פרוטוקול של ישיבת ועדה

הכנסת העשרים-וארבע

הכנסת



20
הוועדה המיוחדת לענייני התמכרויות, סמים ואתגרי הצעירים בישראל
12/10/2021


מושב שני

****

פרוטוקול מס' 5
מישיבת הוועדה המיוחדת לענייני התמכרויות, סמים ואתגרי הצעירים בישראל
יום שלישי, ו' בחשון התשפ"ב (12 באוקטובר 2021), שעה 10:05

טיפול המדינה בתחלואה כפולה לציון היום המיוחד לבריאות הנפש

חברי הוועדה: רם שפע – היו"ר

מיכל וולדיגר – מ"מ היו"ר
אורלי לוי-אבקסיס

פאולה רושקה - מנהלת המחלקה לטיפול בהתמכרויות, משרד הבריאות

שבי אהרון - משרד הרווחה

נורית שלפמן - סגנית ראש אגף בריאות הנפש, מנהלת השיקום, משרד הבריאות

דניאל רז - ממונה ארצי תחום אשפוז כפוי הנהלת הסיוע, משרד המשפטים

פלורה דוידוביץ' - מרכז המחקר והמידע של הכנסת

גלעד בודנהיימר - מנהל המחלקה לבריאות הנפש, מכבי

אווי זיו - עו"ס, אחראית תחום תחלואה כפולה, המרכז הישראלי להתמכרויות

אבי אורן - יו"ר המועצה הארצית לשיקום פסיכיאטרי

ערה דואק - סמנכ"לית תכנון, המרכז הישראלי להתמכרויות

אבנר בן נון - סמנכ"ל כספים, המרכז הישראלי להתמכרויות

איתי בסר - יו"ר החברה לרפואת התמכרויות ויו"ר אילסם

גדי רוזנטל - יו"ר עמותת משפחות בריאות הנפש

חרות אהרונסון - עו"ס, נציגת המשפחות

מור יהודאי - עו"ס במרכז בריאות הנפש באר שבע, מרכז בריאות הנפש באר שבע

מיכל הרוש - אחות מרפאה לתחלואה כפולה, מרכז בריאות הנפש באר שבע

איילה ראלי - מנכ"לית איכות בשיקום

ג'ולייט שאול - עמותת משפחות בריאות הנפש

דורון אלחנני - הורה

בת שבע פנחסוב

עופרה ארגס – חבר תרגומים

טיפול המדינה בתחלואה כפולה לציון היום המיוחד לבריאות הנפש

בוקר טוב לכל הנוכחים והנוכחות. אני שמח לראות את חדר הוועדה הזה מלא עד אפס מקום. קודם כל אנחנו בציון יום מיוחד בכנסת זה נקרא, ואני חושב שבאמת בהקשרים האלה של בריאות הנפש יש משהו שאנחנו צריכים לעטות עלינו ארשת מאוד מעמיקה ורגישה. אז אני אתחיל בלהודות לחברתי ח"כ מיכל וולדיגר גם על יוזמת היום וגם בכלל על העיסוק המאוד מאוד מתמיד ומסור לנושא הזה, אני חושב שזה נושא שדיברנו עליו בערך 20 פעם בתקופה היחסית קצרה של ההיכרות שלנו. אז באמת יישר כוח גדול. גם על הדיון הזה דיברנו עליו ביחד אבל גם בכלל על העיסוק בנושא וגם לחברותיי הנוספות שהן גם שותפות לשדולה ח"כ יו"ר הקואליציה עידית סילמן, חברתי לסיעה אמילי מואטי וחברתי קטי שטרית מהליכוד שכבר כמה שנם טובות בכנסת מרימה את הדגל. אני בטוח שהרבה מהגורמים המקצועיים יודעים זאת טוב ממני.

יש המון אנשים שרוצים לדבר אז אני כבר מראש אומר גם למי שפה וגם למי שבזום שאני מתנצל מראש אם לא כולם יצליחו, וודאי לא יצליחו למצות את כל מה שהם רוצים להגיד, זה תמיד נכון, על רובנו, אבל וודאי היום.

הגענו לפה להתעמק בכל סוגיית התחלואה הכפולה ולבחון לעומק גם את איך שמרגיש הציבור כלפי זה אבל בעיקר בעיני את הטיפול שלנו כרשויות המדינה, את הקשר בין המשרדים, באמת להתעסק רגע בלהעמיק גם אחרי מה שיציגו פה הממ"מ על העבודה שהכנסת עשתה כדי לבחון את היחסים בין משרד הבריאות למשרד הרווחה, את הממשק, האם יש הרבה אנשים שנופלים בין הכיסאות.

אני חייב להגיד וקטונתי כי אני לא עוסק שנים בסוגיה, אני חושב שהסיפור הוא מורכב. לא תמצאו אותי פה זורק ומטיח האשמות בתחילת הדיון אלא באמת מקשיב כי המטרה שלנו היא לצאת מפה עם כמה כלים אופרטיביים או ניסיון להבין מה הדברים שאני כיו"ר הוועדה אבל כולנו כחברי כנסת וגם הממשלה יכולים לעשות כדי בסוף לייצר מענה הרבה יותר טוב לאזרח ואזרחית שנמצאים בסיפורים קשים ובסוגיות קיצוניות מאוד מאוד בסיכון, ואנחנו לא תמיד נותנים להם את הטיפול המיטבי. זאת מטרת הדיון היום. יש לנו שעה וחצי לעשות זאת ואני מקווה שנצליח. חברתי מיכל וולדיגר בבקשה, את כמובן תפתחי את הדיון.

כמו שאמרתי לך בפתח יש מסכות היום שצריך להוריד, מסכות שגורמות לאסון. כמו שאמרתי בוועדת החינוך אני אגיד גם פה, סטיגמה הורגת. פשוטו כמשמעו. זה לא רק דימוי, זה אמיתי. כי הסטיגמה והדעות הקדומות וסיניזם מחלחלות גם למתמודד עצמו, הוא לא מקבל טיפול. וכשהוא לא מקבל טיפול הקושי שהתחיל כקטן הולך וצומח ולא עלינו זה מסתיים בטרגדיות ובאובדנות, ואני לא אפרט במה זה מסתיים, כל אחד על פי דמיונו הרב יכול להבין לאן זה יכול להגיע. לכן קיומו של היום הזה חשוב ביותר, אני מאוד מקווה שנצליח להביא אותו גם בחקיקה, כי אין תחום שנפגע יותר מסטיגמה כמו היום הזה.

זה יום של מודעות וכל העולם יודעים את זה, בהרבה מדינות בעולם יש יום שמצוין באופן רשמי בכל מסגרות ומוסדות רשמיים וציבוריים שבמדינה, יום בריאות הנפש הבינלאומי שרק ציינו אותו לפני יומיים ואני מאוד מקווה שזה גם יהיה במדינת ישראל.

במשך 73 שנה זה פעם ראשונה שמצוין יום כזה בכנסת וזו תחילתה של ידידות מופלאה וארוכה וימשיך בע"ה גם בשנים הבאות. אני רוצה להודות לך רם באמת על ההירתמות לנושא הזה, לחברותיי שהזכרת, יש כאן לא מעט חברות וחברי כנסת שנרתמים לנושא. והללויה. באמת זה מרגש וטוב, אבל יש כל כך הרבה דברים לעשות, שרם, גם אתה וגם אני נהיה פה עוד שמונה כנסות מלאות, עוד יישאר לנו מה לעשות בדרך, ואם נתעסק רק בזה.

אני כן ברשותך, ואני יודעת שיש פה הרבה דוברים ואני לא רוצה לגנוב את כל הפוקוס, אני כן אגיד שהנושא של תחלואה כפולה שהוא בתוך עולם בריאות הנפש, יש לא מעט תת נושאים שאחד מתתי הנושאים זה תחלואה כפולה, זה בעצם אנשים שמתמודדים גם עם הפרעות נפשיות, גם עם קשיים נפשיים וגם עם התמכרויות. אני לא מדברת על שימוש פה ושם, אני מדברת על התמכרות. התמכרות זה סוג של מחלה שמנהלת את הבן אדם והוא לא מסוגל לנהל חיים נורמטיביים בשל ההתמכרות הזאת.

לצערי הרב אני מכירה את התחום של תחלואה כפולה יותר מ-15 שנה ברמה האישית, שלאט לאט, משם, מהנפילה המאוד מאוד גדולה שלי ושל קרוב משפחה שפתח לי את הצוהר לדבר הזה, וחשוב לי לציין, אני אומרת קרוב משפחה לא כי אני מתביישת אלא כי אני שומרת על רצונו. שוב, אני חוזרת לסטיגמה. אותו קרוב משפחה מסתיר את זה, הוא לא רוצה לדבר על זה, הוא יודע מה החברה תחשוב עליו כשידעו מה הוא ולכן אני לא רוצה לחשוף את עצמו ואני חייבת לשמור על רצונו. אני מבחינתי הייתי הולכת עם שלט גדול, כי אני חושבת שאין מה להתבייש ואני רוצה לומר פה בקול לכל המשפחות של החבר'ה שמתמודדים עם תחלואה כפולה שמבחינתי הייתי נותנת להם להדליק משואה ביום העצמאות על היכולת להחזיק את הדבר הזה, זה לא פשוט.

כן נדבר פה, ואני מניחה שחלקכם קראתם, אני רוצה להגיד תודה למיכל קוטלר וולף שהייתה יו"ר הוועדה בכנסת הקודמת ולבקשתה יצא דו"ח של הממ"מ שמדבר באמת על סוגיית הרצף. רצף טיפולי שיקומי הוא נצרך בכל סוג של בריאות הנפש, אבל בוודאי גם בתחלואה כפולה, כי אם אתה מטפל במשהו נורא נורא חזק טוב כשהוא נניח באשפוז אבל אין לאן להוציא אותו ואין טיפול בקהילה, אז לא עשינו כלום. זו דלת מסתובבת והוא יחזור חזרה לבית החולים או למצב הלא טוב שלו, ולא עשינו כלום.

הרצף הזה הוא רצף מאוד מאוד חשוב. נכון להיום במדינת ישראל בעצם גם משרד הרווחה וגם משרד הבריאות אמונים על הדבר הזה, הקשר ביניהם הוא לא טוב, אני הגשתי הצעת חוק להעביר את ההתמכרויות לקופות החולים כפי שעשו ברפורמה. שוב, זה גם דבר לא פשוט, זה מורכב כי רק להעביר זה לא מספיק, צריך לעשות את ההעברה כמו שצריך. לצערי החוק שלי נפל אבל יש שתי חברות כנסת שמרימות את החוק הזה שוב, והן כמובן מצטרפות וצירפתי את החוק שלי עוד פעם, כי זה באמת חשוב לעשות את זה. זה חלק מהכשל, הכשלים כתובים פה, הקשר בין משרד העבודה הרווחה ומשרד הבריאות הוא מאוד קריטי, וכמובן קופות החולים שזה משולש כזה שמטפלים באנשים האלה.

אז שוב אני אקצר ואסכם, שהצעירים והצעירות, המבוגרים והמבוגרות שמתמודדים עם תחלואה כפולה, רובם ככולם היום בין הכסאות, לא מקבלים את הטיפול שמגיע להם. אני שוחחתי לא עם רופא אחד ולא עם פסיכיאטר אחד, שאומרים לי שהם נאלצים לשקר ולזייף את המסמכים המקוריים כדי שהמטופלים שלהם יקבלו טיפול, וזה פשוט הזוי. הזוי שזה קורה במדינת ישראל.

אז תודה על הדיון, אני מקווה ויודעת שנצליח להזיז פה משהו. וקדימה. תודה.

תודה רבה ח"כ וולדיגר. ניכר כמה את ממש חיה ומרגישה את הנושא כבר הרבה שנים. תודה על כך. רק שני דגשים קטנטנים, אחד, חשוב לי להגיד ואמרתי את זה פה גם בפתח הדיון הקודם, זה בוודאי נושא לשיחה מאוד משמעותי ביני לחברת הכנסת וולדיגר, חלק מהשאיפות שלי בכנסת הנוכחית זה לעשות פה שינוי מאוד משמעותי ביחס המדינה לקנביס, זה ידוע, זה פה, אנחנו גם ממש דנים בזה ב-12:00, אבל חשוב לי פה להדגיש בדיון הזה, לא רק שזה לא אומר שאני לא עמוק בצורך האדיר לטפל בכלל בסוגיית ההתמכרויות, ודאי בהקשר של תחלואה כפולה, אלא שאני חושב שהמהלכים האלה צריכים לתמוך אחד את שני, כלומר חשוב לי מאוד שאף אחד לא יחשוב שאני פה וקנביס, זה אחלה, זה נחמד, אלא להיפך. אני מרגיש שזה שם עלי את האחריות האדירה, ושוב, זה עולה בשיחות שלנו, להבין איך אנחנו משפרים את המציאות היום יומית בישראל ולא פוגעים בה.

אז רם, אני חייבת להתייחס לזה. אני פשוט ב-12:00 לא אוכל להיות פה, לצערי הרב גם לא אמרו לי את זה מספיק זמן קודם. אנחנו חלוקים. אני חושבת שלגליזציה זה דבר לא נכון אבל לא ניכנס לזה עכשיו.

בשלב זה אנחנו חלוקים.

כן. בשלב הזה. לכן אני לצערי הרב, שיהיה ברור שאני לא נוכחת במפגש ב-12:00 לא כי אני מסכימה לדברים אלא פשוט אני נאלצת להיות במקומות אחרים. ונפתח את זה.

בסדר גמור. עניין קטן אחר שהוא טכני אך חשוב, אני מקריא רגע משהו לפרוטוקול ואז אני אסביר.

"יו"ר הוועדה קובע לפי סעיף 120.ד.1.ג לתקנון הכנסת שהשמות של כל מי שביקש ו/או שיבקש לחסות את השם שלו כדי שלא יגרום לו או לזולתו נזק, יהיו חסויים ולא יירשמו בפרוטוקול". מדובר על קטינים וחסרי ישע.

כמובן שאם יש סוגיות שבהן מישהו יבקש שהשם של מי שמדבר עליו או בשמו לא ירצה שהשם ייחשף, אז שמו לא יירשם בפרוטוקול. סיימנו גם את החלק הזה. בבקשה. נעבור עכשיו לפלורה קורח דוידוביץ' ממרכז המחקר והמידע של הכנסת שתציג לנו קצת נתונים.

תודה רבה. קצת נתונים, קצת סיכום קצר של המסמך שכתבנו ביוני 2021. אין לנו מצגת, אבל הוא נמצא באתר של הוועדה, באתר הכנסת. בעצם עסקנו בנושא של תחלואה כפולה, בכמה מסמכים שנכתבו במרכז המחקר והמידע של הכנסת ולאחרונה הוספנו לזה גם מסמך שכתבנו על סוגיית רצף הטיפול ומערך הטיפול בהתמכרויות במערך בריאות הנפש, כפי שח"כ וולדיגר הציגה.

