פרוטוקול של ישיבת ועדה


הכנסת



35
הוועדה לענייני ביקורת המדינה
24/06/2020


הכנסת העשרים ושלוש
מושב ראשון



פרוטוקול מס' 11
מישיבת הוועדה לענייני ביקורת המדינה
יום רביעי, ב' בתמוז התש"ף (24 ביוני 2020), שעה 9:00

מצוקת האשפוז במחלקות הפנימיות בבתי חולים כלליים - דוח מבקר המדינה 61ב

חברי הוועדה: עפר שלח – היו"ר
קארין אלהרר
סעיד אלחרומי
אופיר כץ

אורנה ברביבאי
סונדוס סאלח
עאידה תומא סלימאן

דן בנטל - מנהל אגף, משרד מבקר המדינה

ליאורה שמעוני - סמנכ"לית ומנהלת חטיבה, משרד מבקר המדינה

ד"ר ורד עזרא - ראש חטיבת הרפואה, משרד הבריאות

שיר אברמיצקי - כלכלנית בכירה, חטיבת הרפואה, משרד הבריאות

פרופ' אבישי אליס - יו"ר האיגוד הישראלי לרפואה פנימית

רועי רייכר - רפרנט בריאות באג"ת, משרד האוצר

שלי לוי - ראש צוות, מרכז המחקר והמידע של הכנסת

פרופ' רן טור-כספא - יו"ר הוועדה לשיפור המחלקות הפנימיות, משרד הבריאות

ד"ר מיקי דודקביץ - מנהל המרכז הרפואי הלל יפה

ד"ר דרור דיקר - יו"ר יוצא האיגוד הישראלי לרפואה פנימית, הר"י, הנשיא הנבחר של הפדרציה האירופית לרפואה פנימית

פרופ' גבי בן נון - מרצה, אוניברסיטת בן גוריון

פלורינה הלמן לוין

הדר אביב


מצוקת האשפוז במחלקות הפנימיות בבתי חולים כלליים - דוח מבקר המדינה 61ב

בוקר טוב, אנחנו נדון היום בדוח שהוא הדוח הכי ישן שעסקה בו הוועדה בזמן הקצר שאני עומד בראשה, ועם זה הוא הדוח הכי רלוונטי והכי חשוב לעת הזאת. שמעתי בדרך לפה ריאיון עם מישהו שהיה מנכ"ל משרד הבריאות ומכיר היטב את המערכת, והוא דיבר על זה שמה שמטריד אותו יותר מכל דבר אחר זה המצב שיהיה בחורף הקרוב כשחס וחלילה אנחנו נהיה – אני לא יודע מה זה גל קורונה שני – בנוכחות קורונה, מן הסתם אפילו עם אפשרות שתתגבר, ובנוכחות שפעת שקורית לנו בכל חורף, והוא הביע דאגה מזה שהוא לא רואה בעיניים – וכאמור הוא איש שמכיר היטב את המערכת – התכוננות של המערכת לאפשרות הזאת.

לזה מצטרף אתמול בעיתוי מוצלח פרסום, דברים חריפים מאוד שאומרים אנשים בכירים מאוד במערך המחלקות הפנימיות, שהן אלה שיישאו בעיקר הנטל של האשפוז בבתי החולים אם התרחיש הזה – שהוא אפילו לא תרחיש אימים, לצערנו, הוא תרחיש סביר – יתממש בחורף הקרוב.

ולכן עצם העובדה שאנחנו דנים פה, יוצאים מנקודת התחלה שהיא דוח מבקר המדינה 51ב משנת 2011, שמדבר על מצוקת האשפוז במחלקות הפנימיות בבתי חולים כלליים, ומדוח ועדת טור-כספא – ומזה שאנחנו נמצאים בתוך משבר הקורונה כבר עוד מעט חצי שנה, תלוי מאיפה סופרים, שבה אנחנו יודעים שהמחלקות הפנימיות הן חזית המערכה החשובה ביותר, הצפופה ביותר, זאת שאולי היכולת להתמודד איתה תקבע את ההצלחה הרפואית קודם כל, כמובן, במניעת מקרי מוות וביכולת המערכת לטפל בכמות גדולה של חולים, ואנחנו עדיין במקום שבו האנשים הבכירים ביותר במערך אומרים לנו, אנחנו לא מוכנים, לא הושקעו המשאבים, לא נערכה תוכנית, אנחנו לא רואים את עצמנו כגגע מוכנים לדבר הזה. אני חושב שזה לב הסיפור. ואני אומר את זה גם כמי שעמד כמה חודשים בראש ועדת הקורונה, עסקנו בזה גם שם הרבה מאוד. ולכן אין מועד ראוי יותר וזמן חשוב יותר לדון בדוח מ-2011, מלפני תשע שנים, מאשר עכשיו.

אנחנו נתחיל כרגיל בהצגת הדוח. נציגת משרד מבקר המדינה, בבקשה.

(הצגת מצגת)

בוקר בטוב. כפי שאמר היושב-ראש, הדוח הזה הוא דוח לא חדש. הוא דוח שהתפרסם במאי 2011, והנתונים שלו הם נתונים שעוסקים בתקופה שכמובן מתאימה לאותה עת. הבדיקה נעשתה בין ינואר לאוגוסט 2010. אני חייבת לציין כבר עכשיו שמאז שביצענו את הדוח זה לא אומר שלא עסקנו בנושא.

למה באמת לא היה דוח מעקב?

הנושאים שמופיעים בדוח הספציפי הזה הופיעו בכמה וכמה דוחות. אתן רק שתי דוגמאות. למשל, בדוח משנת 2015, בנושא שמירת זכויות החולה המאושפז וכבודו, דיברנו בדיוק על אותם נושאים. העלינו ליקויים בנושא תנאי האשפוז, השיעור הנמוך של מיטות לאשפוז כללי, מחסור במיטות טיפול נמרץ, מחסור בכוח אדם רפואי וסיעודי. דוח נוסף שהתפרסם רק לפני כשנה, לא יותר מזה, דוח 69ב, עסק בנושא פתיחת מחלקות ויחידות בבתי חולים כלליים, וגם שם דיברנו על חוסר במיטות וחוסר בתכנון של מיטות לטווח הארוך; לא נקבעו יעדי אשפוז רפואיים בהתחשב בגידול המשמעותי במספר הקשישים, שהם אלה שמהווים את המסה הקריטית במחלקות האשפוז, ולא גובשה תוכנית רב-שנתית בדבר הצרכים של הרפואה והרפואה הסיעודית מבחינת כוח אדם סיעודי.

עסקנו בזה בעוד הרבה מאוד דוחות אחרים. משום שהנושא הזה כל כך קריטי, הוא עולה בכל נושא, בכל דוח ביקורת שאנחנו מבצעים.

בדוח הספציפי הזה בדקנו את המצב של המחלקות הפנימיות. מי שקרא את הדוח ראה שהגדרנו את מצב מחלקות האשפוז כנורא והגיע לשיאים שלא היו עד אז. המחלקות הפנימיות נמצאות במצוקה קשה. הצפיפות פוגעת בכבוד ובפרטיות של החולים, והחשש הוא שהיא פוגעת גם בבריאות החולים עצמם בגלל העומס הרב שמוטל על הצוותים.

הדוח הזה התמקד והציג לפחות שלוש מחלוקות מהותיות בין משרד הבריאות לבין משרד האוצר. האחת היא שיעור התפוסה הרצוי, השנייה היא שיעור מיטות האשפוז לנפש, והשלישית היא שיטת המדידה הרצויה של המיטות.

חוץ מזה, הם מסכימים על הכול? על זה שיש מיטות ועל הסדינים יש הסכמה?

מספר המיטות, כולם כאן יודעים מה הכוונה. כשמדברים על מספר המיטות, למעשה אנחנו מדבירם על מהות העניין.

מה שאת מציגה כרגע זה מהדוח של 2010? אין פה נתונים? - - -

יהיו בהמשך, אופיר. אנחנו נתייחס גם לדוח של פרופ' טור-כספא, שהוא משנה שעברה. ולכן אני מבקש להתקדם בזריזות. תודה.

זה יהיה מאוד מאוד קצר. זו באמת מצגת קצרה. אני רק אציין את הדבר החשוב – מכיוון שאנחנו רואים שהמצב הוא כל כך קריטי, במהלך הביקורת, עוד לפני שהתפרסם הדוח, אנחנו הפנינו תשומת לבם של שר הבריאות דאז וראש הממשלה מר בנימין נתניהו, סגן שר הבריאות שהיה אז מר ליצמן ושל שר האוצר יובל שטייניץ, לממצאים החמורים שהעלינו עוד במהלך הביקורת, וביולי התקבלו החלטות לגבי תוספת של תקנים.

כמה נתוני מפתח, אנחנו מדברים על 45 בתי חולים כלליים ציבוריים. שימו לב, כ-14,600 מיטות אשפוז יש בתקן. תקן זה לאו דווקא מה שקורה בפועל. 96% זה שיעור התפוסה הממוצע לשנת 2008. אלה נתונים שנכונים לאותה עת בכלל מחלקות האשפוז כאשר הנתונים האלה נמוכים מאוד ביחס למה שקורה במדינות ה-OECD, שם השיעור הממוצע עומד על 75%.

הם גבוהים. פשוט הכמות שיש לנו היא נמוכה ביחס ל-OECD, ולכן התפוסה היא גבוהה.

בדיוק. זאת המשמעות של מפתח המיטות.

עד 15% זה שיעור המאושפזים במחלקות הפנימיות שהטיפול בהם במחלקה הסתיים. 98% זה שיעור הממוצע השנתי של התפוסה במחלקות הפנימיות. 98% רק בפנימיות. אבל אנחנו יודעים שבתקופות מסוימות, בטח בחורף, אנחנו מגיעים למצב של 100% ויותר. כשנעבור לשקף הבא נראה את זה. תמונה שווה אלף מילים. זה מה שאנחנו רואים. כאשר יש תפוסת יתר, האשפוז הוא במסדרונות, האשפוז הוא בצפיפות רבה בתוך החדרים; בצד שמאל בתמונה אנחנו רואים ארבעה מאושפזים במקום שלושה, ובצד ימין אנחנו רואים את החולים המאושפזים במסדרונות.

נזקים כתוצאה מהעומס במחלקות הפנימיות. כמו שאמרתי, איכות הטיפול היא לא מיטבית ואפילו יכולה להגיע לכדי טיפול רשלני וגם סכנה להידבקות של החולים.

עקב המחסור המיטות בטיפול נמרץ – חולים שצריכים להיות מונשמים, מאושפזים במחלקות פנימיות באיזור שנקרא: טיפול מוגבר, אבל לעומת הדבר הזה שצריך לייצר יותר תוספת תקינה של אחיות לא בידי ביטוי ולא שינו למעשה את התקן. ולכן החשש הוא שגם טיפול המונשמים מצד אחד וגם המאושפזים האחרים במחלקות הפנימיות יכולים להיפגע.

אנחנו המלצנו שמשרד הבריאות יפרסם בהקדם חוזר בדבר הפחתת אחוזי התפוסה, ושהוא יעשה את זה יחד עם משרד האוצר. המלצנו על כך ששיעור התפוסה המרבי השנתי צריך להיות בין 85% ל-95%, וכדי להגיע ליעדים האלה צריך לבנות - - - מדורגת.

על סמך מה ההמלצה הזאת?

לקחנו את הנתונים שמופיעים גם מדינות ה-OECD, הממוצע שם עומד על 75%. אמרנו, תבנו תוכנית מדורגת, אי אפשר להוריד בבת אחת את שיעור התפוסה בצורה כזאת, אבל כן צריך לקבוע תוכנית.

דבר נוסף, אמרנו גם שלגבי החולים המונשמים במחלקות הפנימיות, צריך לעדכן את התקן של כוח אדם כך שייתן את השירות המתאים.

אני רוצה להעיר כאן שבכל המסמכים שעוסקים בקורונה, כולל המסמך של המשל"ט שפורסם כשהמשל"ט פחות או יותר סגר את שעריו, כוח האדם ובעיקר כוח האדם הסיעודי הוגדר כצוואר הבקבוק מספר אחת, הרבה יותר ממכשירי הנשמה, הרבה יותר מכל דבר אחר. כלומר, הדבר הזה עד היום לא תוקן.

אני ממשיכה הלאה.

מדידת שיעור מיטות האשפוז – כפי שאמרתי, מחלוקת משמעותית בין משרד הבריאות למשרד האוצר בנוגע לשיטה של מה צריך למדוד בשיעור מיטות האשפוז. בשקופית הזאת אנחנו מציגים את הבעיה, אבל ככל שידוע לנו הבעיה הזאת נפתרה לפני כשנתיים והגיעו להסכמה בנוגע לשיטת המדידה, אז אני חושבת שאפשר לדלג על זה.

כמו שהיושב-ראש אמר, צוואר הבקבוק הוא כוח האדם, כוח אדם רפואי וכוח אדם סיעודי במחלקות הפנימיות. אנחנו יודעים שיש שם עומס רב מאוד שמוטל על העובדים - - - המחלקות כיוון שבין היתר התקינה של המחלקות האלו היא תקינה מאוד מיושנת, היא נקבעה בשנת 70' ומשהו, ואני לא זוכרת בדיוק את השנה הספציפית, אבל חלפו מאז עשרות שנים והתקינה הזאת לא נבדקה בפעם השנייה.

יש חשש שהרופאים לא תמיד יכולים להיות קשובים לחולים; לפעמים חולים גם משתחררים מוקדם מדי, ולפעמים יכולות להתקבל החלטות שהן לא החלטות מיטביות ואפילו הגדרנו אותן החלטות שגויות.

תורנות של רופא מתמחה – אנחנו יודעים שהיא נמשכת בערך 26 שעות, שהיא תורנות ארוכה מאוד שעלולה לגרום גם לעייפות של הרופאים המתמחים, וקבלת החלטות במצב של עייפות יכולה להיות בעייתית.

זה משהו שעובדים עליו כרגע ויכול להיות שזה ישתנה. יש ועדה שתמליץ לשר הבריאות. היינו על זה בשבוע שעבר - - -

זה נכון, אופיר, רק שהוויכוח הזה נמשך כבר הרבה מאוד שנים. ואגב, לכל מי שהמליץ, ואני חושב שזו המלצה נכונה, שיעשו דיפרנציאליות של אורך התורניות – לכולם ברור שאם יש מקום שהן צריכות להיות קצרות ככל האפשר זה בפנימיות.

בגלל זה הם הולכים לחלק את זה.

מאה אחוז. אנחנו נשמע את משרד הבריאות בהמשך.

המתמחים עושים לפעמים יותר מעשר תורנויות בחודש ובגלל העומס הרב אין נטייה לבחור בהתמחות במחלקות הללו. גם הגדרנו אפילו חשש שהמקצוע הזה ייכנס להגדרה של מקצוע במצוקה.

לגבי האחיות – יש חוסר גדול מאוד של אחיות ביחס למה שקורה במדינות ה-OECD. במרבית המחלקות המשרות לא מאוישות, וגם אחיות, כמו רופאים, מעדיפות לא לעבוד במחלקות הפנימיות. המחלקות הפנימיות זה הציר המרכזי של מערכת האשפוז, וכשרופאים לא רוצים להתמחות במחלקות האלה, יש כאן סכנה בעייתית מאוד מבחינת השירות שניתן לציבור.

בנוגע לתקינה של הרופאים – המלצנו שנש"מ במשרד האוצר יקבעו שיטות תקינה מעודכנות למחלקות האשפוז בכלל ולמחלקות הפנימיות בפרט. אמרנו שצריך לעודד גם הפניה של מתמחים לעבוד ברפואה הפנימית. דרך אגב, יש מצוקה מיוחדת באזורי הפריפריה, בתי חולים שלא נמצאים במרכז נתקלים בקושי עוד יותר גדול לאייש את המשרות הללו. ואנחנו חוזרים גם בכלל על ההמלצה שמופיעה פעם אחר פעם בדוחות שלנו שנוגעת לכך שהמשרד צריך להקים גוף שיספק מידע ונתונים בנוגע לכוח אדם במקצועות הבריאות, ולגבש הנחיות לתכנון כוח אדם וליישם אותן.

