פרוטוקולים/מעמד הילד/3300




-42-
הוועדה לקידום מעמד הילד (93)
18/6/2001

פרוטוקולים/מעמד הילד/3300
ירושלים, ד' בתמוז, תשס"א
25 ביוני, 2001

הכנסת החמש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שלישי


פרוטוקול מס' 93

מישיבת הוועדה לקידום מעמד הילד
‏יום שני, כ"ז בסיון התשס"א (‏18 ביוני, 2001), שעה 10:30

חברי הוועדה: תמר גוז'נסקי - היו"ר

עו"ד נטע דורפמן-רביב - לשכה משפטית, משרד האוצר
פרופ' יונה אמיתי - מנהל מח' אם וילד, משרד הבריאות
ד"ר אלכס לוונטל - מנהל בריאות הציבור, משרד הבריאות
חנה מי-רז - מפקחת ארצית בבריאות הציבור, משרד הבריאות
עו"ד ישי אילן - לשכה משפטית, משרד הבריאות
רון רביע - מנהל כ"א ותשתיות, בריאות הציבור, משרד הבריאות
עירית לבנה - הממונה על חינוך לבריאות, משרד החינוך
עו"ד אילת מלקמן-כהן - לשכה משפטית, משרד החינוך
עו"ד טלי שטיין - משרד המשפטים
ד"ר ענת פינסטרבוש - סגנית רופאה מחוזית בי-ם, קופ"ח מכבי
ד"ר מיכאל רוזנבלט - סגן ראש אגף רפואה, חטיבת הקהילה, קופ"ח כללית
ברוריה שרמן - סגנית אחות ראשית, קופ"ח לאומית
אהובה פלץ-אייזסקו - הורה, באשר לאמנה לזכויות הילד
פרופ' דוד ברנסקי - מנהל מח' ילדים, יו"ר איגוד רופאי הילדים
פרופ' עמנואל לבנטל - מנהל מחלקת ילדים, איגוד רופאי ילדים
פליאה כהן - ההסתדרות הרפואית
עו"ד רחל ניסנהולץ - ההסתדרות הרפואית
עו"ד יפעת בויאר - לשכה משפטית, מועצה לאומית לשלום הילד

מירב ישראלי

רחל סעדה

רשמה: אירית שלהבת

1. הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 14) (שירותי בריאות לתלמיד), התשס"א-2001 (של חה"כ תמר גוז'נסקי, מוחמד ברכה, עסאם מח'ול).




הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 14) (שירותי בריאות לתלמיד), התשס"א-2001

אני מתכבדת לפתוח את ישיבת הוועדה לקידום מעמד הילד. על סדר היום הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 14) (שירותי בריאות לתלמיד), התשס"א-2001. הצעת החוק אושרה במליאה בקריאה ראשונה לאחר דיון. כרגע אנחנו אמורים לגבש אותה לקריאה שניה ושלישית.

לפני שנעבור לנושא ונשמע את משרד הבריאות וגם גורמים נוספים, אני רוצה לספר על היבט אחד שקשור במידה מסויימת לאותו גוף שמפעיל גם את שירותי בריאות התלמיד, הלא הוא התקנות לבריאות המשפחה. אתמול היה סיור של הוועדה בנגב, במגזר הבדואי. אני רוצה למסור נתון אחד שמעורר הרבה מחשבות.

במשך 5 שנים אוכלוסיית המשפחות המטופלות בתחנות לבריאות המשפחה בנגב, שמופעלות על-ידי משרד הבריאות בקרב האוכלוסיה הבדואית, גדל ב-60%. לעומת זה מספר האחיות שעובדות בתחנות כמעט שלא גדל. אני לא רוצה להגזים פה בחשיבות הטיפול הזה. ראיתי נתונים על מספר התינוקות המחוסנים ומספר ילדי בית-הספר המחוסנים ואלה פשוט נתונים מעוררי כבוד לצוות שעובד שם, שעושה עבודה מדהימה בתנאים המאוד קשים שישנם שם. אני חושבת שאנחנו במדינה חוטאים לצוות הזה כשאומרים לו: לא חשוב שמספר הילדים עוד מעט יכפיל את עצמו, אתם לא מקבלים תוספת.

אני מספרת על כך כי זה מתקשר לנושא ילדים ותלמידים ותינוקות ולחשיבות של הבריאות המונעת. אני מניחה שאנחנו נקיים דיון על נושא התחנות ועתידן ואיך אפשר לדאוג שהן לא יישחקו ואז יפגעו השירותים החשובים שהתחנות האלה נותנות.

בהצעת החוק הזאת ניסינו לתת כל מיני הגדרות לגבי השירות ולגבי נותני השירות, הרופאים והאחיות, ולגבי היחס בין מספר נותני השירות לבין מספר התלמידים. כל זה במטרה לשפר את השירות הזה ולאפשר לו למלא את הייעוד שלו, שאיננו, אני מדגישה, להחליף את קופות החולים ואת השירות שניתן על-ידן בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. תפקידו ליצור מערך של שירותים של רפואה מונעת, של חינוך לבריאות, של קידום בריאות - לאו דווקא בשל מחלה אלא בשל התנהגות של תלמידים שהיא בעלת אופי מסוכן, לחשוף אותם מוקדם - ובמידה לא פחות חשובה להדריך את צוות בית-הספר, שכמדומני היום לא ממלא כראוי את החובה שלו ולא מבין היטב את הקשר בין בריאות לבין הישגים בלימודים. זאת המטרה. אנחנו מציעים שהחוק הזה יהיה תיקון לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. התיקון הזה יכנס לתוך התוספת.

זה אחד התיקונים שצריך לעשות.

היועצת המשפטית, עו"ד מירב ישראלי, מחליפה את עו"ד הלית ברק, שנסעה לחוץ-לארץ. אחריה נשמע את כל הגורמים, בבקשה.

אני מציעה שנעבור פשוט על סעיפי הצעת החוק.

אם אין לך הערות כלליות, אולי נציגי משרד הבריאות ירצו להגיד דברים כלליים. האם יש לכם משהו להגיד לפני שאנחנו עוברים לדון בסעיפי הצעת החוק?

אני חושב שטוב שנתחיל בחלק המשפטי. אני חושב שאף אחד לא חולק על חשיבות הצעת החוק. עכשיו אנחנו צריכים לדבר על כל מיני היבטים טכניים.

אני רוצה שיירשם בפרוטוקול שמשרד האוצר והממשלה מתנגדים להצעת החוק בכללותה. אנחנו מתנגדים לאוטומטיזציה של מספר התלמידים לעומת מספר הרופאים. אנחנו סבורים שמשרד הבריאות יכול לבדוק ולראות מה הצרכים של כל ישוב, של כל קהילה, ולפי זה לקבוע את מספר הרופאים, ולא מספר שהוא בעצם מספר שרירותי שנקבע פה בהצעת החוק.

השיקול שגברתי מביאה הוא שיקול מקצועי, שלעניות דעתי הוא בתחום אחריותו של משרד הבריאות. אני מבינה שאין לכם בעיה עם התקציב. יש לכם בעיה רק עם השיקול של משרד הבריאות?

אמרתי שיש לנו התנגדות כללית להצעת החוק.

האם יש לכם איזה דיעה של מומחה לבריאות ילדים שאומר לכם שהצעת החוק לא טובה?

מדובר פה על השקעה של 90 מיליון שקלים לשנה למשהו שהוא ספציפי. אנחנו לא בטוחים שזה דבר שהוא יותר חשוב מנושאים אחרים בתחום בריאות הציבור.

זה ויכוח אחר. האם לגברתי יש איזה חוות דעת מקצועית האומרת שהטיפול בנושא הזה צריך להיות שונה? אנחנו לא נעולים על גירסה אחת. אנחנו יכולים לקבל כל גירסה, אם יש כזאת לגברתי. אי אפשר שיועץ משפטי, כבודו במקומו מונח, ומשרד האוצר, כבודו במקומו מונח, יביא לנו דיעה על עניין מקצועי בלי שיש לו חוות דעת מקצועית. אם ההתנגדות היא תקציבית ואתם אומרים שזה עולה הרבה כסף ולמדינה אין כסף, זה מסוג הדברים שמקובל לשמוע. אבל אינני חושבת שמשרד האוצר צריך להביע דיעה בנושא שהוא לא מומחה בו, אלא אם כן יש לכם חוות דעת מקצועית.

האוטומטיזציה הזאת גורמת לעלות תקציבית. כל דבר בהצעת החוק לא מנותק מהעלות התקציבית שלו. בינתיים אני חושבת שזכותי להביע את ההתנגדות הספציפית לסעיפים.

בסעיפים תוכלי לומר מה שאת רוצה. אני רק הערתי.

גם העלות התקציבית של 90 מיליון שקלים למעשה תיגרע מדברים אחרים שמשרד הבריאות אחראי עליהם.

אני מייצגת את האמנה לזכויות הילד. אני מתמקדת בעניין בדיקה של קטין ללא נוכחות של מבוגר האחראי עליו לידו. הבאתי פה חוות דעת מקצועית.

את לא יכולה לייצג את האמנה לזכויות הילד. את מייצגת גוף.

אני מייצגת את רוח האמנה. אני מייצגת את הילדים. אני באה בשם האמנה לזכויות הילד, שלפני 10 שנים ישראל חתמה עליה.

בעניין הסכמה לטיפול רפואי של קטינים - יש פה חוות דעת. מסתמן שהטיפול הרפואי ייעשה ללא נוכחות מבוגר.

אני מודה לך, גברתי. אנחנו לא באים להפר שום כללים לגבי טיפול בנוכחות הורים. עיקר תפקידו של צוות הבריאות בבית-הספר איננו להגיש טיפולים רפואיים. הכללים ישמרו, כמו שהם נשמרים היום וישמרו גם בעתיד. אין על זה שום ספק. אם לגברתי יש ספק בנושא הזה אז אני מדגישה שהכללים שגברתי מדברת עליהם נהוגים היום ויישמרו גם בעתיד בהתאם לחוק.

צריך לומר שהחוק הזה בא לקבוע את הזכויות. החוק שקובע את החובה לפנות להורים הוא חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות. כלומר, יש הסדרים משפטיים אחרים. החוק הזה למשל לא קובע את זכויות החולה, שהן קבועות בחוק אחר. הנושא הזה של הסכמה נוגע גם למבוגרים, לא רק לילדים.

הבעיה היא שמדובר פה בקטינים.

הנושא של הסכמה לא מוסדר בחוק ביטוח בריאות ממלכתי אלא הוא מוסדר בהסדרים משפטיים אחרים.

תודה רבה. האם יש למישהו עוד איזה הערה מקדימה?

אני לא רוצה להתייחס לכל המכלול אלא באופן ספציפי להתייחס למלה "אוטומטיזציה". היא בעצם מבטאת עקרון מאוד חשוב. הנושא הזה בא לידי ביטוי בדברי ההקדמה שלך בתחילת הדיון. המלה "אוטומטיזציה" משמעותה גידול הצוות המטפל - מורים, רופאים, אחיות, או כל נותני שירות אחרים - על-פי גידול האוכלוסיה המטופלת. מה לעשות שמספר התושבים במדינה גדל, והאוכלוסיה הצעירה גדלה עוד יותר, וזה בא לידי ביטוי בבתי-הספר ובטיפות החלב. אם תפיסת האוצר היא שתוביל את מדיניות הממשלה, לקבע מספר מסויים של נותני שירות ולהתעלם מגידול של עשרות אחוזים בתוך שנים ספורות, זה יגרום לקריסה של שירות קיים. עצם המונח "אוטומטיזציה" הוא מבחינה עקרונית לא רק שגוי אלא גם מטעה.

אבל הוא מעוגן בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, שמדבר על פיצוי על גידול האוכלוסיה. המקום היחיד בו לא מקבלים פיצוי על גידול האוכלוסיה הוא בשירותים שנותן משרד הבריאות: גם בפסיכיאטריה, גם בגריאטריה וגם בנושא הזה.

וגם בנושא של מספר המורים בבתי-הספר, באותה מידה.

לכן הדבר הזה קיים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. רציתי לדבר על זה בסעיף המתאים.

אני מודה לכולכם. אנחנו עוברים לקרוא את סעיפי הצעת החוק.

סעיף 1 - תיקון סעיף 2 בחוק העיקרי

נתחיל מסעיף ההגדרות של "בית-ספר" ו"תלמיד". אני רוצה להפנות את זה גם למשרד החינוך. אינני בטוחה שההגדרה הנוכחית מכסה את מה שבעצם רצו לכסות בחוק הזה. "מוסד המוכר על-ידי משרד החינוך": אם הכוונה היא לפי חוק לימוד חובה אז אנחנו מדברים רק על מוסדות מוכרים. אני לא בטוחה שזאת היתה הכוונה.

איזה מוסדות יוצאים מכלל זה? גם בחוק ליקויי למידה היה לנו ויכוח על ההגדרה של "בית-ספר".

השאלה היא את מי אנחנו רוצים להכניס להגדרת "בית-ספר". לפי ההגדרה הנוכחית, "מוסד חינוכי" זה הגדרה קצת רחבה. השאלה היא האם אנחנו רוצים להכניס גם את המוכרים או רק את הרשמיים. ברור שמוסדות רשמיים צריכים להיכלל פה אך כעת מוסדות פטור לא נכנסים בהגדרה הזאת.

השירות צריך להינתן לכולם. אנחנו לא מתחשבים היום בשיוך הארגוני של המוסד. בשבילנו הילדים הם אוכלוסיית היעד.

איזה הגדרה אנחנו צריכים כדי שכולם יכללו?

יש בעייתיות בהגדרה. חשבנו אולי להגיד: "בית ספר" - "מוסד ללימוד שיטתי שחל עליו לימוד חינם על-פי חוק לימוד חובה, ובכלל זה כל מוסד חינוך רשמי וכל מוסד חינוך מוכר". יש גם בעיה נוספת כי אני לא בטוחה שכל מוסד יסכים להכניס לתוכו אחות בית-ספר או רופא. זה יכול להיות משמעותי אם לא יתנו להם להיכנס למוסד החינוכי.

יש להם ויכוח על אורך השרוול אבל לא על השרוול. הם רוצים שרוול ארוך.

