פרוטוקולים/עבודה/5495



ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
08.07.2002 12

פרוטוקולים/עבודה/5495
ירושלים, ז' באב, תשס"ב
16 ביולי, 2002

הכנסת החמש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב רביעי



פרוטוקול מס' 558
מישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
יום שני, כ"ח בתמוז התשס"ב, 08.07.2002, שעה 14:35

קטיעת רגליים מיותרת לחולי סוכרת

חברי הוועדה: דוד טל – היו"ר
תמר גוז'נסקי
אילן גילאון
עמיר פרץ
אברהם רביץ

ד"ר יצחק ברלוביץ - משרד הבריאות
פרופ' אריה בס - קופת חולים לאומית
ד"ר אנטוני היימן - מכבי שירותי בריאות
פרופ' נחום הלפרין - קופת חולים מאוחדת
ד"ר מיכאל ורשבסקי - בית החולים ברזילי
ד"ר יצחק זיו-נר - בית החולים שיבא

פרופ' מוטי רביד - בית החולים מאיר
שי אלמוג - ראש אגף תיאום ויועץ למנכ"ל, קופ"ח כללית
ד"ר מרגותה גולדפרכט - מרכזת נושא הסוכרת, קופ"ח כללית
ד"ר אלכסנדר אולשינצקי
ד"ר טוביה לוינשטיין - יו"ר עמותת קו לחיים
שמואל רוזנפלד - קו לחיים
ד"ר מרדכי ליפו -
ד"ר שמואל שוראקי -
איתן ארנון - האגודה הישראלית לסוכרת
חיה כהן - האגודה הישראלית לסוכרת
אלישבע ריפטין - האגודה הישראלית לסוכרת
מידד גיסין - יו"ר צב"א – צרכני בריאות ישראל
עדינה מרקס - יו"ר האגודה לזכויות החולה
דינה כהן - חברת נובו-נורדיסק
לאה קנטי - סוכרתית
ענת טל-שיר - 'ידיעות אחרונות'
צדוק יחזקאלי - 'ידיעות אחרונות'
שולי שוורץ - 'פוליטיקה', ערוץ 1

שירלי אברמי

הילה לוי

קטיעת רגליים מיותרת לחולי סוכרת

צהריים טובים, על סדר יומנו: קטיעת רגליים מיותרת לחולי סוכרת, כפי שהופיע בתחקיר של 'ידיעות אחרונות'. ביום שישי בבוקר קראתי את הכתבה וכעבור שלוש-ארבע שעות קיבלתי פקס מחבר הכנסת עמיר פרץ בעניין התחקיר. הוא הפנה את תשומת לבי גם לדבר אישי שהוא עבר והוא כתב כך: "אני נפגעתי ברגליי במהלך השירותי הצבאי, הייתי מאושפז כשנתיים בבית חולים ועברתי ניתוחים רבים. נאבקתי יחד עם הצוות הרפואי שטיפל בי כדי שאוכל ללכת על רגליי שלי. נדהמתי לקרוא על קלות הדעת והמצפון של מערכת הבריאות בהחלטות כל כך גורליות בחייהם של אנשים. כריתת רגל של אדם היא נזק נפשי לכל שארית חייו. כל קטיעה נושאת עימה מטען בלתי נמנע של סבל, אשפוזים ממושכים, שיקום יקר וכואב וטראומה נפשית קשה. כל התחקיר הזה מעלה הרבה סימני שאלה".

אני רוצה לקרוא חלק מהדברים שהתפרסמו בעיתון עצמו. מצוטט כאן ד"ר אלחנן לוגר, מנתח מומחה באיכילוב לבעיות כף הרגל: "אין רופאים במדינה שמוכנים לעשות את העבודה הזאת, של ניקוז מורסות ברגליים הרקובות. זה מצחין, מגעיל ודוחה. אני חייב להסכים שלא מעט אורטופדים מתנהגים לחולים כאלה עם יד מאד קלה על ההדק. זהו סיפור הרבה יותר ציני, בעיקר שריח הכסף עולה ממנו". מצמררים לא פחות הדברים הבאים שהוא אומר, שיש זלזול בחולים הללו: "הרבה רופאים אומרים לעצמם: מה אני צריך להמשיך לטפל בו? נכרות, נעשה פרוטזה ונגמור. זאת תמונה מאד עצובה. אין לי ספק שאם אוכלוסיית החולים היתה עשירה עם לובי חברתי חזק ומשפיע, הם כבר היו מזעזעים את כל המערכת". בהמשך אומר פרופ' איתמר רז, ראש מרכז סוכרת ב'הדסה' ירושלים, שמשמש גם יושב ראש האגודה לסוכרת: "אין ספק שהמצב גרוע ביותר מבחינת איכות הטיפול שניתן לחולי סוכרת. אין לנו שום מערכת ששתן לחולה רפואה טובה. זה מצער כי הידע קיים, הרופאים טובים, אבל החולים לא מקבלים את הטיפול שיציל אותם. כדי להציל רגל סוכרתית צריך צוות מיומן בבית חולים, אורטופד, מומחה לכלי דם, מומחה לסוכרת וכולם צריכים לעבוד יחד".

