פרוטוקולים/מעמד הילד/844

1
הוועדה לקידום מעמד הילד_
מיום 3.7_.2000

פרוטוקולים/מעמד הילד/844
ירושלים, כ"א בתמוז, תש"ס
24 ביולי, 2000

הכנסת החמש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שני


פרוטוקול מספר 53
מישיבת הוועדה לקידום מעמד הילד
שהתקיימה ביום ב', ל' בסיוון התש"ס, 3.7.2000, בשעה 11:05

חברי הוועדה: היו"ר תמר גוז'נסקי

משרד הבריאות:
פרופסור יונה אמיתי – מנהל מחלקת אם וילד
דליה גלבוע – פסיכולוגית ארצית
חנה מרז – מפקחת ארצית בבריאות הציבור

דוקטור ריבה בריק – הפקולטה לרפואה חיפה – מנהלת מחלקת ילדים
פרופסור יגאל שביל – הפקולטה לרפואה בירושלים

עירית לבנה – הממונה על חינוך לבריאות

טלי שטיין

עמית ינון

דוקטור רות איסרוב –יועצת

פרופסור יאיר עמיתי – קופת חולים מכבי
דוקטור מיכאל רוזנבלט – סגן ראש אגף רפואה חטיבת הקהילה – קופת
חולים כללית
דוקטור שמואל שרירא – רופא מחוזי – קופת חולים מאוחדת

דוקטור תמי מוזס

עו"ד תמר פלד-אמיר

שולה אלטמן
מוריה אשכנזי – אחראית על בריאות הציבור
מירי פלדל

רוזלין גלפר

שרית פרנקוביץ

הצעת חוק רפואת התלמיד, התשנ"ט1999- -
ח"כ תמר גוז'נסקי, מוחמד ברכה, עסאם מח'ול

הילית ברק

רחל סעדה

רקורד שירותי הקלטה

אני מתכבדת לפתוח את ישיבת הוועדה
לקידום מעמד הילד. על סדר היום שני עניינים שבעצם משתלבים זה בזה. העניין הראשון הוא רפואת בתי הספר או רפואת בית הספר כעניין כללי מבחינת תפיסתנו במסגרת הרפואה המונעת, במסגרת הטיפול בילדים ובבני נוער וההכשרה המקצועית וכוליה. בהקשר זה גם הצעת חוק רפואת התלמיד שעברה בקריאה טרומית במליאת הכנסת בשבוע שעבר ועברה לוועדה.


היום לא נעסוק בניסוחי החוק, ולא ניכנס לכל הדקויות החשובות האלה, אלא נקיים את הדיון הכללי על העקרונות ועל התפיסות שצריכים להנחות אותנו בעת הכנת החוק הזה לקראת קריאה ראשונה. אנחנו רוצים לשמוע את כל הגורמים - כמובן שאת משרד הבריאות, הפקולטות לרפואה, משרד החינוך, ארגוני רופאים שונים וארגונים ציבוריים, כדי שנוכל לעצב את החוק בצורה הטובה ביותר שהיא גם תהייה ישימה. אנחנו צריכים גם חוק טוב אבל גם חוק ישים. מתוך הרעיון הזה, חשוב מאוד שהאנשים שעובדים בתחום הזה או בתחומים משיקים במשך הרבה שנים יוכלו לתרום לניתוח הכולל הזה.


לפי מיטב זיכרוני, לפחות מהשנים שאני בכנסת, מעולם לא היה דיון באיזו שהיא ועדה על העניין של מה קורה עם שירותי הרפואה בבתי הספר כדיון נפרד. לפעמים זה עלה דרך אגב, דרך איזה שהוא חוק הסדרים או חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שהיה בו גם סעיפים כאלה או אחרים, אבל דיון יותר מעמיק על העניין הזה, למה בכלל נחוצה רפואת בית ספר, ואם היא נחוצה - כי אז מה העקרונות שלה ומה היעדים שלה, את העניין הזה לא קיימנו.


היוזמה להגשת הצעת החוק הייתה מההסתדרות הרפואית; גברת רות איסרוב הייתה זאת שעוד בכנסת הקודמת נפגשה איתי והעלתה את הרעיון. אני מבינה שהיום הרופאים בעיצומים, אזיי יכול להיות שזה מסביר את היעדרותה.

לא, לא. היא צריכה להגיע.

אינני יודעת אם ההסתדרות הרפואית הטילה
עיצומים, אבל בכל מקרה כמובן שאנחנו מזדהים מאוד עם הרופאים השובתים ומקווים שהעניין ייפתר, אבל איני חושבת שזה יהיה נכון שאנחנו נעצור את כל תהליכי העבודה בכנסת עד שהשביתה הקשה והמתמשכת הזאת תיפתר.


כל מי שהתחנך וגדל בארץ לפני עשרות שנים יודע שיחד עם בתי הספר היו שירותי בריאות יחסית לאותה תקופה, בוודאי מפותחים למדיי. אחות הייתה בכל בית ספר, ורופא היה זמין; ואני זוכרת שגם קיבלנו שירותי בריאות השן חינם אין כסף, ועוד דחקו בנו ללכת לעשות בדיקות וכן הלאה. התפיסה הייתה בהחלט שהשירותים האלה הם חיוניים וחשובים. אבל ככל שמדינת ישראל נעשתה חזקה יותר, מפותחת יותר, עשירה יותר אם תרצו, משום מה כל התחומים האלה נעשים תחומים של מאבק בלתי פוסק לשמירת עצם קיומה. כאשר מכלל תקציב הבריאות בין שלושה לארבעה אחוז מוקדשים לרפואה מונעת בכלל, ותשעים ושבעה אחוזים מוקדשים לרפואה הקורלטיבית, אז המקום של הרפואה המונעת הוא כמובן בפינה שאין הוא צריך להיות שם.
אני רוצה להוסיף עוד נקודה חשובה מאוד לאקטואליות של העניין. אנחנו עוסקים עכשיו הרבה בעניינים של אלימות, בעניינים של צריכת סמים בקרב בני נוער, בעניינים של התנהגות מינית, אנורקסיה, וכל מיני עניינים שלפי המחקר ההשוואתי הבינלאומי יש עניינים שבהם אנחנו אפילו נמצאים במצב של מקום ראשון בתופעה הבריאותית הזאת. ברור שלכל העניינים האלה יש גם היבטים חברתיים וחינוכיים. אינני מזלזלת בעניינים האלה, אבל יש ראיה מאוד צרה של העניין הזה, אם לא רואים גם את ההיבט הבריאותי של כל ההתפתחויות החברתיות האלה. לראות בסמים רק בעיה חברתית ולא לראות בזה בעיה בריאות, זה בכלל מציב את העניין במקום לא נכון.


אנחנו עדים לפערים הגוברים בין ההתבגרות הפיזית של הילדים ובני הנוער לבין ההתבגרות הנפשית שלהם, ומי צריך לעסוק בעניינים האלה, התפקיד של מי לעסוק בעניינים האלה? אנחנו עדים למצבים קשים ביותר ביחסים בין הורים וילדים, והרבה פעמים ההורים הם לא בדיוק הכתובת הזמינה לבעיות של בני נוער בגיל ההתבגרות. אזיי מי צריך להיות הכתובת הזמינה?


אני מעריכה שאם תמיד העניין היה חשוב, על רקע הנתונים על גידול בעיות חמורות ביותר של עבריינות, של סמים, של בעיות בתחום צריכת המזון ובעיות נפשיות, אני חושבת שהעניין הזה נעשה אקטואלי עוד יותר.


אם נצליח בקידום העניין הזה לתרום תרומה ולו צנועה לשיפור מצבם של בני הנוער ולתת להם סיכוי טוב יותר להתפתח בחברה, שגם תהייה בריאה יותר, אני חושבת שניטיב לעשות, כי דבר אחד הוא לקבל חוק בכנסת מאוד חגיגי, שיאמר שאסור למכור סיגריות למי שלמטה מגיל שמונה-עשרה. יש הצעות חוק כאלה על שולחן הכנסת. יכול להיות שהכנסת מתי שהוא תקבל את הצעות החוק האלה. דבר אחר הוא השאלה הבסיסית מי מחנך ילדים ובני נוער שלא לצרוך סיגריות או לצרוך אלכוהול במידה או לא לצרוך סמים. השאלה הזאת שאנחנו נגיד בחוק שזה אסור, ואז כל בני הנוער "יעמדו דום", "יצדיעו" ויחליטו שאם זה אסור אזיי זה אסור, הגישה הזאת לדעתי היא גישה מאוד פשטנית. אם אין אנו יוצרים כלים חינוכיים שבהם הרופא ממלא תפקיד מרכזי, בעצם לא נוכל לעזור לבני הנוער, ולצערנו לפי הנתונים שלנו, למשל בתחום העישון, אצל המבוגרים יורד שיעור המעשנים, אבל אצל בני הנוער השיעור עולה. זאת אומרת מצד אחד המבוגרים מבינים שהעישון מזיק, ואחרי עשרים שנות עישון או שלושים שנות עישון הם מחליטים "באופן חגיגי" להפסיק לעשן, אולם לעומת זה אצל בני נוער זה יותר ויותר באופנה, ואני יודעת שהגיל יורד. הגיל שבו מתחילים לעשן יורד, ובתי ספר היום כבר יש בהם פינות עישון, זאת אומרת הכל חוקי.

אלה שאלות קשות ביותר שהם בעצם יקבעו את בריאותה של החברה הישראלית בשנים הבאות.

אני רוצה לברך את הוועדה על זה שהיא
מתכנסת בעניין הזה. אני חושב שהוא חשוב. אני חושב שאנחנו בגיל הזה נמצאים מול קהל שבעצם עליו ניתן להשפיע, והוא בעצם קהל היעד אולי הכי חשוב שלנו במערכת הבריאות ובמערכת החינוך.


לגופה של ההצעה אני יכול לומר מספר דברים. יש שאלה מי הוא זה שצריך לחנך את הנוער הזה לבריאות? האם זה הרופא או האם זה המורה לצורך העניין? השאלה היא איפה צריך להשקיע את המאמץ העיקרי, ובמי רואה התלמיד את מודל החיקוי שלו; וכן יכולות להיות מספר דעות לצורך העניין. זה לא שאני רוצה "לגלגל" את זה מהרופאים - אני חושב שלרופאים יש תפקיד מאוד חשוב. השאלה היא אם בהכשרתם, אלה הכלים שאותם הם רוכשים לעצמם כדי להעביר - זאת שאלה שצריך לדון בה.

אולי צריך לשפר את ההכשרה.

יכול להיות, ויכול להיות שצריך גם כן לשפר
את הכשרתם של המורים בתחום הזה, כי בהם רואה התלמיד את המודל שלו בהעברת מידע וכוליה. כלומר זה עניין לדיון.


לגופה של ההצעה יש כאן כמה דברים שהופכים את ההצעה הזאת לבלתי ישימה מבחינה מעשית. נתחיל בדבר הכי "מגעיל" שהוא הסוף –הכסף; זאת כמות אדירה של משאבים שצריך להראות אותם, והלוואי שאלה היו קיימים, והלוואי שגם יעמדו בראש סדר העדיפויות. אין ספק שזה גבוה מאוד בסדר העדיפויות מבחינת החשיבות של העניין.


