פרוטוקול של ישיבת ועדה

הכנסת העשרים-ושלוש

הכנסת



29
הוועדה לענייני ביקורת המדינה
06/07/2020


מושב ראשון




פרוטוקול מס' 18
מישיבת הוועדה לענייני ביקורת המדינה
יום שני, י"ד בתמוז התש"ף (06 ביולי 2020), שעה 11:30

דיון ב-2 דוחות ביקורת בנושא בריאות הנפש בדגש על ההתמודדות הנפשית בתקופת הקורונה: היבטים ביישום התוכנית הלאומית למניעת התאבדויות - דוח מבקר המדינה 70ב היבטים ברפורמה להעברת האחריות הביטוחית בבריאות הנפש - 70ב

חברי הוועדה: עפר שלח – היו"ר
סונדוס סלאח
חמד עמאר

אוריאל בוסו

ליאורה שמעוני - סמנכ"לית ומנהלת חטיבה, משרד מבקר המדינה

דן בנטל - מנהל אגף, משרד מבקר המדינה

שושי הרץ - מנהל היחידה למניעת אובדנות, משרד הבריאות

דניאל רז - ממונה ארצי אישפוז כפוי, משרד המשפטים

ירדן מנדלסון
- יו''ר חטיבת הפסיכולוגים, הסתדרות המח"ר

רועי קאהן - רפרנט בריאות באג"ת, משרד האוצר

טל ברגמן - מנהלת האגף לבריאות הנפש, משרד הבריאות

הדר שירי - רפרנט תקציבים, משרד הבריאות

גיל רביב - סגן מנהל מערך בריאות הנפש ארצי, קופת חולים מאוחדת

גיל זלצמן - מנהל בית החולים, יו"ר הוועדה הלאומית מניע, המרכז לבריאות הנפש גהה

צבי פישל - יו"ר איגוד הפסיכיאטריה, ההסתדרות החדשה

אליעזר רוזנבאום - משנה למנכ"ל, המשרד לביטחון פנים

רפאל לוי - ציר בריאות מחוז ירושלים, איגוד העובדים הסוציאליים

אבשלום אדרת - חבר הנהלה, ראש תחום המניעה - שביל החיים

ריבי צוק - שופטת בדימוס, יו"ר עמותת "עוצמה"

חנה שטרום כהן - יו"ר פורום הפסיכולוגים והעובדים הסוציאליים בבריאות הנפש

פלורינה הלמן לוין

שלומית כהן
דיון ב-2 דוחות ביקורת בנושא בריאות הנפש בדגש על ההתמודדות הנפשית בתקופת הקורונה: היבטים ביישום התוכנית הלאומית למניעת התאבדויות - דוח מבקר המדינה 70ב היבטים ברפורמה להעברת האחריות הביטוחית בבריאות הנפש - 70ב

צהריים טובים. אנחנו בדיון השני של הוועדה היום, והוא עוסק בנושא שספק אם יש חשוב ודחוף ממנו. נמזג את הדיון בשני דוחות של מבקר המדינה, אחד שעוסק ברפורמה לבריאות הנפש והשני במועצה הלאומית למניעת אובדנות. אני לא צריך להסביר את הקשר ביניהם. הסתכלתי בנתונים, כולל נתונים שסופקו לנו על ידי הממ"מ. אובדנות עולה לנו בשנה יותר אנשים מאשר תאונות דרכים, כולל ב-2019. לגבי אובדנות, ואני מניח שזה גם יעלה בדיון, המספרים הם לא לגמרי ברורים, הם כנראה יותר גבוהים, כי יש מקרים של אובדנות שלא מסווגים בסופו של דבר בסיבת המוות כמקרים של אובדנות. לא שאני חלילה נגד המאבק בתאונות דרכים, צריך לעשות את זה ובמלוא הכוח, אבל כשאנחנו משווים את זה בתשומת לב ציבורית, בתקציבים, בכל האספקטים של התמודדות, זה לא דומה בכלל. כולל דברים שעלו בדוח המבקר ואנחנו מן הסתם נדון בהם, וזה איך נהגו בתקציבים שכבר הוקצו למועצה לאומית למניעת אובדנות או דברים אחרים.

הדבר השני שמשולב בו כמובן הוא נושא בריאות הנפש בכלל. כשהייתי יו"ר ועדת קורונה עסקנו בזה באופן נרחב בלפחות שני דיונים ייעודיים, מפני שברור לכולם שהמקום שאנחנו נמצאים בו גובה מחיר לא רק בריאותי וכלכלי, אלא גם נפשי. הנאמר אז בדיון ההוא, שהניסיון מלמד אותנו שנתחיל לראות את המחיר דווקא אחרי האירוע, כמו שקורה להבדיל במלחמות. אלא שאנחנו לא אחרי האירוע ואנחנו עמוק בתוך האירוע, והאירוע הוא אירוע מתמשך והוא ילווה אותנו, ככל הנראה לצערנו, עוד לא מעט חודשים. סוגיית בריאות הנפש בתוכו לא זוכה גם היא לאותה תשומת לב ולאותם משאבים שזוכות סוגיות בריאותיות אחרות. למרות שהיא יכולה לעלות גם בחיי אדם וגם בנזק לא פחות מהמחלה עצמה. לכן בחרתי לחבר את שני אלה, וגם המבקר לא חיבר אותם יחד אבל עסק בשניהם בדוח השנתי האחרון, דוח 70ב. אז נפתח כרגיל בהצגת דוחות המבקר. בבקשה.

שלום רב. עד שהמצגת תעלה אפתח בכמה מילים. הדוח הזה לרפורמה להעברת האחריות הביטוחית בבריאות הנפש מצטרף לעוד סדרה של דוחות שעוסקות בנושא של בריאות הנפש. אנחנו מוצאים שהתחום הזה הוא תחום מאוד חשוב ונדרש לדיון בו, ולכן אנחנו מקפידים מדי כמה שנים לעשות ביקורת בנושא הזה. בכלל, הנושא של בריאות הנפש הוא נושא שסובל מיחסי ציבור גרועים, מתוויות שלילית ומהדרה חברתית. בעולם נהוג להעריך את מספר הסובלים מדיכאון או מתופעות אחרות של חרדה, כשאנחנו מדברים כאן על הפרעות שהן קלות, אנחנו לא מדברים על חולי נפש עמוקים אלא על הפרעות קלות יותר, בערך 18% מהאוכלוסייה. ואם אנחנו מתמקדים בבני נוער ובאוכלוסייה מבוגרת מעל גיל 65, כנראה שהמספרים הם גם יותר גבוהים.

בעולם קיימת מגמה שמצדדת בהעברת המחלקות הפסיכיאטריות שנמצאות בבתי חולים פסיכיאטריים לבתי חולים כלליים, אבל משרד הבריאות עדיין לא גיבש מדיניות בנושא הזה. יחד עם זאת אני אגיד שבחוק ביטוח בריאות ממלכתי נקבע כי תחום בריאות הנפש יעבור בתום תקופת ביניים של שלוש שנים – זה היה כבר מזמן – מאחריות המדינה באמצעות משרד הבריאות לאחריות של הקופות. המועד לכך נדחה פעם אחר פעם עד שבסופו של דבר הוא באמת נעשה. הרפורמה הגדולה בתחום של בריאות הנפש כוללת שלושה מרכיבים. האחד זה הרפורמה המבנית, שבה צומצמו מספר המיטות הפסיכיאטריות מ-6,800 ב-1988 לכ-3,500 ב-2015. השינוי השני היה רפורמה שיקומית שאומרת מתן שירותי שיקום ל-27,000 נכי נפש בקהילה. והמרכיב השלישי זה הנושא שאנחנו מדברים עליו עכשיו. מטרת הרפורמה הזאת היא בעצם איחוד של רפואת הגוף עם רפואת הנפש בקופות. יש כאן מטרות נוספות, שיפור איכות הטיפול, הרחבה של הנגישות לשירות, הפחתה של הסטיגמה, שיפור הרצף הטיפולי בחולה והתייעלות של כל המערך.

ביולי 2015 נכנסה לתוקף הרפורמה השלישית בבריאות הנפש להעברת האחריות מהמדינה לקהילה, כלומר לארבע קופות החולים, לכללית, למכבי, למאוחדת וללאומית. עד אותו מועד המדינה היא זאת שסיפקה את השירותים האלה בעיקר בבתי החולים הפסיכיאטריים ובמרפאות לבריאות הנפש. בשנת 2018 התקציב היה בסך הכול 2.3 מיליארד שקל, והיעד לטיפול היה 4% מכלל אוכלוסיית המבוגרים ו-2% מכלל הילדים עד גיל 18. הממוצע שנקבע כיעד היה תשעה מפגשים טיפוליים למבוגר ו-12 מפגשים טיפוליים לילד. זאת הנורמה שלפיה גם אנחנו בדקנו לאחר מכן את האפקטיביות של כל המערך הזה.

קצת נתוני מפתח. כפי שאמרתי, 18% בעולם סובלים מדיכאון או מחרדה. 400 מיליון שקלים ניתנו לקופות החולים כתוספת לתקציב בריאות הנפש, וזה במסגרת הרפורמה בשנת 2018. 150 ימים, זה זמן ההמתנה הממוצע לטיפול פסיכותרפיסטי למבוגרים ולילדים בשנת 2018. העלינו גם ש-27% מהמגעים שתוקצבו במסגרת הרפורמה בשנת 2017 לא ניתנו בפועל. לגבי חלקם יש מחלוקת בין משרד הבריאות לבין קופות החולים אם בכלל יינתנו.

דמי השתתפות. ככל שלא ניתן למטופל לקבל שירות באמצעות הקופה, הוא יכול גם לקבל את השירות הזה באמצעות מפגש אצל מטפל עצמי. דמי ההשתתפות של המטופל הם 142 שקלים. בסופו של דבר זה מסתכם להערכתנו ב-570 שקלים בחודש, עלות לא מועטה. ראינו גם שיש משרות פנויות ומשרות לא מאוישות, כ-280 משרות, מתוכן 80 משרות של פסיכיאטריים לא מאוישות. 100 משרות חסרות בבתי החולים הפסיכיאטריים והכלליים. 100 פסיכיאטרים נוספים חסרים בבתי החולים של הכללית בקופות החולים. סך הכול 400 משרות של פסיכותרפיסטים חסרות במרפאות הממשלתיות ובקופות החולים.

בשקף הבא אנחנו רואים את האפקטיביות של התקצוב. ניתחנו את אחוז המטופלים מכלל המבוטחים על פי קופה. יש שם גם שני קווים שמצביעים על 4% ו-2% בתרשים מצד ימין, שזה שיעור המטופלים שאמורים לקבל טיפול בקופות. בנוגע לכל הקופות אנחנו רואים שהילדים נמצאים פחות או יותר סביב ה-4% כנדרש, ולגבי המבוגרים, שזה 4%, נמצאים גם סביב המספר הזה. אבל לעומת זאת אם נלך לשקף השמאלי נראה שמספר הטיפולים, כלומר מספר המגעים שניתן, גם לילדים וגם לנוער בכל הקופות, נמצא מתחת ליעד שנקבע.

דבר חשוב שהעלינו – זמני הבדיקה הממיינת ולמשך הטיפול הפסיכיאטרי והפסיכותרפיסטי עלולים להיות ארוכים ביותר, עד כדי המתנה של 12 עד 16 חודשים. הדבר עלול לפגוע במטופלים ולהחמיר את המצב הנפשי שלהם, לגרום כמובן לנזקים. הנזקים הם נזקים שמתמשכים גם על המשפחה ועל הסביבה. ביישובים הערביים מצאנו שיעור נמוך ביותר של מטופלים בתחום בריאות הנפש והוא מתחת למכסה המצופה לפי ההסכם של הרפורמה.

המלצנו שמשרד הבריאות, יחד עם קופות החולים, יגדיר את זמני ההמתנה – זה דבר שכרגע לא קיים – שעל מערך שירותי בריאות הנפש לעמוד בהם, ואת הדרכים לעמוד ביעדים האלה. המשרד גם צריך לפרסם נתונים השוואתיים של זמני המתנה בין הקופות כאמצעי לשיפור השירות, כמו שהוא עושה בתחומים אחרים. משרד הבריאות, יחד עם שיתוף קופות החולים, צריך לבחון את הפריסה הקיימת של המרפאות, ובהתאם לכמות האוכלוסייה ולמאפיינים שלה בכל אזור ואזור, כך שיספקו את השירותים בזמן סביר, במרחק סביר, בהתאמה של השירות לשפה. בהמשך נראה שיש חוסר התאמה, חוסר מטפלים שיכולים לטפל למשל בחרדים, באוכלוסייה הבדואית וכדומה.

בנוגע לטיפול במצבי חירום, קופות החולים לא פיתחו מענה כדי לתת צורך בביקורי בית אצל מטופלים ולא הקימו צוותי משבר, ואין מענה למצבי חירום דחופים. הניסיון להסדיר את המענה הזה למקרי חירום באמצעות מד"א נפשי לא הצליח. אנחנו ממליצים כמובן שקופות החולים יסדירו את השירותים האלה, כך שניתן יהיה לספק גם מענה במצב משברי, אם זה בזמן של מלחמה או כמו כרגע סגר שהיה או שחלילה לא יקרה.

שהוא מקשה על מטופלים להגיע לטיפול במרכזים.

נכון. ואז נדרש טיפול בבית שייתן את המענה המתאים.

דיברנו כאן על ההשתתפות העצמית. קופות החולים לא מעסיקות מספיק פסיכותרפיסטים ולכן הדבר גורם לזמני המתנה ארוכים מאוד. ראינו שזה קיים בכל הארץ, לאו דווקא במקום מסוים. גם באזור המרכז וגם באזורים פריפריאליים יש פער גדול מאוד מבחינת הפסיכותרפיסטים וזמן ההמתנה הממושך, ולכן נדרשים לא פעם מטופלים להגיע למטפלים עצמאיים תוך כדי זה שהם משלמים דמי השתתפות עצמית גבוהים. אם נשים לב, אנחנו רואים כאן שבדקנו את זה על פי קופות. שיעור ההשתתפות העצמית מעלות שירותי בריאות הנפש בכל אחת מהקופות. אנחנו רואים שלאומית והכללית עומדות מתחת ליעד שנקבע, כלומר זה דבר שהוא חיובי, לעומת זאת מכבי ומאוחדת נמצאים הרבה מעבר לקו שנקבע. היעד אמור להיות 1% והוא הרבה מעבר לכך.

אנחנו ממליצים שמשרד הבריאות יבחן את הסיבה לכך שיש חריגה בהשתתפות העצמית בכל מישור ההשתתפות העצמית הנורמטיבית – זה ה-1.5% שדיברתי עליו – וישקול צעדים שיביאו את קופות החולים להפחית את השיעור הזה בהתאם ליעד של 1.5%. ראוי שהמשרד ישקול דרכים לעודד את הקופות כך שיוכלו לספק את שירותי בריאות הנפש ללא תשלום נוסף של המטופל וליצור מנגנונים שימנעו את החריגה הזאת.

בחינת יישום הרפורמה על ידי משרד הבריאות. ראינו שלמשרד הבריאות אין נתונים על הטיפולים האמבולטוריים שמעניקות קופות החולים ועל ניצול תקציב הרפורמה. דרך אגב, בנושא של חוסר במידע, בסיס נתונים מלא ושלם קשור לנושא של בריאות הנפש, אבל זה נמצא גם בהיבטים אחרים שבדקנו במשרד הבריאות. לכן המשרד לא יכול לוודא שהקופות השקיעו את התקציב שלהן באמת לייעוד. דהיינו, אם קיבלת תקציב כזה וכזה, האם בסופו של דבר הוא הלך למטרתו. כרגע בשלב הזה למשרד אין הנתונים שיכולים לאושש את זה, ולכן גם אי אפשר לדעת האם מסגרת התקציב שהוקצתה היא באמת מתאימה. אולי חסר, אולי יש עודף.

אנחנו אומרים שמשרד הבריאות צריך לממש את הסמכות שלו כרגולטור ולעדכן את הנתונים הנדרשים להערכת היקפי השירותים והאיכות שלהם ולקבוע האם התקציב נוצל כראוי על ידי קופות החולים. הקופות צריכות להעביר למשרד הבריאות באופן שוטף את המידע הדרוש לו לשם הערכת הישגי הרפורמה, ולצורך כך שהוא יוכל לקיים בקרה ומעקב שוטפים אחר השירותים האלה.

בנוגע לכוח אדם, כפי שראינו בנתוני המפתח קיים חוסר משמעותי בפסיכיאטריים. חלק מהמשרות אינן מאוישות.

הסטנדרט הוא לפי מה?

מפתח שקבע משרד הבריאות. בנקודה הזאת אנחנו אומרים שמשרד הבריאות, יחד עם הר"י והאיגודים המקצועיים, צריכים לגבש תוכנית להשלמת הפערים.

מה שאמרת בהתחלה שיש 400 משרות חסרים.

חסרים 400 איש לא 400 משרות.

