פרוטוקולים/מעמד האישה/2480



2
הוועדה לקידום מעמד האישה
מיום 20.12_.2000

פרוטוקולים/מעמד האישה/2480
ירושלים, ט' בטבת, תשס"א
4 בינואר, 2001

הכנסת החמש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שלישי


פרוטוקול מספר 100
מישיבת הוועדה לקידום מעמד האישה
שהתקיימה ביום ד', כ"ג בכסלו התשס"א, 20.12.2000, בשעה 09:00

חברי הוועדה: היו"ר יעל דיין
ח"כ יאיר פרץ

משרד הבריאות:
רוני מילוא – שר הבריאות

פרופסור אלן רובינוב

פרופסור משה זלוצובר

דוקטור חנה קטן

דוקטור ברי קפלן

פרופסור מריק גלזרמן – מנהל מחלקת נשים ויולדות
דוקטור אהרון חלבה – מנהל מחלקה פנימית למחלות מטבוליות

דוקטור אידה אמודאי-שיבול – גניקולוגית בכירה ביחידה
לפריון

מירי זיו – מנכ"לית האגודה

דוקטור יוסף פולדש – רופא במכון בירושלים

פרופסור עמוס פינס – חברת פארמה מדיס

הכנסת תרופות לנשים לסל הבריאות ושינוי התוויות
לתרופות קיימות

דנה גורדון

רקורד שירותי הקלטה

עם כל הטכניקות הרפואיות והמדעיות ופריצות
הדרך, עדיין לא התגברנו על דבר פשוט כמו גשם, וגם לא על התור בכניסה לכנסת; ואינני יודעת אם שר הבריאות אף הוא מעוכב גשם, אבל איני רוצה להשהות את הפתיחה. אני דווקא הייתי מעוניינת ששר הבריאות ישמע גם את דברי הפתיחה שלי, אבל אוכל להגיד: "ההפסד שלו". אולם, ללא ספק, זה גם הפסד שלי.


אנחנו מכנסים את הישיבה הזאת במתכונת של ישיבה שנתית לעניין בריאות נשים ותרופות לסל הבריאות. אני רוצה לציין מראש שכל התרופות שיוצגו כאן היום, גם תרופות, גם טכנולוגיות, גם התוויות וגם שינוי התוויות, אלה בערך 3 קטגוריות שאנחנו עוסקים בהן - כולן הוגשו לוועדת הסל. זאת אומרת שאני אינני ה"צינור" הרשמי להעברת בקשות לסל, אלא אנחנו - כוועדה שעוסקת בבריאותה של האישה - אנו שוקלים מהיבטים שונים ואחרים את עניין סל הבריאות. אנחנו איננו אנשי מקצוע. ועדת הכנסת איננה של אנשי מקצוע, שממליצה, אבל אנחנו כן מקבלים את החומר הרלוונטי. יש עניין שכל פעם "קופץ" ועולה, וזה העניין של COST EFFECTIVE NEST - . אנחנו איננו מטפלים בזה כמעט בעיקרון. זה גורם מסייע בכלל בבריאות. כמו בעניינים אחרים, אבל העובדה שמשהו הוא בעל עלות שהיא בסופו של דבר מייצרת רווח במיתאם, זה לא ענייני - כדי שלא להגיע בסופו של דבר ולהגיד שזה יקר; או אז, אנחנו נוותר כאן על הבריאות. מבחינתי ה-COST EFFECTIVE NEST נמדד במושגים של בריאות האישה, ואם זה עולה יותר - אבל זה היחיד מסוגו, אני בכלל אינני נכנסת להשוואות או להורדת הדבר משום היותו יותר יקר. אנחנו עברנו את ההתלבטויות האלה עם ה- RECEPTIN והכנסתו לסל, ועם כל תרופה יקרה מאוד יש ויתור - לא שאין מכניסים אותה, אלא שמצמצמים את ההתוויות; ולכן בשני דברים שנכנסו בשנה שעברה לסל, גם בנושא של FOSLAN ADISTA וגם בנושא של ה- RECEPTIN, מדברים היום על הרחבת ההתוויה.

אולי גבירתי תסביר לנו מה זה "הרחבת התוויה".

אתן לך דוגמה פשוטה. בדיקה של צפיפות העצם
האישה תעשה מגיל 65, ועל פי תוצאה שהיא מדידה, במקרה הזה נאמר מינוס 3.5 - על פי התוצאה תקבל האישה לפי הסל את התרופות המתאימות. אנחנו מדברים על מניעה וטיפול באוסטרופורוזיס. הרחבת ההתוויה באה לומר במקרה הפשוט ביותר: לא מגיל 65, אלא אנחנו מבקשים ודורשים על פי הנתונים שמגיל 50, פעם ב5- שנים אישה תהיה זכאית לתשלום בעבור הבדיקה של צפיפות העצם. זה "הרחבת התוויה". ב REZEPTIN-יש התוויות שאומרות: אישה אחרי שהיא תקבל איקס טיפולים בתרופות מסוימות, רק אחר כך, במידה שהתרופות האלה לא פעלו ולא הביאו להקלה, רק אחר כך היא תהייה זכאית לקבל REZEPTIN, שזאת תרופה יקרה, כפי שאתה יודע.

זה בעיקר הקהילה הרפואית, שעל פי המלצת רופאים, יש מקרים ש- REZEPTIN מצילה חיים גם בשלב שעדיין לא קיבלו את כל הסדרה - או בגלל הדחיפות, או בגלל מצבה של האישה, או בגלל כל מיני שילובים של תרופות. אנחנו אומרים שאישה שהיא חולה, ו-ה REZEPTIN הוא כמעט התחנה האחרונה בדרך הריפוי שלה, אנחנו מבקשים שההתוויה תסיר כתנאי, על פי המלצות רפואיות ברורות, תסיר כתנאי את כל התרופות המקדימות; ואם רופא מומחה אומר שעכשיו צריך לתת לה REZEPTIN, אזיי יש לאפשר את זה בלי שהיא תעבור את הדברים האחרים. כמובן, הדברים האלה הם על פי הנחיות מאוד מוגדרות רפואיות. זה "שינוי התוויה". יש REZEPTIN בסל. יש דברים שעברנו עליהם בשנה שעברה. יש תרופות פסיכיאטריות מסוימות, שהסתבר שבפועל משפיעות לטובה על דמנציה, על שיטיון של חולי פרקינסון. ההתוויה הרשומה על התרופה זה רק למקרים מוגדרים כאלצהיימר. עכשיו אתה אומר שזה מוסיף בצורה עצומה לבריאותו של החולה, וזה מרפא. אזיי כתוב רק "אלצהיימר" - זה לא

האיש חולה פרקינסון, אבל הוא צריך לקבל ARISPET או איזו שהיא תרופה שעוזרת לו באופן מוכח - אזיי תוסיפו עוד התוויה, עוד קטגוריה לגבי התרופה, שתאפשר לתת את זה. התרופות האלה הן מאוד יקרות, ואנשים שאין להם, הם פחות בריאים – ו"אין מה לדבר" שישנה כאן בעיה קשה מאוד של רפואה לעשירים יותר ולעשירים פחות.


מאחר שאתמול הונח בפני הציבור דוח העוני - הוועדה לקידום מעמד האישה עוסקת באי רצון, אבל בכורח מוחלט, בעניין של דוח העוני, משום שיש יותר נשים עניות מאשר גברים עניים. מרכיב ענק בדוח העוני בסטטיסטיקה הוא משפחות חד הוריות. בין הקשישים שהם מספר אחת בעניים - יש יותר נשים.

האם הנתונים בדוקים, גבירתי?

הכל בדוק. במדינת ישראל יש מתחת לקו העוני
נשים, קשישים, ילדים - שזה פועל יוצא מנשים, אבל משפחות חד הוריות יותר מאשר גברים. אף במגזר הערבי, שהוא די מוביל בדוח העוני, הנשים הערביות "מככבות" יותר מאשר הגברים. לפיכך, בשבוע הבא הוועדה תשב בהתייחסות לדוח העוני, ומאחר שיש כאן הרבה אנשי מקצוע רפואיים, אני רוצה לומר לכם שאחד העניינים שאנחנו מעלים הוא: נשים - בריאות ועוני. נשים עניות פחות בריאות מנשים שאינן במצוקה כלכלית, וזה דבר איום ונורא - זה שבנוסף להיותה אישה מתחת לקו העוני, היא גם ענייה וגם פחות בריאה. זה קורה בחברה שיש בה חוק בריאות ממלכתי, ושאמורה לדאוג לא רק לרווחה - אלא גם לבריאות. השילוב הזה, בעיקר נשים, שבכל אופן יש להן גם בעיות בריאות וגם עדיפויות בריאותיות: הן הרות; הן יולדות; הן מגדלות ילדים. אני לא אגיד שגבר לא בריא זה דבר טוב, אבל אישה לא בריאה מנקודת הראות שלנו, שזה פועל יוצא ממצב כלכלי - אנחנו רואים בזה פגע חברתי איום ונורא. בשבוע הבא אנחנו נעשה את המיתאם בין עוני ובריאות נשים.

אני מציע להתחיל ולהגיש לשר הבריאות את
המסקנות.

נקווה שהוא גם יקרא את זה, ונקווה שיתייחס.

אני חושב שהוא יקרא ויישם.

הוא יתייחס. העניין שאני מבקשת להעמיד בפניכם,
שהוא חדש, זה עניין תרומת הביציות. הוועדה הזאת מטפלת בחקיקה של הפריה חוץ גופית. השר לשעבר, השר בניזרי, פשוט נתן את ה"דחיפה" העיקרית לחקיקה הזאת - הקים מועצה, ועדה ציבורית מקצועית, שעסקה במשך כשנה בעניין תרומת הביציות, בהתבסס על חוק של הדוקטור אחמד טיבי ושלי. קיצור הדרך הוא שאנחנו הולכים לאשר תרומת ביציות מנשים שאינן נמצאות בטיפולי פיריון, עם כל הקטגוריות וההגדרות שמתבקשות שם. כרגע, ביחס לסל, אנחנו עושים תמחור של העלות של תרומת ביציות ממתנדבות - העלות שתתחלק בין קופות החולים, הסל ומשרד הבריאות. אלה אינם סכומים ש"בשמיים". לעומת זאת כל העניין הזה יפתור תור של כ2,000- נשים שמחכות לתרומת ביציות ויוכלו לקבל את זה.

