פרוטוקולים/ביקורת/1633



5
הוועדה לענייני ביקורת המדינה
17.11.1999

פרוטוקולים/ביקורת/1633
ירושלים, י"ג בתשרי, תשס"א
12 באוקטובר, 2000

הכנסת החמש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שני


פרוטוקול מס' 20
מישיבת הוועדה לענייני ביקורת המדינה
מיום ד', ח' בכסלו התש"ס - 17.11.1999, שעה 09:00

חברי הוועדה: עוזי לנדאו - היו"ר
אופיר פינס-פז

משרד מבקר המדינה: מיכל זיו - ממונה על אגף

ד"ר בועז לב - משנה למנכ"ל
נתן סמוך - עו"ד בלשכה המשפטית
אריה פז - מבקר פנים

גל הרשקוביץ - רפרנט אגף תקציבים

ד"ר מוטי ליפשיץ - ראש אגף רפואה בחטית בתי חולים

דוד סומך - מבקר פנימי

חיים קוץ - מבקר פנימי

פרופ' יעקב רואו
פרופ' משה רווח
פרופ' יאיר רייזנר
מיכאל קמלמן

אנה שניידר

ירדנה מלר-הורביץ

חדוה בנקין

בקשת חוות דעת ממבקר המדינה על חובת המדינה להקצות את המשאבים הנדרשים להצלת חיי אדם כאשר הדבר אפשרי מבחינה רפואית.

-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-
בקשת חוות דעת ממבקר המדינה על חובת המדינה
להקצות את המשאבים הנדרשים להצלת חיי אדם כאשר הדבר אפשרי מבחינה רפואית

אני מתכבד לפתוח את ישיבה הוועדה לענייני ביקורת המדינה, כשהנושא הוא: בקשה לחוות דעת ממבקר המדינה על חובת המדינה להקצות את המשאבים הנדרשים להצלת חיי אדם כאשר הדבר אפשרי מבחינה רפואית.

ממשרד מבקר המדינה הגיעה לכאן הגב' מיכל זיו, היושבת לימיני. ממשרד הבריאות: ד"ר בועז לב, משנה למנכ"ל, מר נתן סמוך מהלשכה המשפטית ומר אריה פז, מבקר הפנים. ממשרד האוצר: גל הרשקוביץ. גלעד ריקלין נמצא כאן?

הוא בדיון אחר.

מקופת חולים כללית: ד"ר מוטי לפשיץ. מקופת חולים מכבי: הגב' מיקי הלוי. מקופת חולים מאוחדת: דוד סומך. מקופת חולים לאומית נמצא כאן רק חיים קוץ. מוזמנים אישית, אלה שביקשתי להזמין ושמהם בעצם הדיון כולו החל: פרופ' יעקב רואו מבית החולים רמב"ם בחיפה, פרופ' משה רווח, פרופ' יאיר רייזנר ממכון ויצמן ומר מיכאל קמלמן.

אציע להתחיל עם הצגת הקלטת, שבעצם היתה הסיבה לדיון הזה.

(חברי הוועדה והמוזמנים צופים בקלטת הוידיאו של שידור בטלוויזיה בנושא הנדון)

תודה רבה. קודם כול, יש לפנינו בעיה ספציפית, שממנה נצטרך גם לגזור או להבין איך פועלות רשויות שלטון לגבי הנושא הכללי, כי דברים דומים בוודאי מופיעים במקומות אחרים. הבוקר היתה ידיעה בעתון "הארץ" לגבי הרצפטין, ונדמה לי שפה זו פשוט וריאציה של אותו נושא, תרופה שהיא יקרה הרבה יותר מאשר הטיפול הזה, כך אני מבין.

לא.

ההיקפים שונים.

לא חשוב. זאת לא הנקודה.

יש כאן, קודם כול, דילמה מוסרית: איך ישלם יחיד שיש לו את מחיר הארכת חייו, ומה חובת המדינה והחברה בתחום הזה? מה היא חייבת לעשות? זאת שאלה מוסרית מסוג אחד. היא הולכת והופכת מורכבת יותר כאשר אותו יחיד משלם - מעבר לביטוח הממלכתי הרגיל או הביטוח שהוא מקבל מהמדינה - גם ביטוח נוסף, משלים, או לקופת חולים או לאחת מחברות הביטוח, וגם כאן ישנה התנערות מסויימת.

אבל, יש סוגיות משנה לגבי המקרה הספציפי הזה, וגם כאן נרחיב את הדברים עוד מעט. אם הבנתי נכון את הדברים האלה, כשאדם הולך בדרך סלולה, בנתיב מוגדר - באמצעות קופת חולים, כשהוא חולה במחלה כזאת עו דומות לה - והוא פונה לבית החולים, בית החולים לא יתן לו את אותו טיפול שעשוי להציל את חייו. ולעומת זאת, אם האיש יילך בדרך עקלקלה, יימנע מלפנות לקופת החולים ויפנה ישירות לבית החולים וישים את השיק הדרוש, בית החולים יטפל בו ויציל את חייו. הוא שנאמר בשירת דבורה: והולכי נתיבות יילכו אורחות עקלקלות. הלכת בדרך סלולה - לא תצליח; הלכת בדרך עקומה - תצליח.

אם אני למד נכון את החומר שקראתי בו, ומשיחות שהיו לי, למשל, עם פרופ' רואו וממה שראינו כרגע בתכנית, יש שתי דילמות: אחת, של הרופא כלפי החולה. מה הוא מספר לו, הוא מציג בפניו את מלוא האינפורמציה, כפי שאולי הוא חייב לעשות לגבי אפשרויות הטיפול בו, או שהוא חייב להאזין לעתים להנחיות קופת החולים או בית החולים שאומרות לו: אדוני, אל תעז לומר לחולה מה הן האפשרויות שעומדות בפניו?

אין דבר כזה.

חוק זכויות החולה מחייב.

רבותיי, תרשו לי קודם להציג את הבעיה כפי שאני מבין אותה, ואחר כך אשמח לקבל כל תיקון שהוא.

שמעתי מיותר מאשר מקור אחד שאומרים בעצם לרופא: הסתר מהחולה את האופציות שלו כדי לצאת בריא, שלא יידע.

זה מנוגד לחוק.

והנה ראינו שוב הבוקר וריאציה על אותו נושא, שקופת החולים היתה מוכנה לממן תרופת הרצפטין לחולת סרטן שד, בתנאי שהדבר הזה יישמר בסוד. אם מונעים מחולים רבים את הידיעה על האפשרות להשתמש בתרופה כזאת, אני מניח שיש אולי חולים שכלל לא יודעים על קיומה של תרופה כזו. ואז יוצא שחולה שיודע על תרופה, מכיר את החומר ותובע את הדברים בחוזק יד, סיכוייו לצאת בריא גדולים יותר, וזאת בגלל לחץ, לא משום שהמערכת סוללת בפניו דרך מסודרת. זה איננו תקין.

אני עובר לסוגיית משנה לאנשי קופת חולים וגם למשרד הבריאות וגם לחברות הביטוח, שלא הזמנו אותן היום רק כדי לצמצם את הדיון, כלומר, להפוך אותו ליותר מסודר בשעתיים הקרובות. כשאני משתמש באופן כללי במונח "תרופה", אני מתכוון להליך, לטכנולוגיה או לכל דבר שבסיכומו של דבר מביא מרפא לחולה. בדוגמה הספציפית הזאת אני מבין, שאילו היה מדובר, למשל, בהשתלה נטו, היו קופות החולים, ואולי גם משרד הבריאות, מכסים את ההוצאות, ובחלק מן המקרים ההוצאה במקרה של השתלה היא או שוות ערך או גדולה באופן ניכר מאפשרות הטיפול הזה. כאן הכוסית הזו שראינו בסרט הוידיאו, עלותה יכולה לנוע - זו פונקציה של משקל החולה - בין 30 ל50-, 60 אלף דולר. טיפול השתלה יכול להגיע - - -

ל120- אלף שקל.

כשזה בחוץ לארץ או כשזה בארץ?

בארץ. זה ערך טופס 17 של השתלת מח עצם, זה מה שאנחנו משלמים.

מתורם זה כמעט 200,000 שקל. זה 190,000 שקל.

טופס 17 מכסה את הכל.

בכל מקרה זו בוודאי סוגייה שבה קשה להבין את תגובות קופות החולים, שחלקן לא יהיו מוכנות לשלם עבור תרופה, ולעומת זאת לגבי השתלה הן ישלמו.

ועוד סוגייה כללית שאני מבקש להעלות ולקבל לגביה תשובה קצרה ממשרדי הממשלה. אנחנו נמצאים בעידן שבו התרופות מתחדשות במהירות. יש שינויים גדולים מאוד לגבי היכולת לייצר תרופות חדשות ולגבי טכנולוגיות שעמן אפשר לחולל פלאים, אבל התהליכים האלה הם גם יקרים הרבה יותר בהשוואה למה שהיה בעבר. ושוב, הפרדוקס הוא שככל שגדלים סיכויי הריפוי וההצלה, לא בטוח שיחד עם זה גדלים הסיכויים לממן את זה. זה כמו שמשה עומד על הר נבו, רואה את הארץ המובטחת, אבל אליה לא יבוא. קופת חולים איננה מממנת, כי לפי ההגדרה, כל תרופה שהיא חדשה לא נמצאת בסל הקודם.

אני שואל איפה נמצא משרד הבריאות, ראשית, מבחינת המהירות שבה הוא עוקב אחר המתרחש בשוק, ושנית, מה הם הנהלים שהוא מגדיר לעצמו בשאלה מתי יכניס תרופה חדשה לתוך המערכת ומתי לו, כשהדברים צריכים להיעשות בלוח זמנים כזה, שאם אתה מפגר מעט, אתה עלול להכריע גורל חייו של בן אדם. ולכן, הייתי מבקש להפנות לסגן מנכ"ל הבריאות את השאלה מה הם הכללים שעל פיהם הממשלה מממנת תרופה חדשה בסל, ואת אנשי קופת חולים אני שואל מה הכללים שלכם לגבי תרופה חדשה ובמה ניתן, לפי דעתכם, לחייב את חברות הביטוח, בהיעדר המשיב במקרה הזה.

לאחר שהצגתי חלק מן השאלות - לא בהכרח חלק מן התשובות - אני מציע לפתוח את הדיון. סדר הדיון יהיה כזה: בהתחלה אני אבקש מפרופ' רואו להציג את המקרה הספציפי הזה ולומר לנו איך הוא רואה את הדברים נפרסים או נפתחים בנושא הזה, ואולי אפשר גם ללמוד ממנו משהו על הכלל. בעקבות הפרופ' רואו אנחנו נשמע ממר קמלמן, שנמצא עמנו, את הדברים שהוא יכול לתאר ולספר מהמקרה הספציפי. אחר כך נשמע את אנשי משרד הבריאות, את מנהלי בתי החולים, קופות החולים, ולבסוף, את מי שיושב על הקופה, וזה נציג האוצר.

נפתח את הדיון בדברי פרופ' רואו. בבקשה, אדוני. איך צריך לומר, "מח עצם" או "מוח עצם".

מח עצם, מח עצמות.

תודה, אדוני היושב ראש.

אדוני היושב ראש, אני אציג בקצרה מה קורה במחלות לויקמיה. מחלת לויקמיה חריפה היא מחלה שהטיפול שמקובל בה והטיפול שמרפא זו השלת מח עצם מתורם, וזה מקובל, כמובן, בהגבלה של גיל מסויים ומצב החולה. זה הטיפול הכי טוב שיכול לרפא אדם. יש בעיה מסויימת כיוון שרק אחוז קטן, רק רבע מהחולים בעולם, יש להם תורם. פה יש שתי אפשרויות:

אפשרות אחת - אפשרות קשה - היא לחפש תורם זר, דבר שלוקח חודשים, ובדרך כלל החולה גם לא מגיע לכך. כלומר, עד שמוצאים תורם זר, המחלה של החולה תתקדם, ואף פעם לא מגיעים לזה, וזו גם פעולה מאוד מאוד קשה, עם תמותה של כ50%- עד 60% באנשים מבוגרים. במקרה שכן מחפשים תורם זר, כמובן יש מימון מלא מקופת החולים ומסל הבריאות של עלות החיפוש של התורם הזר, והחיפוש יכול להימשך חודשים ויכול להימשך שנים והוא עשוי לעלות בין 15,000 דולר ל50,000-, 60,0000, 70,000 דולר, ולפעמים אפילו 100,000 דולר. על זה לית מאן דפליג.

לאחרונה נכנסה פעולה שמוכרת בעולם, והיא פורסמה בעתון הכי יוקרתי, ב-“NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE”. השיטה הזו דווקא פותחה בארץ - ונמצא פה פרופ' רייזנר - עם העבודה הקלינית הגדולה הראשונה מאיטליה. זה היה שיתוף פעולה. משם זה פורסם ב-“NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE". זאת שיטה שאנחנו אימצנו בבית חולים רמב"ם לפני שנה וחצי. בקיצור, לא צריך לחפש תורם זר, לא צריך לחכות. יש לך DONOR AVAILABLE IMMEDIATELY, כי לצורך פעולה זו אפשר להשתמש בבן, בהורים או באחים ואחיות שאינם תואמים מלאים, אלא רק חצי-תואמים, וזה 75% מהאחים והאחיות. כמעט בכל משפחה יש תורם מתאים.

אתמול היה לנו בחיפה כינוס מאוד גדול בנושא ההשתלות וקיבלנו נתונים עדכניים, ממש הנתונים האחרונים שגם יפורסמו בחודש הבא, ב-“AMERICAN SOCIETY OF HEMATOLOGY”. השתלה זו היא השתלה יותר קלה לחולה, יש פחות תמותה, עם תוצאות של יעילות שאינה פחותה מהיעילות כשמשתמשים בתורם זר. מדובר פה בלויקמיה חריפה, לויקמיה MYELOID, ולכן כאשר החולים מגיעים אלינו במצב קשה, בדרך כלל או שחיפשו להם תורם ולא מצאו או שלא חיפשו. בדרך כלל הם כל כך חולים, שאפילו לא בא בחשבון בכלל לחכות את זמן החיפוש.

ומה המצב שלנו? הנה יש טיפול שמוכר ומקובל, אבל זה לא נכלל בסך הבריאות מסיבות שמעליי, ואני לא בא כאן לשפוט אף אחד, אבל החולים באים אליי ושואלים מה האופציות. ומדובר בחולים שגם נכשלו בטיפול ראשון. זאת אומרת, החולים האלה הם חולים שיש להם גזר דין מוות, בהם אנחנו דנים פה, והנה נמצא טיפול, וכמובן, אנחנו מדווחים לחולים שזה הטיפול האפשרי שנמצא, ויש לו שתי אפשרויות: יש אפשרות לנסוע לחוץ לארץ ולקבל שם את הטיפול, ויש אפשרות לבצע את הטיפול בארץ, ואנחנו מבצעים אותו בארץ בהצלחות לא פחותות מאלה של המרכזים האחרים שמבצעים אותו.

