מדיניות משרד הבריאות ביחס לבדיקות מי שפיר

5
הוועדה לקידום מעמד האשה
29.04.08
הכנסת השבע-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שלישי




פרוטוקול מס' 126
מהוועדה לקידום מעמד האשה
יום שני, כ"ד בניסן תשס"ח, (29 באפריל 2008), שעה 11:00

מדיניות משרד הבריאות ביחס לבדיקות מי שפיר.

חברי הוועדה: היו"ר – ליה שמטוב

פרופ' יואל זולוטוגורה – מרכז בדיקות מי השפיר, המחלקה לגנטיקה קהילתית, משרד הבריאות
ד"ר יורם לוטן – רישום מוסדות רפואה, משרד הבריאות
ד"ר רחל אדטו – יו"ר המועצה הלאומית לבריאות האשה, בי"ח שערי צדק, משרד הבריאות
מרי חדייר – ראש תחום מעמד האשה, הרשות לקידום מעמד האשה
ד"ר רחל בכר – מנהלת תחום רפואת נשים, קופ"ח מכבי שירותי בריאות, קופות החולים
פרופ' מיכאל פיינגולד – מנהל מחלקת מעקב ופרוייקטים אגף רפואה, שירותי בריאות כללית.
ד"ר חזי הורן – רופא נשים ומינהל, קופת חולים מאוחדת, קופות החולים
ד"ר ורדיאלה מיינר – גנטיקאית, המחלקה הגנטית בי"ח הדסה עין כרם,
ההסתדרות הרפואית בישראל
רויטל בן-דויד – ע' מדיניות ציבורית במחלקה המשפטית, ההסתדרות הרפואית בישראל
טנא רבקה – יו"ר סניף ירושלים, עמותת ית"ד, ילדי תסמונת דאון
אורלי אלמגור-לוטן – מ.מ.מ.

אריאלה אהרון – מנהלת הוועדה (בפועל)



רשמה: אתי בן שמחון


















מדיניות משרד הבריאות ביחס לבדיקות מי שפיר

שלום לכולם, אני פותחת את ישיבת הוועדה בנושא מדיניות משרד הבריאות ביחס לבדיקות מי שפיר.

נודע לוועדה לקידום מעמד האשה שמשרד הבריאות מתכוון לבטל את המימון של בדיקת מי שפיר לנשים מעל גיל 35.

נשמע את ד"ר יורם לוטן ממשרד הבריאות כדי להסביר לנו על הנושא.

בשום מקרה אין הכוונה שמשרד הבריאות מבטל את התשלום, או לבטל את הבדיקה.

המלצה, אני חוזרת בי.

הוועדה התכנסה היום בעקבות הכתבה ב"ידיעות אחרונות" שעוררה הדים רבים, היה כתוב שם באותיות קטנות שיש תכנית שבודקים כבר כמה שנים לשנות את הצורה של הבדיקה. היום למי שיודע וגם מופיע בתחקיר שהכנו, שאשה שמגיעה לגיל 35 זכאית באופן אוטומטי לעבור דיקור של מי שפיר לאיתור של מום שנקרא מונגולואיזם. הדיקור ממומן מגיל 35 עד גיל 37 על ידי הביטוח לאומי, ומגיל 37 ואילך ישירות על ידי משרד הבריאות, זה קיים כבר הרבה מאוד שנים. למי שמבין קצת את המשמעויות הקליניות, לא סתם בחרו את הגילאים האלה, יש סטטיסטיקה עולמית ידועה ומחקרים שככל שהאשה מתבגרת, הביציות שלה מזדקנות והסיכוי לתסמונת הזאת הולך וגדל, לכן קבעו לא רק אצלנו, כל מדינה לפי היכולות שלה, לפי ההבנות שלה, מגיל זה ואילך כל אשה רשאית לעבור את הבדיקה.

גם מי שעוסק בתחום יודע שבעצם ביצוע הבדיקה הוא גם יכול לגרום ללידה מוקדמת, לירידת מים בעצם להפסקת הריון כשיכול להיות שהוא תקין לגמרי. זאת אומרת, בדיקה שהיא אכן נותנת את התוצאות המקוות אבל יש בה גם סכנה ויש בה אפשרות של איבוד הריון. ואז מראש יש מצב שאשה שהיא בכלל לא בקבוצת סיכון, למרות שהיא בגיל, אבל העובר לא נושא את הגן הפגום, עוברת בדיקה שאולי תהיה מיותרת, שהיא עלולה לגרום לאיבוד ההריון. לכן יש דרך מקצועית ומדעית מאוד ברורה, אם רוצים אפשר לפרט אותה איך היא אמורה להתבצע שבו במקום לתת באופן אוטומטי לפי גיל, כל הנשים יעברו את אותה בדיקת סינון, ואז גם מי שהיא בת 27 יכול להיות שתצטרך לעבור את הבדיקה על סמך בדיקות הסינון, וזאת שהיא בגיל 38 וחצי, אולי לא תצטרך לעבור אותה בכלל בגלל שהיא לא נמצאת בקבוצת הסיכון על סמך הסינון שמבוסס על בדיקות אולטרסאונד ובדיקות דם האשה שלוקחים, שכמובן הן בדיקות שלא מסכנות את האם ולא מסכנות את העובר.

היום אשה שהיא מתחת לגיל 35 אם יש סיכון את הבדיקה תממן ביטוח לאומי.

