פרוטוקולים/עבודה/4654



46
ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
11.2.2002

פרוטוקולים/עבודה/4654
ירושלים, ז' באדר, תשס"ב
19 בפברואר, 2002

הכנסת החמש עשרה נוסח לא מתוקן
מושב רביעי

פרוטוקול מס' 470

מישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
יום שני, כט' בשבט תשס"ב, 11.2.2002, שעה 11:00

הקצאת סכום נמוך להכללת תרופות בסל התרופות – הצעה לסדר היום של חבר הכנסת שאול יהלום.

חברי הוועדה: דוד טל – היו"ר
מרדכי משעני

שר הבריאות נסים דהן
חה"כ עופר חוגי
חה"כ שאול יהלום
ד"ר בעז לב – מנכ"ל משרד הבריאות
פרופסור אבי ישראלי – יו"ר הוועדה הציבורית, משרד הבריאות
ד"ר אסנת לוקסמבורג – מנהלת המינהל לטכנולוגיות, משרד הבריאות
גבי בן-נון - אגף התקציבים, משרד הבריאות
ד"ר עומר אנקול - מינהל לטכנולוגיות, משרד הבריאות
עידו הדרי - דובר משרד הבריאות
גל הרשקוביץ - אגף התקציבים, משרד האוצר
איריס גינצבורג - משרד האוצר
ד"ר יצחק פטרבורג - מנכ"ל שירותי בריאות כללית
ד"ר יוסי דוברובסקי - שירותי בריאות כללית
ד"ר שמואל קלנג - שירותי בריאות כללית
אתי שילינג - דוברת שירותי בריאות כללית
ד"ר זאב אהרונסון - קופת חולים מאוחדת
פרופסור שוקי שמר - מנכ"ל קופת חולים מכבי
ד"ר שגב שני - מנהל המחלקה לטכנולוגיות רפואיות, קופת חולים מכבי
ד"ר יורם בלשר - יו"ר ההסתדרות הרפואית
מידד גיסין - צב"י
דליה אור - צב"י
מירי זיו - אגודה למלחמה בסרטן, צב"י
ד"ר שולמית ריזל - מכון אונקולוגי, מנהלת שירות לסרטן השד, ביילינסון
ברברה סבירסקי - "אצבע על הדופק"
חנה לבנטל - הדסה ישראל, "אצבע על הדופק"
הגר בראל - הדסה עין-כרם
תלמידי תיכון מקיף ח', ראשון לציון

שירלי אברמי

טלי רם



הקצאת סכום נמוך להכללת תרופות בסל התרופות –
הצעה לסדר היום של חבר הכנסת שאול יהלום

בוקר טוב. אני מתכבד לפתוח את ישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות, והיום אני מתכבד אפילו יותר היות שלימיני יושב ידידי הטוב שר הבריאות של מדינת ישראל הרב דהן. אני שמח שהוא נמצא כאן בחברתנו.

על סדר היום הקצאת סכום נמוך להכללת תרופות בסל התרופות. אני אומר משהו בנושא הזה טרם אתן למגיש ההצעה לסדר שאול יהלום לומר את דברו.

אדוני השר, כמו במליאה גם לך מותר להתערב בכל שלב של דיוני הוועדה.

לאור סידרת כתבות שהופיעו – אני אתייחס כרגע לכתבה הראשונה - באשר לכל מה שקשור בסל התרופות, מתקבל הרושם לכאורה שיש כאן איזשהם דברים מאד מאד לא תקינים- אני אומר זאת בלשון מאד סובלמטיבית.

מה שעולה מהטענות הללו – ואני מבקש את הדברים הללו לברר יחד עם מנכ"לי הקופות, עם משרד האוצר, עם משרד הבריאות – כיצד בעצם פועלת הוועדה של סל התרופות. האם הוועדה של סל התרופות מקצה משאבים, תקציבים, על פי נתוני אמת או שנתונים נזרקים לחלל הוועדה בצורה כזו או אחרת – אני אומר הכל לכאורה כרגע – נתונים מאד לא מדוייקים, ועל כן נוצר מצב שבסופו של דבר יכול והקופות מקבלות הרבה יותר תקציב על תרופות כאלה ואחרות, משום שמספר האנשים שהגיע לוועדה למשל לא היה נכון. ודאי שאם אנחנו מדברים על 4,000 אנשים והתרופה שווה 1,000$, זה לא דומה ל – 2,000 אנשים או ל- 1,000 איש על אותו סך של 1,000$, והאם מחיר התרופה של 1,000$ הוא באמת 1,000$, האם הן באמת רוכשות את התרופה הזאת ב- 1,000$, אולי הן רוכשות זאת בפחות.

קראתי בכמה מהכתבות שבעצם הפרוטוקולים חסויים, אדוני. אני כרגע בא מוועדת חוץ וביטחון, אפילו סודות הגרעין שם כבר לא חסויים, יושבים שם כל מיני אנשים.

אין פרוטוקולים. יש סיכומי דיון והם לא חסויים.

זאת אומרת שכל אחד יכול לקבל אותם.

כל אחד.

אז פתרנו כבר בעיה אחת.

שלא יהיה הרושם שרק על כך יש תשובה ועל תחילת הדברים אין תשובה. אני מתאפק בשקט עד הסוף. כיוון שידידי המנכ"ל ענה על נושא, עלול להיות רושם שרק על נושא הפרוטוקולים יש תשובה. אם יורשה לי, אני אומר אחר כך כמה מלים.

כבר קיבלתי מכמה קופות וממשרד הבריאות הדים, זאת אומרת שלא כצעקתה, ואני באתי ללבן את הסוגיה הזאת כי אני חושב שמתוקף תפקידי לבדוק את הסוגיות הללו ולראות אם נעשים דברים שאנחנו צריכים לתקן אותם.

אני שוב חוזר לנושא. לגבי כל תרופה שניקח – אני מניח שקופת חולים אחת זוכה בתרופה זו במחיר מסוים X, קופה אחרת במחיר Y וקופה נוספת במחיר Z.

אם בכלל הנתונים של מספר החולים במחלה מסוימת שזקוקים לתרופה מסוימת הם בעצם לא מדוייקים והנתונים של עלות הקופות לגבי תרופה מסוימת – קופה אחת תקנה זאת ב-X, השניה ב- Y ושלישית ב- Z – ויותר מכך, גם דמי ההשתתפות שלנו בקניית התרופות הללו זו איזו נגזרת של מחיר התרופה המוצהר – וזה בסדר, הקופות צריכות להתייעל וצריכות לעשות הכל כדי לקנות תרופה במחיר הזול ביותר. את זה אפילו גל לימד אותי, היכן שיש תחרות.

לא תמיד.

רק בבריאות לא?

בכל אופן, זה בסדר שהם רוכשים את זה, אבל השאלה היא האם אנחנו לא מקצים לקופות יותר כספים ממה שצריך.

אני אומר דבר נוסף - לפני כשבוע כמדומני הוועדה הזו דנה בנושא מחקר ופיתוח של הנושא בתחום הרפואי. סברתי אז – ואם היום יתברר לי שאכן טעינו, אני אשמח מאד – אבל אם לא טעינו והקופות אכן מקבלות כספים שלא מגיעים להן, אדוני השר, אני הצעתי שאנחנו נשית על הקופות השתתפות מסוימת במחקר ופיתוח. אני מבין שהצרכים רבים וקצרו ידיך מלהושיע, עם כל ההישגים שהשגת אצל שר האוצר בהסכם האחרון, אבל עדיין לדעתי זו פגיעה בנושא של המחקר והפיתוח כאן. אני אגב מתכוון להזמין את הוועדה לתכנון ולתקצוב לכאן היות שאמרו לי שחלק מהכספים מועבר לשם, ושם אמרו לי שזה יותר סודי ויותר חסוי.

גם את מנהלי בתי החולים לבדוק איפה הכסף של קרנות המחקר.

קרנות מחקר אתה יודע שזה לא קרנות וזה לא מחקר.

לא קוראים לזה יותר קרנות מחקר מזמן. קוראים לזה תאגידי בריאות.

אני סבור, אדוני, עם כל הכבוד הראוי, אחרי שנשמע את הות"ת, שאדוני יתן את דעתו בנושא של מחקר ופיתוח – והיו כאן אנשים שאמרו לנו שהתשואה היא בלתי רגילה. כל שקל או כל דולר שמשקיעים כאן, במדינת ישראל מקצים משהו כמו 47 סנט PER אדם, בארצות הברית 47$ או 37$, אלה בערך סדרי הגודל.

אני לא רוצה להיות כמו ארצות הברית, אבל לפחות כמו אירופה או אפילו קצת פחות מאירופה.

אני סבור שאם הקופות מקבלות כספים מעבר למה שהן צריכות לקבל, את הכספים הללו נוכל להשקיע במחקר ופיתוח, ממילא הקופות יקבלו את התפוקה הזאת.

יושבים כאן לצידי תלמידים מראשון-לציון, בני עירי, אני רוצה לקדם אותם בברכה – תלמידים מבית ספר מקיף ח'. אתם רשאים להתערב בכל אחד משלבי הדיון גם כן, כמו השרים.

שר הבריאות, בבקשה.

אדוני יענה גם לי?

אני לא מתכונן לענות כיוון שאני לא שומע כאן שאלות. אני אומר מספר משפטים, ברשותכם, ואחר כך אני אעזוב אתכם להמשיך לדון בכובד ראש הראוי.

אני מבקש הצעה לסדר – ההצעה שדנים עליה כאן זאת הצעה בעקבות הצעה למליאה שירדה. אם כבוד השר הגיע – וכל הכבוד שהוא הגיע – לפחות תשמע את דבריי. הרי לא מדובר כאן בהקדמות אלא מדובר בתשובות להצעות לסדר.

אם השר הואיל להופיע – יכול היה גם לא להופיע – אז כל הכבוד שהוא הופיע אבל אם הוא הופיע, אז מצווה נקראת על שם קיומה.

חבר כנסת יהלום, למען הדיוק אני צריך לומר שעוד לפני שאדוני העלה את ההצעה לסדר, אני ביקשתי לדון בנושא הזה יחד עם מנהלת הוועדה. היוזמה בעצם היתה של הוועדה והיות שאדוני העלה את הנושא הזה, ממילא גררנו את זה ואנחנו דנים בזה יחד.

אם השר לא ישמע את דבריי, מה תשובתו? לי בכל אופן יש שאלות.

בכל זאת תרשו לי לומר מספר משפטים. לא התכוננתי להשתתף בדיון הזה, מיטב אנשי המקצוע שלי נמצאים כאן סביב השולחן, אני בטוח שהם יידעו לתת את הפרטים ואת התשובות המתאימות לא פחות טוב ממני.

אם הזמן היא מאפשר לי, הייתי שמח להשתתף בכל הדיון. גל שיושב כאן, יודע שכבר עכשיו היינו צריכים לשבת עם פקידי האוצר על המשך תוכניות משרד הבריאות, ואם הם יפטרו אותי מאותה פגישה – אני אשמח לשבת אתכם.

חבר הכנסת שאול יהלום, ידידי היקר, בדיון על ההצעה לסדר הרי אני הייתי במליאה ושמעתי ועניתי גם אז. נכון שאפשר להמשיך לדון בזה בוועדה, אנשי המקצוע שלי ימשיכו לדון ואם צריך את ההתערבות שלי בפעם הבאה אני אשמח גם להתערב.

לעצם העניין. ידידי היושב ראש, אני פשוט מצטער שעקב כתבה בעיתון מתנהל כאן דיון.

שמונה כתבות.

שבע.

מי כמוני וכמוך וכמו חבר הכנסת עופר חוגי – לכן אני מזכיר רק אותם – יודעים בדיוק מה הקשר בין כתבות בעיתון להעמדה לדין. חבר שלנו יושב היום בבית הסוהר בגלל כתבה בעיתון.

אז עם כל הכבוד – כתבה בעיתון.

לעצם העניין – אני לא יודע איך זה התנהל בעבר, אני רק יודע מה אני עשיתי כשר בריאות. אגב, כל מה שכתוב בעיתון זו פשוט התפרצות לדלת פתוחה.

אני הנחיתי את ועדת הטכנולוגיות, לראשונה מאז שיש ועדה כזאת, שהיא לא תהיה ועדה זמנית אלא ועדה קבועה כל השנה, ולמה? בדיוק בגלל אותן שאלות שאדוני שואל – האם הנתונים מדוייקים, האם חצי שנה או שנה אחרי שדנו בנתונים שהיו לפנינו על מצב מסוים, אמנם זה המצב שנשאר – דברים שבעבר לא בדקו.

דבר אחד אני יכול לומר – לרגע הדיון אלה הנתונים שבמקסימום אפשרויות ובמקסימום מאמץ נאספו לצורך הדיון. יושבת כאן ד"ר אסנת לוקסמבורג – היא גם רכזת הוועדה וגם ראש המינהל לטכנולוגיות במשרד, יושב כאן פרופסור שוקי שמר שהוא חבר הוועדה, יושב כאן יושב ראש הוועדה פרופסור ישראלי ויושבים עוד חברי ועדה.

לרגע הדיון אלה הנתונים אחרי מאמצים מרובים ואחרי עמל ויגיעה של חודשים, אלה הנתונים שיש לנו כדי לדון עליהם. לומר לך שאלה הנתונים המדוייקים – שבמקום 4,000 חולים אין 3,850? – אף אחד לא יכול להתחייב.

אבל במקום 4,000 יכול להיות שיהיו 1,000?

לא. אפילו לא 3,000.

אולי 4,500?

יכול להיות, אבל אם זה 4,500 – מי שנפל בפח זה הקופות.

בסדר, אם הן נפלו בפח אנחנו נעזור להן לקבל יותר כסף.

זה בדיוק מה שאמרתי בוועדה. אמרתי למנהלי הקופות – בואו לא נתקוטט על 100 שקל לכאן או לשם. יותר מכך – יש תרופות שעל פי הבדיקות של ד"ר לוקסמבורג הן ללא עלות, והקופות מכניסות את התרופות ללא עלות. זאת אומרת, 50, 60, 70, 80 תרופות ייכנסו לסל והקופות לא יקבלו על כך אגורה.

והתברר בדיעבד, אחרי שנה, שסליחה טעינו, זה לא בדיוק ללא עלות. זה מיליון שקל, שני מיליון שקל, כי כאשר הם כותבים ללא עלות זו הערכה – כמה חולים צפויים, כמה תרופות ייצאו משימוש לגבי המחלה שלה נועדה התרופה החדשה, כמה התרופה הישנה תצא משימוש, כמה זה יחליף – אלה הערכות.

מדוע אלה הערכות? משום שכל זמן שלא השתמשנו בפועל בתרופה, אף אחד לא יודע מה קורה. אז יש הערכה מסוימת אבל ההערכה היא בגבול הסבירות של הטעות.