יחד עם זאת, התפקיד המרכזי שאותו אנחנו רואים למערכת הבריאות בבית הספר הוא תפקיד חינוכי. הוא אינו תפקיד רפואי. כי יש לנו מערכת בריאות טובה - היא באמת טובה. אנחנו איננו רואים את רופא בית הספר ככלי רפואי נוסף שיכפיל את מערכת הבריאות שנמצאת בחוץ. זאת אומרת - לצורך זה לקחת את הכסף הזה ולהשקיע אותו במערכת הבריאות.

אני מבינה שרופא בית ספר מטפל בילדים
בריאים.

בהחלט. אין הוא צריך לטפל בילדים בריאים.
הוא צריך לחנך ילדים בריאים. זאת אומרת זה תפקידו של בית הספר. לכן חשוב מאוד שלא ליצור כאן מערכת שהיא כפולה בתפקידים שלה ותיצור אף ניגודי ענייני בין שתי המערכות.

אני חושב שיש הסכמה נרחבת בין כל הגורמים
שצורכי הנוער מבחינת בריאות, התנהגות בריאותית, רפואה מונעת, הם נרחבים, עולים, וחריפותם - אני חושב - בולטת בכל מיני צורות שהזכרת בפתח הדיון.



אין ספק שמערך הרפואה הקורלטיבית בישראל הוא טוב מאוד, הוא ברמה מצויינת, והוא ערוך לתת את הפתרונות. הבעיה היא שבפועל בתחום המתבגרים יש ראשית כל צרכים ודגשים שונים שאינם באים לידי ביטוי בשירות הקורלטיבי; וזה בכך שהילדים נתפסים בעיני עצמם, בעיני הוריהם ובעיני הסביבה שלהם כבריאים בדרך כלל.


המגעים הרגילים של ילד עם רופא בגילים שש עד ארבע-עשרה, או שש עד שבע-עשרה, הם לרוב על בסיס כיבוי שריפות - דלקת גרון, חום או משהו כזה. מתוך הכרת המערכת, ואני חושב שזה לא רק בארץ, כאשר הרפואה הקורלטיבית כך רואה את הדבר, חלק קטן מאוד מהרופאים בישראל נותנים באופן מסודר את הדעת לצרכים של רפואה מונעת שהם עם דגשים שונים לגמרי. הבדיקות התקופתיות שעושים בבתי הספר "עולות" על מספר דברים שלא תמיד באים לידי ביטוי בבדיקה רגילה. כמו למשל עיוותים בתקופת הגדילה המהירה בגב, וממצאים גופניים שונים. יש ילדים חדשים או עולים חדשים או אחרים שלא עברו סינון. המערכת שנועדה לסנן מורכבת מרופא ואחות. מרבית הבדיקות אומנם נעשות על ידי האחיות, כמו בדיקות משקל וגובה, כרטסת בריאות, מתן חיסונים וכל זה, אבל מעבר לזה צריך גיבוי מסודר של רופא שייתן גם את הגושפנקה המקצועית, גם את הבדיקות בעיתוי כזה או אחר, שבו המערך כולו של מאה אחוז מהילדים עד כיתה ח' - כמעט שאין נשירה בארץ, וכל הילדים נמצאים בתוך המסגרת הזאת, יקבלו את ההזדמנות פעם-פעמיים במשך שמונה שנים לבדיקה מסודרת. מעבר לזה, הרופא שמשולב בצוות עם אחות ועם הנהלת בית הספר - וכאן אני מוכרח לומר שאני אומר דברים יותר על בסיס מה צריך להיות, כי המצב היום אינו כזה, נותן את הגושפנקה המקצועית שלו ואת ה-INPUT שלו, וזה צריך להיות יותר טוב. צריך לשפר את ההשתלמויות בעניין הזה, לבנות מערך מונע עם מסרים חינוכיים שיתמודדו עם העניינים האלה של אנורקסיה, של התנהגויות סיכוניות, של מניעת עישון, של התנהגויות מיניות וכן הלאה.


עשרה אחוזים מילדי בית הספר נכנסים לקטגוריה של הפרעות למידה כאלה או אחרות, שבמידה רבה משבשות את הלמידה שלהם ואת מה שקורה בכיתות, כי ההתנהגויות האלה יש להן השלכות נרחבות לגבי הלימודים וההתנהגות.


אם המערך יהיה טוב יותר, הן מבחינת הכשרתו המקצועית, הן מבחינת שילוב רופאים במקצועות או בהתמחויות כאלה שיכולות לתת פתרונות לעניין הזה, לעשות סדר בכיתה, בשנתון, בבית הספר, לאתר את הילדים האלה, לתת להם הכוונה יותר טובה, אני חושב שזה חשוב. השירות הפסיכולוגי הייעוצי פרוס בבתי הספר במספרים גדולים מאוד, יותר מאלפיים. אחיות יש שש מאות וחמישים. רופאים יש שישים. רק לקבל את הפרופורציות. כל זה מול מיליון ומשהו תלמידים.


אם בתוך המכלול הזה, ברור שנוכח מסת העבודה הגדולה, המורים, היועצים החינוכיים ושירותי בריאות הציבור בפריסה כזאת של ששת מאות וחמישים אחיות ושישים ומשהו רופאים מול מיליון ומאה אלף תלמידים, זאת פריסה דלילה מאוד שמקשה לעשות גם את המטלות האלה.

אתה יכול להגיד לנו מי הם בדרך כלל השישים
רופאים האלה? האם הם עברו הכשרה
מיוחדת?

השאיפה שלנו שהרופאים האלה יהיו משולבים
עם עבודה בטיפות החלב. זאת אומרת חלק מהרופאים עושים עבודה מול בתי הספר נטו, אבל חלקם עושים חלק בטיפות חלב וחלק בבתי ספר. הרופאים האלה בהכשרתם רק עשרים וחמישה אחוז מהם רופאים מומחים, רופאי ילדים או רופאים מומחים לתחום רלוונטי. זה מצב בהחלט שאינו עונה על הדרישות, אבל גם ברפואה קורלטיבית בסקר גדול שעשה משרד הבריאות, על ארבעת אלפים וחמש מאות רופאים קורלטיביים בקופות החולים, רק ארבעים ומשהו אחוז הם רופאים מומחים. זאת אומרת זה קצת פחות, אבל זה לא שונה מהותית ממה שקורה במרפאות קורלטיביות. אלה אותם רופאים שצריכים לעשות את כל יתר הדברים.

בדרך כלל אלה רופאים שעושים עוד דברים
אחרים או שזה להשלמת הכנסתם?

חלקם הגדול עושים את זה כעבודה עיקרית.
חלק גדול, כשישים אחוז, הם מגל העלייה מברית המועצות בשנות התשעים הראשונות, שיש להם רקע של רפואת ילדים בארצות מוצאם, ועברו השתלמות נוספת שנועדה לשפר את היכולות שלהם בעניין הזה לפני כבר ארבע-חמש-שש שנים, והם עוברים השתלמויות נוספות. אנחנו איננו מרוצים לגמרי מהמצב, זה בוודאי נכון, ולכן בעניין הזה צריך להביא בחשבון שכל תוכנית לשיפור שירות צריכה להיות תוכנית השתלמות מובנית, ולכן גם במכתב הרקע שלי לדיון הזה, הכנסתי את העניין של השתלמות ודחיית התחולה של החוק בשלוש שנים, כדי שיהיה חלון זמן מספיק טוב להכשרות בתכנים האלה.


בחטיבה העליונה, מעבר לגיל ארבע-עשרה, יש גם רופאים וגם אחיות בבתי הספר. המקור התקציבי לזה הוא אחר. זה כסף שהולך ממשרד החינוך דרך הרשויות לשירות הזה, והוא נעשה בצורה מאוד הטרוגנית. יש רשויות מקומיות שעל פי אוריינטציה והמודעות של ראש הרשות עושה את השירות הזה בצורה סבירה. התקנון של כוח האדם פה הוא גבוה מאוד. הוא בסדר גודל דומה למה שיש בבתי הספר. יש אחד למאתיים כיתות - שלושים וחמישה תלמידים פר כיתה, זה אחד לשבעת אלפים תלמידים, כאשר בפועל כרגע אנחנו עם אחד לשישה-עשרה אלף. מספר הרופאים ביסודי הוא הרבה פחות מאשר בחטיבה העליונה, כי בחטיבה העליונה הרבה כסף הולך לעניין, ובפועל בשורה התחתונה, ואני אומר את זה אחרי שבדקתי במספר מקומות, יש רשויות שעושות את השירות הזה טוב, יש רשויות שעושות את זה לא טוב, ויש רשויות שבכלל אינן עושות את זה. הכסף הזה מסומן בצורה כנראה מאוד מאוד לא מוגדרת דייה.


שירותי הבריאות לתלמיד, עם כל הביקורת העצמית שיש לנו, ביקורת של אחרים על השירות, יש בכל אופן כוח במובנות, באחידות, במה שהאחיות עושות בכרטיסיות בריאות, במתן חיסונים. זה מאוד מובנה על פי עבודה פרוטוקולית בכל הארץ, ויש גיבויים הדדיים במקרה של כשל. זה לא תמיד נכון. יש חורים גם פה וגם שם. אבל מול מה שקורה בחטיבה העליונה, בערך אותו כסף נותן עבודה יותר אחידה, יותר אוניברסלית, ועם כל המגבלות - כנראה יותר טובה.


התקן – זהו עניין רגיש. ההצעה כאן מדברת על אחד לארבעת אלפים. אני במכתב רקע שכתבתי כאן, נתתי ביטוי לכך שצריך יותר - אבל לא כל כך יותר. העניין של התקן הוא מאוד רגיש. זה בגדר נייר טיוטה. להנהלת משרד הבריאות בוודאי יש דעה שהיא משמעותית יותר בעניין של התקן.

היא לא משמעותית יותר, רק צריך להסביר
שיש כאן בעיות עקרוניות גם בהכשרת רופאים
מומחים.

עוד מעט נדבר על ההכשרה. לכן הזמנתי את
הדיקנים של הפקולטות לרפואה, בין היתר
לצורך העניין הזה.

הרציו שמאחורי זה שניכר החוסר של הרופא
המכוון במערכת החינוך. הוא ניכר בכמה תחומים. ילדים עם קשיי למידה, קשיי התנהגות למיניהם, עם או בלי פיגור שכלי, הפרעות שלהם בתפיסה נוירו-פסיכיאטריות, אינם מקבלים טיפול רפואי במסגרת מערכת החינוך. זה תלוי בתובנה של ההורה אם הוא לוקח אותו לרופא פרטי או לקופת חולים או אינו לוקח אותו. מערכת החינוך אינה מתמודדת עם הצורך הזה. זה מתבטא בכמה מסגרות פורמליות, כגון בוועדות השמה. אין INPUT של רופא. אין בכלל התוויה של הטיפול הרפואי במקרים של הילדים האלה שהם ילדים חולים לכל דבר. מטפלים בהם גורמים פרה-רפואיים אחרים, או שהם מוכשרים דיים כדי להפנות לרופאים, או שהם אינם מוכשרים דיים כדי להפנות לרופאים, וזה שוב תלוי באינסטנציה המקומית - ואין לזה איזה שהוא כלל. זאת מדיניות כלל ארצית כפי שצריך להיות - ועדות השמה, ועדות החלטה, ועדות ערער. הילדים האלה מופנים מחינוך רגיל לחינוך מיוחד, ומי שמטפל בהם אינו הרופא. אין שום מעקב רפואי אחריהם. מרגע שילד מושם במסגרת של חינוך מיוחד, בין אם זה בית ספר לחינוך מיוחד ובין אם כיתה לחינוך מיוחד בבית ספר רגיל, הוא ילד שנתון לרחמי מערכת החינוך בלבד, למרות שהוא לכל דבר ילד עם מחלה של מערכת העצבים המרכזית.


