיכות או בזמינות מבחינת האפשרות לקבל אותו לשם.

(2) מי שמאושפז בבית חולים ציבורי כללי ולא מתקיים בו האמור בפסקה (1) ואולם מתקיימים בו תנאים אחרים שקבעו השרים בצו.

חידוש אחד הוא הנושא של השתתפות של ... וחידוש שני הוא שפסקה (2) נשארת פתוחה ואומרת שהשרים יכולים לקבוע בצו תנאים אחרים למטופל המיועד להעברה. בסעיף 17, בהמשך החוק, אפשר יהיה לראות מה קורה עם מטופל המיועד להעברה.

איפה הסעיף שהשרים יכולים לקבוע בצו?

פסקה (2).

מטופל המיועד להעברה, אחד מאלה, ואז יש לך מי הוא המטופל המיועד להעברה.

יש לי שתי הערות. קודם כל, אם המטופל אומר להם שהוא לא רוצה לעבור? דבר שני, מה הקשר של שר האוצר למטופל שצריך להעביר בית חולים?

יש לנו כאן כמה הערות שהגיעו לגבי מטופל המיועד להעברה. מוריס, מכבי.

הסעיף הזה בלשון מעט אחרת הופיע כבר בעבר. כאשר מבוטח מיועד להעברה, אנחנו מציעים לו חלופה של אשפוז המשכי. לא פעם ולא פעמיים המשפחה מסרבת ומעדיפה שהמבוטח יישאר בבית החולים.

ואז אתה אומר שאתה נענש.

כרגע מענישים אותי על כך שהמשפחה מסרבת. אנחנו בסוף מציעים למטופל את המקומות אתם יש לנו הסכמים והמשפחה לא רוצה את המקום שהקופה מציעה. בפעם הקודמת כשחוקקו את החוק, הסעיף היה יותר מאוזן. מחובתנו להציע ואנחנו מציעים. אם המשפחה והמבוטח לא רוצים, זה לא הגיוני שאנחנו ניקנס או ניענש על כך שהמשפחה לא רוצה שהמבוטח יעבור.

אנחנו גם לא רוצים לראות שאתם מעבירים מישהו בכוח.

לאומית, מנהלת אגף הרכש והבקרה, שירותי בריאות. גם אנחנו חושבים שצריך לחזור להגדרה הקודמת של מטופל המיועד להעברה. מעבר לדברים שאמר מוריס, יש גם את עניין המיטה הפנויה ויש גם את עניין עמדת רופא הקופה ליכולת להעביר אותו לטיפול המשכי בבית או למוסד ההמשך. כל הדברים האלה בוטלו במעבר לחקיקה. מעבר לזה, יש כאן כפל עם מנגנון הפנימיות. המיועדים להעברה בהגדרה הקודמת נמצאים בתוך תקרות הברוטו של הפנימיות. עכשיו אנחנו נענשים כפול. גם התקרות שלנו גבוהות לגבי המיועד להעברה הישן, גם על המיועד להעברה החדש אנחנו נצטרך לשלם מחיר מלא וגם נצטרך להשאיר את התקציב הקבוע בבית החולים. יש כאן ממש קנס על קנס על קנס מעבר לזה שההחלטה היא גורפת של בית החולים ואין SAY לא למשפחה ולא לקופת החולים, וזה כבר לא סביר.

הסעיף הזה הוא סעיף סופר קריטי לבתי החולים. ב-קאפ הקודם הסעיף היה חסר משמעות כי לא נתנו לנו להשתמש בו. קאפ אחד לפניו, הסעיף הזה היה משמעותי מאוד.

זאת אומרת, הסעיף הזה היה ב-קאפים הקודמים אך לא שמיש.

לא. ב-קאפ הקודם סירסו אותו. אמרו רק עם זה ורק עם זה. היו תנאים שאי אפשר היה לעמוד בהם.

ואז לא מצאת את המטופל שעומד בתנאים האלה.

ואז אי אפשר היה להוציא. ב-קאפ הקודם שלפניו, הסעיף הזה היה סעיף שהציל את המחלקות הפנימיות. אני חייבת לציין שמכבי יכולה לדבר על הסעיף הזה אבל למכבי אין אף חולה שהוא מעוכב כי מכבי מוציאה את החולים. נקודה.

גם לאשפוז בית.

היא תמיד מוציאה. אולי יש חולה אחד או שניים אבל זה לא משמעותי. מדובר על כללית. יחד עם ה-קאפ, עם הסעיף של הפנימיות עכשיו - - -

כללית, עשתה לכם אאוטינג עכשיו.

אבל זה נכון. אני לא רוצה לומר איזה סכום קיבלנו מכללית ב-קאפ הקודם על המעוכבים האלה. המטרה של הסעיף הזה היא לא באמת לקנוס את הקופה אלא שהקופה תפנה את המטופלים שסיימו את הטיפול האקוטי בבית החולים למוסדות שהם צריכים להגיע אליהם. זה סופר קריטי כשיש מצוקה של מיטות פנימיות. זה לא בגלל הקנס אלא בגלל המנגנון הסופר חשוב שהחוק חייב לחזור אליו.

את הצלחת לגבות?

אני גביתי, כן. אני עבדתי מאוד מסודר. אנחנו בשיבא גבינו מכללית בקאפ הקודם את כל הקנסות. המטרה הייתה שהכללית תוציא את המטופלים. תבינו שאם ה-קאפ עכשיו קובע שהפנימית היא סכום קבוע, מה שיקרה זה שלקופות אין כל אינטרס להוציא את החולים. זאת תהיה בכייה לדורות. הסעיף הזה, אנא, תתאבדו עליו, תשאירו אותו, אל תשתכנעו מהדיבורים של הקופות, הוא סעיף קריטי.

לפני שרקפת עונה, אני רוצה לשמוע גם את הקופות וגם את כולם, אבל אני רק אומר שיש כאן איזושהי אג'נדה, ראייה אוצרית וראייה של משרד הבריאות שהיא אג'נדה, אג'נדה של מטופל שלא צריך להמשיך לשכב בפנימית בצורה כזו או אחרת ואנחנו רוצים להוציא אותו הביתה. למה? כי – ראשית - גם משרד הבריאות עשה מבחינתו תהליך והרחיב את כמות המיטות בקהילה. נכון, אפשר לומר שזה לא מספיק, אבל יש גם איזושהי ראייה שברגע ששמים איזשהו משהו, אנחנו מכירים את הקופות ואת היכולת המדהימה שלהן וראיית הקהילה, הן מפתחות את שירותי הקהילה לאחרי האשפוז האקוטי. צריך לומר את האמת, אנחנו כמערכת בריאות רואים לנגד העיניים את אותם מטופלים שיהיו מטופלים בידיים טובות לא רק בבית חולים אלא גם בבית. אנחנו יודעים מה קורה למטופלים ששוכבים ימים בבתי חולים ובסופו של דבר אין צורך להוציא אותם, אין איזושהי זריזות או אקוטיות להוציא אותם. אני לא רוצה כבר לדבר על הזיהומים ובדרך כלל מי הם אלה ששוכבים בפנימיות ויותר חשופים לכך. אני אומרת – לפני שנשמע אתכם – שיש כאן אג'נדה שמגיעה, אג'נדה אוצרית ואג'נדה של משרד הבריאות שבאמת רואה את המטופל בידיים טובות כאן. עכשיו אליכם, בבקשה, רקפת.

אבל מה החלופות?

החלופה היא שאתה לא נקנס.

לא, לאן להעביר אותו? ברגע שהוא סיים את הטיפול הדחוף, לאן להעביר אותו?

למוסד סיעודי, למוסד שיקומי, למוסד גריאטרי, למקום בו הוא צריך להיות.

אני רק אומר שגם יושבת ראש הוועדה חושבת שנכון והכרחי וחשוב – ותכף נשמע את כולם – לפתח מסגרות אשפוז בבית ולפתח, כמו הפיילוט שמכבי עשתה של אשפוז ביתי. אנחנו לא אומרים שהכול מושלם, שהכול טוב וכל אחד יכול להיות במקומות כאלה, ממש ממש לא, אבל מכיוון שנועה התייחסה לכללית, ניתן לרקפת את זכות התשובה. אגב, רקפת, זה לא אומר שאתם מטפלים פחות טוב, חס וחלילה שלא יישמע כך מהדברים.

אין ספק ואנחנו מסכימים שצריך להוציא את החולים האלה אבל המצב הוא שפעמים רבות אין לנו מיטה פנויה אליה ניתן להוציא את החולה. כמו שנועה אומרת, שילמנו קנסות. רצינו לשלם קנסות? ברור שלא רצינו לשלם קנסות אבל שילמנו כי לא היו לנו מיטות להעביר אליהן.

הוצאתם חולים. זה גרם לכם להוציא חולים. עובדה שמנגנון הקנסות לא יצר את היכולת שלנו להעביר כי אין לנו כרגע מיטות. לכן אנחנו מבקשים - יש מבחן תמיכה של המדינה בנושא הזה של פתיחת מיטות. המיטות עדיין לא נפתחו – לדחות את הסעיף הזה וכרגע להשאיר אותו בנוסח הקודם כי אין לנו משאבים לשלם את זה ואין לנו יכולת להעביר. אין לנו שום רצון שיישארו בבית חולים כללי.

למה אתם לא קונים בבתי חולים גריאטריים?

הכללית לא רוצה לקנות בשמואל הרופא, הכללית לא קונה בבתי חולים גריאטריים, למה?

הכללית לא רוצה לקנות בשמואל הרופא? אל תגידי את זה.

אני חושבת שמה שאמר כאן קודם פינדרוס, אבל אני לא בטוחה, שיש כאן איזה מצב שהאוצר מנסה לגרום לאיזה ריב בין הקופות לבין בתי החולים ובסופו של דבר זה בא על חשבון האזרח. לכם אין כסף כדי לפתוח מיטות מחוץ לבית החולים, להם אין כסף להחזיק חולים בבית החולים, אז צריך לפתור כאן את הבעיה. בסופו של דבר האזרח הוא זה שימצא את עצמו נזרק מבית החולים אבל נזרק הביתה כשהוא צריך להיות באיזו מסגרת כזו או אחרת שהיא לא בית החולים אבל מצד שני היא לא בבית.

כן, אבל בואו נבדוק בתכל'ס. אני רוצה לקבל תשובה מהבריאות ומהאוצר האם יש לנו מספיק מיטות בקהילה. יש הגדרות של מאושפז הניתן להעברה. זאת אומרת לא כל אחד.

זה פוגע במחלקות הפנימיות.

בן אדם שאושפז וטופל בבית החולים בצפת. תבוא הקופה ותגיד שיש לה מיטה כדי שהיא לא תקבל את הקנס, אבל המיטה היא בבאר שבע. מה קורה כאן?

אנחנו נשמע עכשיו את התשובה. נגדיר את הסביר. לפני שנריה מדברת, אני רוצה התייחסות.

השאיפה הגדולה היא להגדיר גם מה זה סביר.

אני מצטרפת למה שנועה אמרה.

מדברים כאילו יש בשפע מוסדות אליהם אפשר להעביר.

סעיף 3ד קובע את המרחק הסביר. פסקה (1)(ג). "ובכלל זה בדרישות סעיף 3ד לחוק האמור".

חוק ביטוח בריאות ממלכתי מדבר על מרחק סביר.

צריך קריטריונים.

בדיוק. צריך קריטריונים.

אבל צריך קריטריונים בחוק.

אבל קפצנו קדימה. אנחנו עוד לא שם.

אני מזכיר שאנחנו בסעיף ההגדרות ויש עוד סעיף שלם על זה. כשנגיע לסעיף הזה, תאמרו שהסברתם לנו.

סמנכ"לית הכספים של בית החולים שערי צדק. אני רוצה להצטרף למה שנועה אמרה. זה באמת סעיף שצריך להתאבד עליו. ראשית, כשיהיה קאפ ותקציב מוגדר בפנימיות, לא יהיה כל אינטרס לקופות להוציא את המטופלים שלהן. היום אנחנו עדים למשל לכך שכללית מול הרצוג – כנראה יש שם איזשהו ויכוח כספי – כנראה רוצים לשלם שם פחות כסף ואז מה שקורה זה שהמטופלים האלה נמצאים אצלנו בפנימיות במחיר של אלפא 20 או בלי לשלם בכלל קנסות. יש מיטות אבל אין מספיק. הכול זה עניין של מחיר של כמה שקופה רוצה לשלם.

אני מחטיבת הכספים, אגף תקציבים בכללית, בין השאר אחראית על ההתחשבנות. מכבי היא קופה נהדרת ואני לא באה לומר עליה דבר אבל לקופת חולים כללית יש הרבה יותר מבוטחים והמבוטחים עצמם הם גם הרבה יותר מבוגרים. כמו מכבי, גם אנחנו מפוזרים על כל פני הארץ והרבה יותר בפריפריה. מצב המשק הגריאטרי הוא אכן בעייתי מאוד. דיברת על הרצוג. היינו מאוד רוצים לקנות בהרצוג אבל הם לא פתחו מיטות סיעודי מורכב למרות שגם משרד הבריאות ניסה לגרום לכך שהם יפתחו מיטות סיעודי מורכב.

כללית עובדת באמת ימים כלילות. יש הרבה מאוד בעיות במשק הגריאטרי. הסעיף הזה, מה שהוא יעשה, הוא פשוט יעביר עוד כסף, קנסות, על משהו שאנחנו גם ככה מאוד מאוד עובדים לפתח. אני יודעת שמשרד הבריאות בשנתיים האחרונות עושה הרבה מאוד פעולות בנושא ואנחנו תומכים ברוב הפעולות שהוא עושה. זה לוקח זמן. יש הזדקנות אוכלוסייה, זה לא עומד בביקושים והדבר הזה פשוט אומר לקחת את המצב הקיים, לקחת את הכסף שהיינו יכולים להשקיע ואולי להעלות תעריפים, אולי לנסות לפתוח עוד, ופשוט להעביר את זה כקנס. זה קנס מאוד מאוד גבוה. זה מאה אחוזי תשלום ואלה עשרות מיליוני שקלים.

אני לא מקבלת את הטענות של נועה על כך שאנחנו לא עושים דברים לטובת פיתוח המשק הזה. זה ממש לא נכון אבל זה לוקח זמן.

לא אמרתי שאתם לא עושים דברים. ממש לא אמרתי את זה.

נאמר שאמורים לפתוח עוד מיטות בעוד שנתיים או שלוש.

בהמשך נגיע לסעיף 17. תודה. ליאור, תודה רבה. בואו נראה מה גובה הקנס. נגיע לסעיף 17 ונחצה אותו. בינתיים אנחנו מתקדמים. נריה, את רוצה התייחסות?

כן. אני אשמח להתייחס. יש כאן הרבה סעיפים שהם באמת במהותם אולי קצת מעבירים כסף ממקום למקום. אני חושבת שזה סופר חשוב ולא מזלזלת אבל הסעיף הזה הוא ממש מתייחס ישירות למטופל וכל שינוי בו תהיה בו השפעה ישירה על המטופלים. ההערכה שלנו היא שמשהו כמו 270 מטופלים פר יום בתי החולים שעומדים תחת ההגדרה הזאת.

קצת נתונים. ההסתייגויות שנכנסו בכנסת הקודמת איינו את הסעיף במובן מסוים. סך הגבייה ב-2018 הוא סביב חמישה מיליון שקלים בכל המשק, משק של 2 מיליארד ו-400 מיליון. סך הגבייה בשנת 2019 הוא 4.8 מיליון. זה כלום. זה משהו כמו שישה מטופלים ליום. לא הייתה לו השפעה בגלל ההסתייגויות שנכנסו בכנסת הקודמת. לכן חשוב לנו מאוד שלא יהיו הסתייגויות ושלא ניפול בזה שוב כדי שבאמת המטופלים לא ייתקעו במחלקות.

את יודעת מה מדהים אצלכם? שהמטופלים לא ייפלו, אם תגישו הסתייגויות וכל מיני דברים – הדברים האלה, בסופו של דבר אתם אשמים. תקשיבו למה שחברי הכנסת אומרים ותיקחו את זה. עזבו את העניין של הכסף. כסף, האוצר כל הזמן צריך לשמור על הקופה ואני מבין את זה, אבל שימו גם את העניין של הרגש. נכון, צריך לדבר הרבה שכל, אבל קחו גם רגש של אותן משפחות, של אותם חולים ותוסיפו לזה קצת שכל. תאמיני לי, תשמעי כאן את חברי הכנסת – בסוף תגיעו לתוצאה הרבה יותר טובה מאשר להתבצר רק בעמדה של הכסף.

עוד משפט על ההיצע. על שאלת המיטה הפנויה. באמת משרד הבריאות פועל ביחד עם משרד האוצר לפתיחה נרחבת של מיטות. יש מבחן תמיכה במסגרתו בשנים הקרובות ייפתחו 450 מיטות גריאטריות. חלקן היו אמורות להיפתח כבר בשנת 2020 והן התעכבו בגלל הקורונה, אבל זה משהו שהוא ממש ממש קורה.

מעולה. אז נחיל את זה אחרי שהמיטות ייפתחו.

בדיוק. תבינו שלא יהיה מקום בפנימיות.

עדיין הפנימיות השנה יורדות.

הפנימיות יורדות בגלל הקורונה.

אפשר לקבל נתונים?

אני רוצה לשאול את משרד הבריאות מה שיעור התפוסה באותן מיטות גריאטריות בארץ.

רגע, לפני התפוסה, לראות את הפריסה שלהן. בואו נראה כמה מיטות יש בפריפריה.

בתוך בית החולים ומחוץ לבית החולים.

אופיר, כאן זה שיטת המקל והגזר. אם אנחנו אומרים שקודם יפתחו ואחר כך נתחיל להעביר, אז לא יפתחו אף פעם. אם נאמר שחייבים לפתוח כי אחרת תשלמו, אולי יהיה אינטרס לפתוח. אלה שתי שאלות שצריכות לעמוד בהלימה. אם אנחנו אומרים – ומיכל, תקני אותי, נראה לי שכאן את לגמרי מסכימה אתי - שכל הזמן אנחנו נחכה לפתיחה, אז כל הזמן האנשים יהיו בבתי חולים כי לי כקופת חולים מיום מסוים, מתעריף אשפוז מסוים, אני מקבלת אלפות, הנחות, ומשתלם לי להשאיר מאושפזים בפנימיות.

ממש לא.

אני נותנת כמטפורה. אני חס וחלילה לרגע לא אמרתי. אני אומרת כמטפורה. השאלה מה האינסנטיב וכאן משרד הבריאות ומשרד האוצר אומרים שהם ראו את ההתייחסות הזאת למטופל וכשאתה אומר שאתה רוצה שאתה רוצה אשפוז בפריפריה או אשפוז בבית לאותו בן אדם ולפתח את זה והאחיות שמגיעות הביתה. אם זה כך, מה יהיה האינסנטיב לפתח את זה אם אני לא אגיד שאם אתה משאיר בפנימית, לא כשצריך אלא כשלא צריך, כשכבר עברנו את השלב האקוטי.

בואי נגדיר מרחק, שיהיה גבול שיוכלו לשלוח את האנשים.

אבל אני לא רוצה שבסוף זה ייפול על האזרח.

אף אחד מאתנו לא רוצה.

קופת החולים תזרוק אותו מבית החולים.

אף אחד מאתנו לא רוצה בזה ולכן אנחנו נעשה גם דיוני ועדה.

אפשר לקיים בדיון הבא את הפריסה של המיטות הגריאטריות.

בתוך בית החולים ומחוץ לבית החולים.

אני מחזיק פנייה שהגיעה היום ללשכתי. יש כאן את שם הפונה והכול מסודר. הפנייה היא על חולה שמאושפזת בשערי צדק, העבירו אותה לבית חולים גריאטרי וחזרה בחזרה לבית החולים כי ראו מחלות ועכשיו רוצים לשחרר אותה. הקופה, אני לא רוצה לחשוף כאן את שם הקופה, לא מוכנה לשלם על זה. כלומר, לא מקבלים אותה בגלל ויכוח של הקופה. בית החולים מצדו סיים את הטיפול בה אבל מה קורה? זה נופל עליהם עכשיו והם בעצם צריכים להתמודד עם המצב. אם הם ישלחו אותה הביתה, הם הרעים והם הרגו אותה בסוף.

אני אגיד לך יותר מזה. אני בעד הסעיף הזה אבל אני רוצה לשאול את קופת חולים כללית. יש חוזים שעדיין לא חתמתם עליהם עם בתי החולים הגריאטריים. אתם מחזיקים אותם מהגרון. את מודעת לזה?

אם אנחנו במשא ומתן עם בית חולים, אני לא מודעת לכך.

לא, אני מדבר אתך על כך שלא חתמת חודשים על גבי חודשים.

אני לא מודעת המשאים והמתנים.

עזבי את ההנחות בגינן הורדתן על הברכיים. אני מדבר אתך על מצב שכמה חודשים נמצאים במשא ומתן גם אחרי התערבות שלי, שביקשתי שישבו אתם ויסגרו אתם אבל עדיין לא סגרו אתם את העניין הזה. אני שואל, תגידו לי, על הגב של החולים? אני חבר קופת חולים כללית ואני אומר את זה. ברוך השם, אני מקבל שירות ואין לי תלונות אבל אני אומר איפה התלונה כשאני מסתכל במצב הרוחבי. אני מחזיק כאן שתי תלונות. זה כואב לי .

אני מסכימה אתכם שזה יותר רלוונטי לגבי קדימה ופחות ממה שהיה עד עכשיו. לכן אולי אנחנו גם נחיל את זה קדימה כדי שיהיה קצת זמן להתארגן. אבל אני חייבת לומר שגם אני כיושבת ראש ועדה רואה בזה איזשהו ערך ואיזשהו יתרון. אם צריך לעשות ניואנסים כאלה לכאן ולכאן, תכף נסתכל על זה באותם סעיפים.

שאלה קצרה. הסעיף הזה בעיקר מתייחס למוסדות שיקום ומוסדות גריאטריים? או שזה קשור גם לחולים שלצורך העניין הגיעו עם התקף לב ומתעקשים להישאר בבית החולים?

לא.

עידית, אני גם חושב שצריך לשנות את זה לשר הבריאות ולא השרים. אני לא רואה כאן משהו רלוונטי לשר האוצר. ושהצו יהיה באישור ועדת הבריאות של הכנסת.

תכף נגיע לזה. עוד לא הגענו.

אנחנו בזה. בסעיף הזה.

הסעיף עוד לא הוקרא.

הוא הוקרא. חבר הכנסת כץ מדבר על פסקה (2) .

מתקיימים בו תנאים אחרים שקבעו השרים.

שר הבריאות באישור ועדת הבריאות.

אנחנו כמובן מתנגדים.

"מספר המבוטחים המשוקלל" – כהגדרתו בסעיף 17(א) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

"סוגי שירות בריאות" – שירות בריאות מסוג שהוא שירות אשפוז במחלקות פנימיות, שירות דיפרנציאלי או שירות בריאות אחר.

"סכום מופחת" – סכום המשתלם בעד צריכה שהיא מעבר לתקרת צריכה ברוטו לסוג שירות בריאות כמשמעותה בסעיף 2(ג).

"פקודת בריאות העם" – פקודת בריאות העם, 1940.

"צריכה" או "רכישה" של שירותי בריאות בידי קופת חולים בבית חולים ציבורי כללי – למעט צריכה או רכישה של שירותי בריאות בידי קופת חולים בבית חולים ציבורי כללי שבבעלותה או בבעלות חברת בת שלה, ולמעט צריכה או רכישה אל שירותי בריאות המנויים בסעיף 22.

זאת אומרת, המונח הזה של צריכה מוצעים שני דברים - השירותים המוחרגים בסעיף 22 וגם הצריכה של קופת חולים בבית חולים שהוא בבעלותה או בעלות חברת בת שלה.

רציתי לשאול לעניין זה מה מעמד אסותא לעומת מכבי.

מוריס לא כאן. אסותא היא חברה בבעלות מלאה של מכבי ולכן היא חברת בת שלה. לכן המשפט הזה מתייחס לאסותא אשדוד.

מה זה סעיף 22?

סעיף 22 הוא סעיף של החרגות. כל מיני שירותים שמוחרגים.

גם אם קופת חולים שולחת לבית חולים שלה, עדיין הם נחשבים.

בסעיף 22 זה לא בית חולים שלה. גם אם קופה רוכשת שירותים בבית חולים, וזה שירות בריאות לעובד זר או לחייל להבדיל או כל אחד, השירות הזה לא נחשב בתוך ה-קאפ.

בית חולים ציבורי פרטי בבעלותה או בחברת בת שלה.

"ריבית חשב כללי" – כמשמעותה בהודעה בדבר שיעורי ריבית החשב הכללי המתפרסמת מזמן לזמן ברשומות.

"רצפת צריכה ברוטו" – כמשמעותה בסעיף 6.

"רצפת צריכה נטו" – כמשמעותה בסעיף 7.

"שיעור העדכון" – שיעור העדכון של מחיר יום אשפוז שקבעו השרים, בצו, לפי חוק הפיקוח.

כשאומרים השרים, זה אוצר ובריאות.

נכון.

רצפת צריכה ברוטו, הבנתי. מה זה רצפת צריכה נטו?

הם אומרים כמשמעותו בסעיף 7. נראה את זה עת נגיע לסעיף.