אדוני, לאחר שנה כשמתברר שיש טעות, האם עושים תיקון?

מתקנים, בוודאי. בשנה שעברה תיקנו 22 מיליון. השנה, מתוך ה- 150 מיליון – 22 מיליון שקל הלכו על ההתחייבות של שנה שעברה.

בוודאי שמתקנים, וכי מה נרוויח אם נפיל אותם בפח? הם ייכנסו לגירעון, הם יבואו אלי שוב בדלת האחורית. וכי כשאני רוצה להכניס טכנולוגיות חדשות, המטרה שלי היא לעשות את זה על חשבון האזרח הקטן? כי הרי מה המשמעות להכניס את הקופות לגירעון או ליצור להן מצב של חוסר תקציב? – זה חוסר שירות לאזרח, אז מצד אחד פתרתי בעיה של חולי סרטן כי הכנסתי תרופה יקרה לחולי סרטן, אבל בקצה השני אותו אחד שעד היום קיבל אנטיביוטיקה, הוא יצטרך לעמוד בתור שעתיים – כי הקופות בגירעון, ואז הדרך הקלה ביותר לכסות גרעונות זה פשוט ליצור תורים ארוכים, לתת שירות פחות טוב.

לכן אמרתי לוועדה, אתם לא סיימתם את העבודה. תמשיכו ללוות את הטכנולוגיות שנה שלמה, תבדקו במשך השנה האם המספרים שניתנו לכם אלה המספרים המציאותיים, האם הסכומים שבהם הקופות קונות זה מה שהקופות שילמו – זה מה שאתה שואל, ידידי – אבל לגבי שני הצדדים לבדוק.

ודאי. אני אשמח. הדביקו לי כבר סטיגמה של נציג הקופות – אין לי בעיה עם זה כל זמן שמה שהקופות מקבלות הן מורידות לאזרחים המבוטחים. אני לצורך העניין נמצא כאן.

זה ייבדק.

אבל אם הם מקבלים יותר מדי אנחנו צריכים לבדוק את זה, ואם מקבלים פחות מדי – צריכים להחזיר להם את מה שהם מקבלים.

אם – זה בסדר גמור, אבל אני הבנתי שאתה נבהלת מהכתבות כי שם לא כתוב אם. שם כבר יש אשמים, מה שחסר שם זה שוחט ותליין.

אל תציג את זה כך, אדוני השר.

מה שחסר זה שופט ותליין, ודרך אגב – היום בעיתונות לא צריך שופט ותליין. הם השופטים, הם התליינים.

אני מוכרח לומר – עם כל הכבוד לקופות, למשרד הבריאות ולאנשי האוצר, מתעוררות בעצם קריאת הכתבות כמה שאלות ותהיות, למשל האם נציגי הקופות חייבים להיות חברים בוועדה, האם אין כאן ניגוד אינטרסים, אולי כדאי שיהיו שם רק כדעה מייעצת.

בכל מקרה זו דעה מייעצת. מי שמחליט זו הממשלה, הם לא מחליטים.

הממשלה נוטה בדרך כלל לאמץ את ההמלצות.

חבר הכנסת טל, אם היית פיסית בוועדה היית רואה שאי אפשר בלי הקופות.

אני מזמין את עצמי לוועדה.

תבוא ותראה – תבין לבד, ללא מלים.

אני מציג את הדברים האלה כדי לומר שאין כאן כוונה להציג מישהו כנאשם. אנחנו הולכים ללבן סוגיה שהתעוררה, אנחנו כאנשי ציבור צריכים ללבן את הסוגיה הזאת, ואדרבה – אני אשמח מאד שאנחנו נהיה טועים, אני אשמח מאד שהקופות יצטרכו לקבל יותר כסף.

זה בעיקר מה שרציתי לומר, ואם תרשו לי אני אפרוש ברגע זה. אם תחייבו אותי להישאר, אני אישאר משום כבודכם.

אנחנו נבקש לפחות עוד עשר דקות.

אדוני השר, אדוני היושב ראש, אני ניגש לדיון הזה באמת בדחילו ורחימו משום שכאן מדובר בסופו של דבר בנושא של חיים ומוות. לא מדובר כאן בנושא שאפשר לעבור עליו לסדר היום וכל צד – יש לו את הצדדים שהוא יכול לטעות ויכול לגלוש ואני מאד מבקש לראות את דברי בקנה מידה שמראש ייתכן שיש בהם טעות והתנצלות.

אדוני השר, אמרתי מעל במת הכנסת – אני חושב שהיושב ראש היה אז יושב ראש הישיבה ואני שמח מאד שגם חבר הכנסת עופר חוגי נמצא כאן – הנושא הראשון שאני רוצה להעלות, ואני אומר זאת לא כתביעה, זה לא שייך כלל לאנשי משרד הבריאות כי הם פקידי ממשלה. זוהי תביעה פוליטית, כשבכנסת מותר לדבר פוליטיקה.

כאשר משרד הבריאות מופקד בידי ש"ס, ששמה על דגלה לעזור לציבור, לשכבות החלשות – ש"ס אומרת אנחנו תנועה חברתית – אני אומר שאני עומד נדהם מול אוזלת ידה של מערכת הבריאות להעלות ולתגבר את השירות שהיא נותנת לאזרחים.

לא יכול להיות שדווקא בתקופה שאנשי ש"ס מחזיקים במשרד חברתי כמו משרד הבריאות, משנה לשנה אחוז ההקצבה לסל הבריאות הולך וקטן, עד שהגענו למצב שהשנה הוא הקטן ביותר.

הוא לא הולך וקטן. הוא היה אפס, רק לשם הדיוק.

נכון, היו שלוש שנים של אפס, אבל בחמש שנים האחרונות.

מי היה שר הבריאות בשלוש השנים של אפס?

מצא.

אני יכול לקבל בכתב שהליכוד היא לא מפלגה חברתית? ממנה לא דרשו לעשות משהו למען החברה.

אדוני השר, אני מדבר על חמש שנים אחרונות שאתם מחזיקים במשרד – משנה לשנה האחוז יורד.

מה אדוני אומר כחלק מתשובתו? 70 מיליון הועברו לנושאים אחרים. נכון, היא הנותנת, חזרה קושיה למקומה. גם לנושאים האלה אדוני היה צריך לדאוג שלא במסגרת כבשת הרש מרשימה א' יקחו ויעבירו לרשימה ב' ו- ג', אלא גם צריך לעזור ולשפר – גריאטריה, פסיכיאטריה וכל הדברים שהועברו.

יוצא מזה שאיך שלא תסתכל על זה, יש ירידה – וזוהי שאלה חברתית בראש ובראשונה מעבר לבעיות הקטנות שהן משניות, כי אם היה יותר כסף הרבה מהבעיות לא היו עולות.

לכן, קודם כל התביעה שלי כאיש פוליטי – כאח לכם, כחלק מהמפלגות הדתיות, כמקנא בכם על גודלכם. מקנא בכם על כך ואומר לכם – אם בתקופה הזאת היה צריך כל שנה להעלות את הסכום ולהראות אנחנו תנועה חברתית, עושים משברים כדי שהסכום יעלה ולא להסתפק ולקבל את תכתיבי האוצר שהסכום הולך ויורד.

זוהי הנקודה הכי חשובה שרציתי להעלות.

אני לתומי סברתי שהנושא היותר חשוב זה נושא ההפרשים בין מה שהקופות מקבלות. האם זה פחות חשוב?

זה הנושא השני וזה פחות חשוב משום שהשר צודק – הרי הקופות לא "אוכלות" את הכסף. אם יש לקופות עכשיו הפרשים, הן עוזרות בדבר אחר – אז הם בונים עוד מרפאה. מה קופות החולים עושות מעבר לבריאות? – רק בריאות.

לכן, כסף "צבוע" הוא כסף "צבוע", אבל מצד שני במערכת הבריאות הכסף נשאר.

מה שיכול תחקיר עיתונאי יכול גם מבקר של משרד הבריאות, ואדרבה – תגידו שזה לא נכון.

מה אומר אותו תחקיר ב"הארץ" של מר שדמי? הוא נותן דוגמה והוא יכול לתת עוד הרבה דוגמאות אחרות. הוא אומר שיש תרופה שנקראת הרצפטין לחולי סרטן. סל הבריאות הקציב לשנה 40 מיליון עבור התרופה, כאשר הנתונים של אותו תחקיר מראים שבשלוש שנים החברה קיבלה מקופות החולים רק 30 מיליון, זאת אומרת 90 מיליון שקל עברו כאן לקופות.

מאחר שאנחנו עוסקים בסל התרופות, אחת משתיים – או שזה לא נכון, אבל אם היה מבקר שהיה מבקר, כל מה שהוא היה דורש זה את ה-90 האלה להוסיף במקום לגרעונות – כפי שהשר אומר 22 מיליון גם מתוך השנה – היה נוסף 90 מיליון והכסף הזה היה מחולק שוב לתרופות.

אני אומר – קודם כל הביקורת הזאת חסרה לי וכאן יש דוגמאות שמחוסר זמן היושב ראש לא יתן לי להציג, אני יכול להראות כדוגמה זאת עוד דוגמאות.

הנושא הבא הוא הרכב הוועדה. אני כן אומר שנציגי קופת חולים וכולם צריכים להיות, אבל הרכב הוועדה הוא כזה שרואים שהציבור – שהוא הצרכן של העניין, שהוא צריך לעמוד מול הדילמות – הציבור כציבור מיוצג במינימום כזה שאין לו שום אפשרות להשפיע.

50%. למה מינימום?

לא. אם אתה אומר שמתוך 24 חברים יש 10 נציגי ציבור שמתוכם 6 בוגרי מערכת הבריאות ושאר הארבעה אחד או שניים מתוכם זה אותם מינויים פוליטיים שהם לא צרכני ציבור או איגוד הצרכנים – נוצר מצב שהדומיננטית היא מערכת הבריאות.

בסדר, אם אנחנו קובעים שמערכת הבריאות היא זאת שצריכה להיות ואף אחד לא יכול אחרת לשנות ואין כאן דילמות שצריכים לשקול חיים ומוות ואיזו תרופה – בבקשה.

משפט אחרון – יש לי גם שאלות, יש שאלות ספציפיות לגבי תרופות. נניח, יש תרופה בשם NOVONORM – כאן אומרים שלחולי סכרת זאת התרופה היחידה שמסופקת דרך הפה, אין צורך בזריקות אינסולין, לחולים שסובלים מאי ספיקת כליות.

סך הכל היא היתה צריכה לעלות שישה וחצי מיליון שקל והיא תרופה ייחודית, וכל ועדת המומחים החליטה על כך – כך בכל אופן הראו לי בפרוטוקול. הוועדה את התרופה הזאת לא נתנה ובמקום זה נתנה תרופה אחרת לחולי סכרת בשם AVANDIA, שיש לה תחליף, והיא ב- 48 מיליון שקל.

חבר הכנסת יהלום, אני לא מתכוון בוועדה הזאת למלא את מקומה של הוועדה, לבוא תחת הוועדה לסל התרופות. אין מקום לכך בוועדה הזאת ואני נוהג לא לעשות את זה.

יש לי דוגמאות נוספות כאלה ואני לא מעלה זאת כי היושב ראש אוסר עלי, אבל מדובר על תרופות לנכים ותרופה בשם TOBI לסיסטיק פיברוזיס ועוד תרופות.

הנושא הראשון הוא הרכב הוועדה והדיונים שלה. אני אומר למנכ"ל – זה לא שאין פרוטוקולים אלא הפסקתם את התמלול. עד עכשיו היה תמלול מלא ויכלו לתהות על השיקולים, מכאן ואילך יש פרוטוקולים של תמצית החלטות. תאר לך שדוד טל מנהל ישיבה והיה נותן תמצית החלטות – הרי אף אחד לא יודע מה נאמר.

ברור שיש תמצית החלטות כי אתם צריכים אחר כך לעמוד בפני ביקורת ולבצע את ההחלטות, אבל עד לפני תקופה, היה תמלול.

לגבי הדיונים שהיו בוועדת כספים בנושא התרופות, אני מחלק זאת לשני חלקים – אחד זה הנושא של התרופות בכלל והנושא השני זה סל התרופות.

בנושא התרופות דובר עם השר, הוחלט על הקמת ועדה שתפקח על מחירי התרופות בקופות.

האם זו החלטה של ועדת הכספים?

לא. השר החליט.

יש היום מצב שהוא מצב אבסורדי. לדוגמה, מוקסיפן עולה פחות מחצי שקל ומוכרים אותו ב-11 שקל.

מי מוכר אותו ב- 11 שקל?

הקופות לצרכנים.

זה מחיר המינימום של מנה.

מזמן, התרופות נעשו מקור הכנסה לקופות, ומקור הכנסה לא שיוויוני. אם הכללית זה מונופול שהיא קונה הרבה יותר זול ממכבי, מאוחדת ולאומית בגלל הגודל, זה גורם בלתי שיוויוני בין הקופות, כאשר אצלם זה נעשה מקור הכנסה הרבה יותר גדול, ממילא הם יכולים לתת יותר שירותים מאשר שאר הקופות.

זה מחייב להקים גורם מאזן שיהיה פיקוח על התרופות בכל הארץ ועל המחירים שבהם קונים – בתי החולים וארבעת הקופות. לא ייתכן שמישהו יקנה במחיר הרבה יותר זול ומישהו אחר יקנה במחיר הרבה יותר גבוה. צריך להיות שיעור מסוים של רווח של החברות אבל לא ייתכן שכל מדינת ישראל קונה תרופות וכל אחד יקנה במחיר אחר.

אתה אומר שלגודל לא צריך להיות יתרון?

לא ייתכן שתהיה שנה אחת שפתאום מכבי יגיעו לגירעון של 200 מיליון שקל משום שקנו תרופות לא נכון?

זו בעיה של מכבי.

לא נכון, זו בעיה של משרד הבריאות. משרד הבריאות הוא המפקח על הקופות – על ההכנסות שלהן ועל ההוצאות שלהן.

אבל אם יש קופה שיש לה 60% מציבור המבוטחים – אתה רוצה שיתרון הגודל לא יעבוד כאן בכלל?

אני רוצה להסביר לך מה זה הכללית.

אני מדבר כרגע באופן כללי.

הם קונים יותר משלושה מיליארד שקל תרופות, לכן הגודל והיכולת להיכנס למשא ומתן מול החברות הוא הרבה יותר גדול.

אז יש יתרון לגודל. מה רע בזה?

מה זאת אומרת מה רע? הם לא עובדים באותו שוק.

מה שאתה אומר במלים אחרות – אתה רוצה להכניס את התרופות לפיקוח.

אתה מבקש שבמחירים שהכללית קונה, יקנו כל שאר הקופות?

