תפקוד מחלקות ילדים בבתי חולים כלליים



34
הוועדה לקידום מעמד הילד
12.2.2002

פרוטוקולים/מעמד הילד/4886
ירושלים, ג' באייר, תשס"ב
15 באפריל, 2002

הכנסת החמש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב רביעי




פרוטוקול מס' 138
מישיבת הוועדה לקידום מעמד הילד
מיום שלישי, ל' בשבט התשס"ב, 12 בפברואר 2002, שעה 10:30

תפקוד מחלקות ילדים בבתי חולים כלליים

חברי הוועדה: תמר גוז'נסקי - היו"ר

פרופ' יונה אמיתי - מנהל מח' אם וילד במשרד הבריאות
ד"ר מיקי דור - סגן מנהל המחלקה לשרותי רפואה
פרופ' פאסוול ג'וסטין – מנהל מח' ילדים בבי"ח שיבא-תל השומר
פרופ' אשר טל - מנהל מח' ילדים בבי"ח סורוקה
ד"ר אורי יורגנסון - מנהל מח' ילדים בבי"ח לילדים ע"ש דנה
ד"ר חנה מעיין - מנהלת מח' ילדים בבי"ח הדסה הר הצופים
פרופ' דוד ברנסקי - מנהל מח' ילדים – יו"ר איגוד רופאי ילדים
פרופ' רפאל גורדישר – מנהל מחלקת ילדים – בי"ח סורוקה
ד"ר יורם בלשר - יו"ר ההסתדרות הרפואית
דליה אור - צרכני בריאות בישראל
ד"ר מוטי ליפשיץ - ראש אגף רפואה, שירותי בריאות כללית
ד"ר יאיר עמית - קופ"ח מכבי, סגן הרופא המחוזי בירושלים
ד"ר גרשון קרן - מומחה לרפואת ילדים – קופ"ח לאומית
ד"ר יחזקאל הורן - קופ"ח מאוחדת, סגן הרופא המחוזי בירושלים
אליזבט לוי - רכזת תחום בריאות לילדים - רשת ארגונים לילדים צעירים בישראל
רינה יצחקי - מרצה בנושא זכויות ילדים ודוברת הוועד הישראלי למען יוניסף

רחל סעדה

טלמה נוריאל










תפקוד מחלקות ילדים בבתי חולים כלליים

אני מתכבדת לפתוח את ישיבת הוועדה לקידום מעמד הילד. על סדר היום: תפקוד מחלקות ילדים בבתי חולים כלליים. בהקשרים שונים של דיונים קודמים, וגם בעקבות סיורים, עלו הנושאים של מחלקות הילדים בבתי החולים הכלליים, כאשר אנחנו עדים לשינויים גם באופי המחלות שמהן סובלים הילדים המאושפזים, וגם בהקשרים אחרים שקשורים בטיפול בילדים ובחלופות של טיפול במחלקות ילדים.

הונח בפניכם מסמך הרקע שהוכן על ידי איילת ברק-מדינה ממחלקת המחקר והמידע של הכנסת, שבו מובאים הנתונים כפי שאיילת אספה ונעזרה ברבים מכם. אני לא מוצאת לנכון לחזור על כל מה שכתוב. אני אעלה רק כמה נקודות.

אנחנו בודקים את כל הנושאים שקשורים בילדים, כולל הנושא הזה, קודם כל מנקודת הראות של זכויות הילד וטובת הילד, ואנחנו מנסים לבדוק איך המערכות שמטפלות בילדים גם מתחשבות בילדים.

למשל, אחד הנושאים שלא מוזכר פה במסמך שמונח לפניכם, הוא העובדה שכאשר מאשפזים ילדה או ילד, בעצם מאשפזים גם אחד מההורים. זאת אומרת שבעצם ילד מגיע עם הורים, כשגם הצוות הרפואי והסיעודי במחלקות מעודד הורים להיות בסביבה ולהקל על החרדות והקשיים. ככל שהילדים קטנים יותר, כמובן, החרדות גדולות יותר.

אני זוכרת את עצמי בזמן ניתוח אפנדיציט של הבן שלי, שנשארתי לישון מתחת למיטה שלו. בביקורים שלי התרשמתי שהצפיפות במחלקות הילדים היא כזאת, שאני לא רואה בדיוק איפה ההורים אמורים להיות. זאת אומרת, הם צריכים איך שהוא להתפתל שם, וכו'. באיזשהו מקום אני שואלת את עצמי האם כשבונים מחלקות ילדים וחושבים על הצרכים של הילדים, מישהו מביא בחשבון את הצורך המיוחד הזה של הילד, ששונה לגמרי מצורך של מבוגר, בנוכחות ההורה, והאם לא צריכה מחלקת ילדים להיות מחלקת ילדים/הורים ולתת את השירות המתאים להורים, כדי שהם יוכלו באמת להיות ליד הילדים.

אני מדברת על זה דווקא, לא משום שזה הדבר הכי קריטי. אני מניחה שיש שאלות יותר קריטיות, אלא לומר שכשאנחנו מדברים על ילדים, אנחנו צריכים לזכור שאלה אנשים נמוכים, שיש להם את כל הזכויות. אנחנו לא יכולים לראות בהם רק לקוחות של שירות רפואי, אלא יש לראות בהם גם ילדים שהרגשות שלהם והתחושות שלהם חשובים מאוד.

נקודה שנייה שקשורה היא באיזו מידה מחלקות הילדים בהיקפן הכלל ארצי היום עונות לצרכים של הגידול באוכלוסייה ושל השינויים בהרכב האוכלוסייה, וכו'. הכוונה שלי היא לכך שאנחנו עדים לירידה כללית בארץ בשיעורי המיטות לנפש, ומדי פעם הנושא עולה בהזדמנויות כאלה או אחרות. השאלה היא לגבי ילדים אם זה נכון, והאם אנחנו חסרים מיטות, ואם כן, האם אנחנו חסרים מיטות במידה שווה במקומות שונים בארץ.

לפי נתוני המסמך, יש פערים גדולים מאוד, למשל בין ירושלים והדרום, במספר המיטות לילד - לאוכלוסיית ילדים. ומכאן שבעצם יכול להיות שהמבנה הארצי של חלוקת המיטות הוא לא המבנה הנכון.

נקודה נוספת שעלתה - באיזו מידה מחלקות הילדים היום עוסקות במחלות ילדים, או אולי הן עוסקות במחלות שהן לאו דווקא אופייניות לילדים, מאחר שהיום הרפואה מצליחה להשאיר את הילדים בחיים, מצליחה להציל אותם, מצליחה לאפשר להם להמשיך ולתפקד למרות מחלותיהם הקשות, ואיך זה משפיע בעצם על ההרכב של הצוותים.

אני הבנתי מהמסמך הזה שיש לנו בעיה במחסור ובלחץ ובעומס על רופאים ובעיקר על הסטאז'רים.

נקודה נוספת. רציתי לדעת עד כמה התופעה של השארת ילדים ללא צורך במחלקות ילדים נפוצה. זאת אומרת, ילדים שבשלב כלשהו הגיעו לבית חולים, אבל מחלקות הרווחה או המחלקות האחרות שאמורות היו לדאוג למציאת פתרון לילד, לא מוצאות פתרון לילד. מדי פעם מתפרסם בעתון נושא כזה, ידיעה כזאת, שילד שנמצא כבר שנתיים-שלוש בבית חולים וכולם אוהבים אותו ואז יש תמונה של הילד עם הדובון, וכן הלאה. באיזו מידה התופעה הזאת נפוצה, האם זה רק מקרה אחד או שניים בכל הארץ, ומה ניתן לעשות שילדים שלא צריכים להיות בבית חולים לא יהיו שם, שהם יגיעו למוסד, לבית, למקום שבו הם צריכים להיות.

הנושא הבא שרציתי לשאול לגביו, הוא באיזו מידה אתם במחלקות הילדים נתקלים בבעיה של ילדי עובדים זרים. הנושא פה לא מוזכר. אנחנו עוסקים בנושא הזה בהיבטים שונים, גם בהיבטים של שירותי טיפת חלב, חיסונים וכו', גם בהסדר שנעשה עכשיו עם קופת חולים מאוחדת לביטוח רפואי לילדי עובדים זרים ולכאלה שאינם תושבים. באיזו מידה מחלקות הילדים נתקלות בבעיה הזאת ואם כן, איך פותרים אותה, והאם כבר נתקלתם בילדים כאלה שהגיעו אליכם עם ביטוח רפואי. זאת אומרת, האם הביטוח הרפואי הזה של קופת חולים מאוחדת, האם הוא כבר בפועל באמת עובד והאם אכן יש שינוי, כשסוף סוף מגיעים ילדים עם כיסוי ביטוחי, בהבדל מהמצב קודם. אני לא יודעת אם זה כבר קיים, או לא קיים. אם זה צריך להיות קיים, זה צריך להיות קיים כנראה בעיקר באזור תל אביב.

אלה כמה מהנושאים שרציתי להעלות. ואני אומרת שוב, נוסף למה שלכל אחד מכם יש לומר, ישנם הדברים הכלליים שמובאים כאן במסמך.

פרופ' יונה אמיתי, בבקשה.

מסמך הרקע לדיון שהכינה איילת, נותן באמת סקירה מאוד יפה, ואני אדבר בתמצית על שתי מגמות עיקריות. מגמה אחת, מאוד חזקה, זו ירידה בשיעור האשפוזים של ילדים במהלך עשרים השנים האחרונות. יש למגמה הזאת בסך הכל פן מאוד חיובי. זו מגמה כלל עולמית, לפחות בעולם המפותח. השירותים הקהילתיים השתפרו במידה ניכרת.

יש היום הרבה מאוד רופאי ילדים מומחים, בוגרי מסלולי התמחות של המחלקות השונות, שנותנים שירות יותר טוב מאשר לפני עשרים שנה. קופות החולים גם דאגו לפתח שירותים - נמצא פה מיקי דור שפתח את המר"מ הראשון בשעתו - שפתחו שירותים נוספים, דחופים וחצי דחופים ומקצועיים, שמצמצמים קצת את התלות של הילדים במחלקות האישפוז. האישפוזים הקלסיים של שנות ה-70, כמו ילד ששוכב חודש בגלל דלקת זיהומית בעצם עם עירוי, ובירורים שונים לחוסר גדילה והתפתחות, כבר לא רואים כל כך במחלקות הילדים, אלא באישפוזי יום ובמסגרות פעילות יותר. הדבר הזה יוצר הטעיה אופטית מאוד רצינית. אנחנו מדברים על כך שהתפוסה במחלקות הילדים עלתה אולי מ- 80 ומשהו אחוז לפני עשרים שנה, ל-105% היום. אבל זאת טעות אופטית, משום שהעומס על מחלקות הילדים הוא עצום, הרבה יותר מאשר בעבר. הוא לא מתבטא רק בעלייה בשיעור התפוסה, זה לא כמו בעל בית מלון שסופר את הפעילות לפי התפוסה. המורכבות של המקרים המאושפזים הרבה יותר גבוהה היום מאשר לפני עשרים שנה.

רף הקבלה לבית החולים עולה. רף הקבלה לטיפול נמרץ עולה. המורכבות לא נמדדת בתפוסה. זאת בעיה שצריך להבנות אותה באיזושהי צורה, לכל הנושא של התאמת התקנים והתשתיות.

מה קרה בעשרים השנים האחרונות עם התאמת התקנים והתשתיות?

הנתונים כאן מופיעים. סך הכל העלייה במספר המיטות היתה מינימלית, והשיעור שלהם הוא הרבה יותר נמוך ביחס לגידול האוכלוסייה. בירושלים למשל במשך 22 שנה, לפחות מתוך היכרותי, לא פתחו מיטות ילדים חדשות, ואוכלוסיית הילדים בירושלים כפלה. ה-population doubling time בילדים בירושלים הוא לא פעם בחמישים שנה, הוא פעם בעשרים שנה, שאז האוכלוסייה כופלת, אז הם עלו ל-150% תפוסה, והמורכבות של הטיפול במקרים היא קשה מאוד, וזה צריך לקבל את ביטויו בתשתיות. אלה שתי המגמות העיקריות שהייתי רוצה להתייחס אליהן.

תודה רבה. נשמע את מנהלי מחלקות הילדים. פרופ' אשר טל, מחלקת ילדים, בית חולים סורוקה, בבקשה. אתה מהמקום שבו חסר הכי הרבה, לפי הדו"ח.

באנו לזעוק את זעקת הנגב. גם פרופ' גורדישר פה, מנהל מחלקת ילדים א', שיש לו קצת יותר מספרים. אני אגיד אולי כמה דברים כלליים.

לנו יש בעיה מאוד קשה של אוכלוסייה שהכפילה את עצמה בשנים האחרונות, כמו שאמר פרופ' יונה אמיתי, וזאת אוכלוסייה קשת יום. אנחנו מטפלים גם בבדואים וגם בכל תושבי עיירות הפיתוח, ויש לנו בערך 13 אלף לידות כמעט, לעומת קרוב ל-6,000 לפני פחות מעשר שנים.

אצלכם זו הכפלה תוך עשר שנים.

מ-1982. בכל מקרה, אנחנו המקום היחידי בארץ שגדל, ולפני שנה וחצי פתחנו מחלקה נוספת בשיטת המיתלה, זאת אומרת, קודם פותחים בכוח, והאישורים הגיעו שנה אחר כך, וכולם כעסו, אבל פתחנו כי זו היתה יוזמה שלנו, בתמיכת בית החולים, ואת התמיכה של קופת חולים קיבלנו יותר מאוחר. כבר כיום, עם המחלקה השלישית הזאת, אנחנו בתפוסה של מעל 100%.

כשאנחנו מדברים על ילדים – עד איזה גיל?

אנחנו מדברים עד גיל 18, זה כולל נוער. יש לנו יחידת נוער, שגם היא מאוד צפופה.

כל מה שאמרת על שינה מתחת למיטות ובין המיטות, זה רק קצה קצהו של הקרחון, כי תחשבי על הרופאים ועל האחיות שצריכים לטפל בילדים האלה בין אותן "גופות" ששכובות על הרצפה. התמונה היא מאוד קשה.

אחד הדברים הקשים, לתשומת לבכם - אנחנו מדברים על הילדים – הוא מי שצריך לטפל בהם. את יודעת איך נקבע התקן לרופאים ולאחיות בישראל? על פי תקן המיטות. פעם אחת הענישו אותנו כשנתנו לנו פחות מיטות. פעם שניה נתנו לנו פחות צוות – אחיות ורופאים, כי יש לנו פחות מיטות. אז יש לנו יותר ילדים, יותר קשים, אבל פחות צוות, כי התקן הולך לפי מספר המיטות. זה נשמע מצחיק, אבל זה מאוד עצוב. אני תיכף אתן לרפאל לתת מספרים יותר ספציפיים, אבל אני רק רוצה להדגיש עוד נקודה אחת.

יש איפיונים מיוחדים לתחלואה שמגיעה אליכם? יש יותר זיהומים, יחסית?

המירקם של החולים מאוד החמיר את ה-COMPLEXITY של המקרים.

הצגת לנו לפני כמה שבועות כמה מחלות שלא רואים אותן במקומות אחרים.

לא רואים אותן במקומות אחרים בארץ. הן קיימות בגלל האוכלוסייה הקשה. יש לנו נישואי קרובים עם הרבה מומים מולדים. מתוך ה-13 אלף לידות, יש הרבה מאוד מקרים של מחלות משפחתיות, מחלות מולדות, זה גם נותן הרבה מאוד חומר למחקר. אנחנו לאחרונה גילינו כמה משפחות עם מחלות גנטיות שהגן שלהן זוהה. אנחנו עוזרים מאוד לאוכלוסייה הבדואית בזיהוי טרום-לידתי במספר מחלות, אבל אנחנו מתמודדים עם בעיות קשות שלא רואים אותן בכל הארץ. אני לא רוצה לדבר פה על הייחודיות הזאת. כל המחלקות עובדות מאוד קשה. אצלנו הבעיה היא צפיפות מיטות קשה והיעדר כוח אדם.

