פרוטוקולים/מעמד הילד/4208



הוועדה לקידום מעמד הילד –
13
10.12.2001

פרוטוקולים/מעמד הילד/4208
ירושלים, י' בטבת, תשס"ב
25 בדצמבר, 2001

הכנסת החמש עשרה נוסח לא מתוקן
מושב רביעי

פרוטוקול מס'
מישיבת הוועדה לקידום מעמד הילד
שהתקיימה ביום ב', כ"ה בכסלו התשס"ב, 10.12.2001, בשעה 10:30


ס ד ר ה י ו ם

ילדים בתקציב משרד הבריאות 2002

חברי הוועדה: היו"ר תמר גוז'נסקי

ד"ר בועז לב, מנכ"ל משרד הבריאות
ד"ר אלכס לבנטל, ראש שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות
פרופ' אשר אור-נוי, ממונה על תחום התפתחות הילד, משרד הבריאות
פרופ' יונה אמיתי, מנהל מחלקת אם וילד, משרד הבריאות
חנה מירז, מפקחת ארצית בבריאות הציבור, משרד הבריאות
גל הרשקוביץ, אגף התקציבים, משרד האוצר
ד"ר איילה בלאו, אחראית על בריאות המשפחה, קופת-חולים מכבי
ד"ר בנימין גליק, מכון התפתחות הילד, קופת-חולים מאוחדת
ד"ר אריה הררי, מומחה ילדים ומינהל אגף רפואה, קופת-חולים מאוחדת
אשר זיו, מנהל המחלקה לעבודה סוציאלית, קופת-חולים לאומית
ד"ר צבי כהן, מנהל המרכז לבריאות הילד, קופת-חולים לאומית
ד"ר רפאל קיים, רופא ילדים, מחוז ירושלים, קופת-חולים לאומית
יעקב נבו, אגף התקציבים, כללית שירותי בריאות
מידד גיסין, צב"י, צרכני בריאות
דליה אור, צב"י, צרכני בריאות
רבקה ארוטשס, צב"י, צרכני בריאות
יפה בוגן, צב"י, צרכני בריאות
רז בוגן, צב"י, צרכני בריאות
משה לינביץ, צב"י, צרכני בריאות
מישל מונד, צב"י, צרכני בריאות
יצחק מילר, צב"י, צרכני בריאות
עדינה מילר, צב"י, צרכני בריאות
חיה פיגה מילר, צב"י, צרכני בריאות
ד"ר אמנון קירו, איגוד רופאי הילדים
ד"ר רוזה גופין, בית-הספר לבריאות הציבור, בית-החולים הדסה, ירושלים
ד"ר עמנואל לבנטל, מנהל מחלקת ילדים, בית-החולים הדסה, הר הצופים
ד"ר הרמן מרים, החברה הישראלית לפדיאטריה
אליזבט לוי, רכזת תחום בריאות ילדים, המועצה הלאומית לשלום הילד
מוריה אשכנזי, יו"ר חטיבת אחיות בריאות הציבור, הסתדרות האחיות
מרסל סדובסקי, הסתדרות האחיות
רות צפריר, הסתדרות האחיות
ד"ר קפל רובינרויט, הסתדרות הפסיכולוגים
פרופ' אשר טל, מנהל מחלקת ילדים, בית-החולים סורוקה ויושב-ראש החטיבה לרפואת ילדים
פרופ' בן-ציון גרטי, מנהל מחלקת ילדים, בית-החולים שניידר
לירי אנדי פינדליג, ראש תחום פיתוח, המרכז הלאומי לבריאות ובטיחות ילדים
אורנה שלום, שתי"ל
שושנה בוהדנה, שכונת פלורנטין, תל-אביב
זהבה פרידמן, שכונת פלורנטין, תל-אביב
משה רובס, שכונת פלורנטין, תל-אביב

רחל סעדה

חבר המתרגמים בע"מ



ילדים בתקציב משרד הבריאות 2002

אני מתכבדת לפתוח את ישיבת הוועדה לקידום
מעמד הילד. על סדר היום ילדים בתקציב משרד הבריאות 2002.

לפני חצי שנה קיימנו דיון בוועדה בנוכחות שר הבריאות נסים דהן, המנכ"ל ועובדים בכירים אחרים במשרד והיום, עם חלוף חצי שנה, אנחנו רוצים לחזור ולבדוק את הנושאים הבוערים. אני רוצה להזכיר שבאותה ישיבת ועדה סיכמנו שהנושאים המרכזיים שאנחנו רוצים להעלותם יהיו ניצול הפוטנציאל של תחנות בריאות המשפחה והשדרוג שלהן, על זמני ההמתנה במכונים להתפתחות הילד, במיוחד בצפון ובדרום, על הבעיה של המכונים הפרטיים שמטפלים בבעיות אכילה והצורך לפתח את התחום הזה, על המחסור בקלינאי תקשורת ובפיזיותרפיסטים וכולי.

אנחנו מקיימים את הדיון הזה ביום שבו שר העבודה והרווחה מציג את הנתונים על דוח העוני לשנת 2000 והרבה פעמים קושרים את הנתונים הקשים של הגידול במספר הילדים מתחת לקו העוני לנושא של החינוך וההשפעה של קו העוני על ההישגים הלימודיים של הילדים, שזה כשלעצמו דבר נכון, אבל אני חושבת ששוכחים או באיזשהו מקום מתעלמים מכך שכאשר יש 550 אלף ילדים – ואני לא יודעת את המספר המדויק – מתחת לקו העוני ועוד בערך מספר דומה של ילדים שהם לא רחוק מקו העוני, אנחנו מדברים גם על ילדים שסובלים מבעיות בריאות קשות. הבוקר שודרה ברדיו אם לארבעה ילדים שסיפרה שהם גרים בירושלים, הבית קר ואין להם כסף לחמם את הדירה, כך שמדובר בארבעה ילדים, כולל תינוק, שגדלים בבית קר בתנאים של ירושלים. אנחנו מדברים על תזונה ועל פנייה לשירותי בריאות, באיזה מידה ההורים פונים לשירותי בריאות, ועוד שאלות חשובות אחרות שקשורות בבריאות ילדים.

אני מעריכה שהדיון חשוב דיו, כך שנקיים אותו בנפרד ונדבר על הקשר בין עוני ובריאות ילדים. אנחנו יכולים לקיים גם דיון על הקשר בין עוני ואלימות כלפי ילדים כי ברור לכולם שיש קשר הדוק.

אנחנו מתכבדים היום בנוכחותו של מנכ"ל משרד הבריאות דוקטור בועז לב שהואיל לבוא לדיון הזה ועובדים בכירים אחרים במשרד הבריאות. אני מקווה שיחד עם נציגי הארגונים ונציגי הרופאים והאחיות נוכל להעלות כמה נושאים חשובים ולדון בהם.

בדיון אחר שהתקיים בוועדת העבודה והרווחה הועלה בין היתר – שם עלו נושאים רבים – גם הנושא של החיסונים, השלמת סל החיסונים והכנסת חיסונים חדשים. בדיון הקודם נאמר שחסרים בערך חמישים מיליון שקלים וכרגע אנחנו כנראה נמצאים באותו מקום ואת זה אנחנו רוצים לדעת.

בקשר לסגירת תחנות לבריאות המשפחה. הגיעו אלי תלונות על הסגירה של תחנה לבריאות המשפחה בשכונת פלורנטין בתל-אביב, ואני מבינה שזו תחנה שמופעלת על-ידי עיריית תל-אביב. ההורים תהו איך שכונה שרק לפני כמה שנים תוארה כשכונה העתידית של הזוגות הצעירים בתל-אביב והמליצו לכולם לקנות שם דירות, אבל עכשיו, לאחר שקנו את הדירות במקום ויש להם ילדים, הודיעו להם שהתחנה נסגרת. דיברנו גם על הסכנה של פיטורי אחיות בריאות הציבור.

אנחנו מקדמים כמה חוקים שקשורים עם ילדים כאשר חוק אחד קשור בהנקה ובמגבלות פרסומת על חברות שמפיצות מזון לתינוקות. הקרב הזה מול החברות עדיין לא הסתיים והקרב הוא מאוד קשה. הנושא השני הוא רפואת התלמיד ואנחנו מקווים שבשנה הבאה נשלים אותו.

בקשר לילדים נפגעי עבירות, בעיקר נפגעי עבירות מין. כאן אני שואלת באיזו מידה מערכת הבריאות שותפה לחשיפת המקרים האלה, באיזו מידה בתחומי האחריות שלה היא יכולה לטפל בנושאים האלה, ובאיזו מידה קופות-החולים חייבות וצריכות לטפל בנושא הזה. היום יש תחושה שאם מישהו נפגע פיזית, יש לו כתובת והוא הולך לקופת-החולים, אבל אם הוא נפגע מעבירת מין שהיא גם פגיעה פיזית אבל גם פגיעה נפשית, השאלה מהי הכתובת אליה הוא יכול לפנות.

דיברנו על הגבלת פרסומות למוצרי טבק ועל כל הנושא הזה ובסופו של דבר זה ירד מעל הפרק. נושא חשוב אחר הוא מניעת תאונות של ילדים ובנושא הזה אנחנו עובדים עם "בטרם" והשאלה מה המשרד חושב להקדיש לנושא הזה.

אני רוצה לבקש ממנכ"ל משרד הבריאות להציג כמה נושאים שנראים לו חשובים ואחר-כך נמשיך בדיון ונשמע את הגורמים השונים שנמצאים כאן.

ברשותך, אני אומר מספר מלים קצרות. במהלך
השנים שקדמו לא קיבלנו פיצוי בגין טכנולוגיה ש"פוגעת" גם בנושאים של בריאות הציבור. יש חיסונים חדשים, היקף האוכלוסייה גדל ודווקא בקצוות הוא גדל יותר, כאשר חלק מהגידול הוא גידול בעייתי מבחינת הנטל הבריאותי שזה יוצר על החברה ועל מחויבות החברה, יש לנו יותר פגים ויותר תינוקות שנולדים במשקל נמוך, אבל אין לנו ולא היה לנו עד היום – גם היום למעשה אין לנו – פיצוי לגידול הדמוגרפי בתחום הזה והוא חיוני. עד עכשיו קיבלנו רק את ההצמדות האוטומטיות שלא נותנות מענה ואנחנו נמצאים בשחיקה הולכת ומתגברת.

אתה יכול להעריך את השחיקה באחוזים?

כן. אם ראינו שדמוגרפית הייתה עלייה של כ17-
אחוזים בין 1995 ל2001-, בתקציבים המקבילים בבריאות הציבור למשל הייתה עלייה של כעשרה אחוזים. זאת אומרת, אנחנו נשחקים בכשבעה אחוזים.

מבחינת טכנולוגיה, גם כאן לא היה שום פיצוי לעובדה שיש חיסונים חדשים שמציעים לאוכלוסייה מיגון יותר טוב, פחות תופעות לוואי כמו למשל הפטייטיס A, חיסון השעלת הצללולרי, וריצלה וכולי. לכל החיסונים האלה למעשה אין לנו תקציב מיועד כדי לרכוש אותם. השנה הלכנו ונגסנו באופן גס במה שנקרא הסל של קופות-החולים, זאת אומרת עדכון הסל של קופות-החולים, כי ראינו שרווח והצלה לא יבואו לנו מהאוצר. לכן אמרנו שאין ברירה, ננגוס בנתח הזה. בעבר חשבנו טקטית שאם אנחנו לא ננגוס בקטע הזה, יבוא מישהו ויכיר בצרכים האלה. עכשיו שני הצרכים אינם יוצאים שבעים אבל לפחות חשבנו שנכון כבר להראות כיוון והכיוון הזה הוא מרכזי וחשוב ולכן החלטנו לנגוס שבעים מיליוני שקלים מתוך 220 מיליון שקלים שהוקצבו לנושא של העדכון הטכנולוגי.

אתמול ישבנו על כל צורכי משרד הבריאות בתחומים האלה של גריאטריה, פסיכיאטריה ובריאות הציבור שמגיעים לכדי כרבע מיליארד שקלים כאשר לצורך העניין יש לנו רק שבעים מיליון שקלים, ואותם החלטנו לחלק. מתוך השבעים מיליון שקלים לבריאות הציבור החלטנו להעניק – זה צריך לעבור את אישור השר – 26 מיליון שקלים ומתוך זה ביקשנו מראש השירות לתת לנו את סדר העדיפויות כי ברור שלתוך זה צריך להכניס עולם ומלואו, את כל הרשימה שמנית בדברי הפתיחה.

כאשר אנחנו אומרים שלחיסונים חסר כחמישים
מיליון שקלים.

