פרוטוקולים/מעמד הילד/5337



פרוטוקולים/מעמד הילד/5337
ירושלים, י"ד בתמוז, תשס"ב
24 ביוני, 2002

הכנסת החמש-עשרה
מושב רביעי נוסח לא מתוקן
פרוטוקול מס' 158
מישיבת הוועדה לקידום מעמד הילד
שהתקיימה ביום שני, כג' בסיון התשס"ב, 3 ליוני 2002, שעה 10:00

הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 14) (שירותי בריאות לתלמיד) התשס"א-2001

תמר גוז'נסקי היו"ר

מוזמנים

משרד האוצר
שגיא בלשה אגף תקציבים


משרד הבריאות
פרופ' יונה אמיתי מנהל מח' אם וילד
ד"ר אלכס לבנטל ראש שירותי בריאות הציבור
רון רביע


משרד החינוך
עירית לבנה הממונה על חינוך לבריאות

משרד המשפטים
עו"ד טלי שטיין

הסתדרות האחיות
מורית אשכנזי יו"ר חטיבת אחיות בריאות הציבור


הסתדרות רפואית
ד"ר רות איסרוב

עיריות
לאורה וסטרמן מפקחת נפת לשכת בריאות נתניה

קופות חולים
ד"ר צבי כהן מנהל המרכז לבריאות הילד - קופ"ח לאומית
ד"ר מיכאל רוזנבלט סגן ראש אגף רפואה חטיבת הקהילה - קופ"ח כללית

הלית ברק

רחל סעדה

פרוטוקול


2





2


הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 14) (שירותי בריאות לתלמיד) התשס"א-2001

בוקר טוב, אני מתכבדת לפתוח את ישיבת הוועדה לקידום מעמד הילד. על סדר היום הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תיקון מס' 14 שירותי בריאות לתלמיד. כבר קיימנו דיון בחלק מהחוק ואנחנו היום אמורים להמשיך במגמה להשלים את הנושא. היועצת המשפטית הלית ברק, בבקשה.

בישיבה האחרונה למעשה הגענו כמעט לסופו של החוק. לא נגענו בסעיף שעניינו תפקידי צוות הבריאות ולא נגענו בנושא ההחלה ההדרגתית ודברים מסוג זה. נגענו בכל הדברים שקדמו לכך, ובהתאם להחלטות הוועדה קיימנו ישיבה של הגורמים הנוגעים בנושא, משרד החינוך, משרד המשפטים ואנחנו, על מנת לנסות לגבש נוסח יותר מדוייק של החלטות הוועדה וכן לתת את הדעת להמשך הצעת החוק כדי להביא בפניכם נוסח יותר מגובש. אני אעבור בקצרה על הסיכומים שערכנו.
ראשית לגבי שמו של החוק, במקור זה היה שירותי בריאות לתלמיד. הוצע לי לשנות את השם לשירותי בריאות בבתי הספר מכיוון שכותרות הסעיפים היו העסקת צוותי בריאות בבתי הספר ומתן שירותי בריאות בבתי הספר.

אין לזה משמעות מאחר ובקריאה שניה ושלישית יצויין רק תיקון מס' 14 ללא שם החוק.

סעיף 1 לא השתנה, אנחנו עדיין מבטלים את סעיף 21א' לחוק ביטוח בריאות ממלכתי שעניינו היום שירותי הבריאות בבתי הספר. אנחנו שינינו את המבנה במקצת, החלטנו שלא למקם את ההגדרות של בית ספר ותלמיד בתחילת חוק ביטוח בריאות ממלכתי אלא לתת את הדגש ולשים אותם בתוך הפרק של מתן שירותי בריאות בבתי הספר. בנוסף שינינו את הנוסח של הסעיף בענייני העסקת צוותי בריאות בבתי הספר כך שיצויין בו שהמשרה של רופא או משרה של אחות יהיו לכל היותר למספר תלמידים מקסימלי, כך שכמובן יתאפשר מצב שבו יש משרת רופא או משרת אחות אחת למספר פחות מזה של תלמידים. כמו כן נתנו ביטוי להחלטות הוועדה כך שכתלמיד ייחשב גם גם בכיתות י"ג וי"ד. נתבקשנו לתת ביטוי לא רק לתלמידי גן חובה וכיתה א' עד י"ד אלא לכל תלמיד בכל מוסד חינוכי.
כאן נתקלנו בשלושה קשיים. האחד נוגע לבתי ספר שהם באחריות משרד העבודה והרווחה. השני נוגע לבתי ספר של החינוך החרדי או מוסדות הפטור החרדיים והשלישי נושא כיתות י"ג וי"ד. את הנושא של כיתות י"ג וי"ד פתרנו כאשר הכנסנו את זה בהגדרה של תלמיד. לגבי מוסדות הפטור הובטח לנו ממשרד החינוך שימצאו פתרון לעניין. לגבי מוסדות של משרד העבודה והרווחה ניתנה היום הצעת חוק שנדונה בימים אלה בוועדת החינוך והתרבות, ביום רביעי נערך דיון בנושא וכן גם היום בכדי לגבש את הנוסח. אנחנו נעתיק משם בעניין זה. אלה השינויים המרכזיים.
בסוף החוק כתבנו שיש לתת את הדעת לעניין הוראת המעבר כלומר צריך לחשוב מה דינם של רופאים ואחיות אשר משמשים היום בתפקידים האלה, מאחר ובחוק נדרשת הכשרה ברור שמרגע שהחוק יעבור, לא ייתכן שאנחנו נדרוש מהם הכשרה באותו הרגע וצריך לאפשר תקופת מעבר מסוימת כדי שהם יוכלו לקבל את ההכשרה הנדרשת. אין לצפות שכולם יעברו בשנתיים הראשונות את כל ההכשרה. צריך לחשוב על מידרג סביר לעניין הזה. כמו כן הועלתה הצעה לעשות החלה הדרגתית של החוק בכלל, כלומר שלא כל החוק במלואו יהיה בכל הארץ מהרגע הראשון אלא באופן יותר הדרגתי. הדבר תלוי בהחלטת הוועדה.
אלה הדברים המרכזיים. כאשר אקריא את הסעיף של תפקידי צוות הבריאות אסביר על השינויים שם.

אני מבינה שזו היתה תמונה כללית של השינויים לאור הדיונים הקודמים. אני מציעה שנעבור סעיף סעיף.

אני מציגה את הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי תיקון מס' 14, תשס"ב 2002.
סעיף 1 - ביטול סעיף 21א'. בחוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד 1994 להלן החוק העיקרי, סעיף 21 א' מתבטל.
סעיף 2 - הוספת פרק ה'1. בחוק העיקרי לאחר סעיף 23 יבוא פרק ה'1, מתן שירותי בריאות בבתי הספר. הגדרות - 23א'. בפרק זה - בית ספר, כל אחד מאלה: א' - מוסד חינוך מוכר כהגדרתו בחוק לימוד חובה התש"ט - 1949 להלן חוק לימוד חובה, ומוסד חינוך אחר כמשמעותו בסעיף 6ג' לחוק לימוד חובה. ב' - תלמיד, בין שהוא תושב ובין שאינו תושב, הלומד בבית ספר באחת הכיתות א' עד י"ד או בגן חובה.

הוספת כיתות י"ג וי"ד מעלה בהרבה את עלויות הצעת החוק.

האם יש הערות לסעיף ההגדרות? אנחנו מתחילים מהגדרת בית הספר.

יש לפניכם את התמחיר שערכנו המגיע ל-137 מיליון שקל. על-פי החוק המעודכן זה תמחיר מאוד מקל כיוון שאינו כולל כיתות י"ג וי"ד, ואינו כולל בתי ספר של משרד העבודה והרווחה וגני ילדים שאינם רשומים במשרד החינוך, דהיינו גני ילדים פרטים, וכן אינו כולל ילדים של עובדים זרים. העלות בפועל תהיה גבוהה יותר באופן משמעותי מהעלות של 137 מיליון שקל שחושבה.

ילדים שאינם תושבים הנמצאים בתוך המערכת מקבלים היום שירות.