אם היא פחות מגיל 35 ועושים לה בדיקות דם, למשל, את הבדיקה המשולשת עושים בשבוע 17, ונמצא שעל סמך התוצאה היא נמצאת בסיכון, הבדיקה שלה ממומנת על ידי קופת החולים שבה היא מבוטחת, והיא מקבלת את זה כשרות הרגיל, כמו מקרה אחר שמתגלה תוך כדי הריון שצריך לבצע פעולה נוספת, אבל זה על סמך בדיקה שנעשתה ונמצא שיש איזושהי בעיה.



הבדיקות הנוספות לאיתור שאפשר לעשות אותן בשבוע יותר מוקדם, אלה בדיקות שהן בתשלום שלא נמצאות בסל. מוזכר פה בתחקיר הנושא של שקיפות עורפית שנעשית בערך בשבוע ה-12, זאת בדיקה שלא ממומנת היום על ידי קופות החולים, על ידי משרד הבריאות או על ידי איזשהו גורם. במקרים של תאומים שבהם הבדיקות האחרות הן יותר מסובכות או חסרות משמעות רגילה לפיענוח, לפני ארבע שנים נושא התאומים נכנס, הם כן בדיקות שעבורן הבדיקה נעשית על חשבון הקופה.

מהי עלות הבדיקה?

זה משתנה.

333 שקלים.

אנחנו יכולים לפרט עוד את כל סוגיית הבדיקות ואת המשמעויות שלהן. אבל אם אנחנו נסכם מבחינת המצב שהוא נכון להיום, לא השתנה שום דבר. זאת אומרת, אמנם מתקיימים דיונים ויש הגיון גם מקצועי וגם כלכלי לשנות את המדיניות כפי שהיא קיימת היום, שהיא בסופו של דבר תהיה לטובת הציבור, אף אשה לא תצא מקופחת. זאת אומרת, לא יהיה מצב שאם אנחנו אכן נשנה את המדיניות ובהתאם לזה גם את סל הבריאות, שכתוצאה מכך מישהי שצריכה לעבור את הבדיקה לא תעבור אותה. אני מדבר שוב על אלה שזכאיות, יהיו זכאיות על סמך ממצאים ולא אוטומטית רק בגלל שהיא עברה לפי תאריך הלידה, לפי תעודת הזהות ותאריך מסוים, יכול להיות שהיא בכלל לא נמצאת בקבוצת סיכון רפואית אמיתית.

ד"ר לוטן על כמה נשים מדובר?

מדברים בדרך כלל על סדר גודל של 1 ל-250. בשנים האחרונות אולי ירד קצת, אולי 1 ל-360,
אלה סטטיסטיקות, כמובן צריכים כמויות גדולות מאוד כדי לראות את ההתאמה, אבל היא קיימת, אנחנו עושים מעקב הרבה מאוד שנים.

המקובל אולי קצת פחות מאחוז אחד, חצי אחוז.

בין חצי אחוז לאחוז נשים שעוברות את הדיקור יש סיכוי שיאבדו את ההריון.

ציינת קודם שמבין הבדיקות של הסקר יש בדיקה בתשלום שהיא בדיקת שקיפות עורפית.
לפי מה שראיתי ויכול להיות שאני טועה, אין שום בדיקה מבדיקות סקר שנעשית לא בתשלום. השאלה היא אם נראה לכם סביר לשנות מצב כך שבעצם אתם אומרים בסדר, אשה תעשי בדיקת סקר ועל בסיס בדיקת הסקר הזאת תקבעי, כשלמעשה שום דבר מבדיקת הסקר לא ניתן - - -

לכן אני שואלת, איזה בדיקה ניתנת במסגרת הסל.

זוהי השתתפות עצמית של אשה.

בסדר, אבל כשאת עושה בדיקת דם רגילה את לא משתתפת השתתפות עצמית, לכן אני שואלת. אין בעצם שום בדיקה מבדיקות הסקר היום, אם אני מבינה נכון, אתם רוצים להפוך את בדיקות הסקר לאיזשהו מדד בסיסי שעל בסיס התוצאות שלו אפשר יהיה להמליץ לנשים.

אם המדיניות הזאת אכן תתקבל שיכלול את כל המהלכים, לא רק באופן חלקי, אז ברור שאותם הכספים שהיום המדינה מקציבה לצורך בדיקה אוטומטית לקבוצת נשים שהן מעל גיל 35, תשמש כתשלום לבדיקות הסקר האלה.

לכל הנשים?

לכל הנשים זה בדיוק העניין. היא תשמש תשלום לכל הנשים, ואז בסופו של דבר הדיקור התבצע רק לאלה שיימצאו שהן נמצאות באותה קבוצת סיכון, ואז חלק גדול מהנשים יימנע מהם לעבור דיקור מיותר.

זאת אומרת שכרגע עדיין יש כוונה לקחת עוד צעד אחד קדימה.

התכנית כתכנית היא קיימת, מגובשת, עברה הרבה מאוד ועדות מקצועיות. יש את המועצה הלאומית לבריאות האשה, זאת מועצה שיועצת למנכ"ל משרד הבריאות בכל הנושאים המקצועיים הקשורים, הריונות, לידות, מעקב בריאות האשה. שם יושבים אנשי המקצוע מכל התחומים הבכירים ביותר. הנושא עבר הרבה מאוד דיונים בוועדות משנה, הסתמכות על מחקרים בארץ ובעולם. זה לא סתם איזשהו גחמה שמישהו החליט, בואו ממחר נעשה מהפך, נשלם כך נשלם אחרת ונעשה בלאגן כפי שמנסים להציג את זה.