"שיעור הקידום לשנת 2021" – שיעור כמפורט להלן, לפי העניין:

(1) לעניין בית חולים ציבורי כללי, למעט בית החולים אסותא אשדוד -

(1) בעבור שירות אשפוז במחלקות פנימיות – 2 אחוזים.

(2) בעבור שירות דיפרנציאלי וכל שירות בריאות אחר – 2.72 אחוזים.

(2) לעניין בית החולים אסותא אשדוד -

(1) בעבור שירות אשפוז במחלקות פנימיות – 3.1 אחוזים.

(2) בעבור שירות דיפרנציאלי וכל שירות בריאות אחר – 3.8 אחוזים.

זאת אומרת, יש לנו כאן פער קבוע של.

אני מבקשת לדעת על בסיס מה נקבעו שני אחוזים ו-2.72 אחוזים.

אני מזכיר ששנות הבסיס הן 2018 ו-2019. המשמעות לשיעורי הקידום זה לקדם אותם לשנת 2021. השיעורים שאנחנו רואים כאן הם שיעורים שהם בהלימה ואנחנו הסתכלנו על הנתונים בשנת 2020, אנחנו לא יודעים לנבא עתידות אבל מה שיש לנו, וראינו שאלו שיעורי הגידול. אגב, שיעורי הגידול במציאות, בגלל הקורונה היו מעט נמוכים יותר. חשבנו שנכון להעלות את זה קצת כלפי מעלה מכיוון שהבנו שהקורונה הפחיתה פעילות במחלקות האלה. אגב, העבירה את הפעילות למחלקות אחרות, מחלקות קורונה. זאת לא טענה שהן עבדו פחות קשה.

שני האחוזים הם לכאורה הגידול באוכלוסייה? כמה אנשים צורכים יותר שירותי בריאות?

לכאורה כן.

אגב, למה אתה לא מסתכל על העבודה מבחינת תפוקה, כמה היא הייתה? בזמן הקורונה התפוקה של העבודה הייתה יותר. אתה אומר שמצד אחד היו פחות חולים, זה נכון.

אבל היו לך במחלקות אחרות. אנשים לא רצו להגיע לבתי החולים בזמן הקורונה.

אבל גייסו מהמחלקות האחרות למחלקות קורונה. יש מקומות שפתחו שמונה מחלקות קורונה.

כן, אבל ביחס לקורונה, אנשים לא הגיעו לקבל טיפולים בבתי החולים. אם אתה לוקח את זה על פי המדד הזה, בתי החולים, הפוך, הם יפסידו. הם לקחו את המדד שהיה ועוד הוסיפו לו שיעור קידום כי הם אמרו ששיעור הגידול האמיתי שהיה ב-2020, הוא נמוך מדי, הוא לא ריאלי כדי לתת אותו.

זה ברור. אני רק שואלת על בסיס מה שני האחוזים האלה. איך אני יכולה לבדוק האם שני האחוזים האלה הם באמת ריאליים? אנחנו יודעים למי ניתנה הנבואה אבל בתי החולים, האם הנתונים האלה הם נתונים - - -

יותר פשוט להסתכל על 2019. כמו שאנחנו עושים בכל מיני דברים, אנחנו רואים בכל מיני חוקים שאנחנו מסתכלים על השנה הקודמת. אז לא 2020, תסתכלו על 2019.

שנת בסיס לכתחילה היא 2018 ו-2019. שיעורי הקידום הם בהלימה לזה ואז הסתכלו גם קדימה וראו שקדימה שיעורי הגידול היו קטנים יותר. לקחו את זה בחשבון.

ב-זום נמצא עמיחי גלרנטר מבית החולים לניאדו.

שלום. ברשותכם, אני אלך קצת אחורה כי לא יכולתי להגיב על כל הסעיפים הקודמים ואני כן מבקש, אם אפשר, להגיב עליהם.

אנחנו שעתיים בדיון. תגיב על הסעיף האחרון ואני מבטיחה לך שאני אשאר כאן לשמוע אותך - גם אם אני אהיה כאן בודדה – ואני ארשום את הדברים.

אני אגיב לסעיף האחרון ואני מבקש כן לומר משהו על בסיס ההתחשבנות. בנוגע לפנימיות, להגיד על הגידול של 2020 שמייצג משהו, ברור שזאת שנה אחת של קורונה. אנחנו מדברים כאן על קידומים שישפיעו גם על העתיד. אם הייתה שנה אחת, אפשר להסתכל היסטורית גם על קאפים קודמים עת היה גידול שהאוצר ידע, שהיה גידול של שלושה אחוזים ונתנו גידול הרבה יותר נמוך. עכשיו יש להם תירוץ לומר - הקורונה. בפועל הם יודעים שזה משהו חד פעמי. אפשר לראות ב-קאפים קודמים שכבר היו להם נתונים וידעו שהגידולים בין השנים הם גדולים יותר ולמרות זאת הם נתנו קידום שלא משקף.

לדעתי אפשר לראות את זה בשימועים היסטוריים שיצאו על ה-קאפ ולראות מה היו הגידולים. זאת אומרת, אם ה-קאפ הזה, החקיקה שלו לפני שנתיים בערך, אפשר לראות בטיוטות שם, להסתכל על המספרים ולראות מה היו המספרים. לתת עכשיו את התירוץ ולומר שבגלל שהיה גידול נמוך יותר ב-2020, זה אולי הסבר בדיעבד אבל האמת היא שאנחנו מסתכלים מה הולך להיות בטווח הרחוק ובטווח הרחוק האוכלוסייה לא גדלה בפחות מהאחוזים שהיא גדלה תמיד, שזה שני אחוזים בשנה.

בסדר. כמה מילים אחורה לגבי מה שרצית לומר.

כמה מילים על בסיס ההתחשבנות. בסיס ההתחשבנות, קודם כל, העמדה שלנו ולדעתי של רוב בתי החולים היא שזאת צריכה להיות שנת 2019 בלבד. זה כבר נעשה ב-קפים קודמים שלקחו רק שנה אחת, בפרט עכשיו שזה הסדר יותר ארוך. צריכה להיות השנה הכי מעודכנת שזאת שנת 2019. לדעתי זה נעשה ב-2016-2014 עת לקחו את 2012. גם השנה לקחת את השנה הכי מעודכנת. למה צריך לקחת את 2018?

דבר שני שהוא סופר קריטי לבתי החולים הקטנים שלצערי לא נמצאים כאן. רשום במחירי ברוטו כאשר הכוונה היא בניכוי הנחות. המחירים צריכים להיות מחירים מלאים, מחירים שקבע משרד הבריאות. לוקחים את ההנחות שבתי החולים נתנו והרבה פעמים אכן בתי חולים קטנים היו במשבר ובלחץ ונתנו הנחות מטורפות.

הפעם אל תיתן. אני אעמוד אתכם איתנה.

אני לא אתן אבל מורידים לי את זה. אם אני לא נותן, מורידים לי מבסיס ההתחשבנות. לוקחים לי את ההנחות של פעם.

עמיחי, צחקתי. האמת, זאת אווירה אחרת כשמישהו מדבר ב-זום. אין עליך, באמת.

אני אומר את האמת. צריך להבין את החוק. החוק אומר שלא משנה אם אני נותן הנחה או לא נותן הנחה, זה בכלל לא משנה, מורידים לי את ההנחות שנתתי בשנת 2018 ו-2019. זאת המשמעות של החוק וחברי הכנסת צריכים להבין את זה. ... דיברה על זה אבל אני לא יודע אם היא הצליחה לשקף. זה נוגע לא רק ללניאדו אלא לבתי החולים הקטנים.

תודה. נמצא אתנו ב-זום מה שלמה פשקוס, סמנכ"ל הכספים של בית החולים רמב"ם. עד שהוא יעלה, שערי צדק.

סמנכ"לית הכספים של שערי צדק. אם נאמר כאן לדעתי בדיון הקודם שמקדמים את הסל לקופות לפי דמוגרפיה, אז גם התקרות צריכות להיות מקודמות לפי הדמוגרפיה. זה אומר שבכל שנה זה צריך לעלות ב-2.1 אחוזים ובסך הכול זה 4.2 אחוזים, אם מודדים את 2019-2018 ל-2022-2020 ולא שני אחוזים, לשאלתכם.

הפנימיות?

כל השירותים. הגידול הדמוגרפי הוא 2.1 אחוזים בשנה.

לפני הזדקנות.

הקופות מקבלות על זה כסף. בתי החולים לא מקבלים וזה אומר שכאן, מעבר להנחה הראשונית שאנחנו נותנים, עוד שוחקים לנו את הגידול שלנו.

ממש לא. הקידום שבתי החולים מקבלים הוא תוספת להכנסות שלהם. זאת אומרת, מקדמים להם את התקרות. יכול להיות שפונקציית הייצור שלהם לא השתנתה, הם עושים בדיוק אותו ביצוע וכל שנה מקדמים להם את התקרות בדמוגרפיה ומקבלים הכנסה נוספת על אותה הוצאה. הקופות מקבלות דמוגרפיה. קודם כל, הן משלמות. אם הם גדלים, הן משלמות גם את התוספת הזאת של הקידום במחיר מלא.

לא. ממש לא.

וגם את תוספת הרכש. בסופו של דבר הן משלמות מול המקורות שלהן הרבה מעבר למה שהן קיבלו דמוגרפיה בסל. חוץ מזה אני שואלת האם את הדמוגרפיה בסל אולי אני רוצה להסיט לאשפוז, אולי אני רוצה לפתח שירותים קהילתיים.

כאלה שאת קונסת אותם.

זה לא נכון. את לא צריכה את הכול לבתי החולים אלא רק מי שמאושפז בבתי החולים. יש לך עוד הרבה מטופלים שהם לא בקופות החולים.

זה בדיוק מה שהיא אומרת. היא אומרת שהיא רוצה את הגידול הדמוגרפי.

נמצא אתנו ב-זום שלמה פשקוס. בבקשה.

תודה על ההזדמנות להתייחס. קודם כל, לגבי הסעיף הספציפי הזה של הקידום בין השנים. להגיד את האמירה ש-2020 הייתה שנה נמוכה ולכן להסביר ולתרץ את הקידום הנמוך, זה לא רלוונטי. להגיד בפנימיות אחוז כל שנה, כי הרי בעצם מעבירים מ-2019 עד 2021. לכן נותנים שני אחוזים וזה אחוז כל שנה. כאשר האוכלוסייה גדלה בשני אחוזים ואם ההזדקנות זה 2.2, זה לעג לרש וצריך להפוך את הסעיף הזה לשני אחוזים בשנה או 2.1 אחוזים, מה שהקופות מקבלות בסל, גם לפנימיות וגם ליתר. זאת אומרת, ארבעה אחוזים בין השנים 2019 עד 2021. זאת נקודה אחת.

ברשותך כבוד היושבת ראש, אני אתייחס בקצרה גם לכמה נושאים שעלו קודם. המיועדים להעברה. מדובר בסעיף קריטי, ודאי עם המעבר למודל החדש של תשלום גלובלי בפנימיות. מצב שבו אין תמריץ לקופות להוציא את החולה מהפנימיות, יתקע את החולים בפנימיות ואין לנו שום רצון כאן לעשות כסף אלא אנחנו רק רוצים שהקופות יתאמצו להוציא את החולים מהפנימיות. ציינה חברתי נועה פרסטר שיש קופות שמשום מה מצליחות ויש קופות שמשום מה לא מצליחות.

לא, זה לא משום מה. צריך גם לומר את האמת. משום מה יש קופות שהן יותר צעירות ומשום מה יש קופות שהן יותר מבוגרות עם הרבה יותר מבוטחים. צריך להגיד את זה. לא להאשים כאן, לא לבוא בהאשמה. כולם צריכים לעשות תיקון.

כבוד היושבת ראש, למה יש שלוש קופות שעובדות אתי מסביב לשעון על אשפוז בית וקופה אחת שלא? יש קופות עם אסטרטגיה שונה.

נקודה שלישית. רציתי גם אני להעיר על בסיס ההתחשבנות. הקידום של 1.7 בין 2018 ל-2019, גם הוא נמוך מדי. כל הקידומים צריכים להיות 2.1 אחוזים בהתאם לקידום של סל הבריאות.

זה בכלל לא הקידום של הסל, 2.1.

אנחנו ממשיכים. שיעור הקפיטציה.

"שיעור הקפיטציה" של קופת חולים – שיעור חלקה של קופת חולים מתוך הסכום לחלוקה שקובע המוסד לביטוח לאומי לפי הוראות סעיפים 17 ו -18 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

"שירות אשפוז במחלקות פנימיות" – שירותי אשפוז במחלקות שהקוד שלהם בתעריפי משרד הבריאות הוא G00M1, GOOM2, GOOM4, G00M5 GOOM6 וכל קוד נוסף שהשרים קבעו, בהודעה ברשומות, שהוא שירות אשפוז במחלקות פנימיות.

"שירות דיפרנציאלי" – שירות בריאות שנקבע לו מחיר פרטני הכולל את ביצוע הפעולה הרפואית, ימי האשפוז, והשירותים הרפואיים האחרים הניתנים במסגרתו.

"שירות נתמך" – שירות בריאות שצרכה קופת חולים בבית חולים ציבורי כללי, בשנה מסוימת, שלגביו הגישה קופת החולים באותה שנה בקשה לקבלת כספי תמיכה במסגרת מבחן התמיכה לקיצור תורים.

מה זה שירות נתמך?

שירות נתמך זה שירות שלגביו היה מבחן תמיכה לקיצור תורים שקודם קראנו את ההגדרה שלו. זה משמש אותנו להגדרת בסיס ההתחשבנות.

אפשר לקבל דוגמה?

מבחן תמיכה לקיצור תורים לניתוחים. זאת רשימת ניתוחים. משרדי הממשלה רצו לקצר את התורים, ולכן הם פרסמו מבחן תמיכה ייעודי. יש קודים ממש ספציפיים עליהם הם קיבלו לא במסגרת חוק ה-קאפ אלא מה שנקרא אאוט קאפ, דרך מבחן תמיכה, בלי הנחות וכולי.

"תאגיד בריאות" – כהגדרתו בסעיף 21 לחוק יסודות התקציב.

הערתי קודם שיש כאן תיקון קטן לעשות.

"תוספת ריאלית" – תוספת כמפורט להלן, לפי העניין, שתחולק בין בתי חולים ציבוריים כלליים בהתאם להוראות סעיף 4:

(1) בעבור שירות דיפרנציאלי – תוספת בהתאם לשיעור הגידול באוכלוסייה בשנה הקודמת לעומת השנה שלפניה, כפי שמפרסמת הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה.

אנחנו רק רוצים לדחות הכול בשנה. שכל השינוי של התוספת של האחוז האחד, יהיה מ-2022. הנושא של ההסכמים בין הקופות לבתי החולים מ-2022, ואנחנו מבינים שהוא לא יכול להיחתם השנה. בשנת 2021 זה יהיה אחוז אחד.

אחוז אחד בלי קשר להסכם.

כן.

באיזה סעיף זה?

אנחנו עדיין בהגדרות אבל כאן יש הגדרה שמגדירה את שיעור הקידום והיא מגדירה אותו לפי סוג השירות. שירות דיפרנציאלי, קראנו עכשיו, הוא לפי הדמוגרפיה.

לגבי שירות אשפוז במחלקות הפנימיות, יש כאן חלוקה ואומר ינון שזה יחול משנת 2022 ולא משנת 2021.

(2) בעבור שירות אשפוז במחלקות פנימיות -

(1) נחתם בין בית החולים הציבורי הכללי לבין קופת החולים, עד יום 15 בפברואר באותה שנה, הסכם לאספקת שירות אשפוז ביתי על ידי בית החולים למבוטחי קופת החולים – 1 אחוז.

זה יהיה גובה התוספת הריאלית.

אבל מה יקרה ב-2021?

בכל מקרה תהיה תוספת.

(2) לא נחתם הסכם כאמור בפסקת משנה (א) – אפס אחוז.

למעשה במקרה הזה אין תוספת ריאלית.

(3) בעבור כל שירות בריאות אחר -

(1) נחתם בין בית החולים הציבורי הכללי לבין קופת החולים, עד יום 15 בפברואר באותה שנה, הסכם לאספקת שירות אשפוז ביתי על ידי בית החולים למבוטחי קופת החולים – 1.4 אחוז.

(2) לא נחתם הסכם כאמור בפסקת משנה (א) – 1.55 אחוזים.

גם כאן, אותו הדבר. זה המשך של ההסדר. הוא יחול רק משנת 2022. כלומר, שנת 2021 יהיה 1.4 אחוז ומ-2022 אם נחתם הסכם או לא.

(4) לתוספת הריאלית לשנת 2024 יתווסף לכל תוספת כמפורט בפסקאות (1) עד (3), לפי העניין, שיעור 0.2 אחוז.

אנחנו בפנימיות. אם לא נחתם הסכם כאמור, למה שזה ידרבן את הקופות לחתום? אם נחתם הסכם בין קופות החולים לבתי החולים, יהיה כאן קידום.

אז בשירות האחר, אם הם לא יחתמו על הסכם כזה, הם יקבלו על זה...

יורידו להם את התקרות.

המשמעות היא שזה יעבור לאחר. מטרת הסעיף הזה היא לעודד גם את קופות החולים וגם את בתי החולים לפתח ולחתום על הסכמים לאשפוזי בית. אנחנו רוצים לייצר תמריץ כזה גם לבית החולים ולמחלקות הפנימיות עצמן שבדרך כלל הן אלו שמתפעלים את האירוע הזה בהינתן ויש הסכם כזה, מנהלי המחלקות הפנימיות והרופאים שם הם אלה שצריכים "לעבוד" קשה יותר וצריך לתגמל אותם בקידום, במידה והם חותמים. מצד שני אנחנו רוצים גם לעודד את קופות החולים לחתום על הסכמים כאלה.

איבדתי את ההיגיון. זה מבטל אחד את השני.

זה לא מבטל כי זה עובר למקום אחר. תסתכלי בהמשך של אותו סעיף. בתקרה של שירות אחר, את יכולה לראות שזה 1.4 ואם אין הסכם, זה עולה ל-1.55. זה לא מבטל אחד את השני. הקופה אומרת שאם זה לא יהיה בפנימית, זה ילך לאחר ולבית החולים זה אומר שאם אתה לא תחתם בפנימיות, זה יעלה לך על מקום אחר. מבינה?

לא. אני רואה כאן דבר כזה. אני מדברת על סעיף (2). אם נחתם בין בית החולים לבין הקופה הסכם לאספקת שירות ביתי, בעצם יש תוספת של אחוז אחד. כלומר, בתי החולים מרוויחים מההסכם הזה וקופות החולים מפסידות מההסכם הזה כי הן משלמות יותר.

נכון. אבל את צריכה לקרוא את ההמשך.

למרות שנחתם הסכם.

גם הפעילות שלהם תרד ולכן הם ירוויחו.

זה סעיף לא ישים.

זהו. אני לא מצליחה להבין את הסעיף הזה.

אנחנו נסביר את הסעיף.

תסבירו לנו לאט כי אם מסבירים לי לאט, אני מבינה.

קודם כל, מה המטרה של הסעיף.

לפתח בקהילה שירותים.

אשפוזי בית. קופת החולים, ברגע שהיא מפתחת את אשפוזי הבית, ההנחה היא ששיעור המאושפזים שלה בפנימית יקטן. עוד מעט נגיע למודל המחלקות הפנימיות ונראה שהחלק שכל קופת חולים משלמת בשנה נתונה, הוא קשור לחלקה היחסי מתוך סך המאושפזים. המשמעות היא שברגע שחלקה קטן, היא משלמת פחות ולכן יש לה אינטרס לחתום על אשפוזי בית ולהוציא מבוטחים הביתה. זאת נקודה ראשונה.

למרות שהיא משלמת יותר אם היא עושה הסכם.

למרות שבנקודה הספציפית הזאת היא משלמת באחוז. האחוז הזה חשוב משמעותית עבור בתי החולים כי בסופו של יום מנהלי המחלקות בקצה, הם אלו שמשפיעים על השאלה או אם פקטור מאוד משמעותי בשאלה האם ייחתם או לא ייחתם הסכם לאשפוז בית. ברגע שהמחלקות הפנימיות היו מבינות או היו חושבות שחתימה על הסכם אשפוזי בית תפגע להן בכסף ויוריד להן את ההכנסה, הן לא היו חותמות. אנחנו רוצים שמנהלי המחלקות הפנימיות יחתמו על הסכמים כאלה ולכן רוצים לייצר מעין תגמול עבור חתימה כזאת. זה מה שאנחנו עושים. זו המטרה.

למה שמתם הסמכה להפחתת התקרות?

נגיע לסעיף 13.

אבל אתה לא יכול לומר שאתה נותן ובסעיף אחר אתה מוריד.

עוד רגע נסביר. הכנו מצגת. נגיע לסעיף הזה ונרחיב בו.

אתה מציג תמונה לא שלמה לגבי קידום הפנימיות.

אבל זה לבקשת שני הצדדים.

שאלו שאלה מאוד קונקרטית לגבי רכיב מאוד מסוים בהגדרות ושאלו מה המטרה שלו.

בואו נדבר על זה. נכון שסעיף 13 הוא הרבה אחרי, אבל בואו נראה את הקשר.

את החפיפה. אני אסביר. סעיף הפנימיות זה משהו שנשמח להרחיב בו. אנחנו חושבים שהחלק בדיון יהיה מעבר לשתי דקות. יש עליו מצגת ואנחנו נסביר את כל הרציונל שבו. בין היתר הדברים שאתה מתאר, רועי, נמצאים שם ואנחנו נדון בהם ונסביר את כל הרציונל. זה לא קשור להגדרות. שאלת ספציפית לגבי התמריץ הנקודתי הזה – אותו הסברנו. אני מציע שנתקדם ונגיע לסעיף הזה ואז נרחיב בו ויהיה עליו דיון מאוד מאוד ארוך.

אולי להוסיף משהו בקשר למה שרועי בן משה התייחס אליו. יש בהמשך סעיף שמאפשר לקופת חולים ובית חולים להודיע לנו, להודיע לרגולטור מה הסכום שהם חתמו עליו או היקף השירותים שחתמו עליו לאשפוז ביתי ולאפשר לנו להוריד להם את תקרת הפנימיות המשותפת. זה סעיף שהוא בהסכמה ואליו רועי התייחס. זה כדאי גם לקופה כי היא לא משלמת את זה פעמיים אלא היא יכולה לומר לנו שסיכמנו שהחלק הזה שהיה בפנימיות והוא עובר להיות באשפוז בית.

זה לא יקרה.

זה סעיף 13.

אם זה לא יקרה, זה לא יהיה אפקטיבי.

זה סעיף בהסכמה.

זה לא שיש סמכות לשרים לעשות מה שהם רוצים. זה רק בהסכמת שני הצדדים.

חטיבת בתי החולים הממשלתיים. שתי הערות לסעיף הזה. סעיף 13, כשרועי אומר שאתם רוצים שבית חולים לא יראה שהוא מפסיד כסף כדי שיהיה לו אינטרס לעשות את ההסכם, ובסעיף אחר לוקחים לו את מלוא שווי ההסכם ממקום אחר כשאנחנו יודעים שהפנימיות גירעוניות והיקף התקרה שם נקבע פעילות וגם כך היא גירעוני – זה משאיר אותנו בלי כלום, בלי אינסנטיב אבל מול קופה שיש לה תמריץ לרצות בזה.

אני חוששת שיש כאן איזשהו סעיף שיפגע לנו במיוחד בבתי חולים קטנים ופריפריאליים. בתי חולים קטנים נמצאים באזור של פריפריה והפריפריה חולה יותר והפנימיות שם מבוקשות יותר. היא גם יותר זקנה. לא כל בית חולים ערוך לתת טיפולים של אשפוזי בית ולא יכול בהכרח להפנות נתח גדול מאוכלוסיית המטופלים בפנימית שלו לאשפוזי בית כי שוב, זה תלוי תחלואה. אם כן, מה קורה? בית חולים כזה מוצא את עצמו עם קנס על הפנימית שלו, קידום אפס, כשהוא בעצם לא יכול לשנות כלום. מראש בית חולים קטן שמתמודד עם אתגרים, זה שהוא נמצא בפריפריה הוא מתמודד עם אוכלוסייה חולה וזקנה ועכשיו הוא גם יקבל קידום אפס.

בלי קשר לזה, אנחנו חושבים שהקידום של 1.55 ואחר, זה המינימום של המינימום. אחר מתקדם, קרוב לארבעה אחוזים בשנה בכל בתי החולים ואני רואה 50 אחוזים ממערך האשפוז.

מה מונע ממנו לחתום על ההסכם? למה הוא יקבל אפס?

כי סעיף 13 אומר שאת שווי הסכם מורידים לו מהתקרה.

לא, זה לא מה שהוא אומר. זה לא מה שהסעיף אומר.

אם כן, תסביר. אמרתי לך שאתה צריך להסביר.

יש מודל שלם והיה צריך להרחיב בו מהתחלה ולא לדבר רק על סעיף אחד בו.

תכף נעבור הלאה ונתקדם אליו. נגיע לסעיף הזה. אני מציעה, גם בשבילכם, ההערות שלכם חשובות אבל כשאנחנו עוברים על זה ככה, זה חבל. בואו נשמור אותן לסעיף עצמו, לחוק.

