פרוטוקולים/מעמד הילד/5048



41
הוועדה לקידום מעמד הילד
07/05/2002

פרוטוקולים/מעמד הילד/5048
ירושלים, ח' בסיון, תשס"ב
19 במאי, 2002

הכנסת החמש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב רביעי

פרוטוקול מס' 151
מישיבת הועדה לקידום מעמד הילד
יום שלישי, כ"ה באייר התשס"ב (7 במאי 2002), שעה 10:00

הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 14) (שירותי בריאות לתלמיד),
התשס"א-2001 - מאת חה"כ ת' גוז'נסקי, מ' ברכה ו-ע' מח'ול.

חברי הוועדה: תמר גוז'נסקי - היו"ר

בועז לב - מנכ"ל משרד הבריאות
שגיא בלשה - אגף התקציבים, משרד האוצר
צחי בר-ציון - עו"ד, משרד האוצר
נועם הויזליך - עו"ד, משרד האוצר
פרופ' יונה אמיתי - מנהל מחלקת אם וילד, משרד הבריאות
ד"ר אלכס לבנטל - ראש שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות
ליאורה וסטרמן - מפקחת נפתית בלשכת בריאות נתניה, משרד
הבריאות
עירית לבנה - הממונה על חינוך לבריאות, משרד החינוך
עדי ניר שגיא - הפסיכולוגית הראשית-שפ"י, משרד החינוך
מיכל סגל - עו"ד, הלשכה המשפטית, משרד החינוך
טלי שטיין - עו"ד, משרד המשפטים
ד"ר משה גרוס - רופא מחוזי, קופ"ח לאומית
ד"ר זאב אהרונסון - קופ"ח מאוחדת
ד"ר יאיר עמית - סגן הרופא המחוזי בירושלים, קופ"ח מכבי
פרופ' עמנואל לבנטל - רופא בכיר בבית-החולים הדסה הר-הצופים
ד"ר מרים הרמן - החברה הישראלית לפדיאטריה
מוריה אשכנזי - יו"ר חטיבת אחיות בריאות הציבור, הסתדרות
האחיות
לילי פלדל - אחות, לשכת בריאות באר-שבע, הסתדרות האחיות
צילה טורי-מגדסי - הסתדרות הפסיכולוגים
צילה טנא - הסתדרות הפסיכולוגים
חנה שטרום-כהן - הסתדרות הפסיכולוגים
טל אהרוני - הסתדרות רפואית
ד"ר רות איסרוב - הסתדרות רפואית
טלי גל - עו"ד, לשכה משפטית, המועצה הלאומית לשלום
הילד
לימור סולומון - המועצה הלאומית לשלום הילד
ד"ר אסתר גלילי - האיגוד הישראלי לפסיכיאטריה של הילד והנוער
ד"ר יוסי גיל - הורות שווה
טל שחף - הורות שווה
אפרת כהן
מירי כהן
לאה שקד
ד"ר זאב אהרונסון
לאה שקד
תלמידים - בית-הספר גבעת גונן בירושלים

רחל סעדה

הלית ברק

חפציבה צנעני

הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 14) (שירותי בריאות לתלמיד), התשס"א-2001

אני מתכבדת לפתוח את ישיבת הוועדה לקידום מעמד הילד. על סדר-היום: הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 14) (שירותי בריאות לתלמיד), התשס"א-2001 - הכנה לקריאה שניה ולקריאה שלישית. נושא שירותי הבריאות לתלמיד נראה נושא לא מרכזי על סדר-היום בעידן הקיצוצים והנסיון לפגוע בהרבה מאד תחומים חברתיים וגם במה שקשור לילדים, אבל אני חושבת שתפקידנו וחובתנו לחשוב לא רק על מה שקורה היום ועכשיו אלא בעיקר כשמדובר על ילדים לחשוב על העתיד.

ברצוני לציין, שמבקר המדינה, בדו"ח השנתי האחרון שלו, דו"ח 52ב', מצא לנכון לעסוק בנושא שירותי הבריאות לתלמיד. הרעיון המרכזי של דו"ח מבקר המדינה הוא, שאחרי שהוא סוקר מה שיש ומה שאין הוא חושב ש"במצב שתואר התלמידים במוסדות החינוך אינם מקבלים שירותי בריאות מקיפים וביחוד הולמת. על הגורמים האחרים לנושא הנדון להרחיב את הפעילות בתחום זה ולהעמיקה, להגביר את התיאום בין נותני השירותים - משרד הבריאות, משרד החינוך והרשויות המקומיות. על משרד הבריאות בשיתוף עם משרד החינוך והרשויות המקומיות לפעול לאיתור מוקדם של בעיות בריאות בקרב תלמידים, לעסוק בחינוך לבריאות, לוודא שבבתי-הספר ינתנו שירותי עזרה ראשונה ראויים ולסייע בהשגת רצף במתן השירותים של המסגרות השונות, כך שצרכי הבריאות של התלמידים במדינה יסופקו באופן הולם. שילוב צוות רפואי במערך בית-הספר טומן בחובו הזדמנויות לקידום ושיפור בריאותם ורווחתם של ילדים ונוער, כגון: טיפול בקשר בין הישגים בלימודים לבין מחלות מסויימות, איתור מוקדם של בעיות בריאות, פעולות למניעת תחלואה ולהיגיינה סביבתית, ייצוג ילדים עם צרכי בריאות מיוחדים בקשר לתפקודים לא לימודיים, סיוע לרציפות המעקב אחרי בעיות בריאות במסגרות שונות. מן הראוי, שמשרד הבריאות ומשרד החינוך יבחנו הזדמנויות מסוג זה על משמעותן מבחינה ארגונית, ההכשרה הנדרשת והזכות לפרטיות בכל הנוגע להעברת מידע רפואי". מבקר המדינה לא השתתף בישיבותינו, אבל אני חושבת שדברים רבים שנאמרו פה עולים בקנה אחד עם הערכתו, עם הסיכום הזה החשוב של המבקר. לכן, אני חושבת שדו"ח מבקר המדינה נותן לנו עוד תרומה מוסרית חשובה מאד להתקדם בחקיקת החוק שמונח לפנינו.

קיימנו הפסקה מסויימת מאז החוק אושר בקריאה ראשונה בכנסת, אבל, בסופו של דבר, עכשיו, לאחר הפגרה, החלטנו לחזור ולעסוק בו. אני בנושא הזה גם דיברתי עם שר הבריאות שאמר את דעתו שחשוב מאד לעשות לשיפור שירותי הבריאות לתלמיד. אני מאד מקווה, שנוכל להמשיך ולהשלים את החקיקה. למעשה, מטרת השלב הנוכחי היא לעבור על סעיפי החוק, כי מטרתו הכללית גם הוגשה קודם לכן, והיא לשמוע האם יש הערות של כל הגורמים - הגורמים המקצועיים, משרדי הממשלה, כמובן ארגונים ציבוריים וכל מי שירצה לעסוק בנושא הזה. לפני שנעבור לדיון הפרטני על הסעיפים, נמצא איתנו מנכ"ל משרד הבריאות, ד"ר בועז לב. האם ברצונך לומר משהו מלהיב לפני או בעקבות דו"ח המבקר?

ברשותכם, ברצוני לומר את דעתי על נושא בריאות התלמיד, והיא לא עולה במאה אחוז בקנה אחד עם הצעת החוק. אמרתי זאת לחברת-הכנסת גוז'נסקי כבר בשיחות שלא בוועדה, ויודעים חלק מחבריי את עמדתי בנושא הזה, וחשוב שהיא תיכנס לפרוטוקול. למעשה, כשבוחנים מה רוצים לעשות לתלמידים בבית-ספר, אני חושב שהדבר המרכזי שרוצים לעשות להם זה לחנכם להתנהגות בריאות. יש לנו מערכת בריאות די טובה, שעוסקת באיתור, בטיפול ובמניעה, ובבית-הספר היתרון הגדול הוא ששם מחנכים ומשנים התנהגויות. צריך לבחון מה היא הדרך הטובה ביותר והיעילה ביותר ומי היא הדמות שיכולה להעביר הכי טוב מסרים של שינוי התנהגות בתוך בית-הספר. טענתי היא, שזה לא בהכרח הרופא ולא בהכרח האחות. זו יכולה להיות אחות אם היא מאד מוכשרת, ואלה יכולים להיות אנשים שהם מקדמי בריאות ומחנכים לבריאות. אני חושב שזה הדבר המרכזי שאותו צריך לחזק בתוך בתי-הספר, כי אין תפקיד האחות דוקא לטפל בפציעות קלות או דברים כאלה שכן לשם כך יש מערכת בריאות שהיום פרושה היטב ונותנת שירותים מצויינים, לאו דוקא לאתר בעיות של לימוד כי לצורך זה יש גם את תשומת לבו של המורה והצוות ואולי צריך להגדיל את צוות הפסיכולוגים שאמור לעסוק באבחון ליקויי למידה וכו'. בנושאים הרפואיים פרופר האחות איננה הכלי הנכון, ורופאים ממילא יש מעט, ולהכשיר את מעט הרופאים שאנו מדברים עליהם כאן זה כמעט ולא ישים בתוך מערכת הבריאות של היום וזה גם לא בסדר העדיפויות הראשון. הדגש המרכזי צריך להיות על שינוי התנהגות ועל חינוך לבריאות וקידום בריאות. לכן, אם אני הייתי עוסק מציע למחוקק, הייתי מציע לו להתרכז דוקא בנושאים של קידום בריאות ומה היא הדרך הנכונה והטובה ביותר לעשות זאת. יכול להיות, שע"י תוספת שעות יעודיות לבריאות, ע"י זה שהמחנך במהלך הכשרתו ובמהלך שעות הלימוד שלו יוכל להקדיש יותר זמן לבריאות - אני חושב שנשיג הישג הרבה הרבה יותר גדול בסדרי-גודל, מאשר זה שנתגבר בצורה מספרית, לצורך העניין, את צוות העוסקים בזה. עד כאן דבריי לצורך הפרוטוקול.

האם יש איזה שהוא משרד ממשלתי או מישהו שרוצה להגיד איזו שהיא אמירה כללית לפני הדיון הפרטני? גברת לבנה, הממונה על חינוך לבריאות במשרד החינוך, בבקשה.

לגבי דברי מנכ"ל משרד הבריאות, אני בפירוש חושבת שבאמת מסגרת בית-הספר היא זו שתשנה את ההתנהגויות. באמת ה-SHIFTING בתפיסה של מה תפקיד צוות הבריאות בבית-הספר בתפיסה שלנו כחלק מתוך המערך בדיוק המגבה, התומך, גם לצוות וגם לתלמידים. חלק מהשירות הוא שניתן אולי כדי לאפשר, למרות הצעת החוק שקצת מרחיבה אבל מעט מאד, לאחיות--

הביקורת שלך היא, שזה מעט מדי.

זה ברור לי, שזה מעט מדי.

--להתפנות ולעסוק בכל תחום המניעה היותר התנהגותית באמת ולהעביר חלק לקהילה, ואפשר שהמשרד ידרוש את אותם חיסונים, בדיקות ראיה וכו', סינון; כל ילד מבוטח, ולכן אנו יכולים להתנות זאת כמשרד - להביא אישור על חלק מהבדיקות שתיעשנה בקהילה, ולפנות את האחות ואת הרופא או צוות הבריאות בבית-הספר באמת לאותם דברים.

אני יושבת היום עם המנכ"לית על גיבוש איזה שהוא מסמך תפיסה שאומרת מה מקום תחום הבריאות במערכת החינוך. המערכת רואה את אחריותה, וזה בדיוק כך. זה לא קיטבג של איזה שהוא מורה מסויים, אלא אחריות משותפת לצוות הבריאות, לצוות החינוכי ולהורים. זה נרקם כמירקם אחד, ולכן האחות יכולה להיות גורם משמעותי מאד, אם נאפשר לה גם להיות יותר וגם להיות ולא לתת את המענה לפציעות וכו'.

לגבי נושא העזרה הראשונה, בעניין דו"ח המבקר שישב איתי רבות, עברה הצעת החוק לנושא לימודי עזרה ראשונה לתלמידים, וזה מתוקצב ע"י המשרד כי משרד האוצר לא תיקצב.

אינני חושבת שזו היתה הכוונה של המבקר - שילדים יידעו להגיש עזרה ראשונה.

לא. אבל, להכשירם יותר ולתת. זה היה אחד הציטוטים.

האם מדובר על כך שיגישו עזרה זה לזה?

לא. אבל, שהם ילמדו ויידעו הרבה יותר, כלומר יעמיקו יותר בלמידה עצמה כולל החינוך התזונתי שאנו עכשיו עם המחלקה לתזונה במשרד הבריאות מתחבטים וכו'. כלומר, נעשה במשרד מהלך של פתיחות, והמערכת היום מדברת אחרת ורואה את אחריותה, ודברי מנכ"ל משרד הבריאות מאד משתלבים במערך שיש במשרד החינוך היום עם המנכ"לית.

עורכת-הדין טלי שטיין ממשרד המשפטים, בבקשה.

גם אנו רוצים להצטרף לדעה שהובעה ע"י מנכ"ל משרד הבריאות, בועז לב, שחינוך לבריאות לא חייב להיעשות דוקא ע"י הרופא או האחות ויש דרכים אחרות לעשות זאת.

אני גם ראיתי את סעיף 23ג(ב) כרגע בנוסח הקיים, שהרופא יעסוק באיתור בעיות הקשורות בתפקוד התלמיד. צריך למקד מה אנו רוצים לעשות. אם אלה בכלל בעיות התנהגותיות חינוכיות, זה באמת לא הצוות הרפואי. אבל, גם בהקשר של הצוות הרפואי צריך לחשוב האם הרחבת הצוות הרפואי היא שתגרום להעלאת המודעות והחינוך, ואינני בטוחה שכך הדבר.

אשמח לשמוע הצעות אחרות, אם אפשר עם מספר כל כך אפסי של רופאים בכלל לדבר על זה.

הועלתה כאן הצעה, למשל, שהמחנך ידריך את התלמידים.

אבל, נדמה לי שמחנך איננו רופא. האם הוא כן רופא?

הוא לא רופא, אבל הוא מחנך.

רציתי לבקש לא לפתוח דיון כולל, אלא רק נציגי המשרדים.

אני שגיא בלשה ממשרד האוצר. אנו מתנגדים להצעת החוק הזו, ואנו חושבים שהעלות שהוזכרה בהצעת החוק, שפה נטען שזו עלות שאנו חישבנו, היא עלות חסר. איננו יודעים לחשב אותה. ניסינו לברר.

אם אינכם יודעים לחשב, מניין לכם שזו עלות חסר?

לא, זה לא שלא יודעים לחשב. אנו חושבים, שזו עלות חסר, ואני מוכן להגיש לך עלות מפורטת בהמשך אם יידרש ממני.

כן. זה מה שהייתם אמורים לעשות לקראת קריאה ראשונה.

הם עשו. המספר של 90 מליון שקל לא נכתב שם כלאחר יד. זה מסתמך על הערכה שאתם נתתם לנו.

מאיפה לקחתם את העלות הזו? זה לא מישהו בצוות. מן הסתם, מישהו מצוות בריאות אמור היה לעשות זאת, ובצוות בריאות לא מכירים את המספר הזה.

אמצא מיד את המספר שמשרד האוצר הביא לי, ואמסור לך.