זה רק נסיון לנסות להבהיר לגבי השלבים. ממה שהבנתי שכרגע היה איזשהו נסיון או רצון להוריד את המימון, אבל כרגע זה מוקפא וזה רק בגדר המלצה. מה שאתה אומר זה בעצם קצת שונה שבעצם זה שלב ראשון, כשהשלב השני שלו יהיה שינוי טוטלי, רק לנסות להבין איפה זה עומד מבחינת השלבים הבאים.

אין מצב שבו יהיה מימון גם של הסקר וגם אוטומטית כל אשה, זה בדיוק המצב שהנשים רוצות להנציח. זאת אומרת, אשה תוכל להחליט בגיל 35 אם היא רוצה לעשות דיקור או לא בגלל שהיא עברה את הגיל. חוץ מזה, גם היא תבצע את כל בדיקות הסקר על חשבון הקופה או המשרד, לא משנה איך זה התחלק ולא צריך לשלם עבורם, את זה אנחנו לא יכולים לאפשר.

הכוונה בשלב הבא זה בעצם שבדיקות הסקר יהיו כלולות לגמרי בסל אחת מהן או כולן?

כרגע מדובר על שקיפות עורפית ועל שלוש בדיקות הנפוצות והעיקריות.

נדמה לי שגם בהמלצות באותו נייר של ההמלצות של משרד הבריאות. מדובר גם על זה שבעצם חוץ מההמלצה להוריד את בדיקות מי שפיר, זאת אומרת שלא יהיה אוטומטי לנשים מעל גיל 35, יש גם המלצה להסתמך רק על בדיקות סקר של שליש אחד. זאת אומרת, שלא יהיה כפל בדיקות. השאלה, אם בעצם הבדיקה המשולבת של השליש הראשון והשני מביאה למצב של יותר מ-90%, והבדיקה של שליש אחד בלבד מביאה בין 75% ל-80%, אז אם כבר אתם הולכים לכיוון של להסתמך על הסקר, למה לא לתת את הכיסוי של הבדיקה המשולבת היום שתתן את האחוז הגבוה יותר של הגילוי? אם אתה כבר מוריד את הבדיקה שנותנת לך תשובה ודאית זאת אומרת, למה ההמלצה הזאת של משרד הבריאות.

אענה על השאלה הזאת, כפי שד"ר לוטן הציג, שהתכנית הראשונית מבחינת הסתכלות רפואית והמלצות גם בארץ וגם בעולם למעשה שהגיל הוא רק אחד מהפקטורים. אם לפני 30 שנה הגיל היה המדד היחיד שהיה לנו, היום יש לנו הרבה יותר מדדים כדי לתת לכל אשה את הסיכון האמיתי והיחיד שלה.

המחשבה הראשונה באמת היתה ללכת למהלך אחד, אבל ראינו בגלל כל מיני סיבות שהמהלך הזה של שינוי לא הולך, וכרגע המהלך הראשון הוא המהלך הרפואי שאומר שמבחינה רפואית אנחנו ממליצים לנשים לשקול, לא לעשות מראש בגלל הגיל, אלא לראות, לשקול, להתעניין ולהחליט איפה שהיא רוצה מבחינה כספית אנחנו מממנים את בדיקות מי השפיר, בדיקות אחרות עדיין לא מממנים.

במקביל, בשנה שעברה, העברנו בקשה להרחבה של הסל שתכלול בנוסף למה שיש היום שקיפות עורפית, ובמידה והיו מכניסים את הבדיקה של שקיפות עורפית, היינו מכניסים מדד חדש שהוא לא קיים כרגע בתוך המדדים, אלא שלוקח בחשבון גם את השקיפות העורפית וגם את התפקיד המשולש שנמצא בסל, כך שלמעשה לכל אשה במדינת ישראל לא היה נכנס, היה מדד של מעל 85%-90% לפי הגיל של ביטחון לפי הבדיקות האלה, ולכן היינו משפרים בצורה מאוד משמעותית. מצד שני, אם היה נכנס לסל היינו משאירים גם את הזכאות, אבל בינתיים לא נכנס לסל, ואנחנו נמצאים במצב כרגע עם המלצה רפואית, בהמשך אני מקווה שבשנה הבאה זה ייכנס לסל. אנחנו לא אלה שקובעים מה נכנס לסל, אבל בשלב הזה זאת המדיניות.

מהי העלות של בדיקת מי שפיר?

1,200 שקלים בממוצע למשרד הבריאות.

אבל גם מה שפורסם ביולי זה לא מה שאתה אומר עכשיו.

מה שצריך להבין שההמלצות שפורסמו על ידי משרד הבריאות, הן המלצות של האיגוד של הגנטיקאים והאיגוד של רופאי הנשים במדינת ישראל. התכנית שלנו היא שבמידה ויכניסו לסל, אנחנו נכניס בדיקה חדשה שהיא משלבת בין שקיפות עורפית שהיא הבדיקה הטובה ביותר לטרימסטר הראשון, פלוס התבחין המשולש שקיים בסל, ולעשות שילוב גיל, שקיפות עורפית ותבחין משולש ולהגיע לאחוז מאוד גבוה של גילוי ללא תוספת מאוד גדולה לתקציב המדינה.

תודה.

אני מכירה קצת את הנושא, מפני שאנחנו יודעים שיש סיכון במי שפיר. אגב, כאשר הזכרת את כל הגורמים הנוספים מלבד הגיל, אני לא יודעת עד כמה לקחו את השיקול של גיל הגבר גם כן, כי עד כמה שידוע לי היו מחקרים שכן הראו שיש לגיל הזה משמעות.

החוק הקיים מתייחס לגיל האשה בלבד.

