פרוטוקולים/מעמד האישה/5059



21
הוועדה לקידום מעמד האישה
07/05/02

פרוטוקולים/מעמד האישה/5059
ירושלים, י' בסיון, תשס"ב
21 במאי, 2002

הכנסת החמש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב רביעי




פרוטוקול מס' 189

מישיבת הוועדה לקידום מעמד האישה
שהתקיימה ביום שלישי, כ"ה באייר התשס"ב, 07/05/2002, שעה 10:00

בחינת היקף הכשרת רופאי המשפחה בתחומי רפואת
נשים בלימודי הרפואה.

חברי הוועדה: יעל דיין – היו"ר
נחום לנגנטל
נחמה רונן

ד"ר רחל אדטו – יו"ר המועצה הלאומית לבריאות האישה
ד"ר דיאנה פלשר – משרד הבריאות
גב' מליסה זלצמן – משרד הבריאות
פרופ' אליעזר קיטאי – אוניברסיטת תל-אביב
ד"ר שלומית סייג - הטכניון
ד"ר חגית דסקל – שירותי בריאות כללית
ד"ר אמנון להד – האוניברסיטה העברית
ד"ר טוי היימן – מכבי שירותי בריאות
ד"ר מיכאל רוזנבלוט – שירותי בריאות כללית
ד"ר לאה לב – שירותי בריאות כללית
ד"ר אסף אורן – קופת חולים מאוחדת
גב' נילי ברויאר – ארגון בזכות (לקידום הנכים)
ד"ר איימי אבגר – האגודה לקידום בריאות נשים
גב' מרים גרייבר – הדסה ישראל
גב' הוני סטולמן – הדסה ישראל
מר יהודה סטולמן – הדסה ישראל
גב' ונדי כתר – הסוכנות היהודית

תלמידי "המחוקק הצעיר" – בית הספר גבעת גונן

דנה גורדון

שולמית לחוביצקי




1. בחינת היקף הכשרת רופאי המשפחה בתחומי רפואת נשים בלימודי הרפואה

אני פותחת את ישיבת הוועדה. אני מקדמת בברכה את המשתתפים בישיבה. אנחנו עוסקים היום בנושא שעסקנו בו ברציפות במשך השנים האחרונות. המילה המקובלת היא לאגם את הנושאים כדי להגיע למסקנות שיוצגו גם למשרד הבריאות וגם לכל מי שעוסק במערכת החינוכית של הכשרת רופאים והתמחויות של רופאי המשפחה.

בעזרת מחלקת המחקר שלנו, הממ"מ, ורחל שעובדת איתנו, הכנו נייר. אלה חומרים שקיבלנו מהאגפים השונים. אציג בקצרה את הנושאים ונעשה סדר לאחר מכן. במסגרת העבודה של הוועדה שלנו אנחנו אמונים ועוקבים אחר בריאות האישה, בכל נושא ספציפי הנוגע לבריאות האישה, שנתקלנו בו. ובנייר שלנו לא מופיעים אולי כל הנושאים, אבל אנחנו מציינים בו נושאים כמו: סרטן השד, בעיות נשים בגיל המעבר, אוסטיאופרוזיס, בריחת שתן ונושא האלימות בהיבט הרפואי, או זיהוי אלימות כלפי נשים. כמובן, שעסקנו גם בנושא מחלות הלב אצל הנשים. ד"ר אדטו, שהיא יד ימין שלנו, מודעת לשינויים שחלו בהתייחסות המערכת למחלות לב אצל נשים. כן עסקנו בנושאים אחרים, שלא מוזכרים כאן בנייר, אבל תוך כדי המעקב שלנו נתקלנו בנושא שעומד לדיון היום והוא הנושא הנוגע לרווח הזה בין רופא המשפחה, שרואה את ציבור הנשים הרחב ביותר, בכל מיני הקשרים, ולאו דווקא בהקשר של רפואת נשים, אלא הוא רואה את האישה בגלל שפעת, או בגלל שיש לה חום, או בגלל שכואב לה משהו, או בגלל ביקורת תקופתית; יש רווח בין רופא המשפחה והרופאים המומחים, שאליהם מפנים, לדעתי ולטעמנו, קצת בקלות יתר. זאת אומרת, יש כאן מערכת שבה מתקיים המפגש הראשון עם האישה, מכל סיבה שהיא. במקביל, ישנו המעבר או ההפנייה של רופא המשפחה לרופא מומחה, בעיקר בתחום הגניקולוגיה, לפעמים אורולוגיה ודברים אחרים. חלק מהנשים לא מופנות וחלק מהמופנות לא מגיעות לרופא המומחה. יש טרחה ובירוקרטיה שכרוכה בנושא זה. זה לא שלא נותנים הפניות כאלה, אלא היום זה מעין הישג לצאת מרופא המשפחה עם 5 טופסי 17. אם הן רוצות – הן כן הולכות לרופא המומחה, אם הן לא רוצות – הן לא הולכות, הרופא כן בודק אחר-כך את העניין, או לא בודק אותו.

אנחנו מנסים לבדוק קודם כל את ההכשרה בבתי הספר לרפואה, שהרפואנים או הרופאים המיועדים מקבלים לפני שהם מחליטים להתמחות ברפואת משפחה. כדוגמא ספציפית אתן את נושא האלימות. למשל, כשמדובר בסטודנט, שהוא בוגר 6 שנים לרפואה, נבחנה השאלה מה הוא קיבל ב-6 השנים האלה? בדקנו שעה לשעה בנושא זיהוי אלימות כלפי נשים. יש מרווח עצום בין בתי הספר. בשעתו, כשבדקנו את הנושא המצב היה יותר גרוע. היום המצב קצת שופר. בחלק מהמקומות זו בכלל לא חובה. זאת אומרת, זה בתחום רשות. בחלק מהמקומות מרבים לעשות. ביקרנו, למשל, בטכניון והם מחייבים ביקור במעון לנשים מוכות. חלק משתמשים בשירותים הטובים של פרופ' היס, שיש לו שורה של שקופיות שהוא משתמש בהן בהדרכת רופאים. הוא הראה לנו חלק מהדברים. אני מדברת לא על רופאי משפחה, אלא על בית הספר לרופאים. הוא אומר להם, למשל: אם אתם רואים חתך כזה, או אחר, או חבורה, או סימן כחול – זה לא מבקבוק כפי שהאישה אמרה לך, היא לא נפלה מסולם, אלא מתבקשת כאן חקירה נוספת, או שאלה נוספת ביחס לאפשרות של אלימות. מה לעשות עם האינפורמציה הזאת? – זה סיפור אחר שאנחנו עוסקים בו בחקיקה.

יש הבדלים – ואנחנו מציינים זאת בנייר שלנו – בהתייחסות בכלל לרפואת נשים ככזאת, ושוב פעם, לא בהגדרה, כי אין קורס לרפואת נשים. יש הבדל בין האחוז או מספר השעות במסגרת חובה או רשות, שבתי הספר לרפואה נותנים. אני לא מדברת על שיעורי גניקולוגיה שכל אחד עובר, אלא אני מדברת גם על התחומים האחרים, כאשר אנחנו מדברים על ההבדלים בין נשים לגברים. האיפיון הכי טוב הוא בתחום הלב. כלומר, האם כשסטודנט לומד קרדיולוגיה, או כירורגיה חזה ולב, הוא מקבל את ההבדלים הספציפיים בין אישה לגבר? והאם ההכשרה שלו כוללת הפנמה ויכולת טיפול על בסיס ההבדלים האלה?

בדקנו את הדברים גם מעבר לבתי ספר לרפואה. מכאן אנחנו עוברים לעניין של התמחות ברפואת משפחה, שזה החלק המעניין אותנו וזה החלק שבו הדרישה שלנו היא אולי מכסימלית. אנחנו חושבים שהמגע של רופא המשפחה עם נשים צריך לכלול – ולפיכך גם ההכשרה של רופא המשפחה צריכה לכלול – התייחסות ספציפית ל-50% מהאוכלוסיה, שהיא אוכלוסיית הנשים, בין אם היא באה בגין אותו דבר, או בגין דבר אחר. זאת אומרת העירנות בהכשרה של רופא המשפחה צריכה לכלול את אותו דבר. בארצות מסויימות יש שאלון. דיברנו על כך בפירוט כשדנו בנושא האלימות. כלומר, כאשר שואלים משהו על כולם יש נטייה יותר גדולה לענות על עניין האלימות. אם קודם אתה חושב ואחר-כך אתה שואל את האישה הספציפית, והיא לא רוצה לספר – עדיין היא תספר לרופא יותר משהיא תספר למישהו אחר. אבל אם זה חלק ממערכת כללית, שבאופן שגרתי מציגה לאישה שאלות בכל התחומים, וזה נעשה במסגרת רפואת המשפחה, אחר-כך הרופא יכול לעקוב ולראות האם באמת זה עניין של הפנייה, האם זה נושא לטיפולו וכן הלאה.

הסתבר לנו – וזה דבר מובנה בלימודי הרפואה, שאנחנו לא יכולים לשנות אותו – שבכל העניין של סרטן השד מתחייבת הפנייה. רופא המשפחה איננו רשאי לא למשש. הוא יכול להפנות בין אם לבדיקת ממוגרפיה או לבדיקה אחרת כאשר יש אינדיקציה וכו'. כך נאמר לנו בביקור האחרון שלנו.

לא, לא. אם לרופא משפחה ניתן למשש - - -

ברור שזה אחד הדברים שהיינו מעדיפים לדעת אותו. כלומר, באיזו מידה נושא זה נכלל בחומר הבסיסי של תלמידי רפואה, או של מתמחים? ובאיזו מידה השימוש בזה נפוץ? האם בשביל זה צריך להיות בקבוצת סיכון, או באינדיקציה בכל גיל, או האם אנחנו מחכים לגיל שבו אנחנו יכולים להפנות לבדיקה על-פי חוק, או על-פי תקנות, לממוגרפיה וכן הלאה?

החלום שלי כאישה, שנמצאת מעבר לגיל המעבר, הוא שכשאני באה לד"ר לב, שהיא רופאה במרפאה שלי, או לד"ר פרקט, שהוא הרופא הראשוני שלי, בגלל שיש לי כאב גרון ואני לא רוצה להדביק את הנכדה שלי, שבהזדמנות זו הוא ישאל אותי מספר שאלות. למשל, מתי עברתי ממוגרפיה. ואם זה נראה לו רחוק, שהוא ייתן לי הפנייה. האם, למשל, בנוסף להפנייה שרופא המשפחה נותן, אותו רופא או רופאה יכולים לעשות את הבדיקה הזאת? בגיל מסויים הייתי רוצה להישאל על נושא שנשים לא כל-כך נוטות להסגיר אותו וזה העניין של בריחת שתן. הייתי מאד רוצה להישאל בנושא זה ולהיות מופנית בהתאם. הייתי רוצה להישלח לבדיקת צפיפות העצם, דבר שאף הוא תחום היום בחוק. היום הצלחנו, בכוחנו הדל, להכניס את הפוסלן החד-שבועי לכל הקופות. לכן, אם כן צריך זאת כמניעה – אפשר לדעת מה לעשות. הייתי בפירוש מצפה מרופא המשפחה שלי שכל נושא ההורמונים החלופיים יעלה מצידו. אני לא אמורה לדעת. אמנם אני יכולה לקרוא חומר. אבל יש כאן קורלציה בין השכלה, בין מצב כלכלי ויידע. אבל אם ניקח בחשבון את הממוצע ולמטה ממנו – אין יידע.

זאת אומרת, אני מצפה מרופא המשפחה שהוא יהיה המקור שיצביע על דברים ויבצע אותם. כמובן, חס וחלילה, אינני רוצה לגזול מעבודתם של הרופאים המומחים. אני רק אומר שהשלב הזה של רופא המשפחה, שהוא שלב ביניים, נתון יותר מדי להחלטת הרופא הבודד, או הרופאה הבודדת, שמרגישים את השליחות שבעניין הזה ומודעים לנושא. היום זו איננה חובה והנושא איננו בהכרח בתחום ההכשרה הניתנת.

לכן, הייתי רוצה למצוא ביחד אתכם את הדרכים להרחיב את הנושא ולומר שהתחנה הראשונה והעיקרית אצל רופא המשפחה תהיה גם המסננת העיקרית בכל הנושא של בריאות נשים, בוודאי בנושאים שהם פחות מוגדרים, כמו הנושאים הפסיכולוגיים, נושאים של דיכאונות, נושאים של הפרעות אכילה, שאינם בדיוק פסיכולוגיים אבל הם קשים לזיהוי וכדומה. מדובר בכל הנושאים שאינם עולים בצורה וולונטרית. היריון, גניקולוגיה, לידה ופריון – הם מעניינה של האישה. בריחת שתן, דיכאון בגיל מעבר, יובש בנרתיק ויחסים בעייתיים עקבות שינויים פסיכולוגיים הם נושאים שאישה אינה באה ושוטחת אותם בפני הרופא.

אני מתנצלת על דברי ההקדמה הארוכים, אבל אנחנו רוצים לבחון כאן מה יש בבתי-ספר לרפואה בנושא רפואת נשים, מה יש בהתמחויות ובהשתלמויות לרופאי משפחה, איך אנחנו מתגברים את הקטע של רפואת משפחה בנושאי נשים ומה הם הכלים החסרים.

כבר העירו בעניין אורך הזמן של בדיקה של אישה. היינו רוצים להגיע לאורך זמן שונה בגלל הדברים האלה. זה גם לא שיוויוני. הוועדה למעמד האישה יכולה להעלות את הנושא כדרישה. אבל אם אנחנו עושים מאמץ בכיוון של תיגבור בריאות הנשים דרך רופא המשפחה, ברור שזה קשור אולי גם בתקנים, אבל בוודאי בזמן בדיקה. אנחנו רוצים להגיע למסקנות שאותן נפנה בראש וראשונה למשרד הבריאות, לקופות החולים ולבתי הספר לרפואה.

לסדר הדיון – אם חברת הכנסת נחמה רונן רוצה להצטרף לפתיחה, בבקשה.

אשמע קודם את הדברים.

הישיבה הזאת מתקיימת בתקן של מליאת הוועדה. יש לנו ועדת משנה לבריאות האישה, שחברת הכנסת רונן עומדת בראשה. חלק מהנושאים, שהם נושאים שמצויים במעקב במשך שנים, אנחנו מביאים בפני מליאת הוועדה.

נתחיל מנציגי בתי הספר לרפואה. אני מבקשת מכל אחד להציג את עצמו ואת מוצאו המקצועי.

אני מומחה לרפואת משפחה. באופן אישי אני עוסק בכל עניין בעיות האישה והקהילה גם בפרקטיקה וגם במחקר. בעבודתי אני גם ראש החוג לרפואת משפחה באוניברסיטת תל-אביב. אני גם נציג קופת חולים לאומית בחדר הזה, שהוזמנה לדיון. אני אחראי על תחום רפואת המשפחה בקופת חולים לאומי.

המצגת שלי היא די קצרה. צילמתי העתקים מהמצגת למשתתפים בדיון. את המצגת שלי אמקד על התחום של האוניברסיטאות. אני מניח שיש פה חברים אחרים שהם יותר מעורבים ב"syllabus" של ההתמחות ברפואת משפחה.

אמנם חברת הכנסת דיין גילתה בקיאות מאד רבה בנושא רפואת המשפחה, אבל בכל אופן כדאי לחדד את העניינים. כשאנחנו מדברים על רופא משפחה במדינת ישראל, יש לנו בגדול שתי אוכלוסיות: האוכלוסיה האחת – רופאי משפחה מומחים, אותם אנשים שעברו תהליך של התמחות ברפואת המשפחה במשך ארבע שנים; האוכלוסייה השנייה – אלה אותם אנשים שעובדים כרופאי משפחה ואינם מומחים, או רופאים כלליים שלא עברו שום התמחות, או רופא שעבר התמחות ברפואה פנימית או בכל רפואה אחרת ונקלט לפעמים לעבודה עיקרית בתחום זה, או אפילו במסגרת של השלמת הכנסה הוא עושה תפקידו של רופא המשפחה.

