פרוטוקולים/ביקורת/3317




5
הוועדה לענייני ביקורת המדינה
20.06.2001

פרוטוקולים/ביקורת/3317
ירושלים, ז' בתמוז, תשס"א
28 ביוני, 2001

הכנסת החמש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שלישי




פרוטוקול מס' 133
מישיבת הוועדה לענייני ביקורת המדינה
יום רביעי, כ"ט בסיון תשס"א (20 ביוני 2001), שעה 09:00

חברי הוועדה: אמנון רובינשטיין – היו"ר

שר הבריאות נסים דהן
מבקר המדינה אליעזר גולדברג
שלומית לביא - עוזר בכיר למבקר המדינה ודובר משרד מבקר המדינה
לאה שטרן - מנהלת ביקורת ראשי, משרד מבקר המדינה
עו"ד אייל גור - משרד מבקר המדינה
ד"ר יצחק ברלוביץ - משנה למנכ"ל משרד הבריאות
פרופ' משה רווח - מנהל בי"ח רמב"ם, ר' היחידה לטראומה, מ' הבריאות
חוה וולברג - עוזרת מבקר פנים, משרד הבריאות
רות קרן - עוזרת מבקר פנים, משרד הבריאות
ד"ר ביאנקה לדרמן - סמנכ"ל בית חולים איכילוב
ד"ר יעקב הספל - סגן מנהל בית חולים הלל יפה
ד"ר ריקרדו אלסיסי- מנהל יחידת הטראומה, בית חולים הלל יפה
ד"ר איתן חי-עם - מנהל בית חולים סורוקה
פרופ' יצחק לוי - בית חולים סורוקה
ד"ר גדי שקד - מנהל יחידת הטראומה, בית חולים סורוקה
עו"ד רחל ניסהנולץ - לשכה משפטית, ההסתדרות הרפואית בישראל
ד"ר אהוד קנטור - ממונה על אגף אבטחת איכות, ההסתדרות הרפואית
אפרים תמרי - מנהלת תחום, משרד ראש הממשלה

תומר רוזנר

ירדנה מלר-הורוביץ

סיגל גורדון

1. היערכות משרד הבריאות לטיפול בנפגעי טראומה בבתי החולים –
עמוד 407 בדוח 51ב' של מבקר המדינה.
2. אישור מינוי לעניין סעיף 26 לחוק מבקר המדינה, התשי"ח-1958.



היערכות משרד הבריאות לטיפול בנפגעי טראומה בבתי החולים –
עמ' 407 בדוח 51ב' של מבקר המדינה

בוקר טוב, אני מתכבד לפתוח את ישיבת הוועדה לענייני ביקורת המדינה, הנושא הראשון על סדר היום: דוח מבקר המדינה בעניין משרד הבריאות, היערכות המשרד לטיפול בנפגעי טראומה בבתי החולים, עמוד 407 בדוח 51ב'. אדוני המבקר, אתה רוצה להוסיף משהו על הדוח שלך, שקראנו אותו, בנושא מצב יחידות הטראומה?

גברת לאה שטרן תדבר בעניין.

בדקתי יחידות טראומה בכל בתי החולים, באמצעות שאלונים ובאופן ישיר בשלושה בתי חולים: "הלל יפה", "רמבם" ו"איכילוב". בשנת 1992 הוקמה ועדת רווח, שהייתה אמורה לקבוע בסיסים להקמת מערך טראומה במדינה. ההמלצות כללו בחלקן לגבי מד"א וחלקן לגבי מערך טראומה בבתי החולים. הן התמקדו בהקמת יחידות טראומה במרכזי על, כלומר, בבתי חולים מרכזיים ובפריפריה.

ההמלצות אושרו על ידי המנכ"ל.

אכן, ההמלצות אושרו על ידי המנכ"ל.

חלקן גם בוצע.

נכון.

לא עד הפרט האחרון.

בבסיס הייתה תשתית למערך, היו יחידות טראומה, הוקם מערך לרישום טראומה, הבסיס שלו, אומנם הוא היה קיים רק בכמה בתי חולים ולא באופן מלא, רופאים בדרך כלל עברו את הקורסים הבסיסיים שהם היו אמורים לעבור, בדרך כלל היו צוותים ביחידות הטראומה, אלא שכמו ביקורת, כאשר התחלתי לבדוק אם אכן הוצאו נהלים, לא הוצאו נהלים, היו המלצות של המועצה לאומית לטראומה והן לא בוצעו, גם המלצות המועצה הלאומית התבססו על המלצות ועדת רווח ובמקרים רבים הם לא בוצעו ובמקרים אחרים, חולים לא הגיעו ישירות לטראומה אלא היו בעיות במיונם, זה היה כרוך בהדרכה של הצוותים הסיעודיים.

היו בעיות באיוש המרכזים עצמם, הצוותים הרפואיים, כל בית חולים הוציא נהלים אחרים בגלל חוסר אחידות. אני מבינה שהמשרד הגיב, שהוא יקבע סטנדרטים להפעלת מרכזי הטראומה.

היו חוסר התאמות של הצוותים הסיעודיים כי לא תמיד הם עברו את הקורסים הייעודיים שהיו צריכים להגיע אליהם. היו חסרים מנהלי יחידות בטראומה או כוננים. התשובה שקיבלנו מבתי החולים, שכונן או מנהל יחידת טראומה לא צריך להיות עסוק רק בזה. ביקשנו שמשרד הבריאות ייתן דעתו בעניין והוא יקבע ויחליט.

נשמע מהשר, האם צריך שהוא יהיה במקום או שיכול לעסוק גם בדברים אחרים.

קיימת בעיה שקיימת בדרך כלל וזה תיעוד הרישום, מתי הגיעו, איזה טיפולים קיבלו.

נשמע בעניין את מנהלי בתי החולים שעוסקים בזה.

משרד התחבורה בשנת 1998-2000 לא העביר את התקציבים המתאימים על פי ההתחייבות וההסכם משנת 1992 על הציוד המתאים לחדרי הטראומה. זה היה הסכם בין משרד התחבורה ומשרד הבריאות בשנת 1992, במסגרת הטיפול בנפגעי תאונות דרכים. מהמסמכים המונחים לפניי למדתי שזה נבע מכך שרצו לסייע במלחמה בתאונות הדרכים, הקרן למלחמה בתאונות הדרכים ייעדה תקציב בשיעור של 5.7 מיליוני שקלים.