בסדר. אנו נדבר על זה.

אדוני, ראשית, אנו קובעים שהמספר הזה מבוסס על מזכר של משרד האוצר.

שנית, אם יש לכם נתונים אחרים, מדוע לא הבאתם אותם היום?

לא. אנו לא ערכנו חישוב.

למה? היו לכם ארבעה חודשים לערוך חישובים.

יחד עם צוות חינוך נערוך חישוב ונגיש. בכל מקרה, זה לא כל כך רלוונטי, כי ההתנגדות שלנו היא לא רק בגלל העלות הגבוהה.

נכון. גם אם זה יעלה מליון שקל, אתם מתנגדים. הבנתי את רעיון.

אני חושב, שלמשרד הבריאות--

--יש דברים יותר חשובים.

--בתחום בריאות הציבור יש תקציב מוגבל ויש לו סדר עדיפויות שהוא בעצמו קובע. יש נושא של טיפות-חלב, פגים וחיסונים. גם בחדר הזה דיברנו על פגים בפעם האחרונה.

נושא פגים לא שייך לבריאות הציבור.

יש את נושא טיפות-חלב. זה לא עניין לחקיקה ראשית, כלומר לשלב את כל זה ולכפות, למעשה, על משרד הבריאות להעביר משאבים מנושא אחד לתחום אחר.

האם שמענו את עמדות כל המשרדים? האם יש עוד נציג של משרד שמבקש לדבר?

אני לאה שקד ממשרד החינוך, ואני מייצגת את המוסדות לחינוך מיוחד. בחוק, כפי שהוא מוגדר פה, אין התייחסות לבתי-ספר לחינוך מיוחד שמטבעם מצד אחד - הרבה יותר קטנים והתקינה לא מכסה אותם בצורה שזה מפורט בחוק, ומצד שני - ילדי החינוך המיוחד, שגם הם זכאים לקידום לבריאות- - -

להם יש סל נפרד - לא?

זה מה שאני רוצה לומר. מצד אחד, חוק החינוך המיוחד ניסה לכסות אותם, אבל נאמר שם מפורשות שזה לא בא במקום שירותים שהם שירותי בריאות לתלמיד, אלא הם באו לתת איזה שהוא מענה מאד ספציפי. אם נושא התקינה של הרופא מכוסה לדעתנו מספיק טוב, אנו היום יודעים ששירותי האחות, שניתנו רק לטיפולים פולשניים לסוג מסויים של תלמידים, רוב בתי-הספר לחינוך מיוחד לא מכוסים.

האם אין להם אחות?

אין בהם אחות בכלל. לפי התקינה שמוצעת פה, כשהסיכוי מבחינת סדר-גודל שבית-ספר לחינוך מיוחד גדול יכול להיחשב בית-ספר עם מאה תלמידים, אתם יכולים להבין פה שזה עשוי להיות בעייתי.

לכן, גבירתי חושבת שצריך תקינה אחרת לחינוך המיוחד.

אכן כן. אנו לא אומרים להתחיל מאפס, אלא לכסות את ההשלמות שמלכתחילה חוק החינוך המיוחד לא התכוון לעשות זאת. לדעתנו, שירותי הרופא מכוסים בצורה יחסית יפה, ולגבי שירותי הסיעוד אני מאד חרדה לשלומם של הילדים.

דוקא הם פגיעים יותר מילדים אחרים.

לא רק שהם פגיעים, אלא שאם בעבר סוג מסויים של תלמידים לא הגיעו לבית-הספר והם היו מאושפזים או בבית, היום אנו נדרשים לקבל תלמידים למערכת החינוך בליווי בקבוקי חמצן ועם טיפולים פולשניים כאלה או אחרים. אני מאד מבקשת, שזה יבוא לידי ביטוי.

ברצוני להציע לעצור פה את ההערות הכלליות, ונעבור לחוק. ברצוני להגיב לדברים שנאמרו. ראשית, לגבי השאלה האם ראוי שהמחוקק יאמר את דברו בנושאים מסויימים, אני חושבת שזה לא רק ראוי אלא זה חיוני, כי, לדאבוננו הרב, בשל כל האילוצים הקיימים דוקא התחומים של הרפואה המונעת ותחומים מהסוג הזה נפגעים יותר, בין היתר כי הם ניתנים ע"י המדינה - עידכונם לא נעשה בדרך שנעשה עדכון סל הבריאות, כפי שאדוני יודע, ואי לזאת ובהתאם לכך הם נשחקים כל הזמן. אנו נמצאים בבעיה קשה מאד בתחום הזה. לכן, להגיד שנשאיר זאת למה שקיים והכל בסדר, זה לא נראה לי נכון.

שנית, אני חושבת, שדו"ח מבקר המדינה בדיוק אומר שכן צריך לעשות מעשה בתחום הזה.

שלישית, אינני חושבת, שזה רעיון כל כך טוב לשלוח את הילדים לעשות חיסונים בקופת-החולים שלהם. אם אנו רוצים ששיעור החיסונים יהיה גבוה כפי שהוא גבוה היום במדינת ישראל, ומבינים את החשיבות של זה לבריאות הציבור, אזי הדבר האחרון שצריך זה לתת לכל ילד פתק ולהגיד לו שילך בזמנו הפנוי לעשות חיסון. באמת מה שמטריד את הילד הזה זה ללכת לעשות חיסון. אם אנו לא מבינים שהשירות צריך לבוא אל הילד ולא הילד אל השירות, אנו כלל לא מבינים שום דבר ברפואת התלמיד. איננו מדברים על ילד חולה שהולך לרופא כי הוא חולה, אלא על ילד בריא. הסבירות, שילד בריא ילך לרופא, אפסית: למה הוא ילך לרופא? מה קרה? לכן, אני חושבת שכל המערך וכל החשיבה - האומרת שמאחר וילדים או בעיקר בני-נוער, כפי שהוסבר לנו, בגיל שבין 9 ל-18, הם בדרך-כלל בריאים ולא נזקקים לשירותים, ולכן בדרך-כלל מערכת הבריאות כלל לא רואה אותם - זו אחת הבעיות. אם יש בעיות שונות שנילוות לילדים האלה, בעיקר בגיל ההתבגרות, בעיות גופניות וגם בעיות נפשיות, למערכת הבריאות תפקיד חשוב מאד אבל התפקיד הזה לא ינתן בקופת-חולים.

רביעית, נדמה לי שאתמול או שלשום התפרסמו הנתונים שמחצית מהילדות בחינוך היסודי חושבות שהן שמנות מדי. מי שלא מבין מה שנתון זה אומר לגבי בריאות ילדים, בעיקר ילדות ונערות, לא מבין באיזו מדינה אנו חיים. לצערי, איננו מסוגלים לשנות את מערך הפרסומת המסחרית ואת כל התפיסות שמועברות, בעיקר בטלויזיה אך לא רק בה, לגבי יפה ולא יפה ולגבי איך צריכה להיראות נערה, אבל אני חושבת שזה מחריד. לאחרונה, שמעתי על ילדות שמגיעות למצבים קריטיים כבר בגיל תשע, והן חושבות שהן שמנות מדי ועושות דיאטה רצחנית ומגיעות לאשפוזים. אנו בעידן בו אולי בעיות בריאות במובן של מחלות מדבקות, מי שתיה נקיים ורמת חיים - יש סוגים מסויימים של בעיות בריאות שכמובן פחתו ומדינת ישראל כבר לא צריכה להתמודד עם מגיפות שפעם היא היתה צריכה להתמודד וכו', אבל מצד שני יש התפתחויות חברתיות ותרבותיות שפוגעות בצורה חמורה במיוחד בילדים. אנו כבר היום מתלבטים בנושאים האלה, ולדעתי זה ילך ויגבר. אנו גם יודעים שיש בעיות הולכות וגוברות בתחום בריאות הנפש ובתחום בעיות נפשיות של ילדים. היו לנו פה דיונים, למשל, על ילדים במשפחות גרושות או משפחות שעברו גירושין. לדאבוננו, וזו המציאות, מספר הולך וגדל של ילדים הם ילדים ממשפחות גרושות, משפחות שהיו בהן גירושין. מישהו צריך לחשוב על הבעיות הנפשיות של הילדים האלה? האם זה לא חלק מהצורך שלנו בתוך מערכת החינוך להביא בחשבון שלילדים האלה יש קשיים מיוחדים? אפשר להמשיך ולהאריך פה את התיאורים, אבל אני לפחות חושבת שאנו צריכים לעשות מאמץ בתחום הזה, וכמובן אני מבינה את כל הקשיים שישנם.

אני עדי ניר-שגיא, פסיכולוגית ראשית במשרד החינוך, ויש לי רק הערה קצרה בתחום בריאות הנפש. בהמשך לדברי מנכ"ל משרד הבריאות, אני חושבת שראוי בדיון להבחין בין תפקיד הצוות הרפואי בהיבט של חינוך לבריאות לבין הנושא שאת הישקת אליו עכשיו וזה מקום הרופא או איש מתחום הבריאות בתחום הצוות הבין-מקצועי שעוסק ברווחת הילד בהיבטים התקינים והלא תקינים. לגבי טיפול בהפרעות אכילה או בקשיים אובדניים, וכולנו שמענו על נערה בת שלוש-עשרה בבאר-שבע שביום שישי שמה לקץ לחייה, ונושאים שהם באמת על התפר, יש מקום לראות את הצוות הרפואי כמתווסף לצוות חינוכי שנמצא בבית-ספר: גם היועץ החינוכי ובודאי הפסיכולוג החינוכי. כך שבתפר הדברים - וגם את זה הזכרת, ד"ר לב, בדבריך - מקום הפסיכולוג בהיבט הרחב בהקשר לדוגמאות האלה חשוב ומהותי. כאן החבירה, וכאשר מדובר על אחד על ארבעת אלפים בהצעת החוק אנו מציעים לתקנן פסיכולוג אחד לאלף, והיום מתוקננים אחד לאלפיים ואנו יודעים מה זה אומר. לכן, ראוי שהדיון ילך בשני כיוונים: בתחום של חינוך לבריאות, ובתחום של מקום אנשי הבריאות בצוותים הקיימים בבית-הספר ע"י הגורמים הקיימים.

בהקשר הזה שסיפרת על המקרה הטראגי של ההתאבדות, יש עכשיו פרסומת שרצה בתקשורת שם עומדת צעירה על אדן החלון כדי לזרוק פחית שתיה לחבר שלה. זה עובר, ואף אחד לא מוריד את הפרסומת הזו. האם זה שעשוע, משחק, לעמוד על אדן החלון, וכל צוות ההצלה למטה?! זה משעשע מאד - לא? כפי שאתם רואים, הרי לא מדובר רק בבריאות, אלא גם בחיים. אבל, כך זה בפרסומת.

פרופסור אמיתי, בבקשה.

אני חושב, שיש הסכמה בין כל המשתתפים פה על חשיבות הביצוע של השירות הזה. השאלה היא מי יתן ואיך יתן. אבל, אין ספק שנושא המניעה הוכח בהרבה מאד מסגרות כיעיל כלכלית. אני כבר לא מדבר על המסרים ועל החשיבות העניינית מבחינת בריאות, שזה מוכח. היעילות הכלכלית של מניעה היא בסדר-גודל של חסכון של 5 עד 10 שקלים על כל שקל שמשקיעים, כך שמבחינת האוצר אני חושב שעל הסף צריך להיות ברור שהאוצר חייב להיות בעצם צד פעיל ולא מעכב ביוזמה לשיפור השירות הזה.

נושא חלון הזדמנויות הוזכר בדו"ח המבקר ובדיון קודם לכן. ברצוני להדגיש את נושא חלון ההזדמנות. הבוקר אני חוזר מהרצאה בבית-ספר בנושא עישון וסמים. בגיל הזה יש בלבול גדול בין בני-הנוער לאן ללכת. יש החלטות שלוקחים בגיל הזה שמשפיעות לכל החיים; הרגלי חיים נקבעים, וקשה מאד אחרי זה לחזור אחורה. בשורה התחתונה, מה שאנו, משרד הבריאות, משרד החינוך, עם ישראל נותן, זה לא מספיק. זה לא סוד, וזה כתוב בדו"ח המבקר. אני מסכים, שצריך לעשות הרבה יותר ממה שאנו עושים ועל כן לחזק את השירות. השאלה היא מי ומתי. אבל, לגבי חיזוק השירות זה ברור. למה חיזוק השירות במסגרת בתי-הספר ולא בקהילה? יש שני מימדים לנושא הבריאות. המימד הראשון הוא המימד הפרטני, והמימד השני הוא המימד הקבוצתי, השיכבתי, הבית-ספרי והמערכתי. ב-LEVEL הפרטני אפשר לתת יותר או פחות במסגרת הקיימת, ואני מסכים עם המנכ"ל ששירותי הבריאות בארץ באמת בנויים יפה ונותנים פתרונות. למשל: אין ספק שנושא החירום בארץ פנטסטי, והמערך גמיש ומגיב מצויין לכל דבר. פרט לנושא הפרטני, האפקט במיוחד נושא החינוך, העברת מסרים של חינוך של קידום בריאות, הרבה יותר יעיל - כלכלית וגם מבחינת האפקט - אם הוא ניתן ב-LEVEL הקבוצתי. מדובר על ה-PEER PRESSURE, האפשרות לדבר עם קבוצה, ליצור השפעה, ולא אחד על אחד כשהוא מגיע לרופא המטפל פעם בשנתיים ואז הרופא יתן לו טיפ על הרגל בריאות אחד בשלוש דקות. זו לא הכוונה. זה יתמסמס. ברור שאף אחד לא מתכוון לזה. האפקט שאפשר להשיג ברמת בית-הספר הוא אדיר באופן תיאורטי, אם הצנרת תהיה קיימת ויעברו דרכה המסרים הנכונים במינון הנכון ובאיכות הנכונה.

השאלה היא מי יתן, וכאן ברצוני לומר דעה מקצועית ששונה ממה שאמר המנכ"ל. היום, אנו בעידן התמקצעות והתמחות. זה נכון בכל רבדי החיים - בתחום הבריאות ובתחום החינוך. היכולת של איש מקצוע, שהוא COMMITED לנושא, שזו דרכו, זה תחום מקצועו, לתת את הביטוי, לתת את ההשפעה, היא הרבה יותר גדולה מול מישהו שלא עיסוקו המרכזי בכך.

