פרוטוקולים/ביקורת/1062

5
הוועדה לענייני ביקורת המדינה – 22.11.1999

פרוטוקולים/ביקורת/1062
ירושלים, כ"ג באב, תש"ס
24 באוגוסט, 2000

הכנסת החמש עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שני

פרוטוקול מס'
מישיבת הוועדה לענייני ביקורת המדינה
שהתקיימה ביום ב', י"ג בכסלו התש"ס, 22 בנובמבר 1999, בשעה 10:30

חברי הוועדה: היו"ר עוזי לנדאו
רענן כהן
אופיר פינס-פז
דליה רבין-פילוסוף

אליעזר גולדברג, מבקר המדינה
יאיר הורוביץ, מנכ"ל משרד מבקר המדינה
פרופ' שוקי שמר, מנכ"ל משרד הבריאות
שלומית לביא, עוזר בכיר למבקר המדינה ודובר המשרד
מיכל זיו, ממונה על אגף, משרד מבקר המדינה
יוסי קורנווסר, מנהל ביקורת ראשי, משרד מבקר המדינה
ד"ר מוטי מרק, ראש שירותי בריאות הנפש, משרד הבריאות
יהודית בורנשטיין, המחלקה לבריאות הנפש, משרד הבריאות
אריה פז, מנהל אגף ביקורת, משרד הבריאות
ד"ר חוה וולברג, עוזרת למבקר משרד הבריאות
פיטר סליפן, המחלקה לבריאות הנפש, משרד הבריאות
יחיאל שרשבסקי, המחלקה לבריאות הנפש, משרד הבריאות
עמוס דניאלי, יועץ שר הבריאות
עוזי ברלינסקי, מנהל האגף לענייני ביקורת המדינה וביקורת פנים, משרד ראש-הממשלה
שלמה פרקש, מנהל אגף שירותי רווחה ושיקום, משרד העבודה והרווחה
חיים פוזנר, מנהל אגף לשירותים אישיים-חברתיים, משרד העבודה והרווחה
טל שטיין, ממונה (יעוץ וחקיקה), משרד המשפטים
העבודה והרווחה
גל הרשקוביץ, רפרנט, אגף התקציבים, משרד האוצר
גלעד ריקלין, רפרנט, אגף התקציבים, משרד האוצר
ישראל שוורץ, סמנכ"ל בכיר לאכלוס, משרד הבינוי והשיכון
פרופ' חנן מוניץ, מנהל בית-חולים גהה ונציג בריאות הנפש של קופת-חולים כללית
זאב וורמברנד, סמנכ"ל וראש חטיבת הכספים, קופת-חולים כללית
חני אורון, מנהלת מחלקת עבודה סוציאלית, בריאות הנפש והשירותים הפרה-רפואיים, קופת-חולים לאומית
גילה סעדיה, אחראית על בריאות הנפש, קופת-חולים מכבי
בנימין הרשקוביץ, מנהל מחלקת ביקורת פנים, קופת-חולים מכבי
דוד סומך, מבקר פנימי, קופת-חולים מאוחדת
שמואל פינצ'י, מנהל אגף שיקום, המוסד לביטוח לאומי
ד"ר שושנה הרשקו, מנהלת התחנה לבריאות הנפש, עיריית ראשון לציון
מאשה ארושס, ראש מינהל לשילוב חברתי, עיריית ראשון לציון
פרופ' שמואל טיאנו, יו"ר המועצה הלאומית לבריאות הנפש, מועצה מייעצת למשרד הבריאות
שמואל שגב, ארגון "אנוש"
פאולה לנגר, יושבת-ראש עמותת המשפחות וחברה במועצה הציבורית לשיקום נכי נפש בקהילה
סילביה לזוביק, מנהלת המחלקה הקהילתית, ארגון "בזכות"
ניצה בוכנר, ראש תחום נכויות בתל-אביב, מרכז השלטון המקומי
עדי דיין, רכזת דרי רחוב, מחלקת שיקום, ירושלים, מרכז השלטון המקומי
יוסי כץ, ההסתדרות הרפואית
אפרים תמרי, מנהל תחום, משרד ראש-הממשלה

ירדנה מלר

חבר המתרגמים בע"מ





















ס ד ר ה י ו ם

שיקום חולי נפש בקהילה – עמוד 135 בדוח מס' 49 של מבקר המדידנה

שיקום חולי נפש בקהילה – עמוד 135 בדוח מס' 49 של מבקר המדינה

אני מתכבד לפתוח את ישיבת הוועדה לענייני
ביקורת המדינה שדנה בשיקום חולי נפש בקהילה – עמוד 135 בדוח מספר 49 של מבקר המדינה.

יש לנו בעיה קשה אדוני המבקר. כמה משרדי הממשלה מודיעים שיגיעו ואינם מגיעים ואחרים מראש אומרים שלא יגיעו כי לא כל כך איכפת להם. זה נראה בישיבות נוספות שיהיו היום. אנחנו נצטרך לטקס עצה עם יושב-ראש הכנסת כיצד לטפל בהם. אנחנו נצטרך לראות מה נעשה עם משרד העבודה והרווחה. גופים חיצוניים, אל יתלוננו אחר-כך למה לא מזמינים אותם לישיבות, אבל נצטרך לראות כיצד אנחנו מטפלים במשרדי ממשלה שלא מופיעים לדיון. הדבר הזה הוא דבר קשה ונראה כיצד נעסוק בו.

ניגש ישירות לדוח עצמו. אם יש הערות למבקר, בבקשה. אם לא, ניגש לנושא עצמו.

יש בדוח פירוט של שקום חולי הנפש בקהילה. בסך הכל הדוח הזה הוא מאוד קשה ועוסק בנושא מאוד כבד. אני אתחיל דווקא מבראשית, ממה שאיננו מופיע בדוח זה אלא דווקא מדוח 41. בדוח 41 דובר על כך שמשרד הבריאות היה אמור להכין את הצעת חוק הפסיכותרפיה. אני מבקש לדעת מה נעשה בנושא הזה. אני אזכיר שהדבר הזה מופיע בהערות והתחייבויות דוח המבקר ובפעילותו של המשרד עוד משנות ה80- והשאלה מה המצב כרגע עם החוק הזה.

אני מציע שדוקטור מוטי מרק יתייחס לזה.
נושא של בריאות הנפש הוא נושא מאוד מורכב, מכיל יריעה רבה מאוד של תחומים כאשר חלק מהם נוגע בחוק הפסיכותרפיה והוא מכיל בתוכו גם מחלוקות בקרב אנשי מקצוע שבסופו של דבר צריך לגבש אותן לאיזו מדיניות לאומית כוללת.

הנושא של בריאות הנפש תופס מקום מרכזי אצל שר הבריאות הנוכחי, חבר הכנסת הרב שלמה בניזרי, ואני לא אומר לך את הדברים האלה בגלל שאנחנו נמצאים אצלך בוועדה. מאז שהשר התחיל את תפקידו, הוא הטיל על הנהלת המשרד לעסוק בשני תחומים, בנוסף לסל הפעילויות, שהוא רואה בהם יעד מרכזי לשנת 2000 ואילך, שזה תחום שירותי בריאות הנפש ושירותי הגריאטריה. אלה שתי אוכלוסיות יחסית חלשות ויחסית לא מטופלות היטב בהשוואה למה שקורה ברפואה הכללית.

העובדה ששירותי בריאות הנפש, כמו שירותי הגריאטריה, הם לא חלק מסל השירותים הלאומי וחלק מחוק ביטוח בריאות ממלכתי, זו בבואה של אותה גישה שצריך לטפל בה ואנחנו כיעד בשנת 2000 עובדים ופועלים לכלל הכללה של השירותים האלה בסל השירותים הלאומי במסגרת חוק ביטוח בריאות.

הדוח כפי שהוצג כאן, דוח מספר 41, כפי שאמרת הוא דוח מאוד קשה, היא מציג הרבה מאוד בעיות ואנחנו לוקחים אותן בחשבון. אנחנו מתייחסים בכובד ראש לכלל הדברים שהוצגו בדוח הזה כאשר על חלקם ידענו ועל חלקם לא ידענו. נושא המידע גם הוא מאוד מאוד בעייתי כי כדי שנגבש מדיניות לאומית אנחנו חייבים גם לקבל את נושא המידע של כלל המטופלים הן בקהילה והן הצרכים של המטופלים כאשר הם יוצאים מהאשפוז לקהילה. זה גם עלה בדיוני המועצה הלאומית לבריאות הנפש שפרופסור טיאנו עומד בראשה.

ברשותך, אני מציע שנציג לך בצורה ככל שניתן שיטתית את ההתייחסויות שלנו לכלל הדברים שעולים בדוח, בתוכם גם חוק הפסיכותרפיה ואם תרצה, נתחיל בחוק הפסיכותרפיה.

אני חושב שהצגת הדברים שלך היא נכונה ואני
מסכים לדיון השיטתי, אבל. אני מבקש גם לתרום משהו מן השיטה שלי. היות ומדובר בחוק שמבקר המדינה התייחס אליו בדוח 41, אנחנו כוועדה חייבים קודם כל להתייחס אליו ולדעת מה הסטטוס של החוק הזה.

תודה רבה שהוזמנתי לוועדה ותודה רבה לוועדה
עצמה ולמבקר המדינה שחשף את הדברים שאני מקווה שיעזרו להפוך אבן מאסו הבונים היתה לראש פינה.

חוק הפסיכותרפיה בוורסיה זו או אחרת מובל במשרד קרוב לעשר שנים. אני אישית מכיר אותו כראש השירות משנת 1992, אז הייתי ראש השירות. בתחילת הדרך הייתה בעיה בהעדר חוק מקצוע לחלק מהעוסקים בפסיכותרפיה.

מה הסטטוס של החוק? איפה הוא עומד?

כרגע הוא מונח בלשכה המשפטית לפני הדפסת
הנוסח הכחול.

כמה שנים הוא כבר מונח בלשכה המשפטית לפני
הדפסת הנוסח הכחול?

בוורסיה הזאת מדובר במספר שבועות.

יש לך מושג מתי החוק הזה יהיה גמור, מתי הוא
יונח על שולחן הכנסת?

אם הוא לא יוחזר מהכנסת – כמו בפעם הקודמת,
כאשר חברי כנסת לחצו לתקן אותו בגין סיוע לגילדה כזו או אחרת – לדעתי הוא יונח בתוך מספר שבועות.

אנחנו יכולים לומר חודשיים?

כן.

אני מבקש לרשום בפרוטוקול שההצעה תונח בפני
הכנסת ב1- בפברואר 2000. זה נראה לכם בסדר?

כן. אני מאמין שחודשיים זה זמן סביר להביא
הצעה ראשונה בנוסח הכחול.

ברשותך, אני מבקש לחזור אליך ולתת לך את
התאריך, כי אני רוצה לעמוד ביעדים ובתאריכים. אחרי שנבדוק את העניין, היום, נשיב לך כי אני חושב שכאשר הדברים תלויים בנו – מה שאומר לך דוקטור מוטי מרק הוא בהחלט מתקבל, אבל יש דברים שייתכן שלא תלויים בנו, כולל הנושאים שקשורים לחוק הרציפות וכדומה. אני אתן לך הערכת מצב הכי מדויקת, כאשר המטרה שלנו שזה יהיה הזמן הקצר ביותר שרק ניתן.

זה עבר כבר קריאה ראשונה?

צריך לבדוק את הכל. לכן ביקשתי את
היושב-ראש לבדוק ולתת תשובה מדויקת.

השאלה האם אין מחלוקת על הנוסח.

תמיד תהיה מחלוקת ותמיד יהיו גופים שיחשבו
שהם גם כן רוצים להיות שייכים לאותה קבוצה העוסקת בכך. אף פעם לא נוכל לספק את כולם. בין אנשי המקצוע העוסקים בפסיכותרפיה, יש הסכמה מלאה לנוסח הנוכחי שנעשה על-ידי האיגודים המקצועיים המדעיים, אבל תמיד יהיו עוד מחשבות של סקטורים נוספים. תמיד תהיינה טענות, אבל מבחינה מקצועית ואקדמית, הנוסח הזה הוא המקובל והמתפשר עם כל הגופים המקצועיים.