בעצם תחלואה כפולה בהקשר הזה מוצגת עם קיומן של שתי הפרעות, הפרעה נפשית והפרעה של שימוש לרעה או התמכרות בחומרים פסיכו-אקטיביים. הטפול בתופעה כפי שמציינים אנשי המקצוע הוא מאתגר מאוד ומורכב ולכן הם מדגישים כמובן את הצורך בטיפול אינטגרטיבי שניתן בעת ובעונה אחת לשתי התופעות, ועל ידי צוות שמוכשר בטיפול גם בהתמכרויות וגם בבריאות הנפש.

אנחנו כן מוצאים שקיים קושי להעריך את גודלה של האוכלוסייה שסובלת מתחלואה כפולה בישראל, התייחס לזה בעבר גם מבקר המדינה ובאמת אין תשובה ברורה לשאלה הזאת כמה מהאוכלוסייה סובלת מתחלואה כפולה בישראל. למשל מנתוני משרד הבריאות בנושא הזה אפשר ללמוד שכ-1/3 ממקרי הפניות לחדרי מיון פסיכיאטריים ב-2019 היו על רקע תחלואה כפולה, מדובר בכ-7,750 פניות. לגבי שיעור החולים באוכלוסייה - - -

1/3 מהפניות כשמה סך הכל?

כ-1/3 מסך הפניות היו על רקע של תחלואה כפולה.

מה היו השאר, מה היו ה-2/3 האחרים?

פסיכיאטרי.

לא, כי לא התייחסת לזה.

לא, כ-30% היו על רקע של תחלואה כפולה.

1/3 מהפניות הפסיכיאטריות היו על רקע של תחלואה כפולה.

בשנה נתונה. כן. לגבי הקהילה, משרד הבריאות מעריך שהשיעור של תחלואה כפולה בקהילה גבוה יותר אבל אין בידיו נתונים כפי שהוא מסר לנו ביוני 2021. אחת השאלות העולות בהקשר הזה זה באמת איך חוסר הנתונים האלה משפיע על רצף הטפול, משפיע על טיב הטיפול, באוכלוסייה שגם כך סובלת מאתגרים משמעותיים.

שגם כך - - -, איזה טיפול ואנשים שסובלים מהתמכרות ובתוך כך גם תחלואה כפולה ניתן על ידי כמה גורמים ומיפינו אותם במסגרת המסמך. האחד הוא משרד הבריאות, הוא אמון על הגמילה הרגעית, הפיזית של אנשים שסובלים מהתמכרות, הוא אמון גם על תחום שירותי שיקום לחיי נצח בקהילה, סל שיקום שניתן בעצם גם לחולים בתחלואה כפולה. משרד הרווחה ממונה על השיקום, על הטפול הפסיכו סוציאלי לאנשים שכבר עברו את שלב הגמילה במשרד הבריאות וגורם נוסף הוא קופות החולים שבמסגרת שירותי בריאות הנפש מ-2015 אמונות בעצם על מתן שירותים בתחום בריאות הנפש לכלל המבוטחים ובתוך כך גם לאנשים שסובלים מתחלואה כפולה. בתוך הרפורמה תחום הספקת השירותים לגמילה הוחרג ממנו ובעצם הוא נשאר בידי משרד הבריאות ולכן נוצר מצב שמטופל שזקוק לשירותים שונים יכול לקבל אותם מיותר מגורם אחד, ממשרד הבריאות, מקופות החולים.

שאלנו את משרד הבריאות מה הייתה הסיבה לכך והמשרד ציין שכשהוחלט על הרפורמה הנושא הזה לא נדון והוחלט שהוא יידון בהמשך. עד היום לא קרה השינוי, ואני אציג את עמדות הצדדים בהמשך.

בעצם המציאות המורכבת הזאת מעלה קשיים גם ברצף הטיפול וגם שאלות לגבי הקשיים האפשריים, גם לגבי מידת שיתוף הפעולה בין הגורמים, וכאן אני אתייחס אליהם. אז בהיבט של רצף הטיפול בין משרד הבריאות למשרד הרווחה, משרד הבריאות מסר שיש בעיה בחיבור ובמעבר נתונים בינו לבין משרד הרווחה, כך שלמשל אי אפשר לבחון את הצלחת הטיפול של מטופל, כשמטופל עובר בין מסגרות המשרדים השונים. משרד הרווחה ציין שכן מועבר מידע נקודתי לגבי מטופלים משותפים וגם מסר לנו שיש איזו שהיא עבודה על נוהל משותף לשני המשרדים שמתייחסת לרצף הטיפול בין האישפוזיות שזה הבריאות, למסגרות הטיפול של משרד הרווחה, אבל נכון לאותו מועד העבודה עליו עדיין לא הסתיימה ויכול להיות שאפשר בדיון הזה יהיה לקבל איזה שהוא עדכון לגבי הנושא הזה.

נוהל אחר שנוגע באופן ספציפי להסדרת דרכי העבודה של שני המשרדים לגבי תחלואה כפולה כן קיים מאפריל 2017 אבל אנחנו לא באמת יודעים מה מידת העדכון שלו בפועל, לא נאמר לנו.

איך נוצר הנוהל, באיזה דרגים הוא נבנה, את יודעת להגיד?

הנוהל שעדיין לא הושלם?

טוב, אני אשאל את המשרדים אחר כך. בסדר.

קושי נוסף ברצף בין שני המשרדים נוגע לחולים בתחלואה כפולה ספציפית, והוא נוגע למעבר בין מסגרות אשפוז של משרד הבריאות למסגרות השיקום בקהילה של משרד הרווחה. משרד הבריאות מכיר בזה שאין פה רצף טיפולי מספק עבור האוכלוסייה הזאת, מסגרות השיקום לדבריו לא מותאמות להיקף האוכלוסייה, לצרכי האוכלוסייה, אבל הוא לא פירט בפנינו מהו המחסור ומה הסיבות לכך.

עד כה הצגתי את הנושא של שני המשרדים ועכשיו הפיצול בין המשרדים לקופות החולים. אז כאן בעצם עולה השאלה האם וכיצד עובר מידע לגבי המטופלים במסגרת שני המשרדים האלה לקופות החולים שמספקות שירותי בריאות הנפש, למשל באיל-סם, החברה לטיפול בהתמכרויות, מציינים שחלוקת האחריות הזאת מקשה על יצירה ושמירה של רציפות טיפולית ושהחלוקה עשויה לפגוע בהיענות הטיפול, על שמירה על תוצאות הטיפול. משרד הרווחה גם התייחס לכך ואמר שהמספר הגדל של האנשים שחולים בתחלואה כפולה, המצבים הרפואיים הנלווים לכך והצורך במענה לליווי רפואי לא מקבלים מענה מספק. יתרה מזה, למדנו מדברי משרד הבריאות בעצם שכשמישהו מסיים טיפול במשרד הבריאות בתחום ההתמכרות ומגיע לקבוע תור לשירותי בריאות הנפש בקופות החולים, לא מקבל איזו שהיא קדימות לתור.

ככל שהוא מגיע.

אם הוא מגיע, לא מקבל איזו שהיא קדימות וכידוע משכי ההמתנה עלולים להיות ממושכים. דבר נוסף שחשוב לציין פה שקופות החולים לא מקבלות מידע מהמשרדים על מבוטחים שמטופלים בתחום ההתמכרות, ובעצם התיק הרפואי שלהם לא כולל את הנתונים האלה, אלא אם כן אותו מטופל ידווח על כך, על כל המשתמע מכך.

סוגיה נוספת היא שבמשרד הרווחה דיברו על סוגיית היעדר הרופאים הנוירולוגים, או פסיכולוגים המומחים בתחום התחלואה הכפולה, נושא שכבר מבקר המדינה גם התייחס אליו בעבר ואמר שהטיפול בתחום הזה ניתן לעתים על ידי רופאים שאינם מומחים בתחום הספציפי.

אז לסיכום אנחנו כן מבינים שיש תמימות דעים בין משרד הבריאות למשרד הרווחה לגבי החשיבות שיש לשמירה על הרצף הטיפולי והם גם מכירים בכך שהרצף הטיפולי לוקה בחסר. שאלנו את המשרדים מה ההצעות שלהם לשינוי המצב, שניהם טוענים שיש צורך בגורם מתכלל כל שהוא, משרד הרווחה מציע שזה יהיה משרד הרווחה כיוון שהוא לטענתו מטפל במספר הרב ביותר של אנשים שסובלים מהתמכרויות, לעומת זאת לפי משרד הבריאות יש צורך בהתמקצעות לצורך התפקיד הזה ולכן הוא מציע גורם מחוזי בכל אחת מקופות החולים. בנוסף על כך במשרד הבריאות מציינים שהם סבורים שיש צורך להעביר באופן הדרגתי את תחום הטיפול בהתמכרויות לידי קופות החולים.

שאלנו גם את קופות החולים מה עמדתם בנושא הזה, נכון למועד העברת התשובה שלהם הם התנגדו למהלך הזה בטענה שהם עדיין עמלים על הרפורמה ויש להם אתגרים, אבל אם הנושא הזה יוחלט שאכן הוא יועבר לאחריותם, יידרשו כמובן תקציבים משמעותיים שהם לא ציינו מה הם. משרד האוצר גם סבור שאפשר לשקול את ההעברה אבל בהנחה שהקופות יסכימו ובתיאום איתם. תודה רבה.

טוב, אני מניח שכולם יודעים שזה בעבודה, גם שלנו. תודה רבה פלורה. אני מניח שרוב גורמי המקצוע פה מכירים את רוב הדברים אבל היה לנו חשוב לתת סקירה מקיפה שמגובה גם במחקר ובבדיקות ומצביעה על מה שאנחנו יודעים, שהמצב לא מספיק טוב, בלשון המעטה.

אני רוצה להתחיל עם משרד הבריאות, ד"ר נורית שלפמן סגנית ראש אגף בריאות הנפש ומנהלת השיקום.

קודם כל תודה בכלל על השבוע הזה, על היום הזה, על ההתייחסות לאוכלוסיה של בריאות הנפש, ובאופן כללי הרושם הוא שיש לנו ממשלה ששומעת, שרואה, שאכפת לה, וזה בכלל לא מובן מאליו.

אני סגנית ראש אגף בריאות הנפש, ממונה על תחום השיקום. איתנו גם בזום נמצאת גם ד"ר פאולה רושקה שהיא אחראית תחום התמכרויות במשרד הבריאות. בעצם אני אוכל לדבר ספציפית נקודתית על תחום השיקום ואם אתם מבקשים את ההסתכלות הרחבה יותר, אז היא הכתובת.

את רוצה אולי שנעשה הפוך?

עדיף שהיא תתחיל ותיתן את התנועה הרחבה ואני אתן את החלק של השיקום.

תודה רבה. מוערך. ד"ר פאולה רושקה בבקשה.

שלום לכולם, תודה על ההזמנה לדיון החשוב הזה, עם כל השותפים לעניין. אני מנהלת המחלקה לטיפול בהתמכרויות הרבה שנים עוסקת בניסיון לקדם את התחום של הטיפול, אבחון, טיפול, הכשרה של הצוותים בנושא תחלואה כפולה.

המחלקה פתחה כבר בתחילת שנות ה-2000 מחלקת גמילה יחידה לתחלואה כפולה שממוקמת בבאר שבע בבית החולים הפסיכיאטרי. מאז לצערנו לא הוספה לנו מחלקת גמילה באזורים אחרים של הארץ ולכן יש רק 15 מיטות לצורך זה ואנחנו מודעים לצורך ההולך וגובר באשפוזית גמילה לאוכלוסיה הזאת.

אנחנו כבר כמה שנים מבקשים תוספת מיטות על מנת להרחיב את המענים הנדרשים, לצערנו עד עתה לא קיבלנו מענים תקציביים לזה, למרות הצורך הברור והידוע לנו היטב. בנוסף לכך אנחנו פיתחנו מרפאה בקהילה למשל בעיר אשדוד בשיתוף פעולה עם מחלקת השיקום והביטוח הלאומי בזמנו, ועירית אשדוד, כדי לתת מודל המיטבי שזה המודל האינטגרטיבי שהוא כולל צוותים גם בתחום בריאות הנפש, גם בתחום ההתמכרויות, שיודעים היטב את המטריה ויודעים איך לטפל באוכלוסייה המורכבת הזאת, לפי המודל ה-evidance base שמקובל בעולם בעיר אשדוד, וציפינו שעם הזמן נוכל להקים מרכזים כאלה לפחות בכל אחד מהמחוזות בארץ כדי לתת מענים מקצועיים ונדרשים לאוכלוסיה הזאת.

הדבר גם כן לא קרה, אנחנו ביקשנו לאחרונה שוב להרחיב את מרכזי היום לתחום תחלואה כפולה בעוד אזורים בארץ, אני בציפייה שנקבל תקציב עבור זה, הדבר מאוד נדרש. בעיה יותר קשה זה היעדר טיפול מרפאתי ראוי. במרפאות לבריאות הנפש קודם כל הן מוצפות במטופלים, יש כבר ככה תורים ארוכים מאוד לקבלת טיפול, ובזמן הקורונה המצב עוד החמיר. אנחנו כמהים לזה שהקופות יחד איתנו ירחיבו את המענים המרפאתיים עבור האוכלוסייה לתחלואה כפולה.

מבחינתנו אנחנו הכשרנו הרבה צוותים רפואיים, גם מבתי חולים, גם מהמרפאות, התחלנו להכשיר גם בקופות, בכוונה שהצוות או לפחות בכל אחת מהמרפאות יהיו מספר אנשי צוות שידעו לטפל בנושא הזה גם ברמה האמבולטורית. ברור שיש הרבה מאוד מחסומים וחסכים במיוחד בקהילה.

יש לנו בעיה קשה למשל, אנחנו רוצים להפנות מישהו לשיקום דרך סל שיקום, כאשר אין מסגרת טיפולית שמלווה את המטופל נכונה, אז לא נכון לפתוח מסגרות שיקום בהיעדר טיפול או טיפול יום לפחות, וזו אחת מהבעיות שאנחנו תקועים מאוד איתה, כי בהיעדר טיפול לא יהיה גם שיקום וזו סוגיה מאוד כואבת ומאוד קשה.

