פרוטוקול של ישיבת ועדה


הכנסת



7
הוועדה לקידום מעמד האישה ולשוויון מגדרי
10/11/2020

הכנסת העשרים-ושלוש

הכנסת



14
הוועדה לקידום מעמד האישה ולשוויון מגדרי
10/11/2020


מושב שני



פרוטוקול מס' 49
מישיבת הוועדה לקידום מעמד האישה ולשוויון מגדרי
יום שלישי, כ"ג בחשון התשפ"א (10 בנובמבר 2020), שעה 9:40

אבחון מוקדם ומניעת סרטן שד וסרטן צוואר הרחם

חברי הוועדה: עודד פורר – היו"ר
עאידה תומא סלימאן

אימאן ח'טיב-יאסין

מוחמד חאמד - מנכ"ל קרן מרים למאבק במחלת הסרטן

ליטל קינן בוקר - מנהלת המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות

נעמה קונסטנטיני - יו"ר המועצה הלאומית לקידום בריאות האישה של משרד הבריאות

יעל ברקן - מנהלת רפואת נשים, שרותי בריאות כללית

יעקב סגל - מנהל תחום רפואת שיניים, מכבי שירותי בריאות

רונן ברקת - מנהל המחלקה לאיכות קלינית, קופת חולים מאוחדת

עבד אגבאריה - מנהל יחידה, בית חולים בני ציון

מירב דמארי - מנהלת הסברה, מידע וקידום הבריאות, האגודה למלחמה בסרטן

אפרת לוי-להד - מנהלת המכון הגנטי, שערי צדק, האגודה למלחמה בסרטן

מריו ביינר - מנהל היחידה הגניקולוגית אונקולוגית, בית חולים מאיר

ענת מימון

דלית אזולאי

תום, חבר תרגומים


אבחון מוקדם ומניעת סרטן שד וסרטן צוואר הרחם

בוקר טוב לכולם, אני שמח לפתוח את ישיבת הוועדה לקידום מעמד האישה ושיוויון מגדרי. היום ה-10 בנובמבר 2020, כ"ג בחשוון התשפ"א. הנושא הוא אבחון מוקדם ומניעת סרטן שד וסרטן צוואר הרחם, לציון יום ההתמודדות עם מחלת הסרטן, אתגרים בלתי פוסקים.

אני חושב שבנושא הזה בהחלט יש חשיבות מאוד מאוד גדולה סביב הנושא שאנחנו גם נעסוק בו בהמשך, וזה הבדיקות והנושאים הגניקולוגיים, והחשיפה שגם נחשפנו אליה בסוף השבוע בעיתון, כחלק מזה, כחלק מהרצון להיבדק, כי הגילוי המוקדם צריך להיות כזה, שנשים הולכות להיבדק ומרגישות בנוח ללכת להיבדק בכל קבוצת אוכלוסייה, ואני אשמח לשמוע ולראות באמת איך רואים את הדברים האנשים שנמצאים איתנו כאן. את רוצה לומר משהו בהתחלה או בהמשך, חברת הכנסת?

כן, תודה. האמת, אני בטוחה שחברת הכנסת, אימאן, שיזמה את היום המיוחד הזה, תשתתף איתנו, אבל אני חושבת שזה נושא שמונח על שולחנה של ועדת מעמד האישה כבר כמה שנים, ואנחנו ניסינו לקדם אותו, אבל מה שבטוח, קודם כל, שנחשפנו גם בעבר למידע המאוד רחב בעניין התרחבות המחלה, ולצערי הרב אני בטוחה, כמו שאמרתי עכשיו בוועדת החינוך, שכמעט אין מישהו באוכלוסייה במדינת ישראל שלא יכול לספר סיפור אישי על היכרות עם מישהי או מישהו שחלה בסרטן, בסביבה הקרובה של כולנו. כולנו יודעים שזו חוויה מטלטלת, זו התנסות מאוד כואבת, והרבה פעמים משאירה צלקות לתקופה מאוד ארוכה. בנושא של סרטן שד וסרטן צוואר הרחם יש גם הרבה סיפורים מעצימים. הרבה סיפורים של נשים שהצליחו באמת להיאבק, הצליחו לגלות את המחלה בזמן הנכון.

אני שיתפתי את זה בעבר ואני תמיד אומרת זה כדי לעודד נשים. באמת, ללכת ולהיבדק. אני, התמזל מזלי, במקריות טוטאלית, לעבור את הבדיקה ולהתגלות כמי שיש לה, חולת סרטן, וזה היה בדיוק בזמן הנכון. התערבות כירורגית הצילה אותי מהמשך ייסורים, אבל אני חייבת להגיד, שאין אישה שעוברת את החוויה הזו והיא לא מרגישה שמשהו בגוף שלה, בצורה שהיא מתייחסת לגוף שלה, חלק ממנה זה הפחד המתמיד שמלווה בתחתית הראש, כל הזמן, שזה עלול להתפתח כל רגע. אני בדיוק שיתפתי אתמול את חברת הכנסת אימאן, ואמרתי לה שזה להרגיש כאילו יש פצצה מתקתקת כל הזמן בתוך הגוף. אבל מצד שני מה שמדאיג בשנים האחרונות זה הירידה בגיל הנשים שמגלות שיש להן את הסרטן, ובמיוחד סרטן השד.

אנחנו רואים יותר ויותר, אם פעם זה היה מתגלה מעל גיל 50, ובגלל זה קבעו את החובה ואת הכיסוי של בדיקות הממוגרפיה מעל גיל 50. היום יש צעירות בנות 23, בנות 27, בנות 32 שמגלות שהן חולות, ויותר ויותר. אנחנו דנו בוועדה בצורך להורדת הגיל. בזמנו התקבלה החלטה במשרד הבריאות של ועדה מקצועית, שתדון בהורדת גיל הממוגרפיה. לצערי הרב התוצאה הייתה שהוועדה לא ראתה נחיצות בלהוריד את הגיל. אני מאוד מקווה שזה יישאר על השולחן. ואני מבקשת מכבוד היושב ראש, באמת להירתם איתנו למאבק של משרד הבריאות, זה גם יעזור לנשים להתעודד ללכת לבדוק כמה שיותר מוקדם, ולהוריד את גיל הממוגרפיה. תודה.

תודה. חברת הכנסת אימאן ח'טיב-יאסין, יוזמת היום המיוחד, בבקשה.

בוקר טוב לכולם, תודה, יושב הראש, תודה, חברתי עאידה, שגם התחלת. האמת שאני מאוד מתרגשת מהיום הזה. מתרגשת גם מהמקום האישי וגם מהמקום שגם אנחנו מדברים על אתגרים בלתי פוסקים של המשפחות בלהתמודד עם מחלת הסרטן. גם היום הזה לא בא בקלות, עאידה. בהתחלה כשהגשתי את הבקשה ליום הבקשה נדחתה, אבל אחר כך אני ביקשתי ישיבה מיוחדת והסברתי למה ומה, וכל הדברים, ואכן הבקשה אושרה, והיום זה אושר.

אי אפשר להתחיל באמת בלי לדבר ולספר על המקום ועל הסיפור האישי, ואגב גיל 40, שהיום מדברים מחקרית, ש-30% מהנשים הערביות חולות הסרטן, זה מתחיל אצלן בגיל 40, בגילאי ה-40, זה כאילו יותר מהנשים בחברה היהודית.

זאת אומרת המחקר מראה שנשים ערביות בגילאים האלה - - -

מתחילות לחלות בסרטן בגילאי ה-40, ונשים יהודיות, במיוחד מהקהילה האשכנזית בגילאי ה-50.

גם התמותה אצל הנשים הערביות היא יותר גבוהה, ועדין בעלייה כאשר הצליחו לעצור את אחוזי התמותה בקרב נשים יהודיות.

ממה הפער?

אוקי, אז בדיוק ממה הפער, זה הדבר שאני רוצה לדעת. אני בעצמי גם חליתי בגיל 40, 45. אני חושבת שנעשו מחקרים, אבל לא הצליחו להשלים את כל המחקרים על הגן שנמצא אצל נשים מזרחיות, שבתוכן גם נשים ערביות, וכל המחקרים שנעשו על הגן של סרטן, זה היה על נשים אשכנזיות, ופרופ' ג'מאל זידאן, שעשה מחקר לאורך כל הדרך, הוא היה צריך להיות גם איתנו היום. צריך גם משאבים בשביל לעשות את המחקרים האלו, ולצערנו הרב, גם זה לא נמצא. אני ממש מתפלאת על המקום הזה שהמדינה חושבת כאילו לא. אנחנו עכשיו הגשנו שוב פעם הצעה להורדת גיל הממוגרפיה, אני וגם חברתי סונדוס, ויש הרבה חברות וחברים מכל סיעות הבית שתמכו בהצעה הזאת.

מה הגיל היום?

50. היום זה 50.

זה בסוף יותר זול למדינה הרי.

בדיוק, אפילו שחושבים כלכלית, צריך ללכת לכמה עולה הבדיקה, כמה עולה? גרושים. מול זה אנחנו יודעים כמה שהמחלה של סרטן השד נפוצה בקרב נשים, לא רק בישראל, בכל העולם, אבל מצד שני גילוי מוקדם מאיץ עד 90% החלמה ויציאה ממעגל המחלה אם מגלים את זה מוקדם. אז גילוי מוקדם הוא המרשם.

