פרוטוקולים/מעמד הילד/3987



34
הוועדה לקידום מעמד הילד
12/11/2001

פרוטוקולים/מעמד הילד/3987
ירושלים, ד' בכסלו, תשס"ב
19 בנובמבר, 2001

הכנסת החמש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב רביעי

פרוטוקול מספר 111
מישיבת הוועדה לקידום מעמד הילד
יום ב', כ"ו מרחשוון התשס"ב, 12/11/2001, בשעה 11:00

חברי הוועדה: תמר גוז'נסקי - יו"ר

ד"ר בועז לב - מנכ"ל משרד הבריאות
מייקל הוארטה - מתמחה, משרד הבריאות
פרופ' יונה אמיתי - מנהל מחלקת אם וילד, משרד הבריאות
יעל דוידזון - יו"ר העמותה לקידום מקצועי בריאות הציבור
מירה חונוביץ - סגנית מפקחת ארצית, משרד הבריאות
ד"ר אלכס לבנטל - ראש שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות
רון מייבר - מפקח בריאות הציבור, משרד הבריאות
חנה מירז - מפקחת ארצית בבריאות הציבור, משרד הבריאות
מרים פייס - מפקחת מחוז מרכז, משרד הבריאות
איריס גינזבורג - אגף תקציבים, משרד האוצר
יוסי קינר - ממונה על מערכת הבריאות, נציבות שירות המדינה
אילנה כהן - מזכירה ארצית של הסתדרות האחיות והאחים
עו"ד אורי פליישמן - יועץ משפטי של חטיבת האחיות, הסתדרות האחיות
שולה אלטמן - הסתדרות האחיות
אתי ארבל - אחות בריאות הציבור
מוריה אשכנזי - יושבת ראש חטיבת בריאות הציבור
עירית הלוי - הסתדרות האחיות
רות צפריר - הסתדרות האחיות
וסטרמן ליאורה - הסתדרות האחיות
גיא עידו - מפעל הפיס
ד"ר איילה בלאו - אחראית על בריאות המשפחה, קופ"ח מכבי
ד"ר משה גרוס - קופ"ח לאומית
דורית וייס - ראש אגף סיעוד בקהילה - קופ"ח כללית
אדית קוגון - אחות ראשית - קופ"ח מאוחדת
מיכאלה קליין - אחות ראשית מנהל סיעוד, קופ"ח לאומית
מיכל רוזין - אם
דניאלה גרשון - עמותת ממ"ש - מרכז משפחתי שכונתי
אלן שיין - עמותת ממ"ש - מרכז משפחתי שכונתי
ד"ר שמואל גרוס - איגוד רופאי הילדים
ד"ר רוזה גופין - חוקרת בכירה, האוניברסיטה העברית
פרופ' חוה פלטי
חנה לדווין - יועצת הנקה מוסמכת, ארגון לה לטצ'ה
קלאודיה חיניץ ארונוב - בטרם - המרכז הלאומי לבריאות ובטיחות ילדים
אליזבט לוי - רכזת תחום בריאות לילדים, המועצה הלאומית לשלום הילד
מרים שריקי - הסתדרות הפסיכולוגים
פרופ' יונה רוזנפלד - יועץ בכיר במרכז לילדים ונוער, מכון ברוקדייל

רחל סעדה

מילת - הקלטות ותמלול

עתיד התחנות לבריאות המשפחה

אני מתכבדת לפתוח את ישיבת הוועדה לקידום מעמד הילד, על סדר היום: עתיד התחנות לבריאות המשפחה. אני מודה למנכ"ל משרד הבריאות, ד"ר בועז לב, שניאות לבוא ולהשתתף בדיון הזה, ולכל הגורמים הרבים שבאו לדיון. עצם ההשתתפות הרחבה מעידה שהנושא הוא בעל משמעות חברתית מרחיקת לכת ויש גורמים רבים שיש להם התייחסות לנושא הזה.

ד"ר בועז לב ומשתתפים אחרים בדיון יודעים שהנושא אינו חדש ושאנחנו חוזרים ודנים בו לאור השינויים שחלים במערך השירות הרפואי. בשעתו נעשה ניסיון לממש את העניין העקרוני שכתוב בחוק ביטוח בריאות ממלכתי לגבי העברת השירותים לידי קופות החולים באמצעות חוק ההסדרים, וההצעה הזאת בזמנו נבלמה, בימים שעוד אפשר היה לבלום משהו בכנסת, ומאז לכאורה הנושא לא חזר לחוק ההסדרים או למקום שבו צריכה ליפול הכרעה מיידית, אבל אין אומר שהנושא אינו על סדר היום.

ברצוני להציג פה כמה היבטים בפתיחה. נושא אחד קשור לתפיסה מהו שירות נכון לאם ולילד, מהו שירות נכון לתינוקות, מהו שירות נכון לנשים הרות, ומה התפיסה שלנו לגבי שירות רפואה מונעת והיכן הוא יתבצע בצורה הטובה ביותר מבחינת המשפחות ומבחינת החברה.

נקודה אחרת היא מה קורה בינתיים. האם לפני שהתקבלה ההחלטה לא מתחולל תהליך של כרסום וניוון השירות, וזה בלי החלטה. במילים אחרות, אפשר לא להרוג מישהו, אבל לתת לו לגווע לאט לאט, ואז בשלב כלשהו אפשר לבוא ולומר: נו, אתם רואים כמה השירות מסכן ועלוב וכמה הוא לא מועיל, אז למה אנחנו צריכים אותו.

שני הנושאים האלה נראים לי חשובים. במקרה הבוקר קיבלתי מכתב מאור עקיבא, ושם יש תיאור כואב למדי של מצב התחנה. מי שכתב את המכתב אומר שהמקום נראה כמו בית שימוש, נראה זוועה, והטענות שלו מופנות לעירייה, שלא משפצת את המקום. טיפלנו בזמנו גם בעיריית בת ים כאשר היא החליטה שהיא לא רוצה יותר לממן את השירות הזה לפי איזה שהוא הסדר ישן, והתוצאה הייתה שלא שיקמו את השירות - לאחר שעיריית בת ים פיטרה את העובדים שלה - לא שיקמו את השירות כמו שהוא היה קודם לכן.

לכן אני מבקשת שהדיון הזה יהיה גם בהיבט העקרוני וגם בהיבט של מה שקורה עכשיו. ד"ר בועז לב, רציתי לבקש ממך, אולי נשמע קודם כמה גורמים וארגונים, ואחר כך תוכל להגיב, אלא אם כן אתה רוצה לפתוח עכשיו, לבחירתך.

אני אפתח אולי בשלוש מילים. יש כמה איזונים שאנחנו צריכים לבחון אותם כשאנחנו מדברים על השירות הזה. מצד אחד, יש עניין של איכות של שירות, שנבנה במשך עשרות שנים והפך לשירות איכותי מאוד.

ומפורסם בעולם.

ומפורסם בעולם, שהביא לרמות גבוהות מאוד של כיסוי חיסוני, של נגישות של
אוכלוסיות וגם היווה לנו תמיד איזה שהוא מבצר קט, לצורך העניין, מול השירותים שקופות החולים נותנות, וזה בעצם המעוז האחרון שלנו בתוך מתחמי הטיפול. זו באמת סוגיה אם אנחנו, כמשרד בריאות, בכלל רוצים לתת שירות - לא רוצים, אלא צריכים לתת שירות - או צריכים למסור את זה לסוכנויות אחרות, כמו קופת חולים, ומנגד לתפיסה הזאת יש כמובן התפיסה של רציפות הטיפול בתוך מכלול אחד, מה שנקרא: FROM CRADLE TO GRAVE, מהעריסה אל הקבר, כאשר כלל השירותים צריכים להיות, לכאורה, מרוכזים על ידי גוף אחד שמרכז את השירותים, ויש כמובן גם יתרונות בכך: ראייה כוללנית וגם השקעה בתחומים של מניעה, שהיום בעצם קופות החולים רואים אותם כאילו הם תחומים של מישהו אחר, לצורך העניין.

במקביל אנחנו רואים תהליך שבין השאר נובע גם מבעיה של חוסר החלטה, אבל יותר מאשר חוסר החלטה, מסיבות של ירידה ביכולת המימון שלנו - אנחנו רואים לאט לאט נסיגה של המשאבים שישנם לטובת השירות הזה.

אתה יכול להביא נתונים על הירידה הזו?

יביאו אותם אחר כך אנשים באופן עקרוני. אין לי המספרים ברגע זה מול עיניי, אבל לצורך העניין, האוכלוסייה גדלה, הטכנולוגיות התפתחו, ובמקביל לא הייתה עלייה מקבילה, אלא אותה עלייה של ה"טייס האוטומטי" וקיצוצים שחלו על המשרד ולא חלו על שירותי קופת החולים, כך שבאופן עקרוני אנחנו רואים ירידה פר נפש בתקצוב - אנחנו רואים את זה גם בקופות, אבל אנחנו רואים ירידה קיצונית יותר בשירותי המניעה ובשירותי אם וילד לצורך העניין, ואנחנו רואים במקביל גם יציאה מהמחויבות של רשויות מקומיות מצד אחד, של קופות חולים מצד שני, שנתנו חלק מהשירותים האלה וכעת הן רואות בעצם שאין לזה לכאורה תוחלת, זה לא עובר אליהן. לכאורה, מבחינת החוק, זאת אחריותו של משרד הבריאות, ותחת האצטלה הזאת הן לאט לאט יוצאות מזה, והכסף הזה יוצא יחד איתן, כך שהגירעון והחור נעשה גדול יותר.

אנחנו בהחלט נמצאים מול בעיה מימונית - אנחנו, בפעם הראשונה השנה, לאור הסיטואציה הזאת בכלל, של שירותים שהמשרד נותן ולא היה לזה שום עדכון טכנולוגי ודמוגרפי, אמרנו: חלק ממה שאנחנו קוראים: העדכון הטכנולוגי שניתן מדי שנה, אנחנו נייחד כעת לשירותים שהמשרד נותן. כמובן שזה נוגס במידה מסוימת ממה שקופות החולים לכאורה רואות, חשבנו שאין ברירה, משום שצריך לייחד גם לאותן אוכלוסיות שפחות דואגים להן, אם זה פסיכיאטריה, גריאטריה, ואם זה בריאות הציבור, צריך לתת להם מענה בהתפתחויות טכנולוגיות: יש חיסונים חדשים.

האם ייכנסו חיסונים חדשים בשנת 2002?

זאת שאלה. את הסכום הפעוט הזה אנחנו צריכים לחלק לפסיכיאטריה, לגריאטריה, לבריאות הציבור, ורק כדי לסבר את האוזן: הכללת חיסון א-צלולרי לפרטוסיס לשעלת, שאנחנו רואים עלייה במגמות תחלואה, עולה 20 מיליון שקל, מתוך 70 מיליון שקל סך הכל שיש לנו לכל שלושת התחומים האלה. כך שזה, בגדול, מצייר את אופיה של הבעיה.

תודה רבה. אנחנו נשמע את האחיות. גברת אילנה כהן, מזכירה ארצית, הסתדרות האחריות. בבקשה גברתי.

משך שנים אנחנו שמים את בריאות הציבור על שולחן הממשלה, אבל מעניין שכל שירות שהוא טוב באים ופוגעים בו. גברת תמר גוז'נסקי זוכרת שגם כשהיה בחוק ההסדרים, כשהעלינו את הנושא, אנחנו הוכחנו - ופה לא צריך להוכיח, נגד עובדות אין מה להתווכח. רואים את אחוז התמותה ולאן השירות הזה הגיע, שהוא לתפארת מדינת ישראל. אבל לצערי הרב, אני אגיד לכם מה קורה: אתם רואים פה את האחיות האלה, אני רוצה להזכיר בשולחן הזה שהן נמצאות בסכסוך עבודה מעל לשישה חודשים: תלך, תבוא, תלך, תבוא, רק ועדה רפואית עוד לא עשו להן. ואחר כך, כשהן יצאו לשביתה, יגידו: על גבם של התינוקות? הרי אין דלת שהן לא פתחו - וד"ר בועז לב יודע - במשרד הבריאות, בוועדות, הביאו את זה בפני השר, הביאו את זה בפני כל הגורמים, אבל לצערי הרב, במדינה הזאת, עד שמישהו לא דופק על השולחן, הוא לא מקבל כלום.

קראתי ביום שישי שרוצים לסגור את התחנות בראשון לציון מפני שהן לא משלמות ארנונה. צריך להבין דבר אחד, אי אפשר לשים פה את האחיות כבנות ערובה של המערכת. המערכת היא המיניסטריון והיא צריכה לתת את הטיפול. אז עכשיו לא רק זה שעשו, באים ואומרים: הקופות לא רוצות - זה התחיל עם מכבי - לתת את החיסונים. הרי מה זה משנה איפה עושים? האמפולה עולה? החיסון, איפה שלא יהיה, עולה. רק ה"גג למפגר" זה שונה? לא, באמת, תגידו, מה זה משנה? החיסון הוא חיסון.

אני רוצה להגיד לכם שכל שנה צץ איזה חיסון. עכשיו למשל מתחילים לדבר על אבעבועות שחורות - מי יודע, מחר יחליטו לחסן. ההיענות שלהן, של אחיות בריאות הציבור - כי הן רואות את זה כחלק מהן, אבל "אין תמורה עבור האגרה", כלומר, בן אדם לא חושב שצריך תקנים.

כמה תקנים חסרים לדעתכם?

אני רוצה לשאול את השאלה הזאת את משרד הבריאות. יש אנשים, כל מיני סקטורים, אחד עובד לפי פרמיות, אחד לפי תקינה. להם עד היום לא נמצא שום מדד אלא רק לנגוס. הנה עכשיו, כשכל הסתדרות האחיות הכריזה סכסוך עבודה, ואני מודה, בבתי החולים, אחרי מאבק, לא נגעו. אבל איפה האיום עדיין עומד? על בריאות הציבור, כי הם שייכים למשרד. זה כמו איזה ילד חריג, ואני אגיד לכם למה: פשוט לא שמים את המשאבים, גם האוצר, כי מי שרוצה לתת שירות - שירות עולה.

לא הבנתי, כמה תקנים חסרים לדעתך?