רבותי, זה קשור מאד לסל. המחיר שבו קונה ד"ר פטרבורג זה לא אותו מחיר שלאומית ומכבי קונות.

מה שקורה, שאותו ראש קופה יכול לתת הוראה לרופאים שלו לתת סוג מסוים של תרופה, הוא יכול להגיד שלחולים האלה מתאימה אותה תרופה והחולים האלה – אלה שבאמת הסל הצליח לתת להם – להם ניתן את התרופה הבעייתית.

אני אומר – יש כאן בעיה.

כבוד היושב ראש, תבקש הבהרות, אתה צריך להיות מודאג. אני רציתי להגיד כמו השר שאני לא יכול להעיר על הערה אחת לא נכונה כי לאורך הדרך הושמעו כבר להערכתי 70 הערות לא נכונות, אז חבל להתחיל עם אחת, אבל חבר כנסת חוגי הרי תמיד מצליח בכך – ולא חשוב מה הנושא – לגבי המונופול שנקרא קופת חולים.

אני אומר שחייבים לעשות פיקוח על המחירים. לא ייתכן, זו מציאות שהיא היום גורם הכנסה לקופות.

הוא לא מתכוון פיקוח על המחיר הגבוה. הוא רוצה פיקוח שאני אתערב לחברה כמה עולה לה הייצור, מה מתח הרווחים שלה, מה מתח הסוכן – שפשוט אני אלווה את התרופה ולא רק שאני אנהל את התרופה אלא גם את חברת התרופות.

את זה הוא רוצה. זה רעיון טוב, רק לא במדינה הזאת. ברוסיה זה עבד.

אני לא התכוונתי לזה.

אני חשבתי שחבר כנסת עופר חוגי מתכוון שבמחיר שד"ר יצחק פטרבורג יכול לרכוש את התרופה, את אותו דבר קופת חולים לאומית תקנה באותו מחיר, והוא יעשה את העבודה בקופת חולים לאומית, מאוחדת ובמכבי.

אתה לא חושב שזה אבסורד שאת האנטיביוטיקה הם קונים בגרושים ומוכרים את זה ב-11 שקל?

חבר הכנסת חוגי, מה שעולה פחות מהמנה, הם לא קונים עם מרשם. הם לוקחים את זה בבית מרקחת לבד.

לא, מה פתאום. מוקסיפן עולה לחברה 70 אגורות. מוכרים את זה ב- 11.5 שקלים.

אני רוצה לחלק את דבריי לשלושה חלקים – החלק הראשון לגבי גובה ההקצאה, החלק השני לגבי הרכב הוועדה והחלק השלישי לגבי שיטת החלוקה.

לגבי גובה ההקצאה – אם יבדקו כולם ויעשו ממוצע מה קרה משנת 1995, יגלו שבממוצע פחות או יותר העדכון עמד על 0.7%, על 0.75% בממוצע במשך כל אחת מהשנים האלו.

זה גם בשלוש שנים שלא נתנו כלום?

הנתון הזה קצת מטעה משום כשמדברים על אחוז אחד מהסל, צריך להבין שהאחוז הקטן הזה זה 14% מסל התרופות – גידול ריאלי – לסל שאני מניח שרוב רובם של האנשים המכובדים שיושבים כאן יסכימו שכבסיס הוא מבין הרחבים ביותר בעולם המערבי, לא מדינות עולם שלישי.

הכי רחב בעולם המערבי במימון ציבורי.

ואני מאשר את זה כי לפני יומיים חזרתי גם מאנגליה וגם מארצות הברית.

והתשלום שמשלם כל אזרח הוא הכי גבוה מכל העולם המערבי.

ממש לא.

לעומת ארצות הברית זה חצי.

באה ממשלת ישראל בשנה הכי קשה משנת 1995 ברמת המקרו-כלכלה ולא רק שלא עשתה כאן איזה קיזוז מרמת האפס כמו שהיה בשנת 1996-1997, אלא שמרה את אותו אחוז – 14% - של אותם 220 מיליוני שקלים גם בשנה בין הקשות ביותר מבחינה כלכלית שעברו על המדינה.

אפרופו מה קורה בעולם המערבי, בהולנד גם כן יש ועדת סל. יש כאן באותו פורמט כפי שחולק למועצת הבריאות את כל רשימת התרופות שנכנסה במסגרת ועדת סל התרופות בהולנד בשנת 2000. יש כאן את הרשימה – אני מזהה את השמות, דרך אגב זה נחתך ב- AVANDIA.

כמה כסף נכנס כאן? 138 מיליון גילדן, פחות או יותר מאתיים ומשהו מיליוני שקלים על סל שגדול פי שניים וחצי מהסל של מדינת ישראל – 16 מיליון איש. במונחים שלנו זה אומר 0.3%- מדינה מערבית כמו הולנד, בבקשה אתה יכול לצלם, כך שמדינת ישראל לא מפגרת למרות המצב הכלכלי הקשה, למרות התל"ג לנפש, אין מה להשוות אותו.

אני לא מקבל את הדוגמה הזאת משום שאתם נציגי האוצר נוטים לתת לנו תמיד את הדוגמאות – תולשים דוגמה מהארץ הזאת, מהארץ הזאת.

אתה רוצה את בריטניה?

כשאנחנו רוצים לתת דוגמאות, אתם אומרים השיטה שם היא שיטה לא ראויה.

אתה צודק – טעיתי. אם הייתי בא עם בריטניה ומראה לך אפס, היית אומר לי תביא לי את בריטניה. אמרתי מראש שאני כבר אבוא עם מדינה לא כבריטניה, לא כקנדה. אמרתי שאני אבוא עם הולנד, אבל בסדר.

בפעם הבאה תביא לי דוגמה של מדינה שנמצאת ב- TOP ושל מדינה אחרת.

יש גם דוגמאות של פרמטרים אחרים, למה את זה לא מזכירים? מה עם מספר מיטות ל- 1,000 נפש?

זה דיון בפני עצמו.

לגבי הרכב הוועדה – כאחד שהיה בכל דיוני הוועדה, כרפרנט צעיר שרק הגיע לאוצר חרות בי הזיכרון של אותן ועדות כספים שראיתי בעיני איך יושבים ומחליטים בהינף יד – ושוקי יודע את זה – ואתם יודעים על איזה בסיס: התרופה הזאת צריכה להיכנס – עם כל הכבוד שאני רוחש לחברי כנסת, והמחזות המבישים של חולים ועמותות שבאים, ראיתי בדיוק כיצד נכנסו התרופות.

כאחד שהיה בכל דיוני הוועדה אני יכול לומר – ברור שיש דברים שצריך לתקן ויש דברים שאפשר לשפר, אבל אני יכול לומר לך שקודם כל הרכב האנשים שישב בוועדה הוא מהאנשים הטובים ביותר שאני מכיר – הן ברמה של נציגי הציבור והן ברמה של קופות החולים ומשרד הבריאות, ונוצר באמת מנגנון שהוא מאוזן.

צריך לזכור שמדובר בקונצנזוס. מספיק שאחד מתנגד – תרופה לא נכנסת, בקונצנזוס, ואני יכול לומר שבסופו של דבר הרשימה שנכנסה היה עליה קונצנזוס וזאת הרשימה שהיתה צריכה להיכנס.

הקונצנזוס הוא לשלילה, לזכות וטו. לא לחיוב.

אני מזמין כל אחד מכם שיבוא לדיון בוועדה ויגיד לי אם הוא היה יכול לוותר – כל אחד, גם נציג ציבור, או קופות חולים או משרד הבריאות – על נוכחותו בוועדה.

עם כל הכבוד, אני בכובע אחד כנציג אוצר, מצד שני גם כנציג ציבור, רוצה לומר לך שלי לפחות היו הרבה מאד שאלות שהתעוררו מבחינת עובדות שהייתי צריך לקבל עליהן תשובה – לא רק לי, גם לנציגי הציבור, ברמה של הנתונים, ברמה של העניין המקצועי.

גם משרד הבריאות וגם קופות החולים נתנו כלים מקצועיים לאותם אנשי ציבור, כך שהם יכלו לקבל את ההחלטות בצורה הנכונה.

אז נכון שאפשר לשפר ואפשר לתקן – ויש מה לתקן – אבל ברמת הפורמט אני חושב שמדובר בוועדה חשובה, מקצועית, נכונה. שוקי שמר – אז, עוד כמנכ"ל - קידם אותה בצורה מאד מקצועית ואני חושב שסוף-סוף יש משהו טוב במערכת הזאת, אז צריך לשמור עליו. זה אחד מהדברים החיוביים שיש במערכת הבריאות.

לגבי אופן השיטה – קונצנזוס כאן בשולחן הזה יש בין כולם, ומה הקונצנזוס? שברגע שהממשלה מקצה 150 מיליון שקלים, כולם כאן רוצים שייכנס 150 לא פחות ולא יותר. על כך אין ויכוח.

נשאלת השאלה באיזו שיטה אנחנו יכולים להגיע למטרה הזאת בצורה הכי יעילה, ויש שתי שיטות. שיטה א' תאמר – שמים את ה- 150 מיליון, עושים דוקטורט ואפשר לדעתי כחלק מהפקת הלקחים של השנה להתחיל את זה כבר באמת לפני, לבדוק את המחירים ואת הכמויות ולקבל בסיס. זה אחד מן הלקחים שאני הפקתי.

מתחילים באפריל.

אבל למה לא עובדים כל השנה?

את החומר מכינים כל השנה.

אתה שואל שר בריאות חדש שנכנס במרץ, מתחיל לעבוד באפריל – למה לא התחלת לעבוד בפברואר? התשובה היא שפשוט לא הייתי שר בריאות.

אני שואל את הוועדה שקיימת כבר כמה שנים למה הוועדה לא יושבת על המדוכה לאורך כל השנה, למה הם נמצאים חודשיים בלחץ בלתי רגיל.

זה מה שעשיתי.

שיטה א', תיכף נראה אם היא טובה או לא טובה, אבל אני כרגע אומר מה היא אומרת. היא אומרת ש- ONCE נקבע 150 מיליון ברמה של כמויות ומחירים – לא פותחים אותה אחורה. זאת השיטה, אפשר להתווכח, מיד ננתח אותה.

השיטה השנייה יכולה לומר – אנחנו עוסקים באומדנים, בוא נבדוק את האומדנים ונעשה אחרי כן בדיקה של העלויות. איך בודקים את העלויות? – זו מכפלה של מחירים וכמויות. נבדוק אחורה את המחירים ונבדוק את הכמויות.

עכשיו השאלה איזו שיטה יותר יעילה. אני רוצה להציע שיטה שלישית – ניקח את ה- 150 מיליון שקל שיש לנו או כל סכום שלא יהיה, מראש ניקח 40% דיבידנד או מס נקרא לכך, וניתן אותו כמענק לחברות התרופות.

אם הייתי מציע כזה דבר, הרי היו אומרים עלי משוגע, על מה הוא מדבר. לוקח 40%, מחלק לחברות התרופות ומשאיר את הוועדה עם 80 לחלק.

המשמעות של השיטה הזאת היא בדיוק מה שתוביל שיטה ב' של בדיקה אחורה, ואני אסביר איך. צל"ש נקבל כולנו מחברות התרופות על יישום שיטה ב' של בדיקה אחורה.

מה יקרה? נעשה אומדנים של מחירים וכמויות. אדון פטרבורג ושוקי, באותו רגע, אנחנו קבענו להם כללי משחק כאלה ואמרנו להם בואו תהיו אדישים. אל תעשו משא ומתן קשה מול חברות התרופות, אל תתאמצו אחרי כן לא לתת את התרופה שהוועדה קבעה מראש שהיא תהיה רק לחולים מסוימים, למשל תרופת לחץ דם חדשה שתהיה רק לכאלה שיש להם תופעות לוואי. קבעו שזאת תהיה ההתווייה, או תרופה לחולי סכרת לכאלה עם נוסחה כזאת או אחרת.

לא, אל תתאמצו. למה? כי כל מה שאתם צריכים לעשות עכשיו זה לתת לחברת התרופות את המחירים שהיא רוצה – אולי אפילו קצת יותר –

לקבל הנחה בתרופות שלא נבדקות.

לתת לכולם את כל התרופה ללא שום בדיקה של התוויות. עכשיו בסוף השנה לכו לשר הבריאות, תנו לו את החשבון ותגידו: זה מה שעלה לנו, אתה אמרת בישיבה שנקבל פיצוי, אבל מה אתה רוצה, עלה לנו יותר.

זו בדיוק המשמעות.

גל, אני עוצר אותך כאן. אתה גולש.

זה הנושא – האם בודקים אחורה או לא.

בפירוש לא. אל תציג שיטות, אני לא בא כרגע לבחון את השיטות. אני כרגע בשיטה שהוועדה הזאת דנה בה. תתמקד בכך.

השיטה שדיברתי עליה שיטה ב' – צריכה להיפסל על הסף.

שיטה א' – יכול להיות שצריך לשכלל אותה, יכול להיות שתקבע בדיקה של מחירים כזאת, אולי לקחת מחירים יותר נמוכים, כמויות כאלה, אבל העיקרון הוא שחשוב.

העיקרון אומר ש- ONCE קבעת – זהו. נניח שקבעתי וטעיתי – ד"ר פטרבורג או שוקי הצליחו במאבק קשה במקום 100 שקל לתרופה שקבענו להוריד עוד 10% ולקנות את התרופה ב-90 שקלים.

מה קרה? האם חילקתי דיבידנדים לחברת תרופות? חילקתי דיבידנדים לבעלי מניות? מה הם יעשו עם זה? זה נשאר לטובת כל המבוטחים.

אבל אם זה 40% ו- 50%?

תשבו בוועדה ותראו. הוא יכול לשפר את השירות, הוא יכול לעמוד ביעדים שיש לו מבחינת היציבות הכלכלית של הקופה – שמה לעשות, היא משפיעה גם על רמת השירות, כי קופה שהיא לא יציבה זוכרים את קופת חולים כללית בשנת 1994 מה קרה כשהיא היתה בגירעון כלכלי.

אם החלטת היום להיות נדיב – אני מרים את הכפפה. אם החלטת היום להיות נדיב ולאפשר לקופות לחיות בכבוד – תן להן מכאן עד להודעה חדשה, רק שאנחנו נדע שאתה נותן להן כדי לחזק את החוסן הפיננסי שלהן ואת האיתנות שלהן, אבל כל השקלים שנכנסים לתרופות – אני רוצה שזה יגיע לתרופות בגלל שבמדינת ישראל לא נותנים עדיין מספיק כסף לתרופות.

אני איתך במאה אחוז. התחלתי מזה שיש קונצנזוס שאם היינו חיים בעולם שהיה אפשר לדעת מראש בדיוק 150 מיליון – אני איתך, אני לא רוצה לתת להם סתם. אני רוצה שיכניסו תרופות ב-150 מיליון, אני לא רוצה שיצמצמו גרעונות.