כיוון שהשתלה מכוסה תמיד על ידי הקופות - הכל בסל הבריאות - אני חייב לומר בהתחלה לחולים שזה חלק שלא נמצא בסל הבריאות, וכששואלים אותי מה קורא, אני אומר: יש פה בעיה, בעיה אמיתית, אבל זה לא בסל הבריאות. שלא תהיה פה אי-הבנה. ראינו בסרט שהוקרן את הבקבוקון. הבקבוק הקטן הזה עם החומר, עם הנוגדנים, לא עולה 50,000 דולר. הוא עולה בערך 5,000 דולר, אבל הכמות שבה צריכים להשתמש היא לפי משקל החולה, ולכן כשמדובר באדם מבוגר יכולים להידרש עד 10 בקבוקים. לכן, עלות הטיפול של הנוגדנים יכולה להגיע בסך הכל עד 50,000 דולר. לעומת זאת כשמדובר בילדים קטנים, אם משתמשים בהורים, דרושה כמות הרבה יותר קטנה ואפשר להסתפק בבקבוק אחד או שניים, ואז העלות יכולה להיות 10,000 דולר.

הנקודה העקרונית פה היא שזה טיפול שמצריך פעולה שקל יחסית לבצע אותה ביחידה משוכללת, והמכשור נמצא אצלנו. קנינו את כל המכשור, ואני אראה לכם אחר כך בשקפים את המכשור עצמו. הטכניקה מצויה, לימדנו את הטכניקה, וזה לקח זמן. שלחנו אנשים ללמוד את הטכניקה, אבל הכל נמצא במקום, ואנחנו מציעים את זה כטיפול. כאשר באים חולים, קשה לנו, לא רק לי אלא לכל הצוות. אנחנו מדברים עם רופאים בכל הארץ שמכירים את זה. שני החולים שראינו בסרט, אחד הופנה אלינו מבית חולים תל-השומר, והאישה החולה הופנתה אלינו מבית חולים בילינסון. הרופאים שאלו אם נקבל את החולים האלה לטיפול הזה, והרופאים האלה יודעים על הבעיה הזו. נו, תדבר אתם ותסביר להם שזו בעיה.

ומותר לך לומר לחולים את מלוא הדברים האלה?

זו חובתו.

חלק ניכר מהחולים שאנחנו אמרנו להם שהטיפול הזה לא מכוסה פנו לקופות החולים, וקופות החולים כתבו לנו מכתבים מאוד מאוד קשים: איך אתם מעזים להפנות את החולים האלה לגבי דבר שאתם יודעים שלא נמצא בסל הבריאות? זו המציאות, אנחנו מקבלים מכתבים מאוד קשים. זאת אומרת, פה יש לחץ עלינו שלא נפנה אותם לשום מקום. אם תרשו לי, אני רוצה להראות לכם שני שקפים (הנוכחים צופים בשקפים).

פרופ' רואו, אני מאוד מבקש להתמקד בעיקר כדי שנוכל לכסות את הנושא עד שעה 11:00.

אגיד לכם בקיצור נמרץ על מה מדובר. זה נכתב פה על השקף הזה של המכשור. מה הטכניקה החדשה הזאת? וזו אכן טכניקה של שנות ה2000-, היא באמת מצויינת. אנחנו צריכים להשתיל תאי אב, זאת אומרת, תאים תקינים. צריך לזהות את תאי האב האלה ולהפריד אותם, וזה דבר אחד. מצד אחר, יש מנגנון אימנולוגי בדם שגורם לתגובות קשות מאוד - השתל נגד החולה עצמו. אז הבעיה היא להפריד כמות אדירה של תאי אב מתאי מערכת האחסון, שאנו קוראים להם: תאי T, והטכניקה פה היא שאתה שם נוגדן, משהו שמתחבר אל תאי האב, וזה נשאר מחובר, אבל אתה גם מחבר אותם לחתיכות קטנטנות של ברזל ואתה מעביר אותם דרך מגנט מאוד מאוד חזק, ובדרך זו אתה מפריד את כל התאים, שעליהם נמצא הנוגדן הספציפי לתאי אב, מתאי מערכת האחסון, שהם תאי T, כך שבצד אחד יש לנו כמות עצומה של תאי אב, ומצד אחר - דרך טכניקות - נמצאים תאי מערכת האחסון שאנחנו לא מעוניינים בהם וזה דווקא תנאי שאנחנו לא ניתן אותם יחד עם השתל. אלה נוגדנים, ואין טכניקה אחרת לעשות זאת באותה רמה.

יש הרבה נסיונות בהרבה שיטות אחרות שדומות לשיטה זו, אבל פרופ' מרטלי, שהיה אתמול בכינוס, דווקא הראה השוואה עם שיטות אחרות: ראשית, התמותה גדולה לפחות פי-שניים - פי-שלושה, ואת זה פרופ' רייזנר הולך להציג בחודש הבא בכינוס ההמטולוגי, שפשוט התגובה האימנולוגית של החולים הרבה הרבה יותר קשה בכל השיטות האחרות, חוץ מזו. הבעיה עם השיטה הזו היא העלות. זה המצב שאנחנו נמצאים בו.

תודה רבה.

פרופ' רייזנר, אתה מוכן להוסיף גם לגבי הפוטנציאל של שיטה כזו או דומות לה ואיך ניתן להוזיל דברים כאלה?

בשלב זה אני חושב שזה פותר טוב את כל הענין, ולא אחזור על הדברים. אנחנו משווים טכניקות. במכון ויצמן קבענו עקרונות, כמה תאים אפשר וצריך שיהיו מסוג אחד, וכמה תאים מסוג אחר, זאת אומרת, מה ההרכב של השתל שיכול להתגבר על המחסור הגנטי, כך שהחולה לא יזדקק דווקא לתורם מתאים, אלא לאב, בן וכיוצא באלה. קבענו עקרונות מאוד ברורים, עם מספרים.

יש טכניקות שונות בעולם שמשתדלות להגיע לעקרונות האלה: X תאים צריכים להיות בתוך השתל כדי להתגבר על ההתנגדות, הם צריכים להיות נקיים לחלוטין, בדרגת נקיון זו וזו, ואם תעמוד בקריטריון הזה, הצלחת. אותנו לא כל כך מעניין ה"איך", זאת אומרת, אתה יכול זאת בשיטה טכנית אחת ואתה יכול לעשות זאת בשיטה טכנית אחרת. יש כאן שלוש חברות שמציבות אפשרויות תואמות. לפי שעה רק המכשיר הזה עומד בסטנדרט שאנחנו קבענו, ולכן אימצנו אותו, והוא מביא לתוצאות מעולות באמת. השתמשו בו כבר למעלה מ50- חולים כאלה בגרמניה, בייחוד ילדים. באיטליה השותף שלי לעבודה טיפל כבר בכ110- חולים, וזה הרבה. אנחנו עובדים על הנושא הזה מ1993-. גם הפרסומים הם כבר עמוק בתוך הקליניקה, זה לא דבר שהתחלנו בו אתמול.

כרגע - אני שם את שתי ידיי - זאת האופציה הטובה ביותר, הנקיה ביותר, החשובה ביותר שיש לנו, והיא מצליחה באמת. היא יקרה יחסית. יכול להיות שבעוד שנה תהיה טכניקה יותר זולה. יש תחרות בין החברות כדי להוזיל, אבל זה דורש הרבה בדיקה, כי אתה לא יכול לנסות את זה על חולים. יש פה בעיה, איך אתה מביא טכנולוגיה כזו להוכחה של נקיון וכו', והחברות שוברות את הראש בבעיה הזאת, איך הן יוכיחו את הדברים. כרגע השיטה הזאת עובדת באמת בצורה נהדרת. היא אוטומטית לגמרי, היא סטרילית לגמרי, מאוד נוח לטכנאים לעבוד אתה, וזה המחיר שלה כרגע. אני חושב שאנחנו חייבים להשתמש בשיטה הזאת. כרגע כל אלטרנטיבה היא מסוכנת.

איך קובעים מה המחיר?

המחיר נקבע על ידי החברה, הספק.

הוא בעצם מונופול?

חד משמעית - כן.

היום הוא מונופול, ללא ספק.

אבל יש חברות שמתחרות, בייחוד בארצות הברית, והן יצטרכו להוכיח שיש להן איכות כזאת. זה בוודאי יקח עוד שנה-שנתיים. בינתיים לחברה הזאת יש יתרון, שהיא היתה ראשונה שהביאה את עצמה לאיכות כזאת. זה המצב.

מר קמלמן, בבקשה.

אני מבקש להציג את מר קמלמן. במקרה זה היה הרבה סבל הומאני בכל התהליך, אבל זה היה נס מה שקרה למר קמלמן. אני אספר לכם את הסיפור, ואז תשאלו את מר קמלמן איך הוא עבר את זה.

מר קמלמן בא אלינו לפני למעלה משנה עם מחלת מח עצם שנקראת פרה-לויקמיה. זו מחלה, זה בדיוק שלב לפני לויקמיה חריפה. הסיכויים להגיב הם קלושים, והטיפול הסטנדרטי במחלה כזו הוא השתלת מח עצם לפני כל טיפול אחר. אבל, לא היה לו תורם מתאים, והצענו לו את השיטה הזאת. הסברנו לו, והוא הסכים, אלא שהבעיה היתה שלא היתה אפשרות לגייס את המימון. ואז הלכנו לטיפול החילופי, שהוא לא אידיאלי, כיוון שידענו שהמחלה תתקדם ללויקמיה חריפה. הנסיונות לקבל מימון ארכו שישה שבועות, ובינתיים המחלה הפכה ללויקמיה חריפה, כמצופה. ואז הוא עבר שלושה טיפולים קשים, בכל אחד אשפוז של חודש, עם זיהומים קשים ועם עמידות למחלה, בדיוק כמצופה. היינו כבר עם הגב אל הקיר, ואז מר קמלמן השיג, דרך המעסיק שלו, מימון לתרופה הזו, כשהסיכויים שהוא ייצא מזה היו הרבה הרבה יותר קטנים. הוא הבין את זה, אבל זה היה לפני שמונה חודשים. ברוך השם, הוא עבר את זה והוא הגיב מצויין. זה הסיפור שלו.

אולי אפשר לשמוע, מן המסלול שלך, איפה היו הקשיים כאשר פגשת במערכת גופים שונים שהיו צריכים לתת תשובות לבעיה הקונקרטית שלך. באילו תגובות נתקלת בקופת החולים, בבית החולים או במשרד הבריאות, אם הגעת לשם? מי המעסיק שלך?

בקשר לכסף?

גם בקשר לכסף.

שמענו שצריך לשלם כסף לנושא הזה, אז פנינו לקופת חולים.

באיזו קופת חולים אדוני חבר?

בקופת חולים כללית. שלחו אותי לרופא מחוזי של האזור. אני גר בעפולה. התברר שהרופא המחוזי לא יכול לעשות כלום, הוא לא יכול לתת תשובה. היו עוד הרבה התרוצצויות. אשתי עבדה הרבה על זה, כי אני כבר הייתי בבית החולים והייתי במצב כזה שלא יכולתי לעשות שום דבר. בסוף הברירה היתה או לשלם כסף או לא לעשות כלום. אז פשוט דיברתי עם המנהל במקום העבודה שלי, והחברה שבה אני עובד, חברת אלקטרה, שילמה את הכסף. גייסו תרומות מהעובדים, פלוס כסף מהחברה, והם עשו הסכם ישירות עם החברה הגרמנית וקנו שם את התרופה.

התשלום לא עובר דרך בית החולים. קונים את המכשור. במקרה זה חברת אלקטרה קנתה את הנוגדנים, וזה הגיע אלינו.

ישירות. לכם אסור היה לעשות את זה ישירות אתם.

לא היה לנו משא ומתן אתם.

וגם היום. כלומר, חולה שרוצה היום את הנוגדנים האלה, צריך ללכת מסביב. הוא לא יכול לפנות אל בית החולים. אם יפנה לבית החולים ובית החולים ייענה לו, מה עלול לקרות? למה הוא לא יכול לפנות ישירות לבית החולים?

מה השאלה, מדוע בית החולים איננו פונה ישירות?

כן. מדוע חולה חייב להתחיל לחפש אפיקים עוקפים, במקום שיפנה ישירות לבית החולים? ואז בית החולים יפנה ישירות לחברה ויסדיר את כל הדברים. אני לא מחדש כאן שום דבר, אני רק רוצה לחדד את הענין. אני מעריך שכאשר אדם נמצא במצב כזה, קשה לו מכל בחינה שהיא והוא רוצה לראות מולו כתובת אחת שדרכה הוא יסדיר את כל הדברים, ולא להתחיל לרוץ מגורם לגורם ולחפש בכל שלב מה האפיק הטוב ביותר שדרכו צריך לפעול. אני מניח שאם חולה נמצא במצב קשה והוא מגיע לבית החולים רמב"ם אחרי שהתגבר על קופת החולים המקומית, הוא מבקש לדעת בצומת הזה את כל מה שהוא צריך לעשות, ופה אנחנו שומעים שהולכים מסביב. למה אי אפשר לעשות את הדברים ישירות מול בית החולים?

אין לי תשובה טובה בשבילך, אבל אני אומר לך שזאת בעיה מינורית. אתה יודע מה, אפשר לשפר את התהליך הזה, לשיטתך. על פי החקיקה הקיימת, בית החולים איננו צפוי לגבות מחולים, שהם אזרחי המדינה הזאת, תשלום עבור טיפולים שנעשים בבית החולים, ועל כן אם יש תרופה או אם יש ציוד מעבדתי - ועל זה אנחנו מדברים כאן - שיש בו כדי לשפר את התהליך, ואין בידינו לרכוש אותו ולהשתמש בו, מטבע הדברים נראה לנו נכון יותר - לא שהתהליך איננו מורכב יותר - שהחולה עצמו או בני משפחתו הם אלה שירכשו את הציוד הנוסף הזה.

אבל, אני אתן לך דוגמה נוספת מעצם הימים האלה, כדי להבין את הדילמה. ההרצפטין הוא תרופה רשומה, מוכרת וידועה, לאינדיקציות ברורות מאוד של שלבים מסויימים של סרטן השד, ובקבוצות ספציפיות וברורות לחלוטין של חולות, והתרופה איננה כלולה בתוך סל הבריאות המחייב את קופות החולים. מסיבה זו, אם חולה שנמצאת במצב המתאים רוצה לקבל את הטיפול, היא מביאה את התרופה ומקבלת את הטיפול בבית החולים. אם אתה שואל אותי, זה מצב זהה לחלוטין.