חלק מהמשרות הן אינן מאוישות וחלק חסרות משרות בתקן. מספר המשרות נמוך מהמספר שצריך להיות. 80 משרות לא מאוישות, לא מאיישים אותן.

יש משרה מאושרת על ידי המשרד?

מאושרת בתקן, יש שורה, לא מופיע שם.

כי משרד הבריאות לא מפרסם מכרז? הוא לא רוצה? הוא משאיר תקציב? אין אנשים?

אבל התקציב הזה הוא אצל קופת חולים. מי שצריך לפרסם זה קופת חולים, לא?

אבל זה בתי החולים הפסיכיאטריים. 80 המשרות האלה נמצאות בבתי החולים הפסיכיאטריים.

השאלה היא אם יש חוסר בכוח אדם. מפרסמים מכרזים ולא באים אנשים, או שהם פשוט לא מאיישים את המשרות מבחינתם?

זה חלק לפסיכיאטרים חסרים אנשים. אין פסיכיאטרים במדינה. רוב הטיפול נעשה על ידי פסיכותרפיסטים, שהם מטפלים ישירות בחולים. שם הקופות לא מקצות תקנים. אין תקנים. הקופות רוצות לחסוך כסף.

במסגרת ה-400 מיליון בשנה שהקופות מקבלות - - -

400 זה רק התוספת. זה 2.3 מיליארד.

הרי העבירו להם יותר חלק ממה שהיה בבתי החולים.

כל ה-2.3 מיליארד.

כל נקבע אז ברגולציה איזה תקן לגודל אוכלוסייה צריך להיות שהם חייבים לאייש אותו? הרי את הכסף הם מקבלים.

זאת בדיוק הבעיה, אין יעדים. היו אמורים לקבוע להם יעדים, כמו שמקובל בעולם. ציינו בדוח מספר מדינות בעולם, לדוגמה בריטניה, 75% מהפונים תוך שישה שבועות, 20% תוך 18 שבועות, 5% אין זמן. בארץ אין כזה דבר. יגיד נציג האוצר, וזה מה שענו לנו באוצר, שלא רוצים לקבוע, כי יש דברים יותר דחופים ופחות דחופים, ומשאירים את שיקול הדעת לקופה.

אבל אם אתם לא רוצה לקבוע יעד, שאני לגמרי בעד לקבוע יעד, כי בסוף מה שחשוב זה איזה שירות מי שזקוק לטיפול מקבל, לפחות שייקבע יעד לתשומות. זאת אומרת יגידו: אתם כך וכך כסף, הנה כך וכך התקנים, תאיישו אותם.

בזה משרד הבריאות לא מתערב. הקופות הן אגודות עותומניות, הן עצמאיות, לא מתערבים להן בניהול השוטף. נותנים להם יעדים. אבל הנה, היעד הזה של לוחות הזמנים לא נתנו להם. אמרו להם, תסדירו בעצמכם. היה נוהל מאוגוסט 2019, טיוטה, שאמרו להם בואו תעשו רגולציה עצמית. עד היום לא קרה כלום.

היעדים היחידים שנקבעו זה הנושא של מספר הטיפולים ושיעור האוכלוסייה שאמורה לקבל את הטיפולים האלה. כמובן שכדי ליישם את היעד הזה הקופות צריכות לעשות את התכנון הפנימי שלהן שאומר כמה פסיכיאטרים, כמה פסיכותרפיסטים אני צריך, ולפי זה הם אמורים לקבוע.

כמו שאתם אומרים, כשאתה לא קובע להם מסגרת של זמן, אז בסדר, הם יקבלו, רק הם יקבלו בעוד שנה וחצי.

בעוד 12 חודשים, 16 חודשים.

הם לא מאיישים בגלל מחסור בכסף לקופות החולים או הם לא מאיישים כי הם לא רוצים לאייש, הם רוצים לחסוך כסף? כי אמרת משפט מאוד חשוב, אמרת רוצים לחסוך כסף. הרי משרד הבריאות מעביר להם את הכסף, וכשאני מעביר כסף אני צריך לוודא שהכסף שאני העברתי הגיע ליעד לאותם אנשים שצריכים לקבל את הטיפול.

עד היום יש ויכוח בין משרד הבריאות לקופות החולים. לא החליטו האם ניצלו את כל ה-2.3 מיליארד או לא. לא פתור. כתבנו את זה בדוח. לא הגיעו להסכמות.

זה לא צבוע, זה לא כסף שאתה יכול לצבוע ולהגיד: השקל הזה הלך לטיפול הזה.

מכיוון שבריאות הנפש זה תחום מוגדר, אתה יכול להגיד כמה היה. זה לא שאפשר להכניס בתוך זה מישהו ששבר את הרגל. מי שבא לטיפול נפשי, בא לטיפול נפשי.

לדוגמה, יש ויכוח גדול האם להכליל בתוך ה-2.3 מיליארד את רופא המשפחה הראשוני. הקופה רצתה להכליל, היא אומרת שהרופא הראשוני גם נותן. משרד הבריאות אומר לא. עד היום לא החליטו.

הצבענו על זה בדוח, הספירה עצמה היא ספירה במחלוקת.

בסוף משרד הבריאות הוא הרגולטור, הוא זה שקובע. יש לו פקיד שהוא אחראי על קופות החולים. קופות החולים רוצות להכליל את רופא המשפחה, אני מבין למה. משרד הבריאות אומר להן: לא, לא תוכלו לספור את רופא המשפחה בפנים.

נשמע את נציג משרד הבריאות.

לגבי כוח האדם אנחנו דיברנו. מחסור חמור בפסיכיאטרים בכלל, בקרב המגזר הערבי בפרט. על אף תוכניות שהיו למתן מענקים, שפעלו משנת 2011, המחסור הזה לא צפוי להיפתר. דרך אגב, אנחנו מביאים את זה גם בדוח אחר שעוסק בנושא של הכשרת רופאים. אנחנו רואים שמקצוע הפסיכיאטריה הוא מקצוע שנמצא בקושי, אין ביקוש גדול למקצוע הזה. ואז אנחנו ממליצים בעניין הזה שמשרד הבריאות והקופות, בשיתוף הר"י והאיגודים המקצועיים, יכינו תוכנית שצופה את הפערים במספר הפסיכיאטרים בשנים הקרובות, במיוחד במגזר הערבי, ויסכמו על פעולות שצריך לבצע כדי להשלים את הפערים האלה.

האם בדקתם למה פחות במגזר הערבי? בגלל שיש פחות פניות? בגלל שיש מחסור בפסיכולוגים?

כל התחום של בריאות הנפש זה תחום שכמו שאמרתי בהתחלה, סובל מסטיגמה. יש חברות שהסטיגמה שם היא הרבה יותר קשה. כלומר אדם שזקוק לקבל טיפול נפשי, הרבה מאוד פעמים זה סוג של בושה. ראינו את זה למשל שאנשים במגזר החרדי, לצורך העניין, מקבלים את הטיפולים לא ביישוב שלהם על מנת שלא יזהו אותם. הם ניגשים למקום אחר. בחברה הערבית הסטיגמה היא יותר קשה, יותר בעייתית, ולכן גם מידת הדרישה שלהם והפנייה שלהם לקבל את הטיפול הזה היא פחותה.

זה לא עניין של מחסור בכוח אדם?

וגם בוודאי מחסור בכוח אדם. חוץ מזה, מהצד השני, יש מחסור בפסיכיאטרים דוברי השפה הערבית. גם זה קיים. יש מעט מאוד, ראינו שיש פער גדול במספר הפסיכיאטרים דוברי השפה הערבית.

אסכם ואומר כך, משרד הבריאות שבע רצון מהרפורמה. חייבים לומר את זה. כאשר המבצע, זה שהתוכנית אצלו, שבע רצון, זה גם דבר שהוא חשוב. אבל גם הוא חושב שצריך לשפר כמה תחומים בה. אנחנו ראינו שיש קשיים ביישום של הרפורמה, זמני ההמתנה לקבלת הטיפולים לעיתים ארוכים מאוד. מגיעים עד 12 ו-16 חודשים. אנחנו אומרים שהמשרד צריך לפעול בשיתוף קופות החולים להארכת הישגי הרפורמה, לקיום בקרה על השירותים הניתנים לציבור, לקבוע יעדים לחיזוק מערך בריאות הנפש בקהילה ולקידום טיפול זמין לכל האוכלוסייה. נראה לי שזה מסכם את מה שנאמר פה עד עכשיו.

יש גוף במשרד הבריאות שאמון על הנושא של הפיקוח על הרפורמה בקופות החולים?

הגוף שאחראי על תחום בריאות הנפש אחראי גם על הנושא הזה.

יש להם מפקחים שמגיעים ובודקים?

האחראים על בריאות הנפש יהיו פה בדיון הזה, נוכל לשאול אותם.

אנחנו עוברים לנושא השני, שזה נושא מניעת התאבדויות, ואנחנו מדברים על פעולות משרדי הממשלה. זה בעצם נושא שהוא מערכתי, הוא נמצא באחריות של כמה וכמה משרדים. אחד המשרדים החשובים, כמובן, זה משרד הבריאות. הביקורת הזאת היא דוגמה לתוכנית לאומית שלא נעשה די כדי להוציא אותה אל הפועל. כל אחד מהמשרדים נדרש לעשות יותר בתחום האחריות שלו, ובה בעת לשתף פעולה בדברים שלא נעשו. ואנחנו רואים את זה לא פעם בתוכניות לאומיות.

בימים האלה של משבר הקורונה אפשר להגיד שזה משבר שהוא גם רפואי, גם חברתי וגם כלכלי אדיר ממדים. דווקא כאן נדרש שיתוף פעולה של כל השותפים לתוכנית הספציפית הזאת כדי להירתם לביצוע שלה ולתת מענים חברתיים חינוכיים רווחתיים ורפואיים נגישים לכל האוכלוסייה שמזוהה כאוכלוסייה בסיכון, במיוחד קשישים, ילדים ובני נוער וכן גם העולים. כל מי שאיבד את פרנסתו, מי שמצוי עתה במצוקה קשה, עלול להיקלע למצבים של חרדה, דיכאון, ושלא נדע גם דברים יותר חמורים מכך.

את הדוח הזה ביצענו באוקטובר 2019 והוא התפרסם במאי 2020.

התאבדות היא גרימה של מוות עצמי, תוך מודעות ישירה או מוסווית ומתוך כוונה למות. יש הרבה גורמים להתאבדות, תוצאה של מגוון גורמי סיכון. שינויים חברתיים, נפשיים, אישיותיים, ביולוגיים משפיעים זה על זה ונוצרת כאן תשלובת מורכבת מאוד. מצד שני יש גם נגישות לאמצעים להתאבדות. הפרעות פסיכיאטריות, הפרעות אכילה, מחלות גופניות, שימוש באלכוהול ובסמים, דינמיקה משפחתית, משבר בזהות מינית וכדומה.

בואי ניכנס להמלצות, בבקשה.

אם נלך ישר לנתוני המפתח נראה כאן שכמו שאמר יושב-ראש הוועדה, 372 מתאבדים מדי שנה. מדובר על מספר שהוא יותר גבוה ממספר הנהרגים בתאונות דרכים. אנחנו רואים שיש חוץ מזה 6,370 ניסיונות להתאבדות.

אנחנו יודעים מה הגילאים?

בתרשים הבא נראה גם את ההתפלגות של המתאבדים. אני חייבת לומר שראינו שהתאבדות היא המקור השני לסיבת המוות אצל ילדים ובני נוער, שזה דבר מטריד. העלות למשק היא עלות גבוהה מאוד, 2 עד 2.5 מיליארד שקל הוצאות עלות שנתית למשק. נתון מעניין, יש תוכנית שהופעלה למניעת התאבדות. רשויות מקומיות שהפעילו את התוכנית הזאת – נמצאה אצלם ירידה בשיעור של 13% בשיעור מקרי ההתאבדות משנת 2012 ל-2017. לעומת זאת ברשויות האחרות יש עלייה של 7%.

גם בצה"ל, מהיום שהייתה תוכנית ייעודית, הייתה ירידה גדולה.

בצה"ל יש ירידה של 75% במספר המתאבדים מ-2006 ל-2018 בגלל התוכנית הייחודית שהם הפעילו.

בתרשים האמצעי אנחנו רואים את שיעור המתאבדים לפי קבוצות סיכון. הקו הכחול העליון זה מספר המתאבדים הכולל. מתחתיו הקו האדום, שמראה את שיעור הגברים. אנחנו רואים שמתאבדים הרבה יותר גברים מנשים. נשים זה הקו הירוק. הקו התכלת, שהוא מעניין, זה שיעור העולים. מבין קבוצות האוכלוסייה אפשר להצביע על עולים ככאלה שהסיכון שלהם הוא הרבה יותר גבוה בתוך האוכלוסייה.

מבחינת מספר המתאבדים בקרב ילדים ובני נוער עד גיל 18, אפשר לראות ש-55 מתוך כלל המתאבדים הם בני נוער עד גיל 18. 26 הם ילדים מתחת לגיל 15. בערך שליש מהמתאבדים הם עולים חדשים. רובם, דרך אגב, הם עולים מברית המועצות לשעבר.

אבל באופן יחסי, אני רואה את הנתונים, 75% מהעולים שהתאבדו הם מברית המועצות, 20% הם עולי אתיופיה. אני לא בטוח שבאופן יחסי לגודל האוכלוסייה זה יותר גדול.

הם בוודאי לא מהווים 20%. ההתפלגות לא הולמת את ההתפלגות באוכלוסייה.

אני רוצה לדבר על המבנה הארגוני של התוכנית הלאומית למניעת התאבדויות. הוקמה מועצה לאומית למניעת אובדנות, בראשות פסיכיאטר מומחה בתחום האובדנות. הכפיפות שלו היא למנכ"ל משרד הבריאות. זה גוף מקצועי שהוא מייעץ לכל הגורמים שמעורבים בתוכנית הזאת. ליד המועצה הזאת פועל צוות היגוי מצומצם, זה צוות של שרים, שר הבריאות ושרים אחרים, שר החינוך ושר הרווחה שותפים לצוות ההיגוי המצומצם הזה, והמטרה שלו להתוות את המדיניות, לאשר מדיניות ולאשר ואת תוכניות העבודה ותהליכי הבקרה. מתחת לצוות ההיגוי פועל צוות בין-משרדי מורחב בראשות נציג של משרד הבריאות. בתוכנית הלאומית שותפים הרבה מאוד משרדים, אבל הגורם המוביל של התוכנית זה משרד הבריאות. הצוות הבין-משרדי הוא בראשות נציג משרד הבריאות והוא כפוף לצוות ההיגוי המצומצם, שהם השרים, והמטרה שלו לגבש את תוכנית העבודה ולקבוע תהליכי עבודה של משרדי הממשלה ושל הרשויות המקומיות. מתחתיו פועלת היחידה למניעת התאבדויות. בראשה עומדת מנהלת יחידה במשרד הבריאות והיא כפופה בעצם למשנה למנכ"ל משרד הבריאות.

לצערי אני מבקש להתקדם, אף שהכול מאוד מרתק.

נראה את הליקוי המרכזי הבא. למרות שמדובר בתוכנית רב-משרדית, ששותפים לה הרבה משרדים, בסופו של דבר משרד הבריאות ניהל לבד את התכנית, קיבל החלטות מערכתיות בנוגע לתוכנית, לא שיתף את משרדי הממשלה האחרים, לא גיבש מרכיבים ליצירת תשתית ניהולית בין-משרדית. צוות ההיגוי והצוות הבין-משרדי לא גיבש את המרכיבים ליצירת התשתית הניהולית והבין-משרדית, ומשרד הבריאות לא יישם ולא דן במרבית ההמלצות של המועצה הלאומית. המועצה הלאומית היא זאת שגיבשה את ההמלצות.

לפי הדוח שלכם הוא לא העביר למשרדים אחרים את חלקם במימוש התוכנית לגבי התקציב.

אסביר מה קורה כאן. יש תוכנית ששותפים לה כמה וכמה משרדים. משרד הבריאות הוא המוביל של התוכנית, אבל בסופו של דבר הוא השתלט על התוכנית גם מבחינת הניהול שלה בקביעת יעדים וגם מבחינת התקציבים. היחידה למניעת התאבדויות פעלה ללא משימות ויעדים אשר אושרו על ידי הפורומים האופרטיביים. אנחנו אומרים כאן שמשרד הבריאות צריך לקיים תהליך של הפקת לקחים יחד עם המשרדים השותפים, ובמסגרת הזאת לבחון את המערך הארגוני שקיים. המשרד צריך לבחון מפעם לפעם את הצורך בשילוב המלצות של המועצה הלאומית למניעת אובדנות בתוכניות העבודה המשרדיות, כך שאלה יתורגמו לשפת מעשה. משרד הבריאות צריך גם לבחון הסדרת ממשקי עבודה של היחידה למניעת אובדנות אל מול הפורומים האופרטיביים.

