פרוטוקולים/עבודה/5526



14
ועדת העבודה הרווחה והבריאות
8.7.02

פרוטוקולים/עבודה/5526
ירושלים, י"ג באב, תשס"ב
22 ביולי, 2002

הכנסת החמש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב רביעי




פרוטוקול מס' 557
מישיבת ועדת העבודה הרווחה והבריאות
יום שני, כ"ח בתמוז התשס"ב (8 ביולי 2002), שעה 14:00

הצעה לסדר בדיון מהיר: חשש מאינסולין פגום.

חברי הוועדה: דוד טל – היו"ר
אילן גילאון
יהודית נאות
אברהם רביץ

יצחק ברלוביץ - משנה למנכ"ל משרד הבריאות
בתיה הרן - מנהלת אגף הרוקחות, משרד הבריאות
יעקב רוזנפלד - רוקח ראשי, קופ"ח לאומית
יוסי כאלו - סמנכ"ל שירותי בריאות כללית
מוטי רביד - מנהל מח' פנימית, בי"ח מאיר
קרלוס גרוזמן - מנהל המחלקה לשירותי אשפוז, שירותי בריאות
כללית
שולמית נוס - יו"ר האגודה לסוכרת נעורים
חנה נאמן - האגודה לסוכרת נעורים
דוד צנגן - מנהל מרפאת סוכרת נעורים, הדסה
איתן ארנון - מנהל סניף א.י.ל ר"ג רבתי
חיה כהן - מנכ"ל האגודה לסוכרת
לאה קנטי - האגודה לסוכרת, מחקר, אונ' תל-אביב
אלישבע ריפתין - דוברת ועורכת הביטאון, האגודה הישראלית
לסוכרת
מאיר שרצקי - יועמ"ש, האגודה הישראלית לסוכרת
גלית אבישי - מנכ"ל המועצה הישראלית לצרכנות
רוני לינדר-גנץ - המועצה הישראלית לצרכנות
מידד גיסין - יו"ר צרכני בריאות ישראל
אלכסנדר אולשניצקי - קליניקה פרטית

שירלי אברמי

רויטל יפרח

חשש מאינסולין פגום.

אני מתכבד לפתוח את הישיבה. חברת הכנסת נאות מצאה לנכון להעלות את הנושא החשוב הזה לדיון, מה גם שאני ביררתי את הדברים שלא לעומק. אני קיבלתי הסברים מאנשי קופת חולים בנושא הזה וניסיתי להעביר אותם לחברת הכנסת נאות, אבל היו לה עדין שאלות ואני חושב שבצדק.

עולות עוד הרבה שאלות ותהיות מדרך העבודה, מדרך הפרסום ומעצם העובדה, שאינסולין פגום שהיה על המדפים לא נמשך בזמן. העובדה, שקופת חולים ומשרד הבריאות, כל אחד לחוד ושניהם ביחד, לא הוציאו בזמן את ההנחיות ולא משכו בזמן את התרופות מהמדפים מהווה דבר שיתכן שיש בו סכנה מסויימת. מיד נשאל זאת את דוקטור ברלוביץ, לגבי העובדה שהאינסולין לא ממלא או שאין לו את אותו אפקט של אינסולין תקין. נניח, שאני זקוק לאינסולין ואני לא מקבל את האינסולין אם אפקט של 100% אלא רק עם אפקט של 80% או 70%, האם כתוצאה מכך לא יכול להיגרם לי נזק לכליות, לעיניים, לפרקים ולעוד הרבה דברים אחרים, שאני לא רוצה לציין?

נתחיל בסוכר בדם.

לאחר הדיון הזה יש דיון בכריתות הרגלים. זה המשך הדיון הזה והנושא הזה זעזע אותי בפני עצמו. אני חושב שזה קשור.

דוקטור ברלוביץ, אני רוצה לדעת מבחינה רפואית, האם אנחנו לא עלולים להגיע למצב של סכנה בריאותית לאנשים שהיו אמורים לקחת או לקחו את התרופה הזאת? אני לא רוצה להרחיב, אני רוצה לתת ליוזמת הדיון, חברת הכנסת נאות לדבר.