אבל, ברשותך, אני רוצה לומר עוד כמה דברים לגבי כל הנושא וגם להתייחס למקרה של מר קמלמן, ואני לא בא להטיל דופי או ספק באף אחד מהגופים שאנחנו עובדים אתם, מפני שהסיטואציות הן מסובכות ומורכבות. יש כמות משאבים מוגבלת, והחקיקה אומרת שהסל הוא קבוע, ואם הקופות נמצאות בגירעון, אז אין הן יכולות לכלול פנימה תכשירים, מתודות או טכנולוגיות שלא כלולים בסל? אבל, לסיטואציה הספציפית הזאת של האדם הספציפי הזה, אני זוכר את עצמי כותב מכתב - לא הבאתי אותו אתי לכאן - לגורמים המתאימים ומסביר, שאם אותה השתלה שעליה דיבר פרופ' רואו היתה נעשית בזמן, גם התוצאה היתה יותר טובה - אני שמח שהתוצאה היא מצויינת גם היום - וגם העלות לקופה היתה הרבה יותר נמוכה.

מה היתה העלות של סדרת הטיפולים שהוא קיבל עד שהוא הגיע בסיכומו של דבר לטיפול הזה?

הוא היה מאושפז ל90- יום בסך הכל. לויקמיה חריפה.

עשינו את החשבון מה צפוי לקרות, זאת אומרת, שהעלות תהיה הרבה יותר גדולה.

חוץ מהעלות, גם הסבל.

על אף שאנחנו בדרך כלל רגישים יותר לאינדיבידואים מסויימים שאנחנו רואים אותם בעינינו, הבעיה איננה האדם הספציפי הזה.

אני סתם שואל מתוך סקרנות. מר קמלמן היה מאושפז 90 יום בסך הכל. כמה עולה אשפוז של 90 יום, כולל הטיפול הספציפי שהוא קיבל?

1,500 שקל ליום.

זה סדר הגודל של עלות התרופה עצמה, אם היה מקבל אותה בהתחלה למחלה שברור שקשה מאוד, ואולי כמעט בלתי אפשרי, לעצור אותה.

צריך לזכור שהוא בוודאי עבר סדרה ראשונה של טיפולים והוא לא הגיב. כלומר, חלק מזה לא היה נמנע בכל מקרה.

לא, אם היינו עושים את ההשתלה בהתחלה, שהיא הטיפול המומלץ - - -

אני מציע להבחין מאוד מאוד בין עלות לבין מחירים. מחיר יום האשפוז הוא 1,500 שקל. העלות של יום אשפוז מסוג כזה - בלויקמיה מייאלואידית חריפה - היא הרבה הרבה יותר גבוהה.

במלים אחרות, אם מראש היו נותנים את הטיפול הזה, היה נחסך כסף.

אז בריאותו וחייו היו עולים הרבה פחות לעם ישראל. זה לא תמיד כך שכאשר אתה עושה דבר נכון זה עולה יותר. הרבה מאוד פעמים זה בדיוק ההיפך. אלא מאי? עובר הזמן, מחמיצים את ההזדמנות, ואז משלמים את המחיר. במקרה הזה שולם רק מחיר בכסף, ולא מחיר בבריאות ובחיים.

כיוון שזו הפעם השנייה שאני רואה את השידור של חיים הכט ונסים משעל, אני רוצה לומר שחיים הכט הוא דרמטי מאוד, אבל הוא גם מגזים באמירות שלו. גם אני רואיינתי. הוא לא בחר לשדר את מה שאני אמרתי, מפני שאני חשבתי שנכון לומר את הדברים בצורה אחרת מכפי שהוא אמר אותם. אבל, בסופו של דבר בתמצית הוא אמר דברים נכונים, ואת זה אנחנו צריכים לזכור.

איפה מר הכט לא צדק?

אם אתה שואל אותי, אני הרגשתי מאוד לא נוח עם המונח “GOD FATHER”, ויכול היה להשתמע מכל הכתבה שכאילו הכספים הולכים לכיסו של מישהו. זה הפריע לי מפני שלא היה ברור בקטע הזה שבעצם זו רכישה של בקבוקונים, שכל אחד מהם עולה 5,000 דולר, ועלותם של 10 בקבוקונים היא 50,000 דולר, וזאת פרוצדורה מעבדתית על מנת להכין את השתל לחולה בצורה נכונה, כדי שהתוצאה של הטיפול בחולה תהיה טובה ככל האפשר.

אגב, יש פה עוד מישהו שחש שמשתמע מהכתבה שמישהו - לפחות מבתי החולים - עושה כסף מהמחלה? אני לא חשתי כך. אני מבין שהמונח “GOD FATHER" הוא קצת חריף. זה נכון, המלה לא נוחה, אבל בסך הכל מר הכט רצה לחדד את העובדה שבעצם מעמידים את הרופא בסיטואציה קשה. הרופא מחליט - לא בדיוק מי יחיה ומי ימות, אבל למי יינתן בסוף טיפול ולמי לא יינתן.

האמת היא כזאת: אתה מספר לחולה על הטיפול ואתה אומר: יש בעיה, ונתגבר עליה, זה לא נמצא עכשיו בסל הבריאות, ונעבוד ביחד, ננסה. והיו חולים שגייסנו להם מהחוץ. אנחנו עושים מאמץ. אבל, התיאור כאילו אני בא לחולה ואומר לו "יש טיפול, אם יש כסף היום, בוא לקבל טיפול, ואם לא, תצא החוצה" - זה לא הולך כך. אני אומר: יש טיפול, ואת זה אנחנו נעשה. איך? - בוא נעבוד על זה. אלה הבעיות שאנו נמצאים בהן היום, יכול להיות שזה ייפתר בשבוע הבא, יכול להיות שלא. כלומר, זה יותר אופטימי.

כיוון שאנחנו נמצאים ערב הכנת התקציב לקריאה שנייה ולקריאה שלישית אני רוצה להוסיף כמה מלים בענין הזה. לדעתי, הנושא איננו רק הנושא הזה, מפני שיש עוד מצבים לא מעטים שבהם אנשים מקבלים בסופו של דבר טיפול שהוא פחות יעיל ופחות טוב, משום שהטכנולוגיות לא כלולות בתוך הסל המחייב של בתי החולים וקופות החולים.

שמענו כאן שהמעסיק בעצם גייס את הכסף - גם מהעובדים וגם מעצמו - והדבר הזה איננו תופעה חריגה. יש מעסיקים - בעיקר אלה המאורגנים והמסודרים יותר - שעושים זאת. הם עושים את זה, ואנחנו מברכים על כך, אבל צריך לזכור שבזמנו הפרלמנט הזה הוא שקבע שאין מס מקביל, שהיה האקוויוולנט הגדול והמשמעותי להשתתפות המעסיק במימון בריאות העובדים. זה שהמעבידים עושים את זה היום מדי פעם, זו טיפה בים לעומת מה שהיה. המקור הזה של המעסיקים איננו מקור בלתי כשר. במקרה הספציפי הזה ובמקרים רבים אחרים, כשאין פתרון אחר, זה פתרון נכון מאוד, אלא שאי אפשר להסתפק בזה.

פרופ' רואו הגיע לארץ לפני חמש שנים. פרופ' רואו היה ברוצ'סטר ניו-יורק, ושם הוא הקים את אחת מתכניות השתלות מח עצם הטובות ביותר בעולם המערבי, ואליו הגיעו מהארץ, ואז זה עלה הרבה יותר לחברה הישראלית. לאחר חמש שנים שבהן השתקע יחד עם משפחתו בחיפה ולאחר הקמת תכנית השתלות ותכנית המטולוגית יוצאת הכלל - אני רוצה לומר שזה מסוג העלייה שהיא נטו INCOME אמיתית של בריאות, וגם הרבה מאוד עלויות נחסכו על ידי עצם העובדה שהוא מצוי בתוכנו. חשבתי שבהזדמנות הזאת צריך להגיד את זה.

ועוד מלים ספורות לגבי השיטה שאנחנו מדברים בה הרבה עם משרד הבריאות ועם משרד האוצר. לאחר מספר שנים של חקיקת החוק, נמצאה הדרך לקבוע, לראשונה - 150 מיליון שקל, לאחר מכן - 170 מיליון שקל - בשנת 1998 ובשנת 1999, בהתאמה - לקליטת טכנולוגיות שעדיין לא כלולות בתוך הסל. כשאני מסתכל רק על העלויות של בית החולים רמב"ם על תרופות שנכללו ב1998- וב1999- בסל הבריאות של קופות החולים, בעבורן תוקצבו קופות החולים ב320- מיליון שקל נוספים. העלות הנוספת, רק לבית החולים רמב"ם, מתרופות אלה היתה 7 מיליון שקל בשנת 1999, עם אכסטרפולציה קטנה, מפני שעדיין לא הגענו לסיומה של 1999. ועל כך אין שום פיצוי לבתי החולים.

לפי תחשיב קל מאוד, אני יכול לומר לך שלו היינו מאמצים את השיטה ואומרים שבית החולים יקנה את הבקבוקונים האלה, שהרי זאת חלופה, הרי המכפלה של 40 חולים ב50,000- דולר נותנת 2 מיליון דולר, היינו, 9 מיליון שקל, וזה יותר מאשר מכפיל גירעון מובנה בתוך דרך הטיפול של בית החולים.

תחום אפור תמיד יישאר לוויכוח, אבל לפי התחושה שלי, אפשר לצמצם חלק ניכר מן הבעיה ולתת תשובה לרוב האנשים שבאים לטיפול, בלי שיצטרכו לשגע אותם 90 ימים, בלי להכריע או להחליט כרגע על מי מוטלת האחריות לדברים האלה.

בבקשה, המשנה למנכ"ל משרד הבריאות.

אין ספק שזה דיון שאנחנו נראה יותר ויותר מסוגו, משום שמתוספות יותר ויותר טכנולוגיות, ואין עלייה מקבילה במשאבים במערכת הבריאות כדי לממן אותן. מקובל לחשוב שאל מול האוצר צריך להוסיף כ2%- עד 4% כתוספת טכנולוגית במדינות המערב המתפתחות. אנחנו נמצאים היום בסדר גודל של 1%.

כשאתה מדבר על "תוספת טכנולוגית", למה אתה מתכוון?

להכנסת טכנולוגיות חדשות לסל הבריאות.

2% עד 4% ממה, מכל סל הבריאות או מהטכנולוגיות הקיימות?

מסל הבריאות.

גם משכר? זאת אומרת, 2% עד 4% מכל ההוצאות, לאו דווקא של הטכנולוגיות.

נכון.

המדינה נותנת כמה שהיא יכולה לתת. “GOD FATHER" זה לא רק הרופא שעומד מול החולה - וגם אני רופא וגם פרופ' רווח הוא רופא - אלא גם המערכת שקובעת את הסל, ואולי היא עומדת אפילו במצב יותר קשה.

ד"ר לב, בוא ניגש ישר לתוצאה.

לא, יש כאן דברים שצריכים להיאמר. אני רוצה פשוט להגיע למנגנון, איך אנחנו מעדכנים את הסל. קודם כול, חובתו של רופא לומר לחולה מה הן החלופות הטיפוליות שיש בידיו. זו חובתו על פי חוק זכויות החולה, ואי אפשר להתעלם מזה ואסור להסתיר את הדברים וצריך לומר אותם. זה דבר אחד.

זה נכון גם לגבי קופת חולים, בשלב הראשון, כשהחולה מגיע.

צריך הרופא לומר את הדברים משום שהוא אחראי על הטיפול. הוא צריך לבוא ולומר לחולה: אלה החלופות הטיפוליות שלך.

שנית - ופרופ' עושה נכון - הוא גם צריך לומר לחולה אם זה כן נמצא או לא נמצא בתוך הסל, כי יש דברים שהם בתוך הסל ויש דברים שאינם בתוך הסל. וכך קבע החוק. החוק קבע איזה שהוא סל ואיזה שהוא מנגנון לעדכונו ואיזה שהוא כסף שמלווה את המערך הזה של העדכון, ולא כל אימת שיש טכנולוגיה חדשה, מיד יש הכיסוי התקציבי, מפני שאחרת, אין ענין לסל, וכל מה שניתן להציע לחולה - צריך להציע לו.

ומול אותם חולי לויקמיה - וזו באמת מחלה דרמטית, קשה וממיתה - מחוץ לחדר הזה עומדים חולות סרטן השד וחולי סרטן הקולון וחולים במחלות קשות וחולים במחלות לב סופניות ואנשים שזקוקים להשתלות מורכבות. עומדת מחוץ לדלת קבוצה שלימה של אנשים שלוחמת בעצם על תקציב מאוד דומה. צריך לזכור שאם אנחנו מדברים השנה על תקציב של 150 מיליון שקל לתוספת טכנולוגיות, ההצעות בטכנולוגיות שאנחנו דנים בהן מגיעות לסדר גודל שבין 1.5 מילירד ל2- מיליארד שקל. כלומר, מלכתחילה אנחנו עומדים כאן במצב שחלק ניכר מהחולים לא יקבלו את מה שהם צריכים כדי לקבל סל מלא מאוד ומקיף.

זה לא בא לומר שהסל שלנו איננו מהסלים המתקדמים יותר בעולם, והשירות שאנחנו נותנים הוא מהטובים ביותר בעולם בהיקפו ובאיכותו. אין ספק בכך.

אתה מדבר על כך שיהיה לנו סל מתקדם, אתה אומר שצריך להוסיף לו, באופטימום, 1.5 מיליארד שקל, ואתה רוצה להגדיל אותו ב80%-. זה מה שאתה אומר.

אני מדבר על טכנולוגיות חדשות שהובאו לפתחנו, ואנחנו דנים בהן.

מה העלות של ביטוח הבריאות למדינה כיום? כמה היא משלמת בשנה לכל קופות החולים?

כל הסל זה סדר גודל של מעל 17 מיליארד שקל, אבל אם תבודד רק את הנושא של התרופות - הרי יש גם הוצאות שכר, פיתוח ומינהלה - זה סדר גודל של 2.5-3 מיליארד שקלים.

נכון.

הסכום של 17 מיליארד שקלים כולל את הכל, גם שכר עבודה וכו'?

כולל הכל.

נכון להיום, מוקצים לנו כ150- - 170 מיליון שקלים לתוספת טכנולוגיות. מונחות לפתחנו טכנולוגיות נוספות. אני לא אומר שצריך להכניס את כולן. בוועדת הסל אנחנו דנים בסדר גודל של 1.5 עד 2 מיליארד שקלים לטכנולוגיות חדשות, ביניהן הטכנולוגיה הזאת. זאת אומרת, זאת לא הטכנולוגיה היחידה שעומדת לפתחנו כדי להכניס אותה לסל.