אני רוצה לדבר בהקשר של טיפול בילדים, למשל, טיפול נמרץ. בבית החולים סורוקה, כמו בבתי חולים אחרים, יחידת טיפול נמרץ היא מאוד מאוד עמוסה, ויש לנו עכשיו גם את הנושא הבטחוני, ילדי כפר דרום, וכו', אני מקווה שלא יהיו יותר, אבל ישנו ההיבט הבטחוני. היו לנו בחורף הזה מצבים קשים ביותר לרופא, שמגיע ילד לחדר מיון שצריך הנשמה ומקום בטיפול נמרץ, ואין. יש כבר 150% תפוסה, 9 מיטות בחדר מיון, שכולם מונשמים, והרופא בחדר מיון מתחיל לצלצל לכל הארץ כדי למצוא מקום בשניידר או באשקלון ולהריץ אמבולנסים. זה מצב שאסור שיקרה.

וגם שם מודיעים לך שאין מקום.

שם זה ענין של יחסים אישיים, כי כשאתה מכיר אותם אישית, הם משתפים אתנו פעולה כשיש להם מקום. אבל אסור שזה יקרה, שיבוא ילד שצריך הנשמה ויהיה מצב שבחדר מיון אין לאן לשלוח אותו.

ההיבט השני של הצפיפות והעומס על הצוות, הוא ההיבט של התת-מקצועות. המועצה המדעית בישראל הכירה במספר מקצועות, כמו נוירולוגיה לילדים, הכירה בצורך, שכמו במבוגר שיש לו אפילפסיה או מבוגר שיש לו איזו מחלה מטבולית או דברים אחרים, שיטפל מומחה לאותה מחלה. כל מרכז רפואי צריך שיהיה לו לפחות אחד כזה שיטפל במחלה. המועצה המדעית הכירה במקצועות ברפואת ילדים, אבל זה לא עבר הלאה למשרד הבריאות ולתקנים, ובעצם אין תקנים לדבר. מה קורה היום? אותו רופא שהוא מומחה למחלות ריאה בילדים או מחלות נוירולוגיות בילדים הוא על התקן של המחלקה. אז הוא גם צריך לבוא בבוקר ולעשות את הביקור ולתת ייעוץ למחלקות - בעומס הזה יש לו הרבה מאוד עבודה - וגם לדאוג למרפאה ולפיתוח השירות שלו, לתת יעוץ לכל הנגב, ולמשל בנוירולוגיה יש לנו מומחה אחד לכל הנגב. נוירולוג ילדים אחד. יש עכשיו עוזרת בשליש משרה - -

ואין תקן מחייב של משרד הבריאות לתחום הזה?

אין תקן לנוירולוג ילדים. אחד מהרופאים הבכירים במחלקה צריך לדאוג לזה. רופאי ריאה יש בירושלים - אני לא רוצה לספור - תיכף ד"ר חנה מעיין תגיד, אבל הנושא הזה, כשמשרד הבריאות לא תיקנן אותו, הוא הופך להיות עוד עומס על המחלקות, שצריכות לספוג בעצם גם את השירות הזה, וזה יוצר בעיה מאוד חמורה.

עכשיו אולי כמה מספרים ספציפיים, פרופ' גורדישר.

אני לא אחזור על הנושא של צפיפות. יש שלושה נושאים עיקריים. נושא של צפיפות, נושא של תקינה, ונושא שלא נגענו בו, נושא של משיכת כוח אדם איכותי ברמה של מתמחים, בגלל התנאים הקשים שבהם אנחנו עובדים.

אבל אולי נדון בכמה דברים חיוביים, במה שקורה אצלנו. כפי שנאמר, אנחנו מטפלים בילדים מגיל אפס עד גיל 18. יש שלוש מחלקות ילדים כלליות של כ-30 מיטות כל אחת, יש לנו טיפול נמרץ, יחידת מתבגרים, לאחרונה יחידה אונקולוגית, ויש לנו אשפוז יום ילדים, מגוון של מרפאות מקצועיות לילדים, וקשר הדוק מאוד עם הקהילה.

היו תקופות שאנחנו היינו הראשונים בארץ שהקמנו מרכזים פדיאטריים בקהילה, בקשר הדוק עם בית החולים, ובעקבות זאת הצלחנו להוריד את ימי האשפוז באופן דרמטי מאוד.

איפה יש מרכזים פדיאטריים כאלה?

יש לנו ברהט, באופקים, בבאר שבע. הדברים התדרדרו בינתיים, אבל בזמנו היו גם בערד ובירוחם. היום יש גם בקרית גת, עם רופאים מומחים ברפואת ילדים. אלה מרכזים שמסוגלים לתת התמחות ברפואת ילדים, שמוכרים על ידי המועצה המדעית.

בגלל הפעילות האמבולטורית הזו, תוך שלוש שנים מ-1982-1985, אנחנו ירדנו בימי האשפוז ב-35%, למרות שהיתה עלייה בלידות ב-500. זאת אומרת, זה פן שצריך לקחת אותו בחשבון.

מי מממן הקמת מרכז כזה?

זה היה בשיתוף הדוק מאוד עם מחוז הנגב של קופת חולים בזמנו, ד"ר ליפשיץ שנמצא כאן, היה מנהל המחוז, ובשיתוף פעולה הדוק איתו הקמנו את המרכזים האלה. אבל בינתיים, האוכלוסייה מ-1982 עד 2001 כמעט והוכפלה, ולמרות שהוקמה מחלקת ילדים נוספת בסוף שנת
2000, תחילת 2001, מספר האשפוזים באחת ממחלקות הילדים, במחלקה שאני מנהל, היה הגדול ביותר משבע השנים האחרונות. בשבע השנים האחרונות אף פעם לא הגענו למספר של 3,159 אשפוזים, וזה למרות שפתחנו מחלקה נוספת.

בקשר לסוג האשפוזים, כמו שנאמר, יש כ-13 אלף לידות בסורוקה. זה המספר הגדול ביותר בארץ. כ-50% מהן אלה לידות של משפחות בדואיות. במשפחות בדואיות יש תחלואה יחודית – תחלואה קשה יותר. התמותה של ילדים בדואים, תינוקות בדואים, היא הגדולה ביותר מכל המחוזות האחרים של ילדים לא יהודיים, תמותה כפולה, וזה גם מתבטא בתחלואה. זאת אומרת, שההתבטאות במחלה היא הרבה יותר קשה, וזה לא בא לידי ביטוי במספרים של תקינה.

בקשר למשיכת כוח אדם, בגלל המצב הקשה של תקנים והמצב הקשה של עבודה שהיא מאוד מאומצת, אנחנו מתקשים לקבל מתמחים איכותיים להתמחות. הם מעדיפים מחלקות אחרות יותר מרווחות, שהעומס בהן הוא פחות גדול, ולנו אין תמריץ למשיכת מתמחים אלינו.

מי צריך לתת תמריץ?

מישהו שדואג לבריאות של הילדים.

יש באיזה שהוא תחום אחר תמריץ?

יש תמריצים. בהרדמה, למשל, היו תמריצים, בפנימית היו תמריצים.

היו או ישנם?

עדיין ישנם.

פרופ' גורודישר מדבר פה על מתמחים איכותיים. אין לו מחסור, אם הוא יפתח היום תקן, יהיה לו את מי לשים למקום הזה, אבל הוא רוצה את האיכותיים, כמובן.

אני רוצה לקבל לא פחות ממה שמקבלים במרכז הארץ.

הבעיה היא שעובדים מאוד קשה, גם הרופאים הבכירים וגם המתמחים עובדים מאוד קשה, והחבר'ה הצעירים באים ורואים את זה ואומרים: מה אני צריך להיכנס למיטה חולה?

הבנתי. פרופ' גורדישר, יש לי שאלה. האם אתם נתקלים באשפוזים על רקע של הזנחה, שנובעת לא ממחלות גנטיות ולא מכל הפרובלמטיקה הזאת, אני מדברת על הזנחה חברתית, כלכלית, במובן הרחב של המלה, נקרא להם ילדי עוני, או ילדי מצוקה, האם יש כאלה?

אנחנו מקבלים ילדים כאלה, גם ילדים מוכים. אני לא בטוח שאנחנו מקבלים יותר מאשר בשאר המקומות בארץ, אבל יש לנו מספר גדול של ילדים שנשארים באשפוז בגלל בעיות סוציאליות, שאנחנו לא מסוגלים לשחרר אותם הביתה, או שההורים שוכחים אותם בבית החולים, לא מעוניינים בהם.

יותר טוב שישכחו אותם מאשר ימכרו אותם.

או שפשוט הם לא מסוגלים לתת טיפול מורכב בבית.

במקרה של ילד כזה שאתם חושבים שהטיפול הרפואי בו הסתיים ואתם לא מוצאים את ההורים, מי הכתובת שלכם?

דרך עובדת סוציאלית, משרד הרווחה.

ומה קורה?

בסופו של דבר אנחנו מצליחים למצוא משפחה ל-8 חודשים - -

אבל לא בגלל הזנחה.

משפחה מסודרת היתה יכולה לקחת על עצמה את הטיפול של הילד בבית.

ילד שהוא חולה קשה, שהמשפחה שלו לא יכולה להתמודד עם זה, בגלל תנאים סוציאליים.

זה אופייני? בכל רגע נתון יש לך ילדים כאלה?

בכל רגע נתון יש לנו שניים-שלושה ילדים כאלה.

יש לנו מחקר עכשיו שהראה שבאוכלוסייה הבדואית, בגלל הצורך לשלם עבור מרשמים במחלות כרוניות - אני באופן ספציפי חוקר אסטמה, ואני יודע שבאסטמה הרבה מאוד ילדים בדואים מתאשפזים, כי הם לא קיבלו את הטיפול שהם היו צריכים לקבל, כי ההורים לא קנו את המרשם הנכון שהם קיבלו מהרופא, ואז הם מגיעים לאשפוז. כאלה יש לנו הרבה.

מה ניתן לעשות? לספק את התרופה?

יכול להיות שצריך יהיה לחשוב על הטיפול באוכלוסיות מסוימות, להפחית אותו, או לדאוג - -

כל האוכלוסייה הזאת מבוטחת בחוק ביטוח בריאות, כל הכללים חלים עליה. הבעיה היא התשלום, ההשתתפות של 15% כדי לקנות את התרופה, זה כסף. ואז זה מגדיל את האשפוזים.

נכון. אם נוגעים בנקודה הזו, זה לא נוגע באופן ישיר לאשפוזים במחלקות הילדים, אלא לכלל השירות האמבולטורי בנגב. אנחנו עשינו מחקר לגבי השימוש בתרופות בילדים בנגב – כביטוי לרמת השירות. אצל ילדים בדואים בישובים הבדואים השימוש בתרופות הוא מחצית מהשימוש בתרופות באוכלוסייה היהודית, וזה, אנחנו מבינים, הוא כתוצאה מנגישות פחותה לשירותים הרפואיים במגזר הבדואי.

זה באופן כללי, זה לאו דווקא לילדים שמגיעים לאשפוז.

אבל זה מבטא גם את רמת השירות שניתנת לאוכלוסייה הבדואית.

רשמנו לנו את עניין התרופות. נמשיך הלאה. פרופ' ג'וסטין פאסוול מבית חולים שיבא-תל השומר, בבקשה. אתה רוצה להוסיף לנו משהו?

בסך הכל, לפי דעתי, הנתונים שהוצגו כאן מסמלים הצלחה, תפוסה מלאה, ימי אשפוז נמוכים, והנתונים על הבריאות של הילד הם בסך הכל טובים, אם אנחנו משווים את עצמנו לרוב המקומות בעולם, מבחינת תמותה של תינוקות וכן הלאה. אין ספק שהאוכלוסייה שאנחנו מטפלים בה השתנתה, וסוג העבודה שאנחנו עושים השתנה במשך השנים האחרונות. יש לנו יותר מקרים כרוניים במחלקה, האשפוזים הם קצרים והכוחות הכלכליים הם בעצם גורמים לכך. במשך השנים האחרונות יש שינוי מאוד גדול בקהילה, והעובדה שיש לנו בוגרי - - שעובדים שם, יש משיכה של הקהילה, של אנשים החוצה, זה מכיוון שהתנאים שם הם יותר טובים. לי יש ביקורת על הקהילה, מכיוון שאני חושב שהעבודה שנעשית במסגרת הקהילה היתה יכולה להשתפר, היא לא איכותית, היא עבודה מהירה, ואין שם שום זמן או שום התייחסות למקרים הכרוניים יותר, שצריכים מערך יותר רחב, והרופא אינו מקבל פיצוי על כך.

הבעיות המרכזיות שלנו, לפי דעתי, אחד, זה הטיפול בילדים הכרוניים האלה. לא הוקצבו לנו אי פעם תקציבים לכוחות פרא-רפואיים, למשל, במחלקת שיקום, במחלקות האונקולוגיות.

יש שיקום ילדים?

אצלנו יש שיקום למופת, וזה הולך להיות גם באשפוז וגם במסגרת אמבולטורית. בעצם אנחנו מממנים את הכוחות הפרא-רפואיים על ידי תרומות מבחוץ.

למה זה לא מתוקנן?

זה אף פעם לא מופיע בשום מסגרת. הרי התקנון הוא היסטורית. התקנון של שבע פלוס אחד זה היסטוריה. אין לאף אחד תקן היום. התקן בעצם נעשה במסגרת פנימית של בית החולים הגדול.

לגבי התת-מקצועות, מבחינת הטיפול בילדים ה"כרוניים", לפי דעתי חסר לנו כוח אדם. המקצוע הבולט ביותר שחסר בו כוח אדם איכותי, ויש בזה צורך, זה נוירולוגיה ילדים, נוירולוג ילדים. לדעתי אנחנו ניתקל בבעיה של אונקולוגיה בהמשך, מכיוון שזה מקצוע שלא כל כך אנשים רצים אליו. וכללית, מבחינתי, מה שאנחנו רואים, הדור שלנו הלך והתמחה בחוץ לארץ, והיום אנשים מהססים לעשות את זה, מהססים בכלל לגשת לאקדמיה, ואין משיכה לאקדמיה. אנשים כבר עושים את החשבון. הרבה אנשים מסתכלים על הרפואה בתור מקצוע שני. הרבה מהמקצוע שלנו, וזה מבורך, נמצא בידי נשים, שהרבה פעמים יגידו: בואו נצא החוצה, נעבוד בקהילה, יהיו לנו חיים שקטים. גם זה מבורך, אבל צריך כוח איכותי במסגרת של בית חולים, שתהיה אקדמית ותמשוך את המקצוע הלאה. את זה אין לנו. ואם אני אצטט מה - - של אתמול בלילה, האמריקאים לקחו את הנושא לידיים. הם בעצם מבחינה ממשלתית השיגו תקנים או גרנטים, כדי לשלם לאנשים לבוא להיות ACADEMIC PEDIATRICIANS AND ACADEMIC PHYSICIANS . בכל המקצועות אני מניח שזה נכון.

זו החלטה של משרד הבריאות שלהם?

זו החלטה של משרד הבריאות. הבעיה שם היא, שכל רופא שגומר, יש לו חוב בממוצע של מאה אלף דולר, ויש לו בעיה איך יחזיר את החוב, ואם הוא יישאר באקדמיה ויילך למסלול מחקר של התמחות בתת-מקצוע, ובעוד שלוש שנים PHD - אז אין משיכה לזה, ומה שהם עושים הוא שהם בעצם מחזירים להם את החוב.