כדי לעשות גילוי מוקדם צריך גם מרכזים שיעשו את הדבר הזה, לא לדבר על זה שיש מקומות שאין בהם בכלל, למשל בנצרת רק לפני כמה שנים, וזה אזור שמשרת 600,000 תושבים, וגם המרכז הזה והמכשיר שנמצא שם, לצערנו הרב כל בתי החולים לא מקבלים תקציב קבוע מן המדינה, והמרכז קם כמעט על תרומות. אני אישית יזמתי, כשקנינו את המכשיר הזה והתגייסנו כדי לקנות אותו ולתת את השירות לכלל הנשים באזור.

בדרום המצב על הפנים, גם צריך לעשות העלאה של המודעות, גם צריך קודם כל, לא משנה אם אנחנו מעלים מודעות ונשים יודעות, ומוכנות גם ללכת לבדיקה, אבל מצד שני, אין נגישות לבדיקה, ולכן כל הסיפור הזה הוא סיפור קריטי.

לצערנו הרב, שוב אני אומרת את זה, המדינה תמיד עושה חישובים כלכליים, אז גם בהיבט הכלכלי, זה משתלם פי עשרות. תחשבו, אישה כמוני, שחלתה, שהייתה צריכה לשבת בבית שנה ומשהו, לקבל משכורת, שבן הזוג שלה היה צריך ללוות אותה לטיפולים באופן מתמיד, שחברות וקרובי משפחה היו צריכים ללוות אותה אחרי הטיפול לפחות בשבוע הראשון. זה המון. לא רק זה, אני חושבת, ומכאן באמת נתתי את הכותרת כאילו על המשפחה. כל הנושא של הבירוקרטיה שנמצא, ואנחנו הנשים, ואנחנו עכשיו כאילו במקום, כאילו שמדברים רק על הנשים, אנחנו במעמד פגיע. נשים חולות סרטן, לא משנה איזה סרטן, כל מי שחולה בסרטן, הוא במצב נפשי, בריאותי מאוד מאוד רדוד ורעוע. מצד שני חשוב שבמוסדות הרלוונטיים ייתנו את הטיפולים, שינגישו אותם, בביטוח לאומי שיקצרו את התהליכים. אלה נושאים שצריך לתת עליהם דעת ולעקוב אחריהם. אנחנו עכשיו בתקופה של הקורונה, אנחנו ראינו, עאידה, את הנתונים, כמה בדיקות נחסמו, וכמה בדיקות לא נעשו בתקופת הקורונה, ועכשיו אנחנו נראה את הדבר היותר מכאיב, שאנחנו נראה עוד עלייה.

מעניין לדעת כמה בדיקות ממוגרפיה התבצעו בכלל בארץ, בין מרץ עד סוף אוקטובר, במקביל לשנה שעברה. מעניין מאוד לדעת. יש פה נציג ממשרד הבריאות איתנו בזום?

אני הגשתי הצעה דחופה בנושא.

אין אף אחד אחר בזום? את הנתון הזה אפשר לבקש, אני כבר אומר לנציגי קופות החולים שנמצאים פה איתנו בזום, גם משירותי בריאות כללית וגם מקופת חולים מכבי וגם מלאומית, תנו השוואה לגבי קופות החולים.

הייתה לפני תקופה צעקה של אונקולוגים, ואני העליתי אותה בהצעה לסדר, שהם הזהירו, שלאחר הקורונה יהיה גל של גילויי מחלות סרטן, שהתעכבו בגלל הבדיקות.

בואו נתקדם.

גם הנושא של הניתוחים באותה רמה. כבוד היו"ר, כולנו יודעים שניתוחים אלקטיביים לא נעשו בתקופה הראשונה של הקורונה ואנחנו יודעים שסרטן זה דבר שמתפרץ ומתרבה, וכל יום, זו מלחמה נגד הזמן, לא משהו אחר. הגילוי המוקדם והטיפול במחלה, אם זה ניתוח, אם זה טיפולים, זו מלחמה נגד הזמן.

דבר אחרון אני רוצה להגיד לכלל הנשים, אני רוצה להגיד: לכו להיבדק, תדאגו לגוף שלכן. אני יודעת שאנחנו הנשים תמיד שמות את עצמנו בעדיפות אחרונה, במיוחד בנושא הבריאותי. הילד קצת מרגיש חום, אנחנו מהבוקר עוזבות הכול והולכות לקופת חולים, הבן זוג שלנו חולה, אז אנחנו ממש עוזבות את הכול ועושות את כל מה שצריך. אנחנו חולות אז אנחנו אומרות, יאללה זה קצת חום, הוא יילך, יאללה קצת כאב, אולי מהעבודה במטבח, אולי מהעמידה, לא יודעת איפה, ואז אנחנו באמת מתמהמהות ופתאום אנחנו מגלות שאנחנו במצב קשה. אז במקום הזה באמת, קחו אחריות על החיים שלכן.

אני רוצה להגיד עוד משהו, שיש חיים אחרי הסרטן, במיוחד אם אנחנו מגלים את זה מוקדם, יש חיים. סרטן זו לא תחנה אחרונה, ובין הפחד לכאב, אנחנו צריכים לבחור בחיים. אני רוצה להגיד שאני יכולה לשמש, בצניעות אני אומרת את זה, דוגמה, בתוך המחלה, אני קמתי ואמרתי שצריך לעשות למען כלל הנשים, וזה מה שכל אחד צריך לעשות, ולא צריך גם להעמיס את הנטל על אותן נשים ולחשוב כאילו באותו רגע על פתרונות בשביל שלא יהיו נשים אחרות.

מכאן כבוד היו"ר, אני חושבת שצריך, מהמקום הזה, הוועדה הזאת, שעניינה זה נשים, לתת את הפתרון הבריאותי, כי קודם כל בריאות. אנחנו לא מדברים על שיעול ולא מדברים על משהו ארעי וחולף. גם אחרי עשר שנים, זה לא חולף, מי מטפל באישה הזאת אחר כך? מי מלווה אותה בכל הסיפורים ובכל הדברים ובכל ההמשך? מי מטפל באותם ילדים בבית? מסביר להם על מה שקורה, מי נותן הדרכה?

אנחנו היינו עכשיו בוועדת החינוך והיינו בוועדת הרווחה והבריאות. לצערי הרב, אני לא אמרתי את זה בוועדת הבריאות והרווחה, אבל אני אומר את זה עכשיו כאן, שנבקש ממשרד הרווחה להיות באחת הוועדות, כדי להגיד על התוכניות שיש להם ושהם נותנים בנושא הזה, וגם לילדים. הם אמרו שהם לא רוצים להופיע, שאין להם מה להגיד. בושה וחרפה, בושה וחרפה. אם זה המצב, בושה וחרפה. איך רווחה, איך כזה דבר יכול להיות? מהמקום הזה צריך באמת לזעוק את הזעקה הזאת ולדאוג שנצא בדברים מעשיים ולא רק לזעוק.

תודה. כן, חשוב לי לציין, אנחנו לפחות ננסה למקד את הדיון בשני סוגים של סרטן, שזה סרטן השד וסרטן צוואר הרחם, שבשני המקרים יש דרך להתמודד. האחת זה גילוי מוקדם, מאוד מאוד חשוב, בוודאי בסרטן השד, והשני זה הנושא של נגיף הפפילומה, שיש חיסון, וצריך לראות כמה נערות – החיסון הוא בכיתה ח'. פה לדעתי גם, אפרופו, כולם מדברים עכשיו על החיסונים על הקורונה.

אני לא זוכרת את החיסון הזה, זה היה מזמן.

לא, לא, בזמננו זה לא היה, אפילו בגיל של הבנות שלי לא היה.

היום אנחנו נסתכל גם על האחוזים, כמה מתחסנות מקרב נערות.

וכמה בכלל מעלים את המודעות בבתי הספר לאפשרות הזו.

בסדר, נתחיל את הדיון. נתחיל עם מירב דמארי, מנהלת הסברה, מידע וקידום בריאות מהאגודה למלחמה בסרטן, ואחריה ד"ר יעקב סגל, מנהל תחום רפואת נשים בקופת חולים מכבי, שאני אשמח גם אם יהיו לו נתונים קצת בהקשר למה ששאלתי קודם. בבקשה מירב.

בוקר טוב לכולם. קודם כל אני מברכת על היוזמה של הדיון הזה. אנחנו באגודה למלחמה בסרטן, כמו שאני מקווה שאתם יודעים, בעיצומו של מבצע "הקש בדלת" אונליין. זאת אומרת שאנחנו לא מפסיקים, האגודה לרגע לא עוצרת, גם בתקופת הקורונה, גם כשהיה סגר נתנו תמיכה מלאה מהבית, בטלפונים, תמיכה רגשית. 1,200,000 אנשים פנו אלינו, ועכשיו אנחנו ב"הקש בדלת". אז ככה רק רציתי את החגיגיות הזאת להעלות.

הקשבתי לדברים שנאמרו עד עכשיו, אני מאמינה שעוד יעלו עוד כל מיני דברים בהמשך, שאולי נרצה להתייחס. נכון לכרגע, לגבי סרטן שד, גילוי מוקדם, האגודה למלחמה בסרטן יזמה בשיתוף עם משרד הבריאות את סריקת הממוגרפיה ואנחנו רואים בשני העשורים האחרונים ירידה של 25% בתמותה.

באופן כללי, מה עם הנשים הערביות?