בדיונים קודמים עירית לבנה, ואוכל לצטט, גם התבטאה בעניין הזה שלצוות החינוך של בית-הספר חשוב מאד שלצידו יהיו אנשי המקצוע המתאימים שיתנו את המעטה המקצועי, את ההכוונה, את הגיבוי ואת החיזוק למורים לתת את הדברים. עם כל הכבוד, למורים לבד יש הרבה מאד משימות. אם בית-הספר רוצה לשפר את בריאות העם בישראל, משרד החינוך, קודם כל שיעלו את שעות החינוך הגופני משעתיים לארבע שעות. מה יותר הגיוני מזה? מה יותר פשוט מזה? אינני רואה סיכוי שזה הולך לקרות. מדובר על חינוך לבריאות, קידום בריאות, כולנו יודעים את חשיבות הנושא הזה, ויש לזה השלכה תקציבית. אינני רואה - עם מצוקות בית-הספר, המשימות הרבות שיש למורים, המסרים הרבים שהם צריכים להעביר - את המורים מתמקצעים, משקיעים ודוחפים את נושא הבריאות הרבה יותר מאשר הם עושים היום. הם צריכים את ההעצמה ואת הגיבוי המקצועי. להערכתי, הכי נכון זה לבנות פירמידה כזו שבה אין ספק שאני מסכים עם המנכ"ל שהמורים יכולים וצריכים לעשות יותר, אבל הם צריכים את ההכוונה המקצועית. מה יש היום בבתי-הספר? בכיתות א'-ט' יש מליון תלמידים, כ-50 אלף אנשי הוראה פלוס ומינוס, 550 אחיות ו-48 רופאים. זהו המצב היום. כוח-האדם הזה אמור לתת מענה למערך החיסונים, בדיקות שיגרה של ראיה, שמיעה, גדילה, איתור אנורקסיה, איתור הפרעות התנהגות וכל העברת המסרים בתחום הרגלי הבריאות. זה לא עובד בצורה כזו. להעביר את הכל, את נושא החינוך, למשרד החינוך - אני בתחושה שיהיה כאן מיהול ודילול של המסר המקצועי עד כדי מינון כזה שבסופו של דבר יתפספס.

לא שמענו, שמשרד החינוך מתנדב. גם משרד הבריאות לא מציע.

אבל, יש המלצה של- - -

אני דוקטור גלילי מהאיגוד של פסיכיאטריה של הילד והמתבגר. לא אחזור על כל הדברים הרבים שאמרו ובמיוחד על דברי פרופסור אמיתי עכשיו. ברצוני לדבר על עניין ההדבקה בילדים ובמתבגרים. חלק מהדברים שאנו דואגים זה הדברים שמידבקים. אובדנות היא דוגמא, הפרעות אכילה הן דוגמא והתגובות החרדתיות למצב הנוכחי הן דוגמא, ואני לא אדבר על ההשפעות החברתיות של זה לטווח ארוך. לכן, עוד קול אחד לנושא החשיבות של העברה בבית-הספר וע"י אנשים שיש להם גם מיומנות תיאורטית וגם מיומנות קלינית וגם מעורבות - זה בעל חשיבות עליונה. אני חושבת, שהדבר היחידי שחסר לי באופן כללי הוא ההבטחה של המשך הטיפול בבעיות שאיתרנו, כי המניעה תהיה מלאה כאשר נשקיע עבודה באלה שצריכים אותה אחרי האיתור הראשוני. כשניכנס לפרטים, אעיר, אבל, בעקרון, ברצוני רק לברך בשם האיגוד ולחזור על הדברים שנאמרו פה.

אני דוקטור יוסי גיל מעמותת "הורות שווה". יש אוסף מחקרים, שאומר שלצורך הטיפול בילד צריך צוות רב-מקצועי שכולל את הרופא וגם את האחות, כמו שאנו רואים פה את המכתב שהגיע רק הבוקר מההסתדרות הפסיכולוגים - גם פסיכולוג או מישהו מתחום בריאות הנפש שיכול לטפל.

פסיכיאטר.

הוא יכול להיות פסיכיאטר, אך לא בהכרח.

שמענו לא מזמן על מקרה של ילד שנבדק אצל חמישה רופאים שונים, כשכל פעם ההורים לקחו אותו למקום אחר, ורק אז גילו שהילד הזה סובל ממכות בבית. אם היתה רשות, אם היה איזה שהוא צוות בבית-הספר, הוא היה יכול לאתר זאת עוד הרבה יותר קודם.

לכן, כל הדברים של ההוצאות, אני חושב שהצעת החוק הזו מבורכת, חשובה והיא תועיל לילדים. היא תואמת את מה שכתוב כאן בדו"ח מבקר המדינה.

אם אנו נצרף לזה את המכתב של פרופסור רחל לוי-שיף, אנו נקבל פה איזה שהוא פתרון שבאמת יעשה יותר טוב לילדים, ואחרי זה לאזרחים כשהם יגדלו.

אני טל שחף, ואדבר כהורה. לגבי בני בכיתה ו', קיבלתי הודעה שהוא צריך משקפיים. הוא צריך משקפיים מכיתה א', והוריו ידעו זאת. הם לקחו אותו לבדיקות ודאגו שיהיו לו משקפיים מכיתה א', והוא לא מוכן להרכיבם. בכיתה ו' בית-הספר גילה זאת במסגרת אחת הבדיקות השיגרתיות, ונשאלה השאלה איך זה שהילד בלי משקפיים והוא צריך משקפיים. הבעיה היחידה היא שהוא, כאמור, לא מוכן להרכיבם. בתחום הזה כל המערכת לא הצליחה לתת תשובה. אנו, כהורים, לא הצלחנו. אני, כהורה, לא מסוגל לגרום לילד להרכיב משקפיים, המחנכת שלו לא יכולה, המנהלת שלו לא יכולה והמורה היועצת לא יכולה. אני אומר, שיש פה בעיה לא בצד הבריאותי של הילד, אלא ביכולת לבדוק מה קורה איתו. אני מניח שאם בכיתה א' היו מתחילים לנסות לעשות זאת, זה היה עוזר. לכן, אני חושב שהשלב הזה בו יהיה בבית-ספר מעקב אחרי הבעיות שעוברות על הילד לא בקטע הבריאותי בלבד אלא גם על כל המערכת הנפשית שלו, בהחלט זה יכול לעזור. ברצוני להגיד שפנינו כ"הורות שווה" למשרד החינוך כי יש הנחיות של משרד החינוך במסגרת חוזר מנכ"ל, שאת מכירה אותו, וזה הולך לא כל כך באופן קל. לא כל כך ברור שמשרד החינוך צריך לתת את ההנחיות לבתי-הספר מה לעשות במצבים כאלה. אני חושב, שדרך חוק ניתן יהיה לעשות זאת אולי בצורה יותר טובה.

אני דוקטור אהרונסון מקופת-חולים מאוחדת, ואני מתייחס לדברייך ולרצון הטוב שיהיו רופא ואחות בבית-ספר. בתחילת דברייך התייחסת למחלות זיהומיות שעברו מהעולם ומחלות שונות שאיננו נדרשים לטפל בהן היום, ולדברי מנכ"ל משרד הבריאות המערכת הבריאותית פרושה ונותנת מענה לבריאות הציבור בתחום המחלות. את אמרת, שהגיע הזמן אולי לשנות ולשים בבתי-הספר משהו שיתאים לדרישות של היום, והדרישות של היום, כפי שאת הגדרת אותן, הן יותר דרישות בתחום בריאות הנפש והתנהגות. ההצעה, כמו שהיא עכשיו - לשים רופא על ארבעת אלפי ילדים, ואחות על 1,200 ומשהו - בודאי אם הרופא הזה יצטרך לבדוק עקמת, ראיה או שמיעה לעולם לא יוכל להתייחס לקידום בריאות. הוא יהיה עסוק בבדיקות האלה.

בנוסף, מטבע הדברים - ותקן אותי אם אני טועה- רופאים במערכת הזו לא יהיו מסוג הרופאים שאתה רצית שיוכלו להוות את דמות הרופא המחנך, האיש שמסוגל להיות רופא וגם להרצות לתלמידים ולהשפיע עליהם, משום שזה לא סוג הרופאים שמערכת שדורשת כוח עבודה זול ככל שאפשר תוכל לגייס לתוכה. גם רופא מהמעמד שאתה רוצה - האם אתה תלך לעבוד בבתי-ספר ואיש כמוך?

הבוקר הייתי.

אתה נתת הרצאה. לכן, מתאים יותר לעשות אולי צוותי התערבות מאד מיומנים, שילכו לבתי-הספר ויתנו את ההרצאות האלה וידברו אל התלמידים. אבל, הרופא הזה לארבעת אלפים אנשים לא יהיה זה- - -

האם המצב היום עם 48 רופאים נראה לך סביר?

אנו נותנים את הטיפול לילדים מחוץ לבית-ספר, ואת שמעת פה שכמה שאנו ניתן זה לא יעזור, ובתי-ספר הם לא ארבעת אלפים תלמידים. זה עובד כך: רופא מתחלק על כמה בתי-ספר, והוא ממילא לא יהיה כשיקרה האירוע שצריך רופא. גם אחות אולי לא תהיה. כלומר, אנו מנסים להתכסות בשמיכה הרבה מדי קצרה ולא מתאימה. זה נראה טוב, אבל זה לא יפתור את מה שאנו רוצים.

אני חושבת שהיינו רוצים כמובן יחסי רופא ואחות פר תלמיד אחרים, אך אינני חושבת שהתפיסה שלנו שרופא בית-הספר כשמישהו נופל ושובר רגל הוא יגיש לו עזרה. לא זו התפיסה בכלל. אני חושבת, שאם יהיו יותר רופאים והם ישתתפו בפגישת הצוות, והצוות ידבר על בעיות ולא על מה קרה אתמול בדיוק בבוקר אלא על בעיה קשה בכיתה מסויימת, בקבוצת גיל מסויימת, בקבוצת בנות מסויימת וכו', ותיווצר איזו שהיא עבודה ולצוות המורים שגם כך מוטלים עליו אלף משימות, ויודעים כמה משימות מוטלות על המורים, יהיה עוד יעוץ מקצועי הרבה יותר קרוב ומישהו שמתחיל ללמוד גם איך עובדת המערכת, אז זה נכון שזה לא הטוב שבכל העולמות אבל גם אתם רואים שלטוב היחסי הזה יש התנגדות.

אני מוריה אשכנזי מהסתדרות האחיות. תחילה, ברצוני לצטט את אחד הסיכומים של מבקר המדינה במסקנות שלו. הדו"ח שלו הוא דו"ח טוב, ודו"ח שאנו, למעשה, כצוות פה, לא צריכים פה קודם להתחיל להתעמת זה עם זה, כי אנו צריכים לצאת מכאן עם איזו שהיא החלטה שאנו בונים צוות רב-מקצועי בו נמצאים כולם במערכת: הפסיכיאטר, המורה היועץ, הרופא , האחות והפסיכולוג. כולם כאחד. אנו צריכים להיות צוות, כי אנו נחשבים כצוות רב-מקצועי, וכך אנו צריכים להמשיך לעבוד. אני מצטטת את מבקר המדינה: "שירותי הבריאות לתלמידים הם שירותים חיוניים ביותר. תחום זה הוא צומת לפעילות של משרד הבריאות, משרד החינוך והרשויות המקומיות". אינני רוצה להמשיך הלאה, מפני שיש שם גם קצת ביקורות על כל מיני לשכות. אני רק חושבת שבאיזה שהוא מקום מהמשפט הזה אנו צריכים לצאת לדרך, וזו התחלת הדרך שלנו.

דוקטור בועז לב, דיברת על כך שבחינוך לבריאות לא צריכה להיות אחות. לא פסלת, כלומר לא- - -

אל תכניסי דברים לפי. תעשו לי טובה, ותתייחסו כל אחד לעמדתו וזה בסדר. אני חושב שצריך אחיות, ואני חושב שצריך רופאים. אני חושב, שזה שירות חשוב מאד. אני חושב, שצריך להגדיל כמה שיותר את נושא שינוי התנהגות ולמצוא את הסוכנים הנכונים לעשות זאת, והשאלה היא מי הם הסוכנים הנכונים. אל תצטטו אחרת.

ברצוני לציין, שלמעשה, אנו, בבריאות הציבור, ברפואה המונעת, עובדים לפי רמות מנע. ברמת מנע ראשונית נמצא נושא קידום בריאות, כך שבאיזה שהוא מקום אי אפשר להגיד פה שזה לא מתפקיד האחות לעסוק בתחום הזה אלא זה תפקידה, והחלק הארי של התפקיד הוא בקידום בריאות משום שזו שאחת הדרכים באיזה שהוא מקום להגיע למצב, לא היום אלא לטווח ארוך, שבאמת אנו נהיה קהילה בריאה יותר.

אם אנו מדברים על הגדרת רופאים, מספר הרופאים פר מספר תלמידים, היה מדובר כאן גם לגבי האחיות שזה 1,250 תלמידים לאחות במשרה מלאה. כמובן שאנו, אישית, בבריאות הציבור, נמצאות במצוקה קשה של כוח-אדם עם מינוס גדול של כוח-אדם נוכחי, ולגבי הדו"ח הזה שהוא למעשה הלך לבריאות הילד אנו עשינו מדידה שלנו ויצא בדיוק אותו הדבר. כלומר, יש לו כאן מסקנה נוספת שאומרת, ש"על הנהלת שירותי בריאות הציבור לקבוע באופן ברור לכל הלשכות מפתחות להקצאת כוח-אדם במסגרת שירותי בריאות לתלמידים בכל מחוז". כלומר, גם כאן צריכה להיות דיפרנציאציה. ה-1,250 תלמידים הם לא קריטריון שצריך להוביל את האחות שנמצאת במסגרת בית-הספר במגזר הדרוזי, הבדואי או באיזו שהיא קהילה דתית. לכן, אני אומרת שאת הדברים האלה לגופו של עניין - יש להוציא את כל הנתונים האלה ולשבת ביחד ולהתחיל לחפש פתרונות.

מאה אחוז. האם נמשיך עם הדיון הכללי? טוב.

אני חנה שטרום-כהן, פסיכולוגית קלינית שעובדת בשירות הציבורי ובשירות פרטי. אני גם יו"ר מועצת הורים של בית-ספר מ-א' עד י"ב ובוועד מנהל של בית-הספר. אני פה גם בשם בית-הספר. דיברתי עם המנהלים, ויש להם ממש מסר מאד חשוב בעניין. עברתי איתם על הצעת החוק.

את דיברת פה על חינוך לבריאות ועל בעיות ממוקדות. לגבי חינוך, חיסון וכל מיני דברים כאלה, אינני האיש להתייחס.

אני כן רוצה להתייחס לחלק מהדברים שאת הזכרת, וכמה כבר הזכירו - הבעיות הנפשיות, בעיות התנהגותיות. אלי, כפסיכולוגית קלינית, מגיעים הילדים כשהם כבר הפכו את בית-הספר, כשמאיימים לזרוק אותם, כשיש להם בעיות התנהגות קשות וכשהם מנודים חברתית. אני הרבה פעמים שואלת איפה נמצא בית-ספר ואיפה מערכת החינוך. האם לא שמו לב עד היום? למה ילד בכיתה י' - עלי לאבחן שיש לו ליקויי למידה, כדי לעשות משהו שהוא יצליח לעשות בגרות, כשהדימוי העצמי שלו כבר שבור והוא עם דימוי עצמי קשה מאד? למה לא להתחיל בגיל מוקדם, כשאפשר למנוע את כל הנזקים הקשים האלה? כשאני, כיו"ר מועצת הורים, באה לבית-הספר, אני יודעת בדיוק על מה מדובר. לנו בבית-הספר שלנו אין פסיכולוג בבית-הספר. הלכתי עם מנהלת היסודי ומנהל העל של בית-הספר לראובנה שלהבת, מנהלת השירות החינוכי, להתחנן. יש מקרים קשים ביותר בבית-הספר; באים ילדים מבתים עם מצוקה: אבא עבריין בבית-כלא, הורים גרושים, שלא לדבר על מצב החרדה היום, כשאני יודעת על זה גם מבית-הספר וגם מעבודתי. אני שומעת מהורים ומילדים שאני מטפלת שחזרו להרטיב, שמסרבים לצאת מהבית ושיש רגרסיה קשה בהתנהגות, ואין פסיכולוג בבית-הספר. זה לא יעלה על הדעת. הלכנו לראובנה שלהבת, מנהלת השירות החינוכי בירושלים, לבקש S.O.S למקרים ממש קיצוניים ביותר ומזעזעים, והיא אומרת לנו: "אין לי". היא שלחה אותנו למאיר קראוס, מנהל מנח"י בירושלים, שאמר: "אין לנו תקציב. בתי-ספר מקומיים מקבלים פסיכולוג, ובתי-ספר על-איזוריים - אין לנו כסף. תשלמו". המשפחה הזו במצוקה לא יכולה לשלם. בית-הספר עושה מאמצים, אך יש מגבלה לגבי מה שהוא יכול לעשות. גם לגבי כיתות חטיבת ביניים, היו עכשיו פיגועים והיה מצב מאד מאד קשה, והמנהל שואל אותי: "מאיפה נביא מישהו שיעבוד עם המורים מה עושים עם הילדים שפה ושם הם הולכים ללויה?". המצב הוא קטסטרופלי.

