פרוטוקולים/עבודה/4905



3
ועדת העבודה הרווחה והבריאות
06.03.2002


הכנסת החמש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב רביעי




פרוטוקול מס' 480
מישיבת ועדת העבודה הרווחה והבריאות
יום רביעי, כ"ב באדר תשס"ב (6 במרץ 2002), שעה 09:00

מניעת כאב מילדים בהליכים רפואיים.

חברי הוועדה: היו"ר תמר גוז'נסקי

רחל אפרת, ד"ר - אגוד רופאי הילדים, רופאת ילדים ומרדימה בבי"ח שניידר
מיכאל טל, פרופ' - נשיא האגודה הישראלית לכאב, בי"ס לרפואה ירושלים
אילן קידן, ד"ר - מנהל היחידה להרדמת ילדים, בית חולים שיבא תל השומר
דוד ניב, פרופ' - נשיא איחוד ארגוני הכאב באירופה, מנהל היחידה לטפול בכאב,
מרכז רפואי איכילוב
יצחק קדמן, ד"ר - מנכ"ל המועצה הלאומית לשלום הילד
אליזבט לוי - המועצה הלאומית לשלום הילד, רשת ארגונים לילדים צעירים
דניאל גבע, ד"ר - יו"ר אגוד הרופאים המרדימים, נציג ההסתדרות הרפואית
רחל ניקהולץ-גנות - ההסתדרות הרפואית בישראל
הרב אברהם בביוף - מנהל הוועדה לפיקוח על המוהלים, הרבנות הראשית
אלי יוסף שוסהיים, ד"ר - יו" הוועדה לפיקוח על המוהלים, הרבנות הראשית
דרור גוברמן, ד"ר - מנהל המחלקה לרפואה קהילתית, משרד הבריאות
רחל גוטמן - מנהלת מחלקת רישום תרופות, משרד הבריאות
מיקי דור, ד"ר - משרד הבריאות
מידד גיסין - צב"י, יו"ר צרכני בריאות
יאיר עמית, ד"ר - מכבי שירותי בריאות
ציפי שדה - ראש אגף סיעוד בחטיבת בתי חולים, שירותי בריאות כללית
רוני שפר, ד"ר - רופא מחוזי, מחוז שומרון, קופת חולים לאומית
חנה גנור - היחידה לחינוך לדמוקרטיה
דור מיכאל, ד"ר - מנהל האגף לרפואה כללית, משה"ב

שירלי אברמי

סיגל גורדון




מניעת כאב מילדים בהליכים רפואיים

בוקר טוב, אני מתכבדת לפתוח את ישיבת ועדת העבודה והרווחה של הכנסת שמוקדשת לנושא מניעת כאב. התבקשתי על ידי יושב ראש הוועדה, חבר הכנסת דוד טל, לנהל אותה ואני חושבת שהנושא שהועלה היום לדיון הוא ראוי וחשוב ביותר.

יצא לי להשתתף בדיון שנערך לפני שנתיים שעסק בנושא מניעת כאב מילדים בהליכים רפואיים. באותו דיון שהתנהל בכנסת, התברר שיש יחס סלחני במוסדות הרפואה באשר לכאב שנגרם לילדים תוך כדי הליך רפואי. מסתבר שניתן עכשיו למנוע ולהקל על הילדים באמצעות הרדמה, אלא – כפי שהוסבר לפני שנתיים – הרדמה של ילדים היא עניין מסובך וקשה יותר ודורש התמחויות. בשל שיקולים כספיים ואחרים לא נוקטים בצעדים הדרושים ולא משתמשים בידע הקיים. כתוצאה מהמצב הזה בעצם ילדים שמגיעים לחדרי מיון לטיפול וזקוקים למשל לתפירה, הם לא מקבלים את ההרדמה בפרוצדורה הזאת. במהלך השנתיים שחלפו מאז אותו דיון, ועדת העבודה והרווחה פנתה אינספור פעמים למשרד הבריאות וביקשה לבדוק האם יש יישום למסקנות הוועדה, האם יפורסמו נהלים ברורים בדבר מניעת כאב מילדים. חשבנו שמדינת ישראל יכולה להרשות לעצמה לטפל בילדים מבלי לגרום להם כאב ככל האפשר.

לדאבוני הרב אני מוכרחה לומר, שהוועדה לא קיבלה שום אינפורמציה על הטיפול הזה וגם ההסתדרות הרפואית בישראל שמאגדת את הרופאים הודיעה לפני שנתיים, שבימים אלה איגוד המרדימים מגבש הנחיות מסודרות בנושא הזה. והנה חלפו שנתיים ודבר לא קרה.

חמור מכך, הגיע לוועדה מכתב משר הבריאות בנושא של מניעת כאב מילדים והוא אומר, שההנחיות לטיפול רפואי הן עניינם של העוסקים ברפואה, כלומר של הרופאים. וכך יש לנו פינג פונג. ההסתדרות הרפואית מחכה שמשרד הבריאות יגדיל תקציבים, משרד הבריאות מחכה שההסתדרות הרפואית תקבל החלטות, ובין לבין, הילדים ממשיכים לסבול מכאבים מיותרים שניתן למנוע אותם במהלך טיפול רפואי. לכן יושב ראש הוועדה, חבר הכנסת דוד טל פנה שוב למשרד הבריאות, אני מקווה שהיום נשמע ממשרד הבריאות תשובה בנושא הזה.

הנושא השני שאנחנו קושרים לדיון בנושא הכאב הוא על הכאב בכלל. הוועדה חושבת שהיא צריכה לעסוק בנושא הזה ולקרוא למשרד הבריאות להקדיש יותר תשומת לב לתחום הזה של הבריאות כולל הכשרת הרופאים. זה מתקשר עם ההצהרה של האיגוד האירופי בנושא הזה שאומצה לאחרונה בכינוס של הפרלמנט האירופי בבריסל.

כוונת הוועדה היום לעסוק בשני הנושאים הנ"ל, בנושא של מניעת כאב מילדים ובנושא של כאב בכלל.

הייתי רוצה לשמוע מנציג משרד הבריאות, מהן הפעולות שנעשו על ידי המשרד בשנתיים האחרונות לאחר הדיון הקודם של הוועדה בנושא מניעת כאב מילדים בהליכים רפואיים.

הדברים שאומר כאן הם פרי העדכון שעדכן אותי ד"ר מיכאל דור, ראש האגף לרפואה כללית שעסק בנושא.

בעקבות הישיבה שהתקיימה לפני כשנתיים הגיש איגוד המרדימים חומר, החומר שהוגש היה רלבנטי באופן מאוד חלקי לנושא ועסק בעיקר במבוגרים. למעשה לא היה בו שום דבר כדי לסגור את הנושא הזה. מאז בוצעה עבודה שכללה הכנת טיוטא של תקנות בנושא, שהכותרת: תקנות בנושא שימוש בסדציה והרדמה כללית במרפאות. היה עיכוב די ניכר במהלך הכנת התקנות הללו, בין השאר בגלל שהיה חשוב לנו שיהיה שיתוף פעולה עם ההסתדרות הרפואית ואכן היה שיתוף פעולה כזה. היה עיכוב די ניכר גם שם אבל כרגע יש לנו נוסח שמקובל על ההסתדרות הרפואית ומקובל גם על המשרד.

הנושא מורכב והוחלט שהוא יהיה בתקנות. כאשר מתחילים לרשום מינון של החומר המשכך כאב בתקנה של הכנסת, צריך להיות משוכנעים שזה נכון ומדויק ויש בעייתיות לא קטנה.

מדוע אדוני חושב שנחוצה תקנה של הכנסת?

אני לא מביע דעה.

מה ההצעה, תיקון לחוק ביטוח בריאות?

לא, תקנות בנושא שימוש בסדציה.

זה לא תפקידה של הכנסת, שר הבריאות צריך להוציא את התקנה.

אני לא מבינה איך אנחנו נכנסים לתמונה. אני מניחה שזה תפקידו של שר הבריאות בתיאום עם ההסתדרות הרפואית.

התקנות הן של שר הבריאות. הנושא עומד כרגע בפני ניסוח משפטי, אני לא יודע להעריך תוך כמה זמן הוא יסתיים, אבל אני חושב שהתקנות האלה יהיו ראויות ויצאו תוך פרק זמן סביר, אני לא יודע לנקוב בזמן.

בהנחה שאדוני יודע, שאנחנו מדברים על מספר גדול מאוד של ילדים שמגיעים מדי שנה לחדרי מיון, בין היתר בשל תאונות בית וחצר ותאונות דרכים, מאחר שכולנו יודעים שילדים נזקקים הרבה יותר לשירותים מסוימים בשל נטייתם ליפול, לשבור ולהיחתך, האם זה מוצדק שילדים ימשיכו לסבול משום שלכם יש את כל הזמן שבעולם לשבת עם ההסתדרות הרפואית ולהשלים? האם זה נושא כל כך מסובך ששנתיים לא הספיקו לכך? זה נראה לי לא הגיוני. למה ילדים צריכים לסבול משום שאתם לא מצליחים לגמור עניינים עם ההסתדרות הרפואית? זה נראה לך הגיוני שילדים יסבלו אפילו יום אחד נוסף?