מהיחידה לסטטיסטיקה שלכם נאמר שהחוק כולל רק את מי שרשום במשרד החינוך.

לגני ילדים פרטיים משרד הבריאות לא נותן שירותי בריאות. מה המצב כיום לגבי הנושא של מוכר שאינו רישמי?

פה כללנו גם את המוכר. המוכר הוא תחת אותה כותרת. הם מקבלים היום שירותי בריאות.

בתחשיב לקחתי בחשבון את הנתונים של משרד החינוך, המחלקה לסטטיסטיקה, לגבי כמות התלמידים. היחידה לסטטיסטיקה אומרת שבבית ספר יסודי יש כשבע מאות חמישים ושמונה אלף תלמידים, כולל כל מה שתחת משרד החינוך.

מה המצב לגבי משרד העבודה? מדובר על בתי ספר תיכוניים בלבד.

בפנימיות יש להם שירות אחר אשר ניתן על ידי משרד העבודה וחסות הנוער.

אנחנו מדברים על בתי הספר התיכוניים של משרד העבודה. האם מישהו נותן שם שירות רפואי?

לרשת אורט אנחנו נותנים שירותים. לגבי משרד העבודה איני יודע.

המצב כיום הוא שהשירות הרפואי בבתי הספר ניתן על ידי משרד הבריאות באמצעות האגודה או בדרכים אחרות. הוא ניתן עד כיתה ט' ומעל כיתה ט' משרד החינוך מעביר לבעלויות. קיים מספר קטן של תלמידי משרד העבודה. אנחנו מטפלים עכשיו בהיבטים של זכויות הילדים הלומדים במוסדות המנוהלים על ידי משרד העבודה. מתקיים היום דיון עקרוני בוועדת העבודה והרווחה יחד עם ועדת החינוך לגבי הקיפוח שלהם בתכניות ובשעות. כמו כן לגבי תלמידים לקויי למידה אנחנו עומדים בתוקף על כך שגם הם ייכנסו לחוק כי מסתבר שכמחצית מאלה שלומדים בבתי הספר האלה סובלים מלקויות למידה, ודווקא שם צריך טיפול וסיוע במוכנות, בהכשרה וגם בהקלה בבחינות ומהם זה נשלל כיום. מדובר בקבוצה שבכנסת מנסים היום לתקן את מידת הקיפוח שלהם בהיבטים שונים. יתכן שבעתיד תחול הרפורמה וכל התלמידים יהיו תחת אחריות משרד החינוך. זה ויכוח בין משרדים שלא ניתן לפתרון באופן פשוט. בינתיים אסור לאפשר שזכויותיו של תלמיד ייפגעו בגלל שמשרד זה או אחר מנהל את לימודיו.
האם נוכל לקבל נתונים לגבי כיתות י"ג וי"ד?

מדובר במספר קטן מאוד. נבדוק היום את המספרים המדוייקים.

יש כיתות י"ג וי"ד השייכות למשרד החינוך ואחרות השייכות לאירגונים אחרים.

אנחנו מתכוונים רק לכיתות הנכללות בשירותים של משרד החינוך. אנחנו לא מדברים על הכשרה מקצועית. מדובר פה על אנשים בני שמונה עשרה פלוס בעלי רציפות בלימודים ולא על כאלה שנכנסו למכינה באוניברסיטה או עשו כל מיני דברים אחרים. מדובר במי שקיבל שירות רציף בתוך המוסד החינוכי ואנחנו רוצים שימשיך לקבל את השירות. כנראה שמספרם הוא קטן יחסית, לא על זה יקום או יפול החוק.
לגבי בתי הספר נותרה הבעיה לגבי משרד העבודה והרווחה. נעזר בעבודה החשובה שנעשית עכשיו בוועדת החינוך בקשר ללקויי למידה והדרך שבה הם יכללו בתוך הזכויות שם ונכליל אותם גם בתוך הזכויות פה. נעשית שם עבודה מאוד יסודית.

האם יש הגדרה בחקיקה אחרת למוסדת פטור? האם זה משהו שאי פעם עוגן בחקיקה ראשית? ברצוני להבין מהם מוסדות הפטור. יש לבדוק האם יש הגדרה שלהם בתקנות או בחקיקה אחרת.

העקרון הוא שפרט לכמה עשרות תלמידים שהוריהם הודיעו שהם רוצים ללמד אותם בבית וקיבלו אישור של משרד החינוך כל היתר הם תחת חוק חינוך חינם ומשרד החינוך אמור לדעת באיזה מוסד נמצא כל ילד. יש הסדרים לגבי מוסדות שמשרד החינוך הסכים לא להתערב בתכניות הלימודים שלהם. הפטור הוא מהתערבות משרד החינוך בתכניות הלימודים.
אני מציעה לסכם את הנושא כך, לגבי הכנסת המושג פטור, גבירתי תעזור לנו לראות אם הוא קיים בחוק במקום אחר ואם אפשר להכניס אותו. לגבי משרד העבודה ניקח את ההגדרות מליקויי למידה. היתה גם הערה לגבי תלמידים שאינם תושבים.

תלמיד שנמצא במוסד של משרד החינוך לא בודקים בציציותיו.

גם שירותי טיפת חלב ניתנים לכל ילד בארץ באותם תנאים שהם ניתנים לילד ישראלי.
ברצוני להדגיש, השירות ניתן לבית הספר, לכיתה, ולא כשירות פרטי לתלמיד. זה לא ביטוח בריאות ממלכתי. השירות מגיע לכיתה, לבית הספר. מי שנמצא בבית הספר ובכיתה, מקבל את השירות. יש הבדל גדול בין זה לבין התפיסה של ביטוח בריאות ברמה אישית שם אדם צריך ללכת לקבל את השירות. זה שירות שמגיע אל התלמיד, אל המקום שבו הוא נמצא והוא ניתן לכל מי שנמצא בכיתה. האינטרס שלנו בקשר למניעת מחלות, מניעת מומים וטיפול בבעיות נפשיות נוגע לכל ילד בלי קשר למעמדו האישי. כל בעיה שתהיה לו, תשפיע על כל הכיתה.

סעיף 23ב', מתן שירותי בריאות בבתי הספר. שירותי הבריאות המנויים בתוספת השלישית בסעיף 1.7 ינתנו בידי משרד הבריאות. הסעיף 1.7 בתוספת השלישית למעשה היום כבר מכיל את שירותי הבריאות. הסעיף הזה הוא כמעט העתקה של סעיף 21א' רבא שאותו אנחנו מבטלים ושכבר כיום למעשה אומר את המילים האלה.
סעיף 23ג', העסקת צוותי בריאות בבתי ספר. בבתי ספר יועסקו צוותי בריאות. כל צוות בריאות יורכב מאלה:
1. רופא מורשה, כמשמעותו בפקודת הרופאים, נוסח חדש, התשל"ג 1976, שהוא בעל תואר מומחה ברפואת ילדים או בפסיכיאטריה של הילד והמתבגר או בנוירולוגית ילדים או רופא כללי שעבר הכשרה מיוחדת במשך שנתיים לפחות בתחום רפואת בית ספר בחישוב של משרת רופא מלאה לארבעת אלפים תלמידים לכל היותר.
2. אחות מוסמכת שעברה הכשרה בבריאות הציבור או אחות מעשית שעברה השתלמות בבריאות הציבור בחישוב של משרת אחות מלאה לאלף מאתיים וחמישים תלמידים לכל היותר. כאן יש הצעה לתוספת: ובלבד שפעולתה של אחות מעשית תהיה בפיקוח של אחות מוסמכת. בפיסקה זו אחות מוסמכת ואחות מעשית כמשמעותם בתקנות בריאות העם, צוות סיעודי במרפאות, התשמ"א, 1981.

ברצוני להעיר בנושא של האחיות. אנחנו היום מדברים רק על אחיות מוסמכות בבתי הספר. היום המדיניות של מינהל הסיעוד במשרד הבריאות היא בכלל לא לפתוח בתי ספר לאחיות מעשיות. לטווח ארוך בכלל לא תהיינה אחיות מעשיות. כשמדברים על אחות מתכוונים לאחות מוסמכת. תהיה תקופת מעבר אבל בחוק צריך להיות רשום אחות מוסמכת כי אלה האחיות שתהיינה בעתיד.