אני מסתכלת על הצעת החוק, ואיני מדברת על היום-יום שצריך איבחון מוקדם, צריך ליווי למורים כדי לטפל בכל הבעיות האלה. גם בעיות של אנורקסיה, אבל גם בעיות של ליקויי למידה מוקדמים ואיתור בעיות בבית. לזה יש איש מקצוע, וזה הפסיכולוג. הוא האיש שתפקידו והמיומנות שלו לאתר את הבעיות ולהציע את הליווי המתאים השוטף.

כמו שהציע הדובר הזה, צריך גם להקים צוותים לעניינים ספציפיים, כמו למשל: סמים. צריך להביא איש שזו המקצועיות שלו, שיעבור בבתי-ספר, שהוא מיומן בחינוך, שידבר על ההשלכה של הסמים. כנ"ל על נושא תזונה שזה מאד מהותי. צריך להקים צוותים ספציפיים. יש איש שצריך לרכז, שמבין גם בהתנהגות, שיכול ללוות את המורים, וידאג גם להפנות בשעת הצורך לפסיכיאטר, לנוירולוג או לרופא התפתחותי. אני עושה הפניות כאלה. מדובר אנשים שהמיומנות שלהם דורשת הכשרה מאד מאד ארוכה להיות טובים, אבל הם לא צריכים להיות בבית-ספר. הם צריכים להיות כתובת, שאם צריך להפנות אליהם - אפשר יהיה להפנות. וזה צריך להיות AVAILABLE. הם חייבים להיות AVAILABLE, אבל הם לא האנשים שצריכים לשבת באופן צמוד בתוך בית-הספר.

עורכת-הדין טלי גל, בבקשה.

תחילה, ברצוני להתייחס לטענה שעלתה פה, שהיא מטרידה מאד, לגבי הסכנה שהרופאים והאחיות שיגיעו בסופו של דבר לבית-הספר יהיו אחיות ורופאים מרמה נמוכה יותר בגלל המשכורת. אני חושבת, שזו טענה מסוכנת מאד, כי אז אנו יכולים להגיד שאפשר לסגור בכלל את משרד החינוך; מורות מקבלות משכורות נמוכות, וכן יועצות חינוכיות, פסיכולוגים וכו'. כל מי שעובד בבתי-ספר מקבל משכורות נמוכות, ובכל זאת יש אנשי מקצוע מצויינים, ויש אנשים שרואים זאת עדיין בתור שליחות. אי אפשר להגיד שבגלל טיעון כזה לא נקים שירות מאד חשוב.

שנית, ברצוני לדבר על זכות התלמידים לחיות בבריאות ושבריאותם תובטח. אני חושבת, שאם אנו נותנים את השירות בקופות-החולים בצורה שתלויה גם ברגישות ההורים וגם ביכולתם ללכת עם הילד, זה דבר שבעצם פוגע בהרבה מאד ילדים - ילדים ממשפחות מרובות ילדים, ילדים ממשפחות עניות, הורים שמזניחים או אפילו לא מזניחים אלא פשוט לא שמים לב. ילד עם בעיית ראיה שמתחילה בכיתה א', אם אין לו הורים כמו ההורה שדיבר כאן ששם לב ואומנם לא הצליח אבל לפחות דאג למשקפיים, ויש הרבה מאד ילדים כאלה, הם יסחבו בעיית ראיה וכאשר הם יגיעו לכיתה ז' דרגת הראיה שלהם תהיה כל כך נמוכה שכבר יהיה קשה מאד לטפל בה. מדובר גם עקמת, בעיות אכילה וכל מיני דברים אחרים. אני לא מדברת על הילדים להורים שנמצאים פה. אני מדברת על הורים אחרים שלא יכולים, לא מסוגלים או לא רוצים אפילו לטפל בילדים האלה. ואז, הילדים תלויים בשירותי הבריאות. לכן, זה חייב להיות בתוך בית-הספר.

שלישית, אם כבר נעבור יותר לשאלות הספציפיות, מה שחסר לי פה בתפקידי הצוות הבריאות זה תפקיד של הפניה. אולי זה ברור, אבל אני חושבת שרופא בית-הספר וגם האחות צריך שתהיה להם יכולת איבחון טובה אבל הם גם צריכים לעשות את הצעד הבא וזה הפנייה לרופא מומחה. חשוב, שזה יהיה בחוק.

בחודש יולי 1997 הצביעה הכנסת ב-15 ביולי על הקמת שירות בריאות לתלמיד שלא היה עד אז. היה באמת בירושלים ובתל-אביב, אבל בכל הארץ לא שירות בריאות לתלמיד. אף אחד לא אמר אז שום דבר, לצורך העניין הזה, ואומר מה למדנו.

זה נמצא בתוך חוק ביטוח בריאות ממלכתי היום - נכון?

זה נמצא בתוך חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כי עד אז היה איזו שהיא תקנה של משרד החינוך מ-1949 שחתומה ע"י זלמן ארן ויש איזו שהיא שורה אחת על נושא בריאות התלמיד. כולם שכחו ממנה, מה שנקרא במקורותינו הקדושים: "הלכה ולא מורים כן".

שירות זה הוקם בין ה-15 ביולי ל-1 בספטמבר, וזה היה תודות לאחיות לבריאות הציבור והגיוס העצום שהיה בכל העניין הזה. אני מנסה להגיד מה למדנו מאז, כי זה משהו שמתחבר לכאן.

עכשיו, האחיות האלה בפועל קשורות לתחנות.

זה יחד עם טיפות-החלב, וזה חלק מנושא החסכון במשאבים שעשינו בהתחלה ואמרנו שיש פה איזו שהיא תשתית ושהן עובדות על תשתית קיימת ויש פה נושא המשכי.

פה למדתי דבר מעניין מאד, שכדאי שכולם יידעו, שקשור במשהו לחוק הזה. בשעתו, הוקצבו מספר שקלים לצורך העניין, ולא הוצגו שם תקציבים וכוח-אדם. זה היה לפי המפתחות של כוח-אדם. למדנו מאז שני דברים שקורים בארץ: דבר אחד הוא שכמות בתי-הספר לא בדיוק פרופורציונלית לנושא מספר התלמידים. אם יש 30 בתי-ספר, 30 תלמידים בחדר אחד ו-30 ו-40 תלמידים במשהו שני ו-50 תלמידים במשהו שלישי וברביעי והדבר הזה הולך וגדל בשנים האחרונות, כי האלה לא יכולים להיות באותו בית-ספר עם אלה ואלה לא יכולים להיות באותו בית-ספר עם אלה, אז אני אומר מה קורה. כשהייתי תושב הרובע היהודי ראיתי כל בוקר שבאים עשרות הסעות, כשכל הסעה לוקחת שני ילדים לבית-ספר אחר. האחות עצמה לא יכולה. האחות של 1,500 אנשים ושל 1500 תלמידים זה לא אותו דבר, ואלה שני דברים שונים לחלוטין. לכן, כל המנהלים מתלוננים מאז שאין מספיק תחנות בבית-ספר על 1,500. אני מדבר על אחיות. לגבי הרופאים, זה יותר מסובך ואני לא רוצה לסבך פה את כולכם. אבל, ניקח דברים קונקרטיים. הדבר השני הוא גידול במספר התלמידים. כל שנה מספר התלמידים גדל ב-3%, וכל שנה התקציב גדל באפס. לכן, יש פה שחיקה. לגבי חמש השנים האחרונות, תעשו 3.5% ועם ריבית דריבית ותגיעו למשהו כמו 20%. בא מבקר המדינה, וחשבתי שבא לציון גואל. אמרתי, שיבוא מבקר המדינה ונגיד לו: "משרד האוצר לא מתקצב". הוא אומר: "משרד האוצר בשבילי לא אשם. רק אתם אשמים. עליכם ועל ילדיכם. אתם אשמים", וכך גם הוא ביקר. אם אני אשם, צודק פה החוק הזה שאומר שצריך לקבע בחוק את הנושא הזה של התלמידים לעומת המטפלים, אחרת - גם זה לא יהיה. אחרת, אנו הולכים ונשחקים כל שנה, כי מספר התלמידים הולך וגדל כל שנה. זה שונה לגמרי ממדינות אירופה שם כל שנה מספר התלמידים בתיכון הולך ויורד וכל שנה סוגרים בתי-ספר.

יש עוד דבר אחד שחשבתי במשך השנים. אמרתי לעצמי: "בטח יהיה שירות מא' עד ט', ולבטח תוך כמה זמן יהיה גם ב-י' עד י"ב". שאלתי את חבריי ברשות הפלשתינאית איך זה אצלהם, וענו לי: "אצלנו? מה זאת אומרת? בטח שיש לנו שירות עד כיתה י"ב. לכם אין?". התביישתי. אבל, זהו המצב. אינני מכיר מדינה על כדור הארץ--

--שנעצרת בכיתה ט'.

--החל מבנגלה-דש ואתיופיה- - -

זה משרד החינוך.

אבל, משרד החינוך לא אחראי לבריאות.

אבל, אנו מממנים את השירות הזה בכיתות י"א-י"ב.

הוא ילמד. הוא חדש - הוא ילמד. עד שהוא ילמד, הוא ילך, אבל הוא בינתיים הוא ילמד.

אבל, גם שם עובדות האחיות- - -

בשנה שעברה בדקתי את הנושא הזה. בדקתי את בנגלה-דש ואת המדינות הכי בלתי מפותחות בעולם, ואין דבר כזה שאין בכלל שירות בריאות בין כיתה י' לכיתה י"ב.

אבל, יש. משרד החינוך מממן את זה.

אין דבר כזה. המימון הזה הולך לאיזה שהוא סל. הסל הופך לבצל, ומהבצל לא קורה כלום.

לא נכון.

מבקר המדינה התלונן שוב על הנושא הזה ואמר: "אין שירות בין כיתה י' לכיתה י"ב במסגרת החוק", ואמרתי לו: "אדוני" - ועכשיו נהייתי ביורוקרט - "תראה זה כתוב בחוק?" והוא אמר: "לא". אמרתי: "לא - אין לך זכות לנגוע בזה". אני חושב, שכל הנושא הזה בכלל של שירות בריאות לתלמיד - בכל החוק הזה מדובר על מינימום שבמינימום. זה מינימלי כל כך. לבוא ולהגיד ברטוריקה תאצ'ריסטית: "תשמע, זה חלופין וכל הדברים האלה" זה לא ממין העניין. אנו נמצאים במצב ששירות הבריאות לתלמיד הוא במצב לא טוב. אנו נמצאים במצב לא טוב. כולם מתלוננים. גם לגבי אחד ל-1,250, אינני מכיר מדינה מערבית אחת שיש לה כזה מין יחס. היחס שיש במדינה מערבית זה בדיוק חצי מזה - זה 1 ל-600.

700.

1:700, וזה הגיוני. על מה אנו מדברים פה? - על שמחת עניים. אני חושב, שלאור הדבר הזה אם יש לי ביקורת על החוק, זה שהוא פשוט מועט מדי.

נכון.

GIVING THE FACT שזה מצבנו הכלכלי הגיאו-פוליטי וכל מיני דברים כאלה שכתובים בעיתונים, אני חושב שהחוק הזה מינימלי והוא צריך לעבור לפחות את זה.

בשלב זה ולאחר חוות דעתו החשובה והמקצועית של דוקטור לבנטל וכל הדברים החשובים האחרים ששמענו, אנו כמובן נביא בחשבון גם את ההערות שהיו למשרדי האוצר, המשפטים ומנכ"ל משרד הבריאות. אנו מאד נשמח, אם כל מי שיש לו הערה יואיל בטובו גם לנסחה לחוק. עד עכשיו דיברנו על בכלל, ועכשיו אנו צריכים להגיע. נתחיל לפחות ונראה עד איפה שנגיע. אני מבקשת מהיועצת המשפטית שתזכיר לנו כמה דברים אולי שקשורים גם בהגדרות וגם בנושאים אחרים.

המצב היום הוא, שבהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי בפרק ה' שעניינו מתן שירותי בריאות יש את סעיף 21(א), אותו סעיף שדוקטור אלכס לבנטל הזכירו, שהתקבל ביולי 1997. עניינו של סעיף 21(א) הוא שירותי בריאות לתלמיד, והוא קובע ששירותי בריאות לתלמידים בבתי-הספר המנויים בתוספת השלישית בסעיף 1(7) ינתנו בידי משרד הבריאות. מה שמוצע כרגע בהצעה שלפניכם זה, למעשה, להוציא את הסעיף זה מתוך הפרק הכללי של מתן שירותי בריאות וליחד פרק שלם לגבי שירותי בריאות לתלמיד. זו ההערה הכללית הראשונה שלי. כעת, אני מציעה שאתחיל להקריא אולי את הסעיף הראשון ואסביר.

[קוראת סעיף 1, בהצעת החוק, לגבי תיקון סעיף 2: "בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן -החוק העיקרי), בסעיף 2 - (1) לפני ההגדרה 'דמי ביטוח לאומי' יבוא: '"בית ספר" - מוסד חינוכי, לרבות גן חובה, המוכר על-ידי משרד החינוך;' (2) בסופו יבוא: '"תלמיד" - תושב הלומד בבית-ספר'".]

ברצוני לציין, שסעיף 2 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי הוא סעיף הגדרות. זהו סעיף כללי, שהגדרותיו מתייחסות לכלל החוק. יכול להיות - וההערה הזו נשמעה כבר בישיבה הקודמת שעשינו בנושא הזה לאחר הקריאה הראשונה ביוני בשנה שעברה, ממש כמעט לפני שנה - שאולי האכסניה הנכונה לגבי הגדרת "תלמיד" ו"בית-ספר" איננה בסעיף ההגדרות הכללי כי אם בפרק הספציפי של שירותי בריאות לתלמיד. זו הערה מבנית, והיא בהחלט נראית לי, למרות שאין לה השלכות מהותיות על נוסח החוק.

לגבי הגדרת "בית-ספר", רציתי לשאול בעיקר את משרד החינוך: האם הכוונה היא למוכרים, רשמיים? מה אנו עושים עם "אל המעיין"? כלומר, אלה דברים שעלו, ואשמח לשמוע את הערותיכם.

התפנה מקום. משרד המשפטים פרש.