כשאני מדבר על מעורבות של בתי הספר לרפואה והכשרת רופאי המשפחה – בעצם ההכשרה מתחילה מלימודי הרפואה ובעצם כל רופא, ולא משנה אם הוא מומחה או לא, אמור לעבור הכשרה אוניברסיטאית. אבל כשאנחנו עוברים להכשרה של רופאי משפחה, אותם אנשים שהם מומחים ברפואת משפחה כחלק מההתחייבויות כלפי המועצה המדעית שהיא אחראית על תכנית ההתמחות, הרי מתמחים ברפואת משפחה חייבים גם בקורס אקדמי. רופאים אחרים – לא; זו רשות. זאת אומרת, יש באוניברסיטאות השונות יש קורסים, אבל זו לא חובה. יש נושא של השתלמות שבועית קבועה, כשיש לאוניברסיטאות תכניות שונות. זו גם כן לא חובה, אלא רשות. אנחנו מקיפים את הנושא כמוסד אקדמי גם בפן המחקרי, וגם זו כמובן איננה חובה.

אם יש שאלות תוך כדי הצגת הדברים – אבקש לשאול. יש לנו מושג מספרי האומר כמה מרופאי המשפחה עברו התמחות ברפואת משפחה? אני שואלת באחוזים, לא במספרים.

בגדול, יש בערך 50% מומחים ברפואת משפחה.

האם זה עניין דורי? האם בדור הבא האחוז יגדל? האם המגמה היא מגמה של עלייה בהתמחות?

המטרה היא שכן. אבל האמת היא שבשנים האחרונות אין איזו עלייה ניכרת במספר, למרות שהקופות מכשירות כ-280-300 מתמחים חדשים בכל תקופה, זאת אומרת בכל ארבע שנים. לפי זה המספר היה צריך לעלות. אבל למעשה בשטח המצב הוא עדיין מצב יציב של קצת פחות מ-50%.

יש לציין שהקופות לא לוקחות היום בתקן קבוע רופאים שלא התמחו.

כמובן שיש עדיפות למי שהתמחה ברפואת משפחה. אבל השאלה היא דרך איזו דלת נכנסים אלה שלא התמחו?

יש את המועצה הלאומית לבריאות בקהילה, בראשותו של פרופ' שני, שמנסה להתוות תכנית לעשור השנים הבאות. המועצה אמרה שהיא רוצה שיהיה רופא אישי לכל אחד מהאנשים באוכלוסיה והיא הגדירה שהרופא האישי צריך להיות בעל מומחיות, או בעל איזושהי הכשרה לפחות, אבל לאו דווקא ברפואת משפחה. זאת אומרת, גם רופא מומחה ברפואה פנימית, שעבר איזה תהליך הכשרה, התקבל לפחות עד כה, בדיונים של אותה מועצה לבריאות הקהילה, כמישהו שהוא אקוויבלנטי למומחה ברפואת משפחה שיכול להתעסק ברפואת משפחה.

לגבי העניין הדורי – הרבה פעמים העניינים נגזרים פה מעניינים של תקציבים. ההתמחות ברפואת המשפחה מחייבת את נותני ההתמחות לתקציב ייחודי. להבדיל מבתי החולים שבהם המתמחה מממן את עצמו כחלק מהעבודה שמתוקצבת, כשלושת-רבעי מההתמחות של המתמחה ברפואת המשפחה היא אל-תקנית. זאת אומרת הוא עובד לצד אנשים שעושים את העבודה.

זאת אומרת, הקופה משלמת על רופא המשפחה והמתמחה.

כשיש יותר תקציב יש יותר תקנים. כשאין תקציב יש סכנה בעניין.

וזה בהתחשב בעובדה שמבחינה עתידית יש עניין לכל קופה שהאחוז הגבוה יותר של רופאי המשפחה באותה קופה יהיה לאחר התמחות של 4 שנים.

אבל רק לשלוש קופות יש תכנית התמחות. בשתי קופות יש תכנית ותיקה ובקופה אחת יש תכנית חדשה. בקופה נוספת אין תכנית התמחות.

האם העניין הזה של רפואת המשפחה קיים רק בקופות? מה קורה עם בתי-ספר ודברים קהילתיים כאלה או אחרים?

כל ההתמחויות הרגילות, חוץ מרפואת משפחה, הן תחת פיקוד בתי החולים. לבתי החולים יש מחלקות רלוונטיות ולכן הם מכשירים את המתמחים במסגרת בית החולים על חשבון בית החולים כרופאים לכל עניין ודבר. רופאי המשפחה הם היחידים שמבחינה זו הם מגיעים לבית החולים מהקהילה ברוטציה כזאת ואחרת. כמו שנאמר כרגע, התשלום של המתמחים האלה הוא על חשבון הקופה. זאת ההתמחות היחידה שהיא חריגה מבחינה זאת באבחנה בין בתי חולים לבין הקהילה.

האם הקופה מתוגמלת על-ידי משרד הבריאות, או גורם אחר?

מבחינת קופת חולים כללית אנחנו קולטים כ-170 מתמחים לגמרי על חשבון הקופה. ההכשרה של רופא משפחה עולה היום בסביבות 400,000 שקל לכל רופא.

לשנה או לארבע שנים?

ל-38 חודשי ההתמחות שלו בשלב א'. בשלב ב' הוא נקלט על תקן של רופא, כמו בבית החולים, כאחד העובדים. יש לו פרקטיקה מלאה משלו. הוא לא עובד על יד. למרות שהוא עדיין בסוף ההתמחות הוא מצוי בהשגחה. אנחנו לא מחשיבים את זה. אנחנו מחשיבים את ההוצאה הכללית שהיא כמעט 400,000 שקל לכל רופא.

ויש להם מחוייבות לשרת באותה קופה?

כן, זה מול מחוייבות של חודש לחודש שירות. אני מדבר רק על מסגרת החובה, לא על התשלום.

עד ה-1 בינואר 2001 משרד הבריאות תרם משהו לקופת חולים מכבי. אבל אצלנו היו 23 תקנים על חשבון משרד הבריאות. לאחר הקיצוצים שהמשרד עבר זה הגיע היום לאפס. זה פשוט נעלם. זה הקטע של העלות. בהמשך תשמעו דברים אחרים.

מבחינת ה"ראש" של הקופות כשמדובר בקליטת רופאים – ועכשיו אני מדבר בשם כל הקופות – המגמה היא לקלוט רופאים מומחים עד כמה שאפשר. ראשית, בתוך המשחק הזה מצויים התקציבים להכשרה. שנית, ישנו הלחץ הסביבתי שקיים משני כיוונים. כיוון אחד הוא קליטת עולים, בעיקר אוכלוסיות גדולות, תוך פרק זמן קצר שחייבים לקבל שירות, ואין מספיק רופאים מומחים. אנחנו קלטנו מעל מיליון איש.

אפסיק אותך כאן, כי נגיע לנושא הזה לאחר מכן. נמשיך בהצגת המצגת.

בלימודים הפרה-קליניים, זאת אומרת בארבע השנים הראשונות, הסטודנט לומד יותר לימודים תיאורטיים וחלק מהשבוע לימודים חווייתים, כשזה מתבצע בעיקר בין כותלי האוניברסיטה. במסגרת הזאת יש לנו חצי יום לימודים על אלימות במשפחה, כולל מסגרת חווייתית, עם הרצאות, סרטים ודיונים.

מה פירוש הרצאה חווייתית בהקשר לאלימות במשפחה? הולכים מכות?!

הסטודנט עובר חווייה, שהיא אולי חווייה...

כמה זמן? חצי שעה?

חצי יום הוראה.

במסגרת חובה?

כן. אני לא חושב שמי שלא מגיע לאותו חצי יום לימודים מקבל סנקציה, אבל בחלק מהדברים מדובר על מסגרת חובה מהתכנית. זאת אומרת, אין אפשרות שלא לבחור בזה.

זאת אומרת, שבאוניברסיטת תל-אביב נותנים במשך שש שנים חצי יום שמוקדש לנושא זה.

במשך שש שנים מקדישים חצי יום לאלימות במשפחה.

זו התקדמות.

וזה כהוראה מרוכזת, עם מפגשים.

יש קורס סימסטריאלי בנושא המשפחה, שבו בעצם הסטודנט אמור ללוות משפחה ותוך כדי ליווי המשפחה הוא נחשף לדברים שונים.

באיזו שנה?

בשנה השנייה. כמובן, כחלק מהלימודים הכלליים יש מערכות שונות שנותנות לו את הבסיס להבנת נושאים הקשורים בבריאות האישה, מערכת הרבייה, מערכת השתן וכו'. בשנתיים וחצי האחרונות מדובר בהוראה קלינית, זאת אומרת, מדובר בהתנסות אישית עם מטופלים תוך מתן הדרכה על-ידי מדריכים. סטודנטים מקבלים חולים, בודקים חולים וכו'.

נשים וגברים באותה מידה. הרי זה אקראי. אני אומרת שאין הבדל כאן בין נשים לגברים.

בהוראה הקלינית?

בהתנסות האישית עם מטופלים מדובר במטופלים/מטופלות.

כן. בתוך ההוראה הקלינית יש נושאים שקשורים לבריאות האישה. קודם כל, כשמדובר ברפואת נשים מדובר בשישה שבועות שלמים המוקדשים לגניקולוגיה. שם יש הדגש על גיל המעבר, אמצעי מניעה, מחלות המועברות במגע מיני וכו'. יש קורס ברפואת משפחה שאורך אצלנו כארבעה שבועות. יש שם הדגשים על נושאים שונים.

ארבעה שבועות זה רק באוניברסיטת תל-אביב. באיזו שנה?

בשנה השישית.

יש מקומות שבהם זה שבועיים.

אצלנו זה ארבעה שבועות. אנחנו מדברים שם על אספקטים פסיכו-סוציאליים, משפחתיים, רפואה מונעת, כמובן, איזה בדיקות לעשות לאישה באיזה גיל וכו'.

אישה וגבר.

אישה וגבר. אבל לצורך הדיון אני מדגיש את העניין הזה.

ברור. אני רוצה לדעת אם לגבי הדברים הספציפיים לנשים – באותה מסגרת של שבועיים או ארבעה שבועות המוקדשת לרפואת משפחה –

אם סטודנט לרפואת משפחה מקבל גבר – ידונו איתו על דברים אלה ואחרים. אבל במסגרת הזאת של אותם ארבע שבועות יש סיכוי של יותר מ-50% שהמבקרות תהיינה נשים. רוב המבקרות במרפאות הקהילה הן נשים ולכן יש לו סיכוי יותר גדול להיפגש עם נשים. בוודאי שהוא יקבל כמה נשים לבדיקה וילמד את הנושא של רפואה מונעת ספציפית לאישה.

יש לנו קורס לאורולוגיה, לבעיות בדרכי השתן. שוב, הקורס הוא כללי, אבל מתייחסים בו גם לנושא של האישה.

אני רוצה שנדייק. סטודנט בשנה החמישית או השישית לומד אורולוגיה. קודם כל, לידיעתך, זה לא קיים במסגרת חובה בכל בתי החולים. כדאי לדעת זאת. נניח שסטודנט בחר באורולוגיה, או בדברים אלקטיביים אחרים, כגון: אף אוזן גרון וכו'. האם כשהוא לוקח קורס באורולוגיה הוא מקבל ישירות, ספציפית ובצורה מוגדרת את ההתייחסות האורולוגית לנשים? הוזכר כאן הנושא של בריחת שתן, למשל. או שמא במסגרת הכללית יגידו לו: אצל נשים קיימת גם התופעה של בריחת שתן? זה הרי קשור גם באנטומיה.

זה חלק מהמסגרת הכללית. יש יום של דיון על זיהומים בדרכי השתן באורולוגיה וידברו שם שעה על נשים ושעה על גברים. זאת אומרת, יהיו אותם הדגשים שהם ספציפיים לנשים, אבל זה יהיה במשותף.

בכוונה לא הזכרתי זיהומים, כי אנחנו לא מדברים על כך.

דווקא הנקודה הזאת של בריחת שתן באה לידי ביטוי במסגרת הגניקולוגיה, יותר מאשר באורולוגיה, כי עדיין מתייחסים לבריחת שתן בהתאם. בירושלים זה נכנס בתוך הקוריקולום של גניקולוגיה ופחות באורולוגיה. זה גם חלק מהוויכוח הבלתי-פוסק הקיים בין אורולוגים לגניקולוגים לגבי השאלה מי מטפל בבריחת שתן של נשים.

כשקיימנו בוועדה דיון על נושא בריחת השתן הנושא הוצג והתחיל קמפיין ציבורי, שאני מאד מברכת עליו. החלה מודעות לנושא אצל נשים. הוציאו את הנושא מהארון והוא הוצא מהארון על-ידי אורולוגים, לא על-ידי גניקולוגים. אבל זה לא משנה, אני לא מחלקת כאן ציונים.

אנחנו מצויים בהחלט במאבק בלתי-פוסק סביב השאלה: מי מטפל בנושא? זה כמו הוויכוח על השאלה מי מטפל בהורמונים, רופא משפחה או רופא נשים? אותו דבר ב-Stress Incontinency .

תיכף נגיע גם לזה.

בכירורגיה אנחנו מתעסקים עם נושא סרטן השד, כחלק מנושא כללי. אם את שואפת לקחת את נושא בריאות האישה כציון מרכזי – אזי בהחלט בהקשר זה הדברים לא נעשים כך.

בתור רופאה שמדריכה סטודנטים אני רוצה לומר משהו בקשר לבדיקת סרטן השד ששאלת. בהחלט רופא המשפחה הוא זה שצריך להדריך את הסטודנט כשמדובר בבדיקת השד. זה חלק מהדברים שהוא צריך לעבור אצל רופא משפחה. כמובן, הדבר צריך להיעשות בהסכמת האישה. לפעמים יש בעיה.

את מדברת על הסטודנטים שהם עוד לא במסגרת של התמחות.

לא. מדובר על הסטודנטים שהם בשנה השישית. חלק אנחנו מקבלים כמדריכים ומטפלים בהדרכה שהם צריכים לעבור. מדובר בכל מיני בדיקות שהם צריכים לעשות לפציינטים. חלק מהבדיקות שהסטודנט צריך לעשות, חוץ מבדיקת לחץ דם, א.ק.ג. ודברים אחרים, זו גם בדיקת שד לאישה. כמובן, זה צריך להיות בהסכמת האישה שבאה להיבדק.

אני רוצה לחדד את העניין. בתל-אביב יש רשימת מיומנויות, מעבר ליידע התיאורטי, שסטודנט צריך לעשות V עליהן במסגרת לימודיו.

אני מניחה שזה קיים בכל בתי הספר.

אני דיברתי על ההדרכה שרופא משפחה נותן לסטודנט בקשר לבדיקת שד. את שאלת מדוע עניין הבדיקה לא נשאר אצל רופא המשפחה.

נאמר לי שזה כן נשאר.

אם מדברים על הפרקטיקה של היום-יום, אני חושבת שביום-יום יש אולי רופאות שכן בודקות, אבל הרבה רופאי משפחה לא עושים את הבדיקה.

המגמה של בית הספר אצלנו – וזאת כשמדובר במיומנות – היא שלא משנה לנו אם הסטודנט ילמד כירורגיה, או רפואת נשים, או רפואת משפחה; הוא צריך במהלך לימודיו להוכיח שהוא רכש את המיומנות לבדוק שד. אם הוא למד זאת טוב אצל כירורג –

זה כמו אינטובציה, כמו עירוי וכמו מיומנויות אחרות.

נכון. א.ק.ג. הוא יכול ללמוד לעשות במחלקה פנימית וגם במרפאה של רפואת משפחה. זה אותו דבר. את המיומנות לבדוק בדיקת שד אנחנו דורשים מכל סטודנט.

אני עובר עכשיו לתעודה ברפואת משפחה. זה כבר קורס לרופאים. הקורס הזה הוא חובה לכל מתמחה. אבל אנחנו מלמדים את הקורס הזה כרשות גם רופאים שאינם מומחים, והם מקבלים את אותה תעודה. הם לא מומחים ברפואת משפחה, אבל הם מקבלים מהאוניברסיטה תעודה שהם סיימו לימודים ברפואת משפחה. תעודה באוניברסיטה זו יחידה מוגדרת של 400 שעות, 6 סימסטרים. יש גם רופאים שלא מומחים ברפואת משפחה, שלא עברו את תהליך ההתמחות ועמדו בבחינות, אבל מבחינת האוניברסיטה הם קיבלו תעודה. זה איזשהו סטטוס אקדמי.

זאת אומרת, רופא יכול להתמחות בגניקולוגיה או בכל דבר אחר ובנוסף לקבל תעודה כזאת.

אף גניקולוג עוד לא ביקש ללמוד אצלנו במסגרת של קבלת תעודה ברפואת משפחה.

כלומר, זה לרופאים שלא מתמחים בשום דבר אחר.

רופאים כלליים שעובדים כרופאי משפחה רוצים הרבה פעמים את התעודה, גם כדי להעשיר את היידע וגם כדי שתהיה להם איזושהי תעודה.