מכאן נבע הצורך שלי לבוא ולהתריע ולהגיד שאנחנו צריכים יותר רופאים במערכת, עם הנחיה לעבוד כמו רופאים. זאת אומרת - הגדרתי את זה אידיאלית - אנחנו רוצים נוירו-פסיכיאטר התפתחותי ש"יכסה" כל רופא, אבל זה בלי ספק לא מעשי. לכן אנחנו עכשיו מדברים ומנסים להגיע למשהו שכן יהיה מעשי.

אנחנו רוצים לראות בדיון הזה איך מהמקום
שבו מכשירים רופאים, שבו רואים את הצרכים הבריאותיים של החברה הישראלית ואת הצורך לקדם את הרעיון של חברה בריאה ברוח החלטות האומות המאוחדות וכדומה - איך אתם רואים את העניין הזה?

קודם כל רציתי להעיר מספר הערות מעבר
לבית ספר לרפואה כמוסד מחנך. מתוך היכרות העניין, ומתוך בעייתיות תלמידי בתי הספר היסודי, חטיבת הביניים והתיכון, אני חושב שישנם מספר גורמים שפרופסור יונה אמיתי עמד עליהם, ואולי קצת אחזור, אבל אדגיש אותם.


אחת מהבעיות שאינן מטופלות על ידי המערכת, אלא אם כן אתה ניגש אליה, היא בעיות אכילה. זאת בעיה של אנורקסיה מצד אחד, ומצד שני השמנת יתר, בולמיה. אנחנו רואים ומסתכלים ברחוב, אנחנו רואים את הקיצוניות בדברים האלה, שאם אינך מחפש ומטפל, בדרך כלל זה באחריות ההורים, אבל אם ההורים אינם יוזמים או אינם ערים, או חוששים מלטפל בדבר הזה, הילד "נופל בין הכיסאות".


הסכנה בתופעות האלה היא גדולה מאוד. מסכמים את התמותה מאנורקסיה לאורך זמן בעד עשרים אחוז. כלומר לאורך זמן, לא בנקודת זמן מסויימת. כלומר זאת אחת המטרות בעלות הסיכון הגבוה מאוד. אני חושב שזאת אחת מהמחלות שלרופא בית הספר במקום, בתוך הסביבה שלו, בהנחיית ההורים והחברים, יש מקום חשוב מאוד לטפל בזה ולהדריך. אני בהחלט מסכים שזאת אינה בהכרח עבודת רופא, נקודה, אלא עבודת צוות של חינוך ורפואה - שילוב ביניהם. יש למשל תורה שלמה במשרד החינוך לטיפול בהתעללות מינית. תורה שלמה יוצאת מן הכלל שאני ראיתי ולמדתי. היא חשובה ביותר. אני חושב שלרופא יש מקום חשוב בתוך הדבר הזה, כמו לתופעה של אלימות שהולכת וגוברת בבתי ספר. אלימות בין בני אותו הגיל או על ידי בני כיתות יותר גבוהות. הדבר הזה הולך ותופס תאוצה בין התלמידים ובין התלמידים למורים. אני חושב שלרופא, כאדם מבוגר, בעל תדמית, יש מקום חשוב מאוד בזה.


אמרתי התעללות מינית, והדבר חשוב מאוד, או בעצם נתחיל לא בהתעללות מינית אלא אולי בחינוך למיניות תקינה, בדור הזה שבו יש השתנות כל המושגים שהיו לדור שיושב כאן. המושגים של היום הם שונים לגמרי. לא תמיד מושגים, אלא אולי כפייה חברתית לגבי התנהגות, אבל אני חושב שגם כאן לרופא יש מקום חשוב.


רציתי להביא דבר שהוא לגמרי שונה מזה, אבל בתור דוגמה. אני לא הייתי חושב שיהיה מפעל תעשייתי גדול שבו לא יהיה רופא תעשייתי. אזיי יגידו: יש במערכת רופאים, יש בקופת חולים, לכל אחד יש רופא. כי אז לא יעלה על הדעת שמפעל כל שהוא רציני עם סיכון וכדומה, לא יהיה שם רופא תעשייתי כמלווה להנחות גם את העובדים וגם את ההנהלה, מה מותר, מה אסור, מה המגבלות וכדומה. למה שבית ספר, שהוא הדור הבא - אנחנו מנסים לבנות דור בריא, מדוע שם לא יהיה רופא מלווה? הלוא זה מגוחך. זה מזכיר לי את ההתחלה של התעללות בילדים בארצות הברית, שהם שאבו את הכוח מחוק להגנת בעלי חיים. הם אמרו: אם אנחנו מגינים על בעלי חיים, אז מדוע לא על ילדים? אזיי, אם יש רפואה תעשייתית - מדוע שלא יהיה רופא מלווה?

מבחינת בית ספר לרפואה, אני חושב שכל העניינים האלה מיוצגים בנפרד, לא במאורגן דווקא; בוודאי שאנחנו דנים בבעיות של אנורקסיה ובולמיה גם מבחינה תזונתית וגם מבחינה פסיכיאטרית. בוודאי שאנחנו מטפלים בבעיה של התעללות מינית בצורה נקודתית אולי, לקבוצות סלקטיביות של סטודנטים, ולצערי הרב לא בהכרח כל השנה בצורה מובנית בכל בתי הספר.

הבעיה של סמים והבעיה של עישון הן בעיות כאובות ביותר. אני חושב שמי שהכי קרוב לעניין הוא רופא המשפחה. הם בוודאי מקבלים הדרכה בכל העניינים האלה. בגדול, סטודנטים שיוצאים לסטז' וכדומה, אינם בהכרח מקבלים את כל החומר ואת כל ההדרכה שמקבלים רופאי משפחה. אני חושב שמאוד יהיה חשוב להשקיע בצורה מובנית את כל הדברים האלה. אנחנו מדברים בעתיד שלנו. אנחנו מדברים בנוער.

כאשר אנחנו עוסקים בתחום הזה, גם ממה
שפרופסור יונה אמיתי דיווח, ברור שזאת ברירת מחדל לרופאים. זאת אומרת, הרופאים שמגיעים למערכת הרפואית, לא אומר שכולם, אבל חלק כנראה לא קטן מהם זה ברירת מחדל. ניסו לעבוד פה, ניסו לעבוד שם, לא קיבלו אותם - בסוף התגלגלו למערכת החינוך. השאלה שלי היא מה ניתן לעשות באמצעות הפקולטות לרפואה לשינוי התפיסה הזאת? זאת אומרת, כל זמן שזה לא יהיה מקצוע מכובד שכזה, איני יודעת מה קורה במדינות אחרות, אבל אני אומרת: כל זמן שזה לא יהיה מקצוע שזה יהיה כבוד להשתייך אליו, למה שהטובים ילכו לשם, למה שזה יגיע לזה? אלה שאלות מאוד מאוד מרכזיות אצלנו, כי אנחנו לא רוצים שיהיה שירות על הנייר, שיהיה רשום שאיקס רופאים מטפלים באיקס ילדים. לא זאת המטרה שלנו. אנחנו רוצים שירות טוב. אנחנו רוצים אנשים בעלי אישיות שיהיו הרופאים האלה שיהיו שם - לא הרופאים ששום מוסד אחר לא קיבל אותם. אני אומרת שאם הפקולטות לרפואה יובילו איזה מהלך כזה, יחד כמובן עם משרד הבריאות, אולי נצליח לשנות. מה דעתך, או מה הניסיון בעולם מלמד?

אני חושב שהדבר הוא רצוי מאוד, אבל
השאלה היא איך אפשר להשיג את זה. אנשים מחפשים כל מיני מקצועות בעלי ייחוד ועמדה. היום האידיאליזציה קצת ירדה, ואנשים מחפשים מקצועות עם הכנסה. יש הרבה פחות מועמדים להתמחות בפנימית, במקצוע כמו פנימית וילדים והרבה יותר באף אוזן גרון, בנשים ובכירורגיה. אלה מקצועות שיש בהם תמורה למאמץ, אין ספק. לעניות דעתי, הקירבה הגדולה ביותר היא רפואת משפחה. אני חושב שהפקולטה שמשקיעה יותר מפקולטה אחרת בדבר הזה היא הפקולטה של אוניברסיטת באר-שבע.

ולא הצליחה.

בכל מקרה היא משקיעה ומכוונת. היא בוחנת
את הסטודנטים שלה גם בעניין הזה לכיוון של רפואת משפחה. זה יכול להיות כאילו תת של רפואת משפחה, ובהחלט יכול להיות שרופא משפחה שיעבוד כרופא משפחה, וחלק ממשרתו בשעות הבוקר יהיה בבתי ספר. כי אז את מציבה "פיגורה", רופא משפחה שמכיר את כל הבעיות בבית וכדומה, שיהיה גם בבית ספר. אני חושב שזה המצב הטוב ביותר.

החלק של החטיבה העליונה בילדים, אני
מתכוונת בתוך החוק הזה, איננו מכוסה. לדעתי הרפואה לגביהם היא מופקרת לחלוטין. הילדים האלה אינם פונים לרופא משפחה, גם אם הם שומעים להורים. ההורים מנסים להביא אותם - הם לא יגיעו.

אי אפשר לקחת אותם ביד.

אי אפשר לקחת אותם ביד, בהחלט לא. אני
יכולה לספר שאצלי היום במחלקה מאושפזות שתי בנות עם ניסיון התאבדות, שלוש ילדות עם הפרעות אכילה, אנורקסיה ובולמיה, ילדות עם בעיות גניקולוגיות, שהגיעו במצב של שבר, שהגיע לחדר המיון כתוצאה ממצב חריף.


אני בהחלט מאמינה שאם בבית הספר הייתה מסגרת שבה הילדות האלה היו יכולות לגשת למרפאה, ואינני רואה את המורה כאן, כי למורה יש הרבה מאוד תפקידים אחרים, ואני גם אינני חושבת שיש לו היכולת לגלות או לראות באמת מי צריך את הטיפולים האלה, אבל מרפאה פתוחה מסוג מרפאת מתבגרים, שאכן קיימת בחלק מהמקומות בחוץ, אבל – שוב, הילדים אינם מגיעים אליה.

שהמרפאה תבוא אל הילדים, במקום שהילדים
יבואו אל המרפאה.

