פרוטוקולים/עבודה/4850



41
ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
18.3.2002

פרוטוקולים/עבודה/4850
ירושלים, כ"ו בניסן, תשס"ב
8 באפריל, 2002

הכנסת החמש עשרה נוסח לא מתוקן
מושב רביעי

פרוטוקול מס' 489

מישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
יום שני, ה' בניסן תשס"ב, 18.3.2002, שעה 09:30

היבטים חברתיים והשלכות כלכליות של הפעלת שר"פ בבתי חולים.

חברי הוועדה: דוד טל – היו"ר

ד"ר בעז לב - מנכ"ל משרד הבריאות
מירה היבנר - לשכה משפטית, משרד הבריאות
גבי בן-נון - אגף התקציבים, משרד הבריאות
יוסי כהן - משנה לממונה על השכר, משרד האוצר
גל הרשקוביץ – אגף התקציבים, משרד האוצר
יעקב מועלם - משרד האוצר
טלי שטיין - משרד המשפטים
קובי שפירא - משרד המשפטים
פרופסור דן מיכאלי – יו"ר ועד הדירקטוריון, שירותי בריאות כללית
זאב וורמברנד - ראש חטיבת כספים, שירותי בריאות כללית
יצחק לוי - היועץ המשפטי, שירותי בריאות כללית
שמואל רוזנמן - מנכ"ל קופת חולים לאומית
ד"ר עוזי סלנט - מנכ"ל קופת חולים מאוחדת
פרופסור שוקי שמר – מנכ"ל קופת חולים מכבי
יצחק גנור - ראש אגף תקציבים, קופת חולים מכבי
פרופסור גבי ברבש - הר"י
פרופסור יוסי קלאוזנר - הר"י
ד"ר יורם בלשר – הר"י
לאה ופנר - לשכה משפטית, הר"י
ד"ר ישראל אייליג - הר"י
ד"ר שלמה אריאלי - הר"י
ד"ר אלישע בר-טוב – הר"י
ד"ר בנימין דוידזון - הר"י
ד"ר יצחק זיידס - הר"י
ד"ר זאב רוטשטיין – מנהלי בתי חולים
אסף טויב - הר"י
אורנה כהן – דוברת הר"י
פרופסור גור עופר - האוניברסיטה העברית, ירושלים
שרון אברהם-ויס - האגודה לזכויות האזרח
עדינה מרקס - האגודה לזכויות החולה
נעמי שפר - האגודה לזכויות החולה
מידד גיסין - צב"י
שלמה בן-יונה - צב"י

שירלי אברמי

טלי רם


היבטים חברתיים והשלכות כלכליות של הפעלת שר"פ בבתי חולים

בוקר טוב. אני מתכבד לפתוח את ישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת. עיניכם הרואות – הכנסת יצאה לפגרה ואנחנו לא. על סדר היום היבטים חברתיים והשלכות כלכליות של הפעלת השר"פ.

האמת היא שהיום אני מתכוון לנסות לעסוק יותר בפן הכלכלי, שבלי כל ספק יש לו נגזרות והשלכות על הנושא החברתי, אבל אנחנו רוצים באמת לעסוק בנושא הכלכלי.

טרם כניסתי לכאן אמר ד"ר רוטשטיין שבעצם הוא יודע מה תהיה התשובה כאן. אני רוצה לומר כך – יש לי מה לעשות בבית, והאמינו לי שלא הייתי משחית זמן ומגיע לכאן רק כדי לקיים דיון לשם דיון, בפירוש לא.

היוזמה היתה בעצם של הר"י. נעתרתי לבקשת ידידי ד"ר בלשר, שביקש ממני להופיע בפני הר"י ואמר אל תהיה נעול, בוא תשמע.

הגעתי להר"י לפני כשבועיים, ישבו שם פרופסור קובי גלזר, פרופסור קלאוזנר, ד"ר בר-טוב, פרופסור ברבש ועוד כמה חברים, ושמעתי בקשב רב את העמדה שלהם לגבי השר"פ.

האמת היא שעל פניו, היו דברים שיכולתי אולי לקבל, לגבי דברים אחרים לא היו לי את הכלים לבחון מבחינה כלכלית אם מה שאומר פרופסור גלזר נכון או לא נכון, ולכן יזמתי את הדיון הזה כאן כדי שיהיו כלכלנים מכאן ומכאן ובעצם נאמת את הדברים, ואני הקטן שביניכם אבדוק מי בעצם אומר מה ומי צודק אולי בתפיסה – גם הכלכלית וגם לגבי ההשלכות החברתיות.

למה לא קיבלנו את החומר? באנו לדיון אחר אולי.

לא, באתם לאותו דיון לגבי השר"פ.

גם אנחנו לא ידענו.

אני גם לא קיבלתי חומר. הכותרת היתה היבטים חברתיים והשלכות כלכליות של הפעלת השר"פ. אני ישבתי אצל הר"י ושמעתי יותר את הצד הכלכלי לגבי מה זה עושה למערכת.

אני אזכיר שהטענה שלי היתה – אני חושב שזו גם טענה של האוצר בזמנו – שזה יוציא משהו כמו שני מיליארד שקל.

הטענה היא של קופת-חולים כללית, שאומצה על ידי האוצר.

אולי זה הדבר היחידי שעליו הם מסכימים.


פרופסור קובי גלזר ציין בפניי, ככלכלן בכיר – אני חושב אולי בין הבכירים בנושא כלכלה רפואית, בלי לפגוע במישהו – שזה לא נכון, ולא היא, ולכן בעצם נזקקנו להגיע לכאן.

דיברו על הזכות של כל אדם לבחור את הרופא שלו. אני הוצאתי מכתב לשר האוצר עם העתקים למנכ"לי הקופות, שאני סבור שאפשר באותה הזדמנות לתת לכל עם ישראל לבחור את הרופאים שלו, אבל לא צריך לשלם כסף.

אני רוצה גם להזכיר לנוכחים כאן שנחתם הסכם בין האוצר, הבריאות והרופאים, שרופאים יוכלו לעבוד רבע משרה כמדומני, ולהשתכר פי 4 ממה שהם משתכרים. כלומר, אם ניקח רופא מומחה בעל שם שמשתכר 30,000 שקל, הוא יוכל לעבוד לאחר שעות העבודה עבודה נוספת ולהשתכר עוד 120,000 שקל, כלומר יחד 150,000 שקל. אני חושב שבלי כל ספק זוהי משכורת יפה.

יכול להיות שיש אנשים שחושבים שמגיע להם יותר – ויש אולי כאלה – אבל השאלה שלנו הינה האם מותר לנו לעשות זאת במסגרת הציבורית והאם המסגרת הציבורית תיפרץ בלי גבולות ויהיה אפשר להשתכר כל סכום במסגרת הציבורית הזאת.

בהמשך דיבר פרופסור ברבש ובעצם הציג בפניי – כשהצגתי את העמדה הזאת – שרופא יכול להשתכר פי 4 שכר ואז הוא יבוא הביתה עם 150,000 שקל, שכמדומני זה כבר המאיון העליון.

לא, זה הרבה יותר. מאיון זה בערך 50,000 שקל.

אמר לי פרופסור ברבש – ואני מוכרח לומר שזה היה חדש עבורי – שלא דומה התעריפים שמקבל משרד הבריאות על עבודות נוספות להוצאה של בית חולים, ואז הוא נמצא חסר. נמצא שיש איזושהי תוספת, איזו דלתא מסוימת שהוא מוציא מכיסו ובעצם אין מי שישפה אותו.

באתי בדברים בנושא הזה עם אנשי האוצר, וראה זה פלא – פעם ראשונה שהם מסכימים לדעתי, ואם ייצא מזה משהו – כרגע אף לא אחד התחייב בפניי על דבר, לא פרופסור ברבש ולא אנשי האוצר, אבל אמר לי פרופסור ברבש – אם הם יתנו לנו את הדלתא הזאת, בבקשה. כדי לדייק, פרופסור ברבש גם אמר לי שצריך להעלות את זה מפי 4 אולי לפי 5 ופי 6.

פי 5.

פי 5 ואת הדלתא הזאת שהאוצר ישלם, ואז זה יכול לפתור את הבעיה.

אני לא באתי בדברים בנושא הזה עם הר"י ואינני יודע את עמדתם, לא באתי בדברים עם מנכ"לי הקופות, אבל גלגלתי את הנושא הזה עם אנשי האוצר ואני חושב שיש מקום לבחון זאת. אם זה יהיה מקובל על הר"י, אני חושב שאפשר להגיע להבנות ולהסכמות בנושא הזה – וזה יתן לכל עם ישראל את האפשרות לקבל רופא זמין.






באותו לילה חשבתי על הנושא הזה – שאולי יש בכך צדק בכל אופן – אני באמת לא רוצה להיות נעול. בבוקר קראתי כתבה בעיתון שבבית חולים מסוים רופא היה צריך לעשות השתלת כליה והוא לא הגיע לעשות זאת, וחשבתי שאם היה שר"פ והיו אומרים לו תבוא ותקבל 100,000 שקל, אני מניח שהוא היה מגיע לעשות את השתלת הכליה ולא היה אומר לא. לא היה אף אחד שיעשה את השתלת הכליה והיה צריך להעביר את הכליה לבית חולים אחר.

לא. זאת לא הסיבה מדוע הוא לא בא.

אני חושב שרופא במדינת ישראל צריך להשתכר בצורה יפה, מכובדת וראויה – ואני מוכן תמיד תמיד, אבל תמיד, לנסות לשמוע איפה עובר הגבול של ראויה, מכובדת, טובה, אבל אני חושב עד רגע זה, אלא אם כן יהיו כאן כלכלנים שאני מאד מכבד ומאד מעריך שישכנעו אותנו ויאמרו אחרת, שראוי שהרפואה הציבורית תישאר רפואה שוויונית ולא נצטרך להגיע למצב שמי שיש לו כסף יוכל לרכוש ביטוח כזה או ביטוח אחר ולעשות את השר"פ.

בהמשך הדיון אני מבקש מהכלכלנים שיאמרו לנו בצורה יותר ברורה אם אנחנו נכשיר את השר"פ האם זה יוביל לגידול ברמת הביקושים – אולי פרופסור גור ינסה להשיב על כך – במסגרת הביטוחים המשלימים ואם יגדלו הביקושים האם זה יגרום להתייקרויות.

אלה דברים שאני חושב שאנחנו צריכים לקבל עליהם תשובה כדי לדעת מה נכון ומה לא נכון בהצגת הדברים שהציגו לנו בהר"י, או מה יותר מדויק.

אני לא רוצה לדבר על הפערים ועל אי השוויון באיכות ובשירות. אלה דברים שדנו בהם בעבר ואני לא רוצה לחזור עליהם, אבל אני חושב שאם נצליח להתמקד בנושאים הכלכליים, נלמד אולי עוד פן אחד.

אני רוצה לתת למר זאב וורמברנד להציג מצגת שהוא ביקש להציג, לאחר מכן למי מטעמו של הר"י, לפרופסור קלאוזנר ומי שירצה לאחר מכן.

נשמעו כאן מספרים ומאיונים עליונים ותחתונים. אני מקווה שיהיה זמן וכולם ישמעו לפחות את הנציגים של אלה שאין להם כסף לקנות את התרופות שהם צריכים לקבל. אנחנו מדברים כאן על כלכלה – כבודה במקומה מונח.

מסתמנת כאן מגמה להפוך את הנושא של השר"פ לנושא שקשור לשכר הרופאים.

לא, לא.

עניין שכר הרופאים הוא העניין השולי לגמרי בכל הפרשה הזאת.

אם זה הרושם שהתקבל, אזי לא הובנתי. נתתי כדוגמה את שכר הרופאים, שיכול להיות שאם היינו מגיעים לרמה ראויה של שכר רופאים, זה היה מייתר את הדיון בשר"פ או בכלל את השר"פ במדינת ישראל.

אין קשר.

יש קשר. 70% מהוצאות הבריאות זה השכר.

אם אין קשר, אז בחינם, בלי תשלום.

אגב, היתה לי שיחה – שיחה יזומה על ידי היועץ המשפטי לממשלה – שדיבר אתי בנושא הזה בשבוע שעבר, זה למען השקיפות.

יורם, מה שהצגתי, הצגתי אולי כאיזשהו פתרון. פרופסור ברבש העלה את הבעיה שנוצרה בבתי חולים איזושהי דלתא שחסרה שמישהו צריך להשלים אותה. באתי לבדוק כיצד אפשר להשלים אותה, באתי בדברים עם אנשי האוצר והם קיבלו את הרעיון – אנחנו מוכנים להשלים את הדלתא הזאת – ואז זה פותר את הבעיה? ואז כל עם ישראל יוכל לבקש איזה רופא שהוא רוצה? אם זה כך – זה טוב לכולם.

ואז חולה יוכל לבחור לעצמו את הרופא שלו?

כן. איך זה ברפואה המקצועית?

רק בבוקר.

אני לא התכוונתי שהדיון הזה יהיה טעון. אני רואה שכבר יש כאן ניצנים.

אנחנו חשבנו שהנושא הזה כבר סגור.

כרגע כנראה, אחרי החלטה של היועץ המשפטי לממשלה, מישהו צריך לקבל החלטה בנושא הזה – השרים הרלוונטיים, האוצר, הממשלה. אני חושב שנכון שנמצה אותו כאן עד תום, שכולם יידעו ויאמרו: ידעתי ובכל אופן הצבעתי כך או הצבעתי אחרת.

אני רוצה להדגיש שאין קשר, או הקשר הוא שולי לחלוטין בין הנהגת שר"פ לבין שכר הרופאים.

הנהגת השר"פ באה לתקן את מצבה של הרפואה הציבורית ולא את שכר הרופאים. יהיו מעט מאד רופאים שייהנו מההכנסות שנובעות משר"פ. לעומת זאת, תהיה הצלה של הרפואה הציבורית בכך שאותם כספים שהולכים היום למערכת הפרטית, ובמידה שייבחר מסלול של איסור שר"פ, הרפואה הפרטית עוד יותר תצמח ותשגשג – על חשבון הרפואה הציבורית – הכספים הללו חייבים להגיע לרפואה הציבורית כדי שהיא לא תקרוס ולא נהפוך למדינה של עולם שלישי ברפואה הציבורית.

אני רק רוצה לצטט משפט אחד מחוות הדעת של היועץ המשפטי לממשלה, שאומר כך- "יש לאחוז את השור בקרניו ולומר דברים כהווייתם: חלק מרכזי, שלא לומר עיקר, בפיתוח רעיון השר"פ הוא הרצון לאפשר הכנסות גדולות יותר לרופאים, קרי תגמול הרופאים בתמורה לצורכיהם של הנזקקים לטיפול – שיקול כלכלי. לשיטה זו, המבקש טיפול רפואי דווקא אצל רופא פלוני, גם אם הרופא עובד בבית חולים ממשלתי, ייכבד וישלם בנפרד."