נכון.
בתהליכים אנחנו רואים שקיימת נסיגה דרך חור הגרוש של כל מי שהייתה לו בעבר אחריות על הנושאים השונים. למשל הטיפול באם וילד, אנחנו רואים את הרשויות המקומיות נסוגות, סוגרות שירותים, אנחנו רואים את קופות-החולים שבעבר נתנו שירותים כאשר גם הן נסוגות ולא נותנות את השירותים האלה, ואנחנו עומדים מול היקף הולך ועולה, גם דמוגרפי, גם נסיגה של מתן שירותים, וקצרה ידינו. בעניין הזה אנחנו נמצאים בבעיה הולכת וגדלה. את התופעה הזו אנחנו רואים לכל האורך, גם אם אנחנו מדברים על בריאות לתלמיד, גם אם אנחנו מדברים באם וילד, ובמקביל אנחנו לא עונים מספיק לצרכים התפתחותיים כאשר גם כאן אנחנו תמיד רואים את עצמנו כסירה שמיטלטלת בין משברי הים של החינוך המיוחד מצד אחד, קופות-החולים מצד שני, ומשרד הבריאות מהצד הנוסף.

המחויבות קיימת אבל את המחויבות הזאת צריך להזין בכסף וזאת הבעיה המרכזית שלנו.

אני מודה לך על הדברים. אני רוצה לומר שפנינו
למרכז המחקרים שלנו בכנסת וביקשנו שיכינו לנו מודד לעדכון שירות הבריאות הציבורי. כלומר, תקציב של משרד הבריאות לבריאות הציבור. ביקשנו שהמודד יהיה מקביל למודד של קופות-החולים כדי שנוכל ליזום ולהכניס אותו לסל, כי אני לא רואה שבלי מודד כזה נוכל להתגבר על הקושי הזה. את המודד הזה ביקשנו לא אחת ממשרד הבריאות וממשרד האוצר, אבל משרד האוצר כידוע מטיל וטו על נושאים כאלה.

אני אומרת את זה כי למשל במשרד החינוך יש עדכון אוטומטי. אם יש יותר ילדים, יותר תקציב חינוך ואף אחד לא שואל שאלות על דברים כאלה. בשוליים יש להם תמרונים, אבל בגדול לא יעלה על הדעת שלא יהיה לילד כיסא ושולחן, לוח וגיר וגם מורה. זאת אומרת, זה מובן מאליו. לכן כשגדל מספר הילדים במערכת החינוך, גדל מספר המורים, גדל מספר הכיתות וכולי ולא שואלים שאלות בנושא הזה. דבר כזה לא קיים לדאבוננו במערכת הבריאות כאשר מדובר בבריאות הציבור. זה לא קיים בגריאטריה וכולי, אבל זה לא נושא הדיון שלנו.

אני חושבת שצריך להשיג מערך עדכון ברור שקושר בין לפחות מספר הילדים ומספר התינוקות לבין עדכון טכנולוגי. כלומר, לא יכול להיות שיש עדכון טכנולוגי להוצאות קופות-החולים ובתי-החולים ואין עדכון טכנולוגי שקשור לילדים ולבריאות הציבור. בתחום בריאות הציבור אין שינויים טכנולוגיים? אנחנו יודעים שכל הזמן יש דברים כאלה. כך לגבי בעיות שכר ובעיות אחרות. כלומר, כל הדברים שמשפיעים על הנושא הזה. אני חושבת שאם מרכז המחקר שלנו יצליח ויכין לנו בהקדם את המודד הזה, נביא אותו כמובן להתייעצות אתכם במשרד וננסה לקדם את זה בתחום החקיקה.

הוועדה הזאת יזמה עוד נושא שאנחנו מטפלים בו אבל אין לנו עדיין הישגים. אנחנו מנסים לקדם איזשהו מרכז בנגב שיטפל בילדים חירשים כאשר בנושא הזה בעצם מעורבים שורה של גורמים כמו משרד הבריאות שדואג לנושא הזה מבחינתו, משרד העבודה והרווחה שיש לו שם שירותים לחירש שזה כולל אספקת מכשירי שמיעה וכולי, ביטוח לאומי שעוסק בנושא הזה ומשרד החינוך שעוסק בנושא הזה. כל הגורמים האלה קיימים, אבל בסופו של דבר הילדים בנגב – שם יש שיעור גבוה מאוד של ילדים חירשים – לא מקבלים את השירות הזה וכתוצאה מזה נפגעים קשות ההישגים הלימודיים שלהם והשילוב שלהם בחברה.

קיימנו כבר שתי ישיבות בנושא הזה ואני מאוד מקווה שנצליח לדחוף את התיאום בין הגורמים, שזה הדבר המרכזי, כדי שכולם יחליטו לעבוד ביחד בתחום הקריטי הזה של הילדים.

בקשר לחינוך המיוחד. בשנה שעברה קופות-החולים הודיעו שיותר הן לא ייתנו את האישורים לצורך החינוך המיוחד, כאשר בעצם הטיפולים נעשים עד גיל שלוש באחריות משרד הבריאות ואחר-כך הטיפול עובר למשרד החינוך וצריך איזשהו מעבר של נתונים מאוד חלק. זאת אומרת, לא יעלה על הדעת שנתונים תקועים כאשר משרד אחד לא מעביר למשרד השני כשמדובר באותו ילד. ניסינו לטפל בנושא הזה, דחינו את רוע הגזרה, אבל אני לא יודעת מה יקרה החל מינואר, לקראת שנת הלימודים הבאה, לקראת הרישום לבתי-הספר ולגנים וגם בנושא זה הייתי רוצה לקבל התייחסות.

אני אב לילדה חולת דיסאוטונומיה ולצערי אני
מבלה כאן במסדרונות קרוב לשנתיים. שנתיים אנחנו מדברים אבל תכל'ס שום דבר לא קורה. אנחנו החלטנו להביא היום שלושה ילדים חולי דיסאוטונומיה אבל הצלחנו להביא רק שניים. יש לנו כאן ילדה בת שנה וחודשיים ויש לנו ילד בן שבע וחצי ורצינו להביא עוד ילד קצת יותר גדול שגם הוא חולה דיסאוטונומיה. דיסאוטונומיה זו מחלה מאוד מאוד מורכבת. זו מחלה רב-מערכתית שפוגעת בכל המערכות בגוף. כיוון שיושבים כאן רופאים, לא אתחיל לפרט מה רוע הגזרה לחולה שחולה במחלה זו אבל אתם יכולים לשאול את אימא של הילדה תמר האם היא ישנה בלילה והיא תאמר לכם שהיא לא ישנה. כל הטיפולים בילדים האלה מגיעים לסכומים אסטרונומים ובתוכם הוצאות עבור מזון רפואי שמגיע לסכומים שאי-אפשר בכלל לתאר, פיזיותרפיה, ספיצ' תרפיה, תחזוקה מינימלית, לראות שהילדים נושמים בלילה, חנק, אספירציות, איבוד נשימה וכולי וכולי.

מה אתם מקבלים ומה אתם לא מקבלים?

למעשה היום לצערי אנחנו לא מקבלים כלום.

אתם מקבלים קצבת ילד נכה.

קצבת ילד נכה מהווה טיפה בים, אבל לא מקבלים
מזון רפואי וכבר שנתיים אנחנו נלחמים להכניס את המזון הרפואי לסל. אין אחד שלא אומר שמגיע לנו, אבל אין מי שיתן, כי אם ייתנו לנו יצטרכו לתת להם ולהם, ואף אחד לא לוקח אותנו כקבוצה ייחודית, כקבוצה שהמחלה פוגעת בלב, בכליות וכולי. יש בסך הכל 112 ילדים שחולים במחלה הזו. אם תעשו סקר בנקודת זמן מסוימת, תתקשרו הביתה לראות מי מבין 112 הילדים האלה מתפקד היום, שבעים אחוזים מהם יושבים בבית עם חום, עם רעידות, עם הקאות, עם אספירציות, עם דלקות ריאה, או שהם מאושפזים בבתי-חולים.

אם כן, בעיה אחת היא בעיית המזון הרפואי.

הבעיה העיקרית שלנו היום היא בעיית המזון
הרפואי, והבעיה המשנית היא הטיפול התומך. זה הפיזיותרפיה, הספיצ' תרפיה כאשר יש את הנושא של פיזיותרפיה תחזוקתית לילדים שעברו את גיל 18 והם לא זכאים לקבל אותה. בלי הפיזיותרפיה הזו הילדים פשוט נגמרים. יש משפחות שלא מסוגלות לעמוד בנטל של קניית המזון הרפואי ולכן נותנות כל מיני פורמולות זולות או סמים כדי לסמם את הילדים האלה שיישנו ולא יכנסו להתקף. אני כבר לא יודע איפה לצעוק ואיפה להסביר שדיסאוטונומיה זו אחת המחלות הקשות ביותר שקיימות וצריכים להתייחס למחלה לא רק כאל מזון רפואי אלא אל מכלול הבעיות ולתת סל מיוחד לדיסאוטונומיה על-מנת שנוכל להמשיך ולתפקד.

אני רוצה לומר לך שכמעט תשעים אחוז מההורים שיש להם ילד עם דיסאוטונומיה, בן זוג אחד לחלוטין לא מסוגל לעבוד כך שלמשפחה יש מפרנס אחד. מי שיש לו שני ילדים או שלושה ילדים חולים, שני ההורים לא מסוגלים לעבוד. יש לנו משפחה עם ארבעה ילדים שכולם חולים. שבעים וכמה אחוזים מהילדים האלה ניזונים מגסטרוסטומי, יש ילדים שניזונים מג'רג'וסטומי, יש להם גם כפתור, ויש ילדים שגם זה כבר לא עוזר והם ניזונים מצנטרליין, שזו הזנה תוך ורידית. הזנה תוך ורידית, יום הזנה כזו עולה בין 600 ל800- שקלים ליום הזנה ואנחנו מקבלים את זה ממשרד הבריאות בלי כסף, אבל ההזנה של מאה-מאתיים שקלים ליום, שזה מזון רפואי הכרחי כי אחרת הילדים לא יכולים לחיות, את זה אנחנו לא מקבלים. מוכרחים באיזשהו מקום לפתוח את העיניים ולהתחיל לעזור.

אני חדשה בנושא הזה. יש לי עוד שתי ילדות
בריאות בבית. כמו שמשה אומר, זו מחלה שאי-אפשר להתחיל לתאר אותה ועד שלא נתקלתי בה, לא שמעתי על המחלה הזאת. נטל הזמן והלחץ הוא גדול ואני מתייחסת לנטל הכספי ולחוסר התמיכה שיש בכל מקום. למשל, התיק הזה שהילדה אוכלת דרך הקנגורו הזה, זו מכונה דרכה היא אוכלת ובלי התיק הזה אני לא יכולה להאכיל אותה. בקופת-חולים מכבי אומרים לי שזה תיק ולא אביזר רפואי. לגבי האוכל הם אומרים לי שהוא לא נכנס לסל בריאות וזה יעלה לי בשלב הזה 3,000 שקלים ובעוד כמה שנים שהיא תגדל זה יעלה לי 7,000 שקלים. עד שהילדה נולדה עבדתי ותמיד עבדתי, אבל עכשיו אני לא עובדת. בגלל שיש לך ילד חולה בבית, אתה צריך לשנות את החיים.

יש לך בעיה שלא מממנים אביזרים.

הבאתי את זה כדוגמה לכך שכל דבר מתקבל
לאחר מלחמה ולא כדבר מובן מאליו. אנשים לא יודעים מה זה דיסאוטונומיה ולא מבין מה המורכבות, מה הצרכים, ואני לא כועסת על כך שאף אחד לא יודע, אבל אני מצפה שאם כבר מסבירים שכן תהיה תגובה. הבת של משה בת 11 וכבר 11 שנה הם נלחמים, אני בנושא הזה רק שנה, אבל הייתי שמחה אם תהיה לנו עזרה מינימלית כדי שהמשפחה לא תתפרק לא מבחינה כספית ולא מבחינה תפקודית.

מדובר באובדן ימי עבודה, הורדת שעות או חוסר
עבודה של בן זוג שעבד קודם.

כמה עולה לך המזון?

אנחנו משתמשים במזון שבאופן יחסי עולה פחות.

הילדים זקוקים להשגחה מתמדת.

אני זכיתי לחנוך את חוק הבריאות הממלכתי אבל
אני אומר לכם שלפני החלת חוק בריאות ממלכתי המצב שלי ושל עוד משפחות היה מצב מעולה כי קיבלנו את הכל – מזון רפואי, צינוריות וכולי.

