פרוטוקולים/פניות ציבור/4755



5
הוועדה לפניות הציבור
19.02.02

פרוטוקולים/פניות ציבור/4755
ירושלים, כ"ג באדר, תשס"ב
7 במרץ, 2002

הכנסת החמש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב רביעי

פרוטוקול
מישיבת הוועדה לפניות הציבור
יום ג' ז' אדר התשס"ב, 19/02/02, בשעה 11:05

הפסקת מתן תרופות הכלולות בסל התרופות על ידי קופות החולים

חברי הוועדה: סופה לנדבר - היו"ר

ד"ר אוסנת לוכסמבורג - מנהלת האגף לטכנולוגיות רפואיות, משרד הבריאות
ד"ר קרני רובין - נציבת קבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, משרד הבריאות
עו"ד שמעון רייפר - נציבות קבילות לחוק ביטוח בריאות, משרד הבריאות
עו"ד הדס פרחי - נציבות קבילות לחוק ביטוח בריאות, משרד הבריאות
ד"ר שמואל קלנג - מנהל מחלקת פרמקולוגיה ומ"מ ראש מחלקת רוקחות, קופ"ח כללית
ד"ר אברהם מידן - מנהל אגף רפואי, קופ"ח לאומית
ד"ר נתן לדרמן - עוזר לראש אגף רפואי, קופ"ח מאוחדת
ד"ר יוסי לומניצקי - רוקח ראשי, קופ"ח מכבי
מיקי הלוי - נציבת קבילות, קופ"ח מכבי
מידד גיסין - צ.ב.י. צרכני בריאות ישראל
דליה אור - צ.ב.י. צרכני בריאות ישראל
פרופ' אבינועם רכס - ההסתדרות הרפואית
חני מונין - מנהלת מחלקת סקרים ובדיקות, רשות ההסתדרות לצרכנות
עו"ד יעל כהן-שואט - המועצה לצרכנות
אילנה מגן - עמותת אנוש
ד"ר יוסף פולדש - עמותת אוסטיאופורוזיס
מירי זיו
חיים שדמי - עיתונאי

שלומית קואולמן

מילת - הקלטות ותמלול







הפסקת מתן תרופות הכלולות בסל התרופות על ידי קופות החולים

בוקר טוב לכולם, אני מתכבדת לפתוח את ישיבת הוועדה בנושא הפסקת מתן תרופות הכלולות בסל התרופות על ידי הקופות. רבותיי, אנחנו החלטנו שאנחנו לא נסחוב לישיבת הוועדה את הפונים, חולים כרוניים, בגלל שאני חושבת שכבר נגרם להם נזק ואני לא חושבת שאנחנו, כאנשים אחראים, היינו צריכים להזמין אותם. יחד עם זאת, יש אלינו כמה פניות, ואני אבקש מגברת שלומית קואולמן שתקריא את הפניות האלה, ואנחנו נשמע על מה מדובר.

הפניות גם חולקו לכל המשתתפים, אבל אני אקריא לפרוטוקול. הפנייה הראשונה של גברת אורה רן, שפונה לחברת הכנסת סופה לנדבר, יושבת ראש הוועדה לפניות הציבור בכנסת. "הנדון: אדישות הקופה למצבו של בני. בני בן ה38- סובל מאפילפסיה ומחלת הסוכרת, הרופאה המומחית לסוכרת בבית חולים רמבם רשמה לבני את התרופה ליפיטור, תרופה להורדת הכולסטרול. בקופה סירבו לאשר לבני את התרופה. כיצד יתכן שהקופה תסרב לתת איזה תרופה המומלצת על ידי רופא לחולה, ובמיוחד לחולה קשה כמו בני. כיצד יתכן שבני יצטרך לממן מכיסו הפרטי את התרופה כבר יותר מחצי שנה, במאות שקלים לחודש, זאת למרות שאנו חברים בקופת חולים כללית כבר למעלה מ20- שנה והתרופה נמצאת בסל הבריאות. בני בן ה38- סובל מאפילפסיה ומחלת הסוכרת ומאושפז לעיתים קרובות בבית החולים, ועקב מצבו הבריאותי הוא מובטל למעלה מ5- שנים. אני, כאם חד הורית וגמלאית פונה אליך, כאם אל אם, אנא חברת הכנסת לנדבר, עזרי לנו.

פניה שניה - כתבו יוספה לנדבר, אבל זה סופה לנדבר - "יושבת ראש ועדת פניות הציבור לכנסת שלום רב. אשתי בת ציון וולף, פנסיונרית לאחר ניתוח מעקפים, שסובלת גם מרמות גבוהות של כולסטרול ולחץ דם גבוה. בת ציון קיבלה תרופות להורדת כולסטרול, לוביליט וסימוביל 40 מיליגרם. תרופות אלה לא הצליחו להוריד את רמת הכולסטרול לרמות רצויות. לפני כשנתיים המליצה הליפידולוגית מקפלן על ליפיטור, אולם בקופה לא קיבלנו אישור לתרופה זו. מאז פברואר 2000 אנחנו קונים את הליפיטור 20 מיליגרם חודש בחודשו ומשלמים כל חודש 277 שקלים, זאת למרות שאנחנו חברים בקופת חולים כללית מזה עשרות שנים ובנוסף משלמים גם לכללית מושלם. לא יתכן שהקופה לא תיתן לאשתי את התרופה היחידה שעוזרת. חברת הכנסת סופה לנדבר, נודה לך מאד אם תוכלי לעזור לנו לדאוג שסוף סוף נקבל את הליפיטור מהקופה. מקווים לעזרתך".

פניה שלישית - "תרופה להפחתת כולסטרול, קופת חולים לאומית. מזה תקופה ארוכה אני סובל מעודף כולסטרול ומטופל בטיפול תרופתי. בתחילה טופלתי באמצעות סימוביל אשר לא עזר להפחתת רמת הכולסטרול. מאוחר יותר נודע לי כי קיימת תרופה בשם ליפיטור, אשר על פי הניסיון המצטבר מסייעת ברוב המקרים. רופאת המשפחה בקופת חולים לאומית סניף ראשון, רשמה לי את התרופה הנ"ל על פי בקשתי ומאז חל שיפור ניכר. למרבה הפלא, לאחרונה, כאשר ביקשתי לחדש את המרשם, נודע לי כי יש אפשרות לקבלה בקופת חולים לאומית רק לאחר אישור ועדה אשר בוחנת האם טופלתי בעבר בלא פחות משתי תרופות אחרות, וזאת למרות כי התרופה נמצאת במלאי התרופות בבית המרקחת. אני חושב כי כחבר מזה 30 שנה אני זכאי לקבל את התרופה אשר מועילה לי, בעיקר לאור העובדה כי התרופה ברשימת התרופות של הקופה, וכל רצונם לחסוך על גבם של אלה שאינם מודעים לעובדות כאמור. אודה על התערבותכם בנושא, בכבוד רב, בני שחר.

רבותיי, אתם הקשבתם - לא הייתי אומרת בתשומת לב רבה - אבל אתם מבינים שבעצם במכתבים האלה מדובר על שתי תרופות: ליפיטור וסימוביל, שהן תרופות שמורידות את רמת הכולסטרול בדם. אנחנו לא נדבר רק על התרופות האלה לכולסטרול, או תרופות לאוסטיאופורוזיס, אנחנו נדבר היום בדיון, שהוא יהיה דיון עקרוני, על תופעה רחבה שיש לה היום מקום במסגרת פעילות הקופות. תופעה על תרופות שנכנסו כבר לסל ובעצם להיכנס לסל, זה כבר מאבק שעבר. אני מדברת עכשיו על זה שכל חולה במדינת ישראל, או כמעט כל חולה, הופך להיות שפן ניסיונות כשהוא מקבל את התרופה - לעיתים קרובות תרופה למחלות כרוניות - כשהתרופה גורמת לו לסבול, לתופעות לוואי. אנחנו גם קיבלנו סקר על החוקים הקיימים, ובעצם מול הכל עומדת לפנינו טובת החולה.

אני חושבת שאתם זוכרים טוב מאד את ההשבעה של כל רופא, שבועת היפוקרטס, שהוא נשבע להיות נאמן לחולה ושמול העיניים שלו יעמוד רק החולה וטובת החולה. אני לא רואה במקרים מסוימים, ובמקרים רבים שחולים פונים לוועדת פניות הציבור איך אנחנו פועלים למען החולה, או לטובת החולה. אני חושבת שאין פה שיקולים מקצועיים, או לא רק שיקולים מקצועיים. לעיתים קרובות יש שיקולים מסחריים בלבד.

אנחנו עכשיו מדברים על מכתב, שאני מרשה לחלק אותו, מכתב של מנהל מחוז של קופת חולים לאומית, שבמכתב הזה יש סנקציות נגד רופאים שבמקום ליפיטור יהיה סימוביל, שבמקרים מסוימים גורם לתופעות לוואי.

אני בדיון הזה רוצה לשאול אתכם איפה יש כאן טובת הציבור, טובת החולה. איך קרה שבמדינת ישראל, בקופות החולים עוברים על החוק, או חקיקות שקיימות, איך נותנים לחולים שהם סובלים מתופעות לוואי, תרופות על בסיס חיסכון בלבד.

בישיבה מסוימת, בנושא של ביטוחים משלימים, אנחנו דיברנו על עודפים במיליונים - דרך אגב, עד היום לא קיבלנו את הפרטים.

אמרנו שנעשה דיון על זה בחודש מרץ.

אנחנו נעשה דיון, אבל שם היה מדובר, נדמה לי, על 160 מיליון ש"ח עודפים של ביטוחים. אז אני שואלת למה אנחנו עושים את החסכונות האלה על גב החולה, ואיפה כאן טובת הציבור, טובת החולה. אנחנו ניתן לדבר קודם כל לרשות ההסתדרות לצרכנות, גברת חני מונין בבקשה.

בשם המועצה לצרכנות הייתי רוצה להעלות שאלה, כי הרי התלונות האלה מעידות על כך שלמעשה קופות החולים, על פניו, שואפות להרחיב את השימוש בביטוחים משלימים, הכוללים גם תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, ויוצר תמריץ לצמצם את צריכת התרופות דרך הסל, תוך התערבות בלתי סבירה בשיקולי הרופאים, ותוך פגיעה בלתי סבירה בבריאות החולים.

אנחנו טוענים כי יש פה מקום לשאול את השאלה, האם העובדה שאותו גוף מספק שירותים נוספים, או ביטוחים משלימים מעבר לסל הבריאות הממלכתי, אינו הגורם לבעיות שאנחנו דנים היום עליהם. אנחנו רואים פה ניגוד עניינים בעמדת קופות החולים.

הבעיה השניה, שאולי היא לא במרכז הדיון היום, היא חוסר השקיפות של הסל וחוסר המידע הזמין לצרכן, כאשר הוא בא ורוצה להשוות בין קופות חולים, בין השירותים שניתנים על ידי קופות החולים ובין המחירים, וגם השקיפות בנושא המחירים, שהרי כל קופת חולים נותנת החזר שונה.

אני רוצה להוסיף שמדובר בבעיה שידועה לציבור. דנים בה מידי פעם, אבל רוב הציבור לא יודע שמה שהוא מקבל הוא לא תמיד התרופה שהכי מתאימה לו והכי טובה לו. רובנו תמימים ולא מנוסים בדברים האלה. אנחנו באים לרופא, במקרה הטוב הוא קצת מתייחס אלינו וקצת מסביר לנו על אופי הבעיה, ונותן לנו תרופה. אנחנו היינו רוצים לקוות שהוא נותן לנו את התרופה הטובה ביותר, וכמו שהוצג פה, יש פה בעצם איזה ניגוד אינטרסים - כולנו יודעים שהקופות זה לא מה שהיה פעם, זה כבר עניין כלכלי לחלוטין. הנושא של התרופות זה נושא כספי שמחזיק את הקופות הרבה פעמים, וניגוד האינטרסים הוא ברור ושקוף פה.

לי גם ידוע ממקורות מסוימים שיש חברות תרופות גדולות מאד שיש להם קשרים עם הקופות, הם "תורמות" כסף לקופה, התרומה הזאת ברור שהיא לא תרומה ללא החזרה מסוימת, זאת אומרת, יוצרים איזה קשר של מחויבות - הקופה אחר כך חייבת בעצם לאותה חברת תרופות שתרמה לה.

מכל הסיפור הזה נפגע הציבור, ומי זה הציבור? זה כל מי שיושב פה - המשפחות ומי שיושב מסביב.

מדינת ישראל היא מדינה קפיטליסטית, עם ראייה חברתית של רווחה. לכן כל המטרה שלנו פה היא ליצור איזה שהיא מערכת שתגביל את הקופות, שבעצם תאכוף את כל מה שאנחנו מדברים עליו, שקיים וידוע ושגור על כל הרופאים וקופות החולים, שהקופה והרופאים מחויבים לתת את הטיפול הטוב ביותר, להסביר כמובן מהו הטיפול הטוב ביותר, ומחויבים גם לתת את התרופות המתאימות ביותר.

לכן, מה שבעצם הוועדה הזאת - שאני מאד מברכת שהיא באמת הוקמה - צריכה בעצם ליצור לפי דעתי איזה מערכת נוספת, חיצונית, לא מתוך הקופות, עם שיתוף של משרד הבריאות ושיתוף של גורמים אחרים, שתבדוק את הנושא הזה לעומק, תבדוק כל קופה בנפרד ותראה מי סוררת, מי יוצאת מהקו שמנחה לטיפול טוב ביותר בצרכן.

אני רוצה להגיד שבדוח נציבת הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, של שנת 1998-1999, נעשתה הבחנה בין החלפת תרופות, ובעצם על זה אני רציתי להודיע לפרוטוקול. אני גם רוצה שאתם תתייחסו לשאלות של הוועדה, מדוע קופות חולים לא נותנות לחולים את התרופה שמתאימה להם ולא גורמת להם תופעות לוואי, למרות שמשרד הבריאות מחייב אותם בכך? מדוע קופות החולים מפסיקות טיפול באמצע על ידי תרופה שעוזרת, ונותנים תרופה אחרת? האם ההנחיה שהוציאה קופת חולים לאומית לא פוגעת בשיקול הדעת המקצועי של הרופא ולכן פועלת בניגוד להוראות של משרד הבריאות בנושא?
אני רוצה לשאול את משרד הבריאות - האם אתם מודעים שיצא המכתב הזה בקופת חולים לאומית, עם סנקציות נגד רופאים שהם יחליפו את התרופה? הדבר חמור מאד ואני חושבת שיכול להיות שאת המכתב הזה צריך להעביר למבקר המדינה.