אחת לשנה, בתקציב המדינה, אנחנו מקבלים איזו שהיא תוספת להכללת טכנולוגיות. על אף שהמנגנון שלנו עדיין איננו מאוד מאוד משכולל, הוא אחד המשוכללים בעולם, כי כל העולם מתלבט בסוגייה איך להכניס טכנולוגיות חדשות לסל.

בטכנולוגיות אתה מתכוון גם לתרופות.

בוודאי, תרופות, סוגים חדשים של ניתוחים ואביזרים מיוחדים שיש להם עלות, כי דברים שאין להם עלות נכנסים בדרך כלל לקופות בלי שום בעיה. הבעיה היא במקום שיש עלות.

מתי מבחינתכם עוברת העלות סף מסויים, נניח 5,000 דולר לתרופה - - -

אנחנו מסתכלים על העלות הכוללת, זאת אומרת, כמה זה עולה לציבור החולים, משום שיש תרופה שהיא זולה, ולסך ציבור החולים המשמעות שלה היא רבה. לכן, אם מדובר ב100,000- שקל לכאן או לשם, לא מסתכלים על זה, אבל ברגע שזה מגיע לחצי מיליון - מיליון שקל, כבר צריך להסתכל על זה משום שזה נופל על הקופות ועל אוצר המדינה, אי אפשר להתחמק מהענין הזה, וכל דבר כזה נבחן.

יש, קודם כול, אגף לטכנולוגיה במשרד הבריאות שמכין נייר מטה, האומר מי ציבור החולים שעתיד ליהנות, מה התועלת והיעילות של התרופה הזאת ומה מחירה בשוק. נייר המטה הזה מובא לוועדה, שהיום היא ועדה מכוחה של מועצת הבריאות. מועצת הבריאות זו מועצה על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ומכוחה ישנה ועדה שהורכבה על ידי שר הבריאות ושמקבלת את עוצמתה הסטטוטורית ממועצת הבריאות. ועדה זו יושבת ומקבלת את סך ההצעות האלה, כשהן כבר מנופות פחות או יותר, כי ברור על פני הדברים שבתוספת התקציבית המועטה שיש לנו לא נוכל להכניס תרופות שאינן חיוניות להצלת חיים ושאינן מאריכות חיים בפועל. ולכן, הוועדה מצטמצמת בעיקר לדיון בטכנולוגיות שמצילות חיים, מאריכות חיים, ביניהן הטכנולוגיה הזאת.


סכום הכסף הזה הוא קומץ שאינו משביע את הארי, ולכן הוא נבלע חיש קל. אנחנו התלבטנו האם לקחת חלק מהתקציב הזה ולייחד אותו למחצית השנה הבאה, כי אם תקום בעוד חצי שנה עוד טכנולוגיה שיהיה בה אלמנט של הצלת חיים, לא נוכל לעמוד אל מול הלחץ והצורך של החולים לקבל טיפולים חדשים, ואנחנו צריכים להקציב לאלתר את כל הסכום הזה לטכנולוגיות חדשות. והוועדה הזאת היא המשמשת בעצם כ-GOD FATHER שצריך להחליט מה נכנס ומה איננו נכנס.

לכאורה, פרופ' רואו מקבל תכתיב, והקופות מקבלות איזה שהוא תכתיב, אבל יושבת ועדה, ובשנה שעברה היה חבר בה - גם השנה יהיה חבר בה - פרופ' אבי רביצקי, פילוסוף ואתיסיסט, שנחסכה שינה מעיניו משום שהוא היה צריך להחליט החלטה שהוא הבין שיש לה משמעות מאוד מרכזית - זה היה ההרצפטין בשנה שעברה, שלא נכנס לסל. ואנחנו רואים מה זה עשה ואנחנו גם יודעים ש85- חברי כנסת חתמו שצריך להכניס את זה לסל.

לי אין ספק - ולאף אחד מסביב לשולחן כאן אין ספק - שהטכנולוגיה הזאת, ההשתלה, צריכה להיכנס לסל. אין בכלל ספק. היא בהחלט לא באה להוזיל את הטיפול. בסיטואציה מסויימת היא מייקרת במידה מסויימת את הטיפול, אבל היא מצילה חיים, וצריכה להיות דרך להכניס טכנולוגיה כזאת לסל. נכון להיום, הסל מתעדכן אחת לשנה בגלל השאיבה הנוראית הזאת של הגירעון שאנחנו נתקלים בו. צריך לזכור שמול הטכנולוגיה הזאת יש טכנולוגיות רבות אחרות. יש מנגנון מאוד מסודר להכללת טכנולוגיות.

דרך אגב, יש היום מועצות לאומיות, מועצות מקצועיות, שמייעצות לשר הבריאות ולמשרד הבריאות. יש מועצה לאונקולוגיה, יש מועצה לקרדיולוגיה, מועצה לפסיכיאטריה וכו', וטרם התכנסות הוועדה ולקראת דיוני הוועדה בנושא הטכנולוגיה אנחנו מבקשים גם את המלצותיהן של המועצות האלה אל מול הטכנולוגיות שהן מכירות ומבקשים לשמוע מה הן ממליצות להכניס ובאיזה סדר עדיפויות. גם בנושא הזה פנינו למועצה הלאומית לאונקולוגיה והמטולוגיה, כדי לקבל את המלצתה לגבי הטכנולוגיה הזאת. בוודאי שהם ממליצים על טכנולוגיה זו, והיא תידון בוועדת הסל הקרובה.

אין ספק שאנחנו נמצאים בסיטואציה שבין עדכון אחד למשנהו יש הרבה חולים שאינם מקבלים את התרופה האחרונה שנמצאת על המדף, גם אם הוכחה יעילותה, ואם יש דרך שבה אתם יכולים לסייע בידינו להתגבר על המהמורה הזו, אנחנו - הן הרופאים, הן משרד הבריאות והן מנהלי בתי החולים - היינו רואים את זה בברכה גדולה, משום שהמשמעות של הכנסת טכנולוגיה זו היא לא להכניס טכנולוגיות אחרות, וסביב שולחן זה יישבו אחר כך חולות בסרטן השד, שנמנע מהן טיפול מציל חיים, וחולים שצריכים שצריכים חדר שמאלי תותב עד שתהיה להם השתלת לב תחליפי. כך שאין ספק שזה נכנס למרחב מאוד מאוד פרובלמטי מבחינת הדילמות האתיות שזה מציב.

זו טכנולוגיה נפלאה. אנחנו גם גאים בזה שהיא טכנולוגיה שפותחה בארץ ושמיושמת בארץ, ורק יש קושי ליישם לאלתר כל דבר כזה. הלוואי שהיינו יכולים לעשות את זה באופן מיידי.

ד"ר לב, אני בהחלט מבין את הדילמה שלך ושל המערכת כולה, אבל מה שצריך לעשות בסוף זה להחליט, ובהחלטה יש דילמות מוסריות ואתיות, וישנה גם הסוגייה הכספית. גם אם הליך ההחלטה יהיה בסוף שרירותי, עדיין הכללים שלו צריכים להיות ברורים וגלויים.

כלליו מאוד ברורים. זאת ועדה ציבורית שמורכבת מרופאים ומאנשי ציבור, וכאמור, היא גם נבחרת על ידי מועצת הבריאות, שהיא הפרלמנט של חוק הבריאות. הוועדה הזאת מקבלת החלטותיה וממליצה לשר. השר צריך לקבל את הסכמת שר האוצר, ועם זה ללכת לממשלה, וכך נחתם הצו שבגינו נכנסים דברים לתוך סל הבריאות. איך דרך אחרת להכניס אותם לסל אלא דרך החוק.

אפשר בדרך של התייעלות. יכולה לבוא קופה ולומר: כתוצאה משינוי מבני כזה או אחר הוזלו התרופות, ומול הוזלת המחירים האלה אני רוצה - ללא קשה עם אותם 170 מיליון שקל - להכניס טכנולוגיה חדשה. אף אחד לא מפריע לעשות זאת.

אם אין תוספת עלות, צודק מר הרשקוביץ באומרו שניתן להכניס את זה לסל.

זו אחת הסוגיות המרכזיות של כל חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שבהיעדר תמריץ - אני לפחות אינני רואה אותו על פי המתכונת של החוק הנוכחי - לחברות להתחרות זו בזו - - -

למי אתה מתכוון, לחברות התרופות, לקופות החולים?

אני מדבר על קופות החולים. הייתי רוצה לראות שם את התמריץ להתייעל, כדי שתבוא קופת החולים ותציע את מה שמציעים כאן. אני לא רואה את התמריץ של הקופה להתייעל. קופה אינה צריכה לקבל מכם אישור לטכנולוגיה מסויימת. היא צריכה לקבל מכם אישור למימון הטכנולוגיה הזאת, כלומר, שהיא נמצאת בסל. אם בפני הקופה עומדת היום האפשרות לא להציע טכנולוגיה מסויימת, כי הטכנולוגיה הזאת תעלה לה יותר, בשעה שגם לקופות אחרות אין חובה להציע טכנולוגיה מן הסוג הזה, מה איכפת לה לא להציע? אני מציג את זה באופן ציני. כלומר, מי שיכול לשלם את זה, ישלם, ומי שלא ישלם, לא ישלם.

קופת חולים צריכה תמריץ כלכלי כלשהו שיאפשר לה לבוא ולומר לחולים: אני מציעה לכם את הטכנולוגיה הזו, או במתכונת שלפחות חלק מן החולים יוכלו לקנות לעצמם ביטוח משלים - אבל אז עדיין נותרת השאלה לגבי אותם חולים שידם אינה משגת או שלא בחרו לקנות לעצמם ביטוח משלים - או בדרך של מנגנון ביניים כלשהו. כלומר, גם כשמדובר בתרופה מסויימת או בטכנולוגיה מסויימת, שהיום הקופה לא חייבת בכלל לשלם על פי הסל, אבל יש מחיר שהיא צריכה לשלם לתהליך אלטרנטיבי, לפחות היא תבוא ותאמר לחולה: אתה רוצה את הטכנולוגיה הזאת? בטכנולוגיה הזאת או בטיפול הזה אני מוכנה להשתתף רק באחוז מסויים שמקביל לעלות הטיפול האלטרנטיבי שאני מציעה לך. השאלה אם המנגנון הזה, למשל, קיים היום.

שאלה אחרת לגבי הטיפול הספציפי הזה שנותן פרופ' רואו היא אם אפשר - בדוגמה המיוחדת של מר קמלמן - שבית החולים יבוא ויאמר: אם אנחנו לוקחים את המקרה של פרה-לויקמיה, ואנחנו יודעים מה הולך להיות מסלול המחלה, יצטרך החולה להיות אצלנו בבית החולים בערך 90 יום, ורק העלות הממוצעת של 90 ימי אשפוז היא 5,000 שקל כפול 90. וזאת כשאנחנו יודעים שבטיפול הספציפי הזה לא הממוצע של האשפוז קובע, אלא העלות המיוחדת, שהיא בוודאי הרבה יותר גבוהה מ1,500- שקל ליום. כך הבנתי מההערה של פרופ' רווח.

נכון.

כשאנחנו רואים מקרה כזה של פרה-לויקמיה, לא צריך להיות מומחה למדיצינה. צריך להבין שאם נתפוס את המחלה הזאת מיד בהתחלה באמצעות הטכניקה הזאת, יימנע סבל מהחולה, תיחסך עלות מבית החולים, בתנאי שיבוא מישהו ויאמר: אני מכסה את זה.

פה יש לי רק עוד הערה, פרופ' רווח. אולי יש לבית החולים תמריץ כלכלי מובנה - לא תמריץ אנושי או אחר - להחזיק את החולה כמה שיותר ימים בבית החולים, כי על כל יום שהחולה נמצא בבית החולים מרוויח בית החולים 1,500 שקל. אני שם את זה בצורה הכי צינית שאפשר.

זה לא עובד כך. יש קפינג.

יש כאן שני מנגנונים שמונעים את זה: גם מחיר דיפרנציאלי וגם קפינג.

בתי החולים מקבלים את התקנים לפי מספר המיטות, ומספר המיטות לכל בית חולים נקבע בסיכומו של דבר לפי שיעור התפוסה בבית החולים. המבט הוא בדרך לאחור, ולבית החולים אולי יש דווקא ענין להחזיק את החולים כמה שיותר.

קודם כול בדיעבד ברור לחלוטין שגם בית החולים ניזוק מעצם העובדה שהאשפוז הזה נעשה בתהליך הזה, מפני שהיחס בין העלות לבית החולים לבין מה שהוא קיבל מקופת החולים על פי כללי התשלום הנהוגים, כולל המחיר הדיפרנציאלי - היחס הזה נעשה הרבה פחות טוב מבחינת בית החולים. אמרתי קודם שאני מאוד מאוד שמח שבמקרה של מר קמלמן התוצאה היא טובה, מפני שאם גם היחס לא היה טוב וגם התוצאה לא היתה טובה, בוודאי ובוודאי שכולנו היינו מצטערים צער רב מאוד.

כשנתקלתם במקרה הזה, מדוע מראש לא לקחתכם על עצמכם לטפל בו מהתחלה בטכנולוגיה הזו? זה היה יוצא לכם יותר זול.

זאת שאלה טובה היום, בדיעבד.

אני ארצה להתייחס לשאלה הזאת.

מיד. פרופ' רווח, בבקשה.

לגבי אינסנטיב לאשפוז ממושך וכו', גל הרשקוביץ יושב לידי והוא אמר לי משהו בענין זה. זה נכון שבתחומים מסויימים, כשהחולה מאושפס יום נוסף - והעלות של היום הנוסף הזה היא נמוכה יחסית מפני שזה היום האחרון לאשפוז וכו' - ובית החולים מקבל את מלוא התשלום על היום הזה, אז כאילו נוצר איזה שהוא אינסנטיב שלילי להאריך את משך האשפוז. אבל, כל מי שמכיר את בתי החולים הכלליים במדינת ישראל - ולצורך זה לא חשוב בבעלות של מי הם - ויודע את זמן האשפוז הממוצע ואת התפוסה הגבוהה מאוד, שקרובה ל100%- בממוצע הכללי של האשפוז, נדמה לי שהיא 95%, בעוד שהתפוסה הממוצעת הגבוהה ביותר שצריכה להיות היא לא למעלה מ85%- - כל מי שיודע זאת מבין שבעצם יש לחץ מתמיד על בתי החולים לקצר את זמן האשפוז. ועובדה היא שבהרבה מאוד מהמצבים, כמו במחלקות פנימיות, זמן האשפוז הממוצע אף הגיע לגבולות שהם פשוט לא נכונים. משחררים את החולים בטרם זמן, כלומר, כשמצבם עדיין לא יציב מספיק, עדיין לא הסתיים תהליך האבחון, חולים חוזרים לאחר מכן לבית החולים, שעה שאפשר היה למנוע חזרה לאשפוז וכו'. כך שמזה - התייעלות גדולה לא תצא.