בנוגע לכלי ירי. תראו למטה את מגוון הדרכים איך אנשים התאבדו. מרבית המקרים, הקו התכלת, זה רעלנים, תרופות וכדומה. כלי ירי זה העמודה הירוקה. בטופס הצהרת הבריאות של מבקש הרישיון להחזקת כלי ירייה אין שאלות ספציפיות לגבי מחשבות אובדניות שלו. הוא לא נדרש לדווח על זה. מהלכים של משרד הבריאות והמועצה לא הביאו לצמצום מתן רישיונות לנשיאת כלי נשק או לחידושם ולתיקון חוק כלי הירי. אנחנו אומרים שהמשרד לביטחון פנים ומשרד הבריאות צריכים לסיים את עבודת המטה שהם התחילו בנושא הזה, ולקבוע גם שהמבקש יצטרך לענות על שאלות ספציפיות לגבי מחשבות אובדניות שלו. אנחנו לא מדברים כאן על זה שצריכים לקבל מידע ממקורות רפואיים. יש כאן גם שאלה של צנעת הפרט. אבל לפחות הצהרה של המבקש.

לגבי התקצוב, משרד הבריאות העביר 54% מהתקציב שלא נוצל. הירוק והצהוב מצביעים על תקציבים, מה נוצל ומה לא נוצל. החלק הצהוב זה סכומים שלא נוצלו והחלק הירוק זה תשלומים שהועברו למעשה. הקו הירוק זה הקו שמייצג את התקציב המקורי. יש כאן חלק ניכר מהתקציב שלא נוצל. משרד הבריאות העביר יותר ממחצית מהתקציב שלא נוצל לצרכים שלו, לתקנות אחרות ולתוכניות אחרות אצלו בתוך התקציב, למרות שזה תקציב שהיה אמור להיות צבוע לצורך הנושא.

אני זוכר כשזה קרה. נקבע לזה תקציב צבוע. את אומרת שמשרד הבריאות מסמס את העובדה שהוא צבוע וספג את זה לתוך דברים אחרים שעניינו אותו יותר.

מצד אחד הוא לא הצליח למצות את התקציב לצרכים שלו, מצד שני, כפי שאנחנו רואים, כשביקש משרד הרווחה או ביקש משרד החינוך תקציבים, הוא לא העביר אליהם. גם כך אנחנו רואים שלא כל התקציב נוצל, אבל זה שנוצל נוצל גם לצרכים אחרים שלא קשורים בכלל לתוכנית למניעת אובדנות.

חלק מהסיבות לליקוי הזה נובעות מחוסר הסדרה של כל תהליך הניצול התקציבי. בשקף הבא נראה שהעלינו שלא נקבעו נהלים תקציביים או כללים שמסדירים את אופן הניהול והניצול של התקציב המשותף. כלומר, היה צריך להיבנות צוות שיושב שם משרד הבריאות ויושבים נציגים אחרים, והם קובעים איך צריכים לנצל את התקציב הזה. כי התקציב לא היה פר משרד, זה תקציב לתוכנית, אז איך קובעים מי לוקח? מי מקבל תקציב? לאיזה צורך? מה היעדים?

לצבוע אותו זה הדבר הנכון. תקציב פר פעולה ומטרות זה הדבר היעיל, בפרט במשרד כמו משרד הבריאות שמתמודד עם אין-ספור בעיות, ולכן אלה נופלים בין הכיסאות.

יכול להיות. אנחנו אומרים כאן שמשרד הבריאות, יחד עם משרד האוצר, צריכים לקבוע כללים. אני אומרת את זה כאן יחד עם משרד האוצר, כי מי שהיה צריך באמת לבצע את כללי הבסיס זה משרד הבריאות, החשב הכללי והממונה על התקציבים אם אני לא טועה. שני גורמים בתוך משרד האוצר. הם היו צריכים לחבור ביחד, לקבוע את הכללים, ואז צוות ההיגוי המשותף היה אמור להפוך את זה לכללי עבודה.

לגבי מאגר המידע, קיים תא דיווח. כל המספרים שדיברנו עד עכשיו הם לגבי מה שדווח. אבל אנחנו יודעים שבתחום הזה יש תת דיווח, וגורמי מקצוע מעריכים שמדובר כאן על תת דיווח בשיעור שמגיע עד 30%. זה הרבה מאוד.

אנחנו אומרים שתהליך טיוב המידע ושיפור מהימנות הנתונים, יחד עם גורמים בתוך משרד הבריאות ומחוצה לו, לוקה בחסר. אם יתקנו את זה, אפשר יהיה לצמצם גם את הפער שקיים.

משרדי הממשלה השותפים לתוכנית לא קבעו את תחום מניעת ההתאבדות כאחד מיעדי המשרד. משרד הרווחה ומשרד הקליטה לא גיבשו נהלי עבודה בתוכניות העבודה ולא אספו נתונים ולא פיתחו תוכניות למניעה. זה לא היה בסדר העדיפות שלהם. לגבי משרד החינוך, משנת 2016 הוא הפסיק לקיים ועדות בדיקה של אירועי התאבדות וניסיונות התאבדות של תלמידי בית ספר. הוא פשוט הפסיק לעשות את זה, ולא ברור לנו למה. אנחנו אומרים שכל אחד ממשרדי הממשלה השותפים לתוכנית הלאומית צריך לקבוע את מניעת האובדנות כיעד משרדי, לקבוע לתוכנית הזאת תוכנית עבודה רב-שנתית שתחייב את כל המשרדים.

עוד נקודה לגבי משרד החינוך. משרד החינוך, באמצעות היחידות שלו המקצועיות, לא מיפה את שומרי הסף ואין לו תוכנית ארוכת טווח להרחבת היקף ההכשרה של המורים והתלמידים כשומרי סף. שומרי הסף הראשונים הם אלה שמכירים ועומדים ליד תלמיד ויודעים מה הוא אומר ומה הוא עושה. אבל משרד החינוך לא הכין תוכנית כזאת.

משרד הרווחה נותן סל סיוע, אבל רק למשפחות שבני המשפחה שלהם התאבדו. הוא לא נותן סיוע למרכיבים אחרים באוכלוסייה, לאוכלוסיות בסיכון. משרד הרווחה נמנע מלהגדיר ביוזמתו תפקיד העובדים הסוציאליים בשירותים השונים כשומרי סף, ומשרד הקליטה ערך הכשרה כוללנית לעובדים פעם אחת לפני שבע שנים. מאז הוא לא עשה שום דבר. את כל הנושאים האלה כמובן צריך לתקן.

לגבי הרשויות המקומיות, אמרתי בתחילת דבריי, התוכנית הוטמעה רק ב-28% מהרשויות המקומיות. קצת יותר מרבע מהרשויות אימצו את התוכנית הזאת. אבל אצל הרשויות המקומיות שאימצו את התוכנית אנחנו רואים שיש שיפור לעומת רשויות מקומיות אחרות.

לסיכום, ההתמודדות עם נושא האובדנות היא מורכבת, דורשת שיתוף פעולה של כלל השותפים. זה משפט המפתח. כדי להבטיח מהלך עוצמתי ויעיל יותר למניעת האובדנות, על משרדי הממשלה לפעול תוך תיאום שדרת העבודה שלהם, לקבוע נהלים ארגוניים הכוללים סדרי עבודה, מועדי דיווח, כינוס של פורומים אופרטיביים, להעביר את התקציבים ולבנות מנגנון לפתרון מחלוקות, כי יש מחלוקות בין הרופאים, וזה תוך שקיפות והעברת מידע בנושא.

תודה רבה. הצלחת איכשהו לתמצת שני דוחות מאוד עמוסים ומלאים. ברורה לחלוטין התמונה שעולה מהם.

אני רוצה להתחיל עם הסבב של אנשים שנפנה אליהם. אני מבקש מכל אחד מהם להיות קצר ותמציתי ולקשור בבקשה את הסיטואציה לתוך המשבר הנוכחי שבו אנחנו נמצאים. הרי לא סתם התכנסנו לדון בזה. ראשון אני רוצה להעלות את פרופ' גיל זלצמן ממרכז הבריאות ונפש גהה ויו"ר המועצה הלאומית למניעת אובדנות. שלום. אתה נתת תחזית קודרת בדיון שהיה בוועדת הקורונה לגבי מה שצפוי לנו ככל שהמשבר הזה מתמשך. אתה אמרת שזה יהיה אחריו. אם אתה יכול להגיד לנו האם התחזית הקודרת הזאת מתממשת, ובהיבט הדוחות שהוצגו לנו מה חסר ומה צריך עכשיו כדי להתמודד.

קודם כל, תודה למשרד המבקר על שני דוחות מאוד יסודיים, מאוד רציניים, מדויקים. ותודה לחבר הכנסת שלח שלא מוריד את הנושא מסדר היום.

אין לי נתונים. אנחנו לא יודעים. התוכנית הלאומית למניעת אובדנות פועלת בחושך, כי הנתונים מגיעים באיחור של שנה וחצי עד שנתיים מהלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. זה מקור המידע. עם זאת יש מי שיודע, וזאת משטרת ישראל, כולל המכון לרפואה משפטית שמנתחים את הגופות של המתאבדים, והמשטרה שמגיעה לכל זירה. אני מ-2013 פונה למשרד לביטחון פנים, למשטרה, למפכ"לים הקודמים, לנוכחי עוד לא פניתי, וגם מנכ"לי משרד הפנים פונים אליהם ולא מקבלים התייחסות. לא שמקבלים התייחסות שלילית, לא מקבלים התייחסות. המשטרה יודעת בדיוק כמה מתאבדים כל יום, והמידע הזה חייב להיות שקוף למועצה הלאומית. אי אפשר לנהל תוכנית לאומית למניעת התאבדות בלי לדעת מה קורה. יש לי רמזים קודם כל מאבו כביר. הצלחנו לקבל מספרים מהחודשים האחרונים, ראינו ירידה משמעותית במרס-אפריל במספר האנשים שהגיעו לנתיחה אחרי התאבדות. אני מדבר על בסביבות ה-20. זה לא משקף את מספר המתאבדים האמיתי. וראינו התחלה של עלייה במאי חזרה למספרים הרגילים. זאת אומרת עוד לא ראינו עלייה מעבר למספרים הרגילים, אבל חזינו שבתקופת משבר הקורונה תהיה ירידה ואז תהיה עלייה. לצערי אנחנו עדיין בשיא המשבר, ולכן קשה ללמוד מזה.

נתונים שיש לנו מסה"ר, סיוע והקשבה ברשת, מספרים שאנחנו מנתחים בימים אלה כן מראים על עלייה משמעותית, גם ער"ן מדווחים על זה, בפניות בעלי תוכן אובדני לייעוץ ולעזרה. זה מעיד משהו על העלייה. אני לא יודע להגיד אם באמת תהיה עלייה בסופו של דבר. חסרים לנו נתונים, ואם הוועדה תפנה למשרד הבט"פ בדרישה להיות שקופים איתנו עם המידע – זו זכותו של הציבור לדעת, זכותנו כמועצה ומחובתנו לדעת מה קורה און-ליין ולא בדיעבד.

לגבי הנושא של התקציב, בעיני מחדל אמיתי. ב-2013 החלטת ממשלה להקצות 50 מיליון. המספר הולך ודועך. גם אין החלטה חדשה לחדש אותו. אני חושב שחשוב מאוד לדרוש חידוש על התקציב. אני מזכיר, דוברת מבקר המדינה דיברה על 370 מתאבדים. זה המספר המתועד. אנחנו יודעים שיש לפחות 30%-40% יותר, כי יש בסביבות 500 מתים בשנה מהתאבדות, בשעה שמהקורונה עוד לא הגענו ל-350. אז כמה כסף, אנרגיה ומשאבים מושקעים בקורונה, וטוב שכך, אבל כמה אפס משאבים מושקעים במניעת אובדנות. וזה גם בהקשר לקורונה וגם אחרי משבר הקורונה.

אני שואל את זה כמעט בכל דיון שהנושא נוגע לענייני בריאות מאז שהמשבר הזה קיים. הוקצו לכאורה 11 מיליארד שקל לחיזוק מערכת הבריאות להתמודדות עם הקורונה. האם בתוך זה – אני אשאל גם את מערך בריאות הנפש במשרד הבריאות בכלל – אתם ראיתם משהו?

אני יושב-ראש לוועדה של ועדה שהיא ועדה שהיא מקצועית והיא נותנת ייעוץ, היא לא עוסקת בתקציבים. לכן יותר נכון לשאול את האנשים שעוסקים בתקציב.

שאלת על האתיופים. אתה צודק. אומנם המספרים המוחלטים הם קטנים, אבל פר 100,000, זאת אומרת מדובר באוכלוסייה קטנה יותר מעולי רוסיה, זו אוכלוסייה המתאבדת ביותר בישראל ואחת המתאבדות ביותר בעולם, בין 30 ל-40 פר 100,000, כאשר השיעור אצל כלל האוכלוסייה הוא 6.2 ל-100,000. זו אוכלוסייה מאוד מתאבדת. הצלחנו להוריד את השיעורים, אבל עדיין אנחנו עוסקים בשיעורים גבוהים.

לגבי מה שהעלית בנושא הנשק, אני לא רואה שום דבר שהשתנה. שליטה בנשק, והראו את זה בארצות הברית, היא דרך להורדת התאבדויות. יש לנו גם בעיה בנושא משרד החינוך. משרד החינוך לא יכול להרים את התוכנית הזאת בלי אותו תקציב שהובטח לו מהתוכנית הלאומית, וכשהיא קוצצה משרד החינוך למעשה האט מאוד את התהליך. זאת אחת האסטרטגיות הבדוקות למניעת התאבדויות.

בסך הכול העלות, כמו שאמר משרד המבקר, למשק היא שני מיליארד שקל לשנה מעלות ההתאבדויות. 50 מיליון לשלוש שנים זו טיפה בים שהייתה יכולה להציל את התוכנית וכרגע התוכנית מקרטעת.

אסיים במשפט אחד על הרפורמה, כי זה היה כרוך זה בזה. כשהוכרז מקצוע הפסיכיאטריה כמקצוע במצוקה, ונתנו צ'ק של 300,000 שקל לכל מתמחה בפסיכיאטריה של הילד למשל, מיד מילאנו את השורות, כך שזה בהחלט אחת האסטרטגיות, רק היא עולה כסף. תודה.

זה מוזר, שהרי פסיכיאטריה היא גם מקצוע שיכול להשתלם לך בפרקטיקה פרטית. זה מוזר שאתה אומר שהגורם המעכב פה הוא כסף.

פסיכיאטריה נחשב גם בארץ וגם בארצות הברית כאחד המקצועות הפחות מבוקשים על ידי סטודנטים לרפואה. למרות שזה נראה פרקטיקה פרטית מצליחה, מכיוון שאתה יושב שעה עם כל מטופל הרבה יותר משתלם להיות כירורג פלסטי. אין ביקוש, אנחנו בבעיית ביקוש רצינית. על התדמית, על הסטיגמה, על זה אולי אחרים יוכלו להרחיב.

תודה רבה, גיל. אני רוצה לעבור ליו"ר איגוד הפסיכיאטריה, ד"ר צבי פישל, בבקשה.

צהריים טובים ותודה, עפר, על המקום שאתה נותן לפסיכיאטריה. תודה למבקר המדינה על זה שהם מצאו לנכון להציג דוח שנוגע בכל הבעיות.

משבר הקורונה חושף ונוגע בכל הבעייתיות שקיימת במערך בריאות הנפש, החל מתקנים דרך משאבים של מתקנים דרך תורי המתנה דרך הכול.

דובר כאן, ואולי ניגע קודם כל בנושא של התקנים והחסרים. המספרים שעלו בדוח הם מספרים שאנחנו מכירים אותם גם כן. אנחנו מדברים על 80 תקנים שאינם מאוישים. זאת אומרת, הם מתוקננים, יש כסף בשבילם, אבל אין מישהו שירצה לבוא ולמלא אותם. פרופ' זלצמן הזכיר את הנושא של עידוד. מקצוע הפסיכיאטריה לא נחשב מקצוע במצוקה בהסכם של 2011. במשך השנים פעמיים נתנו עידוד לגיוס של מתמחים, ואכן ראינו עלייה בגיוס של מתמחים. העלייה הזאת הייתה כמובן יותר טובה מאשר קודם, אבל היא לא מילאה את החסרים. אני רוצה לציין שמלבד לגייס אנשים למקצוע, אנחנו צריכים לזכור שמקצוע הפסיכיאטריה הוא המקצוע הכי קשיש ברפואה. 30% מהמומחים במקצוע שלנו הם מעל גיל 65 יחסית ל-24% בילדים או 18% בפנימית. זה אומר שהבור הזה הולך וגדל. אם אנחנו לא נעשה מערך שיעודד אנשים לבוא לפסיכיאטריה, לא יהיו פסיכיאטרים והמקצוע הזה ירד. יש בתי חולים שמתקשים לגייס מתמחים, יש מחלקות שיש בהן רופא אחד. תחשבו, רופא אחד, הוא לא יכול להיות חולה, הוא לא יכול להיות בחופשה. אם חלילה הוא נכנס לבידוד, מה קורה עם החולים שלו? מי מטפל בחולים שלו? אין לזה פתרון אלא עידוד בצורה מאסיבית.