לשאלה האם מתבצעות בישראל קטיעות מיותרות הוא אומר בצורה מפורשת: "בהחלט. היו מקרים שהומלץ לכרות, החולה סרב וטיפול שמרני הציל את הרגל. האם נכון שאורטופדים ממהרים לכרות? החלטה על כריתה היא מהירה יחסית, כי כל מי שמסוגל להציל רגל אינו משתתף בטיפול החולה. למה? כי אין כוח אדם ואין כסף. למה? כי החשיבה הממסדית הרפואית אינה חושבת שנתיים קדימה. אם היה בכל בית חולים רופא שינקה את הפצעים, היינו מצמצמים באופן ניכר את מספר הקטיעות וחוסכים המון כסף. כל קטיעה מייצרת עלות עצומה של שיקום, תותבות ואובדן כושר עבודה. מדוע יש 1,500 קטיעות בשנה? אם יש חולים שרופאים שונאים לטפל בהם, אלה חולי כף רגל סוכרתית. זה מסריח, מגעיל ומעצבן. זה כאב ראש שלא נגמר, כי הנמק חוזר וכריתה אחת בדרך כלל מובילה לכריתה נוספת. לכן מעדיפים אורטופדים לכרות את הרגל ולגמור את העניין". הוא ממשיך הלאה ומדבר על ד"ר ליפו: "היתרון העצום שלו, שהוא מסור אך ורק לכף הרגל, מנקה, מטפל בדקדקנת. שמעתי שיש לו אחוזי הצלחה גבוהים". שאלה: יש לו רשיון והוא רופא, אתה עצמך שולח אליו חולים?" תשובה: "כן. אני מכיר חולים שהומלץ להםלעבור קטיעה וליפור הציל את הרגליים שלהם".

אני מניח שכל מי שנמצא פה קרא את הכתבה ועולותממנה הרבה שאלות והרבה תהיות – איך קורה שבמדינת ישראל, עם כל הטכנולוגיה שיש לנו, עם כל הרופאים הטובים, בחלקם הגדול מצוינים, אנחנו מגיעים לכך שרופא יכול לאפילו להתבטא בצורה כזאת? הוא מצביע על אמת לאמיתה, שרופאים לא רוצים לטפל בנושא שכזה. אני מכיר עוד הרבה נושאים שלא נעים לטפל בהם בגופו של אדם, אבל מטפלים בהם ולא בורחים מהם. כאן, בגלל שלא מטפלים בבעיה, החולים נדונים לכריתת רגליים.

דיברתי אתמול עם הכתבת ענת טל-שיר ושאלתי אותה אם יש לה תשתית רחבה לנושא הזה. אמרה לי הגב' טל שיר שיש להם לפחות עשרות עדויות שכאלה. האם ציטטתי נכון?

כן.

חבר הכנסת עמיר פרץ, בבקשה.

אדוני היושב ראש, כל מי ששמע אותך, ואתה המעטת בציטוטים, מרגיש מאד מאד קשה בחדר הזה. אני בהחלט חושב שקרה פה משהו מאד חמור, מכיוון שנוצר מצב חדש בישראל. חולה בישראל מוכרח להיות בטוח, שכאשר רופא מציע לו פעולה בלתי הפיכה, הוא הגיע למסקנה שאין אלטרנטיבה אחרת. זה הבסיס לכל העניין. הרי חלק מהריפוי ומהיכולת של אנשים להגיע לאיזושהי רפואה היא האמון הבסיסי שיש להם, שהרופאים והצוות עושים את המקסימום להציל כל חלק וכל אבר והחלטה על קטיעת איברים היא החלטה מאד קשה. יש שתי קונספציות בארץ: אחת אומרת שככל שאדם יחזור יותר מהר הביתה, גם אם הוא יחזור עם פרוטזה, מצבו יוטב כי אדם ששוכב שנים בבתי חולים וסוחב איתו דלקות, מצבו יותר קשה. תפיסת עולם אחרת אומרת שההתנתקות מאבר מסוים היא כל כך קשה וטראומטית, שאינה עומדת מול ההחלטה להחזיר אדם לחיים רגילים. אני חושב שזאת החלטתו האישית של כל חולה וחולה, אבל אם הרופאים מסבירים לחולה שאם לא יקטעו לו היום מתחת לברך, בעוד חודשיים יקטעו לו מעל הברך ואם בעוד חודשיים לא יקטעו לו מעל הברך, בעוד שלושה חודשים יגיעו לו לצוואר, זה שימוש שלא רק שהוא בלתי הגון, אלא הוא בוטה, חסר אחריות ומנתץ דבר כל כך בסיסי.

חולה יכול לגרום לעצמו להגיע עד כדי מוות, כי יהיו חולים שלא יאמינו לרופאים שזאת באמת האלטרנטיבה האחרונה שנותרה. גם אם רופא באמת מאמין שאין מה לעשות ומוכרחים לקטוע, החולה לא יאמין לו, החולה לא יאמין שמיצו את כל האפשרויות ואת כל הטכניקות המצויות. אני מניח שהמרפאה של ד"ר ליפו מוצפת מאז הכתבה ובוודאי גם קודם היתה עמוסה באנשים, שדורשים בתוקף לקבל טיפול.

ואתה בטוח שזה טוב?

לא כך אמרתי.

עם כל הכבוד, יש פה הרבה מאד עדויות של הרבה מאד פרופסורים בעלי שם: פרופ' חיים שטיין, עד לפני חודש מנהל המחלקה האורטופדית ברמב"ם, ד"ר חיים צינמן, מנהל מחלקה אורטופדית ב', יושב ראש המועצה של האיגוד הישראלי לאורטופדיה.

כשנכנסתי לדיון גזרתי על עצמי להישאר מופנם, לא לצאת מעורי ולא להתחבר לחוויות אישיות אלא לנסות לשפוט את הדברים בצורה אובייקטיבית, ככל שאדם בלתי מקצועי יכול. דיברתי במתינות ובנעימות יחסית למה שהרגשתי. אמרתי שאף חולה לא יאמין לרופאים ויהיה להם קשה לתקן את המצב, גם אם מדובר במקרים חריגים המכתימים את הכלל.