אבל הלימודים שם הם הרבה יותר יקרים.

לא משנה, אבל הם הכירו בעובדה שיש להם פחות כוח עבודה אקדמי, הם קוראים לזה זן הולך ונעלם. אנחנו מייצגים את הדבר הזה בתחום הפדיאטרי, ולדעתי אין שום התייחסות לנושא הזה גם במסגרת בית החולים. במשרד הבריאות אף פעם לא היתה התייחסות לזה. בסך הכל אם מסתכלים על קרנות המחקר של המדען, זו בושה, כי שנתיים לא נתנו כסף בכלל, וגם הסכום שנותנים הוא הרבה פחות מאשר בכל מדינה.

אלה קרנות ממשלתיות?

אלה קרנות ממשלתיות, והרבה הרבה פחות מאשר בכל מדינה נאורה. הרבה הרבה פחות.

משרד המדע מתעניין בכם?

משרד המדע לא ממש מתעניין בנו. אבל בעידן הפיתוח של הביו-טכנולוגיה, צריך כוח רפואי במקביל לזה. מבחינה זו אני רואה בזה אתגר לאומי אמיתי, לקחת את הכוחות הצעירים, ואת חלק מהם אנחנו מאבדים, כי אם הם מוצלחים מאוד, ואין לנו את המסגרת הזו כאן, אז הם נשארים במקומות אחרים בקלי קלות.

דבר נוסף, אני יודע שאת מתעסקת עם הפגייה, ואני חושב שהעבודה שלך מבורכת. זה המקצוע האשפוזי המרכזי היום ברפואת ילדים, ושם בהחלט יש צורך במחקר כדי לתת את האיכות.

אפשר להגיד שמנהלי בתי חולים, באופן כללי, לא נתייחס דווקא לשיבא, לא "מתים" על מחלקות ילדים?

אני חושב שזה לא נכון. זה לא מקצוע יקר, וכל עוד שבמדינת ישראל משלמים פר-אשפוז יום, אז זה כדאי ברפואת ילדים, בעיקר אם אתה שומר על תפוסה מלאה. הם מקבלים את הכסף עבור יום אשפוז.

באיזה שהוא מקום בפגיות, אנחנו נכנסנו לנושא הזה של האם כדאי או לא כדאי לבית חולים, ולמה בתי חולים משתדלים - -

המקומות שכלכלית הם לא רווחיים, זה טיפול נמרץ, אונקולוגיה ופגייה, אבל בילדים, זה רווח נקי. המקצוע שנכשלנו בו, לפי דעתי, זה המקצוע של המתבגרים. כאן יש כל מיני נסיונות שלא עלו יפה, כל אחד רצה לעלות על העגלה הזו, גם משרד החינוך וגם משרד העבודה. בסך הכל, אם נסתכל על הסטטיסטיקה, איפה שיש תחלואה בולטת ואפילו תמותה, זה בקבוצה הזו. אי אפשר להצביע, אם מסתכלים על המערך של פדיאטריה בארץ, אי אפשר להצביע על הצטיינות בשטח הזה.

אם שאלת לגבי הדברים החברתיים שקשורים לזה, זה מקצוע שונה מאשר לשים אינפוזיה ולתת אנטיביוטיקה. לדעתי, בזה יש לנו עוד דרך ארוכה לעשות. חלק גדול מזה הוא בריאות הנפש ובעיות חברתיות.

אני רוצה רק לומר למשתתפי הדיון, שאחרי הפגרה אנחנו נחדש את הדיון בחוק רפואת התלמיד, שאחת המטרות שלו היא בעצם להקים מערך של רפואת מתבגרים, שיעסוק במתבגרים קודם כל במקום שבו הם נמצאים, בבתי הספר, ומשם כבר גם הלאה. חיכינו שהתקציב יעבור, כדי שלא יקפיאו לנו את החוק. אם המהלך הזה יצליח, אולי נתחיל משהו בכיוון הזה, כלומר, לפחות בשאלת האיתור, בשאלה של הזמינות, של ההתייעצות, לפני שצריך להגיע לאשפוז, וכן הלאה.

היום יש כתבה גדולה מאוד ב"ידיעות אחרונות", נדמה לי, על כמה טוב לרזות. שני עמודים גדולים, וזה אחרי כל מה שדיברנו, ואחרי כל מה שהסברנו ואחרי כל האזהרות, וכו'. יש מסר לילדות לרזות. יש שם תמונה של ילדה לפני ואחרי, ויש ראיון איתה כמה טוב לה היום, וכן הלאה. וזה ב"ידיעות אחרונות", ש"סייע" לנו סיוע מדהים בטיפול בבעיות של אנורקסיה. רק תבינו איך פרסום אחד כזה ב"ידיעות" שווה יותר מכל הנאומים וכל הדברים שאנחנו עושים. אז צריך להכין את המחלקות, כי אני כבר רואה את הילדות, שקוראות את העיתון ומקבלות הנחיות, כי מה הן יודעות, מה הסבירו להן? הסבירו להן שזה טוב ואין בזה שום נזק, שזה רק טוב.

ד"ר חנה מעיין, מחלקת ילדים, בית החולים הדסה, בבקשה.

אני עובדת בהדסה הר הצופים, ששם יש אחוז מאוד גבוה של חולים ממזרח העיר. מצד אחד, אני רוצה להדגיש את הצד החיובי, שבמשך הרבה שנים, קרוב ל-25 שנה, זו מין שמורת טבע שמגדלת יחסים טובים בין יהודים לערבים, ואם יש למישהו משהו להשקיע בדבר הזה, אז כאן המקום. מצד שני, יש תחלואה מאוד מאוד קשה, וכאן אני עוברת לנושא השני, שבכל ירושלים יש טיפול נמרץ אחד עם 6 מיטות, וזה בהדסה עין כרם. אני לא יודעת אם הטיפול שלכם בשערי צדק מוכר, אבל אנחנו בהדסה הר הצופים עובדים עם טיפול נמרץ עם 4 מיטות, עם מונשמים. ביקור חולים עובד גם כן עם ילדים מונשמים בטיפול נמרץ פרוביזורי. והדבר הזה, הוא צוואר בקבוק, כשעברנו כבר את הקו האדום, ואנחנו מדברים על חולים באמת קשים. ולא רק שאין מיטות, אין גם רופאים מומחים שמטפלים בהם. פה ושם, כיבינו שריפות אבל לדעתי זו פצצה תקתקת. אם זה המקום להתריע, אז בכל הכוח ובצעקה הכי גדולה.

לפי מה שאת אומרת, בעצם בכל בית חולים שיש בו גם מחלקת ילדים, צריכה להיות יחידה של כמה מיטות של טיפול נמרץ?

אין ברירה, כי בא לך ילד "כחול", או מישהו באסטמה קשה, שלא יכול לעבור למקום אחר, ואין לו מקום, אין לו רופא, אין לו כלום, אז או שהוא מת, או שהוא לא מת.

הדבר השלישי שאני רוצה להתייחס אליו, זה לגבי מה שאמרת על לישון מתחת למיטות, שזה באמת מחזה, וכאן כבר ציינו את הדבר. אצלנו ישנים אלה משכונת גאולה יחד עם אלה ממזרח העיר, ועושים את ה"חאפלה" מתחת המיטה. הדברים כבר בנויים, והשאלה שלי היא, איך אפשר להכריח את בתי החולים שיפתחו חדרים להורים, לישון בלילה, פשוט חדר על יד, או איך אפשר לשנות את המבנה. השאלה עכשיו היא איך אפשר לשנות, כי זה בהחלט משהו לא יאה, לא נאה ולא טוב.

אני מודה לכל מנהלי מחלקות הילדים שתרמו לנו לדיון, ונעבור לשמוע את האחרים. פרופ' ברנסקי, בבקשה.

אני רוצה להתחיל בנושא המצוקה הייחודית של באר שבע. אולי יש עוד מקומות כאלה, אבל הם מייצגים את המצוקה הזאת. אני חושב שפה צריכים פתרונות יצירתיים מקומיים, וניתן לעשות את זה, ומבחינת עלות-תועלת זה יוכיח את עצמו. לגבי חולים כרוניים, יש לספק להם את ה-15% האלו, כדי שהם יקבלו את התרופות, ולא יחזרו לבית החולים במצב קשה, ולמעשה יגרמו כאן לאותו מעגל סגור שמזין את עצמו.

לגבי הנושא של מתמחים ומומחים איכותיים, לא הזכרתם את המומחים, ואני חושב שגם אותם יש להזכיר. פשוט צריך למצוא את התנאים הנוחים, הטובים עבורם, כדי ליצור לכך תמריץ. התמריץ יעלה כסף. זה לא בהכרח משכורת יותר גבוהה, אלא לתת להם את הנישות האקדמיות, העבודה, שיכוונו אותם לבחור - -

משהו כמו מילגות מחקר?

במישורים האלו, שזה לא כסף ישיר במשכורת, אם כי גם זו לא מלה גסה. אני רציתי לגעת יותר בנקודות שלא דיברו עליהן, כי בסך הכל, כל מה שנאמר מוסכם על כולנו, ואנחנו חיים באותה צלחת.

דבר ראשון, אני רוצה להגיד משהו לגבי ההשתתפות שלנו במערך האירופאי הפדיאטרי. אנחנו היום חברים, וזה המקצוע הרפואי הראשון במדינת ישראל, שהוא חבר ב-BOARD הפדיאטרי האירופאי, והם הולכים לעשות מבנה שיבטיח את איכות המומחה לאחר התמחות בפדיאטריה ראשונית, ולאחר מכן ללכת לשלושה סוגים של תת-התמחויות: הראשונה, הרופא הקהילתי. זה לא שהרופא שהולך לקהילה בוחר בזה כברירת מחדל, כי עובדים שם פחות קשה, אלא הוא יעבור תקופה של שלוש שנים, בדיוק כמו הרופאים האחרים, בהשתלמות לרפואה קהילתית. יהיה בה גם אלמנט אקדמי, וזה יעלה את הרמה. אני חושב שזה דבר חשוב ביותר, וכשזה יהיה ביצועי, אנחנו נצטרף לזה גם מבחינת המבנה וגם מבחינת ההשגחה על - -

זה יחייב את כל מדינות אירופה. יהיו בחינות, יהיה VISITATION, ותהיה אפשרות להשתלמויות הדדיות, כלומר, מתמחה מישראל יתמחה בגרמניה, וגם ההיפך.

לנו יש תכנית עכשיו. יש לנו שלושה מתמחים שקיבלנו תקן מיוחד עבורם, שנכנסו לתכנית של התמחות ברפואת ילדים, כמו כולם, אבל הם מקבלים יום נוסף אחת לשבועיים, לסמינריון ברפואה קהילתית, איך לנהל מרפאה ועוד נושאים קהילתים, ואחר כך הם יוצאים לקהילה. בסיס לכך כבר יש לנו.

את זה אנחנו זועקים כבר כמה שנים. לא צריכים את האירופאים בשביל זה. רוב בתי הספר לרפואה בארץ לא השכילו להבין שרפואה קהילתית היא המאסה העיקרית, והלימודים בבתי הספר לא מכוונים היום להכשיר רופאים לעבוד בקהילה.

פרט לבית הספר של אוניברסיטת בן-גוריון.

יכול להיות. לכן אמרתי רוב בתי הספר בארץ, ולא הזכרתי שמות.

פרופ' ברנסקי, תמשיך בבקשה.

כמובן יש עוד ענפים בהתמחויות הקיימות כיום, התמחות העל, פדיאטרית ריאות, נוירולוגיה ואחרים, ועוד התמחות נוספת חשובה ביותר, ואני רוצה באמת לציין אותה. היום מה שנשאר ברופא המומחה בבית החולים, זה או מישהו שלא מוצא לו התמחות על, ואז הוא לא מהמוצלחים, או מה שקורה, שרוב הרופאים שנשארים בבית החולים, יש להם גם התמחות נוספת, שזה מבורך. חסר הגרעין של אותו הרופא הקלינאי הטוב, שהוא מומחה ברפואת ילדים, הוא עושה את התמחות העל שלו ברפואת ילדים כללית. אז הוא יילך שישה חודשים לריאות, שישה חודשים לגסטרואנטרולוגיה, אבל הוא יהיה המרכיב העיקרי שיהיה הרופא הקלינאי בבית החולים. זה יגביר את איכות המומחים, ובכך את איכות רפואת הילדים במדינה.

הנושא האחר, אתה הזכרת את הנושא של האקדמיה. אני רוצה שתדעו שהיחס בין הקצוות למדען הראשי של משרד המדע, לעומת משרד הבריאות, הוא בסדרי גודל שונים, והיכולת שלנו לקבל מענקים ממשרד המדע היא נמוכה ביותר, ולכן זוהי נקודה שחייבים לפתור אותה.

משרד המדע בכלל חושב שהוא צריך לעסוק ברפואה?

הוא לא עוסק ברפואה. יש משרד המדע של המדען הראשי של משרד הבריאות, אז לכאורה יש מי שדואג לנו.

רק שאין להם כסף.

הנושא שהוא בעצם יותר קשור לדיון שלנו, זה הנושא של המצוקה שלא באה לידי ביטוי, כמו שהוזכר פה קודם, במספר המיטות, ולכאורה זה נראה אידיאלי.

אני רוצה להוסיף עוד דברים שלא נאמרו. היום מתמחה חייב לעשות דברים שאני בהתמחות שלי לא עשיתי, לא היה צורך. היום כל לידה קשה, ויש מעל 10% לידות קשות, יש הרבה יותר מזה, מתמחה בילדים חייב להיות בלידה עצמה. מדובר ברפואת ילדים. זה עומס נוסף שקיים. היום מתמחה חייב לטפל במקרים שבעבר לא היו בכלל מגיעים, כי אותן תוצרות של הפגייה, במרכאות, שלא היו נשארים בחיים, היום אנחנו מצליחים להחזיק אותם בחיים, אבל הם באים עם בעיות ריאתיות קשות, בעיות נוירולוגיות קשות, בעיות עיניים קשות, וכן הלאה וכן הלאה. זה מגביר את העומס, ומצד שני, אנחנו התייעלנו. ה-TURN OVER היום ברפואת ילדים הולך ויורד. פירוש הדבר, שהמתמחה מקבל, המתמחה משחרר, המיטה היא מיטה חמה, והעומס על המתמחה הוא אדיר. זה מקרין גם על המומחה, אבל את עיקר העול נושא המתמחה, לא הסטאז'ר, דרך אגב.

אני חושב שהנושא של שחיקה הוא מאוד משמעותי. אנשים רוצים לגמור את ההתמחות, ללכת לקהילה, כי הם באמת נשחקו, וחייבים לשמור על גרעין טוב גם בבתי החולים.

הנושא של ה-PQ הוזכר, אני חושב שהוא חשוב ביותר. אני לא מאמין - חני אנחנו חברים טובים, אבל צריך להיות ריאלי - לא יהיה מצב במדינת ישראל, וגם דרך אגב באירופה, שלכל מחלקת ילדים יהיה PQ. הלוואי והיה, זה לא יתכן. אני מדבר על טיפול נמרץ ילדים. לכן, צריך למצוא פתרונות.

אני גם לא בטוח שצריך, בכלל לא בטוח שצריך.

