_x000d_
גירעון קופות החולים _x000d_
גירעון קופות החולים




13
ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
10.07.01

פרוטוקולים/עבודה/3667
ירושלים, ד' באלול, תשס"א
23 באוגוסט, 2001

הכנסת החמש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שלישי

פרוטוקול מס' 338

מישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
מיום שלישי, י"ט בתמוז, התשס"א ( 10 ביולי, 2001) בשעה 09:30

חברי הוועדה: דוד טל – היו"ר
תמר גוז'נסקי

משרד הבריאות: גבי בן נון
ד"ר בועז לב
מיה מוהליבר
מיכל עבאדי
צבי חלמיש

שלמה בן יונה
מידד גיסין
ירון נופר

יצחק רוזנמן
יצחק פטרבורג
יעקב נבו
יהושע שמר
עופר כרמל
יצחק גנור
עוזי סלנט

גל הרשקוביץ

פרופ' שמואל רווח – מנהל ביה"ח רמב"ם בחיפה

שירלי אברמי

לאה קיקיון

גירעון קופות החולים
גירעון קופות החולים

שלום לכולם, אני מתכבד לפתוח את ישיבת הוועדה. על סדר יומנו – גירעון קופות החולים.

לפני הצגת הדברים, אני רוצה לומר לאנשי הפקידות הבכירה באוצר – אני מביא את הנושא ושם אותו על שולחן הוועדה, מפני שחלק מחובת הוועדה, מעבר לכך שאנחנו צריכים לפקח על הרשות המבצעת, גם לבדוק שאכן כתוצאה מתהליכים כאלה ואחרים לא ייגרם נזק לאזרח במדינת ישראל. הכוונה היא לתהליכים כמו הקטנה וצמצום משאבים, וכיוצא בזה. בדקתי והגעתי למסקנה שכנראה הקופות נמצאות במגמה של גירעון, שהולך וגדל. מבחינתי זה בסדר. הממשלה מנהלת את המדינה, חותמת הסכמים עם הרופאים – וזה בסדר. העניין הוא שאם היא מחליטה בטובה להעניק לרופאים העלאות כאלה ואחרות זה גם בסדר, אך את הכסף הזה, שהיא מחליטה להעניק להם בהסכמי שכר, היא צריכה להעביר לקופות, כדי שלא יהיו גירעונות. ממילא – אם יש גירעונות, עלולות הקופות לא לתת את השירותים הנדרשים, שקבענו שהאזרח יקבל.

כפי שאמרתי, יש לי הרושם שזו המגמה, ונשמע את אנשי האוצר על כך. בנושא הזה חשוב שאם יש למי מאנשי האוצר איזה שהן השגות על אופן ניהול הקופות, חלק מהתפקיד שלנו לבדוק שאכן הקופות לא הופכות להיות קופות בזבזניות. אם יש בזבוזים, החובה של אנשי האוצר ומשרד הבריאות להצביע עליהם, ולדרוש את תיקון המצב. אני אהיה נכון לדון בבזבזנות בקופות החולים, או בחוסר התייעלות בקופות החולים, אם מישהו יצביע על כך. עם זאת, לא ייתכן, ולא אאפשר שיקצצו בתקציבים של קופות החולים, אם סבורים אנשי האוצר ואנשי משרד הבריאות שהקופות מתנהלות כראוי. אם הן לא מתנהלות כראוי – נדון בנושא הזה פה, ונחליט איפה אפשר לקצץ. הכוונה היא לתת חופש התנהלות לקופות, ואגב כך – גם להעיר ולהצביע על מקומות שיש בהם בזבוז. יש בעייתיות מסוימת. אי אפשר גם לכבול את ידי הקופות וגם לבקש מהן להתחרות ביניהן. למרות זאת, הסייגים ששמו אנשי האוצר ואנשי משרד הבריאות הם נכונים, אולי. צריך לזכור שאם רוצים שתהיה תחרות, היא צריכה להיות פתוחה. שמנכ"ל קופת החולים יישא על כתפיו את אחריות ניהול הקופה, ואם הוא מוציא כספים לפרסום ושיווק – שייקח על עצמו את אחריות הזו.

אני רוצה להציג את הבעיה בכמה שקפים מהירים. אולי נתחיל במשהו שמייצג, לדעתי. אני נמצא בשנתי החמישית כמנכ"ל. מעשית, הדיון הזה מחזיר אותי לתחילת התפקיד, ממש. בשנת 1997 היתה קריסה של המערכת. אנחנו תמיד צפויים לתקוף פה את האוצר. אני חושב שהאוצר הוא בלתי אחראי, וגורם כרגע למצב שבו בסוף – אנחנו, כמדינה, נשלם יותר. אני חושב שהבקשה שלי מהאוצר לדון על כללי משחק במשך השנה האחרונה – לא נענית. התוצאה היא שכרגע המערכת מגיעה לגירעונות. אני חושב שהדבר אינו באשמתנו, ואני לא בטוח תוך כמה זמן ניתן יהיה לתקן את הדברים.

אני לא יודע בדיוק מה קורה בכל קופה, אבל מהנחות כלליות שלנו אנחנו מבינים איך נראית המערכת. השקף מתחיל לפרט את מצב הקופה בשנת 1998. אם היינו לוקחים גם את גירעון 97 לבד היה פה עוד 1.4 מיליארד שקל. אם לוקחים רק את 98 – תוכניות הייצוב של הקופות, של האוצר, שהחתים אותי ב-30.12.98, הרי שהגירעון הוא 410 מיליון. זה מה שאנחנו יודעים מהנתונים שדווחו. בשלוש השנים האחרונות הגירעון המצטבר הוא 1.2 מיליארד ש"ח. אני לא מאמין במספר הזה. אנחנו בשנת 2001. אנחנו נמצאים היום לבד על ציר של 600 מיליון. אני מציע שניקח נתונים מכל קופה, ותוכלו לראות שאני כתבתי את המספרים האלה לפי מה שניחשנו לפני 5-6 חודשים, כאשר התחלנו את השנה. הנחנו הנחות יסוד, הנחות עבודה. אני אומר שאנחנו נגמור את השנה ביותר גרוע מזה.