הייתי רוצה להעלות את הכשלים שהיו במערכת של שירותי בריאות כללית. יש פה כמה חברים משירותי בריאות כללית והייתי רוצה שהם יתייחסו לתהליך קבלת ההחלטות. האם תהליך קבלת ההחלטות לא היה איטי מדי, שגוי מאוד ותרופה שהגיעה בעצם ב-15 בינואר, רק ארבעה חודשים לאחר מכן החליטו בשירותי בריאות כללית להוריד אותה מהמדפים או להשמיד אותה? שיווק לבתי המרקחת, איך זה יוצא, שתרופה שנמצאת בהסגר ולא קיבלה את האישור של משרד הבריאות לשיווק בכל אופן יוצאת למדפים?

איך קורה למשל, שלא דווחנו על מציאותה של תרופה פגומה ושיווקה ולאחר מכן על האיסוף מבתי המרקחת? ואחרי כל זה, למה לא דווח לציבור הצרכנים על שיווק התרופה, עד לאחר חודש מיום שיווקה?

חלק מהטענות מועלות גם כנגד משרד הבריאות וגם קופת חולים, כל אחד בנפרד ושניהם ביחד יצטרכו לתת לנו תשובות בנושא הזה, כולל פרסום הודעת אזהרה, כפי שפורסמה, יש אומרים הודעה לקויה. אני לא מביע עמדה בנושא הזה, אני לא שמעתי אותה ולא קראתי את מה שהופיע, ולכן אני לא יודע לומר אם הודעת האזהרה היתה לקויה לציבור הרחב לגבי התרופה הפגומה או שהיתה הודעה לא מדוייקת.

את כל הדברים הללו אנחנו רוצים לעשות בפרק הזמן הקצר יחסית. לאחר מכן, אנחנו נמשיך כאמור בנושא של כריתות רגלים.

חברת הכנסת יהודית נאות, בבקשה. אני לא רוצה להאריך, כדי שגברתי תוכל להציג את העניין.

הסיבה לבקשתי לקיים דיון דחוף ואני שמחה שזה התרחש, לא בשבוע שלאחר בקשתי אלא שבוע יותר מאוחר...

בשבוע שלפני כן לא קיבלנו את ההודעה.

אני יודעת. אנחנו יכולים לדון עכשיו, אחרי שבעצם יש את הממצאים של אותה ועדת בדיקה שמונתה. לכן יצא, שבמקום שיאמרו לנו בדיון דחוף שנתמנתה ועדת בדיקה, יוצא לנו לדון בעקבות הממצאים. אז במקרה הזה, כל עקבה לטובה.

הסיבה, שחשבתי לנכון לבקש דיון דחוף היא משום שמלכתחילה נראה היה על פניו, שכשבררתי אצל שר הבריאות וגם איתך, שקופת חולים או שירותי בריאות כללית אמרו שלא קרה כלום ולא נגרם כל נזק. נודע לי על הדבר מאמצעי התקשורת, כמדומני מערוץ 2, שפרסמו את ההודעה והראו את האמפולות של האינסולין "הומולוג" וכיוצא באלה. חשבתי בלבי, מה בעצם קרה לאותו משלוח או לאותה אצווה, שגרם לפרסום הודעה כזאת ומה בעצם צריך לחשוב חולה סוכרת, שהולך למדף שלו בבית ומגלה, שהוא צרך תרופה כזאת.

כמו כן חשבתי, האם באמת נכון שלא קרה כלום? האם זה היה רק אחסון פגום, שלא השפיע על הפעילות של האינסולין? בדיעבד אני יודעת שלא כך הדבר.

אחרי שכולם יודעים היום את כל העובדות והתאריכים, אני למשל, יכולה לשנן אותם בעל-פה, כי ראיתי אותם בכל הדיווחים, אני רוצה שנדון בשאלות הבאות:

האם היו מקרים קודמים? הובא לידיעתי מידע שזו לא הפעם הראשונה, שבשירותי בריאות כללית היתה תרופה פגומה ובעצם כל תקרית האינסולין לא היתה מתרחשת, אם לאור ההמלצות של הוועדה בראשותו של מר כאלו, היו מרעננים את כל הנהלים. נדמה לי, שזה היה לפני שנה וחצי...

זאת אומרת, שפורסם דבר כזה, או אפילו לא פורסם?

לא פורסם ולא כלום.

לא פורסם ולא נמשך מהמדפים?

לא. הייתי מבקשת משירותי בריאות כללי לבדוק את הטענה הזאת.

זו טענה חמורה מאוד.

חבל שלא אומרים על מה, איפה ועל איזו תרופה מדובר.

דוקטור רביד, מדובר בתרופה למחלת גושה, לפי המידע שנמסר לי. אין לי את הנגישות שיש לך בקופת חולים. נמסר לי מידע ואני מוסרת אותו. אם זה נכון, כדאי לדעת את זה.