ממי קיבלתם?

מקופת-חולים מכבי. אם נחזור 11 שנה אחורנית,
אני מקבל את המצב של אז בשמחה כי אז היה לי הכל. בהתפתחות הילד קיבלנו טיפולים יום-יומיים – ספיצ' תרפיה, פיזיותרפיה, מזון רפואי, אפילו הייתה אחות שמגיעה הביתה אם לא הייתי מסוגל להגיע למרפאה. אני רוצה לומר לכם שעם החלת חוק הבריאות הממלכתי אנחנו מתחילים לצעוד לכיוון ימי הביניים. אתם בתור אנשים בריאים או שאין לכם ילדים חולים בדיסאוטונומיה או במחלה כרונית אחרת, לא מסוגלים להבין את הבעיה הזאת.

אני מלווה את העמותה הדיסאוטונומית ואני
בהנהלת צב"י. אני אימא לחולת CF בת 31. הדיסאוטונומים נמצאים היום כמו שלושים שנה אחורנית כאשר שום דבר לא התקדם. אתם רואים כאן ילדה קטנה שנראית יפה ואתם רואים כאן עוד ילד צעיר שנראה לגמרי בסדר, אבל אם הייתם רואים את הילדים הבוגרים שחולים במחלה, הם לא נראים כך. הם נשארים בגובה שולחן ואני לא ארחיב.

אני רוצה לומר שזה לא חייב להיות כך אלא זה יכול היה להיות הרבה יותר טוב. קבוצת החולים הזו לא מקבלת היום את מה שהיא הייתה צריכה לקבל.

לנו יש שלושה ילדים עם סיסטיק פיברוזיס ובשנה
וחצי אחרונות משרד הבריאות אישר להשתמש בתרופה שנקראת פרובי שלדעתי מהווה הצלת חיים. אחרי שהבן שלי התחיל לדמם כשקיבל תרופת דנטומיצין – שזו תרופה תוך-ורידית – ואחרי שלבן השני תפקודי הריאות ירדו ל45- אחוזים והרופא אמר לי שאתכונן להשתלת ריאות - מה שעולה למדינה 400 אלף דולר - החלטנו להשפיל את עצמנו והחלטנו לעבור בין הדלתות. התביישתי לעשות את זה בארץ ואני עכשיו באה מחו"ל שם דפקתי על הדלתות וביקשתי תרומות כי מדינת ישראל לא מאשרת לנו בסל הבריאות תרופה שהיא בחזקת פיקוח נפש.

מה ההוצאה לחודש עבור התרופה הזו?

2,500 דולר לילד שמקבל את התרופה חודש כן
וחודש לא. זה אומר הוצאה 7,500 דולר לחודשיים. השארתי ילדים חולים בבית כדי ללכת ולבקש תרומות. עוד מאה ילדים מחכים לתרופה הזאת ואני שואלת למה הם לא מקבלים אותה, כי האימא שלהם לא יכולה לקבץ נדבות? אנחנו מבקשים בכל לשון של בקשה לבוא לקראתנו ולהציל את חיי ילדינו. הבן שלי ברוך השם בן 24, התחתן והנה אשתו יושבת כאן, והוא יכול להקים בית, הוא לומד והוא מלמד. הקדוש ברוך הוא אתנו ואני מקווה שגם אתם תהיו אתנו.

אני מציעה שנעצור כאן עם העדויות. פרופסור
אור-נוי, אתה רוצה לעזור לנו ולהתייחס לילדים עם המחלות הקשות? זה נכון שבאמת פעם היה יותר טוב?

הלוואי שיכולתי לעזור. כל אחד מאתנו רוצה
לעזור. אני לא בטוח שהסל שניתן לפני חוק בריאות ממלכתי היה יותר טוב, אבל הקופות היו במצב יותר טוב והן יכלו להרשות לעצמן דברים שאולי אחרי כניסת החוק לתוקפו הן לא כל כך יכולות להרשות לעצמן.

באשר לדיסאוטונומיה, כל הדבר המרכזי שאנחנו מעורבים בו הוא ניסיון להקים מרפאה ארצית רב-מקצועית שתיתן מענה לכל הבעיות מעבר לבעיות הרפואיות שהן חשובות ביותר. אנחנו מקווים שנצליח לעשות את זה בתחילת שנת 2002.

יש בארץ דבר שנקרא מזון מסובסד?

כן. חלק מהמזון התרופתי, הרפואי, נכנס בשנה
שעברה ואני מאוד מאוד מקווה שהשנה ייכנס המזון הזה.

כשאתה אומר מקווה, זה אומר שזה יהיה?

זה אומר שיושבת ועדה ציבורית ודנה בזה.

זו המלצה חיובית של המשרד.

המלצה חזקה ולא רק חיובית.

מה לגבי המכשירים?

כל הציוד לא בסל.

הציוד הזה גם לא מופיע ברשימה של הביטוח
הלאומי כציוד שהוא מספק כמו למשל מכשירי שמיעה שהביטוח הלאומי עוסק בזה?

לא. אבל אולי זו הדרך לנסות ולעשות משהו
בכיוון הזה.

אני יודעת שלביטוח הלאומי יש אספקת
מכשירים ואני מדברת רק על מכשירים ולא על מזון. אני מדברת על רכישת מכשיר לשימוש, כמו שהם עוסקים בתחומים שונים של נכים שצריכים תותבות.

אנחנו ניזום דיון עם ביטוח לאומי ומשרד העבודה
והרווחה כדי לנסות ללכת לזה.

אני חושבת שבתחום הזה של המכשירים שהם לא
מזון אלא מכשירים שעוזרים לאדם לתפקד, אני מנסה לחשוב איפה אולי קיימות הזכויות ואולי אפשר להרחיב אותן. בכל זאת אנחנו מדברים על מוסד שיש לו יותר אמצעים והוא פחות תלוי תקציבים כי יש לו בכל-זאת הכנסות עצמאיות.

אני רוצה לקשור את העדויות ואת ההיבט הזה של
הדיון למה שאמרת בפתיח של הדיון ולמה שדוקטור בועז לב אמר. הנושא של חבילת המניעה במסגרת מה שמוצע, במסגרת התוספת השלישית אחת ההצעות היא אבחון מוקדם טרום-לידתי של ארבע מחלות כשהתקציב הוא שלושים מיליון שקלים. המחלה הראשונה היא ציסטיק פיברוזיס, ששכיחותה בערך אחת ל2,500-, שזה אומר כחמישים-ששים תינוקות בשנה. המחלה השנייה היא פרג'ה איקס, תסמונת איקס שביר עם פיגור וקשיים, וגם כאן מדובר בכחמישים ילדים. המחלה השלישית היא דיסאוטונומיה כאשר כאן מדובר על כעשרה ילדים, והדבר הרביעי הוא מצבים של מניעה ראשונית.

מר לינוביץ מוכר לי היטב מאשפוז בהר הצופים וכך גם משפחת בוגן. הבת של מר לינוביץ שכבה מאות ימי אשפוז בהר הצופים.

עשרות ימים בטיפול נמרץ.

מעבר לסבל, העלות של זה היא מאות אלפי
שקלים. מדובר כאן בעלות גבוהה מאוד למדינה.

זה קיים לגבי כל הנשים בהריון?

אפשר לבצע בדיקות אבחון. פרופסור דרור הגיש
הצעה לשלושים מיליוני שקלים עבור אבחון ארבע מחלות קשות.

זה יקיף את כל הנשים?

כן, אבל לא לגבי דיסאוטונומיה כי מדובר בכיסים
גנטיים, אשכנזים וכן הלאה, אבל זה אפשרי לגבי יתר המחלות. אם ניתן היה להכניס את הסכום הזה, תהיה כאן בשורה גדולה לעם ישראל גם בתחום העלויות.

אבחון טרום לידתי של אישה הנושאת של הגן של ציסטיק פיברוזיס או דיסאוטונומיה תחסוך לא רק את ההריון הספציפי אלא גם את ההריונות העתידיים. זאת אומרת, בשנה הראשונה זה יעלה יותר כסף, אבל אם אישה אובחנה כנשאית של הגן, יודעים מראש לגבי אותה אישה כך שבהריונות הבאים תידרש השקעה אבל זה לטווח הארוך. מדובר בחבילה שתיתן פתרון.

איפה נמצאת היום החבילה הזאת?

בתוך ה26- מיליוני שקלים שהוקצו לבריאות
הציבור כתוספת לסל. זאת אומרת, אין. התשובה היא אין. צריך להחליט בין זה לבין חיסון או השתתפות עצמית.

כאן אנחנו חוזרים לוויכוח הנצחי של השקעה
שחוסכת כסף ובסופו של דבר אנחנו נמצאים במקום בו השקעה קטנה יחסית חוסכת למערכת בכללותה. המשקיע הוא א' והחוסך הוא ב', זאת אומרת, המשקיע לצורך הבדיקות האלה היא והחוסך הן קופות-החולים. אותו הדבר בתחום ההנקה כשאנחנו מתווכחים עם משרד האוצר ואומרים לו שזה יחסוך כסף רב, אבל זה עדיין לא שכנע אותו שהדברים האלה הם חשובים. מדובר בדברים בהם קיים קוצר הראות של מקבלי ההחלטות בענייני כספים מה עוד שאנחנו מדברים על הוצאות מיידיות. אנחנו לא אומרים שאם נשקיע היום, נראה את התוצאות בעוד שלושים שנה, אלא אנחנו מדברים על הוצאות מיידיות של הילדים.

אתה יכול לומר לנו למה סוגרים את טיפת חלב בשכונת פלורנטין?

מחר אני יוצא ליום שלם בעיריית תל-אביב לצורך
הנושא הזה. מקדמת דנא יש לנו הסכם עם עיריית תל-אביב כאשר שבעים אחוזים מממנת המדינה ושלושים אחוזים עיריית תל-אביב. היחסים האלה התהפכו עם השנים והיום עיריית תל-אביב נותנת סל שירותים שעובר על סל השירותים שלנו. העירייה עשתה קיצוץ מסוים והקיצוץ היה בגובה של 2,5 מיליון שקלים כשהם ניסו להתייעל בנושא. מאחר שבשכונת פלורנטין חיים 127 ילדים הם החליטו לאגד מספר תחנות יחד ועדיין הם נמצאים מעבר לסל השירותים שאנחנו נותנים במשרד הבריאות. המילה כלפי חוץ היא התייעלות, אבל מה שעומד מאחורי זה, זה קיצוץ של 2,5 מיליון שקלים. אם עיריית תל-אביב הייתה מעבירה היום את כל השירות למשרד הבריאות, היינו יכולים לתת הרבה פחות ממה שנותנת עיריית תל-אביב היום.

בנגב אין שירות לחולות אנורקסיה, אין מרפאה
ואין תקנים. יש יחידת נוער שמתמודדת עם מחלות נוער שונות אבל ולא ניתן לנו תקן והנושא הזה גם לא קיים בסל השירותים. נערה עם הפרעות אכילה לא יכולה להתאשפז.

אם משנים את שם המחלה, יש כסף?

אם משנים את השם, אפשר לאשפז אותה, אבל
אין פסיכיאטר ואין עובד סוציאלי. מדי פעם אנחנו שולחים נערות במצב קשה לירושלים או לבתי-חולים אחרים.

כמה פניות של נערות כאלה יש לכם בחודש?

יש כמאתיים נערות שלא מקבלות טיפול.

מה הגילאים?

בין 14 ל18-.

שמעתי שיש היום נערות בנות שמונה שהן במצב
כזה, אבל אולי לא בנגב.

זה נדיר. הדבר הזה הולך ונעשה חמור והמשפחות
מתפרקות. ההורים יושבים אצלי במשרד ומבקשות שנעשה ונציל אותן ושואלות איך זה יכול להיות שבית-חולים גדול לא יכול להתמודד עם זה. לדוגמה, בשניידר יש יחידה טובה אבל הם דורשים שאחד ההורים יפרוש מעבודתו ולא יעבוד אלא יהיה בבית עם הנערה וישמור עליה, לכל ביקור בבית-החולים יבוא אתה, כי אחרת הם לא מקבלים אותה. זוהי בעיה שצריך לעצור אותה, אבל אין לה מענה.

בזמנו עשינו סיור בבית-חולים שניידר וראינו את
שתי המחלקות, גם את המחלקה הפתוחה שאתה מדבר עליה, אליה באים לטיפול יום, וגם את המחלקה שכוללת אשפוז. כבר אז דובר על הלחץ שקיים בתחום הזה, אבל לא ידעתי שבסורוקה אין מחלקה מתאימה. הנושא הזה של אנורקסיה לא בסל?