יש לי שתי הערות לסדר. ראשית, חבל מאד שלא היה ברור לנו שהדיון הולך להיות על ההיבט הכלכלי בעיקר.

אבל כתוב: היבטים חברתיים והשלכות כלכליות של הפעלת השר"פ.

אנחנו הבנו שהדיון הוא על שני הנושאים.

אם היינו יודעים שהדיון הולך להיות היום בעקבות או על מנת לאמת או להפריך בצורה כזאת או אחרת את דבריו של פרופסור גלזר, היינו דואגים יותר ממה שיכולנו לדאוג שהוא יגיע כי הוא רצה להגיע, הוא לא יכול היה, אבל אם זה הנושא הוא היה מגיע.

אדוני, אני חושבת שהיות שהדברים נעשו, אנחנו לא מסוגלים ואף אחד מאיתנו לא מתכוון לייצג את העמדה שלו, אני מבקשת מאדוני לקיים דיון נוסף, אני אבקש ממנו להגיע.

הערה שנייה לנושא הזה – אילו היינו יודעים שבנוסף לכך שאדוני ביקש לבוא ולשמוע את עמדתנו היה צורך גם לבוא לכאן, אז לא היינו מקיימים את הדיון בהר"י, וחבל שאנחנו לא מקיימים ישר את הדיון כאן.

אמרתי בתחילת דבריי – אני לא כלכלן. באתי אליכם על פי הזמנה של ד"ר בלשר ללמוד, להיות פתוח ולשמוע. נשמעו דברים שאני לא יודע להחליט לגביהם לבד ואני צריך לצורך העניין הזה כלכלנים.

פרופסור קובי גלזר לא הגיע. אני ביקשתי להזמין גם מצד זה וגם מצד זה, אז למשל פרופסור שירום לא יכול היה להגיע וכן פרופסור טשרניחובסקי. רציתי אנשים מכאן ומכאן, אז גם מזה לא הגיעו וגם מזה לא הגיעו, אבל יש לנו כאן את פרופסור גור, יש אנשים מהאוצר, יש אנשים מהר"י.

הדבר האחרון – אני רוצה להמשיך את דבריו של ד"ר בלשר ואגיד את זה שוב. רבותי, אם הדיון הולך להיות על שכר הרופאים, אנחנו מבקשים שנפריד את הדיון – יש לנו דיון שלם, יש אנשים שקשורים לנושא הזה. הדיון איננו קשור, ולו במעט, למרות מה שצוטט. מה שעוד צוטט על ידי היועץ המשפטי לממשלה וזה למשל נעלם, שהיועץ המשפטי ממשיך ואומר שאילו זו המטרה ואילו זה הנושא, אז זה לא טיעון לגיטימי.

צריך לזכור שלא זה הנושא שהיועץ המשפטי מתמודד אתו, אז אני מאד מבקשת – אם אדוני מתכוון להיכנס לשכר הרופאים, אני חושבת שלא זה הפורום, זה לא המקום, גם לא התכוננו לנושא הזה.

תודה רבה להר"י. אני לא מתכוון להיכנס לשכר הרופאים. נתתי את שכר הרופאים כדוגמה לפתרון של המצב הזה וסברתי לתומי שאם אנחנו פותרים את הבעיה שהעלה פרופסור ברבש בהר"י – אם הבעיה שם תיפתר, ואני ציינתי אפילו שלא דיברתי עם אף לא אחד מהר"י, לבד משיחה שהיתה לי עם גבי ואמרתי לו זה לא מחייב אותך. זה לא מחייב שום דבר ואין לי הסכמה אבסולוטית לא מכאן ולא מכאן, אבל אם הרעיון הזה יכול להתגלגל ולקרום עור וגידים וזה יפתור את הבעיה של השר"פ, אני חושב שנמצאנו כולם שבעים והכבשה תישאר שלמה.

אני כירורג, אבל אני רוצה להדגיש בפניכם את הנושא שד"ר בלשר דיבר עליו.

השר"פ הוא דרישת הציבור, הוא לא דרישת הרופאים. האם יעלה על הדעת שאם השר"פ לא יאושר בבתי חולים ציבוריים, הציבור לא ידרוש את המנתח או את הרופא המיומן? האם הרופאים נתונים בסכנת רווח? אולי ההפך.

הפעולות שנעשות בבתי חולים פרטיים הן פעולות ללא פיקוח – הן מבחינת כמות והן מבחינת השתכרות.

- - -

אתה עובד בחינם?

רבותי, אתם ממקדים עכשיו את הדיון בשכר. אתם מבקשים לא לדבר על שכר ואתם אלה שעושים זאת.

אני מבקש לשמוע את ההשלכות על מדינת ישראל, על ההוצאה הלאומית לנפש, על ההוצאה הלאומית לרפואה, איך זה משפיע עלינו כאן, איך זה משפיע על הקופות ואיך זה ישפיע על השירות לאזרח הקטן, ואתם נכנסים כרגע יותר ויותר לנושא של הרופאים.

הפתרון הזה שהעלינו אותו הוא פתרון שאפשר יהיה אולי לגלגל אותו. אם תגידו שבשום מקרה – גם אם נעלה את רבע המשרה פי 6 ו-7 ו-8 ו-10, אתם עדיין לא מסכימים – בסדר, זה יירד מסדר היום ולא נדון בכך יותר.

רופא שהולך עם 150,000 שקל הביתה – אני חושב שזה מכובד, זה ראוי. תגידו לי שיש רופאים מסוימים שצריכים ללכת עם 300,000 שקל, שיילכו עם 300,000, אז נמצא את הפתרון אולי גם לזה, אבל כפי שאמרתי אני רוצה להתמקד יותר בנושא של שר"פ.

פרופסור קלאוזנר, אני חושב שאתה מכניס אותנו לאן שאתה רוצה שאנחנו לא ניכנס.

אני רוצה להסיר את הנקודה הזאת מסדר היום. אני חושב שהנושא אינו השתכרות רופאים. השתכרות רופאים תהיה גדולה יותר בשר"פ ללא פיקוח.

היות שגם אני מכיר משהו בבתי חולים, אני יכול לומר כמנהל בית חולים שהגעתם של רופאים יותר ויותר טובים למוסד שניהלתי אותו לא היתה מותנית בשינוי במשכורת שלהם.

על איזו מאה אתה מדבר?

על המאה הקודמת כי המאה הקודמת הזאת היתה לפני שנתיים, ופרופסור קלאוזנר- גם אתה באת בגלל התפקיד ולא בגלל שהשכר שקיבלת באותה תקופה היה גבוה יותר מהשכר שהיה מקובל בהסכם העבודה.

חברים, בואו נדבר בצורה אמיתית. אני לא מדבר כרגע אלא על כך שכאילו בלי להבטיח הכנסה מי יודע מה לרופאים, אז הם לא יבואו לרפואה הציבורית. זה קודם כל לא נכון.

שנית, רופא שהוא מנהל מחלקה – אם הוא מחר לא יהיה מנהל מחלקה, גם הכנסותיו ברפואה הפרטית תרדנה, אנחנו יודעים את זה, כי מעמדו קשור הרבה במינוי הציבורי שלו.

דבר נוסף – אני לא חושב שהיה כאן דיוק רב כשנאמר שוויתור על השר"פ מביא אותנו לעולם השלישי. ההפך הוא הנכון. בתי החולים בעולם השלישי ממומנים על ידי השקעות פרטיות יותר מאשר במדינות המתקדמות.

פרופסור מיכאלי, אני מבקש לדעת כמה מקבל ד"ר סאוטר שעבר מרמב"ם לביילינסון ואז תבדוק איך אתה מושך לקופת חולים כללית אנשים.

אנחנו לא מדברים על שכר.

רבותי, בואו נקבע כך – אם תבקשו, אני אייחד דיון מיוחד לנושא שכר רופאים, וזה לא יהיה היום. אני אקבע במהלך הפגרה דיון מיוחד לגבי שכר הרופאים, תתכוננו, תבואו עם הצעות כאלה ואחרות לפתרון ונדון בזה. אני רוצה לדון כרגע בנושא השר"פ.

אני רוצה לאפשר למר זאב וורמברנד להציג את העמדה של הכללית, לאחר מכן נציג מהר"י שיציג את העמדה שלו, או שיסתור. הייתי רוצה לראות כאן עימות – לא עימות חלילה, כפי שרוצים עימותים פיסיים, אבל עימותים כדי להפריך או לשלול הנחה כזאת או הנחה אחרת.

כפי שהיושב ראש ביקש, אני אתמקד רק בפן הכלכלי של הכנסת שר"פ בתוך בתי חולים ציבוריים.

כבר בפתיחה אנחנו רוצים לבוא ולהגדיר שכשאנחנו מדברים על שר"פ, אנחנו מדברים על שירות שמאפשר בחירת רופא – לא כירורג, אלא רופא כלשהו בכל המקצועות. אנחנו מדברים על כך שזה מחייב תשלום נוסף – גם הרופא תשלום נוסף וגם השתתפות מצד אותו מבוטח – ובעצם אנחנו הופכים את השירות הרפואי מציבורי לפרטי, זאת אומרת משירות שבית החולים בחר לפי חומרת המקרה לשירות שהחולה עצמו בחר אותו על פי עומק הכיס שלו.

כבר בהתחלה אני רוצה להצהיר ששירותי בריאות כללית היא בעד קיום מערכת רפואה פרטית בצד המערכת הציבורית. אנחנו חושבים שהמערכת הציבורית צריכה להיות הלאה המערכת המובילה, היא צריכה להיות 90% מכלל הפעילות הרפואית.

אגב, כך זה מקובל בכל מדינות העולם, או שזה מופרך?

לדעתי, כך זה מקובל.

- - -

שירותי בריאות כללית בעד חיזוק ושמירה על 90% של הרפואה הציבורית, אבל בעיקר בעד ההפרדה המוחלטת בין הרפואה הציבורית לרפואה הפרטית.

הכנסת השר"פ – יש לה גם השלכות כלכליות וגם השלכות חברתיות. אתה ביקשת שלא נדבר היום בדיון הזה על השלכות חברתיות.

אני לא מסכים.

אתה יכול לדבר גם עליהן, אבל בוא נאמר שזה יהיה בשוליים.

אני רוצה להתרכז כאן בהשלכות הכלכליות, להראות שמי שמדבר על צד של שר"פ, צריך לדעת כמה זה יעלה בסוף, כמה זה יעלה למדינה, ויותר חשוב – כמה זה יעלה לכל אחד בכיס שלו.

אני חושב שלאחר שישמעו את המצגת הכלכלית, ייתרו לחלוטין את הנושא החברתי.

אני אתחיל מהצד הכלכלי. הנתון הראשון שצריך לזכור, שבניגוד לכל מפעל תעשייתי, בניגוד לכל גוף אחר שבו לפעמים כדאי לו להפעיל משמרת שניה, כדאי לו – אם יש לו עודף הזמנות – לייצר משמרת שניה, בתחום הבריאות 73% מההוצאה היא הוצאת שכר.

מי שמדבר על פעילות של שר"פ אחר-הצהריים, גם לצורך הדיון אם היו באים כל הרופאים – כמו שאומר ד"ר בלשר, רוצים לבוא אחרי 16:00 אחר הצהריים ולהציע שר"פ חינם- עצם ההגעה שלהם ב- 16:00 אחר הצהריים עולה כסף.

בשכר הנוכחי.

רק לא של הרופאים.

- - -

שני נושאים שכל כלכלן בריאות יגיד אותם: במקום שאין תורים – אין צורך בתפוקות נוספות. במדינת ישראל דהיום ובשנתיים-שלוש האחרונות, בפועל כמעט ואין תורים במערכת הציבורית.

כי יש שר"פ לא חוקי.

היום במדינת ישראל בכל בתי החולים אין תורים. יש לנו הרבה מאד בעיות במערכת הבריאות, הרבה מאד "כאוסים" אחרים, אבל בנושא תורים – מי שזוכר מה שהיה אחורה, ובתור אחד שראה מערכות אחרות, אנחנו במדינה שאין בה תורים.

שנית, מרגע שאנחנו ניצור היצע – זה כלל שני בכלכלת בריאות – מיד יהיו ביקושים. זאת אומרת, אם מחר אנחנו ניצור מצב שבו בתי חולים מסוימים יגידו אנחנו רוצים לקבל מ- 16:00 אחר הצהריים, מיד יש לכך ביקוש, אבל נזכור – אין תורים במערכת.



אני רוצה לנתח שני מצבי שר"פ. אם מכניסים שר"פ אחר הצהריים נניח משעה 16:00, זה אומר כל הצוות – בואו נשכח את המילה רופאים, אני מסכים עם דברי ד"ר בלשר שהכסף יילך לא רק לרופאים אלא יילך לכולם. אם המערכת עובדת בבוקר ורוצים להפעיל משמרת אחר הצהריים – בבוקר כולם מועסקים באופן מלא.

הפעלת שר"פ מסוג אחר – כשאני רוצה לנתח את הצד הכלכלי – אומרת שאנחנו ממשיכים לשמור על כל התפוקות בבוקר, אבל אנחנו עושים "מיקס" בבוקר, כלומר אנחנו מאפשרים למחלקה, לרופא, לצוותים, לשלב פעילות פרטית וציבורית בבוקר.

שר"פ ירושלים.

בירושלים זה גם אחרי הצהריים.

אני אומר שיש שני מצבים – או אחר הצהריים, יש בו הפרדה לכאורה בין רפואה ציבורית לרפואה פרטית, לבין "מיקס" בבוקר.

"מיקס" בבוקר ואחרי הצהריים.

לא.

- - -

מה קורה מרגע שרוצים להכריז על ביצוע פעילות שר"פ אחר הצהריים? – זה אומר שעכשיו צריך למלא את זה עם תוכן.

צריך לזכור שאין לנו היום תורים במערכת הבריאות, יצטרכו להתחיל ראשית להעביר תפוקות בוקר, תפוקות אחרי הצהריים, מיד אני אראה לכם כמה – 20%, 30%, 2%, 50%, זה יוצג אחר כך.

לא משנה כמה אחוז, העיקר שזה יעלה מיליארד שקל למשק.

שנית, את מה שלא יצליחו להסיט, יצטרכו למלא גם בבוקר וגם אחר הצהריים בדבר שנקרא פעולות לא נחוצות – אני אפילו לא רוצה לתת דוגמאות כי יש כאן הרבה יותר רופאים מכלכלנים ובכל דוגמה שאני אתן אני אעורר ויכוח.