בדיוק. אני חושבת שאם היה תפקיד כזה בבית
הספר, היינו גם מוצאים, אם זה היה תפקיד, כי היום באמת רופא בית ספר זה לא תפקיד, זה מכובד כמו שפרופסור יונה אמיתי אמר, ברירות מחדל מגיעות היום להיות רופאי בית הספר. אבל אם זה היה חלק מרפואת מתבגרים, שהיום כן מתפתחת, ואני חושבת שהפקולטות לרפואה בהחלט נותנות על כך את הדעת ובהחלט חושבות שזה מקום התמחות מאוד רצוי, ויש הרבה מאוד מתמחים ברפואת ילדים שאני יודעת שעוברים דרכי ומתעניינים בה, וזה יהיה חלק מהתפקיד שלהם, אני חושבת שזה יהיה חשוב ביותר - ואני בהחלט בעד.

מה אצלכם בחיפה? יש משהו בכיוון הזה?

אצלנו יש מרפאת מתבגרים אחת במסגרת
קופת החולים וזה הכל. כך, כמו שאני אומרת, כל יום מגיעים לחדר המיון מתבגרים שלא קיבלו מענה, שלא הגיעו לשום מקום.

ובפקולטה עצמה?

בפקולטה עצמה כרגע ההכשרה היא רק חלק
מאוד קטן, משפחה ורפואת ילדים. בתוך רפואת הילדים יש רפואת מתבגרים.

אבל אין רפואת בית ספר?

אין רפואת בית ספר.

שמענו את דיקני הפקולטה לרפואה.

אני רוצה לחזור לחלק שהועלה כאן על ידי
דוקטור רות איסרוב. בזמנו פנתה דוקטור רות איסרוב למשרד הבריאות בטענה שהיא חזרה עליה עכשיו, ועשינו אז ישיבה מאוד גדולה, שכללה את כל המי ומי שנוגעים בתחום הרפואה והחינוך, והגענו למסקנה שאכן יש מקום להתחיל לעבוד מאוד ברצינות על העניין. פרופסור ברבש, שהיה אז המנהל הכללי של משרד הבריאות, זה בערך לפני כשנתיים, מינה ועדה גם של בריאות וגם של חינוך. יושבים כאן אנשים שהם חלק מהוועדה. אני יושבת ראש הוועדה, ואנחנו בימים אלה מגישים כבר את הסיכומים.

מצויין.

אני רוצה לומר לכם מה היו מטרות הוועדה,
כי אולי זה ייתן איזה שהוא מושג. קודם כל רצינו להגדיר את היקף הבעיות והצרכים שנדרשים לאיתור אבחון וטיפול בבעיות גופניות, נוירולוגיות, קוגנטיביות, התפתחותיות ורגשיות נפשיות של הילדים שבכל מערכת החינוך, כולל גם בחטיבה העליונה. כפי שהוצע כאן זאת בעיה מאוד קשה - ולהמליץ על דרכים על הגדרת המערך המשותף של בריאות וחינוך, איך להתמודד עם הבעיות שקיימות וגם להמליץ על דרכי הכשרה של אלה שאמורים לעבוד במקצועות הרפואה במיוחד ובתחום של האחיות, ששם זה דווקא מסודר יותר - אבל בתחום של הרפואה, וגם להמליץ על כלי איתור וזיהוי של הבעיות, מכיוון שהיום יש תחומים שאנחנו לא כל כך עם כלים אובייקטיביים משותפים לכולם, ואז כל אחד עושה מה שנראה לו, וזה איננו תמיד מתאים לכל המערכות השונות שיש לנו במדינה.


אני רוצה להדגיש כי המסקנה המרכזית שהגענו אליה בעבודה היא שיש להקדים את האבחון והזיהוי. צריך להתחיל בזיהוי ובאיתור בגיל המוקדם ביותר - כלומר כמה שנקדים לאבחן לאחר זיהוי ונקבע את דרכי הטיפול וגם את מסגרות הטיפול, אנחנו נרוויח יותר. זאת אומרת, למעשה הבעיה העיקרית היא הבעיה של החטיבה מבחינת המערך הרפואי של החטיבה העליונה, אבל אנחנו נחסוך הרבה מאוד בעיות אם אנחנו נתחיל בגיל המוקדם. אנחנו לקחנו על עצמנו אפילו את "החוצפה" לדבר אפילו על המערך של טיפות החלב, למרות שזה עדיין לא חינוך, והמנדט שלנו לטפל בשירותי בריאות במערך החינוך, מכיוון שבלי החיבור הראשוני קשים הזיהוי והאיתור. בכל זאת אנחנו הרשינו לעצמנו להתייחס לחלק הזה של הזיהוי והאיתור, וכיצד אחר כך לעשות את ההפניות לאן או למה.


הבעיה המרכזית שאנחנו נתקלים בה - אנחנו פחות או יותר יודעים היום מה הרצף שצריך להיות בכל המערך שהזכרתי, אבל באמת יש בעיה קשה של אנשי מקצוע, גם מבחינת ההיקף וגם מבחינת ההכשרה, ונצטרך אחר כך, לאחר שיוגשו המסקנות, לתת את הדעת עליהן.

קודם כל אני שמחה שהייתה ועדה, ואני
מקווה כשאשר הוועדה הזאת תפרסם את
הממצאים, אנחנו נקבל עותק.

בהחלט.

רציתי לשאול האם הוועדה הזאת גם בדקה
את העניין הזה של עלויות מול תועלת? האם בדקתם למשל אם נשקיע מיליון שקל ברפואה מונעת בבתי ספר, כמה זה יחסוך לנו לאחר מכן? משרד האוצר באופן טבעי ישאל את השאלה, וגם כולנו, כאחראים למה שקורה פה, פשוט חושבים שזה מאוד חשוב לשכנע שההשקעה הזאת איננה השקעה בזבזנית, אלא להפך, השקעה חוסכת. האם מישהו בוועדה עשה כן?

מעבר לוועדה הספציפית הזאת, זה ידוע
שהשקעה של דולר בגיל הצעיר חוסכת חמישה דולרים בהמשך החיים של הילד שזקוק יהיה לטיפול, ככה שאני חושבת שבזה היום אין עוררין. אני חושבת שהיום הדברים הם מאוד ברורים, ויש על זה נתונים גם בארץ וגם בעולם. אנחנו כרגע עובדים על העניין של תקנים, ובהשפעת הדבר - כי זה כבר הסיכום הסופי - אולי יהיו לנו גם נתונים על כך.

אני רק רוצה להוסיף שאלה בהיבט של עלות/תועלת. השאלה היא אם אתה לוקח מיליון שקלים לצורך העניין ומשקיע אותם במערך רפואי או במערך חינוך מורים, איפה התועלת יותר גדולה? זאת שאלה שאינני יודע לענות עליה. אינני יודע אם אתם מתייחסים לוועדה. השאלה הזאת צריכה להיות מאוד מעניינת, משום שהשאלה היא איפה התועלת הייחודית.

גברת עירית לבנה, הממונה על חינוך לבריאות.
מה דעתך - כל הרופאים יהיו מורים, וכל
המורים יהיו רופאים?

קודם כל אני רוצה שנעשה הפרדה מאוד
ברורה, ופה עורבבו דברים. אנחנו מדברים גם על העניין של טיפול, וההסתדרות הרפואית ייצגה פה לפחות את הדוגמאות. דיברו על אחוז מסויים בקרב הילדים שדורשים טיפול, שאנחנו מגדירים. החינוך המיוחד מכלל החינוך הוא שלושה אחוזים של הילדים, שנכון שהם זכאים, והם מקבלים קצת טיפול. אבל אני מדברת גם מאוד ברצינות על התשעה ושבעה אחוז של אותם הילדים האחרים, ודוקטור בועז לב הזכיר את זה, את השילוב בין העניין של המניעה וגורם רפואי שיתמוך וילווה; וזאת הפרדה מאוד ברורה שצריך להביא אותה בחשבון. כי אם אנחנו מדברים על מי שיחנך, כי אז זה חייב להיות משולב. המודלים של תלמיד, אם זה המורה, אולי זה יותר ריאלי, המורה הוא עשרים וארבע שעות, אבל הוא מאוד משמעותי כגורם מלווה שמתייחסים אליו. הוא איננו גורם מזדמן; הוא אינו גורם אורח. הוא גורם קצת מאיים לפעמים ומחייב.


אחד המאבקים שיש לי עם הסתדרות המורים ועם ארגון המורים, הם המודלים של מורה בתחום הבריאות - שמורה חייב לתת דוגמה ואינו יכול להימנע. אני חושבת שבפירוש המבנה של רופא מלווה בשירות בריאותי, שילווה את מערכת החינוך, חייב להיות. בשאר מדינות העולם, אני יכולה להגיד לך בהשוואה לאירופה - שאני מייצגת את ישראל בעניין הזה - יש בהרבה מערכות חינוך שירותי בריאות מלווים, ולא במדינות העשירות. אינני לוקחת את דנמרק כדוגמה. אנחנו יכולים לקחת מדינות נוספות שמצבן הכלכלי פחות איתן, שבדולרים הן גם משלמות הרבה - אבל בתפיסה, העניין של הליווי הרפואי למערכת החינוך זה ליווי תומך.


הכשרת הרופאים – אני עמלה קשה מאוד במערכת החינוך להכניס בהכשרת המורים את העניין של חינוך לבריאות ובריאות והתייחסות לבריאות כערך ומהות, ולא רק שיעור מסויים, אלא ON GOING כל הזמן. אם דיברנו פה על הפרעות אכילה, זה בפירוש התפקיד של כל הצוות כולו כל הזמן כדי לאבחן, לזהות, להפנות וכדומה. זה איננו יכול להיות מסומן בעול של אדם אחד. קשה מאוד עם העניין הזה כאשר באים ואומרים: אם כן, מתי נלמד? אבל אני משנה את התפיסה שאין צריך ללמד, צריך להקנות את זה בהכשרת המורים; צריך לתת למורים את התמיכה, את אותו גורם רפואי שיינתן בזמן, אבל שהוא יהיה שותף כאחד מהמהלכים החינוכיים של בית הספר.

מה קורה היום בפועל?

לקראת שנת הלימודים הבאה, אני מאמינה
שהרבה מאוד מהמכללות מכניסות בתוכניות הלימודים שלהם איזה שהוא פרק שיהייה יסוד בעניין של חינוך לבריאות; כי למורים אין הידע, והם לא קיבלו את ההכשרה. ובמקביל - הכשרה ON GOING כל הזמן בהשתלמויות מורים. שוב, זה פרק קשה, ואני נלחמת, ואני חושבת שהוא מאוד חיוני אם אנחנו חושבים על מערך מאוד גדול כזה.


לעשות קצת הפרדה – השירות שניתן היום לכיתות א', לגיל חמש עד וכולל חטיבת ביניים, הוא באמת כמו שהזכירו פה, ניתן במשרד הבריאות. בעל יסודי אנחנו מעבירים את הכספים, זה נופל, זה צבוע, וזה נגרע ברשויות מכל מיני גירעונות אחרים – זה שירות מאוד גרוע וממש הטרוגני, ועל זה צריך לתת את הדעת. אני חושבת שבהגדרה - שאנחנו שאלנו מה זאת ההגדרה - יהיה לי קל יותר לאכוף את העניין של שירות שחייב להיות, ואחר כך נחשוב לאן זה הולך.