את פרשת האינסולין סיימתם לבדוק?

למה אדוני נשמע מאוד ציני? אנחנו מתכוונים לדיון רציני מאוד.

יש איזו שהיא אווירת עליהום שאיננה מבוססת על עובדות, כי למשל הכותרת הזאת: "אינסולין פגום", מי אמר שהאינסולין פגום?

תיכף נברר את זה.

אם הוא לא פגום, אז למה עשו את זה?

אדוני, האנשים שנמצאים פה, חלק מהתפקיד שלהם זה לפקח על הרשות המבצעת, שהיא צריכה לדאוג לבריאות העם. אם לאחר שנברר את הדברים כאן, יווצר מצב שהדברים נכונים, אז זה חמור מאוד. זה לא עניין של עליהום. אין לנו עניין נגד קופת חולים כזו או אחרת. אבל, אם הדברים אכן יהיו כך, זה חמור מאוד.

אם...

לכן אנחנו דנים בזה.

את מי מייצג דוקטור רביד?

אני לא יודע.

אני מציגה כאן את הבעיות לא כחולת סוכרת, לא כקרובה לחולי סוכרת אלא כמי שמודאגת מהמצב.

מדוע לא נשלחה הדגימה מיד למשרד הבריאות, כדי לאשש שהעיצומים לא פגעו או כן פגעו, משום שאלמלא יש חשש לפגיעה באינסולין בתנאי אחסון של פחות מ2 עד 8 מעלות, למה יש הוראה או למה היתה צריכה להיות הוראה על ידי המשגר, שהאחסון צריך להיות בין 2 ל-8 מעלות?

למען הגילוי הנאות אומר, שיש לי דוקטורט בביולוגיה ואני עוסקת בחומרים שבהחלט צריך לשמור אותם בקור, כולל על ידי המשגר.

לכן, אם לא צריך לשלוח את האינסולין בקור, למה מבזבזים כסף על משלוח בקירור? ואם צריך בקור, מדוע ב-15 בינואר, מיד, לא שלחו דגימה למשרד הבריאות לוודא את האפקטיביות של האצווה הזאת? זו שאלה שכל בר-דעת, שעוסק בחומרים שלטמפרטורה יש השפעה עליהם, שואל אותה.

שאלה נוספת שאני רוצה לקבל עליה מענה היא, מה הם הנהלים של משרד הבריאות. אולי בכלל לא צריך לשלוח למשרד הבריאות? מי קובע, שתרופה מסויימת, שמגיעה ארצה בדרך מסויימת היא אכן אפקטיבית?

איך זה לא הגיעו אל החולים עצמם? האם כמו לחברת "סיגמה", שעוסקת בחיות מעבדה, יש אפשרות לשירותי בריאות כללית, ללאומית, למכבי וכולי, לדעת שאצווה מסויימת הגיעה לחולה פלוני אלמוני? האם בעידן המחשב של היום אנחנו לא יכולים לדעת את זה? משום שאם אפשר היה לטלפן אל הרופא המטפל או לבית המרקחת המקומי שסיפק את התרופה, הוא ידע למי הוא נתן, אפשר היה לעשות רי-קול מייד.

אם האינסולין איננו פגום, מדוע היה צריך לעשות רי-קול?

הדבר שמתמיה אותי ביותר, זה משהו שקיבלתי מלשכת הדוברת, באמצעות מנהלת הוועדה ב-27 למאי, קרי: חמישה חודשים אחרי ה-15 בינואר הידוע, הוחלט בישיבה ולא כתוב מי נכח באותה ישיבה, בהשתתפות אנשי מינהל, רכש ואספקה, שלא לבצע רי-קול ללקוח הבודד, אלא רק לבתי המרקחת. החלטה זו באה לאחר מחשבה כי:

רוב התרופות מהמשלוח הנדון כנראה כבר נצרכו.

לא לעורר פאניקה בציבור.

מחשבה, שלתרופה לא נגרם נזק באחסון וממילא לא נגרם כל נזק בשימוש.

אני שואלת, מי היו האנשים שהשתתפו באותה ישיבה? האם היה שם רופא, שחתם שאכן הוא מסכים או שרק עסקו בזה אנשי מינהל הרכש והאספקה? האם שותפה בישיבה הרוקחת המחוזית? אני לא יודעת מי היא הרוקחת המחוזית, אבל, מי לקח על עצמו את האחריות, להחליט שלא עושים רי-קול מהחולה הבודד? זה מעורר בי תהיות...