כאשר פרופסור טיאנו עבד על החוק והציג אותו
לשר הבריאות הקודם, אכן היו מספר גופים בעלי אינטרס כזה או אחר – שהם אינטרסים לגיטימיים – שניסו לעצור ולעולם לא להגיע לקונצנזוס, גם אם יש בו פשרות. יהיו גופים שלא יהיו מרוצים מאותם דברים. הדברים כרגע מגובשים ברמת המשרד. הנוסח עדיין לא הובא לעיון השר.

אם כך, איך אתם יודעים שההצעה תוגש בזמן?
אני חשבתי שהצעת החוק הזו שאתם מדברים עליה זו הצעת חוק שכבר מוסכמת.

לכן אמרתי לך שאתן לך את לוח הזמנים המדויק
להעברת החוק.

את התשובה נקבל ממך תוך שבוע-שבועיים?

שבוע זה הרבה זמן. תוך שבוע תקבל תשובה.

שאלה אחרת אדוני המנכ"ל. ישנה כאן החלטת
ממשלה שהתקבלה גם בעקבות הדוח על-ידי הממשלה הקודמת ב17- במרץ 1999. ההחלטה היא די כללית, אבל מה הסטטוס של ההחלטה הזאת? איך כרגע מתייחס אליה משרד הבריאות? הוא מקיים אותה, הוא לא מקיים אותה? ההחלטה מדברת על כך ש"משרד הבריאות ביחד עם משרדי העבודה והרווחה, בינוי ושיכון, קליטת העלייה, חינוך תרבות וספורט, אוצר, המוסד לביטוח הלאומי יתאחדו עם מרכז השלטון המקומי, יגדירו אחריות, יאתרו מקורות תקציביים ייעודיים ויגבשו תוכניות לאספקת צורכי השיקום לאוכלוסיית חולי הנפש בקהילה בתחומי הדיור, התעסוקה, הפעילות החברתית, המעקב והטיפול הרפואי". על כך מדבר מבקר המדינה בדוח שלו ואומר שצריכה להיות תוכנית רחבה וגדולה.

בסעיף השני דובר על כך שאותם משרדים הנוגעים בדבר "יגבשו פתרונות חלופיים למאות חולי נפש המאושפזים עדיין בבתי-חולים בשל אי-מציאת החלופות ההולמות".

לאחר מכן נאמר ש"משרד האוצר במסגרת התקציב יסכם תוכנית הוספה לסל ביטוח הבריאות של תרופות פסיכיאטריות חיוניות וחדשות".

גם הדברים האלה מופיעים בדוח מבקר המדינה, ובסוף היו הערות ש"ועדת השרים רושמת לפניה את הערת קופות-החולים כללית ומכבי כי הנושא אינו נמצא באחריות הקופות לפי חוק ולכן אין להטיל עליהן כל משימה במסגרת תוכניות השיקום הנ"ל".

מה שאותי מטריד לגבי הצעת החוק הזאת שהיא מאוד כללית, שהיא לא קובעת מי אחראי ובידי מי הסמכות ובידי מי התקציבים. השאלה שלי היא האם מאז שהתקבלה ההחלטה הזאת היא מונחת כאות מתה או שהיא דבר שלפיו פועלים.

דרך אגב, את זה אני מדגיש בעקבות הערות משרד ראש-הממשלה ושואל איך ממשיכה הממשלה לקדם את זה.

שר הבריאות הקודם טרם סיום הקדנציה שלו
מינה ועדה לאומית לקביעת סל שיקום, לעסוק בשיקום של חולי הנפש בקהילה. עם כניסתו של השר הנוכחי הוא עשה איזשהו שינוי כאשר הוועדה הציבורית הזו כוללת את כל נציגי הגופים כפי שמפורטים בהחלטת הממשלה והם אלה שעוסקים בסוגיות האלה והם אלה שצריכים בסופו של דבר להביא לממשלה המלצות כפי שנקבע באותה החלטה.

יש איזושהי תוכנית בעבודה?

כן, בוודאי. הייתה ועדה קודמת, בראשותה עמד
פרופסור שני, היום יש ועדה חדשה שבראשה עומד פרופסור טלר. שר הבריאות הנוכחי נפגש עם חברי המועצה, נתן להם את תפיסת עולמו, הנציגים משתתפים בישיבות, גם מאנשי המשרד משתתפים נציגים. המועצה הלאומית לבריאות הנפש, גם היא מכירה את הנושא. אותה מועצה בסופו של דבר צריכה להביא תשובות לגבי כל הנושאים שעולים כאן בהחלטת הממשלה.

אחת הבעיות ביישום היא המצוקה הכלכלית של השלטון המקומי בעניין הזה והם שותף מאוד חשוב ביכולת לבצע זאת. זה מופיע בגוף ההחלטה. גם משרד העבודה וגם משרד הבריאות, כאשר משרד העבודה גם הוא שותף חשוב פה – זה הקטע הזה.

יושבת הוועדה ומכינה תוכנית. מתי התוכנית הזו
תהיה גמורה?

הוועדה רק התחילה את עבודתה.

כאשר הוועדה מתחילה את עבודתה, היא צריכה
פחות או יותר להעריך את לוחות הזמנים עד שהיא תביא מוצר מוגמר. מתי זה יהיה לפי הערכת הוועדה? לא חשוב לי הרקע האקדמי של זה כי אני מסתכל על הסוגיות האלה כעל סוגיות ארגוניות ניהוליות צרות. מה לוח הזמנים שיוכלו לבוא עם תוכנית? תוכנית גרועה או תוכנית טובה, אבל תוכנית.

אני רוצה לבקש את אנשי משרד העבודה והרווחה שתודיעו במשרד שעליכם להגיע לישיבות הוועדה בזמן. זאת לא פעם ראשונה שאנשי משרד העבודה והרווחה מאחרים לישיבות. בשבוע החולף שלחנו על כך הודעה לשר עצמו. בפעמים אחרות, אם אנשי המשרד יאחרו – לא ישתתפו אתנו בישיבה.

אם תרשה לי, אסביר מדוע אי-אפשר לבוא עם
תוכנית לחלק של נכי נפש בקהילה. כאשר החולה נמצא בקהילה או במסגרת אשפוזית או גם במסגרת אחרת, יש מי שמזהה את הליקוי ודואג לביטוח לאומי ולתוכנית שיקום עבורו, ואז גם יכול לקבוע לוח זמנים. כאשר אנחנו מדברים בחולי נפש בקהילה, צריך לזכור שבניגוד לנכה שאתמול נקטעה רגל והוא רואה שאין לו רגל והוא רץ על רגל אחת לביטוח הלאומי ומקבל הכרה בנכות, הנכה בנפשו בקהילה, גם אם הוא היה מאושפז פעם-פעמיים אשפוז קצר ונקבעה לא נכות של ארבעים אחוז בביטוח הלאומי שמגדירה אותו כנכה, מרגע שהוא יצא הוא שוב מכחיש, שוכח, והליקוי בדוח מבקר המדינה, בדוח הזה, שהוא מתייחס להסכמה על קביעת תוכנית לשיקום נכי נפש מינואר 1998, ואחר-כך הבינו שזה בלתי אפשרי בכלל ולכן הלכו אחורה לינואר 1997. נכה נפש שאתה יכול להכיר בו ולהתחיל לקבוע תוכנית עבורו, לצערי זה אחרי אשפוז רביעי וחמישי כאשר הסביבה והמשפחה כבר עברו את מחסום הסטיגמה וההכחשה, ואז הנכות היא לא מספר אלא מדובר באדם שמוכר לרשויות ואפשר להתחיל לעשות תוכנית עבורו.

התקלה הגדולה ב1998- הייתה שברצון טוב של האוצר ואנשים יקרים במשרד הבריאות ובמשרד הרווחה ניתן תקציב, אבל לא הצלחנו לממש אותו. לוועדות לא הגיעו מספיק נכים כגודל התקציב וחלקו שוכב כאבן שאין לה הופכין. אנחנו מבקשים להעביר את חלקו לשנת 2000 והפעם הסכמנו עם האוצר שהתוכנית תבוצע ברמה ארצית ולאו דווקא על נכי נפש בקהילה בלבד אלא נכי נפש בקהילה שיש עבורם גורם מסנגר-מתווך והם הגיעו לוועדות האזוריות, שהן הוועדות הסטטוטוריות לשיקום, ובעדיפות החולים האלה שלפנינו, ועוד יותר בעדיפות - ניצולי השואה שועדת בזק קבעה שהם נכי נפש.

כשאני שואל על לוח זמנים זה לא כמה זמן לוקח
לטפל באדם שצריך להגדיר אותו נכה כזה או כזה, אלא אני מדבר על התוכנית שתצא מתחת ידה של המועצה כפי שכרגע מגדיר זאת מנכ"ל משרד הבריאות. אני רוצה לדעת מתי התוכנית שלכם לטיפול תהיה גמורה.

התוכנית לשיקום נכי נפש בקהילה שמאותרים
כיום במוסדות, תהיה גמורה במחצית השנה הקרובה.

כלומר, ב1- ביולי 2000.
אני מבקש שזה יהיה רשום כדי שבפעם הבאה שניפגש, נראה מה עומד בפנינו.

אני רוצה לגשת לדוח עצמו. אני מסתכל על חלקו הראשון - שיקום חולי נפש בקהילה - ואנחנו יוצאים כולנו מתוך הנחה שהדבר החשוב המקובל על הקהילה הרפואית המדעית שטיפול שיקומי בחולי נפש בקהילה עדיף על אשפוז. זאת נקודת המוצא. "לכן יש לשאוף לקיצור משך שהייתם של חולי נפש בבתי-החולים ולהרחיב את המסגרות הטיפוליות והשיקומיות בקהילה". כך כותב מבקר המדינה ואני מבין שהדבר הזה לא במחלוקת.

אני עובר לראש הפרק הראשון, כאשר מדובר במרפאות לטיפול בחולי נפש. מתוך אוסף הפרטים שלפתי את הדברים שמעניינים אותי והם אלה:

בסעיף 1 אנחנו רואים הערה שאומרת: "לפי נתוני האגף בשנת 1998 – אני מדבר על האגף במשרד הבריאות שמטפל בסוגייה הזאת – אין מידע על מספר החולים המטופלים במרפאות של קופת-חולים כללית". אחר-כך עוד מתברר ש"בעת הביקורת לא היו באגף נתונים על היקף כוח אדם המועסק במרפאות בקהילה". עוד התברר ש"המשרד לא קבע תקנים לכוח האדם במרפאות".

כשאני מתבונן על הסוגייה הזאת, מה שעולה מכאן – הדברים האלה גם חוזרים על עצמם בכמה מקומות נוספים, נדמה לי שגם פרופסור שמר אמר בתחילת דבריו – שאין מידע. זה נושא שהוא נושא יסודי, נושא שהוא כבד. אני מתרשם קודם כל למי שעוסקים בנושא הזה אין בסיס, אין מאגר מידע יסודי של נתונים. כשאין מאגר מידע יסודי של נתונים, אין מעקב על החלטות שמתקבלות ואחר-כך גם אין שליטה על המתבצע בשטח ואני שואל מהו בסיס המידע של המשרד שלפיו הוא מגיש למשל תקציב, הוא מבקש מקורות ממשרד האוצר ומן הממשלה לקראת מה שיעשה בשנה הבאה.

אני שואל אדוני המנכ"ל איך אתם קובעים מדיניות בהיעדר בסיס נתונים סביר ומעוגן. מישהו רשם לי כאן שאם זה לא כך, הרי שזה בזבוז כספים. אתה שם את הכסף ואתה לא יודע לאן זה הולך ומה קורה עם זה. מה הבסיס הרציני המקצועי שלפיו המשרד קובע מדיניות באין לכם בסיס נתונים מסודר.

נכון להיום הספקנו למחשב שני שליש מהמרפאות
הממשלתיות לבריאות הנפש. בשני שליש מהמרפאות האלה, יש חמישים אלף מבקרים בשנה.

מה ההיקף הכולל של אוכלוסיית המטופלים בהם
אתם צריכים לטפל?