מבחינת המחקרים, אין דעה חד-משמעית שאומרת באופן חד-משמעי שמאיזשהו גיל יש סיכון יתר. לגבי תסמונת דאון יש בעיות אחרות שגיל הגבר היום מעלה את הסיכון להרבה בעיות. היום חושבים שאוטיסטים, סכיזופרניה וכל מיני דברים קשורים לגיל הגבר. תסמונת דאון עדיין נשאר לגיל האשה.

כאשה וכמישהי שרואה את הילדים, אני חושבת שכל אשה זכאית למקסימום של הבדיקות שהיא רוצה ולעשות בגופה מה שהיא רוצה. אני מצדדת קצת בנושא הזה, לא רק בגלל שאני חושבת שזכותם של ילדים עם תסמונת דאון להיוולד בעולם, אבל בעיקר מחקרים הראו שאצלנו יש עודף עצום של בדיקות גנטיות, עד כדי כך שיש אפשרות להפלה, ואם יש מישהו שיש סיכוי שיש לו חיך שסוע אז גם כן אפשר יהיה לוותר עליו.

היינו קשורים לסרט דוקומונטרי שהראה כמה בישראל חותרים לילד המושלם. אולי אני חורגת קצת מהעניין התקציבי, הספציפי הרפואי, אבל אני חושבת שיש בזה משהו שגם אותו צריך לחשוב עליו. האם אין אצלנו עודף של בדיקות, וגם עודף של רצון שהתינוק שלנו יהיה מושלם, בלונדי עם עיניים כחולות וחס חלילה לא שונה, גם באימוץ ראו שהתופעה הזאת קיימת. לכן באיזשהו מקום אני נוטה לעניין הזה אם יש לזה אסמכתא רפואית, ואם האשה חופשית לעשות בגופה ובילד מה שהיא רוצה, אם זה עדיין מאפשר לה. אגב, אני לא יודעת אם יש לכם מחקרים על כמה מהצעירות שנולדו להם. אני יודעת שהיינו בכמה בתי חולים, אני לא יודעת איך להסביר את זה, תמיד יש איזה אחוז מסוים של לידות של תסמונת דאון, שגם כאשר מונעים מנשים מבוגרות, אז פתאום נולדים ילדים כאלה. גם בהודו יש הרבה לידות של תינוקות עם תסמונת דאון דווקא לנשים צעירות.

לכן בדיקות סקר אלה תהיינה לכל הגילאים. גם הצעירות שהיום חשופות כי הן לא עושות את בדיקות מי השפיר, תעבורנה את בדיקות הסקר.

בדיקות הסקר יהיו בתוך הסל?

זה מה שאנחנו רוצים.

זאת התקדמות גדולה שכל אשה בכל גיל תוכל.

מה שקורה שיש היום את הכפילות שהיום גם כאלה שעושות את בדיקות סקר, לא משנה אם על חשבונם, על חשבון הביטוח המושלם וכדומה, עדיין ממשיכות לעשות את בדיקות מי שפיר. זה חלק מהבעיה של הנושא למה זה לא נכנס לסל, כי כל הזמן יש כפילות גם לעשות בדיקות סקר מצד אחד, וגם את התקציב לבדיקות מי שפיר. כל זמן שיש כפילות, אין סיכוי שדבר כזה יוכל לעבור.

ברור שיש תמיד גם אצל נשים צעירות, בשום מקום לא נאמר שהתסמונת הזאת רק של נשים מבוגרות. ממה שאנחנו יודעים שככל שהגיל עולה, הסיכוי שהתסמונת הזאת תופיע גדל. אבל אנחנו גם יודעים, והזכרת את זה גם שיש עדיין אוכלוסייה שלמה של נשים שלא משנה מהו הגיל שלהן, בכל מקרה הן לא יבצעו הפסקת הריון גם אם ידוע להן שהתינוק נושא את המחלה, לכן הן גם לא עושות את הבדיקות, או לפעמים עושות רק בשביל לדעת ולא יבצעו הפסקת הריון. זאת אומרת, העובדה שהן רואות בבתי חולים שנולדים ילדים כאלה היא אכן בעיקר במקרים האלה. בגלל שהיום נשים שכן רוצות ועוברות את המסננת הזאת, וגם ברפואה לא יכולים להגיד על שום דבר שהוא במאה אחוז, אבל יש אחוזים נכבדים מאוד של מקרים שאפשר למנוע אותם אם האשה רוצה למנוע.

ממשרד הבריאות או מקופת חולים מישהו יכול לתת נתון ספציפי של נשים שאין להן אפשרות היום לשלם גם עבור הסקר עקב זה לא עושות את הבדיקות?

לרוב האוכלוסייה בירושלים אין מספרים.

בדיקות הסקר הן בתשלום. מה שקורה הוא שאם אשה שידה לא משגת לבצע את בדיקות הסקר גם בגיל 35 לא תעשה לא בדיקת מי שפיר ולא תעשה שום דבר, כי אם ההמלצה שהיא מאוד ברורה שצריך לבצע את בדיקת מי השפיר על פי הממצאים של בדיקות הסקר. אני יודעת שהעלות של בדיקות הסקר די גבוהה.

הבדיקה המשולשת נעשית בשבוע ה-17 והיא בסל, יש השתתפות עצמית של 40 שקלים, אבל אלה לא ההוצאות שעליהן מדובר כאן. כל אשה במסגרת המעקב הרגיל של הריון תקין, לא משנה באיזה גיל מבצעת את זה בשבוע 17 להריונה, ועל סמך התוצאות האלה בלבד, היא לא צריכה לעשות שום שקיפות ושום בדיקות נוספות של הטרימסטר הראשון, אם בבדיקות האלה מתגלה שהיא נמצאת בסיכון, רף מסוים שקבעו אותו, או רף קליני ידוע, היא תקבל את בדיקת מי השפיר ללא תשלום על ידי המחלקה לבריאות האשה.