לאחרונה אנחנו באגף התחלנו לקיים שיחות עם מספר אנשי האגף לחשוב האם וכיצד להעביר את תחום התמכרויות ותחלואה כפולה לקופות. אנחנו עוד לא הגענו להעריך מה העלות התקציבית של ההעברה הזאת, אנחנו אוספים נתונים מכל הארץ לגבי מיפוי מטופלים, גם בתחום התמכרויות וגם בתחום תחלואה כפולה, מקום מגורים, ריכוזים באזורים מסוימים בארץ, השתייכות שלהם לקופות, זו הרבה מאוד עבודה שנדרשת בשביל לחשוב אם כן להעביר, להעביר בצורה נכונה כדי שהקופות יחד איתנו יחשבו מה האזורים הנדרשים לפתיחת שירותים כדי שפתיחת שירותים לא תהיה ללא בסיס נתונים מאוד מוכחת לפי הצרכים של האזרחים. זו עבודה מאוד קשה וגם קצת היא חייבת להיעשות בזהירות כדי שבאמת אנחנו לא נזרוק את התינוק עם המים וכדי שנוכל באמת להבטיח רק שיפור ולא הידרדרות המצב שכבר כך הוא לא מזהיר.

אם בסופו של דבר צריך לשאול אותך במשפט מה שניים או שלושת הדברים שמבחינתך הם הכי קריטיים שיקרו מחר בבוקר שאנחנו צריכים לדעת שזה תפקידנו כרגע לעשות.

קודם כל אני חושבת שהעברת תחום תחלואה כפולה לקופות הוא מאוד חשוב, כי חלק מהשירותים כבר ניתנים על ידי הקופות כמו אשפוז פסיכיאטרי. אז אנחנו צריכים קודם כל לסייע לקופה ולעזור לה לעשות רצף טיפול גם עם הרווחה ועם השירותים הנוספים של השיקום, כדי שתחום זה באמת יעבור בצורה הנכונה.

אני חושבת שדמות מאוד חשובה שאולי צריך להוסיף בתוך הנדבך הזה זה case manager. יש צורך ב-case manager שילווה את המטופל מהתחלת הטפול עד סופו, שהוא יידע להפנות אותו אם זה לקופה או לרווחה או לשיקום והוא ילווה אותו כדי שבאמת הוא לא ייפול בין הכסאות. זה נושא מאוד חשוב שלדעתי לא פותח עד עכשיו כמו שצריך, וזה באמת, אנחנו רואים לפעמים לצערנו נפילה של המטופלים בין הכסאות עם הרבה מאוד הידרדרות ואשפוזים חוזרים. אז זה נושא קריטי.

תודה רבה. אני רק חייב להגיד, בהמון סוגיות שאנחנו עסוקים בהן, case manager זה בעצם שהמדינה תדע לתת מענה רציף למישהו שיש לו איזו שהיא בעיה, לאו דווקא בנושא הזה. אני חושב שזה מעלה סוגיה קצת יותר מעמיקה האם לנו, עכשיו אני אומר את זה כנציג המדינה, אנחנו תמיד צריכים להיות אחראיים לזה שמי שבא לקבל ממני טיפול כמדינה, הרשויות צריכות לדעת לדבר ביניהן, כלומר השאלה האם נכון לייצר ליווי אישי על המון סוגיות שיש לנו, לאו דווקא בהקשר של בריאות הנפש, אני שם את זה כמשהו שהוא קצת מטא לדיון הזה, אבל אני חושב שזה חשוב לשאול את זה, כי זה תפקידה של המדינה, להיות בממשק.

כנראה זה מהותו של בריאות הנפש. אתה לא יכול להשליך את זה למישהו שהוא, אני לא מקנאה באף אחד, כל מחלה היא נוראית, אבל חולה סרטן יודע להתנהל לבד. הוא יודע שאם הרופא אומר לו 'לך למקום הזה', מה זה יודע? סליחה, גם בריאות הנפש יודעת, אבל הם כל כך חלשים, הם לא מסוגלים, ולכן אין ספק שצריך פה case manager וכן המדינה צריכה לקחת את זה.

לא, אני איתך. אנחנו מסכימים שהמדינה צריכה לקחת אחריות, להיפך, אמרתי שהמדינה צריכה לקחת אחריות. רק זה צריך להיות, הממשק צריך להיות הרבה יותר הדוק בדיוק כדי שזה לא יהיה על אחריות המטופל או המטופלת. חד משמעית.

נעבור לצד של נציגים של המרכז הישראלי להתמכרויות ואחרי זה נחזור לנציגי הממשלה.

אני - - -

סליחה, את צודקת. פספסתי.

קודם כל אני רופאה פסיכיאטרית, ואני יכולה להגיד לכם, עבדתי הרבה שנים גם במכבי, ניהלתי את תחום בריאות הנפש במחוז דרום, וגם בבית חולים פסיכיאטרי, המרכז לבריאות הנפש בבאר שבע. ואני יכולה להגיד לכם שתחום התחלואה, בכלל באופן כללי, התחלואה הפסיכיאטרית היום לא דומה למה שהיה לפני 20 ו-30 שנה. זה לא אותם מטופלים, זה השתנה דרמטית. אם אני מדברת עם מנהל מחלקה סגורה בבית חולים בבאר שבע הוא יידע להגיד לכם שאם פעם היו חולים עם סכיזופרניה, עם הפרעה בי-פולארית, עם דכאון, עם חרדה, היום יש חולים עם תחלואה כפולה, עם סמים. זו מגפה. מחלה מאוד מאוד קשה. גם הסמים שיש היום הם לא הסמים שהיו פעם, הם הרבה יותר פוטנטיים, הרבה יותר קשים, מאוד נגישים.

זאת אומרת אנחנו מדברים פה על שיקום זה מניעה שלישונית, זה אחרי שכבר בן אדם מכור, וזה איך אנחנו מפסיקים, ובעצם הדיון האמיתי והחשוב ביותר צריך להיות על מניעה ראשונית, איך אנחנו מונעים מהאנשים להתחיל להשתמש בסמים. זה הדבר הכי חשוב שצריך להתעסק איתו, אנחנו לא טובים במניעה באופן כללי, אבל מניעה של שימוש בסמים זה מניעה של מחלות נפש, וזה בעיני הדבר הראשון והכי חשוב שצריך לצאת מהדיון הזה. כי אחר כך לעשות את העבודה זה כבר באמת עבודה סיזיפית, מורכבת, והמוח של אותם אנשים משתנה. כאמא לילדים בני 20 ו-17 אני יכולה להגיד לכם שמיעוט הצעירים בגיל הזה לא משתמש בסמים. זה פשוט לא ייאמן. אני עושה הרצאות לכיתות בבתי ספר של הבנים שלי, והמסר שאני מעבירה להם זה לא 'אל תשתמשו בסמים' כי בכלל יתייחס אלי ברצינות אם אני אגיד לילדים האלה לא להשתמש בסמים. אני אומרת להם 'תשתמשו בתבונה, תשתמשו עם ידע, תדעו מה אתם לוקחים, תנסו לדחות כמה שיותר נטילה ראשונה והכי חשוב אל תגעו בנייס גאי'. אם שואלים את הילד שלי כשהוא היה בן 4, שאלו אותו מה אסור לקחת, הוא היה אומר 'אסור לקחת נייס גאי' כי זה באמת סם שעושה דברים נוראיים, הוא פשוט ברגע אחד משנה מבריאות לחולי. אז זה הדבר הראשון ואנחנו מדברים פה על סמים ואתגרי הצעירים בישראל, בעיני זה אתגר מס' 1.

אני קוטע אותך לשניה, אני מתנצל. אני ומיכל מחליפים לכמה דקות, אני חייב להיות רגע במקום אחר ולחזור. ככה זה פה. אז תקבלו טיפול ראוי יותר אפילו.

(היו"ר מיכל וולדיגר)

מיכל, קודם שדיברת על הקונפליקט בנושא לגליזציה שמצד אחד זה באמת טפול מדהים לאנשים עם פוסט טראומה ואני רואה אנשים שהקנביס שינה את חייהם באופן נפלא ומדהים, מחיים קשים ורעים לחיים מצוינים אבל אנחנו יודעים שזה לא כל מקבלי הרישיון של קנביס הם אלה והמון זולג לשוק ויכול לעשות נזקים מאוד משמעותיים. סליחה, זה לא הסקופ שלי וזה לא התחום שלי אבל אני חושבת שחייבים להתחיל משם. כי אני בעצם בסופו של דבר בתחום של השיקום שאנחנו מדברים על אנשים עם תחלואה כפולה שיש להם 40% נכות נפשית ושימוש בסמים, זו מחלה מאוד מאוד קשה שמאוד קשה לטפל בה, מאוד קשה לעזור לאנשים האלה ובאמת נדרש רצף מאוד משמעותי של טיפול גמילה ושיקום. ופה מאוד קשה לייצר את הרצף הזה.

אז אני יכולה לספר על מודל מדהים שיש באשדוד, שהמועצה המקומית של עירית אשדוד פתחה שם מקום שנקרא 'מאור', זה מקום שנותן מענה טיפולי נפלא, יש כזה, מענה טיפולי נפלא לאנשים שמשתמשים בסמים, גם הגמילה, גם שיקום תעסוקתי, גם את הטיפול הנפשי וגם את הטיפול של רופא של התמכרויות, ושם באמת שפתחנו לפני, שנפתח שם הוסטל בערך עם 30 אנשים במודל של קהילה תומכת, אפשר לתת מענה מצוין לאנשים בגמילה מסמים כי יש להם את כל רצף הטפול.

אבל נורית, את יודעת שההוסטל הזה והמרכז נפתח לפני כמה שנים?

המון.

וזהו, ומאז הוא ובראש העין. בשביל זה אני באה למשרד הבריאות ואומרת 'רגע, עשיתם פיילוט שנמשך כבר 20 שנה, שני מקומות וזהו'. את בעצמך אומרת, לצערנו הרב נכנסה אוכלוסייה גדולה לתוך הנושא של תחלואה כפולה, אבל מענים נשארו אותו דבר כמו לפני 30 שנה, אז יש כאן כשל רציני.

את צודקת במאה אחוז. אז קודם כל יש לנו כאן גם את 'אנוש' שיש להם עוד שני הוסטלים, כל אחד עם קפאסיטי של 15 אנשים, בצפת ובכפר סבא ויש לנו, גם לאנוש וגם לקידום יש כן גם דיורים מוגנים של 350 ושל 80 אנשים שנותנים מענה גם בקהילה לא כהוסטל אלא כמגורים עצמאיים בקהילה שאנחנו נותנים להם גם שירותי סמך בבית, בשביל לגבות את תהליך הגמילה.

יש לנו שתי מגבלות עיקריות בהרחבת השירותים האלה. אחת כמו שאמרנו זה רצף הטפול, כי שיקום לא יכול להתקיים בלי שנעשה לפני זה רצף הגמילה והטיפול ובמקביל השיקום. זאת אומרת זה לא יכול להיות לבד, זה לא מודל שיעבוד, בסופו של דבר יהיו לנו דירות מכורים וזה הדבר האחרון שאנחנו רוצים שיקרה.

ועדיין יש גם מרכז גמילה אחד ואשפוזית אחת בבאר שבע לתחלואה כפולה. כלומר, את מדברת איתי על רצף שצריך להיות, אבל מי אמון שיהיה רצף כזה?

אני יושבת כאן במסגרת השיקום, כמובן יש לנו, פאולה הסבירה את המגבלות של האגף באופן כללי בבניית מסגרות של טיפול ואני לא אענה על זה כי זה לא שלי. אני מדברת פה כרגע בכובע של השיקום. מה שכן, כבר בשנת 2013 וכמעט מדי שנה, אני עוד לא הייתי המנהלת אבל השיקום הגיש את הניסיון למכרז את כל הנושא של הדיור כולל דיור לאוכלוסיות מיוחדות, בין היתר אוכלוסיות של שימוש בסמים, של תחלואה כפולה, וכל פעם בגלל עתירות זה נעצר, אני ממש מקווה שבמהלך השנה-שנתיים הקרובות אנחנו נוכל למכרז את כל תחום הדיור כולל דיור של אוכלוסיות מיוחדות ושל תחלואה כפולה ולהקים הוסטלים, ביחד כמובן עם רצף, באזורים שבהם יהיה רצף, אנחנו עובדים כרגע עם מודל גם עם איל-סם, גם עם משרד הבריאות אנחנו בונים כרגע מודל של כל רצף הטיפול גמילה שיקום שהוא כמובן דרמטי, וכן, אני איתך לגמרי.

תודה. נעבור לדובר הבא. אני רק אגיד שכן אני מכירה, כמו שאמרתי בהתחלה אני כבר 15 שנה בתוך התחום הזה בחברה האזרחית, המכרזים נפלו, כלומר זה נפל בבג"צ בעתירות השונות כי משרד הבריאות תיקצב את זה בצורה מבישה. כלומר דווקא בגלל שמדובר, כמו שאת אמרת, אני מצטטת אותך, באוכלוסייה שזקוקה לטיפול מאוד רציני ומאוד מקצועי והוליסטי את צריכה אנשי מקצוע ולתמחר את זה במחיר כל כך נמוך ובלתי הגיוני, אז מראש אנחנו יודעים את התוצאה של המכרז שהוא ייפול ולא יצליח לעבור. אז אני באמת מקווה שהמכרזים האלה סוף סוף יעברו ונצליח באמת שיוקמו יותר מענים על הרצף. אז תודה.

המרכז הישראלי להתמכרויות ערה דואק.

אווי תספר. אני אגיד רק משפט אחד לפני שאווי תציין את הדברים היותר מקצועיים, שמבחינתנו תחלואה כפולה זה מונח שמתייחס לתחלואה שלפעמים היא תחלואה קלה יותר, דיכאון וחרדה, כאשר אנחנו מחפשים דיכאון וחרדה שבאים הרבה פעמים ביחד עם - - - אנחנו מדברים על הרבה מאוד אנשים, אנחנו לא מדברים רק על מקרי קצה, חלק גדול מהם - - - מאוד משמעותי וחשוב, אבל אנחנו מאמינים שיש בעיה קצת יותר רחבה.

תודה. אווי בבקשה. יש לנו היכרות מוקדמת ובהחלט אני שמחה שאת נמצאת פה איתנו היום.

אני בעצם רוצה להביע את הקול של השטח, הקול של המטופלים והמשפחות וקול של עובדי השטח. אני מתמודדת על בסיס יומי, אני עובדת במרכז הישראלי להתמכרויות וגם במחלקה לתחלואה כפולה, מרכז רפואי לב השרון.