ולא העבירו תקציבים?

עד לשנת 1998 העבירו, משנת 1998 לא העבירו, היו חסרים כמה מאות אלפי שקלים, בשנת 1999 לא העבירו כלום וכך בשנת 2000 וזה בגלל שכנראה התקנות לא התאימו להעברת תקציבים והיו צריכים לתקן את התקנות. בשנת 1999, כחבר ועדת כספים, ביטלנו את האפשרות, שחברות הביטוח יעבירו כספים לקרן, משרד האוצר ביקש לבטל זאת מכיוון שחשב שזה לא תקין ולכן היו צריכים למצוא חלופות תקציביות לנושא הזה. אני לא יודע אם החלופות קיימות ברגע זה.

אדוני היושב ראש, אדוני המבקר, עד היום ברוב חדרי הטראומה חסר ציוד שהיינו צריכים לרכוש אותו בכספים הללו. בדוח מצוין שאין אולטרסאונד, הוא חסר במספר חדרי טראומה, אחת הסיבות היא חוסר תקציב שהיה צריך להגיע ממקורות אחרים שלא בשליטת משרד הבריאות.

היו חילוקי דעות בין משרד הבריאות לבין משרד התחבורה, מהתגובות של משרד התחבורה, אני מבינה שהבעיה של ההגדרה התקציבית היא ניסיון לפתור את הבעיה באופן פורמלי. היו חילוקי דעות שנבעו ממקומות אחרים. הם טענו, שוועדה לא נתנה אישור רשמי להפעלת מרכזי הטראומה ולכן הם לא יכלו להמשיך ולתקצב אותם. מלבד זאת, היו בעיות תקציביות למשרד התחבורה. הבעיה היא קצת יותר מורכבת ואני חושבת שמשרד הבריאות ומשרד התחבורה תלויים אחד בשני, זה לא רק משום שמשרד התחבורה לא העביר את הכספים, גם משרד הבריאות לא נתן הכרה למרכזים, לא עשה להם את הבקרה הנדרשת לפי המלצותיה של ועדת רווח. אני מקווה שהדברים יבואו על תיקונם.

אני חושב שכאן הבעיה התקציבית איננה הקריטית.

זה קשור לבסיס הדרכה 10, לעניין הכשרות, שם גם עניין של נפחים מהווה בעיה.

כשמעלים את הנושאים, אני מחווה את דעתי, גם עדכון הגופים.

אדוני השר, אני מבקש שתתייחס לשתי קבוצות של שאלות בנפרד, האחת, בעיה תקציבית, שאלות שדורשות תקצוב נוסף, השנייה, שאלות שלא דורשות תקצוב נוסף.

אם יורשה לי, כבודו, להעביר את רשות הדיבור לאנשי המקצוע שנמצאים כאן, נמצא כאן סמנכ"ל המשרד, ד"ר יצחק ברלוביץ.

כמי שמכיר את מערכת הבריאות, הלוואי ובכל התחומים האחרים הייתה לנו אותה תפיסת עולם כפי שאנחנו נערכנו בנושא הטראומה. זו אולי המסגרת היחידה שלקחנו על עצמנו לקבוע סטנדרטים ולקחנו על עצמנו גם לבצע בקרה על איסוף הסטנדרטים.

לצערי, אחד הדברים הראשונים שעשיתי במשרד הבריאות, הייתי צריך לבקר בכל חדרי הטראומה במדינת ישראל. אני מכיר את כולם ממש מקרוב, ראיתי את הפעולה שלהם בשעת מעשה, אתם מבינים שהמצב הביטחוני שלח אותי לכל חדרי הטראומה בזמן אמת. כלומר, לא ישבתי בחדרי וקיבלתי דיווחים, אלא ירדתי אל השטח וראיתי בזמן אמת את העבודה בחדרי הטראומה. כולנו יודעים, שבחדרי הטראומה – עם כל ההערות הנכונות שנצטרך לתקן אותן – תיפקדו מעל ומעבר למצופה.

שיהיה ברור, כבר הוצאתי דוחות חמורים יותר מהדוח הזה. בעקבות הדברים של השר הייתי חייב להעיר את ההערה הזאת עוד לפני שאנחנו נכנסים לדיון. אבל, מצד שני, יש דברים שצריכים טיפול. חלק מהדברים אני מניח שתיקנו, יש דברים שחייבים תיקון ואני מניח ומקווה שיתוקנו, נשים את הדברים בפרופורציה הנכונה כבר בתחילת הדיון.

אני רוצה לציין, שאנחנו מקבלים את כל ההערות של מבקר המדינה ואנחנו שוקדים על יישום כל ההערות לגופו של עניין.

מה לא ניתן לביצוע?

מה שלא ניתן ליישום זה כל הנושאים שקשורים בכסף. אנחנו חושבים שכל היחידות האלה נמצאות היום בסכנה מהסיבה הפשוטה, משום שלא מצאנו את המקורות הכספיים לתגמל את היחידות, את הרופאים ואת האחיות שעוסקים ביחידות האלה, בצורה כזאת שהיחידות הללו תהיינה אטרקטיביות, ושרופאים ואחיות יירצו להמשיך ולקשור את גורלם עם היחידות האלה.

אחד הנושאים שמאוד חשוב מבחינתנו, שבכל מקום שיש יחידת טראומה, יהיה מנהל במשרד מלאה.

זו אחת ההערות שבדוח.

המשמעות של מנהל במשרה מלאה, המשמעות הכספית מבחינת עלות למעסיק, זה בהיקף של 600 אלף שקל פר מנהל יחידה. אם אנחנו לוקחים את המכפלות המתאימות, אנחנו מבינים את המשמעות.