ידוע על כמה נשים שעברו את הבדיקות הראשונות והכל היה תקין, ובכל זאת במי שפיר או בלידה נולד תינוק עם תסמונת דאון, יש נתונים על זה.

אין לנו את הנתונים האלה, אבל יש לנו נתונים שמראים שרוב הילדים של תסמונת דאון, אם לא כולם היום נולדים באוכלוסיות שהחליטו מראש לא להשתתף בתכניות, ושהחליטו מראש שהחלטה של הפסקת הריון של ילד עם תסמונת דאון, לא באה בחשבון. אנחנו רואים את זה באוכלוסייה יהודית וגם אוכלוסייה לא יהודית בצורה מאוד ברורה שזה הרוב.

אני צריך לדייק בזה שאין לנו נתונים מדויקים. אני לא יכול להגיד בצורה ברורה חד-משמעית כמה ילדים נולדים עם תסמונת דאון. למעשה האשה עשתה את כל הבדיקות ונולד ילד תקין. מצד שני, אני מכיר מספיק טוב את המערכת ואני מעורב בתוך המערכת, אני גנטיקאי ומכיר את המערכת כדי לדעת שמקרה כזה הייתי מקבל הדים מאוד מהר עליהם.

לכן אני מאמין שיש כאלה, אבל הם בודדים, כל שנה אולי אחד אולי פחות. זאת הערכה שלי, אין לי מספרים מדויקים, יש לי קושי להשיג את המספרים האלה.

תודה.

בכל זאת אני רוצה לחדד את הנושא הזה. לגבי נשים שאין להן יכולת היום להשתתף בבדיקות, אתם אומרים שהבדיקה הראשונית עם השתתפות עצמית עולה 40 שקלים, יש אפשרות לראות את הנתונים הראשוניים.

אמרנו שהבדיקות הנוספות מעלות את הדיוק של הבדיקה.

ואם הבדיקה הראשונית בסדר, אז מה עם השלב השני והשלישי?

אם היא בסדר, לפי הנחייה הרפואית, אשה גם יכולה להגיע היום בכל קופות החולים לייעוץ גנטי. למשל, אם הבדיקה תקינה אבל קרובה לערך שבו עושים אוטומטית דיקור מי שפיר, כל אשה היום זכאית במסגרת קופת החולים שבה היא נמצאת להגיע ליועץ גנטי שגם יסביר לה במלים יותר פשוטות, לא במספרים ובסטטיסטיקות את המשמעות של התוצאה ומה המשמעות אם היא רוצה לעשות בסופו של דבר את הבדיקה, אם היא לא זכאית על חשבונה, מדובר על הדיקור. מי שהיא בגיל מסוים אז היא לא צריכה שום דבר, גם אם התשובה תראה וגם בדיקת הדם אם עשתה או לא עשתה אותה והיא מחליטה שהיא רוצה לעשות דיקור של מי שפיר אחרי גיל 35, היא תקבל את זה. היא לא צריכה שום אישור מאף אחד, היא פונה, מזמינה תור ומבצעים לה את זה.

אני רוצה לברך את משרד הבריאות, ואין ספק ששירותי בריאות כללית תומכים ומעודדים חיזוק וקידום הנושא הזה על פי התכנית שהוצגה כרגע.

אני רוצה להעלות נקודה נוספת, והיא הבעיה שבה אנחנו נמצאים כעת. אנחנו נמצאים כעת באיזושהי תקופת ביניים שבה מבחינת מדי-קולוגלית כנותני שרות חייבים ליידע את האשה על כל מיני בדיקות שאנחנו יודעים שהן יטייבו את מצבה לגבי הידע אם היא צריכה או לא צריכה מי שפיר, אבל הבדיקות האלה הן בתשלום, דבר שמעמיד את המערכת ואת הרופאים בפני דילמה, בעיקר את הרופאים שיודעים שהאוכלוסייה שבפניהם לא מסוגלת לעשות את הבדיקה, מדובר על שקיפות עורפית שהיא יותר יקרה מ-42 שקלים, ואם רוצים להוסיף לזה סמנים נוספים, בדיקות דם שמעלים את הדיוק של הבדיקה אבל מעלים את המחיר. חייבים ליידע את המטופלות שלנו, אנחנו מיידעים אותן, ואומרים זו הבדיקה, זה המצב הרפואי האידיאלי אליו אנחנו שואפים, אבל כרגע אנחנו לא מסוגלים לספק לכם, אתם רוצים תשלמו עבור זה. אנחנו עושים את זה, אבל זה גורם לנו אי נוחות, ומעמיד אותנו בפני קונפליקטים יום-יומיים בפני המטופלות שלנו. צריך לשאוף לקצר את תקופת אי הודאות הזאת עד כמה שאפשר.

יש לזה כמובן אספקט מדי-קולגאלי לא מבוטל, אנחנו מתמודדים עם התלבטויות כאלה יום יום.

מהן העלויות של הבדיקות האלה?

אצלנו למשל בקופה שקיפות עורפית הוכנסה לביטוח המושלם ואז ניתן בהנחה מסוימת, בדיקות דם לא נכללות בשום תוספת, הן עולות עלות ממשית שמגיעה למאות שקלים.

235 כולל האולטרסאונד.