אגב מודלים טיפוליים, כשאתם מדברים על מודלים טיפוליים ורצף טיפול הרי זה מדם לבי, זה מה שאני עושה כל הזמן. מי שעובד עם התמכרויות ועם מכורים יודע שאנשים, החבר'ה האלה והמשפחות הם בפירוק. הם באינטגרציה לא קיימת בכלל, וכשאותו אדם מפורק מהמשפחה, פוגשים שירותים בפרגמנטציה, זה כאוס טוטאלי ולא נותר להם מה לעשות אלא פשוט לחזור להשתמש ואז הם פונים אלינו לאנשי המקצוע, ומה קורה לאותו איש שטח שאמור להפנות מטופל למסגרות טיפול? הוא רואה שירותים מצוינים, יש קהילות מצוינות, יש הוסטלים מצוינים, יש אשפוזיות מצוינות, סל שיקום מסגרות אבל שום דבר לא עובד באינטגרציה. כך שאותו רכז טיפול צריך עכשיו להתחיל לתפור את הכל והמטופלים נופלים בתפרים.

אני יכולה להגיד שבלב השרון דווקא, באזור של לב השרון אנחנו כן התחלנו, הקמנו פורום לתחלואה כפולה, אבחנה כפולה, והתחלנו איזה שהוא מודל שהוא קצת אחר מתוך השטח. מטופל שמתחיל במחלקה לתחלואה כפולה במרכז של ד"ר אביבה, במצב אקוטי, יכול אחר כך להמשיך טיפול בסל שיקום אבל מי שאמור לתפור את כל זה זה אותו איש השטח, יכול במקביל להגיע למרפאה לטיפול בהתמכרויות, מרכז הישראלי להתמכרויות ולצורן, במקרה הצורך אם יש איזו שהיא מעידה או נפילה הוא חוזר לאותה מחלקה, במקביל יש לנו את השירות של סל השיקום. המודל הזה הוא אפשרי, מה שאני מבקשת זה שתמצאו דרך לתת כלים לאנשי השטח, כך שאיזה שהוא גוף שמכשיר ומווסת את כל הרצף הטיפולי.

תודה אווי. אנחנו נמשיך לפסיכיאטרים מומחים בתחלואה כפולה, לד"ר איתי בסר, יו"ר איל-סם.

תודה רבה מיכל, מה שאמרת קודם, כפסיכיאטר זה מאוד מאוד מרגש להוריד את הסטיגמה, להוריד את המסכות. אני דווקא אתייחס למה שאת אמרת אווי. נתחיל מזה. המודל הזה הוא מודל נכון. הבעיה היא שהוא נקודתי. הוא קיים במקום X, במקום Y, כל אחד לפי מידת ההשקעה שהוא נותן, כל אחד עם האנשים שהוא עובד איתם, ולכן מבחינתנו כרגע אין מענה, אין טיפול, אין רציפות טיפולית.

אני לא אחזור על כל הנרטיב של חוק טיפול ממלכתי, אנחנו יודעים שב-2015 נעשה פיצול. אנחנו קוראים לזה הפיצול כי באמת שירותי בריאות הנפש באחריות קופות החולים בעוד הטיפול בהתמכרויות הוא לא באחריות קופות החולים.

אני מדבר כרגע כאיש שטח בתפקיד אחר, אני מנהל מערך אמבולטורי בבית חולים פסיכיאטרי ואני רואה את הדברים. רק בשביל להמשיך, כי אולי לפעמים זה קצת קשה בבריאות הנפש להבין. ניקח את תחום הקרדיולוגיה למשל, בן אדם שסובל מהפרעה בקצב הלב ואי ספיקת לב מגיע לקרדיולוג שלו בקופת חולים, הקרדיולוג מטפל בהפרעת הקצב אבל אסור לו לטפל באי ספיקת הלב. באי ספיקת הלב הוא צריך לשלוח אותו לורדה או פופטיץ או אני לא יודע מה. אותו דבר קורה בתחלואה כפולה.

בואו רגע נרכז את הדיון, אנחנו לא מדברים על התמכרויות באופן כללי, הדיון הזה מדבר על תחלואה כפולה. זאת אומרת קיימת הפרעה נפשית ברקע ואת צודקת, גם דיכאון, חרדה וכן הלאה, גם פסיכופתולוגיות קשות יותר ובמקביל גם מחלת התמכרות. מחלת ההתמכרות וההפרעות הנפשיות יושבות באותם אזורים במוח. באותם אזורים במוח, אבל הגורמים המטפלים הם שונים. מכאן נובעת הבעיה הקשה שקיימת ברציפות הטיפול.

כשאנחנו אומרים רציפות טיפול, עוד פעם, בשביל להסביר לכולם מה זו רציפות טיפול, מהאשפוז האקוטי דרך טיפול יום, טיפולי יום או אשפוזי יום, דרך שירות מרפאתי ועד השיקום. כלומר אנחנו מדברים על רצף כזה שהוא הולך קדימה ואחורה. פאולה דיברה קודם על ה-case manager, זה הפנטזיה של כולנו, ברגע שיהיה case manager הוא יוכל לנוע בחופשיות מצד לצד. אבל זה לא קורה. אין לנו case managers.

מיכל דיברת קודם על זה שפסיכיאטרים נאלצים כאילו לשקר, למה? כי כשמופנים אליהם מטופלים ולמטופלים האלה יש בעיה בשימוש בחומרים, אז רופאי המשפחה יודעים שאסור להזכיר את מחלת ההתמכרות. למה? כי ברגע שהמטופל מגיע לפסיכיאטר לטיפול, פסיכיאטר שבמקרה גם עוסק בתחלואה כפולה, אסור לו לטפל. ואם הוא יטפל ויכתוב ברשומה הרפואית - - -

אסור לו לטפל מבחינה ביטוחית. לא מבחינה מקצועית.

מבחינה ביטוחית. בוודאי. אני אשלים את המשפט. מבחינה מקצועית כמובן שהוא מטפל. מבחינה ביטוחית, למה? כי אם הוא כותב ברשומה הרפואית שיש התייחסות להתמכרות במסגרת המינוי הטיפולי שניתן על ידי קופת החולים, קופות החולים מערערות על הטיפול הזה, ואנחנו מתמלאים בעוד ועוד ערעורים והעתיד לפנינו. כרגע סיימו עם הערעורים על האשפוזים, עוברים לערעורים על האמבולטורי ואנחנו נרגיש את זה.

איתי אני רוצה שניה להדגיש את זה. כלומר מה שקורה, שאותו מתמודד שבעצם יש על הכתפיים הרכות שלו שתי מחלות, לצורך העניין, אני לא אשת מקצוע אבל להגדרות שלך, שתי מחלות מאוד קשות שאחת זו התמכרות ואחת זו הפרעה נפשית על כל הרצף, הן שתי מחלות שמשחקות פינג-פונג אחת עם השנייה, כשהיא יורדת זו עולה וכשזו עולה היא יורדת, צריך מומחים שיטפלו בשתי המחלות גם יחד, ובפועל מה שקורה זה שאסור לכתוב בטפסים הרשמיים שיש לו גם את ההתמכרות כי הוא לא יקבל את הטפול הנכון, אז מעבר לזה שאסור לכתוב, גם כשהוא כבר מגיע לאיש טיפול שלא יודע על ההתמכרות, הוא גם עלול לתת לו טיפול לא נכון כי הוא יכול לתת לו לצורך העניין איזה כדור שלא נותנים, כלומר יש כאן כשל הרבה יותר רציני.

אין סוף לבעיות האלה, אני אתן עוד דוגמה רק בשביל להמחיש. מטופל המתמודד עם סכיזופרניה והפרעת שימוש בקוקאין, הוא מגיע לפסיכיאטר בקופת החולים, הפסיכיאטר בקופת החולים אמור לטפל בסכיזופרניה. א. די אוסרים עליו וב. הוא לא יודע לטפל בהפרעת השימוש בקוקאין. מצד שני, שתי הבעיות האלה יושבות באותו אזור מוחי. בסיכום הביקור שלו הוא כותב לו אי שם באחד הסעיפים האזוטריים למטה, נגיד סעיף 5 או 6, 'יפנה לקבלת מענה גמילה בשירותים ברווחה' או משהו כזה, הם אפילו לא יודעים להתנסח.

המטופל, שגם ככה מדובר באנשים מוחלשים, על אחת כמה וכמה בתחלואה כפולה, בחיים לא יעשה עם זה משהו. הוא לא יפנה עצמאית לקבלת המענה או לקבלת הטיפול, הוא לא יעשה את כל הבירוקרטיה הזאת. אם אנחנו עולים למעלה אנחנו מבינים שגם אין קשר בין הגורמים המטפלים. לכן מה שאמרת הוא מאוד מאוד נכון, לעתים באמת מקבלים לא רק את הטיפול הלא נכון אלא באמת את הטיפול ההפוך. את הטיפול השגוי.

אנחנו לא קפאנו על שמרינו ונורית נגעה בזה ממש בקצרה, אנחנו כרגע באיזו שהיא עבודת מטה, ואני לא יודע אם ד"ר טל ברגמן נמצאת בזום, אנחנו בעבודת מטה עם משרד הבריאות, כשמטרתנו להעביר את הטיפול קודם כל בתחלואה כפולה קלאסית לקופות החולים, אנחנו הוצאנו את הנתונים ופה באמת תודה רבה לד"ר פאולה רושקה והאנשים שלה, הוצאנו את הנתונים ועל בסיסם פירקנו בהתאם לפילוח קופות החולים השונות והאזורים השונים בארץ, מהו מספר היחידות שאנחנו צריכים לטיפול בתחלואה כפולה, מה הצוות שאנחנו צריכים, וכרגע אנחנו עומדים שם. העבודה עכשיו נמצאת במשרד הבריאות בשביל באמת לתת על זה בסופו של דבר כסף.

תודה ד"ר איתי. אני כן אגיד שבהחלט הגשתי הצעת חוק בעניין ואני מקווה שהיא תעלה ביום רביעי, הצעות חוק של עוד שתי חברות כנסת, עידית ושרן, אז אני ב החלט מקווה שזה יעבור. אני מברכת את השר שהקים את הצוות הזה ואני בטוחה שזה יביא תועלת ורק דברים טובים.

רק להדגיש שחשוב זה לא רק להעביר את זה לקופות כמו שאמרתי קודם, אלא להעביר את זה בצורה צבועה, כי אנחנו מכירים את הרפורמה בבריאות הנפש שהרעיון מאוד יפה על הנייר, אבל בעצם בפועל כספים עברו לקופות החולים. אני לא יודעת אם יש פה נציגי קופות החולים, אם הם ישנם נשמע אותם אחר כך. אבל כן עברו כספים לקופות החולים וככל שידוע לי 60% מופנים באמת לבריאות הנפש אבל 40% מופנים למקומות, צריך שזה יהיה באמת, לא רק להעביר אלא לעשות עבודה נכונה בהעברה. תודה איתי, אנחנו רוצים להתקדם הלאה.

אין בעיה, אני רק חייב לסיים, זה מסמך של ח"כ מוחמד בראכה מ-2014 עוד כשראינו את הרפורמה מגיעה, הוא העלה שלוש שאלות, ששימו לב, עד היום אנחנו לא ענינו עליהן. השאלות הן: 1. האם וכיצד נערכים משרד הבריאות וקופות החולים ליידע את החולים בתחלואה כפולה בדבר השינויים הצפויים עם יישום הרפורמה וההשלכות שיהיו להן על מתן השירותים. 2. האם וכיצד נערכים משרד הבריאות וקופות החולים ליצירת מנגנון שיוכל לסייע לחולים בתחלואה כפולה בעת הצורך, למצות זכויותיהם לקבלת טיפול. 3. מהו התקציב שיוקצה לתחום התחלואה הכפולה לאחר שתחום זה יופרד משירותי בריאות הנפש האחרים. זאת אומרת הוא כבר צפה את הפיצול, ואנחנו שבע שנים אחר כך ואין לנו תשובה לאף אחת מהשאלות.

תודה איתי. נעבור לנציגי המשפחות, לא שכחתי את קופות החולים. עו"ס חרות אהרונסון בבקשה. הצטרפה אלינו ח"כ אורלי לוי אבקסיס. אורלי תרצי לומר כמה מילים?

אם אפשר בקצרה.

בקצרה. בבקשה.

קודם כל אני רוצה לברך גם את היושבת בראש וגם את הוועדה על הנושא המאוד חשוב הזה. כשנכנסתי ומילאתי תפקיד של השרה לחיזוק ולקידום קהילתי עשינו פרויקט יוצא דופן, הצלחנו לקחת את הרעיון של התחלואה הכפולה ולעשות פרויקט מדהים עם בית החולים לב השרון, הקמנו מחלקה ייעודית לתחלואה כפולה ושם סוף סוף נשים יכלו להיכנס ולקבל את הטיפול הייעודי שלהן, הן עם הבעיות הנפשיות, הן עם ההתמכרויות, ובאמת לברך גם את בית החולים שעשה את הפיילוט הזה והוא באמת הצלחה מאוד גדולה, אבל הוא היה תוצאה בלתי מתקבלת על הדעת של שנים שמסתבר שהמערכת לא יודעת איך לטפל גם בזה וגם בזה. כאילו מדובר בשני דברים נפרדים. וכשאתה נותן מענה על האחד, אתה לעתים מפקיר את האחר ואז יש התפרצות מאוד גדולה.

לכן אני כל כך מברכת על הוועדה הזו, אנחנו עשינו מעשה בתקופה המאוד קצרה שהיינו, שמנו את הכסף, שמנו את ההשקעה שלנו ומצאנו את האנשים הנכונים לדבר. אני חושבת שצריך לקחת את הפיילוט הזה ולהפוך אותו בכל בית חולים שנמצא, למצוא את המחלקה הייעודית ולהפוך אותה לנגישה לאנשים. כל כך הרבה נשים היום נופלות בין הכסאות, כל כך הרבה נשים היום חוזרות להתמכרויות בגלל הבעיה הנפשית. זה כמו איזה מן מעגל כזה, אחד מאכיל את השני. אם לא נדע לטפל ולהבין שיש הרבה פעמים את הקשר הזה שאי אפשר לנתק אותו בתחלואה הכפולה אנחנו לא נדע לא רק לתת את המענים, אנחנו נאבד את אותן נשים וחלקן אימהות וחלקן ילדות, באמת אנשים שיש להם כל כך הרבה לתרום וכל כך הרבה בשביל מה לחיות, רק שלעתים בתוך כל הבלגן הזה, זה נבלע.

אז יישר כוח ואנחנו פה ואני מקווה מאוד שגם להרים על נס את הפרויקט הזה כי לא בכדי, ואת השותפים לו, וגם כדי לראות אותו כדוגמה למקומות אחרים שייקחו את זה כאב טיפוס.

תודה לחברת הכנסת. נעבור לחרות. הצטרפה אלינו אביבה אבל אנחנו נפנה אליך לאחר שנסיים עם חרות. אז חרות בבקשה.