מיד תיתן את זה גברת מוריה אשכנזי. הם ביקשו שימדדו אותם, אבל חוץ ממדונה, שום דבר לא עשה משרד הבריאות, ולצערי הרב, אני אומרת את זה. ישבו הבנות, בכספן הפרטי, לקחו מישהו שימדוד את הצרכים. אתה יודע מה, מר בועז לב? יכול להיות שיש יותר מדי אחיות? אולי צריך להוסיף? אולי יש מקומות שצריך לסגור? למשל בני ברק, כל המקומות האלה, שזה פשוט פשע איך שנותנים לאחיות שם לעבוד.

גם התקנים, גם העזובה, אתה יודע שבקיץ, כשהיו 40 מעלות, לא היו מזגנים עד שלא איימנו שנסגור את התחנות? אז בחלק מהתחנות הבעיה היא גם תנאים פיזיים. אבל לא על זה אני מדברת.

תראו רבותיי, זה לא מעניין מי היה הגב של השירות. אתם רוצים להעביר לפה - תעבירו. אני אגיד לכם מה - אתם פשוט מבולבלים, אתם לא יודעים מה שאתם רוצים. אני ארכיון, אמרתי למר בועז לב, אני לפניך במערכת. הדיון הזה גם היה עם בתי הספר והכל - במקום לבוא ולהעריך את השירות הזה ולתת לו את התקציבים המתאימים, ולהתייחס אליו כאל גורם כזה - ואתה יודע שהעבודה שלהם היא כל כך מקצועית, רק יש להם בעיה - אני אומרת לך שיש להם בעיה, תאמין לי - אבל האסימון גם להם ירד על הראש, וכל האחריות תיפול, ואם מחר לא יבואו עם פתרונות לגבי העברה של המטופלים מהקופות, כי גם אני באה ואני אומרת: רוצים להכניס אלי ילדים הביתה, עוד ילד ועוד ילד, הנה, עכשיו יש החוק של משפחות מרובות ילדים - לא רוצים תקציב בשבילם? לוקחים אוכלוסייה מסוימת, מעבירים אותה מקופה למדינה, שיטפלו בה, לא חושבים שצריך להעביר תקנים? איך שלא צריך להעביר, אנחנו לא מבקשים.

עכשיו אני באה ואומרת לגבי הבעלות. רבותיי, אל תהרסו. אני לא רואה שבונים כל כך הרבה, חוץ מחוצה שומרון, בונים כל כך במדינה הזאת. אל תהרסו את היסודות. יש דבר שהוא טוב. אתם רואים את שביעות הרצון של המשפחות, של כולם, את התוצאות שישנן, אז אל תהרסו את זה. קל מאוד לשבת באופן תיאורטי בחדרים ולהגיד: נעביר את זה מפה לפה ואת זה מפה לפה. יש לכם שירות טוב - תשמרו עליו.

גברת מוריה אשכנזי, יושבת ראש חטיבת בריאות הציבור.

ראשית דבר, בשם כל אחיות בריאות הציבור הנני מבקשת להודות מכל הלב לחברת הכנסת, הגברת תמר גוז'נסקי, על הסיוע והיוזמה למפגש של הפורום הנוכח כאן. כפי שנאמר: "תנו לה מפרי ידיה ויהללוה בשערים", זה ממשלי פרק ל"א, פסוק ל"א.

יוצא מן הכלל. עכשיו לעניין.

מעבר למה שאמרה גברת אילנה כהן, אני רוצה לציין אפיונים מיוחדים שיש לנו. התייחסות מיוחדת לאוכלוסיות בסיכון כמו קליטת עולים, משת"פים, צד"ל, משפחות חד-הוריות, אלימות במשפחה, התייחסות למחלות כמו שחפת ואיידס. גברת אילנה כהן כבר העלתה את הנושא של מצוקה של כוח אדם. המצוקה היא משוועת. גברת אילנה כהן דיווחה על כך שאנחנו ערכנו מדידה עצמית משלנו.

ומה גיליתם?

גילינו חסר של כוח אדם משווע בעשרות אחוזים.

האם יש לך איזה שהוא נתון?

האמת היא שההנהלה של משרד הבריאות, הדברים האלה לא הובאו בפניה, אז לכן אני רוצה את זה להשאיר - אני רוצה לכבד את הנהלת המשרד, שאיתה אנחנו נפגשים מחר, ואת המספרים המדויקים, על מצגת, אנחנו נמסור את זה, אבל אני יכולה לומר שמדובר בעשרות אחוזים. הנושא למעשה מצוי בסכסוך עבודה זה 6 חודשים, ללא התייחסות רצינית מטעם הנהלת המשרד - אני פשוט מדגישה עוד פעם את מה שגברת אילנה כהן אמרה קודם.

התנאים הפיזיים הם גרועים ביותר, קיימת עזובה משוועת ויש גורמי סיכון הן ללקוחות והן לצוות הסיעודי. יש נחשים ויש כל מיני בעלי חיים - תנאים למטה מכל ביקורת, והרשויות המקומיות מנסות לצאת בדרך חד צדדית מאחריותן לתחזוקה שוטפת של התחנות, דבר שלמעשה קיים מאז קום המדינה.

כשירות אוניברסלי, שהדיו באים לידי ביטוי בתעודות הוקרה של ארגון הבריאות הבינלאומי - הוא מצוי אצלך גם בקלסר שנתנו לך - ופרס מגן הילד על ידי ראש הממשלה, מר יצחק רבין זכרו לברכה. מכל אלו שמה לה חטיבת אחיות בריאות הציבור כיעד להביא לכך שבמסגרת החוק אכן יישאר השירות המונע בידי משרד הבריאות בלבד, ועל כך נאמר על ר' מנדל: "כשאני משמיע תוכחה, אינני מתכוון לאף אחד, ברם אם מישהו חושב שאליו אני מתכוון בדבריי, הרי שבאמת אליו התכוונתי".

אני הייתי מבקשת שגברת יעל דוידזון, יושבת ראש העמותה של קידום הבריאות, תדבר אחריי.

בבקשה, גברת יעל דוידזון, הזכורה לטוב.

הזכורה לטוב, והפעם בכובע אחר, כי אני כבר לא אחות מפקחת ארצית, אני יושבת ראש עמותת אחיות. אני רוצה ללכת צעד אחד הלאה - התנאים הפיזיים וכוח אדם הם פועל יוצא. הם פועל יוצא של מדיניות המשרד, שבמשך שנים לא החליטה אם היא רוצה את השירות הזה או לא. בעצם היא החליטה שהיא לא רוצה את השירות הזה, אלא שבפועל היא לא מצליחה להיפטר ממנו. לפני כמה שנים, כשהייתה התוספת הרביעית, והשירות חזר כלאחר כבוד למשרד הבריאות, מפני שבאו קופות חולים ובאו נציגי ציבור ואמרו: אתם עושים את זה הכי טוב, למה להעביר את זה? כולל נציגות קופת חולים. יכול להיות שמפני שזה שירות כל כך לא רווחי, הם שמחו מאוד להגיד שאנחנו עושים את זה מצוין ולהעביר לנו את זה.

מר בועז לב, אתה היית משנה למנכ"ל, אני הייתי אחות מפקחת ארצית, ואתה לא היית מאושר מזה בכלל, בלשון המעטה.

רגע, אני לא מבינה, שירות בריאות אחר הוא כן רווחי? מה רווחי?

לא, השירות הזה לא מתוקצב. השירות הזה, חלקו הגדול ניתן בלי שיש לו הבטחה תקציבית, בוודאי שלא ניתן להגדיל אותו, המשרד לא מעוניין בו, והוא כל הזמן על פרשת דרכים: הוא כן יעבור, הוא לא יעבור. יושבת עכשיו ועדה ציבורית לרפורמה בשירותי בריאות, ואני הופעתי בפניה ביום ראשון שעבר, ושוב אותו הדבר: על השולחן הם בכלל עוסקים ברופאים. הם התחילו משביתת הרופאים, מזה צמחה ועדה ציבורית, מה עולה שוב? כן מעבירים או לא מעבירים את השירות.

ברגע שדנים אם כן מעבירים או לא מעבירים, לא יכול להיות שבאותו זמן מפתחים שירות ומגדילים אותו ובודקים מה חסר לו ומשלימים את התנאים שלו. לכן, אני חושבת שלפני שאנחנו מדברים על דברים כל כך קרדינליים כמו כוח אדם ותנאים, צריך פעם אחת לשים סוף לכל אי-הוודאות הזאת. יותר ויותר אנשים בציבור - אני מקווה מאוד שתשמעו את פרופסור רוזנפלד, שהוא הידיד המוצהר של התחנות, ולא בכדי - מבינים שהשירות הזה הוא באמת חיוני, הוא באמת חשוב, שאי אפשר לקחת ולחלק אותו בין 4 קופות ואי אפשר בכל יישוב קטן להקים 4 שירותים, ואי אפשר שקופת חולים אחת תיתן שירותים לחברים של קופה אחרת, כי הדבר הזה נכשל כישלון חרוץ מאז שנת 1995.

אני מדברת רק בשמי, הפעם לא בשם משרד הבריאות - זה תענוג כל כך גדול, אני מדברת רק בשם אחיות בריאות הציבור, ואני אומרת שצריך פעם אחת להחליט למי השירות הזה שייך. אם הוא לא שייך לממשלה, צריך למצוא לו רשות או מקום ששם מקבלים עוד יותר שכר, מפני שזה סיכוי לא רע, אבל בכל מקרה, לקבע את הנוכחות הברורה שלו, שלא מחלקים אותו ולא מפזרים אותו, ואז, בצורה שיטתית, רב שנתית, לא מהיום למחר, לדאוג לכך שהוא יוכל לפרוח כמו שהוא צריך לפרוח.

תודה רבה. אני רוצה לשמוע כמה גורמים, בין היתר שהוזכרו, אבל אולי נתחיל - יושבת איתנו אם צעירה ששמה מיכל רוזין. בבקשה גברת מיכל רוזין.

אני מפתח תקוה - קשה לי בעמדה הזאת של עדות - יש לי שני ילדים, אחד בן 4.5, אחד בן חצי שנה, ואני חייבת לומר שאני שומעת את כולכם, ואין ספק שאני מסכימה עם כל מה שנאמר. אני חושבת שמה שחשוב פה, ועל זה צריך לבוא הדגש, זה לא העניין הרפואי, כי אני למשל בחרתי לעשות את החיסונים, המחומשת, המשולשת, וכדומה, אצל רופא, אבל אני לא מוותרת על הביקור החודשי בטיפת חלב, אני מקבלת מהם הרבה תמיכה, הרבה עזרה, ואני חושבת שאני יחסית נחשבת לאוכלוסייה שאולי הכי פחות נזקקת לעזרה של טיפות חלב, אבל גם אני נהנית ומקבלת תמורה מלאה.

למשל, כשנולד בני הראשון, בבית החולים בלינסון מאוד לא עודדו אותי להיניק את הילד: "עזבי, תנסי בבית, לא צריך. הוא לא רוצה? תני לו בקבוק", וכשהגעתי הביתה והייתי מאוד מתוסכלת, ואם צעירה מתוסכלת זה אימא שבוכה והאמהות מכל הצדדים: "לא נורא, הילד רעב, תני לו בקבוק", ואת רוצה להיניק, ואת נכנסת לתסכול קשה מאוד. באה אלייך אחות טיפת חלב הביתה ואומרת לך: אני יכולה רגע להראות לך? ובשיא העדינות מראה לך בדיוק איך להיניק ובשנייה למדתי איך להיניק. היום יש לי ילד שני, בן חצי שנה, אני מיניקה אותו בהנאה מרובה. כל הנושא הזה מאוד התפתח בטיפות חלב, הן מאוד תומכות בהנקה, הן מאוד מעודדות, גם אם הילד יורד טיפה במשקל, הן כבר לא נכנסות ללחץ, הן מאוד מעודדות את כל נושא ההנקה.

כל הנושא של תמיכה בהתפתחות הילד - אני יכולה לומר, יש לי רופאים מצוינים, שלא רק עושים חיסונים, וגם כשאני באה, חס וחלילה, עם ילד מצונן, אני יכולה לשאול שאלות והם עונים לי, הם לא חסרי סבלנות, אבל אני באה כשהילד חולה. הרופא לא מתקשר להגיד לי: לא הבאת את הילד לשקול אותו, לא הבאת אותו לבדיקה, האם נתת בזמן את החיסון? זכרת לקבוע תור לתת את החיסון? ועם כל זה שאני, כמו שאני אומרת, אני נחשבת אימא מאוד אחראית, שנותנת חיסונים בזמן, ואם הילד חולה, אני רצה לרופא או לבית חולים, או לאן שצריך, ולמרות זאת, עדיין יש חשיבות לכך שמרימים אלייך טלפון הביתה ואומרים לך: האם זכרת ללכת לרופא לתת לו את החיסון? האם קבעת תור לחיסון הבא? האם את צריכה להגיע לקבל את הטיפות של הפוליו? יש המון תמיכה, המון עזרה, שאלות שנראות מאוד בנליות לאוכלוסייה הכללית, אבל כנראה שזאת הסיבה בעצם שלא מתייחסים לזה ברצינות, כמו: איך להאכיל את הילד, מה להאכיל, הוא כן רוצה לאכול, הוא לא רוצה לאכול - דברים שאם צעירה צריכה את התמיכה.

אני אישית לא עברתי טיפת חלב בהריון, אבל אני יודעת מחברות שעברו גם הריון עם טיפת חלב, והן קיבלו המון תמיכה נפשית, המון עזרה, וזה חשוב. עם הילד הראשון עדיין הצלחתי גם לסחוב את הבעל לכל ביקור בטיפת חלב, ואני חושבת שזה גם היה חשוב, השיחות האלה שלנו עם האחות, אני חושבת שרק יצאתי נשכרת.

תודה רבה. הוזכר פה התפקיד של הרשויות המקומיות, שאמורות לדאוג למבנים במקום שהשירות ניתן ישירות על ידי משרד הבריאות, ישנן גם שתי עיריות, ירושלים ותל אביב, שנותנות את השירות בעצם מטעם משרד הבריאות. מהשלטון המקומי לא הגיעו נציגים, גם נציגי עיריית ירושלים לא הגיעו, אז נעבור לגורמים האחרים. נמצאת איתנו נציגת משרד האוצר, גברת איריס גינזבורג, בבקשה גברתי, מה עמדת המשרד?