אנחנו לא מדברים על שגיאה קטנה בשוליים לכאן או לכאן, אבל מהותית.

אני לא רוצה שיצמצמו גרעונות בכסף. אני רוצה שייכנסו 150 מיליון, אבל כיוון שאנחנו חיים בעולם של אילוצים, אתה צריך לבחור את הדרך הכי יעילה, הכי נכונה, שתביא אותך למקסימום טובת המבוטחים.

מה שאתה אומר ומה שהשר אומר, שבעצם אתם משתדלים להגיע למקסימום דיוק, וזה לא אבסולוטי.

לא יכול להיות אבסולוטי, אף פעם לא יוכל.

והשאלה שלנו כאן – עד כמה זה לא אבסולוטי.

לא. הוא אומר שהוא בכוונה במודע לא עושה בקרה אחורה.

חס ושלום.

הוא אומר את זה, כחלק מהשיטה.

זו לא הבעיה שלי. הבעיה שלי עד כמה אנחנו סוטים – האם הסטייה כאן היא סטייה של 5% לכאן או 10% לכאן, או כפי שחבר כנסת חוגי מדבר על 40%-50%.

לגבי הקופות אני רוצה להגיד שיוצא מצב כאילו יש כאן גנבים בלילה – באים, איכשהו גונבים את הקופה, מכניסים איזו תרופה ב-10 מיליון, ו-140 מיליון שקל...

איך אני נהנה לראות שאתה מגן על הקופות.

אני לא מגן על אף אחד וכשצריך – יש לנו גם מאבקים מאד מאד קשים, אבל בנקודה הזאת כן.

כשצריך אני אבוא ואומר - עם כל הכבוד, אותם המאמצים שהם עושים להפחתת מחירי התרופות, זה לא איזשהו בעל מניות שהולך לדאוג לדיבידנדים. בסופו של דבר הסטייה היא לא גדולה.

תבדוק כמה הכניסו בסעיף תרופות.

אני מבקש לתת לשוקי שמר רשות דיבור, אבל שוקי, אני רוצה לומר לך שאתה בין הגורמים לכך שהכתבה התחילה לדהור, משום שבאחת הפעמים אמרת שבעצם הוקצו 150 מיליון שקלים והוציאו רק 100 מיליון שקלים. 50 מיליון שקלים התבדרו להם באיזשהו מקום, ומכאן זה היה קטליזטור שבעצם דחף את כל הכתבות.

אני אסביר את הנקודה הזאת.

לפי דעתי אין כאן דיון. אני הייתי אחראי ב- 1999.

אדוני, לא באופן אישי. זה לא מי שהיה אחראי ומי לא.

אם יש משהו טוב שעשיתי בחיי – זה הטכנולוגיות והכנסתן לסל. אם עשיתי משהו טוב בחיי, זה זה.

שנת 1999 - עכשיו אני רואה זאת מהצד השני של מכבי.

אני רוצה להסביר לאנשי עירי – שוקי שמר היה מנכ"ל משרד הבריאות קודם והיום הוא מנכ"ל קופת חולים מכבי.

אני כעת מדבר מהצד של מכבי – ראיתי את הדברים שם ואני רואה את זה כאן. אגב, בשנת 1998, בוועדת העבודה והרווחה, אני אז כמשנה מנכ"ל משרד הבריאות לגבי ברבש, טענתי מול הקופות שמשרד הבריאות לא יכול לנהל דבר אם לא יהיה לו מסד נתונים על צריכת תרופות ומחירים מסחריים – כאן בוועדה הזאת ויש פרוטוקול.

ולא השתנה כלום עד היום.

כאן בוועדה הזאת – הוועדה עם היועץ המשפטי בוטון, עם חוות דעת משפטית – באו וקיבלו את הטענה של הקופות שאם הם יביאו את הנתונים המסחריים סודיים – זה יפחית את יכולת המיקוח של הקופות בקניית תרופות.

אבל משרד הבריאות יכול לקבל את החומר הזה.

מה שמשרד הבריאות צריך לקבל – הוא יקבל.

אני רוצה בכוונה לבודד את מה שקרה במשך השנים. כשאתה לוקח את ההקצאה שקיבלה מכבי באופן היחסי שלה בשנת 1999 – דבר מדהים, יש כמעט תאימות מלאה בהערכה של מינהל הטכנולוגיות שגם עמדתי בראשו והוועדה הציבורית – ולגבי כל הנתונים האלה אתם יכולים למנות רואה חשבון שיבוא ויבדוק אותם.

שימו לב מה קורה בשנת 2000. בשנת 2000 יש גידול של ההוצאה של הקופה – ואני לא מדבר על מחירי העלות. אם הייתי שם מחירי עלות, הייתי נותן את זה פי שניים או פי שלושה.

שימו לב מה קורה ב- 2001 – אגב, זה מצב שבו קופת חולים מכבי באמצעי רכש חסכה 150 מיליוני שקלים במשא ומתן מול הקופות.

שוקי, עצור כאן רגע. מה שאתה אומר לנו כאן שהנתונים שמגיעים לוועדה של ד"ר אסנת לוקסמבורג הם מאד מאד לא מדוייקים. למה? דוגמה – ב-2001 במקום 22% אתה מוציא 44%, זאת אומרת שמה שאומר חבר כנסת עופר חוגי – אני מפחד לומר שהוא צודק. למה? יש כאן הפרשים כאלה ענקיים.

אתה באת לטעון שהוצאתם יותר כסף – וזה בסדר, אני מקבל את זה, רק אני אומר שהנתונים שהגיעו לוועדה של אסנת, לא רק שהם לא מדוייקים, הם לא נכונים – אולי בעליל אפילו.

אדוני היושב ראש, אני את הנושא הזה מלמד 10 שנים באוניברסיטה, זה מקצועי.

רפואה זה לא מתמטיקה וזה לא ארגזי ירקות. מה שאומר גל – וכך נבנתה התבנית והפילוסופיה – יש מצב של תיקון והכנסה.

השאלה שלך בסופו של דבר זה לא מה קרה להרצפטין ולא מה קרה לפוסלן. מה שחשוב לך – בהנחה שאתה סומך על הקופות שהם ארגון ציבורי שעובד תחת פיקוח ולא לוקח דיבידנדים לבנק – הנחת היסוד שלך צריכה להיות שבסך הכל בתמהיל כלל הפעילויות, מול ההקצאה הכספית שנתת – כל מה שהקצית הלך לתחום התרופות והטכנולוגיות.

מה שאני בא ואומר לך הוא שהלך יותר.

אז אם אתה אומר שהלך יותר, אני חוזר ואומר שהנתונים שהבאת או שהבאתם – או מי שהביא לוועדה – הם נתונים שהם מאד מאד לא נכונים.

מישהו יכול להגיד מה קרה עם ההרצפטין? יש 90 מיליון או אין?

עזוב את ההרצפטין. אני לא רוצה להתעסק בתרופה אחת.

אחרת הם מציגים כללית. הכללי לא עונה לך.

אני בכוונה אתן דוגמה של תרופה נניח חדשה השנה בשם GLIVEC. יכולה המדינה לבוא ולהגיד – נלמד חמש שנים מה קורה עם גליבק. נראה האם נותנים את זה לשני חולים, לעשרה חולים, ל-100 חולים, ל- 200 חולים, מהן ההתוויות.

רפואה זה מדע מתפתח, זה גוף לומד כל הזמן. כשאתה מסתכל על עקומת כניסה של טכנולוגיות בכל העולם, יש את המצב של המאמצים הראשונים. או שהטכנולוגיה הולכת ונעשית יותר ויותר פופולרית או שאחר כך היא הולכת ומתייצבת, או שהיא הופכת להיות אובסוליט.

אסור לנו שיהיה מצב שבו אנחנו אומרים – בואו נראה באמת מהו הפילוח המדוייק. רפואה זה לא מדע מדוייק, זה דבר שבו אתה צריך לראות איך הדברים מתפתחים.

עכשיו אני חוזר לשאלתך הראשונה. בשנת 1997 כאשר היה המשבר שד"ר פטרבורג – אני תמיד אומר זאת לשבחו כי הוא בכך גרם להכנסה של טכנולוגיות – בא שר האוצר לשר הבריאות מצא ואמר לו: קח 150 מיליוני שקלים, אבל הוא גם קבע לו – תכניס רק 15 או 14 תרופות לטיפול בחולי סרטן ואיידס.

ב- 1998 אני התבטאתי, ואז מה עשה המשרד? לא היתה לו ברירה, כי אמר שר האוצר לשר הבריאות – אם לא תכניס רק 15 תרופות, לא תקבל כלום.

משרד הבריאות הכניס 15 תרופות. אני אז טענתי ב- 1998 שהדבר הזה היה בהליך כל כך לא מסודר וכל כך לא תקין, שההערכה שלי אז היתה באמת שמתוך ה- 150 מיליון בשנה הראשונה נכנסו רק 100, ואני לא חוזר מדבריי.

זאת הסיבה שהקמנו מערכת שהיא ייחודית בעולם, אין שני לה בעולם – אני אומר זאת באחריות.

מה מסקנת דבריך? הבנתי שהעדכון לא ריאלי.

מסקנת דבריי – אתה מקצה איזשהו סכום, אני חושב שהסכום צריך להיות גדול, הוא צריך להיות 2%. שני אחוזים טכנולוגיה זה מה שצריך להקצות.

אבל המדינה לא מקצה ואתה מוציא כפול. למה את זה אתה לא מעלה?

צריכה להיות שקיפות מלאה לגבי התהליך ואני אומר שצריך לפקח ולראות. ואני בא ואומר – הלוואי ויתממש כאן מה שאומר שר הבריאות, אתה וחבר כנסת יהלום.

אני חושב שמה שאומר כאן שר הבריאות, אתה אדוני היושב ראש, חבר כנסת יהלום ושאר חברי הכנסת – צריך להיות כאן פיקוח מלא והלוואי שאותו פער של תרופות – ואני אומר לך שהם בסדרי גודל של עשרות אחוזים שניתנים בקופות מעבר לסל, אכן יחזירו לקופות את הכספים האלה כדי לפתח הלאה את השירות.

אני קובע – ראשית, אין מספיק כסף לכל מה שאנחנו רוצים – חד וחלק. האם צריך יותר? בוודאי ובוודאי. על זה אין ויכוח אני חושב סביב השולחן, כולל גל, אבל יש איזושהי הקצאה ואיתה אנחנו צריכים להסתדר.

מה תפקידה של הוועדה? לקחת את סכום הכסף ולהמליץ לשר הבריאות, לממשלת ישראל, על ההקצאה האופטימלית.

ולמועצת הבריאות.

איך הם עושים את זה? לוקחים את סכום הכסף, מקבלים עבודה של חודשים ארוכים – של שנים למעשה, זו עבודה מצטברת שפרייה זה בעצם שני כרכים עבים של טכנולוגיות – יושב המשרד מראש כדי להכין ולעכל וללעוס היטב את החומר הזה כדי לתת לוועדה איזשהו דבר שהוא לעיס, משום שחלק מהאנשים הם אנשי ציבור שאינם באים ממערכת הבריאות וצריך לתת להם את החומר בצורה כזאת שיבינו מי נגד מי, ויש פורמט מאד ברור. יש גם פורמט לדיוני הוועדה.

בעצם התרגיל שהם צריכים לעשות – שהוא תרגיל קשה, הוא תרגיל שהוא מעמיס – זה לקחת את ה- 150 מיליון האלה שאינם מספיקים, לקחת טכנולוגיות בסדר גודל של בין מיליארד לשניים, לכווץ את זה לתוך מכנסיים שאינן הולמות ולבוא ולעשות תעדוף.

זה תהליך שכל העולם מנסה להתמודד איתו ואני חושב שאנחנו מתמודדים איתו יותר טוב מאשר כל מקום אחר בעולם. האם יש דרך יותר טובה? – כנראה, אבל אין ספק שזאת היום הדרך המשוכללת ביותר בעולם, בין השאר כי הדברים כפי שנאמר קודם ולך היתה הערה על כך, מתקבלים בקונצנזוס. זאת אומרת, עד אשר לא כולם מקבלים את ההחלטה ואת ההסכמה, לא מסכימים על הכנסת טכנולוגיה לסל.

כל אחד בוועדה יכול להעלות דבר מעדיפות נמוכה לעדיפות גבוהה לדיון, ועד שלא מתמצה הדיון לא מסתיים דבר בעניין הזה.

צריך לזכור וכפי שפרופסור שמר הזכיר כבר קודם – היתה לכך היסטוריה. אנחנו לא באים מתוך איזשהו ואקום. בתחילה לא היתה ועדת סל ובהתחלה לא היו טכנולוגיות שנכנסו, באמת שלוש שנים לא נכנס דבר. בהתחלה, אגב בחירות, נכנסה תרופה אחת לטרשת נפוצה בסדר גודל מסוים שעדיין לא ראינו אותו נכנס ממש לסל – את הסכום הנומינלי הזה – ונכנסה תרופה לסל.

שנה אחרי כן כבר היה הלובי בבית הנשיא ובוועדת העבודה, הרווחה והבריאות ואז נכנסו התרופות הראשונות לאיידס – עדיין לא בתהליך של ועדה. אז אמרו – זה לא תקין, צריך להקים מיד איזושהי ועדה שהיא לא ועדה מייצגת ציבורית אבל שיהיה ייצוג לציבור, שיהיו אנשים שיכולים לדון במאטריה, שתהיה עין שוזפת לקופות החולים ולמשרד הבריאות כדי שיוכלו לומר שנעשים כאן דברים הגונים וראויים.

אגב, האם צרכני בריאות חברים בוועדה?

לא. שנעשים שם דברים הגונים וראויים ולכן נבחרה קבוצת אנשים לא בבחירות כלליות, אלא נבחרה קבוצת אנשים שמי שבחר אותם בזמנו חשב שהם יכולים לעשות זאת, והם כולם אנשים טובים וראויים והם גם נשארו חברים בוועדה.

במשך השנים הוועדה רכשה מיומנות ומקצועיות ללמוד להתמודד עם הסוגיה הזאת. לא ראיתי עוד טענה של מי שהיה מתוך הוועדה שיש כאן משהו לא תקין. יש שם הרבה מאד אינטרסים, אין ספק, אבל בסיכומו של דבר גם העין הציבורית, גם איזון האינטרסים, מביא את זה לכך שההקצאה היא הקרובה ביותר להקצאה הכי טובה שאנחנו יכולים לחשוב עליה.

האם יכול להיות שוועדת מומחים תקבע משהו בעדיפות ראשונה – כמו שנתתי דוגמה – ואחר כך בגלל התנגדות של בעלי אינטרסים, היא לא תתקבל, כמו בתרופה הזאת?

לא.

התשובה היא בדרך כלל לא.