אני רוצה לדבר בעיקר כרופא, מפני שבסופו של דבר, כל התלונות של החולים מגיעות אלינו בתפקידנו כרופאים. זה מאד במודה לתקוף את קופות החולים, אבל לפני שאנחנו עושים את זה, אנחנו צריכים לסקור ולזהות גם את האינטרסים של קופת חולים - חיסכון וניהול רפואה כלכלית - יותר לגבי קופות החולים זה צורך כלכלי, ואנחנו מוכרחים להכיר בצורך הזה ולכבד אותו, ולעזור לקופות החולים ככל האפשר בצורך הזה, כי אחרת הם יתמוטטו והשירות הרפואי שאנחנו נקבל יהיה יותר גרוע.

מתוך כיבוד האינטרס הכלכלי של קופות החולים, צריך מבחינת הסדר כמה דברים שאני רוצה לפרוש בפני חברי הוועדה. קודם כל, אני חושב שאם יש תרופה אתית ותרופה גנרית - תרופה גנרית זו תרופה תוצרת הארץ שאין עליה פטנט, שהם לרוב זהות בפוטנציאל הרפואי שלהם והן זולות בשליש - אני חושב שזה לגיטימי שקופות החולים נותנות תרופות גנריות ולא תרופות אתיות - הם חוסכים הרבה כסף וברוב החולים זה בסדר. אם יש קבוצה של תרופות שהם כולם זהות באפקט שלהם ואין לאחת יתרון מופלג על השני, מותר לקופת החולים שיהיה לה חופש תנועה בין התרופות באותה קבוצה. לדוגמה, במיגרנה יש 4 תרופות מקבוצה מסוימת, שהן מאד מאד דומות אחת לשניה, נראה לי שמבחינה מוסרית ומבחינה עניינית זה בסדר אם הקופה מנסה לנתב חולים לתרופה היותר זולה באותה קטגוריה, אם היא שווה לאחרות.

אם יש לתרופה מסוימת יתרון מובהק על תרופות אחרות - והיום יש כלים שנקראים EVIDENCE BASED MEDICINE ואפשר את זה היום בכלים מדעיים למדוד - אם יש יתרון מובהק לתרופה אחת על פני תרופה אחרת, חובה לתת אותה לחולה, ולא חשוב מה המחיר שלה, מפני שאם אנחנו לא נותנים אותה לחולה, אז אנחנו מוכרים את האינטרסים הרפואיים שלו תמורת אינטרסים כלכליים של מישהו אחר, ואז בריאות הקופה קודמת לבריאות החולה.

אם יש חולה שהוא חולה חדש, וצריך לקבל תרופה, מותר יותר חופש פעולה לרופאים של קופת חולים, והאיזון הנדרש שם זה בין הצרכים הרפואיים של החולה, לבין השיקולים הכלכליים, בהנחה שהאופציות שישנן הן שוות. אני חושב שאם יש חולה שמקבל תרופה ומאוזן בה, זה בלתי אתי ממדרגה ראשונה לקרוא לו ולהגיד לו: תראה, זה שאתה לוקח תרופה וזה בסדר, ואין לך תופעות לוואי, ואתה נהנה והכל טוב - ממחר יוק, כי הקופה שלך לא יכולה לעמוד במחיר. אני חושב שזה דבר שהוא אסור בהחלט, וכשהקופה פונה אל הרופאים שלה - אני הייתי כותב את המכתבים אחרת, אני הייתי אומר: אני אודה לך אם תשקול את בקשתי להתחשב בשיקולים הכלכליים.

אני חושב שלשון של איומים על רופאים - ולצערי הרב, זה חלק מהתרבות הנוכחית בקופות החולים - היא לשון שאנחנו צריכים לאסור אותה ולבקר אותה בכל לשון שהיא. אני, בלשכה לאתיקה, רואה עוד ועוד מכתבים שבהם הלשון שקופות החולים נוקטות נגד הרופאים היא לשון נוראית, הרופאים כפרטים לא יכולים להתגונן מול קופת החולים, מפני שזה הפרנסה שלהם. אם הוא לא ינהג לפי מה שאומר לו הרופא המחוזי, הוא מחר ימצא את עצמו בלי עבודה. לכן הם לא יכולים להתגונן, ולכן אני מקבל את המכתבים האלה, אחרי שמוחקים מהם כל פרט מזהה.

לא יכול להיות שדוקטור הדרי ישלח מכתב - וזה המכתב שלא רציתם להפיץ בוועדה, ואני חושב שכל המדינה צריכה לקרוא אותו, כי זה תרבות בלתי אפשרית - לא יכול להיות שדוקטור הדרי יגיד לרופאים שלו: אני דורש מיד לקרוא לכל הלקוחות שלך - דרך אגב, זאת גם כן שפה שכדאי להגיד, לקוחות יש בחנות רהיטים, לקוחות יש בבנק, בקופת חולים יש חולים. מפני שכשאתה אומר "לקוח", אז אתה חושב על השקל, או על הכסא שלו. כשאתה אומר "חולה", אז יש מסביב אמפתיה ויש מחויבות מוסרית, ויש מחויבות רגשית, אז אני חושב שברגע שקוראים לחולה "לקוח", אז מתנערים ומתפשטים מכל מחויבות מוסרית אליו - אז בקופת חולים רוצים שיקרא באופן מיידי לכל הלקוחות שלך, כל מי שמקבל ליפיטור, ותחליף לו את התרופות. ואתה צריך דיווח, אתה נדרש לעשות את זה תוך 10 ימים. זאת אומרת, הרופא צריך להפסיק לטפל בחולים, ללכת לכרטיסיה שלו, לחפש את כל החולים, לקרוא להם תוך 10 ימים, להחליף להם את התרופה, ואם אתה לא מחליף להם, תסביר לי מדוע. וכתוב - אני אקריא לכם - שורה 3: "אני אנקוט בצעדים משמעתיים כלפיך במידה ולא אקבל תשובות ברורות". אני חושב שזה בלתי אפשרי בתרבות הנוכחית.

עכשיו העסק מסתבך יותר, ודוקטור קרני רובין קיבלה ממני מכתבים, בתוקף תפקידה כנציבת קבילות הציבור לעניין סל התרופות - כשנכנסת תרופה לסל, כתוב מתי מותר להשתמש בה. אני אתן לדוגמה מחלת אפילפסיה - כתוב שאם נכשלה תרופה אחת בטיפול באפילפסיה, רשאי כל רופא נוירולוג מומחה לרשום את התרופה הזו. לוקחת הקופה וכותבת לעצמה: לא, רק מי שנכשלו 2 תרופות, ורשאי לרשום רק מנהל מחלקה. זאת אומרת, קופת החולים, בתוך המסגרת שלה, עושה לה שבת משל עצמה, ובעצם יוצרת מחסומים שחולים לא מגיעים לתרופות.

עכשיו עלתה טענה - וזה חדש לי, וצריך להגיד את זה עוד פעם, ואת זה שמעתי ולמדתי מהכתבות של מר חיים שדמי שיושב פה - שאולי - ואני מדבר מאד בזהירות, כי אני הולך עכשיו על קרח דק - יש לקופות החולים אינטרס שחלק מהתרופות יהיו בביטוחים המשלימים. אם הם נמצאים בביטוחים המשלימים, הם יוצרים אינסנטיב לציבור לקנות ביטוחים משלימים. בעצם הם מעבירים עליו את העלות של הסל הכלכלית. נוח להם שהליפיטור יהיה בסל - אתה רוצה את הליפיטור? בבקשה, אין בעיה, רק תשלם לי כל חודש את העלות של הביטוח המשלים. אז בתוך השיקולים האלה, אני חושב שהכנסת צריכה להשמיע את קולה באופן ברור לחלוטין, אם תקבלו את דעתי לאור הקווים האלה, עוד פעם מתוך כיבוד העמדה של קופת חולים, שהיא באמת צריכה לחסוך - זה בסדר, זה לגמרי לגיטימי, אבל בדרכים ראויות.

תודה רבה. אנחנו נבקש מצרכני בריאות ישראל, מר מידד גיסין בבקשה.

בוקר טוב לכם, נכון שבדיון היום מוזכר רק הליפיטור, אבל יש לנו הרבה דוגמאות, זה לא חדש, יש הרבה דוגמאות של תרופות שהוחלפו, בעיקר תרופות ללחץ דם, ובזמנו, אם אני לא טועה לפני שנתיים, היה דיון גדול בציבור, בטלוויזיה ובכנסת בנושא של החלפת תרופות ללחץ דם, והוחלט בפירוש, לפי הנחיות של משרד הבריאות, שאי אפשר להחליף לחולה לחץ דם, כשהוא מאוזן, להחליף לו לתרופה אחרת.

אני רוצה לתת פה דוגמה - יש לי פה מכתב שהוציאה קופת חולים כללית לרופאים שלה. קודם כל, שום דבר ממה שדובר פה זה לא בלעדי לקופה אחת, גם המכתבים לרופאים זה בכל הקופות, בשפה אולי יותר עדינה - המכתב שהציג פרופסור אבינועם רכס הוא באמת מוגזם, או בוטה בנוסח, אבל המכתבים האלה קיימים - יצא פה מכתב בנושא הנורבס, שזו תרופה גם ללחץ דם, וכתוב פה: לחולים חדשים. במכתבים הקופות נזהרות לעמוד באמת בתקנות, או בהוראות, וכתוב פה: רק לחולים חדשים. היום בבוקר קיבלתי טלפון - זוג חולים, שבדרך אלי נמצא מכתב שלהם, אמנם ברוסית, אבל אני אדאג שיתרגמו ואני אעביר לכם את המכתב - חולה שקיבלה במשך שנתיים את הנורבס, הודיעו לה היום שהיא מקבלת את הוסודיפ - היא עוד לא התחילה לקחת, יש לה את המרשם, היא לא מסכימה לקחת, כי היא לא מבינה על מה מדובר.

מה ההבדל במחיר?

אני לא יודע, לא הספקתי אפילו לעדות בדיקה. גם משרד הבריאות לא יודע כמה קופות החולים משלמות בשביל תרופות.

אבל למה זה סוד?

כל קופה יכולה לקנות, לפי הנפח שלה, את אותו כדור, במחיר שונה מקופה אחרת.

זאת אומרת, היא גם יכולה לקנות דרך מדינה שלישית?

ביבוא המקביל יכול להיות, אבל צריך להבין שני דברים: קודם כל, אנחנו מדברים בחולים, חולים קשים, שכל שינוי, גם אם לפעמים הוא יהיה יותר טוב, מכניס אותם לחרדה ולפחד, והם מפחדים לעשות כל צעד, שלא לדבר שמבחינת שפה, או מכל בחינה אחרת, אין להם מידע - ואנחנו מזכירים את זה בכל פורום, הבעיה הרצינית ביותר של מערכת הבריאות זה חוסר המידע של החולים - ואם אנחנו מדברים על החלפת תרופות, אני בטוח ש70-80%- מהחולים, אולי יותר, לא מסתכלים אפילו על המרשם שהרופא נותן להם, וכשהם באים לבית המרקחת ונותנים להם תרופה, הם אפילו לא יודעים שהחליפו, ואולי זה לא מעניין אותם, אבל אנחנו מדברים על האחוז הקטן של החולים שקודם כל מבינים על מה מדובר, ויכול להיות שיש להם תופעות לוואי, ולחולים האלה הקופה חייבת לדאוג.

לצערנו, בקופת חולים כללית למשל - אני בדרך כלל נזהר ומדבר על כל הקופות, אבל אני לא בקופת חולים כללית, ובקופת חולים מאוחדת הנושא הזה קיים, אבל הוא הרבה יותר ליברלי. זאת אומרת, אם חולה אומר שהוא לקח עד עכשיו - ואני אומר מהניסיון האישי שלי - אני עד היום לקחתי תרופה כזאת וכזאת, אני לא מוכן להחליף, אני מקבל את התרופה. אבל תרופות מסוימות לא קיימות בכלל על המדף של קופת חולים כללית, שלא לדבר שבחלק גדול מהמקרים, כשהחולה כבר שואל, אז אומרים לו: זה אותו דבר - וזה לא אותו דבר.

אני רוצה בכמה מילים להזכיר רק את הדוגמה של הפוסלן למשל, שזו תרופה שהייתה בתקשורת, פה, הנושא כבר גלש כבר לפסים לא נעימים בין החברות והקופות והחולים, אבל אני לא רוצה להיכנס לזה. יצא פוסלן שבועי, שיכול לשפר במאות אחוזים את איכות החיים של החולה, שהוא צריך לקחת פעם בשבוע, במקום כל יום. בדקתי פה את המחירים - הפוסלן השבועי עולה 30% פחות מהפוסלן היומי - לא לקופה, כי לקופה אף אחד לא יודע כמה זה עולה, אבל המחיר בבית מרקחת פרטי ב30%- יותר זול מהפוסלן היומי. זאת אומרת, אם הקופה הייתה מחליטה לתת פוסלן - ויש קופות שנותנות פוסלן - אז היא אפילו הייתה מרוויחה, אבל היא החליטה - קופת חולים כללית במקרה - החליטה לתת אלנדרונט, שזו תרופה גנרית - אני לא נכנס בכלל לעניין של החוקיות בכלל להחליף תרופות - זכותה של הקופה להחליף לתרופות גנריות, כי גם החוק מדבר על תרופות גנריות - אבל אי אפשר לעשות הכללה ולהגיד: הכל אותו דבר. חייבים להתחשב במקרים ספציפיים של חולה מיוחד, מכל מיני סיבות, אם זה מצב כלכלי - אני לא יכול לקבל שבמכתב הזה חולה יכתוב שהוא משלם 277 שקל בגלל שהקופה נותנת לו תרופות אחרות. אני לא יודע מה הסיבה שהם לא הסכימו לנסות תרופה אחרת, אבל זה לא יכול להיות דבר כזה.

עוד כמה משפטים - אני לא רוצה להיכנס לנושא של סל התרופות - הזכירו פה את הנושא של סל התרופות - כמו שאנחנו יודעים, ועדת הסל צריכה לקבל החלטות פה אחד, בקונצנזוס מלא, ומספיק שחבר אחד בוועדה יתנגד, אז התרופה לא נכנסת - והנושא של בעלי אינטרסים בתוך הוועדה עלה בפורומים אחרים, וגם אנחנו העלינו את הנושא הזה,

אבל מי נכנס לוועדת הסל?

ועדת הסל נקבעה על ידי השר. ברור ששם יש אינטרסנטים, דיברנו על זה - אני לא יכול להוכיח שהנושא של התרופות בביטוח המשלים ובגלל זה לא מכניסים אותם לסל - אבל ברור לכל שהנושא של אינטרסים בתוך הוועדה משפיע על התרופות שנכנסות או לא נכנסות, ואנחנו גם דרשנו שנציגי ארגוני חולים יהיו חברים, או משקיפים בוועדה, כי עם כל הכבוד לנציגי הציבור, שאנחנו מעריכים אותם מאד, אני לא בטוח שהם מתמצאים בחומר שאנחנו מדברים עליו.