הזכרתי את זה קודם, מישהו היה צריך להכין תוכנית אב לפיתוח מערכת הבריאות כיוון שמדובר כאן על משאבי עתירים. אי אפשר לקפוץ מאפס למאה בבת אחת, וצריך לעשות כאן תוכנית מסודרת שבוחנת את הצרכים ובהתאם לצרכים מגדירה מה המשאבים שיוקצו באופן מדורג על פני תוכנית אב רב-שנתית כפי שציינו. חשוב לציין שהפירות של כל החלטה להוסיף מיטות אשפוז, אפשר לראות אותן רק בעוד כמה שנים.

מאחר שמצוקת האשפוז בישראל הגיעה לשיאים שלא נודעו קודם לכן, אנחנו אמרנו שאם המדינה לא תעלה את הנושא הזה לראש סדר העדיפויות שלה ולא תפעל לאלתר להקלת המצוקה במחלקות הפנימיות, וראשית כל באמצעות תגבור של רופאי ואחיות, המצב ידרדר ותגבר התמותה.

סיכום של הדברים – קיימת מצוקת אשפוז קשה במחלקות הפנימיות. לפעמים היא מגיעה ליותר מ-150%. לפעמים החולים המאושפזים נמצאים שם בתנאים שהם מאוד קשים, שבלתי סביר לקבל אותם. יחד עם זאת, אנחנו חייבים לציין לשבח את תפקיד הצוותים הרפואיים והסיעודיים הפועלים בתנאים קשים במחלקות הפנימיות. וכפי שאמרתי, הנושא הזה עבר עוד לפני סיום הביקורת לנציגי הממשלה.

תודה רבה. הצגה תמציתית וברורה.

אם מישהו מחברי הכנסת רוצה להתייחס – אנחנו הולכים לרדת כמובן לנבכי הסוגיה – אם יש הערות כלליות או שאלה למבקר המדינה. אופיר, בבקשה.

בנתונים של היום, באחוזי התפוסה במחלקות הפנימיות, האם יש לכם הפרדה בין בתי החולים בפריפריה למרכז?

כרגע אין לי. אתה יכול להפנות את זה למשרד הבריאות. אין לנו נתונים נכונים להיום.

אבל יש נתונים שתומכים מעכשיו, לא מלפני עשור. בכל חתך אפשרי יש לך.

אין לנו נתונים מעודכנים להיום. אנחנו לא על זה.

עאידה, בבקשה.

תודה רבה, עפר. כבוד היושב-ראש, זו פעם ראשונה שאני אצלך - - -

לכבוד לי.

תודה. אני מאחלת לך הצלחה רבה.

האמת היא שהגעתי ואצטרך לצאת לדיון אחר. לכן ביקשתי.

אני חושבת שכל מי שהיה לו המזל להיות מאושפז או מישהו ממשפחתו אושפז במחלקה פנימית, מכיר את המצוקה בצורה הכי ברורה. אבל אני חושבת שכמה מהדברים הם לא מעודכנים. מבחינת התקינה, אני חושבת שהתקינה הקיימת היום היא מתחת לכל רמה גם מבחינת אחיות וגם מבחינת רופאים. המצוקה של המתמחים, כולנו דנו בה לאחרונה ואנחנו יודעים, ואני מאוד מקווה שהוועדה שהתמנתה כדי לטפל בנושא אכן תצליח להזיז את זה תוך שישה חודשים ולהוריד את מספר - - -

אבל מבחינת תקינה, ושמעתי שבפריפריה כאילו לא מצליחים לאייש. אני עומדת מול בעיה יותר רצינית, הרבה מהאחיות והאחים שמנסים להיכנס לבתי חולים ולהתקבל לעבודה, לא מצליחים, כי יש תור מאוד ארוך, כי דווקא אין תקינה שם. לא מצליחים לקבל עוד משרות ועוד משרות כדי לאייש אותן, כדי לתת אפשרות. דווקא הפנו אותי להפנות את האחים והאחיות ללכת למרכז, שם אולי יש בעיה מבחינת קליטת אחים ואחיות. שם יש אולי עדיין משרות פנויות.

סליחה שאני קוטע אותך. אולי משרד הבריאות יתייחס לזה בהמשך, אני רוצה להזכיר שהייתה תוכנית של מענקים למתמחים בפריפריה.

נכון.

והיא בוטלה. היא נעשתה כשיעל גרמן הייתה שרת הבריאות. בגלל זה אני מזכיר את זה. ואני מכיר שהמענקים האלה גם בוטלו. אם תוכלו בהמשך להתייחס לזה.

בדיוק דיברתי על רופאים בפריפריה כי רציתי להתייחס לזה, ואכן, באמת צריך לדעת מה קורה איתם. היה דוח מאוד מפורט שדיבר על כמה המלצות של טור-כספא, ואני חושבת שאולי הגיע הזמן גם - - -

הוא יהיה איתנו בהמשך, עאידה.

אוקיי. בסדר גמור. ותסלחו לי אם אני אצטרך לצאת.

מאה אחוז. חברת הכנסת ברביבאי, אני מניח שתתייחסי בדברייך גם לזה. את היית הרי בחייך הקודמים, כשעוד היו לך חיים, עסקת בנושא הזיהומים והתמותה מזיהומים. מן הסתם יש קשר בין הדברים.

בזמנים ההם היא גם הייתה מהפריפריה.

היא תמיד מהפריפריה.

קודם כל, עפר, אני חושבת שהעובדה שאתה בוחר לעסוק בזה די בתחילת העיסוק של ועדת הביקורת משמעותית ביותר, למרות שהדוח הוא מ-2010, הביקורת הייתה מ-2010 וחלף עשור. אני חושבת שכשאנחנו מצויים בתוך הקורונה, ומי כמוך יודע לעשות את החיבור מלבד הקורונה לוועדת ביקורת, מחייב התבוננות מעמיקה על מערכת הבריאות, ובוודאי על נושא הפנימיות. אני לא אדבר על המיטות כי ציינת את זה קודם. אנחנו מבינים שיש הבחנה מאוד ברורה בינינו לבין מדינות אירופה ביחס המיטות, בארץ 2.2 לעומת 4.1 באירופה מתוך ה-OECD.

אני רוצה להתייחס דווקא לפנימיות. השבוע ראיינתי את ד"ר דרור דיקר מבית חולים השרון.

היא תהיה איתנו.

אני אשמח לשמוע אותו שוב. הוא מדבר על הייחוד של ישראל בנושא שבפנימיות בישראל מונשמים. ואם אנחנו מסתכלים על האתגר של הקורונה והחסם של המונשמים בטיפולי טיפול נמרץ, המשמעות של פנימיות כשירות, גם בהיבטים של עומסים, גם בהיבט של מי הם הנדבקים בקורונה בגיל וגם בהיבטים של המשכיות אשפוז בגריאטריה וכולי, זאת אומרת, כל ההתבוננות על הפנימיות, בוודאי ההמלצות של טור-כספא לצמצם תוך חמש שנים את הפרוזדורים, ואם אני הולכת לנושא הזיהומים שאנחנו מבינים שפוטנציאל ההדבקה יכול להיות שם למרות מאמץ כביר שנעשה בפנימיות, אני חושבת שהנושא הוא סופר חשוב לא רק בהתייחס למה שעלה בעבר, אלא עכשיו בעת הזאת לנושא הקורונה וההתבוננות שלנו על הצלת חיים.

תודה. אופיר, בבקשה.

ממש בקצרה, כי עלה הנושא של המומחים והמתמחים בפריפריה. זו בהחלט תוכנית שהוכחה כסופר-מוצלחת, שהביאה מתמחים ומומחים לפריפריה, והיא הופסקה. אני בכובע השני שלי כמרכז הקואליציה בוועדת הכספים כבר גייסתי את חברי הוועדה, את יו"ר הוועדה; הייתה לי שיחה גם עם שר האוצר, הייתה לי פגישה עם האוצר, ואני הולך על זה ממש בכל הכוח על מנת - - - את התוכנית הזאת, ואני מקווה שזה יצליח כי היא תוכנית - - -

אני מתחייב בשם האופוזיציה לתמיכה מוחלטת. באופוזיציה אין לך בעיה.

גם בקואליציה.

כמו רוב הדברים, הבעיות הן בקואליציה, כידוע.

אפשר לדעת ממשרד הבריאות מה עם התקינה שהתווספה? - - -

אנחנו נגיע. אני רוצה לעשות את הסיבוב המלא ואני יודע שאת לא יכולה להישאר כל הזמן.

פרופ' טור-כספא, שכאמור, כתב דוח שיצא בשנה שעברה על מצבן של המחלקות הפנימיות. אתה יכול אולי להגיד לנו מה נשתנה, אם נשתנה, בתשע השנים שעברו מבדיקת מבקר המדינה ועד הדוח שלך שבסך הכול מסקנותיו שגם הייתה להן התייחסות תקשורתית אתמול הן מסקנות מאוד משמעותיות ולא פשוטות.

אני חושב שדוח הוועדה שעמדתי בראשותה בעצם תרגם את המלצות מבקר המדינה, מפני שיש בזה התייחסויות לרוב הנושאים שיש ונושאים נוספים. אחד הנושאים הבוערים ביותר הוא איפה שוכב החולה וזה הנושא של הפרוזדור. אני חושב שבנושא הזה טיפלנו בצורה הטובה ביותר, ואני חושב שמשרד הבריאות החל לטפל בנושא הזה.

אבל נשארו נושאים מאוד קריטיים. האחד, זה הנושא של תקינת הרופאים, שזה דבר ברור, ויש לנו המלצה מאוד - - -

סליחה, פרופ' טור-כספא, רק שאלה להבהרה. זה אומר שאכן נוספו מיטות במספר או על פי התקינה הרצויה כך שלא צריך להוציא אנשים החוצה אפילו בשיא, ב-150%, כפי שציין מבקר המדינה.

אנחנו ריאליים ואל באנו להגיד, בואו תבנו עוד בתי חולים כי את זה המדינה עושה בלעדינו, היא לא צריכה אותנו. אבל עד שהדבר הזה יקרה, אנחנו הצענו פתרון, והפתרון אומר שלמעשה, אם תקן במחלקה הפנימית הוא 38 מיטות, במחלקה הפנימית יוכלו לשכב עד 30%, 40%, 50% יותר חולים בעת הצורך, אבל הם ישכבו בתוך חדר חולים, וזה הדבר החשוב ביותר.

אבל אם התוצאה היא, למשל, שבחדר שבנתונים הבריאותיים צריכים לשכב בו שניים ושוכבים שלושה, אפרופו מה שאמרה חברת הכנסת ברביבאי על זיהומים והדבקות, אז לא עשינו הרבה. זאת אומרת, השאלה היא איפה נפתח הפקק ואם הוא נפתח נכון.

זה צריך להיות בינוי שהחדר בעצם מתאים, למשל, לשלוש מיטות, מכל הסטנדרטים, אבל יהיו בו שתי מיטות באופן רגיל כי זו התקינה. אבל בתוך עמנו אנחנו יושבים ואנחנו יודעים שבחורף הבא לא יהיו עוד מיטות פנויות ואולי גם לא בחורף אחרי זה, אז צריך ליצור מצב שיש חדר חולים, כך אנחנו הצענו, חצי מחדרי החולים יהיו לחולה בודד וחלקם יהיו כך בבנייה שהם יכולים להתאים לשני חולים.

במקרה שבו אנחנו באים לחורף ויש שפעת וקורונה, אז אפשר להוסיף מיטה נוספת וזה עומד בסטנדרטים. החולה שוכב בחדר בפרטיות, בצורה מכובדת, ובמחלקה יש 130%–140% תפוסה, אבל החולים לא מרגישים את זה. וכדי לפתור את הנושא של עודף תפוסה מבחינת הרופאים, אנחנו הצלחנו להעלות את תקן הרופאים מ-11 ל-16, וגם לקבוע שיהיו לפחות ארבעה רופאים מומחים, ואיך אפשר למשוך רופאים שיהיו רופאים מומחים ברפואה הפנימית ואיך אפשר למשוך מתמחים שיבואו לרפואה פנימית.

זאת אומרת, שלא חל בהיבט הזה שינוי משמעותי בשנים שחלפו. עדיין אנחנו, גם בתקינה וגם בפועל, במצב שאין לנו מספיק סניורים ולא מספיק מתמחים.

נכון.

אני רוצה להזכיר בהקשר הזה שכאילו אנחנו לא מדברים על כסף, אבל להבדיל ממקצועיות אחרים ברפואה, קשה להחזיק פרקטיקה פרטית כשאתה פנימאי. זאת אומרת, פה צריך לתגמל את הפנימאים הרבה יותר להיות פול-טיימרים ולהיות ברמה גבוהה של זמינות.

נכון, והצענו שרופא בכיר יהיה מנהל שירות, גם מבחינת התואר וגם מבחינת המשכורת. הצענו שאנחנו ניתן, ומשרד הבריאות דווקא התחיל לעבוד על זה, קרן מיוחדת שתציע למתמחים שסיימו את ההתמחות שאנחנו נממן להם את ה-fellowship ואת התת-התמחות או על-התמחות, מקצוע נוסף שהם ירכשו, בתנאי שהם יחזרו לעבוד בפנימית, ויעבדו בפנימית אחר כך כרופאים מומחים בעלי ידע נרחב. אני חושב שככה זה יכול למשוך אנשים להישאר בתוך הפנימית.

דיברת על המונשמים, ואני חושב שזה מאוד חשוב בעניין הקורונה, היחידות לטיפול מוגבר לא הוגדרו אף פעם כיחידות לטיפול מוגבר. הן נקראות כך, אבל לא הוגדרו. צריך להגדיר אותן כדי לתת תקן סיעודי שמתאים. התקן הסיעודי במחלקה פנימית הוא 0.85, ואנחנו צריכים להכפיל אותו - - -

למתקשים בינינו, תן לי לראות שהבנתי. למעשה מתקיימות סוג של מיטות או יחידות טיפול נמרץ שלא עומדות בתקן של טיפול נמרץ ונמצאות בתוך מחלקה פנימית. אני קורא את זה נכון?

אתה קורא את זה מצוין.

ועל רקע קורונה.

זה נקרא טיפול מוגבר, אבל זה לא הוגדר כטיפול מוגדר.

ולא מתוקנן.

אבל לא נותנים שם את התקן הסיעודי שמתאים לזה, וגם לא את התקן הרפואי. התקן הרפואי יהיה בסדר כאשר נעלה את תקינת הרופאים, אבל את התקן הסיעודי – כשבמחלקה הפנימית התקן הסיעודי הוא תקין, הבעיה שם היא חוסר איוש אולי כי אחיות לא רוצות להיות בפנימית. זה משהו אחר. אבל בטיפול המוגבר חייבים להגדיר את התקן הסיעודי אם אנחנו רוצים באמת לטפל כמו שצריכים לטפל בטיפול מוגבר, קו נטוי, טיפול נמרץ.

עוד דברים מהדוח שלך?

כן. אני חושב שעוד נושא חשוב זה הנושא של כל המקצועות הפרא-רפואיים כל מקצועות הבריאות. לזה אין תקנון, אבל זה דבר חשוב בצורה בלתי רגילה. אני מדבר על פיזיותרפיסט, אני מדבר על מזכירה רפואית, אני מדבר על עובדת סוציאלית, על דיאטנית, כל הנושאים האלה הם נושאים חשובים ויותר, וזה צריך תקינה. אנחנו קבענו שצריך תקינה לכל אחד מהמקצועות האלה, כמה תקינה צריך לכל אחד מהמקצועות האלה.