זה מורכב. זה נמצא בשטח הפקר בין התוספת
השנייה לתוספת השלישית. אם מגדירים את הנושא כפסיכיאטריה, זה באחריות המדינה, ואם זה מוגדר כהפרה מסוג אחר, הוא באחריות הקופות. הנושא הזה נמצא עכשיו בבית-משפט, זאת אומרת, ההגדרה של הפסיכיאטריה האמבולטורית ומי אחראי.

במקום שהרופאים יחליטו, יחליט בית-המשפט?

לא. יש מספר מקומות שיש בהם שירות. שנית,
מאותם שבעים מיליון שקלים אנחנו מקציבים לפסיכיאטריה סכום יותר גדול, בין השאר כדי לנסות לפתור גם את הסוגיות האלה שהן בשטח ההפקר.

השירות הזה שקיים היום בבתי-חולים מסוימים,
לכמה נערות הוא נותן טיפול בו-זמנית?

באשפוז מירב הבעיה פטורה וצריך עוד בשוליים
להוסיף, אבל הבעיה המרכזית היא האוכלוסייה הנרחבת שזקוקה לטיפול אמבולטורי שוטף ומעקב ושם זה התחום החלש ביותר בפסיכיאטריה. האמבולטוריקה הוא התחום אותו אנחנו הולכים לחזק.

למה זה לא נתפס כחלק מרצועת הילד והנוער?

קופות-החולים אינן מכירות בזה והן אומרות שזו
פסיכיאטריה פרופר. אנחנו מנסים לגלגל את הכדור, כל אחד מהמגרש שבו אין כסף.

אני שמעתי שהמחלקה הפתוחה שמיועדת
לטיפולי יום בבית-החולים שניידר צומצמה מאוד לאחרונה והיו שם פיטורים של עובדים.

משום שקופות-החולים מתכחשות לתפקידן
בטיפול אמבולטורי בחולים שהם לכאורה מוגדרים פסיכיאטרים. זאת אומרת, אין הגדרה ברורה שאכן מדובר בחולים פסיכיאטרים אלא בבעיות אחרות.

נוגעים פה בנקודה שהיא קשה ביותר. אחוז אחד
מהנערות בישראל יש להן בעיות אכילה ויש כאלה שמדברים על שני אחוזים. מדובר על אשפוז המקרים הקשים כי המקרים הקלים לא מגיעים כי הנערים והנערות לא יגיעו לבריאות הנפש. לכן צריך לבנות כאן איזשהו מכלול של שירותים שלא קיימים בסל והקופות לא מתייחסות אליו וזה עוד לפני בריאות הנפש. זה פשוט לא קיים.

מועלות כאן טענות לא מוצדקות. קופות-החולים
לוקחות ברצינות גמורה את הנושא של הפרעות אכילה אבל אי-אפשר להתעלם מהעובדה שהטיפול בבסיסו, אולי ברובו, הוא פסיכיאטרי ופסיכולוגי. מאחר שהשירות הזה איננו ניתן בתוך סל הבריאות, קופות-החולים לא יכולות לעמוד בו. כשאנחנו מפנים את הנערות האלה לבתי-החולים, יש לנו בעיה דומה. אם הנערות לא מתאשפזות, הטיפול הוא אמבולטורי וקופות-החולים לא יכולות לתת את השירות הזה.

התוספת השנייה כוללת טיפול פסיכולוגי
ופסיכיאטרי לכל עניין ודבר מטעם קופות-החולים. גם למשרד הבריאות יש אחריות. זו בעיה ואותה צריך לפתור ואנחנו נשים גם מכיסנו לפתור חלק מהבעיה הזאת. אחת הסיבות שאמרתי לך שהנושא הפסיכיאטרי לא יעלה כאן, משום שברגע זה מתכנסת קבוצה גדולה כדי לדון באמת בשטח ההפקר הזה שבין הקופות לבין משרד הבריאות.

הנושא של שילוב בריאות הנפש בסל והעברתו
לקופות-החולים זה נושא גדול. אנחנו לא ניכנס אליו אבל אנחנו בהחלט צריכים לקיים אולי דיון נוסף יחד עם כל המומחים בנושא בריאות הילד לגבי הנושא של ילדים. אנחנו לא יכולים שבהתייחסות לילדים נמשיך כך בנושא הזה. הדברים הם בשילוב שבין בעיות נפשיות ובעיות פיזיות ובסכנת חיים שבסופו של דבר נשקפת להרבה נערות, ואם לא סכנת חיים ממש, אז אולי מחלה כרונית שאחר-כך יש לה השלכות נוראות ואיומות. לפי הניסיון שלי יש לנו בעיה גדולה מאוד של הסברה להורים, יש לנו בעיה גדולה מאוד של הסברה בתוך בתי-הספר, של גילוי מוקדם של הנושא הזה ולכן אנחנו רוצים את רפואת התלמיד כדי לעזור. אחר-כך אנחנו שואלים אם נפתח את הגילוי, לאן נשלח. זה בערך כמו אלימות. עכשיו יש חוק לפיו חייבים לדווח על אלימות כלפי ילדים, אז מדווחים, אז העובדים הסוציאלים מלאי דיווחים על אלימות, אבל השאלה לאן מעבירים את הטיפול בדיווחים האלה.

באיזשהו מקום אנחנו כמדינה עושים הרבה בנושא הזה של דברו, ספרו, דווחו, גלו וכולי, אבל אנחנו לא נותנים את הנושא הזה ואני חושבת שזה ראוי לעשות. אני מעריכה שהבעיה תלך ותחמיר. הגרף של הנושא הזה הופך להיות מבעיה שולית לבעיה מאוד מרכזית ולדאבוננו האופנה שמשודרת לילדים, במיוחד לילדות, היא קשה ביותר. גם לפי הנתונים של סקר הבריאות הבינלאומי שישראל השתתפה בו, שהתגלה שהנערות הישראליות יותר מכל נערות אחרות במדינות שנבדקו עוסקות בדיאטה במקום בספורט. אנחנו אלופי העולם בדיאטה לנערות. הכי מעט הן עוסקות בספורט והכי הרבה עוסקות בדיאטה. זה רק הרקע הכללי כי כמובן שלא כל אחת תגיע למחלה הזאת.

הדבר השני הוא פריסת השירות. זה שהשירות נמצא בכמה מקומות במרכז הארץ, זו בעיה. אני יודעת שבנהריה היו בעיות עם המחלקה והנושאים שם קשים ביותר.

יש את המיטות ויש את הפסיכולוג, אבל אותה
נערה לא מקבלת התחייבות מקופת-חולים, ואם מזמינים אותה למרפאה, היא לא באה עם התחייבות.

דווקא אצלך יש שמונים וכמה אחוז חברי
קופת-חולים כללית.

אני מקדמת בברכה את נציג משרד האוצר. יש כאן ילדים שסובלים ממחלה נקראת דיסאוטונומיה והבעיה שלהם היא שהמזון המיוחד שהם חייבים בו לא כלול בסל. המכשירים שהם מכשירים הכרחיים רפואיים לא נחשבים כמכשירים רפואיים.

דרך אגב, לא הזכירו אבל הילדה לא שותה ולא
אוכלת דרך הפה אלא ניזונה באמצעות המכשירים האלה.

המכשירים לא נחשבים מכשירים רפואיים
וכתוצאה מכך הם לא מקבלים את הסיוע.
יושבת אתנו גברת מילר שסיפרה לנו על שלושת הילדים שלה שחולים בסיסטיק פיברוזיס וכאן מדובר על תרופה מצילת חיים שלא כלולה בסל. גברת מילר עשתה מסע תרומות אישי בארצות-הברית.

הייתי צריכה לספר שם שהתרופה לא נכנסה לסל
הבריאות ולכן אני באה לבקש עזרה. תפקוד הריאות של הילד עלה מ45- ל70- ומשהו. זאת אומרת, התרופה הזו עזרה באופן דרסטי. לילד היה דימום בריאות אבל לאחר קבלת התרופה, הדימום הפסיק והוא התחיל לעלות במשקל.

הנושא השלישי שעלה כאן זה הילדות
האנורקסיות. יש לנו היום תופעה גוברת של ילדות שמגיעות להרעבה עצמית עד לסכנת חיים כאשר כ25-20- אחוזים מהן נפטרות. הבעיה היא למשל שבדרום, בבית-החולים סורוקה, אין בכלל מחלקה שתוכל לקבל את הנערות הללו. היה כאן ויכוח שלא נגמר האם מדובר בבריאות הנפש או בבריאות שבסל. קופות-החולים אומרות שזה לא בסל.

אם כן, העלינו כמה מהבעיות מהתחום הזה שקשור בילדים ובעצם שלוש הדוגמאות האלה מדברות על הצלת חיים. זאת אומרת, אנחנו לא מדברים על שיפור איכות חיים אלא אנחנו מדברים על מקרים של הצלת חיים שאיכשהו המערך הרפואי הקיים לא נותן לנו את התשובות הכוללות.

אם אנחנו בודקים את הסיבות לתמותת ילדים,
אנחנו למעשה רואים שהפגיעות בילדים הורגות יותר מאשר כל סיבות המוות האחרות מגיל שנה עד גיל 19. המחקר האחרון שערכו דוקטור אשר בן-אריה ופרופסור דנון הראו גם עלייה בפניות למיון כאשר ארבעים אחוז מהפניות לחדר המיון הן כתוצאה מפגיעות של ילדים כמו כוויות, נפילות, תאונות דרכים וכדומה. המערכת הרפואית מטפלת בכל המקרים האלה וזה בנוסף לסבל, ליגון ולתסכול של כל המשפחה שנמצאת סביב הילד החולה. במקרי כוויות אנחנו רואים אשפוזים ארוכים, השתלות של עור ואכן מתבצעת עבודה נפלאה בבתי-החולים, אבל בתפיסה שלי ובתפיסה של מערכת בריאות מתקדמת אני חושבת שמניעת תאונות חייבת להיות בבסיס סל הבריאות. טיפות החלב כבר התחילו לעשות עבודה של מניעת תאונות והכניסו תוכניות, אבל גם זה לא נמצא בסל הבריאות הקבוע ואין השתלמויות.

אחיות עושות ביקורי בית בבתים ומחקרים הוכיחו שדווקא בתחום של מניעת תאונות ביקור הבית הזה הוא האפקטיבי ביותר וטוב יותר מאשר כל הדברים האחרים לשמם נועד ביקור הבית, אבל האחריות לא מוכשרות לנושא זה.

בבית-החולים שניידר אנחנו נותנים הדרכות למשפחות נפגעות תאונות כדי למנוע פגיעה שניונית לא רק באותו ילד שאושפז אלא לגבי המשפחה. השירות הזה ניתן באופן וולנטרי בבית-החולים. כך לגבי מחלקות היולדות, כאשר האחיות נותנות הדרכות לאימהות איך לרחוץ את התינוק, איך לטפל בטבור, האם לילד יש כיסא בטיחות למכונית וכולי, אבל גם כאן כל הנושא הוא וולנטרי.

איפה נכנס משרד הבריאות או משרד החינוך?

לדעתי משרד הבריאות הוא הראשון שהתחיל
באיזושהי עבודה, אבל עדיין זה מעט מדי. גם בטיפות החלב זה מעט מדי, גם בבתי-החולים זה מעט מדי, גם במרפאות ובמרכזי בריאות הילד זה מעט מדי. זה נושא שבאופן מאוד וולנטרי שירותי בריאות במקום מסוים לקחו על עצמם את הנושא הזה ומטפלים בו בצורה יותר רחבה.

לדעתי אלה דברים שצריכים לבוא לידי ביטוי בסל הבריאות וזאת כדי למנוע את אותם נזקים.

אני מצטערת לדברים שנאמרו זה עתה. בטיפות
חלב, במסגרת העבודה ובמסגרת האם שיש לנו, הנושא של בטיחות הוא אחד הנושאים החשובים ביותר. זה לא מוגדר כפעילות מוגדרת אלא במסגרת ההדרכה שמופיעה בתוספת השלישית מדובר על הדרכה ואכן הדרכה זו ניתנת.

ביקורי בית. במצב הקיים של חוסר אחיות אנחנו לא יכולים לערוך וזה חבל. אנחנו לפחות מגדילים את המטריה כאשר אנחנו נכנסים לגני הילדים ועובדים יחד עם הגננות ועם המטפלות במעונות כדי שיהיו סוכני שינוי בנושא הזה. נעשית בהחלט עבודה ברוכה אבל לא מספקת.

איך מגיעים להורים?