השאלה אם מקובל לעשות בארץ רי-קול?

מקובל לעשות בארץ, אם יש לך מידע לאיזה חולה נתת ואיזו אצווה, או שב-15 בינואר, אתה מודיע קבל עם ועדה: רבותיי, אצוות אלה ואלה, אנחנו מבקשים מכם להחזיר אותן לקופת החולים ולקבל אחרות תחתן.

היו דברים מעולם.

אם היו דברים מעולם, אני אגב זוכרת מפורשות שהוחזרו תרופות. למה זה לא נעשה ב-15 לינואר?

אני מרגישה, שמשרד הבריאות כאילו לא קיים במשחק הזה. כאילו לא צריך ליידע אותו, כאילו אין צורך לדווח לו ואני תוהה, הרי מבחינתי, משרד הבריאות הוא הנאמן לציבור. אז אני תוהה, איך יכול להיות שחמישה חודשים, אחרי שבהסגר ולא בהסגר, אני לא מדברת על זה שהייתי רוצה לראות את ההסגר הזה, איך לא יידעו את משרד הבריאות שהוא, מבחינתי, הנאמן מטעם הציבור?

תודה רבה. הרבה אנשים רוצים לדבר פה, אעשה זאת בקצרה. דוקטור ברלוביץ, האם משרד הבריאות מתלה פעמים את רשיון הבריאות של קופה, יבואן תרופות? כמה פעמים הוא צריך "לפשל", כדי שנשעה את רשיון היבוא שלו? אני מבקש, שתתייחס לתרופת גושה, האם היה דבר כזה ואם היה דבר כזה ולא פורסם, זה חמור. אם קרתה תקלה, אפשר לבחון אותה. אבל, אם היתה תרופה פגומה כזו, כפי שסוברים, לכאורה, שתרופת גושה פגומה... פרופסור רביד מכפר-סבא אמר, שהתרופה לא היתה פגומה. אם היא לא היתה פגומה, אולי אפשר היה להשאיר אותה על המדפים?

יכול להיות.

אנחנו נבדוק גם את זה.

דוקטור ברלוביץ, מתי אתם מתלים את הרשיון של יבואן או של קופה או כל גוף כזה? אני מבקש שתתייחס לשאלות שהעליתי בתחילת דבריי וכן לדברים שאמרה עכשיו חברת הכנסת נאות.

אני מציע, שראש אגף הרוקחות, שטיפלה באופן ישיר מול התרופה תתחיל ואני כמובן אשלים בהמשך.

בבקשה.

שלום לכולם. אני אנסה להיות ממוקדת בשאלות שנשאלו כאן: יש מערכת של אישורי יבוא של תרופות במדינת ישראל ואנשים מתמצאים בזה. זה עלה בנושא היבוא המקביל די בעצמה, כאשר בדרך כלל בעל הרישום של אותה תרופה מסויימת, הוא האחראי מטעם היצרן בחוץ לארץ לטיב התרופה, לאמצעי ההובלה שלה, לאמצעי האחסון שלה וכיוצא באלה.

מוסדות רפואה, מאז ומתמיד, יכלו להביא בעצמן, ברשותו של יבואן אחר, את אותן תרופות שסוכנים אחרים רשמו, בהנחה ובפיקוח שגם הם מקיימים דרכי משלוח, אחסנה, בדיקות אצווה כנדרש בתקנות ובנהלים. הדברים ככלל, בהיקפים הגדולים שנעשים על ידי קופת חולים, נעשים בסדר.

אם קורה משהו, לקופת חולים יש אישור מיוחד לפי צו יבוא חופשי, לייבא תרופות למדינת ישראל. היום זה יותר מוגבל, בגלל שצריכים את רצונו של הסוכן, כי אחרת זה יבוא מקביל. זאת אומרת, הדברים איפה שהוא הסתבכו ובמקרה של אינסולין, בעל הרישום "אלילי", נתן לקופת החולים את הסמכות לייבא בעצמו את התרופה והם מחוייבים לבדיקות האצווה ולכל מה שנדרש, הן בתקנות והן בנהלים.

לגבי אותה תרופה של גושה, לא ידוע לי על שום דבר. כנראה, שמדובר בתרופה "סרבז". יכול להיות שהיה משהו, לי לא ידוע על כך.

היכולת להוריד מיבואן אישור מיוחד קיימת במשרד הבריאות.

כמה פעמים הורדתם כזה אישור, גברתי?