דברים נוספים שחשבנו – אפשר שבתי החולים, כאשר במחלקות הפנימיות יש עומס עצום, בית החולים ייתן לחולים בפנימית את כל השירותים גם בשעות שאינן שעות עבודה. למשל, בערב, בלילה, בימי שישי, אפשר לעשות בדיקות, אפשר לעשות צנתורים, אפשר לעשות בדיקות אקו. למה לא? הרי בית החולים קיים, זה רק עניין של לשלם לאנשים שיבואו לעשות את הבדיקות האלה. אני חושב שזה אחד הדברים שיכולים לפעול להורדת הלחץ על האשפוזים.

ודבר שני, המחלקה הפנימית לא עומדת בפני עצמה, היא כמובן קשורה מצד אחד לקהילה לפני האשפוז ומצד שני לקהילה לאחר האשפוז, וגם בדוח התייחסנו – כמו שבדוח מבקר המדינה כתוב על 15% מהחולים שנשארים בפנימית ואינם צריכים להישאר כי הם סיימו בעצם את האשפוז בפנימית, איך להעביר אותם הלאה. אם יש עומס במוסדות השיקומיים, אפשר ליצור בקהילה את השיקום על ידי זה שהאנשים הטובים יבואו לביתו של החולה וייתנו לו את הטיפול. אז בעצם התייחסנו לכל המכלול של האשפוז.

תודה רבה, פרופ' טור-כספא, בשלב הזה. אני מבקש לשמוע את הצד של הרופאים. פרופ' אבישי אליס נמצא אתנו, יושב-ראש האיגוד הישראלי לרפואה פנימית, בבקשה.

בוקר טוב, ואני מצטרף לברכות לך ולחברי הכנסת, שבחרתם לעסוק בנושא הזה.

רבותיי, אני הקול של השטח. אני בא הבוקר ממחלקה פנימית, וכשיסתיים הדיון אני אחזור למחלקה שלי. אני יודע מה קורה בפועל שבעה ימים בשבוע, 365 יום בשנה.

המחלקה שלך היא?

מחלקה פנימית ג' בבית חולים בילינסון.

ואני לא מסתכל על מצגות ולא על דוחות אקסל. אני יודע מה התפוסה במחלקה שלי כרגע, הבוקר, כמה חולים יש במחלקה.

כמה?

הבוקר יש 39 חולים כאשר התקן הוא 38.

ואני מזכיר, אנחנו מדברים על הקיץ. יש לך עכשיו במחלקה מאושפזי קורונה?

לא.

זאת אומרת, מאושפזי פנימית רגילים בתקופת קיץ, שהיא תקופה יחסית לא עמוסה, בוודאי יחסית לחורף, ואתה מעל התקינה.

והבוקר הגיעה הודעת ווטסאפ ממנהל המלר"ד של בילינסון: רבותיי, בוקר נהדר, אין חולים ממתינים לאשפוז במלר"ד, שאו ברכה. זה היה הבוקר. זאת אומרת, צריך להבין את הפרופורציה.

ברשותכם, כמה מילים על רפואה פנימית. רבותיי, רפואה פנימית זה הבסיס ועמוד השדרה של המערכת האשפוזית בבתי החולים. בכל בית חולים בארץ יש בין שלוש לחמש, לשבע, לעשר מחלקות פנימיות. בסופו של דבר יש בארץ כ-110 מחלקות פנימיות. זה הבסיס. מעבר לכך יש כמובן את סיפור הקורונה שד"ר דיקר ידידי יתייחס לכך בהרחבה, הקשר שבין הקורונה לבין המחלקות הפנימיות.

עד לפני שנים לא רבות, הרפואה הפנימית נחשבה כמלכת הרפואה. הרופאים במחלקות הפנימיות היו אלו שנשאו את הדגל של הרפואה בבתי החולים, בציבוריות, והמצב הזה השתנה. ויש כאן תיאור מפליא מ-2010, הוא לא השתנה בכלום, אולי למעט נקודה אחת, המתמחים לא עושים עשר תורנויות בעקבות ההסכמים שהיו בהמשך, הממוצע היום, הדרישה היא לשש ויש אפילו פחות משש תורנויות במרבית המקומות. כל השאר לא השתנה לגמרי.

נקודה נוספת, ולא ניכנס כרגע לסיבות למה הרפואה הפנימית נראית כמו שהיא נראית, נתאר לכם את המצב. הרפואה הפנימית, מלכת הרפואה, היא בעצם הבן החורג של מערכת הבריאות, אותו הבן שמסתירים בקצה, שלא יראו אותו, שלא יתייחסו אליו. הסלוגן של הרפואה הפנימית זאת הזקנה במסדרון, ויש לזה שני דברים. המסדרון כמדבר על המלונאות, על התנאים. דרך אגב, במחלקות פנימיות שוכבים לא רק אנשים מבוגרים. במחלקות הפנימיות שוכבים אנשים חולים וחולים מאוד. ובוודאי שבבתי החולים הגדולים, המרכזיים, השלישוניים, שמנקזים חולים.

נקודה אחרונה – במחלקות הפנימיות יש אשפוז ללא גבול. איפה נשמע כדבר הזה שמטוס יטוס עם 150% תפוסה, שלאדם אין כיסא לשבת. רק מחלקה פנימית במדינת ישראל מקבלת חולים לאן שרק אפשר. מאיפה המספרים האלה?

מעבר לזה שהתקינה צריכה להיות יותר גבוהה והפיזיקה צריכה להיות יותר טובה, מה אתה רוצה שיעשו עם החולים כשמגיע חולה והוא צריך אשפוז בפנימית?

חבר הכנסת שלח, אני מציין כרגע את העובדה. מה צריך לעשות אני מיד אגיד. העובדה היא שהמחלקה היחידה בבית החולים שפתוחה תמיד ומקבלת תמיד היא המחלקה הפנימית. אני מלאה אתכם בדברים ואתם לא רופאים, אבל יש מושג שנקרא, אין לחולה בעיה דחופה באף אוזן גרון, אין לחולה בעיה דחופה באורולוגיה. לעולם לחולה תהיה בעיה דחופה ברפואה פנימית. אנחנו המפלט, אנחנו הבאפר. כשאתה מתקשר למנהל בית חולים ב-12 בלילה, לא משנה איזה מנהל בית חולים, ואתה אומר לו, תשמע, יש לי חולה, צריך לאשפז אותו, איפה לאשפז אותו? שים אותו במחלקה פנימית. א' כי אפשר לאשפז, דבר שני, כי אנחנו יודעים לטפל. וצריך להבין את הדבר הזה.

ועדת טור-כספא – שמעתם את פרופ' רני טור-כספא, המסקנות שלה היו למעשה מגדלור ומתווה איך צריכה להתנהל מחלקה פנימית ב-2020. זה למעשה היה המוטו של מסקנות הוועדה. ורבותיי, חלפה שנה, כעת חיה שנה, שום דבר לא נעשה. לא שלא נעשה הרבה מ-2010 ו-2011, גם מלפני שנה, ועדה שהוקמה על ידי משרד הבריאות, עם משרד האוצר, עם כל הנציגות שמסביב, שום דבר לא קרה. והדבר הזה גרם לכך שמסתובבים בארץ 110 מנהלי מחלקות, תכפילו את זה במספר הרופאים שלהם, קרוב ל-1,500 רופאים שהם למעשה החיילים, הם השטח שמטפל במרבית החולים במדינת ישראל. הם מאוכזבים, הם כועסים, הם ממורמרים.

ולמה כל הדבר הזה קיים? כיוון שבסופו של דבר, הרגולטור שהיה צריך לדאוג לכך שהרפואה בארץ תהיה טובה יותר ואנושית יותר, לא עושה את מלאכתו. לא משרד האוצר ולא משרד הבריאות. אנחנו אלה שצריכים להיאבק, ולבוא לכאן ולהיאבק שוב ושוב בנושא. אנחנו נותנים את כל מה שאנחנו יכולים מבחינת אחריות, מקצועיות, ולמעשה זה לא קורה.

נקודה נוספת, אנחנו מתחרים בתוך בתי החולים עם מקצועות שהם הרבה יותר אטרקטיביים מבחינת ההשתכרות, מבחינת הפרסטיז'ה של בית החולים. וזה כמובן מצטרך לעובדה שתעריפי יום האשפוז במחלקה פנימית הם מחפירים, ויש כל מיני מכפלות שכנראה רק משרד האוצר וקופות החולים מבינים מה זה קאפים ואלפות וחלקי אלפות. ובסוף יוצא שמנהל בית החולים שלי לא מקבל תמורה עבור ההשקעה שאני משקיע בחולים.

היישום של דוח טור-כספא יוצא מנקודת הנחה שצריכים לעשות במירכאות כפולות ומכופלות העדפה מתקנת, לתקן ספציפית למחלקות הפנימיות, וזה חייב לבוא לידי ביטוי בשטח. ורבותיי, חלפה שנה, ולמעשה לא קרה שום דבר. יש פערים. יש כאן מצגת של משרד הבריאות שמספרת על דברים שעושים ונעשו. בשטח, ברמה הבסיסית למטה, לא קורה כלום. יש פער גדול בין ההכרזות לבין המציאות בשטח לבין מה שקורה. המציאות לא מתכתבת עם הטקסטים שאנחנו שומעים ורואים. ואם אחר כך תיתנו לפרופ' גבי בן-נון לדבר, הוא כמובן יפרוס את הדברים יותר.

אנחנו ניתן, וכמובן שאתם תוכלו להגיב גם לדברים של משרד הבריאות.

רק שני משפטים אחרונים. אז מה צריך לעשות? כי שאלת אותי מה צריך לעשות. צריך לעשות דבר מאוד מאוד פשוט, להרים את היד, להוציא את הדוח של פרופ' טור-כספא מהמדף, לפתוח אותו ולהתחיל לקדם אותו צעד צעד.

הדוח הזה מחולק לארבע שנים וחמש שנים כי היה ברור לכולם שאי אפשר לעשות בבת אחת את כל הדברים שפרופ' טור-כספא תיאר כאן וכתובים, אלא צריך לעשות אותם. וכשעושים אותם צריך להפנות את המשאבים למחלקות הפנימיות, לכתוב את הצ'ק: לכבוד המחלקה הפנימית, ולא לכתוב את הצ'ק לכבוד שירותי בריאות כללית או בית חולים כזה או אחר. כי כשהוא יוצא בצורה כזאת, הוא לא מגיע בסוף לשטח למטה.

ומשפט אחרון – מדברים עכשיו וגם אתם התייחסתם כאן לצורת העבודה בתוך המחלקות בבתי החולים, מתמחים, ודרך אגב, זה מעבר למתמחים, זה בכלל כל אופי העבודה. אי אפשר יהיה לשנות, אי אפשר יהיה בכלל להיכנס לתוך הסוגיה הזאת כשאתה נמצא בתקינה שנקבעה ב-1976. רבותיי, ב-76' לא היה CT, לא היה MRI, בקושי צנתרו חולים ולא היה גסטרוסקופיה וקולונוסקופיה, וכל מה שאתם רוצים לדעת. אנחנו עובדים לפי התקינה של 1976 ב-2020. והדוח של טור-כספא מנסה ליישר את הדבר ולהביא את זה פחות או יותר לתקינה שצריכה להיות ב-2020. ומכאן צריך להתחיל, ואז אפשר לשבת ולדבר על הדברים החשובים של שינוי צורת עבודה ואופי העבודה.

פרופ' אליס, תודה רבה בשלב הזה. הדברים מאוד ברורים. אני רוצה להעלות את ד"ר דרור דיקר, היושב-ראש היוצא של האיגוד, בבקשה.

הוא הנשיא הנבחר של הפדרציה האירופית לרפואה פנימית.

ברכות על היבחרך לנשיא של הפדרציה האירופית. אולי תוכל לעבוד לפי התקנים של ה-OECD וירווח לכולנו. בבקשה.

בוקר טוב, אולי נוכל כולנו לעבוד ואז אני חושב שלא נצטרך לקיים דיונים. אני מודה לך ולוועדה, לחברי הכנסת, על מציאת הזמן בזמן כל כך קריטי לדון בנושא שהוא קריטי.

אני חייב לומר שאני ישבתי ב-2011 ללא מסיכה במקום של אבישי בוועדת הביקורת בכנסת על דוח מבקר המדינה עם חבר הכנסת לשעבר יואל חסון, ובצער רב, אני חייב לומר שהדיון הזה לא הוביל בעבר לשינוי מהותי בכל מה שהדוח ציין, וזה דבר שבעיניי חמור ביותר ואולי עלול להביא לפגיעה בחיי אדם.

אני ממשיך את דבריו של פרופ' טור-כספא וגם פרופ' אליס, ואני רוצה לקחת את המקרה של מגפת הקורונה כמקרה בוחן או כדוגמה מדוע המחלקות הפנימיות הצילו את מדינת ישראל.

אז כמו שכבר צוין, בתפקידי באירופה אני חשוף להתנהלות מערכות הבריאות השונות ברחבי ה-OECD, בעיקר באיטליה וספרד, וכמו שידוע מצוין לכולנו, מערכות הבריאות באיטליה ובספרד קרסו. והן קרסו משום שיחידות טיפול נמרץ שלהן לא היו מסוגלות להכיל את כלל החולים שהגיעו במצב שדרש טיפול אקוטי, טיפול נשימתי אקוטי. וזה הביא לידי כך שלא היו מיטות אשפוז, והצוותים שטיפלו בחולים האלה נפגעו. אנחנו יודעים שבאיטליה כ-133 רופאים נפטרו, וכ-31 אחיות נפטרו.

וכשאנחנו שואלים את עצמנו מה ההבדל בין אותן מדינות למדינת ישראל, למה אותה קטסטרופה, ברוך השם, לא התרחשה במדינת ישראל, אז ההבדל היחידי הוא שבמדינת ישראל, בניגוד לכל מדינות העולם למיטב ידיעתי, המחלקות הפנימיות מנשימות חולים. אנחנו מנשימים כל השנה, כל יום, חולים.

באחד מדוחות נתוני המחקר של הכנסת צוין שבכל שנה בין 500 ל-600 חולים מונשמים מחוץ ליחידות טיפול נמרץ בתוך המחלקות הפנימיות. אם אנחנו מסתכלים על מספר החולים המונשמים במגפת הקורונה הנוכחית, אנחנו מעריכים כ-350 חולים היו מונשמים. רובם המוחלט עברו דרך המחלקות הפנימיות, ומי שנזקק עבר ליחידות טיפול נמרץ וקיבל שם טיפול המשכי.

עכשיו בואו נצייר תמונה שבה המחלקות הפנימיות לא היו מסוגלות להנשים את אותם 350 חולים, כדוגמת איטליה, ספרד, ארה"ב, גרמניה או אנגליה – אז 350 איש היו מונשמים ביחידות טיפול נמרץ בישראל. האם מערכת הבריאות הישראלית בטיפול נמרץ הייתה מסוגלת לקלוט 350 מונשמים בו זמנית במחלקות טיפול נמרץ, מלבד כל החולים האחרים שדורשים טיפול נמרץ כי הרפואה והתחלואה לא עוצרת בגלל הקורונה. אני מניח שהמצב של מדינת ישראל היה דומה מאוד למצב של איטליה ושל ספרד, ושל מדינות אחרות, ומערכת הבריאות בישראל הייתה קורסת.

ולכן התובנה הברורה מאוד היא שהמחלקות הפנימיות בישראל הצילו את מערכת הבריאות על ידי היכולת שלהן להנשים את החולים במגפת הקורונה.