אם נלך לשורש העניין, המילה סטיגמה עלתה כאן כמה פעמים, אני חושב שמדובר כאן בסטיגמה. סטיגמה היא לכל אורך השורה, החל מהאזרח הפשוט שחושש מלבוא ולקבל מאתנו עזרה כשהוא צריך, דרך התקשורת שתמיד אנחנו בסדר עדיפויות אחרון, וכשמדברים על הקורונה אז ידברו על פסיכיאטריה רק כשאין להם דברים אחרים לדבר עליהם. דרך קובעי המדיניות, שאני חושב שקובעי המדיניות שוכחים שיש נפש לאזרחים שלנו. לאזרחים יש נפש, אבל לא מתייחסים לנפש. אף אחד לא מתייחס למצוקה הנפשית, אף אחד לא מתייחס להצפה שאנחנו חוזים שתהיה במערך בריאות הנפש ואנחנו רוצים להתכונן לדברים האלה. ואפשר להתכונן ואפשר למנוע. רק השבוע התפרסם דוח של המצוקה הנפשית בארצות הברית, ואנחנו רואים שהמספרים שם הם אדירים. 80%-90% מהאנשים מגדירים את ההוויה שלהם כרגע כקיימים במצוקה נפשית.

היה אצלנו סקר שאמר ש-75% חשים חרדה.

בדיוק. אצלנו היה סקר שהראה ש-75% חשים חרדה. המספרים בתקופה שבה הקורונה הייתה במצב של כאילו שליטה, ואנשים כבר הרגישו באיזשהו סוג של אופוריה, ירדו ל-30%. זאת אומרת, גם כשהמצב התנרמל לכאורה, 30% עדיין צריכים עזרה וצריכים סיוע. כלומר, אגף בריאות הנפש בנה איזושהי תוכנית למענה מיידי, אבל התוכנית הזאת היא תוכנית ראשונית, היא לא מספיקה כדי לבנות את כל הצרכים שמדינת ישראל צריכה במצבי משבר, אבל גם במצבים הרגילים. אני חושב שהתחושה שלי, ואולי זו תחושה משותפת גם לוועדת ביקורת המדינה וגם למשרד המבקר, היא שהכלבים נובחים והשיירה עוברת. ממרס אנחנו נובחים, ומדי פעם מקשיבים לנו וזהו. לא חל שינוי מהותי, לא חל שינוי שייתן מענה למשבר ולא חל שינוי שכמובן ייתן מענה למשבר הקולוסאלי שקיים במערך בריאות הנפש בכלל. מ-1995 שמחכים לרפורמה המערכת היא מוזנחת ומופלית לרעה. ואם לא יהיה תיקון, האזרחים שלנו לא יוכלו לקבל את הטיפול שמגיע להם לקבל, ושאנחנו כמערכת יכולים לתת.

תודה. אנחנו פה כמובן מערבבים הרבה מאוד דברים יחד – פסיכיאטריה עם פסיכולוגיה עם סוגיית ההתאבדות, וזה רחב מני ים. אבל אנחנו רוצים לקבל את הזווית של הרבה מאוד גופים. אני מבקש מיו"ר חטיבת הפסיכולוגים, ירדן מנדלסון, בבקשה. נאמר פה על החוסרים של תקנים של פסיכולוגים ופסיכיאטרים, אבל לצורך העניין פסיכולוגים גם בקהילה. כל הרפורמה הזאת הרי מבוססת בסופו של דבר על העברת חלק מהשירותים לקהילה. תני לנו את הזווית שלכם.

תודה. ברשותכם אנסה להציג את התמונה הכוללת כפי שהיא פוגשת את האזרח דרך סיפור אישי. אספר לכם על עידו, היום הוא כבר לא ילד הוא כבר מבוגר, שנולד לאימא שסבלה מדיכאון אחרי לידה. דיכאון אחרי לידה משפיע, כפי שאתם בוודאי יודעים, לא רק על האימא. אולי זה מתקשר גם לאובדנות, הוא משפיע על הקשר ועל הילד. בטיפת חלב לא הייתה פסיכולוגית התפתחותית שתפגוש אותו, וגם בשנים אחר כך, גם בגנים המוקדמים לא היה מישהו שיהיה שם ושיתערב עוד בימים האלה. הוא גדל, הגיע לבית הספר היסודי. התמזל מזלו והוא היה במועצה שיש בה התוכנית הלאומית למניעת אובדנות, אבל גם פה אין מספיק פסיכולוגים חינוכיים במסגרות. אנחנו מדברים על 70% תקינה ואיוש של התקנים של פסיכולוגים חינוכיים. עידו היה ילד מופנים בכיתות א'-ג' ואם פסיכולוג היה רואה אותו הוא היה מזהה שיש שם בעיה. אבל כשפסיכולוג מגיע לבית הספר פעם בשבועיים, הוא לא מגיע לכל הילדים, ועידו התפספס. עידו היה מהילדים השקטים, במירכאות, לא מאלה שזורקים כיסאות והמערכת קופצת ומתעוררת מהם. לכן הוא עלה על הרדאר של התוכנית הזאת, כשהוא היה כבר בכיתה ה'-ו' הוא היה אובדני. אגב, אחת התוכניות המוצלחות, הזולות והיעילות. אחד החטאים הוא שהיא הולכת ומתפוגגת. ראינו וגם דיברנו על אחוזי ההצלחה שלה. אכן, עידו אותר שם על ידי הפסיכולוג החינוכי שהיה במסגרת. אבל אם נשזור בין שני הדוחות, בעצם אין מענה של בריאות הנפש למי שאותר וטופל על ידי התוכנית. אין לאן להפנות, בגלל שאנחנו מדברים על תורי המתנה של חצי שנה ותשעה חודשים, ואפילו שנה לפעמים, ומערכת בריאות הנפש לא יודעת לקבל את זה. אובדנות זאת לא הבחנה פסיכיאטרית, שזה אחד מתנאי הסף בשביל לקבל היום טיפול בקהילה, ולכן הוא בכלל לא זכאי לטיפול. אז היום יודעים למצוא לפעמים את הדרכים להגיע. עידו לא קיבל טיפול. הוא חיכה שנה לטיפול, הוא התייאש, אימא שלו התייאשה. בכל הנקודות האלה המדינה משלמת המון המון כסף. היא משלמת כסף על האימא עוד אז בילדות שלא תפקדה ושלא עובדת וחותמת אבטלה. היא משלמת כסף על עידו, שמקבל כל מיני מענים רגשיים של חינוך מיוחד בבית הספר, ימי מחלה שהאימא צריכה אחר כך לקחת כדי לדאוג לו. היא משלמת אחר כך כשהוא מסיים את הצבא והוא נשאר מובטל ולא מצליח להיכנס למעגל העבודה והוא מידרדר אחר כך לאורח חיים עברייני. בכל המקומות האלה המדינה משלמת המון המון כסף.

אם אני מסכם את מה שאת אומרת מתוך המקרה הזה, הרי ה-70% יהיו של התקינה הוא נובע מכסף. להבדיל מפסיכיאטרים, לא חסרים פסיכולוגים בישראל, נכון? זאת אומרת, הכסף הקטן יחסית שהיה עולה לנו להחזיק תקינה של 100% ושזמן ההמתנה לא היה 12 עד 16 חודשים, עולה לנו בכסף הרבה יותר גדול בהמשך, ואולי גם בחיי אדם.

בטוח בחיי אדם. אני רק אדייק. במשרד החינוך אכן יש מפתח תקינה, אז אני יכולה להגיד לך שרק 70% ממנו מאויש. בבריאות הנפש במשרד הבריאות אין מפתח תקינה לפסיכולוגים. אני חושבת שאחת הסיבות שאי אפשר להגיד כמה חסרים, הוא כי המשרד פשוט מסרב להגיד כמה צריך. אנחנו עשינו את החישובים, אנחנו השווינו עם מדינות אחרות, אנחנו יכולים להגיד כמה חסרים. אנחנו גם שלחנו למשרד הבריאות את הנתונים. פסיכיאטרים היום אין, צריך להכשיר אותם וזה ייקח זמן, וזה חשוב וצריך לעשות את זה. פסיכולוגים יש. יש אלפי פסיכולוגים קליניים בשוק הפרטי, ואם רק יעלו את השכר קצת, לא הרבה, אבל באמת אנחנו מרוויחים משכורות מזעזעות - - -

את יכולה לתת דוגמה?

אני סיימתי התמחות לפני חודש, המשכורת האחרונה שלי הייתה 4,000 שקלים.

זה מתחת לשכר מינימום.

אני מקבלת השלמה למינימום. סיימתי התמחות ארבע שנים, ותואר שני, וזה השכר שקיבלתי. המשרות הן בחצאי משרה, בגלל שאין תקנים, המשרד לא נותן יותר תקנים. גם אם הייתי רוצה להישאר בתור מומחית במערכת, אין לי תקן. וכנראה שגם לא הייתי רוצה, בגלל שזו תוספת של עוד 200 שקלים במשכורת. אני מחדדת את הנקודה הזאת, יש אלפי פסיכולוגים שיכולים לחזור מחר לשירות הציבורי אם רק יפתחו להם תקנים, אם רק יגייסו אותם חזרה. העלות היא מזערית. אנחנו חישבנו את זה. להכפיל את המערך יעלה 200 מיליון שקלים בשנה. זה גרושים, אם אנחנו חושבים על כל כמה שדברים נחסכים בהוצאות אחרות למדינה.

לפסיכיאטריה יש תפקיד מאוד מאוד חשוב בבריאות הנפש. לפסיכולוגים הקליניים שנותנים את המענה יש תפקיד חשוב לפחות באותה מידה. אנחנו מדברים בעצם על מצבי קיצון ומצבים שהם יותר ראשוניים. לא כל מטופל צריך להגיע לפסיכיאטר. אנחנו צריכים הרבה מאוד פסיכולוגים שידעו לטפל, שידעו לתת את המענה, שידעו למנוע את ההידרדרות של המצב. מנענו – חסכנו. רק המדינה לא מונעת. היא שולחת רפורמה כזאת, וזה לא שהיא עשתה את זה בלי שהיא יודעת. הפסיכולוגים הזהירו, העובדים הסוציאליים הזהירו, המטופלים הזהירו, כולם הזהירו. אנחנו אומרים שוב ושוב, אי אפשר להוציא רפורמה לדרך בלי לקבוע לה קריטריונים. כבר שנים משרד הבריאות אומר: אנחנו עובדים על נוהל שיקבע מה זה זמן סביר להמתנה ומה זה מרחק סביר להמתנה. חמש שנים אחרי, לא נקבע.

מילה אחרונה בשביל לקשר את זה למשבר הנוכחי. כמו שאמר פרופ' צבי פישל וצעק: הכלבים נובחים, ונובחים חזק, והשיירה בהחלט עוברת והמשרד לא נותן את המענה הראוי. אנחנו מדברים בעצם על הגרף השקט שהולך ועולה של המצוקות הנפשיות. רק היום התפרסמו הנתונים של על"ם, פי ארבעה יותר מצוקה נפשית בקרב בני נוער מאשר בתקופה המקבילה אשתקד. משרד הבריאות יצא עכשיו בתוכנית שהוא הולך לתת לזה מענה, הוא הולך להעניק שלושה מפגשים טלפוניים לכל מי שירצה לפנות בקופות החולים, וזה פתרון מבחינת משרד הבריאות. עכשיו אנחנו לא יודעים כמה זה יהיה מקצועות מורשים ומאושרים. הוא נתן את האחריות לקופות החולים, אבל בדיוק קיבלתי הודעה איך מגייסים עכשיו פסיכולוגים בקופת חולים כללית ואומרים: בואו, תהיו פרילנסרים, יש תוכנית חדשה. אבל יותר חשוב מזה, אחרי שלושה המפגשים, מי שזה לא הספיק לו, ולרבים זה לא יספיק, מה יקרה? הם יחכו שנה בתור לבריאות הנפש? אז איך כל התקציב הזה שהולך לתוכנית הזאת? היא תוכנית חשובה ויש בה איזשהו מענה ראשוני נפשי, אוקיי. אבל בואו נשקיע אותו במערכת שקיימת, שיודעת לתת מענה ולא יכולה כי היא בתת ספיקה.

מצוין. התייחסות חברי כנסת ואחר כך נעבור למשרד הבריאות ומשרד האוצר. בבקשה.

אדוני היושב-ראש, אי אפשר לנתק את הדיון, גם אם זה דוח משנים קודמות, מהזמן שבו אנחנו נמצאים. כפי שצוין, בדיוק היום פורסמה כתבה ב-YNET של הדר גלעד ואיתמר אייכנר על דוח על"ם שהוגש לנשיא המדינה. דוח מאוד קשה, שמדבר פה על 43 מהצעירים שדיווחו על חרדה. מדובר פה על עלייה של יותר מ-40%, בדומה לתקופה אשתקד, לעומת הפניות. מתברר שגם הרשויות שאמונות על הנושא, קרי משרד הרווחה, משרד החינוך, שאמורות להעביר תקציב לעמותת על"ם, גם את זה לא מביאים.

אנחנו לא מדברים פה על משהו שצריך להשקיע בו תוכניות עתידיות. כמו שאנחנו רואים פה, גיוס של קופות החולים או לא. אלא מדובר בדברים עכשוויים שהם בגדר פיקוח נפש לחלוטין. בני נוער שמתאבדים – המספרים שהצגת פה הם מפחידים לדעת אילו גילאים שמים קץ לנפשם, גילאי 15-12, גילאי 18, גילאי 20. מדובר פה במספרים שכאשר מדברים על תאונות הדרכים לא שמים לב שיש בדרך מסלול עוקף שנאבדים לנו הרבה יותר. אבל יותר מכעיס, כמו שהיא ציינה, זה בידינו. ציינת את הסכומים שעולה למדינה, למעלה משני מיליארד שקלים. בסופו של יום בתהליך הזה, כאשר לא נשקיע את הסכום המזערי של מאות מיליונים בשביל למנוע את אובדן הנפש ועוגמת הנפש למשפחות ואת הנזק הכלכלי למדינת ישראל.

אני רוצה שתצא קריאה מהיושב-ראש ומהוועדה לביקרת המדינה דווקא בימים הללו לחזק את הגופים ואת העמותות הללו. נשיא המדינה התבטא בכאב גדול ברגע שהוא קיבל את הדוח והבין את החוסר ואת הבעייתיות כאן. לכן דווקא בימים הללו צריך לתגבר את העמותות הללו ולתת להן את מה שמגיע להן קודם כל בזכות על פי קריטריונים שהם אמורים לקבל מהמשרדים הרלוונטיים. וכשמדברים על קיצוצים ואנחנו מבינים שאלה קיצוצים בגלל תקופת הקורונה, לא לפגוע דווקא בדברים הקשים הללו שהם חיוניים יותר מכל דבר אחר.

מאה אחוז. תודה רבה.

הנתון 876 ניסיונות התאבדות בקרב ילדים ובני נוער הוא נתון מדאיג, מחריד מאוד, וזה מחייב אותנו להכריז על מצב חירום. זה מחייב תוכנית פעולה במקומות שהם שוהים בהם הכי הרבה, שזה בתי הספר. זה הזמן שהם נמצאים בו כמעט מחצית מהיום שלהם. אני רוצה לדבר כמורה. אף פעם לא נדרשתי או הונחיתי לקבל איזושהי הכשרה לזהות תסמינים ראשונים, ואני חושבת שאנחנו כן יכולות ויכולים לזהות סימנים ראשונים אצל תלמיד ותלמידה שנמצאים בדיכאון ולמנוע את המסלול הזה. מסלול הניסיון להתאבדות זה מסלול מוות שקט, שלצערנו אנחנו מזהים אותו רק בסוף, אחרי שכבר אי אפשר לעזור לבן-אדם. אז יש צורך לזהות את הסימנים והתסמינים האלה מוקדם יותר, כשהתהליך עצמו מתחיל אצל התלמיד והתלמידה.

אני מסכימה עם מה שנאמר קודם, יש צורך להגביר את המודעות בקרב מורים ומורות איך לזהות תלמידים ותלמידות במצוקה. אנחנו יודעות היטב שניסיון התאבדות הוא כתוצאה מהימצאות במצוקה כלשהי, והיום במציאות שלנו בארץ 60% מהמשפחות נמצאות במצוקה. אז זו קרקע פורייה לעוד ניסיונות התאבדות. יש צורך להקצות טיפול רגשי בתוך בתי הספר על ידי פסיכולוגים ולהנחות את המורים והמורות לקבל איזושהי הכשרה מינימאלית, לזהות תלמידים ותלמידות שהם במצוקה ולנסות לעזור להם עוד לפני שייכנסו למסלול שלא נוכל לעזור להם בהמשך.

תודה רבה. אנחנו רוצים להתחיל לקבל תשובות גם ממשרד הבריאות, גם ממשרד האוצר, גם מקופות החולים. אני רוצה להתחיל עם משרד הבריאות, האגף לבריאות הנפש. טל ברגמן, שלום. שמעת מבחר דברים, תבחרי על מה את רוצה להשיב.