ניגש ישר לשורת התרופות. ניסיתי לחלק אותן לפי קבוצות: הקבוצה הראשונה היא תרופות שקשורות בפריון, או אם נגדיר זאת להפך - מניעת אי פריון, או מאבק רפואי באי פריון. התרופה הראשונה שעל הפרק כאן היום היא EGONAL-F.

אני רוצה לומר לנציגי החברות שנמצאים כאן: אנחנו כנסת, בית המחוקקים. אני ביקשתי, ואני מודה לכל האגודות וחברות התרופות ולכל העוסקים בדבר שאינם במקצוע הרפואה, והם באמת תיווכו - וחלקם נמצאים כאן - אבל בסבב הדיבור, כדי שלא יהיה כאן "יריד תרופות" מסחרי, אני ביקשתי שכל תרופה תוצג על ידי רופא או רופאים שמאמינים בה. אני מבקשת שאף אחד לא ייעלב. היה לנו דבר כזה עם המאבק – "מלחמת עולם" ממש -בין ה-FOSALAN וה-EVISTA בשנה שעברה. בסופו של דבר הייתי חברה בוועדת ההסכמה, שישבנו במשך תקופה ארוכה, וסיכמנו את הדברים; אבל אני בוודאי אינני הולכת כאן להיכנס למלחמה מסחרית בין התרופות. עם זאת, אני מודה לכל המשתתפים; ודוקטור ברי קפלן ממרכז רבין יציג את ה-EGONAL-F. אני מקווה שאחרי ההצגה שלך, גם אנשים שהם אינם בעלי מקצוע יבינו במה מדובר. אני מוכנה "לגשת לבחינות שנה חמישית" אחרי שקראתי כל תג, ויש לי רקע בלימודי ביולוגיה וביוכימיה – או אז אני יודעת במה מדובר - אבל אני אודה לרופאים אם הם ידברו בלשון מקצועית, אך גם עם כמה פחות "שפה של בית-מרקחת" ופחות דברים בלתי מוכרים.

אני אתחיל לדבר קודם כל על ההתקדמות הגדולה
שחלה ברפואה בעקבות זה שגילו את ההורמון שהוא ה-H0. נשים מבוגרות אחרי גיל המעבר, מאחר שהשחלות שלהן הפסיקו לפעול, ההיפרופיזה "לא הבינה מה קורה" והתחילה להפציץ את השחלות בהורמון ה-H0, כאילו לעורר אותן מחדש - ללא הצלחה - והרמה הגבוהה הזאת בדם התבטאה ברמה גבוהה בשתן; ולכן במשך השנים, עם הפיתוח והפיתוחים, התחילו… הרבה מאוד כאן בארץ. דרך אגב, מר ברונו נונלפד היה בין המובילים הראשונים שהובילו בעניין הזה ואספו שתן מנשים בגיל המנופאוזה, ומהשתן הזה מיצו את הורמון ה-H0 - שהוא ראשי תיבות של FOLICOLAR HORMON, כלומר הורמון שמגרה את השחלה לייצר ביציות - והעניין הזה של ה-H0 מתבטא בתרופה שכולנו מכירים בשם PRGONAL.


את ה-PRGONAL צריך עוד היום להזריק בזריקות לתוך השריר, והן היו צריכות להינתן על ידי אחות בקהילה או בבית חולים - בחדר מיון, תלוי באיזה יום ובאיזו שעה. בשבת היה יותר קשה; ביום שישי בערב היה מאוד קשה - ובכלל הרבה רופאים רצו לתת את הטיפול בשעות אחרי הצוהריים המאוחרות והערב, בזמן שהמרפאות היו סגורות. התרופה הייתה מיוצרת משתן, כפי שאמרתי לכם.


בשנים האחרונות הפחד ממוצרי דם ושתן הלך ועלה בעקבות האיידס וכוליה, ולכן התחילו לפתח מוצרים, שהם מוצרים בנויים גנטית ועשויים במעבדה במבחנה ולא על ידי איסוף שתן, מה שקוראים רקומביננטים. ברקומביננטים האלה הביאו למוצר EGONAL-F, שהוא מוצר שדומה ל-PERGONAL, שצריך אותו בכמות הרבה יותר קטנה כדי להביא לאותה תוצאה של גירוי שחלתי שיביא לביוצים, לפוריות ולפיריון. התרופה יכולה להינתן גם דרך העור – כלומר: האישה יכולה להזריק את זה לעצמה; היא איננה צריכה עזרה של אחות, והיא יכולה לעשות את זה לבדה בבית, ולכן אין היא תלויה באנשים אחרים במתן התרופה. כמות האמפולות ליום היא פחותה בהרבה לקבלת אותה תוצאה מאשר ב-PERGONAL, וגם במקביל ל-METRODIN -שזאת תרופה שגם היא ניתנת דרך העור; גם שם ראו הצלחה של 30 אחוז יותר על ידי ה-EGONAL-F. ה-EGONAL-F היא תרופה של ה-H0 שעשוי כבר לא משתן, והניתן בצורה יותר קלה, בצורה כזאת שהאישה עצמה יכולה להזריק אותה. כיום זה נמצא במספר קופות חולים בשימוש של אלה שיש להן ביטוחים מושלמים, משלימים, "משתלמים…", "מגן" וכדומה. לקהלן הרחב אין יכולת, בלי תשלום כספי, להשיג את התרופה – שאני, בתור רופא שמתעסק גם בפיריון, מאוד ממליץ עליה.

אני רוצה לציין שהוועדה כאן אינה עוסקת
בהחלפות. אם התרופה קיימת היום בסל - בשביל זה יש ועדת סל. יש התפתחות כל הזמן. יש תרופות שמוכחות כטובות יותר. ברור כשמש שבסופו של ה"סיפור", הסל של מחרתיים לא ייראה כמו הסל של אתמול. ענייננו לבוא ולהגיד: אנא, הכניסו את EGONAL-F, כי זה נמצא כמאפשר יותר הריונות, יותר ביציות - בכל מושגי הפריון הוא טוב יותר, בטוח יותר, נקי יותר - וכל מה שקשור בזה.


התהליך של סינתוז כמובן שיחליף את המוצרים הטבעיים במקומות שאפשר, גם בגלל ה"ניקיון" של החומר שמקבלים - וגם בגלל הכמות. אני קראתי בחומר כמה טונות של איסוף שתן צריכים, ותהליך ניקוי השתן שצריכים, וכן הלאה - כדי לקבל את ה-PERGONAL. אנחנו איננו באים לוועדת הסל ו"מוציאים" ממנה תרופות - זה השיקול של ועדת הסל. אבל ברור שככל שיש התפתחות, אנחנו מניחים שהחישוב - גם הכלכלי וגם הבריאותי - לא יהיה רק תוספת תרופות לסל. יש תוספת תרופות לסל, וועדת הסל צריכה להחליט איזה "ישן" הם "מוציאים מפני חדש"; וזה לא ענייננו - אנחנו איננו עושים "קמפיין" נגד משהו. אנחנו אומרים: בעד משהו יותר טוב - במקרים מסוימים ה- COST EFFECTIVE NEST הוא מוכח - ואנחנו כאן ממליצים בידיעה מוחלטת שככל שנכנסות תרופות אחרות שממלאות את כל הצרכים של תרופה ישנה שהיא פחות טובה, אזיי התהליך הוא הוצאת תרופות ישנות.


אמרתי שאני אערבב את התרופות "פרופר" יחד עם טכנולוגיות, וכאשר אנחנו מדברים על ENTER GEL, אנחנו מדברים למעשה - ואני חושבת שכך זה הוגש לסל - בבקשה לטכנולוגיה, כמובן כאשר היא קשורה בתרופה. אנחנו מדברים על תופעת ההידבקויות. הוועדה הזאת קיבלה את זה על עצמה, כי יש פי 6 נשים שסובלות מהידבקויות מאשר גברים שסובלים מכך. זה נותן לי את האפשרות להכניס את זה בתביעות לסל שקשורות בהידבקויות של רחם, חצוצרות וכדומה.

מדובר בטכנולוגיה המיועדת והכלולה יותר בכל
התחום שאפשר להגדיר אותו כ"רפואה מונעת". ברפואה מונעת בדרך כלל קשה יותר להכניס טכנולוגיות או תרופות, משום שאנחנו משקיעים במשהו שעשוי לבוא בעתיד או שלא יבוא בעתיד.


בארץ מתבצעים בשנה כ1,500- ניתוחים, וזאת הערכה זהירה מאוד, של "ניתוח בטן" - לפרהטומיה, "פתיחת בטן" – לפרהסקופיה שהיא השיטה היותר חדישה לניתוחים בחלל הבטן ללא פתיחת בטן רחבה. במסגרת הניתוחים האלה אנחנו מטפלים במגוון רחב של דברים, של בעיות. אנחנו נמצאים במדינה שרמת הרפואה בה גבוהה מאוד, ואנחנו מאושרים שהרוב המכריע של הנשים משוחררות הביתה במצב טוב - ואנחנו שמחים על כך. על אודות מה שקורה לאחר מכן, אנחנו יודעים מעט מאוד; כי עם סיבוכים עקב ניתוחים, שאינם קשורים ישירות למערכת המינית, הן בדרך כלל אינן מגיעות אלינו. הן מגיעות או אלינו או לרפואה כירורגית - לבתי חולים אחרים, למחלקות אחרות, ואין רישום כולל במדינה שיכול לתת לנו מעקב לאורך שנים רבות; אף לא לאורך זמן מועט.