מגפת הקורונה היא מקרה בוחן משום שכל עונה בעונת השפעת התהליך הזה חוזר על עצמו. השפעת, חד משמעית, מביאה להנשמה עולה, ואפשר לבדוק את זה ולראות שבזמן השפעת הרבה יותר חולים מונשמים במחלקות הפנימיות. אלו בדרך כלל החולים הקשישים, המורכבים יותר, הקשים יותר, שלא נכנסים ליחידות טיפול נמרץ, ונשארים במחלקה הפנימית. ולכן המיומנות והיכולת שלנו לעשות את זה קיימת במדינת ישראל. המיומנות והיכולת האלו לא זוכות להכרה, הן לא זוכות לתיקנון.

סליחה, ד"ר דיקר, באיזה בית חולים אתה עובד?

אני עובד בבית חולים השרון, מנהל מחלקה פנימית ד' בבית חולים השרון. במחלקה שלי יש שש מיטות הנשמה.

אתה אומר שבצפי סביר של שפעת של חורף, אתה בבית חולים השרון במאה אחוז תפוסה של הנשמה?

כן.

זאת אומרת, אתה במחלקה שלך לא תוכל להנשים חולה קורונה, כי זה עודף מעל מה שתצטרך להנשים ככל הנראה בגלל שפעת. ולמעשה, או שתוקם מחלקת קורונה ייעודית, או שזה ייפול על טיפול נמרץ. אבל בכל מקרה, אנשים שלך עם ידע שעושים את זה כל השנה, לא יוכלו לטפל בחולי קורונה.

אם אנחנו נטפל רק בחולי השפעת, ולא נהיה מחלקת קורונה, אז נכון. וזה בדיוק מה שקורה. היום כשהודיעו שצריך להקים מחלקות קורונה, מחלקות פנימיות נסגרות ומכינות את עצמן לקלוט קורונה. זה מטיל נטל חד משמעי נוסף על המחלקות האחרות שלא נסגרו והמחלקות האחרות צריכות לקלוט את אותם 40 חולים שנמצאים במחלקה של פרופ' אליס, ומחלקה אחרת צריכה לקבל אותם אם מחלקתו תיסגר. אותם מונשמים שבמחלקה שלו, מחלקה אחרת תצטרך לקבל.

מה שאני רוצה לומר הוא שהיכולת של המחלקות הפנימיות הצילה את מדינת ישראל. זה לא רק את טיפול נמרץ. שערו בנפשכם שלא הייתה אותה אפשרות, האם היה ניתן לפתוח את המשק? זאת אומרת, בעוד שתמיד מערכת הבריאות נסמכה על הכלכלה, על משרד האוצר, המצב היום הוא שהכלכלה ומשרד האוצר וכל החישובים הכלכליים נסמכים על מערכת הבריאות, ובמקרה הזה על המחלקות הפנימיות. המחלקות הפנימיות הצילו את הכלכלה הישראלית, כי אם לא היינו שם ואם הקריסה הזו של בתי החולים הייתה נמשכת, לא ניתן היה לפתוח את המשק, כמו שקרה במדינות אחרות באירופה. והנזק הכלכלי היה גדל.

מה שקורה היום זה שהפנימאי עשה את שלו, הפנימאי יכול ללכת. כולם שכחו את אותו תפקוד מעולה בזמן הקורונה, כולם שוכחים את אותו תפקוד מעולה בשפעת, והראיה שאותו דוח מ-2011 לא זכה לשינוי מהותי, לא בתקינה ולא בהגדלה משמעותית של מספר המיטות לאשפוז. אז הפנימאי עשה את שלו, הפנימאי יכול ללכת. אבל אנחנו למדנו את הלקח. אני חושב שמדינת ישראל צריכה ללמוד את הלקח, שבעת כזאת של פיק, אלמלא הגדלת התשומות והתקינה, מדינת ישראל תקרוס כלכלית.

אני רוצה לומר עוד נתון אחד. דיברתם על המתמחים, וזה נכון מאוד שצריך לשפר את רווחתם ואת מספר התורנויות שלהם, ויש ועדה שעוסקת בזה. לא מדברים על מה שאני קורא: השכבה השקופה. והשכבה השקופה היא השכבה החשובה ביותר במחלקה הפנימית, והיא שכבת המומחים. שכבת המומחים נמצאת שם לאורך שנים. מתמחים באים והולכים. מי שמתווה את המדיניות, מי שנושא באחריות, מי שמטפל במונשמים, אלו שכבת המומחים. יש לנו היום קושי מהותי להשאיר רופאים בכירים טובים בתוך המערכת של המחלקות הפנימיות, הם מחזיקים את הרפואה הפנימית, הם הבסיס שעליו נשענת כל הרפואה הפנימית. וכדי ליצור מערכת כזאת שבה נוכל להשאיר רופאים טובים שיחזיקו, שילמדו, שיטפלו בחולים, חייבים לתקנן מחדש את המחלקות.

למשל, אותו סיפור של טיפול מוגבר שכרגע דיברתי עליו, הטיפול ההנשמתי – בכל מחלקה פנימית היום יש בין ארבע לשש עד שמונה מיטות הנשמה שאנחנו מיומנים בטיפול בהן, לא צריך להכשיר אנשים היום ולהקים מערך חדש של הנשמה במדינת ישראל. יש אותו בתוך המחלקות הפנימיות. אותו מערך לא מתוקנן. זה הכול דבר וולונטרי. אנחנו בונים בעצמנו חדרים שיש בהם מוניטורים, שיש בהם נקודות חמצן, אנחנו מכשירים את עצמנו, אנחנו מורידים מהכוח הסיעודי היומיומי בכל משמרת ושמים אותם בתוך החדר המוגבר הזה. שום דבר לא מתוקנן. זה הכול איזשהו חציית גשר ישראלית מאוד מפורסמת.

צריך לתקנן את זה, צריך לתקנן את הטיפול המוגבר, שיהיה שם רופא בכיר, שיהיו שם אחיות, שתהיה השתלמות, שזה יהיה בתוך המערך הפנימי, כדי שאנחנו נוכל בפיק של התחלואה לעזור למדינת ישראל. אני מאוד מקווה שהדיון הזה יעשה את זה.

תודה רבה ד"ר דיקר. אני רוצה בשלב הזה סיבוב ראשון עם משרד הבריאות. ד"ר ורד עזרא, ראש חטיבת שירותי רפואה, בבקשה.

בוקר טוב לכולם. אני ד"ר ורד עזרא, ראש חטיבת רפואה במשרד הבריאות. הכנו מצגת ואני אסקור את מה שנעשה. זה לא בהקשר לקורונה. התייחסתי לפנימיות. אחרי זה אשמח להתייחס בעל פה גם בהקשר לקורונה, וכמובן לענות לשאלות על הדברים שעלו כאן.

(הצגת מצגת)

אני אסקור שמאז 2011 נוספו ברישיון, זאת אומרת, כבר תוקננו 557 מיטות, ומתוכן 258 מיטות פנימיות או פנימית מוגבר, משתי תוכניות מיטות שהיו; ו-299 הן מיטות האגף הפנימי, אלו לא פנימיות טהורות אבל הן שייכות לחטיבה הפנימית.

ראינו בלימה של מגמת הירידה בשיעור מיטות פנימיות ל-1,000 נפש, ירידה בתפוסה. זה עדיין גבוה ביחד ל-OECD, אבל צריך להגיד שיש לנו מערכת בריאות מעט שונה, מעט יותר צעירה, עם יותר תמיכה בקהילה, מה שאין במדינות ה-OECD.

אז אני רוצה לשאול אותך כבר בשלב הזה, ורד. מבחינתכם אלו נתונים סבירים? כי כמו שנאמר גם בדוח, יש ויכוח על איזו תפוסה צריכה להיות. אנחנו גם נשמע את האוצר. אבל מבחינתכם כאנשי בריאות, אלו נתונים סבירים לחיות איתם?

אנחנו לגמרי לא חיים עם הנתונים האלה. אנחנו עושים הרבה פעולות. יש פעולות ממוקדות, אני אתייחס בהמשך, גם בפנימיות. אבל יש דברים שמשיקים לפנימית, ודיבר על זה גם פרופ' רני טור-כספא. למשל, חיזוק הקהילה, מסגרות המשך, טיפול במלר"ד, מניעת זיהומים. יש המון דברים. זה נכון שפנימית היא דבר מאוד מרכזי, והיא אולי אחד מהלבבות של בית החולים – אני נזהרת להגיד, יש לי הרבה מקצועות חשובים ובאמת הוא אחד מהמקצועות החשובים. אבל בסוף, הוא לא בוואקום. יש מערכת בקהילה לפני שמגיעים לבית חולים. ככל שתהיה רפואה יותר חזקה בקהילה – גם בהיבט טיפולי, גם בהיבט סמי-אשפוזים, גם בהיבט מניעת הגעה למיון, פתרונות בערב וכדומה – יהיה פחות עומס על הפנימית. כשיהיה אשפוז המשך, כשהמלר"ד יעבוד טוב יותר, יהיה פחות עומס על הפנימית.

אני מסכים, רק בקצה צריך לעמוד נתון. כדי למדוד את עצמנו כמערכת, אתם בוודאי צריכים – מהו מבחינתך אחוז תפוסה כללית, תפוסה בפיק, שאיתו אפשר לחיות, בהינתן שאנחנו משפרים את כל העורקים שמסביב ללב הזה?

זה מספר שאני לא רוצה לנקוב בו.

אבל אי אפשר למדוד אותך אחרת.

אני מצטערת. אבל תיכף תראו בשקף שאנחנו רואים ירידה בתפוסה. אנחנו לא מאושרים מתפוסת יתר. אנחנו חושבים שצריכים לטפל בה. אנחנו מבינים שיש פיקים בחורף. בסוף מסתכלים על איזשהו ממוצע, וברור שגם בממוצע יש זמנים עמוסים יותר. זה נכון לכל דבר.

המערכת צריכה להיות ערוכה באופן כזה שגם בפיק יינתן שירות טוב ומלא לכל אזרח.

אנחנו לא חלוקים בעניין הזה.

אז מה אתם רואים כאידיאל, לא החלום הכי פרוע, אבל מה צריך להיות?

מבחינתנו האידיאל הוא שממוצע שנתי של התפוסה במחלקות הפנימיות עומד על 96%. זה בסדר. בפיק לא הייתי רוצה שיהיה יותר מ-130%, 140%, בימים בודדים, בהינתן שיש מקום סביר לשכב, ונדבר על זה אחר כך, אני לא רוצה לראות אשפוזים במסדרונות. ובהינתן שיש גם תוספת כוח אדם. אם לא, אז גם זה בעיניי לא סביר. זאת אומרת, יש פה המון משתנים. לכן קשה לי מאוד לענות כרגע על השאלה. מה שלא סביר עכשיו, אולי יהיה יותר סביר כשיינתן עוד כוח אדם והתנאים הפיזיים יהיו שונים. יש פה הרבה דברים שצריך לעשות, ואולי ברשותכם אמשיך ותתקילו אותי בשאלות אחר כך.

אני שלי מהממ"מ. רק הערה קטנה בהקשר של מה ששאלו חברי הכנסת.

תפוסת המיטות היא לא המדד היחיד שכדאי להתייחס אליו.

בוודאי.

זה גם העניין הזה של מספר ממוצע של ימי אשפוז, שגם הוא נמוך בהקשר של ה-OECD. ויש מדד נוסף שלא מפורסם כמעט בשנים האחרונות, והוא סבב מיטות. זה מספר הפעמים שמיטה נוצלה בשנה. ובכל המדדים האלה, כשמסתכלים עלינו ביחס ל-OECD, רואים שיש מצוקה של מיטות. ולכן להסתכל רק על התפוסה זה לא נכון. מה גם שמסתכלים על התפוסה מאוד מאוד גבוה ביחס ל-OECD, גבוה בצורה משמעותית ולא בשיעורים בודדים.

אני מציעה שאני אתקדם כי זה יענה - - - ואחרי זה אני אשמח לענות לכל השאלות.

(הצגת מצגת)

התחלתי לומר שיש כלים שלובים עם כל מיני דברים ותוכניות אחרות שאנחנו עושים, ודיברנו על ועדת טור-כספא, שהיא למעשה ועדה שמינה מנכ"ל המשרד ושר המשרד הקודמים, והמשרד אימץ.

נעבור הלאה. כאן אתם רואים את אחוזי התפוסה, ואתם גם רואים את הזדקנות האוכלוסייה. אנחנו בהחלט ערים להזדקנות אוכלוסייה, ופועלים בעניין הזה. אגב, בימים אלה אנחנו מגבשים גם תוכנית ייעודית לטיפול בחולה הקשיש בבית החולים שאנחנו חושבים שהוא צריך התייחסות אחרת.

אומנם פרופ' טור-כספא דיבר, אבל אני אגיד כמה דברים, ואני חושבת שזה מאוד חשוב. המשרד אימץ את המלצות ועדת טור-כספא. אנחנו כרגע בעניין היישום, גם בדיוני תקציב, כפי שאתם יודעים. דיברנו על איסור אשפוז חולים שלא בחדרי חולים, אף יצא חוזר מנכ"ל סופי וחתום בעניין הזה לפני כמה ימים. אנחנו פועלים לתיקון תקינת כוח האדם, גם במחלקה בכלל וגם לתיקנון היחידות לטיפול מוגבר. אנחנו פועלים לבניית דור העתיד – הזכיר את זה גם פרופ' טור-כספא, גם בהיבט קרן מלגות, גם בהיבט של העצמת הבכירים וגם בעניין של ראש שירות.

אנחנו רוצים לייעל את המענים למטופלי המחלקות הפנימיות במסגרת בית החולים. ולא פחות חשוב, זה טיוב הטיפול בקהילה גם כדי למנוע אשפוזים וגם בהמשך, שיוכלו להשתחרר לקהילה.

יש לך בגס שורה תחתונה תקציבית לעמוד בכל הדברים המשובחים האלה?

יש למשרד. אני לא הבאתי את הנתון. אני פשוט לא התקציבנית בחבורה, אז אני לא זוכרת משרדים.

אם אפשר עד סוף הדיון להביא משהו מהמשרד. פשוט נקפוץ פה לוועדת הכספים ונביא את הכסף.

בקטנה.

כן, בקטנה.

יש דיון - - -

עכשיו אני מדבר ברצינות. יש פה גם נציג אוצר, אנחנו רוצים לשאול אותו שאלות רציניות, אז עדיף שיהיו לכם מספרים.

נכון. ננסה. בגלל זה שיר אברמיצקי יושבת כאן.

לגבי חוזר מנכ"ל איסור אשפוז במסדרון, כפי שציינתי - - -

משה בר סימן טוב הוציא עכשיו עדכון.

לעשור הבא.

לא, זה לא עדכון. הוא הוציא נוסח סופי במתנת פרידה למערכת, מתנה נהדרת. אני חושבת שזה בהחלט משתלב עם תוכנית אב ארצית שיש אצלנו במינהל הבינוי עם שדרוג תשתיות בתי החולים.

שניתן לעמוד בה, אגב?

אנחנו סבורים שניתן לעמוד בה. היא דורשת תקציב, ואנחנו סבורים שניתן לעמוד בה.

יש את מדדי הלימת אשפוז שעוסקים בנושאים שעליו דיברה הגברת מהממ"מ וגם עלה קודם: מדד שיעור שחרורים, המתנה לייעוצים, המתנה לדימות, פענוח, מדד אשפוזים חוזרים, שהם בעצם הבסיס של פעילות המחלקה. מפרסמים את המדד הזה, זה יכול לתת תמונה גם על איכות המחלקה והפעולות שלה, וגם השקעה של מנהל בית החולים במחלקה. זה חשוב מאוד – ציין את זה קודם פרופ' אבישי אליס – זה נותן את הקשב של מנהל בית החולים לשים את הזרקור ואת המשאבים שלו, כי בסוף זה חלק מהעניין בתוך בית חולים.