בכל הזדמנות, כולל בהזדמנות שהייתה לצערנו בעקבות האירועים האחרונים שבו יחידות הטראומה פעלו, אנחנו מגישים דרישה למשרד האוצר. מבחינתנו, הנושא הזה תמיד נמצא בסדר עדיפות עליון. באותה רשימה ששר הבריאות העביר לשר האוצר בימים האחרונים כדי לקבל תוספת תקציבית, הנושא של יחידות טראומה, של הכשרת צוותי טראומה, מופיע ברשימת הדרישות שלנו. לצערנו כבר קיבלנו תשובה ממשרד האוצר והתשובה שקיבלנו איננה מספקת ועונה על חלק מזערי מהבקשות.

כדאי שנציין זאת במספרים, ביקשנו 177 מיליוני שקלים על מנת להתכונן למצב חירום, זה כולל חדרי טראומה וכו', משרד האוצר אישר 8 מיליון שקלים. העדפתי לוותר על הכסף, אני מוותר על הכסף וכאשר תהיה עצירה, שייפנו לכתובת הנכונה, משרד הבריאות מצדו עושה הכל לפעול בחוסר תקציב. מה לעשות, אין מתנדבים לתפקידים הללו, אנחנו מכריחים לעשות את התפקיד בתורנות מכיוון שאין מתנדבים לתפקיד.

לצערי, הסכנה שאנחנו רואים לתפקוד של יחידות הטראומה היא חמורה יותר ממה שבאה לידי ביטוי בדוח המבקר. כלומר, החשש שלנו ורוח ההתנדבות, אותה רוח של מסירות שהייתה ועדיין קיימת ביחידות, אם לא נמצא את הדרך לתגמל את הצוותים ולתת להם מענה כלכלי נאות למאמץ שהם עושים, אנחנו עלולים להיות במצב של שוקת שבורה. מנהלי יחידות ותיקים עזבו את המקצוע, עוזבים, עוברים לתפקידים אחרים, ואם לא נדע כיצד לתגמל במובן הכלכלי, ותיקים בעלי ניסיון עוזבים ודורות חדשים לא יקומו. מכאן נובעת הבעיה.



בכל הקשור להיערכות המינהלית, יחד עם המועצה הלאומית לטראומה בראשותו של פרופ' רווח ויחד עם האיגודים המקצועיים בהסתדרות הרפואית, אנחנו יושבים בימים אלה ונמצאים בשלבים מתקדמים כדי להפוך את הרעיונות לתוכנית עבודה בכל הקשור לנהלים, לסטנדרטים ולבקרה.

שוב, אנחנו לא עושים בקרה על אף יחידה בבית חולים. היחידה שבה מבוצעת בקרה היא יחידת הטראומה, צוות מטעם המועצה הלאומית לטראומה יצא וימשיך לצאת לכל יחידה ויחידה כדי להוציא לנו דוחות ולשפר כמה יחידות וכדי לעבור שדרוג. השדרוגים שנעשו על ידי בתי החולים למעשה נעשו בהתנדבות, על ידי תרומות וכו'.

יש בית חולים שלא עבר שדרוג כזה?

לא, כל בתי החולים החל מצפת בצפון ויוספטל בדרום, כולם עברו תהליך של שדרוג. מאותו הרגע שדוח ועדת רווח הונח על שולחננו והמידע הזה הובא למנהלי בתי החולים, כל בתי החולים בכל היחידות עשו ככל שביכולתם על מנת לשפר ולהפעיל את היחידות האלה ככל האפשר. בדרך כלל זה נעשה ביוזמה מקומית על בסיס של תרומות, על חשבון דברים אחרים, בתי החולים נערכו ועושים כמיטב יכולתם. אני חוזר שוב, כאשר הדברים האלה נעשים ללא תקצוב, ללא הכוונה תקציבית מרכזית, כולנו מבינים מה המשמעות של ההחלטה.

את הציוד הראשון קנינו בשנת 1996-1997 במימון הקרן. כולם יודעים, שמכונה שעובדת משנת 1996, בשנת 2001 היא ישנה מדי במערכת הבריאות. אני צריך להחליף ציוד. אני מודיע לך, אדוני היושב ראש, אדוני המבקר, אני לא מחליף ציוד כי אין לי אפשרות להחליף, אז אני אמשיך להשתמש באותו ציוד ישן ובדוח הבא אני יודע מה יהיה כתוב: הציוד בחדרי הטראומה מיושן.

נכון, צריך להחליף אותו.

כשחתמו על הסכם, לא חשבו שצריך להחליף ציוד.

נקודה נוספת, בדוח כתוב, שזמן השהייה בחדר הטראומה במקרים מסוימים היה 4.5 שעות,לפעמים 3 שעות, אני מודיע לך, אדוני היושב ראש, אדוני המבקר, שבאירועים האחרונים, למשל ב"איכילוב" שקלט 22 פצועים בלילה אחד, כאשר יש לו שתי מיטות בלבד לחדר טראומה – הייתי בשעת האירוע – השהייה הממוצעת בחדר טראומה הייתה שלוש דקות.

אני לא אחזור על הדברים של ד"ר ברלוביץ, אבל אני רוצה לומר מילה אחת שהיא בהחלט נכונה והוא אמר אותה בתחילת דבריו, אני רוצה לחזק ולהדגיש זאת על מנת שזה לא יישכח, בשונה מתחומי רפואה אחרים שהם חשובים מאוד כשלעצמם, תחום הטראומה זכה להדגשה מיוחדת ולא בכדי, פעם אחת בגלל שכיחותו המיוחדת בכל מדינה מערבית ועל אחת כמה וכמה אצלנו. לא מדובר רק ביחידות טראומה בבתי החולים אלא מדובר במערך כולל שצריך להשלים אותו כמובן, צריך להשלים אותו בדרג של מעל הרמה של משרד הבריאות, בדרג שהוא בנמשרדי. הדבר הזה עלה מספר פעמים ולא הצליח להתגבש לכדי פעולה משותפת. הפעולה המשותפת היחידה שגם היא פסקה היא הפעולה המשותפת בין משרד התחבורה לבין משרד הבריאות, חבל שכך וחשוב מאוד לחדש זאת. אני רוצה להסביר מדוע חשוב שהקרן למניעת תאונות דרכים תשתתף בפעילות הזאת שיש בה חלק בלתי נפרד מהטיפול בנושא תאונות הדרכים והנפגעים בהם. יש מניעה, יש תשתיות, אבל יש בסופו של דבר גם נפגעים, גם במצבים שבהם נעשו כל הפעולות האחרות כהלכה. הטיפול בנפגעים נעשה גם על ידי המערכת שמגיעה לנפגע בצומת זו או אחרת, זה מגן דוד אדום בדרך כלל, וגם לאחר מכן בחדרי המיון, ביחידות הטראומה, ביחידות לטיפול נמרץ וכו'.

