פרוטוקול של ישיבת ועדה

הכנסת העשרים-וארבע

הכנסת



63
ועדת הבריאות
05/10/2021


מושב שני



פרוטוקול מס' 7
מישיבת ועדת הבריאות
יום שלישי, כ"ט בתשרי התשפ"ב (05 באוקטובר 2021), שעה 11:45

פרק ב' (התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים) מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנות התקציב 2021 ו-2022), התשפ"א-2021 (מ/1443)

חברי הוועדה: עידית סילמן – היו"ר
אלינה ברדץ' יאלוב
אחמד טיבי
אלון טל
טטיאנה מזרסקי

ניר אורבך
ינון אזולאי
ישראל אייכלר
אוריאל בוסו
מאזן גנאים
מיכל וולדיגר
אימאן ח'טיב
אורי מקלב
מיכל רוזין

חיים הופרט - סמנכ"ל תכנון, תקצוב ותמחור בפועל, משרד הבריאות

ידידיה שרלו - מנהל תחום כלכלה ובקרה במוסדות אשפוז, משרד הבריאות

נריה שטאובר - מנהלת תחום תמחור, משרד הבריאות

מוריה מליחי - סגנית מנהל האגף לפיקוח על קופ"ח, משרד הבריאות

נעם קושניר - כלכלן, משרד הבריאות

ינון גוטגליק - עו"ד, הלשכה המשפטית, משרד האוצר

רועי רייכר - רכז בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר

ערן הכהן - סמנכ"ל כלכלה, חטיבת בתי החולים הממשלתיים

מור שטרן - מנהלת תחום תמחור, חטיבת בתי החולים הממשלתיים

יורם וייס - מנכ"ל, בית חולים הדסה

יובל אדר - סמנכ"ל כספים, בית חולים הדסה

רועי כפיר - מנהל תחום כלכלה והסכמים, בית חולים הדסה

פרופ' עופר מרין - מנכ"ל, המרכז הרפואי שערי צדק

ויקי דיין לוי - סמנכ"ל כספים, המרכז הרפואי שערי צדק

רועי בן משה - מנהל מחלקת מידע ותקציב מחלקתי, המרכז הרפואי שערי צדק

רו"ח נעה פרסטר - סמנכ"ל כספים, המרכז הרפואי שיבא

לי גת - ממונה על קשרי ממשל, המרכז הרפואי שיבא

הראל שרעבי - ראש חטיבת כספים ורכש, קופת חולים לאומית

רו"ח איתי קלטניק - מנהל הרגולציה, קופת חולים מאוחדת

תמר קליבנסקי - מנהלת תחום בתי חולים, מכבי שירותי בריאות

שלי לוי - ראש צוות, מרכז המחקר והמידע של הכנסת

יעקב שטרן - יועץ ליו"ר הוועדה

חנן סטרשנוב - יועץ ליו"ר הוועדה

מירב מאיר - שדלנית (משרד במבי צור), מייצגת את נשות הדסה ואת ארגון רופאי המדינה

ד"ר ענבר צוקר - סגנית ראש חטיבת רפואה, משרד הבריאות

זהבה רומנו - מנהלת המחלקה לשירותים רפואיים, משרד הבריאות

ד"ר ליאור ברק - אגף הפיקוח על קופות חולים, משרד הבריאות

שי סומך - מנהל מחלקה, מח' ייעוץ וחקיקה, משרד המשפטים

שחר מדינא - מנהלת תחום, חטיבת בתי החולים הממשלתיים

יורם פרדינרו - מנהל אגף כלכלה, בית חולים הדסה

אורן לוי - משנה למנכ"ל, בית חולים הדסה

אילן סופר - סמנכ"ל כספים ומנכ"ל התאגיד, בית החולים איכילוב

ד"ר אסנת לבציון-קורח - מנהלת המרכז הרפואי שמיר, בית חולים אסף הרופא

ד"ר אוהד הוכמן - מנכ"ל בית חולים בני ציון

ד"ר ארז און - מנהל המרכז הרפואי, בית חולים פוריה

ד"ר מיקי הלברטל - מנהל ביה"ח רמב"ם ויו"ר פורום מנהלי בתי חולים הממשלתיים

שלמה פשקוס - סמנכ"ל כספים, בית חולים רמב"ם

פרופ' יחזקאל (חזי) לוי - מנהל בית חולים ברזילי באשקלון

ענת אנגל - מנהלת המרכז הרפואי וולפסון, בית חולים וולפסון

צחי נוריאל - סמנכ"ל קרן המחקרים, בית החולים שיבא

פרופ' אבישי אליס - יו"ר האיגוד הישראלי לרפואה פנימית

רו"ח וסים דביני - סמנכ"ל בית החולים הסקוטי בנצרת

עמיחי גלרנטר - מנהל כלכלה, בית חולים לניאדו

נעם ברגר - ראש תחום מחירים והתחשבנות, שירותי בריאות כללית

ישי אוריאל נאמן - ראש אגף תקציבים, שירותי בריאות כללית

רקפת לוי - ראש אגף חשבונאות ומימון, שירותי בריאות כללית

נטע יונה - מנהלת אגף, קופת חולים לאומית

הלל כהן - מנהל מחלקה, קופת חולים לאומית

אילה בן דהן - ראש אגף בקרה ורכש, קופת חולים מאוחדת

עו"ד גלעד לין - יועץ משפטי, קופת חולים מאוחדת

מוריס דורפמן - סמנכ"ל וראש חטיבת כספים, מכבי שירותי בריאות

נעה בן שבת

ענת כהן שמואל

אירית שלהבת



פרק ב' (התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים) מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנות התקציב 2021 ו-2022), התשפ"א-2021, מ/1443

שלום לכולם, צוהריים טובים. אני שמחה לפתוח את הדיון. אנחנו מתנצלים על העיכוב. הגעתי מן הכנס על זכויות החולה: 25 שנים, חצי יובל לחוק זכויות החולה. חוק זכויות החולה, ביחד עם חוק ביטוח בריאות ממלכתי, מביאים את העוצמה ואת החוסן של מערכת הבריאות בישראל ואנחנו גאים בהם מאוד. היה כנס מרגש מאוד, עם בכירי עולם הבריאות. משם הגעתי היישר לכאן.

היום יום שלישי, כ"ט בתשרי התשפ"ב, 5 באוקטובר 2021. אני מתכבדת לפתוח את ישיבת ועדת הבריאות בנושא חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנות התקציב 2021 ו-2022), התשפ"א-2021, פרק ב': התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים, מה שנקרא "חוק הקאפ". ברוכים הבאים חברי הכנסת, חברי הוועדה וחברים שהם עדיין לא בוועדה וייתכן ועתידים להיות. אנחנו שמחים לארח אתכם פה היום בדיון ראשון מתוך סדרת דיונים על חוק הקאפ.

באופן אישי אני יכולה להגיד שאני גאה מאוד בזה שהדיון בנושאים האלה נערך בתוך ועדת הבריאות. כידוע לכם, ועדת הבריאות הייתה נר לרגליי בהקמת הקואליציה הזאת ובהקמת הממשלה הנוכחית. אני שמחה שהצלחנו להגיע ליעד הזה. המקום הזה ישמש במה מכובדת לעולם הבריאות, למטפלים, למטופלים, לכוחות העזר, לכוחות הניקיון, לכל מי שנותן חסד וחמלה במערכת הזאת.

אנחנו נכנסים לסדרת דיונים חשובה על ההתחשבנות בין בתי החולים לקופות החולים, שלמעשה משפיעה על כל אזרחי המדינה שמקבלים שירות ממערכת הבריאות.

ההתחשבנות היא מרכיב מרכזי וקריטי ליציבותה ולהתנהלותה התקינה והשוטפת של המערכת. אנחנו בוועדה נוודא כי הרגולציה הכלכלית על מערך האשפוז תביא לכך, מחד, שאכן יגיע תקצוב הולם למערכת, דבר שיוביל ליציבות ולאיתנות פיננסית של גופי הבריאות על מנת שיוכלו לתת שירותים איכותיים לציבור, ומאידך, תגביר את השקיפות, השוויוניות ואת הבקרה עליהם ותגביר בכך את המקצועיות והיעילות על פעילותם.

אנחנו, וגם אני באופן אישי מודעת לרגישויות ולכאבי הבטן כביכול של חלק מבתי החולים וקופות החולים לגבי סעיפים שונים וספציפיים בהצעת החוק. אנחנו ניתן מקום לכולם ונשמע את כולם, את ההשגות, את ההצעות, את הבקשות. גם נציג את הדברים הטובים שיש בתוך מערכת הבריאות בישראל, בגאווה גדולה.

זו הישיבה הראשונה, שבה נתמקד בעיקר בהיכרות ובלימוד של כולנו עם מנגנוני מערך האשפוז כפי שנקבעו בהצעת החוק וכפי שיציגו לנו גם אנשי משרד הבריאות ומשרד האוצר.

לפני שנפתח, אקדים ואומר תודה לצוות הוועדה, למנהלת הוועדה גברת ענת כהן שמואל וליועצת המשפטית נעה בן שבת היקרה, אני מודה לכם מאוד, לכל האנשים שמאחורי הקלעים שנמצאים אתנו כאן, לכל אנשי מערכת הבריאות שמלווים אותי כבר שנים בתוך המערכת, וגם בימים האלה מן הצד השני שלה לבתי החולים, קופות החולים, ההסתדרות הרפואית ולכל מי שלוקח וייקח חלק בדיונים האלה, וגם לחברי הכנסת. תודה רבה.

אנחנו פותחים עם רועי רייכר מאגף התקציבים במשרד האוצר, שמלווה אותי בפעילותי כבר תקופה, מאז שנכנסתי פה לניהול הוועדה. תודה רועי. הבמה שלך. אני מבקשת גם מחבריי חברי הכנסת, את כל ההערות תשמרו לעצמכם, תרשמו לעצמכם את הדברים. יהיה לכם זמן להתייחס בהמשך. אנחנו ננהל דיונים מסודרים מאוד וניתן במה לכולם. בבקשה רועי.

צוהריים טובים. אני אפילו קצת נרגש כי בשבועות הקרובים אנחנו נציג בפניכם, ביחד עם משרד הבריאות, תוצר של עבודת מטה שנערכת כבר שנתיים. עבודת המטה הזאת כוללת אלפי שיחות, שעות שיחה ועבודה על עיבוד נתונים, עשרות ימי עיון, מפגשים ופגישות. התוצר שתראו עכשיו, חברי הכנסת, הוא התוצאה הטובה ביותר שאנחנו יכולנו להציע בפניכם, שמשקללת את כל האיזונים.

הצעת החוק שבה אנחנו הולכים לעסוק בוועדה עוסקת במערכת ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים. שני הצדדים, במירכאות, כביכול צדדים שונים בחוק הזה, הם ספקי בריאות והם קריטיים למערכת הזאת. אין דירוג, לפחות לא מבחינתי, מה חשוב ממה.

אחד ממפתחות ההצלחה של מערכת הבריאות, כך לפחות לפי סקרי OECD שונים, הוא האיזון העדין שיש בין רפואת הקהילה לבין רפואת האשפוז. עוד נדון בהמון פרטים, אני לא רוצה להאריך, אבל משרד הבריאות יציג מצגת ארוכה שדנה בשינויים העיקריים שיש בהצעת החוק הזאת ובעיקרי התובנות. אבל בכל זאת אני רוצה להדגיש נקודה אחת, לגבי המחלקות הפנימיות.

בניגוד למה שנאמר על ידי לפני שתי דקות, על כך שהמערכת שלנו מצוינת וזוכה לשבחים בין-לאומיים, אני חושב, וכך גם חושבים עמיתיי ממשרד הבריאות, שקשה מאוד להתעלם מן העובדה שהמחלקות הפנימיות במדינת ישראל לא נראות לשביעות רצוננו, לא לרצון האזרחים, בוודאי לא לרצון נבחרי העם וגם לא לרצון עובדי הממשלה. לכן שמנו דגש מיוחד בהצעת החוק הנוכחית על המחלקות הללו, על צורת ההתחשבנות בהן וגם על מנגנון תמרוץ מיוחד שייועד אך ורק להן. צריך להבין שכמו כל דבר במערכת הזאת, גם המחלקות הפנימיות, הסיבות המגוונות למצב שלהן, זה לא מתחיל ונגמר בכך שקופת חולים עושה מעשה מסוים או אין מספיק כסף ישיר או שמנהל בית חולים לא מפנה מספיק משאבים למחלקות הפנימיות. יש פה שקלול והעולם הזה מורכב. אנחנו נציג בפניכם את התוצרים של איך אנחנו זיהינו את הבעיות העיקריות שמובילות לתוצאה הלא רצויה ואיך אנחנו מציעים לפתור אותן.

הנקודה האחרונה שחשוב לי להדגיש היא שנקבעו על הצעת החוק הזאת מספר רב של דיונים ארוכים. אנחנו כאן בשביל לתת מענה לכל שאלה, מגובים בנתונים ובמספרים. אנחנו נקשיב ברוב קשב. אנחנו רוצים לבקש גם מכם להקשיב לנו ברוב קשב, גם בתשובות וגם בהצגה הראשונית. המטרה היא שבוודאי כל אחד מחברי הכנסת יבין לאשורם את כלל הסעיפים, את כלל המספרים והדברים שגזרו אותם והביאו אותנו לכתוב את המספר X ולא את המספר Y.

תודה רבה לכולנו. אני מאחל בהצלחה.

תודה רבה רועי. נעבור לחיים הופרט, סמנכ"ל תכנון, תקצוב ותמחור בפועל במשרד הבריאות.

צוהריים טובים. אני רוצה להגיד מספר דברים, להשלים את מה שרועי אמר. מה שאתם הולכים לשמוע הוא תוצר של עבודת מטה שנערכה שנתיים בוועדה משותפת של שני המשרדים, שנפגשה עם השטח בשימועים רשמיים, שלושה כאלה, וערכה עשרות שיחות, כאשר המטרות ששמנו לרגלינו הן לא לברוח מן הסוגיות המורכבות שנמצאות בליבת מערכת הבריאות. אנחנו מדברים על ליבת מערכת הבריאות גם בסביבה הכלכלית שלה וגם בסביבה הטיפולית שלה. אם מדובר על שיפור הטיפול במערך האשפוז הפנימי ומערך האשפוז בכלל, תגבור הניתוחים וקיצור תורים לניתוחים, היציבות הפיננסית והאיתנות של הגופים, ובכלל זה גם קופות החולים וגם בתי החולים.

כפי שראיתם בלוח הזמנים שהובא על ידי הוועדה, יש שני דיונים מרכזיים על נושאים ליבתיים מאוד במערכת הבריאות.

סוגיה אחת היא רפורמה משמעותית בשירותי האשפוז הפנימי, בתפיסה הוליסטית, בדומה למה שהמליצה עליו ועדת טור כספא, כאשר אנחנו מסתכלים על זה בצורה הוליסטית, מהאזרח בקהילה ועד הרגע שהוא יוצא מן האשפוז הפנימי, הן לאשפוז הבית, הן לאשפוז ההמשכי, לנסות לטפל בסוגיה המורכבת, לא בראייה צרה אחת אלא להשתמש בכלי המורכב הזה בראייה הוליסטית.

סוגיה נוספת שהחקיקה תטפל בה היא תשלום קבוע לבתי חולים, שזה הסדרה של המימון הממשלתי. זה באמת שינוי פילוסופי משמעותי שמובא על ידי שני המשרדים והממשלה, לשנות את תפיסת העולם לגבי איך מממנים שירות רפואי במדינת ישראל, חלוקת הכסף על ידי קריטריונים ברורים ושקופים.

אנחנו מאמינים שהחקיקה הזאת, תחת המגבלות, מביאה תוצר איכותי, מיטבי, שאמור לשפר את איכות הטיפול וחיזוק האיתנות הפיננסית של הגופים.

כפי שאמר רועי, אנחנו כאן כדי לענות על כל שאלה. אנחנו מודים לוועדה שנתנה לנו את האפשרות בשלב הראשון להציג לכם מה זה בכלל מנגנון ההתחשבנות, שהוא נושא שנלמדים עליו קורסים שלמים באוניברסיטה בכלכלת בריאות, להבין מה התמריצים השונים, כדי שנוכל בסופו של יום להציג בפניכם את החקיקה ואת תפיסת העולם שבאנו לקדם בחקיקה.

אתה אומר שנלמדים על זה קורסים שלמים, ואתם רוצים להכניס את זה בחוק ההסדרים, שאנחנו נעבור את הקורסים האלה בזמן כל כך מועט.

חבר הכנסת אזולאי, נעשה את זה או בחוק ההסדרים או בצורה כזאת או אחרת - - -

אנחנו רוצים "בצורה כזאת או אחרת".

אין שום סיבה, זה לא יקרה. יש מספיק דיונים בוועדה בתקופה הנוכחית ואנחנו נקיים אותם וזה יעבור כאן. השאלה איך זה יעבור, ואתם תהיו שותפים לזה.

המספיק שלך, ינון, הוא לא המספיק שלה. כל אחד עם המספיק שלו.

אני מתכונן לשינויים. אני באתי בשביל לשנות.

מי שרוצה לשנות, שיהיה כאן באמת. בינך וביני יש שיח מצוין. אשמח שאתה תהיה שותף. הערות ביניים שהן לא ענייניות לא יתקבלו בברכה. קדימה.

השאלה מה זה "ענייני".

אתה ענייני, אין ספק.

במנגנון המימון של מערך האשפוז יש שני כלים משמעותיים, שהאחד הוא מנגנון הקאפ, שלגביו תהיה חקיקה, והשני הוא רפורמה במימון בתי החולים במדינת ישראל. אנחנו מאמינים שתקצוב הולם ביחד עם מנגנוני רגולציה איכותיים יכולים לשפר באופן דרמטי את השירות הרפואי שמקבל המטופל. אנחנו נציג במצגת הזאת שינוי שקיבלו חברי ועדת הכספים לפני ארבע–חמש שנים בנוגע למיונים, עד כמה זה שינה את צריכת המיונים ואת השירות שהמטופל קיבל ואת הזמנים שהוא ממתין במיון.

לפני שבכלל צוללים לשאלה מה זה חוק הקאפ, ניסינו לעשות overview מלא כדי שתוכלו להבין על מי אנחנו מדברים. הצגנו בפניכם את משק קופות החולים, כמה מבוטחים נמצאים בכל אחת מן הקופות ומה השיעור של חלקם באוכלוסייה. אנחנו יודעים שזה נאמר הרבה פעמים אבל כדי שנוכל לראות את התמונה המלאה – זה משק קופות החולים. כפי שניתן לראות: כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית.

נעבור לשקף הבא. צריך לזכור ש-42% מהוצאות קופות החולים מיועדים לאשפוז ולרכש שירותי אשפוז. כלומר החקיקה שמובאת כאן משפיעה על 42% מהוצאות קופות החולים, בהיקפים של יותר מ-20 מיליארד שקלים.

חברי הכנסת, אם אתם מעוניינים, יש את המצגת הזאת בטבלטים שלכם.

החקיקה הזאת משפיעה, מעבר להיקפי התקציב, בצורה דרמטית על הוצאות קופות החולים. לכן כשאנחנו מדברים על אחוז לפה או אחוז לשם, מדובר פה על שינוי דרמטי איך קופות החולים מווסתות את השירותים שלהן. צריך לזכור שבהינתן כספי סל נתונים שמועברים לקופות החולים, העברה של אחוז מכאן לכאן משפיעה על ההוצאות של קופות החולים במקומות אחרים.

נעבור לראות את מערך האשפוז הכללי במדינת ישראל. הוא יותר מבוזר. ניתן לראות פה את כל בתי החולים, כאשר בתי החולים שהם בבעלות הממשלה מהווים כ-50% ממספר המיטות במדינת ישראל. קופת חולים כללית, מעבר להיותה מבטחת בקהילה, היא גם בעלים של בתי חולים, של כ-30% ממספר המיטות, בבעלות של שמונה בתי חולים שפזורים מאילת ועד עפולה. וקיימים לנו בתי חולים שאינם בבעלות של קופת חולים או של הממשלה. בוועדה הזאת דנו על בתי החולים האלה זמן רב. אפשר לראות אותם. חלקם גדולים מאוד, כמו הדסה ושערי צדק, וחלקם קטנים יותר, כמו בתי החולים בנצרת. פרוסים בפניכם כלל בתי החולים במערך האשפוז במדינת ישראל שמושפעים מן החקיקה הזאת.

שמנו בפניכם גם שקף על החלוקה לפי מחוזות, איפה ההתפלגות לפי מיטות, וכמה עובדים יש בכל אחד מן המקומות האלה, כדי שתוכלו להבין את ההשפעה הדרמטית של החוק הזה על מה שקורה במערכת האשפוז במדינת ישראל.

אנחנו רוצים להציג קצת מספרים, להבין את התפלגות ההוצאות עבור משק האשפוז. אפשר לראות שחלק גדול עובר לניתוחים, 22% זה שירותים אמבולטוריים, 22% זה אשפוז כללי, 6% מיון, 10% לידות ופגים שממומנים על ידי ביטוח לאומי, ו-11% זה מערך האשפוז הפנימי.

אחרי שעשינו סקירה מלמעלה, נצלול פנימה, מה זה חוק הקאפ.

הקאפ הוא סט של כללים כלכליים שמסדירים את מערכת היחסים המסחרית בין קופות חולים לבתי חולים. כפי שאמרנו, הם משפיעים בצורה דרמטית על מה שהמטופל מקבל בסופו של יום מבית החולים כאשר הוא נכנס אליו וגם משפיע באופן דרמטי על מה שקופת החולים יכולה להציע למטופל שלה בקהילה.

הוא משפיע באופן דרמטי ובאופן ישיר על אופן חלוקת המשאבים בין בתי חולים לקופות חולים, בשיעור של 20.5 מיליארד שקלים. נסביר מה הפער בין סך ההוצאות של 28 מיליארד שקלים שראינו בשקף הקודם ולמה זה משפיע רק על 20 מיליארד שקלים.

החוק הזה מחוקק באופן תדיר אחת לשלוש שנים, למעט הפעם הזאת, כי הוא היה אמור להיות מחוקק בשנת 2020 והממשלה מביאה אותו עכשיו. הוא מחוקק למעלה מ-20 שנים, כלומר לא מדובר פה בהסדר חדש אלא בשינוי, וריאנט נוסף על הסדר ומודל קיים.

צריך לזכור שמדובר פה על סוג של משחק סכום אפס, כלומר אתה לוקח ממקום אחד ומעביר למקום אחר, ולכן האיזון נדרש.

מדוע הממשלה נדרשת להסדיר מערכת כללים שונה בין קופות חולים לבתי חולים? יש פה כשלי שוק בסיסיים מאוד. מצד אחד, לבתי חולים תמיד יש שאיפה לגדול בפעילות ולטפל ביותר ויותר חולים, לטובת השירות של המטופלים, והם משפיעים גם על הביקושים לאותם שירותים. מצד שני, קופות חולים הן רוכש מרכזי בעל כוח משמעותי. לכן הממשלה נדרשת על מנת לשמור על איכות השירותים - - -

לא הבנתי את שני הצדדים.

אסביר. לבית החולים יש תמריץ לגדול, תמריץ לתת עוד ועוד שירותים למטופלים שלהם. זה דבר טוב. אבל כפי שראינו, לקופות החולים יש סל בריאות שמועבר אליהן, סך של כסף. לכן אם קופות החולים מוציאות יותר על אשפוז הן מוציאות פחות על טיפול בקהילה ותרופות. אין מה לעשות, זה המשחק. לכן נדרשת הסדרה שתפקח ותבטיח שתהיה הוצאה מקסימלית של שקל-תפוקה של הכסף שהממשלה נותנת לקופת החולים, וגם שתיתן גידול מסוים לקופות החולים עבור פעילות שקורית בבית החולים.

מצד שני, קופות החולים הן רוכשות מאוד מאוד חזקות. בית החולים הוא יצור אחד מול קופות חולים דרמטיות מאוד. לכן על מנת להגן על בית החולים הממשלה גם נכנסת כאן ומגנה על שני הצדדים כדי שלא נמצא את עצמנו בסוג של יחסי לקוח-רוכש-מוכר כאשר בסופו של דבר המטופל לא רואה מזה ערך ברמת המקרו.

זה מגדר את הגידול בבתי החולים וקובע סוג של הנחה מסוימת מאיזו תקרה. כלומר לכל בית חולים נקבעת תקרה ומעליה יש הנחה. נציג את זה בפרוטרוט כדי שתוכלו להבין עד הסוף את הדברים.

מעבר לזה, אם הוא מגדיר תקרה שממנה בית החולים נותן הנחה, הוא מבטיח לבית החולים גם רצפת הכנסה. כלומר בית החולים לא חשוף באופן מלא לקופת החולים וליכולת שלה להסיט מטופלים ממקום למקום.

הוא מגדר דה פקטו את ההוצאות של קופות החולים בבתי החולים ושומר על ההוצאה הלאומית לבריאות.

והוא יכול, וגם עושה, הוא מקדם את המדיניות של הממשלה במגוון תחומים – ניתוחים, מיון, מחלקות פנימיות. נציג את זה בצורה מפורטת.

זה לא מודל חדשני שרק מדינת ישראל מבצעת אותו. יש מדינות רבות שמבצעות אותו. הצגנו לכם דוגמאות, זה נמצא לכם בטבלט, תוכלו לעבור על זה אחר כך.

בואו נעבור עוד שקף וניכנס ל"בוץ" של הדברים. המודל הוא סוג של דבר בסיסי. אתם יכולים לראות: P זה המחיר, Q זה כמות נתונה. בית החולים משלם לקופת החולים את מחיר המחירון של משרד הבריאות, עד נקודה מסוימת שנקראת תקרת הרכש, ומהנקודה הזאת הוא משלם מחיר שנקרא אלפא. אם אני זוכר נכון, בפעם הקודמת לקח הרבה זמן להבין מה זה אלפא. אלפא זה המחיר שקופת החולים משלמת מעל התקרה. מעבר לזה, מתחת לתקרת הרכש נקבעת גם רצפת רכש והיא מובטחת לבית החולים ללא תלות בפעילות שהוא עושה וללא תלות בפעילות שקופת החולים מבצעת בו.

חברי הכנסת, הרצפה – זה סכום שבית החולים בכל מקרה יקבל מקופת החולים גם אם היא לא רכשה שירותים.

אנחנו נציג בדיוק איך נעשה החישוב הזה. לנו חשוב להסביר את המודל המופשט כדי שיהיה לכם נוח אחר כך להעיר הערות ולשאול שאלות על המודל.

המודל של הקאפ הנוכחי מחלק, בדומה לקאפ הקודם, את מערך האשפוז לשלושה חלקים עיקריים: 1) שירות דיפרנציאלי, שזה בעיקר שירות של ניתוחים 2) שירותי בריאות אחרים, שהם לא פנימית ולא דיפרנציאלי 3) ופנימית, שעליו יש מודל חדש ונפרד, ונדבר עליו בצורה מפורטת בדיון הבא.

התקרה גם לדיפרנציאלי וגם לאחר נקבעת על פי ממוצע הפעילות.

סליחה, לא הבנתי. מה זה דיפרנציאלי ומה זה שירות בריאות אחר?

פנימית – אנחנו מבינים מה זה, זה אשפוז במחלקות הפנימיות. דיפרנציאלי – זה בדרך כלל פעילות של ניתוחים, כל הניתוחים במדינת ישראל. שירות בריאות אחר – זה כל מה שהוא לא זה ולא זה. זה בעיקר כל האשפוזים האחרים וכל השירותים האמבולטוריים שבית החולים נותן.

אם אדם מגיע לבית החולים ולא נותח אלא התאשפז, אם אדם מגיע עם טופס 17 למשהו כזה או אחר.

למשל סרטן, זה נחשב שם.

איפה נמצאים MRI ו-CT?

אנחנו יכולים להעביר לחברי הוועדה את הרשימה, מה נמצא בדיפרנציאלי ומה נמצא באחר כדי שתוכלו לראות את סט הפעולות.

החלוקה הזאת היא בגלל מדיניות של הממשלה?

אסביר. החלוקה הזאת לשלוש תקרות קיימת כבר בחקיקה הקודמת. הראייה היא שלכל אחד מסוגי השירותים האלה יש תמריצים אחרים שעובדים וגם רצון אחר לקידום מדיניות. לדוגמה יש רצון לקדם את הפעילות של הניתוחים במדינת ישראל, לקצר תורים.

ואיפה נמצאת הפסיכיאטריה?

לגבי פסיכיאטריה יש מודל נפרד. בשקפים האחרונים יש את המודל של הפסיכיאטריה.

ההבדל הוא רק בחלק שהוא כבר מעל התקרה.

חברת הכנסת רוזין, אסביר עד הסוף ואז נגיע לזה.

התקרה נקבעת לכל אחד מסוגי השירותים לפי ממוצע הפעילות שבית החולים עשה בשנים 2018 ו-2019, שהן השנים האחרונות שקיימים עליהן נתונים איכותיים וטובים. שנת 2020 לא מייצגת שום דבר בפעילות שקיימת בבית החולים לאור מגפת הקורונה. כמובן שהשנים האלה מקודמות, במחירים וגם בדמוגרפיה, כלומר אנחנו מביאים את זה לערך של שנת 2021.

מעל התקרה אפשר לראות שבשירות דיפרנציאלי האלפא, התשלום שקופת החולים תשלם יהיה 55% ובשירות בריאות אחר הוא יהיה 30%. בסופו של יום הממשלה מעוניינת לקדם פעילות ניתוחית ולקצר זמן המתנה לניתוחים ולכן היא נותנת לזה עדיפות.

התשלום הקבוע, שהוא רצפת הרכש, הוא 95% מאותה תקרה. כלומר לוקחים את הממוצע של השנים 2018 ו-2019, מקדמים אותו לשנת 2021, גוזרים ממנו 95% וזה מה שמובטח לבית החולים regardless הפעילות.

זה מה שהקופות ישלמו.

כן, regardless הפעילות שלהן.

זה ממוצע?

זה ממוצע של 2018 ו-2019.

מה הוא המקדם?

על המקדמים נעבור במפורט. המספרים נמצאים בחקיקה אחד לאחד. זה בעוד שני שקפים.

חברים, אני אומרת לכם מראש, חוק הקאפ הוא אחד החוקים היותר מורכבים. תשאלו כמה שיותר. בשביל זה אנחנו עושים את ההצגה הזאת. אל תרגישו שאתם לא מבינים מספיק. זה אחד הנושאים הקשוחים. תשאלו את סמנכ"לי הכספים של קופות החולים ובתי החולים.

כדי להבין את ההמשך אנחנו חייבים להבין את הבסיס.

באמת תרגישו בנוח לשאול שאלות.

לצד פעילות דיפרנציאלית ושירות אחר יש לנו גם מודל של הפנימיות, שהוא מודל חדש. אנחנו ניכנס אליו בפרוטרוט. הוא שונה מהותית ממה שראיתם עד עכשיו. נסביר לכם למה בחרנו לבצע מודל חדש.

בסופו של יום, מחד, ללא תקרת רכש שנקבעת לבית החולים יש סיכוי גדול מאוד שהוצאות קופות החולים לא יהיו מגודרות וזה יפגע בשירותי קופות החולים שהן נותנות בציר האחר שלהן, בקהילה, ברכש תרופות; ומאידך גיסא, ללא רצפה בתי החולים עלולים להגיע לקריסה כלכלית.

מה שקורה בציבורי.