אני חוזרת למאמרים של מר חיים שדמי - לפעמים בוועדה נמצא סמנכ"ל, למשל גברת ברכה רמות, סגנית יושב ראש קופת חולים מכבי, והיא בוועדה על תקן איש ציבור - בוודאי שהיא נגועה, או בוודאי שהשיקולים שלה יהיו נאמנים לקופה שהיא מנהלת אותה.

רבותיי, אנחנו לא נדבר על אף אחד שלא נמצא כרגע כאן, אבל אנחנו נבדוק מה זה האינטרסים של ועדת הסל, כי זה נשמע לי לא טוב.

אני רק רוצה להזכיר בהקשר הזה שפרופסור ברכה היא כלת פרס ישראל לרפואה לשנה האחרונה.

אני התייחסתי לעניין העקרוני, בלי להזכיר בכלל שמות.

בסדר, בלי שמות אני מסכימה.

אני רוצה להשלים עוד פן אחד של הנושא של נתינת תרופות על ידי הקופות. מה שהזכרנו כאן זה הנושא של תרופות שנמצאות בסל, ושהקופות מרשות לעצמם לעשות דין לעצמם. מעבר לזה, ישנה איזה שהיא פרוצדורה של תרופות שלא נמצאות בסל, או שנמצאות בסל בהתוויה מסוימת, אבל נעשה בהם גם שימוש לחולים במחלות אחרות, ואת התרופה הזאת אנשים לא מקבלים. אבל קיימת פרוצדורה בכל הקופות, שהיא פרוצדורה שנקבעה במסגרת חוק, והפרוצדורה הזאת קובעת שישנן ועדות בוררות. למשל - אני מוכרחה להגיד את קופת חולים כללית, כי איתה נפגשתי ואני יודעת שהמצב שם הוא קטסטרופלי. בקופת חולים יש ועדות בוררות מחוזיות, שבכל אזור שאדם גר שם הוא פונה לוועדת הבוררות הזאת. ועדת בוררות יכולה לקבוע אם היא משתתפת בעלות של התרופה, היא יכולה להגיד לקופה שלפנים משורת הדין, במקרה הזה והזה, אתם צריכים לתת את התרופה הזאת לחולה, והיא גם קובעת למשל החזרים מסוימים, השתתפות של סך מסוים. ועדת בוררות דינה כדין שופט.

מה שקורה - אני לא הבאתי כרגע את המסמך איתי - אבל יש הוראה כתובה של קופת חולים הכללית, למשל לחולה מסוימת באזור הצפון, שוועדת בוררות עליונה - היא עברה את ועדת הבוררות המחוזית, אושר לה משהו, היא הלכה הלאה לוועדת בוררות עליונה שיושבת במרכז קופת חולים - מה שעושה קופת חולים: א. שולחת מכתבים ואומרת לקופה: אני מבקשת מכם לא לשלם בשום אופן לגברת הזאת - באופן שמי - ולאדון הזה, לא לשלם את הכספים שאושרו להם בוועדת הבוררות, כי אנחנו מגישים ערעור. הם עוד לא הגישו את הערעור, הם מתכוונים להגיש ערעור. ערעור על ועדת בוררות צריך להגיש בבית משפט. אם יש לקופת החולים הכללית קביעה - ואני יודעת בוודאות שקופת חולים הכללית הגישה 11 ערעורים על החלטות של ועדות בוררות.

ועדות עליונות? שאי אפשר לערער עליהם?

לא על זה אני מדברת - אפשר לעלות מוועדת בוררות לוועדה עליונה, אבל אם ועדת בוררות קבעה שהקופה צריכה לתת לחולה תרופה מסוימת, וקופת החולים יוצאת עם עורכי הדין שלה ותובעים את ועדת הבוררות. זה דבר פרדוכסלי - הוועדה היא של הקופה והקופה תובעת את הוועדה של הקופה.

הם חוסכים בתרופות ולא חוסכים בעורכי דין.

ידוע לי על 11 מקרים שהקופה תבעה את ועדות הבוררות של עצמה. הטענה שלי היא - קופות החולים חוסכות, זה מאה אחוז, זה שהם לא מגלים את התעריפים שהם קונים - זה שוק, וזה בסדר גמור וזאת התייעלות, אבל בצורת ההתייעלות הזאת הקופות גם חוסכות הרבה מאד כספים, ואנחנו יודעים בוודאות שהם קונים את הסל החדש, או כשהם קונים תרופות, הם קונים אותם - בשנים האחרונות הם הורידו בצורה פנטסטית את העלויות של המחירים. אני חושבת שיש מקרים כשתרופה מסוימת היא היחידה שעוזרת לחולה והיא עולה לו מאות שקלים לחודש, אני חושבת שצריך לדאוג שוועדת הבוררות תהיה בעלת סמכות ושלקופה אין שום זכות לערער על ועדת הבוררות.

כל פעם שהנושא של בריאות הציבור עולה כאן בוועדה, אני חושבת שאנחנו חושפים דברים חדשים ונדמה לי שאני פותחת תיבת פנדורה - זה פשוט לא יכול להיות רבותיי, מה שקורה במדינת ישראל. אנחנו מדברים עם קור רוח, אבל אני אומרת שדברים פשוט יצאו ממסגרת הסדר הרגיל. זה פשוט קטסטרופה. אם אני הייתי עיתונאית, אפילו לא מעיתון הארץ, אז אני הייתי נותנת כותרת - טובת הציבור - וכל חולה, בזמן שהוא בריא ובזמן שהוא נכנס לקופות, הוא כנראה צריך לחשוב פעמיים, להיות בריא או להיות חולה, אבל לצערנו זה לא תלוי בבני אדם.

ההתייחסות שלך וההתייחסות של כל חברי הוועדה היא מתוך ידיעה ברורה שהם יודעים כל דבר, והקופות, כמו שאתם מציגים אותם וכמו שאת מנסה להציג אותם פעם אחר פעם - הקופות אשמות. לפני שאת קובעת מי אשם, היי סבלנית ותשמעי, כי גם לקופות יש מה להגיד. שמרי בבקשה, גברת סופה לנדבר, על דרך הביטוי.

קודם כל, אני מבקשת ממך - אני מנהלת את הישיבה. פעם ראשונה בחיי אני שומעת - צורת הדיבור שלך לא מתאימה לי. דבר שני, אני לא קובעת. אני התחלתי לנהל את הישיבה, אני אמרתי שאת הנושא של הישיבה אני לא קובעת - החולים קובעים, אני לא קובעת - הפניות קובעות. אני גם אמרתי בתחילת הישיבה, אם שמת לב - יכול להיות שאתה דיברת עם השכן שלך אז לא היה לך זמן לשמוע - אני אמרתי שהדיון עקרוני על תופעה רחבה ביותר, ועל זה אנחנו דנים. אני אתן לך לדבר, וכאשר אני אתן לך לדבר, אתה תדבר.

בישיבה הקודמת זכתה פה קופת חולים לאומית בשבחים אדירים, ואז הייתם ילדים כל כך טובים, חייכתם, עזבתם, הלכתם - אמרתי שבקופת חולים לאומית יש ביטוח משלים שיש שם, בהבדל מקופות חולים, 360 תרופות.

גברת סופה לנדבר, אני חושב שאם היו נותנים לנציגות של משרד הבריאות ולקופת חולים - לפני הכל - אם היינו מסבירים את עצמנו בצורה ברורה ביותר, אני חושב שגם היו מקבלים נציגי הציבור את התשובות המתאימות.

הדיון עד שעה 13:30, אנחנו לא ממהרים לשום מקום.

יש לנו זמן. לפני שאתם תדברו ולפני שאנחנו נחליט מה שנחליט, לא נתפזר, אני מבטיחה לקופות.

אני רוצה לחזק - מר מידד גיסין אמר שלפעמים החולים לא מודעים ולא יודעים - אז אותי מטרידים אלה שלא יודעים, והם לא מבינים שזה לא בסדר מה שקורה. אני לא חושבת שאפשר לדבר בהכללות על קופות כרעות ועל חולים כצודקים - בפירוש לא, יש מצבים כאלה ואחרים.

גם אני מסכימה עם פרופסור אבינועם רכס שנכנסים שיקולים כלכליים במציאות של העולם, בוודאי בימינו, אבל לצערי גם בתחום שאני יותר בקיאה בו, בתחום מחלות הסרטן - ואני אתן דוגמה אחת - חולה שקיבלה טיפול, אפילו לא מהתרופות המאד מאד יקרות - היא קיבלה טיפול, פרוטוקול מסוים, ואחרי תקופה מסוימת - אני לא זוכרת בדיוק, היא הייתה צריכה לקבל 6 קורסים, ואחרי 3 קורסים הרופאה שלה - מורידים לה את הפרוטוקול, והיא הלכה הביתה, בסדר. בעלה סיפר את זה למישהו וההוא אמר לו: רגע, בטח משנים לך, בדיוק הייתה אחת הכתבות, ואולי חוסכים עליך. ואז הוא התקשר אלינו לטלמידע. כשאני שמעתי את סוג התרופה - ואני יודעת שזאת תרופה שבסל, אני יודעת שזו אפילו לא תרופה מאד יקרה - אני הרמתי טלפון ברשות האישה לרופאה המטפלת ושאלתי אותה: תגידי, למה מחליפים את הטיפול? חשבתי, אולי הם לא הבינו, אולי היא לא הגיבה ומחליפים לה כי היא לא מגיבה - היא אומרת לי: לא - רופאה צעירה, אונקולוגית - היא אומרת לי: לא, היא הגיבה מצוין לתרופה, אפילו בדיוק עשינו לה זה והיא הגיבה מצוין. אז למה את מחליפה לה? כי הודיעו לנו מבית המרקחת שהתרופה הזאת כבר לא קיימת בשוק. סליחה? זה לא נראה לי הגיוני. הרמתי טלפון לבית חולים מקביל, שאלתי: תגידו, יש לכם את זה וזה? אז אמרו לי: ודאי, למה את שואלת? אמרתי: אני שואלת. בקיצור, אני הרמתי טלפון לרופאה האחראית עליה והיא אומרת לי: כן, תראי, הודיעו לנו שזה, כבר הפסקנו לכמה חולות, שינינו להם את הפרוטוקול - באמצע טיפול אונקולוגי, שלזה היא הגיבה, ולהוא אולי לא תגיב, ואחר כך אין לזה סליחות. בקיצור, בסופו של דבר זאת הייתה הוראה מנהלית. אני לא יודעת מה - אולי קנו איזה שהיא כמות גדולה של חומר שהיה יותר זה והוא חילופי - אז אם מתחילים בזה את הטיפול, כמו שפה מישהו אמר - בסדר. אבל באמצע טיפול אונקולוגי, כשהיא הגיבה,

כשהתרופה נמצאת בסל.

כשהתרופה נמצאת בסל, ומשיקולים מסחריים של המחוז שם, של הרוקח, עשו את הדבר הזה.

מה התרופה, אם אפשר לדעת?

אני לא זוכרת, אני יכולה להגיד את זה בדיוק.

לא מחליפים תרופה באמצע טיפול, אז אולי זו הייתה גנריקה?

זה לא היה גנריקה, זה החליפו לחלוטין. כשדיברתי עם מנהל המחוז, תוך 10 דקות קיבלתי תשובה שהכל יהיה בסדר וזה יעבור - הוא היה בעצמו בהלם מהדבר הזה, מנהל המחוז. אבל הדברים האלה קורים. כשדיברתי עם הרופאה הבכירה, היא אומרת לי: תשמעי, אנחנו כבר לא יכולים כל פעם לרוץ. אומרים לנו: אין, אז את רוצה שאני על כל חולה אתחיל לרוץ ולברר? אז את עשית את הבירור, אני כבר התעייפתי.

בקיצור, יש מצבים - אני אומרת, אני לא יודעת אם באופן שיטתי - אבל יש באמת מצבים שכל מיני שיקולים שלא ממין העניין לא מאפשרים לרופא לטפל בצורה נאותה, ובסופו של דבר, החולה שלא תמיד אפילו יודע לשאול את השאלות, סובל.

אנחנו נשמע את דוקטור יוסף פולדש ואחר כך ניתן אפשרות לקופות לענות, כיוון שההאשמות היו כל כך קשות, שאנחנו ניתן להם זמן ראוי להתחיל לדבר.

שמי דוקטור יוסף פולדש מהדסה. אני אתחיל קודם בהתייחסות קצרה לפוסלן שהוזכר כאן. הוויכוח שגם היה בעיתונים ומר חיים שדמי כתב על זה, בין שתי חברות תרופות, אם תרופה אחת היא אכן גנריקה או לא גנריקה של פוסלן - היא לא רלוונטית בכלל לנושא של הדיון, כי מבחינת הקופות, ברגע שמשרד הבריאות קבע שזה גנריקה, אז הם מתייחסים לזה כגנריקה, ואין לי שום טענה כלפי הקופות. הוויכוח היה ויכוח מקצועי כלפי משרד הבריאות - הייתה טענה של חלק מהציבור המקצועי, שמה שאושר כגנריקה, לא היה מקום לאשר את זה כגנריקה. אבל ברגע שזה אושר כגנריקה, אין לנו טענות כלפי הקופות, מה עוד שבינתיים נכנסה לשוק גנריקה אמיתית של פוסלן, כך שהנושא הזה הוא כבר לא אקטואלי.

אני מצטרף לפרופסור אבינועם רכס ואני חושב שטוב שיש גנריקה, זה מוזיל עלויות, זה משחרר כספים לדברים אחרים, זה מאפשר טיפול ביותר אנשים ברמת העיקרון, ואמת המידה לקבוע גנריקה - יש מומחים שקבעו את זה. באופן כללי זו בדיקה פשוטה מאד של זמינות ביולוגית. ברגע שמוכיחים שהחומר הביולוגי הפעיל נקלט בגוף באותו קצב כמו החומר האורגינלי, אז מאשרים את זה כגנריקה, בלי כל צורך לעשות את כל הבדיקות של היעילות ובטיחות היקרות.