אני רוצה להתייחס לאחוז אחד קידום ל-2021. אני חושבת שזה רלוונטי. עשו עכשיו שינוי של הסעיף של קידום השירותים במחלקות הפנימיות, ביקשו מהלשכה המשפטית של האוצר לתקן את זה וב-2021 לשים אחוז אחד של קידום, והמצב במחלקות הפנימיות בשנת 2021 הוא לא מצב של אחוז אחד קידום. נראה שקצת מחזיקים את החבל מכל קצותיו במובן הזה שמצד אחד מפתחים שירותים לאשפוזי המשכי, משרד הבריאות כבר מוציא כספי תמיכה ולנו כלאומית יש הסכם כמעט עם כל ספק בשוק שיש לו מיטות לאשפוז המשכי ועדיין המצב במחלקות הפנימיות נשאר כפי שהוא, נשאר מקובע בהיקף גבוה, מקובע עם כוח האדם שנמצא שם שאנחנו זקוקים לו, אנחנו צריכים את כוח האדם הזה בקהילה ובסוף הוא יישאר במחלקות הפנימיות. אם כן, אחוז אחד ב-2021, אני חושבת שהוא צריך לרדת בתוכניות קידום והוא צריך להיות אפס אחוז ב-2021, בטח בהתחשב במצב בשנת 2021. אולי יבקשו חברי הוועדה גם לראות את תמונת המצב של המחלקות הפנימיות בשנת 2021?

אולי. אולי גם נראה את ה-PRG.

אני רוצה להגיד שחשוב שיזכרו כאן שלקופות יש מבחן תמיכה על אשפוזי הבית. זאת אומרת, אנחנו לא קשורים לזה אבל הקופה כשהיא עושה אשפוז בית, היא מקבלת מימון מלא ממבחן תמיכה. אנחנו מקבלים חלק ממנו אם הם עושים את זה אתנו. כך שאין כאן הפסד לקופה. חייבים לזכור את זה ואת זה הם לא אומרים אבל זה קיים. כל יום בבית, הקופה מפוצה מלא.

נועה, זאת הערה בהחלט חשובה. תודה. אלה רוצים שנוריד את האחד אחוז ואלה רוצים שנעלה את האחד אחוז. זה בדיוק ה-קאפ. משחק סכום אפס. לא תגידו שלא אמרנו.

"תקרת צריכה ברוטו" - כמשמעותה בסעיף 2 ולרבות תקרת צריכה ברוטו משותפת כאמור בסעיפים 11 ו-12.

"תקרת צריכה נטו" – כמשמעותה בסעיף 5.

"תעריפון משרד הבריאות" – רשימת תעריפי האשפוז והשירותים האמבולטוריים והדיפרנציאליים שמפרסם משרד הבריאות באתר האינטרנט שלו, המשקפת את התעריפים כפי שמתעדכנים מזמן לזמן לפי צווים מכוח סעיף 12 לחוק הפיקוח.

"השרים" – שר הבריאות ושר האוצר.

כאן שאלת מיליון הדולר והוא האם התעריפון הוא ריאלי? האם הסכומים שכתובים שם הם באמת הסכומים שעולים לקופות?

זאת שאלה של עשרה מיליארד שקלים.

זאת המהות.

העניין של התעריפון שלא שונה זמן רב, דיברה על זה נריה ואמרה שיש כאן החלטת ממשלה לבדיקת התעריפים. יש את הוועדה שהיא תתכנס לנושא הזה מיד בסיום חוק ההסדרים והתקציב כדי לבדוק, לבחון ולהוות איזשהו משקל על הוועדה שקובעת את המחירים וקצת גם להיכנס לעומק בנושאים שהם באמת משמעותיים יותר ומהווים נקודות אדומות לבתי החולים ולקופות החולים. שוב, זאת לא ועדה שלנו, זה לא משהו שתלוי בנו, זה לא משהו שאנחנו חווים, אבל אנחנו בהחלט נהיה כאן.

אגב, מתי עודכן התעריפון בפעם האחרונה?

התעריפון מעודכן כל הזמן. יש בו 2,600 תעריפים שונים.

מי יכול להגיע היום לחתימת הסכם? כמה היום מפעילים את השירות וכמה בעצם יכולים לחתום כרגע על ההסכם הזה?

הכוונה לשירות אשפוז ביתי?

כן.

הקופות יכולות להרחיב טוב ממני לגבי מה רמת הפעילות שהן עושות היום, אבל הרבה מהפעילות שהן עושות היום הן עושות עם חברות שהן לא בתי חולים כמו צבר או חברות אחרות שמספקות את שירותי אשפוזי הבית. מה שאנחנו כמשרדי ממשלה רוצים לעודד זה אשפוזי בית יחד עם בתי החולים. כלומר, בתי החולים ואנשי המחלקות הפנימיות יהיו חלק אינטגרלי מאותו תהליך של אשפוז בית גם בשביל הרצף הטיפולי.

למה? מה זה נותן? כמי שעסקה בזה קצת באופן פרטי. מה זה נותן? אם קופות החולים הן אלה שצריכות לתת את השירות הזה של טיפול בית, אשפוז בית, למה אתה מערב את בתי החולים בעניין הזה? נכון שבסופו של דבר זה חוסך מבתי החולים אבל אם זה שירות שצריך להינתן על ידי קופות החולים, למה אתה מערב כאן את בתי החולים? אני באמת מנסה להבין.

יש כאן שני היבטים. היבט אחד הוא ההיבט הרפואי, הרצף הטיפולי וההמשכיות שמשרדי הממשלה רוצים שאחרי שבן אדם היה במחלקה הפנימית ויש רופא עם שם, אבי כהן שמכיר אותו, יהיה לו קשר לאותו מטופל בהמשך.

אתה רוצה שהוא יחזור לשירות בקהילה. אם אין שירות בקהילה, אנחנו בבעיה אבל אם יש שירות בקהילה שתמשיך לתת את המעקב, למה צריך את זה?

אנחנו נסביר את זה. הייתי באמצע הסבר על שני היבטים. היבט אחד, כמו שאמרתי, הוא היבט הרצף הטיפולי. ההיבט השני הוא ההיבט הכלכלי. בסוף למחלקה הפנימית ולאנשי המחלקה יש אימפקט מאוד משמעותי על השאלה מי יצא לאשפוז בית. יש מקומות בהם יאמר הרופא שהוא לא רוצה להיות אחראי לכך שהאם הזה ילך לאשפוז ביתי כי הוא יודע שהוא צריך לעשות 1 2, 3 ו-4 והוא רוצה לוודא שהוא עושה את זה. הוא יודע שהוא דואג לדבר הזה והוא יודע שהוא מפקח על זה. לכן ממילא ברגע שלמנהלי המחלקות יהיה חלק באותו תהליך של אשפוז ביתי, גם האינסנטיב ברמה הכלכלית הכי פשוטה להעביר אנשים מהמחלקות שלהם לאשפוזי בית יהיה יותר גדול.

שאלתי האם יש בתי חולים שעושים את זה כבר היום.

כן.

ולכן הם יכולים לחתום על ההסכם. שנית, סליחה שאני מתעקשת אבל כל העניין הוא שיש כאן רצף טיפולי. זה לא שאין רצף טיפולי. רצף טיפולי לא אומר שאותו רופא מלווה, כמו שאנחנו לא מצפים מקופת חולים שהרופא המטפל יבוא עכשיו לאשפוז בבית חולים עם אותו אדם. רצף טיפולי זה שתהיה המשכיות מקופת חולים לבית חולים ואחר כך צריך, כשהוא משתחרר, שיהיה רצף טיפולי שימשיך טיפול ראוי. איפה יש לך דוגמה אחרת שזה קיים? לא בפנימית. איפה יש דוגמה שאתה משתחרר מבית חולים והרופא של בית החולים, אתה ממשיך אתו אלא אם כן אתה בא אליו באופן פרטי.

זה חלף אשפוז בית חולים. לא מדברים על אשפוז חדש באשפוז אלטרנטיבי לקהילה. זה אשפוז לבית החולים. את לוקחת מטופל ובמקום שישב שבוע במחלקה, או ארבעה ימים במחלקה בממוצע, אחרי יום או אחרי יומיים הוא יצא החוצה. זה חלף אשפוז בבית חולים.

אני רוצה לשמוע את פרופסור אבישי אליס מנהל מחלקה ג' בבית החולים בילינסון, יושב ראש האיגוד הישראלי, שנמצא אתנו ב-זום.

שלום. תודה רבה לך ותודה שנותנים לכלה לדבר כי אתם מדברים עליה.

נכון. מדברים על הפנימיות וזה שלך.

כמה דברים. בואו נתחיל עם אשפוזי הבית. אשפוזי בית זה דבר חשוב ואשפוז בית, כפי שנאמר על ידי רועי, זה חלק מהאשפוז בבית החולים ולכן מן הראוי שבית החולים ימשיך לטפל בחולים ואכן זה דבר מבורך ואכן זה בהחלט יהיה ראוי שהמחלקות הפנימיות ינהלו את זה או יהיו שותפות לזה.

אני לא חותם הסכמים עם קופות החולים. אני לא מנהל את אשפוז הבית מהבחינה של הסכמים. לכן לא ברור לי למה אני צריך לקבל קנס של אפס אחוז עלייה בצמיחה כי מנהל בית החולים שלי או הקופה שאליה שייך בית החולים שלי לא הגיעו לאיזה שהן הסכמות. מה זה קשור אלי כמחלקה פנימית? למה אני כמחלקה פנימית צריך להיענש על כך בפחות תוספת תקציבים, בפחות אטרקטיביות תקציבית? אני לא חלק מזה. אני מוכן לתת יד, אבל אני לא הגוף שמחליט בדבר הזה. לכן אני רואה בזה טעם לפגם שאת התוספת שתכף נדבר עליה, שהיא קטנה, מתנים בזה שמישהו אחר ינהל את ההסכמים לגבי אשפוזי הבית.

נקודה שנייה. אם מישהו מהאנשים המכובדים חושב שאשפוזי בית הם הפתרון לכל בעיות האשפוז במחלקות הפנימיות, הוא כמובן טועה. זה נתח מאוד מאוד קטן של חולים שמתאימים להגיע לאשפוזי בית ולא צריך לחבר את זה עם המחלקות הפנימיות באופן אוטומטי.

נקודה שלישית. חברים נכבדים, למה מפלים? למה כל בית החולים מקבל תוספת של 1.4 והמחלקות הפנימיות מקבלות אחוז אחד? למה? מאיזו סיבה? למרות שאני מאשפז את החולים היותר מבוגרים, את החולים שצורכים כל שנה יותר רפואה, למה האפליה הזאת? על סמך מה היא מבוססת? בעיניי זאת הנצחת האפליה, הנצחת הזקנה במסדרון אם אתם רוצים. במקום לבוא ולתקן, אתם ממשיכים ומשאירים את האפליה הזאת ואני חושב שזה טעם לפגם. לפחות המקדם הדמוגרפי צריך להיות זהה לכל בית החולים, אם לא יותר כיוון שהדמוגרפיה מגיעה לביטוי בתוך המחלקות הפנימיות.

אני מבקש שוב, אם אתם יכולים להתייחס ולומר לי למה אחוז אחד ולא 1.4 אחוז כמו כולם ובבקשה אם אפשר לבטל את ההתניה הזאת לאפס. זאת אומרת, לא רק לא אחד אלא אפס כי מישהו בהנהלת בית החולים, בכללית או בכל מקום אחר, לא חתם על הסכם. למה זה צריך לפגוע במחלקת הפנימיות שגם כך זקוקות להרבה יותר תוספת מתקנת והגדלה של תקציבים? תודה רבה.

תודה לך. רועי או נריה, אתם רוצים לענות?

כן. אם אפשר להעלות את המצגת.

חכי. כשנגיע לסעיף. פרופסור אבישי אליס, אנחנו אתך ואנחנו נגיע לסעיף, נעבור עליו ונריה תוסיף עליו.

אנחנו מתקדמים.

אנחנו עוברים לסעיף 2.

2. חישוב תקרת צריכה ברוטו

(1) תקרת הצריכה ברוטו לכל אחת מקופות החולים בכל בית חולים ציבורי כללי, בכל אחת מהשנים 2021 עד 2024, תהיה כמפרט להלן:

(1) בשנת 2021 -

1) לעניין בית חולים ציבורי כלל, למעט בית החולים אסותא אשדוד – 99 אחוזים מבסיס ההתחשבנות.

2) לעניין בית החולים אסותא אשדוד – 99.3 אחוזים מבסיס ההתחשבנות.

(2) בשנים 2022 עד 2024 – תקרת הצריכה ברוטו בשנה הקודמת, בתוספת שיעור העדכון לאותה שנה ותוספת ריאלית.

אני שואלת שוב למה 99 אחוזים. היכן נעלם האחוז הזה? לאן הוא הלך?

שאלה טובה.

אנחנו נדבר על האחוז הזה. צריך לדבר על ה-20 אחוזים שהורידו בלי להניד עפעף.

בסדר אבל אני שואלת. יש פה איזה הסבר. למה יש כאן 99 אחוזים?

תכף נקבל תשובה.

אני שואלת את רועי. סעיף 2(א)(1), לאן הלך האחוז? למה אנחנו מדברים על 99 אחוזים ולא על 100 אחוזים?

השאלה היא למה אנחנו מדברים על 99 אחוזים מבסיס ההתחשבנות.

שגם הוא מקוצץ.

ננסה להסביר.

זה נראה כאילו יש לכם איזה סכום ואתם מנסים את כל הנוסחאות כדי שהן יתאימו לסכום הזה.

אם זה כך, יש לזה הצדקה. אם זה סתם, לא.

אין לזה הצדקה. שיסבירו לנו.

זה לא סתם וזה גם לא סכום אליו מנסים להגיע אלא זה איזשהו איזון שמנסים לאפיין בין קופות החולים לבין בתי החולים. בסופו של יום, כשאתה מגיע לקופות החולים ואומר להן שעכשיו התקרה שלהן הופכת להיות מה שהן עשו ב-2018 וב-2019, אתה מייצר העלאה מאוד מאוד משמעותית של אותן התקרות.

ההבדל הוא אחוז?

כן. זה חלק מההבדל. כל אחוז כזה שווה עשרות, אם לא מאות, מיליוני שקלים, תלוי באיזה סעיף.

300 מיליון שקלים.

אתה מדבר על הברוטו. גם מהברוטו הפחתת.

אני מדבר על הנטו.

לא. כתוב כאן חישוב תקרת צריכה ברוטו.

אני מדבר על ההשפעה של הדבר הזה. בסוף נטו.

לא. אל תדבר אתי על הנטו. בסעיף הזה מדובר על חישוב תקרת צריכה ברוטו. זה הסעיף.

אני מבין מה את שואלת ואני עונה. את עוד מעט תראי שתקרת הצריכה נטו, כמו שגם רצפת הצריכה נטו, היא נגזרת ישירה של הברוטו. זה אומר שכאשר אנחנו עכשיו מדברים על הסכומים, כשאני עכשיו מדבר ומסביר ש-99 אחוזים זה כדי לא לייצר פגיעה או כדי לאזן את הפגיעה בקופות החולים, המשמעות של מה שאני אומר עכשיו היא בכסף נטו, כסף אמיתי. זה למרות שזה נמצא כאן בהגדרה של הברוטו, כי הנטו הוא איקס אחוזים.

תקשיב, אתה בלבלת אותי. מבחינתי כתוב לי כאן החישוב תקרת צריכה ברוטו.

רגע. נריה, כמה את אמרת שזה? בערך 90 מיליון?

רגע. לפני המיליונים, אני רוצה לדבר על ניסוח של משפטן שמנסה לקרוא את זה. מבחינתי יכול להיות בחישוב תקרת צריכה ברוטו שזה יהיה 100 אחוזים וכשתגיע לנטו, תוריד שם את האחוז. אני מזכירה לך שוב שבהגדרות כבר הורדנו מהברוטו. הברוטו היה, התשלום המלא ומזה הורדנו הפחתה, שני סוגי הפחתות.

לא, זה לא נקרא הפחתה.

הורדה.

הורדה. ניכוי.

זאת לא הפחתה ולא הורדה.

לא משנה. הברוטו כבר לא היה מאה אחוזים אבל בסדר. הגענו לברוטו. עכשיו אתה לוקח שוב את הברוטו שאמור להיות ברוטו כברוטו מאה אחוזים ואז כשאתה מגיע לנטו, תוריד את האחוז הזה. אבל למה לכתוב כאן 99 אחוזים? מה המהות שלו?

אני אסביר.

כמה שווה האחוז האחד הזה?

זה 160 מיליון נטו.

סל שירותי הבריאות, הם הציגו לנו, הוא כ-30 מיליארד שקלים בשנה. אחוז אחד הוא 300 מיליון שקלים. איזה חישוב מסובך יש לעשות כאן?

סך תקרות ה-קאפ - - -

לא תקרות ה-קאפ.

על זה מדובר. על תקרות ה-אפ.

כרגע אלה תקרות קאפ.

סך תקרות ה-קאפ הוא לא כולל יולדות, פגים, מיון ולכן זה לא 28 אלא סך תקרות ה-קאפ יהיה – אנחנו צופים ב-2021 – סביב 17 מיליארד ונטו זה סביב 13.5, משהו כזה.

אתם יודעים יפה מאוד לרבע את המעגל.

לא הבנתי מה ההבדל בין הברוטו לנטו. 2 מיליארד? 13.5, אלה ההנחות. שבעה מיליארד.

הפער בין הנטו לברוטו הוא אחוז הנחה. אני מפריד לרגע. בעולם של המושגים, בעולמות ה-קאפ, יש רובד אחד שהוא מדבר על בסיס התחשבנות ועל התקרה ושם קובעים מספרים. כמו שאמרת, קובעים את 2018 ו-2019, מנכים את מה שלא רלוונטי ל-קאפ, שמים אחוז התייעלות, שוב, בגלל שרוצים לאזן בין הקופות לבין בתי החולים. על הדבר הזה הנטו מבטא רק דבר אחד, את אחוז ההנחה הרוחבית. זה כל מה שהנטו עושה. אנחנו לא מערבבים בתוך היחס בין הברוטו לנטו, בין אחוז ההנחה הרוחבית לבין דברים נוספים כמו אחוזי התייעלות, שינויי תקרות וכולי.

אני מצטערת. אני לא מצליחה להבין עד הסוף. אני מנסה להבין למה כתוב כאן 99 אחוזים. להגיד לי שזה בגלל הנטו, אז תוריד בנטו.

זה לא בגלל הנטו.

זה בגלל שמקטינים את סל השירותים.

בסוף ה-99 אחוזים, זה הנטו.

לא. זה לא נטו, זה הברוטו.

זה הברוטו ממנו מורידים. לא הבנתי? הבנתי. תקשיבו, אני עשיתי שיעורי בית חודש ימים.

התשובה היא שאלו התקרות שעליהן יש הנחה.

זה מקטין את הנטו.

ברור שזה מקטין מהנטו. אם את לוקחת את הסכום הגלובלי ואת מורידה ממנו אחוז ובסוף ממנו את גוזרת את הנטו, ברור שזה מקטין אבל אני שואלת למה לא לוקחים 100 אחוזים.

כי הם לא רוצים.

אבל הם מקטינים את סל שירותי האשפוז לאזרחים באחוז אחד. זה מה שזה אומר.

אני חוזר לרגע למצגת ואני אסביר שוב ואם צריך, אני אסביר עוד עשר פעמים. במצגת הסברנו שבסופו של יום כל מה שהחוק הזה עושה, הוא מאזן בין עולם הקהילה לבין עולם האשפוז. בסופו של יום אם לוקחים את קופות החולים ומגדירים להן מדוע התקרות שלהן עולות לעומת הצריכה שהייתה בפועל בשנים 2019-2018, במקום מה שיש להן עכשיו שזה 2013, 2014, 2015 – המשמעות של זה היא מאות מיליוני שקלים פלוס 160 מיליון שקלים, מאשר אם היינו עושים את זה 99 אחוזים התייעלות.

בסופו של יום היה אפשר להגיע לסכומים הסבירים שאפשר להעביר מהקהילה לבתי החולים בשני אופנים. אופן אחד, לבוא ולומר לא לוקחים את 2018 ו-2019 אלא לצורך העניין לוקחים רק את 2018, או היה אפשר לומר שלוקחים את 2018 ו-2019 אבל מורידים אחוז. למה מורידים אחוז? כי אנחנו רוצים שבסוף בעולם הסבירות שבין הקהילה לאשפוז, תצא בסוף תקרה שהיא מדברת באיזשהו מובן עם המציאות של בתי החולים לשנת 2019.

תסביר בבקשה איך זה מדבר.

אם לוקחים רק את 2018, את מגיעה לאותו מספר לצורך העניין אבל היית רחוקה מהמציאות בה בתי החולים פועלים. לכן עשינו כאן איזשהו איזון. את שואלת האם האיזון הזה הוא... - התשובה היא לא. בסופו של יום היית יכולה לרשום שם במקום האחוז הזה, חצי אחוז או אחוז וחצי. ההחלטה האם לרשום חצי אחוז, אחוז או אחוז וחצי, המשמעות שלה היא איפה את רוצה את הכסף, בקהילה או באשפוז. ישבנו בוועדה מאוד מאוד ארוכה, בערך שנה וחצי, ודנו בשקלול כלל הנתונים האלה - איזה שנות בסיס לקחת, כמה לשים מקדם התייעלות, איזו אלפא לשים בהמשך – וזה הביא אותנו לתוצאה שביני משרדי הממשלה היא תוצאה רצויה באיזון הזה. כאמור, אפשר ל"שחק" עם מספרים ולהביא את אותה תוצאה בדרכים שהן הרבה פחות, לדעתנו, משקפות את המציאות. זאת התשובה בסופו של דבר.

אני חושבת שאולי הדרך הנכונה להמחיש את זה היא באמת לתת מספרים. הרי יש כאן כמה דברים. אם היו לוקחים את כל הרכש במחיר המחירון שהוא המחיר המרבי, זה מספר אחד. אם היו לוקחים את כל הרכש במחיר ברוטו שאני מזכירה שזה אחרי הנחת מחזור והנחת תעריף, זה סכום אחר. מתוך זה גוזרים את התקרה ברוטו, שזה 99 אחוזים מתוך התקרה הזאת ואז יש לנו את התקרה נטו שזה 80 אחוזים. למה אי אפשר להמחיש את כל אחד מאלה במספרים מוחלטים?

אפשר להמחיש. אמרנו לחברי הכנסת שאנחנו נמחיש את כלל המספרים האלה בדוגמה אמיתית.

חברי הכנסת שזה יעניין אותם, אנחנו נתכנס כאן מחר בבוקר, כדי לראות נתונים שאי אפשר לראות מעבר לזה.

לטובת כולם, אנחנו נחזור לחישוב תקרת צריכה ברוטו. ניקח כרגע הפסקה כי מחכים לכם בחוץ סנדביצ'ים ושתיה.

השעה 17:45. נחזור לדיון בשעה 18:15. תודה רבה. השם עמכם.

(הישיבה נפסקה בשעה 17:45 ונתחדשה בשעה 18:15.)

אנחנו מחדשים את הישיבה. אנחנו בסעיף 2, חישוב תקרת צריכה ברוטו, עמוד מספר 11, פסקה (ב).

חברים, אתם אתנו? צדיקים.

אם הייתי צדיק, לא בטוח שהייתי כאן.

דווקא בגלל שאתה צדיק, אתה כאן.

לא. תאמיני לי. היינו בכולל, היה יותר טוב. אם הייתי צדיק, הייתי יושב בכולל ולומד.

למה בחרת? אתה רוצה לשתף אותנו?

כי כל אחד והשליחות שלו בעולם. אני עכשיו באמצע שליחות.

אתה תוך כדי השליחות.

אם אתה מבקש שליחות, אתה צדיק.

אתה שליח. מי ששליח, הוא צדיק.

בעזרת השם, שנזכה שבסופו של דבר יגידו שעשינו כאן קידוש השם. זה מה שאנחנו רוצים.

בעצם העובדה שלוקחים חלק בעולם של חסד וחמלה, שזה עולם הבריאות, זה כבר קידוש השם. אשריך. צדיק.

(2) (1) השרים או מי שהסמיכו לכך מבין עובדי משרדיהם, יחשבו את הפער הממוצע בין הפרש 2019 לבין הפרש 2017 – שתי ההגדרות שקראנו - לכלל בתי החולים הציבורים הכלליים (בסעיף זה – שיעור הגידול הממוצע) ואת הפער בין הפרש 2019 להפרש 2017 לכל בית חולים ציבורי כללי בנפרד (בסעיף זה – שיעור הגידול הפרטני).

(2) נוסף על האמור בסעיף קטן (א), עלה שיעור הגידול הפרטני לעניין בית חולים ציבורי כללי מסוים על שיעור הגידול הממוצע, יופחת מתקרת הצריכה ברוטו לשנת 2021 שתחושב לאותו בית החולים, ההפרש שבין שיעור הגידול הפרטני לבין שיעור הגידול הממוצע או על 4.5 אחוזים, לפי הנמוך מביניהם.

יש לי השגה על זה. אפשר להעיר?

כן. בבקשה.

זה הסעיף עליו נאמר הרצחת וגם ירשת.