צריך לזכור שאחוזים נכבדים מהוצאות בתי החולים הן הוצאות קבועות. לכן חייבים לשמור על התשלום שמגיע לבתי החולים. לכן אנחנו קובעים גם רצפה.

מעל התקרה והרצפה שנקבעות, לאורך שנות הקאפ – כי החקיקה הזאת היא רב-שנתית – יש קידומים. בחקיקה זה נקרא: התוספת הריאלית. אפשר לראות שבשנת 2022 התקרה נקבעת על בסיס התקרה הראשונית ויש קידום מחירים וקידום ריאלי. בשנת 2024 אנחנו מגדילים מעבר לקידום הריאלי הקבוע שניתן בכל שנה, מוסיפים עוד 0.2%.

הכוונה לגידול באוכלוסייה?

אתם יכולים לראות בכל אחד מן השירותים שמופיע למטה מה הקידום הריאלי שלהם, התוספת הריאלית בכל אחת מן השנים, ובשנת 2024 יש 0.2% מעבר לזה.

לא הבנתי. יש עלייה בגלל הגידול הטבעי שלנו, שטבעי שזה גדל, אבל כל אדם מקבל אותו סכום, פשוט יש יותר אנשים. אתה מדבר על משהו שהוא מעבר לגידול.

אסביר. התקרה נקבעת על פי הפעילות שהייתה בשנים 2018–2019 ואותה מקדמים כדי להביא אותה לשנת 2021.

זה כמה אנשים הגיעו לקבל שירותים.

זה מה שהיה לפי דיווחים שבתי החולים ומשרד הבריאות ומשרד האוצר מפרסמים.

התקרה בשנת 2022 צריכה להתקדם, כי כפי שאמרת, האוכלוסייה גדלה והיצע השירותים אמור להקביל לביקוש של המטופלים הנוספים, ולכן התקרה לא מקובעת בשנת 2021 לפי מה שהיה בשנים 2018–2019 אלא מתקדמת בכל שנה. אם בשנת 2021 התקרה נקבעה על 100 שקל אז בשנה הבאה, למשל בדיפרנציאלית, יהיה 100 שקל ועוד הגידול באוכלוסייה, ושנה אחרי כן יהיה אותו 100 שקל ועוד הגידול באוכלוסייה ועוד גידול באוכלוסייה.

כשאתה מדבר על גידול ריאלי זה גידול באוכלוסייה ולא תוספת כספים, שאתה חושב שהמחיר עלה.

זה משקף את הגידול באוכלוסייה וגם דברים נוספים, מכשירים מיוחדים, תוספת מיטות, שהמדינה מעניקה במסגרת תוכניות מקבילות לבתי החולים.

1.4% ב"אחר", ובפנימית 1%. זה בכל שנה בלי התניות?

צריך להבין שזה ברמה הכוללת. התקרות בסכמה הכוללת גדלות, למשל בדיפרנציאלית, סך התקרות הכוללות של כלל הדיפרנציאלי גדלות, אבל יש שיקולים בחקיקה, לשרים יש סמכות. אם מוסיפים מיטות במקום אחד אז כמובן ששם תתקבל תוספת ריאלית גבוהה יותר מאשר במקום שלא נוספו בו מיטות ויש גידול פעילות מעל מספר מיטות קיים.

יש קריטריונים לגבי הסמכויות הללו?

אבל לגבי "אחר" ולגבי פנימית – זה באופן קבוע, 1.4% ו-1% בכל שנה?

כשנגיע להקראות היועצת המשפטית תסביר בדיוק איך זה עובד, איך החלוקה הזאת ומה הסמכויות של השרים.

רציתי לשאול לגבי התבחינים והסמכויות שיש לשר. יש תבחינים שלפיהם הוא הולך להשתמש בסמכות שיש לו, או אם בא לו להוסיף סכום אז הוא יוסיף?

הדבר הזה מופיע בחקיקה, הדברים העיקריים שלפיהם השרים מחליטים איך לשנע. אבל ברמה העקרונית התקרות האלה – בתי החולים וקופות החולים יודעים: יוצאים לשימוע פומבי ובתי החולים וקופות החולים מגיבים אליו ועונים עליו. זה מסורת. ולכן אין פה פעילות שמתנהלת במחשכים. הכול חשוף, התקרה מפורסמת לשימוע.

מה היחס בסופו של דבר בחלוקה בין פריפריה למרכז? קח את ירושלים שאין בה בתי חולים ממשלתיים. מה היחס בין בתי החולים הממשלתיים לעצמאיים? אנחנו יודעים שיש פער גדול בין בתי חולים ציבוריים לבתי חולים ממשלתיים, ויש פער בין הפריפריה ובין המרכז.

אענה. אציג דוגמה משנים עברו כשגם היה את הדבר הזה, זה לא דבר חדש. תוכנית המיטות שמאושרת הייתה מוטה בשנים האחרונות לבתי חולים בפריפריה, מתוך רצון לחזק את הפריפריה. בסופו של יום תוכנית המיטות הזאת שוקפה בתקרות של בתי החולים, כאשר ה-1.4% התפלג יותר לפריפריה כדי לתת להם את הגידול הנדרש בתקרות כנגד המיטות או מכשירים מיוחדים שהם קיבלו. זה תלוי במה המשאבים שניתנים לבתי החולים בצירים אחרים. כמובן יש גם חלוקה רוחבית, כי כל בתי החולים גדלים באיזו צורה רוחבית, אבל זה תמיד יהיה פונקציה. החוק הזה לא חי באיזה עולם מקביל למערכת הבריאות. הוא אמור לשקף את היכולת של המערכת לגדול במקומות שהממשלה החליטה שהיא גדלה בהם. לדוגמה הוסיפו מיטות בבית חולים בעפולה, אז הממשלה תיתן את היכולת לבית החולים לגדול באותו אופן על פני גידול במקום אחר.

זו בדיוק השאלה שלי. אם בודקים את מכשירי ה-MRI, או מסתכלים על תקופת הקורונה שבה הוסיפו מיטות והוסיפו גם כוח אדם, ראינו שהחלוקה לא שוויונית. ראינו למשל שבחלוקה בתי החולים הממשלתיים, ובמיוחד במרכז, מקבלים יותר מאשר בתי חולים שנמצאים בפריפריה ובתי חולים ציבוריים. נערך דיון גדול בעניין זה בוועדת הכספים. אנחנו יודעים שהפערים האלה קיימים והם משמעותיים. אתה אומר שזה קיים בחוק, החלוקה והשקיפות גם זה נכון, אבל התוצאה היא לא באמת שוויונית.

אני רוצה להרחיב, להוסיף על השאלה של ינון. בתקופת הקורונה כן הוספתם תקנים. בתי החולים הממשלתיים אמרו: ניקח את התקנים האלה, לגבי המחירים אנחנו נסתדר, כי מקסימום נהיה גירעוניים ואז המדינה תעביר לנו 3 מיליארד שקל והכול יהיה בסדר. בתי החולים הציבוריים לא עשו את זה, לא לקחו את התקנים של הקורונה כי הם אמרו: קודם כול תראו לנו תקציב.

הם לא קיבלו.

הם קיבלו את התקנים, רק הם לא השתמשו בהם כי הם אמרו: אנחנו רוצים תקציב, אנחנו רוצים לראות איך נקבל את הכסף כי אף אחד לא יכסה לנו את המינוס. המדינה תכסה את הגירעונות בבתי החולים הממשלתיים אבל לא תכסה לבתי החולים הציבוריים. בגלל זה הייתה שביתה והיה בלגן, זה אחת הסיבות. נורא נחמד שאנחנו קובעים, אבל השאלה איך מיישמים את זה. האם מיישמים את זה על כלל בתי החולים, בלי להפלות בין ממשלתיים לציבוריים, ואחר כך אותם מכסים ולאלה לא מכסים? יכול להיות שהתחשיב לא נכון.

אולי לא הייתי ברור. החלוקה הזאת היא חלוקה רוחבית, regardless בעלות, regardless השתייכות. כל בית חולים גם עומד בנפרד בחלוקה הזאת. הוא מגדיר תקרה ורצפה לכל בית חולים עבור כל קופת חולים, כלומר הממשלה לא מסתכלת על הבעלות, לפחות בקביעת התקרות. לכל אחד נקבע. לכן הקידומים הדמוגרפיים, או התוספת הריאלית מחולקת regardless הבעלות. היא כן משקפת את מדיניות הממשלה. כאן בתשובה למה שאמר חבר הכנסת אזולאי, בסופו של יום אם נוסף מחיר MRI או מיטה בפריפריה, המקום שבו בית החולים רואה את הכסף הוא פה. לכן אם המיטה תתקבל שם אנחנו ניתן למיטה הזאת ביטוי בחוק הקאפ. אם יש למשל 2% לחלק בחוק הקאפ לקידום – אני אומר באופן גס - - -

אני מסתכל לפני כן, למה זה הגיע לשם ולא הגיע לפריפריה, על זה אני מסתכל. אתה מדבר כבר על התוצאה. אציג לך עוד דוגמה ממה שרואים בשקף. כאשר הוספת בפנימית 1%, הרי אנחנו יודעים שהאוכלוסייה הקשישה היא למעלה מ-1% בשנה, היא אולי 3%. כלומר חסרים עוד 2%. מצד שני, אתה משאיר בקופות החולים את ה-2.5%, שם אתה כן נותן להן. כלומר יש פה פער של 1.5% שנשאר אצל קופות החולים. אין עיני צרה בקופות החולים, שירוויחו ושיישארו אצלן אנשים והטיפול אצלן זה נכון, כמה שפחות שיאשפזו. אבל המצב הוא שהחולים הקשישים האלה מגיעים בסופו של דבר למחלקות פנימיות, לא יעזור כלום. כשאתה מוסיף כאן רק 1%, כלומר יש פה מחסור גדול. כלומר הכסף נמצא במקום הלא נכון ואז החלוקה האוטומטית היא גם לא נכונה, עם כל השקיפות של הדבר.

ספציפית לגבי המחלקות הפנימיות, אנחנו באמת מאמינים שהמודל שאנחנו שמים על השולחן יפתור חלק משמעותי מן הבעיה הזאת, כי הבעיה היא לא רק במחלקה הפנימית אלא גם מה שקורה לפני ומה שקורה אחרי. אבל לעניין מה שאמרת, נראה לי שחשוב לומר – אולי חבל שלא הצגנו את זה בשקף – לאורך שנים ארוכות הוצאות האשפוז של קופות החולים בבתי החולים עומדות על כ-42%. זאת אומרת, הגם שקופות החולים תמיד קיבלו כסף, כמעט באופן קבוע הוא השתרשר כמעט באופן מלא לבתי החולים, כלומר האיזון נשמר. כפי שאמר רועי, זה דבר שמאוד מאוד מייחד את המערכת במדינת ישראל, שמאפשר לתת מענה קהילתי. יושבים פה מנהלי בתי חולים – הם ישמחו שהמטופל לא יגיע אליהם ושיקבל את המענה שלו בקהילה ושכל פעולות המניעה יקרו בקהילה. לכן האמירה הזאת, שנשאר אצלן או לא נשאר אצלן – אצל קופות החולים לא נשאר דבר. אפשר לראות לאורך שנים, הן נשארות על אותן הוצאות אשפוז.

גם מבחינת הגירעונות שלהן? אם אני מסתכל על בתי חולים, שבסופו של דבר בכל שנה הגירעון שלהם גדל, כלומר יש להם מחסור. בסופו של דבר התוצאה היא גירעונית. איך קופות החולים מסיימות מבחינת שיעור הגירעונות שלהן לעומת בתי החולים? רואים שבעצם המחסור, פחות השקעה יש בבתי החולים. נכון שצריך להשקיע בקופות החולים, אתה צודק במאה אחוז, כדי שאדם לא יגיע לאשפוז, אני מסכים אתך במיליון אחוז, אבל אם אנחנו רואים את המצב, שבסופו של דבר מגיעים לבתי החולים ויש שם גירעונות, כלומר רוב הבעיה נמצאת שם וצריך לטפל גם שם. את זה אנחנו לא רואים.

זה לא אומר שלקופות חולים אין גירעונות. דבר נוסף, בל נשכח שרוב המטופלים מקבלים את השירות שלהם בקהילה, ואנחנו רוצים גם לחזק את הקהילה, לא רק את הישורת האחרונה של בתי החולים. ולבתי החולים יש גם את כלל ההוצאות, שהן לא רק המטופלים, אלא גם שיפור שירות, עוד הרבה דברים שמוציאים עליהם כסף, שאולי מבחינת המערכת הם יכלו לאזן את זה אחרת. אם בית חולים עושה קנייה של שירותים שהם אקסטרה אז יש כאן רגולטור שאומר: רגע, אל תוציא הרבה כסף ותיכנס לגירעונות ואחר כך תגיד שזה על חשבון מטופלים. בואו נבחן גם את זה. אני שמה את הכול על השולחן. אני לא לטובת אף אחד כי הכול פה הוא מבחינתי סכום אפס.

אני רוצה לשאול: מה שיעור הגידול באוכלוסייה שלפיו מקדמים את הגידול הדיפרנציאלי?

מוגדר בחקיקה: לפי מה שמפרסמת הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה.

על כמה זה עומד בערך?

כרגע זה עומד על 1.6 וזה נגזרת של עלייה. אחת ההשפעות שיש לנו בשנתיים האחרונות היא צמצום משמעותי מאוד בעלייה, וזה מוביל לגידול דמוגרפי נמוך יותר.

מה ההבדל בין זה לבין הגידול הדמוגרפי שניתן לקופות?

הגידול לקופות הוא מה שמופיע פה, בתוספת שהממשלה החליטה עליה בדיוני התקציב, של 0.209%.

חשוב להבהיר שתי נקודות. המספרים שאתם רואים פה, אקח את הדוגמה הקלסית והיא "אחר" או "דיפרנציאלי". אין הדבר אומר שבית החולים לא מקבל שקל מעל 1.4%, זה לא נכון. מעל 1.4% הוא מתחיל לראות לצורך העניין הנחות. אם תרצו באחד הדיונים נראה לכם באקסל מסודר, דה פקטו בתי החולים רואים יותר כסף בשורה התחתונה מאשר גידול האוכלוסייה, מאשר המקדם שמקבלת הקופה. זאת המציאות של השנים האחרונות, של העשורים האחרונים. אין פה רע וטוב. זה לא אמירה נורמטיבית כלפיהם. את הנתון צריך לדעת. הנתון לא אומר שבתי החולים גדלים ב-1.4% בשנה, ממש לא. בתי החולים גדלים ב-2% וקופות החולים משלמות לא פחות מאשר הן מקבלות בגידול הדמוגרפי בהקשר למה שאמרת.

האם יש בעיות נוספות? אגב, החוק הזה לא נוגע לכל בעיות המערכת והוא לא מבקש לפתור את כולן. כאן יש לעסוק בסוגיית ההתחשבנות. האם בתוך סוגיית ההתחשבנות אנחנו סבורים שיש כאן איזון נכון שישמר את אותו יחס? אנחנו חושבים שהתשובה היא כן. האם יש בעיות אחרות שלא נפתרות בחוק הזה וצריכות להיות נידונות בוועדה הזאת ביחד אתכם? בוודאי שכן. אנחנו פה, אנחנו נעשה את זה.

השאלה, בהמשך לדבריך, יש דוח של משרד האוצר, שב-2018 הגירעון של בתי החולים היה 6.2 או 6.3 מיליארד שקל, ואותו דבר גם ההנחות שהם נתנו לקופות החולים. כלומר אנחנו יודעים שההנחה בעצם מביאה להם את הגירעון. אתם בטח תדברו על זה בהמשך, על ההתחשבנות הזאת. אתה לא רואה פה איזו בשורה כי אנחנו יודעים שבעצם אתה מכריח אותם להיכנס למשא ומתן כשאתה מדבר על רצפה ועל תקרה. אתה נותן להם רצפה של מינימום 18%, ועכשיו אתה רוצה להביא ל-20% או 20.5%, אבל מצד שני אתה אומר להם: מפה תתחילו להתקדם הלאה. אז אתה פוגע בהם עוד פעם. גם האוכלוסייה גדלה, גם העניין הזה, וגם אני לא מדבר כרגע על בתי החולים כמו בירושלים, שאין שם בתי חולים ממשלתיים, שאז הכול נופל עליהם, ששם הבעיה גדולה עוד יותר, וכן בשאר המקומות, כמו למשל בפריפריה.

אענה בשתי נקודות ממש קצרות כדי לתת למשרד הבריאות להמשיך להציג את המצגת. אני בטוח שנדון על הסוגיה הזאת במשך שעות ארוכות. קודם כול, כמה עובדות. נתחיל בעובדה פשוטה: שבע שנים אחורה, בשנת 2015 ובשנת 2016 שיעור ההנחות שנתנו בתי החולים לקופות החולים היה מאוד מאוד דומה לשיעור ההנחות שנותנים היום, היה מעל 20%, ועדיין הגירעונות לא היו כמו היום אלא המצב היה טוב יותר. מה שאומר בהגדרה, בלוגיקה, שלהשית את עולם גירעונות בתי החולים על סיפור ההנחה ולהגיד שזה מה שהביא את זה, זה פשוט לא מתיישב לוגית.

זה נתון שאתם הוצאתם, לא אני, אני לא המצאתי את זה. זה נתון של משרד האוצר.

אסיים ואז בוודאי אקשיב לכם ברוב קשב.

אבקש למען הגילוי הנאות מכולם, מי שמדבר שיציג את עצמו כדי שכולם יידעו.

אני הכי לא מוכר פה... מה שיעור הגידול השנתי בביקוש לשירותי אשפוז? האם המספר הוא 4.5%?

אני מבין את השאלה אבל עדיין לא מבין.

הוספת בפנימית 1%, הוספת ב"אחר" 1.4%. זה בערך 2.4%. האם נכון שיש גידול שנתי של 4.5% ואז יש פער של 2.1%?

אני מבין את השאלה ואני רוצה לחדד אותה כדי להבין מה בדיוק אתה רוצה לדעת. בחוק מסבירים שהרבה ממה שקוראים לו ביקוש – בואו נדבר על מחלקה פנימית. אם השאלה היא בכמה גדלה האוכלוסייה אז זה תשובה א', אם השאלה היא כמה אנשים – נניח שהיינו מפתחים עכשיו אלפי מיטות של אשפוזי בית במדינת ישראל, אז הביקוש במדינת ישראל לאשפוז כזה או אחר היה אותו ביקוש, אבל יש אלטרנטיבות טיפוליות. ניתן לך עוד דוגמה, אתה דוקטור ומכיר את זה טוב ממני: הרבה ניתוחים שפעם היו בימי אשפוז, היה צריך לנתח ואחר כך במשך שבועיים לאשפז, היום עושים בכל מיני פרוצדורות, מי כמוך מכיר, לפרוסקופיות כאלה ואחרות, שאחרי יומיים משתחררים מן האשפוז. כשאתה אומר ביקוש, השאלה ביקוש למה. האם הביקוש למספר הניתוחים עלה? כנראה כן. האם הדבר הזה אומר בהכרח שמספר ימי האשפוז צריך לעלות? יכול להיות שלא.

אולי צריך ללמוד מה היה בחמש השנים האחרונות, מה מוצה בחמש השנים האחרונות.

זה מה שאנחנו עושים. כך נקבעת התקרה.

מה המספר? מה המימון?

יותר מ-4.5%, וגם יש הזדקנות של האוכלוסייה.

השאלה הקריטית יותר היא האם הגידול הזה לוקח בחשבון גם את הזדקנות האוכלוסייה ואת הדברים האחרים. בסופו של דבר המדד אולי צריך להיות גבוה יותר. אני שואלת מה זה לוקח בחשבון ומה זה לא לוקח בחשבון, והאם המדד נמוך או לא נמוך ביחס לקופות החולים ולהזדקנות.

אני מהדסה. אני מבקש, בנוגע לשאלה שעלתה, תגיד בכמה עלה הביקוש לרכש שירותי בריאות בבתי חולים במונחי מחזור כספי. בכמה זה עולה?

אני מציעה שנסיים את המצגת ואחר כך נפתח לשאלות.

המטרה שלנו ביום הזה, ניתנה לנו פריבילגיה שלא הייתה בפעמים קודמות להסביר מה זה קאפ לפרטי פרטים, כי את כל השאלות האלה אתם תראו כשנעבור על החקיקה ממש ברחל בתך הקטנה, יש לנו תשובות לכול.

אגב אני מזכיר לכולם, לעניין ביקושים והוצאות, בתי החולים רואים רק את מה שקורה אצלם וקופות החולים רואות מה שקורה אצלן. הנתונים נמצאים אצלנו ולכן אנחנו נציג את כל מה שצריך. לנו חשוב מאוד, גם ברמה המהותית, גם כאזרחים - - -

זה רמז לאיכות חברי הכנסת?

להיפך.

סליחה, שאלתי שאלה ולא קיבלתי תשובה. לפחות תוכל להגיד לי שזה נמצא במה שאתם מציעים. שאלתי לגבי המחיר. יש רצפה מסוימת. האם מתחת לרצפה הזאת אחר כך יבואו קופות החולים ויגידו לבתי החולים: אנחנו מבקשים עוד הנחות?

ברצפה החקיקה לא מאפשרת לבתי החולים בהסכם המסחרי – עוד רגע אנחנו נסביר שהקאפ הוא רק דיפולט, אפשר לעשות עליו הסכמים – אי אפשר להתנות על מספר נושאים, ואחד מהם הוא הרצפה. זאת אומרת, זה מובטח לבית החולים regardless, ואנחנו גם לא מאפשרים לו לחתום על איזה הסכם. כלומר הוא מחויב לקבל את ה-95% האלה.

אולי תחייב את קופות החולים, שלא יוכלו לקחת מבית החולים, זה נראה לי יותר.

זה המשמעות.

האמן לי, אני מכיר את המשמעות ומכיר את התוצאה.

הגידול הדמוגרפי הוא 2%, והקידום שאתם מציעים הוא 1.4%. לכן יש שחיקה, יש פגיעה.

יש גירעון מצטבר.

כפי שהסביר נציג משרד האוצר, יש גידול דמוגרפי אבל זה לא הוצאות, ההוצאות גדלות יותר. אנחנו נראה נתונים מסודרים מאוד כמה בית החולים גדל מבחינת ההוצאות שלו וההכנסות שלו.

אמרת שזה נשאר 42%. איך בית חולים גדל יותר?

נסביר גם את זה. בסופו של יום אם קופת החולים מקבלת 2% והיא מוציאה תמיד 42%, זה אומר שמישהו מקבל תמיד 2%.

אבל לא יותר מזה.

ועכשיו גם הגידול הדמוגרפי של קופות החולים גדל, אז אני מניח שזה ייראה אותו דבר.

אנחנו נסיים בצורה מסודרת את המצגת, חיים יציג את הדברים ואחר כך נפנה להתייחסויות.

לא קיבלתי תשובה על ההערה האחרונה.

חבר הכנסת אחמד טיבי, תשמור את כל השאלות וההערות, אאפשר לשאול בסוף.

אני מנסה לשאול את השאלות האלה כבר שלוש–ארבע קדנציות. אין תשובה.

הפעם ננסה לענות.

תדע לך שבממשלה הזאת, אני מבטיח לך שתהיה לך תשובה.

יש שינוי, השחיקה גדולה יותר.

חבר הכנסת אחמד טיבי וחבר הכנסת ינון אזולאי, זו פעם ראשונה שאנחנו מביאים את הקאפ בצורתו הנוכחית לדיוני עומק בוועדות ונותנים פה במה אמיתית, וזה לא עובר בוועדה בשעתיים בלי שאנשים מבינים. היו על זה הרבה תלונות בעבר. אני באופן אישי מאוד מכבדת, מוקירה ומעריכה כי נעשתה כאן הרבה עבודת הכנה, גם על ידי משרד האוצר, גם על ידינו וגם על ידי משרד הבריאות, כדי להביא את זה כפי שזה לכאן. גם תיעשה עוד עבודה מול קופות החולים ובתי החולים לאורך כל הדרך, וגם קבענו איתם פגישות. אז בואו ניתן להם את הבמה. אנחנו לא נוציא אתכם בלי שאלות ותשובות ובלי דיונים, אני מבטיחה.

אם אפשר לעבור שקף. בסופו של יום אחרי כל התיאוריה, צריך להבין שבקאפ יש מחירים שנקראים מחירי ברוטו – זה מופיע גם בחקיקה ולכן אנחנו משתמשים במונח הזה – כאשר "מחיר ברוטו" הוא מחיר מחירון משרד הבריאות כפול מספר הפרוצדורות, מספר ימי האשפוז שעושים. יש חוק קאפ, שהוא סט של כללים, ויש מניפולציות, ובסופו של דבר יש את התשלום נטו, שהוא התשלום שקופת החולים משלמת לבית החולים בפועל.

נעבור שקף. שמנו לכם כדי שתבינו – חבר הכנסת טיבי, אמרת שראית כמה חקיקות – קודם כול את ההבדלים בין החקיקה הקודמת לחקיקה הנוכחית, מה השינויים המוצעים. אפשר לראות: גם לתוספת הריאלית, גם להנחה הרוחבית, גם לאלפא, גם לרצפת הרכש, גם מה הן שנות הבסיס, ושימו לב שהוספנו עמודה מיוחדת שלא הייתה בפעם הקודמת, זה תוספת ייעודית למחלקות הפנימיות. כנראה זו אחת הסיבות שהממשלה החליטה להתמקד בכל סוגיית המחלקות הפנימיות.

אני חייב להתייחס לזה. מה הם אומרים? מצד אחד, חיזוק מערכת האשפוז, המשמעות שלו היא הגדלת ההנחה הרוחבית מ-18% ל-20%. זה כמו "1984", מה אני אעשה?

אפשר לשאול אותך שאלה? מה אחוז ההנחה שאתה נותן היום לקופות החולים?

27.5%.

תסביר לחברי הכנסת איך קביעת מנגנון התחשבנות שמתחיל בשנת 2019 ומשנה את ההנחות שלך מ-27% ל-20% מרע את מצבך?

אני רוצה לענות לך. אני מכיר בית חולים שנותן לאחת מקופות החולים הנחה של 37%. לשאלתך – אדבר אולי בצורה קצת חדה, אבל אברור את המילים שלי – הם פשוט תופסים אותם בגרון ואומרים להם: אם לא, לא נשלח אליכם מטופלים. אני לא רוצה להגיד לך איך זה עובד ואיך הם ייקחו. אתם כמשרד האוצר וכמשרד הבריאות צריכים להיות המבוגר האחראי ולהגיד: בואו נעשה את מחיר הקאפ 10% מקסימום, שהתחרות שלכם תהיה בין אפס ל-10%. וגם שם נקבע כל מיני סייגים למי מקופות החולים שיש להן בתי חולים משלהן.

אתה מתכוון 120%? כלומר קאפ של עוד 10%?

לא משנה, אם תחליטי שזה 20%. אני טוען שצריך לעשות את זה פחות, אבל אם ייקבע 20% זה יהיה המקסימום, שגם קופות החולים לא יוכלו לדרוש מהם את ההנחה הזאת. צריך לעשות את זה בצורה שאם יש קופת חולים שיש לה כמה בתי חולים, שהיא לא תגיד: אשלח את כולם רק לשם, ואז יהיה שם צוואר בקבוק, ניקח את החולה מהפריפריה נשים אותו במרכז, את החולה מן המרכז נשים בבית חולים בפריפריה. לא. צריך לעשות את זה בצורה שגם בחוק נגיד להם עד כמה הם יכולים. זאת תהיה תחרות אמיתית. אבל לא כשאנחנו שולחים את בתי החולים להתמודד מול קופות החולים כשהן תופסות אותם בגרון.

הוא שאל שאלה חשובה ואני רוצה לענות לו. בשנת 2019 בית חולים הדסה, תחת ההנחות האלה, כשהיה 18%, לא 20%, סיים בגירעון של כמעט 300 מיליון שקל בדוח הכספי. זה הגירעון של בית החולים הדסה. איך הוא מימן את זה? ראשית, הוא לא תחזק את בית החולים, שנית, הוא הביא תרומות מתורמים, כסף של תורמים הלך למשכורות, ודבר שלישי, בית חולים הדסה היה אז בהסכם הבראה וקיבל 100 מיליון שקל תמיכה מן המדינה. וזה לפני הקורונה. היום הגירעון הרבה יותר גדול והחוק הזה מתעלל מבחינה כספית.

אם כבר שאלת את השאלה אז בואו נמשיך. עבדתם שנתיים על המודל. שים בבקשה את האקסל. מה השורה התחתונה של כל בית חולים אחרי החוק הזה? בואו נראה. שים נייר מקצועי. עבדתם שנתיים, יש לכם דוחות כספיים, חשב מלווה, מה שאתם רוצים. שים את האקסל עכשיו על השולחן אחרי שנתיים עבודה, שמראה בשורה התחתונה מה הגירעון של כל בית חולים אחרי החקיקה עם 30% הנחה.

אין בעיה לפתוח את הסימולטור באופן מלא.

אז תפתחו אותו.

אני מזכיר שמדובר פה במידע מסחרי.

מה מסחרי? המידע המסחרי היחיד שמוסתר הוא של בתי החולים הממשלתיים. כל בתי החולים שנמצאים פה מחויבים על פי חוק לפרסם את הנתונים שלהם באינטרנט, וזה מפורסם. הנתונים היחידים שמסתירים הם של בתי החולים הממשלתיים. הכול פתוח.

אפשר לפתוח את הנתונים של הדסה. אני אומר לחברי הכנסת, כל תקרות ורצפות ואלפות הם כללים שלפיהם שחקנים רצים. הרי בסופו של יום אם בית החולים הדסה מספר על גירעון, שהקאפ הזה מייצר לו עוד 100 מיליון שקל גירעון, וגם קופות חולים מאוחדת וכללית, שהן שחקניות גדולות בירושלים, מספרות שהן בגירעון של 100 מיליון שקל, אז יש 200 מיליון שקל שנעלמו מאזור ירושלים.

על בתי החולים הממשלתיים לא מספרים שהם בגירעון כי אתם מכסים אותם. בטח שלקופת חולים כללית גם יהיה גירעון, ברור שגם להם יהיה גירעון. זה התפקיד שלכם, לדאוג שלא יהיו להם גירעונות. אתה לא יכול להפנות לבתי החולים הממשלתיים, לתת להם את הכול. אם הייתה תחרות הוגנת, שבירושלים היה בית חולים ממשלתי, הייתי אומר להם: וואלה, תתמודדו. הרי אין בית חולים ממשלתי בכל מקום. בירושלים, שהיא עיר פריפריה כביכול, מבית שמש, מכל האזור הזה קולטים בירושלים. מי קולט? בית חולים ממשלתי? לא. בתי החולים הציבוריים. לך לנצרת, תגיד לי מה קורה שם, לך לבני ברק, תסתכל בלניאדו. אתה מבין שיש לך מחסור בבתי חולים ממשלתיים ואז אתה כמובן צריך לתת מענה. המענה הוא לתת להם את התקרה, כשאתם תאמרו לקופות החולים שאסור לגבות יותר.

בחוק הזה יש תשלום חודשי קבוע שנותן מענה. יש לנו ישיבה ייעודית על הדבר הזה.

חשוב לי להגיד משהו, יושבים פה נציגים של בתי חולים ממשלתיים, הם לא יסכימו עם האמירה שמכסים להם כל גירעון. אני חושב שכל מערכת הבריאות נמצאת במגבלות. בסופו של יום מערכת הבריאות הישראלית נמצאת תחת סד תקציבי, כמו כל מערכת ציבורית. המטרה שלנו היא, בהינתן משאבים קיימים, לתת שירות מיטבי למטופלים.