אז מה התשובה לתרופה הזאת? תני לי תשובה, את חתומה על ה- NOVONORM.

אפשר לתת תשובה.

אני אגיע לכל אחד מן הדברים הללו.

התהליך של התקצוב הזה הוא תהליך מקרו, הוא לא תהליך מיקרו. באופן עקרוני, סכום הכסף הזה, מחירי התרופות וספרי הטכנולוגיה האלה, משמשים כלי בידי הוועדה להגיע להקצאה האופטימלית, ולא בהכרח – באמת באמת – זה המחיר האמיתי אלא זה כלי עבודה, זה כלי העבודה הטוב ביותר, אין כלי עבודה יותר טוב.

בשלב זה.

בשלב זה אין כלי עבודה יותר טוב ואיתו אנחנו מנסים לעשות את ההקצאה האופטימלית.

בסוף באמת באות הקופות, מקבלות את ההקצאה ואז מתחיל המאמץ הנפרד שלהן להוריד את מחירי התרופות. יש להן תמריץ להתייעל, לקחת את הכסף הזה ולתת את מכלול סל השירותים, ולצערי עדיין היום למרות תהליכים של התייעלות, הם עדיין בגירעון – אני קובע נחרצות.

לא, על דברים אחרים. לא על התרופות.

הם לא מנהלים שני חשבונות.

זה בגלל שהאוצר לא מעביר כסף על דברים אחרים.

הקופות מנהלות משק כולל. הכסף איננו "צבוע" לתרופות. מרגע שהוקצו 150 מיליון שקל, הם נכנסים לתוך הסל הגדול של כלל השירותים שצריכים להעניק, וכלל השירותים שהם צריכים להעניק ככל הנראה עולים יותר ממה שיש להם, נכון להיום.

רע מאד.

רע מאד – אני מסכים, אבל זה המצב. זה המצב הכלכלי של מדינת ישראל.

איך אתה מתמודד מול מציאות שמחר מנהלי הקופות אומרים לרופאים שלהם – תנו תרופות X, את התרופות היקרות אל תתנו להם, מה אתה עושה? אתה אומר – הם צריכים להתייעל, אין להם כסף.

זה לא תהליך אידיאלי, הוא אולי אפילו לא אופטימלי אבל הוא הכי טוב שאנחנו מכירים.

מהניסיון העולמי.

סליחה, אדוני המנכ"ל. מה הכי טוב שאתה מכיר? דיברת כאן על כך שחברי הוועדה מקבלים כל תרופה בקונצנזוס. אני רוצה לצייר לך איזשהו ציור פרוע מאד שאמרו לי שזה קיים – ואני רוצה לקבל הכחשה או שתאשר את הדברים.

יש תרופה מאד מאד חשובה על דעת כל המומחים הרפואיים שמבינים ברפואה ורוצים להכניס אותה, אבל קופץ מישהו – לא משנה מאיזה כיוון – ואומר: אני לא אצביע עבור התרופה הזאת אם אתם לא תאשרו לי את התרופה שכל המומחים סבורים שהיא בסדר עדיפות נמצאת למטה. ואז מתקבל מצב מאד מאד משונה.

לא תהיה ברירה, אם מישהו השתגע – יעשו הצבעה.

תן לי תשובה לגבי ה- NOVONORM.

אנחנו מבקשים מהרבה מאד גופים לעשות תעדוף. יש לנו מועצות לאומיות, יש לנו את ההסתדרות הרפואית על מנגנוניה והאיגודים המקצועיים, וכל גוף עושה תעדוף. בסיכומו של עניין כל אחד גם דואג לענייניו – לא לענייניו אלא לענייני הציבור.

גם לענייניו.

לענייני הציבור שהוא משרת, כמו איגוד הסכרת, כמו המועצה הלאומית למחלות לב וכלי דם שחושבים שסכרת זה בראש סדר העדיפויות.

הוועדה זה הפעם הראשונה שבעצם כל העסק הזה מגיע לאיזשהו סדר עדיפויות אמיתי שבו רואים את חולי הסרטן מול חולי הסכרת.

אני מוכרח לומר לך שלגבי אותה תרופה שציינת, אותה ועדה מקצועית חשבה שהיא מאד חשובה, היו ועדות אחרות שחשבו שהיא הרבה פחות חשובה בסדר העדיפויות.

אבל היא הוועדה שמינית לחולי סכרת, היא לא הוועדה לחולים אחרים.

לא. מיד אני אתן לד"ר אסנת לוקסמבורג לענות בדיוק לגבי התרופה הזאת.

דבר אחרון לנושא הפרוטוקולים. ראשית, אנחנו מצאנו שהפרוטוקולים לא שימשו אותנו כדי לקבל את ההחלטות.

התמליל.

התמליל. הם לא שימשו את חברי הוועדה והם גם עלו המון כסף. חשבנו שיש מקום כן לחסוך מימון ציבורי על העניין הזה.

אבל זה יכול לשמש את העין הציבורית לגבי דרך וצורת קבלת ההחלטות כדי שתבואו ותאמרו – אנחנו באים עם ידיים נקיות .

לכן יש חברים מהציבור שם. אין תמלול אבל יש פרוטוקולים.

אנחנו ביקשנו את הפרוטוקולים, בלי לציין שמות מי אמר מה, אלא לפחות לקבל את השיקולים, ולא קיבלנו והיום אנחנו שומעים שאין בכלל תמלול.

תודה רבה לכם.

אדוני השר, אני מודה לך מאד. אני מעריך את זה שישבת עד הרגע שאיפשרנו לך ללכת.

אני אבקש, ברשותך, מד"ר אסנת לוקסמבורג ומפרופסור ישראלי שיציגו בקצרה כראש הוועדה וכמי שמרכזת את הוועדה ואת עבודת ההכנה.

ברשותכם, משפט לפני שאני עוזב.

אני רוצה לומר מה שאמרתי בישיבת סיכום של הוועדה. אנחנו קיבלנו את החלטות הוועדה בלב חצוי. אני אז אמרתי – עין אחת בוכה ועין אחת צוחקת.

עין אחת בוכה על כל אותן תרופות שלא נכנסו, כולנו היינו רוצים שייכנסו, ועין אחת צוחקת משום שבכל זאת הכנסנו 150 מיליוני שקלים לטכנולוגיות חדשות מצילות חיים.

להגיד לך שכל תאוותנו בידינו? התשובה היא לא. שעשינו את המקסימום שבידינו? – התשובה היא כן.

תודה רבה, אדוני. אני מודה לך מאד.

אולי אני אציג את עצמי קודם כל. בעיתון כתוב שזה היה סוד.

אני פרופסור למינהל מדיניות בריאות וכלכלת בריאות באוניברסיטה העברית ומנהל את המחלקה הזאת בהדסה. עד לפני שנה הייתי מנכ"ל הדסה. אני מוזמן בכל העולם כדי להרצות על איך אנחנו מקבלים החלטות בנושא הסל, איך עושים קיצוב במערכת בריאות. העבודות שלי בנושא הזה מפורסמות בעיתונים הכי טובים בעולם, כמו גם של שוקי שמר.

אפשר להיות גאים בתהליך הזה וכפי שאמרתי לכם, אין מדינה בעולם שהסל שלה הוא כל כך רחב במימון ציבורי.

קודם כל, הבסיס הרעיוני של האמונה שלי – ואני חושב שזה חשוב – שבמדינת רווחה יש מחוייבות לספק לכולם שירותים ציבוריים כמו בריאות, חינוך ואחרים מכספי משלם המסים, וסל השירותים הממומן חייב להיות רחב ונדיב ולכלול את רוב – אם לא את כל – המרכיבים הנחשבים יעילים לשם השגת המטרות.

החיסרון העיקרי כמובן של כל הצורות האלה, שעל מלכ"רים צריך לפקח וזו משימה מאד מורכבת ומסובכת.

צריך לזכור – אני רוצה להגיד על כך מילה כי זה נאמר כאן בכמה הקשרים. ראשית, תזכרו שההרכב של קופות החולים הוא שונה. הגיל הממוצע של המבוטחים בקופות הוא שונה. יש קופות שהגיל הממוצע שלהן הוא 26, יש קופות שהגיל הממוצע שלהן הוא הרבה יותר גבוה, כלומר יש צריכה שונה של שירותי הבריאות.

אין גיל ממוצע 26.

תאמין לי שכן, בקופת חולים מאוחדת הגיל הממוצע הוא 26.

צריכת השירותים שונה, הגילאים שונים, המצב הסוציו-אקונומי שונה, הרצונות שלהם שונים, גם מה שהם נותנים הוא שונה.

אמנם נכון – עד השנה הזאת כל הוועדות מונו בחודש נובמבר והיו אמורות לסיים את עבודתן בחודש ינואר.

זה רציני, פרופסור ישראלי?

אני מתכוון להגיד את התשובות. עד היום הוועדות מונו בנובמבר וסיימו את עבודתן בינואר – כך הן מונו ועבודתן היתה להוסיף לסל. היו צריכים ללמוד שלושה ספרים בגודל שנמצא כאן על השולחן, שזו הרבה מאד עבודה.

זה לימוד מאד מאד קשה, יש ויכוח גדול מאד בספרות המקצועית מי בכלל צריך לעשות את העבודה הזאת. רוב הספרות – ואני חושב שיש כאן הרבה אנשים שקוראים ומלמדים את הספרות הזאת – יגידו לכם שמי שצריך לעשות זאת אלה אנשי מקצוע.

אנחנו התקדמנו בארץ בצורה יוצאת מן הכלל - יש נציגי ציבור שהם אינם מהמקצוע שהם שותפים להחלטה הזאת ודעו לכם שלמחשבות שלהם, לרצונות שלהם, למאוויים שלהם וכל מה שהם חושבים על מה כן ומה לא ייכנס לסל – יש חשיבות אדירה.

מה זה אנשי מקצוע? אנשי חברה הם לא אנשי מקצוע? אני יודע מה אתה חושב, אבל כאן הרי יש גם שיקולים אתיים ומוסריים, אז אנשי מקצוע כאן הם לא אנשי חברה ומוסר? אתה לוקח רק את אנשי המקצוע הרפואיים?

לא, להפך. אני מציין שזה השינוי לטובה שקיים אצלנו ועל כך מגיע באמת כל הכבוד למי שהגה את הרעיון – הוא יושב כאן, פרופסור שוקי שמר, מגיע לו שנגיד לו את זה.

מי שהגה את הרעיון – יש לכך חשיבות אדירה, זה לא קיים בעולם. באנגליה, מי שעושה את זה זו קבוצה של גופים שהם מציעים מה לעשות.

להגיד שקופות החולים ו/או משרד הבריאות לא יהיו בתהליך – שזה מה שעולה, אם הבנתי נכון את שבע הכתבות – זה פשוט אבסורד. קודם כל, הם נותנים את השירות לקהילה, הם יודעים, הם אחראים. יש להם אחריות על בריאות הציבור. זה לא קופות או מנהלים – ולא בגלל שהם יושבים כאן – שהם מתעלמים מהצרכים של הציבור.

אנחנו מדברים על קופות שמודל העבודה שלהם הוא אחר לגמרי, קונספט העבודה שלהם אחר לגמרי.

אבל אם זה סעיף מאזן בתוך התקציב שלהם...

אני אשתדל להסביר. שוקי הסביר את עקומת הכניסה של תרופה, הוא לא הגיע לחלק השני, יש גם עקומת יציאה של תרופה. הרי לאט-לאט התרופה הזו גם תצא. היא תהפוך להיות יותר זולה, יימצאו לה תחליפים גנריים.

באיזה פרק זמן? 10, 20, 30 שנה?

הפטנט הוא 20 שנה. 10 שנים בדרך כלל מתחילות להיכנס תרופות גנריות.

פוסלן תוך שנתיים.

זה משתנה מתרופה לתרופה, יש ישן מפני חדש תוציא – כולכם מכירים את זה. ואז מתחיל התהליך שהוא תהליך מאד כבד משקל – להוציא תרופות מהסל.

כשאומרים לנו להוציא תרופות מהסל, יש עם זה בעיה. הרי אתה הולך להוציא משהו שבעצם אין על ידו תו מחיר מפני שאתה לא משתמש בו, אחרת לא היית יכול להוציא אותו.

להוציא דברים בעלי ערך כספי פירושו להוציא משהו שאנחנו משתמשים בו ולכן יש לו עלות. הרי אנחנו מוציאים משהו שהוא חסר ערך, כלומר אנחנו מוציאים משהו שאין לו עלות כי לא משתמשים בו.

אתן דוגמה רק כדי לסבר את האוזן. אם נניח נגביל את מספר טיפולי ההפריה שאנחנו נותנים לאישה, נגיד – רק עד שישה, מהשביעי ומעלה לא יכולים להרשות לעצמנו. זו המשמעות של להוציא משהו מהסל, כלומר להגביל משהו שיש עמו שימוש מעשי, אלא אם מדובר במשהו שאנחנו משתמשים בו ואומרים – אין היום הוכחות, לא צריך אותו.

יש עוד היבטים שונים שאפשר להתייחס אליהם. יש נושא מאד כבד משקל שקוראים לו הוצאת תרופות מהסל. זו הפעם הראשונה שהוועדה הזאת מונתה לשנה שלמה והשר ביקש מאיתנו – ואני חושב שזה מאד לזכותו – לטפל בנושא הזה של הוצאת דברים מהסל.

יש עם זה סוגיות כבדות משקל איך עושים זאת, ואנחנו נתמודד איתן. אני מבטיח לוועדה שאנחנו נתמודד איתן, לקחנו על עצמנו, ונראה איך עושים את זה בצורה הכי נבונה, הכי חכמה והכי מקצועית.

אני מייצגת כאן את "אצבע על הדופק" קואליציה של ארגוני זכויות אדם ובריאות.

די מרשימה השיטה שסיפרתם עליה ואני רואה שמאד מרוצים מהשיטה וכן שמגיעים לקונצנזוס.

אולי כדאי לגוון את הוועדה. אולי יהיה לכם יותר קשה אז להגיע לקונצנזוס, אולי תהיו יותר מרוצים מההרכב – ואני לא באה כאן להטיל דופי באף אחד שהוא בוועדה, אלה אנשים עם רקורד מרשים, אבל נראה לי שהיום כדאי לא שיהיה ייצוג כי אי אפשר שוועדה תייצג את כל פלחי האוכלוסייה, אבל שזה יהיה יותר הטרוגני ובכל זאת יהיו אנשי מקצוע שונים ואולי אנשים מחלקים אחרים של האוכלוסייה.

כמו למשל? למה את מתכוונת?

למשל שיהיו אנשים מהמגזר הערבי, שיהיו ארגונים של צרכנים. כמו שאתם סומכים על כך שרופא לא חושב על אינטרס אישי – הוא חושב על טובת הציבור ואני מאמינה שהוא עושה את זה ברוב המקרים – אז אפשר גם לסמוך על אדם שהוא בארגון צרכני או אדם שהוא במקצוע כמו עבודה סוציאלית. נראה לי שזה נחוץ.