זה בזכות זה שאתם טובים.

שאלתם הרבה שאלות. בעצם החישוב של התקרות לבתי החולים שהיה אמור לתת להם פיצוי על ארבע שנים בהן בתי החולים עובדים ומקבלים אלפות – ראיתם, 70 אחוזים הנחה על כל שירות – ועכשיו הייתה אמורה להגיע הישועה, מתקנים פעם בארבע שנים - עכשיו זה חמש שנים, היה שלוש שנים – את התקרה. עכשיו ראיתם מה עשו. פעם ראשונה, הורידו אחוז וחצי מהשקל הראשון, הגדילו את ההנחה מ-18.5 ל-20. צעד שני, התקרה של 2019-2018 היא 99. עכשיו, בנוסף לכל, אומרים, רגע, אם כל המשק גדל נגיד ב-3.5 אחוזים, כל בתי החולים גדלו בברוטו, בפעילות שלהם מ-2017 ל-2019 ב-3.5 אחוזים ויש בית חולים אחד צדיק בסדום או כמה צדיקים שגדלו יותר – שוב, על זה נאמר שאצל האוצר מי שגדל יותר ונתן יותר שירותים וקיבל אלפא 30 על כל הניתוחים שהוא עשה ועל כל הדברים, מבחינת האוצר זה פשע. לכן הפושע ייאלץ לעמוד בכיכר העיר ויורידו לו מהגידול שלו 4.5 אחוזים.

יש כאן כמה דברים. האחד, הסעיף הזה מנוסח לא נכון. הסברתי את זה לנריה ולרועי, לחבריי המלומדים, והם הסכימו אתי אלא שלא עלה בידם לנסח ולהציע הצעה מתוקנת כי כרגע, כמו שהסעיף הזה מנוסח, בית החולים שהצטיין וגדל – יקבל עונש וירד מתחת לכולם כי כרגע זה משהו מתמטי. הגידול הוא בין 2017 ל-2019 ומורידים את זה מהממוצע של 2019-2018 וזה עושה עיוות בנתונים. הצגתי להם את זה והם הסכימו.

אנחנו מבקשים, בתי החולים מבקשים, לבטל את הסעיף הזה. אני אסביר מה יקרה בשנה הבאה. כאשר הקופה יודעת שיש סעיף כזה שאומר בית חולים שגדל, בסוף, במוצאי שבת, מקבל עונש. אם כן, מה תעשה קופה חכמה מבחינתה? היא תגיד, איזה יופי, יש לנו את שיבא ואיכילוב או את שיבא ואסף הרופא, אנחנו נשלח את כולם - - -

אבל העונש שלך הוא על חשבונך. הוא לא על חשבונם.

אני אומרת למה זה עוד יותר גרוע. כי בארבע השנים הבאות יחליטו לגבי ירושלים, ואז כללית תחליט שהיא שולחת את כולם להדסה ולא לשערי צדק. הדסה יגדלו, שערי צדק לא. הקופה פעם הייתה חרדה מכך שבית חולים גדל, גם התקרה שלו תגדל אבל עכשיו הקופה מבינה שבית חולים שגדל, גם בעוד ארבע שנים שוב התקרה שלו לא תגדל ואז הוא ייענש פעמיים. עכשיו מה שיעשו הקופות, הן יתחילו לעשות הסטות. ייבשו את וולפסון, יעבירו לאיכילוב, יסגרו את אסף הרופא, יעבירו לשיבא, יסגרו את פוריה ויעבירו לזיו. הסעיף הזה הוא אסון.

אני אומרת לכם שאנחנו ממש מבקשים מכם, אם אתם יכולים, לבטל את הסעיף הזה. אם לא, אנא מכם, חייבים לשנות את הניסוח שלו. ה-4.5 אחוזים יהפכו לאחוז, הניסוח ישתנה ואי אפשר להשאיר את הסעיף, את גזר דין המוות הסופי הזה על בתי החולים שגם כך, כפי שהבנתם, מגידולי התקרות שלהם נשאר להם כלום. אנחנו הוכחנו למשרדי הבריאות והאוצר שהרשת הממשלתית בכל ה-קאפ הזה מקבלת אפס שקלים.

שאלו אותי כמה שיבא מקבל. איזה יופי, ה-קאפ שלי צפוי לגדול ב-17 מיליון. 17 מיליון על מחזור של שלושה מיליארד? זאת הרי בדיחה. זאת תוצאה של ה-קאפ. אם הסעיף הזה יישאר, זה אסון לדורות. תודה.

תודה. הסברת את זה בצורה טובה שעושה שירות טוב לבית החולים שלך ולעוד כמה בתי חולים שזה רלוונטי להם. כן הייתי רוצה את ההתייחסות של הצד השני שלך, של קופות החולים. אם מישהו מכם יכול להתייחס להערה הזאת ולהראות לנו כיצד זה משתקף והאם באמת אתם לא תשלחו, אתם תסיטו והאם אתם חושבים כך בגדול.

אולי הקופה החכמה הזאת היא קופה אחרת כי בתיאוריה יש יכולת אין סופית. אם נשלח את כל המבוטחים לבית חולים, הם איכשהו יכולים לקבל את כולם אבל צד שני מסבירים לנו שבתי החולים מפוצצים. יש כאן סתירה לוגית.

אין כאן סתירה לוגית.

מעולם לא ראיתי הסטה.

בדיוק. אף פעם לא הסיטו.

בסוף מה הלוגיקה של הסעיף הזה? הלוגיקה אומרת בסוף מה עושים בתי החולים. כולנו מגדילים פעילות אבל בסוף בית חולים שיש לו משאבים, ובדרך כלל אלה בתי החולים הגדולים והחזקים – ותשימי לב שבתי החולים שבדרך כלל גדלים, למעט אולי כמה ציבוריים, אלה בתי החולים החזקים – יש להם יכולת להיכנס למינוס ואז הם גדלים בפעילות ובסופו של דבר גדלים באלפות, מה שראיתם, בהנחות מאוד גדולות אבל הם מסוגלים לשאת בזה כי יש להם משאבים. אז הם מציעים לנו שירותים מאוד זולים בהנחה של 70 אחוזים או 50 אחוזים, ואז אנחנו יושבים - ומה לעשות, גם אנחנו בגירעון – ואנחנו צריכים להחליט אם אנחנו נקנה מבית חולים שירות בהנחה של 70 אחוזים או 5 אחוזים או נלך לקהילה. אז אנחנו קונים מבתי החולים את השירות בהנחה של 50 אחוזים או 70 אחוזים ואחרי כמה שנים זה נכנס לבסיס ה-קאפ. אז אנחנו מקבלים את המחיר המלא של השירות הזה ואז באים ואומרים שבתי החולים בגירעונות.

אני חושב שיש בזה הגיון לבוא ולומר שכל המערכת צריכה לגדול באיזשהו קצב נורמטיבי וזה המסר.

מה עם המטופלים? מי ייתן להם שירות? אתם שולחים מטופלים כי אין לכם בקהילה.

לא. אנחנו שולחים מטופלים כי את מציעה הנחות.

לדוגמה נוירולוג ילדים במכבי, המתנה של חצי שנה.

אני שמח על הדוגמה כי זה בדיוק הדוגמה שנתתי בדיון הקודם ואמרתי שזמני ההמתנה שלי מאוד ארוכים ובבתי החולים הם קצרים. אני רוצה לתת את השירות בקהילה ולכן אני מבקש את המשאבים לקהילה. את נותנת את כל הדוגמאות שאני ביקשתי לתת. זה לא הגיוני שבקהילה מחכים לרופא המון זמן.

אין בעיה. אל תשלחו לבתי חולים.

הוא אומר לך שאם את גדלה בצורה לא דיפרנציאלית, אם הבנתי אותך נכון.

הוא שולח אלי את המטופלים.

הוא שולח את המטופלים.

זה לא אנחנו אומרים למטופלים לבוא אלינו. מישהו שולח אותם אלינו.

בואו נשים דברים על דיוקם.

מוריס אומר שהוא לא רוצה את הכסף ואנחנו מסכימים.

חבריי, תנו לי להגיד את מה שאני אומר בעצמי.

תנו למוריס לייצג את עמדת קופות החולים.

לא. אני מייצג רק את הקופה. זה נכון שכושר הביטוי שלי פחות טוב אבל אני אנסה.

אין עליכם.

זאת מערכת של אנשים כאלה.

של נשים. סתם.

קודם כל, נשים.

יש הרבה נשים.

רוב הניהול אצלנו במערכת הוא על ידי נשים וטוב שכך.

בסופו של דבר, יש הרבה בתי חולים שלא מצליחים לגדול . שימו לב שבדרך כלל בית חולים יותר חזק הוא בית חולים שגדל יותר. שימו לב, בתי החולים שהכי נהנים נה-קאפ הזה, אלה אותם בתי חולים שמתהדרים בגירעונות הכי גדולים. אם יציגו לכם את הנתונים, אתם תראו לדוגמה מי בתי החולים שהכי נהנים מה-קאפ – אלה בתי חולים, לדוגמה בירושלים, שידעו באופן מודע - ובאופן מודע זה נעשה בכל בתי החולים שמציעים שירותים באלפות - מה המשמעות של זה. הם עושים את זה כמה שנים ואחר כך באים ב-קאפ ובעצם נהנים ממה שהם עשו. הרבה יותר הגיוני אם יהיה את הסעיף הזה ואז השירות יתחלק באופן יותר שוויוני בין בתי החולים. בית חולים שיהיה לו את הדבר הזה, אתם תראו שהוא יפתח שירותים בצורה אחרת וזה יאפשר לנו לפתוח יותר שירותים בקהילה.

כלומר, אתה אומר שבית חולים גירעוני הוא עושה את זה - - -

חבר הכנסת ינון אזולאי, אתה רוצה לשאול בכמה אחוזי הנחה נותן כאן כל בית חולים את השירותים שלו לקופת החולים?

את יכולה לשאול. לפי מה שהבנתי מדבריו, בית החולים מתענג על הגירעון. אם הבנתי אחרת, תגידו לי כי אולי אני טועה. אתה אמרת דבר שלא מובן לי. אמרת שהם יודעים במודע מה הם נותנים והם שמחים על כך ובתי החולים הגירעוניים יותר, הם בעצם יותר נהנים מזה. אני לא חושב שגם אתה וגם מי מהיושבים כאן היה נהנה מאיזשהו גירעון. כולם היו רוצים לא לחיות מקופות צדקה ולא לשלוח את מנהלי בתי החולים לשנורר בחוץ לארץ. כך אני חושב. אני חושב שהאמירה הספציפית הזאת שלך, היא לא אמירה נכונה. על האמירה הזאת אני חולק עליך.

כן הייתי רוצה לשמוע מבתי החולים על ההנחות שלהם. הבאנו את הנתון הזה גם בעבר – משרד האוצר או משרד הבריאות הוציא אותו – כאשר בשנת 2018 אמרנו שהגירעונות של בתי החולים מסתכמים ב-6.2 מיליארד שקלים וכל ההנחות שהם נתנו, 6.2 מיליארד שקלים. כלומר, זה מול זה ואתה לא יכול לבוא ולומר משהו אחר. אין משהו אחר מעצם זה שהמדינה אולי נותנת לקופות את האפשרות לקבל את ההנחה בלי לעשות איזושהי תקרה, ואז בסופו של דבר אותם בתי חולים הם גם אותם אלה הגירעוניים כי המדינה גם הכניסה אותם לגירעון בכך שלא עצרה את קופות החולים. המדינה גם תבוא בחוק החדש ותגיד למנהלי בתי החולים הממשלתיים שהם לא יוכלו להמשיך להיות מנהלים טובים ואנחנו נפטר אתכם כי שאנחנו הכנסנו אתכם לגירעון ואנחנו גם נקבע מי מנהלי בתי החולים שיפוטרו.

לקחת את זה טיפה מעבר. המדינה עושה מה שהיא עושה. אני אגיד לך את זה ממקום אחר. לי כקופה, בסופו של דבר, אני צריך לנהל ויש לי אחריות. המדינה אומרת לי מה המשאבים שלי ואני חייב לסוף השנה לעמוד באיזון. גם אני רוצה לתת שירות למבוטחים שלי לגדול ב-10 אחוזים אבל אני לא יכול כי מראש מגדירים לי מה שיעור הגידול הנורמטיבי שאני יכול לגדול. אם מגדירים לי, מן הראוי שגם יגידו. לי יש קאפ. גם אני רוצה לתת יותר שירות למבוטחים. אני רוצה שאתה תראה רופא משפחה באותו יום, אני רוצה שגם נוירולוג תראה באותו יום אבל אני לא יכול כי לי המדינה קובעת קאפ. אז מן הראוי שאם לי היא קובעת קאפ, גם לבתי החולים יקבעו קאפ. למה זה לא סביר?

יש איזשהו בית חולים קטן שאפשר לשמוע אותו?

עוד רגע.

סעיף 2, הסעיף שקראנו עכשיו, הוא בעצם מדבר רק על 2021. הוא לא מדבר באופן כללי על כל השנים. סעיף 2(ב)(2) מתייחס לשנת 2021.

אבל זה בסיס לארבע שנים.

זה הבסיס לארבע שנים ואת אומרת שאתם עכשיו משיתים עליהם משהו אחורה, תוציאו אותו.

אני קודם כל אומרת ש-2021 בעיניי – אני לא יודע אם יש כאן את נציג משרד המשפטים – זה משהו רטרואקטיבי. 2021, אנחנו מסיימים את ה-4.5 אחוזים. אמרתי את זה בתחילת הדיון. לבוא ולומר לבתי החולים שהם צריכים להתייעל אבל את ההתייעלות אומרים להם רק עכשיו ובעצם חלק מהשירותים הם כבר נתנו, לכן מבחינתי אם כבר לעשות את זה, אז להתחיל את זה מ-2022 ולא מ-2021 כי בעצם יש כאן ענישה רטרואקטיבית, מה שחוק לא יכול לעשות.

מעיר כאן אופיר כץ הערה צודקת. אנחנו שומעים כאן את בתי החולים הגדולים והוא רוצה לשאול האם יש ב-זום או כאן מנהל בית חולים קטן.

בית חולים ברזילי נפגע מזה מאוד. גם נהריה.

לא ברזילי, לא פוריה, לא בתי החולים הקטנים, זה לא תקין שאנחנו לא שומעים אותם, שאין לנו את העמדה שלהם כאן בוועדה. אני רוצה לשמוע אותם.

משרד הבריאות, מי זה בית החולים שעומד על גידול של מעל 4.5 אחוזים ועתיד לקטום אותם כתוצאה מהדבר הזה?

קשה בשלב הזה לומר כי אין לנו נתוני אמת. כדי לדעת, אנחנו צריכים להבין מה שיעור הגידול הממוצע של כל בתי החולים ב-2017 וב-2019. אלה נתונים שאנחנו אוספים בימים אלה. הרוב כבר העבירו לנו את הנתונים.

אנחנו יודעים בדיוק. את יכולה להגיד. אני חושבת שהנתונים מאוד ברורים.

אנחנו יכולים מי נראה שהוא בכיוון. יש את בית חולים שיבא שנועה ציינה כאן, בית חולים ברזילי ונהריה. אלה בממשלתיים.

כללית שירותי בריאות. לפי הערכות שלנו, נתונים של הכללית, אנחנו מדברים על משהו כמו ארבעה מתוך 22. זה מי שנפגע מזה.

אבל זה לא ברמת קופה.

יש מישהו מבתי החולים שלכם שנפגע מזה?

לדעתי לא. אני אמשיך עם הדברים שאמר מוריס. בסופו של דבר צריך להבין שאנחנו – אמרו את זה הרבה ואני אומר זאת שוב - בעולם של מחסור. זה לא רק מחסור בכסף אלא אנחנו גם במחסור במשאבים, של כוח אדם. כשאתם באים ואומרים – ובית חולים במקום מאוד אטרקטיבי לרופאים - שבית חולים כמו שיבא, כמו כל מיני בתי חולים אחרים במקומות אחרים, בלי כל תקרה ובלי כלום, זה אומר שלנו כקופה הרבה יותר קשה לבוא ולבקש מהנוירולוג ילדים שנמצא בשיבא לבוא ולתת שירות בקהילה. זה הרבה יותר קשה לנו ולכן אנחנו חושבים שזה לגיטימי מצד הממשלה לבוא ולהגיד שבתי החולים שיש להם משאבים והם גדולים, יכולים לגדול על פני זמן בשיעורים מאוד ניכרים אבל זה מסיט את האיזון ולא רק של הכסף. זה גם מסיט את האיזון של המשאבים של כוח אדם וכדומה.

לכן יש כאן אמירה נורמטיבית שכמו שמוריס אמר הלוואי והיינו יכולים לתת את כל השירותים שניתן לכל האזרחים עכשיו, כאן והכי קרוב לבית שלהם אבל אנחנו לא יכולים וזאת עוד שיטה לאזן בין הדברים האלה ולהגיד לבתי החולים אל תגדלו ותחכו לעוד שלוש שנים אלה בהן אתם תקבלו את מה שנקרא במזומן את כל האלפות שנתתם.

תגדלו בנחת.

בנחת. לא ב-10 אחוזים ולא ב-12 אחוזים.

אני רק אומר שבאמת המערכת של ה-קאפ באה לייצר איזונים ובלמים. היא אומרת שאי אפשר לייצר שוק חופשי לגמרי בתוך עולמות הבריאות שכל מי שרוצה יגדל על חשבון בתי החולים הקטנים, על חשבון קופות החולים וייתן מה שהוא רוצה, אלא זאת איזושהי מערכת שמנסה לאזן את עצמה.

אבל לא הודיעו את זה לחולים.

לא הודיעו את זה להרבה אנשים.

אנחנו מקבלים את החולים דרך קופות החולים.

אני אתכם בתי החולים בהרבה דברים אבל אני חייבת לומר שמתוך ראייה ציבורית של קופות החולים, בסוף אתם מקבלים מטופלי קצה או אמצע-קצה. רוב המטופלים שנמצאים ומקבלים שירות בקהילה, הם אחוזים מאוד מאוד גדולים. היום כוח אדם במערכת הבריאות עולה המון כסף. מבחינתי הייתי שמחה מאוד שהילדים שלי כולם ילמדו רפואה, אחלה משכורות במשכורות של היום. אני חושבת שהם יכולים לבחור את ההתמחות אבל מבחינת הלימודים נראה לי שדי נעלתי אותם על הכיוון ואגב, נורא קשה להתקבל ללימודי רפואה. אני אומרת שהיום כוח אדם במערכת הבריאות עולה המון כסף. רוב ההוצאה היא הוצאה על משכורות. אתה יודע כמוני כמה עולה להביא היום רופא לקהילה ואם ניקח תחומים מסוימים – וגם מיכל וגם אני מגיעות מעולמות הפסיכיאטריה – אנחנו יודעים מה הריב על פסיכיאטרים בתוך הקהילה וכמה קופות החולים מעוניינות בפסיכיאטרים ומוכנות לשלם להם כמה שצריך כדי שיהיה שירות כזה.

את אומרת שיש בעיה של מחסור ברופאים.

אני אומרת שכוח אדם בבריאות זה משהו חשוב ואנחנו נטפל גם בו.

ברור לך שיש חולים פסיכיאטרים - עם מחלות לא רק פסיכיאטריות - שהם חייבים להיות בבית חולים. ברור לך שנערות משלב מסוים של אנורקסיה חייבות להיות בבית חולים. אי אפשר להפעיל בית חולים בלי רופאים מומחים. אם רוצים נוירו-כירורג בקהילה שיעשה מרפאה, אי אפשר להוציא אותו מחדר ניתוח.

תרשה לי כאן לחלוק עליך קצת. אני חושבת שנוירו-כירורגים צריך מאוד בקהילה.

לא אמרתי שלא צריך אותם.

הרבה מהדברים לא היו מגיעים בתי החולים אם הייתה לנו מספיק רפואה בקהילה ואנשים לא היו צריכים לחכות בתורים ארוכים של חודש וחודשיים ושלושה חודשים לרופאים שאין בקהילה.

את יודעת כמה עולה ביקור רופא בבית חולים?

אני גם יודעת כמה אפשר לקבל בבית חולים מהיום להיום תמורת תשלום.

כמה עולה לקופת חולים ביקור רופא?

150 שקלים.

כמה עולה ביקור רופא בבית חולים? כמו שני קרואסון וקפה.

נועה, העמדה שלכם הובהרה וגם העמדה שלהם הובהרה.

לבתי החולים יש כוח אדם כדי להפעיל את בית החולים. אנחנו מפעילים את כל השירותים של בית החולים. יש בזה גם שירותים אמבולטוריים. חס וחלילה זה לא אומר שבקהילה לא צריך שיהיו השירותים האלה. אם יש להם בעיה של רופאים, שיכשירו רופאים. נכשיר עוד רופאים.

אם הייתה התמחות בקהילה, היה לנו יותר קל. ההתמחויות הן אצלכם בבתי החולים. בוא נעמיד דברים על דיוקם.

מעולה. שיכשירו אצלנו. הם עושים את זה. כל קופות החולים מכשירות אצלנו.

ברור אבל יש מכסות.

אני אומר שאי אפשר לבטל את בית החולים ולהעביר לקהילה. אם הם רוצים לתת בקהילה עוד, שייתנו עוד. זה לא פוסל את שירותי בית החולים.

הסעיף הזה כרגע פחות נוגע אליך. אולי בעתיד.

לא. בוודאי שהוא נוגע אלי.

איך הוא נוגע אליך?

תסביר. אנחנו לא מבינים איך הסעיף הזה נוגע אליך.

תסביר מה אתה לא מבין.

כמו שהראינו קודם, עת טענת שה-קאפ לא מביא לך שקל, בדיוק כמו שהוא לא מביא לך שקל – כך הסעיף הזה נוגע אליך ושניהם לא נכונים. יש לנו מצגות ואנחנו נראה.

גם לי יש מצגות.

אני רוצה לענות לקופה. אני חייבת לענות. הגידול שבית חולים עושה באלפות האלה, זה בטח לא ביקורי רופא בסך 150 שקלים.

את אומרת שגם כך את נותנת את זה בהנחה.

כן. זה דבר ראשון. דבר שני, זה יפה בתיאוריה להגיד שאנחנו לוקחים לקופה את השירותים שהיא הייתה יכולה לתת בקהילה אבל אלה ממש אמירות לא נכונות. השירותים שניתנים בבתי החולים הם לא השירותים שניתנים בקהילה. נקודה. האמבולטורי שלי הוא הדמיות, אלה מכוני דיאליזה ואשפוזים.

תרשי לי לחלוק עליך. הדמיות היום ואם הוועדה הזאת תעבוד מספיק חזק, הן יהיו גם בקהילה. אין סיבה שהדמיות יהיו רק בבתי החולים.

הן יהיו גם בקהילה. אנחנו לא מתנגדים לזה.

נכון. בואו נגיד את האמת ונשים את זה על השולחן. אין כל סיבה שהן יהיו רק בבתי החולים. הן יהיו גם בקהילה. הכול מובן והכול בסדר ואין לחלוק על זה שיש בתי חולים שאתה נכנס ואתה במסלול של שבועיים מקבל שירות מעולה שאתה לא מקבל בשום מקום אחר בתחומים מסוימים. אין חולק על כך. מצד שני, אנחנו צריכים לדאוג ולראות מול העיניים את כל המערכת ואנחנו לא יכולים להגיד שרק בית חולים כזה או כזה או כזה, שהם יצליחו לגדול מעל האלפות האלה וה-4.5 אחוזים, יהיו שירותים באמת מתקדמים ואנשים יריבו שם על תורים או על שירותים ויצטרכו להגיע מהצפון עד לשם. אנחנו כמדינה, כחברה, אחראים גם לפריפריה וגם למרכז. נועה, זה לא אומר שאני מבטלת את מה שאמרת על כך שה-4.5 הוא גבוה ואולי צריך להוריד אותו, אבל אני רק מעמידה את הדברים.

את הניסוח דבר ראשון.

אני רק מעמידה את הדברים במקום.

אני רוצה להוסיף ולומר שאם אנחנו עושים ניתוחים אחר הצהריים או בערב, שזה הכסף הגדול, ואם אנחנו לא נעשה אותם ולא נעשה אשפוז יום אונקולוגי בערב, כל הדברים האלה ייפסקו – עם כל הכבוד לזה שאנחנו בית חולים גדול ועובדה שזה לא רק בבתי החולים הגדולים – ואצלנו הדברים האלה ייעצרו ואני אמרתי את זה גם בדיון הראשון. לא נעבוד יותר אחר הצהריים ובערב ואז יהיה דיון בוועדת הבריאות על תורים לניתוחים, על תורים לאשפוז יום, על תורים לאונקולוגיה, על תורים לכל. זה מה שיקרה.

אני מבינה אותך. אני סופר מבינה אותך אבל אני גם מבינה את אותם נשים שרוצות להיבדק אצל כירורגיות שד ויש לי כאלה מעט מאוד בקהילה ובצפון ובדרום כמעט ואין לי. הן נגיד נמצאות בבתי החולים ומנתחות ואין לי בקהילה והעלות שלהן היא מאוד מאוד גבוהה בקהילה. אז זה מייצר לי גם איזושהי לקונה.