זה לא מתחיל מוואקום. אנחנו עובדים בנושא הזה בשנים האחרונות. השיוך הארגוני לא חשוב לנו. הילדים, כולל הילדים שבזמנו לפני התיקון לחוק היו בלתי חוקיים במדינת ישראל ולא היה להם שום דבר אחר במדינת ישראל, ילדים שאינם תושבים, עדיין קיבלו טיפות חלב ובתי-ספר. אפילו על הדבר הזה לא הסתכלנו. הסתכלנו על הילד כילד שלומד במוסד כלשהו.

כל ילדי ישראל מגיל מסויים עד גיל מסויים.

אנחנו רוצים את ההגדרה הרחבה ביותר, כולל מוסדות מוכרים, לא רשמיים, מוסדות פטור וכדומה.

חשוב שיוגדר שזה בבית-ספר. הגג של בית-הספר והלימוד הוא חשוב.

אנחנו מדברים על כל הילדים שלמשרד החינוך יש זיקה אליהם והוא משלם את לימודיהם בצורה א', ב', ג', ד' או ה'.

אז מוסדות פטור לא נכללים. יש הרי תקצוב מסויים. יש שני גופים, "מעין החינוך התורני" ו"החינוך העצמאי", שנכנסים לפי סעיף 3(א) לחוק יסודות התקציב. יש להם הסדר מיוחד. לגבי מוסדות הפטור האחרים ---

אבל משרד החינוך קשור אליהם בדרך כלשהי?

זה אחת הבעיות, שלמשל הם לא נתונים לפיקוח, הם פטורים ממנו. לעומת זה, לגבי המוסדות המוכרים כמובן שלשר יש סמכות וגם חובה להכיר בהם.

אבל הסמכות לשלוח את האחות היא סמכות של משרד הבריאות.

אנחנו עושים את זה היום בכיתות א'-ט'.

אנחנו רוצים את ההגדרה הרחבה ביותר, שכוללת גם, לצורך ההמחשה, את "אל המעין" וגורמים אחרים. מה קורה למוסדות "אל המעין"?

הם נכללים.

מי לא נמצא פה?

כל מיני פטורים למיניהם, כל מיני תלמודי תורה.

אנחנו נכנסים לכל תלמודי התורה.

אני יכולה להציע את ההגדרה שנמצאת היום בחוק יום חינוך ארוך ולימודי העשרה. אימרו לי אם זאת הגדרה טובה. "בית-ספר" - "מוסד חינוך ללימוד שיטתי לתלמידים". הגדרת "תלמיד" תהיה: "תושב הלומד בבית-ספר, בגן חובה או באחת הכיתות א'-יב'". ההגדרה של "בית-ספר" תהיה ההגדרה הרחבה ביותר והפירוט יבוא באמצעות הגדרת "תלמיד".

אנחנו לא רוצים את המלה "תושב". תיכף אנחנו נדבר על זה.

במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי זה המונח.

"מי שמתגורר בישראל". לא איכפת לי אם הוא תושב או לא תושב כאשר מדובר בענייני בריאות. חוץ מזה, גם לא תושבים לומדים. גברתי, האם יש לך דיעה האם ההגדרה שמופיעה בחוק יום חינוך ארוך היא טובה?

"בית-ספר" כולל שני דברים: "מוסד חינוך ללימוד שיטתי", ו"בית-ספר מקצועי כהגדרתו בסעיף 1 לחוק החניכות". "תלמיד" הוא "מי שלומד במוסד חינוך, בגן חובה, או באחת הכיתות א'-יב'".

את העניין של ההגדרה הרחבה הייתי רוצה לבדוק.

המטרה שלנו היא הגדרה רחבה של "בית-ספר", שכוללת את כולם, כולל בתי-הספר שמופעלים לפי חוק החניכות, כי גם שם יש תלמידים ולדעתי הם זקוקים במיוחד לשירותי הבריאות המונעת. לכן החוק הזה גם יגדיר בתי-ספר מקצועיים לפי חוק החניכות.

לפי חוק החניכות, וגם שלא לפי חוק החניכות. השבוע נתקלנו בבעיה דומה בחוק זכויות התלמיד, כשהתברר שמרבית התיכונים לא נכללים בזה בכלל, כי הם לא מוכרים ולא רשמיים. מפה אני לומדת על כך שצריך להיזהר בהגדרה.

כי זה כיתות א'-ט'. היה תיקון (מספר 6) ועכשיו זה כיתות א'-יב'.

אולי נגיד רק "מוסד חינוך ללימוד שיטתי". זה כבר כולל הכל למעשה. משרד החינוך יתן תשובה בעניין הזה.

אני אבדוק את זה.

אנחנו מבקשים את עזרת משרד החינוך. זאת הכוונה שלנו.

לגבי עניין "מוסד" לפי חוק החניכות - כשדיברנו על עניין לקויי למידה התגלה לנו שכנראה אין אפשרות כרגע לתת הגדרה אחרת פרט להגדרה הזאת. כנראה שמשרד העבודה והרווחה, בצורה ישירה או עקיפה, מפעיל את מוסדות החינוך שלו תחת איזה גג כללי שנקרא "חניכות" גם כשהם לא בדיוק עובדים ולומדים. לפעמים הם בעיקר לומדים וכמעט לא עובדים ולפעמים אחרת. כנראה שלמשרד העבודה והרווחה אין גג חוקי אלא חוק החניכות. אחרת הוא לא יכול להיכנס לנושא שנמצא באחריותו של משרד החינוך. מתי הוא לא נמצא באחריותו של משרד החינוך? כשהילדים מוגדרים "חניכים", כלומר הם גם לומדים וגם עובדים. לכן לדעתי ההגדרה הכתובה פה, "לפי חוק החניכות", מכניסה גם את הקבוצה הזאת. דרך אגב, היא בסך הכל קבוצה קטנה ולא משמעותית של תלמידים.

יש לי עוד שאלה. האם אנחנו מדברים על ילדים מכתה א'? מגן חובה?

טיפת חלב מכסה עד גיל 6.

אם טיפת חלב מכסה עד גיל 6 אז אנחנו נאמר: "מכתה א' ".

יש כאן סתירה בין "לרבות גן חובה" בהגדרת "בית ספר" לבין דברי ההסבר.

ולכן אנחנו מתקנים ואומרים: עד גיל 6 זה באחריות התחנות לבריאות המשפחה, ומגיל 6 - לפי החוק הזה. הם כבר לא הולכים לקבל חיסונים וכן הלאה.

אם אנחנו מורידים את הגדרת "תושב" אז יש בעיה, כי חוק ביטוח בריאות ממלכתי לפי הבנתי חל רק על תושבים.

למה צריך פה בכלל הגדרה של תלמיד? הכוונה למי שלומד בבית-ספר. אם החוק חל על בית-ספר אז לא צריך להיכנס להגדרה של "תלמיד".

בתיקון מספר 6 לא הגדרנו שום "תלמיד", לא היינו צריכים.

אם ההגדרה של "מוסד חינוכי" תהיה רחבה היא תכלול גם גן ילדים. לכן צריך להגדיר בהגדרת "תלמיד" איזה כיתות מקבלות את השירות.

את יכולה להגיד: "מוסד חינוך ללימוד שיטתי, למעט גן ילדים".

"תלמיד - מי שלומד בכל המוסדות האלה שהזכרתם לעיל".

עדיין תהיה הגדרה. אי אפשר לברוח מהגדרה של מי שמקבל את השירות.

בתיקון מספר 6 משנת 1997, אז הוקם בכלל השירות הזה, אף אחד לא היה צריך להגדיר מה זה "תלמיד" כי הגדרנו "בית-ספר". עכשיו אנחנו מרחיבים את השירות ובהזדמנות זאת אתם רוצים להגדיר "תלמיד". אינני יודע אם זה בכלל חשוב.

איך הוגדר "בית-ספר" בתיקון מספר 6? הוא לא הוגדר.

בכיתה א'-ט', זה מה שכתוב.

היה כתוב "כיתות" ולא "בית-ספר".

פרק ה'1, שתיכף נגיע אליו, כותרתו: "שירותי בריאות לתלמיד". אם אנחנו אומרים "שירותי בריאות לתלמיד" אז כפי שאדוני אומר, אנחנו צריכים להגדיר "תלמיד". אם נגיד "תושב", האם זה יוציא לנו את קבוצת הילדים האלה, או שלא יוציא אותם?

בפעם הקודמת היתה עמימות מסויימת, עמימות חיובית, וזה נתן לנו אפשרות לתת את השירות לכלל הילדים. עליכם להבין שבבריאות הציבור דווקא הילדים האלה הם אוכלוסיה בסיכון. אם למישהו מגיעה עדיפות, היא מגיעה דווקא להם. אסור שהם יהיו הראשונים שייצאו מהעסק.

ואם הכותרת תהיה "שירותי בריאות בבתי-הספר" ולא "שירותי בריאות לתלמיד"? אני מנסה לברוח מההגדרה של "תלמיד". תלמיד שאינו תושב - זה לא רק ילדי עובדים זרים אלא גם חלק מילדי העולים, שאין להם מעמד חוקי בארץ, מכמה וכמה סיבות שלא ניכנס אליהן - קיימנו דיונים עם משרד הפנים על הנושא הזה - ולפעמים זה לוקח שנים. הילד לא מגורש מישראל אך מצד שני גם לא נותנים לו מעמד. אז הוא חי לפעמים על דרכון זר, או עם ניירות מוזרים, לפעמים בלי תעודת לידה ואז לוקח הרבה שנים לחפש את תעודת הלידה שלו, וכן הלאה. זאת לא קבוצה גדולה, בסך הכל כמה אלפים, אך מצד שני אינני חושבת שאנחנו רוצים לחוקק היום חוק שמוציא אותם, כאילו חשבנו על זה והחלטנו שהם לא בפנים.

זה לא אומר שהחלטנו שהם לא בפנים. החלטנו שלא להכניס.

אפשר להגיד: "מי שלומד בבית-ספר".

אם אנחנו נשנה את הכותרת, במקום "שירותי בריאות התלמיד" נקרא לזה "שירותי בריאות בבתי-הספר" - את תוכן השירות זה לא ישנה, כי השירות ניתן בבתי-הספר. זה שהכוונה איננה למורים ולצוות המבוגר, אני חושבת שזה יהיה מובן. נתייחס נניח למי שלומד.

אחת ההגדרות היא גם ייעוץ לאנשי הצוות, זה שילוב. זה עוד יותר טוב אפילו.

זאת אותה התוכנית של school health.

אני מבקשת את התייחסותכם לשינוי הכותרת, גם למעלה וגם בתוך הפרק (בעצם למעלה זה יימחק לפני שזה עולה לקריאה שניה ושלישית). אם בכל החוק הזה במקום להגיד "שירותי בריאות לתלמיד" נגיד "שירותי בריאות בבתי-הספר". גם בטיפות חלב אנחנו מציינים גיל ואומרים שהשירות ינתן ב... .

זה תיקון לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. בחוק העיקרי יש את הסתירה, את כל מה שרוצים לברוח ממנו.

אם נגדיר שהפרק הזה בלבד חל על מי שלומד בבית-ספר אז למעשה הוא יחול גם על מי שהוא לא תושב. כל שאר השירותים יחולו רק על מי שהוא תושב לפי הגדרות של חוק ביטוח בריאות ממלכתי והחוק הזה למעשה יחול על כל מי שלומד. אולי אפשר להוריד את הגדרת "תלמיד" לפרק הזה.

אי אפשר להוריד את זה גם מההגדרה כי המשמעות היא בעצם שאנחנו, בניגוד לחוק ביטוח בריאות ממלכתי שחל רק על תושבים, לוקחים את כל הפרק של התלמיד ואומרים: התלמיד זה כל מי שלומד. לעניות דעתי זה עניין עקרוני ורחב מדי.

אולי נכתוב: "תלמיד" - "תושב הלומד בבית-ספר, לרבות ...", ורק לצורך הפרק הזה נוסיף לא רק תושבים. אין לנו שום כוונה להרע את המצב הקיים. מדובר בקבוצה קטנה, לא היא ההוצאה הנכבדה של החוק הזה. אבל מצד שני, לחוקק חוק ולהעלים עין? האם כשיבוא ילד לקבל חיסון יגידו לו שהוא לא תושב ולא זכאי לכך?

טיפות חלב בישראל נותנות שירות לכל הילדים, למרות שהחוק אומר "תושב". כולם חיים עם זה בשלום. למה להסתבך במקום שלא צריך?

את מציעה לכתוב: "ולעניין סעיפים אלה, גם ילדים שאינם תושבים".

זה בסדר? אתם יכולים לחיות עם זה?

החשש הוא שאחר-כך יגידו שהפרשנות הרחבה של החוק חלה על זה.

אני מציעה שנשים את הגדרת "תלמיד" לא בהגדרות הכלליות של החוק אלא בפרק ה'1. ואז תהיה הגדרה של "תלמיד - לעניין פרק זה".

זה תיקון בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. אומרים: אמנם כל החוק חל על תושבים אבל הפרק הזה חל גם על מי שאינם תושבים. זה עניין עקרוני מדי. אני לא אומר שאת בהכרח טועה מבחינה עקרונית. יכול להיות שאת צודקת.

אתן לך דוגמא מחוק ביטוח לאומי, שחל על תושבים, אבל אנחנו יודעים שיש 3-4 סעיפים שחלים על כל עובד שנמצא בארץ, בלי להתייחס למצבו המשפטי: תאונות עבודה, פשיטות רגל, דמי לידה ונדמה לי שעוד משהו. חוק ביטוח לאומי הוא כללי אך לעניין עובדים קבעו שיש סעיפים שחלים על כולם.

אני חושב שההכרעה היא מהותית מדי והיא מחייבת בחינה. אני משוכנע שלשינויים כאלה יש השלכות רוחב כלשהן שאנחנו אולי לא ערים להן.