במסגרת תוכניות שאנחנו מפעילים בטיפות חלב.

אם אתם לא עורכים ביקורי בית, איך אתם
מגיעים להורים?

ההורים מגיעים אלינו, אבל זה לא מספיק. כל
ההורים שמגיעים אלינו משתתפים גם ברמה פרטנית וגם ברמה קהילתית כאשר העבודה נעשית עם שותפים אחרים.

אני מצטרפת לדברים שנאמרו בנושא של מניעת
תאונות בית. אני מגדירה את זה כפרוייקט חיים שלי כי אני עוסקת עם הנושא הזה מחצית מחיי. לצערי הרב אחד הדברים שהם בעוכרנו הוא מחסור בכוח אדם כי כדי ליישם תוכניות צריך כוח אדם והדבר השני לו זקוקים זה כסף וזאת כדי ליישם את הפרוייקטים לטווח יותר ארוך כדי שהקהילה תטמיע אותם.

לפני מספר שנים אספתי נתונים במגזר הבדואי על נושא של היפגעות מתוך סיכומי אשפוז ולחרדתי לא יכולתי לעכל את הנתונים שמצאתי. באיסוף נתונים לשנים 1997-1994 על ילדים שאושפזו בבית-החולים סורוקה, מצאתי שמעל מחציתם היו ילדים בדואים. הגיל הפגיע ביותר היה מגיל שנה עד שלוש שנים כאשר כשמונים אחוזים מכלל הנפגעים היו בקבוצת הגיל הזאת. אחד מגורמי הסיכון שראיתי היה הרעלות, תופעה שקיימת בקרב קבוצות הגיל הצעירות יותר, ואחר-כך תופעת הנפילות שקיימת בגילאים יותר מאוחרים ותופעה של כוויות. עיקר ההיפגעות, אם אנחנו מדברים על הגיל הקריטי, שנה עד שלוש שנים, מתרחש כאן בקבוצת הגיל הזאת והסיבה היא הרעלות שנגרמות מכל מיני חומרים. מככב אצלנו הנושא של שתיית נפט בקרב הבדואים וזאת מאחר שרוב האוכלוסייה הבדואית גרה בפזורה הבדואית ואורח החיים שלהם הוא מאוד מסורתי והוא כזה שהנשים לא מודעות לסכנות ואין להן ידע באחסון חומרים כגון נפט. אנחנו רואים גם סכנה במעבר של בדואיות שמתגוררות בישובים כהן עוברות מחיים מסורתיים לחיים מודרניים. לדוגמה, נושא של שימוש בחשמל וכאן נתקלים בתופעה של חשמל ומים, מדרגות שחסרות, סורגים חסרים וכולי וכולי. זו איזושהי מטריה מאוד מפחידה שמה שעושים, עדיין זאת טיפה בים.

את יכולה לתרגם את זה למספרים?

מאז קיום התוכנית התופעה נבלמה – לפחות
ברהט, שם אני מעבירה תוכנית התערבות – אבל יש לנו כ800-700- ילדים שנפגעים מדי שנה בגיל אפס עד 17 שנים והם מגיעים לאשפוזים לסורוקה רק בגלל היפגעות.

כמה עולה התוכנית שלך?

היא עולה הרבה כסף אבל אני מקבלת תקציב
משיקום שכונות שמהווה טיפה בים, 10,000 שקלים, סכום שעוזר לי להדריך מדריכות מסוימות מהמגזר הבדואי.

את עובדת של משרד הבריאות?

כן. אני עובדת לשכת הבריאות בבאר-שבע.

אם היית רוצה לפתח תוכנית שתגיע לכל אם
ותסביר את הסכנות, כמה עובדים את צריכה לשם כך?

לפחות עובדת לכל תחנה. אם אני לוקחת את כל
באר-שבע, ויש לנו שם כששים תחנות טיפות חלב, אני צריכה לפחות ששים עובדים שיעסקו רק עם הנושא הזה של מניעת תאונות בית. היום יש לי ארבע מדריכות בדואיות שנמצאות בכל תחנה בחצי משרה וזה ממש מעט.

אני מבקשת להעלות שני נושאים שקשורים בסל
הבריאות כאשר הנושא האחד הוא נושא החיסונים וכאן אני מתייחסת לחיסון האינפרמקס לסל הבריאות. לצערנו אנחנו רואים היום שבמהלך השנה וחצי האחרונות, מאז משרד הבריאות התיר להביא את החיסון לארץ, יותר ויותר הורים מתעקשים לקנות את החיסון ולחסן בו. עד עכשיו למעשה זה לא ניתן בתחנות של משרד הבריאות וההורים חיפשו לעצמם מקום בו ניתן לחסן את ילדם כאשר חלקם מצאו מוצא אצל רופא ילדים ושילמו 700 שקלים עבור כל חיסון כאשר יש לחסן בארבעה חיסונים כאלה בשנה. קופות-החולים התעוררו והחליטו שלפחות את השירות של מתן החיסון כן ייתנו. זאת אומרת, אנחנו נחסן, אבל את החיסון ההורים יצטרכו לקנות.

כיום המצב הוא שחלק מהאוכלוסייה שמטופלת בטיפות החלב של משרד הבריאות בעצם בא להתחסן בטיפות החלב של הקופות ואז אנחנו מאבדים במידה מסוימת את השליטה של רמת החיסון של האוכלוסייה. אני למשל יודעת כמה התחסנו אצלי ולי יש את הרשימות, אבל בטיפת החלב, שם מקבלים את השירות, לא בדיוק יודעים איזה חיסונים קיבלו ומתי קיבל.

זה לא נכון.

חלק מהאוכלוסייה מתחסן אצלנו אבל חלק די
גדול מתחסן אצל רופאים פרטיים והרופאים הפרטיים לא רושמים. יש עם זה בעיה ואני חושבת שצריך לתת את הדעת על זה ולהכניס את זה לסל הבריאות על מנת שכל האוכלוסייה תקבל את השירות כמו שצריך.

נקודה שנייה שעולה בקשר להורדת האגרה. לפחות במכבי אנחנו לא מקבלים אגורה ממשרד הבריאות כאשר אנחנו למעשה מטפלים בסביבות 12 אלף תינוקות שנולדים כל שנה במדינת ישראל. העלות שלנו באחזקת התחנות היא בסביבות 17 מיליון שקלים כאשר אנחנו מממנים סכום של 11 מיליון שקלים וששה מיליון שקלים מתקבלים מהגבייה שאנחנו גובים מהאוכלוסייה. אם מפסיקים את הגבייה מהמטופלים, אנחנו מבקשים שמשרד הבריאות יפצה אותנו וייתן לנו באיזושהי צורה להמשיך לחיות כי בעצם זה לא נמצא בסל הבריאות. יוצא שאנחנו נותנים כאן איזשהו שירות שהוא מעבר והשירות הוא מצוין וצריך להמשיך אותו. השאלה כמה אנחנו יכולים לספוג כאשר אנחנו בגירעונות.

כמו שציינו גם בפגישה הקודמת, אנחנו רואות את
השירות שלנו כשירות אוניברסלי שהוא נגיש לכל קבוצת האוכלוסייה ללא הבדל קופה, מעמד וכל דבר אחר.

דוקטור בועז לב, יש לי שאלה. דיברת על תקציבים, על איזה שהם משאבים שאתם כן עומדים לתת, התייחסת לערכים של גידול באוכלוסייה, אמרת שישנו גידול מתמיד של שלושה אחוזים לשנה, אתה יודע שאנחנו נמצאים עכשיו בסכסוך עבודה והגורם העיקרי הוא מצוקת כוח האדם – בטח קראת את הדוח שהצגנו – ואני שואלת האם לקחתם בחשבון גם את הנתון הזה של המצוקה של כוח אדם? לנו יש את כל העניין והאינטרס לתת את השירות כי זה נס הדגל שלנו מאז ומתמיד.

כמה אחיות חסרות?

לפי המדידה חסרים לנו קרוב לשלושים אחוזים
וזה ללא הדיפרנציאציה. זאת אומרת, זה בגדול כאשר כפי שקורה בבתי-החולים - שם ישנה חלוקה של משאב כוח-אדם סיעודי כאשר מחלקה פנימית שונה ממחלקת עור או ממחלקת נשים – אנחנו מתייחסים לשלוש קבוצות אוכלוסייה חריגות שהן האוכלוסייה הבדואית, עולים ושיקום שכונות.

הדברים האלה כבר הגיעו לאוזנך, גם אליך דוקטור לבנטל, ואני שואלת מה אתם עושים בנושא הזה.

בנושא החיסונים יש משהו שלדעתי הוא יותר
חמור וזה חיסון אבעבועות רוח הוא חיסון שנמצא בישראל ולא ממומן לחלוטין על-ידי משרד הבריאות. איגוד רופאי הילדים ממליצי על מתן החיסון, אבל בפועל מי שידו משגת מחסן, ומי שידו לא משגת, לא מחסן. כיוון שזו מחלה שאף אחד לא יימלט ממנה וכל ילדי ישראל יחלו בה במוקדם או במאוחר, נוצרת סיטואציה ששכבה מסוימת באוכלוסייה מחוסנת מפני אבעבועות ושכבה אחרת לא מחוסן. מי שלא מחוסן אלה הן משפחות ברוכות הילדים, אנשים שידם לא משגת, ואצלן כידוע או לא ידוע המחלה היא יותר קשה. כשהמחלה עוברת בתוך המשפחה מילד לילד, החומרה של המחלה מחמירה.

בבית החולים שניידר כל שנה מתאשפזים כששים ילדים חולים באבעבועות וזה קצה הקרחון. על כל ילד שמאושפז, בערך 300-250 ילדים חולים ולא מאושפזים. אפשר לעשות חישוב כלכלי פשוט מאוד ולראות שהעלויות למשק הלאומי בכלל וגם למשרד הבריאות הן עצומות. כל הילדים יחלו במחלת אבעבועות ואפשר לחשב כמה ילדים יגיעו לבית-החולים, כאשר זמן אשפוז ממוצע הוא חמישה ימים שעולים אלף וכמה שקלים לכל ילד, כך שעל-ידי חישוב מאוד פשוט אפשר להגיע למסקנה שניתן יהיה למעשה למנוע את המחלה הזו בישראל.

נעשו עבודות בכמה בתי-חולים בארץ ואפשר לתת מספרים. אני משכנע שזה רנטבילי מכל הבחינות, שלא לדבר על בזבוז ימי עבודה של ההורים, הסבל הכרוך במחלה וכולי.

אתה מוכן לשכנע את הקופה שלך?

זה לא עניין של קופה. נמצא כאן נציג משרד
האוצר ואפשר לערוך חישוב כלכלי ולראות כמה נזק זה גורם לא בתחום הבריאות בכלל אלא כמה ימי עבודה הולכים לאשפוז ואני אומר לכם שכל הילדים יחלו במחלה הזאת ואף אחד לא יימלט ממנה.

אם הדבר הזה יעוגן על-ידי משרד הבריאות אפשר להוריד את מחיר החיסון בצורה דרסטית.

כמה הוא עולה היום?

נדמה לי כשבעים-שמונים שקלים.

תלוי באיזו קופה.

הוא משולם על-ידי הביטוח המושלם ויש לו מחיר
מיוחד.

נקודה שנייה שרציתי להסב את תשומת הלב
אליה, זו מצוקת האשפוז של ילדים בישראל. אין לי את הנתונים ואני לא יודע כמה מיטות נוספו למחלקת הילדים בישראל בעשר השנים האחרונות, אבל אנחנו יודעים שהאוכלוסייה גדלה ב25-20- אחוזים ויש גם תופעה אחרת של ילדים עם מחלות כרוניות שמספרם בישראל הולך וגדל. פעם הרבה מאוד ילדים נפטרו מכל מיני מחלות כי לא היו השתלות, לא היו ניתוחי לב מורכבים, חולי CF לא החזיקו מעמד וכולי, אבל עכשיו הילדים חיים. אי-אפשר להתעלם מהעובדה שמספר החולים הקשים בבתי-החולים הוא ללא פרופורציה למה שהיה לפני עשר שנים. זאת אומרת, זה לא רק המספר של הילדים שנמצאים, זה לא רק מספר אשפוזים אלא המורכבות של מחלות הילדים והמורכבות עכשיו היא לאין שיעור יותר גדולה. למעשה תקן הרופאים, האחיות והמיטות לא השתנה או לפחות לא השתנה באופן מהותי. זה נכון שהייתה התייעלות אבל ההתייעלות הזו הגיעה לנקודה של משבר. אני עובד בשניידר ואני לא יודע אם זה נכון לגבי כל בתי החולים, אבל אצלנו התפוסה השנתית היא 150 אחוזים בממוצע. אם זה היה מחלקה פנימית, היו צועקים כי זו תפוסה שהיא בלתי מתקבלת על הדעת. בחורף התפוסה היא עוד יותר גדולה.