חשבתי שהסיפור הזה של רופא כללי נגמר.

לא, בכלל לא. אם כן, היקף הלימודים הוא 400 שעות ו-6 סימסטרים. אומר כבר מראש, כדי להגיע לשורה התחתונה, שלפחות בתכנית באוניברסיטת תל-אביב אין לנו קורס לבריאות האישה כקורס מרוכז. יש נושאים שנלמדים באופן כללי, כמו קורסים קליניים, פסיכו-סוציאליים וכו'. לא אלאה אתכם בכך. כשמדברים על השיטות – בדרך כלל מדובר בקבוצות קטנות, אינטראקטיביות, עם רופאים כלליים, עם הרבה הרצאות עידכון. נושאים ספציפיים של בריאות האישה מושחלים כחלק מיחידות הלימוד. לדוגמא, אם אנחנו ביחידה קלינית – אזי יש לנו נושאים כמו גיל המעבר, אוסטיאופורוזיס, אבל זה כחלק מקורס שלם למשל בנושא: בעיות קליניות שכיחות אצל רופא המשפחה. לנו אין קורס שהכותרת שלו היא בריאות האישה, שהוא מכסה את כל הזוויות. כאשר יש לנו קורס על משפחה, או קורס להכרת הקהילה והאינטראקציות בין רופא משפחה לגורמים קהילתיים, אז אנחנו מדברים על אלימות במשפחה. יש לנו קורס על רפואה מונעת וגם שם נותנים מספר יחידות ספציפיות לאישה, אבל זה לא כקורס מרוכז. אגיע לזה בסוף. אנחנו, כמובן, מכניסים נושאים של היריון, לידה, שירותי רווחה, חוקים, הכרת גורמים קהילתיים וכו'.

כפי שאמרתי, בית הספר משתתף גם בהשתלמויות קבועות. אנחנו מעורבים בתכנית ההשתלמות של קופת חולים לאומית, שהיא תכנית שהשנה התחלנו אותה בשיטה שעדיין לא השתמשו בה והיא למידה מרחוק. זאת אומרת, כל רופאי הקופה ביום מסויים יושבים באיזור מגוריהם ועל-ידי למידה מאולפן בצורה אינטראקטיבית אנחנו מלמדים אותם. השנה היו לנו 22 יחידות לימוד, שמתוכן היו שתי יחידות לימוד בנושא בריאות האישה ואוסטיאופרוזיס.

זוהי כבר השתלמות לרופאים שכבר השתלמו כרופאי משפחה.

זה מה שנקרא CONTINUING MEDICAL EDUCATION. זאת אומרת, מדובר ברופא שעובד וצריך כל הזמן לרענן את היידע והמיומנות.

זה בקופת חולים לאומית.

כן. זה בקופת חולים לאומית.

האם זו חובה?

אם אנחנו מסתכלים במשקפיים של המדינה, אין לנו שום חובה היום לא מצד משרד הבריאות, לא מצד ההסתדרות הרפואית וכו'. במשקפיים של הארגונים – ואני לא יודע איך זה בארגונים אחרים, יש פה נציגים אחרים – במשקפיים של קופת חולים לאומית זוהי שאיפה. זאת אומרת, אנחנו שואפים לכך שכל הרופאים יעברו זאת. עדיין אני לא חושב שכשמדובר בקופה, שהצליחה להביא את כל הרופאים שלה, עם כל חוקי ותנאי העבודה, אפשר לחייב אותם לשבת וללמוד פעם בשבוע. אגב, הרבה פעמים בתוך ארגונים זה נוגד את האינטרסים וישנו הקונפליקט בין השירות לבין הליכה ללימודים, כי הרבה פעמים תופסים זאת כך שזו לא עבודה, אלא זה מותרות או משהו כזה.

מה קורה אם בתקופה מסויימת רופא לא הגיע לשום כנס ולשום השתלמות במשך 10 שנים? האם הקופה יודעת מזה? האם היא עוסקת בזה?

אני יכול לענות לך על קופת חולים לאומית, אבל אולי כדאי לשמוע דברים גם מחברים מקופות אחרות.

אנחנו עוד לא יודעים מה הן ההשתלמויות בקופות האחרות.

בקופת חולים לאומית לפחות אני מצוי בתפקידי זו השנה השנייה. לכן, אני לא יכול לדבר על העבר. כרגע יש לנו מיפוי של כל מה שעברו הרופאים עד כה. הקופה גם השקיעה די הרבה משאבים בשליחת הרופאים הכלליים שאין להם התמחות לאוניברסיטאות, כדי שהם יקנו לפחות את התעודה. היא משקיעה הרבה משאבים בלימודים שוטפים, כולל משאבים למחקר שיטות ההוראה איך ללמד אותם. יש לנו כרגע תהליך של מיפוי, שבימים אלה הסתיים, הבודק מי מופיע ומי לא. צריך לזכור שחלק מהאנשים הם שכירים ועליהם יש לנו יותר שליטה. חלק מהאנשים הם עצמאיים שעובדים איתנו כקבלנים. כשמדובר ברופא עצמאי יש לנו פחות יכולת שליטה. רופא פנימאי, שעובד בבוקר בבית חולים, יש עליו פחות שליטה. למשל, יכול רופא כזה לחשוב: אני מנהל מחלקה ב"הדסה", האם אני צריך שילמדו אותי?

אני רוצה לדעת מה זה 2 יחידות. בכמה שעות מדובר?

כל יחידה זה 5 שעות. השנה היו לנו בהשתלמויות 22 יחידות, כל אחת של 5 שעות. שתי היחידות מתוך ה-22 יחידות היו בבריאות האישה: האחת – על HRT, והשנייה – על אוסטיאופורוזיס.

דרך אגב, הדברים האלה הם גם שאלה של יוקרה, זאת אומרת איך אנחנו מציגים זאת לציבור הרופאים, מה הדרישה שיש, האם זה משהו שהוא גם בבחינת "כייף" וגם שהרופא מרגיש שהוא מועשר, שזה נתן לו כלי נוסף ואף הוסיף לו מוניטין. אנחנו לא מוסיפים ליד התואר עוד אות בשביל ההשתלמויות. אבל יש באמת שאלה איך כל המערכת – גם של הפציינטים וגם של משרד הבריאות והקופות – מתייחסת לעניין? האם זה דבר יוקרתי, או שזה דבר שהוא בבחינת חובה, שהרופא חייב לעשות זאת, או שזה לא זה ולא זה ואז למי איכפת?

במדינות אחרות יש חובה לחדש את הרישיון. למשל, בארצות הברית זה כל שנתיים. כדי להגיע לחידוש הזה אתה צריך להציג מספר נקודות בלימודי המשך. בלי זה הם לא מחדשים את הרישיון.

טוב, כאן זה לא קיים.

אצלנו זה לא קיים בכלל.

אני רוצה להראות עכשיו קטע שהוא לא חובה. יש מחקר ברפואת משפחה בנושא בריאות האישה. חילקתי פה דפים המתייחסים לשלושה מחקרים שאנחנו היינו מעורבים בהם בתוך רפואת המשפחה. שניים הם בנושא של אלימות, בעיקר מהאספקט של רופא המשפחה, הידע של רופא המשפחה, עמדות, התנסות, מה רופא המשפחה מרגיש וכו'. ישנו נושא בריחת השתן. יש התייחסות להיקף התופעה וכו'. אלה נתונים שלנו הנוגעים לאוכלוסייה שלנו. כל אחד מכם יכול לקרוא את החומר בזמנו החופשי.

כאמור, המחקר ברפואת משפחה הוא על בסיס של אנשים משוגעים לדבר. אני חייב לציין שבמחקר על אלימות כלפי נשים הצלחתי להשיג מענק קטן מנשיא המדינה הקודם, עזר ויצמן. כתבתי לו שאנחנו חוקרים את התופעה ובית הנשיא נתן לנו איזשהו מענק קטן לטובת המחקר הזה. מעבר לכך, רוב המחקרים שאנחנו עושים ברפואת משפחה נעשו כמחקרים של אנשים שעשו זאת בזמנם החופשי, כמעט ללא תקציבים.

בסופו של דבר, לפחות במשקפיים של אוניברסיטת תל-אביב, אלה הן ההצעות שלנו לקדם את הנושאים בתחום בריאות האישה. האחת – לחייב את רופא המשפחה לעבור קורס אוניברסיטאי שיטתי, משהו מרוכז, כפי שאת חתרת לכך, שמשלב יידע ומיומנות בתחום בריאות האישה. הקורס צריך להיות במימון ציבורי, באמצעות הקופות, כי אחרת הנושא נופל על הקופות מבלי שייתנו להן עוד תקציב, וזה בדרך כלל די קשה. ההצעה השנייה – הקצאת משאבים למחקר בתחום הקהילה לגבי בעיות שכיחות בתחום בריאות האישה, איכות הטיפול, המחסומים לטיפול, התערבויות לקידום הטיפול בבעיות אלה.

עד כאן המצגת שלי.

השאלה היא אם ההמלצות האלה הן משהו שאתם באיזושהי צורה מתכוונים ליישם? אני לא מדברת על המימון. קודם כל, האם אתה מרוצה ממה שקיים במערכת ההוראה לגבי כל החלק הראשון של הכשרת רופאים? לגבי החלק השני של התמחות והשתלמויות לרופאי משפחה – האם נראה לך שזה מספק?

לגבי השאלה הראשונה הנוגעת למערכת ההוראה – אני לא מרוצה בכלל מהנושא של הוראת רפואת המשפחה. אני חושב שהיום זה צריך להפוך לחלק הרבה יותר משמעותי בתכניות הלימודים בבתי-ספר לרפואה, כי בסופו של דבר היום הרפואה היא אמבולטורית והכיוון הוא גם לצאת מבתי החולים לקהילה. רופא המשפחה צריך להיות ציר מרכזי. מרוב התפתחויות וטכנולוגיות, רופא המשפחה הופך להיות ציר מרכזי בריכוז של טיפול, ב-"קייס מנג'ר". את בעצמך ציינת את ההשתלמות של חודש ימים.

זה כפול מהאחרים.

בוודאי שבכל הנושאים האחרים של בריאות האישה וכו', אני בהחלט חושב שהמצב יכול להשתפר. העניין הוא שלא תמיד יש מעל לאוניברסיטאות איזה גוף שנותן להן מתווה באספקט יותר ציבורי. לפעמים הדברים האלה נקבעים על-ידי יחסי כוחות בתוך הפקולטה בין אנשים לדיסציפלינות שונות. אני אומר את הדברים בזהירות ובעדינות. לפעמים יכול להיות שבתכניות הוראה נושא מסויים יקבל יותר דגש כי יש כוח בתוך בית הספר לקבוצה מספרית או מעמדית, וזאת כאשר בעצם הנושא שמלמדים יכול להיות שולי בתכניות הכשרה של רופאים. למשל, יכול להיות שנושא ניתוחי מוח ייתן לרופא הרבה זמן, אבל כהכשרה של כל רופא זה ממש שולי.

בוא לא נשווה, כי מספר הנשים באוכלוסיה לעומת האנשים הזקוקים לניתוחי מוח יש הבדל.

אני רוצה לשאול את הנוכחים האחרים לא רק את השאלה האם הם מרוצים מהקיים, אלא האם בכל זאת אתם רואים איזשהו שינוי בשנים האחרונות? למשל, אחד השינויים שכולנו עדים להם זו העובדה שברוב המרכזים הרפואיים הגדולים הקימו לידם או בתוכם לא מחלקות אלא ממש בית חולים לרפואת נשים. זאת אומרת, מדובר בגישה ההוליסטית שאומרת: כאן נטפל בכל. האם יש לזה איזשהו היבט בתחום הכשרת הרופאים בכל השלבים שהזכרת, כשאומרים שיש מי שיקבל את האנשים האלה, ולא רק את רופאי המשפחה? האם זה שינה את מערכת השעות בבתי הספר לרפואה? עובדה שיש היום ממש בכל הארץ התייחסות ספציפית ומכלילה לרפואת נשים. האם זה עשה משהו למערכות הלימודים?

ביקרנו ביחד בכמה מהמקומות. אני רוצה לומר שעדיין הגישה הזאת של התפיסה הכוללנית לבריאות האישה זה לא בדיוק מה שאנחנו רואים בבתי חולים. היום בתי החולים וגם הקופות, אולי כדרך שיווקית של נושא בריאות האישה, הקימו את המרכזים לבריאות האישה, שבסופו של דבר הם מרכזים גניקולוגיים, עם קצת הרחבה לאורוגניקולוגיה, לגיל המעבר וכדומה. גיל המעבר הוא נושא טהור הנוגע לרפואת נשים. פה אין ויכוח. נושא גיל המעבר עדיין נכנס לתוך רפואת הנשים.

כיום, בניגוד למה שאנחנו מצפים שיהיה ההמשך, עדיין התפיסה הזאת שצריך להיות קרדיולוג, פסיכולוג, אורוגניקולוגיה וכדומה, היא תפיסה שעדיין לא תפסה בכל מקום. זה עדיין נכלל במסגרת מרפאות הנשים, מה שאנחנו קוראים לו המרכז לבריאות האישה. אלה מרכזים שהוקמו בין אם באופן פרטני, בין אם על-ידי קופות החולים ובין אם בבתי חולים שמנסים לשווק את הדרך הזאת בתור מרכזי בריאות האישה. זה נכון שחלק מהמקומות הקימו את המרכזים עם קצת יותר הרחבה. אבל עדיין מה שאנחנו מצפים לראות כגישה הכוללנית הרחבה, שכוללת הכל בתוכה, מגיל נערות מתבגרות ועד פסיכולוגיה, פסיכיאטריה וכדומה – זה עדיין לא קיים במובן הזה.

אני רוצה שנחזור עתה לנושא המרכזי שלנו. נשמע עתה את נציגי בתי הספר לרפואה.

שמי אמנון להד. אני ראש החוג לרפואת משפחה בירושלים. חוץ מזה, אני גם יושב בקופת חולים כללית, אבל זה בכובע של בית הספר לרפואה בירושלים. אני גם יושב-ראש ועדת ה"syllabus" של רפואת משפחה לנושא ההתמחות, לא לנושא הסטודנטים.

האם יש כאן מישהו מירושלים בנושא הסטודנטים? אני שואלת את השאלה כי אין נציג כזה, אני מבקשת להיעזר בחומר שיש לנו, כדי לראות מה נותן בית הספר לרפואה בירושלים ואחרים שלא נוכחים כאן.

במסגרת תפקידי כראש חוג אני יכול לומר שיש את לימוד הסטודנטים באוניברסיטה בירושלים, במסגרת רפואת המשפחה.

הסטודנטים והמתמחים. אם כך, נתחיל מהסטודנטים. מה אתה נותן להם?

מבחינת הסטודנטים ה-"קלרק שיפ" שלנו ברפואת משפחה הוא רק שבועיים. הוא רק שבועיים עם שאיפה והחלטה להעלות זאת ל-4 שבועות. אבל בין שאיפה לבין החלטה של ועדת ההוראה לבין ביצוע מבדיל עוד זמן ואני עוד לא רואה את זה קורה כרגע. במסגרת השבועיים האלה לסטודנטים אין נושא ספציפי של בריאות האישה.

אתם מספחים אותם למרפאה?

הסטודנטים מצויים 8 ימים במרפאות, בצמוד לרופא בכיר. זה סטודנט אחד עם רופא אחד. בנוסף לכך, הם מצויים יומיים בלימוד מרוכז בהרצאות בבית ספר לרפואה. ביומיים האלה אין פינה שמוקדשת רק לבריאות האישה. חלק מההרצאות הן הרצאות על נושאים מסויימים, כשלפעמים עולה נושא שקשור לבריאות האישה. זה תלוי במרצה. דווקא בשבוע שעבר עלה הנושא של ה-HORMONAL REPLACEMENT THERAPY, כי היו שתי מרצות שהעלו את הנושא, אבל זו לא חובה וזה לא חלק אינטגרלי של ה"syllabus".

הסטודנטים בירושלים נחשפים לזה בעיקר במסגרת רפואת נשים, גניקולוגיה. זה נושא שמקבל בירושלים יחסית זמן ארוך של 7 שבועות, ועד לפני שנה זה היה 8 שבועות. שם החשיפה והחשיפה היא בעיקר בהיבט הגניקולוגי.

תעבור להתמחות.