(היו"ר רם שפע)

בוקר טוב. קוראים לי חרות אהרונסון, אני אם לשישה, עובדת סוציאלית ומטפלת משפחתית. אינני בת משפחה של מתמודד נפש אך חיי השתלבו בחייהם של משפחות בריאות הנפש ברגע בו בחור אותו חנכתי במסגרת השירות הלאומי חלה בתחלואה כפולה והחל לרדוף אותי ואת משפחתי.

כבר 16 שנים שהוא מאיים, מטריד, פורץ, מכה וחובל בנפש ובגוף. עברנו וספגנו עשרות אירועים אשר הפכו את חיינו לבלתי נסבלים. לפני שנה הוא הגיע לאירוע בת מצוה אצל הוריי, חמוש בסכין, תקף וכמעט רצח את אבי בן ה-74. חשבתי שאנחנו מקרה בודד ונדיר. בשנה האחרונה יצאתי למסע חיפוש אחר הגנה עבור משפחתי ותוך כדי מסע זה חברו אלי משפחות נוספות אשר מתמודדות עם סכנת חיים יום-יומית, רובן כתוצאה מבן משפחה הסובל מתחלואה כפולה. דרכן הכרתי את התופעה אשר אני קוראת לה 'מתמודדי נפש עם מסוכנות גבוהה ומתמשכת'.

מחקרים רבים מדברים על הגורמים אשר מעלים את רמת המסוכנות בקרב מתמודדי נפש, רובם המוחלט אינו מסוכן כלל. אך ישנו מיעוט אשר בשילוב עם גורמים מסוימים בין היתר שימוש בחומרים פסיכו-אקטיביים, רמת המסוכנות עולה באופן דרמטי.

מתברר כי לקבוצת מיעוט זו אין אפילו איזכור אשר מתייחס אליה באופן ספציפי בחוק הטיפול בחולי נפש. חשוב להדגיש כי במקרים בהם כתוצאה מהמחלה ישנה פגיעה קשה בשיקול הדעת ובשיפוט המציאות ומתפתחת מסוכנות, צו ההרחקה אינו יעיל. מתמודדים אלה מפרים אותו שוב ושוב והמשפחות נותרות חשופות ומאוימות.

שמעתי מהמשפחות שוב ושוב, 'הכתובת היא על הקיר, הוא עוד ירצח והכי עצוב שהפכנו לשקופים במדינה. איש לא שומע את קולנו'. דיברתי עם הורים אשר בנם מכה אותם על בסיס יום-יומי. דיברתי עם משפחות שבנם החולה זורע פחד, שובר ומשחית ריהוט ואף גרוע מכך, גורם לשברים ופציעות חוזרות ונשנות להוריו. היו הורים שנסו על נפשם ועזבו את ביתם בשל חשש לחייהם. אם היה מדובר בקטין מאוים הרשויות היו נעמדות על רגליהן האחוריות ועושות כל שביכולתן למנוע את הפגיעה המתמשכת. אם היה מדובר בעבריין מין שמנסה לפגוע ולחלל את גופה של נערה מסכנה שוב ושוב ושוב במשך שנים רבות, כל ארגוני הצדק והנשים, כל הרשויות היו מתקוממות ונזעקות להציל את הבחורה המאוימת.

במקרים שלנו מדובר על הורים מבוגרים, על משפחות שלמות החיות בצל טרור יום יומי אשר נובע מכשל בסיסי בטיפול בתופעה זו, והרשויות שותקות. בשם החופש והחירות יש מי שזכאי לבחור לסרב לטיפול ושיקום למרות מסוכנותו, ויש שנאלצים להסתגר, להיפגע ולהתמודד עם סכנת חיים.

בתקופת הקורונה למדנו מקרוב שכאשר המדינה מודעת לסכנת חיים קונקרטית ולפגיעה אפשרית בביטחונו ובבריאותו של הציבור יש פתרונות, חלקם אפילו פוגעים בפרטיות ובחופש התנועה של כולנו. התבצעו מעקבים טכנולוגיים על מיקומנו ואף הוצאו תקנות לשעת חירום לאיזוק אלקטרוני של השבים מחו"ל. מדוע? כי שלומו ובטחונו של הציבור חשובים. אנחנו מדינה אשר מקדשת את החיים ולפעמים כאשר ערך החיים מאוים ישנם ערכים אחרים אשר צריכים להצטמצם.

כל זה במדינת ישראל. אך במדינה האחרת, מדינת בריאות הנפש, יש מי שחוטף, מאוים, בורח, נפצע בכל יום והרשויות נאלמות ונעלמות. פגשתי משפחות שסיפורן פילח את ליבי, כאלה שבנם פיתח מסוכנות מתמשכת מהסוג שכיום אין לו מענה. חלק מהם פצעו את עצמם עד כדי נכות קשה וחלקם שמו קץ לחייהם, ברגע שהבינו כי החלו לפגוע פיזית ביקרים להם מכל. המשפחות שאלו אותי בדמעות 'איפה טעינו בדרך' ואני עונה להם 'אתם עשיתם כל שיכולתם, המצב כיום הוא ניסיון שאי אפשר לעמוד בו ללא סיוע ושיקום צמודים מצד הרשויות. לא הוכשרתם להיות פסיכיאטרים, לא מינו אתכם להיות סוהרים חמושים, אף אחד לא משלם לכם משכורות נוספות כדי לשמור על בן המשפחה ומפניו, המשימות המקצועיות מונעות מכם להיות פשוט הורים, פשוט אחים' ואני שואלת, ההורים האלה שמחפשים את טובת ילדיהם ודואגים לשלומם ושלומנו, מי האבא והאמא שדואגים להם?

במשפחתי כמו במשפחות נוספות ברגע שהמתמודד יוצא מאשפוז ילדים מתקשים להירדם מחשש שאולי הוא יבוא הלילה ויש כאלה שמפתחים תסמיני מצוקה קשים ונזקקים לטיפול. אנו זקוקים לסיוע שלכם נבחרי הציבור, לקדם טיפול ושיקום מתאימים. כאלה שעשויים לשקם מעגלים רבים של המתמודדים, של המשפחות ושל כולנו, כחברה מתוקנת, רגישה ומוסרית יותר, חברה שמתמודדת עם כל חלקיה. אני מודה לכם על היוזמה של הכנס.

תודה רבה על השיתוף האישי. אנחנו גם שוחחנו בינינו, אני יודע שגם שוחחת עם ח"כ מיכל וולדיגר. אני חושב, ואנחנו תיכף נשמע גם מעוד גורמי מקצוע, אני חושב שאת מציפה סוגיה שאין לה מענה כרגע וגם אם היא בגדר קבוצת מיעוט כפי שתיארת אותה, רמת המסוכנות כנראה מאוד גבוהה והיא מחייבת אותנו לתת לזה מענה והוא גם צריך להיות מיידי.

רם אתה לא היית, אני רק הדגשתי שאנחנו במשרד, אני באמת אמרתי את זה במשפט קצר אבל אנחנו הבנו וזיהינו את זה ובמשרד עשינו באמת אחד הפיילוטים החשובים, עשינו את המרפאה לתחלואה כפולה, לנשים שמתמודדות גם עם בעיות נפשיות רגשיות, וגם עם התמכרות לסמים. זה באמת, אני חושבת, אחד המענים היחידים שיש הלכה למעשה שנותן כמובן את השירותים ואת הכלים גם להתמודדות הרגשית וגם את ה- - -

וזה נשאר במעבר למשרד?

נשאר. קבענו את זה. אתה לא יודע כמה דברים מהירים עשיתי, אמנם לא דיווחנו על זה, אבל נמצאים בלב השרון, יש מחלקה לתחלואה כפולה, את הכסף נתנו, המחלקה קמה, אפילו הסרנו את הלוט, מדהים. אני חושבת שצריך לקחת את זה ולהפוך את זה לפרויקט ארצי שבו אנחנו נדע לתת את המענים הללו לא רק לנשים. אנחנו שמנו את הדגש בנשים כי נשים היו האוכלוסייה היותר רגישה מתוך הדבר הזה ועם הפחות מענים, ודווקא בגלל הרגישות הזו.

לכן כשאני שומעת את הדברים ובאמת לבי יוצא אליכם, אנחנו פה נותנים פתרון לא רק לאותם מתמודדים אלא גם למי שמרגיש בסביבה ובקהילה את הלחץ ואת ההפקרות של אותם אנשים שאחר כך מובילים לסכנה של השכנים שלהם.

מהבחינה הזאת אני חושבת שיש צורך אמיתי בפיתוח של מענים ייעודיים שמתאימים, שבאמת אנחנו נדע גם איך הקהילה אחר כך מקבלת אותם כי אין רצף, אחר כך הם מגיעים לקהילה ואין לך רצף טיפולי, אין לך את הביקורת, אין לך את הבדיקה איפה זה קורה ומה קורה, ואני חושבת שיש תפקיד מאוד גדול לוועדה הזאת.

דגש חשוב. תודה שהזכרת את זה.

אני לא רוצה לגנוב את זמנם של הרבה שממתינים וכותבים לי 'מה קורה איתנו', אבל אני כן אתייחס למה שחרות אמרה, כשהיא התחילה, ואני מכירה את חרות ואת הסיפור שלה, והתכווצה לי הבטן כי אנחנו ביום של מודעות ויום של הסרת הסטיגמות ולכאורה מהדברים של חרות עולה הרושם שזה רק מגביר את הסטיגמה, של אלימות, של אנשים הכי חריגים.

חשוב לי לציין את זה שהמצב של אותו בחור ושוב, אני לא אשת מקצוע אבל כן מכירה מקרים רבים דומים כאלה ואחרים, המצב של אותו בחור, הוא הגיע לאן שהוא הגיע בגלל היעדר טיפול. כלומר אם היה לנו טיפול מוקדם, טיפול ושיקום לא היינו מגיעים למצב הזה. הבחור הזה, הטרגדיה היא כפולה ומכופלת. כלומר, גם הוא פוגע בחרות ובמשפחה שלה, הוא פוגע גם במשפחות עצמן שעוד לא הגענו לדבר על בני המשפחה ולדעתי אנחנו נמצאים עכשיו בשלב הזה שאתה מזמין אותם לדבר, שבני המשפחה באמת עושים מעל ומעבר, ופוגע בו עצמו, כשהוא יכול היה להיות היום במקום של אדם נורמטיבי שמתנהל, וכשלא נותנים לו את הטיפול בזמן והוא נופל בין הכסאות ולא בהתמכרות ולא בצורה ההוליסטית והאינטגרטיבית, אז זו בדיוק התוצאה. לכן אנחנו פה כדי לעשות את השינוי הרוחבי.

אני מסכים עם כל מילה. באמת. דווקא נלך רגע לאזור של משרד המשפטים כדי לראות באמת את המענה שהמדינה נותנת גם למקרים כאלה ובכלל. נמצא איתנו עו"ד דניאל רז, הממונה הארצי בתחום אשפוז כפוי. בבקשה.

קודם כל תודה רבה, אני מייצג פה את הסיוע המשפטי ולא את עמדת משרד המשפטים. אנחנו עובדי משרד המשפטים אבל אנחנו מייצגים בעצם אנשים שהם מתמודדי נפש ברחבי הארץ. אני קודם כל מברך כמובן על היום הזה החשוב, על הוועדה הזו החשובה, אני חושב שהנושא הזה הוא נושא קריטי וחשוב.

אנחנו בסיוע המשפטי במשרד המשפטים מייצגים את מרבית מתמודדי הנפש שמאושפזים היום ב-15 בתי חולים פסיכיאטריים ומחלקות. אנחנו בעצם מייצגים 13,000 הליכים משפטיים מדי שנה. כלומר, 13,000 הליכים דיוניים בוועדות פסיכיאטריות ו-400 ערעורים בבתי משפט של אנשים שבעצם חרותם נשללה מכל מיני סיבות.

נושא התחלואה הכפולה עולה בצורה משמעותית בשנים האחרונות, צריך להגיד, בפועל אדם שמאושפז בכפיה ויש לו בעיית סמים קשה לצורך העניין, מאושפז קודם כל בבית חולים פסיכיאטרי על מנת שיטופל בנושא הפסיכוטי, בין אם זה בהסכמה ובין אם זה בכפייה. בפסיכוזה שיש לו. לצד זה, יש לו גם בעיית התמכרות קשה שיכולה להיות מטופלת רק אם הוא מסכים לכך. צריך להגיד את זה, אם הוא מסכים לכך, ולאחר אישפוזו בבית החולים.

אז נכון שיש היום, ואמרה את זה ח"כ אורלי לוי אבקסיס, יש היום באמת מחלקות בלב השרון ומחלקות נוספות שמשרד הבריאות הקים שהן מטפלות בתחלואה כפולה, אבל עדיין לצערי הרב ברוב בתי החולים הפסיכיאטריים במדינת ישראל אין לנו את המענה הטיפולי שיכולים לתת לאנשים שנמצאים דווקא באזור הכפייה או באזור ההסכמה, שיוכלו לקבל את הטיפול שהם צריכים, גם בנושא של גמילה מסמים. ואז מה קורה? הקונספט הוא כזה שהם חוזרים לקהילה ואז אנחנו תלויים בעצם ברצונם אם כן הם רוצים לעבור את הגמילה או לא רוצים לעבור את הגמילה, במקום לנצל את הזמן שהם כבר היו באשפוז בבית חולים פסיכיאטרי כדי בעצם לטפל גם בזה וגם בזה.

אני מתחבר לחלוטין עם מה שאמר ד"ר איתי קודם, שאין היום גורם אחד שמטפל בכל הדברים. זה מתחיל בזה בין קופות החולים כמובן לבין בית החולים הפסיכיאטרי, זאת אומרת בין משרד הבריאות לבין קופת החולים. זה גם תלוי בין משרד הבריאות למשרד הרווחה. אנשים נופלים בין הכסאות. גם כשאנשים באים אלינו ומבקשים את הטיפול הזה אנחנו נתקלים לפעמים בבעיות.

בשנים האחרונות לצערי הרב, ובמיוחד בתקופת הקורונה נסגרו יותר ויותר מוסדות לתחלואה כפולה, צריך להגיד את זה. וכך נפגעו לא מעט אנשים שלא יכלו לקבל טיפול טוב בקהילה.

נסגרו כי מה קרה?

בחלק מהמקרים היו פחות מקומות איפה שיכולים, זאת אומרת היה צורך גם בתקופת הקורונה למשל, אז לא היה מענה שיכולים לתת לאנשים בקהילה. אנשים שרוצים לטפל בעצמם בקהילה לא יכלו לקבל את המענה, בחלק מהמקרים זה המרחק שהיה גדול בין המקום שנמצא אותו אדם לבין המקום שבו הוא יכול לקבל את הטיפול, והם מצאו את עצמם מאושפזים בלית ברירה בכפייה שוב, בבית חולים פסיכיאטרי. בעצם חירותם נשללה. במקום שקיבלו את הטיפול בקהילה, בעצם החמיר מצבם והם הגיעו לבית חולים פסיכיאטרי.