ב-זום נמצא פרופסור חזי לוי, בית החולים ברזילי. פרופסור חזי לוי, שלום וברכה.

שלום וברכה. קודם כל, אני שמח שאת רוצה שילדיך ילמדו רפואה.

מאוד.

זה דבר מאוד נאות. אנחנו לא נקצר להם את התורנויות אבל טוב שילמדו רפואה.

כן, אבל עכשיו בפסיכומטרי הציון צריך להיות 740 ומשהו. קשוח.

אני אגיד לך ששני הילדים שלי התקבלו.

אם יש להם את התורשה שלך, אני מניח שזה יהיה בסדר.

אני לא בטוחה. אני לא התקבלתי לרפואה. האמת שלא ניסיתי להתקבל. חשבתי על כך.

אני רוצה לדבר על הנושא של ה-קאפ וגם במה שנוגע לבית חולים ברזילי דווקא. ה-קאפ בסופו של דבר מסדיר את הסידורים של הקופות ובתי החולים ובעצם קובע את ההכנסות של בתי החולים. הוא כרגע מבוסס על ממוצע הפעילות לשנים 2019-2018. מה שקרה אצלנו זה שהנוסחה הזאת מתעלמת לא אחת מגידול שנובע מסיבות שונות שלא בהכרח תעודד את החולים. הקופה – וזה נאמר בדיון הקודם – יכולה להפסיק פעילות מבית החולים ולהקטין את התשלומים לבית החולים, או הקופה יכולה לצרוך מבית החולים עד שהיא מגיעה לרצפה כי זה יהיה נבון מצדה כי אחרת היא סתם תשלם כסף בלי לצרוך שירותים.

אם אני מדבר על האזור שלי למשל, אזור הדרום, לא אחת אני רואה הסטות של פעילות לבתי חולים בסביבה שכדי לייצר אין-האוס כמו לסורוקה, כמו לאסותא, אני לכאורה יכול להבין את זה ואני מנסה לעשות הסכמים עם הקופות כדי שמקומו של בית החולים ברזילי לא ייפקד.

אבל דע עקא, הדבר הזה הוא זה שגרם לנו עכשיו להיות חייבים במס - ואני חייב להסביר את זה כי זה הרצחת וגם ירשת – של כ-30 מיליון בנטו, 24 מיליון שקלים. על מה? קבעו שיש קנס על יעד הפעילות ביחס לשנת הרפרנס ל-קאפ. מה שעשו לבית החולים ברזילי, בית החולים אסותא שקיים ונפתח משנת 2017, לא היה לו קאפ. היה בסדר אבל עכשיו באו ואמרו בואו נוריד את הפעילות של בית החולים ברזילי והורידו לנו את הרצפות. דע עקא שאנחנו היינו אמורים להגיע יותר מהר לרצפה ויותר מהר לאלפות, אותן אלפות שגורמות להנחות עד כדי שליש מחיר השירות. אבל מה, רצה הגורל וקרו דברים ובית החולים ברזילי רחמנא ליצלן התייעל ונתן שירותים וגדלנו. לא רק שצריך לקבל תמרוץ על כך שהעלינו את השירותים לקהילה, אלא עכשיו באופן מלאכותי, בגלל שירדו ברצפות, כדי לתאם את ה-קאפ עם אסותא, אותנו עכשיו מענישים כי הפער בין הרצפות לבין התקרות ולבין אספקת השירותים עלה באופן מלאכותי. אותו אחד שהוריד לי את הרצפות, בא עכשיו לקנוס אותי כי לכאורה עליתי. הרצחת וגם ירשת. במקום לתמרץ את בית החולים ברזילי על כך שהוא שיפר את שירותיו, התייעל והעלה שירות לקהילה, מענישים אותו.

אני כמנהל בית חולים וכמי שמטיף כל הזמן לטפל בחולים, לא הולך לסגור את בית החולים בגלל אלפות. אני צריך לטפל במטופלים, אסור לי לעסוק במטופלים מקופות שונות, אסור לי להגיד לחולים לכו ותבואו רק בשנת התקציב הבאה כי אז אני מתחיל מחדש ולכאורה יש לי כסף ואין לי אלפות, ואני ארוויח את מחיר... לא. אני לא אעשה את זה ואף אחד לא הכריח אותי לעשות את זה. אני אלחם כדי לטפל בחולים.

מי שרוצה – וזה בהקשר לדיון הקודם – לפטר או להעניש את בתי החולים כי הם נלחמים על בריאות, וואלה, אי אהיה גאה להיות מפוטר על כך שאני לוחם על בריאות. מה שקורה עכשיו זה שאתה מתייעל, אתה מספק שירות, אתה לא מתחשב באופן מלאכותי רק בהכנסה ורק באלפות ועל זה מענישים אותך. על זה שסיפקת שירותים רפואיים למטופלים מענישים אותך. אני בעד לייצר קאפ כרגע בהסדר הנוכחי שייתן גם את המרחב לקופות החולים אבל לא על חשבון בתי החולים.

פרופסור חזי לוי, תודה, אני הבנתי מה אתה אומר. אנחנו נדבר גם עם משרד הבריאות ונחשוב על הסעיף הזה, איך אנחנו יכולים לעשות כך שלא יהיו כאן עיוותים ואיך אנחנו מרככים אותו. עלי. בסדר?

אני מבקשת לגבי 2021.

צריך לעשות ביקור בבית חולים פריפריאלי, לבוא לראות איך זה עובד.

אנחנו נסיים את ה-קאפ ואנחנו נבוא אליך בסיור. כבר קבענו את זה ב-זום הקודם, אם אתה זוכר.

נכון. תודה רבה

אנחנו מצפים לאוכל של הדרומים.

למרות ה-קאפ ולמרות הקנס אנחנו נכין לכם. תודה רבה וערב טוב.

תודה רבה.

רציתי לשאול. אני חושבת שהסעיף הזה צריך עיבוד ובירור מחדש אבל אני רוצה להבין. אתם מדברים על תקרת הצריכה של בית החולים, כאשר כתוב לנו שתקרות הצריכה חשובות לכל סוג שירות בנפרד ואז לא ברור איך מפחיתים.

נכון. צריך לתקן את זה.

היום בתי החולים גדלים כי הם יודעים שבסוף התהליך הם יקבלו מחיר מלא.

נכון. מגיע לנו. הינו צריכים כל שנה לקבל מחיר מלא ולא פעם בארבע שנים. לך יש כסף ואת מוציאה אותו על שיווק. תגידו את האמת, אתם כל שנה מקבלים את הגידול הדמוגרפי מלא.

משלמים לך את התקרה מלא פלוס כמה שגדלת.

לא.

הנקודה הובנה. אני אמרתי שנעשה את שיעורי הבית על זה. אמרתי לכם שכנראה צריך להביא את זה – רקפת, אני מבינה גם אותך – בצורה יותר מרוככת. אנחנו נעשה את שיעורי הבית.

אין לנו מקורות. אם ישנו את הסעיף הזה, צריך לשפות אותנו. אין לנו מקורות.

מעולם לא היה סעיף כזה.

אי אפשר להשאיר אותנו בלי מקורות.

בואו בעוד ארבע שנים תציעו את הסעיף הזה ונתכונן אליו. לא נעשה שירותים אבל לא יכול להיות שארבע שנים בית חולים עובד, גדל ועכשיו אומרים לו, לא, חמוד, תחזור אחורה. זה לא יתכן. אז בעוד ארבע שנים רייכר יציע את זה אבל לא עכשיו.

צריך לזכור שהקופות מפנות לבית החולים. משם בא הגידול. הן מפנות, הן שולחות אותו עם צ'ק ולכן הן לא יכולות להתעלם מזה.

עוד דבר חשוב. בבתי החולים יש תשתיות. כאב הלב הגדול הוא לראות את בתי החולים אחרי השעה 3:00 אחר הצהריים כשהם ריקים. חבל. אז הקופה פותחת עוד מרפאה שעולה לה פי עשר מאשר לשלוח את החולים אלינו.

אני אגיד לך משהו. כשאני מסתכלת על ה-קאפ אני אומרת שבסוף בסוף בסוף, וגם לכתחילה הנושא של כוח אדם במערכת הבריאות הוא הדבר המרכזי כי הוא משפיע כאן על כל הנתונים של ה-קאפ בצורה משמעותית. אם לקופות היה את זה יותר בקהילה, הן לא היו שולחות לבתי החולים וגם ההתחשבנות מבחינתן הייתה שונה. גם אצלכם אותו דבר, הייתם יכולים להשאיר רופאים אצלכם במערכת, לא היו רופאים שעוזבים לקהילה בשעות אחר הצהריים והייתם מגדילים את הנתחים ועוד הרבה דברים.

גם בנושא הזה של כוח אדם במערכת הבריאות, אנחנו נכנסים לעומק שלו ואנחנו מטפלים. אני מזכירה לכם שהשנה האקדמית נפתחה עם אקסטרה של תוספת סטודנטים וזאת לא המילה האחרונה כאן. אנחנו עובדים גם על מקצועות הסיעוד וגם על מקצועות הרפואה האחרים. נעשית כאן עבודה שלא נעשתה שנים. אנחנו לא נוכל לבוא ולתקן את כל תחלואי מערכת הבריאות שלא נגעו בהם זמן רב, ואני מזכירה לכם שלראשונה אנחנו מגדילים מכסות כאן, אנחנו מקצרים תורנויות של מתמחים, אנחנו נותנים ל-קאפ מקום משמעותי. אנחנו נביא את הקפיטציה. החלטת ממשלה על ועדת המחירים. תקשיבו, יש כאן המון דברים. באמת אני אומרת לכם, תהיו גאים , אתם המערכת הכי טובה בעולם. תהיו גאים. אז אפשר לריב על האחוזים פה ושם אבל כולכם עושים את העבודה הכי טובה וכל מבוטח וכל מדינה אחרת בעולם היה רוצה להגיע למדינת ישראל ולקבל שירות רפואי.

אם הוא גר במקום מסוים. אותו אדם שרצה לבוא לישראל, היה צריך לחכות המון זמן בשני אזורים במדינת ישראל ולפי מה שאני שומע כאן הסעיף הזה יגרום לדבר אחד, לשירות פחות טוב לבתי החולים ברזילי, ונהריה. אני לא יודע לאן אנחנו רוצים להגיע כי גם כך המצב גרוע.

אם הוא מתמודד נפש, לא ייתנו לו לעלות.

המצב גם כך גרוע ובמקום לעשות אותו יותר טוב, אנחנו כאן עושים אותו יותר גרוע.

אם אתה תהיה אתי בזה, בסדר. אין עליך.

אם זה יהיה דיפרנציאלי, כן יהיה שינוי ויהיה שיפור בבתי החולים בפריפריה.

(3) תקרות הצריכה ברוטו לפי סעיף זה יחושבו – או רק - לכל אחד מסוגי שירותי בריאות בנפרד (חוק זה – תקרת צריכה ברוטו לסוג שירות בריאות).

משרד האוצר, זה גם לכל אחד?

קודם ראינו תקרה לכל בית חולים ביחד.

אנחנו נעשה את זה אבל רק לשירות דיפרנציאלי ושירות בריאות אחר. לדעתי זה כתוב אחר כך אבל אחנוו נבדוק את זה.

בסדר. אם כן, זה בסימן שאלה.

(4) בעבור צריכה של שירותי בריאות שתחושב במחיר מלא, בידי כל קופת חולים בכל בית חולים ציבורי כללי, מעבר לתקרת הצריכה ברוטו תשלם קופת החולים לבית החולים הציבורי הכללי סכום מופחת כאמור בסעיפים 14(א)(3ׂ) ו-15(א)(1)(ג).

3. חישוב שונה לעניין שיעור הקידום לשנת 2021 או התוספת הריאלית

(1) על אף האמור בהגדרות "שיעור הקידום לשנת 2021" ו"תוספת ריאלית" ובסעיף 4, השרים רשאים לחשב, לגבי קופת חולים ובית חולים ציבורי כללי מסוימים, שיעור קידום לשנת 2021 ותוספת ריאלית, השונים משיעור הקודם לשנת 2021 והתוספת הריאלית לעניין שירות אשפוז במחלקות פנימיות, שירות דיפרנציאלי או שירות בריאות אחר, בהתחשב, בין השאר, באחד או יותר מהשיקולים המפורטים להלן:

(1) מכשירים רפואיים נוספים שאושרו לבית חולים על פי כל דין. לעניין זה, "מכשיר רפואי" – מכשיר רפואי שנקבע לגביו כי הרכישה או השימוש שלו טעון רישיון לפי סעיף 65ב(3) לפקודת בריאות העם.

(2) שינוי בשיעור הקפיטציה של קופות החולים.

(3) שינוי במספר המבוטחים המשוקלל.

אני מבקשת להוסיף פתיחת מחלקות חדשות, שזה לא נמצא כאן.

זה נמצא בסעיף 4, בהמשך.

אבל זה לא חישוב שונה.

סעיף 4 קובע את הדיפולט איך זה יתחלק ושם באמת העיקר אלה הן המיטות, זה מה שאת אומרת, וסעיף 3 מאפשר להתחשב בעוד דברים.

החישוב של המיטות מתבטא בסעיף 4.

אנחנו מבקשים שמכשירים רפואיים יקבלו את אותו משקל של מיטות.

יש כאן היפוך של הסדר. אולי היינו צריכים קודם לקרוא את סעיף 4 ואחר כך לדבר על 3.

בסעיף הבא החוק מחייב להתחשב במספר המיטות שנפתחו ואת שאר השירותים הוא משאיר לשיקול דעת השרים. יש שירותים שהמשמעות שלהם היא מאוד כבדה. באופן פרטני בית החולים שערי צדק עומד לפתוח בשנה הבאה מכון רדיותרפיה שההשפעה שלו בתוך ה-קאפ היא משמעותית. המכון הזה לא יוכל להוריד את מצוקת התורים ולתת את הטיפולים לחולים האונקולוגיים כמו שצריך אם זה לא ייקבע במפורש שמכשיר רדיותרפיה יהיה חלק מהשיקולים להקצאת התוספת. אם החוק יחייב אך ורק מיטות ושאר הדברים יישארו - - -

רגע. לכל בית חולים יש את המשהו האחר שלו. לא?

במקום לכתוב מכשירים מיוחדים טעוני רישיון, שזה נתון לשיקול דעת השרים, אנחנו מבקשים שהמכשירים המיוחדים יהיו כמו מיטות שיש להן את אותה השפעה כלכלית, שהן משפיעות על מחזור בית החולים, ייכנסו במפורש לחקיקה ולא יישארו לשיקול דעת השרים.

זאת אומרת, עברו לסעיף 4 במקום להישאר בסעיף 3.

בדיוק.

לא, אי אפשר לעשות את הדבר הזה. אנחנו מתנצלים. יש הבדל בין מכשירים לבין מיטות. להיכנס עכשיו לתוך עולם המכשור הרפואי - כמו שלרועי בן משה יש מכון רדיותרפיה חדש, יש בתי חולים שיש להם פט-סיטי חדש, יש בתי חולים שיש להם MRI חדש כל שנה.

MRI חדש כל שנה? ספר לי על איפה זה.

ודאי. יש כל שנה יותר מ-MRI אחד חדש שנוסף. התשובה היא כן. בתקנות מכשירים מיוחדים אפשר לראות - - -

אתה רוצה לדבר על התקנות, לפתוח אותן?

אפשר לדבר.

אתה רוצה לפתוח את התקנות, כמה שם רחוקים מהמציאות?

גם תאי לחץ חדשים יש כל שנה.

אולי יש כאלה שלא הבינו . יש פער בין המציאות, בין מה שקורה בבתי החולים לבין התקנות.

רשימת המכשירים הרפואיים היא מאוד נקובה.

אני רוצה לדעת אם יש אפשרות לכתוב את זה על כל בתי החולים.

בחוק הקודם, דרך אגב, בכלל לא צוין החלק הראשון. לא צוין מכשירים רפואיים מיוחדים.

העלות של הלוביסטים כדי לשכנע אתכם לתת להם לקנות מכשיר היא יותר מאשר הדבר הזה. חבל.

העלות של הלוביסטים היא לא בתקרות.

אני עדיין לא הבנתי את ההבדל בין סעיף 3 לסעיף 4 מבחינת מחלקות חדשות. כלומר, סעיף 3 מדבר על חישוב שונה של המקדם וסעיף 4 מדבר על אופן חלוקת השינוי. עדיין מבחינתי אם נפתחות מחלקות חדשות, לא משנה איזה, הן עדיין מצריכות חישוב שונה.

המחלקות החדשות – עוד רגע נקריא את זה ותראי – שנפתחות הן מצריכות חישוב שונה ואכן החישוב נעשה בחלקו הגדול לפי המיטות החדשות שנפתחו. שאר הסעיפים הם סעיפים שמשאירים לשרים גמישות ממשלתית בהכרעה האם ועד כמה לשנות, בניגוד למיטות שהן גוזרות בהכרח - - -

זאת ברירת המחדל.

זאת ברירת המחדל. הסעיפים האחרים הם עוד שיקולים נוספים שרשאים השרים לשקול ולהטמיע בתוך החישובים שלהם.

אם כן, כמו שנעה אמרה, סעיף 4 צריך להיות לפני סעיף 3.

נכון.

המשקל הכלכלי של המכשירים הנוספים הוא פעמים רבות הרבה יותר גדול מהמיטות והפגיעה בשירות. בעוד שמיטות לפעמים הן מעל התפוסה, אנחנו רואים תפוסת יתר, המשמעות של מכשיר מיוחד שבלעדיו הפעילות הזאת לא מתקיימת, המשמעות היא שבית חולים לא יוכל להפעיל – בין אם זה MRI, בין אם זה רדיותרפיה במקרה של שערי צדק או ציוד אחר – וזה בהכרח יביא את בית החולים לגירעון ביום שאתה פותח. שערי צדק אמור לפתוח את השירות ב-2022. אם ה-קאפ יהיה עד 2025 או עד 2024, זה אומר שבית החולים לא יוכל - מבלי להיכנס לגירעון כבד שהוא לא יכול לממן – להפעיל את השירות.

עד היום הסעיף הזה לא היה בחוק ואנחנו לא מכירים בית חולים שלא פתח את רישיון הרדיותרפיה שהוא קיבל. אנחנו גם לא חושבים שהדבר הזה עתיד להשתנות בעתיד.

אבל בדיוק בשביל זה הכנסנו את הסעיף הזה, כדי שלא להכניס את בית החולים לגירעון.

זה עולם הפוך. אומר לי נציג האוצר תפתח, תיכנס לגירעון. אני לא מכיר מקרה שלא. זו ההמלצה.

כנראה שלא הסברתי את עצמי מספיק טוב. בסופו של יום הסעיף הזה נועד כדי כן לאפשר לשרים את אותה גמישות, כדי כן לאפשר לשרים להחליט שתקרות בתי החולים שבו נפתח פט-סיטי חדש או מכון רדיותרפיה חדש כן יוגדלו בהתאם אבל הסעיף הזה הוא לא גוזר על השרים מראש להכריע באיזה בית חולים ייפתח כי מה שיקרה זה שכל התקרות יחולקו אך ורק לבתי חולים במכשירים מסוימים ולא יישארו כל תקרות למקומות אחרים וגם את זה אנחנו לא רוצים. לכן מצד אחד יש מרחב גמישות שלא היה בעבר כי בעבר אפילו לא הייתה אפשרות לשים לפי מכשירים בחוק, ומנגד יש דברים - - -

הניסוח של מחצית התוספת לא שואל כמה כסף.

המכשור ילך למה שיש חוסר כרגע בתקנות. זאת אומרת, אם יש היום בתקנות בית חולים שצריך להיות בו מכשיר מסוים והוא לא קיים, שקודם כל יתחילו עם זה.

אנחנו לא חלוקים על זה שיש לתעדף כאן ובהקשר הזה אין בינינו מחלוקת. ראוי לפריפריה שתהיה.

לא אמרתי פריפריה. למה אמרת שבפריפריה יש חוסר? אמרתי מי שחסר לו.

אני לא יודע מה זה מי שחסר לו. אני לא יודע מה אומרת ההגדרה הזאת. בית חולים הדסה, יש לו מכון רדיותרפיה שיש בו מקום פנוי ועכשיו פותחים עוד מכון רדיותרפיה בשערי צדק, אז חסר לשערי צדק? האם חסר לתושבי ירושלים תור לרדיותרפיה? התשובה לזה היא לא.

אתה כמדינה החלטת. אתה נתת את הרישיון.

משרד הבריאות קבע תקנות.

המדינה נתנה לי. היא שקלה והחליטה שאני צריך.

היום, לפי התקנות האלה, יש בתי חולים - בעיקר בפריפריה – שרשום שהם צריכים לקיים מכשור רפואי והוא לא קיים אצלם ויש בתי חולים שיש שלהם יותר ממה שהם צריכים לקבל. לכן אני אומר שאם עושים את זה, בואו נתחיל קודם בבתי החולים שאין להם, שהתקינה אומרת שצריך להיות להם אבל אין להם.

אני אמשיך בדבריו של אופיר. אני חושבת שבסעיף 4 - - -

התקנות כאן לא על בסיס אזור.

סעיף 4(א)(2).

לפי מה שהם קבעו. אני לא קובע את התקנות. לפי התקנות שקיימות היום. מה שחסר, נתחיל עם זה.

אבל זה מה שעושים. בגלל שהשיקול של השרים הוא לפי הרישיון ולא לפי המצב בפועל.

גם עד היום זה היה לפי מה שאתה אומר ותראה לאן הגענו.

אתה צודק שיש כאן שיקול. צריך להכניס לתוך שיקולי השרים את הסיפור הזה של מי שחורג מהרישיון ומי שהוא מתחת.

אז בוא נעשה את זה בחוק.

אני אגיד לך מה מטריד אותי בסעיף הזה. שני הדוברים אמרו דבר והיפוכו. סמנכ"ל שערי צדק אמר משהו אחד ואופיר כץ אמר משהו הפוך. אתה אמרת שאתה לא בטוח שבירושלים כרגע חסר. שערי צדק הולכים לפתוח ואתה לא בטוח שאתה רוצה לפצות אותם.

החלק השני הוא לא מה שאמרתי.

אני אומר את מה שאופיר אמר. אופיר אמר שאם ככה אל תתקצב אותו אלא תתקצב רק את הפריפריה. אתה שאלת את אופיר בפרפראזה ולכן אמרתי את זה.

אני נורא מוטרד מהסעיף הזה כי יש כאן בעצם שני דברים שמתנהלים במקביל. מצד אחד יש רצון, ואנחנו העלינו את זה כבר כמה פעמים וגם משרד הבריאות העלה את זה כמה פעמים וגם משרד האוצר העלה את זה פעם אחת, הרי שני השרים צריכים לחתום על כל מכשיר ומכשיר מה שיוצר חוסר בכל מיני מכשירים ובכל מיני פעולות שלפעמים אין להם משמעות כלכלית. אנחנו מכניסים כאן שתהיה לו משמעות כלכלית. זאת אומרת, כשאני אבוא לשאול בעוד שישה חודשים את שר האוצר למה הוא לא מאשר לשערי צדק לקנות מכשיר מסוים, הוא יגיד לי, תקשיב, שר האוצר לא מוכן כי זה יכול לעלות לו כסף.

להפך חבר הכנסת. בדיוק הפוך.

מצד שני אני כן רוצה שתהיה לו אפשרות.

מה שאני אומר לו זה בדיוק האיזון הזה מסיבה פשוטה שהסעיף הזה לא כופה על השרים לשפות בגין המכשיר הזה ב-קאפ אלא מאפשר להם - -

אני אתך. אולי הפתרון הוא מה שאופיר מוביל. זאת אומרת, בהינתן שמשרד הבריאות ראה חוסר במקום מסוים, ולמה אני אומר את זה? אני קליינט של שערי צדק. בסוף יש את החיים שאחרי כתיבת התקנות. הרי בסוף כשאנחנו נבוא ונרצה להביא מכשיר מסוים, אם זה יהפוך להיות לכלי תקציבי, בצדק יאמר משרד האוצר, רגע, עוד לא בדקנו אם יש לנו כסף לזה ויכול להיות שלא צריך. אופיר צודק. בסוף במקומות שהשר כן רוצה, אני רוצה שתהיה אפשרות שהוא יוכל לעשות את זה. זאת אומרת, יכול להיות שצריך באמת להכניס כאן איזושהי הבנה שבהינתן שמשרד הבריאות רואה צורך בחיזוק אזור מסוים או חוסר מסוים, שמשרד הבריאות יוכל להתייחס.

בעיניי אפשר להוסיף למכשירים רפואיים נוספים - בית החולים על פי כל דין ובהתאם להמלצת משרד הבריאות לצורך העניין.

על הצורך והמחסור באזור.

על הצורך והמחסור באזור. מבחינתנו זה נראה לי הולם את מה שביקשת ואני לא חושב שיש כאן בעיה.

זה מובן מאליו. בהמלצת השר.

זה לא פותר את הבעיה שבסופו של דבר יהיו מכשירים שאושרו ולא ינוצלו. זה אומר שהתורים יישארו. משרד הבריאות ראה את הצורך, השרים חתמו על המכשיר אבל לא יהיה ניתן לפתוח אותו.