אז אני גנריקה, אבל צריך למצוא איזה מודוס ויוונדי שיאפשר לרופאים לתת את התרופה האתית באיזה שהיא צורה - אני לא יודע איך לעשות את זה, כי באופן טבעי, אם יתנו יד חופשית לכל הרופאים הפרימריים, כל חולה, וגם רוב הרופאים יעדיפו לתת את האורגינל - אני גם מעדיף לקחת אורגינל, כל אחד היה מעדיף, אז ברור שאי אפשר לתת יד חופשית לגמרי לכל רופא להחליט אם הוא ייתן לחולה את האורגינל או את התרופה הגנרית. צריך איזה מנגנון, אבל לא מנגנון של הבהלות וגם לא מנגנון שאי אפשר ליישם אותו. צריך איזה שהוא מנגנון גמיש, ונניח אם יש תרופה מסוימת, ורואים שאצל רוב הרופאים כשליש מהחולים מקבלים את התרופה המקורית, לעומת זאת אצל רופא אחד 90% מקבלים את התרופה המקורית, אז ברור שאצל הרופא ההוא יש איזה בעיה. אז צריך איזה שהוא COMMON SENSE בדבר הזה, אבל צריך כן לאפשר את מתן התרופה האתית, מכיוון שבאמת יש חולים שלא מגיבים טוב לתרופה הגנרית. יכול להיות גם הפוך, שחולה אולי לא יגיב טוב לתרופה האתית וכן יגיב לתרופה הגנרית - גם זה יכול לקרות.

הנקודה היא שאסור שקיום גנריקה יחסום אופציות טיפוליות. למשל שתי דוגמאות: הדוגמה שהוזכרה של הפוסלן פעם בשבוע - אין ספק, תרופה שהרבה יותר נוח לקחת אותה, כי יש בעיה בלקיחת הפוסלן, אז רק פעם בשבוע צריכים לעבור את "הטכס" כפי שהנשים קוראות לזה. זה מגביר מאד את ההיענות של הפציינטיות ואין ספק שמבחינה מקצועית זה עדיף. למה הפוסלן גם לא נכנס לסל בלחץ של הקופות - לא בצדק לפי דעתי - מכיוון שאין גנריקה לפוסלן פעם בשבוע וברגע שמאשרים את הפוסלן פעם בשבוע בסל, אז בעצם כולם, בצדק, ירצו את הפעם בשבוע ולא את הפעם ביום. אז כאן יש דוגמה קונקרטית שקיום של הגנריקה חוסם אופציה טיפולית מאוכלוסייה רחבה מאד של פציינטים.

נקודה שניה, אפרופו אותו עניין של הגנריקה - הפוסלן הוכח כעוזר לגברים עם אוסטיאופורוזיס, מאושר בחוץ לארץ באינדיקציה של טיפול בגברים לאוסטיאופורוזיס. הוא לא נרשם בארץ על ידי חברות התרופות, מכיוון ששוב פעם, נכנס כאן השיקול שיש גנריקה, אז לא היה משתלם להם באופן כלכלי לדחוף את הרישום של הפוסלן לגברים. אז מה קורה? גברים היום - אין להם טיפול לאוסטיאופורוזיס, הם צריכים לשלם הכל מכיסם, או להיות תלויים בחסדי הקופות. שלא לדבר על זה שאני כרופא גם צריך לעבור כל פעם איזה פרוצדורה מתסכלת של 29(ג) עבור כל חולה, כי בעצם זה לא באינדיקציה ואסור בארץ לתת OFF LABEL בניגוד למדינות אחרות, כמו ארצות הברית. אבל גם אם הוא קיבל את ה29-(ג) זה לא מחייב את הקופה - אם היא נחמדה היא תיתן לו, תיתן לו השתתפות - אני כל הזמן מחזיק דוגמאות בשביל גברים, כי כל הזמן בוכים לי. ושוב, הסיבה זה הגנריקה, זאת הסיבה.

עכשיו אני רוצה להביא עוד שתי דוגמאות מהעבר הלא רחוק, שהן מאד חמורות לפי דעתי - ואני אומר, אלה עובדות מוכחות, אני מוכן להראות לכל מי שירצה את העובדות. הייתה תרופה בארץ הרבה שנים - עדיין קיימת - שנקראת אלפא D3, שזו צורה פעילה של ויטמין D שמיוצרת על ידי חברת טבע - הפעם אני מדבר בעד טבע - בזמן שעוד לא היה פוסלן ולא היה אויסטה זו הייתה אחת התרופות העיקריות שהשתמשנו לאוסטיאופורוזיס, אבל היא הייתה יחסית יקרה. יש גם את ויטמין D הטבעי, זה שמוסיפים בויטמינים, או ביחד עם הסידן, שהיא הרבה הרבה הרבה יותר זולה. הרבה מאד שנים הייתה סיטואציה שהיינו רושמים לחולים טיפול עם סידן ועם ויטמין D הפעיל, והקופות, הרוקחים והרופאים - חלקם מידיעה, מתוך הנחיה, וחלקם לא מידיעה - היו נותנים להם שילוב של סידן עם ויטמין D רגיל, ואמרו להם: זה סידן עם הויטמין D הפעיל. האלפא D3 נמצא בתוך הקלטרייט D - לא דובים ולא יער, הקלטרייט D זה היה קלציום עם ויטמין D טבעי, זאת הייתה, לפחות לגבי קופה אחת אני יודע שזו הייתה מדיניות מכוונת, וזו הייתה הטעייה של כל החולים והטעייה של חלק גדול מהרופאים, כי גם חלק גדול מהרופאים לא ידעו את ההבדל. אמרו לי רופאים: מה זאת אומרת? אלפא D3 נמצא בתוך הקלטרייט D, וזו פשוט הטעייה זדונית, ואסור שדבר כזה יקרה עוד פעם.

הדוגמה השניה, גם כן חמורה מאד - הייתה תרופה שנקראה דידרונל, שהיא הדור הקודם של הפוסלן. דידרונל הייתה רשומה בארץ למחלה נדירה של עצם שנקראת פאג'ט, אבל לא רשמו אותה, משיקולים של החברה, לאוסטיאופורוזיס. בזמנו היינו רושמים אותה עם 29(ג) וחלק מהקופות - קופה מסוימת אחת, שלא אזכיר את שמה - היא סירבה לתת את זה, אמרה שהיא לא רשומה, היא לא חייבת לתת את זה. ביום שנכנס פוסלן ואושר לשימוש - לא בסל, אבל אושר לשימוש בארץ - התחלנו לרשום פוסלן, הקופה ראתה שהפוסלן יקר, אז מה היא עשתה? היא לא נתנה פוסלן, אלא היא הלכה למשרד הבריאות, הוציאה 29(ג) גורף לדידרונל, שאפילו לא היה רשום כאינדיקציה, ונתנה הוראה לכל הרופאים: כשיש פוסלן, אל תתנו פוסלן, תתנו את אותו דידרונל, שעד לפני יום אמרנו שהוא לא שווה ולא ניתן אותו.

אני נותן רק דוגמאות, שאסור שהדברים האלה יקרו. גנריקה - אני בעד זה, כמה שאפשר מנגנון להחליף את הגנריקה, אם זה לא עוזר, אבל אסור להסתיר דברים מהרופאים, בוודאי לא מהחולים, הדברים האלה צריכים להיות שקופים לחלוטין.

תודה רבה. אני חושבת שאנחנו שמענו על כל האינטרסים שפועלים בשטח, ואני רוצה שקופת חולים לאומית תדבר.

אני מתנצל בשם קופת חולים לאומית. פשוט כאן יוזמה פרטית של איזה רופא - לא הסגנון ולא התוכן מקובל עלינו. על זה הוא קיבל הערה.

אני מאד מכבד את התגובה שלך.

אני לא מסתיר שום דבר.

אני מאד מכבד אותה. היא נדירה במקומותינו, ואני רוצה לתת לך קומפלימנט עליה.

אני באמת מתנצל עוד פעם - יש כאן איזה רושם שאנחנו מפקירים את הקהל הרחב. תאמינו לנו, זה לא כך. טובת החולה מעל כולם. לפחות אנחנו גם מכירים את החברים, ועם כל האינטראקציה, טובת החולה מעל כולם. אבל חברים, צריכים גם להבין מה קורה באמת היום במדינת ישראל. הכנסת תרופות היום צריכה להיות על פי עלות-תועלת, על ידי מומחים, וכל מה שנכנס בתרופות לא פחות יעיל מהתרופות האתיות או תרופות אחרות, ולזה יש גם מומחים ויש גם אישור של משרד הבריאות על כל דבר. כאילו שאנחנו מפקירים את החולים - וזו רפואה מושכלת.

אם אנחנו לא נעשה את זה, אני אומר לכם שאנחנו נחזיר את המפתחות למי שצריך להחזיר, למשרד הבריאות. אנחנו חנוקים, ואני לא צריך להגיד לכם, כולנו יודעים את זה. בתנאים אלה אנחנו עובדים, נותנים את הכי טוב לחברים שלנו, ואני מאמין שלכל הקופות.

אני רוצה להיכנס עכשיו לנושא של סימוביל, ליפידל וכל התרופות האלה, מול ליפיטור - לא אני קבעתי. אני רופא פנימי במקרה, אבל לא ליפידולוג - קובעו מומחים, שזה בהחלט על פי עלות-תועלת, שאפשר לתת את הסימוביל, את הליפידל, והם יעילים באותה מידה כמו ליפיטור. מי קבע באמת שליפיטור זה כאילו שהפך את העולם? בהחלט כקו ראשון אפשר לתת את התרופות האלה.

אבל מי שכבר קיבל?

לזה אני רוצה להגיע. אני לא רוצה - בהחלט יש סודיות רפואית כאן - במקרה הקונקרטי של קופת חולים לאומית בראשון לציון, ניתן על 224 כולסטרול ניתן סימוביל של 10 מיליגרם. אני לא יודע באמת מאיפה שמעת - דרש מרופא - דווקא הוא רופא מבית חולים - בלי לחשוב פעמיים, אין מחויבות, אין כלום - נתן את הליפיטור, בלי באמת לנסות לפחות את הטיפול הראשונה, כאשר בהחלט סימוביל יעיל לא פחות, אפילו אפשר להגיד יותר מליפיטור, ויש הוכחות במאמרים ובכל הספרות הבינלאומית.

מה לגבי תופעות לוואי?

לזה אני רוצה להגיע - לפחות המדיניות של קופת חולים לאומית - קו ראשון, על פי חוקי קלס-אפקט, שזה מגובה באמת על ידי משרד הבריאות, חוק ביטוח בריאות ממלכתי - בקו ראשון קופת חולים יכולה לבחור מ10- תרופות לאותה מטרה, 2-3 תרופות. בקו ראשון קופת חולים לאומית נותנת את סימוביל, ליפידל, לסקול ואני אומר לכם בכנות - תרופות באותה מידת יעילות ובהצלחה רבה. במידה שקורה שנותנים את התרופה ויש תופעות לוואי של התרופה, אז בהחלט, על ידי מומחים יש שיקול דעת.

החולה יודע את זה? שיש לו זכות, אם יש לו תופעות לוואי?

קודם כל אני עושה רפואה, ואני באמת עושה את הרפואה דרך מומחים, ויש להם יד חופשית. נכון שבעידן של אינטרנט באמת כולם יודעים על הכל.

לא כולם, אבל חלק כן.

אף אחד לא יודע שאם יש לו תופעות לוואי

אני לא מתווכח, אני כאן בא לעשות רפואה נכונה. אז במקרים אלה בהחלט יש אפשרות לתת את הליפיטור - למרות שלא נכלל בסל של קופת חולים לאומית, נותנים את זה. חולים שקיבלו ליפיטור בעבר והם מאוזנים - לעולם לא החלפנו את הליפיטור, לעולם, אני יכול להתחייב בזה.

מה עם המקרים של הפניות אלינו?

על איזה פניות מדברים?

זה דווקא קופת חולים לאומית, מר בני שחר, שהחליפו לו.

לא החליפו.

לא הסכימו לתת לו.

לא, הוא היה בטיפול של סימוביל, ביקש את הליפיטור, בלי סיבה רפואית - הוא לא קיבל אותו, ואני מוכן להראות את זה במחשב גם כן - לא קיבל, ואז כל הרעש נעשה.

תקרא את המכתב - אני לא שוחחתי עם הבן אדם, אבל תדייק בעובדות לפי מה שכתוב במכתב.

טוב, אז באותה מידה את יכולה גם להאמין בי. ליפיטור בכל זאת, התרופה הזאת נמצאת בסל המשלים שלנו, בסבסוד גדול מאד, ואנחנו נותנים את זה לחברים שלנו שאנחנו הגענו כבר - 70% של החברים יש להם ביטוח משלים. אם יש אינדיקציה רפואית, הם מקבלים את הליפיטור, אין שום בעיה.

אני רוצה להגיע גם לנושא של פוסלן - דווקא קופת חולים לאומית במצב טוב, יש לנו אלנדרונט, יש לנו פוסלן רגיל, ולשמחתי גם יש פוסלן שבועי, הקופה היחידה שבאמת נותנת את זה, לטובת החברים.

הייתי רוצה לשאול אותך כמה חסכתם בסל של הביטוח המשלים?

חסכנו? הלוואי שחסכנו.

המידע שלנו הוא 160 מיליון, שזה מחולק בין הקופות.

גברת סופה לנדבר, הלוואי שחסכנו. אתם יודעים מה? בואו תבדקו את הנתונים.

בסל של הביטוח המשלים של הקופה לא חסכתם?

אני בתור מנהל אגף יכול לבוא ולהגיד, כולל תרופות O.T.C., אנחנו מסבסדים את התרופות בקרוב ל5- מיליון שקל. אם היינו באמת חברה רווחית, שביטוח משלים כחברת בת, לא היינו צריכים להפסיד אגורה אחת.

לפי המידע שלנו, ביטוחים משלימים על השנה הקודמת - כל הקופות חסכו על תרופות 160 מיליון שקל.

אני באמת לא יודע על מה מדובר. זה גם כן איזה מין שמועה.

זה לא רק על תרופות, אלא על כל הביטוח המשלים.

בכל אופן, אנחנו התחייבנו לתת את הנתונים. כל מה שנכנס משנת 1999 בקידום טכנולוגיה בתרופות חדשות, ניתן דין וחשבון למיניסטריון שלנו והם יקבלו את זה בזמן הקרוב.

כן, אני אתן לך את הפניה הזאת ואני אבקש שאתה תטפל בה בבקשה. אני רוצה לשאול אותך מה קורה מחר בבוקר? מה עם ההוראה של מנהל המחוז?

לא, אני אומר שהעניין סגור. היא מבוטלת לחלוטין והוא קיבל הערה על זה. ושוב אני מתנצל.

יש לי שאלה בקשר למכתב הזה - שמענו את ההתנצלות שלך, היא מקובלת ואנחנו שמחים עליה - אבל אי אפשר לעבור על זה כלאחר יד, זה לא הגיע יש מאין. הרופא הוא רופא מחוזי, זה חייב להיות שזה בא איפה שהוא מלמעלה. זאת אומרת, זה לא יכול להיות שיום אחד הוא קם בבוקר והחליט שהוא רוצה להיות רופא מחוזי טוב והוא שולח מכתב כזה כדי לייעל את הקופה כספית. חייבת להיות לזה איזה שהיא השראה מגבוה.