הנשים הערביות, אני עכשיו כרגע בדקתי באונליין, בזמן שחברת הכנסת המכובדת דיברה. יש לנו 5,536 מאובחנות, סה"כ, בסרטן השד, בנתון הכי מעודכן שיש באתר של משרד הבריאות. מתוך 5,536 יש 494 נשים ערביות שאובחנו בסרטן השד, מתוכן, 388 אובחנו מעל גיל 45. זאת אומרת, נכון להיום, משרד הבריאות מאפשר, על פי ועדה שהתכנסה בפברואר 2019 והמלצותיה מקובלות בסל הבריאות, מגיל 45 אפשר לעבור את בדיקת הממוגרפיה בתיאום עם הרופא המטפל. אישה שתקבל בדיקה, תעשה אותה, לא יהיה מצב שלא יאשרו לה את הבדיקה, ולכן אנחנו מסתכלים היום, מעל 45, 80% מהנשים הערביות מאובחנות מעל גיל 45.

נמשיך לכיוון הנושא של החיסון, שזה גם מאוד מאוד חשוב. אמנם בסרטן צוואר הרחם אין מה להשוות את המספרים. אנחנו מדברים על מספרים שונים לחלוטין. בסרטן צוואר הרחם בסביבות 300 נשים מאובחנות כל שנה, זאת אומרת זה סדר הגודל במדינת ישראל, ברור שרוב תשומת הלב, המשאבים צריכים ללכת לסרטן השד, שזו המחלה הממארת השכיחה ביותר שיש במדינת ישראל.

לגבי סרטן השד אני רוצה עוד משהו להוסיף, על מנת לצמצם את הפערים שהיו בשיעורי בדיקת ממוגרפיה האגודה יזמה את ניידת הממוגרפיה. היו פערים בין ביצוע הממוגרפיה בין יהודיות לערביות, הממוגרפיה הניידת נכנסה בשנת 2001 לפעילות. בשנת 2011 בוטלו כל הפערים בין נשים יהודיות וערביות בביצוע בדיקות הממוגרפיה, בזכות הניידת שהולכת לכפרים ולפריפריה חברתית וגיאוגרפית. אז זה נתון שחשוב להדגיש.

לגבי צוואר הרחם, אמרתי שוב, שזה כ-300, אולי אפילו פחות, בשנה שעברה 260 בערך. ברור שאנחנו עושים את כל המאמצים להעלות את המודעות גם לחיסון וגם לבדיקה. עד השנה האחרונה, נכון לשנה האחרונה, רק קופת חולים מכבי, ולאחרונה גם מאוחדת, הכניסו את בדיקת ה-HPV, שזה בעצם בנוסף לבדיקת הפאפ וכמובן שבהודעה הקרובה לעיתונאות' שתצא מאיתנו בינואר, אנחנו נפרט את כל הנושא הזה בשביל להעלות את זה למודעות.

כבר שנה שעברה עשינו קמפיין חדש, בנושא חיסון הפפילומה בשביל להעלות את המודעות, כי יש הורים מתנגדים, יש הרבה קבוצות של מתנגדים לחיסונים. הם לא באמת מבינים שהחיסון הזה בטוח, שהוא יעיל, לפי כל המחקרים. אנחנו רואים באוסטרליה שהם הביאו לרמת חיסון גבוהה ולביצוע בדיקות, אז הם ממגרים את המחלה של סרטן צוואר הרחם, ואנחנו באמת בשנה שעברה יצאנו עם קמפיין פפילומה חדש. הוא צבר עד כה כ-600,000 צפיות ואנחנו נמשיך ונעשה. האגודה, כמו שאמרתי, לא עוצרת, גם כשיש קורונה. אנחנו ממשיכים בתפקיד שלנו, שזה בעצם הגוף המשלים, אנחנו עושים גם קבוצות תמיכה פעילות, גם בתקופת קורונה, אז ככה שמהבחינה הזאת – אם יהיו דברים להתייחס בהמשך אני אשמח, אבל זה נכון לעכשיו, תודה.

תודה. ד"ר יעקב סגל, מנהל תחום רפואת נשים, קופת חולים מכבי, ואחריו ד"ר עבד אגבאריה, מנהל היחידה בבית-החולים בני ציון.

כן. לנושא של סרטן צוואר הרחם, תראה, אנחנו בעיקרון, הפרויקט שלנו זה למגר את סרטן צוואר הרחם. עשינו הרבה מאוד דברים ואני מקווה מאוד שהמדינה תלך בעקבות מה שאנחנו עושים במכבי. מעבר לנושא של החיסון למעשה ישנם שני אמצעים או שתי דרכים לנסות למגר, אחת זה החיסון והדבר השני זה השיטה שבה אנחנו עושים. נכון להיום ממרץ 2018 ייחסנו את הנושא של ה-HPV-Typing, שבודק את הזנים בעלי פוטנציאל ממאירות גבוה למעשה אצל כל הנשים, וזו השיטה שבה אנחנו עושים את הבדיקה. במידה שאנחנו מקבלים תשובה שמדובר בזנים בעלי פוטנציאל ממאירות גבוה, אז אותו בקבוקון, אנחנו עושים גם את בדיקת הפאפ, הבדיקה הציטולוגית, הבדיקה שנעשתה בעבר, והיא נעשית אצלנו, כל הבדיקה נעשית מה שנקרה ב-liquid based cytology, לא משטחים רגילים, שהיו עושים בעבר, שיש להם בעיה, ולמעשה מאז שהכנסנו את השיטה, גילינו מעל 70% מהנשים שיש להם בעיה רפואית, שהיו בפוטנציה לפתח גידול. טיפלנו בהן ולמעשה על ידי כך, יש סיכוי סביר שמנענו מהן את הופעת המחלה בעתיד.

השיטה הזאת של השילוב של שני הדברים, גם הנושא של HPV-Typing וגם הנושא של ציטולוגיה ביחד, למעשה עושה את ההבדל בגדול ובהרבה מאוד מקומות משתמשים בשיטה ובגישה הזאת. בארצות הברית עברו בגישה הזאת לבדיקה אחת לחמש שנים. אנחנו עדיין נשארנו באחת לשלוש שנים, כי אלה ההנחיות במדינה, לקחת בדיקת פאפ אחת לשלוש שנים. בשנה האחרונה הכניסו במדינה את בדיקת הפאפ החל מגיל 30, במכבי כבר הרבה שנים שהכנסנו את הבדיקה על חשבוננו מגיל 25, ואחת לשלוש שנים אנחנו עושים את הבדיקה כבדיקת סקר, ואני מקווה שכל המדינה תלך איתנו.

אני רוצה לשאול למה כל שלוש שנים. אני רוצה מה ההיגיון הרפואי בזה שכל שלוש שנים ולא למשל כל שנה.

כי מצאנו שאנחנו לא מוצאים. כבדיקת סקר לא נמצא שיש עלייה בגילוי מוקדם, כשאתה יודע את ה-Natural History, את המהלך הטבעי של המחלה, לשמחתנו היא לא מתקדמת כשריפה בשדה קוצים, בניגוד לחלק מהמחלות האחרות, אלא יש איזה זמן קצת מסוים, ולכן גם עוד לפני שהכניסו את הHPV-Typing המליצו על בדיקות סקר אחת לשלוש שנים.

אנחנו מדברים על בדיקות סקר, לא על בדיקות מכוונות לנשים שיש להן איזו בעיה כלשהי, כמו דימום ביחסי מין, כמו איזה ממצא חריג שהרופא שלה ראה, או שהיה לה משהו בעבר בצוואר הרחם. אנחנו מדברים על בדיקות סקר ונמצא שכאשר אתה מסתכל על העקומות ואתה רואה שלמעשה גם אם תעשה אחת לשנה, אחת לשנתיים, אחת לשלוש שנים, אתה לא תביא לגילוי מוקדם יותר. האחת לשלוש שנים למעשה עושה את העבודה בצורה הכי טובה בגלל הנושא של הHPV-Typing או הבדיקה המשולבת, HPV יחד עם ציטולוגיה. למעשה, זו הסיבה שבארצות הברית אמרו אחת לחמש שנים. אנחנו בארץ עדיין חושבים שצריך לעשות אחת לשלוש שנים.

אם יש את הבדיקה המשולבת אנחנו נצליח, ויש לנו הוכחות בצורה חד משמעית ויש לנו תוצאות מאוד מאוד ברורות. בדקנו את כל הנשים האלה שמצאנו אצלן שינויים ב-HPV או זיהוי מוקדם של זיהום בhigh risk HPV, מה שנקרא, וירוסים בעלי פוטנציאל ממאירות גבוה, ולמעשה על ידי כך הצלחנו להוריד או לגלות למעשה 70% יותר נשים עם בעיה פתולוגית, ובמספרים עובדתיים ב-30% מהנשים טיפלנו. כשטיפלנו בהן, היו ממצאים ברמה של CIN 2-3 , שזה תהליך טרום-ממאיר שבפוטנציה, בעתיד במידה ולא היינו מטפלים בהן היה להן סיכוי סביר לפתח סרטן של צוואר הרחם, וכך הצלנו לא מעט נשים. אם נצליח להכניס את זה למדינה, אני חושב שמדינת ישראל תהיה אחת מן הראשונות בעולם, יחד עם אוסטרליה, שהתחילה כבר כפרויקט, למגר את סרטן צוואר הרחם בישראל.

ד"ר סגל, אתה יכול להתייחס אם יש בידך, גם אם זה בהערכה, האם בתקופה של בין מרץ, מאז שהקורונה פשטה במחזותינו ועד היום, בהשוואה לשנה שעברה, נשים נבדקו פחות לסרטן השד?