חוק ביטוח לאומי, שהעניק זכויות לעובדים באשר הם עובדים, ללא הבדל מעמדם המשפטי בארץ, כולל עובדים לא חוקיים, לא שינה שום דבר לגבי עובדת היותם או אי היותם תושבים. מי שצריך לבטח זה המעביד אבל גם אם המעביד לא ביטח ויש תאונת עבודה - העובד מקבל את כל השירותים. אז מחפשים את המעביד ומנסים להוציא ממנו את הכסף, או מעמידים אותו לדין, אבל העובד שנפגע בתאונת עבודה ומגיע לחדר מיון עם הגדרה של תאונת עבודה, מקבל את כל השירות. אם מגיעה לו גימלה, הוא יקבל גימלה. אם הוא חוזר לרומניה, הוא כל חייו יקבל גימלה ברומניה. זה אחד הדברים החשובים שישראל חוקקה בקשר לזכויות עובדים. החוק הזה החל ללא כל קשר לעובדים הזרים הנוכחיים, זה חוק ישן מאוד, אבל היתה פה תפיסה ברוח האמנות הבינלאומיות שמדברות על כך שיש זכויות בסיסיות של עובד שניתנות אבסולוטית.

הדיון כאן הוא ברמה המהותית. מאוד יכול להיות שאת צודקת. אני רק אומר שההכרעה היא מאוד מהותית ועקרונית. אני מסופק אם הכרעה כזאת יכולה להינתן ברובריקה של נסיון לפתור איזה בעיה ספציפית בחוק. אני חושב שהיא מחייבת התמודדות יותר מעמיקה.

האם יש פה נציג של משרד המשפטים? גברתי, האם תוכלי לעזור לנו?

אני חושבת שאפשר עקרונית להרחיב את ההגדרה רק לעניין הזה ספציפית. אני לא רואה פה בעיה משפטית.

אנחנו מתנגדים להרחבה. נאמר כאן שלגבי טיפת חלב כתוב בפירוש שזה תושב. פה את מחילה את זה ספציפית לא על תושבים אך שם לא החלת ספציפית. למעשה את אומרת שילדים של עובדים זרים עד גיל 6 לא מקבלים שום שירותים רפואיים אך ילדים כאלה שהם תלמידים כן מקבלים שירותים רפואיים. האם עצם היותו של אותו ילד תלמיד מקנה לו את הזכות להרחבת חוק ביטוח בריאות לגביו? זה נראה לי קצת חריגה מהחוק הזה.

לפי החלטת ממשלה הוצא מכרז וקופת חולים מאוחדת קיבלה אפשרות לבטח ילדים שאינם תושבים לפי החוק הזה. אנחנו בקרוב נשב איתם ונלמד איך זה נעשה. במלים אחרות, היתה החלטת ממשלה שמרחיבה את שירותי חוק ביטוח בריאות ממלכתי על ילדים שאינם תושבים. זה נעשה בהחלטת ממשלה. הממשלה החליטה לא לחוקק בינתיים, למרות שיש הצעת חוק שמונחת על שולחן הכנסת. אנחנו מחכים ללמוד מהנסיון. הממשלה החליטה לא לחוקק אבל לקבל החלטה. מאחר שאנחנו בעיצומה של חקיקה, אנחנו מאמצים את רוח החלטת הממשלה, האומרת שהכוונה של הממשלה היא לתת את השירות הזה.

אשר לתשלום, השירותים שניתנים על-ידי המדינה הם חלק מביטוח בריאות ממלכתי. המימון הוא כללי, כפי שאת יודעת, חלק על-ידי התושבים וחלק במימון ישיר של המדינה. כל זה נאסף באיזה מקום ואחר-כך מחולק לפי הצרכים. כמובן שכולנו משתתפים בצורה זו או אחרת במימון, והממשלה מצידה גם היא משתתפת במימון.

יכול להיות שאין בעיה משפטית. כדאי שאנשי משרד הבריאות יבדקו ברמה העקרונית.

יושבים פה נציגי משרד הבריאות. אולי היום נדון על הנושא הזה, נרשום לעצמנו כמה שאלות להבהרה ונגיע לסיכום הדיון. זאת הכוונה.

בהמשך עלינו להחליט איפה עלינו להזכיר את השירותים. חשבנו להעביר את זה לתוספת השלישית ואולי יהיו לזה השלכות. עברתי על כל המקומות בחוק ביטוח בריאות ממלכתי שם מוזכרת התוספת השלישית. צריך אחר-כך להסתכל על זה באופן כולל, גם באשר להתייחסות לתוספת השלישית. עו"ד ישי אילן, כאשר תעשה את הבדיקה זה גם אחד הדברים שצריך להתייחס אליהם.

אני מסכמת את הנקודה הזאת. כוונתנו שהחוק יחול על כל תלמיד שלומד באחד מבתי-הספר, שהגדרתם תופיע רחבה ככל האפשר, וזה יחול על תושב וגם על מי שאינו תושב.

נעביר את כל סעיף ההגדרות לפרק ה'1.

נעביר את סעיף ההגדרות לפרק ה'1 מתוך כוונה להדגיש שזה מתייחס רק לשירותי בריאות התלמיד ולא לשאר פרקי החוק. לכן זה לא יופיע בסעיף 2, שהוא הסעיף הכללי של החוק, אלא בפרק ה', כדי לתחם באופן מאוד ברור את העניין.

זאת ההצעה ואנחנו נבחן אותה.

סעיף 2 - ביטול סעיף 21א לחוק העיקרי

סעיף 21א היום קובע את ההסדר. אנחנו קובעים הסדר חדש ולכן הוא מבוטל.

סעיף 3 - הוספת פרק ה'1 לחוק העיקרי

כאן מוסיפים את הפרק המהותי שעוסק בכל הנושא של בריאות התלמיד. הוא בא אחרי הפרק הכללי של מתן שירותי בריאות. לכן גם מוצע לקרוא לו: "מתן שירותי בריאות לתלמיד".

סעיף 23א - מתן שירותי בריאות לתלמיד

כאן אנחנו מגיעים לשאלה איפה אנחנו קובעים את השירותים. למעשה החוק בנוי היום כך שכל השירותים מופיעים בתוספות. פה יש איזה הצעה שאינה דומה למבנה הכללי של החוק. לכן מוצע להוריד את השירותים - ומאוחר יותר נדבר על רשימת השירותים - לתוספת השלישית, לסעיף שבו היום יש את כל החיסונים ושירותי הבריאות לתלמיד. פשוט להוסיף שם את השירותים הנוספים שמופיעים פה.

מדובר על שירותים שניתנים על-ידי המדינה, זה צריך להיות ברור.

בסעיף 23א צריך למחוק את הרישא. "שירותי הבריאות כאמור בפרק זה" צריך להימחק. נוסח הסעיף צריך להיות: "שירותי הבריאות המנויים בסעיף 1(7) בתוספת השלישית יינתנו בידי משרד הבריאות". גם נוריד את המלה "לתלמידים", כי זה הולך להיות משהו יותר כללי. זה בעצם סעיף 21א הקיים היום ואנחנו מורידים אותו לסעיף 23א בפרק החדש.

אנחנו נחשוב על הכותרת. אולי: "מתן שירותי בריאות בבתי-ספר".

למה מוחקים את "לתלמידים"?

כי אמרנו שזה כולל גם עובדי הוראה, הורים, הדרכה וכדומה. זה לא בדיוק רק לתלמידים, למרות שזה נוגע לתלמידים. פשוט מבחינת התוכן של השירותים.

סעיף 23ב - העסקת צוותי בריאות בבתי ספר

כאן יש הערה של חבר הכנסת בשארה, שזה צריך להיות מישרת רופא מלאה ומישרת אחות מלאה לפחות. אם רוצים לעשות את זה ל-3,000 תלמידים - זה אפשרי, רק צריך להיות לפחות רופא ואחות לכל 4,000 תלמידים.

אני רוצה להגיד כמה דברים מהנסיון שנצבר ב-4 השנים האחרונות, מאז הקמנו את כל שירותי הבריאות מהתחלה, ולמה זה מגיע לאן שמגיע עכשיו. התחלנו לתת שירותי בריאות לתלמיד בשנת 1997, אחרי שכל הדבר הזה נהרס במדינה. למדנו במשך הזמן מה המצב האמיתי בשטח.

למשל, כשהתחלנו את השירות בשנת 1997 העלות הכספית היתה 68 מיליון שקל. היום העלות הכספית היא 70 מיליון שקל. בינתיים כל שנה מצבת התלמידים צמחה ב-3.6%. מכיוון שלא היתה אינפלציה אז התקציב נשאר כפי שהיה, רק שהילדים לא יודעים את הדבר הזה. ניבנו בתי-ספר חדשים, ניבנו כיתות חדשות והשירות הזה גדל.

דבר שני שלא לקחנו בחשבון בפעם הקודמת היה הסכמי השכר. פתאום יש הסכם שכר להעלאה ב-10% ואנחנו נמצאים עם ה-70 מיליון שקל שלנו. איך נסתדר עם השכר? אנחנו מסתדרים.

אנחנו כרגע נמצאים בשירות בריאות לתלמיד בגרעון של 12 מיליון שקל בגלל שני הנושאים האלה: גידול אוכלוסיית התלמידים והסכמי השכר. אני לא רוצה להגיד גם מה המשמעות של גידול כל מיני תלמודי תורה, שבאחד מהם יש 40 ילדים ובשני יש 30. אם כולם היו תחת קורת גג אחת זה היה הרבה יותר יעיל, אבל המדינה מכירה בכל מיני דברים כאלה ואנחנו צריכים להגיע לכל הילדים. הילדים האלה הם ילדים בסיכון יותר גבוה מילדים אחרים שלנו. לכל מה שאמרתי עכשיו אין ביטוי תקציבי ולכן צריך לעגן את הנושא הזה.

ההסתייגות של חבר הכנסת בשארה נוגעת רק לשאלה: לכל 4,000 תלמידים, או ללא יותר מ-4,000 תלמידים. הוא מציע שתהיה אופציה למשרד הבריאות, כשירווח לו, להגדיל עוד יותר. זאת אומרת, שאם אתם תירצו לתת ל-3,800 ילדים, שלא נצטרך לשנות את החוק.

בעניין הזה אל תדאגי. אנחנו נמצאים עכשיו בצד השני של המתרס. הלוואי והימים האלה יגיעו.

אני חושב שזה לא גורע.

זה לא גורע אבל בימים כאלה, בגלל שאוכלוסיית התלמידים תמיד גדלה הרבה יותר מכל אינפלציה, אנחנו תמיד נמצאים בחסר.

חבר הכנסת בשארה רק אומר: שלא נסנדל אתכם, שאם יש 3,999 לא יהיה צורך לשנות את החוק. אם כך, אנחנו נקבל את ההערה.

אני רוצה להגיד עוד משהו בקשר למיכסה של 4,000 תלמידים. השכר שאנחנו היום נותנים בבריאות הציבור הוא השכר הנמוך ביותר שניתן לרופאים במשק. יש חשש בליבנו שלא נספיק להגיע לרופא ואחות פר 4000 תלמידים כבר בשנה הראשונה. אז עלול מישהו לעתור לבג"ץ ולהגיד שאנחנו לא עומדים בזה.

אתם רוצים הוראת מעבר? נדבר על זה בסוף.

לגבי רופאים שיועסקו בבתי-הספר, יש כאן "רופא כללי שעבר הכשרה מיוחדת במשך שנתיים לפחות בתחום רפואת בתי-ספר". למיטב ידיעתנו, ההכשרה הזאת עדיין לא קיימת ולא מתבצעת ולכן אנחנו מציעים כרגע לא להכניס אותה. בהמשך, כאשר ההכשרה הזאת תתבצע ותקבל את כל האישורים המתאימים, ואנחנו מניחים שהיא גם תתואם עם המועצה המדעית, אז יהיה אפשר להכניס אותה.

אנחנו מודאגים, לא פחות מכם, לגבי איכות כוח האדם בשירות, כי אנחנו מפעילים את זה ואנחנו רוצים לתת רופאים באיכות מקצועית טובה. לצורך זה, ובתיאום עם הכוונה של החוק, אנחנו בונים מסלול התמחות לרופאים, עם לימודי-המשך לרופאים, שיתחיל באוקטובר השנה עם אוניברסיטת באר-שבע וגם במרכז, תוכנית שקיבלה את הברכה ואת החסות של איגודים מקצועיים כמו איגוד רופאי ילדים ואיגוד רופאי המשפחה. המסלול הזה יכשיר כל שנה כ-55 - ואם צריך, יותר - רופאים לתכנים הספציפיים. זה נבנה במיוחד לנושא של טיפות החלב ובתי-הספר, בקומבינציה שתכלול את כל הנושאים הרלוונטיים. זה משתלב עם העניין של ההדרגתיות.

בעבר כאשר קלטנו רופאים מברית-המועצות לשעבר, הם עברו הכשרה כזאת.

גם היום יש השתלמויות אבל זה ייתן להשתלמויות האלה חסות אקדמאית, לימודי תעודה. יש בכוונתנו לבקש בבוא היום, כשזה יהיה בהרצה, את ההכרה לגבי המסלול הזה, מעבר ללימודי תעודה של אוניברסיטה, אבל זה באמת בשלב מאוחר יותר.

אין לנו שום בעיה עם העובדה שרופא שקיבל את ההכשרה הזאת יוכל להיות מועסק, ונשמע לי שההכשרה תיעשה בצורה הטובה ביותר. אני רק אומרת שכל עוד ההכשרה זאת לא קיימת ואין רופאים שעברו אותה, ונאמר שההכשרה צריכה להיות במשך שנתיים, אולי מן הראוי להכניס את הפסקה הזאת לחוק רק כאשר תהיה כזאת הכשרה.

אז לא יכניסו אותה לעולם כבר, לא באלף הזה.

אנחנו צריכים במילא להכניס הוראת מעבר כי כדי להגיע לרמת השירות הנדרשת בחוק משרד הבריאות לא יכול לקפוץ. אנחנו יודעים שאין קיצורי דרך בשירותים. לכן אנחנו צריכים לקבוע בהוראת מעבר תוך כמה זמן החוק הזה יתבצע ותוך כמה זמן כל הסעיפים יכנסו לתוקף. על כל זה אנחנו נדבר כשנגיע לסעיף הרלוונטי.

גברתי אומרת בצדק שעדיין אין הכשרה מתאימה אבל אנחנו מציגים בעצם את המטרה כפי שאנחנו רואים את השירות. אחר-כך ניתן למשרד הבריאות מספר שנים להיערך למתן השירות הזה. עד אז השירות ימשיך להינתן לפי הכללים שהוא ניתן היום. הרי השירות קיים. אנחנו אומרים שכל הכללים האלה במלואם יכנסו בהדרגה לפי היכולת אבל אנחנו רוצים להציג איזה רף.