אני אומר שוב לחברי הכנסת, לנו יש סימולטור מלא בהינתן הנחות. אני מקווה שאתם מניחים שלא הבאנו לכאן חקיקה שאין מאחוריה אקסלים, עשרות גיליונות ושורות והנחות. אין לנו בעיה להציג אותם. מדובר במידע מסחרי של כל אחת מקופות החולים וכל אחד מבתי החולים. ככל שבית חולים או קופת חולים מעוניינים לחשוף, אנחנו נחשוף ונציג את זה פה.

לגבי בתי החולים הממשלתיים, אני מסכים שגם הם צריכים סיוע. הייתי בבתי חולים ממשלתיים, גם שם יש בעיות של גירעונות ושל מכשור, זה ברור, והם צריכים, במיוחד בפריפריה. הייתי למשל בפוריה, שעכשיו יש להם מכשור של MRI, אבל יש להם המון בעיות. אם מתקנים פה חוק אז אדרבה, בואו נעשה באמת משהו שיהיה שוויוני וטוב לכולם, כי גם בתי החולים הממשלתיים ישמחו להוריד מעצמם את העומס וירצו שיהיה להם טוב. הם רוצים שגם יהיה לבתי החולים הציבוריים טוב, יש פה משהו משותף.

ביום שלישי הבא נדבר על תשלום חודשי קבוע. כל מה שאמרת: חלוקה שוויונית, קריטריונים שקופים וכן הלאה נמצא שם. אני בטוח שיהיה דיון מעניין וסוער. אנחנו נדרשים שם לבעיה שאתה מעלה. כמובן זה לא סוד, נאבקנו על זה בדיוני התקציב ביחד עם משרד האוצר שמביא חקיקה כזו.

אני מבקשת שיסיימו להציג את המצגת. הקטיעה של הרצף מחזירה אותנו לכל מיני נקודות. אנחנו מנסים להבין ולא מצליחים.

רק משפט אחד קצר. שלום. אני לא נכנס עכשיו לפרטים. חשוב שחברי הכנסת יבינו שהשקף הזה, המשמעות שלו היא גירעון בסדר גודל של כ-6 מיליארד שקל בכל בתי החולים. אפשר להתווכח אם זה 5 או 7 מיליארד שקל אבל תבינו את סדר הגודל. ההנחות האלה משאירות את כלל בתי החולים במדינת ישראל בגירעון של 6 מיליארד שקל. לכן במקביל לדבר הזה צריך לראות מה עושים עם ה-6 מיליארד שקל לכלל בתי החולים, בלי קשר לבעלות שלהם. זה הכול.

אם אפשר רק להעיר לגבי הנושא הזה. אני מבינה שהממ"מ פנה בבקשת מידע לגבי כל מיני דברים. אולי כדאי להעביר את המידע. הממ"מ יכול לראות את המידע ולהפיק ממנו את התובנות שלו. זה יכול להיות פתרון.

הסיבה שזה לא עבר לממ"מ היא כי הבקשה הגיעה אלינו ביום רביעי ולקח לנו זמן לעבד את הנתונים. יש לנו את זה מוכן. נעביר את זה לממ"מ מיד. הבעיה היא לא באקסל אלא בשאלות הנלוות שלא סיימנו לענות עליהן.

שלחנו את הבקשה ב-19 בספטמבר, לא ביום רביעי האחרון.

אני יודע שישבו המון שעות בשביל להסביר את הדברים.

אני רוצה לנצל את ההזדמנות הזאת ולהודות לשלי לוי ממרכז המחקר והמידע של הכנסת, שמלווה אותנו ומנהלת את כל המערך הזה שם ומייעצת פה ונותנת את הבמה הכי רחבה. הרצון שלנו הוא להיות הכי מקצועיים שאפשר, וכך גם הרצון של שלי לוי, ולהביא את זה לכולם. נשמח לדברים. תודה.

נעבור לשקף הבא. שמנו עכשיו טעימות והכנות לדיונים שנמצאים לפתחנו בשני נושאים מרכזיים מאוד. כאשר נציג לכם ביום חמישי את כל מודל הפנימיות – אנחנו מסתכלים על הפנימיות כחלק מרצף טיפולי, רצף האשפוז האקוטי, או ממיון ל-Long term care. כאשר מסתכלים על הקשיש, אבל זה לא חייב להיות קשיש, זה יכול להיות גם מטופל צעיר, והיצע השירותים שנמצא, כאשר בכל רגע נתון מופעלים תמריצים כלכליים שישפיעו על אופי השירות שהמטופל יקבל.

החקיקה נוגעת בכל אחד, החקיקה והדברים הנוספים שהממשלה מקדמת נוגעים לכל אחד מן הצירים האלה, אם זה הגברת המוקדים בקהילה, לייצר מצב שאדם פחות מגיע למימון. אגב, זה ההישג של הקאפ הקודם, של הפחתת הגעה למיון, אנשים שנשלחו למוקדים בקהילה; תמרוץ לאשפוזי בית; חיזוק המערך הפנימי ושמירתו; וחיזוק האשפוז ההמשכי והטיפול במחלקות הגריאטריות הפעילות. זה מודל שאנחנו נציג לכם, אנחנו נסביר לכם מדוע בחרנו ללכת לכיוון הזה ומדוע החלטנו, בניגוד למה שהיה בחקיקה הקודמת, לשנות את כל מודל ההתחשבנות בפנימיות.

נעבור שקף. קורונה – אני מזכיר לכולנו שבשנת 2020 הבאנו חקיקה ייעודית על קורונה. כאן אנחנו מכניסים את אשפוזי הקורונה לתוך החקיקה ויש התייחסות בחקיקה לאשפוזי הקורונה ואיך זה בא לידי ביטוי. יש גם אופציה לממשלה להתייחס אליהם בצורה הרבה יותר דרמטית.

המשק הפסיכיאטרי – על כך שאלה חברת הכנסת וולדיגר. החקיקה הזאת כוללת גם כללי התחשבנות מקבילים ושונים על המשק הפסיכיאטרי. המשק הפסיכיאטרי שונה במהותו, התמריצים שפועלים עליו שונים. עוד רגע אסביר. יש בו כ-3,300 מיטות אשפוז ויש עוד 330 עמדות אשפוז יום, מה שנקרא Half way out. בניגוד לתקרות הכלליות, שמדברות על כ-20 ומשהו מיליארד שקלים, המשק הפסיכיאטרי הוא משק קטן יותר, סך התקרות מהוות 1.4 מיליארד שקלים, והביצוע בפועל נמוך יותר מהתקרות. אנחנו יכולים לראות ביצוע הולך ויורד לאורך השנים, וזה הישגים של פיתוח שירותים בקהילה של קופות החולים והרפורמה בבריאות הנפש. אתם יכולים לראות שהיקף ההנחות במערכת קטן, וזה נובע ממאמצים, גם על ידי בתי החולים, לספק שירותים תחליפיים על ידי טיפולי יום ואשפוזי יום, כלומר שלא נמצאים דרך מערכת ההתחשבנות הזאת, וגם על ידי קופות החולים, שנותנות מענה נוסף בקהילה שאמור להוציא את המטופלים הללו ולתת להם מענה קהילתי, וגם משרד הבריאות תחת חובתו כמי שמחוקק את חוק שיקום נכי נפש בקהילה מייצר מסגרות מקבילות ומוציא את המטופלים הללו למסגרות יותר מיטביות, שיותר מתאימות ויותר מקדמות.

נעבור שקף. המשק הפסיכיאטרי מוטה משק ממשלתי. רובו נמצא בבעלות ממשלתית. בניגוד למשק הכללי, הוא מוטה פעילות של קופת החולים הכללית בשל סיבות היסטוריות. בטח אנשי קופת החולים הכללית ידברו גם על הסוגיה הזאת.

נעבור עוד שקף. ההסדר שונה. בניגוד למשק הכללי שבו התקרה נקבעת לפי ביצועים של שנים עברו, כלומר לפי 2018–2019, לפי זה קובעים את התקרה ואת הרצפה, כאן ההסדר של בריאות הנפש נקבע לפי מספר המיטות שקיימות לבית החולים, בהנחה של 95% תפוסה. אם תשימו לב, בהסדר הזה אין רצפה שמגנה על בית החולים, מתוך תפיסה עמוקה שאנחנו רוצים שמאושפזי בריאות הנפש יקבלו שירותים קהילתיים. אנחנו לא רוצים שקופות החולים ירצו למלא את הרצפה שלהם, להשאיר את המטופל באשפוז ולא יפתחו את השירותים בקהילה. זה תמריץ מהותי מבחינתנו להוציא את המטופלים האלה ולתת להם מענה מיטבי בקהילה.

התקרה הפרטנית לכל קופת חולים נקבעת לפי שיעור הפעילות שלה באותו בית חולים, כאשר בשנה הראשונה משחקים על פי מה שהיה ב-2019 באותו בית חולים ובשנת 2023 על פי מה שיקרה בשנת 2021.

יש תקרות בפסיכיאטריה?

יש תקרות. אין רצפות.

זה אומר שמשלמים פחות?

זה מופיע בשקף הבא. המשק הפסיכיאטרי, כפי שאמרתי, הוא פשוט יותר. הוא שירות פחות מורכב מבחינת הייצוב שלו. בסופו של יום יש לנו תקרה. עד התקרה משלמים מחיר מלא, ומהתקרה יש אלפא של 30%, הנחה של 70%. אני מזכיר כאן, ההנחות של קופות החולים הולכות ויורדות באופן דרמטי.

השקף הבא. תשלום חודשי קבוע לבתי חולים כלליים.

נקודה אחת. מחיר יום אשפוז פסיכיאטרי הוא בערך 1,500 שקל, הרבה יותר נמוך ממחיר יום אשפוז של כל שירות אחר. כשאנחנו מקבלים 30% מן הכסף זה 500 שקל ליום. כלומר המטרה היא לא רק שקופות החולים לא ימלאו את בית החולים אלא גם שבית החולים יגרש את המטופלים שיכול להיות שצריך שיהיו בו. צריך לזכור שאנחנו מטפלים באוכלוסיות קשות מאוד, אם זה חולים פסיכיאטריים שיכולים להיות גם חולים במחלות אחרות ואם זה ילדים עם מחלות מורכבות מאוד, לרבות אנורקסיה, שצריך להפעיל עבורם שירותים מורכבים בתוך בית חולים. למעשה היום שירות הפסיכיאטריה בבתי החולים הוא הפסדי עוד לפני ההנחות שכופים עלינו לתת ואין לו שום תוחלת כלכלית או קלינית רפואית בבית חולים ציבורי.

כאשר השר יבוא להציג את תקציב משרד הבריאות הוא יציג רפורמה משמעותית בעולם הפסיכיאטריה ובעולם האשפוז הפסיכיאטרי. פורסם כבר בתקשורת שמטרתו לצמצם את האשפוז הפסיכיאטרי ולהוציא חולים כרוניים למסגרות קהילתיות.

עם זה אין לנו ויכוח. אבל יש חולים אקוטיים כרוניים. אנחנו בית חולים אקוטי. בבית חולים כרוני היום אין הנחת קאפ.

הדבר הזה יאפשר לממשלה לתת את המענה ברמת הקהילה.

צריך לדייק. רק בבית חולים ציבורי יש הנחת קאפ. ברוב בתי החולים הפסיכיאטריים של המדינה זה מנגנון אחר אבל אצלנו החולים הם אקוטיים מלכתחילה ולכן הרפורמה, ככל שהיא תיגע בבתי חולים ציבוריים, תהיה בשוליים כי מראש אנחנו מטפלים רק בחלק האקוטי של המחלה.

אני ממשרד הבריאות. רמת ההנחות במשק הפסיכיאטרי, כמות הרכש מעל התקרה היא מאוד מאוד קטנה. זה באמת קשור לפעילות אינטנסיבית שהייתה מאז הרפורמה בבריאות הנפש ויציאה לקהילה, אבל אין המון פעילות מעל התקרה ואין כמעט בכלל הנחות.

בהתייחס למודל, הוא כמובן חל באופן שוויוני על כל בתי החולים, כמו המודל הכללי, אותו דבר במשק הממשלתי ואותו דבר בבתי החולים הכלליים.

כשנדבר על השוויוניות – השוויוניות היא יחסית.

הכללים בוודאי שוויוניים בהקשר הזה. נושא ההנחות בפסיכיאטריה – אנחנו חושבים שחשוב להחזיק את המודל הזה כדי שבאמת לא יהיה תמריץ לאשפוז-יתר שאנחנו לא חושבים שקיים במציאות. אנחנו רואים במציאות שרמת הרכש מעל התקרה היא מאוד מאוד קטנה.

אמרתי שני דברים לגבי פסיכיאטריה. האחד לא קשור כאן לוועדה: מראש המחירים של הפסיכיאטריה אינם רלוונטיים, אינם משקפים את העלות בפער מטורף. זה בבסיס.

מעבר לזה, להשית עלינו מתן הנחות נוספות בגלל שיש איזשהו מודל – צריך להבין מה זה עושה לבית חולים ציבורי שמטפל בחולים אקוטיים, מה זה עושה להיבט הכלכלי של הטיפול הפסיכיאטרי.

אני עוצרת אותך. הבנו ואנחנו גם נתייחס לכול, יהיה זמן להתייחסויות לכולם. אבקש ממשרד הבריאות להתקדם במצגת שלהם ואחר כך נוכל להתייחס.

רק אומר לכם כמה דברים. ראשית, כולכם בוודאי יודעים שנושא בריאות הנפש נמצא בספוט ובמרכז אצל השר. השר הציג את זה גם הבוקר בכנס זכויות החולה, וגם אנחנו נקיים דיון מיוחד בשבוע הבא לציון שבוע בריאות הנפש הבין-לאומי שחל, ובכלל כל החודש הזה, והשר יציג את תוכנית העבודה של משרד הבריאות בתחום הזה. אנחנו באופן אישי מעורבים בכמה פרויקטים גדולים בתחום הזה. הוועדה תפקח עליהם ותהיה שותפה להם.

בהחלט צריך לראות שאחוז ההנחה לא גדול מדי, שגורם לכך שאין אינטרס להוציא החוצה ולפתח את השירותים הקהילתיים. אנחנו יכולים לראות את זה בפועל הלכה למעשה. בטח המקרה האחרון, של הרצח המזעזע, נותן לנו ספוט מאוד מאוד גדול ונוסף על המקום הזה של שירותי הפסיכיאטריה במדינת ישראל והדרך שאנחנו צריכים ללכת בה. גם על זה יהיה דיון מיוחד בשבוע הבא בוועדת הבריאות.

אני רוצה לשאול, האם תחום העיסוק פה הוא גם בנושא התמחור עצמו?

לא, זה נקבע בוועדת המחירים.

כשקבעו נניח 450 שקל לאשפוז יום בפסיכיאטריה, זה קשור לדיונים פה או שזה בכלל לא רלוונטי?

לא, זה נקבע בוועדת המחירים.

הסכום הזה ממש מגוחך.

נכון. הוועדה הזאת תפקח על המחירים והיא תערוך דיון גם בנושא המחירים.

אם הוועדה תמצא שהסכום של 450 שקל, אם אנחנו רוצים לקדם יציאה מאשפוזים לקהילה, ואשפוזי יום כל כך חשובים למטרה הזאת כי אשפוזי יום זה בדיוק המטרה, שאנחנו רוצים שאנשים יחיו בקהילה ויגיעו לאשפוז רק לשלושה טיפולים כאלה ואחרים, לשלם 450 שקל זה מגוחך.

יש ועדה לפיקוח על המחירים והיא זאת שקובעת.

אנחנו כמשרד רוצים מאוד לעודד את טיפולי היום, ובאמת נעשו מהלכים מרחיבים מאוד, ניתנו 10 מיליוני שקלים לתמחור טיפולי היום להפרעות מחלה, ויש לנו כוונה להיכנס לטיפולי יום באוכלוסיות מיוחדות. טיפולי יום לא מפוקחים בהסדר הזה. ברור שנצטרך להידרש לאוכלוסיות ייעודיות. השר יציג בצורה מפורטת תוכנית, בעיניי הוליסטית, שנוגעת לחיזוק מערך הפסיכותרפיה בקהילה ועד האשפוז המשפטי והאקוטי ביותר, בניסיון לגעת בכול: צוותי משבר, טיפולי יום, אשפוזי יום, אשפוזי ילדים, הכול. הוא יציג את זה באופן מלא.

בתי החולים השיקומיים גם נמצאים בתוך זה, במה שאתם מביאים כאן?

לא, זה בתי חולים כלליים.

אם נוכל לחזור - - -

אני רוצה לומר גילוי נאות. אנשים כותבים לי, הם שותפים לדיון אך לא הורשינו להכניס את כולם – אגב ביקשנו מיושב ראש הכנסת וביומיים הקרובים יינתן אישור והדיונים כבר ייפתחו – אבל כרגע משהם עדיין לא פתוחים אנחנו לא יכולים להכניס את כולם. אנשים כותבים לי בווטצאפ שלא יכול להיות שניתן תמיד התייחסות רק למי שנמצא כאן סביב השולחן ולהם לא. אני פשוט מנסה להיות עניינית. סליחה לסמנכ"ל הדסה אבל פשוט נאפשר התייחסות בסוף לכולם. הבטחתי שתהיה כמות מסוימת של דיונים, וכך יהיה.

תחום חודשי קבוע לבתי חולים – גם על זה יש לנו דיון נפרד בשבוע הבא ביום שלישי.

אבל זה נמצא בהצעת החוק.

כן, בסעיף 9 להצעת החוק. יש דיון נפרד על הדבר הזה. אנחנו פשוט נותנים כאן טעימה לדיון, שלדעתי יהיה דיון מרתק.

אתם תמיד מרתקים.

אני מודה על המחמאות, חבר הכנסת אזולאי.

המצב הקיים במימון מערך האשפוז – אתם יכולים לראות שכמעט 89% מהווה הכנסה מפעילות; יש תוכניות לאומיות ומענקים במקומות שהממשלה נותנת תמריצים: פגיות, זיהומים, מלר"דים (מחלקות לרפואה דחופה) ומענקים לרופאים בפריפריה או למקצועות מיוחדים, בהיקף של 1.1%; במקביל אפשר לראות ש-10% מן ההכנסות של בית החולים מגיעות בתקצוב מחוץ לזרם המקובל, דרך בעלים, דרך גירעונות, דרך סבסוד, כסף שלא מגיע דרך ציר ההכנסות.

בתקצוב מחוץ לזרם המקובל אתה מדבר גם על תרומות?

לא בהכרח. זה כל מה שהוא לא דרך הכנסות.

אתה כולל גם תמיכה של המדינה לא בכסף בבתי החולים הממשלתיים שלה?

זה כבר דיון אחר. לממשלה חשוב להסביר לחברי הכנסת אל מה הם הולכים להיכנס. הדיון הזה, לגבי מה הממשלה נותנת לבתי החולים בבעלותה, ברור שהוא ייערך ביום שלישי. אני מבקש שייתנו לנו להציג לחברי הכנסת מה אנחנו מציעים כדי לפתור בעיה שנדונה לדעתי במשך עשרות דיונים בוועדה הזאת, בוועדת הכספים הקודמת, בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות הקודמת. יש פה שינוי תפיסה פילוסופי איך מערכת הבריאות עובדת. שימו לב שהדבר הזה מייצר קושי של בתי החולים להתמודד עם אירועים כלכליים וגם קושי בתזרים, והיו פה דיונים רבים על הדבר הזה. במקביל זה מייצר לבתי החולים לפעמים אדישות, כי הם יודעים שיש מי שיטפל בגירעונות האלה, בבתי חולים שהם Too big to fall. המדינה לא יכולה לאפשר לעצמה סגירה של אף אחד מבתי החולים הללו במדינת ישראל.

חיים, אני מבקש להוריד את ההערה הזאת. לנו אין בשום צורה תמריץ להיכנס לגירעון. מי שישב מול משרד האוצר ומולכם יודע שהדבר האחרון שאנחנו רוצים זה להיכנס לגירעון. אי אפשר להגיד את זה עלינו, שיש לנו תמריץ להיכנס לגירעון. זה מטורף.

נשים כוכבית על הדסה.

רועי, אי אפשר לענות על זה בזלזול.

חברים, אני מבקשת, בואו נסיים את הסבב. יש לנו התייחסויות של חברי הכנסת ויש לנו התייחסויות של כולם. אנחנו ניתן גם ביום נוסף. אנחנו חייבים להתקדם.

נעבור שקף. הפתרון שאנחנו הולכים להציע, ונדון בו במפורט, הוא שינוי פילוסופי תפיסתי, שהמדינה לא אומרת שבית חולים חי מהכנסותיו ומתקצב מחוץ לזרם אלא בית החולים יפעל ויקבל הכנסות מפעילות, הוא יקבל את אותן תוכניות לאומיות ומענקים, ובמקביל הוא יקבל תשלום חודשי קבוע שיעבור אליו דרך הביטוח הלאומי, שיהיה לפי מאפיינים מיוחדים שייקבעו. בעצם המדינה אומרת: בית החולים לא חי מהכנסותיו באופן מלא. לא עוצמים עיניים, אנחנו נדרשים לבעיה הזאת. הדבר הזה בא לצד פעילות של חיזוק האחריותיות והמשילות של בתי החולים ודרישה לשיפור האיכות בתוך בתי החולים והשירות הרפואי. אני יודע שזה נושא שהוא בליבת הדיון שיתקיים ביום שלישי. אני רק רוצה להדגיש שיש פה שינוי תפיסתי פילוסופי אמיתי באופן שאנחנו מתנהלים במערכת הבריאות במדינת ישראל.

נעבור לשקף האחרון. אנחנו מביאים פה הצעה שלשיטתנו נותנת יציבות ואופק תכנוני לגופי הבריאות. היא מטפלת בנושא המחלקות הפנימיות. היא מטפלת בנושא תשלום חודשי קבוע והיא מוסיפה משאבים למערכת.

לקראת כל הדיונים שנקבעו כאן, אני אומר לחברי הכנסת, אנחנו מאוד שקופים, אין לנו מה להסתיר בתהליך הזה. להיפך, אנחנו רוצים מאוד שתבינו את הדברים עד הסוף. קודם כול, כל אחד שמבין את הקאפ זה גיור טוב שעשינו למדינת ישראל. כל שאלה שיש, אנחנו נכונים לענות על הכול. אין קובץ אקסל שלא נראה לפי דרישה שתציגו לנו.

תודה רבה.

אולי עניתם על זה לפני שהגעתי, מה לגבי היעדר רצפה בפסיכיאטריה?

נעבור לסבב הערות של חברי כנסת. נשמע התייחסויות של חברי כנסת ואחר כך של האורחים. חברי הכנסת יכולים לשאול שאלות, יענו עליהן תוך כדי. חבר הכנסת ינון אזולאי, בבקשה.

למען האמת את חלק מן הדברים אמרתי כבר ולכן אני לא רוצה לחזור. אשמח שתוך כדי הדיונים יהיו לנו תשובות.

תשובה אחת בוודאי לא קיבלתי, לגבי הקאפ, שאמרנו שנעשה את התקרה, שאתם תחייבו את קופות החולים להגיע להנחה עד לשם ולא לעבור מעבר לכך, לא לבוא לבתי החולים שמצויים במצוקה. כמובן יש לקבוע כל מיני סייגים.

דבר נוסף, בהצעת החוק כתוב שבית חולים שיש בו גירעון, תהיה אחריות על מנהל בית החולים, שרשאי השר להעבירו מתפקידו. לפי מה שאנחנו רואים, ואתם יכולים להעיד על כך, רוב הגירעונות לא נוצרו בגלל כישלון של מנהל בית חולים כזה או אחר, לכן לקחת את מנהל בית החולים כשעיר לעזאזל זה לא דבר נכון ולא דבר ראוי. אלא אם כן יהיו שינויים מהותיים, שאנחנו עדיין לא רואים אותם בהצעת החוק, לפחות בעיניים שלי אני עדיין לא רואה את השינויים האלה בהצעת החוק. לכן אני אומר שצריך לעשות שם שינוי.

דיברנו על הפנימיות, שאתם מוסיפים אחוז. זה לא נכון, לא מספיק להוסיף רק אחוז, כאשר הגידול באוכלוסייה גדול יותר ובאוכלוסיית הקשישים גדול אף יותר, כשתוחלת החיים עולה ומגיעים לשם יותר.

צריך כמובן לתת עידוד לקופות החולים, שלא ישלחו לבתי החולים. צריך למצוא מנגנון איך לתת להם יותר, איך אנחנו יודעים שברגע שהם לא שלחו מטופל לבית חולים הם לא יפסידו. קופות החולים עושות בתוך הקהילה עבודה מצוינת ואנחנו רוצים שהאנשים האלה לא יהיו בבתי החולים, זה גם עדיף לנו. צריך למצוא פתרון, אבל לא על ידי ההתחשבנות שלהם, שתשלחו אותם כקופות חולים לריב עם בתי החולים, זה לא צורת העבודה שהם צריכים לעשות.

ודבר אחרון, שאני חושב שהוא הראשון בעצם, צריך לחזק את הפריפריה, צריך לחזק את המקומות האלה. אנחנו לא רואים עדיין מענה באמת מסיבי לפריפריה, ששם נמצאים הפערים הגדולים. אני עדיין לא רואה מענה בירושלים. קחו עוד נדבך: מקום שאין בו בית חולים ממשלתי, שם צריך אולי לשפות יותר, דווקא באוכלוסיות המוחלשות, בירושלים במגזר החרדי ובמגזר הערבי, בנתניה, בבני ברק, בנצרת, בבתי החולים הציבוריים. כמובן שעל זה צריך להוסיף גם את בתי החולים של קופות החולים שגם נמצאים במקומות שאנחנו לא רואים אותם.

בשבוע הבא כאשר ידברו על בתי החולים השיקומיים אשמח להתייחס. אני מכיר גם שם קצת.

תודה חבר הכנסת ינון אזולאי. יש לנו את ד"ר מיקי הלברטל, מנהל בית חולים רמב"ם ויושב-ראש פורום מנהלי בתי החולים, שנמצא כעת בחו"ל, אצלו 2 בלילה והוא יעלה אצלנו בזום, אשמח שהוא יתייחס.

תודה רבה לכם על ההזדמנות. אכן אני בקנדה, אחרי שנתיים מבקר בפעם הראשונה את הנכדים שלי. בכל אופן, באמת תודה רבה.

אני מנכ"ל בית החולים רמב"ם וגם יושב-ראש הפורום של מנהלי בתי החולים הממשלתיים.

ראשית, אני רוצה להודות לחברת הכנסת סילמן על העבודה שהיא עושה, ולכל חברי הוועדה. צריך להבין שבחוק הקאפ למעשה נקבע את איכות והיקף השירותים הרפואיים שאנחנו מעניקים לאזרחי מדינת ישראל. לנו אין שום רווח אישי, ואפילו מקומם לשמוע מצד האוצר ומשרד הבריאות שחלקנו שמחים ליצור גירעונות. אנחנו ממש לא שמחים ליצור גירעונות. אנחנו רוצים לקבל תקצוב ראוי כדי לתת שירותי רפואה, זו מטרתנו, אין לנו שום מטרה נסתרת אחרת.

תראו את הצעת החוק. בעצם אומרים לנו שבמסגרת התקציב אי אפשר לתת יותר לאזרחי מדינת ישראל. להיפך, רוצים להגביל את שירותי הרפואה, כפי שאמר חיים הופרט, שבעצם חוק הקאפ תפקידו להגביל את שירותי הרפואה שניתנים למערכת הבריאות.

לנו בבתי החולים הממשלתיים אין שום מלחמה לא עם קופות החולים ולא עם בתי החולים הציבוריים. הבעיה היא תקציבית יסודית. כולנו מעורבים. השיטה עובדת כך שבעצם אצלנו בבתי החולים הממשלתיים אנחנו מתוקצבים בחסר ואז בסוף השנה אנחנו צריכים לזחול למשרד הבריאות ולמשרד האוצר כדי לקבל את ההפרשים, זו הסובסידיה שעליה מדברים. הראיה היא שבכל שנה היא עולה. כרגע מגיעים כמעט ל-2 מיליארד שקל סבסוד לבתי החולים הממשלתיים, ואותו דבר נעשה לקופות החולים על ידי הסכמי הייצוב, אותו דבר נעשה לבתי החולים הציבוריים על ידי כל מה שקורה כרגע. זו תקלה במערכת מפני שבסופו של דבר במקום לתקצב אותנו מראש תקצוב ראוי אנחנו מתוקצבים בחסר ואז בעצם נמצאים באיזה ריב גלדיאטורים בינינו ובין הקופות ובין בתי החולים הציבוריים והקופות, בין כולנו לכולנו, כאשר מי שיש לו את הסמכות מסתכל מלמעלה ומנהל את המלחמה הזאת.

נוצר מצב, כאשר אתם מסתכלים על תקציב בית החולים, על ההכנסות, יש לנו השפעה שולית. הנה, זה חוק הקאפ – לי כמנהל בית החולים אין כמעט שום השפעה, או יש לי השפעה שולית לחלוטין על כמות הכסף. זה נקבע בשבילנו. כרגע מעלים את שיעור ההנחות. וגם על ההוצאות – בהסכמי השכר אני לא מופיע. וגם על הקניות – על רוב הקניות אין לנו שום השפעה. ולעומת זה האחריות אצלנו.

בסופו של יום, כפי שאמר חבר הכנסת ינון אזולאי, בעצם מטילים עלינו סנקציות, עליי כמנהל בית החולים, כרגע מופיע בחוק, גם בחוק הקאפ, גם בנושא התאגידים, ואפילו מה שאמר ראש הממשלה בבירור כנגד המערכת הרפואית. כלומר זה שהאוצר לא יתקצב אותי כפי שצריך, בעצם אף אחד לא ייתן על זה את הדין, אבל אם אני לא אעמוד בתקציב החסר שהוקצב כדי לתת שירותי רפואה נכונים לאזרחי מדינת ישראל אני עומד בסכנת פיטורים.

אם עד לפני שנתיים הייתה מעורבות והבנה על המקום של מערכת הבריאות, ראינו מה קרה בקורונה. מי שעשה את התוצאה של הקורונה זה לא מדינת ישראל, בטח לא האוצר, אלא זה אנשים שעובדים בשטח, אנשי מטה משרד הבריאות, בתי החולים השונים, קופות החולים וכולי.

אין ויכוח בכלל, גם לא שלנו, שהקהילה חשובה ביותר וצריך לתקצב אותה. אנחנו לא רוצים כסף אחר. אנחנו רוצים תוספת כסף למערכת הבריאות כדי שאנחנו נוכל לקיים את הפעילות הזאת.

צריך להבין, חוק הקאפ הוא משנות ה-90, ועליו עושים פלסטרים על פלסטרים על פלסטרים, בלי שום חזון ושינוי עקרוני. אם מסתכלים על מערכת הבריאות במדדים עולמיים, מערכת הבריאות הישראלית מבחינה כלכלית נחשבת לאחת היעילות בעולם לפי מדד בלומברג, שהוא מדד בין-לאומי שבודק יעילות של מערכת בריאות עולמית. אנחנו במקום השישי בעולם. כלומר המערכת יעילה. הבעיה לא ניהולית אלא תקציבית, ואנחנו נושאים בכל הדברים האלה.