מה שאנחנו שמנו לב, בוועדות הפסיכיאטריות שאנחנו מייצגים, אני כבר מתעסק בתחום הזה אולי משנת 2002. אם בוועדה פסיכיאטרית של עשרה אנשים היה לנו מקרה אחד של אדם עם סמים ועם בעיה נפשית, תחלואה כפולה, היום בין שליש למחצית האנשים שעולים לוועדות הפסיכיאטריות יש גם בצד זה בעיית סמים. זאת אומרת יש לנו בעיה של תחלואה כפולה. זאת אומרת הצפי הוא שהצרכים הם הרבה הרבה יותר גבוהים ממה שהיום המערכת יכולה לתת. אין ספק שמשרד הבריאות עושה מאמצים כדי להתמודד עם זה, אבל הוא בעצמו אומר את זה וגם קראתי את הדו"ח המצוין של מחלקת המחקר של הכנסת, עולה באופן ברור שיש בעיה בתקשור בין שני המשרדים, בין משרד הבריאות לבין משרד הרווחה, יש בעיה גם בין קופות החולים שכמובן חלק מהמידע מגיע אליהם ולא כל המידע.

אנחנו התבשרנו לאחרונה שמשרד הבריאות העלה את התקציב המוקצה לבריאות הנפש בצורה משמעותית, אנחנו מברכים על כך, אם כי עדיין יש צורך לדעתנו להשקיע יותר בנושא הזה. אנחנו מברכים ובוודאי שקיימת חשיבות גדולה בעינינו ליתן מענה לכל אותם אנשים שמתמודדים עם תחלואה כפולה כיעד אסטרטגי של משרד הבריאות. חד משמעית. זה נושא שצריך להיות בראש סדר העדיפויות מאותם תקציבים שמגיעים. לא נכנסתי כרגע לחלוקה בתוך בריאות הנפש, למה הדברים יהיו צריכים, אבל זה יצטרך לקבל מענה.

אין ספק שגיל האנשים שמתמודדים עם בעיה זו של תחלואה כפולה הוא צעיר וצעיר מאוד, ומכאן שהטיפול שיינתן, אם יינתן בצורה, הוא יהיה אפקטיבי הרבה יותר ככל שהבן אדם צעיר יותר.

דבר נוסף שאני רוצה להתייחס אליו הוא שככל שהטיפול יהיה טוב יותר והוליסטי יותר, ההתנגדות, וצריך להגיד את זה, תהיה מופחתת. אנחנו שמנו לב שככל שהתנאים של בתי החולים או של המרכזים או של קופות החולים טובים יותר אז מן הסתם ההתנגדות של האדם לקבל את הטיפול היא הרבה יותר פחותה. אבל אם המחלקות הפסיכיאטריות שנמצאות היום במצב מאוד מאוד קשה, והתייחסתי לזה בוועדת הבריאות, שהמצב באמת בלתי נסבל בעינינו, ברור שהרצון של בן אדם להתאשפז במערכת הזו הוא נמוך יותר. ואנחנו הרי בסופו של דבר צריכים לעודד אנשים לקבל את הטיפול הרפואי. אז ככל שיהיו יותר מקומות שבזמן שאני מאושפז יהיה לי את כל המענה באותו מקום, או שאני מגיע למרפאה בקופת החולים, או שאני מגיע לבית החולים, אני פחות אטה להתנגד. זה עובדתי. אין פה חוכמות. ולכן צורך לדעתי חיוני שהמענה יהיה מענה כולל.

דיברו על case manager, המילה case manager חוזרת תמיד, גם בפסיקות של בתי המשפט אגב בנושא של אשפוז כפוי. אומר את זה השופט ציון קאפח במפורש שצריך case manager שיידע לתכלל את הדברים האלה, זה גם שופט ספציפי שבאמת נותן מענה ורואה את כל התמונה הכוללת, ייאמר לזכותו, אבל זה לא צריך להיות בפתרון של בית משפט. זה צריך להיות פתרון שהמערכת נותנת וזאת החשיבות בעינינו הגדולה, במיוחד לכל אותם אנשים שאנחנו מייצגים.

תודה רבה. יכול להיות שהתייחסת לזה ופספסתי אבל דיברת על כ-13,000 מקרים ו-400 ערעורים.

נכון.

מה המגמה חמש שנים, עשר שנים אחורה ביחס למספרים?

התייחסתי לזה בוועדת הבריאות. הייתה לנו עליה משמעותית בתקופה האחרונה, התייחסתי אפילו שבין סוף תקופת הקורונה, הגל השלישי, הייתה לנו קפיצה בין אפילו כשאנחנו בדקנו מאי יוני ויולי, הייתה עליה של 25%-30% בחלק מהמקומות, אנחנו היום עומדים על מצב מאוד מאוד קשה, בתקופת הקורונה זה עלה ב-10% בערך פלוס מינוס, מספר המקרים. כשאני אומר 13,000 הליכים הכוונה הליכים זה לאו דווקא מספר תיקים יותר גדול, אלא אורך, זאת אומרת שאנשים נשארים במערכת הפסיכיאטרית יותר זמן. למה הם נשארים? חלקם בגלל שאין מענה בקהילה כרגע, בגלל שיש סגר, בגלל שיש הגבלות, וכמובן זה מציף את זה החוצה. גם שנגמר הסגר או נגמרו ההגבלות אותם אנשים שהיו בתוך הבית ופתאום יוצאים החוצה, יש פרץ, עליה, וגם בוועדת הבריאות התייחסנו לזה, וגם כאן, שזה בהחלט סימן מדאיג בעינינו כי הרעיון הוא, ואני מברך באמת, משרד הבריאות עושה את המאמצים, להעביר את הכל לבתים המאזנים, להעביר את כל האנשים האלה לטיפול מיטיב יותר, לטיפול טוב יותר, וזאת המגמה שצריכה להיות. להוריד את ה- - - של המערכת, ולהפוך אותה למערכת שהיא ראויה.

תודה רבה לך. דברים חשובים. נעבור למשרד הרווחה. חנה אמסלם, מפקחת ארצית לטיפול בהתמכרויות.

שבי אהרון.

בסדר גמור. נפנה לשבי אהרון.

צהרים טובים. אני רוצה דבר ראשון לתת איזו שהיא הקדמה ולהבהיר מה בעיקרו של דבר טיבה של העבודה של משרד הרווחה עם אוכלוסייה בתחלואה כפולה. לעתים ישנה איזו שהיא אי בהירות מה עושה כל אחד מהמשרדים, אז לציין בהקשר הזה שלמרות שהמעטפת שמשרד הבריאות על ענפיו השונים נותן לנושא של תחלואה כפולה, למשרד הרווחה בכל הנושאים שקשורים בטיפול בהתמכרויות, יש יעד מאוד ספציפי, וזו הסוגייה הפסיכו-סוציאלית. על החלק הזה בקרב אוכלוסייה בתחלואה כפולה, בקרב מכורים, המשרד אמון במובן הזה ולכן כל מיני ורסיות של שינויים, העברות, תוספות, יש כל מיני הצעות חוק, צריך לזכור שזוהי איזו שהיא ליבה שבעיקרו של דבר גם בהרשאת חוק הרישוי משרד הרווחה אמור לעשות בהקשר הזה.

אם זה מובן, אז צריך לזכור שלמשרד יש פרק משמעותי בתוך האוכלוסייה הזאת והוא גם המערכת הגדולה בישראל לטיפול בהתמכרויות בהקשר הזה אנחנו עובדים עם 12,000 מטופלים במסגרות קהילתיות חוץ-ביתיות וגם בתוך המסגרות הללו יש את האוכלוסייה של תחלואה כפולה.

אם אני אתייחס לנתונים, ואז כאילו לאתגרים בהקשר הזה, אני אציין כך שבגדול נכון להיום מטופלים במערכת המשרד כ-1,598 מטופלים בתחלואה כפולה ועוד 1,450 באבחנה פסיכיאטרית. היכן הם מטופלים? הם מטופלים גם ביחידות אמבולטוריות בהקשר הזה והן במערכות החוץ-ביתיות הייעודיות לעניין הזה בהקשר שלנו, כשצריך לציין, אכן אנחנו נמצאים באיזה שהוא תהליך של ניסיון לתת מוקד של מענה לאוכלוסיה בתחלואה כפולה ביחידות להתמכרויות שיהיה משהו ייעודי וייחודי, כיום מירב האוכלוסייה שתיארתי כאן נמצאת יחד עם אנשים מכורים אחרים במובן הזה, ומקבלת מענים פסיכו-סוציאליים.

לגבי החלק של החוץ-ביתי והוא מוכר בהקשר הזה, משרד הרווחה והוא לבדו מתקצב את שתי המסגרות המרכזיות לטיפול באוכלוסייה בתחלואה כפולה במובן הזה, ונתייחס לאוכלוסיה נוספת שהיא עם קשיים נפשיים, אז מסגרת שילוב, כפר אילנות 66 מטופלים, קריית שלמה 41 מטופלים, ויש לנו אוכלוסייה צעירה עם קשיים נפשיים והתמכרות, אני מתאר לעצמי שעמרי יציג את זה עוד מעט, שבעיקרו של דבר מקבלת מענה בכפר איזון.

אלה המערכות בעיקרו של דבר שנותנות את המענה. הדגשים שצריך לזכור היכן משרד הרווחה נמצא אל מול האוכלוסייה הזאת שהיא רחבה וגדולה במובן הזה, הוא נמצא סביב החלק הזה, החלק הסוציאלי, החלק הפסיכו-סוציאלי והוא היחידי במידה מסוימת שאמון על העניין הזה.

לא מעט מהאוכלוסייה בתחלואה כפולה שלא נמצאת בתוך המספרים שציינתי או המסגרות, מקבלת שירות מאגפי הרווחה, ממשרד הרווחה בצד האחר שלו.

יש לי שאלה אליך ברשותך. תראה, לגבי הפנימיות הפוסט-אשפוזיות, פה אנחנו מדברים על נערים שנמצאים בעצם בבעיה נפשית מאובחנת. לצערי הרב אנחנו מגלים מגמה שבה לוקחים מהתקנים לפוסט-אשפוזי והופכים את זה לאשפוזי רגיל כדי לחסוך בעלויות. הרבה מאוד מכל אותן מסגרות פונים גם אלי ואני בטוחה שלא רק אלי, אלא לחברי כנסת נוספים, בטענה שכדי לחסוך בתקן, כי תקן של פוסט-אשפוזי זאת אומרת זה שניה אחת לפני אשפוז, ואם לא יהיה להם את המענה הזה הם יגיעו לאשפוז והדרך משם אנחנו יודעים, בעיקר כאשר אין את המענים של התחלואה הכפולה בחלק מהמקרים, ואני שואלת שאלה נורא פשוטה. אנחנו הבוקר קראנו באחת הכתבות על נער שנמצא באשפוז, אני חושבת שזה קרן נויבך, באשפוז כפוי במחלקה פסיכיאטרית למרות שהוא כבר טופל והוא לא מתאים לשם, רק בגלל שלא נמצא לו מקום בפנימייה פוסט אשפוזית.

האם אתם מודעים למחסור בתקנים הפוסט אשפוזיים שלכם, למה יש הסטה של תקנים לפנימייה בתנאים הרגילים כביכול, ואיך אמורים להתמודד עם זה אותם אנשים שמפעילים את המסגרות האלה ואומרים לי 'אני צריך לבחור, כי התרופות האלה הן לא בסל, אני לא מתוקצב עליהן, העלות, אני צריך לקחת מאחרים ולתת.

ברור. השאלה ברורה.

פה באמת השאלה איך אתם מטפלים בעניין הזה של הנערים האלה עם הבעיות הנפשיות, שאנחנו יודעים שבהיעדר טיפול מצבם רק יתדרדר.

אז אני רוצה להשיב כך, זה לא בתחום האחריות הספציפי שנוגע לתחלואה כפולה בהקשר הזה, זו סוגיה מורכבת ואני חושב שצריך שתינתן תשובה, יש באמת איזה שהוא סיפור, אני אומר את זה מרחוק, לא כמשהו שאני אחראי עליו, אבל הסוגייה הזאת של היעדר תקנים מספקים היא סוגיה רחבה וגם המשרד מנסה להתמודד איתה. אני חושב שבשביל שנהיה פיירים מבחינת התשובה אני אבקש שתינתן איזו שהיא התייחסות של מי שאמון על העניין הזה בשביל שנדייק את התשובה.

בסדר גמור. בכל מקרה אני מבקש שתתמצת את דבריך כי גם אני רוצה לשאול אותך שאלה וגם הזמן שלנו קצת קצר ויש עוד דוברים.

אני אשלים בהקשר הזה ואני אציין שמבחינת האתגרים לגבי אוכלוסייה בתחלואה כפולה שנמצאת במערכת הרווחה, אנחנו מדברים על ניסיון לפיתוח מסגרות אמבולטוריות ייעודיות לאוכלוסיה הזאת, שוב כמובן עם איזה שהוא רצף עבודה עם משרד הבריאות והרחבה של ההועדות של המסגרות הקיימות כיום שהזכרתי אותן קודם לכן מכיוון שיש לא מעט שמתדפקים בשער בהקשרים האלה של טיפול באוכלוסייה בתחלואה כפולה במובן הזה, ויש גם כמובן את הסוגייה של צעירים עם קשיים נפשיים בהקשר הזה שמצויים היום בכפר איזון, ומצויים גם במקומות אחרים.

אז בגדול, במובן הזה אני רוצה להזכיר שמקומו של משרד הרווחה הוא ברור ויש לו מיקוד מאוד ספציפי לגבי איך ועם מי מקבלים טפול בהקשר הזה.

תודה רבה. בסופו של דבר יושבים פה הרבה מאוד אנשי מקצוע, באמת רוב האנשים או חלק גדול מהאנשים שעסוקים בכל אתגרי התחלואה הכפולה ונראה לי די ברור לכולנו שאחד הממשקים הכי מאתגרים זה הממשק שבין משרד הרווחה למשרד הבריאות, מכל מיני סיבות. בסופו של דבר אני רוצה לשמוע ממך מה כרגע לדעתך מונע או מה אנחנו יכולים לעשות כדי ליצור מצב שבו אותם אנשים שסובלים מתחלואה כפולה יקבלו מענה טוב יותר, בסופו של דבר, אחרי כל הדברים שאנחנו שומעים פה. מבחינתך, אתה בסוף הנציג של המשרד.