לסרטן השד אני לא יודע, כי זה לא התחום שלי, אני גניקולוג, אנחנו לא בודקים את זה, את זה צריך לשאול את הכירורגים, אבל אם אתה שואל האם מגיעות פחות נשים לבדיקה במרפאה, אחוז קטן מאוד. אני יכול להגיד לך שבסיבוב הראשון של המחלה אני חושב שהייתה ירידה בסביבות 20%. היום אני לא מרגיש בכלל ירידה, לא כאן ולא במרכז לבריאות האישה שאני מנהל אותו. נשים מגיעות לבדיקה ואנחנו עושים כל מה שצריך גם בתקופה הזו של הקורונה.

טוב לדעת, החשש הוא שהנשים בשל החשש שלהן להגיע למרפאות בסוף אנחנו מוצאים את עצמו, עם בעיות אחרות שהן לא קורונה. החשש שלנו שבתקופת הקורונה אנשים חוששים לצאת יותר, חוששים להיבדק יותר, חוששים להגיע למקומות כאלה ואנחנו נמצא את עצמנו עם בעיות אחרות שהן לא קורונה, שהן לא פחות חמורות בחלק מן המקרים.

אתה צודק במאת האחוזים ואני חושב שגם בתקופת הקורונה היינו חייבים להמשיך. אנחנו השתדלנו, לפחות בקבוצה שלנו במכבי וגם ברפואת הנשים, בעיקר להמשיך ולתת את השירות, כי יש לנו לא רק את הנשים עם סיפור של תהליכים טרום ממאירים, אלא גם כל הנושא של היריון ומעקב היריון, שהוא מלחיץ, והוא הלחיץ גם בתקופה הראשונה יותר של הקורונה. נכון להיום נראה לי, שאנחנו קצת יודעים יותר, לא לגמרי, אבל קצת יודעים יותר, ונשים נוטות להגיע בצורה מסודרת יותר לבדיקות. כשיש בעיה ברור שבאים, אבל גם לבדיקות שגרתיות ומעקבים שגרתיים, אחת לחצי שנה, שנה, כל רופא לפי מה שהוא קובע עם המטופלות שלו. תודה לכם.

תודה רבה. ד"ר עבד אגאבריה מבית החולים בני-ציון, ואחריו ד"ר יעל ברקן, מנהלת רפואת נשים בשירותי בריאות כללית.

בוקר טוב לכולם ותודה לחברת אימאן ח'טיב על הזדמנות להופיע בפני הוועדה לדיון חשוב זה. אז באמת אתחבר למציאות הקיימת היום, אני סך הכול נמצא בשטח והמציאות שלנו זה שהשנה אנחנו פוגשים את החודש הזה ביחד עם מגפת הקורונה, שהשפיעה על חיי כולנו ומשפיעה כמובן על חיי החולים שלנו, לצערנו הרב.

אז דיברנו עכשיו רבות אודות האיחור בגילוי המוקדם, האיחור בהיענות לבדיקות. למען האמת, בגל הראשון הדבר הזה היה יותר מורגש ויש כבר אגודות בעולם, אמנם בארץ אין לנו אגודות, אני חושב שזו יוזמה יפה, למשל להשוות את הנתונים, למשל היענות לבדיקות סקר כמו ממוגרפיה, כמו קולונוסקופיה, שלא קשורה כיום לנושא הדיון הזה, ולהשוות אותה עם שנה שעברה. בעולם מה שמדווח, באנגליה, במדינות שבאמת הקורונה היכתה בהן קשות, הם מדברים חד משמעית על איחור בגילוי ויותר חולים עכשיו מתחילים להגיע כבר בשלבים שהם שלבים מתקדמים.

זה הנושא שאנחנו רצינו להימנע ממנו. כמובן גם בארץ אנחנו לא רוצים להגיע לשלב הזה של האיחור בגילוי ולהגיע עם מחלה מתקדמת. אז הסיכויים הם לא 90% ולא 80%, אנחנו מדברים על מחלה מתקדמת עם גרורות ואז אנחנו מנסים להאריך את תחולת החיים אבל לא לרפא את החולים. לא הכול תלוי בנו, אנחנו כמכונים אונקולוגיים בכל הארץ, ואני בקבוצה של מנהלי מחלקות ומכונים אונקולוגיים, הפעילות שלנו סך הכול כמעט לא נפגעה, יכול להיות בסביבות חודש מרץ-אפריל, בתחילת הגל הראשון, הייתה איזה האטה כמו בכל הארץ, אבל תוך שבועיים שלושה אנחנו המשכנו, ואנחנו המשכנו להתמקד בחולים שלנו, המשיכו להגיע.

אבל יש פה גם בעיה של זמינות מבחינת הסגרים, באים הסגרים ואז אנשים לא יכלו להתנייד ולהגיע לקופות ולהגיע למרכז חולים ולטיפולים, ודבר שני, ואין מה לעשות, זה החרדה והפחד שמאפיינים אותנו, שמאפיינים גם את החולים האונקולוגיים. לא רוצים להידבק. זאת אוכלוסייה מוחלשת ולכן היה סוג של בלבול בהתחלה, האם כדאי ללכת לבית החולים לקבל את הטיפול הכימותרפי, זה כמובן מדכא חיסון, זה מעלה את הסיכוי להדבקות, אז הייתה איזושהי האטה מצד החולים. אבל בסך הכול אנחנו כמכונים המשכנו לתפקד.

מה שחשוב לי להדגיש באמת, ואני מסתכל לתקשורת, לצערנו הרב הקורונה ישנה וכנראה שתמשיך ללוות אותנו בעוד לפחות כמה חודשים, אני לא מומחה בקורונה. אבל מחלת הסרטן אני יכול להגיד, ואני מומחה במחלת הסרטן, שתמשיך ללוות אותנו עוד עשרות שנים ולכן זה לא נעלם. מחלת הסרטן הייתה כאן לפני שנה והיא נמצאת עכשיו ותהיה לצערנו הרב בעוד שנה, שנתיים ובעוד הרבה שנים, ולכן צריך לתת ולהמשיך לעשות את המלאכה שאנחנו עשינו גם בטרום העידן של הקורונה, וזה מאוד חשוב. אני מדבר על כל הרמות, בין אם זה רפואה ראשונית, בין אם זה ברפואה של בתי-החולים וגם במשרדי הממשלה.

הסבל של חולי סרטן בתקופת הקורונה הוא סבל כפול, אני רואה את זה ומתחבר למה שחברת הכנסת אימאן הצהירה בהתחלה. באמת, גם ככה החיים קשים לחולי סרטן, והם צריכים לעשות רה-סטארט ולהתחיל הכול מחדש, ועכשיו כאילו, עם כל ההגבלות של הקורונה והירידה באמת במצב הכלכלי של כולנו, אז אני חושב שהסבל שלהם הוא סבל כפול. לכן חשוב מאוד פשוט להתייחס לאוכלוסייה הזאת ולתת לה, לשים את הדגש ולשים את הפוקוס על הצרכים הסופר מיוחדים, לדעתי, גם בתקופת הקורונה.

עוד דבר שרציתי להתייחס אליו, כל שנה יש את הדיונים של ועדת הסל בתקופה הזאת והדיונים מתקיימים, וכמובן אנחנו כאונקולוגיים כל הזמן עם הגשות של תרופות חדשות בשביל להנגיש אותן לחולים שלנו. אין מה לעשות, אין שנה שחולפת ואין באמת טכנולוגיות ותרופות חדשות שחשוב לנו להנגיש אותן לאוכלוסייה שלנו, ולכן אני מאוד מקווה שגם ועדת סל, ברגע שתמליץ על התרופות, שבסופו של דבר יהיה תקציב בשביל לתקצב את התרופות ולהכניס את התרופות, ושזה לא יתעכב, כי כל עיכוב בהכנסה ובהכללה של תרופות חדשות מעבר לתאריך המיועד זה בסופו של דבר יכול להסתכם בחיים של האנשים.

דבר אחרון, אני רוצה פשוט לחזור אחורה וללא קשר לקורונה, לגבי הגילוי המוקדם ולגבי השוני במגזרים, אין מה לעשות, סרטן זו מחלה גנטית, היא קשורה לגנטיקה והיא קשורה למוצא, ואכן יש לנו כבר עובדות והעובדות כבר מוצקות, שנשים ערביות מתגלות בגיל שהוא יותר מוקדם. אני מכיר את הסטטיסטיקה של משרד הבריאות, אבל אין מה לעשות, יש את הנתונים שמראים שגיל הבלות בחולות ערביות הוא כמעט עשר שנים פחות מנשים יהודיות. זאת אומרת שצריך לשים את הפוקוס גם על אוכלוסיות מיוחדות, כפי ששמנו את הפוקוס גם נשים אשכנזיות עם הגן של brca-1 בבדיקות הסטרימינג במיוחד בנשים צעירות.

זה לא החלטה של ועדה כזאת או אחרת, זה משהו שצריך ללמוד אותו היטב. רקמת השד בגיל צעיר, בגיל 40, 45 היא שונה לגמרי מרקמת השד אחרי גיל 50, ולכן בדיקת הממוגרפיה היא לא הבדיקה היחידה, יש עוד בדיקות אחרות כמו אולטרה-סאונד של השדיים וכמו MRI, שזו למשל עוד בדיקה שהיא לא זמינה בכל מקום, וצריך תורים וזמנים.