אבל אי אפשר להכניס את הדבר הזה כאשר הוא לא יכול להתממש.

גברתי יודעת ששינוי בחוק דורש 3 קריאות וזה לוקח כמה שנים, אבל תודה רבה לך.

אני לא יודעת אם המקום להגדיר את זה הוא באמת בחוק. השאלה היא האם ברור לנו מה היא מישרת רופא. כשמדובר על מישרת רופא לכל 4,000 תלמידים, האם לא כדאי ליחס את זה למספר שעות של רופא בבית-ספר?

לדעתי זה קשור לכל מיני הסכמי עבודה בין הרופאים לבין המעסיקים שלהם. אינני חושבת שאנחנו ניכנס להגדרה של מישרה, שהיא הגדרה של הסכמי עבודה. אני מבינה מה את אומרת אבל גם מישרת מורה נקבעת בהסכמי עבודה, וגם מישרת אחות. יש הרבה מאוד הסכמי עבודה שמדרגים כל מיני אחיות וכל מיני תוספות שכר. אני לא מציעה שניכנס לזה בחוק. החוק הוא נוקשה מאוד וצריך לאפשר איזה מרווח לעובדים ולמעסיקים שלהם להגיע להסדרים. כל פעם שהמחוקק נכנס לקביעת דברים, יש לזה לכאורה יתרונות אבל יש לזה גם הרבה מאוד חסרונות.

יש דבר אחר, למשל קביעת שבוע עבודה, שזה משהו עקרוני. ובכל זאת, למרות שיש קביעת שבוע עבודה בחוק, נקבע ששבוע עבודה של מורה הוא כזה ושבוע עבודה של רופא הוא כזה וכן הלאה.

אני רוצה להעיר גם בקשר להערה של חבר הכנסת בשארה וגם לנוסח כפי שהוא היום. המספר הזה של 4,000 למעשה מסנדל אותנו, גם בכיוון השני. אם במועצה מקומית יש 4,050 תלמידים או 4,100 תלמידים, האם עדיין נאמר שחייבים שני רופאים?

לא, יש ויסות כוח-אדם ארצי. זה לא פר רשות.

יש הרבה רופאים שעובדים במישרות חלקיות.

יש סעיף באמנה לזכויות הילד שמדבר על כך שלא יתנו לילדים עד גיל 18 סמים.

כאן לא מדובר על טיפול רפואי.

מדובר כאן על נוירולוג ילדים או פסיכיאטר.

אבל לא כתוב מה הוא עושה. כתוב רק מה ההכשרה המקצועית שלו. עוד לא הגענו לסעיף עליו את מעירה. גברתי, אין לך רשות דיבור.

בסעיף 23ב(1) כוונתנו להגדיר את ההכשרות המקצועיות של הרופאים וכן להגדיר מהי מישרת רופא מלאה. אנחנו אומרים: "משרת רופא מלאה לפחות לכל 4000 תלמידים". גם אמרנו שנוסיף הוראת מעבר.

כנ"ל לגבי אחות. לפחות רופא אחד על 4,000 תלמידים. אם אתה רוצה רופא על 3,000 תלמידים, אדרבא.

ניסוח יותר נכון הוא "לכל היותר לכל 4,000 תלמידים".

את הניסוח אנחנו נעשה בלאו הכי בהמשך. אנחנו יודעים מה אנחנו רוצים להגיד.

אדוני, אנחנו יודעים מה אנחנו רוצים. אנחנו סומכים עליכם שתמצאו את הניסוח המדויק.

עכשיו הגענו לפסקה 23ב(2) - לגבי אחות.

גם כאן ההערה היחידה היא העניין של "לפחות", שאנחנו מוסיפים.

אני רוצה לתקן דבר מה לגבי ההכשרה. זה לא "השתלמות בסיעוד ובבריאות הציבור". אם היא אחות מוסמכת אז היא כבר עברה השתלמות בסיעוד. זה צריך להיות "אחות מוסמכת שעברה השתלמות בבריאות הציבור".

ההצעה היא למחוק את המלה "סיעוד" בטענה שמעצם העובדה שהיא אחות מוסמכת, היא אחות מוסמכת בסיעוד, לכן זה כאילו לחזור על אותו דבר. לכן נאמר "אחות מוסמכת שעברה השתלמות בבריאות הציבור".

למה לא "הכשרה בבריאות הציבור"?

איזה מלה מתאימה: הכשרה או השתלמות?

אני חושבת שעדיף לומר "הכשרה בבריאות הציבור". השתלמויות עוברים לאורך כל הזמן.

אם כתוב פה "אחות מוסמכת שעברה השתלמות בבריאות הציבור" - יש היום המון אחיות מעשיות שעברו השתלמות ועובדות בזה. אחר-כך הורים יגידו שהם לא מסכימים שאחות מעשית תעבוד בבית-ספר.

כמובן שהיינו רוצים שיהיו רק אחיות מוסמכות. כרגע, אחרי שהתחלנו להפעיל את השירות והכנסנו 1,000 אחיות לתחום, זה לא הדבר הכי פשוט. מתברר שקרוב לחצי מהאחיות הללו הן אחיות מעשיות. יש בעיה בכלל בנושא הסיעוד בעולם המערבי. יש מספיק נשים וגברים שהשתלמו בסיעוד ולמדו את זה אך הם לא עובדים במקצוע. הדבר הזה קיים בבתי-חולים, במרפאות, ועל אחת כמה וכמה בנושא של בריאות הציבור, שבו המשכורות יותר נמוכות. החשש שלי הוא שאם נכתוב אחות מוסמכת תיווצר בעיה. אולי נוכל לכתוב "רצוי אחות מוסמכת" או "עדיפות לאחות מוסמכת". צריך לעשות דבר מה כדי שיהיה לנו חוק שנוכל גם לעמוד בו.

אתמול בביקור בנגב הסבו את תשומת לבי לנושא הזה ואמרו שבכל השירות בנגב יש להם רק 2 אחיות מוסמכות וכל היתר הן אחיות מעשיות. הרופאה המחוזית שליוותה אותנו אמרה שהפתרון מבחינתה כרופאה יהיה: ובלבד שעל האחות המעשית תהיה אחראית אחות מוסמכת. זאת אומרת שהאחות המעשית כפופה לאחות מוסמכת, היא אף פעם לא עצמאית בשטח. יחד עם זה, היא ציינה שהאחיות המעשיות עושות עבודה נהדרת.

אנחנו יודעים שהיום אין מסלולים של הכשרת אחיות מעשיות.

אין מסלול להכשרת אחיות מעשיות אבל יש מסלול של הסבה. כמו כן יש במסגרת משרד החינוך מסלול של סיעוד, תוכנית מקיפה לאחיות. אלה בנות שלומדות בבית-ספר תיכון והן מוכשרות להיות אחיות מעשיות. זו תוכנית של משרד החינוך ולא של משרד הבריאות.

כלומר, התלמידה שסיימה את המסלול הזה מקבלת תעודה של אחות מעשית. זאת אומרת שיש עדיין מסלול של הכשרה לאחיות מעשיות. האם התעודה מוכרת?

כן, התעודה מוכרת. המדיניות של משרד הבריאות היא לא לפתוח בתי-ספר לאחיות מעשיות. בשלב זה מסלול כזה קיים. אנחנו מאוד מקווים שזה יסתיים.

אנחנו רוצים לא למנוע את עבודתן של אחיות מעשיות, בהתחשב בנסיבות הקיימות. יחד עם זה, אנחנו רוצים ניסוח, שבמידה ואחות היא מעשית - צריך למצוא את הביטוי - היא תהיה כפופה לאחות מוסמכת.

אולי נקבע אחות רגילה לכל 1,250 תלמידים ואחות מוסמכת לכל X תלמידים.

לא.

נגיד "עדיפות לאחות מוסמכת", או משהו בסגנון זה.

פתרתם את הבעיה יפה מאוד לגבי רופאים. תעשו אותו דבר לגבי אחיות. או אחות מוסמכת, או אחות מעשית שעברה הכשרה וכפופה לאחות מוסמכת.

אולי להפנות לתקנות מכוח בריאות העם, שמכוחן האחיות פועלות. משפטית ניתן להפנות לתקנות הללו.

כמו ברופא המורשה לפי פקודת הרופאים?

בפקודת בריאות העם האם מותר להעסיק אחיות מעשיות? האם יש שם איזה איסור? האם יש שם התייחסות?

אני חושב שכתוב שם "אחות".

כנראה היה כתוב "אחות", בלי פירוט, כי זאת חקיקה ישנה ששם ההתייחסות היתה שונה.

אולי נוכל להפנות לשם.

ובכל זאת אנחנו רוצים לא לשלול את האפשרות של אחיות מעשיות לעבוד, כל עוד הן קיימות במספר לא קטן, במיוחד בשירות הזה, אבל אנחנו רוצים שהאחות הזאת תהיה כפופה או תעבוד בצמוד לאחות מוסמכת. צריך למצוא את הביטוי.

"אחות מוסמכת, או אחות מעשית שעברה השתלמות הכפופה לאחות מוסמכת".

אני חושבת שצריך לבוא לידי ביטוי בחוק שיש לנו העדפה לאחות מוסמכת. אנחנו היום פועלים להעביר את אותן אחיות מעשיות השלמה לאחיות מוסמכות. זאת המגמה אבל לא כך המציאות היום, אף שהיא יותר טובה ממה שהיתה לפני שנה ולפני שנתיים. אני חושבת שצריך להדגיש את הנושא, שצריכה להיות אחות מוסמכת. אם אנחנו כותבים "העדפה" או "רצוי" אחות מוסמכת, בכך לא פסלנו את האחות המעשית.

בחקיקה אנחנו לא נותנים המלצות. בחקיקה יש: או כן, או לא. אחרת מי שאמור לפרש את החוק לא יידע. אנחנו לא יכולים לתת המלצות בחקיקה. לכן אנחנו רוצים שיהיה כתוב "אחות מוסמכת", אבל אנחנו לא רוצים למנוע מאחות מעשית לעבוד. אנחנו קובעים שני תנאים: א) שהאחות המעשית הזאת עברה השתלמות או הכשרה בבריאות הציבור; ב) שהיא עובדת בתוך צוות שיש בו הדרכה של אחות מוסמכת.

אולי אפשר להציע להכניס את המלה "אחראית": "אחות אחראית מוסמכת שעברה הכשרה בבריאות הציבור", ואחרי זה להגיד "מישרת אחות ל-1,250 תלמידים". זה משאיר הסמכה רק בקטע של האחות האחראית.

אבל אז לא תוכל להיות אחות מעשית.

את לא רוצה שהאחות האחראית תהיה אחות מעשית.

זה לא ריאלי.

אם אנחנו מגדירים מישרת אחות למספר מסויים של תלמידים, אפשר להגיד שמישרת אחות מלאה לכל 1,250 תלמידים וחוץ מזה יש מעליה אחות מוסמכת אחראית.

אנחנו אומרים שהיא תהיה בתוך צוות.

מבחינת ניסוח אולי אפשר לעשות את זה אחרת. אסכם את מה שהיה עד עכשיו והגידו לי אם זה עונה פחות או יותר על מה שאתם רוצים. "אחות מוסמכת" - בלי תנאים?

"שעברה הכשרה בבריאות הציבור".

"או אחות מעשית שעברה השתלמות בבריאות הציבור"? זה כאילו פחות. זה נראה לי הפוך.

אלה שני דברים שונים - כמו שאי אפשר לקחת אדם ובהשתלמות להפוך אותו לרופא - זאת הכשרה מעשית וזאת הכשרה מוסמכת.

ד"ר ברנסקי הציע שנעשה משהו מקביל למה שעשינו עם הרופאים. אני חושב שזה מאוד הגיוני. נסתכל על סעיף 23ב(1) ונעשה משהו דומה לגבי האחיות.

לא נפתור עכשיו את הבעיה. יישבו המשפטנים ויתייעצו עם מי שירצו. השאיפה שלנו היא שכולן יהיו אחיות מעשיות, אבל זה לא ניתן לביצוע. לכן אנחנו רוצים לאפשר בסעיף הזה גם לאחות מעשית, ובלבד שעברה השתלמות בבריאות הציבור, ובלבד שהיא חלק מצוות שיש בו גם אחות מוסמכת.

חלק מצוות שבראשו עומדת אחות מוסמכת.

נשאיר את הניסוח למשפטנים. האם למישהו יש ויכוח לגבי העקרונות? אין ויכוח. אחות מוסמכת שעברה הכשרה בבריאות הציבור - זה עדיפות ראשונה, ואחות מעשית - עם שני תנאים: השתלמות בבריאות הציבור והימצאות בצוות, בניסוח כזה או אחר, שיש בו אחות מוסמכת.

לגבי המספר: אנחנו אומרים שזה או אחות מוסמכת, או אחות מעשית, בחישוב של 1,250 תלמידים, ובלבד שהאחות המעשית היא בפיקוח, ואז הפיקוח לא כפוף ל-1,250 תלמידים. אחות מפקחת יכולה להיות מופקדת על יותר תלמידים.

באופן מעשי יש היום מקומות בהם כנראה רוב האחיות הן אחיות מעשיות, זאת כנראה המציאות.

אם מדברים על צוותי הבריאות, שמורכבים מאחות ורופא, אני חושבת שראש הצוות צריך להיות הרופא.

בכלל לא. לא בבריאות הציבור.

אני חושבת שבצוות שעובד בתוך בית-ספר, שנמצאים בו אחות ורופא, לא נכון ולא הגיוני שאחות מוסמכת תהיה אחראית על הרופא ועל אותה אחות מעשית.

ומה קורה היום? מה קורה במשך 50 השנים האחרונות? ומה קורה בטיפות חלב?

האחות אחראית על הרופא?

אנחנו לא עוסקים בכפיפויות.

לכל אחד מהם יש הגדרת תפקיד שונה.

גם לא קובעים בחוק שהשמש זורחת בבוקר בצד מזרח. לא כותבים דברים כאלה. עליך להבין שבשירות המונע אחות נמצאת הרבה זמן לבד בשטח ולא רואה רופא למשך זמן מה. אנחנו צריכים להכיר את המצב הקיים. אגב, זה קורה בכל העולם, זה לא פטנט ישראלי. כמובן שתהיה סמכות מקצועית ובוועדה יש התייעצויות, אבל הדברים האלה כל-כך ברורים. לא ראיתי באף חוק שכתוב שרופא אחראי על אחות, זה ברור כשמש. אפשר לטרפד כל מיני חוקים על-ידי כל מיני סעיפים. אנחנו הרי כבר עובדים היום. אז מה אנחנו עושים היום?