מהספרות אנחנו יודעים שחלק בלתי מבוטל של ניתוחים בחלל הבטן, אם זה לפרהטומיה, ואם זה פתיחת בטן – לפרהסקופיה - לאחר מכן מאופיינים על ידי יצירת הידבקויות; וכמו שחברת הכנסת יעל דיין אמרה, זה אצל נשים קורה פי 6 מאשר אצל גברים, ולכן אנחנו ב"מעמד האישה" ולא ב"מעמד הגבר"…; אבל גם שם יש מקום לדבר על כך, אם יש ועדה כזאת…


חלק בלתי מבוטל של המטופלות שלנו מגיעות לאחר מכן עם סיבוכים קטנים או סיבוכים גדולים, שכולם קשורים להידבקויות בחלל הבטן. הסיבוכים האלה יכולים להתבטא בכאבים - האישה הולכת מרופא לרופא - יכולים להתבטא בעד לחסימת מעיים - שדורשת ניתוח נוסף; והנשים האלה, במספר די גבוה, מגיעות לניתוח נוסף אם הן כבר מתאשפזות, וזה גם מגיע לכדי כל אותן בעיות המוגדרות "בגדול" כבעיות פוריות, בעיות פוריות על רקע מכני. הטכנולוגיה שאנחנו מדברים עליה היא טכנולוגיה המיועדת למנוע את ההסתבכות הזאת, על ידי טיפול בזמן הניתוח.


אין ניתוח שבו אנו איננו פוגעים בפריטונאום. פריטונאום זה הרקמה העדינה שעוטפת את חלל הבטן. בכל ניתוח אנחנו פוגעים בה. כאשר אנחנו פוגעים בשלמות הפריטונאום, יש לאחר מכן - כמו בכל מצב שפוגעים בשלמות של רקמה - תהליך של ריפוי. התהליך של הריפוי, במידה שזה קורה, הוא תוך שבוע בערך; ואם הריפוי איננו ריפוי אידיאלי - ולרוב הוא איננו אידיאלי - נוצרות הידבקויות. תלוי איפה ההידבקויות האלה נוצרות - בכך תלוי מה יהיו אחר כך התופעות. אנחנו יכולים לעשות ניתוח מושלם, אבל הגוף עושה את הצלקות, הגוף הוא העושה את ההידבקויות; וזה לא כל כך קשור, או מעט קשור, בטכניקה הניתוחית – זה פשוט קורה.


הרעיון מאחורי הטכנולוגיה הזאת הוא פשוט מאוד. אם ניתן להפריד בין רקמות על פני שטח שאיננו חלק, אם אפשר להפריד ביניהן בצורה מכנית, לפחות תוך שבוע או תוך מספר ימים, אזיי האפשרות שהשטחים האלו יעברו תהליך של הידבקות - הולכת וקטנה. יש הרבה שיטות, והשיטה שאנחנו מדברים עליה עכשיו היא פשוט הכנסה של חומר נוזלי שהוא עם צמידות גבוהה, שהוא לא ייספג תוך יום יומיים - אלא תוך שבוע; וזה אותו פרק זמן שהרקמה הפריטוניאלית, הרקמה הדקה הזאת, צריכה אותו כדי לעבור תהליך של ריפוי.


אנחנו צריכים רקמה שלא יהיו לה תופעות לוואי, ושתיספג אחרי התקופה הזאת - לא תישאר; ושיהיה קל להכניס אותה לחלל הבטן. והטכנולוגיה שפה מוצעת, ה-ENTER GEL, עונה על הדרישות האלה, וישנן עבודות בספרות - כבר די רבות - שהראו בצורה חד משמעית שהשיעור של יצירת הידבקויות פוחת במעל 90 אחוז מהמקרים.


אחת התופעות של יצירת הידבקויות היא כמובן אי פוריות של האישה, והיום חלק גדול של האי פוריות, חלק הולך וגדל שנקרא "אי פוריות בקרב נשים", הוא תוצאה ישירה של הידבקות. מה שפה עומד לשיקול דעת הוא הכנסת טכנולוגיה - שהיא גם כרוכה בעלות מסויימת, ולא קטנה - בזמן הניתוח, שהפירות של אותו הניתוח לאו דווקא נזקפים לזכות אותה המחלקה שמנתחת. היא מורידה באופן ניכר מאוד את טיפולי הפוריות לאחר מכן, טיפולים של אשפוז לאחר מכן וכל הסבל שקשור לכך. אם באים ועושים את השיקול הכלכלי עכשיו, צריך לשקול לא רק את ההוצאה המיידית של הכנסת ה-ENTER GEL לתוך חלל הבטן, אלא את החיסכון בימי עבודה, בסבל, בהוצאות לפוריות, בהוצאות לניתוחים חוזרים - לאורך לא שנה, אלא הרבה שנים. לכן אנחנו ממליצים לכלול את התרופה הזאת בסל השירותים – ולמנתחים: להשתמש בה.

מה הטכניקה הקיימת היום, אם זה לא ENTER
GEL?

יש ENTER SID - זה חומרים אחרים. זה חומר
הנראה כמו רקמה שגם היא נספגת, ששמים אותה על דפנות האגן, במקום שיש חשד להיווצרות הידבקות. יש חומרים אחרים, שהם יותר מסובכים לשימוש - אבל למען האמת, אין משתמשים ברוב המחלקות בשום דבר; משום שהשימוש בכלים, בתרופות, בטכניקה - שהיא איננה מיועדת לאותו הניתוח, לטיפול האקוטי באותה האישה - "לא משתלם", כי אין אנו רואים את התוצאות המיידיות. זה אותו הדבר כמו: מדוע קו העוני כל כך גבוה? כי אין משקיעים בחינוך בתקופת הכהונה הזאת - משום שמי שייהנה מזה מבחינה פוליטית יהיה מי שישלוט בתקופת הכהונה השלישית-הרביעית… אותו הדבר גם כאן.

אנחנו כאן מחברים דברים, ואנחנו מכוונים לתחום
שקשור בפריון, כי הדברים האלה הם מונעי אי פריון, אלא שאינם מעודדים ישירות, שאינם טיפול הורמונלי; או אז, אנחנו מדברים כאן גם על טכניקה. אתה הזכרת שהטיפול הוא חד פעמי, והטיפול הוא למעשה טיפול מונע - מה שאתם מציעים או עושים בפועל זה להכניס את החומר הזה בזמן הניתוח מבלי חדירה נוספת, על פי סטטיסטיקה של הידבקויות. אתה אינך מחכה שתהיה ההידבקות, ואחר כך אתה מביא אצטון לפרק את זה, אלא אתה שם למעשה את החומר המונע הידבקות; כפי שאמרתי זה חד פעמי, וכמובן - במקרים כאלה הבקשה להכנסה לסל היא לאפשר על פי אינדיקציה מאוד רחבה, שתאפשר בכל ניתוח שיש בו סיכון של הידבקויות, להכניס את ה-ENTER GEL לחלל או למקום שאליו אתם מכניסים את זה. האם זה גם מפריד דברים אחרים, או שזה רק בפנים הבטן?

רק בפנים הבטן, וצריך להבין את זה בצורה מאוד
פשוטה ומכניסטית. המעיים ואברי הבטן הפנימיים "ישחו בתוך אגם", ויימנע מהם להידבק; הם לא יהיו צמודים זה לזה, כל עוד תהליך הריפוי של אותה השכבה של שעוטפת את חלל הבטן לא הסתיים.

אנחנו נדבר עכשיו על ה-MIRENA. דיברנו על תרופה
הורמונלית, ואחר כך דיברנו על ג'ל מפריד בפנים הבטן, ועכשיו אנחנו מדברים על התקן.


כפי שאמרתי - זה מגוון, אבל אנחנו מובילים לאותה מטרה. ה-MIRENA היא התקן תוך רחמי, והכוונה שלו זה לגרום להפחתה של הדימום הכבד הוויסתי. מלבד האינדיקציות וכן הלאה, אני מבקשת לדעת אם זה מחליף משהו קיים, וגם במקרה הזה - למי זה מומלץ; זאת אומרת: האם נותנים את זה לפני, או כאשר יש דימום כבד מקבלים את זה? האחוזים שהועברו אליי של הקטנת הדימום הם פשוט מדהימים. אני מקבלת חומרים, ואני קוראת אותם, מתפעמת ומתרגשת, אבל כמובן שאין לי הכלים המדעיים לבדוק. אני מאמינה בנכונות הדבר.

ה- MIRENA היא אמנם התקן תוך רחמי, הדומה
מאוד להתקן הרגיל. השינוי הוא שיש לו תוספת של הורמון שנקרא PROGESTERON. היתרון של ה- PROGESTERON - ברגע שהוא מופרש במינון הנמוך הקבוע בתוך הרחם, הוא גורם לאי גדילה סדירה של רירית הרחם, ועל ידי כך הוא עוזר למניעת הדימומים.


אנחנו מדברים במקרה זה לא על דימומים על רקע של שרירנים או פתולוגיות אחרות ברחם. מדובר רק בדימומים שאין להם סיבה כלשהי אחרת, שיכולים להיות איזה שהוא חוסר איזון הורמונלי, בין היתר. יש טיפולים היום, והטיפולים יכולים להיות תרופות, בין היתר ה- PROGESTERON עצמו במינונים גבוהים ביותר, אשר גם גורמים לאישה תופעות לוואי - ובדרך כלל לא תמיד מצליחים לעזור. צריך לקחת את זה לזמן ארוך - חודשים רבים. יש טיפולים של תרופה שעוזרת בקרישת הדם, ויש טיפולים כירורגיים שהם הטיפולים של הרס רירית הרחם, והטיפול הדיפיניטיבי - שהוא הוצאת הרחם, והיום נשים רבות מגיעות לשלב של הוצאת הרחם. היום יותר ויותר נכנס החלק של ההיסטרוסקופיות, אבל כל הדברים האלה דורשים בכל זאת פעולה כירורגית, הרדמה, חדר ניתוח - עלויות די גדולות - ונשים רבות אינן מעוניינות כל כך להגיע להוצאת רחם כטיפול סופי.