אני מיכל סגל מהלשכה המשפטית של משרד החינוך. אני מבינה, שהצעת החוק אמורה לחול גם על כיתות י"א-י"ב, ובעצם להרחיב.

נכון. אזכיר רק לפרוטוקול, ואני משוכנעת שכולכם יודעים, שהיום מדובר על א' עד ט', כאשר ההצעה היא להרחיב זאת מעבר ולכלול א' עד י"ב כולל.

וגן חובה.

נכון. אז, זה יהיה בעצם גן-חובה.

ההגדרה, כמו שהיא היום, חלה רק על גילאי חובה שזה בעצם מגיל שלוש, במקרים בהם חל הצו, עד כיתה י'. שוב, זה לא כולל את כיתות י"א ו-י"ב. לכן, צריך יהיה לרבות.

מה לא חל? איזה חוק לא חל?

חוק לימוד חובה חל היום עד גיל 16 בלבד, ולכן כיתות י"א ו-י"ב לא נכנסות.

אבל, יש לנו לימוד חינם. אנו מדברים על הלימוד החינם ולא על הלימוד חובה.

כן, נכון, אבל אני לא רואה שזה נכנס פה. לא נכנס פה נושא לימוד חינם.

הם - משרד החינוך - טענו שההגדרה מצמצמת מדי.

נכון. צריכים לרבות.

חשבתי לא לרבות, אלא אולי להרחיב את ההגדרה. הסתכלתי על הגדרת חוק יום חינוך ארוך ולימודי העשרה בעניין מוסד חינוך ללימוד שיטתי לתלמידים--

נכון.

--שזו הגדרה רחבה יותר, ואולי באמת את גן-החובה נוסיף או בהגדרה הכללית או- - -

אני לא מבינה למה את בחרת להוסיף את גן-חובה. גן-חובה נכנס בלימודי חובה.

לא צריך.

בסדר.

אני רוצה לבקש מהיועצת המשפטית של הוועדה ומהיועצת המשפטית של משרד החינוך שימצאו הגדרה שתענה למה שאנו חושבים שצריך להיות. זה כל תלמיד בכל מוסד חינוכי, ואיננו רוצים להכנס לשאלה איזה בדיוק מעמד יש לו. מדובר במוסד חינוכי שמוכר ע"י משרד החינוך, ומשרד החינוך בצורה א', ב' ו-ג' קשור לאותו מוסד חינוכי. לא מדובר בקורסים אחר-הצהריים ולא מדובר בכל מיני דברים אחרים, וגם לא מדובר בילדים שמשום מה הוריהם לא שולחים אותם לבית-הספר והם לא מגיעים לבית-הספר. כלומר, אנו מדברים על הילדים שמגיעים לבית-הספר. אנו מבקשים משתי היועצות המשפטיות, בהתאם לניסוחים שקיימים גם בחוקים אחרים, למצוא את הניסוח--

יש. יש, למשל, את חוק החניכות.

--הרחב ביותר, כי אנו גם רוצים שגם ילדים שלומדים לא במסגרות משרד החינוך אלא במסגרות משרד העבודה יקבלו. אין הרבה תלמידים כאלה, ויחסית זו קבוצה קטנה. גם הם ילדים, וגם הם זקוקים לשירותים. זו הכוונה. אני יודעת שעכשיו בחוק ליקויי למידה התלבטנו באותו נושא של איך להגדיר, וכדאי להציץ גם בחוק הזה עם ההצעות של משרד החינוך שהיו איך להגדיר את הנושא.

האם מישהו רוצה להתייחס להגדרה?

יש בתי-ספר בהם יש גם כיתות י"ג, והן חלק אינטגרלי מבית-הספר. צריך לתת את הדעת לכיתות י"ג, וחלק בחצי י"ד והם תלמידים לכל דבר. הם מוכרים והם תחת הפיקוח שלנו.

יש לנו בעיה, שחוק ביטוח בריאות חל על כל הגילאים. מהבחינה הזו, אין לנו שום בעיה.

בסדר. צריך להתייחס לזה. צריך לציין זאת.

כלומר, חוק ביטוח בריאות חל מלידה ועד.

אבל, השאלה היא האם המחוייבות של השירות היא לתת לכל תלמיד בשירות תחת פיקוח.

אם אנו לא מייתרים, אם אנו לא קובעים גיל, ואנו לא קובעים גיל- - -

כן. אנו אומרים: עד י"ב.

ההערה במקומה, ואנו ניקח זאת בחשבון.

מדיניות בריאות הציבור היא POPULATION APPROACH, וזה לא קשור אם בית-ספר מוכר או לא. לכן, מצאנו גם בתל-אביב וגם בירושלים עשרות בתי-ספר קטנים בלתי מוכרים שלא קיבלו שירות בריאות לתלמיד, למרות ששירות הבריאות לתלמיד בעיריה כי העיריה אמרה שהם לא מכירים בהם. הדבר הזה לא קיים אצלנו, וזו לא התורה שלנו. לכן, לו היה גם בית-ספר למהגרים זרים בלבד, לדעתי, הם זכאים בדיוק לנושא.

יש. יש בתל-אביב.

לא בית-הספר "ביאליק". נניח, שהיה קם בית-ספר אחר. יש כאלה שהם רק של מהגרים זרים, והם לא רוצים להיות במערכת החינוך. לדעתי, גם לשם צריך להגיע, מכיון שלנו יש POPULATION APPROACH. יש פה מפגש של שתי תרבויות: בין החינוך ובין בריאות הציבור. אני רק רוצה להגיד, שאנו צריכים להיות מאד כוללניים, וזה מה שהיינו עד היום. לכן, מצאנו הרבה מאד בתי-ספר, שדרך אגב לא נמצאים ברשימות משרד החינוך. הם נמצאים אצלנו ברשימות, אבל לא שם.

אבל, משרד החינוך אמור לדעת איפה לומד כל ילד.

רשמי שאינו מוכר.

יש כמה שלא מוכרים.

יש ת"תים ולמיניהם.

יש כל מיני ת"תים, ויש גם בתי-ספר של כנסיות. אנו יכולים לעדכן.

דוקטור לבנטל, אני מבינה שאתה מבקש שההגדרה תהיה הרחבה ביותר האפשרית.

כל ילד.

זה מכיוון שילד הוא ילד הוא ילד.

ילד הוא ילד.

אני ליאורה וסטרמן מהעמותה לקידום החינוך לבריאות בציבור. ברצוני להסביר, שמכאן גם נובע הפער בהקצאת כוח-אדם, כיון שזה מספר תלמידים שלא מוכר ע"י משרד החינוך, ולכן הם גם לא כלולים בהקצאת כוח-אדם של הצוות הרפואי. הצוות הרפואי המוקצב היום הוא על-פי מספר תלמידים מוכר ע"י משרד החינוך, ומכאן יש פערים גדולים. יש לנו היום בתי-ספר גם במסגדים וגם בבתי-כנסת - מסגרות קטנות של 50 תלמידים - שאנו מגיעים לשם. אני מבקשת לקחת זאת בחשבון.

זה חשוב מאד.

כיום, יש מימון לכיתות י' עד י"ב ע"י משרד החינוך. ברגע שתתבצע ההרחבה הזאת של החוק, למעשה, היא לא- - -

צריך להעביר את הכסף.

מר שגיא בלשה, אני רוצה לבקש ממך שאם אתה יכול לעזור לנו, אם צריך לנסח בחוק הראשי, בעניין מניעת הכפילות. מאד אשמח, אם אדוני יתן לנו עצה. אנו גם יודעים שיש מקומות שרשויות מקומיות בעצם מגישות בפועל את השירות וכל מיני דברים כאלה. אנו, מתוך המציאות היום, רוצים ליצור מציאות אחידה. אז, צריך להציע לנו משהו. תציע לנו משהו, כי אנו לא מעוניינים שכספים יתגלגלו סתם בכפילויות. אינני יודעת כמה כסף במשרד החינוך מוקדש לנושא הזה. גבירתי, האם את יודעת?

בטח. במסגרת שכר לימוד התלמיד, זה 0.33%- - -

האם זה בתשלום? האם זה בתשלום הורים?

לא. אין אגרת הורים. כל הנושא ירד, חוץ מבריאות השן שנשאר ועכשיו אושר בוועדת החינוך לשנה הבאה. המשרד מעביר, כחלק מתוך מכלול פר תלמיד פר רשות--

למי הוא מעביר?

לבעלויות בתי-הספר - אם בית-הספר העל-יסודי הוא בבעלות רשות איזו שהיא או רשת "אורט" או כל בעלות.

כמה הוא הסכום השנתי?

זה 0.33%. זה בערך אחות לשמונים כיתות ומשרת רופא- - -

כמה זה שווה בשקלים?

מדובר על 2,400 תלמידים.

זה יותר ממה שיש לכיתות א' עד ט'.

האם משרד החינוך יוכל להביא לנו את הנתונים?

אביא לך את כל הנתונים.

כן? גם כמה וגם כמה כסף זה?

כן, כי זה משתנה עם המדד.

האם אצלכם זה צמוד למדד?

כן.

של מה? של גידול מספר התלמידים?

אני חושבת, שכן. אני אבדוק זאת, ואני אעביר לוועדה.

זו אחרית הימים. לפחות אצלם זה בסדר.

חוץ מזה, אני רואה שיש פה מגמה להכניס עוד סקטורים לתוך החוק - מה שמן הסתם ייקר מאד את החוק. אתם הצעתם פה כיתות י"ג וגנים בתוך מסגדים, בתי -כנסת, עובדים זרים וכו'. כרגע, פה בהצעת החוק יש הצעה לממן את הפרש התקציבים מהרזרבה. אני רק רוצה להגיד, שאני חושב שאולי כדאי לחשוב על איזה שהוא מקור תקציבי חלופי.

נגיע לנושא הזה.

זה אולי ע"י אגרת הורים. אותה רזרבה היא לא איזה כסף שמיועד. זה כסף שיש לו יעוד לשירותים מסויימים.

בזמן האחרון אפשר להוציא מהכיס שלנו כל דבר.

אני מבין, אבל- - -

מר שגיא בלשה, אני רוצה לבקש, אם אתה יכול, שתעשה תחשיב - גם קודם דיברת על תחשיב - שגם יכלול את את הכוונה שלנו שזה יחול על כל הילדים מתוך מה שדוקטור לבנטל אמר שילד יקבל את השירות בתוקף היותו תלמיד בלי להכנס לשאלה מי בדיוק מנהל בית-הספר שלו ומה מערכת יחסיו עם משרד החינוך, עם משרד העבודה או מישהו. אנו יודעים כמה יש ילדים כאלה. אנו יודעים את מספר הילדים במדינה - נכון? היום, שירות זה ממומן דרך משרד הבריאות, כפי שפה הוסבר, ודרך משרד החינוך, כפי שפה הוסבר, באמצעות הרשויות המקומיות או בעלויות בתי-ספר או WHAT EVER. צריך לאגם את כל המשאבים האלה - נכון? אדוני צריך להביא לנו פירוט מה קיים היום במשרד הבריאות ובמשרד החינוך, וכמה תעלה התוספת כשהיא מדורגת לפי שנים. אם אדוני יעשה עבודה כזו, אנו מאד נודה לך וזה מאד יעזור לנו. תודה רבה.

זה מתחייב.

האם עוד מישהו רוצה להעיר? - לא. כוונתנו היא, בלי להכנס כרגע לאכסניה איפה בדיוק תהיה ההגדרה, ל"בית-ספר" במובן הרחב ביותר של המלה ול"תלמיד" במובן הרחב ביותר של המלה. אני חושבת, ש"תלמיד" הוא מי שלומד בבית-ספר, ו"בית-ספר" מוגדר למעלה.

האם "מסגד" מוגדר?

אני רוצה לציין רק שההגבלה כאן היא של תושב, וזו כרגע לא כוונת הוועדה. כמו שאני מבינה, הכוונה היא בין שהוא תושב ובין שאינו תושב.

בדיוק. מספר הלא-תושבים במערכת החינוך עדיין אפסי, ולא זה מה שייקר את החוק או לא ייקר.

זה תלוי איפה.

מצד שני, אם בבית-הספר "ביאליק" שליש מתלמידים הם ילדי עובדים זרים, אנו לא ניתן שירות מהסוג הזה לשני שלישים ולאלה נגיד: "תלכו".

הם מקבלים שירות.

אם אנו מעוניינים לגלות בעיות, לפעמים אנו יכולים דוקא אצל הילדים האלה לגלות מקור של בעיה שיכול להשפיע על כל הסביבה, ויש לנו עניין רב שגם הילדים האלה יהיו מחוסנים למשל וכו'. החיסונים ניתנים כבר היום לכל הילדים בארץ בלי הבדל מה מעמדם החוקי במדינה. לכן, המערכת כבר אמרה את שלה בנושא הזה.

אני רואה, שבסעיף ההגדרות אנו סיימנו פחות או יותר. נמשיך הלאה.

[קוראת סעיף 2, בהצעת החוק, לגבי ביטול סעיף 21א: "סעיף 21א לחוק העיקרי - בטל".]

סעיף 21א הוא אותו סעיף של שירות בריאות לתלמיד הקיים היום. כרגע, אנו מבטלים אותו. מיד הוא יחזור בדמות חדשה של סעיף 23א רבא בפרק החדש פשוט בנוסח שונה, על מנת לשים באכסניה אחת מאוחדת את כל נושא שירותי הבריאות לתלמיד.

האם יש הערות? אין הערות.

[קוראת סעיף 3, בהצעת החוק, לגבי הוספת פרק ה'1: "בחוק העיקרי, אחרי סעיף 23 יבוא: 'פרק ה'1 - שירות בריאות לתלמיד. 23א' - שכותרתו: מתן שירותי בריאות לתלמיד - "שירותי הבריאות כאמור בפרק זה ושירותי הבריאות לתלמידים, המנויים בסעיף 1(7) בתוספת השלישית, יינתנו בידי משרד הבריאות'.".]

הסבירי לנו מה זה "המנויים".

כבר היום יש את התוספת השלישית שמפרטת את שירותי הבריאות. למעשה, זו העתקה מסויימת של סעיף 21. הכוונה היא להשאיר את המצב כפי שהוא היום של סעיף 21א ולהוסיף עליו את מה שאנו עומדים למנות כאן כתפקידי צוות הבריאות.

אם כך, האם לא תהיה פה כפילות? האם אנו לא חוזרים ופעם אחת זה יהיה כתוב בתוספת ופעם אחת - פה?

לא.

התוספת השלישית מצלמת מצב שהיה בדצמבר 1994. לכן, היא צילמה את כל הדברים.

אז, זה חשוב שזה ייאמר.

כשאנו, למשל, היום מוסיפים חיסון לילדים - אנו צריכים לבוא ולבקש שתשימו זאת בתוספת השלישית.

הבנתי. לכן, חשוב שזה ישאר.

למעשה, במלים אחרות, במלים עממיות, אפשר להגיד שהתוספת השלישית היא כמו קופת-החולים החמישית. זה מה שקופות-החולים לא צריכות לקיים, ואת זה המדינה כן צריכה לקיים.

ברור. טוב.