השאלה היא אם זה קיים.

פרופ' רביד, היות ואתה נוקט בגישה הזאת, אתה מאלץ אותי להתחיל לתקוף ואני לא אוהב את זה. אני אוהב להיות מאד ענייני וקורקטי בנושא. אל תעשה את זה כי אני יכול להטיח בחלק מהרופאים שיושבים כאן האשמה מאד מאד חמורה. אנחנו רוצים לדון בנושא הזה בצורה רצינית. פרופ' רביד מכפר סבא סבור שכל החכמה נמצאת בכפר סבא ואצלו, אבל מה לעשות? היא לא רק שם ויש עוד מנהלי מחלקות אורטופדיות בעלי שם במדינת ישראל.

כמי שחי שנתיים בבתי חולים, האמן לי שראיתי גם דברים טובים וגם דברים אחרים, אבל פה כנראה מדובר על מדינה שקצת התבגרה וככל שהמדינה מתבגרת מספר החולים בסוכרת גדל ומספר המקרים שהם על התפר – טיפול ממושך או פעולת קטיעה פשוטה גדל. העומס עושה את שלו, התקציב עושה את שלו ואלה שאלות שצריך לתת עליהם תשובה. אתם צריכים לדרוש יותר כסף כדי שיפסיקו להעמיד אתכם בדילמה האכזרית הזאת. אם מטפלים בנמק, צריך לטפל בו עד הסוף ואם מטפלים בו רק קצת, זה אולי אפילו יותר גרוע. לא מדובר בעדות אחת אלא בשילוב של כמה עדויות שאומרות שמערכת הבריאות, כנראה, חולה בסוכרת קשה. אני חושב שמן הראוי שנמליץ בפני משרד הבריאות שיקים ועדת חקירה פנימית משלו ואם זה לא יקרה, נקים ועדת חקירה חיצונית.

תודה רבה. ד"ר שוראקי בבקשה.

העלנו עובדות חיות.

עובדות זה מחקר ולא חולה אחד.

פרופ' רביד, הגישה שלך היא גישה צינית. זאת גישה שמזלזלת בוועדה ואני לא מקבל אותה.

אני לא נמצא פה כדי להתווכח ואני רוצה לומר כמה מילים. אני עובד עם ד"ר ליפו אחרי שלמדתי את השיטה שלו ואני מודה לו על העבודה שהוא עושה. פתחנו מרפאה בבני ברק, ותודה לאל אנחנו מצליחים. במרפאה שלנו אין סודות, הכל פתוח וצריך לדעת את זה כי זה מאד חשוב. הזמנתי את שר הבריאות לפני כשנה לבוא למרפאות, הוא אכן הגיע וראה את התוצאות ואם אתם רוצים, גם אתם יכולים לראות הכל. הכל על השולחן ואין סודות. יש תוצאות מאד טובות והשאלה שלי היא למה מספר הקטיעות בארץ כל כך גדול?

הוא קטן מאד.

זה לא נכון.

יש הרבה רגליים שהצלנו. אני מודה לפרופ' בס, שיש לו ראש פתוח. שמעתי שאם חולה במחלקה שלך רוצה ללכת לרופא אחר, אתה לא מתנגד. יש תוצאות ואני מזמין אתכם לבוא לראות.

אם לכבודו באמת יש שיטה טובה ובמשך עשר שנים אתם מטפלים בשיטה, יש מאה כנסים בשנה, יש מאה חברות תרופות, למה אתם לא מציגים את השיטה?

אני נמצא בארץ רק ארבע שנים ורק אחרי כמה שנים של טיפול בחולים אפשר לעשות סטטיסטיקה ולראות אם השיטה עובדת או לא. הזמנתי את שר הבריאות לבוא ולראות.

זאת לא הדרך להציג עבודה רפואית.

תודה רבה. רבותי, אני רוצה להזכיר שבעברי הרחוק הייתי מחזיק תיק קופת חולים של ההסתדרות הישנה. בשעתו היו ניצנים של רפואה אלטרנטיבית ואני זוכר את הפחד והדחיה של קופת חולים הכללית מרפואה כזאת. במשך הזמן יותר ויותר רופאים גילו את התחום הזה, הלכו ללמוד רפואה אלטרנטיבית ולאט לאט פתחו עוד ועוד מרפאות. אין לי השכלה רפואית, ודאי אני לא מתיימר להבין ברפואה אלא רק רוצה לומר שבשעתו היו שיטות אחרות שאולי לא היו מקובלות והיום אלה שיטות מקובלות. ד"ר ברלוביץ, בבקשה.

אכן, יש הרבה מקום לשפר את שירותי הרפואה לאנשים סובלים מרגל סוכרתית. המשאבים שניתנים לנושא הזה לא מספיקים, השירותים שניתנים כרגע לא עונים על צרכי האוכלוסיה ומידי שנה בשנה, במסגרת אותה ועדה להרחבת סל השירותים, אנחנו מעלים דרישות להרחבת השירות, בעיקר בקהילה, אבל גם להקמת מרכזים בבתי חולים. לצערנו, לנושא הזה לא ניתנו מספיק משאבים ואני חושב שצריכים להינתן. אם, חס וחלילה, לא יינתנו השנה משאבים נוספים, גם נושאים אחרים, כמו זה, בכלל לא יעלו על הפרק.

אני מזמין כל אדם שיש חשש לרשלנות רפואית בטיפול בו, להעביר את החומר למשרד הבריאות וכל מקרה ייבדק לגופו של עניין. במידה ומישהו התרשל בתפקידו, יינקטו נגדו אותם האמצעים כמו בכל מצב שבו רופא התרשל בתפקיד.