כאשר מעמיקים את ההנחה גורמים לאי איזון תקציבי, ואז אנחנו אומרים שצריך יותר סובסידיה, ואז אומרים שהניהול שלנו לקוי.

הנושא הוא סמכות ואחריות. אם יש לגורמים מסוימים סמכות לקבוע את תקציב בית החולים או את תקציב מערכת הבריאות, הם צריכים לקחת את האחריות הנלווית. הנתונים שראיתם כרגע הם חלקיים, הם לא מראים את התמונה כולה. אני מצטער, חיים הופרט, אין בזה הרבה שקיפות ואנחנו חושבים שצריך לעשות דברים שונים.

אתן לאנשים אחרים לדבר בנושאים פרטיים, אבל אם נסתכל – דובר על הקידומים מ-2018 ו-2019. הם משקפים שני נתונים: את גידול האוכלוסייה במדינת ישראל, של כ-2% בשנה, ואת ההזדקנות של האוכלוסייה במדינת ישראל, שהיא בערך 1% ומשהו בשנה. מתוך ה-3% ומשהו, שזה צריך להיות הקידום האמיתי שהמערכת צריכה להיות מקודמת, אנחנו מקבלים רק 1.4%. התקציב של חוק הקאפ הזה הוא לא לשלוש שנים, הוא לחמש שנים. בעצם אנחנו נשחקים כל הזמן, כאשר ב-2024 מקבלים עוד תוספת של 0.2%, שהיא תוספת שולית לחלוטין. כלומר התקציב הזה בנוי להיות הפסדי לבתי החולים. הדרך היחידה להתמודד עם זה היא להגביל את שירותי הבריאות שאנחנו נהיה מסוגלים לתת. עליכם חברי הכנסת להבין שהדבר הזה נמצא אצלכם עכשיו בתוך היד ואני בטוח שאתם מבינים את זה. שמענו את השאלות הנהדרות ששאלתם. צריך להבין שצריך לעשות שינוי מן היסוד בתוך הדברים האלה.

כשאנחנו מסתכלים על ההנחות, ויובל אדר מהדסה דיבר על זה, מעלים את ההנחות כל הזמן. כרגע רוצים להעלות אותן ל-20%. זה נועד לשמור על הצרכים של קופות החולים, ואני מבין אותן, אבל לא צריך להעלות הנחות. משרד האוצר עצמו עשה עבודה והראה שהחוסר במערכת הוא של 5 מיליארד שקל, שהוא אקוויוולנטי לחלוטין לכמות ההנחות שניתנות על ידי ההסכמים שכופה עלינו האוצר, רובם. כמות ההנחות שאנחנו נותנים מעבר לזה בחלק מבתי החולים נובע מכך שיש כוח לקופות, וזה בסדר, אני לא בא בטענות נגד הקופות בשום פנים ואופן, ובסוף אתה צריך לעשות איתן הסכם כדי לקבל את הדברים.

בנוסף על זה, בתוך חוק הקאפ מטילים מנגנון ריסון על גדילת הפעילות. כלומר אם אני רוצה לתת יותר ניתוחים לבצע בבית חולים רמב"ם, בעצם אני נענש על זה כי הגידול שלי לא יתבטא בגידול של הרצפות והתקרות בחוק הקאפ, ולהיפך, אפילו יסיטו לי כספים. לכן תבינו את אי-השפיות של התהליך הזה שקורה.

גם נושא קיצור התורים – יש תהליך משמעותי מאוד של העברת פעילות מבתי החולים הציבוריים לבתי החולים הפרטיים. האפשרות עם טופס 17 רגיל לחלוטין ללכת לבתי החולים הפרטיים, כאשר אנחנו מטפלים בחולים הקשים יותר והמשמעותיים יותר, כל בתי החולים הכלליים, כל החולים המורכבים מגיעים אלינו, אנחנו מחנכים את הדורות הבאים, אנחנו מחזיקים מיונים וכל הדברים האלה, ובעצם כל האפשרויות שלנו להכנסות נוספות מוסטות לבתי החולים הפרטיים.

גם כשאנחנו מסתכלים על התמריץ של המחלקות הפנימיות שמדובר בו, זה באמת טיפה בים. אני מניח שאבישי אליס ידבר פה. יש 110 מחלקות פנימיות. תוספת הכספים שם תהיה שולית לחלוטין, ועוד נותנים לעשות שם גיימינג בהסכמים בינינו ובין הקופות וגם בתוך המערכת. לכן הדבר זה פשוט נותן מענה שולי לחלוטין.

מעבירים את האחריות אלינו על כל הדברים האלה. לי אין בעיה, אני לוקח אחריות כל חיי, אני לוקח אחריות ביום-יום על כל אלפי החולים שעוברים, כמו כל חבריי במערכת הבריאות, אבל צריך לתת לי את הסמכות, צריך לתת לי את המשאבים, ובטח לא לפעול באמצעי ענישה על אותם אנשים שעושים את העבודה בשטח.

אני סבור שחוק הקאפ הנוכחי – וכל האנשים ירדו לפרטים בקשר לכל אחד מן הנושאים הללו – הוא בעייתי ביותר. דובר על כך שהדיונים מתנהלים כבר שנתיים, זה נכון. קיימנו מספר דיונים שהיו מונולוגים, לא דיאלוגים. אנחנו למעשה חוזרים ואומרים שוב ושוב שהחוק זה רע ויפגע באזרחי מדינת ישראל ואנחנו חושבים שצריך לעשות שינויים בו. עשו וי, אמרו: דיברו אתכם, זה מה שהציגו כרגע בפניכם, אבל לא שמעו אותנו, לא הקשיבו לנו. רק עשו וי, עשו את התהליך ובעצם בכל התהליך הזה לא עשינו שום שינוי משמעותי. חוק הקאפ הנוכחי לחמש השנים הבאות גורם להרס של מערכת הבריאות הישראלית, שאנחנו באמת מחזיקים בכרעי תרנגולת, אין לו מסר, אין לו חזון והוא יפגע בבתי החולים.

ד"ר הלברטל, אנחנו רוצים לשמוע התייחסויות נוספות. תודה רבה. את חלק מן הדברים שלכם קיבלנו גם בכתב. אשמח לקבל בנוסף. גם נעשה ישיבה עם בתי החולים שאתה אמון עליהם. מי מכם רוצה להתייחס? או שאנחנו נמשיך לעוד הערות?

נאסוף את כל ההערות ואז נתייחס.

נאסוף הכול ונתייחס. נשמע לסירוגין חברי כנסת ומוזמנים. חברת הכנסת מיכל וולדיגר, בבקשה.

תודה. קודם כול, אני מסכימה עם הדברים שנאמרו לפניי. בקריאה שאני קראתי – אולי לא מספיק, יש לי בהחלט שאלות אליכם ואשמח לקבל תשובות – אני חושבת שמדובר פה בחוק שבעצם – אני לא מזוהה עם קופות החולים או עם בתי החולים, זה לא העניין, אלא אני בעד האזרח הקטן, שצריך ללכת לבית החולים או לקופת החולים ולקבל שירות. החשש שלי, והוא לא חשש לא מבוסס, הוא בפועל, שכאשר אדם מגיע לבית חולים כי הוא צריך לעשות טיפול שהוא לא מציל חיים אז איכות החיים שלו תיפגע, הוא לא יקבל, כי יש כאן חישובים כאלה ואחרים. אני רוצה להאמין שאם זה דבר מציל חיים אז בית החולים יקבל אדם, הם חייבים לקבל אותו לטיפול, אבל בסופו של דבר מי שנפגע מן התהליך הזה הוא האזרח שלא מקבל את מה שמגיע לו.

דיברתי עם לא מעט רופאים ומנהלי בתי חולים ציבוריים שלפי דבריהם, והשתכנעתי מן הדברים כי על פניו זה נראה נכון, הגיוני ומתאים, בעצם הם הסובלים העיקריים. בעוד הממשלתיים נכנסים לגירעונות שמכוסים, הם נשארים עם הדבר הזה. גם עכשיו התקציב הזה נמוך, הוא לא משאיר להם שום רווח. ואז עוד לדרוש מהם 20% הנחה עבור קופות החולים בכלל ממוטט אותם. יש לנו את חוק ביטוח בריאות ממלכתי. חובה של המדינה לתת לכל אזרח את מה שמגיע לו. בעיניי כפי שזה כתוב כרגע זה רק יפגע באזרח ועל כך אני מצרה.

תודה רבה. אני רוצה לשמוע את ההתייחסות של פרופ' יורם וייס, מנהל בית חולים הדסה. רק אומר שפרופ' וייס מלווה אותי יום-יום בדיוני הוועדה. אתמול הוא היה כאן עם שתי רופאות מבית החולים שלו, רופאות נהדרות, פרופ' תניר אלוייס וד"ר שני פאלוך, בנושא העלאת מודעות לסרטן השד. אנחנו נמצאים בחודש העלאת המודעות וערכנו כאן יום דיונים ארוך. אז תודה רבה. בבקשה.

תודה לגברתי היושבת-ראש ותודה לחברי הכנסת על הזמן שאתם מקדישים וגם לאנשי המקצוע ממשרד האוצר וממשרד הבריאות שמקדישים את הזמן שלהם. אני לא מזלזל בזמן שלהם, גם אם אנחנו חולקים על מה שהם אומרים.

אני מסכים עם חברי מנכ"ל רמב"ם, יש לנו מערכת בריאות מדהימה. זה שמדינת ישראל צלחה את הקורונה כפי שהיא צלחה אותה, זה הרבה בזכות מערכת הבריאות הישראלית, גם קופות החולים וגם בתי החולים. אבל הקורונה הראתה לנו עד כמה המערכת הזאת שבירה. חבל מאוד שנעשה את הטעות ולא נתקן היום את התקלה, כי אם לא, נמצא את עצמנו עם משבר כפי שהגענו אליו לפני עשר שנים עם האוניברסיטאות, כשייבשנו את האוניברסיטאות ובסוף זה התפוצץ לנו בפרצוף.

חבריי אמרו חלק מן הדברים שרציתי לומר אבל אגיד אותם בצורה פשוטה מאוד וברורה. כשמציגים לי מודל אני מצפה, כארגון שהוא לא למטרות רווח ושאני נותן שירותים לאזרחי מדינת ישראל, שהמדינה תאפשר לי להגיע לתקציב מאוזן. אינני מצפה מן המדינה לשום דבר מעבר לזה. אבל כשהמדינה גורמת לזה שעל בסיס התמחור שלה – אני יכול לומר לחבריי פה שעסקתי בשמונה השנים האחרונות בתמחור – כשהתמחור הזה מביא לאיזון את בתי החולים, לא מעבר לזה, במחיר המלא, לא ייתכן שאנחנו נידרש לתת הנחה של 20% נוספים.

מה שלא הראו לכם כאן, וחבל שחיים הופרט לא מקשיב למה שאני אומר, אבל חבל שהוא לא הראה שבעצם בתוך המודל יש גם הנחה מן השקל הראשון, שלזה לא התייחסו חבריי. כדאי מאוד שהם יראו את זה לחברי הכנסת כי זו נקודה חשובה. אני מקווה שרועי וחיים יואילו להסביר לחברי הכנסת גם את הנקודה, לא רק של האלפות אלא גם את ההנחה מן השקל הראשון שנכנסה בתקציב הנוכחי. זאת נקודה חשובה.

מה הכוונה? אם תוכל להבהיר.

אני מבקש לסיים לדבר. אני מבקש שחבריי אנשי המקצוע ממשרד האוצר וממשרד הבריאות יסבירו את זה לחברי הכנסת.

בסופו של דבר אני מבקש לומר, וזה מאוד מאוד פשוט וגם הראינו את זה לחברינו מן המדינה במשרד הבריאות, כל שאנו מבקשים הוא לאפשר לנו לתת שירות לאזרחי ירושלים, נצרת, בני ברק ונתניה, בדיוק כפי שהוא ניתן במקומות אחרים בארץ. אם ניתן איזון תקציבי לבתי החולים הממשלתיים בדרך זו או אחרת, בבקשה תתכבד המדינה ואת אותו איזון תקציבי תיתן לנו. תודה רבה.

תודה רבה. אני מבקשת לשמוע התייחסות של קופות החולים. נשמע לסירוגין אנשים שנמצאים כאן ושנמצאים בזום. נמצאת אתנו בזום רקפת לוי משירותי בריאות כללית, בבקשה.

שלום. אני מייצגת את הכללית. מה שאמרו נציגי משרד הבריאות ומשרד האוצר הוא באמת נכון, כלומר החוק הזה הוא איזון עדין בין ההוצאות של הקופות לבין הכנסות בתי החולים. בסופו של דבר התקציב מוגבל. חשוב לציין, למרות איך שזה השתקף, שכביכול יש גידול בהנחה, המצב הפוך. ההנחות לקופות בצורה הנוכחית בחוק החדש קטנות. מדובר במאות מיליונים שהקופות נדרשות להוסיף להוצאותיהן בגין שירותי אשפוז. חשוב שיהיה לקופות מנגנון שיפוי שיאזן אותן. כפי שראיתם בתקופת הקורונה את חשיבות הקהילה, שתהיה קהילה חזקה – אנחנו טיפלנו בעשרות מטופלים בתקופת הקורונה, הצלחנו למנוע אשפוזים בבתי החולים כדי שבאמת יוכלו לטפל בתחלואה הקשה. קהילה חזקה היא אחד הדברים החשובים במערכת הבריאות. לכן חשוב לשמור על תקציבי הקופות ולוודא שהמקורות שהקופות נדרשות בהתאם לחוק הזה להוציא ביתר יתוקצבו במנגנון מסוים, שיהיה לקופות חזרה.

רקפת, יש לך משהו נוסף לומר לנו? אתם הרי מחזיקים, כמו מכבי, בצורה אולי קצת שונה, גם בתי חולים וגם קהילה. מה התובנות שלכם?

וגם בקליינטורה של קרוב ל-60% מן החברה.

55% בערך.

רקפת, מה את יכולה להגיד לנו על זה? את רואה את ההיבט של הקאפ משני צדדיו.

נכון. אני רוצה להתייחס גם לנושא הגירעון בבתי החולים. גם בתי החולים שלנו, כפי שאתם יודעים וזה מפורסם בדוחות הכספיים שלנו, גירעוניים וגם אנחנו לא מקבלים סבסוד מן המדינה. יש פה גם מודל תקצוב שמועלה בחוק וחשוב לנו מאוד שיהיה מנגנון תקצוב שיכלול את בתי החולים של הכללית. היום אנחנו נאלצים לסבסד את הגירעון של בתי החולים שלנו בעצמנו וגם אנחנו מבקשים שוויון, כמו המדינה, לקבל סבסוד על בתי החולים שלנו. זה גם נושא שחשוב לנו. אנחנו רואים את שני הצדדים וגם אנחנו מבקשים לקבל פתרון לגירעונות של בתי החולים שלנו. חשוב לנו לשמר את שני הנושאים האלה, כלומר גם לקבל בקהילה שיפוי על ההוצאות שלנו בבתי חולים חיצוניים, שהולכות וגדלות בעקבות החקיקה הזאת, וגם כמובן לקבל מימון לגירעונות בתי החולים שלנו, שגם הם לא מקבלים שום סובסידיה מן המדינה.

רקפת, תודה רבה. נמצאת אתנו תמר קליבנסקי ממכבי, בבקשה.

מטרת החוק היא החלוקה של הכסף בבתי החולים. כל סכום שנותנים לבית חולים בעצם פוגע ביכולת שלנו כקופה לתת את השירות בקהילה. החוק הזה שונה כמה פעמים והאחוזים שבו עלו בין הטיוטות השונות. לנו חשוב מאוד שייקחו את ההצעה הראשונה עם אחוזי הגידול הריאליים, שייתנו גם לנו לפתח שירותים בקהילה. זה משמעותי מאוד גם בחלוקה של הפנימיות. במשק החדש בפנימיות שמצוי בחוק החדש יש פגיעה ביכולת שלנו להפחית פנימיות. מכבי עושה עבודה קשה מאוד בהעברת פנימיות לקהילה. יש משהו בחוק שבעצם מפריע לנו ולא נותן לנו להמשיך לפתח את השירות הזה בקהילה בצורה ראויה.

תודה רבה. גם קיבלנו את ההתייחסויות שלכם. חברת הכנסת אימאן ח'טיב יאסין, בבקשה.

צוהריים טובים לכולם. אני מברכת על הדיון החשוב ועל הצעת החוק שבדרך ומצטרפת לחלק גדול מן הדברים שנאמרו פה על ידי נציגי קופות החולים ובתי החולים והחברים. חשוב לי להתעכב ולהדגיש את נושא בתי החולים הציבוריים, ובמיוחד בפריפריה החברתית והגיאוגרפית של מדינת ישראל שסובלת רבות. אם אנחנו נסתכל גם על התחלואה, גם על השירות, גם על האיכות וגם על התדירות, אנחנו יודעים בוודאות שאנחנו נמצאים ונמצאות בתחתית של הדברים.

אכן לגבי אחוז המבוטחים בכללית אמרתי 60%. 60% מן החברה הערבית נמצאים בכללית, ולכן יש לנו ציפייה מקופת חולים כללית באופן ספציפי. טוב שעכשיו המשרדים השונים במדינה דואגים להסדיר את זה.

חבר הכנסת ינון אזולאי, אני מבקשת שלא תהיה עוד תוספת על מה שקבעו. נאמר כאן, וזו המציאות, שמלכתחילה, מהשקל הראשון יש כבר הנחות.

אני בעד. להיפך, אמרתי להגביל את זה, שזה יהיה בתקרה.

הוא רצה שלא יהיו הנחות גדולות מדי.

מה שנקבע על ידי משרד האוצר, אומרים רף מסוים, 95% מן המחיר הזה, מכאן להתחיל. לא שלקופות תהיה אפשרות לבוא במיוחד לבתי חולים ציבוריים, וגם שאין להם תזרימים. יש למשל קופות חולים מסוימות שיש להן בתי חולים, יש להן בשוטף קליינטורה שמשלמת בכל חודש. בתי החולים, ובמיוחד בתי החולים הציבוריים, במיוחד בשנה שעברה כרעו תחת הנטל פי עשרה בגלל הקורונה. הם נתנו שירותים מעל ומעבר ולקחו נטל גדול מאוד מן המוסדות הרשמיים הממשלתיים שנמצאים במדינה אך הם לא שופו על הדבר הזה. בכל פעם אנחנו מעמיסים ומעמיסים ובתי החולים נמצאים בקריסה, הם לא יכולים יותר.

שלא לדבר על זה, בנוסף להנחות הענקיות שקופות החולים מבקשות מבתי החולים הציבוריים וממש תופסות אותם בגרון, גם אחר כך הם לא עושים הסכמים על פעולות חדשות בתוך בתי חולים.

שלא נדבר על כך שהתבחינים מלכתחילה לא צודקים. עכשיו באים לקבוע קריטריונים. אני יודעת בוודאות מבתי החולים הציבוריים במיוחד במקום שאני באה ממנו בצפון, בנצרת באופן מיוחד, האזרחים מגיעים לבתי החולים, הקיבולת של בית החולים מבחינת מיטות ודברים שמוגדרים במשרד מאפשרת מכסה מסוימת. בית החולים לא יכול להחזיר את החולים ולהגיד להם: סליחה, הגענו למכסה שמאושרת לנו. אז הם נותנים להם טיפול על חשבון הצוות הכורע תחת הנטל, על חשבון התקציב שכבר בגירעון מלא, על חשבון האזרחים שבאים לקבל את הטיפול. שלא נדבר על תורי ההמתנה, שלא נדבר על טיפולים שבכלל לא קיימים, שלא נדבר על יחידות להתפתחות הילד. כל הדברים האלה צריכים לבוא במסגרת הזאת. אם כבר מתקנים אז לתקן מן השורש ושיהיה הוגן וצודק, ולהסתכל בעיניים לאזרח הפשוט – לא הקטן אלא הפשוט – שיש לו זכות בסיסית לקבל את השירות הרפואי.

אני מברכת על היוזמה אבל מבקשת ומצפה שתהיה הגינות. אף פעם לא נגיע ל-100% אבל אפשר להגיע ל-90%.

תודה רבה חברת הכנסת אימאן ח'טיב. חברת הכנסת אלינה ברדץ' יאלוב, בבקשה.

תודה רבה. אני מקשיבה בקשב רב מתחילת הדיון. בשבועיים האחרונים ניהלתי שיחות בנושא חוק הקאפ. אני מניחה ש-99.9% מן הציבור לא יודעים בכלל על מה מדובר. בפעם הראשונה ששמעתי את המילה קאפ התחלתי לחפש את התרגום.

אני חייבת להגיד, בעולם האידיאלי כל אחד מאתנו פה היה שופך מיליארדים על גבי מיליארדים רק על מערכת הבריאות, כי מגיע לה באמת. כל מה שנעשה בתקופת הקורונה, לפניה ואני מקווה שאחריה, שאנחנו מתישהו נהיה גם אחרי הקורונה, זה פשוט דבר מדהים, אין לתאר. היינו פה בדיון על מתווה המתמחים – הבטחת להתייחס גם לנושא הזה - - -

אנחנו נעדכן.

כל הדברים האלה נורא חשובים.

בשיחות שניהלתי בשבועיים האחרונים הבנתי שהחוק הזה אמנם לא אידיאלי אבל הוא כמעט המקסימום שאפשר להגיע אליו. שוב, בעולם האידיאלי אולי זה היה נראה אחרת לגמרי. אנחנו דנים פה לא בכך שצריך להרוס את החוק ולבנות אותו מחדש אלא דנים על מקצה שיפורים כאן ושם. שמעתי גם את ההערות.

אגב, לגבי נושא המחלקות הפנימיות, אני חייבת להגיד, זאת בשורה ביחס לחוק הקאפ הקודם. אני לא יודעת עד כמה אנשים מבינים שזה באמת נושא מאוד מאוד חשוב, נושא נפרד שלא היה לפני כן. המחלקות הפנימיות סבלו שנים על גבי שנים. אני מקווה שחוק הקאפ הזה ייתן מענה למחלקות הפנימיות. אני מחכה לדיווח שלך על הנושא הספציפי הזה, אמרת שתתייחס לזה בנפרד.

אשמח להערות של כולם, גם כדי להבין איפה הנקודות הכי חשובות, אבל אנחנו לא מדברים על כך שצריך לזרוק את הכול לפח ולבנות את הכול מחדש. אני מבינה שנעשתה פה עבודה יסודית, לא רק של משרד האוצר ומשרד הבריאות, שמגיע להם שאפו על כך שהם עשו את העבודה, אלא גם שישבו ודיברו ולא עשו את זה על דעת עצמם. אני מקווה מאוד שבהמשך להתייחסויות נשמע על נקודות מאוד מאוד ספציפיות. תודה רבה.

תודה רבה, חברת הכנסת אלינה ברדץ' יאלוב. רק אומר שהיא מסיעת ישראל ביתנו ושם יש זיקה לכל נושא הכספים, כי מן הסתם גם אלכס קושניר הוא יושב-ראש ועדת הכספים ומסיעתה וגם שר האוצר הוא מסיעתה. יש קשב גדול מאוד לעולם הבריאות ובכלל לדברים שעוברים בתוך חוק ההסדרים והתקציב, ואני אומרת את זה בלב מלא של הערכה. אני לא חושבת שאי-פעם קיבלו מענה משר – מיושב-ראש ועדה בוודאי שכן כי גם חבר הכנסת גפני בהיותו יושב-ראש ועדת הכספים עשה עבודה מצוינת. אני מקבלת דלת פתוחה ואוזן קשבת. לכן אנחנו גם עורכים את הדיונים האלה אתכם כי הכול עובר הלאה ואנחנו מנסים – גם רועי רייכר שנמצא כאן יודע את זה. תודה, אלינה, וגם על המעורבות הגדולה שלך כחברת ועדה קבועה כאן. אני מודה לך מאוד על זה.

אני רוצה להמשיך ולשמוע התייחסויות של קופות החולים. לפני כן, חבר הכנסת אייכלר, בבקשה.

תודה רבה, כבוד היושבת-ראש. קודם כול, אני רוצה לברך על קיומה של ועדת בריאות. כמי שהיה חבר בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות כמה פעמים אני יכול להעיד שבאופן טבעי בנושא הבריאות הייתה פחות פעילות לעומת נושאי הרווחה והעבודה. בקיצור, נושא הבריאות מספיק חשוב כדי שתהיה לו ועדה סטטוטורית, אני מברך על זה מאוד.

דבר שני, כמי שפשוט לא מבין למה צריך קלקולציה של הכנסה מכיס אחד לכיס שני והוצאה מכיס שני לכיס הראשון, כי לא למדתי כנראה מספיק עסקים, הסיפור של תקצוב, כשמדינת ישראל עשתה חוק של רפורמה בבריאות היא הייתה צריכה לקבוע את התקצוב של בתי החולים, של קופות החולים ולא לבקש מבית החולים לתת הנחה לקופות החולים, כשאחר כך קופות החולים או שהן לא יכולות לעמוד בהנחה או שבית החולים לא יכול לעמוד בהנחה. זה פשוט כשל לוגי שאני לא מבין. אם רוצים לעשות רפורמה בעניין הזה, זה חשוב מאוד, פשוט לתקצב את קופות החולים בדיוק כפי שצריך. אני לא אומר שפה ושם לא יכול בית חולים לעשות איזה שפיל עם איזו קופת חולים, להעדיף איזו קופה, בסדר, אבל לא ב-25% מן התקציב, זה אדיר, וזה מה שהקריס את בתי החולים הציבוריים, וגם את בתי החולים הממשלתיים, כפי ששמענו. אבל לגבי בתי החולים הממשלתיים, שוב אנחנו מגיעים לכיס השני, מחזירים לכיס הראשון, מכסים את ההוצאות של בתי החולים הממשלתיים בסוף השנה כגירעון. למה אני צריך לבוא למנהל בית חולים רמב"ם, להאשים אותו כעבריין כי הוא לא עמד בתקציב ולתת לו כיסוי? צריך לשנות את כל מבנה התקצוב, זה דבר ראשון, וכמובן לא להפלות בין בתי חולים ציבוריים וממשלתיים.

בית חולים ציבורי, ההבדל בינו ובין בית חולים ממשלתי הוא שהוא הביא תרומות ובנה בניינים במאה השנים האחרונות, כמו למשל הדסה ושערי צדק ואחרים בנצרת, בלניאדו ובמעייני הישועה. סתם אדם היה אומר: אני רוצה לעודד להביא תרומות, אז מי שמביא תרומות אני כן מכסה את מה שחסר לו, לא פחות מאשר בבית חולים ממשלתי שאני בניתי, שהמדינה בנתה. איפה פה ההיגיון, שכאילו זה הילד שלי - - -

גם תרומות אי אפשר להביא על שוטף. הם צריכים עכשיו להביא כסף על שוטף, לא על בניינים.

- - - זה הכול מתרומות. אני לא יודעת מאיפה האגדות האלה.

לכן לא צריך בשום אופן להפלות בין ציבוריים לממשלתיים.

והדבר השלישי והאחרון, עניין המחסור בפסיכיאטריה. במשך שנים רבות זה בחצר האחורית. אני רוצה להגיד משהו שלא קשור לענייני בריאות אלא כאנקדוטה. שמעתי שאתמול יצאה הוראה ממשרד הבריאות – ותבדקו אם זה נכון – שבכל המפעלים שמעסיקים מתמודדי נפש אסור להביא יותר כלים חד-פעמיים. אני לא רוצה להתווכח על איכות הסביבה, עד כמה זה חשוב, אבל פה מצאו את אותם נערים להגיד להם להביא כוסות מן הבית כי משרד הבריאות לא נותן להשתמש בכלים חד-פעמיים?

נמצא להם תרומה לכלים קבועים. לא שמעתי את זה, אנחנו נבדוק את זה.

זה דבר חדש. צריך לטפל בזה.

זה הקול השקט, לא שומעים אותם.

בדיוק, אם לא היה הדיון הזה לא היינו שומעים אותם.

חבר הכנסת אייכלר, הקדמתי ואמרתי שהוועדה הזאת תעסוק המון בעולמות האלה. לנו יש מחויבות, עמדנו בראש השדולה בשנתיים האחרונות בכנסת. אני באה מן העולמות האלה, התעסקתי בהם, ולא רק אני, יש כאן הרבה חברות כנסת, יושבת כאן חברת הכנסת מיכל וולדיגר, חברת הכנסת קטי שטרית, חברת הכנסת אמילי מואטי, יש כאן לובי גדול לעולם בריאות הנפש והפסיכיאטריה. אני מבטיחה לך שכולן תעשינה טוב.

אני מוכן להצטרף לכל פעילות.

בשבוע הבא יש יום אחד שנקבע בכנסת לבריאות הנפש, ב-12 באוקטובר, ביוזמתי.

יש הרבה פעילות, ואשרינו. נמשיך עם קופות החולים: הראל שרעבי מקופת חולים לאומית, בבקשה.

אשתדל לא לחזור על דברים שנאמרו לפניי. חשיבות החקיקה לדעתי ברורה לכולם. בלעדיה תהיה פה אנדרלמוסיה. את החוק הזה צריך לעשות.

חבריי מקופות החולים התייחסו למשמעות הכלכלית שהחוק הזה משית על הקופות. באופן כללי, ברמת מערכת הוא לוקח אותנו אחורה ומגדיל את ההוצאות של הקופות, והדבר הזה חייב לקבל התייחסות. לא אחזור על הדברים, זה נאמר.

הדבר שני שצריך לשים לב אליו בעיקר, יש פה עוד המון דברים, הוא שלצד ההתחשבנות של קופות החולים עם בתי החולים, שירותי הבריאות בישראל לא ניתנים רק בבתי החולים, הם ניתנים גם בקהילה. צריך כל הזמן לשים לב מה החוק הזה גוזר על יכולת ההתפתחות של השירותים בקהילה.

הנקודה האחרונה שאני רוצה לתת עליה דגש מצידה של לאומית היא שצריך לזכור שבסופו של דבר הציבור במדינת ישראל מקבל שירותי בריאות מארבע קופות חולים, ומשרד הבריאות הציג פה את נתחי השוק של הקופות. צריך להבין שנתחי השוק הללו לא זהים. יש קופות גדולות יותר, עם יכולות מסוימות, ויש קופות קטנות יותר, יש קופות שיש להן מאפייני מבוטחים מסוימים ולאחרות יש מאפייני מבוטחים אחרים. ההתייחסות לכל הקופות הללו כמקשה אחת, המשמעות שלה מבחינת השירות למטופלים היא למעשה אולי אפילו אפליה בין השירותים שהמטופלים יכולים לקבל.

לכן הבקשה שלנו, כאשר בוחנים את ההשפעות של החוק הזה בין היתר על קופות החולים, וכמובן על כל מערכת הבריאות, לשים לב מה ההשפעה הכלכלית הכספית שהדבר הזה משית על הקופות, תוך התייחסות קונקרטית להשפעה על כל קופה וקופה כי ההשפעה לא זהה. מעבר להשפעה הכלכלית, החוק גוזר יכולת מתן שירות שונה לכל קופה וקופה וגם לדבר הזה צריך לשים לב. בהקשר הזה גם היכולת להמשיך לפתח את השירותים בקהילה לטובת המטופלים במדינת ישראל, גם היא משפיעה לא באופן דומה וגם לזה צריך לשים לב, שנותנים התייחסות דיפרנציאלית. בסופו של דבר צריך לשים לב שהתחרות בתחום הבריאות במדינת ישראל ממשיכה להתפתח ושהחוק הזה לא יוצר תחרות בתנאים שאינם הוגנים, כי תחרות בתנאים שאינם הוגנים המשמעות שלה היא שהשירותים לא יתפתחו באופן מיטבי.