עמדת משרד האוצר בנושא היא בעד העברת השירותים לקופות החולים. אני חושבת שהרבה ממה שנאמר פה, הרבה מהבעיות שהועלו, עשויות להיפתר כאשר השירותים יועברו לקופות. אנחנו רואים מספר יתרונות: קודם כל, צמצום הכפילויות. אם ניקח לדוגמה את אשקלון, משרד הבריאות מפעיל שם 3 תחנות, קופות החולים מפעילות במקביל עוד 6 תחנות.

כמה ערים כאלה יש בארץ?

אני חושבת שזה אפילו מצוין בחומר של הוועדה - יש 11 ערים.

מתוך כמה רשויות מקומיות שיש בארץ?

אינני יודעת בעל פה. עצם העובדה שקופות החולים מפעילות היום תחנות כשהן לא נדרשות לכך, בעצם מצביעה על היתרונות הנוספים.

אז למה הן לא מפעילות בכל מקום אם זה כל כך טוב?

כי הן לא מתוקצבות לעניין הזה.

ולמה הן מפעילות במקומות שהן מפעילות?

זה מתקשר ליתרונות הנוספים. קודם כל, למול קופות החולים עומד השיקול ארוך הטווח. טיפול מונע, יש לו יתרון כשמסתכלים על הקיזוז של העלות שלו בתוצאות שמיטיבות עם הטיפול אחר כך. זאת אומרת, ככל שהקופות ישקיעו יותר בטיפול מונע, הן יידרשו לאחר מכן לתת טיפול אחר, לתת פחות טיפול.

אם כך למה הקופות לא מתנדבות לעשות את זה בעצמן?

הקופות עושות את זה, למרות שהן לא נדרשות, מהשיקול הזה. אם הקופות יתוקצבו במקום משרד הבריאות, לצורך העניין, אנחנו נוכל לראות כמובן שיפור בשירות הזה.

כשאת מדברת על כפילות, הבאת את אשקלון לדוגמה, את רוצה להגיד שהאם הולכת לקופת חולים ואחר כך הולכת לקבל אותו שירות בתחנה של משרד הבריאות?

אני מאמינה שאם ספציפית תלך לתחנה אחת שבה היא התחילה.

אז למה את מדברת על כפילות?

כי אנחנו רואים שיש כאן יותר מדי תחנות במקום אחד.

יש יותר מדי תחנות, כי את אומרת שיש 3 תחנות של משרד הבריאות ועוד 6 תחנות של קופות החולים. עכשיו אני שואלת, אם הכפילות הזאת כל כך לא משתלמת, למה קופות החולים לא סוגרות את התחנות ולא שולחות אותם פשוט לתחנה הממשלתית?

כי יש פה שיקול נוסף של התחרות בין הקופות, שהוא משרת את טובת הציבור. כשהשירות הזה יעבור כולו לקופות החולים, הוא גם ישתפר כתוצאה מהתחרות בין הקופות. הקופות רוצות להיות נגישות לציבור, הקופות רוצות למשוך את אותו ציבור שמגיע לטיפות החלב, ולהפוך אותו למבוטחים שלהן, ולכן התחרות פה היא לטובתנו.

האם הדברים שלך מבוססים על מחקר? את יכולה לצטט מחקר או מחקרים שמאששים את העמדה שלך?

אינני יכולה כרגע לתת לך מחקרים.

האם בכלל יש ברשותכם מחקרים או שהאמירות שלכם מבוססות על סברות?

אני יכולה להגיד לך שוועדת נתניהו, בראשית שנות ה90-, תמכה בצעד הזה. בנוסף, מתקיימת היום ועדת אמוראי לבחינת הרפואה הציבורית ומעמד הרופא בה, שהיא עדיין לא סיימה את עבודתה.

סליחה, מה עם מעמד האחות?

זה כבר לא החלטה שלי, תבורכי אם תקדמי גם את העניין הזה. אני יכולה להגיד: הוועדה עוד לא סיימה את עבודתה, אבל בהרבה מניירות העמדה שהוועדה קיבלה, הנושא הזה עולה, והכיוון הוא להעברת השירותים לקופות החולים. אני שוב אומרת: ועדת אמוראי עדיין לא פרסמה את מסקנותיה, אני לא אעשה את זה כמובן במקומה, אבל ועדת נתניהו אכן תמכה בצעד הזה.

האם גברתי חושבת שהתקציבים שמוקצבים היום לשירות הם נכונים? הם מעודכנים בהתאם לשינויים הדמוגרפיים? האם הם מעודכנים בהתאם לצרכים? מה יש לגברתי לומר על התקצוב של השירות?

אני חושבת שאת התשובה לנושא הזה צריך לתת משרד הבריאות. כמובן שהנושא הזה יגיע לפתחנו כאשר הוא יעלה על ידי משרד הבריאות. אני יכולה להגיד שבמסגרת כל דיון תקציבי שנערך כל שנה, עולים הנושאים הקריטיים והנושאים שהם בראש סדר העדיפויות של המשרד. יש נושאים שמתוקצבים בצורה ריאלית מעבר לתקציב השנה הקודמת, לדוגמה: השנה תוקצב המשרד ב60- מיליון שקל נוספים לנושא של גריאטריה, זה בגין גידול דמוגרפי, זה בגין נושאים אחרים. זה לא סוד שיש גם קיצוצים רוחביים שהם בהחלטות ממשלה, וביחד עם משרד הבריאות אנחנו משתדלים, במקומות שאפשר, לבטל את אותם קיצוצים על חשבון מקומות אחרים, זאת אומרת, יש נושאים שלא מקצצים בהם.

אני אגיד לך למה מכוונת השאלה שלי. כאשר ילד מגיע לגיל 6 וצריך להיכנס לכיתה א', לא יכולים להגיד לו: תבוא בשנה הבאה כי נגמר לנו התקציב, נכון? אז אני שואלת מדוע פה אין "טייס אוטומטי" שמגדיל את התקציבים באופן אוטומטי, למשל לפי גידול מספר הילדים. מדוע משרד הבריאות צריך כל שנה להתווכח על גידול התקציב, כאשר אתם יודעים שגדל מספר הילדים? גדל מספר הילדים, כפול מספר החיסונים, כפול השירות הנדרש - מדוע לא יצרתם מנגנון של עדכון אוטומטי של השירות הזה, בדומה למודל שיש בסל הבריאות הכללי?

את תקציב המדינה אפשר בעצם להניח על סקאלה בין קשיחות וגמישות, דברים ש"טייס אוטומטי" בהם הוא בלתי נמנע, ודברים שבכל זאת יש לתת את שיקול הדעת לממשלה בנושא של קביעת סדרי עדיפויות.

גברתי, עניין החיסונים לילדים זה בכלל לשיקול דעת של הממשלה?

שיקול דעת של משרד הבריאות איך לערוך את סדר העדיפויות.

למשרד האוצר יש דעה למי לתת חיסונים ולמי לא? זה בכלל עניין למיקוח?

ודאי שלא.

אז אם גדל מספר הילדים ב10%-, לא צריך לגדול התקציב ב10%- לצורך השירות הזה?

אם משרד הבריאות סבור.

מה משרד הבריאות? משרד הבריאות סבור מזמן. אני שואלת מה משרד האוצר סבור.

משרד הבריאות צריך להגיע להחלטה במסגרת הדיונים התקציביים.

נכון, צריך להוריד מקשישים.

לא. אני שואלת דבר אחר. אני שואלת מדוע במשרד החינוך יש "טייס אוטומטי". גדל מספר הילדים ב10%-, מגדילים את השירות. אחר כך יש כל מיני נושאים אחרים, אבל יש מה שנקרא שעות בסיסיות, נכון? שזה לדעתי, לא יותר, אבל בטח לא פחות מחיסונים. אז חיסונים זה כמו שעות בסיסיות. אם יש תעריף, או אם יש מכסה לשעות לימודים לילד - גדל מספר הילדים, גדל מספר השעות, נקודה. ובהתאם לכך צריך יותר מורים, בהתאם לכך צריך יותר כיתות, בהתאם לכך צריך יותר גננות, אף אחד לא מתווכח על זה. שמעת מישהו מתווכח על זה? מדוע פה, כשגדל מספר הילדים, לא גדל מספר האחיות בהתאם? אני שואלת את השאלה הבסיסית הזאת, הפשוטה, מדוע אתם לא קובעים כל שנה, לפני שמשרד הבריאות בכלל פותח את הפה. משרד החינוך לא צריך לבקש מכם שתגדילו את מספר המורים. גדל מספר הילדים - גדל מספר המורים, נקודה.

בנושא הזה אני יכולה לומר שזה לא הנושא היחיד שבגינו יש דרישה ליצירה של "טייס אוטומטי". זאת אומרת, אפשר את הבקשה הזאת להחיל על נושאים רבים.

על מה? תביאי לי, גברתי, דוגמה לנושאים חשובים כמו חיסונים.

אז אני יכולה להגיד לך שהראשון בהם - כרגע מתקיימים דיונים בנושא של עלות הסל בכלל, לא רק בנושא של שירותי בריאות לציבור.

גברתי, אנחנו לא בסל, אנחנו מדברים על שירות לילדים.

יש מקדם דמוגרפי.

לא אוטומטי.

אוטומטי. מהשנה ואילך, אוטומטי.

בסדר, ל4- שנים, בכפוף להסכם, במיפוי.

גברתי מוכנה שמשרד האוצר יכין גורם או מודד עדכון כזה לנושא התחנות - כרגע אנחנו לא שינינו את המעמד שלהן, ישנו המעמד, זה ויכוח אחר, אבל גם אז הן ייכנסו לסל ואז יהיה "טייס אוטומטי", את מבינה?

לסל אין "טייס אוטומטי", זה טעות.

יש לכם אינטרס לפגוע בשירות הזה? יש לכם אינטרס לנוון אותו? זאת אומרת, מה האינטרס לא לעדכן את השירות הזה לפי הגידול במספר הילדים? מה האינטרס?

השאלה היא הפוכה - זה לא שבנושא הזה, ובכלל האינטרס של משרד האוצר פה הוא לא רלוונטי, כמובן שאין לו אינטרס לצמצם את השירות - אבל להרחיב אותו זה צריך להיות אינטרס של משרד הבריאות.

תגידו, לכם במשרד האוצר אין ילדים?

גברתי עוד לא הסבירה לי איפה הכפילות. אם אותה אם לא הולכת גם לפה וגם לשם, אז אין כפילות. מה בדיוק הכפילות?

הכפילות היא במספר התחנות שנמצאות באזור מסוים, כשניתן לאחד תשתיות.

אז מדוע גברתי לא דרשה מקופות החולים לא לבזבז כסף ולאחד את השירות שלהן באשקלון?

כרגע יש שני גורמים בעיר אשקלון שמפעילים את השירות, קופות החולים ומשרד הבריאות.

יש לכם בקרה הדוקה מאוד על קופות החולים, וקופות החולים, לפי החוק, אסור להן לבזבז שום דבר שלא כתוב בחוק. השירות הזה לא בחוק, הן לא צריכות לתת את השירות הזה. לא רק שהן נותנות את השירות, אלא כל הקופות נותנות את השירות, כפי שגברתי אומרת, בכפילות. מדוע לא עשיתם שום דבר? מדוע לא מנעתם את הבזבוז הזה? הרי החוק נותן לכם אפשרות למנוע בזבוזים.

קופות החולים סבורות שיש פה השקעה לטווח ארוך.

אבל גברתי, הן נותנות שירות שהן לא אמורות לתת. איך השירות מתוקצב? מסל הבריאות? הוא לא אמור להיות מתוקצב מסל הבריאות.

השירות מתוקצב על ידי קופות החולים.

מתוקצב מאיפה? מאיזה כסף?

מסל הבריאות.

אבל בסל הבריאות הוא לא קיים, זה שירות שלא קיים בסל הבריאות. האם קופות החולים יכולות מחר בבוקר לתת איזה שהוא שירות שלא מצוין במפורש בחוק?

לקופות החולים יש הגמישות והסמכות הניהולית לנהל את תקציבן ואת פעילותן בצורה כזו שלטווח ארוך יביאו יעילות כלכלית. אם קופות החולים סבורות שמתן טיפול מונע יפחית את העלות בעתיד, איננו רואים סיבה למנוע זאת.

אני מאוד שמחה שגברתי מבינה כמה חשוב הטיפול המונע, אבל גברתי דיברה על כפילות, כשהאצבע המאשימה הייתה לכיוון משרד הבריאות. אני שואלת מדוע את לא קוראת לקופות החולים ומאשימה אותן ביצירת כפילות?

האצבע המאשימה היא לא כלפי משרד הבריאות. המצב הוא מצב קיים. אנחנו סבורים שהשיפור של המצב הקיים והתיקון שלו ייעשה על ידי העברה של השירותים האלה לקופות החולים. עובדה שקופות החולים עדיין רואות את האינטרס שלהן בהפעלת השירות. ייעשה טוב אם אנחנו נעביר את כל הנושא הזה לקופות החולים.

תודה גברתי, אני מאוד מודה לך שהצגת את עמדת המשרד. נשמע כעת נציג של קופת חולים.

אני אחות ראשית של קופת חולים מאוחדת ואחות לשעבר בבריאות הציבור של משרד הבריאות. יש לי הערכה רבה מאוד לכל העבודה הנעשית בבריאות הציבור, ובכל זאת, יש לנו בעיות קשות מאוד מאז שנת 1995, כשהוחלט חד צדדית על ידי קופת חולים הכללית להפסיק לתת שירותי רפואה מונעת לקופות הקטנות. המשמעות היא שאנחנו נערכנו לפתוח טיפות חלב בכל הארץ, שלוש הקופות הקטנות, כדי לתת שירותים למטופלים שלנו, ועד היום אנחנו לא מתוקצבים עבור השירות הזה.

כמה תחנות הקופה שלכם מפעילה?