למעשה, מי שמסתכל על הנתונים פה, לא משנה מה עושים: המספרים מתחילים להיות בלתי ניתנים לשליטה. אני רוצה לתת את אותה דוגמה, לפני שאני מתחיל לנתח למה, כדי להראות שלא ידינו היו במעל. לפניכם שקף פשוט שתמיד מסביר : ממשיך להיות אותו הדבר. לפניכם העמודה המבטאת את מקורות החוק לנפש. תיקנו אותה הפעם לפי המחירים של 2000. ירדנו מ- 3,054 – שזו היתה התחייבות המדינה לכל אזרח במדינת ישראל, ואתם יכולים לראות: הציר לא משתנה. השאלה היא מה המטרה. שמישהו יקבע מדיניות ויאמר מה רוצים. אנחנו נמצאים היום בהשתתפות ממשלתית לנפש שהיא מין הנמוכות ביותר בכל העולם המערבי.

נתחיל לדבר על הסיבות. הסיבה הראשונה היא הנושא של שחיקת מקדם גידול האוכלוסייה. רק בשנת 2000 – במקום 3.1 אחוז קיבלנו 2 אחוז. זה לבד שווה 194 מיליון ₪. הסיבה השניה – מדד יוקר הבריאות. מדד התשומות עלה ב- 4.42. הכסף שקיבלנו במדד הסל היה 3.23. נעלמו, אם כך – 1.119 אחוז. נעלמו 217 מיליון ₪. אם מסתכלים על הנושא של מה קרה ברשת הביטחון – אותה רשת גם נעלמה, כמו כל רשת. היא מלאה חורים. קיצוץ רשת הביטחון לבד מוסיף עוד 191 מיליון ש"ח. אם אוספים את כל הנתונים שמסרתי, רק בשחיקת מקורות בשנת 2000, בלי שום דבר אחר, רק מכמות הכסף שנכנסת – 602 מיליון ₪ נעלמו במערכת.

מעבר לכך, למה אנחנו צפויים בשנת 2001? אנחנו כבר רואים שחיקה דמוגרפית שאנחנו מעריכים אותה ב- 0.7 אחוז. זאת אומרת – 80 מיליון ₪, כאשר אנחנו מנכים את הגידול ברשת הביטחון. זאת אומרת, בסך הכל, השחיקה המצטברת מגיעה כבר לכמעט 700 מיליון ₪. כל זאת לפני שאנחנו מדברים על הוצאות, על שינוי בהרגלים, וכל מיני דברים אחרים. 700 מיליון רק בשנים 2000-2001. בניכוי 1997, שזו שנה שבה אני זוכר שהיה גירעון ועוזי סלנט היה שואל מתי יחזירו לנו את הגירעון הזה. 1.5 מיליארד שקל שנעלמו כבר ספגנו. מ- 98 אנחנו נמצאים במצב של מה שהצגתי בהתחלה. זו הנקודה. גירעון מצטבר של 1,2 מיליארד, פלוס 700. כלומר- כמעט 2 מיליארד שקל.

מה חושבים שאנחנו, קוסמים? יש מישהו באוצר שחושב שהוא יכול לנהל טוב מאתנו? – שיתכבד ויבוא לנהל. מישהו ראה את החוכמה הגדולה בחו"ל? תציגו אותו. אני חושב שהגיע הזמן להתחיל לטפל בנושא הזה. אני לא בטוח שאנחנו כבר לא נמצאים מאוחר מידי.

שחיקה בצד ההוצאות. חקיקות שונות והסכמי שכר השפיעו על גידול בעלויות או הקטנה בהכנסות. חוק חינוך מיוחד, למשל. אני לא יכול לומר דבר נגדו. הרי אתם יודעים לבד שאנחנו הקופה שמטפלת ב-80 אחוז מהחולים, ב-85 אחוז מנפגעי הנפש במדינת ישראל. אבל מישהו צריך לשלם. מי משלם את כל זה? מדובר במאות מיליונים. כמו כן, היו חוקים כמו חוק חברות כוח אדם, מתן הנחות בהשתתפות לאוכלוסיות שונות לא פיצוי כספי לקופות. על כל זה נוסף עוד דבר, והוא הסכם שכר הרופאים. הסכם זה לבדו משמעותו 180 מיליון שקל לשנה. האוצר הבטיח שנקבל את זה בסוף כנוסחה מתקנת.

ממשיכים הלאה, ויש נושא נוסף. בלי להרגיש מדברים עליו. מכל המקורות מורידים קודם כל את החולים הקשים. אני אראה לכם דוגמה אחת שכרגע אנחנו רואים אותה, והיא משפיעה עלינו בצורה מאד בעייתית. תראו מה קרה לחולי דיאליזה בישראל. מגיע להם טיפול? בוודאי. המספר עולה ועולה. יש כבר 3,400 חולי דיאליזה. עלות הטיפול, במיליוני שקלים, היא כיום, נכון לדצמבר 2000 – 762 מיליון ₪. זו היא עליה ממספר של 627 מיליון ₪ בדצמבר 97. בשיטה הקיימת היום, 762 פחות 627 – 140 מיליון ₪ נעלמים למדינת ישראל, כי השיטה מתגמלת קודם כל את החולים הקשים ומחלקת את שאר העוגה בין השאר. זאת אומרת, לאלה שאינם חולי דיאליזה, המדינה נותנת לא רק פחות אלא בסוף – עוד פחות, דרך הפינה הזו. המגמה היא שהאוכלוסייה מזדקנת. כל מדינה רצינית היום בעולם מדברת על מה קורה עם הזקנים בתוכה. המספרים מגיעים ל-20 אחוז ויותר. יהיו יותר חולים קשים,אין ספק. אז מה נעשה בסוף לאזרח הרגיל? לא נספק לו אנטיביוטיקה? לא נטפל בדברים פשוטים עד שהדברים לא יגיעו לטיפול דיאליזה?