איך אתה מגדיר התרשלות בתפקיד?

רופא צריך לקבל החלטה רפואית נכונה אחרי שהוא מציע לחולה את כל החלופות כפי שחוק זכויות החולה מחייב אותו, לומר לו מה היתרונות ומה החסרונות בכל חלופה, להמליץ לו המלצה אישית שלו ובסופו של דבר לקבל הסכמה מדעת של אותו חולה. אם פציינט לא מקבל את כל האינפורמציה או שהוא מקבל אינפורמציה שגויה מכוונת, כפי שעולה מהכתבה, יש בזה משום חשש לרשלנות וזה דבר שטעון בדיקה. כל מקרה כזה ייבדק לגופו.

צדוק יחזקאלי, אתה יכול להעביר את שמות האנשים למשרד הבריאות?

יחד עם זאת אנחנו צריכים להיות אמונים על רפואה מוכחת מבחינה מדעית. כפי שכולם יודעים, יש ברפואה הרבה מאד גישות, הרבה מאד דיספלינות, הרבה מאד תחושות בטן והרבה מאד אנשים שמאמינים שהם עוזרים, אבל לפעמים הם עוזרים למקרה אחד או שניים ואולי פוגעים באנשים אחרים. אני מזמין את ד"ר שוראקי ואת ד"ר ליפו להביא את האינפורמציה על מנת שניתן יהיה לבחון אותה במסגרת מוסד אקדמי, שבו הדברים ייבחנו על פי אמות מידה מדעיות מקובלות וכמובן שבאותה הזדמנות הם יאמרו לנו מה החומר שמדובר בו, מה המרכיבים שלו ומה השיטה הנהוגה לפי פרוטוקול מקובל, על מנת שאפשר יהיה לבדוק את השיטה ולהנחיל אותה לכל מי שזקוק לטיפול מבחינה מדעית ורפואית. אבל כל עוד הדברים לא הוכחו, כל עוד אנחנו פועלים על פי ספרי הרפואה המקובלים כפי שמלמדים אותנו בבית הספר לרפואה וכפי שמלמדים את האנשים במסגרת ההתמחות שלהם, זאת השיטה שאיתה אנחנו עובדים ולמיטב עבודתי האנשים העוסקים בכך עושים בהתאם לשיקול דעתם הרפואית הטובה ביותר.

אני רוצה להרגיע את האנשים ולומר שלפי הנתונים שמצויים במשרד הבריאות ולפי הרישומים שלנו אין לנו שיעור קטיעות יותר גדול ממה שמקובל בעולם הגדול, כולל תיקון לגיל וכן הלאה. המספרים המקובלים בעולם לגבי קטיעות של גפיים תחתונות הם בפירוש לפי הסטנדרטים ולפי מה שמקובל במדינות המערביות המפותחות ביותר. אם יש טענה ספציפית כלפי רופא כזה או אחר, אנחנו נבדוק אותה ואם יש טענה לגבי כלל השירותים, אני מסכים. אני חושב שיש לנו בעיה כלל מערכתית, יש לנו בעיה בנושא הזה ברמת הקהילה, יש לנו בעיה ברמת בתי החולים, יש לנו בעיה של תשתית וכדי להתקדם צריך משאבים. אם המשאבים לא יינתנו, כמובן שמצבנו לא ישתפר.

האם ההערכה שלך היא שמדובר בחומרים מסתוריים? לא שמעתי שום טענה כאילו מדובר בתרופות שלא נודעו כמותן בעולם ורק ד"ר ליפו גילה אותן במחסן נסתר. לדעתי הטענה העיקרית היא שמדובר על סוג מסוים של פעולה רפואית לעומת סוג אחר של פעולה רפואית. אם הטענה איננה כלפי התרופה הסודית, משרד הבריאות צריך לתת לנו דין וחשבון כספי – כמה עולה כאשר כורתים, כולל כל ההשלכות של כריתה וכמה עולה כאשר מצילים את הרגל? יכול להיות שיותר משתלם לטפל ברגליים כי זה יותר זול ולכן הטענה לגבי הכסף דורשת הוכחה. האם מישהו אכן בדק ומצא כמה עולה כריתה וכל הנלווה אליה, כמה עולה הצלת רגל והגיע למסקנה שכריתה יותר זולה? אני בכלל לא בטוחה בזה. אמרת שצריך להוסיף כסף ואני לא מתווכחת על כך שצריך להוסיף כסף למערכת הבריאות, אבל במקרה הקונקרטי הזה יכול להיות שאם המערכת תעשה הסבה, יסתבר שזה עולה אותו הדבר ואולי אפילו פחות. לשם כך צריך נתונים.

תודה רבה. פרופ' בס, בבקשה.

אני מנהל מחלקה לכירורגיית כלי דם, אני מנתח כלי דם, אני יושב ראש האיגוד הישראלי לכירורגיה של כלי דם ואני מייצג כ-150 רופאים שמשקיעים את זמנם בטיפול ברגליים סוכרתיות, למרות הציטוט שאמר שאין רופאים שמוכנים לעשות את זה. מדובר באורטופדים של כף הרגל, רופאים שיקומיים וכירורגים. אני מבקש שכל הפורום יבין שכאשר אנחנו אומרים לחולה שרגלו בסכנה, אין הכוונה למאה אחוז קטיעה. אם מסתכלים שנה קדימה, 70% מהחולים אכן יגיעו בסופו של דבר לקטיעה, אבל 30% מהם יבריאו והם יבריאו מסיבות שונות ומגוונות, הרבה פעמים בלי קשר למה שאנחנו נעשה. זה המהלך הטבעי של המחלה ולא כל אדם שנאמר לו שרגלו בסכנה, יגיע לקטיעה.

