פרוטוקול של ישיבת ועדה

הכנסת העשרים-ושלוש

הכנסת



11
ועדת המשנה לעניין הטיפול והסיוע לנפגעי הלם קרב של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
22/12/2020


מושב שני



פרוטוקול מס' 7
מישיבת ועדת המשנה של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות לעניין הטיפול והסיוע לנפגעי הלם קרב
יום שלישי, ז' בטבת התשפ"א (22 בדצמבר 2020), שעה 12:05

מודל הטיפול בנפגעי פוסט טראומה של ד"ר מנדלוביץ'

חברי הוועדה: אופיר סופר – היו"ר

אבנר גולן - מנהל אגף זכויות ורווחה, ארגון נכי צה"ל

חזי משיטה - ראש אגף שיקום, משרד הביטחון וצה"ל

ד"ר שלמה מנדלוביץ' - נציג איגוד הפסיכיאטריה, מנהל בי"ח שלוותה, ההסתדרות הרפואית

פרופ' משה קוטלר - יועץ בכיר ליחידת התביעות באגף השיקום במשרד הביטחון, לשעבר מנהל המרכז לבריאות הנפש בבאר יעקב ובנס ציונה

שפרה שחר - מנכ״לית, עמותת בית חם לכל חייל

פרופ' דניאל ברום - מנכ"ל מטיב, המרכז הישראלי לפסיכוטראומה

יעל סלנט

ענת כהן שמואל

אירית שלהבת



מודל הטיפול בנפגעי פוסט טראומה של ד"ר מנדלוביץ'

צוהריים טובים. זאת הישיבה האחרונה בכנסת הזאת של ועדת המשנה של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות לעניין הטיפול והסיוע לנפגעי פוסט טראומה בעקבות לחימה.

אשאיר את הדברים שלי לסוף. אני כן רוצה לומר שהיה לי חשוב לקיים את הדיון הזה כי אני חושב שהסוגיה המרכזית שאנחנו מדברים עליה בעיקר היא תהליך ההכרה, לקצר את תהליך ההכרה של לוחמים, לראות שאנחנו חוסכים המון עינוי, אפשר לקרוא לזה סוג של עינוי הדין שהלוחמים סובלים ממנו במהלך תהליך ההכרה. כשנברתי והרגשתי שאנחנו טיפה לוחצים, הסתבר שבמקביל התחילו להתקיים דיונים משמעותיים יותר כלפי רעיון שהעלה אותו ד"ר מנדלוביץ', שיש לו המון זכויות בהקשר של הפרויקט שנקרא "שומר איתן", והוא יציג את עצמו ויציג את מודל ההכרה שאנחנו מדברים עליו.

אני מניח שגם למודל ההכרה הזה יש חסרונות. היה לי חשוב לדבר על זה, חשוב לי להעלות את זה לסדר היום. חשוב לי שאגף השיקום, שמשרד הביטחון ימשיך לעסוק בזה. אם המודל הזה הוא אכן טוב ואכן יכול לייעל את המערכת יהיה נכון לאמץ אותו. אני מקווה שלשם הדברים הולכים. אנחנו נשמע את הדברים האלה היום.

אם ד"ר מנדלוביץ' כבר איתנו אשמח שהוא יעלה בזום וידבר.

אני כאן. תודה רבה. אפשר להעלות מצגת?

נעים מאוד, קוראים לי שלמה, אני פסיכיאטר. בתפקידי הציבורי אני מנהל בית חולים שלוותה, שהוא בית חולים פסיכיאטרי בהוד השרון. בצד המקצועי שלי אני מתעסק הרבה מאוד שנים בפסיכותרפיה לגווניה השונים ואני מעורב בתגובות קרב דרך המעורבות שלי עדיין כאיש מילואים כבר הרבה מאוד שנים. הייתי המפקד של המתקן לשעת חירום, שהוא בית החולים הפסיכיאטרי הצה"לי, יש אחד כזה. בשנים האחרונות אני יועץ רמ"ח ברה"ן, אני בדרגת אלוף משנה במילואים.

אני מתעסק ב-PTSD מיום שהייתי רופא בגדוד 890, ממש כך, מהתחלת הדרך שלי. בהתחלה יותר כמי שנמצא בצד ורואה איך הדבר הזה קורה, וככל שהתקדמתי במעלה ההתמחויות שלי גם כמי שמטפל באנשים שסובלים מ-PTSD.

אני רוצה להגיד משהו על המודל שאנחנו רוצים להציע. זה מודל שהצענו למשרד הביטחון. אנחנו זה בית חולים שלוותה. תיכף תבינו, הוא מודל שלא יכול להקים אותו בן אדם אחד.

הדרך שלנו התחילה מפרויקט "שומר איתן", שהופעל חודשיים וחצי אחרי מבצע צוק איתן. אני לא יודע כמה מכם מכירים את הסיפור אבל אחרי מבצע צוק איתן היה לחץ גדול מאוד, בין השאר גם לחץ תקשורתי משמעותי מאוד מצד אנשי מילואים, על כך שיש תחושה שיש דברים שלא מטופלים מספיק טוב. בזמנו הפיקוד נתן לנו הנחיה, שהועברה מד"ר קרן גינת, ראש מחלקת בריאות הנפש באותו זמן, אל המלש"ע (מרכז לשיקום עורפי), להקים פרויקט אד-הוק שיוכל לבצע אבחון של הרבה מאוד חיילים – לא מדובר פה באחדים, לא בעשרות, אפילו לא במאות – בשביל לזהות את אלו מהם שסובלים מ-PTSD, כדי שאפשר יהיה להתחיל לטפל בהם. כך קם לו פרויקט "שומר איתן".

הפרויקט היה מבוסס על כך שחיילים – אגב לא רק חיילים, אנשי כוחות הביטחון, היו גם מעט אנשים אחרים – מגיעים ליום הערכה אחד. אני יודע שזה שקף מאוד מאוד עמוס, אני לא רוצה שתתעמקו בו, אבל בגדול, כך נראה היום. זה יום שהתחיל ב-8:30 בבוקר ונגמר בסביבות 15:00 והכיל כל מיני מרכיבים, כאשר בסופו של היום הזה הייתה לנו אינדיקציה טובה, אפילו טובה מאוד האם החייל שמגיע אלינו הוא נפגע והוא יכול להסתדר לבד; הוא נפגע והוא צריך עזרה; היו גם כאלה שהסתבר לנו שהם נפגעים והם צריכים עזרה מיידית ושלחנו אותם באופן מיידי לעזרה.