המחיר הוא בין 180 ל-200 שקלים לשקיפות עורפית ועוד 100 שקלים לבדיקת דם.

המחיר זהה בכל קופה?

הבדיקות הן לא בסל ולכן מטבע הדברים זה או שהאשה משלמת את הכל, או שהיא משתמשת בביטוחים שלה. כל קופות החולים הכניסו משהו לביטוחים המשלימים, ולכל קופה יש את הכללים שלה. בקופת חולים "מכבי" עבור שקיפות עורפית, אשה שיש לה ביטוח משלמת 100 שקלים, עבור בדיקת הדם משלמת 100 שקלים השתתפות עצמית, עבור חלבון עוברי ההשתתפות שבסל היא 42 שקלים, זאת אומרת ב-242 שקלים היא מקבלת את כל אפשרויות הסינון שקיימות היום, למעט בדיקה אחת שכרגע לא נדון בה.

זה אומר שבעלות לא גבוהה היא יכולה להגיע לאיזשהו מדד שנותן לה את הסיכון לתסמונת דאון להריון שלה שלוקח בחשבון את כל הפרמטרים ואת הגיל. משרד הבריאות טוען ובצדק וזה קיים בכל העולם, שצריך להגיע לאיזשהו שינוי, והוא צריך להיות כזה שלתת דווקא את בדיקות הסינון בסל, ולתת את הדיקור בחינם למי שמגיע לה על פי בדיקות הסינון ולא על פי גיל. קשה לשנות הרגלים של אנשים שבאיזשהו מקום מפחדים שאם יקחו להם את האפשרות של הגיל, אז אולי בכל זאת באחוז הקטן של תסמונות דאון יוולדו ילדים עם תסמונת דאון למרות שבדיקות הסקר היו תקינות עם סיכון נמוך.

באיזשהו מקום אנשים צריכים להבין שאין מאה אחוז בהריון. במדינת ישראל לא מקבלים את זה, והרבה יותר נבון מבחינה רפואית זה להכניס את בדיקות הסינון לסל, ולשים את הדיקורים בחינם במקום שמוצדקים רפואית, זה מהלך שאני מבינה שרוצה משרד הבריאות, אבל עוד לא הגענו לשם. ודאי מובן לכולנו שזה לא יהיה בתקופת ביניים שיהיה גם וגם, אשה תצטרך באיזשהו מקום להחליט או, אולי, אבל זה מסובך. לתת לאשה להחליט האם היא הולכת לפי גיל, ואז היא תקבל את הדיקור בחינם, או אם היא הולכת לפי בדיקות הסקר ואז היא מתחייבת שאם בדיקות הסקר הן תקינות היא לא תבקש את הדיקור בחינם, אלא אם היא תרצה היא יכולה לשלם מכספה, זאת גם אפשרות.

ואם לנשים אין ביטוח מושלם?

זאת בעיה. אבל אם יהיה בסל אז לא תהיה בעיה.

אני אמרתי "בשערי צדק" 235 שקל עולה בדיקת שקיפות עורפית פלוס אולטרסאונד פלוס בדיקת הדם, בלי סל.

למעשה היום המחירים שונים מאוד.

אף אחד לא יודע מזה, לא יודעים שיש את האופציה לעשות את הבדיקות האלה לא במסגרת המושלם, אלא בבית חולים.

הן משלמות.

למעשה המחירים מאוד שונים במקומות שונים. זאת בדיקה פרטית, יש מקומות כמו "שערי צדק", ואני יודע גם על "הדסה" שבהם המחירים הם הרבה יותר זולים מהמושלם של הקופות. משרד הבריאות לא יכול לעשות פרסום על המקומות שבהם עושים את הבדיקות, אבל השוק הוא שוק חופשי מבחינה זאת, הרבה פעמים המחירים הם יותר זולים "בשערי צדק" ובמקומות אחרים ממה שאפילו במושלם.

לא נכון, "מכבי" יותר זולה מ"שערי צדק".

בקופת חולים "מאוחדת" עולה לך יותר. אם אתה לוקח על הבדיקה של השקיפות העורפית עולה לך יותר מ-235 שקלים.

מדובר במחירים מאוד נמוכים בסופו של דבר.

אנחנו כאילו מתעלמים ממה שנשים מוכנות להוציא על הבדיקות הגנטיות.

נכון, מי שחושב על הילד, יכול להיות שהוא עושה בדיקות שלא צריכים ובלי פרופורציה. מדובר באוכלוסייה שלצערנו למי שיש הרבה כסף יש ילד וכלב, ולמי שאין לפעמים יש שלושה ילדים וארבעה ילדים.

מדובר על ירושלים, מה לעשות עם הבדיקות האלה לנשים בפריפריה, כמו בצפון.

הבעיה היא של הסל ושל חלוקה של הכסף שמדינת ישראל נותנת לנושא הזה. בסופו של דבר צריך להחליט, אם מחליטים שאנחנו רוצים חלוקה יותר צודקת, אז לדעתי וזה מה שניסינו לקדם, לבטל את גיל הזכאות ולהעביר את הכסף הזה ולתת לכולם שרות שהוא יותר טוב. המהלך הזה הוא לא מהלך פשוט, עובדה שרק חשבנו וכבר עירבו את העיתונות וכו'. אבל מבחינת הצדק החברתי, הצדק הכי טוב היום זה לקחת את הכסף מחדש ולחלק, ולתת לכולם יותר בדיקות, ולנשים שבתוך הבדיקות האלה נמצאות בסיכון גבוה, לתת להן את הבדיקות. זאת תהיה חלוקה הכי צודקת, הבעיה היא שהמהלך הזה הוא בעייתי ולכן לא הבאנו אותם. אין דיון יותר על המהלך הזה, כי אנחנו רואים שרק המחשבה שאולי נתקרב למהלך הזה כבר יהיה בעיתונות, שבסופו של דבר זה המהלך הכי צודק לאנשים. אם את מסתכלת על האשה, אישית כל אחת תאמר אני מעדיפה לעשות בדיקת מי שפיר אבל מערכת הבריאות לא יכולה לשלם לכולן.