אני אומר שבשני שליש מהמרפאות יש חמישים
אלף מבקרים, בהנחה שנקבל את נתוני קופת-חולים בעוד מספר שבועות והביצועים שם דומים.

מזמן כתיבת דוח המבקר, עד עכשיו עברו קרוב
לכמה שנים? שנה וחצי?

אני מדבר על הדוח של השנה שעברה.

הדוח מאוגוסט 1998.

נכון. עברו מספר חודשים. קצב מחשוב המרפאות
נמשך. מרפאות קופות-חולים לא ממוחשבות לגבינו. כאשר נקבל את הנתונים שהובטחו לנו, ואני אמור להיפגש עם מנכ"ל קופת-חולים ביום חמישי זה, אני מקווה שהאקסטרפולציה שאני עושה היא נכונה. קרי, אם לנו בשני שליש מרפאות יש חמישים אלף מבקרים, כל המרפאות, כולל קופת-חולים, נותן כ75- אלף מבקרים בשנה, כאשר מדובר על 650 אלף אפיזודות ביקור.

אתה ממחשב מערכת מידע אחרי שהגדרת את סוג
הנתונים שאתה רוצה. כלומר, לזה צריכה להקדים עבודה שאומרת: אני לצורך ניהול, ואחר-כך גם לצורך מעקב רפואי, צריך את הנתונים א', ב', ג', ד', וכן הלאה. אחרי כן צריכים לבוא לך אנשים ולומר שהנתונים האלה שאתה מקש, חלקם מפורטים כל כך שיהיה לך קשה לאסוף אותם, בוא תגיד מה אתה רוצה לאסוף. תאסוף 20-15 אחוז מהנתונים שיתנו לך תשובה ל80- אחוז מהבעיה לא ל100- אחוז. קודם צריך לעבור את שלב העבודה הזה והוא צריך להיות מתורגם למערכת שוטפת של איסוף הנתונים האלה. את זה אתה מתרגם למחשב ואחרי כן המשרד צריך לקחת את הנתונים הללו ולשלב אותה בתוך מערכת המעקב שלו על המתרחש בשטח.

לכן המערכת שבונים כיום מתחלקת לשני חלקים.

יש לך ספר שמגדיר לך את הנתונים שאתה מבקש
לאסוף?

כן.

שמגדיר לך את כל המערכת אותה אתה מנתח?

בשתי רמות – אחת ניהולית ואחת קלינית.

אנחנו נוכל לקבל דוגמאות של הספר הזה?

הקלינית נמצאת ברמה של פיילוט.

הקלינית פחות מעניין אותי. קודם כל המערכת
הניהולית.

היא קיימת.

ממנה מגדירים לאן הולך הכסף.

המערכת הניהולית קיימת בוורסיה הקודמת
ואנחנו כעת בהליך של פנייה לאוצר ואישור ראשוני של המערכת החדשה שגם תיתן קודם כל מענה לזה שהיא חייבת להיות חדשה משנת 2000 ואילך וגם תיתן רמה של נתונים מינהליים שתוכל לבצע רפורמה. קרי, גביית כספים.

אני שמח על התשובות המפורטות שלך, אבל אני
קצת מודאג.

גם אני.

יש דברים שהם הרבה יותר פשוטים שדווקא
ברמה שלהם אני רוצה לעצור.

אין לנו מענה מהאוצר לעניין הזה.

מיד נגיע לאוצר. יש לך הערכה באיזה היקף מכל
הבעיה אתה מצליח לטפל? לכמה חולים אתה בכלל מצליח להגיע? למי אתה בכלל לא מצליח להגיע?

מנתונים בארץ, אין לי יכולת. מנתונים עולמיים,
אנחנו מניחים שאנחנו מטפלים בקצה קרחון שהוא עשרה אחוז מהצרכנים.

כלומר, בכל מה שקשור בתקציב המדינה.

לא תקציב המדינה. אנחנו מקבלים למערכת
מומחים בבריאות הנפש ממערך הרפואה הראשוני, קרי, רופאי משפחה בשטח סך הכל הפניות, בין עשרה לעשרים אחוז אנשים עם בעיות נפשיות באמת. אלה העובדות בעולם הגדול.

כלומר, שמונים אחוז מהאנשים שסובלים
מהפרעה נפשית, כלל לא מגיעים.

לא מגיעים ומטופלים במסגרת הרפואה
הראשונית בלבד.

והטיפול הזה מספיק או לא מספיק? יכול להיות
שזה בסדר. במקרה כזה אולי רפואת משפחה יכולה להספיק.

על-סמך עבודות שנעשו בעולם הרחב אנחנו
מאמינים שאם נרצה באמת לתת מענה לצורך, לא נכון שהוא יהיה במסגרת רפואת המומחים, הן מבחינת הסטיגמה והן מבחינת הראשונות והזמינות. נכון שאלה הם הנתונים, אבל אנחנו צריכים להגיע למצב שהרפואה השיויונית תשולב ברפואה במשפחה, כך שהמענה שנותן ממילא רופא המשפחה - שהוא קורא לזה עצבנות, הוא קורא לזה איזושהי אי-שקט, הוא מאתר בעיה, הוא לא מאבחן אותה נכונה – כשהוא מאבחן אותה נכונה, הוא מטפל בה לעתים במינונים או בתוכניות טיפול חלקיות, ורק עשרה עד עשרים אחוז מגיעים לרופא המומחה. אנחנו רוצים להביא את הרופא המומחה אליו.

הבנתי שבהגדרה שלכם אתם הייתם רוצים
להרחיב את האוכלוסייה אליה תוכלו להגיע ותוכלו להשפיע על סוג הטיפול שהיא מקבלת.

נכון.

אני רוצה לשאול את אנשי האוצר האם אתם
שבעי רצון מהגדרת המערכת שלהם לצורך איסוף האינפורמציה, המעקב והמידע עליו? אתם מכירים את המערכת הזאת שהוא מדבר עליה?

כל הפרוייקט הזה, אותו הסכם שנחתם ב1998-,
אותה תוספת תקציבית, נועד בדיוק לענות על השאלה הנכונה ששאלת. בא משרד הבריאות ואמר שיש בעיה, בעיה שקוראים לה חולי הנפש שצריכים לקבל שיקום במסגרת הקהילה. כמובן שכאשר באים עם בעיה, אתה רוצה לדעת מי הבעיה, מי האוכלוסייה, מי אותם אנשים שמדי שנה נוספים למערכת, מה הם צורכים, איזה סוג של שיקום הם צריכים. תשובות לא היו אז ולכן לגבש תוכנית ארוכת טווח נכונה ואמיתית, זאת המטרה כשיצאנו עם התוכנית באותו פיילוט שבא כדי לדעת וללמוד ולגבש מסד נתונים לגבי אותה אוכלוסייה, כדי שנדע שמתוך אותם איקס חדשים שמדי שנה נוספים למערכת, כמה מהם בכלל לא צריכים טיפול.

אני מבין שהתשובה שלך היא כן, שאתה מכיר
ויודע על הפרוייקט הזה וכי אתם באוצר מעורבים בו ודחפים לקראתו. שמעתי צליל של אי-נחת כאילו משהו בתקציב לפרוייקט הזה לא מאושר, או שאני טועה?

להבנתי המקצועית, כאשר התחילו לעבוד על הפרוייקט לפני כשנתיים, הוא לא הוגדר נכון מבחינה
מקצועית. זה לא הוגדר נכון גם מוסרית. אני לא מאמין בניסוי על שיקום חולי נפש
שאומר למשל שבאזור הזה תשקם כדי שנלמד טוב, באזור הזה לא תשקם, משנה זו
ואילך תשקם, אחורה לא תשקם.

מישהו צריך לקבל בסוגיות האלה החלטה ונדמה
לי שזה הדרג הממשלתי. הוועדה הזאת ממונה קודם על כך שהממשלה תקבל החלטה. שאלה אחרת אם היא טובה או לא טובה, אבל אי-אפשר לדחות את העניין הזה לשנתיים בגלל שלא התקבלה החלטה. הדבר הגרוע ביותר הוא שבגלל ויכוחים כאלה לא יגיעו לשום דבר.

הגענו להסכמה לבצע את זה באופן שתהיה לו
בכל-זאת פריסה ארצית.

אי הנחת שלך נובע ממה, שאין כסף או שאין
החלטה?

היה כסף לנכים שלא קיימים ואין כסף לכמות
הנכים שכן קיימת.

לצורך דחיפה קדימה של פרוייקט המחשוב
והמידע, יש צורך ביצירת מאגר האינפורמציה הבסיסי, מה מעכב אותו?

כרגע הוא לא מעוכב. יצאנו לדרך.

יש לך הערכה מתי הוא יסתיים?

אני מאמין שנוכל לתת הערכה בטווח של שנה
מהיום באקסטרפולציה של מה שנמצא כאשר ניקח מהשנים האחרונות, ניקח דגימה מהשנים הקודמות ומזה נגיע להערכה מדויקת.

אתם לא יכולים כרגע להעריך מתי תסיימו את
הפרוייקט הזה?

לא. אני אינני יודע.

מי שעומד בראש פרוייקט, תמיד צריך להציב
לעצמו יעד שהוא מעריך שהוא יעמוד בו. אם ישנה אי-ודאות שיוסיף על זה 10 אחוזים, 15 אחוזים, 20 אחוזים.

יש פה בעיה שקשה מאוד להבין אותה לאנשים
שעוסקים יום יום בנורמלי ובכאב שאתה יכול לראות. אני מציע לקרוא את הספר שיצא עכשיו של קרלו שהיה מאושפז שלוש פעמים בבית-חולים פסיכיאטרי שנקרא "מותה של כרוניקה". הוא מסביר את מלכוד 22 בין חולה שלא מכיר במצבו לבין המשפחה.

אני לא רוצה להיכנס לזה. יש בעיות רפואיות עם
הרבה אי-ודאויות בתוכן שעליהן אני לא מוסמך, אני לא יכול, אני גם לא יודע אם באופן עקרוני תמיד אפשר לתת לזה תשובה. אי-אפשר לקבל שבפרוייקט שיסודו ארגוני, אי-אפשר להגדיר נקודת התחלה ואי-אפשר להגדיר יעדים ולהעריך כמה זמן תיקח השגתו של כל אחד ולומר מתי הפרוייקט הזה יושלם וכמה כסף הוא צריך.

כאשר מטרה היא איתור כל נכי הנפש בקהילה.

לא, איתור השיטה שאתה תאתר את כל נכי הנפש
בקהילה ותאמר שבשיטה הזאת תוך חמש עד עשר שנים תגיע לכולם. אבל השיטה צריכה להיכנס לדרך.

השיטה קיימת היום סוף סוף במסגרת המועצה הלאומית לשיקום. הנקודה היא שחייבים להסכים שגם השיטה הזאת לא תגיע למטרה שבה כל נכי הנפש בקהילה מוכרים.

יתרה מזאת, הצעת החוק של תמר גוז'נסקי יצאה מההגדרה של נכי נפש ומדברת על נפגעי נפש.

אל תרחיב את היריעה הלא ברורה לי לעוד אגף.
בוא נשאר בתחום שנדמה לי שהבנתי קצת ממנו.

האם ישנה או הייתה סריקה של חולי נפש
מאושפזים?

כן.

שלדעתך המומחים מקומם איננו בבית-החולים
אלא בקהילה?

כן. ביום ששי שעבר סיימנו בית-חולים שלם.
הנתונים קיימים משנת 1994. מבקר המדינה הורה לחזור ולבדוק עכשיו.

אני מדבר על עכשיו.

סיימנו לבדוק בחודש אחד בית-חולים שלם
והממצאים קיימים. אם נתוני בית-חולים שלם האלה דומים לשאר בתי-החולים, מצבנו קשה מאוד.

לזה אני חותר. יכולים להיות בידיכם נתונים על
חולים מאושפזים שאינם צריכים להיות עוד בבית-החולים.

אני מאמין שיהיה לנו את הנתונים האלה בתוך
מספר חודשים.

לגבי המרפאות.

הנתון הוא מדאיג.

בודאי שהוא מדאיג. כדי לראות את חומרת
המצב, יש צורך בנתונים. יהיו לכם נתונים על בתי-החולים. לגבי המרפאות של משרד הבריאות יש נתונים.

