פרוטוקול של ישיבת ועדה

הכנסת העשרים

הכנסת



25
ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
29/05/2018


מושב רביעי

פרוטוקול מס' 772
מישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
יום שלישי, ח' בסיון התשע"ח (22 במאי 2018), שעה 12:30

1. הצעה לסדר-היום בנושא: כ-300-500 מאושפזים מתים מדי שנה בבתי-החולים בישראל, כתוצאה מזיהומים בדם שחטפו במהלך השהות ביחידות לטיפול נמרץ של חברי הכנסת מיכל רוזין, רויטל סויד ואוסאמה סעדי (מס' 349)
2. הצעה לסדר-היום בנושא: מותם של 5,000 מטופלים כתוצאה מזיהומים בבתי חולים של חבר הכנסת סאלח סעד (מס' 8954)
3. הצעה לסדר היום (דיון מהיר) בנושא: מצב הזיהומים בבתי חולים בישראל של חבר הכנסת איל בן ראובן (מס' 9319)
4. הצעה לסדר היום (דיון מהיר) בנושא: מצב הזיהומים בבתי חולים בישראל של חברת הכנסת יעל גרמן (מס' 9313)

חברי הוועדה: אלי אלאלוף – היו"ר
ג'מעה אזברגה

יעל גרמן
ואאל יונס

פרופ' יהודה כרמלי - מנהל המרכז הארצי למניעת זיהומים ועמידות לאנטיביוטיקה, משרד הבריאות

ד"ר ורד עזרא - ראש חטיבת הרפואה, משרד הבריאות

גנאדי מיינסלוש - מתמחה במינהל רפואה, משרד הבריאות

רועי רייכר - רפרנט בריאות באגף התקציבים, משרד האוצר

פרופ' מרים וינברגר - יו"ר האיגוד למחלות זיהומיות, ההסתדרות הרפואית

אורנה ברביבאי - אלופה במיל', מנכ"לית, הקרן למיזמים לאומיים בחל"צ + פרויקט מגן חיים

רעיה בורנשטיין - יועצת ארגונית, הקרן למיזמים לאומיים בחל"צ (חברה לתועלת הציבור) + פרויקט מגן חיים

גרי גרינשפן - חבר דירקטוריון, הקרן למיזמים לאומיים בחל"צ (חברה לתועלת הציבור) + יוזם פרויקט מגן חיים

ד"ר איל צימליכמן - סגן מנהל המרכז הרפואי שיבא, בית חולים שיבא תל השומר

רונן גלשטיין - מנהל פרויקט מגן חיים, בית חולים שיבא תל השומר

פרופ' שלמה מעין - מנהל מערך הזיהומים, בית חולים ברזילי

פרופ' אברהם בורר - מנהל יחידה למניעת זיהומים צולבים, בית חולים סורוקה, חטיבת בתי החולים, שירותי בריאות כללית

נונה ברמן - אחראית על מניעת זיהומים, לאומית שירותי בריאות

רחל לייקוביץ - יו"ר עמותת רפואה בטוחה, האגודה לזכויות החולה

מיכאל שפיר - מנכ"ל חברת שפיר טכנולוגיות

ניב עציוני - בעלים של חברת אגן מדיקל



לוטם בכר - שדלן/ית (גלעד יחסי ממשל ולובינג), מייצג/ת את ההסתדרות הרפואית בישראל (לקוחות קבועים נוספים שנושא הישיבה נוגע אליהם באופן ישיר: האגודה לזכויות החולה, קופת חולים מאוחדת)

יהושע שלמה זוהר - שדלן/ית (גורן עמיר יועצים בע"מ), מייצג/ת את שירותי בריאות כללית

ענת כהן שמואל

אירית שלהבת

מצב הזיהומים בבתי חולים בישראל, של ח"כ יעל גרמן (מס' 9313)

מצב הזיהומים בבתי חולים בישראל, של ח"כ איל בן ראובן (מס' 9319)

"מותם של 5,000 מטופלים כתוצאה מזיהומים בבתי חולים", של ח"כ סאלח סעד (מס' 8954)

"כ-300-500 מאושפזים מתים מדי שנה בבתי-החולים בישראל, כתוצאה מזיהומים בדם שחטפו במהלך השהות ביחידות לטיפול נמרץ", של ח"כ מיכל רוזין, רויטל סויד, אוסאמה סעדי (מס' 349)

היום 29 במאי 2018, ט"ו בסיוון התשע"ח, השעה 12:38. יש לנו בקשות לשני דיונים מהירים, של חברי הכנסת יעל גרמן ושל חבר הכנסת איל בן ראובן, ויש לנו גם בקשות לסדר היום של חבר הכנסת סאלח סעד ושל חברי הכנסת מיכל רוזין, רויטל סויד ואוסאמה סעדי שהוא חבר כנסת לשעבר שנשאר חבר שלנו.

אני רוצה להודות במיוחד לידידתי אורנה ברביבאי, עם ההיסטוריה האישית שכל אחד מאתנו מכיר, באמת מרשימה, מדהימה אפילו.

לי הייתה הזכות לקיים דיונים, שיחות ראשוניות בנושא הזה, של זיהום בבתי חולים. המספרים פורסמו בתקשורת אבל כשלומדים את זה יש הרגשה שמרימים ידיים. הזיהום הורג, לא פחות מעישון. המספרים, על בין 4,000–6,000 אנשים שנהרגים בשנה בגלל זיהומים בבתי חולים, הם מספרים מזעזעים, למרות שאומרים שזה הולך וקטֵן ויש שליטה. אני לא יודע, הלוואי ותשכנעו אותנו.

ברשותכם, יעל גרמן, את רוצה לפתוח בכמה מילים? אחר כך נבקש ממשרד הבריאות ומאורנה ברביבאי להמשיך בהצגת הנושאים, כפי שהם הכינו את עצמם באמצעות מצגות.

תודה רבה לך, אדוני היושב-ראש. כמובן כרגיל אני מודה לך על כך שנענית וקבעת את מועד הדיון בהקדם האפשרי.

קשה לתפוס, אבל כשאנחנו שומעים את המספרים, של 4,000–6,000 איש, אנחנו תוהים איך זה שכל כך הרבה אנשים נפטרים מזיהומים ועדיין זה לא נמצא בכותרות הראשיות. אנחנו יודעים שיש לנו הרוגים בתאונות דרכים, וזה דבר נורא ואיום, אבל ברדיו, בתקשורת מציינים יום-יום את ההרוגים בתאונות דרכים ויוצאים לקמפיינים כדי שניזהר. זה המון, וכל אחד הוא עולם ומלואו, אבל עדיין ההרוגים בתאונות דרכים לא מגיעים אפילו ל-400, זאת אומרת לעשירית מן המתים מזיהומים.

כולנו יודעים שבזיהומים יש מה שנקרא vicious circle, מין מעגל שוטה. אין עוררין שהבסיס לכך שיש זיהומים בכל העולם, לא רק בארץ, הוא צפיפות, היעדר תשתיות, מחסור ברופאים ובאחיות. ברגע שיש היעדר תשתיות, צפיפות, תפוסה גבוהה מאוד – ומייד אדבר על היחס של התפוסה פה לעומת התפוסה ב-OECD – ברגע שיש תפוסה גבוהה יש חולים שנדבקים בזיהומים. אלה שנדבקים בזיהומים נשארים באשפוז מעבר לזמן שהם צריכים להישאר, כי ככל שאדם נמצא פחות זמן בבית חולים יש סיכוי קטן יותר להידבק, ולהיפך, ככל שהוא נמצא יותר זמן יש לו סיכוי גדול יותר להידבק. אז היעדר התשתיות והצפיפות מביאים למחלה, מביאים לכך שהוא נשאר יותר זמן, מביאים לכך שצריכים יותר אנשים לטפל בו, זאת אומרת שמעט כוח האדם שישנו עכשיו עסוק גם בו, לא עסוק באחרים. ואז שוב יש לנו את התשתיות הבלתי מספקות, את כוח האדם הבלתי מספק שגורם לכך שיהיו עוד זיהומים ועוד ועוד. כפי שאמרתי, זה מין מעגל שוטה שמזין את עצמו, שבאיזשהו מקום צריך לעשות לו cut, לומר מה ניתן לעשות ולהילחם בו.

התחלתי ודיברתי על הצפיפות. אנחנו המדינה הצפופה ביותר באשפוז בבתי חולים מכל מדינות ה-OECD. אם באנגליה החליטו שבתפוסה של 80% ומעלה – יש להם תפוסה של פחות מ-80%, הם בסביבות 75% תפוסה של מיטות – הסיכון בהידבקות באותם חיידקים עמידים ובזיהומים גדל, אצלנו התפוסה היא בין 94%–98% בממוצע, ובחורף בזמן מחלת השפעת זה מגיע, כפי שראינו ברמב"ם, ל-200%. כלומר אצלנו המצב עוד יותר חמור ממה שקיים בעולם.

אני חייבת לומר שהעולם המערבי כולו סובל מן התופעה הזאת. בהערת סוגריים, אני אישית חושבת שצריך להיות שיתוף פעולה עולמי בנושא הזה. אנחנו צריכים ללמוד מה נעשה בעולם, ויכול להיות שנוכל ללמד גם מה אנחנו עושים. אין ספק שזאת מלחמה עולמית, זאת מלחמה נגד אחד מחמשת גורמי המוות העיקריים היום בעולם. אנחנו צריכים להיות מודעים לכך.

אבל יש גם כמה דברים אלמנטריים שניתן לעשות. אני חייבת לומר לך, אדוני היושב-ראש, ובנוכחות החברים שלי לשעבר וחברים בכלל, שלא עושים מספיק. אולי בגלל הצפיפות, אבל לא עושים מספיק. לדאבוני אני מסתובבת בבתי חולים. רק לפני שבועיים הייתי באחד מבתי החולים, כי חבר שלי אושפז שם, וראיתי איך האחות – אחות משגעת שעושה עבודה נהדרת – קודם כול לא היו לה כפפות כאשר היא ניגשה לחולה. היא הייתה אצל חולה אחד, שהיה לו זיהום בדרכי השתן, שזה הזיהום השכיח ביותר של אנשים שנמצאים בבתי חולים, נדמה לי שהוא מתקרב ל-40%, בין 35%–40%. היה לו את הזיהום שהוא נדבק בו באשפוז קודם והיא נגעה בו, ואחרי זה ראיתי אותה הולכת לשכן שלו ומטפלת בשכן בלי לרחוץ ידיים, בלי להזליף. אז אני מבינה שהיא מאוד מאוד עסוקה ולחוצה והיא האחות היחידה וכולי, אבל אלה דברים שאם אותם לא נטמיע – זה כבר באמת רק עניין של מודעות, ואולי גם קצת אִיוּם וסנקציות, אני לא יודעת איך – אבל אלה הם דברים אלמנטריים שבאמת אפשר לעשות, ואם גם אותם לא עושים אז אנחנו לא יכולים להתפלא על המספרים האלה.

אני למעשה באה כאן בקריאה. קודם כול בואו נשמע מה נעשה, אבל אין ספק שניתן לעשות. דיברתי על רחיצת ידיים, אבל יש כמובן עוד דברים רבים אחרים. רחיצת ידיים היא הפעולה האלמנטרית, זה הברור מאליו. לפחות בתחום הזה אני מצפה שמשרד הבריאות יאמר: אני מתכוון לקחת את הנושא, אני מתכוון להשקיע את הכספים. אני יודעת שייעדו בין 40–50 מיליון שקלים למלחמה בזיהומים בשנים 2018 ו-2019. זה כלום, טיפה בים, אבל בוודאי אפשר לעשות. אני מצפה שתצא מפה איזו בשורה.

תודה. חבר הכנסת ואאל יונס, בבקשה. כבוד לנו שאתה מדבר פה בפעם הראשונה. אפילו לא נפריע לך, למרות שגם ליעל גרמן שמת לב שלא הפרענו...

אדוני היושב-ראש, רבותי, קודם כול, תודה רבה על הנושא החשוב הזה שבו דנים בוועדה. חבל מאוד שאין מספיק חברי כנסת לשמוע ולהחליט על דברים כאלה.

בכניסתי לכנסת השאילתה הראשונה שהגשתי לסגן שר הבריאות הייתה על הצפיפות בבתי החולים. פרט לכך שהצפיפות גורמת לאי נוחות לחולה ולמשפחה, לכך שאין פרטיות לחולה, הזיהום הוא המקור של כל המחלות שנמצאות בבתי החולים. אדם שמגיע לבית חולים בשביל להתרפא ומקווה להיות בריא פתאום נדבק במחלה ומזוהם ויכול אפילו למות. אני קורא לזה – סליחה על הביטוי – טרור סמוי. אנשים לא מודעים כשהם מגיעים לבית חולים שיש שם וירוסים וחיידקים. כפי שאמרתי, הם מגיעים כדי שיטפלו בהם ופתאום חוטפים וירוס או חיידק. זה אומר דרשני.