דיברתי על תוכניות התערבות ייעודיות גם בפנימיות וגם לממשקים שהם בכלים שלובים עם הפנימיות בסכום של 150 מיליון ש"ח בשנה; המלר"דים, מניעת זיהומים, היערכות מוגברת לחורף, מה שנותן בוסט בחורף והיה מאוד יעיל למערכת בחורף הקודם. אנחנו כמובן מתכננים שזה יהיה גם בחורף הזה. הפנימיות, מתאמי טיפול, חיזוק המענים בקהילה, גם בהיבט של חיזוק הרפואה, שהם לא יצטרכו בכלל להגיע, ידרדרו למצב של אשפוז. גם בהיבט של שיקום בית, אשפוז בית, מרותקי בית, טיפול בחסמת הריאות, הרחבת שעות המרפאות, שגם זה היה במבחן תמיכה של החורף, ופעילות המוקדים בקהילה, שוב, למנוע או לטפל עוד לפני הגעה לבית חולים כדי שנוכל למנוע אשפוזים.

אני רוצה לסכם וגם להוסיף דברים ממה שהעליתם. יש עיסוק רב של המשרד בנושאים שמטרתם שיפור והפחתת עומסים במערכת האשפוז בכלל, ובפנימיות בפרט. אנחנו עוסקים הרבה מאוד בתוספת מיטות, בתקנים, תוספת תקנים, מלר"ד, נושא של מניעת הזיהומים, חיזוק הקהילה, אשפוז המשכי. אני לא ציינתי, אבל יש 600 מיטות אשפוז המשכי שעתידות להיפתח בשנה שנתיים הקרובות. וכמובן טיפול ממוקד בפנימיות, ועדת טור-כספא.

אני רוצה לציין עוד מספר דברים, חלקם עלו פה. מזמן כבר אין עשר תורנויות במחלקות. מאז הסכם הרופאים מ-2011 המספר הנורמטיבי הוא שש, וכפי שאמר פרופ' אליס, לפעמים גם פחות. כרגע אין תקנים ריקים לרופאים. זאת אומרת, אין בעיה של משיכה למקצוע. צריך עוד תקנים, אבל לא עומדים תקנים ריקים וממתינים.

אומר ד"ר דיקר, יש בעיה בשימור הסניורים במערכת.

נכון, אבל זה נושא אחר. סניור זה בכיר. יש עניין שהם באים להתמחות בפנימית, רוצים להיות אחרי זה גסטרו או קרדיולוגים או המטולוגים, ופחות רוצים להישאר בפנימית. ולכן צריך לדאוג גם לשיפור התנאים שלהם, וגם שיהיה אטרקטיבי להיות בכיר בפנימית. ב-2010 כן הייתה קצת בעיה. אבל היום אנחנו לא רואים תקנים ריקים בפנימיות.

אבל אולי זה כי התיקנון הוא לא ראוי.

אבל גם ב-2010 הייתה אותה טענה, ואז היו תקנים ריקים.

השאלה היא לא אם יש תקנים ריקים. השאלה היא אם בסופו של דבר, בראייה של כמות הרופאים או כל צוות רפואי אחר פר חולה, אנחנו עומדים בסטנדרטים.

אלה שתי שאלות שונות. כי ב-2010 גם עם קודמיי בתפקיד אז היו אומרים לך אנחנו רוצים עוד תקנים, היו יושבים פה בוועדה אנשי האוצר והיו אומרים, אבל אפילו את התקנים שיש אתם לא מצליחים למלא. אז אלו שתי שאלות שונות. האחת, תקנים מלאים, אין בעיה של ביקוש למקצוע כרגע, לשמחתי הרבה ונעשתה עבודה בשביל זה. והשאלה השנייה היא כמות התקנים. אז כמו שציינתי, גם אנחנו, משרד הבריאות, חושבים שצריך להעלות את התקינה בפנימיות. זה מה שנאמר.

אני רוצה לדבר על עוד כמה דברים קטנים. גברת שמעוני ממבקר המדינה הציגה בכמה מילים את דוח המבקר שהיה לפני שנה וציינה שאין לנו תוכנית אב. אנחנו הסתייגנו מהדוח הזה. אנחנו לא חושבים שזה נכון. יש תוכנית מיטות מפורטת ויש תגובה מפורטת לדוח, וחבל שזה נאמר פה באופן חד צדדי.

לגבי המענקים – מענקי הרופאים היו כחלק מהסכם הרופאים ב-2011. הסכום שהוקצה למענקי הרופאים פשוט נגמר ב-2014, הרבה יותר מהר ממה שחשבו. ולכן באופן מיוחד, שלוש פעמים, בשלוש פעימות, נוספו כספים ייעודיים להמשיך את נושא מענקי הרופאים.

למה זה לא הוכנס לבסיס התקציב? הרי תמיד אנחנו נצטרך לתגמל מתמחים שיהיו בפריפריה?

כי הוחלט על ידי חלק מהגורמים שזה נכון להסכם שכר.

סליחה. אני לא כל כך מבין. נכון שזה כסף לאנשים, אבל מה זה שייך להסכמי השכר? אם יש לנו אינטרס, אנחנו מזהים מצוקה בפריפריה ואנחנו יודעים שהיא קיימת, ואנחנו יודעים שקשה למשוך מתמחים לפריפריה מפני שהם רואים גם את עתידם אחר כך ואת היתרונות של התמחות במרכז, ומה לעשות, הדרך לתגמל אנשים כדי לעשות את זה היא כנראה כסף, אז זה צריך להיות דבר קבוע.

כרגע המענקים הם למי שהתחיל התמחות עד 2019 כולל. לא לכולם, יש סוגי מענקים. המענקים עברו איזושהי אבולוציה, ובעצם כל שנה או כל שנתיים הסתכלנו ונתנו למקצועות שבאמת קשה לאייש בצורה מאוד מאוד ממוקדת.

משרד הבריאות סבור שהמענקים, בטח באופן הכירורגי שבו עשינו את זה בשנים האחרונות, הסתכלנו וראינו איפה יש קושי ולא המשכנו באופן עיוור לאותם מקצועות שכבר ניתנו, מה שהיה הוא שיהיה, אלא כל פעם בחנו למה צריך לתת. אנחנו חושבים שזה דבר מאוד מאוד חשוב.

מאה אחוז. לזה יש לכם כסף? לכל צורך מקומי, יש לכם כסף?

שוב, כרגע התקציב הוא עד 2019 ויש ויכוח בינינו לבין משרד האוצר. המסגרת שעליה סוכם שימשיכו הדיונים היא סביב הסכמי הרופאים שמתחיל עכשיו, הסכם 2020. עמדת משרד הבריאות היא שמענקים ממוקדים ולמקצועות הראויים זה דבר נכון.

אני רוצה לציין גם שבשנים האחרונות, מעבר למיטות שניתנו – כי כל מיטה שניתנת ניתנת עם תקן – ניתנו תקנים ייעודיים גם לבתי חולים וגם לקהילה. המתמחים מתמחים בבית חולים וחוזרים לקהילה, ובבית חולים התקנים ניתנים לבתי חולים. 18% מהתקנים שניתנו לבתי חולים ניתנו למחלקות הפנימיות. ולאחרונה ממש, בחודשים האחרונים, סביב נושא הקורונה, בנוסף ניתנו עוד 200 תקני רופאים ו-600 תקני אחיות. צריך לציין שלא כל 200 תקני הרופאים ניתנו לפנימיות. הם ניתנו לבית חולים לבחירה בארבעה מקצועות שכולם עסקו סביב נושא הקורונה: פנימיות, טיפול נמרץ, הרדמה ומלר"ד.

בדיון קודם שעשינו פה, אני ביקשתי מפרופ' גרוטו להתייחס לנקודה תקציבית כלשהי, ושאלתי אותו אם זה במסגרת 11 מיליארד השקלים שנאמר שנוספו למערכת הבריאות כדי להתמודד עם הקורונה. למעשה התברר שלא ברור לכם מה מהדברים האלה הוא כדי להישאר. זאת אומרת, מה מהדברים האלה אתם תוכלו בסופו של דבר לפתור צורך ושהוא ייפתר להרבה זמן.

את יודעת להגיד לי שכשאת מדברת על הדברים האלה, שהם קשורי קורונה, כפי שאת אומרת, שהם יינתנו למערכת הבריאות ותוכלו גם להמשיך לתחזק אותם אחר כך?

התקנים האלה, תקני המתמחים, ניתנו לכל תקופת ההתמחות בשלב הזה. זה לא שתיגמר הקורונה בעוד שנה וחצי או שנה, או אינשאללה מחר, והם ייעלמו. אנחנו לוקחים מתמחים, ולמתמחים צריך להבטיח לפחות את כל תקופת ההתמחות, כלומר, ממוצע של חמש שנים.

חברת הכנסת ברביבאי, בבקשה.

שמעתי את התגובה שלך, ואני תוהה לגבי האסטרטגיה של משרד הבריאות. הדוח שאתה מדבר עליו הוא דוח מלפני עשור. אבל לפני כמה חודשים פורסם דוח מבקר המדינה ל-2019, שמדבר על תמונת מצב מערכת הבריאות, וכמעט בכל פרמטר שהתייחסת אליו יש פערים משמעותיים שפוגעים במענה הבריאותי לאזרחי המדינה.

לייצר סוג של תשובה תוספתית, שנוספו מיטות, זה כאילו במנותק מהצרכים שעלו וזה כאילו גם במנותק מהמצב שהקורונה פגשה את מערכת הבריאות. להגיד שנוספו מיטות כשאנחנו יודעים שגם הצורך עלה בהתאמה, ולהתעלם מהמצב הלכה למעשה, אני אומרת לך בצורה הכי ישירה, זה נראה לי התייחסות שנועדה לתת צידוק לאופן שבו משרד הבריאות פועל. ואני אומרת, תשתמשו בוועדה הזאת כמנוף לשקף מצב שבו הלכה למעשה נדרש – הרי בבית הזה אנחנו צריכים להשפיע על סדר היום ועל סדרי הקדימויות של מערכת הבריאות בהשוואה למערכות אחרות. יושב פה ברצינות יושב-ראש ועדה שנותן דגש דווקא לנושא הבריאות בעת הזאת, כי מה לעשות, גל ראשון, גל שני, המשך, יהיה או לא יהיה. אנחנו מבינים שעל מערכת הבריאות צריך להסתכל אחרת

את כנציגה הבכירה של מערכת הבריאות מציגה תמונה של אנחנו נמצאים יחסית במצב טוב – אני לא מסתכלת על לפני עשור בכלל, זה רק רפרנס לדיון הזה. אני מסתכלת על המציאות, ובכל התחומים שבהם דובר יש לנו פערים מהותיים ללא תקציב משמעותי; ללא שימת הנושאים על סדר היום, לא נשתפר בתחום הבריאות.

א', למשפט האחרון אני בוודאי מסכימה – ללא תקציב משמעותי אנחנו לא נשתפר, ויש דיוני תקציב ואנחנו דורשים תקציבים. מטרת הצגת המיטות לא הייתה לומר שהכול בסדר. הייתה תמונת מצב, הדוח היה ב-2010, ואני חושבת שכן צריך לשקף את המצב עכשיו.

אבל סליחה, אומרים הדוברים וגם מהדברים שלך עלה – אתם אימצתם את מסקנות ועדת טור-כספא, אבל אמר קודם נדמה לי פרופ' אליס, גם מ-2019 עד עכשיו לא נעשו דברים. וגם הדברים שאת אומרת הם צופי פני עתיד: יצא חוזר, אנחנו נשקיע מאמץ, וכן הלאה.

א', אני לא מסכימה שלא נעשה דבר, אבל אני מזכירה את המציאות, התקבל בממשלה אחת, יש עכשיו ממשלה אחרת, יש דיוני תקציב, בסוף גם אנחנו לא עובדים באיזשהו ואקום תקציבי בעניין הזה.

דבר שני, כבר בחורף הקודם, באוריינטציה ומתוך הסתכלות על ועדת טור-כספא והפנימיות, הוצאנו מבחן תמיכה שמטרתו לתמוך גם את נושא החורף בקהילה, אבל גם ייעודי למחלקות הפנימיות. גם עכשיו אגב, בנושא הקורונה, שוב, זה לא נושא הדיון, אנחנו מסתכלים על המחלקות הפנימיות, כולל הצטיידות וכדומה. אז לומר שלא נעשה, אני חושבת שזה לא נכון. יכול להעיד על כך גם פרופ' טור-כספא שעדיין יושב איתנו. אנחנו נפגשים אחת למספר ימים לראות מה הסטטוס, לראות איך אפשר לקדם, מה אפשר לקדם, אבל כן, אנחנו גם צריכים עוד תקציבים לעניין הזה ויש כרגע דיונים בין המשרדים על העניין הזה.

ברשותך, דבר אחרון, כי אני רוצה להתקדם בדיון ועוד תהיה לך ההזדמנות לדבר. נאמרה פה נקודה מאוד מעניינת, נדמה לי על ידי ד"ר דיקר – הפעולות שנעשות בפנימית הן פחות סקסיות או פחות משתלמות מבחינת בית החולים; בעיקר, אני מניח, זה שעושים פחות ניתוחים ופעולות שהן יותר כדאיות לבית החולים, ובית החולים צריך להתנהל כספית. אני לא אומר את זה באופן מגונה. האם יש מחשבות אצלכם על איזשהו מנגנון אחר בתוך כל המנגנונים הסבוכים של כלכלת הבריאות, שייצור יותר כדאיות לבית החולים להשקיע בפנימית? כי כאמור, זה הלב.

כפי שאמרת, זה באמת נושא מאוד סבוך. זה עניין של מארג יחסים מאוד עדין. דבר אחד, שלקהילה לא יהיה מדי כדאי לשלוח את החולים לפנימיות, שהפנימיות ירצו לטפל ולא להשהות יותר מדי את החולים, ומצד שני, גם לשחרר אחר כך. יש פה מארג מאוד מורכב ושבית חולים ירצה להשקיע. אמרתי בדבריי את מדדי הלימת האשפוז.

מדדי הלימת האשפוז הם התחשבנות עם בית החולים שקשורה לאופן התפקוד, כפי שאמרתי, איך הם משקיעים בפנימית, ימי אשפוז, חזרה לאשפוז - - -

אולי תתגמלו יעילות בפנימית. אני לא יודע.

מדדי הלימת האשפוז, זו בדיוק מטרתם. התחלנו עם זה לפני בערך שנה. אנחנו חושבים שזה עושה השפעה. אנחנו כל הזמן בודקים את עצמנו. יש פה מארג יחסים כלכלי מאוד מאוד עדין, עם המון שחקנים במערכת. אנחנו צריכים לשפר ולא לפגוע.

או לחלופין – אתמול היה פה דיון בתחום החקלאות, ובחקלאות מדברים על זה שיתמכו בחקלאי ולא במוצר, יתמכו תמיכות ישירות. יכול להיות שבפנימיות, כדי לא להיכנס למצב שמעוות את מערכת השיקולים ואת היעילות שלהן, צריכה להיות תמיכה ייעודית קבועה במחלקות הפנימיות מתוך הכרה שזאת נקודת חולשה בתוך הכלכלה.

אנחנו חושבים שהתמיכה ובאופן כללי הקשב, כמו בהרבה דברים, צריך להיות אצל מנהל בית חולים שישים את הקשב במקום שהוא חושב שנכון; אם זה מסיבות שיפרסמו את המדדים והוא לא רוצה לצאת הכי פחות טוב, ואם זה מהסיבות שבזכות המדדים האלה, ככל שהם טובים יותר, הוא מקבל תגמול יותר גבוה. ראינו את זה בפגיות, אנחנו רואים את זה במלר"דים. אין תחליף לקשב של מנהל בית חולים לניהול הדבר הזה.

מנהל בית חולים, כמו שקרה בבית חולים בנהריה שנקלע לגירעון תזרימי וכתוצאה מזה די ירדו לחייו, הוא אומר, אם אני לא אעמוד בשורות התקציביות התחתונות, אני לא אוכל לעשות שום דבר.