מה צריך לעשות? קודם כל הביזיון הזה, שאנחנו נמצאים ביולי 2001 ואין סיכום על שנת 2001 וגם לא על שנת 2000 הוא מגוחך. בספטמבר, כל שנה אני עומד מול הקופה השניה בגודלה בעולם, ומסביר לה איך להתנהג עם התקציב. עד היום אני לא יודע את הכללים. אני לא מסוגל להבין מה קורה הלאה. אני לא צריך לתאם בין משרד הבריאות ומשרד האוצר. עד רגע זה אין כללים להתנהגות. אין הגדרת תקציב, אין הגדרת מדיניות. מה צריך לעשות עכשיו? האם מישהו רוצה לטפל במשבר? זה בסדר, אנחנו במשבר.

מה שצריך לעשות הוא קודם כל – לחלק מיידית בין הקופות את רשת הביטחון הקיימת. אני אראה לכם מייד מה קורה מבחינה תזרימית. זו הפעם הראשונה אחרי 97 שאנחנו מצויים בבעיה תזרימית. למה מחכים, שהספקים יבואו? דבר נוסף – צריך להעביר את יתרת מקורות החוק שלא הועברה. דבר שלישי – להגדיל הגדלת מקורות נוספת בשנת 2001, ב- 400 מיליון ₪ לפחות דבר נוסף, צריך לחתום על הסכמי ייצוב רב שנתיים בין הממשלה לקופות לשנים 2002-2005 אשר יכללו בין היתר: א. שמירה על הוצאה לנפש אחידה בכל הקופות על פי ממוצע 99. ב. שינוי שיטת עדכון המחירים כך שיבטאו את מלוא התייקרות התשומות והגידול הדמוגרפי.

הבעיה האחרונה היא בעיה תזרימית. זו הבעיה אצלנו, ואני מניח שגם בקופות האחרות. הסיבות הן קודם כל – הגיבנת של הגירעון הצבור, הגירעון השוטף שהולך וגודל, אי העברת רשת הביטחון לקופות לחצי שנה, ואי העברת מקורות החוק במלואם. התוצאה היא תזרים שלילי של מזומנים, אי עמידה בתנאי אשראי לספקים לרבות בתי חולים ממשלתיים וציבוריים, העלאת מחירים של הספקים, ושוב – הגדלת הגירעון וחוזר חלילה.

אני חוזר להמלצות. הטיפול צריך להיות בכמה מישורים. המישור האחד – מיידי, מתן כספים לתיקון המערכת ולחייב את האוצר והבריאות להגיע למצב שמציגים כללי ייצוב לקופות לתקופה של שלוש שנים. זאת, תוך כדי כך שמגיבים לגירעון הקיים שכבר ישנו במערכת, ותיקונו.

אני רוצה לשאול שאלה או שתיים. אנשי האוצר פה מייצגים את האוצר. למי שיש בעיה – שיפנה לשר האוצר, לראש הממשלה, וכן הלאה. דיברתי כבר עם גל הרשקוביץ. האם לא נכון שמשרד האוצר יאמץ סוף סוף את הגישה לתת לקופות להתנהל 3-5 שנים? אתם לימדתם אותי פרק קטן בכלכלה. מדיניות שמתוכננת ממילא חוסכת הרבה מאד כסף. למה שהכסף הזה לא ייחסך? מה מונע, מה עוצר את האוצר כרגע לתת זמן להתארגנות, לתכנון, להתייעלות? אתם תוכלו לפקח טוב יותר, ותוכלו לשים אצבע על מקומות שלא מתנהלים כפי שצריך.

היום עולה לדיון הצעת חוק של חבר הכנסת אבשלום וילן. אולי צריך לדון בזה פעם נוספת. דנו בזה בכנס בים המלח, האם לא נכון לתת את הדעת ולהגיע לאיזושהי הבנה וסיכום בנושא הזה של מנגנון עדכון, ואז – חלק גדול מהטענות כאן לא היו נשמעות, כי היה נפתר כל העניין של העדכון הדמוגרפי, הזיקנה, הגידול באוכלוסייה, הגידול הטכנולוגי ועוד. כל הוויכוחים הללו היו יכולים, בסופו של דבר, להימנע. האם אתם לא סבורים שנכון היום לקבוע איזושהי מדיניות? אני מפנה את השאלה הזו גם למשרד הבריאות.

רציתי לשאול את האוצר אם יש להם מסמך כתוב?

לא, אני אפרט את הדברים בעל פה.

מדוע משרד האוצר לא מכין את הגרסה שלו בצורה כתובה, לגבי הדברים? אנחנו כבר התעייפנו מזה שמשרד האוצר מגיע בלי מסמכים.

אני רוצה לתקן כאן, למען ההגינות. היתה לנו ביקורת קשה מאד על אנשי האוצר בעניין זה שהם באים ללא נתונים. אם את מציע שהם יבואו בנוסף לזה גם עם מסמך, אפשר לבקש אותם. אני מקווה שנקבל תשובות, גם בעל פה, ולו רק שהן תהיינה מבוססות.

אני רוצה לדבר על שלושה מרכיבים: 1. לנתח את מה שקרה בשנת 2000. 2. להתייחס למה שיקרה ב-2001. 3. להציג את הצעדים הנדרשים על ידינו לפעולה מיידית.


לגבי שנת 2000- הדו"ח נחתם באיחור גדול מידי, לדעתי. יושמו הקריטריונים מול קופות החולים, וזה קרה בסביבות חודש אוקטובר. בקריטריון לחלוקת רשת הביטחון לשנת 2000 נקבע יעד ברמה של ההוצאה, תוך התחשבות בכך שמועד החתימה היה מאוחר. זאת אומרת שלגבי שנת 2000 היו קריטריונים. לגבי שנת 2000 קרו שני דברים, שלדעתי השפעתם על הקופות מנוגדת. מצד אחד נחתם הסכם שכר עם הרופאים, שכלל רכיב לא קטן אך חד פעמי, שהיה רטרואקטיבי, בגין שנים קודמות. זה הוטל על קופות החולים. צריך לזכור אבל שבניתוח התוצאות, כאשר מציגים את גירעון 2000, חלק מאותו הגירעון נובע מהוצאה חד פעמית בגין הסכם שכר הרופאים.

זה לא נכון.

אתה מסכים שאת זה האוצר צריך להשיב לקופות?