פרט לצפיפות, יש את המחלקות הכירורגיות, החודרניות, ואז הזיהום נמצא במחלקות של טיפול נמרץ נשימתי או כללי, של טיפול נמרץ לב. במחלקות הפנימיות, עם היקף החולים הגדול בגיל מבוגר שנמצא בהם, שיעור הזיהום קטן יותר מן המחלקות הכירורגיות.

זה אומר – נגיע בחזרה לצפיפות – אי אפשר בלי לבנות עוד בתי חולים ומרכזים רפואיים חדשים ולתגבר – כפי שאמרה יעל גרמן – את הצוות הרפואי, והסיעודי במיוחד. האחות הזאת שסיפרת עליה, שלא רחצה ידיים, אני מבין אותה טוב מאוד – בגלל הלחץ, כי היא צריכה להספיק ואין לה מספיק צוות ויש לה הרבה חובות על הראש, גם אחר כך לחלק תרופות וכולי. הדבר הזה גורם להתנהגות כזאת.

אנשים לא מודעים. אנחנו צריכים לפרסם. המידע הזה צריך להיות שקוף לאוכלוסייה, שמתים בארץ 4,000–6,000 אנשים בכל שנה בגלל זיהום. זה יותר מפעולות האיבה, יותר מתאונות הדרכים, יותר מן ההרג והאלימות. זה אלימות בפני עצמה שאנחנו צריכים לדבר עליה.

צריך לתקצב את הדבר הזה, במיוחד במגזר הערבי. מאז הקמת המדינה ועד היום לא נבנה אפילו בית חולים ממשלתי אחד בעיר ערבית או באזור ערבי. אני מבקש שהמסר הזה יועבר דרך הוועדה כי זה יהיה אחד הפתרונות, לבנות בתי חולים. הגיע הזמן לבנות גם בית חולים במגזר הערבי. אנחנו מוכנים לקבל כל עזרה בנושא הזה.

דבר אחרון, יש לתגבר את הצוות הסיעודי במיוחד, לא הרפואי, הצוות הסיעודי חשוב יותר, פשוט כי המגע שלו עם החולה הוא כמעט עשרים וארבע שעות ביממה, החולה נפגש יותר עם הצוות הסיעודי. רופא מנתח עושה פעולת צנתור וזה נגמר, אבל הטיפול המסיבי והמתמיד עם החולה הוא בדרך כלל של הצוות הסיעודי. שם צריך להדגיש את הדבר הזה ולתת ממש סדנאות. למרות שאחיות למדו תואר בסיעוד ולמדו להיות אחיות מוסמכות ואחיות מעשיות, אבל צריך גם לתת סדנאות בנושא החשוב הזה, במיוחד של הזיהומים, כי זה פשוט קטל בבתי החולים, זה קטל שאדם מגיע לבקר חולה וחוטף וירוס, או החולה עצמו חוטף וירוס ואין לנו מה לעשות נגד זה.

אדוני היושב-ראש, שוב תודה רבה על הדיון בנושא החשוב הזה. נקווה להגיע לבניית עוד בתי חולים ומרכזים רפואיים כי זה הפתרון היחידי, עם כל התוכניות שמשרד הבריאות מנסה לעשות בדברים האלה. תודה רבה.

תודה. אני רק רוצה להזכיר שכרגע יש תכנון – חלק מתקדם טיפה יותר או פחות – לשני בתי חולים נוספים מתוכננים: האחד בבאר שבע, 500 מטר מהבית שלי – אני מוסר את האינפורמציה כדי שתדעו על מה להיאבק. אני חושב שזה טעות אבל זה עובדה – והשני בקריית אתא בצפון. זה קרוב לישובים ערביים.

אני שואל מה עם 150,000 התושבים בוואדי ערה, למשל. שם יש 150,000 אנשים בלי בתי חולים.

אני אומר לכם שזה מה שיש. כדאי שתדעו איך להיאבק בהתאם לזה. לא אתן פה עצות בין חברים.

יש לוח זמנים?

כרגיל: לפני כמה חודשים קיבלו את ההחלטה הזאת, אז עכשיו תתחילי לספור עשר שנים מינימום. זה הזמן שנדרש להקים את בית החולים באשדוד. התוצאה בינתיים מדהימה, כבר בית החולים שם קטן מדי.

נעבור, בבקשה, למשרד הבריאות.

צהרים טובים. אני דוקטור ורד עזרא, ראש חטיבת הרפואה במשרד הבריאות.

כפי שהבנו גם מן הדברים שלכם, מדובר על בעיה מורכבת, שחוצה את כל מערכת הבריאות. זיהום הוא רק אחד מן הממדים. אני מדברת על כל המשאבים ברמה הלאומית ועל החסרים במערכת. למרות שזו מערכת שצמאה לעוד משאבים, את נושא מניעת הזיהומים שמנו בראש סדר העדיפויות. הקצינו משאבים ואנחנו גם רואים תוצאות. אני רוצה להזמין את פרופסור כרמלי, מנהל היחידה למניעת זיהומים של משרד הבריאות, להציג את התוכנית, את כל מה שאנחנו עושים, וגם תוצאות.

בבקשה, פרופסור כרמלי.

צהריים טובים. אני רוצה להודות לחברי הכנסת וליושב-ראש הוועדה על העיסוק בנושא החשוב הזה.

מספר הזיהומים הנרכשים בישראל גבוה יותר מאשר במדינות מערביות מתקדמות אחרות. על פי הערכות שלנו בין 5% ל-10% מכלל המתאשפזים, גם בעולם אבל בוודאי אצלנו, ובארץ זה מיתרגם ל-100,000 מקרים, רוכשים זיהום בבית החולים. מזה יש אלפי מקרי תמותה בשנה. ההערכות שנאמרו, בין 4,000–6,000, הן הערכות מבוססות. מקובל היום שבין 50% ל-75% מן הזיהומים שנרכשים בבתי חולים אפשר למנוע.

מה צריך לעשות? צריך תוכנית מערכתית – שיפור התשתיות והקטנת הצפיפות בבתי חולים, הגדלת הצוות וכדומה. אלה דברים חשובים מאוד, שחברת הכנסת גרמן מכירה כי הצגנו לה את הדברים האלה בעבר. עלותם המשוערת היא בין 4–8 מיליארד שקל בשנה. זה החוסר בתקציב הבריאות. זה ישפר הרבה מאוד דברים, אבל זה דבר שנחוץ גם למניעת זיהומים.

בנושא הזה, משרד הבריאות עוסק בתוספת מיטות, בינוי, הכשרת צוותים; הפעלת מרכז ארצי למניעת זיהומים, שהוא המרכז שאני מנהל; והפעלת תוכנית לאומית למניעת זיהומים.

המרכז הארצי קיים עשר שנים. הפעילות שלנו הובילה לכמה הצלחות גדולות מאוד, ואני רוצה להציג אותן.

מקרה אחד, סביב התפרצות קשה מאוד של חיידק שנקרא CRE, חיידק שעמיד לכל תרופה, שעירב יותר מ-1,200 מקרים בשנה הראשונה שבה הוא קרה, עם 40% תמותה. אם אתם מסתכלים כאן באדום, זו ישראל. אם אתם מסתכלים על ארצות אחרות באירופה שאינן הארצות המתקדמות ביותר בתחומי מניעת זיהומים – איטליה, יוון ורומניה, ובקפריסין היו דברים דומים – מרגע שמגיע החיידק הזה ומתחיל להתפשט במערכות הבריאות, תוך שלוש שנים הוא מתפשט במדינה כולה וגורם ל-30% מן הזיהומים. החיידק המסוים הזה הוא חיידק עמיד וזה מגיע למספרים עצומים.

כפי שאמרתי לכם, בארץ זה הגיע ל-1,200 מקרים. אנחנו המדינה היחידה מבין המדינות שבהן קרתה התפשטות כזו שהצליחה להחזיר את המצב כמעט לקדמותו. לא לאפס אבל היום אנחנו מדברים על 100 מקרים קליניים. כלומר ירדנו, מ-25% שאליהם הגענו בשיא של עמידות ל-4% ששם אנחנו נמצאים עכשיו. זה קרה לא בחינם אלא בגלל פעילות אינטנסיבית מאוד בתחום הזה.

החיידקים האלה התפשטו גם במערך לאשפוז ממושך, במרכזים גריאטריים וכדומה. בפעם הראשונה שסקרנו יותר מ-1,000 חולים במקומות האלה, במרכזים הגריאטריים הגדולים, 12% מן החולים ששכבו באותו זמן היו נגועים בחיידק הזה, לא חולים ממנו אלא נשאים שלו, כפוטנציאל להדבקה לחולים אחרים וגם לתחלואה. על ידי הפעילות המורכבת הזאת – לא אכנס לפרטים – הגענו לכך שבשנת 2016 פחות מ-1% מן החולים בבתי החולים האלה היו נגועים בחיידק.

אתם רואים כאן את מספר ההתפרצויות על ידי החיידק הזה במוסדות סיעודיים מורכבים. אנחנו מדברים על כמה עשרות מרכזים כאלה. ירדנו מ-35 התפרצויות בשנה לפחות מ-10 התפרצויות בשנה בשנת 2015.

כשאתה מדבר על התפרצויות, זה בקרב כמה מאושפזים?

במערך לאשפוז ממושך מאושפזים יותר מ-25,000 אנשים. אולי לא כולכם מכירים, אני לא הכרתי לפני שנכנסתי לנושא הזה, יש לנו בארץ כ-15,000 מיטות של אשפוז אקוטי ויותר מ-25,000 מיטות של אשפוז ממושך במוסדות הגריאטריים, ברמות שונות. כלומר זה נפח משמעותי מאוד מתוך מערכת הבריאות. אנחנו פועלים גם בו מכיוון שזו מערכת אחת, החולים הולכים מפה לשם, פעם הם במוסד הסיעודי, למחרת הם בבית חולים וחוזרים, וחייבים לעבוד במקביל בכל המקומות כדי להשתלט על הדברים.

אעבור לנושא אחר, לא של החיידק היציב הזה. נושא שני גדול שהתעסקנו בו היה זיהומים בדם ביחידות לטיפול נמרץ. הפעילות המסודרת שלנו התחילה בשנת 2011. 2012 היא השנה שבה יש לנו נתונים מלאים לגבי זיהומים בדם ביחידות לטיפול נמרץ. אם אנחנו מדברים על מקרי זיהום בדם, אלח דם, שקשורים לצנתר מרכזי, הורדנו בצורה משמעותית מאוד את השיעורים. נמנעו בשנת 2017, יחסית לשיעורים שהיו בשנת 2012, 450 מקרים בכל שנה. עדיין השיעורים בארץ גבוהים מן הרצוי ומן היעד שלנו. יש לנו עוד הרבה מה לעשות.

מה עשיתם כדי להוריד את זה במקרה של הצנתר?

בשנת 2011 הוצאנו תוכנית פעולה שדורשת מכל בית חולים לעשות סדרת פעולות בכל פעם שמכניסים צנתר עירוי מרכזי. סדרת הפעולות האלה כוללת הקפדה על שיטות עבודה מוסדרות, הקפדה על ציוד מסוים מאוד. חבל להיכנס לזה אבל זה מפרטים של איך מכסים את החולה ועד איפה מכסים אותו בזמן שעושים את הפרוצדורה, מי צריך להיות בזמן הפרוצדורה, למי צריך להפסיק את הפרוצדורה אם בזמן הפרוצדורה יש איזו תקלה ואז להגיד: "בואו נתחיל מן ההתחלה כי הייתה תקלה". אלה דברים שלא אנחנו המצאנו, הם מקובלים, הוכחו כמוצלחים ומצליחים בארצות הברית כבר 5–6 שנים קודם לכן, כפי שפורסם במאמרים גדולים. לקחנו דברים קיימים והתאמנו אותם בצורה כזו או אחרת לארץ, פחות או יותר דומה מאוד למה שהיה קודם, וראינו ברכה בנושא הזה.

בהמשך הדרך גילינו גם שיש תקלות אחרות בתהליך שבהן לא נגענו מספיק, שזה תהליך הטיפול בצנתר באופן יום-יומי מעבר להחדרה שלו, כי יש סיכונים גם ברגע שמכניסים את הצנתר וגם בעיסוק היום-יומי. גם בזה מתבצעות תוכניות הדרכה, תוכניות לימוד.