אני רוצה לחזור לשאלות שעלו. מה הם הכללים שאתה היית מציע שייקבעו על מנת שאפשר יהיה להפוך את המערכת לתחרותית יותר, ליעילה יותר מבחינה זו, ולהביא להשתתפות של הקופות בחלק מאותם תהליכים, שבהם הקופה אומרת כיום לחולה: אם אתה עושה את התהליך הזה, אני לא משלמת לך אגורה, ואם תעשה תהליך אחר פחות מוצלח, אשלם לך אולי אפילו יותר ממה שהיה עולה התהליך המוצלח? איך אתם מטפלים בסוגייה הזו?

קודם כול, יש מצבים כאלה. אתן לך דוגמה. לגבי השתלת כליה שנעשית בחוץ לארץ, מסיבות כאלה ואחרות של זמינות איברים וכו' - וכאן יש אלמנט ברור מאוד של חסכון, כי דיאליזה היא תהליך מאוד יקר - באו הקופות ואמרו: אנחנו מוכנות לממן את חלק המימון שהיינו נותנות ממילא להשתלת כליה בארץ, ואת התוספת אתה החולה תשלם מכיסך.

האם יש אצלכם מחלקה כלכלית - נקרא לה כך - שהתפקיד העיקרי שלה במשרד הבריאות הוא לבחור עם פינצטה תהליכים, שיש סיבה לחשוב שאם היית משנה אותם או עובר לתהליך החדש, היית חוסך כסף בסופו של דבר?

התשובה היא כזאת: אנחנו לא מנהלים את קופות החולים. יש מסגרת חוקית, ואנחנו מפקחים על קיומה של המסגרת החוקית. במסגרת ניהולה הכספי והרפואי, רשאית קופת החולים להחליט, למשל, על תהליך כזה שבו היא נותנת חלק מהמימון - - -

אבל אתם יכולים לומר שאם, נניח, חולה יילך במסלול אחר שלא מופיע בסל, אתם תכסו רק את החלק שמופיע בסל, והחולה ישלם את היתר.

חלק מהדברים שנדונים במסגרת הסל, במסגרת הפעילויות של המשרד, זו סוגיית התשלום העצמי, ההשתתפות העצמית בכל אחד מהתהליכים. גם אלה תהליכים שהם תהליכי חקיקה. מעבר לזה - - -

אתה אומר לי כמה זה יהיה קשה אם נחליט ללכת בדרך הזו, ואני שואל אותך: נניח שפתרנו לך את כל הבעיות האחרות. אתם חושבים על האפשרות ליישם את ההליכים האלה? נניח שאדם קונה פוליסת ביטוח. בחלק מהפוליסות אומרת החברה למבוטח: אני מוכנה לשלם לך כך וכך כסף לצורך טיפול אצל רופא מתוך הרשימה שלי, ואם לעומת זאת תעשה את הטיפול במקום אחר, לא אצל רופא מהרשימה שלי, אני מוכנה להשתתף ב-X כסף, ואתה תשלם את היתר כדי לכסות את הטיפול אצל רופא שלא מופיע אצלי ברשימה. אני שואל אם הענין הזה מופיע אצלכם.

ההגיון קיים, אבל צריך לזכור שהקופות הן לא רק גורם מימוני. הן גם גורם מטפל.

אני מדבר על משרד הבריאות. אתם אחראים כלפי הקופות לגבי הסל. אתם אומרים: את זה אנחנו מכסים לכם, ואת זה - לא. כדי שקופת החולים תוכל לומר לבית החולים שהיא משתתפת ב20%-, ב30%- או ב50%- בטיפול שנותן פרופ' רואו, למשל, צריך שאתם תאשרו את הדבר הזה. אם חולה מגיע היום לפרופ' רואו, המצב הוא שבית החולים לא מקבל כלום. אם בית החולים יידע, נניח, שהוא יקבל 50%, כי אז יהיה לו גם שפיל יותר גדול בהחלטה.

זאת הפררוגטיבה של קופת החולים, והיא רשאית לעשות את זה והיא יכולה לעשות את זה.

בתנאי שהיא תדע שאתם תכסו לה את הדבר הזה.

התשובה היא שאנחנו לא נוכל לכסות מעבר לעלות הסל.

אבל את עלות הסל למקרה הספציפי הזה, שהיום לא מופיע בסל, אתם תכסו?

עלות הסל היא סכום גלובלי, היא לא סכום פר-פעילות. כלומר, קופות החולים מקבלות על פי נוסחת קפיטציה סכום כסף.

הבנתי.

עכשיו אל קופת החולים. ד"ר ליפשיץ, מה העמדה שלכם בקופת החולים הכללית? שמענו כאן קודם את ענין המס המקביל. יש כאלה שזוכרים בגעגועים את "גר היית בארץ מצרים". אנחנו כיהודים זוכרים את הדבר הזה לא בגעגועים. אבל, בואו לא ניכנס כרגע לוויכוח על המס המקביל, אלא נשמע רק את עמדת קופת החולים הכללית לגבי חלק מהשאלות שעלו כאן. מה הגישה שלכם?

מבחינת קופת חולים כללית מקור המימון צריך להיות מקור מימון. אם זה יהיה מס מקביל, או דרך מס הכנסה, או דרך הביטוח הלאומי - אני חושב שמבחינתנו אין הבדל עקרוני.

ברשותך, אני רוצה להתייחס לכמה שאלות שהעלית.

תתייחס לשאלות שאתה רוצה להתייחס אליהן, ולא יותר מאשר במשך חמש דקות, ואחר כך אולי תהיה מוכן להשיב על שאלות בנוסח זה: הלך חולה שלכם לפרופ' רואו, במה אתם משתתפים? אם מר קמלמן או דומים לו נמצאים אצלכם בקופה ואתם רואים שמדובר בפרה-לויקמיה, למה לא תגידו שהקופה מוכנה לשלם את הכל ובכך לכסות את כל העלויות הגדולות?

קודם כול, אני רוצה לומר באופן ברור וחד משמעי שהנחיית קופת חולים לרופאיה אומרת כדלקמן: חוק זכויות החולה קובע - וקבע את זה גם בית המשפט - שאם רופא יודע על טכנולוגיה, וטכנולוגיה כוללת טיפול, תרופה וכו', הוא חייב להציע את הטכנולוגיה הזאת לחולה. אם הטכנולוגיה הזאת לא נמצאת בסל - יש חוק אחר, חוק ביטוח בריאות ממלכתי שאומר שיש סל - הרופא צריך להגיד לחולה: יש טכנולוגיה, אבל היא לא בסל.

יש חוק נוסף - ואני אתייחס למקרה של מר קמלמן - והוא חוק שוויון ההזדמנויות. ואני רוצה שיהיה ברור, אין מחלוקת לגבי הטיפול שמציע פרופ' רואו. זה לא הנושא. חוק שוויון ההזדמנויות אומר, שאם מסיבה כלשהי נתתי למישהו טיפול שהוא מחוץ לסל, מנקודה זו ואילך אני חייב לתת את הטיפול הזה לכולם.

זה גם בחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

זאת אומרת, אני לא יכול לעשות דיסקרימינציה. ברגע שנתתי לאחד, הדיון נגמר, אני צריך לתת לכולם.

תרשה לי לגשת לנושא הזה של הסל, כי אנחנו מדברים פה כל הזמן על תרופות מצילות חיים, ודובר פה על ועדת הטכנולוגיות, ואני שותף בכל התהליך של ההכנות שאנחנו עושים בקופת חולים כללית. אני רוצה לומר לך שמדרגים את הטכנולוגיות מ1- עד 10. נכנסות לתוך הסל רק טכנולוגיות כאלה שהן בטופ של ה10-. אם יש, למשל, תרופה לסכיזופרניה, למחלת נפש, שהיא לא תרופה שמצילה חיים במובן הדרמטי שאנחנו רואים פה מולנו, היא בכלל לא נכללת בדיונים, היא מופיעה אי-שם למטה, כי אנחנו מטפלים בתרופות הדרמטיות מאוד, הרצפטין ודומיו.

אתה אומר את זה לצורך מה?

אני אומר את זה, כי אנחנו צריכים להבין שהדיון פה הוא לא דיון על הטכנולוגיה הספציפית של פרופ' רואו.

אתה מדבר על תרופות שמצילות חיים או על תרופות שמשפרות באופן בסיסי איכות חיים ברמות שונות, על העלות של כל אחת, על מספר האוכלוסין שזה מכסה ואיך אנחנו מחליטים ביניהן.

נכון, והוועדה מחליטה. אני חושב שזה עניינו של המחוקק לקחת מאתנו הרופאים את תפקיד האלוהים, כי אנחנו - לא.

אני רוצה לדבר על הצד הכלכלי ועל ההתייעלות, כי בסופו של דבר זורקים תמיד את נושא ההתייעלות.

חשוב לי דווקא לצמצם קצת את הוויכוח כדי להבין מה מנגנון ההחלטות בבחירה של קופת חולים.

זו ועדה משותפת.

קופת חולים פשוט מציעה לוועדה סל שנראה לה, אבל הוועדה היא זו שמחליטה.

הוועדה מחליטה.

האם במקרה הספציפי הזה, למשל, הציעה קופת חולים למר קמלמן שהיא תשתתף בחלק מן העלות, למשל, באותו חלק של העלות שהיא היתה משלמת אילו היה נזקק לטיפול שכן כלול בסל?

היא לא יכולה לעשות את זה, כי ברגע שהיא מציעה לו שהיא תשתתף בטיפול הזה, בעצם היא אומרת שהיא משתתפת בכל הטיפולים מהסוג הזה בכל מדינת ישראל.

נכון.

זה לא עומד בתקציב שלה. יש חוק ביטוח בריאות ממלכתי שקובע מה הוא הסל.

ד"ר ליפשיץ, נניח שיש לכם מטופל שחולה בפרה-לויקמיה. את כל 90 ימי האשפוז שלו בטיפול המסורתי אתם צריכים לכסות. אני צודק?

כן.

נניח שמר קמלמן מחליט, לאחר עם התייעצות עם פרופ' רואו, להזדקק לטכנולוגיה הזאת. אין לו 50,000 דולר, יש לו 25,000 דולר. הטיפול המסורתי במחלה הזאת - ואנחנו יודעים יפה שקשה מאוד לעצור את המחלה הזאת - היה עולה לכם 90 כפול 1,500 שקל, היינו, 145,000 שקל - 35 אלף דולר. אומר לכם החולה שהוא מוכן להשתתף ב25,000- דולר. השאלה אם אתם מוכנים - - -

אסור לנו.

למה אסור לכם?

כי אסור לנו לקחת כסף מחולה עבור טיפול.

לא שאתם תקחו, אלא אתם תתנו, ותנו לו לשבור את הראש. הוא פונה לבית חולים פרטי ומקבל את הטיפול הזה. מה איכפת לכם?

על פי החוק, אנחנו מממנים השתלת מח עצם לפי תעריף קבוע שנקבע במשרד הבריאות. על פי החוק, אסור לנו לתת משהו נוסף או לקחת משהו נוסף.

ד"ר ליפשיץ, אמרת קודם שאין ויכוח לגבי הטכנולוגיה שמציע פרופ' רואו. מי שצריך השתלת מח עצם, אתם צריכים לשלם לו - בין לטיפול בהליך המסורתי ובין לטיפול שווה ערך לזה - עד 145,000 שקל, ואגב, יכול להיות שיש גם דברים נוספים. אתם יכולים לשלם את מה שאתם חייבים לשלם לפי הסל, ואתם את נפשכם הצלתם. תנו לאיש להיות מטופל בטכנולוגיה הזו. למה את זה לא תעשו?

אנחנו נשלם לבית חולים רמב"ם, שעושה את הפעולה, את המחיר שנקבע על ידי משרד הבריאות.

ד"ר ליפשיץ, השאלה היא פשוטה. אתם צריכים לשלם את העלות שלכם לטיפול מסויים, שעניינו השתלת מח עצם או שווה ערך לזה. אתה אומר לי שבספרים אצלכם - מה שמאשר משרד הבריאות - מופיעה רק השתלת מח עצם - נקודה.

נכון. הטכניקה שמציע פרופ' רואו היא לא מענייננו.

מה פירוש? תסלח לי, אתה מהטוטו, מהכדורגל? - אתה מהתחום הזה, אתה צריך לתת תשובות לחולים שלך ואתה יכול לומר: אדוני, בכל הכבוד, אני רשאי לשלם לטיפול הזה עד 30,000 דולר.

וזה מה שאני משלם.

אתה תשלם רק אם הטיפול יהיה בדיוק כפי שכתוב בספר. אני חוזר על הדוגמה הזאת: יש חולה שאתה יודע שהטיפול בו הולך לעלות לך 145,000 שקל, ואחר כך תבוא השתלה, ואתה יודע שהסיכוי שזה יעבוד - - -

ואני צריך לשלם לו מראש השתלה. אני אשלם לו מראש השתלה.

אני מציע לך הליך ספציפי. אני מתאר אותו בפניך: אתה מראש יודע שזה יעלה לך לפחות 145,000 שקל, וסיכויי ההצלחה אינם גדולים, ואת זה מחייב אותך הסל לשלם. אתה לא רוצה לשלם את זה, כי הטיפול הזה יקר יחסית לדברים אחרים, אבל את זה אתה חייב לעשות. ובאים ואומרים לך: תשמע, יש טיפול אחר של פרופ' רואו, ואם אתה תשלם אותם 145,000 שקלים, אתה את נפשך הצלת, אתה לא חייב יותר שום דבר. החולה יכול להוסיף על זה 10,000, 20,000 או 30,000 דולר, וגם הוא יהיה מבסוט. אתה אומר לי: אני לא יכול לעמוד בזה.

לא זה מה שאמרתי. אם הטיפול שהחולה צריך לקבל הוא השתלת מח עצם, אני משלם עבור השתלת מח עצם. כמה זה עולה לבית חולים רמב"ם - אני לא שואל את השאלה.

פרופ' רואו אומר: החולה הזה צריך לעבור השתלת מח עצם או טיפול שווה ערך. פרופ' רואו גם אומר: קופת חולים לא תממן את זה. עד כאן הבנתי נכון?

היא תממן את השתלת מח העצם. למה היא לא תממן?