מנגד, צריך לראות מה קרה בסימטריה במערכת האשפוז. יש רכיב מאד גדול של קופות החולים מול בתי החולים. מה שקרה במעבר מ-99 ל-2000, ויש לכך הרבה סיבות שלא אכנס אליהן כרגע – הוצאות קופות החולים בבתי החולים לא גדלו, אבסולוטית.

זאת אומרת, מצד אחד – הכנסות, שמשקפות הוצאות של קופות החולים בשנת 2000- הן לא גדלו, ומול זה היתה בעיה תקציבית לא פשוטה שהונחה לפתחו של האוצר, כי מצד אחד יש ירידה בהכנסות בתי החולים ויש בעיה תקציבית. הוסכם על רשת ביטחון לממן את הכנסות בתי החולים, אבל מצד שני – הוצאות קופות החולים לא גדלו. מול גידול מספר המבוטחים שהיה – ומייד אפרט קופה-קופה, הוצאות האשפוז של כל הקופות לא גדלו, אבסולוטית. אני שואל שאלה מאד פשוטה: איך גדלו הוצאות קופות החולים? תכף נראה מה קרה גם להם. זאת שאלה שלפחות אצלי דורשת מענה. אפשר לומר שההוצאות לא גדלו כתוצאה שמשרד האוצר, לכאורה, סבסד את קופות החולים בעקיפין, מדוע? – משום שהושת על בתי החולים בשנת 2000capping של אפס. היה ברור להם שאם הם עוברים את יעד ההכנסה הזאת הכסף לא יגיע אליהם. אם האוצר נכנס כאן במנגנון שהוא בעצם מגן על הוצאות של 60 אחוז מהקופות – אם האוצר משלם פעם אחת הוא ודאי לא ישלם פעמיים ביעד ההוצאה.

לגבי כל קופה בנפרד, והשבוע אני אדע יותר לגבי כל קופה, מה שאני רואה הוא שונות מאד גדולה בין הקופות. אם אני מסתכל על שלושת הקופות, אני יכול לומר שבסך הכל, ההתנהלות שלהן בשנת 2000 מבחינת ההוצאה לנפש היתה סבירה. הן לא הגדילו את ההוצאה לנפש. לעומת זאת, אני מגלה קופה אחת שעברה בצורה חדה ימינה. יש לזה שתי משמעויות – משמעות אחת ישירה, על הקופה, ומשמעות שניה – על שאר הקופות. אם הייתי מנהל קופה והייתי רואה שקופה אחרת פותחת ברזים, מרחיבה שירותים ונותנת תרופות מחוץ לסל – ואני הייתי מתחרה, כאשר הכל מעוגן ביעד הוצאה, היה לי מאד קשה להסביר למנהל שלי למה אני צריך להיות בתוך אותו סל. לכן ההשפעה היא פה כפולה. אני רוצה לתת דוגמה אחת. יש שתי קופות חולים גדולות – "מכבי" ומאוחדת. "מכבי" כפולה בגודלה מקופת חולים מאוחדת. היית מצפה מקופה יותר גדולה שעלות התרופות לנפש תהיה נמוכה יותר או לפחות באותה רמה. זה לא כך. העלות היא 135 מיליון שקל, בצד ההוצאה. הנושא הזה לא יעבור לסדר היום לגבי שנת 2000. בשנת 2000 יתבצע קיזוז ברשת הביטחון לקופה או קופות שחרגו מהיעד.

אני מציע להחזיר את המס המקביל בחזרה, לעשות את מנגנון העדכון האוטומטי, ואני מבטיח לך ש-90 אחוז מהביקורת שהיתה לי עד היום על האוצר לא תהיה יותר.

אני אתייחס גם לצד ההכנסות.

לגבי העדכון, מבחינת המדיניות – לא כלום לא השתנה. התקיימו דיונים, ולצערי הם נעצרו, כתוצאה מכך שמשרד הבריאות ניסה לבדוק מחדש את הדברים, גם התחלף שר. כמו שהמערכת נראית כרגע, מבחינת ההוצאות, צריך לשנות את המדיניות בעניין הזה.

מה מתווה ההסכם שהאוצר מציע?

יש שתי אפשרויות לקופות החולים – לעשות דין לעצמן, להגדיל הוצאות, - -

למה אתה לא מבקש לשמור על ההוצאה לנפש שהיתה בשנת 95, ביום שהתחיל חוק בריאות ממלכתי?

משנת 95 עד 97 היה גידול משמעותי בהוצאה לנפש. קופה שבשנת 2001 תגדיל את ההוצאה לנפש, תהיה לה בעיה. אני מבין גם את המנהלים, כי ישנה אי ודאות לגבי העידכון.

אתה לא חושב שנכון יהיה לומר להם – קחו את הניהול בידכם?

אני אומר מצד שני – כן, צריך לשבת עם קופות החולים ולסכם על דרך - -

אני רוצה לעזור לך. אני רוצה להיות ברור: גמרת לגבי 2000, דבר איתי על 2001. כאשר אתה סופר שלוש שנים שלי, אל תספור לי מ-2001.

אולי נציג האוצר יכול גם לגלות את אוזני הוועדה – מה אתם מתכננים לגבי חוק ההסדרים? מה אתם הולכים להכניס או להוציא בנושאים הרלבנטיים שאנחנו מדברים עליהם?

אנחנו שואפים להיות במצב שנגיע להסכמים ארוכים עם קופות החולים.

אנחנו יכולים להבין מזה שהאוצר יאפשר לפחות ל-3 השנים הבאות לקופות להתנהל לפי
היעד שנקבע להן?

כן.

לגבי 2004 אני לא יכול להתחייב. אני חייב לציין שאנחנו נדון עם משרד הבריאות.

אני רואה תמונה קשה לגבי שנת 2001. אני אומר שאנחנו לא יכולים לחכות יותר. גם לכם יש אחריות.

היית צריכים לדעת את הנתונים האלה קודם.

הם צריכים לראות את זה בדיוק כמוני.

אפשר לקבוע מהיום ליום שלישי האחרון לפני הפגרה דיון נוסף.

כן. אני חושב שבקופות החולים יש ניהול טוב. אני חושב שגם ב "מכבי" ברגע שישבו איתי, הקופה תתיישר.