אלה הדגשים שלנו בלאומית שירותי בריאות. נבקש שחברי הכנסת ישימו לב לדברים הללו. כמובן בהמשך הדיונים נתייחס קונקרטית לסוגיות הספציפיות. עד כאן. תודה רבה.

תודה רבה. לפני שאנחנו ממשיכים, אעשה אתנחתה קלה, רק אומר כמה מילים. בתוך הוועדה הזאת – ותודה לחבר הכנסת אייכלר על ההתייחסות לחשיבות של הוועדה – קיימנו כאן לפני יומיים דיון בנושא קיצור תורנויות המתמחים. יושבים כאן מנהלי בתי חולים וקופות חולים וזה נוגע בסופו של דבר לכולם, גם קופות חולים שאין להן בתי חולים. הרי אנחנו יודעים שכל קיצור התורנויות בתוך המסגרות הגדולות, זה כמו הקאפ, הכול משפיע על כולם.

אני חייבת לתת איזשהו עדכון על מה אנחנו עשינו ואיפה אנחנו עומדים. הוועדה הזאת הביאה את קיצור תורנויות המתמחים כאחד המסמרות והעוגנים, שזה חשוב מאוד, כי הממשלה הזו יכולה להביא בשורה, ומביאה בשורה. הוחלט שאנחנו נקצר את התורנויות של המתמחים, והשאלה היא באיזה אופן הם יקוצרו ומה יהיה המתווה.

הגיעה השרה אורנה ברביבאי, שאמורה לחתום עד מחר, 6 באוקטובר למניינם, על פקיעת תוקף ההארכה של שעות עבודת המתמחים, על הצו, אותו היתר. היא כמובן בצעד אמיץ מאוד הביאה מתווה, שמלכתחילה דובר עליו ביחד עם משרד הבריאות. משרד הבריאות, מתוך ראייה אחראית, נזהר על הדברים של מה שאפשר ונכון לתת. אני כן יכולה להגיד שמבחינתנו אנחנו דוחפים, ואני באופן אישי, וגם יהיו על זה פגישות היום ומחר, אבל אני מקווה שהנושא הזה יתכנס בין שני המשרדים כדי שבאמת נוכל להביא בשורה גדולה.

הבשורה הראשונית היא שפעם ראשונה אחרי שנים בתוך מערכת הבריאות מקצרים את תורנויות המתמחים. אני חושבת שלפתוח את כל דיוני הוועדות, וגם הקאפ, וגם חוק ההסדרים והתקציב, עם בשורה כזאת – זו בשורה משמעותית מאוד. זה דבר שלא קרה כאן אף פעם וקורה, וקורם עור וגידים. כאן נמצאים גם חיים הופרט ממשרד הבריאות ורועי רייכר מאגף התקציבים באוצר והם יודעים שזה לא פשוט ודורש הרבה התכנסות, הרבה משאבים, הרבה התארגנות. אבל באמת המערכת, הרופאים והמטופלים בידיים טובות עומדים אל מול העיניים ולכן זה נעשה.

אנחנו תומכים במתווה אחראי ונכון, שמדבר על 16 פלוס 2 בתוך הפריפריה, להתחיל אתו בשנת 2022. כמובן הייתי רוצה לראות גם את המלר"דים, אותם מיונים, ואת הפנימיות בכל הארץ במקום הזה, כי הם באמת עבדו קשה במהלך הקורונה. אנחנו נראה כמובן האם דבר כזה יהיה אפשרי ליישום או לא, עקב תיקנון כוח אדם, משאבים. אבל אני יכולה להגיד לכם שכולנו ביתר שאת, גם אגף התקציבים וגם משרד הבריאות, יושבים על המדוכה הזאת. אני מקווה באמת שבזמן הקרוב נראה את זה, כי כולם יושבים פה כל הזמן בישיבות ואני מקבלת את זה און-ליין כל הזמן מן השותפים שלנו.

לכן חשוב לי לעדכן – קיצור תורים יהיה, גם מתווה שהוא לדעתי טוב מאוד, שכולל בתוכו את הפריפריה בצורה יפה ואף רחבה, מן הדברים שהוצגו כאן בוועדה. בעזרת השם בכוחות גדולים אנחנו נוכל להרחיב את זה גם בהמשך.

אני רוצה בהזדמנות הזאת להודות גם לאנשים שעושים את העבודה הקשה הזאת, שזה גם רועי רייכר וגם חיים הופרט וגם כל האנשים שעומדים מאחוריהם בתוך המשרדים והאגפים, כי זה לא מובן מאליו. תודה רבה. אנחנו נמשיך ונעדכן על זה.

עידית, תודה שאת על זה ושאת עוקבת אחרי זה ושאת מקדמת את הנושא הזה.

בשמחה. זו המחויבות שלנו. אין לנו כאן היום נציגים של משרד הכלכלה, נכון? אני חייבת להגיד שמשרד הכלכלה, רונן גלשטיין היועץ של אורנה ברביבאי וגם האחרים – באמת נעשים כאן צעדים אמיצים של השרים שלנו וזה לא מובן מאליו, אני שמחה על כך. אשרינו. וגם שלנו.

אני לא רוצה לקלקל את החגיגה אבל מאז הקורונה הרופאים - - -

זה לא על חשבון תקני קורונה.

הרופאים, אולי גם בבתי החולים ואולי גם בקהילה – זו התחושה שלי כצרכן – התרגלו לקצב של קבלת אנשים הרבה יותר קטן מאשר היו רגילים לפני הקורונה. לדעתי יש לזה השפעה גם על בריאות הציבור. ההמתנה היום לרופא הרבה יותר ארוכה מאשר פעם, מי שקיבל בעבר 20 אנשים מקבל היום 10 אנשים, וגם בבתי החולים יש לי תחושה סובייקטיבית שהטיפול במחלות אחרות שאינן קורונה נפגע קשה מאוד מהעיסוק האובססיבי בקורונה. נעשים שינויים לגבי הרופאים במרפאות. כאן צריך להחזיר את מערכת הרפואה בבתי החולים ובקהילה לקצב שהיה לפני הקורונה.

תודה. חבר הכנסת אייכלר, אומר שהשירותים הדיגיטליים קפצו בעקבות הקורונה, שירותי הבריאות – אנשי קופות החולים יכולים להגיד לך את זה טוב בהרבה ממני – הם פיתחו גם שירותים ייעודיים מיוחדים וזה קפיצת מדרגה גדולה מאוד. עצם העובדה שאנשים יכולים להשתמש היום בשירותים און-ליין ולא להגיע למרפאות ולעמוד ולהמתין בתור, גם טופסולוגיה, גם הרבה דברים בירוקרטיים, מערכת הבריאות הישראלית היא חלוצה בקטע הזה ואנחנו גאים בכך. נכון שיש אנשים שחששו להגיע לבתי החולים בגלל הקורונה ויש הזנחה מסוימת של אוכלוסיות. אנחנו נצטרך גם לתקן כי זה מגיע אחר כך למערכת הבריאות ביתר-שאת עם תת-אבחון.

זה לא סותר, שני הדברים נכונים.

אני מסכימה אתך לגמרי. צריך להסתכל על הדברים האלה משתי הזוויות. לכן אני חושבת שהמעקב – גם כשאנחנו עושים היום מעקב שתוקנן על פי השנים 2018–2019 לאור העובדה ששנת 2020 הייתה שנת קורונה – הוא דבר נכון, כי אחרת בתי חולים יגידו: רגע, בשנת 2020 הייתה קורונה, לא הגיעו אלינו מבוטחים בנושאים אחרים. צריכה להיות כאן התייחסות ליוצאי דופן ואנחנו נתייחס גם אליהם. בנוסף צריך לדבר גם על הדברים הטובים של המערכת ולעשות מעקב. בשביל זה אנחנו כאן כוועדת הבריאות, גם כדי לעשות מעקב אחרי כל הדברים האלה. כל דבר שייקבע כאן הוא לא "כזה ראה וקדש". בשביל זה אנחנו כאן. זה באמת חשוב, וזה חקיקה, צריך לומר, אנחנו לא באים לשבור אותה, אבל כן יהיה פה מעקב.

נציג קופת חולים מאוחדת, בבקשה.

מאוחדת היא קופת החולים השלישית בגודלה. עוד מעט אני ארחיב למה אני מדגיש את זה. תודה רבה על ההזדמנות. תודה רבה על הדגש שאתם שמים על החוק הזה.

החוק הזה משמעותי מאוד לקופות החולים, הוא משפיע על מעל 40% מן ההוצאה. אנחנו לא מזלזלים במצוקה של בתי החולים, ואכן קיימת מצוקה, אבל גם קופות החולים – ובעיקר קופת חולים מאוחדת, שאני יכול להעיד על עצמנו – נמצאות במצוקה תקציבית קשה מאוד ואני לא שומע אף אחד מדבר על זה. אתם מדברים על עוד דמוגרפיה ועל עוד כסף שאנחנו צריכים להעביר לבתי חולים. אני לא מבין מאיפה אנחנו אמורים להעביר את זה. כל הוצאה נוספת שאנחנו צריכים להעביר לבתי החולים צריכה להיות מלווה בתוספת תקציבית לקופות החולים, מעבר לכיסוי הגירעונות שלנו, כי כיסוי הגירעונות שלנו לא הולך לרווח אלא הולך לטיפולים, לשירות לקהילה.

קהילה חזקה היא חשובה. מעבר לקורונה, שכולם יודעים מה קופות החולים עשו בקורונה, אנחנו מהווים בסופו של דבר את חסם הכניסה לבתי החולים. אנחנו צריכים להשאיר את המטופלים מאוזנים ובמסגרת הקהילה ורק מקרים אקוטיים, שאנחנו לא מצליחים לטפל, או לא מספיקים בגלל העומס להשאיר את האדם מאוזן, צריכים להיכנס לבתי החולים. קהילה חזקה תביא לכך שבבתי החולים לא יהיה העומס הקיים. זה בסופו של דבר מה שצריך לעשות.

רק תבינו, כל קידום דמוגרפי של 0.1% ברמה של קופת חולים מאוחדת הוא עוד 2.5 מיליון שקל. 2.5 מיליון שקל זה עוד 6,200 טיפולים בהתפתחות הילד, זה עוד 5,900 טיפולים בבריאות הנפש. זה הכסף שאנחנו צריכים כדי לחזק את הדברים שפה בוועדה רוצים לחזק.

אני רוצה לתת עוד התייחסות לגבי קופות החולים הקטנות. אנחנו לא נמצאים באותה יכולת. כן חשוב לתת על זה דגש בכל מקום. התחרות בין קופות החולים הולכת וקטנה, כלומר היכולות של קופות החולים הקטנות להתחרות בקופות החולים הגדולות הולכת ונפגעת. יש לתת על זה דגש, כולל בחוק הקאפ, אם זה לדבר על רצפות שהן קצת יותר נמוכות ולאפשר לנו לפתח את שירותי הקהילה, וזה יכול לבוא לידי ביטוי בעוד כמה סעיפים שאפשר להתייחס אליהם ספציפית.

התייחסויות יותר ספציפיות לסעיפי הצעת החוק ניתן בהמשך עם ההקראה. זה, בגדול, עמדת קופת חולים מאוחדת. תודה רבה.

תודה רבה. אני זכיתי לשבת עם כל סמנכ"לי הכספים ומנכ"לי הקופות שלכם. אני מודה לכם מאוד על שיתוף הפעולה הצמוד וההדוק. נעשה הרבה טוב ביחד. חבר הכנסת אוריאל בוסו, בבקשה.

תודה רבה, היושבת-ראש. בוודאי זו זכות אמיתית להיות שותף בדיוני ועדת הבריאות.

היום ביקרתי באחד מבתי החולים. אנשים צריכים לזכור שמלבד הקורונה בתי החולים התקיימו לפני הקורונה ויתקיימו לאחר מכן. העולם מלא בתוכן שלולא הקיום שלהם וההחזקה שלהם האמיתית אנחנו לגמרי נקרוס.

שני דברים שרציתי להעלות במקרו, ההתחשבנות והתשלומים של בתי החולים שצריכים לעבור אליהם, צריך לזכור, בין בתי החולים הציבוריים והממשלתיים צריך שיהיה שוויון אמיתי בהתייחסות של הממשלה לבתי החולים, שלא יהיה ערך שונה. אנחנו יודעים שזה מצב נתון, מי נמצא בעיר הזאת ומי נמצא בעיר הזאת, מה ציבורי ומה ממשלתי ומה של קופות החולים, אבל בסוף מבחינת האזרח, מבחינת מתן השירותים, אם לא ניתן שוויון אמיתי בהחזקה של בתי החולים לא נצליח להגיע לשוויון גם במתן השירות.

נקודה נוספת, כשמבקשים מבתי החולים לתת הנחה מסוימת, הרי צריך לזכור שהמחירים נקבעו על ידי ועדת המחירים שבדקה כמה עולה כל הדבר. עכשיו מבקשים להוריד 20%. על סמך מה? צריך לדעת מה הסמכות שניתן לבקש מהם להוריד. אחרת, מה כוחה ובשביל מה ועדת המחירים קיימת? אנחנו מבקשים שייתנו הנחות ובסוף ההנחות הריאליות מגיעות לא ל-20%, זה יכול להגיע גם ל-30%. לכן צריך להתייחס לבחינת ההנחות שאנחנו מבקשים מבתי החולים לתת. זו ההתייחסות הראשונית שיש לי. תודה.

עשיתי בדיקה לגבי ועדת המחירים וייתכן שנעשה משהו גם בנושא הזה.

אני רוצה לתת רשות דיבור גם למנהלי בתי חולים שנמצאים כאן ובזום. עופר מרין משערי צדק, בבקשה.

תודה. ברשותכם, תודה על הזכות. אני רוצה לעשות לרגע זום-אאוט. על החוק הזה עבדו אנשים שמבינים היטב את כלכלת הבריאות והושקעו בזה המון שעות, אבל בואו ננסה לעשות זום-אאוט, להבין מה מטרת החוק. מטרת החוק היא למצוא איזון כלכלי של המערכת הרפואית של ישראל. יושב איתי קלטניק, ועכשיו הציגו נציגי קופות החולים את הגירעונות שלהם, יושבים בתי החולים. משהו אחד צריך להיות ברור: החוק הזה, אחרי שנחקק בשינויים כאלה ואחרים או בדיוק איך שהוא, ידרוש מיידית לחוקק חוקים אחרים שבהם מזרימים כסף כדי לכסות את הגירעונות. בחוק הקאפ הקודם – אני מציג רק פרט אחד כי אני לא רוצה להיכנס לכל הפרטים – הייתה הנחה מינימלית של 18.5%. בהנחה הזאת בתי החולים הממשלתיים – ואין לי פה משהו ספציפי לבתי החולים הממשלתיים – היו זקוקים ל-3 מיליארד שקל בשנה כדי לסיים באיזון. לקחו עכשיו את החוק, שינו את זה מ-18.5% ל-20%. יכול להיות שאני לא מבין בכלכלה כלום. אני לא מצליח להבין איזה היגיון יש להעלות מ-18.5%, שגרם לגירעון של 3 מיליארד שקל, ל-20%. הרי היה אפשר לקבוע שם כל מספר, היה אפשר להגיד 20%, 25%, 15%. כך או אחרת, אם רוצים להעביר את החוק הזה משהו אחד צריך להיות ברור, שצריך במסגרת החוק הזה לחוקק סעיפים ברורים שיאפשרו איזון לבתי החולים. אחרת, אין שום משמעות לחוק הזה.

אני רוצה להגיד כאן משהו אחד שצריך להיות ברור מאוד. במצב הנוכחי – ועל זה אין מי שיתווכח – בחוק כפי שהוא כל בתי החולים, ויכול להיות שגם הקופות, יסיימו בגירעון. במידה ולא יהיה חוק שיאזן ויאפשר איזון של בתי החולים זה יביא לגירעונות. משהו אחד צריך להיות ברור: הגירעונות שלנו הם לא רק על הכתפיים שלנו. המשמעות שלהם היא לא שיגידו: אתם לא בסדר, אתם בגירעונות. הגירעונות האלה, אני אומר מילה קשה, הם על גב החולים באופן ברור. אני לא רוצה להגיד פה שהם יעלו בחיי חולים, שלא יצטטו אותי אחר כך. אני רוצה שיהיה ברור, זה לא רק על הגב של יורם וייס שיושב פה לידי ושלי ושל יתר מנהלי בתי החולים, זה גם על הגב שלכם. אתם חייבים לאשר חוק שבסופו של עניין תוכלו לשבת וביום שתצביעו עליו תגידו: החוק הזה מאפשר איזון של בתי חולים שמתנהלים בצורה הגיונית. אנחנו לא דורשים שיאזנו לנו כל גירעון. יכול להיות שצריך להגיד שבתי החולים הממשלתיים הם הרף, כי הם בתי חולים של הממשלה, להגיד שזה הרף, שמעל זה אנחנו לא מסכימים. אבל לא ייתכן שיחוקק פה חוק שבסופו של דבר בתי החולים יסיימו בגירעון, שמכיוון שאין להם דרך להשלים אותו זה יפגע באיכות ובבטיחות הטיפול של החולים.

אם יש משפט אחד שאני רוצה להגיד, במצב הקיים היום, במצב התקצוב של בתי החולים, לפחות של הציבוריים – ואין מה לעשות, אני מייצג אותם – החוק כפי שמחוקק טרם העדכון של הקאפ עכשיו פוגע באיכות ובבטיחות של הטיפול בחולים בבתי החולים הציבוריים בצורה מוחלטת. זה לא רק על הכתפיים שלנו. אני מבקש שיהיה פה ברור ומתועד, הוא על הכתפיים של כל מי שירים יד ויאשר את החוק הזה.

הקשבנו ברוב קשב לכל הטענות. בניגוד למה שלפעמים קצת משתמע, אין איזו אמירה, לפחות לא מצדנו כגורמי ממשלה, שמישהו מעולם בתי החולים אשם במשהו כזה או אחר או חלילה שיש התנהלות אישית לא בסדר. זה לגמרי לא שם. חשוב לי להדגיש שאני מרגיש שיש כאן קצת ערבוב בין מה שוועדת הבריאות אמורה לדון בו כוועדה באופן עקרוני ורוחבי, ושרי הבריאות והאוצר והממשלה כולה, וזה תקציב מערכת הבריאות, והאם בתוך תקציב מערכת הבריאות יש דברים שנכון לשנות, לשפר, לתת יותר. כנראה התשובה לזה היא כן, כמו מטבע הדברים תמיד, יש מה לשפר ותמיד יש מה להוסיף ותמיד יש מה ללמוד ולעשות נכון יותר. אבל המחשבה וניסיון הקשירה עלולים להזיק, בין כל הדברים הנכונים שאמרתם לבין שאלת חוק הקאפ הספציפי הזה, עלולים להסב יותר נזק מתועלת, ואני אסביר.

בחוק הנוכחי צריך לבדוק מה המצב אל מול הסטטוס הקיים. צריך לומר בפה מלא, אל מול המצב הקיים היום, אל מול מנגנון ההתחשבנות הקיים היום צדקה נציגת קופת החולים הכללית כשאמרה שהחוק הזה יש בו כדי לקחת כסף מקופות החולים ולהעביר אותו לבתי החולים. זה מה שעושה החוק הזה. האם הכסף שנלקח מקופת החולים ומועבר לבתי החולים הוא מספיק כדי לייצר מצב אופטימלי? זה דיון תקציבי חד-משמעית. אבל החוק הנקודתי הזה שבו אנחנו דנים והסעיפים שעליהם נעבור: מקדם דמוגרפי, אחוז הנחה, גידולים וכולי, התוצר שלו כיחידה – ואת זה אפשר להציג בכל דרך שתרצו – התוצר את האירוע הזה הוא העברת כסף מן הקהילה לאשפוז. יכול מאוד להיות שהמשמעות של זה תהיה שחיקה בעולמות קהילה כאלה ואחרים. צריך לחשוב איך מוצאים לדבר הזה מענה. מאוד יכול להיות גם, מן הצד השני, שצריך עוד. יבואו בתי החולים, תבוא מערכת האשפוז ותגיד: לא מספיק, צריך עוד. מצוין, זה דיון מאוד מאוד חשוב, דיון בסדרי העדיפויות של הממשלה שצריך להיות נידון. אני לא חושב שהקשירה שמנסים לעשות כאן היא קשירה רלוונטית, שתביא אותנו לעולם פרקטי שבו החוק הזה יביא כסף לבתי החולים ובגלל הקשירות האלה עלול להיות מצב שבו ייצא אחרת. אני חושב שזה נזק וצריך לחשוב על זה כשאנחנו דנים בפרטים.

האם מקובל עליך שהחוק כפי שהוא ידרוש העברה של מיליארדים לבתי חולים?

כפי שאמרתי, אין שום קשר. החוק הזה מחוקק כבר 20 שנים, פרופ' עופר מרין. אתם מוזמנים לעבור במשך 20 שנים, חוק אחרי חוק, לראות מה יש בו ומה אין בו. מה שיש בו זה צורת ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים.

לא נכון מה שאתם מציגים כאן, זה מצג שווא. החוק הזה השתנה מהותית בשש השנים האחרונות. זה לא אותו חוק. יש כאן העברת כסף מקופות החולים לבתי החולים. ממש לא.

החוק הזה מתחיל בהעברת 5 מיליארד שקל מבתי החולים לקופות החולים, כך הוא מתחיל.

אני שמח על הדיון האחרון לגבי הנחות, שיעורי הנחות כאלה ואחרים. הדיון הזה נמצא בחוק, הסעיף הזה כתוב. לכן אנחנו ומשרד הבריאות נציג נתונים כאשר נגיע לשלב הזה, נראה מה היו הנתונים של גובה ההנחות בעשור האחרון ונלמד יחד, ננסה להסביר לחברי הכנסת שבסופו של דבר צריכים לקבל החלטה מה המשמעות של השינוי הזה מ-23% בממוצע היום ל-20%, או לפי מה שכתוב בחוק: מ-18.5% ל-20%. את זה אנחנו נסביר. אבל לא צריך לנסות לקשור בין דיונים שעלולים לשפוך את התינוק עם המים. יש לכל דבר את המקום שלו, את הבמה שבה הוא צריך להיות נידון ואת ההחלטות שצריכות להתקבל.

אני רוצה לתת רשות דיבור לנעה פרסטר ולערן הכהן, גם לארז און ולאבישי אליס. אגיד רק דבר אחד. אנחנו כמובן נערוך הרבה דיונים. יש לנו חברים מן הקואליציה ומן האופוזיציה. יש כאן חברי ועדה שבסופו של דבר יהיו כאן כדי להצביע על הצעת החוק. אוריאל בוסו, תהיה שליח יקר ונאמן שלי ושל כלל הקואליציה ותזמן את האופוזיציה לתת שמות כדי שתוכלו להיות שותפים ולהצביע, לא רק לבוא לדיונים. אני חושבת שזה חשוב, שזה הכרחי. אנחנו רוצים אתכם בתוך הדיונים האלה. נכון שאתם גם תצביעו ותעזרו לנו פה. בסוף צריכה להיות ראייה כלל מערכתית. זו הכנסת וזה בית של הסכמות וצריכות להיות הסכמות, בטח בנושאים כאלה חשובים, וחוק הקאפ ובכלל כל הנושאים בבריאות הם נושאים חשובים. אני חושבת שנכון שתיתנו שמות של חברי ועדות.

אני מאמין שהמחלוקת היחידה של הקואליציה והאופוזיציה לא הייתה בנושא ועדת הבריאות.

אני לא יודעת, חשבתי שוועדת הבריאות תביא איזו בשורה בקטע הזה.

אבל יש מקרו. אנחנו נשאיר את זה לעניינים אחרים.

חשוב לתת שמות כי בכל מקרה חברי הסיעות יכולים להצביע.

הם לא יוכלו להצביע.

בוועדה הזאת הם יכולים להצביע.

אבל צריך רק לתת שמות. בכל אופן, נמצאים כאן חברי ועדה קבועים. נעבור לעוד התייחסויות. נעה פרסטר מבית חולים שיבא, בבקשה.

לא אחזור על כל הדברים. אני רוצה להגיד כמה נקודות שחשוב לי מאוד להעלות.

דבר ראשון, בתי החולים מספקים שירותים רפואיים. המחירים הם בפיקוח. יש ועדה בין-משרדית של משרד הבריאות ומשרד האוצר שקובעת את המחירים. ניקח לדוגמה ניתוח לב, 80,000 שקל – אני לא מדייקת במחיר – המחיר הזה נקבע על ידי תמחור, שישבו כלכלנים, אמרו כמה עולה זה, כמה עולה זה, כמה עולה זה ותמחרו את השירות הזה. זה כמו כמה עולה הנייר הזה או כמה עולה המסכה הזאת. החליטו: המחיר הוא 80,000 שקל. עכשיו יופי, יצאנו לדרך, בתי החולים רוצים למכור את השירות הזה לקופות החולים. ואז על זה מתלבש חוק הקאפ. הרי מה הבעיה? אם היינו מוכרים את כל השירותים שלנו על פי המחירון לא היינו צריכים לשבת כאן: מוכרים, קונים, הכול טוב. עכשיו בא חוק הקאפ שאומר: רגע, לא, עכשיו אנחנו חייבים להגן על הקופות. אנחנו נודיע לשיבא או להדסה שלכם יש תקרה מול תקרה מול כל הקופות של 100. בתוך ה-100 הזה אתם תמכרו את השירותים שלכם ב-80,000 שקל. אם תעברו את ה-100 אז תמכרו את השירותים, על כל ניתוח לב תיתנו הנחה של 45%, זה יהיה כבר רק 40,000 שקל. ואותו דבר אפשר לבדוק: אם זה שירות אמבולטורי, ביקור רופא – במחירון של משרד הבריאות ביקור רופא, כשמטופל הולך לבית החולים לבקר אצל רופא המחיר הוא 155 שקלים. אם עברתי את התקרה הקופה משלמת לי עבור פרופסור שיושב במרפאת עיניים ובודק במשך חצי שעה את הרשתית של מישהו רק 50 שקל, זה התעריף שאנחנו מקבלים. זה מה שעושה חוק הקאפ.

מה קרה בין השנים? במשך 20 שנים בחוק הקאפ הייתה תקרה, ומעליה מין עונש לבתי החולים: אתם תיתנו הנחות של 70%, של 30%, בכל פעם הזיזו את זה. לפני שש שנים אמרו: לא. כשעושים ממוצע, אם יש לי תקרה עד 100 ואחר כך מכרתי ב-150 בהנחות אז יש לי ממוצע מסוים של הנחה, שיצא 27%, 22%, זה מה שדיברו כאן קודם.

החליטו שההנחה הזאת עכשיו תיכנס לחוק. כלומר החליטו שבתי החולים חייבים לתת לקופות החולים מהשקל הראשון 18.5% הנחה על ניתוח הלב, שתמחרו אותו רק אתמול בבוקר, החליטו שעלותו 80,000 שקל, אבל לא, אנחנו חייבים לתת הנחה. זה כמובן גורר גירעון מן הרגע שיצאנו לדרך.

אוסיף על זה עוד נדבך אחד. בתי החולים משתדלים לנצל את התשתיות שלנו, וכך המדינה צריכה לרצות שזה יקרה, גם אחר הצוהריים. התמחורים שמופיעים בחוק הם תמחורים של בוקר. כשאני צריכה להשאיר רופאים ואחיות אחר הצוהריים אני משלמת להם יותר, כי אחרת הם ילכו לעבוד באסותא ובמקומות אחרים, ואנחנו רוצים שהם יעבדו אצלנו. הם לא מקבלים את השכר שהם מקבלים באסותא אבל אני חייבת להוסיף להם כסף. זה לא מתומחר ב-80,000 שקל של ניתוח לב, כשאני צריכה להוציא עוד 10,000 שקל לשכר לכל הצוותים זה לא נכנס. אבל בכל זאת בגלל הביקוש, בגלל קיצור תורים, בגלל שאם לא נעבוד אחר הצוהריים אז הכנסת תהיה עסוקה מאוד באיך לטפל באזרחי המדינה. בסוף כולם יודעים, לא משנה אם זה בפריפריה או במרכז, התורים לכל הפרוצדורות ארוכים מאוד. אם למישהו כואבת הברך, בבקשה תגידו לי מה התור הכי קרוב לרופא אורתופד, תחפשו בעוד שלושה חודשים, אולי תמצאו בקושי. אז אנחנו עושים מאמצים בבתי החולים מתוך ראייה לאומית ועובדים אחר הצוהריים עד כמה שאנחנו יכולים, מה שאנחנו יכולים. זה לא כלול במחיר.

קודם כול תורידו 18.5%. בחוק הזה העלו, לעומת החוקים הקודמים, את ההנחה ל-20%, יופי. אחר כך אומרים: אין בעיה, לא רק זה אלא בית חולים, יש סעיף שלגביו אני רוצה לדבר עם היועצת המשפטית ולהסביר לה שהוא ממש לקונה, יש את סעיף 2(ב)(2) – זה גם תוספת חדשה ורעננה לקנסות ולעונשים שבתי החולים מקבלים – שאומר שאם בית חולים מסוים גדל בפעילות שלו יותר מן הממוצע אז קונסים אותו. הוכחנו גם למשרד הבריאות וגם למשרד האוצר, שלצערי לא ענו לפניותינו, שבחוק יש לקונה מתמטית. בעצם בית חולים שגדל ב-10% כי הוא עשה טוב והפסיד המון כסף במשך שלוש שנים, אם עכשיו אני מפעילה עליו את החוק של 4.5% הקאפ שלו יהיה נמוך יותר מאשר אילו בית החולים הזה היה פחות מן הממוצע או בממוצע. את הלקונה הזאת אני מבקשת להראות ליועצת המשפטית כי לא ייתכן שיהיה דבר כזה, שבית חולים שעבד שלוש שנים יקבל קנס ועוד שתי סטירות. זה לא הגיוני ולא יכול להיות ואני מבקשת להעלות את זה.

האריכו את החוק לחמש שנים. עד עכשיו – כאילו לכל שבת יש מוצאי שבת, במובן הטוב – עבדנו שלוש שנים באלפות, בודקים מה קנו אצל כל אחד מבתי החולים, אומרים: אוקיי, בואו נחשב מחדש את התקרה. עכשיו אמרו: לא, קודם כול נחשב את זה רק פעם בחמש שנים. אז השחיקה שלנו ברור שתהיה הרבה יותר גדולה כי אתם ראיתם שאין לנו פיצוי של 2% גידול אוכלוסייה ועוד הזדקנות אוכלוסייה, אין לנו את הפיצוי הזה בחוק. אז אנחנו אחרי חמש שנים נהיה מרוטים, חבוטים וחבולים עוד הרבה יותר ממה שהיינו לפני כן.

ועוד דבר, לקחו את הממוצע של השנים 2018 ו-2019 ואמרו: בואו נוריד אחוז. למה להוריד אחוז? למה שלא נקבל את ה-100% שלנו? אם תלכו 20 שנים אחורה בכל חוקי הקאפ, לא היה דבר כזה. פתאום מורידים לנו אחוז, מענישים בית חולים בסעיף 2(ב)(1) מעבר למה שהיה צריך להיות, הגידול הדמוגרפי לא תואם.