מבחינת ההתמחות – יש לנו התמחות זהה להתמחות שפרופ' קיטאי הציג. מדובר בהתמחות של 4 שנים. זה קבוע על-ידי המועצה המדעית. יש לנו קורס דיפלומה שזהה בתכנים שלו לקורס הדיפלומה של אוניברסיטת תל-אביב. בקורס הדיפלומה יש קטעים הרבה יותר גדולים. שוב, הם לא יוצרים יחידת לימוד שנקראת בריאות האישה, אבל הם כן מוקדשים לבריאות האישה, כולל נושא מתחום המשפחה ומעגל ההתפתחות של המשפחה, דרך אלימות נגד ילדים ונשים שאלה שני נושאים שהולכים בדרך כלל בצמידות, שהם קבועים ב"syllabus" והם חובה. המתמחים גם מופיעים ל-85%-90% מהפגישות, כך שאין בעיה עם זה. בהחלט עולים גם הנושאים של אמצעי מניעה בגילאים המתאימים. נושא האנורקסיה עולה תחת התחום של פסיכיאטריה, אבל הוא עולה בצורה מרכזית, כי הוא נושא שעולה דרמטית כרגע.

מה לגבי גיל המעבר? ההורמונים?

גם נושא ההורמונים וגם נושא האוסטיאופורוזיס עולים במסגרת הקורס. אני חייב להגיד שלפחות נושא אחד מהם הוא נושא ששייך באופן טהור לרפואת המשפחה, כי הסיבות הרפואיות למתן HORMONAL REPLACEMENT THERAPY היו לא גניקולוגיות, אלא סיבות קרדיו-וסקולריות. הנושא הוא נושא לפי הוויכוח בעולם הרפואי ואני בכלל לא בטוח שהיום זה נכון לשים את הדגש על זה, כי יכול להיות שהרופא ה"סופר" מעודכן כבר מהסס לתת HORMONAL REPLACEMENT THERAPY. לכן, הייתי אומר שאם היינו רוצים לקדם את נושא בריאות האישה, לא זה היה הנושא שהייתי בוחר כנושא הדגל לבריאות האישה.

זאת אומרת רופא בוגר שלכם, בוגר האוניברסיטה שאחר-כך גומר את ההתמחות ברפואת משפחה, עובר את כל הנושאים האלה. אני מניחה שאחר-כך יש אצלכם השתלמויות כאלה או אחרות של קופה מסויימת.

אני מייצג את קופת חולים כללית בלבד. יש לנו תכנית התמחות הכי קטנה מכל הקופות. אנחנו רק בהתחלה. אבל יש לנו תכנית התמחות.

האם יש סביב השולחן הזה מושג לגבי אחוז המתמחים ברפואת משפחה? האם זה בעלייה? האם יש יותר נהירה לנושא זה? האם זו איזושהי בחירה שנייה? האם יש יותר נשים?

יש יותר נשים ברפואה.

השאלה היא האם זה בקורלציה ישירה לגבי הסטודנטיות, או בתוך ההתמחויות? כי שם הבעיה שלנו. אנחנו יודעים זאת. יש פחות נשים בתחומי כירורגיה מסויימים. אין מספיק נשים בגניקולוגיה, למשל. יש יותר נשים בהדמייה. זאת בגלל סיבות מובנות מאליהן. אני שואלת האם בסך הכל נושא רפואת המשפחה קיבל מעמד שהוא שווה ערך להתמחויות אחרות? או שהוא מין מוצא כזה של נוחות?

יש איזושהי עלייה בסטטוס של ההתמחות הזאת. יש יותר בוגרי הארץ שרוצים ללכת ולהתמחות בנושא. היו תקופות שהיה ממש מאד קשה לקבל מתמחה. עכשיו זה קצת התמתן. אבל זו המגמה של השנים האחרונות.

האם זה עונה על הצרכים?

לא. אבל זו פונקציה של התקנים שיש לקופות.

אבל אנחנו שומעים שיש כ-50% רופאים שאינם בוגרי התמחות.

לדעתי, היחס הוא יותר קרוב ל-45%. זו פונקציה של התקנים. רק כשהרופאים יוצאים לפנסיה קולטים במקומם רופאים מתמחים.

אני חייבת לציין משהו לגבי הלימודים בירושלים. בזמנו הייתי עם פרופ' מצנר ז"ל, שהיה הדיקן האחרון של בית הספר לרפואה בירושלים. הוא נהרג באסון המטוס בשווייץ. דיברנו על הנושא והוא ממש גילה נכונות בקטע הזה להכניס לבית הספר לרפואה בירושלים איזה נושא בתחום בריאות האישה במסגרת הלימודים הפורמליים של בית הספר לרפואה. אבל כמו כמה דברים אחרים שהוא עשה ונקטעו באמצע, נקטע גם הנושא הזה באמצע.

וזה בלי שייכות להתמחות ברפואת משפחה?

בלי שייכות. אני מדברת על השלב הפנימי של הלימודים של הסטודנטים. אני מדברת על הסטודנטים. דיברנו על הכנסת תכנית לבריאות האישה במסגרת לימודים פורמליים של בית הספר לרפואה. יכול להיות שעכשיו, כשייכנס הדיקן החדש, נתחיל את הנושא מחדש. אבל בעיקרון היתה לנו הסכמה ממש מוחלטת.

האם אתם בעד הכנסת נושא בריאות האישה כנושא נפרד בלימודים, למרות הרב-תחומיות המובהקת?

בוודאי, כחלק מהגברת המודעות. ישנו גם הנושא הזה של הרב-תחומיות. אני לפחות רואה שברגע שמבדילים את נושא בריאות האישה ונותנים את האספקטים השונים במסגרת העיניים של הסטודנט – יש לכך משמעות.

השאלה היא אם הגופים החיצוניים תומכים בכך? אני מסתכלת על הנושא במסגרת התפקיד שלי. זה דבר שצריך להיות חלק מהמסקנות. זאת אומרת, האם מסתמנת איזושהי אחדות דעים, או האם זה בכלל לא עולה על השולחן?

אני מדברת כרגע בכובעי כיושבת ראש המועצה הלאומית לבריאות האישה, שהיא במסגרת משרד הבריאות. התשובה היא חד-משמעית כן. בעיניים שלי אני רואה זאת לא רק בבית הספר לרפואה, אלא גם בעבודה סוציאלית ובבתי ספר לסיעוד כחלק מתכניות לימודים חובה. צריך לפחות לפקוח את העיניים במסגרת הגברת המודעות לנושא. אם הנושא יוגדר כבר מתקופת הלימודים - יהיה יותר קל להטמיע זאת בשלב ההתמחות.

אשמח לשמוע התייחסות של כל דובר לנושא הזה. יש כאן שתי אופציות. ישנה האופציה האחת שהיא אולי קיצור הדרך. זאת אומרת, ישנה אפשרות להמשיך במצב הקיים שבכל תחום מתגברים את הלימוד של נושא זה במספר שעות כזה או אחר. בנוסף לכך, אפשר להכניס איזושהי תכנית שמרכזת את כל הנושא ויוצרת את המודעות שד"ר אדטו דיברה עליה. כלומר, שיש דבר כזה שנקרא בריאות נשים, בשונה מבריאות כללית. שם כאילו מחברים את כל התחומים ונותנים את ההיבט הישיר של רפואת משפחה לגבי בריאות של הציבור כשאנחנו מדברים על נשים. זאת כדי שלא יישכח איזשהו תחום שנלמד בחצי שעה שהיא לא חובה באחת מהקטיגוריות.

אנחנו נבקש לבדוק אם יש לנו אינפורמציה לגבי מה שקורה בארצות אחרות בתחום זה. האם העניין הזה של לימוד ספציפי של בריאות נשים קיים בארצות אחרות?

כן, בפילדלפיה.

אני יודעת שהייתם בכנס לבריאות נשים בקליבלנד. כשיוצאים מכנסים בנושא ספציפי, יוצאים בהרגשה שמאמצים את הנושא.

ראיתי תכנית בפילדלפיה בבית הספר לרפואה, שהיא BUILT IN בשנה שלישית. ישבתי באחד המקומות ושם דיברו על מחלות לב. אמרו: מחלות לב גברים, מחלות לב נשים. זה היה ספציפי עם תכנית מובנית, כדי לחנך את הסטודנטים בהסתכלות על גבר-אישה. אני ראיתי תכנית הנוגעת למחלות לב. זה בהתייחסות להבדלים שבין המינים. זה היה במסגרת לימודים בבית הספר לרפואה בשנה שלישית.

מאחר שד"ר אדטו צריכה לעזוב את הישיבה, אני רוצה להודות לך. אני רוצה לציין שהתלמידות שנמצאות איתנו הן מבית הספר גבעת גונן בירושלים. בדרך כלל בישיבות ועדה יש לנו נוכחות של תלמידי בתי-ספר, שהם במסגרת שנקראת המחוקק הצעיר.

אני מהטכניון. אתחיל מהעניין של הסטודנטים. קודם כל, הסטודנטים מקבלים אצלנו במשך השנים הפרה-קליניות – וזה בדרך כלל בשנה שלישית – קורס שנקרא חשיפה. זה קורס שדומה לקורסים שתוארו כאן.

חווייתי.

זאת כדי להכיר את המסגרות השונות בקהילה. במסגרת הקורס הזה הם מקבלים גם איזושהי הרצאה קטנה על נושא אלימות במשפחה. יש להם גם ביקור במעון לנשים מוכות. הסטודנטים ארגנו השנה לראשונה ביוזמתם יום עיון, חצי יום עיון, שבו גם תינתן הרצאה וגם תהיה למידה חווייתית בנושא אלימות במשפחה. מביאים הצגה וייערך לאחר מכן פאנל. הלמידה החווייתית בתחום הזה היא מאד חשובה, כי את האספקט הרגשי אי-אפשר ללמד רק ברציו. הדבר הזה הוא מאד עקרוני כשמדברים על הוראה של אלימות במשפחה.

בנוסף לזה, יש כרגע ניסיון להעביר את הנושאים, שבאופן מסורתי משוייכים לגניקולוגיה, לכיוון שבו יש יותר אוריינטציה לאספקט קהילתי. מנהל המחלקה הגניקולוגית שפרש לקח את הנושא הזה על עצמו. כרגע הנושא נמצא בתהליך של בניית ה"syllabus".

כמובן, כפי שהוזכר לגבי בתי ספר לרפואה אחרים, במסגרת הרוטציות השונות שהסטודנטים מקבלים, הם מקבלים חודש במרפאה של רפואת המשפחה. לגבי הדברים האחרים – אצלנו מלמדים את הנושא של בריחת שתן ברוטציות בגניקולוגיה בדרך כלל וכך הלאה. זה לגבי הסטודנטים.

אני רוצה לומר מילה אחת לגבי הסטודנטים. אני נציגת המחלקה לרפואת משפחה של הטכניון, במחוז חיפה. אני רוצה להוסיף מילה לגבי ההדרכה בחודש שבו הסטודנט נמצא אחד על אחד עם רופא משפחה. זה בעצם המקום הכי משמעותי לסטודנטים שרואים איך הרופאים בודקים את הפציינטים והם מקבלים משוב. הם יושבים עם הרופא ממש במשך חודש ימים.

במרפאה אחת במשך כל ארבעת השבועות?

כל סטודנט נמצא ספציפית במרפאה אחת כל ארבעת השבועות. הוא הולך עם הרופא אליו הוא צמוד לכל מקום. אם הסטודנט נמצא עם רופא שעוסק בבריאות האישה, כמוני וכמו רופאים אחרים, הוא לומד בדיקת שד טוב, כי אני עושה זאת כמעט כל יום. הוא לומד גם לעשות בדיקה גניקולוגית והוא רואה דברים אחרים. אם הוא יושב עם רופא שמטפל בקשישים בעיר – הוא ייראה זאת פחות. יש הבדלים עצומים בהכשרה בקטע הזה.

על-פי הסטטיסטיקה יש יותר קשישות מקשישים.

נכון.

לגבי ההתמחות – שמחתי לראות, כשסיכמתי את 5 השנים האחרונות (וזה מופיע בתקציר), שמשנת 1997 ועד היום יש עלייה. בשנת 1997 היו שתי הרצאות מסכנות על מניעת היריון וגלולות. בשנת 1998 היו 3 הרצאות. בשנים 1999-2000 עלינו ל-5 הרצאות. בשנה שעברה והשנה יש גם קורסים שלמים, יש קורס באלימות במשפחה שחגית דסקל מעבירה, והיא תוסיף על כך דברים. במסגרת הקורס לרפואת מתבגרים שאני נותנת כמעט מחצית מהקורס מוקדש להפרעות אכילה, מחלות מין, אמצעי מניעה, הפרעות במחזור וכן התייחסות לצד הרגשי של נערות ולצד הרפואי. השנה, למשל, יש גם קורס של אלימות במשפחה. גם בקורס תזונה היו הרצאות בנושא של תזונה בהיריון והנקה, תזונה בגיל המעבר ועוד 6 הרצאות. לגבי 6 ההרצאות הנוספות – המתמחים מכינים בעצמם נושאים קליניים. זה נקרא אצלנו "קליני תיק". יש התייחסות גם למחלות לב אצל נשים, גם להורמונים, גם לאוסטיאופרוזיס. חלק מההרצאות הן הרצאות שמתמחים מכינים ואלה הן בדרך כלל הרצאות מאד טובות.

וזה חובה? זה מרכיב בסיסי בתכנית הלימודים?

זה קורס התמחות של המתמחים וזה פתוח גם למומחים. זאת אומרת, הרבה מהמומחים בוחרים לקחת את ימי רביעי, שהם ימי השתלמות מוכרים על-ידי הקופה, לבוא לקורס הזה ולקחת את הרצאות הבחירה. במסגרת הרצאות הבחירה יש גם את ההרצאות הקליניות. הם נכנסים למה שהם רוצים. למשל, את קורס התזונה לקחו הרבה מומחים במסגרת לימודי ההמשך ברפואת המשפחה.

האם זה כולל גם את ההשתלמויות? או שזה בנפרד?

זו תכנית שנתית קבועה.

אבל את אומרת שרופאים שאינם מתמחים גם באים להשתלמות.

המומחים ברפואת משפחה זכאים לחצי יום בשבוע השתלמות, למה שנקרא לימודי המשך. רבים מהם בוחרים לבוא לאותו מקום שבו לומדים המתמחים.

זה בהסדר עם קופה? עם איזו קופה?

זה חלק מהתקן. אנחנו בקופת חולים כללית.

אני רוצה להוסיף שני משפטים לגבי השנה הבאה. בדפים יש את התכנית של קליבלנד. אני אחת מששת הזוכים המאושרים שנלך לשם לקבל הכשרה. כחלק חשוב מההכשרה המטרה היא לחזור לארץ ולעשות קורס מובנה למתמחים ואולי גם לסטודנטים, שיהיה קורס בריאות האישה. לדעתי, זה יהיה צעד גדול.

המחלוקת שקיימת בתחום היא מחלוקת לגיטימית. המינימום שהיא תניב זה שיהיה תיגבור, כמו שיש בטכניון, בנושאים של בריאות נשים במערכת ההתמחות של רפואת משפחה. זה המינימום שזה יניב. המכסימום הוא, כמובן, באמת קורס נפרד לבריאות נשים.

אני רוצה לומר עוד כמה מילים לגבי הקורס על אלימות במשפחה. גם מהניסיון בספרות וגם מהניסיון שלנו רואים בהחלט שהרצאה אחת היא דבר מעניין ונחמד, אבל זה עדיין לא עושה את השינוי בעמדות ולא נותן לרופאים את הכלים שהם צריכים בשביל להתחיל לשאול על הנושא הזה. הדבר הזה צריך לקבל משקל הרבה יותר גדול גם בבתי-ספר לרפואה וגם בהתמחויות, ולא רק בהתמחויות לרפואת המשפחה. הפנימאים, הגניקולוגים, האורטופדים, וכל אלה שעוסקים בטראומה וכו', הם כולם ייגעו בנושא הזה אם הם יפתחו את העיניים.

האם את מרוצה מההיקף שאתם מלמדים בו?

הקורס שאנחנו נותנים הוא קורס בחירה סימסטריאלי. זו פעם שלישית שהוא ניתן השנה. בקורס משתתפים גם מומחים וגם מתמחים. זה דבר מאד פורה, כי מביאים את הניסיון בשלבים שונים של הקריירה. זה קורס מאד קשה. קשה מאד לרופאים להתמודד עם העניין הזה בגלל העמדות שהן כל-כך מושרשות אצלנו.