הדרך שבה אנחנו עובדים בדרך כלל – אנחנו מכינים את תורת העבודה, מזמינים את צוותי מניעת הזיהומים מבתי החולים השונים, שהם בעצם השגרירים והאנשים שמוציאים אל הפועל את הפעילות בבתי החולים, עושים סדנאות, דרכי לימוד, חומר רקע ואחרי כן עוקבים ביחד איתם אחר הדברים האלה. אנחנו מבצעים ניטור קבוע של המקרים האלה, מידי חודש אנחנו מקבלים דיווח על כל מקרה ומקרה כזה, שמתוחקר באופן פרטני גם על ידי היחידה המקומית בבית החולים וגם אחרי כן בדיון אתנו של היחידה המקומית בבית החולים.

כמובן שזה עתיר עבודה ועתיר משמעויות אבל אני רוצה להראות כאן, אם אנחנו מסתכלים על כלל מקרי אלח הדם, לאו דווקא שקשורים בצנתר מרכזי, אנחנו מדברים על מניעה של 700 מקרים בשנה. מקרי אלח דם בטיפול נמרץ כללי מתבטאים בין 20%–50% תמותה למי שיש לו אירוע כזה. זאת אומרת, כשאנחנו אומרים שנמנעו כ-700 מקרים, אנחנו מדברים על כך שניצלו בין 200–300 חיי אדם בשנה. כמובן שאי אפשר להצביע על החולה הספציפי, זה הבעיה של רפואה מונעת. הצד השני של המטבע הוא שיש 700 מקרים אחרים שגם איתם צריך להתמודד ולהפחית את מספרם.

אני חושבת שזה מעורר הערכה. באמת, אלה דברים שניתן לעשות. למה לא ניתן לעשות אותו דבר בכל הנוגע לדלקות בדרכי השתן? זה למעשה אותו דבר.

זה נעשה. באופן עקרוני זה נעשה, עם הצלחה פחותה, אבל גם עם הצלחה.

בשנתיים האחרונות משרד הבריאות מפעיל תוכנית מניעת זיהומים בתקציב מיוחד של 50 מיליון שקל בשנה. התקציב הזה מופנה למודל תמרוץ, שמעניק כסף לבתי החולים לאחר שהוכיחו שהם ביצעו דברים שלדעת המשרד חשובים מאוד לקידום מניעת זיהומים וגם השיגו תוצאות מתאימות. הנושאים מתחלפים מידי שנה, שנתיים, שלוש, חלקם נמשכים לאורך זמן וחלקם מתחלפים, על פי ההישגים והצורך לתגמל.

מעבר לכך, חלק מן הסכום הוקצה לקליטת אחיות למניעת זיהומים ביחידות בבתי חולים, חלקו הוקצה להכשרת הצוותים והדרכתם, לשיפור המידע, כאשר מודול ראשון של מערכת מניעת זיהומים ארצית עולה ביום ראשון הקרוב לפיילוט בשני בתי חולים. הכסף הוקצה גם קמפיין לצוות הרפואי ולציבור, כאשר בשנת 2017 היה קמפיין שהופק ופורסם בטלוויזיה ובניו-מדיה, קמפיין שהתרכז בטיפול היגייני בחולה, כאשר כללנו בנושא גם היגיינת ידיים וגם סביבה היגיינית, ניקיון סביבתי שאנחנו חושבים שדורש טיפול מיוחד לשיפור. בשנת 2018 מתוכנן להמשיך בניו-מדיה עם אותו קמפיין ולהתחיל גם תחרות בין בתי חולים בהפקת קמפיינים לסביבה היגיינית נקייה. מעבר לזה יש פיתוח תוכנית לאומית, שיצאה אל הפועל, לשימוש מושכל באנטיביוטיקה, ופרסום לציבור של מדדי זיהומים נבחרים. כל הנתונים שנאספים משנת 2018 ואילך, שנאספו יותר משנתיים, מפורסמים באופן גלוי לציבור, נתונים אגרגטיביים, לא פרטניים כמובן.

מה זה לא פרטני?

לא פר חולה ולא פר אירוע אלא פר בית חולים, ויש דברים שאפילו פר יחידה בבית חולים כשמדובר ביחידות מיוחדות. הנתונים האלה מצויים מחודש אפריל באתר משרד הבריאות, פתוחים לציבור, עם מכתב מלווה שמסביר אותם. זה דוח מורכב מאוד להבנה. הנתונים האלה יעודכנו כל אימת שייצא דוח חדש. כלומר חלקם מידי חודש וחלקם מידי חצי שנה או מידי שנה, בתלות בדוחות שאנחנו מוציאים. הדוחות או זהים לחלוטין או דומים מאוד לדוחות שמופקים מזה כעשר שנים למנהלי בתי החולים כפידבק לצורך העבודה השגרתית שלהם. כך שהנתונים כולם יהיו.

מודל התמרוץ לבתי חולים ציבוריים כלליים תוקצב בשנים האחרונות ב-30 מיליון שקל והוא מחולק בהתאם להישגים ולשיפור שהשיגו. בתי חולים קטנים מתוגמלים יותר. בשנת 2018 גם נוסף מודל הצטיידות, שמתמרץ בתי חולים לרכוש ציוד שמתאים למניעת זיהומים, בסך – יחסית צנוע אבל עדיין יכול כל בית חולים לקנות דברים שחסרים לו – של 300,000 שקל בשנה לכל בית חולים.

התוצאות בשנתיים הראשונות – רואים שיפור בתשתית מניעת הזיהומים. רק להזכיר, מספר האחיות שעסקו במניעת זיהומים – כלומר אחיות שעברו קורס מיוחד וכדומה – פר מיטות היה בעבר אחות אחת ל-600 מיטות. היום אנחנו עומדים בסטנדרט המקובל בעולם, לא הטוב ביותר אבל המקובל בעולם, של אחות ל-200 מיטות, שזה שינוי גדול מאוד ומאפשר להפעיל הרבה יותר פעילויות מניעת זיהומים בכלל המערכת. יש דברים אחרים שעוד דורשים שיפור.

הושגה ירידה במספר הזיהומים הנרכשים בבתי החולים. את חלק מן הנתונים הראיתי לכם קודם ואראה לכם עוד כמה. בתי החולים קיבלו תמריץ כלכלי בהתאם להישגיהם.

אולי אדלג כדי לקצר ורק אראה כמה דברים. אצינטובקטר עמיד הוא חיידק שמתפשט בעיקר בין חולים מונשמים או ביחידות שבהן יש חולים מונשמים וגורם לתמותה של קרוב ל-50% כאשר הוא גורם לזיהום. כמעט כל המקרים נרכשים רק בתוך בית החולים.

פעולות המניעה הן קשות בתנאי האשפוז של מונשמים בארץ. אנחנו יודעים שרבים מן המונשמים בארץ לא מונשמים ביחידות לטיפול נמרץ, שזה דבר שלא מקובל ברוב ארצות העולם אבל כך קיים כרגע בארץ. אנחנו עושים פעולות על מנת לאפשר גם מחוץ לטיפול נמרץ הפרדה טובה יותר בין חולים על ידי בניית מחיצות, אפילו מחיצות שקופות שימנעו התזה ותנועת אנשי צוות ישירות מחולה לחולה, על ידי פעולות של מניעת זיהומים, טיפול נכון בחולה המונשם וכדומה.

בשנתיים הראשונות של מודל התמרוץ לא הייתה לנו פעילות ספציפית לחיידק הזה אבל הרבה מן הפעילויות שבהן נקטנו, אם הייתה היענות, היו תיאורטית צריכות להוריד את שיעור זיהומי הדם על ידי החיידק הזה, ולכן בחרנו בו כמדד אובייקטיבי יחסית להצלחת המודל. בשנתיים הראשונות ראינו ירידה מ-610 מקרים לשנה בארץ ל-476 מקרים, כלומר יחסית נמנעו 134 מקרים כאלה.

הכשרות – לא אפרט הכול. אני רוצה להראות לכם דוגמה מה בית חולים עושה או לא עושה וכמה זה יעיל. דיברנו על זיהומים בצנתר מרכזי – יש כאן סקר ובקרה שעשינו בבתי חולים, שאנחנו עושים באופן שגרתי בכל בתי החולים בארץ, להסתכל כמה מן האלמנטים המומלצים בספרות או בהנחיות שלנו נעשו על ידי בית החולים בפעילות למניעה.

אתם רואים כאן, ככל שבית החולים עושה יותר מן הדברים האלה, המספרים לגבי הזיהומים קטֵנים. הפצנו את הדברים האלה עם דוח לכל בית חולים, מה מצאנו שהוא עושה, מה מצאנו שהוא לא עושה.

זה אצינטובקטר, תראו את הירידה היפה בשנים האחרונות.

בקטריית MRSA – זה דבר שנמצא אתנו כבר יותר משלושים שנים. אני יכול להראות לכם דיונים משנת 1985 על הנושא הזה. אתם רואים ירידה של 10%–12% בשנים האחרונות. יש גם בעולם ירידה אז אני לא בטוח שזה דווקא בגלל הפעילות שלנו.

עוד חיידק, פסאודומונס, חיידק עמיד ל-Carbapenem, עוד חיידק מן החיידקים שמטרידים אותנו מאוד. גם בו אנחנו רואים בשנים האחרונות ירידה של 25%.

התוכנית הלאומית למניעת זיהומים הביאה לעלייה בהשקעה הרוחבית ובמיוחד בתשומת לב ניהולית בבתי החולים. כפי שנאמר כאן, 50 מיליון שקל בשבילנו זה המון כסף, כי לפני עשר שנים לא היה אף גרוש מוקדש לנושא הזה, אבל הוא טיפה בים. מצד שני, הוא סכום מספיק כדי לכוון את תשומת הלב הניהולית של מנהלי בתי החולים לנושאים מסוימים שדורשים טיפול.

זה לא משחרר את בתי החולים מאחריות, גם תקציבית.

בוודאי שלא. כלומר, בית החולים לא מקבל כסף כדי לעשות פעילות מסוימת אלא אם הוא ביצע פעילות בהתאם לסטנדרטים ואז הוא מקבל פרס.

פרס קטן.

דרך אגב, אנחנו מנסים מאוד – ואני מבין שזה בדיונים בין משרד הבריאות למשרד האוצר – להגדיל אותו.

הושגה ירידה במספר הזיהומים הנרכשים בהתאם ליעדים שהוצבו.

משרד הבריאות מתכנן להמשיך את התוכנית באופן דינמי ולצמצם את היקף התופעה.

תודה. אני מזכיר רק את לוח הזמנים. אנחנו קצת מוגבלים בזמן. הזמנו לכאן במיוחד את אורנה ברביבאי כדי שתציג, אז קודם כול נשמע אותה.

יש לי שתי שאלות קצרות. ראשית, האם במשך כל שנות הפעילות הזאת אנחנו רואים ירידה? שנית, האם יש יעדים כלשהם כדי להוריד את המספרים המבהילים האלה?

זו אותה שאלה. תיכף נתייחס לעניין.

כמה מילים על היוזמה שלכם.

אני מתחילה בזה שאנחנו תוכנית "מגן חיים". אגיד מי האנשים שלנו כאן. גרי גרינשפן יזם את רעיון הפרויקט הספציפי הזה, גם של הקרן וגם של המיזם; רעיה בורנשטיין היא יועצת ארגונית שמלווה אותנו בתהליך; רונן גלשטיין הוא המפקד של המיזם, מנהל המיזם בשני בתי החולים; וד"ר צימליכמן, שיציג אתי חלק מן המצגת, הוא מבית החולים תל השומר.

אנחנו סוג של חברה לתועלת הציבור, כך אנחנו מוגדרים. מצאנו לנכון להקים קרן שתעסוק בסוגיות לאומיות מורכבות, קרן תאגידית פילנתרופית, שלוקחת סוגיות מורכבות, שמאמינה ביכולת לשנות בשיתוף פעולה. אנחנו לא באים להחליף אף מערכת. בתפיסתנו, שיתוף הפעולה עם המדינה הוא תנאי. אנחנו ממשיכים לראות גם בפעולות שלנו את המדינה, את הממשלה כריבון, אבל אנחנו חושבים שכאשר יוצרים גיוון בין סקטור ציבורי לסקטור עסקי והיבטים חברתיים מצליחים להביא דרך התבוננות שונה ומגוונת ודרכי פעולה שונות שמאפשרות ביחד ראייה אחרת.