הצרכים הם גדולים, גם במערכת החינוך וגם
במערכת הבריאות, והחוק הזה משפר מצב; ובעצם שאלת השאלות היא מה ששאלה יושבת ראש הוועדה תמר גוז'נסקי: האם בהתחשב בעלות של החוק, האם הוא צורך שנכון לענות עליו בעלות הזאת?


החוק הזה עולה בערך מאה מיליון שקלים. אפשר קצת לשחק עם הנתונים ולעשות את זה בין שמונים מיליון שקלים למאה מיליון שקלים, אבל הוא עולה בערך מאה מיליוני שקלים.

כמה היום אנחנו מוציאים על התחום הזה?

אינני יודע. אני יכול לבדוק למענך.

שבעים מיליון שקלים חדשים לתקציב שירותי
הבריאות לשנה, רופאים ואחיות, לא כולל החינוך המיוחד, שזה כתשעה מיליון שקלים חדשים.

החינוך המיוחד הוא נפרד.

אנחנו מדברים על החינוך הכללי – שבעים
מיליון שקלים - ואם עלות החוק היא מאה מיליון שקלים, זה אומר תוספת של שלושים מיליון שקלים.

לא. החוק הזה מוסיף.

עוד מאה מיליון שקלים.

עוד מאה מיליון שקלים?

הוא יעלה לקופת משרד הבריאות או קופות
החולים, או אינני יודע עוד מי ישלם בעדו, עוד עשרות מיליוני שקלים. השאלה אם זה הדבר הנכון? בעצם החוק אומר, והיה טוב אם כל רופא היה מורה, וכל מורה היה רופא. השאלה אם זאת המצוקה העיקרית פה.


היום יש שירותי בריאות ברמה טובה. תלמיד בגיל בית ספר מקבל שירותי בריאות ברמה טובה.

איפה?

אפשר לבחון את זה בקופות החולים.

כשהוא חולה. איפה?

אני אומר שירותי בריאות ולא חינוך. אני
אפריד.

אנחנו מדברים על רפואה.

שירותי רפואה, לפי המינוח שלכם. אפשר
לבחון את זה במבחן התוצאה ולראות אם התלמידים האלה בריאים ביחס לעולם יותר או פחות; אפשר לבחון את זה לגבי מה הדברים שניתנים, והזכויות שלהן הם זכאים. הם מקבלים אותם לא בבית הספר. נכון שלו אפשר היה להוסיף גם את העניין שיהיה רופא בכל בית ספר, או אפילו בכל כיתה שיחנך, היה טוב יותר.

אף אחד אינו מציע את זה.

וכאן צריך להתחשב כן בעלות. שירותי רפואה
התלמידים כן מקבלים, כך שהחוק הזה אינו משפר מצב מהותי לטעמנו בהיבט הרפואה.


הבעיה השניה היא בעיית הישימות. קל לראות את בעיית הישימות דרך מערכת החינוך העל יסודי, שמתוקצבת ברופא לכל מאתיים כיתות. זה הממוצע של פחות משלושים וחמישה. זה בערך אחד לששת אלפים. בכל זאת היא אינה מצליחה להעמיד תקן אפילו קרוב לזה. כאשר היא מתוקצבת, היא מתוקצבת כך, שאם היא איננה מעמידה את הרופא, היא מקבלת פחות כסף. זאת אומרת היא אינה אומרת: אני לא אגייס את הרופא, ואז יהיה לי יותר כסף. היא מתוקצבת דרך פרמטר של רמת שירות, והיא מקבלת פחות כשאין היא מעמידה אותו, ובכל זאת היא איננה מעמידה. מדוע? קשה לי להעריך. אולי הרופאים לא מאוד רוצים לעשות את זה. קשה לי לבחון את הסיבות.

אולי העיריות אינן מתאמצות?

נשאלת השאלה: האם הן יתאמצו אם
ננחה אותן בחקיקה.

מי אמר שהעיריות ייתנו את השירות הזה?
אנחנו לא החלטנו שהעיריות צריכות לתת את
השירות הזה.

אולי העיריות מתקשות לגייס את רמת
השירות הזאת כי הרופאים לא מאוד רוצים,
וזאת בעיית הישימות.


הבעיה השלישית היא שהחוק הזה לטעמנו אין נכון לו להיות בחקיקה ראשית. זאת אומרת נכון לבוא למשרד הבריאות /למשרד החינוך, לדון ביניהם ולומר: אנחנו חושבים שצריך להעלות את רמת הרפואה, או אנחנו חושבים שצריך מעבר לרפואה הטובה שניתנת, לתת גם כך שלא המורה שאיננו מוכשר ייתן חינוך לבריאות, אלא הרופא שהוכשר ולמד שנים רבות ייתן חינוך לבריאות. אבל עיגון של חוק כזה בחקיקה ראשית למעשה כובל את סדרי העדיפויות של השרים/ הממשלה בכלל, ולמעשה אנחנו קובעים סדרי עדיפויות שצריכים להיקבע ברמת דיון של משרדים.

זה נכון לגבי כל חוק.

אין זה נכון לגבי כל חוק. זה נכון לגבי חוקים
מהסוג הזה שהם חוקים שאינם שינוי מעמד
או שינוי מהות וסדר עדיפויות.

שהכנסת מביעה עמדה מה צריך להיות סדר
העדיפויות, זה מאוד אינו מוצא חן בעינינו.

לא, כאשר הממשלה מביעה עמדה לגבי חינוך
מיוחד, אז היא מביעה עמדה לגבי עניין שהוא איננו מטופל וצריך להיות מטופל. כאשר מציעים לקחת עניין שמטופל ולעשות אותו טוב יותר או טוב פחות, נכון לזה "להיסגר" ברמת התקנות של המשרדים וברמת דיון בתוך המשרדים וסדרי עדיפויות, ולא ברמה שכזאת.


קופות החולים – קופות החולים היום מספקות את כל אותם השירותים.

מה זה אותם השירותים?

קופות החולים מספקות את כל אותם שירותי
הרפואה.

מי מפעיל את שירותי הבריאות לתלמיד בגן
חובה עד כיתה ט'?

משרד הבריאות.

שירותי הבריאות לתלמיד מופעלים על ידי
משרד הבריאות, וכל תלמיד זכאי לכל
השירותים הקבועים בזכאות.

אזיי קופות החולים לא שייכות לעניין בכלל.

כל תלמיד זכאי לכל השירותים שלהם זכאי כל
אזרח מסל הבריאות. אם סל הבריאות מספיק או לא, אינני יודע, אבל כל תלמיד זכאי לכל השירותים האלה. איננו מורידים לו זכויות מחוק בריאות ממלכתי באשר הוא תלמיד, וכאשר נוסיף לו - גם אז לא נבוא ונאמר לו: אם אתה מקבל רפואה או שירותי רפואה פה, ניתן לך פחות שם. אני חושב שאנחנו פה עושים איזה שהוא כפל של רפואה.

מר עמית ינון, אני רוצה להעיר את תשומת
לבך לשני דברים. אחד – אנחנו מדברים בשירותי בריאות. אלו שירותי בריאות מונעת, כלומר זה חינוך לבריאות, זה טיפול בבעיות כשהן רק מתעוררות או רגע אחרי שהן מתעוררות, ובכלל לא במקום שבו הולכים לקופת חולים לקבל שירותים. לכן אני יכולה להגיד לך מהניסיון האישי שלי, הבן שלי נזקק לניתוח בעצם החזה. למרות שהוא באופן קבוע היה מטופל בקופת חולים, והיה לו רופא ילדים, והכל היה בסדר, אף אחד לא גילה את זה. מי גילה את הליקוי הגופני הזה שלו? מי שגילה את זה הוא היה בבית הספר. הייתה בדיקת הרופא, וקיבלתי מכתב מהרופא הזה שיש לו בעיה, וכדאי שתלכי להתייעצות, והלכתי להתייעצות - ועשו לו ניתוח. זה לא היה ניתוח מציל חיים, אבל ניתוח שהשפיע הרבה מאוד על חייו לעתיד, והרופא המשפחתי ורופא הילדים לא גילו משום שהרפואה הזאת, צריך להבין, עובדת בלחץ, היא עוסקת בילדים חולים, אין לה הראיה הזאת שאנחנו רוצים. אנחנו רוצים למנוע שיבואו הילדות האלה או הנערות האלה במצב כזה של אנורקסיה שהן צריכות להיות מאושפזות בבית חולים. אם יש לך מושג כמה עולה טיפול באחת כזאת שכבר מגיעה לאשפוז? כמה חודשים היא באשפוז וכמה היא יוצאת וחוזרת וכמה עולה הטיפול הזה? אם ניקח רק את השירות שניתן במדינה רק לאשפוז של הילדות שיש להן בעיות אכילה, וכאשר הן מגיעות לאשפוז, הן מגיעות למצב הזה –

ניקח את ההוצאה השנתית של מדינת ישראל על הטיפול בהן, ותראה שזה כסף קטן זה שאנחנו מדברים על החוק הזה. עוד לא דיברנו על נזקי העישון. תאר לעצמך שאנחנו נציל מתוך מיליון ילדים האלה - נציל מאה אלף ילדים מליפול לעישון. יש לך מושג מה הדברים האלה?

זה דבר נפלא. השאלה אם אני יכול לתת את
זה בין כתלי בית הספר.

שירות מונע קיים. אנחנו קוראים לזה שירות
בריאות. זה קיים כבר הרבה שנים, אבל לפני שנים תיקון מספר שש החזיר את זה למשרד הבריאות, ואנחנו נמצאים שם.


אני רוצה להדגיש מה הם התפקידים העיקריים שלנו קודם כל כשירות בריאות. יש לנו ארבעה תפקידים עיקריים: גילוי מוקדם של סטיות ממצב בריאות תקין. יש לנו תוכנית חיסונים ארצית שניתנת לתלמידים. אנחנו עוסקים בחינוך ובקידום של הבריאות, ואנחנו עוסקים בדבר שלא נאמר כאן עד כה - וזה מעקב אחרי ילדים עם בעיות בריאות, ולמרות שהתלמידים נחשבים לאוכלוסייה בריאה, בכל זאת יש כארבעה-עשרה אחוז מאוכלוסיית התלמידים שיש להם איזו שהיא בעיית בריאות - אם זה בעיה של משקפיים או ראיה, או בעיית שמיעה, או בעיה כל שהיא שהם מתפקדים איתה כרגיל, אך בכל זאת צריך לעשות איזה שהוא מעקב אחרי המצב הרפואי שלהם, וזה תפקיד של שירותי בריאות.


אני חושבת שהייחודיות שלנו היא בזה שאנחנו איננו פועלים במגרש הביתי שלנו במערכת הבריאות, אלא במערכת החינוכית עם הכשרה, לפחות לגבי האחיות - שזאת המסה העיקרית - ובמשך שנים, ההכשרה היא באמת יותר בתחום של ההתנהגויות. אני רואה את השירות הזה כחיוני, כי הוא קודם כל משאב לבית הספר, והוא חלק מהמערך של כל בית הספר. כי אם מדברים על התנהגויות מסכנות בריאות, דיברו על אלימות, דיברו על התנהגות מינית וכל העניינים האלה, אנחנו איננו פועלים לבדנו, והתפקיד שלנו הוא באמת לפעול יחד עם הצוות הרב מקצועי של בית הספר.