אני מבקש להעלות כאן נושא. אני שאלתי לגבי הנושא הזה משום שקיבלתי מהרופאים איזשהו מחקר – אני חושב שפרופסור עופר או אחד מן הפרופסורים האחרים ציין שכ- 30% מכלל הניתוחים הם מיותרים, וזהו פחות או יותר ממוצע כלל-עולמי.

בהר"י נאמר לי שזה נכון – אני חושב שזה נאמר אפילו על ידי ...

על ידי פרופסור קלאוזנר.

אבל נאמר – רק ברפואה הפרטית.

לא רק, אבל הרבה יותר.

כבוד היושב ראש, אני התכוונתי להגיד דבר פשוט – מרגע שיצטרכו להסיט תפוקות מהבוקר לאחר הצהריים, ובבוקר יישארו חורים, היות שאני לא מניח שהמערכת תגיד למחרת בואו נפטר 30% מהרופאים או נסגור מחלקות, היא תמלא את עצמה בדברים נוספים.

כתוצאה מכך, אני אומר, תהיה לנו גם אבטלה סמויה בבוקר וגם תוספת ניתוחים .

מבחינה זאת, שר"פ בבוקר – היות שאנחנו משמרים את סך הכל הביצועים, כל מה שאנחנו באים ואומרים, שבמקום שכל הרפואה בבוקר תהיה ציבורית, אנחנו מרשים "מיקס", לפחות מהבחינה הזאת אין הסטת תפוקות מהבוקר לאחר הצהרים, ולכן אין תוספת תפוקות.

מה שכן – יש פגיעה חזקה מאד בזמינות של רופאים בכירים לאזרח הרגיל.

למה?

נכון להיום, כל הרפואה הציבורית בבוקר היא ציבורית בלבד, אם אנחנו נרשה מחר רפואה פרטית וציבורית ביחד – ויהיה 30% לצורך הדיון פרטי, 70% ציבורי – סביר להניח שכמה שרופא יותר בכיר, המשרה שלו תתחלק יותר לכיוון הפרטי.

מבחינה כלכלית, אנחנו מצליחים לשמור על סך הכל כמות הניתוחים, אבל פוגעים מאד מאד מאד בזמינות, וכמובן גם במצב הזה, בניגוד להיום שכל הרפואה בצד הפרטי היא רפואה אלקטיבית, היא תחול על כל המקצועות, ואני אפרט זאת בהמשך.

בזמנו, כשהתחלתי בנושא של שר"פ, ישבתי עם חיים רמון, לאחר שהיה שר הבריאות – בוועדת החקירה הפרלמנטרית – הוא היפנה אותי אז לפרופסור עופר.


הוא דיבר על כך שהוא לא היה שמח שיהיה שר"פ, אבל הוא בסופו של דבר סבור שאולי חייבים לעשות אותו. היתה לו איזושהי תוכנית, הוא ציטט דברים רבים ממה שפרופסור עופר אמר לו, אבל אני רוצה לדעת איך זה יעבוד כאן.

הוא אמר – נניח שבבית חולים מסוים היו רגילים לעשות ביום רגיל 20 ניתוחים. על ה-20 האלה אנחנו נוסיף ארבעה נוספים לפחות, ורק לאחר מכן מכאן תתחיל הספירה.

איך זה ישפיע ואיך זה ישליך?

קודם כל, כשאני מדבר על שר"פ בבוקר, אני מדבר על לא להוסיף כלום, כי הטענה שלי היא שאם מחלקה מסוימת עשתה, נכון להיום, 20 ניתוחים – כל מה שקורה מחר בבוקר בשוק, שבמקום שכל ה- 20 האלה ייבחרו רק לפי שיקול רפואי, הם מתחלקים בשתי אוכלוסיות, אבל כמות הניתוחים לא תגדל, כי אמרתי לא עושים יותר מ-20. ואז ייצא מצב ששמונה מתוכם יילכו לסגן מנהל מחלקה, למנהל ולרופא בכיר.

לא, אבל אני מכריח אותם לעשות 24. לפני ה-24 אני לא סופר להם.

אין צורך.

אם אין צורך, אז לא נותרים ניתוחים לאחר הצהריים. אם הוא לא עושה בבוקר את המכסה, את הנורמה הראשונה שלו, לאחר מכן הוא לא יכול לעשות שום דבר.

כבוד היושב ראש, מה שאמרת זו התשובה. אם נכריח אותו, הוא יגיד – הבנתי את הפרינציפ, אני קודם כל צריך לעשות 20 ועוד רזרבה שניים בבוקר, ועוד שמונה אחר הצהריים, ובסך הכל יהיו לנו 30.

אני רוצה להדגיש נקודה שתלווה אותי לכל אורך ההרצאה. כשאנחנו נכניס את זה פנימה- לא מדובר רק על ניתוחים. מדובר כאן על אונקולוגיה, על מרדימים, על פתולוגים. כחלק מהשאלות שלי, אני אשאל למשל אחר כך את הר"י האם כשהר"י אומר שר"פ, הכוונה רק לכירורגיית חזה או ניתוחי ראש, או שהם מתכוונים גם לאחרים.

אני אומר שגם היועץ המשפטי וגם כולם מדברים על בחירת רופא ולא בחירת רופא מנתח לב בלבד. שלא תהיה אי הבנה – אנחנו מדברים על בחירה בכל המקצועות.

כשישבתי עם הר"י, נתתי להם דוגמה – אפילו באונקולוגיה – שיכול להיות רופא שיודע לעשות דיאגנוזות מצוינות, ואמרו בהר"י שאפשר שאותו רופא גם הוא יוכל לקבל שר"פ.

אמרתי את זה, לכן זה על כל המקצועות.

כפי שאמרתי, שר"פ בבוקר זה בולם את כמות הניתוחים במצב של היום, לכן מבחינה כלכלית הוא לא מגדיל את ההוצאה הממשלתית, אבל הוא מגדיל מאד מאד את תשלומי הפרט, זאת אומרת אם מסתכלים מאיזה כיס יבוא הכסף – מבחינה זאת, היות שלא פותחים משמרת שניה, לא צריך להביא תשתיות, זה לא מגדיל את ההוצאה הממשלתית אבל זה מגדיל מאד את ההוצאה הפרטית כי זה יחול על כל המקצועות.

החלטתי להציג כאן תרשים זרימה שאומר איך מהוצאה מסוימת דהיום אנחנו מגיעים למספרים שכבר נקבתי בהם קודם, קרי למספר שההוצאה תעלה בין שניים עד שלושה מיליארד שקל מהמצב של היום.

נכון להיום, מצב נתון – ל- 60% מכלל מדינת ישראל יש ביטוחים משלימים, הם מנצלים ב- 50% מהמקרים את בחירת הרופא מחוץ למערכת, אבל זה חל היום רק על ניתוחים אלקטיביים, זאת אומרת היום זה חל רק על כ- 30% מהניתוחים.

איך אתה מסביר 50% ו- 2.5% בפועל היום?

כי זה לא חוקי, עשיתם את זה שחור והם לא נתנו בחירה. אין בחירה בממשלה.

גבי, אני לא רוצה להתעמת אתך. אני אציג את כל המודל ואם יהיו לך שאלות – סימן שלא עברתי אותו.

- - -

כל המצגת הזאת הוצגה – חלקה הגדול – בוועדה למעמד הרופא, תימסר למי שרוצה, כבוד היושב ראש, ואני יותר מאשמח אם גוף מסוים – רופא כזה או אחר – יסתור חלק מהנתונים. הלוואי.

זה נסתר בוועדה הציבורית.

נכון להיום, השיטה היום של הביטוחים המשלימים דנה בניתוחים אלקטיביים שהם רק 30%. שני דברים חשובים צריך לדעת – ראשית, מדובר שם רק על בחירת רופא מנתח ובאלקטיבי, זאת אומרת אין איום היום לא על ניתוחים מורכבים, לא על ניתוחים דחופים. כשאדם נכנס לתוך מיון או לתוך בית חולים, אין עליו איום שהרופא הבכיר פתאום עסוק בניתוח פרטי.

לכן, רק 9%, ומהניתוחים בלבד, מתבצעים היום במערכת הפרטית, וזה נמצא בנקודת איזון, ונקודת הבסיס שלנו, ש- 90% מהרפואה היא ציבורית.





עכשיו אני לוקח מודל ואני אומר מה קורה מחר בבוקר, מחליטים להכניס שר"פ לתוך בתי חולים ממשלתיים. דבר ראשון, מיד זה קופץ לכל סוגי הניתוחים, זאת אומרת אם כאן דיברנו על 30% בלבד ניתוחים אלקטיביים, כל הניתוחים הם תחת איום, ואז אנחנו עולים ל- 38% מכלל הניתוחים בתוך בית חולים שהם תחת בחירת רופא.

שנית, מיד יסבירו כאן כולם שגם לרופאים אחרים יש אותה השכלה וילדים בבית, ולכן מה עם המרדים, מה עם הפתולוג – זה הולך כסט בתוך בתי החולים – וכמעט בצמוד אנחנו מתחילים לדבר על אונקולוגים, מחלות זיהומיות, מחלות ריאה ופנימאים.

שיהיה ברור – הכנסה של בחירת רופא לתוך בתי חולים – לא דנים יותר ב- 150 רופאים בארץ שהם במשחק הזה בינתיים, אלא מדברים על 2,000 ומעלה. מדברים על כך שקריטריון יחיד של רופא זה מה הוותק שלו ומה משרד הבריאות ירשה לאיזה ותק ומעלה לבצע בחירה.

צריך להבין שכשמדברים על בחירה בתוך מערכת ציבורית, מדברים על כל תנועה בתוך בית החולים – אני מקווה שבמיון לא, אבל עובר מיון לפנימית ומרגע זה היכן שאדם זז, הוא יוכל לבחור את הרופא שלו. אחת הדוגמאות אולי הבולטות ביותר זה נושא מיילדות.

אבל, אני טוען שבשלב ד' – וזה שלב מכריע מאד – היות שכל המערכת היא מערכת של איזונים, והסכמי השכר זו מערכת של איזונים – אני לא מדבר על שכר, אני מדבר על הסכמי שכר, אנחנו נתחיל לראות כאן שלושה מסלולים נפרדים.

האחד הוא הרחבה לקהילה. בנושא הרחבה לקהילה לא צריך להיות נביא גדול. בוועדה למעמד הרופא הופיעו ועדי הרופאים של הקהילה – ואני אשמח כאן לקבל הכחשה של הרופאים- ואמרו: אם יהיה שר"פ בתוך בתי חולים, יהיה שר"פ צירופי קהילה. דרך אגב, הם גם אמרו לוועדה באיזה פינות הם רוצים, אבל אמרו גם לנו יש ילדים.

אני לא רואה כאן נציגים של סקטורים אחרים, אני לא רוצה לטעות – אולי זה גם טקטי מבחינתם – אבל יש לנו אחיות, יש לנו סדרה שלמה שבה הצלחנו לאזן את מערכות השכר – ועיני לא צרה במקצוע שנקרא רופאים ואני חושב שהם מרוויחים סביר ויפה, אבל כל המערכת הזאת קשורה זה בזה.

למה היא תוביל? בנתון שאנחנו לקחנו, אנחנו אומרים – היום, סך הכל הכסף שישנו בתוך הביטוחים המשלימים – כמו שאמרתי, היות שזה רק על 30% - זה רק על בחירת רופא מנתח, זה סדר גודל של 200 מיליון שקל ועוד 70 מיליון שקל השתתפויות.

את זה אנחנו הולכים להכפיל כמעט פי 10 ולעבור את השני מיליארד.

למה פי 10?

אמרתי, יש שתי סיבות. אני אחזור לשקף הקודם ואציג עוד כמה נתונים. צריך להבין את מבנה העלויות בתוך בית חולים.

כשאנחנו לוקחים את סך הכל המערכת הרפואית, בתי החולים מייצרים במחירים ציבוריים תפוקות בשווי קצת מעל 10 מיליארד שקל – 10.6 מיליארד שקל.

אם מחלקים את זה לפי מקצועות, רואים שמה שנקרא ניתוחים זה בערך שני מיליארד, יש עוד כחמישה מיליארד סביב מחלקות אשפוז וכו'. אנחנו עשינו בדיקות משלנו גם במגמות, בדקנו לגבי כל אחד שיש לו ביטוח משלים או מושלם, מה יהיה הניצול שלו.


הנחת העבודה שלנו היא שאדם שיש לו שירותי בריאות נוספים (שב"ן) בעמדת הכניסה לבית החולים, מתוך שירות ציבורי בלבד, יגידו לו את הזכויות שלו. הוא יבוא עם כרטיס, הוא יעביר אותו במשרד הכניסה ויגידו לו יש לך זכות, ולא רק זאת אלא ידאגו ליידע אותו מה קורה אם הוא לא מנצל את הזכות.

אין לנו ספק שמבין שיעור בעלי השב"ן – אותם 60% - 64% יבחרו את כל אחד מהדברים האלה, וההנחה שלנו היא – פרופסור מיכאלי תמיד אומר שאני נאיבי – שלמשל בלידות יבחרו רק 30%.

גם אחרי שאני נאיבי ולוקחים את כל האיומים וכל אחד מהמקצועות, על כל אחד מהרופאים, רואים תופעה מאד מעניינת. עוד הנחת עבודה שניה כלכלית, שבכל מחלקה 25% מהרופאים מוגדרים בכירים מספיק על ידי משרד הבריאות ועל ידי כל המערכות, זאת אומרת רופא מומחה עם ותק מסוים שיהיה מורשה לעשות את זה, כי אחרת לא יצליחו לכסות את הכמות של אותם בעלי "מושלם".

ייצא מצב שבשלב א', מבחינה כלכלית, 25% מאותם רופאים – מסך כל הרופאים בבתי החולים – יגדילו את ההכנסה שלהם בכמעט 100% - קצת יותר מ-100.

אנחנו לא מדברים על שכר רופאים.

אני מדבר על מודל כלכלי, אני לא מגיע לשכר רופאים.

זאת אומרת שקבוצה של 25% מהרופאים בממוצע תקבל 116% תוספת שכר. דרך אגב, זה ינוע מבין 50% ועד פי שלושה, אבל כמות הביטוחים המשלימים תזין את זה, ואז יש לנו תוספת עלות – רק בחירה, עוד לא דיברתי על העתקת המשמרת. דיברנו רק על תוספת ההכנסה של הרופא בגין הבחירה, לא דיברנו עדיין על המודל של העתקה אחר הצהרים עם כל התשתיות, רק הרופאים עצמם יקבלו עוד 990 מיליון שקל.

זה להערכתנו ישליך גם על רופאים אחרים. השלכות רוחב שלהם הרבה יותר קטנות – לקחנו על סך הכל הרופאים רק 30% דרישה, לקחנו על אחיות רק 20% ועובדים אחרים 10%. מי שיחבר את כל המספרים יקבל נתון שהוא מעל שני מיליארד שקל.