אנחנו מבינים שגם הקהילה צריכה תקציב, אבל גם אנחנו. אנחנו לא נגד בתי החולים הציבוריים, אנחנו בעדם. באמת כולנו עובדים בצורה מטורפת. הביקוש בכל בתי החולים הוא אין-סופי, וגם בקהילה, זה ברור. אבל אי אפשר, החוק הזה משך את השמיכה הרבה יותר לטובת הקופות מאשר לטובת בתי החולים. זה מה שאנחנו מבקשים לציין בפני חברי הוועדה. תודה.

רק אגיד לך, נעה, שאת מביאה את הדברים בצורה טובה ומרתקת. אגב, בתי החולים, יש לכם פה אחלה דוברת, היא עושה את זה יפה, תיאטרלי. נעה, אהבתי, באמת, שאפו. תודה, נעה, רשמנו את כל הדברים. גם קיבלנו אותם מכם. יש פה שיעורי בית לכולנו.

ד"ר ארז און, מנהל בית החולים פוריה שנמצא אתנו בזום, בבקשה.

הוא כתב לי שהוא צריך לעזוב.

בסדר. ד"ר אסנת לבציון קורח, מנהלת המרכז הרפואי שמיר באסף הרופא, בבקשה.

קודם כול, תודה רבה על הישיבה, על הרצינות, על העומק. חשוב מאוד, ואני באמת מאמינה שהוועדה בראשותך תוביל לשיפוי במערכת הבריאות שכל כך זקוקה לכך.

אתחיל מזה שרוב הרפואה באמת צריכה להיעשות בקהילה, גם אנחנו חושבים כך, ובהחלט צריך לחזק את הקהילה, אבל לא על חשבון בתי החולים. יותר ויותר גם בונים מסגרות ועושים אשפוזי בית והקהילה עובדת יפה מאוד. מה זה אומר? זה אומר שבסופו של יום החולים שכן מגיעים לבתי החולים הם החולים הקשים יותר, הם החולים הזקנים יותר, הם החולים המורכבים יותר. זה לא מה שהיה פעם. כאשר החולה יותר מורכב כמובן עלות הטיפול בו גדולה יותר. אנחנו מדברים על אנטיביוטיקה, על זיהומים, על בדיקות וכך הלאה, על אין-ספור דברים.

בואו נגיע להנחות. אני מצטרפת אל מה שנעה פרסטר אמרה. נעה לא רק יודעת לדבר, היא באמת מבינה היטב את החומר וחיה אותו שנים רבות. התעריף הוא בסך הכול ריאלי, כפי שנעה הסבירה, אבל מה יוצא? זה התעריף הריאלי עוד לפני ההנחות. בתעריף לקחו בחשבון שחלק מן החולים קלים וחלק מן החולים קשים. ניקח ניתוח כיס מרה, לדוגמה, אז אומרים שחלק מן החולים ישתחררו מהר יותר, חלק מן החולים יהיו מורכבים יותר. מה קורה בפועל? בפועל היום החולים הפשוטים יותר מועברים לבתי החולים הפרטיים, הניתוחים בכלל לא נעשים אצלנו. יוצא מזה שגם כך – בדרך כלל זה You win some, You lose some, אצלנו You just lose בגלל שמעדיפים לטפל בכל החולים המורכבים בבתי החולים הכלליים. לכן התעריף מראש, אנחנו בעצם מפסידים כבר על התעריף עצמו. ועל זה יש את ההנחות ואת הקאפינג, כך שיוצא שההנחה היא לא באמת 20% או 18.5% אלא היום אנחנו מדברים על 26% לפחות, והרבה פעמים הרבה יותר, כך שהדבר הזה הוא הפסדי.

היינו שמחים לשלם לפי התעריפים. הכול בסדר, אם התעריף ריאלי אין שום סיבה שלא ישלמו לפיו. הרי אין שום סיבה לתת את ההנחה כשחושבים על זה בצורה רצינית.

אני רוצה להגיד כמה מילים לגבי כל מיני דברים שנאמרו כאן לגבי בתי החולים הממשלתיים מול בתי החולים של כללית מול בתי החולים הציבוריים ובתי חולים בבעלות פרטית. אגיד שהתקינה אצלנו נמוכה יותר. דיברו על תרומות – כל הפיתוח בבתי החולים הממשלתיים נעשה על ידי תרומות. לצערנו הרב, דרך אגב, קשה מאוד להסביר לתורמים למה הם צריכים לתרום לבית חולים ממשלתי כי המדינה לא מסוגלת.

לגבי המתמחים – אנחנו בעד, אנחנו גם חושבים שבסדר לקצר את התורנויות. צריך לראות איך עושים את זה. אבל צריך לתת את המענה, כי להגיד שצריך – על הכיפק, צריך, אבל צריך לראות איך עושים את זה. גם כך העומסים מאוד מאוד מאוד גדולים.

דבר נוסף, שלא נספור את אותם תקנים פעמיים. תקני קורונה עכשיו איכשהו יולבנו להיות תקני המתמחים וכל הדברים האלה. חשוב שנהיה בדיוק על העניין הזה כי המערכת זקוקה מאוד לתקנים.

אסיים ואגיד לגבי מה שרועי רייכר אמר: להגיד שהחוק הוא כך הרבה מאוד שנים זה לא מדויק. החוק השתנה מאוד, כפי שנעה אמרה בצורה מאוד מאוד נכונה. תודה רבה.

תודה רבה ד"ר אסנת לבציון-קורח. אנחנו נזכה וניפגש בקרוב. ערן הכהן מחטיבת בתי החולים הממשלתיים, בבקשה.

צוהריים טובים לכולם, תודה רבה על ההזדמנות. אנסה לא לחזור על הדברים שנאמרו. נעה כבר הציגה את הדברים. אדבר לרגע מלמעלה.

קודם כול, חשוב להדגיש, אף אחד פה מסביב לשולחן, כולל אנשי משרד האוצר ומשרד הבריאות, לא מייצג גופים שפועלים למען גוף פרטי. אף אחד פה לא רב על הרווחים של בעלי המניות. כולם רבים על הזכות לתת שירות ועל הזכות לטפל בכבוד ועל המטפלים שלהם ועל המטופלים שלהם.

אנחנו באמת מבינים מאיפה החוק הזה מגיע – הוא מגיע ממקום של להגביל את ההוצאה, הוא בא להגביל את הגידול של מערכת האשפוז. מה הבעיה? אנחנו פוגשים את הגידול הזה. אנחנו פוגשים אוכלוסייה שבעשור האחרון גדלה ב-2% דמוגרפית ועוד מזדקנת. כשהייתי במשרד האוצר והסתכלנו על תחזיות דמוגרפיות, בשנת 2010 שיעור הקשישים במדינת ישראל היה 9.8%, היום שיעור הקשישים מדגדג את ה-12%, אני לא בטוח אפילו אם מלמעלה או מלמטה. קשיש בסוף צורך בטיפולים קהילתיים בערך פעם וחצי ביקורי רופא, הוא צורך בערך בין פי 13 עד פי 16 ביקורים בבתי חולים. זה כל המהות. כלומר אנחנו כבר עשור גדלים בעוד כמעט 2% הזדקנות. הפער בין 9.8% ל-12% נראה קטן אבל זה בעצם 20% יותר קשישים.

ערן, נתייחס דווקא לקשישים, כי אתה מעלה את זה. אני מסתכלת מתוך מערכת הבריאות ואני אומרת: השאלה אם נכון שקשיש צורך כל כך הרבה שירותים בתוך בתי החולים והאם זו הראייה שמערכת הבריאות רוצה לחזק אותה.

מעבר לתהליך המבורך של טיפול בקהילה.

יכול להיות שדווקא פה, בשיטת "המיטה החמה" של הפנימיות, מביאים משהו שמאתגר ומבקש מן השירות של הקהילה לייצר אשפוז בקהילה והמשך טיפול בקהילה גדול יותר, ואנחנו מודעים גם לסיכון של האשפוז בגילאים המבוגרים האלה בתוך בתי החולים.

אנחנו מברכים על אשפוזי הבית ועל כל דבר שצריך להיות בקהילה, שיהיה בקהילה. אבל בסוף הניתוחים נעשים פי 15 בקרב הקשישים והם נעשים בבתי חולים. בסוף אשפוזי הבית – אנחנו נשמח אם הם ימוצו בבית, אבל מרבית האשפוזים – ויש פה אנשי רפואה – יותר מ-90% מן האשפוזים בכלל לא יכולים להיות מוחלפים בבית. אשפוזי בית זה שולי מאוד בהיקף, מדובר על אחרי אבחנה ותוכנית טיפול לחמישה או שבעה אירועים מסוימים. כלומר זה לא המאסה. בסוף, אין מה לעשות, אדם בן 70 צורך יותר מאדם בן 50. מעבר לתהליך הטבעי של המעבר לקהילה יש פה בסוף דמוגרפיה שמתקדמת, שאנחנו לא מקבלים עליה מענה. היא כן קיבלה מענה בחוק ההסדרים וקידום הסל. הסל התקדם ב-2.09% בגין ההזדקנות. ובסוף התקרות שלנו התקדמו בערך ב-1.4%, 1.5%.

ובנוסף לכול מגיעים בתי החולים – וזה דבר שנעה ציינה אבל צריך להדגיש – מערכת ציבורית מתחילה למדוד את האנשים שלה, מתחילה לבוא למחלקות ואומרת: אתם לא מספיק מטפלים, אתם צריכים בפעילות הבוקר שלכם להגדיל את הפעילות. אני לא מכיר הרבה מערכות ציבוריות שמגיעות לאנשים שלהן ומגדילות את הפעילות עם אותו כוח אדם ואותם משאבים למרות גידול בעלויות. ומה היא מקבלת עבור ההגדלה הזאת? זה מה שנעה אמרה שהיא רוצה להתייעץ עם הייעוץ המשפטי – היא מקבלת קנס. כלומר, בית חולים שעשה את המהלך הזה בסוף מגיע למצב שאילולא עשה את המהלך הזה התקרה שלו הייתה גבוהה יותר. זה אריתמטיקה פשוטה ואנחנו נדבר על זה בטח כאשר נרד לפרטים.

ההנחות גדלות כי הפעילות גדלה, כי הציבור לא מגיע סתם כי אנחנו קוראים לו לבוא, הוא מגיע כי הוא גדל בין 3.5%–4% בשנה, עם ההזדקנות. בסוף אם ההוצאה גדלה ב-2%, לפי טענת הרגולציה, אין מה לעשות, ההנחות גדלות. איפה השחיקה הזאת פוגשת אותנו? כפי שפרופ' מרין ציין, היא פוגשת את המבוטחים והיא פוגשת את הצוותים שלנו, זה כל הסיפור. מן הסתם אנחנו עוד נתייחס לפרטים כאשר נעבור על הסעיפים. תודה רבה.

אני ממשיכה להקשיב ממש בקשב רב ואני מנסה להבין פה איזו נקודה שמשתמעת מכל מה שאמרתם כרגע. אנשי קופות החולים אומרים: אנחנו משלמים יותר, עם חוק הקאפ הזה אנחנו משלמים משמעותית יותר. מגיעים אנשי בתי החולים ואומרים: אנחנו מקבלים משמעותית פחות. אתם יכולים להסביר? גם משרד האוצר וגם משרד הבריאות לא לוקחים את הכסף הזה לכיס.

האוכלוסייה גדלה ויש הזדקנות.

זה בגלל שיש יותר תושבים במדינת ישראל שבאים לקבל שירות.

בסוף על אותה פעילות קופות החולים משלמות פחות בחוק החדש. זו עובדה מתמטית.

מה שאתה אומר אינו נכון.

אשמח להסברים.

פשוט הפעילות גדלה.

בהקשר הרחב, וגם כמענה לערן הכהן ולעוד דברים שעלו פה, לא נכון בקאפ להסתכל רק על ההנחה הרוחבית או רק על התוספת הריאלית. צריך להסתכל על כל הדברים כמכלול והם כולם מייצרים תשובה כמה בעצם הקופה תעביר יותר או פחות מהחקיקה הקודמת לבית החולים.

ביחס לחקיקה הקודמת יש כאן תוספת הכנסה לבתי החולים על אותה רמת פעילות. כל אחד מן הגופים פה עשה את החשבון הזה לעצמו, כמה הוא מרוויח, מי יותר ומי פחות, אבל בוודאי יש תוספת הכנסה על רמת פעילות נתונה. האם היא מספיקה? זו שאלה אחרת. האם צריך יותר או צריך פחות? הדיוקים של לאן זה הולך – זה שאלה אחרת. אבל האם יש פה יותר? חד-משמעית כן. האם התקרות בשנת 2021 הולכות להיות גבוהות במאות מיליונים מאשר הן היו בשנת 2020? חד-משמעית כן.

האם הקופות לא קיבלו תוספת של מאות מיליונים לסל בשנים האלה?

של מיליארדים.

ההנחה בסוף תגדל, זאת עובדה מתמטית.

אני משערי צדק. השאלה שעלתה פה עכשיו היא בלב הדיון והיא שאלה חשובה מאוד.

אסביר לך את העניין. אלינה אומרת מבחינתה כחברת כנסת: כולם יוצאים פה לא מרוצים בסוף ואני רוצה לדעת איך פותרים את המצב. שכחתי לומר בהקדמה שלי שמראש כולם לא יהיו מרוצים. אם חשבת שמקאפ אפשר לצאת טוב, אלינה, ככל הנראה לא בחקיקה הזאת, זה יהיה קשה יותר. יהיה מאתגר. נשתדל לעשות את המיטב. אני פשוט נכנסת לראש של חברי הכנסת, שמנסים להגיד: רגע, נעזור פה. אני רואה שהם לא מרוצים והם לא מרוצים, לא משנה למי ניתן פה. זה נקרא סכום אפס. אבל אנחנו נשתדל לעשות את המיטב.

אני חושב שהשאלה ששאלת היא בלב הדיון הזה. זה הקוליס שהממשלה מנסה להכניס אליו את בתי החולים ואת קופות החולים. החובה של מימון שירותי הבריאות במדינת ישראל היא על הממשלה. זה מה שקובע חוק ביטוח בריאות ממלכתי. הממשלה חייבת לממן את הסל על פי השירותים שכלולים בו. כלומר אם צריך כמות מסוימת של אשפוזים כתוצאה מהזדקנות, כתוצאה ממורכבות, כתוצאה מגידול, החובה הזו היא חובה של הממשלה. היא לא חובה של בתי החולים. בתי החולים מספקים את השירותים לקופות החולים. האמירה של הממשלה, שיש סכום של כסף ותתחלקו בו, להביא אותנו לפה כמו לאיזה קרב גלדיאטורים של קופות החולים מול בתי החולים, זה לא נכון. זה קוליס שהממשלה מובילה אליו את הדיון. הכסף הזה הוא כסף שהממשלה צריכה להביא. הממשלה רוצה להקטין את הסל – שתבוא ותאמר שהיא מקטינה את הסל, שהיא מקטינה את מספר המיטות, שהיא עושה כל דבר. היא לא יכולה לבוא ולומר: תפעילו פטנט – אני בית החולים שערי צדק – תפעילו 1,000 מיטות אשפוז אבל תקבלו כסף רק על 800. למה? כי אין לי כסף לכל ה-1,000. זה מה שמונח לפניכם בבקשה לאשר.

כרגע אנחנו מדברים על התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים. אנחנו לא מדברים על מערכת הבריאות באופן כללי, אם אני מבינה נכון. כרגע יש מטופל שמגיע אליך, קופת חולים אמורה לשלם בעבור המטופל הזה. אנחנו לא מדברים באופן כללי איך לתקן את המערכת, בשלב הזה לפחות.

אבל זה מה שהממשלה מסתירה בחוק הזה.

אם אלה משלמים יותר ואלה מקבלים פחות - - -

כשאני מקבל פחות אני יכול לשים פחות רופאים לשירות. כשאני צריך לתת הנחה – חיים הופרט, אתה יושב בוועדת מחירים. כשאתה קובע מחיר יום אשפוז של 3,000 שקלים ואומר לי: תמכור אותו ב-2,040 שקלים, אם יום האשפוז הזה שווה 2,400 תביא מחיר כזה לוועדת המחירים.

זה לא מה שחברת הכנסת שואלת.

זו בדיוק השאלה. כשאומרים לי: תעסיק רופא שעולה 800 שקלים לשעה אבל תקבל עבור העבודה שלו רק 600 שקלים או רק 400 שקלים, אני צריך להביא את הכסף ממקום אחר. זה אומר שיש פחות אחיות במחלקות, פחות רופאים, פחות תורנים, פחות שירותי בריאות. אי אפשר לייצר יש מאין. כשאומרים לי: תן הנחה של 20%, זה אומר שאני צריך באיזשהו מקום לקצץ את השירותים שלי ב-20%. זה מה שאתם מתבקשים לאשר. לכן אם רוצה הממשלה לממן את ה-20% הזה, שתאמר, אבל אנחנו מתבקשים בחוק הזה למעשה להקטין את רמת השירותים. אי אפשר לפעול בגירעון לאורך זמן. זו המשמעות של 20% הנחה. זה לא נמצא במחירים. חיים הופרט מחשב את המחירים ורועי רייכר הוא יושב-ראש ועדת המחירים.

יש מי שמקבל מכם 20% הנחה?

כולם מקבלים 27% הנחה.

זה אומר שאתם הולכים לקבל יותר בחוק הזה.

השאלה היא לא על יותר. השאלה אם אני יכול לשרוד על פי החוק או לא. אני לא יכול לשרוד.

מה שחסר פה הוא שהחוק הזה יתעדכן אחרי חמש שנים. בחמש שנים מדינת ישראל גדלה ב-10%. הקאפ היה 20 מיליארד שקל. ההיגיון אומר שהקאפ צריך להיות 22 מיליארד שקל, והוא לא.

הוא התייחס ל-2018 ו-2019 ולא עשור אחורה. אני מקשיבה מאוד לכל הצדדים.

זה לא עשור. הפעם האחרונה שהקאפ התעדכן הייתה ב-2017, זה חמש שנים של עדכון. הקאפ היה צריך לגדול מתמטית, בחישוב פשוט, אם לא היו פה את כל ההורדות וכל הסיפורים, ב-2 מיליארד שקל, וזה לא יקרה.

הוא גדל בברוטו אבל לא גדל בנטו.

עד עכשיו לא דיברתי ואני רוצה להגיד כמה דברים. ראשית, יש ועדת מחירים. ועדת מחירים קובעת מחירים. המחיר לא נקבע על ידינו, לא אני קובע את המחירים כפי שאני רוצה אלא יושבים משרד האוצר ומשרד הבריאות אתי ביחד וקובעים מחירים. המחיר הזה נקבע. הוא מחיר שאנחנו לא מרוויחים ולא מפסידים, הוא מחיר שמאזן אותנו, על השקל. עסקנו בזה שמונה שנים, נעה ואני מסכימים, ולא בכל דבר אנחנו מסכימים. זה דבר ראשון.

האוצר מסכים לזה?

דבר שני, ופה אני לוקח אותנו לרגע באמת לרמת המקרו מלמעלה. אני לא רוצה לריב עם הקופות, אבל אם אני מסתכל במדד בין-לאומי שנקרא OECD שבודק את הבריאות במדינת ישראל, איפה ישראל יושבת במדד הבין-לאומי הזה – בקופות חולים בקהילה היא יושבת בקצה הגבוה של הסקלה, של מצוינות; במדדים של בתי חולים – במיטות אשפוז אנחנו בצד השמאלי הכי קיצוני, של הכי פחות מיטות לאוכלוסייה, כשאני משכיב חולים במסדרונות ואז כותב לי מנכ"ל משרד הבריאות: אל תשכיב חולה במסדרון. אני מפעיל 1,000 מיטות, אז רועי רייכר אומר לי: לא, תקטין ל-740 מיטות בחזרה. זאת הבעיה שלנו, חבר'ה, שהמדינה גדלה, כפי שאמרת, האוכלוסייה מזדקנת ואנחנו לא מוכנים להכיר בזה.

אני רוצה לשמוע התייחסות של אגף התקציבים ושל משרד הבריאות. אנחנו נעלה עוד שני דוברים. ביום חמישי הקרוב היה אמור להיות לנו דיון נוסף של הוועדה, גם לצורך דברים שאני שומעת פה וגם בשל בקשות. אנחנו נעשה הצרחה: אנחנו נעביר את הדיון לשבועות הבאים, וביום חמישי נערוך פגישות בצורה מצומצמת יותר, עם קבוצות הדיון המסוימות, לגבי הנושאים שרשמנו כאן, על ההתייחסות שלכם, קרי תקרה, איחוד רצפות ואיחוד תקרות, מאוחדת, לאומית, כל מיני נושאים שהם קרובים, ליבתיים, שרלוונטיים לכל אחד.

אלה הנושאים שיידונו בדיון הוועדה ביום חמישי?

את הדיון ביום חמישי ככל הנראה נדחה ונעשה פגישות פנימיות, כדי שנוכל להכין את הדברים, ולא ישיבת ועדה, אני כבר אומרת לאור בקשות שקיבלתי כאן, כדי שגם נהיה יותר מוכנים, גם נרגיש שבאמת עשינו עבודה פנימית ונוכל לבוא עם דברים הרבה יותר מגובשים. אני כבר מעדכנת כאן.

בקשר לשאלה, חברת הכנסת חידדה פה נקודה חשובה מאוד. מכל מה שנאמר יצא – בואו נגיד על מה אין מחלוקת ועל מה יש מחלוקת. אין מחלוקת ואין שאלה, ואם יש שאלה אפשר להראות את הדברים באקסל, בוודאי בתי החולים שיושבים מולי יודעים לומר שביחס לשנת 2019 ורמת הפעילות של 2019 החוק הנוכחי מיטיב את מצבם, במובן הזה שקופות החולים משלמות עבור אותה רמת פעילות שניתנה להן ב-2019, נניח והם לא היו זזים, יותר כסף. אגב זה גם מצוי במכתבים ממנהל בית חולים הדסה לשעבר וגם ממנהלי בתי חולים אחרים בירושלים, בצורה כזו או אחרת. על זה אין מחלוקת. יש מחלוקת אחרת, ואני חושב שזה שאלה חשובה מאוד.

אני חולק עליך על כך שאין מחלוקת.

מצוין. אפשר יהיה להראות, ניקח מקרה בוחן. ברשותך בדיון הבא ניקח את פעילות 2019 בבית החולים הדסה עין כרם והדסה הר הצופים, נציג אותה על הלוח: מה היה ב-2019, מה הייתה ההנחה ב-2019, נראה את האקסל, את כל הנוסחאות על מה קורה אם היינו מחילים את החוק החדש על אותה רמת פעילות ונראה אם יוצא רווח או הפסד.

אם האוכלוסייה לא הייתה גדלה?

אני מוכן, ואני חושב שגם עמיתיי, אנחנו מוכנים לכל דיון כזה, גם אם הוא יצלול לתוך פרטי הפרטים וחברי הכנסת ישבו איתנו על הנוסחה הכי מורכבת שיש, בשמחה רבה. אבל על כך שיש עלות נוספת לקופות החולים – אתקן את עצמי, לא אומר שאין מחלוקת, אבל 95% מן האנשים בעולם הכלכלי של מערכת הבריאות מסכימים על זה, ואם רוצים נערוך גם הצבעה.

אבל מעבר לעניין הזה, יש שאלה נוספת שעלתה: האם הועברו מספיק משאבים מן הקהילה לאשפוז? על זה אנחנו טוענים, קופות החולים יגידו מצד אחד: חברים, התשובה היא שאנחנו נשחקים בפעילות שלנו, שהיא פעילות חשובה לא פחות; ובתי החולים יגידו מצד שני: אוקיי, אנחנו מבינים שהם נשחקים, אנחנו צריכים יותר. אנחנו בסוף בחוק הזה נדרשים להגיד דבר אחד: כמה עובר מהקופות לבתי החולים, זה מה שנדרש מאתנו בחוק הזה.

החוק הזה מחייב לתת הנחות.

בשורה התחתונה השאלה היא מה קורה לבתי החולים אחרי שלוקחים באמצעות החקיקה הזאת 5 מיליארד שקל מבתי החולים ומעבירים לקופות החולים, מה זה עושה בשנת 2021 ובשנת 2022 בהשוואה ל-2019. זאת הנקודה.

אמרת שנתת יותר הנחה ב-2019, אמרת שנתת 27% הנחה. עכשיו אומרים לך: 20%.

20% זה רק הרוחבי, זה בלי הנחת הקאפ. אל תיתמם. מגדילים את ההנחה הרוחבית מ-18.5% ל-20% ואומרים לי: אתה נותן פחות הנחה.

מה שאתה משקף לחברי הכנסת הוא לא רק לא נכון אלא גם עלול לייצר מצג מאוד מאוד מטעה, בגלל שלא עושים את מה שתיארת. בזה אסיים להתייחס להערה הנקודתית ואנסה להשלים את המשפט ואז להתקדם. לא עושים את מה שתיארת. לא מתחילים מ-20% ועכשיו אומרים לך על אותה פעילות שהייתה לך כביכול, על אותו בסיס התחשבנות שלך ב-2019, ממנו תמשיך הלאה.

אתה מטעה את חברי הכנסת. סליחה, זה ממש לא.

מגדירים שהתקרות היום, בניגוד לעבר, שהיו קבועות על בסיס השנים 2013, 2014 ו-2015, יהיו גבוהות בחוק הנוכחי על בסיס השנים 2018 ו-2019. זה רכיב ראשון.

אבל זזנו חמש שנים. בינתיים המדינה גדלה ב-10%.

חברים, בואו ניתן לו לסיים. אחר כך תוכלו להתייחס.

הערבוב בין השאלות הוא בסדר לדיון אבל לפחות כדי שנשקף – אנחנו כמשרדי ממשלה, אתם תעשו מה שאתם רוצים – חשוב לי לשקף לחברי הכנסת את תמונת המצב המקצועית, מה קורה בחוק הזה ועל מה הם מצביעים בנקודת הזמן הנוכחית. מה שקורה בחוק הזה הוא שביחס לחוק הקודם, שהתבסס על שנות עבר, האם זה לגיטימי להתבסס על שנות עבר בשנת 2021? זה לא הדיון. התשובה היא כנראה לא, אגב, בגלל זה הבאנו חוק שמעדכן את שנות הבסיס. לכן גם אם אתה צודק זה לא הדיון שעכשיו עורכים. ביחס לחוק הקודם ולכללי ההתחשבנות הקודמים החוק הזה מעביר כסף – זה חד-משמעי, זה מובהק, גם על ידי משרד הבריאות, גם על ידינו וגם על ידי כלל גורמי המקצועי – מהקופות לבתי החולים.

יש שאלה אחרת, והיא שאלה חשובה, אבל היא פשוט לא נידונה בחוק הזה.

החוק הזה מחייב לתת הנחות. השאלה האם להנחה הזאת יש בסיס כלכלי. בחוק נדרשים לאשר הנחות. הם לא נדרשים לאשר שינוי מ-2019 ל-2021, הם נדרשים לאשר פה הנחות. רועי, אתה מטעה את חברי הוועדה כי מה שכתוב בחוק הוא גובה ההנחה. לא כתוב פה שינוי בין 2019 ל-2021. השאלה אם להנחה הזאת יש בסיס כלכלי או אין בסיס כלכלי, ואתם מתחמקים ממנה.

יש פה שאלה אחרת, והיא שאלת הביסוס הכלכלי. בשביל לענות על השאלה הזאת, ואנחנו נענה עליה בפרוטרוט ונציג עליה נתונים, צריך להראות מה היו האלטרנטיבות. אנסה לשקף את המצב. הרי לכאורה היה פתרון אחר פשוט מאוד. נניח שהעוגה מוגבלת, נניח שבעולם יש עוגת משאבים מוגבלת, רק לשם הדיון, ואתה יכול לבחור בתוך עוגת המשאבים המוגבלת הזאת לעשות אחת משתי פעולות: או לקבוע תקרות שרק מהן והלאה ייקבעו הנחות ברמה גבוהה, אבל לומר שעד התקרות האלה יש איזו הנחה ראשונית לפני שהיא יוצאת לדרך; או לקבוע את אותן תקרות נמוך יותר, לצורך העניין לא 100 אלא 50, לא תהיה הנחה על ה-50 הראשונים, מהשקל הראשון, אבל כן תהיה הנחה על ה-50 השניים שבין 50 ל-100.

אבל מה הבסיס?

תמתינו עד שאסיים כי הנושא מורכב. אני רוצה לחדד כי חשוב שחברי הכנסת יבינו. עמדו בפני הממשלה שתי אלטרנטיבות בהינתן עולם של משאבים מוגבלים. נראה את זה גם במצגת בדיון הבא אבל אני בכוונה רוצה להשתמש בדוגמה מספרית פשוטה כדי להסביר. נניח לרגע שפעילות בית חולים מסוים היא 100 שקלים מכלל הקופות ביחד. זו התקרה, זו הפעילות. התקרה היא 100, הפעילות היא 150 ויש הנחה, אלפא, מה שחיים הסביר קודם, אלפא של 50%. בדוגמה הזאת כמה בית החולים יקבל? 125. למה? כי על ה-100 הראשונים אין שום הנחה, על ה-50 השניים שבין 100 ל-150 תהיה הנחה של 50%, כלומר 25 שקלים. יקבל בית החולים בסוף הדרך 125 שקלים. עד כאן תחילת הדוגמה ברורה?

עכשיו נניח לרגע – זה לא מה שקורה בחוק כי החוק מוסיף משאב אבל נניח שהחוק לא מוסיף אפילו לא שקל אחד – יש שתי אפשרויות מה לעשות בעדכון. אפשרות אחת היא להגיע לאותו מצב: תשאירו את התקרות הנמוכות, הן יהיו תקרות שרחוקות מפעילות כי הפעילות היא 150 והתקרה היא 100, תשאירו את התקרות כפי שהיו, אל תעשו הנחה מהשקל הראשון, תשאירו את ההנחות באלפות כפי שהן. היה יוצא מצב שבשנה הבאה היה אותו דבר. אני שם את שאלת הקידומים בצד כי היא שאלה מסדר שני.

חברים, לא, מפריע לנו – כי כלכלית זה מפריע ואנחנו יכולים להסביר את זה, אם תרצו, באריכות – מפריע לנו מצב שבו התקרות רחוקות מאוד מן הפעילות בפועל. למה? כי אז התמריץ שיש בבסיס הקאפ ומהות החקיקה נשחקת ולנו חשוב כן לייצר מצב שבו התקרות הן ריאליות לבתי החולים, כלומר שהם רואים הבדל בין הפעילות שבה הם מקבלים מחיר מלא, או של 80%, לבין האלפות של ה-30%. זה היה חשוב לנו כמשרדי ממשלה.

חברים, מעולה, התקרות עכשיו הן לא 100 אלא 150, אבל אם היינו עושים רק את התקרות האלה, בלי הנחה מן השקל הראשון, זה אומר שעוד לפני שהתחלנו לדבר 25 שקלים עוברים מן היום הראשון מקופות החולים לבתי החולים. למה? כי עד עכשיו על 150 הם שילמו בדוגמה הראשונה 125. היה להם 100 בתקרות, 50 שקלים אחרי כן, שילמו 25. אם היינו קובעים תקרה בלי לעשות הנחה מן השקל הראשון המשמעות היא להעביר מיליארדים. הדוגמה היא אמנם על 25 שקלים אבל במציאות זה מיליארדים.