אני חושב שנושא הטיפול בילדים איננו קשור בתקנות האלה מבחינה זו שאני לא חושב שנמנע מילדים טיפול נאות בגלל היעדר תקנות.

בנושא הכאב יש בעיה של הרדמה ויש בעיה של תקינה, אז כל מה שצריך לעשות, לקבוע את הכללים של התקינה, לשבת עם ההסתדרות הרפואית ולהחליט שזאת התקינה בבתי חולים או במרפאות. אנחנו לא מבקשים ממשרד הבריאות שיגיד איזה טיפול רפואי צריך לתת לילד, זה לא הנושא, הנושא הוא איך יקראו למרדים ואיך ישולם לו, מי יהיה המרדים או באיזה חומר משתמשים, את כל היתר הרופאים יודעים, הם לא צריכים שנסביר להם איך עושים הרדמה, יש רופאים מרדימים. אני המומה מהתשובה הזאת כי אדוני בעצם משאיר הכל פתוח ויכול להיות שנשב פה בעוד שנתיים ונשמע תשובה דומה, אבל בינתיים כמה אלפי ילדים סובלים כל חודש מכאבים מיותרים ואנחנו חברה שכאב של ילדים פתאום לא מעניין אותה. אני ממש המומה.

בינואר 2001 מונתה ועדה מטעם המועצה הלאומית לכירורגיה ומטעם המועצה הלאומית לבריאות הילדים על מנת לדון בנושא הזה. למעשה הוקמו שתי ועדות, האחת לתקנות מתן סדציה על ידי מרדימים, וועדה שנייה, מתן סדציה על ידי לא מרדימים. ההפרדה נעשתה מפני שכל מתן הסדציה הוא נושא הרבה יותר מורכב עם הרבה סכנות מאחוריו. אין ספק שהכי בטוח היה לתת לכולם הרדמה, אבל גם זה לא כל כך פשוט.

מה ההבדל בין סדציה והרדמה?

זה תלוי בעומק איבוד ההכרה, השקיעה של החולה לתוך מצב של חוסר הכרה.

סדציה זה פחות מהרדמה?

נכון, זה פחות מהרדמה. הרדמה נעשית בטוחה כאשר החולה בצום. כשאנחנו מדברים על סדציה, אנחנו מדברים בדרך כלל על פעולות שאי אפשר לחכות לצום ולכן אנחנו משתדלים לא לעשות הרדמה אלא מצב פחות מבחינת איבוד ההכרה כדי לשמור על בטיחות. גם לזה יש סכנות רבות, זה נושא מאוד מורכב. ועדה ראשונה שסיימה את מסקנותיה היא הוועדה שהחליטה על מתן הרדמה על פי הכללים של הרדמה כללית, אנחנו לא יכולים לסטות מחוקים שקיימים במדינת ישראל של מתן הרדמה כללית, וישנם מקרים בהם הגדרנו מקרים שבהם חייב להיות מרדים מבחינת בטיחותית. ועדה שנייה היא מורכבת יותר, במשך שנה ישבנו בפגישות מאוד אינטנסיביות עם מספר רב של אנשים וכתבנו טיוטא ראשונה המוגשת בימים אלה למועצה. אני מקווה שתהליך האישור של ההחלטות יהיה מהיר יותר ממשך זמן הוועדה. הקדשנו תשומת לב מרובה בעניין כי מול הצורך הגדול לתת עזרה לילדים עומדת גם הסכנה שמי שלא עושה זאת נכון יכול להעמיד ילד בסכנה מאוד גדולה.

את יכולה לתאר את עיקרי ההמלצות?

הרעיון הוא, להכשיר את הצוות שיעשה זאת, הציוד המינימלי שיהיה, המיקום, מצב החולים שבהם מותר לעשות ללא מרדים, מה המצבים שבהם אפשר לעשות בקהילה מול מתי צריך בית חולים. אנחנו מדברים על פעולות החל מבדיקות קיבה פנימיות במרפאה בקהילה ועד לבדיקות לילדים אונקולוגיים ותפירות במיון והחזרת שברים, המגוון של הדברים רחב. הוועדה הגדירה את המצבים איך זה חייב להיעשות לפי דעתה כדי לשמור על בטיחות החולה, בתקווה שלא נקצוץ ידיים, להפך, נרחיב את הידיים ברגע שיהיו תקנות. אחת הבעיות שאנשים לא משתמשים בזה כי רופאים מפחדים מהסכנות.

זה יחייב הכשרה לרופאים?

זה יחייב איזה שהיא הכשרה לרופאים אם הם יקבלו את ההמלצות שלנו. אנחנו גם ממליצים על קורס מסוים. ההכשרה היא בעיקר כדי שיכירו את התרופות ואת המינונים והסכנות ולפי זה יתאימו לחולים או לנבדקים.

תהיה בעיה של הוספת תקנים?

אני מניחה שתהיה בעיה תקציבית, אם זה בתקנים, אם זה בביסוס קורס. אנחנו לא התייחסנו לזה כל כך כי זה לא תפקידה של ועדה רפואית, אבל להערכתי, מדובר בתקצוב כלשהו, אני לא יודעת כמה.

הייתי רוצה להרחיב את היריעה ולענות למר גוברמן ממשרד הבריאות. משנת 1998 ועד שנת 2000, במשך שנתיים הגשנו הצעה שיכולה לענות על השאלה התכליתית והפחות מקצועית, מה אפשר לעשות, כמה זה עולה, בכמה ילדים מדובר. הגשנו זאת במסגרת הסל לטכנולוגיות מתקדמות של המועצות הלאומיות. יש לפניי את המסמך, הוא מאוד מפורט.

בכמה ילדים מדובר?

ההערכה מאוד גסה, בתל השומר הקמנו שירות כזה באופן עצמאי מבלי לחכות שמשרד הבריאות יעזור לנו בעניין, חילקנו את הילדים לשלוש קבוצות, קבוצת ילדים במחלות אונקולוגית, חשבנו שזו הקבוצה העיקרית שצריכה לזכות במירב הטיפול והעזרה. הקבוצה השנייה, ילדים הנזקקים לבדיקות פולשניות ומכאיבות. הקבוצה השלישית שמעוררת הכי הרבה תשומת לב, הילדים שבמסגרת רפואה דחופה וחדר מיון. מדובר במספר פעולות לשנה, קבוצה א': 7,000, בקבוצה ב': 14,000, קבוצה שלישית: 14,000.

ההצעה הזאת עמדה בפני הוועדה?

לא, ההצעה הזאת לא עמדה בפני הוועדה, אבל ד"ר קידן היה שותף לוועדה והוא הביע את דעתו.

צריך להבדיל בין הוועדות השונות שהן רבות ומגוונות. הוועדה הזאת היא ועדה מקצועית, אם אנחנו רוצים להקים שירות כזה, הוא צריך לעמוד תחת קריטריונים רפואיים מאוד ברורים אחרת ניקלע למצב שלא היינו רוצים להיות בו. לדעתי מה שעוצר את התהליך הוא שצריכה להיות הכרה שיש לקבל את השירות הזה כשירות לגיטימי שצריך לו תקנים, כספים וכו'.

מה הנוהג אצלכם בתל השומר?

בתל השומר יש שירות רגיעה שאומר: יש רופא מרדים בתקן מלא, יש אחות בתקן מלא. יש לנו כללים וקריטריונים איך לטפל במצבים שונים, מהם המצבים שיכולה לטפל בהם האחות, איזה תרופות היא יכולה לתת, איזה תרופות היא לא יכולה לתת, מתי היא צריכה לקרוא לרופא. השירות הזה מצריך תקנים והא עולה כסף, אם אנחנו רוצים לתת מענה בקנה מידה ארצי, הפתרון צריך להיות תחת תקן של משרד הבריאות.

ד"ר מיקי דור, מדוע הניסיון של בית חולים תל השומר לא מאומץ בכל מקום?

יש טעות, זה הוגש לוועדה לטכנולוגיות חדשות, כאן לא מדובר על טכנולוגיה חדשה, הייתה בקשה לתוספת תקנים ואמצעים, כידוע לך, הוועדה לטכנולוגיות חדשות היא לא הכתובת לבעיית התקנים החמורה.

לא ידעתם להעביר את המכתב לכתובת אחרת?

זה הוכן, הוגש, עבר את כל השלבים וכעת נמצא תחת ניסוחה של הלשכה המשפטית שלנו. אני יכול רק להצטער שמדובר בתהליך שאורך זמן רב. ההנחיה של ד"ר ברלוביץ היא חד משמעית, שהמשרד מעוניין לפעול בכיוון גם כאשר המשמעות היא תקציבית. התקנים שבית החולים מקציב בתוך בית החולים זו החלטה פנימית של בית החולים.