יש.

מידד גיסין, צב"י - צרכני בריאות ישראל. עלו כאן כל כך הרבה נושאים, אני אשתדל להתרכז בעיקריים.

ראשית אני רוצה להתייחס לנושא של פרסום הסל והצגתי את זה גם במועצת הבריאות. זה שהסל מפורסם בלי ההתוויות זה גורם קודם כל לחולים בעיות רציניות, חרדות ואכזבות – זה קרה בשנה שעברה וזה קרה גם השנה.

בבירור שעשיתי דיברתי על תרופה מסוימת, והתברר שיש תרופה שנכנסה ללא עלות. הדברים האלה צריכים להיות שקופים וברורים גם לנו בתור נציגי החולים, ובטח לעוד אנשים שמתעניינים בנושא הסל.

אני באתי בטענות בנושא תרופה מסוימת והתברר לי שהיא נכנסה ללא עלות – זה חשוב שלפחות לנוגעים בדבר יינתנו הנתונים האלה.

לנושא של תמלול או פרוטוקול של הוועדה – אנחנו כבר בשנה שעברה פנינו וביקשנו לקבל את השיקולים שהיו לוועדה בנושא תרופות מסוימות שקבעו את ההחלטות של הוועדה. זה היה בנושא של מזון תרופתי אבל זה לא משנה. למעשה, תשובה רצינית עד היום לא קיבלנו.

למי פנית?

למשרד הבריאות, ואמרו לנו שזה אצל היועץ המשפטי. אנחנו לא רוצים לדעת מי אמר מה אבל אנחנו רוצים לדעת את השיקולים שקבעו שתרופה X נכנסה, והנושא הזה עלה אצל כל הדוברים כאן.

היה לי הרושם, לפחות מהדוברים הראשונים שדיברו, שהכסף הזה הוא "צבוע" ושמעתי ממנכ"ל משרד הבריאות עכשיו שהכסף הוא לא "צבוע", אז אולי נוכל לקבל תשובה ברורה האם הכסף לסל התרופות הוא "צבוע" או לא "צבוע". אם הוא "צבוע" והוועדה תשב כמו ששר הבריאות אמר במועצת הבריאות, שהיא תבדוק אחורה – זה לא משנה איך יגיעו ומה יעשו – בדיקה חייבת להיעשות.

אנחנו מעריכים מאד את עבודת הוועדה, אנחנו לא מקנאים באף אחד מחברי הוועדה על ההחלטות שהם צריכים לקבל, אבל אנחנו חושבים שנציגי חולים או נציגי ארגוני חולים צריכים אם לא להיות חברים אז לפחות להיות משקיפים. עם כל הכבוד לנציגי הציבור, ואני לא רוצה שוב לתת את הדוגמה של שנה שעברה של ציוד הסטומה - ישבו נציגי הציבור שלא הבינו על מה מדובר ולמעשה נכנס לסל דבר שכבר היה בסל. לא בדקנו את הכל אבל יכול להיות שיש עוד מקרים ועכשיו הנושא של עלות התרופות לחולים.

לפי החוק והתקנות, חולה צריך לשלם 15% מעלות התרופה לקופת חולים – אני לא מדבר עכשיו על הנושא של המינימום, זה נקבע. כמובן שאי אפשר לדרוש מהחולה לעשות מחקר שוק בכל תרופה האם כדאי לו לקבל מרשם או ללכת לבית מרקחת פרטי.

אבל, אם נכון מה שפורסם בכל הכתבות או אפילו חלק מזה נכון – ההשתתפות של החולים שהיא 15% מהמחיר המקסימלי לצרכן בבית מרקחת פרטי, אז ההשתפות שלנו היא לא 15%, במקרה הטוב היא 30%.

הוזכר כאן הנושא של הרכב החולים בקופות החולים, שבקופת חולים כללית יש יותר קשישים, יותר זקנים, יותר חולים. יש נוסחת קפיטציה, יכול להיות שצריך לדון בה ולשנות אותה, אבל הקופות מקבלות תגמול בהתאם לגילם ולמצבם של החולים.

הנושא האחרון – עלות הוצאת תרופה מהסל, צויין כאן שהיות שלא משתמשים בה אז אין עלות. כשהתרופה נכנסה היתה עלות אז יכול להיות שממנה אפשר להקיש גם את העלות כי ברגע שנכנסה תרופה היא נכנסת לתוך התקציב באופן קבוע, אז אם רוצים אפשר לכמת את המחיר של תרופה שרוצים להוציא אותה.

תודה. לפני שאתן לד"ר אסנת לוקמבורג את רשות הדיבור, אני רוצה לתת רשות דיבור לתלמידה.

בוקר טוב. שמי הילה זוארץ, אני ממקיף ח'. אני לא מומחית בנושא הזה אבל אני במגמת מינהל, למדתי את הבסיסים ואני חושבת שאפשר להסתכל על הסל בתור ארגון, כי אתה קודם כל צריך לראות את התקציב שיש לך ואז להקצות את הכסף המסוים למספר התרופות.

קודם טענתם שהיו מספר תרופות שהיו ללא עלות, ובסופו של דבר התברר שזה כן עלה, אז זה בעצם כסף שהתבזבז שניתן היה לתת אותו לתרופות מסוימות אחרות. לכן צריך לעשות בדיקה יותר מקיפה ושההשערות יהיו קצת יותר מדוייקות.

דבר נוסף – צריך גם להיות פיקוח בתהליך על התרופות – כמה עולה לייצר אותה ואז בכמה זה נמכר לצרכן כדי לעשות את ההשוואות.

את מחזקת את דבריו של חבר כנסת עופר חוגי. תודה רבה.

אני רוצה לחזור קצת לנושא של המתודולוגיה של התהליך עצמו כי כדי להבין את התהליך וכדי להבין כל מיני נקודות שעולות כאן חייבים להבין את המורכבות של התהליך ולהבין בעצם איפה יש דברים שנראים על פניו אי דיוקים, בעיות וכו'.

קודם כל זה תהליך שבו אחת לשנה אנחנו מנסים לרכז את כלל הדברים החדשים או כלל הדברים שנמצאים בתוך מערכת הבריאות שהדרישה אליהם גבוהה ולהסתכל עליהם בנקודת מבט אחת.

בארץ, כמו במדינות אחרות, כאשר אנחנו באים להעריך למשל אוכלוסייה של חולים, אין לנו מאגרי נתונים מדויקים, ואת זה מאד חשוב שיבינו. זאת אומרת, כאשר אנחנו באים להעריך מהו גודל האוכלוסייה שיענה לתרופה זו או אחרת, אנחנו צריכים לבנות את כל אחד מהדברים האלה כתפירה לפי גודל לאותה תרופה ותרופה, ומדוע?

ראשית, כי רישומים לגבי תחלואה כמעט ואין. יש לנו רישום סרטן שתמיד אנחנו מצטטים שהוא על פי חוק והוא היחיד לפי חוק מהבחינה הזאת- פרט למחלות המחייבות דיווח- שבו כל אדם שחולה בסרטן נתוניו מועברים למאגר הנתונים של משרד הבריאות.

ניקח לדוגמה את המצב הזה שהוא המצב האידיאלי מבחינתנו והיינו יכולים להיעזר בו, אז גם במצב הזה צריכים לקחת שיקולים נוספים. לדוגמה, לפעמים לא כל תרופה מתאימה לכל אחד ואחד מהחולים.

נניח תרופה לסרטן שד, לפעמים היא מתאימה לחולה שאין לה גרורות ולפעמים התרופה איננה מתאימה לחולה שיש לה גרורות. הנתונים האלה לא קיימים בידינו. לפעמים אנחנו צריכים לראות איך התרופה הזאת ביחס לתרופות אחרות ולהבין איזה אחוז מהחולים ישתמש בתרופה הזאת ואיזה בהשוואה לתרופה אחרת.

לכן, אנחנו לוקחים נתונים מהמון מקורות. אנחנו נעזרים במומחים, אנחנו נעזרים במועצות או באיגודים שמייעצים לנו.

אם ניקח לדוגמה את התרופה GLIVEC שנכנסה השנה לסל, אנחנו הגענו לרמה של להבין כמה אנשים יש ברשימת המתנה במרכזים מסוימים שמטפלים או כמה אנשים לא נכללו בניסוי שערכה החברה והיו צריכים בעצם מימון אחר כדי לקבל את התרופה.

סליחה. תסבירי לי איך קורה אצל פרופסור שמר שמקצים לו 22% והוא מוציא 44%.

אני אסביר. כפי ששוקי אמר קודם – ובעצם הוא לימד אותי את הנושא של הטכנולוגיות והכניס אותי לנושא – טכנולוגיות מתנהגות לאורך הזמן באופן שונה. חלק מזה נובע שוב מהסוג של הטכנולוגיה. לפעמים אלה טכנולוגיות שהן מצילות חיים, לפעמים אלה טכנולוגיות שהן נוספות בנוסף למערך טיפולים נוסף, כך שכל אחת ואחת מהטכנולוגיות עוברת איזשהו תהליך קלאסי, אבל מתנהגת בצורה שונה.

אמרת לאורך זמן. שנה זה אורך זמן?

שנה זה לא אורך זמן.

אנחנו בחיתולי התהליך.

אתה יכול לראות לדוגמה טכנולוגיות של הצנתור הלבבי שלאחר מכן נכנס הצנתור עם בלון של הרחבה ולאחר מכן נכנס הנושא של הסטנט. לאחר מכן נכנס הנושא של הקרנה לתוך הסטנט כדי למנוע את ההיצרויות החוזרות והיום בפיתוח סטנט שיש בו קרינה כדי לפתור את כל הבעיות – וכל מה שאנחנו מדברים עליו, אנחנו מדברים בטווח של שבע שנים.

כל הדבר הזה מפר את האיזון. נכון, אנחנו משתמשים בנתונים שאנחנו חושבים שהם הנכונים ביותר לנקודת הזמן שבה אנחנו נמצאים בה. אנחנו לוקחים המון הנחות זהירות מבחינה זו כדי באמת להגיע לניצול האופטימלי של המשאבים שקיימים בידינו, ולפעמים קורה מצב שבאמת הקופה צריכה להוסיף ולממן יותר ממה שהיא נתנה קודם.

כך לדוגמה דברים אחרים שמצויים בסל. לדוגמה: CT ו- MRI שהיו מצויים בסל כבר שנים לפני, מתחילת החוק – מתחילת 1995. CT ו- MRI היום משמשים להרבה יותר דברים מאשר הם שימשו בעבר.

אני למשל עוקבת אחרי שיעור הבדיקות של CT ו- MRI במדינת ישראל ואני יכולה להגיד שיש קפיצה עצומה מבחינת השימוש. האם הקופות קיבלו על כך כטכנולוגיה חדשה?

ומה הוועדה שלכם עושה בנושא הזה?

הקופות קיבלו על זה כטכנולוגיה חדשה? לא.

למה לא?

כי הטכנולוגיה עצמה היא טכנולוגיה שיש לה התנהגות.

גברתי, מה שאמרת עכשיו זה כך – אישרתם את ה- CT ואת ה- MRI והם היו לצרכי...

לא אישרנו.

אז אם לא אישרתם, זה לא רלוונטי. אם ניקח תרופה מסוימת שאישרתם אותה, באותו יום שאישרתם אותה היו 4,000 משתמשים ולכן הקצבתם 4,000 כפול X, והיום לאורך זמן, לאחר שבע שנים מסתבר שהשימוש גדל מפני שאין 4,000 אלא יש 10,000, מן הראוי להוסיף את ההפרש הזה.

מאיפה? מאיזה מקורות?

מאותו מקור שמביאים לסל התרופות.

מאה אחוז, אז יהיה פחות כסף כדי לתת תרופות חדשות.

נכון, אבל כששני אנשים חולים באותה מחלה, אתה לא יכול לזה לתת ולזה לא לתת.

סליחה, למה לא נותנים? מה שקורה זה שהקופה, זה מצטבר בגרעונות שלה. הזכאות היא זכאות מוחלטת, ההתוויה לגבי מתן התרופה היא התוויה רפואית. זה לא אם יש כסף או אין כסף.

ואז אתה מעמיס את זה על הקופות?

ודאי.

למה?

יש כאן תהליך דינמי של אחד יוצא אחד נכנס והם לוחצים זה את זה. אתה צריך כממשל לבחון את הקופות האם בסך הכל ההוצאה לתרופות, במכלול הכולל של אחד יוצא אחד נכנס, של הלחצים שקיימים בין הרופאים והחולים ובתי החולים והקופות – האם בסך הכל במכלול אתה נמצא בעודף או בגירעון.

אנחנו מעדכנים את הנתונים כל הזמן. חבר הכנסת יהלום מסתכל כאן על הספרים. הספרים האלה הם כבר לא הנתונים הנכונים. מה שאתה רואה לנגד עיניך אלה נתונים שהיו קיימים בנקודת זמן מסוימת, בראשית הדברים של הספרים האלה אנחנו גם אומרים לחברי הוועדה – וסדר גודל דומה של עדכונים קורה תוך כדי זה לנתונים שקיימים בספרים.

זאת אומרת, אנחנו מגיעים לרמת הרזולוציה הגבוהה ביותר שאנחנו יכולים תוך כדי כך שאנחנו נעזרים בכל מאגרי המידע היכן שהם קיימים – גם בארץ, גם בעולם.

כן, אבל תני לי הסבר על התופעה שאם יש תרופה שהוכרזה אצלכם ברמה הכי עדיפה – מה שאתם קוראים במיוחד, עוד מה שכתוב כאן שזה יביא בכלל לחיסכון – ובסוף אתם לא מכניסים אותה ומכניסים תרופה אחרת.

אנחנו הרי לא טוענים שכל החוכמה אצלנו, ומתוך כוונה לשכלל את התהליך אנחנו נעזרים במועצות ובאיגודים של מומחים.

באופן טבעי לא יכול לבוא איגוד הקרדיולוגיה ולדון בנושאים שקשורים לגניקולוגיה, אלא אנחנו מפנים לתוך המועצה לגניקולוגיה או לאיגוד הגניקולוגי את כל הנתונים או את כל ההצעות, לא משנה מהיכן הגיעו – אם זה מעמותות חולים ללא זהות, של מי הגיש ומי לא.

אומרים להם – כדי שתדונו בנושא בצורה הטובה ביותר, אלה כלל הטכנולוגיות בתחום הגניקולוגיה, בואו ותגידו לנו מהם הדברים החשובים ביותר.