יתכן שבבית-חולים אחר – לא בית-חולים שניידר - התפוסה היא לא כל כך גבוהה, אבל אין לי ספק שזו תופעה כללית וצריך לתת את הדעת שפעם ילדים היו מאושפזים במחלקת ילדים בגלל שלשולים, אבל היום ילדים אלה מטופלים בקהילה ואנחנו מטפלים במקרים המורכבים, כך שלמעשה המחלקה הופכת להיות מחלקה פנימית וכך צריך להתייחס למחלקות הילדים. מה שחושבים שצריך לתת למחלקה פנימית, צריך לתת למחלקות הילדים.

לגבי חיסון אבעבועות רוח. אנחנו המלצנו על
הכנסת החיסון באיזשהו שלב של מעבר, אבל הבעיה היא שחיסון חלקי גורם לכך שלמעשה בגין זה יש עלייה באחוז החולים במחלה כאשר המחלה היא קשה יותר, הסיבוכים רבים יותר ואפילו קיימים מקרי תמותה.

כמה פעמים צריך להתחסן?

בינתיים ידוע על פעם אחת אבל יודעים שזה יעיל
למשך עשר שנים למרות שכנראה יותר, אבל מאחר שהחיסון הוא חיסון צעיר, אין עדיין מספיק מידע לגביו. יש מידע שמראה שעד עשר שנים יש רמת נוגדנים סבירה למרות שכנראה שזה מעבר לעשר שנים. אין ספק שהשלב שאנחנו נמצאים, אנחנו בשלב של חיסון חלקי, כאשר חלק מהאוכלוסייה שלא מתחסן נשאר חשוף למחלה והוא מסתכן במחלה הרבה יותר קשה והרבה יותר מסובכת בגיל יותר מבוגר.

זה בגלל שחלק מהאוכלוסייה מחוסן וחלק לא?

בדיוק, אם כי עצם הכנסת החיסון החלקי הוריד
את מספרי התחלואה. כל מי שנמצא בשטח יודע שפחות אנשים יחלו באבעבועות רוח, אבל זה לא אומר בעתיד הם לא ייחשפו למחלה ויחלו בה.

אם לחלות, עדיף בגיל צעיר.

בהחלט.
איגוד רופאי הילדים תומך בכל תוכנית שמטרתה היא מניעה ואנחנו חושבים שתכנון לטווח ארוך רואה את הבעיות שיהיו לא רק בשנים הקרובות אלא בעוד עשר ועשרים שנים ולדעתנו זה שווה הקעה.

כפי שציין פרופסור גרטי, בעבודה שלנו אנחנו רואים את זה בזווית אחרת, יש מה שנקרא אוכלוסייה של ילדים עם צרכים מיוחדים. המספרים שלה אוכלוסייה זו, המורכבות שלה והמשך הטיפול בה הוא דבר שהולך וגדל. אנחנו יושבים בישיבה שלמעשה הייתה צריכה להיות ישיבה לוגיסטית ואני לא בטוח שהגישה היא נכונה. אנחנו צריכים להסתכל על כלל הבעיות. יש מחלות שאין להן שם, יש מחלות שילדים שוכבים ולא מרימים את הראש ואף אחד לא יכול לצעוק במקומם ואת הדברים האלה צריך למפות. יש לנו היום מחשוב טוב. יש עשרות מחלות שאינן מנופות ואינן מסומנות אבל הדבר הזה אפשרי עם הכלים שעומדים לרשותנו היום. זה יכול להיות ראשית של תהליך איגום המידע כך שלאחר מכן תהיה דיפרנציאציה של אפיון צרכים לבעיות השונות. אז גוף מרכזי - נניח כמו ועדה של הכנסת - יכול להתייחס לכלל הבעיה. היום נותנים לנו כלים טובים והדברים צריכים להיות גם ברמה של הרופא המטפל שצריך לדעת כמה חולים כרונים יש לו והוא צריך לדעת שלחולים האלה יש צרכים מסוימים.

היום הוא לא יודע?

הוא לא מספיק יודע, הם לא מסומנים מספיק, גם
לא כל האינפורמציה נמצאת אצלו. גם האינפורמציה שהוא מעביר לגורמים רפואיים שהוא צריך להעביר להמשך טיפול היא אינפורמציה חסרה. הקהילה של ילדים עם צרכים מסוימים לא מאופיינת ולא מטופלת כקהילה שדורשת טיפול יתר, אבל יתכן שבעידן של משאבים מוגבלים צריך להעביר קצת מאזור הילדים הבריאים לאזור הילדים שהם באמת פגועים ולמשפחות שלהן שנהרסות.

אני באה משכונת פלורנטין ובאתי לספר לכם
שכרגע שכונה שלמה נשארת בלי שירותי בריאות בכלל. בשכונה יש לנו סניף של קופת-חולים כללית, אבל אין בה רופא ילדים. תחנת טיפת חלב עומדת להיסגר בסוף החודש כשהיא משרתת 520 ילדים. התושבים מתקוממים נגד זה. ילד נופל ונפצע, אני צריכה לקחת אוטובוס ולנסוע לשכונה אחרת בעיר כדי שיאמרו לי לנסוע למרפאה שלישית שם יתפרו לו את המקום. ידוע שבלב ילדים הרבה מאוד ילדים חולים בברונכיט ספסטית והשכונה שלנו חלשה, לא לכולם יש אינהלציות בבית, כך שאותה אימא צריכה להגיע באוטובוס שלוש פעמים ביום לקופת-חולים מחוץ לשכונה וזאת כי הוונטולין שנותנים בכפית לא אפקטיבי כי ההתקף הוא קשה וצריך לתת לילד עזרה מיידית כדי שיוכל לנשום. איפה אנחנו כתושבים? משפצים ודואגים לשכונה, אבל לעסקים. בשכונה שלנו אין שום שירות קהילתי, לא בית-ספר, לא מעון ויצ"ו או נעמ"ת, ואנחנו מרגישים שאנחנו לא תושבי הארץ אלא מנותקים מהמדינה.

בנושא הטראומה, הרישום של הטראומה כיום
נעשה באופן חלקי בחלק מבתי-החולים והוא נעשה רק לגבי אשפוז. כשנוכל לעשות את ריכוז הנתונים כמו שצריך, אז נוכל לעשות את הקביעות ואת תוכניות ההתעוררות הטובות ביותר לפי צרכים ולפי גורמי סיכון.

אני רוצה לחזור לנושא החיסונים, למחומר
ולאבעבועות רוח. אנחנו מסתכלים על עצמנו כשירות אוניברסלי, אבל אני חושבת שהחיסונים האלה מגיעים לעשירים. משפחה שיכולה לעמוד בתקציב הזה – כאשר יש קופה שמממנת את זה בסכום קצת יותר גדול או יותר קטן – תיתן את החיסון הזה לילדה. אני חושבת שההנהלה צריכה לפעול שאכן החיסונים האלה, אם הם ייכנסו למערכת, ייכנסו בדלת הראשית עם התקציב ולא להביא אנשים למצב כזה. לפעמים אני רואה זוגות צעירים שהם מובטלים, הם שומעים מפה לאוזן על החיסון הזה, ואז הם הולכים להוציא לפחות בין 200 ל400- שקלים לחיסון אחד כאשר אין להם את הביטוח המשלים של קופת-חולים.

אני רוצה להוסיף לנושא החיסונים. חלק גדול
מהקופות הכניסו את החיסונים האלה דרך הביטוחים המשלימים ועשו זאת כפתרון ביניים, כאשר פתרון הביניים הזה למעשה מנציח את החלוקה בין אלה שיש להם לאלה שאין להם. אותה אוכלוסייה שלא יכולה להרשות לעצמה את התשלום לחיסונים, זו גם אותה אוכלוסייה שלא עושה את הביטוח המשלים בגלל המצוקה הכספית. אלה שאין להם יישארו בלי החיסונים.

מצד שני החיסונים שניתנים דרך רופאים פרטיים, או היום דרך הביטוחים המשלימים של הקופות, למעשה גורמים להרס הדרגתי של תשתית התחנות לבריאות המשפחה. ככל שציבור גדול יותר פונה לרופאים פרטיים או פונה לרפואה המונעת במסגרת חלטורה זו או אחרת של קופות-החולים, אנחנו נמצא את עצמנו בעוד מספר שנים כשאחד הפרוייקטים הכי חשובים מבחינת רפואה מונעת ילך וייסגר.

אני רוצה לשמוע תשובות ממשרד הבריאות בקשר
לחיסונים ומה אנחנו עושים נוכח תופעות הלוואי שתוארו כאן כאשר חלק מהאוכלוסייה מחוסן וחלק לא מחוסן, וכל ההשלכות שנגרמות בגין זאת.

הדיון כאן נסב בשלושה דברים שונים. דיברנו על
מניעה שלישונית, על מניעה ראשונית ועל קידום בריאות.

מניעה שלישונית זה ברגע שיש לאדם מחלה מסוימת ואז צריך לראות איך האדם הזה עצמו עם המגבלות שיש לו יפיק את המקסימום ממה שהוא יכול וזה קורה בכל מיני מחלות כרוניות שראינו כאן הדגמה שלהן, שהלב ממש כואב, הרגש פועם והדמעות עולות. למרות המספרים הקטנים, אלה טרגדיות גדולות.

הנושא השני זו המניעה הראשונית שזה נושא של החיסונים שזו דוגמה למניעה ראשונית ובהמשך אני אתייחס לזה.

הנושא השלישי הוא נושא של קידום בריאות. מניעת תאונות זה קידום בריאות. קידום בריאות כהגדרה לא יכול להיות רק של מערכת הבריאות עצמה. קידום בריאות בהגדרתו, צריך להיות שיתוף פעולה בין-מגזרי. אני חושב שמניעת תאונות שזה דבר כל כך חשוב, לא הכל ייפתר על-ידי זה שהנושא יגיע למשפחה שתשמע על כך אלא זה דבר הרבה יותר מורכב, הרבה יותר תרבותי והרבה יותר גדול.

למען הכנות צריך לומר שכל התוכנית הזאת שלך מומנה על-ידי ועדה בראשותו של בועז לב וממנה בא הכסף. יש נושאים מאוד מורכבים ואנחנו חלק מהעניין כי בהבדל מקופת-חולים רגילה הנושא שלנו הוא הקהילה עצמה והקהילה הבריאה. לפעמים קשה לאנשים לקלוט את הדבר הזה כי צריך להגיע לקהילה הביאה ולא לקהילה החולה. הנושא הזה הוא נושא שהוא מובנה בתוך המערכת.

אני רוצה לומר משהו בקשר לנושא החיסונים וטיפות החלב. אנחנו היינו לפני ארבע שנים בין המדינות המתקדמות ביותר בעולם, אבל בארבע השנים האחרונות חל כרסום בלתי רגיל בנושא והנושא הזה של העשירים והעניים בולט בצורה בלתי רגילה. לו למשל כל העניים היו מקבלים את החיסונים הרגילים וכל העשירים היו מקבלים את החיסונים האחרים, ניחא, אבל הפחד גורם לכך שהרבה אנשים שהם עניים מעדיפים לא לקבל חיסונים בכלל וזה משפיע על כל החיסונים האחרים. כל שנה פי שניים יותר חולים מדווחים מהשנה הקודמת. הגענו למצב כזה שאנחנו בין מדינות פחות מתקדמות ואני מקווה שהסחף הזה ייעצר.

אתה רוצה לומר שההורים יודעים שיש חיסון טוב
יותר אבל מאחר שאין להם כסף לחיסון הזה, הם לא נותנים את החיסון הרגיל.

לפעמים כן. ברגע שיורדים בעשרה אחוזים מכלל המחוסנים, זה מיד גורם לתחלואה. לאנשים קשה להבין את זה כי יש פה כיסים מאוד מאוד גדולים של תחלואה ולכן קיים הנושא הזה של החיסון עם המחיר הגבוה שלו, עם המניפולציה שיש בעניין בין חברות התרופות עם איגודי הרופאים. אני חושב שבסביבתי הקרובה הבת שלי קיבלה את החיסון הרגיל וזה בגלל שאני מאמין בחיסון.

אתה טוען שבגלל שיש מניפולציה של חברת
תרופות הרופא משכנע את המבוטח לרכוש את החיסון השני?