אבל לנו כחברי כנסת - אני אמרתי שאני כאן על אף שאני אוהב את שערי צדק מאוד ואני באמת מרגיש קליינט של שערי צדק - יש עוד משהו שאולי אתה כשערי צדק לא מכיר ואני מכיר מהכנסת. כאשר מגיע צורך בבית חולים במקום מסוים לרכוש מכשיר מסוים, ובית החולים אומר הוא לא צריך כסף מהמדינה לרכוש אותו, וגם לתפעול של זה הוא לא צריך מאחר והמכשיר יסייע לו במשימות אחרות – מגיעים משרד האוצר ומשרד הבריאות ואומרים כתירוץ שהם לא מוכנים לאשר את זה כי זה יעלה להם כסף. אני לא רוצה שזה יקרה. זאת חרב פיפיות. אתה אולי בשערי צדק פחות סובל מזה אבל אני מכיר בתי חולים שנורא נורא סובלים מהדבר הזה. זאת אומרת, משרד הבריאות אומר להם שהם לא יקנו כי זה יעלו לו כסף. אני אומר שזה דיון ראוי אבל בואו נפריד בין שני הדברים.

היועצת המשפטית רשמה את הדברים.

לא הבנתי דבר אחד. הצורך היום בתקנות כבר קיים. זאת אומרת, משרד הבריאות קבע לבית חולים מסוים.

אין כאן שיקול דעת.

הוא קבע לבית חולים מסוים שהוא צריך לקבל מכשיר מסוים אבל המכשיר לא נמצא בבית החולים. אני אומר כן לעגן את זה שקודם כל יהיה תעדוף.

היכן שחסר.

אפילו מעבר לזה. היכן שהיום בתקנות חסר, לפני הצורך העתידי.

נמצא את הנוסח הזה.

התקנות מדברות על המדינה בכלל. אני חושבת שהתקנות מדברות על אוכלוסייה במדינה בכלל והקביעה האזורית היא שיקול הדעת.

נכון. לפי מה שכתוב היום.

נשקול גם את השיקול הזה בתוך השיקול של המכשירים. מה שחבר הכנסת מציע.

אני לא רוצה לחלק את זה לאזורים. לפי התקנות שיש היום.

מצוין. זה כבר נמצא.

אני רוצה לומר משפט אחד. אני באמת מנסה להבין הגיון. יש מכשירים שהם תחת רגולציה של משרד בריאות וזה בסדר גמור. אין כאן כל הגיון שהמדינה, שמשרד הבריאות יעשה דיון ויגיד אני מחליט לתת MRI לבית חולים כזה או אחר ושנה אחרי שהוא הלך וקנה את המכשיר, נכנס להוצאות וחיבר אותו יאמרו שעכשיו נעשה דיון אם אנחנו מאשרים להשתמש בו או לא. הרי אם לא מתקצבים את זה , אף אחד לא יעשה בו שימוש. תתכננו ושמשרד הבריאות לא ייתן אישור לפתוח פט-סיטי, MRI, רדיותרפיה אם הוא מחליט שלא לעשות בו תקצוב. זה עולה עשרות, אם לא מאות, מיליוני שקלים. לך תוציא מאתיים מיליון שקלים לרדיותרפיה. אחרי שהוצאת מאתיים מיליון, לא מכיסו של משרד האוצר, נשקול. אז שלמו את זה כי זאת בושה אם מישהו חושב לעשות את זה אחרת אלא אם מישהו אחרי כן מחזיר לנו את הכסף.

הנקודה הובנה. נריה, בבקשה.

רק להעיר הערה שמתייחסת לדברים. בסוף סך התוספת, זה סכום סגור אותו צריך לחלק בין כל האינטראקציות בין כל בתי החולים. יש בשנה 200 מיטות שניתנות במסגרת תוכנית המיטות, רישיונות ל-200 מיטות, ויש עוד מכשירים מיוחדים – פט-סיטי, MRI, מאיצים קוויים וכולי. בסוף יכול להיות מצב שיש בית חולים שבשנה מסוימת לא מקבל לא מיטות ולא מכשירים ובשנה אחרת מקבל גם מיטות וגם מכשירים. אנחנו לא יכולים להחזיק סיטואציה בה בית חולים לא מקבל בכלל תוספת ריאלית בשנה מסוימת.

כמו שאתם נותנים למיטות, תנו גם למיטות ומכשירים. מחכים לתוספת, כמו בתקנות. זה לא מה שאמרנו.

שערי צדק, אתם נחמדים ואתם נהדרים אבל תנו לה לדבר.

ודאי שאנחנו חושבים שזה צריך להשתקף בתקרות ולכן זה גם נמצא כאן. אין כאן איזו אמירה ששערי צדק לא יקבל את זה כי לא נכנס כ-MUST. האמירה היחידה היא שאם אנחנו נכניס את כל הדברים שהיינו רוצים כ-MUST, זה יגמור את כל התוספת ויהיו בתי חולים שמאוד מאוד יסבלו מזה בשנים מסוימות.

אבל יש בתי חולים שכבר סובלים מזה שהם לא מקבלים. זה כל מה שאני טוען. תנו לאלה שכבר כמה שנים היה צריך להגיע להם ולא קיבלו.

זאת המשמעות של מה שיש עכשיו.

כאן בעצם אתה מגדיר את מה שכבר ניתן.

זה כבר מה שניתן, אופיר.

לא. אני מדבר על מה שלא ניתן. על אלה שלא קיבלו עד עכשיו וכתוב שהם צריכים לקבל.

אתם בסעיף 3 או בסעיף 4?

בסעיף 3.

יכול להיות שהמקדם לא נכון. אם המקדם אמור לתת פיצוי על דמוגרפיה ומעבר לדמוגרפיה מכניסים גם מכשירים חדשים ופותחים מיטות - - -

זה חלק מהדמוגרפיה.

לא. למה? כשאנחנו משפרים שירות, זה מעבר לדמוגרפיה. זה מה שקורה בפועל. כאשר אנחנו אומרים שהיקף צריכת השירותים בבתי החולים גדל ב-4.5 אחוזים בשנה, זה נובע מהדמוגרפיה ומזה שהמדינה נותנת רישיונות נוספים למכשירים או למיטות. זה גם וגם. ברגע שמביאים מקדם שהוא מקדם שלא משקף את מה שהמדינה מבקשת לעשות - - -

אנחנו הבנו את הסעיף הזה. אנחנו רשמנו ונשב עם האוצר ועם הבריאות. תודה.

(2) החישוב כאמור בסעיף קטן (א) ייעשה באופן שסך שיעור הקידום לשנת 2021 או סך התוספת הריאלית בשנה מסוימת, לפי העניין, בתקרות הצריכה ברוטו לכלל בתי החולים הציבוריים הכלליים וקופות החולים לא ישתנה בשל השינוי האמור באותו סעיף קטן.

זה גם סכום אפס.

זה מסביר מה זה סכום אפס.

4. חלוקת התוספת הריאלית

(1) לצורך חישוב תקרות הצריכה ברוטו כאמור בסעיף 2 לעניין כל בית חולים ציבורי כללי, תחולק התוספת הריאלית בעבור שירות דיפרנציאלי ובעבור שירות בריאות אחר, בין כל בתי החולים הציבוריים הכלליים, בהתאם להוראות כמפורט להלן:

1) מחצית מסך התוספת הריאלית לשנה מסוימת תחולק בהתאם לתכנית המיטות הרב-שנתית, כך ש-70 אחוזים מאותה מחצית יחולקו בעד מיטות שהוקצו התכנית ו-30 אחוזים מאותה המחצית יחולקו בעד מיטות האשפוז שניתנו לגביהן אישור לפי פקודת בריאות העם ונפתחו בפועל. בסעיף זה, "תכנית המיטות הרב-שנתית" – התכנית לתוספת מיטות אשפוז כללי לשנים 2017 עד 2022, שפורסמה באתר האינטרנט של משרד הבריאות, וכל תכנית עתידית להקצאת מיטות שתוסכם על השרים ותפורסם באתר האינטרנט של משרד הבריאות.

אם כאן יתווספו מכשירים לצד מיטות, זה לא משפיע על ההוצאה כי ההוצאה היא מחצית.

2) מחצית מסך התוספת הריאלית לשנה מסוימת תחולק בין בתי החולים הציבוריים הכלליים בהתאם לחלקו היחסי של כל בית חולים ציבורי כללי מסך תקרות הצריכה של כלל בתי החולים הציבוריים הכלליים.

לדעתי כאן צריך להכניס את הנושא של הפריפריה.

דיפרנציאלי ואחר.

מבחינתי הפריפריה צריכה כאן עדיפות.

עדיפות, צריך להבין מה המשמעות של זה. קודם כל, עדיפות באה לידי ביטוי והמקום שלה לבוא לידי ביטוי הוא בתוכנית המיטות. שר הבריאות ושר האוצר יסכמו בשנה הקרובה על תכנית מיטות רב-שנתית ובה צריך להיות המקום של תעדוף כזה או אחר לפי שיקולי מדיניות.

אני רוצה להסביר מה המשמעות לתעדף - את מה שנקרא חלק הרוחבי שהוא לא לפי מיטות – לפריפריה. בסופו של יום צריך להבין שהגידולים באזור המרכז וירושלים ככלל הם יותר גדולים מאשר בפריפריה וצריך לומר את זה. גידול האוכלוסייה באוזרים האלה הוא יותר משמעותי. זאת המציאות. אלו המספרים.

אבל המציאות היום, לפני שאתה מסתכל עתידית, היא חסר בדרום ובצפון.

היא בחסר. צריך לתת להם עדיפות כלשהי.

אני מבין ואני לא חולק עליכם.

הוא לא חולק, הוא אומר עתידי אבל מה קורה היום?

צריכה להיות העדפה לפריפריה.

כל מה שאני אומר זה שהכלי לעשות את ההעדפה הזאת הוא לא לקחת את התוספת שעכשיו הולכת לבתי החולים במרכז ובירושלים, שם יש גידול אוכלוסייה מאוד משמעותי, ולהעביר אותה לפריפריה אלא שבעולם תכנית המיטות יוקצו המשאבים בצורה כזאת שתקטין את הפער, שתצמצם את הפער בין שיעור המיטות לאלף נפש בפריפריה לעומת המרכז. הכלי הוא לא זה. הכלי הוא תכנית המיטות שנמצאת בסעיף קודם והדרך בה אנחנו צריכים לפעול כדי לצמצם את אותו פער בין שיעור המיטות לאלף נפש בין המרכז לפריפריה היא - - -

גם מיטות וגם תוספת.

אבל התוספת הזאת היא לקחת מהמרכז ומירושלים ולהעביר אותה לפריפריה. זאת לא הדרך כדי לעזור לפריפריה. צריך לעזור לפריפריה ולתת להם יותר מיטות בתכנית המיטות ולא לקחת ממקורות אחרים.

בכל תכנית עתידית להקצאת מיטות שתוסכם על השרים, ואפשר להוסיף שתוצג כאן בוועדה, ותפורסם באתר האינטרנט של משרד הבריאות.

אני לא יכולה שהפריפריה לא תבוא לידי ביטוי בחוק הזה.

יהיה כאן פיקוח על נושא הפריפריה.

הוועדה נכנסת לצד החלוקתי.

אנחנו נציג את זה בוועדה.

הם יציגו, אנשים יעירו, יהיו הסתייגויות.

יובאו לאישור.

היא תוצג אחת לשנה?

לא. זאת פעם אחת. זאת התכנית הזאת. תכנית לחמש שנים.

בדיוק כמו שמוצג כאן, תכנית הפסיכיאטריה באופן מלא ודנים בה, כך גם יהיה עם תכנית המיטות.

לפני שהיא מאושרת? אחרי שהיא מאושרת?

תאושר.

לא. היא תאושר כאן בוועדת הבריאות.

תכנית מיטות, זה משהו גם אל מול משרד הבריאות ושר הבריאות. תכנית מיטות, כמו גם הקצאת מכשירים רפואיים, יש דברים שבסוף הם פרורוגטיבה של משרד ממשלתי.

עד עכשיו עשיתם את זה עקום. אנחנו צריכים להתעקש שזה יהיה באישור ועדת הבריאות.

לכן אנחנו לא חושבים שזה דבר לא נכון להציג תכנית בוועדה. אפשר לדון בוועדה אבל בסופו של דבר אי אפשר להעביר את הפרורוגטיבה של שר הבריאות לתוך ועדת הכנסת.

לא ביקשנו את זה. יש לו כאן הרבה דברים שהם רק לזכותו.

זה בדיוק המקום שהוועדה צריכה להיות דומיננטית ולא רק להצגה אלא לאישור. אחרי כן כשהם יקבעו את זה, לא נוכל לעשות שום דבר.

אני חושבת שבאישור של הוועדה לפעולה ביצועית כזאת של רשות מבצעת, אני חושבת שיש קצת נחצים הגבולות וצריך לחשוב על כך שיש דברים שהם בהחלטה ובשיקול דעת מקצועית של משרד.

אני לא מסכים אתך ואני אומר לך למה. להחלטה שהם הולכים לקבל, יש לה השלכה וזה לא על מקום מסוים אלא איך תהיה הפריסה בכל רחבי הארץ. אנחנו כאן, נציגי הציבור, רוצים לייצג את הציבור בגינו אנחנו נמצאים כאן וכן להשפיע. לא רק שיציגו לנו את התכנית. אנחנו רוצים להשפיע כי ראינו בעבר שהיום יש פערים מאוד מאוד משמעותיים ואנחנו צריכים להיות כאן בשביל שהפערים האלה לא יתרחבו.

אני רק אומר שאני מסכימה עם זה שזה צריך לבוא לוועדה, זה צריך להיות מוצג כאן, צריכה להיות לנו אמירה מאוד משמעותית שכן תילקח בחשבון. אני חוככת בדעתי כי אני רוצה את המקסימום, שזאת תהיה מקצועיות נטו ברמה הזאת עם ידע מאוד עמוק לגבי תכנית המיטות והדברים החלוקתיים. גם כאן בתוך ה-קאפ אנחנו רואים. נכון שיש דברים שהם הרבה יותר מורכבים. אני ארצה שהוועדה תהיה מעורבת ובואי נבדוק.

אנחנו פשוט צריכים לראות כמה מיטות יש באזור מסוים בארץ וכמה מיטות יש באזור אחר. זה הכול. אנחנו כאן כדי לתקן את זה.

ואני רוצה להוסיף. אני חושבת שיש לנו שיקולים של מדיניות, כפי שרועי אמר קודם לכן. כלומר, אם אנחנו רוצים לחזק את הפריפריה, אז גם אם הגידול במרכז הוא יותר גדול, עדיין מבחינתנו כנבחרי העם הפריפריה חשובה לנו ואנחנו כן רוצים לתת את הדגש לפריפריה. לכן אני מסכימה עם אופיר.

בסדר. זה נכון שאנחנו צריכים לקחת את כל השיקולים ונצטרך ללמוד את זה לעומק, לראות מה יש בפריפריה לעומת המרכז כאשר לפעמים הגידול במרכז הוא גדול.

תבקשי מהם לומר מה המצב היום. בואי נראה את המצב היום. בואי נראה את המצב היום – לא הגידול - ותראי את הפערים.

מה סוכם בסעיף הזה?

נבדוק אם אנחנו עושים את זה כך או כך.

(2) לצורך חישוב תקרות הצריכה ברוטו כאמור בסעיף 2 לעניין כל בית חולים ציבורי כללי, תחולק התוספת הריאלית בעבור שירות אשפוז במחלקות פנימיות בין בתי החולים הציבוריים הכלליים, בהתחשב, בין השאר, בתכנית המיטות הרב-שנתית.

כאן נשאר משהו מאוד פתוח. זה בין השאר בתכנית המיטות הרב-שנתית. מה עם כל השיקולים האחרים? מה המשקל של השיקול הזה לעומת השיקולים האחרים? הכול נשאר פתוח, אם אנחנו משאירים את התיבה "בין השאר". יכול להיות שצריך כאן לקבוע.

ההבדל בין המחלקות הפנימיות ככלל לבין המחלקות האחרות שבגלל זה יש רק סעיף של תכנית המיטות הוא שמכשירים מיוחדים ככלל – ודאי המכשירים הגדולים יותר – הם פחות רלוונטיים במחלקות האלו ולכן לא היה נכון להוסיף את זה.

אבל הם לא כאן. בסעיף 4 אין לך מכשירים מיוחדים. בסעיף 4 יש לך רק מיטות.

עוד רגע אנחנו נגיע גם למודל הפנימיות המיוחד ואנחנו נדבר על זה אבל בגלל המודל של הפנימיות ובגלל שאנחנו כרגע מייצרים כאן מודל חדש שמבטיח לבתי החולים הכנסה קבועה גם בלי קשר לרמת הפעילות שעשתה קופת החולים בבתי החולים, אנחנו לא יודעים כרגע להגיד מה תהיה בעתיד תוספת המיטות שתהיה שם ובאיזה אופן נרצה לחלק אותן. יכול להיות שזה גם יהיה אינטרס של בתי החולים וגם של קופות החולים ויחליטו לא להוסיף מיטות במחלקות האלה ועדיין אנחנו רוצים להגדיל שם את התקרות כי יש שם צמצום במספר המאושפזים כי השאר באשפוזי בית אבל עדיין זה לא אומר שלא רוצים להוסיף. לכן בגלל המודל החדש הזה מייצרים כאן מרחב שהוא טיפה יותר גמיש והוא ישתנה עם העתיד ככל שנגלה מה התוצאות ומה ההשלכות של הפעולות האלה.

אבל אולי הוועדה רוצה דווקא כאן לומר שאם אתה קובע שיקולים נוספים, שהשיקולים הנוספים יהיו בקביעת הוועדה.

הקריטריונים.

אנחנו לא בהפעלת שיקול הדעת אבל אנחנו בקביעת קריטריונים.

נכון. הקריטריונים.

השיקולים בגדול מפורטים כאן. יש איזשהו מקדם חופשי שנמצא שם.

היא אומרת שאם יש שיקול נוסף שלא נמצא, יבוא לאישור הוועדה. בסדר. אני לא חושב שיש בינינו מחלוקת.

חשוב גם לומר שהתקרות האלה גם כל שנה יוצאות לשימוע, ספציפית, גם הנושא של החלוקה, והקופות ובתי החולים מעירים על כך ואנחנו עושים על זה ממש סשן מסודר וערוך כדי שהדברים האלה יהיו הוגנים. הגמישות כאן היא חשובה.

נשמח לעשות את הסשן הזה כפיקוח גם כאן בוועדה ולהעיר את ההערות. אני אומרת את האמת. ה-קאפ עד עכשיו לא עניין אף אחד. הוא עבר פעם בכמה שנים ואף אחד לא דיבר עליו ולא העלה אפילו דיון אחד בוועדת הבריאות העבודה והרווחה לאורך אותם שנים.

הם היו עושים את זה בכספים.

לא משנה. גם בכספים. אני באה מבחוץ לכנסת ואני מסתכלת על זה ואני אומרת ששנים נתנו לזה לעבור ואף פעם אף אחד לא העיר על זה הערה כלשהי ואף אחד לא הביא איזשהו תיקון.

זה תמיד הובא בחוק ההסדרים אבל ב-2020 זה באמת הגיע לוועדה.

לא כמו שהובא עכשיו, בצורה יותר רצינית.

נכון בצורה רצינית?

לגמרי.

אני רק אומר שתיקון הרצפות, השימוע, אלה נתונים סודיים, מספרים של כל אינטראקציה בין קופה לבית חולים ואי אפשר להביא את זה לוועדה. מה שיוצא לשימוע, זאת התקרה של כל קופה וכל בית חולים וזה נתון מסחרי סודי שאף אחד לא יכול לדעת אותו.

אבל לא דיברו על זה. דיברו על התוספת הריאלית ואיך מחלקים אותה. שוב, השאלה אם מדברים רק על השיקולים או מדברים גם על הפעלת שיקול הדעת. יש כאן כמה אפשרויות.

בסדר. ממשיכים בהקראה.

5. תקרת צריכה נטו

(1) תקרת הצריכה נטו לכל אחת מקופות החולים בכל אחד מבתי החולים הציבוריים הכללים, בכל אחת מהשנים 2021 עד 2024 – תהיה 80 אחוזים מתקרת הצריכה ברוטו לאותה שנה.

אנחנו מגיעים כאן לסעיף המאוד משמעותי.

גם כאן לא ברור לי למה הורדתם את זה.

הסברנו במצגת.

(2) הופחתו מחירי שירותים רפואיים כפי שהם מפורסמים בתעריפון משרד בריאות, רשאים השרים, בצו, להגדיל את תקרת הצריכה נטו ביחס לתקרת הצריכה ברוטו, הקבועה בסעיף קטן (א), לגבי אותו סוג שירות, ובלבד שסך תוספת ההוצאה לקופות החולים בשל הגדלת תקרת הצריכה נטו כאמור שווה לסך העלות שנחסכה לקופות החולים בשל הפחתת המחירים.

(3) שר הבריאות רשאי לקבוע הוראות בדבר חובת דיווח של בתי החולים הציבוריים הכלליים, למשרד הבריאות ולמשרד האוצר, בכל עניין הנוגע לעלויות מתן שירותי הבריאות.

זה הסעיף שקובע את ההנחה מהשקל הראשון של 20 אחוזים. אני אתחיל בהתייחסות לטענות המשפטיות שעלו בסוף הדיון הקודם ואני מקווה שנפתור אותן אחת ולתמיד. לפחות נשתדל.

אתה ממשרד המשפטים?

אני מהלשכה המשפטית במשרד האוצר.

יש כאן מישהו ממשרד המשפטים?

היה עד לפני חצי שעה והיה צריך ללכת אבל כמובן העמדה הזאת מתואמת עם היועץ המשפטי לממשלה ועברה אותו. אנחנו חושבים שקודם כל מבחינה טכנית מדובר בחוק ספציפי ומאוחר ולכן הוא לא יכול לגבור על חוק הפיקוח על המחירים. זה דבר ראשון ברמה הטכנית.

בסוף יש שתי אפשרויות, כמו שאנחנו אומרים אולי מהתחלה. אפשר להעלות את התקרות ואפשר לבחור שלא להעלות את התקרות. אם מעלים את התקרות ואנחנו מגיעים לאותה רמת פעילות שמשלמים עליה עכשיו יותר, אנחנו צריכים איכשהו לתת לזה ביטוי בהנחות. ההנחות האלה הן עניין היסטורי. כבר בשנת 2013 היו הנחות מאוד מאוד גדולות שנתנו בתי החולים לקופות החולים וזה הגיע ל-30 ו-40 ואפילו יותר אחוזים. זה ב-2013. הממשלה רצתה להעלות את התקרות. היא יכלה להשאיר את התקרות כמו שהן ולא להעלות אותן או להעלות אותן רק בגידול נורמטיבי אבל היא הייתה חייבת לקחת אותן למציאות בשטח. היא לא יכולה עכשיו להעלות את התקרות ולא לתת את ההנחות ובעצם היא העלתה את התקרות וקיבלה את ההנחות כמו שהן היו בפעם הקודמת. זה מה שנקרא צילום מצב.

ב-2015 בא ה-קאפ, לקראת 2017-2016, ואמרו שיש בעיה. אם מחייבים כל בית חולים לתת את אותה הנחה, אנחנו מקבעים את חוסר השוויון בין בתי החולים הקטנים לגדולים. לבית חולים גדול יש כוח מיקוח יחסית גדול מול קופות החולים והוא נתן הנחה קטנה. בית חולים קטן נתן הנחה גדולה של 40-30 אחוזים ולכן עשו ממוצע של ההנחות והגיעו ל-18.5 אחוזים. בעצם שם התחילה ההנחה הרוחבית. שוב, אני מדגיש, זה לא דבר חדש אלא זה היה כבר שש שנים ונתקף בבג"ץ ובג"ץ דחה את זה לא לגופו של עניין.

אתה צריך לומר שהנושא בבג"ץ ויש דיון ב-4 בנובמבר. חברי הוועדה צריכים לדעת על כך.

אני אומר הכול, אם אתה תאפשר לי.

בג"ץ לא דחה את זה אלא קבע דיון בנושא.

הדסה הגישה בג"ץ שנדחה בגין עתירה מאוחרת. בג"ץ אמר למה הם נזכרים עכשיו, עברו שלוש שנים. הגישו עתירה נוספת על התיקון של 2020 וזו עתירה תלויה ועומדת. למדינה יש שם הרבה טענות ואמור להתקיים דיון ב-4 בנובמבר. בג"ץ יכריע בנושא או שלא יכריע או שיגיד שמדובר בעתירה לא רלוונטית כמו שהמדינה טוענת.

יש כאן שני מנגנונים חדשים שהכנסנו לחוק הזה ולא היו בחוק הקודם כי אנחנו מבינים שבסוף הנחה רוחבית היא קצת הנחה טיפשה ועדיף לסדר את המחירים כך שיהיו יותר מתאימים למציאות. לכן גם בהחלטת הממשלה וגם כאן בחוק הכנסנו מנגנון שאומר שוועדת המחירים תבחן את כל מחירי השירותים – זה ייקח הרבה זמן, יש משהו כמו 2,600 פרוצדורות – ותראה האם המחירים עדיין משקפים את המציאות. הציפייה שלנו כגורמי המקצוע בממשלה היא שוועדת המחירים תגלה שהמחירים שהיא קבעה הם יקרים מדי. למה? כי עובדה שמוכרים אותם במחיר הרבה יותר זול.