מעבר לזה, היום כשאנחנו מדברים על גילוי מוקדם אז כמובן, זה לא רק בדיקה שעושים אותה ושולחים אותה לרופא המשפחה. לדעתי צריך להתחיל גם לדאוג בצד המכונות והמכשור, לדאוג שיש מספיק כירורגים שעובדים בקהילה ויודעים גם לשבת ביחד עם רופא רנטגן שיאבחנו, פשוט שיסתכלו על הצילומים ויגידו לכל חולה וחולה מה התוכנית המועדפת עליה. זאת לא סתם בדיקה שעושים אותה ואז שחור או לבן, אלא צריך לנוע בהתייחסות של צוות רפואי, ולכן אני חושב שזה דברים מאוד מאוד חשובים ומאוד משמעותיים, לא רק להביא את המכשור, אלא להביא גם את הכוח אדם המתאים בשביל לתפעל את המכשירים האלה ובשביל לפענח אותם. תודה רבה לכם.

תודה רבה, ד"ר עבד. אני חייבת למען הגילוי הנאות, הוא הרופא האונקולוג שלי שליווה אותי מלכתחילה, והוא מצוין, תודה.

תודה רבה, בהצלחה.

הוא שלח את ההצלחות שלו לפה. תודה. ד"ר יעל ברקן ואחריה מוחמד חאמד, מנכ"ל עמותת קרן מרים.

שלום, תודה רבה על ההזמנה. יש לי אפשרות לעשות לכם שיתוף מסך? הכנתי לכם שקופית. היא עונה לכם על השאלה שנשאלה כמה פעמים לגבי המגמות בשיעור ביצוע ממוגרפיה השנה. אני התכוננתי לדיון הזה, במיוחד לנושא של סרטן שד, שזה לא המקצוע הישיר שלי, ואכן הנתונים של הכללית מראים שיש ירידה בסדר גודל של 5%, קצת פחות, 5%-4%, בשיעור ביצוע ממוגרפיה בתקופת הקורונה. סך הכול אפשר להגיד שזה צפוי. אני לא יודעת אם זה משמעותי, אבל יש ירידה קטנה. בכל מה שקשור בביקורים ברפואת נשים, אנחנו ראינו ששיעור הביקורים אצלנו בסופו של דבר לא ירד, הוא קצת פחת בגל הראשון, אבל המגמה הזאת התמתנה בגל השני, ביציאה מהגל הראשון ובגל השני. אז ככה שמבחינת משטחי פאפ אין הבדל באמת משמעותי.

אז ראשית רציתי להגיד בנושא של בריאות של סרטן השד, זה כמובן מחלה שהשכיחות שלה עולה עשרת מונים על שכיחות צוואר הרחם, ידוע מהספרות ש-26% אחוז מהחולות הן צעירות מגיל 50, כלומר רוב הנשים הן מעבר לגיל 50, אבל האוכלוסייה הצעירה הזאת ידועה, והיא אכן אתגר. חשוב לציין שבכל העולם יש חילוקי דעות לגבי הגיל שבו יש להתחיל את בדיקת הסקר וחשוב לציין שיש גם חילוקי דעות לגבי בדיקת הסקר. יש לא מעט מחקרים שהצביעו על כך שבעצם סקר ממוגרפי לא הקטין את התמותה מסרטן השד, אבל עדיין זאת הבדיקה המובילה בתחום הזה, וכמובן שאנחנו מעוניינים לקדם אותה, ויש לנו עוד מה לקדם בישראל. אנחנו לא עומדים ביעד שמדד האיכות מציעים לנו, לפחות הכללית, אני מניחה שגם קופות אחרות, עושה מאמצים גדולים מאוד, ברמה של שיחת טלפון אישית למטופלת וקביעת תור באותה שיחה כדי שנשים כן יבצעו את בדיקת הסקר, אבל יש לנו פה אתגרים לא מבוטלים.

הבהרה אחרונה, שכבר הוזכרה על ידי אחד מהמשתתפים, שבסופו של דבר גם אישה, שהיא צעירה מגיל 50, אם יש לה גורם סיכון, חשוב לציין גורמי סיכון, מתחילים סקר כמובן בגיל 40, אם יש לה גורמי סיכון, אפילו אם היא בלחץ, על אחת כמה וכמה אם היא הייתה אצל כירורג או אצל גניקולוג או משהו, משהו הרגישו, ראו או חשדו, כמובן שתאושר לה ותמומן לה ממוגרפיה. לכן בשורה התחתונה, למרות כל ההמלצות הסותרות והשונות בכל העולם, וגם באיגודים אצלנו, כנראה שהנושא של בדיקת הסקר לממוגרפיה בגיל 40, היא מה שנקרא צריכה להיות לפי גורמי סיכון, ומי שיש לה את גורמי הסיכון האלה, אז היא תתחיל סקר מוקדם יותר. זה למעשה מה שיש לי להגיד בנושא הזה.

לגבי סרטן צוואר הרחם, באמת הכללית נערכת להיכנס גם כן לסקר HPV, בדומה למכבי, למעשה אנחנו אפילו מתכננים להוסיף בדיקה חדשנית נוספת לסקר הזה, שאפילו תהפוך אותו ליותר מדויק, יותר רגיש, יותר ספציפי. אם כמובן תקציבנו יאפשר לנו, אני מקווה. פשוט, קחו בחשבון שהקורונה קצת דחקה אותנו. התוכנית הייתה לעשות את זה השנה וזה נדחה לתחילת השנה הבאה, אבל אין ספק שבנושא הזה חשובה יותר המניעה, זה הנושא של החיסון. 50% בלבד מהילדות והילדים בכיתה ח' מתחסנים, זו בעיה אחת, ובעיה שנייה, כמו הממוגרפיה, זאת אומרת סקר, שלפיו כל שלוש שנים מזמנים את האישה, וחבל. בשורה התחתונה, זה ביחד עם החיסון, זה מה שעשוי למגר את המחלה, כאשר הסוג של בדיקת הסקר שאנחנו עושים הוא משני, החשיבות שלו היא משנית. תודה רבה.

רק שאלה אחת ברשותך, את דיברת על זה כאילו מישהי שנמצאת ויש לה גורמי סיכון היא יכולה ללכת להיבדק בגיל יותר מוקדם.

כן, נכון. היא מופנית, בגיל 40. אם יש לה קרובת משפחה דרגה ראשונה, אם יש סיפור משפחתי של תחלואה בגיל מאוד מאוד צעיר.

אבל מצד שני, תמיד יש את הראשונה, שלא ידעו שיש משהו במשפחה, אז למה לחכות ?

זה נכון, אני אסביר לך למה. כי כשאת בוחנת פה בדיקת סקר יש המון שיקולים שאת צריכה לקחת בחשבון, לא רק את האמוציונליים כמובן. את צריכה לקחת שיקולים של אוכלוסייה שלמה, כולל אגב שיקולים של עלות. כשאת בודקת נשים עד גיל 50, אחת מכל 200 נבדקות את תגלי אותה עם סרטן, זה תמיד שיקול האם באמת שווה לבדוק. צעירות זה אחת מכל 1,000. את צריכה לבדוק 1,000 נשים, 999 בריאות כדי לגלות אחת, ואלה שיקולים שאת חייבת לקחת אותם בחשבון כשאת מחליטה על בדיקת סקר, חייבת. יש לזה משמעות, קרינה, עלות, בדיקות מיותרות שגורמות לסיבוכי סטרס. יש פה הרבה משמעויות.

תודה. מוחמד חאמד בבקשה.

אוקיי, לפני שמוחמד מתחיל, תרשה לי רק להגיד מילה ולחזק את פועלו ואת פועלה של העמותה. כשאני הכרתי את מוחמד, מזה עשר שנים, עבדנו יחד לקניית מכשיר הממוגרפיה לבית-החולים האיטלקי בנצרת. כשאנחנו אומרים על קניית מכשיר, אנחנו מדברים על קרוב ל-550,000 דולר, לא משהו קל.

לא מכרטיס אשראי.

לא בכרטיס. זה תרומות של אנשים טובים, עודד, ויש אנשים טובים שבאמת מוכנים לתת וחבל שאנחנו כל פעם צריכים לעשות את העבודה כשהמוסדות הרשמיים צריכים לתת את השירות לאזרחים. אז מוחמד, יישר כוח, ותודה שנענית לבקשה.

בבקשה מוחמד. אחריך ידבר בזום ד"ר מריו ביינר מהחברה הישראלית לגניקולוגיה אונקולוגית.

תודה לשגרירה של העמותה, אימאן ח'טיב, על ההזמנה, היא מלווה של העמותה כבר שנים. מההתחלה, היא הראשונה בחברה הערבית שעלתה על הבמה ודיברה על המחלה שלה מול קהל. אם אתם יודעים את זה, לפני עשר שנים בחברה הערבית אפילו לא אמרו את המילה סרטן, הם התביישו להגיד את המילה לפני עשר שנים. עכשיו, גם בזכות הפרויקטים של העמותה, עמותת "מרים" היא העמותה שמייצגת את החברה הערבית גם בקופות חולים וגם בבתי חולים כמו בית חולים רמב"ם, תל השומר, שניידר וכל בתי החולים במדינה.

אני רוצה לדבר סרטן שד. אנחנו תומכים בהעלאת מודעות לכל סוגי הסרטן וגם תומכים בילדים של חולי סרטן וגם תומכים כספית בילדים לחולי סרטן, לקנות להם תרופות גם מחוץ לסל. אחד מהדברים שאני רוצה לדבר על סרטן השד, שכן, אני חושב, זו השנה הרביעית שאנחנו כאן בכנסת מדברים על זה, להוריד את הגיל הממוגרפיה לנשים בחברה הערבית, ספציפית בגלל הגיל היותר צעיר. שליש מהנשים מהחברה הערבית, יש להן סרטן בגיל יותר צעיר מהחברה היהודית וזו בעיה, זו בעיה ממש גדולה.