אני נמצאת כאן בכובע נוסף, משירותי בריאות כללית במחוז חיפה והגליל המערבי. אני יושבת-ראש של ועדת אלימות במשפחה. בסיוע של חצי תקן של עובדת סוציאלית למחוז שלם, שאנחנו מקבלים במסגרת הפרוייקט של משרד הבריאות, אנחנו מריצים פרוייקט במחוז, שבו משתתפות 12 מרפאות. זה פרוייקט ספציפי בנושא אלימות במשפחה, שבו קודם כל מנהלי המרפאות, הרופאים והאחיות קיבלו הרצאה על הנושא. בהמשך נבחרו מרפאות. המרפאות היו ביום עיון שנערך ובהמשך הם נפגשים פעם בחודש במסגרת ישיבת צוות במרפאה עם עובדת סוציאלית ועם נציגים מהוועדה שלנו שבאים, מעלים נושאים וממשיכים בהכשרה בצורה מתמשכת.

למה זה לא ארצי? האם בתל-אביב יש דבר כזה?

הפרוייקט הזה הוא פרוייקט פיילוט שאנחנו מריצים אותו עכשיו במשך כמעט שנה. יש לנו בעיה מאד קשה של משאבים, כי חצי תקן של שתי עובדות סוציאליות, שהן בתקן של רבע ורבע, במחוז של 70,000 איש – זה מעט. הרופאים לא מתייחסים ביותר מדי יראה וכבוד לבעלי מקצועות אחרים. הם תמיד חושבים שהם יודעים יותר טוב. אולי זה סטיגמטי. אבל נתקלתי בזה הרבה. לכן, לדעתי, חשוב מאד שרופאים יקבלו הכשרה גם בתחום הזה, שהוא תחום פסיכו-סוציאלי, על-ידי קוליגות, על-ידי עמיתים, כדי שיראו שגם רופאים מתעסקים בזה ושזה לא רק תחום של עובדת סוציאלית שבאה ללמד אותם בלבד.

אגיד בסיכום כמה מילים על החוק החדש שעבר סביב שולחן זה ובמליאת הכנסת לגבי חובת יידוע של מערכת הרפואה. יש גם תקנות בנדון. אגיד על כך כמה מילים, כי זה יהפוך את מה שאתם עושים – ואני משבחת אתכם – לצורך ארצי ולצורך רוטיני. כל מרפאה תצטרך לקבל את ההכשרה הזאת, משום שעל-פי חוק תחול עליהם חובת יידוע לגבי אלימות. אומר על כך כמה מילים בסוף.

אני אחראי על רפואה קהילתית ב"מכבי". יש לנו התמחות שכוללת 70-75 מתמחים כרגע ברפואת המשפחה.

כמה נשים? כמה גברים? אני שואלת מתוך עניין.

80% נשים. כמעט כל המתמחים הם בוגרי לימודי רפואה בארץ. אני לא יודע אם זה טוב, אבל כך זה יוצא.

לא אתייחס לבית הספר לרפואה, למרות שפרופ' גיטאי ביחד עם פרופ' פיינרו בתל-אביב (והם הוציאו ספר שאני שייך אליו) עשו מהפך שם ויש שינויים מאד משמעותיים במבנה של ה"syllabus" שם. גם לנושא ההתמחות לא אתייחס בשלב זה.

אני חושב שאנחנו צריכים לומר שיש שיפור אדיר בטיפול בנשים באופן כללי. יש יותר התייחסות לבעיות הנשים, לגיל המעבר, לאוסטיאופרוזיס, לאלימות וכו'. יש לנו במרפאות גם עובדת סוציאלית. זה אופייני לכל הארץ ויש מאמץ להתייחס לבעיות של אלימות וכן הלאה.

אנחנו בעצם מדברים על האיכות של הרפואה ואיך להיטיב את איכות הרופאים שלנו. אני חושב שיש באמת שיפור אדיר. השאלה היא אם אנחנו צריכים משהו מיוחד עבור בעיות השייכות לנשים. יש בעיות של גריאטריה. יש מודעות לשיפור הטיפול בבעיות שיש לגיל הזהב. אני חושב על מה שצריך להיות. לא צריך לבנות "syllabus" עבור נשים. אבל אנחנו נצטרך להמשיך לעבוד ולטייב את כל הרפואה. צריך לעשות את כל המאמצים להדריך את רופאי המשפחה המבורכים. אבל אסור לשכוח שהרוב הדומם, יותר מ-50% מהרופאים בארץ שעובדים בארץ שאינם מומחים. אני חושב שזה הפלונטר הגדול ולא עם המומחים לרפואת המשפחה. על זה אנחנו צריכים לתת את הדעת ועל זה נצטרך לעשות מאמץ כדי לשפר את הכלים והמיומנות שלהם.

אני חושבת שכל הנציגים של בתי הספר לרפואה דיברו. לא נמצאים כאן נציגים מבאר-שבע. אמנם הוועדה ביקרה שם, אבל הנייר שלנו סוקר גם את באר-שבע. נשמע את הנציגים של קופות החולים.

היתה לי הבוקר שיחה עם ד"ר אהרונסון ולפי דעתי הוא היה צריך להיות כאן. דיברתי איתו בטלפון והוא אמר לי שהוא בדרכו לכאן.

אולי הוא הלך לוועדה אחרת.

יש היום באחת הוועדות דיון בנושא טיפות החלב.

מכל מקום, אשמח אם תואיל לומר כמה מילים.

בהסתייגות הזאת שאף אחד לא מינה אותי לנציג, ומאחר שאני עובד גם עם קופות אחרות, אדבר. שמי ד"ר אורן אסף. מבחינתכם אני קצת שונה. אני דווקא מומחה ברפואת ילדים. אני בוקר בית הספר לרפואה של הדסה ועשיתי את ההתמחות בהדסה. יש לי שני תארים במיקרו-ביולוגיה ותעודה בהתפתחות הילד מאוניברסיטאות אחרות.

יש ועדה למעמד הילד.

מכל מקום, לא סתם הזמינו אותי. מי שהזמין אותי ידע את הנגיעה שלי לנושא מעמד האישה במרפאה. אני פשוט נסחפתי בתהליך העבודה שלי לעסוק ברפואת המשפחה, כי בהתמחות רצו אותי בקיבוץ והקיבוץ דרש דווקא רופא ילדים. מאז אני עובד בשני הכובעים ואת כל ההשתלמויות שלי אני עושה או במערכות ההשתלמות שהקופות בונות, או במסגרות אחרות. צריך לציין כאן את ההשתלמות המוקלטת של ה"ג'ורנל קלאב", שאני לא יודע אם שמעתם עליה. זוהי השתלמות ביוזמה של אישה, של ד"ר דליה מגידו. זוהי השתלמות שמוקלטת על גבי טייפים. היא מאד חשובה, לדעתי. היות שהיזמת כאן היא רופאה אישה, יש התייחסות רבה לכל הנושאים שדיברנו עליהם בעצם. מזה בעצם בא עיקר הלימוד שלי בנושא הזה.

לגבי קופת חולים מאוחדת – אין לה השתלמות ואין לה בכלל התמחות ברפואת משפחה.

האם הסיבה לכך היא תקציב, או בגלל גודלה?

אני מניח שזה מפאת גודלה.

קופת חולים לאומית היא חצי בגודלה ביחס לקופת חולים מאוחדת. ייתכן שזה נובע מהשקפות עולם.

לא הוסמכתי לדבר בשמם, אבל אני פשוט יודע את המצב.

מהו המקור של קופת חולים מאוחדת לרופאי משפחה? הם משתלמים במקומות אחרים?

הם משתלמים במקומות אחרים כשנגמר החוזה שלהם...

זאת אומרת, הם עושים ארבע שנים במימון קופה, מחזירים את השנים לקופה, אלא אם משחררים אותם קודם. זה כמו עתודה. כשאתה משקיע בהתמחות – המתמחה צריך להחזיר את השנים. אם כן, מהיכן באים הרופאים?

לאחר שהם גומרים את החוזה שלהם עם קופות אחרות חלק באים אלינו. חלק מהרופאים הכלליים הם מומחים ברפואה פנימית. הקופה לא מקבלת רופא שאיננו מומחה.

אין לכם 50% רופאים שאינם מומחים?

לא. אבל הרופא לא חייב להיות רופא מומחה ברפואת משפחה. אני, למשל, רופא ילדים. מה קורה? הבעיה של רפואת נשים היא לא בעיה שמתחילה ונגמרת ברופא. זאת בעיה שמתחילה ונגמרת באישה עצמה, בסביבה, בשכנות, בבעל וכו'.

זוהי אמירה בלתי-ברורה, אבל לא חשוב.

אני יכול לפרט, אבל זה לא הנושא היום.

הנושא הוא רופא המשפחה בהתייחסותו לנשים הפציינטיות ולנושאים של רפואת נשים, מעבר להכשרה שהוא קיבל.

הנשים מגיעות אליי כי זה נוח להן, כי אני מטפל בילד שלהן.

זה מקרה ספציפי. נעזוב זאת. נניח שאישה מגיעה לרופא משפחה בקופת חולים מאוחדת.

בקופת חולים מאוחדת היא מגיעה או לרופא פנימי מומחה, בדרך כלל, או לרופא משפחה מומחה שפרש מקופה אחרת.

האישה לא בודקת תעודות. היא מבחינתה הולכת לרופא המשפחה שלה. לא משנה מה הרקע שלו. היא מגיעה אליו. באיזה היקף הוא בודק אותה? נניח שהיא חולת שפעת, או כאב גרון והיא באה לרופא. היא פציינטית קבועה והיא בקופה. מה הרופא נותן לה מבחינת עצה של איבחונים תוך כדי הביקור שלה לגבי נושא כלשהו? כשלא היית כאן דיברנו כאן על בעיות גיל המעבר, על אוסטיאופרוזיס, סרטן השד, נושאי הפיריון, לידה והיריון ונושאים של אלימות במשפחה. עד כמה הדברים האלה מוטמעים אצל רופא המשפחה ושהאישה תהיה לפחות נשאלת עליהם, אם לא מטופלת?

המדגם שתקף לגביי הוא מדגם של מה שנקרא קבוצת "באלינט", שהיא קבוצה של רופאים בהדרכה של אנשי בריאות הנפש שמדברים על בעיות. שם חוץ ממני כולם רופאי משפחה. בקבוצה הזאת שאני נמצא בה – ואני לא יודע עד כמה היא מייצגת – המודעות היא אדירה. זאת אומרת, נושאים של אלימות במשפחה עולים שם.

מה עולה בינך לבין המטופלת שלך?

דיברתי קודם על כך שאני רופא ילדים. האישה באה עם הילד ואומרת לי: תן לי גם משהו לשפעת. אז אני אומר לה: לא, גם את ילדה של מישהו, גם בך צריך לטפל כמו שצריך ותבואי בבקשה לבד, בלי הילד. כשהיא באה לבד היא מקבלת את ה-20 דקות לפחות לפגישה ראשונה. אז, ספציפית לגבי נושא השד, אני מוודא שנעשתה בדיקה. זאת אומרת, אני נותן לאישה את האופציה להחליט: האם את רוצה שאני אבדוק אותך, או שכירורג יבדוק אותך? תחליטי. אם היא מחליטה שאני אבדוק אני בודק; אם היא מעדיפה ללכת לכירורג היא הולכת לכירורג. אבל אני מוודא זאת, כפי שאני מוודא שמעל גיל 40 היא הולכת לרופא עיניים, כפי שאני מוודא שמעל גיל 40 היא בודקת שאין לה סכרת ודברים כאלה.

מה לגבי הורמונים? מניעה?

לגבי הורמונים – אני מכניס את הנושא הזה חצי בכוח, כמו שלגבי מתגברות אני מעלה את נושא אמצעי המניעה וקיום יחסים. כך גם לגבי הפרעות אכילה, דיכאון, עישון, שזה גם לנשים וגם לגברים. אל כל הדברים האלה אני נכנס בצורה יזומה.

האם זה נעשה כמדיניות של הקופה, או שאתה מתאר לנו את הניסיון האישי שלך?

זה הניסיון האישי שלי.

האם זה קשור במדיניות של הקופה?

אני לא ראיתי מדיניות של הקופה בנושא הזה.

זאת אומרת, לפי החוש האישי שלך אתה מקדיש לנושאים האלה זמן כרופא משפחה למעשה.

אני מבקשת מד"ר לאה לב, רופאת משפחה כללית, להתייחס אל הנושא באותו כיוון. מה את כן עושה? מה את לא עושה? מהי המדיניות? מהי הבחירה האישית שלך? ומה דעתך על ההכשרה שקיבלת?

יש נושאים שלא נגעו בהם כל-כך, כמו אלימות במשפחה. לפחות בדור שלי לא נגעו בנושא הזה בהתמחות ובקושי רב נגעו בו בלימודים בבית הספר לרפואה באוניברסיטת תל-אביב.

לגבי רפואת משפחה – יש תכנית לימודים בשלוש השנים הפרה-קליניות ושם יש חשיפה לנושא. לגבי אלימות במשפחה – פחות.

דווקא בנושא הזה שאנחנו מדברים עליו אני בהחלט נתקלת באלימות במשפחה. האמת היא שאין לנו מספיק הכשרה. זאת אומרת, אני מרגישה שאין לנו מספיק הכשרה להתמודד עם הנושא, למרות שמיוזמתי אני פונה לייעוץ, אם זה לנעמת, ויצ"ו וכו'.

האם עובדת סוציאלית עומדת לרשותך?

במקרים שבהם אני נתקלתי פניתי מיוזמתי לויצ"ו ולנעמת, כי בהחלט לא היה לי אל מי לפנות בקופת חולים הכללית. יש עובדת סוציאלית, אבל הדבר לא נעשה בצורה מאורגנת. אני לא יודעת מה הם האחוזים של אלימות במשפחה בכל מרפאה. במרפאה שאני עובדת בה בתל-אביב האוכלוסיה היא מבוגרת. לי אישית יש אוכלוסיה מאד מבוגרת. כמעט 50% מהאוכלוסיה היא מעל גיל 65.

זה בגלל שהאיזור בו מצוייה המרפאה שלך הוא איזור מזדקן.

למשל, אם יבואו לדבר איתנו על נושא אלימות במשפחה, בהתאם לדברים ששמעתי כאן – לפי דעתי, זה בהחלט יכול להיות מאד מבורך.

מה לגבי נושאים הקשורים בנשים מבוגרות?

יש בהחלט עלייה במודעות. אני עושה זאת וכל רופאי המשפחה עושים זאת בקשר לאוסטיאופרוזיס, טיפול חליפי, גיל המעבר. אלה נושאים שאנחנו עוסקים בהם ביום-יום. כנ"ל לגבי בריחת שתן ולב. הנשים מדברות איתי על בריחת שתן. זה לא נושא שהוא נושא מוסתר. אני לא צריכה לשאול הרבה, כי בדרך כלל פונים אליי עם הבעיה הזאת.

אני חושבת שבסופו של דבר, בדרך כלל ולפי מחקרים האוכלוסיה שמגיעה אל רופא משפחה מגיעה אליו פעם בשנה. כך לגבי רוב האוכלוסיה. המבוגרים מגיעים יותר.

האם את מודעת להבדל שבין ההכשרה שאת קיבלת – ולא מדובר בשנות דור, כי את כמעט הכי צעירה סביב שולחן זה – לבין ההכשרה שהסטודנטים שאת מדריכה?

אני חושבת שבעניין של הדרכת הסטודנטים יש הבדל בין ההדרכה שאני קיבלתי לפני יותר מעשר שנים לבין מה שיש עכשיו. זאת אומרת, אני חושבת שההכנה של רופא המשפחה טובה יותר. כשאנחנו התחלנו לתת את ההדרכה ראינו שזה הרבה יותר מובנה. מבחינת הסטודנט לא מדובר רק בלשבת ליד הרופא, אלא זה יותר מובנה. יש לו יותר משימות. זו תכנית יותר מובנית ממה שהיה בזמני, כשאני הייתי סטודנטית, למרות שגם אז זה לא היה כל-כך גרוע. אני חושבת שהיום יש חשיפה יותר גדולה לנושאים.

דבר אחרון – אני מבקשת שתתייחסי לסטטוס של רפואת המשפחה. האם את רואה בזה שינוי?

אני בהחלט רואה שינוי לטובה. דיברת על מעמד ההתמחות. יש לי קשר עם בתי חולים ואני חושבת שחל שיפור גדול. מתייחסים לרופא המשפחה. אני חושבת שיש קשר ומכבדים אותו יותר.