אנחנו לא הורדנו את האישור נקודתית, אבל, הורדנו מקופות החולים את האישור לייבא תרופות ללא הסכמת בעל הרישום...

לא, אני מתכוון, כמה פעמים הורדתם את האישור לייבוא, משום ששיווקו תרופה פגומה, משום ששיווקו תרופה בצורה לא נאותה?

לא זכור לי מקרה כזה.

דבר נוסף, מערכת הבקרה היא כזאת, שכל יבוא שמגיע למדינת ישראל על פי התקנות, מחוייב בבדיקות אצווה וקופות החולים מקיימות את החובה הזאת. במקרה הנוכחי הזה, חלק מהבדיקות כנראה לא נעשו, משום שהם ידעו שהתכשיר פגום וממילא לא ישווקו אותו.

אני רואה פה חומרה באי השקיפות, באותה תקופה שכבר מישהו ידע ולא יצאו מיד...

את מתכוונת למשרד הבריאות?

אני ידעתי רק ב-13 ביוני.

למה לא יצאה הודעה מסודרת ממשרד הבריאות?

אם רוצים את הסיפור של ה-13 ביוני אספר.

כן.

ב-13 ביוני, בשעה 14:00 הובא לידיעתי בטלפון, כי נעשית בדיקה בקופת חולים לגבי רי-קול שנעשה שם ורוצים לברר מדוע ולמה. כאשר הבנתי, שמדובר באי אחסון בטמפרטורה הנכונה...

זה היה ב-13 ביוני ולא ב-12?

לא, זה היה ב-13 ביוני בשעה 13:30. ברגע שהודיעה לי הרוקחת המחוזית על כך, אמרתי שמיידית חייבים לוודא, האם ברי-קול שנעשה יחזרו כל אותן אמפולות, כל אותם אינוסלינים? מספיק שיהיה אצל מישהו אחד במקרר... כבר היינו בסרט הזה פעם, עם תרופה אחרת, "כוריגון", שאולי חברי הכנסת זוכרים את העניין.

אני זוכרת, אבל זה לא היה עם שירותי בריאות כללית.

נכון, זה היה עם קופה אחרת. כשהרשות מחליטה לעשות רי-קול פומבי בכלי התקשורת, ברור שתמיד צריך לשקול אל הפאניקה הנוראית, את העובדה שהדברים כבר אולי נצרכו ואז, למה לגרום לאנשים בעיות, אלא אם כן אפשר לעזור להם...

אתם מסתתרים הרבה מאוד פעמים מאחורי הפאניקה הציבורית הזאת הרבה מאוד פעמים.

הפאניקה נוצרת לצערנו.

השאלה מתי נוצרת יותר פאניקה? מזה שאת לא מודיעה או מזה שהעניין מודלף בצורה כזו או אחרת... שיש שקיפות וגילוי נאות, אני חושב שאנחנו ממזערים את הנזק של הפאניקה. פאניקה כנראה תהיה בכל מקרה. מי שצורך אינסולין ברמות גבוהות של סוכר, אני מניח שהוא יחשוש מאוד. אבל, אם אני אסתיר ממנו והוא יידע את זה מגורמים אחרים...

אני סבורה, ששקיפות היא מילת המפתח והיא חייבת להיות. יחד עם זה, היום התגלה משהו, שלפני שנה...

גברתי, מדוע לא פרסמתם הודעה? זו השאלה ולא קיבלתי תשובה.

באותו יום חמישי, אני רציתי לצאת לתקשורת ונתתי את האפשרות לקופת חולים, שהיא תצא לתקשורת.

למה? האחריות היא שלכם.

משתי סיבות: הנוהל רי-קול שלנו אומר כך: התוצאה היא החשובה. חשוב שיחזרו כל התרופות הפגומות למקור. כרגע, זה לא כל כך משנה אם אני זו שיש לי את הסקופ ואני יוצאת כמשרד בריאות לציבור או שקופת החולים יוצאת באותה מידה גם כן. הרי זו לא סנקציה.

עם כל הכבוד, יש נהלים של משרד הבריאות. לעומת זאת, נניח שהיה איזה שהוא כשל במערכת שירותי בריאות כללית. אני מניח, שהם יעשו הכל כדי להוציא את זה בצורה סובלמטיבית כזאת, שזה לא ייראה וכדי שזה לא יישמע וכדי שזה לא תהיינה פניות כאלה ואחרות לתביעות לאחר מכן.

סליחה, אני הצעתי נוהג מסודר עם נוסח של ההודעה. העברתי לקופת חולים את נוסח ההודעה בשעה 14:00 בצהרים...