כל הדברים מחולקים בצורה כזאת שכתוב – אלה טכנולוגיות שהן חיוניות להיכנס, אלה טכנולוגיות שהן חשובות ביותר, אלה טכנולוגיות שיש לנו חלופה אז חשוב שהן ייכנסו אבל לא הכרחי, ויש דברים מסוימים שאומרים – זה לא מאד קריטי אם לא ייכנס או כן ייכנס.

נוצרת שכבה של טכנולוגיות שהיא הרבה יותר גדולה מאותם 150 מיליוני שקלים וכל השכבה הזאת מגיעה בסופו של דבר לתעדוף הסופי.

אבל כאן אני רואה תרופה שכתוב – ההמלצה קיימת, העדיפות קיימת – היא תביא לחיסכון.

אתה משתמש כאן בחומר רקע, זה מה שנקרא לקרוא בלי הסברים והבנה של החומר.

באו בנושא סכרת ואמרו – יש לנו קבוצה של תרופות שהן חשובות ביותר. קיימנו דיון של מומחים בסכרת ונאמר – יש לנו NOVONORM ויש לנו AVANDIA ויש לנו בכלל את הלנטוס שזה אינסולין שאמור להיות האינסולין החדש. בואו נדון על כל ההיבטים האלה, בואו נראה בתוך הקבוצה הזאת – לא בתוך ה-10 טכנולוגיות שאמרתם שהן החיוניות ביותר להכניס את כולן – מה מתוך אלה הדברים החשובים ביותר.

התשובה שקיבלנו – לדוגמה AVANDIA, היא החשובה ביותר והיא גם לא צריכה להינתן בצורה גורפת כדי להפיק את המקסימום ממנה אלא לקבוצת אוכלוסייה מסוימת. NOVONORM היא פחות חשובה ממנה והיא יותר חשובה לחולים שלדוגמה סובלים מאי ספיקה כלייתית עם הערכים של האי ספיקה הכלייתית.

לכן, הוועדה דנה ואני חושבת שהוועדה נתנה השנה בשורה גדולה מבחינת ה- AVANDIA שנכנסה עבור חולי הסכרת.

כן, אבל כמה עולה ה- AVANDIA? שלושים וכמה מיליון, וה- NOVONORM חינם.

אבל אתה מסתכל בנתונים שהם לא נתונים מעודכנים.

אני מסתכל על נתונים של משרד הבריאות לשנת 2002.

אני רק מציין שה- AVANDIA נכנסת רק ב-1 ביוני שזה עוד חצי שנה, ואני לא בטוח לגבי מספר החולים.

אלה נתוני רקע. אם תקרא בדברי הפתיחה, תראה כך – "חשוב להדגיש כי חוברת זו מכילה מידע ראשוני וחלקי והוא לחומר רקע ראשוני. במהלך הדיונים יורחבו ויעודכנו הנושאים השונים".

אז תגידי לי מה לא נכון במה שכתוב.על פניו זה מראה שיש כאן אינטרס מסוים של מישהו להוציא תרופה מסוימת שבסוף תביא לחיסכון.

ממש לא.

זה ספר שלך, כך שחובת ההוכחה שזה לא כך עלייך.

אבל אני מסבירה לך שאם היית שואל אותי, אם הייתי יודעת שנושא הדיון הוא NOVONORM, הייתי מביאה לך את כל הפירוט המדוייק. זה לא הנושא.

אנחנו לא רוצים להיכנס לתרופה ספציפית. אנחנו מדברים באופן כללי.

אסנת, האם את מרשה לי לעשות הפסקה עם הצגת הדברים שלך, משום שיש לי כאן בקשה של חבר כנסת חוגי, הוא מבקש לשמוע את ד"ר פטרבורג. ברשותך, אני אשוב אלייך אם תרצי.

אני הכנתי שקפים אבל אני לא מתכוון להציג אף אחד. אני חייב לומר לפרוטוקול – אני חושב שזה אחד הדיונים הכי עצובים שהייתי בהם. אני חושב שזה דיון שיוצא מתוך הנחת יסוד ברמת רמזים – ויותר מרמזים – בלי התבססות על עובדות, שבו מאשימה המערכת.

אתה לא יכול לומר את זה, ד"ר פטרבורג. ציינתי והדגשתי בתחילת דבריי – כדי שלא ישתמע כך מאף לא אחד מהדוברים – שאלה דברים לכאורה.

אני לא יודע למי אתה מתכוון, אבל אם אני מסתכל על הספר שמראה תרופה אחת שחוסכת ולא מכניסים אותה, איך אתה אומר שזה לא מתבסס על נתונים?

אני בעלת הנתונים בספר, אלה לא נתונים עדכניים.

כבוד היושב ראש, אני אכנס ישר להערות. נתחיל בכמה הצהרות, אני חושב שהן חשובות להבנה, ואם תרשה לי קצת להרחיב בלי להציג אף שקף.

קודם כל, יש כאן איזושהי טעות בסיסית שאומרת שהקופות לא רוצות להכניס תרופות. הקופה תמיד רוצה להכניס את כל התרופות האפשריות עלי אדמות, בהגדרה. מי שרוצה פעם לראות איך עובד מנכ"ל קופה כלשהי, יבין שהבעיה הכי גדולה שלו היא בעצם לענות לא, וכאשר הוא עונה לא הוא עונה לא לכולם – גם לאלה שיש את הפרוטקציות, גם אלה שמבקשים כי אלה הראשונים שמנסים להיכנס.

לכן, המטרה היא – גם שלי כמנכ"ל – קודם כל תכניסו כמה שיותר. אני אשמח מאד – נציג האוצר איננו כאן – אתם יודעים מה, למה 2%? 4%, 7%, 19%, 72% - כמה שתתנו יותר, תמיד ייכנסו תרופות ופרוצדורות שאני מניח שיש להן ערך כי זה המזל בעצם אצלנו בסיכומו של דבר בעבודת הוועדה.

אני חלק מדור שלפני 10 שנים התחיל ללמוד הערכה טכנולוגית – שוקי מכיר את זה, היינו קבוצה מאד קטנה של אנשים שהלך ולמד מקצוע חדש. זה מקצוע שאף אחד לא יודע בו את הפתרון. אין באף מדינה בעולם הגדרה איך עושים נכון הערכה טכנולוגית.

להערכתי היום – ואני אגיד זאת גם לאחר שאהיה מנכ"ל – יש לנו את אחד התהליכים הכי מתקדמים בעולם. האם אפשר לשפר אותו? – כן. הכי טובים בעולם, למה? מי שהיה בוועדה התפלא שהוויכוחים האלה תמיד היו על תרופה של 48 מיליון. לפעמים יש ויכוח של שלוש שעות על תרופה של שני מיליון שקל, מדוע? משום שכאשר אין כסף אתה רב על כל דבר כדי לנסות להגיע למקסימום ולראות האם זה באמת הכי דחוף.

צריך להבין שמול הוועדה יש 10% אפשרות להכנסה מול התרופות שנמצאות בספרים. אני לא רוצה להתמקד בזה, אני רוצה להגיע לנקודות.

מדוע הערתי את ההערה שלי? הרי אף אחד לא פנה אלי – לא חבר כנסת, אפילו לא אנשים אחרים שכתבו או שדיברו על הנושא – לשאול אותי שאלה האם הנתונים נכונים.

אז אני מצהיר כאן, רבותי, שבבדיקת רואה חשבון – עלי, שאני הצבתי על עצמי – הקופה הוציאה יותר מכל מחירי העלות שלה בקנייה בהרבה עשרות מיליונים, אז אני לא יודע על מה הדיון, איפה הכסף, חבר כנסת חוגי.

אתה יכול לומר גם באחוזים כמה זה יותר?

תיכף אגיד לך מה אני חושב נקרא סוד מסחרי.

כולל ההשתתפות העצמית?

כולל מה שאתה רוצה.


אני רוצה להסביר את תפיסת העולם שלי. המקצוע שאנחנו מדברים עליו נקרא היום פרמקואקונומיקס, שזה כלכלת תרופות – מקצוע חדש לחלוטין. ארצות הברית היום לומדת את הנושא, יש חברות שמוכרות את היידע שלהן בעשרות מיליוני דולרים כדי ללמוד איך עובדת תרופה.

מה התוצאה – וזו השאלה שלך. מה שמצליח – ואף אחד מאיתנו לא יודע לנבא – זה במסלול החיים של תרופה איך עולה תרופה. יש תרופה אחת שעולה מאד לאט ופתאום בשנה השלישית היא נתפסת ועולה למעלה, ואז מתיישרת ואפילו יורדת בהמשך, ואז מה הבעיה? אנחנו מנסים לנבא ולכולנו יש מטרה אמיתית – לנבא קודם כל את האמת, לפני שאתם מסבירים מה האינטרסים של כל אחד.

חבר כנסת יהלום, אתה צריך להבין שהיום מרבית התרופות נקראות אצלנו מצילות חיים, לצערי, או מאריכות חיים ולכן הן נכנסות לחולי סרטן, ולמשל הן נכנסות בהשתתפות אפס, לא חשוב מה עלותן. ההוראה של כמה השתתפות היא הוראת מדינה.

בסך הכל, אותן תרופות נכנסות פנימה, אנחנו מנסים לנבא. יש תרופות שהצלחנו, יש תרופות שלא הצלחנו ואנחנו כל שנה משתפרים. אני בודק כל שנה האם הצלחתי לנבא טוב או לא אצלי כי אני חייב זאת לעצמי. מה האחריות שלי? הרי בסוף הכסף הזה – 20 מיליון שקל שבזבזתי זה אותם 20 מיליון שאחר כך ישאלו אותי מדוע אני לא נותן שירותי אף אוזן גרון באיזשהו מקום. הרי זו המטרה של מנכ"ל.

לכן, זה מקצוע שכולנו לומדים. מה אני לא מציע לעשות – ואני אומר זאת כאן שלוש שנים ואגיד את זה גם אחרי – אף פעם אל תבקשו לראות את הסודות המסחריים. כך זה התחיל, ואני אסביר.

העלות שאליה חבר כנסת חוגי כל פעם חוזר בכמה קונים היא לא מעצם העניין והיא טעות גדולה מסחרית, מדוע?

בואו נראה מה קורה בעולם. אם אתה משחרר – ואני חוזר שוב למה אני עשיתי – אני מציג לכם נתונים עלי, במחירי הקנייה שלי, לא במחירים שרשומים.

אתה מדבר על מחירים אמיתיים.

מחירים אמיתיים, עופר – ואני משתדל כל הזמן להגיד כאן רק דברים אמיתיים. משהו קרה – אמנם פיתחת תיאוריה שלמה, היא לא עומדת במציאות. התיאוריה היתה שהרווחתי.

ניקח מדינות שהלכו לפי השיטה הזאת ואמרו – אנחנו יודעים לנהל יותר טוב. אנחנו נגלה את מחירים ובהתאם לכך נבדוק.

אני מודיע לך שמה שיקרה במדינת ישראל – במדינת ישראל, לא בקופה – המחירים יעלו. אני מוכן שתיקחו מי שאתם רוצים מאיזו מדינה שניסתה זאת, כולל ארצות הברית שיש מקומות שבהם היא הכריחה לקנות לא פחות מהמחיר הפדרלי והמחירים ב"קייסר פרמננטה" עלו. הם לא מסוגלים להוריד את המחירים כי המדינה לא יודעת לקנות.

אני רוצה להבין. אתה אומר בפירוש שהמחיר בארצות הברית הוא יותר גבוה מן המחיר בארץ.

זה לא מה שאמרתי.

אני הולך איתך שלב קדימה.

אני לא יודע מהו השלב קדימה, אבל לפני שאתה מפתח את התיאוריה הבאה, תן לי להסביר.

הוא אומר שאם הוא יפרסם את ספר הקניות שלו, זה יעלה מחירים.

חבר כנסת יהלום, בארצות הברית אתה צודק, שם הכריחו לקנות לא פחות מהממשל - יש הוראה בארצות הברית – התוצאה היא שב"קייזר פרמננטה" שהיא המקבילה שלנו עם שמונה מיליון, ישב מולי איש הלוגיסטיקה והקניות שלהם ואמר בדיחה: אני יודע לקנות פחות, לא רשאי. המחירים עלו, ה"בלופים" הופיעו.

פחות תרופות נכנסות כי אם אין מספיק כסף באותו סל כסף יש פחות. פחות מחוייבות כי אין תמריצים להתנהגות. למה שאני אעשה מלחמה כפי שאני עושה? שלוש שנים אני נלחם בחברות תרופות להוריד מחירים.

לתלמידה הילה זוארץ שדיברה קודם – יש לך שאלה נהדרת, רק אני רוצה להסביר לך. אחד הדברים המפתיעים – מכל תרופה שאת קונה, מחיר התרופה בפנים 1%, מחיר היידע שהושקע 20%, שיווק – כל המודעות הענקיות, הטלוויזיות – 50% ממחיר התרופה.

זאת אומרת, כשאת אומרת – תנסו לשחק במשחקים האלה ותחזירו את הכסף פנימה, אף אחד לא יודע מהי העלות.

אם אני חוזר חזרה – החברה שמנסה למכור לנו את התרופה במחיר X, כשאני בא ועושה את התקיפה ואני מנסה להוריד את המחירים, הרי בסוף זה כסף שעולה לי יותר. אני לא גאה בכך שהוצאתי יותר.

אני ממשיך הלאה - אם יש פחות מחוייבות ואם התוצאה שבכל מדינה ייצא יותר, אני אומר לכם – אסור לגלות. היה כאן דיון בשנת 1998 ושוקי צודק. הוא ניסה אז באמת ללחוץ לקבל מחירים מסחריים ואני כאן נלחמתי שלא נכון לתת מחירים מסחריים. לא נכון לא משום שאני יודע לקנות טוב יותר. התשובה היא כן – אני יודע לקנות יותר טוב – זה חלק מהגודל שלי, זה חלק מהעובדה שיש אצלי יותר חולים מסוג מסוים ואני צריך לתת להם את השירות הכי טוב בעולם, זה תפקידי.

לכן, אני לא מבין את תנאי השוק החדשים. דבר אחד אסור לכם לגרום במערכת – לא קשור אלי – זה לדרוש את המחירים האמיתיים, כי מאותו רגע מה שיקרה: המרוויחים הגדולים אלה חברות התרופות, המחירים עולים, פחות תרופות בתוך הסל.

אתה תהיה מוכן למכור לשאר הקופות באותו מחיר שאתה קונה?

חבר כנסת חוגי, אני לא גאון גדול בחוק ההגבלים העסקיים אבל אני בטוח שיהיו כאן כמה אנשים שידברו. אני לא יודע מה התשובה, אני בינתיים שמח מאד שאתה נותן לי קרדיט שאני קונה טוב, אני מודה לך.

ברגע שהתירו את היבוא המקביל, מותר לך למכור.

מה לעשות, ועדת החקירה הפרלמנטרית של הכנסת הזאת החליטה לאשר את היבוא המקביל כדי להוריד מחירים.