{קוראת סעיף 23ב, בסעיף 3 בהצעת החוק, שכותרתו העסקת צוותי בריאות בבתי-ספר: "בבתי ספר יועסקו צוותי בריאות; כל צוות בריאות יורכב מאלה: (1) רופא מורשה כמשמעותו פקודת הרופאים [נוסח חדש] התשל"ז-1976 שהוא בעל תואר מומחה ברפואת ילדים, או בפסיכיאטריה של הילד והמתבגר, או בנוירולוגית ילדים או רופא כללי שעבר הכשרה מיוחדת במשך שנתיים לפחות בתחום רפואת בית-ספר, בחישוב של משרת רופא מלאה לכל 4,000 תלמידים; (2) אחות מוסמכת שעברה התשלמות בסיעוד ובבריאות הציבור, בחישוב של משרת אחות מלאה לכל 1,250 תלמידים.".}

שמענו טענות לגבי עניין הרופאים ולגבי עניין האחיות. מי שרוצה להעיר פה ולהציע, בבקשה.

ברצוני להתייחס גם למה שנאמר בדו"ח מבקר המדינה, שיש לקחת בחשבון דיפרנציאציה בין האוכלוסיות. באוכלוסיות ברמה סוציואקונומית נמוכה ועם קשיים אחרים חייבת להיות הקצבה אחרת של כוח-אדם, של צוות רפואי, וזה צריך לבוא לידי ביטוי כאן.

אני רק רוצה בעניין הרופא להגיד: "בעל תואר מומחה ברפואת ילדים" ואותו דבר לעניין פסיכיאטריה או נוירולוגיה. אם זה מישהו שהתואר שלנו הוא מלפני חמש-עשרה שנה ולא עבר התעדכנות, זה שיש לו רשיון לא עוזר לנו כלום. אני חושבת, שמעבר לרופאים הכלליים שצריכים לעבור השתלמות של שנתיים, צריך להיות פיקוח של משרד הבריאות על הכשרה שוטפת.

דוקטור גלילי, הבנתי. אני מציעה, שמשרד הבריאות ישיב. האם יש עוד הערות?

אין פסיכולוג.

זה לא החוק הזה בכלל.

אתם תסבירו.

אם מופיע אחר כך מי שמאבחן ומלווה בתפקוד תלמידים ואיבחונם, זה צריך להיות מישהו שמתאים. חייבת להיות התאמה בין אנשי הצוות. אני רוצה להעיר על זה.

את מציעה, שחוץ מרופא ואחות צריך שיהיה מנוי פה גם פסיכולוג.

כן, שיהיה פסיכולוג.

צריך לעשות השלמה בעיקר לנושא הסיעוד של בתי-ספר קטנים של חינוך מיוחד שהם לא מתוקצבים בחוק החינוך המיוחד, שנאמר שם מפורשות שהוא לא בא להחליף את שירותי בריאות התלמיד, ולתת זאת בתקינה אחרת, כי הצורך הוא פשוט. יש לנו כבר נסיון.

בהגדרה שמדברת על רופא שקיבל הכשרה מיוחדת במשך שנתיים, שתוקצב, לגבי אחות כתוב פה "שעברה השתלמות בסיעוד" ואני מבקשת לחדד יותר מה זה אומר "השתלמות ב-". צריך לחשוב מי מפקח ומה ההיקף של זה.

משרד הבריאות.

בסדר. אם כך, שזה יהיה מצויין, כמו שלגבי הרופא כתוב "קיבל הכשרה שנתיים ב-".

יש לך הגדרה: "אחות מוסמכת".

אבל, כתובה כאן תוספת.

בנוגע לנושא הפסיכולוגים, למיטב הבנתי, ואולי לצערי, מדובר על חוק בריאות. נשמח מאד, כמי שאחראית על כל הפסיכולוגים החינוכיים שנמצאים במערכת, שאכן נמצאים במחסור מאד גדול של כוח-אדם, להוסיף אותם. השאלה היא האם זו כוונת המחוקק. אנו נתייחס בהמשך לנושא.

מה הוא המצב היום? איך הפסיכולוגים מגיעים היום למערכת החינוך?

במשרד החינוך יש כאלף תקני פסיכולוגים חינוכיים, שכרגע זה אומר שיש פחות או יותר פסיכולוג על כל אלפיים תלמידים, כאשר יש קושי רציני מאד לתקצב אוכלוסיות שעד היום לא ניתנו להן שירותים כמו: מוכר שאינו רישמי. לעומת מה שאני שומעת כאן ממשרד הבריאות שכל ילד מקבל שירות, במשרד החינוך הרבה שנים למסגרות שגם לא רצו אותנו - החינוך החרדי לא רצה שירות פסיכולוג והיום הוא כן רוצה. המחסור בתקנים רב.

יש מחסור בדוברי ערבית.

יש מחסור בפסיכולוגים דוברי ערבית. זה עלה בדיונים שונים אצלך, ואנו מטפלים בהם.

האם כיום הפסיכולוגים נמצאים במשרד החינוך על-פי חוק?

הפסיכולוגים החינוכיים כפופים לחוק הפסיכולוגים בעצם התמחותם והכשרתם, ויושבות כאן גם נציגות של הסתדרות הפסיכולוגים.

אבל, האם במשרד החינוך הם על-פי חוק?

לא. הם מפוקחים פרופציונלית במשרד. הם לא נמצאים על-פי חוק.

בהתייחס להערת הגברת שטרום-כהן, נושא השימוש בכוח-האדם בתקופה הספציפית עלה גם בוועדה שעסקה בשירותי בריאות נפש לילדים, ובודאי שהפסיכולוגים החינוכיים טרודים היום בצורה מאד מאסיבית בנושא מצב הלחץ והחירום. לכן, מתיחת השמיכה מוגבלת, והמצב שאת תיארת הוא נגזרת של מחסור בכוח-אדם, שאין שום בעיה שאם גבירתי רוצה להוסיף זאת לחוק שתהיה תוספת פסיכולוגים בחוק הבריאות - אנו לא נתנגד לזה. אנו כן נתייחס בהמשך לדיפרנציאציה המקצועית בין אנשי הבריאות לאנשי הפסיכולוגיה בבית-הספר.

הבנתי מגבירתי שהיום יש כאלף פסיכולוגים.

כאלף תקנים.

יש כאלף תקנים במערכת החינוך, וההעסקה נעשית באמצעות מערכת החינוך.

לא. זה נעשה באמצעות הרשויות המקומיות.

זה באמצעות הרשויות המקומיות. איך המימון מגיע?

64% מהמשרד, והשאר - מהרשות המקומית.

ברצוני להבהיר פה ששאלות מימון תמיד נראות שאלות פחות חשובות כי אנו רוצים לדבר על המהות, אבל אם אנו מעבירים את הפסיכולוגים ברגע זה לחוק שמונח לפניכם - פירוש הדבר שהמדינה תממן גם את ה-40% שהיום הרשויות מממנות. זו תיראה לכם סיבה מאד פרוזאית, אך זו המציאות. אם אנו רוצים להרוג סופית ובאופן מוחלט את החוק שמונח לפנינו - שגם כך כושר החיות שלו לא גבוה, אבל אנו מקווים - אזי השינוי הזה גדול על המהלך הזה ובתנאים הקיימים. בנוסף, אנו לא הזמנו את השלטון המקומי וכו'.

אני מבקשת להתייעץ ולדחות את ההחלטה.

אני מבינה שהשלטון המקומי יקפוץ משמחה ויאמר שממילא יש לו גרעונות וכן הלאה, והוא ישמח מאד להיפטר מהסכום הזה שהוא משקיע.

ההסדר הזה - בתשובה לשאלה שלךָ - כמו הרבה מאד הסדרים אחרים, לא קבוע בחוק. גם ההסדר הכללי של משרד הרווחה, למשל, שירותי רווחה ניתנים 75% ע"י המשרד ו-25% ע"י הרשות המקומית לא כתוב בחוק. כל אלה הסדרים בעלי משמעות הסטורית, ותמיד אפשר לחטט ולגלות איך נולד ההסדר הזה. פעם זה לא היה. ההסדר הזה נולד. באיזה שהוא מקום ההסדרים האלה עובדים היום כפי שהם עובדים, וזה מהפך גדול מאד. כלומר, מה מקום הרשויות המקומיות וכן הלאה? אני מבינה, שזה בהבדל משירותי הבריאות שגבירתי אומרת שזה 0.3% וכן הלאה מועבר לעיריות. עיריה יכולה, כמובן, תמיד לעשות דברים הרבה יותר טובים, ויש מקומות שאני יודעת שעיריות מעסיקות פסיכולוגים בגני ילדים - עיריות חזקות מאד שיש להן כוח, ואין לזה שום קשר למשרד החינוך. העיריה מחליטה להוסיף--

אבל, עדיין הפיקוח הוא שלנו.

--לא 40% אלא 70%.

אבל, עדיין הפיקוח הוא פרופציונלי - הוא של המשרד.

העיריה החזקה הזו, שנותנת שירותי פסיכולוג גם בגני ילדים, תבורך. אבל, אנו מדברים על הכלל ולא על היוצא מן הכלל שיכול להרשות לעצמו. לכן, עם כל החשיבות של מה שגבירתי אמרה, אינני רואה כרגע אפשרות.

בירושלים בבית-ספר של כיתות א' עד י"ב אין פסיכולוג.

רבותי ממשרד החינוך, בואו ונשמע ביקורת.

אם מדובר על סדרי עדיפויות ופה מציעים לגייס כספים ממאגרים לדבר חשוב מאד, מבקשים פסיכיאטר ונוירולוג או רופא התפתחותי לבית-ספר, שזה השקעה מאד גדולה, ואין לי התנגדות שיתנו ככל האפשר מה שיותר מהכל, ואם צריך לדבר על סדרי עדיפויות - אז זה שבבית-ספר אין פסיכולוג זה מאד חמור. אני מפנה ילדים לנוירולוגים, לרופא התפתחותי, ואין לי בעיה. יש שירותים נפלאים להפנות ילדים לאותו אחוז קטן שצריך את השירות של הרופא המסויים הזה. אבל, מישהו שיישב בתוך בית-הספר, שיעשה את העדכון המתאים ושיידע להפנות לאן - את זה אין. זה לא יעלה על הדעת שיכניסו פסיכיאטר או נוירולוג לבית-ספר, ולא יהיה שם פסיכולוג. אינני רוצה לומר על כך שעירית ירושלים כרגע החליטה שבית-הספר לא צריך פסיכולוג ושההורים יממנו.

הערה לפרוטוקול - למרות שאני תומכת מאד בעמדה שלךְ בעניין חשיבות פסיכולוגים, אני מאד דואגת מההערה של חברת-הכנסת גוז'נסקי שזה ילך בגלל זה לפח ונצא קירחים מכל הכיוונים. אני חרדה. מאחר והדיון מוקלט, אעיר שאינני חושבת שזה נכון להגיע להצהרות גורפות שמי שמומחה לאיבחון של ילדים זה פסיכולוג. לא ניכנס כרגע לבדיקות מקצועיות.

בדיוק לשם אנו לא ניכנס.

אני צילה טנא, ואני מייצגת את הסתדרות הפסיכולוגים בישראל. אני גם במקצועי מנהלת תחנה פסיכולוגית של השירות הפסיכולוגי חינוכי שהוא תחת שפ"י ירושלים באיזור תל-אביב - תחנה של תל-אביב. למרות שאנו לא באנו לבקש, וכמו שכאן נציג ההורים הקריא אנו מברכים על כל תוספת של כוח-אדם לטובת הילדים וכמובן גם על התוספת הזו, יש לי עבר כבר יותר עשיר בשירות - עבדנו בצמוד לאחיות בית-ספר שהיו בהחלט כוח-עזר לנו, כפסיכולוגים, בעבודה שלנו בבתי-הספר. אנו גם לא רוצים שהכסף יבוא היום ממשרד הבריאות, למרות שאם הוא יתן אנו ניקח תמיד תוספות. אבל, אני חושבת שבשטח האנשים כן יבקשו--

כן. נכון.

--ומשהו כאן בהגדרה - בעיקר אני מתייחסת לסעיף (ב) שיש לו הסבר - של הרופא הוא גורף מדי לטעמנו. בשטח יש פסיכולוגים חינוכיים בכל בית-ספר. אינני יודעת מה המצב, ואולי בבתי-ספר על-יסודיים מעטים אין. יש הקצאה, ופסיכולוג מגיע לבית-ספר לפחות אחת לשבוע, ואדבר לפחות על נסיוני בתל-אביב, שהוא אחד השירותים הגדולים בארץ - הגדול ביותר. הוא מרכז צוות בין-מקצועי. אני חושבת, שזו תהיה תרומה מצויינת, אם יהיו לנו רופאים בצוות הבין-מקצועי, ונוכל להתייעץ איתם, והם יתנו קונסולטציה, ולא נצטרך להפנות חלק מהילדים באופן פרטי לנוירולוגים או פסיכיאטרים אלא הם יהיו חלק מהצוות. אבל, מאד חשוב שההגדרה לא תהיה כל כך גורפת, שהיא לא תחפוף את התפקיד של הפסיכולוג, כי אני חושבת שדוקא אפרופו זה שאתה דיברת שיש מחסור ברופאים, ואני באמת חושבת שהתיקנון נמוך, אז כדאי שהם יעשו טוב את מה שלפחות יהיה בהגדרת התפקיד העיקרי שלהם ובשאר התחומים הם יהיו מתואמים עם פסיכולוג בית-הספר. זו ההמלצה שלי.

ברצוני להדגיש שהחוק לא נכנס לדרכי הפעולה של כל צוות העובדים שכולל אנשי חינוך ובריאות, פסיכולוגים וכל מיגוון המקצועות שהיום נמצא במערכת החינוך. היה ושר הבריאות או מישהו ירצה להוציא תקנות שיחייבו את מישהו לדבר עם מישהו, אז צריך. אבל, נדמה לי ממה שאני שומעת, מהאחיות, מהפסיכולוגים וגם ממשרד החינוך, שבפועל כל מי שנמצא בבית-הספר רק רוצה לשתף פעולה עם עמיתיו, כי אחרת אי אפשר; הפסיכולוג לא יכול לטפל בילד בלי לשמוע מהמורה מה הילד עושה בכיתה, והרופא לא יוכל לעשות בלי לשמוע הערכות שונות שניתנו - אולי הילד כבר עבר איבחון באיזה שהוא שלב ואז הוא יבקש את נייר האיבחון.

אני פרופסור עמנואל לבנטל, נציג איגוד רופאי הילדים. יש פה בעיה קונצפטואלית ויש בעיה פרגמטית בכל הנושא הזה. צריך להכשיר, וצריך שיהיה תקציב למשרד הבריאות להכשיר את הרופאים. אפשר עד מחר לכתוב מה שלכתוב. אם לא נכשיר את הרופאים ולא יהיה סעיף מוגדר בחוק להכשרתם ולביקורת של משרד הבריאות בנושא הזה, אנו נחטא לכל הנושא.

דוקטור רות איסרוב מההסתדרות הרפואית, בבקשה.

אני רוצה לענות לפרופסור לבנטל. ההסתדרות הרפואית, המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית, חשבה על נושא ההכשרה. יש נייר מוכן בהסתדרות הרפואית של בדיוק מה תכלול ההכשרה של רופא כזה או אחר שיכנס לבתי-הספר, ואפשר לאמץ זאת בתור חלק מהחוק או משהו מהסוג הזה.