אבל זה מעגל קסמים, כי אם הוא יעמוד במדדי הלימת אשפוז, הוא גם יקבל תקציב יותר גבוה לפנימיות.

אני רוצה לקטוע אותך, ברשותך. פרופ' אליס, בבקשה, ואחר כך נשמע מהאוצר.

יש הרבה דברים שד"ר עזרא אמרה שצריך להתייחס אליהם. נתחיל מהדברים האחרונים שנאמרו.

לתת למנהלי בתי החולים, לחתול לשמור על השמנת, זה הוכח, הינה, זאת הסיבה שאנחנו יושבים פה היום, מכיוון שמשרד הבריאות נתן למנהלי בתי החולים לנהל עד הסוף את הדברים. אחד הפתרונות הגדולים, כפי שאתה הצעת, חבר הכנסת שלח, זה לצבוע את הכסף כדי שהוא יגיע למחלקות הפנימיות.

דבר שני, נרמז בדבריה של ד"ר עזרא שאנחנו משהים את החולים בתוך המחלקות כדי שהן יהיו מלאות כדי שנקבל יותר כסף. רבותיי, אנחנו לא משהים אף אחד. אני מציע לכם לבוא פעם אחת ביום שישי למחלקה פנימית, ולראות את החולים שאין להם לאן ללכת, ומתחננים, תשאיר אותי שישי-שבת כי המקרר ריק, הילדים נסעו לאילת או המטפלת יצאה לחופש. אני לא משהה חולים. קופות החולים לא מוציאות את החולים מהמחלקות כי אין להן לאן לקחת, והרבה יותר טוב והרבה יותר זול להשאיר אותם בתוך המחלקות. אז זה ממש לטפול עלינו אשמה שאני מוחה עליה בצורה מאוד ברורה.

הלימת אשפוז – הפרמטר המרכזי במודל של הלימת אשפוז זה לשחרר את החולים. זאת אומרת, משרד הבריאות רוצה שאני אשחרר את החולים יותר מהר, ואז אני אקבל יותר כסף. רבותיי, ממוצע אשפוז במחלקות הפנימיות בארץ הוא ארבעה ימים. זה נמוך בצורה מדהימה מהממוצע ב-OECD, שנע לכיוון השישה והשבעה ימים. לשחרר חולה ממחלקה פנימית בממוצע אחרי ארבעה ימים זאת רפואה לא נכונה, וזה מה שמבקשים מאתנו לעשות, ועל זה ייתנו לנו תגמול על הדברים.

שנה מטור-כספא לא נעשה דבר. אני נמצא למטה, בשרשרת המזון למטה, לא קיבלתי ולו תקן אחד. אף אחד מאתנו לא קיבל שום תקן. אותם 200 תקנים שד"ר עזרא מדברת עליהם אכן יצאו מירושלים, אבל הם יצאו בלי כתובת. נתנו לכל מנהל בית חולים לעשות מה שהוא חושב לעשות, ורובם חשבו שמחלקה פנימית זה לא דבר חשוב. במשרד הבריאות ישנו משרד, ליד המשרד של ד"ר עזרא, שביקש לתת מתוך ה-200 אחד לכל מחלקה פנימית. יש את המסמך הזה, יש את הרשימות האלה, והמשרד החליט בסופו של דבר לא לקיים את זה. והינה התוצאה, ששום דבר לא קרה; שום דבר ממסקנות ועדת טור-כספא לא התקיים.

ונקודה אחרונה, 96% בממוצע של אשפוז במחלקה פנימית זה לא טוב, זה לא נכון, זאת רפואה לא נכונה. ועכשיו אפשר לעשות כל מיני מניפולציות עם המספרים, באיזו שעה בודקים את זה ואיך בודקים את זה. סיפור החורף נגמר. המחלקות הפנימיות עמוסות 24/7 גם ב-15 באוגוסט וגם בערב ראש השנה, ובאמצע חודש הרמדאן. הן מלאות תמיד, ואת זה צריך לדעת.

נציג האוצר שנמצא אתנו, רועי רייכר, בבקשה.

אני רועי רייכר מאגף תקציבים במשרד האוצר. אני אנסה להתייחס לטענות שעלו כאן.

אני אתאר בשתי מילים את ההתפתחויות והשינויים שחלו בשנים האחרונות בתקציב מערכת הבריאות, ועד כמה הנושא הזה לפחות החל מ-2014 קיבל דגש תקציבי.

לצורך העניין, החל משנת 2014 עד 2019 תקציב הבריאות עלה - - -

לא. אל תתחיל איתי משם. עוד מעט תסביר לי את עולם האינטרנט. זה מתחיל להזכיר לי את המצגות שראיתי בוועדת החוץ והביטחון. בוא נדבר על מחלקות פנימיות.

אין שום בעיה. אני אתייחס גם למחלקות הפנימיות.

בהמשך לנאמר, בעולם התוצאות, כפי שהזכירה חברת הכנסת ברביבאי קודם, שיעור התפוסה שראינו הוא עדיין גבוה, 99%, אבל יש בו מגמת ירידה. דרך אגב, אנחנו רואים את מגמת הירידה בצורה משמעותית יותר מאז החלת כללי התחשבנות בקאפ הקודם. הקאפ הקודם וכללי ההתחשבנות בו יצרו דיפרנציאציה בין המחיר שתשלם קופת חולים עבור מבוטח שהיא משאירה זמן נוסף לבין המחיר - - - בית החולים, מה שאמור לייצר תמריץ כלכלי לקופה להוציא את אותם 15% או 20% שיושבים במחלקות הפנימיות היום ולא צריכים להיות שם.

פרופ' אליס תיאר אנשים שנמצאים במחלקה פנימית ולא רוצים לצאת כי אין להם אוכל במקרר, יש גם אנשים שנמצאים במחלקה פנימית, והם רבים, כ-20%, אם אני לא טועה, זה המספר שבזמנו דובר עליו של אנשים שמוגדרים כמעוכבי אשפוז לא על ידי בית החולים, אלא פשוט כי אין להם מוסד המשכי ללכת אליו. המשרדים הקצו 210 מיליון שקלים לטובת מבחן תמיכה לפיתוח מיטות המשך על מנת להוציא את אותם אנשים מהמחלקות הפנימיות. אנחנו רואים בשלוש השנים האחרונות, בעקבות שינויים בתמריצים הכלכליים, ואנחנו מקווים עוד לראות בעקבות מבחן התמיכה למוסדות ההמשכיים, המשך של ירידה בתפוסה. כמובן, זה עדיין לא מספיק - - -

אבל זה לא מוריד את התפוסה בעצם.

יש ירידת תפוסה.

זה כן יוריד, כי אם נוצרו לך 700 מקומות חדשים לאנשים שהיום בכל מחלקה פנימית, בכל רגע נתון – ועל זה פרופ' אליס בוודאי יסכים איתי – שוכבים חמישה, שישה או שבעה אנשים שלא משתחררים כי מחכים לתורם במוסד - - -

כן, אבל בכל מקרה יש המתנה לפנימית.

המתנה לפנימית?!

לא, בכל מקרה יש יותר צורך - - -

אבל את משחררת מכל מחלקה פנימית, את בעצם מוסיפה 700 מיטות למערכת.

אני מבינה, ותסבירו לי אחרת אולי. בסוף יש תקציב שהולך למשרד הבריאות. אם אתם משקיעים יותר תקציב, וזה בסדר, בפתרונות שהם לא במחלקה, כמה נשאר לכם להשקיע במחלקה?

א', זה תקציב שונה.

זה צבוע? זה מה שאני שואלת.

כן, אלה חולים שסיימו את תפקידם בפנימית. הם כבר לא אקוטיים. הם צריכים אשפוז המשכי שאורך בין מספר ימים למספר שבועות. אלה חולים מבוגרים בדרך כלל, זה יכול להיות שיקום גריאטריה, זה יכול להיות תת אקוטי וכדומה.

כן, והיום הם תקועים בפנימית כי אין להם מיטות המשך. אגב, פרופ' אליס, אתה מאשר את הנתון הזה שזה 15%–20% מהתפוסה בפנימיות?

זה המספר. אנחנו די מתואמים על המספר הזה. הבעיה היא שאת ה-700 מיטות אני שומע כבר כמה שנים טובות, ואיך שהוא זה נמהל בתוך - - -

זה לא נמהל. עכשיו יצא מבחן תמיכה חדש. זה לא נמהל ואתה צודק שאתה שומע את זה. לקח זמן לסגור את האירוע הזה בינינו.

ורד, כמה באמת ירדו? אתם מדברים על 700. כמה באמת ירדו לאורך השנים? אתם מדברים על 700 שצריך לפנות, ואתם אומרים שנעשה תהליך מ-2014. תגידו לי כמה בעצם ירדו.

לא הבנתי את השאלה שלך. אני מתנצלת.

מ-2014 עד היום, בכמה מיטות נפתח הפקק בקצה הזה כדי שיהיה פחות צפוף בפנימיות?

לא נפתחו יותר מדי מיטות אשפוז המשכיות בשנים האחרונות, ולכן נוצר מבחן תמיכה. אלה מיטות שיכול לבוא כל יזם פרטי ולפתוח אותן. הוא לא צריך את משרד הבריאות ולא את משרד האוצר, אבל יש פה חסם כלכלי מאוד גדול - - -

מישהו צריך לממן את זה.

המימון הוא על ידי קופת חולים.

אז אתם צריכים לסבסד את זה אם אתם רוצים את זה.

בדיוק. ולכן יש מבחן תמיכה שתומך עכשיו בהקמת המוסדות האלה כדי שיהיה כדאי לפתוח את המיטות האלה - - -

אז אני רוצה לדייק, מ-2014 ועד היום המספר הוא די קרוב לאפס, ואתם מדברים על מה שיקרה מעכשיו קדימה.

לא, הוא לא אפס. יש מיטות המשכיות, יש נוספות במחלקות - - -

כמה?

אין לי את הנתון. אני יכולה לשלוח לוועדה בהמשך, אבל זה לא האישיו. אנחנו כן רוצים לפתוח - - -

אני אגיד לך למה זה כן האישיו. כי לבוא בכל נקודת בדיקה, בין אם זה מבקר המדינה, בין אם זה ועדה לביקורת או כל מקום אחר, ולהגיד אנחנו מתכוונים לעשות הלאה – אני לא מטיל ספק ברצינות שלכם בעניין. אני מטיל ספק בזה ששנה אחרי שנה או עשור אחרי עשור, אתה בא וזה נראה אותו דבר.

מבחן התמיכה הזה פורסם, פורסם לשטח - - -

מתי?

מתי הוא פורסם, רועי?

לפני חצי שנה, כמה חודשים.

כמה חודשים.

ויש היענות?

כן.

רועי, תמשיך, בבקשה.

תודה רבה. אולי אני לא דיברתי בצורה מספיק ברורה. הטענה לא הייתה שב-2014 פורסם מבחן התמיכה - - - הוא דבר חדש שפורסם לפני מספר חודשים. מה שקרה בשנת 2017, שזה הקאפ הקודם, זה שינוי כללי ההתחשבנות שתיארתי לפני כן.

בנוסף, וכמו שורד התחילה, אני פשוט אחדד את המספרים – החל משנת 2011, מועד כתיבת הדוח, היו שתי תוכניות חומש לבינוי מיטות במערך האשפוז שהוסיפו מעל 2,500 מיטות. זה לא רק לפנימיות, זה למערך האשפוז. זה האשפוז הכללי. בנוסף יש גם מיטות לאשפוז המשכי, בלי שום קשר ל-210 מיליון השקלים שעליהם דיברתי עכשיו לגבי המבחן.

אולי מוקדם לי בבוקר. תמקד אותנו רגע במיטות האשפוז בפנימיות, כי כשאתה מדבר על מערך אשפוז זה הרבה דברים.

את צודקת. אין בפניי את תוכניות החומש של מיטות האשפוז וכמה מתוכן הם עבור המחלקות הפנימיות. זה נתון שאני אשמח לשלוח לוועדה בסיום - - -

אתם יכולים להעביר את הנתונים לוועדה?

העברתי את זה במצגת שלי.

לא. ד"ר עזרא אמרה 557.

שזה פחות או יותר חצי פנימיות, וחצי מזה זה כל המחלקות שהן באגף הפנימי.

זאת אומרת, לפנימיות, אם אני עושה חשבון, אני עושה אקסטרפולציה למה שאמר פרופ' אליס, שיש 110 מחלקות פנימיות והתקן הוא 38, שזה 3,800, חצי מזה זה 270 בערך, חצי ממה שאמרת. זאת אומרת, זה בערך 6%-7% תוספת.

למה 6%-7%?

מה לעשות, מ-3,800 - - -

אבל יש 110 מחלקות פנימיות בישראל - - -

נכון, והתקן של כל אחת הוא 38, זה 3,800. חצי מ-550 ומשהו זה בערך 270 על 3,800 זה 7%. אתה לא צריך את המחשבון, תאמין לי.

אבל פתיחת יחידות שבץ ומיטות ייעודיות לריאות וכדומה, הן גם מקלות במחלקה פנימית, אחרת כל חולה שבץ היה מגיע בעבר למחלקות פנימיות.

וממשיך להגיע.

זאת אומרת, יש פה דברים שהם בהיקף.

אבל הם לא מגיעים יותר לפנימית?

יכול להיות שהם מגיעים, אבל פחות.

כמה צריך להוסיף כל שנה רק בגלל שהאוכלוסייה גדלה?

בדיוק. אתם לא מציגים משהו שאומר, זה הגידול באוכלוסייה, זה הגידול בתחלואה, אלה השינויים של הגילים וכן האלה, כל הפרמטרים שמשפיעים על הביקוש לפנימיות, וזה ההיצע שאנחנו שמים מול הביקוש. ניחוש שלי, שההיצע הזה לא משתפר מ-2011, רק מלהסתכל על המספרים, והינה אני עושה את זה בעל פה.

אבל עולה מזה עוד דבר, שעלה גם מדוח מבקר המדינה, שבכלל יש לכם ויכוח על מה צריך להיות התקן ועל כמה מיטות צריכות להיות שם. ואנחנו מכירים את תפיסת האוצר הכללית שאומרת, ברפואה היצע מייצר ביקוש; ככל שיהיו יותר מיטות, יגיעו יותר אנשים. ואני שואל אם זה משפיע בסופו של דבר על הכסף שאתם שמים בפנימיות?

אין מחלוקת בין משרד הבריאות ומשרד האוצר לגבי איך נכון לחלק את כספי - - -

יש דיוני תקציב והממשלה מאשרת בהם סך של תקציב.

אני לא בטוחה שאין ביניכם מחלוקת.

אז אני אחדד ספציפית לגבי הדיון. אין בינינו מחלוקת שהמחלקות הפנימיות הן ליבו של מערך האשפוז. ורד אמרה שיש כמה לבבות. יכול להיות שיש עוד איברים חשובים כמו הלב, שהם ליבו של מערך האשפוז, ובמהלך דיוני התקציב, אם לשם יהיה התעדוף, זה לא ייתקל במחלוקת שתגיד, לא לשם צריך ללכת הכסף, זה כסף רע או עלול לייצר כל מיני השלכות תקציביות שליליות. אין את זה.

אתה אומר, אני נותן להם איקס כסף, ושהם ישברו את הראש.

זה לא אני. כמו לכל מערכת, הממשלה קובעת את תקציבה. ובמהלך דיוני התקציב יושב משרד שיודע טוב ממני מה הצרכים החשובים ביותר עבורו, ויש עוד המון צרכים חשובים. אני בטוח שכולנו נסכים שגם מוסדות גריאטריים הם צורך חשוב ומשמעותי, וגם מיונים זה צורך חשוב ומשמעותי, כמו הרבה צרכים אחרים, גמ"ח לקהילה. יושב משרד הבריאות, כמו כל משרד, ומתעדף את צרכיו תוך כדי שיתוף פעולה - - -

אפרופו הרעיון והקשיים שעלו, ובטח שלא נפתור במסגרת הוועדה הזאת את הדברים הסבוכים של כלכלת הבריאות – הרעיון שבגלל האטרקטיביות הפחותה של המחלקות הפנימיות בחישובים של מנהלי בתי החולים ייצבע כסף למחלקות הפנימיות, האם הוא מקובל עליכם? אני יודע שאתם לא אוהבי לצבוע כסף, אבל אני שואל.