מה שאני רוצה לומר כך, שכבר לפני כשלוש שנים נבנה נוהל שיתוף פעולה בין מערך השיקום במשרד הבריאות והשירות לטיפול בהתמכרויות אצלנו בעניין הזה, והצפי של עבודה רציפה על פי הנוהל הזה, נוהל שלקח את הזמן במובן הזה, זה לא מכוון למחלקה להתמכרויות - - -

לפני שלוש שנים נכתב נוהל או שהוא מיושם?

נכתב נוהל ומאז עובדים על פיו בהקשר הזה, כאשר באמת הרצון היה להסדיר את דרכי העבודה בין המטות בין השטח בהקשר הזה, שלא יהיה מצב שבו יש אוכלוסייה שנופלת בין הכיסאות. בסך הכל לפי התבנית של מה שאנחנו מקבלים יש עבודה על פי הנוהל הזה בהקשרים האלה גם במסגרות הקהילתיות וגם במסגרות החוץ ביתיות בניסיון שבאמת - - -

אבל אתה מבין שיש איזה שהוא פער אם יש נוהל שנכתב לפני שלוש שנים ואתה מתייחס לזה שעובדים על פיו, אבל בתחושה של כל מי שדיבר פה לדעתי, ולא הייתי פה כמה דקות אבל אני מניח שגם אז, זה לא עובד טוב. אז או שצריך לעדכן את הנוהל או שאנחנו מפספסים משהו.

אז אני אומר לך בהקשר הזה, הנוהל כשלעצמו הוא נוהל טוב.

אם אתה יכול להתייחס בשתי מילים לנוהל עצמו. מה השניים-שלושה עקרונות המרכזיים? כי הרצף הוא הדבר שכולנו עסוקים בו ומוטרדים ממנו.

אז אני רוצה להשיב ולומר, תראה, הנושא של תחלואה כפולה, וכולנו נסכים, הוא נושא מורכב מאוד. ישנן אוכלוסיות שבעיקרו של דבר משתפות פעולה, יש אוכלוסיות שפחות משתפות פעולה, יש בני משפחה שלא נמצאים, זאת אומרת על הרצף הזה, היכולת של המערכת במידה מסוימת לכפות, אנחנו שירות שעובד אך ורק על פי רצונו של המטופל לקבל את הטפול וכך גם במשרד הבריאות לגבי רוב האוכלוסייה, הניסיון בעצם לעבוד עם אוכלוסייה שנופלת בין הכיסאות יכול להיות לא קל במובן הזה. ולא הכל תלוי רק במערכת העובדים הסוציאליים או במערכת הבריאות. הניסיון להביא למצב שבו יש מענה מיידי במקום המותאם, זה חלק ממשהו שאני חושב שישתפר.

התחושה שזה לא עד הסוף עובד היא תחושה נכונה, ואני לא בטוח שהפתרון שלה הוא רק בהסדרת נהלים או תיאומים אלא גם באיזו שהיא יכולת להיות עם היד על הדופק ספציפית לגבי אוכלוסייה, כי בסופו של עניין ההחלטה האם מטופל יקבל טיפול, יישאר בטיפול, ינשור, יעבור לכאן, יעבור לשם, היא קשורה גם לאדם עצמו, גם למה שמסביב ואנחנו כל הזמן צריכים לצמצם את הפער הזה.

בסך הכל ההסדרה הזאת עשתה איזו שהיא עבודה לדעתי די טובה, התחושה היא תחושה, תמיד אנחנו נימצא באיזה שהוא מקום - - -

כן זהו, בדיוק רציתי להגיד. לא מדובר בתחושה של אנשי מקצוע, מדובר באנשים שפוגשים יום-יום את המקרים.

אני מוכרחה להגיד שהמטופלים לא משתפים פעולה, 'נגיע לשם, נטפל בזה' - - -

נאמרה פה הערה מהצד אבל בסופו של דבר אני מסכים שהאתגר הוא לא אם יש הסכמה או אין הסכמה אלא בסופו של דבר הרוב מאנשי המקצוע שאני שוחחתי איתם בשבועות האחרונים מדברים על העובדה שאין רצף. כולם דיברו פה על ה-case manager ונראה לי שאם זאת התולדה של מה שצריך לקרות זה אומר שהמצב לא מספיק טוב. אני לא אומר את זה חלילה כלפיך אישית אלא באופן כללי כלפי המשרדים.

אני רוצה שנעשה קפיצה לשמוע עוד התמודדות אישית. בבקשה דורון אלחנני. תציג את עצמך לפרוטוקול.

צהרים טובים שמי דורון אלחנני אני הורה מתמודד כבר 13, 14 שנה, כאשר רק עכשיו בשעה טובה, הבת שלי בת 36, היא נמצאת באיזה שהיא מסגרת שיקומית, אחרי תהליך של 12 שנה להניע אותה בכלל לרצות לעבור את התהליך. כמובן בתחלואה כפולה.

אני פה הגעתי לא בשביל לקטר, לא בשביל לבכות, אני אבכה אבל לא זאת הנקודה, לנסות וקצת להגיד את הפרספקטיבה ואת התובנות שלנו, במיוחד כשלא מדובר בכסף. יש פה המון דברים שבקונספציה הם לדעתי לא רלוונטיים, אנכרוניסטיים וחייבים בכלל לשנות סדרי עולם.

אני רוצה לומר לדניאל יקירי, להתחיל בציטוט ממכתב שחרור מבית חולים אברבנאל, כשאני אומר מראש, הבעיה היא לא אברבנאל, הבעיה היא הסיוע המשפטי והוועדות הרפואיות. אני אוכל להשאיר את זה אחר כך לפרוטוקול. מחקתי את השם.

בשעה 22:32 התכנסה ועדה לדון בערעור של הבת שלנו.22:30 בלילה. כאשר בית החולים ומנהלת המחלקה רינה שלמן אומרים 'הבחורה במצב פסיכוטי חמור, לא ניתן לשחרר אותה' ואז הם כותבים בפרוטוקול 'בת 35, רווקה ללא ילדים', רווקה זה לא מדויק, היא נפרדה בעקבות האירועים, 'כעת חסרת דיור'. אני מדלג להחלטה. 'משוחררת לביתה'. חסרת דיור משוחררת לביתה. הזוי. ב-23:00 בלילה. 'להמשיך מעקב וטיפול פסיכיאטרי בקהילה לפי אזור מגוריה' כשהיא חסרת דיור. 'שוחררה מאשפוזה הנוכחי בניגוד להמלצות המחלקה'. כאשר ב-23:00 בלילה, הטלפון מופקד, כל הפרטים שלה מופקדים, יוצאת מהשער לרחוב, לא יכולה לטלפן אפילו למישהו, בקיצור, היא ישנה בלילה למרגלות השער של אברבנאל. זאת אומרת אפילו לא היה להם, 'אוקיי, את משוחררת אבל מחר בבוקר'.

מותר לשחרר בלי שמישהו יאסוף? בעיקר כשיש סימני שאלה לגבי - - -

מותר לשחרר אם אין אינדיקציה לאשפוז כפוי על פי הוראות החוק, ויושבים שם שני פסיכיאטרים, גם נגיד. זו ועדה מקצועית.

אני רוצה להתייחס למה שאתה אומר כבת משפחה. אני כל כך מזדהה עם מה שהוא אומר, אבל אנחנו כמדינה ליברלית מדברים על חירות האדם וכולי, אבל יודעים יפה מאוד להגביל את החירות כשזה מתאים. לשים מסכות, תו ירוק, תו צהוב, לא משנה מה. אבל כשמדובר בבריאות הנפש פתאום מסתכלים על החופש שלהם כשזה דבר שהוא בערך העליון אבל שוכחים שמי שלוקח את החופש, מי שלוקח את החירות זה לא האשפוז, זה לא הטיפול, אלא זאת המחלה. כלומר צריך לטפל במחלה הזאת ואז לשחרר. וכמובן לערב את המשפחה.

בעבר דיברו על משפחה סכיזופרנית שהאמא הסכיזופרנית היא זאת שדואגת להעביר את המחלה לילדים. את ה- - - ברוב המקרים היא זאת שמטפלת נון-סטופ, היא נמצאת עם המטופל לאורך כל השנים ובעצם לא סופרים אותה. משחררים בלי ששומעים את דעתה, בניגוד לדעתה, מחזירים אותה הביתה כשהמשפחה לא יכולה לטפל, כלומר זו בעיה כל כך מוכרת, אני לגמרי איתך.

אני רוצה להמשיך את הנקודה הזאת. אנחנו - - - של הבת שלנו שאנחנו משפחה מאוד תומכת, מגויסת, גם שני האחים הבוגרים שלה, לאורך כל הדרך, אבל אפילו אנחנו עם כל היכולות וכולי, רק לאחרונה התוודענו בכלל למושג הזה שנקרא תחלואה כפולה. כלומר, אתה משחרר אותה מבית החולים, היא הייתה מאושפזת ארבע פעמים, האשפוז הראשון ב-2010. עוד פעם, ערערה, ערערה, ערערה, בסוף שוחררה, איך אומרים, עלתה להם על העצבים, במצב פסיכוטי, לא קיבלנו שום הנחיה שום דבר ולא זו בלבד, אלא היא צריכה עכשיו לפנות לביטוח הלאומי לבקש נכות על מנת להיות זכאית לסל שיקום.

הבחורה מפורקת, הדימוי העצמי, אין, היא גם לא מתפקדת. אמנם היא במרכאות סוג של מאוזנת התנהגותית אבל היא לא מאוזנת מנטלית, ושולחים אותה 'לכי לוועדה לביטוח לאומי ואחר כך תעשי מכרז מי את רוצה שיעזור לך בסל שיקום, אנוש, וכולי'. אין לה שום יכולת. ולנו אין שום מידע, לא קיבלנו, לא יודעים ובכלל לא מבינים, שהשלב הראשון זה בכלל גמילה. מה, אז שלחו לה כל מיני סטודנטיות ושתי עובדות סוציאליות שילמדו אותה סדר היום.

בגלל שאמרת דברים כל כך משמעותיים, אני אשמח לשמוע את התגובה או התייחסות לזה כדי להבין איך דבר כזה קורה, כי אני מניח שכולנו שומעים את הבעיה.

רק אני מבקש ארבעה משפטים. הוזכר פה עמרי פריש. אחרי שסוף סוף היא הסכימה ללכת לתהליך, הלכה לכפר איזון. עמרי אמר 'מתאימה לנו ואנחנו מתאימים לה' אבל משרד הבריאות התנגד. 'לא'. ד"ר טל ברגמן הודיעה שזה לא מקובל, כי בי-פולאריות לא רלוונטית לכפר איזון. למה? כי אנחנו רוצים אנשים שאחר כך מתפקדים בשגרה נורמלית. היא מתפקדת בשגרה נורמלית, עד שהיא נכנסת למצב לא נורמלי. כמוני, אני גם, עברתי בעקבות האירועים האלה התקף לב. אני בדיוק כמוה. אני מתפקד עד אותו רגע שיש לי איזה שהוא - - - אז היא לא התקבלה לכפר איזון בגלל וטו של משרד הבריאות.

עכשיו הדבר האחרון, אני חושב שצריך להקים איזה שהוא גוף מולטי דיסציפלינרי שלא יתעסק בוועדות אד-הוק כמו של כנסת או כרגע, זה פנטסטי, זה נהדר, שיכלול מחוקקים ומנהלי בתי חולים ומנהלי בתי חולים לשעבר ונציגי קופות חולים, ומשפחות מתמודדים על מנת באמת להקים מתווה לרפורמה יסודית, כי למעשה, ומשפט אחרון, התחלתי בוועדה רפואית, לא יכול להיות שאדם נמצא שבועיים בבית חולים, הרופאים מכירים אותו, נותנים אבחון ואז בעשר דקות יושבים שני פסיכיאטרים ועושים אובר-רולינג על דעה שאנשים שמכירים את הפציינט יום יום, שעה-שעה. איך הם יכולים בעשר דקות, ודרך אגב, החבר'ה האלה שמאוד אינטליגנטיים, מסוגלים להופיע בוועדות בצורה בלתי רגילה, קוהרנטיות לא רלוונטית. מגישים מציאות יפהפייה, לא קשורה לעניין אבל מאוד מרשימה את הפסיכיאטרים. לכן גם העניין הזה של ועדות שאני מבין מאיפה זה בא, צריך לשנות את הקונטקסט ושהדיפולט יהיה החלטת המחלקה ובודקים אם המחלקה לא משתמשת לצרכים לא רלוונטיים בהמשך אשפוז, אבל לא יכול להיות שבעשר דקות הופעה עם דניאל רז ישחררו את הבן אדם.

ברור. תודה לך. אני שמח מאוד שהתעקשת על זכות הדיבור. בבקשה דניאל רז.

אני אתייחס בקצרה, אני רק רוצה לומר - - -

הוא עמד מולי בבית משפט.

נכון. אני רק רוצה לומר, חשוב לומר - - -

לפני כן, אני אומר, תתייחס למקרה הספציפי אבל אני אשמח להתייחסות רחבה לתופעה.

אני רוצה דווקא לא למקרה הספציפי, כי אני מכבד דווקא את ה- - -

עוד יותר.

אני אגיד באופן כללי. נקודת הראייה, ואני אמרתי את זה בדברים קודם, נקודת הראייה, הרי ההליך המשפטי נועד בעצם למנוע שלילת חירות של בן אדם והפסיקה היא מאוד ברורה. במקרה קיצון, אם הוא מסוכן לעצמו ולאחרים, יש מקום לאשפז בכפיה. יושבת ועדה פסיכיאטרית שמורכבת משני פסיכיאטרים בכירים ומקבלת את ההחלטה שלה כן או לא. ולכן, אם היא מגיעה למסקנה, בין אם היא צודקת או לא, שצריך לשחרר את אותו אדם או מי שזה לא יהיה כי הוא כבר לא מסוכן לעצמו ולאחרים, לפי הערכה רפואית, ואני מזכיר, יש שם שני פסיכיאטרים שיושבים ויו"ר, ואחרי זה יש גם בית משפט שיושב עליהם, אז כמובן יש לזה משמעות.

אני גם רוצה לומר, ופה אני מתייחס למה שח"כ מיכל וולדיגר דיברה, אני מבין את המחלה המדוברת, אני פחות מתחבר לקונספט של המחלה המדוברת. אני מתחבר לקונספט שיש אדם שמתמודד עם המחלה, יש לו את הרצונות שלו ואנחנו מתמודדים איתו כי זה חלק מהנושא של זכויות אדם, למרות מוגבלותו. יש לו זכויות.