אני חושבת שאם אנו מדברים על עלויות, קודם כל כדי לשפר את המצב העכשוי כמו שהוא יש קודם כל לתת את הדעת על המצוקה של כוח-האדם בנושא הסיעוד, ולגבי המשאבים הכספיים האלה על הכשרת רופאים או הכנסתם בצורה כזו גורפת לתוך בתי-הספר, יש מקום קודם לחשוב, דוקא מבחינת עלויות כספיות, לתקן את העיוות במשכורות שלנו כדי שבאמת נוכל להכניס את האחיות המוסמכות כמו שנדרש בחוק.

גבירתי, את לא מציעה שבחוק נתעסק בשכר.

לא. אני עונה פה: מבחינת עלויות, שבאיזה שהוא מקום האוצר יתן את הדעת גם על זה. עם כל הכבוד להכשרה של הרופאים, אני לא הולכת להתערב פה, יש פה מקום לחשוב גם מבחינת עלות כספית איך אנו מביאים יותר אחיות למערכת כדי שבאמת המערכת תעבוד כמו שצריך.

יש לנו בעיות קשות מאד במערכת ולא רק בבתי-ספר אלא גם במקומות אחרים.

אני רק רוצה להעיר בנקודה של הפסיכולוגים: אני מבין, שהחוק בעצם בשום מקום לא מחייב את משרד החינוך להעסיק פסיכולוג. אני מדבר על חוק בריאות ממלכתי. הנקודה שעולה כאן בכמה וכמה דברים היא, שבית-הספר חייב לספק גם איזו שהיא תמיכה פסיכולוגית לילדים, ולא רק תמיכה בריאותית.

נכון.

זו המטרה לפחות להיותנו כאן. מכיון שהחוק לא מגדיר היום פסיכולוגים כחובה על משרד החינוך, וזה בעצם סוג של התארגנות עצמית, אני חושב שזו הזדמנות של המחוקק לומר את דברו ברמה הנורמטיבית: צריך להיות פסיכולוג בבית-הספר. זה לא סותר או לא בא במקום או לא בא בנוסף לפסיכולוגים הקיימים. יכול החוק להגיד שאותם פסיכולוגים של מערכת שפ"י יהיו הפסיכולוגים שיהיו פה, אבל הם יהיו חלק מהצוות. כלומר, יאמר המחוקק שצריך להיות פסיכולוג, וזה הכל.

מר שחף, הראיה שלך נכונה, כי אתה אומר כך: "יש ילד וסביבו יש בעלי מקצוע. בואו ונחבר את כל בעלי המקצוע באותו חוק, כי יש ילד אחד". אבל, מה לעשות שבחקיקה זה לא עובד כך; או שאתה הולך במסלול של חינוך או שאתה הולך במסלול של בריאות או במסלול רווחה. חוק ביטוח בריאות ממלכתי לא יכול לקבוע מה ייעשה במערכת החינוך, פרט לדברים ספציפיים שקשורים באנשים שמועסקים ע"י ובאמצעות משרד הבריאות לפי התוספת השלישית. לכן, יש פה בעיה של חקיקה. אנו לא יכולים לעשות זאת. יכול להיות שבעתיד מישהו יחשוב שצרכי הילד הם הדבר הכי חשוב, ירכזו את הכל סביב צרכי הילד ויגידו שנעשה חקיקה לפי צרכי הילד ולא לפי החלוקות המיניסטריאליות אלא שיהיה משרד לרווחת וטובת וחינוך לילדים - ואז אולי אפשר יהיה לעשות מהפך כזה. היום, זה לא ריאלי. אני מנסה להסביר לא משום שזה לא חשוב. אין לי שום ויכוח על זה שזו שערוריה אם יש בית-ספר מקיף מא' עד י"ב ואין בו פסיכולוג קבוע. אז מה? אני יכולה להצטרף לעוד דברים. אני יכולה להגיד לךְ שיש איזורים בארץ שמספר הפסיכולוגים הוא מגוחך, כלומר יחסית למספר הילדים מספר הפסיכולוגים הוא ממש מגוחך.

על 4,000 ילדים.

בכלל אי אפשר לדבר על שירות אפילו כזה. יש פערים גדולים מאד בין המרכז והפריפריה ובין יהודים וערבים ועוד כל מיני צרות צרורות שיש לנו בנושא הזה. אבל, באותה מידה אני יכולה לדבר גם על צפיפות בכיתות שהיא לא אחידה בארץ, על העשרה שהיא לא אחידה בארץ ועל מליון דברים דברים. אני יכולה לדבר על חינוך מיוחד שמיושם ומיושם, ועדיין יש צורך להמשיך ולישם אותו, ויש בעיות קשות מאד בתחום הזה.

לכן, אני רוצה לבקש מכם שתבינו שאנו במסגרת החקיקה הזו יכולים לשלוח מסר בעל-פה, אבל אנו לא יכולים להכניס לחוק הזה שירות שניתן היום ע"י משרד החינוך, כי זו מהפיכה שיכולה להיעשות רק אם שר הבריאות ושר החינוך יישבו ביחד והם ביניהם, בברכת משרד האוצר, יחליטו לעשות מהפיכה כזו - ואז זה אפשרי. בלי היערכות כזו אי אפשר. לכן, כפי שדוקטור לבנטל אמר, זה חוק מינורי וקטן שלא עושה מהפיכות גדולות, אבל אנו הרבה פעמים בחקיקה אומרים שאם נכניס רגל לדלת אולי בהדרגה בעתיד יהיו אנשים יותר חזקים והנושא יהיה יותר בכותרות ומישהו ירצה ומישהו יסכים לעשות זאת. זה הנושא. זה גם בתחומים אחרים שאנו עוסקים בהם. למשל, את הזכרת את נושא ליקויי למידה. יש עכשיו חוק שמקדמים אותו בוועדת החינוך, כי הוא נוגע לחינוך, אבל הוא נוגע גם לבריאות כי לקויות למידה זה על הגבול; אומנם התוצאה היא בעיות בלימודים, אבל הלקות בעצם יכולה להיות אורגנית וכו', וזאת בלי להכנס כרגע לניתוח של מה זו לקות למידה. ברור שזה משיק לבריאות. זה נידון בוועדת החינוך, ושם הקרב הגדול הוא מי ישלם את האיבחון: האם ההורים ימשיכו לשלם איבחון? מי שהוריו לא יכולים לממן - לא יממן או לא? וזאת, כדי להגיע למצב שבכיתה א' ילד הצוות, כלומר המורה, היועצת החינוכית, הפסיכולוג, הרופא, האחות וכל מיני דברים, כולם ביחד או אחד מהם ישימו לב שאולי הקושי של הילד הזה הוא בכלל בעיה אורגנית וכו'. כלומר, למשל את הנושא הזה אנו חייבים לתקוף במקום שבו מי שיממן את האיבחונים. זה לא אומר שאנשים מתחום הבריאות לא יהיו חלק מהצוות שישים לב או שיביע דעה או שיביא את נסיונו המקצועי החשוב לנושא הזה. זה מצבי.

דוקטור אלכס לבנטל, מה אתה מציע לנו?

אני אתחיל בזה ואגיד: בתקנה של משרד החינוך ב-1949 נאמר שם, בסעיף החמישי: "היגיינה נפשית".

כך דיברו אז.

לא הבנתי מה זו "היגיינה נפשית". כשנתרגם זאת לאנגלית, תיכף כולם יגידו: "אהה". זה נקרא: MENTAL HYGIENE, וזה נשמע קצת יותר ברור. זה גם לא ברור, מכיון שהדבר הזה נשכח עם השנים. למה אני אומר זאת? כי אני אומר זאת באופן כללי. כי הרופא והאחות של בית-הספר לא צריכים להיות ספציפיים. הם צריכים להיות משהו בראיה כללית. אני רוצה שיהיה לכם ברור, שב-SCREENING יש הרבה FALSE POSITIVE, כלומר יש הרבה אנשים שעולים ב-SCREENING אבל למעשה אין להם את הליקוי. אבל, ה-SCREENING גורם לכך שלא יהיה FALSE NEGATIVE, כלומר לא ייצא מצב שאחד שיש לו את הבעיה - לא בדיוק ימצאו אותו. לכן, כל הנושא הזה של ההיגיינה הנפשית זה חלק מהכשרה. היום, אנו קוראים לזה במלים אחרות. היה לנו כנס בים-המלח, וקראו לזה: "פסיכיאטר, פסיכולוגיה רכה", כלומר זה לא עושים זאת הפסיכולוגים והפסיכיאטרים אלא שרופא המשפחה ורופא הילדים יידעו את הדברים ושיבחינו שמשהו פה לא בסדר כדי שיוכל לכוון ולאתר. לכן, זו כל הכותרת.

עכשיו, לגבי הדברים הספציפיים. יש יתרון וחסרון בלהיות מאד ספציפי. היתרון הוא, שאתה יודע בדיוק מה אתה מקבל. החסרון הוא, שברגע שאתה סוטה ממשהו אתה כאילו עובר על החוק. לכן, ברשימה הזו של מה שקורה לרופא בבתי-הספר הרחבנו זאת קצת לפי מה שלמדנו בחמש השנים האחרונות; ראינו פתאום שיש לפעמים שאנו צריכים לחזק את כל המערכת לאו דוקא ברופא ילדים כללי אלא לפעמים באוכלוסיות ספציפיות דוקא ברופא ילדים עם איזו שהיא התמחות מיוחדת. לא רצינו לגרום לכך שאם נביא אדם כזה, יגידו: "תראו, יש את סעיף 23ב1. הדבר הזה לא כתוב", ולכן היינו צריכים קצת פה לתת לזה הרחבה מסויימת כדי לענות על צרכים מסויימים של מדינת ישראל. וזאת, בזמן שאצל האחיות זה כל כך ברור שצריך להיות שזו אחות ובריאות הציבור וכו'. זה נושא אחד שרציתי להעיר עליו.

כמובן שהמספרים האלה הם מספרים בלתי אירופאיים לחלוטין, וכל התקנים האלה הם תקנים מאד מאד חלשים, אבל אינני רוצה לדבר על זה.

העלו כאן בצדק את נושא חת"ש: חינוך תוך שירות. לקחנו זאת מהסיעוד. הסיעוד עושה זאת הרבה מאד שנים, ולמדנו כולנו שכולנו צריכים כל הזמן ללמוד ולהשקיע.

להתעדכן.

כל הזמן אתה צריך לראות ולהתמחות. אנו משקיעים בזה הרבה מאד כסף, גם לגבי רופאים. לגבי רופאים, פרופסור אמיתי עשה באמת משהו בשנה האחרונה, שהיא מהפיכה בנושא הזה, ואולי שיגיד זאת כי מגיע לו כל הקרדיט. זה מוכרח להיות כל הזמן שהאנשים האלה יהיו תמיד בלימוד מתמיד. הבעיות נהיות אחרות. דברים, שפעם קרו כך, קורים עכשיו אחרת. מכיון שהוא צריך להיות בראיה רחבה מאד וכללית ולא צריך להיות יותר מדי לעומק, הדבר הזה חשוב.

אבל, זה נכון לגבי כל המערכת - נכון?

לא. אני אומר פה בנושא הזה. לפעמים, קורה לך דבר מצחיק. הרופא פתאום גילה לו משהו לבני בכיתה א'. לא משנה, ובסוף זה היה FALSE POSITIVE, אבל הוא צדק כי היה קשה מאד אחר כך לרופא הספציפי לאבחן. אני צחקתי. זו מערכת שאני מכיר אותה. אבל, הרופא הספציפי אמר: "כל הכבוד שהוא גילה זאת. האם אתה בתור הורה לא שמת לב?". אמרתי: "לא". כך קורה לנו. אפילו לרופאים קורה שהילדים שלנו מגלים בהם בבתי-ספר דברים שבהתחלה אנו מגחכים, ואחרי זה אנו רואים שיש דברים בגו. הדבר הזה לא כל כך פשוט כמו שזה נראה. זו המטרה. המטרה היא לא בדיוק לרדת לעומק.

לגבי נושא הפסיכולוגים, כל מלה מיותרת אחרי מה שאת אמרת. זה חבל. היא תהיה מיותרת לגמרי. הנושא הוא, באופן כללי, לצערנו הרב, שוב: החוקים צריכים להיות חוקים ספציפיים, ואנשי המשפטים פה ילמדו אותנו שיש תמיד איזה שהוא GRADING בחוק. אם יש עוד בעיה ופתאום אתה רואה ששלושה חוקים מדברים עליה, אתה אומר: מה החוק האחרון שיש בסדרה? מה החוק האחרון שקובע, ומה החוק הספציפי שקובע לצורך העניין? לכן, שוב, כשאנו אומרים את שני המבחנים האלה, אני חושב שמה שחברת-הכנסת גוז'נסקי אמרה- - -

אם היה חוק פסיכולוגים, שם היה כתוב שהם עושים חיסונים, האם לא הייתם אומרים משהו?

אם היה חוק פסיכולוגים שהם היו צריכים לעשות חיסונים, אני מקווה שבאמת חיסון כזה שזה יחסן נגד כל מיני דברים.

נגד דיכאון או חרדה.

אתה לא עונה לי. אני חושבת, שההגדרות צריכות להיות יותר מדוייקות.

אני רוצה לדבר בקצרה, מאחר והנושא המקצועי הוא מוקד הדיון והוא הוזכר בדברי קודמיי וגם פרופסור לבנטל. דיברתי קודם על ההתמחות וההתמקצעות. זה לא רק בין המקצועות. זה גם בתוך תחומי המקצוע. יש היום צורך להיות הרבה יותר מעודכן בידע.

אנו הקמנו יחד עם אוניברסיטת באר-שבע ומשרד הבריאות מסלול לימודים להכשרת רופאים במיוחד בנושאים של לימודי בית-ספר, חינוך מיוחד וטיפות-החלב למשך שנתיים - לימודי תעודה. זו באמת דיסצפלינה חדשה, כי זה חוצה גבולות. אם תחשבו מה רופא, אחות או פסיכולוג בית-ספר צריכים לעשות, זה לא רק רפואת ילדים או רפואת מתבגרים. זה הנושא של אנדוקרינולוגיה, אורתופדיה, נושאים התנהגותיים, נושאים ארגוניים, נושאי תזונה וגנטיקה ומכלול רחב מאד של תחומים. לכן, ההכשרה הזו גם מתואמת עם מה שכתוב בהצעת החוק - שנתיים של לימודים מיוחדים לנושא הזה: לרופאים שיש להם רקע ונסיון מתוך השטח ועוברים את ההכשרה האקדמית הספציפית.

לגבי הכשרת אחיות, אני מבינה שהאחיות זה מובנה ובעצם כל אחות שעברה השתלמות תוך כדי לימודים או אחרי הלימודים בסיעוד ובריאות הציבור מקבלת את כל ההכשרה הנחוצה גם לתוך בית-הספר.

לא. בתום סיום פורמלי של אחות מוסמכת, היא עוברת קורס התמחות בבריאות הציבור - קורס על-בסיסי, כשאצל האחיות ההתמחויות הן במסגרת קורסים על-בסיסיים. קורס כזה קיים. כרגע, הוא עובר שינוי יחד עם מינהל הסיעוד. אנו עוד דנים עליו. קורס כזה קיים, וזוהי ההתמחות של הסיעוד בבריאות הציבור.

האם היא מתאימה לאחות בבית-ספר? האם זה כולל בית-ספר?