כן.

אני מבין שאין לכם נתונים על מרפאות שאינן של
משרד הבריאות אלא של קופות החולים.

עדיין אין לנו. אין לנו גם על כל המרפאות של
משרד הבריאות.

אבל יש לכם יותר מאשר על מרפאות קופות
החולים. כבר היום גם בלי כל הנתונים האלה, אתם רואים את התמונה הקשה והשאלה היא מה עושים. אם אין לכם נתונים ביד, הנתונים האלה יהיו לכם בעוד חודש או בעוד חודשיים.

קצת יותר.

זאת אומרת, היקף הבעיה יכול להתבהר בעוד
מספר חודשים. השאלה היא מה עושים עם הנתונים האלה.

מה שאנחנו מנסים לעשות זה לארגן משאבים נוספים מעבר למה שהאוצר תיקצב, כי כל מה שהאוצר תיקצב, גם אם יהיה לנו כספים נוספים בשנה הבאה, להערכתי לא יענה על מחצית הצרכים. אנחנו מנסים לזרז דווקא את התהליך של שיקום חולי נפש שאינם בקהילה, כאלה שנמצאים בבתי-חולים פרטיים כי שם נמצא מירב החולים שלא קיבלו את הזכות או את הסיכוי לשימוש בתרופות חדשות, במערכת שיקומית כמו שיש בבתי-חולים ממשלתיים. אנחנו מאמינים שעלות שיקום בקהילה של חולה שיוצא מבית-חולים, תשאיר בידינו אפשרות לארגן משאבים לתוספת לאלה שבקהילה שאנחנו לא מתוקצבים עליהם לשנת 2000.

מדוע כל הנתונים, לפחות לגבי בתי-החולים, אינם
בידיכם כבר עכשיו והיום אתם מתחילים לאסוף את הנתונים? היום יש לך בית-חולים אחד ואתה ממשיך הלאה. השאלה מדוע עד היום אין לכם את הנתונים האלה.

כבוד המבקר, גם הנתונים האלה הושגו תוך כדי
סיכון לאנשי.

מה המשמעות?

המשמעות היא שלהיכנס לבית-חולים ולבדוק
חולה חולה, כפי שהחוק לטיפול בחולי נפש מאפשר על-פי חוק ומחייב אחת לחצי שנה, כל עוד זה נעשה על-ידי הצוות המטפל בבית-החולים, הנתונים האלה לא היו בידינו. כאשר ביקשנו לבצע את זה בעצמנו, אני נזהר בלשוני, על גבול האיום הפיזי לנציגי משרד הבריאות במקום.

על-ידי מי?

על-ידי משפחות שהוסתו נגדנו.

זה בית-חולים פרטי.

אני רוצה לומר שזה לא רק בית-חולים פרטי.

קודם כל תאמר מי מסכן אותך.

בבית-חולים טלביה בירושלים, כאשר נאלצנו
לבדוק חולה חולה עקב הוראת בית-המשפט לפנות את בית-החולים, היינו חייבים לבדוק כדי לדעת לאן צריך להגיע כל חולה והגענו עד לסף אלימות.

מצד מי? אמרת מצד משפחות החולים.

עובדים ובני משפחות החולים. אלה בעלי עניין
בטיפול בחולים הלאה במסגרת הקיימת. יותר ברור מזה אני לא יכול להיות.

אפשר להיות יותר ברור לגבי בתי-חולים
ממשלתיים, שם הבעיה הזאת עליה דיברת עכשיו איננה קיימת.

נכון, לא קיימת.

יש לכם נתונים על בתי-חולים ממשלתיים?

כרגע במקביל אנחנו עובדים על זה.

אני חוזר על שאלתי ושואל למה כרגע ולמה זה לא
היה קודם לפחות לגבי בתי-חולים ממשלתיים.

כבוד המבקר, זה היה ב1994- ו1995- על כל
בתי-החולים בארץ ללא אפליה בבעלות.

בגלל הקושי שאתה מדבר עליו. בבתי-החולים
הממשלתיים הקושי לא קיים. אם כך, למה עד היום אין לכם נתונים שיאמרו כמה חולי נפש המאושפזים בבתי-החולים הממשלתיים אינם צריכים עוד להיות בבית-החולים.

יש את הנתונים האלה אבל הם לא עדכניים. זה
בוצע ב1994- וב1995- וכבוד המבקר ביקש לחזור עליהם כי הטכנולוגיות שקיימות היום, לא היו קיימות אז. יש להניח שבדיקה שתיעשה היום, תגדיר יותר חולים כבעלי פוטנציאל שיקום.

מה ההערכה שלך?

ביקרתי אתמול בבית-חולים איתנים בירושלים
ועל דעת מנהל ורופאי בית-החולים באותה מחלקה שביקרתי – במקרה, ביקור פתע – מתוך 27 חולים שנמצאים באותה מחלקה, חמישה חולים בלבד צריכים אשפוז .

כבוד המבקר, יורשה לי לעשות תיקון. צר לי שאני
חולק על עמיתי, אבל אני מבקש לדייק בדברים.
הנתונים שאנחנו רואים כאן הם נתונים של בית-חולים פרטי. בתי-החולים הפרטיים שבהם מאושפזים אך ורק חולים כרוניים, שאכן מסיבות כאלה ואחרות יכולים להיות מחולקים בין בתי אבות ומקומות אחרים וסיעודיים ואולי לא מקומם היום בבית-חולים פסיכיאטרי. יתכן מאוד שאילו מישהו היה מחליף את השלט בכניסה, הבעיה הייתה נפתרת כי באמת זה מוסד סיעודי ולא פסיכיאטרי. אז תקציבית זה היה משתנה. אז מה היה משתנה? מחיר יום האשפוז ועל זה כל המאבק. ישנם כאלה מקומות שבאמת צריך להחליף את השלט, ובואו נאמר את הדברים כמו שהם. אז גם מספר המיטות היה נראה אחרת.

כשאנחנו מדברים על בתי-חולים פסיכיאטרים, צריך לדעת על איזה בית-חולים מדברים כי בבתי-חולים ממשלתיים המצב הוא שונה מבתי-החולים הציבוריים נאמר את זה ככה, לאו דווקא הממשלתיים.

בית-חולים איתנים הוא בית-חולים ממשלתי.

אני חושב שבבתי-החולים הציבוריים התמונה
היא בהחלט שונה ולכן צריך לעשות כאן תיקון זווית. יש מה שנקרא מחלקות פעילות ובהן אין לי ספק שמאה אחוזים מאלה שנמצאים שם צריכים להימצא שם. אין צל של ספק בכך. ישנן מחלקות שהן מחלקות לחולים ממושכים שאילו היו קיימות תשתיות בקהילה, יכולים היו משם לצאת היום כארבעים אחוז מאותם חולים למקומות אחרים. יש מחלקות שיקום – שזה בעצם הנושא שכבודו העיר עליו – שזה צריך להיעשות בכלל במקום אחר, כי כל הנושא של שיקום חולי נפש לדעתנו צריך היה לצאת מבתי-החולים ולהיעשות במקום אחר. זה עניין של תפיסה.

המספרים כאן לא יעזרו. היה לי הכבוד המפוקפק בשנת 1995 במסיבת עיתונאים לומר ש1,200- חולים נמצאים כרגע במוסדות פסיכיאטרים והם לא צריכים להיות שם. בשנת 1995 הייתה כותרת מאוד יפה. רבותיי, ארבע שנים, הכותרות והמספרים לא יעזרו לנו כי כל זמן שלא תהיינה תשתיות בחוץ, אני אתנגד להוצאתם מאיפה שהם נמצאים היום כי אנחנו נהפוך אנשים חסרי בית, אנחנו נראה מה שרואים היום באיטליה ובארצות-הברית, הומלסים מסתובבים ברחובות ואני מציע להיזהר מהפזיזות ומהסקת מסקנות מתוך מספרים. עד שלא ייבנו תשתיות לאן להעביר אותם, מה לעשות אתם, איך לבנות את המסגרות המתאימות, רבותיי, לפחות כרגע כבודם במקומם מונח, הבה לא נפגע לפחות בכבודם.

אתם יודעים לאיזה סוג של תשתיות אתם
מתכוונים?

בהחלט כן. אנחנו יודעים בדיוק איזה תשתיות
אנחנו צריכים. לפה מכוון הדוח שבא ואומר תכינו את התשתיות, אבל אני מבקש רק להיזהר מלראות את כולם כאילו הם יוצאים מחר. זה יהיה דבר שיהיה משפיל מאוד לכבודם האנושי של אותם חולים שלפחות כיום יש להם קורת גג וחלק מהם נמצאים שם באמת מפני שיש להם קורת גג.

הקושי הוא בהבדל הסמכויות והיכולות בין משרד
הבריאות, משרד העבודה והרווחה, משרד השיכון ויתר העוסקים בכך.

יש את אותו פיילוט שנועד לנושא גיבוש הנתונים
וגיבוש תוכנית לטווח ארוך. כשיבוא משרד הבריאות לתקציב 2002, ידע להגיד מה הצרכים וכמה הוא צריך תוספת תקציב. זה היום לא קיים. מעבר לזה, ישנם חולים ששוכבים היום בבתי-חולים פרטיים וממשלתיים, והם יכולים לקבל שיקום במסגרת הקהילה. הפתרון שצריך להינתן לחולים אלה – וזה סוכם ביני לבין מוטי מרק – הוא שכאשר אתה מעביר חולה מבית-חולים פרטי לקהילה, יש לך מקור מימוני מולו כיוון שאתה סוגר את המיטה. אתה צריך לסגור את המיטה ומול זה יש את הכסף ויש את התשתיות ויש את האפשרות להוציא את החולה למסגרת קהילתית.

אפשרות נוספת היא להעביר חולים מבתי-החולים הפרטיים לבתי-החולים הממשלתיים ואת אותם חולים בבתי-החולים הממשלתיים להוציא החוצה למסגרת של הקהילה, כאשר שוב יש לך מקור מימוני כיוון שאתה סוגר מיטה. נכון שזה לא קל ולא פשוט לסגור מיטות.

זה אותו מימון אם אתה מוציא אותו לקהילה?

מקור המימון שמתפנה עקב סגירת מיטה הוא
גבוה מהעלות. זה מכסה את רוב העלות.
אני חושב שצריך לתת קרדיט ואפשרות לדוקטור מרק באמת לבצע את ההסכם הזה ולעשות את הדברים האלה. אני מאמין שאכן הוא יישם את מה שסוכם. בהתאם לסיכום בינינו אמורים להיות משוחררים מספר מאות חולים מבתי-חולים ממשלתיים ובתי-חולים פרטיים במסגרות המתאימות. זה חשוב למהלך של סגירת מיטות שהוא לא פשוט, אבל אני מאמין שדוקטור מרק אכן יעמוד בזה.

יש סוגייה שניגע בה מאוחר יותר. איך סוגרים
מיטות כאשר האוכלוסייה הולכת וגדלה ובפועל תצטרך את המיטות האלה בבתי-החולים.

בסופו של דבר אנחנו עוסקים בדיני נפשות. לחשוב על העניין הזה שיושבים אנשים שלא צריכים
לשבת במוסדות מהסוג הזה, זה פשוט דבר שהוא מקומם ואני אומר זאת כאדם
שמייצג ציבור. אני יודע שאין אצל אף אחד מאנשי המקצוע שוויון נפש כלפי
העובדה הזאת ואני מדבר על תופעה שהיא בהיקף רחב. גם אם אין לנו את בסיס
הנתונים, אנחנו יודעים שהתופעה היא בהיקף רחב מאוד. יש כאן איזו תחושה
שהעניין לפי דעתי נעשה לאט מדי. לי יש תחושה של דחיפות. אני מצפה שיהיה לכם
קשה להירדם בלילה, כל לילה, גם פרופסור טיאנו, כשאתה יודע שלא רחוק מהבית
שלך ישנים אנשים במקום שהם לא צריכים לישון בו. זה לא נראה שאצלכם זה
ברמת דחיפות כל כך גבוהה כפי שזה צריך להיות. ככה זה נראה לנו, מבחוץ.