אולי מותר לי לתת דוגמה מתחום אחר, שתמחיש לכולנו את הדברים בצורה יוצאת מן הכלל, ואני חושב שאתה צודק בשאלתך. השאלה היא איך מתגברים על קיבעון, שהוא באמת קיבעון אדמיניסטרטיבי שיש לו הסברים מסויימים. הדוגמה היא זאת: יש מומי לב שהם בעיקרם בילדים. עד לפני שנים ספורות, מומי הלב תוקנו בניתוחי לב פתוח, עם מחיר דיפרנציאלי שהוא בהחלט גבוה, מכובד, מכסה את כל העלויות הכרוכות בניתוח לב פתוח. אלא מאי? ניתוח לב פתוח כרוך בסיכונים, ובמצב הטוב ביותר הוא כרוך בצלקת גדולה מאוד ובאלף ואחד דברים נוספים. לעומת זאת, רק בשנים האחרונות ניתן - באמצעות כניסה לעורק הירך, באמצעות צינתור - להגיע לפגם שיש במחיצה בין הפרוזדור השמאלי לימני, להניח שם את המטרייה, לגמור את הענין הזה בתהליך שנמשך שעה וחצי עד שעתיים לכל היותר, ללא הרדמה, ולאחר יום-יומיים הילד בריא ושלם וטוב לב.

מה קורה? הטכנולוגיה הזאת עדיין לא קיבלה את הקוד שלה ולא קיבלה את המחיר הספציפי שלה, ואני אומר לך שבסיטואציה הזו אנחנו מצויים. זאת דוגמה בלבד, והקופה - לאו דווקא הקופה הכללית - מתקשה לבוא ולהציע מחיר שהוא נמוך יותר מהמחיר שהיא היתה משלמת עבור ניתוח לב פתוח, על מנת לקבל תוצאה שהיא לא פחות טובה, אלא יותר טובה. היא מתקשה לעשות את זה, ואני - כמוך - לא מבין את זה.

לגבי המקרה של מר קמלמן, העברתי שאלה לפרופ' רואו, והוא הראה לי ארבע אצבעות, והמשמעות היא שיש ארבעה חולים פרה-לויקמים בישראל מדי שנה בשנה. זאת אומרת, לא מדובר ב4,000-. לו כל ארבעת החולים הפרה-לויקמים היו עוברים את הפרוצדורה הזאת, אני מקווה שהיתה נחסכת מהם מחלה ממארת קשה ביותר, והנה שוב אנחנו נתקלים במצב זה. לו ניתן היה - ולדעתי, ניתן היה, אלא שלא הגענו להידברות המתאימה - שהקופה תשלם את מה שזה עולה, בסופו של דבר החולה היה עובר את הטיפול, לקופה זה היה עולה פחות, וזה היה בסדר.

דווקא פרופ' רווח השיב מצויין לשאלה שלי ועוד חידד הרבה יותר את סימן השאלה מול הקופות. אגב, הוא גם חידד הרבה יותר את סימן השאלה מול משרד הבריאות, כי זה בדיוק הדבר שמשרד הבריאות צריך לעשות. איך אמר פעם תיאודור רוזוולט? - דבר בשקט ושא עמך מקל, נבוט. כלומר, אם יש מצב כזה בקופות החולים, אתם לא תחכו אפילו רגע, אלא תגידו: אתן מתחייבות לשלם מה שזה עולה לכן לפי הסל, וצריך לתת למערכת גם את אותו שפיל, אותו מרווח, לפעול כפי שהיא מבינה. יש גם חולים שאם יבואו היום למקום עבודתם ויגידו שהם צריכים לגייס 50,000 דולר, בחלק ממקומות העבודה הקטנים אנשים לא יהיו מסוגלים לשאת בסכום כזה ואפילו לא יטפלו בזה. קל הרבה יותר לגייס את הציבור כשמדובר ב10,000- דולר, כי זו מטרה בעין שניתן להשיג אותה. ולכן, הרבה פעמים שינוי הכללים האדמיניסטרטיביים יכול להוביל לשינוי איכותי וגם כמותי ביכולתה של המערכת לתפקד.

חשוב לשמוע מה אומרים אנשים מקופות חולים אחרות. בבקשה, גב' מיקי הלוי.

ברשותך, אני רוצה להתייחס לנושא של ההתייעלות.

לא עסקנו פה בכלל בסוגיית ההתייעלות.

אני רוצה להתייחס לסוגייה זו, כי משרד האוצר העלה אותה. אני רק רוצה שתדע שיש דו"ח של רואה חשבון וילקובסקי. אני מציע לך לבקש את הדו"ח הזה ולקרוא את הסיכום שלו על התייעלות קופות החולים בשנים האחרונות.

בבקשה, הגב' הלוי, נציבת פניות הציבור בקופת חולים מכבי.

קודם כול, אנחנו מברכים תמיד על טכנולוגיות חדשות ושמחים להושיט יד. היכן אנחנו עומדים? משרד הבריאות הוא שמאשר וקובע, בית החולים מטפל, ואנחנו הגורם המממן. מותר לנו לממן בבתי חולים באחת משתי השיטות: או לשלם לפי ימי אשפוז, או לשלם מחיר גלובלי שקבע משרד הבריאות, מה שנקרא במחזותינו "מחיר דיפרנציאלי".

בהשתלת מח עצם התעריף עכשיו הוא בין 40,000 ל50,000- דולר. עושים את זה בכמה מקומות בארץ. אנחנו יכולים לשלם לפי ימי אשפוז או לשלם מחיר דיפרנציאלי. אין לנו שום שפיל אחר. לפעמים אנחנו עושים הסכמים מיוחדים. אנחנו באים לבית חולים ואומרים לו: אתה כל כך טוב בעינינו, אנחנו נשלח את כל החולים שלנו אליך, תן לנו מחיר מיוחד, נעבוד אתך. בדרך כלל זה מוריד את המחיר הדיפרנציאלי, זה לא מעלה אותו.

אתה שאלת את ד"ר ליפשיץ, ואני מבינה אותו. באמת אסור לו לקחת כסף מאנשים. זה בלתי חוקי. מותר לקחת כסף רק מקופות חולים, לקבל את טופס 17.

יש עוד פרמטר אחד שלא דיווחו עליו. כשמכניסים טכנולוגיה חדשה, בדרך כלל עומדת מאחורי זה חברת תרופות. נכנסים לפרוצדורה דרך ועדת הלסינקי, במסגרת של ניסויים בבני אדם. במקרה הזה אני לא יודעת אם זה עדיין במסגרת ועדת הלסינקי.

לא, זה כבר הרבה מעבר.

חברות תרופות שמכניסות תרופות חדשות רוצות בשנים הראשונות לממן את הוצאות הפיתוח שלהן. זה לא שהעלות האמיתית היא 50,000 דולר. הן השקיעו 5 ביליון מארק והן רוצות את הכסף חזרה.

גב' הלוי, את מוסיפה סימן שאלה שמסבך עוד יותר את הדיון. אני דווקא הייתי רוצה לצמצם את הדיון לאותם דברים שמוסכמים ולשאול למה אותם אי אפשר לפתור על ידי זה שנעשה צעד נוסף קדימה.

אפשר לפתור את הדברים האלה על ידי כך שבית חולים שעושה טיפולי השתלה יקבל 40,000 או 50,000 דולר, ושהוא יחליט איך הוא מחלק את הכסף. הוא ינהל משא ומתן עם חברת התרופות שנותנת לו את הבקבוקונים האלה ויגיד: זה מה שיש לי. אם אתם רוצים שנעבוד, תצטרכו לקבל 25,000 דולר, לא 50,000 דולר. אבל, זה משא ומתן שלהם.

אתה רוצה לסבך את בית החולים במשא ומתן?

הם טובים, הם יודעים איך לעשות את זה. אפשרות אחרת היא - - -

תרשי לי, אולי תהיי מוכנה להעיר על דבר אחר שאני הבנתי מנענועי הראש של פרופ' רווח. אם בית החולים יידע שהוא יקבל בעבור טיפול מסויים - ולא משנה כרגע אם באמצעות מתווך או על ידי תשלום ישיר, יכול להיות שיהיה נוח יותר לעשות את זה על ידי גוף מהצד - השתתפות מסויימת מקופת החולים, אותה השתתפות שקופת החולים יכולה להרשות לעצמה על פי הסל ולפי החוק, ותשלום משלים נוסף ממקורות אחרים, בית החולים יתן את הטיפול. היום הפרוצדורה הזאת בלתי אפשרית לבית החולים. אומרת הקופה, כפי שאת אומרת: גם אני לא יכולה. אני יכולה לשלם או מחיר דיפרנציאלי או לפי ימי אשפוז, ואין לי שום שפיל להשתתף בטיפול על פי מנגנון אחר שכן יכול היה לסייע. איפה עומדת קופת חולים מכבי בענין זה? אתם שקלתם את המנגנון הנוסף הזה או מנגנון אחר?

יש עוד כמה אילוצים. אם מישהו רוצה לעשות טיפול בשר"פ, יש חוק בארץ שמחליט לאיזה בית חולים מותר לעשות טיפולים פרטיים, ואלה רק שלושה בתי חולים: הדסה, שערי צדק וביקור חולים.

אין חוק, יש הרגל.

לא, יש חוק. שר"פ - שירות רפואה פרטי - מותר היום בשלושה בתי חולים בארץ.

וקופת חולים מכבי משתתפת בזה?

כן.

כשהחולה משלם חלק ואתם משלמים חלק?

אנחנו מאוד מאוד יצירתיים, אנחנו מנסים כל הזמן. לגבי הרצפטין, למשל, מכבי עשתה פטנט, היא פעלה באופן יצירתי. היא אמרה שזה טיפול שחלקו נסיוני, הקופה תשתתף בנסיון. שתי אמפולות ראשונות תממן המשפחה, והאמפולה השלישית ואילך - עלינו. אם הנסיון מצליח, זאת אומרת שיש תרופה, ואז זה עלינו. הביטוחים המשלימים משלמים את ההרצפטין, שהיא לא בסל, כי הקופה שואפת שהתקציב שלה יהיה מאוזן. היא לא יכולה לעשות גירעון בשל תרופות שד"ר בועז לב לא אישר אותן. אנחנו מנסים להיות יצירתיים, אבל כדי להיות יצירתיים צריכים כמה גורמים נוספים להשתתף. 50,000 דולר מקסימום שאנחנו משלמים עבור השתלה - זה נשמע לי סכום אדיר, ואני לא רופאה ואני לא עוסקת בטכנולוגיה הזאת, אבל אני רואה כל יום את הבקשות, ויכול להיות שזה בשדה אחר, יכול להיות שב50,000- הדולר האלה צריך לטפל באופן ישיר.

עד כמה שאני מבין, הקופות כן משלמות להשתלה בנוסף. אם החולה בוחר לחפש תורם זר, הקופות משלמות עבור החיפוש, ולפעמים החיפוש הזה עולה הרבה יותר מהטכנולוגיה הזו, והחיפוש הוא אלטרנטיבה. לא מממנים את הטכניקה הזו, אז יילכו לקופת חולים מכבי ויגידו: בסדר, נלך לתורם זר. ואז משלמים הכל, וזה עולה הרבה יותר.

כרגע אני מבקש לשמוע את משרד האוצר.

רציתי רק להתייחס להערתו של פרופ' רואו.

מיד נגיע לדברים האלה.

אני הולך ורואה איפה הכלב קבור בנושא הזה. בעצם אתם יושבים על השיבר, אבל גם צריכים להכניס פנימה זריקות עידוד למערכת. מצד אחד, צריך לשמור על השיבר, על התקציב, במיוחד במדינה שבה האוכלוסייה הולכת ומזדקנת, והצרכים והטיפול בכל נושא הבריאות יילכו ויגדלו, והאוכלוסייה היצרנית במדינה, שצריכה לשלם את זה, בסיכומו של דבר האחוז שלה בכלל האוכלוסייה הולך וקטן, והדילמה רק תגדל, לא תקטן. לכן, אני מבין שמה שצריך המשרד שלכם לעשות זה קודם כול לשמור על השיבר, שלא יגדלו התשלומים, בוודאי לא באופן בלתי נשלט, אבל, מן הצד האחר, צריך המשרד לדאוג שבסד האילוצים הקיים יהיו תמריצים למערכת לפעול באופן הכי יעיל שישנו.

איך אתם דואגים לכך שיהיו תמריצים למערכת להתחרות, ומן הצד האחר, איך תאפשרו גמישות רבה יותר למערכת לפעול בכללים קבועים מראש? אתם אפילו לא צריכים להתערב, אבל תנו, למשל, לקופות להחליט ולומר: במקרה כזה אנחנו מוכנות להשתתף ב30,000- דולר, והאזרח יילך ויוסיף. ובמקרים אחרים, אם יש הליך שבא במקום השתלה או במקום תרופה, אם יש הליך שמקובל על כולם, כפי שראינו בדוגמה הספציפית הזאת, איך קורה שהיום באים אליך בעצם גם בתי החולים, מן הצד האחד, ובמיוחד קופות החולים, מן הצד האחר, ואומרים שהם לא מסוגלים לקחת חלק בתהליך הזה, כי החוק לא מאפשר, בשעה שברור שלפחות בחלק מן המקרים זה עולה להם יותר במצב הנוכחי?

אתן קודם כמה נתוני רקע לפני שאתייחס לכל השאלות החשובות שהעלית. כל שנה, במסגרת דיוני התקציב, שוקלת הממשלה את קביעת העלות של סל שירותי הבריאות כחלק מכל המסגרת של התקציב שמאושרת בממשלה, ובשנים 1996-1997 ניתנה תוספת של 2% לעלות הסל - כ300- מיליוני שקל - כנגד גידול האוכלוסייה, הזדקנות והתייעלות. בשנים 1998 ו1999- ניתנו אותם 2% כנגד גידול האוכלוסייה, הזדקנות והתייעלות ותוספת של 150 מיליון שקלים נוספים שיועדו למימון תוספת של תרופות וטכנולוגיות חדשות.

כפי שד"ר בועז ציין קודם, הוקמה ועדה מקצועית, ששותפו בה אנשים מקצועיים ביותר במערכת הבריאות, נציגי קופות החולים, בתי חולים, כל משרדי הממשלה, רופאים וכדומה.

ונציגי ציבור.