אני לא אומר שמשרד התחבורה צריך לתקצב את כלל הפעילות הדחופה של בתי החולים על מנת לטפל בנפגעים אלה, אבל השתתפות באמצעות הקרן הזאת זה נראה לי דבר שהוא לא רק לגיטימי ולכן נשמע לי כל הזמן מוזר מאוד, שמצאו סעיף או תת סעיף כדי לומר, אין אנו יכולים להעביר את אותה תוספת תקציבית.

זו החלטה של ועדת הכספים של הכנסת?

זו הייתה החלטת ממשלה בחוק ההסדרים לבטל זאת. כאשר הנושא של "אבנר" ירד מהפרק, היו חייבים לבטל גם את הקרן, ואז משרד האוצר לקח על עצמו להמשיך לממן את הקרן במשך שנה אחת כשנת מעבר.

מה הם הדברים הבולטים ביותר שדורשים אחריות תקציבית שהיא מעבר למשרד הבריאות ומעבר ליכולתם הבסיסית של בתי החולים? נושא אחד הוא נושא רישום הטראומה. רישום הטראומה הוא דבר שמשרד הבריאות יכול היה להסתפק גם ברישום מדגמי. אנחנו מקיימים אותו היום בשמונה בתי חולים. לעומת זאת, לא משטרת ישראל, לא משרד התחבורה, לא משרד העבודה והביטוח הלאומי, אינם יכולים להסתפק בכך מפני שנושא רישום הטראומה כולל לא רק נפגעי תאונות דרכים אלא נפגעים בכלל, הוא כולל בחלק גדול מאוד נפגעי תאונות עבודה, נפגעי תאונות בית וכו', והבסיס הרישומי יש לו חשיבות רבה מאוד לגופים רבים מאוד. לכן, צריך למצוא דרך לקיים רישום ענייני טוב וכולל ולאורך זמן.

זה לא עניין של כסף.

זה כן עניין של כסף, החל מפיתוח המערכת ודרך ההפעלה התקינה של היחידה.

הכסף הוא שולי, המודעות זה העיקר.

אני לא רוצה לחלוק עליך, אדוני היושב ראש, אבל עלות התפעול של המערכת היא עלות קבועה, היא משמעותית, תקציבי התפעול הקיימים מתוחים עד הקצה, יש קושי רב מאוד להוסיף דבר שאיננו מתייחס ישירות לתפעול בתקן. זה לא תרופה, לא מיטה ולא מכונת הנשמה, מדובר בדבר שהוא בנוסף לטיפול העצמי.

הדבר השני, העיסוק בטראומה, בעיקר לגבי הרופאים, הוא איננו נושא אטרקטיבי למרות שהנושא כנושא מקצועי הוא מאוד מאוד מעניין, מאתגר וכו'. יש לזה סיבות. הסיבות הן, שאין פרקטיקה פרטית למשל לטיפול בטראומה, אין בתי חולים פרטיים לטיפול בטראומה מפני שזה לא כל כך משתלם וזה לא כל כך הולך. לכן, אם רוצים לעורר את העניין של רופאים טובים וצעירים מספיק כדי לעסוק בנושא הזה, אין ברירה וצריך לשלוח אותם למקומות המתאימים על מנת שיילמדו את זה כהלכה, על מנת שיתחייבו לאחר מכן לשרת בתחום במשך מספר שנים, כמו שעושים במקצועות נדרשים או בנושאים נדרשים כדי להגיע לתוצאות.

מה שקרה הוא, שיש מערך, המערך הזה בהחלט יכול לקבל ציון גבוה במדרג שנחליט עליו, אבל הוא בנוי על מעטים, על משוגעים לדבר שקמו לפני למעלה מעשר שנים ואנחנו חייבים לתמוך בעניין הזה. כיושב ראש המועצה הלאומית לטראומה, פניתי לאפוטרופוס הכללי, עדיין לא נעניתי, מה יכול להיות נכון יותר מאשר להקצות את הכספים הנדרשים, ליצור תחרות בין האנשים הצעירים בתחום הכירורגיה ולהשתלב בתוך המערך.

שני נושאים נוספים שאינם דורשים תקציב, האחד, הבקרה החוזרת על המוסדות שהוכרו וצוידו, פעמים חלקית, פעמים בצורה מלאה. והשני, קביעת הסטנדרטים. שני הנושאים האלה מטופלים בעצם הימים האלה, להערכתי, תוך פרק זמן של שלושה עד ארבעה חודשים נימצא לאחר השלמת הדברים הבסיסיים בתחום הזה, נעביר אותם כמובן למשרד הבריאות ואני מניח שנוכל לצאת לדרך.

אני מפנה את תשומת הלב לנושא מאוד קרדינלי, שהועלה מספר פעמים בין המועצה הלאומית לטראומה לבין הנהלת משרד הבריאות, הוא עדיין לא הסתיים, לא מפני שהנהלת משרד הבריאות איננה מקבלת את הנושא הזה כחשוב אלא מפני שמשרד הבריאות כבול באכיפה התקציבית שמוטלת על ידי משרד האוצר ומשרד הבריאות, כוונתי לדבר פעוט יחסית, פעוט מאוד, מזערי בעלותו הכוללת לעומת העלות הכוללת של מערכת הבריאות, וזה להבטיח שלפחות בבתי החולים המרכזיים, באותם מרכזי טראומה יהיה כונן מתוכנן לטיפול בנפגעי טראומה 24 שעות ביממה, 365 יום בשנה. הדבר הזה דורש תקציב, התקציב לא גדול ועדיין הדבר הזה לא מתקיים בכל בתי החולים מהסיבה התקציבית בלבד.