בשבועיים שהפרויקט הזה רץ סקרנו יותר מ-1,000 חיילים, לא בתוך הפרויקט הזה אלא טלפונית. לפני שאדם הגיע לפרויקט הוא עבר איזו סקירה טלפונית. בפרויקט עצמו סקרנו כמעט 200 חיילים, שיותר מ-100 מהם הסתברו כאנשים סובלים שזקוקים לעזרה. בחלקם, אגב, אני אישית מטפל עד היום, והצוות של המלש"ע בדרכים שונות כאנשי מילואים ממשיכים לטפל באנשים האלה.

היה לנו ברור בתום הפרויקט הזה שהוא פרויקט טוב. הפרויקט הזה המשיך להתגלגל לא כפרויקט חירום אלא במסגרת דרך תגובות קרב. בשנתיים אחרי צוק איתן הוא המשיך לראות חיילים והמשיך לסקור אותם.

שנה אחרי הפרויקט, בכנס הארצי ה-15 של איגוד הפסיכיאטריה נתבקשתי בפעם הראשונה להציג את הפרויקט הזה. אתם רואים: "שומר איתן – שיטת סקירה משולבת לאחר חשיפה לקרב, הפרויקט האבחוני לאחר מבצע צוק איתן". כשהצגנו את זה לקהילה הפסיכיאטרית, ובין השאר לאנשים שמאוד מתעסקים ב-PTSD, היה נראה לנו שלמרות שמדובר באיזו עקיצה אבחונית של לא יותר משבע וחצי שעות יש לנו יכולת להביא טוב בסיפור הזה. היינו נורא רוצים להרחיב את זה, שזה לא יהיה יום אחד אלא יותר, אבל בסך הכול הסתבר שזה רעיון טוב.

התחלנו בפרויקט "שומר איתן" והתחלנו בשלוש נקודות משמעותיות.

נקודה אחת היא שאי אפשר להתעלם מכך שיש קשיים ניכרים בתהליך ההכרה בנכות על רקע תגובות קרב. זה תהליך לא פשוט, תהליך מורכב. חבר הכנסת אופיר סופר רמז על כך, אמר את זה במפורש. זה עניין לא פשוט, בוודאי לא לאדם שמתמודד עם PTSD.

עוד נקודה היא המתח המשמעותי בין התובעים לבין אגף השיקום במשרד הביטחון, שזה מתח טבעי בין גוף תובע ובין גוף שאמור לאשר או לדחות את התביעה.

פה אני אומר נקודה אחרונה, שאני יודע ואני מתנצל שהיא יכולה לעצבן אנשים שנמצאים בתוך הפורום ברגע זה או לעצבן אנשים שסובלים מ-PTSD ומרגישים את עצמם כאילו הם לא נענים על ידי אגף השיקום, אבל אני אומר את זה, אני חף מאינטרסים, ממקום מאוד מאוד מאוד אמיתי שמסיר כל ציניות. אני מאמין שיש הבנה עמוקה שבסופו של דבר כולם מבקשים להביא טוב. אף אחד לא מנסה לדפוק אף אחד אחר. כולנו באמת מנסים להביא טוב, בין אם זה האגף, בין אם זה החייל עצמו ומשפחתו. כולנו מנסים להביא הרבה טוב אל תוך הסיפור הזה.

אנחנו מציעים הרחבה מסיבית מאוד של פרויקט "שומר איתן". אנחנו מבקשים להציע יחידה ייעודית מתמחה, כלומר יחידה שזה הדבר היחיד שהיא תעשה, לא תהיה לה שום פעילות אחרת פרט לדבר הזה, שתאפשר בתקופת זמן קצרה – לא מדובר פה ביום, מדובר פה כבר על שלושה ימים – ומתוך אינטנסיביות רבה, חמש שעות ביום, ארבעה מגעים אבחוניים בכל יום, לבצע שלוש פעולות משמעותיות: אבחון, המלצות לטיפול והמלצות לשיקום.

אבחון בכללו, ככל שניתנת אבחנה פסיכיאטרית של PTSD, מיפוי של מאפייני האבחנה, הערכת החומרה שלה, הערכה של השפעתה על איכות החיים, מיפוי סממנים פרוגנוסטיים.

והמלצות לטיפול ולשיקום – כאן אני מדבר, וזה נורא חשוב להגיד, על המלצות שהן מדויקות ואישיות, precise and personalized. אני רואה פה הרבה מאוד אנשים מאוד מאוד בכירים בתחום של PTSD. כולנו יודעים שאם יש משהו שלא עובד ב-PTSD זה איזו גישה טיפולית או שיקומית שהיא גנרית, הדבר הזה פשוט לא עובד. זה דבר מאוד מאוד אישי ולוקלי. אנחנו רוצים להיות מסוגלים לייצר משהו מן האישי ומן המדויק הזה גם לגבי המלצות לטיפול וגם לגבי המלצות לשיקום. תיכף אציג לכם את הדברים בצורה מאוד כללית.

חשוב מאוד להגיד שלא מדובר ביחידה משפטית. ביחידה הזאת יש עובדת סוציאלית, מרפאה בעיסוק שהיא מומחית במיפוי שיקומי, פסיכיאטר, אנשי סיעוד שיודעים לבצע רישומים תפקודניים, ביחידה הזאת יש שאלונים ממוחשבים ומערכות נוירו-קוגניטיביות ממוחשבות. אין ביחידה הזאת משפטן. חשוב מאוד להגיד שהיחידה הזאת לא באה באוריינטציה שעכשיו מתקיים איזה דיון משפטי, איזו שקלא ותריא משפטית בין אחד לשני, אלא באה לתת איזו נקודת מבט קלינית על הסיפור הזה. היחידה היא קלינית ולא משפטית.

מסגרת הפעולה היא חיילים, ובאופן חריג גם אנשי כוחות ביטחון אחרים. כדאי להגיד – אני אומר את זה פה כאמירה אישית ואני מקווה שאני לא פוגע באף אחד – נראה לי שבצבא יש הרבה מאוד דגש על PTSD. אני לא בטוח שבכוחות הביטחון האחרים הרחבים שלנו יש את המשאבים לאותו דגש. אנחנו כאן רוצים להיות מופנים כלפי כלל אנשי כוחות הביטחון שלנו, שיופנו אל היחידה, יעברו ראיון קבלה בן שעה ויזומנו למרכז האבחון.