וקופת חולים יצאה עם הנוסח שלך?

קופת חולים בדיעבד יצאה עם הנוסח שלי, אבל מה זה משנה?

ראשית, הכתובת היא משרד הבריאות, עם כל הכבוד לקופת חולים. משרד הבריאות צריך לשמור על בריאות העם וזו חובת הנאמנות של משרד הבריאות לציבור ולא לקופת חולים כזו או אחרת. אגיד לך למה זה משנה, באותה מידה הייתי עושה את זה נניח לאילן גילאון, שהוא מייבא תרופה כזו או תרופה אחרת?

התשובה היא: כן.

היית סומכת גם על אילן גילאון בנושא הזה?

בהחלט אדוני. הייתי סומכת על הרוקח הממונה...

דוקטור ברלוביץ, האם אדוני סבור, שחובת הפרסום היתה של משרד הבריאות ולא של קופת חולים?

החובה שלנו, במשרד הבריאות היא לדאוג שהמידע יגיע לידיעת הציבור, וחשוב שהוא יידע את זה. אנחנו צריכים לוודא, שאכן המידע הגיע. אילו קופת חולים לא היתה מוציאה את ההודעה, אנחנו היינו מוציאים את ההודעה. אילו הנוסח של ההודעה לא היה מקובל עלינו, היינו מוציאים הודעה משלנו. מאחר והנוסח היה מקובל עלינו והאינפורמציה יצאה לתקשורת בהתאם למה שדרשנו, הסתפקנו בזה.

תודה. מר כאלו, בבקשה.

אני רוצה לתאר את הדברים בקצרה. אני הייתי יושב ראש ועדת הבדיקה שמונתה ב-14 ליוני, מיד כשהנושא הזה עלה אצלנו. המנהל הכללי של הקופה מינה אותי, יחד עם מר אריה גולדשמידט.

מתי מוניתם?

ב-14 ביוני.

יום שישי, אחרי שנודע לנו.

יחד עם דוקטור גולדשמידט ודוקטור קרלוס גרוזמן, שמנצא כאן, בדקנו את כל השתלשלות הדברים ואני מבקש את רשותכם לתאר אותם. עשינו כאן ניתוח מאוד יסודי, מבלי לטייח שום דבר. בדקנו את כל התהליך מלמעלה עד למטה ויש לי ניסיון בדבר הזה. בדקנו אותו כמו שצריך. בסופו של דבר גם הסקנו את המסקנות, המלצנו המלצות ואציג כאן את הכל. תנו לי לומר את הדברים בצורה מסודרת.

מר כאלו, אני נחוש לעשות המשך של הדיון הזה, אז בקצרה. אני רוצה לתת לנציגים מאגודת הסוכרת להציג את עמדתם ולאחר מכן, אנחנו נמשיך את הדיון הזה במועד אחר. יש לנו דיון שמשיק לנושא הזה. בבקשה, מר כאלו.

המשלוח שחשוד כפגום, אני אומר זאת כאן בסוגריים ואחזור לזה, משום שבסופו של דבר הסתבר, שאם הדברים היו נבחנים בזמן אמיתי, האינסולין הזה לא היה פגום. הוא לא נפגע, אבל אני אתייחס לזה כאל תקלה שקרתה.

המשלוח היה חשוד כפגום ואנחנו בדקנו את זה כתקלה לכל דבר. אני לא מטייח שום דבר, אני אומר את זה. המשלוח יצא ב-7 לינואר 2002, בו הודיעה חברת "אלילי" על המשלוח. הם שינו את המשלח, את החברה שמשלחת וזה גרם לתקלה. המשלוח יצא ארצה, שש אצוות של אינסולין משני סוגים, ללא הודעה על שטר המטען שהמשלוח צריך להיות מוחזק בקירור. הוא הוחזק במחסן שאיננו מקורר במשך שבעה ימים, למרות, שהיה צריך להיות שטר מטען האומר, שהסחורה הזאת צריכה להיות מוחזקת בקירור. מכאן התחילה התקלה. התקלה היתה אצל החברה.

זה הגיע ארצה ב-15 לחודש. למרות שהחומר היה צריך להיות מוחזק בקירור, ללא הודעה על גבי המטען, לא היתה הודעה כזאת. יום לאחר מכן, מינהל האספקה שלנו גילה את העובדה הזאת, שמשלוח האינסולין שצריך היה להגיע בקירור הגיע שלא בקירור ונתן הודעה לממ"ן, מסוף המטענים בנמל התעופה בן-גוריון, להכניס את זה לקירור. ב-16 לחודש זה נכנס לקירור. בסך הכל, היו שמונה ימים שהחומר היה ללא קירור.