האם את מציעה שאת הכללים לגבי האחות המעשית נכליל בתוך הוראות המעבר?

כן. אנחנו רוצים תקופת מעבר. אנחנו כבר עכשיו נערכים לתקופת מעבר.

כמה אחיות מעשיות מועסקות בבתי הספר כיום?

בבתי הספר כיום 50 אחוז מהאחיות הן אחיות מעשיות. המגמה של משרד הבריאות היא לא לפתוח יותר בתי ספר לאחיות מעשיות ואלה שנמצאות במערכת ישודרגו. הלימודים אורכים בין שנתיים לשלוש, ועל האחיות לעבור הכנה לפני הלימודים.

אנחנו לא רוצים להגיע למצב שעבודתן של האחיות המעשיות תיפסק ולא יהיו מחליפות והילדים לא יקבלו שירות. אנחנו מביאים בחשבון שהאחיות המעשיות, למרות שהשכלתם פחותה, צברו הרבה מאוד ניסיון בעבודה ואנחנו נותנים להן את הכבוד הראוי.

אחות בבית ספר עובדת לבד ולכן מאוד חשוב שתהיה אחות מוסמכת. לעומת זאת בטיפת חלב אנחנו עובדים בצוות ולכן כיום אנחנו לוקחים את האחיות המעשיות של בתי הספר ומשלבים אותם בטיפת חלב ומוציאים משם אחות מוסמכת. זה תהליך שאנחנו עובדים עליו וזאת המגמה.

אני חושבת שאם החוק הזה יביא להעלאת רמתם של האחיות בבתי הספר עשינו דבר גדול מאוד.

באשר למקור לעלויות החוק, המקור המרכזי לעלויות החוק זה אותו גידול מאוד משמעותי בכמות הרופאים פר-קפיטה וגם קצת בכמות האחיות. יש פה גידול של 450 אחוז בכמות הרופאים פר ראש, זאת אומרת פי ארבעה וחצי, גם בכמות האחיות יש גידול של כ-20 אחוז. מעבר לזה יש גם גידול עלויות בגלל שהחוק מנסה לכסות יותר אוכלוסיה. שאלתי אליכם היא האם לדעתכם זה הזמן הנכון, עכשיו כשישראל נמצאת במשבר הכלכלי הגדול ביותר מאז שנות השמונים, להוסיף עלות לתקציב הבריאות, להוסיף למעשה בערך 6 אחוז ולהגדיל את תקציב הבריאות של מדינת ישראל בערך ב-6 אחוז, ב-137 מיליון שקל. זהו סכום עתק. גם הצעות חוק של 5 מיליון שקל יורדות היום כי למדינת ישראל אין כסף. עלות הצעת החוק היא 238 מיליון שקל. אם אני מצמצם 100 מיליון, עלות הצעת החוק תגדיל את ההוצאה ב-137 מיליון שקל. יש לתת את הדעת לכך ולשאול האם גם אם למדינת ישראל היה עכשיו את הסכום הזה זה עומד במקום ראשון בסדר העדיפויות הלאומי שלנו, לפני החרשים, לפני קצבאות הילדים שמקוצצות, לפני קצבאות האבטלה שמקוצצות וכו', האם מה שאנחנו צריכים עכשיו זה לממן תוספת אחיות ורופאים לבתי הספר? האם ישראל צריכה לתת דגש תקציבי דווקא לנקודה הזאת ובכאלה סכומים? האם זה הזמן הנכון? אני מצפה מהפורום המכובד כאן להפגין אחריות, למרות שזה התחום שאתם עוסקים בו.

לגבי קידום החוק יש לדבר איתי. משרד הבריאות לא שייך לעניין. הוא נותן את חוות הדעת המקצועית שלו.

חברת הכנסת גוז'נסקי, אני מצר על כך שאין אחריות לאומית מינימלית גם למיניסטריון, אשר חושב רק על האינטרסים הצרים שלו. צריך להסתכל על התמונה הכוללת במדינת ישראל היום.
באשר להקצאה של 4,000 תלמידים לרופא -1,250 תלמידים לאחות, נשאלת השאלה האם צריכה להיות חלוקה כל כך שווה בין סקטורים שונים במדינת ישראל. אני לא בטוח שברמת אביב או בסביון יש צורך בכל כך הרבה רופאים ואחיות פר אוכלוסיה כאשר ממילא ההורים מעבירים לילדיהם את המסרים שדיברנו עליהם בפעם הקודמת. נשאלת השאלה האם לא צריכה להיות פה אפליה מתקנת, למשל להוסיף יותר למיגזר הערבי או לשכבות חלשות באוכלוסיה בהם אין להורים את היכולת לקחת את הילדים לרופא או שהילדים פחות חשופים לנושאים של הגיינה וחינוך לבריאות. אני לא בטוח אם הצעת החוק נכונה בכך שהיא מאלצת את משרד הבריאות להקצות את אותו מספר רופאים ואחיות לכל סקטור באוכלוסיה.
אין ספק שלמדינת ישראל אין את הסכום שעולה בחוק, ואם במקרה הצעת החוק הזו תעבור, הסכום הזה ירד מתקציבו של משרד הבריאות על חשבון דברים אחרים. אני אומר זאת מראש בכדי שלא יגידו שלא אמרנו את זה. הדבר יאלץ את משרד הבריאות לנקוט בסדר עדיפויות אחר שאולי בכלל לא רצה בו. אולי משרד הבריאות יעדיף להקצות את 137 מיליון השקלים הללו לדברים אחרים ויאלץ להוציא אותם על בריאות התלמיד.
בנוסף ברצוני לומר שיוגשו הסתייגויות מטעם שר האוצר שיגרעו מהצעת החוק ויגרעו גם מהמצב הקיים ויקטינו את הכמויות מארבעת אלפים לעשרים אלף ובסופו של דבר יצרו מצב שהוא פחות טוב מהיום.

ברצוני להתייחס לדבריך. לגבי השאלה האם במקומות יחסית מבוססים צריך אחות ורופא בבית הספר, אני מפנה אותך לנתונים לגבי התמכרויות לסמים ואלכוהול, אנורקסיה ושאר דברים נוראים שקורים לילדים בגיל ההתבגרות. אני לא חושבת שבמקומות עליהם אתה מדבר התופעות הללו לא קיימות. להיפך. אני זוכרת ביקור בבית ספר תיכון מאוד מכובד בצפון תל אביב. שאלתי את המנהל אם יש לו בעיות אלימות והוא אמר שאלימות לא אבל סמים כן. לכן חשוב לדעת שבעיות בריאות אינן רק הסברה בנושא של ציחצוח שיניים בבוקר. לא מדובר על שירותי בריאות כתחליף לקופת חולים. מדובר על הפעלת צוות בתוך בית הספר שייצור מערך בריאותי יותר. שמעתי על כמה בתי ספר שניהלו מסע בנושא אלכוהול. אני חושבת שזה דבר חשוב מאוד והלוואי ובכל בתי הספר יהיו צוותים שינהלו מסע כזה בנושא שהופך להיות תופעה קשה ביותר. אותו הדבר לגבי תופעות בריאותיות אחרות. חשוב שיהיה ברור שלא מדובר בקבלת טיפול רפואי מהסוג שנותנת קופת החולים למבוטח.
אני מסכימה שיש קבוצות אוכלוסיה שונות ומשרד הבריאות יצטרך להחליט איך הוא מחיל את החוק. הוא יכול להחיל את החוק דווקא במקומות שהוא חושב ששם בעיות הבריאות של הילדים, במובן של חינוך לבריאות והרגלי בריאות הן קשות יותר, בהתייעצות עם משרד החינוך שגם לו יש מחלקה העוסקת בנושא. כמו שעשינו בחינוך חינם מגיל שלוש, כשהוחלט ללכת לפי אשכולות ולהתחיל מהאשכול הנמוך ביותר, כך יכול גם משרד הבריאות לקבל החלטות כאלה או אחרות. ההערה שלך בתחום הזה היא חשובה מאוד. יש להחיל את החוק באוכלוסיות אשר לפי הערכת אנשי המקצוע זקוקות לכך.
לגבי נושא העלויות, אנחנו מתווכחים בנושא הזה בהרבה מאוד תחומים ובאופן ספציפי בתחום הזה. ההשקעה פה היא השקעה חוסכת כסף. זו לא הוצאה אלא השקעה. אם נבדוק כמה עולה טיפול בילדה אנורקטית אחת מהרגע שאובחנה כולל אישפוז בבית חולים וכל הטיפולים שהיא מקבלת אחר כך משירותי בריאות, יחד עם כל המשקל הנופל על המשפחה וכל המטלות שנופלות על כתפי החברה אחר כך, כי בדרך כלל מדובר במחלה כרונית, הרי שאם נצליח להציל מאה נערות אנורקטיות, אפשר לחשב כמה כסף ניתן לחסוך.