יש יתרון לשירות הבריאותי, ואינני עושה כאן קידום מכירות, אבל יש כאן יתרון לשירות הבריאותי בעניין נוסף. מערכת בית הספר היא מערכת מאוד הישגית. תלמיד לא יפנה הרבה פעמים למורה בבית הספר, כי ההסתכלות תהייה ברמה השיפוטית. כאשר הוא בא לחדר האחות, אז הוא בא "נטו", והאחות איננה יודעת אם הוא כן תלמיד טוב, אם הוא רוצה להתחמק מבחינה או איננו רוצה להתחמק מבחינה. הוא בא עם איזו שהיא בעיה, ולפעמים הוא בא בלי בעיה - הוא בא כל הפסקה, ואין לו בעיה. אבל מתוך ההכשרה ומתוך הידע והניסיון שלנו, אחרי חמש-שש פעמים שהוא מופיע בהפסקה או לא בהפסקה, מסתבר שמאחורי הביקורים האלה עומדת בעיה מאוד גדולה. רק כאשר יהיה שירות בריאותי מאוד מסודר ומובנה עם הכשרה מתאימה, ואנחנו עוסקים בהכשרה הזאת - אנחנו עכשיו גייסנו למערכת, בעקבות השינוי בחוק, גייסנו אלף אחיות לעניין של שירות בריאותי בבית הספר, ואנחנו עוסקים בהכשרה שהיא בעצם לא נגמרת, שאנחנו כמובן רוצים שיהיו אחיות מוסמכות ואחיות עם קורס מיוחד בעניין של רפואת מתבגרים, והעניין הזה הוא מאוד חשוב, ואינני רואה איך אפשר בלעדיו.

בבתי הספר לסיעוד זה קיים כבר?

יש התמחות.

לא, מבחינה פורמלית זאת אינה נקראת
התמחות. יש לנו תוכניות הכשרה מיוחדות, קורסים על-בסיסיים, שזה כאשר תלמידה מסיימת בית ספר לאחיות, יש לה הכשרה נוספת של קורס על-בסיסי בן תשעה חודשים בעניין של בריאות הציבור, ובתוך זה יש בריאות התלמיד, לא כעניין נפרד, כי אנחנו בכלל איננו רואים את רפואת בתי הספר כדבר שעומד בפני עצמו, אלא כהמשכיות; וזה היתרון הגדול שחלק מהאחיות לפחות מכירות את התלמיד בעצם עוד כשהוא היה ברחם אמו - וזה יתרון חשוב.

קופות החולים?

אני מברך על ההתכנסות הזאת ועל הדיון
הזה, ואני חושב שהדוגמה שנתת עם הבן שלך היא בדיוק דוגמה שמייצגת את הדעה של קופות החולים בתחום הזה.


רפואה בתחום בית הספר, ולא חשוב כרגע אם זה על ידי רופא או על ידי אחות, היא רפואה מונעת. בתחום הרפואה המונעת לעומת מה שנעשה בחדר הרופא בחמש דקות שהוא רואה, הוא אינו רואה את הפציינט שלו, הוא אינו מזהה חלק גדול מהדברים שלעיתים הם חשובים, אין ספק. לכן באה רפואה כזאת -ובאה כרפואה מונעת שאינה נמצאת בתוך קופות החולים, מכיוון שהיא אינה נמצאת בתוך קופות החולים, ולא הגדירו אותה בסל הבריאות - קופת החולים תקבל כל תלמיד שכזה עם כל בעיה שהיא ותטפל בו עד החלמתו בצורה המלאה ביותר. מעבר לזה אינני חושב שלקופות החולים יש איזה שהוא עניין בתוך התחום הזה עצמו, מלבד לעודד ולומר שהרפואה הזאת היא חשובה.


מנקודת מבט אישית שלי ולא מנקודת מבט של קופות החולים בעניין הרופאים בבתי הספר, אני רוצה לחזק את הדברים שאמרו גם משרד החינוך וגם שירותי האחיות בבתי הספר. אני חושב שזאת קצת נאיביות לבוא להגיד שרופא, ולא חשוב באיזה תקן ובאיזה משרה, ועל פי נייר העמדה של פרופסור יונה אמיתי בראיון של עשר דקות או בראיון של עשרים דקות, יצליח לטפל ולו באחוז אחד מבעיות אכילה, בעיות אלימות, בעיות עישון וכדומה, שאיזה שהוא תלמיד בבית הספר יפתח לרופא בתחום הזה, בנגיעה הקטנה הזאת, אם בכלל. כמובן שהעניין של הטיפול הרב צוותי במסגרות בתי הספר בעניין של ליקויי למידה, בעניין של איתור וכדומה, יש לו חשיבות עצומה, ואם רק ניגע בנקודה אחת קטנה של אלימות, מי שחושב פה מסביב לשולחן שאם נכניס רופא לבית הספר או נוסיף עוד שני תקנים, אנחנו נקטין את האלימות, כי אז הבה ניקח את הכסף הזה, ונחליט שכיתות תהיינה לא יותר מבנות שלושים תלמידים בכיתה; הבה נחליט שחטיבות ביניים לא יהיו עשרים ושבע כיתות בשלוש הרמות של חטיבת הביניים ז', ח', ט', ונעשה את זה לחצי מזה, והאלימות תפחת.

קצת מדאיגה אותי ההתנערות מהחובה של
קופה באמצעות רופא, להתעסק באבחון. זה חלק מהתפקידים המאוד מוגדרים של הקופה, וזה שבמקרה "פספסו", זאת "פשלה" של הקופה והרופא המטפל שטיפל בילד שלך מההתחלה ועד הסוף. זה הכל. לתת לזה בעצם איזו שהיא גושפנקה ולבוא ולומר: כך צריך להועיל, ואנחנו נטפל בו כשיאבחנו אותו בבית הספר - זה לא תקין, ולא זאת הכוונה.

אין אנו אומרים, אבל אנחנו אומרים שבין
השאר הרפואה המונעת הזאת לעיתים מגלה דברים; נכון שזה עניין תלוי הכשרה ותלוי זמן. אני חושב שלמשל העניין העיקרי בתחום הבריאות בבית הספר צריך להיעשות על ידי האחיות שנמצאות שם יום-יום.

בהחלט.

איפה הן נמצאות יום-יום?

בחלק מבתי הספר; וחלק גדול מאותם
סקוליוזים שמגלים, מתגלה על ידי האחיות ולא על ידי הרופאים. אנחנו איננו מתנערים מזה. זה תפקידה של המרפאה, ואם נעשה פעם דיון על העניין של איך צריך להיות הביקור במרפאה, וכמה זמן צריך להקדיש לפציינט וכדומה, זה לדעתי ויכוח שהוא חשוב מאוד.

זה לא ויכוח, זה המקצוע.

נכון, אני איתך בעניין הזה, ואנחנו נלחמים
באותם רופאים שחושבים שחמש דקות בחדר הרופא זה מעל ומעבר למה שהם יכולים להקדיש, אבל זה עניין לדיון אחר.

המטרה המרכזית, הגדולה והכבדה איננה
מטרה רפואית ואיתור רפואי, אלא חינוך לבריאות, וצריך לשים את זה כזרקור מאיר. זה הדבר החשוב, והשאלה היא איך עושים את זה בצורה הנכונה ביותר.

אני רוצה ברשותכם להתערב ולומר שהוויכוח
הוא על חינוך לבריאות או איתור מוקדם כאשר מדובר בילדים ובני נוער - לא כשיש להם חום או שנשברה הרגל. המקרים האלה הם כל כך מובהקים ומובנים, שכולנו יודעים. הבעיה הבסיסית שלנו היא שהמרפאה של קופת חולים שאליה שייך הילד או המתבגר, נמצאת איפה שהיא נמצאת, וכדי שילד יגיע לרופא צריך לקום וללכת, לעמוד בתור, להיכנס לרופא ולהסביר לו גם מספר דקות מה קרה וכדומה.


אנחנו מדברים על מקום שבו הילד נמצא. רוב הילדים במדינת ישראל נמצאים עד סוף כיתה י"ב, נמצאים יום-יום במשך שתים-עשרה – שלוש עשרה שנה, אם נוסיף גם את גן חובה, ואם עכשיו יהיה עוד שנתיים גן, אזיי כבר יהיה יותר, הם נמצאים שם. אני חושבת שהבעיה המרכזית שלנו היא האם מוחמד יבוא אל ההר, או ההר יבוא אל מוחמד - ואלה שאלות מאוד מאוד קריטיות, כי ילדים החל מגיל מסויים יש להם גם הרצון שלא להיות חולים ושלא לקבל מגבלות של מחלות. יש הרבה הכחשות של ילדים על המצב שלהם, והם אינם מבקשים עזרה. שוב אני אספר סיפור אישי, כפי שאתם רואים אני מרכיבה משקפיים, והייתי צריכה להרכיב משקפיים כבר כנראה מכיתה א' או כיתה ב', אבל באותם ימים מופלאים אני לא קלטתי שאינני רואה טוב, ושאני מעתיקה כל הזמן מהילדה שלידי. אני חושבת ששנה או שנתיים סבלתי קשות מזה שלא יכולתי לקרוא מה שכתוב על הלוח; רק לא הבנתי בכלל מה קורה איתי, וזאת בעיה כפי שאתם מבינים. היא איננה משאירה אילו עקבות חמורים בהתפתחותו הנפשית של הילד, אבל זה מקשה סתם על החיים. הילד נמצא שם, הבעיה שלנו היא שאנחנו אומרים כך: הילד לומד, זה דבר אחד, הילד מקבל שירותי רפואה זה דבר אחר, והילד הולך לשירותי פנאי זה דבר אחר, וזה אותו ילד. הילד הוא אחד. אין ילד שמחולק. הוא לא כך; קודם הוא מקבל שירותי חינוך, ואחר הוא יקבל את זה ואת זה. זה לא כך - זה ילד אחד. אני חושבת שהשירותים צריכים להגיע אליו, לא כתחליף. בוודאי לא כתחליף לקופות החולים ולדברים האלה, אבל כאיזה שהוא מערך שאומר שבריאות זה לא במקום אחר - אלא בתוך בית הספר יש בריאות. בתוך בית הספר יש מערך בריאות. מה צריך להיות גודל מערך הבריאות? מה צריך להיות התמהיל הנכון של רופאים ואחיות? מה צריך להיות התמהיל הנכון של שירותים כאלה או אחרים? זה ויכוח מקצועי מאוד מאוד רציני שצריך להיכנס אליו. אבל זה שאנחנו בכלל איננו מעלים את העניין ממש על סדר היום, זה לדעתי מפריע.

כהורה לארבעה ילדים, שיהיו בריאים, לא
נחשפתי לבעיות האלה, אלא הוספתי את זה לבעיות. יש לי בת מורה ומחנכת של כיתה ז', ובתוך עשרים ושמונה בנות בכיתה, היא מוצאת את עצמה עם ארבע אנורקסיות, ועוד איזה עשר בנות עם בעיות קשות ביותר מבחינת ההתפתחות הרגשית שלהן. זה בבית ספר טוב, לא בית ספר רע בכלל.


