פרוטוקולים/עבודה/6085



25
ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
13.11.2002

פרוטוקולים/עבודה/6085
ירושלים, כ' בכסלו, תשס"ג
25 בנובמבר, 2002

הכנסת החמש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב חמישי



פרוטוקול מס' 601
מישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
שהתקיימה ביום רביעי, ח' בכסלו התשס"ג – 13 בנובמבר 2002 – בשעה 09:00

תקנות בריאות העם (מכשירים רפואיים מיוחדים)(תיקון), התשס"ב-2002.

חברי הוועדה: דוד טל - היו"ר

ד"ר רחל אדטו - איגוד מנהלי בתי חולים
פרופ' שוקי שמר -
דוד עזר - מכון מ.א.ר.
משה פריימן - איגוד הטנולוגיים הרפואיים
שולה קלמן - איגוד הטנולוגיים הרפואיים
ד"ר זאב רוטשטיין - מנהל בית החולים "תל השומר"
פרופ' דוד רושר - בני ציון
ד"ר ג'ק בראון - ממונה על רפואה גרעינית, משרד הבריאות
ד"ר יצחק ברלוביץ - משרד הבריאות
ד"ר יורם לוטן - סגן ראש שירותי אשפוז, משרד הבריאות
נועז בר-ניר - ראש חטיבת הכספים, קופת-חולים כללית
אורי אוליאל - קופת-חולים כללית
ד"ר אלכס פישר - קופת-חולים מאוחדת
ד"ר גבי פולק - סגן ראש אגף אבחון ורדיולוג ראשי, קופ"ח מכב"י
מוחמד סייד אחמד -
ד"ר תפחה הורן - מנהלת המכון לרפואה גרעינית - מרכז רפואה
"אסף הרופא"
ד"ר גור מינצר - איגוד לשכות המסחר
רביב סובל - אגף התקציבים, משרד האוצר

עו"ד ג'ודי וסרמן
אורית נהיר - מתמחה

שירלי אברמי

עפרה הירשפלד


- - - - - - - - - -





תקנות בריאות העם (מכשירים רפואיים מיוחדים)(תיקון), התשס"ב-2002

בוקר טוב, אני פותח את ישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות. על סדר-יומנו: תקנות בריאות העם (מכשירים רפואיים מיוחדים) (תיקון), התשס"ב-2002.

אני רוצה לומר כמה דברים לפני כן. הגם שבמידה מסוימת אני נמצא בעין הסערה כתוצאה מכך שהגשתי את התפטרותי ואני עסוק כרגע בהרבה לחצים כאלה ואחרים, חשבתי שזה יהיה נכון, בטרם התפטרותי תיכנס לתוקף מחר בשש בערב, שאני אעביר את התקנות הללו כדי שהן לא תהיינה שבויות, קודם-כל בידי הזמן, כי זה נופל בדצמבר, כמדומני. שלא ייווצר ואקום שמקומות שיש בהם פט לא יעבדו על-פי החוקים.

דבר שני, את עמדתי לגבי המכשיר הזה כבר אמרתי, שאני חושב שכדאי לאשר אותו. יש לנו רק כמה בעיות עם זה. אבל לפני שאני אוסיף את הבעיות שאנחנו צריכים לדון בהן ולסכם אותן, אני מבקש, אם יש בנפשכם להעביר את התקנות הללו, הפעם לשם שינוי תעזרו לי ואל תכבידו עלי. אני לא אומר לכם לא לומר את מה שאתם חושבים לומר, ואת הדברים החשובים תגידו, אבל לא מוכרחים לומר דבר שכבר נאמר או דברים אחרים שאנחנו כבר יודעים.

זו הישיבה האחרונה שלי ואני שמח שהיא עוסקת באחד הנושאים המרתקים שמאד-מאד אהבתי ונשאבתי לתוכו, והוא נושא הבריאות. אני רוצה להודות לכל מי שנמצא פה. התחלתי להוציא מכתבים לכל האנשים שעמדתי אתם בקשר, אבל מאחר שאתם כבר נמצאים פה אני רוצה להודות לכם על כל העזרה-תמיכה.

מעבר לכך, גם אם אמרתם את כל מה שהיה על לבכם, אני חושב שהצלחתי, כפי יכולתי, ללמוד לא מעט מכל אחד מכם. בסך הכל מגיעים לכאן אנשים עם תפיסת עולם או עם ידע כזה, עם הכשרה כזאת, שאני בכל אופן הצלחתי ללמוד מהם, ועל כך אני רוצה להודות לכם.

בהזדמנות זו אני רוצה להודות לכל הצוות של הוועדה. לשירלי, מנהלת הוועדה, שעשתה, עושה ואני מקווה תעשה גם בעתיד, עם יושב-ראש הוועדה החדש, עבודה מאד-מאד מסורה ומאד-מאד מקצועית. אני מלא הערכה לכושר וליכולת העבודה שלה, שבא לידי ביטוי כמעט בכל נושא שאני נוגע בו. אני מודה לה, ואני אמצא גם את הזמן להודות לה ולבנות האחרות בצורה נוספת.

אני רוצה להודות לג'ודי, היועצת המשפטית שלנו, שהגיעה אלינו לפני כשנתיים מהמוסד לביטוח לאומי. גם היא עושה עבודה יסודית ומעמיקה. גם אם אנחנו לא מסכימים, היא את שלה אומרת, כי תפקידה לומר את כל מה שהיא סבורה שהיא חייבת לומר ולאחר מכן היא נותנת ליושב-ראש הוועדה להחליט. אני תמיד אומר, אלה היועצות שלי, מימין ומשמאל, הן יועצות לי ואני לוקח על עצמי את האחריות ומחליט. אני איש פוליטי, הם מקצוענים, הם צריכים לומר את מה שהם מאמינים בו ואני צריך לקחת על עצמי את האחריות הזאת או הזאת.

בכל אופן, ג'ודי גילתה ממש חריצות גדולה, עם ים של עבודה בתחומים רבים – בריאות, עבודה, רווחה - חוקים רבים שעברו בוועדה, והרי כל חוק שעובר כאן, בצורה כזו או אחרת היא חייבת ללמוד אותו ולגלות בו בקיאות. גם לה אני מודה על הבקיאות הרבה ועל העזרה שהיא הושיטה לי.

אני רוצה להודות לאורית, שהצטרפה אלינו ממש לאחרונה, אבל גם היא השתלבה בעבודה. בימים המעטים שג'ודי לא היתה גיליתי אותה ואני מניח שיש לה עוד עתיד, ואני אשמח לראות אותה במערכת בקדנציה הבאה, אם אבחר.

אני רוצה להודות לבנות שעומדות מאחורי – אתי, המזכירה הוותיקה, למרינה ולליאת. הודיתי להן כבר אתמול ואני מודה להן גם היום. כל אחת מהן עושה את עבודתה במסירות. לאנשים מהצד זה נראה פשוט, אבל עד שאנחנו מגיעים לישיבה נעשית הרבה מאד עבודה, ואני מודה להן שהן עושות אותה בהצלחה.

עכשיו לענייננו. אני חושב שאת נושא הפט מיציתי פחות או יותר מכל הכיוונים. אנחנו צריכים לדון עכשיו בשני דברים שדיברתי עליהם בדיון הקודם, והם: עלות הבדיקה והנהלים של הבדיקה הזאת. ד"ר ברלוביץ שלח לי את הנהלים, באנגלית ולכן אדם אחר קרא אותם. הוא שלח לי גם ניתוח לגבי עלות הבדיקה. אני רוצה לדון בנושא הזה לגבי הרמה.

אני קיבלתי מכתב מפרופ' ארט, שהם ממליצים למחוק את מכשיר ה-CT מהמכשירים החייבים באישור, וכן את מערכות סריקה, כאמור בסעיף 1(6). אז דיברנו על כך. אמרנו גם שאנחנו נמחק אותם, על דעת משרד הבריאות.

כן, זאת הבקשה שלנו.

את זה אנחנו ודאי נמחק.

אני רוצה, ברשותכם, להגיע קודם-כל למספר המכשירים שאנחנו נאשר. אני התכוונתי לאשר חמישה מכשירים למרכזים אונקולוגיים. אני מדגיש: חמישה ולא ששה, ועוד אחד נוסף לשוק הפרטי, כדי שתהיה איזו שהיא תחרות.

יש לי דילמה לא קטנה, משום שבכלכלת הבריאות, כפי שאתם לימדתם אותי, ואחרים שלא נמצאים פה לימדו אותי, ככל שההיצע גדול הצריכה היא יותר ויותר גדולה. זה עובד הפוך מאשר בכלכלה רגילה. ניסיתי כל הזמן למצוא את נקודת האיזון איפה הדבר הזה יעבור. באתי בדברים עם ד"ר ברלוביץ, והוא טען לפניי שאני עושה לו איזו שהיא בעיה, כי יש ששה מרכזים אונקולוגיים והוא היה רוצה לבקש שאני אאשר ששה. מעבר להערכה שיש לי אליו, אני נעתרתי לבקשתו בגלל היותו מקצוען ולא רציתי לעשות לו בעיות לפני שאני עוזב.

תודה.