אנחנו לא רוצים לטרפד את החוק. להיפך.

אנחנו רוצים להבהיר שאין לנו שום בעיה לגבי היחסים בין אחות לרופא שנקבעים בדרג המקצועי ויש הגדרות שאינן שייכות לחוק הזה. אנחנו רק שואלים האם אחות מעשית תעבוד לבד בשטח. אחות מוסמכת יכולה לעבוד לבד בשטח. לגבי אחות מעשית אנחנו אומרים - לא, היא צריכה על-ידה אחות מוסמכת. זה הכל. קיומו של הרופא הוא מובן מאליו, הוא לא הנושא. אנחנו לא ממנים אותו לראש צוות ולא ממנים אף אחד אחר.

אנחנו אומרים שכדי שאחות מעשית תעבוד היא צריכה להיות חלק מצוות אחיות שבראשו עומדת אחות מוסמכת. זה לא קשור לרופאים. הרופאים נותנים שירות חשוב. ברור שהידע של הרופאים הוא הבסיס לכל השירות הרפואי. האחיות בפועל ממלאות תפקידים של ניהול במקום בו הן נמצאות. אנחנו לא רוצים שאחות מעשית תהיה המנהלת אלא רק אחות מוסמכת. על-ידי כך אנחנו אומרים שלאחות מוסמכת תהיה עדיפות במקום שבו יש אחות מעשית.

איפה הבעיה שמטרידה אותנו? אנחנו רוצים שהשירות הזה יהיה ברמה של אחות מוסמכת. אין לנו כוח לעשות את זה, אין לנו יכולת, אין לנו תנאים. לפיכך אנחנו אומרים שנעסיק אחות מעשית ובלבד שלידה תהיה אותה אחות מוסמכת, או לפחות שתוכל להיוועץ עימה באופן מיידי. זה כדי להבטיח את איכות השירות. היה ובעתיד הרחוק יעלמו האחיות המעשיות ויהיו לנו רק אחיות מוסמכות, אז כל הסעיף הזה יתבטל מאליו כי פשוט לא יהיו אחיות מעשיות.

אין שום בעיה, רק בואו ננסח את זה אחרת.

זאת הכוונה. אי אפשר לעבוד על הניסוח בפורום כה גדול. אם גברתי תרצה להגיש לנו הצעת ניסוח, יש לך תמיד כתובת. בזה גמרנו את נושא האחיות.

אנחנו נגיע להוראת מעבר, גם לגבי מספר התלמידים לרופא וגם לגבי מספר התלמידים לאחות. יש לנו בעיה בשל הפער בין מה שקיים היום לבין השאיפה שלנו.

אני רוצה להעלות עוד עניין כדי שלא נטעה בטעות ששגינו בפעם הקודמת בתום לב. חשבנו שנעשה את שירותי בריאות התלמיד על הבסיס של התשתית הקיימת. פתאום התברר לנו שזה לא רק שיש אחיות ורופאים. מתחילים להיות כל מיני גורמים אחרים, למשל אנשי מינהל, שצריכים לטפל בהם. פתאום באים כ-1,000 אנשים חדשים.

כמו כן מתברר שצריך לעשות הסעות. אני לא מדבר על הסעה ברכב ממוגן, שעולה 900 דולר יום בתוך רחבי יהודה ושומרון. אנחנו עושים את זה היום וזה עולה לנו הון תועפות אף שזה לא מוגדר בכלל באף תקציב. אני מדבר על הסעות בתוך הארץ, בתוך ירושלים, בתוך כל מיני מקומות, כי הפיזור של בתי-הספר הוא מאוד גדול.


כמו כן יש את הנושא של ההיגיינה, שמתחילה להיות בעיה בבתי-ספר. התחלנו להעסיק מפקחים של בריאות הסביבה שעוסקים רק בעניין הזה. משרד החינוך כל הזמן טוען שאנחנו לא נותנים לו מספיק מהר את כל הבקורות.

האם ההיגיינה זה לא התפקיד של משרד החינוך? זה לא התפקיד של הרשות המקומית?

יש עניין של מעקב אחר הביצוע.

התברר לנו שכדי לקיים את החוק הזה יש עוד כמה אנשים, אנשי מינהל ומשק ובריאות הסביבה ודיאטניות וכל מיני דברים אחרים, שהיו צריכים להוסיף לפירוט הזה. בשעתו אמרנו רק רופא ואחות, ובזה גמרנו את הסיפור. ראינו במשך השנים שהנושא הזה עולה לנו כסף רב. אגב, זה לא הרבה יותר כסף. מדובר על כ-10% מעלות השירות, אבל זה דבר שהוא מובן מאליו.

אפילו פחות מ-10%. מדובר על 15 מפקחים של בריאות הסביבה.

אם אתה לוקח את כל הסכום יחד זה בערך 10%. זה סכום של מינהל, רכב, העברת ציוד, שינוע חיסונים וכל מיני דברים.

וגם מחיר הציוד עצמו.

גם הציוד עצמו, וריהוט המרפאות. את כל הדברים האלה לא לקחנו בחשבון לפני 4 שנים. אני חושב שהגיע הזמן לכלול גם את זה. אינני יודע אם זה צריך להיות בסעיף נפרד פה. בכל בית-ספר שגדל צריך לעשות תחנת אחות ותחנת רופא או להגדיל את התחנה הקיימת. אנחנו אז היינו תמימים וחשבנו שהדברים האלה יסתדרו.

האם הציוד של חדר אחות הוא על חשבון משרד הבריאות?

לא, נותן השירות נותן את הציוד המתכלה. את הציוד הקבוע נותנת הרשות המקומית.

הרשות המקומית נותנת שולחן, כסא וכדומה אבל כל הציוד המתכלה בו אנחנו משתמשים הוא על חשבון משרד הבריאות. מתברר שכל הנושא הזה הוא רק כ-10% מהעלות של אנשי מקצועות אחרים.

ידידי שמנסחים חוקים, האם סוג כזה של בעיות מופיע בחוקים?

אני לא ראיתי את זה אף פעם בחוק אבל אני אומר עוד פעם, מספר מקבלי השירות גדל פי שניים מבלי שיש לנו שום תשתית של מינהל ושל ציוד וכדומה.

אתן דוגמא אחרת ממשרד החינוך, למשל הסעות. יש הסעות רגילות של משרד החינוך, שנקבעות לפי המרחק בין בית-הספר לבין ביתו של הילד. כתוב בחוק שמי שגר במרחק כך וכך מגיעה לו הסעה. בנוסף לכך יש גם חוק הסעה בטיחותית, שמיועד לילדים בחינוך המיוחד. שם יש כללים הרבה יותר מחמירים לגבי הסעות. זאת אומרת, לפעמים כן כתוב בחוק משהו על הסעה אבל לא שמעתי שיש בחוק על הסעה. למשל, האם יש איזה חוק האומר מי מסיע מפקחים של משרד החקלאות?

לא כך אמרתי. אני אומר שבחוק הזה, שבו מציינים את תפקידי הרופא והאחות, צריך להיות עוד סעיף לכל מיני נושאים של מינהל שהשירות כולל אותם. כרגע אין לנו אותם.

זה בהערכה התקציבית. זה לא בתוך החוק.

עשינו כבר תיקון אחד לחוק. אם זה היה התיקון הראשון אז הייתי שותק לתמיד אך מכיוון שעברנו את הסיפור הזה, אנחנו יודעים מה קורה. אתם אומרים: אחות ל-1,250 תלמידים. אתן לכם הדגמה קטנה. אחות מגיעה לבית-ספר מסויים וצריכה לנסוע באוטובוס לבית-ספר אחר. כך הפסדנו 3 שעות מתוך 6 שעות שהיא אמורה לעבוד. בשביל מה? אז אנחנו לוקחים את אנשי הצוות ומסיעים אותם. הרכב הזה, כמו דברים אחרים, הוא שירות שלא היה כלול קודם לכן.

אנחנו היום בשלב שבו אנחנו מחוקקים חוק. לגבי הכיסוי, התקציב וכדומה - זה לא מופיע בחוק.

הוא חייב להיגזר החוק.

אם כתוב: שירותי בריאות הנפש, האם אז כתוב שיש מינהלת מרכזית וכדומה?

אנחנו נותנים שירות ל-3,500 בתי-ספר. זה פרוייקט ענק. אני לא יודע היכן לשים את זה. אני רוצה לקיים את החוק. חבל שהחוק יפול על דבר כזה של מינהל, משק והסעות.

הוא לא יפול, כי אתה חייב לקיים אותו.

זה מה שקורה לי היום. אין לי את זה.

אני מבקשת שתבדקו יחד עם היועצים המשפטיים אם יש תקדים. אם יש לכם רעיון אז תספרו לנו. אני כרגע לא יודעת איך להכניס את זה. החוק לא קובע איך משרדים מתנהלים והוא לא קובע את כל הפרטים, למשל מי משלם למי ובאיזה תאריך ניתן השכר. כתוב פה: "בדיקות שגרה, חיסונים וכולי". האם אנחנו יודעם מי קונה את החיסונים? יש פה מיליון דברים שהמשרד קובע בכללים שלו. יש לנו רק שאלה אחת: האם אנחנו כוללים את זה בחקיקה, או לא.

בפעם שעברה יצאנו מזה ופתאום גילינו שהתשתית יוצרת לנו גרעונות. זה שירות ממש מן היסוד. אני חושב שהיה ראוי שיהיה כתוב ש-10% ילך לנושא של תשתיות, כוח-אדם, ציוד וכדומה.

האם יש לזה תקדים?

זה חלוקה פנים-תקציבית של ההסדר.

או לבקש תוספת תקציבית מהאוצר.

התקציב יהיה רק לפי רופא, אחות וגמרנו, ובזה יגמר התקציב. זה מה שקורה.

התפקיד שלכם מול משרד האוצר לכלול בהערכה התקציבית גם את הוצאות המינהלה.

כשנכנס תיקון מספר 6 והתחלנו את כל התהליך של בריאות התלמיד, אכן, כמו שאמר ד"ר לוונטל, לא הוכנס ולו חצי שקל לנושא הזה. כל הנושא של לוגיסטיקה נגזר מתוך התקציב שניתן לפי מספר אחיות ומספר רופאים. זאת הבעיה הראשונה שצריך לפתור מול משרד האוצר. משרד האוצר מחכך ידיו בהנאה ולא נותן לנו את התקציב הזה עד היום.

בעיה שניה קשה מאוד היא שהתקציב שיינתן לחוק הזה ינתן בכסף תפעולי ולא בכסף של כוח-אדם. כסף של כוח-אדם שווה הסכמי שכר. כאשר יש תוספות בהסכמי שכר, כמו שאמר ד"ר לוונטל, של 10% או 0.5% או 50%, אז התקציב עולה בהתאם. רק ב-4 השנים האחרונות נגרע יותר מ-15% מהתקציב שלנו בגלל אותו חיכוך ידיים של משרד האוצר.

הנושא השני הוא נושא כללי ששר הבריאות מודע לו, לאחר שדיברנו על כך בישיבת הוועדה בהשתתפות השר. השאלה היתה כיצד ניתן להכניס לתוך חוק ביטוח בריאות ממלכתי נוסחת עדכון לשירותים הניתנים בידי המדינה. נוסחת העדכון הזאת תאפשר לשירותים להתפתח בהתאם לגידול האוכלוסיה, לשינויים טכנולוגיים ולכל מיני הסכמי שכר וכן הלאה. יש נוסחה שמעדכנת את סל הבריאות הכללי, שאחר-כך מחולק לקופות החולים לפי קפיטציה וכן הלאה. לסל הבריאות הכללי יש "טייס אוטומטי" שמגדיל אותו כל שנה בהתאם לקריטריונים שנקבעו. לדאבוני הרב כשחוקקנו את החלק השני של החוק לגבי השירותים הניתנים על-ידי המדינה, לא יצרנו להם שום מנגנון עדכון. כתוצאה מכך כל שנה יש התמקחות על הכסף הדרוש לחיסונים, כמה כסף צריך לבתי-ספר וכן הלאה.

זה לא המקום. העדכון צריך להיות בסעיף התקציבי של שירותי בריאות לתלמיד בתוספת השלישית, אם בכלל.

לא קיים כזה עדכון.

כמו סעיף 8.

אני מדברת על משהו אחר, שבחוק ביטוח בריאות ממלכתי יהיה סעיף שיגיד "הנה נוסחת העדכון לשירותי הבריאות הניתנים על-ידי המדינה". אני מציעה להוסיף את זה כדי להבטיח את רמת השירות, כדי שהיא לא תישחק במהלך השנים כתוצאה מגידול אוכלוסיה, או הסכמי שכר וכדומה. אני חושבת שזה חולשה של המחוקקים שלא עמדו על המשמר ולא שמו לב. קופות-החולים היו ערניות והן דרשו את העדכון הזה. זה לגבי הנושא הכללי.

לגבי הנושא השני שאדוני העלה, באשר לתשתיות: אני לא יודעת איך להגדיר אותן בחוק. אנחנו עכשיו בשלב חקיקה. יש לכם יועצים משפטים. אם אפשר להביא דוגמא מחוק כלשהו שיש בו דבר כזה ולהציע הצעה, בבקשה. אם לא, לא ברור לי איך אנחנו נגדיר את כל המעטפת של השירות, שמבטיחה שהשירות בכלל יתקיים. צריך להיות מנהל שירות, צריך היות זה וזה.

את כל הדברים האלה לא לקחנו בחשבון.

אנחנו הרי לא מתחילים מכלום. אנחנו ממשיכים בשירות קיים שאנחנו רוצים לשפר אותו. אני לא יודעת איך לפתור את זה משפטית. אם תביאו לי הצעה, אני משאירה את זה פתוח, אתם לא צריכים לחכות לישיבה אפילו. אם יש לכם הצעה תעבירו למחלקה המשפטית ונחשוב על זה.