אני גם רוצה לדבר על החיסון של צוואר הרחם. מהפעילויות שלנו שאנחנו עושים כבר בבתי הספר, יש לנו פרויקט גדול שקורים לו "מרים-דיי", שאנחנו מעלים את המודעות לעישון ולתזונה נכונה, וגם לחיסון של צוואר הרחם. אנחנו רואים שיש הרבה מהחברה הערבית והמשפחות של החברה הערבית, שהם לא רוצים לתת את החיסון לילדים שלהם. אין לנו עדיין את הסטטיסטיקה ואת הסקר של כמה ההיענות של החברה הערבית לחיסון של צוואר הרחם, אבל אני חושב שגם משרד הבריאות וגם המדינה חייבת לתמוך ולעשות מחקר, לדעת איך הנושא בחברה הערבית לגבי ההיענות לחיסון של צוואר הרחם.

אני רוצה להוסיף עוד משהו, ברשותך, חאמד, עמותת "מרים" כל שנה, באוקטובר, עושה חודש שלם של העלאת מודעות, ובכל הארץ, והשנה, למרות הקורונה, עשו את זה בכל היישובים דרך הזום, והאירו, קוראים לזה אוקטובר זוהר, כאילו אוקטובר ורוד, ואז הם מאירים בניינים מרכזיים ביישובים הגדולים ועושים טקס שאנשים ונשים יידעו למה, למה האור הזה, הוורוד. זה מתקיים במשך כל אוקטובר. אז השנה היה בנצרת, ברמב"ם, בכפר יאסיף, ביפו, בעזה, בהרבה מקומות, בעשרה יישובים, ואני חושבת שזאת עבודה מבורכת, ולא מובנת מאליה.

כשאנחנו מדברים על כל הנושא של תמיכה בעמותות דרך המדינה ורשויות המדינה, צריך באמת לתת לעמותות שעושות עבודה למען כלל החברה, ובאמת יישר כוח מוחמד. מוחמד לא סיפר את הסיפור האישי, נכון, עמותת "מרים" זה על שם אחותו מרים, שנפטרה בגיל מאוד צעיר. הייתה בת שמונה, חלתה בסרטן, והוא לקח את הנושא הזה כפרויקט חיים, למען שאר האנשים ולא רק הנשים, בתוך החברה הישראלית, אז המון כוח.

יישר כוח. ד"ר מריו ביינר, אחריו פרופ' ליטל קינן בוקר, ממשרד הבריאות.

בוקר טוב, מתוקף תפקידי כיושב ראש החברה הגניקו-אונקולוגית הישראלית אני אתייחס לנושא של צוואר הרחם. אני לא אחזור על מרבית הדברים שאמרו עמיתיי, אבל אתמקד בדבר החשוב ביותר, והוא החיסון. מ-2013 החיסון נגד הזנים של הפפילומה שגורמים לצוואר הרחם נכנס לתוכנית החיסונים בישראל, יש כבר מעל 200 מיליון מחוסנים בעולם ויש לנו הרבה מאוד עדויות שהחיסון הזה מאוד מאוד יעיל. לאחרונה התפרסם המחקר הראשון שבמדינות צפון אירופה זה הפחית כבר בצורה משמעותית את היארעות של סרטן צוואר הרחם.

צריך לזכור איך החיסון עובד, החיסון הוא כנגד וירוס הפפילומה שעלול לגרום לסרטן, אבל ההתקדמות היא מאוד מאוד איטית. לוקחות בערך בין עשר ל-15 שנים ממועד ההדבקה עד הסרטן. לצערי ההיענות של החיסונים שנותנים היום בישראל בכיתה ח', לבנים ולבנות, זה ניתן בשתי מנות, בהפרש של שישה חודשים אחד מהשני, הוא קרוב ל-60% בלבד, ורק 50% משלימים את המנה השנייה כעבור חצי שנה, וזה הדבר העיקרי שאנחנו צריכים לעבוד. כלומר המדינה כבר נתנה את החיסון, הוא ניתן חינם בגיל הזה, צריך להגביר את ההיענות, וזו בעיקר ההיענות של ההורים, כי הם המתנגדים העיקריים לחסיון. הילדים בכיתה ח' עושים מה שההורים אומרים להם. אז פה צריך להיות הפוקוס.

איך מתבצע ההליך החיסוני? זאת אומרת זה בבתי הספר?

החיסון ניתן בבית הספר במסגרת שגרת החיסונים.

אוקי, ורק 50% מוכנות ומוכנים לבוא להתחסן? אפילו שזה בבתי הספר?

כן, בנתונים של משרד הבריאות, של שנה שעברה, 58% בלבד קיבלו את החיסון, ו-48% השלימו את המנה השנייה כעבור חצי שנה. זה הדבר שיפתור את הבעיה, כלומר זה מה שיביא למיגור המחלה הזאת בכל העולם וגם בישראל.

הדבר השני, דיבר על זה ד"ר סגל ארוכות, רק אני ככה אחדד את העובדות למי שמצוי בגניקולוגיה. בדיקת הפאפ לא נועדה לגלות סרטן, אנחנו רוצים לגלות את הטרום סרטן והטרום סרטן ניתן לטיפול באמצעים מאוד מאוד פשוטים ובדרך הזאת למנוע את הסרטן. המרווחים הללו אחת לשלוש שנים הם מספקים, הבעיה העיקרית זה שוב ההיענות של המטופלות. רוב המטופלות לא מגיעות באופן שיגרתי לבצע את הפאפ אצל הרופא נשים שלהן ולהבדיל מבדיקת הסקר לסרטן השד, שבו הנשים מזומנות באופן אקטיבי על ידי המדינה, כי יש תוכנית סקר בין לאומית, צוואר הרחם, יש התנגדות לבצע תוכנית כזאת בטענה שההיארעות של המחלה היא נמוכה, וזה נכון, יש 300 מקרים בלבד בשנה, אבל אנחנו לא יכולים לתזכר את הנשים לבוא לבצע פאפ. מי שבאה, הרופא נשים מבצע לה, אבל רק 60% או 50% מגיעות באופן שיגרתי לבצע פאפ אחת לשלוש שנים.

אני מופתעת. נשים מגיעות אצל הגינקולוגים לבדיקות תקופתיות, לא כולן, אבל מגיעות לפחות פעם בשנה. אז למה שהרופאים לא יציעו את זה?

לכל הנשים שמגיעות לרופא מציעים את הבדיקה, אבל רוב הנשים לא מגיעות לרופא נשים.

אז 50% מהנשים לא מגיעות לרופא נשים? זה נתון שאומר דרשני.

נכון.

פרופ' ליטל קינן, מנהלת המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות, ואחריה פרופ' נעמה קונסטנטיני.

שלום, בוקר טוב, אני רוצה קודם כל להצטרף לדבריו של ד"ר ביינר, כי אני בהחלט מסכימה איתו שצריכים לעשות שני דברים. אחת זה מאוד לעודד את החיסון, שניתן חינם, חיסון מצוין היום נגד תשעה זנים, במסגרת בית ספר, לא צריך ללכת לאף מקום, האחות באה ונותנת את החיסון. הוא כבר הוכח כמפחית באופן מובהק את ההיארעות של נגעים טרום סרטניים, שזה מה שאנחנו רוצים, ככל הנראה גם את ההיארעות של סרטן צוואר הרחם, כך שאם אנחנו משיגים חיסון כיסוי גבוה באוכלוסייה, אנחנו בעצם מבערים את המחלה הזאת ועוד כמה סרטנים נוספים, שנקשרים אליה. אז אני חושבת שבזה צריך לעשות מאמץ מיוחד ולהגדיל את ההסברה, וכמו שאתה אמרת, אני מסכימה איתך, הבעיה היא ההורים ולא הילדים. אז זה צריך להיות סוג של משימה.

הדבר השני הוא הגילוי המוקדם, הגילוי המוקדם הוא באמת בדיקות הפאפ, שהיום הרחיבו את זה לגילאי 25 עד 54 בסל הבריאות. יש כאלה שטוענים שזה צריך להגיע עד גיל 69, זה משהו שאפשר לשקול. אני לא בטוחה שנכון יהיה לעשות תוכנית לאומית, גם פה אפשר יהיה לתגבר את ההסברה, מהסיבה הפשוטה, שכמו שאמרתם, מי שמגיעה כן מקבלת את ההמלצה לעשות בדיקה. כן או לא תעשה זה כבר שיקול שלה, אבל יש קבוצה מאוד גדולה של נשים שלא מגיעות בכלל. כן היה ויכוח, אני חושבת, או התבקשתי לפחות להזכיר משהו לגבי בדיקת ה-HPV לעומת בדיקת הפאפ. בכל אופן לצורך גילוי מוקדם של נגעים טרום סרטניים אין עדיפות לבדיקה כזו או אחרת וההמלצות הבין לאומיות זה או לזה או לזה או אפילו לקומבינציה של שניהם, שמה שמשתנה זה הרווח בין הבדיקות. אז זה לגבי סרטן צוואר הרחם.