מכשיר אחד לשוק הפרטי, אתה מתכוון למכשיר נייד שיוכל לעזור בכל חלקי הארץ?

לא חשבתי על זה.

אבל יש טכנולוגיה כזאת.

אם תרצו להעלות את זה, אני מוכן לדון בזה. לא התכוונתי לכך. התכוונתי שמשרד הבריאות יאשר למישהו שיעמוד בקריטריונים בשוק הפרטי לרכוש מכשיר. זה צריך להוות איזה שהוא שוט על מקומות אחרים, ש'הנה, אנחנו כאן בשוק החופשי, הפרטי, יכולים לעשות את זה במחירים יותר זולים. אתם תורידו מחירים ותגיעו למחירים סבירים. אני לא רציתי להיכנס לנושא הזה, ואגב, אני גם לא מכיר אותו.

אבל אני רוצה לומר בצורה חד-משמעית, פרופ' שמר, שלאחר שתקנות השר"פ הובאו לאישורה של הממשלה על-ידי ידידי הטוב ד"ר אולשטיין, אמרתי אז שהסיבה שבגללה אני לא רוצה לאשר הרבה מכשירים, משום שכלכלת הבריאות אומרת ככל שאני אתן יותר מכשירים הצריכה תהיה יותר גדולה ואז ההוצאה הלאומית לבריאות תגדל ותלך, אם פה אני עושה חשבונות כדי לצמצם ולהישאר מאוזן, אז אם אפשר לעשות שר"פ ואז לכולי עלמא ההוצאה הלאומית לבריאות תגדל מאד מאד, אם כך אני מוריד את החסר הזה ואני פורץ את הגדר שהצבתי לעצמי, ואז עשיתי רביזיה מחשבתית וחשבתי שיהיה יותר נכון ויותר צודק – ואני מתעלם כרגע מההוצאה הלאומית לבריאות שמאשרת ששה מרכזים אונקולוגיים, אחד נוסף לשוק הפרטי. אני אאפשר למשרד הבריאות לאשר לכל קופת-חולים שתרצה, לרכוש מכשיר כזה. זה גם יעמוד כמעין שוט נגד כל האחרים שעשו את העבודה. הקריטריונים ייקבעו על-ידי משרד הבריאות, ברורים ומסודרים.

הבוקר היתה לי שיחה מקדימה עם אחד מהנוכחים כאן סביב השולחן, והוא הסביר לי איך הם תלויים בבית-חולים אחר, איך הם משחקים אתם ואיך הם קובעים את המחירים. אני חושב שהדבר הזה לא צריך שיהיה. אם נותני השירותים יידעו שברגע שהם יגזימו ויעלו את המחירים בצורה פראית ולא ייתנו שירות טוב, הצד השני יוכל לרכוש מכשיר כזה, הם יחשבו על כך פעמיים.

לכן אני חושב שאנחנו נצטרך לאשר זאת לכל קופת חולים. דרך אגב, קופת חולים כללית, במידה ויוחלט לאשר לה – צריך לחשוב ולראות איך עושים את זה – בבתי-חולים בילינסון וסורוקה יש מרכזים אונקולוגיים, כך שממילא אנחנו מדברים רק על עוד שלוש קופות-חולים: קופת-חולים לאומית, מאוחדת ומכבי, ברצותן יוכלו לרכוש מכשיר כזה.

חשבתי גם לאפשר למשרד הבריאות לאשר לבית-חולים שהוא לא מרכז אונקולוגי – וזו נקודה שעליה נצטרך לשמוע מכם תגובות, משום שיכול מאד להיות שיש בית-חולים שהוא לא מרכז אונקולוגי, ואני רוצה לשמוע מכם התייחסות אם נכון לומר שגם להם נאפשר, על-פי קריטריונים שייקבעו על-ידי משרד הבריאות. ודבר חשוב, שאנחנו נאשר את התקנות הללו, אם נמצה אותן ונסיים אותן היום, לשנתיים-ימים ולאחר שנתיים-ימים הפורום הזה יתכנס ויחליט אם די במכשירים שהוקצו לאזרחי מדינת ישראל. אם די בהם, ודאי שיאריכו את התקנות הללו, ואם לא די בהן צריך להרחיב. מי שיישב כאן במקומי יוכל להרחיב אותן לפי הצורך.

רבותיי, קודם-כל אולי נעסוק במעגל היותר גדול במספר המכשירים שאנחנו צריכים במדינת ישראל. עו"ד וסרמן, בבקשה.

אדוני, ברשותך, אני רק רוצה להביא בפני הוועדה את ההנחיות שמצויות בפקודת בריאות העם ובתקנות בריאות העם, מה הם הקריטריונים שצריכים להנחות כמובן את משרד הבריאות שמתקין את התקנות, וגם את הוועדה כאשר היא מאשרת ומשנה ממה שמשרד הבריאות הציע.

ראשית, אני מבקשת להפנות לפקודת בריאות העם, סעיף 65ב.(4). הרשיון שהמנהל ייתן יהיה בהתחשב בשיקולים רפואיים ובשיקולים הבאים בלבד – (א) רכישת המכשיר והפעלתו השוטפת לא יטילו מעמסה על ההוצאה הציבורית לבריאות; (ב) המכשיר לא יגרום לחריגה משיעור המכשירים לנפש על-פי צורכי האוכלוסייה באותו אזור.

כמו כן נקבע שהשר יכול לקבוע בתקנות קריטריונים נוספים ונקבעו אמות-מידה בתקנה 3 לתקנות בריאות העם – מכשירים רפואיים, ושם נקבע שהקריטריונים הנוספים הם: (1) ההשפעה על בריאות הציבור של השינוי הצפוי בתדירות הטיפולים או הבדיקות; (2) שיעור המכשירים המיוחדים לנפש באוכלוסייה או פריסתם בארץ - זה אלמנט נוסף - כפי שנקבע בתוספת ובתנאים הנוספים המפורטים בה; (3) נגישות הציבור למכשיר המיוחד; (4) הוצאות ההפעלה השוטפות והשלכתן על כלל ההוצאה הציבורית לבריאות.

הן בחקיקה הראשית והמשנית יש קריטריונים לפיהם יש לקבוע - - -

לפי זה אני צריך לנעול את הישיבה. אם אני צריך להיות צמוד לכל מה שנקרא כרגע על-ידי עו"ד וסרמן, תהיה לנו בעיה, מכיוון שההוצאה הציבורית לבריאות תגדל.

אדוני, בתקנות שקראה היועצת המשפטית צריך להיות מצב שלא יגדיל את ההוצאה הציבורית לבריאות ולא את ההוצאה הלאומית, שאלה שני דברים שונים. אתה אמרת "לאומית" ואני אומר "ציבורית".

הבנתי. תודה.

ד"ר ברלוביץ, האם זה מסודר מבחינת הפריסה של המרכזים האונקולוגיים?

יש אחד בדרום, אחד בצפון, אחד בירושלים, והיתר במרכז.

את הציבורית גמרנו. יש בעיות חוץ אחרות?

ההשפעה על כלל ההוצאה הציבורית לבריאות, ותדירות הטיפולים והבדיקות.

ד"ר אדטו, בבקשה.

אני מייצגת כאן את עמדת איגוד מנהלי בתי-חולים. האיגוד דן בישיבה מאד סוערת בנושא, כאשר עמדת האיגוד היא מאד ברורה ונאמר בה שהרצון הוא לנתק את המשפט "שיש בו מרכז הקרנות", ובמקום מרכז הקרנות לומר "בכל בית-חולים בו מתבצעים ניתוחים אונקולוגיים", כאשר על כל בית-חולים שירצה להפעיל טכנולוגיה זו לפנות למשרד הבריאות לקבלת רשיון מפעיל, ובכל מקרה לנתק את הקשר בין הטכנולוגיה לבין מרכזי הקרנות.

הסיבה לכך גם מסתמכת על מה שנאמר בישיבה כאן ב-1 באוגוסט, ואני מצטט מדברי שני אנשים שהתבטאו בענין. פרופ' קלאוזנר אמר: "אני חושב שדי מתעלמים מהיתרונות הטיפוליים של המכשיר הזה. בל נשכח שהיתרונות המובהקים של המכשיר הזה הם לא רק אבחנתיים אלא הם טיפוליים, ולא ניתן לקחת חולה ממקום מסוים ולטפל בו במקום אחר".

כלומר, אם מדברים על חולים שמנתחים אותם, זה אומר שבתי-חולים שיש בהם ניתוחים אונקולוגיים ומנתחים אונקולוגיים לא יוכלו לנתח את החולים האלה.

זה כל בתי החולים בארץ.

אני גם אגיב על המספר הזה.

באותה ישיבה אמר אותו דבר גם אייל משעני מ"הדסה", שהוא עובד על המכשיר הזה כבר שבע שנים. הוא אומר לא רק ניתוחים. הוא חושב שבמקום שיש פט צריך לעשות מעקב אחרי טיפול תרופתי, אם הוא כימותרפי, רדיותרפי, ואפילו אחרי ניתוח.