12.5, יש איזו חצי טיפת חלב, שזה באיזה מין שיתוף פעולה משונה. כרגע העלות מתוקצבת אך ורק על ידי קופת החולים ועל ידי אגרת טיפת חלב, שגם עליה, כידוע, מדובר להוריד את האגרה, ואז המשמעות של זה היא הפסד כלכלי גדול מאוד, כי עלות האגרה מכסה סך הכל שליש מעלות השירות.

בנוסף לכל הבעיות שקיימות, אנחנו מדברים על מעבר של השירותים לקופות החולים. האוצר מציג את זה בצורה עניינית שלו, שקופות החולים רוצות ומעוניינות - אין שום כדאיות כלכלית בעניין, אין לנו שום כיסוי בזה, ואנחנו בהחלט מעוניינים שהשירות הזה יישאר במסגרת השירות של משרד הבריאות. השירות הוא טוב ונעשה בצורה איכותית.

מה שאנחנו עושים היום במסגרת טיפות חלב שלנו, זה לתת את השירות על ידי הנחיות ונהלים של משרד הבריאות, ובאמת צר לי שבמסמך הזה נרשם שאחיות בריאות הציבור רואות שאנחנו נותנות שירות פחות טוב ופחות איכותי, ולא פועלות על פי נהלים, ולא נותנות הדרכה. צר לי מאוד, מאחר שעדיין המיניסטריון גם עושה עלינו בקרה ורואה בדיוק את איכות העבודה שלנו. אנחנו מקפידים לעבוד על פי נהלים, ובוועדה הקודמת לעידוד הנקה, בראשותך, אני הצהרתי שם שאחיות בריאות הציבור של קופת חולים מאוחדת, כולן עברו קורס הנקה, כולן עם הכשרה, וזה שזה נכתב בדברים האלה, צר לי מאוד.

יכול להיות שיש מקום לשקול שינוי במהות התפקידים. אנחנו רואים שנשים הרות אינן מגיעות לטיפות חלב, יש עם זה בעיה, מעבר לבעיה שקופת חולים מכבי הפסיקה לתת את השירותים - הכל בהיבט של עלות כלכלית, לא בהיבט של איכות השירות.

כל הנושא של העברה לקופות החולים, המשמעות של זה היא כוח אדם, זה תקצוב, זה בינוי, זה הכשרת כוח אדם, שהיום הוא קיים במסגרת משרד הבריאות - אנחנו, בטיפות החלב שלנו היום במצוקה קשה מאוד של כוח אדם, קשה לנו מאוד להשיג אחיות, קשה לנו לעשות את ההכשרה, יש לזה עלות כלכלית גבוהה מאוד.

לכן אנחנו ממליצים שהשירות הזה ימשיך להינתן במסגרת משרד הבריאות, עם השירות הטוב שניתן, וגם להעביר את זה באותם המקומות שאנחנו נותנים, כי אנחנו ניסינו להעביר למשרד הבריאות, ובטיעון שלהם, ובצדק שלהם, אין להם אפשרות היום, בכפר סבא, ששם אנחנו נותנים טיפת חלב עם 6 אחיות, להרים את הפרויקט הזה.

כל הדיבורים כאילו קופות החולים רוצות את זה, קופות החולים מעוניינות, הם לא לעניין. באמת חבל על הזמן, צריך להחליט מי נותן את השירות ולתת את זה בהיבט הטוב ביותר, כי נכון שאנחנו לא עושים רפואה קהילתית - אנחנו לא מסוגלים היום, כי אנחנו לא מתוקצבים, אבל אם משרד הבריאות עושה את זה לאורך שנים, הוא היום, במצב הנוכחי, של כל הנושא של האינפנריקס שניתן על ידי קופות החולים, כל הנושא של כיסוי חיסונים - לצערי הולך ופושט את הרגל בעניין הזה. המדינה בעוד כמה שנים לא תדע מה קורה עם החיסונים במדינה הזאת.

את יכולה להסביר לי למה?

למשל חיסון מסוים, שקיים לחץ גדול מאוד מצד האוכלוסייה לקבל את החיסון הזה, אנחנו הכשרנו אחיות, עושים את זה אצלנו, התיעוד נמצא אצלנו, לא נמצא במשרד הבריאות.

למה?

כי אנחנו מבצעים את זה, אני לא יכולה לתעד למשרד הבריאות, אני מתעדת אצלי מה עשיתי, משרד הבריאות לא יודע מה עשיתי אצלי בתחנות. אנחנו רושמים בפנקסים, אני לא יודעת איך משרד הבריאות מתמודד עם זה, אבל המידע על כיסוי חיסוני ילדים במדינת ישראל עם השנים, היום זה אינפנריקס ומחר זה יהיה חיסונים אחרים, פשוט יישמט מידיה של המדינה, ואם אחריותה של המדינה לדאוג לכיסוי החיסונים של הילדים, אז לא זו הדרך, צריך למצוא דרך אחרת.

נשמע נציג של קופת חולים נוספת.

אני מקופת חולים לאומית. אני רוצה קודם כל לענות לגברת ממשרד האוצר, שקופות החולים לא רוצות לקחת את השירות הזה, קופות החולים נאלצו בזמנו לקחת את השירות הזה, כשיצאה גרסה ראשונה של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, והמרכיב הראשון בסל השירותים היה שירותי מניעה לפרט, ואז, לא בלי צדק, קופת חולים הכללית הודיעה: אני לא נותנת יותר שירותים למי שלא חבר שלי - ואני חושבת שזה היה בסדר, כי השירות הזה, לדעת משרד האוצר, הוא שירות גירעוני. זאת אומרת, אנחנו נותנים שירות שהמדינה רוצה לתת לכל האזרחים שלה, שירות אוניברסלי, שמשום שהחוק שונה, זאת אומרת, שיצא חוק ביטוח בריאות ממלכתי, הוחלט שקופת החולים תיתן את זה. ואז באמת קופת חולים הכללית הודיעה חד-צדדית וחד-משמעית שהיא מפסיקה לתת שירותים לכ17%- מהאוכלוסייה, ולנו, כקופות חולים, לא הייתה ברירה, ואז היה דוקטור לבנטל, היה דיון די סוער וישיבות, איפה כל קופה תיתן את השירות, וכמובן אנחנו חשבנו שגם זה יביא - מאחר שיצא חוק ביטוח בריאות ממלכתי - ואז הקופות בעצם צועדות על תקציב של האוצר, ובלי מבוטחים לא יהיה תקציב, אז כמובן כולם יצאו לדרך, כי זה גם איזה שהוא מאגר של מבוטחים נוספים, דבר שלא הצדיק את עצמו. ראינו שאנשים ממשיכים ללכת ללשכת הבריאות, כמו שגברת מיכל רוזין מפתח תקוה אמרה, שיש שם שירות יוצא מהכלל, יחד עם הרשות המקומית, שם מתוקצבים 30/70, זאת אומרת שיש להם תקציבים מעבר למקומות אחרים שמשרד הבריאות מפעיל. כלומר, אין איזו שהיא אחידות בשירות אוניברסלי, שהמדינה קבעה שכל כך חשוב לתת אותו, אין אחידות במדינה שלנו. כלומר, תלוי איפה אתה גר, וזה חבל.

גם מבחינת קופות החולים - אני חושבת שאנחנו עושים את המכסימום - אני חושבת שהשירות הזה חשוב מאוד. אם המדינה החליטה שזה שירות שצריך לתת אותו, אז המדינה הייתה צריכה לתקצב את השירות הזה. דרך אגב, בראשות גברת תמר גוז'נסקי השירות חזר, אחרי הלובינג שנעשה, חזר למשרד הבריאות, אבל ברגע שהשירות חזר למשרד הבריאות, ואנחנו המשכנו לתת שירות, התקצוב לא שונה. זאת אומרת, אף אחד לא אמר: אם משרד הבריאות צריך לתת, בין בעצמו ובין בגוף אחר שהוא נותן לו מנדט, אז מישהו היה צריך לתקצב את הגופים האחרים, נכון? ומשרד הבריאות היה צריך להעביר לקופות או לרשות מקומית שנותנת את השירות הזה, כשהוא מפקח על השירות הזה, צריך היה להקצות משאבים, שלא הוקצו משום מה.

אתם רציתם. מה זה אנחנו רצינו? רצינו כי זה נכפה עלינו מכוח החוק, אבל אם החוק שונה, אז היה צריך גם לשנות את התקציב או לתת איזה שהוא תקציב לעניין הזה, וזה לא ניתן.

תודה רבה לגברת מיכאלה קליין. קופת חולים כללית בבקשה.

אני אחות, ראש אגף סיעוד בקהילה בשירותי בריאות כללית. קודם כל, אני רוצה להצטרף למה שגברת אדית קוגון אמרה, שיתוף הפעולה ביום-יום ובעשייה בינינו לבין אחיות משרד הבריאות הוא לעילא ולעילא, ודווקא מתוך כך תמהתי לקרוא במסמך שהוגש לנו, כאילו השירותים שניתנים על ידי קופות החולים הם פחות איכותיים. אני חושבת שאנחנו נותנים שירות לא פחות איכותי.

בואו נדלג על זה, ההערה נאמרה. הוכן מסמך רקע, אנחנו נעיר למי שכתבה אותו.

תודה. עכשיו לגבי הנושא עצמו. קופת חולים הכללית, היסטורית, פתחה תחנות בכל היישובים, בעיקר בפריפריה, בכפרים, ובניגוד למה שנאמר, לא מתוך כפילות עם משרד הבריאות, אלא בחלוקה עם משרד הבריאות. אין לנו תחנות כפולות איתם. השירות ניתן אצלנו בדרך כלל בתוך המרפאות של הקופה על ידי הצוותים מתוך ראייה כוללת של מתן הטיפול.

מבחינת הקצאת משאבים - אנחנו, כמו הקופות האחרות.

כמה תחנות אתם מפעילים היום?

אין לי פה הנתונים, אינני זוכרת מספר, אבל עד היום אין הקצאה לקופה של תקציבים, אני חושבת שעל התחנות שהקופה מחזיקה, מגיע לנו את התקצוב, היסטורית, ואם צריך לפתח שירותים, אז בוודאי שצריך לתת את ההקצאה התקציבית לזה, לפחות כמו שמקבלים היום ברשויות המקומיות.

אני מייצגת את קופת חולים "מכבי". לא אחזור על מה שנאמר, הנושא הזה של תקצוב, אני חושבת שאנחנו נמצאים כבר במשא ומתן עם משרד הבריאות כ5- שנים, וכמובן ללא הצלחה. לאחרונה, מהשנה האחרונה, לאחר שבאנו וביקשנו אכן לממן ולעזור בהחזקת התחנות, ונענינו בשלילה, התחלנו לצמצם את הגירעון של מכבי, מכיוון שבהחלט אנחנו לא מחויבים לשירות הזה, כפי שנאמר פה.

אם בשנה שעברה היו לנו 44 תחנות, נכון להיום יש לנו 37 תחנות, וזה לא סוף פסוק. בהחלט אנחנו רואים את השירות הזה בחיוב, אנחנו רואים את השירות, שהוא צריך להיות אוניברסלי וגיאוגרפי כמו שנאמר. הוא ניתן בצורה יוצאת מן הכלל על ידי טיפות החלב של משרד הבריאות, אין לנו מניעה שזה יישאר רק בידיהם, אבל אם זה נשאר בידי הקופות, אנחנו מבקשים את המימון.

זה כמו בבורסה: "מוכרים בלבד". תראו איך כל אחד מוכן לתת, להעביר את זה.

שמענו בעצם את כל הגורמים, נשאר לנו לשמוע רק עוד את איגוד הרופאים.

אני מייצג את איגוד רופאי הילדים. עומדות כאן על השולחן שתי שאלות קרדינליות. שאלה אחת היא מי ייתן את השירות, ושאלה שנייה היא מאיפה הכסף. לגבי השאלה הראשונה אני חושב שאין פה מחלוקת בכלל בין כל היושבים, אינני צריך לשכנע אף אחד - אתמול הייתי בהרצאה שרעננה לי את הפסוק שאומר שאתה לא תצליח בחיים לשכנע מישהו שלא רוצה להשתכנע. פה אין לי צורך אפילו לשכנע. אני חושב שכולם מסכימים פה סביב לשולחן.

חוץ ממשרד האוצר.

חוץ ממשרד האוצר. פה מגיע השכנוע הקשה, אבל הם לא רוצים להשתכנע. אבל פה סביב לשולחן מרבית הנוכחים וגם עמדת איגוד רופאי הילדים, שהשירות צריך להיות שירות ממלכתי, אחרת הוא יתמוסס.

נקודה שנייה, מאיפה יבוא הכסף, ופה ניצבת בעיה קשה, מכיוון שהשירות איננו מתוקצב בהתאם לצרכים שלו. אחת הבעיות, כאיגוד רופאי הילדים - אני חייב לומר את זה - התגמול לרופא במערכת של הרפואה המונעת הוא נמוך יחסית למה שקורה בקופות, ולכן האוצר חושב שהוא ירוויח אם הוא יעביר את זה לקופות. ברגע שיעברו להסכמי השכר של הקופות, רק השכר יעלה להם, המרכיב של השכר יעלה להם בכמה וכמה, אבל המרכיב הזה של שכר הרופאים, כיוון שהוא נמוך, קשה לנו לגייס רופאים למערכת הזו, ונצטרך לשקול איך מתגמלים.

דיברנו על זה בהקשר של רפואת התלמיד.

כן, נכון, אבל אנחנו מדברים על אותו סיפור.

כי אותן תחנות נותנות את השירות של רפואת התלמיד.

נכון. בנוסף לתקצוב, יש נושא של תקצוב כוח האדם, שאיננו עולה בהתאם לאוכלוסייה, ועניין המבנים. במבנים יש בעיה קשה, המבנים הם משותפים לרשויות לכאורה, הם בעצם של הרשויות, והיום הרשויות יוצאות מהמבנים, ואז מה שקורה הוא שהעובדים של השירות הזה עובדים בתנאים לא תנאים, וצריך למצוא דרך לתקצב את המבנים הללו.

לשכנע את האוצר שצריך להעלות את זה - אני מניח שהם לא ירצו להשתכנע, אבל בסופו של דבר ייווצר לחץ, גם של הציבור, גם של הרופאים, שיתקצבו את השירות הזה כמו שצריך.