לכן מה עשו? אגב, לא עשו את זה בחוק הזה, עשו את זה כבר בחוק הקודם. ישבו פה פרופ' רוני גמזו ומנכ"ל משרד הבריאות לשעבר משה בר סימן טוב והסבירו שמה שצריך לעשות כדי לאפשר לחוק הזה להתקיים במציאות ברת קיימא זה לא להגיד שהתקרות יועלו ל-150, אבל עכשיו ההנחות שתיתנו מהשקל הראשון יהיו בהתאם למה שנתתם פעם, כלומר ישקפו מצב שבו אתם מגיעים ל-125 בסוף. בדוגמה שלנו זה יוצא 17% הנחה, לצורך העניין, בדוגמה המספרית.

לכן כשמדברים פה על הנחה מהשקל הראשון צריך להבין את הטרייד-אוף. חברי הכנסת צריכים להבין: אם לא היינו מעלים תקרה לא היינו צריכים להעלות הנחה מן השקל הראשון. אגב, אף בית חולים פה לא היה רוצה בזה. היינו יכולים להישאר עם התקרות הקודמות – הייתם אומרים שזה לא ריאלי, ואנחנו מסכימים אתכם – ולא להזיז במילימטר את אחוז ההנחה מהשקל הראשון. אבל בחרנו לא לעשות את זה כדי להתאים את הפעילות.

ויותר מזה, חשוב לי להגיד ממש בחצי משפט אחרון, גם לא חשבנו שסביר לקבע מצב קיים, כלומר בדוגמה שלי להשאיר אותם על 125, להיפך. למרות שיש פעילות שבדוגמה שלי היא 150 ושילמו 125, על פעילות של 150 החוק הזה נותן 130, לא 125. כן, הוא עושה את זה דרך העלאת תקרות והעלאת ההנחה מן השקל הראשון אבל בסופו של יום הוא נותן יותר.

אלה החידודים. זה היה קצת ארוך, אני מתנצל, אני שמח על ההזדמנות.

אבל זה מתחמק מן השאלה העיקרית: האם להנחה הזאת, ולא משנה אם היא מהשקל הראשון, האם אתה מגדיר אותה בשולי, האם יש לה בסיס כלכלי? רועי, תענה. איפה ה-20%? אתה יושב-ראש ועדת המחירים. האם אתה מאשר מחירים מנופחים ב-20% ואז לוקח הנחה או שהמחיר הוא ריאלי? לא משנה אם אתה נותן את ההנחה מן ה-100 או מן ה-150. מה הבסיס הכלכלי להנחה?

השאלה שעליה עניתי היא לא השאלה שלך.

אני יודע.

אם אנחנו רוצים לעשות איזון, וככל הנראה בתוך מערכת הבריאות יש הרבה איזונים ובלמים, לא רק זה, יש את הקאפ, יש את הקפיטציה שתגיע אחריה לכאן, יש עוד הרבה דברים שיגיעו ואנחנו נתבקש לעשות גם בקפיטציה את האיזונים והבלמים על פי הקאפ, אתם תבקשו את זה. אני רוצה להיענות לזה ביחד עם הנציגים של המשרדים ורוצה לבנות את זה נכון. אני מבינה, גם מתוך הישיבה על המדוכה ועל החומרים האלה, שלא נוכל לצאת וכל תאוותנו בידינו. הרי השמיכה היא אחת ולאן שלא נמשוך אותה – זה סכום אפס. חשוב להבהיר את זה.

אתם מדברים על הבאת עוד תקציבים מבחוץ לדברים הנוכחיים ולהיכנס לוועדת המחירים. לא אמרתי שזה לא נכון ושלא צריך. זה גם נושא וגם בקפיטציה נצטרך לתת במקומות כאלה ואחרים. אבל אני רוצה שנתייחס גם עניינית לשאלה מה ניתן לעשות פה ואיך אפשר לעשות פה, ולא להגיד הצהרות שאנחנו לא יכולים לעמוד מאחוריהן, ואז יבואו כל קופות החולים ויגידו לי: רגע, רגע, מה קורה פה?

בואו נעשה את זה. אני לא אומרת שלא. אנחנו נשב על זה. אני רק אומרת שאנחנו צריכים להיות הוגנים לשני הצדדים וגם הוגנים לכל מה שיבוא ביום שאחרי, שאנחנו צריכים לתת עליו את הדעת.

אין חולק שבחוק הזה, ביחד עם סעיף 9, יש תוספת של מאות מיליוני שקלים למערכת הבריאות.

במקום 2 מיליארד שקל.

יכול להיות שאפשר היה להוסיף גם 70 מיליון שקל.

האם יש בית חולים אחד מאוזן תחת מה שאמרת עכשיו? אחד.

דיברתי הרבה בהתחלה, אחר כך שתקתי הרבה, עכשיו אני מסביר. יש פה תוספת של מאות מיליוני שקלים. עמלו הרבה כדי להביא את התוספת הזאת. האם היה אפשר להביא יותר? אולי. האם היה צריך להביא יותר? אולי. הממשלה קיבלה החלטה על מסגרת. אני עכשיו מדבר באמת במקרו.

דרך אגב, איזו תוספת?

נסגרו תקרות גירעון, תקרות הוצאה. משרד הבריאות, מערכת הבריאות קיבלה תוספת של מאות מיליוני שקלים.

לא הבנתי. חוץ מחוק ביטוח בריאות ממלכתי? הרי החוק נותן לקופות בכל שנה תוספת של מיליארד ומשהו. מזה לא קיבלנו כלום.

מעבר לטייס האוטומטי הרגיל, תוספת של מאות מיליוני שקלים.

למי?

אני מוכן, ואמרנו את זה חמש פעמים, ונגיד את זה עוד חמש פעמים, לשפוך את כל הנתונים בפני חברי הכנסת ולהראות בדיוק, בהינתן התנהגות השחקנים כפי שהם התנהגו עד עכשיו – הם יכולים לבחור להתנהג אחרת – אבל השאלה האמיתית שנשאלה פה: איך הגיוני שבמשחק סכום אפס כולם מפסידים, היא באמת מעניינת. לא הגיוני שקופת חולים מאוחדת מספרת שהיא מפסידה בירושלים וגם בית חולים שערי צדק מספר שהורע מצבו. מישהו מרוויח. האם יש דברים שצריך לתקן במערכת הבריאות?

זה משפט לא נכון.

זה היה נכון אם ירושלים לא הייתה משתנה בגודל האוכלוסייה, מזדקנת באוכלוסייה ונהיית יותר חולה. אני מחטיבת בתי החולים הממשלתיים.

בסופו של יום, יש פה הטבה משמעותית למערכת האשפוז.

תגיד לי האם יש בית חולים אחד – האם לדעתך, כמי שאחראי על תקצוב מערכת האשפוז מצד משרד הבריאות, בתי החולים יכולים לפעול בשנה הבאה תחת התקציב שאתה מציע? בלי להתייפייף ובלי כלום. כן או לא?

רק אחדד: אני אחראי על התקציבים של מערכת האשפוז ושל קופות החולים באיזון המתבקש, זה דבר אחד.

דבר שני, אנחנו נדון על סעיף 9, שאמור לתת מענה, ואתם מכירים את זה, הוא משמעותי לחלק גדול מן הטענות שעלו פה. חברי הכנסת ממתינים בקוצר רוח לשמוע מה זה סעיף 9 כי אנחנו מדברים עליו כבר עשר פעמים, ומה זה מודל תשלום קבוע.

אבל אני חוזר ואומר, האקסלים פתוחים כדי להראות מי מרוויח ומי מפסיד.

תשלחו לנו אותם, שנדע. תשלחו לנו את הנתונים כדי שנוכל לבדוק. אם עשיתם עבודה נהדרת ובעצם אני מאוזן ואני סתם מציג פה עמדה לא נכונה, חבל. תשלחו לי את הנתונים. אם זה באמת המצב, שאני יכול לפעול בשנה הבאה בשקט בצורה אחראית, אז אני דג מלוח, לא מוציא יותר מילה. תראו לי את הנתונים שלכם.

אני רוצה לעבור הלאה: רואה חשבון וסים דביני, סמנכ"ל בית החולים הסקוטי בנצרת, שנמצא אתנו בזום, בבקשה.

שלום לכולם. ברשותך, גברתי היושבת-ראש, אעשה זום-אאוט פעם אחת ואחר כך זום-אין.

אין ספק שמה שאמרת הוא נכון, השמיכה קצרה ובכל פעם מנסים למשוך אותה לכיוון אחר, אז פעם הקופות בוכות ופעם בתי החולים בוכים. כולם מסכימים שהמערכת נמצאת בגירעון והיא צריכה יותר כסף.

הכסף הזה בחלק הארי שלו נמצא כי בסופו של דבר משרד הבריאות ומשרד האוצר מוצאים את הכסף כדי לאזן את בתי החולים הממשלתיים שנמצאים בגירעון וגם לאזן את קופות החולים שנמצאות בגירעון. אז אם את הכסף הזה, שאני לא יודע איפה הוא מונח, היו מכניסים אל תוך הקפיטציה ואל תוך חוק ההסדרים בחוק הקאפ אז יכול להיות שחלק ניכר מן הדיון פה היה נחסך, או הדיון היה קצת פחות רגשי. זה דבר אחד. חסר כסף למערכת. צריך למצוא איפה הכסף שוכב, הכסף שסוגר את הגירעונות ולשפוך אותו פנימה אל תוך בסיס התקציב. כך אולי לא תבוא גאולה לציון אבל אנחנו נתקרב לגאולה.

הזום-אין שאני רוצה לעשות, ברשותך, אנחנו מדברים כל הזמן על כסף כי זה דבר חשוב אבל אני רוצה לעשות זום-אין על מה הגירעון הזה עושה לבתי החולים. הגירעון הזה מביא את בתי החולים לשים פחות אחיות במשמרת, כך שהמטופל ששוכב במחלקה הפנימית אין בלילה מי שיעזור לו לגשת לשירותים ואין מי שיוכל להשגיח עליו. אין לנו מספיק תורנים בכירים, או מספיק תורנים בכלל במיונים בלילה כך שכל מטופל מקבל פחות תשומת לב ממה שהוא צריך לקבל, אין רופא שיכול להגיע אליו ולדבר אתו בניחותא, אליו או אל המשפחה, אין מספיק פסיכולוגים, אין מספיק עובדים סוציאליים, אין מספיק תזונאיות, אין מספיק פיזיותרפיסטים. הכסף הזה בסופו של דבר הוא שירות למטופל, שירות לאזרח. אין ספק שמצבם של בתי החולים הציבוריים הרבה יותר רע מכל בית חולים אחר וזו העת לעשות את התיקון.

מעבר למצבת כוח אדם, אני מתבייש להגיד שבנצרת אנחנו לא מיישמים הסכמים קיבוציים, וכנראה גם בעוד בית חולים אחד או שניים. הרופאים אצלנו מקבלים פחות תמורה ממה שמקבלים בכל מקום אחר.

הזמינות של השירותים והנגישות של השירותים לאוכלוסייה באזור שלנו נמוכה יותר כי אני לא יכול לעשות קיצור תורים ולא יכול להפעיל חדרי ניתוח אחרי הצוהריים כדי לתת לאנשים שירות ליד הבית, אז הם נאלצים לנסוע למקום רחוק.

יש פחות שמירה, יש פחות ניקיון, יותר חשש לזיהומים. זה הרבה מעבר לכסף.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי מבטיח שוויון בשירות לכל אזרח במדינה. אני פונה אליך ולחברי הוועדה להיות שומרי הסף, להיות הדוברים של האזרחים, של החולים, במיוחד באזורים שבהם יש אוכלוסיות מוחלשות, ואני מדבר על נצרת, על ירושלים ועל בני ברק בעיקר.

תרשי לנו טיפה להיות סקפטיים לצערי, כי עד היום התחייבות שהמדינה חתמה אתנו לא מקוימת וכל בתי החולים הציבוריים היום נמצאים בחשש של אי תשלום משכורות. שניים מתוך המובילים שבהם נמצאים בישיבה, את יכולה לוודא את הנתון הזה.

יש פתרון והפער שנשאר אחרי שמכניסים פנימה את כל הכסף, שאני לא יודע איפה הוא שוכב ברזרבות, נשאר קטן. הכנסת כן יודעת להתמודד.

תודה רבה לך על הדיון החשוב מאוד הזה.

תודה רבה. אני רוצה לתת את רשות הדיבור לפרופ' אבישי אליס, מן האיגוד הישראלי לרפואה פנימית, הוא נמצא אתנו בזום. לפני שתתחיל, רק אגיד שהרבה דובר כאן על נושא מקורות חיצוניים. בסוף אם זה לא מקורות חיצוניים נוספים שאנחנו מדברים עליהם אז אנחנו נשארים באותו מקום, של מסגרת מסוימת. אני מניחה את הדברים על השולחן. לגבי אותם מקורות – זה כבר באמת העבודה הנוספת בשעות הנוספות שלנו.

משרד האוצר יוכל להסביר. מדברים פה על מאות מיליוני שקלים ואולי אפשר להציג את הסכומים הגדולים האלה, איפה הם נמצאים בתוך הקאפ. יש 90 מיליון שקל שראינו.

אין שום בעיה, בשמחה רבה אפשר להציג בדיונים פנימיים. המשמעות של הצגה כזאת תהיה לחשוף כמה כל קופה עושה בכל בית חולים. זה טיפה מורכב, אבל בוודאי אפשר להציג לחברי הכנסת.

אתה מדבר על הצגה של העוגה.

אפשר להציג את העוגה הכללית, וגם לחברי הכנסת באופן פרטני כל אינטראקציה.

אפשר להציג את העוגה באופן כולל, אבל באופן פרטני, כפי שחיים הופרט הסביר, מה כל קופה נותנת לכל בית חולים, זה קצת יותר מורכב. יש פה המון נתונים של שחקנים שונים ויש פה תחרות ביניהם.

ספציפית לגבי הפנימיות הסעיף מופיע בחקיקה עצמה.

לגבי הפנימיות זה מופיע. אותו אנחנו רואים ככסף תוספתי. אבל השאלה אם יש עוד כסף תוספתי או שלא הבנתי נכון קודם את הטיעון על הרבה כסף תוספתי שנכנס.

הבנת נכון ואנחנו נציג.

תסבירו איפה הוא ניתן?

כן.

בסדר גמור. פרופ' אבישי אליס, בבקשה. קודם כול, תודה רבה. הייתי אצל פרופ' אבישי אליס – למען האמת הייתי כמעט אצל כולכם – הייתי אצלו ממש בפנימיות hardcore. יישר כוח על העבודה החשובה שנעשית שם ועל החניכה שלך את הדור הצעיר, שזה לא מובן מאליו, ופרגון ענק ועצום אליהם. ראיתי את זה תוך כדי הביקור במסדרונות. כשמדברים על כך שהרופאים באמת משתבחים, זה לא רק מטופלים בידיים טובות אלא זה גם מתמחים בידיים טובות ורפואה צעירה, אז באמת שאפו לכם, זה מרגש תמיד מחדש. בבקשה.

תודה רבה. אני מייצג את האיגוד הישראלי לרפואה פנימית, 108 מחלקות פנימיות, שמהווים 25% ממיטות האשפוז במדינת ישראל.

היום נפל דבר בכך שבחוק ההסדרים יש פרק מיוחד שמוקדש למחלקות הפנימיות. אנחנו אחר כך עוד נרחיב על זה ונשמע שזה מוחק איזו חרפה שקיימת לאורך שנים. דובר כאן הרבה על הנחות ועל קאפינג. אני לא יודע אם אתם יודעים, עם כל ההנחות, מה מחיר יום האשפוז שהיה במחלקה פנימית במדינת ישראל. הוא הגיע לסביבות 450 שקל, כלומר הרבה פחות מצימר ממוצע במקום כזה או אחר בארץ. החוק החדש בהחלט בא לתקן. כאן אני רוצה להודות למשרד הבריאות וגם לרועי ולחיים וכמובן לוועדה, שהדברים האלה הולכים להיות. חברת הכנסת ברדץ'-יאלוב, שגם היא הייתה אצלי, בהחלט פתחה בכך, וצריך להצטרף.

בכל אופן יש כמה נקודות בעייתיות ואנחנו נדגיש את זה כאשר יהיה דיון ספציפי לגבי הרפואה הפנימית. אגיד בשלושה משפטים קצרים.

נקודה ראשונה היא נושא העדכון. אני לא יודע אם שמתם לב, הבוקר דובר על כך שהעדכון הדמוגרפי הוא 1.4%. במחלקות הפנימיות זה רק 1%. חבר הכנסת ינון אזולאי האיר את תשומת הלב. צריך לבדוק למה הקיפוח הזה קיים ולמה הוא נמשך דווקא במחלקות שמנקזות את עיקר האוכלוסייה הבוגרת המזדקנת שצריכה יותר ויותר שירותים.

נקודה שנייה היא כל נושא מודל התמרוץ למחלקות הפנימיות. העיר ד"ר הלברטל, מנהל רמב"ם, למה לתת 90 מיליון ולא לתת מיליון שלם לכל מחלקה פנימית, כלומר 108 מיליון? את זה נדגיש עוד פעם כאשר ניכנס לדברים.

כדאי כמובן שהכסף יגיע ממשרד הבריאות ולא בתנועה סיבובית דרך קופות החולים, מכיוון שיש לנו חשש גדול מאוד שהכספים האלה, שאנחנו עמלים עליהם ועמלים גם על מודל תמרוץ ביחד עם משרד הבריאות ומשרד האוצר, ילכו לאיבוד.

נקודה אחרונה, יש סעיף שקושר בין העדכון הזה לבין העובדה שקופות החולים ייצרו אשפוזי בית. אשפוזי בית זה דבר חשוב. כבר נאמר כאן שאשפוזי בית תורמים אחוז קטן יחסית מתוך כל עוגת האשפוז. דרך אגב, הם לא פתרון הפלא לחוליי מערכת הבריאות והמחלקות הפנימיות. לא ברור למה משרד האוצר בחוק קושר בין הקיום של אשפוזי בית על ידי הקופות דווקא למחלקות הפנימיות, כאילו אנחנו "השעיר לעזאזל". את כל הנקודות האלה נעלה כמובן בהמשך.

הסיכום שלי הוא בעיקר קודם כול תודה רבה על הצעת החוק ועל תשומת הלב המחדשת ומרעננת בכיוון של המחלקות הפנימיות. אנחנו כמובן נשמח שחברי הוועדה, בין אלה שביקרו במחלקות פנימיות ובין אלה שרוצים לבקר, נשמח לארח אותם ולהסביר להם את הדברים. שבהחלט נוכל לתת רפואה טובה יותר, גם בקורונה וגם לאחריה. תודה רבה.

תודה, פרופ' אבישי אליס. רק אומר שאנחנו בתור ועדה נצא ללא מעט סיורים בשטח. אנחנו כבר מתחילים לתכנן אותם. אז אנחנו מזמינים אתכם להיות שותפים אתנו לדבר הזה. הצטרף אלינו חבר הכנסת ניר אורבך. חברי הכנסת טטיאנה מזרסקי וניר אורבך, אתם רוצים לומר משהו?

באתי לשמוע. יהיה עוד דיון ביום חמישי ואוכל להתייחס אז.

אני רוצה לשמוע.

הקדשנו את הדיון הזה לשמיעה של הדברים. בבקשה, תציג את עצמך.

אני ממשרד הבריאות. רציתי להגיד, אולי יחלקו עליי פה ידידיי מן הקופות ומבתי החולים, שזה אמנם חוק קשה מאוד ומורכב מאוד, יש בו הרבה צדדים והרבה אינטרסים, אבל צריך לזכור שבסופו של דבר יש פה כוונה לשפר את האשפוז שניתן לתושבים. יש בו, לצד דברים שאנשים וגופים מסוימים פחות או יותר מתחברים אליהם, גם הרבה מאוד בשורות. בדברים של פרופ' אליס אפשר היה לשמוע קצת מהם. צריך להתעמק הרבה בפרטי הצעת החוק. אנחנו נשב אתכם ונראה לכם את כל הפרטים כדי לנסות להגיע גם לצדדים הטובים של החוק הזה, שגם הם נמצאים פה. יש גם חלקים שהם בקונצנזוס, נוכל להראות לכם.

זאת תהיה ישיבה חגיגית. מילא הייתם מביאים לי עם החוק הראשון משהו עם איזו תוספת תקציבית מטורפת, אבל מביאים לי ישר את הקאפ. בסדר, אל תדאגו, אנחנו פה, עוד נדבר על המתמחים ועל עוד כמה דברים. נמצא אתנו גם פרופ' חזי לוי. הוא לא מחובר לזום. ביקש את רשות הדיבור מוריס דורפמן ואחר כך התייחסות של לאומית ואם יהיה עוד מישהו שירצה. בבקשה, מוריס דורפמן, ראש חטיבת הכספים במכבי שירותי בריאות. הוא אתנו בזום? בינתיים הראל שרעבי, בבקשה, ביקשת להתייחס.

תודה רבה. אני רוצה להדגיש נקודה שבעיניי מי שצופה בדיון מן הצד עלול להתבלבל. הדברים נאמרו יותר מפעם אחת, גם על ידי נציגי הממשלה, אבל הדיון המרכזי, וחשוב לי להדגיש את זה כי אחרת חברי הכנסת עלולים להבין מציאות שגויה, הוא על שאלת חלוקת המשאבים, לא על גודל העוגה. גודל העוגה הוא דיון אחר, שאני חושב שכל הגורמים בשוק הבריאות ישמחו שהעוגה תגדל ויהיה יותר תקציב למערכת הבריאות, אבל זה כבר דיון אחר לחלוטין. השאלה פה היא איך מחלקים את המשאבים הנתונים לגורמים השונים בתוך מערכת הבריאות, בין מערכת הקהילה לבין מערכת האשפוז, ושתי המערכות הללו חיות בחוסר. אני לא בתחרות עם אף אחד על החוסר, כולנו רוצים לתת שירות מיטבי למטופלים שלנו, אבל אם תבקשו אז אני מניח שכל גורם יוכל להראות בכמה גירעון הוא נמצא ועד כמה קשה לו ואילו שירותים הוא מתקשה לתת למטופלים שלו והוא היה שמח לעשות יותר. אבל בסוף בסוף השאלה היא איך מחלקים את המשאבים בין קהילה ואשפוז. הדיון הוא לא איך מביאים עוד משאבים – זה דיון אחר, שכולם ישמחו להיות שם. באותה מידה שבתי החולים מצביעים פה על חוסר, קופות החולים סובלות מחוסר. קל לפתוח דוחות כספיים ולהראות את זה. בסוף אלה נתונים ועל עובדות לא צריך להתווכח. לכן חשוב למקד את הדיון.

בהקשר הזה, אני מצר על כך שהנתונים לא הוצגו על ידי משרדי הממשלה כבר עכשיו לחברי הכנסת, אבל באופן ברור החקיקה הנוכחית לוקחת משאבים מן הקהילה ומעבירה אותם לאשפוז. לדעתנו בקופות, ולדעת קופת חולים לאומית, החקיקה מעבירה יותר מדי. כפי שאמרו לפניי חבריי מקופות אחרות, אנחנו מצפים שיהיה תגמול שיפצה אותנו. בסוף המשמעות של הסטת המקורות שיש לנו לתת למטופלים שלנו, המשמעות היא פגיעה בשירות למטופלים ולא היינו רוצים שזה יהיה כך. לכן חשוב להבין, החקיקה הזאת באופן ברור וחד-משמעי לוקחת כסף משירותי הקהילה ומעבירה אותו לאשפוז. היה אפשר להבין אולי שזה לא המצב. חד-משמעית זה המצב. זה כמו שהבקבוק הזה עולה 10 שקלים, מחר הוא יעלה לי 11 שקלים. אין דרך לתאר את זה אחרת.

הוא גם יהיה שני בקבוקים.

יכול להיות. הבקבוק הזה יעלה לי יותר מחר.

אחד ב-10 שקלים, שניים ב-11 שקלים, זה בערך מה שקורה.

זה לא המצב. אם זה יעלה לנו יותר המשמעות היא פגיעה בשירותים שנוכל לתת למטופלים שלנו בקהילה. אפשר לפרוט פה את הדברים, כבר דיברו פה על מה זה שירותים בקהילה, כולנו מבינים את זה, כולנו צורכים שירותים בקהילה, לא צריך להרחיב על זה. אז את הדבר הזה חשוב לחדד. עד כאן מבחינתי.

תודה. ד"ר אוהד הוכמן, מנכ"ל בית החולים בני ציון, בבקשה.

שלום ותודה רבה שאתם נותנים לי את ההזדמנות לדבר. אני מנהל בית חולים ואני גם רופא משפחה כך שאני מכיר היטב את הקהילה. בית החולים בני ציון הוא בית חולים שנמצא בעיר חיפה.

כמנהל בית חולים, מה בסוף המנדט שלי? המנדט שלי לתת רפואה איכותית למטופלים, וזה אומר שאני צריך לתת להם רפואה על פי הספר, אני צריך שהרפואה הזאת תהיה בטוחה, אני צריך שהמטופל ירגיש שאני מתייחס אליו כפי שצריך, אני צריך לעשות את זה תחת איזון משאבים ויעילות וחלוקת משאבים נכונה, אני צריך שהשירות הזה יהיה זמין ונגיש, כלומר שמטופלים עם מוגבלויות כאלה ואחרות יוכלו גם הם ליהנות מן הטיפול שאותו אני נותן.

בקאפ אנחנו מתייחסים רק להיבט אחד, שהוא היעילות המשאבית, אבל כאשר מסתכלים על כל המרכיבים האלה, זה לא כל הסיפור. לעתים שירות כזה או אחר, במיוחד בשיטת התמחור הקיימת, הוא לא יעיל כלכלית, הוא גורם להפסדים וכך הלאה. אנחנו גם נמצאים בעידן שבו האוכלוסייה גדלה ומזדקנת ולכן הרפואה הופכת להיות יותר יקרה, הטכנולוגיה הולכת ומשתפרת וגם זה הופך להיות יותר ויותר יקר, וגם הציבור מודע הרבה יותר לדברים שהוא צריך לקבל, וגם לזה צריך לתת מענה.

החוק הזה, בגדול, אלה ההערכות שנתנו לי, שוחק את המשאבים שבית החולים אמור לקבל, וגם אם הוא לא שוחק לעומת החוק הקודם עדיין יש שחיקה משמעותית כי עובדה שרוב בתי החולים במדינת ישראל נמצאים במצוקה תקציבית ולא מצליחים לסגור את השנה. לכל אחד יש מנגנונים אחרים – בתי החולים הממשלתיים יש להם גירעונות, לבתי החולים הציבוריים יש גירעונות, שמענו מבתי החולים של קופת חולים כללית שיש להם גירעונות, עד כמה שאני יודע לאסותא אשדוד יש גירעונות. זאת אומרת, בסופו של דבר על מנת לממש את המנדט שנתתם לנו, לתת רפואה איכותית, בגירעונות הללו אנחנו מתקשים מאוד לעשות את זה וזה יכול לבוא לידי ביטוי בירידה באיכות הרפואה שהציבור מקבל.

דרך אגב, זה לא מלחמה בינינו ובין הקופות. לצערי הרב החוק הזה מייצר כל הזמן עימות בין בתי החולים ובין הקופות, על אף שהגיוני היה לעשות הפוך, לייצר שיתוף פעולה בין קופות החולים לבתי החולים. אולי צריך לצאת לפעמים מן הקופסה ולתת תמריצים כספיים לשיתופי פעולה בין בתי החולים לבין הקופות. זה יהיה הרבה יותר יעיל כלכלית מהמצב שקיים כרגע, שבו משנה לשנה אנחנו רק מחמירים את המצוקה התקציבית, זה מושך לפה וזה מושך לכאן, ואנחנו מנהלים דיון שלם שמייצר בסופו של דבר אווירה לא נכונה בין בית החולים לבין הקופה, כאשר האווירה שנדרשת היא בעצם שיתוף פעולה בין קופות חולים לבין בתי חולים. אם הייתה האווירה הזאת ואם היה התמריץ הזה אז היינו גם יותר יעילים כלכלית.

ההנחות שראיתם במצגת הן לא סוף הסיפור, מכיוון שמעבר לחוק יש גם הנחות הסכמיות פרטניות שלא מופיעות בחוק הזה, וגם כאשר מסיימים את השנה יש משא ומתן בין בית חולים לבין קופה שמכיל עוד הנחה. הדברים האלה מסבירים למה ההנחה לא תיגמר ב-20% אלא היא תהיה הרבה יותר גדולה. צריך להבין שהמשאבים שיש לנו קטנים מאוד ומצטמצמים מפעם לפעם.

ברשותכם, אני רוצה להוסיף עוד דבר אחד, שבחוק הזה הוא כמעט ספציפי לבית חולים בני ציון. אשמח לאחר מכן לעשות דיון פרטני על העניין הזה. סעיף 11 לחוק הזה מדבר על איחוד רצפות ותקרות בין שני בתי חולים הסמוכים 20 קילומטרים האחד לשני שהם באותה בעלות. בקיצור, יש שני בתי חולים כאלה במדינת ישראל, שאחד מהם הוא בית חולים בני ציון. הנה, סעיף שאפשר לקרוא לו "סעיף בני ציון". מדובר על בית חולים בני ציון ועל בית חולים רמב"ם. בחיפה יש מודל של תחרות בונה בין בתי החולים עם שיתופי פעולה ועכשיו רוצים לעשות איחוד רצפות ותקרות בין שני בתי החולים. המשמעות היא שהקופה כרגע תהיה אדישה לשאלה היכן יינתנו השירותים, האם יתנו שירותים בבני ציון או ברמב"ם. ואז אותן הנחות שעליהן הסברתי לכם קודם לכן, אותן הנחות פרטניות ואותה סגירת סוף שנה, יגידו הקופות: אנחנו רוצים הנחה כזאת, והם ישחקו בין בתי החולים. ברור שלבית החולים רמב"ם יש בעניין הזה יתרון. הקופה תסיט את כל השירותים לבית חולים רמב"ם וכתוצאה מזה השירותים והתחרות ייפגעו, בית החולים בני ציון ייפגע עד כדי סכנה משמעותית לקיומו. לכן הסעיף הזה צריך לדעתי לרדת.

אגיד בגילוי נאות שאתה ואני נפגשנו לפני כן ודיברנו על הסעיף שנקרא "סעיף בני ציון" לשיטתך. הצלחתי להבין את גודל הקושי ואת האתגר שם, לא רק אני, ואנחנו שמים את זה לנגד עינינו.

חייבים לדייק לגבי הסעיף הזה. קודם כול, יש עוד בתי חולים שנמצאים במרחק 20 קילומטרים זה מזה. גם בני ציון וגם רמב"ם נמצאים תחת חטיבת בתי החולים. חטיבת בתי החולים עושה משא ומתן משותף, עם תנאים משותפים, עם אותה הנחה, עם אותם תנאים. זה לא שרמב"ם נותן יותר הנחה מבני ציון. להגיד: אני מקבל יותר הנחה, או אני אחיל על בני ציון הנחה אחרת, זה פשוט לא נכון.

אני מציע שנדון בזה בצורה פרטנית. אי אפשר לפתוח את זה עכשיו.

אנחנו נדון בזה גם בצורה פרטנית. פרופ' חזי לוי, מנהל ברזילי באשקלון, בבקשה.

שלום חברת הכנסת היקרה עידית סילמן.

שלום, מה שלומך? כיף לראות אותך גם בזום.

שלומי נהדר. אני נמצא בדרום, בפריפריה.

אז תזמין אותנו. למען האמת כבר הזמנת.

הרי הוזמנת. הקפה עליי.