ועדה זו בחנה מבחינת סדרי העדיפויות איך לחלק אותם 150 מיליון שקל. אם זרקתי קודם את המספר של 2.5 מיליארד שקל של תרופות כיום במדינה, צריך להבין שזה נחשב לסל תרופות רחב יחסית - גם יחסית למדינות מתקדמות מאוד. כשאנחנו מדברים על תוספת של 170 מיליון שקלים, זה לא אחוז, אלא זו תוספת ריאלית משמעותית של כ6%- - 7%. זה הרבה. כשמדברים על 1.5 מיליארד שקל, לי זה קצת לא מסתדר, כיוון שזו כביכול תוספת של כמעט 70%. תחשבו על כך שמגדילים ב70%- את כל התרופות של מדינת ישראל כיום.

תרשה לי, מר הרשקוביץ. עד כאן היה דיון תקציבי, כמה כואב לאוצר. בוא נעצור לרגע ונראה כמה כואב לציבור ואיך האוצר מתמודד.

אני אמשיך. כשמגיעה אותה רשימת תרופות, אכן יש פרמטרים שאותם מביאים בחשבון, כמו הצלת חיים, יעילות של תרופה. אם ניקח לדוגמה את ההרצפטין, היא לא נמצאת היום בסל של שום מדינה מה - - -

תרשה לי לשאול אותך שאלה. יש ציבור גדול במדינת ישראל, בעיקר של אנשים בעלי מקצועות חופשיים, שמשלמים היום עבור ביטוח בריאות ממלכתי כפול ממה שהם שילמו לפני שש או שבע שנים. מן הצד האחר - - -

זה לא בטוח. אם אתה מביא בחשבון את כל הגרעונות של קופת חולים כללית - - -

אם אתה בא ואומר לי שמטרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי היתה לכסות את הגירעון של קופת חולים, יכול להיות שאתה צודק, יכול להיות שהמטרה היתה להעביר תשלומים מקופה מסוג אחד לקופה מסוג אחר, אבל זה לא הוויכוח שמעניין אותי כרגע.

אני אשאל שאלה קצת יותר גסה. משפחה של שני בני זוג בעלי מקצוע חופשי, עם שניים-שלושה ילדים - משלמת היום כ2,000- שקל בחודש כמס בריאות.

נכון.

זה משהו כמו 400 דולר לחודש. בארצות הברית, לפי הניחוש שלי, אתה יכול - - -

אל תשווה לארצות הברית.

אני דווקא משווה את זה לארצות הברית כדי לדעת כמה עולה לזוג כזה - - -

ההוצאה הלאומית לבריאות בארצות הברית היא כפולה, ורמת הבריאות שם היא הרבה פחות טובה.

אנחנו לא רוצים להיות אמריקה. פה זה אמריקה. שם זה ארצות הברית.

רבותיי, את הוויכוחים האלה אנחנו נשאיר לפעם אחרת, אבל אני שואל: משפחה בארצות הברית שמשלמת בחודש 400 דולר לביטוח בריאות פרטי יכולה להוציא תכנית בריאות הרבה יותר טובה ממה שמציעה לה מדינת ישראל. אני צודק?

אני לא בטוח. בארצות הברית אתה משלם יותר ומקבל פחות. זאת לא דוגמה מספיק טובה.

כאן זה ביטוח הדדי וסוציאלי, כלומר, אתה משלם גם עבור החולים והזקנים והחלשים. לא כך בארצות הברית. בארצות הברית זה על פי בסיס אקטוארי, כך שזה משהו שונה לחלוטין.

ולא צריך לשכוח עוד דבר, שהמוביליות של הציבור הזה במדינת ישראל הולכת וגדלה, ואתה רוצה שהוא יישאר בארץ, אתה לא רוצה שהוא יסע לחוץ לארץ. זה גם שיקול שאתה צריך להביא בחשבון כשאתה שוקל איזו חבילה אתה נותן.

בוודאי.

לכן, השאלה שלי לאוצר היתה: איך אתם תדאגו לכך שהמערכת תהיה גמישה יותר ותחרותית יותר?

כמו שאני רואה את זה כרגע, יש שני מסלולים להכניס, לצרף או להוסיף תרופות וטכנולוגיות חדשות. המסלול הראשון הוא המסלול של אותם 170 מיליון שקלים, וזה סכום מאוד משמעותי. אם אני מסתכל על הנושא הספציפי שעלה היום ואם אני משווה את זה לפרמטרים של אותה ועדה, נראה לי על פניו שזה טיפול שהוכחה יעילותו, מספר המשתמשים בו נמוך יחסית, ולפי מה שהבנתי, בסך הכל יכול להיות שבעוד שנה-שנתיים יהיו תחליפים יותר זולים, ולכן על פניו זה נראה כטיפול שיכול להיכנס למסגרת הזאת של 170 מיליון שקל. יש מסלול נוסף, ואני רוצה להתייחס לאותה גמישות שאתה מדבר עליה, ופה אני מדבר על קופות החולים. יש פה נסיון להציג את קופות החולים כמין עם רע כזה, שכל מה שמעניין אותו זה רק לעשות כסף.

מר הרשקוביץ, אתה מוכן לגשת ממש לתמצית הדברים שלך?

לקופות החולים, כגוף שאחראי על הבריאות של כל אזרחי המדינה, יש היום האפשרות והגמישות להוסיף תרופות חדשות, בכפוף לכללים מסויימים. כולם התייחסו פה לתרופות שהמחיר שלהן עולה. יש שורה שלימה של תרופות שהמחיר שלהן יורד, כמו אותה טכנולוגיה שיכול להיות שבעוד שנה-שנתיים העלות שלה תפחת. כתוצאה מכל מיני שינויים מבניים שיוכנסו למערכת, יכולה קופת חולים לבוא ולומר: יש פה הוזלה בגין יבוא מקביל, וכתוצאה משינויי חקיקה אני חוסכת במחירי התרופות. מול זה חסכתי או הוזלתי את מחירי התרופות. אותה גמישות שאתה מדבר עליה ישנה כאן.

מר הרשקוביץ, אני לא שומע את זה מהקופות. אני שומע מהקופות שאין להן גמישות.

ההרצפטין, למשל, היא תרופה שלא נמצאת כיום בתוך הסל, משרד הבריאות לא הכניס אותה לסל, ויש מספר קופות שנותנות אותה.

רק בביטוחים המשלימים, לא בקופה.

דרך הביטוח משלים.

זכור לכם הוויכוח הציבורי הנוקב לגבי אותו קוקטייל נגד איידס ולגבי אותה תרופה נגד סרטן שלא היו בסל. אני יכול לומר לך שהיו קופות שנתנו את התרופות האלה עוד לפני שהן נרשמו בסל הבריאות.

בביטוחים המשלימים.

זאת אומרת, זה לא מצב שהקופה ידיה כבולות עם אזיקים, ורק ד"ר בועז לב צריך לבוא ולהגיד לה מה להכניס ומה לא להכניס. זה לא המצב, אלא יש בידי הקופות גם הסמכות וגם הגמישות, על פי החוק, כן להשתמש בשיקול הדעת.

אם כן, למה הקופות לא היו מוכנות להיכנס להליך שבו היו מכסות לחולים כמו מר קמלמן חלק מהעלות של הטיפול, אלא הן אמרו: או שתעשה במאה אחוז מה שאנחנו אומרות לך, או שתקבל אפס?

בסוג הזה של טיפול, כשמציגים פה את העלויות שמנגד שאולי לא מכסות את מלוא העלות, אבל הן בסדר גודל די גבוה, נראה לי על פניו - אולי אני לא מכיר מספיק את כל הנתונים - שאולי היה מקום, מבחינת הגמישות הקיימת, כן להכניס את הטכנולוגיה הזאת. אבל, אני חושב שהם מספיק מקצועיים ומספיק רגישים וכן חשובה להם בריאות האנשים, ויש בידיהם מספיק אחריות לעשות את סדרי העדיפויות הנכונים, כך שאני לא חושב שהייתי יכול אולי לנהל יותר טוב מהם ולהחליט יותר טוב מהם.

אז למה זה לא נעשה? תראה, הם פועלים באופן כלכלי.

לא רק. יש גם שיקולים רפואיים. זה לא נכון לבוא ולומר שקופות החולים פועלות רק משיקולים כלכליים.

מר הרשקוביץ, הרי לא השיקול הרפואי גרם לכך שהן לא היו מוכנות לכסות את הטיפול אצל פרופ' רואו, אלא שיקול אחר: או אדמיניסטרטיבי, כי החוק לא אפשר להם, או שיקול כלכלי.

קודם כול, אני בא ואומר שהחוק כן מאפשר.

אתה אומר שהחוק מאפשר. אם כן, נותר השיקול הכלכלי, ואני שואל מה כאן השיקול הכלכלי אם ידעו שטיפול בחולה פרה-לויקמיה במסלול הרגיל יעלה להם יותר מאשר פנייה מיידית למסלול הטיפול של פרופ' רואו? אם אתה יודע, תשיב, ואם אתה אינך יודע, בוא נשאיר את זה כך.

אני נותן את הקרדיט לקופות החולים, כגוף שאחראי לבריאות הציבור - - -

זו הפעם הראשונה שאני שומע שהאוצר נותן קרדיט למישהו.

אני חושב שנותנים להן סמכות וגמישות להיות אחראים לבריאות של 6 מיליוני אנשים - -

מר הרשקוביץ, רק שנייה. אני חייב לומר שלא שמעתי תשובות במה שהצעת. אמרת שאפשר לעשות את זה, ועובדה שלא עושים את זה, ולכן צריך לתת תשובה יותר ספציפית.

אני רק רוצה להתייחס לענין המחירים. כפי שכבר הספקת להבין ממה שנאמר פה, יש במערכת בעיה של מחירים, עלויות. כפי שפרופ' רווח אמר, יש הבדל בין מחירים לעלויות. עובדים בשיטה של מחיר ממוצע של יום אשפוז, כשיש פרוצדורות מסויימות שבהן העלות בפועל יותר גבוהה, ויש גם פרוצדורות שבהן העלות יותר נמוכה. זה נותן תמריצים לעשות פעולות מסויימות, שאולי לא היה צריך לעשות אותן, ולא לעשות פעולות שכן היה צריך לעשות אותן.

יש לך תשובה לבעיה הזאת?

כן, יש לי תשובה. הפתרון של משרד האוצר בנושא הזה הוא בשני כיוונים. כיוון אחד הוא החלטת ממשלה לעבור לשיטת התחשבנות גלובלית בין בית החולים לקופת החולים, דהיינו, תבוא קופת החולים אל מול בית חולים רמב"ם, למשל, ותגיד לו: בוא נסגור לצורך הענין על X כסף שאני אעביר ליגך במהלך השנה, מול Y פעולות. ושני הצדדים יידעו מראש מה נעשה ומה מתקבל תמורת זה. ברגע שאתה עובר לשיטה מהסוג הזה, אתה מונע מבית החולים תמריצים לעשות דברים שלא צריך לעשות, ומצד הקופה מונע תמריצים למנוע פעולות שאולי כן היה צריך לעשות. אני מאוד מקווה שמשרד הבריאות אכן יכוון, יוביל ויקדם את הנושא הזה. אני חושב, שבין היתר, זו החלטה חשובה מאוד שלקחה הממשלה.

כלומר, אתה מדבר על - -

הסכם תל השומר.

אתה מדבר על דבר דומה לסבסוד תחבורה ציבורית - מחיר תקן.

לא סבסוד, אלא הסכם גלובלי בין קופה לבית חולים.

אתה מדבר על מחיר תקן, היינו: זה מה שאתה מקבל על טיפול מסוג מסויים.

לא, עבור סך כל השנה אני נותן לך עכשיו, למשל, 100 מיליון שקל.

וזאת עבור סוג מסויים של טיפולים שבית החולים חייב לתת אותם, ולא איכפת לי באיזה מחיר הוא יתן אותם.

לא לסוג מסויים של טיפול, אלא לכל סוגי הטיפולים. אני מקווה שמשרד הבריאות יוביל לזה.

זה בדיוק כמו בתחבורה ציבורית. איך משרד האוצר מממן כיום תחבורה ציבורית? בדיוק אותו דבר, אותו הגיון כלכלי. מבחינה זו אין הבדלים.

רק שבתחבורה ציבורית אין שימוש לרעה. אדם לא יסע באוטובוס אם הוא לא מוכרח לנסוע בו. ברפואה אולי יהיו יתר שימושים, ולא יעמדו במסגרת התקציבית.

אני מציע לך לא לשפוט לגבי שימושים לרעה שנעשים בתחבורה הציבורית, כי יכול להיות שגם פה תופתעי.

ד"ר לב, בדיון הזה אני מתרשם לרעה מכך שיש כל מיני מגבלות ממשלתיות או חוסר גמישות מספקת, שהמערכת הממשלתית יכולה היתה להציע, ולפחות חלק מן הסבל יכולה היתה למנוע. אי אפשר לתת תשובות לכל הבעיות שישנן בתחום הזה. בסיכומו של הדבר המגבלה של הכסף תהיה כזו, שחלק מן האנשים במדינת ישראל ימותו, לצערי, כל שנה משום שאי אפשר לתת להם טיפול, גם אם רוצים לתת להם טיפול, וזה תמיד יהיה. אבל, איך מצמצמים את הסבל ואת מספר האנשים שסובלים ולהגדיל את מספר האנשים שאפשר לטפל בהם?

ופה אני רואה, ראשית, מספר דברים שאפשר לעשות. למשל, אפשר לצמצם את אותו פרק זמן משנה לחצי שנה, למשל. אם אתרע מזלו של אדם, ויום לאחר שהוועדה המפורסמת קיבלה את ההחלטה מצאו שהוא חולה, זה לא סביר שהוא יחכה שנה שלימה. כאן המערכת כן יכולה להגיע לגמישות בהחלטה הנוספת שלה, כי גם אין יותר מדי מקרים כאלה בשנה. אני מנחש שיש מספר קטן של מקרים כאלה שאתה מגלה אותם יום אחרי שנתקבלה ההחלטה.

הדבר השני זה כל מה שקשור לא רק במתן גמישות, אלא גם בהתבוננות בזכוכית מגדלת כגוף מפקח. ברגע שיש בפני הקופות שתי אלטרנטיבות כל כך בולטות: טיפול שהמסלול הרגיל שלו עולה יותר באופן בולט, או לעתים שווה ערך, פלוס-מינוס, וטיפול אחר חלופי שמוכח - אתם צריכים לדאוג לזה שהקופות יזוזו, ולפחות ישתתפו, כשאני מבין שהיום יש מגבלות אדמיניסטרטיביות וחוקיות שמונעות מהקופות להשתתף בחלק ושמונעות מבית החולים להאיר פנים יותר לאזרח, כי החוק מונע ממנו את האפשרות לקבל ישירות כסף מהאזרח. זאת לא מגבלה שאי אפשר לתת לה פתרון חוקי. ומי שצריך היה לבצע את תפקידו ואיננו עושה זאת, לצערי הרב, זה משרד הבריאות, וגם שם אלה תמיד האנשים הכי טובים.