אני רק יכול בעצם לתמוך בהרבה ממה שנאמר פה. אנחנו מדברים בעצם על הצורך בעיצוב מה שנקרא LIFE STYLE בריא. המקום לעשות את זה הוא המקום שבו מחנכים לכל דבר אחר. זה בית הספר, וזאת איננה עבודה רק של רופא או רק של אחות, אלא זו עבודה של כל הצוות החינוכי הבריאותי ובעצם של כל בית הספר. כמו שיש היום באופנה המתנ"ס הבריא, גם בתי הספר אני מניח שקיבלו על עצמם, שכל בית הספר לוקח איזה שהוא אתגר להראות התנהגויות של בריאות.


היום, אנחנו יודעים בעולם הרפואה, האתגר הגדול שלנו זה להשתלט על מה שאנחנו קוראים מחלות כרוניות. גמרנו עם העידן של המחלות הזיהומיות פלוס מינוס, וברוך השם אין אנו מדינה שצריכים בה להתמודד עם מספרים גדולים של מקרי איידס, אבל המחלות הכרוניות - הן לוקחות את הנטל הגדול של תקציבי הבריאות. היום אנחנו יודעים שהרבה מהתחלואה הכרונית מתחילה בגיל מאוד צעיר ומאוד קשורה להתנהגויות, ושני דברים שהועלו כבר מסביב לשולחן זה עישון והדבר השני הוא ההשמנה; דבר שלישי הוא בהחלט ההשפעה של פעילות גופנית על כל אורח החיים וההשפעה על הרבה מחלות. אם ניקח גם מחלה אחת שמבחינת עלויות היא עולה הון תועפות מבחינת טיפול ועולה כל הזמן, זה מלנומה, זה סרטן העור; ואנחנו יודעים שהיום שהחשיפה בילדות או בנערות יש לה השפעה מאוד גדולה וצריכים לחנך גם את ההורים ואת הילדים, שלא כל אחד צריך להיראות כמו בירחון הכי נוצץ שיש. אז אלו דברים שהעיצוב שלהם צריך להיות בגיל צעיר. המקום לתפוס את האנשים, את הילדים, הוא בבית הספר ולא במרפאה. המרפאה זה לא מקום לחנך.

אני כן רואה שני MISSING LINK פה. מישהי
אמרה שעשרים וארבע שעות הצוות החינוכי
מטפל בילדים.

בשבוע, לא ביום.

יפה. העיקר הוא שבעצם יש כאן שותפות,
וצריכה להיות שותפות. אני רואה MISSING LINK אחד שנכנס לתמונה, שזה ועד ההורים המחוזי; שאתמול בלילה, אני היושבת ראש של בריאות ואיכות הסביבה, שזה בעצם איכות חיים, וישבנו בדיוק על אותם הדברים אתמול בלילה, איך ליישם חינוך ומניעה מההתחלה ועד הסוף. אני רואה את הבעייתיות לגבי העניין הזה היא שבגן חובה – בבית הספר היסודי ההורים יותר מעורבים, המורים יותר מעורבים, הילדים מקבלים יותר חינוך - ואיך שזה נגמר, הילדים מתרחקים מהקהילה, והקהילה מתרחקת מהילדים, וההורים יוצאים לעשות את מה שהם עושים ומשאירים את הילדים לבד, ואז נפתח הפער הזה, ואין אנו מבינים מה קורה, פתאום הילד שלנו לוקח סמים או נעשה אנורקסי או בולמי וכדומה.


כאן אני רואה שאנחנו צריכים לשלב כוחות, וה-MISSING LINK האחרון הוא הילדים. פרופסור יגאל שביל אמר פה שהרופא הוא סמכותי ושהוא מבוגר. עם כל הכבוד זה עובד עד סוף בית הספר היסודי, וזה איננו עובד אחרי בית הספר היסודי. אם כך צריכים להכניס את הילד. אני חושבת שהדברים הכי חכמים שאני שמעתי על סמים היו ישר ממועצת התלמידים, שהם אמרו: חבר'ה, אתם לימדתם אותנו על הירואין ועל כל סם וסם, אנחנו יכולים לצטט מה זה עושה ואיך זה נראה וכל היתר, אבל בעיית הסמים עלתה. ובינתיים היא אמרה מה שאנחנו מבקשים, ואף אחד לא הקשיב לה. זה תוכן לחיים. ערך לא כספי, ערך ערכי, וזה מה שהיא ביקשה, ואף אחד לא הקשיב.

במסגרת הניסיון להעריך מחדש את שירותי
הבריאות לתלמיד בהקשר של בדיקת הרופא, ולשפר אותם באיכויות כרגע - הכמויות זה עניין אחר - אנחנו מתכננים לבצע בדיקה של כמה אלפי ילדים בתחילת שנת הלימודים הבאה, על פי פרוטוקול מובנה, הרבה יותר מפורט, אני מדבר כרגע רק על מדגם קטן של כמה אלפים מול מיליון, שבו הרופא לפני תחילת הבדיקה נותן לילד למלא טופס, אם CHECK LIST של בעיות, של עניינים, של שאלות, ומתמקד על שלוש מהן לכל ילד על פי בחירתו, בהדגשים שונים, בעומק שונה, עם תכנים נוספים. בדיקה כמו עכשיו - של שש דקות עד עשר דקות - אינה מאפשרת לעשות זאת.


אחרי בדיקה כזאת של כמה אלפי ילדים, אנחנו נוכל לכוון יותר טוב את הצרכים - להגדיר את הצרכים ולכוון אותם. אנחנו בונים גם ספר לרופא בית הספר, שייתן לו את התכנים הנוספים בעשרים עניינים או שלושים עניינים מרכזיים לרפואת בית הספר. זאת אומרת: יש עבודת הכנה, עבודת מטה של הגדרת הצרכים, וזאת הכנת תוכנית יותר מסודרת. אבל עם שישים רופאים למיליון תלמידים, זה לא יילך. אחרי זה אפשר יהיה להגיד יותר מה בעצם ההערכות. הרעיון הוא שהבדיקה תהייה לא עשר דקות אלא עשרים דקות. זהו עומק אחר. זו משמעות אחרת.

אינני רוצה לחזור על הדברים שנאמרו. אני
חושבת שהחשיבות של עירוב הרופא בבית הספר היא ברורה מאוד מתוך הדיון הזה. אני רק רוצה להגיד שני דברים. קופות החולים אינן נותנות בריאות נפש לילדים. בריאות הנפש ממומנת על ידי משרד הבריאות בתוך מערך של בריאות נפש. הילדים הצעירים אולי עוד מגיעים. המתבגרים ברובם מסרבים להגיע למקומות האלה, ויש חשיבות מאוד גדולה להביא את בריאות הנפש ואת החינוך לבריאות הנפש אל תוך מערך בתי הספר.


נקודה נוספת שאני חושבת שדוקטור דליה גלבוע דיברה עליה, אבל אולי לא די, וזה באמת העניין של האיתור המוקדם. אנחנו היום מתמודדים עם בעיות של אלימות קשה בחברה. אנחנו יודעים שלפחות עשרה אחוזים, ויש מספרים יותר גדולים, מהילדים סובלים מהפרעות קשב וריכוז שהן המפתח לכניסה אחר כך לכל מיני בעיות התנהגות שונות והפרעות התנהגות. יש חשיבות עליונה לאיתור מוקדם, ויש הרבה מאוד עבודות שמראות שאם אנחנו לא נטפל בגיל המוקדם, כל הטיפולים שיינתנו אחר כך, ואלו משאבים אדירים, לא יעזרו. ואולי זה הדבר המאוד חשוב - אם אנחנו לא נטפל בגילים של שבע-שמונה-תשע, כל המשאבים שאנחנו נשקיע אחר כך בגיל ההתבגרות לא יוכיחו את עצמם.


אולי אצטרף לעוד דבר שאמרה דוקטור רות איסרוב, והוא שהאבחון והאיתור המוקדם נעשים בכוחות לא מקצועיים דיים. הם נעשים על ידי יועצות בית הספר, על ידי המורות. אני חושבת שאי אפשר לחנך את המורים חינוך רפואי. הם אינם רופאים. הם אינם יכולים לאתר את רוחב היריעה, ואין שום ספק שבתוך הצוות המאבחן והמאתר חייב להיות רופא שיש לו הכשרה בבריאות הנפש, ושהוא יוכל לראות את כל רוחב היריעה; ולא ייתכן להשאיר את זה לא בידי פסיכולוג חינוכי ולא בידי המורים.

אני רוצה לברך בעיקר גם על הכינוס בוועדה
וגם על הישיבה וחבירה של כל הגורמים יחד. בעצם הדברים נאמרו כאן. נוכח התופעות החברתיות והבריאותיות, אני חושבת שהצורך קיים, וחשוב לתת מענה, וחשוב להוסיף איש מקצוע נוסף לצוות הקיים בבית הספר מדיסיפלינה אחרת שתעבוד במשותף עם הדיסיפלינות הקיימות, כדי לאפשר באמת איתור גם בתחומים שהם רפואיים פרופר וגם בתחומים שהם רפואיים/ חברתיים, תופעות של אלימות והתעללות מינית וכדומה, שאין הם רק עם השלכות בריאותיות.

אנחנו בימים אלה עומדים לסיים את הטיוטה
האחרונה של מחקר גדול מאוד שעוסק ברווחה חברתית והתנהגויות סיכון בקרב בני נוער - ילדים ובני נוער בישראל. המחקר הזה הוא מחקר בינלאומי שבו משתתפות ישראל ועוד עשרים ושבע מדינות. המחקר הזה הוא בשיתוף דוקטור יוסי אייל מאוניברסיטת בר-אילן.


המחקר הזה עוסק בהרבה מאוד תחומים, ואחד מהתחומים המרכזיים זה באמת העניין של התנהגויות סיכון ובריאות, והוא נותן אישוש לתמונת המצב החמורה והעגומה שחלקכם ציירתם פה, אם זה בעיות של עישון, אלכוהול, עניין של דיאטה ללא פיקוח רפואי, פעילות גופנית וכדומה.

מהי התמונה המתקבלת מהטיוטה שלכם?

ישנם תחומים שהם בהחלט מדאיגים, ומה
שעוד יותר מדאיג הוא שהמחקר הזה נערך בפעם השניה, בעוד הפעם הראשונה הייתה בשנת 1994; ויש לנו אפשרות להשוות, לא רק השוואה בינלאומית אלא גם השוואה בין השנים - וברוב המקרים האלה חלה החמרה, לא בכולם אבל בחלקם. אנחנו מאוד נשמח לשתף אתכם ולהגיש לכם לפחות את הדוח.