אתחיל בסוגיה הבוערת של הקורונה ואעדכן את חברי הוועדה לאור דיון קודם. קודם כל, התוכנית של שלושה מפגשים של 45 דקות להתערבות ראשונית יצאה לדרך. בתוכנית הזאת לבסוף החלטנו לעבוד מול קופות החולים. היה נראה לנו שזה הגוף שנותן את שירותי בריאות הנפש, ולכן נכון שהוא יספק את המענים האלה, כמובן בכפוף לכמה כללים רגולטוריים שלנו. קיבלנו תקציב ראשוני ממשרד האוצר של 10 מיליון שקלים, אבל חשוב להגיד שזה תקציב פר ביצוע. כלומר, ברגע שהקופות יספקו לנו נתונים, ואם הביצוע יהיה גבוה יותר, אז מן הסתם המסר שהועבר מהאוצר הוא שלא תהיה בעיה לקבל עוד תקציבים. שלוש קופות הגישו לנו תוכניות. קופה אחת, מכבי, כבר התחילה לפעול. הקופה השנייה, מאוחדת, מפעילה לפעול בשבוע הזה. קופת חולים לאומית תתחיל לפעול בשבוע הבא. אנחנו עדיין ממתינים לתוכנית של קופת חולים הכללית, אני יודעת שהיא בהתהוות.

לסוגיה שהועלתה פה – מה קורה כשמישהו מאובחן אחרי שלושה טיפולים שהוא צריך המשך טיפול?

שלושת הטיפולים האלה מהווים למעשה התערבות ראשונית. ברגע שאדם זקוק ליותר מזה, הסיכום עם הקופות הוא שהוא עובר הסטה למערך בריאות הנפש. גם היום, גם לגבי מבודדים וגם לגבי מאומתים, קופות החולים מפעילות איזשהו סקרין פרואקטיבי, כאשר יש בסקרין הזה שאלה לגבי מצבו הנפשי של האדם, האם הוא מרגיש במצוקה או במשבר. אם אדם עונה באופן חיובי, מכניסים לתמונה התערבות של פסיכיאטר ופסיכולוג. ההתערבות הזאת, שהיא התערבות די טובה להכלה הראשונית, אצל רוב בני האדם זה מספק. אבל אם יש צורך ורואים שזה משהו שמצריך יותר מזה, זה עובר הסטה למערכת בריאות הנפש של הקופה.

האם יש לכם איזשהם נתונים שאומרים כמה אנשים יצטרכו יותר?

אנחנו לא יודעים לנבא את זה, היות שהמשבר של הקורונה זה לא משבר שמישהו מאתנו התנסה בו אי-פעם. יש פה איזשהו משבר שמקיף באופן גלובאלי אוכלוסיות שלמות. מערכות בריאות נפש הן מערכות שמתוכננות מסביב לאיזושהי שכיחות של הפרעות נפשיות. כאן אנחנו כן מדברים ברוב האוכלוסייה על חרדות. חרדות זה דבר לא טוב, אבל זה חרדה שהיא נורמטיבית למצב שהוא מאוד לא נורמטיבי ויש בו הרבה מאוד חוסר ודאות. לכן קשה מאוד לנבא. לכן אנחנו נעקוב אחרי נתוני הצריכה. כרגע מעבר לתחזיות, שאי אפשר לדעת אם הן מדויקות או לא, אנחנו עוקבים אחרי כמות הפניות לקווים החמים שהמשרד מממן של העמותות, של ער"ן או של נט"ל, ואנחנו רואים שיש כמות די קבועה לאורך המשבר הזה שלא כל כך עולה ולא כל כך יורדת. יש גם תוכניות של תגבור של מערך בריאות הנפש דרך תגבור של מערכי CBT, עם יכולת של המטופל לטפל בעצמו, והרחבה של איזשהו פיילוט שאנחנו עושים כדי לאפשר יותר קפסיטי למערכת. יש לנו תוכנית כרגע בהכנה למתן מענה בתקופת הקורונה למצבם הנפשי של הקשישים שנמצאים בבתי האבות. אנחנו כרגע בשלבי התארגנות סופיים ונכניס צוותים שנותנים מענה בתוך בתי האבות לאוכלוסיית הגיל השלישי, שהיא גם אוכלוסייה שסובלת בצורה בלתי מבוטלת.

מה עם גיל שלישי בקהילה?

גיל שלישי בקהילה יכולים ליהנות מהתוכנית של קופות החולים, מהתוכנית הגלובאלית שהיא תוכנית שלא נותנת מענה רק באמצעים טכנולוגיים מורכבים, אלא גם מענה טלפוני. אגב, המענה שיינתן הוא מענה שיינתן על ידי אנשי מקצוע, על ידי פסיכותרפיסטים מוסמכים. רבים מהם פסיכולוגים קליניים ועובדים סוציאליים בעלי הכשרה בפסיכותרפיה. אז הגיל השלישי הוא אינו מופרד משאר הגילאים. זה המענה שתכננו. אנחנו כן צריכים לתת את הדגש לאותם בתי אבות ולאותם מקומות שהם הרבה יותר סגורים כרגע כדי להגן על החולה מפני הידבקות.

בתוך הדברים שנאמרו פה, וזה אפרופו הדוח על יישום תחום בריאות הנפש, היה בלבול מסוים שנובע מזה שזה נושא מאוד רחב. כשבאים הפסיכולוגים ואומרים אין מספיק תקנים, אין תקינה מספיקה, האם בעקבות הרפורמה, ההבנה שלכם לגבי הרפורמה היא שהתקינה הזאת היום צריכה להיות למעשה לא של משרד הבריאות, אלא בתוך קופות החולים שהעברתם להם כסף לטובת העניין? זאת אומרת, איפה הכשל בזה שאין מספיק פסיכולוגים, אצלכם או אצל קופות החולים?

קודם כל צריך לעשות פה איזשהו חידוד של הדברים שנאמרו. כשאתה עובד בנציבות שירות המדינה מדברים על תקנים בצורה שהוזכרה פה בוועדה. בקופות החולים יש צורה אחרת של עבודה עם כוח אדם. אבל בהתייחסות שלנו, ואנחנו עובדים בוועדה בתוך משרד הבריאות לתת את ההמלצות שלנו להנהלת המשרד לגבי הרפורמה, אנחנו בהחלט מודעים לנושא שאין מספיק כוח אדם מכל מיני סיבות, וכוח אדם של פסיכותרפיסטים, לאו דווקא פסיכולוגים. זה כוח אדם שחסר במערכת. אם אני צריכה לאתר את הכשל העיקרי, החסר הזה נובע מהרבה מאוד גורמים. יש הרבה מאוד אנשים מתחומים מסוימים בבריאות נפש שאינם רוצים לעבוד במערכות ציבוריות, וצריך גם את זה להזכיר. יש הרבה פסיכולוגים במדינת ישראל ויש הרבה עובדים סוציאליים במדינת ישראל שעושים עבודה נהדרת אבל בפרקטיקות פרטיות. זאת סיבה אחת.

הסיבה השנייה בהחלט כרוכה ברגולציה. כלומר, אני סבורה, ועמיתיי במשרד סבורים, שיש בהחלט לייצר מדידה לגבי זמני ההמתנה בבריאות הנפש ולייצר סטנדרט מאוד קשיח עם הקופות כדי להביא לכך שבמעשה גם נוכל לנתב את השירות שניתן לאזרח, אבל ברגע שאתה מייצר סטנדרט כזה אז קופות החולים כדי לעמוד בסטנדרט יצטרכו אכן לשכור כוח אדם שהוא פסיכותרפיסט. איך הקופה עושה את זה ברמה רגולטורית, זה לא מעניין את המשרד. מה שמעניין את המשרד זה שהאזרח באמת יקבל את השירות בטווח זמן מאוד סביר. זה דבר שצריך לשים עליו דגש.

המבקר העיר שבסופו של דבר לא קבעתם לא סטנדרט לכמה זמן זה צריך לקחת, וגם לא סטנדרט של תשומות, שאת אומרת שאת פחות בעדו. אתם הרגולטור, ואין לנו כרגע לא סטנדרט כזה ולא אחר.

נכון. ואני אומר שהמדיניות של הנהלת המשרד הקודמת, שכידוע לכולנו גם התחלפה, הייתה מדיניות של ללכת לקראת הקופות ולתת לקופות להגדיל את הסטנדרט שלהן, ואת זה גם החילו על הנושא של בריאות הנפש. אנחנו הסכמנו ללכת עם הכיוון הזה, זה היה הכיוון של הנהלת המשרד. אגב, אנחנו חושבים שהרבה יותר נכון לתחום בריאות הנפש, בגלל שאנחנו עוסקים באנשים חסרי ישע, לקבוע סטנדרט ספציפי לתחום הזה, ובוועדה שהולכת להגיש את מסקנותיה ואנחנו כרגע בטיוב של המסקנות הסופיים שלה, אנחנו גם נמליץ כולנו על יצירת סטנדרטים על מערכת בריאות הנפש.

יש עוד כמה דברים שנאמרו כאן בוועדה שאני רוצה מאוד להתייחס אליהם. לגבי כוח האדם בבריאות הנפש, מעבר לכוח האדם הפסיכותרפויטי, המצוקה של הפסיכיאטרים, המשרד יצא בשנת 2019 בתוכנית רמזור ונתן מענקים מאוד מאוד רחבים להרבה מאוד בתי חולים לבריאות נפש. נכון שהמענקים האלה ניתנו למתמחים על סמך פערי איוש. הצלחנו למלא כמויות של מתמחים בפסיכיאטריה בהרבה מאוד בתי חולים. עדיין יש בעיה בפסיכיאטריה של הילד והמתבגר. אין ספק שצריך לנסות ולהמשיך את התוכנית הזאת גם לנושא של המומחים. אנחנו נמצאים בהרבה מאוד שכנוע כדי שזה אכן יינתן גם למומחים. אבל אין ספק שפה צריך לעשות עבודה משותפת יחד עם האיגודים. ההסכמים הקיבוציים של הרופאים גם יובילו לדבר כזה.

כמה כסף זה בשביל למלא את 80 התקנים שחסרים?

זה תלוי בגובה המענק שבסופו של יום הוסכם עם האוצר. אני יכולה לתת לך דוגמה לגבי המתחמים, שגובה המענק היה תלוי בפער של בתי החולים. היו בתי חולים שהיה קשה מאוד לאייש בהם מתמחים, כמו כפר שאול איתנים, כמו מזור שהוא ליד עכו וכמו שער מנשה, והצלחנו למלא אותם כי המענק שניתן לכל מתמחה הגיע ל-300,000 שקל. לבתי חולים שהייתה בהם בעיה אבל פחות חמורה עשינו סוג של מדרג, והשיטה הזאת עבדה. אתה תמיד צריך לייצר מדרג כדי לענות באמת על נושאים שהם תרבות, לדוגמה פסיכיאטרים דוברי ערבית, או לענות על נושאים של פריפריה אתה לא יכול לתת את אותו הסכום, כי אז אתה יוצר תמריץ שמרכז הארץ יתמלא. לכן עשינו הרבה מאוד דיפרנציאציה בין מקום אחד למקום אחר. את אותו הדבר צריך כנראה לעשות לגבי מומחים. אני יכולה לומר שלגבי מומחים הצלחנו לקבל מהאוצר מענקים מאוד גבוהים למומחים בפסיכיאטריה משפטית, ואפילו סכומים של חצי מיליון שקל ועוד סכומים תוספתיים לפריפריה לא עזרו לאנשים להגיע למקצוע. יש בעיה של הסטטוס של המקצוע ושל המעמד המקצועי של הפסיכיאטרים, וזו בעיה כלל עולמית. לא תמיד כסף קונה את האנשים להגיע למקצוע שלנו. אני חושבת שמה שאמר ד"ר צבי פישל, גם סטיגמה וגם שיפור תנאי העבודה של הפסיכיאטרים שעובדים מאוד קשה. אולי זה לא נראה כמו עבודה פיסית, אבל זו עבודה מנטלית מאוד קשה. זה הדבר שיביא אנשים לתוך המערכת הציבורית. אני חושבת את אותו הדבר גם על המקצועות האחרים בתוך בריאות הנפש. זו לא חשיבה שהיא בלעדית לנושא של רופאים פסיכיאטריים. צריך לייצר תמריצים לאנשים להגיע.

אנחנו עוד נחזור אלייך. לסיום הפרק הזה אני חוזר על השאלה שאני שואל כל הזמן, מתוך ההקצבה המיוחדת למשרד הבריאות להתמודדות עם הקורונה, האם וכמה קיבלה מחלקת בריאות הנפש לצורך העניין?

אם אני מסכמת עד כה את התקציבים שקיבלנו, אני חושבת שבתור התחלה בסביבות 12 מיליון שקל מכסה את כל התקציבים שעד היום הגיעו לפתחה של בריאות הנפש. זה לא מאוד מדויק, זה פר ביצוע.

קיבלתם פרומיל, בקיצור. ככה זה יוצא.

אתה שואל אותי? אני תמיד שמחה לקבל יותר. אבל זה לא בשבילי, זה בשביל האזרחים.

אני לא אומר את זה כביקורת עלייך, כמובן.

אני רוצה בהקשר הזה לפנות למשרד האוצר. רועי קאהן הוא רפרנט בריאות באגף התקציבים. אתה שומע את הדברים שנאמרים. מה מונח כרגע על השולחן שלכם בהקשר של בריאות הנפש, מניעת אובדנות וכן הלאה? מה נמצא בדיון מול משרד הבריאות?

אני אתייחס לשלושת הדברים. אתחיל מעולם האובדנות. אכן, כפי שנאמר בדוח מבקר המדינה, משרד האוצר תקצב את התוכנית בהתאם להחלטת הממשלה החל משנת 2013. גם בשנתיים-שלוש האחרונות שאין החלטת ממשלה בתוקף התקציב לא קוצץ ועדיין למשרד הבריאות יש כ-17 מיליון שקלים בשנה לטובת התוכנית. אני מקבל את עמדת מבקר המדינה שאנחנו צריכים להגדיר נהלים ברורים כך שמשרד הבריאות ישתמש בתקציב האובדנות לטובת התוכנית.

אמור להיות גם בתקציב 2020?

גם בתקציב 2020 יש 17 מיליון שקלים.

כי היו אמירות שכביכול הכסף לתוכנית נגמר. לא מבחינתכם?

לא מבחינתנו.

לגבי התוספות בעקבות הקורונה, עד היום אושרו 10 מיליון שקלים לטובת טיפולים מקוונים, אושרו 9.5 מיליון שקלים לטובת קו תמיכה ועוד 3 מיליון שקלים לבינוי מיטות בבתי חולים פסיכיאטריים. כמובן שבמידה ומשרד הבריאות רוצה להגדיל את התקציבים לטובת בריאות הנפש כחלק מקופסת הקורונה שהוקצתה לו אנחנו נשמח לדון על זה.

לגבי הנושא השלישי שעלה, אנחנו חושבים שהצעד של העברת האחריות הביטוחית במשרד הבריאות לקופת החולים היה צעד טוב, חשוב. אנחנו חושבים שהוא שיפר את השירות. הצעד הזה גם לקח הרבה מאוד שנים של עבודה, הצריך משאבים כספיים גדולים. אין ספק שחלק גדול מהסוגיות שמועלות בדוח מבקר המדינה הן סוגיות שאנחנו לא יכולים להתעלם מהן. צריך להתייחס אליהן, אבל צריך בסוף להבין שזו רפורמה שהמון שנים עבדו עליה. אני חושב שעדיין אנחנו בשלבי חבלי הלידה ועל חלק גדול מהטענות שמועלות בדוח הקופות עדיין לא סיימו את ההיערכות שלהן. אני חושב שעד היום משרד הבריאות לא יודע בדיוק לומר האם קופות החולים כן מימשו את כל התקציב לטובת הנושא או לא. לכן אני חושב שאנחנו עדיין לא בשלב של לעשות עוד שינויים גדולים משמעותיים, אלא כרגע לבחון את הדברים.

תודה. אני רוצה לצרף נציגי קופות חולים.

אני אשמח להגיב בהקשר של תקציבים. אני רפרנטית בבריאות באגף תקציבים ואשמח לדייק.

בבקשה.

קודם כל, בהמשך למה שרועי מהאוצר אמר, באמת הקצבנו בקורונה כמה דברים שקשורים לבריאות הנפש, קווים חמים ודברים דומים. אנחנו תקצבנו את התוכנית לאורך השנים, כמו שאנחנו עושים בכל מקום, בהתאם ליכולת הביצוע של היחידה. יכולת הביצוע של היחידה לא הייתה כל כך טובה. בסופו של דבר האוצר בשנים האחרונות קיצץ איזשהו קיצוץ רוחבי של התקציב, וכמו בכל שנה אנחנו עושים הסטות בהתאם לביצוע כדי שכסף לא ילך. זה ההסבר לזה שהתקציב אכן קטן.