זה היום הסטייט אוף זה ארט. זה קיים בכל 25
המדינות המפותחות – חוץ מפינלנד – ואנחנו נשארנו אחרונים. זה הגיע למצב שמשפיע על החיסונים האחרים ואנחנו במצב גרוע כי קיים אפקט הדומינו.

אתה מציג את תחנות בריאות המשפחה כתחנות
ירודות. זה המסר לציבור האומר שאם הוא רוצה דברים טובים, שלא ילך לשם אלא ילך למקום אחר.

בנושא טיפות החלב היינו הטובים בעולם ובשנת
1999 המרפאות קיבלו פרס, אבל היום אנחנו נמצאים במצב של הידרדרות. הכנסנו לפני שלוש שנים חיסון נגד דלקת כבד נגיפית A, היה הסכם בין משרד האוצר ובינינו באותה שנה שהמימון יהיה חצי-חצי אבל חצי אחד נעלם, דבר שמכביד על התקציב הרגיל שלנו. זה לא משנה שהתחלואה ירדה כמעט פלאים והיא ממש בשוליים. תוך שלוש שנים הגענו להישגים עצומים בדלקת כבד נגיפית A, אבל לאף אחד זה לא איכפת.

כמה מקרי תחלואה היו לפני ארבע שנים?

היו לנו כמעט 4,000 מקרים מדווחים כאשר
המקרים האמיתיים היו פי עשר. ירדנו לבסביבות מאה מקרים מדווחים. עשינו פלאים בדבר הזה, אבל זה לא מופיע בספר החשבונות, לא בצד האדום ולא בצד הכחול. כל מיטות האשפוז שנחסכו מתמלאות במקרים אחרים.

אני רוצה להיות הוגן לגבי חיסון אבעבועות. ישנן חמש מדינות בעולם שנותנים את החיסון הזה. ארצות-הברית הייתה הראשונה ודוקטור קירו דיבר זמן של עשר שנים, כי למעשה זה קיים עשר שנים בארצות-הברית. יש כאן הבדל גדול כי כאשר אנחנו שמים את זה בסל השירותים, יש לנו תג מחיר על זה. כשארצות-הברית שמה את זה בסל השירותים, אזרחי ארצות-הברית קונים את זה. הארצות האחרות שם ניתן החיסון הן לא ארצות אירופה והסיבה היא שבשנים הראשונות אם זה לא יהיה חיסון מעבר לגיל הצעיר, יחלו במחלה אנשים בגילאים יותר בוגרים והמחלה תהיה יותר קשה. לכן החיסון צריך להיות חיסון גורף.

המצב הנוכחי שבו זה נמצא בסל "השירותים" של הביטוח המשלים גורם לכך שהעשירים מקבלים את החיסון ומי שיחלה, כמובן יחלו אחרים. עם כל הצער, לדעתי חיסון הצלולרי עומד במקום ראשון, כיסוי דלקת כבד נגיפית A עומד במקום שני - כאשר אני לא מזכיר את דלקת כבד נגיפית B שיש לנו הישגים אדירים בנושא הזה בארץ - ובנושא השלישי עומד הנושא של אבעבועות.

כשמפתחים את הנושא של השיקום הפסיכיאטרי בקהילה, אי-אפשר לפתח את הנושא הזה בלי לתת את התרופות המתאימות. כראש שירותי בריאות הציבור אני מבין את המגבלות של המנכ"ל בנושא הזה כי אנחנו צריכים לעסוק גם בנושא מניעת המחלות כשראינו כאן דוגמאות, וזה מאוד מאוד חשוב. אי-אפשר לתת רגל ארוכה של שיקום ורגל שנייה קצרה של תרופות. לכן אני מבין את אילוציו של המנכ"ל ואני חושב שהחלוקה של השבעים מיליוני שקלים היא חלוקה הגיונית ונכונה במגבלות הקיימות שלו כי הוא צריך לראות את כל העם מלמעלה. כמובן שהייתי מאוד רוצה שיהיה קיים גם הנושא הזה של המניעה הראשונית הזאת, למנוע מחלות גנטיות, כי אם יש 112 ילדים עם דיסאוטונומיה, זה נכון שזה מספר קטן באופן יחסי אבל לכל משפחה זו טרגדיה מאוד גדולה ועצומה וראינו את זה.

לגבי החירשים. יש שבט בנגב שנקרא החירש, שבט אל-עטרש. הם שבט פנטסטי ומספר החירשים ירדו. זה שייך לרגע התרבותי ואנחנו מאוד נלחמים בנושא של נישואי קרובים. באיסלם זה לא נושא דתי אלא זה נושא שהוא מאוד כלכלי ומאוד בעייתי.

בנושא שירותי בריאות אנחנו צריכים להילחם כדי להשאיר את המצב הקיים ברמה שהוא היה. אני מקווה שתוך שנה-שנתיים נהיה יותר אנשי בשורות.

לא קיבלנו תשובה לגבי ההצעה למפות
אוכלוסיות. הייתה טענה שהתאונות לא ממופות כמו שצריך בין במרפאות ובין בחדרי המיון, כך שאחר-כך אפשר לעקוב ולדעת איפה כיסי התופעה הזאת. בנוסף לכך אנחנו צריכים לקבל התייחסות שאומרת האם שירותי אשפוז נערכים לעובדה שהוצגה בפנינו שיש יותר ילדים שהם חולים קשים כשנאמר שמחלקות ילדים הופכות למחלקות פנימיות מבחינת אופי המחלות. אף אחד מכם לא התייחס לצרכים ההתפתחותיים והחינוך המיוחד.

קיימת בעיה של רצף של שירותים התפתחותיים
עד גיל שש כאשר באמצע הדרך, מגיל שלוש עד שש, ילדים עוזבים את המערך ההתפתחותי בחלקם והולכים לחינוך המיוחד. היה מקובל שמערך האבחון הוא מערך אבחון כוללני במסגרת התפתחות הילד. הילד מגיע לוועדת השמה עם האבחון המלא ואחר-כך ועדת ההשמה מחליטה מה לעשות אתו. בשנה שעברה התעוררה בעיה כאשר למעשה לפי חוק בריאות ממלכתי אין מימון לאבחון הפסיכולוגי ומערך האבחון הכוללני להשמה של ילד, וזה מעבר להעברת אינפורמציה. כלומר, אם ילד קיים במערכת והוא אובחן ויש לגביו אבחון פסיכולוגי, אין שום בעיה ואינפורמציה תועבר. אבל יש כאלף ילדים חדשים מדי שנה שמופנים מגני הילדים לאבחון כוללני במערך ההתפתחותי בשאלה האם יש פה מקום להשמה או לא, וכאן הייתה בעיה שלא היה מימון לאבחון הפסיכולוגי שנעשה על-ידי אנשי מקצוע שהם פסיכולוגים התפתחותיים שעובדים במערך ההתפתחותי והם לא עובדים במערכת החינוך.

במשרד הבריאות הלכנו לקראת משרד החינוך ואמרנו שאנחנו מוכנים לממן חלק מהתוספת הזאת כשמדובר בסך הכל על כמיליון שקלים לשנה. כרגע אין לנו תשובה ממשרד החינוך. אנחנו מאוד מקווים שבזמן הקצר שנשאר עד ינואר, נמצא את הפתרון אבל אנחנו לא יכולים לבוא ולומר שהפתרון קיים.

איך משרד החינוך יכול לפעול בלעדיכם? יש לו
מערך?

מה שמשרד החינוך עשה בחלק מהמקרים, הוא
שלח את ההורים - וזה דבר שהכעיס אותי מאוד – לאבחון פרטי כדי לקבל את האבחון.

בוועדות השמה לא יושב רופא.

זה נושא נוסף ונפרד.

אם הייתי מחלק את כל הבקשות והנושאים
שהועלו כאן, הייתי מחלק אותם לשתי קבוצות. קבוצה ראשונה, בקשות לתוספות של תרופות, טכנולוגיות חדשות לסל הבריאות, תרופות למחלות קשות כאלה ואחרות, חיסונים וכיוצא בזה. הקבוצה השנייה, בעיקר נושא של אספקת שירותי רפואה מונעת.

לגבי הקבוצה הראשונה. מינה שר הבריאות ועדה ציבורית שיושבים בה מיטב אנשי המקצוע במדינת ישראל בתחום הבריאות, יושבים בה גם אנשי ציבור שלמעשה תפקידם לייצג את האינטרסים של הציבור. יושבת הוועדה הזו ומביאים בפניה את רשימת כלל התרופות, ולאו דווקא תרופה כזו או אחרת, והיא בוחנת את כל הטכנולוגיות החדשות ובוחנת אותם על-בסיס קריטריונים של יעילות, של מציל חיים, של היקף המטופלים, של תופעות הלוואי, של השיפורים וכיוצא בזה. היא מדרגת אותם והיא זו שתמליץ למשרד הבריאות - במסגרת אותם 150 מיליוני שקלים שנוספו לטובת הנושא הזה – אילו מהתרופות החדשות והטכנולוגיות החדשות צריכות להיכנס במסגרת אותו סכום. אני חושב שזו הדרך הנכונה ביותר, הנקייה ביותר, הציבורית ביותר והיעילה ביותר.

בנוסף יש את אותם שבעים מיליוני שקלים שהועברו למשרד הבריאות בגין תוספת של טכנולוגיות ותרופות חדשות שבמסגרת התוספת השלישית. כאן צריך להצמיד או למתג את כל הנושא של החיסונים, הבדיקות הפסיכיאטריות, אותם מכשורים ושירותים שבאחריות משרד הבריאות. כאן משרד הבריאות הוא זה שאמור לקבוע מה ייכנס בגדר שבעים מיליוני השקלים ואני מקווה מאוד שהוא יעשה את העבודה שלו בצורה המקצועית ביותר, השקופה והנכונה ביותר. אני מקווה שבמסגרת שבעים מיליוני השקלים ייכנסו הדברים שהם ראויים ונכונים ביותר להיכנס לסל השירותים.

לגבי הקבוצה השנייה של הרפואה המונעת. הייתי אומר שהדברים כאן זועקים לפתרון מאוד ברור והוא העברת האחריות לכל הכספים ממשרד הבריאות לקופות-החולים כדי שהקופות יספקו את כל השירותים של הרפואה המונעת, טיפות חלב, חיסונים וכיוצא בזה, וזה משתי סיבות עיקריות.

סיבה ראשונה. תפקידו של דוקטור לבנטל הוא לפקח, לבקר, לבדוק ולראות שבאמת השירותים מסופקים, ולפקח על מי שנותן את השירות ולא לתת את השירות בעצמו.

סיבה שנייה. נושא של תמריצים כלכליים. בוודאי שלקופת חולים יש אינטרס להיות אחראית על כל הרצף הטיפולי ועל הטיפול בחולה. אם חס וחלילה לא ניתן לילד חיסון כזה ואחר וכתוצאה מכך הוא לקה במחלה, או אם לא הסבירו לאותה אמא מה היא צריכה לעשות וכיצד לנהוג במקרים מסוימים, בוודאי כשזה מעבר לפגיעה העתידית באותו חולה, יש לזה גם השפעות כלכליות על קופת-החולים, שהיא גם במקרה זו שצריכה אחרי כן לממן ולספק את אותם שירותי אשפוז ושירותי מרפאה שיכלו אולי להימנע אם הכסף היה מושקע יותר ברפואה מונעת. בוודאי שיש לקופה תמריץ גם כלכלי וגם רפואי להיות אחראית על כל הבטחת הרצף הטיפולי. לא סתם חלק מהקופות מתנדבות היום לתת חלק מהשירותים האלה בחינם כי יש להן אינטרס גם כלכלי וגם רפואי. ברגע שהנושא הזה יועבר לקופות-החולים, בוודאי שיתפנו להן מקורות. נאמר לנו על-ידי נציגת קופת-חולים מכבי שהיא נותנת היום את השירות בחינם ולא מקבלת השתתפות.

היא אמרה שהיא סופגת.

סופגת זה בחינם. אני הבנתי שהיא נותנת בלי
לקבל תשלום. ברגע שתועבר האחריות, יועברו משאבים נוספים לקופות-החולים ומבחינתן תהיה אפשרות להרחיב ולפתח את השירותים האלה, בעיקר את שירותי המניעה, חיסונים וכיוצא בזה ולא יהיה מצב שאנחנו אומרים זה אחראי או ההוא אחראי. צריכה להיות כתובת אחת, ספק שירותים אחד, מישהו שאנחנו סומכים עליו שהוא ייתן את השירותים המורכבים ביותר של ניתוחי לב ובטיפולים המורכבים ביותר אנחנו יכולים לסמוך עליו שייתן את שירותי הרפואה המונעת במיוחד שיש לו את האינטרס הנכון הזה, ומשרד הבריאות הוא זה שיפקח ויבקר. הוא יכול לבוא אליך לוועדה ולומר לך שהוא ביקר בקופת-חולים והוא חושב שצריך כאן לשפר או לא לשפר, ולא יהיה עסוק בשמונים אחוז מזמנו לסגור חורים וטלאים באיזו מרפאה שחסרה בה אחות וכולי. הוא צריך להיות מפקח ומבקר ולא להיות ספק שירותים. זה טיפול השורש הנכון בכל הבעיה הזאת.