יש מספר דברים שאני רוצה לתקן, בהצגת הדברים.

הכנסת תרופות מסיבית לסל, שהיתה בשנת 2000 לא היתה הבעיה המרכזית. אני אחזור לשנת 99. זו היתה שנה מאוזנת. קופות החולים סיימו את השנה בגירעון של 130 מיליון שקל, שזה כמעט חצי אחוז מהסל. אלא מה? בחודש יולי 2000 נחתם הסכם הרופאים, ויצר הוצאה רטרואקטיבית של עוד כ- 150 מיליון.

שאת זה הקופות לא קיבלו.

לא קיבלו, ודאי. אנחנו הלכנו לדו"חות קופות החולים ותיקנו אותם אחורה. הוצאנו את דו"ח 99, כשידענו על הסכם הרופאים לשנת 0200, והגירעון עלה מ- 130 מיליון ל- 200 מיליון. הדו"ח שלקחתי ממנו את הנתון היו בו, בכוונה, שתי עמודות. אנחנו מגיעים לחצי מיליארד שקל גירעון צפוי. כאשר אנחנו אומרים "צפוי" זה פשוט עניין שיש לנו בעיות ברישום בדו"חות הכספיים.

אתם מסכימים עם המספרים שיצחק פטרבורג הציג פה?

מייד אומר. לגבי החצי מיליארד – זו הנחה שקיימת אצלנו. לגבי השנה הבאה אנחנו עדיין לא יודעים. ההערכה כרגע היא לגבי 2001 –2000. זה עניין של שבוע או שבועיים עד שייצא הדו"ח. דבר מרכזי בצד ההכנסות הוא הקיטון ברשת הביטחון. הקופות עשו פעולות, התייעלו, התאזנו, וקיצצו להם ברשת הביטחון. הבעיה המרכזית היא בצד ההכנסה, שכוללת גם עדכון חסר שהקופות לא קיבלו בגין עדכון לגבי הסכם עם הרופאים. ההערכה של גבי בן נון היא שזה נאמד בין 150 ל-200 מיליון שקל. זה עדכון חסר שהקופות לא קיבלו בגין חתימת ההסכם עם הרופאים, שנעשה על ידי הממשלה. שני מרכיבים אלה הביאו לפריצה משמעותית. רשת הביטחון קוצצה למרות שהקופות עמדו בהתחייבויותיהן והתייעלו.

יש מרכיב נוסף שנמצא אצלנו בבדיקה וזה נושא של הכנסת טכנולוגיה חדשה. שנת 2000 היתה שנה שבה קיבלנו אחוז וחצי לטכנולוגיות החדשות. לא ברור אם כל הכסף שניתן אכן מספיק. הצירוף של שלושת הגורמים האלה גרם לנו לפריצה בשנת 2000. גורם נוסף הוא שפשוט לא היו הסכמים לשנת 2000. לקופות גם לא היו יעדים, והקומבינציה של כל אלה יצרה פריצה תקציבית. אלא מה? 2001 היא שנה לא יותר טובה. אנחנו נמצאים במצב שבו אין הסכמים, רשת הביטחון לא משוחררת, אין תשלומים לבתי חולים, ולכן – אם דיברנו על כך שבשנת 2000 היתה פריצה, בשנת 2001 הפריצה היא יותר משמעותית.

השר ביקש ללמוד את המערכת, לרבות את הסיפור המסובך הזה של הגירעון, ויש לנו ארבע נקודות מחלוקת עם האוצר, שכרגע אין להן פתרון. צריך לתת למערכת הזו אופק של פעולה, ולא מצב של אי ודאות. האוצר רוצה לכרוך בקשות שלנו ודרישות שלנו מהקופות, וזו העברה של שני דברים מאד מרכזיים לקופות החולים: הפסיכיאטריה ונושא ניידות נכים. כדי לפתור את הסיפור הזה, צריך שהסכם יהיה הסכם רחב, כפי שאנו רוצים, הסכם ל-5 שנים, מבחינת שר הבריאות אין על מה לדבר. הדבר הנוסף הוא יעדי ההוצאה שהקופות תצטרכנה לתת, וזה דבר פחות בעייתי. רשת הביטחון בסך 240 מיליון ₪ שמוצעת על ידי האוצר לשנת 2002 נמוכה אפילו יותר מזו שניתנה בשנת 1998.

אני רוצה לומר כאן דברים על ניהול מערכת הבריאות בכלל. מה שקובע הוא עלות הסל, אלה הן המקורות שנכנסים לחישוב שבין הקופות לבין בתי החולים. עובדה שאין חולק עליה בחדר הזה היא שיש עודף של גורמי ייצור ברפואה. מה זו התייעלות במערכת הבריאות? אני רוצה שמישהו יראה כאן מה הוא הגבול של ההתייעלות. זו פגיעה באנשים. אם אני מפטר היום את כל העובדים בקופת החולים "מכבי" אני עדיין נשאר בגירעון. הועלה כאן גם נושא התרופות. אני מציע לא לעסוק בנושא ברמה של פגיעה בחולים.

אני מסכים.

לכאורה, השאלה היא הגידול בבתי החולים, אבל השנה יש גידול ליניארי.

אבל כשאני שואל אומרים לי שהתמונה היא אותה תמונה. תסביר לי אתה מה אני עושה.

אין לך נתונים? יש תקנות דיווח. תבדוק את הבעיה.

ב-97 כאשר עצרו טיפול בחולים, פתאום נפתחו הברזים. השאלה היא בנושא של התייעלות. מישהו צריך לבוא ולהראות בסופו של דבר למה אנחנו חותרים – לאיזה יעדים של התייעלות. בסופו של דבר אתה רואה שהירידה כאן היא ליניארית. השאלה היא עד לאן אנחנו הולכים, ומישהו צריך להגדיר את זה ולהגדיר את ההעתקה של המשאבים. בזמנו קראו לזה במשרד הבריאות "התייעללות". בסופו של דבר ההתייעלות עלולה לפגוע בחולים ובמתן שירותים חיוניים.
יש הוצאות נוספות בגלל הטכנולוגיות. בסופו של דבר, כשאתה מוריד את ההכנסה, מעבר להתייעלות, אתה גורם לזה שחולים לא מקבלים את מה שצריך. אני אומר את הדברים לגבי מה שאני עושה כל יום, במה שלא מקבלים, לא במה שמקבלים. מה שמקבלים הוא ברור. הדבר הזה בא לידי ביטוי בכל דרך.