כשניגשנו לעניין והחלטנו במה אנחנו רוצים לעסוק, בחרנו בזיהומים. למה? כי כשאנחנו ניגשים לתיאוריה של הגדרת בעיה חברתית מורכבת, יכולנו לקחת כל בעיה מכל סוג. בחרנו דווקא בזיהומים כי זה ענה להבנתנו על הגדרת המורכבוּת. זאת בעיה רב-ממדית. בהסתכלות על זיהומים מכל בחינה שהיא זה עונה על הקריטריונים האלה: יש פה השתנות לאורך זמן; הפתרון לא ידוע מראש ואפשר לנסות להגיע אליו מכיוונים שונים; יש ריבוי גדול ומגוון של שחקנים; ואין פתרון קסם יחיד. אמרנו: זה נותן לנו מענה.

דחיפות ותחושת צורך חירום לשינוי – אני לא נכנסת פה להגדרת הבעיה כי כל מי שיושב פה מסביב לשולחן מבין מה המשמעות של בין 4,000–6,000 מתים בשנה. מבינים שמנהיגות היא דבר משפיע ומשנה, שיש בשלות למהלך. הרגשנו שאפשר לתת האצה ולקדם את העניין. ומשאבים כספיים הם חלק מן התנאי.

לא אחזור על מה שחברת הכנסת גרמן אמרה על פרישֹת המתים מהיבט כלשהו, אבל ממש נכון להגיד שיש הבדל משמעותי בהיקף המתים בשנה במדינת ישראל אל מול יחסי הציבור הגרועים של עניין הזיהומים.

הקשבתי ברוב קשב לפרופסור כרמלי ואני מברכת על השיפור המשמעותי בהתמודדות עם הזיהומים. אני רק מצטטת שני משפטים שנאמרו פה בפברואר, בוועדה לענייני ביקורת המדינה בראשות חברת הכנסת שלי יחימוביץ. מבקר המדינה הוא שאמון על הדוח שקבע שיש בין 4,000–6,000 מתים מזיהומים בשנה. הוא אמר באופן ברור וחד-משמעי: "לא מספיק, אני חושב שהפתרון לבעיה הוא תוכנית לאומית, כי בחלוף שבע שנים ולאחר שהוקמו מספר ועדות לא הרבה התקדם".

אני מקבלת את מה שפרופסור כרמלי הציג כפי שהוא. אני שמחה שיש שיפור ואני שמחה שיש שיפור מערכתי. אני חושבת שאנחנו רחוקים מאוד מן היעד. במובן הזה, להציג את זה כתוכנית שפתרה את הבעיה – אני חושבת שאנחנו מתקדמים לאט מדי, מאוחר מדי ואנחנו צריכים לעשות מאמץ משותף כדי לקדם את העניין.

בואו נעשה מיזם משותף. ראינו שדרך ההתבוננות על העניין היא לא רק דרך מעקב אחר מספר האנשים שמתים בשנה אלא גם דרך העניין הכלכלי. מייד נאמר לנו: תקשיבו, יש פה הרבה מאוד בעיות של תקציב וזה לא אפשרי וכולי.

הלכנו למודיעין הגלוי, למידע המפורסם, והסתכלנו מה מפורסם. על פי דוח משרד הבריאות, היקף האנשים שמתים רק מחיידק של אלח דם, כפי שפרופסור כרמלי ציין – לקחתי את החישוב של שלוש השנים בין 2013–2015, חילקתי 5,400 מתים והגענו לסדר גודל של 1,800 מתים בשנה. הכפלנו את זה במה שנכתב בעבודת הדוקטורט שמדברת על 100,000 שקל לזיהום, הגענו לסדר גודל של מעל 1.5 מיליארד שקל בשנה. אנחנו נדבר על היכולת לשפר או לתת מענה במחיר הרבה יותר זול.

זאת אומרת, גם אם הולכים לסיפור הכלכלי, אנחנו רואים שאפילו בהיבט הזה – וחס וחלילה אני לא עוזבת לרגע את עניין חשיבות החיים. אנחנו יושבים במקום שבו קובעים סדרי עדיפויות להוצאות ולמשאבים – תסתכלו על זה עניינית. הרבה-הרבה יותר זול להשקיע במניעת זיהומים מאשר לחוות את הזיהום, שלא נדבר כמובן על קדושת חיי אדם באשר הם.

יושב לצדי ד"ר צימליכמן, שחקר את הנושא וכתב בעניין. הוא ידבר תיכף ויתייחס גם לעניין הזה. ללא ספק יש הוכחה בדוקה וחד-משמעית שניתן עם הרבה פחות לעשות יותר.

תוכנית "מגן חיים". חשבנו איך נכון לגשת למיזם, מאיזו דרך ומאיזו זווית לבוא. הלכנו לשר הבריאות, שקיבל אותנו בברכה, גם הוא וגם המנכ"ל. אמרנו: אנחנו רוצים לבוא עם גישה אחרת, שלא מסתכלת רק על הזיהומים אלא מסתכל על התפיסה האנושית, התרבותית, ההתנהגותית סביב העניין הזה. חיפשנו מנהיגים. לא סתם הצגנו בתחילת המצגת את התמונות של פרופסור קרייס ודוקטור ברהום – חיפשנו מנהיגים. חיפשנו בית חולים גדול, ואפשר להגיד שתל השומר הוא בית חולים גדול מאוד במרכז הארץ, בהובלת פרופסור קרייס, ודוקטור צימליכמן שהיה מאוד minded לעניין הזה כבר מן ההתחלה; והלכנו לפריפריה, עם הקושי והמורכבות, בהרבה מאוד היבטים, שלא אמנה אותם עכשיו. ראינו מנהלים שאומרים: "אנחנו מוכנים להציג נתונים, לעמוד מאחורי החשיפה של החצר האחורית של בית החולים ולהגיד 'יש בידינו לעשות שינוי'."

עכשיו היה צריך לקבוע מה היעד. אפשר היה לקבוע יעד אפס, שהוא כנראה לא ריאלי, ואפשר היה לקבוע משהו שהוא בדרך. קבענו בכוונה יעד מאתגר. הגדרנו את הזיהומים הקשים שפרופסור כרמלי דיבר עליהם ואמרנו: הולכים לזיהומים המאתגרים ביותר, בשכיחות הגבוהה שלהם, כאשר היה קושי גדול מאוד באותו בית חולים על בסיס מה שקיים לעשות שינוי, ורוצים לראות מה קרה.

המנחה המקצועי שלנו הוא דוקטור צימליכמן, שהביא גם את התפיסה מארצות הברית של בקרת איכות, שאומרת ששיתוף הפעולה בין מניעה ובקרת איכות בבתי חולים, ההבנה שזה סיפור אנושי, עם ההבנה שלנו על היבטים ארגוניים וניהוליים, בשיתוף פעולה עם יחידת הזיהומים, גם המקומית וגם הארצית, יכול לחולל שינוי.

תמחרנו את התקציב של המיזם בסדר גודל של 12 מיליון שקלים. אני אומרת את זה בכוונה כבר בפתיח כי זה סדר גודל של כ-6 מיליון שקלים לבית חולים, אל מול המיליארדים שעליהם מדברים כביכול זה תנאי קיומי שבלעדיו אי אפשר. אנחנו נראה שאפשר. נאמר שהפטנט הזה מחייב גם שינוי בהשקעה.

12 מיליון שקלים לבית חולים?

12 מיליון שקל לשני בתי חולים, עם כל מינהלת שקשורה בדבר.

פה אני מראה איך ניתן לצמצם משמעותית את הזיהומים. מצד אחד אנחנו רואים את הקיים, את המוכר, את הידוע, שמדבר על בניית תשתיות, וזה נאמר פה, וכוח אדם. אם מישהו ירצה עכשיו להשקיע מיליארדים בדבר הזה, אנחנו מצדיעים ואומרים "נהדר". האם זה תנאי משמעותי, הכרחי, בלעדי לשיפור ולהורדת הזיהומים – נטען שלא. אנחנו טוענים שלא. כבר שנתיים המיזם פועל בתוך בתי החולים ואנחנו אומרים: אל תספרו את התירוץ הזה, שזה תנאי הכרחי, כי באותם בתי חולים, עם אותם תנאים, עם אותן תשתיות פחות או יותר, בשינויים כאלה ואחרים, אפשר לחולל שינוי.

אני מדברת גם על התשתיות וגם על הצפיפות, גם על תוספת מאות עובדים, שזה הוצג כתנאי.

גם על מערכות מידע, שללא ספק ישפרו משמעותית. אני טוענת שהם לא תנאי משום שהמיקוד הוא לא בזיהומים. להבנתנו הזיהום הוא תוצאה, הוא סימפטום של דבר הרבה יותר גדול ורחב.

בואו נתמקד באנשים, בואו נתמקד בשינוי ארגוני, בואו נתמקד בתרבות ארגונית. זה מה שעשינו בהרחבת תפיסת האחריות. הבדיחה העצובה בהקשרים רחבים אחרים, שאומרת "הניתוח הצליח והחולה מת", נכונה ממש גם כאן. לא יכול להיות שתפיסת האחריות תהיה רק לעניין המקצועי גרידא אלא צריכה להיות לזה השלכה והשפעה עד הקצה, של להשתחרר מבית החולים ללא זיהום.

שקיפות, מדידת תחרות – תיכף דוקטור צימליכמן יראה איך זה נעשה בתל השומר.

המחלקה כאורגן – אנחנו לא מתייחסים רק למנהל בית החולים או למנהל המחלקה אלא גם לאחות, לכל הצוות הרפואי וגם למנקה בקצה.

שיטות ניהול והובלת שינוי – אני אומרת, הייתה וקיימת פתיחות יוצאת דופן בתוך בית החולים, גם על ידי צוות האיכות וגם על ידי צוות הזיהומים.

מי אנחנו? אנחנו אנשים חיצוניים שלא מכירים את מערכת הבריאות, בוודאי אנחנו לא אנשי רפואה, באים עם שיטות ניהול, עם תפיסות ואומרים: "בואו תתנסו בזה, בואו נראה כך, בואו נראה אחרת," והיו נכונים לפתוח את הכול בפנינו.

שפה משותפת וכמובן מנהיגות – לעמוד בינואר 2017 על במה בנהרייה, פרופסור קרייס ודוקטור ברהום, ולהציג נתונים לפני שהם פורסמו החוצה, ולהגיד: "אנחנו עומדים מאחורי הנתונים, אנחנו מתחייבים להורדה של 50% ואפשר יהיה לעשות שינוי". אנחנו מסיימים את המיזם בדצמבר 2018, בעזרת השם.

היום, אחרי שנה וחצי, יש לכם כבר נתונים?

יש לנו מעקב. זה מופיע בדיוק בשקף הבא. דיברנו על כך שעד סוף שנת 2018 נהיה במיזם המקומי הזה. אנחנו רוצים לראות שהמדינה לוקחת אחריות. זה מיזם בשיתוף פעולה מלא עם משרד הבריאות. משרד הבריאות צריך לקחת את התובנות הללו צריך ולהפיץ אותן, או להטמיע אותן בכלל בתי החולים.

הנתונים מרשימים מאוד. אנחנו לא מציגים אותם היום – תיכף אגיד מילה על המחקר – משום שאנחנו חושבים שנכון שלא אנחנו נדבר בעד עצמנו. נתנו למכון גרטנר לתקף את הממצאים. ממה שאנחנו רואים, אנחנו מופתעים לטובה מן היעדים שהצבנו ובתי החולים מאותגרים בהם, ובכל זאת אנחנו רואים התמודדות משמעותית.

אנחנו לא יכולים לקבל היום נתונים?

תקבלו במקום שבו יהיה לזה גם תיקוף אמפירי, שזה לא רק הקרן או המיזם או בית החולים אומר על עצמו. הנתונים נמצאים מול עיניי, האמיני לי שאני רואה. אני לא אומרת שאין קשיים, אני לא אומרת שאין מורכבויות, אני לא אומרת שאין התפרצות פה ושם כאשר מסתכלים על משהו שלא ניטרו.

למשל לעניין הסיקורים – יש מדיניות ברמה הלאומית לגבי היקף הסיקור של מי שנכנס לבית החולים. צריך לבדוק שהוא לא נמצא בשטח עיוור כדי לדעת אם יש לו זיהום, ואיזה זיהום, לחיידקים ספציפיים. שני בתי החולים הללו הגבירו משמעותית את הסיקור. זה עולה כסף, אבל זה בתוך התקציב הקטן שדיברתי עליו. הגדילו את הסיקורים ופתאום רואים שהאופן שבו מתמודדים עם מי שנכנס לבית חולים הוא כבר מתוך ידיעה, לא מתוך חוסר ידיעה. זה כבר לא עניין של צפיפות ותשתיות אלא זה עניין של תפיסה מקצועית וגם תפיסה תרבותית, שלא משאירים לאורך זמן מישהו שלא יודעים לגביו ורק אחרי הזיהום מבינים בדיעבד שזה מה שקרה.