צריכים למצוא פתרונות יצירתיים, אבל אני בטוח, לצערי, שלא יוכל להיות שלכל מחלקה יהיה טיפול נמרץ ילדים. הנקודה האחרונה שהוזכרה גם במסמך הרקע לדיון, זה הנושא של ההתמחות עצמה. אנחנו מצאנו שהמתמחה בעצם נמצא במחלקת האם 14 חודשים בערך בלבד. זו פשוט לא הכשרה מספקת, ואולי זו לא הכתובת המתאימה, אבל צריך להגיד שזו בעיה, ובעיה קשה מאוד, ויצטרכו למצוא פתרונות גם לנושא הזה. כלומר, מכל המקומות אנחנו מגיעים להכרח של עלייה במספר הרופאים המתמחים. אני כרגע מתרכז יותר במתמחים, אם כי גם המומחים שאין להם תקן, בגלל שהם גם רופאי ילדים כלליים וגם מומחים במקצועות העל, בעיקר המתמחים, ואני מדגיש גם חסר בתקני אחיות.

תודה רבה. נעבור לשמוע את קופות החולים, ד"ר יורגנסון, בבקשה.

אני אמנם חדש בתפקיד, כממלא מקום. לא באתי מוכן עם מספרים, אבל אני בפירוש מסכים עם מה שנאמר על ידי פרופ' פאסוול ואחרים. אנחנו נמצאים באזור המרכז בסיטואציה קצת שונה מאשר חברינו בדרום. אנחנו, אפשר לומר, נלחמים על החולים, במרכאות, כי יש לנו תחרות מאוד קשה. יש לנו את שניידר, את וולפסון, את תל-השומר והאוכלוסייה היא אותה אוכלוסייה. אנחנו רואים לא את אותה אוכלוסייה שרואים בדרום, לכן אולי סוג החולים קצת שונה, אבל אנחנו בפירוש רואים הרבה יותר מהאוכלוסייה ששאלת עליה, שזו האוכלוסייה של העובדים הזרים. לשמחתנו, בשנה האחרונה, הם די מכוסים מבחינה רפואית על ידי קופת חולים מאוחדת, ואם הם לא מכוסים, אנחנו שולחים אותם - כשהם מגיעים העובדת הסוציאלית דואגת שהם יירשמו - כדי שנושא האישפוז לא יהיה בעוכרינו מבחינת הכסף, ולא יהיה מבחינתם לחץ לעזוב את בית החולים קודם.

אני רוצה להגיד שבית חולים חשוב גם מבחינת החינוך, חינוך של רופאים טובים שייצאו ויעבדו בקהילה. בנושא התקינה אנחנו בבעיה קשה מאוד. במשך 15 השנים האחרונות אין תיקנון חדש של רופאים. אולי לאחיות כן. כל מה שהושג בשביתות של הרופאים ובתיקנונים החדשים איכשהו התפזר לא למחלקת ילדים פרופר.

אני רואה אצלנו במרכז את הבעיה העיקרית בפגים. אי אפשר היום למצוא מתמחה לרפואת פגים באזור תל אביב. אני לא יודע איך זה אצלכם, אבל אם אצלנו בבית חולים אי אפשר למצוא מתמחה שיבוא להתמחות בתת-מקצוע בפגים, זאת בעיה קשה. והיום עובדים אצלנו, מה שנקרא למלמ"ים – לא מומחה, לא מתמחה. לא לצחוק, זאת בעיה קשה מאוד. אתם צוחקים, אבל רפואת הפגים היום זו רפואה שמספקת לרפואת הילדים אחר כך הרבה מאוד מהעבודה, כי התחלואה MORBILITY, בגלל הפגים הטובים, מה שלא טיפלו לפני עשר שנים, היום מטפלים ומצילים. זאת בעיה שצריך לפתור אותה, מפני שפעם קיבלו הפתולוגים הטבות, והמרדימים קיבלו הטבות, וצריך לדאוג לזה שגם בפגים יקבלו.

אין לנו אף אחד. יש שלושה תקנים, אף אחד לא בא להתמחות. עובדים שני רופאים מומחים. עכשיו הבאנו יבוא מנהריה, ואז בנהריה חסר. רופאה שעבדה בפגים בנהריה עברה אלינו, ואין עם מי לעבוד. עובדים רופאים מתמחים של המחלקה שלי, שעושים עבודה קשה ביותר בפגים, עושים תורנויות, עשר תורנויות בחודש, וכדי שתבינו, ההישג הגדול של שביתת הרופאים האחרונה הוא שרופאים הולכים הביתה בשעה עשר בבוקר. זאת אומרת, שבבית החולים שבו אני עובד, 5 רופאים כל יום הולכים הביתה בעשר, זאת אומרת, המערכת חסרה 5 רופאים. אין תוספות תקנים במשך עשר השנים האחרונות. אני מסביר, אנחנו עובדים עם אותה מצבת כוח אדם.

איך אנחנו פותרים את הבעיה? אנחנו באים במשא ומתן עם מוסדות אחרים, למשל טיפות חלב של תל אביב. אנחנו נותנים שירותי טיפת חלב ומקבלים עבור זה תקנים. מתמחים של המחלקה 4 תקנים של טיפות חלב, אבל זה אומר שאני נותן רופא לטיפת לחלב, אז הוא לא עובד במחלקה יום בשבוע. פרופ' ברנסקי אומר שיש להם 14 חודש נטו, אני אומר 9 חודשים נטו.

אני מצטער שלא הבאתי מספרים, אבל היו לי מספרים כאלה. כי הם עושים מילואים, ויש חופשות לידה, ויש טיפות חלב, ויש תורנויות והם גם חולים לפעמים. כך שההתמחות היום ברפואת ילדים היא בפירוש פחות טובה מאשר לפני 5 שנים. המטרה שלנו היא שבבית חולים יעבדו רופאים טובים, כי סך הכל הילדים בקהילה מקבלים טיפול טוב, אבל אלה שזקוקים לבית חולים, זקוקים לטיפול קצת יותר טוב. ולכן הם באים לבית החולים, ואם לא עובדים שם רופאים טובים, אז יש בעיה.

הרופאים שעובדים בבית החולים צריכים גם לחנך את הרופאים. אם לא יהיו מחנכים טובים בבית החולים, אז לא ייצאו רופאים טובים, אין מה לעשות. אנחנו צריכים להסתכל חמש שנים קודם. אנחנו אגב מקבלים גם תקן אחד מהאוניברסיטה, תקן אחד עבור הוראה, כשזה לוקח לפחות 4 תקנים, אני אולי מגזים, 3 תקנים. כך שהיום עיקר הבעיה, לדעתי, היא שאין תקינה לרופאי בתי החולים. היא לא תוקננה עשר שנים. אם כבר קיבלנו תקנים, אז זה נלקח למקומות אחרים, ובפירוש מנהלי בתי החולים לא רואים את מחלקות הילדים כמחלקה אטרקטיבית, ואם אפשר לקחת ולתת למישהו אחר, אז בפירוש עושים את זה. אני יושב פה בגלל שהמנהל הקודם שלי עזב את בית החולים בגלל אחת הסיבות שהיא זאת. לדעתי, מוכרחים לשים את הדגש על זה.

תודה רבה. נחזור אליך ד"ר קרן, קופת חולים לאומית.

אתחיל מהפתיח שלך לגבי רווחת ההורים במחלקות הילדים, מכיוון שהייתי בזמנו חלק מהצוות שבנה את האגף החדש בתל-השומר לילדים. הלכנו וכיתתנו רגליים בין בתי החולים השונים כדי לאמוד וללמוד את הנושא, ולפחות באגף בתל-השומר, יש היום מקום, פינה להורה על יד הילד. אין תקן ארצי. זה לא מחייב אף אחד. את דיברת על ילדים-הורים, אני מדבר על תינוקות וילדים מבוגרים יותר, או ילדים מבוגרים יותר. אי אפשר להשכיב באותה מחלקה תינוקות וילדים בני 5, 10, 15. צריכים להפריד בין זכרים ונקבות מגיל מסוים. לא חושבים על זה, ואין תיקנונים לדברים האלה. זה לגבי הנושא שלך, שהתחלת בו.

במחלקות מתבגרים אין הפרדה?

אנחנו מנסים לבנות, אבל שוב, אין תקן ארצי לנושא הזה. בכובע שלי של רפואת קהילה, הזכרתי את הנושא של לימודי בתי הספר לרפואה, שאין היום את הדעת, ושוב אני לא חושב שצריכים לחכות לאירופאים או לאמריקאים. הצורך הפנימי שלנו מראה שצריכים לעשות, בדיוק כמו שבאר שבע הולכת, להתחיל עם הקהילה, או להתחיל לחנך את הרופא, כי רוב הרופאים לא נשארים היום בבתי החולים, הם יוצאים לקהילה.

הזכירו גם פרופ' ברנסקי וגם פרופ' פאסוול את הנושא של מחקרים, ואני מדבר שוב בכובע של קהילה, אין ועדת הלסינקי לקהילה. יש מצב אבסורדי בארץ, שרופאים בקהילה רוצים לעשות מחקרים, יש להם כסף למחקרים, אבל החוק במדינת ישראל, שהוא חוק נכון, אומר שצריכה להיות ועדת הלסינקי לכל מחקר, ואין לקופות החולים ועדת הלסינקי. כלומר, אם אני, כקופת חולים לאומית, רוצה לעשות מחקר בקהילה, אני צריך להצטרף לדנה או לאיכילוב, או לתל- השומר, כנ"ל לגבי ירושלים, כי אין לי כקופה, אין למכבי כקופה, אין למאוחדת כקופה, ועדת הלסינקי למחקר. אתה הזכרת שישנה ירידה במחקרים בבתי החולים, המחקרים בקהילה מתחילים, אבל אין ועדת הלסינקי.

מי מקים ועדות הלסינקי?

אני מתחייב שכל אחד שיצטרך ועדת הלסינקי, תעביר לי את החומר ואני אדאג למצוא לו ועדה. אמת, הוא צודק. עוד לא שמעתי על מחקר אחד שבגלל זה הוא לא יצא לפועל.

הבטיחה לי גם המדענית הראשית של משרד הבריאות שזה עובר בכנסת או-טו-טו, אבל אנחנו לא רואים שום דבר שזז בשטח, ושוב, עם כל הכבוד לבתי החולים, אני כקופה רוצה ועדת הלסינקי כדת וכדין ובקהילה עצמה.

פרופ' אמיתי, האם אתה יודע משהו על חקיקה בנושא הזה? ד"ר קרן אומר שהחקיקה או-טו-טו.

יש כאן פער, ובתוך משרד הבריאות ד"ר לבנטל מנסה להקים ועדת הלסינקי שתיתן פתרונות למחקר. יש טיפול, אבל זה עדיין לא בא על פתרונו.

נושא של מיון מוקד. שוב כתושב פתח-תקוה, זה מפריע לי, ואת זה הבאתי בזמנו גם למנכ"ל משרד הבריאות. לא יתכן שבערים הגדולות במדינת ישראל יהיו 5-6 מוקדי חירום בשעות הערב. זה גורם לעומס יתר על חדרי המיון, הרמה הרפואית במוקדים האלה היא פחותה, או יותר נמוכה ממה שהייתי מצפה שתהיה, אם היה מוקד חירום אחד שכולל את כל הקופות.

לכל קופה יש מוקד?

כן. אז בזמנו עשה מאיר ניצן בראשון משהו מאוד יפה לפני הבחירות, לקח ואיחד את ארבע הקופות כמוקד חירום. יכול להיות שמשרד הבריאות צריך לטפל בזה, יכול להיות שאולי לך יש הכוח לעשות את זה, אבל לא יכול להיות שבפתח-תקוה יהיה מיון שניידר, מיון לאומית, מיון מאוחדת, מיון כללית ומיון מכבי, ועוד ארבעה מיונים פרטיים, שעליהם אני לא מדבר. למיון כזה צריך להיות תקן, ולמזלנו יש למכבי מוקדים טובים כאלה ברמת השרון, בפתח-תקוה ובמקומות אחרים. אין שום סיבה שבחקיקה שתבוא מפה, כל קופות החולים לא ישתתפו באותו מוקד. זה יוריד לחץ מהמיונים, ואנחנו יודעים שהמיון הוא המוקד, הוא האבן השואבת לאשפוזים. אז הלחץ בחדרי המיון הוא אדיר. בלית ברירה מאשפזים ילדים, בגלל הלחצים במיון, במחלקות ילדים, ולכן, לדעתי, איכות גבוהה יותר של מוקד מרכזי בערים מסוימות, יכולה לשפר את המצב. ואולי עוד נקודה אחת שקשורה, לאו דווקא לרפואת ילדים, זה הנושא של מיחשוב. אנחנו מקבלים בקהילה מכתבים מבתי החולים, שהם בלתי קריאים. נכון, גם כתב היד שלי הוא בלתי קריא, אבל לדעתי ב-2002 זו שערוריה.

אני חשבתי עושים לרופאים בחינה, שרק מי שיש לו כתב בלתי קריא, מתקבל לרפואה...

זה נכון, אבל הרופא, מהצד השני בקהילה, אמור לפענח את כתב החרטומים. ושוב, זה נכון לגבי כל המחלקות. מכיוון שאת מתמקדת כרגע בפדיאטריה, אני חושב שזו בושה לבית חולים במדינת ישראל, שכשמשתחרר חולה – ילד, ואי אפשר לקרוא את המכתב. זה מעמיס על הקהילה, מעמיס על הטיפול. הטיפולים אינם נכונים, ולצערי, כמו שאמרת, ב"ידיעות אחרונות" מתפרסמים מקרים של חולים שקיבלו אלף יחידות אינסולין במקום עשר, כי אי אפשר לקרוא את כתב היד. זה גם דבר שאפשר יהיה לשפר אותו.

תודה רבה.

ד"ר עמית מקופת חולים מכבי, בבקשה.

אני רוצה להפנות את הדיון לנושא של החיבור בין רפואת הקהילה לרפואת בית החולים. אני בהחלט מוקיר ומעריך את פועלן של מחלקות הילדים בבאר שבע. הייתי תקופה קצרה בניאונתולוגיה שם, בנושא של שליחת שלוחות אל הקהילה, אבל דומני, שזה מצב שצריך לשנות אותו היום בשנת 2002 במדינת ישראל, כשבאמת רוב הבוגרים של רפואת הילדים בארץ יוצאים אל הקהילה, והופכים להיות רופאי קהילה. צדקו עמיתי שאמרו שבאמת רפואת הקהילה היא טובה, ולמה להפוך את המצב? מכיוון שאנחנו היום יושבים בקהילה על מאגר של רופאים טובים, לא כולם עם ראש אקדמי, שרוצים באמת לעשות מחקר ולהתקדם בסולם הדרגות, אבל בהחלט צמאים - מלבד העבודה הקהילתית הפחות או יותר סיזיפית ורוטינית - "מתים" לעשות קצת עבודה שהיא עבודת בית חולים. אני לא מכיר, ואולי אני טועה, בית חולים, למעט אותם מקרים, בהם לבית חולים יש איזו שהיא נגיעה למרכז רפואי, בגלל תקנים משולבים עם קופה אחרת וכדומה, שבהם הרופא בקהילה בעצם יכול לבוא אל בית החולים עם הילד המאושפז, ולהיות חלק מצוות מחלקת הילדים, ולהיות זה שיעשה את הביקור, להיות זה שייתן את הפקודות, שיהיה אחראי, לקשור איתו קשר הדוק מתחילת הטיפול בקהילה ועד שהוא חוזר אליו בחזרה. אז נכון, צודק ד"ר פאסוול, שבחלק מן המקרים רופאי הילדים בקהילה עובדים כמו נהג אוטובוס. הוא מקבל את ה-10 אגורות שלו, הוא נותן את הכרטיס, הילד הבא עולה, הוא מקבל 10 אגורות, וכדומה. אבל יש לזה סיבות, זה עניין היסטורי בנושא של תיגמול ותשלומים. חלק מזה הן הסיבות לכך שמתמחים לא הולכים לרפואת ילדים וצריך להוריד את ה"שמיכה" מעל הנושא הזה. בגמר חמש שנים בבית חולים, כשרופא יוצא לקהילה, רופא הילדים הוא בתחתית הסולם, הוא בתחתית הסולם מבחינת ההכנסה היחסית, כי הכירורג עושה יותר, ורופא אף אוזן גרון מקבל יותר, ורופא העיניים מקבל יותר.