הגירעון של הקופות הוא ברור, הוא מובנה, בעצם הכללים של המערכת. אני חושב שניתן, וחייבים לטפל בהם. כמנהל חדש של קופה אני אומר שצריך לתת תמריץ לקופות, כדי לתפקד. כדי שמערכת תתייעל, ולא תהיה במצב גירעוני, אתה צריך להזרים לה מקורות. מדובר כאן במפעל שעוסק בחיי אדם, וזה נכון גם לבתי החולים. לא מדובר על הזרמת כספים. הכללים קיימים, והדבר הכי חשוב זה התמריץ למנהלים להתייעל, ולא להיות במצב שאתה מאוים בעונשים כאלה ואחרים.

מדובר פה על תזרים מזומנים של הקופות. הממשלה נתנה ל- - עד היום 50 אחוז, והקופות הן החריגות היחידות, והן קיבלו 60 אחוז.

בלי רשת הביטחון.

אגיע גם לרשת הביטחון. דבר שני – תזרים המזומנים משתפר בגלל הגביה של יוני-יולי, שהיא הגביה הגבוהה ביותר של הביטוח הלאומי, ולכן גם התרים משתפר. אבל, מעבר לזה, אנחנו מוכנים לאשר מיידית מקדמה של 50 אחוז מגובה רשת הביטחון, אבל בתנאי אחד : שכל החובות לבתי החולים הממשלתיים ישולמו.

למה להגיע כל הזמן למצב של כוחנות כזו, במקום לקבוע מדיניות ארוכת טווח, סבירה, נכונה, ראויה? עם הפיקוח שלך, עם הפיקוח של הוועדה הזו, עם הבקרה שלכם, עם הבקרה של משרד הבריאות לאורך כל הדרך? באוצר יושבים הרבה כלכלנים טובים, אבל אני לא רואה שם כלכלה, אני רואה שם קללה. זה מחזק לי את המסקנות של ועדת החקירה הפרלמנטרית שהיתה. אני מצפה פה לגישה קצת שונה. בסופו של דבר אוצר המדינה ירוויח מהנושא הזה.

אני לא אחזור כאן על הדברים שנאמרו. כל מערכת, בכל נקודת זמן, יכולה להתייעל. השאלה היא באיזה שלב. כמובן שיש גבולות בכמה אפשר להתייעל. קופות החולים הורידו את ההוצאה לנפש בשלוש השנים האחרונות, בסדר גודל של 3-4 אחוזים. חלק מזה זה התייעלות. הגיעו לפה אנשים שעבדו קשה כדי לייעל את המערכת. חלק מזה זה בפניה של משרד הבריאות. גם קופות החולים עשו. עם זאת, באופן מפורש, היו גם קטעים של פגיעה בשירות: בזמינות שלו, בסגירה של שירותים וכן הלאה.

מה ההבדל בין יכולת של סגירה או הגמישות של קופות החולים במסגרות החוק? אני אומר לכם: מצד הגמישות של הקופה לצמצם את ההוצאה לנפש- קיימים דברים ברורים על פי חוק שירותים לאזרח. אם המדינה רוצה לקצץ בהוצאות קופות החולים, וזה לגיטימי, שתבוא לכנסת, ותשנה את חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שתימחוק חלק מהזכאויות של סל השירותים. יצביעו על כך בהליך דמוקרטי, ובזה נגמר הסיפור. עם זאת, כל עוד היא לא החליטה את זה, ופרדוקסלית עושה בדיוק ההפך – מרחיבה בכל מיני הצעות חוק את הזכאויות של האזרח, בלי לתת שיפוי, אי אפשר לבוא בטענות לקופות החולים על חריגה. אני מדבר על צד ההוצאה. הרבה מאד מההוצאות של קופות החולים, נגזרות מזכאויות בחוק. הייתי מקביל את זה כמעט לזכאויות בביטוח הלאומי. הביטוח הלאומי לא יכול לומר שאין לו כסף. הוא צריך לתת קצבה – הוא נותן. לכן, בנושא הזה, את הסיפור הזה צריך לסדר מבחינה הגיונית כלכלית, פעם אחת.

בכל שנה אנחנו נפגשים, ולא משנה מי יושב ראש הוועדה – זו תמיד אותה הבעיה. השחיקה המצטברת של צד ההכנסות כתוצאה מעדכון היא בסביבות 9-10 אחוזים. זאת אומרת שמדברים על סדר גודל של 2 מיליארד מ-98. זה לא סכום זניח. הגיע הזמן להסדיר את הנושא הזה, של מנגנון עדכון מוגדר, גם לטווח הארוך וגם מעוגן בחקיקה, כדי לא להגיע להתבזויות האלה שחוזרות על עצמן כעל שנה. בית המשפט אמר את דברו. קשה לי להבין את העמדה של משרד האוצר, ולו מבחינה טקטית. יש בג"ץ שנתן פסיקה. תקראו אותה.

הנושא של הבג"ץ לא צריך להיות נדון פה, אלא בין השרים.

אחד הכלים לניהול טוב זה שאתה יודע מה הם כללי המשחק, ובעיקר שלא מתקילים אותך שבועיים לפני שינויים. אתה שאלת שאלה, ולא שמענו תשובה: חוק ההסדרים מתבשל עכשיו במסדרונות האוצר. אנחנו עכשיו בחודש יולי. עומדים לעשות שם רפורמה מרחיקת לכת בנושא מערכת הבריאות. אנחנו לא נדע עליה אלא יומיים-שלושה לפני שהיא תוצע לממשלה. זה ניהול תקין? כך אפשר לנהל את המדינה? כך אפשר להתייחס התייחסות רצינית לדברים, ולמדיניות מרחיקת לכת?