כדי לסבר את האוזן, נתון אחד מול הדסה. כשבאתי לוועדה למעמד הרופא, ישב מולי מנכ"ל הדסה פרופסור מור-יוסף, שאני מאד מעריך אותו, יש לו גם רקע אצלנו. אמרתי – נכנס אדם שאצלו ל- 60% מהאוכלוסייה יש שב"ן. היום, כשאנחנו עושים הסכמים בחוץ, תוספת הדלתא היא בסדר גודל של עוד 40%.

הצגתי בפני הוועדה סדרה של ניתוחים שעושים אותם היום גם בהדסה, אבל גם בחוץ- יכול להיות באסותא, יכול להיות בהרצליה מדיקל סנטר או באחרים – אותם ניתוחים, במערכת היום שיש עליה תחרות ואיום, עולים 180%. והדסה היא לא מערכת ציבורית, היא לכאורה כאילו באמצע – גם היום הדסה עדיין מכתיבה מחירים שהם כפול תוספת דלתא ממה שמשיגים היום במערכת החיצונית. כלומר, אם בחוץ זה עולה עוד בין 40% ל- 60%, בהדסה זה עולה בין 80% ל- 200%.

כל המודל שלי בנוי בהנחה שהמחירים יהיו נמוכים, זאת אומרת לא הכפלתי כי לא רציתי להגיע למספרים שאנשים לא יבינו מהיכן הם הגיעו, אז כל המערכת שאני מציג אותה – כשני מיליארד ומעלה – בנויה בהנחה שהמחירים בתוך המערכת יפלו מאד מאד חזק.





היות שאני לא רוצה להגיע לשכר, אני רק אציג את השקף. אנחנו אומרים שההפעלה תעלה מעל שני מיליארד – אני אדלג, כל אחד יקרא מה כתבתי בסעיף 2 – אבל מה שחשוב מבחינה כלכלית ואני אציג זאת מיד בקטע של היועץ, זה של- 60% יש ביטוחים משלימים, וכשמותר לבחור בכל אנחנו נמצא את עצמנו ברובד שלישי כדי שתוכל להיות הבחירה הנכונה והטובה של אותם אלה שמשיגים היום בחוץ, כי המערכת כולה תהיה מכוסה.

בהקשר לסעיף הקודם לגבי ה"רפואה השחורה".

סיכמתי שאני לא עוסק היום בהיבט החברתי, אז רק אגיד לך תשובה בעל-פה.

יש לפחות סקר אחד שהראה שה"רפואה השחורה" במקום שיש בו שר"פ, קרי הדסה, לא נופל מ"רפואה שחורה" בבתי חולים שאין בהם שר"פ.

אני רוצה לעבור לעמדת היועץ. היועץ קבע שלושה דברים: הוא קבע שלא נטעה, באופן חד-משמעי, שמה שקורה היום זה בלתי חוקי ומנוגד למספר חוקים. שנית הוא קבע שיש להפסיק את כל התופעה הבלתי חוקית היום בכל צורה שהיא עד סוף אפריל, אבל הוא גם מצא לנכון להידרש לשאלה – הוא קרא לזה שאלה ערכית ולא משפטית – אם ובאיזה תנאים אפשר לדון בנושא של השר"פ.

אני מציע מסגרת למודל – אם רוצים לדון בה – שבה יהיו שלוש מגבלות, חוץ מבקרה: תקרה של 10% לבית חולים, 15% למחלקה ו- 20% מכלל פעילות רופא. אבל, מי שקורא צריך לקרוא נכון. 10% לבית חולים, לא 10% מהניתוחים בבית חולים, כי ניתוחים בבית חולים בעצמם מהווים 15% מבית החולים, 10% מבית חולים.

שנית, זה חייב להיות אחרי שעה 16:00 אחר הצהרים, שלישית – הרופא חייב להיות מה שנקרא "פול טיימר", איסור פרקטיקה פרטית והמחירים כמובן ייקבעו על ידי משרד הבריאות.

אני רוצה להציג מספר כשלים שאנחנו עומדים בפתחם. קבע היועץ שני דברים נוספים, הוא אמר – בואו נעשה זאת כאילו משהו זמני לשנה ונדון בו אחר כך, ואנחנו קובעים חד-משמעית שאין דבר יותר מזמני במערכת בריאות.

אבל, אני רוצה לתת שתי דוגמאות – וכאן אני אדבר עם ה"כובע" המלא בשם שירותי בריאות כללית – כל העבירה שעוברים היום על החוק קיימת רק בחמישה בתי חולים, נכון להיום. ביום שיהיה משהו זמני, זה משהו זמני ב- 40 בתי חולים ומעלה – כן, זה באותו יום קורה בשירותי בריאות כללית.

אני רוצה להצדיע כאן אולי לרופאים שלנו ולציין את האיפוק שלהם ואת ההמתנה שלהם, אבל גם לנו יש מספר בתי חולים לא מצומצם וזה יחול מחר בבוקר - אם רק יהיה ערפל על העסק הזה זה יחול מחר בכל בתי החולים.

המסקנה היא מסקנה של אל-חזור, זאת אומרת שמי שיעשה את הניסיון הזה – זה ניסיון של אל-חזור בכל בתי החולים.

אני רוצה קצת לתקוף מבחינה כלכלית את המודל של היועץ המשפטי לממשלה, ואני רוצה להניח הנחת קצה יותר גדולה. בא היועץ ואמר – אני מרשה 10% בבית חולים או 15% למחלקה.

אני שואל שאלה בקול. נניח שהוא היה אומר – אני מרשה רק אחוז אחד לבית חולים או אני מרשה רק 5% למחלקה – זה הרבה יותר ציבורי, זה יותר קטן.


היועץ אמר משהו אחר, שהוא קורא לזה שר"מ, זאת אומרת הוא רואה בזה אופק ציבורי, הוא רואה בזה כאילו הרחבת סל. כלומר, שכל מי שנכנס כרגע למשרד הקבלה - ויש לו כרטיס – מיד קופצות לו כל הזכויות ואומרים לו מיידית מגיע לך מסלול זה ולא מסלול זה.

ולכן, לא משנה מה אומר היועץ המשפטי לממשלה, אנחנו פותחים פתח ל- 60% של עם ישראל שיש לו ביטוחים משלימים, ומצד שני בא בית חולים ואומר – אני רוצה לשמור רק 15% פעילות מחלקה, אני רוצה 10% פעילות.

אנחנו הרצנו סימולציות אצלנו ואני אומר לך, כבוד היושב ראש – זה הולך להתאזן במספרים הבאים: הקו האמיתי יהיה 30% לבית חולים, 40% מחלקה, אבל זה יהיה בשיטה הידועה – תורים. זה ייכנס בהתחלה בנמוך, ייווצרו תורים, ייווצר לחץ ציבורי אצלך, אנשים יגידו קנינו ביטוח שאנחנו לא מקבלים עבורו כלום. פרופסור עופר, ייווצר כאן תור הפוך.

לזה אני מחכה כבר 20 שנה.

ייווצר תור ואז אנשים ידרשו את הזכויות, כי היועץ המשפטי בא ואומר, ואז יגידו – בואו נעשה הכל אחר הצהרים.

והמצב של היום, שהם מקבלים שב"ן ולא יכולים לנצל אותו, הוא בסדר...

היות שהאוירה היתה טובה, רציתי אולי בשקף אחד גם להגיד מה קרה בכמה הסכמים שהיו עם רופאים, אבל האוירה היא טובה, אזי אני אדלג על השקף הזה.

עדיין אנחנו מדברים על רופאים בעולם שמדברים על שבוע עבודה ולא יום עבודה – אינני יודע מהיכן היועץ קיבל את השעה 16:00 – אין שעה כזאת, כי אם אין שעה 15:00 על השעון, איך תהיה שעה 16:00? אין שעה כזאת.

אני לא רוצה להיכנס לזאת. רשמית, בפני הוועדה, באו רופאים ואמרו – אצלנו עבודה זה שבוע ולא יום.

נתון נוסף מעניין – היועץ קבע דבר מאד מאד חברתי, הוא אמר שהוא רוצה שלא רק ל- 60% תהיה זכות בחירה, אלא עם הכסף של ה- 60% תיווצר קופה ששר הבריאות יוכל לתת לה עוד 20%. זה אומר שעכשיו אנחנו מדברים על 72% מהצרכנים שכשבאים לבית החולים הם מאד מאושרים, הם חושבים שמגיעה בחירה. 72% מהצרכנים מקבלים בחירה שכל כולה אחרי 16:00 אחר הצהרים.

המסקנה שלי היא פשוטה – אם חשבתי שזה הולך לעלות בין שניים לשניים וחצי מיליארד, לפי מודל היועץ, לפי ההרחבות, לפי זה שמשרד הבריאות יקבע את המחיר וכו' – המספר יעבור את השלושה מיליארד.

זה גם לא משנה, משום שגם בשניים צריך להבין שבסוף הדרך זה הולך להיות שכר ומשכורות – ואני מסכים למה שלאה אמרה – לא לרופאים. לכל עובדי מערכת הבריאות, בלי בחירת רופא, והבחירה האמיתית תהיה רובד שלישי מחוץ למערכת, כאשר כולנו – בין בעלות ממשלתית ובין בעלות ציבורית – נשלם את הכסף.

לפני שאני מודה לך, אני מודה לכל החברים כאן. זה נדיר שנתנו לי את הבמה, וגם להודות לך על השקט. תודה.

אני כבר אומר – לו ידענו, גם לנו יש מצגת מאד מובנית ומסודרת שהוצגה בוועדה הציבורית, שמפריכה את רוב הדברים שמר וורמברנד אמר, אבל אין לנו אותה כאן.

סליחה, אבל מה הייתי צריך לכתוב כדי שתדעו? כתוב נושאים חברתיים והשלכות כלכליות.

היתה אי הבנה.

אני רוצה להתחיל מדבר חדש, שכל מה שנאמר כאן נאמר בהזדמנויות אחרות ובפורומים אחרים.

אני רק לא שמעתי את הניתוח הזה – מאז החלטתו של היועץ המשפטי לגבי שר"פ – נכון, לא נכון, נגד החוק, בעד החוק, מה ההצעה שלו, אם כן אז איך לבנות את זה – מאז לא שמעתי.

התוספת החדשה שאני כן יכול להביא לידיעת הוועדה היא שאנחנו ערכנו שלושה סקרים ופנינו לשלוש חברות: חברת גיאוקרטוגרפיה, חברת טלסקר, חברת מרקט ווטש – כל אחת מהחברות האלה עשתה סקר על מדגם של 500 אנשים, סך הכל כ- 1,500 איש, והתוצאה של שלושת הסקרים האלה, כמעט ללא הבדלים משמעותיים, שבסביבות 80%, למעלה מ- 80% מהציבור, תומכים בשר"פ.

תזכיר סקר הפוך, של 80% הפוכים.

80% מהציבור רוצים בשר"פ, גם אם זה יעלה כסף. הציבור רוצה לבחור את הרופא שלו, וחבל להכביר מלים כי זה דבר אלמנטרי לגמרי שחולה, בזמן שהוא זקוק לשירות, רוצה לבחור את הרופא שלו.

אני לא חושב שיש היום איזשהו נושא בציבוריות הישראלית שיש לו תמיכה ציבורית כל כך רחבה ואם הכנסת אמורה לייצג את רצון הציבור, אני חושב שאי אפשר להתעלם מהתוצאות הללו.

ד"ר בלשר, יש גם סקר כזה, כמדומני, שנעשה על ידי קופת חולים ב- 2001, שמדבר על 76% מהאנשים שהם נגד שר"פ. אני לא רוצה לאמץ לא את זה ולא את זה, אני אגיד גם מדוע – משום שאני סבור שמאד חשוב מהן השאלות שהופנו לאלה ומה לאלה.

ואל מי הן הופנו.

יותר מכך - אני חושב שהנושא הוא כבד. אנחנו דנים בכך כל כך הרבה וככל שאנחנו לומדים יותר ויותר, אנחנו יודעים כמה אנחנו יודעים פחות ופחות.

אני חושב שכאשר אתה שואל אדם מן היישוב, הוא יכול לומר אולי את המאוויים שלו, איך הוא היה רוצה לראות את זה, אבל אני לא יודע אם הוא יכול היה לרדת לעומקם של דברים. לכן אני סבור שבמקרה זה אי אפשר לא לקבל את הסקר של קופת חולים וגם עם כל הכבוד את הסקר הזה, אבל זה בסדר שהצגת.

צריך לאמץ את דברי חבר הכנסת בורג – מדבר סקר תרחק.

אנחנו נעביר לך את תוצאות הסקרים – עם השאלות, עם התוצאות.

אנחנו בעצם מדברים בעולם של חלופות. השאלה באיזו חלופה אנחנו בוחרים – האם אנחנו בוחרים בחלופה של איסור גורף על פעילות שר"פ או פעילות של שר"מ כפי שהיועץ כינה אותה בבתי החולים הציבוריים, זו חלופה אחת. אנחנו מדברים על חלופה שניה - היתר של שר"פ בבתי החולים הציבוריים.

כל הארגומנטים כבר נאמרו, כמו ניצול המוניטין של הרופאים שצברו אותו במערכת הציבורית, לטובת המערכת הציבורית, כמו ניצול שעות העבודה של הרופאים שיישארו לאחר שעות העבודה.

שייתנו אותו שם, לכולם, לכל עם ישראל.

על הסוגיה הזאת אני חושב שראוי לקיים דיון נפרד. אנחנו מדברים כרגע על הכנסת השירות הרפואי הנוסף, או המשלים, או השר"פ – לא חשוב איך ייקרא – לתוך בתי החולים הציבוריים, כך שאחת מההנחות היא שאין תורים היום.

אנחנו בדקנו את הנושא הזה ויש לנו נתונים מבתי החולים ברחבי הארץ.

שיש תורים?

יש תורים במערכת הרפואה הציבורית.

האם זה נתון שאני יכול לקבל?

כן, בוודאי.

שנית, מה שמר זאב וורמברנד שוכח, שהבסיס של ההמלצה שלנו של הנהגת שר"פ בבתי החולים הציבוריים זה העברת הפעילות מהסקטור הפרטי לסקטור הציבורי.

כמה זה הסקטור הפרטי?

5%, אבל עלייה של 80% בפעולות הכירורגיות בחמש השנים האחרונות.

פרופסור עופר, כמה זה השוק הפרטי?

הוא קטן.

כמה כסף נכנס לביטוחים המשלימים?

הוא הציג את זה.

גם זה קטן.