כלומר, האנשים שמתעסקים ועובדים על המכשירים האלה, אם הם כירורגים, אם הם רדיולוגים או אונקולוגים, טוענים שהמקום שחולה מטופל צריך להיות מקום שיש בו פט. זה אומר שאם בית-חולים נקרא מרכז אונקולוגי, מי הגדיר מרכז אונקולוגי - רק על סמך זה שיש לו מרכז הקרנה? הווה אומר שמעתה ואילך, חולים אונקולוגיים שיש להם גרורות וצריכים לעבור ניתוחים רחבים שהפט יוכל לעזור להם, וברור לחלוטין שהפט זו טכנולוגיה חדשה שתיכנס, זה אומר שחולים אונקולוגיים יעברו וינותחו ויטופלו רק במקומות האלה.

אסותא מנתח, וולפסון מנתח, באילת יש ניתוחים. נשאלת השאלה מה כל בית-חולים כזה יצטרך להציג. אז פה נגדיר מה אומר מרכז אונקולוגי ומה אומר ניתוחים אונקולוגיים. האם בית-חולים שיכול להגדיר שיש לו למעלה מ-200 – 300 ניתוחים אונקולוגיים בשנה יוכל להיכלל בהגדרה במקרה כזה, ואז זה עונה על השאלה מה זה אומר.

אני עכשיו יכולה לומר בתור בית-חולים שהאונקולוגיה שלו אין לו רדיותרפיה אבל יש מרכז אונקולוגי מאד פעיל וגדול, יש מרכז כירורגי פורח כרגע מבחינת ניתוחים אונקולוגיים, זה אומר שברגע שזה מאושר רק לבית-חולים שכן, משמיטים מאתנו את כל האפשרות להמשיך ולטפל בדבר הזה.

העמדה הפרטית שלי כרגע מייצגת את עמדת כל האיגוד, כי זאת היתה כוונת האיגוד, ל-16 בתי החולים שלא נכנסים בהגדרה של מרכזים אונקולוגיים.

ד"ר ברלוביץ, אני רוצה שתתייחס לנקודה מדוע שלא נסמיך את משרד הבריאות שיקבע מספר ניתוחים, כפי שאמרה ד"ר אדטו – ואני לא יודע אם לומר כרגע 200, 300, 400 מקרים איפה יותר טוב, אבל אם יש מקום שכן, ששכיחות הניתוחים האונקולוגיים בו היא גבוהה, למה לא נאשר להם אחרי סף מסוים.

קודם-כל, לצערי, לפי בקשת הוועדה הייתי אמור לשבת עם האיגוד של מנהלי בתי החולים ולצערי הם לא הצליחו להגיע למצב שהם היו יכולים להגיד לי עמדה אחת עד אתמול כאשר פרופ' ארט התקשר אליי והודיע מה שהודיע. כמובן שזאת הצעה שלא מקובלת עלינו בכל דרך שהיא, במיוחד גם מזווית הראייה הרפואית וגם מזווית הראייה הפרקטית.

מזווית הראייה הרפואית ברור שלא מדובר פה על כל חולה אונקולוגי ולא על כל סוגי החולים. מדובר על אותם חולים מורכבים שיש להם מחלות מופשטות ומורכבות במיוחד, וממילא החולים האלה מגיעים למרכזים אונקולוגיים, והיתרון לעובדה שיש שם גם מרכז הקרנות הוא כמובן מאד חשוב, ולכן ברור שזה קריטריון חשוב מבחינתנו, שנרכז מאמץ במרכזים גדולים שבהם אפשר יהיה לבצע את כל הבדיקות, את כל האבחנות וגם את כל הטיפולים באותו מקום. כמובן שזה לא מונע מיתר בתי החולים להיות שותפים לטיפול, אבל מטבע הדברים נראה שקבענו שצריכה להיות מגבלה באמצעים ובמשאבים, וברור שקבענו שלא בכל בית-חולים יהיהTC ו-MRI וכל האפשרויות האחרות. ברור שללכת על-פי מספר ניתוחים זה דבר שהוא מאד-מאד לא ישים. אנחנו מכירים תופעות שבהן אתה קובע איזו שהיא מכסה ואחר-כך המכסה יורדת ואז אתה צריך לשלוח לשם אנשים שיפרקו את המכשיר ויעבירו אותו לבית-חולים אחר.

לא לזה התכוון המשורר. לכן אני מבין שלא נעשה את זה. תמסרי לד"ר ארט, יושב-ראש איגוד בתי החולים שחלק גדול מעבודת הוועדה הזאת נעשה על-ידי ישיבות מאחורי הקלעים כדי להגיע להסכמות, ואם זה לא נעשה עד יום אחד לפני הדיון, חבל, זה פוגם בעבודת הוועדה ולא מאפשר לה להתקדם.

אני מוכן לתת לכם להתווכח, אבל קחו בחשבון שאני מאד מעונין לסיים את זה היום. אני קבעתי זמן, ואם הזמן יעבור אני אסיים את הדיון בלי לאשר את התקנות. לכן, מי שרוצה להתייחס לנושא וחשוב לו שנאשר היום את התקנות, אני מבקש לקצר.

שתי הערות. בדרך הזאת בתי החולים הופכים להיות חד-משמעית להיות בתי-חולים סוג א' ובתי-חולים סוג ב', למרות שאין לזה שום משמעות מבחינת הטיפול בחולה.

ד"ר אדטו, אם הייתם עושים את זה לפני שבועיים – שלושה שבועות, אני מניח שהייתם מגיעים לכלל הבנה או הסכמה. אני לא מתכוון להתווכח וללמוד את הנושא הזה מהצד שלכם. אם זה היה חשוב לכם הייתם עושים את זה קודם ומגיעים אתם להחלטה כזו או אחרת. יותר קל לי שאתם מציעים כך או מחליטים אחרת ואני יכול לפסוק אולי כך או אחרת, אבל לא מעבר לכך.

לגבי מה שהצעת עכשיו ולא נאמר קודם זה לגבי המכשיר הנוסף שאתה רוצה לתת לכל קופה. זה אולי פותר בעיות במקומות מסוימות שלקופות יש בתי חולים, אבל בעיר כמו ירושלים אין לזה שום משמעות, מאחר שאתה אומר שזה צריך להיות מטופל, שזה צריך להיות במרכז או בבית-חולים של הקופה, אין שום משמעות נניח באזורים מסוימים שלקופות אין בתי-חולים משלהן באזורים האלה, כי ממילא אתה לא יכול לטלטל את החולה. אלא תגיד, שחולים שמבוטחים בקופה מסוימת, לא תהיה להם ברירה אלא תצטרך להעביר אותם לעיר אחרת שבה לקופה יש בית-חולים משלה ושם הם יטופלו.

בדיון האחרון ישב כאן פרופ' ברבש והוא זרק כפפה לגור מינצר על חיבור כזה או אחר. אני לא מכיר את זה. אם הדבר ניתן ואפשרי ומשרד הבריאות מאשר, אין שום בעיה ששוקי שמר, אם בשבי שומרון הוא לא נמצא, אז בשבי שומרון אורית תפתח יחד עם שוקי שמר מרכז ובו יהיה המכשיר הזה.

אמרתי בצורה מפורשת שאני רק רוצה לגרום לאיזה שהוא איזון, שלא תהיה התפרקות במקרים של הבדיקות הללו, משום שאני סבור שאי-אפשר להשאיר את זה רק במקום אחד.

תשאיר מכשירים לא מסומנים. תאמר, אני מאשר עוד ארבעה לא מסומנים.

אני יכול לומר את זה, אבל אני מעביר את הסמכות אליו. ברצותו הוא יקבע קריטריונים כאלה שאת לא תקבלי אותם. לכן אני רוצה להיות ישר ואני מוותר על המשחק הזה.

פרופ' שמר, רצית להתייחס לנושא רפואה ציבורית. אם כן, על-פי זה אני יורד מההצעה שלי. חשבתי שמשרד הבריאות יוכל לאשר לעוד שניים כאלה. נותרו רק ששה מרכזים אונקולוגיים, אחד פרטי ולכל אחת מהקופות.

קודם-כל ברשותך, ואני מקווה שאני לא חורג מהפרוטוקול ולא מכניס כאן איזה שהם היבטים פוליטיים. עו"ד וסרמן, תקפי אותי אם אני לא בסדר.

אני יודע שאתה לא תאהב לשמוע את הדברים שלי. אני חושב שמול דברי הפתיחה שלי, כסגן הסגל וכמי שעבד מולך גם כמנכ"ל משרד הבריאות, ולאחרונה עבדנו על תקנוני הקופות, אני בטוח שאני מבטא הערכה רבה מאד של כל מערכת הבריאות לפועלך היוצא מן הכלל.

מעבר לזה, אני רוצה לומר לך שגם למדנו ממך, וגם הדיון הזה מראה זאת. עכשיו יותר קל לי, אחרי שאישרת לקופות, אין לי בעיה. הדרך המיוחדת שבה אתה, בכל הקדנציה, הצלחת להביא דברים לידי סיום, כולל נושא התקנונים שעליהם ישבנו לפני כמה זמן, שהוא נושא קשה וטעון, אני חושב שבהקשר הזה בהחלט - באופן אישי אני אומר את זה, וברלוביץ מהנהן בראשו ופירוש הדבר שגם הוא מסכים - - -

עד עכשיו אני מסכים עם כל מלה.