השורה התחתונה, אנחנו נחבר כל מיני הנחיות מקצועיות, לא יהיו תקנים, ואי לכך הילדים ימשיכו לסבול. אלא אם כן, יהיה בית חולים שיחליט שילדים לא צריכים לסבול ואז באופן עצמאי הוא יחליט שהוא מקדיש לזה רופא והילדים לא יסבלו.

כנראה שלא הבהרתי את עצמי. מעבר לצד הכספי, הרופאים צריכים לקבל גיבוי בתקנות על מנת שזה ייעשה. ברגע שיהיו תקנות - - -

יש לך לוח זמנים?

ד"ר קידר הבטיחה לי בישיבה הקודמת לפני כשנה וחצי שהכל מוכן ותוך 30 יום העניין יגיע לועדה. לא חיכינו. ישבנו עם ד"ר טלי כהן ונציגי ההסתדרות הרפואית, הכל מוכן.

יש כאן בלבול, אנחנו מדברים על שתי ועדות שונות ושני מסמכים שונים.

ד"ר אפרת הסבירה לנו, שיש שתי ועדות שונות ושני מסמכים שונים.

אני מתייחס למסמך של אגוד הרופאים המרדימים, וד"ר דור מתייחס לנושא של סדציה על ידי רופא מרדים, וזה באופן טבעי מתייחס למצבים המחייבים מרדים. הוגש מסמך, מבחינתנו העבודה הייתה בעיקר בחלק הרפואי מדעי, איך הדברים צריכים להיעשות. במסמך התייחסנו גם לחלק הלוגיסטי מתוך הבנה שלא נוכל לענות על כל הצרכים ולכן ערכנו מיון וסלקציה. אני רוצה להדגיש, לא צריך להתמקד בעניין התקציבי, נכון להיום ברוב בתי החולים היום, כמו למשל בית החולים שאני עובד בו, בית חולים קפלן, השירות הזה ניתן באופן מלא מזה מספר שנים מבלי שהקצו לנו לכך כסף או תקנים, זה חלק מעבודתנו. המטרה של אגוד המרדימים, להכניס זאת למודעות, שיידעו שצריך לעשות זאת. בתוך המכלול יש אוסף משימות שאחת מהן היא גם המשימה הזאת. כאשר יש מחסור בתקנים או בציוד, המחסור לאו דווקא בעניין הזה אלא הוא בכלל המערכת, המלחמה היא, לא מאיפה יגיע מרדים לביצוע המשימה, אלא מאיפה יגיע מרדים לכלל המשימות של המחלקה וזה משנה את ההתייחסות, ולכן אני חושב שצריך לכלול זאת כשירות שניתן כמובן מאליו. לא הייתי מתנה זאת בהקצבה של תקנים או כספים אלא להכניס זאת למודעות שצריך לבצע זאת, לאחר מכן המערכת תתמודד עם האמצעים. למשל, בבית החולים בו אני עובד, אנחנו עושים זאת מעל חמש שנים ומתמודדים עם זה בהצלחה, אין עם זה בעיה, אני מניח שגם אחרים יצליחו לעשות זאת.

כמה זמן יהיה נחוץ לכם מנקודת הראות של ההסתדרות הרפואית להשלים את הנושא?

מבחינתנו המסמך מלא ומנוסח כיאות, הוא מגדיר איך עושים זאת נכונה מבחינה רפואית.

התקנות תהיינה מוכנות לאחר הפסח?

בפועל זה מופעל בשטח רק ללא הגדרה. הפעם העיכוב הוא לא במערך הרפואי.

מה שאני שומעת מכל הצדדים, שכולם עשו שיעורי בית, כולם מוכנים, אני רק לא מצליחה לקבל את התאריך או את המועד שבו הדברים יגיעו לכלל השלמה. מאחר ואנחנו דנים בנושא כבר במשך שנתיים, היינו מאוד שמחים לשמוע מה קורה.

אני מניח שאין ויכוח בחשיבות העניין. לאחרונה, גם בקרב מבוגרים חולי סרטן סופניים יש התפתחות רצינית מאוד בעניין. בקרב כל הגורמים הוחלט שמניעת כאב הינו תהליך חשוב, אם בריפוי וגם אם ההפך, כדאי שהחולים ימותו ללא כאב. לצערנו, משיכת התקנות לאורך זמן אינה עניין חדש, ועדה יושבת ומחליטה, ועדות קמות, מכינים תקנות, אומרים, הנה בשבוע הבא ייצאו התקנות, ואין דבר. אני יכול לתת דוגמאות לדוגמאות שהוכנו לפני שלוש שנים, למשל בנושא ביטוח משלים, ועד היום התקנות לא פורסמו. לכן, אם הוועדה מסכימה שהנושא חשוב מאוד, צריך לזרז את העניין.

לבסוף תעלה גם הבעיה הכספית גם אם היום יגידו שהיא לא חשובה, לכן אני מציע לדאוג שהנושא הזה ייכנס לסל הבריאות, יש לנו ויכוח גדול בנושא ניצול תקציבי הסל, אם הנושא הזה ייכנס לסל הבריאות או לפחות יידון בוועדה בצורה רצינית, לדעתי יימצא לכך תקציב מתאים, אם במסגרת התקציב הקיים של בתי החולים ואם בתוספת מסוימת לתקציב, אבל הנושא הזה חייב לבוא על פתרונו.

ד"ר מיקי דור, יש בעיה עם הסל?

לא. אני מתחנן בפניכם, אל תעלו את העניין שזה ייכנס לסל, זה כבר כלול בסל, עצם העלאת השאלה עלולה לגרום למישהו לומר שזה לא בסל.

אם זה בסל, מדוע זה לא מבוצע?

זו שאלה קשה ומייד נברר אותה.

זה לא מבוצע מספיק.

הנושא הזה מובל אצלנו כראייה שאת השירות הזה אנחנו נותנים בכלל בתי החולים של שירותי בריאות כללית. כמו שד"ר דני גבע אמר, אנחנו כבר נותנים אותו למבוגרים וילדים כאחד, בבית חולים סורוקה, קפלן, העמק ושניידר. ההנהלה הראשית מסיימת בחודשים אלה להכין את כל הפרוטוקולים וההנחיות בעניין איך לתת את הטיפול.

משרד הבריאות, אתם תסתדרו עם קופות החולים, תציעו ביחד את ההנחיות?

תמיד נסתדר.

אתה חושב שעד לחודש יוני תסיימו להכין את התקנות ותוזמנו לכאן להציג את התקנות?

אני אעשה כל מאמץ. ברגע שזה נמצא בלשכה המשפטית - - -

תמסרו ללשכה המשפטית את בקשתנו הצנועה, שאחרי שנתיים אנחנו נותנים להם עוד שלושה חודשים להשלים את המלאכה על מנת שנוכל לבשר לילדים שבטיפולים רפואיים הם יקבלו את רמת ההרגעה על מנת שיסבלו פחות מאחר וממילא לא נעים להיות חולה.

בניגוד לאווירה האופטימית בצד השני של השולחן, כמי שעוסק בזה יום יום, האווירה לא כל כך אופטימית. מי שחושב שלא חסרים תקנים ולא חסרים תקציבים, אז הוא טועה ומטעה. יש ילדים רבים, שעדיין חלק גדול מהפעילות לא נכנסת לסל הבריאות. ילדים שמגיעים לחדר מיון, גם הציוד וגם כוח האדם לא מתוקצבים. אני חושב שגם לאיגוד המרדימים יש הרבה מה לעשות בניגוד למה שצוין כאן.

ד"ר מיקי דור, זה בסל הבריאות או שלא בסל הבריאות?

חד משמעית זה בתוך סל הבריאות. אני לא מנותק מהמציאות, אתה צודק, אכן חסרים כספים, אבל אין שום ויכוח לגבי העובדה שזה נכלל בסל.

זה לא נכון, גם הנושא של רפואה דחופה לא נכלל, אם אתה כן נותן או לא נותן סדציה אז אתה לא מוסיף מבחינה כספית. מיפויי ילדים – לא נכלל, הקרנות – לא נכלל, לכן אני לא בטוח שזה נכון.

אני אומר שוב בצורה חד משמעית שזה נכלל בסל.

ד"ר קידן, יש לי בקשה, אנחנו לא נמצאים בעידן אופטימי במיוחד, אנחנו מנסים עכשיו להעלות את המוראל גם של משרד הבריאות ולהציב בפניו משימה. נכון שאנחנו לא יכולים לשנות הרבה דברים לדאבוננו, אבל הדבר המצומצם והמאוד ממוקד הזה, לאור הניסיון שנצבר בבתי החולים ולאור העבודה החשובה של הוועדה בראשות ד"ר אפרת, לאור הוועדה של קופת חולים ושל משרד הבריאות, יישב מישהו יחבר את כל הוועדות האלה ובחודש יוני תבואו אלינו עם תקנות. אני רוצה לברך על העבודה שנעשתה אבל לקוות שהדברים יושלמו.