כשמסתכלים על צורת טיפול כלשהי בנושא הזה, צריך להבין ש-30% מהאנשים יבריאו. אם כתוב בעיתון שד"ר ליפו טיפל באלף רגליים והציל 300, הוא עשה את מה שהטבע עושה ללא שום תוספת. אם יהיה כתוב על יד זה שהוא גם השתמש במשחה או במרכיבים סודיים שרוקח עלום שם יצר לו, אני מקבל תחושה מאד לא נוחה. אני רוצה לדעת במה מטפלים ואיך מטפלים. שיטה חדשה אין שם והוא גם לא טען לשיטה חדשה. הוא מטפל בפצעים בהרטיה מקומית ובמשחות. אני לא יודע מה הסוד.

אולי הסוד הוא האהבה. יש תרופה כזאת.

יכול להיות, אני מקבל את זה. אם יחד עם האהבה אנחנו מגיעים ל-30% שמצליחים להציל ובטיפולים אחרים אנחנו מגיעים רק ל-25%, הרווחנו 5% מאהבה, אבל הדרך להקטין את מספר הקטיעות איננה שם. הדרך להקטין את מספר הקטיעות מתחילה הרבה לפני זה. כשהולנד החליטה שהיא רוצה לעשות מעשה ולשנות את הסטטיסטיקה של קטיעות הרגליים, היא הלכה לשלב הרבה יותר מוקדם מזה שבו אנשים באים עם פצעים ברגליים. בהולנד השקיעו סכום כסף די גדול ויצרו על פני כל הולנד רשת מרפאות שמקדישה את עצמה לטיפול ברגל הסוכרתית. בכל מרפאה כזאת ישב פדיאטר, אורטופד, רופא סוכרת, סנדלר פרוטטי ואחות קהילה וכל זה עולה הון תופעות, אבל תוך שלוש שנים הם הקטינו את הקטיעות של גפה שלמה ב-70%. הכירורגים של כלי הדם גם הם הקטינו את שכיחות הקטיעות. מרגע שהכניסו כירורגיה לתקן את אספקת הדם לרגל, עקומת הקטיעות המאסיבית ירדה באופן גדול ואנחנו נשארים עם אותם חולים שאי אפשר לתקן להם את כלי הדם ועם אלה שלא קיבלו טיפול מונע כפי שצריך. אם נעשה טיפול מונע, אנשים יעברו את הבירור בזמן ויקבלו טיפול בזמן, הם לא יצטרכו מרפאה מחתרתית באיזשהו מקום על ידי מרפא יחיד, שהוא מלא אהבה, אבל בכל זאת לא מצליח להציל את כל העולם. אם יש לו מתכון שמציל רגליים, הוא היה צריך ללכת לכל חברת תרופות, מקבל הון כסף, פרסום עולמי והיה מציל יותר רגליים ממה שהוא מציל היום לבד בפינה הקטנה שלו. לחברת הכנסת גוז'נסקי אני רוצה לומר שהסטטיסטיקות ששאלת עליהן קיימות. יש חישובים מאד מדויקים האם לתת לחולה טיפול בכירורגיה וסקולרית או קטיעה ראשונית, מה עולה יותר ומה קורה כאשר הניתוח לא מצליח והחולה מגיע לקטיעה משנית וכו'.

מה עולה יותר?

ניתוח וסקולרי מוצלח הוא הכי זול.

תודה. ד"ר ליפו, בבקשה.

ראשית, אני רוצה לענות לפרופ' בס. לצערי אין לי תרופת פלא ואין לי משחה סודית. יש לי תרכובות של חומרים ידועים ואני מנסה להרכיב לכל אחד את התרכובת שמתאימה לו, בעיקר על פי הנסיון. למה אנחנו לא עושים מחקר? כי אלה דברים שלא מתאימים לקריטריונים הרגילים של מחקר מדעי ועיקר השיטה שאני משתמש בה מבוססת על הרבה נסיון וגישושים וגם על סיעתא דשמיא. חשבתי שהדרך הטובה ביותר היא ללמד רופאים אחרים וזה אכן מה שעשיתי. יש שורה של רופאים שלמדו את השיטה.

אתה יכול לתת לנו נתונים בכמה מקרים טיפלת?

טיפלתי בהרבה יותר מאלף מקרים, אבל אני לא יכול לתת לך תשובה ברורה. באים אליי אנשים עם פצע קטן והתחלתי, שמתרפא מהר מאד. בדרך כלל באים אליי אנשים שהיו כבר במסגרות אחרות ולמרות שהפצע שלהם לא קשה, הוא נעשה יותר בעייתי. במקרים של פצעים קלים יש הצלחה של למעלה מ-90%. באים אליי גם מקרים קשים מאד עם רגליים הרוסות לגמרי ובמקרים האלה ודאי אחוז ההצלחה שלנו יותר קטן. כשאני מטפל בחולה כזה כולי רועד, אני לא מנסה להשלות אותו אלא לתת לו את כל האלטרנטיבות. במקרים מסוימים אני מיד שולח אותו לקטיעה.

לא מפריע לך שזה מסריח, מגעיל ודוחה?