למעשה נאמר פה כמעט הכל. אני רוצה להצביע על שני נושאים לא גדולים. היתה ועדת חקירה פרלמנטרית. היה בג"ץ. אין למערכת, ככלל – ואני לא מדבר על האוצר – התייחסות לנושאים בתחום המדיניות. שלא לדבר על כך שתשובת המדינה לבג"ץ היתה צריכה להינתן ולא ניתנה. לדעתי זה בזיון של בית המשפט, למרות שזה לא מתפקידי לפקח על העניין הזה. לעניות דעתי זה בדיוק מה שקורה. זו התעלמות מהעניין.

מה עוד אנחנו רואים?- אנחנו נמצאים ביולי. עברה חצי שנה. מינימום integrity של מערכת, שאחראית לבריאות של האזרחים, ולא רק לבריאות אלא לכל הרווחה שלהם. איך אתם לא משחררים את רשת הביטחון? עברה כבר חצי שנה. מה אומרים לנו כאן? – שזה בתנאי שנשלם. לנו יש אחריות אחרת, אנחנו משלמים. הרי יכולנו לא לשלם, ולקחת את הכסף. מה הוא היה עושה? הוא היה מנסה להפעיל הסכמים שיש לו, שהם לא חוקיים? היינו תוקעים אותו בהסכמים האלה. אנחנו עובדים בשיטה של מערכת אחראית, אז לנצל את זה לרעה? שלא לדבר על הרשת המקוצצת. עברה חצי שנה. הרי לכולי עלמא, אין בשום תקציב מימון לתנאי אשראי, לריביות בבנקים. יש לנו גירעון נצבר. אנחנו סוחבים גיבנת משנת 97 – כפי שאמר יצחק פטרבורג בדבריו. איפה מוצאים את עלות המימון של הכספים הללו? למען מה מתקיימת הישיבה הזו? אני מצטער על הריטואל. אנחנו חוזרים ומעלים את אותן הבעיות. לא שמעתי מאף אחד על בעיה חדשה. כל הבעיות, כולן, ידועות. אז אם האוצר לא רוצה להגיע למדד מעודכן, יכול להיות שלא תהיה לו ברירה, מכיוון שיש בג"ץ. לפחות שיבטיח הכנסה. שמעתי ששואלים פה – עד מתי נקצץ. אז בואו ונקבע מינימום של הכנסה לנפש. אנחנו יודעים היום שיש קרוב למיליארד וחצי שקל בהכנסה לנפש. לפחות תבטיחו הכנסה לנפש. למה אתם רוצים להגיע? ל- 2000 שקל לנפש? בואו ננהל דיון ציבורי ונבדוק מה רמת ההכנסה לנפש שיש. הרי כסף צבוע כבר אין, ועכשיו גם אין כבר טעם לגבות מס בריאות. האוצר צריך להבין שהוא הולך להלאמה, לא רק דה פקטו, אלא גם דה יורה, והוא ינהל את מערכת הבריאות. זאת אומרת- המדינה תנהל את מערכת הבריאות. הממשלה תהיה אחראית לעניין הזה. שפה אחרת כנראה שלא מבינים. אני מבקש מאדוני למנוע פעילויות שהממשלה מבקשת, בתחומים אחרים.

תמיד אנשי האוצר טוענים שאנחנו לא אחראים בנושאים הללו. עמדתי היא שנוצר משבר של אימון בין חלק גדול מחברי הכנסת לבין אנשי האוצר. לפעמים הם צודקים, אבל אני כבר לא מאמין להם, משום שנוצר משבר של אימון. מה שקורה הוא שכולנו עובדים נגד האוצר עם אמוציות. כאשר אני רואה את ההתחכמויות אני שואל את עצמי: נגד מי הולכים פה? אנחנו מנסים לייצג את האזרח. אנחנו דואגים למה שהאזרח צריך לקבל בדין. מדברים אתנו הרבה פעמים על עליונות שלטון החוק. יש חוק. אז בואו נקיים אותו. החוק צריך להיות מקוים לא רק על ידי אזרחים, אלא גם על ידי הרשויות.

אני רוצה להתייחס לדברים של עוזי סלנט, שאנחנו חוזרים לכאן כמו ריטואל. אנשי האוצר, לעמדתי, צריכים להיות מעודכנים בכל דקה בשעות היום מה קורה במערכת, והם צריכים לפקח עליה. כשנודע לי מה המגמה, ומה עומד לקרות בקופות החולים, אמרתי שצריך לעצור כי זו נורה אדומה,אם לא אבוקה גדולה. צריך לבדוק איך עוצרים את הדברים לפני שיהיה מאוחר מידי. יצחק פטרבורג חושב שכבר עברנו את הזמן הזה, אבל עדיף מאוחר מאשר אף פעם לא. כבר קבענו דיון בעוד שבועיים בנושא הזה.

אני רוצה להשלים את הדברים. מה קורה? – המערכת הממשלתית מתעלמת בצורה זו או אחרת מהגורמים שפועלים בשטח, גם מהגורם המחוקק, לדעתי, אם הדברים לא באים לביטוי בחוק ספציפי שחוקק. ברגע שיש התעלמות כזו, אם נגיע למשבר המשמעות היא לא משבר במערכת הבריאות אלא משבר אצל החולים. הם יקבלו פחות, הרי זה ברור. נפסיק לשלם לבתי החולים.

העלו פה את הנושא של הדיאליזה. אם מסתכלים לא דרך הפריזמה של תקציב שנה מסוימת, אלא מסתכלים לאורך זמן, אפשר לעשות איזשהו trade off של השתלות, לא רק בארץ אלא גם בחו"ל, ואיך שהוא לממן את העניין הזה. לתת גם יותר בריאות וגם בפחות כסף. כתבתי בשעתו מכתב בעניין הזה, גם לאוצר. העניין הוא שאנחנו הולכים מהיום לאתמול. כך זה בכל הדיונים האלה, ובשיטת ההתנהגות הזו. אנחנו מפספסים את כל העניין

אם רוצים לקבל תמונה שלמה של הדברים צריך היה להוסיף סכומים גדולים מאד, גם בצד הגירעון השוטף, ודאי וודאי לו היינו מחשבים את הגירעון המצטבר של בתי החולים בגין שחיקה של תשתיות, היינו מגיעים לגירעון כולל של מערכת הרפואה הציבורית, שהוא הרבה מעבר לאותם 2 מיליארד שקל שצוינו כאן. גל הרשקוביץ מכיר את הדברים. אני מכיר את תפיסתו, השקולה בדרך כלל, אבל עושה רושם כאילו יש מדיניות על שמקדשת את חוסר היציבות. לסיכומו של דבר, רק כדי להדגים, אתן דוגמה קיצונית ביותר. זה לא המקרה היום יומי, כמובן. בסופו של דבר מוצאת את עצמה האזרחית במדינת ישראל – ולא מדובר על סיפור וירטואלי אלא אמיתי, מאבדת את עצמה לדעת. זה לא דבר ערטילאי. זה מקרה שהיה, בעניין התרופות שבסל.