נאמר כאן לגבי הביטוח המשלים. אני חושב שמה שקורה בביטוח המשלים זה בלשון המעטה שערורייה ציבורית. בביטוחים המשלימים שבהם מחזיקים היום למעלה מ- 60% אזרחי מדינת ישראל - כעדותו של זאב, אני חושב שיותר – אחת הזכויות שמובטחות בפוליסה זה בחירת רופא, אבל מה – בחירת הרופא מוגבלת על ידי הקופות רק בבתי החולים הפרטיים.

שאלתי שאלה – למה לא תנצלו את בתי החולים הציבוריים, הרי הם בבעלותכם. התשובה היתה – אם נפתח את בתי החולים הציבוריים לבחירת רופא במסגרת הביטוחים המשלימים, הניצול של הסעיף הזה יעלה עשרות מונים. במלים אחרות, יש כאן בלשון המעטה הולכת שולל של ציבור אדיר של מיליונים של אנשים שניתנת להם בחירת רופא בפוליסה שהם רכשו, ולא מאפשרים להם לבחור את הרופא במקום שבו הם מעונינים בו, אלא אך ורק במערכת הפרטית.


לכן, אנחנו פנינו לא אחת ולא פעמיים למנכ"ל שירותי בריאות כללית וביקשנו שיאפשרו מתן השירות הזה בבתי החולים הציבוריים, נענינו בשלילה כפי שזאב עכשיו הציג כאן.

לגבי הגדלת העלויות – אני מציע, נפתח היום את עיתון "ידיעות אחרונות" ונראה מה קרה כאשר פתחו את שירות האוטובוסים מתל-אביב לבאר שבע בתעריף. התעריף ירד לחצי.

בכלכלת בריאות אמרו לי שזה עובד הפוך – ככל שההיצע גדול יותר, הביקושים הולכים וגדלים.

כאשר יש תחרות אמיתית על השירות, המחיר יורד לחצי. היום זה בעיתון לגבי הנסיעה לבאר שבע, שזה ירד לחצי מחיר. ראינו כולנו וחווינו מה קרה לתעריפי הטלפון כשבזק יצאה לתחרות, כך שהנהגת שר"פ בבתי החולים הציבוריים – עם התחרות שתתפתח בין בתי החולים – לא רק שלא תייקר את השירות אלא תוזיל את השירות בעשרות אחוזים, כאשר התעריף של משרד הבריאות יהפוך לתעריף מקסימום, כמו שהיום קורה שתעריפים דיפרנציאליים של משרד הבריאות בחלק מבתי החולים הם המלצה לתעריפי מקסימום וחלק מבתי החולים מוכרים את השירות הזה בפחות מהתעריף הדיפרנציאלי. כך שהכנסת אלמנט התחרות מערערת לגמרי את כל התיאוריה הזאת של עלות של תוספת שני מיליארד שקלים.

אנחנו מעריכים שאיסור שר"פ במערכת הציבורית יביא לפגיעה אנושה במערכת הזאת משום שהציבור ימשיך לבחור רופאים - בין אם בדרך כשרה במערכת הפרטית שתלך ותשגשג וכל הכספים האלה, במקום שיוזרמו למערכת הציבורית, במקום שאולי גם מס הכנסה ייהנה מהם, היום אנחנו מונעים זאת ואם נמנע את השר"פ, בתי החולים הציבוריים שגם היום נאבקים במחסור תקציבי כרוני, תימנע מהם ההכנסה שיכולה להיות על ידי הכנסת השר"פ לתוך בתי החולים הציבוריים.

תודה רבה, ד"ר בלשר, אבל אני סבור שבמידה שתתקבל החלטה בממשלה – הן על ידי שר האוצר והן על ידי שר הבריאות – יחליטו נניח שלא יהיה שר"פ – כרגע זה כנראה כן הולך לשר"פ – אבל אם יחליטו שלא יהיה שר"פ, אני מניח שציבור הרופאים ימלא את לשון החוק והפעם הוא לא יגיד אני לא יודע שאין חוק. הפעם הוא יגיד – אני יודע שיש חוק ואני מקיים את החוק. הרי אנחנו עמדנו כאן בכנסת לגבי עליונות שלטון החוק. זה לתפארת המליצה.

אני מבקש בשם הר"י להמשיך. זאב דיבר על מודלים כלכליים. אנחנו במדעי הטבע אוהבים ניסיונות – גם בכלכלה.

יש בארץ שני ניסיונות טבעיים שנמשכים הרבה שנים – לאחד קוראים ירושלים ולשני בתי החולים, שאתם אוהבים או לא אוהבים, חוקי או לא חוקי, עושים את זה כבר חמש-שש שנים.

אין יותר הוצאה לבריאות בירושלים מאשר בכל מקום אחר בארץ – לגבי השב"נים אני אענה לך. יותר מזה – בהדסה אין יותר מ- 10% שר"פ, כנ"ל בשערי צדק, אז האמירות הן אמירות אבל העובדות הן אחרות.

כל המודל שלו בנוי על 10%.

50 שנה ויותר יש שר"פ בירושלים. שביעות הרצון של החולים מצויינת בירושלים. הטענות על אפליה בירושלים לא יותר גדולות מאשר במקומות אחרים בארץ. אין יותר ניתוחים מיותרים, למרות מה שזאב אמר, לא בירושלים ולא אצלנו בבתי החולים שעושים את זה, מאשר בכל מקום אחר בארץ. גם הנושא הזה נופל.

האם מישהו חקר את הנושא הזה?

בבקשה, יש משרד הבריאות.

אנחנו מתחילים.

עוד כמה מלים לגבי השב"נים כי בעצם פנטזיית השב"נים שיגעה את כל העולם.

אני מסכים – בירושלים הוא מוציא הרבה יותר כסף, אבל זה בגלל שהוא מלכתחילה בנה ותמחר את השב"ן בצורה כזאת שהוא לא יכול לתת את מה שהוא מבטיח לתת. הוא לא יכול לתת בחירת רופא, אלא אם כן אומרים: כאן אתה לא יכול וכאן אתה לא יכול, אז אתה יכול לתת יופי.

אם אתה עושה תמחור נכון של שירות רפואי פרטי, תקבל את זה ל- 10% - 10% מהאנשים ייהנו מזה ואז ההוצאה תהיה בדיוק כפי שהיא אמורה להיות, וזה מה שעושים הביטוחים הפרטיים, לא השב"נים של קופת חולים.

זאת אומרת, אי אפשר לתת רפואת לוקסוס ב- 40 או ב- 50 שקל לחודש, אין חיה כזאת.

קודם כל אני צריך להציג את עצמי. אני ידוע בתור מי שתומך בשר"פ, אבל לא אדם אחד אמר לי – אם יעשו שר"פ לפי ההנחה שלך, לא יהיה שר"פ, זאת אומרת שאתה מתנגד.

אני חושב שהיועץ המשפטי עשה עבודה יוצאת מן הכלל ברוב הדברים. אני חושב שבכלל, דעת הציבור וגישת הציבור לשר"פ והגישה של רובנו לשר"פ היא על פי המצב הקיים שהוא מין מצב אפור, לא חוקי – פרט להדסה ושערי צדק שמיד אתייחס אליהן – שמתנהל בכל מיני דרכים לא ידועות. לציבור יש כל מיני הערכות על מה צריך לעשות, כולל אם צריך לתת את המעטפה, למעלה או למטה או באיזשהו מקום אחר.

לכן, יכול להיות שיש על שר"פ לא מוסדר דעה רעה. מה שהיועץ המשפטי עשה, הוא שבר את הכלים ואמר – עכשיו או שתסדירו או שלא יהיה, ואני חושב שזה דבר מאד יפה וחשוב.

אני רוצה להגיד משהו על אינפורמציה. שאלו אם עשו מחקר או לא עשו מחקר – ברוך רוזן ואנוכי התחלנו עכשיו מחקר. אני חושב שקיבלנו הסכמה מלאה מהנהלות שערי צדק והדסה לתת לנו את כל האינפורמציה, כלומר בלי צנעת הרופא וצנעת הפרט, אבל לתת לנו את כל האינפורמציה הרצויה, וזה יקח זמן מסוים לבדוק מה באמת קורה בשני בתי החולים האלה, אבל אין צעקות שבאות מהכיוון של שני בתי החולים האלה.



ביקשנו שיתוף פעולה של קופת חולים כללית בענין, להם יש את המספרים שלהם. בינתיים לא קיבלנו.

אני חושב שהנושא הזה חייב דבר ראשון להיפתח, ואני לא בטוח איפה ההסתדרות הרפואית עומדת בנושא הזה כי בהסתדרות הרפואית יש גם רקורד שמה שאפשר לעשות בצנעה יותר טוב מאשר מה שאפשר לעשות פתוח בענייני מחקרים.

אני חושב שקריאה ראשונה צריכה להיות בואו נפתח את הנושא ונאפשר מחקר פתוח עם הנתונים הקיימים – ויש נתונים קיימים שאפשר לדבר עליהם – ואז אפשר לדעת מה באמת קורה, אז שהקרנות של הביטוח המשלים יתנו אינפורמציה, שסורוקה תיתן אינפורמציה, שקופת חולים כללית תיתן אינפורמציה – למי הם מפנים, איך הם מפנים, מה קורה – ואז אנחנו נוכל לדעת הרבה יותר טוב מה קורה.

אני באמת מברך את מנכ"לי הדסה ושערי צדק – עדיין לא הגענו עד הסוף מה נקבל ומה לא נקבל, אבל אני מקווה שנקבל מספיק כדי לדעת מה קורה.

אני חושב שדבר אחד שהוועדה הזאת צריכה לעשות זה לבקש שהמערכת הזאת תהיה שקופה ושאפשר יהיה באמת לעשות מחקר שלא כל כך קל לעשות אותו.

המצב הנוכחי, אין שום ספק שהוא דורש הסדרה, והגישה שלי – אני מסתכל על הסיפוק של הצרכנים, אני מסתכל על המערכת, אני מסתכל על ההוצאה, אני מנסה לא לייצג שום אינטרס אלא להעמיד את המערכת במקום שלדעתי היא צריכה להיות בו, ואני אגיד את המסקנה הסופית – שר"פ מוסדר בצורה קפדנית במערכת הציבורית. כך אני רואה את המסקנה של מה שצריך לעשות.

אם אפשר להסדיר בצורה קפדנית, אם אפשר לנהל פיקוח – הוויכוח שלי עם המתנגדים הוא בעיקר על השאלה הזאת. האם בית חולים יכול להקים מערכת – ואני מתחיל מזה ולא מהשר"פ – שבה דבר ראשון הטיפול לציבור יהיה על פי שיקולים רפואיים בלבד, ולא רק שזה ייעשה אלא גם שזה ייראה. לכן, מי שקובע ניתוחים צריך להיות אדם שלא מעורב.

אבל גם בקופות חולים, לא רק בבתי החולים.

מי שקובע שר"פ ומי שקובע מי ינתח ומתי ועל ידי מי, יהיה רשות רפואית אובייקטיבית שאין לה עניין בשר"פ. אני לא יודע אם זו צריכה להיות אחות.

ממש רשות?

אני הצעתי באיזשהו מקום שזה יהיה מנהל המחלקה שיקבל פיצוי כספי מתאים ולא יעשה שר"פ.

ברגע ששני דברים יתקיימו – שהציבור יראה שהוא מקבל את הניתוח במערכת הציבורית בצורה ראויה, זה יהיה הדבר הכי חשוב שיוריד שר"פ ויש היום כבר על כך דוגמאות בהדסה ובשערי צדק בירושלים. יש מחלקות שהחולים יודעים לא לבקש שר"פ וללכת למערכת הציבורית ולקבל מה שהם צריכים.


צריך לבנות מערכת ציבורית מסודרת שתפקח על כך כפי שצריך – זה חלק מהדברים שהיועץ המשפטי אמר – אני לא בטוח שאחר הצהרים זה הפתרון הנכון, בעיקר משיקולי עלויות.

אני רוצה להתייחס להרחבת הביקושים. תהיה כתוצאה מכך הרחבת ביקושים – זאב לא עמד על כולם אבל צריך לדבר עליהם. ראשית, אנשים שרוצים יוכלו ובאמת יבחרו רופא, יותר אנשים יבחרו רופא וזה מה שהצרכנים רוצים, והתשלום הנוסף נטו לחולים שיבחרו רופא, זו תהיה עלות נוספת.

בעצם, לפני שאני מדבר על ביקושים אני רוצה לדבר על צד ההיצע – ד"ר בלשר אמר על כך מילה – בירושלים, כבר הזכרתי, יש מערכות שבהן גם מחירי השר"פ וגם כמות השר"פ יורדים מכיוון שההיצע כבר גדול ומכיוון שבאמת התורים מתקצרים.

אם אתם תתנו ל-40 בתי חולים לעשות שר"פ – ההיצע יקפוץ בצורה בלתי רגילה, אז עכשיו אני כבר אדבר על התגובה להיצע הזה, אבל אין שום ספק שאי אפשר לדבר על המערכת הזאת רק כמערכת של ביקוש גדל אלא זו תהיה גם מערכת של היצע גדל ואני בטוח שיהיו הרבה מקומות אם המערכת הציבורית תעבוד כפי שהיא צריכה לעבוד – גם המחירים יירדו וגם יהיה הרבה פחות שר"פ לכל רופא.

אגב, אני גם חושב שלא מוכרחים להיות כל כך פרטיקולריים בלמי מרשים לעשות שר"פ ולמי לא.

אני רוצה לחזור לביקושים. אין שום ספק שהבחירה תהיה על ידי יותר אנשים ממה שהיום. אחת הסיבות היא – אדם לא רוצה ללכת לבית חולים פרטי ויש ניתוחים שאי אפשר לעשות בבית חולים פרטי, זאת אומרת יש ניתוחים מסובכים שהרופא בסורוקה אומר לחולה – את הניתוח הזה אני לא הייתי עושה בבית חולים פרטי כמו רמת מרפא או כמו בהרצליה, מוכרחים לעשות אותו בבית חולים גדול שמצויד לכל המצבים.

יש הרבה ניתוחים כאלה שנעשים היום בסורוקה או באיכילוב או בצפת או בכל מקום אחר, שנעשים בבית החולים בלי בחירת רופא – אני מוריד את ה"רפואה השחורה" – שייעשו עם בחירת רופא ברגע שזה ייפתח. זו הוצאה נוספת.

רבותי, אם הצרכנים רוצים את זה ואם אנחנו מעמידים מול זה מערכת ציבורית שמתפקדת היטב – זו הוצאה מוצדקת וזו תוספת הוצאה.

פרופסור עופר, האם אתה יכול לומר כמה תוספת הוצאה?

לא. קשה לדעת.

אתה יכול להעריך את החישובים שהוא עשה על הלוח?

אני כבר אדבר על החישובים. אפילו אם אני מקבל את החישובים, יש 1.2 מיליארד שזה כתוצאה מהגבלה על אחר הצהרים, ובהנחה שיעברו הרבה מאד ניתוחים מהבוקר לאחר הצהרים.