זה היה לא קל אבל היה עם מי לדבר.

בהחלט. זו דוגמה מיוחדת, ומערכת הבריאות חבה לך הרבה מאד.

לגופו של ענין, מה כאן שם המשחק? אני חושב שעו"ד וסרמן ביטאה את זה. יושבים פה כדי מצד אחד לתת שירותים רפואיים נאותים, ומצד שני לא להגדיל את ההוצאה הציבורית לבריאות. השאלה אם התהליך הזה של קוד, של "סרטיפיקט אוף נידס" מה שעושים פה, שזה דבר שהתחלנו אתו ב-1993, אכן מביא את הענין.

כשאתה מסתכל על מה שקרה למדינת ישראל בנושא CT ו-MRI הנתונים הם מדהימים. בישראל – השיעור למיליון הוא 1.4. בקנדה – 2.5. באנגליה – 4.5. בארצות-הברית – 7.6. באוסטריה – 10.9. ביפאן – 23. ב-T.C. זה עוד יותר בולט. יש לנו למיליון 6.3 מכשירים לנפש. באוסטריה – 25. ביפאן – 84. בארצות-הברית – 13. אבל בסך-הכל כשאתה מסתכל על מספר הבדיקות למכשיר – ואני חושב שזאת הגדולה של מערכת הבריאות בישראל – אנחנו במקום ראשון, 4.900 בדיקות לנפש. בצרפת – 4.000. בפינלנד – 1000. באוסטריה, שבה מספר המכשירים הוא גדול יש 2.500.

אני רוצה לומר גם לגבי מספר המכשירים וגם לגבי המחיר. קודם-כל באופן תיאורטי, אתה צריך במדינת ישראל בין שניים לשלושה מכשירים, אבל אז בא הנושא שצוין כאן, והוא נגישות וזמינות. אתה אומר שאתה צריך אחד לצפון, אחד למרכז, אחד לדרום, אחד לירושלים, אתה מגיע לארבעה מכשירים ובזה נגמר הענין. אבל אז ברור יש בתי חולים כלליים ובמרכז אתה לא יכול לאפשר רק אחד, כי למי תיתן אותו? לכן אתה נותן שלושה וכבר הגעת לששה, וכשיש דבר כזה צריך להמציא משהו שיתאים לששה, ואז מדברים על אותם בתי-חולים שבהם יש מאיצים קוויים.

לצורך הענין אפשר גם לומר לא רק בבתי חולים שיש בהם מאיצים קוויים אלא בתי חולים שיש בהם מרכזים להקרנות ובו מכשיר להקרנות, סורק וסורק לסימולציה, ובדרך זו יש לך גם את "אסותא", וזה דבר שהוא נכון גם ברמה הרפואית.

אני חושב שהכיוון שהולך בו משרד הבריאות הוא די נכון והמגמה שאתה מדבר עליה גם היא נכונה.

אני רוצה לומר לך, ד"ר אדטו, אין ספק שבעולם פתוח היה צריך שבכל בית חולים יהיה הכל, כל המחלקות, וזה דבר שאיגוד בתי החולים, כאיגוד פרופסיונלי מוביל אליו. אבל מדינה שרוצה שיהיה בה סדר מסוים, צריכה בכל זאת לדאוג לתהליכים שירכזו פעילויות במרכזים גדולים.

אני רוצה להזכיר לכולכם מה קרה להוספת מכשיר I.R.M לבית-חולים "אסותא".

"אסותא" שייך למכבי, או שותף למכבי?

אנחנו הבעלים של בית-חולים "אסותא". אבל אני אומר את זה גם ברמה האקדמית. הכנסת I.R.M ל"אסותא" גרמה לירידה גדולה מאד של מחירים, כי עד אז זה היה רק בבתי החולים והם קבעו את המחירים.

טוב מאד. זאת המטרה שלי.

עם המכשירים לכאורה המעטים שיש בישראל, אני אומר לך שבישראל עדיין יש כושר ייצור גדול מאד של בדיקות I.R.M. זאת אומרת, אתה לא צריך עוד מכשירים. לכן אני חושב שהכיוון שבו הולך משרד הבריאות הוא כיוון נכון.

פרופ' שמר, סליחה שאני קוטע אותך. לצורך הענין אני לוקח את ד"ר אדטו – "שערי צדק" שצורכת שירותי I.R.M מ"הדסה". הדסה קובעת לה ומכתיבה לה והיא לא תקבל את השירותים האלה מבית-חולים רמב"ם, לא מאסף הרופא ואפילו לא מהמרכז היפה והגדול "תל השומר".

היא יכולה לעשות את זה במחירים הכי זולים שקיימים היום.

היא תשלח את האנשים מכאן לשם?

זה בערך 35 דקות. לפעמים זה יותר מהר מאשר להגיע ל"הדסה".

אם היית במדינה עשירה שהכל פתוח בה, מדינה שהיית רוצה שבכל בית-חולים יהיו כל בעלי המקצוע, זה בסדר. אבל מערכת הבריאות נמצאת במצוקה קשה מאד בשנה זו, ובשנה הבאה המצוקה תהיה הרבה יותר קשה, ואני כבר יכול לומר לך מה תהיה התחזית שלי ל-2004 – קשה מאד. השאלה היא לא אם אנחנו יכולים לרפד את עצמנו בכל מיני אמצעים. אם תיתן לכל בית חולים ולכל מי שיש לו מכשיר T.C. את הרשיון הזה, לאן תגיע בסוף? אני כקופה בעד זה, אבל יש לי גם אחריות לאומית. למה אני בעד? כי תהיה תחרות, יורידו את המחירים לאפס ויהיה מצב שבו איכות הבדיקות תהיה לא טובה.

פרופ' שמר, אתה לימדת אותי שאין מכשיר שיישאר בלי שימוש.

לכן אני אומר שהפתרון שאתה הולך אליו הוא נכון, כי אם היית הולך לפתרון תיאורטי, אז היית מטרטר את הציבור ואומר: צריך שניים. לסיכום, אני מקבל את הצעתך.

אני מצטער שאני לא נותן לכם להמשיך בדיון הזה. כאמור, אנחנו מאשרים ששה מרכזים אונקולוגיים לפי הצעתו של ד"ר ברלוביץ – עוד אחד לשוק הפרטי, ותכף נחזור לשאלה אם זה יהיה מכשיר נייד, כפי שד"ר רוטשטיין אמר. אבל ברמה העקרונית – ששה מכשירים למרכזים האונקולוגיים, מכשיר אחד לשוק הפרטי, ועוד מכשיר אחד לכל קופת-חולים שאין לה רשיון. בזה סיימנו.

אני עובר עכשיו לענין העלות של הבדיקה הזאת. אני ביקשתי לקבל כמה חוות-דעת ורציתי לוודא שאכן אין מצב כזה שרמת המחירים היא גבוהה או גבוהה מאד מפני שהבדיקה היא חשובה ואם מגלים בה משהו היא מצילה חיים. רציתי מאד שלא ינצלו את זה ויעלו את המחיר לרמות גבוהות.

קיבלתי הערכה של משרד הבריאות שמדברת על ארבעת אלפים ומשהו שקלים. אני פניתי וקיבלתי הערכה גם ממוחמד סייד אחמד, מי שהיה פעם עובד משרד האוצר ואחראי על נושא בריאות, והיום כלכלן במרכז מחקר ומידע של הכנסת. אבל נשמע קודם את נועז בר-ניר מקופת-חולים כללית. בבקשה.

אני מצטרף לדבריו של פרופ' שמר על העבודה המבורכת שעשית בוועדה. אני בטוח שזה הדבר היחיד שכולנו מצליחים להגיע אליו להסכמה.

יש עוד כמה דברים.

זה אחד הדברים הבודדים שיש עליו הסכמה, ואני מודה לך מאד על כל תקופת עבודתך בוועדה. אני מקווה שתחזור אלינו.

ההצעה של משרד הבריאות לגבי המרכזים הרפואיים מקובלת עלינו. אנחנו רק מבקשים שפריסת המכשירים תהיה לא מיד אלא עד שנת 2007 כדי שלא ירוצו מכשירים וייצרו היצע מיותר ולהתאים את היקף המכשירים להיצע. ההצעה שלנו היא – בשנת 2003 שלושה מכשירים, ב-2004 – ארבעה מכשירים, ב-2005 – חמישה מכשירים, והששי והשביעי שייכנסו בסביבות שנת 2007.

אבל התקנות הן לשנתיים.

רק לגבי המחיר. האם זה נכון שבדיקה כזאת עולה 4,300 שקל, או שזה מוגזם?

על-פי בדיקה שעשינו התעריף הזה הוא תעריף גבוה מאד. כל תהליך העבודה בנוי על חומר רדיואקטיבי שמחזור החיים שלו יותר קצר. זאת אומרת, היעילות הכלכלית היא שמכשיר יעבוד 16 שעות ביום. אם אתה עובד עם המכשיר בצורה היעילה ביותר אתה מסוגל להגיע לעלות של 1,800 עד 2,000 שקל, כולל פחת.

ולא 4,300 ₪.