זה לא כך. אנשים אכן לא ישנים בלילה, אכן
עובדים בלילות כדי לקדם את הנושא.

ההבהרה של פרופסור טיאנו משנה איזושהי
תפיסה. מה זאת אומרת שיקום בקהילה כשאתה בעצם מדבר על שיקום במוסדות בקהילה? הרי אתה לא אומר שאתה תשלח עכשיו את האיש הזה הביתה אלא אתה אומר שאין לו בית.

בחלק מהמקרים תוכל לשלוח אותו לבית בתנאי
שתהיה לו מרפאה או משהו כזה ליד.

אנחנו כמדינה צריכים להקים תשתיות מוסדיות
בקהילה.

התשתיות קיימות.

או להשתמש בתשתיות קיימות, אבל אני לא בטוח
שהציבור מבין את זה כמו שזה כרגע מוצג כאן בוועדה. אני יכול לומר כהדיוט שאני הבנתי שהאנשים האלה משתחררים מהמוסדות, שהם לא מחליפים מוסד במוסד.

זה לא מה שכתוב בדוח. אנחנו מדברים על הדוח
והדוח אומר בצורה הברורה שאין שום כוונה שאותם אנשים שמאושפזים היום, מחר יהיו בבית ולא יקבלו את הטיפול. מדובר על תשתית בקהילה עם תכנון מראש לקבלת השירותים שהם זקוקים להם.

אני רוצה להמליץ לך אדוני היושב-ראש, משום
שהעניין לא תלוי ועומד רק בידיו של משרד הבריאות וכנראה שמדובר גם בכסף יותר גדול ואני חושב שכן יש ויכוח עם האוצר והאוצר אומר תסתפקו במה שיש, רק תחליפו, תסגרו פה מיטה ותפתחו שם מיטה, אבל זה לא עובד ככה. אם מדובר על היבטים שעליהם מרמזים כאן, אם מדובר על תשתיות בכל רחבי מדינת ישראל, זה לא ילך בלהחליף מילה במיטה. כל אחד מבין שזה לא ילך כי יש פה עניין של מימון ביניים, יש פה עניין של האם תשתיות הקהילה באמת זהות מבחינת עלותן לתשתיות הקיימות היום במוסדות הקיימים היום. העניין הוא מאוד מאוד מורכב.

יש לי תחושה שבפינג פונג הזה בין משרדי הממשלה יכול להיות שאתה תזמן כאן פגישה בעוד מספר חודשים ותיווכח לדעת שלא התקדמנו הרבה.

זה לא יפתיע אותי.

אני מציע לחשוב על איזשהו מכניזם ממשלתי
שונה שאין לי עליו כרגע תשובה, אבל אולי לממשלה יש. להציע איזשהו מבנה אחר להתעסקות עם הפרוייקט הזה ברמה אחרת, בלוח זמנים שיוגדר, בתקצוב שיוגדר ועל-ידי ועדה שיהיו לה סמכויות בעניין הזה לעשות דברים וקיצורים כי אחרת נהיה כאן בעוד חצי שנה-שנה במצב שאנחנו נמצאים בו היום.

ההערה שלך היא מאוד חשובה והיא לא מתייחסת
רק לבעיה הזאת. אנחנו טיפלנו בנושא רעידות אדמה, טיפלנו בנושא משק המים ואיכות סביבה וכל פעם העניין איננו מתקדם חרף הרצון הטוב של כולם, בגלל שאין אחראי ברור ואין סמכויות ברורות ואין מי שמסוגל לדחוף פרוייקט קדימה. נצטרך למצוא לזה פתרון או תשובה טובה.

הנושא של הפסיכיאטרייה ובריאות הנפש היום
הוא בקדימות במעלה ראשונה במשרד הבריאות, ואמרתי זאת בתחילת דברי כאשר חבר הכנסת פינס לא היה נוכח. שר הבריאות באופן אישי דוחף את העניין הזה. טוב שהדיון מתקיים כאן היום, אבל הוא נמצא בנקודת זמן מאוד מעניינת. מצד אחד מעבר לחילוקי הדעות שישנן בתוך הפרופסיה לגבי כל מיני פתרונות שהם לגיטימיים, אנחנו נמצאים במצב ששר קודם, מנכ"ל קודם וראש אגף קודם לא נמצאים כאן עכשיו. יש פה דוח קשה מאוד של מבקר המדינה שהוא חשוב, שהוא למעשה מצע לעבודה שלנו. יש כאן עכשיו צוות שמנסה להוביל את זה בהנחיה אישית של השר ובניית תוכנית עבודה לשנת 2000 שעכשיו היא נמצאת בעיצומה, מול כמובן מדיניות. אתה עושה אנליזה של המצב ואתה רואה פחות או יותר מה הם המשאבים, אתה יודע מה הן הבעיות האחרות שקיימות במערכת, אתה נלחם על כלל המשאבים, אתה רוצה גם שלא יאמרו לך שתחליף משאב במשאב.

אני רוצה לומר לך שברמת הרגישות זה סופר דבר רגיש. אני זוכר שני דברים שמתחברים לדבריך. האחד, בשנה שעברה, כשהייתי חבר הנהלה ואז הנתונים שהיו במשרד הבריאות היו שכ800- מאושפזים נמצאים עדיין בבתי-חולים ממשלתיים ציבוריים והם לא צריכים להיות מאושפזים, אחת השאלות ששאלתי הייתה איך אנחנו חיים עם זה. כהכנה לדיון הזה, שמבחינתי הייתה הכנה חפוזה, שאלתי גם את מוטי מרק וגם את המבקר איך זה אנחנו חיים עם העניין הזה שנמצאים חולים מאושפזים בבתי-חולים פסיכיאטרים והם לא צריכים להיות מאושפזים. כאן חשוב שתדעו שהפתרונות הם פתרונות הקהילה, אבל הבעיה היא שאנחנו חייבים להכין את הקהילה כדי שהיא תקלוט את כל אותם מאושפזים. בבעיה הזאת אנחנו נמצאים.

לא העברנו את הכדור למועצה ציבורית שתפתור לנו את הבעיות, הדברים האלה עומדים על הפרק במשרד הבריאות ואנחנו עכשיו בעיצומה של בניית תוכנית עבודה לשנת 2000 - אני כרגע לא אפרט אותה כי אני חושב שלא ראוי לפני שהיא תאושר סופית על-ידי השר – שהיא צריכה לתת ביטוי לשאלות הקשות שנשאלות כאן והן אכן קשות ואנחנו מחוייבים לתת את התשובות לאותן שאלות. לזה גם חייבים לחבור הנושאים התקציביים שגם כאן עדיין לא מוצו, עוד לא קיבלנו תשובות לגבי כלל השאלות וכאן המשאבים שאנחנו מבקשים. בסופו של דבר נצטרך להתיישר, אחרי שנעשה את אותם דיונים יחד עם האוצר, מול אותם משאבים ולנצל אותם הכי טוב שאפשר.

בקביעת מדיניות כוללנית, גם כאשר אנחנו מדברים על העברת שירותי הפסיכיאטרייה לקופות-החולים כיעד לשנת 2001, כי זה היעד הכי מהיר שניתן אם אנחנו רוצים שנהיה מספיק רציניים, על זה יש פה ושם ויכוחים כי רפואה זה נושא מסובך ובפסיכיאטרייה הוויכוחים רבים יותר מאשר בכל תחומי הרפואה, אנחנו מדברים על כך שאת תחומי השיקום היינו רוצים עדיין להשאיר בידי הממלכה ולא להעביר אותם לידי קופות-החולים ולא בגלל שקופות-החולים לא יודעות לטפל בנושאים האלה, אלא שהמעבר לא יהיה חריף מדי ושלא יהיה מצב שנושא השיקום לא יטופל. לכן גם כשנעביר את נושא סמכויות בריאות הנפש לקופות-החולים, זה ייעשה בצורה כזאת שנושאי השיקום עדיין יישארו בידי משרד הבריאות להפעלה.

אני מבין שכאשר אתה מדבר על המועצה
לבריאות הנפש, אתה מדבר על המלצות, אתה מדבר על גישה מקצועית, אתה מדבר על דברים שיוצעו למשרד הבריאות שהוא המופקד על הביצוע בשטח.

נכון, בוודאי.

אני אימא לבן חולה, יושבת-ראש של עמותת
המשפחות, עמותה וולנטרית וגם חברה במועצה הציבורית לשיקום נכי נפש בקהילה.

אני רואה שהמועצה החדשה שלנו לא מיוצגת ואני רואה שהולכים בסחבת שהייתה קיימת קודם. אני רוצה לבקש שנתייחס גם לדוח מבקר המדינה משנת 1991 שהעלה את אותן הבעיות שאנחנו דנים בהן היום. נפגעי הנפש וגם המשפחות לא הוזמנו לכאן ואני באתי לכאן כטרמפיסטית. אני מבקשת שחברי הכנסת שמייצגים את האוכלוסייה כן ידאגו שנציגי המשפחות והנפגעים עצמם, אלה שמסוגלים לבוא ולתת ביטוי לנושאים שלהם, יוכלו לשבת כאן, לדון ולהעלות את הנתונים שלהם כי הנתונים בשטח הם שונים לגמרי מהנתונים שאתם מקבלים כאן באמצעות כל מיני דוחות.

אם יש לגברת בסיס נתונים או הערות לנתונים,
אנחנו נשמח לקבל אותם.

אני רוצה להתייחס לשיקום בקהילה. אנחנו
פעילים מאוד יחד עם תמר גוז'נסקי ושיתפנו אתה פעולה ויזמנו כל מיני נקודות בתוך הצעת החוק של שיקום בקהילה, ולכן אני מרשה לעצמי לבוא לכאן ולהביע את דעתי.

השיקום בקהילה הוא דבר חיוני ביותר ועצם הדבר שהוועדה שחקרה את מה שמתרחש בבתי-החולים, ועדה מטעם מבקר המדינה, ברור שהיא עברה את כל הקשיים כדי להגיע לנתונים והיא הוכיחה שאנשים כן יושבים בכל בתי-החולים ללא צורך ועליהם לצאת לקהילה.

שחרור התקציבים – שנרצה לדבר עליהם - שיעקבו אחרי המשוחרר לקהילה, זה התקציבים פר קפיטה שכל בית-חולים מקבל עבור כל נפגע נפש שנמצא מאושפז שם בנוסף להוצאות האחזקה בבית-החולים.

לאחר שחרור המאושפזים לקהילה יתפנו אנשי המקצוע ומספרם ירד מ6,800- ל3,000- או 4,000. ברור שזה ייעשה בצורה הדרגתית כי אנחנו לא רוצים בעיה בקהילה. אנחנו חושבים שאם התקציב עבורם - שהוא 400 שקל ליום עד 1,200 שקלים בכמה בתי-חולים - יעבור אחריהם לקהילה ויחד אתם אנשי מקצוע, נוכל בהחלט לתת להם מענה. דיור מוגן לא זקוק לתשתית מיוחדת. יש הוסטלים שנפתחו על-ידי אנשי עסקים ואותם הוסטלים מוחזקים על-ידי מפעילים שהם מתווכים בלבד שמקבלים משכורת. העובדים הסוציאלים שמפעילים את ההוסטלים האלה הם אנשים שממומנים על-ידי התקציב וזה לא פרוייקט שיעלה מיליוני שקלים.

מרבית הדברים שאת אומרת, הייתה עליהם
הסכמה והם גם הועלו על-ידי מרבית האנשים. אם יש אינפורמציה נוספת שחשוב לדעת ולא שמענו, זה יהיה חשוב לשמוע.

סל השיקום שהיה פרוייקט ניסיוני שאנחנו גם
פעלנו ותרמנו להקמתו נבנה על-ידי קריטריונים לא מציאותיים. הוא יצא לדרך באיחור, התעכב בדרך בגלל כל מיני בעיות בירוקרטיות בלתי רציניות והוקפא. בסופו של דבר פרוייקט ניסוני שהיה אמור לתת נתונים להערכת סל השיקום כדי שישמש בסיס לחוק, לא יכול באמת להילקח ברצינות בגלל שלא ניתנו המרכיבים של סל השיקום. אנחנו לא מכירים משפחה אחת שקיבלה את המרכיבים שלו, לא נפגעי הנפש, לא התקיימו שיחות עם המשפחות, לא ניתן סיוע למציאת מקום עבודה וכולי.