תודה רבה. אני חושבת ששמענו, פחות או יותר, את כל הגורמים העיקריים, וכל תגובה וכל הערה מוזמנת בזאת. נשאלו כמה שאלות שאולי משרד הבריאות - ותחליטו ביניכם - יענה עליהם. אחת, שאלת התשתיות, שיתוף הפעולה עם הרשויות המקומיות. בעידן המשבר הכרוני ברשויות המקומיות יוצא שככל שהרשות חלשה יותר ויכולה פחות לממן, גם התושבים שלה חלשים ויכולים פחות לממן, וכתוצאה מכך אנחנו נמצאים ברמת תשתיות נמוכה.

שאלה שנייה, האם למשרד הבריאות יש נתונים על המחסור, זאת אומרת, כמה אחיות חסרות, וכמה תקציבים חסרים כדי שהשירות יוכל לתת את השירות, אם לא טוב יותר מאשר בעבר, לפחות לא לרדת מנורמות חשובות שהיו בעבר.

הדבר השלישי, האם משרד הבריאות, הדרג המקצועי אולי, רוצה להגיב על הטענות של האוצר. אלה שלוש השאלות.

אני אתחיל בתשתיות הפיזיות. אתמול למשל פתחנו תחנת טיפת חלב גדולה בפתח תקוה, היה שם ראש העיר - מפעל הפיס בנו את זה. ראש העיר עצמו הוא יליד פתח תקוה וגדל שם, והוא יודע שצריך לעשות ואין על זה ויכוח. חלוקת התשתיות שנעשתה עד היום היא שהרשויות המקומיות בונות את התשתית - ולא משנה אם מפעל הפיס בונה עבורן - ומשרד הבריאות הוא זה שגר שם בפנים, עם כל התשתיות של כוח אדם והדברים הרפואיים, זאת הייתה שותפות רבת שנים, שדרך אגב לא הייתה חקוקה בשום חוק, וזו הייתה הבנה שפשוט ירשנו אותה עם קום המדינה. ההבנות האלה הגיעו למצב של "ענבי זעם" ובעיקר באותן רשויות מקומיות שהן רשויות חלשות. כלומר, דווקא הרשויות המקומיות שהכי זקוקות לטיפות חלב, אצלן קיימת הבעיה.

בנוסף לכל, כדי לסבך קצת את הבעיה, כמה רשויות מקומיות חזקות, למשל ראשון לציון - יש שם תחנות טיפות חלב פנטסטיות ומצוינות, אמרו: תשלמו לנו עכשיו ארנונה, כי מצאו איזה משהו בחוק עצמו. הנושא הזה נמצא בדיונים משפטיים, כי זה זכה בערכאה ראשונה וכולי, ולכן אנחנו נמצאים מבחינה זו על פרשת דרכים, מכיוון שזה משהו שיהיה בין 200-400 מיליון שקל, כיוון שטיפות חלב נמצאות תמיד במקומות מרכזיים, ולכן הנושא הזה הוא ממש משברי.
לעומת זאת, צריך להגיד למען הצדק החברתי, שהמשרד בונה במגזר הערבי. זאת אומרת, תחנות טיפת חלב במגזר הערבי נבנות והולכות מאז שסגן שר הבריאות היה ערבי, וגם במגזר הערבי, גם הדרוזי והצ'רקסי אנחנו בונים - וזו הפליה שאף אחד לא העמיד אותה בבג"צ, אבל יום אחד יכולים גם להעמיד אותה בבג"צ.

בג"צ קבע בפסק דין היסטורי שהעדפה מתקנת היא חלק מתפיסת השוויון של מדינת ישראל.

כן, אבל אם יבואו משכונת עוני מסכנה במקום מסוים ויגידו: למה אנחנו לא - אני לא יודע מה הולך להיות, אבל זה בנושא התשתיות, ולכן יש לנו כאן משבר תשתיתי מהבחינה הזו.

האם אתה יודע כמה תחנות נבנו בשנת 2001?

בדרך כלל מפעל הפיס בונה לנו במגזר היהודי - במגזר היהודי אנחנו בונים לפי תכנית 5 שנתית. אז מפעל הפיס בונה בערך 11 תחנות, כאשר בשנה האחרונה קרה עוד דבר מעניין מאוד בנושא הזה, וצריך להגיד אותו בריש גלי, וזה שראש העיר יכול ברגע האחרון למכור את המקום דרך טיפת חלב ולהפוך את זה למתנ"ס, וזה נעשה בהוד השרון. זאת אומרת, הוא בא, ומפעל הפיס מציע, מכיוון שהעיר מקבלת היום חבילה עירונית, ובחבילה הזאת הוא בסוף קובע מה יהיה. אז נוח לו למכור את זה כטיפת חלב, כמשהו שכולם צריכים, ואחר כך הוא הופך את זה למתנ"ס, כי זה מה שהוא צריך וחלק מהאוכלוסייה צריכה, ואנחנו נמצאים כאן במשבר מבחינת התשתיות ואנחנו צריכים להיות מודעים לזה.

לעומת זאת, דרך בג"צים הגענו למצב שיישובים בלתי מוכרים בנגב מקבלים טיפות חלב מסודרות, תושבי מזרח ירושלים במקומות מסוימים מקבלים טיפות חלב מסודרות, אפילו במקום שאף גורם שירות אחר בכלל, לא המשטרה ולא הצבא מגיע, וטיפת חלב מגיעה לשם.

כמה תחנות טיפת חלב חסרות? כמה מבנים חסרים היום לדעתך?

יש לנו רשימה מדויקת מאוד, אבל אני רוצה להגיד שהבינוי שיש היום במדינת ישראל הוא כל כך גדול, הוא כל כך מסיבי, אז אנחנו קבענו לעצמנו ששכונה, בערך 10,000 איש צריכים טיפת חלב, במבנה הדמוגרפי שיש לאוכלוסייה עצמה. ולכן, מה שקורה, יש לנו כל מיני מקומות חדשים, ואנחנו לוקחים את כוח האדם שלנו ופשוט "מורחים" אותו, ובבצק הזה יש כל מיני חורים כי כבר אי אפשר למתוח אותו יותר.

עכשיו אני מגיע לנושא של כוח אדם. השירות הזה הוא שירות שמרוכז בנושא של האחות, השירות בקופת חולים זה שירות של הרופא. לכן אין פה כפילויות. משנת 1994 עד שנת 1997 היינו בנושא של הישרדות, שלא היה ברור - בגידול הדמוגרפי שיש כל שנה של 3% - ובואו נעשה את זה רק משנת 1995, כדי שיהיה לנו קל, עזבו עלייה, בלי עלייה. 3% בשנה, וריבוי טבעי של ריבית דריבית, תכפילו את זה ב6- שנים, תקבלו מצב שרק ב6- השנים האחרונות חסרים 20% כוח אדם, ונוסף לכל, מכיוון שאסור לקצץ בכוח אדם בבתי חולים, אסור לקצץ בגריאטריה, כל הקיצוץ יבוא עכשיו אצלנו - לא רק שזה לא יעלה, אלא זה גם יתקצץ. זה שירות פנטסטי, אפשר לקצץ אותו. רק ב6- השנים האחרונות יש לנו 20% מינוס בכוח אדם, ומה שהיה קודם, זה עוד יותר גדול.

הנושא השני שאני רוצה להסביר בכוח אדם זה השילוב שבין טיפת חלב לבין בתי הספר. יכולנו להצביע על הרבה מאוד התייעלות בנושא של בתי הספר מפני שיש טיפות חלב שנותנות את העורף הזה. אין ספק שאם יהיה לנו מצב שבו הנושא יועבר לקופות, יצטרכו הרבה יותר לתגבר את נושא בתי הספר. החינוך המיוחד זה קטן, אני לא רוצה לסבך, כי יש פה יותר מדי נתונים.

בנוסף, כשיש לנו גידולים, והגידול נעשה דרך תקציב, וזה נעשה דרך אגודה לבריאות הציבור, וגם המשכורות של האחיות של בריאות הציבור הן מהנמוכות בארץ. דרך אגב, היסטורית, כש"הדסה" הפעילה את השירות, המשכורות היו גבוהות יותר מאשר בבתי חולים. כתב אז פרופסור רובינוב שהיה מנכ"ל "הדסה" ואמר: בבית חולים יש לאחות את הרופא ואת כולם, ושם היא לבד בשטח, לכן מגיע לה משכורת - אז זה היה 4 לירות, 4 פאונד לחודש קיבלה אחות בבית חולים, 7 פאונד קיבלה אחות בקהילה שעבדה בטיפות חלב.

עכשיו אנחנו נמצאים במצב בדיוק הפוך, התהפכנו בנושא הזה, ולכן פחות אנשים באים אלינו, כל מי שבא ושומע שהוא הולך לבריאות הציבור, בא פחות, ולכן אני אומר: גם הנושא הזה שהתקנים לא רק שלא עולים, התקנים יורדים, אם קורה משהו, קורה דרך הנושא של ההסכמים.

אתה הזכרת את המנדט, אבל אתם מורידים הסכם מהקופה של ברוך ג'מילי פתאום. אתם פתאום מעלים הסכמים, מורידים.

גברת אילנה כהן, אנחנו פה לא מנהלים משא ומתן. דוקטור לבנטל דיבר על כך שזה לא בסדר, הוא אמר את זה באופן ביקורתי.

אני אומר את זה באופן ביקורתי. ולכן בסופו של דבר אני רוצה להגיד שאם יש לנו - וכל העולם מכיר בזה שבעולם המערבי יש משבר גדול מאוד בנושא של סיעוד, העולם המערבי מייבא אחיות מהעולם השלישי, אז אנחנו נמצאים גם כן במשבר של אחיות בארץ. זה לא אומר שאין מספיק אחיות בארץ, זה אומר שאין מספיק אחיות שעובדות במקצוע בארץ, ואם היינו מעלים את האטרקטיביות, אני חושב בטיפת חלב יש לאחות מצב שבו היא דומיננטית, שבו היא מנהלת את העסק, שבו היא במרכז, והיינו יכולים לנצל הרבה מאוד מהאחיות האלה שתבואנה לטיפת חלב. יש לנו אחיות פנטסטיות בטיפת חלב, באמת משכמן ומעלה, ולדעתי הן לא מקבלות את התגמול הנכון, וזה חלק מהעניין.
אם כך, התשתית של כוח אדם סובלת משני דברים: ראשית, שהיא לא מתעדכנת, ושנית, בנושא של השכר.

היריעה היא קצרה והכסף איננו מספיק - זה שורש הבעיה. כמו שגברת אילנה כהן אמרה: גג כזה, גג אחר, הרי בסיכומו של דבר, אותן אחיות, אם יתנו את זה קופות החולים או משרד הבריאות, אותן אחיות יצטרכו לתת את זה, ונכון להיום, אין מספיק כסף לשירות, ולכן גם קופות החולים - כי אם היינו אומרים: תשמעו, יש כאן בוננזה כספית לצורך העניין, הם היו לוקחים את זה. כך שיש שאלה ארגונית, קודם כל, איפה נכון או לא נכון שזה יהיה, ויש כאן שאלה מהותית.

הכסף שקיים, חוסר העדכון הדמוגרפי, חוסר העדכון הטכנולוגי - זה שורש הרע. תמיד, כמו שנאמר, ההוראות יהיו שלנו והדברים הרעים יצאו מאיתנו, משום שאנחנו צריכים להחליט בין קשיש שלא מקבל את השירות הסיעודי שלו, בין חולה פסיכיאטרי שלא מקבל את הטיפול שהוא צריך, לבין ילד שצריך לקבל את הטיפול ואת המעקב שלו בטיפת חלב. כל ההכרעות האלה הן הכרעות קשות - לא הייתי אומר קשות, הן בלתי אפשריות - וזה המצב שבו אנחנו נמצאים. וכאן אני קורא באיזה שהוא אופן ליצור מנגנון שבאמת ייתן מענה לשמיכה הקצרה. זאת הבעיה. כל השאר - פתיר.

אני היחיד, אני חושב, שמכיר טיפות חלב מזה 50 שנה, ואני לא מדבר על הילדות המוקדמת שלי. ההערצה שלי לטיפות חלב היא על כך שזה שירות שהתפתח, שהוא לא נשאר היום כמו שהוא היה לפני 50 שנה, והוא באמת גדל עם המפעל, הוא משתנה, גדל ומתפתח. קופות החולים, עם כל ההערכה והכבוד שאני רוחש לאחיות שראיתי, שאני עובד איתן, הכושר שלהן לגדול עם המפעל מצומצם יותר מכיוון שהן נמצאות במערכת ארגונית אחרת.

אני עובד היום במכון ברוקדייל, מכון ברוקדייל עשה מחקר ומצא שאחת הבעיות של טיפות החלב שישנן היא שיש חלק מהאוכלוסייה - הזקוקה ביותר - שלא מגיעה אליהן. לדעתי, הרפורמה של טיפות חלב צריכה להיות שהן באמת יחפשו את אלה שלא באים, כולל את הערבים וכולל אוכלוסיות אחרות. זו לדעתי המשימה של טיפות החלב לעתיד.

כדי למלא את המשימה הזאת, האחיות הן באמת המוסמכות והמוכשרות ביותר לעשות את זה, והן אלה שעושות את זה ויכולות לעשות את זה. אנחנו עובדים איתן, וכדי להפוך את טיפות חלב לארגון לומד - ואני שמח לראות שהוא ארגון לומד - יש עוד כמה ארגונים שיכולים להפוך לארגונים לומדים, שיהיו להם פחות דעות. למשל, העניין הזה של התחרות מרגיז אותי ביותר. השאלה איננה אם תחרות היא טובה או רעה, השאלה היא אם האוכלוסייה מקבלת את השירותים שנחוצים לה, לא אם יש תחרות. המחקרים של ברוקדייל הראו שיש מה לעשות בכיוון הזה. אם רוצים לעשות משהו בכיוון הזה, יש לחזק את טיפות החלב ויש לאפשר להן להגיע לאוכלוסיות שלא מגיעים אליהן. אני חושב שזו אחת המטרות - אני לא מדבר על ענייני משכורת, אני מדבר על מה שנקרא: UNDER-SERVED, אלה שלא מקבלים את השירות הנחוץ בגיל המתאים, בגיל הצעיר, ולא לחכות.