לדעתי, זה מעלה את הסיכון, נפסיד יותר ילדים שהם בריאים כתוצאה מהבדיקות האלה ממה שנרוויח. נכון שכל אחד מסתכל על הילד שלו, אבל הסך הכל יהיו יותר הפלות, יותר סיבוכים, יותר בעיות. למרות שהרבה גניקולוגים אומרים היום שאין סיכון, מקדמים את הבדיקות ומשתדלים להגיד שזה כמו בדיקת דם, זה לא נכון. יש אנשים שמתו מהבדיקות האלה, יש אנשים עם זיהומים קשים שאיבדו את הרחם. נכון שזה נדיר אבל בכל זאת חבל לעשות בשעה שזה לא מוצדק. אלה שדווקא יעשו את כל הבדיקות אז שישלמו עבור בדיקת מי שפיר. חבל על נשים בגיל מבוגר שבסופו של דבר אנחנו נותנים להן בדיקה חינם כשלא תמיד מגיע להן.

ההמלצות היום הן עדיין כרגיל.

כמו שכתוב, אנחנו נמצאים במצב ביניים שהוא לא טוב, שממליצים על בדיקות שלא נמצאות בסל, משאירים את בדיקות מי שפיר לכל אשה שרוצה מעל גיל 35. למעשה רק שינינו וניסינו, גם החוברת שחילקתי לכם מדגישה את זה. מה שאנחנו רוצים שכל אשה תחליט מה טוב לה. אנחנו נותנים לה את הכלים, לא את כל הכלים, כי חלק מזה היא צריכה לשלם, אבל אנחנו משתדלים לתת לה את הכלים להבין שבסופו של דבר זאת החלטה אישית שהיא צריכה להחליט מה היא רוצה בדיקת מי שפיר מצד אחד, בדיקות אחרות וכו', זה מה שאנחנו מנסים לקדם.

מה ממליצים, האם אתם מעבירים מסר לרופאים בעניין הזה. כי אני שמעתי דווקא מנשים שרצו לעשות להן כל מיני בדיקות והן אמרו אנחנו לא רוצות את הבדיקות האלה, הרופא לא הבין מה קורה, לא יודעת מה המגמה הכללית.

יש בעיה משפטית עם הנושא הזה, אנחנו כגניקולוגים מדיקולוגאלית מחויבים ליידע את האשה בדבר כל בדיקה שקיימת, האשה אמורה להחליט מה היא מבצעת ומה לא. במידה ולא יידענו אותה ואפילו מבחינה משפטית לא אמרנו לה שאפשר לבצע את זה גם באופן פרטי, הדבר יכול לבוא אל הערכאות לאחר מכן אם נולד ילד פגוע, ואנחנו נואשם בלידה בעוולה ונשלם את גידולו. אז אנחנו נותנים להן את כל המידע ודוחפים אותה לבצע כל בדיקה.

אני דיברתי על משהו הפוך, אם האשה לא כל כך רוצה את הבדיקות והרופא אומר לה את צריכה לעשות את זה.

לי יש אוכלוסייה חרדית, גם לך יש אותה. אנחנו ניגשים אליהן בצורה מכובדת, אומרים להן המלצתי היא זאת וזאת, הרבנים מתנגדים לבדיקה הזאת.

הן לא עושות הפלה.

ברגע שזה רשום בכרטיס הרפואי המלצתי, אמרתי, והיא מסרבת גמרנו, זה מה שצריך להיות. אני רק חושבת שבדיון הזה אם אין אנשי משרד האוצר שהם אלה שצריכים להיות אחראים להעביר את הכסף מצד אחד לצד אחד, ואצל הצד השני מכיס אחד לכיס שני זה לא יעזור. המהות של כל הבעיה היא מה לעשות עם הכסף הצבוע הזה. היום הכסף הזה צבוע בתוך ביטוח לאומי ומשרד הבריאות, כלומר, זה כסף שידוע למי הוא מיועד. כל הרעיון הוא לקחת את הכסף הזה שמוקצה לבדיקות ולהעביר אותו לנישה אחרת. זאת אומרת, אם לא יהיה אישור של משרד האוצר למהלך הזה ואנשי הביטוח הלאומי שגם הם מקבלים חלק מהדבר הזה, אז אנחנו נשב פה ונעביר הרבה דיבורים ולא יעזור שום דבר.

נכון לרגע זה למשרד האוצר יש איזושהי הסתייגות מהדבר הזה, את זה הבנתי במסגרת הדיונים שהיו על שקיפות עורפית בוועדת הסל, ולכן הנושא הזה לא התקדם כל כך אז.

מהי ההסתייגות שלהם? זה אותו כסף מבחינת כמות.

אני לא יודעת, לא אוכל לומר לך.

הוועדה הזמינה את נציגי האוצר הם לא הגיעו, לא נבטל את הוועדה.