האבחון ייעשה בקבוצות של שישה משתתפים – תיכף תבינו למה בקבוצות – שייקלטו ויעברו את תקופת ההערכה יחדיו. תקופת ההערכה היא שלושה ימים רצופים, ב' ג' ד' או ג' ד' ה', כל פעם בין חמש לשש שעות בטווח של השעות 12 עד 17-18, כשבכל אחד מימי ההערכה כל משתתף עובר ארבעה מגעים אבחוניים. לא בכל יום את הכול אבל זה מין תשלובת: מגע אבחוני בהערכת רופא, מגע להערכת תפקודים ואבחון שיקומי בהערכה של מרפאה בעיסוק, מגע קבוצתי להערכת הממד האינטרפרסונלי ומגע אבחוני נוירו-קוגניטיבי ממוחשב ומובנה.

אני רוצה לזרוק נקודת מבט על סיפור המגע הקבוצתי להערכת הממד האינטרפרסונלי. אם יש משהו עוצמתי מאוד שאני למדתי מפרויקט "שומר איתן" וממאות החיילים שראיתי גם במהלכו וגם אחריו זה עד כמה מגע קבוצתי הוא משמעותי באבחון של PTSD. אנחנו פיתחנו כלי שיודע לעשות את הדבר הזה בצורה די מדויקת. אם שאלתם את עצמכם למה שישה משתתפים אז זאת הסיבה – כי אנחנו רוצים לייצר קבוצה שתאפשר את ההערכה האינטרפרסונלית הזאת.

ביום האחרון תיערך עם המשתתף שיחת סיכום ואנחנו מפיקים את הדוח.

הנה לכם החזיתות השונות, ממדי האבחון. אני לא מעמיס יותר מדי. אני רק אומר שהאבחנה מתבססת על איגום נתונים מלא מתהליך הגיוס והשירות, הערכה קלינית מובנית, שחלקה בשאלונים מתוקפים על היבטי תחלואה שונים, אבל היא מבוססת גם על הערכה קלינית ישירה, הערכות אישיות והערכות מהימנות והערכות נוירו-קוגניטיביות מלאות. אני מניח שחלק גדול מאוד מן האנשים פה שמתמצאים מאוד ב-PTSD יודעים שבחמש השנים האחרונות, בייחוד מאז הכניסה של ה-DSM5, המרכיב הנוירו-קוגניטיבי ב-PTSD הפך להיות יותר ויותר משמעותי, אז אנחנו רוצים לשלב בדבר הזה גם הערכה נוירוקוגניטיבית והערכה קבוצתית חצי מובנית. הערכה נוירוקוגניטיבית נעשית על ידי מערכת שנקראת CANTAB; הערכה קבוצתית חצי מובנית מתבססת על כלי שמכוון למרכיבים אינטרפרסונליים שאנחנו פיתחנו.

זה לגבי צד האבחון.

לגבי צד הטיפול – אתם יודעים שהספרות לגבי טיפול ב-PTSD בכלל וב-Combat PTSD בפרט היא ענקית, היא עשירה מאוד. בגאווה אני יכול להגיד שחלק לא קטן ממנה בא ממדינת ישראל. לפני חמישה חודשים יצא ספר, שהעורכת הראשית שלו היא עדנה פואה, מי שפיתחה את ה-PE, שנקרא Effective treatments of PTSD, ספר עב כרס שמקיף את כל צורות הטיפול המוכחות ה-Evidence based שיש ל-PTSD. זה הספר שאיתו אנחנו עובדים, שאיתו אנחנו רוצים לבנות את הטיפול.

המלצות הטיפול יתבססו על פרוטוקולים מקובלים שהם Evidence based, שמנתבים מטופלים לתצורות טיפול שונות. ברור לכם שהמטופל שזקוק ל-EMDR, שזה צורת טיפול מסוימת, והמטופל שזקוק ל-Prolonged exposure הם לא אותם מטופלים. אנחנו רוצים לנתב מטופלים באופן חכם, בכלל אלו גם לטיפול תרופתי לסוגיו וגם כמובן לטיפול בפסיכותרפיה. עוד דבר שמתעסקים בו עכשיו הרבה מאוד זה הטיפולים האקסלטוריים, המאיצים, כדוגמת טיפולים קוגניטיביים להעצמת יכולות קוגניטיביות, ויש עוד הרבה כאלה. כל אלו הם ה-Reference book שלנו ללימודי הטיפול.

לגבי ממדי השיקום – ממדי השיקום יתוו קווי מתאר לתחומי השיקום המרכזיים, תוך הדגשת כוחותיו ויכולותיו של המאובחן, יכולתו לשותפות בתהליכי השיקום המתמשכים וכוחות התמך העומדים לרשותו.

דבר מרכזי שהמרכז שלנו מבקש לקדם – ואני מודע לכך שהוא קונפליקטואלי, הוא לא פשוט, אבל אני מבקש מכם שתקשיבו לרגע בסבלנות ובאורך רוח ולא מייד תחשבו איך אפשר לתקוף את זה – הוא מה שכתוב כאן באדום. התוצר הסופי של מרכז האבחון הוא ש-96 שעות לאחר סיום תקופת ההערכה מועבר דוח מפולח על פי ממדי הערכה, אבחנה, טיפול ושיקום.

הדוח ידגיש את מרכיבי הטיפול והשיקום ההכרחיים אשר עמידה בהם היא בגדר הנדרש, והפרתם מהווה פגיעה במדדי הליבה הפרוגנוסטיים של המוערך. אסביר. לנו ברור ש-PTSD בכלל ו-Combat PTSD בפרט הוא מצב נפשי מאוד מאוד מאוד מורכב. המורכבות שלו דורשת התגייסות של מערכת, מהמטפל שיושב עם המטופל ועד למשהו מאוד מאוד גדול מהסוג של אגף השיקום של משרד הביטחון או מערכות שיקום אחרות במדינת ישראל, והדבר הזה דורש את ההתגייסות של השניים.