נכון. אם המכשיר עובד בצורה לא יעילה והוא עושה ארבע – חמש בדיקות ליום, העלות יכולה להגיע ל-3,200 שקל ליום.

לכן ההמלצה שלנו היא לדאוג לכך שהמחיר יירד לסדר-גודל של 1,800 – 2,000 שקל, ומי שחושב שהתעריף לא נכון, אני מתחייב, ברגע שיהיה לנו פט בבתי החולים שלנו, למכור במחיר הזה.

אם אתה מתחייב למכור במחיר הזה אני יכול לסגור את הישיבה בסיכום אחר. אני אאשר רק לקופת-חולים כללית מכשירים כאלה, ואין לי שום ספק שב-50% אני מקבל פחות.

אבל בלעדיות על הבדיקה. אני נותן את הבדיקה חינם ורק במכבי עושים את הבדיקה.

גם בין הכלכלנים יש ויכוח על התעריף הזה, כי התעריף הזה כולל את פחת המכשיר, ויש הטוענים שמכשירים ברפואה הציבורית מקבלים את המכשירים בדרך כלל כתרומות אז לא צריכים לכלול את הפחת.

זה נכון. אמרתי זאת גם בפעם הקודמת, שאין מקום לעשות פחת בדבר כזה.

לכן אני אומר שצריך להתנות את ששת המכשירים בהפחתת התעריף.

מאד מעניין לגבי שירותי בריאות כללית. כאשר השירות הזה היה צריך להיכנס לסל, הקופה טענה שזה הרבה יותר יקר ואנחנו הכנסנו את זה במחיר נמוך מדי. יש פרוטוקול מאד ארוך במסגרת הוועדה להרחבת סל השירותים עם שירותי בריאות כללית, שטענו שאנחנו הכנסנו את זה במחירי "דמפינג". עכשיו אני שומע בדיוק ההפך. אני שמח ואין לי שום בעיה עם זה.

ד"ר ברלוביץ, תודה. אני מבין שנועז בר-ניר מייצג - - -

עכשיו הוא קונה, קודם הוא היה המוכר.

אני מבין שהדעה יכולה להשתנות. לכן נלך למי שעמדתו לא תשתנה, היות והוא לא קונה ולא מוכר, הוא רק מגיש לי חוות דעת.

הערה טכנית, שנבין. זמן החיים של האיזוטופ הוא כל-כך קצר, שאם אתה רוצה לעבוד 16 שעות ביום אתה צריך לקבל שלוש הספקות ליום. החומר דועך. הוא חייב להיות כמה שיותר קרוב למכשיר כדי לקבל את היעילות שלו.

מהבדיקה שעשינו התברר שסכום של 2,100, 2,300 ₪ יהיה מאד סביר. עיקר העלות הוא החומר. אחר-כך יש עלות פחת, סדר-גודל של 200 – 300 שקל. עלות עבודה היא 700 – 800 שקל. הדבר העיקרי הוא עלות החומר. מזה אני מגיע לחישוב של 2,100 – 2,300 שקל.

היועצת המשפטית של הוועדה מעירה לי שהמחירים נקבעים מכוח צו על-ידי שר הבריאות. אם זה מכוח צו על-ידי שר הבריאות, אני רוצה להנחות את משרד הבריאות וזו בקשתו של יושב-ראש הוועדה בדיון האחרון שלו. אני מבקש ששר הבריאות, בטרם יחתום על התקנות הללו, יבדוק שוב את רמת המחירים הזאת. על פניה היא נראית גבוהה מאד. על פניה זו טעות בלתי רגילה. אני מבקש שהדבר הזה ייבחן ברמה המקצועית-כלכלית כדי שהמחירים יהיו סבירים. אם זה היה בידי, הייתי ממשיך כרגע את הדיון בנושא הזה וגם קובע שזה יהיה כך או אחרת. היות וזה לא בידי - - -

הערה טכנית אחת. המחירים של משרד הבריאות נקבעים במסגרת ועדה במשרד האוצר. כל תעריפי שירותי הבריאות במדינת ישראל עוברים שם הערכה. לכולם יש זכות לבוא לאותה ועדה ולבקש שינויים במחירים. גם קופות החולים מבקשות מפעם לפעם שינויים במחירים, וכך גם בתי החולים. את הבקשה הזאת אנחנו כמובן נשמח לבחון.

תודה.

אני רוצה לומר לנציג האוצר, קחו את זה לתשומת לבכם. אני מבקש שאתם תבקרו את זה ותפקחו על כך שבאותה ועדה הדברים האלה יוכרעו לגופם, משום שנשמעה כאן דעתו של כלכלן אחד בלתי תלוי, שהמחיר הוא גבוה וכמחצית מהמחיר הזה בהחלט יכול לספק.

מה שאנחנו רואים פה הוא הכשל של שוק הבריאות בפעולה. התחלנו עם מכשיר אחד בארץ, שלהערכת כל הגורמים המקצועיים מספיק. אולי צריך להוסיף עוד מכשיר אחד על-מנת לנצל ביעילות את הבדיקות האלה. מישהו הפעיל כבר עוד מכשיר שלישי ללא אישור, ואז מישהו אמר: למה לנו לריב בין כל המרכזים האונקולוגיים? נאשר ישר ששה מכשירים, שיהיה מספיק לכולם. באות קופות החולים ואומרות: רגע, אין כבר איום מונופול, אז תביאו גם לנו. הגענו כבר לעשרה מכשירים, בלי להסתכל בכלל הצדה ולראות מה אנחנו עושים להוצאה הלאומית לבריאות.

אני יכול להגיד שעמדת משרד האוצר תהיה שלא לאשר. בסך-הכל מתן הרשיונות בפועל מותנה גם באישור שר האוצר, בהתאם להחלטת ממשלה.

אני אעשה את חובתי. אתם תעשו, כמו תמיד, את שלכם. הציבור ישפוט אתכם וישפוט אותי.

רבותיי, אם כך אני עובר הלאה. תודה למוחמד סייד אחמד בענין המחיר. לגבי מספר המכשירים – קבענו אותו. קבענו שהתקנות הללו יישארו לשנתיים ואחרי שנתיים תדון ועדה זו לגבי המשך האישור.

את הענין של מכשירי גמא אנחנו פוטרים מרישוי, על-פי בקשת משרד הבריאות.

ד"ר רוטשטיין, בנושא של המכשיר הנייד שדיברת עליו, בבקשה.

הדעת נותנת שאם משאירים לסקטור הפרטי מכשיר, צריך לתת לו דחיפה מירבית לכל הצרכנים בארץ וצריך לנסות להגיע כמה שיותר קרוב אליו. כיוון שהטכנולוגיה של "דדיקייטד פט" מאפשרת - - -

אין פט CT נייד.

מי דיבר על CT ? מדובר על פט. ה-T.C לתוך הפט יכול להוסיף או לא להוסיף. אם נתחיל ויכוחים על כך לא נסיים אותם בכלל.

הרוב המכריע של המכשירים בעולם הם "דדיקייטד" פט, ודרך אגב, יש להם אותו תעריף. כך שעל ה-T.C אתה רק מוציא עלות, אתה לא מוסיף הכנסות. הדעת נותנת להתקרב אליהם. כיוון שהטכנולוגיה מאפשרת את זה. כיוון שבמדינת ישראל התנסינו ב-M.R.I נייד שעובד ביעילות בין בתי חולים ובין מקומות אחרים, ועוזר בסך הכל ליעילות יותר גדולה ונגישות יותר גדולה לחולים, אז אם הוועדה מוכנה להגביל את המכשיר הנוסף למכשיר נייד, בסך הכל היא עושה טובה ציבורית גדולה, ולא נראה לי שצריכה להיות התנגדות לכך סביב השולחן, לאור כל התועלות שלו.

תודה. ד"ר ברלוביץ, ההתייחסות של משרד הבריאות להצעה בענין מכשיר נייד.

הרעיון נשמע לנו חיובי. מכשיר נייד יאפשר יותר חשיפה. אני חושב שגם מבחינה כלכלית לאותו יזם פרטי יהיה יותר כדאי לעשות נייד ואז הוא יכול להגדיל את מספר הבדיקות.

בענין הפט הנייד, אין לזה מקום, ואני לא חושב שלוועדה יש מקום להתערב בשיקולים שאם אחרי שש שנים יהיה מכרז ויזכה יזם פרטי בתנאים שמוסיפים עשרה מכשירים בתקצוב ציבורי, במחירים כאלה, עוד להתערב שיהיה לו מכשיר נייד שהוא יצטרך להסיע אותו ולא יוכל לעשות אתו T.C. אבל מכיוון שזה מצטבר בלאו-הכי לתקנות שאין להן היגיון מראשיתן ועד סופן, אפשר לשים גם את המגבלה הזאת.

בטרם ניתנת החותמת על כל התקנות האלה, אני מבקש לומר כמה מלים אחרונות בנושא הפט, למרות שכבר התבטאתי בענין.

נכון לערב הקמתם של המכשירים ללא רשיון על-ידי מי שעשה את העבירות האלה, עשו בישראל 200 בדיקות פט - - -

העבירות האלה קיבלו הכשר של יושב-ראש הוועדה שאמר איך קדושת החיים יותר גבוהה, לצורך הענין, מערך אותם חוקים שאני אישית, ולא אומר מישהו אחר, מחוקק.