אני רוצה להגיד שבמערכת שמתפקדת היטב – היום יש לנו מחשבים – מה זה חשוב באיזו שעה מבצעים את הניתוח כל זמן שיש עליהם פיקוח טוב?


דבר נוסף – אני מדבר כל הזמן על פיקוח טוב במערכת הציבורית. מה קורה היום? איזה מין פיקוח יש? זאת אומרת, הרופא אומר לאדם מה שאומר לו, הוא פוגש אותו למחרת אחר הצהרים בבית החולים הפרטי, זה נקרא פיקוח? או בבוקר בבית החולים הפרטי, זה נקרא פיקוח?

ישנה סכנה הכי גדולה שאנחנו מכירים אותה היטב בכלכלת הבריאות, שבאמת ההיצע לא מוריד מחירים אלא שההיצע יוצר ביקוש נוסף, כלומר יהיו הרבה רופאים "רעבים" לשר"פ שהם יגרמו לכך שיהיו 50% יותר צנתורים לעומת הפי שניים שכבר יש.

האם זה דבר שיכול לקרות?

זה דבר שללא ספק יכול לקרות. הוא גם במידה מסוימת יכול לקרות היום.

אם אתה עושה את הכל בתוך בית החולים ויש מערכת מקצועית רפואית שמפקחת, היא תפקח יותר טוב מאשר כשאתה בעצם לא יודע איפה הניתוח.

יש כאן שתי מערכות. יש כאן מערכת אחת שבחוץ באמת קורה פחות ממה שיקרה כשאנחנו נעביר שר"פ, אבל מצד שני יש עניין הפיקוח על כל המערכת – וכאן הכל תלוי ברופאים, ועל הרופאים כפי שאתם יודעים יש דעות קיצוניות מכאן ועד שם. יש רופאים שכל מה שהם עושים זה שהם נכנסים לבית ספר לרפואה מתוך תאוות בצע.

אף אחד לא אמר את זה.

אמרתי שיש כאלה שאומרים.

יש אחוז שולי אולי, אבל כלל הרופאים הם רופאים מסורים.

אני חושב שהדברים נמצאים באמצע והשאלה הנכונה היא השאלה של הפיקוח הנכון ושל התמריצים הנכונים.

איך אתה יוצר מצב של תמריצים לשר"פ? אנחנו היום עובדים עם קפיטציה. הרופאים מקבלים משכורת. ברגע שהם עושים שר"פ, הם מקבלים עבור כל ניתוח, זאת אומרת כאן נוצר תמריץ שאנחנו מכירים אותו. כאן נוצר תמריץ להציע יותר ניתוחי שר"פ כדי לקבל יותר כסף, ובואו לא נתעלם מכך.

על הנושא הזה צריך לחשוב וצריך לחשוב כיצד לטפל בו ואיך לטפל בו בצורה נכונה, אבל האלמנט הזה קיים.

אז יש קודם כל את איכות המערכת הציבורית, שזה בעיני דבר ראשון וחשוב ואולי צריך להוכיח אותו לפני שמתחילים בשר"פ.



הנושא השני הוא המגבלות הכמותיות, זאת אומרת לא יעשה רופא ניתוחים בשר"פ אם הוא לא מילא את שעות העבודה, אם הוא לא מילא את מכסת ניתוחי הציבור שהאיש שקובע את סדר הניתוחים מטיל עליו לעשות לפני שהוא סיים, אז כבר אנחנו ב- 100% או ב- 120% - מדברים על משרה מלאה לרופא, אני מאד תומך בעניין הזה, אז הוא כבר מוגבל.

כאן אני הולך על קרקע קצת יותר רכה. אני מחפש – אני מקווה שפרופוסור קובי גלזר יעזור לי - ואני חושב שכדאי לחפש. ברגע שהרופא מועסק רק על ידי בית החולים וגם מותר לו לעשות שר"פ, רבותי אפשר לחשוב על שיטות תגמול לרופא שהן לא יהיו בדיוק PER ניתוח פרטי שהרופא הזה עשה.

למשל, אפשר לתגמל מחלקה, למשל אפשר להטיל מס, אפשר ליצור מערכת תמריצים של תשלומים שהיא לא תהיה כל כך באופן חד מכוונת להכנסה הישירה של הרופא.

אז אולי רופאים לא ירצו לעשות שר"פ?

נכון.

הם יעשו רובד שלישי.

לא, הם יקבלו תוספת כסף.

הגם שלא רציתי להיכנס לנושא שכר הרופאים, אבל אני רוצה את ההתייחסות של פרופסור עופר.

אני מדבר כאן על התמריץ – לא על גובה השכר אלא על העובדה שרופא בבית חולים משתכר משכורת, עם פרמיות וכל מיני דברים, אבל שבשר"פ הוא מקבל PER ניתוח. אנחנו מכירים את התופעה, זה יוצר תמריץ לעשות יותר ניתוחים ועל כך צריך שתהיה איזושהי מגבלה.

ככלכלנים, המגבלה הטובה ביותר היא התמריץ הכלכלי, ולכן אני מציע להקהות במידה מסוימת את הקשר הישיר בין המבצע האישי, באיזושהי מידה ליצור "פול" או ליצור איזשהו תמריץ שיעזור לרופא לא להיכנע לייצר ברגע שהוא מופיע אצלו.

במקרה כזה, אם אני מקבל את החישובים של זאב – ואת החישובים האלה אפשר לבדוק רק אם פותחים לך את הספרים, וזה בינתיים לא קרה בקופת חולים - הם באים עם מספרים אבל אנחנו לא יודעים מהיכן באים המספרים האלה. הערכה שלי שאם לקבל את החישובים שלו, בהחלט יכול להיות שאנחנו נהיה במצב של 800, 700, 600 מיליון שקל יותר, שישולמו כולם לרופאים.

רק הפרטיים.

אני רוצה להגיד דבר נוסף – כשעושים מערכת פרטית בתוך מערכת ציבורית, צריך להיות בטוח בדבר אחד בצורה שאינה משתמעת לשתי פנים, למעשה הייתי צריך להגיד זאת בהתחלה. לא רק שהמערכת הציבורית תספק שירותים נאותים כפי שהיא יכולה, במשרה מלאה של כל הרופאים, זאת אומרת לא שמנהל המחלקה יעשה את השמונה שעות שלו בניהול מחלקה בלי לנתח ואחר הצהרים יעשה את הניתוחים הפרטיים, אלא שמנהל מחלקה במחילה מכבודו ינתח את מה שהוא צריך לנתח, או סגן מנהל מחלקה אם מנהל המחלקה קובע את הסדר, וכן הלאה.

היועץ המשפטי כתב זאת במפורש.

נכון, היועץ כתב. היועץ גם קרא כמה דברים לפני שהוא כתב, אני מניח.

זאת אומרת, המנתח הזה ימלא את מכסת הניתוחים המסודרת שלו כפי שהיא תהיה.

נשאלות שתי שאלות – מדוע לא להכניס את זה לסל. אני טוען שזה לא מוצדק. אני טוען שהמערכת צריכה לספק את הטוב ביותר שהיא יכולה ואם הצרכנים חושבים שהדוקטור שנקבע על ידי ראש המחלקה זה לא זה שרוצה לנתח אותי, שיהיה להם לבריאות. אין לנו הוכחה שבמערכת מסודרת זה שירות חיוני שכדאי להשקיע בו כסף. כדאי להשקיע בהרבה דברים אחרים שנמצאים ברשימה של תוספת הסל.

כמו בתוספת השלישית, למשל.

נכון, אבל לא רק השלישית, גם השנייה. יש גם בסל הרבה מאד שירותים אחרים שאפשר לעשות אותם, אבל אם יראו שכל מערכת הפיקוח הזאת וכל הבעיה המסובכת הזאת, אפשר לפתור אותה בעזרת הכנסת הדבר הזה לסל במחיר סביר – אני לא נגד זה, ההרגשה שלי שזה לא מה שצריך להיות.

אני חושב שבמערכת מסודרת כמו שצריך, הביקושים לשר"פ יילכו ויקטנו. אחרי איזושהי תקופה הם יילכו ויקטנו כי המערכות תספקנה את מה שהן צריכות לספק בצורה מסודרת.

רציתי להתייחס לנושא התור. היועץ המשפטי אמר וועדת נתניהו אמרה ורבים מאיתנו אומרים כל הזמן – לא ייתכן לקצר תור, אסור לקצר תור בגלל שר"פ, ואם כתוצאה מהדברים שזאב דיבר עליהם ואחרים, מה שיקרה הוא שהתורים לרופאים המומחים האלה יהיו ארוכים יותר, זו בדיוק הבחירה הנכונה לחולה. אתה רוצה הרניה מחר? – תיכנס למחלקה. אתה רוצה הרניה אצל ראש המחלקה שכבר לא ביצע הרניה 30 שנה – אז תחכה חצי שנה כי הוא עסוק.

לא דיברת על עובדים אחרים במערכת.

אני התחלתי להגיד משהו ומישהו הסיט את דעתי.

עוד נקודה אחת בקשר לחישוב הכלכלי ואז גם אתייחס לכך.

אסור שהמערכת הציבורית תסבסד את המערכת הפרטית. היא עושה את זה היום בגדול, משום שכאשר שוכב חולה פרטי במיטה של בית חולים, אז כולם צועקים: משתמשים ברכוש הציבור כדי לספק שירות פרטי. אבל אני רוצה לדעת את היידע של הרופא, הניסיון של הרופא, המעמד של הרופא, בתור ראש מחלקה, בבית חולים מחקרי.

עניין הרוחניות.

היום הון פיסי במערכת הזאת לא שווה הרבה, ההון האנושי הוא המרכיב החשוב, אז אני מרשה לרופא לקחת את מה שהוא למד ואת הניסיון שלו ואת הפרסטיז'ה ואת המעמד שיש לו בגלל איכילוב ובגלל בית ספר לרפואה בהדסה או בבאר שבע או בטכניון, אני מרשה לו ללכת ולהשתמש בו כרופא פרטי – ואני אומר זה בסדר, זה מצוין – אבל לעשות את זה בתוך בית החולים הציבורי, אז זה שהוא שוכב על המזרון זה רע מאד.

הנושא האחרון הוא ההרחבות שזאב דיבר עליהן. שוב, זה תלוי באיגודים המקצועיים, ובמערכת אנחנו צריכים לדעת אם זה מתקיים או לא. בהדסה, בשערי צדק, עד היום הזה התשלומים – בגלל שהם עובדים גם בבוקר בשר"פ...

בעיקר.

... התשלומים הנוספים לצוותים הם בטלים בששים. בשערי צדק נדמה לי אפשר גם לבחור לא רק רופא, אפשר גם לבחור מרדים. כמעט שזה לא נעשה, למרות שיכול להיות שהוא יותר חשוב מהמנתח.

לא רק שם, גם במערכת הממשלתית.

תודה רבה, פרופסור עופר. אני מאד מודה לך על מה שהצגת לנו כאן.

אני לא יודע, אף אחד כאן לא תמה. אני לכאורה הייתי הראשון שצריך לקפוץ כאן בשולחן ולתמוך בשר"פ. למה? הרי מה חלומו של כל פקיד אוצר לכאורה? להביא כסף פרטי מהכיס של המבוטחים, להכניס אותו לתוך בתי החולים – זה משחרר לחץ, מבחינתי, בתוך בתי החולים, מאפשר לי הרבה יותר גמישות גם במימון הציבורי אל מול בתי החולים. לכאורה, מבחינתי, זה חלום, הייתי צריך להיות הראשון שקופץ כאן להזרים כסף לבתי חולים ממשלתיים. איזה דבר מצויין. במקום כל הלחץ שאנחנו מתגוששים כל שנה על תקציבים, יש כאן למעשה שחרור ונטיל מבחינתי.

אני אסביר אחר כך למה זה לא נכון.

נקודה אחת שאני רוצה לחדד והיא נושא של תאגידי בריאות - יש כאן את התקנות שנחתמו רק לאחרונה, וזה למעשה מייתר – למעט טענה אחת – את היתרונות שגם אלה שבעד השר"פ, הם מבינים שיש סיכונים מסוימים, אבל הם מציגים גם יתרונות.

בין היתרונות דיברו על מצוינות, על כך שהרופאים הבכירים יהיו בתוך מתקני בית החולים כל היום ונגישים לחולים. אני מרשה לעצמי גם לומר תגמול שכר יותר גבוה לרופאים, שהם לא יברחו למערכת הפרטית – יחד עם הפעילות, הרי הם יוצאים החוצה עם הפעילות, יחד עם החולים החוצה - להחזיר אותם הביתה.

לכאורה, כל הטיעונים האלה מיותרים. ברגע שנחתמו תקנות תאגידי הבריאות שמאפשרות תגמול גבוה לרופאים במסגרת המערכת הציבורית במשמרת שנייה בין כותלי בית החולים, למעשה למה הן מביאות?

הן מביאות לכך שרופא היום לא צריך להסתובב בכל מיני מקומות. הוא יכול לעבוד עד 16:00 בבית החולים ובשעה 16:00 לעשות משמרת שניה בשכר מאד מאד גבוה.

איפה המקורות?

אני אתייחס למקורות, אבל אתה מקדים אותי.

הצרכן יכול לבחור רופא במסגרת הזאת?

אני אתייחס לזה.

מה אומר פרופסור ברבש? – חסר לי היום התשלום הנוסף הפרטי אם מה-30 באפריל אתה מפסיק את השר"פ, חסרה לי הדלתא הזאת וכתוצאה מכך אני לא אוכל לשלם לרופא, זאת אומרת בעצם הנקודה היא כאן בעיה תקציבית שעל פי המספרים – ראיתי כמה מספרים שהוזכרו בחוות הדעת של היועץ המשפטי – הם לא מספרים דרקוניים, נכון להיום. אנחנו מדברים על עשרות בודדות של מיליוני שקלים.

זאת אומרת, מה גבי אומר? סך הכל יש לי בעיה שהיא תקציבית של מספר עשרות מיליוני שקלים לא גדול, זו כל הבעיה, ולמעשה הפתרונות נמצאים כאן – בלי תשלום נוסף מהחולה, מסגרת ציבורית של ניצול תשתיות, השארת הרופאים בתוך מסגרת בית החולים.

עם בחירת רופא?

אני מגיע לכך.

מה המשמעות לגבי מחר – כאשר הכלכלי והחברתי כן משתלבים ביחד? פרופסור עופר, הרי אם באמת הביקושים יגדלו כל כך – ואני מסכים איתך מכל הסיבות שאתה תיארת ואני לא אחזור עליהן – ויהיה ניצול של אותה זכות, סוף-סוף הסכר ייפרץ ויהיה אפשר לבחור, הרי מישהו יצטרך לשלם את זה ודיברו על המספרים. אתה פחות התכנסת למספרים של זאב, שזה אותם שמונה מיליוני שקלים שמחולקים לשני סוגים: תשלום עבור הפרמיה – התשלום הישיר – והשתתפות עצמית שאני מציע לא לשכוח אותה, היא גבוהה גם היום. היום על ניתוח מפרק ירך מוציאים מהכיס 3,300 שקל.