אני רוצה להשלים במילה. אני שותף לתהליך שבמשך כל שלוש השנים מאז שהקמנו ב-1999 את הוועדה הראשונה, אני חושב שאנחנו בעצמנו עברנו תהליך ואנחנו כל הזמן משנים. מי שלא מבין, באמת שיצטרף ויראה. הרי אנחנו רוצים בסך הכל לעשות את התהליך הכי נכון.

האם זה התהליך האולטימטיבי? – אין כאן אחד שמסוגל להגיד שזה נכון. אני יודע שבכל השוואה שלי זה כנראה יותר טוב מכל מה שאני קראתי ושמעתי בעולם.

ולכן התוצאה – צריך מאד להיזהר שבתהליך לא נשפוך את התינוק עם המים.

אני רוצה לחסוך זמן לוועדה אבל אי אפשר שלא להתייחס לעבודת הוועדה. אני חבר בוועדה מתוקף תפקידי כיושב ראש ההסתדרות הרפואית מאז הקמתה, בנוסף להיותי גם רופא וגם נציג ציבור.

סליחה, ד"ר פטרבורג, האם הוועדה תוכל לקבל את השקפים האלה?

אני אעביר ליושב ראש את השקפים החשובים להבנת הנושא.

יש עדיין שקפים שמוגדרים כסודיים?

בוודאי. הם תמיד יהיו.

אנחנו משתדלים ועושים כמיטב יכולתנו לתת את הרקע והבסיס המקצועי שעומד בבסיס קבלת ההחלטה לגבי תרופה זו או אחרת, אבל חשוב מאד להדגיש כאן שהמקום היחיד שהוועדה הזאת – שהיא בהחלט ראויה לכל שבח אפשרי – המקום היחיד שבו אפשר לעשות אינטגרציה של כל הלחצים וכל הווקטורים מכל האיגודים המדעיים, האיגודים הרפואיים, ארגוני החולים, חברות התרופות, כל מי שיש לו יד ורגל, המקום היחיד שבו נעשה תהליך האינטגרציה הוא בוועדה, כאשר אפשר לשקול תרופה אחת מול תרופה שנייה.

ד"ר בלשר, האם אתה לא סבור שאם צרכני בריאות ישראל למשל היו חברים בה, זה היה מוסיף לכך עוד איזשהו מימד?

איפה הצרכנים, איפה ארגוני החולים?

יכול להיות שכן.

יכול להיות, אני לא יודע.

אתה אומר שזהו המקום שבו מתנקזים כל הלחצים, אבל אין את הלחצים של ארגוני החולים ואין את הלחצים של הצרכנים. אין אפילו רוקח בוועדה.

רוקח יש, לא כחבר. הרוקחים עובדים איתנו כל הזמן. הם יושבים כאן.

חבר הכנסת יהלום, צריך להיות ברור שאין קבוצה שרוצה להכניס קבוצת תרופות – ניקח את הדוגמה שד"ר אסנת לוקסמבורג נתנה של הקרדיולוגים שעבורם התרופות של מחלות הלב הן בראש סולם העדיפויות ואין להם שום דרך להשוות מול תרופות לחולי סרטן או תרופות לחולי סכרת, וכיוצא באלה, כך שהמקום היחיד שבו נעשית האינטגרציה הוא בוועדה הזאת ואני מסכים עם מי שאמר שהוא לא מקנא במי שיושב בוועדה משום שהשיקולים הם קשים.

אני רוצה להעלות שתי נקודות. ראשית, המחיר שחברות התרופות נוקבות כבסיס לחישוב של הוועדה, אין מחוייבות של חברת התרופות בתקנה או באיזשהו אמצעי פורמלי לשמור על המחיר הזה כמחיר מקסימום לתקופה מסויימת. זה דבר שראוי לתקן אותו.

שנית, נעשה שימוש לרעה על ידי חברות תרופות שמפסיקות שימוש בתרופה שניתן ללא עלות כשלב להכנסת תרופה לשימוש, וחודש לפני סיום הוועדה החברה מפסיקה לממן את התרופה - זה דבר שלא ייעשה משום שזה לחץ ברוטלי על חברי הוועדה.

לשמחתי, אנחנו מתעלמים מכל הלחצים של חברות התרופות. רק כדי לסבר את האוזן- יש דלפק וכל הפניות וכל העלונים וכל חומר קידום המכירות מונח שם – מי שרוצה רואה את זה, מי שרוצה לוקח את זה.

ד"ר בלשר, אני ממש מתפלא. אני קראתי מסמך של הר"י, אולי נכתב על ידך, עם ביקורת קשה מאד על עדכון סל התרופות, וכאן אתה מדבר כאילו הכל נופת צופים.

לא, אני מסכים עם מה שאמרת לגבי עדכון סל התרופות שצריך להיות בגובה של 2%. אני מדבר על הכספים שעומדים לרשות הוועדה.

ההוצאה לתרופות בקופות הולכת וגדלה מדי שנה, כך שאין לנו רווחים עתירי הון מהעניין הזה. ההוצאה הולכת וגדלה, ניתן לבדוק את זה וזה לא בכדי – הטכנולוגיות יותר יקרות.

אני גם הראיתי לך – קופה כמו קופת חולים מאוחדת מקבלת כ- 15 מיליון מתוך ה- 150 מיליון לשנה, הקופה מנהלת מה שנקרא 29(ג) מתן תרופות שלא רשומות בכלל בסל וחייבים לתיתן בדרך זו או אחרת כדי להציל חיים והיא מוציאה על זה השנה כ- 10 מיליון שקל.

וההשתתפות יותר גדולה?

אין השתתפות בכלל.

כל התרופות, כפי שאמר ד"ר פטרבורג, מירב התרופות שבונות את ההוצאה אלה תרופות אונקולוגיות, תרופות לדיאליזה – וכל אלה ניתנות לחולים ללא עלות או השתתפות כלשהי, ומדובר במאות אלפי שקלים לשנה, וסך של 700,000 שקל לשנה לאיש אחד והוא לא משתתף באגורה.

אני רוצה להבין. כל התרופות שנותנת קופת חולים מאוחדת אין בהן השתתפות עצמית מעבר?

במחלות הספציפיות, במחלות הקשות.

מדינת ישראל קבעה בחוק – זו לא בחירה, אני לא יכול להחליט והוא לא יכול להחליט. אם זו תרופה לסרטן, היא בעצם ניתנת בהשתתפות אפס. אם זו תרופה אחרת, על פי החוק אצלו זה 15% מהמחיר, אצלי זה 10% מהמחיר, אצל קופה אחרת יכול להיות 12% וחצי, זאת אומרת זה קבוע.

בסל או לא בסל?

רק אם היא בסל. אם היא לא בסל – אני נותן אותה רק על פי 29(ג) – שזה תהליך ניסיוני שהוא בהגדרת הצלת חיים ואין עליו מימון בכלל.

כנגד אלה שמשלמים את ה- 15% השתתפות, יש הרבה מאד שלא משלמים דבר.

מילה אחרונה – הייתי ברצון מוותר על מקומי בוועדה הנוראית הזאת, שהיא גובה מחיר גם נפשי מכל אחד מאיתנו.

אני מסכים איתך. נפשי יותר מכל.

אדוני היושב ראש, אני מאד שמח על הדיון אבל צריך להבין כאן כמה דברים ואיך צריכים לראות את הצד שלנו.

מצד אחד אומרים כאן אל תגלו את המחירים, זה עוזר לנו להוזיל – אני מבין. מצד שני, לו יצוייר בכל תחום אחר במדינה – נניח משרד החינוך היה לוקח כסף ליום לימודים ארוך ונותן אותו ללימודי אנגלית או מאנגלית לצרפתית – היתה קמה צעקה גדולה ומרה והיו אומרים – אתם מעבירים מסעיף לסעיף.

אחת מהשתיים – אם באמת זה בשוליים, זה לא מעניין אף אחד, אבל יכול להיות מצב בתיאוריה שבאמת הכל "בלוף", זאת אומרת שהמחירים מנופחים ומביאים נתונים וזה נכון וזה לא נכון, ובסוף לא מגלים שום דבר ואין שקיפות ומי יודע אלו תוצאות מביאים.

לכן, צריכה להיות שקיפות. יכולים לבוא ולומר – אני רוצה שקיפות סודית - נציג משרד הבריאות, נציג מבקר המדינה, אינני יודע, אבל מישהו צריך לבדוק ולראות את הפרופורציות שאין כאן העברה מסעיף לסעיף. כאן, כשיושבת ועדה ודנה על 150 מיליון שקל ומוציאה את הנשמה, בסוף מה-150 מיליון מגיע לתרופות רק 50 מיליון. אני מבין שאת ה-100 מיליון אתם לא לוקחים לטיולי החברה להגנת הטבע, אבל בכל אופן צריך לדעת על מה מדובר.

נקודה שנייה – אני אומר זאת לראש מחלקת התרופות. הרי אני לוקח את הספר הזה...

יש כאן טעות בספר.

אלי באו בתלונה על אותה תרופה. אם אני רואה לגבי אותה תרופה בספר שלך שהיא לא צריכה לעלות כלום אלא היא מחליפה תרופה אחרת ועוד חוסכת, ולא מכניסים אותה – מה המסקנה שלי? שייצרן התרופה האחרת הפעיל לחצים כדי שלא יכניסו את התרופה.

לא. ממש לא.

אני מבקשת לפחות לענות על הטענה הזאת. זה לא נכון.

ד"ר לוקסמבורג, אין אפשרות. אני רוצה לתת לגבי לנסות לתקן את הטעון תיקון ובכך אנחנו מסיימים.

אני יכול לתת תשובה לגבי ההרצפטין.

לא לגבי ההרצפטין, אלא לגבי ה- NOVONORM.

לגבי ה- NOVONORM יש כאן טעות בספר. אתה רוצה שקיפות? מודה ועוזב ירוחם.

תואיל להעביר לנו את הדפים המעודכנים.

תקבל. לגבי הרצפטין - בשנת 1999 הקופות דיברו על מיליארד שקלים שזו תהיה העלות. עשו חישוב – 20,000 חולות סרטן, 1,800 עם גרורות, כאלה שלא ידעו כמה הרצפטור שהתרופה פוגעת – עשו את השיקול.

לא רק זאת – בא משרד הבריאות ואמר: קחו 40 מיליוני שקלים ומקדם ביטחון. אם התוצאה תהיה 100 מיליוני שקלים תקבלו עוד.

בסוף, ההערכה של משרד הבריאות היא מדהימה מדוייקת – בשנת 2000 היו 450 חולים. זה דבר מדהים כיצד הם קלעו. נכון שהמחיר בחלק מהיכולות של הקופות ירד, אבל בסך הכל מה קרה? מול זה היו דברים נוספים וסך הכל ההוצאה לתרופות...

אבל אם חסכתם 90 מיליון שקל על הרצפטין, אז היו מביאים אותם ופותחים עוד עשר טכנולוגיות.

זה הלך לטכנולוגיות אחרות.

זה הלך לטכנולוגיות אחרות, אבל לא לטכנולוגיות ולתרופות שוועדה מסויימת החליטה.

אני גם לומד מחבריי מנכ"לי הקופות האחרים, שבסך הכל ההוצאה של תרופות שהוכנסו בשנים האלה – 1999, 2000 ו- 2001 – גדולה בעשרות אחוזים, במאות מיליוני שקלים, ממה שניתן. הכספים שהתפנו לכאורה מאותה תרופת הרצפטין ניתנו לאותן תרופות שהוועדה קבעה שהן בעדיפות עליונה, כאשר אין טעם לחזור לוועדה מאחר שממילא המצב הוא בחסר.

איך הן ניתנו אם הן לא הוכנסו לסל?

אתה מדבר כאן בתהליך של אומדנים. התהליך הזה של אומדנים הוא אומדנים לגבי כמויות ולגבי מחירים.

להגיד שצדקנו במאה אחוז – אני לא יכול להגיד. אין לי ספק שלמול כל צעד שבו אנחנו סטינו לגובה, גם סטינו כלפי מטה. יש מקומות שבהם היו פחות הוצאות, יש מקומות שבהם היו יותר הוצאות.

בגדול, בסך הכל, כשאתה מסכם בכל שנה את היקף המכסה שהוקצתה על ידי הממשלה לטכנולוגיות הספציפיות האלה – אתה בודק כמה נתנה המדינה וכמה זה עלה לקופות – ברצף של זמן ויש כבר ניסיון מצטבר משנת 1998 עד שנת 2002 – הקופות הוציאו על זה יותר.

נקודה שנייה – אנחנו עובדים למול הקופות. תבין שאנחנו בדילמה – אגב, זו דילמה מאד מאד קשה והתיאוריה הכלכלית אומרת כך – מהם התמריצים של קופה בהתנהגות הכלכלית? אתה יכול ללכת על מנגנון שאומר: אתם חייבים לתת את זה, מה שיעלה לכם תנו לי בבקשה חשבון, אני מתחייב לשלם.

ברגע שאתה מאמץ שיטה כזו – אתה מאבד כל תמריץ.

ההשתתפות של הציבור בעלות התרופות עולה או יורדת?

זה לא קשור לזה.

מדינת ישראל נותנת לקופות החולים כל שנה סדר גודל של 20 מיליארד שקל. היא לא אומרת – תוציא את זה על התרופה הזאת או על יום האשפוז הזה או על הניתוח הזה. היא נותנת 20 מיליארד שקל ובמקביל היא מגדירה סל זכאויות. כל קופה חייבת לתת את סל הזכאויות הזה הכי טוב שהיא רק יודעת במגבלה הזאת.

אפשר לבטל את הקופות, אפשר לחסל את הקופות, אפשר להלאים את המערכת ואז משרד הבריאות ומדינת ישראל ינהלו את זה ברמה של כל חולה וחולה. זו אלטרנטיבה, יש מדינות שעושות את זה.

אני לא מדבר על זה. תסביר לי רק איך שנה אחת היה גירעון במכבי של 150 מיליון שקל בנושא התרופות.

אני אסביר לך.

אני רואה שהדיון הזה הפך להיות טעון ולכן אנחנו נדון כנראה שוב בנושא הזה, אבל עד אז אני רוצה להודות לכל המשתתפים.

שנית, אני מזמין את עצמי לכמה מדיוני הוועדה כדי להמשיך ולעקוב אחרי קבלת תהליך ההחלטות שלכם.

בשמחה רבה.

יותר מכך – אני רוצה לבקש משר הבריאות באמצעות המנכ"ל, לבדוק את האפשרות בצורה חיובית להכניס את נציג צב"י לוועדה – לפחות כמשקיף אם לא כאדם בעל יכולת הצבעה.

אין בעיה.

תודה רבה, הישיבה נעולה.



הישיבה ננעלה בשעה 13:10.