בדקנו את הטמפרטורה במחסן בצרפת, שאיננו מקורר. הטמפרטורה היתה שם בין 8 מעלות לשתי מעלות. זה לא היה בקירור, לא היה בהקפאה. עם האינסולין יש בעצם בעיה כפולה, היעילות שלו יכולה להיפגם בהקפאה, יכולים להיווצר גושים, דהיינו – מתחת לאפס מעלות וכן, מעל 30 מעלות. בשום תקופה בשמונה הימים האלה, לא היה מצב כזה של מתחת לאפס או מעל 30 מעלות. בדקנו את זה.

הודענו למסוף המטענים בבן-גוריון להכניס את החומר לקירור. זה הגיע ב-24 לינואר 2002, למינהל האספקה של שירותי בריאות כללית. זה פרק ראשון של התקלה. זה הגיע למינהל האספקה ופה היו מספר כשלים: ראשית, אני אומר זאת בקצרה כי אין לנו זמן להרחיב, אני יכול להקריא את כל הספר הזה. הכשל הראשון היה, שהמשלוח, שהיה חשוד כפגום, לא טופל ככזה. הוא היה אמור להיות מטופל בנפרד. הוא הוכנס למחסן ההסגר. התרופה הזאת לא הגיעה ביבוא מקביל, היא הגיעה ביבוא רגיל. כל תרופה שמגיעה הולכת למחסן הסגר, שהמטרה שלו היא על פי תקנות משרד הבריאות להוציא מכל משלוח שלוש דגימות, לשלוח אותן למעבדה של משרד הבריאות. חלק אנחנו עושים אצלנו, אם זה ביולוגי זה דרך משרד הבריאות וכעבור שבוע, שמונה ימים, זה חוזר.

הנוהל שלנו איננו תואם את התקנות. אני אומר את הדברים. מה שקרה הוא, שהדגימות האלה לא נשלחו למשרד הבריאות בגלל שראו בהם פגומים ואז אמרו, למה שנשלח דבר פגום?

כתוצאה מתקלה נוספת במחסן, המשלוחים האלה יצאו לשטח בסוף ינואר תחילת פברואר.

אם החליטו שהם לא לשיווק, למה לא השמיד? זאת הבעיה שלי.

כי התחילו במשא ומתן עם החברה. היו פה שני צינורות: היה צינור אחד, שזה היה צריך להיות מוחזק בנפרד ועקב תקלה שוחרר. בתקופה הזאת, כמי שטיפל במשא ומתן עם החברה, החברה בהתחלה לא הודתה בכלל שיש בעיה עם המשלוח. הייתי צריך לקבל מהם אישור.

הסיפור של המשא ומתן עם החברה לקח שלושה חודשים. אנשים שטיפלו בזה וידעו על המשלוח כפגום, בשלושה חודשים אלה חשבו שהוא בהסגר, בו בזמן שהעסק הזה בסוף ינואר יצא כבר ופה התקלה.

מתי עלינו על זה? ב-15 בינואר, כשחברת "אלילי" סוף סוף הודתה בטעותה ואמרה: נא להחזיר לנו את המשלוחים, נא לדבר על השמדה. ואז, הלכו לבדוק וראו שזה יצא כבר.

חזי תודה.

עוד לא סיימתי.

השאלה שלי היא כזו: ההודעה הראשונה שהגברת מסרה כאן, שאמורה היתה לצאת ב-13 ביוני, זה היה ביום חמישי. למה ביום חמישי לא פרסמו את ההודעה בעיתונות, בטלוויזיה, על מנת שאנשים יוכלו להיערך לקראת שישי שבת? ההודעה יצאה ב-14 ביוני, ביום שישי, 10 בבוקר. אני, כמתנדבת, הייתי באגודה במקרה, שמעתי את ההודעה, התחילו "להפגיז" אותנו בטלפונים, היינו צריכים לאתר את עפרה נחמד ואת גדעון מהרדיו, שימסרו לי מה המספרים של האינסולינים הפגומים.