אני נמצא כאן בשני כובעים, כובע של רופא כירורג מזה 38 שנה, בכובע זה אני מברך מאוד על נתינת הסדציה והקלת הכאב לכל הגילאים. בכובע השני, מזה 34 שנים אני מכהן כיו"ר הוועדה לפיקוח על המוהלים. אני רוצה לומר, ברית מילה אינה פרוצדורה כירורגית, זה אקט דתי שנעשה בצורה כירורגית. לגבי ברית מילה, הנושא עלה לא בדרך המקובלת, זה התחיל מכך שרופאים מסוימים עסקו בבריתות בקרב מבוגרים בעקבות העלייה הגדולה מברית המועצות, הם ראו שזה שטח שיכולים לעסוק בו גם אצל תינוקות. הוועדה לפיקוח המוהלים לא מנעה לתת אסמכה לרופאים, בפרט רופא העוסק במקצוע הכירורגי, הוועדה הכשירה לא מעט רופאים שעוסקים בזה לאחר שעוברים את תהליך קבלת ההסמכה. היו רופאים שרצו לעקוף את הוועדה ולקבל פרסום עצמי, הם מצאו דרך איך לעשות משהו שהמוהלים אינם רשאים לעסוק בו ולא מוכנים לעשות זאת, כלומר, לעשות זריקות לנימול בן שמונה ימים. הם מפרסמים "ברית מילה בלי כאבים" , זה קוסם לכל אחד, אף אחד לא רוצה לשמוע את התינוק צורח בברית המילה.

לוועדה לפיקוח מוהלים אין רצון להגביר את כאב ברית המילה, אבל אם נעשה השוואה של שתי השיטות, ברית מילה באמצעות זריקות או בלי זריקות, בוודאי שיש הבדל עצום בסבל של התינוק. אני מוכן להביא סרט שמדגים את השיטות הללו - - -

צפינו כבר בכמה סרטים.

לכל אחד שמעלה את השאלה הזה אני אומר, אפשר להביא את ערוצי הטלוויזיה שיצלמו איך מבצעים ברית מילה על ידי הזרקה - - -

אנחנו לא עוסקים כאן באיך לפרסם אלא בצד המהותי. לא אכנס אתך לוויכוח מהי המשמעות הרפואית של ברית המילה, אבל השאלה אם להשתמש בחומר משכך כאבים כזה או אחר היא שאלה רפואית אני מניחה.

בהחלט.

זאת אומרת, שלא איגוד המוהלים צריך לעסוק בנושא הזה אלא רופאים צריכים לעסוק בזה. כי הרי ממילא מוהלים לא מוסמכים ולא יוסמכו בעתיד לעסוק בהרדמות.

נכון ואין לנו שום כוונה לעשות זאת.

אני מציעה שנשאיר זאת בידי הרופאים אם הם יירצו במסגרת הוועדות שלהם לעסוק בנושא הזה כי אני לא רואה דרך אחרת.

צריך לקחת בחשבון, שהוועדה לפיקוח על המוהלים שבה חברים הרבנות הראשית, משרד הבריאות ומשרד הדתות, מצאה לנכון להציב בראש הוועדה רופא, דווקא רופא שעוסק בכירורגיה מזה 30 שנה ויותר. יתרה מכך, בעקבות הישיבה הקודמת שהתקיימה בוועדת העבודה והרווחה פגשנו את מי שעומדת בראש המחלקה להרדמת ילדים בבית חולים הדסה עין כרם, ד"ר קידרי, הזמנו אותה לוועדה כדי שנשמע את דברה. היא אמרה נחרצות, שהיא מתנגדת לתת זריקות הרדמה בגלל הסיכונים הקיימים. לעומת זאת, היא מציעה לתת משהו מתוק לתינוק, זה הדבר הכי טוב מבחינה מדעית.

הגענו לתרופות סבתא.

בראש הוועדה לפיקוח מוהלים עומדים רופאים.

ד"ר מיקי דור, ברית מילה מופיע בתקנות?

יש כאן תסבוכת שלמה, יש החלטת ממשלה שכל נושא הבריתות הוא לא ת"פ משרד הבריאות בכלל אלא משרד הדתות. כשאני ניסיתי לשנות את זה, צחקו עלי, אמרו לי שזאת החלטת ממשלה ולא ניתן להתערב. הלוואי ויכולנו לשנות זאת, אני מתחנן לא לעשות זאת בלי מעורבות של משרד הבריאות.

בוועדה לפיקוח מוהלים חבר נציג קבוע של משרד הבריאות, ד"ר וסטרייך, ואין לנו שום ויכוח אתו. כל ההחלטות משותפות.

הבעיה שלנו עקרונית יותר, יש תקלות, יש אסונות נוראים שאנשים לא מיומנים גרמו בין אם הם רופאים ובין אם הם לא רופאים, אנחנו מתקשים לטפל בזה כי זה לא בתחום טיפולנו. לאחרונה היה מקרה מזעזע של שני ילדים שנדבקו בהרפס ממוהל חולה. הוועדה צריכה להפעיל נגדם את הסנקציות.

ד"ר מיקי דור, ידוע לך שכל המקרים שציינת מטופלים על ידי הוועדה לפיקוח על המוהלים, כולל הנציג של משרד הבריאות. הדברים האלה לא יורדים מסדר היום, אבל צריך לדעת שברית מילה היא פרוצדורה – כירורגית – הכי שכיחה הקיימת במדינה, 40-45 אלף עוברים ברית מילה ואחוז הסיבוכים קטן ביותר. הוועדה לפיקוח על המוהלים עשתה דבר שאף גוף לא עושה. לפני עשרות שנים דרשנו ממשרד הבריאות שינחה את בתי החולים, שכל הסיבוכים הנגרמים בעקבות ברית מילה יבואו לידיעתנו מכיוון שאנחנו כן רוצים להיות מבוקרים. המקרים נמוכים באופן יחסי, אף אחד לא חולק על כך. תבדוק את כמות הסיבוכים לעומת כמות הבריתות ותראה בסופו של דבר, שכל מערכת כירורגית בארץ הייתה רוצה להתקנות בסיבוכים של הבריתות.

אני מבינה שזה לא תחת המנדט של משרד הבריאות בשל החלטת ממשלה ולכן הייתי שמחה לו תואילו להמציא לנו נייר בנושא של מניעת כאב בתהליך עריכת הברית כאשר תגיעו למסקנות שלכם. אנחנו נודה לכם מאוד אם תעבירו מכתב לוועדה עם המסקנות שלכם, בזה אני רואה את הנושא סגור.

אנחנו נעבור לנושא השני, נמצא אתנו פרופסור מיכאל טל, מהאגודה הישראלית לכאב, בבקשה.

הקמפיין שנערך גם באירופה וגם בישראל היה תחת הסיסמה: "די לשאת את הכאב בדממה". הכוונה היא לא רק לכאב האקוטי שדיברנו עליו היום אלא גם על הכאב הכרוני כי אנשים רבים חיים כשהם סובלים מכאב.

האגודה שלנו היא אגודה וולונטרית, מטרות האגודה: לטפח, לעודד מחקר במנגנוני כאב, בתסמונות כאב שונות, לשפר את אופן הטיפול בחולה כאב חריף או כרוני, לעודד הקמת מרכזים לטיפול בכאב בארץ, להפיץ מידע בקרב הקלינאים השונים מפי שחוסר המידע הוא אחת מהבעיות.

כאב כשלעצמו זה מחלה?

יש כאב טוב ויש כאב רע. חלק מהמטרות להביא לידיעת הציבור חידושים, תוצאות מחקרים, לפתח את ההוראה בנושא הכאב והטיפול בו שהיא חסרה ולוקה בחסר, לזה נרצה את עזרת הוועדה, וליצור קשרים עם ארגונים אחרים.

האם בכלל יש כאב טוב? כאב טוב הוא כאב נורמלי שבא להזהיר מפני דקירה או חימום יתר שלא יהיה נזק. אנחנו מדברים על כאב רע שנמשך הרבה זמן לאחר אירוע נזק והוא נובע משינויים אחרים במערכת העצבים. הכאב הרע, הכרוני, הוא מחלה בפני עצמה. אם אנחנו חושבים על זה, הוא לא תסמין, הוא לא סימפטום של מחלה אחרת, הוא מחלה בפני עצמה, יש לו את כל המאפיינים של מחלה בפני עצמה. בניגוד לכאב אקוטי, כאב כרוני משתלט על חייו של המטופל, לעיתים קרובות גם על חייהם של משפחתו, של חבריו, של מטפלים אחרים, ובסך הכל כאב כרוני גורם להתפתחות של מגוון שינויים פיסיקליים, פסיכולוגיים, חברתיים, שהם חלק בלתי נפרד של בעיית הכאב הכרוני והם תורמים גם לסבלו של החולה.

המצבים של כאב כרוני הם שונים ומגוונים המקיפים מגוון שלם של מחלות, בחלקם אנחנו יודעים לטפל ובחלקם קצת קשה לטפל.