הטיפולים התרופתיים לא כל כך יעילים וגם מלווים בתופעות לוואי רבות ובתלונות של הנשים, שחוזרות למרפאות, וחוזרות ומתלוננות על הדימומים ועל אי הנוחות בחיי היום יום - וההפרעה באיכות החיים הולכת וגדלה.


ה- MIRENA לסוג הזה של נשים נוחה ביותר. ההכנסה שלה היא במרפאת הרופא, מיומנות שכל גינקולוג רוכש אותה במהלך ההתמחות שלו. נכון שיש מספר חודשים של אי נוחות מבחינת דימומים קלים, ON AND OFF, שבאים והולכים, אבל אחרי שלושה חודשים ויותר, אחרי חצי שנה, היעילות שלה הולכת וגדלה. יש נשים שמגיעות למצב שאין להן דמם בכלל, כאשר אין זה עובד באמצעות השפעה על השחלה - זה איננו עובד באופן סיסטמי. הספיגה הסיסטמית שלה היא קלה ביותר, ולכן תופעות הלוואי שנשים חשות עם התרופות דרך הפה שהן נוטלות, הן הרבה פחותות בשימוש ב- MIRENA. יש בזה נוחיות - אין צריעים לחשוב וליטול תרופה, ואין סובלים.


חלק גדול מהנשים נהנות מההתקן הזה. ההתקן הוא טוב לחמש שנים. היעילות שלו אחרי חצי שנה היא טובה מאוד. נכון שפה ושם יש מקרים שזה "לא הולך", אבל ברוב המקרים היעילות גדולה. הנשים מאוד מרוצות, זה חוסך מהן גם תרופות, חוסך להן כריתת רחם, פעולות כירורגיות…

את אומרת שזה "בקלי קלות" חוסך להן כריתת
רחם".

נכון.

זה הדבר המרכזי ביותר.

עד לאחרונה, הטיפול שרוב הרופאים היו מציעים
למנורגיות קשות, אחרי ניסיון כזה או אחר, עם קצת PROGESTERON, זה: 'גברת, תוציאי את הרחם, אין מה לעשות; את בגיל 40 פלוס - גמרת ללדת'.

זו השאלה: האם יש לכם הערכה של התופעה של
הדימום הכבד מבחינת גילים?

עיקר המנורגיות הן סביב גיל 40 פלוס, לפני
המנואופאוזה, או פרימנואופאוזה, או אף קודם. יש גם בחורות מאוד צעירות שסובלות ממנורגיות, אבל אז אנחנו נותנים להן גלולות. אנחנו מדברים על נשים שפלוס-מינוס בין 30 ל40- פלוס. חלק מהן גם עוד רוצות הריונות. ברגע שאני עושה לה ABLATION, אני פוגעת בסיכוי שלה להרות שוב. מן הצד האחר, אני אינני יכולה להבטיח לה לגמרי שהיא לא תהרה. כך שהיעילות של ה-ABLATION, לדוגמה, היא פחות טובה במקרים האלה. לעומת זאת, אם היא מחליטה אחרי 3-4 שנים, אחרי איכות חיים טובה, בכל זאת שהיא רוצה הריון נוסף - מוציאים את ההתקן, הרירית חוזרת לקדמותה, והיא יכולה עדיין להרות. זה איננו טיפול סופני. אינני לוקחת ממנה דברים נוספים שהיא טרם החליטה עליהם כרגע - כמו תכנון המשפחה.

בחומרים יש גם מחירים וכן הלאה. אינני נכנסת
לזה, אבל ברור שדברים שהם חד פעמיים או אחת ל5- שנים - בין אם זה הג'ל או ה- MIRENA, ברור שהעלות שלהם צריכה להיות מחושבת חד פעמית או מחולקת על פני מספר שנים, וזה משנה לגמרי אם אנחנו עושים חישוב פר סל שנתי על בסיס של נתונים של עד כמה הלקוחות או עד כמה נשים זקוקות לזה. אני רוצה להדגיש שאנחנו מדברים על סכומים במושגים של תקציב שנתי, סכומים קטנים מאוד, לעומת דברים כמו ה- REZEPTIN, שהבעיה לגביהם הייתה גם כספית, כי דובר בסכום שהוא מעל ומעבר לסכומים הרגילים שאנחנו מדברים עליהם היום.

יש לי תוספת קטנה של שלוש נקודות. ה- MIRENA
באה במקום התקן תוך רחמי. בהיותה כזאת, יש בה הרבה פחות הריונות מחוץ לרחם, יש בה הרבה פחות PID, דלקת של האגן, ובעקבות הקטנת הדימומים היא גורמת להרבה פחות אנמיות של נשים הסובלות בעקבות התקן תוך רחמי רגיל מדימומים יותר גדולים ממה שיש להן במחזור רגיל - ולכן הן מגיעות לאנמיות יותר קשות; ובזכות ההקטנה של הדימום הרחמי, יש להן הרבה פחות אנמיות. או אז - גם פחות אנמיות, גם פחות הריונות מחוץ לרחם וגם פחות זיהומים באגן.

זה ברור. אנו לא התייחסנו לעניין של אמצעי
המניעה, שהוא מעולה, והרבה נשים נהנות ממנו. התייחסנו רק לחלק של המנורגיות - של ההקלה במנורגיות.

ה- MIRENA יכול להיות גם טיפול עתידי לנשים
בגילי הבלות, שזקוקות להגנה של PROGESTERON. אז הן יכולות "להתגלש" מהמצב של מנורגיות בטרמנאופאוזה למצב של הגנה על הרחם במנאופאוזה, וכך אנו מונעים את התופעות הסיסטמיות של ה-PROGESTERON.

את המומחית שלי לדת, להלכה ולמנהגים אצל נשים
דתיות וחרדיות. האם יש בעיה עם זה מבחינת היותו
אמצעי מניעה?

אם הטיפול הוא לצורך מנורגיות, הוא דווקא עדיף על
כריתת רחם, שלפי חלק מהפוסקים נחשבת לסירוס. זאת אומרת שאנחנו מאפשרים לאישה יכולת ללדת, גם אם היא בעצם לא הייתה יולדת בגיל הזה - אזיי זה בוודאי עדיף.

אני עושה חיבורים קצת לא כדרך הטבע. לפני שנעבור
לעניין של שינויי התוויות, יש עוד עניין שהוא נלווה כאן, וזה ה-MOEXPRIL. בעצם הלכנו די כרונולוגית - מנשים, פריון, EGONAL - עברנו לדברים שהם יותר של גיל הביניים.

אני רופא פנימי בהכשרתי. אני מנהל את "מרפאת
גיל המעבר" של קופת חולים מכב"י, ואני עוסק הרבה בתחום של גיל המעבר. אני גם חבר בוועד האגודה הישראלית, בוועד האגודה האירופאית ובוועד האגודה הבינלאומית לגיל המעבר.


תכשיר שנקרא MOEXPRIL, שהוא תכשיר ליתר לחץ דם מקבוצה של ה-AC HEBITORS; זאת איננה קבוצה חדשה. יש תרופות נוספות מאותה קבוצה; אבל אנחנו כאן מעמידים לדיון תרופה שהייחוד שלה הוא בזה שהיא מכוונת לאוכלוסייה של נשים בגיל המעבר עם יתר לחץ דם. צריך לזכור שיתר לחץ דם בנשים, כמו בגברים, הוא מחלה מאוד "רעה", המובילה במשך השנים לשכיחות יתר של אירועי "סטרוק" (שבץ) והתקפי לב. לכן מאוד חשוב, כמובן, לשמור על לחץ הדם ברמה המיטבית, ובכך לנסות ולהגן על החולים בלחץ דם מפני אותם אירועים קרדיו-וסקולריים.


בנשים יש בכל זאת איזה שהוא היבט מיוחד לגבי יתר לחץ דם בגיל המעבר. יתר לחץ דם בנשים בגיל המעבר מלווה הרבה פעמים בעוד הפרעות מטבוליות, כגון: שכיחות יתר של סוכרת, של השמנה, של עמידות לאינסולין, של שינוי בפרופיל הליפידים - כלומר שומני הדם. כל הדברים האלה למעשה קשורים בלחץ דם או מופיעים ביחד עם לחץ דם פעמים רבות, וגם הם מהווים גורמי סיכון בפני עצמם לאותן מחלות קרדיו-וסקולריות.


בשנים האחרונות נוצרה איזו שהיא תסמונת שאנחנו קוראים לה: "התסמונת המטבולית של נשים בגיל המעבר", משום שהתברר שהתקופה של הכניסה לגיל המעבר וההפסקה של ייצור הורמוני המין על ידי השחלות מעודדת הופעה של הפרעות מטבוליות שונות, שאת חלקן הזכרתי - כמו עלייה בכולסטרול ובטריגיליצרידים או עמידות לאינסולין, אבל יש גם שינויים בפקטורי קרישה למיניהם, בסמנים שונים - כמו הומוצינסטאין - ועלייה בסמנים שונים, שכולם מכוונים לכיוון של סיכון יתר למחלות לב וכלי דם.


התסמונת הזאת, כיוון שהיא במיוחד מופיעה בנשים בגיל המעבר, אכן נקראת MENOPOSE METABOLIC SINDROME. מאוד חשוב לבדוק בנשים שנמצאות בגיל המעבר ונוטלות תרופות כאלה ואחרות, אם אותן תרופות הן לא רק יעילות להתוויה שבגללה אנו נותנים את התרופה, אלא גם אם הן אינן "מקלקלות" אחד מהפרמטרים המטבוליים, שבעקבותיו עלולה להיות עלייה בסיכון למחלת לב וכלי דם.