בגלל ההנחות.

זה ממש מגוחך. אלה אמירות מגוחכות.

אלה לא הנתונים שיש לנו. זה לא נכון. עוד שנייה אנחנו נציג את הנתונים של משרד הבריאות. זאת חוצפה. עד כאן.

על סמך נתונים שיש לנו בין היתר מבית החולים הדסה לעניין רווחיות של פעולות מסוימות, בין היתר עם בתי חולים אחרים, אבל אם תרצה – יש לנו אקסל מפורט של מאות פרוצדורות של בית החולים הדסה במערכות שלו שמראים שיעורי רווחיות של 10, 20, 30, 40 ו-60 אחוזי רווחיות. אנחנו כוועדה בין-משרדית של ועדת המחירים, אנחנו יוצאים לתהליך תמחור של הפרוצדורות האלה ואנחנו בשאיפה להסדיר את המחירון כמה שיותר מהר אל מול צמצום ההנחה מהשקל הראשון.

אנחנו מבקשים להציג את הנתונים שמשרד הבריאות הציג. לא דוח שלנו. אנחנו מבקשים להציג את זה. אני העברתי את הנתונים לענת בהתייחסות שלי לינון ואני מבקש, מעבר להתייחסות, גם להציג את הנתונים האלה.

אני אשלים את הדברים. מבחינת המנגנון שיש כאן, אנחנו מבינים שההנחה הרוחבית היא פחות חכמה מתיקון של המחירים. אנחנו מאפשרים לשרים, ככל שוועדת המחירים תמצא לנכון להוריד את המחירים, ההנחה תצומצם. בהחלטת הממשלה יש גם סעיף שאומר שהממשלה מנחה את השרים להשתמש בסמכות שלהם בחוק ולבצע את זה ככל שהצמצום מגיע לשמונה אחוזים ומעלה.

דבר אחרון שצריך להזכיר בעניין הזה, ומה שנריה אמרה בהקשר הזה, זה שיש עוד שינוי גדול בחוק הזה וזה סעיף 9 שנותן כסף תוספתי לבתי החולים מעבר לשירותים שהם מוכרים וגם זה אמור לתת פתרון חלקי לנושא הזה.

אני מבקש להגיב בצורה מסודרת. קודם כל, בסעיף 5 מופחתים מחירי כל השירותים מהשקל הראשון ל-80 אחוזים ממחירי הפיקוח שקבעה ועדת המחירים. מחירי הפיקוח של ועדת המחירים בהגדרה לפי חוק הם מחירי עלות נורמטיבית. אין שם רווח. אלה מחירי עלות.

למדינה אסור לחייב גוף חוץ ממשלתי לספק את שירותיו במחירים הנמוכים מהעלות. אפשר לראות את בג"ץ תנובה בנושא. אי אפשר לחייב גוף שהוא חוץ ממשלתי לספק שירותים במחירי הפסד.

הפחתת המחירים מפירה את סעיף 3 בסעיף 13 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי לפיו המדינה מחויבת לממן את אספקת שירותי הסל לפי עלותם באופן בלעדי. זאת אומרת, עלות אספקת שירותי סל הבריאות היא באחריות המדינה והיא חייבת לממן אותו באופן מלא. מאחר שהמדינה יודעת כמה עולה סל הבריאות - - -

רגע. אולי תציג לנו. אתה מביא לי דברים משפטיים לא רלוונטיים. מצטערת. אני גם אומר לך למה. אתה לא משפטן ואתה לא יועץ משפטי ואתה עכשיו מקריא לי דברים. אם אתה רוצה, אנחנו נבקש עמדה של ייעוץ משפטי.

ביקשנו.

אתה רוצה להראות לי עכשיו את הטיוטה של הדוח הפיננסי שלך, זה בסדר גמור.

לא. לא דוח פיננסי שלי. ממש לא. אני מבקש, יש לי עוד שני סעיפים ואני אעשה אותם קצר.

לא. בוא נבהיר משהו. אני לא באה לשמוע עכשיו ייעוץ משפטי מפי מישהו שהוא לא יועץ משפטי.

זה לא ייעוץ משפטי. זאת עמדה. את הבעיה המשפטית אנחנו נפתור בבג"ץ. כאן אני מציג לכם משהו אחר.

אבל אתם העליתם את זה כקושי משפטי ולא כטענה.

אני מציג לכם את החולשות בין היתר המשפטיות שהחוק הזה מציב.

בסדר, אני לא רוצה את הבעיות המשפטיות. אני אומרת לך שאני אבקש עמדה משפטית מהיועצת המשפטית לוועדה ומהיועץ המשפטי לממשלה, במידה ואני צריכה על הדבר הזה. אני רוצה לשמוע עכשיו את ההתייחסות שלך לעניין הזה. בוא נהיה ענייניים כי יש לנו עוד הרבה דברים לעשות.

אבל הבעיה בחוק היא בעיה משפטית.

בוא תגיד לי במילים שלך.

בסדר. את עלות סל שירותי הבריאות - על פי חוק המדינה צריכה לממן.

נכון. ועדת המחירים.

המדינה יודעת כמה עולה לספק את שירותי הבריאות האלה, היא מתמחרת אותם והיא גם יודעת מה העלות שלהם בפועל. לכן המדינה לא יכולה לכפות עלי כעל גוף שהוא לא גוף ממשלתי לספק את השירותים האלה בהפסד.

מאיפה הוא יביא את ה-20 אחוזים האלה?

אם יש למדינה בעיה תקציבית, המדינה צריכה לפתור אותה ולא אני צריך לפתור אותה למדינה. היא לא יכולה להגיד לי שהשנה במקום 32 מיליארד שקלים יש למדינה רק 30 מיליארד שקלים ולך תביא שני מיליארד שקלים תרומות.

אני רוצה לחדד את זה. אם ועדת המחירים קובעת מחיר לשירות מסוים, אני מניחה שרועי וכל הוועדה קובעים מחיר ריאלי. היא לא יושבת ומסתכלת על התקרה והיא לא קובעת מחיר סתם אלא היא קובעת מחיר ריאלי כי זה התעריפון. אם אחר כך היא כופה על בתי החולים 20 אחוזים הנחה מהמחיר הריאלי שכך זה עולה לו, מי אמור לדאוג ל-20 האחוזים האלה? מה המדינה מצפה מהגוף שהיא כופה עליו לתת הנחה בגובה של 20 אחוזים מהמחיר הריאלי, מאיפה היא מצפה שהגוף הזה יביא את ה-20 אחוזים האלה?

אני חושבת שהתשובה מתחלקת לשני חלקים. כמו שנאמר כאן, אנחנו חושבים שהמחירון הוא ביתר.

אפשר להתייחס לפני התייחסות משרד הבריאות?

לא.

תהיה עבודה מסודרת של ועדת המחירים ביחד עם השטח. כל הדברים האלה נעשים ביחד עם בתי החולים כדי להבין את העלויות. אם נגלה שהיא לא ביתר, נתבדה. אנחנו לא סתם נפחית מחירים. אנחנו מאמינים – אגב, גם על סמך נתונים שהעבירו בשיתוף פעולה מבורך – שיש המון תעריפים שהם ביתר.

אני אומר עוד מילה גם על זה אפרופו דברים שנוגעים ישירות למטופלים כאשר יש חוסר הלימה בשירותים שהם מאוד רווחיים לעומת שירותים שהם מאוד הפסדיים וזה ממש פוגע במטופלים, בנגישות שלהם לשירותים שהם לא רווחיים וזה משהו שאנחנו מאוד רוצים להסדיר.

תעדכני את התעריפון ותעשי הכול אפס, בלי הנחות.

זה שאת תגידי את הדבר הזה נריה, זה פשוט לא יאומן.

זאת החלטת הממשלה. בדיוק מה שאמרתי.

שאת תגידי את הדבר הזה?

עד 2025.

אבל היא סותרת את מהש שהיא כותבת.

תכף תהיה לך הזדמנות לדבר. אני רוצה לשמוע אותה כי מיכל שאלה אותה שאלה.

אי אפשר לבטל את ההנחה עכשיו. אין מה לעשות. בסוף אלה מאות מיליוני שקלים שעוברים לעומת שנה שעברה. לכן אנחנו מבינים שיש כאן תהליך שצריך להיעשות.

לגרסתכם המחירון פחות 20 אחוזים, זה המחיר הריאלי?

לא. יש עוד מרכיב שלא הספקתי לציין. המרכיב השני הוא המרכיב של התשלום הקבוע.

לא להפריע. אנחנו רוצים לשמוע תשובה ואחר כך תוכל להעיר. אני לא יכולה לשמוע את הפינג פונג הזה באמצע כי אי אפשר לשמוע תשובה אחת ברורה או של האוצר או של הבריאות. הכול בסדר. הבנו. אתם נמצאים כאן ואתם מדברים הכי הרבה ואנחנו גם ניתן לכם. אין עניין לרסן את זה אבל תנו לשמוע תשובה.

הרכיב של התשלום הקבוע הוא זה שאמור להשלים את כל ה-20 אחוזים החסרים. יחד עם מה שאנחנו חושבים שיש שם אולי קצת בעודף וביחד עם התשלום הקבוע של סובסידיות שהיום המערכת מקבלת אותם ואנחנו מקווים שהיא תקבל אותם גם עם תוספת מסוימת. כל זה ביחד משלים את ה-20 אחוזים.

התוספת, ראיתי שזה בסעיף 9 שהיא מביטוח לאומי. אתם קבעתם 20 אחוזים הנחה. כלומר, יש לכם איזה תחשיב שאתם יודעים שבעצם המחירון הוא כנראה מעל 20 אחוזים או 18 אחוזים או 12 אחוזים כי המחיר של הביטוח הלאומי הוא עלום. כלומר, אנחנו לא יודעים מה הסכום שמופיע בביטוח לאומי, אנחנו לא יודעים מה הקריטריונים. בחוק אין כל קריטריונים לחלוקה, אין כל הסברים איך קובע השר, איך ביטוח לאומי אמור לחלק את זה. למה ביטוח לאומי ולא משרד הבריאות? יש שם המון בלבול שאני לא מצליחה להבין.

אני אומר שוב. אנחנו נגיע לשם.

הייתה ישיבה שלמה על הסעיף הזה.

אנחנו נגיע לשם ונרחיב בנושא. שוב, סליחה שזאת מנטרה, יש כאן ערבוב והערבוב הזה הוא בין שני דיונים שונים וראויים. דיון אחד הוא דיון בשאלה לגבי תקצוב מערכת הבריאות. האמינו לי שלדיון הזה, כשניקרא אליו, נבוא אליו מוכנים ונציג נתונים מאוד מאוד מרשימים על גידולים שקרו בעשור האחרון במערכת הבריאות. אבל זה לא הדיון עכשיו. בדיון הזה נצטרך לדון בגירעונות בתי החולים וממה הם נגרמו, מעליות שכר מטורפות, מאשמת האוצר שחטא. יש המון משתנים. אני אומר לכם שכנראה שזה לא רק גורם אחד אחראי לזה אלא יש מרחב שלם של סיבות שהביאו אותנו למצב בו אנחנו נמצאים ולא כולם באשמת משרד האוצר אלא רק חלקם.

הדיון הזה שאנחנו מדברים בו עכשיו בדיון ה-קאפ עוסק בשאלה מה מגיע מהם אל מערכת האשפוז והיום במציאות, בשנת 2019, ההנחות שיש במערכת הן מעל 23 אחוזים. לכן שיעור של 20 אחוזים שלוקח את 2019-2018 – נכון, יש אחוז התייעלות וכולי, אבל בשורה התחתונה - הוא מוריד את אחוז ההנחה לעומת המציאות הקיימת היום.

אגב, זה לא 20 אחוזים כי יש לך את ה-99 אחוזים.

אמרתי. נכון.

זה לא 20 אחוזים אלא יותר מ-20 אחוזים.

נכון. את צודקת. אמרתי את זה עם ההסתייגות. בשורה התחתונה וזו הנקודה הסופית, במה אנחנו דנים עכשיו עת אנחנו דנים ב-20 אחוזים? עולות כאן כל מיני הצעות כמו לבטל את ה-20 אחוזים, לצמצם אותו, להגדיל אותו. כל המשמעות היא בדינמיקה שבין הקופות לבין בתי החולים. במקביל צריך לעשות דיון. אגב, הוא נעשה בדיוני התקציב וניתנו תוספות של מיליארדים למערכת הבריאות וכנראה שגם בדיוני התקציב יינתנו תוספות שונות ומרובות אבל זה פשוט לא הדיון בחוק הזה. אנחנו כל פעם סוטים לשם ואנחנו כאילו מפספסים את העיקר.

אנחנו לא מסכימים.

חברי הכנסת יכולים לשאול איזו שאלה שהם רוצים ולקחת את הדיון לאן שהם רוצים לקחת אותו.

בשמחה רבה.

אז למה אתה אומר מסיטים את הדיון? עם כל הכבוד, זה לא התפקיד שלך. זכותנו לשאול את כל השאלות שאנחנו רוצים.

אני מתנצל אם התפרש - - -

התפרש ועוד איך התפרש.

אני מתנצל שוב. חלילה אני לא רוצה להגיד איזה שאלות לשאול. אני מנסה להסביר את ההבדל בתשובה.

תסביר את ההבדל.

יש רובד אחד בתשובה שעוסק בשאלה של 20 אחוזים שהוא בדינמיקה שבין הקופות לבין בתי החולים. יש שאלה אחרת, אפשר לשאול אותה כאן ואפשר גם לעסוק בה כאן כמה שתרצו אבל היא שאלה שהיא לא בחוק הזה והיא השאלה האם חסר כסף במערכת הבריאות בישראל, כן או לא, ולאן נכון לשפוך אותו, אם כן. זה כל מה שאנחנו אומרים.

האם כל קופות החולים נותנות כרגע יותר מ-23 אחוזים הנחה?

בתי החולים.

סליחה. בתי החולים נותנים וקופות החולים מקבלות. זאת השאלה.

לגבי 20 אחוזים, מה שכתוב בחוק? זה הממוצע. הממוצע הוא 23 אחוזים של 2019 וזה אומר שיש חלק מעל וחלק מתחת.

וזה כשהתחלנו עם 18.5.

אני יכול להציג שני שקפים?

בבקשה.

נעבור לשקף הראשון. קודם כל, אלה נתוני דוח משרד הבריאות ולא נתונים שלי. אני מציג מה שמשרד הבריאות לא מראה לכם ולכן מאוד התפלאתי על מה שנריה אמרה כאן כי היא סותרת את הדוח שהיא הכינה. לכן זה כואב שנציג משרד הבריאות מתבטא כמו שהוא התבטא אבל נשים את זה בצד ונסביר את הנתונים.

שימו לב שזאת טיוטת דוח.

השקף הזה אומר מה שמשרד הבריאות אומר. "לרוב בתי החולים יש גירעון מובנה מפעילות רפואית הנובע בין השאר מהרגולציה המוטלת עליהם, מהמחירים אותם קובעת המדינה ומההנחות אותן היא מחייבת את בתי החולים לתת לקופות החולים". הנתונים שמופיעים בהמשך ממחישים את מצבו הפיננסי של מערך האשפוז הציבורי בישראל כאשר כל 27 בתי החולים ללא יוצא מן הכלל מציגים גירעון מפעילות רפואית. אין מנוס מהבנה שמשהו בשיטה גורם לגירעון בין אם מוסד יעיל ובין אם הוא מוסד לא יעיל. זה הבסיס.

נעבור לשקף הבא שגם אותו לא הראו לכם וחבל. השקף הבא אומר את הדבר הבא.

אתה רואה שזאת טיוטה? זאת טיוטת דוח. זה לא דוח. אתם לא מבינים בין טיוטה לבין דוח? להראות לך נתונים של בית חולים הדסה באקסל על חצי מיליארד שקלים של פעילות שאתם מספרים שהיא רווחית?

תראה לי.

אני יכול להראות המון נתונים שהם לא דוח שאי אפשר להציג בכנסת.

הנתונים של הדסה מפורסמים באינטרנט במועד.

בוא תגיד את עיקרי הדברים שאתה רוצה להגיד. יש לך שתי דקות ואז נמשיך.

מה שאנחנו רואים בעמודה, אלה 30 מיליארד. אלה ההכנסות ברוטו, לפני הנחות, של בתי החולים. מה שרואים זה שהנחות של 5.6 מיליארד שקלים, שמחייבים אותנו לתת בחוק, שוות לגודל הגירעון. בלי הנחות אין גירעון. זה המצב.

תודה על המצגת. אני לא אומרת שלא אבל לא להביא לכאן טיוטות ולהסתמך עליהן. בוא נסתמך על נתונים.

כשהמדינה תפרסם. אל תפני אלי. תפני למדינה שתיתן את הנתונים הסופיים.

חשוב לי להסביר כאן שני דברים חשובים. מה שנריה טוענת זה שהמחירים הם ביתר. אם אתם זוכרים את מנהל המרכז הרפואי זיו שישב כאן, שאלו אותו אם הוא בגירעון והוא אמר כן, 180 מיליון שקלים. מה זה אומר? מה זה הגירעון הזה? הגירעון שלו אומר שהוא מוכר שירותים במחירים שלא מכסים את הוצאות השכר שלו. זאת אומרת, בוודאות המחירים במערכת נמוכים ולא ביתר כמו שנריה טוענת.

אני פותחת סוגריים. ועדת המחירים שפועלת - אני חברה בוועדה הזאת לדעתי 25 שנים, אם אני לא טועה אבל לא משנה – חמש שנים לא עובדת, משותקת ובואו לא נרחיב את הדיבור ונאמר למה. תמחור אחד לא יצא. אולי שניים וחצי תמחורים בחמש השנים האחרונות. לא להתהדר ולהתחייב כאן שיעשו 2,600 תמחורים ויום אחד נצעד אל עבר השקיעה. זה ממש סתם. זאת מריחה אמיתית. זה פשוט סתם.

בואו נבין, המחירים לא ביתר כי אחרת בתי החולים לא היו בגירעון. הוועדה לא תתמחר 2,600 שירותים בעת הנראית לעין והסיפור הזה של ההנחה, בואו נחשוב. דרך אגב, לפני חצי שנה ההנחה הייתה כפי שרצה האוצר שיהיה כתוב כאן – 22 אחוזים. אנחנו נלחמנו, עשינו שביתות, לא משנה, הורידו את זה ל-20 אחוזים. מה זה אומר? הגולם קם על יוצרו. לא הייתה הנחה בחוק ה-קאפ. חוק ה-קאפ לא דן בהנחות. הוא דן בתקרה בעבר, תקרה שאם עוברים אותה, בתי החולים נותנים הנחות אלפא ולא הנחה מהשקל הראשון. ההמצאה הזאת בשנת 2014 אמרה בואו נעשה סדר, נשאיר 18.5. אם כל שנה יעלו את שיעור ההנחה הזאת, השנה זה 20, בשנה הבאה זה יהיה 25 ולקראת האין סוף, ההנחה תהיה 100. תבינו, זה הכיוון ואם כן, לאן נגיע? בסוף הכול יהיה בהנחה ואז נריה תגיד שהמחירים הם בסדר גמור והם צריכים להיות אפס.

אני בכוונה מקצינה אבל אי אפשר להגדיל את ההנחה הזאת מהשקל הראשון בכל פעם שעושים את חוק ה-קאפ. זאת לא המטרה. החוק הזה נועד לתת לבתי החולים איזושהי תקרה להיצע השירותים שלהם אבל לא להחליט להם גם גובה ההנחה. זו הייתה הנחה מסחרית. ישב בית חולים מול קופה, עשו משא ומתן והחליטו על הנחה. היום, רק לידיעת הקופות, סביר מאוד להניח שרשת בתי החולים הממשלתיים תאסור עלינו לתת עוד הנחות ולא יהיו יותר הנחות. הקופות כל השנה הזאת עובדות בלי הנחה וכולן נשארו בחיים. בשנה הבאה נקבל הנחיה מהרגולטור שלנו לא לתת יותר הנחות ולא יהיו יותר הנחות. אז מה עשו? לקחו את ההנחה המסחרית שהייתה בין קונה מרצון למוכר מרצון ועשו ממנה חקיקה שחייבת לגדול, מסבירים לנו שהמחירים ביתר ואנחנו בגירעון כי אנחנו כנראה לא מוצלחים או לא יעילים, אנחנו לא צריכים להגדיל את השירותים שלנו, אנחנו לא צריכים לעבוד אחר הצהריים. אני לא מבינה מה רוצים מאתנו.

מציגים כאן נציגי הממשלה את ההנחה שלהם שהמחירים גבוהים ושהם הולכים לבדוק את זה. אני רק מבקש להזכיר שגם בחקיקה הקודמת לפני חמש שנים אמרה המדינה שהיא תקים ועדה לבדיקת המחירים.

זה היה לערעורים.

מ-2008 היו ועדות למחירים במשרד הבריאות, לאיזון המחירים. משרד הבריאות מחפש את מחירי היתר האלה כבר כמעט 20 שנים והוא לא מוצא אותם. נועה יכולה להעיד על ועדות שקמו.

עוד משהו לעניין הזה?

לעניין הזה, האמירה הזו לא מגובה בנתונים למרות שמחפשים אותם הרבה מאוד זמן וגם את זה צריך להציג בפני הוועדה.

אני רק אוסיף ואומר שאנחנו שלחנו שאלות לוועדה וטרם קיבלנו עליהן התייחסות.

לוועדה שלחתם שאלות? רועי כפיר חושב שאנחנו צריכים לענות לו לטיעון משפטי שלו. עם כל הכבוד, אנחנו לא מנהלים כאן דיון בבית משפט. אם יש לו טיעונים משפטיים – הוא שלח אותם לינון והוא רוצה שישיבו עליהם, אנחנו כאן לא מנהלים הליך משפטי כרגע. כרגע אנחנו מנהלים דיון בוועדה. חברי הוועדה הם אלה שצריכים להחליט. אני מסכימה בעניין הזה עם ינון לגבי הטיעון, לגבי היחס לחוק הפיקוח על מחירי מצרכים ושירותים אבל עדיין יש כאן שאלה שהוועדה צריכה להכריע. הוועדה שומעת את הטיעונים והיא צריכה להכריע. כל מבנה ה-קאפ, ברור שהתעריף כרגע לא מייצג את מה שנכון וזה משהו שהוועדה צריכה להחליט, האם נראה לה שזה הסדר הגון, ראוי ומתאים או לא. זה מה שעומד כאן על הפרק ולא כל מיני חידודי חידודים.

אני חוזרת ואומרת שאנחנו הקופות לא יכולים לממן את התוספת הזאת שבתי החולים מבקשים ולא דרך המודל של מנגנון ההתחשבנות עם הקופות. יש את סעיף 9, צריך לטפל בו. מצחיק אותי שבתי החולים הממשלתיים יושבים כאן ובוכים על הגירעון כשהוא ממומן על ידי המדינה ואין בכלל תקציב שוויוני בקטע הזה ובתי החולים האחרים באמת סובלים. כללית והציבוריים סובלים כי לא מקבלים מימון לגירעון הזה. הגירעון הזה צריך לבוא למימון בסעיף 9 לחוק ולא דרך חוק ההתחשבנות על חשבון הקופות. אנחנו מבקשים שלזה יימצא פתרון.

תלאימו את בתי החולים ונגמר.

אני מסכים עם רקפת. צריך להפסיק את ההתנגשות בין בתי החולים וקופות החולים. אם תקטינו את זה מ-20 אחוזים לאפס, הקופות ייכנסו לגירעון.

אני מסכים עם נריה ועם רועי. חלק מהפרוצדורות הן ברווח וחלק הן בהפסד. צריך להבין את זה. אולי אתם לא יודעים אבל זה באמת בא על גב החולה. זה משפט שהחוקים עושים בו שימוש יתר, אבל תבינו שפרוצדורות שנמצאות בהפסד, אני לא יודע אם אתם יודעים, למשל ניתוח שקדים, ניתוח בהפסד. לכו תראו מה קורה בכל בתי החולים כאשר אנשים יכולים לחכות לניתוח שנה כי אף בית חולים לא רוצה לעשות אותו כי הוא בהפסד. עכשיו יעלו את המחיר, פתאום כולם יגידו תבואו עכשיו.

למה זה ניתוח בהפסד?

זה התמחור שלהם.

מה עם ה-אקמו?

רצו לבתי החולים וביקשו שיעשו ניתוח לקיצור קיבה שהוא ניתוח רווחי. אני לא מאשים אותם. זה בדיוק המחירון. צאו החוצה ותסתכלו על הדוח האחרון והוא הראה שממוצע הגירעון של בתי החולים הממשלתיים היה 19.6 אחוזים, של כל בתי החולים ביחד. הפלא ופלא, זאת בדיוק ההנחה שיש. אי אפשר עכשיו לבוא ולומר חלק רווחי וחלק הפסדי. המספרים הגדולים, זה מה שאנחנו צריכים לעסוק בו. אני מסכים עם הקופות. אני לא חושב שאנחנו רוצים להתעסק עם ה-20 אחוזים. מה, תשנו אותו ל-15 ואז בתי החולים יסיימו במאזן? הם לא יסיימו במאזן לא ב-20, לא ב-15 ולא ב-10. אולי בשלושה אחוזים הם ינסו להתייעל ויסיימו עם מאזן. אם כן אין שום משמעות לדון בסעיף הזה של ה-20 אחוזים בלי לדון לעומק בסעיף 9 שהוא צריך לאזן לחלוטין את אותו הגירעון.