שלום, אני שמח לשמוע אתכם, אני שמח לשמוע את חבריי. תודה רבה על הדיון.

זה מצטרף אצלי גם לדיון ולדעותיי כמנהל בית חולים כבר שנים רבות וגם בוודאי כחלק מן העשייה שהיה לי הכבוד לעסוק בה בשנה הקודמת.

אני רוצה לדבר לא באופן פרטני על ברזילי אלא באופן עקרוני. אני חושב שהדיון הזה נוגע הרבה מאוד לעתידה של הרפואה הציבורית. כמדינה שרוצה להנגיש רפואה ציבורית ושוויונית בשם אותו חוק מופלא, חוק ביטוח בריאות ממלכתי, וחוק זכויות החולה, רוצה להנגיש רפואה שוויונית וציבורית לאנשים, הדיון הזה יכול לקבוע רבות משום שהוא עוסק, א', ביכולתם של בתי החולים הציבוריים לשרוד, לתת שירות, ו-ב', הוא עוסק גם רבות ביחסי הגומלין בין הקופות ובין בתי החולים, שזה בעצם המרקם שמבטיח את הרפואה הציבורית.

אין זה סוד שבתי החולים הציבוריים – ואני לא מתכוון לשבעת בתי החולים שקראנו להם בתי חולים ציבוריים ובשמם כל המשא ומתן אלא אני מתכוון לכל בתי החולים שנותנים רפואה ציבורית – יש 24 בתי חולים כלליים במדינת ישראל, וכמובן שגם חבריי בבתי החולים הפסיכיאטריים והגריאטריים, אבל עכשיו אני מדבר על בתי החולים הכלליים.

בתי החולים הללו נאנקים תחת משאבים חסרים. אנחנו נלחמים בכל השנה הזאת, לראיה, ולא רק בתחום הקורונה אלא בכלל, אנחנו נאנקים תחת משאבים חסרים שקובעים את איכות השירות, וזה בעיקר כוח אדם וטכנולוגיה והיכולת לתת את הדברים האלה.

מצב ההתחשבנות היום בין הקופות לבין בתי החולים, חוק הקאפ נועד גם לייצר את האיזון הזה, ולייצר אי צריכת-יתר, אבל מאידך גיסא הוא אמור לייצר גם יכולת לתמרץ את בתי החולים לתת שירות. מה שקורה היום בחוק הזה, ואני הייתי שותף – אני מודה למען הגילוי הנאות – לדיונים במשך כל השנה הזאת על נושא חוק הקאפ וההנחה, שרצו שתהיה 21% ואנחנו התפשרנו על 20% לעומת 18.5%.

פרופ' חזי לוי, אני רוצה את נקודת המבט שלך, גם כאחד שהיה שם, והיום מנקודת המבט שלך כמנהל בית חולים.

נוצר מצב, ועל כך דיברו כל חבריי לפני כן, שבעצם יש בסיס שאנחנו מתחילים לעבוד על פיו, וזה חוזה מב"ר שמדבר על תמחורים. בדבר הזה יש כבר בעיה, שהתמחורים חלקם הם על בסיס תמחור של מחיר יום אשפוז לסוגיו וחלקם הם תמחורים של DRG (Diagnossis Related Group) שהם תמחורים דיפרנציאליים על פי הפרוצדורה. פה אנחנו נכנסים כבר לבעיה, ואני מודע לכך שמשרד הבריאות לא הצליח ולא הספיק, וגם לא יספיק כי זה עבודה קשה מאוד, סיזיפית, לעבור יותר ויותר לתמחורים פר פרוצדורה ולא לתמחורים פר יום אשפוז. במחיר פר יום אשפוז הרבה מן הפרוצדורות שבית החולים עושה לא נכללות.

אם ניקח כמה דוגמאות של ניתוחים יקרים מאוד, ניקח ניתוח של אירוע באאורטה, בעבי העורקים, התרחבות שלו. אנחנו מכירים את זה בשם "תסמונת אריק איינשטיין", שאנשים שבאים עם דבר כזה במצב חריף 95% מהם ימותו עוד לפני שולחן הניתוחים או על שולחן הניתוחים. יש דרכים לאבחן את זה לפני כן ולנתח לפני כן. זה ניתוח יקר מאוד, ניתוח שהכיסוי שלו – בעצם מגיעים למצב שבו בית החולים שמוכר את השירות לפי קאפ, מוכר את השירות לפי הנחות האלפא כשהקופה הצורכת עלתה מעל סף המסוים ומתחייב לתת הנחות. למה הנחות? כדי שקופת החולים תשלח אליו חולים, אחרת היא תסיט את זה לבית חולים שנתן יותר הנחה, כי אנחנו בעולם תחרותי. יוצא מצב שבית החולים כדי לעשות את זה בעצם משלם לחולה לאות תודה שהוא בא בשעריו להינתח.

בית החולים הוא גם גוף כלכלי. נכון, קופות החולים הן גם גוף כלכלי, אבל גם בית החולים הוא גוף כלכלי, לא בשביל להרוויח אלא בשביל להיות בעל יכולת לתת שירות בשם הרפואה הציבורית, שירות הוגן, שירות נגיש, לקצר תורים, להביא מומחים, להביא מתמחים ולתת שירות כפי שהרפואה הציבורית התחייבה, ובצדק.

אנחנו כל הזמן נמצאים על חבל דק, מחד, של רצון לתת שירות, שאת, עידית, וחברייך וכולנו, כל אזרחי מדינת ישראל בצדק דורשים אותו. והיום דורשים שירות הרבה יותר כי היום הולכים לדוקטור גוגל ורואים מה רוצים ויודעים מה רוצים, והיום בית חולים שיש לו יכולות יכול לבנות חדרים ליולדות שהילטון קטן עליהם, או לבנות מלונאות, שהחולה הישראלי דורש היום בצדק. עברו ימי המנדט שבהם בתי החולים היו בקסרקטינים של הצבא הבריטי. היום בונים בתי חולים. כמובן שמרביתם מתרומות, אבל לא נדבר על זה עכשיו. הציבור דורש את זה. כשהציבור נמצא ליד בית חולים פריפרי קטן יותר שמכניס פחות ושצריך לתת שירות, וכדי לתת שירות לפעמים הוא מפליג בהנחות כדי שיספרו אותו, אחרת אפשר להסיט שירות לבית חולים אחר, על חשבון החולה, על חשבון התור. אני לא רוצה לספר על כמה מקומות שבהם התורים בבתי החולים הקטנים יותר ופריפריים יותר הם תורים נגישים יותר, קצרים יותר ולא פחות טובים. אבל כדי ללחוץ את בית החולים שולחים את החולים למקומות אחרים שיש בהם יותר הנחות, שיש חוזים אחרים, וחולה יכול לחכות כמה חודשים או כמה שבועות לתור, כי שם זה יותר זול. את זה אנחנו רוצים למנוע.

כולנו מדברים על קיצור תורים, והחבל הדק הזה שכולם מהלכים עליו, בין זה שנתת שירות, השקעת, קנית, שיפרת, נתת יותר כסף לרופא שאתה רוצה להביא אותו מאיזה מקום כדי שישפר את השירות, ובין זה שאתה לא עושה את כל זה ואז אתה נכנס לגירעון ואז אתה לא עומד בתוכנית עבודה.

אני חייב להפנות אתכם לאמירה, לדעתי המסכנה, בחוק ההסדרים המוצע, שמנהלי בתי חולים יפוטרו אם הם לא יעמדו בתקציב שלהם, אמירה מאוד מסכנה לדעתי. אפשר לעשות את זה אחרי שאנשים אחרים במדינה ברמות גבוהות יותר גם יפוטרו כי הם לא יעמדו בתקציב שהוקצה להם.

הרצון שלך לתת שירות, שבאמת אתה מאמין בו ושבית החולים מאמין בו, לעתים מביא אותך לאי עמידה בתוכנית עבודה, ועל זה אנחנו מדברים. אנחנו מדברים על הצורך לעמוד בתוכנית עבודה. כשאתה מתמחר את הדברים בתמחור חסר אתה לא יכול לעמוד בזה. לכן אין כמעט אף בית חולים שנותן רפואה ציבורית שהוא לא גירעוני, אין דבר כזה, פשוט אין, לא יכול להיות. בשיטה הנקוטה של קאפ, של תחרות, של הסטות, של פתיחת תחרויות עצומות גם על ידי הקופות, שזה בסדר, תחרות זה בסדר, אבל אם אנחנו נמצאים בעיר מסוימת וכל קופה בנתה מרכז מקסים של רפואה מקצועית אז החולים לא מגיעים לבית החולים, ומשכך הדבר כמובן שההכנסות יורדות. זה דבר ראשון.

דבר שני, אני גם במשרד הבריאות, ביחד עם חטיבת האסטרטגיה במשרד הבריאות, אנחנו עוסקים בזה כבר כמה שנים, צריכים לבוא יחד אתכם ולראות לאן הרפואה הולכת, מה יהיה בית החולים העתידי, לאן אנחנו הולכים בעוד עשר שנים. הרי אנחנו עדים לא אחת לטקסים שבהם אנשי הציבור או מקבלי ההחלטות באים לעיר מסוימת – זה קרה – ובצדק ובשמחה רבה מבשרים שהעיר תתפתח, שיוסיפו יחידות דיור, שיביאו עוד אוכלוסייה. זה נהדר, באמת נהדר. אבל איך נותנים להם בריאות? איך נותנים לאותם אנשים זקנים שבאו בריאות? איך נותנים לזוגות הצעירים בריאות? איך מוסיפים מיטות ליולדות? איך מוסיפים פגיות? איך מוסיפים מחלקות ילדים? איך מוסיפים מחלקות גריאטריה לזקנים שיבואו לגור באותה עיר? אנחנו מדינה שבה יש 12% אנשים מעל גיל 65, קשישים, ואנחנו הולכים לכיוון ה-OECD, יש תחשיב מדויק מה יקרה בעוד חמש שנים, בעוד עשר שנים. אנחנו נהיה יותר קשישים, וכבר היום אנחנו רואים מחלות שבעבר לא ראינו. בעבר אנשים נפטרו ומתו, ולצערי זה יותר זול. לשמחתי אנחנו מצליחים היום לטפל בהם ולהציל אותם, לנתח אותם ולהביא טכנולוגיות ותוחלת החיים עלתה.

אבל איך עושים את זה בלי להתאים את התקציב לדרישות הבריאותיות של מה שקורה? בעוד כמה שנים אנחנו נצטרך יותר רופאים, אנחנו נצטרך יותר אחיות, אנחנו נצטרך הרבה יותר מיטות. מה זה שתי מיטות ל-1,000 נפש, ובפריפריה שאני נמצא בה מיטה אחת ל-1,000 נפש? מה זה? אנחנו היום דנים ומתחרים ומתווכחים על החלטת ממשלה שדיברה על הקמת בית חולים חדש בנגב והסטה של בית חולים נוסף בצפון עם הרחבתו. אנחנו לא עושים את זה למרות החלטת ממשלה, ואנחנו נצטרך את זה, ואז יהיה מאוחר.

אל תשכחו, חברים, אני באשקלון הייתי חלק מהקמת בית החולים אשדוד וכל מה שעבר על בית החולים ברזילי בהכנת בית החולים באשדוד. הלקח הגדול ביותר של כולם, גם של הבונים באשדוד, היה מחסור בכוח אדם. התחילה "קניבליזציה" של כוח אדם מיומן מבתי חולים, של אחיות, של רופאים. לכן פעלתי כמנכ"ל להגדיל את מספר האחיות הלומדות, בכ-600 מקומות, והמל"ג הסכים. זה תקציב, אבל אחרי כן אנחנו נצטרך את האחיות האלה והן לא תהיינה, ונצטרך רופאים והם לא יהיו, ואז נתחיל להכשיר, ואז יגידו: מחדל הבריאות, איפה הייתם? הנה, אומרים את זה עכשיו.

פרופ' חזי לוי, כל נושא כוח האדם במערכת הבריאות והתכנון שלו הוא דבר ששמנו לנגד עינינו, אנחנו עוסקים בזה, גם משרד הבריאות, אם זה הסבה של אקדמאים, אם זה פעולות מול המל"ג והוות"ת שכרגע המשרדים עמלים על זה. אנחנו מבינים שלייצר רופא לוקח כמה שנים טובות.

גם אחיות – ואני מדבר עם אחיות – כי הכוח הסיעודי הוא הכוח העיקרי שמטפל בחולים באמת ואנחנו צריכים אותם.

אין ספק. יש גם את נושא תלמידי חו"ל. יש הרבה נושאים על סדר היום. בהחלט כוח אדם במערכת הבריאות הוא נושא שהיה צריך לקדם אותו כהחלטת ממשלה, אבל נסתפק בזה שננסה לעשות את מה שאפשר.

אני חושב שאנחנו צריכים להסדיר – זה מוטל גם על משרד הבריאות, זה לא מוטל רק על המנהל מטעם משרד הבריאות, ומוטל על משרד האוצר בעבודה עם משרד הבריאות. עם הקופות אנחנו צריכים להסדיר פעם אחת ולתמיד בצורה טובה יותר את יחסי הגומלין בין בתי החולים לבין צרכני השירות והמבטחים לבין ספקי השירות. אנחנו צריכים לראות איך הדבר הזה מתחיל מקרקע ייצור, גם של שיפוי נכון של קופות החולים, גם של שיפוי נכון בהסכמי ייצוב של קופות החולים והפיכת הדבר הזה לחלק מן הסל, ואז גם לייצר מצב שבו השיח בין בתי החולים לבין קופות החולים יהיה כזה, שבתי החולים יוכלו לספק שירות, שיהיה תמחור ראוי, שההנחות לא יורידו את בתי החולים ממש לרצפה, לגירעון, שיהיה הסדר נכון – שאנחנו עובדים עליו רבות – שחולה יוכל להגיע לבתי החולים ולקנות את השירות שם דרך הקופה. אלה הדברים שצריך לעשות. זה לא דבר שנעשה ביום אחד, אני יודע, אבל זה דבר שאנחנו צריכים לעשות כדי שבתי החולים, ביחד עם חוק הקאפ והעבודה וההסדרה של התשלום מול הקופות, יהיה כזה שבתי החולים יוכלו באמת לתת את השירות שאנחנו רוצים.

יהיה עוד דיון פרטני על בתי חולים, אבל למשל בגלל הדברים שקרו עכשיו, בגלל הקמת בית חולים נוסף באזור שלנו, עכשיו בית החולים ברזילי נענש על לא עוול בכפו בגלל איזשהו דיון טכני שעשו והורידו בגלל שיש עוד בית חולים באזור, שלא היה לו קאפ בחוק, אז הורידו את הרצפות של בית החולים ואת התקרות של בית החולים. עכשיו רוצים לקחת מבית החולים קנס של כמה עשרות מיליוני שקלים כי הפער בין מה שהוא מכר לבין הרצפות שלו גדל. אבל הוא גדל כי הייתה החלטה של משרד האוצר להוריד את זה. על זה נדבר אולי כאשר יהיה הדיון הפרטני, אבל איפה התמרוץ לבית החולים לפתח שירותים בשביל הקהילה? עכשיו באים ומענישים אותו. איפה התמרוץ?

אני לא רוצה להלאות אתכם בשעה כזאת של שלאף שטונדה – בעירקית זה שנת צוהריים.

היתרון היחיד הוא שמתישהו נפתח את המליאה ואנחנו צריכים לסיים, אז לא תהיה לנו ברירה. אני חייבת להגיד, אנחנו יושבים פה כבר כמעט ארבע שעות.

היתרון שלי עכשיו שאני יושב עם ועד האחיות ואני צריך להמשיך לדבר איתן.

אני חייבת לומר, אנחנו יושבים פה כבר כמעט ארבע שעות ללא הפסקה אפילו.

ראוי מאוד להערכה.

כי באמת זה חשוב ואנחנו רוצים לתת הזדמנות לכולם לדבר. תודה רבה פרופ' חזי לוי.

תודה רבה. ההזמנה בעינה עומדת, כולל התפריט.

אנחנו נגיע. מוריס דורפמן ממכבי שירותי בריאות רצה להתייחס בזום, בבקשה בקצרה.

צוהריים טובים. סליחה שאני בלי מצלמה. אני סמנכ"ל כספים של מכבי. הקשבתי בקשב רב בשעות האלה לכל מה שנאמר. נאמרו פה המון דברים סופר נכונים, כמו מה שאמר קודמי חזי לוי, רק שרובם ככולם כמעט לא קשורים לחוק הזה. החוק הזה מדבר על התחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים, ואם נרצה אפילו לפשט את זה: בסופו של דבר הוא מדבר על כמה כסף יעבור מקופות החולים לבתי החולים. ואם לקחת את זה עוד שלב, בעצם אתם צריכים להחליט איפה אתם שמים את השקל השולי, האם אתם שמים עוד שקל בקופת חולים, בשירותי קהילה, או עוד שקל בבתי החולים.

חשוב מאוד שלא תתבלבלו, שאם ההנחה תהיה לא 19% אלא 20% מישהו חושב שפתאום כל הבעיות של בתי החולים ישתנו ופתאום כולם לא יהיו בגירעון, הרי זה לא נכון. כולנו בגירעון, גם קופות החולים וגם בתי החולים בגירעון.

הדיון המהותי הוא על הגירעון השירותי, על הגירעון של המבוטחים שלא מקבלים שירות. צריך לדבר על מספרים, ואשמח מאוד שגם אנחנו וגם משרדי הממשלה יציגו מה קרה בשנים האחרונות לשירות הרפואי בבתי החולים ומה קרה בשנים האחרונות לשירות הרפואי בקופות חולים, ואז יהיה לכם הרבה יותר קל לקבל החלטה איפה נכון לשים את השקל השולי.

לשנות את ההנחה מ-20% ל-19% ייקח ממכבי 50 מיליון שקלים ויעביר אותם לבתי חולים. נשמע על פניו שזה בסך הכול 70%, וכבר אמרו חבריי שבסוף זה 50 מיליון שקל, וזה אלפי ביקורי רופא.

דיברה נעה פרסטר על הרופא, על ה-50 שקל שיצטרכו לשלם לפרופסור רופא העיניים. אני רוצה להגיד לכם שאני לא רוצה שאותו רופא עיניים בכלל יפגוש את המבוטח בבית החולים, אני לא רוצה שיחייבו אותי בהתחייבות כזאת לרכש שאני צריך לשלוח את המבוטח לשם. למה אני צריך לטרטר אותו לבית חולים ולחפש שעה חניה? אני רוצה שאותו פרופסור יפגוש את החולה בקהילה. לא רלוונטי אם זה 50 שקל או 150 שקל – אין שום סיבה שהמבוטח יגיע לבית חולים.

לכן בסוף הדיון הוא, אני חושב שצריך להסתכל, אנחנו בשנים אחרונות, כל קופות החולים, קטנות כגדולות, זה לא משנה, שירותי הרפואה שלנו נשחקו מאוד, זמני ההמתנה גדלו, כוח האדם הרפואי שלנו לא גדל. במקביל בתי החולים, בחסות הקורונה או לא הקורונה, התעצמו מאוד בתקופה הזאת. אני לא אומר שזה מספיק או לא מספיק. אני חושב שצריך להסתכל איפה הערך השולי גדול יותר. לכן אני חושב שאתם צריכים עכשיו להסתכל על המספרים, לראות מה קרה לנו בשנים האחרונות, נציג לכם את זמני ההמתנה, ושבתי החולים יציגו מה קרה להם בשנים האחרונות. אני חושב שאז תוכלו לקבל את ההחלטה, ולא ללכת למילים יפות. תראו, אין מה לעשות, בתי חולים – זה נשמע הרבה יותר טוב ומוכר הרבה יותר טוב, סליחה על הביטוי, מקופות החולים. מה לעשות, אנחנו ארבע קופות ויש עשרות בתי חולים. אולי בשביל להשוות אנחנו גם נביא, כפי שחטיבת בתי החולים הממשלתיים מביאה כל אחד ממנהלי בתי החולים, אנחנו גם נביא את כל מנהלי המחוזות כדי להשוות.

מוריס, אבל אתה מכבי, יש לך עוד איכשהו בית חולים. יש קופות שעוד אין להן בתי חולים.

נכון, יש לי גם בית חולים אז אני יכול לראות את זה גם מן הצד השני.

אני לא חושב שהחוק הזה הוא איזון עדין בין קופות החולים לבתי החולים. האיזון העדין היה קודם. מאז החוק הזה השתנה ובוצעו שינויים פעם אחר פעם שפגעו בנו. בעיניי השינויים האלה בוצעו – אני אומר את זה כל הזמן, מה לעשות שחבריי ממשרד הבריאות עדיין לא התנתקו מן הזיקה שלהם לבתי החולים הממשלתיים, וגם אפשר לראות את זה בנוכחות בישיבה הנוכחית. בסוף, מה לעשות, חלק גדול מן ההחלטות מתקבלות בלחץ שלהם. אני חושב שהאיזון העדין הראוי הוא לחזור להצעת החוק כפי שהופצה קודם, עם ההנחה שהייתה קודם, וגם שמעתם: 20%, 19% – בסוף תבדקו מה ההנחה האמיתית בבתי החולים. אמרו את זה גם חבריי, היא הרבה יותר גבוהה. ולכן אם אתם חושבים שתשנו את זה מ-20% ל-19%, זה הרי לא רלוונטי, ומושכים את זה למקומות הלא נכונים. הדיון האמיתי, בעיניי לפחות, הוא איפה נכון לשים את השקל השולי. בשביל לעשות את זה אתם צריכים להראות את המצב האמיתי והשירות הרפואי שניתן בבתי החולים אל מול השירות הרפואי שניתן בקהילה. תודה.

תודה, מוריס. אחרון יעלה ויבוא עמיחי גלרנטר מלניאדו, הוא אתנו בזום, בבקשה.

שלום לכולם. יש הרבה נקודות שאפשר להתייחס אליהן. אתייחס פה בקצרה. במודל הזה יש המון פרמטרים, שלא תמיד ברורים לכולם, אבל הם משליכים האחד על השני. רועי רייך וגם מוריס דורפמן ואחרים דיברו על כך שהעדכון של הקאפ החדש היטיב עם בתי החולים, שאם היינו ממשיכים את הקודם אז מצב בתי החולים היה הרבה יותר גרוע. אני רוצה לבדוק למה הוא היה יותר גרוע. השורש של העניין הוא הדמוגרפיה. אם אנחנו עכשיו בדמוגרפיה של 1.4% אבל האוכלוסייה גדלה ב-3% כפי שאמרו פה אז בכל שנה יש הנחות, בתי החולים חייבים לתת פה הנחות של 60%, של 70%, כמה שהחוק מחייב אותם. אני יכול גם לגלות סוד לכל הנוכחים פה: אנחנו עכשיו נמצאים בשנת 2021. בשנת 2024 שוב בתי החולים ימשיכו לגדול מ-2021 ל-2024 ב-3%, כפי שהאוכלוסייה גדלה. ואז יבוא משרד האוצר ויגיד: תשמעו, אתם כבר ממש הרבה מעל התקרות, יש לכם פה המון המון הנחות, בואו נעדכן את התקרות ונגדיל את ההנחה הממוצעת מ-20% ל-22% כדי שבאמת נהיה קרובים לתקרות ושהתקרות יישארו רלוונטיות. ואז ב-2028 או ב-2029 או ב-2030 יבוא שוב האוצר ויגיד: תשמעו, אנחנו הגדרנו דמוגרפיה כ-1.4%, וואלה, האוכלוסייה לא התיישרה לנו עם זה, לכן אנחנו צריכים להעלות את ההנחה הממוצעת ל-24%–25%. אני פשוט לא רואה סוף לכל התהליך הזה של דמוגרפיה נמוכה ואחרי כן שוב שחיקה, דמוגרפיה נמוכה ושחיקה. זה דבר שמטריד מאוד גם בטווח הרחוק, לאן אנחנו הולכים. אם אנחנו ממשיכים עם אותו רציונל, של דמוגרפיה נמוכה ואחרי כמה שנים הלבנה של הדמוגרפיה, ושוב העלאה של אחוז מהשקל הראשון, אז לאיפה נגיע בסופו של תהליך? זה תהליך שמטריד אותי. ברור לי שעשו פה תחשיבים והכול ויש רציונל לכל דבר, אבל צריך לתת על זה את הדעת ולראות אם באמת יש פה פתרון, גם קצר-טווח וגם ארוך-טווח. בעצם לאן אנחנו מגיעים?

נקודה נוספת שלדעתי יש לתת עליה את הדעת, הרבה פעמים יש כל מיני פרמטרים שנשמעים יפים מאוד, למשל רצפות, זה נשמע: יש רצפות, אנחנו מאוד בסדר, 95% רצפה נשמע מאוד מאוד גבוה, 95% מן הפעילות. רק מה, זה לא 95% אמיתי, כי בעצם לוקחים את הפעילות של 2018–2019, שכבר לא רלוונטית, מה שהיה לפני שלוש שנים, ממנה מורידים אחוז. לא סיימנו: מזה מורידים עוד 20% של הנחה מן השקל הראשון. מזה מורידים עוד 5%, שזה הרצפה. על זה מוסיפים עוד כל מיני מנגנונים אחרים קטנים שיש בחוק. ועל זה מורידים את הנחות התעריף. שכחנו שבעצם אם נתתי הנחה ערב המשבר, ההנהלה הקודמת נתנה הנחה, אפילו לא אני, ערב המשבר נתנה הנחה מטורפת לקופות כי לא הייתה לה ברירה כי בית החולים היה בקריסה לפני תוכנית ההבראה, אז עכשיו בא החוק ואומר לנו: גם את ההנחות האלה אנחנו ננכה לכם, לא נכניס לכם אותן, לא לרצפות ולא לתקרות ולא לשום דבר, את מה שנתתם. ואז יוצא שבסוף מה שאמור להיות רצפה זה בדיחה. אם תיחשבו, אני מניח שבבתי חולים מסוימים זה מגיע לאחוזים מזעריים מאוד. אם אתה לוקח את הפעילות שלנו עכשיו במחירי משרד הבריאות אז נותנים לי רצפה של פחות מ-70%, או אני לא יודע כמה מן הפעילות. אני לא יודע אם בית חולים יכול לחיות עם 70% מן המחירים שמשרד הבריאות קבע. זו עוד נקודה בעייתית מאוד.

כל נושא הנחות התעריף, שמורידים את זה – לא ארחיב עליו כי זה נושא סבוך, אבל זה נושא משמעותי מאוד לבתי החולים הקטנים.

תודה עמיחי. התייחסות אחרונה שלך, ויקי דיין לוי, סמנכ"לית כספים של המרכז הרפואי שערי צדק, שני משפטים, בבקשה.

דיברו פה על רוב הדברים. אני רוצה להעיר משהו למוריס דורפמן. גם אני לא רוצה שישלחו לי מטופלים שלא צריכים להגיע. אם צריכה להיות פעילות בקהילה, שתהיה בקהילה. אין שום סיבה להציף את בתי החולים. פשוט מה שקורה בחוק הזה, שעם 20% הנחה, או עם 18.5% הנחה מהשקל הראשון לא שווה לקופות לפתח את השירותים האלה בקהילה. פשוט יותר להעביר אותם אלינו, וכך אנחנו צוברים את הגירעונות. אני לא יודעת מי מתמודד פה עם מה שאנחנו מתמודדים, בתי החולים הציבוריים. לי למשל אין כסף לשלם עכשיו משכורות, אין לי כסף לשלם גמל, שלא לדבר על ביטוח לאומי ומס הכנסה, וזה מה שהחוק גורם. מהשקל הראשון אני אמורה לתת 20% הנחה, ובנוסף מאלצים אותי לתת עוד הנחות אחרי פעולות שלכאורה כבר מתומחרות על ידי משרד הבריאות ועל ידי משרד האוצר.

בגדול, אמרת שהקאפ הקודם גם גרם לכם לגירעון, אם אני מבינה נכון.

בוודאי. הקאפ הקודם גרם לכל בתי החולים להיות בגירעון. אין בית חולים אחד, למיטב ידיעתי, שמסיים בעודף תקציבי. בניגוד לבתי חולים אחרים, למשל בתי החולים של המדינה, שהמדינה מעבירה 3 מיליארד שקל מכיס ימין לכיס שמאל ומשלמת להם את הכול, לי אין אבא ואימא.

נשמח לראות מה יהיה במקצה השיפורים כאשר נראה את הטבלאות.

נשמח מאוד להיפגש אתך ולהציג לך את כל הדברים, את העמדה שלנו ואת המצב העובדתי.

התחלנו בזה שביקשנו לראות את התוצאות של העבודה.

הובטח לנו לקבל טבלאות ולראות בפעם הבאה מקצה שיפורים, אז אשמח לכך.

אני רוצה לקבל התייחסות של בתי החולים למחירון שקבעו משרד הבריאות ומשרד האוצר. האם זה מחירון אמיתי שתואם להוצאות של בית החולים או שזה סכום נמוך מדי? ההתחשבנות מתבססת על המחירון.

עוד מישהו רוצה להתייחס? אם לא, אגש לסיכום.

אנחנו שומעים את קופות החולים ואת הרציונל שלהן שאומר שהקאפ הוא התקציב שעובר לבתי החולים, ואנחנו שומעים את בתי החולים ואת הרציונל שלהם שאומר שהקאפ הוא הכסף שעובר מבתי החולים לקופות החולים. אוטומטית אנחנו מבינים שאנחנו נמצאים בדיון שהוא בין ערכים מסוימים שמתנגשים בתוך הקאפ.

התקדמנו היום בלימוד הסוגיה ושמנו אותה על השולחן. מעט מאוד פעמים ניתנו יותר מארבע שעות כדי לדון בנושא הזה בצורה רצינית, לשמוע גם את בתי החולים, על כל סוגיהם וגווניהם, וגם את קופות החולים.

תודה רבה לנציגים של משרד האוצר ושל משרד הבריאות, רועי רייכר, חיים הופרט וגם נריה שטאובר, שהקדישו את הזמן גם לפני כן אתנו, וגם לחבריי חברי הוועדה.

בימים הבאים נמשיך בדיונים ונתחיל להיכנס לעובי הקורה ולנקודות הקריטיות באמת שנמצאות שם. נעשה גם את שיעורי הבית שלנו, גם לטובת חברי הוועדה והצוותים. אנחנו גם אמורים לקבל נתונים שאותם ביקשו הצוותים המקצועיים שלנו ואנחנו נשמח לעבוד איתם ביחד.

אני רוצה להודות לכם, כי זה לא ברור מאליו, לכל מי שלקח חלק בדיון, גם כאן וגם בזום.

הדיונים הבאים אני מאמינה שיהיו פתוחים יותר וגדולים יותר. ביקשנו להקל את המגבלות כדי שיוכלו להיות יותר אנשים בדיון.

הולכים לשנות את הנוהל אבל עדיין לא קיבלנו אישור.

תודה למנהלת הוועדה ענת כהן שמואל, ליועצת המשפטית נעה בן שבת, לשלי לוי ממרכז המחקר והמידע של הכנסת, שנמצאת כאן לצדנו ומנהלת כאן את הדאטה ואת חומרי הרקע שהיא מכינה לנו לטובת הדיונים. אני מודה מאוד לכולם. תודה, זה לא מובן מאליו.

על כל שאלה, על כל בקשה – אנחנו נמצאים פה, לא עוזבים את כנסת, אנחנו פה בשבילכם. אני מודה לכם מאוד. הישיבה נעולה.


הישיבה ננעלה בשעה 15:45.