אתם הייתם ערים לזה שבסופו של דבר משרד הבריאות לקח כסף שיועד לתוכנית הלאומית למניעת אובדנות, שכאמור לפחות בתחילתו הוא היה כסף צבוע וייעד אותו למקומות אחרים?

זה לא שלקחנו. נעשה לנו קיצוץ רוחבי. בשנת 2019 ירד תקציב הבסיס ל-17 והוא היה שני מיליון יותר. הוא קוצץ גם בהתחלה, כלומר ממה שהתחלנו, ובמהלך השנה האוצר קיצץ בכל המקומות, ובסוף יש איזשהו תעדוף. אם אתה רואה שהיחידה לא יכולה לבצע, והיא לא עומדת בקצב, אז אין לנו מה לעשות.

לא יכולה זה סיפור אחד ולא רוצה זה סיפור אחר. או שמי שממונה עליה לא רוצה. כי התמונה שאנחנו מקבלים היא שכסף שהגיע למשרד הבריאות, שבמקורו יועד לתוכנית הלאומית למניעת אובדנות, בסופו של דבר נכון שזה לא באמת שהכסף צבוע ממש, אבל משרד הבריאות לא עמד ביעדים שלו שם, ולעומת זאת הכסף הזה זרם למקומות אחרים. זה מה שאני קורא לו לא רוצה. כולל להעביר כסף למשרדים אחרים.

לגבי משרדים אחרים, בשנה שעברה רק גובשה התוכנית של חינוך בצורה סדורה, שאפשר היה להעביר את הכסף, ואכן הכסף הועבר. השנה אני גם מאמינה שיועבר, אם לא יהיו קיצוצים כאלה ואחרים. בסוף כל הסטה שאנחנו מבצעים בתקציב מאושרת בפנייה על ידי ועדת הכספים, אז זו החלטה מושכלת שנעשית, אגב ביחד עם האוצר.

אני מבקש להרחיב את הדיון למשתתפים נוספים. אני מבקש להעלות את רפי לוי מאיגוד העובדים הסוציאליים. רפי, שלום. אני יודע ואני מניח שכולם פה יודעים על הסכסוך שאתם נמצאים בו עכשיו, אבל אני מבקש למקד את הדברים בהיבט של העבודה שלכם שנוגע לבריאות הנפש. עד כמה זה נמצא אצלכם במצוקה, ומה הסבל לציבור שנגרם כתוצאה מזה.

תודה, עפר. ברגעים אלה אין שום עובד סוציאלי שעובד על המענים שמדוברים בשני הדוחות, לא ברווחה ולא בבריאות הנפש. כולם נמצאים עכשיו ב"הבימה", חלקם נעצרו ושוחררו, בגלל שאנחנו הפסקנו לעבוד. אנחנו הפסקנו לעבוד כי המדינה לא דואגת לרווחה במדינת ישראל. אנחנו לא מצליחים לתת את המענים.

רפי, הקשר שלנו איתך הוא לא טוב. אני מבקש שתחדש אותו ונעלה אותך מיד.

בינתיים אבקש להעלות את ד"ר אבשלום אדרת מהנהלת עמותת "שביל החיים" כמובן אל מול התוכנית למניעת אובדנות. בבקשה. אבשלום לא איתנו.

שושי הרץ, מנהלת היחידה למניעת אובדנות. בסוף הדברים נופלים על שולחנכם, היחידה למניעת אובדנות. ספרי לנו איפה הדבר הזה עומד אל מול הדברים הדי קשים ששמענו על התמוססותה של התוכנית הלאומית למניעת אובדנות ושל המועצה. המועצה קיימת, אבל של התוכנית.

שלום רב. התוכנית גם קיימת. שמענו דברים קשים, ואכן הדברים הם קשים, כי הטיפול בנושא של אובדנות – אין צורך להוסיף על הדברים שאמרו מעבר לכך. כן אגיד בעניין אוכלוסיית הסיכון שהסיכונים רק הולכים ומתרחבים וגורמי החוסן נחלשים.

ספציפית לגבי התוכנית, שמענו שלמעשה כמעט 72% מהתקציב לא הגיע לתוכנית. זה לא רק בגלל שהוא לא מומש, הוא מראש לא הגיע לתוכנית, ככל הנראה בגלל צרכים אחרים של המשרד וכדומה.

מה זה ככל הנראה? נאמר לנו שהתקציב היה צבוע.

השאלה היא באיזה צבע צובעים. אני לא כל כך מתמצאת בצבעים. נבחרתי כדי לנהל את היחידה, ואנחנו עושים מאמצים אדירים כדי לעבוד ולעשות למרות הכול, ואכן נעשים דברים. כמו ששמענו, התוכנית נמצאת ברשויות שבהן לשמחתנו שיעור האובדנות קצת ירד. זה ממש רחוק מלהיות מספיק. מעבר לזה אנחנו עושים גם עבודה רוחבית גם עכשיו בתקופת הקורונה. אם היינו עושים פעם הכשרות פרונטליות, אז היום שמים את הדגש יותר בהכשרות זום וכדומה. אנחנו עושים הכשרות רוחב בגופים כמו ביטוח לאומי, משטרה, שב"ס. הציבור הדתי-חרדי, איגוד ישיבות ההסדר וכו' וחוזרים בשאלה. טיפול חירומי אחרי מקרה אובדנות, שלצערנו עכשיו הפניות הולכות ומתרבות, גם פניות פרטניות שפעם טיפלנו בהם פחות. עשינו עבודה כמובן עם תנועות הנוער וכדומה. לא ארחיב עוד על זה. מה שנאמר כאן נכון. משרד החינוך, למשל, שהיה צריך להיות מתוקצב בתקציב מלא כדי לעבוד באופן רחב יותר עם אנשי המקצוע שלו ומול התלמידים – לא העבירו לו מספיק. התקציב למשרד הרווחה לא עבר בכלל, לצערי. גם מבחינת המבנה הארגוני שהוזכר כאן, ועדת השרים לא בדיוק התכנסה מאז שהשרה גרמן פרשה. אני מקווה מאוד שזה יוכל לחזור, כי למעשה זה תפעל את כל המערך הארגוני בצורה הרבה יותר טובה, כי הייתה בקרה יותר טובה וכו'.

זה גם סימן לכמה זה מעניין.

אתה אמרת.

אני רק מבין דברים מתוך דברים פה. אנחנו מדברים על עוד מעט שש שנים.

אני יכולה להגיד שבשטח נעשים מאמצים על-טבעיים כמעט כדי לפעול בכל זאת. גם כשאני נמצאת כאן נעשים דברים. לקח שלוש-ארבע שנים עד שסוף-סוף יצאנו למכרז לספק לתת שירותים לתוכנית, כי גם יצאנו לדרך עם פחות מחצי מהתקנים שלנו. הוא עובד, לא בלי קשיים. אני מקווה מאוד שהתקציב שלו ימשיך, כי הם עושים עבודה מצוינת. חברת "עמל ומעבר" שנבחרה במכרז, כמו שצריך. לקח הרבה זמן עד שהמכרז הזה יצא לפועל. אני מקווה מאוד שהנושא הזה לא ימוסמס לגמרי, וגם בעקבות הפניות של הוועדה ובעקבות פניות אחרות המשרד, בטח עם הנהלה חדשה, ישכיל לחזק ולסייע בפעילות הכל כך חשובה ואקוטית שהולכת ונעשית בימים אלו עוד הרבה יותר חשובה ממה שהיא הייתה.

ברור לגמרי מה התרחש כאן. אנחנו חייבים, וזה גם התפקיד שלנו – אני לא רוצה להגיד לנצל את ההזדמנות. בסופו של דבר זה מונח לפנינו. אני לא יודע מתי הוועדות של הכנסת התייחסו לזה לפחות פעמיים-שלוש שאני אחראי להן בחודשים האחרונים. אני מניח שיש ועדות נוספות. זה הזמן, ואנחנו נהיה על זה. אבל אני אומר גם לך, בסופו של דבר יש עכשיו נכונות כי המשבר הוא אמיתי והוא מתמשך. אנחנו לא יודעים עוד כמה זמן הוא יהיה איתנו. אם אתם לא תנצלו את זה כדי לעגן את זה מחדש, בסוף זה בסך הכול להחזיר את זה להחלטות כמו שאת אומרת, ב-2014-2013. הדבר הזה צריך לקרות.

נמצא איתנו נציג משרד המשפטים, עו"ד דניאל רז, בבקשה.

שלום רב. אני נציג הנהלת הסיוע המשפטי במשרד המשפטים, ואנחנו מייצגים את מרבית האנשים שמאושפזים בבריאות הנפש בטווח הסופי, כשבעצם כל טיפול אחר לא הצליח והם נמצאים בבריאות הנפש.

אני שמח מאוד ואני מברך על כינוס הישיבה הזאת. הייתי פה לפני כשלוש שנים כשמשרד מבקר המדינה פרסם את דוח מבקר המדינה 68ג, הנושא של התנהלות בתי החולים הפסיכיאטריים בעניין קשירה ובידוד. כבר שם בהמלצות של דוח מבקר המדינה התייחסו לנושא של כוח אדם או המחסור של כוח אדם באופן רציני, ואני רואה שאנחנו נמצאים כמה שנים לאחר מכן וזה לא השתפר. במה זה מתבטא? קודם כל, אני יכול לומר פה לוועדה שבתקופת הקורונה יש כ-20% יותר אנשים שנמצאים היום מאושפזים בבתי חולים פסיכיאטריים ממה שבעבר. היקף התיקים שאנחנו מייצגים הוא ב-20%. זה ברור לכולם שאנחנו מדברים על הנתון כשהוא הרבה יותר גבוה מהעלייה הרגילה שאנחנו רגילים אליה במצב רגיל. זה נובע מהרבה סיבות, אבל אחת מהן כמובן זה היעדר מתן שירותים בקהילה לאותם אנשים שנמצאים במצוקה של ממש, במיוחד בתקופת הקורונה אבל גם לפני כן. כלומר, אנשים שלא מקבלים את הטיפול הרפואי שהם צריכים לקבל, בין אם זה במרפאות לבריאות הנפש או שלפעמים הם לא מגיעים לשם או כי המקום סגור או כי לא ניתן.

זה מעמיד אותנו במצב שאנשים לפעמים מתקשרים אלינו אחרי שהם משוחררים מבתי החולים ואומרים: אין לנו אפשרות, או התור שאנחנו מקבלים הוא בעוד חצי שנה. חלקם, אלה שיש להם קצת כסף, הולכים לרפואה פרטית. אבל מרבית האנשים לא הולכים לשם ולאחר מכן הם חוזרים למערכת בריאות הנפש. התקציב שמשרד הבריאות מוציא על יום אשפוז הוא הרבה יותר גבוה מכל תקציב אחר. זאת אומרת, זה סוג של דבר שחוזר על עצמו ורק מעמיס על המערכת יותר.

דבר שני, משחררים פחות אנשים מאשפוז כפוי, כי לפעמים אין הרפואה השיקומית שאנחנו כה זקוקים לה. לפעמים אם הוסטל או מקום אחר לא יכול לקבל את האדם בגלל שהיום אנחנו במצב חירום או של קורונה, אז האדם נשאר במשרד הבריאות תחת פיקוח ותקצוב מלא של משרד הבריאות.

קראתי את שני הדוחות של משרד מבקר המדינה והם מרתקים בעניין הזה, ואני באמת מודה למשרד על העבודה האינטנסיבית. שמעתי מדברייך פה שלפעמים התערבות ביתית היא עדיפה. העמדה שלנו היא שהתערבות ביתית הייתה עדיפה עוד בטרם הקורונה. הרי משרד הבריאות עכשיו מדבר על צוות התערבות ביתית ללא כל קשר לקורונה, אז אני חושב שהיה זמן עכשיו, דווקא בתקופת המשבר של הקורונה, לנצל את המומנטום שלפעמים המקומות הם סגורים כדי לקדם את הנושא של צוות התערבות בתוך הבית של האדם, כמובן בהסכמתו בליווי גורמי מקצוע. זאת אומרת, זה לא רק מתבקש בגלל הנושא של הקורונה כפי שהצבעת פה בדברים שלך, אלא זה בכלל מתבקש באופן כללי שזה יקרה, ללא כל קשר, כי זה עדיף כמובן על צו מרפאתי כפוי או הוראה בהסכמה.

אנחנו גם מייצגים קטינים שמאושפזים בכפייה. זמני ההמתנה של פסיכיאטר הם הרבה יותר גדולים, הם בלתי נסבלים. אנחנו נמצאים במצוקה אמיתית. אנחנו תמכנו, ואנחנו גם תומכים היום, ברפורמה לבריאות הנפש. אני חושב שזה דבר מבורך. אבל חייבת להיות רגולציה לגבי זמני ההמתנה, חייב להיות סדר. לא להפקיר, במירכאות, את האנשים לרפואה הפרטית. לא בגלל שאני נגד, אלא בגלל שאין להם האמצעים והם אוכלוסייה מוחלשת.

כמתנדב אני גם בהנהגת ההורים הארצית בצוות אובדנות. כשקראתי את הדוח הנושא של משרד החינוך מאוד הטריד אותו, רק אגף שפ"י בפועל מקבל את העובד ובשטח אנחנו מרגישים את זה, גם אצל קטינים, ילדים ונוער, בבתי ספר. אני מסכים עם כל מה שנאמר, שהגורם הראשוני שמקבל את הילד ונמצא איתו בקשר הוא אותו מורה, מחנך, יועץ, והוא הראשון שיכול לעצור את זה לפני שזה מגיע לממדים גדולים. בנתונים שהראיתם פה, הראיתם במפורש שיש עלייה גדולה אצל ילדים ובני נוער, כך שהנתון הזה בהחלט מטריד. תודה רבה.

רפי לוי מארגון העובדים הסוציאליים מחובר אלינו חזרה. רפי, אנחנו שומעים אותך עכשיו.

תודה. אני אנסה לקצר כדי שהדברים יצליחו לעבור. כמו שאני מדגיש, ברגעים אלה היום כל העובדים הסוציאליים יצאו לשביתה. זה אומר ששום דבר מתוך הדברים שנאמרים בדוח לא יהיה ניתן ליישום על ידי עובדים סוציאליים שהם בחזית הרווחה של מדינת ישראל ובחזית מתן שירותי בריאות הנפש לצד הפסיכולוגים והפסיכיאטרים. זה אומר שאותם פסיכותרפיסטים מתוך 400 תקנים שחסרים בתוך לא ממולאים, וגם בתוך תחנות לבריאות הנפש ובקופות החולים אין גיוס מסודר ומילוי תקנים של עובדים סוציאליים. אני נתקלתי אתמול בתקן לקופת חולים כללית בראשון לציון שבמשך חצי שנה עומד ריק. תקן לילדים ונוער. וזה אחד מתוך מאות תקנים שלא ממולאים במדינה.

התוכנית שד"ר טל ברגמן הציגה היא תוכנית טובה, בעיקר באופן היישום החדש שלה שנעשה דרך הקופות, ועדיין לא ישבו יחד עם הארגונים כדי לוודא את הצורך ואת האפשרות למלא ואת אופן התגמול הראוי כדי למנוע את הקריסה של השירותים האלה, למנוע את אותם מאות תקנים שלא מתמלאים. אפשר לבנות תוכניות ולתת המון תקציבים שבסופו של דבר יגיעו למתווכים בגופים מופרטים, אבל בסופו של דבר מערכת טובה היא מערכת שיודעת גם להחזיק את העובדים בתוכה ולהשתמש בעובדים שקיימים בתוכה כדי לתת את המענים האלה. במרכז הירושלמי לבריאות הנפש ניסו ליישם את התוכנית הזאת שד"ר ברגמן דיברה עליה בהמשך לקורונה, אבל היישום הוקפא, לא ברור למה. זאת אומרת, התוכניות קיימות, התקציבים קיימים, אבל לשבת עם העובדים ולשבת עם האיגודים ולהבין מה בסופו של דבר האנשים שנותנים את השירותים יכולים לעשות כדי לממש את זה, זה לא נעשה. כנ"ל לגבי תוכניות למניעת אובדנות. המון תקציבים נמצאים בקנה. כמו שראינו, בקושי מעל רבע יישום.

תודה רבה. דיברנו הרבה על חלקן של קופות החולים, ולא שמענו נציג שלהן. גיל רביב מקופת חולים מאוחדת, סגן מנהל מערך בריאות הנפש ארצי בקופת חולים מאוחדת. שמענו הרבה על איזשהו סוג של חוסר תיאום ואולי חבלי לידה של הקשר ביניהם לבין משרד הבריאות, גם בנושא של התקינה בליבה של הרפורמה, שליבה של הרפורמה הוא שהקופות מקבלות מימון ומימון נוסף כדי לממש חלק יותר גדול מחלקן במערכת בריאות הנפש. האם לקופת חולים מאוחדת יש תקינה בתוך עצמה? האם אתם אומרים לעצמכם: אנחנו מקבלים את הכסף הזה, אנחנו צריכים לדעת איזה שירות אנחנו נותנים, בין אם זה באספקט של תקנים וכמובן באספקט של זמן השירות, ואם יש בעיות אחרות שמונעות מכם לממש בסופו של דבר את מה שעמד בכוונתה או בבסיסה של הרפורמה.