סעיף 23ג - תפקידי צוות בריאות

כאן נכנס העניין שאנחנו צריכים להעביר את כל השירותים לתוספת השלישית. לכן מוצע בסעיף 23ג רק לציין מה הם התפקידים.
בסעיף קטן (א) נכתוב: "צוות בריאות בבית ספר יתן את כל השירותים האמורים בתוספת השלישית בסעיף 1(7)". תיכף אגיד מה התיקון בתוספת. אנחנו מוחקים את פסקאות (1), (2) ו-(3) ומעבירים אותן לתוספת השלישית. בעצם פסקה (1) כבר נמצאת בתוספת.

פסקה (2) גם מתבצעת.

היא לא כתובה כלשונה בתוספת.

בסעיף קטן (ב) ייאמר, כדי לשמור על רוח הדברים: "על אף האמור בסעיף קטן (א), באיתור בעיות הקשורות בתפקוד התלמיד ובאבחונן, לרבות התווית תוכנית טיפולית במטרה לשפר את תפקודו, יעסוק רופא כאמור בסעיף 23ב(1) בלבד". אנחנו אומרים שאת זה אנחנו מייחדים לא לאחות אלא לרופא, זאת הכוונה של הסעיף.

גם לעניין הזה התקבלה הסתייגות של חבר הכנסת בשארה. אני חושבת שהסעיף אכן מנוסח בצורה קצת מעורפלת. צריך קודם כל להבהיר שמדובר בבעיות בריאות ולא בבעיות אחרות, כי באמת לא מדובר על ליקויי למידה למשל. צריך לחשוב איך לנסח את זה. השאלה גם איך זה משליך על התפקוד - התפקוד הלימודי או התפקוד הכללי? יש פה איזה ערפול בניסוח של הסעיף, שצריך אולי להבהיר.

הוא לא צריך להיות מעורפל בכלל.

"יעסוק באיתור בעיות בריאות אצל התלמיד".

צריך להגדיר למה אנחנו מתכוונים בסעיף הזה ולנסח אותו בצורה ברורה.

בהקשר לחוק ליקויי למידה, שנדון בוועדת החינוך והתרבות, אנחנו אומרים שלקוי למידה יהיה זכאי לאבחון. העניין הוא, שלפני שהוא אובחן הוא עוד לא לקוי למידה, כי עוד אף אחד לא הגדירו אותו כלקוי למידה.

אני לא רואה אלא ברכה בכך שהרופא יאמר לצוות בית-הספר שיש לו חשד שהתלמיד הזה בורח מהשיעורים ומפריע בכתה כי אולי הוא לקוי למידה. דווקא רופא אולי יכול להיות ראשון לפני אחרים שיגיד לצוות מה החשד שלו. הרי אנחנו אומרים שהוא עוזר לצוות בית-הספר. אנחנו לא אומרים שהוא יעשה את האבחון של לקות הלמידה. לצורך האבחון משרד החינוך ישלח את הילד לאן שישלח.

יש לנו בעיה. אמחיש לכם מתוך הדיון שנערך בוועדת החינוך והתרבות. היתה שם אמא של ילד בכתה י"ב שסיפרה שעד כתה י"ב לא הצליחו לאבחן שיש לו בעיית קשב וריכוז. עד כתה י"ב הילד הזה התגלגל מכתה לכתה כמפריע, בטלן, עצלן, ילד מוכשר שלא רוצה להשקיע. ההורים שלו הואשמו בכך שהם נותנים לו יד חופשית, לא עוזרים לו ולא מקפידים על כך שהוא יכין שיעורים. עכשיו בכתה י"ב אבחנו אותו וראו זה פלא, ברגע שאבחנו אותו ונתנו לו הקלות, ברגע שהלכו לקראתו, כל הבעיות נעלמו כהרף עין, הילד הזה התיישר, הישיר מבט לעולם ועובר בחינות בהצלחה.

אין זה מתפקידו של הרופא לבצע את האבחון. לזה דואג משרד החינוך. כשאני מדברת על בעיות בריאות ותפקוד של תלמיד, רופא בית-ספר הרי לא מרפא במובן של ביטוח בריאות ושל מרפאות קופת-חולים, אבל עליו להסב את תשומת הלב, להגיד שנדמה לו שכדאי לשלוח את הילד לאבחון. האם יעלה על הדעת שרופא יהיה מנוע מכך? האם יתכן שיביאו לו בעיה של ילד מפריע והוא יגיד שהוא מנוע כי זה לא בעיה בריאותית?

אנחנו רוצים שהרופא ייתן את חוות הדעת שלו כשלתלמיד בבית-ספר יש בעיות של תפקוד בלימודים. הוא לא עסוק בכלל בשאלות של בריאות, שעבור זה יש מערכת שלמה. הרופא רשאי וצריך להעיר על כל נושא. אני רוצה שלא נגדיר שלרופא מותר להביע דיעה רק בנושא בריאות. אז מישהו יגיד שליקוי למידה זה לא בריאות אלא זה משהו אחר. אני לא רוצה בכלל להיכנס לוויכוח הזה, האם הליקוי הוא נוירולוגי. אני אומרת, יש בעיית תפקוד של ילד. הרופא צריך, אם יש לו דיעה בנושא הזה, אם יש לו משהו להגיד בנושא הזה, אם הוא חושב שצריך לשלוח אותו לנוירולוג, אם הוא חושב שצריך לשלוח אותו לאבחון, אם הוא חושב שצריך לשלוח אותו לפסיכולוג, להביע את דעתו. אני חושבת שזה השירות החשוב ביותר, זאת צריכה להיות התרומה של הרופא. לכן הניסוח צריך להיות כללי, שהוא צריך לחוות את דעתו המקצועית. "הרופא נותן את דעתו המקצועית על תפקוד ילדים". האם אנחנו נאסור עליו לתת את חוות דעתו?

אבל לא יכול להיות שהוא יפלוש לתחום העבודה הסוציאלית למשל או לדברים כאלה.

כוונתי היא שרופא יכול להגיד, מתוך נסיונו העשיר ומתוך הידע שלו, שהוא חושב שלילד הזה אין בעיה נוירולוגית ואין לו שום דבר אבל הוא כנראה סובל מהזנחה. שיגיד את המשפט הזה. מה זה מפריע לי? ואז אם הילד סובל מהזנחה הוא יישלח לעובד הסוציאלי.

השאלה היא האם זה תפקידו.

אני לא באה להגיד שהרופא יטפל בבעיה הזאת אבל אם שואלים מאיזו בעיה סובל הילד והרופא שולל את א' ושולל את ב' ואת ג' לפי חוות דעתו המקצועית ומציע שנחפש את הבעיה בכלל בכיוון של הזנחה, אני חושבת שזה דבר חשוב מאוד.

לפי איזה קריטריון הוא יקבע אם זה הזנחה או לא?

הוא לא אומר שיש הזנחה. אני חושבת שזה יהיה מאוד לא רציני אם אנחנו נטיל על רופא הגבלות כלשהן להשתתף בדיון. אתם יודעים איך זה הולך, לצוות בית-ספר יש 300 ילדים ויש כ-30 שהם בעייתיים. 270 הם פחות או יותר בסדר. הצוות כולל את הרופא. אנחנו רוצים שהוא יעזור להם. אני לא חושבת שהוא קובע משהו, אבל לאסור עליו להביע דיעה?

הוא יכול להביע דיעה על כל דבר, גם על המצב הפוליטי. אולי כדאי להגדיר שאחרי שהוא שולל את הבעיות הפיזיולוגיות הרפואיות הוא יכול להפנות, או משהו כזה. אבל לא יכול להיות שהוא יביע דיעה למשל אם יש הזנחה חברתית מצד ההורים. אין לו שום הכשרה מיוחדת לעניין זה יותר מאשר לאדם אחר. לכן צריך לתחום את זה לבעיות פיזיולוגיות רפואיות ובריאותיות.

רציתי לחזק את מה שאמרה חברת הכנסת תמר גוז'נסקי. אני חושב, כמו שנאמר קודם, שלא צריך להצהיר שהשמש זורחת ביום, זה מסוג הדברים שלא צריך להצהיר. ברור שהרופא לא יחווה את דעתו בדברים שהוא לא אמון עליהם. אבל אם מתוקף המעקב שהוא עושה הוא מתרשם שיש כאן בעיה לא רפואית שקשורה לתפקודו של הילד, הוא חייב להתריע על כך. אחד הדברים החשובים ביותר שאנחנו עושים היום בעבודה שלנו הוא למצוא את פקידי הסעד ולהתריע בפניהם שלגבי ילד מסויים יש חשד להזנחה. מדובר על חשד. לא צריך להוכיח.

צריך למצוא את הניסוח, שבמקרה שיש חשד לבעיה אחרת הוא ייפנה לאיש מקצוע מתאים שיכול לאבחן.

אם המטרה היתה שהוא ישלול את א', ב', ג', שזה בתחום סמכותו, וייפנה הלאה - הוא יגיד שמכיוון שהוא שלל את כל הסיבות הפיזיות הבריאותיות לכן יכול להיות שזה משהו אחר אז נא לפנות ליועץ בית-הספר למשל. יש אינסטנציות אחרות בבית-הספר שזה בסמכותן וביכולתן והן גם יודעות למי להפנות. כפי שהסעיף מנוסח היום: "איתור בעיות הקשורות בתיפקוד התלמיד ובאיבחונן, לרבות התוויות תכנית טיפולית" - לפי הבנתי הוא לא אמור להתוות תוכנית טיפולית. הוא יכול להפנות לטיפול ולאבחון, לזה אני מסכימה. הסעיף הזה הוא גם אמורפי במידה מסויימת. הוא נותן המון סמכויות שאני חושבת שלא התכוונו פה לתת לרופא. כשקראתי אותו חשבתי על אותה ישיבה בוועדת החינוך והתרבות, שם נאמר שאין אפילו תואר של מאבחן.

פה לפחות אנחנו יודעים מי זה רופא.

בגלל שיש פה נוירולוג או פסיכיאטר, פה לכאורה כן יכולנו להיכנס לבעיה הזאת ואני חושבת שאנחנו לא רוצים.

דרך אגב, אם זה קשור לנוירולוגיה או לפסיכיאטריה זה נכלל בבעיות בריאות. קשב וריכוז זה בריאות.

לכן אני אומרת, אנחנו לא רוצים שתפקידו יהיה להתוות את התוכנית. אנחנו רוצים שיפנה לגורמים המתאימים, ויש גורמים מתאימים בבית-הספר.

יש לי הצעה לניסוח שאולי תפתור את הבעיה. אני מציע לכתוב "רופא כאמור בסעיף 23ב(1) המועסק בצוות בריאות יעסוק באיתור בעיות בריאות אצל התלמיד, לרבות אבחון תפקודי למידה והתנהגות, ליקויים והפניה בהתאם".

לא. זה לא בסמכותו בכלל. הוא יכול להביע את דעתו.

זה לדעתי מסבך עוד יותר את העניין.

יש הגדרת תפקיד של רופא בית-ספר לפי האקדמיה האמריקאית, שם יצאו בהמלצות. גם שם יש בעיה גדולה מאוד בהבנה של העומק שרופא בית-ספר יכול להיכנס אליו כשהוא מתפקד במסגרת. הייתי מציע שמשרד הבריאות יביא את ההגדרה הזאת בתור נספח ויתאים אותה גם לארץ. יש דברים שהם יותר ספציפיים לארצות-הברית. אני חושב שכך נפתור את הבעיה בסעיף הזה. אחרת אפשר לעשות דיון לעומק סביב השולחן הזה של 3-4 שעות ולא להגיע לפתרון.

זה תמיד נקרא "שירות בריאות התלמיד" ולא "שירות רפואי לתלמיד". לא סתם בחרו את המלה "בריאות" ולא את המלה "רפואה". הבריאות, על-פי ההגדרה המקובלת ברחבי העולם, היא "רווחה נפשית, גופנית וחברתית".

דבר שני, אני חושב שהדיון הזה מפספס את העניין של עבודת צוות. עבודת צוות זה שיש מורה ויש יועצת חינוכית, כל הצוות יושב ביחד וכל אחד נותן את ה-input שלו מהזווית שלו. ביחד נוצר איזה פאזל ויוצרים תמונה של מה שקורה לתלמיד. זה היתרון של עבודת צוות בית-ספרי.

אני רוצה להגיד משהו לגבי האמריקאים. ההגדרות האמריקאיות הן תמיד הגדרות שבאות למנוע תביעת נזיקין נגד רופא בית-הספר, איך הוא ייצא מתביעת נזיקין אם הוא לא איבחן משהו. זה הולך בדיוק הפוך. פה אנחנו מדברים על משהו אחר. פה אנחנו רוצים לתת את ה-input של כולם ולקבוע איך הדבר הזה יוצא החוצה.

דבר שלישי, בקשר לנושא של התווית תוכנית טיפולית. אני חושב שפה ההגדרה היא בעייתית מאוד. ילדים בגילאי בית-ספר לא הולכים לרופאים. בקושי רואה אותם רופא פעם בשנה. אגב, גם בשירותי בריאות הם מקבלים קפיטציה של כ-0.4 מאדם מבוגר. הקפיטציה שלהם היא אפס כי פשוט הם לא הולכים לרופא. אנחנו רוצים דווקא בגילאים האלה, שלא הולכים לשירותי רפואה, שיהיה מישהו שיראה אותם ויבדוק אותם, כדי שהם לא יגיעו יום אחד בגיל 17 ללשכת הגיוס ואז יתברר שיש להם סקוליוזיס וכל מיני מחלות שאף אחד לא איבחן.

אז תשים אורטופד.

זה לא שירות רפואי אלא שירות בריאותי ולפיכך יש לנו קצת בעיה עם הנושא של התוויית תוכנית טיפולית. אולי הרופא יכול לתרום לנושא הזה אבל הוא לא עושה התוויה של תוכנית טיפולית מכיוון שזה לא שירות שבו הרופא מטפל. זה שירות של אבחנה, של screening (ניפוי). הוא מתריע ומפנה את תשומת הלב אך לא מטפל.

רציתי שוב להיכנס לעניין התרופות הפסיכיאטריות והנוירולוגיות.

רופא בית-הספר לא נותן אותן.

אנחנו נתנו לנוירולוג ילדים או לפסיכיאטר ילדים להתוות תוכנית טיפולית. נניח שהוא רואה ילד וחושב שהילד הזה צריך לקבל תרופות נגד דכאון. הוא קורא להורים ואומר להם שהילד שלהם צריך לקחת תרופה מסוג מסויים. לעתים מדובר בהורה שמחשבתו שונה לחלוטין אך הרופא יכול ללחוץ ולהגיד שלולא כן יוציאו את הילד מהבית.