לפני שבוע היה לנו כאן דיון לגבי אנשים שקיבלו מן הגרמנים קצבה בשל הסבל שסבלו בשואה, אנשים קשישים, מגיל 70 ומעלה, ובאו פקידי מדינה - באמת הכי טובים - וגילו שהחוק אומר שאם אדם מקבל משם קצת כסף, 500 מארק לחודש, הוא לא יכול לקבל מאתנו הבטחת הכנסה. אנשים לא מקבלים כלום. ומדובר כאן על פקידים הכי טובים שרוצים להקפיד על החוק ושיהיה שוויון בין כולם, ועושים מעשה שיש בו עוול בעליל. אז עד שלא באו לכאן, לוועדה הזאת - והכרחנו את האנשים להופיע כאן עם השרים שלהם - לא נפתרה הבעיה הספציפית הזאת.

יש לי תחושה שגם במקרה הנדון, אם לא נביא לכאן שרים - בוודאי כדי שיטופלו ארבעה חולים בפרה-לויקמיה בבית החולים רמב"ם - אולי גם לגבי זה לא ייעשה שום דבר. יש שם כרגע בעיה ספציפית. אני לא מדבר על כל השוק. אני מבין שיש ארבעה חולים בפרה-לויקמיה ברמב"ם. אפשר לבדוק כמה חולים דומים יש בבתי חולים נוספים בארץ.

--

4 צפויים בשנה.

ברשותך, דיברנו על אינסידנס, על 4 חולים בשנה בפרה-לויקמיה, אבל כפי שפרופ' רואו הסביר, השיטה הזאת היא, כמובן, נכונה ומתאימה וראויה למספר רב יותר של מקרים.

ללויקמיה חריפה.

שני החולים שראינו בטלביזיה הם חולים בלויקמיה חריפה שלא היה להם מנוס, והדרך היחידה היא לפנות לתורם זר, וגם לזה יש עלות. צריך לשקול את הדברים זה מול זה. זו אלטרנטיבה, אבל לא היה להם גם זמן לזה.

אבל עכשיו הם מטופלים אצלכם.

כן.

לרוע המזל, בחודשים הקרובים הסטטיסטיקה תגרום לכך שיגיעו אנשים נוספים, והשאלה שלי לקופות החולים ולמשרד האוצר, ויותר מזה למשרד הבריאות, היא: האם אפשר לקבל מכם כרגע התחייבות, שלגבי המחלה הספציפית ששמה פרה-לויקמיה אפשר יהיה כבר לקבל פתרון משולב יחד עם אנשי קופות החולים, ותוך חודש אתם תציגו בפני הוועדה הזאת מסמך שיאמר איך אתם ניגשים לפתרון אותה בעיה מיידית של אותם חולים, שברור שהטיפול בהם יהיה זול יותר ובטוח יותר אם כבר כרגע יהיו שם?

סלקא דעתנו שאם הקופות בתחשיביהן היו חושבות שזה יותר זול, הן היו מממנות את זה. אני חותם לך על כך, ואתה יכול לשמוע את זה מהן גם כן. זאת אומרת, יש כאן תוספת עלות מסויימת, ויש גם הסדרים - - -

זו התחלה לא טובה של התשובה.

זאת אומרת, אנחנו מוכנים בהחלט לבדוק האם יש כאן משהו שמאזן, ואם אין בו תוספת עלות, למצוא את הדרך - - -

--

אם יש כאן תוספת עלות, אני אומר במפגיע - - -

יש לי הרגשה שאני צריך לכנס את הוועדה בתחילת השבוע הבא ולהזמין - על דעת כל חברי הוועדה - את השרים הנוגעים בדבר כדי שיתנו את התשובות לסוגייה הספציפית הזאת. יש כבר מספר חולים במצב של פרה-לויקמיה?

--

אם ההגדרה היא רק לפרה-לויקמיה, כי אם ההגדרה היא גם ללויקמיה, כמו שמדובר פה, אני רוצה שהדברים יובנו, ואני חוזר כאן לנושא של חוק שוויון ההזדמנויות: אם קופת החולים תיתן את התרופה הזאת מרצונה, ולא על פי הגדרה של הסל, בית המשפט יחייב אותנו להחיל זאת על כל המערכת, ואז אנחנו בבעיה.

ד"ר ליפשיץ, ואם הקופה תשלם אך ורק את חלקה, שווה ערך להשתלה, ואת היתר ישלים החולה?

אז אין בעיה.

קופת החולים תשלם את חלקה בהשתלה - - -

לזה נמצא את הפתרון. אם קופת החולים תיתן את חלקה, והשאר יהיה בצורה כזו או אחרת ממקור מימון, כגון: כיסו של החולה, גמילות חסדים וכו', נמצא את הפתרון.

אתה לא יכול.

וגם אז בית החולים לא יכול לקבל את הכסף.

אני יודע שאני לא יכול, אבל צריך לנסות למצוא פתרון לענין הזה. לזה צריך לחפש פתרון.

אני מבקש שהסיכום של הדיון כרגע יהיה כזה שמשרד הבריאות יציג פתרון בפני הוועדה לענייני ביקורת המדינה - כמה זמן אתה צריך לענין זה?

יש לי כיוון של פתרון.

רק דקה, פרופ' רווח, מיד תעיר.

ב1- בינואר נכנס כבר הסל החדש. הייתי מציע לתת לענין זה פרק זמן של חודש, כי יכול להיות שזה יהיה כבר בתוך הסל.

אני לא מציע לך דווקא להמתין לסל, כי אני חושב שהפתרון שאנחנו צריכים להציע הוא מין דגם, דבר קונספטואלי, מפני שהיום הוא יהיה טוב לסוג זה של בעיה ומחר הוא בוודאי עשוי להועיל לבעיה אחרת.

לפתרון קונספטואלי יידרש קצת יותר זמן, מפני שהוא משנה סטרוקטורות בתוך מערכת הבריאות שלא דנו בהן כא, למשל: המחיר הדיפרנציאלי.

אני מציע את הדגם הבא, ותעירו אם אתם מקבלים או לא מקבלים אותו: כשיש לכם חולים בפרה-לויקמיה - ואחרי זה נרחיב את הדבר הזה לדברים דומים לו - שהמערכת מציעה היום עבורם טיפול שעלותו X, והקופות משלמות את המחיר, זה מכוסה בסל, והטכנולוגיה יכולה להציע היום טיפול אחר שווה ערך, שערכו Y, ו-Y גדול מ-X, האם יכול משרד הבריאות להציע מנגנון שעל פיו יתאפשר לקופה ויתאפשר לבתי החולים, חוקית ואדמיניסטרטיבית, מסלול שעל פיו הקופה תכסה את חלקה, את ה-X, ותציע לאזרח לבחור, אם רצונו בכך, את הטיפול שווה הערך, והוא יהיה חייב להשלים את החסר, כלומר, Y מינוס X? זה מסלול אחד.

מהו המנגנון שעל פיו משרד הבריאות יתחיל להיות מעורב הרבה יותר דווקא בתחומים האלה, כי סוג כזה של בעיות יתחיל פתאום לצוץ בבת אחת?

הוא מעורב בכל מקרה כזה.

בבקשה, פרופ' רווח.

הוזכר כאן הנושא של הביטוח המשלים, ואני רוצה להסב את תשומת לבך שבתחום הזה יש עיוות חמור ביותר. היום הביטוח המשלים הוא נחלת חלקים גדולים מהחברה הישראלית. אני מניח שזה כבר משהו סביב ה50%- של כלל אזרחי מדינת ישראל.

שמשלמים ביטוח משלים.

הביטוח המשלים נועד, בין היתר, להשלים את הדברים שלא כלולים בסל הבריאות. אם יש דבר שאיננו כלול בסל הבריאות - ואין ויכוח על כך - הרי זה אותם בקבוקונים, והנה יש ביטוח משלים לאחוז כה גדול מהחברה הישראלית, אבל מסיבות אדמיניסטרטיביות-ביורוקרטיות, שקשורות גם באקטואריה, כמובן, נמנע בעצם מבעלי הביטוח המשלים לקבל את התשלום עבור הענין הזה. זה דבר אחד.

כי זה לא חלק מהפוליסה. תרופות הן לא חלק מהפוליסה.

פרופ' רווח צודק, וזה יהיה נכון לכל תרופה חדשה שלא כלולה - - -

הדבר השני הוא סעיף שבכלל לא מובן לחלוטין, ולולא הייתי מנהל של בית חולים ממשלתי, מזמן הייתי פונה לבג"ץ, אבל בהיותי מנהל בית חולים ממשלתי מנועה ממני האפשרות הזאת, וזה שהביטוח המשלים מכסה בקופות החולים השונות תחומים של שירותי רפואה מיוחדים ופרטיים בבתי חולים בירושלים, ולעומת זאת באמצעות אותו ביטוח משלים נמנע מאותם אזרחים להיות בבתי חולים ציבוריים אחרים, כמו בתי חולים של קופת חולים, כמו בתי חולים ממשלתיים. זה דבר שנשמע לי מוזר מאוד. משרד הבריאות מכיר את הסוגייה, קופות החולים מכירות את הסוגייה. דרך אגב, הביטוחים הפרטיים לא מתנהגים כך. הביטוחים הפרטיים מאפשרים לאלה שיש להם ביטוחים פרטיים להגיע, כמובן, לכל המקומות בצורה מסודרת.

אני רוצה לחזור לנושא שדיברנו עליו קודם. זה נראה לי נושא כבד. זה נושא שלא מטופל, הוא באחריות ישירה של משרד הבריאות, והייתי מבקש לקבל תשובה על מה שאני העליתי כאן. תוך כמה זמן נוכל לקבל תשובה ראשונית, תוך שבועיים? תוך שבועיים התשובה תאמר באיזו מידה תוכלו לטפל ועד מתי.

תן לנו חודש.

בסדר, תוך חודש.

דבר שני. פרופ' רואו, ברגע שיגיע לרמב"ם חולה במצב של פרה-לויקמיה, אנחנו מבקשים, אם תהיה מוכן, למסור לוועדה על הדברים האלה, ונדמה לי שמה שנצטרך לעשות זה לקרוא לכל הפורום הזה, והפעם בראשות השרים הנוגעים בדבר, כדי לראות איך אפשר יהיה לפתור את אותו המקרה הספציפי מיד, ואני רוצה לקוות שאולי אז, באותה ישיבה שתהיה, אפשר יהיה לקבל תשובה מיידית, גם מהקופות, איך חוסכים לכולם את הסבל וניגשים מיד לטיפול היעיל יותר.

בבקשה, פרופ' רואו.

הבעיה הקשה שלנו היא שרוב החולים אין להם פרה-לויקמיה, יש להם לויקמיה חריפה, כמו שני החולים שראינו בטלוויזיה. זו הטרגדיה.

ואם כן, איך אנחנו נוכל לטפל ביעילות בלויקמיה חריפה? אם אני מבין נכון, כשמדובר בלויקמיה חריפה, גם שם יהיה מדובר במספר ניכר של ימי אשפוז, ואני מבין שהטיפולים האונקולוגיים יקרים. אני מבין שהטיפול הזה לא עזר.

בדרך כלל חולה בא אחרי שעבר הרבה טיפול והוא זקוק להשתלה - או זו עכשיו, או לחפש תורם זר. אלה שתי האפשרויות. חיפוש תורם זר עולה הרבה, ואני מציע - - -

זו נקודה מאוד חשובה ואני מאוד רוצה לחדד אותה. פרופ' רואו העלה את הנקודה של חיפוש התורם. זה עולה כסף רב, והשאלה שלי היא מי משלם את זה.

קופות החולים.

אז אני מודיע לכם שאם הייתם נותנים אופציה אלטרנטיבית, זה היה פותר את הבעיה.

יכול להיות שייצא חסכון בנטו.

אולי נקיים כאן דיון בנושא ששמו לויקמיה חריפה.

העלות של חיפוש התורם - בהרבה מקרים היא לא רלוונטית לחולה, כי אין לו זמן לזה, פשוט זמנו מאוד קצוב.

כמעט הייתי אומר שהציניות בענין הזה היא אולי שלכן המסלול הזה הוא הרבה יותר זול לקופות החולים.

מדוע לא להציע את זה כשווה ערך? זו השאלה שלי.

אם למר אלקובי הייתם יכולים לעזור, וכל המדינה עומדת על הרגליים האחוריות, למה אתם לא קמים ואומרים את זה?

הם אומרים.

לא, הם לא אומרים.

יש משהו שאולי לא הבנתי נכון. האם מה שאתה אומר, פרופ' רואו, הוא שחולה עם לויקמיה חריפה, ה-FIRST DRUG OF CHOICE בשבילו זה הטיפול הזה, ובכך ייחסכו כל הטיפולים האחרים?

יש סיכוי שייחסכו. יש סיכוי טוב.

לא אמרתי זאת, ד"ר ליפשיץ. יש חולים במצב שהם זקוקים להשתלה, ואין להם תורם. מבחינתם זה הפתרון עכשיו, במקום להמשיך בטיפולים אחרים. או זה או לחפש תורם זר. אתה מגיע לפרשת דרכים. הטיפול החילופי הוא להמשיך בכימותרפיות, שלכל היותר, ימשכו את ההפוגה, אין סיכוי לריפוי. אבל, זה יעלה הרבה. אלה אשפוזים חוזרים. מגיעים לאיזו שהיא פרשת דרכים, שבה הדרך הכי טובה לריפוי היא השתלה אם יש לחולה תורם. אם אין לו תורם, יחפש או יילך לזה. אם הוא לא רוצה את כל אלו, ממשיכים בטיפולים אחרים, ואלה אשפוזים חוזרים. זו המציאות.

אנחנו נשתדל לטפל בשני הדברים. ראשית, אנחנו נבקש מכם תשובה לשאלה שהעלינו. והשאלה האחרת שהעלה אותה כרגע פרופ' רואו, האם אפשר יהיה לקבל תשובה ממשרד הבריאות מה יעשה משרד הבריאות לגבי חולים בלויקימיה חריפה הזקוקים להשתלה, כלומר, לחיפוש תורם להשתלה או לטיפול אלטרנטיבי בשיטה שהוצגה הבוקר אצלנו, על מנת שהשיטה הזאת - אם היא אכן זולה יותר או פחות או יותר שוות ערך מבחינת המחיר - תאושר לשימוש.

היא גם טובה יותר.

היא מאושרת לשימוש, אין בעיה.

מר קוץ מקופת חולים לאומית, יש לך הערות להוסיף לדיון הזה שהיה עד כה?

לא.

תודה רבה. הישיבה נעולה.


(הישיבה ננעלה בשעה 11:10)