ככל שאתה סוקר יותר תוך כדי האשפוז אתה גם מגלה יותר. כלומר, הירידה היא למרות גידול של כ-5% בכמות הסיקורים. סוקרים יותר ועדיין יש ירידה.

אבל איך מבודדים אותם? אין חדרי בידוד.

בתוך המסגרת הזאת, בתוך התשתיות האלה.

יש לי רק בקשה, אתם יכולים לדבר, ובתנאי שתגידו את שמכם לפני כן.

זאת שאלה טובה מאוד: האם באמת הקדישו חדרי בידוד בתל השומר ובנהרייה? כי זה קריטי.

תיכף דוקטור צימליכמן ידבר. אני רוצה להעביר לו את זכות הדיבור והוא ידבר גם על זה. בנהרייה למשל עשינו קומה. אני לא נכנסת יותר מדי לעובי הקורה. את בוודאי יודעת שיש שתי אוכלוסיות נוספות בנהרייה ומה המשמעות של זה ואיך מטפלים בהם, איך יוצרים בידוד כדי לא לפגוע באחרים ואיך נותנים מענה מרבי. זה נעשה. את מוזמנת לבוא ולראות איך הדברים נעשים.

התנהגותי, תרבותי, בכל ההקשרים של מודעוּת, של מחויבות, של הרחבת האחריות, הדרכה. תיכף תראו את הדברים גם במראה עיניים.

מספר הנפטרים ירד?

אנחנו מראים באופן מוכח שכמות ההדבקות ירדה ולכן תהיה השלכה והשפעה על כמות הנפטרים. לצורך העניין, היום בניהול המדדים לא מציגים – גם במדד השקיפות של משרד הבריאות, שלשמחתי עשה מעשה משמעותי מאוד – אין התייחסות לכמות הנפטרים. הנגזרת בהכרח משפיעה גם על זה.

אם אנחנו מדברים על 4,000–6,000 נפטרים, אנחנו רוצים לדעת שיש השפעה.

בשיעור כזה או אחר של נפטרים, אם ירדנו בכמות הזיהומים גם ירדנו בכמות הנפטרים כי השיעור נשאר אותו שיעור.

למה אתם לא מודדים את זה?

אני דוקטור צימליכמן, סגן מנהל המרכז הרפואי שיבא. באופן עקרוני, קשה לנו ליחס את התמותה לזיהום כי החולה חולה בהרבה מאוד דברים. ההערכה של 4,000–6,000 היא גם הערכה, היא לא מדויקת. אין מספר מדויק שאפשר לומר. גם לא נוכל לומר בסוף תקופה מסוימת: תראו בסך הכול מספר הנפטרים בשיבא ירד מ-X ל-Y, גם את זה קשה לומר, בגלל שיש כל כך הרבה דברים אחרים שנכנסים. לכן המדד שהיחידה הארצית מודדת, וגם בכל העולם מודדים, הוא לא מספר הנפטרים. מספר הנפטרים הוא מספר שיש לו המון חשיבות בהבהרת היקף הבעיה לציבור, כי הציבור מבין את נושא הנפטרים והוא נועד בשביל לקדם את העיסוק בנושא.

הנפטרים – זה מה שמעניין אותנו. אם לא תורידו את מספר הזיהומים אבל תייעלו את הטיפול ותמצאו אנטיביוטיקה שפותרת את זה ויהיו פחות נפטרים – זה המטרה שלנו.

כדי למות מזיהום צריך להיות מזוהם, זה התנאי. זה הדרך, לצערנו.

זה לא רק נפטרים. יש אנשים שמאבדים גפיים בגלל זיהום ויש אנשים שיוצאים פגועים לתמיד. כלומר יש כאן הרבה מאוד דברים. אנחנו מדברים על זיהומים כי זיהום הוא משהו שניתן למניעה. אנחנו יודעים שאנחנו מונעים את הזיהומים ולכן מורידים תחלואה ותמותה. יש הוכחות.

אני מבקשת בכל זאת לדעת. שיהיו לנו בסוף פחות מ-4,000 מתים.

בואו נתקדם. פרט למחקר יש לנו גם תהליך של תיעוד. מבחינתנו בסוף שנת 2018 נציג את הנתונים והם יעמדו לרשות המדינה לכל צורך שיידרש, מתוך תפיסה שכל המיזם הזה נועד לעשות שינוי ברמה הלאומית והוא לא מיזם מקומי.

בהצלחות עד כאן אנחנו יכולים לראות מגמת ירידה משמעותית בשני בתי החולים שבהם אנחנו נמצאים, גם בנהרייה וגם בתל השומר. בספטמבר יעמידו את כל הנתונים – לא אנחנו אלא מכון גרטנר, שיעמוד מאחורי המחקר ויציג אמפירית מה הוא בדק ואיך.

אנחנו רואים גידול משמעותי בהיקף המחלקות שהן ללא זיהומים בכלל לאורך זמן בהשוואה לשנים קודמות. אנחנו רואים שהגברת השקיפות חשובה ונכונה. היוזמה של משרד הבריאות לפרסם את הנתונים לציבור הייתה קריטית וחיונית. אנחנו מצטערים על כך שזה נעשה מאוחר מדי, חושבים שנכון היה לעשות את זה קודם, אבל כאשר זה פורסם אנחנו חושבים שזה מקדם משמעותית את המודעות הציבורית.

אני חושבת שהעובדה שבשיבא החליטו כבר – פרופסור קרייס אמר לי שבכל מקרה, גם ב-2019 ואילך, בין אם אנחנו נמצאים ובין אם לא, המיזם הזה ימשיך להיות, משום שהעוגנים בוססו כבר בתוך בית החולים. זה משמעותי מאוד להיבט ההצלחה של זה.

אני מבקשת להעביר את רשות הדיבור לדוקטור צימליכמן, שיציג בזריזות את הדברים מנקודת ראותו.

קודם כול, הרקע שלי: אני רופא פנימאי. עבדתי הרבה שנים במחלקה פנימית, ראיתי את כל התחלואה והתמותה שלצערי מלווה זיהומים ובעיות אחרות ואת הצפיפות. לא נדבר היום על הצפיפות כי זה נושא אחר, מן הסתם, שדרוש לעסוק בו.

כאשר הייתי בארצות הברית לפני ארבע שנים ולמדתי את נושא האיכות ברפואה ואיך אפשר לשנות התנהגויות של צוות, איך אפשר לשפר ואיך מנהיגות ושינוי ארגוני יכולים להוביל לשינוי משמעותי, שבסוף משפיע על תוצאות של מטופלים, זה היה הרעיון: בארצות הברית ובהרבה מדינות אחרות בעולם מניעת זיהומים ואיכות עובדים יד ביד, ביחד. כדי לטפל במניעת זיהומים קובעים את התורה, מה חייבים לעשות, וזרוע האיכות קובעת איך לבצע את זה, איך להוציא את זה אל הפועל בשטח כדי שהמקרים האלה שראית, של אחות שלא מחטאה את ידיה כשהיא עוברת בין חולה לחולה, לא יקרו. אני אומר את זה כאן על השולחן, כסגן מנהל בית חולים: זה לא אמור לקרות, למרות הצפיפות, למרות היחס הבלתי אנושי שיש לנו של מספר מטופלים לאחות. אלה פשוט מספרים מדהימים: כשאני מספר על זה בארצות הברית אנשים מזדעזעים לשמוע שבלילה יש לנו אחות אחת על עשרים מטופלים, כאשר בארצות הברית יש אחות אחת על ארבעה מטופלים. תחשבו על ההבדל הזה, זה הבדל אדיר. ועדיין, וכאשר אנחנו מדברים עם האחיות בשטח, אנחנו חושבים שהן יכולות לחטא ידיים כשהן עוברות מחולה לחולה, גם בלילה כשהן מטפלות בעשרים מטופלים.

איך מצליחים לייצר את זה בתוך המציאות.

הן לא יספיקו.

הן יספיקו כי היום חיטוי הידיים לוקח 20 שניות, 15 שניות, עושים את זה תוך כדי הליכה ממיטה למיטה, לא צריך לעמוד במקום ולחכות 20 שניות, ניתן לעשות את זה כאשר מדברים עם המטופל – ואנחנו רוצים לעודד גם שידברו עם המטופלים – אפשר לחטא את הידיים תוך כדי הדיבור, כאשר מסתכלים במסך המחשב וקוראים את ההוראות שהרופא נתן לתרופות אפשר לחטא את הידיים תוך כדי. כלומר זה לא דבר שעושים בנוסף אלא תוך כדי הפעילות האחרת ואפשר לעשות את זה. זה עניין של מודעות.

לגבי מודעות אני רוצה להביא דוגמה אחת שאני משתמש בה בבית החולים. אני אומר: אפרופו תאונות דרכים, תחשבו מה קרה עם נושא חגורות הבטיחות. פעם לא היינו חושבים לחגור חגורת בטיחות מאחור. היום כשאני מתחיל לנסוע ברכב הילדים הקטנים שלי יושבים בכיסא האחורי ואם אני מתחיל לנסוע חלילה לפני שהם חגרו הם צועקים עליי "אבא, מה אתה עושה? עוד לא חגרנו". זה רק מודעות. אני רוצה שהאחיות והרופאים והצוות כולו יגיעו למצב הזה, שהם לא יכולים בכלל לחשוב להגיע למטופל בלי לחטא את הידיים. זה אתגר אדיר, אבל אתגר שכדי להצליח בו חייבים ליישם טכניקות של שינוי ארגוני, של שינוי התנהגותי. לכן המיזם הזה לקח תקופה של שנה שלמה כדי ללמוד את הנושא הזה.

כאן אתם רואים מפת עלות–תועלת של הרבה מאוד התערבויות שהוצאנו מן הספרות. דרך אגב, חיפשנו גם חדשנות כי אנחנו מדינת החדשנות והסטארט-אפ. פנינו גם לכל מיני חברות סטארט-אפ וחדשנות שיש בישראל וביקשנו שיבואו עם רעיונות, שאולי אנחנו נביא תורה מציון. לא ניכנס לפרטים כי אין המטרה להיכנס לפרטים. אתם רואים כאן את כל אותם דברים שחקרנו.

לא יכולים להיכנס לפרטים. לא רואים את הפרטים.

בסופו של דבר היינו צריכים להחליט איך אפשר לנצל את 12 מיליון השקלים שניתנו לנו למיזם בצורה אופטימלית כדי להביא פתרונות חדשים אל תוך המערכת. זה מה שעשינו בתקופה הזאת. חלק מן הדברים, לדוגמה זה חברה שלוקחת את הצוות ועובדת על גיימיפיקציה – איך להכניס שיטות של משחק אל תוך היום-יום כך שבסופו של דבר היגיינת ידיים תהיה משהו שנחמד לעשות וכיף לעשות. אני יכול להרחיב בדוגמאות אבל אין לנו זמן.

קצת תמונות, כי תמונות מספרות הרבה, וגם קשה לראות מן המרחק הזה. אתם יכולים לראות, אחד מן הדברים שעשינו בתקציב, יצאנו לסדנאות של הצוותים במקום שנקרא עיינות. זה הפך להיות אצלנו שם קוד בתל השומר, "יוצאים לעיינות". צוותים של מחלקות יצאו, רופאים ואחיות ביחד, עם מנהל המחלקה, לשבת בעיינות, במקום פסטורלי מאוד ונחמד, הכי שונה שאפשר מן הסביבה של בתי החולים, ולחשוב במשך יום שלם בסדנה רק על מניעת זיהומים. זה לא קרה אף פעם קודם לכן. לקחת את הצוותים, לנתק אותם מן השטח, ככל שזה קשה. כמובן שיש צוותים אחרים שמחליפים ובאים במקומם, ואחרי כן מתחלפים והצוותים האחרים יוצאים. אומרים: "עכשיו בואו נחשוב רק על פתרונות שהשטח מעלה לנו".

זה התוצר.

אתם רואים את התוצר הזה.

עובד הניקיון משפיע על התוצאה, הוא כמו הרופא באותה סדנה. החשיבה משותפת וכל אחד מביא את החלק שלו לדיון.