לסיום, העבודה שנעשתה על ידי מבקר המדינה, איסוף הנתונים וכו', ריכזה את הנושאים שהם הנושאים המרכזיים שדורשים המשך טיפול והשלמה. אני חושב, שהמערכת כולה צריכה להודות על העבודה שנעשתה.

אני לא רוצה לחזור על הדברים שנאמרו, אבל אני רוצה להדגיש שהמקצוע הזה ברפואה, לא רק שהוא לא כל כך אטרקטיבי, הוא מאוד שוחק את האנשים בגלל הכוננות יום ולילה של אותו מנהל טראומה. אצלנו מנהל טראומה נקרא לכל מקרה של טראומה גם אם הוא לא רשום ברשימת הכוננות, באופן אוטומטי הוא מגיע לכל מקרה טראומה. המקצוע מאוד שוחק.


במסגרת הדברים שצוינו בדוח, יחידה לטיפול בטראומה תבטיח את הטיפול הסטנדרטי בהם כמקובל, למשל שהייה ממושכת במיון הייתה באה על פתרונה באמצעות יחידה שכזאת.

למדנו רבות מהדוח הזה, חלק מהדברים כבר תיקנו.

אדוני השר, להערתך אני רוצה לומר, באותו לילה של הפיגוע קיבלנו 41 נפגעים ועד שעות הבוקר הגיעו 56 נפגעים.

סיפרתי שכאשר אני הגעתי היו 22 נפגעים על שתי מיטות, בכל שלוש דקות החלפנו מיטה.

בשעה הראשונה קלטנו 37 נפגעים כאשר רובם היו קשים כי הפיגוע הזה התאפיין באחוז גבוה מאוד של נפגעים קשים. 25% מכל הנפגעים שהגיעו אלינו היו קשים ואנושים, את רובם קלטנו במחצית השעה הראשונה.

כולנו מעריכים את המסירות של כל יחידות הטראומה, בפרט לאור מה שקרה בעת האחרונה עם פרוץ הטרור הערבי.

ישנה תופעה חדשה, שאני צריך לספק טיפול פסיכיאטרי לצוות הטראומה.

אני יכול להבין זאת, גם אנשים שלא נמצאים בחדרי הטראומה צריכים לקבל טיפול.

לאחר אירוע שכזה אני צריך לספק טיפול לצוות חדרי הטראומה.

מדוע באותו לילה לא הגיעו פצועים לבית החולים "שיבא"?

הגיעו.

כל הנפגעים פוזרו בכל בתי החולים במחוז תל-אביב, קרי, גם ב"וולפסון", גם ל"אסף-הרופא", גם ל"שיבא", כאשר ברור שבית חולים "איכילוב" היה הקרוב ביותר מבחינת גאוגרפית ולכן החולים הקשים ביותר והמסובכים ביותר הגיעו ישירות ל"איכילוב". בהמשך הייתה החלטה להפסיק לשלוח לבית החולים "איכילוב" ואז הפצועים התחילו להתפזר לבתי החולים השונים.

לא התכוונתי שלא הגיעו חולים בכלל לבית החולים "שיבא", התכוונתי לכך שהגיעו מעט חולים.

אדוני המבקר, בנקודה הזאת תרשה להוסיף, כאשר שבועיים לאחר מכן נעשה תחקיר בבית החולים "אסף הרופא", אחת השאלות המרכזיות הייתה, כיצד התבצע הויסות באותו לילה ולמה רק 16 חולים הגיעו לבית החולים "תל-השומר" ו-57 חולים הגיעו ל"איכילוב"? באותו רגע הסבר הגיוני, בראייה לאחור אנחנו חושבים, שנצטרך להנחות את הצוותים המפנים. הניסיון הוכיח, שצוותי מגן דוד אדום מיומנים מאוד לפנות כל נפגע לבית החולים הטוב ביותר עבור הפצוע שיכול לקבל את הטיפול המתאים. לפעמים השיקול המכריע הוא הזמן. במקרה של הפיגוע בדולפינריום, השיקול היה זמן מהיר להגעה לבית החולים, לכן חשבו של"איכילוב" אפשר להגיע הכי מהיר, התברר, שבאותו לילה, בשעה מאוחרת שכזאת, לבית חולים "תל-השומר" ול"איכילוב" זה כמעט אותו פרק זמן, אבל את הלקחים הללו לומדים רק לאחר מעשה.

אני לא בטוח שזה אותו זמן גם בשעת לילה מאוחרת, בית החולים "תל-השומר" זה עוד שמונה קילומטר.

הנושא של טיפול בטראומה בכל בית חולים הוא לא רק יחידת הטראומה אלא כמכלול של בית החולים כולו. נפגעי הטראומה הקשים שעבורם קיימת יחידת הטראומה, הם צריכים לקבל ביחידת הטראומה ומצוות הטראומה בעיקרו של דבר את הטיפול הראשוני המציל חיים בסביבה של חדר המיון, אבל במקביל נכנסים לפעולה עוד מומחים בתחומים שונים, אם זה בכירורגיה, באורתופדיה, בעיניים, באף אוזן גרון, בפסיכיאטרייה כפי שהוזכר כאן, וגם האשפוז שלהם לאחר מכן מתבצע במחלקות בהתאם לסוגי הפציעה ובהתאם לחומרת הפציעה. היחידות לטיפול נמרץ משקיעות הרבה מאוד עבודה ותשומת לב בפצועים דווקא הקשים יותר שביניהם, אותו הדבר נכון לגבי חדרי ניתוח וחדרי התאוששות, שלא לדבר על שלבים מאוחרים יותר, כאשר הנפגעים מגיעים לשלבי שיקום ואז גם הטיפול הרבה פעמים מאוד ממושך.

אני מציע, שלא נראה את יחידת הטראומה כחזות הכל בנושא של הטיפול בטראומה אלא בית חולים כמרכז טראומה משמעותו, שבית החולים מסוים ערוך כבית חולים על כל מחלקותיו או חלק גדול ממחלקותיו לטפל בנושא של טראומה. מכיוון שזה לא הודגש, אני מוצא לנכון להדגיש את הנקודה הזאת.