לגבי סרטן השד, הוויכוח הוא גדול, ואני באתי מוועדה אחרת, שדיברה על אותו דבר בדיוק. הוויכוח הגדול זה אם להוריד את זה לגיל 40, לכלול את הקבוצה של גילאי 40 עד 49, וכמו שאמרתי שם, המגבלה הזאת היא בכלל לא תלויה בהחלטה שרירותית כזו או אחרת של משרד הבריאות, אלא נשענת על הכלים שעומדים לרשותנו, והכלי שעומד לרשותנו במקרה של סרטן השד זה ממוגרפיה, שהיעילות שלה לא שווה בקבוצות הגיל השונות. היעילות שלה בקבוצת גיל נשים אחרי גיל 50 היא הרבה יותר טובה מאשר בקבוצת הגיל של נשים לפני גיל 50, וכשבאים לעשות את האיזון המאוד עדין בין נזק לתועלת, כי זה מה שצריך לעשות כשמפעילים תוכנית סינון לאומית, תוכנית סקריינינג לאומית, מפני שאנחנו בדרך כלל בודקים אנשים בריאים, אז צריך לקחת בחשבון נזק שנגרם לאנשים בריאים כתוצאה מהבדיקה. אז בדרך כלל, רוב מדינות העולם הגיעו למסקנה שהתועלת תעלה על הנזק מגיל 50 ומעלה, אבל יש המון סימני שאלה לגבי האם באמת התועלת עולה על הנזק בגילאי 40 עד 49, ולכן כיום ברוב המדינות בעולם זה לא נכנס לתוכנית הסינון הלאומית.

מה שכן, אנחנו עוקבים כל הזמן אחרי הפרסומים במחקרים המדעיים שעוסקים בזה, ולפני שנה וחצי התכנסה ועדה שהמליצה לגבי קבוצת הגיל 40 עד 49, לשקול להכניס את הממוגרפיה עבור בנות 45 עד 49 לתוכנית הסקירה הלאומית, אבל לא באופן אוטומטי כמו שמתבצע היום בקבוצת הגיל המבוגרת יותר, אלא שאישה תגיע לרופא ותבקש לעשות, זה יהיה מכוסה בסל הבריאות, אבל היא כן תעבור עם הרופא שלה על היתרונות והחסרונות של הבדיקה לקבוצת הגיל שלה, כי יש לזה משמעות, מפני שאחרת החלטות מתקבלות באמת בלי ידיעה וזה גם לא הוגן, וגם על זה צריך לחשוב, על הצד של הבריא, שאולי נפגע. זהו תודה.

תודה רבה. פרופ' נעמה קונסטנטיני.

שלום, האמת היא שברשותך כדאי לשמוע את פרופ' אפרת להד ואז אתייחס גם למה שהיא תגיד וגם לעוד כמה דברים חשובים שהייתי רוצה להעלות.

בבקשה. היא לא ביקשה רשות דיבור, אבל בבקשה, פרופ' אפרת להד.

שלום, אז באמת תודה שהזמנתם אותי לדיון החשוב הזה. אני רוצה להאיר את הדברים מזווית קצת אחרת. אני גנטיקאית, לא אונקולוגית ולא רופאת נשים, ובעצם בזכות מחקרים שאנחנו ערכנו הצלחנו להכניס לסל הבריאות את הבדיקות לשינויים גנטיים שכיחים ב-brca-1 ו-brca-2 בינואר השנה. אני אתן רגע של הסבר, אנחנו יודעים שבנשים ממוצא אשכנזי, אחת מ-40, 2.5%, זה נכון דרך אגב גם לגברים אשכנזים, יש להם אחת משלוש מוטציות שכיחות בשני גנים. מי שהיא נשאית יש לה סיכוי מאוד גבוה לחלות בסרטן השד, סדר גודל של 70% עד 80% במהלך החיים.

ונושא שלא עלה כאן, שהוא מאוד חשוב בעיניי, זה סרטן שחלה. סרטן השחלה, אם אנחנו מדברים, יש פה דיון ארוך על חיסונים של HPV, ל-300 חולות בשנה, סרטן שחלה, יש יותר מ-400 חולות בשנה, וזאת מחלה שלמעשה ליטרלי הורגת, כמעט בכל המקרים, בניגוד לסרטן צוואר הרחם. אנחנו יודעים שבנשים אשכנזיות 40% ממקרי סרטן השחלה בכלל נובעים מהמוטציות האלה, ומי שיודעת מראש שהיא נשאית בעודה בריאה יכולה בעצם לנקוט גם באמצעי מעקב וגם באמצעי מניעה שהוכחו כמצילי חיים. אני חייבת להגיד שאין כמעט דברים במניעה, כולל ממוגרפיה, שהוכחו כמצילי חיים, וזה דבר שהוא מציל חיים.

אני רוצה רגע לענות לעניין של האוכלוסייה הערבית. זה לא נכון שלא נעשו מחקרים בנושא הזה. אנחנו עשינו מחקר מאוד גדול בנושא הזה, יחד עם חוקרים מהרשות הפלסטינית, מבית לחם, אנחנו יודעים שבאוכלוסייה הערבית יש שכיחות נמוכה של מוטציות בגנים האלה, זה לא שהיא לא קיימת, אבל היא דווקא יחסית נמוכה, ולהערכתנו הרבה מהתחלואה בגיל צעיר באוכלוסייה הערבית קשורה יותר למבנה של האוכלוסייה, שזאת אוכלוסייה צעירה, ולאו דווקא לזה שיש בה גורמים תורשתיים. זה כמובן לא אומר שלא צריך לעשות סינון, או סקרינינג, אבל זה לא נכון שאין על זה מידע.

אם אני אחזור רגע לנושא של נשים ממוצא אשכנזי, בחסות הקורונה, התוכנית הזאת, שיכולה למעשה למנוע חלק משמעותי מאוד מסרטן השחלה וגם להוביל להבדל המשמעותי בסרטן השד, אנחנו יודעים שבנשים אשכנזיות בערך 10% מכל מקרי סרטן השד נובעים מהמוטציות האלה, ואם היה פה הרבה דיון על הגיל הצעיר, אז דווקא בגילאים הצעירים התרומה של המקרים התורשתיים היא כמובן הרבה יותר גבוהה, וזו דרך הרבה יותר יעילה מאשר ממוגרפיה. זה לעשות את הבדיקה הגנטית, לגלות את מי שהיא בסיכון בגלל הגורמים התורשתיים, ואז היא כמובן נכנסת לתוכנית מעקב לגמרי שונה, שהראינו כבר שגם היא מצילת חיים.

לצערי הרב, שוב, בצוק העיתים והקורונה למעשה כל הקופות לא באמת הכניסו את הבדיקה הזאת למרות שכאמור היא נכנסה לסל לפני עשרה חודשים, וחלק מהרעיון של הבדיקה, זה לא היה בעצם בדיקת המעבדה שהיא מאוד מאוד פשוטה, אלא בעצם פרדיגמה חדשה, שלא חייבים ייעוץ גנטי לפני ביצוע הבדיקה. ייעוץ גנטי זה צוואר בקבוק מאוד קשה, יש תורי המתנה של יותר משנה לייעוץ גנטי ואנחנו עשינו עבודות שהראו שנשים בריאות יכולות לקבל את המידע הזה בצורה פשוטה, דרך אתר אינטרנט, אין שום צורך במשאב היקר של הייעוץ הגנטי. לצערי הקופות מאוד מאוד מתמהמהות בהכנסה של זה למרות שזה נכנס לסל ולמרות שמכל מה שדיברנו עליו עכשיו זה דבר שהוכח כמציל חיים. תודה.

תודה רבה. פרופ' קונסטנטיני.

אני רגע אתפרץ נעמה, רציתי רק לציין את התרומה העצומה של האגודה למלחמה בסרטן, בכל הדברים שדיברתי עליהם, גם הם תומכים בקונסורציום לאומי של סרטן השד התורשתי והרבה מהעבודות האלה נעשו בתמיכה ובעזרה שלהם. יש להם גם שאלון אינטרנטי לגבי הסיפור המשפחתי, הם הוציאו חוברת בנושא הזה, יש פורומים בנושא של סרטן שד ושחלה תורשתי וזה לא היה קורה בלי האגודה.

וגם הניידת שלהם לממוגרפיות שעשתה מהפכה. אז כן, תודה על ההזמנה, לחברות הכנסת, שציינו פה משהו מאוד מרכזי שאני רוצה להעלות אותו לא רק בהקשר של הדיון היום. נשים לא דואגות לבריאותן, נקודה. הן דואגות לבריאות הילדים, הן דואגות לבריאות הבעל, לבריאות של ההורים של הבעל, לבריאות של ההורים שלהן, דואגות לכולם ולא דואגות מספיק לעצמן ולא מגיעות מספיק לבדיקות כמו שצריך. זה לא רק בגינקולוגיה, אנחנו גם מדברים על בריאות לב האישה, שהיא תחכה עם התקף הלב עד שכולם יילכו הביתה, יילכו לעבודה, ייקחו סנדוויצ'ים ורק אז היא תתמוטט. אנחנו צריכים לקדם את המודעות של הנשים שהן צריכות לטפל בעצמן, גם אם הן רוצות לטפל בכל היתר הן צריכות להיות חזקות בעצמן ולא לוותר על הבדיקות, והן לא מגיעות להרבה מאוד בדיקות כמו שצריך. סביב ההיריון כן, אבל בתקופות אחרות של החיים לא מספיק.