פתאום הצוותים התחילו לדבר ולחייך ולצחוק. השגרה הקשה מאוד של הצוותים, פתאום שמנו אותה מאחור והצלחנו להוציא רעיונות, שאחרי כן יישמנו אותם במחלקות, ומה שעבד במחלקה אחת אימצנו גם במחלקות נוספות אחרות. אלה שיטות של שיפור איכות שיישמנו כאן.

שקיפות לצוות ולאזרח; תחרות בין מחלקות. אתם רואים את הלוחות האלה. שוב, לא המצאנו אותם, זה דבר שקיים במדינות אחרות בעולם. לוח שמראה מתי היה הזיהום האחרון וכמה ימים עברו מאז הזיהום האחרון. המספר הזה והלוח, שמוצג במקום שגם המשפחות רואות אותו, במקום פתוח לציבור, הפך להיות המרכז של המחלקה.

אני חייב לספר לכם סיפור קצר שמבטא את השינוי שעברו. בטיפול נמרץ כללי אצלנו, שהיו בו המון זיהומים כשיצאנו לדרך – לא אכנס כרגע למה, כי עשינו תחקירים ומצאנו בסוף למה – בסופו של דבר ממצב של זיהום כמעט פר שבוע, אפילו שני זיהומים פר שבוע במחלקה קטנה של 12 מיטות, הגענו למצב שהם ספרו – כמה ימים בלי זיהומים?

178 ימים.

178 ימים בלי זיהום. אם הייתי יכול לצלם – כי פספסנו את התמונה הזאת – את הפנים של הצוות אחרי 178 ימים כשהגיע הזיהום הראשון והאבל הגדול של הצוות כשנתגלה זיהום. אמרתי לפרופסור קרייס ואמרתי גם לאורנה ברביבאי: אם זה יהיה המצב בכל בית חולים בישראל, שכאשר יש זיהום אז הצוות באבל, אם זה הסטנדרט שאנחנו נציב בעניין זיהומים, שאנחנו לא מקבלים אותם, זה מצוין.

תראו את העוגות האלה. אלה עוגות שהבאנו למחלקות. אתם רואים בתמונה את פרופסור קרייס ואת פרופסור ארנון אפק מגיעים עם עוגה של "מאה ימים ללא זיהום", לתת מתנה למחלקה.

ארנון אפק או יצחק קרייס?

גם וגם. הוצאנו משלחת לפולין למסע אל מחנות ההשמדה ופרופסור קרייס הצטרף אליה.

הצטרף אלינו חבר הכנסת ג'מעה אזברגה.

אתם רואים את החגיגות לרגל מאה הימים. זו התרבות החדשה שכיום שוררת בשיבא. כבר יש לנו 365 ימים בלי זיהום במחלקות מסוימות. אנחנו מודדים את זה למזהמים שונים, חלק מן המזהמים שפרופסור כרמלי התייחס אליהם הם במוקד כאן.

יצאנו עם קמפיין – נשמח להגיש אותו לתחרות קמפיינים שתהיה השנה – שהושקעה בו המון מחשבה איך אנחנו רותמים את הצוות. מי שייכנס לשיבא יראה היום פוסטרים של אנשי צוות- - -

מה התקציב של בית החולים תל השומר? מיליארדי שקלים?

התקציב של תל השומר – יש תקציב במדינה ויש תקציב בקרן. התקציב במדינה הוא בערך 2 מיליארד שקל והתקציב בקרן הוא בערך מיליארד שקל.

בתקציב של 3 מיליארד שקל אתם לא יודעים "לבלוע" את ה-12 מיליון שקל ולהמשיך?

עובדה שבשנה הבאה הם עושים את זה, אבל זה בדיוק השינוי.

זה גם היופי שלכם, שפיתחתם פה כנראה מודל זול ואפקטיבי מאוד, שהמערכת יכולה לשאת אותו.

השאלה נכונה מאוד. אני חייב לומר, וגם פרופסור קרייס מדגיש את הנושא הזה, הכסף, ה-6 מיליון שקל או קצת יותר שקיבלנו מן המיזם, הוא לא הגורם המשנה, לפחות לא לתל השומר. אני לא רוצה לדבר על בתי חולים אחרים, בטח בפריפריה, שהם יותר מאותגרים כלכלית. בתל השומר הוא לא בעיה בתקציב של 3 מיליארד שקל, אני מסכים אתך. אבל עצם המחויבות שלנו לעמותה, עצם זה שפרופסור קרייס ואנחנו עמדנו על במה והתחייבנו להוריד את הזיהומים ב-50%, עצם זה שנדרשנו לעסוק בעניין – זה עשה את המהפכה הגדולה. אתם רואים, הדברים האלה, יציאה של צוות ממחלקה מחוץ לבית החולים ל-6–7 שעות כדי לחשוב רק על זיהומים – זה המפתח.

תראה את הקמפיין. הקמפיין הוא של הצוות הרפואי.

למעלה מ-600 איש.

יש פה מנקים, יש פה פרופסורים, יש פה אחיות.

מנקים, אלונקאים, פיזיותרפיסטים, אחיות, רופאים, מנהלי מחלקות, כולם.

יש אצלנו סוג של תחרות בין מנהלי המחלקות והרופאים והאחיות איפה שמים את התמונה שלהם. עכשיו כולם רוצים להיות על מעליות, זה הדבר הבא, כי אז כולם רואים אותם...

על המעליות שמתם גם את ההודעות "נא ליטול ידיים" אולם לא תרגמתם את זה לערבית.

חלק מתורגם. הפוסטר הזה ספציפית לא מתורגם לערבית כי זה מיועד לצוות.

לקהל זה חייב להיות מתורגם.

אלה תחקירי העומק שעשינו. לא אכנס לזה. בגדול מצאנו חלק מן הדברים שלא ידענו כאשר נכנסנו לעניין. לדוגמה, את המשמעות של הכיור. חשבנו על הכיור כמקום של חיטוי ידיים, של ניקוי ידיים, אבל מתברר שבתוך הסיפון של הכיור יש את הריכוז הכי גבוה של החיידקים הכי מסוכנים שמגיעים לשם אחרי שמחטאים ידיים, אחרי ששופכים לשם שפך כזה או אחר.

מה עשיתם?

אנחנו עדיין מחפשים פתרון לזה. עוד לא מצאנו פתרון. אנחנו עובדים עם אנשי אוניברסיטאות ועם אנשי חברות סטארט-אפ שבאים למצוא פתרונות. גם כשמחליפים את הסיפון עדיין החיידקים חוזרים לשם. זה משהו מדהים, והצגנו את זה בכנסים בין-לאומיים ממש בחודש–חודשיים האחרונים וזה תפס תשומת לב עולמית.

מה הביא את השינוי? הרי למרות שאין פתרון לסיפון ירדו משני מקרי זיהום בשבוע לשיעורים קטנים בהרבה. ההתנהגות, ההבנה שהכיור מזוהם, שלא מתקרבים אליו, שאם נוגעים בכיור מחטאים ידיים, שעושים מינימום פעולות בכיור. התפלאנו לראות כמה פעולות עושים בכיור ומבחינתנו אפשר פשוט לא לעשות אותן, שזה הפוך מן התפיסה שמנקים ידיים בכיור, שלא מתלכלכים בכיור. היום בשיבא שמנו מדבקות על כל כיור וכיור: "אחרי שסיימת עם הכיור, אם זה לרחיצת ידיים או לכל סיבה אחרת, תחטא את הידיים". זה מה שהצוותים עושים, ובטיפול נמרץ, ששם מצאנו את הריכוז הכי גבוה של זיהום בכיורים, הירידה הגדולה לא הייתה בגלל פתרון הכיורים אלא בגלל המודעות שהכיור הוא מקום מזוהם.

זה דבר שמשנה מציאות.

הוצאנו המון סרטונים. כל החומר שהפקנו לטובת הנושא הזה, אם זה סרטונים, אם זה כרזות, אם זה קמפיינים הוא לא לשימוש רק של שיבא ונהרייה, הוא לשימוש של כל בתי החולים בארץ. אנחנו כמובן מוסרים את הכול לשימוש מעבר לשיבא ונהרייה. הכנו סרטונים גם לצוותים, שהם יכולים לראות בטלפון הנייד שלהם כשהם הולכים ממקום למקום, בדרכם לאכול ארוחת צהריים או לתת ייעוץ במחלקה אחרת. בזמן הזה הם רואים סרטון של דקה וחצי שעושה עוד חיזוק על מה צריך להקפיד. כל פעם שאנחנו מגלים משהו חדש זה נכנס לסרטון וכל הצוותים רואים את זה, ואנחנו עוקבים אחרי הסטטיסטיקה, מי רואה ומי לא רואה.

בשקף הבא אנחנו מדברים על המשפחות. גם המטופל והמשפחה הם פקטור חשוב מאוד, שקצת התעלמנו ממנו, מה התפקיד של המשפחה בהעברת זיהומים. המשפחה בעצמה נוגעת במיטה של החולה המזוהם ואחרי כן הם נחמדים, הם נוגעים גם במיטה של החולה הסמוך כי הם מדברים אתו ומשתתפים בצערו על המחלה שיש לו ומעבירים את החיידק. גם הם פקטור שצריך להתייחס אליו. כל חולה שמתאשפז ובני משפחה שמוסרים לנו מספרי טלפון בקבלה מקבלים אוטומטית לטלפון הנייד סרטון דרך אס-אם-אס, שבלחיצה על קישור הם רואים סרטון שמסביר להם, בדומה למה שמשרד הבריאות הוציא לטלוויזיה.

כולל בערבית.

זה כשהם נכנסים לאשפוז. יש לנו מתנדבים שעוברים עם עגלה ואמצעי הדרכה בין משפחה למשפחה, עוצרים ליד המשפחה, מוציאים אמצעי הדרכה ומסבירים לה.

צריך לדבר עם המתנדבים כדי להבין איזה שינוי משמעותי הם רואים מבחינתם.

אלה מתנדבים, פנסיונרים שהיו לפני כן בתפקידים בכירים מאוד.

תקשורת פנים – מי שנכנס לשיבא, תראו את זה בכל מקום. אתם רואים פה תמונות מהעיתונים שלנו, ביטאון שיבא הפנימי של הצוות. בעמוד השער – מניעת זיהומים; בכתבות הפנימיות – מניעת זיהומים; באתר האינטרנט – מניעת זיהומים. זה הפך להיות חלק משמעותי מאוד.

זה מה שקורה היום בשיבא ובנהרייה. אני מציג את מה שאני רואה בשיבא אבל בנהרייה, כשאני מגיע לבקר, זה אותו דבר. השינוי שם אפילו יותר מדהים כי קל יותר להטמיע את השינוי. הם התחילו אולי במקום אחר, כי יש להם פחות אמצעים.

יש להם בעיות יותר מורכבות אבל למרות הבעיות המורכבות הם מצליחים.

אגיד מילה על מודל התמרוץ ובזה אסיים את הדברים. מודל התמרוץ הוא חשוב, הוא הכרחי. המודל של קנס ופרס, לעודד את מי שעשה יותר ולקנוס את מי שעשה פחות, הוא חשוב ונכון. אנחנו חושבים שהאופן שבו המודל הקיים בנוי מחייב שינוי. הוא מחייב מעבר מקביעה לא רק על פי יחידת הזיהומים הארצית, שאף אחד לא חולק על כך שזה סמכותה. אנחנו חושבים שצריך דיסציפלינות רחבות יותר, כפי שאנחנו מראים כאן, בהתבוננות שונה ומגוונת, מודל שמבוסס לא רק על תהליכים ותשומות אלא גם על הצלחות, שזה לא ראייה שנתית אלא ראייה רב-שנתית. להבין שיש ליגה שונה בין בתי חולים קטנים וגדולים. שיטה שמעודדת יוזמות ושבונה תקציב ייחודי, כלומר שהיוזמה מתומרצת ומתוקצבת בהתאמה להיקף שלה, ושזה ייעודי ספציפי, כפי שאנחנו עשינו, עם תקציב צבוע מראש לטובת התמודדות עם זיהומים. לא עוזר כלום שאתה מתמרץ והתמרוץ הולך לטובת צרכים אחרים ולא מושקע בחזרה.

במשרד הבריאות הכול הרי בדיעבד. כך גם במשרד האוצר. את כל בתי החולים הרי מתקצבים בדיעבד, לא מתקצבים מראש.

יותר מזה. מה שרואים כאן, אין כאן אף סעיף על החלק המקצועי, על תפיסת התמרוץ. התפיסה הזאת מגדילה משמעותית את הפערים בין בתי חולים שיש להם משאבים לבין בתי חולים שאין להם משאבים. שתי סיבות עיקריות: גובה התמרוץ נמוך משמעותית ביחס לעלות שלו.