לו דובר על קדושת החיים הייתי מצביע בעד.

א. אני מצטרף לברכותיו של פרופ' שמר ושל אחרים פה בוועדה. אני מלווה את הוועדה הזאת כמעט עשר שנים בוויכוחים שונים ולראשונה מתקיימים פה דיונים עמוקים, יסודיים ואמיתיים שבהם ניתנה זכות שמיעה הוגנת גם לי, ואני מאד מודה על זה. אני חושב שמעולם לא היה דיון רציני בוועדה, למעט בכהונתך, ואני מקווה שיהיה לזה המשך.

תודה.

לענין עצמו, בעת שביצעו את העבירות האלה לא היה שום תור ולא היה שום צורך בהצלת חיים. היה צורך ברדיפת ממון ותו לא.

לאור זה, לדעתי חובה על הוועדה שנותנת רשיונות נוספים, ובמיוחד מכשירה עבירות, לדעתי גם פליליות שנעשו בדיעבד, חובה עליה לקבוע כי לא יינתנו רשיונות על-פי תקנות אלה, אלא אם כן יובטח מראש כי מכשירים שיורשו להפעלה במסגרת מוסדות המדינה, יובטח תיקצובם. כלומר, תקצוב הפעלתם באופן מפורש, והמשמעות של תקצוב במשרד הבריאות היא שהם יהיו מסוגלים לקבל את ההכנסות. נכון להיום הנימוק שלהם הוא שהמכשירים האלה יוקמו אבל הם ישמשו מנוף כלכלי לאותם עבריינים שהקימו את המכשירים בלי רשיון.

אפשר למחוק את המלה "עבריינים"? ד"ר גור אומר פעם שנייה "רדיפת ממון". אני מבקש לתקן עובדה שגור טעה בה. בדיקות פט נעשות במדינת ישראל. מישהו זרק פה הערת אגב. אנחנו מבצעים בדיקות פט בלית ברירה במכשירי גמא בהם הדיוק הוא לא טוב, לא משיגים תוצאה רפואית טובה, אבל המחיר הוא אותו מחיר. זאת אומרת, המעבר לפט איננו רדיפת ממון. אף אחד לא שינה פה דבר, רק הוספה של בריאות. זאת הערתי הצנועה.

אני מציע שלא יוענקו רשיונות לזכות החזקה או טובת הנאה, או זכות להפיק פרות ממכשיר שיינתן לו רשיון על-פי תקנות אלו לאדם או מוסד שהפר את התקנות, ולכל הפחות - - -

לא, לא, אני לא רוצה. אני אומר כאן בצורה מפורשת שאני עומד מאחורי דבריי. אני כיושב-ראש הוועדה נתתי הכשר לדבר הזה. אני מכיר בצורך ובחיוניות של המכשיר הזה. אם זה בידי, אני נתתי את ההכשר לדבר הזה. לכן, בוא לא ננגן על המיתר הזה של עבריינים.

אין לי מה להוסיף בענין הפט. אני רוצה לשאול אם זה הזמן הנכון לדבר על הענין של הניסיון לבטל את ההגבלה על מכשירי גמא.

אבל אני הורדתי את זה. לא יצטרכו רשיונות למכשירי גמא.

אני לא ביקשתי את זה. זה בניגוד למה שעשינו בישיבה הקודמת.

כל מי שיש לו מכשיר, או כל מי שירצה מחר לרכוש מכשיר גמא, לא יצטרך את הרישוי של משרד הבריאות.

.T.C. ו-I.R.M?

אני התייחסתי כרגע לגמא.

רק לגמא. בענין הזה גם כתבתי לך.

כן, אני זוכר, ולכן גם אישרתי את זה רק לפרק זמן של ארבעה חודשים.

לא, אבל אתה שינית עכשיו את דעתך. בפעם הקודמת אתה מנעת מהם לבטל את ההגבלה על מכשירי גמא.

נכון, לפרק זמן של ארבעה חודשים.

ועכשיו אתה מתיר להם לבטל את ההגבלה, ובזה הם גודעים את מקור פרנסתי.

את זה אני לא יודע לומר עד כמה זה גודע או לא גודע.

אני אומר לך.

לפני רגע היית בעד שוק חופשי.

אני בעד שוק חופשי - - -

גם בפעם הקודמת ד"ר גור אמר שהוא בעד שוק חופשי לגבי הכל. אבל אני זוכר שבביקורי אצלך במכון הבעת את דעתך שאתה מוכן, והסכמת אכן שזה יהיה יותר רחב, לא רק בתנאים מסוימים ייתנו לך רישוי אלא בכל הקטעים.

אני לא רוצה ואני לא מתכוון להיכנס לזה היום. חשוב להיכנס ולסגור את כל הפינות הללו, אבל לי חשוב היום להעביר את התקנות.

חבר-הכנסת דוד טל, אני מבקש מאד. ההחלטה הזאת לבטל את ההגבלה על מכשירי גמא היא החלטה שמיועדת בראש ובראשונה לפגוע בי, כבר אמרתי את זה, והיא החלטה בלתי סבירה בעליל. היא בניגוד גמור למדיניות של משרד הבריאות ובניגוד לכל היגיון שהוא נוקט בקשר למכשירי .T.C ו-I.R.M. אני ביקשתי אותך בכתב שאם מסירים את ההגבלה הזאת, שהיא תעוכב ולפחות יהיה לה תוקף עתידי כדי שיאפשר לנו לפנות לבג"ץ מיד. אנחנו חושבים שזאת התעלמות של משרד הבריאות. זו התנהגות נלוזה, שלא לומר אחרת, שמיועדת לפגוע בי ולסלק אותי בתור מי שמהווה את מבקר החוץ העיקרי של משרד הבריאות על הפעילות שלהם. זה מקור פרנסתי.

כיועץ מבקר?

לא. אני יועץ מבקר של משרד הבריאות – זה מה שאתם מנסים לחסל אותי. אבל המהלך הזה מיועד לחסל את עסקינו בישראל. אנחנו המתפרנס העיקרי מהפעלת רפואה גרעינית מחוץ לבתי-חולים ממשלתיים. השוק של מכשירי גמא לא שונה בשום מובן ממכשירי .T.C ו-.I.R.M שנהנים, כפי שהצהיר פה פרופ' שמר, מעודף כושר ייצור. ההגבלה על השוק הפרטי ב-.T.C ו-.I.R.M בנתונים של עודף כושר ייצור אין לה שום הצדקה.

אני למדתי, גם בדיון הקודם, שהנושא הזה היום הוא נפרץ בצורה כזאת שזו גזרה שכנראה אי-אפשר יהיה להטיל אותה על הציבור. היום יש מצב שיש הרבה מאד מכשירים.

75.

אתה אמרת לי את זה אז, שיש כבר כל-כך הרבה מכשירים כאלה. אני חושב שזו גם הזדמנות להוריד את ההגבלה הזאת.

הערה בנושא הקודם. בדיון הזה למדנו שהבעיה המרכזית היא בעיית המחיר.

בנושא המחיר, אני מלכתחילה חשבתי שלא צריך להתעסק עם זה. כי אמרתי שבתי חולים, למשל, הם מלכ"ר, הם עסק ללא כוונות רווח. העלות של הדבר הזה צריך להיות המחיר. כמה שזה עולה לו, זה המחיר. הוא לא צריך להרוויח על זה עלות פלוס. לכן העליתי את נושא המחיר, אבל זה יצא ממני. זה אצל שר הבריאות על-פי הצו שהוזכר כאן.

על-מנת למנוע את הסחף במספר הרשיונות, אני חושב שראוי שהוועדה תתנה את מתן הרשיון במכרז, על המחיר של הבדיקה, ואז יסתבר שאחרי שני מכשירים כבר לא צריך יותר מכשירים, כי יגיע מישהו שיעשה את הבדיקות בזול, או בשוק הפרטי או בשוק הציבורי, וכך אנחנו נמנע את הסחף.

את זה אני משאיר לכם לאחר מכן.

אנחנו נעבור כעת על התקנות סעיף-סעיף ונאשר או נדחה. בבקשה ג'ודי.

"תקנות בריאות העם (מכשירים רפואיים מיוחדים)(תיקון), התשס"ג-2002. תיקון תקנה 1. 1. בתקנה 1 לתקנות בריאות העם (מכשירים רפואיים מיוחדים), התשנ"ד-1974 (להלן – התקנות העיקריות), בהגדרת "מכשיר מיוחד", בסופה יבוא: "לרבות שילוב של שניים או יותר מהמכשירים או מהמערכות או מהמכשירים ומהמערכות, וכן שילוב של מכשיר או מערכת מכשירים כאמור עם מכשיר רפואי או מערכת מכשירים רפואיים שאינם מנויים בתוספת".

אנחנו מתנצלים, אנחנו מבקשים למחוק את הסעיף הזה. מה שקורה הוא שכתוצאה מהסעיף הזה, אחרי שבדקנו את המשמעות, למעשה שני המכשירים הקיימים - .T.C ופט .T.C, המשמעות תהיה שהם יצטרכו לקבל רשיון. מדובר פה גם על פט וגם על .T.C ולפי ההגדרה הזאת זה ידרוש רשיון.