מה שמיוחד בדוח, שהוא יגדיר בצורה מדויקת ומדידה – ותיכף אסתייג מזה – את גבולות האחריות של כל אחד מן המשתתפים בסיפור הזה: מה הם גבולות האחריות של המוערך, מה הם גבולות האחריות של המערכת, מה חלקם היחסי בהוצאתה של האחריות הזו מן הכוח אל הפועל. אני אומר את זה מכיוון שהדוח הזה בעצם מייצר – וזה אולי החידוש הגדול שלו – סוג של אמנה בין אגף השיקום, או בין הגוף המשקם, לבין המוערך. האמנה הזאת אומרת: אני יודע שכאשר אני בא אני מוכן לקחת את הדברים שהם באחריותי.

אציג לכם דוגמה פשוטה מאוד. על אחריות המערכת קל מאוד לדבר, גבולות האחריות של המערכת מאוד מאוד רחבים. אבל כשאני ראיתי בזמנו חודשיים וחצי אחרי "שומר איתן" מטופל, קצין, איש חי"ר, שה-PTSD הספיק לגלגל אותו כבר אל תוך שימוש לא פשוט בסמים, אמרתי לו: אני לא אומר שאם אתה משתמש בסמים לא צריך לטפל בך. אני אומר שחלקם בחוזה הטיפולי בינינו, שאם אנחנו מטפלים בך אתה עושה מאמץ באופן שאנחנו נקבע ביחד, בשביל להפחית עד להפסיק שימוש בסמים שיכולים להיות מזיקים לך, ולא מדובר פה על גראס רפואי. הדבר הזה יוצר איזו שותפות שלנו.

אני חייב להגיד, המשכתי את דרכי מ"שומר איתן" עם 12 מטופלים שטיפלתי בהם או עדיין בצורה כזו או אחרת אני מעורב בטיפול בהם. עשיתי את זה עם כל ה-12 ועם כולם זה הצליח, ואני רק אחד, יש עוד קבוצה גדולה מאוד של אנשים שמטפלים.

קבענו לנו בסוף "שומר איתן" את הכלל הזה, שאנחנו אומרים מי אחראי על מה ויוצאים לדרך משותפת. כל זאת מתוך צניעות מתחייבת. אבחון פסיכיאטרי הוא מאוד מאוד גמיש, אבחון פסיכיאטרי ב-PTSD הוא גם כן מאוד מאוד גמיש, הוא מאוד מאוד מורכב. עדיין ניתן להגדיר בצורה די טובה מה שלנו, מה שלכם – ולא משנה האם שלנו זה מהצד של המטופל או מהצד של המערכת, אבל אפשר להגדיר את גבולות המערכת ולייצר חוזה, שבסופו של דבר הוא חוזה טיפולי. הרבה מאוד פעמים יגידו לכם אנשים שמתעסקים ב-PTSD הרבה מאוד שנים: החוזה הטיפולי הוא כבר חלק לא קטן בתוך הפתרון.

המרכז לבריאות הנפש שלוותה הוא בית חולים שמתעסק הרבה מאוד בייחוד בפסיכותרפיה של הפרעות נפשיות. אני בעצמי עוסק הרבה מאוד שנים ב-PTSD. ד"ר ישראל קריגר, סגני, הוא מפקד מלט"ק מרכז – זה הגוף הפיקודי שמטפל באנשים עם Combat PTSD, והוא גם מאוד מנוסה בהיבטים הארגוניים והטיפוליים בתחום; ד"ר חגי מעוז, שניהל את יחידת האבחון. הוא פסיכיאטר בעל התמחות כפולה. לאלה מכם שלא באים מתוך עולם הפסיכיאטריה – זה דבר מאוד מאוד חשוב מכיוון שלא מעט מן המטופלים שיש להם Combat PTSD יש להם עוד מרכיבים. חשוב לזכור שלא מדובר פה באנשים בני 40 אלא לפעמים באנשים בני 18 וחצי שנחשפו בעוצמה גדולה מאוד למשהו שהיה גדול עליהם; יש עוד מרפאה בעיסוק שמתעסקת הרבה מאוד שנים בדבר הזה. היא גם כתבה מאמר שנחשב מאמר מוביל בתחום של תפקיד הריפוי בעיסוק בהתערבות ב-Combat PTSD, היא פרסמה אותו ב-2015.

תודה רבה על הקשב.

תודה רבה. כבר נפגשנו פעם אחת פגישת זום עם ד"ר מנדלוביץ'. הייתי רוצה לשמוע התייחסויות של אנשי מקצוע ואחר כך גם של ארגון נכי צה"ל וגם של אגף השיקום. אילו כיוונים של פריצת דרך אופן כזה של עבודה יכול לתת לנו? מה המגבלות של המודל הזה? אשמח אם תישאר איתנו, ד"ר מנדלוביץ'.

אני אתכם כל הזמן.

אני מבקש שפרופ' קוטלר יתייחס לסוגיה. שימו לב, בשעה 13:00 אנחנו מסיימים אז אנחנו צריכים להיות יותר מדויקים מבחינת זמנים. אני מבקש לדבר עד חמש דקות.

אני מברך על המודל הזה. אני חושב שהוא מודל ייחודי. הוא מרכז תחת קורת גג אחת מאמץ אבחוני, ואפילו אולי ניתוב לטיפול אפשרי, מה שהיינו צריכים לפצל לאורך כל מרכיביו. אני מקווה שנקבל תוצר שיעזור לנו בהשבחת איכות העבודה.

אני יכול להעיד על בית החולים שלוותה – אולי אני טיפה משוחד אבל התמחיתי שם ב-1977 אז חלה על זה התיישנות. המוסד הוא איכותי. אנשי המקצוע שלו נחשבים לעידית שבקצפת, הם רציניים. לפרופ' מנדלוביץ' יש המון ניסיון בתחום הצבאי, הוא סגן אלוף בחיל הרפואה, הוא טיפל בנפגעי תגובות קרב.

בפיילוט הזה אנחנו מנסים איזו חבילה אבחונית.

מה נקודות התורפה של המודל הזה?