אני באמת מצטער להגיד - יכול להיות שגם אני אשם, אני קורא לזה חוסר תקשורת. לא הייתה שום הוראה בדבר הזה, הייתה הוראה רק בנושא אחר, שבעקבות הערות של משרד הבריאות הייתה תרופה - גם כן באותה קבוצה - ליפוגיס. אז התברר שיש באמת המון תופעות לוואי, אפילו מקרה מוות, אם אני לא טועה, אז יצא באמת מכתב על הפסקת ליפוגיס ולהחליף את זה עם תרופות מטרה שלנו.

האם יצא מכתב תיקון של הרופא המחוזי במחוז הדרום?

אם צריך, כן. מר אבינועם רכס, הוא יכתוב לך מכתב.

למה לי? לרופאים שלו שיכתוב מכתב.

מקובל.

אני אשמח לקבל העתק של המכתב - שיוציא מכתב שמתקן את זה, ואנחנו נדע שאתם באמת מיישמים את התרבות הארגונית שאתה מציע.

קופת חולים מאוחדת בבקשה.

קודם כל בנושא הסטטינים - הסימוביל היא תרופה הרבה יותר ותיקה מהליפיטור, ודיבר פרופסור אבינועם רכס קודם על E.B.M. - EVIDENCE BASED MEDICINE - לסימוביל יש E.B.M. מוכח שהוא עוזר ומאריך חיים. ליפיטור עדיין נמצא בהליכים שצריך להוכיח אותו. קרוב לוודאי שהוא יוכיח אותו, עדיין לא הוכיח אותו. אנחנו מניחים שמאחר ומדובר בקלס-אפקט, בסופו של דבר הוא יוכיח את זה, אבל נכון להיום מבחינת מה נכון לתת, נכון לתת את הסימוביל, כי עליו יש הוכחות, על הליפיטור עדיין אין.

כן, אבל לפי מחקר שלנו, הסימוביל גורם לתופעות לוואי

למי שגורם.

לכל התרופות של תופעות לוואי.

יש תרופות יותר ויש פחות. רבותיי תשמעו, אתם יכולים להתייחס אלינו כאנשים שאנחנו לא מכירים את הרפואה - יכול להיות שאנחנו לא מכירים את הרפואה, אבל שיעורי בית אנחנו יודעים לעשות היטב. אז בגלל זה אני אומרת לך, לפי פניות אלינו התרופה הזאת גורמת לתופעות לוואי יותר מאשר תרופה אחרת, ואתה יודע את זה, למה להכחיש?

לא, באופן מהותי, מקצועי ורפואי התשובה היא לא. כל התרופות האלה כולן חייבות במעקב ידוע, לכולן יש אותן תופעות לוואי, והלוואי ואפשר היה לקחת אחת ולתת את השניה ולהיות בטוח שאם אתה תיתן את השניה לא תיתקל באותן תופעות לוואי. אמר דוקטור אברהם מידן שהוא רופא פנימי, אני פנימאי וגסטרו-אינטרולוג, אני מטפל בחולים ובניסיונות לעשות מעבר מתרופה אחת לתרופה שניה בגין תופעות הלוואי האלה, לצערי לא הצלחתי, וצריך להוריד את החולים מהטיפול בקבוצה הטיפולית הזאת בחלק גדול מהמקרים.

מה לגבי הפסקת טיפול באמצע?

החלפה - הרי אנחנו עושים את זה כל הזמן גם מסיבה רפואית. אנחנו לוקחים את החולה שהתחיל טיפול

לא מדובר על סיבה רפואית. אני רוצה לאזן את זה - פשוט לא הגיעו פניות, אבל זה לא אומר שאין.

אם תרשי לי, אנחנו מתחילים טיפול ולפעמים יש תגובה לטיפול ולפעמים אין תגובה לטיפול, ומחליפים לתרופה מאותה קבוצה, שמוגדרת כחזקה יותר, חזקה פחות, והחוזק הוא פונקציה של האינטראקציה בין התרופה והחולה ולא פונקציה של מה שמופיע על המדף.

זה שיקול של הרופא, לא שיקול את המנהלה הכלכלית של קופת החולים.

אנחנו מחליפים תרופות במהלך הטיפול מסיבות רפואיות ולפעמים הסיבות הרפואיות הן מעורבות, וניתן לעשות החלפה כאשר מדובר בתרופות מאותה קבוצה טיפולית מסיבות של הצטברות של מידע רפואי וכדומה.

נושא הביטוחים המשלימים - על פי החוק אסור להכניס לתוך הביטוח המשלים תרופות שנמצאות בסל, ואני לא יודע על מה חסכו כסף בהכנסת תרופות לתוך הביטוח המשלים, מכיוון שהחוק אוסר לשים תרופות שבסל בתוך הביטוח המשלים. אין דבר כזה, ואם נתפסו בעבר קופות שעשו את זה, לא במזיד, הוציאו את התרופות האלה שהיו שם בתוך הסל.

דיבר דוקטור יוסף פולדש על תרופות גנריות והזכות למעבר בין תרופה גנרית אחת לתרופה גנרית שניה - נקבע על ידי משרד הבריאות שאם תרופה נמצאת בסל, אסור לספק אותה, את החלופה הגנרית שלה, במסגרת הסל המשלים, וזה מייצר מה שנקרא בעיה לחולים ולא לקופות, כי אם יש וולטרן שהוא תרופה אתית ואביטרן הוא תרופה גנרית, אפשר היה קודם לספק את הוולטרן ב50%- ואת האביטרן כנגד אגרה - היום הקביעה של משרד הבריאות אוסרת את זה, ואז המשמעות של זה שהקופה מספקת את אחת מהחלופות ואי אפשר לספק בסבסוד, בשום דרך שהיא, את התרופה המקורית - וזה משהו שאולי שווה לקחת אותו בחשבון.

הסיפור של הפוסלן החד-שבועי והמחיר שלו - מאחר וחברות התרופות לא מיוצגות פה, זה תרגיל מסחרי פשוט של חברת MSD, כאשר הם הבינו שהם לא יקבלו את הפוסלן חד שבועי בתוך הסל - המחיר מחירון של הפוסלן חד-שבועי היה זהה למחיר של הפוסלן, ומאחר והם הבינו שזה לא ייכנס, עשו תרגיל ואתה קיבלת אותו,

אבל מעשית אני יכול היום לקנות את זה במחיר של התרגיל. הם התכופפו. אחרי שהם מתישרים עם מה שאתם מכופפים אותם, אז הם מתכופפים עוד הפעם.

אבל המחיר הוא לא המחיר הנכון. עכשיו אפשר לומר שקופת חולים לאומית היא לא היחידה שמספקת את הפוסלן החד-שבועי בסבסוד - מי שיש לו ביטוח משלים בקופת חולים מאוחדת, מזה 3 חודשים זכאי לקבל אותו בהנחה.

אני רוצה לשאול אותך, האם אינטרסים כלכליים לא קיימים בקופה שלך?

אינטרסים כלכליים יש ליד שולחנו של כל רופא.

ליד שולחן של כל רופא צריך להיות האינטרס של החולה בלבד ולא אינטרס כלכלי.

אנחנו חיים בעולם שהוא לא עולם אוטופי.

אנחנו חיים. אנחנו חיים במדינה קפיטליסטית שהיחס לבן אדם הוא יחס לא הוגן כנראה.

אני חיים בעולם שהוא לא עולם אוטופי והוא לא נטול אינטרסים כלכליים. חלק מהדרישות להכנסת תרופות לתוך סל התרופות הוא מאינטרסים כלכליים ולא מאינטרסים רפואיים.

אבל הם כבר נכנסו לסל.

לא, אנחנו לא מדברים על תרופות שנכנסו.

הם כבר נכנסו לסל, אנחנו היום מדברים דווקא על תרופות שכבר עברו את המאבק ונכנסו לסל.

מי שנכנס לתוך הסל מסופק על ידי הקופות במסגרת המגבלות שקבע המחוקק ובמסגרת ההנחיות הרפואיות המקובלות. והאינטרסים הרפואיים נמצאים ליד שולחנו של כל רופא ורופא, ופרופסור אבינועם רכס מכיר ויודע ומוזמן לבדוק את האינטרסים הכלכליים ליד שולחנו של כל רופא.

אני הייתי רוצה לשאול שאלה קטנטנה בנושא של הסל שוב - ואני שואל את השאלה כי אני לא יודע, והייתי שמח אם משרד הבריאות יענה לי על השאלה. בשנה שעברה נכנס הפוסלן לסל. העלות נקבעה לפי תרופת הפוסלן - ויש לנו ויכוח גדול על הנושא הזה של עלויות מוצגות ומספר החולים, אבל זה לא הנושא - ושנה אחרי זה, קופת חולים - במקרה כללית - הכניסה את האלנדרונט, שהיא לכל הדעות יותר זולה, בגלל זה היא הכניסה אותו, אבל התקציב לסל ממשיך להתגלגל לפי פוסלן. אז הייתי רוצה לקבל תשובה ויסבירו לי, אולי זה לא כך.

אני רק יכול להביא את השקפת העולם שלנו.

זו לא שאלה לקופת חולים ספציפית, זו שאלה עקרונית.

לא, אנחנו כולנו יודעים את זה. חברים, כשאתם מסתכלים על כל סל התרופות או קידום טכנולוגיה שנכנס משנת 1999 עד היום, לפחות מנתונים שלנו, מה שהוצאת - נניח שקיבלת 100 שקל בשנת 1999 - על אותן התרופות בשנת 2000 הוצאת 100 פלוס, ב2001- פלוס פלוס. ומגיעים היום, אנחנו מדברים על הוצאה של מיליוני, עשרות מיליוני שקלים, שאין פתרון לקופת חולים מאיפה להביא את הכסף.

נכון, יכול להיות שבאמת - אנחנו באמצע בירורים - יכול להיות שהוכנס אלנדרונט במקום פוסלן ובאמת יש אולי כמה מיליונים של חסכון, אבל אותו כסף הולך לטובת החולה בדברים אחרים, או מסבסד תרופות אחרות, שאנחנו מפסידים בגדול. זו מתמטיקה פשוטה.

תודה רבה, אנחנו לא נמשיך בזה.

כולם מדברים על תרופות שהסל הכניס והקופות לא מספקות. אף אחד לא קם ואומר: יש תרופות שהסל לא הכניס והקופות מספקות.

קופות טובות ונחמדות.

לא טובות, לא נחמדות, אלא דואגות לבריאותם של החולים. אף אחד לא מדבר פה על טופס 29(ג) שדוקטור יוסף פולדש דיבר עליו.

רק טופס 29(ג) עולה למדינה קרוב ל40- מיליון שקל - לקופות.

אני שואלת אותך, ההאשמות שלך כלפי נגמרו?

אין לי האשמות כלפי אף אחד.

היו לך. קופת חולים כללית בבקשה.

רק שתי הערות - לגבי הביטוחים המשלימים - אני לא נכנס לקופה ספציפית בתרופה ספציפית - אבל הרבה פעמים ההנחה שהחולה מקבל, המחיר שהחולה משלם לקופה הוא לפעמים יותר יקר מאשר התרופה עולה לקופה. זאת אומרת, לא שהקופה עושה טובה, היא מרוויחה על זה, וכולנו יודעים את זה, זה סוד ידוע.

דבר שני - עד כמה שאני יודע - אולי זה שונה ואולי אני הוטעיתי - יש בפקודת הרוקחות סעיף שאלף, הוא מרשה לרוקח לתת תרופה גנרית, ובתנאי שהרופא שרשם את המרשם לא ציין במפורש שהוא רוצה את התרופה האתית. האם הנושא הזה מופעל, אני לא יודע. ידוע לי לפחות על קופה אחת שהאופציה הזאת לא קיימת בכלל לרופא שרושם את המרשמים.

תודה רבה. קופת חולים כללית בבקשה.

האמת שעמיתי אמרו כמעט את הכל. קודם כל צריך להגיד שהנושא של החלפה גנרית מותר לפי החוק, כך שלא מדובר פה בדברים שהרוקח מחליט מתוך איזה הוראה מינהלית, אלא זה מכוח תוקפה של פקודת הרוקחות, מותר לו לבצע חלופה גנרית.

אני לא רוצה לחזור על דברים שנאמרו כאן, אבל אני כן אגיד בגדול כהגנה על הסל - ואנחנו חושב שחלק מהחברים שיושבים כאן יודעים - שלמדינת ישראל יש את אחד הסלים הטובים בעולם. אתה לא יכול לתת את הסל הטוב ביותר לכולם, לכן שמים לפעמים הגבלות, כדי שבאמת קבוצות מסוימות יקבלו ולא יצטרכו לסחוב עלויות ענקיות. ואז שמים הגבלות, כי אין ברירה. רק השנה הכנסנו תרופות לנושא של דלקת פרקים. אם לא היינו שמים על זה הגבלות, אני לא חושב שהתקציב של השנה היה מספיק.

סליחה, אתה רוצה להגיד שיש לך חולה סוג א' וחולה סוג ב'?

לא. מה שאני רוצה להגיד זה שחלק מחוק בריאות ממלכתי, תרופות נרשמות במדינת ישראל, אבל בסל - בכוח החוק, וזה נעשה בוועדה - שמים לפעמים הגבלות כדי שבאמת רק החולים המתאימים ביותר יקבלו את התרופות.

לעניין הסטטינים - וזה נאמר, ואני שוב חוזר - אין תרופות בלי תופעות לוואי. רבותיי, גם אקמול - בגלל אקמול עושים פרוצדורה נוראית שנקראת השתלת כבד. התרופות הכי פשוטות גורמות לפעמים לנזקים הכי יקרים. סימוביל היא תרופה ותיקה וידועה באיכותה וביעילותה והנושא של הליפיטור יחסית הוא טירון - כמו שנאמר כאן - ליד הסימוביל. גם אנחנו בשירותי בריאות כללית, המדיניות שלנו, כמו שנאמר כאן בקופת חולים לאומית - יש לנו 3 תרופות מסדרת הסטטינים, חולה שעבר את התרופות האלה - והוא לא צריך לעבור את שלושתם - והוכח בעליל שלא עוזר לו - הוא מקבל ליפיטור. זה נכון שהוא לא מקבל את זה בסדרה הראשונה ולכן הרופא שלו לא יכול לרשום את זה מיד. אז הוא מתחיל בסימוביל, או בליפידל ומשהוכח ללא ספק בבדיקות המעבדה שהוא צריך לקבל ליפיטור, הוא מקבל ליפיטור. יש לנו אלפי חולים שמקבלים ליפיטור, זה לא תרופה שעומדת אצלנו במחסנים בלבד.