התרגלתי לזה. בדרך כלל אני מאד פדנטי, אבל לא בנושא הזה. יש הרבה מקרים שאנחנו בטוחים בהצלחה ויש גם מקרים גבוליים, שבהם אנחנו מציגים לחולה את האפשרויות ולוקחים בחשבון גם את הסיכון שבטיפול וגם את הסיכון שבקטיעה. הכל תלוי לא רק במצב הרגל של החולה אלא גם במצב הכללי של החולה. הדברים לא פשוטים ויש הרבה הרבה מקרים שהם גבוליים, שאנחנו מתלבטים מה עדיף ואחת הבעיות שנגרמות על ידי המערכת היא שהרופא מרגיש מאוים. הוא לא דואג כל כך לחולה אלא הוא חייב לדאוג לעצמו, להיות מכוסה. אם הוא שולח את החולה לקטיעה, הוא יודע שהוא שקט ואם הוא לא שולח אותו לקטיעה, הוא מאוים. הוא יודע שהחולה עלול להסתבך. עד עכשיו לא לחצתי כל כך כדי שהשיטה שאני מטפל בה תופץ, כי אני לא כל כך בטוח בעצמי. זאת האמת. כדי ששיטה כזאת תעמוד במבחן, היא צריכה להיות מאד טובה. במשך עשר השנים ניסיתי כל הזמן לשכלל את השיטה ומה שאני עושה היום לא עשיתי לפני עשר שנים. היום יש לנו תוצאות הרבה הרבה יותר טובות ואנחנו משתמשים גם בשיטות של אנשים אחרים. נאמר פה שאחוז הקטיעה דומה למדינות מפותחות אחרות ואני מקבל את זה, אבל אני חושב שזאת לא תשובה. אני חושב שאנחנו יכולים להגיע לאחוז קטיעה הרבה יותר נמוך, אולי גם בגלל אנשים כמו ד"ר שוראקי, שעובדים לשם שמיים ומטרתם רק לעזור לחולה.

מנקודת המבט האישית שלי, השותפים להצלחה הם לא רק הרופאים והמערכת אלא הפציינט עצמו. זאת עבודה די מפרכת בשביל פציינט רגיל כי הוא צריך להופיע בהתמדה, להתנהג בהתנהגות מאד מיוחדת, להישמע להוראות הרופא ולהיות כל הזמן בספק. תמר ציינה שצריך אהבה ואני לא מבין גדול באהבה, אבל אין כל ספק שההצלחה תלויה במידה רבה מאד במסירות של הצוות הרפואי, ואת זה אי אפשר ללמוד באף אוניברסיטה. המסירות של הרופא היא דבר מולד וללא זה לא יקרה שום דבר בטיפול המיוחד הזה. אין לנו נתונים לגבי שני הדברים האלה ואי אפשר לכתוב אותם בשום ספר.

נכון שמסירות ונאמנות אי אפשר ללמד, אבל המערכת יכולה לסייע אם היא תשקיע בדיוק בכיוון הזה.

נכון מאד. כשאומרים לחולה מסוים שזה לא בסל, זה בכלל לא מוסיף לו.

תודה. חבר הכנסת אילן גילאון, בבקשה.

אני רוצה לשים בצד את האהבה ואת הסיעתא דשמיא ולשאול מספר שאלות הרבה יותר פשוטות. נאמר כאן מספר פעמים שזה מסריח, מגעיל ודוחה, אבל אני חושב שמה שהכי מסריח, מגעיל ודוחה הוא שמידי פעם צדוק יחזקאלי וענת טל-שיר מביכים אותנו במצב שבו אנחנו נמצאים, במצב מסריח ודוחה. אני לא יודע איך זה בהשוואה לארצות הברית ואני בכלל לא רוצה לכמת את המקרים שפורטו כאן אלא לדבר על כמה דברים מאד בסיסיים ומאד יסודיים. אם הטיפול הזה אסור, הרי שמשרד הבריאות היה צריך לאסור אותו, אבל כנראה שמדובר בתרופות שכבר שבעים שנה משתמשים בהן ואז הטיפול לא אסור. אם יש בטיפול הזה הצלחה קטנה, מי שצריך לעשות את המחקר הוא לא ד"ר שוראקי אלא משרד הבריאות כי הוא יודע שהשיטה קיימת. חמור מכל הוא שאם אתם יודעים שהעניין המניעתי ולא הטיפולי הוא הדבר, מדוע לא עושים? מה יוצא מזה שאנחנו קונים עוד שני F-16 ועוד כאלה בזמן שבקצב הזה אנחנו מבזבזים ארבעים רגליים ליום, שזה 225 אצבעות?

הטבע הילדותי שלי אומר לי שדברים שאפשר לעשות ביומיים אפשר לעשות ביום ואם שר הבריאות יודע מהעניין הזה כבר ארבעה חודשים היה צריך לקרות אחת משתיים – או שהוא היה מגיע למסקנה שזה טיפול אליל, טיפול אסור, טיפול של מכשף והיה אוסר אותו, או קובע שזה הטיפול ומיישם אותו. בכל פעם שאני מגיע למצב כזה ואני צריך ללמוד על המצב שלי, "קובע המדיניות", מתוך העיתון, אני נזכר מחדש שאני עקוד על איזשהו שולחן ירוק עם התאורה הגדולה של חדרי הניתוח ואני לא יודע מה הולך לקרות לי.

ד"ר ברלוביץ, כל פעם אנחנו יושבים כאן ואתה אומר שצריך לשפר, אבל הבעיה היא שיש דברים שאחרי שקוטעים אותם, אי אפשר לחבר אותם. אני מצטרף לדברים של עמיר שאמר שצריך לבדוק את כל מדיניות הקטיעות, אבל קודם לכן צריך להחליט מיידית – אם הטיפול הזה הוא טיפול, תנו אותו ואם הוא לא טיפול, תאסרו אותו.