את אומרת שסל השיקום הוא לא ריאלי, הוא לא
סביר.

הוא לא ריאלי והוא נכשל. מהיבט המשפחות
והנפגעים, שאנחנו בקשר הדוק אתם, אנחנו מתמודדים יחד אתם ומייצגים את החולים וכולנו פה אחד אומרים שסל השיקום הוא כשלון.

אני לצערי חייב להיות לא מנומס, אבל אם את
מוכנה למצות את לתמצת את עיקר ההערות שלך. תשימי את האצבע על הדבר שהכי חשוב לך.

הקריטריונים להתקבל לסל השיקום ביטלו את
כל מה שניתן לפני שהיה סל השיקום. זאת אומרת, לפני שקם הפרוייקט הניסיוני הזה בשנה שעברה. סל השיקום ביטל את הדברים המועטים שהיו ניתנים בקהילה. היו אנשים שהיו משוחררים לקהילה, היו מגיעים להוסטל, לדיור מוגן, והיום הם לא יכולים להגיע לשם משום שהם לא מכוסים על-ידי סל השיקום.

כל דבר שלפי דעתך אנחנו צריכים לדעת - אני
מניח שזה לא הדיון האחרון שלנו ובוודאי נקיים עוד דיון נוסף בנושא הזה – תעבירי לנו בכתב לקראת הדיון הבא.

אני חייב להביא לתשומת לבך שאת שם הארגון שלך בבורותי לא ידעתי. ביקשתי להזמין ארגונים אחרים מהשטח ואכן הוזמן לכאן ארגון "אנוש".

הם ספקי השירותים. אני מציעה שיוזמנו נציגי
"התמודדות" שהוא ארגון וולנטרי של נפגעי הנפש וארגון המשפחות שאני יושבת-הראש שלו. אנחנו ארגונים וולנטריים ואנחנו דואגים מאוד שהדברים ייעשו בצורה נכונה. תודה.

אני רוצה להפנות את תשומת לבה של הוועדה לדוח נוסף. בדוח העיד פרופסור מרדכי שני שהיה פעמיים מנכ"ל משרד הבריאות שרק 900 אנשים במדינת ישראל בעצם צריכים להיות מאושפזים אשפוז ארוך, לעומת 6,000 וכמה שמאושפזים היום.

אני מעריך ש6,000- זה כולל את כל סוגי
האשפוזים.

אנחנו מדברים כאן על 3,100 אנשים שמאושפזים
ללא צורך.

לא הבנתי שזה כך. הבנתי שחלקם, גם אלה
שמאושפזים לפרק זמן קצר, לעתים צריך לעשות זאת. פרופסור טיאנו דיבר על כך שיש עדיין מספר ניכר של אנשים שלא צריך לאשפז אותם דווקא במוסד כזה אלא אפשר לתת להם פתרון קהילתי, אבל כל עוד הפתרון הקהילתי חסר, ממשיכים להחזיק אותם בבית-החולים כי אם מוציאים אותם החוצה יוצרים בעיה אחרת. לכן נדמה לי שמבחינה כמותית לא תיארת את הנושא נכון, אם הבנתי נכון את ההערות הקודמות. חשוב לי לדעת דווקא מצד המשפחות ומן השטח איזה בעיות מתעוררות אצלכם, בעיות שלא שמענו עליהן.

אנחנו מקבלים בארגון שוב ושוב פניות של אנשים
שמתקשרים אלי מתוך בית-החולים ואומרים שהם לא צריכים להיות מאושפזים, שהם חתמו על אשפוז מרצון רק בגלל שאין להם מקום מתאים בקהילה.

אנחנו חוזרים לאותה בעיה.

כל הדיון מסתובב סביב אנשים שנמצאים
בבית-חולים ללא צורך, אבל שיקום בקהילה זה לא רק לאנשים שמאושפזים. יש עשרות אלפי אנשים חולי נפש שנמצאים בקהילה ללא שום טיפול.

אמר דוקטור מרק בהתחלה שעל מרבית האנשים
כלל לא ידוע.

יש אנשים שכן ידועים. אם אנחנו מדברים על
ששים או שבעים אלף חולי נפש, כתוב בדוח שרק 2,000 או 3,000 מקבלים שירותים כלשהם, לא יכול להיות ש57- או 67 אלף אנשים לא מוכרים.

אני מבין שההערה שלך אומרת שעדיין ישנם
אנשים שזקוקים לאשפוז בבתי-חולים ומכל מיני סיבות הם לא מגיעים לבתי-החולים.

לא, אני מדברת על טיפול בקהילה. אני מדברת על
דיור מוגן, על מועדונים, על תעסוקה וכולי. זה לא שהם לא מאותרים, הם כן מאותרים והם מוכרים.

הבנתי. הטעות היא שלי. ברור שיש אוכלוסייה
גדולה של אנשים, חלקם בקהילה וחלקם בבתי-החולים שצריכים לקבל טיפול ושיקום בקהילה, אבל הם אינם מקבלים את הטיפול הזה ובזה צריך לטפל.

נכון.

אני חושבת שיש פה פער בין הצהרות למציאות.
בשנים האחרונות מאז שדובר על הרפורמה יש הצהרות עם הפנים לקהילה, אבל זה לא עומד במבחן המציאות הממשי. רוב הכסף עדיין הולך למערכות האשפוזיות. אם אני לא טועה, רק כעשרה אחוז הולך לקהילה ובתוך זה נכלל השיקום.

ביטוח לאומי הכיר ב44- אלף נכי נפש בארץ, מתוכם 6,000 פלוס הם במערכת האשפוזית על גווניה. לא כולם זקוקים לשיקום, אבל כבר יש לנו איזשהו מאגר שמי של אנשים שצריך להגיע אליהם.

תחום אחר שאני מבקשת לציין. אני חושבת שזו תהיה אשליה אם אנחנו נחשוב שאנחנו מחליפים מיטה מול מיטה. זה לא שיקום. שיקום לגבינו זה החל מלהכין את האדם לשיקום.

זה לא שיקום. זה רק טיפול תקציבי בבעיה הזאת
ואני לא בטוח שהוא טוב.

לא, כי אני צריכה להשקיע בזה כוחות, לצאת אל
האדם ולהכין אותו. אני צריכה ליצור מסגרות תעסוקתיות, מסגרות דיור, מסגרות חברתיות. אני לא מאמינה שזה הוגן להלביש את זה רק על משרד הבריאות.

זו פרשה אחרת שצריך לטפל בה. מה שחשוב לי
זה לשמוע דווקא מן הזווית שלך, שתחכימי את הוועדה לגבי הניסיון של המרכז שהיה בראשון לציון ומדוע סגרו אותו. איך הוא עבד, האם הוא היה בסדר או לא היה בסדר וכולי.

בוא נדייק. מרכז ראשון הוא אחד המובילים
בארץ ואני מקווה שיסכימו אתי. הייתה לנו תוכנית ביוזמת משרד הבריאות ליצור חלופה לאשפוז. יצרנו צוות שטיפל ביום ובלילה.

המבקר כותב ממש את הדברים האלה. הוא

"באזור ראשון לציון, מופעל כעשר שנים ביוזמת המשרד ובמימונו, מרכז לביקורי בית בקהילה, טיפול רפואי לחולים שהפסיקו להגיע לטיפול במרפאות" וזה נשמע מצוין.

יש כאן אי-דיוק מסוים. במסגרת השירות הכוללני
לנכי נפש, הייתה לנו תוכנית שהוכיחה את עצמה גם מעשית וגם אמפירית של מניעת אשפוז על-ידי טיפול בקהילה, טיפול במשך 24 שעות, בעיקר במקרים האקוטיים שבעבר נהגו להפנות למסגרות אשפוזיות. מנענו אשפוזים על-ידי היערכות מתאימה. התוכנית עלתה סכום בהחלט נכבד ומהטעם הזה בעיקר התוכנית נגמרה או הושבתה. בינתיים היא כן ממשיכה להיות מופעלת על-ידי הרשות המקומית באופן לגמרי וולנטרי ואני לא יודעת עד מתי היא תמשיך להיות מופעלת. זו הייתה אחת התשובות לניסיון למנוע הגעה לבית-החולים עם כל המשמעויות שכרוכות בכך. זאת אומרת, זה אחד הכיוונים שלפי דעתי, מתוך הניסיון המוכח שלנו, אנחנו צריכים לשאוף להרחיב אותו ולאו דווקא לצמצם או לסגור אותו.

פעם אחת אנחנו יודעים שהדרך לטפל בחולים
היא דווקא להעביר אותם לקהילה. כלומר לסוג טיפול שהמרכז בראשון לציון הוא אחת הדוגמאות לכך. יותר טובה או פחות טובה, אבל זה אחד המודלים. זאת דוגמה שצריך ללכת לאורה ברוב המקומות. זה עולה כסף. בא האגף ומסביר שבבדיקת עלות תועלת נמצא כי אין הצדקה כלכלית להפעלת המרכז לביקורי בית בראשון לציון.

אין כאן סתירה.

הסתירה היחידה היא לומר את הדברים הבאים:
פעם אחת, שאם נחסוך מיטה ונעביר אותה לקהילה, אז הטיפול בקהילה באותו אדם הוא הרבה יותר זול. מיטה בבית-חולים יותר יקרה. אם הגברת הרשקו תבוא ותאמר שמיטה או טיפול באדם במרכז בראשון לציון יקר יותר מאשר מיטה בבית-החולים, אז אתם צודקים ואין לזה הצדקה כלכלית. כל עוד מיטה או טיפול באדם במרכז בראשון לציון זול יותר, היית צריך לשאוף לכך שיפתחו הרבה מרכזים כאלה ויחסכו מיטות בבית-חולים.

השאלה שלי, לצד ההצדקה הכלכלית, למה לא תתנו יותר כספים ותדאגו לכך שיקומו מוסדות מן הסוג הזה.

ישבתי עם ראש השירות הקודם. בחינת עלות
תועלת איננה נעשית בין הפעלת המרכז לבין מיטה בבית-חולים אלא היא נעשית מול דברים אחרים שאינך יכול לממן. השופט בזק קובע שהאמירה של רופאים בישראל שהם חשבו שאסור לרופא להציע למשפחת החולה להשיג על חשבונם את התרופה היותר יקרה שעדיין משרד הבריאות לא מספק בסל, אמירה כזאת היא איסור. כאשר אנחנו חסרים כעשרים מיליון שקל, 18,5 מיליון שקלים, כאשר החולה יכול לא להיכנס לאשפוז, אני לא מתעסק בצוות כוננות בראשון לציון.

סיבכת אותי לגמרי. בשבוע שעבר טיפלנו כאן
בסוגייה שהיא כנראה דומה, בנושא של פרופסור ראו. אני מוכרח לומר לכם שזה מטריד מאוד וזה מטריד מאוד גם בקטע של טיפול משרד הבריאות כי ישנה שם בעיה חוקית שאותה אתה צריך לפתור. לא יכול להיות שמשפחה שמוכנה לממן אפילו סכום קטן וקופת-חולים תשתתף בסכום שווה ערך של התרופה שהיא כן יכולה לשלם, יימנע הטיפול הרפואי.

זה הרבה יותר חמור כי היום את אותן תרופות
אנחנו רשאים לתת אותן רק אחרי שניסינו שתי תרופות קודמות וכאשר שתיהן לידיעתנו הרפואית גורמות לתופעות לוואי בלתי הפיכות. אני אומר את זה לפרוטוקול כדי שזה ייאמר פעם אחת ולתמיד בריש גלה.

אתה בעצם אומר לי שאתה כרופא מחוייב על-ידי
המערכת הממשלתית לתת תרופות שמזיקות לבריאותו של האדם?

אני חייב לתת תרופות שנמצאות בסל הבריאות,
תרופות שגורמות לתופעות לוואי ואינני רשאי לתת תרופה אשר מוכח בעליל שהיא יותר טובה ואיננה גורמת לתופעות לוואי.

הסוגייה שם היא חוקית או כספית?

כספית בלבד.