אני אמנם עובד סוציאלי, עובד סוציאלי מאוד לויאלי, אני אוהב את המקצוע הזה, אבל אני מציע לחשיבה שלנו, שבגילים המוקדמים האלה, הכניסה החשובה ביותר, למשפחות וילדים, זה טיפות חלב. אני חושב שזה בעצם מה שמתפתח בכיוון הזה, וטיפות חלב עושות היום דברים שהן לא עשו לפני 10-20 שנה דווקא לגבי ילדים בסיכון, ואני חושב שאחת הסיבות שצריך לחזק אותן זאת הסיבה הזאת.

לאוצר צריך להיות עניין בזה, מכיוון שאם אנחנו עושים משהו היום, בעוד 10, 20, 30 שנה התשלום יהיה קטן יותר. אני באמת מציע לאוצר ליצור שותפות עם הידע הזה כדי להבין שזה באמת עניין לטובת המדינה ולטובת האוצר.

מאחר שחלק מהנוכחים פה לא השתתפו בישיבה החשובה שהייתה לנו בנושא ההנקה - יש הצעת חוק בנושא עידוד הנקה, ומשרד האוצר אמר שהוא נגד. כשביקשנו להסביר להם כמה מחקרים בעולם ובארץ הוכיחו מה שהוכיחו - הנציגה הייתה מופתעת, ואני מקווה שתשנה את עמדתה.

מה שאני רוצה לומר הוא שבהחלט האוצר צריך להיות פתוח לשיקול הכלכלי של כל דבר שקשור ברפואה מונעת ובשיפור בריאות הציבור. בסופו של דבר, תוספת פלואור למים או תוספת כזאת או אחרת לפה או לשם עולה אגורות ושווה הון כסף למדינה. לכן, החשיבה שרואה בהחלט את הצורך לממן ניתוחי לב פתוח והשתלת כבד, שהם דברים חשובים מאוד, לא יכולה עד כדי כך להסתיר את החשיבות של הטיפול המונע.

הוויכוח שלנו הוא איפה יכול להינתן לילדים ולמשפחותיהם הטיפול המונע והשירות הטוב ביותר. שירות טוב זה לא עניין של בזבוז כספי ציבור, שירות טוב הוא הדבר הכלכלי ביותר. לכן אני מציעה - וברצינות אני אומרת - שתקשיבי פה לדברים, כי זה לא עניין של עימות בין משרדים, פה זה עניין של תפיסה.

אני מייצגת את ארגון לה-לטצ'ה וגם כסוכנת בריאות מטעם לשכת הבריאות בנתניה. עשינו פרויקטים יפים מאוד בקשר לטיפות חלב - ניסינו לפתוח, אבל מחוסר תקציב, לצערנו, זה נעצר, זה היה פרויקט שהצליח מאוד, וזה גם יכול היה לחסוך הרבה כסף למשרד האוצר אילו היו ממשיכים אותו.

איזה פרויקט?

פרויקט שפתחנו בטיפות חלב יחד עם מדריכות לה-לטצ'ה, שהעבירו את המידע ועזרו לאחיות טיפות חלב לעזור לאימהות בהנקה. זה היה די מוצלח, 5 תחנות עכשיו נפתחו, יחד עם העזרה של לה-לטצ'ה, עם כל הציוד, ועם כל המכשור שאישה שמעוניינת להיניק, תצליח בזה.

יש שתי נקודות שאני רואה - מהאזרח הפשוט אני שומעת כל הזמן: איך אפשר לצרף את בריאות המשפחה לקופת חולים? אימא באה ואומרת: אני לא רוצה לבוא לקופת חולים משום שאני מפחדת שהילד שלי יידבק במחלות. זו נקודה חשובה מאוד שצריך לקחת בחשבון, משום שבכל זאת אי אפשר לשים את הבריאות ואת החולי יחד, כי הילד בהחלט יכול להידבק משפעת או ממשהו כזה.

יש שוק חופשי כרגע בקשר לחיסונים, ואינני יודעת אם מודעים כאן לכך שהרבה אימהות היום מחליטות ללכת ולעשות חיסון פרטי, לחלק אותו, וטיפות חלב לא מוכנות לעשות את זה. השוק נעשה יותר ויותר חופשי, וזה חבל, משום שקודם כל, זה עולה כסף לכל אימא שדואגת לבריאות של הילד שלה, והיא כמובן תלך ותחפש את מה שטוב יותר לילד, והיא תשלם את המחיר הזה. אז אני חושבת שפה צריך לעשות משהו.

קיים גם שוק חופשי - עכשיו מתחילות להיפתח טיפות חלב פרטיות, טבעיות וכל הדברים האלה, שהקהל יותר ויותר נמשך אליהן. אני חושבת שצריך לשים לב לנקודה הזאת, זה חשוב מאוד, כי באמת האזרח מחפש את מה שטוב לילד שלו, וצריך לתת את השירות לכל האזרחים, הפשוטים ביותר, מי שיכול להרשות ומי שלא יכול להרשות לעצמו.

לא הבנתי כל כך מה המסקנה שלך.

המסקנה היא שאם רוצים לצרף את תחנות בריאות המשפחה לקופת חולים, יש לבדוק איך אפשר לעשות את זה כך שהאם לא תפחד לבוא לשם, אלא שזה יהיה מקום בריא.

אני מבית ספר לבריאות הציבור. רציתי להתייחס לעצם ההגדרה "טיפת חלב". אנחנו מדברים פה כל הזמן על התינוק, אבל השירות של טיפת חלב נוצר בעצם בשביל הטיפול באם בהריון, ואחר כך בתינוק עד גיל בית ספר במקום של התחנה, ואחר כך ההמשך.

השינויים שחלו עם הזמן בצריכה, בשימוש בשירותים בטיפות חלב, הם מרחיקי לכת, ואי אפשר לא להתחשב בכך כאשר מתכננים את העתיד של השירות הזה. אני קיבלתי, יחד עם דוקטור גופין, מענק מחקר מהמכון הלאומי למדיניות בריאות. המחקר נמצא היום בשלב שיש לנו נתונים על השימוש בשירותים של האימהות. עדיין אני לא יכולה לדווח על הילדים, זה יהיה בעוד כמה חודשים.

המחקר הוא מחקר ארצי, שלקח מדגם של 1,000 נשים שילדו במרץ 1999, מהן רבע ערביות ושלושת רבעי יהודיות. הנשים האלה רואיינו בטלפון, ואחד הדברים המפתיעים שקיבלנו, שהשירות הראשון שאליו אישה פונה בהריון, ושאחר כך היא מגדירה את השירות כשירות של מרבית השימוש בהריון הוא רק 20% בהריון בטיפות חלב ו80%- של הנשים הולכות לשירותים אחרים.

נראה לי שכשדנים באופן עקרוני על גורל השירות צריך לקחת בחשבון שהאוכלוסייה שינתה את הרגלי הצריכה שלה בהריון - אני לא מדברת עכשיו על התינוק והילד הצעיר. לפי המספרים, לפי האחוזים, 19% של האוכלוסייה היהודית לקחה את טיפת חלב כשירות ראשון, 80% בחרו בשירותים אחרים, ביניהם, בערים הגדולות, שיש מרכזים לבריאות האישה, הן בוחרות ללכת לשם, אבל גם לקופת חולים וגם לרופא פרטי - רופא פרטי זה היה 9%, וגם לרופאים העצמאיים של קופת חולים.

זה שונה באוכלוסייה הערבית. באוכלוסייה הערבית 45% בחרו בטיפת חלב. אז זה הבדל אחד. הבדל אחר, זה שאני רוצה לתמוך במה שנאמר פה - שהאוכלוסיות החלשות יותר, הן זקוקות הרבה יותר לשירותים הממשלתיים של עיריות, של משרד הבריאות, והן מראות את זה בכך שלמשל באזור באר שבע, דימונה, הצריכה של טיפת חלב היא פי 4 מאשר בערים הגדולות במרכז הארץ.

אז כשמתכננים את השירותים, נראה לי שדרושה איזו שהיא חשיבה חדשה יותר ממה שהייתה קודם. אנחנו דיברנו כל הזמן על שירות אוניברסלי, אנחנו רוצים לתת שירות לכל האוכלוסייה, אבל נראה לי שלאור הנתונים האלה, לפחות בהריון, צריך לחשוב על משהו אחר בשביל האוכלוסייה העירונית, שיש לה היצע גדול של שירותים אלטרנטיביים, ואוכלוסייה בפריפריה שאין לה ההיצע, ועדיין היא משתמשת. לתגבר שם את השירות, להפוך אותו לשירות איכותי וחדשני, כמו שפרופסור רוזנפלד דיבר, עם הרבה הדרכה לצוות.

האם בעיר תל אביב, שמי שאחראי שם על שירותי בריאות הציבור דיווח לי אישית ש14%- של הנשים שיולדות בתל אביב משתמשות בטיפות חלב. אז בשביל 86% האחרים יש אלטרנטיבה. אז הממשלה צריכה לדאוג להם, לתת להם עוד שירות? או לקחת את השירות מאותם המקומות שהם בחרו בהם, שזה קופות החולים, הרופא הפרטי או זה מרכז בריאות האישה.

היום נראה לי שהמצב הוא אחר מאשר היה לפני X שנים, כאשר כולם הלכו לטיפת חלב, ובזמנו היה פרסום מחיפה ש96%- מהנשים בהריון ביקרו בתחנות טיפת חלב דאז. נראה לי שהחשיבה היא חשובה, כי זה גם יביא לחיסכון כלכלי ויוריד את הכפילויות. אני מוכנה לפרט קצת יותר על הנתונים של המחקר, לפי הצורך.

אנחנו מדברים על כך שרפואת האישה התפתחה, נכון? זה בעצם מה שגברתי מציינת, שרפואת האישה נתפסת היום אחרת מאשר לפני 10 ו20- שנה. זה היה מהפך שאני ליוויתי אותו פה בכנסת מהימים שבהם היה צריך להתווכח עם קופות החולים, למה צריך לעשות בדיקה לאיתור סרטן השד, ממוגרפיה וכולי, והצענו אז לקופות החולים את הדבר המהפכני הבא: שהן ישלחו גלויה לאישה ויודיעו לה שהיא צריכה לעשות בדיקה, ופה נרשמים, ולכאן באים.

בסופו של דבר, העניין הזה הסתדר, והיום שיעור הנשים שעושות ממוגרפיה גדל, אם כי עדיין לא מספיק, אבל גדל. לכן יש פה מהפכה בבריאות האישה, ולכן אותן קופות חולים שהקימו מרכזים לבריאות האישה ומערכת מיוחדת לנשים, שבה אפשר לדבר על בעיית פוריות, אבל אפשר גם לדבר על מחלות ואפשר גם לדבר על הריון.

בכל זאת אין פה כפילות, כי נגיד שאחות בריאות הציבור חושבת שצריך לעשות משהו, היא אומרת: לכי לקופת חולים ותעשי את הבדיקה, כי הרי השירות הזה הוא שירות מאבחן, הוא לא שירות שנותן את הטיפול.

הבעיה שלנו, כפי שגברתי ציינה, שרמת הפריסה של השירותים המיוחדים לנשים היא מאוד לא אחידה, משיקולים כאלה ואחרים, מהיסטוריה כזו או אחרת, יש לנו בעיה. אבל בכל זאת, הדגש בדיון, הייתי אומרת, הוא בנושא הילדים, ואנחנו נשמח לקבל את הנתונים בנושא הילדים כשיהיו לכם תוצאות המחקר.

הנושא של כפילויות גם קיים, כי אישה הולכת לא רק לרופא פרטי, היא הולכת
למרכז לבריאות האישה, לטיפת חלב ולכל השירותים יחד. אישה מבקרת ביותר

משירות אחד, ויש לנו גם נתונים על זה.

יש לך נתונים על כפילויות? כמה כפילויות יש של ביקורים שהיא עושה גם כאן, גם כאן וגם כאן.

נשים שמבקרות בטיפת חלב, מהן 20% מבקרות אצל 3 רופאים שונים, 18% מבקרות אצל 4 או יותר רופאים. אני סניגור של טיפות החלב כל השנים. אני נשארתי סניגור של טיפות החלב, אני רק אומרת שצריך לחשוב אחרת היום, צריך לארגן את זה אחרת, ולארגן את זה אחרת בשביל אוכלוסיות שונות בארץ ובמקומות גיאוגרפיים שונים.

אישה שהולכת ומגדירה את עצמה בהריון, היא הולכת לרופא למעקב בקופת חולים, אצלן גם כן יש כ15%- שהולכות ל3- רופאים ו7%- שהולכות ל4- רופאים. זאת אומרת, שיש בזה שימוש יתר מאוד מפוצל של האוכלוסייה למעקב בהריון.

מה המצב הסוציו-אקונומי של הנשים האלה? את זה לא רוצים להגיד.

זה לא שלא רוצים להגיד. ברור שאישה שיש לה משאבים כלכליים תשתמש ביותר גורמים. המערכת בנויה כך שטיפת חלב לא יכולה לספק את כל הצרכים של האישה בהריון, לא היום כשיש כל כך הרבה בדיקות סינון, שיש אולטרה-סאונד, שיש מעקב טכנולוגי מפותח מאוד. לכן היא הולכת להרבה מקומות, ואולי מפני שהיא אישה יהודייה היא הולכת יותר מאשר בכל מקום אחר בעולם.

אני רוצה לומר שכשחושבים על השירות של המאה ה21-, צריך לחשוב איך לאחד את הדברים האלה, איך למנוע את הכפילויות האלה, שהעלות שלהן לאין ערוך גבוהה יותר מאשר אילו האישה הייתה מקבלת את השירות במקום אחד. זה הרי גורם לכפילות, ומספר האולטרה-סאונדים שמבצעים בהריון זה בכלל דבר מוגזם.