הוא לא ריאלי.

כלומר, בית חולים שלא יודע להשקיע נניח חצי מיליון שקל ובסוף אולי לקבל מזה 100,000 שקל לא יכול לעשות את זה.

לא שווה לו לקבל תמרוץ.

בית חולים שאין לו בעיה משקיע את הכסף. והוא מקבל את הכסף בדיעבד ואז אין לו תזרים בכלל לממש את התמרוץ. אם הוא מקבל אותו בתחילת השנה הוא יכול לעשות אתו משהו.

אנחנו אומרים למדינה, למערכת הבריאות, אנחנו אומרים כאן בוועדה הזאת שאנחנו חושבים שאפשר להסתכל אחרת על מודל התמרוץ. אנחנו מקווים מאוד שמשרד הבריאות יפתח את זה לאופן הזה, כי אנחנו מביאים את כל תפיסות העולם שלנו ומשקיעים את זה פה, מתוך מקום שאם נעשה את זה כך, אם המערכת ברמה הלאומית תעשה את זה כך אין ספק שמודל התמרוץ יהיה הרבה יותר אפקטיבי, עם אותם משאבים.

לסיכום, שיתוף הפעולה עם משרד הבריאות של הקרן, ובוודאי של בתי החולים, מוכיח את עצמו. הנתונים שיפורסמו בקרוב גם יעידו על זה. אנחנו חושבים שניתן להביא לירידה משמעותית גם של תחלואה וגם של תמותה כתוצאה מזיהומים, בתקציב ריאלי, מבלי להבהיל את עצמנו עם המיליארדים האלה. אנחנו חושבים שהתובנות והלקחים גם כאן שייכים למשרד הבריאות לא פחות מאשר למה שעשינו עד עכשיו. חשוב ומשמעותי מאוד לקחת את זה קדימה.

אם הייתי צריכה לסכם לך, אדוני היושב-ראש, או לסמן את הנושאים לדיון שהם חשובים בעיניי, אני חושבת שצריך לקבוע מתווה ליישום לאומי של התוכנית. לא רק של מה שאנחנו מביאים אלא של כל הטוב והמשובח הזה שמומלץ במקומות אחרים. אנחנו לא מתיימרים להגיד שאנחנו היחידים שמתמודדים עם זיהומים. אם יש הצלחות נוספות במקומות אחרים – קדימה, לטובת עם ישראל יש ללקט את הדברים האלה וליישם אותם ברמה הלאומית.

צריך להגביר את השקיפות לציבור. הציבור מבולבל, הוא קורא עיתון, ביום אחד יש בית חולים אחד שנמצא למעלה וביום אחר החיידק הזה מוביל והחיידק האחר לא. אדם סביר מן הישוב לא מצליח למצוא את הידיים ואת הרגליים. אני חושבת שלמען ההוגנוּת שלנו מול הציבור צריך להבטיח שהשקיפות תהפוך להיות מלאה. כפי שזה מוצג ברמת מחלקה כך ניתן להציג את זה ברמת בית חולים וברמת מדינה.

עדכון מדד התמרוץ, כפי שאמרתי.

אם אנחנו לוקחים את 12 מיליון השקלים האלה ומכפילים אותם במספר בתי החולים, ואפילו מחצית מן הסכום הזה- - -

עשינו דיפרנציאציה בין גדול, קטן ובינוני.

6 מיליון שקל כפול מספר בתי החולים, מגיעים בסדר גודל שנתי של 200 מיליון שקלים. אם הראיתי קודם, רק באלח דם, איך חוסכים סדר גודל של מיליארד וחצי שקל, אז גם לא התקציב הוא העניין.

אם אנחנו מדברים לא על היבטים של הצלת חיים, שזה משמעותי וחשוב, ולא על היבט תקציבי, מה מונע מאתנו להיות מדינה מובילה בתחום, כמו בהרבה מאוד דברים אחרים שלקחנו על עצמנו?

תודה רבה.

תודה. זה מרתק. פרופסור מרים וינברגר, בבקשה.

באמת מרשימה מאוד התוכנית הזאת "מגן חיים". כמו זיהומים, אני מקווה שזה יתפשט בכל בתי החולים וידביק את כולם...

אני חושבת שפה מנהיגות היא שֵם המשחק.

האם תוכלי להציג את עצמך?

שמי פרופסור מירי וינברגר, אני יושבת-ראש האיגוד הישראלי למחלות זיהומיות. אני גם מנהלת היחידה למחלות זיהומיות באסף הרופא, שהוא בית חולים ממשלתי.

רציתי להגיד שבכל זאת אנחנו חייבים תוכנית לאומית מקיפה עם יעדים לאומיים. כן, צריך לתקצב אותה בהתאם. בלי כסף קשה מאוד לעשות מניעת זיהומים. גם בפרויקט הזה של "מגן חיים" השקיעו כסף. 6 מיליון שקל לבית חולים כמו תל השומר זה אולי peanuts, אבל לבית חולים כמו אסף הרופא או בתי חולים בגודל הזה זה המון כסף. לפעמים אנחנו לא מקבלים אישור לקנות מטליות לחיטוי ב-20,000 שקל לשנה, אז כסף הוא כן משמעותי מאוד.

אני חושבת שצריך להפנים את העניין שהחוסן הבריאותי שלנו הוא חלק מן החוסן הלאומי שלנו וחייבים לשנות במדינה הזאת את סדרי העדיפויות. צריך לשים את נושא הבריאות בראש סדר העדיפויות הלאומי. אם נכון שמתים יותר אנשים מזיהומים בבתי חולים מאשר במלחמות, אז איפה התקציב למלחמה בזיהומים? יש תקציבי עתק למלחמה.

אני רוצה להסביר מה זה צפיפות בבית חולים, שזה הבסיס למניעת זיהומים. כשיש צפיפות בבית חולים, כששוכבים עשרה חולים במסדרון אי אפשר לבודד חולים עם זיהומים עמידים, אי אפשר, אין לי איפה לשים אותם. אז אני שמה אותם בחדר עם עוד שני חולים, אני מבודדת אותם במסדרון וזה ה"ישראבלוף" הכי גדול שיכול להיות. אפילו אם האחות תחטא את הידיים עד זוב דם, כשצפוף החיידקים יכולים לעבור מחולה לחולה על ידי הנפת השמיכה שלו, כי תאי העור של החולה נושרים, מגיעים לשמיכה ומתעופפים באוויר. כאשר מנשימים חולים ביחידות לא מיועדות, בהמצאה ישראלית שנקראת חדרי טיפול מוגבר, כששמים חמישה חולים בחדר עם אחות אחת ובלי אף רופא, בצפיפות נוראה, יש שם התפרצויות של חיידקים עמידים. החיידקים לא מכבדים את המחיצות היפות ששמנו שם כי הם יודעים גם להתעופף באוויר כל פעם שפותחים את מכונת ההנשמה כדי לעשות שאיבה בחולים.

הדברים האלה דורשים תקציב, דורשים התייחסות, דורשים לבנות תוכניות לאומיות כדי לפתור את הבעיות הללו. תוכניות לאומיות כאלה צריך לבנות, כפי שאורנה ברביבאי אמרה, בשיתוף פעולה של הרבה גורמים שיכולים להיות שותפים ולתרום רעיונות, יצירתיות, סטארט-אפיוּת ישראלית וכולי.

תודה. עוד מישהו מבקש להתייחס? בבקשה. אנחנו מוגבלים בזמן אז תנסו לדבר לא יותר משתי דקות.

אני יושבת-ראש עמותת "רפואה בטוחה". אני לא רופאה. עשיתי קריירה בהייטק. אני עוסקת בזה בשנה האחרונה.

קודם כול, כל הכבוד גם למשרד הבריאות וגם לפרויקט "מגן חיים", שעוסקים בנושא ומצילים חיי אדם.

יחד עם זאת, חמש שנים אחרי שדוח מבקר המדינה הוצג לציבור עדיין אין לנו תוכנית כוללת למיגור מגפת הזיהומים בבתי החולים, שבמרכזה צפיפות, מחסור בתשתיות ובכוח אדם.

אני מצטרפת פה לדוברים ואומרת שהגיע הזמן לעשות צעדי חירום, הגיע הזמן להקצות משאבים ברמה הלאומית, כפי שמשרד הבריאות ציין, ולעשות כולנו ביחד כדי להציל אנשים. לצערי הרב, 50% זה בסדר, 70% זה בסדר, אבל אם חלילה המשפחה שלי היא בתוך 30% הנותרים אז בשבילי זה 100%. לכן לשים יד ולהגיד "בואו נצמצם" – מבחינת הציבור זה לא מספיק. אנחנו רוצים 100%. אנחנו רוצים מאמץ לאומי, כפי שנעשה בהולנד בבית חולים כרוניגן, ורובנו מכירים את בית החולים הזה, של 1,350 מיטות, 120 חדרי בידוד – אפרופו בחדרי הבידוד אין חולים, אין זיהום – וכאשר מדברים עם המנהל שם ושואלים אותו איך זה קרה, הוא אומר: "כי העם החליט שהוא לא רוצה זיהומים בבתי החולים". אז היה מאמץ לאומי, עם כל הממדים, גם של עבודה על תהליכים, גם מקצועיות, הכול. היום יש גם אמצעים טכנולוגיים: רובוטים, מטהרי אוויר, ניקיון של מיטות, יש המון אמצעים.

אני מצטרפת לקריאה של כולם פה, גם של פרופסור וינברגר, שיש להקצות משאבים ברמה הלאומית, מיליארדי שקלים. הגיע הזמן לשלב ידיים ולעשות את מדינת ישראל אור לגויים, לא רק בהייטק אלא גם במערכת הבריאות. תודה.

עוד מעט נתחיל לכעוס על כך שיש לנו הייטק מיוחד...

מה שווה הייטק בלי בריאות טובה?

לוועדה הזאת יש יתרון אדיר, יש לה שלושה תחומים. אני לא מכיר דיון אחד שנגמר בזה שאומרים שיש מספיק משאבים לאחד מהם, כולם זקוקים ליותר. זה תפיסת עולם, זה נפלא: זה אומר שאנחנו לא מסתפקים בקיים אלא רק חושבים איך לשפר. זה תפיסת עולם מדהימה. אחרת, הכול לא ניתן להזיז.

דוקטור ורד עזרא אחרונה ואני אסכם.

שלום, קודם כול תודה על המצגות, גם לאורנה ברביבאי.

אני רוצה להדגיש כמה דברים, שלא היו ברורים, כך אני שומעת מן הנוכחים.

יש תוכנית לאומית למניעת זיהומים, אנחנו יודעים מה היעדים, לאן אנחנו רוצים להגיע.

יש מודל תמרוץ. מה שמיוחד במודל התמרוץ, ולא פירטנו, שמודל התמרוץ מנחה את בתי החולים מה אנחנו רוצים, באילו פעולות הם צריכים לנקוט ובית החולים נמדד על זה. בין היתר, חדרי בידוד, ניטור שטיפת ידיים וכדומה. יש טבלה ארוכה מאוד של פעולות נדרשות. מה שיפה במודל התמרוץ, שהוא דינמי. כלומר, אם ראינו שמשהו הוא טוב או הגענו למקסימום, אנחנו יכולים להוסיף, להחמיר בקריטריונים וכדומה. זה המהות של מודל התמרוץ.

דבר נוסף שחשוב לי להדגיש, שלמרות כל האמירות, וגם האמירה על המחסור במשאבים, נוסיף מיטות בשנים הקרובות, כאשר יתווספו למערכת 1,200 מיטות כלליות ועוד 600 מיטות גריאטריה, דבר שבהחלט אמור להפחית את העומסים בבתי החולים, מעבר לכך שמוסיפים גם תקנים של רופאים במערכת וגם תקנים של אחיות.

אנחנו כן רואים את הטיפול באופן הרבה יותר כוללני. וכאמור, יש תוכנית לאומית שאנחנו מובילים.

אני משירותי בריאות לאומית, אחראית על מניעת זיהומים. בכל הנושאים לא מעלים את השאלה על הקהילה. רוב המטופלים נמצאים בקהילה. אין נהלים שמותאמים לקהילה, כל הנהלים מותאמים לבתי חולים, וכאשר אני מנסה להוציא נוהל לקופת החולים זה קשה מאוד כי צריך להתאים. אני מבקשת מאוד עזרה של משרד הבריאות, גם לשתף את הקהילה, גם לחשוב על זה. ברגע שהמטופלים יישארו בקהילה ולא יגיעו לבתי חולים זה גם ימנע את הצפיפות בבתי החולים.