קשה לי לחשוב, למען האמת, על נקודות תורפה. האנשים מחויבים להשקיע שלושה ימים או שלושה חצאי ימים. אולי יש אנשים שמעדיפים שהבדיקות שלהם ייעשו יותר בצנעה ובשמירה על פרטיות מוחלטת, יש אולי אנשים שרוצים לעמוד מול בודק יחיד, או אנשים שאולי תהיה להם קשה האינטרוונציה הקבוצתית. קשה לי לשער אבל אני מניח שאנשים שלא ירצו את המסלול הזה יוכלו ללכת במסלול הקונבנציונלי.

בסך הכול המודל נשמע מודל משופר, מודל של "תחת מטרייה אחת", אבל נהיה הרבה יותר חכמים אחרי שנעשה פיילוט עם 30 נבדקים. לפעמים האבחנה קשה מאוד, כי אני מדבר על קבוצת אנשים שפונה אלינו להכרה ושאצל חלק נכבד מהם הטראומטיזציה הולכת שניים–שלושה עשורים אחורה ובבדיקה קלינית פשוטה קשה לשחזר מה קורה איתם. לכן זה מודל אדטיבי, שיוכל לסייע לנו דווקא במקרים יותר מורכבים, יותר ותיקים ולהציע להם חבילה אבחונית משופרת מאוד. מעבר לזה, הנבואה ניתנה לשוטים. כל המרכיבים וכל האנשים המעורבים נראים מבטיחים מאוד. I rest my case.

מה אנחנו צריכים כדי להריץ פיילוט כזה? ומה המשמעות – הוא אמר שאין כאן היבטים משפטיים אלא יש כאן היבטים אבחוניים, נכון?

למיטב הבנתי, כן. כשאנשים פונים אלינו, הם פונים להכרה רפואית. אם יש בעיה משפטית, היא בעיה משנית, היא אחרי תהליך האבחון.

בסדר. אתה גם איתנו בדיון. פרופ' דני ברום, בבקשה.

בוקר טוב. קודם כול, אני מברך על היצירתיות לחשוב איך אפשר לעשות משהו אחר ממה שקורה כרגע. כרגע אני מתמודד עם מטופל שהיה בוועדה ב-22 ביולי ועד היום עוד לא קיבל תשובה על תוצאות הוועדה. דברים כאלה לא יכולים להיות.

יש לי כמה הערות. כמובן יש שאלה: שלושה ימים, ארבעה ימים – האם זה מה שדרוש כדי לאבחן הפרעה פוסט טראומטית? אני מתרשם שאתם רוצים לעשות משהו שהוא גם אינטרפרסונלי ויש כאן שאלה מה זה קשור להפרעה הפוסט טראומטית, ועוד כמה הערות.

כמובן הכי חשוב זה למצוא טיפול שיהיה יעיל יותר ממה שקורה עד עכשיו. אנחנו שומעים מאגף השיקום על התסכולים מכך שהטיפולים לא מוציאים את האדם לרוב מהפרעה פוסט טראומטית. יש שנים של טיפול והיעילות לא גבוהה מאוד. פה צריך עוד הרבה עבודה.

אני מאוד מאוד חושב לבדוק אם אפשר להפנות את האדם בצורה מדויקת – אני אוהב את העניין הזה של הדיוק, אבל כרגע אין מחקר אחד שיודע להבחין לאיזה טיפול אני צריך להפנות בן אדם. זה דבר שנחקר הרבה בעבר ובעצם לא מצאו שום סימן שזה הולך לטיפול דינמי, זה הולך לטיפול ביהביוריסטי, זה הולך ל-EMDR. בעצם כרגע אין שום בסיס להפנות לטיפול מסוים.

השאלה היא כמובן מה הבעיה, כי בעצם משרד הביטחון עושה מאמצים גדולים כדי לאבחן ואנחנו כרגע עוד מתעלמים מן השאלה מה הבעיה. הבעיה היא גם שיש חשדנות, שיש בהחלט לא רק בתחום הפסיכולוגי-פסיכיאטרי אלא שיש גם אנשים שרוצים לקבל פיצוי על מה שהם עברו והחשש הוא שהם לא סובלים מהפרעה פוסט טראומטית או מתגובות אחרות לעניין הזה.

זה קשה מאוד. אני רואה שישתמשו גם ב-MMPI ובוודאי יש שם איזשהם מדדים שאולי יכולים לעזור בעניין הזה אבל אי אפשר להתעלם מהקשר בין מה שאתם רוצים לעשות לבין החלק המשפטי. אני מאוד בעד להימנע מהערבוב אבל יהיה קשה מאוד.

בסך הכול אני בעד האבחון הכוללני. אם כרגע הפיילוט הוא שלושה או ארבעה ימים אני לגמרי בעד, למרות שצריך בהחלט להתחשב בזה שחלק מן האנשים המאוד פוסט טראומטיים לא יעמדו בזה ולא יגיעו. אפשר להגיד שזו אחריות שלהם אבל לא יעמדו ביום שלם ובמבחנים מורכבים של מאות שאלות, שם נראה בעיות לא פשוטות.

זה מה שאני רוצה להגיד. אולי עוד משהו שיצא ביחד עם הספר הזה – מחקר מסכם מאוד על כל הטיפולים בחיילים פוסט טראומטיים, שבעצם מראה שכל הטיפולים המוכרים כרגע מוציאים בערך שליש מן האנשים מן ההפרעה הפוסט טראומטית. יש כיוונים חדשים שבהחלט אנחנו צריכים לבדוק אותם, כמו מה שקורה כרגע בכמה בתי חולים, השימוש ב-MDMA ככלי עזר בטיפולים. יש עוד הרבה עבודה מחקרית.

אחד הדברים הבעייתיים כרגע במודל, שבעצם אין בסיס מחקרי לעניין הזה. אני חושב שנורא חשוב שנבדוק את זה היטב, מה היתרון של המודל הזה, שאני חושב שהוא חשוב, אבל צריך להשוות אותו גם עם משהו הרבה יותר פשוט, וזה ראיונות כמו "קאפס" ו"סקיד", שתוך ארבע–חמש שעות יכולים לתת תוצאה. אבל השאלה עד כמה זה מדויק ועד כמה התוכנית הזאת מדויקת יותר. תודה.