נשאלת השאלה האם זו הדרך לעשות זאת.

יש כמובן דרכים להגיד תמיד לכל אזרח ולכל תושב, בעיקר כשהוא ילד, שידאג לעצמו. ילדים בגיל הזה לא הולכים לרופא בדרך כלל כי בדרך כלל הם בריאים ובדרך כלל הם מכחישים ובדרך כלל יש ברקע בעיות נפשיות ופסיכולוגיות ופסיכיאטריות. לכן מדובר בהשפעה חוסכת כסף. ידוע שחיסונים חוסכים כסף, אני מציעה להתייחס לחוק זה כמו לחיסונים, רק במובן החברתי. זאת הגישה. לכן אנחנו לא חושבים שמדובר בביזבוז.
דיברתי עם ממונה במשרד האוצר על הסכום והצעתי לה לפני כארבעה חודשים שמשרד האוצר יחד עם משרד הבריאות יבואו עם הצעה ליישום מדורג של החוק. במשרד הבריאות הסבירו לנו שרופאים ואחיות לא מייצרים במאפיה, מכניסים לתנור ומוציאים אותם מוכנים כעבור זמן קצר... לכן ממילא מדובר בהכשרת כוח אדם, רופאים ואחיות, וזה יהיה תהליך. ביקשתי שתביאו הצעה ליישום מדורג, כך שנתחיל ליישם את החוק בשנת הלימודים הבאה או מתי שנחליט יחד ובאופן מדורג.

איש אינו חולק על כך שבריאות הציבור חוסכת עלויות. השאלה היא מה המינימום שאפשר להשקיע כדי לחסוך מקסימום, להגיע לאיזה שהוא אופטימום ויעילות מקסימלית. אני רוצה לספר מנסיוני כתלמיד, זה לא היה כל כך מזמן, יחסית. הגיעו אלינו לבית הספר פעם בכמה חודשים הרצאות, בנושאים כמו היגיינה אישית, איך להשתמש בדאורדורנט, איך לטפל בפצעי בגרות, כמה להתרחץ, אמצעי מניעה וכדומה. היו לנו הרבה הרצאות כאלה שעלי כתלמיד מאוד השפיעו, אני זוכר אותם עד היום הזה. לעומת זאת לאחות בית הספר. לא היתה כריזמה לעמוד מול כיתה ולהרצות. יתכן שהפתרון לתחום הזה הוא מרצים שיעברו בין בתי הספר ויתנו הרצאות בתחומים אלה. זה יהיה הרבה יותר יעיל והרבה יותר זול.

מרצים כאלה, ככל שיהיו כריזמטיים, לא יודעים לאבחן בעיות של תיפקוד תלמידים בבתי ספר. רופאים יודעים לעשות את זה. ברגע שאתה שם רופא והתלמיד לא צריך לבוא אליו למשרד אלא הרופא נמצא שם ויכול לראות אותו בתיפקודו, יכול לראות אותו בכיתה, יכול להתייעץ מיידית עם המורים בבית הספר, האיבחון המוקדם של התלמיד הזה יחסוך לנו לאורך זמן הרבה מאוד.

הבנתי שהמטרה של הקמת הצוות הרפואי היא גם במניעה והסברה. ברצוני לדעת מדוע אי אפשר לקחת את אחות בית הספר הקיימת ולהכשיר גם מורים מהצוות הפדגוגי, כך שיהיה צוות בריאות המורכב מהמורים במקום הרופא.

זה לא במקום אלא בנוסף. ד"ר איסרוב, אולי תוכלי להסביר למה יש צורך ברופא ולא מספיק אחות.

זה המקצוע המוכשר ביותר לאבחן בעיות של תלמידים. לא מדובר בבעיות של היגיינה ומניעת סמים אלא על איבחון בעיות קיימות.

לדוגמה כאשר המורה אומר שהילד מפריע בלי סוף.

כאשר המורה אומר שהילד הזה מפריע בלי סוף, או לא מסוגל ללמוד לקרוא בזמן או נרדם באמצע השיעור או היה תלמיד טוב ופתאום חלה ירידה משמעותית בתפקוד שלו וכן הלאה. האחות והפדגוגית לא עברו הכשרה דיאגנוסטית רפואית. אנחנו יודעים שבתשתית של הרבה מאוד התנהגויות כאלה מסתתרות התחלות של מחלות. בשביל לאתר מחלות אנחנו צריכים איש רפואה ואיש הרפואה המוכשר לעשות זאת הוא רופא.

בנושא העלויות, אם ניקח כדוגמא את נושא העישון, במדינת ישראל ההוצאה הלאומית לבריאות היא כ-40 מיליארד שקל. ההערכה של אנשי מקצוע היא ש-7-8% אחוז מסכום זה הולך לעלויות של נזקי העישון. מדובר על כ-3 מיליארד שקל לשנה. הרגלי עישון נקבעים בגיל עשר עד שמונה עשרה. אם נוריד אחוז אחד משנתון של מעשנים בעקבות מערך משולב הכולל את המורים, המחנכים, האחיות והרופאים, עם העשרה הדדית ועבודת צוות, כי לא מצפים שהרופא והאחות יעשו את כל העבודה והמורים הם פרטנרים מאוד חשובים, וכן אף מועצת התלמידים, הרי שמדובר בסכומים אדירים. במדינת פלורידה בעבודה משולבת הורידו ב-30 אחוז בערך את שיעור המעשנים בבתי ספר התיכוניים. זו דוגמא אחת.
נציג האוצר ציין שלא ראה אחות בבית הספר. אני חושב שמכיתות י' ואילך הסוד מסתתר בנייר שהגיש האוצר. הגשתם הערכה שעל פיה יש 16 מיליון שקל היום שמשרד החינוך משקיע בכיתות י' עד י"ב. על פי המכפלות שעשיתם מראש, זה אומר שיש פה חסר, משום שאם תיקח את המספרים שעל בסיסם הכנת את התחשיב הזה, תיקח שלושה שנתונים של י', י"א, י"ב. יש לפחות מאה אלף תלמידים בשנתון. שלוש מאות אלף תלמיד זה אומר חמישים רופאים ומאה עשרים וחמש אחיות. זאת אומרת שכבר פה יש חסר מובנה. זה יוצר הטעיה כפולה. ראשית בפער שאתה מציג פה בין השירות הניתן לבין השירות המוצע יש כבר 8 מיליון שקל שאיפה שהוא נבלעו, וזה כמובן מסביר למה לא ראית בתיכון את מה שהיית צריך לראות.

באשר למקומו של הרופא כחבר בצוות בית ספרי בהקשר ליועצת החינוכית ופסיכולוג בית הספר, לצערנו אין לנו בתיכון פסיכולוגים באופן גורף אבל יועצים חינוכיים נמצאים. הם חלק מהטיפול בבעיות האנורקסיה, הסמים, העישון ובעיות אחרות. צריך להתייחס לאבחנה הברורה, האיבחון של הרופא והתרומה הייחודית שלו. עדיין מדובר על אחד מארבעה. הדוגמאות של בעיות למידה או בעיות שינה יגיעו אל הרופא להתייעצות לאחר שהצוות הפדגוגי חינוכי של בית הספר ידון בעניינו של הילד ויראה מה מוצע עד עכשיו.