כמה עובדות הקשורות בכאב, שהוא מחלה בפני עצמה. באים לבית חולים, לקופת חולים, פוגשים אנשים במסדרון, התלונה השכיחה ביותר היא כאב. כפי שהוזכר קודם, שני שליש מחולי הסרטן סובלים מכאב זה או אחר עם התקדמות המחלה. דווקא בקרב נשים ידוע שהן סובלות יותר מכאב, כאבי ראש מסוג המיגרנות, ורק שליש מהן מבקשות טיפול, גברים פחות מבקשים טיפול, כנראה שיש לזה רקע גנטי, רק שליש מהנשים הסובלות מבקשות טיפול והן חושבות שזה חלק מהחיים. כמובן ככל שישנה עלייה בגיל ישנו יותר סבל של כאב כרוני, במיוחד בגיל הזהב. בכל זמן נתון, מספר החולים הסובלים הוא עצום. השינויים שכאב כרוני יכולים לעשות הם שינויים אדירים. הרשימה מתארת שינוי בכל מערך החיים, הן של הסובל עצמו, של הסובבים אותו, של המטפלים, של הקרובים, כך שבחברה ישנו סבל עצום. העלות החברתית של כאב כרוני היא אדירה, כתוצאה מאי יכולתו של המטופל לתפקד או האיש שזקוק לטיפול, היא באה לידי ביטוי באיבוד הכנסה, אי תפוקה, מעמסה כלכלית על הסובבים אותו, עלויות סוציאליות גבוהות. מסתבר שהעלויות הכלכליות לחברה שנובעות מכאב כרוני מסתכמות בסדרי גודל המשתווים לעלויות הקשורות למחלת הסרטן ולמחלות לב גם יחד, עלות אדירה. השאלה היא למה לא מטפלים, למה בעצם אין מודעות לטיפול בכאב הכרוני? חלק מהסיבות בנאליות ופשוטות וניתנות להסבר, כמובן שהרפואה דואגת להצלת חיים, ישנה בעיה ביכולת של קימוט אובייקטיבי של הכאב, אי התאמה בין הממצאים האנטומיים או הדמיה לבין הכאב, כולם מכירים את העובדה עם כאב גב תחתון, הרופא עורך צילום ואומר, אתה בריא, אני לא רואה שום דבר. לעומת זאת, בצילומים שנעשים כצילומי רוטינה, מוצאים ממצאים בהדמיה של C.T, M.R.I, שינויים עצומים, והחולה לא מתלונן והכל נראה לו תקין. כלומר, ישנו פער גדול בין ממצאי ההדמיה לממצאים הקליניים בשטח ובדרך כלל הם לרעת החולה מכיוון שהוא סובל באמת סבל גדול ולא תמיד ניתן להדגים את זה הדגמה אנטומית. ישנה שונות בתגובה לגירוי נתון, אחד סובל יותר, אחד סובל פחות, חושבים שהוא סובל יותר כי יש לו משהו, אבל בסך הכל הכאב הכרוני הוא מחלה, מחלה בפני עצמה.

בחלק הראשון של הישיבה דיברנו על הכאב האקוטי, גם כאן טיפולים בתרופות שנתפסת כמסוכנות, דבר שהוא לא נכון, מונע מהצוות הרפואי, הלא מיומן, להשתמש בתרופות הללו. יש גם דברים שהם יותר בתחום הפסיכולוגי שאומר, כאב מכשל, וכתוב אצלנו: בעצב תלדי בנים, אז למה שהיא לא תסבול, זה חלק ממשחק החיים שלנו. אבל הבעיה האמיתית שלנו מתחילה בחסר בהוראה. ברוב בתי הספר לרפואה בארץ, הנושא כנושא עיקרי לא נכלל בתוכנית הלימודים, הוא נלווה לנושאים אחרים, אין לנו תוכנית התמחות מסודרת לטיפול בכאב.

יש מקצוע כזה רופא כאב?

יש בארצות הברית, יש באירופה, בטורקיה, ואחת המטרות של האגודה – פרופסור ניב ירחיב בעניין – לגרום לזה שתהיה הכרה בהתמחות, ואם לא נצליח, אז בתת התמחות, לטיפול בכאב. לא נראה הגיוני שלא יהיה טיפול למחלה שנקראת כאב כרוני.

רוב החולים המנותחים יסבלו מכאב, זה לא כאב כרוני אבל זה גם כאב שאנחנו נותנים עליו את הדעת. דיברו כאן על ברית מילה, היו דברים יותר נוראים שבוצעו בעבר ואני מקווה שלא מבוצעים יותר, אבל כתבות שהתפרסמו לאחרונה בעיתון הארץ הראו, שרופאים רבים מבצעים טיפולים ללא נקיטת אמצעים מספקים לשיכוך הכאב בפעילות שהם עושים בעיקר בילדים.

בספר הפרופיל של צה"ל אין דבר כזה כאב, להזכירכם, טראומה נפשית הוכרה לאחר זמן רב, מעט מאוד סעיפים בספר הפרופיל מכירים בכאב כמו כאב מיגרנות, כאב ראש ייחודי. תקנות הביטוח הלאומי אינן מכירות בכאב כמחלה וכאשר העניין מגיע לבית המשפט, בתי המשפט לא נוטים להכיר בכאב בזה כמחלה כדבר שיכול להקנות נכות מסוימת. קופות החולים אינן מכירות בטיפולים לכאב כרוני אלא בטיפולים של רפואה משלימה. דוגמה אחת זועקת לשמיים, ישנן תרופות לשיכוך כאב כרוני שבמקורן לא יועדו לטיפול בכאב כרוני, אלא שכאב כרוני מבוסס על אותם מנגנונים כמו מחלות אפילפטיות. למשל תרופות היעילות בכאב כרוני, הממסד הרפואי לא מאפשר לתת אותן לכאב ועקב כך, למרות היעילות הגבוהות של תרופות רבות שבמקורן הן אנטי אפילפטיות ונגד מחלת האפילפסיה אבל הן יעילות מאוד בשיכוך כאב כרוני, הן אינן מוכרות. ולכן, העלות עצומה וכאן נבקש את עזרת הוועדה, שתקדם את ההכרה בתרופות לא ייעודיות כי כרגע אין תרופות ייעודיות לכאב כרוני ומי שסובל מכך הוא הציבור.

אם נפנה את תשומת הלב לציבור כולו, תהיה מודעות בעניין, דבר המעלה את רמת הטיפול, את רמת הידע, רמת ההכשרה של הצוות הרפואי, קידום המחקר, כך שבסופו של דבר, הכאב הכרוני יקבל את ההכרה הראויה לו שמדובר במחלה ובמחלה צריך לטפל ושלא מדובר בסימפטום של מחלה.

פרופסור טל חידד את העניין בצורה יפה, הוא השתמש במושגים שאנחנו השתמשנו בפרלמנט האירופי כאשר הצגנו את הבעיה.

למה הפרלמנט האירופי נדרש לנושא?

האיגוד האירופי מורכב מ-25 ארצות, כאשר כתבנו את ההצהרה ההכרה בכאב כמחלה – שגם שר הבריאות שלנו תומך בה - היה צורך לעשות שיעורי בית ולבדוק מה הבעייתיות של הכאב. אני רוצה לחזור על כמה מספרים שאותי הדהימו כאשר עשינו שיעורי בית. כאב כרוני פוגע בכ-50% מהאוכלוסייה.

באיזה גילאים? מגיל לידה?

כל אדם שני, החל מגיל בגרות ועד לתום החיים, עלול לסבול מכאב כרוני שלמעלה משישה חודשים שהוא מתבטא בכאב ראש ומיגרנות, או כאבי גב, כאבי מפרקים, כאבים של פגיעות עצביות, כאב סרטן ועוד. כלומר, 50% מהאוכלוסייה עלולים לסבול מכאבים, בחלק מהמקרים זה נמשך לאורך חודשים ולפעמים שנים.

מתי הכאב מוגדר כמחלה?

ברגע שהכאב נמשך למעלה משישה חודשים. היום ידוע שכאב כרוני הוא כל כאב שנמשך מעבר לזמן ההגיוני שכאב עשוי להימשך. לדוגמה, אם מישהו עבר ניתוח שבר ויש לו כאב כעבור שלושה שבועות-חודש, זה כבר נחשב ככאב כרוני. את הכאב הכרוני צריך לאזן לאורך זמן כי אין סיבה לכאב, אדם שמתבגר ויש לו שינויים בעמוד השדרה, מה תעשה, תנתח אותו?

תשלח אותו לשחות.

נכון, אבל השינויים בעמוד השדרה לא משתנים. לרוב, השינויים הללו של פגיעות עצביות הם דברים שנמשכים שנים ואנשים חיים עם כאב.