תודה רבה. אבקש תיכף מד"ר מנדלוביץ' לגעת בקצרה במענים. הסוגיה של הוצאת יחידת האבחון החוצה מתוך המבנה הארגוני של אגף השיקום היא סוגיה משמעותית. נגיד שהם ספקים של משרד הביטחון, אבל עדיין ברור שיש פה ניגוד עניינים מובנה ואנחנו צריכים לדעת לתת לעניין הזה מענה. אם אינני טועה, אבנר גולן, היה בעבר ניסיון כזה, לקחת את הוועדות ולהוציא אותן החוצה. ברור שזה משהו שיכול לתת פה מענה.

כפי שאמר דני ברום, הסוגיה שלא כולם יכולים לעבור את הסדנה הזאת – אני יכול להגיד שאני מלווה מקרה של בחור שנמצא כרגע על אחד החופים בארץ כבר חודשים ארוכים ואני יודע שעם התהליך הקיים הוא מתקשה לשתף פעולה. באמת חלק מן האתגר שלנו הוא הרבה פעמים להגיע לאנשים ולסייע להם להתחיל את הטיפול, ובין השאר גם את התהליך הזה של האבחון, אז בטח להכניס לסשן כזה זה לא פשוט. אבל סביר להניח שיהיו מי שירצו לשתף פעולה, ואני גם מניח שיש גם אנשים שנמצאים לא במקרה קיצון אבל נמצאים בנורמה מסוימת שכן תוכל לשתף פעולה, וזה גם יכול לקצר תהליכים אם אנשים במקום להתחיל את הסאגה המשפטית אחרי שבע שנים יתחילו אותה אחרי חצי שנה.

ד"ר מנדלוביץ', בבקשה.

שאל פרופ' ברום בצדק מה הוא המרכיב של ה-IPT. אני רוצה להשתמש בזה בתור דוגמה ולהראות לכם איך הדבר הזה עובד. אני משתף ברשותכם את השקף: כשעושים את הקבוצה האבחונית יושבת קבוצה של שישה אנשים עם שני אנשי מקצוע ומתנהלת קבוצה של שעה. בתום הקבוצה הזאת שני אנשי המקצוע מדרגים כל אחד מן המשתתפים על הצירים האלה. לא כל כך משנה מה הצירים. אני יכול להגיד לכם שמהניסיון שלנו עם עשרות קבוצות, לרוב אנשי המקצוע מסמנים די אותו דבר. אבל ברור שברגע שאני יודע שהמטופל שנמצא בקבוצה הוא עם יכולת נמוכה להיעזר והוא חווה דברים בעיקר ברובד החושי, הדבר הזה מכוון אותי לסוג מסוים של טיפול. למה? לדוגמה, טיפול ב-Trauma focus CBT, שהוא טיפול מקובל מאוד, דורש שהחוויה שלך תהיה ברובד המילולי, אבל טיפול ב-Expressive arts דורש יותר משהו שקשור לרובד החושי. הדבר הזה מתגלה בצורה טובה מאוד וחזקה מאוד במערך האבחוני הזה.

לדוגמה, אחרי "שומר איתן" שליש מן המטופלים שלחנו לפסיכותרפיה פרטנית, כך יצא, ושני-שלישים היו בקבוצות, על בסיס הכלי הזה. אני חייב להגיד שזה עבד בסך הכול בסדר גמור.

הערה שנייה לגבי אותם אנשים שלא יכולים להגיע למרכז. ברור לנו שיהיו כאלה אנשים. אנחנו מאמינים שאם נוכל לפנות את מערכת השיקום הצה"לית ממאסה גדולה מאוד של מטופלים שזקוקים להערכה הדבר הזה יאפשר לה להתפנות לאותם מקרים ייחודיים, לאותו מקרה שחבר הכנסת סופר מספר של בחור שנמצא בים, לאותם מטופלים שכולנו מכירים. המערכת אז תוכל לא להביא אותם אמנם למרכז אבל תוכל לתת להם תשומת לב מאוד מאוד ייחודית שהיום קצת קשה לתת כשהמערכת נמצאת בסוג מסוים של הצפה. תודה רבה.

תודה רבה. אבנר גולן, תרצה להתייחס עכשיו או אחר כך?

אחר כך, בקצרה.

משרד הביטחון, אגף השיקום. מי נמצא איתנו? שפרה. שתי דקות לרשותך. בסך הכול ליווית אותנו בחלק נכבד מן הדיונים. היא לא איתנו. חזי משיטה מאגף השיקום.

קודם כול, אני רוצה להודות לפרופ' מנדלוביץ'. לפני חודשים ארוכים נפגשנו באגף השיקום וקיבלנו את ההצעה שלו. היא מבשילה והבשילה. אני מקווה שבתחילת ינואר נוכל לצאת לפיילוט. פרופ' קוטלר הוא הצד שעובד עם אגף השיקום ביחידת ההכרה. אנחנו די סגורים על איך אנחנו רוצים לצאת לדרך. בשבוע הבא לכל המאוחר, ככל שפרופ' מנדלוביץ' יוכל להשתתף, נסכם את העניין ונצא לדרך. כפי שנאמר: פיילוט של כארבעה חודשים, עם פחות או יותר 30 מועמדים שייבחרו על ידי פרופ' קוטלר, בתנאי סף שאנחנו נסכם אותם גם עם פרופ' מנדלוביץ' בשבוע הבא. בעיקרון אנחנו מדברים על לוחמים קרביים. כפי שנראה כרגע, טוב יותר להתמקד בוותיקים שעליהם אפשר בשלושה ימים האלה לקבל תמונה טובה יותר, אבחון טוב יותר ואולי גם כלים להמשך.

הנקודה של עבודה קבוצתית תיבחן ביחד עם החבר'ה שלנו, פרופ' קוטלר ומנדלוביץ', והיועצים המשפטיים, לראות אם בקבוצה שהיא לא הומוגנית – כי אם אני מבין נכון, ואולי אני טועה, הקבוצות שדיבר עליהן פרופ' מנדלוביץ' היו יותר הומוגניות, וכאן יכול להיות שיהיה גם פער גילים ואירועים ומקרים, ויכול להיות שקבוצה תביא לרתיעה של חלק מן המשתתפים. כפי שנאמר גם קודם, קודם כול האנשים צריכים להיכנס למסדרון הזה, וכשהם נכנסים למסדרון הזה, באחד המבואות שלו יש עבודה קבוצתית. צריך לבחון את זה. אנחנו נבחן את זה כמובן בצורה מדוקדקת לפני שאנחנו יוצאים לדרך.