מגמתנו היום היא בניית צוות בתוך בית הספר שיש בו אנשי חינוך והן אנשי בריאות, כתחום של עיסוק, וזה מופיע בנייר עמדה של המשרד. אף סוכנות שיווק של מוצרי היגיינה לא יכולה להכשיר לחינוך מיני וחינוך לחיי משפחה, וזה מה שקיים כיום כתוצאה מהחסר. גורמים מסחריים מחנכים את ילדי ישראל.

לגבי הנושא של החלפת האחיות המעשיות, אפשר לדבר הרבה על היחס של עלות תועלת בהחלפת הקבוצה הקיימת של האחיות המעשיות אבל חשוב מאוד להתמקד גם בשאלת חופש הייצוג שלהם. יש הבדל מהותי בין מתן הכשרה של שנה לאחית אלו או לשחררן למשך שנתיים שלוש או ארבע שנים כדי לעבור את ההכשרה הזאת, לבין לדרוש מהן לעשות תואר אקדמי.

האם אדוני סבור שהנוסח הקיים בחוק הוא עדיף?

הוא אכן עדיף, והייתי אולי מוריד את החלק שנוסף בסוגריים מכיוון שאני חושב שגם נושא הפיקוח, פרט לזה שיש ספק באפקטיביות שלו, יוצר תמריץ לקחת את האחות המעשית ולהוציא אותה החוצה כי בעצם האחות המוסמכת יושבת ומפקחת עליה. או שהפיקוח אפקטיבי או שהוא לא אפקטיבי ואז לא צריך אותו. להערכתי אנחנו צריכים להתייחס למצב הקיים כאל מצב שאי אפשר לשנות אותו מהיום למחר. עם כל הכבוד למטרות החוק שהם מטרות חשובות, עדיין לא נכון לקיים אותן על חשבונם של אנשים שכבר נמצאים במערכת ותרמו לה את תרומתם. אנחנו נסבול את זה שהמערכת הקיימת תהיה אולי קצת פחות ממה שאנחנו שואפים אליה.

אם כך אתה מציע שהנושא של העלאת רמתן המקצועית של אחיות מעשיות והכשרתן המקצועית ייעשה בתקנות פנים משרדיות לפי מדיניות המשרד ולא בחוק.

אני לא חושב שזה דרוש בחוק. בטוח שלא דרוש שייאמר בחוק זה שיש לקחת את האחיות המעשיות ובתוך איקס זמן להעביר אותן לפסים של אחיות מוסמכות.

אני מצטרפת להערה הזאת.

אני חושבת שהציוות כפי שמצויין פה לא מספיק מובחן ולא יעיל. יש לחלק את הצוותים לשלוש קבוצות. צוות בריאות ראשוני שבמגע שוטף עם התלמידים, צוות מיוחד שכל תלמיד יעבור וצוותים מיוחדים שייקבעו למידת הצורך. בצוותים מיוחדים הכוונה לבדיקת ראיה ושיניים וכל מיני דברים שכל תלמיד צריך לעבור. הייתי מכניסה לזה גם מרפאה בעיסוק בגן. זה מאוד חשוב. הצוות השוטף חייב לכלול פסיכולוג, אחות והצוות הפדגוגי של בית הספר ויטפל בזיהוי בעיות התנהגות. חלק ניכר מהדיון פה עסק בבעיות בעלות רקע ריגשי, כמו עישון, אנורקסיה וכו'. בצוותים האלה אין בעלי מקצוע לזיהוי וטיפול בבעיות אלה. כמו כן צוותי הסברה וחינוך אינם בהכרח אנשי המקצוע שיודעים לעשות את האבחנה. אני מסכימה עם נציג משרד האוצר, צוות פדגוגי שמומחה ובונה בשיטות מתודיות חדשניות ומרתקות, יכול להעביר מסרים הרבה יותר טוב מכל אחד מאיתנו. אני פסיכולוגית, אני יודעת לאבחן ולטפל אך זה לא אומר שאני יודעת להעביר מסרים בצורה הכי מרתקת לכל גיל. צריך לעשות את האבחנה הזאת. השורה השניה חייבת להיות בפריסה הרבה יותר דלילה אבל שתהיה קיימת, ותכלול את כל אנשי המקצוע שאליהם יפנו להתייעצות לפי הנדרש, כגון פסיכיאטר, נוירולוג וכדומה.

אנחנו עוסקים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. אנשי המקצוע שגבירתי מנתה פה, כמו המורים, היועצים והפסיכולוגים כולם מועסקים על ידי משרד החינוך. אני לא יכולה בתוך חוק ביטוח בריאות ממלכתי לחוקק מה יעשו היועצים. גבירתי מתייחסת למה שקורה בבית הספר עצמו. יש מנהל ויש לו שירותים שהוא מקבל ממשרד החינוך ושירותים שהוא מקבל ממשרד הבריאות ומהעירייה והוא צריך להיות זה שמלכד את כל הדברים האלה למערכת מסוימת. גבירתי מציעה שמערכת זו תורכב כך או תורכב אחרת. יושבים פה נציגים של משרד החינוך ונציגים אחרים אשר יקשיבו לזה בעניין רב. בחקיקה אני לא יכולה לעשות זאת. החוק הזה מטיל אחריות על משרד הבריאות להכשרת כוח אדם ואחריות כספית, אך אינו עוסק בכל נושא התיאומים בתוך מערכת החינוך.

בתחנות לבריאות הנפש ילדים ונוער ישנה חצי משרה לפסיכיאטר על עשרים, שלושים אנשי צוות פסיכולוגים. פה בכפיפה אחת מזכירים פסיכיאטר, נוירולוג ורופא ילדים. אני חושבת שהצרכים הם לא כאלה, לא צריך אותו מספר של פסיכיאטרים כמו מספר הרופאים ההתפתחותיים כי אין שום יחס.

הכוונה היא שיהיה אחד מהם. לא יהיה גם רופא התפתחותי וגם פסיכיאטר וגם נוירולוג.

בנושא האחיות, אני חושבת שצריך להשאיר את זה שבחקיקה תהיינה רק אחיות מוסמכות. אנחנו לא יכולים להשאיר את האחיות המעשיות בתוך החקיקה. אני לא מוציאה אותם מהמערכת.

יש פה זכויות סותרות. הזכות שלכם לקדם את המערכת היא ברורה והזכות של נשים שעובדות כבר עשרים שנה במקצוע והוכשרו מתי שהוכשרו היא גם זכות קיימת. אנחנו מנסים למצוא את האיזון. הדברים שנאמרו פה הם מאוד רציניים וכאן ננסה למצוא פתרונות.

מתוך היכרות עם תחום הנוער, מאחר וחוץ מהיותי כלכלן עסקתי בחינוך נוער וסטודנטים, וכן ממה ששמענו גם מנציג מועצת התלמידים ומנציגת הפסיכולוגים, אני חושב שכל מי שמכיר נוער בגיל ההתבגרות יודע שרופא בית הספר שהוא דמות מוכרת לתלמידים או אחות הם לא הדמות שתיכנס לכיתה, תעשה נו-נו-נו ותביא לירידה בעישון. אני מצטער שאני מקצין ומתייחס לזה קצת בציניות. אני רוצה להציע להכשיר צוות של שלושים עד ארבעים פסיכולוגים ואנשי חינוך שיוכשרו במיוחד, יעברו בין בתי הספר ויכשירו תלמידים בנושאים הרלוונטיים של בריאות הציבור במסגרת סדנאות באופן בלתי פורמלי, מה שידוע כמתודה שהכי משפיעה על תלמידים בגיל ההתבגרות. אני חושב שהצעת חוק כזאת תעלה לא יותר מ-4 מיליון שקלים בניגוד ל-137 מיליון שקלים.

באשר לפסיכולוגים ומרצים. מה שחסר היום לבני הנוער בגילאים האלה זה כתובת שאפשר לפנות אליה. אחות שתהיה יותר בבית הספר, רופא שהם רואים אותו פעם או פעמיים בשבוע ולא פעם בחודשיים. רופאי הילדים שבינינו יודעים שילדים בגיל ההתבגרות לפעמים מגיעים לרופאים המטפלים שלהם עם בעיות שהם לא מספרים להורים. אותו בן נוער צריך את הכתובת הזאת גם בבית הספר, בנושאים כמו עישון, אלכוהול ויחסי מין. מרצה חיצוני שיבוא בפניהם הוא דמות חולפת ונעלמת. פה חשוב מאוד המגע המתמשך עם אותם בני נוער. כל מרצה חיצוני כריזמתי ככל שיהיה יזרוק את המסר ואחרי זמן מה הוא ישכח. פה חשוב הרצף הטיפולי והמגע הבינאישי.