אין מדיניות קטיעות.

אתה עצמך דיברת על הטיפול המניעתי ועל מה שקרה בהולנד. מתי העלה משרד הבריאות את הנושא הזה?

זה לא שחור לבן. זאת לא רפואת אליל ומצד שני אי אפשר להתיר אותה.

משרד הבריאות מעלה את זה כל שנה.

אני מנהל את המחלקה לשיקום אורטופדי בבית החולים שיבא בתל-השומר. זאת מחלקה שהמנדט העיקרי והראשי שלה הוא סוכרת. מתוך 38 מיטות במחלקה, 80% הם חולי סוכרת ועיקר העשיה והעבודה היא המניעה ומניעת הקטיעות. לא רוב העבודה היא הקטיעות. אנחנו מרכז ארצי ואני יכול לתת נתונים שיאמרו כמה קטיעות נעשו בשנים האחרונות וגם נתונים לגבי סוגי הקטיעות. הצגת התמונה כאילו קוטעים אלפי רגליים מיותרות היא סילוף. הרפואה, על רגל אחת, היא קודם כל אל תזיק.

אני יכול לומר לוועדה המכובדת שקטעתי הרבה רגליים שהוזנחו בטיפול על ידי שני הרופאים הנמצאים כאן. אני לא מנסה לומר שאין להם הצלחות ואני משוכנע שיש להם הצלחות, אבל גם אחות במרפאת הפצעים מגיעה להישגים מאד יפים בריפוי הפצעים הללו.

שואלים אותי האם משחה כזאת או אחרת יותר טובות ואני אומר: טפלו. לא כל כך חשוב באיזו משחה מדובר אלא חשוב להחליף תחבושות, לעשות הטריות, לטפל ברגל ולהכיר אותה. יש פצעים קשיי ריפוי שדורשים מיומנות מיוחדת ולא ראיתי פה ביצועים מפליאים בשיטה הנדונה. קטעתי מספיק רגליים של אנשים שהגיעו עם ארבעים מעלות חום ועם רגל שחורה, כאשר יום קודם לכן מישהו מהרופאים האלה אמר להם שהרגל משתפרת וטיפל בה שוב.

נאמר פה שאין בארץ רופאים שאוהבים לטפל ברגליים מסריחות ואני מוחה על זה ועל צורת ההתבטאות הזאת. יש לי צוות גדול במחלקה ויש לנו מרפאה בנפחים אדירים. משום שמערכת הבריאות אינה מתמודדת כראוי, אנחנו פותחים את המרפאה שלנו פעם-פעמיים בשנה ללא טופס 17, בהתנדבות, על חשבון זמננו הפרטי ובודקים כמה מאות חולי סוכרת, שמגיעים בגיוס של האגודה. בשעות אחר הצהריים בזמני החופשי אני נותן הרצאות לחברים באגודת הסוכרת כדי להסביר להם להיות מודעים וללכת לרופא להיבדק ולכן לא הוגן להטיח בציבור שלם אשמה שרופאים מסתייגים מרגליים מסריחות. יש הרבה רופאים שמקדישים את עצמם במשך שנים ארוכות לטיפול בכף הרגל הסוכרתית. יש לנו מוניטין בינלאומי ורק לפני שבוע הצגתי בכינוס בינלאומי בנושא מניעה ואיתור מוקדם כדי לא להגיע לכיבים. בסוף חודש אוגוסט אציג עבודה מדעית, שהתקבלה בקריטריונים מאד מאד קשיחים, בכינוס בינלאומי של חוג מאד מצומצם ואקסקלוסיבי, שאי אפשר להתקבל כחבר בו אלא אם הצגת עבודה מדעית.

אני מזמין את ד"ר ליפו ואת ד"ר שוראקי לבוא לבית החולים ולהגיש בקשה להלסינקי. אני אעזור לכם, אני אגייס חולים, אני אעזור לכם לעקוב אחרי החולים, אני אתעד את זה כפי שאני עושה עכשיו עם חברות אחרות לפי כל סטנדט מדעי. כך אני יודע שאני אינני מזיק לחולים, יש לי בקרה על מה שקורה להם, אני מפסיק את המחקר בשעה שיש החמרה במצב הרגל, יש בקרה והדברים לא נעשים בכוך אפל או במאורה מסתורית. כשיש תוצאות ברפואה, צריך להציג אותן ולא להסתיר אותן מעין הציבור.

הבעיה היא כשאין תוצאות.

אני מקבל את הזמנתך. פניתי בעבר לכמה רופאים וראשי מחלקות, הבאתי להם נתונים ותמונות של חולים וקיבלתי תשובות ממש מזלזלות.

אני מוכן לעזור גם בגיוס הכסף. אני לוקח על עצמי לדאוג לכך שהמחקר הזה ימומן מכספי משרד הבריאות כדי שהדברים האלה יתבררו פעם אחת ולתמיד.

זה כשלעצמו כבר טוב.

העיתונות רצתה ללכלך קצת על הרפואה הרוסית. כל המאפיה הרוסית מטופלת ברגליים שלה בארץ ועדיין לא הרגו אף רופא רוסי.

אני מנהל מחלקה פנימית בבית החולים מאיר ואני גם יושב ראש המועצה המדעית של האגודה הישראלית לסוכרת. אני חוקר סוכרת במשך שלושים שנה ועד לפני חצי שנה הייתי נשיא האגודה האירופית לחקר יתר לחץ דם בסוכרת, שזאת עבודה מקבילה לעבודה לרגל סוכרתית וגם היא מאד אליטיסטית.