ראשית, הרבה נשים עושות את בדיקת מי השפיר כי הרופא אומר להן, תעשי כדי שנראה שזה לא תסמונת דאון. אז לטובת כל הקהל שיושב כאן, ישנם אחוזים מועטים של תשובות של מי שפיר שבעצם מכניסות את האשה לאיזור אפור, תשובה שהיא לא חד משמעית, היא לא תקינה והיא לא לא תקינה. הזוג בעקבות הבדיקה ה"בסימן שאלה" הזה נכנס לסיחרור הרבה יותר גדול. ולמה זה חשוב, שהרבה מהנשים האלה שעושות את זה, ועושות את זה רק בגלל גיל מקבלות תשובה שיכול להיות שיהיו בעיות פוריות לילד כשיגדל, ויכול להיות שיהיו בעיות למידה לילד כשיגדל, כל מיני דברים שבעצם לא יודעו. כלומר, הן הלכו לעשות את הבדיקה בגלל הנחייה של משרד הבריאות, והן נכנסות למשהו שהן בעצם לא יודעו. כך שבאיזשהו מקום אם אנחנו מדברים על בדיקת סקר, בדיקת סקר כמו שמוצעת כאן נראית לי הרבה יותר הגיונית.

צריך לא לגלות להן.

אבל הן לא רצו לדעת את זה, הרופא שלח אותן בגלל תסמונת דאון, ופתאום הן שומעות על XYY או על טרנסלוקציה, לא משנה כל המינוחים המקצועיים, אבל כל מיני דברים שהספרות הגנטית יודעת להגיד עליהם דברים. צריך להגיד הכל, אני מסכימה איתך. אבל צריך ליידע את האשה למה היא נכנסת כשהיא עושה את בדיקת מי השפיר.

אתם פחות או יותר ניסיתם לחשב כמה יותר מקרים של סיסי שילייה, אתם יודעים שמי שפיר זאת בדיקה אחת שאפשר לעשות בזמן הריון, אבל ישנה בדיקה נוספת שהיא בדיקה מוקדמת יותר, היא בדיקת סיסי שילייה שנותנת מענה על אותן נשים שעושות בדיקת שקיפות עורפית, אתם חושבים שכתוצאה מזה שכיחות של בדיקות כמו סיסי שילייה תעלה.

בהחלט תעלה, גם היום יש הרבה יותר דרישה לעשות אותה מאשר שיש אפשרות לבצע, זה
עדיין לא כלול בסל.

לא, אתה עושה את זה יותר מוקדם, אבל אחוז הנשים שתלכנה לבדיקה המוקדמת בגלל שתגלי את זה יותר מוקדם יעלה. זאת אומרת, תהיה פה עלות נוספת שיצטרכו לכסות אותה בגלל היוקר של הבדיקה.

הבעיה היא שיש פער מסוים בעלויות ובהוצאות, אלה נושאים שנצטרך לתת עליהם את הדעת, אבל בכל מקרה זה צריך לעבור דרך אותו מנגנון של סל.

אני מסכימה, זה עוד רכיב בתכנית הגדולה שאתם מסתכלים עליה.

לגבי מה שנאמר קודם שזה הרבה תלוי ממשרד האוצר, אני דווקא חושב שאם כבר הגענו לוועדה הזאת, אם היה הד ציבורי שדורש שינוי של התכנית, לא לראות אותנו כאילו שאנחנו לוקחים מהנשים מה שמגיע להן, אלא שאנחנו הולכים לקראת הנשים כדי לשנות, ולשנות את הדרכים כדי לקבל דברים שהם יותר צודקים, אז זה היה עוזר. גם הלחץ או המערכת היתה הפוכה. היום אחד מהדברים שיעצור ושעוצר אותנו לקדם את הדברים זה המצב הציבורי. הייתם יכולים לעזור לנו בזה של ללכת לקראת המהלכים האלה, לשנות את התכנית ולשנות את הדברים כדי לעשות משהו שהוא יותר צודק ויותר טוב לנשים, אני חושב שהיה מאוד עוזר, ואז אולי גם ללחוץ על האוצר, דווקא מהבחינה הזאת זה לא רק האוצר.

יש לי סיפור קטן.

לבן שלי שהוא עם תסמונת דאון היתה מורה למוסיקה. היא מאוד אהבה אותו, היא אם חד-הורית, לא היתה נשואה ונכנסה להריון, כאשר צלצלתי להגיד לה מזל טוב, היא אמרה כן, מזל טוב, אבל תדעי לך נולדה לי תינוקת נחמדה ויפה והיא כמו אוריאל. אמרתי לה איך לא עשית את הבדיקה, אני ידעתי שהיא בגיל מתקדם. היא אמרה לא רציתי לעשות את הבדיקה, מפני שאני חושבת שצריכים להיות ילדים כאלה. יש לנו כל כך הרבה אנשים רעים בכל התחומים ובכל האוכלוסיות. זה היה סתם כקוריוז.

כל תפיסת העולם שחלק מהאנשים הדתיים, וגם לא רק דתיים. בגלל שהם ילדים כל כך נהדרים, שיש להם את הזכות לגדול ולהיות כמו כל אחד.

זאת החלטה של כל אשה.

אנחנו מאחלים לך הצלחה בתור יושבת ראש הוועדה.

תודה. אני מודה לכולם שהגיעו לוועדה, ולנציגי משרד הבריאות שהסבירו לנו מהי המדיניות.
למרות שממשרד האוצר אף נציג לא הגיע, הוועדה מבקשת ממשרד האוצר את עמדת האוצר בנושא.

לקצר את תקופת הביניים, תקופת המעבר שלא בריאה למערכת ומכניסה רעש לא רצוי.

בסדר גמור.

תודה רבה לכולם.




(הישיבה ננעלה בשעה 12:00)