זאת בדיוק הנישה (גומחה) שהחברה שמייצרת את ה- MOEXPRIL החליטה מלכתחילה להיכנס אליה. כלומר: לא להסתפק בכך שהתרופה היא מקבוצת ה-AC HEBITORS , כמו תרופות אחרות יעילות להורדה של לחץ דם, אלא לבדוק באופן ספציפי בנשים, ובמיוחד בנשים בגיל המעבר, אם התרופה הזאת איננה מקלקלת באחד הפרמטרים הנוספים שקשורים לתסמונת המטבולית הזאת של גיל המעבר. למעשה, חברת התרופות הזאת יצרה סדרה של מחקרים קליניים שבדקו באופן שיטתיי את ההשפעה של אותה תרופה ללחץ דם על הפרמטרים הנוספים. למשל: האם התרופה הזאת משפיעה באיזו שהיא צורה על פרופיל הקרישה? האם התרופה הזאת משפיעה באיזו שהיא צורה על פרופיל הליפידים, על שומני הדם? האם התרופה הזאת משפיעה על הסוכר, על העמידות לאינסולין וכדומה - כדי להיות בטוח שאכן היא טובה ומתאימה לא רק מבחינת לחץ הדם, כמו שאמרתי, אלא גם מהבחינות האחרות של התסמונת המטבולית.


יתרה מכך, בהנחה שנשים בגיל המעבר מקבלות פעמים רבות טיפול הורמונלי, ועל זה גם שמענו כאן קודם, מאוד חשוב לדעת אם יש זיקת-גומלין כלשהי אצל אישה שמקבלת טיפול הורמונלי וגם זקוקה לטיפול בלחץ דם, אם יש איזו שהיא זיקת-גומלין בין התרופות השונות, ולכן גם נבדק לגבי מתן טיפול הורמונלי חלויפי לנשים בגיל המעבר פלוס התרופה MOEXPRIL - לאילו תוצאות מטבוליות הוא מביא.


באופן מעבדתי נבדק גם, מאותה הנחה שנשים בגיל המעבר סובלות יותר מאוסטיאופורוזיס - גם על זה שמענו - אם אותו AC HEBITORS קשור באיזו שהיא צורה למטבוליזם של העצם, אם הוא מעודד איבוד סידן מעצם, אם הוא מגן על איבוד סידן מעצם, וכדומה. כך שנוצרה סדרה של מחקרים תחת השם של תוכנית שנקראת MADAM PROGRAM, שבהם החברה הצליחה להראות שברוב הפרמטרים שנבדקו ה- AC HEBITORS, ה- MOEXPRIL מתאים לנשים בגיל המעבר, כיוון שהוא איננו פוגע בשום אחד מהסמנים או המכלול של התסמונת המטבולית שהזכרתי קודם, ובחלק מהמקרים אף התברר שיש ל- AC HEBITORS , מלבד השפעתו על לחץ הדם - השפעה חיובית אצל נשים בגיל המעבר - גם השפעה חיובית כנראה על מטבוליזם העצם, וגם, כנראה, השפעה חיובית מסוימת על פרופיל קרישת הדם וכדומה.


בדור שאנחנו מדברים על אינדיווידואליזציה של הטיפול - ובמיוחד בנשים בגיל המעבר - אנחנו מדברים על אינדיווידואליזציה של הטיפול, חשוב מאוד לטפל בתרופה שאנחנו יודעים לא רק את יעילותה, אלא גם שהיא מתאימה לאותה אוכלוסייה של נשים מבחינת תופעות לוואי ודברים נלווים שקשורים בגיל המעבר.

מה נמצא היום בסל, או מה האמצעים שזה בא
להחליף אותם או לשפרם?

כמו שאמרתי, יש תרופות מאותה הקבוצה של AC
HEBITORS בשוק זה כבר שנים רבות. למיטב ידיעתי, בשום אחת מהתרופות האלה לא נבדק באופן ספציפי אם יש איזו שהיא זיקת-גומלין לגבי נשים בגיל המעבר עם אותם פרמטרים שהזכרתי קודם.

האם הנתון הוא שהשכיחות לפיתוח יתר לחץ דם
בנשים גבוהה ב14.2- אחוז מבגברים?

אני לא הזכרתי, אבל צריך לזכור שני דברים. עד גיל
מסוים, נשים כביכול מוגנות מפני מחלות לב או כלי דם; ותורמים את זה לעניין האסטרוגן. בכניסה לגיל המעבר אנו מקבלים עלייה בשכיחות של אותן מחלות, גם של יתר לחץ דם - ומה שיותר חשוב לזכור, שפעם כשאישה חלתה במחלת לב, הפרוגנוזה שלה היא הרבה יותר גרועה מאשר של הגברים, מה שמדגיש כמובן את הצורך ברפואה מונעת יותר חזקה אצל נשים בגיל המעבר.

אנחנו עוסקים בעניין של מחלות לב אצל נשים בצורה
די אינטנסיבית וגם עוקבים אחרי הטיפול. למשל, בבית החולים "שערי צדק" יש ריכוז בנושא והתמחות בעניין, וזה חוזר לאילו שהם שורשים תרבותיים, או תרבות רפואית - כשאישה הייתה נכנסת לחדר מיון והייתה אומרת: "נורא כואב לי", היו אומרים: "מה את מתרגשת?" גבר נכנס, ונורא כואב לו במקומות מסוימים, ישר ECG וישר בדיקות מתאימות. אזיי היום כבר עשינו איזה צעד קטן קדימה, ומואילים לעשות את הבדיקות המתאימות לנשים כאשר הן באות עם תלונות על תופעות כאלה; אבל מראש הניחו - יש בזה היבט פמיניסטי: הלב חלש יותר אצל גברים, וגם ההיפוכונדריה והחשש יותר גבוהים, והם רצים עם כל דבר. לאישה יש סיבולת שונה, והיא מחכה עם זה. היום יש באמת הבנה שגם נשים, ולא פחות, מועדות למחלות לב, והגישה - גם החברתית ובוודאי הרפואית - השתנתה, ולכן מעניין אותנו בהקשר הזה גם הקשר למחלות לב.

הכיוון אמנם קיים, אבל זה עדיין לא
השתנה דייו. מחקרים ממקומות שונים בצפון אמריקה ובאירופה מראים ששחרור לא מוצדק מ"מיון" של נשים, הקשור לבעיה קרדיו-וסקולרית, לב, הוא בערך פי 6 יותר מאשר אצל גברים. הדבר נובע מכך שעד לא לפני הרבה זמן זה פשוט לא היה קיים אצל נשים; לא התייחסו בכלל לעובדה שנשים, גם הן יכולות לחלות במחלות לב. או אז, עד היום התופעה הזאת קיימת. המודעות כבר עלתה - בשטח זה עדיין לא.

אנחנו, כוועדה, התמקדנו בעניין הזה - והעלינו
אותו על סדר יומנו, כאשר בתכנון - ביקור בבית החולים "שערי צדק". כפי שאמרתי, שם יש טיפול מיוחד - אולי זה גם קיים אצל כולם, ואני אשמח ואברך - אבל חלק מהתופעה של מרכזים לבריאות נשים, זאת אומרת כל העניין והוויכוח שיש סביב זה: "האם טיפול הוליסטי במקום אחד יש לו הצדקה?" הנושא של הלב שנכנס לכל התוכניות האלה ולכל המרכזים האלה, הוא אחת ההצדקות לבתי חולים או מרכזים נפרדים לנשים; כי פעם אמרו: יש לכן מחלקת יולדות, ויש גניקולוגיה - וזה סוף ה"סיפור". היום אנחנו מאוד מעודדים מבחינת תפיסה - זה עדיין איננו קיים בכל המקומות - מאוד מעודדים באמת ריכוזיות של הטיפול באישה, כולל ההיבטים הנלווים, אבל ככל שיתבססו המרכזים האלה, אזיי גם העניין של העמדת לב האישה באותו מקום שלב הגבר עומד בו יזכה לעדיפות, כי צריך באמת טיפול שהוא כולל.



הערה: הנתונים הם פשוט מדהימים, כי הם נתונים של
משרד הבריאות בארץ. נתונים סטטיסטיים: כמה נשים סובלות מיתר לחץ דם במדינת ישראל? הנתונים נלקחו משני מקורות: משרד הבריאות והלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. זה פשוט מדהים, כי יש פרישה של גילים. בדרך כלל במדינת ישראל, שבה יש כ3,000,000- נשים, 89 נשים מתוך 1,000 נשים בסופו של דבר יסבלו מיתר לחץ דם, אבל בגיל 45 עד 64 - 189/1,000 נשים, בעוד מגיל 65 ומעלה – 435 נשים. אני מדברת על הרעה של יתר לחץ דם בנשים. כל כלל הנשים בארץ אשר יסבלו מיתר לחץ דם הוא 269,234 נשים, כאשר מתוכן ה-POST … WOMEN הן 248,400 נשים. הספרות מדברות בעד עצמן.

הספרות מדברות בעד עצמן. המספרים בוודאי. אני
שמחה שהצטרף אלינו שר הבריאות רוני מילוא. אנחנו במהלך של אמצע הישיבה, שבה סקרנו עד כה מפי רופאים בכירים מספר תרופות שהוגשה בגינן המלצה להכנסה לסל. כולן עד כה כרוכות בעניינים שקשורים בפריון או במניעת סכנה לאי פריון. כל הבקשות הוגשו לוועדת הסל - אני מוכרחה להגיד שחלקן כבר זו השנה השניה. עד כה גם דיברנו בהוצאות קטנות יחסית לדברים הגדולים. הזכרתי את ה- REZEPTIN של השנה שעברה. אנחנו מדברים על כסף קטן עם הרבה מאוד בריאות לנשים.


אנחנו עוסקים גם בתרופות, גם בטכנולוגיות, וכרגע אנו עוברים לעניין של הרחבה או שינוי של ההתוויות לגבי ב- REZEPTIN ולגבי תרופות ובדיקות לאוסטיאופורוזיס.

במועצה הלאומית לאונקולוגיה הוגשה רשימה
שהוכנה על ידי 12 אונקולוגים ואושרה על ידי המועצה הלאומית לאונקולוגיה. מכיוון שלצערי, בדיוק כמו שלצערך, אין פה אונקולוגים - אני שמחה לומר מה הם אמרו לגבי ה- AREZEPTIN ולגי עוד 5 תרופות שרלוונטיות לנשים חולות סרטן.