אני חושבת שגברתי נתנה תיאור לא מתאים למה שקורה במציאות. הבעיה שלנו היא שיש פחות מדי שירותי בריאות לתלמיד ולא יותר מדי. אנחנו יודעים את זכויות וחובות ההורים למתן טיפול רפואי לקטינים. אין שום כוונה לשנות את הכללים הקיימים בנושא הזה.

נניח לרגע שסעיף קטן (ב) לא יהיה קיים. האם הרופא לא יידע מה לעשות בלי שנגיד לו? אין לנו שום הגדרה מה אחות צריכה לעשות. יש הגדרה מה הילד מקבל. הוא מקבל בדיקות שיגרה, חיסונים, מעקב, בדיקות סינון וחינוך לבריאות והצוות מקבל הדרכה. אני שואלת האם לא עדיף שנשאיר את זה ל-common-sense של המקצועות הנוגעים בדבר, בין שזה רופאים ובין שזה אחיות? יש להם הרגלי עבודה, הם יודעים מה הם צריכים לעשות, יש להם סמכויות, יש חוקים שקובעים מה מותר לרופא ומה אסור לרופא. לדעתי כל הגדרה שנעשה פה, מישהו ימצא בה ליקוי. ברוסית קוראים לזה "לקצר למען הבהירות".

פה אחד - זה הרעיון הכי טוב.

צריך להוסיף שיש לנו גם נהלים מאוד מפורטים לדברים האלה.

אני מציעה שהחוק יקבע מה התלמיד וצוות בית-הספר מקבלים. הוא לא יקבע אם מי שנתן את זה הוא הרופא או האחות. גם אחות בית-ספר יכולה להגיד שיש לה חשד שהילד סובל מלקות למידה, שיש לו בכלל דיסלקציה. אם היא תגיד, האם זה אומר שהוא כזה? לא. אבל היא תגיד, או הרופא יגיד, על בסיס הניסיון והידע שלהם ומה שהם למדו. לעומת זה, יכול שתבוא מורת בית-ספר שאין לה הכשרה רפואית ובכל זאת, בגלל שהיא אמא ל-5 ילדים, תגיד שמאחר שלילד שלה היה כך וכך היא חושבת שגם התלמיד סובל מאותה בעיה רפואית. אני חושבת שהצורה הזאת של זרימת המידע והניסיון האישי בתוך כל הצוות הזה, זה בעצם הלוז של הטיפול בילד. אם אנחנו מגבירים את הידע הרפואי, בנוסף לידע הפדגוגי, בנוסף לידע הסוציאלי, בנוסף לידע אחר, הרמה של הצוות אמורה לעלות. זאת הכוונה שלנו.

גברתי אומרת שאפשר לוותר על סעיף קטן (ב). נכתוב שצוות בריאות בבית-הספר יתן את כל מה שכתוב בתוספת השלישית, וכל הסעיפים יעברו לתוספת השלישית שבה מנויים השירותים.

האם זה מונע ממנו להתוות תוכנית טיפולית לאותו קטין?

לא. אנחנו לא אומרים "כן" ולא אומרים "לא".

אנחנו לא רוצים לקיים כאן עוד דבר מקביל לקופת-חולים. לילד יש את הרופא שלו.

דהיינו, הרופא ייפנה את ההורים לרופא המטפל.

אתן לכם דוגמא אישית. לבן שלי היתה בעיה במבנה בית החזה. מאחר שכפי שד"ר לוונטל אמר הוא לא הלך לרופא, כי הוא היה בסך הכל ילד בריא, אף אחד לא ראה שום דבר. בא רופא בית-הספר, בדק אותו ואמר שלילד יש בעיה בחזה ואז הלכנו לרופא בקופת-חולים ועשו לו ניתוח. אם הוא לא היה שולח אותנו, לא היינו יודעים, כי כאשר יש משהו לא בסדר בילד ההורים לא רואים את זה כי הוא כל הזמן לנגד עיניהם וזה נראה להם מאוד סביר שכך הילד צריך להיראות. כמו שגם הורים לילדים לקויי למידה פעמים רבות מקבלים את ההנחה שמדובר בילד בטלן, עצלן ומרגיז - זה בכלל לא מצחיק, זה עצוב מאוד, אך אין להם שמץ של מושג שהוא סובל מליקוי.

דרך אגב, עד היום בלא מעט מקרים הורים מסרבים לקחת את הילד לאבחון פסיכולוגי. רק שתדעו באיזה מדינה אנחנו חיים. עדיין אין מודעות של הורים, עדיין הם פוחדים מסטיגמה, שיגידו שהילד משוגע. אולי רופאים יצליחו להוריד קצת מהאמונות התפלות האלה אצל ההורים - נעזוב לרגע את הילדים - כדי שהם לא יתנגדו לתת לילדים אבחון ולגלות מה יש לילד. אני חושבת שיש לנו בעיות מאוד קשות בנושאים האלה, דווקא בגיל ההתבגרות, כשבמילא לילד יש 7,000 בעיות אחרות חוץ מבעיות בריאות, יש לו בעיות זהות ובעיות הבנה ובעיות תקשורת עם ההורים מכאן ועד להודעה חדשה. הרבה פעמים ההורים אומרים א' והילד אומר ב'. לוקח כמה שנים עד שהם מתיישרים.

רציתי לשאול איך זה יתבצע פיזית. יש לנו רופא, יש לנו ילדים. לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי צריך להיות עוד מישהו בחדר.

לפני שנערכת בדיקה בבית-הספר נכתב מכתב להורים ובו נאמר להם שבתאריך מסויים תיערך הבדיקה ומבקשים מהם לבוא, אם זה רצונם, או להביע את התנגדותם. נכתב שעדיף שהם יבואו ויהיו נוכחים. הרופא לא עושה את הבדיקה לבד אלא בסיוע האחות. אם מגיע הורה, זה מאוד משמח אותנו. בדרך כלל ההורים חותמים שהם לא מתנגדים. אני חושב שמעורבות ההורים היא חשובה. לפי חוק זכויות החולה, לפי עוד כמה חוקים אחרים ונהלי-מנכ"ל, יש חוזר מנכ"ל שכותב בפירוש במיוחד על הדבר הזה, כדי שלא יהיה מצב שהילד יהיה לבד. אנחנו סגורים מ-15 כיוונים שונים בנושא הזה.

אני רוצה לסכם עד עכשיו. עסקנו בניסוחים. היועצת המשפטית שלנו, יחד עם היועצים המשפטיים של משרד הבריאות וכל מי שיוכל לתת יד, תכין נוסח לקראת הישיבה הבאה.

עברתי על החוק לראות האם צריך תיקונים נוספים.

קודם כל, צריך לתקן את סעיף 69 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי מכיוון ששם יש הפניה לסעיף 21א שמחקנו. זה תיקון טכני. בסעיף 69(א2), במקום הסיפא המתחילה במלים "ינתנו כאמור" יבוא "ינתנו בידי משרד הבריאות בהתאם להוראות פרק ה'1" - שזה הפרק שאנחנו מוסיפים עכשיו.

כפי שאמרנו קודם, צריך להוריד את פירוט הבדיקות לתוספת השלישית. צריך לעשות סעיף לתיקון התוספת השלישית. "בסעיף 1(7) בתוספת השלישית בסופו יבוא" - היום יש: בדיקות שיגרה, חיסונים ומעקב. העירו כאן ש"בדיקות סינון" כבר נכללות. צריך לדבר על מה צריך להיות בתוספת השלישית. אני כרגע רק העתקתי לתוספת השלישית את מה שקיים בנוסח הכחול, שזה: "בדיקות סינון לאיתור מוקדם של ליקויי בריאות של התלמידים, חינוך לבריאות של התלמידים והדרכה של מורים ועובדים בבתי-ספר והורי תלמידים בדבר בריאות התלמידים". את האיתור והאבחון הורדנו. הגידו לי האם זה אכן ממצה.

אולי צריך גם "חינוך וקידום בריאות". עכשיו כתוב רק "חינוך לבריאות".

זה מונח מקצועי אבל לנו זה אומר הרבה.

האם "בדיקות סינון לאיתור מוקדם של ליקויי בריאות" נשאר?

אני שואלת האם להשאיר את זה. אם כך נאמר: "חינוך וקידום בריאות התלמידים". זה תיקון התוספת השלישית.

אולי "חינוך לבריאות וקידום בריאות התלמידים".

סעיף 4 - החלה הדרגתית

עכשיו הגענו לשני דברים שונים, שצריך להתייחס אליהם בנפרד. הראשון זה הוראת מעבר, שתיכף נדבר עליו. השני זה החלה הדרגתית, שכבר קיים בנוסח הכחול.

לפי מה שהבנתי דובר על כך שלקראת הכנה לקריאה שניה ושלישית תנוסח הוראה נוספת, שהיא הוראת מעבר לגבי הצוות הרפואי הקיים היום בבתי-הספר.

אני שואלת את משרד הבריאות: אם אנחנו אומרים ש"הוראות חוק זה יוחלו בהדרגה עד 1 בספטמבר 2003" - ואם תגידו 2004 זה גם בסדר, אני לא רוצה להתווכח - לגבי אחיות מעשיות הרי פתרנו את הבעיה, זה לא שייך לעניין. נשאר לנו רק המספרים.

המספרים והתאמת התקציב למספרים.

השאלה אם אנחנו צריכים להגיד משהו ספציפי על המספרים, או שאם נגיד "הוראות חוק זה יוחלו בהדרגה עד יום ..." - זה כולל. האם יש איזה פרשנות משפטית אחרת?

זה כולל. תיכף אגיד איך צריך לנסח את זה. קודם אני רוצה לחדד את העניין של הוראת מעבר. אני לא הייתי בדיונים הקודמים. אני מבינה שהבעיה היתה בעיקר לגבי האחיות המעשיות.

הבעיה היתה לגבי המספרים, הקושי להשיג אחיות ורופאים.

דיברתי עם עו"ד הלית ברק והיא אמרה לי שהיו פה נציגים של ההסתדרות והם העלו בעיה אחרת, שיתכן שיצטרכו לפטר את האחיות שמועסקות היום.

את זה פתרנו.

לא בגלל שהן אחיות מעשיות אלא בגלל שהן מועסקות על-ידי קבלני כוח-אדם והן לא היו בתקן.

האם צריך לעשות איזה הוראה מיוחדת לגביהם, לגבי הנושא של הזכויות שלהם בעתיד?

אני לא בדיוק מתמצא בזה אבל אם אני מבין נכון את החוק של חבר הכנסת עמיר פרץ, אני מבין שהוא יחול החל מחודש יולי. החוק של חבר הכנסת עמיר פרץ בדיוק פותר את הבעיה הזאת.

הספירה היא מחודש יולי והוא מתחיל במרץ 2002.

אני לא משפטן אבל ברור לי שאת האחיות והרופאים האלה נצטרך תמיד. בסך הכל הם נמצאים אצלנו. אגב, ככלל קבענו משנת 1997 שהזכויות של עובדי כוח-האדם הן שוות לחלוטין.

בואו לא ניכנס לתנאי עבודה. לא נצא מזה. זה לא שייך לנושא שלנו.

אם חוק פרץ יתקיים, אז לא תהיה בעיה. אם הוא לא יתקיים - אז היה עדיף תקן.

40% מהמועסקים בידי שירות המדינה הם עובדי קבלן וחברות כוח-אדם. אז מה אתם רוצים מהאחיות?

היום כתוב שהשירותים ינתנו בידי משרד הבריאות. לא כתוב איך.

הדבר הזה עלה לבג"ץ והשופט העליון ברק נתן פרשנות מה זה "משרד הבריאות". כדאי לקרוא את פסק הדין שלו. הוא נכנס לאולם המשפט רק לצורך העניין הזה מכיוון שהוא ראה בזה עניין עקרוני גם לעובדי בית-המשפט העליון. הוא הסביר שלמשרד הבריאות יש את התקציב הזה והזה ומה שהוא יכול לעשות בתקציב הזה הוא לבצע מכרז בין חברות כוח-אדם. אם יכנס חוק פרץ הוא יעשה פה דין צדק.

אמרו לי שצריך לדון בנושא של הוראת מעבר. האם אנחנו פוגעים בזכויותיו של מישהו?

לא פוגעים.

אני מבקש לשאול שאלה את עו"ד ישראלי. במשפט האחרון בדברי ההסבר כתוב שהאוצר מעריך שהעלות היא 90 מיליון שקלים לשנה.

דברי ההסבר לא מופיעים בקריאה השניה והשלישית.

אני לא יודע אם אפשר להתעלם ממה שכתוב בדברי ההסבר. נניח שזה 90 מיליון או 80 או 100 מיליון, לא משנה כרגע הסכום. השאלה היא האם אין אפשרות לקבוע בדברי ההסבר שהאוצר יתקנן את זה?

אין דברי הסבר בקריאה שניה ושלישית. אגיד לכם מה כן קיים בחוק. מכיוון שהורדנו את כל התוספת השלישית, סעיף 69א לחוק היום - על כך דיברתי גם עם אנשי משרד הבריאות - קובע: "על אף האמור בסעיף 7(א)(2) להגדרת סל השירותים ועל אף האמור בכל דין, שירותי הבריאות לתלמידים בבתי-הספר המנויים בתוספת השלישית בסעיף 1(7)" - שעכשיו הרחבנו אותו - "ינתנו על חשבון אוצר המדינה". זה קבוע היום בחוק.

אנחנו חוזרים לאותו בור שבו היינו לפני 4 שנים.

הכוונה של הסעיף הזה היתה לבטל תשלומי הורים. היה פה קרב גדול של ועד ההורים הארצי. לכן היום לא גובים תשלומים מההורים. אין לנו שום אפשרות, אלא בחוק התקציב, לקבוע את גובה הסכום שמופנה לסעיף א' ב' ג' ד'.

לא גובה אלא צורת הסכום.

אין דבר כזה. יש לנו חוקים שקובעים זכויות ויש חוק אחד, חוק התקציב, שקובע את הסכומים שמכסים את הזכויות. כשניסיתי פעם בחוק אחר לעשות קרב על הסכומים אמרו לי שזה בלתי חוקתי ואי אפשר לדבר על תקציב אלא בחוק התקציב. יש חוקי זכויות ויש חוק תקציב והם אמורים להיפגש. כשהם לא נפגשים, אז יש בעיה.