אין בעיה. תודה רבותיי. סעיף מס' 1 נמחק. כל התיקונים האחרים ירוצו קדימה בהתאם לסעיף הזה שנמחק.

"2. בתקנה 3 לתקנות העיקריות, אחרי פסקה (4) יבוא: (5) בטיחות המכשיר המיוחד ויעילותו למטרה שלשמה הוא נועד."

אין הערות. סעיף 2 מאושר.

"3. בתקנה 7(א) לתקנות העיקריות, אחרי פסקה (3) יבוא: "(4) בעלו התמיד להפר הפרה יסודית של תנאי הרשיון על אף שהוזהר."

מקובל. סעיף 3 אושר.

סעיף 4 הופך לסעיף 3.

"4. בתוספת לתקנות העיקריות – (1) במקום פרט 1 יבוא: 1(א) סורק, T.C לשימוש כללי, למעט סורק CT המותאם לשימוש דנטלי בלבד, לרבות מכשירים מסוג: AXIAL, SPIRAL, HELICAL, CORONAL, CONE ו-SAGITAL BEAM , בין אם המדובר במערכת בעלת שפופרת נעה ובין אם המדובר במערכת בעלת שפופרת נייחת ומיתקן אלקטרומגנטי להסטת אלקטרונים.

תנאים נוספים – בכל בית חולים כללי שבו 300 מיטות כלליות או יותר. שיעור המכשירים לנפש – 1:150,000 בפיזור אחיד.

(ב) סורק, ( CT SCANNERׁ(, שמיועד, לפי טיבו ואפיונו הטכניים הבסיסים, לשימוש דנטלי בלבד. תנאים נוספים – המכשיר יוצב במרפאה דנטלית או במכון לאבחון דנטלי בלבד והבדיקות יבוצעו רק על-פי הפנייה של רופא שיניים; לא יבוצעו בדיקות רפואיות אחרות באמצעות המכשיר. שיעור המכשירים לנפש – ללא הגבלה".

זה סעיף שהמציאו אותו האנשים ה"ישרים" שמגנים על המונגוליגופול הזה. יש מכשירים חדשים זולים, טובים, שעושים CT לשיניים. הם גילו שאפשר לעשות אתם בדיקות מצוינות גם למוח וגם לאיברים קטנים אחרים.

הסעיף הזה מיועד למנוע מאנשים שיש להם את המכשירים האלה להתחרות אתם. יש עודף כושר ייצור, יש המכשירים, המכשירים נרכשו על-ידי אנשים פרטיים ומשרד הבריאות בא להגן על חברי האוליגופול שלו כדי שרק הם יזכו בפרנסה של הבדיקות הרפואיות. אין שום סיבה אחרת.

המטרה של התקנות האלה היא להגביל את מספר המכשירים ולהגביל את ההוצאה הציבורית לבריאות בהתאם למה שהמחוקק קבע. לכן אנחנו לא רוצים שבאמצעות מכשירים דנטליים ישתמשו בזה גם לצורך בדיקות אחרות כדי להגדיל את ההוצאה לבריאות.

לא להגדיל. המכשירים ישנם לפי התקנות שבחוק.

מאחר שהתקנות האלה קבעו שבהתאם לתקנות האלה יש הגבלה, החוק קבע שאנחנו צריכים להגביל את המכשירים כדי להגביל את ההוצאה לבריאות.

מצד שני, וזה הדבר החשוב, אנחנו לא רוצים למנוע את הטכנולוגיה הזאת במסגרת מרפאות שיניים, ולכן כדי לאפשר גם למרפאות שיניים להמשיך, וגם שמטרת החוק - - -

זה לא קשור להוצאה הציבורית לבריאות. זה פשוט לא יעלה על הדעת.

מאחר שזו מטרת המחוקק - - -

מדוע הפעם הפרדתם את הדנטלי מהכללי? בקודמים זה היה רק כללי, לא היה נפרד.

נכון, כי כאשר קבענו מקודם, לא היה צורך בשימוש במכשירים החדשים האלה במרפאות דנטליות. ברגע שהמכשירים האלה הוכנסו, ברור היה לנו שיש פה פתח שבאמצעותו אפשר יהיה לעקוף את התקנות.

איזה תקנות אתה מיועד למנוע? הוא רוצה למנוע מאנשים להתפרנס.

בסדר, כבר אמרת את זה. אבל ד"ר ברלוביץ מייצג כרגע את עמדת המדינה.

כדי למנוע את עקיפת התקנות ואת כוונת המחוקק, שמטרתו היתה להגביל את מספר מכשירי ה-CT לבדיקות גוף, לכן נקבעה ההגבלה הזאת.

דרך אגב, מכשירי CT , כמו שאתם יודעים, נמצאים היום גם בבעלות פרטית בהרבה מאד מקומות, גם בבתי חולים פרטיים וגם אצל בעלים פרטיים כמו מכון מ.א.ר.

ההבדל בין CT דנטלי לבין CT רגיל הוא גדול מאד, ולא כפי שציין גור. גור אמר שאלה מכשירים זהים וכמעט אפשר לבצע את אותן בדיקות. מכשיר שנמכר ב-200,000 דולר לעומת מיליון דולר לא יכול לעשות את אותה עבודה. נמצא כאן נציג "פיליפס", אולי תשאלו אותו והוא יגיד לכם מה ההבדל בין המכונות, אם הוא מוכן למכור מכונה של CT דנטלי לבדיקות גוף, וזה לא יילך.

אני אחראי על ההדמיה בקופת-חולים מאוחדת.

אם אנחנו צריכים לעשות ניתוב של חולים, בא חולה ואומר שהוא רוצה לעשות CT ראש, הוא לא יגיע בצורה מקצוענית לכיוון של מכוני ה-CT הדנטליים שיבצעו בדיקות אחרות, לא רק בצד המקצועי, גם מצד הביצוע וגם מצד הצוותים המפענחים. זה לא יהיה בתוך המערכות, בוודאי בהתאם לעודף כושר הייצור, כמו שהוא אומר.

אני מצטרף לדברים שאמר פה ד"ר ברלוביץ. אלה מכשירים שונים לחלוטין.

תודה, הבנתי. נציג פיליפס רוצה לומר משהו? – לא.

אם אי-אפשר היה לעשות בדיקות לא היה צורך בתקנות, כי הרופאים לא היו מקבלים אותן. את הבדיקות עשו ועושים. זו לא ועדת איכות פה. יש ועדות איכות ויש כאן ועדת כסף. יש כאן ועדת כסף.

אני מצטער. ניסיתי למצוא איזה שהוא תנא דמסייע כדי שיסייע לך. אני אאשר את זה דרכך. אם תרצה, מולנו נמצא בית המשפט העליון, תפנה אליו.

אם כן, אני מאשר את סעיף 4 שהפך ל-3, על סעיפי המשנה שלו.

"4. במקום פרט 4 יבוא" – אני אלך לטור השמאלי ביותר שהוא שיעור המכשירים לנפש –"מכשיר אחד בכל בית חולים שיש בו מרכז להקרנות שאישר המנהל". מכשיר אחד - נייד או לא נייד?

לא נייד, רגיל. אני מבקש שמשרד הבריאות יבדוק ואני מסמיך אותו לקבוע אם המכשיר יהיה נייד או לא נייד, אבל אני מבקש שתיעשה פה עבודה יסודית כדי שנבוא לציבור עם ידיים נקיות ונאמר: עשינו עבודה יסודית, בדקנו ומצאנו שמכשיר נייד טוב יותר או טוב פחות מהמכשיר הקבוע ומהשוק הפרטי.

אם כך, מכשיר אחד בשוק הפרטי. ובטור האמצעי של "תנאים נוספים" – משרד הבריאות יהיה רשאי לקבוע אם המכשיר יהיה נייד או לא נייד.

והקטגוריה השלישית, מכשיר אחד נוסף לכל קופת חולים שאין לו רשיון כבר לפט, וגם כאן בטור האמצעי, לפי קריטריונים שייקבעו על-ידי משרד הבריאות.

את סעיף 4 בנושא בית חולים שיש בו מרכז להקרנות, לא קראנו. אנחנו מכירים בחשיבות הנושא של הקרנות - - -

אל תעלה את זה פה כי אז תצטרך לשמוע דברים כדורבנות.

אני שומע פה נימה של איום.

אני מדבר פה על דברים נטו, נכון או לא נכון שזה יהיה. לא צריך, בגלל שזה נכון, אבל זה לא מתאים למישהו - - -

לא, אין פה ענין של איום. ממש לא.

אנחנו מכירים בחשיבות של מרכז להקרנות, רדיותרפיה. הנושא של המאיץ הקווי וההתניה שלו בתוך הסעיף הזה, אנחנו מתנגדים לו ספציפית בתוך הסעיף.

מדוע אתם מתנגדים לו?

אנחנו לא רואים את הקשר בין המכשיר פט שמשמש לתכנון שדה קרינה דווקא לנושא מאיץ קווי.

ודאי שיש קשר והכל צריך להיות ביחד.