רציתי להתייחס למנגנון הכלכלי ולומר שאנחנו יושבים כבר למעלה משנה ביחד עם צוות ממשרד הבריאות שמונה על ידי מנכ"ל משרד הבריאות היוצא וסגן הממונה על תקציבים, שאמור לעסוק בכללי ההתחשבנות לשנים הבאות, החל משנת 2020 עד לחוק הקאפ הבא, חוק כללי ההתחשבנות הבא. כבר במהלך הדיונים הושם דגש, ואנחנו מקווים להביא בפני הממשלה ובפני הכנסת בחוק הנוכחי דגש מיוחד על המחלקות הפנימיות ולהתחשבנות ייחודית בהן, מתוך הצורך שאתה מעלה עכשיו; אנחנו גם מזהים אותו ואנחנו מסכימים עליו. יש תמימות דעים בין משרד הבריאות למשרד האוצר שבמחלקות הפנימיות מודל ההתחשבנות צריך אולי להיות טיפה אחר ולהיראות אחרת בגלל מה שפרופ' אליס אמר וגם בגלל מה שאנשי משרד הבריאות - - - מעלים בפנינו.

אוקיי. אני מכניס את פרופ' גבי בן נון מאוניברסיטת בן גוריון, בבקשה.

אני אנסה לחזור על דברים שנאמרו, אבל אני רוצה לחדד את מה שאתה ניסית לומר, חבר הכנסת עפר שלח, בזה שכאשר מדברים על תוספת של מיטות ועל תוספת של תקציב, אז צריך כמובן לבדוק את זה מול מה שנקרא תוספת האוכלוסייה והזדקנות האוכלוסייה. מי שמסתכל על הנתונים של שיעור המיטות, לא כמה מיטות נוספו, אלא מה שיעור במיטות במדינת ישראל – באופן כללי יש ירידה. וכשאני מדבר על הפנימיות באופן ספציפי, יש ירידה של כמעט 15% משנת 2011, זה היה דוח של מבקר המדינה.

ואם אנחנו לוקחים בחשבון את הזדקנות האוכלוסייה, ומי שלא יודע, האוכלוסייה במדינת ישראל מזדקנת בקצב אחד הגבוהים ביותר בעולם המערבי, אז יש ירידה בשיעור המיטות לאלף נפש בפנימיות של כמעט 35%.

ובצפי קדימה זה כמובן עוד יותר. אני מכיר את זה ממקומות אחרים. שיעור בני 65 ומעלה באוכלוסייה הוא 11%, בעוד פחות מעשור הוא יהיה 15%.

זו בדיוק הכוונה שלי. יהיה עוד יותר גרוע בהמשך אם לא ייתנו לזה פיצוי. עכשיו אני רוצה להציג עוד מספר נתונים, וזה לא הערכות וזה לא דעות, אלא זה נתונים.

שיעור התפוסה הממוצע במדינות OECD הוא 75%, ושיעור התפוסה הממוצע בישראל הוא בסביבות 90% ומשהו במחלקות הפנימיות. אם יש ירידה, והיא הוצגה פה באיזושהי נקודת ויכוח, אז הירידה היא מ-92% ל-90%, אבל זה עדיין ב-90%. ב-90% תפוסה, עם הפיקים שיש לנו בחורף, אי אפשר לתת רפואה נכונה. זה כבר לא עניין של מה שנקרא תנאים מלונאיים של זקנה במסדרון. זה פגיעה באיכות הטיפול הרפואי. נקודה.

שהייה ממוצעת במדינת ישראל היא אחת הנמוכות בעולם המערבי. זאת אומרת, יש לנו פה גם שילוב של תפוסה מאוד מאוד גבוהה, אחת הגבוהות בעולם, וגם של שהייה מאוד מאוד ממוצעת. כל הסיפור הזה מספר על אינטנסיביות בלתי רגיל השל טיפול בחולה במדינת ישראל. עכשיו תוסיפו לזה את כל הסיפור של הקורונה שמגיעה משולבת בשפעת בחורף, ותבינו מה צפוי לנו לקראת החורף הבא.

אבל אני רוצה לעצור רגע כאן ולחזור בחזרה לליבת הדיון. דוח מבקר המדינה 2011 – שמעתם אותו, דוח טור-כספא 2019 – שמעתם אותו. הפער שבין שניהם לא השתנה. זאת אומרת, הדוח של 2011 זה כאילו נכתב היום. אני אומר לכם, הוא נהיה רק עוד יותר גרוע. אנחנו עשינו מיפוי של תמונת המצב במחלקות הפנימיות במדינת ישראל כדי לראות מה המצב כרגע בתקן בתי החולים למול המלצות טור-כספא, והממצא שגילינו היה שחסרים בסביבות 485 תקנים של רופאים, אני לא מדבר על - - - גם הן חסרות, אבל יש עוד רופאים שחסרים במערכת.

אז ברור לנו שאי אפשר לתת 485 תקנים במכה אחת, ואנחנו הצגנו איזשהו מתווה מדורג ליישום. אבל מאז טור-כספא, יוני 2019, לא נוספו תקנים למחלקות הפנימיות. הייתה למדינת ישראל הזדמנות להתחיל באיזושהי הצהרת כוונות טובה, נכונה, לתת משהו מיישום טור-כספא ב-200 התקנים שניתנו למערכת, וניתנו למערכת 200 תקנים; אני רק רוצה להדגיש שוב פעם את מה שאמר אבישי אליס.

80 מתוכם הגיעו לפנימיות.

כאשר התקנים או משאבים אחרים ניתנים לבית החולים מבלי שהם מסומנים, הם לא מגיעים לפנימיות. הדרך היחידה להבטיח שמשהו שניתן למערכת באופן כללי יגיע גם למקום שאליו הוא צריך להגיע, כן, זה לתעדף בתעדוף עודף את המחלקות הפנימיות, אחרת זה לא יגיע. המבחן של 200 התקנים של החודש האחרון היה מבחן מצוין כדי להמחיש את העובדה הזאת.

לכן, מי שרוצה ליישם את טור-כספא צריך להתחיל עכשיו לצבוע את כל המשאבים, והמשאבים זה לא רק תקנים. זה תקנים, נכו, אבל זה גם מיטות. ומי שרוצה להתמודד באיזושהי צורה עם הסיפור של מצוקת האשפוז בהוצאת הזקנה מהמסדרון, צריך להתחיל עכשיו להוסיף כ-100 מיטות כל שנה כדי להגיע לרמה מינימלית של התמודדות עם הנושא הזה.

עכשיו מדברים איתנו על גל שני של קורונה. מדברים איתנו על תוספת יחידות לטיפול נמרץ. מאיפה נשאבים המקורות האלה? הרי המקורות האלה נשאבים מהמחלקות הפנימיות. זאת אומרת, כאשר אנחנו מנסים לתת עכשיו פתרון או מענה לטיפול הנמרץ בעקבות הסיפור של שפעת פלוס קורונה, אנחנו מחריפים עוד יותר את הסיפור של המחלקות הפנימיות. המצוקה פה זועקת לשמיים, ולא די לומר, אנחנו נעשה ואנחנו נעשה, ואנחנו נעשה. צריך לעשות ועכשיו.

תודה רבה. חברת הכנסת סונדוס סאלח, בבקשה.

בזמן שאנחנו דנים על מצוקת מיטות האשפוז, צריך להזכיר שבאף יישוב ערבי אין בית חולים אחד ממשלתי חוץ משלושה בתי חולים פרטיים. אז בשבילנו אלה זה צרות של עשירים.

עם תוחלת החיים שעולה בעשור האחרון וגידול וריבוי טבעי של האוכלוסייה, ומודעות למחלות והצורך לטפל בהן, אני חושבת שזה מובן מאליו שתהיה לנו בהתאם בכל שנה עלייה במספר המיטות בפנימיות. וזו תופעה מאוד פוגענית לאדם במצב שהוא לא נעים, לחכות, להיות מאושפז בצורה שתכבד אותך כאדם, קודם כל, ואחרי זה כאדם בריא שצריך את הטיפול הנחוץ.

אני חושבת שאם זו מצוקה שנמצאת בכל בתי החולים, אז צריך לחשוב על הקמת עוד בתי חולים אזוריים, לפחות ארבעה או חמישה במדינה, להקל על כל בתי החולים גם אם היו במתכונת מצומצמת למחלקות מסוימות. תודה.

תודה. בוא נראה אחד קודם. אגב, בוא נזכיר, זה פתרון לשנים. יש צורך, אבל זה כמובן לא יפתור את הבעיות שלנו במידי. דובר פה הרבה על השיקולים של מנהלי בתי החולים. אני רוצה להעלות את ד"ר מיקי דודקביץ, מנהל המרכז הרפואי הלל יפה.

בוקר טוב.

שמעת את הדברים, כולל האמירות על השיקולים שלכם כמנהלי בתי חולים. ואם אתה גם יכול ליישר אותנו על הוויכוח העובדתי בהיבט של בית החולים שלך, כמה מ-200 התקנים שנוספו נוספו אכן למחלקות הפנימיות? ספר לנו מה קורה אצלך.

דבר ראשון, אני חושב שהבעיה במחלקות הפנימיות לצערי, היא משהו שהתרגלנו אליו במשך השנים. והנקודה היא לא רק מספר התקנים ברופאים, באחיות – וטוב שגם העלו את מקצועות הבריאות, שגם זה קשור לכל הטיפול במחלקות הפנימיות – הרי שבסופו של דבר זה כמה רופאים מופקדים על כמה מטופלים וכמה אחיות מופקדות על כמה מטופלים בכל משמרת ומשמרת. והמשמעות היא שבמחלקות הפנימיות הפקדה של רופא אחת – כולל על אותן מיטות שאנחנו מגדירים כמיטות טיפול נמרץ בתוך המחלקות הפנימיות, או טיפול מתקדם או טיפול מיוחד, בכל מקום קוראים לזה קצת אחרת – זה בעצם אותו רופא שנמצא במשמרת ערב, לילה והרבה פעמים גם במשמרת בוקר, על הרבה יותר מטופלים מאשר בכל מחלקה אחרת בבית החולים.

אתה יכול לעגן את זה במספרים? והאם אתה יודע שיש סוג של תקן בין-לאומי או ממוצע בין-לאומי או ב-OECD למחלקות פנימיות, רופא ואחיות פר מיטה?

יש כל מיני תקנים כאלה ואחרים, ואגב, יש שונות גם במדינות ה-OECD. אבל אני חושב שגם במקדמים שלנו היום, כשאנחנו לוקחים מחלקות דומות – אני אסביר את זה במובנים של שטח – במחלקות הפנימיות בכל בית חולים יש יותר חולים מונשמים מאשר בכל יחידות טיפול נמרץ רבתי בכל בית חולים כמעט. זאת אומרת שאם עד לפני כשנה במרכז הרפואי הלל יפה היו בסך הכול חמש מיטות של טיפול נמרץ כללי, היום יש כבר תשע. בחודשי החורף, ואגב, גם בחודשי הקיץ, יש לפעמים שישה, שבעה, שמונה חולים בכל מחלקה פנימית שהם מונשמים. יש לנו ארבע מחלקות פנימיות, וזה יכול להיות 30 ומעלה חולים מונשמים. אלה סדרי הגודל. על זה יש רופא אחד ולעתים סטאז'ר בשעות הערב ו הלילה. זה לא משהו מיוחד להלל יפה. זה קורה בכל מחלקה פנימית כמעט, בכל בית חולים במדינת ישראל. אלה הפערים.

כשאנחנו מדברים על תקנים – ואגב, היה קצת שדרוג, תקני גולדברג מ-1976 דיברו על מנהל מחלקה ועוד רופא לכל חמש מיטות, תחשיב שקצת השתנה – היום התקינה של רופאים היא 12 רופאים למחלקה פנימית, שחלקה בת 36 מיטות וחלקה בת 38 מיטות, ואלה התקנים, כשוועדת טור-כספא דיברה על 16 תקנים שזה נשמע משהו שעושה סדר הגיוני.

דיברו על שיקולים של מנהל בית חולים, איפה לשים את התקנים. אני חייב לומר שברגע שמגיעות מיטות ממשרד הבריאות באישור משרד האוצר לטובת מחלקה פנימית, התקנים ניתנים as is. אני לפחות לא עשיתי אי פעם הסטה ולקחתי ממחלקה פנימית ושמתי במקום אחר.

לא, אבל מה שנאמר פה זה משהו אחר. נאמר שזה ניתן לך לשיקולך.

לא, סליחה, אתם מבלבלים. כשנותנים מיטה, המיטה מתוקננת. זאת אומרת, כשהוא פותח מיטה, היא מתוקננת עם אחיות ורופאים בהתאם, ויש בנוסף - - -

אבל האם היא מתוקננת או מיועדת?

מוגדרת, מיועדת לגמרי, צבועה.

ובנוסף, אולי לזה הוא מתכוון, מתוך התקנים שנתנו ממש עכשיו לצורכי הקורונה, חלקם היו נתונים לשירות בית החולים ומיועדים לפנימיות. אגב, בניגוד למה שנאמר פה, חלק ניכר מהתקנים כן הגיע לפנימיות.

אז אני שואל על הלל יפה.

כל סיפור התקינה הוא ישראבלוף.

קחו את התקנים האלה, שבעה תקנים בסופו של דבר, למרכז רפואי הלל יפה. כשאנחנו מדברים על 200 תקנים, אנחנו מדברים על בית חולים גדול שמשרת אוכלוסייה מאוד מאוד גדולה של השרון והשומרון. שבעה תקנים שניתנו למרכז הרפואי הלל יפה, ניתנו לטובת הקורונה וניתנו לאותן מחלקות שאני חשבתי שהן מתאימות – 1. הרדמה, 2. זיהומים, 3. פנימיות. אלה כל שבעת התקנים. לא ניתנו לא לפלסטיקה ולא לאף אוזן גרון, ולא לעיניים, אלא לאותן מחלקות שמשרתות את חולי הקורונה. ולמרות שברמה הכלכלית, כמו שאומרים, אין אינטרס ואולי היה נכון יותר לתת את זה למחלקה שמייצרת עבור בית החולים יותר כסף; אני חושב שזה לא השיקול.

ד"ר דודקביץ, אף אחד לא מטיל ספק לא בשיקוליך ולא בניקיון כפיך. אנחנו מנסים להבין את השיקולים. לכמה זמן התקנים האלה?

על פניו, התקנים של הרופאים ניתנו, לפחות כפי שנאמר, התקנים קבועים. והתקנים באחיות שניתנו הם תקנים זמניים, וכרגע טוענים שגם הם אולי יהיו קבועים, אבל עדיין לא קיבלנו אישור סופי. התקנים של הרופאים, לפחות כפי שנאמר, הם תקנים קבועים.

יצא חוזר מנכ"ל שאומר שלא יהיה אשפוז מחוץ לחדרים, אני לא אוהב את הביטוי הזקנה במסדרון. האם אתה עכשיו ובפיק סביר שאתה צופה לחורף הקרוב תוכל לעמוד בזה?

קשה לי להאמין. האפשרות היחידה לעמוד בזה אולי זה להעביר את אותם מטופלים למחלקות אחרות במה שנקרא מטופלי לוויין, ובזה יש סכנה יותר גדולה כי אתה מאבד שליטה של הרופאים ושל האחיות המיומנים בטיפול בחולים האלה, והם צריכים לכתת רגליהם למחלקה כזו או אחרת כדי לטפל בחולים. יש בזה סיכון הרבה יותר גדול. ואני בהחלט מקבל את זה, ואמר את זה יושב-ראש האיגוד, שהנטייה ההיסטורית וזה מה שהתרגלנו שבמחלקה פנימית אין חסם.