זו לא הפרטה של עבודת אגף השיקום. קודם כול, אגף השיקום מתבסס על התשתית של מערכת הבריאות בישראל בכלל, גם הפסיכיאטרית, ואנחנו עובדים עם ספקים בהרבה מאוד מקרים, וגם במקרה הזה. אנחנו עובדים עכשיו בדחיפות, על פי ההצעה שקיבלנו משלוותה, לקיים את התקציב שנדרש לפיילוט ולעשות את ההתקשרות כנדרש, וזה יקרה.

אנחנו נצא לדרך. נסכם את הנקודה של העבודה הקבוצתית, כפי שאמרתי, אבל הדוח שמחזיק בקצה התהליך פרופ' מנדלוביץ' מקצר את התהליך בזה שפרופ' קוטלר ייקח את התיקים ויבדוק אותם ולא נצטרך לעשות תהליך ארוך אלא יוכל לקבל החלטה. הוא מקבל את ההחלטה שממליצה לקצין התגמולים על ההכרה או הדחייה בתהליך. אנחנו נדייק את הדברים האלה בדיון שיהיה בשבוע הבא. אני חושב שהדבר הזה יביא לקיצור של התהליך, בעיקר לגבי האנשים הוותיקים שמגישים גם היום תביעות. אגב, יש הגשות חדשות של לוחמים ותיקים שמבקשים הכרה על פוסט טראומה כדי להיות מטופלים. לדעתי יכול להיות שנמצא במסדרון הזה, בתהליך, בפיילוט איזו דרך לקצר את התהליך ולתת להם אבחון מדויק, הכרה מדויקת וטיפול מדויק.

אנחנו כמובן נלווה את זה במחקר כדי שבקצה הפיילוט נדע איך אנחנו ממשיכים. המסדרון כרגע מוגבל לאנשים לא רבים, בוודאי מצומצם יותר מכפי שאנחנו רוצים, אבל אחרי הפיילוט נראה איך אנחנו יכולים להרחיב את זה, בשלוותה בפרט ואולי גם במקומות אחרים, עם ייעוץ מלווה של פרופ' מנדלוביץ'.

אני לא חושב שיש עניין משפטי. דיברנו על כך, לא צריכה להיות בעיה של עניין משפטי. התהליך של פרופ' מנדלוביץ' יסתיים, יעבור לפרופ' קוטלר ויישאר אצל קצין התגמולים כפי שהיה.

כפי שכבר נאמר, חלק מצומצם מן האנשים יעבור את הפיילוט. החלק האחר ימשיך לעבור בדרך המלך כפי שמתקיימת היום. אני מקווה שהפיילוט יצליח ויביא לתהליך מדויק יותר, קצר יותר, מהיר יותר. גם אגף השיקום רואה בזה שירות טוב יותר ואנחנו רוצים לעשות את זה, ובוודאי גם לטפל טוב יותר. תודה רבה לכם.

תודה רבה. אבנר גולן מארגון נכי צה"ל.

שלום לכם. קודם כול, באופן אישי אני מברך על כל תהליך לשינוי, לייעול העבודה, בדגש על הנכים הפוסט טראומטיים.

אני לא קיבלתי פה מענה למספר נושאים. לא שמעתי פה בכמה זמן זה מקצר את התהליך הקיים היום. בואו נגיד שיש היום את המרכז של "שומר איתן" בשלוותה. תוך שלושה ימי עבודה יש דוח סטטיסטי, דוח הערכה ואבחון. זה יגיע לפרופ' קוטלר ביחידה לתביעה וקביעת זכאות כדי לקבוע קשר סיבתי. תוך כמה זמן מתכנסים בכל התהליך הזה? לא שמעתי שזה מקצר בחצי שנה, בחודשיים, בשלושה או ארבעה חודשים. זאת אומרת, עדיין אי אפשר לדלג על התהליך של מציאת קשר סיבתי לאבחון.

דבר שני, כפי שגם נאמר לפניי, אני לא חושב שאנשים יסכימו להיעדר למשך שלוש ימים מעבודה, חצאי ימים, להגיע למוסד, בכל זאת הוא מוסד לבריאות נפש. מגישים תביעה על פוסט טראומה אז זה לוחמים לשעבר. צריך לחשוב גם על הדברים האלה.

דבר נוסף, יש את היחידה לתגובות קרב. היא גוף צבאי ששילח אותם לצבא. אני לא מבין למה להקים עוד גוף ועוד גוף ועוד גוף. הכול קיים, הכול ידוע. תעבו את המערכת הצבאית, את היחידה לתגובות קרב, תפרסו אותה בכל הארץ, תעבו אותה ברופאים. יש להם קשר הרבה יותר ישיר עם הצבא, הרבה יותר מפוקח מגופים אזרחיים. אני לא מבין למה לפתח כל מיני מערכות חדשות ואבחונים חדשים.

בנוסף, לגבי התהליך עצמו, ברגע שהתובע החדש מגיש בקשה להכרה שולחים אותו לבית חולים שלוותה והאבחון נעשה בקבוצה. השאלה אם הוא ירצה להגיע לשם או לא ירצה להגיע לשם.

בכמה זמן זה מקצר את התהליך? זה להקים עוד תהליך ועוד תהליך.

פרט לכך, היחידה לתביעות וקביעת זכאות אין לה כוח אדם גדול, גם הם נמצאים בחסר. פרופ' קוטלר יציין קשר סיבתי. מי יטפל בתיקים האלה לאחר מכן? יש מנגנון בתוך היחידה?

צריך לשאול את כל השאלות האלה.

בסדר גמור.

שלא נצא בתחושה שבגלל שזה דיון אחרון לכאורה סגרנו פה את כל הפינות. ממש לא. אני מאלה שחושבים שאנחנו צריכים לעשות שינוי עומק רציני ומשמעותי באגף השיקום, אתה מכיר את העמדה שלי. זו לא רק העמדה שלי, אני חושב שזאת עמדה שחוצה רבים בבית הזה, וגם רבים מבעלי העניין בסיפור זה.

אני חושב שהיוזמה של ד"ר מנדלוביץ', גם כמי שהיה בין היוזמים של "שומר איתן", מגיעה ממקום טוב מאוד. היא מאפשרת התייעלות של המערכת.

זה יהיה שנים אחרי פיילוט.