אנחנו חושבים שאם אני רוצה באמת למקד בדיוק לאותה כוונה למרכזים, אנחנו רוצים שיהיה בהם מאיץ קווי, שתהיה בו גם מערכת לתכנון הקרנות ושהכל יהיה במסגרת אחת.

לגבי הפט הנייד, אני בעד פט נייד ואני מציע שגם הוועדה תסכים לזה.

אני לא רוצה להציג עמדה משום שלא למדתי את הנושא הזה. אני לא בקי בו ולכן אני אעביר אותו לאנשים שבקיאים בו. אני לא מאשר כרגע מכשיר נייד או לא נייד. אני מבקש שמשרד הבריאות, עם אנשי המקצוע שלו, יראה את ההיבטים הכוללים של הדבר הזה ויחליט אם זה צריך להיות נייד או לא נייד.

אני רוצה לומר פעם נוספת מה שאמרתי קודם, ולהדגיש את זה דווקא בגלל המאיץ הקווי, שלמרות שברור לחלוטין שיש עלייה מתמדת ומתמשכת במספר החולים האונקולוגיים, אנחנו מתכוונים באמצעות הסעיפים האלה שחולים אונקולוגיים יטופלו מעתה ואילך בששה מרכזים בארץ, וזאת בעיה.

זו המטרה של משרד הבריאות.

לא, אבל יש בעיה, כי אנחנו מתייחסים פה רק לנושא האונקולוגי, להקרנות, אבל מסביב לחולים אונקולוגיים יש גם כירורגיה ויש - - -

זאת המדיניות של משרד הבריאות. ד"ר אדטו, אני לא יכול לומר שאין כאן נקודות שאני מזדהה אתן, אבל אין לי לא הזמן ולא היכולת כרגע - - -

שתהיה לנו אפשרות להרחיב את זה.

אנחנו מדברים על ששה מכשירים במרכזים אונקולוגיים. מכשיר אחד בשוק הפרטי, שמשרד הבריאות יקבע אם הוא יהיה נייד או לא נייד. נוסף לכך אנחנו אומרים, כל קופת חולים שאין לה מכשיר פט כזה – אני אומר "שאין לה" משום שאם בית-חולים בילינסון יחליט אז מבחינתי יש לה - תוכל לרכוש מכשיר שכזה.

כן אדוני, אבל לענין המרכזים הראשונים נשאר בדיוק כפי שהיה עד עכשיו, והתנאים הנוספים – כפי שמופיע היום בטיוטה שהנחנו כאן.

זה מה שמשרד הבריאות מבקש ואת זה אנחנו מאשרים.

(3) פרט 6 – יימחק;

מכשירי גמא לא יצטרכו אישור מיוחד.

אני אבקש שהסעיף הזה לא יאושר. הסעיף הזה כולו מנוגד למדיניות אחרת של המשרד. מטרתו העיקרית היא לפגוע בי ולחסל אותי באופן סופי מהשוק הזה. במידה ואתם מאשרים אותו אני מבקש שלפחות תינתן תקופת אכשרה מספקת לאפשר לנו לגשת לבג"ץ מספיק מהר כדי לנסות להינצל. אבל אני מאד מבקש שלא תאשר אותו, משום שהבאתי מספיק טיעונים לוועדה ולא התקיים פה שום דיון רציני שהוכיח מדוע צריך לאשר הסרת ההגבלה על מכשירי גמא, בה בשעה שהוצגו פה נתונים שמצדיקים את הסרת ההגבלה על מכשירי CT ו-MRI.

יש לך את הבג"ץ מוכן. רק תיקח את הפרוטוקול ויש לך בג"ץ מוכן.

אבל עם כל הכבוד, גור, אני עומד לאשר את הנושא הזה. אם ידידי יחשוב שאני גורם לו עוול, דרכו פנויה לפנות לבג"ץ. אני אשמח מאד אם בקטע הזה אתה תהיה צודק ולא טועה. הנושא הזה נדון בוועדה בישיבות קודמות. נאמר לי בצורה מפורשת על-ידי משרד הבריאות, אם ליד השולחן ואם מאחורי הקלעים, שיש היום מצב כזה שזו כמעט גזרה שאין הציבור יכול לעמוד בה, כי יש הרבה מאד מכשירים. אתה אפילו אמרת 75.

לכן אני מאשר את זה.

אני מבקש, אם אפשר להכניס התניה בתקנות שהן ייכנסו לתוקף בעוד שלושה חודשים כדי לאפשר לנו להגיש עתירה. מה שהתנהל עד היום לא יכול להתנהל בעוד שלושה חודשים, שהם יעניקו רשיונות לכל דורש ולעתירה שלי לא יהיה שום ערך. מדובר פה על חיסול העסק שלנו.

אני מצטער. משרד הבריאות מתנגד לקבל את העמדה שלו.

סעיף 3 מאושר.

"(4) במקום פרט 7 יבוא: "(7) מאיץ קווי. תנאים נוספים – במרכז להקרנות שאישר המנהל ובו סורק CT וסורק לסימולציה.

אדוני מכניס אותנו לסד שאנחנו צריכים ללכת לבג"ץ עוד הלילה. אם אדוני לא יתן תקופת אכשרה סבירה לתקנות - - -

התקנות האלה נכנסות לתוקף רק ב-1 בדצמבר.

עד ה-1 בדצמבר קבענו מה שקבענו בדיון הקודם. עד 1 בדצמבר אני מניח שמשרד האוצר עוד יצטרך לשבת ולדון בנושאים האלה.

אין מה לדון.

הוא יצטרך לדון לגבי המחיר, התמחור וכל שאר הדברים הללו. הוא צריך לתת את האישור שלו לתקנות הללו. יהיה מספיק זמן בקטע הזה. אני לא חושב שאתה מקופח מבחינת פרק הזמן הזה.

"בכל אחד מחמשת המרכזים להקרנות הבאים יהיו 1 עד 3 מכשירים: 1 – בצפון, 3 – במרכז, 1 – בדרום – במרכז להקרנות בירושלים יהיו 1 עד 4 מכשירים".

אין הערות. סעיף (4) מאושר.

אני הגשתי בקשה לקבל רשיון למאיץ קווי. בעקבות ההכרזה של ד"ר ברלוביץ בישיבה הקודמת, שאם אני אגיש בקשה כזאת ואני אסכים גם לשים פט לידה, הוא יאשר לנו את הבקשה – הם כמובן חזרו בהם מההכרזה הזאת - לדעתי ההגבלה על מאיץ קווי היא לחלוטין מחוץ לסמכות של התקנות, למרות שאתם מתעלמים מהדברים האלה. המטרה היחידה של התקנות האלה היא להגביל את ההוצאה הציבורית לבריאות.

לא, זה בא כדי לקבוע איזה מכשירים צריכים רישוי.

זה נמצא בתקנות הקודמות.

כן, אבל התנאי היחידי שאפשר להגביל כמות של איזה שהם מכשירים הוא שהם עלולים להגדיל את ההוצאה הציבורית לבריאות.

לא נכון.

התקנות האלה אמורות לקבוע מידתיות לשאלת הכמות, לשאלת ההוצאה. הן לא אמורות לקבוע כללים לאיכות. כללים לאיכות ייקבעו על-ידי המועצה המדעית.

אומר לי נציג משרד הבריאות שזה לא כך ואני מקבל את מה שהוא אומר, כי הוא נאמן עלי.

בעצם יש פה איזה שהוא סד. אני מצטרף למה שאומר ד"ר גור בחלק הזה. אם אתה לא מאשר מאיץ קווי נוסף במקום מסוים אחר, למשל, ואתה מתנה בזה את האישור לפט, מה זה אומר למעשה לגבי קופות?

זה לא סותר. מדובר במרכזים שבהם זה קיים בלאו-הכי.

"(5) בפרט 11, בטור "שיעור המכשירים לנפש", במקום "1:150,000" יבוא "1:70,000".

היתה טעות מתמטית בתקנות הקודמות. תיקנו אותה. זה תיקון טכני.

תודה. סעיף (5) אושר.

תחילה. תחילתן של התקנות יהיה מיום שפג תוקפן של התקנות הקודמות, שהוועדה אישרה לארבעה חודשים, והוא סוף נובמבר 2002. אדוני קובע את זה כהוראת שעה שהן יחולו לתקופה של שנתיים מיום התחילה?

נכון. ואחרי שנתיים הוועדה הזאת תשוב ותדון בנושא הזה. אם יהיו שינויים דמוגרפיים, הלוואי. ואם תרד הצריכה של תחלואה במדינת ישראל, אנחנו נצמצם לכם את המכשירים האלה.

ובהנחה שהיא תעלה?

אני לא רוצה לחשוב שהתחלואה תעלה. אבל אם היא תעלה, אין ספק שהוועדה תבדוק אם המכשירים שנמצאים כרגע בשוק מספיקים לתת את השירות ואת המענה לצורכי הציבור. אני מניח שהתוספת שאני נתתי, מעבר למה שנאמר כאן, תכסה את הצריכה בחמש השנים הקרובות. אבל אם לא, בעוד שנתיים הוועדה תבדוק את זה.

רבותיי, אני רוצה להודות לכם. הישיבה נעולה.



- - - - - - -


הישיבה הסתיימה בשעה 10:30