אני רוצה לומר קודם כל בשורה התחתונה, שחמש שנים אחרי התחלה של יישום הרפורמה, אני חושב שבאופן יחסי אנחנו נמצאים במקום מאוד טוב, באופן מפתיע. כלומר, אני חושב שמבחינת תפיסה של שירותים, מבחינת זמינות של שירותים, מבחינת פיתוח של שירותים חדשים שלא היו לפני 2015, אנחנו בהחלט נמצאים במקום טוב, ומיד ארחיב על זה מעט. אני חושב שיש בעיה משמעותית שכולם מכירים אותה בנושא של התקצוב של הרפורמה. הרי התקצוב נקבע לפי איזשהו יעד שכבר אז הקופות התריעו באותם דיונים שהיו בכנסת לגבי ניסיון להביא חומר חקיקה. היעד של 2% מאוכלוסיית הקטינים ו-4% מאוכלוסיית המבוגרים שטופלו ישירות על ידי אנשי מקצוע, נאמר כבר אז שזה לא ריאלי. לא ברור מאיפה נקבעו המספרים האלה. בסוף על פי זה נקבע תקציב. נאמר גם שאין איזשהו מנגנון של טייס אוטומטי שמעלה את התקציב בקשר ישיר עם הצריכה שבהחלט עולה. ברגע שמערכי בריאות הנפש וקופות החולים ייקחו את השירותים, אז מן הסתם גם אוכלוסיות שבעבר נמנעו מלהגיע לבריאות הנפש, כמו במגזר הערבי או במגזר החרדי, אנחנו רואים ביקושים עולים ומתרבים. אז צריך להכיר את הנושא הזה.

דבר שני, אנחנו צריכים לדעת שבחסמים בארץ מטפלים באופן כללי. קודמיי התייחסו לנושא הזה ואני לא ארחיב. כסף לא תמיד נותן את המענה, אבל ברגע שהשירותים התחילו להתפתח אז מן הסתם תנאי השוק התחילו לעבוד והמחירים התחילו להאמיר. אני מדבר כרגע לגבי פסיכיאטרים. נכון, יש כיום בהחלט בעיה בנושא הזה.

אני רוצה לדבר על נושא של שירותים חדשים רבים בקהילה. אני מדבר כרגע על מאוחדת, אבל אני מודע לזה שקופות אחרות בהחלט מפתחות ושותפות. אני מדבר על הנושא של חלופות אשפוז שלא היו קיימות. כל מי שיודע איך נראים התנאים במחלקה פסיכיאטרית בארץ, וזה לא משנה איפה, יש בתי חולים שהם מאוד יפים מבחוץ אבל נראים זוועה מבפנים. כל הנושא של הפיתוח של הבתים המאזנים. מאוחדת, שפתחה בשיתוף עם עמותת חירם בהרדוף את הבית המאזן הכללי, את הבית המאזן למגזר הערבי. אנחנו עובדים עכשיו על פיתוח של בית מאזן לילדים. הנושא של אשפוז בית שהתחלנו, שלא חייבים להוציא את האנשים לאשפוז במחלקה פסיכיאטרית אלא לתת את התמיכה מרחוק בבית. זה דבר שאנחנו הולכים ומפתחים אותו. אני מניח שעם הזמן גם הנושא של ביקורי בית ייכנס לאיזשהו מסלול שהוא יותר משוכלל. נושא של טיפול מרחוק חינמי בווידיאו שאנחנו מציעים, הנושא של תוכנית למניעת אובדנות שפיתחנו במאוחדת, עם דגש רב לנושא של הרצף הטיפולי, של אנשים שעושים ניסיון אובדני, מגיעים לבית חולים, משוחררים, מה קורה איתם אחר כך בקהילה. הנושא של טיפול מרחוק באמצעות אתרים. יש בהחלט פוטנציאל, יש בהחלט מה לפתח, יש בהחלט מה לעשות.

לגבי הנושא של תקנים, אתם יודעים, אפשר להסתכל על זה משני הכיוונים. תקן זה לפעמים דבר מגביל ולפעמים זה דבר שהוא מקדם. אצלנו בתוך מאוחדת זה לא עובד לפי תקנים וזה סייע לנו רבות לפתח את התחום הזה כראות עינינו. נכנסנו למקצועות רבים גם בפסיכולוגיה, ועמיתיי הפסיכולוגים כאן מכירים את הנושא הזה, מלבד ההתמחות הקלינית גם התמחות רפואית וגם שיקומית. נכון, היריעה היא יריעה קצרה. התחום הזה הוא תחום שיש לו ביקוש רב.

מהסיפא של הדברים שלך ברור למה צריך תקינה, לא אמרתי תקנים. מפני שבסופו של דבר מה שאתה אומר לי שהוא שקופת חולים מאוחדת לוקחת את המשאבים האלה ומכוונת אותם, אני מניח שמתוך כוונה טובה, לאמצעים שנראים לכם. כל המטרה של הרפורמה בבריאות הנפש הייתה להעביר את זה אומנם לידיים של הקופות, אבל עדיין לעמוד בתקינה כלשהי, בין אם זה בזמן ובין אם זה באיכות איך שלא תמדוד אותה, של משרד הבריאות. לא שקופת חולים מאוחדת תחליט מה טוב עכשיו לאוכלוסייה שהיא מטפלת בה.

דבר שני, ביחס לפסיכולוגים נאמר לנו במפורש שלא חסרים פסיכולוגים. חסרים פסיכולוגים שיבואו. כנראה אם הם לא באים לקופת חולים מאוחדת או לקופת חולים אחרת זה מפני שלא כדאי להם, כי לא משלמים מספיק. אז אם צריך בשביל זה שאתם תקבלו יותר כסף, זה סיפור אחד. אם אתם מייעדים את הכסף לדברים אחרים, זה סיפור אחר.

אני חושב שהתמונה היא הרבה יותר מורכבת. אני חושב שהרפורמה לא הייתה מיועדת לדאוג לסקטור כזה או אחר מבחינת התקנים, לא לפסיכיאטרים ולא לפסיכולוגים וגם לא לסקטורים אחרים. הרפורמה נועדה לשרת את המבוטחים, היא נועדה להציע שירותים יותר טובים למבוטחים. אם אני יכול לעשות את השירות הזה בשלוש פגישות או ב-10 פגישות או ב-12 פגישות, אז אני אציע אותו. כפסיכולוג קליני ורפואי אני לא אמור אך ורק לדאוג לסקטור שלי. אני לא אמור לקדם את הסקטור שלי. אני אמור לדאוג לאנשים ולעשות את זה בצורה הכי טובה שאפשר, ואני עושה את זה בצורה של עבודה של צוות רב-מקצועי. יש שם גם פסיכיאטרים וגם פסיכולוגים וגם פסיכותרפיסטים.

דרך אגב, יתכבד משרד הבריאות בעניין הפסיכולוגים ויוציא איזשהם נהלים שבהם מדובר שחייב שיהיה פסיכולוג איפה שהוא. עד היום יש אולי נוהל וחצי, אני מעט מגזים, שבו מתייחסים לזה שבמקום מסוים צריך שיהיה פסיכולוג. וכל עוד זה לא קיים, זה לא מחייב את קופות החולים. אני מדגיש לגבי העניין הזה שיהיו תקנים לגבי סקטור מקצוע מסוים.

לגבי הנושא של זמן התגובה, עם זה אני מסכים. אגב, לא בדיוק קיים או לא קיים במקצועות הרפואה האחרים, אבל אם רוצים שזה יהיה בתחום של בריאות הנפש, אז סבבה. באיזשהו אופן זה יוכל לעזור לנו. את זה אני יכול להבין, כי שוב, זה מכוון למבוטח. אנחנו לא רוצים שהוא ימתין יותר מדי זמן. זה לא מקובל על אף אחד שימתינו כל כך הרבה חודשים. אבל לגבי קידום של סקטור כזה או אחר ביצירת תקנים, אני לא בטוח ששם צריך לתת את הדגש.

בכוונה אמרתי תקינה ולא תקנים. מה שמשרד הבריאות צריך לקבוע לכם זה בסופו של דבר איך הדבר נראה כשירות לאזרח שצריך את זה. אז על זמן כולנו מסכימים ש-12 עד 16 חודשים זה הרבה יותר מדי. התקינה גם צריכה להיות בהקשרים אחרים. לא אני צריך לקבוע אותה, אבל הדברים שלך ברורים.

אני רוצה עוד סבב אחרון ואחר כך נקבל תגובה שוב מטל ברגמן. חנה שטרום מהאגודה לזכויות החולה, שלום.

שלום. אני יו"ר פורום פסיכולוגים ועובדים סוציאליים בבריאות הנפש, מלווה את הרפורמה מאז התכנון שלה ובמשך כל השנים בכנסת. בגלל קוצר זמן לא אתייחס לכל תחלואי הרפורמה שאין לה לא בסיס מקצועי ולא היגיון כלכלי. אני רוצה רק להתייחס לקשר של הרפורמה, הקורונה והאובדנות.

צריך לזכור שהיכולת לעמוד במצבי מצוקה בנוי על שלושה גורמים המשתווים ביניהם, זה החוסן הנפשי האישי, עוצמת גורמי המצוקה מבחוץ והמשאבים שאפשר להסתייע בהם. זה יכול להיות סביבה, משפחה וכמובן טיפול נפשי. ככל שעוצמת התסכול והמצוקה מבחוץ גוברת, יש עומס רב יותר על האדם ויכולת ההתמודדות נחלשת. ללא טיפול יש אפשרות ליצירת סדקים בחוסן הנפשי עד כדי משברים של ממש. זה במצב נורמלי. כאשר יש לכתחילה מצוקה נפשית וחוסן נפשי פחות חזק, אז מצוקה חיצונית מאוד חזקה בהיעדר טיפול יכולה להביא למעשה קיצון כמו אלימות במשפחה, רצח בפנים ובחוץ, דיכאונות והתאבדויות. זה הרצף של כל העניין. מה שקרה ברפורמה, במסגרת המשא-ומתן בין משרד הבריאות לאוצר ולקופות החולים, כדי לשכנע את כולם שהרפורמה לא תעלה וגם לפתות את קופות החולים הורידו את מספר המגעים מ-35 לברוטו של 9 עד 12 פגישות. מזה תורידו בירוקרטיה, עלות בקרים וכמובן הרווח של הקופות. החליטו מראש שאנשים ללא פגיעה נפשית, ללא הבחנה פסיכיאטרית, לא זכאים לטיפול. הורידו את פעולות המניעה וטיפול באוכלוסיות בסיכון. בחמש השנים האחרונות, בשל שני הגורמים האלה, אוכלוסייה שלמה לא קיבלה טיפול כמו שצריך. משברים היו פה כל הזמן, לא בעוצמה של הקורונה, ביטחוניים וכלכליים, והחוסן של האוכלוסייה נפגע.

במסגרת התהליך הזה הקופות שקיבלו תקציב פתוח שאבו מהתחנות לבריאות הנפש את הפסיכיאטרים ופגעו ברצף הטיפול. על העובדים הוטלה המון עבודה בירוקרטית מול קופות החולים להשיג מינוי, היו קופות עם יותר נדיבות, היו קופות שאפילו קטעו טיפולים ללא קשר לזה שהמטופל עם היסטוריה אובדנית. אפילו עכשיו, מקרה חדש מהתנור בשבועיים האחרונים, מטופלת ששנים אובדנית וטיפלו בה בצוות פגיעה של אוכלוסייה אובדנית, העלו בקורונה לפעמיים בשבוע כי המצב ממש החמיר, ואז הגיעה הודעה מקופת חולים שלא נותנים המשך טיפול. מיד הורידו את הפגישה השנייה והמצב הידרדר. יש בקורונה עלייה דרמטית בעוצמה ובחומרת הפניות. מטופלים מהעבר חוזרים וזה מובן. מפני שבצונאמי של הקורונה המצוקה היא בלתי נסבלת, גם מהמחלה, גם מהמצב הכלכלי, הצפיפות בבתים, אין אפשרות לפורקן. כל הסיבות יצרו לחץ בלתי נסבל על אנשים עם חוסן נפשי נורמלי, קל וחומר על אנשים שמלכתחילה לא היו להם הכוחות הנפשיים להתמודד במצב טרום-קורונה.

מה שקורה היום, משרד הבריאות, שהוא האשם העיקרי במה שקורה, מתעלם מהאפשרויות שלו לטפל במצב על ידי זה שהוא לא מגייס את השירות הציבורי שעומד לרשותו. יכלו לקרוא לפסיכולוגים ולעובדים סוציאליים שנמצאים באלפים באוכלוסייה, לקרוא להם לדגל. מטפלים רבים עזבו את בריאות הנפש בגלל הרפורמה. בגלל שהם נדרשו לתת הבחנות פסיכיאטריות שקריות, להפר סודיות וגם להתמקח בלי סוף עם קופת חולים על חשבון זמנם. הציבור הזה היה מוכן לחזור לעבודה אם היו מאפשרים לו.

הנקודות הובנו. תודה. אני מבקש להעלות את השופטת בדימוס ריבי צוק, יו"ר העמותה "בשביל החיים", בבקשה.

אני לא מעמותת "בשביל החיים" אלא מ"עוצמה", שהיא עמותת משפחות בבריאות הנפש. אני רוצה להתייחס לדוח של 70ב מנקודת מבט של פורום ארגונים שמייצג מספר גדול של ארגונים בבריאות הנפש, צרכנים מתמודדים ואחרים.

ארבעה מסרים עיקריים בעקבות הדוח. האחד, שהדוח הזה לא יסתיים בדיון הזה של הוועדה, מכיוון שהיה לנו כאן דיון שנגע רק בחלק מהדברים. שייקבעו דיונו מעקב לפחות חצי-שנתיים. לרפורמה במשרד הבריאות, שתחודש פעולת מנהלת הרפורמה. לפי הסכמי הרפורמה הייתה צריכה להתקיים מנהלת כזאת, היא לא פעלה בשנים האחרונות. הדוח יצא מתוך הנחה שהמשרד המיר אותה בצוות עבודה שלא ממש התניע, וכרגע אין לא מנהלת הרפורמה, לא צוות העבודה וזה חיוני.

לגבי השירותים. בראש ובראשונה נדרש סטנדרט של תורים. בלי כל הדיונים על התקציבים ועל התקנים, ברור לגמרי שמערכת בריאות הנפש הייתה החצר האחורית במשך שנים. נכנסנו אליה בחסרים איומים, ונכון להיום צריך להגדיר מינימום של תקינה של סטנדרטים שרק הוא יוכל לגשר על הפער העצום והנורא שבין הצרכים לבין המצב הבלתי נסבל שקיים היום.

שתי הערות לגבי טיב השירותים. ברור לי שלא ניתן כאן להיכנס לפרטים. אבל אני רוצה להזכיר נקודה שנדונה בדוח מבקר המדינה, שצריך להחליף את ניידת המשטרה באמבולנס, שחייבים לפתח מענים למצבי משבר. בארצות מערב, שליש מהתקציב של בריאות הנפש מיועד למתן מענים במצבי משבר. בישראל יש לנו בתי החולים מצד אחד ויש הטיפול הרוטיני מצד שני, וכמעט מדבר בשלב של מצבי המשבר. כפי שציין עו"ד רז, זה מגביר את הצורך באשפוז בכפייה. בכל התחום הזה צריך ליצור מענים גם יותר סטנדרטיים, וכן הוא מצריך חשיבה אחרת על סוג השירותים, דברים שקיבלו ביטוי מסוים אבל מאוד מוצנע בדיון כאן. אנחנו צריכים מעבר למד"א לראות פיתוח של שירותים חדשים, של צוותי משבר, של ביקורי בית, של הבנה שנכון להיום אולי שליש מהאנשים שצריכים טיפולי בריאות נפש מצויים במעגל מקבלי הטיפול גם בגלל התקציבים, גם בגלל מאפייניה של המחלה וגם בגלל מבנה השירותים. נדרשת כאן רפורמה ללא ספק בתקציבים, אבל הרבה יותר גדולה בחשיבה של סוג השירותים שניתנים. אנחנו צריכים לא רק להגדיל את ההיקף שלהם אלא גם את הגיוון ואת המהות שלהם.

תודה. שני דוברים אחרים לפני שנשמע את טל ברגמן. האחד הוא אבשלום אדרת, שאני מקווה שסוף סוף מחובר אלינו. בבקשה.