מקבל יותר ממי?

כשהוא עובד בקהילה, הוא מקבל יותר מרופא הילדים, מבחינת התיגמול שלו. ולכן רופאים צעירים לא רוצים ללכת לרפואת ילדים.

תגמול מהמעביד, קרי, הקופה?

כן. אם הוא שכיר. אם הוא עצמאי, הוא מתחיל לרדוף אחרי הלקוחות, והוא מתחיל לראות אותם פחות זמן והוא מתחיל לראות אותם פחות שעות, כי הקופה רושמת. ולכן, כשמסתכלים על המתמחים היום, על סטאז'רים שבוחרים להתמחות, הם לא יבחרו להתמחות ברפואת הילדים. זו התמחות קשה בתנאים לא נורמליים, היא כוללת המון תורנויות. אבל בסופו של דבר, אם הוא ייצא לקהילה, הוא יקבל פחות מאשר רופא עיניים. ולכן לא הולכים האנשים הטובים. הם בוחרים את המקצועות האחרים. אבל לא זאת הנקודה. הנקודה היא החיבור בין הקהילה, למשוך את הקהילה פנימה אל בתי החולים. ואני לא מכיר אף מרכז כזה, ואנחנו עשינו איזו שהיא פעולה פה במכבי במחוז ירושלים, שניסינו לשכנע, ושכנענו בסופו של דבר, את איגוד רפואת הילדים בירושלים, בתוך ארבעת בתי החולים, לשלוח את הסטודנטים לרפואה אל הקהילה, על מנת שיחושו וירגישו מעט מן המרפאות בקהילה. זה לקח המון עבודת שכנוע והמון שעות, ובסופו של דבר, הפרוייקט יצא לדרך. אבל אין פרוייקט דומה בנושא של מתמחים, מלבד אותם מרכזים שקמים, אותו מרכז ברמת השרון של מכבי שמקושר לתל-השומר, ובאמת המתמחים יוצאים ועובדים שם, אבל אלה דברים אנקדוטליים. אין היום חינוך של הרופא המתמחה לרפואת קהילה ברפואת ילדים. הוא מתמחה ברמה, מכיוון שהמחלות הן מחלות יותר קשות, מכיוון שהחולים במחלקות הם יותר מסובכים. יש בהחלט פער עצום בין שני הדברים.

אני באמת רוצה לברך את מחלקות הילדים. אני מסתכל על שני גרפים של 24 שנים, ובאמת, למרות המורכבות, למרות העלייה במספר המקרים הקשים, יש ירידה במספר ימי האשפוז, אין עלייה בתמותה בסופו של דבר, כי אחרת רמת הרפואה בארץ היתה הולכת ויורדת, והתפוסה היא פחות ממאה אחוז בסופו של דבר. אז העבודה היא קשה, האנשים באמת עושים עבודת קודש, אבל אי אפשר לדון במצבן של מחלקות הילדים בלי לחבר את זה לקהילה.

ד"ר יורם בלשר, היו פה טענות לגבי כל מיני שאלות של תקינה והסכמים, שאני מבינה, שאתם כ"הארי", בעצם יכולים לעזור בנושאים האלה בכל מיני צורות עידוד כאלה ואחרות, כדי שכן יבואו מתמחים לתחום הזה, כמו ששמעתי שנעשה בעבר, בהרדמה ובתחומים אחרים. השאלה היא מנקודת הראות שלכם איפה זה עומד.

אני רוצה להתחבר לדברים שנאמרו על ידי קודמי בדבר הצעות בשילוב. יושבת כרגע ועדה בראשותו של עדי אמוראי בנושא רפואה ציבורית ומעמד הרופא. אנחנו הגשנו מסמך מאוד מפורט לוועדה הזאת, ואחד העקרונות מיני רבים שהוצגו בפני הוועדה, היה עקרון השילוב. אנחנו חושבים ששילוב בין רפואת בתי החולים ורפואת הקהילה, בכלל זה גם ברפואת ילדים כמובן, הוא אחד הפתרונות היותר חשובים לחיזוק הרפואה הציבורית. הצענו גם דרכים איך לעשות את זה, וכו', כך שאני חושב שאם ייצא מכאן מסר שצריך לעודד את הקופות ואת מנהלי בתי החולים – המעסיקים, למצוא את הדרכים לשילוב, אני חושב שכבר יצאנו נשכרים.

ישנן עוד שתי נקודות. לגבי נושא המצוקה של כוח האדם, זה נכון שבהסכם האחרון הושג הישג ראוי, כשהיה ראוי כבר מזמן להגביל את שעות העבודה של הרופא ל-24 שעות ולא יותר. כלומר, בשעה שמונה בעצם, בתום 24 שעות, הרופא צריך ללכת לביתו. ניתנו בהסכם עוד שעתיים על מנת להעביר את המחלקה, לא לעסוק ברפואה בעבודה שגרתית. הבעיה היא שלפי ההסכם הזה, מספר התקנים שניתנו לכיסוי התורנים האלה, ודאי לא עונה על קצה קצה של הבעיה.

כמה היה צריך וכמה ניתנו?

צריכים היו להערכתנו כ-450 תקנים וניתנו כ-100 הפרוסים על שלוש שנים, וה-100 האלה לא ניתנו על מנת לכסות את חופשת התורן, אלא לכסות את החופשות לפני בחינות התמחות. כל מתמחה זכאי לחודש חופש לפני הבחינה, ועל מנת שאת החודשים האלה שנאגרו ונצטברו, לשם כך ניתנו 100 התקנים, כך שחסרים כ-450 תקנים. מה קורה בפועל? מאחר שעבודה יש, וצריכים למלא אותה, הדרך היחידה להתגבר על הבעיה, היא להשתמש יותר ויותר ברופאים שאינם שייכים לצוות המחלקה, ובקיצור הם תורני חוץ. מה שקורה הוא, שחלק מתורני החוץ האלה הם באמת בוגרי המחלקות שבסביבה, אבל חלקם הם לא מומחים ולא מתמחים כמו שנאמר כאן. הדבר הזה, מצד אחד פותר את הבעיה, כי למחרת בבוקר במצבת הרופאים – אותו תורן חוץ כמובן לא גורע ממצבת הרופאים למחרת בבוקר במחלקה – אבל אין ספק שהרמה שניתנת בחדרי המיון - -

איך הוא מגיע לעבודה, מחברת כוח אדם?

לפעמים, אבל הרבה פעמים באמצעות העסקה רגילה, דרך בתי החולים.

עכשיו אנחנו מחסלים את העניין הזה של חברות כוח אדם ורופאים, אבל תורני החוץ זה מסלול – זה יהפוך דרך המלך. ההשלכה של זה - -

למה לבית חולים כדאי יותר תורן חוץ?

משום שכך שומרים על מצבת כוח אדם למחרת בבוקר בשעות העבודה הרגילות. ההשלכה לטווח ארוך היא גדולה מאוד משני טעמים. ראשית, לגבי ההשתכרות של הרופאים שהם בסגל הקבוע, מאחר וההשתכרות מורכבת לא מעט מהתמורה עבור תורנויות, אז עלולה להיות פגיעה בהשתכרות. שנית, התורנויות זה חלק מההכשרה של הרופא, ופרק חשוב מהכשרת הרופא, ואם חלק גדול יותר - -

אז מה אתם עושים כ"הארי" מול התופעה המופלאה הזאת?

ישנה עתירה לבג"ץ בנושא הזה, שאני לא תולה בה הרבה תקוות, לצערי, כי העתירה מתבססת על זה שלא משחררים את המתמחים ומאלצים אותם להמשיך לעבוד. בחלק מבתי החולים, בחלק מהמחלקות, אכן המתמחים משוחררים לביתם, וברפואת ילדים זה כמעט באופן מלא. אבל במקצועות כירורגיים למשל, כירורגית ילדים או כירורגיה אחרת, המנהלים לא משחררים את המתמחים, כי אין מי שיעשה את העבודה. אז לכן שם יותר ויותר השתמשו בתורני חוץ. כך שזאת בעיה שחייבים לתת עליה את הדעת. נחתם לאחרונה הסכם, לפני מספר חודשים, בין משרד הבריאות ואגף התקציבים לגבי תוספת של 200 תקנים, שחלקם הגדול הוא לענות על הצורך לתעסוקת רופאים עולים, שהכסף עבורם הלך ונגמר, ולכן נחתם אותו הסכם של תוספת 200 התקנים, ובכך אולי אפשר למצוא איזה שהוא פתרון דחוק למוקדי מצוקה אמיתיים במערכת שבהם המתמחים בתום 24 שעות הולכים לביתם. אבל הפתרון האמיתי יהיה בתוספת התקנים האלה.

עוד נושא אחד, אם יותר לי, הנושא של החלטת הממשלה האחרונה על הקפאת קבלת עובדים חדשים. אני יודע שמונחת על שולחן הממשלה בקשה של שר הבריאות לשחרר ולפטור את מערכת הבריאות מהעניין הזה, בעיקר את הרופאים, כי טבע העבודה במערכת הבריאות, בבתי החולים, שמתמחה שמסיים את ההתמחות יוצא החוצה וחייבים לקבל מתמחה אחר במקומו, שאם לא כן, לאט לאט, יקרה אחת מן השתים, או שהמתמחים יישארו כבני ערובה, ימשיכו להעסיק אותם עד לאותו רגע שהמשך ההעסקה יחייב מתן קביעות ולא לכולם רוצים לתת קביעות, או לחילופין, שיישארו בלי כוח אדם. הדבר הזה לא יכול לתפוס לגבי מחלקות בבתי החולים, לרבות מחלקות ילדים, כי אז לאט לאט מצבת כוח האדם תלך ותרד.

לא השבת על הנושא של איך אפשר לעודד מתמחים ברפואת ילדים. בעניין ההרדמה היו לכם הסכמים? זה היה על בסיס הסכמים?

מקצוע ההרדמה לפני מספר שנים לא קטן, היה מקצוע פחות נדרש, בלשון המעטה, ולכן הרמה של הרופאים שפנו אליו לא היתה מן המשופרות. מה שקרה אז, הוא שנחתם הסכם, בעקבות מאבק ושכנוע של איגוד המרדימים, בדבר תוספת של יחידות וקווי תורנויות וכוננויות, ששיפרו את ההשתכרות של אנשי המקצוע הזה, ובעקבות זה, וגם בעקבות היצע גדול של רופאים בעקבות העלייה הגדולה מברית-המועצות לשעבר, כוח האדם השתפר מאוד במחלקות ההרדמה.

הסכם התימרוץ עדיין נמשך?

זה הסכם קיבוצי.

איך אפשר לעשות הסכם כזה לגבי רפואת ילדים?

אנחנו הגשנו לוועדה הציבורית כרך עב כרס על מקצועות רפואיים - -

אמרת לנו שכרכים עבי כרס לא משנים, צריך מאבק ציבורי, כך אמרת. יש פה איגוד רופאי הילדים, ויש פה הרבה חברים באיגוד הזה.

נכון, אז אני מקווה שהוועדה תשתכנע. אנחנו מכירים את האנשים פה - -

אין לזה שום סיכוי, חד-משמעית. מצוקת הרופאים במחלקות הפנימיות ובגריאטריה היא גדולה פי-ארבעה.

יש מקצועות במצוקה. כל מקצועות הרפואה הם במצוקה, והראיה היא מספר הפונים ללימודי רפואה. אני לא רוצה להיכנס לזה, כי הזמן קצר, אבל גם איגוד רופאי הילדים וגם איגוד הניאונתולוגים הגישו מסמך שצורף לוועדה הציבורית, ואני מקווה שמשם תבוא איזו שהיא תועלת, אבל אני חושב שד"ר דור מדייק, כי ישנם מקצועות שהם בהחלט במצוקה עוד יותר גדולה, לרבות פנימית, כירורגיה כללית ואורתופדיה. לא חסרים מקצועות שהם באמת במצוקה יותר גדולה. זה עדיין לא אומר שלא צריך לפתור את הבעיה, ואני כרופא ילדים אומר שצריך לפתור את הבעיה.

תודה רבה.

ד"ר ליפשיץ, בבקשה.

אני קודם כל רוצה, לפרוטוקול, בעקבות רוח הנכאים שמסתובבת פה – אם ילד נולד והוא צריך לבחור איפה להיוולד ואיפה לקבל שירותי בריאות, אני מציע לו את מדינת ישראל. בשוק חופשי, אני מציע לו את מדינת ישראל ולא שום מדינה אחרת. זה בתור פתיחה.

ובלבד שיוולד באזור המרכז...

לא.

שיהיה להורים שלו הרבה כסף...

לא. לא נדבר על שיעורי חיסון באוכלוסיות. איפה צריך להיוולד? תאמינו לי, זה פה. ולגדול - פה. שם זה ארצות-הברית, פה זה אמריקה. אני חושב שכשמדברים על רפואת ילדים במדינת ישראל, לפי הטבלה שמופיעה פה בדו"ח בעמוד 6, בעצם, מדינת ישראל היא מדינה שמחולקת לאזורים. אני חושב על הדברים שנאמרו על הנגב, ולא שמענו פה את אנשי הצפון הרחוק, הרשו לי לייצג אותם. יש הבדל בין ירושלים לטבריה וצפת וכרמיאל ובאר שבע, ובין ירושלים או תל אביב. דיברו פה על צרכים של נוירולוגית ילדים, אז כל צפון הארץ מכוסה על ידי נוירולוג וחצי. רמב"ם זה אצלי לא צפון הארץ. אז בהחלט יש הבדל בין אזורי הפריפריה לבין המרכז וירושלים.

מתפקידי בהנהלת קופת חולים, אני בודק איפה אנשים עומדים בתור להתמחות. אז כן, אנשים עומדים בתור להתמחות ברפואת ילדים. אנשים מבקשים להתמחות ברפואת ילדים. שוב אני מפריד בין מרכז הארץ. אבל כשאתה לוקח מקצועות, היום הבעיה המרכזית של מערכת הבריאות, ויורם אמר את זה פה, בכירורגיה כללית, באורתופדיה, פשוט אנשים לא באים. לא עומדים בתור. בנפרולוגיה, וכל מי שצריך את הדיאליזה, וכן הלאה וכן הלאה – אין אנשים, פשוט לא באים. וגם ניסיונות לעשות את זה דרך מערכות שכר, זה לא נאמר פה, אבל יש מה שנקרא תוספת פריפריה לרופאים שעובדים בבתי חולים בפריפריה בצפון ובדרום, ותוספת השכר הזו לא עושה את זה שאנשים ירצו לבוא. רק תוספת שכר זה לא לב העניין. התוספת היא בסדר גודל של 5%.

הם דיברו על קשר לאקדמיה. הם דיברו על הזדמנויות.

רופא שרוצה להתפרנס לא יישאר בבית חולים, אלא אם כן הוא ירוץ שם ובמקביל אחר הצהריים, אחרי שהוא גמר את יום עבודתו, יעבוד כרופא עצמאי או בקופת חולים זו או אחרת. אני בודק משכורות אצלנו בקופה, והשתכרות של רופא בקהילה מול השתכרות של רופא מומחה בעל ניסיון בבית חולים, ובהחלט, הפערים הם פערים גדולים, לטובת הקהילה, חד-משמעית. זאת אומרת, מהסתכלות של עולם השכר בהחלט יש רצון לעבוד בקהילה, כשזה המוקד. אם אתה מסתכל על מוקדים אחרים, מוקדים של מחקר, מוקדים של מגוון מקצועי מבחינה רפואית והקושי של החולים, אז בהחלט המקום הוא בית חולים, ולכן אנחנו, לפחות בשירותי בריאות כללית, מנסים למצוא את אותו מודל, שאנחנו קוראים לו רופא משולב, וזה אותו רופא שעובד חלק ממשרתו פה וחלק ממשרתו שם.