אם אנחנו מתייחסים למקולקל או פגום, אז מה שאני יכולה לומר מהשטח ואני מאמינה שגם חיה, שמייצגת את ציבור החולים תוכל למסור, שקיבלנו טלפונים והצלחתי לאתר את המספרים. קיבלתי טלפונים מהורים שהילדים שלהם שלושה שבועות על סוכרים מאוד גבוהים, לא יוצאים למסיבות בית ספר, לא הולכים לטיולים. הילדים בבית, לא מרגישים טוב. הרופא לא מבין, למה ילד שהוא בדרך כלל מאוזן והוא מקפיד והוא אחראי, פתאום הסוכרים שלו יצאו מכלל שליטה? למה היינו צריכים לחכות? למה ההודעה יוצאת ביום שישי, כשיש להם בדיוק שעתיים להצטייד בתרופה? הרוקחים צלצלו אלינו, הם לא ידעו בכלל על מה מדובר. אני הייתי צריכה לתת להם את המספרים של האינסולין הפגום. איך אנחנו מתקנים את זה לעתיד, שזה לא יקרה שוב? הילדים שלנו וכל הציבור הסוכרתי, שמשרד הבריאות צריך לתת את האחריות לגבי הבריאות שלהם, קופת החולים שהיתה צריכה להגן עליהם, למה לא הגנתם עליהם מבעוד מועד?

תודה רבה גברתי. אני רוצה לסיים את הדיון הזה כאן. אנחנו נשוב ונתכנס כאן, זה היה דיון מהיר. זה דיון כבד ורציני וצריך לחקור ולדרוש בו לעומק.
בשבועיים הקרובים, אני מניח ומקווה שיהיה לנו זמן לבוא ולדון בזה. כדי לדון בזה בצורה רצינית, צריך לפחות שלוש שעות.

הייתי רוצה להקריא את ההודעה שיצאה לכלי התקשורת, כי יש על זה סימוכין. הפנו את כל האנשים לבתי המרקחת, להחליף את האינסולין הפגום. אני הלכתי באופן אישי ואף אחד לא רצה להחליף לי את האינסולין.

מה אמרו לך? לכי לרדיו.

אמרו לי: לכי לרדיו. בן אדם, שחייו תלויים באינסולין, נשאר בלי אינסולין לשישי שבת. ההודעה היתה מוטעית ואנשים לא ידעו מה לעשות.

אם תתני לי לענות, אז אשים את הדברים על דיוקם.

פרופסור רביד הוא אחרון הדוברים כרגע, כדי לאזן בין הדוברים.

אינסולין יכול לעמוד שישה חודשים בטמפרטורה של 25 מעלות ולא קורה לו כלום.

אבל אף אחד לא יודע את זה.

כל חולה סוכרת יודע, שכשהוא נוסע לטיול הוא לוקח איתו אינסולין ומזהירים אותו, אל תשאיר את התרופה במכונית, כי שם זה עולה ל-70 מעלות, אל תחזיק בכיס, כי פה זה 32,33 מעלות. אבל, תחזיק בתיק ואתה יכול להשתמש בזה חופשי. האינסולין הזה עמד שבוע בטמפרטורה של סביב 8 עד 10 מעלות. שום דבר לא קרה לו.

בכל רגע נתון, בכל שבוע נתון, יש ילדים שלא מאוזנים ויש מבוגרים שלא מאוזנים. לפעמים יודעים למה ולפעמים לא יודעים למה ומאזנים אותם מחדש. כמובן, שכשיש את סיפור האינסולין, כל מי שלא מאוזן לא מאוזן בגלל האינסולין. אף אחד מהם לא יודע. באצוות האלה במספרים הללו, היו אינסולינים תקינים והיו אינסולינים ממשלוחים אחרים. אף אחד לא יודע...

אם תהיה קורלאציה בין אלה שהסוכר "השתולל" להם בדם והאצווה המיוחדת, מה תאמר אז?

פרופסור נאות, לימדו אותי לא לענות על שאלות היפוטטיות. לא נמצאה קורלאציה כזאת עד היום.

יש פה טענה, שכאילו התרופה הזו בסופו של דבר לא יכלה לגרום נזק לצרכנים. משרד הבריאות הוא לא מהאו"ם. משרד הבריאות הוא זה שאמור לתת לנו את התשובה. אם היא לא היתה פגומה, למה הם הוסרו מהמדפים?

נכון. למה לא לחלק אותה? 108 אלף דולר זורקים לפח?

רבותיי, ועדת העבודה הרווחה והבריאות לא תצא בהודעה בנושא הזה, מפני שלא סיכמנו את הדיון הזה. אבל, אנחנו נמשיך ונדון בזה כפי שאמרתי קודם.

ישיבה זו נעולה.





(הישיבה ננעלה בשעה 14:45)