גברת מירי זיו, עם כל הכבוד וההערכה לעבודתך
המסורה, אני רוצה לשמור את זה במסגרת רפואית - אבל ברור שאנחנו מדברים, והזכרנו את זה בהתחלה, על הרחבת ההתוויות לגבי ה- REZEPTIN. דרך אגב, כל הפניות שמופנות אישית אלינו, ושאנחנו מפנים אותן למשרד הבריאות - נענות בחיוב. כלומר: אנחנו מבקשים לבסס כאן עניין של קיצור דרך לפעמים בטיפולים, כדי להגיע ל- AREZEPTIN כאשר יש המלצה חד משמעית של הרופא המטפל שאומר: 'עיזבו אותה מהתרופה הזאת שהיא תרופת ביניים, אני מבקש ישר לשים אותה ל- AREZEPTIN, כי זה עניין של סכנת חיים'. בכל המקרים שפנינו נקודתית, התשובה הייתה חיובית, והיה אישור - כך שנראה לי שבהצטברות של הניסיון אפשר להקל כאן. יש פניה לוועדת הסל לשנות את ההתוויות. בצורה דומה, קיבלנו פניות לגבי שינוי ההתוויות לגבי אוסטיאופורוזיס, בשני תחומים. תחום אחד הוגש לסל בצורה מסודרת, אבל האחר - אינני יודעת אם זה הגיע לידך - החתימו בערך 100 רופאים, כל אחד על נייר נפרד, שמבקש לשנות את גיל הבדיקה של צפיפות העצם מגיל 65 לגיל 50 מדי 5 שנים. זה מבוסס על נתונים בדוקים - אין בכלל שאלה. אנחנו איננו רוצים שהנשים שמגיעות לגיל 65 לבדיקה הראשונה, כבר יהיו נשים שהטיפול המניעתי לא יעזור להן. מדובר כאן על מחלה שפוגעת באחוז הגבוה בנשים בגילים מתקדמים - אבל לא רק - וגם מתים ממנה, אבל בעיקר, עד שמתים ממנה, איכות החיים היא בלתי נסבלת: שברים, נכויות, חוסר אפשרות לתפקד; והאפשרות למנוע אותה ולטפל בה היא ממש אחד ההישגים הגדולים של הרפואה. לכן התרופות עצמן נכנסו לסל, גם ה- FOSLAN, גם ה- EVISTA וגם דברים אחרים.

אנו מדברים היום על הורדת הגיל. זה כמובן יגדיל את העלות, כי העלות ל"צפיפות העצם", הקופות שונות בזה, אבל זה עדיין 140. זו איננה בדיקה ש"בשמיים". אין מוצע לסרוק את כל האוכלוסייה. זאת אומרת: זה כבר שלא כל אישה בת 50 צריכה לעבור את בדיקת צפיפות העצם, אבל בקבוצות שהן קבוצות בסיכון נרחב, לפעמים בגלל אורח חיים - לא רק בשל סיכונים גנטיים - אנחנו מבקשים להוריד את הגיל לגיל 50, ולבצע את הבדיקה כל חמש שנים. כאן ה- COST EFFECTIVE NEST, כלל אין צריך להיות מומחה בשום תחום כדי להבין את זה. אם זה מזוהה, ויש מדדים, אם זה מזוהה - ברמה יותר נמוכה מהרמה שמוצעת לגיל 65 בגיל נמוך יותר - אתה ממש תגיע בעלות נמוכה מאוד למניעת ניתוחים קשים, נכויות קשות ואובדן אפשרות השתכרות. כאן זה אחד הדברים, שלא כמו המחלות הגדולות - שזה מוכח לחלוטין: זיהוי היעדר הצפיפות המתאימה יחד עם טיפול מונע - ואתה תגיע לאוכלוסייה שלמה בגילים המבוגרים יותר שתוכל לתפקד באורח חיים תקין.

אני מרשה לעצמי שלא להיצמד לדיון על תרופות
ספציפיות, ראשית מן הטעם שחברת הכנסת יעל דיין הזכירה, שיש "מלחמת עולם" בין יצרני התרופות - ואני אינני רוצה להיכנס לתוך המלחמה הזאת – ושנית, מלבד שתי התרופות שמוזכרות: ה-FOSLAN וה-EVISTA, יש תרופות נוספות המאושרות לטיפול באוסטיאופורוזיס, או כאלה שהוגשה בקשה לאישורן, ולכן אני רוצה לדבר יותר על ההיבט העקרוני של עניין האיבחון והטיפול באוסטיאופורוזיס של גיל המעבר בנשים.


קיים איזה שהוא מונח קסם שאתם אולי נתקלתם בו, חלקכם לפחות, שנקרא TISCO. TISCO זה איזה שהוא מדד שנובע מבדיקה של צפיפות העצם, והוא משמש לשם סיווג מצב העצם אצל הנבדק או הנבדקת. במקור, כל המדד הזה וגם הסיווג הזה בכלל לא נבנו משיקולים קליניים. הם נבנו משיקולים אפידמיולוגיים, כדי לנסות ולקבל אומדן של נפוצות התופעה באוכלוסיות, ומשיקולים של מחקרים קליניים - כדי להגדיר את המשתתפים או המשתתפות במחקרים.


עם הזמן, בהדרגה, גם בארצות אחרות וגם בארץ, הקלינאים אימצו את אמות המידה האלה שמתבססות על המדד, כדי לקבל החלטות - הן החלטות טיפוליות אידיווידואליות, והן החלטות ברמה הלאומית לגבי זכאות לקבלת טיפול ממימון ציבורי דרך סל הבריאות.


ה-TISCO, כאשר הוא 0, אומר שצפיפות העצם היא מתאימה למצב המיטבי באישה צעירה בגיל 25. ככל שצפיפות העצם נמוכה יותר, כך ה-TISCO נהיה שלילי יותר. לפי ההגדרות של ארגון הבריאות העולמי, TISCO של עד מינוס 1 או יותר ממינוס 1 נחשב למצב נורמלי. TISCO שהוא מתחת למינוס 2.5 נחשב לאוסטיאופורוזיס. התחום האמצעי, שהוא תחום שרוב הנשים במנאופאוזה - חלק גדול מהן, נמצאות בו בין מינוס 1 למינוס 2.5 כונה בשם אוסטריאופניאה. זה מין משחק מילים. אוסטריאופניאה זה מיעוט עצם - ואוסטריאופורוזיס זה כבר דלדול עצם. האוסטריאופניאה היא למעשה אוסטיאופורוזיס קלה. אין שום הבדל מבחינת התהליך בין אוסטיאופורוזיס קלה לבין אוסטיאופורוזיס קשה. כמובן שככל שהיא קשה יותר, הסיכוי לשברים עולה.


אם אנחנו עושים אנלוגיה ליתר לחץ דם או למצבים של עודף שומנים בדם, אנחנו יודעים שיש גם יתר לחץ דם קל, ויש גם יתר לחץ דם בינוני, אבל בדרך כלל כאשר תרופה מאושרת לשימוש, אין קובעים לרופא מתי מותר לו להשתמש ובאילו ערכים מותר לו להשתמש בה, אלא משאירים את זה לשיקול דעתו של הרופא - מכיוון שבנוסף למדידה עצמה, הרופא מביא בחשבון הרבה שיקולים אחרים. למשל בתחום של אוסטיאופורוזיס, אנו יודעים שמלבד המדידה של צפיפות העצם, יש גורמים נוספים, כמו קיום או אירוע של שבר אוסטיאופורוטי קודם, "סיפור" משפחתי של אוסטיאופורוזיס, מבנה גוף רזה מאוד, נטילת תרופות שמגבירות את הסכנה לנפילה, ואף הגיל של הלקוחה בפני עצמו הוא גורם סיכון לשברים אוסטיאופורוטיים.


אני חושב שצריך לקבל החלטה עקרונית בעניין הזה: האם אישה שיש לה אוסטיאופורוזיס זכאית לטיפול? אם היא זכאית לטיפול, לדעתי ההחלטה איזו אישה צריכה לקבל טיפול על סמך בדיקת צפיפות העצם, על סמך הגיל ועל סמך שיקולים אחרים, צריכה להיות של הרופא המטפל. בדיוק כמו ביתר לחץ דם, בדיוק כמו בהיפר-כולסטרולניה. אם יש בעיה כלכלית, או אם קופת חולים מסויימת חוששת שהתרופה תינתן בצורה לא נכונה, היא יכולה - כמו בתרופות אחרות - להגביל את המתן שלה לרופאים מסוימים, לרופאים מומחים. זה כבר השיקול של קופת החולים. אבל ברמת העיקרון אין שום הבדל בין תרופה ללחץ דם, תרופה לכולסטרול, או תרופה לאוסטיאופורוזיס. ברגע שהיא מאושרת, אין צריכים באופן מלאכותי לקבוע לרופא מאיזה מספר מותר לו לתת או אסור לו לתת, או מאיזה מספר הלקוח זכאי לטיפול או איננו זכאי לטיפול.


"בכובע שלי", כיושב ראש ועדה מטעם משרד הבריאות לסטנדרטיזציה ובקרת איכות של בדיקות צפיפות העצם, וגם על סמך ממצאים שאנחנו אספנו במחקר שביצענו בארץ - מחקר לאפיון צפיפות העצם הנורמטיבית בארץ - יכול להיות שאנו נמליץ על איזה שהוא שינוי בערכי ההתייחסות למצב הנורמלי, בצורה כזאת שנקטין קצת את האבחנה של אוסטיאופורוזיס. זאת אומרת: יש לנו הרגשה, שלפחות בחלק מהמכונים ההשוואה הייתה כלפי ערכים מחוץ לארץ, שהם לא לחלוטין מתאימים לתנאי הארץ, כך שיכול להיות שתהיה ירידה מסויימת באבחנה של אוסטיאופורוזיס; ולכן זה יפחית מהעלות הנוספת על המערכת במידה שבאמת תורד המגבלה הזאת, הן של הגיל והן של המספרים של ה-TISCO שהחל מהם זכאים החולים לקבל את המימון.