לגבי סעיף 5(ג). הייתה לי הערה לגבי חובת הדיווח של בתי החולים הכלליים, כן להוסיף "כולל מיפוי לסוג השירות ותחום הטיפול הספציפי". בדיווח שבתי החולים אמורים לתת למשרד הבריאות ולמשרד האוצר. אני אומרת שהדיווח יהיה כולל מיפוי של סוגי השירות ותחום הטיפול הספציפי.

השאלה אם זה לא ברור כשאנחנו אומרים ששר הבריאות קובע הוראות. הוא יגיד מה הוא רוצה ואיזה פילוח וחלוקה הוא רוצה כי הרי לשם מה הוא קובע הוראות? הוא קובע כי הוא רוצה לומר שהוא רוצה סוג מידע כזה, בחלוקה מסוימת, רוצה לדעת כמה ימי אשפוז, רוצה לדעת כמה זה עלה, כמה רופאים היו וכולי.

6. חישוב רצפת צריכה ברוטו

(1) רצפת הצריכה ברוטו לכל אחת מקופות החולים בכל בית חולים ציבורי כללי, בכל אחת מהשנים 2021 עד 2024, תהיה כמפורט להלן, לפי העניין:

(1) בעבור שירות דיפרנציאלי ושירות בריאות אחר -

(1) בשנת 2021 – 95 אחוזים מתקרת הצריכה ברוטו לאותה שנה.

(2) בשנת 2022 – רצפת הצריכה ברוטו בשנת 2021 בתוספת שיעור העדכון לאותה שנה ותוספת בשיעור של אחוז אחד.

(3) בשנים 2023 ו-2024 – כמפורט להלן, לפי העניין:

(1) אם ההיקף המוצע של שירותי הבריאות שצרכה קופת החולים בבית החולים הציבורי הכללי בשנים 2021 ו-2022 היה עד 92 אחוזים מתקרת הצריכה ברוטו הממוצעת לאותן שנים – 92 אחוזים מתקרת הצריכה ברוטו לשנת 2023, ולעניין שנת 2024 – בתוספת שיעור העדכון ובתוספת שיעור של אחוז אחד.

(2) אם ההיקף הממוצע של שירותי הבריאות שצרכה קופת החולים בבית החולים הציבורי הכללי בשנים 2021 ו-2022 היה גבוה מ-92 אחוזים ולא עלה על 95 אחוזים מתקרת הצריכה ברוטו הממוצעת לאותן שנים – מכפלת שיעור הצריכה הממוצע בתקרת הצריכה ברוטו לשנת 2022, או רצפת הצריכה ברוטו כאמור בפסקה (3), לפי הנמוך מביניהן.

(3) אם ההיקף הממוצע של שירותי הבריאות שצרכה קופת החולים בבית החולים הציבורי הכללי בשנים 2021 ו-2022 היה גבוה מ-95 אחוזים מתקרת הצריכה ברוטו הממוצעת לאותן שנים – רצפת הצריכה ברוטו בשנת 2022 בתוספת שיעור העדכון לאותה שנה בתוספת של שיעור של אחוז אחד לכל שנה.

אתם רוצים להסביר?

אפשר להסביר. רצפת הצריכה היא שיעור שקופת החולים מחויבת לשלם לבית החולים גם אם היא לא צרכה שירות ברמה הזאת. זה אומר שיכולים להיות מצבים בהם קופות החולים ישלמו לבתי החולים יותר כסף מהשירותים שהם סיפקו להם בפועל. אנחנו רואים כאן בשנים הבאות איזושהי אפשרות לקופות החולים לייצר מצב שבו אם בית חולים במשך כמה שנים רצופות מייצר פעילות שהיא נמוכה מהרצפה, יכולה קופת החולים לצאת מבית החולים והרצפה הזאת תקטן לו. מצד שני שמו לזה מגבלה של עד 92 אחוזים. לא ניתן יהיה "להוציא" לרוקן בתי חולים על ידי קופות החולים ולפגוע בהם פיננסית יתר על המידה יהיה אפשר לעשות את זה רק עד 92 אחוזים.

הנושאים של קופה קטנה לא באים לידי ביטוי בחקיקה כמעט בשום מקום. הנושא של הרצפה, זה נושא מאוד מהותי עבורנו. אנחנו כקופה קטנה, חמשת האחוזים או החמש ועוד שלוש שמאפשרים לנו להוציא, זה שווה ערך לסכום יחסית מאוד מאוד מצומצם. כשאתה חושב על פיתוח שירותים בקהילה ועל הסיכון שיש לך בתוך התהליך הזה, הכדאיות יורדת ובעצם כמו שאמרתי אין לנו מספיק סכום שאנחנו יכולים לקחת עליו סיכון ובאמת לפתח אתו את השירותים הקהילתיים.

לכן בנושא של הרצפות, אנחנו מבקשים כן להתחשב בקופות הקטנות בנושא הזה. אנחנו מבקשים לקחת את הפער שבין הרצפה לתקרה – לצורך העניין את חמשת האחוזים האלה – ולחלק אותו באופן שונה. אנחנו מבקשים שחמשת האחוזים האלה, 75 אחוזים מהם יתחלקו באופן שווה בין הקופות ו-25 אחוזים מהם יתחלק לפי החלק של כל קופה בכל בית חולים.

במצב כזה יוצא שגם אל מול בתי החולים, בעיניים שלנו, יש כאן איזשהו משחק שהוא קצת יותר שוויוני כי יחסי הכוחות קצת מתאזנים כשלחזקים יש פחות מרווח לשחק עליו. מן הסתם ככל הנראה זה יביא לאיזשהו שיווי משקל שבו לקופות החולים הגדולות בכל בית חולים – ואגב, זה לא משנה איפה – יהיה איזשהו שיעור שהוא קצת יותר גדול ולקופות הקטנות יהיה איזשהו שיעור שהוא קצת יותר נמוך ובסופו של דבר בית החולים עדיין יראה את ה-95 אחוזים שלו כפי שראה קודם אלא באופן שונה בין קופות החולים. זאת הבקשה שלנו לתיקון הסעיף.

קופת חולים לאומית.

כן. אני אומר שמעבר לחלק הראשון, כמובן יש גם את ההמשך כי אם אנחנו מדברים על עד 92 אחוזים, גם את זה צריך לתקן. אנחנו חושבים שזה צריך להיות שווה ל-3 נקודות האחוז מהרצפות החדשות שייקבעו. אם היום לכולם נקבעת הרצפה ב-95 אחוזים ומחר תהיה רצפה עם 94 אחוזים ו-96 אחוזים, ואנחנו חושבים שבגמישות בשנים קדימה צריך לתת את מרווח שלוש נקודות האחוז בדומה למה שמופיע היום בחקיקה.

יש עוד שאלה שהיא שאלה של שנת 2021 לפיה אנחנו מחלקים את השירותים בשנים קדימה, שהיא שנה שגם לא הייתה כל כך יציבה מבחינת הפעילות של כולנו, בתי החולים וקופות החולים, לכל מיני כיוונים, בין אם פעילות משנת 2020 שנדחפה ל-2021 בגלל הקורונה, בין אם שינוי כללי התחשבנות במשק תרפיה שהוא משק מאוד משמעותי ובין אם קורונה שדחפה קצת פעילות. זאת אומרת, 2021 היא שנה פחות יציבה להסתמך עליה ולכן אנחנו מבקשים להסתמך על השנים 2022 ו-2023.

את מתכוונת להוסיף את 2022 ואת 2023. מאוחדת, נשמע גם אתכם.

בעיקר לחזק את מה שהוצג כאן על ידי לאומית. לא הכרתי את המנגנון אבל המנגנון נשמע סביר. חייבים להגיד שחמשת האחוזים לא מספיקים לקופה קטנה כדי לפתח את שירותי הקהילה. לנו עולה יותר ולוקח יותר זמן לפתח את אותם שירותים. צריך לתת לנו את האפשרות. חמשת האחוזים מרווח לא מספיקים לנו ולכן כן נבקש לעשות איזושהי דיפרנציאציה. תזכרו שאנחנו לא מבקשים את זה מהמקום שאנחנו חזקים ורוכשים הרבה מבית חולים אלא אנחנו מבקשים ממקום שאנחנו באמת שולי ההכנסה בבית החולים ואם יש גם מנגנון שלאומית הציעה שזאת בכלל איזושהי דיפרנציאציה לפי גודל הרכש שלך באותו בית חולים ולא פוגע בבתי החולים, זה בכלל מנגנון שנשמע סביר.

בעניין הזה אני רוצה לשמוע את משרד הבריאות ואת משרד האוצר.

לאור זה שזה משפיע גם על הקופות האחרות, נשמח לשמוע גם אותן.

בבקשה. כללית.

אין לנו משאבים להעביר לקופות אחרות. זה לא שאנחנו כאן טובעים בהרבה כסף כי אנחנו גדולים ויש לנו יכולת להעביר כספים לקופות אחרות. זה לא משהו שהוא אפשרי מבחינתנו. אנחנו בעצמנו בגירעון. אין לנו כספים עודפים כרגע. גם אנחנו צריכים לפתח שירותים בקהילה ובצורה נרחבת הרבה יותר. אם כן, זה לא משהו שהוא אפשרי מבחינתנו.

את אומרת את האפשרות שלנו לרדת תמורת זה שאת תרדי. מראש את אומרת שכללית לא תרד.

אנחנו אומרים שהקופות הקטנות צריכות רצפת רכש יותר נמוכה. אפשר לעשות את זה או כמנגנון חלופה מול קופות החולים הגדולות או מול בתי חולים במקומות שהרכש שלנו הוא באמת בקצה והוא באמת יחסית שולי.

אבל הרצפה נגזרת מהצריכה של כל קופת חולים בכל בית חולים. נכון? רכשתם את השירותים האלה.

אבל חמשת האחוזים שלי הם לא חמשת האחוזים של כללית. כשלי יש חמישה אחוזים ללכת לפתח אתם שירותים בקהילה, שווה ערך בכסף - - -

יש לך גם פעילות מבוטחים קטנה.

זה לא שווה ערך לחמישה אחוזים.

כן רצינו בתוך המהלך הזה לא לפגוע המובטחת של בתי החולים.

על חשבון מי זה?

לא עובר שקל ממכבי ללאומית או לכללית או למאוחדת.

קופות החולים הקטנות, ברגע שאתן עושות איחוד תקרות, מה עם איחוד רצפות?

זה ביחד.

יהיה להן כוח רכש ביחד. אם הן שתי קופות קטנות שמתאחדות.

זה בנוסף להפחתה.

זה יעלה להן את התקרה?

התקרה תישאר אותו הדבר.

יש לנו ארבע קופות חולים וכל אחת עם מאפיינים משלה – לפי גודל ואם יש בקופה בעלות על בתי חולים או אין, אם יש יותר מכשור או פחות מכשור. לעשות ארבעה מודלים בהתחשבנות עם בתי החולים, עם התקרות והרצפות משלהם. רצפה ותקרה נקבעה בשלושה תחומים. יש אשפוזים, יש ייעוץ ויש שירותים נוספים. אפשר פשוט לבנות מודל לכל קופת חולים. אם אנחנו עושים עכשיו איחוד של לאומית ומאוחדת, זה בסוף יהרוג את הקופות העצמאיות. הן ייאלצו להתאחד ואני לא יודעת האם זה טוב. אולי זה לא טוב ללקוחות וזה יפגע בשירות. לבנות ארבעה מודלים וגם כלפי בתי החולים. יש בתי חולים ממשלתיים, יש ציבוריים ויש קופות שיש להן בתי חולים משלהן. פשוט לבנות מסלולים. זאת אחת האופציות.

זה אומר לעשות כמו החוק הפשוט הזה עוד מינימום ארבעה חוקים.

בתשלום הקבוע של בתי החולים אתם קובעים.

התשלום הקבוע הוא בסוף עוד מספר אחד.

אבל אף אחד לא ייפגע.

מה הבעיה עם איחוד תקרות ורצפות לשתי הקופות?

אנחנו לא תמיד נמצאים באותו אזור. זה לא שהרכש שלנו דומה. במקומות מסוימים זה יכול לעזור.

אנחנו בעד. תחזירו את ההנחה ל-18.5 ותורידו את הרצפות.

גם אני בעד. אמרתי לך, אני בעד להוריד את הכול.

הנחה של 18.5 אחוזים זה טוב?

זה מצוין.

ברמת העיקרון, טטיאנה, את צודקת. כל אחד היה צריך לקבל איזושהי חליפה שתפורה למידותיו אבל אני רק חושבת על ה-קאפ הזה כפול ארבע ואני מוותרת ומעבירה את הדיון בחזרה לוועדת הכספים.

אני בטוחה שלקופות החולים יש כבר טיוטה משלהם. צריך פשוט לשבת ולעשות את זה.

חשוב להגיד שפתרון של לתת רצפות משותפות לנו וללאומית, זה יתרון במקומות מאוד מאוד מסוימים. זה לא פתרון שלנו.

מסכימה אתך אבל ברוב המקומות המרכזיים, זה כן נותן לכם מענה.

לא. במקומות שאנחנו חלשים זה נותן לנו מענה. במקומות ששתי הקופות חלשות, זה נותן מענה.

זה גם טוב.

זה משהו קטן.

זה כן נותן לכם איזשהו מענה מסוים.

מסוים.

אני אומרת שבדברים אחרים אנחנו נבדוק איך אנחנו יכולים לבוא לקראתכם. אני אומרת את האמת.

גם לרצפות משותפות אצל אותם בעלים בקופה אחת.

אני בעד לתת סיוע.

אם יש באותו אזור שני בתי חולים שנמצאים תחת אותה בעלות - - -

רגע. לאומית ומאוחדת, אני אתן לכם שיעורי בית קצרים. אם אתם יכולים לבוא עם איזשהו מודל משותף לגבי אזורים משותפים. לא משהו מורכב מדי.

היה ואין כאן איזשהו הגבל עסקי, יכולים לאומית ומאוחדת לשבת יחד ולהחליט שהם עושים פרויקטים משותפים. אנחנו לא מדברים על הנושא הזה. אנחנו מדברים על החקיקה של ה-קאפ.

נכון. ניתן לכם שם גמישות.

גם ככה באינטראקציות בית בתי חולים וקופות חולים יש מקומות שהאינטראקציות לא מידתיות. אמרו כאן חברי הכנסת בעולמות של בתי חולים כלליים. אני אומרת לכם שלי כקופה קטנה, גם לי יש אינטראקציות שהן פחות מידתיות. לכן אני כן מבקשת לאזן באיזשהו אופן את הדבר. לא מעבירים כאן שום שקל משום קופה לאף קופה.

רק מבית חולים לקופה.

גם לא מבתי חולים.

פשוט מאפשרים יותר גמישות לקופה.

אני מכירה את הקופות הקטנות. זאת התמודדות. רועי ונריה, מה המלצתכם?

יש כאן שני דברים שלא קרו ב-קאפים הקודמים. ויכול להיות שזה לא מספיק ותמיד אפשר וצריך עוד אבל נגיד מה כן יש לעומת ה-קאפ הקודם. בפעם הראשונה מה שאנחנו עושים עכשיו, הרצפה הדינאמית הזאת שאנחנו מייצרים כאן, העובדה שה-קאפ הזה הוא גם לארבע שנים תאפשר לקופות האלה לצאת - וזה לא מתחלף כל שנה כמו שהיה ב-קאפים הקודמים – במקומות ולהעביר שירותים לקהילה, מה שלא היה ב-קאפים הקודמים באותו סדר גודל. זאת נקודה ראשונה.

נקודה שנייה שמשתנה היא האפשרות לעשות תקרות ורצפות משותפות לקופות חולים קטנות. זה נכון שיש מקומות בהם הפתרון הזה לא יהווה פתרון הרמטי ומלא אבל שוב, אנחנו חיים בתוך עולם של משאבים מוגבלים ואלטרנטיבות חלקיות וכל החלטה אחרת, המשמעות שלה תהיה פגיעה - שאנחנו חשבנו אותה לפחות סבירה - בקופות האחרות. חשבנו שהיתרון היחסי שיש לתת לקופות הקטנות זה מה שהצענו עם התקרות והרצפות המשותפות ואנחנו חושבים שיש תרומה נכבדה.

אי אפשר להשוות ושהן יעבדו לפי אותה נוסחה.

לכן הן לא עובדות לפי אותה נוסחה. לכן הן מקבלות אפשרות לייצר תקרות ורצפות משותפות ולכן גם היחס בין הקופות הגדולות והקטנות, כל בסיס ההתחשבנות שלהן וכל התקרות שלהן שונות ונקבעות לפי פעילות בסיסית של כל אחת ואחת. זה לא שקבענו כאן איזשהו בסיס פעילות וחילקנו אותו לפי החלק היחסי של כל קופה בקפיטציה. כל קופה, גם בתוך הקופות הקטנות, קופת חולים מאוחדת ולאומית מאוד מאוד שונות איך שה-קאפ הזה השפיע עליהן והן שונות בגלל שה-קאפ הזה מבוסס על נתוני הצריכה בפועל ולכל אחת יש את הצריכה שלה ואת ההתאמה שלה למציאות.

בכל אופן יש לנו אפשרות לתת להן רצפות נמוכות יותר באזורים מסוימים?

זאת גם פריסה גיאוגרפית שונה. אין צפיפות אוכלוסייה באותו אזור. שירותים בפריפריה יקרים יותר וגם להשיג אותם יותר קשה.

המקום היחיד שאנחנו יכולים לעשות בו שיתוף פעולה, זה אזור המרכז. שם זה יחזק אותנו. אנחנו רוצים גם להיכנס לפריפריה ושם אנחנו לא יכולים ביחד כי אנחנו פרוסים אחרת.

בכל קופה יש אזורים וצריך להתחשב.

הפתרון הוא חלקי והוא באמת בשוליים, הפתרון הזה של איחוד רצפות.

טכנית אי אפשר לעשות את זה.

כמו שאמר כאן איתי, זה באמת פחות או יותר מסתכם באזור אחד בארץ. אנחנו קופה שפרוסה מהצפון ועד הדרום, קופה מאוד פריפריאלית, קופה שכן חשוב לה לפתח את השירותים שלה בקהילה. אנחנו צריכים את הגמישות ברצפות.

אני אגיד לכם את האמת. אני חושבת שכאן בקטע הזה באמת מאוחדת ולאומית, אנחנו צריכים לחשוב ביחד, למעט האיחוד הזה, איך אנחנו מייצרים להן איזשהו משהו שהוא מועדף. יכול להיות שלא רק דרך הרצפות האלה אלא אולי דרך איזשהו מנגנון אחר. אני מאוד מבינה אתכם ובכללי, בשוטף, ההתמודדות שלהם היא באמת קשה יותר.

השאלה איך זה משפיע על כל שאר המערכת ואם זה לא יוצר לנו איזושהי אפליה בין הקופות.

צריכה להיות אפליה מתקנת בין הקופות. ברגע שנפגעת התחרות ואנחנו בעמדת נחיתות, צריכה להיות אפליה מתקנת.

קיבלנו את הערת יושבת הראש. אנחנו נשב ונחשוב ביחד, המשרדים.

היום יש אפליה שאני מקבל פחות הכנסה פר מבוטח. הרבה פחות. זאת אפליה.

למה אתה מקבל פחות?

זה דוח משרד הבריאות. זה לא הדיון כאן ואני לא רוצה לגלוש. להגיד שיש כאן אפליה, כשלא בדקתם אם יש, זה קצת בעייתי. צריכה להיות אפליה מתקנת.

אל תכעס על היועצת המשפטית. היא שואלת אותך כי היא באמת רוצה לדעת. אנחנו רוצים לבוא לקראתכם.

אם יש כאן אפליה מתקנת, היא חשובה.

לא. אתה לא הראית. אתה רק אמרת שיש לך אפליה שאתה מקבל פחות פר מבוטח.

למשל.

לא הסברת איך.

אני יכול להסביר אבל אתם לא רוצים להיכנס לדיון קפיטציות.

ברגע שיש כאן קאפ שהוא קובע נוסחה אחידה לכולם והוא אומר שהתקרות נקבעות כך, הרצפות נקבעות כך והחישוב מתוך סך כל הצריכה של כל קופת חולים וכל בית חולים, אז אם יש לי נוסחה, לא ברור למה צריך לשנות את הנוסחה לגבי גורמים מסוימים.

אם הנוסחה אומרת - נקבעת רצפה ולא רק תקרה – שהרצפה, כדי שיהיו לי חמישה אחוזים לפתח שירותים בקהילה ואני כקופה קטנה, יש לי פחות אפשרויות וגם פחות כסף וזה גם עולה לי יותר לפתח את זה, אז אולי, אם זאת המטרה של החוק, צריכים לתת לי אפליה מתקנת שאני כן אוכל לעשות את זה כמו קופות החולים הגדולות.

אבל לרצפה הייתה גם מטרה אחרת, להבטיח מניעת הסטת שירותים שתמוטט את בית החולים. נכון? גם זה חלק מהעניין.

נכון. בסופו של דבר הרכש שלי, 10 אחוזים, ואם אני אסיט בשוליים עוד שני אחוזים, זה בקושי יזיז לבית החולים. לי זה מאוד משמעותי.

אני מאוד מאוד מבקשת להתייחס. אני מחטיבת בתי החולים הממשלתיים. לגבי התחרות והמאבק של קופה קטנה, אולי נכון לתמוך בכם אבל זה המקום של מבחני תמיכה. המשרד מזהה נקודה חלשה והוא נותן לה עוד כסף. בסוף התפקיד של הרצפה, החוק הסבוך הזה, מנסה לייצר איזשהו איזון בין צדדים, בין צד של בית חולים לצד של קופה. מה שכתוב בדברי ההסבר, המטרה של הרצפה היא לשמור על יציבות פיננסית של בית חולים. בניגוד למה שנאמר כאן, ההצעה שהוצעה כאן, לוקחת כסף מבית חולים ומעבירה אותו.

ממש לא.

כן. אני יכולה להראות לך.

אם זה מה שאתם אומרים, אתם לא מבינים את המנגנון שהצעתי.

הערה נוספת לסעיף הזה. בדרך כלל בחוקים הקודמים הרצפה הייתה שיעור קבוע מהתקרה. זאת אומרת, הרצפה מתקדמת אחוז לכל היותר. זה אומר שמשנה לשנה הפער בין רצפה לתקרה גם כך הולך ועולה. כרגע זה כך מנוסח בחוק. זה כבר מנוסח לרעת בתי החולים ומבקשים כאן לדקק את ההגנה היחידה שיש לנו בחוק.

זה לא מה שהצענו.

הבנו. ממשיכים בהקראה.

(4) בעבור שירות אשפוז במחלקות פנימיות -

(1) בשנת 2021 – 95 אחוזים מתקרת הצריכה ברוטו לאותה שנה.

(2) בשנים 2022 עד 2024 – 100 אחוזים מתקרת הצריכה ברוטו לאותה שנה.

(ב) בעבור צריכה שתחושב במחיר מלא מתחת להיקף הצריכה המזערי של שירותי בריאות המחושב כרצפת הצריכה ברוטו לפי סעיף זה, תשלם קופת חולים לבית חולים ציבורי כללי את רצפת הצריכה נטו כאמור בסעיפים 14(א)(1) ו-15(א)(1)(א).

זה מתוך הגדרה של רצפת הצריכה ברוטו. זאת לא הגדרה אלא זאת אמירה, כך צריך להיות מחושב ולכן הכנסנו את זה לנוסח ולא כהגדרה. פשוט העתקתי והדבקתי.

7. רצפת צריכה נטו

רצפת הצריכה נטו לכל אחת מקופות החולים בכל אחד מבתי החולים הציבוריים הכלליים, בכל אחת מהשנים 2021 עד 2024, תהיה 80 אחוזים מרצפת הצריכה ברוטו לאותה שנה.

זה בעצם אותו הדבר.

זאת רצפה. זאת לא הנחה.

זה לא סותר את מה שדיברנו עליו קודם? שכאן מדברים על כל אחת מקופות החולים בנפרד?

קופת חולים מול כל בית חולים ציבורי.

זה תמיד בנפרד. אמרנו שבמקרים מאוד מסוימים, ועוד מעט נראה את האפשרות הזאת, יוכלו קופות חולים קטנות לייצר... משותפת. עוד מעט, אפ תרצו, נסביר ונרחיב במה זה מועיל להם.

8. הגדלת תקרת הצריכה ברוטו והגדלת תקרת הצריכה נטו ביחס לתקרת הצריכה ברוטו

החליטה הממשלה על ביצוע הגדלת עלות סל שירותי הבריאות כמשמעותו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, רשאים השרים, בצו, לקבוע תקרת צריכה ברוטו הגבוהה מהתקרה הקבועה בסעיף 2, או להגדיל את תקרת הצריכה נטו ביחס לתקרת הצריכה ברוטו, הקבועה בסעיף 5(א), ובלבד שסך תוספת ההוצאה לקופות החולים בשל הקביעה או ההגדלה כאמור יהיה שווה לסכום שהתווסף לסל שירותי הבריאות.

אתם רוצים להסביר מה הסיטואציה בה מדובר?