ואני חייב להגיד שכמנהל אני כן משתדל לשים את אותם חולים שאפשר לשים מבחינה רפואית-מקצועית גם במחלקה כזו או אחרת, לדוגמה, נוירולוגיה לעומת מחלקה פנימית, אנחנו משתדלים לשים בנוירולוגיה כדי להקל על המחלקות הפנימיות. ועדיין המחלקות הפנימיות מלאות הרבה יותר מבחינת אחוז תפוסה לאורך השנים בכל בתי החולים וגם בהלל יפה.

מה שאמרת הזכיר לי – אשתי הייתה רופאה והיא הכירה לי ספר שאני בטוח שכל רופא מכיר אותו ושנקרא The House of God, והיה שם ביטוי: to turf them. זה בערך מה שאתה מתאר, נכון? אתה משנע אותם כי אין לך מקום להחזיק אותם.

לא, שם זה היה ביטוי אחר.

אני לא רוצה להשתמש בביטוי הזה, ושוב, אני חייב להגיד שמנהלי בתי החולים מאוד מעורבים בחולים. הבוקר שלי בבית חולים מתחיל בחמש בבוקר בסיבוב בכל בית החולים, אני רואה את כל המטופלים ונפגש עם הצוות. ככה אנחנו מתחילים. לכן אנחנו לא רחוקים מהמטופלים, ואני מבין את המצוקות, והמצוקות של המחלקות הפנימיות היום במחסור בתקינה – ואגב, כשמדברים על ביקוש למחלקות הפנימיות ועל הרופאים הבכירים וכן יש פה דגש, הנטייה של רופאים בפנימית היא לסיים את ההתמחות וללכת לתת המקצועות האחרים כי הם יותר רנטביליים, הם יותר קלים בעשייה השוטפת הרבה פעמים, ולכן זה מה שקורה.

אמרה ד"ר עזרא שהיום היא לא מאבחנת בעיה בלהחזיק עדיין סניורים בפנימיות. אתה מסכים?

אמרתי שאין בעיה לקלוט מתמחים.

אוקיי.

אני אתייחס גם למתמחים וגם לבכירים. הבכירים, כדי להשאיר אותם במחלקות הפנימיות, צריך לתת להם איזושהי סיבה להישאר. אני בבית החולים משתדל שבכל מחלקה פנימית יהיה לפחות מנהל שירות אחד ומנהל יחידה לחלופין כדי לחזק. אני חייב להגיד שזה עדיין בשוליים למול יכולת השתכרות של מקצועות אחרים, גם בחוץ וגם בבית החולים בקיצור תורים ובכל מיני דברים ואחרים. ולכן עדיין הרופאים הבכירים במחלקות הפנימיות מופלים במובן הזה לרעה, למרות שאני כמנהל שם דגש על זה.

הדבר השני, כשמדברים על משאבים כלכליים, כשאתה רוצה שרופא בכיר יישאר, לתת לו לדוגמה פול-טיימר בעצם אין שום שיפוי כלכלי. זאת אומרת, כשרצינו את זה ופנינו לעשות את זה, אז אמרו, הם לא מייצרים כסף, הם לא מצדיקים את המשכורת הגבוהה יותר שהם אמורים לקבל, להבדיל מרופא חירום שיכול לעבוד בערב ולייצר קיצור תורים - - - ולשלם עבור תוספת המשכורת שלו. לגבי רפואה פנימית, מכיוון שהתשלום ניזון מימי אשפוז, בעצם בזה שהוא יישאר יותר שעות הוא לא מייצר רווח למרכז הרפואי.

אני חושב שלמרות הכול צריך ליצור מערכת שגם אם זה לא – השיפוי הוא לא בהכרח רק בהכנסות כלכליות לבית החולים, הוא גם באיכות הרפואה, ובהחלט זה שרופא בכיר יהיה בערב במחלקה פנימית יכול להוסיף הרבה מאוד, וצריך ליצור מנגנון שאפשר יהיה לעשות פול-טיימרים גם לרופאים במחלקות הפנימיות.

אני מודה לך על הכנות בתשובות. שאלה אחרונה לך – עלה בדיונים הקודמים, גם בוועדת הקורונה שעמדתי בראשה וגם בוועדה הזו, ונאמר על ידי יו"ר הר"י מספר שהדהים אותי והוא ש-50% מהרופאים בישראל ייצאו לפנסיה בעשר השנים הקרובות. האם גם אתה, בדגש על פנימיות, מזהה בעיה אם אנחנו מסתכלים לתוך העשור הבא, ואם לא ייכנסו אנשים ולא ייכנסו תקנים מצד אחד של הצינור, יותר מדי אנשים יוצאים מהצד השני שלו?

גם במיקרוקוסמוס בהלל יפה יש לי מתוך ארבע המחלקות מספר רופאים בכירים לא מבוטל שייצאו בעשר השנים הקרובות לפנסיה, ובסוף צריך להכשיר רופאים שהם לא רק רופאים בכירים בשנה הראשונה לחייהם, אלא שהם בעצם במסלול של רפואה פנימית וצברו ניסיון וידע. זה בהחלט אתגר. וככל שחוויית המטפל, של הרופא והאחות, במחלקה הפנימית תהיה יותר טובה, יהיה גם יותר קל להכניס יותר ויותר רופאים ואחיות למערכת. זאת אומרת, כשאומרים שרופאים ואחיות לא רוצים לעבוד במחלקות הפנימיות זה בגלל המצוקה שהם חווים, של כמות המטופלים בכל מחלקה – אף אחד לא רוצה לטפל בחולה במסדרון, אף אחד לא רוצה כשיש רופא אחד בצד או שני רופאים בגלל שהמתמחים הלכו הביתה אחרי תורנות כי אנחנו מקפידים על זה, ועוד דברים אחרים. מצוקה גורמת למצוקה גדולה יותר, אנחנו חוסכים שקל אבל בסוף נפגעים בהרבה הרבה יותר.

אני חושב שתוספת התקנים למחלקות הפנימיות, גם ברופאים, גם באחיות, ואגב בכל מקצועות הבריאות כי הם חלק אינטגרלי מהמחלקות הפנימיות, יגרום לכך שהרצון להיות במחלקה פנימית, גם של מתמחה – אגב, היום באמת אפשר לקלוט יותר מתמחים למחלקות הפנימיות, ועדיין, כדי להגיד את זה בשקיפות, התור להתמחות בפלסטיקה, אף אוזן גרון, נוירולוגיה, עיניים, והיכולת לבחור את המתמחים בדרך הטבע, כשיש מאה מועמדים על תפקיד אחד, יותר קל לבחור את הבוגר הטוב יותר לאותה מחלקה. ברובן המוחלט של המחלקות כמעט כל המתמחים הם בוגרי בתי הספר לרפואה בישראל, בודדים אולי בוגרי הונגריה, ובמחלקות הפנימיות עדיין יש כאלה ויש כאלה. ולכן גם פה, אם אנחנו רוצים שהדור הבא של הרופאים הבכירים בפנימית יהיה גם דור מוביל, אז גם פה נגיע לזה אם נשפר את תנאי העבודה במחלקות הפנימיות.

תודה רבה, ד"ר דודקביץ. אנחנו בסבב אחרון. אנשי מבקר המדינה, בבקשה.

אני דן בנטל, מהל האגף לביקורת מערכת הבריאות. רציתי שלוש נקודות לחדד.

הכותרת של הדוח מלמדת על מערכת הבריאות כמערכת חולה עם סבך של בעיות, היא מקבלת טיפול נקודתי מדי פעם ולא טיפול מערכתי. אבל המצב של הפנימיות הוא דרמטי באמת, כמו שעלה פה. וצריך לטפל בזה נקודתית, לצבוע כספים, להגיע אליהם, שמשהו ישתנה שם וזה לא משתנה. נותנים למנהלי בתי חולים תוספת תקציב, תוספת תקני מיטות שנבלעת במיטות על תקניות.

יש ישראבלוף בישראל שנקרא מיטות על תקניות בבתי חולים. ניקח לדוגמה את איכילוב – 1,000 מיטות בתקן ו-400 מיטות על תקניות. אם נותנים תוספת של 50 מיטות, זה נבלע בעל תקני. מה המשמעות של מיטות על תקניות? מיטות זה כוח אדם בעצם. כשיש 400 מיטת על תקניות, ירצה מנהל בית החולים לתת כוח אדם סיעודי ורפואי – הוא נותן, לא רוצה – לא נותן. אז זה פשוט ישראבלוף. כתבנו על זה בדוח 69ב לפני שנה.

אני רוצה לענות לד"ר עזרא לנושא של תוכנית אב רב-שנתית שאין למשרד בריאות. כתבנו את זה בשנה שעברה – אי ן למשרד הבריאות תוכנית אב רב-שנתית מתוקצבת עם לוחות זמנים. זה תוכנית. סתם לכתוב משהו זה נהדר, אבל זה צריך להיות עם תקציב מלווה ועם לוחות זמנים לביצוע. לדוגמה, אין הכרעה כמה מיטות לאלף נפש רוצים בישראל. אין הכרעה. תגידו מספר, מה צריך להיות.

ויותר מזה, עלה פה נושא הפריפריה. כמה צריך לאלף נפש בדרום? בצפון? זה לא כמו במרכז. במרכז שיעור הקשישים הוא הרבה יותר גבוה מאשר בדרום ובצפון. שם צריך כנראה פחות מיטות לאלף נפש. מה שיעור התפוסה הרצוי? מדובר על 75%? 90%? 150%? מה הם רוצים? צריך להחליט, לקבל איזושהי החלטה ולעבוד לפיה.

והנושא האחרון, תקופת השהייה הממוצעת. היום אנחנו רואים שרופאים בפנימיות, והיינו אצל ד"ר אליס במחלקה, ראינו מה קורה שם, לפני שנתיים ישבנו אצלו – אנחנו רואים שהרופאים עסוקים בקליטה ושחרור במקום לתת רפואה נכונה.

ד"ר עזרא, בבקשה.

אני חושבת שנעשית במחלקות הפנימיות רפואה מצוינת בדרך כלל. וכמובן, אפשר וצריך להמשיך לשפר, ליישם את דוח ועדת טור-כספא. אנחנו במשרד עמלים על העניין הזה בשיתוף פעולה עם פרופ' טור-כספא ועוד צוות שלם, גם מהמשרד וגם מחוצה לו. אני לא מסכימה לכל מה שאמר ידידי ממשרד המבקר, אבל זה כבר נושא לדיון אחר. אני חושבת שארבעה ימים לטפל בחולה – תלוי באיזה חולה, אנחנו מדברים על הממוצע – זה יכול להיות סביר. זה דורש כמובן מערכת חזקה בקהילה. ואני חוזרת על העניין של הכלים השלובים. הפנימית מאוד חשובה, ושוב, אני לא מסתייגת מהעניין הזה, אבל היא לא עומדת בוואקום, היא לא עומדת בפני עצמה. יש איזשהו רצף של טיפול מהקהילה דרך כל הפסיליטי של בית חולים, עד לאשפוז ההמשכי וחזור לקהילה. ואני חושבת שהחיזוק שלנו כמערכת בריאות צריך להיות של כל הרצף הזה, ויש לנו גם פוקוס וזרקור על המחלקות הפנימיות.

פרופ' אליס, הערה אחרונה, ואני מסכם. אנחנו חייבים לסיים.

אין ספק שהרפואה הפנימית לא יושבת בתוך ואקום. היא בתוך מכלול שלם. אבל המכלול השלם מכיל בתוכו בעיקר את הרפואה הפנימית.

אני חושב שנאמרו כאן שני דברים מאוד מאוד חמורים, בעיניי, כרופא. 96% אשפוז זה מספר שאסור להסכים עליו, ולהגיד שארבעה ימי אשפוז בממוצע במחלקה פנימית זה בסדר, זה פשוט לא נכון מבחינה רפואית וחבל שמשרד הבריאות מאמץ את המספרים האלה.

תודה. אני רוצה לסכם.

אתם התייחסתם למחלקות הפנימיות כאל הלב. אני חושב שאני רופא קטן מאוד, אבל נראה לי שמהדיון הזה הו דווקא יותר דומות לכבד. זאת אומרת, אתם דיברתם על כל המערכות שמסביב, ואני מקבל לחלוטין, אבל כל עוד אנחנו לא רואים תוכנית שמנקזת את זה, שבאמת מאפשרת באופן אמיתי ואורגני להוריד את התפוסה, אז הכול מתנקז לתוך המחלקות הפנימיות ושם הסינון שצריך להיות לא נעשה כמו שצריך, וזה המקום שזה יתפוצץ.

יש בפנינו, בהמשך לתמה קבועה שאנחנו רואים בוועדה הזאת, סדרות של החלטות ממשלתיות - - -, ואת הצגת לנו, ד"ר עזרא, דברים שהוחלטו קדימה. תרשי לוועדה להיות סקפטית לגבי זה, כי היא מסתכלת בנושא-נושא, לא רק במערכת הבריאות, על החלטות ממשלתיות שפשוט לא מתבצעות. ואתם עכשיו, מערכת הבריאות – אני לא צריך להגיד את זה לך – אתם בשעת מבחן אדירה, אבל גם בשעת חסד.

המערכת הזאת שמורעבת במדינת ישראל בהחלטות מושכלות – אני לא יודע אם מושכלות, אבל מכוונות כבר הרבה מאוד שנים, פתאום הגיע הרגע שכל הציבור הישראלי מסתכל אליה ובוחן את עצמו לפיה, וכמו שנאמר, עכשיו הכלכלה תלויה במערכת הבריאות. פתאום זה נהיה נורא ברור לא רק למי שבמקרה הוא או קרוב משפחתו מאושפזים במסדרון. ואת הדבר הזה אתם צריכים לנצל, אבל בשביל לנצל אתם צריכים להחליט מה אתם רוצים, אפרופו הדברים שנאמרו פה על לקבוע לכם תקנים ומדדים. ותקבעו, תחליטו אתם, אתם אנשי המקצוע, תחליטו אתם מה המדד שלפיו אתם מודדים את עצמכם, תחליטו שאם תצליחו יותר אנשים לקהילה או למחלקות אחרות אז התפוסה הממוצעת צריכה להיות 96% או 88%. ואני מקבל שזה לא בהכרח צריך להיות דומה ל-OECD, אבל זה צריך לעמוד באיזשהו תקן שלכם.

ותנצלו את זה שהאוצר בשעת חסד, ולך אני לא צריך להגיד שהיא לא קורית מאות פעמים, כי הדבר הזה הוא בנפשנו במובן הכי פשוט. ולערוך את אותו דיון פעם אחרי פעם, וזה נאמר פה, זה כוחנו כחברי כנסת, ואנחנו גם נלך למקומות האחרים בבית הזה וננסה להשפיע שם. אבל צריך לאחוז את השור הזה בקרניו כי דבר אחד מאוד ברור מכל הדברים של האנשים, ממנהל בית חולים ועד לרופאים הפנימיים עצמם, במצב הנוכחי אנחנו בחורף הקרוב נהיה בסיטואציה שיכולה להיות משברית. ומה זה סיטואציה משברית? ראינו חס וחלילה במדינות אחרות.

וזה הזמן, אוקיי, התחלנו מדוח מ-2011 והמשכנו לדוח 2019. חורף 2021-2020 לא דומה לשום דבר. תנצלו את זה. אנחנו נתמוך בכם בבית הזה, ואולי נגיע לדברים שהם יותר ארוכי טווח כי התמונה ארוכת הטווח ברורה לכולנו. תודה רבה לכולם. אני נועל את הישיבה.


הישיבה ננעלה בשעה 10:57.