אני רוצה לומר לשר הבריאות, מר רוני מילוא, שיש
לנו 3 תרופות שטרם עסקנו בהן. אחת שייכת לאוסטיאופורוזיס, במקום כל הדברים עם תופעות הלוואי - "תרסיס" קצר לאף, והעצמות מקבלות חיזוק. עניין נוסף שהוא גם כן בתחום הזה, עוד טיפול הורמונלי ACTIVAL, שיציג אותו דוקטור ברי קפלן. העניין האחרון שלנו היום הוא תרופה לדלקת פרקים, תרופה חדשה - ה-REMIKED.


התרופות EVISTA ו-FOSLAN נכנסו לסל, ואנחנו מבקשים את הרחבת ההתוויה; ולכן אני מוכנה לחזק את הדברים שנאמרו כאן.

דוקטור יוסף פולדש אמר דברים מאוד נכונים. אנחנו
צריכים להסתכל על האישה כעל אישה, ולא רק על העצם שלה, ואם יש לנו חד משמעית תרופות שאנחנו מטפלים בהן באישה ובאוסטיאופורוזיס שלה, שיכולות לתת לנו יתרונות נוספים מעבר לעצם - כמו העניין של מחלות הלב, הגנה מפני מחלות הלב; כמו העניין של מניעת סרטן השד, סוג מסויים שתלוי בהורמונים - וזאת אולי המחלה שבמדינת ישראל מדברים על שכיחות של 1:9 או 1:10. זאת מחלה מפחידה, וכשאת מדברת על טיפול במחלה, ויש לנו תרופה שיכול להיות לפחות שהיא מונעת את סרטן השד, ומצביעים על 90 אחוז, או אז, אני חושב שאנחנו צריכים להתייחס לתרופות - וכשאנחנו מכניסים את התרופות האלה לסל - גם ליתרונות הפרה-עצם של התרופה; זאת אומרת: זאת תרופה שהיא "בון פלוס", ואני מדבר על ה-EVISTA כרגע, שאין ספק שיש לה מקום בסל, ואני חושב שהיא נכנסה לאינדיקציה של אוסטיאופורוזיס, כי שם היא רשומה - אבל יש לה עוד יתרונות, שאסור לנו להתעלם מהם גם כן, שהם מוכחים כבר בספרות.

לכן אנו מדברים על הרחבת ההתוויות, והפניה לגבי
EVISTA הייתה הרחבת ההתוויות בנוסף להרחבת
הבדיקות של צפיפות העצם.

מזה כ25- שנה אני עוסק במחלות עצם. MIA CALSIC
זאת תרופה שאנחנו כבר עשרות שנים משתמשים בה, לא רק כדי לטפל באוסטיאופורוזיס - אלא כדי להקל על הסבל של הנשים. בשנות ה70-' ובשנות ה60-' התרופה הזאת הייתה כבר בסל הבריאות, ונתנו אותה במשך שנים רבות; והקמנו נשים על הרגליים כאשר קודם הן היו סובלות מכאבים מאוד עזים, עוד לפני שה-FOSLAN וה-EVISTA היו בשוק.


אני חושב שלאור מה שדוקטור יוסף פולדש אמר, יש צורך להדגיש שהאוסטיאופורוזיס זו מחלה קשה ביותר. זו מחלה שגורמת לנכות קשה ביותר, לסבל רב ולהוצאה של כספים אדירים מטעם המדינה; ויש צורך לא לטפל בה, אלא למנוע אותה. כמו שאנחנו מונעים את התקפי הלב ואת המחלות הזיהומיות, אנחנו חייבים לטפל במחלה הזאת ולמנוע אותה - ולמנוע אותה על ידי רשת של תרופות, שיהיה בזכותו של הרופא לבחור באיזו תרופה להשתמש.


MIA CALSIC, בין אם זה בזריקות ובין אם זה בתרסיס, או EVISTA או FOSLAN - כל התרופות האלה הן טובות לאישה, אלא שיש נשים שלפעמים בהתחלה סובלות מכאב בגלל שבר בחוליות, אינן יכולות לבצע את עבודות היום-יום שלהן, ויש צורך לעזור להן בתכשיר שיש לו גם אפקט אנלגטי. לכן זאת זכותו של הרופא לעזור לאישה הזאת ו"להקים אותה על הרגליים".

למעשה מה שאנחנו אומרים כאן על המכלול של
התרופות והבדיקות לזיהוי אוסטיאופורוזיס - קודם בכלל התייחסו אל זה לא כאל מחלה - זאת אומרת: זה לא היה מוגדר בכלל כמחלה. היום אנחנו אומרים שזאת מחלה שיש לה דרגות שונות ופגיעות קלות שאפשר למנוע, עד חמורות מאוד - שגם כן אפשר למנוע אם "תופסים" אותן בזמן. צריך, כמו לכל מחלה, לפתוח את כל המרחב, לעשות בדיקות בזמן לגבי האינדיקציות של צפיפות העצם, להעמיד לרשותם בסל - רוב הדברים נמצאים כבר בסל - את האפשרות לבחור;
פשוט לא להגביל אותם בבחירת סוג הטיפול שהם ייתנו, בשביל זה הם רופאים


מומחים, שעשרות שנים עוסקים בזה ואומרים: אני במקרה הזה עם ה2.9- במקום 3.5 אינני יכול להשתמש ב-FOSLAN, אלא אני חייב להשתמש במשהו נחות. אני, הרופא המומחה, רוצה שיעמידו לרשותי את קבוצת התרופות שהיא מתפתחת ומתקדמת, ואני אבחר מה הטוב ביותר. זה גם טיפול אינדיווידואלי לכל חולה.

כאן אני אדבר בתור סגן נשיא האגודה הישראלית
לגיל המעבר, ואני אגיד שהנטייה היום בעולם לטפל טיפול הורמונלי חלופי, כי בעצם המחלה של גיל המעבר, ודרך אגב - אינני משתמש במילה בלות. בגיל המעבר המחלה בעצם היא חוסר הורמונים, ובעצם המחלה זה חוסר באסטרוגן, ובעצם הטיפול - כמו הטיפול בחוסר בלוטת התריס: כשיש תת-פעילות של בלוטת התריס, נותנים את הורמון בלוטת התריס; וכך, בגיל המעבר, כאשר קיים החוסר בהורמון האסטרוגן, הטיפול האידיאלי הוא טיפול הורמונלי חליפי באסטרוגן, כאשר בעל כורחנו אנחנו מוסיפים PROGESTERON כדי להגן על רירית הרחם.


בעבודות גדולות מאוד אחרונות, אחת שפורסמה בינואר השנה ב-JAMA, התחילו לדבר על הסכנות - סכנות של סרטן השד ודברים כאלה - וראו שהסכנות האלה הן בהרבה-הרבה פחותות כאשר האישה נוטלת טיפול הורמונלי חלופי במינון יותר נמוך ובצורה רציפה. זאת אומרת: לא בצורה ציקלית, אלא כל הזמן אותו מינון של אסטרוגן במינון נמוך ו-PROGESTERON במינון נמוך.


העזרה מהטיפול ההורמונלי החלופי היא עזרה גם לתופעות הראשוניות של גיל המעבר, גם לתופעות אורו-גנטליות, כלומר דלקות חוזרות בדרכי השתן, כאבים בעת יחסים, חוסר "חשק" - וגם לתופעות ארוכות הטווח - כמניעה ראשונית למחלות לב. אנחנו היום איננו יודעים בוודאות לגבי מניעה משנית. אנחנו חושבים: "אולי כן, אולי לא". יש עבודות שעומדות לצאת עוד שנתיים-שלוש, שיתנו לנו תשובה, אבל לגבי מניעה ראשונית: לפני חודשיים פורסם השינוי בצורת החיים על ידי כלכלה נכונה, פעילות גופנית וכדומה, שזה הקטין ב31- אחוז את התחלואה ממחלות לב וכלי דם - החלק מתוך ה31- אחוז, 9 אחוז מהם היו הודות לטיפול ההורמונלי החלופי - וכמובן כמניעה לאוסטיאופורוזיס. בתור מניעה לאוסטיאופורוזיס, וכדי שהנשים יתמידו בטיפול - כי אחת מהבעיות הגדולות של לקיחת טיפול לטווח ארוך היא התמדה. מישהו שכואב לו היום הראש ייקח כדור נגד כאב ראש. מישהו שמספרים לו שבעוד 20 שנה אולי יחלה במשהו, הוא לא כל כך יתמיד בטיפול, בייחוד אם יש לו תופעות לוואי, או אם יש לו פחדים.


על ידי הקטנת המינון וההגעה למינון המזערי ההכרחי שגם עוזר נגד אוסטיאופורוזיס, גם מונע מניעה ראשונית מחלות לב וכלי דם, וגם עוזר לאורו-גנטיליה, אני ממליץ להכניס תרופה במינון כזה - שהיא המשכית ולא ציקלית - לסל.


הערה: אני רוצה להצטרף לדעה של דוקטור ברי קפלן. זה חד

אני פשוט מופתע שתרופה כזאת לא הכניסו לסל. העתיד של רפואת גיל המעבר, באופן חד משמעי, זה לעבור לתכשירים במינון נמוך. אצל נשים - לא מייד בכניסה לגיל המעבר, אלא קצת יותר מאוחר. יעילות הדבר הוכחה, והסיכון בזה כנראה יותר קטן - וזה מה שיהיה. אי אפשר יהיה למנוע מזה להיכנס לסל.