אבל איך זה קורה שבאמצע של טיפול מחליפים את התרופה כאשר תרופה X מתאימה לך?

שוב אני אומר, באופן עקרוני - ואני אציג כאן אספקט אחד אצלנו בקופה שהוא לא סוד והוא ידוע, שנקרא תרופות הבחירה - אנחנו, במחלות העיקריות, בשירותי בריאות כללית, קובעים כל שנה 2-3 תרופות שהן התרופות המובילות, ובהם אנחנו מציבים לרופאים את המשימה שחולה חדש - ואני חוזר ואומר, לחולה חדש, או חולה שהוכח שהוא לא מאוזן - אנחנו מבקשים מהרופאים - ואנחנו לא דורשים, ואני שוב אומר, אנחנו לא דורשים - אנחנו מבקשים ואנחנו מציגים לרופאים את הנתונים המדעיים לגבי האיכות והיעילות של אותה תרופה. חולה שאיננו מתאים להגדרה הזאת, מקבל גם את הליפיטור, והוא מקבל גם כל תרופה אחרת, וקיימות עשרות תרופות כאלה שהן אתיות, שהן ניתנות.

אני רוצה לספר אנקדוטה בנושא הפוסלן והפוסלן החד-שבועי. קודם כל אין חולק שזו תרופה טובה - שלא תהיה טעות - זאת תרופה טובה וחשובה. אם תפתחו את הספר של סל בריאות השנה, כשדיברו על פוסלן חד-שבועי, משרד הבריאות כתב במספרים שזה צריך לעלות למדינת ישראל 123 מיליון שקל תוספת עלות - לא מדובר על שום דבר אחר - תוספת עלות. זה לא הקופות, ושלא יציבו אותנו כשוטרים, זה ספר רשמי של משרד הבריאות שבו היה כתוב. ניצבה בפני הוועדה ההחלטה האם אנחנו לוקחים את ה150- מיליון שקל שנתנו לנו ומשקיעים את זה בפוסלן ועוד 2-3 תרופות, או שלא משקיעים את זה.

סליחה, יכול להיות שאני נאיבית, יכול להיות שלא. אני שואלת, אם אתם, הקופות, לא מגלות את המחיר של התרופות, איך במשרד הבריאות יכולים לעשות

אני אסביר לך. קודם כל בתרופה כמו פוסלן - יש מספר תרופות שהן מרכיבים כבדים מאד בסל התרופות, שאנחנו מדווחים עליהם על מספר החולים ועל מספר האריזות - שלא תהיה פה טעות. אני אענה בצורה מאד פשוטה על מה שאמר מר מידד גיסין. זה נכון שפתאום באה לה הגנריקה מהשמים והמחיר צנח, רק אף אחד לא יודע - ואולי כדאי שאני אגיד, כי זה לא סוד - שבמשרד הבריאות, בהחלטות הסל נקבע שההערכה הטכנולוגית לתרופה מסוג פוסלן, יהיו בה 25,000 חולות, כשקפיטטיבית לקופת חולים הכללית יש 15,600 חולות. אצלנו היום מעל 50,000 חולות מקבלות את התרופה בהתאם לסל. אנחנו לא לקחנו את הכסף הזה לשום מקום, להפך, חסר לנו כסף רק בפוסלן, כי ההערכה הטכנולוגית הייתה פחותה, שגויה.

בכמה אתם קונים קופסה של פוסלן?

אני אגיד את זה בצורה ברורה וחדה - ואני אגיד לך את האמת, אני כרוקח הראשי של הקופה לא יודע את המחיר.

אתה יכול לברר ולהגיד לנו?

לא. אנחנו עומדים על זה, וזה לא סוד - אנחנו אמרנו את זה בשבוע שעבר גם בוועדת עבודה ורווחה - זה דיון בינינו לבין משרד הבריאות. אנחנו סבורים שמחירי הרכש שלנו הם סודיים.

למה? זה לא חברה פרטית.

תראה, זה דיון שנמצא. אם גברת אוסנת לוכסמבורג רוצה להרחיב על זה - היה דיון מאד מעמיק. הטענה שלנו הייתה - ודרך אגב, משרד הבריאות גם מקבל את הטענה הזאת - שברגע שמגלים את מחירי התרופות האמיתיים, נגמרת התחרות וחברות התרופות אין להם שום אינסנטיב לנהל איתנו משא ומתן, ואז אנחנו באים למחיר קבוע. רבותיי, אנחנו לא אחראים על מחירי התרופות, משרד הבריאות קובע את מחירי התרופות. ברגע שיש מעט תחרות, אז יש יתרון.

תענה לי על הטעון הלוגי - נניח שאתה קונה את התרופה ב10%- מהמחיר שחושבים שאתה קונה אותה, אז אתה מרוויח כסף ואנחנו לא יודעים את זה. אני מוכן לתת לך את כל הכסף שבעולם, ואני מכבד את העמדה שאתה אומר שמבחינה מסחרית צריך להיות סתום ולא גלוי

יושבים פה נציגי משרד הבריאות ויסבירו לכם.

אבל גם משרד הבריאות לא יודע.

למשל בנושא של הביטוח המשלים, מר דב ביטקונסקי קבע שבביטוחים המשלימים הקופות הרוויחו 180 מיליון שקל, ואתם טוענים שהפסדתם.

אני רוצה לשאול אותך, ותענה לי. אם המדינה קובעת שתרופה בשם טופמקס - המדינה, בקובץ התקנות - פשוט לא הספקתי להביא את זה איתי, ואני יכול לשלוח לך את זה - אם כתוב שטופמקס רשאי כל נוירולוג לתת לחולה כשתרופה אחרת נכשלה, למה אתה בבית שלך קובע ששתי תרופות צריכות להיכשל ושאת התרופה ייתן רק מנהל מחלקה? בזה אתה פוסל למשל מ85%- או 90% מהנוירולוגים שלך להשתמש בתרופה שהמדינה אישרה להם לטפל בזה. והשאלה שלי היא גם אל מר קרני רובין וגם למשרד הבריאות - זו שאלה עקרונית בשביל יושבת ראש הוועדה - האם רשאיות הקופות בבית שלהם לעשות חוקים מעבר למה שהמחוקק קבע?

אוקי, העניין של הטופמקס זו באמת הייתה טעות אמיתית, זו הייתה טעות קולמוס. כל חולה וכל רופא - ואני אומר את זה באופן ברור ומתנצל, זו הייתה טעות, משום שהיא הועתקה מהחוק בצורה לא נכונה - התרופה הזאת ניתנה וכשהייתה בעיה ופנו אלינו, החולים קיבלו - ואם יש מקרה לא בסדר, רבותיי, אני אשמח

אם יש חולה שיודע לאן הוא צריך לפנות, אבל כמה חולים לא יודעים לאן ולמי להגיע?

סליחה, אני מוכרח להגיד לך, באיזה שהוא מקום זה מאד מקומם אותי. אני לא מאמין שזו טעות קולמוס, מפני שיש לי את החוזרים שלכם אצלי במשרד. יחד עם הטופמקס, באותה רובריקה, באותה משבצת, יש את הלמיקטל ויש עוד תרופות נוספות, אז מה, אתם כולכם טועים? תיקנתם את זה בכתב?

אני אראה לך את ספר התרופות החדש.

אני אבדוק את זה איתך. זה כמו בסופרמרקט, אף פעם הטעות בקופה היא לא לטובתי.

צריכים להיות שני נושאים נוספים - דבר ראשון, אין כאן תלונות על מכבי, ולא בכדי. אני רוצה להגיד מילה טובה גם על קופות חולים אחרות. כולם, בנושא הזה של התרופות הגנריות, עובדים בעצם לפי החוק. אולי מה שהיה חסר זה קצת רגישות לחברים ולמטופלים, המידע אולי היה לקוי, דרך ההסבר, ההנחיות לרופאים - לא הייתה פה עבירה על החוק, אולי היה פה חוסר רגישות.

אנחנו במכבי מאד משתדלים. כמו שאמרו במשרד הבריאות, אם אין הפסקה של רצף טיפולי ואם לא פוגעים באיכות הטיפול, עושים החלפה אם אפשר, לא עושים החלפה אם אי אפשר. עד כאן בנושא שכולם דיברו עליו.

אני רוצה להעלות שתי סוגיות נוספות שפוגעות בחברים בנושא של אי מתן תרופות שבסל. נושא ראשון זה חברות התרופות שמפסיקות לייבא לארץ תרופות שבסל, מנימוקים מסחריים שלהם. אין לנו שליטה על זה.

אלה תרופות שאוכלוסיית החולים שלהם קטנה. כיוון שרישום של תרופה עולה כ5,000-$ בשנה - את צודקת ב200%-, החברות לא מביאות ואז יש חולים עם מחלה שנקראת מיאסטניה גרביס, שהחברים הקלינאים שלי מבינים שזו מחלה שיכולה לסכן חולה מהיום למחר - פתאום נעלמו כל התרופות מהשוק.

הוא לא חייב לחדש את הרישום. כשהאגרה יקרה לו, הוא מפסיק ומשרד הבריאות לא כופה אותו ברישום.

הנושא הזה שחברות התרופות כשהן רוצות הן מביאות וכשהן רוצות הן מפסיקות להביא את היבוא - אין כאן נציג שלהם, אבל החולים סובלים.

יש נציגים מוסתרים שלהם.

אני יודעת, אחד יושב גם על ידי.

אבל לקופות החולים יש אמצעי לחץ על החברות.

כשחברת תרופות מחליטה משיקולים שלה לא לחדש את הרישום בארץ ולא להוציא את הכמה אלפי שקלים של רישום התרופה, מי שסובל זה החברים. קופת חולים עומדת חסרת אונים, היא רוצה לתת את התרופה, הולכים ומוציאים 29(ג) - התרופה פתאום יותר יקרה, מטרטרים את החולים, מטרטרים את הרופאים, ומה עשינו? התרופה בעצם רשומה בסל. אלה שני נושאים שרציתי להעלות אותם לסדר היום של הוועדה, גברת סופה לנדבר, כי זה בנפשנו, והתהליך ילך ויתמשך - ככל שיכניסו תרופות חדשות, אולי יהיו תרופות אחרות שיהיו כביכול מיושנות, אבל עדיין דרושות לאוכלוסייה חלשה יותר, קטנה יותר וזקוקה יותר. תודה רבה.

כמו שאמרה גברת מיקי הלוי, במכבי יש לנו רופאים טובים, יש לנו חולים טובים ויש לנו תרופות טובות. רמת הרפואה מהגבוהות בעולם וצריך להתברך בכך, אבל רפואה טובה עולה כסף, הרבה מאד כסף. אחת הבעיות שאנחנו יודעים, בעולם המערבי, בארצות הברית, הכלכלה הולכת להתמוטט בגלל שהעלויות לבריאות הולכות לעבור אחוז מסוים, מעל 14% והכלכלה תתמוטט - מדינה קטנה, ארצות הברית.

אנחנו פה מנסים לקיים רמת בריאות טובה, אבל בתקציב שמה לעשות - השנה הוגשו לסל תרופות חדשות במיליארד וחצי. עם שתי ידיים על הלב, אנחנו רוצים את כולם, אבל נתנו לנו רק 150 מיליון שקל, וחלקם הלך לחובות לכאורה משנים קודמות, אז מה שנשאר הוא מעט מדי והוא מחייב את המערכת להתייעל. אם המערכת הזאת לא תתייעל, היא לא תוכל להיות בחזית הטכנולוגית של הרפואה בעולם, היא תלך אחורה, כיוון שהעלויות של ההתייקרות הטכנולוגית מוערכות היום בין 2-4% בשנה והסל הוא השנה 1%, אז זה לא מספיק.

כמה תרופות בסל של הקופה שלך יש שכאשר חולה מגיע וקונה הוא מכסה את המחיר המלא? היו כאן טענות שיש מחירים של תרופות בקופות שבעצם חולה משלם יותר מאשר אתם משלמים כאשר רוכשים.

למיטב ידיעתי - והתרופות שבביטוחים המשלימים הן תרופות חדישות, הן לא תרופות גנריות זולות, הן תרופות מאד יקרות, ולכן הם מופיעות כשירות נוסף - העלות של החבר לא מכסה במירב המקרים אפילו חלק מהעלות, ואנחנו נאלצים להוציא הרבה כסף. אין שם תרופות שעולות שקלים בודדים, זה תרופות יקרות, תרופות פטנטיות חדשות.

אנחנו לא נדע איך הם קונים ובאיזה מחיר.

האמצעים שעומדים לרשותנו זה פעם אחת לנסות להתייעל, ואחת הדרכים להתייעל זה גנריקה. גנריקה זה לא איזה שהוא שם לתרופה זולה ולא טובה - מחיר של תרופה נקבע על ידי כל מיני פרמטרים, שבדרך כלל אין להם שום קשר לאיכות התרופה וליעילותה. כל זמן שהתרופה תחת פטנט, עד היום בבוקר, אז העלות שלה היא 300 שקל, מחר בבוקר הפטנט נגמר - אותה תרופה שהחולה מקבל מקבל 90% פחות. אז זה אומר שהתרופה היא לא טובה? אבל הרושם בציבור, ברגע שתרופה היא גנרית, זה כבר לא שווה.

אני לא חושבת שאתה צודק, אבל על זה לא מדובר כאן.

רבותיי, יש לנו נתונים שכאשר נכנסות תרופות חדשות, פטנטיות, וכולנו יודעים שהחברות, את התרופות הגנריות הישנות והזולות שכמעט הם לא מרוויחים עליהם, הם לא דוחפים אותם, הם דוחפים את הדור הבא של התרופות הפטנטיות שלהם, וזה לא תרופות יותר טובות, זה תרופות בדרך כלל, פחות או יותר דומות. אין איזה פריצות דרך שמצאו איזה תרופות אגדיות בשנים האחרונות - אולי הגליבק - שהפכו את הקערה על פיה. אבל ברגע שנגמר פטנט לתרופה אחת, החברות דוחפות אותה, ופתאום באופן פלא-פלאים כל השוק עובר לתרופה הפטנטית החדשה, והגנריקה והתרופות הישנות יורדות מהשוק.

אנחנו, אין לנו ברירה, אם אנחנו רוצים לתת לכל החולים שלנו את כל התרופות הכי חדשות - בבקשה, יבוא משרד הבריאות, יכפיל לנו את התקציב פי 10, ניתן לכל החולים מה שהם רוצים - שיבחרו, הרופא לא יגיד להם מה לקחת. אבל כיוון שיש מגבלות, חייבים ליצור איזה שהיא מדיניות. מדיניות כזאת היא לפעמים לא נעימה, אבל בהחלט הרופא והחולה הם בראש מעייני הקופה.