זה עובד? השיטה הזאת עובדת?

השיטה הזאת עובדת.

כמה רופאים משולבים?

לא מספיק. כמה יש היום ברפואת הילדים בנגב?

יש לנו שניים-שלושה. יש קושי לוגיסטי לגבי המשכורת, מפני שכאשר רופא מבית החולים יוצא לקהילה לעבוד, הוא מפסיד את הנפשות הנוספות, שמקבל הרופא בקהילה. כאשר רופא בקהילה בא לעבוד בבית חולים, להחליף את רופא בית החולים, הוא מפסיד את הנפשות הנוספות, הוא מקבל רק לפי נפשות בסיס. שניהם מפסידים מבחינת משכורת.

המחוז מופרד מבית החולים. למחוז יש חשבון משלו.

זה העולם שלנו, ואת זה קופת חולים חייבת לשנות, אם רוצים באמת - -

כשאומרים קופת-חולים, ואני בעד לעשות את השינוי הזה – זה עולם אחר, זה עולם של הסכמי עבודה, וזה עולם שבו כל אחד בתוך האיגודים, יורם דיבר על זה, מול "הארי" ומולנו, ובהחלט יש קושי, יש קושי גדול. אני רוצה להדגיש, שיש קשיים מאוד גדולים, כשאנחנו מתמודדים מול נושאים אחרים.

אגע בנושא ילדי העובדים הזרים. לקופ"ח מאוחדת ישנו ההסכם. יש לנו 800 ילדים שמטופלים במסגרת כלל המרפאות שלנו בעצם, עם מרפאה ייחודים להם, בלוינסקי בתל-אביב, שם יש עובדת סוציאלית וכל השירותים שיכולים לגעת בהם גם בשפה הזרה שלהם. הבעייתיות של האוכלוסייה הזאת והטיפול בה, היא בעיקר בצד המימוני. קודם כל, בצד שלהם, מדובר בחוסר מוסר תשלומים. מה שהם צריכים לשלם במסגרת ההסכם, הם לא משלמים. הצד השני של העניין, הוא שמשרד הבריאות שהתחייב לפרסם את דבר השירות הזה, ושהילדים האלה ייזכו להכנס לשירות הזה, לא עושה את זה. מה נובע מזה? ילד שמתאשפז בבית חולים, ההורים ימצאו את עצמם בסוף האשפוז הזה עם חשבון ביד, ואז למי הם יילכו? הם עוד לא רשומים. או שהאשפוז יקוצר, כמו שאתה אמרת, רק מתוך הלחץ הזה. פה צריך לעמוד בהתחייבות לגבי הפרסום.

דבר שלישי זה הנושא של מחלות קשות. לקופה יש כרגע שלושה ילדי עובדים זרים שחולים באיידס. במסגרת סל הבריאות להגדרה של מחלות קשות יש מימון ייחודי, ובנושא של ההסכם הזה, המימון הזה לא קיים.

לא חלים עליכם כל הכללים של סל הבריאות?

אנחנו לא מקבלים מימון למחלות קשות. אנחנו נותנים טיפול לשלושה ילדים ללא קבלת הכיסוי מסל הבריאות, מכיוון שזה הסכם חריג.

בזמנו הסבירו לנו שזה כל הסל חוץ מחו"ל.

אבל לא בנושא של המימון. כלומר, אין הכסף שצריך לזרום על מחלות קשות. המצוקה הכספית שמערימה עלינו קושי רב, בעצם תעלה שאלות ביחס לעמדת הקופה לכשיידרש המשך ההסכם.

תודה רבה. דליה אור, בבקשה.

אני דווקא רוצה לחבור לד"ר ליפשיץ. זה יישמע מוזר שנציג ציבור הולך להגיד שהוא מרגיש שרפואת הילדים בישראל היא רפואה טובה. ההורים רוצים יותר מזה, זה כמובן מבורך ותמיד צריך לשאוף קדימה, אבל אני באמת מאמינה שאם הייתי בארץ זה והייתי צריכה את רופא הילדים שלי, אז הייתי מהר מאוד מגיעה הביתה בחזרה. אני גם רוצה להעיד שיש משהו מאוד מיוחד ברפואת הילדים בישראל, יש מערכות יחסים מאוד מיוחדות בין רופאי הילדים והחולים שלהם או משפחות החולים שלהם, בלי דיסטנסים. זה מאוד מאפיין אותנו, אבל לפעמים יש מגרעת בכך שאין דיסטנסים ולפעמים חולים יכולים להיפגע. אבל בסך הכל אני חושבת שיש לנו רפואת ילדים טובה ויחסים מאוד מיוחדים.

אני רוצה להתייחס לנושא של טיפול נמרץ. בשבוע שעבר הייתי עדה למקרה שילד מתבגר היה זקוק לטיפול נמרץ. מכמה מקומות נתנו תשובות שליליות. מאוד לא שמחתי לשמוע את מה שאתה אמרת, פרופ' אשר טל, שהבסיס הוא יחסים טובים - אתה מרים טלפון לטומי שיינפלד והוא מפנה בשבילך מיטה. ואם אין יחסים טובים עם רופא בבית חולים אחר, הוא לא מפנה מיטה. זאת עדות מאוד חמורה. יש מצוקה של מיטות בטיפול נמרץ ילדים, ולא יכולים להשאיר במחלקה ילד שעל פי כל הקריטריונים זקוק לטיפול נמרץ, כי אין מקום בשבילו. המשמעות של הדבר הזה מאוד ברורה.

לגבי הצפיפות בבתי חולים, אני עבדתי 25 שנים בתוך בית חולים, אתמול דיברתי עם אותו בית חולים שעבדתי בו, יש שם מחלקה של 30 מיטות בתפוסה של 150%. יש שם שחרור ממוצע של 13 ילדים כל יום וקליטה של 13 ילדים כל יום. תחשבי איך הרופאים בכלל יכולים להספיק להכיר את הילדים בתוך המחלקה. דבר נוסף, בגלל שאין מיטות מאשפזים את הילדים במחלקות אחרות כמו כירורגית ילדים או מחלקת עיניים. זה מאוד לא הוגן ומאוד לא מוצדק מבחינה רפואית, כי הרופאים במחלקה ההיא לא מתייחסים אליו כי הוא לא שלהם. ואז הרופא שעובד במחלקת ילדים צריך לרוץ לעשות את הביקור אצל הילד במחלקה אחרת. זה עומס נוסף ומיותר לדעתי, ולא נכון לשני הצדדים - לא לרופאים ולא לילדים.

זה באמת נכון שמאשפזים תינוקות עם ילדים גדולים, שזה גם דבר לא טוב. אשפוז זכרים ונקבות ביחד כשהם קטנים, לא נראה לי כל כך נורא, אבל כשמדובר בילדים בגיל ההתבגרות, אפילו ילדים בני 10, זה לא נראה לי מקובל, לא נראה לי שבנים ובנות בגילאים כאלה ירגישו נוח באותו חדר.

עוד הערה הקטנה - לגבי אשפוז של חולים בוגרים במחלקות ילדים. זו בעיה מאוד מוכרת לי, אבל למרות שהרבה פעמים אנחנו נתקלים בקשיים כרגע זאת הדרך היחידה. יש חולים שמטופלים מגיל מאוד צעיר אצל רופא ילדים ורופאי הילדים שלהם הם המומחים למחלה שלהם, אף רופא אחר בשום מחלקה אחתר לא מומחה למחלה הזאת. אותם חולים והמשפחות שלהם מאוד-מאוד מחוברים לאותו רופא שגידל את הילדים האלה, והם בשום אופן לא יוותרו עליו.

עד איזה גיל?

הבת שלי היא בת 31, יש לה רופאת ילדים ואני לא אחליף אותה בעד שום הון שבעולם.

עדיין אין הצדקה לשכב פיזית במחלקה.

יש הצדקה מוחלטת. אתה קצת מרוחק מהנושא. אם פעם יקימו מחלקה ספציפית למחלה מסויימת, יכול להיות שזה יהיה פתרון. כרגע, שכשאין האלטרנטיבה הזאת, זה המצב. זה מקשה מאוד כשבבית חולים שניידר, למשל, אומרים שאין מקום לאשפז ואז מאשפזים את אותו חולה CF בבית חולים ביילינסון והרופאה צריכה להתחיל להתרוצץ משניידר לביילינסון. אתם יכולים להגיד שזה לא סוף העולם, תמיד למשרד הבריאות יש נטייה להמעיט בקשיים, וכמובן שהרופאים רוצים את המקסימום.

תודה רבה.

דליה אור דיברה על השוליים שבשוליים. קורה שבחור מבוגר מתאשפז במחלקת ילדים, ואנחנו מאשרים את זה. יש מקרים יוצאי דופן כמו CF, כמו דיס-אוטונומיה. ילדים שרגילים למחלקת ילדים לא ישכבו עם אנשים מבוגרים. אז זאת לא הבעיה. הבעיה היא ה-turnover העצום שקיים, העומס הקיים על הרופאים, על זה צריך לתת את הדעת ולא על דברים שהם בשוליים.

אני מסכימה אתך.

אני רוצה להתייחס לנושא של המבנה של מחלקות הילדים והמדיניות של משרד הבריאות לגבי הגודל של מחלקת ילדים. משרד הבריאות מאשר מבנה של 30 מיטות ילדים, כאשר התפוסה הרבה פעמים עולה בהרבה על 30. אין מקום פיזי לילדים ולמשפחות, להורים, להישאר ליד הילדים. אז אין ברירה אלא להשכיב במסדרון. לנו בסורוקה, היתה תפוסת שיא של עד 189% בחודש פברואר 1998. עם 30 מיטות אשפוז, איפה ההורים יכולים להישאר ליד המיטות? אפילו בשנה האחרונה, אחרי שנוספו 30 מיטות אשפוז, הגענו בחודש מרץ ל-141% תפוסה. לדעתי המדיניות של משרד הבריאות לגבי הגודל של מחלקות הילדים צריכה להיות יותר מציאותית ולא רק לפי התקן הרשמי.

לגבי משיכת רופאים. אני מסכים שבממוצע ארצי יש מספיק מועמדים להתמחות ברפואת ילדים, אבל יש אזורים שזה לא כך. באזור הדרום זה לא המצב, זה שונה לחלוטין בבית חולים שניידר, בבית חולים דנה, מבית חולים סורוקה. אנשים לא באים אלינו בגלל המצוקה, העבודה הקשה והעמוסה וצריך למצוא פתרון.

אני חושב שכולנו קיבלנו בדיון הזה את הרושם, שלצד המגמות החיוביות בשנים האחרונות, של יציאה לקהילה, שיפור השירותים הקהילתיים, המצוקות באשפוז הן גדולות. מכל מה שעלה כאן, ודובר על פתרונות יצירתיים, לא שמעתי כאן משהו שהוא באמת ישים, מיידי וקל לביצוע. כל הפתרונות הן בגדר הטלאה של פתרון נקודתי, כזה או אחר.

יש פן אחד שחייב לבוא לידי ביטוי, למרות שהוא על פניו לא קשור באופן מיידי למחלקות האשפוז, אבל בעצם משליך על הכל, זה נושא המניעה. אם נסתכל מה פרופיל הילדים המאושפזים במחלקות הילדים היום בישראל, אלה חמש קבוצות של מחלות. מחלות זיהומיות, וכאן נושא המניעה, מבחינת החיסונים, מיצה את עצמו כמעט, אבל אפשר לשפר עם חיסון נוסף, כמו החיסון לאבעבועות, עם תקציב מתאים. נושא הגנטיקה ומומים מולדים - כאן יש הרבה מה לעשות ברפואה מונעת, שישליך באופן די מיידי, תוך חודשים ושנים ספורות, ולא עשרות שנים, על מחלקות הילדים בישראל. למשל, חבילה של איבחון גנטי , טרום-לידתי, של ארבע מחלות קשות: סיסטיק פיברוזיס - יש כל שנה כ-60 הריונות כאלה בישראל; האיקס השביר – כ-60 הריונות כאלה בישראל; דיס-אוטונומיה - כ-20 ומשהו, ועוד מספר מקרים.

ב-30 מיליון שקל הוצעה חבילה של איבחון מוקדם של נשאות לכל האוכלוסייה בישראל, ואשה שמאובחנת פעם אחת כנשאית, זה חוסך לה את 2-3-4 ההריונות הבאים. זה לא כמו תסמונת דאון, שכל הריון צריך בדיקה מחדש. ב-30 מיליון שקל אפשר היה למנוע עשרות רבות של לידות של ילדים, שייפלו לעומס על מחלקות הילדים, על החינוך המיוחד, על רשויות הרווחה ועל המשפחות - הסבל האנושי מעל הכל. זה לא אושר בגלל אילוץ תקציבי.

אגב, בשורה קטנה כן יש כאן, לכן בנגב זה יכול להיות מעניין. אושרה מיני-חבילה של איבחון טרום-לידתי בסך 1.8 מיליון שקל לאיבחון באוכלוסיות סיכון, בעיקר בבאר-שבע ובצפון. זאת בשורה. אבל היכולת למניעה כאן היא בטווחים הקצרים. בגלל אילוצים וצרכים וכיבוי שריפות, התקציב הזה לא נכנס.

דוגמאות נוספות. מה עוד יש חוץ ממחלות זיהומיות, מחלות גנטיות? מחלות שקשורות בטראומה. נושא הבטיחות גם הוא פן מניעה מאוד גדול. אפשר לעשות הרבה לשפר את העניין הזה. יש נתונים של "בטרם" ואחרים על מאסה גדולה של חדרי ילדים שמוצפים בילדים עם היפגעות. תכניות טובות בארצות הברית הביאו לירידה של% 30-40% בשיעור ההיפגעות. וגם במערכת האישפוז בישראל, זה יכול להיות בהשקעה כזאת.

דובר הרבה על מחלות ומצוקות המתבגרים. מחלות המתבגרים היום הן כמעט אך ורק קשורות בהתנהגויות סיכוניות, אם מדובר על הפרעות אכילה, שהזכרת את הכתבה ב"ידיעות", אם על נושא של אובדניות והתנהגויות בהתאם, על סמים ועוד דברים, על הריונות בלתי מתוכננים וכן הלאה. הנושא של בריאות המתבגר ניתן לשינוי משמעותי. היוזמה המבורכת שלך ושל אנשי משרד הבריאות לחוק בריאות התלמיד, יכולה לצמצם בצורה ניכרת את כל המכלול הזה של התנהגויות סיכוניות, המשליכות על המערכות בבתי החולים בישראל, אם רק נקבל את ההזדמנות לתקציב מתאים. כולם מסכימים שהפתרון כאן הוא בחינוך לבריאות, קידום בריאות, וכספים בנושא הזה שמאוד מאוד יעילים בכל תחשיב שלא יהיה.

הקבוצה הנוספת הגדולה, שאין לה פתרונות קלים, אבל היא הוזכרה על ידי הרבה אנשים, זה שורדי הפגייה. אני אומר שורדי במובן חיובי, בוגרי הפגייה. בכל מקרה, העומס הנובע מכך על מחלקות הילדים הוא עצום. אין פתרון קל. מסתמנת מגמה מינימלית אולי, מספר התינוקות שנולדו במשקל לידה נמוך מאוד בישראל, פחות מקילו וחצי, היה בעלייה מתמדת מ-1995, מאז שיש בסיס נתונים מסודר לנושא הזה, עד לפני שנה-שנתיים. והתייצב, וטיפה ירד. כ-46% מהם, הם תוצאה של טיפולי פוריות למיניהם, שבישראל בגלל דרישת האוכלוסייה והיצע הטכנולוגיה, הם במספרים ובשיעורים גדולים יותר מאשר כל מקום אחר בעולם. היום כבר משפרים את הסיכוי של הפגים בכך שלא מחליפים שלושה, אלא רק שניים, וזו גם רפואה מונעת, רפואה חכמה, שמראש תצמצם את העומס הזה.