גם אני מוצאת זאת. כשרופא משפחה בעבר – ואני מדברת על העבר הרחוק – היה שולח אותי לרופא מומחה, זה לא היה כך. היום הרבה מאד פעמים הרופא המומחה יודע מי שלח ורופא המשפחה יודע אל מי הוא שולח. הם מכירים. על הבסיס הזה גם נוצר הקשר ביניהם. זאת אומרת, הדיווח יהיה מהרופא המומחה לרופא המשפחה. אולי הרופא המומחה מרגיש שהוא בסטטוס גבוה יותר מזה של רופא המשפחה, אבל הקשר של המשך טיפול או יידוע קיים. קודם כל, העניין הוא מומחשב ואין חכמות. אנחנו חייבים הרבה לעסק הזה. כשאני הולכת להמטולוג והוא עושה לי את האנליזה של בדיקות דם, רופא המשפחה שלי מקבל זאת מיד עם חוות הדעת בהיקש של מקלדת. גמרנו עם הסיפור הזה של סיכומים וסיכומי מחלות בכתב יד בלתי-קריא לחלוטין. אני מקווה שגמרנו עם הסיפור הזה בכל המקומות.

אני מסתכלת על תיקים של בעלי, למשל, מלפני 15 שנה – לא כל-כך מזמן – והוא אדם חולה מאד. הוא עבר, למשל, ניתוח מעקפים לפני 6-7 שנים. אני לא יכולה למצוא מסמכים בצורה קריאה. והוא לא גר באיזו פריפריה.

אני חושבת שהעניין של המיחשוב כן תורם לקשר בין רופא המשפחה לרופא המומחה ולבית החולים במקרה של הפנייה לבית החולים. גם הפתיחות של מקומות הטיפול השתנתה. זאת אומרת, יש מקומות שעדיין קשה לקבל אליהם הפנייה מקופה זו או אחרת.

המעמד של רופא המשפחה השתפר בתחומים מסויימים. אולי דווקא בקשר של רופא המשפחה עם הגניקולוגים יש מקום לשיפור. אם אני יכולה להשוות את הקשר שיש בינינו לבין בית החולים איכילוב, הרי שיש הרבה מחלקות ששייכות לפנימית, כמו גסטרו ותחומים נוספים, שיש לנו איתן פנייה ישירה וקשר מצויין. אם אני רוצה להפנות אליהן חולה לאיזו בדיקה שאני חושבת שצריך לעשות – אין לי בעיה. בנושא הגניקולוגיה אני הרבה יותר מוגבלת.

את חייבת לשלוח את החולה למרכז לרפואת נשים.

אני חושבת שגם במרכז לבריאות האישה בקופת חולים אפשר היה לשפר את הקשר בין רופא המשפחה לגניקולוג.

זה נכון לא רק לגבי הגניקולוג. כששולחים חולה לקרדיולוג, הקופה – בגלל עומס התורים לקרדיולוגים – החליטה שזה יעבור קודם דרך רופא פנימאי מומחה. אני כרופאת משפחה, שאני חושבת שאני יודעת פחות או יותר כמו הרופא הזה, זה מאד מרגיז שהחולה שלי צריך לעבור קודם אצל רופא פנימאי והוא לא מגיע לקרדיולוג.

אצלנו בתל-אביב פונים ישירות לגסטרוסקופיה באיכילוב ולקבל תור תוך כמה ימים. יש לנו קשר ישיר. זה דבר שעדיין לא קיים לגבי הגניקולוגים. אין קשר מספיק טוב.

ירדנו מהעניין הזה של בית חולים של הקופה בעדיפות ראשונה, כי זה בלתי-אפשרי מבחינת המיקום הגיאוגרפי באיזור תל-אביב לפחות. זאת אומרת, לא ייתכן שאני צריכה לנסוע לבית החולים מאיר או לבילינסון, כשבית חולים אחר נמצא מעבר לפינה. זה נגמר. ההפניות ניתנות היום יותר בקלות.

אני רוצה לשמוע עוד שלושה אנשים. אני מבקשת להתכנס למסקנות שלנו בעניין ההכשרה בנושאי רפואת נשים. אני מבקשת התייחסות לשאלה: האם זה ראוי להיות נושא שלמד בפני עצמו, במסגרת עצמאית, או במסגרת של ההתמחות? והאם אנחנו שבעי רצון מהמצב הקיים?

אני רופאה פנימית. אני יועצת למנכ"ל משרד הבריאות בנושא בריאות האישה.

האם בזמנו של שוקי שמר לא היתה יועצת בתפקיד כזה?

לא. גם יועצת לשר זה דבר שרק לאחרונה יש.

יועצת לשר היתה בזמנו של שוקי שמר. השרים מתחלפים, המנכ"לים מתחלפים. יש אצלכם חגיגה בתחום זה.

יש לנו כמה תתי ועדות. תת ועדה אחת עוסקת בחינוך אנשי מקצוע בנושא בריאות האישה. בוועדה הוחלט שנתחיל עם הגרעין הקשה של הרופאים. אני חושבת שהשאלה שהעלית, קרי: האם צריך להתייחס אל הנושא כאל נושא בפני עצמו, היא שאלה חשובה. אנחנו רוצים ללמד את הסטודנטים לא רק שהפציינט הוא גבר ששוקל בדרך כלל 70 ק"ג והוא לבן, אלא שיש מגוון של מטופלים, ולא רק נשים. יש גם אתיופים, ערבים, יש אנשים עם הבדלים במעמד הסוציו-אקונומי וכו'.

אני חושבת שהרבה פעמים נושא בריאות האישה מעורר הרבה התנגדות. אני רוצה לספר שכשראיתי לכנס את תת הוועדה אחת מהקופות, ראש הקופה אמרה: אני לא שולחת אף אחת לוועדה לבריאות האישה, אלא אם כן יש גם ועדה לבריאות הגבר.

השר רחבעם זאבי ז"ל התנגד לכך שאנחנו נעסוק בנושא כוועדה עד שלא תוקם בכנסת ועדה לזכויות למעמד הגבר וועדה לערמונית.

הדגש שלנו הוא באמת בהתמקדות על ההבדלים בין המינים. אני חושבת שיש משהו במודל הזה של דיכאון, למשל. הרבה פעמים שהמודל של סטודנטים שונים הוא על בכי, על ירידה במשקל ועל קשיי שינה. הרבה פעמים הדיכאון אצל הגבר דווקא יכול להתבטא באלימות, או בהתנהגות מופרזת על הכביש וכדומה. זאת אומרת, אני חושבת באמת שהכיוון של לימודי הרפואה צריך להיות כזה שיש לראות את הפציינט בקונטכסט החברתי שלו ושלה.

אני כאישה מתעניינת יותר בבריאות האישה ולכן אני מזמינה את הגברים לטפל בנושא בהקשר לגברים. אבל זה הקונטכסט וזו הגישה שלנו.

הפרוייקט של הוועדה הוא באמת להתחיל בבתי הספר לרפואה ולהמשיך אל תוך התמחות בלימודי ההמשך. אחד מהרעיונות שלנו הוא להתמקד במדע, קרי: מה אנחנו יודעים על ההבדלים בין המינים? פירוש הדבר לא להתמקד רק במחלות. אני מדברת על פתו-פיזיולוגיה, על פרמקולוגיה וכו', על מה שלומדים בשנה השלישית.

זה מאד חשוב שאנחנו נראה לאורך כל הזמן גם את ההבדלים הפיזיולוגיים בין המינים וגם את הקונטכסט החברתי. זאת אומרת, יש למקד את האישה בקונטכסט של החיים שלה, קרי: אלימות, עוני, מילוי הרבה תפקידים בו זמנית וכדומה. אבל גם במדע יש לראות שבאמת הרצפטורים של הרחם לאסטרוגנים הם אחרים מהרצפטורים של העורקים של הלב. יש מספיק מדע בנושא.

כולל גודל המוח. הרבה שנים הודיעו לנו שגודל המוח אצל נשים קטן יותר.

אנחנו לומדים היום הרבה על דיבור ועל איך המוח פועל. זה פשוט מרתק מה שיש עכשיו ללמד. הבעיה שאני נתקלת בה בשיחות שלי עם דיקנים של בתי ספר לרפואה היא שהם אומרים שיש מאבק על כל שעת לימוד בבית הספר לרפואה. כבר אמרו לי: אין צ'אנס למשהו מיוחד, אל תנסי. לכן, החלטנו באמת ללכת על SPOON FEEDING לספק למרצים את החומר שיצא בעשור האחרון, את כל המאמרים שיצאו בנושא ובאמת להתמקד בנתונים.

וזאת בלי אפשרות להבטיח שהם אכן יכללו זאת בלימודים. זאת אומרת, את עושה את ה-SPOON FEEDING, אבל השאלה היא האם כמו תרופות פסיכיאטריות הם מחזיקים את זה תחת הלשון ויורקים את זה?

כמובן, אפשר לשים כמה מרגלים ולראות מה באמת נעשה.

למה לא לקבע זאת בשיחה מהסוג הזה, עם האחראים ולהלהיב אותם? הרי ראינו מניסיוננו שבכל הדברים שהם טובים אפשר לשכנע את הקליינטים, שבמובן הזה אלה הם בתי הספר לרפואה, שזה טוב להם. אפשר לעשות סביב זה אפילו פרסום ולתת לנושא את היוקרה שמשתמעת מהדברים. אני מרגישה שזה אחד התפקידים שלנו ושל משרד הבריאות. ושהם לא ירגישו שתוקעים להם משהו נגד רצונם, אלא שזוהי בכלל פריבילגיה לקבל זאת. כך גם לגבי הסטודנטים.

בהחלט. המטרה שלנו היא באמת לעבוד ביחד עם הפקולטה ועם הסגל, וגם לעזור להם, כי כולם עסוקים ואין להם זמן לשבת מול האינטרנט ולחפש חומר. אנחנו גם רוצים לעזור להם.

יש בעיה לגבי האפשרות של "גיטוריזיישן" של בריאות האישה. הייתי בקליבלנד לפני שנה. זה היה קורס פנטסטי. היו שם 500 נשים ואולי היו שם 2 גברים. אני גם יודעת שב"ז'ורנל קלאב" שאני מריצה כאן בירושלים מגיעות רק רופאות משפחה. כמובן, הקולגים שלי גם מטפלים בנשים. זה לא שהם לא רואים נשים. אם נגדיר את הנושא כנושא שנוגע לבריאות האישה, לפעמים רק נשים באות, וזו באמת סכנה שאנחנו צריכים להתמודד איתה.

לגבי הקופות – אני חושבת שנושא השתלמויות החובה הוא באמת נושא מאד חשוב. אני חושבת שאולי אנחנו צריכים להתמודד עם נושא זה ברמה המדינית. איך זה שלמשל אין כאן מישהו מהר"י –

תיכף אומר מילה למה אין. הם כמעט שלחו, אבל ההסבר לשאלה למה הם לא שלחו הוא מדאיג.

לי כרופאה יש בעיה. למשל, כל העניין של חובת לימודי המשך הוא נושא ש"הר"י" התנגדה לו וממשיכה להתנגד לו. זה גם כלול בכל נושא בקרת האיכות. זאת אומרת, יש כאילו הסכם בין משרד הבריאות לבין "הר"י", ש"הר"י" מטפלת בכל התפוחים הלא טובים.

האם הדולר נעצר ב"הר"י"? האם "הר"י" הוא האלוהים שלנו בדברים האלה?

יש להם כוח מאד חזק. אני מקווה שלא אמצא את הצמיגים שלי עם מסמרים. אבל אני חושבת שזה לא במקום. אני חושבת שמשרד הבריאות צריך לקחת על עצמו את התפקיד. לא ייתכן שאנחנו לא נדאג לאיכות הרופאים שמקבלים רישיון, ואני חושבת שצריך לחדש רישיון כאן. אני חושבת שאם מישהו לא פתח ספר 50 שנה ועדיין יכול לנהל מרפאה – זה פשע. כמובן, ישנם הרופאים הטובים. אני רואה את הרופאים והרופאות שיושבים כאן. הם הקרם של הקרם. אני שומעת סיפורים שלא כל-כך משמחים אותי לגבי רמת הרפואה המונעת גם לגברים וגם לנשים. אני חושבת שזו דרך אחת שפוליטית צריך להתייחס אליה ולשבור את הכוח הזה של החתול ששומר על השמנת.

יש דבר בסיסי בכלכלה, שאנחנו מנסים להחדיר אותו לשלטונות הבריאות, החל ממשרד הבריאות, עבור לקופות וכן הלאה, וזה העניין של עלות-תועלת. הצלחנו חלקית מאד ואני מקווה שעוד נגיע להשלמה של העניין באוסטיאופרוזיס. מה אתה משקיע במניעה לעומת מה שתעלה לך ההבראה, הריפוי והתהליך של ניתוח, אישפוז וכו'? אני כבר לא מדברת על סרטן השד, שבו ההבדל יכול להיות פשוט בלתי-מדיד בכספים. יש הבדל אם אתה עושה איבחון בזמן, או לא. כאן שותפות גם הנשים בעניין ההסברה.

אגב, זה לא נכון. מניעה מצילה חיים, אבל לא כסף, בדרך כלל. לגבי ממוגרפיה נעשו הרבה מאד בחינות של עלות תועלת. וההשקעה בממוגרפיה עולה כסף לקופות או למערכת.

גם על זה יש ויכוחים.

זה השוואתי גם לא במושגים של הצלת חיים. אני מדברת על העלות בדרך להצלת החיים, או לכישלון בהצלת החיים. תראה, אפשר לומר את הדברים שאתה אומר לגבי כל הרפואה. אפשר לדבר על חיסונים לתינוקות. הרי אין לזה סוף. כל המערכת המפותחת, הפנטסטית, המערכת המחקרית שנמצאת היום בידינו, נועדה בסופו של דבר להיטיב עם בריאותנו, רווחתנו ולהציל חיים. אבל היא גם נתנה לנו כלים של מניעה בשלבים שונים ואנחנו לא משתמשים בכולם בגלל כל מיני סיבות. חלק מהסיבות נוגע באמת לעניין של מסורת, סוגי אוכלוסיות, חינוך, כספים וכן הלאה. אבל יש נושאים שבהם הדבר מאד ברור. אם אתה משקיע כך וכך במניעה – אתה חוסך לעצמך בעיות אחר-כך. נתתי בכוונה את הדוגמא של האוסטיאופרוזיס. אנחנו מנסים להוריד את הגיל ואת הסקאלה שמחייבת גם בדיקה וגם מתן תרופות. אנחנו גם מוזילים את התרופות למטופלת ויוצרים "קומפליינס" יותר טוב. באוסטיאופרוזיס מצוייה הדוגמא הכי טובה, משום שכשנגיע לסריקה של כל האוכלוסיה בגיל יותר צעיר – וזו לא בדיקה שמזיקה – ונתחיל את הטיפול מוקדם יותר, ובאותו זמן נעבוד על עניין של תזונה, איכות חיים, התעמלות, הפסקת עישון וכל מה שאתם רוצים, נגיע למצב שלא יהיו לנו המספרים של השברים שיש. אין מה לדבר על מה שאנחנו עושים כאן מבחינה תקציבית. יש מקומות שבהם זה להיפך. בכל נושא הפיריון המדינה לא עושה חשבון. המדינה מוציאה יותר מכל מדינה בעולם כדי להגביר את הילודה בכל צורה שהיא, אצל נשואים, רווקות וכל מי שיש לה רחם. זה נעשה בכל דרך שהיא. אם אפשר להשתיל שם משהו – וסליחה על הוולגריות, כי זה נושא שבו אני כן דוקטורית ואני כן מעודדת זאת – עושים. יש לנו עכשיו סיפור מתמשך בעניין של השתלת ביציות ואנונימיות של בנק הזרע. אבל בכל הזה המדינה משקיעה הרבה. אולי היא תתחרט יום אחד, אבל עד היום היא נתנה את המכסימום. זה לא יאומן לדעת מה מדינת ישראל משקיעה כדי להגיע ללידת ילד חי במקרים שיש בעיה בפוריות.

אני אומרת שהאישה לא מורכבת רק מרחם. יש לפני, יש אחרי. לא יכול להיות שכל הריכוז יהיה בגיל הפיריון, בגיל של הולדת ילדים. זה נהדר. אבל אנחנו רואים מבחינת חלוקת התקציבים את ההשקעה הגבוהה מאד בגיל הפיריון ואת ההשקעה הלא מספיקה שניתנת לגיל שלפני גיל הפיריון ולגיל שלאחר גיל הפיריון בכל ההיבטים של הבריאות. אנחנו רוצים ליצור כאן יותר מאזן, לא על-ידי שניקח מתכניות הפיריון, מההריונות ומכל מה שקשור בלידה ובילדים, אלא יש למצוא דרך שתהיה הרגשה שלאישה יש חיים גם כאשר הרחם שלה איננה תופחת. זה עניין של מדיניות, של התייחסות, של שיוויון נשים ושל מעמד האישה בחברה.