ברשותכם, קודם כל המחקר חשוב לנו, ואני מקווה שנקבל את המידע - אני בטוחה - כאשר תדברו על הטיפול בתינוקות, וכל זה, זה יהיה גם כן חשוב. במסגרת האידיאולוגיה של שוק חופשי, יש עידוד רב לצריכה מוגברת של הרבה מאוד דברים, בין היתר גם של שירותי בריאות בהרבה מאוד תחומים, בלי קשר לטיפות חלב. קופות החולים, ללא ספק, בתחום הזה יש ביניהן תחרות מי מספקת שירות כזה ומי מספקת שירות כזה, וכמה היא מסבסדת וכמה זה עולה וכולי. הנושאים האלה ללא ספק קיימים, אבל אני מציעה שאנחנו לא ניכנס לזה, כי אם זה טוב לבריאות של האישה שהיא הולכת ל4- רופאים או לא, זה פשוט לא לסדר היום הזה, כי אנחנו צריכים דיון אחר. אולי זה טוב לאישה שהיא שומעת SECOND OPINION, אולי לא טוב, אבל אני אומרת: מדיקליזציה רבה מאוד של כל מה שקשור להריון וללידה היא נושא לעצמו שראוי לדיון, זאת אומרת, עד כמה התהליך הזה, שאמור להיות בעצם תהליך טבעי עם איזה שהוא פיקוח, הופך להיות תהליך רפואי מאוד - הכל רפואי מאוד בתהליך הזה, ולא הנשים אשמות שזה כל כך רפואי, יש מי שמשדר להן את הדבר הזה.

משווק להן.

זה לא משהו טבעי שבא מהאישה. לכן יש פה בעיה, ופרופסור פלטי במחקר שלה חשפה את הנתונים של הבעיה שקיימת. אני חושבת שזה דיון ראוי, אני לא חושבת שהוועדה שלי מתאימה לנושא הזה, יש ועדה לקידום מעמד האישה, יש שם ועדת משנה לנושא בריאות האישה, יכול להיות שאנחנו נעביר לה את הפרוטוקול כדי שהם ישימו לב לנושא הזה, אולי באמת יקיימו דיון על הבעיה הזאת.

אבל בואו נחזור לטיפות חלב ולנושאים שעל סדר היום. פרופסור יונה אמיתי בבקשה.

ברשותך, אני רוצה בכל אופן להתייחס, בקונטקסט של טיפות חלב, לנושא מעקב ההריון. זיהינו אמנם שינויים כאלה במגמות הצריכה של שירותי הבריאות וגם בטכנולוגיות, ועל כן משרד הבריאות פתח במערך ארצי של תכנית התערבות טרום-הריונית. זאת תפיסה חדשה עם פוטנציאל מניעה רחב הרבה יותר, נעשה ב25- טיפות חלב, הסיכוי למניעה אפקטיבית של מומים - לא רק לרוץ ולצלם אותם בחודש שלישי, רביעי וחמישי באולטרה-סאונד שני, שלישי ורביעי ולעשות משהו, והפסקת הריון וכן הלאה, אלא מראש למנוע אותם. בתפיסה כזאת הרבה יותר טוב לאוכלוסייה, זול, בלתי חודרני, וכדאי מבחינת משרד האוצר לתת תמיכה למערך כזה, שמזהה שינויים טכנולוגיים, מזהה פוטנציאל מניעה, הולך אליהם באופן יזום ולא כנגרר ובתפיסה חדשה.

אז אי אפשר להאשים את משרד הבריאות בגישה פלסטית מאובנת או בלתי משתנה בהתאם לטכנולוגיות ולפוטנציאל. אמנם זה לא ציר הדיון המרכזי, אבל אני רוצה שזה ייאמר, יירשם בפרוטוקול לגבי התייחסות בפני עצמה, כמו שהצעת, אולי בוועדה אחרת, אבל גם בקונטקסט של טיפות חלב, כי זאת הפלטפורמה לתכנית הזאת, במיוחד באותם מקומות ששם זיהינו בעיות גדולות יותר: יותר מומים, יותר צורך בהתערבות.

אני רוצה להגיב לנתונים, כי אני חושב שהנתונים שלה על מעמד האישה עלולים להיות תמרור אזהרה אחר כך, בהמשך למעמד הילד. ולמה הכוונה? מהנתונים שלה, מה אנחנו רואים? שבתחרות בין הקופות - והקופות היום משקיעות בבריאות האישה, כי יש להן את האינטרסים שלהן להשקיע בזה - בתחרות הזו, ואני לא מדבר על אלה שהולכים 4 פעמים - אלה שהולכים פעם אחת, יעדיפו היום את הקופות, כי השקיעו במרכז לבריאות האישה בקופה, ולעומת זאת, המבנים של טיפות חלב והשירות שניתן שם לא עומד בתחרות. הדבר הזה יגיע גם לילד, בסופו של דבר. כשזה יגיע לילד, יתחילו עוד פעם: חיסונים כאן וחיסונים שם. כיסוי החיסונים שלנו, לדעתי, מה שיקרה לו, הוא יהיה, לכאורה, לוקה בחסר, כי חלקו ניתן באופן פרטי, וכשאנחנו נבוא לרשום את כיסוי החיסונים, אנחנו פתאום נראה ירידה.

אבל אתה יודע, דוקטור שמואל גרוס, יש היום כבר נתונים שבאוכלוסייה הערבית החיסון הוא 99%, האוכלוסייה היהודית 88%. אז אנחנו כבר היום נמצאים במצב כאילו של תת חיסון, ואין לנו מושג אם זה נכון או לא.

אם אנחנו לא נשפר - והאוצר לא רוצה להבין את זה - אני לא רואה פה אף אחד שיש לו בעיה איתי, פרט לאוצר, שלא חושב לתקצב את העסק כמו שצריך, ואחר כך הוא יתקצב את זה, לא יודע מאיפה, פי 4 ופי 5.

אני אחות מפקחת ארצית לשירותי בריאות הציבור. אני רוצה להעיר שתי הערות: הערה אחת למה שפרופסור חוה פלטי אמרה בנושא של בריאות האישה - אנחנו צריכים לזכור שאנחנו עוסקים ברפואה חברתית, ומה שנאמר כאן על המדיקליזציה של הרפואה זה לא התחום שלנו, בטח לא התחום הבלעדי שלנו.

אני רוצה לציין גם בהקשר למה שאמר פרופסור יונה אמיתי - התחומים שאנחנו עוסקים בהם הם באמת תחומים שאינם נעשים במקום אחר, ואנחנו חושבים שיש מקום להרחיב אותם, כמו נושא של טיפול נגד אלימות - זיהוי נשים שסובלות או נמצאות בסיכון לאלימות, וזה לא קבוצות חדשות. אנחנו יודעים שתופעת האלימות היא תופעה שחובקת את כל האוכלוסייה, וזה לא נעשה לא במרכז לבריאות האישה ולא בשום מקום אחר. זה גם עדיין לא נעשה בהיקף שאנחנו רוצים שזה ייעשה אצלנו, ואנחנו נתנו על זה את הדעת וישנה תכנית שלמה שאנחנו עשינו אותה, הכשרנו את האחיות ואנחנו הולכים עכשיו לשטח, לנסות לאתר את הנשים האלה ולתת להן איזה שהוא מענה.

נושא אחר זה דיכאון אחרי לידה. אנחנו יודעים ש20%- מהנשים בהריון נמצאות בסיכון לדיכאון בזמן הריון ואחרי לידה. 80% מהנשים סובלות ממצב רוח ירוד מיד לאחר הלידה - לא נותנים לזה מענה במקומות אחרים. זה המקום, טיפת חלב, וזאת בריאות האישה, וזה לא במקום אולטרה-סאונד ולא במקום שום דבר אחד. וזה דבר שאסור לשכוח. זה מבחינת בריאות האישה. יש לזה כמובן השלכה על הבריאות של הילדים, כי אם אנחנו לא מטפלים באימהות לאחר הלידה, אנחנו עדים לתוצאות לאחר מכן.

דובר הרבה על הנושא של כפילות שירותים, אני רוצה לציין שהכפילות היא לא במשרד הבריאות, או לא רק בין משרד הבריאות וקופות החולים. יש לנו ערים שלמות, כמו כרמיאל, כפר סבא, הרצליה, רעננה, שאנחנו, משרד הבריאות, לא נותן שירות, ויש שם מספר קופות חולים. ערב החוק ישבנו עם הנהלות הקופות ואמרנו: לא אנחנו, אבל גורם אחד, תחליטו ביניכם גורם אחד שייתן את השירות, ולא הצלחנו לעמוד בזה בגלל התחרות הגדולה, והנושא הזה נמשך. זאת אומרת, כשמדברים על כפל בשירותים, הכפל הוא לא בין משרד הבריאות לקופות החולים, אלא קופות החולים בינן לבין עצמן, וזה דבר שצריך לזכור אותו.

אני רוצה רק להזכיר, פשוט מדיונים אחרים של הוועדה, בהקשר של חשיבות טיפות חלב - אנחנו מודעים לכך שמדי שנה כ140,000- ילדים מגיעים לחדרי מיון בשל תאונות בית וחצר. השאלה של מניעת תאונות בית וחצר היא שאלה מן המעלה הראשונה לבריאות הילדים, אבל היא שאלה מן המעלה הראשונה גם לחיסכון בהוצאות אדירות של בתי החולים לטיפול בילדים שנפגעים בתאונות.

אנחנו מדברים על שירות שצריך להגיע לכל אישה, לכל בית, לכל הורה, לכל מטפלת, לכל מי שעוסק בילדים. אני לא רואה איך קופת חולים למשל, שעיסוקה חשוב ונמצא במקום שנמצא, למשל תעסוק במניעת תאונות בית. זאת אומרת, הבעיה שלנו היא להגיע - כמו שאנחנו רוצים להגיע לכל תלמיד, ולבדוק מה מצבו הרפואי והנפשי כרפואה מאבחנת, לא כרפואה שנותנת שירות. את השירות הוא יקבל בקופה, זה ברור, אבל כרפואה מאבחנת - אותו דבר אנחנו רוצים - רוב ההורים משוכנעים שהם יודעים את הכל ומבינים הכל וכמובן דואגים לילדים. אחר כך הילד נופל מהקומה השלישית והם לא מבינים איך זה קרה, או הילד בלע, או קרה משהו אחר.

אני אומרת את זה בהקשר של המובן הרחב של הגנת בריאות הציבור. יש לנו צרכים של הגנת בריאות הציבור, ואני חושבת שהצרכים האלה מחייבים ראייה מערכתית של החברה כולה, זאת הבעיה. זאת אומרת, הקופה אחראית, בצדק, למבוטחים שלה, והיא עושה את מרב המאמצים כדי שהם יהיו שבעי רצון. אנחנו צריכים איזה שהוא שירות שיראה את הראייה של ילדים באשר הם ילדים, או נשים באשר הן נשים, או קשישים באשר הם קשישים, ללא כל קשר מה החברות שלהם בקופה.

אזכור נוסף - עסקנו רבות בנושא של ילדי עובדים זרים. הנושא של ילדי עובדים זרים, שהם לא מבוטחים, כידוע, בחוק ביטוח בריאות, הנושא הזה לא יכול היה להיפתר בצורה טובה יותר מאשר באמצעות שירות אוניברסלי, ששם לא שואלים מי אתה ומה אתה, ואם אתה שוהה פה באופן חוקי או אתה שוהה פה באופן לא חוקי, והדיווחים שאנחנו מקבלים על שיעורי החיסון של ילדי עובדים זרים הם דיווחים מאוד מעודדים מאוד ומלמדים מה קורה עם קבוצת אוכלוסייה שהיא מחוץ לשירותים הממוסדים שלנו, כי הם לא בחוק, ואיך אנחנו עושים את הדברים האלה.

אני מביאה את הדוגמאות האלה כדי לומר שרק בראייה כזאת אפשר לדון על השירות. מעבר לדברים של עניין ההתאמה. אני הייתי גם שותפה לדיונים ששם נידונו הנושאים שפרופסור יונה אמיתי דיבר עליהם, אוכלוסיות שהן בסיכון גבוה, ושיש שם הרבה נישואי קרובים וכולי, וכל הנושא הזה הוא נושא קריטי.

אנחנו, בדיונים אחרים, אם הגענו לכך שבנגב, בקרב האוכלוסייה הבדואית, יש השיעור הכי גבוה בעולם של ילדים חרשים - הכי גבוה בעולם - אז זה מחייב נורת אזהרה. זה לא שייך לקופת חולים, זה לא שייך לשום דבר. מדובר באוכלוסייה שיש בה פוטנציאל בשל אורח החיים, בשל מסורת, בשל כל מיני דברים - להיוולדות ילדים חרשים במספרים שלא ייאמנו. יש 3-4 ילדים חרשים במשפחה אחת, על זה אנחנו מדברים.

אינני אומרת מה הפתרונות הנכונים, אני רק אומרת שאיננו יכולים לא לראות את נושא הבריאות מעבר לשאלה מהי הבחירה ומדוע היא בוחרת כך או אחרת. יש שאלות שרק ממקום שבו נמצאת הראייה הכוללת שאומרת: יש לנו 17 אוכלוסיות בסיכון, הנה הם כאלה. יש לנו קבוצות מסוימות של ילדים שסובלים מתזונה לא נכונה, ואפשר לאתר אותם במעון יום, ואם פתאום אתה מגלה שבשכונה מסוימת או בעיר מסוימת יש ילדים רזים מדי או יש ילדים שיש להם כל מיני בעיות בריאות בלתי שגרתיות שלא צריכות להיות בגיל הזה - מישהו צריך להתערב.

אני חוששת מאוד שבמקום לראות את טובת הילד כעניין חברתי, נראה את זה ממקום אחר. לכן אני חושבת שחשוב מאוד שהדיון שלנו יזכור את האחריות שלנו לכל ילד, לא רק לזה שהאימא שלו רצה ל7- רופאים, אלא גם את זה שהאימא שלו לא רצה לשום רופא, וגם הילד הזה הוא הילד שלנו, גם את הילד הזה אנחנו חייבים למצוא. וככל שאנחנו נמצא אותו מוקדם יותר וניתן לו את מה שמגיע לו, יכול להיות שנחסוך הרבה מאוד סבל, אבל גם הרבה מאוד כסף בסופו של דבר.