יכול להיות, אני לא נכנס פה למקרה, אבל מה שכן מלמד ממה שהאדון הנכבד אמר פה, שבהחלט, ופה אני מסכים, אם היו מקומות לתחלואה כפולה ולטיפול בקהילה אנחנו לא היינו שם ולא היינו צריכים להגיע למצב שבתי המשפט לפעמים בחלק מהמקומות כמו בחיפה, מגדילים עכשיו את המקרים שבהם ניתן להגדיר מהי מחלת נפש ולהכניס בתוכו עוד סל נוסף. כי מה לעשות? בן אדם שהוא מתמודד נפש ואין לו מקום מגורים או שהוא דר רחוב, זו לא סיבה לאשפז אדם ולשלול את חירותו.

כן אבל אתה מסכים איתי, ואני לא נכנס למקרה הספציפי, אבל אני כן לוקח כדוגמה, אני פה מספיק זמן כדי להבין שאם בתוך דו"ח כזה יש סתירה כל כך מובהקת, גם כשלא אמורים להשתחרר וגם כשאין בית ובכל זאת משחררים, זה אומר שככל הנראה יש איזה שהם גורמים אחרים שמביאים לכך. לחצים, מחסור במקומות אחרים, מחסור במקום באותו מקום, אני לא יודע מה, אבל בוודאות אם מישהו כתב את זה, הרי אנשים אינטליגנטים, ראו שהם סותרים את עצמם בהחלטה.

ממה שהספקתי רק לעיין מי שכתב את זה, זה בית החולים עצמו. אין לנו פה את החלטת הוועדה - - -

זו הוועדה.

אבל זאת החלטת הוועדה.

הוועדה עצמה. אבל הוועדה עצמה, אם ההחלטה היא לא נכונה, בכוונה אני אומר את זה, אני לא נכנס כי אני לא רוצה להיכנס עכשיו לפרטים ואני גם לא חושב שזה נכון שנכנס לזה, כי יש המון המון דברים שאני חושש שגם פרטיותה של אותה גברת אני לא אחשוף פה ואני לא חושב שאני צריך לעשות את זה, אני רק אומר באופן כללי, אם הוועדה השתכנעה וזאת ההחלטה שלה, שגם אם אין לה מקום מגורים לצורך העניין זאת לא סיבה לאשפז אדם בכפייה ולשלול את חירותו, אני מכבד את החלטת הוועדה כי היא ביססה את זה לא על בסיס מה שהיא חושבת אלא על בסיס פסיקה שקיימת בבית המשפט. ועם כל הכבוד, העובדה שלבן אדם אין לו מסגרת והוא ברחוב, זו לא סיבה לאשפז.

אבל השתמשת במונח 'השתכנעה'. הוועדה עצמה כתבה שהיא לא אמורה להשתחרר, לפחות ממה שנכתב.

אבל רק בגלל שאין לה מקום מגורים? צריך להוכיח שהיא מסוכנת לעצמה ולאחרים. זה שלילת חירות.

אני רוצה להגיד שדניאל עוזר לנו ולמתמודדים ולבני משפחות בלי סוף. שיהיה ברור. אני גם לא חשוב שאתה הבעיה, מאחר וכן, אני מסכימה שיש פסיקות רבות של בית משפט, כי זה הלך הרוח שהחירות היא מעל לכל. אני חושבת שכן יש אנשי מקצוע שקבעו שהיא צריכה להישאר, כי היה כאן איזה ספק. אומרים שיש סכנה, תצרף לזה, תצרף לזה, את זה שאין לה לאן לחזור והיא דיירת רחוב, אין ספק שזו מסוכנות. כלומר אם היה פסיכולוג אחד שאומר - - -

אבל שני הפסיכיאטרים חשבו אחרת, זה מה שאני אומר.

אז משחררים בבוקר.

זה לא המקרה שלה, לצערי הרב זה מקרה רחב, אני מנהלת קבוצה של הורים למתמודדי תחלואה כפולה, אתה שומע את זה לאורך כל, יש שם 250 משפחות, אתה שומע את זה כל הזמן. כלומר יש רופאים של בית חולים שאומרים 'הוא צריך להישאר בבית החולים כי הם מסוכנים לעצמם ולאחרים', נכון, יש גם פסיכולוגים שמחליטים אחרת, אוקיי. יש כאן ויכוח. ואז מצטרפים לזה עוד נתונים, כמו 'אין לה לאן לחזור, הרחוב מסוכן לה'. אני יכולה להחליט שאני רוצה לגור ברחוב, בסדר? אבל היא כרגע, יש רופאים שאומרים.

לכן לדעתי יש כאן איזה עיוות מסוים ביותר היצמדות להגדרות של חירות וחופש, אני מאוד מאוד בעד מתמודדים, אני חושבת שמתמודדים - - -

אבל מיכל, מאשפזים אותם כי אין טיפול בקהילה.

לא לא.

אנחנו יודעים שיש את העניין הזה, אני אגיד לך, לפתח מענים נוספים.

בסדר, אבל אותו אבא - - -

אבל מה שאת אומרת זה לא להקשיב למטופלים האלה כי הם לא רלוונטיים עכשיו ודעתם לא חשובה.

בואו רק נשמור על ה-, טוב שהרוחות התלהטו, אבל בכל זאת.

אנחנו צריכים להגיד שבגלל היעדר מענים אנחנו מחליטים לאשפז אותם.

אורלי, כולנו פה מסכימים שצריך מענים.

צריך גם להקשיב לחולים.

בוודאי שצריך להקשיב להם. אני הראשונה שאומרת שצריך להקשיב להם. עדיין אני אומרת, במצב הנתון היום שאין מספיק מענה בקהילה, אני לא רוצה שעל הגב שלהם את תעשי את המאבק הזה. צריך לנהל מאבק, אני קוראת פה לכל חברי הכנסת, לעשות מאבק שיהיו מענים בקהילה.

יש לי תכנית שכבר הגשתי למשרד הבריאות. שיסתכלו עליה.

אבל בינתיים הילדה שלו וילדים רבים סובלים.

אבל הם גם סובלים בבית החולים.

ברור שזאת השאלה המשמעותית.

- - הפסיכיאטר המחוזי, המיון בבית חולים, בבית החולים באותו יום, ראו שהיא במצב פסיכוטי אנוש, לא סתם. היא לא הייתה - - - אחרי יומיים שחררו אותה. על מה אתם מדברים?

רק עוד עניין אחד. לצערי הרב בחלק מכפרי האיזון שזה יכול להיות פתרון להרבה מאוד מהאוכלוסייה הזו, לפחות אלה שנמצאים, אתה יודע, במקום שהוא יחסית בוא נגיד היותר קל, יש מגבלת גיל, ומגבלת הגיל הזו בעיני היא לא שוויונית, היא לא רציונלית, בטח ובטח כשאנחנו מדברים על זה שאסור להפלות לא מבחינת גיל, לא מין, דת וכדומה, יש מגבלת גיל ברוב כפרי האיזון. נמצא איתנו כאן עמרי פריש, הרבה פעמים הוא רוצה להוסיף כאלה שמתאימים אבל בגלל הגיל יש את המחסור הזה, אנחנו צריכים לפתח מענים נוספים לגילאים לא רק כאלה שחוזרים מהודו. כדאי לשמוע את עמרי פריש אני חושבת, מכפר האיזון, כדי שהוא יגיד לך מה חלק מהבעיות.

אני רוצה לשמוע את עמרי פריש אבל אני אגיד שני דברים. ראשית אנחנו אמורים לסיים את הדיון וב-12:00 נפתח פה דיון חדש. אני אסתדר בלי הפסקה אבל בכל זאת אני רוצה לכבד את צוות הוועדה, צריך להתארגן, להחליף, יש פה פרוצדורות.

אני אסכם לאחר שאתן לעוד מישהו אחד להיות אחרון הדוברים. נתחיל בבקשה בגדי רוזנטל. בבקשה ממש בשתי דקות קצרות.

שלום לכולם. באמת הרבה הערכה על היום הזה. אני קודם כל אבא לשני ילדים מתמודדים, אני יו"ר עמותה שנקראת עמותת משפחות בריאות הנפש, עמותת משפחות קיימת כבר שש שנים, אנחנו בערך עכשיו 1,500 משפחות, וגדלים כל הזמן.

אנחנו מקיימים בנושא תחלואה כפולה צוות משותף של העמותה שלנו ושל ארגון משפחות נפגעות תחלואה כפולה, ושל אנוש, ושל קידום פרויקטים. מערכת משולבת, צוות חשיבה. הצוות הזה עוסק בשניים-שלושה דברים. הדבר הראשון, אנחנו מרחיבים מאוד את פרויקט האדם היחיד של מיכל וולדיגר, של משפחה מסייעת למשפחה, יש מערכת בעניין הזה, ביחוד תמיכה במשפחות שמתחילות, כך שזה האירוע הראשון שלהם. דבר שני שאנחנו עושים, במקביל, מעבר לתמיכה, אנחנו מנסים ללמוד מה קורה בתחום אסטרטגיית התחלואה הכפולה במדינות אחרות וזה דבר שיש לו ערך גדול.

אני רוצה להגיד מה למדנו מהלימוד של התהליך באנגליה. לאנגלים יש שתי סיסמאות, שני משפטי מוטו בתחום התחלואה הכפולה. סיסמה אחת היא מיין-סטרימית, להסתכל על התחלואה הכפולה כאילו זה הדבר הנפוץ.

חלק מהשגרה.

לא, הם לא יוצאים מן הכלל.

כשהם אומרים מתמודדי נפש, הם אומרים, זה עם תחלואה כפולה. למה? כי הם עשו סקר, ואני חושב שחלק ממה שהוועדה צריכה לעשות זה להמליץ קודם כל לעשות סקר, לדעת את הכמות, הם ראו ש-80% ממתמודדי הנפש הם משתמשי יתר בסמים ו-70%-80% ממשתמשי היתר בסמים הם מתמודדי נפש. ולכן הם אומרים, מבחינתנו טיפול בבריאות הנפש זה טיפול בתחלואה כפולה, ורק מה שלא, זה היוצא מן הכלל.

עקרון שני שלהם נקרא no wrong door. אין דלת לא נכונה. לא חשוב איפה אתה מגיע, נטפל בך. בניגוד למציאות הישראלית שכל אחד - - -

כן. נשמע קצת הפוך פה.

אתם יודעים מה זה המילה לובי. 'לא בי'. זה עקרון שני שלהם.

משפט סיכום בבקשה. אין ברירה.

בגלל העקרון הזה, בגלל הנושא הזה, הם איחדו ב-2012, העבירו את כל הטיפול בתחלואה הכפולה למשרד הבריאות, ובעקבות זה גם איחדו את כל הרווחה אצלם, מתאמי הטיפול, זה חלק אינטגרלי מהתהליך.

מילה אחרונה או שתיים. אחד – הנושא של housing first. דובר פה הרבה על הרצף הטיפולי, העקרון שלמדנו בהרבה מדינות, שקודם כל צריך להתחיל מחסרי הדיור. זו נקודת המוצא. אפשר להגיד שאם ישראל תישאר במצב שמבחינת בריאות הנפש היא כמו עולם שלישי שרק 5% מההוצאה הציבורית לבריאות הולכת לבריאות הנפש, הרבה דברים אי אפשר יהיה להזיז. וגם מערכת המוטיבציות והתמריצים של קופות החולים הם גם בעיה מאוד קשה.

לצערי הרב מ-2005 חוק בריאות ממלכתי החריג את בריאות הנפש ואת בריאות השיניים ועד היום אנחנו מנסים לטפל בתוצאות.

אז לא אמרתי פה דברים, אבל גם בזה נראה לי שאנחנו עתידים לטפל, אפילו בקרוב.

שיהיה להם בהצלחה.

תודה רבה. אני יודע שאתן שותפות ואפילו שותפות מובילות. הרבה פעמים אחרי הדיון אתה שמח על הדיון אבל אתה מרגיש מתוסכל שלמרות שאנחנו כבר פה שעה ו-45 דקות, אנחנו רק נגענו בראשיתם של הדברים ואני בטוח גם שכל אחד שעלה לדבר תמצת או תמצתה את שני המשפטים הכי חשובים אבל יש עוד דברים קריטיים.

אז קודם כל ברור שחייב להיות לזה דיון המשך, שבדיון ההמשך גם נשמע עוד סיפורים כי אני חושב שהם מלמדים הכי טוב מה המציאות בשטח וגם זה יאפשר לנו אל מול המשרדים לאמת את המציאות כי תמיד מה לעשות, היא קצת יותר מורכבת מאיך שהיא מתוארת, ואז אולי גם נוכל להציע מענים. מישהו פה אמר בשלב מסוים, דורון אתה דיברת על זה נדמה לי, על זה שצריך להקים ועדה. בסוף התפקיד של חברי הכנסת, של משרדי הממשלה, זה לדעת לתכלל, אמורים לעשות את זה, לתכלל את כל הגורמים הרלוונטיים כדי לתת מענה. זה לא צריך להיות עוד משהו שעושים, זה התפקיד שלנו פה, להביא את הגורמים, למפות את מי קריטי שיטפל בנושא, ואז לדאוג שיטפלו. בין אם זה בחקיקה ראשית או דרך עבודה בתוך המשרד. אני רק אומר, לשם צריך ללכת, ככה זה אמור לעבוד.

באמת באמת נפתחו פה אין-ספור דיונים, נפתחו פה המון המון סוגיות, אנחנו נעשה לזה דיון המשך. אני שוב מודה לח"כ וולדיגר על היוזמה, אני מודה גם לח"כ אורלי לוי שמדיון לדיון הופכת להיות שותפה מאוד משמעותית פה. אם אני צריך להצביע על שתי נקודות ספציפיות שעלו, אבל הן כמובן ממש חלק מים הרבה יותר גדול, 1. זה היחס של משרדי הממשלה, או היעדר היכולת כרגע של המענה המדינתי לרצף ולצורך להתממשק אחד עם השני כדי שאותם מטופלים לא יקרו להם אותם מקרים שבסוף דורון סיפר עליהם פה, ומיכל אמרה כמה זה כנראה נפוץ בצורה הרבה יותר רחבה. ההתייחסות המשפטית לכפיה היא נורא מורכבת פה, הרי לשחרר מישהו שנמצא בכזו התמודדות, אני לא בטוח שזה המעשה הנכון שאנחנו עושים, שולחים אותו לרחוב, אני בטוח שגם אתה לא חושב ככה, אז נראה לי שהסוגייה הזאת צריכה לקבל מענים קצת יותר טובים וזה מה שאנחנו ננסה לעשות פה גם בפעמים הבאות.

אני נועל את הדיון מכיוון שאנחנו תיכף פותחים דיון חדש. תודה רבה לכל מי שהגיע, מוערך מאוד, ותודה למי שבזום ולא קיבל את זכות הדיבור.



הישיבה ננעלה בשעה 11:50.