אני הייתי רוצה לשים דגש על התפקיד של ההורים בתוך רפואת בית הספר. אני חושבת שלמרות שההורים אינם מהווים מודל לפחות לא בגילאים המבוגרים יותר, מאוד מאוד קשה לנתק את ההורה, את הבית ואת המשפחה מכל מה שקורה בבריאות של הילד. זאת אומרת, אי אפשר לטפל בילד כטיפול נקודתי. אתה צריך לראות את זה ראיה מערכתית. ההורים צריכים לקבל לדעתי גם הם הכוונה, וכמו שההורים צריכים להיות מודעים לציונים שלהם וליחידות שהם לומדים ולסיכוי שלהם ללכת למגמה זו או אחרת, הם צריכים לדעת מה מצבו הבריאותי של הילד ולקחת אחריות לא רק לשיעורים פרטיים במתמטיקה, אלא לקחת אחריות בעניינים כאלה תוך כדי הדרכה והכוונה, לא רק אחריות ב"לזרוק את הכדור לידיהם".


אני חושב שזה מעמיד במצב מאוד מאוד בעייתי את הטיפול, אם אנחנו רוצים למנוע עישון או שימוש באלכוהול וכדומה, כאשר בבית מעשנים, ובבית התזונה איננה נכונה, ואין פעילות גופנית. זאת אומרת: אין מודעות, ואז יש פה איזה שהיא התנגשות. באמת מערכת החינוך אינה יכולה לטפל בכזה דבר.


אם כבר מדברים על הכוונה, ואם כבר התערבות, אזיי גם להביא את ההורה, גם לפתח אצלו את הרגישות, כי בסך הכל ההורה מכיר את הילד. הוא איננו מומחה לאבחון, אבל צריך לפתח אצלו את הרגישות לכל מיני סממנים ראשוניים, לכל מיני תופעות שהן אחר כך יכולות להחריף, לתת את הלגיטימציה לפנות, לתת את הכתובת לפנות.

אני רוצה לברך ולהודות על כל התרומות
החשובות שהיו לדיון פה, גם של אנשי משרד הבריאות, משרד החינוך, משרד האוצר וכדומה, וגם של הדיקנים של הפקולטות לרפואה וההסתדרות הרפואית וכל הגורמים החשובים האחרים.


מהתמונה שמצטיירת פה בעצם בין אנשי המקצוע, לא היה פה ויכוח של ממש לגבי תיאור התופעה או תיאור הצורך או תיאור החשיבות של השירות. אני חושבת שהמסקנה הזאת היא מאוד חשובה אם אנחנו רוצים לקדם את הטיפול בעניין הזה. הבעיה מתחילה כמובן בהיכן נמצאות התשובות וכדומה. אני חושבת שמשרד החינוך צריך לעסוק בחינוך לבריאות במובן הרחב. אני מאוד מקווה שבמכללות להכשרת מורים זה יהיה עניין לא פחות חשוב מהעניינים האחרים. אבל כמו גם בתחומים אחרים, שלמשל יש ועדות השמה לצורך קביעת זהותו של הילד המיועד לחינוך המיוחד וכדומה, או במקרים אחרים, אנחנו צריכים שיתוף פעולה. אנחנו צריכים שיתוף פעולה בין האנשים שהתחום העיקרי שלהם זה חינוך לבין האנשים שנקודת הראות שלהם היא רפואית. נקודות הראות השונות האלה צריכות להיפגש באיזה שהוא מקום שנקרא: טובת הילד. העניין של טובת הילד, מה שטוב לילד, אומר שמוכרח להיות שיתוף הפעולה הזה.


שיתוף הפעולה הזה יכול להיות קודם כל במקום שבו הילדים נמצאים, כי אחרת הוא קצת תיאורטי. זאת אומרת בית הספר ובית החולים יכולים לשתף פעולה, אבל זה מאוד תיאורטי שבית החולים ובית הספר ישתפו פעולה. לעומת זה, המקום שהילד נמצא בו ממילא, אני חושבת שזה המקום הטוב ביותר. גם מאותם מקומות בארץ, שהבינו את הרעיון הזה ונותנים שירותים פסיכולוגיים ושירותים אחרים, למשל לילדים בגן בגיל שלוש-ארבע, במקום שהם עושים את זה, העיריות עושות את זה מרצונן הטוב, כי זה אינו קיים, כי אז הם תפסו שהטיפול הזה יועיל להם בהמשך.


אני חושבת שאם אנחנו ניצור מצב של חברת ילדים בריאה יותר, במובן הרחב של המילה, גם בריאה גופנית וגם בריאה נפשית, גם הלימודים יהיו טובים יותר. ילד מפריע אחד או שני ילדים מפריעים בכיתה אחת יכולים להקשות בצורה בלתי רגילה על הלימודים של עוד שלושים וחמישה ילדים, וכפי שדוקטור תמי מוזס אמרה, השאלה מדוע הוא מפריע לפעמים נשאלת, ולפעמים אינה נשאלת. לפעמים יש הורים ערניים ולפעמים ההורים אינם ערניים דיים. לכן אני אומרת שאנחנו באים לא כדי לטפל בילדים החולים כתחליף לשירותי הבריאות של קופות החולים. אנחנו רוצים ליצור קהילת ילדים בריאה בכל מובן. בגיל הרך זה מושג אחד, ובבית ספר יסודי זה מושג אחד, ובתיכון - אני מניחה, עם כל בעיות ההתבגרות - יש לזה עוד היבטים אחרים.


לכן אני מקבלת את ההערה שהייתה גם במסמך של פרופסור יונה אמיתי. אנחנו צריכים להסתכל על כל מערכת החינוך כמקום שבו אנחנו צריכים לטפל, ולא לעשות כפי שכתוב בהצעת החוק, כאילו באיזה שהוא "קטע" של העניין הזה. אנחנו צריכים כמובן גם לשתף הורים ולשתף את הילדים עצמם, בגילים שבהם הילדים כבר יכולים.


מה מידת ההצלחה, ואיך אפשר להצליח? – בהרבה הזדמנויות מוזכר העניין כשרצו לחנך שלא לקטוף פרחים, פרחי בר, הדרך היחידה שבה הצליחו לעשות את זה הייתה כאשר זה הגיע למערכת החינוך; זה הפך להיות עניין בתוך מערכת החינוך. הילדים חזרו הביתה ואמרו שאסור לקטוף פרחים. לדעתי היום זה מובן מאליו, זה הפך להיות מוסכמה שאין הולכים וקוטפים פרחים סתם. מאיפה זה התחיל? לא מההורים. עובדה, הסבירו להורים, וזה לא עזר. הילדים יכולים להיות שגרירים בלתי רגילים גם של בריאות. אני יודע שבהרבה מאוד משפחות, מי שמנהל את הקרב נגד עישון זה הילדים. הילדים מנהלים את הקרב נגד עישון של ההורים שלהם או של מבוגרים אחרים.


אני רוצה לומר שזה משהו מרחיק לכת. זה לא דבר מצומצם רק שילד אחד, הרופא האחד יאבחן אותו וישלח אותו וכדומה. לא כאן אנחנו רואים את הדגש. אנחנו רואים את הדגש בקהילה כולה, בכל המכלל, ויהיו לזה הקרנות אחר כך אל החברה החוצה, אם אנחנו נצליח לשנות את הדברים.


השקעות – אני יודעת שישנו הקרב הגדול על הוספת תרופות והוספת שירותי בריאות; וכל פעם כאשר מגיע התקציב וכדומה, וחבר כנסת אחד אפילו יזם בשבוע שעבר הצעת חוק על הוספת תרופה מסויימת לסל הבריאות, וכן הלאה, והכל חשוב מאוד, ואני לא מזלזלת בשום תרופה - ויהיה מספר האנשים שזקוקים לה אשר יהיה. חלק מהתרופות האלה מאוד מאוד יקרות, והכל בסדר גמור. אבל אני אומרת שבאיזה שהוא מקום אנחנו מסונוורים מהקדמה הטכנולוגית הזאת. הנה נמצאה תרופה מופלאה שעוצרת משהו, מקדמת משהו, בולמת משהו, ואני אומרת שזה מצויין שיש תרופות כאלה וזה יפה מאוד. אבל אנחנו איננו מסוגלים לראות כשמדובר במיליון תלמידים. שם אנחנו איננו רואים. אם אתה אומר, אדוני נציג משרד האוצר, מר ינון עמית, שצריך להוסיף מאה מיליון שקלים, ואנחנו מדברים על מיליון תלמידים, זה מאה שקלים לילד לשנה.

יש היום מיליון ושש מאות אלף תלמידים.

מגיל שלוש עד כיתה י"ב יש לנו מיליון ושש
מאות תלמידים. אזיי אם יש לנו מיליון ושש מאות אלף תלמידים, זה אומר שעל כל ילד אנחנו מדברים בתוספת של חמישים שקל – שישים שקל לשנה. בזה אנחנו מדברים. כמה עולה תרופה אחת לחולה אחת ליום? אני לא נגד, ואני לא מציעה לעצור את הקדמה הטכנולוגית ולהפסיק זאת. אבל למה אנחנו איננו יכולים להשקיע? אני עוד איני יודעת אם אנחנו נוכל להגיע למספר הזה שנקב בו משרד האוצר, אבל אני אומרת: חמישים שקל לשנה לילד ולהבטיח בריאות אחרת, קהילה בריאה בתוך בית הספר, להשפיע על החברה מסביב, לחסוך אחר כך כסף רב על ריפוי וכדומה - תמיד כשאנחנו מגיעים לזה ישנו אותו ויכוח, תמיד אותו הדבר. אני איני יודעת למה מדינת ישראל מבינה שצריך חיסונים. משום מה על חיסונים לא מתווכחים. גם חיסונים עולים כסף, אבל אנחנו איננו מתווכחים על חיסונים. אני רואה את מה שאנחנו מדברים עליו כהמשך של עניין החיסונים, במובן העמוק של המילה. לא חיסון ממחלה מסויימת, אלא יכול להיות מהתנהגות מזיקה, יכול להיות ממשהו שאחר כך יגרום למחלה כרונית שגוררים כל החיים, שאחר כך יגרום להפרעות התנהגות כאלה שהילד נפלט ממערכת החינוך, ומי יודע לאן הוא מגיע. ילד אחד שנפלט ממערכת החינוך, כל החברה אחר כך צריכה לטפל בו בכל המערכות המשקמות, בתי הסוהר ובתי המשפט וכל המערכות האלה שעולות הון תועפות.


אני אומרת שהדברים האלה אצלנו היו אמורים להיות חלק, אבל במשך השנים הייתה פה שחיקה. זאת אומרת שאנחנו מנהלים קרב בעצם על משהו שכן היה מקובל בארץ. הוא היה מקובל פעם. אבל הייתה שחיקה במשך שנים, והקרב שלנו היום הוא לעצור את השחיקה הזאת; ולכן מה שאני מבקשת - כל מי שיש לו מחשבות ורעיונות על החוק עצמו, מה שצריך להיות בו, מה לא צריך להיות בו, גם הגורמים השונים שיושבים פה, מה אתם חושבים שצריך להיות הדגש בו, מה הניסוחים או אילו שהם דברים אחרים, אני מבקשת מכם להפנות לנו בכתב. יושבת איתנו כאן היועצת המשפטית של הוועדה, גברת הילית ברק, והיא תאסוף את כל הדברים האלה לקראת דיון שבו נדון רק בחוק עצמו. אני מאוד מודה להם.

הישיבה ננעלה בשעה 12:35