הסוגייה יותר מסובכת. התוספת לטכנולוגיות
חדשות בתחום הפסיכיאטרייה, החלק הארי שלה נכנס לסל התרופות בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, אבל הפסיכיאטרייה עדיין בחוץ.

אני זוכר שהסוגייה הזו הייתה כאשר נחקק חוק
ביטוח בריאות ממלכתי.

הכסף לתרופות נמצא במקום שהחולים לא
נמצאים, ורוב החולים נמצאים בבתי-החולים.

פרופסור שמר, אולי אתה יכול לומר לנו מדוע
אי-אפשר לדאוג לכך שמרכזים כאלו ימשיכו לפעול.

במצב של מחסור, כשאתה עושה בחינה של עלות
תועלת, אתה צריך לבחון במשאב שיש בידך איך אתה מקבל את התוצר הכי גבוה. לצורך העניין, אם אתה משחרר משאבים על-ידי כך שאתה משחרר חולים מאשפוז, יש לך פתאום מטמון שהוא איקס, וכאן עומדת בפניך הבעיה מה אתה עושה עם הכסף הזה שזה הכי טוב לחולי בריאות הנפש. כלומר, כיצד בכסף הזה אתה מטפל בהם בדרך הכי טובה. נכון הוא שייתכן שאם אתה מחליט שתחום התרופות, כלומר תרופות חסרות, זו הדרך, אתה פונה למספר רב מאוד של מטופלים ואתה עושה להם טוב, אבל אולי אתה פוגע בחלק מהאנשים שהפתרון של ראשון לציון הוא טוב יותר. ברמה הכוללנית, מול כל שקל שאתה משקיע, התועלת שאתה מקבל היא הרבה יותר גבוהה. לכן הכסף שמשתחרר לא צריך להיבחן מול משאב שחסר אלא הכסף שמשתחרר צריך להיבחן מול צרכים רבים אחרים שאתה צריך לדאוג להם ועל-בסיס זה נעשית ההחלטה.

המשאב שחסר הוא כסף. אתה מוציא כסף על
מיטות בבתי-חולים, אתה מוציא כסף על טיפול במרכזים מן הסוג הזה, ואתה מוציא כסף כאשר רופא בקופה רושם לצורך טיפול והאדם מגיע אליו מן הקהילה ואחר-כך חוזר לביתו. נכון?

נכון.

אם לקחת את הדברים שלך, יכול להיות שהדבר
הטוב ביותר הוא לבטל הרבה מיטות בבתי-חולים ולתת יותר תרופות. בוודאי ברור לי מהדיון הזה שלבטל מספר מסוים של מיטות בבתי-חולים ולהעביר את הכסף הזה כדי לטפל ביותר חולים בקהילה, זה בוודאי פתרון שבאופטימיזציה המקומית הזאת הוא כרגע נכון.

המיטות שישתחררו, אלה מיטות עליהן ישב חולה
כרוני ונכון שממוצע זה 500 שקלים ליום אבל הוא מפנה רק 200 שקלים ליום.

הבעיה כאן היא אופטימיזציה כוללת של
המערכת. אתה צריך להחליט מה המספר האקוטי של החולים שאתה חייב לטפל בהם בבתי-החולים, כאלה שצריכים להיום שם תמיד ובאופן קבוע. אתה צריך עוד מספר נוסף של מיטות, כך אני מנחש, לחולים ממושכים.

יש חולים אקוטים עד שנה.

יש חולה אקוטי שנכנס ואתה צריך לטפל בו ויכול
אחרי כן להיות חולה ממושך או חולה שאתה יכול לשחרר אותו כעבור זמן מה. ההרכב של מיטות בבתי-החולים צריך להיות חולים†שנמצאים שם כל הזמן כי אתה לא יכול לשחרר אותם, חולים שיש תחלופה, באים ואתה מוציא אותם, יש חולים אחרים שרק בבתי-החולים אתה יכול לתת להם טיפול של מרפאות ובקהילה אתה לא יכול לתת להם את זה, ויש כאלה שאתה ממשיך להחזיק אותם בבית-החולים כי אין לך ברירה ואין לך עבורם פתרון בקהילה. אנחנו היום מדברים על סוג זה של חולים שאתה צריך למצוא את המנגנון איך להעביר אותם על פני מספר שנים לטיפול בקהילה, ועדיין תצטרך בבית-החולים איזשהו מאגר מסוים כי כאשר מגיע אליך לבית-החולים חולה כזה, אתה צריך לאתר שהוא בסוף מתאים לקהילה, הוא נשאר בבית-החולים זמן מסוים עד שאתה מוצא את הקהילה המתאימה לשם הוא יעבור. זה בערך הפרוייקט.

עדיין בתוך המסגרת הזאת אני מתקשה להבין את הטיעון של עלות תועלת. איך מגיעים למסקנה ולא מצליחים להקים מוסד כזה בראשון לציון, כשברור שיש יותר מדי חולים שנמצאים בבית-החולים והם צריכים להיות כזה? כשבבית-החולים אתה משלם יותר מאשר אתה צריך לשלם במוסד כזה. את זה לא הבנתי.

הבעיה היא איך אתה עושה אופטימיזציה של
משאבים וסדרי עדיפויות במצב של מחסור. כולנו יודעים שחלק מהחולים שמאושפזים לא צריכים להיות מאושפזים. החלופה שנראית יותר אטרקטיבית לקחת את הכסף הזה וישר להחיל אותו לבניית מרכזים כדוגמת המרכז או המודל של ראשון לציון, אבל לראש האגף או למי שאחראי על כלל הטיפול בכל חולי הנפש, כאשר הוא יודע שיש היום תרופות ממעלה ראשונה, שאם אתה נותן אותן למטופלים אתה עושה טוב לחולים הרבה יותר מאשר אם תשלח אותם כרגע – שוב, לא שזה לא חשוב – למרכז כזה.

אלה שתי בעיות שונות.

נכון, אלה שתי בעיות שונות. בעלות תועלת זה
השוואה של חלופה אחת מול השנייה, מול השלישית, מול הרביעית ולא מול לא לעשות כלום. זו השוואה מול כל החלופות שקיימות.

כדי להבין מה צריך להיות ערוץ החלופות, אני אבהיר את זה בדרך אחרת. בוא נניח שאין יותר בבתי-החולים חולים שלא צריכים להיות מאושפזים. בדיונים שלי עם משרד האוצר אנחנו רוצים גם לפתוח מרכזים לבריאות הנפש כדוגמת ראשון לציון וגם ללכת לטכנולוגיות חדשות, כולל תרופות חדישות שמשנות את פני בריאות חולי הנפש בעולם. בסופו של דבר אחרי ויכוחים כאלה ואחרים אומר לי האוצר שיש גירעון, פיתוח, צמיחה, 2001, אתה מקבל רק עשרה מיליוני שקלים. הבעיה שלי היא מה אני עושה עם העשרה מיליון שקלים. האם אני נותן אותם לפיתוח מרכזים בקהילה או שאני נותן את זה לתרופות לחולים. איך אני בוחן את זה? מול כל שקל שאני משקיע, מה באמת התוצאה. כלומר, כמה חולים יותר מטופלים ונרפאים.

אתה מעלה כאן סוגייה אחרת לגמרי. אנחנו מדברים על הכנת תוכנית ארוכת טווח, מסודרת, כוללת שתטפל בכל הנושא הזה. מצליל הקול שלך עולה בעצם שכמות הכסף שאתה מקבל לשנה היא כזאת שמה אני בכלל מדבר אתך על תוכניות גדולות כי אתה בקושי מסוגל לדבר על תרופות.

נכון.

זה עדיין לא מסביר למה אני לא יכול לסגור מיטה
ולקחת את אותו סכום של 155 שקלים ולתת לאותו חולה פתרון הכי מורכב, - הוסטל, בית לחיים כולל מועדון - שעולה פחות.

בית האבות של "משען" עולה 195 שקלים.

אני שומע את הדיון ואני חושב שיש דברים
שאנחנו יכולים ללמוד מהעולם. הרפורמה שמדובר עליה היא לא פטנט ישראלי אלא זה תהליך שעובר בכל העולם. היות שזה התחיל במקומות אחרים, יש כמה מסקנות שכדאי שנלמד אותן ולא נחזור על אותן טעויות.

מסקנה ראשונה. יש צורך להבדיל בין החולה האקוטי לבין החולה הממושך.

מסקנה שנייה. חולה ששוהה בבית-חולים מעל לשנה, הוא עתיד להיות חולה ממושך וימשיך מעבר לזה, וזאת נקודת ההתערבות האופטימלית כדי למנוע את התופעה שאנחנו מדברים עליה.

אנחנו למעשה חיים היום את המציאות של שנות ה50- וה60- שאשפוז היה המדיניות הרצויה ולא הייתה חשיבה. מה ששמענו היום זה פרי של עשרות שנים ולא פרי של חמש השנים האחרונות.

מסקנה שלישית. שחררת חולה לקהילה, אתה צריך לחשוב על כל העלויות שלו. אתה צריך לזכור שהסיכוי שהוא יחזור לאשפוז הוא גבוה מאוד, אפילו אם האשפוז הוא קצר. באנגליה סגרו בתי-חולים ואחר-כך עמדו בפני החולים האקוטים שלא היה להם פתרונות, היות שכעבור שנה-שנתיים החולים האלה התחילו לחזור. אלה יישארו צרכני מיטות. אמנם לא דיירים, אבל צרכנים. צריך לתכנן את זה מראש.

יש פלוגתה לגבי העלות היחסית בין הטיפול בקהילה והטיפול בבית-החולים. אני חושב שיש הרבה מאוד אנשים – ואני בתוכם – שמאמינים שבאיכות שווה העלות שווה. הרבה מהתהליכים להעביר אנשים לקהילה, בעצם מאחוריהם מסתתרת ירידה באיכות טיפול. כשאני שומע על מאתיים שקל ליום - אני לא מאמין שבאמת אפשר לתת טיפול קהילתי שווה ערך בקהילה.

אני הבנתי שאתם דווקא מעדיפים שהאיש לא
יהיה בבית-החולים אלא יהיה בקהילה.

כן. אבל אם אנחנו לא רוצים ליצור קטסטרופה
חדשה, צריך לדאוג לכך שהשירותים בקהילה יהיו תואמים. אי-אפשר ללכת בסיסמה של לפנות מיטות ללא הקמת שירותים, וזה כולל מעקב, זה תרופות נכונות, זה כולל דיור וכולי. מה שאני שומע מפחיד אותי היות שלא יקרה כלום מכיוון שזה לא מתוקצב בצורה נאותה.

אני רוצה לעשות אנלוגיה ולהשוות למישהו שעובר שבץ מוחין והוא משותק. הוא מקבל את הטיפול הרפואי, אחרי כן הולך לשיקום פיזי ואחרי כן עובר למערכת שיקום במערכת לא בריאותית בכלל. ביטוח לאומי דואג לצרכיו והוא מקבל אחוזי נכות. משום מה החולים הפסיכיאטרים נידחים על-ידי כל הרשויות. האם אתם יודעים שיש הרבה ביטוחים שכתוב שם שאדם שנוסע לחו"ל מבוטח בכל דבר חוץ מאשר בעיות נפשיות? כלומר, יש מערכת סטיגמטית מפלה את חולה הנפש. אני חושב שעצם העובדה שהצורך לתת שירותים כמו דיור, עבודה וכולי נשאר במשרד הבריאות, זו אחת הסיבות שהעניין לא התפתח היות שמשרד הבריאות איננו בנוי לתת תשובות למה שאמור לתת ביטוח לאומי. אני חושב שצריך לחשוב עוד פעם ולהחליט שמה שמגיע לחולה השבץ מוחין יגיע גם לחולה שיש לו הפרעה נפשית. הוא לא יכול להיכנס לבית אבות, הוא נדחה, ביטוח לאומי לא בונה לו מספיק שירותים וכולי.