אני מברכת על התכניות שלכם. השתמשת במילה "להאכיל בכפית". הייתי רוצה שזה יהיה ב"כייף" וברצון, ולא כמו שנותנים סירופ לנער, או אופטלגין נוזלי בכפית, אלא שנותנים משהו "כייפי".

התכוונתי יותר לכך שהחומר יוגש כשהוא מוכן והם פשוט יוכלו לקחת את החומר מבלי להתאמץ. הכוונה היא לעשות את רוב העבודה בשבילם.

רוב האנשים גם לא ייכנסו עכשיו כל יום לאינטרנט כדי להוציא חומרים לפני כל הרצאה. הם כן מתעדכנים. אבל בתחומים שלנו לא מתעדכנים די.

אני מנכ"ל האגודה לקידום בריאות נשים. דיאנה פלשר הזכירה את רוב הדברים שרציתי להגיד. אני רוצה להדגיש את הנושא "Gender Specific Medicin". אני חושבת שהשאלה צריכה להיות לא כמה שעות מקדישים לנשים בהוראה בבתי הספר, אלא האם כאשר מדברים על מערכות, על גורמים נפשיים או פסיכו-סוציאליים, יש דגש על הבדלים בין המינים? או האם המודל הוא רפואת הגבר והאישה היא סטייה מהנורמה או מהמודל הזה?

בואי נשים את המשפט האחרון שלך בלשון עבר, כי יש בכל זאת שיפורים. זאת אומרת, זה נכון מה שאת אומרת, אבל יש שיפורים.

יש שיפורים. אני אומרת שאני פוחדת מהנושא של בריאות האישה כדיסצפלינה, כי אני חושבת שהסטטוס היוקרתי של דיסציפלינה כזאת יהיה נמוך.

זאת אומרת שאף פעם זה לא ישתווה.

כן. לכן, לפי דעתי, הדרך לשיוויון היא הדרך. היום זה כך בכל העולם. אפשר אולי לדלג על השלב שמקביל לנושא לימודי נשים באמריקה, כדי לתגבר את היידע על נשים. ברוב האוניברסיטאות היום הגענו ל"Gender Studies" ברוב האוניברסיטאות היום. Gender Specific Medicinעוקף את הנושא של היוקרה ואני חושבת שזה מביא ליותר שיוויון, במיוחד לאור ההתפתחויות שהיו. פעם חשבנו שיקומו מרכזים לבריאות האישה שיהיו הוליסטים ושצריך להכין צוות, או אנשים מתאימים למרכזים האלה. היום, בארץ, המרכזים האלה הם נחלת הגניקולוגיה.

וצובעים את חדרי הלידה בצבע סגלגל, בצבע ורוד וכו'.

מהפעילות שלנו עם נשים אני רואה – ואני לא רופאה, אני סוציולוגית - יותר מקום לתגבר את רופא המשפחה, את הרפואה הראשונית בשביל נשים. אבל הכל תלוי בהכשרה והייתי באמת רוצה לשמוע יותר שבתכניות הלימודים לא שיש חצי שעה לנשים, אלא שיש דגש על הבדלים בין המינים, בין אם זה בנושא הלב או בנושאים אחרים.

אנחנו באמת רואים שוני בין הפקולטות השונות.

אני חושב ש-Gender Basis Medicin היא רפואה טובה גם לנשים וגם לגברים.

צריכה להיות פשוט הכרה בשוני ולימוד השוני.

בהחלט. שם צריך להיות הדגש. וזה במיוחד עכשיו, עד שהחומר יהיה מוכן. זה דווקא הדגש של הפרוייקט בקליבלנד. אני לא יודעת אם תהיה לוונדי הזדמנות לדבר. אבל זה דווקא הדגש שהושם על הפרוייקט הזה ואני משבחת אותו.

אני מהסוכנות היהודית ואני מייצגת את קליבלנד בתכנית שקיבלתם. אני מקווה שתקראו אותה. מדובר על היוזמה שלהם לעבוד ביחד עם הסוכנות ועם המערכת הרפואית בארץ בנושא שיפור בריאות האישה. אנחנו מתמחים בשני אספקטי. יש שתי תכניות להכשרת רופאים, רופאי משפחה. בכל התכנית שלנו אנחנו מלווים בייעוץ ובהערכה מאד גדולה של מכון "ברוקדייל", שמעריך את כל האספקטים של התכנית. לכן, יהיו אחר-כך מימצאים ונוכל גם להפיק לקחים מההערכה.

ישבנו כאן בוועדה כמה פעמים על סקרים ומחקרים של "ברוקדייל" בנושא בריאות נשים, אלימות, אלימות בזמן היריון וכו'.

ד"ר רויטל גרוס מלווה אותנו ביחד עם פרופ' ג'ק חביב. באוקטובר יוצאים שישה רופאים מכל הארץ (חמש נשים וגבר אחד), מכל בתי הספר לרפואה, לקליבנד, לתקופה של חודשיים לימוד. מרכיבים להם קורס בקליבלנד, שהוא די מרכזי בנושא בריאות האישה. יש להם מספר קליניקות בבתי חולים מפורסמים שמתמחים בתכניות של בריאות האישה. כל אחד חוזר ובונה בתוך בית הספר לרפואה שלו את התכנית.

הדגש שאנחנו שמים בארץ הוא על מה שאנחנו לומדים שם ועושים אדפטציה למה שקורה בארץ. אני חושבת שזה מאד קריטי.

האם יש נכונות לקבל את השינויים האלה? אם מדובר בתקציב, מי מטפל בזה?

יש לנו תקציב. אנחנו גם נותנים תקציב ראשוני לכל קורס.

זה עונה על חלק גדול מהשאלות. כשבאים אליי כדי לשנות משהו שיש לו עלות ומציעים לי השתתפות בעלות – אז גמרנו. ההתנגדות הבסיסית נובעת מנושא התקציב.

אני רוצה לציין שהפרוייקט של המלגות לרופאים בקליבלנד מאורגן ומוגש על-ידי פרופ' חווה טבנקין, שהיא יושבת-ראש ארגון הרופאות בישראל. היא אחראית על הפעלת הפרוגרמה הזאת והיא פועלת מול בתי הספר לרפואה השונים. כל מחלקה וכל בית ספר המליץ והבין שההמלצה משמעה גם מחוייבות אחר-כך לקבל את הפרוגרמה בחזרה. קליבלנד מממנת את ההתחלה של הפרוגרמה. אבל בהחלט יש מחוייבות להכניס זאת ל"קוריקולום".

פרופ' חווה טבנקין היא היחידה שקיבלה היתר לא לבוא לכאן בגלל שהיא מעפולה. אבל היא באה לכאן לעתים קרובות ואנחנו מצויים איתה בקשר קרוב מאד.

נשאלה כאן שאלה על "הר"י". כמובן שהם הוזמנו, והם הוזמנו בזמן, לפני הרבה זמן. קיבלנו מהם מכתב תמוה, כדלקמן: "כפי שבוודאי ידוע לך, ההסתדרות הרפואית שרוייה בשבועות האחרונים במערכת הסברה בין-לאומית בניסיון לסכל החלטות אנטי-ישראליות הנוגעות למתן שירותי רפואה ושירותים הומניטריים בעת סכסוך מזויין". את יודעת מה? זה לא מעניין אותי ואני אומרת זאת לפרוטוקול. זה ממש לא מעניין אותי. זה לא לעניין. הסתדרות הרופאים בישראל צריכה לעסוק ברפואה בישראל. אם אתם רוצים לעשות משהו בתוספת ובהתנדבות – בבקשה. אבל זו לא סיבה לא להשתתף בישיבת הוועדה. אני ביקשתי שישלחו לכאן נציג אחד ולא את כל הנהלת "הר"י". זה פשוט טעם לא טוב לא לשלוח נציג אחד. לא כל מנהיגי ובכירי ההסתדרות הרפואית מסכלים בעולם את אותן החלטות. תראו, גם אני כחברת כנסת נתבקשתי לסכל כמה מזימות בעולם, ואם אני לא בעולם אלא כאן, זה מפאת סדרי העדיפויות שלי.

חוץ מזה, הייתי שמחה אם במקום לסכל היינו באמת בודקים את הדברים, ואת זה אני אומרת בכובע הפוליטי שלי. אני הצעתי שתוקם ועדה שמורכבת מרופאים אובייקטיביים, או מגופי רפואה אובייקטיביים, כולל עמותת הרופאים לזכויות אדם, אבל בוודאי לא רק. דיברתי על כך עם פרופ' אבינועם רכס ואחרים. ביקשתי שנבדוק, בגלל העניין שיש לנו, מה קרה באמת, מה היה ומה לא היה, ולא בגלל שרודפים אחרינו ורוצים להוציא אותנו מאיזה ארגון. זה חשוב מאד למוסר הרפואי ולאתיקה שלנו לדעת האם באמת ירו על אמבולנסים. ולי יש את התשובות, כי עסקתי בנושא תוך כדי הדברים. אבל מאד חשוב שהציבור יידע. ואם ירו? למה? אם מתו אנשים כתוצאה מזה שמנעו מלהביא עזרה אליהם, למה זה קרה? האם אי-אפשר ליצור איזשהו פק"ל או קוד שימנע זאת בעתיד? ההיחלצות של כולנו כדי להסביר לעולם שאנחנו יוצאים מן הכלל, לא פותרת את החברה הישראלית מלתת לעצמנו דין וחשבון. הדבר הכי קשה במערכה האחרונה זה לא העניין של טבח ולא דברים אחרים, אלא הוא כן העניין הזה של אי-זמינות של שירותים רפואיים, הכניסה לבתי חולים, המעצר של רופאים, הפינוי של בתי חולים על הפגים שלהם כדי לחפש שם מבוקשים, מעצר של תרופות ומזון כולל לתינוקות במשך 10-12 יום, מבלי לאפשר הכנסת ציוד שהגיע. זה שווה בדיקה. אני לא פוסקת מראש, אבל זה שווה בדיקה.

"הר"י הוא בכל זאת ארגון די גדול. הם ביקשו לדחות את הדיון הזה מאחר שהם עסוקים בחוץ. אבל אחר-כך קיבלתי עוד מכתב שמבקש מאיתנו להעביר אליהם את המסקנות והם יעבירו לנו מצידם את החומר הרלוונטי.

אם יש לכם דברים להוסיף, או לשאול, בבקשה. זה יהיה במסגרת משפט אחד לדובר.

בקטע של ההכשרה והלימוד באוניברסיטאות – בעיניי מצא חן הנושא של "ג'נדר ספסיפיק מדיסין" כהתחלה, כי זה בסיס הכי קל להכניס את הדברים. אני יכול לספר פה שהלילה אנחנו בוחרים בדיקן חדש בתל-אביב, בפקולטה לרפואה. יש שני מועמדים ואגב שניהם אינם רופאים. הם שני גברים ושניהם פרופסורים לפרמקולוגיה.

איך זה התגלגל כך? זה סתם מעניין אותי. האם זה מקרי?

לא, ממש לא. בפקולטה יש אנשים שהם רופאים ויש חוקרים ברפואה.

זה הולך ברוטציה?

יש החלטה מלפני 4 שנים של מועצת הפקולטה שמדברת על רוטציה של 2 ל-1, רופאים – לא-רופאים. עכשיו הגיע תור הלא-רופאים. למרות שרופא רצה להיבחר נבחרו שני אנשים כמועמדים מבין הלא-רופאים. הלילה ייבחר דיקן חדש ואני מקבל על עצמי גם לעניין אותו בנושא של "ג'נדר ספסיפיק מדיסין".

אנחנו נשלח לכל הנוכחים את הסיכום שלנו כפי שמסתמן, נוציא גם הודעה לעיתונות, והמלצות שיועברו גם למשרד הבריאות. אבל אשמח מאד אם אתם גם כשליחים תעבירו את הדברים לקבלת החלטות.

כמי שעומד בראש החוג לרפואת משפחה זה הדבר הכי פשוט לי להכניס את הדברים. אגב, שלוש מהרופאות שקיבלו את המלגה הן מדריכות בחוג לרפואת משפחה של תל-אביב: אחת מ"מכבי", אחת מקופת חולים כללית ואחת מקופת חולים לאומית. כך שאני יכול להשתמש בהן כמנוף כדי להכניס ללימודים של החוג לרפואת משפחה את הנושא הזה. זה בקטע של האוניברסיטאות.

אני חושב שזה היה לא רע להשתמש בוועדה הזאת כמנוף לרפואת משפחה. אני חושב שרפואת המשפחה יכולה לקדם את בריאות האישה ולא רק. זאת אומרת, זו דוגמא אחת למה שרפואת המשפחה יכולה לעשות. דיברת על הסטטוס. דווקא בעיני הבוגרים זו לא הבעיה. 13% מהבוגרים בתל-אביב הם ברפואת משפחה. זה לא קצת. הבעיה שלנו היא גם כלפי ציבור המבוטחים. חלק גדול מהאוכלוסיה לא יודע מה זה רופא משפחה מומחה, מה הוא יכול לעשות ולמה צריך רופא משפחה. חלק מהבעיה היא כלפי הקופות עצמן.

דרך אגב, גם נושא זה משתפר. בבדיקה שטחית שעשינו מצאנו שיש שינוי מבחינת המבוטח או החולה. אם פעם זה היה המינימום, והיו באים אל רופא המשפחה בתור איזשהו צינור שיפנה אותם הלאה, הרי שהיום יש שוני גדול.

בכל אופן, הנושאים שצריך לטפל בהם באופן ציבורי הם: מומחיות של רופא אישי, ובכלל שיהיה רופא שעיקר עיסוקו הוא ברפואת משפחה ולא איזה רופא מזדמן שבא לשעתיים ביום, או משהו כזה, כדי לטפל ברפואת משפחה, אחרי שהוא עשה יום שלם בבית חולים כרופא ספציפי. זה נושא נוסף שנגעת בו, כי כשהרופא צריך לעשות סדר עדיפויות בין הדברים שלו, הוא ייתן עדיפות לדברים היותר בוערים ולא לדברים שיותר עוסקים בקידום הבריאות. לכן, יש לתת תיגמול או זמן ייעודי ולהגדיר זאת כחובה. אם לא תיגמול, אז צריך לפחות לחייב את הרופא שחלק קבוע מזמנו יוקדש לנושאי קידום הבריאות.

נושא נוסף – ההשתלמות. צריך שתהיה סוף סוף במדינת ישראל השתלמות חובה. לאה לב סיפרה שמה שהיא למדה כסטודנטית זה לא מה שהיום לומדים, מבחינת הדגשים. אגב, גם אם המומחים שלנו לא ממשיכים להתעדכן ולהיות מדריכים בעצמם, הם נשחקים.

מעבר לחובה יש עוד דבר. ממה שהתרשמתי, יש יועץ במשרד הבריאות, יש יועצים לאגודה כזאת או אחרת וכו', וכולם מטפלים בבריאות האישה. לדעתי, צריך להיות איזשהו גוף מתאם להשתלמויות ברפואת משפחה. בנושא אלימות במשפחה כמעט כל קופה בחיפה עשתה איזושהי השתלמות של הקופה בנושא. באוניברסיטה נעשה אותו דבר. בבריטניה יש את ה"רויאל קולג' אוף ג'נרל פרטישנר", שדרכו מעבירים את כל תכניות ההשתלמות ויש שם חובה. אני מניח שיש עוד גופים כאלה. גם כאן צריך להיות מקצועי. זה יכול להיות איגוד של רופאי המשפחה, או משהו כזה, שייתן את השירותים האלה. צריך להיות איזשהו גוף ממלכתי שמתעסק בהשתלמויות רופאים. תודה.

אני חושבת שהדגש שצריך לשים הוא על רופא המשפחה כ"קייס מנג'ר". זה באמת יתרום גם לנשים, גם לגברים וגם לקשיש. הדרך הנכונה היא לא לעשות זאת במסגרת של משהו שעלול לקבל רושם של סטטוס נמוך, אלא יש להחדיר זאת בכל השלבים של החינוך, מההתחלה של בית הספר לרפואה וכלה בהתמחויות. צריך להכניס זאת גם ל"סילבוס" של ההתמחויות האחרות. לצערי הרב, כפי שנאמר, רוב הגניקולוגים רואים עדיין באישה את הוואגינה ואת הרחם, וזה עצוב.