בקיצור, כל המכלול של רפואה מונעת, שיש לו הצדקה בלתי רגילה בתחשיבי כלכלה, אני כבר לא מדבר על סבל אנושי ועל היבטים אחרים, מאחר שהוא פחות דרמטי, מאחר שהוא פחות לוחץ, ואין כאן איזה לובי של חולים ומשפחותיהם, שיעשו כאן איזה שהוא אקט מאוד מרשים מבחינה תקשורתית וציבורית, לא מקבל את ההזדמנויות המתאימות שלו. אין כל ספק שתוך שנים ספורות, שימוש נכון בכספים לרפואה מונעת יצמצם את העומס על הרפואה הקהילתית ועל האשפוזים ועל הטיפולים הנמרצים במידה משמעותית. זה צריך לבוא לביטוי גם בדיון הזה.

בסקר שאנחנו עשינו לגבי איפה עובדים רופאי הילדים בוגרי ההתמחות המומחים, 60% מהם עובדים מחוץ לבית החולים. ההתמחות בנויה לא נכון, היא בנויה על בית החולים. ביקור במרפאה קהילתית פעם בשבועיים, זה נחמד, אבל זה לא - - . אני מאוד הצטערתי לשמוע - פרופסור ברנסקי הבטיח להסביר לי מה הולך עם הסיפור הזה - עוד לשמוע שהקטע של ההתמחות בקהילה, עוד בזמן האחרון המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית הורידה אותו מהחובה, העבירה אותו ל - - , אלה דברים שאנחנו מול ההסתדרות הרפואית נצטרך לבקש את ההתערבות שלהם לשינוי המגמה הזאת.

נקודה שניה, אנחנו מנסים לבדוק את התפיסה, אני עצמי רופא משפחה, כולנו רופאי ילדים. בתפיסה הזאת של איפה הילד מטופל, קהילה, בית חולים, מנקודות ההשקה הזכירו פה את מוקדי חוץ, ודווקא הקופות. אנחנו במשרד מאוד רצינו שבכל המר"מים האלה, במוקדים האלה, יעסיקו רק רופאים מומחים, או לפחות רופאים אחרי שלב א'. ההתנגדות הגדולה ליוזמה שלי בנושא הזה יצאה מהקופות, כי זה היה מעלה בצורה תלולה מאוד את העלות של המוקדים האלה, ולקופות היה מאוד מאוד נוח.

צריך מוקד אחד, למה חמישה מוקדים?

מכיוון שיש חופש העיסוק במדינה וזה חוק יסוד. משרד הבריאות לא יכול לשנות חוק יסוד.

נקודה שלישית ואחרונה, לגבי טיפול נמרץ. ברור לנו שבשיטת הטיפול הנוכחית של בתי החולים, אכן קיים המצב הנוראי הזה. אצל מנהל בית חולים, הפגייה היא עצם בגרון, מבחינת ההוצאות והעלות. אנחנו הגשנו לאוצר הצעה לשיטת תגמול חדשה, להתחשבנות חדשה בין בתי החולים לקופות החולים בנושא האשפוז. אני מדבר בזהירות, כי ההצעה עדיין לא אושרה על ידי אף אחד. יש שם 4 חטיבות אשפוז - חטיבה של טיפול נמרץ; פגייה טיפול נמרץ, שצריך להיות לה תגמול גבוה להערכתי, פי-ארבעה או פי-חמישה מיום אשפוז רגיל; חטיבת אשפוז רגיל; חטיבת אשפוז כירורגי, וחטיבות שיש בהן פחות עלות, כמו פסיכיאטריה או שיקום – מחלקות שבהן העלות היא הרבה יותר נמוכה. זה עדיין בדיון. אם ייצא מזה משהו, אז פה יהיה הפתרון לשאלה.

אשפוז ילד ואשפוז מבוגר הוא זהה?

בסדרי גודל כן, בפירוש כן. אז יהיו 5 חטיבות במקום 4, אבל מבחינת הפתרון, זה יהיה הפתרון היחידי.

כלומר, דיפרנציאציה במחיר יום אישפוז?

לא תהיה ברירה. נצטרך לעשות את זה, אחרת המצב הזה לא ישתפר אף פעם.

קודם כל, אני רוצה להודות לכל המשתתפים בדיון, ואני חושבת שלמרות שהעיסוק שלנו היה במחלקות הילדים, באופן טבעי העלינו גם נושאים שקשורים בקשר בין מחלקות הילדים לבין הקהילה ובקשר של הרפואה המונעת, שזה סך הכל מערך אחד.

אני חושבת שבאיזה שהוא מקום הנושא הזה של רפואת ילדים, עם כל ההישגים הרפואיים שישנם ושצוינו פה, הנושא הזה לא עולה על סדר היום הציבורי באותה מידה שעולים נושאים אחרים. קשה לומר שזה נושא לשיח ציבורי, וכן הלאה. גם הרבה נושאים אחרים שקשורים לילדים משום מה לא זוכים לשיח הזה. וזה מעורר הרבה מאוד שאלות, למה זה קורה, וכו'. אבל שמתם לב, קיצצו למעלה ממיליארד שקל מקיצבאות הילדים וככה זה עבר, כאילו שזה שום דבר, כאילו שזה מובן מאליו שמקצצים את קיצבאות הילדים. למה קיצבאות ילדים? ומישהו במשרד האוצר החליט על זה, העריך שכנראה שלא תהיה התנגדות, וזה הצליח. זה הקיצוץ הכי משמעותי בתחום אחד. בשום תחום אחר לא העזו לגעת, כמו שנגעו בילדים, ולצערי הרב גם בכנסת לא היתה התנגדות משמעותית, בניגוד למה שהיה בעבר.

אני מזכירה את זה כדי להגיד שיש פה בעיות שעוברים עליהן לסדר היום. אותו דבר אני אביא מתחום אחר, עניין בטיחות המבנים בבתי הספר. פעם בשנה מישהו אומר שזה לא בסדר שאין מבנים בטוחים, ואחרי שהוא אמר את זה עוברות שנה-שנתיים עד האסון הבא, ויקרה אסון, וכן הלאה. זאת אומרת, יש הערכות, כולם יודעים כמה זה עולה, כולם יודעים מה הסיכון, ולפני שבועיים טיפלנו בבית ספר שבו הילדים לא רצו לעלות לקומה השניה, כי הם אמרו שכשהם דורכים על הרצפה, הרצפה רועדת. אז בסוף הגיע מהנדס העיר ואמר שבאמת לא צריך לעלות לקומה השניה, ובקומה הראשונה אפשר להיות. יכול להיות שהוא צודק. זה סיפור אמיתי מהחיים. אני מספרת את זה כדי לומר שלצערי הרב, כשאני לוקחת הרבה מאוד מידע שמופיע על נושאים של רפואה בהרבה מאוד פרסומים ובתקשורת, אני לא יכולה לומר שזה הנושא.

לגבי הדברים שנאמרו פה, אני רוצה לסכם כמה נושאים. אני חושבת שהוועדה הזו מקדישה הרבה זמן, אבל אנחנו גם בדיון הזה נחזור ונפנה למשרד הבריאות בעניין אישור החבילה שדיבר עליה פרופ' אמיתי על גילוי מוקדם של מחלות גנטיות. אנחנו גם החלטנו להקים צוות שיעסוק בשאלה, שהיא גם רפואית וגם חברתית-תרבותית, של גילוי מוקדם, ובהקשר של נישואי קרובים, וכו'. בנושא הזה יכול להיות שצריך את החבילה הזאת, ואולי צריך עוד קצת במקרים ייחודיים, אבל בסופו של דבר, גם רופאי ילדים ערבים שדיברתי אתם שמטפלים בילדים, מספרים סיפורים קשים ביותר על מה שקורה לאלה שנשארים בחיים, לא לאלה שבתמותה, אלא לאלה שנשארים בחיים, ומה המשמעות המשפחתית, וכו'. באותה מידה אנחנו גם מקיימים הרבה דיונים על עניין פגיעות, פגיעות בית וחצר בעיקר, שמהוות חלק גדול מהפניות למיונים, מיון ילדים, וכו'.

לגבי התנהגות מסוכנת, אני מאוד מקווה שאם ניצור מערך כזה, נוכל להתחיל מבית הספר, אבל גם ליצור התמחות, שאני מבינה שהיום עדיין לא קיימת רשמית, של רפואת מתבגרים. זאת אומרת, יש רפואת ילדים ויש רפואה פנימית, ואנחנו רוצים לתת לזה יותר משקל בנושאים האלה, כי המתבגרים של היום והתבגרות היום היא לא בגיל 14 ו-16 כמו שאולי מישהו פה חושב, אלא גם בגיל 10 ו-12. יש התנהגויות כאלה שהן מאוד מאוד בעייתיות ובעלות השלכות קשות ביותר, שלא הכרנו אותן בעבר, והצפי הוא שהבעיות הנפשיות של ילדים יילכו ויגדלו בשל הרבה מאוד סיבות.

בשבוע הבא אנחנו נקיים דיון בנושא של שירותי בריאות הנפש של ילדים ומתבגרים, כשגם בנושא הזה צריך להתחיל קודם כל בקהילה ואחר כך זה מגיע כמובן גם לבתי חולים. אני ביקרתי בבתי חולים וראיתי את הלחץ שקיים שם, שיש מספר רב של פניות וכמה נדחים, ועל רקע זה כמובן כל החלופות הבלתי רשמיות שקיימות. הדבר הכי גרוע שיכול לקרות למערכת הרפואית הרשמית המתוקצבת, שתקום איזו מערכת רפואית "דמי", או כאילו על יד, וכל מיני מומחים, וחצי מומחים ורבע מומחים ואולי לא מומחים יקחו על עצמם לטפל בכאלה ולתת הבטחות שתוך זמן קצר יקרה משהו. אני חושבת שכשמדובר בילדים זה במיוחד מסוכן. אני מקווה שאנחנו נמשיך ונילחם על כל הדברים האלה.

לגבי המחלקות עצמן, אני רוצה להתחיל מהשאלות של הקשר בין המצב הקיים בבתי החולים לבין הכשרת כוח האדם. הבנתי מד"ר בלשר שהילדים הם לא במצב הכי קשה, כי כפי שהסבירו לנו יש דברים יותר קשים, ובכל זאת קיימת השאלה של עידוד המתמחים, במיוחד כשאנחנו שומעים פה שיש צפי שבעוד עשר-עשרים שנה, כשהדור הנוכחי של ראשי המחלקות וראשי התחום הזה יעזבו את העבודה, לא יהיה מי שיבוא במקומם. אנחנו לא יכולים לחשוב על זה בעוד עשרים שנה. אנחנו צריכים לחשוב היום. ולכן אני חושבת, שהשאלה הזאת עומדת בעינה גם אם נעשה את כל המאמצים לגילוי מוקדם ולמניעה. אנחנו לא נגיע למצב שאין מחלות קשות ואין מומים קשים, וכו'. ולכן השאלה היא כזאת, אם בהסכמי שכר אתם כל כך פסימיים, אז אולי צריך למצוא את הדרכים האחרות. אם הבעיה היא של מתן עידוד לעבודה אקדמית, אם הבעיה היא באיזה שהוא תחום אחר, הייתי מאוד מבקשת גם מההסתדרות הרפואית וגם מאחרים שתבואו עם הצעות קצת יותר מגובשות איך לפתור את הבעיה הזאת. זאת אומרת, בהתייחס לשתי הבעיות, לגבי מקום שבכלל יש בעיה לקבל מתמחים, כי אין מועמדים, ולגבי מקום שבו אנחנו רוצים מתמחים איכותיים, אז מה כן לעשות? מה אתם מהניסיון שלכם חושבים שיש לעשות? או שדרך המלך היחידה היא הסכם מיוחד של "הארי", שעוסק בתחום הזה. או שיש אולי תחומים אחרים. אני מאוד מבקשת, גם מההסתדרות הרפואית, גם מאיגוד רופאי הילדים, אם יש לכם משהו שיכול לעזור, יכול להיות שיש איזו דוגמה טובה, תציעו אותם.

הנושא השני הוא הקשר עם הקהילה. אני קיבלתי פה בדיון מסרים לא חד-משמעיים. מצד אחד, יש טענה לבתי החולים שאתם צריכים להכשיר יותר טוב את הרופאים לקהילה, כי הרוב הולכים לקהילה, אז מה המשמעות? הטענה הנגדית אומרת: אבל הם לא מספיק מתמחים. היה פה ויכוח אם זה 14 חודשים נטו או 9 חודשים נטו, כי יש כל העומסים האלה. אז אם אנחנו נעמיס עליהם גם קהילה, אז אנחנו לא נעזור להם להיות יותר רופאים מומחים. המסרים לא היו פה חד- משמעיים. זאת אומרת הבעיה היא בעיה, אבל המסרים לא חד-משמעייים. אם אומרים לנו שאם המתמחה הוא קצת בקהילה וקצת בבית חולים, אז שכרו נפגע, אז לא הועלנו שום דבר, אז זה לא תמרוץ לשום דבר.

אני מוכרחה לומר שבסוף השמיעה של הדברים השונים, לא הצלחתי לגבש לעצמי דעה איך אנחנו מצד אחד, מכשירים רופאים טובים יותר לקהילה עם אוריינטציה לקהילה, וכבר בזמן ההכשרה שלהם יודעים שהם הולכים לקהילה, ומצד שני, איך אנחנו מכשירים אותם יותר טוב שלא יבזבזו זמן מחוץ להכשרה, שצריכה לתת להם את היכולת. אני לא הצלחתי לגבש שום דעה בנושא הזה, חוץ מלקבוע את העובדה שזו בעיה. אז לכן איך בדיוק לעשות, להאריך את משך ההתמחות, לעשות איזו שהיא פעולה אחרת? האם הניסיון של פתח-תקוה, הוא הניסיון הטוב? לי זה לא כל כך ברור. אם אנחנו יודעים ש-60% הולכים לקהילה, אנחנו רוצים שהם יידעו איך לטפל בקהילה. מצד שני, אנחנו רוצים שאלה שבקהילה יהיו הטובים והמוכשרים ובעלי היכולת ושהם באמת יהיו מומחים לנושא הזה. אז אנחנו רוצים שהם גם כל הזמן יהיו קשורים לבית חולים וישתלמו ויידעו. הבעיה הוצגה, אבל פתרונות לא הצלחתי לגבש. אני מאוד אשמח אם נוכל בנושא הזה לקיים דיון נפרד או לקבל משהו בכתב.

בעיית הטיפול הנמרץ – כוועדה של הכנסת, אני לא יכולה לשפוט פה בוויכוח כמה מיטות צריך של טיפול נמרץ, ואם 6 מיטות בירושלים זה בדיוק התקן, וכו'. אבל הדיווחים שקיבלנו פה על כך שיש מצוקה קשה ביותר בטיפול נמרץ וצריך להעביר ילדים ממקום למקום, או שילד שצריך טיפול נמרץ לא מגיע לטיפול נמרץ, נשאר במחלקה הרגילה ושם משתדלים לתת לו את הטיפול הזה. כל זה אומר שיש מצוקה של טיפול נמרץ, ולכן הפנייה שלנו למשרד הבריאות היא שתביאו לנו דיווח מה המצב היום של טיפול נמרץ ילדים, כמה יש, וכמה להערכתכם צריך, מחולק לפי מחוזות ואזורים, כי כל תשובה שלא תהיה מחולקת לאזורים, לא תיתן תשובה אמיתית. היא חייבת לתת תשובה, כי אם בירושלים יש יחסית יותר מיטות לילדים מאשר במקום אחר, אבל לעומת זה חסר טיפול נמרץ, אז צריך לבדוק את הנושא הזה.