כל הדיון שנערך כאן היום, ברצוני להזכיר שמשום
מה גם בתקנות וגם כשדנים על הנושא, שוכחים בכלל את הקטינים. בשום מקום ילדים ונוער לא מופיעים בשום סעיף של שום תוכנית שהוצעה עד היום, ואני רוצה להזכיר שיש ילדים ונוער שזקוקים לשיקום ויש להם מחלות נפשיות. אנחנו יודעים שהמחלות האלה מתחילות מגיל מאוד צעיר ומשום מה הכל מתחיל כאילו בגיל עשרים. אני מבקש להזכיר שחשוב מאוד שבכל תוכנית עתידית בכל ייצוג, נזכור שגם ילדים ונוער הם זקוקים לאותו שיקום של חולים פסיכיאטרים.

מזה שנים הפסיכיאטרייה תלויה בין שמים וארץ,
הן מבחינת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, וזה משליך על הכל. שנים אנחנו באים לכנסת לדיונים בוועדת העבודה והרווחה ופעם ראשונה אנחנו בוועדה הזאת, וצריך לחסוך. הקופות מתלוננות על מצבן, אבל החולים הם שסובלים מאוד.

אני באתי להצביע על הצורך בפיתוח תשתיות
בקהילה ובחלק הזה אני מצטרפת לכל הדברים שנאמרו כאן.

דוגמת המרכז בראשון לציון?

זאת ואחרות, כולל באמת הגדלת מספר
ההוסטלים וכולי. יש הרבה מאוד דברים שצריך לעשות בקהילה והדברים עדיין מאוד מאוד לוקים. בשנתיים האחרונות יש שינוי אבל עדיין יש הרבה מה לעשות. אני רוצה להצביע דווקא על החולים שנמצאים בקהילה, שעליהם גם דיברו היום. יש קבוצה גדולה מאוד של חולים שאו אושפזו בעבר או עדיין לא אושפזו ויאושפזו אם לא תהיה התשתית הזאת.

לא שמענו היום את אנשי משרד העבודה והרווחה.
אני מבין שעיקר הבעיה היא מכיוון שיש הפרדת אחריות והפרדת סמכויות בין המשרדים למיניהם ומשרד העבודה והרווחה צריך להיות משולב יחד עם משרד השיכון כולל ביטוח לאומי בכל מה שקשור בטיפול. לא נדון בזה היום אלא ניכנס לזה בישיבה הבאה.

כשמוציאים חולה נפש מבית-חולים פסיכיאטרי
ומעבירים אותו לבית אבות, התהליך הוא לא פשוט. צריך לדעת את ההשפעה על בית האבות לכן נאמר כאן שיש התנגדות. כלומר, יש כאן תהליך הכנה מאוד ארוך וצריך לעשות אותו במשותף.

אני מתייחס לסטטיסטיקה שראיתי כאן ובה נאמר שחלק מחולי הנפש עובר לבתי אבות, חלק עובר למוסדות למפגרים, כאשר יש חוק אחר שצריך לקבוע אם אדם הוא מפגר או לא. אני רוצה לומר שעבודה כזאת צריכה להיעשות במשותף. אני לא מתנגד לה, אבל זה לא יכול להיות חד-צדדית כי מחר פשוט יהיו התנגדויות.

אנחנו ישבנו יחד עם משרד הבריאות בוועדה משותפת בראשות פרופסור שני, עשינו תוכנית שכאן הוכרזה כלא מוסרית, התוכנית נעשתה כניסיון ואנחנו מוכנים ליישם אותה אפילו לא כניסיון. הרשויות המקומיות מוכנות גם כן ליישם אותה ובלבד שיובטח תקציב לבסיס לאורך שנים לתוכנית הזאת. היום בפועל, חולי נפש שגם לא נמצאים בבתי-חולים פסיכיאטרים, פונים למחלקות לשירותים חברתיים, מקבלים שירותים ברמה לא טובה ולא מקצועית. אם היה אפשר לשנות את המצב הזה והיינו יכולים להמשיך לעבוד ביחד כגורם משלים למשרד הבריאות בנושא הזה, אפשר היה לקדם את הנושא.

באופן טבעי צריך להבטיח שתהיה תשתית
בקהילה בה אנשים יוכלו להתגורר לאורך זמן. אם זה באמצעות יזמות או דרך משרד השיכון, הכלי לא חשוב. מה שעומד לרשותנו כיום זה מענקים לשכירת דירה, דהיינו, השתתפות לשכור דירה בשוק החופשי.

סוגייה אחרת היא למה אתם נותנים את
המענקים ולא משרד הבריאות.

בהחלט יכול להיות.

מתוך 120 אלף מקבלי קצבת נכות, בערך כ44-
אלף מקבלים בגין היותם חולי נפש. דהיינו, נקבע להם אחוז נכות מסוים ומעלה. זה לא אומר שכיסינו את כל חולי הנפש כי יש גם חולי נפש שלא מקבלים קצבת נכות מכיוון שהם עובדים ומשתכרים, או לא פונים, או לא מוכרים. אנחנו ספרנו את אותם אנשים שמקבלים קצבת נכות בסכום של 1,600 שקלים שאמורה להבטיח איזה בסיס מינימלי.

לא ניכנס לפרטים האלה. אני חושב שמה שחשוב
זה לראות את התמונה הכוללת, באיזה מידה קיים תיאום בין כל המשרדים ובאיזה מידה יכול משרד אחד לשבש תוכנית שלמה או לפחות לעכב אותה להרבה זמן אם משהו לא נראה לו.

למעשה מערכת שיקום חולי הנפש בקהילה שותקה מאחר שהרשויות טוענות שמאז הסכם רבין-שוחט-אלדר משנת 1992 כל טיפול חדשני בחברה הישראלית, הן לא מחויבות לו אלא זה נופל על ממשלת ישראל. לכן אזרחים שמשלמים להן אגרה וארנונה, הרשויות המקומיות אומרות שאם רוצים שהן יטפלו בחולי נפש, תביאו כסף.

אני רוצה לומר שמדיון כזה אפשר לצאת חולה.
הבעיה ידועה, הפתרונות פחות או יותר עם וריאציות כאלה ואחרות ידועים. אני לא תמים להניח שבחצי שנה או בשנה אפשר לפתור את כל הבעיות. הייתי מצפה שייעשה צעד קטן כלשהו. צעד קטן, קטנצ'יק, להראות שהנה אנחנו מתחילים ללכת בדרך הנכונה. צר לי, צר לי מאוד שגם הצעד הקטן הזה, הצעד הקטנצ'יק הזה לא נעשה.

אני רוצה לתת למבקר פתח של תקווה. אני חוזר
ואומר שאני מבין את הרגשתך, אבל צריך לבחון אותנו תוך מספר חודשים. יתכן שצריך שיתקיים דיון חוזר עוד שלושה-ארבעה חודשים. אני חוזר ואומר שהנושא הזה הוא על הפרק. חשוב שתדע זאת כי העבודה שנעשתה על-ידי מבקר המדינה היא לא לבטלה. הנושא נמצא בראש סדר העדיפויות של משרד הבריאות. יכול להיות שאתה רוצה לראות איזשהו סימן, איזשהו דבר שקיים, ואני חושב שנקודת הזמן של היום, שאנחנו עדיין בדיוני תקציב וגיבוש תוכניות עבודה, טוב שנעשה הדיון הזה היום. אני חושב, ברשות היושב-ראש ובהסכמתך, שאם נחזור לדיון כזה בפברואר-מרץ, תוכל כבר לראות שלא רק נבטו הניצנים אלא יש גם תוכנית עבודה מאוד מוגדרת ומסודרת כמובן מול המגבלות ובשיתוף המשאבים שקיימים.

רק מילה אחת שאולי תיתן איזשהו נופך אישי
לנושא. סך הכל מנכ"ל משרד הבריאות, קצין רפואה ראשי שלי עד לפני שנה וחצי, הביא אותי למשרד ואני עדיין בחופשת שחרור מצה"ל. בתוך החוסר צריך לציין שבחודשיים הספקנו לפחות לפנות בית-חולים אחד בירושלים, דווקא ציבורי – ואין פה אפליה בין בית-חולים פרטי לציבורי – וביום ששי סיימנו לבדוק את כל החולים כדי לשפר את מצבם בבית-חולים כפר גלים. התחושה שלי היא שנצא מכאן בתחושה שלא נעשה דבר, ואסור שנצא מכאן בתחושה כזאת. זה מרפה את ידי העוסקים במלאכה.

אני מצטרף לדברים.

אני מסכים באופן עקרוני עם ההערה שחשוב
לראות את התמונה כולה. מטבע הדברים דוח המבקר עוסק בעיקר בהעלאת סימני שאלה ובמתיחת ביקורת ופחות במתן מחמאות. אני לא זוכר מקרים מן העבר שנתנו מחמאות לגוף מסוים. זה לא מטבע הגדרת התפקיד של המבקר ולכן צריך גם לראות את הביקורת בפרופורציה כזאת.

יחד עם זאת, אני בהחלט מקבל את ההערה שלך. נדמה לי שכדאי לציין כאן שצריך לראות בברכה את אותם צעדים שנעשו בחודשים האחרונים במשרד הבריאות כדי להתחיל אולי לטעת תקווה שאפשר יהיה בעתיד הנראה לעין להגיע לסיכומים חיוביים גם בתחום הקשה הזה. בסך הכל הרבה מאוד דברים במדינה הזאת הם מאוד חיוביים, אבל חיים כל היום בתחושה שחבל על כל רגע שאנחנו עוד חיים כאן. אני בהחלט מקבל את ההערה שלך.

יחד עם זאת, שלא נטעה. התחושה שלי מקריאת הדוח הזה היא קשה מאוד. היא קשה קודם מן הצד המינהלי. שנה וחצי לאחר דוח מבקר המדינה, צריך שלפחות יהיה מאגר מידע בסיסי שייתן מושג לאן אנחנו הולכים. צריך שתהיה תוכנית שתאמר איך מתקדמים ושמולה יש פחות או יותר הסכמה עם האוצר שיקדיש לשם כך משאבים. אני לא התרשמתי עדיין שדבר כזה ישנו אלא התרשמתי שיש מאמצים כדי להביא לתוכנית מסוג הזה.

יש בעיה שלא נכנסנו אליה כלל, רק נגענו בה, וזה העובדה שכל נושא היכולת להגיע לפתרון נופל בין מספר משרדים שלחלקם ישנה אחריות ורק לחלקם יש סמכות. דרושה כאן הסכמה לפחות בדרג הממשלתי איך להתארגן בתחום הזה כדי לקדם אותו.

יש כמה סוגיות ספציפיות שלא נכנסנו אליהן בכלל אלא דנו היום בעיקר ברמת המקרו. יש פה כמה שאלות יסודיות כמו הגדלת תקנים על-ידי משרד הבריאות, מתן הסברים מדוע תוכניות מסוימות לא יצאו אל הפועל. היום בעצם דנו בהערות המבקר בדוח שלו על כך שבעת הביקורת למשרד הבריאות לא היה מידע, על כך שהוכנה תוכנית לסל שיקום נכי נפש אבל מדובר בתוכנית ניסיונית ומימושה טרם הובטח, על כך שישנה תמונה עגומה על 4,000 חולי נפש חדשים וכדומה. דרוש היה הסבר לכך שממשיכים לאשפז מי שמבחינת מצבו הרפואי מקומו במסגרת שיקומו בקהילה. היה מקום לשאול על הסטטוס של ניסיונות המשרד להרחיב את מעגל המשתמשים בתרופות חדישות ושמענו שהבעיה הזאת צפה אבל לא קיבלה עדיין ביטוי. היה רצוי לשמוע מן האוצר מה הן תגובותיו לסל ולאפשרות להרחיב אותו. כמובן לשמוע את דעתו של מבקר המדינה על כך שמשרד הבריאות בראש יחד עם כל הגורמים יפעל בנחרצות ובנחישות ובשיתוף פעולה כדי לסייע למתן פתרונות הולמים לשיקום אוכלוסייה חסרת ישע זאת.

אלה מספר סימני קריאה שצריך ללוות עמם את הגישה כולה ואת הדיון כולו.

אנחנו ניפגש כאן בעוד מספר חודשים כדי לשמוע אז על תאריכים יותר מדויקים וגם ניכנס לתשובות מפורטות יותר על שאלות שעולות כאן.

תודה רבה לכולם.

הישיבה ננעלה בשעה 12:20