ראו כמה תרופות לשיכוך כאב, ראו כמה דיסיפלינות מתעסקות בתחום הזה, רפלקסולוגיה, כירופרקטיקה, כל אדם שסובל מכאב, מייד יפנו אותו למאה אנשים שמתעסקים בתחום הכאב, מדוע? יש פה אי סדר גדול. ראשית, יש הרבה מטפלים שמטפלים לפי השיטה, שאם יש לך פטיש, כל דבר נראה כמו מסמר, זאת אומרת, אם אתה יודע כירופרקטיקה, אתה עושה לכולם כירופרקטיקה. זו בעיה ראשונה. בעיה שניה, המטופלים מחפשים את המזור באותה דיסיפלינה שבה טמונה הבעיה. למשל, כשהוא בא לאורטופד, האורטופד יודע לנתח, אבל אם זה לא בר ניתוח, התשובה היא, תלמד לחיות עם זה. כלומר, אין תודעה שהכאב דורש גם איזון, גם להסתכל על המצבים הנפשיים - - -

אם כך, מה קורה עם הרופאים בארצנו, לא הצלחת לשכנע אותם?

כיום בכל מוסד רפואי יש מרפאת כאב, אבל מרפאות הכאב אינן עצמאיות, הן ניזונות בדרך כלל ממחלקות ההרדמה. בהרדמה יש חסר בתקנים והם לא שולחים למרפאות, יש חסר ברופאים במרפאות, הדבר הזה מנוצל על ידי קופות, קופות פותחות מרפאות וכדי לא להפנות לבתי החולים, הם שמים את מי שהודח מהמחלקה שיפתח מרפאת כאב.

זה לא נכון.

זה בהחלט נכון. אנשים ללא הבנה מולטי-דיסיפלינרית, מרפאות ללא שיתוף פסיכולוגים, לדוגמה אצלנו ביחידה יש פסיכולוג, יש נוירולוג, יש רופאה שיקומית, יש רופאה שעושה מחטים, יש חדר ניתוח לפעולות פולשניות, זאת אומרת, גם במרפאות בקופות, אם אותו רופא בא מהרדמה, הוא עושה לכולם זריקות, אם הוא אונקולוג, הוא נותן לכולם מורפין, אם הוא אורתופד, הוא פועל בכיוונים של ניתוחים, ויוצא מזה ללא הבנה מולטי-דיסיפלינרית, ללא הבנה שכאב צריך להיות מאוזן, שלכאב יש את כל המצבים הנפשיים שנלווים אליו, שצריכים את שיקום החולה, שמדובר פה באיכות חיים של החולה, החולה מושבת בבית, בתלות בתרופות, בתלות בסובבים אותו, מצבים נפשיים שמגיעים לדיכאון וייאוש, מדובר במחלה שמטפלים בצורה נקודתית על ידי אותו מומחה שבא מתחום ההתמחות שלו. אני מכיר היטב את התחום.

אני מניחה שאתם חלק מצוות ההוראה בבתי הספר לרפואה בארץ, מה קורה שם?

זה לוקה בחסר בצורה קיצונית. מדובר על דבר שפוגע במחצית מהאוכלוסייה, התלמידים מקבלים שעה או שעתיים של לימוד בנושא. הכנו שיעורי בית לפרלמנט האירופי והבאנו את הנושא של EDUCATION, בשלב הכירורגיה נותנים יום בנושא הרדמה, כשמגיעים למחלקות ההדרמה, חלק מהמחלקות מפנים את הסטודנטים למרפאות כאב, אבל תכלס, גם בספרים, לא מוקדשים מספיק עמודים ומספיק חומר בעניין, למשל בספר כירורגיה בן אלף עמודים אין אפילו 40 עמודים על דבר כזה גדול. יש בעיה של הכרה בעניין.

אני רוצה להגיב להערה הצינית של פרופסור ניב, שהרופאים המטפלים במרפאות כאב בקופת חולים הם המודחים ובתחתית השורה. אני חושב שזו בושה לומר אמירה כזו מכיוון שהרופאים הם רופאים מעולים שבאים למרפאות קופות החולים ממיטב בתי החולים בארץ, נכון שחלקם הגדול רופאי הרדמה, חלק נוירולוגים, אין לנו רופאי כאב, אין התמחות של כאב ולומר אמירה כזאת זה לירוק בפניהם של הקולגות שיושבים כאן.

מה זמינות השירות בקרב הלקוחות שלכם, של קופת חולים מכבי?

יש מרפאה, לפחות בירושלים, שפתוחה לפחות פעמיים בשבוע במרפאת הקופה. מרפאות הכאב של בית חולים הדסה פתוחות בפני שירותי מכבי וכדומה. יש זמינות. אני מסכים שיש חסר מסוים.

יש אצלכם נוהל או הנחייה מתי שולחים לרופא כאב או שזו יוזמה של החולה?

יש שילוב של הרופא המטפל מצד אחד, והחולה כאשר מעלה את השאלה בפני הרופא המטפל יכול ליזום פניה עצמית בלי צורך לפנות לרופא המטפל.

איך אתה רואה את הבעיה, המודעות של החולים, שהכאב ניתן לריפוי ולא כפי שהסבירו לנו, שנשים בעיקר חושבות שזה בסדר לחיות עם כאבים – דרך אגב, כך גידלו אותנו, שאנחנו אמורות לסבול כאבים – האם יש לנו בעיה בהבנה של זכויות החולה או שהקושי העיקרי הוא בתחום הרפואה? איפה הבעיה אצל הלקוח או אצל הרופא?

אני חושב שאין הגדרה חד ערכית לנושא איפה נמצאת הבעיה, אני גם לא חושב שיש פתרון קסם שבו נקים מרפאת כאב על ידי רופא שיוכר כמומחה כאב והכאב יחלוף. הפרקטיקה בנושא הכאב היא רחבה ביותר ובשני הצדדים יש איזשהו צורך מסוים לפתור את הבעיה.

לא צריך לשכוח שחלק גדול מהטיפול במרפאות כאב הוא רק במסגרת הביטוח המשלים, הוא אינו נמצא בסל הבסיסי. זאת אומרת, מי שזכאי לזה הוא מי שיש לו ביטוח משלים – כמובן שיש כאן השתתפות עצמית – ומי שאין לו ביטוח משלים הוא לא מצליח להגיע למרפאות הכאב. אם זה כל כך חשוב - - -

זה כולל הטיפולים המשלימים למיניהן.

הטיפולים במרפאות כאב.

לא נכון, טיפול בבעיה רגילה נכללת בסל.

מדברים כאן על השיטות. אנחנו יודעים על שיטות שבחלק גדול מהמקרים פותרות את הבעיה, אם אנחנו מדברים על כך ש-50% - - -

זה אנחנו לא יודעים, אנחנו מקווים.

מידע אישי אני יכול לומר לך, שכירופרקטיקה פתרה בעיה. אם באמת 50% מהציבור סובל מכאב כרוני, זה צריך להיכלל בסל הבריאות. אנחנו מפחדים לכלול זאת בסל מכיוון שההיקף גדול מאוד, אבל אפשר בהחלט להכניס את התרופות בשלבים.

בחודשים האחרונים נתקלתי בבעיה הזאת באופן ספציפי בילדים מפני שלמעשה אין מענה לילדים עם כאב כרוני בצורה מסודרת, הם מטופלים במידת האפשר במרפאות לכאב כללי.

זו תופעה נפוצה של ילדים עם כאב כרוני?

היא תופעה קיימת, היא לא מאוד נפוצה אבל היא קיימת, לא מחצית, אבל בהחלט יש רבים. אנחנו נמצאים בשלב עשיית סקר בקהילה, אחת הבעיות היא בעיית המודעות, כשאדם מבוגר טוען שכואב לו, שומעים אותו, כשלילד כואב, האמירה אומרת, זה תירוץ, לך לבית הספר. בעיית המודעות היא קשה יותר, ילדים הם לא אלה שמחליטים, המבוגרים נמצאים סביבם, אבל היא בהחלט קיימת. אני מנהלת מאבק מאוד קשה על מנת לפתוח מרפאת כאב לילדים בבית חולים שניידר כדי לתת מענה לכאב בילדים, בגיל ההתבגרות מטפלים בה רופאים רגילים, אבל ילדים בגילאי 5-6-7 יש בעיה, צריך להכיר את המהלך של הילד שהוא קצת שונה. המאבקים לקבל את השירות הם מאוד קשים, המחסומים שעומדים בפני אלה שרוצים לתת את השירות הם מאוד גדולים.

אני מאוד מקווה שכאשר נשלים את המהלך של העברת בריאות הנפש של ילדים ומתבגרים לקופות החולים – נכניס את זה לסל הרגיל ולטיפול הרגיל, זה יעזור גם במקרה הזה, לפחות בחלק הנפשי ותוכלו להיעזר בשירותים האלה.

לגבי התוויות, זו שאלה שאנחנו מוצאים אותה הרבה במקומות אחרים, שאלה קשה ביותר של מה אמרו החברות.

רציתי להתייחס לנושא התווית תרופות. אנחנו מאשרים התוויות ותרופות בכלל לאחר שהוכחה בטיחות ויעילות בתרופה. יכול להיות שבניסוי מסוים שערך רופא כזה או אחר תרופה אנטי-אפילפטית הוכחה במקרה המסוים הזה, אבל כמובן שעל סמך איזשהו ניסוי ספורדי או לא ניסוי מבוקר, לא נוכל לאשר את זה במשרד הבריאות.

היכן הניסוי בארץ או בחו"ל?