זה אומר שעם המספרים – ואתה פחות או יותר הסכמת – שזאב הציג, וכולם ירצו להיות בתוך המשחק, ה- 70% נניח יישמר, על מה אנחנו מדברים? אנחנו מדברים כאן על תשלום חובה, למעשה על מס – מס גולגולת, מס רגרסיבי, זאת אומרת שאני לוקח עכשיו מכל אזרח במדינת ישראל מס גולגולת ללא כל קשר להכנסה שלו. ההשתתפות העצמית – אתם יכולים לדמיין ולעשות את המכפלות ולראות מה יקרה לה כי הרי מישהו יצטרך לרסן את הביקושים האלה.

מדברים כל הזמן בסיסמאות – צדק חברתי, פערי הכנסות. זה מס גולגולת של מאות שקלים מכל אזרח במדינת ישראל, נקודה. זו המשמעות, אם כולם יסכימו לשלם. אם חלק לא ישלם, מה יקרה איתם? מי לא ישלם? מי שיותר "מסוכן" – זה מישהו שהגיל שלו כנראה יותר גבוה, אפשר לראות את הפילוח של הביטוחים המשלימים לפי גילאים.

מישהו שלא יכול לשלם.

הוא יקבל את אותו דבר.

הוא יקבל בדיוק את אותו דבר, אז הוא מקבל ללא תשלום את אותו דבר? זה באמת מוזר. לא יהיה לו את הכרטיס, מי ידבר איתו בכלל? אין לך כרטיס – תלך לסוף התור, זה מה שיקרה איתו.

נשאר טיעון אחד בלבד – זכות החולה לבחור. אז אם זה דבר כל כך חשוב במערכת הבריאות, אין שום בעיה שלפחות המערכת הממשלתית בחוזר מנכ"ל נותנת הנחייה – אפשר לבחור בבית חולים ממשלתי, ללא תשלום.

אמרנו – יש לנו מאחורה את הבעיה של אותם עשרות בודדות של מיליוני שקלים עבור אותה זכות. ישאלו אותי – אבל אתה נתת בחינם, אז כולם יבחרו את מנהל המחלקה, אז יש כאן שני דברים.

ראשית, אם 70% מהמבוטחים מחר יוכלו להמשיך לבחור, אז גם ה- 70% האלה יבחרו את אותו מנהל מחלקה. כל ההבדל הוא בתשלום או ללא תשלום. יהיה תור גם כאן וגם כאן. כל ההבדל הוא התשלום הנוסף – בעיה של 800 מיליון שקל של תשלומים נוספים שהיו אמורים להישאר, או אותם עשרות מיליוני שקלים בודדים שחסרים לגבי ברבש בתקציב. 11 מיליון שקל חסר לך בתקציב, גבי, זה כל הסיפור.

כל זאת אמרתי ללא השני מיליארד הציבוריים שיישאבו מהבוקר – וכאן מי ישלם את המחיר הזה? קופות החולים? בתי החולים?

גבי, כשאתם באתם לפני שנה ואמרתם שבעקבות ירידה כזאת או אחרת בפעילות יש לכם חור לא של שני מיליארד, לא של מיליארד, של 100-150 מיליון שקל, כל מערכת הבריאות היתה במשבר על ה- 150 מיליון שקל אובדן בהכנסות.

מחר בבוקר לא ייעלמו שלושה מיליארד. מיליארד וחצי שקל ייעלמו בתוך ההכנסות. מאיפה הם יבואו, גבי? אתה תוריד את ההוצאות, כמו שהורדתם לפני שנה?

למה שייעלמו?

נקודה לפני אחרונה – כל המספרים שזאב הציג במודל שלו היו בהנחות מאד פשוטות. כל המודל בנוי על עמידה בכללים שהוצגו, על אותן המגבלות של הכמויות. אני מזכיר לכם שה- 10% מעשרה מיליארד זה מיליארד. כל המודל היה בנוי על כך שעומדים בכללים, אני לא רוצה לחשוב אם לא עומדים בכללים, אבל תחשבו על מה אנחנו מדברים.

לגבי העניין של מחירים יירדו או לא יירדו – ראשית, היום המחיר כפי שהוא הציג, אם התשלום של השר"פ עולה 100 שקלים, טופס 17 היום מממן 66 שקלים מתוך ה- 100, ו-33 שקלים היום באים מהתשלום הפרטי. אם אומרים לי שזה המצב הנתון בבתי החולים הפרטיים – בהדסה הבנו שזה פי שניים, אבל בואו נאמר שתהיה תחרות נהדרת והמחירים אפילו לא יעלו, הם יירדו. אם הם יירדו, אז תישארו עם ה- 66 שקלים, עם הטופס 17, בבקשה ואז חזרנו לנושא של ללא תשלום נוסף. אם זו תחרות כזאת טובה שתוביל להפחתת מחירים כזאת גדולה, אז ממה נפשכם, אז אין בעיה, חזרנו לטופס 17.

נקודה אחרונה – יש כאן לפחות שני אנשים שנבצר גם מהם להגיע, כל אחד מסיבותיו – לאחד יש בעיה שהוא חבר בוועדה ציבורית, אני גם לא חושב שזה היה נכון שהוא יגיע, אבל הדברים שלהם פורסמו בכתב. אפשר לראות מה דעתו של פרופסור טשרניחובסקי על השר"פ במאמרים שהוא פירסם - השאלה הרלוונטית אינה אפוא עצם קיום התור, אלא אלה שנזרקים לסופו או לידי רופאים בלתי מנוסים במערכת מימון ציבורי.

אמרנו כבר שאין בעיה של תור.

לגבי עמדתו של פרופסור שירום – גם בכיר מהחוקרים.

זה מתוך ועדת נתניהו?

וגם נכון להיום.

אולי תקרא גם את דעת הרוב בוועדת נתניהו?

אני מוכן להתייחס לוועדת נתניהו.

גל, למה אתה צריך להציג אחרים? אמרת את דעתך.

אמרתי את עמדתי ואני אומר גם את עמדתם. דיברו על פרופסור גלזר והוא לא נמצא כאן, אז אני מציג עמדות אחרות של אנשים שגם לא נמצאים כאן.

עמדתו – כחוקר וכלכלן בכיר במערכת הבריאות – היא התנגדות מוחלטת לנושא השר"פ הן בגלל ההיבטים הכלכליים והן החברתיים שהוצגו.

הוא רק שכח לציין שמה שהוא קרא זה הקפצת התור אצל שירום, והקפצת התור איננה רלוונטית לנושא שלנו.

קודם כל, תודה על רשות הדיבור. אני מוכרח לספר לכם – אני נקראתי להופיע בפני הוועדה הזאת כיושב ראש איגוד הכירורגים, אבל אני גם מנהל מחלקה כירורגית מאד גדולה, ותחום ההתמקצעות העיקרי שלי הוא מקרי סרטן מורכבים.

אני מוכרח להגיד לכם שאני חש כאן כשליח ציבור לא של הכירורגים אלא של הציבור הרחב, כי לו הכוח המניע שלי היה כלכלי, הייתי נלחם בעד ביטול השר"פ בבתי חולים ציבוריים.

היכולת שלי להרוויח בבתי חולים פרטיים גדולה פי כמה – ללא פיקוח, ללא משרד שמקבל את הכסף לא ישירות מהחולה אלא דרך מינהלת של בית חולים או חברת ביטוח, אז אני רוצה להרגיע אתכם שהמניע שלי הוא לא כלכלי.

אני רוצה לספר לכם על מניעים אחרים, הרבה יותר תמימים. אני קודם כל רוצה להחמיא לך על הניתוח המבריק, פרופסור עופר, מנקודת השקפתו של כלכלן, אבל דעתי לא שונה.

אם יבוטל השר"פ בבתי חולים ציבוריים, ייוותרו למעשה שתי אופציות. האחת – ואתם כולכם מזכירים זאת ברמז – הרעה החולה של הרפואה הישראלית, "רפואה שחורה", התופעה הזאת דעכה כמעט לחלוטין בעשור האחרון, אני חושב שלפחות בבתי החולים הממשלתיים. האופציה שבה יש היתר לגיטימי לבחור מטפל, מנתח, למעשה חיסלה את התופעה הזאת.

האם באמת יש פעולות מיותרות בבתי חולים ציבוריים? רבותי, יש על כך עבודות מאד בדוקות. אחת מהן מאד מפורסמת, היא עבודה שנעשתה על ידי האפידמיולוג של קופת חולים כללית, ד"ר גדי רנרט, והיא למעשה מדגימה שבקרת האיכות - שאתה התייחסת אליה - האמיתית ברפואה היא בקרת עמיתים- רופאים שמקיפים אותך, סטודנטים, סטז'רים, מתמחים, עמיתים בחתך שלך, שמסתכלים מה אתה עושה.

אף אחד לא יעז בבית חולים ציבורי לעשות פעולה מיותרת או ניתוח מיותר. אותם רופאים, כאשר הם פועלים בבית חולים פרטי, כשהמערכת היחידה היא רופא-חולה – שום פיקוח אחר – התוצאות הן שונות לחלוטין.


ד"ר רנרט בדק פעולה מאד פשוטה, הוא בדק ביופסיית שד. בביופסיית שד, כאשר יש ממצא חשוד בשד בממוגרפיה, מקובל שאם עושים ביופסיה, יעלה ממצא סרטני או טרום סרטני ב- 50% מהמקרים. המספרים האלה היו אכן תקפים בכל בתי החולים הציבוריים בארץ – כולם בתוך הטווח הזה של 45% עד 55%.

לעומת זאת, כשבדקו זאת במרפאות קופות חולים או בבתי חולים פרטיים, המספר היה 10%. אותם רופאים שנמצאים בבתי החולים הציבוריים, כאשר הם עבדו ללא בקרת עמיתים, האינדיקציות היו הרבה יותר רופפות.

אני לא רוצה להשתמש במונח של פעולות מיותרות, אבל אי אפשר כמעט להתחמק מזה.

רבותי, יש היום המון ניתוחים שלחולה אין שום יכולת להעריך אם הניתוח נדרש. מבצעים היום אולטרה-סאונד כמעט לכל אדם שיש לו כאב בטן, ואצל חלק מהחולים מגלים אבני כיס מרה, והחולה רץ עם הטופס הזה לכירורג הראשון שהוא פוגש ושואל אותו מה לעשות.

רבותי, לא כל הרופאים רשאים – אני מצטער אם אני מצייר כזאת תמונה – אני חושב שהרופאים הם בסדר גמור, אבל העובדה היא שחלק מהם מתפתה ללא פיקוח לעשות פעולות מיותרות. הרופא לא יהין במערכת ציבורית לקחת חולה כזה שיש לו אבני כיס מרה ומעולם לא סבל מהתקף של כיס מרה ולעשות לו ניתוח בבית חולים ציבורי – וזה לא משנה אם הניתוח הזה נעשה בשמונה בבוקר או בחמש אחר הצהרים כי את החולה מקבל מתמחה וכל הצוות עושה עליו ביקור והרופא הזה יאבד למעשה את כל הכוח המוסרי שלו, גם אם הוא מנהל מחלקה, מול הצוות.

מה עוד יקרה אם יבוטל השר"פ במערכת הציבורית? מה שיהיה הוא שיקרה רע לחולים. הכותרת תהיה – הניתוח בבית חולים פרטי, הסיבוך בציבורי, זה מה שיקרה. המערכת הפרטית לא ערוכה לטפל בחולים לא רק מורכבים, אלא גם בחולים מן השורה.

רבותי, בבית חולים אסותא או בהרצליה, מטעמי חיסכון, שומר על כל בית החולים בלילה תורן אחד, פליט המערכת הציבורית, כי אם הוא טוב מספיק הוא מוצא את עצמו עובד בבית חולים ציבורי. הוא לא מכיר את החולים. אם חלילה החולה יסתבך והוא דורש רשת של מומחים מדיסציפלינות שונות, הכירורג שלו מתחיל להזיע, הוא מתחיל להרים טלפונים, הוא מתחיל לארגן CT באמצע הלילה.

פרופסור קלאוזנר, את זה אנחנו מבינים. אולי אדוני יתייחס לכך – אז מדוע שזה לא יהיה במערכת הבריאות הציבורית - אצלך בבית חולים, אתה באיכילוב כמדומני – אחרי שעות העבודה כל הרופאים שלך, כולל אתה, כל מי שירצה לעבוד יעבוד וכל אחד מעם ישראל יוכל לפנות ולקבל את הרופא שהוא רוצה במסגרת של תעריפי משרד הבריאות?

רק תמצא לזה פתרון של הכמה עשרות בודדות של מיליוני שקלים.

ואם מוצאים פתרון לכמה עשרות הללו, אז אנחנו סוגרים את העניין? אנחנו פותרים את הבעיה ואין את כל הארגומנטים?

אנחנו יכולים לטמון ראשנו בחול, או לחילופין לא להתעלם מדרישה של נתח נכבד מאד מהציבור.

הנתח הזה רוצה לבחור את X וה- X הזה, לו יהיה זמין לכל, לא יוכל להיענות לכל.

אבל ב- 70% שב"ן גם יבחרו 70%, אז מה ההבדל? גם בתשלום הרי כולם יבחרו את ה-X הזה.

אני חושב שהמגבלות שהמליץ היועץ המשפטי לממשלה שאותם מטפלים עתירי נסיון נבחרים על ידי הקהל, המחוייבות שלהם למערכת הציבורית לא תיפול אפילו בפרומיל אחד אם יותר להם לעסוק במסלול הזה.

הערה אחת לסיום – רבותי, אני כלכלן קטן מאד.

ורופא גדול.

זה לא אמרתי. אני רק רוצה להגיד לכם את מצוקת החולים שאני יושב מולם כאשר הם מגלים את השבר של אותו ביטוח המתקרא מושלם – שהוא מושלם למבטח – הם מגלים שהוא חסר תוכן כי כאשר יש להם מחלה קצת יותר משמעותית מתיקון בקע או ניתוח ורידים, והם צריכים פתאום אז במצב מצוקה לבחור את הכירורג, הם מגלים שאי אפשר לממש את הביטוח הזה.

ומה ייצור ביטול השר"פ? הוא ייצור מצב כזה – החולה יוכל לקבל טופס 17 על מנת להתאשפז בבית חולים ציבורי, אבל תינטל ממנו הזכות לבחור, או לחילופין – הוא יילך לבית חולים פרטי, יעמוד על זכותו לבחור, ישלם ממיטב כספו בלי פיקוח למנתח, אבל יצטרך לשאת גם בעלות האשפוז כי קופת חולים לא מממנת לו את האשפוז בבית חולים פרטי.