אני אומרת שהיום זה המצב. בדרך כלל קובעים את ההוראות והמשרד צריך לעמוד מול משרד האוצר ולבקש את התוספת התקציבית.

אנחנו חוזרים למה שגברתי שאלה, איך אפשר להתקדם הלאה בנושא הזה.

על-ידי רעש ציבורי.

יש לי שתי הערות. הערה ראשונה מתייחסת לדבר שסביב השולחן הזה היה מובן לכולם, שזה כיתות א'-יב'. זה לא כתוב בשום מקום בהצעת החוק.

זה מופיע בהגדרת "תלמיד". הגדרת "תלמיד" תהיה: "תושב הלומד בבית-ספר וכן מי שאינו תושב שלומד בבית-ספר באחת הכיתות א'-יב' ".

הדבר השני, להערכתי תקופת המעבר שנדרשת לנו, של 3 שנים, צריכה להיות מוגדרת בצורה כלשהי כי אחרת זה יהיה קרב מאסף בין משרד הבריאות למשרד האוצר כל שנה, מה המנה לכל שנה בשנות המעבר.

אנחנו אמנם דיברנו כמשפטנים לפרשנות הסעיף אבל יכול להיות שזה מחמת חוסר הנסיון שלי בדיוני תקציב. הועלו פה דברים שאנחנו לא העלינו בדיון שלנו. כפי שהבנו את סעיף 69א בעצם המשמעות היא שהתיקצוב של שירותי הבריאות לתלמיד, בניגוד לדברים שלמשל מופיעים בסעיף 69(א) (1) ו-(2) וכן סעיפים קטנים (ב) ו-(ג), יבוא כתקציב נפרד מאוצר המדינה.

לא זאת המשמעות. המשמעות היא שזה לא יבוא על חשבון הורים או על חשבון קופות-חולים. זה בא מאוצר המדינה.

זה ברור. אני חייב לחדד פה משהו. כשהקמנו את שירותי בריאות התלמיד קיבלנו 70 מיליון שקלים. היום אנחנו צריכים 82 מיליון שקלים ואין לנו 12 מיליון שקלים, לא מתקציב משרד הבריאות ולא משום מקום אחר. כבר 4 שנים אנחנו הולכים למשרד האוצר ומשרד האוצר אומר לנו: יש לכם בעיה בחיים, לא תעסיקו, תעשו מה שאתם רוצים, זה סעיף תפעול.

זה דיון אחר. אספר לך מה קורה בחוקים אחרים. הצרכנים הנוגעים בדבר שלא מקבלים את השירות לפי החוק הולכים לבג"ץ ובג"ץ אומר את דברו. זה מה שקרה עם טיפות חלב בנגב בישובים הלא מוכרים. איך זה נולד? אותו דבר. מתי קיבלו חשמל בבתי-הספר בישובים הלא מוכרים? רק אחרי שהלכו לבג"ץ. יש לי חוק שקשור לדיירי עמידר ובמשך שנתיים הממשלה לא יישמה אותו. הלכתי לבג"ץ, אז לקח להם עוד חצי שנה להוציא תקנות ועד היום אין כסף. אני רק מספרת את דרך הייסורים.

האם אפשר ללכת לחקיקה בהנחה שזה ילך לבג"ץ?

לכל חוק יש עלות תקציבית.

זה גם הרי מה שאומר בג"ץ, שחוק התקציב הוא חוק --- וזה בעייתי.

כאשר בג"ץ משתכנע שזכויותיה של קבוצה מסויימת נפגעות והיא מקבלת שירות פחות טוב כשמישהו אחר מקבל שירות טוב יותר, ואז זה אומר שעקרון השוויון נפגע, הוא בא למדינה ואומר: אם אין לכם - אל תיתנו לאף אחד, אבל אם יש לכם לתת לקבוצה אחת - אתם לא יכולים שלא לתת לקבוצה אחרת. זאת אומרת, אם יהיו שירותי בריאות לתלמיד במחוז הצפון ולא יהיו במחוז המרכז, יבואו התלמידים ממחוז המרכז ויגידו: איפה שירותי הבריאות שלנו? ואז על בסיס עקרון השוויון הבג"ץ מחייב את המדינה לעשות. מאחר שהמשרד לא מוריד את רמת השירות הניתנת במקום מסויים, הוא חייב להעלות את רמת השירות לרמה שוויונית. כלומר, הבג"ץ לא מתערב בשאלה הכללית, כמה כסף יש לבריאות, בג"ץ לא קובע את התקציב, אבל הוא אומר שצריך לחלק את זה שווה בשווה. לדאבוני הרב המציאות ידועה לנו.

לגבי הנושא של ההכשרה המיוחדת - נאמר קודם שיימצא פתרון בהוראת המעבר.

השאלה היתה מה נעשה אם אין לנו היום רופאים שמוכשרים לפי הנושא הזה. השאלה שלי, גברתי: אם אנחנו מדברים על כך שזה יוחל בהדרגה, זה חל גם על הכשרת הרופאים?

בפסקה 23ב(1) זה חלופי, כלומר יש אופציה כזאת של רופא ילדים שעבר הכשרה מיוחדת. אם זה לא קיים עדיין, אז לא תהיה האופציה הזאת. ברגע שתהיה, הוא יוכל להיכלל. אני לא מבינה את הבעייתיות.

היא שואלת, מה אם יש רופא פנימי שלא עבר הכשרה?

זאת שאלה אחרת. את מדברת על מישהו שאנחנו רוצים לתת לו אפשרות לעבוד לפני שהוא עבר הכשרה?

כי בינתיים עוד לא עברו את ההכשרה.

אלה שתי שאלות שונות.

כל עוד אין רופאים שעברו את ההכשרה הזאת, האם אין אפשרות לכתוב שהנושא של רופאים שעברו את ההכשרה יכנס לתוקפו רק אחרי שההכשרה תעבור אישור מסויים?

יש לנו רופא שהוא בעל תואר מומחה ברפואת ילדים - זה קיים; רופא בעל תואר מומחה בפסיכיאטריה של הילד והמתבגר - קיים; רופא בעל תואר מומחה בנוירולוגית ילדים - קיים. כל אלה יוכלו להיות כבר עכשיו. כמו כן יש אופציה נוספת, רופא כללי שעבר הכשרה מיוחדת.

יש פה שתי שאלות. כל עוד לא קיים רופא כללי שעבר הכשרה מיוחדת אז לא ישתמשו באופציה הזאת.

יש שאלה נוספת, האם את רוצה לאפשר - ואת זה אני לא מבינה מדבריך - לרופא כללי שלא עבר הכשרה, סתם רופא כללי, להיות רופא בבית-ספר במשך 2-3 שנים.

הוא לא יוכל להיות, לפי מה שאת אומרת. הוא יצטרך לעבור הכשרה. כפי שאמר גם פרופ' אמיתי, ההכשרה צריכה לעבור איזה הכרה או בחינה של המועצה המדעית.

פרופ' אמיתי, האם יש היום רופאים כלליים בשירות?

כן, בהיקף של בערך ¾ מהרופאים. אני חושב על שתי אפשריות. אפשרות אחת שתדבר על כך שתחולת החוק לעניין זה תהיה בעוד 3 שנים לגבי רופאים חדשים שיתקבלו לשירות. לגבי רופאים שעובדים בשירות, בארצות-הברית יש מצב שנקרא grandfather clause. זה מצב שאנשים שכבר עובדים בשטח סטטוס העבודה שלהם לא יפגע. ההתניה תחול לגבי רופאים חדשים.

האם נגביל את האבות המייסדים לאנשים באמת ותיקים? אין סיבה שאדם צעיר בן 35, גם אם הוא כבר במערכת, לא יעבור הכשרה.

יש מספר סוגים של הוראות מעבר ולזה צריך לתת את הדעת. סוג אחד של הוראת מעבר הוא לכאלה שהיו 15 שנים במקצוע - לא ידרשו מהם שום הכשרה נוספת והם יוכלו להמשיך לעבוד. סוג אחר של הוראת מעבר הוא לכאלה שהיו במקצוע פחות מ-15 שנים - בשנתיים הקרובות הם יוכלו לעבוד בלי הכשרה אבל תוך השנתיים האלה הם יצטרכו לרכוש את ההכשרה. כמו כן יש כאלה שלא עסקו בזה כלל ויעברו הכשרה מתאימה.

שההכשרה תהיה באישור של המועצה המדעית.

לזה אנחנו לא נכנסים. חוקים אחרים קובעים הכשרות של רופאים. אם ניכנס לזה, זאת תהיה חריגה בכלל מהנושא.

זה לא מומחיות. הלוואי שכולם היו מומחים ברפואת ילדים.

אולי נאמר "כפי שיקבע השר", ואז השר יקבע בתקנות מה יהיה טיב ההכשרה. זה בדרך כלל הפתרון החוקי לעניינים האלה.

כלומר, אנחנו צריכים לקבוע: רופא שעבד X שנים בשירות - אתם תצטרכו להגיד כמה - יוכל להמשיך בלי שום דרישה ממנו. כאן אנחנו מתכוונים בדרך כלל לרופאים המבוגרים. רופא שעבד פחות, יוכל לעבוד עוד 3 שנים - או כמה שתגידו - ובינתיים יעבור הכשרה, כפי שייקבע השר.

עשינו את זה פעם בעניין מטפלות ומטפלות מוסמכות, גננות וגננות מוסמכות. הנהגנו חוק של חינוך חינם חובה מגיל 3-4 ואז עמדה השאלה מה לעשות עם גננת שעובדת כבר 30 שנה. האם פתאום נעיף אותה ונגיד לה שהיא לא גננת? הרי זה בלתי אפשרי. אמרנו גם שם שאם היא עובדת 30 שנה, נעזוב אותה בשקט ולא ניגע בה, אבל אם היא עובדת כך וכך שנים, היא צריכה תוך X שנים להשלים, ללמוד ולקבל את התואר.

אני שואלת, כדי לסגור את כל הקצוות, האם לגבי אחיות שנמצאות היום בשירות יש גם ענין של הכשרה?

כפי שזה מנוסח כעת זה בסדר. למה להסתבך? דיברנו על הכשרה בבריאות הציבור, דיברנו על אחיות מוסמכות וכדומה.

"אחות מוסמכת שעברה הכשרה בבריאות הציבור או אחות מעשית שעברה השתלמות".

הוראות חוק זה יוחלו בהדרגה. אני מציעה לכתוב "מיום ...", כדי שלא ידחו את התחלת החוק לסופו.

יודע צדיק נפש האוצר ...

לא חייבים לקבל את זה אבל בחוקים שעוסקים בתלמידים בדרך כלל נהוג לכתוב "החל בשנת הלימודים ...". כך כתבתי פה אבל אפשר לכתוב גם אחרת. "חוק זה יוחל בהדרגה החל בשנת הלימודים - אם אנחנו מדברים על השנה הקרובה אז זה - התשס"ב".

האם אתם יכולים לעשות משהו בשנה הקרובה?

אין עדיין תקציב.

בשנים תשס"ג-תשס"ו, או בשנים תשס"ב-תשס"ה?

אם מדובר על הדרגה, אני חושב שנכון יהיה לכתוב - תשס"ב, כאשר חובה להחיל את סעיף ההפעלה, שעליו דיבר ד"ר לוונטל, מיידית.

יש החלה עד כתה יב'. האם אפשר את זה להפעיל בתשס"ב?

אם יתנו כסף - כן.

התקציב כבר נקבע בחודש מרץ לגבי השנה הזאת. אם יהיה כתוב בחוק שהדבר הזה צריך להיות מופעל ויש לזה תקציב מתאים, אז צריך לעשות את זה עכשיו. לגבי השנה הזאת זה לא מעשי, זה תיאורטי בלבד.

ולכן נאמר: "בהדרגה בשנות הלימודים תשס"ג-תשס"ו".

בדרך כלל מנסחים את זה כך: "חוק זה יוחל בהדרגה החל בשנת הלימודים התשס"ג" - "על-פי קביעת השר", כי מישהו צריך לקבוע מה המנות - "ובלבד שהחלתו תושלם". ובדרך כלל אומרים "לא יאוחר מתחילת שנת הלימודים ...", ופה נאמר "לא יאוחר מתחילת שנת הלימודים התשס"ז".

אני רוצה לשאול, אולי מבורות, לגבי הסודיות הרפואית. אם רופא נמצא במוסד ורואה שמתעללים באיזה ילד, האם יש לו חובה לדווח על כך?

כן, לפי חוק אחר. האם למישהו יש עוד הערות או שאלות?

אם יש לכם רעיון לאיזה סעיף שמייחד לכם את התקציב, אם אתם חושבים שיש לכם איזה רעיון לפתרון הבעיה, תציעו הצעה ואנחנו נבחן אותה.

לדעתי זה צריך להיות תיקון לסעיף 69א.

לגבי הנושא של בקרת האיכות של לימודי ההמשך המתוכננים: אני חושב שמן הראוי שבאוניברסיטאות תל-אביב ובאר-שבע גם הדבר הזה יעשה תחת הפיקוח של המועצה המדעית. אני מציע ועדה שבה ישתתפו גם נציגי משרד הבריאות ואחרים.

אני חושבת שהרעיון הוא טוב. אנחנו מעוניינים לתת אקדמיזציה ולתת משקל לנושא הזה.

אני רוצה קודם כל להודות על העבודה המאוד יעילה שעשינו היום. דבר שני, נכין את הצעת החוק על בסיס התיקונים האלה. הצעת החוק תועבר לגורמים השונים עוד לפני הישיבה הבאה כדי שתוכלו לעיין וכל אחד יוכל לבדוק את הנושא הזה במוסד שהוא מייצג.

אני מבקשת שתעבירו לי הצעות.

אפשר מראש להעביר הצעות ללשכה המשפטית של הכנסת, כדי שנוכל בישיבה הבאה להשלים את הליך החקיקה. תקבעו צוות - משרד המשפטים, משרד הבריאות, הייעוץ המשפטי של הכנסת - תשבו ביחד ותכינו את ההצעה. לקראת הישיבה הבאה תהיה לנו כבר הצעת חוק יותר מגובשת.

תודה רבה.


הישיבה ננעלה בשעה 12:35