זה לא משנה, אנחנו מקבלים נתונים מכל העולם - - -

קחו לדוגמה את ארצות הברית ואת אירופה.

בוודאי, אבל כאשר היעילות והבטיחות הוכחו, אנחנו מאשרים זאת בשמחה, יש לנו מנגנון שנקרא תוספת התוויה לתרופות רשומות, אתה יודע שיש תרופות לשיכוך כאבים מסוגים שונים, ברגע שהדבר מוכח, אנחנו מאשרים אותו ללא בעיה. כנראה שעדיין לא הוכחה הבטיחות והיעילות בחלק מהתרופות להתוויה מסוימת. במקרים מיוחדים יש את המנגנון של 29ג' שכל אחד מכיר אותו, זה אומנם כרוך בביורוקרטיה אבל אפשר לאשר זאת במקרים המסוימים, כך שהבעיה היא לא כפי שהוצגה.

הבעיה בתחום הכאב היא בשני תחומים עיקריים, האחד, נושא של זמינות. היום בעצם אין הגדרה שצריכה להיות מרפאת כאב ולמי היא שייכת. למשל, בבית חולים אחד פותחים מרפאה שכזאת נוירולוגים, בבית חולים אחר מרדימים. אין הגדרה מה ההיקף למרפאה כזאת, בבית חולים אחד עוסק בזה אדם אחד, פעמיים בשבוע למשך שעתיים ,בבית חולים אחר עובדים חמישה ימים בשבוע במשך שמונה שעות. כלומר, אין הגדרה ברורה מה היקף השירות שאותה נותנת אותה מרפאה, לכן גם יש בתי חולים שיש תור לאורך חודשים על מנת להגיע לטיפול ובתי חולים אחרים שכמעט לא פעילים. בית חולים אחד מטפלים באלף חולים לחודש והשני בשישה חולים לחודש. לכן העניין של זמינות הוא מאוד יחסי ותלוי גם איפה.

בעיה נוספת, שאין הגדרה מי מטפל בכאב, מה צריכה להיות ההכשרה - - -

מי צריך להגדיר, ההסתדרות הרפואית?

היום אדם יכול לפרסם מודעה בעיתון ולכתוב: המרכז הבינלאומי לכאב, ואף אחד לא יודע מה הכישורים שלו, איזה שירותים הוא נותן, כל אחד מטפל לפי מה שהוא יודע, כלומר, המחלה זוכה לטיפולים שונים בהתאם למומחיות של המומחה. היום יש מודעות, שהכאב הוא מחלה ושהטיפול הוא מולטי-דיציפלינרי כי יש דברים שניתן לטפל על ידי סוג אחד של טיפול שאינו יעיל במצב מסוג אחר.

לכן, ראשית יש צורך במיסוד העניין, להגדיר מה ההכשרה שצריכה להיות במי שמטפל בכאב, מי מגוון השירותים שנותנת מרפאת כאב כזאת. עמדת איגוד המרדימים היא, שהדרך הטובה ביותר לעשות זאת – וזאת בניגוד לעמדת ההסתדרות הרפואית – שצריכה להיות מומחיות בכאב כמו שיש מומחיות בכירורגיה ובכל מקצוע אחר, שתהיה הגדרה מה הידע וההכשרה שצריכה להיות למי שנותן שירות כזה, ואז יש סיכוי שהשירות יינתן בצורה מקצועית ולא בצורה שרלטנית.

אני חושב שהבעיה המרכזית בנושא זמינות השירות איננה אם המרפאה פתוחה שלוש פעמים או פעמיים, יכול להיות שזו בעיה אבל זה מתחיל בנושא של חינוך הרופאים. כרופא פעיל אני יכול לומר, שאת הנושאים האלה התחלתי לשמוע בצורה מסודרת רק בשנים האחרונות בהשתלמויות, ובכל שנות הלימודים ובהתמחויות זה לא נדון בכלל. יש שמרנות בבתי ספר לרפואה.

הנושא של מי עושה מה, בפועל, אין ספק שמרדימים בארץ מובילים בנושא הזה. לגבי המסלול, אם ייקבע מקצוע לחוד, כן או לא, אני חושב שבנושא הזה נצטרך להמתין מהבחינה הזאת שהבעיה לא שם. אם ציבור המרדימים שעוסק בזה יגדיר דרישות, ייבנה מסלול - - -

האיגוד שלהם כבר גיבש עמדה.

לא זה המכשול מפני מתן השירות, המכשולים נמצאים ברמת המשתמש, הפציינט איננו יודע מתי זה השירות האופטימלי עבורו, הרופא שמטפל בו איננו יודע מהי העזרה האופטימלית שהשירות יכול לתת, זו בעיה מולטי-דיסיפלינרית סבוכה, הרבה פעמים הפציינט האינטלגנטי יאסוף עשר דעות שונות וזו בעיה סבוכה מאוד מבחינה מקצועית, שלא נושא ההסדרה הפרופסיונלית יעשה אותה פשוטה.

אני מבינה שיש לנו בעיה, שאנשים אמורים להיות מודעים לכך, שאם הם סובלים חודשיים כאבים וזה לא עובר אז הם סובלים ממחלה שקוראים לה כאב. זאת אומרת, אנשים בדרך כלל לא רגילים להגדיר את זה כמחלה אלא להגדיר את זה כחולשה אישית. יש לנו בעיה של מודעות, זה לא כמו להיות חולה במחלה מאוד מוגדרת שמוכרת בציבור, כשאתה אומר שכואב לך, אומרים, זה יעבור.

אנחנו עוד שבויים בקונספציות העבר, שהתרופות נגד כאבים יש להם תופעות לוואי, עוד לא השתחררנו מזה.

אני שומעת לא מעט אנשים אומרים, שהם לא ייקחו כדור לשיכוך כאבים כי הם יתמכרו.

בתחום האונקולוגיה, מדינות נמדדו על כמות המורפין שהן השתמשו בהתקדמות ובהתפתחות שלהן, כי פעם הייתה מחשבה שאם תתני מורפין לחולה שסובל, הוא יתמכר לכך. מדינות שפיתחו ונתנו יותר מורפין לחולים סופניים כדי שלא יסבלו מכאב הם נחשבו כמדינות מתקדמות ואנחנו הצטרפנו אחרי אנגליה.


אני רוצה להתייחס למודעות, בתי הספר לסיעוד לאחיות מרכיב זאת בתוכנית הלימודים בהכשרת האחיות. יתרה מכך, יצאה הנחיה ממינהל הסיעוד במשרד הבריאות, שכל חולה שמתקבל לטיפול במרפאה אנחנו עושים לו אומדן כאב כל 24 שעות.

מה זה אומדן כאב?

אבל זה נעשה לכאב חריף.

כאב בכלל, אתה שואל את החולה, אולי תגיע לשם עם כאב כרוני. בנינו כלים וסרגלי חישה לילדים, כשהילד לא יכול להתבטא אז האחות עושה הסתכלות, ולמבוגרים, סולם המודד את הכאב מאחד עד עשר. הכוונה היא, שהחולה מגיע אתה לא מתייחס רק מה המחלה ומחלות העבר, אבל אם אתה סובל מאיזשהו כאב אתה מקבל לכך טיפול, אם עכשיו אתה בסדר כאשר נעשה טיפול שני גם נדע מה גרם לך. היום זו הנחיה מקצועית, אנחנו מעבירים זאת בהכשרה המקצועית, יש לנו אחיות שהן מתאמות כאב בבתי חולים, מלוות יחד והולכות עם המרדימים.

צריך להבין, יש לזה משמעות תקציבית, אבל אנחנו בהחלט מגדירים מה ההכשרה הדרושה, מי האנשים שיכולים להתעסק בזה, לא כל אחד יוכל להתעסק בזה, יצטרכו לעבור הכשרות מתאימות, מי יעשה את התפקיד וצריך לתת את השירות הזה.

עדיין אנחנו נמצאים בקונספציה, שגם בקרב המטפלים, הרופאים והאחיות, עדיין יש את האסכולה הישנה, הוא יתגבר על הכאב, לא נורא, גם החולה לא מקבל לגיטימציה מהמטפלים שמותר להתלונן על הכאב ושצריך לטפל בו.

אנחנו עדיין לא מתקדמים בעניין וצריך להכניס זאת בתוכניות ההכשרה, בסיעוד עשינו התקדמות אדירה, יש לנו אחיות מתאמות כאב.

מתאמות כאב?

אחיות שהן מתאמות כאב, זה התפקיד שלהן.

בין מי למי הן צריכות לתאם?

הן צריכות לפתח את ההנחיות המקצועיות, להכשיר את האחיות, לעקוב ולנתר אחרי החולה כשהרופא נותן את הטיפול בכאב, ולהבטיח ולראות שהחולה מקבל את מה שהוא צריך ושיגיע למצב של רווחה, שלא יהיה לו כאב, ושהטיפול שהוא קיבל אכן השפיע עליו.

את מדברת על בתי חולים או על הקהילה?

אני מדברת כרגע על בתי חולים.