יש לי הערה לנציג האוצר. כל זמן שאתה מדבר על הוצאות ורעיונות לחסכון בהוצאות או טענות על הוצאות מוגזמות, כל הטענות האלה הן לגופו של עניין בתחום האחריות שלך. אני לא חושבת שיש לך את הידע או ההכשרה לקבוע אם נחוץ או לא נחוץ רופא בבית ספר. עם כל הכבוד, יושבים פה אנשי מקצוע. עד היום השירות הזה קיים ומשרד האוצר לא ביטל אותו. אני מציעה שתתווכח על תקציבים אבל לא עם אנשי מקצוע לגבי תפקידו הייחודי של רופא בצד המורה, היועץ החינוכי וכו'. בהנחה שיש לנו היום מורה לעשרים ושמונה תלמידים בממוצע ארצי, יועץ חינוכי יש אחד לארבע מאות תלמידים וכן הלאה, הרופאים יהיו המצרך הכי נדיר אבל בכל זאת מיצרך שאין לו תחליף. זה אדם בעל מקצוע שאין לו תחליף. מורה או יועץ חינוכי אינם יכולים לאבחן מה שהרופא צריך לאבחן. יש היום בעיות נפשיות עצומות אצל ילדים, ולפעמים אצל ילדים מסויימים הבעיות הנפשיות גולשות מעבר לנדודי שינה ומגיעות למצבים קשים ביותר. אנחנו רוצים למנוע נשירה ולאפשר לכל הילדים לסיים תיכון, וזה אחד האמצעים המאפשרים איתור מוקדם ומתן הטיפול המשקם או הטיפול הרפואי או הפנייה לרופא מקצועי. הרופא בבית הספר לא יתן את הטיפול אבל ידע להפנות לאיש המקצוע המתאים לפתרון הבעיה. זאת המטרה של השירות. לא שמעתי מישהו מאנשי המקצוע פה אומר שאפשר לתת שירותי בריאות בבית הספר בלי רופאים. אפשר להתווכח אם צריך חמישים או אלף רופאים אבל זה ויכוח אחר.

בסופו של דבר הצעת החוק לא תוכל לעבור, ודאי לא במצב הקואליציוני הנוכחי.

באשר לנושא בעיות נפשיות. אנחנו רואים את הבעיות הנפשיות יותר בטריטוריה של הטיפול הפסיכולוגי בבית הספר. משרד החינוך ישמח להגדלת תקנים לתיכונים ולא במסגרת חוק הבריאות. זו לא הוועדה הנכונה והמתאימה. לפרוטוקול, בעיות נפשיות מטופלות על ידי הפסיכולוג החינוכי שרואה את הילד מגיל חמש או מגיל שלוש. אנחנו מנסים להעמיק את העבודה בחטיבות העליונות.

מה שנותר לא סגור בשני הסעיפים האלה זו השאלה של האחות המעשית. יש פה שתי עמדות של משרד הבריאות. נשאלת השאלה האם אי הכללה של הנושא של אחות מעשית בחוק ימנע מכם לנהל את המדיניות של העלאת האחיות המעשיות או הכשרתן לאחיות מוסמכות.

מדובר על שידרוג לכל השירות. אנחנו לא מוציאים אותם מהשירות אלא עושים זאת תוך כדי המשך עבודתם.

לדעתי, מבחינה של חוק ביטוח בריאות ממלכתי זה לא המקום לעשות זאת.

קשה לקבל את הטענה שאומרת שאם אתה לא לוקח אנשים ומשנה את רמת ההשכלה או ההכשרה שלהם בנקודת הזמן הנוכחית אז אתה לא גורם לשידרוג. אתה גורם לשידרוג, זה לוקח יותר זמן, ועל ציר הזמן אנחנו נצטרך לעשות את זה עם הכוחות החדשים שיתווספו למערכת ולא עם הכוחות הקיימים בה. הדברים האלה הם ידועים בחקיקה, הם מהווים התחשבות לגיטימית ואנושית באנשים הנמצאים בתוך המערכת. לא כולם נמצאים בגיל שהם מסוגלים לעבור הכשרה אקדמית על פני שנים.

בסך הכל התהליך של שידרוג אחיות נעשה בלי שום קשר לחוק הזה. אני חוזרת ומדגישה, אנחנו לא הולכים להרע את התנאים שלהם. מה שאנחנו רוצים להגיד בחוק הוא שאנחנו לא מקבלים אחיות מעשיות חדשות למערכת. לא יהיו בתי ספר שיכשירו אחיות מעשיות. זה הולך ונעלם מהעולם. אחות תהיה אחות מוסמכת.

בחוק כתוב משרת אחות מלאה לאלף מאתיים חמישים תלמידים, ולא קבענו את ההכשרה המקצועית שלה. ברגע שאת קובעת שיש פה בעיה של הכשרה מקצועית, את קובעת שאחות מעשית לא תוכל לעבוד. נשאלת השאלה מה יקרה עם אחות מעשית שלמרות רצונכם הטוב לא תוכל לעמוד בבחינות או בלימודים הנדרשים.

תהיה תקופת מעבר.

אני נוטה להשאיר את הנושא לאחריות המשרד אשר יקבע את המדיניות שלו. שר הבריאות יכול להוציא תקנות בהם יקבע מה שהוא רוצה. אפילו אם מדובר באחות אחת שתיפגע כתוצאה מהחוק הזה, יש לנו בעיה. אבקשכם להתייעץ ביניכם, אני נוטה למחוק את הנושא הזה.

כתוב שנתיים הכשרה, מה משמעות הדבר?

יש לנו מסלול הכשרה מיוחד לרופאים שאינם מומחים. גם רופאים מומחים כמובן יכולים להיות במסלול הזה, רופאים שהם רופאי ילדים שבפועל עובדים בשטח ואין להם מומחיות ברפואת ילדים, כולל רופאי משפחה או אחרים. זה מסלול של שנתיים של לימודים אקדמיים, לימודי תעודה, בשיתוף משרד הבריאות ואונ' בן גוריון. מסלול ראשון החל באוקטובר אשתקד עם ארבעים ושמונה רופאים.

לי נמסר שמדובר ב-550 שעות לשנה.

מדובר בהיקף של מאתיים חמישים ושש או שלוש מאות שעות לשנתיים. שנתיים זה זמן מקובל בהכשרות מקצועיות. המסלול הזה הוא בחסות איגוד רופאי הילדים, איגוד רופאי המשפחה, מסלול ממוסד עם הכרה מקצועית.

אם זה נכנס לחוק זה צריך להיות ברור. שנתיים זה לא ברור מספיק.

נשאלת השאלה האם אפשר לכתוב הכשרה אקדמית או לימודי תעודה. במקרה כזה לא צריך לכתוב מספר שנים או מספר שעות.

אני חושב שיש פה מילכוד בהרחבה של ההגדרות גם לנושא של מומחה בפסיכיאטריה של הילד והמתבגר או בנוירולוגיית ילדים. אלה שני שטחים שהיום קיים בהם מחסור אדיר במדינת ישראל. לדעתי לא ריאלי לצפות השתלבות של רופאים אלה במסגרת בתי הספר. כל קופות החולים וכל מערכת הבריאות היום בחוסר אדיר של נוירולוגים של ילדים ושירותי פסיכיאטריה לילדים לא ניתנים. הם יכולים להיות אותו גורם מלווה מומחה שייתן אחר כך את העזרה אבל הסינון הראשוני לא צריך להיעשות על ידי המומחים. אם יישב באותו בית ספר לפי הגדרת החוק נוירולוג ילדים או פסיכיאטר ילדים, אני חושש מאובדן של איבחונים אחרים, מחלות אחרות, בעיות רפואיות אחרות. פה צריך שיהיה רופא הילדים או אותו אחד שעבר את ההשתלמות.