רבותי, האינטרס המובהק הוא כלכלי. תודה.

תודה רבה. אני מודה לך מאד.

קודם כל, אני רוצה לחזק את דברי פרופסור עופר, אני מסכים לכל מה שהוא אמר, אבל זו פשוט אוטופיה.

מי שחושב שניתן ליצור מכשירי בקרה ולנהל את מערכות החיים על פי כללים נוקשים, הוא פשוט אינו יודע מה הוא שח. הראיה הכי טובה זו המציאות שקיימת היום, שישנם בתי חולים שמקיימים פעילויות - שנאמר כך - החוק לא מתיר אותן, בלשון עדינה.

גם אם יש חוק, אנחנו לא מסוגלים לעמוד בפרץ, זאת אומרת אי אפשר למצוא את אותו אחד שיכניס את האצבע בחור של הסכר כדי לעצור את השיטפון.

השר"פ מבוקר היטב.

סליחה, אני מדבר על הפעילות שלא נעשית היום על פי חוק, ולכן אני לא מאמין שאפשר להסדיר את הנושאים כולם, אבל מה שברור, שכל עוד אין תאגידי בריאות בכלל הנושא הזה לא צריך לעלות לדיון.

אני רוצה לומר כמה דברים שהם ממבט המקרו ולא להתעסק באינטרסים הצרים של כל אחד שנמצא במערכת, משום שאם יבואו ויאמרו – כל עוד יש ביטוח משלים, אנחנו דורשים שיהיה שר"פ בבתי החולים, אני אציע לעמיתיי לבטל את הביטוח המשלים מכיוון שאנחנו לא נהיה מסוגלים להתמודד עם הבעיות הכלכליות שייצור השר"פ.

אתה כבר לא יכול, אתה צריך להחזיר להם את הכסף חזרה.

אני רוצה להסביר מדוע. ישנן כמה הנחות יסוד שאני חושב שצריך להניח אותן במשק הישראלי, ככלל.

סך הכל כמות הכסף לבריאות היא מוגבלת מכיוון שמערכת הבריאות היא חלק ממערכת חברתית כוללת. אנחנו נמצאים בתהליך של ירידת התמ"ג לנפש, והתהליך הזה יימשך, מהסיבות הבאות.

קודם כל, תוחלת החיים עולה ויש יותר ויותר אוכלוסייה שאינה משתתפת בייצור התמ"ג, אינה תורמת לייצור התמ"ג. ישנן אוכלוסיות צעירות שהולכות וגדלות, שאף הן אינן תורמות להרחבה ולהגדלת התמ"ג, זאת אומרת שהכנסת תמ"ג לנפש נמצאת בתהליך ירידה וזה יימשך.

אם אנחנו מסתכלים על ה- GLOBAL BUDGET, אנחנו צריכים להבין שפחות ופחות כסף יהיה למימון שירותים חברתיים, ולכן ככל שיוכיחו לי שהשר"פ יהיה הכי טוב שיכול, הכי טוב בעולם והציבור רוצה אותו – מדינת ישראל לא מסוגלת לממן אותו וצריך לעמוד מול המציאות הזאת ולהבין באיזו סביבה כלכלית אנחנו פועלים.

מצד אחד, מדברים על השכר ואומרים יבטלו את השר"פ הקיים שהוא לא חוקי, מיד יש חוסר של כמה מיליוני שקלים ולמעשה, אם פותרים את מיליוני השקלים האלה אז אין לנו בעיה, ומצד שני אומרים – לא, זו בכלל לא בעיה של שכר, זו בעיה ערכית.

הרי ידוע שההיצע משפיע על הביקוש. השוויוניות היא דבר מאד פלואידי. בקרית-שמונה אין מערכת בריאות כפי שיש בתל-אביב, והזמינות בקרית-שמונה היא נמוכה יותר – ואני מציע לבדוק, לבקר ולחקור את הזמינות בקרית-שמונה ואת העלות לנפש בקרית-שמונה ובפריפריה לעומת זו שקיימת במרכז הארץ.

זאת אומרת, ההיצע יוצר את הביקוש. רבותי, אין לנו כסף לעניין הזה. לא מסוגלים לממן את העניין, חד-משמעית, יהיה הרס וצריך להבין שאי אפשר לעצור בנקודה מסוימת.

הממונה על השכר מפרסם את בעלי השכר הגבוה במשק, למה זה גורם? להפוך על הפוך ממה שהוא מתכוון וממה שהוא רצה לגרום, מכיוון שעמיתים – אחד מסתכל על השני ומבצע מקצה שיפורים לקראת הפרסום הבא, ואני חושב שזה בדיוק יהיה המצב שייווצר כתוצאה מהשר"פ.

מדוע קבוצות העובדים האחרות, פרט לכירורגים, לא יצטרפו לעניין הזה?

תודה.

דובר כאן הרבה ולמעשה נטרלו את הנושא החברתי שהוא בכותרת, ואולי אני היחידי שאנסה להציג אותו.

על מה דיבר פרופסור קלאוזנר?

לא, מידד, אתה לא היחידי. אני גם נמצאת כאן.

אני לא מבין בכלכלה ואני רוצה לציין – אף על פי שאנחנו נציגי כל ציבור ארגוני החולים ואולי אפילו כל הציבור, כי אנחנו יודעים שבריאות זה עניין זמני ומי שעוד לא חולה, יהיה חולה.

אני אתייחס לנתונים שהוצגו – ל- 30% מהחולים שאין להם ביטוח משלים. אם האוטופיה שהציגו כאן תתממש וימצאו פתרון, כפי שהוצע כאן ונזרק, שכל אחד יוכל לקבל את השירותים של השר"פ – אין לי בעיה.

חינם.

ברור שחינם.

אין חינם. דרך המסים אתה מתכוון.

בסדר. אבל, כמו שאנחנו מכירים את המערכת, לפני שמאשרים או לא מאשרים – או בעיקר אם יאשרו את השר"פ, צריכים קודם לדון בכל התקנות שהיועץ המשפטי הציע ופרופסור עופר הציע כדי שאנחנו נהיה משוכנעים שמה שיאושר – יפוקח, ויהיה ברור ויבוצע.

אני אתן דוגמה – הנושא של תרופות OTC להוציא מבתי המרקחת, זה כבר אושר – לגבי התקנות, מה יחליט משרד הבריאות, איך ישמרו, איך יפקחו – על כך עוד לא שמענו.

הוזכר כאן כבר כמובן שאם יאושר השר"פ בצורה שהוא היום, זה יגרור את כל המגזרים האחרים או את כל הסקטורים במערכת הבריאות לדרוש שר"פ או לדרוש תגמול, וכמובן שזה יבוא על חשבון בעלי הביטוח המשלים, ומצד שני ייפגעו עוד יותר השכבות שאין להן ביטוח משלים ולא מסוגלות לממן ביטוח משלים.


הוזכר כאן הנושא של ה"רפואה השחורה".

בוא נאמר שהיא לא קיימת כבר.

אמרו כאן שהיא כמעט לא קיימת.

תלוי איפה.

מזכירים שאם יבטלו את השר"פ, התופעה הזאת תגבר. את התפקיד הזה צריך לעשות משרד הבריאות. הוא צריך לפקח על הדברים האלה – על עוד הרבה דברים אחרים, אבל בנושא הזה הוא צריך לפקח על הדברים. לא החולים צריכים להיפגע מהעניין הזה.

אנחנו מדברים כבר הרבה זמן על רפואה לעשירים, רפואה לעניים או לחסרי אמצעים. כל הצעדים האלה – גם כך הפערים מתרחבים ואם יבוצע השר"פ התופעה הזאת תגבר. מדברים הרבה על פערים חברתיים, זה כבר הוזכר. כמובן שזה יעמיק את הפער.

הנושא של הביטוח המשלים זה בכלל נושא שהיה צריך לדון בו בצורה רצינית. לאחרונה הוא נדון בדיון של הוועדה לפניות הציבור, שלא הסתיים. כל הנושא של הביטוח המשלים צריך לדון בו ולפתור אותו, והוא לא יפתור את הבעיות של השר"פ כמו שנאמר.

הוצגו כאן שלושה סקרים.

אנחנו לא רוצים להתייחס לזה.

אני רק אומר שצריך להזכיר גם נתון בסקר – ש- 60% מאלה שנסקרו והם בעד השר"פ הם בעלי אמצעים. זה נתון שצריך לבדוק אותו. אין לנו שום התנגדות לרפואה פרטית, אבל לא במערכת הציבורית.

אני מבקש להתייחס לשני נושאים – האחד זה השכר ונושא שני הכנסת עבודה פרטית למערכת הממשלתית.

בנושא השכר, צריך לזכור שבבריאות כ- 70% מההוצאה זה שכר ואם אני משנה את כללי המשחק לגבי תגמול לקבוצה אחת, זה יכול להשפיע על קבוצות אחרות, ואני אמחיש את זה. לדוגמה, במערכת הממשלתית יש כ- 3,500 רופאים, אחיות יש כ- 9,000 ומינהל ומשק כ- 9,000 עובדים, ואם אני מאפשר לפי התסריט של הדסה ל- 10% שזו התוצאה בדיעבד לעסוק בשר"פ, כתוצאה מכך שלאותם 350 רופאים מאפשרים שר"פ כחוק, אני גורר את כל הקבוצה של הרופאים בגלל מצב יחסי בשכר. אם אני נותן לקבוצה אחת יותר שכר, גם האחרים רוצים, ואגב, יש דוגמאות בשכר הרופאים.



בשכר הרופאים יש תוספת שנקראת תוספת מקצועות מיוחדים. התחילו עם מקצועות מועדפים שרצו לעודד אותם, ועל פני השנים קבוצת מקבלי המקצועות המיוחדים הלכה ותפחה, והאיגוד המקצועי לא יכול היה להחזיק אלא רק עם לחץ גדול על המעסיקים להגדיל את קבוצת מקבלי המקצועות המיוחדים.

דוגמה שניה – במערכת הבריאות יש רופאים ותקופות של רופאים שאין להם עבודה נוספת: כוננויות או מרכיבים שהם מעבר לשכר הרגיל, ולצורך כך יצרו בתוך הסכמי השכר תחליף לעבודה הנוספת. זה נקרא תכ"ז – תמורה כספית זהה. בתקופות שבהן לרופא אין את התמורה בגין העבודה הנוספת, יצרו את העניין הזה.

אבל הם משלמים את זה. אתם לא משלמים גרוש.

אני רוצה להסביר את המנגנונים של השכר.

אבל הם הפרישו כסף.

אני עכשיו לא שואל מי מממן את זה. אני מנסה להסביר מנגנונים בשכר, איך הם עובדים.

זכותי לשים בבנק כסף.

זכותך לשים בכל מקום כסף.

המנגנונים הם כאלה שכאשר יש קבוצה עם יותר שכר מהאחרים, אז יש בגלל המצב היחסי צורך לאיגוד המקצועי להשוות, והלחץ הזה אחרי הרופאים יגיע גם לקבוצות האחרות: אחיות ומינהל ומשק. כבר היום, מזכ"ל האחיות, האחות אילנה כהן, אומרת – אני בתפיסת העולם שלי חושבת שאסור להנהיג שר"פ במערכת הבריאות הציבורית כדי לא ליצור רפואה לעניים ורפואה לעשירים, אבל אני שומעת שהולכים להסדיר משהו עם הרופאים לגבי אפשרות לעבודה בשר"פ. אז תזכרו לכם – אם אתם תתקדמו במשהו עם הרופאים, אני בתור, וככה זה עובד.

צריך לזכור שמערכת הבריאות זה לא שאלה של מצב רגיל ביחסי כוחות ביחסי עבודה. יש כאן סכנה לחיי אדם ולכן יכולת העמידה של הממשלה והמעסיק הציבורי בשביתות במערכת הבריאות היא לא כל כך גדולה.

אילנה כהן מייצגת גם את האחיות של שירותי בריאות כללית ואתה מדבר גם על רופאים שלי.

בנושא השכר, אני רואה את ההיתר הזה לשר"פ ואת ההסדרה של זה כקטר שיוביל את השכר במערכת הבריאות וגם במערכת הציבורית.

נושא שני – הנושא של הכנסת עבודה פרטית בחצר או בתוך הממשלה. זה קו אדום, שאם אנחנו חוצים אותו הכל אפשרי. אם לרופא אני מתיר לעבוד בחצר בית החולים עבודה פרטית, מכאן המרחק לכך שאני איאלץ להתיר לעורכי דין טובים בפרקליטות ובמשרדי הממשלה ולכלכלנים טובים ולרואי חשבון טובים ולשמאים טובים שאני רוצה להחזיק אותם במערכת הציבורית – יהיה לי קשה מאד אם אני חוצה את הקו האדום הזה ואני אומר: מותר לרופאים לעשות עבודה פרטית בנסיבות מיוחדות, העניין של הנסיבות המיוחדות מתמסמס ואני עובר למצב שאני צריך לנהוג באנשים דומים בתנאים דומים בצורה זהה.

גב' היבנר תוכל להתעסק בכמה תיקים?

אחרי הצהרים.

ולכן כדי להחזיק את פלוני, כדי להחזיק אדם בעל שיעור קומה, אני איאלץ לבוא ולמצוא סידור שהוא יוכל בחצר שלי לעשות עבודה פרטית כדי לא לאבד אותו.

תודה רבה, רבותי. אני מכריז על הפסקה של חמש עד עשר דקות. כשנחזור, נראה כמה דוברים נותרו.

בואו נסיים עכשיו.

אולי צריך לקיים דיון נוסף.

אם תרצו להמשיך את הדיון בפעם אחרת ונוסיף עליו את הנושא של שכר הרופאים – בבקשה.

כן, גם בנושאים הערכיים.

אני רק חושבת שאי אפשר להביא לכאן את שכר הרופאים כי צריך אז להביא את שכר האחיות ואת כל השכר. אתה לא יכול לדון כאן בשכר.

אני יכול, גם יכול.

אדוני היושב ראש, לא הזמנת רופאי קהילה כדי לשמוע אותם ואת העובדים הפנימאים לא הזמנת.

רבותי, האמת היא שלא ידעתי לאן אני נכנס, אבל אני מבין שהנושא הזה רחב וטעון. אשר על כן, אנחנו נסיים כאן ונקיים דיון נוסף בהמשך לנושא הזה. נוסיף עליו את המשקל והעוצמה של ההשלכות החברתיות ונוסיף עליו את תנאי השכר של הרופאים.

תודה רבה, הישיבה נעולה.


הישיבה ננעלה בשעה 11:45.