אני רוצה לספר לכם שבשעה רבע לשבע בבוקר ביקשתי לדעת מה מספר החולים שמאושפזים במחלקות הפנימיות. 20 חולים מונשמים במסדרונות של המחלקות הפנימיות, והתפוסה היא 130 אחוז. הסיפור של אסון ורסאי הוא סיפור של היעדר פיקוח. הסיפור של קריסת בתי החולים הוא חמור יותר.

לכו ותעשו סיור בבתי החולים, ותיראו בעצמכם איזה מגדלים בונים שם.

מה הקשר?

זה מכספי תרומות.

זה לא הכל מתרומות.

אני רוצה להעלות את הנושא של התשלומים שהוטלו על החולים בתואנה שמערכת הבריאות במשבר. משרד האוצר הצליח להכניס את התשלומים, קופות החולים צריכות להיות פחות או יותר באיזון, אבל המצב של החולים למרות ההבטחות, הוא שהם מקבלים פחות שירותים. אם התמונה הזו לא תשתנה לטובה, אנחנו נהיה המקום הראשון בו - -

אני רוצה להתייחס לשתי הערות. הראשונה בהצגת הדברים, שאנחנו מסכימים וחוברים לדברים. ההערה השניה מתייחסת לדבריו של גבי בן נון. אנחנו צריכים להיות אנשים מאד לא אחראים אם אנחנו לא מתחברים לאיזשהו מקום שצריך לתת אותם. אנחנו, כולנו, אני לא מדבר על מנהלי קופות.

דבר שני- שנת 99 היתה נקודת בוחן באיזון קופות החולים במדינת ישראל. הקופות אוזנו אחרי תקציבים של 97, ו-98. זאת אומרת שהמערכות ידעו להתייעל, הן לא פגעו משמעותית בשירותים, ועלו ברמת השירותים. כרגע יש לנו בעיה גם בהכנסות וגם שחיקה משמעותית בהוצאות. יש פה הצעות מאד קונקרטיות שהציג יצחק פטרבורג. אני מציע לעיין בהן. לפחות חלק מהותי בהן אפשר לקבל בלי הרבה בעיות נוספות.

אני רוצה להראות רק דוגמה אחת מעניינת. אנחנו נותנים כל שנה טכנולוגיות חדשות ותרופות חדשות. אם נבדוק את סעיף ההכנסות ב- 2000 על 99 ועל 2000 הוא 48 מיליון שקל בקופת חולים לאומית. לפי החלוקה. ההוצאה בפועל היתה כמעט 80 מיליון שקל.

ב-2000 קיבלת עוד - -

אני לא קיבלתי עדיין על 2000 כלום. זה בדוק. הגירעון הוא 31 מיליון שקל רק בסעיף הזה של תרופות וטכנולוגיות חדשות שנכנסו ב-99. מי מממן? נכון שרוצים לתת שירות מצוין ללקוח. קבעו בוועדה הטכנולוגית איזה תרופות חדשות תיכנסנה. כשאתה הולך לתרגם את זה למי קיבל – יש עליה אדירה בהוצאות. עשיתי בדיקה. חשבתי שאולי יש סטיית תקן לא נורמלית. בקופות אחרות הדברים דומים.

אני נותן פה דוגמה, שאם צריך להיות סוף מעשה במחשבה תחילה, צריך להבין שאין הבור מתמלא מאיליו. צריך למצוא פתרון.

לגבי ה-2 מיליארד גם אתה לא צריך להיות מופתע.

אני לא מופתע. כשאתה אומר "חסר", אצלנו חסר הכסף.

אם הוציאו על הוצאה לנפש ב-95 כ-3000 ומשהו שקלים, והיום רק 2800, זה 200 שקלים פחות לכל אדם. תכפיל את זה במספר המבוטחים, בכל שנה. תוסיף עוד את כל השחיקה וכל ההוצאות. המצב ברור.

ועדת העבודה, הרווחה והבריאות קוראת לאוצר לחתום על הסכמי ייצוב רב שנתיים עם קופות החולים לתקופה של חמש שנים שתיתן אפשרות לקופות להיערך בתכניות ארוכות טווח. הסכמים אלה יכללו את הגדלת רשת הביטחון – לא ייתכן שהקופות ימלאו את חלקן בהתחייבויות מול האוצר ויתייעלו, ובכל זאת רשת הביטחון תקוצץ, ואת שינוי שיטת עדכון הסל, שתיקח בחשבון את כל התייקרויות התשומות, הטכנולוגיות והגידול הדמוגרפי.

הוועדה גם רואה לנגד עיניה, בראש ובראשונה, מניעת פגיעה באזרח ובשרותי הבריאות המוענקים לו ושלהם הוא זכאי מכוח החוק. הוועדה רשמה לפניה כי הקופות עדיין לא קיבלו החזר, בסך 150 מיליון ₪ בגין החתימה על הסכמי השכר עם הרופאים בשנת 2000 וכי רשת הביטחון המוצעת כיום על ידי האוצר לשנת 2002, בסך 240 מיליון ₪ נמוכה אפילו יותר מזו שניתנה בשנת 98.

היעד העיקרי צריך להיות קביעת מדיניות מימון ארוכת טווח בהסכמה, ומימון הקופות לתקופה זו, בהתאם ליעד המדיניות שתיקבע, תוך שמירה על רמת הוצאה ריאלית לנפש.

אני מודה לכם, הישיבה נעולה.


הישיבה ננעלה בשעה 11:05