נכון. בבקשה חבר הכנסת ג'מעה אזברגה.

אדוני היושב-ראש, תודה רבה. אני חושב שזה דיון חשוב מאוד. אני רוצה להתחיל מאיפה שהיא סיימה, לגבי נושא הקהילה. לדעתי צריך להעלות את המודעות של הקהילה, שישתמשו במרפאות בקהילה וכמה שפחות בבתי החולים. כמה שפחות להגיע לבית חולים, זה עדיף. צריך להשקיע הרבה בהגברת המודעות, אחרת זה לא יעזור.

הדבר השני שרציתי להגיד, וזה אולי המלצה או הצעה, שהטיפול בעניין הזיהומים צריך להיות כוללני מאוד, מהכיורים שבהם רוחצים ידיים רופאים ואחיות ועד הרחוב והכניסה לבית החולים היכן שהאמבולנס מוריד את החולה. אחרת, זה לא שווה. אם זה לא כוללני, גם בחוץ וגם בפנים, זה לא מספיק.

זה נאמר לפני שהגעת.

הפיילוט שעושים בשיבא ובנהרייה, אולי יאמצו אותו לכל בתי החולים.

הכי חשוב זה המודעות, גם למלווים וגם לתרגום לשפות שונות, כפי שנאמר קודם על ידי חברת הכנסת גרמן. כך אפשר לעודד ולקדם את הורדת הזיהומים. 6,000 אנשים שמתים מזיהומים בשנה זה קטסטרופה.

אני מבקשת לומר משפט לפני שאתה מסכם, אדוני היושב-ראש. ראשית, באמת כל הכבוד. מרשים ואפילו מרגש לראות את זה. מה שחסר לי ושאני מבקשת לאחר שראינו שבאמת זה אפשרי, אני מבקשת שיהיה לנו יעד להוריד את מספר הנפטרים. זה הנושא.

הפגיעה של הזיהום זה לא רק מוות, אז למה למדוד רק מרכיב אחד? אני בור ועם הארץ, כמו תוכי אני חוזר על מה ששמעתי.

יש לנו את שאר המרכיבים. אבל הדיון הזה היה בעקבות 4,000–6,000 נפטרים. הייתי רוצה לקבל נתונים כמה נפטרים פחות בעקבות כל הפעולות, גם של תוכנית "מגן חיים", גם של משרד הבריאות. בסופו של דבר, זה הדבר החשוב ביותר, החיים.

אני פרופסור מעין, אני מנהל מערכת הזיהומים בבית חולים ברזילי.

ראשית, בתשובה לשאלתך, יהיה קשה מאוד להראות ירידה בתמותה כתוצאה מתוכנית טובה יותר או פחות של מניעת זיהומים בבתי חולים כי יש כל כך הרבה פקטורים שמשפיעים על התמותה. זה קצת קשה.

אבל אני רוצה להעלות פה אספקט קצת אחר שאני בטוח שלא העלו. העליתי אותו בדיון הקודם בוועדה לענייני ביקורת המדינה בראשות שלי יחימוביץ. עמידות של חיידקים נכנסת לבית החולים לא רק על ידי שימוש לא מושכל באנטיביוטיקה, לא רק בשל כך שאולי אין – למרות שלדעתי יש לא מעט הקפדה על היגיינת ידיים. צריך לזכור שתחום הווטרינריה בישראל פרוץ למדי. חיות שמשמשות למאכל מקבלות הרבה מאוד אנטיביוטיקה. אני לא יודע אם אתם יודעים, אבל אנחנו מדינה של עופות. כמות האנטיביוטיקה שניתנת לעופות במדינת ישראל גבוהה פי כמה מכמות האנטיביוטיקה שניתנת לבעלי חיים בארבע או חמש מדינות אירופה שאנחנו מכירים אותן היטב. אמנם אני לא וטרינר, אני מומחה למחלות זיהומיות, אני עובד בבית חולים ברזילי ומטפל בבני אדם ואני רואה את כל בעיית העמידות. אנחנו אנשי השטח, כפי שאומרים. יחד עם זאת, אי אפשר שלא לחשוב על כך שמאחר שגל העמידויות הופך לכמעט מגפה בארץ, צריך גם להקים איזו מועצה ארצית שיהיו בה נציגים של האנשים פה אבל גם עוד גוף חשוב מאוד, ואלה הווטרינרים שנותנים אנטיביוטיקה בכמות עצומה.

צריך להבין, חיידק שמפתח עמידות, הוא מפתח עמידות באותו מנגנון באדם כמו בתרנגולת, בדיוק אותו דבר, ואותה השפעה על התפתחות עמידות בבני אדם קורית בתרנגולות. ואז גם במזון – אמנם זה לא בהגזמה – אנחנו מקבלים חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה. נכון שדרגת העמידות אינה כה גבוהה כמו החיידקים שאנחנו רואים בבתי חולים, זה נכון, אבל אם לא נתייחס לכל התחום הגדול מאוד הזה של מתן אנטיביוטיקה במדינת ישראל לבעלי חיים לדעתי לא נמצה את כל הנושא של מניעת זיהומים בבתי חולים. למה בתי חולים? כי בתי חולים מקבלים הכי הרבה אנטיביוטיקה, זה נכון.

נקודה אחרונה, עשינו אנליזה במרכז הרפואי ברזילי. בכל רגע נתון בין 50%–60% מכלל החולים המאושפזים מקבלים אנטיביוטיקה, ולפיכך ה-drive של החיידקים לפתח עמידות גדול מאוד. אין מחלה אחרת ש-50% מן המאושפזים בבית חולים מקבלים תרופה עבורה, אבל אנטיביוטיקה מקבלים בטווח רחב ביותר של בעיות רפואיות שעבורן אנשים נכנסים לבית חולים, למעלה מ-50%.

תודה רבה. זה אתגר מטורף, זה לקפוץ ממשרד הבריאות למשרד החקלאות. אתה לא יודע כמה זה קשה. ניסינו בחוק המזון. זה גיהינום לא קטן.

אני מבקש לומר שתי מילים לגבי קהילה.

אני חייב לסיים, ברשותך. אז תגיד מילה.

רציתי לומר שיש נהלים שכתבנו לנושא הקהילה. כל מה שחסר – אפשר לפנות אלינו ונשמח לעבוד עם מי שצריך.

לגבי חקלאות – אנחנו עובדים ביחד עם השירותים הווטרינריים בוועדה משותפת ומפתחים. יש תוכניות ופעולות שקורות כבר במשך כמה שנים. אנחנו מתקדמים לכיוון צמצום מתן אנטיביוטיקה בחקלאות בצורה שלא תפגע בכלכלה ותשפר את בריאות הציבור.

אני לא מתיימר לנסות לסכם, למרות שהנוכחות היא פחות מאשר הייתי מצפה לדיון כל כך חשוב, גם מצד החברים שלי. כפי שחבר הכנסת יונס אמר, חבל שפחות מדי חברי כנסת היו פה ופחות מדי אנשים מן הציבור היו פה.

זה נראה לי אחד הדיונים המעניינים ביותר. אני באופן אישי נכנסתי לכאן עם חרדה שאי אפשר להתמודד עם הזיהום ואני יוצא בהרגשה שכן אפשר להתמודד ויש מערכות, יש ידע. בכל דבר יש ידע אדיר במדינה שלנו, רק היישום של הידע הזה לא תמיד מוצלח.

אני אפעל. אני תלוי בכם. ביחד עם יעל גרמן ועם כל החברים שלי, נפעל כדי להמשיך להיאבק במלחמה בזיהום. לא רק בבתי החולים אלא בכלל בזיהום. העלות של הזיהומים, של 6,000 או 4,000 נפטרים ועוד כמה אלפים שאיבדו את היכולת לחיות בצורה נאותה, היא עלות אדירה למשק. לא להבליט את העלות, לצערי, גם מול עקרונות החיים שלנו, שהחיים הם הדבר הכי יקר שיש לנו – אני לא תמיד חושב שאנחנו עושים את העבודה הנדרשת כדי להביא את מערכת התקצוב של המדינה למודעוּת הנדרשת.

אני חייב להגיד לכם, לא הכול הוא כסף. פה הטירוף זה הצוות שליווה את המיזם הזה של "מגן חיים". זה לא כסף, בינינו. אני בא ממערכת קטנה של פילנתרופיה. כשהייתי אומר "בואו נוסיף עוד כמה מיליונים" הבוס שלי היה אומר לי "למה אתה שואל? תדחה תשלום בחודש." מה זה בשביל בית החולים לדחות תשלום בחודש? שום דבר. התשלום הזה יכול להוציא תוכנית נוספת לבית חולים חדש. לא חסר כסף בדרך כלל. זה חוכמת הניהול, חוכמת הניהול הכספי. בזה יש פתרונות. להגיד לי שאין מגבות – יש גבול. זה סימן שיש פה בעיה ניהולית. לכן נהניתי מאוד לשמוע מאורנה ברביבאי שאמרה בהתחלה: "לא הסתכלנו רק על הזיהום, על סוג הווירוס, אלא על מערכת הניהול של בית החולים".

מנהל בית חולים היום – אני במקרה מכיר היטב את דוקטור מסעד ברהום בצפון – לא יוותר על זה, גם אם לא יתנו לו את הכסף הוא יידע למצוא את המשאבים כי זה חשוב לו. המודעות פה היא מרכזית.

ברור שהמיזם הזה צריך להימשך. ברור שמשרד הבריאות יצטרך לעשות את כל המאמצים כדי למצוא את המשאבים הנדרשים. הייתי מוציא קול קורא לבתי חולים: "מי רוצה במיזם הזה?" אפילו 10 מיליון שקל לשנה, למרות הגירעון של חלק מבתי החולים, כדי להתמודד. הם ירגישו מהר מאוד את החיסכון האדיר שעשו בכך שהם מתמודדים.

ההרגשה בציבור – ואני אחד מן הציבור, אני גר בשכונה פשוטה בבאר שבע – שזיהום הוא מן השמיים ושאי אפשר לעשות כלום – לא יודעים שזה בידיים, תרתי משמע.

לכן אני חושב שיש פה צורך. הוועדה שלנו – אני מכיר את החברים – תעמוד לרשות כל מיזם, כל מהלך שנדרש, כולל שדלנות במשרד האוצר, אני לא מתבייש בזה, כדי להביא משאבים. המיזם הזה לא יכול להיפסק. השלב הבא שלו, ב-2019 הוא חייב להיות בכל בתי החולים. אי אפשר, זה פשוט לא יאומן.

תאמינו לי, אנשים חושבים שבסוף המכשיר הזה שיש בפתח הדלת הוא רק למיוחדים, כאלה שיש להם תמיד ידיים מלוכלכות. הם לא יודעים שזה טוב גם למי שיש לו ידיים נקיות, רק שזה שומר לו על ידיים פחות מזוהמות.

כלומר, יש פה מהלכים טכניים, כמובן בנוסף למחקרים הנדרשים, ההשפעה של האנטיביוטיקה מפה לשם וכולי.

לכן אני חושב ש"ברוו" שעשיתם פרויקט שניתן לביצוע. לפעמים הולכים על פרויקט יפה שאי אפשר להפיץ אותו. פה יש יכולת אדירה של משרד הבריאות. הוא החליט שיש לו תוכנית לאומית, אבל הוא חייב להיות יותר פרואקטיבי, במובן הזה שהוא חייב לדרוש את העשייה הזאת שנוגעת בקהילה. חייבים לעבוד בקהילה.

לא פירטתי, אבל יש עשייה בקהילה.

בקופת החולים שלי לא ראיתי אף פעם מכשיר לניקוי ידיים, אין דבר כזה. פרט לכך, למה לתת לאחיות, שכל הזמן יושבות מאחורי דלפק, לשים להן את זה ממול בחדר? תשימו להן את זה בדלפק, ששם הן ישטפו ידיים בין שתי פעולות שהן עושות. תמצאו את הפתרונות.

אני חוזר ואומר:

ראשית, ניתן להתמודד עם הזיהום. זה הכי חשוב.

שנית, כל המערכת צריכה לעשות את המאמצים הנדרשים כדי להפיץ את זה. הפעילות בשני בתי חולים – זה נפלא, אבל זה לא מספיק.

אנחנו כוועדה נעמוד לרשותכם, נמשיך ונעזור. תודה לכולם.

מודה לך שבחרת להקדיש לזה את הזמן. תודה רבה.

זה מעודד מאוד.


הישיבה ננעלה בשעה 14:15.