טיפת-חלב ובית-ספר. אחר כך אנו מעבירים חת"שים (חינוך תוך שירות) - דוקטור אלכס לבנטל דיבר עליהם - אחת לשנה בעדכונים שונים של עבודת אחות בית-ספר.

המישהו רוצה להעיר לגבי העניינים המקצועיים?

הערה קטנה - שוב, אצל הרופאים עדיין לא מופיע פה החת"ש. אבל במדינות אחרות - אנו ניתלים באילנות גבוהים - מקובל שאתה צריך לעשות X דברים כדי לחדש את הרשיון שלך כל חמש שנים. השאלה היא האם אין אפשרות להכניס פה משהו מהחת"ש גם לרופאים בתדירות של 5-6 שנים - קורס של חודש או משהו מינימלי.

דוקטור גלילי, את צודקת מאד, אבל אנו לא יכולים, בהזדמנות חגיגית זו שאנו עוסקים ברפואת בית-ספר--

--לשפר את הרפואה הכללית.

--לעסוק בשאלה המאד חשובה של הכשרה, הכשרה מחודשת ועדכונים לרופאים.

אני, בהחלט, דואגת שעם משכורות נמוכות- - -

אני חושבת, שזה טוב מאד אם משרד הבריאות או ההסתדרות הרפואית, כל הגורמים האלה, ירצו לעצב לעצמם כללים ויקבעו את הנושא הזה. התחושה שלי היא, שהיום רופאים בעצמם רוצים להתעדכן, כי הם פוחדים שיברחו להם החולים. החולים היום הם איזו שהיא בקרה מסויימת, והם רוצים רופא מעודכן ועדכני וכו'. אבל, כנראה שזה לא מספיק. אם זה קיים במדינות אחרות, תשכנעי את משרד הבריאות, תשכנעי אותם, ואז זה יחול גם על הרופאים האלה. אבל, אנו לא יכולים לקחת את הקבוצה הקטנה הזו של הרופאים ועליהם להפעיל משהו שלא נפעיל על רופאים.

אנו מקבלים שירותים מבריאות הציבור באמצעות חוק החינוך המיוחד זו השנה הרביעית. לגבי כל אותם הדברים שאני שומעת פה, בעצם היתה חרדה גדולה מאד מה יקרה אם יכנסו למערכת רופאים שהם לא בדיוק במומחיות כזו או אחרת. ברטרורספקט של ארבע שנים קרו שני דברים: קודם כל - בבתי-הספר לחינוך מיוחד באופן יוצא מן הכלל, גם מבחינת שזה השליך על הצוות החינוכי שיותר התבררו דברים, כשזה היה ON LINE בתוך בית-הספר, אבל קיבלנו גם פידבק מהרופאים על הצורך בהתמחות ספציפית. פרופסור אמיתי יכול לספר זאת הרבה יותר ממני, אבל למשל כאשר נכנס רופא לבית-ספר לתלמידים משותקי מוחין, לכמה רופאים בבריאות הציבור היתה הזדמנות לראות בבת אחת מין מסה כזו שהפכה למסה קריטית במובן שהוא יכול היה לעשות את ההשוואה בכמות כל כך גדולה של תלמידים? הם עצמם פתאום התמקצעו וגילו דברים שאף אחד לא חשב עליהם. כמו למשל: החלק התזונתי של תלמידים משותקי מוחין, שזה בו-זמנית הגיע אלינו מכמה חלקים בארץ, וזה הביא אותנו למחשבה שיש להכניס תזונאי לבית-ספר. אני רק יכולה להמליץ לא לדאוג כל כך. ההתמחות תוך כדי עשיה מביאה להתמקצעות שאי אפשר לנחש אותה לפני ההתנסות עצמה.

אני רואה שתחולת החוק היא ב-1 בספטמבר 2003.

אנו עדיין לא הגענו לסעיף הזה. כשנגיע לסעיף הזה, נתווכח.

אני יודעת שלא הגענו. ברצוני לחזור לסעיף הספציפי עליו דיברנו. האם זה ריאלי שאפשר יהיה לעמוד בהכשרה של הרופאים האלה?

אנו נדבר על זה, כשנגיע למועד.

זה קצת מפחיד אותי. אי אפשר יהיה.

לגבי עניין ההכשרה והסיבה למניית ההתמחויות, קיבלנו תשובה.

לגבי אחיות, קיבלנו תשובה.

עדיין נשארה שאלה מה אנו עושים עם החינוך המיוחד, שלטענת נציגות משרד החינוך היחס של רופא או אחות לתלמידים לא מתאים בכלל לחינוך המיוחד, והטענה היא שבחוק חינוך מיוחד נאמר שמה שניתן בחינוך המיוחד הוא נוסף למה שניתן בתוקף חוק ביטוח בריאות וכן הלאה. אני לא יודעת איך לנסח זאת. אם מישהו מכם יחשוב על ניסוח, זה טוב. דוקטור אלכס לבנטל, מה אתה אומר? מה נעשה עם החינוך המיוחד?

לגבי החינוך המיוחד, פה פתאום באה לנו איזו שהיא הפתעה לפני איזה ארבע שנים. אם אינני טועה, החוק לגבי החינוך המיוחד הועבר ב-1988.

1990.

לא. התחולה שלו היתה קצת יותר מאוחרת.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי היה ב-1994, וזה היה שש שנים לפני זה. כל מי שחוקק את החוק הזה, כשהיינו שם, לא שם לב לחוק ב-1988. לכן, יום אחד פתאום המשנה למנכ"ל דאז והמנכ"ל היום אמר לי: "אתם לוקחים את החינוך המיוחד". אמרתי: "מאיפה? למה?". תשאלו את גברת שקד, והיא תגיד לכם. זה נפל עלינו כרעם ביום בהיר, והיינו צריכים להתארגן תוך כחודש לנושא הזה. אני מבין, שוב, וזו דעתי, שגם מה שעשו לחינוך המיוחד בתוקף חוק החינוך המיוחד זה תקנים קטנים מאד. השאלה היא זו: איפה פה צריך לעשות? האם להעביר מהחוק הספציפי לכאן או להעביר נושאים ולחזק את החוק הספציפי?

כרגע, אלו שירותים משרד הבריאות נותן בחינוך המיוחד, מעבר לשירותים אחרים?

הוא לא נותן כמשרד הבריאות. הוא נותן מתוך זה שהוא כאילו מוכר שירות. הם כאילו קונים שירות.

משרד החינוך קונה את השירות של משרד הבריאות.

לפי איזה עקרון? רופא לפי מה?

זה לפי התקנים שנקבעו בחוק.

אנו הגדרנו את תפקיד הרופא במערכת החינוכית לפי מפתח של שעה לכל עשרה תלמידים במסגרת של חינוך מיוחד החל מגן הילדים.

זה הרבה יותר מזה.

אין מה להשוות בכלל.

ההגדרה היא מאד ספציפית, וגם שם מאד נשמר העקרון שהוא לא בא להחליף שירותי בריאות שמגיעים לילד במסגרת חוק בריאות ממלכתי במובן הזה שהוא לא יכתוב מירשמים וכו'.

מבחינת יחידת העבודה של הרופא, אנו מרוצים. אני חושבת, כפי שאמרתי קודם, שזה בהחלט עונה גם על הציפיות ואולי אפילו מעל ומעבר.

מפני שלא תוקצב במסגרת חוק החינוך המיוחד נושא הסיעוד במובן של בריאות התלמיד, אלא מה שאנו טענו הוא שמאחר ונכנסים למערכת החינוכית ילדים עם בעיות רפואיות קשות מאד - לגבי כיתות לילדים משותקי מוחין ופיגור עמוק קשה וסיעוד אנו תיקננו את האחות הנוספת למתן טיפולים פולשניים לפי שתים-עשרה שעות בשבוע. זו היתה נפילה גם לגבי התקינה הזו, מפני שפשוט אנו לא הבנו מה אנו עושים, ואני חייבת להודות בזה בקולי קולות; אם ילד שזקוק לבקבוק חמצן או להאכלה שלוש פעמים ביום ותבוא האחות במשך שתים-עשרה שעות בשבוע ותעבור ממוסד חינוכי אחד לשני - הסתבר שזה לא עובד. עכשיו, אנו צריכים לתקן חוזר מנכ"ל.

אבל, מה שקורה הוא שיש עוד דבר שאנו לא הבנו. רופא בצורת עבודתו והכשרתו לא רגיל לעבוד בלי האחות, וכאשר הרופא עושה את ה-SCREENING יש חלקים שאימננטים בעבודת הרופא והוא זקוק לאותה אחות שתעשה גם את ההמשך - את ההתקשרויות עם מוסדות הבריאות האחרים. זה לא תוקצב מלכתחילה, מתוך הנחה שבריאות התלמיד ניתנה בחוק אחר.

זה לא היה אז בריאות לתלמיד. זה לא יכול היה מתוקצב כך. זה לא יכול להיות, כי הפער הזה של שבע השנים הוא לא יכול להיות. אף אחד לא חלם ב-1988 שיעבור חוק הבריאות.

למה זה שבע? זה תשע. זה מ-1997.

אבל, אתם טועים בדבר אחד.

לדעתי, זה תשע שנים.

אנסה לתקן פה איזו שהיא אי-הבנה. נכון שהחוק נחקק הרבה קודם, אך יישום חוק החינוך המיוחד והחלק היישומי של מה שנקרא סל שחם, שבמקרה אניממונה עליו, התחיל לראשונה בשנת הלימודים התשנ"ט, כלומר בדיוק לפני ארבע שנים.

גברת שקד, יש לי שאלה: הסברת לנו עכשיו איך חוק חינוך מיוחד קובע את מספר הרופאים והאחיות וכן הלאה, שאתם צריכים מתוקף חוק חינוך מיוחד. בנוסף לזה, מגיע לכם אותם רופאים שיהיו בתקן הכללי ושיעסקו בדברים הכלליים. פירוש הדבר, שאתם תקבלו גם וגם - נכון? לכן, אינני רואה צורך. אם הרופא הזה שמתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי היה צריך לעסוק בכל התפקידים שגבירתי מנתה לגבי הטיפול בילדים האלה, זה כמובן היה לא הגיוני. אבל, אם את אומרת שלצורך הטיפול הרפואי הספציפי שנחוץ לילדי חינוך מיוחד יש לך שירות ובנוסף לזה תקבלי את השירות הכללי מתוגבר קצת לפי זה, אינני רואה כרגע אפשרות.

חברת-הכנסת גוז'נסקי, נכון, את צודקת לגבי הרופאים. אני אמרתי, שאכן המפתח של הרופאים לא מדאיג אותי בכלל. מה שכן מדאיג הוא תיקצוב האחיות.

כן, אבל האחיות האלה, שאנו מדברים על בריאות הציבור, לא יעסקו בהאכלה או בקטטר. זה לא התפקיד שלהן.

זה, בדיוק, מה שאמרתי, שאנו קנינו איזו שהיא יחידה מאד קטנה לדברים שמאד מציקים לנו, ואת זה אולי צריך לשפר במסגרת- - -

טוב, תצטרכו להסתדר. אני לא יודעת מה להגיד לך. זה לא פה.

אבל, מה שכן הייתי רוצה לתקן הוא שבחלק מאד גדול של בתי-הספר לחינוך מיוחד - אותה אחות במסגרת חוק חינוך מיוחד כלל לא קיימת. היא קיימת רק בסוג אחד של בית-ספר: CP ופיגור קשה.

אם כך, כנראה שתצטרכו לתקן את החוק. מה אני יכולה לעשות?

בדיוק. כדאי לתקן את החוק הספציפי מאשר מאשר את החוק הכללי בדבר כזה.

אני דוקא כן חושבת- - -

גברת שקד, אני לא השתכנעתי שאנו יכולים בחוק הזה לפתור לך את הבעיה המאד רצינית שהעלית פה.

עדיין נשארה לנו הבעיה, שהיא לאו דווקא חינוך מיוחד, של בתי-ספר קטנים. הטענה אומרת כך: אם יש 4,000 תלמידים ויש בתי-ספר קטנים, מה יעשה הרופא? הוא יבזבז את זמנו בנסיעה בכבישים בין בתי-הספר.

זה מה שקרה עם האחות.

זה נכון גם בהרבה תחומים אחרים, כשיש ישובים קטנים בהם השירות ניתן לקבוצה קטנה של אוכלוסיה וכו'. אינני רואה איך אפשר, אבל אם מישהו יבוא עם איזו שהיא הצעה וידבר על בתי-ספר קטנים, בגלל העובדה שזה יוצר פיצול זמנים מאד רציני - אני לא יודעת. אבל, אני גם יודעת שהרופאים ובעלי מקצועות אחרים לפעמים מועסקים במשרה מלאה ולפעמים בחלקי משרה, כלומר לפעמים למשרד הבריאות כדאי לקנות שירותי רופא מקומי שעוסק אולי במשהו ואולי יעשה משהו. אינני יודעת בדיוק. אבל, אני לא בטוחה שאנו יכולים בחוק לעסוק בזה.

מכיון שבחוק הזה יש הרבה דברים שעושים כאן קידום העניינים, אני חושב שאנו יכולים לשבת אחר כך ולראות. אם נתחיל לעשות פה עוד תת-חלוקות, לא נגמור עם זה.

אבל, הבעיה קיימת והיא ישנה. ניקח זאת לבדיקה בעוד כשנתיים, ונראה. אם כל הדברים האלה - עם כל החידושים פה - אנו לא יכולים לעמוד בזה, עדיף לעשות זאת באופן הדרגתי בשינויים אינקרמנטליים מאשר לעשות פה מהפיכות.

מאה אחוז.

לפני שאנו עוברים לסעיף 23ג, אני מבקשת מהוועדה את הרשות להוסיף אחרי "לכל 4,000 תלמידים" או "לכל 1,250 תלמידים" את המלה "לפחות", על מנת שיהיה ברור שאם, נניח, לא מתקצבים אחות ל-1,250 תלמידים, הרי שלא עוברים על הוראות החוק".

אבל כך אנו חוזרים לאחות ל-2,000. להיפך, יש לומר: "לכל היותר" ולא "לפחות".

היא התכוונה ל"לכל היותר", ואמרה: "לכל הפחות".

הכוונה היתה שזה יהיה המכסימום, ולא המינימום.

אפשר לומר: "או משרת אחות מלאה לפחות לכל...".

זה ברור.

הכוונה ברורה.

ברצוני להזכיר, שכל מי שהתבקש בתוקף תפקידו לספק מידע או להציע ניסוחים יואיל בטובו לעשות זאת.

אנו נמשיך, בישיבה הבאה, בדיונים בסעיפים שעדיין נותרו.

אני אקבל את החומר ממשרד האוצר וכל מישהו אחר.

כל מי שיבוא לקראת הישיבה הבאה ויש לו הצעות קונקרטיות, יואיל בטובו לבוא מוכן עד כמה שניתן.

אנו עדיין לא אישרנו את הסעיפים הקודמים. כלומר, אנו עברנו על החוק, אבל לא עסקנו באישור, כי אנו ביקשנו גם מהיועצות המשפטיות לנסח דברים וכו'. אנו נקבל בישיבה הבאה את הניסוחים של הסעיפים שכבר עברנו עליהם, הצעות שאני מבקשת תוספות ומידע שהתבקשו להביא ובנוסף יהיה דיון בשני הסעיפים שעדיין נותרו.

אני נועלת את הישיבה.

תודה רבה לכם.



הישיבה ננעלה בשעה 12:20.