אנחנו מאפשרים לתת גנריקות חדשות, מאפשרים גנריקות ישנות למי שלא טוב לו ויש לו תופעות לוואי - ותופעות לוואי זה משהו אינדיבידואלי, זה לא שתרופה מסוימת היא 100%, לכל תרופה יש תופעות לוואי, שלבן אדם אחד היא כן עושה ולבן אדם שני לא, ואי אפשר לדעת מראש למה זה גורם. בהחלט אנחנו מאפשרים להחליף את התרופות - אין שום מקרה שבו מכריחים חולה לקבל תרופה שגורמת לו לתופעות לוואי. אני לא מאמין שמישהו במדינה הזאת יכול לעשות את זה, זה פשוט לא נכון.

גברת סופה לנדבר, אני כתב בריאות מזה מספר שנים, אני נוכח בהרבה מאד דיונים בכנסת, אני לעולם לא נוהג להתערב בדיונים בוועדות - זה לא תפקידי, אני מסקר את העבודה.

אבל יש כמה הטעיות וכמה דברים שצריך להעמיד דברים על דיוקם - זו כנסת ואלה נציגי ציבור. מדברים פה על נושא המחירים האמיתיים - דיבר קודם דוקטור שמואל קלנג ואמר שלחברות לא יהיה תמריץ להוריד מחירים במסגרת המשאים ומתנים מול קופות החולים - בואו נעמיד דברים על דיוקם - את סוגיית התמריץ, משתמש בה באופן קבוע - ואני לא נכנס לשאלה אם היא מוצדקת או לא - מנכ"ל קופת חולים כללית, והוא אומר את הדבר הבא - גם בשבוע שעבר בכנסת הוא אמר את זה, וגם בכתבות בתגובות לעיתונות - אם ייוודעו המחירים האמיתיים, איזה תמריץ יהיה לי להוריד את המחירים שאנחנו רוכשים בהם תרופות?

עם היותך נציג ציבור, מנהל של גוף ציבורי כמו קופת חולים - זה לא תמריץ מספיק להוריד מחירים? אז כנראה שאני באמת לא יודע באיזה מדינה אני חי.

לגבי היוזמות המקומיות של מנהלי המחוזות השונים - אני לא נכנס לשאלה אם זה יוזמה מקומית כן או לא - באופן שיטתי אני מפרסם חוזרים של מנהלי מחוזות והנהלות הקופות השונות - כל 4 הקופות - על הגבלות שירותים, והתשובה שאני שומע באופן שיטתי ממנהלי קופות החולים: זו יוזמה מקומית, שנעשתה ללא ידיעתנו - וחשוב שגם הוועדה תדע את זה - אלה לא יוזמות מקומיות, ואם כן, יש ברדק בקופות החולים. פשוט ברדק.

לפני שנה, אולי פחות, פרסמתי נתונים לגבי קופת חולים כללית על תרופות שבביטוח המשלים שלהם - מה המחיר בבית המרקחת שהופך פתאום את הטיפול לאטרקטיבי, או את רכישת הביטוח המשלים לאטרקטיבי, כי המחיר בביטוח המשלים הוא יותר זול, ומה המחיר האמיתי לקופות החולים. בכל התרופות בלי יוצא מן הכלל הפער היה בין 14-15% ל170%- רווח לקופה למחיר לצרכן. אז מאיפה אתם מוציאים את הכסף על הביטוח המשלים - ויש דרך פשוטה לבדוק את זה - תשלפו את המחירים. אם אתם מוציאים יותר, אני כאזרח המדינה רוצה שאתם תפוצו בהתאם, כי מי שנפגע זה אני. אבל לא - המחירים זה כבר סוד מסחרי של קופות החולים.

למה הציבור לא רוצה גנריקה? אם הייתם טורחים למסור לציבור את המידע האמיתי, לפתוח בשקיפות כלפי החולים, הציבור גם היה יודע מה זו גנריקה והיה פחות נבהל.

אבל אני חייב להגיד להגנתם של האנשים האלה - לא איתם הבעיה שלי. יושבים נציגי משרד הבריאות ודוממים - מילה אחת.

הם ידברו, הם בסיכום.

הדיון הזה לא היה צריך להתנהל כאן. באמת, הוא לא היה צריך להתנהל. יש משרד בריאות, הוא מפקח על קופות החולים. המשרד לא יודע את המחירים האמיתיים שהקופות קונות, הוא לא מצליח לאכוף עליהם לקבל אותם, אני לא אכנס לשאלה למה הוא לא מצליח. הוזכרו כאן קודם נתונים לגבי הפוסלן, המחירים האמיתיים לקופות - אני מציע ליושב ראש הוועדה לבדוק בחברת התרופות, יצרנית הפוסלן, כמה באמת קיבלה החברה מקופות החולים על התרופה הזו מאז שהיא הוכנסה לסל, בהשוואה לתקצוב שקיבלו הקופות.

תראו את המחירים. אם אתם מוציאים יותר, מחובתנו ללכת לקראתכם בעניין הזה. זה שמס הבריאות הוא לא מס ייעודי וכתוצאה מזה כספים הולכים לתחומים אחרים, הצדק עם קופות החולים.

אני מבטיחה לך שאנחנו נעשה דיון במליאת הכנסת על כל הסיפור הזה, בגלל שהסיפור הזה - יש לו ריח לא טוב. יש פה עניין של רווח על גב החולים ואני לא מסכימה לדבר.

עוד משפט אחד, הקופות מוציאות מעת לעת חוזרים, משרד הבריאות, במקרה הטוב, מדווח עליהם בדיעבד, לרוב לא יודע מהם, הייתי מצפה שיפקח על מה שמוציאות קופות החולים. אני מקבל כתגובות ממשרד הבריאות, מפעם לפעם, את התשובות: כן נקיים בקרה יסודית החל מ... וחלפה שנה, חלפו שנתיים, ואני מחכה לבדיקה היסודית. תודה רבה.

קופת חולים לאומית כן נותנת את הנתונים כמה עולה להם, ועובדה שבשנת 1999 ובשנת 2000 נמצאים בכספת של משרד הבריאות הנתונים. גם השנה אנחנו בהחלט עובדים על זה ואנחנו ניתן בדיוק, בצורה שקופה ביותר. אבל אני לא חושב שכולם צריכים לדעת, בכל זאת זה ביזנס, אנחנו לא רוצים לקלקל לעצמנו או לאחרים.

אפשר היה להקים ועדה בראשות שופט בדימוס.

אני לא יודע, תקבעו - יש כאן מיניסטריון שיקבע מי צריך לדעת ומי לא. מצידנו, כל הוראה שנתן משרד הבריאות - מתבצעת.

תודה רבה לך. משרד הבריאות בבקשה.

אני אנסה לנגוע בדברים העקרוניים שעלו כאן. קודם כל אני חושבת שאין פה חילוקי דעות מסביב לשולחן לגבי זה שבעצם סכום הכסף שעומד בתוך המערכת הוא סכום מוקצב. כל הזמן אומרים שמשרד הבריאות יכפיל לנו את התקציב וכוליה וכוליה - גם משרד הבריאות עובד לפי ההנחיות, או לפי ההגדרות של התקציבים שנקבעים על ידי ממשלת ישראל, באופן טבעי.

אז מה קורה כאשר הקופות לא מקיימות את החוקים שקיימים במדינת ישראל? ולפני שאת תמשיכי, אני רוצה לשאול אותך האם אתם ידעתם - ואתם ידעתם שבמשרד הבריאות לא ידעתם על המכתב של קופת חולים לאומית - ואיך אתם תעברו על זה לסדר היום? איך אתם תתייחסו למכתב הזה? בכל זאת זה מכתב חמור ביותר, עם סנקציות נגד רופאים - אני באמת מקבלת ברוח טובה, ויש לי סימפטיה לכל דבר שאמרת כאן, אבל אני חושבת שהמכתב הזה, אפילו עם סליחה לא צריך לעבור, ואני חושבת שבמשרד הבריאות צריכים לתת את הדעת מה לעשות עם המכתב ומנהל המחוז, מפני שבסך הכל זהו מנהל מחוז של קופה מסוימת, שהוציא מכתב לא נעים.

בכנות אני אומר שהדבר הזה - מה שאני יכול לעשות, אני אתנצל כמנהל שלו, ואני חושב שזה בהחלט מכובד מספיק כדי לסגור את הפרשה.

יש לבטל את ההוראה.

אנחנו נשקול את הדבר. לשלוח לאותם רופאים עם העתק אלינו.

במענה לשאלתך, אני ראיתי את המכתב הזה עכשיו, יחד עם כל החברים, לא קיבלתי לפני כן - אני לא יכולה לדבר בשם כל המשרד, כי יש גופים אחרים שעוסקים גם כן בעבודה מול הקופות. אני יכולה לברר את הנושא ולחזור ליושבת ראש הוועדה, כי אני יכולה לדבר בשם עצמי בלבד על הסוגייה הזאת.

יש לנו חוק שבאמת רוצה לתת את המכסימום שאפשר מבחינת סל המבוטחים שלו, החוק מגדיר את הרקע, או את הכללים העקרוניים, ויש מספר כללים שמנחים את המערכת, שצריכים לדבר עליהם: נושא ראשון זה הנושא של מה נכלל בסל. בסל נכללים תכשירים גנריים, מה שנרשם, זה נרשם השם הגנרי. זאת אומרת, השם של החומר הפעיל של התרופה. באותו רגע שהוא נרשם, נכנסו כלל התרופות שעונות על אותה אמת מידה, על אותו עיקרון. מהרגע שנקבע לגבי תרופה שזה החומר הפעיל שלה - ויש באמת ועדות מומחים למשרד הבריאות, ועדות שנמצאות באגף הרוקחות, שקובעות מהם תכשירים גנריים ומה לא - ההחלטה לגבי זה היא החלטה מקצועית בלבד, ללא שום קשר לאם כן או לא הם נמצאים בתוך הסל. אבל ברגע שנכנסה תרופה גנרית, אז נכנסו כל החלופות המסחריות שלה.

אוקי, אני קיבלתי תרופה מסוימת של חברה אחת ופתאום נותנים לי שם של תרופה אחרת, מבלי שהוא בכלל ידע שמדובר בכלל על חלופה גנרית שנמצאת בתוך הסל. זה דבר ראשון שצריכים להבין.

יש גם תרופות שנכנסו כקבוצה - מתי נכנסות תרופות כקבוצה? יש מספר מועט מאד של קבוצות טיפוליות כאלה, וזה כשמשרד הבריאות קובע שהן בעלות פעילות תרפויטית דומה, זאת אומרת, כאשר אנחנו חושבים שאין יסוד להניח שתרופה אחת גוברת על השניה מבחינת היעילות שלה וטובת הטיפול שלה בקבוצה, נכנסת קבוצה של תרופות. החלופה הייתה יכולה להיות לכאורה שנכניס תרופה אחת או שתיים מתוך כלל הקבוצה הזאת, אבל בעצם זה שאנחנו מכניסים קבוצה, אנחנו גם מכניסים מגוון רחב יותר שמאפשר גם תחרות וגם מתן רחב יותר של תרופות שונות לאותה קבוצת חולים שזקוקה לזה.

הקופות נותנות למבוטחים שלהם, או אמורות לתת, ואני מאמינה שגם עושות את זה במרבית המקרים, למעט מקרים יוצאים דופן, נותנות את הטיפול המיטבי לחולים שלהם. אם יש חולה - ואז אני נכנסת לעיקרון מספר 3 - זה נושא הרצף הטיפולי - אנחנו תומכים בנושא הרצף הטיפולי. זאת אומרת, חולה שהתחיל טיפול בתרופה מסוימת, בדרך כלל ממשיך עם אותה תרופה. אם הוא לא מסתדר והרופא מחליט לשנות לו, מה טוב. החולה צריך לקבל, וזה העיקרון שלפיו אנחנו הולכים, הוא צריך לקבל את התרופה לפי הטיפול המיטבי לו.

אבל החולה לא יודע מזה.

אני גם אגע בסוגיית המידע. הקופה רשאית להחליף תרופה אחת לתרופה שניה, כאשר היא חושבת שההשפעה על המטופל תהיה זהה, אבל אם המטופל לא מגיב טוב לטיפול - אני אגדיר את זה אחרת: היא יכולה להחליף כאשר ברור שזה לא פוגע בטיפול הרפואי שניתן למבוטח וברציפות שלו.

שאלתם על הנושא של המידע - אני חושבת שיושבים פה נציגים, לא רק אני כמשרד הבריאות, אלא גם נציגים שכרגע יושבים בכובע אחר, אבל שהם חברים במועצת הבריאות. הנושא הזה עולה לדיון לא פעם ראשונה ולא פעם שניה, ומקדישים לזה עבודה וזמן, באמת איך לתת את המידע הטוב ביותר לציבור. גם אנחנו רוצים שלציבור יהיה המידע הטוב ביותר. אז יש את מועצת הבריאות שמנסה לפתח איזה שהוא כלי שיינתן למבוטחים, שיהיה הטוב ביותר מהבחינה הזאת, אבל אנחנו כמשרד התחלנו בדברים מסוימים - למשל, העלינו את כל הנושא של החוק על אתר האינטרנט, יש כמובן את הנציבה שיושבת פה לצידי, ועונה על אלפי פניות כל שנה.

סליחה שאני מתערבת, הנה המקרה הזה, את אומרת שהיא התייחסה בדיוק לדוגמה הזו שעלתה בדיון ולא נעשה עם זה כלום - התייחס בדוח שלה בשנת 2000. הציבור לא יודע על כך.

סליחה, אני לא הבנתי את השאלה.

את אומרת שנעשית הסברה לציבור. הנה יש פה דוגמה של הדיון שלנו.

לא, אני לא אמרתי את זה. אני אמרתי שקיימת בעיה בהסברה, ומועצת הבריאות דנה בזה והקימה קבוצה שעוסקת ספציפית באיך להעביר לציבור את המידע הטוב ביותר - ויושבים פה אנשים שיכולים

אבל החוברת כבר מוכנה, והתקציב קיים.

משרד הבריאות מבחינתו נותן את הכלי של נציבת קבילות הציבור, מעלה על אתר האינטרנט את החוק, עונה על שאלות פרטניות וכן הלאה, ונכון - נעזר בכלי של מועצת הבריאות כדי לקדם את ההסברה לגבי מה שמגיע ומה שלא מגיע.

אנחנו מעלים בכל ישיבה של מועצת הבריאות את נושא החוברת, ועדיין החוברת לא חולקה לאזרחי ישראל לפי התכנית. אני לא נכנס להאשמות, אני רק אומר שאני בשתי הישיבות האחרונות של מועצת הבריאות העליתי את הנושא וקיבלתי תשובה שזה מוכן, מכרז - קודם לא היה כסף, עכשיו כבר יש כסף.