אני רוצה לקחת מדגם של שירותי בריאות כללית, שאותו אני מכיר ולא טוען שהוא יותר טוב מאחרים. נכון להיום יש 182 אלף חולי סוכרת רשומים ועד היום יש אלף קטועי רגל, שזה 0.6%. המספרים הטובים ביותר שיש באירופה הם 2%. הולנד הורידה מ-2.5% ל- 1.6% וזה היה הישג אדיר. אנחנו נמצאים מתחת לזה כבר מספר שנים. אני לא חושב שאנחנו יותר טובים ממישהו אחר, אבל אנחנו משתמשים במרפאות שלנו ובכל המחוזות של שירותי בריאות כללית יש מרפאות לכף רגל סוכרתית וכן בכל בתי החולים, להוציא אחד שנסגר וייפתח מחדש. אני מסכים לגמרי עם ד"ר ברלוביץ שאפשר לשפר ואין ספק שפה ושם אנחנו מאבדים רגליים שלא היינו צריכים לאבד. בסך הכל המצב בארץ הוא טוב מאד בהשוואה לעולם המערבי ובהשוואה למתוקנות שבמדינות של העולם המערבי.

אחד הרופאים האנגלים הוותיקים ביותר טבע מטבע לשון, שברפואה הוא מאד שימושי: רופא חוזר על אותה שגיאה אלף פעמים וקורא לזה נסיון. זה מוטו בהרבה מאד ספרי רפואה. נסיון רפואי חייב להיות רשום, מתועד, נתון לבקורת עמיתים ומפורסם, אז הוא נסיון אחרת אנחנו לא יודעים מה נעשה. מנסיוני האישי אני מוכרח לומר שראיתי חולים מוצלחים שטופלו על ידי שני הרופאים המכובדים שדיברו כאן, ראיתי חולים מאד לא מוצלחים וראיתי חולים שלי היתה הרגשה, שלו הם היו מגיעים אלינו מוקדם יותר, יכול להיות שניתן היה לרפא אותם. אלה דברים לא בדוקים ולכן אני נמנע מלהאשים מישהו, אבל התמונה איננה שחור-לבן.

אני רואה שאתם מאד קנאים למקצוע שלכם וזה בסדר, אבל כפי שהדברים הוצגו בכתבה מדובר בעשרות מקרים ובעשרות עדויות. זה מהווה יותר משמץ של עובדה לגבי מה שקורה בבתי החולים בארץ ואולי באמת הכי קל לקטוע כי כך הרופא חוסך לעצמו את כל הבעיות, את כל הטרוניות ואת כל ההסתבכויות.

מדובר בשני גורמים שמשלמים: אחד משלם עד הקטיעה ואחד משלם אחרי הקטיעה. לזה שמשלם עד הקטיעה לא אכפת מזה שמשלם אחרי הקטיעה.

יכול להיות שהנושא הזה קיים, אבל מעבר לזה אי אפשר להתעלם מדברים שאמרו פה הרב רביץ ותמר גוז'נסקי, שאת החום, האהבה והמסירות שהאנשים האלה נותנים אי אפשר ללמוד בשום אוניברסיטה. על פי הכתבה, אולי חלק מהרופאים הקונבנציונליים לא נוהגים כך ולכן חלק מהחולים מגיעים כל כך מהר לקטיעה. צדוק, אתה רוצה להתייחס לזה?

כל האנשים שדיברנו איתם מכל קצוות המערכת הרפואית הסכימו שיש קטיעות מיותרות ואפשר להקטין את מספר הקטיעות, אבל הדבר הכי בולט ואולי הכי מקומם בסיפור הזה הוא שמערכת הבריאות יודעת כבר שנים על הטיפול של ד"ר ליפו. אם רופאים ידעו שמטופלים שלו הגיעו למצב בריאותי חמור ביותר, עד סכנת מוות ועד מוות, למה הם לא דרשו ותבעו ממשרד הבריאות לבדוק את תהליך הריפוי.

זאת השאלה שהעלה חבר הכנסת גילאון. אם הטיפול לא ראוי ולא נכון, צריך לאסור אותו מיד.

שמענו האשמות קשות מאד עד כדי כך שד"ר ליפו סיכן חיים של חולים.

רפואה היא לא חקירה משטרתית. גם אם השיטה היא כזאת או אחרת, עדיין יש הרבה מאד מקום להתפתחות הטבעית של המחלה ולכן הדברים אינם ברמה של שחור-לבן. אם מדובר באומנות הרפואה, ברור לנו שאומנים קשה לשכפל וזה נעשה על ידי אנשים מאד מסורים שעושים את עבודתם. מצד שני, אם מדובר בשיטת טיפול שניתנת לשכפול, זה דבר אחר. כפי שכולנו מבינים יש פה צירוף של שני הדברים יחד ולכן לא ניתן בכלל להתייחס לנושא שהוא חלק מאומנות הרפואה.

בשיחה שקיימתי אתמול עם מנהל בית החולים אסף הרופא נאמר לי שלבית החולים יש כל היכולות אולי חוץ מתקן אחד שחסר, דבר שיכול לקדם את הנושא.

אני קורא הודעת סיכום של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות:

הוועדה קוראת למשרד הבריאות לבחון ולבדוק את סוגיית מדיניות הטיפול ברגליים של חולי סוכרת, בגישה שתמנע ככל האפשר קטיעת רגליים ותעדיף את הטיפול המניעתי בכל מקרה שבו הדבר אפשרי וכן לבדוק ולהקים מרכזים רפואיים לטיפול מונע בחולי סוכרת.


תודה רבה לכולם, הישיבה נעולה.


הישיבה ננעלה בשעה 16:00