זה חלק מההערות הדוח.

אני רוצה לספר לכם בקצרה, שהמקצוע הוא קשה מהבחינה הזאת שאין יום ואין לילה, אין חופש ותמיד נמצאים בכוננות. הטעות הקונספטואלית, שכאן אנחנו מדברים על יחידות טראומה, שזה למעשה חדר עם שתיים או שלוש מיטות. זה הכסף שהושקע, שזה באמת כסף קטן, זו לא יחידת טראומה, זה חדר קבלה, זה כמו לדבר על כירורגיה בחדר ניתוח בלבד. כלומר, התפיסה של יחידת טראומה צריכה להיות אחרת, שחדר טראומה זה המקום שבו מקבלים את הפצוע, לפצוע יש דרך ארוכה מאוד, הפצוע יכול להיות בחדר הטראומה, חצי שעה, שעתיים שלוש או רבע שעה.

יש צורך בדור המשך, שאין לנו זאת, אנשים לא רוצים את המקצוע הזה, לא בגלל שאין רפואה פרטית, זה לא העניין, אנשים שפונים למקצוע הזה הם אנשים שהחלק הכספי לא רלבנטי עבורם, כן רלבנטי לקבל את ההכנסה המסוימת, הבסיסית כדי שיוכלו לתפקד ביום יום.

שתי נקודות חשובות, האחת, שלא צריך לשלוח אנשים להשתלמות בחו"ל, אלא צריך ללמד אותם כאן. יש לנו אפשרויות ללמד ולהכין אותם כאן. כדי להכין אותם כאן אנחנו צריכים תקציבים והם לא תקציבים גדולים. היום אנחנו דנים יחד עם המועצה הלאומית לטראומה להקים יחידות אשפוז, שיהיה צוות רב מקצועי שבודק את החולים, עוקב אחריהם בצורה מקצועית. שהאנשים יבואו ללמוד אצלנו, אי אפשר להתבסס על בחור שנוסע לאמריקה לשנתיים, חלק חוזר, חלק לא חוזר, הוא מגיע לישראל ואנחנו מציעים לו 7,000-8,000 שקל, זה לא רלבנטי. יש לנו את האפשרות, הכוח האינטלקטואלי והידע כדי להכין אותם כאן. זה מה שצריך לעשות, להקים יחידות אשפוז בבתי החולים. בית החולים מתכוון לשלוח בחור לקנדה, למקום מאוד מסודר, יהיו לו שם פחות פצועים ממה שיש לי, אבל שם הוא מקבל דיפלומה ושכר יותר גבוה. אני לא מדבר על הפיגועים,אני מדבר על גובה תאונות הדרכים.

התיקונים הקטנים של עוד טלוויזיה או עוד מיטה בחדר טראומה, זו לא הבעיה, הבעיה היא, שאנחנו צריכים להכשיר צוות חדש למקצוע, דור המשך.

אין לי רבות להוסיף לאחר הדברים שאמרו קודמיי, למעט שתי הערות. הערה אחת, אני מצטרף לברכות לבתי החולים שעסקו בטראומה. יחידת הטראומה לא נמדדת בטראומה הגדולה, אלא ביום יום, בפצוע אחד או שניים המגיעים, שם יכולות להיות הבעיות. כאשר עם ישראל נמצא בצרה, לשמחתנו, כולנו מתארגנים במהירות. בשעה אחת בלילה, כאשר מגיע פצוע אחד, כאן יחידת הטראומה תציל אותו.

הערה שניה, אני מצטרף לשאלתו של ריקרדו אלסיסי, לא פעם כאשר אנחנו מקבלים פצוע טראומה, מהי בעצם מחלקת האם שלו? הוא נפגע כירורגי, נפגע עיניים ונפגע אורטופדי, אם אהיה קיצוני ורשע אומר איפה הוא לא צריך להיות, אבל קורה שמציבים אותו במחלקה שהיא לא מקומו כי הוא פגוע רב מערכות, בגלל זה יש את יחידת הטראומה שהיא שונה ממחלקות אחרות. אם יהיו לנו יחידות טראומה, נטפל נכון יותר בחולים שלנו, שנית, נוכל להכשיר את דור העתיד, שלישית, לאנשים במקצוע יהיה מעניין יותר להישאר במקצוע ולא הפקק בחדר מיון שצריך לרוץ לחדר הטראומה, אלא יש לו יחידה ומחלקה עם מתמחים.

ד"ר אלסיסי דיבר על כך והוא מציע פתרון.

אני רוצה לחדד זאת גם ממבט החולה.

זה כתוב בדוח.

ראשית, אני מברך על כך, שהמדינה, בדרגים הגבוהים ביותר, נדרשת לעניין החשוב ביותר. יש עניין אחד שהביקורת לא מתייחסת אליו בדוח הזה וגם בביקורות אחרות וזה לעניין המספרים. למשל, כשהעניין עלה לדיון באמצע שנות ה-70 בארצות הברית, הלכו ובדקו, כמה תמותה ישנה שהיא ברת מניעה. ללא המספרים האלה, אי אפשר לבחון את צעדינו, האם הם נעשים טוב או שלא. בבית חולים "סורוקה", מבחינה מספרית אנחנו מבין המובילים. האם בעקבות זה שהכנסנו פרוטוקולים פנימיים, האם אנחנו טובים יותר, השתפרנו? אין לזה ביטוי וזה משהו שצריך לתת עליו את הדעת.

יחידת הטראומה מקיפה מניעה, אני צריך לחלק פליירים בבתי ספר, שיש לכבוש קסדה כאשר הילדים רוכבים על אופניים ועד לשיקום הפצוע.