אני שמחה שאמרת את הדברים האלה, כי יש כאן
עניין של תפיסה חברתית שיש גילים מסוימים, בעיקר גיל הפריון, שאז המדינה ממש "משתחווה" ו"נושאת על כפיים" את הנשים בכל הקשור בגיל הפריון. כל מה שלפני זה, שכולל למשל הפרעות אכילה חמורות ודברים כאלה בגילים יותר צעירים ובוודאי אחרי זה, גיל המעבר מכל בחינה שהיא - ואני מדברת על תפיסת עולם, לא רק רפואית, אלא גם במקומות עבודה וכן הלאה. אישה "גמרה את החיים שלה" ברגע שהיא כבר פיסית אינה נושאת ילדים, כשהיא כבר איננה יולדת ילדים. זה השתנה מאוד בשנים האחרונות, אבל לא די בזה. זה משתקף בצורה הברורה ביותר גם בתקציבים, אבל גם בהסתכלות על בריאות - שלא לדבר על קשישים, נשים וגברים, שזה חייב להיות עניין מרכזי; וזה עדיין בשוליים. אצל אישה זה ממש עקומה ברורה לגמרי. האישה הצעירה היא בריאה, היא חברמנית, אין לה בעיות, ואין לה בעיות בריאות (אף אם יש לה). אחר כך אנחנו שומרים עליה מאוד בתקופה שהיא פעילה מבחינת פריון, ואחר כך היא כבר כאילו סיימה את תפקידה כ"רחם"; והבריאות שלה, שיחד עם זה מתדרדרת בדרך הטבע, אינה מה שהייתה - ואנחנו מקטיניים את הטיפול.

מבחינה פוליטית צריך לזכור שגיל המעבר בארץ
מתחיל בגיל 50-52. תוחלת החיים של נשים היא 80
שנה - 30 שנה של "מצביעות" אחרי גיל המעבר.

30 שנה של אזרחיות שאנחנו היינו רוצים לדאוג
לבריאותן. העניין האחרון שיוצג הוא REMIKED לטיפול בדלקת פרקים. התרופה מאושרת כפי שציינתי. כל התרופות שמועלות כאן אושרו על ידי משרד הבריאות. אנחנו איננו עושים שום אכיפה של אישורים, וכולן הוצגו בבקשה להיכלל בסל הבריאות.

דלקת פרקים היא מחלה שכיחה, והיא פוגעת בנשים
פי 4 מאשר בגברים. המחלה יכולה, ללא טיפול, לגרום לכאבים, לנכות, להגבלה, לדפורמציות ולירידה ניכרת באיכות החיים.


הטיפול המקובל למחלה זו הוא שילוב של תרופות אנטי-דלקתיות למיניהן, שרק עוזרות לסימפטומים ומאפשרות לתפקד, אבל אין להן שום השפעה על המחלה עצמה. תרופות שיש לנו בסל, שיש להן תגובה חלקית של מניעת המחלה וההתקדמות לנכות…


בשנתיים האחרונות יצאו 2 תרופות של REMIKED. אחת מהן ENBREL. התרופה האחרת בו זמנית; הן פועלות בצורה מאוד ייחודית על ציטוקין, שהוא חומר כימי מסוים שמופרש על ידי תאים שאחראים כנראה על התהליך הדלקתי וגם כנראה על החלק הלא הדלקתי, ושיש להם השפעה מכרעת על היצירה של הדפורמציות והנכות.


אנחנו רואים בתרופות ה- REMIKED וה-ENBREL ממש פריצת דרך בטיפול בחולים בדלקת פרקים. בצורה שהן ניתנות היום - במהרה, תוך מספר שבועות, יש הקטנה משמעותית בכאב ובעייפות ועלייה בתפקוד, והמחקרים האחרונים מראים שהתרופות גם יודעות למנוע נזק עתידי, ואף יש תצפיות שהן יוכלו גם לרפא נזק קיים. האיגוד מאוד מעודד ומבקש שהתרופה הזאת תיכלל בסל במגבלות מסוימות, שכאשר הגשנו את הבקשה לכלילתן בסל דיברנו עליהן.

כפי שכבר נאמר על ידי חברת הכנסת יעל דיין,
התרופות שהוצגו כאן, כולן נמצאות במסגרת ההמלצות של משרד הבריאות לוועדת הסל, כדי שהוועדה תשקול את הכללתן בסל. הן הוצאו להכללה כולן, גם ה-EGONAL-F וגם ה-ENTER GEL, גם ה- REMIKED שדובר בו עכשיו, ה-ACTIVEL, ה-MOCSIPRIL וה- MIRENA. כל אלה הומלצו, וגם מה שדובר כאן בשינוי התוויות, גם לגבי שינוי ההתוויות של REZEPTIN והצעות נוספות שישנן - גם מבחינה זאת משרד הבריאות בהחלט מגלה הבנה ותמיכה בעניינים האלה.


הבעיה בעניין הזה אינה נמצאת לצערי במשרד הבריאות. אם הבעיה הייתה אצלנו, היינו פותרים את זה. הבעיה נמצאת בהקצאה לסל התרופות - ההקצאה התקציבית. אנחנו נמצאים עכשיו במהלך שיחות מאוד נוקבות עם האוצר בניסיון להעלות את ההקצאה - מתוספת של אחוז אחד השנה להעלות את זה לתוספת של 2 אחוזים. אם נצליח במהלך הזה, כי אז, להערכתי - כל התרופות שהוזכרו כאן יוכלו להיכלל בסל על ידי הוועדה. בעצם המגבלה של הוועדה היא תקציבית. היא מקבלת את חוות הדעת, היא שומעת, היא ערה לבעיות שישנן; והיא גם רוצה לתת ולאשר, אבל הבעיה שלה היא תקציבית.


בעניין זה אינני יכול להעריך את הסיכויים, מפני שהוועדה היא סוברנית בדיוניה ובהחלטותיה, וישנה כאן דוקטור אסנת לוקסמבורג, שהיא ראש המינהל הטכנולוגי של המשרד, שבוודאי תביא את הדברים שנאמרו כאן גם בפני הוועדה. היא מרכזת הוועדה, והיא תביא את הדברים שהושמעו כאן גם לוועדה. אני אינני יכול להתערב, ואני גם חייב לומר שגם לו הייתי יכול, אני הייתי מאוד מהסס אם להתערב בדיוני הוועדה; כי בשאלות האלה, שאתה צריך להכריע לא רק בין איכויות חיים, לפעמים זה אף שאלה של עצם החיים - אינני סבור שצריך להוציא את השיקול מהוועדה, שפועלת על פי בסיס מקצועי עם מומחים רפואיים, עם מה שקופות החולים - שהן אלה שאמורות להוציא לפועל את ביצוע ההחלטות האלה… ובעיניי הבעיה העיקרית היום, ופה אני גם אנסה להיעזר בחברת הכנסת יעל דיין, היא להפעיל יותר השפעה על משרד האוצר, על שר האוצר; כי ברגע שהם יאשרו לנו - ואנחנו ממש בימים אלה מקיימים את הדיונים בעניין של אם הם יאשרו לנו העלאה של 2 אחוזים. אני בניתי על החלטה של ועדת הכספים, כי חבר הכנסת אלי גולדשמידט, יושב ראש הוועדה, הוא מאוד מודע ופתוח לענייני בריאות. בשנה שעברה העלו את האחוז ל1.5- אחוז, וזה עזר מאוד; והשנה אנחנו הגשנו בקשה מנומקת לוועדת הכספים, וציפיתי שזה יהיה; אבל בגלל כל המהומה הפוליטית והבחירות, ועדת הכספים החליטה לדחות את דיוניה עד אחרי הבחירות בעניינים התקציביים, מפני שהם אינם רוצים לעמוד בלחצים בלתי פוסקים בנושאים שונים, למרות שבעניין הבריאות הם כן מסכימים איתנו. על כל פנים, עדיין קיימת הדרך - דרך שר האוצר.

מה לגבי תכשירים שהם ללא תוספת עלות, דהיינו
ללא צורך בהגדלת התקציב?

מה הכוונה?

תכשיר שמכניסים אותו לסל, בהנחה שמכניסים
אותו לסל, והוא איננו דורש…

יש חומר רקע שמכין גם משרד הבריאות ומגיע גם
מצוותים אחרים שיושבים. הוועדה כמובן שוקלת גם אם התרופה מהווה חלופה לתרופות אחרות, ואם, במידה שהחולה או החולה מקבלים את אותה תרופה, האם נחסך טיפול אחר? זה מובא בחשבון. יחד עם זאת, הרבה מאוד מהדברים שהועלו פה, גם כאשר הם חלופה, הם כמובן במחיר גבוה יותר מהחלופה הקיימת בסל באופן טבעי. או אז, דברים מובאים בחשבון לגופו של עניין, והוועדה מתחשבת בכל ההיבטים.

אני רק רוצה להעיר בהקשר זה הערה אחת: אחת
הבעיות היא שהאוצר, כשהוא בא לבדוק את הדברים - ואני איני רוצה לבקר פה אף אחד - אין להם די מודעות מקצועית לכך שהטכנולוגיות הרפואיות והתרופות, קצב ההתקדמות שלהן הוא הרבה יותר מהמדדים הרגילים של האוצר. זה איננו מדד של יוקר המחיה, וזה לא מדד של עלות סל השכר במשק - זה מדד בפני עצמו, כי ההתפתחות הטכנולוגית היום בעולם בעניין התרופות והטכנולוגיות החדשות בכלל זאת התפתחות שהקצב שלה הוא ענק יחסית לכל קנה מידה, ולכן אנחנו לוחצים עליהם שיחרגו מהמתכונת הרגילה של העלאה; ואם הם יכפילו לנו השנה את ההעלאה מ190,000,000- שקל ל380,000,000- שקל, שזה הפירוש של ההעלאה מאחוז אחד ל2- אחוזים, זה מאפשר לנו להתמודד כמעט עם כל הדרישות האמיתיות והכואבות שיש לנו בעניין הזה. לכן אני מאוד מקווה שאנחנו נצליח, יחד עם הכנסת, לעשות את זה; ואם לא נצליח, כי אז נתקן זאת גם במהלך השנה. גם אם נצטרך להמתין עד לוועדת הכספים, אנחנו נתחיל בוועדת הסל על הבסיס הקיים של אחוז אחד, ונשאיר דברים בעתודות כדי שתוספת של אחוז אחד נוסף תוכל למלא אותן.

אני מאוד מודה לכבודכם. תודה רבה ואנחנו נמשיך.


הישיבה ננעלה בשעה 11:00