זה צריך להיות פר-אוכלוסייה. יש פה הטעיה אופטית. יש המון ילדים באוכלוסייה.

יכול להיות שצריך למצוא נתון שיהיה באמת פר-אוכלוסיית ילדים, אבל לגבי הטיפול הנמרץ, כדי שנדע לפחות מה הצרכים ואיך הם מחולקים לפי אזורים.

לגבי השאלה של מימון תרופות, השאלה הזאת מתקשרת בין משרד הבריאות לקופות החולים, כי אנחנו מגיעים למצב אבסורדי שהקופות משלמות את האשפוז של הילדים שלא צרכו את התרופות במינון הנכון ובמשך הזמן הנכון. כלומר, יש פה אינטרס ישיר של הקופות שהילדים כן יקבלו את התרופות ויחסכו אשפוזים. זאת אומרת, קופות החולים היו צריכות להיות הראשונות לרוץ ולטפל בנושא הזה, אם מישהו עושה חשבון. אם מישהו עושה חשבון כמה עולה אשפוז של מאה ילדים וכמה עולה מימון תרופות למאה ילדים, ברור שהאשפוז של מאה ילדים עולה יותר ממימון תרופות למאה ילדים, כי אנחנו מדברים על המימון מעבר למה שממילא כלול בביטוח בריאות. אנחנו מדברים על השתתפות ההורים המסוימת הזאת.

הבעיה הזאת של התשלומים היא לא הבעיה של ילדים, זו בעיה מאוד כללית. אני בטוחה שמה שקורה באזור באר שבע לא קורה באזור השרון. אני בטוחה שבאזור השרון, כשצריך לשלם עבור תרופות לילדים, אנשים שם יוציאו את הכסף.

אני מסכימה איתך שזה כנראה לא אופייני לכל הארץ, אלא אופייני לדרום, יכול להיות שגם לצפון, אם נבדוק את זה בדיוק.

אצל זקנים זו בעיה יותר קשה.

אני רוצה להבדיל, לא שיש לי יחס מזלזל לזקנים. בזקנים אנחנו מדברים באנשים שדואגים לעצמם וחיים לעצמם. לילדים יש הורים שאמורים לדאוג להם. נניח שההורים, בגלל קוצר ראות, בגלל חוסר ידע, בגלל שאין להם והם לא דואגים לילדים, מה אז? אז הילדים לא באחריות שלנו? עם כל הכבוד לבעיות של קשישים, אנחנו בכל זאת לא יכולים להגיע למצב כזה שילד יגיע לאשפוז רק בגלל שההורים שלו לא רכשו לו את התרופה. זה נראה לי מינימלי. זה נראה לי, שכשאנחנו מדברים בילדים, אנחנו מדברים גם על אנשים שאמורה להיות להם תוחלת חיים של עוד 70, 80 שנה. אנחנו לא יכולים לברוח מהדבר הזה. אני בעד זה שבעיות הקשישים ייפתרו, וכל פעם יש כל מיני הצעות, יש הצעות חוק שמונחות על שולחן הכנסת, וכו'. בעניין הילדים אין לי הצעה לעשות פטור כללי לכל הילדים שמקבלים הבטחת הכנסה, כי זה לא עובד ככה. ילדים לא מקבלים הבטחת הכנסה, אלא ההורים שלהם מקבלים הבטחת הכנסה. הרי אין תשלום לילדים, אין דבר כזה. אנחנו גם לא יכולים להגיד לילד: תתכנן יותר טוב את ההוצאות המשפחתיות. קודם כל תקנה תרופות ואחר כך דברים אחרים. הילד בכלל אינו כתובת לכל הטרוניות שלנו. אני לא יודעת בכמה ילדים מדובר, אבל אני מניחה שבבדיקה בבתי החולים אפשר להעריך שבמשך שנה היו איקס אשפוזים בשל אי צריכה של תרופות.

אני לא שואלת עכשיו איך מאתרים בדיוק את הילד, שזו שאלה אחרת. זאת אומרת, הילד מגיע והרופא שואל את ההורים מתי נתנו לו את התרופה, וכו', והוא כותב שהילד לא קיבל את התרופה שרשמו לו בפעם שעברה. בעיקר כשמדובר בילדים עם מחלות כרוניות, כשצריך לקבל את התרופה כל הזמן. השאלה היא האם זו אוכלוסייה כזאת שאי אפשר לפתור את הבעיה שלה. אני תוהה מדוע קופות החולים לא רוצות לפתור את הבעיה. אני יכולה לבוא לשירותי הרווחה, ותאמינו לי, לא ייצא מזה שום דבר. אפשר לדבר עם ההורים, אני בעד לדבר עם ההורים. אבל גם אחרי שידברו עם ההורים, זה לא יעבוד.

אני שמעתי עכשיו, ובצדק, ששר הבריאות לחם על כך שיבוטל התשלום של ההורים בטיפות חלב. זה לא סכום בשמים, ואחד השיקולים הוא שהורים שמתחילים טיפול בטיפת חלב לא יפסיקו בגלל אי תשלום, וגם כשלילד ימלאו שנתיים הם גם יגיעו לטיפת חלב כדי להשלים את החיסונים. זה יותר כדאי לנו, מאשר מצב בו הילדים קיבלו חיסון בשנה הראשונה ולא קיבלו בשנה השנייה והשלישית. אני חושבת שזה יותר כדאי לנו.

אם אתם שואלים אותי על איזו נקודה בהקשרים אחרים שהזכרנו על זכויות ילד, זה נראה לי דבר אלמנטרי של זכות הילד. זכות הילד לקבל את התרופות במינון ובתכיפות שנקבעו לו. והיה והוא חי בתנאים שהוא לא מקבל את זה, אנחנו צריכים לפתור את הבעיה ולמנוע אשפוזים. הרי בסופו של דבר הילד לא נעלם לנו, אז כמה זה עולה כבר?

אני אפנה למנהלי ארבע קופות החולים, אבקש לקיים דיון בנושא הזה, אצלם קודם כל, וכל אחד ממנהלי קופות החולים יידע בדיוק איפה לקבל את הנתונים, איפה לפנות. נסב את תשומת הלב שמדובר בעיקר בנגב, אבל יכול להיות שגם בצפון. אני לא חושבת שיש בעיה אמיתית כזו גדולה במרכז, אם כי בשוליים יכולה להיות. יכול להיות שמשפחות אתיופיות במקום כזה או אחר גם כן נתקלות בבעיה. אבל קודם כל אנחנו יודעים איפה הבעיה בגדול. לבקש מהם לנסות להציע או למצוא פתרונות, ואם זה לא יקרה, נחשוב הלאה מה לעשות. תיקון חקיקה בנושא הזה הוא מאוד בעייתי, כי ברגע שאתה מכניס לחוק אתה צריך לקבוע קריטריונים, ולך תכתוב את הקריטריונים – מי שיש לו 5 ילדים והכנסתו לנפש היא כך – אתם מבינים שלא נגמור עם זה, כי רק בדיקת הטפסים תעלה יותר מאשר זה. אני לא חושבת שזה תיקון חקיקה, אלא הסדר מסוים, כשיכול להיות שלמשרד הבריאות, גם יש עניין בצמצום האשפוזים, וגם לקופות החולים יש עניין בכך, ובסופו של דבר צריך למצוא את המקום שבו הילדים יקבלו את התרופות.

אני רציתי להתמקד, מאחר שאני לא באה מעולם הרפואה, ואתם תסלחו לי שאני לא אגיד שום דבר רפואי, אבל טובת הילד, לפי עניות דעתי, היא מתחברת ישר לכל הנושא של מניעה. המון סבל יכול להימנע מילדים, אם המניעה תיעשה בזמן. למרות שמניעה נחשבת טיפול לכל האוכלוסייה, כי חולים יש מעט, אז כאילו על פניו נראה שמבחינת ההשקעה הכספית לא כדאי למנוע, ועדיף לטפל בחולים. נדמה לי שבמחלות ובתופעות החברתיות של אנורקסיה ומתמכרים וסמים וכל זה, אפילו השיקול הזה לא נכון. צריך לבדוק את העלויות האלה, אולי מישהו צריך לחבר את הנתונים.

בעניין התקן למקום להורים, אחרי שבתי החולים עשו את המהפך החשוב והחליטו שאפשר לשים את עריסת התינוק ליד היולדת, אז אנחנו צריכים לעשות את המהפך השני ולשים את המיטה של ההורים ליד הילד. זה גם כן איזה שהוא מהפך חשיבתי. בעבר איפה שהתינוקות היו, היה כל כך סגור ולאף אחד אסור היה לגשת. אחר כך גילו שזה לא סוף העולם אם התינוק ישכב בעריסה ליד האם.

העניין הוא כזה, שבתי החולים שנבנו מאוחר יותר, יש בהם חשיבה בנושא הזה, אבל גם בבתי החולים האלה שבהם ביקרתי, זה עדיין רחוק מאוד מתנאים סבירים להורים, ואני לא חושבת שההורים צריכים להביא שקי שינה מהבית. באיזה שהוא מקום זה נראה לי מאוד מאוד לא הגיוני. יכול להיות שזה לא צריך להיות באותו מבנה בדיוק עם אותם תנאים, וכו', אני לא יודעת איך. אבל השאלה הזאת אני חושבת מחייבת איזה שהוא דיון במשרד הבריאות בקביעת איזה שהם קריטריונים לזכות הילד שהוריו יהיו לידו במהלך האשפוז. נעזוב לרגע את כל הדברים האחרים, אבל זכות הילד שהוריו יהיו. אני חושבת שהדבר הזה הוא כל כך מובן מאליו, בערב הרופא או האחות צריכים לא לדרוך על ההורים הישנים כשהם הולכים לבדוק מה קורה עם הילד, וזה לא מחזה שאנחנו רואים אותו בשום מחלקה אחרת. לא בפנימית, לא בכירורגיה, לא בשום מקום אחר.

בגריאטריה את רואה את זה, שהילדים יושבים ליד ההורים...

אז אנחנו סיכמנו שיש עוד מחלקות, אני מוכנה להסכים. אבל עם כל ההערכה לכל יתר המחלקות, אני לא חושבת שהמצב הוא כל כך קריטי כמו אצל ילדים. אני חושבת שהנתק הזה והתחושה - - -

אנחנו דורשים מנציג המשפחה, אחד ההורים, שיישאר ליד הילד.

אי אפשר מצד אחד לדרוש, ומצד שני לא ליצור לו תנאים מינימליים. אז אם לא רוצים מיטות, אז לפחות כורסאות נוחות שאפשר לנמנם בהן, או כל מיני דברים מהסוג הזה. אני לא חושבת שזה בשמים, ואני חושבת שזה דבר חשוב מאוד.

בשאלה של הפרדה לפי גילים, אני לא מכירה את הכללים. אני לא יודעת אם זה נאמר באיזה שהוא מקום. לגבי גברים-נשים יש בבתי חולים הפרדה. לגבי מתבגרים, אני ביקרתי וראיתי שהיו שם חדרים קטנים, אז זה לא מלמד שום דבר, כי החדרים היו קטנים. אני לא יודעת אם קיים, אני צריכה לקבל מידע על זה אם יש בכלל דבר כזה.

יש מגיל 14 - -

אבל אפשר לשים באותה מחלקה, באותו חדר, תינוק בן שלושה חודשים וילד בן 12?

משתדלים שלא. גם בהפרדה בין מתבגרים ומתבגרות, וגם בגילאים.

יש שיקולים של מחלות זיהומיות מדבקות שמכתיבים יותר מאשר שיקולים חברתיים מסביב.

לגבי השאלה של מוקד משותף לקופות החולים, זה בדיוק המקום שבו קופות החולים צריכות לשבת לעשות חושבים מה כדאי להם ומה טוב בסופו של דבר לילדים. נכון שחוק ביטוח בריאות יוצא מההנחה שקופות החולים יתחרו ביניהן בשירות, זו נקודת מוצא שהיתה בחוק. עד כמה הן מתחרות, עד כמה הן מתואמות, זאת שאלה שלא נפתור אותה כרגע, אבל העיקרון הזה קיים. השאלה היא אם התוצאה בתחום כזה או אחר היא לא בזבוז. אני זוכרת שהתווכחנו על טיפות חלב, שהקימו ארבע טיפות חלב באותו יישוב, וכן הלאה. אלה בדיוק התחומים שבהם קופות החולים צריכות אולי לחשוב גם על התועלת, אבל גם על התועלת לילדים.

אני לא יודעת אם שילוב האמצעים יעלה את הרמה, לדעתך, כפי שאתה ציינת, אבל אם יסתבר שזה כך, אז משרד הבריאות צריך לעודד את זה, לא לכפות, אבל לפחות לעודד את זה. אני חושבת שהיום בערים הגדולות אין בעיה שיהיה מוקד אחד. עשו את זה במגן דוד אדום, ושינו את כל מערך המוקדים, ובמכבי אש הכל אזורי היום. הרבה מאוד תחומים של שירות הבינו שלא צריך שליד כל ראש עיר יהיה גם וגם וגם. אותו דבר גם פה. אני יכולה רק לפנות, כמו שאני פונה בתחום הזה של התרופות, לקופות החולים קודם כל לעשות חושבים, לפני שאנחנו מחליטים. הדבר הכי טוב יהיה אם קופות החולים יסכימו ביניהן. זה הדבר הכי טבעי שיקרה. הם יחליטו שיותר זול לשכור בניין אחד, יותר זול אולי לעשות את זה, ויותר מועיל, אבל אם זה לא יקרה, אני לא חושבת שאנחנו נוכל, ד"ר קרן, לקבל איזו שהיא החלטה נוספת.

לגבי נושא הפגים, אני מאוד אשמח לקבל אפילו באופן לא רשמי את מה שסיפרת, כי אנחנו עכשיו רוצים, בהמשך לדיונים שהיו, להציע הצעות יותר מעשיות בנושא הזה, בין היתר השאלה האם הפגים ימומנו על ידי ביטוח לאומי, כן או לא. היום ביטוח לאומי מממן, ואז הטענה היא שהפגים הם לא כאילו חלק מהעניין. בקיצור, אלף שאלות שקשורות בנושא הזה. אבל מה שברור הוא דבר כזה. במקום שההוצאה היא הרבה יותר גבוהה מאשר ההכנסה של בית החולים בתחום הזה, אז התחום הזה יהיה לא חשוב או לא במרכז העניינים של בית החולים. נציג משרד האוצר נשא נאום בנושא הזה, אבל אני חושבת שהדבר הזה הוא חיוני, ומי שיש לו רעיונות בתחום הזה, אני מאוד אשמח לקבל, כי אנחנו ממשיכים במחקר, ויכול להיות שבסופו של דבר, אם זה לא יילך בדרך אחרת, נצטרך ללכת לחקיקה, אבל אולי משרד הבריאות יראה כיצד לפתור את הנושא הזה.

אני חושבת שפחות או יותר התייחסתי לכל הנושאים האלה, ואני רוצה לבקש שאת המידע או את ההתייחסות תעבירו לנו בכתב, ואנחנו נמשיך גם לסייר. אנחנו בשבוע הבא נהיה אורחים של בית החולים סורוקה, ואנחנו גם נמשיך לעסוק בנושאים האלה של רפואת ילדים. אני שוב מודה לכם, הישיבה נעולה.


הישיבה ננעלה בשעה 12:30.