יש בעיה בנושא הלב בשנים האחרונות, החל בחדרי מיון וכלה בהגעה למצב של קרדיולוגיה, טיפול נמרץ, צינתור וכן הלאה. אמנם יש שיפור. אבל השיפור הוא דרך בתי החולים שנתנו דגשים ובאמת פיתחו בתוכם את ההתיחסות למחלות לב אצל נשים. בבתי החולים האלה, מהמיון והעד השלב האחרון הניתוחי או השיקומי, יש התייחסות נפרדת לנשים ולגברים. כולם יודעים את ההבדל כשאישה או גבר באים למיון. כשאישה אומרת שיש לה לחץ בחזה – היחס כלפיה שונה מהיחס כלפי גבר שבא ומעבירים אותו מיד לטיפול נמרץ, או לא.ק.ג וכו'. כשמדובר באישה – לפני שעושים לה את הבדיקות קודם כל מסבירים לה: התרגשת, קרה משהו שריגש אותך וכו'. בקיצור, בלשון העם, נשים הן היסטריות ולא פלא שהן מרגישות תעוקה בלב או בחזה. מכל מקום, זה נחלת העבר במושגים האלה. אבל עדיין לא הגענו למה שאנחנו רוצים להגיע אליו.

אני רוצה לומר מילה לגבי האלימות והחקיקה שלנו. העברנו כאן חוק שהתקנות לגביו ייקבעו בעוד שבוע או שבועיים. אבל החוק כבר נכנס לתוקף. החוק מחייב לא דיווח, אלא דיווח פנימי. זאת אומרת, יידוע של עוד גורם כאשר יש חשד סביר לרופא, אחות, או טיפת חלב או כל עובד רפואי. זה קיים גם לגבי עובדי הוראה ופסיכולוגים, כולל רבנים בכל המערכת. כאשר לאדם יש חשד סביר שנעברה עבירת אלימות, הוא לא יכול לשמור זאת אצלו. הוא חייב לדווח. אתם תראו בהמשך עבודתכם שיהיו כל העזרים לזה. קודם כל, אדם כזה חייב ליידע את האישה שהוא חושד.

זה אמור רק לגבי נשים?

לא. אני מדברת בלשון נשים כי זה חוק שלנו. גם החוק הוא בלשון זכר. כל החוקים הם בלשון זכר, מלבד דיני עבודה לגבי היריון. כמובן, שהחוק מתייחס לשני המינים.

תראו, יש השערה גסה האומרת שיש בין 150,000 ל-200,000 נשים שסובלות מאלימות כזאת או אחרת בדרגות שונות. רוב הפוסטרים כאן עוסקים בעניין של הגברת המודעות. התקשורת מאד עוזרת לנו. אנחנו נרעשים בבית הזה כמחוקקים ומתייחסים לעניין. יש 24 נרצחות על-ידי בני זוגן לשנה. יש עלייה בקו האונס, האונס הקבוצתי, אלימות נפשית, התעללות וכן הלאה. עכשיו אנחנו מנסים בכל דרך שהיא ליצור אפשרויות לפעולה. בסדר, אתה מודע, אבל מה אתה עושה עם זה? אם מעבר לקיר של הדירה שלי אני שומעת צעקות וברור לי כשכנה שיש התעללות, או מכות – אזי רק לגבי ילדים וחסרי ישע יש חובת דיווח בחוק, וזה אמור לגבי המערכת הרפואית או כל מערכת אחרת. לגבי נשים לא הסכימו שנעביר את זה. מדובר על דיווח של כל אדם שיודע, ושהוא הופך להיות שותף אם הוא לא מדווח, כלומר הוא נושא באחריות פלילית. לזה לא הסכימו לגבי נשים.

מה שכן, הסכימו שאי-אפשר להתעלם מהדברים. השכן יכול להתעלם. אבל גם השכן יש לו כתובת. אבל מה עם הרופא? אנחנו רואים, למשל, שיש בקו עולה אלימות כלפי נשים בהיריון. אפשר להסביר זאת. יש הסברים למה אישה בהיריון סובלת מאלימות. יש גברים שנושאים אישה בהיריון על כפיים ויש כאלה שזה מדליג להם "פיוזים" וקשה בכלל לתאר שקורה מה שקורה כלפי אותה אישה וכלפי העובר.

אם בא אליכם, כרופא או רופאה, מישהו ויש לכם חשד, אם משום שהבעל אף הוא בא אליכם, אם משום שאתם רואים משהו בעיניים, או אם תוך כדי שיחה האישה נראית לכם כמי שסובלת מאלימות, או בגלל ששאלתם וקיבלתם תשובה – אני כמחוקק לא מוכנה לפטור אתכם ושתשמרו זאת אצלכם בלב מפאת החיסיון שבין מטפל ומטופל. דרך אגב, זה כולל פסיכיאטרים ופסיכולוגים. יש ארצות שבהן חובת הדיווח היא למשטרה, וזה על-פי חוק. פה הרופאים בעיקר וגם עובדי ציבור אחרים אמרו: אם המטופלת שלי תדע שאני הולך למשטרה, היא פשוט לא תבוא אליי יותר. לא בדקנו זאת סטטיסטית וקיבלנו זאת כהנחת עבודה. החוק היום אומר שאם אישה באה אליכם ויש לכם חשד סביר שנעברה כאן עבירת אלימות – אתם, עובדי הרפואה במסגרת הפנימית, צריכים לעשות שני דברים. קודם כל, בכל מרפאה, בכל טיפת חלב ואצל כל אחות יהיו רשימות של המקומות אליהם אתם חייבים להפנות את האישה. אתם לא צריכים לבדוק אם היא הולכת לשם או לא. אתם לא יכולים לחייב אותה. אבל האישה צריכה לדעת שהיא יכולה לפנות למשטרה, או לוועדה המחוזית, או ללשכה המחוזית לטיפול באלימות, או לעובדים סוציאליים, או לארגוני נשים וכו'. בזה לא יצאתם ידי חובתכם. אם היא הלכה – מה טוב. אבל אם לא – זה לא מספיק. אני מדברת על נשים שלא הגישו תלונה. כשאישה הגישה תלונה בעצמה – אנחנו פטורים. אבל אחוז כל-כך קטן של נשים מתלונן על אלימות קשה. לכן, אנחנו מנסים להגיע אל אלה שלא מתלוננות.

אתם תצטרכו, בנוסף ליידוע של האישה על האפשרויות שעומדות בפניה, ליידע בתוך המערכת שלכם. אנחנו עובדים עם הקופות ועם משרד הבריאות על תקנון מתאים. תהיה כתובת שתרכז את הנתונים האלה. זאת אומרת, הנושא לא יישאר אצלכם במגירה, אלא אתם תעבירו את היידע הזה או לעובד סוציאלי, בקופות בהן יש מערכת של עובדים סוציאליים, או למנהל המרפאה וכו'. זה גם לא יישאר שם. זאת אומרת, יש מערכת שלמה שגורמת למעקב. בפעם הבאה כשהאישה תבוא אפשר לשאול אם היא נעזרה באותה אינפורמציה. אם היא השתמשה באינפורמציה – מה טוב. אם לא – יש להמשיך במעקב. אנחנו לא רוצים למצוא גוויות, כשמישהו בדרך ידע על האלימות ולא דיווח על כך.

החוק מאד מקשה על מקרים בהם האישה לא מתלוננת. אבל אנחנו רואים שחלק גדול מהנשים שאינן מתלוננות מצפות לאיזה קצה של יד. הן זקוקות לעזרה. הן לא חסרות ישע והן לא קטינות. אבל ברגע שיושב איתן מישהו שהוא בעל סמכות בעיניהן ויש להן הרגשה שהן מאויימות, אבל שהן יכולות לצאת מהמעגל הזה, קל להן יותר לדבר. הסיבה לאי-תלונה היא פחד. אין סיבה אחרת. זו לא קבלת דין. יש להן פשוט פחד מוות מכך שאם הן תתלוננה יפגעו בהם. יש כאן עניין של תמיכה. ארגונים וולונטריים עושים זאת טוב מאד ואנחנו משתמשים בהם הרבה מאד. אישה מפחדת לפנות למשטרה, כי ברגע שהבעל יודע שהיא הלכה למשטרה הוא פוגע בה. מצד שני, האישה צריכה לדעת שיש לה זכות להוציא צו הרחקה. יש מקרים קשים מאד של אלימות ואישה מפחדת להתלונן. צו ההרחקה הוא זמין ביותר. הוא לא דורש השקעה כספית ועורך-דין. ובהרבה מקרים מדובר בהצלת חיים. לכן, מישהו צריך להגיד לה שהכלי הזה הוא זמין.

בעוד שבוע או עשרה ימים נקבל את התקנות והוועדה תאשר אותן. אבל אני מוכרחה להגיד שהמערכת הקואופרטיבית ביותר בעניין הזה היתה מערכת הבריאות. החוק קיים כבר לגבי חדרי מיון. בחדרי מיון יש חובת דיווח ויש חובה להביא גם משטרה וגם עובד סוציאלי כאשר מגיע קרבן לאלימות. התחלנו מזה כי אני מקווה שהרופא בחדר המיון יודע לאבחן את הדברים גם אם האישה לא מספרת.

אנחנו מצויים באותה בעיה. שני מחקרים – גם של אוניברסיטת תל-אביב וגם מחקר שאנחנו עשינו במחלקה – מראים שהרופאים הראשונים בישראל, בערך שני-שליש מהם, מעולם לא למדו על אלימות במשפחה.

מאז שיש את החוק הזה לגבי חדרי מיון אזי בהכשרה של חדרי מיון זה נקלט.

אני מצטערת לומר שאני מאד בוטה כאן. הייתי בהכשרה של חדרי מיון. באו להכשרה האחיות, פקידי הקבלה, עובדות סוציאליות, רופא אחד או שניים נכנסו ויצאו אחרי כמה דקות כי הם מאד עסוקים. כך זה נראה בשטח.

בבקשה. אם כך, אין מנוס מהשתלמויות חובה לרופאים.

נכון ויצטרכו להקצות לזה משאבים.

אני אומרת שזה צריך להיות רוחבי. בבתי ספר לרפואה לא יכול להיות שהנושאים האלה יהיו רשות. זה לא יכול להיות. זה חלק מההמלצות שלנו. לא יכול להיות שבהשתלמויות של בית ספר לרפואה הנושאים האלה יהיו רשות, ולא משנה לי אם זה חצי שעה, או שתי יחידות מתוך 22, או כל נתון אחר. לא יכול להיות שבחדרי מיון, שעל-פי חוק חייבים לדווח על מקרי אלימות, ההשתלמות לא תהיה חובה.

אקח אתכם למחוז אחר. אנחנו דורשים השתלמות שופטים חובה בנושאי עבירות מין ואלימות במשפחה, כי הם לא יודעים על מה מדובר, כי הם שופטים לקולא. אם זה לא ממש אונס קשה מאד, שעליו חלים עונשי מינימום, שזה גם כן חוק שלי, אז השופטים פוסקים כך או אחרת. לא יודעים את ההבדל בין המשמעות של אונס ושוד, למשל, או תאונת דרכים. זו אלימות וזו אלימות. וההבדל הוא ענק, כפי שלפחות הנשים כאן יודעות. נשיא בית המשפט העליון הבטיח לי שהשתלמויות שופטים בנושאים האלה תהיינה חובות משום שהם לא באים. להשתלמות שהיתה לאחרונה הגיעו שני שופטים מבית משפט השלום (וזה ארצית). יש מאות שופטים ושופטות. הגיעו שני שופטים מבית משפט השלום ואחד מבית המשפט המחוזי. לכן, ביטלו את ההשתלמות. כשמדובר ברשות – הם הולכים לדברים שהנשיא ברק מופיע בהם, למשל, שיש להם משמעות.

יש התמחות ברפואה דחופה אולי כדאי להכניס לתכנית התמחות כזאת ולא רק בתחום של רפואי המשפחה. היום זוהי מומחיות בפני עצמה – רפואה דחופה.

מה אורך ההתמחות הזאת?

זו התמחות על. זו התמחות על התמחות.

זה שונה מטראומה?

זה לא הצד הכירורגי. זה רופא חדר מיון, חירום.

האם סימני התקופה הולידו זאת?

לא. בארצות הברית זה קיים כבר הרבה זמן.

מעניין אם יהיה לזה ביקוש.

זוהי התמחות על. זו התמחות על התמחות.

באיזה תחום? בכירורגיה?

רפואת המשפחה הוכרה כמקצוע על בסיס אחד. מדובר בפנימית, משפחה, פנימית, כירורגיה. כמעט בכל מקצוע יש התמחות נוספת.

כמה זמן נמשך הלימוד?

נדמה לי ששנה. אבל אני לא בטוח.

אני מארגון בזכות, בשיתוף הג'וינט. בפורום הזה עלה הצורך בקורס לגבי נשים עם מוגבלות מבחינת מערכת הרפואה. המטרה של הקורס היא להעביר את הכלים והיידע לצוות המטפל בנוגע לצרכים המיוחדים של נשים עם מוגבלות, לגבי הנתונים המיוחדים שלהן שהם לא מקובלים ולא ידועים בציבור הרחב וגם לא אצל המטפלים עצמם. למשל, לגבי האוסטיאופרוזיס יש נטייה יותר גבוהה עם נשים עם מוגבלות לקבל זאת וגם בגיל יותר מוקדם. אין את הידיעה הזאת אצל הרופאים והם לא מפנים. אני בעצמי הלכתי בעקבות הידיעה שלי ומסתבר שזה מאד גבולי. יש צורך שהרופאים יקבלו את המידע הזה מראש ויעבירו אותו למטופלים. יש להפנות את החולים לאותם מקומות שיש נגישות להגיע אליהם, שזו בעיה אחרת לגמרי. אם אפשר איכשהו בכינוס הזה להעביר את הנושא הלאה – מה טוב. אתם יכולים להיות שליחים בנושא. אפשר לעשות זאת בשילוב עם הקורסים לגבי נשים בכלל. כרגע בעולם זה דבר די חדש. קורסים על נשים עם מוגבלות הם דבר שרק עכשיו מתחיל להתפתח. אם אפשר לשלב את הדבר הזה בדברים הקיימים – זה יהיה לרווחת כולנו.

דנה תדבר איתך אחר-כך. אנחנו רוצים לקבוע ישיבת ועדה בנושא רפואה לנשים עם מוגבלויות בנפרד, כי זה גם כן נושא רב תחומי. לפעמים מדובר בסוג אחר של רופאים שמטפלים בכם והם צריכים להיות מודעים לנושא. זה לא רופא המשפחה שבהכרח תלכי אליו והוא צריך להיות מודע לבעיות שלך כאישה בנוסף לבעיות שלך כאישה מוגבלת.

תודה רבה.

אני רוצה לציין שהיידע שלי הוא לא מופלג. האמביציה שלי נקטעה ממש באיבה. רציתי להיות רופאה עוד לפני שהייתי כל מיני דברים אחרים. אז אמרו לי את מה שהיום לא מעיזים לומר לבנות: עזבי, את הרי כל-כך גרועה במתמטיקה וכימיה, אין סיכוי שתהיי רופאה. לפי דעתי, כך קטלו דור שלם של בנות שראו ייעוד בתחום המדעים. אבל הבת שלי לעומת זאת – וזה מראה על העניין הדורי – מסיימת תוך חודשיים-שלושה את לימודי הרפואה בירושלים דווקא. מכאן היידע שלי על שבועיים רפואת משפחה בירושלים לעומת מקומות אחרים. יש לי מידע פנימי.

אני מודה לכם. הדלת הזאת תמיד פתוחה בנושאים שלנו. אם יש לכם מחשבות או רעיונות לפיתוח אחד הנושאים שעלו כאן – נשמח מאד.

האם אתם שוקלים בכלל חקיקה לחייב גבר אלים לעבור טיפול?

יש חקיקה. יש גם ברירת טיפול במקום בית סוהר. יש את בית נועם, שעכשיו נמצא בצרות. אבל החקיקה היחידה שמתייחסת לרפואה, ושעליה יש מחלוקת, היא: האם להשתמש בתרופות כימיות לגבי עברייני מין, שהם רצידיביסטים והם חוזרים על העבירות בצורה ממש מוחלטת? מדובר על שימוש מרצון בתרופות. זה קיים היום כאשר העבריין מבקש זאת. זה מאפשר לא בדיוק שחרור מוקדם, אבל איזה שהן הקלות לגבי השחרור. זה חייב להיעשות תוך תקופת המאסר. אי-אפשר לעשות זאת לאחר מכן וזה צריך להיבחן.

תודה רבה לכם. הישיבה נעולה.

הישיבה ננעלה בשעה 12:30