הכוונה היתה שאנחנו נמנה מקצועות שנושאי התעודות שלהם לא חייבים בהכשרה. זה לא אומר שהם באים למערכת. מי שהוא רופא ילדים או פיסיכיאטר של הילד והמתבגר או נוירולוג לא צריך להשלים לימודי תעודה בעוד שהאחרים צריכים לעשות זאת. באופן מעשי אני חושבת שאתה צודק בשלב הנוכחי. אני מאוד רוצה להאמין שככל שיגדל הביקוש למקצוע הזה, נצליח לשכנע את כל המוסדות וגם את הסטודנטים עצמם להתמחות בתחומים החשובים הללו. הייתי בנגב ונאמר לי שבכל הנגב יש שני פסיכיאטרים לילדים. אתם יכולים לתאר לעצמכם שהם עסוקים רק במקרי חירום ואין להם זמן לשום דבר אחר. ברור שזה מצב בלתי נסבל. יש לנו בעיה של הכשרת כוח אדם בתחום הרפואה בתחומים מסויימים. יש כנראה מקצועות יוקרתיים בעלי הכנסות גבוהות ויש מקצועות פחות יוקרתיים ויש לנו בעיה מערכתית בנושא. יכול להיות שנצטרך לחשוב איך לפתור את הבעיה המערכתית. אולי הביקוש הגובר שיהיה בתוך המערכות למקצועות האלה ישפיע לטווח ארוך.

האם קיימת הערכה לגבי הגידול בשכר האחיות בעקבות אותה הכשרה?

הגידול לא משמעותי לצערנו.

ברגע שעושים משכורות ממוצעות זה בכלל לא רלוונטי.

אני חושבת שמדיניות האוצר היא להעלות הכשרה של עובדים בסקטור הציבורי כך שיהיו עובדים יותר מקצועיים. מכל מקום אין לנו נתונים בנושא.
אם כך נשארנו רק עם נושא האחיות והנטיה כרגע היא לא להכניס את מה שמופיע בסוגריים.

תפקידי צוות בריאות, סעיף 23ד': א. צוות בריאות בבית ספר יתן את כל השירותים האמורים בתוספת השלישית בסעיף 1.7.
ב. רופא כאמור בסעיף 23ג' המועסק בצוות בריאות יעסוק באיתור בעיות רפואיות הקשורות בתיפקוד התלמיד ובאיבחונם ובהפניית התלמיד לרופא במידת הצורך.
כפי שאמרתי קודם בתוספת השלישית בסעיף 1.7 כבר מופיעים היום התפקידים או השירותים הניתנים על ידי צוותי הבריאות. בין היתר כתוב שם בדיקות שיגרה, חיסונים, מעקב, הדרכה ודברים מהסוג הזה. בסעיף קטן א' לא ציינו ולא פירטנו בסעיף עצמו את השירותים אלא הפנינו לתוספת השלישית שמייד נגיע אליה. ואילו לגבי סעיף קטן ב' הוספנו את אשר החליטה הוועדה בישיבה הקודמת לגבי תפקידו הספציפי של הרופא להבדיל מתפקיד צוות הבריאות הכולל הן רופא והן אחות.

יש לציין הפנייה לרופא מומחה במידת הצורך או רופא מטפל.

אבקש לקבל הסבר על ההבדל בין רופא כללי לרופא מטפל או רופא מומחה.

הרופא בבית הספר משתלב במסגרת המערכת המניעתית או המאבחנת. הוא צריך להפנות את אותו ילד בו איבחן בעיה או שהתרשם מבעיה להמשך האיבחון והטיפול של הרופא המטפל, בין אם זה רופא ילדים או רופא משפחה.

כל נושא החוק למעשה דן ברפואת אוכלוסיות וזו המטרה של המיפוי, כפי שנכתב בסעיף 4.7ב'. בסקרינינג יש הרבה איבחון חיובי מוטעה ואז שולחים את האנשים האלה בכוונה לבדיקות הרבה יותר ספציפיות. לחילופין אם לכולם היו עושים בדיקות ספציפיות אז המחירים היו גבוהים בהרבה. זה כל היתרון של הנושא הזה. ברגע שאומרים רופא מטפל, הכוונה היא לרופא שעושה עם זה משהו ומטפל בזה הלאה.

יש לי הסתייגות סמנטית, יש ילדים שאין להם עדיין רופא מטפל. כשאנחנו מדברים על רופא מטפל, אנחנו מתכוונים לרופא שיש לו היכרות קודמת עם הילד. חלקם ילדי עובדים זרים שצריכים אולי להתחיל מסלול של קליטה בתוך המערכות שאנחנו הכנו להם, חלקם ילדים שעדיין אין להם רופא. הרופא שאנחנו מפנים אליו הוא בעצם רופא ראשוני של הקופה שאולי אמור לעשות עם זה דברים נוספים. לכן הייתי אומר הפניה לרופא כשלפי העניין והילד ייקבע באיזה רופא מדובר. נראה לי שרופא מטפל לא מגדיר נכון את הסיטואציה בכל מצב ומצב.

אני חושבת שהפניה לרופא במידת הצורך זה ביטוי מספיק רחב שיכלול את כל האפשרויות. אנחנו צריכים לזכור שאנחנו מתקנים את חוק ביטוח בריאות ממלכתי. רופא מטפל זה מונח שאיננו קיים בחוק, אנחנו ממציאים כאן משהו שאיננו.

ההערה שנשמעה על ידי גב' שטיין היא שאין מושג כזה בחוק שקוראים לו רופא מטפל. כמו כן ככל שמשאירים את זה עמום יותר זה נותן אפשרות לתלמיד ללכת למגוון רחב יותר של שירותים רפואיים לפי הצורך.

אני חושב שהיא צודקת במובן המשפטי. גם בבית המשפט מודגשת חשיבות המעקב אחר ההפניות וחלק מעבודת הצוות זה לעקוב אחרי זה. אם אנשי המשפט אומרים שלעמימות יש פה יתרון זה בסדר מצידנו. הנושא הוא שהילד יצא מחוץ למערכת המיידית ויתחיל לקבל טיפול במערכת הטיפולית. אם זה מספק מבחינה משפטית זה בסדר גמור.

אם כך אישרנו את הנושא הזה.

תיקון סעיף 69, בסעיף 69א'2 לחוק העיקרי במקום הסיפא החל במילים 'יינתנו כאמור' יבוא 'יינתנו בידי' משרד הבריאות לפי הוראות פרק ה'1. אני אציין שהסעיף 69 מדבר על שירותי בריאות לפרט וסעיף א2 שבו קובע שעל אף הוראות סעיף קטן א', שירותי הבריאות לתלמידים בבתי הספר המנויים בתוספת השלישית בסעיף 1.7 יינתנו כאמור בסעיף 21א', שאותו אנחנו מחקנו. זה לחלוטין תיקון טכני כדי שיהיה רצף.
סעיף 4, תיקון התוספת השלישית, בתוספת השלישית לחוק העיקרי בסעיף 1 במקום פיסקה 7 יופיע 7א' - בדיקות שיגרה, חיסונים כאמור בפיסקה 4 ומעקב. ב' - בדיקות סינון לאיתור מוקדם של בעיות רפואיות. ג' - חינוך התלמידים לבריאות. ד' - הדרכה של צוות המורים, העובדים והורי התלמידים בדבר בריאות התלמידים בהתאם לצרכים המשתנים מזמן לזמן. פיסקה א' שאותה אתם רואים לפניכם כבר קיימת היום ופיסקאות ב', ג' וד' הם למעשה תוספות שעליהם החלטנו.

כדי להדגיש את מה שנאמר - כיום בתוספת השלישית יש את הפירוש של 7א', בדיקות שיגרה וחיסונים, ואנחנו מציעים להוסיף בדיקות סינון, חינוך והדרכה של צוות המורים, העובדים וההורים בהתאם לצרכים המשתנים.

המילה הדרכה גם היא כבר קיימת היום וכתוב הדרכה בידי רופא ואחות לתלמידים בבתי הספר ואין תוספת. כאן יש בעצם הרחבה לגבי ההדרכה.