אני באה מארגון "בטרם", שעוסק במניעת תאונות לילדים. אנחנו עובדים עם כל הקופות ועם כל טיפות החלב של משרד הבריאות. קודם כל, אני חייבת להגיד שזה המקום הכי חשוב למניעת תאונות שיכולנו למצוא כשותף. אני לא רוצה להיכנס אם כן קופות חולים או לא, אלא לחשיבות של טיפות חלב בנושא של מניעת תאונות. טיפת חלב הפך להיות המרכז למניעה, זאת אומרת, שהגננות באות ומקבלות קורסים בתוך טיפות חלב למניעת תאונות, בכל היישוב אנחנו יוצאים ועושים לקהילה, יחד עם אחיות טיפות חלב, אירועים קהילתיים, וזה ממש הופך, לא רק למי שבא, אלא כמרכז למניעת תאונות, ואין מקום אחר. אם זה לא יתקיים, לא יהיה מניעת תאונות, כי הן אלה שלא חשוב מה יהיה באג'נדה של חולים או לא חולים, הן עושות מניעה, וזה בדם שלהן, הן מאמינות בזה, ובגלל זה התפקיד שלהן באמת להפוך את טיפות החלב למקום בטיחותי, שהאימא יכולה להבין ולדעת איפה זה קורה, ולהביא את הגננות והמטפלות, שידעו שהאחות יודעת על מה היא מדברת והיא יכולה להפוך לאיש מקצוע במניעת תאונות.

אני בוועד האחיות של בריאות הציבור. רציתי לדבר על הנושא של קידום בריאות בכלל כתפקיד של תחנות בריאות המשפחה, בשביל לחזק את מה שאמרה גברת קלאודיה חיניץ ארונוב. כל התכניות לקידום בריאות שמבוצעות היום כתכניות קהילתיות - אתם דיברתם על נישואי קרובים - נעשו פרויקטים ביישובים ערביים יחד עם מוסדות הקהילה הערביים במקום למניעת נישואי קרובים על מנת להוריד את המומים המולדים בקרב אותה אוכלוסייה, ולהוריד את תמותת התינוקות. כל הפעולות האלה מבוצעות על ידי אחיות בריאות הציבור.

בנוסף, כל מיני התפרצויות של מגיפות למיניהן, צהבת, איידס, כל הדברים האלה, חקירות אפידמיולוגיות - יוצאות האחיות מבריאות הציבור מהתחנה - אני לא רואה איך אחיות קופת חולים יכולות להיות ערוכות בעניין הזה לעבודה הזאת. אני בטוחה שהן יכולות לעשות, אבל ראייה קהילתית ועבודה קהילתית למניעת תחלואה זה עבודתן של אחיות בריאות הציבור.

אני מנהלת ויוזמת עמותה בשם ממ"ש - מרכז משפחתי שכונתי. אני לפני 20 שנה ילדתי את בתי הבכורה, פניתי למוסדות הציבור עם רעיון תפיסתי-כוללני, נקרא לזה איך שאנחנו רוצים, עם כל הרעיונות שאנחנו מדברים היום - אני פניתי לרפואה הציבורית של עיריית תל אביב, הכרתי את כולם ועברתי את כולם, פניתי לקופת חולים, פניתי לכולם, הקמתי עמותה כדי לתת לנשים תמיכה לאחר הלידה. הייתי בעצמי אחרי לידה, זה בא ממקום אחר. היום יש לי גם את העלונים, שאתם יכולים לראות את המטרות - אנחנו דיברנו על איתור של דיכאון אחרי לידה - אם אני צריכה להגיד לאישה: את זקוקה לעזרה ואת צריכה תמיכה - אף אחת לא הייתה באה אלינו. היום יש לי מרכז פעיל כבר 20 שנה כמעט, יש לי 300 משפחות מדי שבוע, שבאות אלינו לפעילות, הפעילות נקראת תמיכה או מפגש שבועי, אנחנו מהדרים את זה, אבל המטרות הן ברורות. אם היה לנו שיתוף בין כל הגורמים - ואני שומעת גם את קופת חולים ומשרד הבריאות, וכולם לא נגד כולם, אבל עוד לא שמעתי את המילה "שיתוף פעולה" ביניהם.

אם אנחנו רוצים לתת שירות, זה כמו שאנחנו אומרים: מה זה חשוב אם הולכים לקופת חולים, אם לממ"ש לקבל תמיכה, אם לטיפת חלב, לכל מקום. במקום שהשירות לא קיים, אנחנו צריכים כולנו לדאוג שזה כן יתקיים. אז אם באיזו שהיא עיר אין טיפת חלב, אז שיבורכו הקופות שכן יכולות ומסוגלות להקים אותה.

דבר שני, אם יש החלטה ברורה שהאחריות הזאת היא של משרד הבריאות, אז אנחנו צריכים, כגוף רב תחומי, זאת אומרת, אל תשימו אותנו, שאנחנו עובדים בשטח, אנחנו עובדות בקהילה ממש, יש לי מאגר מידע של כמעט 15,000 יולדות שעברו דרכי, בלי העזרה של הממסד, כי לא נתנו לי לחלק את העלון שלי, כי אני מתנדבת 20 שנה. אסור לי - כולם נתנו לי את האישורים, אבל ברגע שזה מגיע לפועל, איפה יולדת יכולה לקבל עזרה, תמיכה, ייעוץ בהנקה בחינם, לא מיידעים, כי זה האחריות שלי.

אני מפנה מיליונים לטיפת חלב. שואלים אותי על משקל, על דברים שונים - מה אני יודעת? לא יודעת כלום, זה טיפת חלב. כל יום אני מברכת, ממש, ללא שום היסוס, את המערכת שישנה. אבל אם מחליטים שאנחנו נמשיך את השירות הזה, אז צריכים לחשוב: אם אנחנו תמיד נעשה מה שתמיד עשינו, תמיד נקבל את מה שקיבלנו. זאת אומרת, אם ממשיכים אותו דבר, אני מבטיחה לכם שעוד שנה יהיה שוב דיון אם לא נעשה משהו בנדון.

לפי דעתי, צריך שיתוף של כולם, לדאוג שכולם מקבלים שירות כלשהו, אני חושבת שאנחנו צריכים לעבוד יחד כדי להגיע לזה.

רעיון טוב מאוד. אתם מוכנים שאנחנו נסכם, בנקודה אופטימית זו?

כיוון שאת רוצה לסכם - מחר מתקיים דיון במשרד הבריאות, ואחרי 6 חודשים, אולי זה יגיע בסוף אחרי 9 חודשים, שלא התייחסו אליהם.

רגע, זה טוב או לא טוב שיש מחר דיון?

אני אומרת שזה עלול לבוא לשביתה, כי שמעת מה האוצר ומשרד הבריאות אומרים: לא רק שלא הוסיפו להם תקנים בגלל תקופת המעבר, לא הוסיפו להם על זה שום דבר, ועל הקיצוץ שבבתי החולים הורידו, ורק בבריאות הציבור הוא קיים ושריר. אני חושבת שהמתנה של 6 חודשים זה בהחלט מספיק. אנחנו נותנים את כל הזמן, אני אבקש גם משר האוצר שיפגוש אותנו לפני שאנחנו שובתות, כי אנחנו יודעות שהמשק עכשיו עם כל השביתות, ויגידו: הנה, עכשיו הצטרפו גם בריאות הציבור. אני רק מודיעה את זה.

עכשיו זה רשום בפרוטוקול. ברשותכם, קודם כל אני רוצה להודות לכל המשתתפים בדיון. למרות שזה לא פעם ראשונה שאנחנו עוסקים בנושא, אני חושבת שהדיון פה תרם לכולנו להבנה טובה יותר.

אני רוצה לסכם ברשותכם - לא אסכם כל נושא שעלה פה, עלו פה כל מיני נושאים, אני אסכם כמה נושאים.

1. הוועדה מתריעה מפני כל קיצוץ אפשרי בתחום בריאות הציבור, במיוחד בתחום טיפות החלב ומספר התקנים. אנחנו שמענו פה הודעה מדאיגה מאוד האומרת כך: משרד הבריאות חויב לקצץ בתקנים של אחיות, האחיות של קופות החולים והאחיות של בתי החולים מוגנות, כפי שהן מוגנות, לפי תקנים, ואי לזאת, נשאר בעצם רק מקום אחד לקצץ, והוא אחיות בריאות הציבור. אני חושבת שהוועדה חייבת להתריע מפני כל ניסיון לקצץ, ולו אחות אחת, מהתחום הזה. בהתאם לכך, נפנה גם לשר הבריאות וגם לשר האוצר כדי שיפסיקו את הקיצוץ.

2. אנחנו חושבים שצריך לחזק את התחנות, לשפר את השירות ולעדכן אותו בהתאם לשינויים שחלים, ולהגיע לכל אחד שצריך את השירות הזה, משום שהמבחן שלו זה השירות החברתי ובריאות הציבור בכלל. בהקשר הזה נפנה למשרד הבריאות ולמשרד האוצר, ואנחנו גם בעצמנו ננסה, בעזרת מרכז המחקר והמידע שלנו בכנסת, להציע לממשלה מודד עדכון, כמו שקיים בסל הבריאות, מודד עדכון לבריאות הציבור ולשירותים שניתנים על ידי הממשלה. זאת אומרת, שייפסק הוויכוח השנתי הזה על כך שיש יותר ילדים, אבל אין מספיק. בתקציב הקודם - בתקציב הזה עוד לא שמעתי את הנתון - אמרו לי שמשרד הבריאות מסבסד מעבר לתקציבו הפורמלי 30 מיליון שקל לחיסונים, זה לא הגיוני. זה לא הגיוני שכל מה שנחוץ לחיסונים לא יכוסה. לא צריך לקחת את זה מסיעוד או מזקנים או מכל נושא אחר. יש יותר ילדים - יש יותר חיסונים, והדבר הזה צריך להיות מעוגן באיזה שהוא הסדר ברור, שאם לא כן, אנחנו צפויים לדיונים נוספים בפרשת העתיד של השירות הזה. וכשאני אומרת עתיד, זה גם איכות השירות, גם התנאים הפיסיים וגם שאנשים צעירים שיבואו למקצוע. שמענו בזמנו בדיון על הפגים שרופאים לא רוצים לעבוד בפגיות כי זה קשה מאוד ולא משתלם, ולכן אין רופאים צעירים - לא רוצים לבוא למקצוע הזה. אז מה יהיה בעוד 10 שנים, בעוד 15 שנה? מי יטפל בפגים? אותו דבר לגבי השירות הזה. אני חושבת שבשירות הזה אנחנו מדברים בעיקר על אחיות, במידה מסוימת על רופאים, ואני אומרת שאם לא יתפסו שהשירות הזה הוא כל כך קריטי לעתיד שלנו, ולא יתגמלו את העובדים, בסופו של דבר לא יהיה לנו עתיד לשירות הזה. אנחנו לא רוצים שהשירות הזה יקלוט אנשים שלא מצאו עבודה בתחום רפואי אחר. זאת אומרת, זה לא יכול להיות ברירת המחדל של תחום הרפואה. לא יכול להיות שרק מי שלא מצא עבודה בבית חולים, לא מצא עבודה בקופת חולים ולא מצא עבודה בשום מקום אחר, יסכים לבוא לשירות הזה. אולי לא נגיע למצב ההוא של העבר, אבל לפחות לאיזה שהוא תגמול שוויוני, שיהפוך את העיסוק ברפואה המונעת לשווה ערך לעיסוק ברפואה במסגרת קופות החולים או בתי החולים או משהו מהסוג הזה.

3. אנחנו מצטערים שלא הגיעו נציגים מהשלטון המקומי, שאיתם היינו אמורים לדון בנושא יחסו של השלטון המקומי לשירות הזה. יש לנו בעיות קשות מאוד בתחום: השלטון המקומי אמור לתחזק מבנים שמישהו אחר משתמש בהם, ראו בתי הספר. אתם יודעים שמצב בתי הספר הוא כזה שצריך היום להשקיע משהו כמו מיליארד וחצי שקל כדי להביא אותם לתקן. הילדים שלנו הולכים לבתי ספר בלתי תקניים בעליל, כולם יודעים את זה. הרשויות המקומיות אמורות לתקצב את זה, אבל אין להן כסף. השירות הוא של משרד החינוך, אבל את האחזקה צריכה לעשות הרשות המקומית. השירות הוא של משרד הבריאות, אבל את האחזקה צריכה לעשות העירייה, ויש לנו פה בעיה עם הנושא הזה. מצבן של לא מעט רשויות מקומיות הולך ומידרדר. הדבר הזה אינו דבר שולי. אני ביקרתי בתחנות וראיתי את הצפיפות שבה האחיות עובדות. האישה צריכה להידחק לתוך המקום שבו היא תעבור בדיקה. כשאתה בא למקום כזה, יש מסר של המדינה: זה חשוב או לא חשוב? אם זה חשוב, זה יפה. אם זה לא יפה, כנראה שזה לא חשוב. אני חושבת שזה עניין של מסר, ולכן שאלת הכפילות, אני חושבת שהיא ראויה לדיון נפרד. אנחנו ננסה לדבר עם השלטון המקומי ולהגיע לאיזה שהוא פתרון בנושא החשוב והמרכזי הזה. אם רשויות מקומיות לא רוצות לעסוק בנושא הזה, אז צריך לקבוע שמישהו אחר יעסוק בנושא הזה, אבל זה לא יכול ליפול בין הכיסאות. לא יכול להיות שלמשרד הבריאות אין תקציב לשיפוצים, ולעיריות אין כסף לשיפוצים, ואז הדבר נשאר כפי שהוא נשאר.

4. אני רוצה לומר, על דעת הרוב המכריע של המשתתפים בדיון, שהוועדה ממליצה להמשיך ולפתח את השירות של בריאות המשפחה או טיפות החלב כשירות ממשלתי, כשירות ממלכתי, ואני מקווה שנגיע גם להשלמת החקיקה של חוק בריאות התלמיד, כדי שהשירות הזה ייתן גם שירות טוב בתוך בתי הספר, ויהיה רצף מהגיל הרך, מתינוקות ועד לבית הספר, ואותה אחות תוכל לעקוב אחרי הילד ואחרי משפחתו.

אם אתם מקבלים את הסיכום הזה, אני מאוד מודה לכם ולהתראות.


הישיבה ננעלה בשעה 13:40