אם זה כל כך חשוב לקופות, לא הבנתי למה הן
הכניסו את החיסון לביטוח המשלים ולמה הן לא מחלקות אותו חינם. אם זה כל כך כדאי להן ואם הן עושות חישובים כמו שאתה אומר, הייתה להן הזדמנות עכשיו לחלק לכולם חינם את החיסונים ולא דרך הביטוח המשלים.

חלק מהחיסונים ניתנים חינם. חיסון שפעת ניתן
לקשישים חינם.

לא נכון.

קופת-חולים מאוחדת נותנת חינם.

בכללית משלמים.

אפשר לעבור קופה.
מה זה הביטוח המשלים. יש סל בסיסי במדינת ישראל אבל באה המדינה ואומרת שבסל הבסיסי היא חושבת שהדברים האלה והאלה צריכים להינתן ברשימת השירותים. ישנם דברים נוספים. כמדינה, המדינה לא חושבת שהיא צריכה לתת אותם, וזה מתקשר למה שאמר דוקטור לבנטל לגבי חיסונים שצריכים להינתן בטיפות החלב.

אני שואלת שאלה אחרת. אתה אומר שנלך
לקופות-החולים ונסביר להן, אולי הן לא הבינו עוד, שזה מאוד משתלם להן לעסוק ברפואה מונעת כי הן יחסכו כסף רב. הייתה להם הזדמנות עכשיו עם חיסון השעלת ליטול חלק פעיל בחיסון הילדים כדי שלא תהיה מחלת שעלת ולא יצטרכו לתת טופס 17. הקופות הלכו והכניסו את זה לביטוח המשלים והשאלה היא למה לא נתנו לכולם.

אפשר להרוויח פעמיים. בין 65 ל70- אחוזים
מהאוכלוסייה מבוטחים בביטוחים משלימים ובחלק מהקופות זה גם מעל שמונים אחוזים. הקופה מבחינתה יכולה לעודד לצרוך את החיסון מצד אחד וגם ליצור מקור הכנסה נוסף. מה רע בזה ולמה לא לעשות זאת?

איך אתה תדאג שכולם יקבלו את החיסון הזה
דרך קופות-החולים אם זה לא כדאי להן?

ברגע שנושא הרפואה המונעת יהיה
בקופות-החולים, קודם כל מבחינת המסלול שמופעל לגבי הלחץ להכניס תרופות חדשות לסל השירותים שהחיסונים איכשהו נגררים, לדעתי החיסונים יהיו בראש הרשימה.

המדינה לא מספיק חזקה? היא צריכה את
קופות-החולים לידה?

ברגע שהחיסונים יהיו חלק מתוספת הקופות,
באותו רגע שתגיע רשימה לאותה ועדה ציבורית, אני אומר לך יהיה יתרון עצום מבחינת הוועדה דווקא להכליל את אותם החיסונים בסדר עדיפות מאוד מאוד גבוה בסל התרופות של קופות-החולים.

אתה צריך להבין שגם כאשר החיסון ניתן על-ידי
המדינה, הבנפיט הוא דרך הקופה שמשלמת פחות ולכן לא איכפת לה מי נותן את החיסון. אם זה חשוב לה, זה חשוב לה בכל מקרה, אבל המדינה אמורה להיות בעלת עוצמה יותר גדולה מאשר קופה בודדת.

אני לא רוצה להתנצח בשאלה איפה זה צריך
להיות. העובדה היא שלשירותים האלה חסר הרבה כסף. זאת אומרת, רק לחיסונים חסרים לנו 47 מיליוני שקלים.

וזה בלי אבעבועות?

עם אבעבועות. ניקח את האנורקטיות, זה עוד
סדר גודל של כך וכך מיליוני שקלים. זאת אומרת, לשירות הזה חסר כסף.

הקופות לא רוצות לקבל את זה כי הן היום נמצאות ב600- מיליוני שקלים גירעון. מה יהיה הדבר הראשון שהן לא ייתנו? האם הם לא יטפלו בחולים עם התקף לב? הדבר הראשון שהן לא ייתנו זה חיסון. לכן אנחנו קופת-חולים של חלשים וגם כאן אין לנו מספיק כסף. זאת אומרת, אנחנו דואגים לפסיכיאטריה, לחלשים, לגריאטריה, לבריאות הציבור, לאוכלוסייה החלשה ביותר, ועד עכשיו זה באמת היה שירות מפואר וככל שהטכנולוגיות מתקדמות הן יותר יקרות והציבור מצביע ברגליים ובעצם עוזב את טיפות החלב.

שאלה כאן מוריה לגבי האחיות. הסיפור כאן הוא כסף ואין כאן סיפור אחר. אני צריך להחליט האם זה חיסון, האם זה לצורך העניין עוד תוספת אחיות, או ביקורי בית או טיפול באנורקטיות.

כסף לא נוצר מזה שמעבירים שירות כושל ממקום אחד למקום שני. זו דרך לא כל כך נכונה ליצור כסף. יכול להיות שבמערך ארגוני אפשר בשוליים לחסוך משהו והלוואי. יכול להיות שמשרד הבריאות, כאשר כל השירות הזה יהיה בריא וחזק, יוכל להעביר אותו והקופות ירצו גם לקבל אותו ולתת את השירות. אנחנו נמצאים עכשיו בפסיכיאטריה בדיוק באותה פינה, בבריאות הציבור בדיוק באותה פינה, בגריאטריה בדיוק באותה פינה, משום שחסרים לנו בגדול משאבים.

אין הקומץ משביע את הארי. צריך לבוא ולומר שגם אם נניח האוצר יאמר שכל מבוקשכם יינתן לכם, תמיד המערכת הזו תהיה חסרה.

אני רוצה לגעת בסוגייה של המחלות הקשות. החוק פותר את הדרך הראשית, אבל יש בשוליים הרבה מאוד בעיות שקשה לפתור אותן. אנחנו מנסים להתפנות אליהן ולתת להן מענה. למשל, הנושא של התזונה של חולי דיסאוטונומיה אני מקווה שהשנה נפתור את זה. זה לא פשוט אפילו מבחינה חוקית לפתור את זה, כי החוק בנוי למסלול הראשי והשוליים תמיד הן בעייתיות.

בועז לב אומר שאם נעביר תקציב שחסר
לקופות-החולים, יחסר תקציב במקומות אחרים. אני טוען שני דברים. האחד, בקטע של המעבר מפה לשם קורה משהו כיוון שקופות-החולים מממנות וסופגות חלק מהשירותים, כך שזו תוספת הכנסה נטו למה שכבר ניתן היום. שנית, העלות לספק שירות במסגרת קופת-החולים היא נמוכה יותר.

זו תיאוריה.

אז אני בא למשרד הבריאות ואני אומר לו בצורה

זו החוברת הכחולה, מופיע בה איקס כסף לטיפות חלב ואנחנו יודעים לספור אותו, ולכן כאן אני מציע דבר מאוד פשוט, ללכת לקופות-החולים.

הלכנו, שאלנו אותן.

אני שומע דברים אחרים. אם בועז לב מוכן לתת
לי את האפשרות הזאת לבוא ולהציג את זה בפני קופות-החולים ולשאול אותן את השאלה כן או לא, אני מוכן.

שאל.

אתה לא צריך לקבל רשות מאף אחד לשאול
שאלות אלא אתה יכול לשאול את מה שאתה רוצה, את מי שאתה רוצה, מתי אתה רוצה וכמה שאתה רוצה. לא זו הנקודה.

ברשותכם, אני רוצה לסכם את הישיבה. התחלנו את הישיבה יותר מאוחר ואנחנו צריכים לסיים אותה. אני יודעת שלא נסכם ולא נפתור את כל הבעיות שהועלו כאן, אבל אני רוצה לומר כמה דברים.

אנחנו דיברנו על כך שאנחנו חייבים מודד שיאפשר לנו לעדכן את בריאות הציבור כמו שיש מודד לעדכון הסל של קופות-החולים. בחוק ביטוח בריאות יש את המודד שמביא בחשבון גידול באוכלוסייה, שינויים טכנולוגיים וכולי.

אין נוסחה.

יש נוסחה.

יש הסכם בין משרד הבריאות לבין משרד האוצר.

אם כן, אני מדברת על עדכון.
אנחנו מדברים על כך שהמדינה כמדינה יש לה ראייה כוללת. יכול להיות שמשפחה א' פותרת את הבעיה של המשפחה שלה ומשפחה ב' גם היא, אבל מי יראה את הראייה הכוללת? אתה לא יכול לדרוש מקופת-חולים ראייה כוללת כי קופת-חולים אחראית למבוטחים שלה והיא לא אחראית למבוטחים אחרים. אם אצלה מבוטחים מקבלים את החיסון, זה בסדר מבחינתה. באותה כיתה יש ילדים שהם מבוטחים משלוש הקופות האחרות והם לא קיבלו את החיסון, אבל זה לא מעניין אותה וזה לא נוגע לה. מישהו צריך לעשות את הראייה הכוללת הזאת כי שום קופה לא תעשה את הראייה הכוללת.

אם כן, איך את יכולה לומר שנכניס נוסחה
במנגנון התאמה?

גם במשרד החינוך יש טייס אוטומטי.

בביטחון, בכבישים, ברווחה, בתשתיות וכולי יש
נוסחה?

אני מדברת עכשיו על ילדים. יש מחלות שבעבר הן
היו זניחות ועכשיו הן הופכות להיות מחלות מרכזיות וכאן אני שואלת מי יסתכל על הנושא הזה, מי יבדוק שהיום מספר הילדות האנורקטיות קפץ פי כמה וכמה וכולי. אני אומרת שמוכרחה להיות מדיניות של משרד הבריאות ומוכרחה להיות ראייה כי יש תחומים שאי-אפשר לדרוש מהקופות כי אחרת אין לך מדיניות בריאות.

מדיניות הבריאות אומרת שקודם כל עוזרים לחלשים ולא לאלה שיש. לכן רק כשיש לך שירות כללי אוניברסלי שהוא לא סטיגמתי, שהוא לא דורש שום דבר כדי להיכנס אליו, אתה יכול לעשות זאת. זה נכון בהרבה מאוד תחומים. זה נכון אם אתה נותן את השירות הרפואי בתוך בתי-הספר למשל, זה נכון אם אתה נותן את השירות הזה בתוך גני הילדים והראייה הזו צריכה להיות. לכן אם אתה רוצה לחסוך כסף לכל המערכת ולא לקופה מסוימת, אתה חייב שתהיה לך הראייה הזו כי בלי זה, זה בלתי אפשרי.

יש כמה נושאים שאנחנו לא קיבלנו תשובות כמו בקשר לאוכלוסיות שלא ממופות. לא נפתור את הבעיה הזו אלא נקיים דיון נפרד רציני מאוד. בקשר לאשפוז, אני אשמח לדון בדיון נפרד בהשתתפותו של דוקטור ברלוביץ בקשר לנושא שהועלה לגבי ילדים חולים מאושפזים.

לגבי החיסונים. אני לא חושבת שאנחנו יכולים להשלים עם המצב הזה. נכון שיש עכשיו איזושהי תוספת, אבל הנושא הוא הרבה יותר רחב. אני חושבת שחשוב מאוד שמשרד הבריאות כן יביא ויפיץ נתונים שאומרים כמה חסכו החיסונים הקודמים. אני חושבת שזה שאתה אומר שלא יודעים על זה, זה לא טוב.

נשמעה פה זעקה לגבי תרופות מסוימות מצילות חיים ולגבי תכשירים או מכשירים שנחוצים למחלות מסוימות. לגבי התרופות, אני מקווה שהזעקה הזו תגיע לאותה ועדה ציבורית שמחליטה, ולגבי המכשירים ננסה למצוא את הפתרונות האחרים.

אנחנו נקיים דיון נוסף בבעיה הנפשית ובדיון הזה נרצה מאוד שתבואו שוב לדיון בקשר לילדות האנורקטיות.

אני מודה לכם.







הישיבה ננעלה בשעה 12:15