יש שתי מילים שבעצם הוצאת, בסעיף ג' - חינוך התלמידים לבריאות וקידום בריאות. היום קידום בריאות הוא בעצם סידרת פעולות הרבה יותר ספציפיות.

ההצעה היא להחליף בסעיף קטן ב' את המילה רפואיות במילה בריאותיות.

אם כך האם בהתאמה בסעיף 23ד ב', לגבי תפקידי הרופא שאמרנו שיעסוק באיתור בעיות רפואיות, האם גם כאן אתה חושב שראוי לשנות זאת?

כן.

צריכים להתקיים פה דברים שאנשי הצוות לא הוכשרו להם, כמו החלק של הפסיכולוג. טיפולים בבעיות ריגשיות הקשורות לגיל ההתבגרות לא שייך להכשרה של נוירולוג ולא של רופא ילדים. תפקידם מאוד חשוב. לכן דווקא כן צריך לצמצם את ההגדרה לרפואיות.

האם סעיף 7 מתייחס לרופאים או לצוותי הבריאות?

לצוותי הבריאות.

אם כך צוותי בריאות צריכים להתייחס לבריאות.

ברצוני להדגיש כי החוק הזה לא נותן מונופול לאף אחד. זה לא חוק שאומר שמי שאינו רופא, לא יסתכל לתלמיד בעיניים ולא יראה או מי שלא רופא לא ישים לב שהתלמיד צולע או שהריכוז שלו ירד בצורה דרמטית. זה לא מונע מאף אחד לעשות את עבודתו. השירות הזה אינו מהווה תחליף לשירות שניתן היום בקופות החולים. אם הוא יהיה מקביל לשירות בקופות החולים, יבואו בצדק מהאוצר ויגידו שיש פה כפילויות וחבל על הכסף. לכן אנחנו אומרים בדיקות שיגרה וחיסונים כחלק ממה שכתוב היום, ובדיקות סינון שנועדו להפנות את אותם תלמידים שיש חשש לגביהם בתחום מסוים. אנחנו בכוונה רוצים להגדיר מה התפקיד של הרופא כדי שהוא לא ייכנס למקום שהוא לא צריך ומאידך להבהיר מה הוא כן צריך לעשות.

סעיף 5, כאן סברתי יחד עם האנשים בצוות המקצועי שיש לתת את הדעת לקביעת תקופת מעבר לעניין הרופאים והאחיות. ציינתי את זה בתחילת הישיבה. ראוי שנחשוב מה דינם של הרופאים והאחיות הנדרשים על פי החוק לעבור הכשרה. ודאי שלא סביר שממחר הם יידרשו כבר להיות בעלי ההכשרה הזאת. כמו כן לא סביר לתת להם אך ורק תקופת מעבר שהיא כאורך תקופת ההכשרה, דהיינו לא יתכן שנצפה מהם בתוך שנתיים להיות כולם בעלי ההכשרה הזו, בדיוק כפי שאמר ד"ר לבנטל שלא יתכן שכולם יעברו בשנתיים הראשונות את ההכשרה. אני אשמח לשמוע מאנשי משרד הבריאות כמה אחוזים מכלל הרופאים והאחיות עוברים היום את ההכשרה.

מדובר בלא פחות מחמש שנים.

אם בסעיף של האחיות מורידים את העניין של אחות מעשית אז נשאר רק עניין הכשרת הרופאים והאחיות שלא עברו השתלמות בבריאות הציבור. ההצעה היא לאפשר לרופאים ואחיות שלא עמדו בתנאים האלה להמשיך לעבוד אם הם כבר נמצאים במערכת.

נניח שקורה אירוע בבית ספר ויש שם משהו שבבדיקות הסריקה לא גילו, יכולים לפנות לחוק ולשאול האם האחות הזו עברה השתלמות או לא עברה השתלמות, ואם היא לא עברה השתלמות ניפול על הסף על הדבר הזה. תקופת מעבר של חמש שנים זה נראה לי סביר.

משרד הבריאות יוכל משיקולי ניהול סיכונים שלו לעשות את הדברים האלה בתקופה קצרה יותר. הדרישה החוקית צריכה להיות קצת יותר גמישה ואולי אפילו לתת אפשרות להאריכה במקרים מיוחדים כדי להתמודד עם מצבים שאנחנו אולי לא צפינו.

האם הרופאים הנמצאים היום במערכת והרופאים המועסקים על ידי העיריות עומדים בקריטריון שמופיע בחוק או שגם הם צריכים לעבור השתלמויות?

חלקם בלבד עומדים בקריטריון של החוק. כרגע יש ארבעים ושבעה רופאים שנמצאים בהכשרה. רק לשליש או פחות מחצי מאלה שנמצאים במערכת יש הגדרות שעונות על הדרישות.

האם יספיקו חמש שנים להכשיר את אלה שעובדים כיום?

להערכתי חמש שנים יספיקו.

אנחנו מציעים שרופאים ואחיות המועסקים כיום בתחום שירותי בריאות בבתי הספר יצטרכו לעמוד בתנאים של סעיף 23ג' תוך לא יאוחר מחמש שנים.

הבנתי שלגבי הרופאים אנחנו אכן נדרוש את נושא לימודי התעודה. אלה לימודי תעודה בתחום רפואת בית ספר. האם לגבי אחיות אנחנו משתמשים באותו מונח? האם אלה גם כן לימודי תעודה או לימודי הכשרה בבריאות הציבור?

לגבי האחיות מדובר בהכשרה בבריאות הציבור.

הגענו לסעיף 6, החלה הדרגתית. האם למשרד האוצר יש תשובה לבקשה שלי שהופנתה ליעל? מלבד התנגדותכם לחוק, האם יש לכם הצעה להחלה הדרגתית שלו?

אנחנו מציעים להתחיל אותו כמה שיותר מאוחר ולדרג אותו כמה שיותר.

אני מבינה שהבעיה העיקרית של משרד הבריאות תהיה בהכשרת הרופאים המתאימים ובהעלאת הרמה. האם יש לכם הערכה, אם תביאו בחשבון את ההכשרה הנדרשת, בתוך כמה שנים יהיה זה סביר ליישם את החוק? הרי לא נוכל לעשות זאת בבת אחת.

נראה לי שנוכל להתחיל ליישם את החוק בשנת הלימודים 2003 בהדרגה ותוך שלוש שנים עד ליישום מלא.

הניסיון של התיקון מס' 7 מראה שזה באמת לוקח שלוש שנים, אם כי עכשיו מדובר על קבוצה יותר קטנה.

אני מניחה שהחוק הזה יעלה לקריאה שניה ושלישית. אנו זקוקים לישיבה נוספת כדי לסגור את הנקודות. בשנת תשס"ג אתם עדיין לא תהיו מוכנים ובתקציב הנוכחי זה עדיין לא יכנס. כך שאנחנו מגיעים לשנת תשס"ד. תשס"ד ועוד שלוש שנים זה תשס"ז. ברצוני להציע עיסקה בלתי ניתנת לדחיה למשרד האוצר. אם אנחנו נסכים לפריסה יותר גדולה של החוק ואתם תורידו את ההתנגדות לחוק, נגיע לפשרה. אבקש מנציג האוצר לחזור ליעל ולהציג בפניה את ההצעה, אנחנו מוכנים לשקול בהתחשב בצרכים ובעלויות הכספיות ובמצב במדינה ולפרוש את החלת החוק על פני זמן ארוך יותר בתנאי שזו תהיה הפשרה שתוריד את ההתנגדות לחוק.

ברצוני להבהיר שחמש השנים של הוראת המעבר יחלו החל מתשס"ד ולא החל מסיום שלוש השנים של ההדרגתיות.

אני מבקשת מהיועצת המשפטית של הוועדה יחד עם משרד הבריאות ומשרד המשפטים, אשר עשו עבודה נהדרת, וממשרד החינוך כמובן, להשלים את הנקודות החסרות וממי שצריך לתת תשובות אבקש לעשות זאת במהירות. אנחנו נקיים ישיבה נוספת ואני מקווה שנשלים את הנושא. אני מודה לכולכם.

הישיבה ננעלה בשעה 12:00