דבר נוסף, אני לא יודע מה האחריות שלי, כאשר הפצוע שוכב במחלקה הכירורגית או האורטופדית עם מחלה שנקראת טראומה, האם אני מנהל יחידת הטראומה אחראי או לא? האם אני על תקן יועץ בלבד? אם החולה הזה חלילה מסתבך ומת, האם אני זה שצריך לתת את הדין? אני לא מחפש כיסוי, בעצם מזה נגזרת כל אופי הפעולה שלנו, האם זו יחידה ארגונית בלבד או יחידה טיפולית, יחידה אשפוזית. איך להסביר לחולה ולמשפחתו, למה הבוקר כאשר יצא מטיפול נמרץ, רבו ליד מיטתו לאיזה מחלקה יפנו אותו, לבסוף מצא דרכו למחלקת כירורגיה כללית למשך יממה, לאחר מכן "זרקו" לאורטופדיה, שם הדרדר, החזירו אותו לכירורגיה או לטיפול נמרץ, ולפעמים טיול כזה עובר חמש או שש מחלקות. אנחנו מבזים את עצמנו וזה לא טוב לחולה.

איך פותרים בעיה כזאת?

הפתרון הוא לא רק כסף ובעיקר לא כסף אלא שינוי בתפיסה בקרב האנשים. כאחד שהעניין בוער בעצמותיו, אני תולה תקווה רבה בוועדות האלה, שאם זה יונחת מלמעלה, שינויים כאלה זה להזיז את האונייה והתפיסה כולה.

זה לא רק עניין של כסף.

יש גם עניין של כסף.

אנחנו יושבים פה היום בחזקת כולם היו בניי. אני חושב שהקהילה הרפואית הוכיחה את עצמה בשבועות האחרונים, אבל היא עובדת כל יום ונאבקת כל יום עם הבעיות הקשורות בטראומה.

אני לא רוצה לחזור על דברי קודמיי, אנחנו לא מעסיקים ואנחנו בסך הכל אחראים על ההכשרה המקצועית והבנייה של המערך הזה. אני חושב שהבעיות של ד"ר שקד ייפתרו כמו שנפתרו תמיד במסגרת המוסדות של הקהילה הרפואית, שהיא אחראית להכשרת הרופאים ולהתוויית המוסדות שאמורים לתת את הטיפול. אנחנו לא חושבים וגם לא חשבנו אף פעם, שהדרך הנכונה היא בערכים ארגוניים שבאים על ידי גופים אדמיניסטרטיביים, זו לא הייתה הדרך עד היום ואנחנו לא חושבים שנעשה זאת גם בהמשך. סך הכל, הפיקודים הרפואיים משתפים פעולה עם משרד הבריאות, כולל עם המועצה הלאומית, כל מערך שייבנה, יהיה קרוב לוודאי קשור בתיאום ובהסכמה של כל מי שמאייש היום את המערכת ומתווה את הדרך המקצועית שלה.

אני מציע שגם במקרה הזה, שהוא נושא מקצועי טהור, לא להיכנס למחשבה, שבאמצעות איזה שהיא הנחיות אדמיניסטרטיביות יש מקום לבנות את המערך הזה שהוכיח את עצמו גם בלי זה, אלא הוכיח את עצמו בשטח מבחינה מקצועית.

אדוני היושב ראש, ברשותך מספר הערות לד"ר שקד. השאלות שד"ר שקד מעלה, מעסיקות אותנו במערכת הבריאות, מהו הכיוון שבית החולים העתידי הולך אליו. זה חלק מהשאלות שמעסיקות אותנו, האם אנחנו רואים את בית החולים כחדר טראומה אחד גדול, ולהוציא החוצה את המחלקות הכלליות והפנימיות שאנחנו מכירים ולתת להן פתרונות במסגרת הקהילה, בשיתוף כל הטכנולוגיות החדשות הקיימות?

אומרים שזה הכיוון העתידי.

הדברים האלה נבדקים אצלנו, אבל בהחלט כשלב ביניים ולאור ההערה בדוח על יחידת הטראומה, הדברים האלה נבדקים מקצועית, האם למשל אותו כונן מנהל חדר הטראומה, שהוא בעצם כונן, יכול להרשות לעצמו לפעול בינתיים כתורן בחדר מיון, שבעצם צמוד לחדר טראומה? הוא יכול להיות בחדר מיון או שהוא צריך לחכות במשרדו למקרה חירום? האם בינתיים הוא יכול לעשות פעולות אחרות? אולי כן ואולי לא. האם היחידה מסביב צריכה להיות יחידה שכוללת בפנים את כל הפונקציות האפשריות ממקרה טראומה או שמספיק אורטופדיה וכירורגיה? אלה שאלות מקצועיות שאנחנו מתלבטים בהן. שאלות שהצוות המקצועי יצטרך לתת עליהן את הדעת.

אני רוצה לשאול את ארגון הרופאים, האם תסכימו שחלק מהרופאים יעברו כקורס חובה את ה-A.T.L.S?

זה קיים.

לא רק כירורגים, אני מדבר גם על אורטופד.

כל המקצועות הכירורגים, היום הם לא יכולים לגשת לבחינות ההסמכה שלהם מבלי לעבור תחילה את ה-A.T.L.S.

אני רוצה לשאול, מה עם רענון הידע?

אדוני היושב ראש, אנחנו מדברים על טראומה, ובמסגרת תפקידי כמפקד עליון, אני מודיע לכם, שיש כרגע פיגוע. ישנו פיגוע בחדרה.

גם אני קיבלתי את הידיעה, אבל למזלנו אין נפגעים.

לשאלתו של מבקר המדינה, כמובן שהמטרה הראשונית הייתה, להכשיר באופן ראשוני את כל הצוותים במסגרת נושא A.T.L.S. השלב הבא, כל עובד שעוסק במסגרת הטראומה, שיעבור תקופת הכשרה ורענון.

לנושא אחר, נושא שיש לו אולי השלכה ישירה על הפעלת שירותי הטראומה והוא שיטת ההתחשבנות הקיימת. כלומר, היום לטפל בנפגע טראומה עולה הרבה יותר יקר מאשר אשפוז. לכן, כל תגמול שבנוי על בסיס מחיר יום אשפוז בממוצע, עולה הרבה יותר. כרגע קיימת ועדה משותפת שלנו עם משרד האוצר בכל נושא של התחשבנות. אני מאמין שאם למנהלי בתי החולים יהיה תגמול נכון יותר המשקף את העלויות האמיתיות בכל הקשור לנפגעי טראומה, היכולות של בתי החולים להיערך ולהקים יחידות ולתת תגמול נכון לרופאים תהיינה גדולה יותר מהמצב של היום, שהיום זו יחידה גירעונית פר הגדרה ולמעשה כל נפגע טראומה מגדיל את הגירעון של בית החולים בצורה משמעותית.