אני רוצה להעיר הערות קצרות לגבי הנושא ברמת המיקרו ולגבי רמת המקרו. ברמת המיקרו אני רוצה שנהיה מודעים לתלאות שעוברים עכשיו אנשים אובדניים עם כל המערך הסבוך של בריאות הנפש, המורכב מאוד. קודם כל הם צריכים להתגבר על סטיגמה לבקש עזרה בכלל. אחרי שהם התגברו על הסטיגמה לבקש עזרה, הם מגיעים לטיפול, ההמתנה יכול לקחת בין שנה לשנה וחצי, ועד אז קרוב לוודאי חלקם מנסים להתאבד. זו הסיבה לזה שישנם 6,500 ניסיונות התאבדות שמגיעים לחדרי המיון, וכנראה המספר גדול פי שניים או פי שלושה בגלל היעדר דיווח. אחרי שהם מגיעים לטיפול והם כבר מגיעים למסגרת כלשהי, הרבה פעמים כשהם משתחררים ממנה אין רצף טיפולי, אין העברת מקל למישהו אחר שיטפל בהם ואין הדרכה לבני המשפחה שעומדים חסרי אונים מול אדם אובדני שעכשיו ישנו בתוך המשפחה. על כל זה מערך בריאות הנפש צריך לתת את הדעת ולטפל בזה מהר מאוד, כי אנחנו עם למעלה מ-500 התאבדויות בשנה, עם כל כך הרבה אנשים שחווים את החוויה הנוראית הזאת. זה ברמת המיקרו.

ברמת המקרו, צריך לזכור שהכול מתחיל מלמעלה. הצבא הצליח להוריד ב-75% את מספר המתאבדים משום שכך החליט הרמטכ"ל, והוא עקב מקרוב אחרי ביצוע התוכנית הזאת. במשרד הבריאות יעל גרמן, שאנחנו היינו מאוד פעילים כדי לקדם את התוכנית הלאומית למניעת אובדנות, הובילה את ועדת ההיגוי הבין-משרדית בראשות השרים כל זמן שהיא הייתה בתפקיד. אבל כשנכנס ליצמן לתפקיד, נעלם הסיפור הזה. לא הייתה לא הכוונה, לא הובלה, לא התעניינות, כלום. שום דבר. אז מה הפלא שמנצלים את הקשיים של היחידה למניעת אובדנות, ותחת תירוצים קלושים של היעדר ניצול תקציבים לוקחים 55% מהתקציב ומעבירים אותו לדברים אחרים לגמרי? ואז משרד החינוך מקבל שלושה מיליון שקלים במקום שמונה מיליון שהוא היה צריך, משרד הרווחה לא מקבל כבר שנתיים אפילו שקל אחד וממשיך רק מהתקציבים שלו לתמוך במשפחות שכולות, ועוד ועוד. כך לא מנהלים תוכנית לאומית למניעת אובדנות. הדרישה שלנו, שהתחלנו להעלות אותה בכנסת, היא להקים רשות לאומית למניעת אובדנות. רק רשות, שתהיה מתוקצבת כמו שצריך, אפילו עם אותם תקציבים, אבל יהיה ניהול מוסדר, תהיה הובלה, וכך מורידים את מספר המתאבדים במדינה. זו הדרך היחידה שנוכל לשנות את המצב בתחום הקשה הזה.

תודה רבה. דברים ברורים. דובר אחרון, משנה למנכ"ל המשרד לביטחון פנים, אליעזר רוזנבאום. שמענו גם בעניין הדיווח על זה שהמשטרה בסופו של דבר גם על דברים שהם התאבדויות באופן מאוד ברור, אולי לבקשת המשפחה. אולי אתה תאיר את עינינו. וגם לגבי היכולת של שוטרים לטפל במקרים כאלה כשנדרשת התערבות נפשית מיידית, איך אתם מתמודדים עם הדבר הזה ומה אתם צריכים כתוספת בשביל להתמודד איתו.

צהריים טובים. אני מבקש לדעת בשתי סוגיות שהן רלוונטיות לנושא. האחת זה הנושא של כלי ירייה, מה שנציגת מבקר המדינה הציגה בדוח. אנחנו למעשה עוסקים בנושא של כשירות נפשית כחלק מתהליך של מבקש רישיון הנהיגה, בין אם זה פרטי או בין אם זה ארגוני. ארגוני הכוונה במאבטחים שעובדים דרך חברות האבטחה או גופים מוסמכים שאושרו על ידי היחידה במשרד המשפטים ולמעשה משמשים כמאבטחים, עוברים את ההכשרה הנדרשת. אבל לפני שהם מאושרים הם צריכים לעבור.

לגבי הפרטי, יש טופס שהוא ממלא ולמעשה אנחנו מעבירים את הבקשה למשרד הבריאות. מי שבסופו של דבר נותן את הכשירות הנפשית זה משרד הבריאות. יש פער שאנחנו מטפלים בו, ומשרד הבריאות יודעים ואנחנו על זה איתם. חלק מהמידע שנמצא אצל הרופא המטפל בקופות החולים איננו מגיע למערכת של משרד הבריאות, ולכן בחלק מהמקרים המידע הזה חסר. אנחנו מנסים לטפל ולגשר על הדבר הזה. במשרד הבריאות מונה לאחרונה לתפקיד הזה לשירותי הציבור, ואנחנו כבר קיימנו איתו פגישה. אבל זה עדיין בפער.

יש עוד פער, שמשרד הרווחה לא עוסק בנושא של כשירות נפשית בהיבט של מידע שיש להם לגבי מי שמבקש רישיון חדש. מי שיש לו כבר רישיון ועולה בעיה של אלימות במשפחה או מסוכנות כזאת או אחרת, אז משרד הרווחה כן מתערב וכן בודק את הכשירות. ואם יש לו המידע שמורה על כך שאנחנו צריכים לקחת ממנו את הרישיון, אז אנחנו מיודעים על כך ואנחנו לוקחים. יש עוד פער גם מול ביטוח לאומי. אנחנו מטפלים בפערים האלה ומנסים לקדם ולגשר על הפערים.

לגבי המאבטחים, יש הליך מסודר, הם עוברים כשירות נפשית במכונים, הליך מקצועי וממוסד, כך שאם הם עוברים את התהליך הם כמובן מקבלים את הרישיון. זה לגבי הנושא של אנשים שהשתמשו בנשק והתאבדו או שפגעו שלא כדין בגורם כזה או אחר.

לגבי הנושא שעלה כאן, שהמשטרה לא מעבירה, רשמתי לעצמי את הנושא הזה. אבדוק את זה אחרי הדיון מול הגורמים המוסמכים במשטרת ישראל, מול חטיבת חקירות או ראש אגף חקירות ומודיעין לראות למה המידע הזה לא מועבר ונטפל בדבר הזה.

הדבר השני שאנחנו כן עושים, למעשה הקמנו ב-2018 את המטה הלאומי להגנה על ילדים ברשת. יש לנו שם גם מוקד לאומי 105 שמקבל פניות של בני נוער עד גיל 18, ומאז שהמוקד הזה הוקם בנובמבר 2018 הגיעו 17,000 פניות למוקד הזה. מתוך הפניות האלה, כ-13% היו פניות אובדניות. במוקד הזה יש גם מוקדנים שמקבלים את הפניות ויש גם דסק שותפויות שלמעשה באופן קבוע חלק מהמטה הלאומי, יש שם נציגים של משרד הרווחה, משרד הבריאות ומשרד החינוך, ולמעשה ברגע שיש אירוע אובדני אנחנו עובדים בשני צירים. אחד, מעבירים למוקד 100 כדי לשלוח ניידת כוח משטרתי כדי לעצור את האירוע, ובמקביל דסק שותפויות, אם זה משרד החינוך או אם זה אירוע שצריך להיות מטופל על ידי גורמי רווחה, אז יש הדסקאים שהם למעשה מטפלים בנושא הזה. בסך הכול יש אפקטיביות לגוף הזה. יש גם כמובן יחידה משטרתית שעוסקת שם בחקירות ובמודיעין לגבי כל סוגי העבירות, כולל פגיעות מיניות. אנחנו מדברים על התאבדויות, ובנושא הזה אנחנו בהחלט התקדמנו. היחידה הזאת עוברת למשרד החינוך, למשרד לקידום וחיזוק קהילתי, אבל אנחנו הקמנו אותו.

הנה הדרך לזה שהיא תפסיק לעבוד לחלוטין. תודה רבה.

טל ברגמן, שמעת הרבה מאוד טענות מהרבה מאוד כיוונים. דברים אחרונים שאת רוצה להגיד.

כטענת גיל רביב מקופת חולים מאוחדת, אנחנו סבורים שהרפורמה הזאת היא רפורמה טובה. אני לא מסכימה עם אנשים שעושים אידיאליזציה למערכת שהייתה טרום הרפורמה, מערכת מאוד מוגבלת, מאוד קטנה. יש שם הרבה יותר מקבלי שירות והרבה מאוד חתכים באוכלוסייה שכן מקבלים שירותים בבריאות נפש, וגם במגזר הערבי ששם בהחלט קיימת בעיה, והבעיה היא מורכבת, היא לא כרוכה אך ורק בשירותי בריאות או באוריינות לבריאות. היא בעיה שכרוכה בהרבה מאוד גורמים, והדברים האלה נדונו, גם לגבי הכשרות של פסיכולוגים ומטפלים אחרים. הרפורמה להערכתי היא צעירה. רפורמות בבריאות נפש לקחו קרוב ל-15 שנה בעולם מהרגע שהתחילו לעשות אותם ועד שניווטו אותם למקום הנכון. אין ספק שהשלב הבא ברפורמה זה פיתוח של השירותים האמבולטוריים לשירותים פרואקטיביים תומכי אותו אדם בקהילה, דוגמת צוותי משבר, דוגמת מד"א נפשי, דוגמת בתים מאזנים שכבר קמו. אנחנו כבר עמלים על כך במשרד. מבחני תמיכה לבתים מאזנים יצאו טרום תקופת הקורונה להערות של כולם. הקורונה קצת עצרה את כולנו. צריך להבין שיש פה מאמץ מאוד גדול של משרד הבריאות, בראש ובראשונה כדי להתמודד עם המגפה הזאת, ובוודאי שבתחום בריאות הנפש להגן על כל אותם אנשים שיש להם הפרעות נפשיות כדי שלא תהיה שם קטסטרופה בראייה של בריאות הציבור. אין ספק שיש דברים שצריכים להמשיך ולקדם אותם, אם זה סטנדרט ומדידה לגבי זמני המתנה ופיקוח על הקופות לגבי שיעור כוח האדם שמועסק על ידם ברמת הפסיכותרפיה כדי לאפשר שלא יהיו תורים או שתהיה זמינות הרבה יותר גבוהה של הציבור הישראלי למערכת.

יש משהו שחשוב להגיד. מערכת בריאות הנפש היא מערכת ענייה, בלי קשר לרפורמה. מאז ומעולם הייתה מערכת ענייה. המצב של בתי החולים הוא לא מצב טוב. במדינה שבה יש עלייה בכמות האוכלוסייה, ואנחנו כבר כמעט 9 מיליון ושיעור המיטות פר 1,000 נפש יורד, לא צריך להיות מתמטיקאי גדול כדי להבין שהמיטה באותו בית חולים נושאת עול ומחזוריות מאוד גדולה עליה. וזה גוזר הרבה מאוד דברים בתוך המערכת, גם גוזר לגבי משיכה, לגבי סטודנטים ובוגרי בתי ספר לרפואה להגיע למקצוע הזה. אנשים מחפשים איזושהי איכות חיים שלא בדיוק נמצאת נכון להיום, לפחות להשקפתי, בתוך המערכת.

לגבי הקורונה אנחנו לומדים, אנחנו עושים כמיטב יכולתנו. נמשיך ללמוד. אנחנו לא מפסיקים לחשוב ולא מפסיקים ללמוד ולא מפסיקים לקבל פידבקים.

אני רוצה להודות לך על הדיון הזה ואני כבר אומרת לך שאשמח לדיוני מעקב. אני חושבת שהשיח הזה מקדם את כולנו, ואני שמחה על דוח מבקר המדינה. שיתפנו פעולה באופן מלא והעברנו הרבה מאוד חומרים ונתונים למשרד המבקר. אני מקווה שנמשיך לקדם כולנו יחד את מערכת בריאות הנפש.

תודה רבה. אני רוצה לסכם. ברור שיש פה עוד ספיחים של הוויכוח הגדול שקדם לרפורמה. אבל לא תשמעו את הוויכוח הזה, לפחות לא ממני ומהוועדה הזאת. אנשי המבקר ואנחנו דנים ארבע-חמש פעמים בשבוע בהחלטות ממשלה שלא מתקיימות. כשקורית החלטת ממשלה בסדר גודל כזה שהוא באמת רפורמה גדולה, אין ספק שצריך להירתם לזה, להשאיר את כל הוויכוחים הקודמים בצד, לעשות הכול כדי שזה יצליח, ויכול להיות שבראייה של הרבה שנים ייראה שאולי אפשר היה לעשות אחרת. אבל הדבר הזה שמחכים שמשהו יהיה מושלם בשביל לעשות אותו – הבוקר היה לנו כאן דיון בעניין החלטה לאומית מאוד גדולה של העברת בסיסי צה"ל לנגב ולמדנו שעד עכשיו יש גופים, כולל גופים גדולים וחזקים, שעוד מחכים שהתנאים יתאימו להם לחלוטין בשביל לבצע. לכן המטרה – ואני חושב שדוחות מבקר המדינה נותנים תרומה גדולה בהיבט הזה – המטרה היא כן תוך כדי תנועה להסתכל על זה, לראות איפה אפשר לשפר ולהפעיל את כל הכוח שיש לגוף פרלמנטרי או למבקר המדינה או בטח לגוף ממשלתי כדי שהדברים יקרו. ועושה רושם, לפחות מהדיון הזה ומהחומרים שנלוו לו, שהדבר העיקרי הוא שבחיבור בין משרד הבריאות כרגולטור לבין קופות החולים כמבצעות לצורך העניין יש משהו שעדיין צריך השלמה, בעיקר בקביעת תקנים ראויים. וכשאני אומר תקנים, שוב, אני לא מדבר בהכרח על אנשים. צריך להסתכל על זה באופן הכי פשוט, איזה שירות מקבל החולה שנזקק לשירותיה של המערכת. וזה בלתי סביר ובלתי קביל שהוא מקבל תור תוך 12 עד 16 חודשים. כן, חלק מהתשובה של זה היא בכוח אדם, חלק מהתשובה יכולה להיות בדברים אחרים. אבל גם בדברים אחרים, בהמשך לדברים של גיל רביב, הם בעיני לא נראים לי כהחלטה של קופת החולים לבדה. משרד הבריאות צריך להיות על זה, בטח בתהליך שהוא בהתהוות וקשה מאוד לקבוע בו סטנדרטים מדויקים. לכן צריך להשקיע בזה. אני רוצה להגיד לטל ברגמן ולשושי שנמצאת פה, יש לכם הזדמנות. כל מערכת הבריאות עכשיו, מה שאמרה טל ברגמן לגבי מערכת בריאות הנפש הרי נכון למחלקות הפנימיות, שגם המבקר עשה עליהן דוח וגם הצגנו אותו פה. כל המערכת הזאת היא מערכת שהיא בחסר, ועכשיו כל עם ישראל מבין איזה מחיר אנחנו משלמים על החסר הזה. בהיבט הזה לא יכול להיות שחלקכם ייגרע, כי חלקכם הוא יותר מפרומיל. אני כמובן עושה פה חיבור לא הוגן, אבל אני פוליטיקאי, מותר לי. לא יכול להיות שאם זה משתקף במה שאתם קיבלתם בתוך התוספת הזאת, חלקכם הרבה יותר חשוב הן במספר האנשים שאנחנו מדברים עליהם, הן בחשיבותו של השירות הזה, הן בהיבט של המחיר של טיפול לא ראוי, והתחלנו עם הנתון הזה של כמות ההתאבדויות. צריך לעגן, לחזור ולעגן את סוגיית המועצה הלאומית וכל המאמץ הלאומי למניעת אובדנות. חייבים לעגן את זה. אבשלום אדרת נגע באופן פרסונלי בשרים, בואו נשכח את זה. יש שר חדש, יש מנכ"ל חדש, יש הזדמנות חדשה. את הדבר הזה חייבים לעגן. אני יודע למה הוא אמר רשות, כי אם התחלנו בהשוואה על תאונות דרכים, אז יש רשות לאומית למלחמה בתאונות דרכים, יש לה אפילו שם קצר וסקסי כמו רלב"ד, ואתם הייתם חיים, שושי, לדעתי עם התקציב שלה עשר שנים. אז צריך לנצל עכשיו את ההזדמנות לעגן אותו, לסדר אותו, שיהיה ברור לאן הכסף הולך, לשים לעצמכם מבחנים האם אכן הדבר הזה קורה או לא. מבקר המדינה, אני מבין מאנשיו, יהיה על זה. הוועדה הזאת תהיה על זה. אני מייחס לזה חשיבות מאוד גדולה. יהיו על זה דיוני מעקב. אני יכול להבטיח לטל שתתקיים בה הקללה שמשאלתה תתגשם, ולכן גם אנחנו נהיה על זה בדיוני מעקב.

תודה רבה לכולם. אני מתנצל בפני כל מי שרצה לדבר ולא הצליח. דחסנו פה הרבה מאוד אנשים לתוך הדיון, והשאר אולי בפעם הבאה. תודה רבה.


הישיבה ננעלה בשעה 13:42.