אני לא עוסקת בהכנה של החוברת, אני יכולה להגיד ממה שאני יודעת.

כמה זמן אתה חושב שצריך למכרז כזה? לפחות כמה שנים.

הבעיה בכמה שנים, שכל פעם שעוברת שנה גם המחיר כבר לא מתאים והתקציב כבר לא מתאים, שלא לדבר על עדכון החוברת.

כל נושא החוק, מהרגע שהוא נכנס בשנת 1995, עובר איזה שהיא למידה של כלל המערכת, ומשתפר ומשתפר - אני לא יכולה לתת לך את התשובה הספציפית איפה עומדת החוברת, אבל אני יודעת שיש את הכוונה הזאת, שהכינו חומר לגבי זה, שיש מעורבות של מועצת הבריאות, שאמורה גם לדאוג לחלק מהנושאים האלה במסגרת תפקידה, ולכן יש מגמה לצאת לציבור ולתת לו מידע כמה שיותר. יושבת פה הנציבה והיא באמת תיתן את הפרטים שאלפי פניות מגיעות אלינו.

אני רוצה לשאול אותך כמה פניות אתם קיבלתם בנושא של הדיון במשך השנה האחרונה, במשרד הבריאות?

אני לא יודעת, אני לא בדקתי, אני לא יכולה לענות לך בדיוק כמה. בתרופות יש בדרך כלל כל שנה כמה אלפי פניות.

שונות לחלוטין.

מאחר והנושא של תרופות הוא מאד מורכב ויש בו פנים שונים, אז הן מתחלקות לנושאים שונים. זה מתחיל מעלות, להתוויות, לגנריקה, למחירים מופקעים - אני לא יכולה ככה לשלוף תשובה מהשרוול.

חלק מהתלונות את מוצאת שהן נכונות וצודקות, ופועלת ומקדמת את הנושא, וחלק מהתלונות את מוצאת שזה פשוט חוסר ידע.

למשל הטופמקס, שפרופסור אבינועם רכס העלה, אז בעקבות פניה שלו, אנחנו פנינו לקופה וזה תוקן.

לא נכון. בעקבות הפניה שלי זה טופל במישור פרטי, בחולה שיש לה גידול בראש, שיש לה אפילפסיה בלתי נשלטת, ועל הרמה ההומניטרית, אצלה פתרתם.

לא, לא על הרמה ההומניטרית.

לא? אז הנה, בבקשה, אני רוצה לפרוטוקול, ואני מאד מודה לדוקטור שמואל קלנג - סליחה, עדיין לא סיימת.

לגבי הנושא של תרופות לא רשומות. נכון, לפי הכללים, או לפי הנהלים במדינת ישראל, תרופות נרשמות על ידי חברות מסחריות, הן היוזמות של הרישום והן אלה שמבצעות את זה בפועל. הסוגייה היא סוגייה מאד סבוכה, מבחינת מה קורה אם חברה לא רוצה - ומשרד הבריאות בודק כל מיני חלופות למה יקרה אם באמת חברה מחליטה לא לרושם, או לחלופין, שלא רוצה מראש לרשום. זאת אומרת, לא רוצה לרשום, או שמפסיקה לרשום, או שהיא רושמת לאינדיקציה אחת או לאחרת. צריך להבין שיש פה המון היבטים - יש פה גם את ההיבט הרפואי, יש פה גם את ההיבט של תיק רישום על כל התנאים שלו, על כל הפרטים שלו, שצריכים לראות ולהבין ולבחון לפני שמאשרים תרופה במדינת ישראל, צריכים להבין שיש לזה כל מיני השלכות של חוסר, או יצירת תמריץ שלילי של רישום של תרופות בכלל במדינת ישראל, ההיבטים החוקיים שקשורים לזה - זאת אומרת, יש לזה המון היבטים שקשורים לזה, שהמשרד בוחן איך לעשות ולמצוא פתרון לסוגייה הזאת, שהיא באמת מאד סבוכה.

רציתי לסכם רגע את הנקודה הראשונה - הסל רושם דברים גנריים, יש במקרים מסוימים, בתוך הסל תרופות שנמצאות באפקט קבוצה, נקרא לזה, או קלס-אפקט, שאפשר במידה מסוימת להחליט שמתחילים עם תרופה זו או אחרת, יחד עם זאת אנחנו מקפידים על העיקרון של הרצף הטיפולי.

ביחס לתרופת טופמקס - אמרתי קודם, ואני יכול להביא לוועדה את ילקוט הפרסומים, ששם כתוב שטופמקס תינתן על ידי רופא נוירולוג, אחרי שתרופה אחת נכשלה. בקופת חולים - ויש לי את המסמך - נאמר שיינתן על ידי מנהל ושתי תרופות, שזה מציב חומה בין החולה ובין הטיפול.

אני מאד מעריך את מה שדוקטור שמואל קלנג עשה, שמיהר ובאופן יעיל מאד שלח לנו בפקס את ספר התרופות שלהם - וזה נכון שהם תיקנו את זה ואמרו שהתרופה תינתן אחרי שנכשלה תרופה אחת ולא שתיים, ואני גם מקבל את מה שאתה אומר שזה היה טעות קולמוס על כל התרופות האנטי-אפילפטיות, אבל עדיין אתם שמתם את עצמכם מעל המחוקק ואתם אמרתם שיינתן רק על ידי מנהל מחלקה ולא על ידי נוירולוג.

אחד משתיים - או שאתם לא סומכים על הנוירולוגים שלכם, אז תחליפו אותם, או שתלמדו אותם, או שאתם מונעים מהחולים להגיע לתרופה, כי המשמעות הקונקרטית היא שעל כל 5-10 נוירולוגים יש רק מנהל אחד, שהוא בדרך כלל עסוק, ולהגיע אליו זה עוד תור, עוד המתנה ועוד בירוקרטיה, ואתה שם חיץ בין החולה לבין התרופה שלו, ואתה עושה לעצמך שבת מעל הראש של המחוקק.

בנושא של נציבת קבילות הציבור - אם אנחנו לוקחים את מספר הקבילות בשנה, שזה בסביבות 5,000 - אנחנו לא צריכים לשכוח שאני מעריך שיש בארץ 900,000 חולים. בחוברת שדיברנו עליה, אני בטוח שאם נעשה משאל - 80% אולי יותר מהחולים, לא יודעים בכלל שקיימת נציבת קבילות הציבור. אני יודע מעשרות פניות שאנחנו מקבלים ואנחנו פנים אליה. אבל כשתצא החוברת ותחולק בכל בית בישראל, לפי התכנית, אז שם יש גם את הכתובת של נציבת הקבילות.

אני רוצה קודם כל לדבר כרופאה ולא כנציבת קבילות, ולהצטרף לדברים שפרופסור אבינועם רכס אמר. אני רוצה לומר דבר אחד, אני חושבת שציבור הרופאים במדינת ישראל בסך הכל הוא ציבור של רופאים טובים, ואם יש פה ושם מישהו שסרח, זה עדיין לא סיבה להשחיר את פני כל הרופאים - פשוט אני לא יכולה שלא לומר את זה.

לא דיברו על זה בכלל בדיון.

נאמרו פה דברים שצרמו לי כרופאה, ואני אומרת את זה כרופאה ולא כנציבת קבילות. אני רוצה להגיד שכנציבת קבילות המדיניות שלנו הייתה ברורה, והיא תאמה את המדיניות של משרד הבריאות, שבמידה וחולה קיבל תרופה והתרופה הופסקה באמצע, הוצא נייר עמדה שהקבילה היא מוצדקת והופנתה דרישה שהקופה תחדש את התרופה. הדבר גם הגיע לבית משפט כמה פעמים. משרד הבריאות הביע את דעתו - למשל במקרה של האפרקס, שזה פעולה לא אנושית להפסיק תרופה שעוזרת לחולה, ותהא הסיבה אשר תהא. בנושא זה יש לנו נושא שחוזר על עצמו מדי פעם, שהוא הנושא של טעות - התרופה ניתנה בטעות. גם בטעויות אנחנו טוענים שבאותו מקרה שהתרופה ניתנה בטעות - במידה והיא עזרה, הקופה איננה יכולה להפסיק את הטיפול. הדבר הזה עוד לא נבחן בבית משפט.

אני לא מבינה את הביטוי - מה זה תרופה ניתנה בטעות?

סליחה - התרופות הרי נכנסות בהתוויות מסוימות, או שלמטרות מסוימות, וקורה שפה ושם הקופה נותנת למרות זה שזה איננו בהתוויה, ובמקרים האלה הרבה פעמים הקופה מנסה לתקן את עצמה, וזה דבר שאנחנו לא קיבלנו.

אני הייתי מציעה שהוועדה תאמץ את הדברים שכתבה היועצת המשפטית של משרד הבריאות לגבי קלס-אפקט וזה שבמקום שהתרופה מהווה חלופה תרפויטית זו לזו, הרשות בידי קופת החולים ביחסיה עם המבוטחים להעדיף משיקוליה את האחת על פני רעותה. השאלה עד כמה יש בזהות או קירבה האפקטיבית היחסית של תרופה כדי להצדיק התייחסות אליהן כאל קלס-אפקט היא עניין להנחיות ברורות של משרד הבריאות על מנת למנוע אפשרות לניצול חופש בחירה עקרוני זה. עם זאת, מובן כי מקום שקיימת אינדיקציה לגבי חולה מסוים כי חלופה מסוימת מהווה מענה טיפולי עדיף לבעייתו, הרי שעל הקופה לספק לו חלופה טיפולית ספציפית זו.

נראה לי שקיום הגישה הזו עונה על צרכי המטופלים. אין ספק שכאשר השמיכה היא קצרה ומושכים אותה מכל הכיוונים, אז תמיד חסר, אבל זה המצב בעצם שהסל נמצא בו ושמדיניות הבריאות נמצאת בו. אני חושבת שמוכרחים, עד כמה שזה מקומם, לשים הגבלות מסוימות, כדי שאלה שבאמת זקוקים לתרופות יקבלו אותן. אין לי ספק למשל בנושא הגנריקה - אני מסכימה עם כל מילה שנאמרה על ידי הרופאים פה, אני לא רוצה לחזור על הדברים.

לגבי המידע - אין ספק שאין מספיק מידע בציבור. אני לא יודעת, אתם אומרים לי שאם החוברת תגיע לכל בית בישראל - יש לי גם את הספקות שזה גם זה יעזור.

אף אחד לא יקרא את החוברת. מספיק באתר האינטרנט. מי יקרא את זה?

צריכים לצאת בפרסום באמצעי התקשורת - בטוח שלא כולם יקראו את זה.

מהניסיון שלי, כל פעם שיצאה מודעה בעיתון - אבל אין לי תקציב - שאמרה שכך וכך פונים לנציבת קבילות בנושאים אלה ואלה, מיד הייתה הצפה של קבילות. מאז שאני נכנסתי לתקציב, היו 3 פעמים מודעות מהסוג הזה.

בדפי הסברה שיש בקופות החולים חייבת להיות חוברת.

זה לא באינטרס של קופות חולים, אני מצטער מאד.

אני מבינה, אבל זה כל כך קל לפתור את הבעיה הזאת.

אני בדעה שהיה צריך לצאת מידי תקופה מידע - ולאו דווקא על הכל - מידע לגבי נושא מסוים, ועוד פעם מידע לגבי נושא מסוים, עם דרכי הפניה והגישה לנציבי הקבילות, אלי ואל נציבי הפניות של הקופות. אבל דבר אחרון - אני לא יכולה במקום כזה שלא להגיד שהשנה הוקצבו להרחבת הסל רק 150 מיליון שקל, ובעצם בסופו של דבר היה צריך למשוך דברים עוד מהשנה הקודמת, אם אני לא טועה 90 מיליון שקל נותרו, ועל זה ודאי שהאחריות היא של המחוקק. אני חושבת שהגיע הזמן שישנו את החוק ושיהיה אחוז מסוים וקבוע שניתן לבדוק אותו

שיהיה מנגנון אוטומטי של עדכון. אני חייב לציין, שלא יישמע כאילו שאנחנו רק נגד קופות החולים - במאבקים האלה של הגדלת התקציב, של קביעת מנגנון עדכון אוטומטי של הסל, אנחנו נאבקים בהחלט יחד איתם ובשיתוף איתם.

אני יכול להגיד שלקופת חולים לאומית יש אתר באינטרנט עם כל המידע.

רבותיי, אנחנו מסיימים. אני רוצה להגיד להמלצות שלנו. ועדת פניות הציבור ממליצה לחייב את קופות החולים ליידע את משרד הבריאות ואת נציבת קבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי על כל שינוי או החלפה של תרופה שהם מבצעים לחולים שלהם, דבר שהיום לא מחייבים לעשות. אנחנו מחייבים לעשות את זה מהיום והלאה. אנחנו מבקשים את משרד הבריאות להוציא מכתב למנכ"לי הקופות.

אנחנו גם ממליצים להוציא חוברות הסברה שיחולקו בקופות חולים, בעיקר לחולים הכרוניים שצריכים את התרופות באופן קבוע, כי יש להם את הזכות לקבל את התרופה שמשפיעה עליהם בצורה הטובה ביותר, ללא תופעות לוואי. כמו כן לבצע פרסום באתר האינטרנט של קופות החולים ושל משרד הבריאות בנושא.
לחייב את הרופאים של קופות החולים להודיע לחולים כי במידה ומחליפים לו את התרופה, והתרופה החדשה גורמת לתופעות לוואי, החולה זכאי לקבל את התרופה הקודמת, ולחייב את קופות החולים לציין על המרשם עצמו, באותיות בולטות, שבמידה ומחליפים לחולה תרופה ומתגלות תופעות לוואי לתרופה החדשה, זכותו של החולה לקבל את התרופה הראשונה, שלא היו לו תופעות לוואי.

אנחנו גם רוצים לבקש מקופת חולים לאומית מכתב מתקן - קיבלנו בברכה ובחיוב את בקשת הסליחה וההתנצלות בשם הקופה - ואנחנו גם רוצים להמליץ למשרד הבריאות שבעצם בוועדת הסל אין נציגי רופאים עולים חדשים, ואני חושבת שאנחנו ממליצים על הדבר, שייכנסו לוועדת הסל. כנראה צריכים לשקול על ועדה ציבורית שתבדוק את המצב של כל סל התרופות שקיים היום וההחלפות שקיימות היום.

אני אומרת תודה רבה על שהגעתם, שהקדשתם תשומת לב, ואני חושבת שאנחנו נעשה משהו בעניין, תודה רבה.




הישיבה ננעלה בשעה 13:30