אני רוצה לשאול שתי שאלות לאור הדברים של פרופסור רווח לגבי הרשומות הרפואיות. שאלה ראשונה, אני מבין שכרגע הרישום שנעשה הוא רישום מדגמי - - -

לא. אתה צודק, הרישום נעשה בשמונה בתי חולים, הוא מדגמי לעומת כלל בתי החולים. הרישום המיוחד זה לא הרישום השגרתי.

השאלה השניה שלי נובעת מהשאלה הראשונה, האם עשיתם חשבון כלכלי, אמרתם שיש עלות מסוימת, אני מניח שהיא עלות יחסית קטנה, הנזק שנגרם למדינה בעקבות תביעות בהיעדר רשומות רפואיות וכו' - - -

שהדברים יהיו ברורים, הרשומה הרפואית מתנהלת על כל אדם שמקבל טיפול בבית חולים, כמובן גם במקרה טראומה. יש רשומה רפואית מפורטת כמו שהיא צריכה להיות. במסגרת רישום הטראומה חשבנו, שיש הצדקה לאסוף עוד נתונים שהם לא נגזרים אוטומטית במסגרת של הרשומה הרפואית, אלה נתונים שהופכים להיות בסופו של דבר למאגר מידע של בית החולים לצורך שיפור התהליכים, לצורך לימוד ושיפור התהליכים. המאגר הזה הוא יקר מהסיבה שהוא דורש השקעת כוח אדם מיוחד שתפקידו לאסוף את הנתונים, שהם לא נתונים אוטומטיים מעצם העובדה שאתה מגיע לבית החולים, אלא איסוף נתונים שכולל את כל התהליך עד להגעתו, כולל קידוד ודברים מהסוג הזה.

הרישום הזה הוא רישום שנקרא לו "וולונטרי", כלומר אותם מוסדות שכלולים היום ברישום הטראומה, נכנסו לתוך התהליך בגלל שמנהלי בתי החולים ומנהלי יחידות הטראומה היו מוכנים להיות שותפים לתהליך. לכן, זה מתייחס רק לשמונה בתי חולים מתוך 25 בתי חולים שיש להם חדרי מיון ולמעשה היו צריכים להיות רשומים בתוך התהליך.


אני מאמין, במידה ויימצאו לזה את המשאבים המתאימים, מן הדין היה, שבעצם הרישום הזה יתבצע בכל יחידות הטראומה ובכלי בתי החולים, כך שניתן היה לאסוף את הנתונים האלה ולהפוך אותם למידע בעל מאגר לאומי המשקף בצורה אמינה את כל מה שנעשה ביחידות הטראומה במדינת ישראל.

אני מניח שהעלות יחסית לתועלת שזה יביא עלולה להיות גדולה.

זה נכון, אבל כמו שאתה מכיר את המערכות הציבוריות, הקשר בין ההוצאה המיידית לבין מניעת ההוצאה העתידית הוא לא תמיד כרוך אחד בשני. כלומר, העובדה שאני אחסוך בעוד חמש שנים או עשר שנים הוצאות נזיקין, איננה הופכת תירוץ מספיק טוב כדי שאקבל את הכסף היום.

זו אחת הבעיות הרציניות של המערכת הציבורית.

עם גמר פיתוח מערכת "נמר", יכול להיות שנוכל לתת פתרון גם לנושא הזה.

רישום ארצי בתחומים נוספים קיים כבר שנים בארץ, כמו למשל, רישום סרטן, רישום מומים מולדים ועוד כמה.

בדוח יש התייחסות מאוד קצרה על יחידות לאשפוז נפגעי טראומה. אני רוצה להעלות שאלה, לא לתת לה תשובה. מטבע הדברים, מבקר המדינה לא נכנס למדיניות ולא קובע את עמדתו לגבי אסכולות שונות, אבל חשבנו לנכון להעיר את ההערה ואני חושב שד"ר אלסיסי חידד את השאלה בצורה שראויה לדיון, אבל מבחינתי לא היה לי מקום להוסיף יותר. גם לגבי שאלתו של ד"ר שקד, לנו לא היו נתונים, אני מבין שגם למשרד הבריאות אין נתונים.

אין נתונים כאלה. אני לעצמי, ביחידה שלי, אני בודק את הסיבות לכל מקרה מוות.

נתונים כלליים?

לא כלליים ולא השוואתיים.

אנחנו בכוחותינו לא יכולים כמובן לאסוף נתונים כאלה.

אני רוצה להודות למבקר המדינה על הדוח החשוב הזה. זה דוח לא חמור אבל הוא עוסק בפיקוח נפש.

שנית, אני מבקש להעביר למועצה לטראומה, גם את הדוח וגם את ההערות שלנו כאן, בעיקר את ההערות של ד"ר אלסיסי וד"ר שקד, לדעתי היו שם דברים מאוד חשובים. אני לא בטוח ששם העניין הכספי הוא המכריע.

מכיוון שמדובר גם בטראומה, גם בפיקוח נפש וגם בימים לא רגילים, אנסח מכתב לשר האוצר ואבקש ממנו, לעמוד בהתחייבויות הקודמות ולאפשר למשרד הבריאות למלא את תפקידו על פי החלטות הממשלה. זה עניין של פיקוח נפש.




אישור מינוי לעניין סעיף 26 לחוק מבקר המדינה, התשי"ח-1958 (נוסח משולב)

אני עובר לנושא השני, בקשתו של מבקר המדינה למנות את עוזרו המשפטי, עורך דין אייל גור, כבעל סמכות חקירה, על פי סעיף 26 לחוק מבקר המדינה.

הייתה לו הסמכה במשך שנה אחת, ואני מבקש לאשר את המינוי.

אני מעמיד זאת להצבעה, מי בעד המינוי.


הצבעה

בעד – 2
נגד – אין
נמנעים – אין
המינוי אושר.

המינוי אושר, אני מודה לכולם, הישיבה נעולה.






הישיבה ננעלה בשעה 10:15.