גם לעשות פיילוט זה טוב, זה פותח את הראש ופותח כיוונים חדשים.

נכון, אני מסכים, אני גם מברך על זה.

כפי שהוא הזכיר כאן, זה יכול להפנות יותר כוח אדם לעסוק במקרים האחרים. בסופו של יום יהיו אנשים שיעדיפו את המסלול הזה.

אין ספק שהבעיה המבנית, מבחינת המבנה הארגוני, היא בעיה קריטית ומשמעותית, שזה יהיה חיצוני. אני חולק על מה שאמר פה חזי משיטה.

אני חושב שהדיונים פה בוועדה גרמו למודל הזה להתרומם, זה לא קרה ככה סתם. יש הרבה דברים שצריכים לזוז ולהתקדם. לא סיימנו את מלאכתנו בעניין הזה. היה לי חשוב להעלות את זה כי אני רוצה שהנושא הזה יצוף וידובר. בסופו של יום אם לפחות כלפי 30%, 40%, אולי 50% ואולי אף יותר מן הלוחמים נצליח להביא אותם למסלול קצר יותר – הרי זה חלק מן המטרה שלנו, לנסות למצוא איך מקצרים את התהליך. האם כל העיכובים בתהליך נמצאים רק באבחון? ממש לא. הרי אפשר לקחת את האבחון של היחידה לתגובות קרב וללכת איתו גם. אנחנו רואים שבאגף השיקום מתקשים לעשות את זה.

יש לנו הרבה עבודה, ממש עוד לא התחלנו, אבל כן יש כאן יוזמה חשובה, שצריך לשים אותה על השולחן. אם ייצא פיילוט יהיה אחר כך בטח מה להגיד, כולל ההערות שאמרת עכשיו: איפה זה ממוקם, אולי לפרוס את שלושת הימים האלה על פני שלושה שבועות, יום אחד בשבוע, יכול להיות שאפשר להתאים כל מיני דברים כאלה ואחרים. אני חושב שזה מצוין.

אולי אפשר לבקש דיון נוסף בפגרה? יכול להיות שנעשה את זה. אנחנו נבקש. יש לנו פה מנהלת חשובה. בכלל כל הצוות של הוועדה היה לצדנו, חיבק ועטף ומחובר לגמרי למשימה הזאת. אני מרגיש כמו במסיבת פרידה. אנחנו רק יוצאים להפסקה קטנה, אנחנו לא במסיבת פרידה.

זאת גם הזדמנות להגיד כמה דברים של סיכום.

בתקופה המורכבת מאוד הזאת מבחינה פרלמנטרית, מבחינה פוליטית, בסופו של יום קשה לומר שהייתה כאן חקיקה בכנסת, אבל בכל הבלגן הזה שאנחנו חיים אותו בכל המדינה כן הצלחנו להעלות את הנושא החשוב הזה לסדר היום. לא לבד, ביחד עם ארגון נכי צה"ל, ביחד עם לוחמים שיזמו והקימו עמותות, כל אחד מהסיפור האישי שלו.

אני רוצה להודות ליושב-ראש הוועדה, חיים כץ, שנתן לי את המנדט החשוב לפעול ולעשות ונתן פה את הגב. אני מזכיר לכם את שני הדיונים הראשונים, איך הוועדה הזאת קמה – לשבת פה ולראות את חיים כץ "נותן בראש" בעניין הזה. אין ספק שזה יזיז כמה דברים באגף השיקום, אבל העבודה עוד רבה.

עסקנו גם בהקשר של פיקוח פרלמנטרי, גם העלינו את זה לסדר היום. היו גם פגישות אל מול אגף השיקום, אל מול משרד הביטחון.

אני חייב להגיד תודה עמוקה לעידן קלימן, יושב-ראש ארגון נכי צה"ל, לאבנר גולן ולשותפים האחרים. אתם בהחלט מהווים את חוד החנית במאבק על זכויותיהם של נכי צה"ל, שעשו וממשיכים לעשות היום למען מדינת ישראל.

היו איתנו, מלבד העמותות, גם ההורים, בנות הזוג, הילדים, בני המשפחה, הלוחמים וגם המשפחות השכולות שליוו אותנו בצורה כזאת או אחרת.

אני רוצה להגיד תודה לשר מיכאל ביטון שנקט עמדה, ואני כן מצטער שהשר גנץ, במקביל לכל מה שהתרחש כאן, לא נתן את הכתף שנתן השר מיכאל ביטון. על זה כואב לי, כי יכול להיות שאם הוא היה עושה את זה מהמקום שלו אני לא הייתי צריך להגיע למנכ"ל משרד הביטחון – שאני צריך לומר שברגע שפגשתי אותו אז כבר הכול היה אחרת והשיח שלי איתו הוא איכותי, מקצועי וטוב ואני נמצא איתו בקשר מידי שבוע. אבל אין ספק שאם השר גנץ היה עושה כאן משהו אחר אז דברים היו לי הרבה יותר פשוטים. לצערי הוא לא עשה את זה. דווקא ציפיתי ממנו, בתור מי שהיה יושב-ראש נט"ל, כן לתת לזה גב. לא צריך יותר מדי, פשוט צריך להצביע עם האצבע במקום שהוא נמצא בו ודברים צריכים לזוז אחרת.

אני מקווה שלא שכחתי אף אחד. הצוות הנפלא של הוועדה: ענת, אורית, יעל, כולן; הצוות שלי: אליחי שהפך להיות חלק מן הצוות של הוועדה בהכנה של כל העניין הזה.

אנחנו כאן כדי להמשיך להילחם על זה, בעזרת השם, גם בקדנציה הבאה. אין ספק – וכאן אני צריך להגיד ביושר – בשביל לפעול באינטנסיביות הזאת צריך גם לקבל את הכלים הפרלמנטריים בהתאם. הוועדה הזאת הייתה כלי פרלמנטרי שאיפשר לי לפעול בעניין הזה. אני את הנושא הזה לא מתכוון לעזוב. אני מתכוון להמשיך לטפל בו. הוא נמצא בליבי ובנפשי. זה חשוב לחוסן ולחוזקה הלאומי של מדינת ישראל. דיברתי על זה בנאום הבכורה שלי ואני מדבר על זה עכשיו בסיכום.

תודה רבה לכולם. הישיבה נעולה.


הישיבה ננעלה בשעה 13:00.