ומה קורה בקהילה?

לגבי אומדן כאב, גם בקהילה, חולים כרוניים או חולים מרותקים, אחות תצטרך לעשות להם אומדן כאב. אני לא יודע כל כמה זמן מבצעים זאת שם, בבתי חולים זה נעשה אחת ל-24 שעות.

הוזכר הנושא של חוסר מידע לציבור, לדעתי כדאי לקיים ישיבה מיוחדת בעניין חוסר המידע כי יש חוסר מידע בקרב הציבור החל מהדברים הפשוטים ועד לדברים המסובכים. לדעתי, משרד הבריאות צריך לטפל בהפצת המידע לציבור ולא לסמוך על קופות החולים שבמקרים מסוימים יש להם אינטרס שהציבור לא יידע.

אני רוצה לדבר בשם הצרכנים שבמקרה הזה הם תלמידים. אני רוצה לשאול, איזה פעולות נעשות להגברת המודעות? הצרכנים הילדים לא מקבלים ממערכת החינוך או מערכת הבריאות שנמצאת בבתי הספר שום מידע בנושא הזה. יש להניח, שככל שהמודעות תגבר והצורך יגבר, גם הסיפוק של השירות הזה יעלה.

רציתי לחדד כמה נקודות. ראשית, אומדן הכאב שנקבע בבתי החולים הוא שוב כאב חריף. קודם עלה העניין של כאב בילדים. אם היו מספיק תקנים ומספיק כוח אדם, הייתה מודעות, קיים ידע וניתן להתגבר על הכאב החריף, כלומר, לא קיים חולה בין כותלי בית החולים שלא ניתן לחבר לו משאבה לשיכוך כאב. כאב כרוני זה משהו שונה לחלוטין, החולה יכול לפנות לבית החולים כאשר ברגע זה הוא לא סובל מכאבים או שסבל כאבים חזקים מאוד במשך השבועיים האחרונים וכרגע הוא נינוח יותר, וגם ההפך. חשוב לדעת איך כואב בהליכה, בעמידה, בישיבה, מה קורה בבית, האם הוא מתעורר בלילה מתוך כאב.

שואלים את כל השאלות הללו.

נכון, אבל זה לא נמצא בשאלונים.

זה מופיע בשאלונים.

במרפאות הכאב זה לא נמצא בשאלונים.

כשאנחנו מדברים על כאב כרוני, עיקר הדגש צריך להיות בקהילה.

אדם שפונה למרפאה, כאשר הוא הולך הביתה, במשך השבועיים הבאים הוא צריך להתמודד עם התרופות והרופא צריך לאזן את הכאב, כלומר, הוא צריך להוריד את הכאב לרמה שהוא יכול לחיות אתו. זו נקודה חשובה מבחינת הערכה.

אני רוצה להתנצל, קודם אמרתי שרופאים שהודחו הם המטפלים בקופות, חלק מהרופאים ממלאים משרה נוספת ועובדים בקופות והם רופאים טובים, אבל בסך הכל אין מרפאות אמיתיות שמטפלות בכאב, קוראים להן מרפאות כאב, אותו רופא עושה מה שהוא יודע, לפעמים מוסיפים רפואה משלימה יחד עם כאב אבל כיום אין בקופות מרפאות כאב, שיש להן חדרי ניתוח.

מה לגבי המודעות של הקהל?

יש לנו חוברת פתוחה לקהל ומאמצים אותה בכל אירופה. למרבית הצער נצטרך עזרה של חברות התרופות מכיוון שמדובר בעלות כספית גבוהה אבל כל מדינה תתרגם את החוברת הזה לקהל שלה. אנחנו מקווים שתהיה חוברת כזאת בכל כניסות בתי החולים.

למה לא בכל מרפאה של קופת חולים?

בהחלט גם במרפאות של קופות החולים, זה רעיון.

שם יש לנו אינפורמציה על כל מיני מחלות.

החולה צריך לדעת שלא חובה לסבול מכאב.

צריך להוציא את החוברת הללו לא רק בשפה העברית אלא גם בערבית, ברוסית.

לאחר שתופץ חוברת הזכויות של משרד הבריאות, שמוכנה מזה שנה וחצי, אז אולי אפשר יהיה לדבר על חוברת נוספות .

המודעות מתחילה בחינוך בבתי הספר לרפואה. אם הוועדה תקרא לאותם גופים ארגוניים מקצועיים, לבתי הספר לרפואה, להעלות את המודעות, אפשר להגביר את המודעות. האחיות מתקדמות בעניין ביחס לרופאים, אני מצטער לומר שהן השיגו אותנו.

למה להצטער, תשמח.

אני שמח בשבילן, אני מצטער בשבילנו. אני חושב שאנחנו חייבים לתקן את תוכנית ההוראה. אבל גם המוסדות הממשלתיים והציבוריים כמו המוסד לביטוח לאומי, הצבא, משרד הבריאות וכמובן קופות החולים, צריכים להכיר בעובדה שזו מחלה. אם נכיר בעובדה שמדובר במחלה, אנחנו נתקדם לאט לאט ונדע כיצד לטפל בה ולנהל אותה.

ברשותכם אני רוצה להודות על הדיון החשוב הזה, אני שמחה שהדיון הזה גם שודר בטלוויזיה כי חלק מהותי ממה שקרה פה היום זה להעביר מידע לציבור על כך שהסיסמה צריכה להיות שלא חובה לסבול, זאת אומרת, זה לא חלק מהותי מחיינו ולא נולדנו כדי לסבול, ושיש היום הרבה יותר אמצעים בטוחים הרבה יותר מבעבר מבחינת תרופות וטיפולים, שיש מגוון של אמצעים להתמודד עם כאב. אנחנו רוצים לפנות למשרד הבריאות, לקופות החולים, להסתדרות הרפואית, לבתי הספר לרפואה בנושא הזה.

דובר כאן קודם על הוצאה, כמו בכל תחום מהתחומים האלה, נכון שתהיה כאן הוצאה אבל יהיה כאן גם חסכון גדול אם נצליח להחזיר אנשים לעבודה בזמן, אם נצליח לשפר את התפקוד שלהם בבית כדי שהמשפחה תתפקד טוב יותר, אם נעלה את תחושת השביעות רצון מהחיים והם יצטרכו ללכת פחות לכל מיני שירותי בריאות נפש, בסך הכל סוג כזה של טיפול בתופעה כל כך נפוצה יחסוך כסף רב. לכן אנחנו מדברים על טיפול שגם יחסוך כאב. אני זוכרת את הויכוח האינסופי שהיה – עכשיו הוא נחשב היסטוריה – בנושא גילוי מוקדם של סרטן השד. אמרו לנו שזה יעלה כסף, אחר כך אמרנו, בסדר, אבל זה גם יחסוך. בסופו של דבר קופות החולים השתכנעו שזה יעלה כסף אבל זה גם יחסוך. אני חושבת שבהרבה מאוד תחומים חשוב שנאמר, שזה לא רק נכון וצודק והומני, זה גם חוסך מבחינה כלכלית בראייה הכוללת של ההוצאות שיש לנו. לכן אני חושבת שזה מאוד חשוב שנקדיש לנושא הזה להעלאת המודעות. העלאת המודעות מתחילה קודם כל ברפואה הקהילתית וברפואה המשפחתית. אם רופא המשפחה יידע לענות למי שבא להתלונן אליו על כאב את התשובה: לא נורא, אלא ייכנס לעומק העניין, ישלח אותו לאן שצריך לשלוח או שיפנה אותו למרפאות הכאב, שם מתחיל העניין, זה צריך להתחיל בקרב הרופאים והאחיות בקהילה. אם מישהו מגיע לאחות בקהילה בשל סיבה כלשהי ובאותה הזדמנות האישה מספרת לאחות שגם כואב לה, שהאחות תדע מה לומר.

אספקת שירות וצריכת שירות זה מערך שהוא קיים בבתי חולים מסוימים עם מודעות גבוהה יותר, אבל אם תהיה יותר דרישה גם בקהילה, אני מבינה שהשירות הזה יתפתח. את השאלה בתחום הזה אני רואה בעיקר את הדגש שלנו כעניין חברתי. אני רוצה לבקש מההסתדרות הרפואית לבדוק את הנושא שוב כי יהיה חבל מאוד לאחר הדיון הזה אם יתגלה שההסתדרות הרפואית היא זאת שלא נותנת את האור הירוק לקידום הנושא הזה בבתי הספר לרפואה או בכל מקום אחר.

אני מאוד מקווה שהדיון הזה שלנו יעזור לאנשים שסובלים מכאבים, ראשית להפסיק להתבייש, שנית, לבקש עזרה, ושלישית, כל הגורמים שנותנים עזרה, לתת את העזרה הטובה ביותר, את התרופות הטובות ביותר, את הטיפול הטוב ביותר, ככל שהדרישה תגדל נצליח גם להכניס זאת לסל הבריאות. אני מאוד מודה לכולכם, הישיבה נעולה.


הישיבה ננעלה בשעה 10:30.