דבר שני שאני רוצה להעלות, ושוב זה לא רק ספציפי לבדיקות שהועלו היום, לבדיקות סקר, שעושים בדיקות סקרינינג, צריך לחשוב לא רק על הצד הפוזיטיבי, שאנחנו נגלה מחלות ובזכות זה נמנע תחלואה ונמנע תמותה, יש גם צד שלילי לבדיקות, בדיקות יכולות להכניס לחרדות מיותרת, יש מה שנקרא תשובות כזב חיובי, מקבלים תשובה שלאישה יש, ובסוף זה רק בגלל שהיא בגיל של פוריות והיא נכנסת לסרטים ועושה ביופסיות ועוד וחרדות שלא עוברות בכלל. לכן בדיקות סקר, בין אם זה מבחני מאמץ למחלות לב ובין אם זה בדיקות ממוגרפיה, צריך לחשוב טוב מה הגיל, מה הערך, מה שאנחנו קוראים העלות-תועלת, מה העלות מה התועלת, ומצד שני מה הנזק. לכן, כמו שאמרתם, למה לא עושים כל שנה את זה, יש דברים שזה פשוט לא יעיל, זה לא מקדם, זה רק יכול לגרום לדאגה ושלא לדבר על העלות ועל הזמן של ביצוע הבדיקות.

עוד דבר כללי, הנושא של החיסונים. כשהיה הסיפור של הפוליו הגיעו, אגב בפריפריה בדרום הם היו מספר אחת בחיסונים נגד פוליו, מעל 90%, זה מדהים. אתם שומעים שפה, למרות שיש חיסונים בחינם במסגרת בתי הספר, גם לבנים, מה שלא היה פעםף וגם לבנות, אחוז המחוסנים הוא נמוך ביותר, יש מתנגדים לחיסונים בכלל, ובפרט לחיסונים האלה. עשו לזה תעמולה ואני חושבת שהתפקיד הגדול שלנו, ואני קוראת פה לכנסת לעזור, לקדם את המודעות לחיסונים האלה, כמו שיהיה עכשיו לחיסוני הקורונה, החיסונים האלה הם חשובים לא פחות ואנחנו צריכים לעשות מעשה ולעודד את החיסונים בעיקר באוכלוסיות שחושבות שאצלן אין בעיה.

הייתה עוד הערה לגבי הנושא של הבדיקות, חבר הכנסת פורר, יש בהחלט ירידה בעיקר סביב הסגר הראשון, באנשים שמגיעים לבדיקות רוטיניות, לא רק ממוגרפיות, גם קולונוסקופיה וגם בדיקות אחרות. אנשים מפחדים ללכת לבדיקות, מפחדים להיבדק, או שהם שמים את זה בצד כי כרגע רק הקורונה חשובה. המספרים משתנים. עוד נתונים של משרד הבריאות, לפי מה שאני מבינה, לגבי כמה הגיעו לממוגרפיות השנה, אבל בהחלט יש ירידה. אנשים מבינים עם הזמן שהקורונה לא תלך ולכן לא צריך לשים בצד את כל יתר הבדיקות, אבל בהחלט הייתה איזושהי ירידה.

לגבי גיל הממוגרפיות, אנחנו, המועצה הלאומית לבריאות האישה, וגם איגוד הגניקולוגים וגם המועצה הלאומית לגניקולוגיה, המלצנו להוריד את גיל הממוגרפיות ל-45. אנחנו לא חושבים שיש עדויות שנכון להוריד את זה לגיל 40. יש הרבה נשים שחולות גם בגיל 30 וגם בגיל 25, אנחנו לא נמליץ לכל אישה בת 25 ו-30 לעשות ממוגרפיות. נשים, כמו ששמעתם, שיש להן גורמי סיכון או שיש איזשהו חשד קליני יכולות להיבדק ללא כל בעיה, אבל לעשות לכל הנשים בארץ בגיל 30 ו-35 או 40, כרגע אין לנו נתונים ואין לנו הוכחה שזה יעזור, יכול להיות שזה רק יזיק.

אמירה אחרונה לגבי חיסון צוואר הרחם, המועצה שלנו כבר לפני שנה, המועצה לבריאות האישה, המליצה שבדיקות משטח צוואר הרחם יהיו בין גיל 25 לגיל 65, ביקשו רק להוריד את הגיל ל-25. אנחנו ממליצים גם לעלות את זה לעד 65 כי זה היה לפני כן פחות, וכאמור אנחנו בעד לתת חיסונים. כרגע ההמלצה של היצרן, זה עד גיל 45, אין המלצה של היצרן של החיסונים לתת לאנשים מעל גיל 45, ולכן ההמלצה מבחינת חיסונים, כמה שיותר מוקדם זה יותר טוב, לכן אנחנו רוצים לעשות את זה בגילאי בתי הספר, אבל אפשר לקבל את החיסון, ואנחנו ממליצים שיקבלו את החיסון, כאשר לפי הוראות היצרן, זה עד גיל 45.

יש שאלה שמבחינתי לא פתורה, לגבי הבנים, כיום הבנים יכולים לקבל חיסונים בחינם עד גיל 26, אני לא לגמרי בטוחה למה הבנים לא יכולים לקבל אחרי גיל 26, אולי יש כאן מומחים לצוואר הרחם שיכולים לענות לי על זה. אז כרגע יש איזשהו פער בין בנים ובנות, אבל אין פה ספק, שעדיף שכולם, גם הבנים וגם הבנות, יתחסנו בגיל התיכון. תודה רבה.

תודה. אני רוצה לסכם את הדיון, ראשית להודות לחברת הכנסת אימאן ח'טיב יאסין על יוזמת היום הזה. אני חושב שהנושא הזה הוא חשוב ונוגע בכלל הציבור הישראלי, מגילאים צעירים ועד מבוגרים, נשים, גברים כאחד. הסרטן זו מחלה נוראית שיש לה הרבה מאוד פנים ואני לא מאחל לאף אחד לפגוש את הפנים של המחלה הזו, לכן יש חשיבות להגברת המודעות והגילוי המוקדם. את זה מכירים מכל סוג, קל וחומר בסוגי הסרטן שדנו בהם כאן בדיון, ואני חושב שאחת המשימות שמוטלות לפתחה של הממשלה היא דווקא הגברת המודעות ויצירת הזמינות והגישה והנכונות ללכת להיבדק כדי להגיע לגילוי מוקדם.

אני לא אכנס לפרמטרים הרפואיים, איך נכון, מתי נכון, איזו בדיקה בדיוק, אבל ברור לחלוטין שהיעד כיעד צריך להיות יעד איך אנחנו מגלים את המחלות האלה מוקדם ככל האפשר. בהקשר הזה בהחלט זה כולל גם הורדה של גילאי בדיקה, כי אנחנו רואים שהמחלה מופיעה גם, ואני מדבר פה על סרטן השד, גם בגילאים צעירים יותר. יש כל מיני סוגים של בדיקות, אפשר למצוא את הפתרונות, אם לא מקדימים את גיל הממוגרפיה אפשר למצוא דרכים נוספות או אחרות לגילוי מוקדם, שגם לא מסכנות את הנבדקת, אבל יש כאן שני שלבים, האחד הוא לייצר מקום שהוא זמין לבדיקה והוא נוח לבדיקה, וספציפית על הנושא הזה של קבלת הפנים שמקבלת אישה במוסדות הרפואיים אנחנו נקיים דיון נפרד, שנוגע לעוד הרבה מאוד דברים, אבל הוא בהחלט נוגע גם בעניין הזה.

הדבר השני שנוגע לנגיף הפפילומה וזה החיסון. גם כאן, שוב, הגיל המוקדם יש לו חשיבות ולהסברה יש חשיבות, וכאן להסברה יש חשיבות הרבה יותר גדולה. אני חושב שהמספרים שהציגו בפנינו של אחוזי המתחסנים לעומת העובדה שהחיסון הוא חינם, הוא ניתן בבתי הספר, אתה לא צריך לקבוע תור לרופא, יש פה איזושהי מגמה שלמעלה מחצי האוכלוסייה שלא מתחסנת, וחבל. פה צריכה להיכנס ממשלת ישראל באיזשהו שיתוף פעולה של משרד הבריאות יחד עם משרד החינוך. אני לא יודע איזו הסברה מבוצעת להורים לקראת החיסון הזה, מעבר ל: יש חיסון, תחתמו לנו על אישור ויש איזשהו דף הסבר. אני חושב שהסברה צריכה להיות הרבה יותר משמעותית והיא צריכה להיות גם לילדים. ילדות וילדים בכיתה ח' הם נערות נערים כבר, הם מבינים, הם יודעים, הם חשופים להרבה מאוד מידע. הם גם יודעים לבדוק את המידע שמציפים אותם.

אני חושב שיש כאן הסברה שחשוב שתינתן גם לנערות ולנערים יחד עם דפי הסבר שיכולים להגיע גם להורים וצריכים לקבוע יעד שאחוזי החיסון יהיו גבוהים בהרבה. אני לא רואה סיבה שהם לא יהיו למעלה מ-90% כפי שקורה בחלק מהחיסונים האחרים. היום, דווקא כשכולם מדברים על חיסון הקורונה, לא יודע איזה חיסון יהיה ואני מקווה שיהיה ושיהיה במהרה בימינו, אבל המידע והבטיחות שאנחנו יודעים על החיסון הזה של הפפילומה הרבה יותר בוודאי גבוה ועם פחות חששות והתועלת בהכרח גדולה.

אני מודה לכל המשתתפות והמשתתפים בדיון, הישיבה נעולה.


הישיבה ננעלה בשעה 10:54.